TRABAJO : FECHA :

UBICACIN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deber verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VB.
1.- LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin
1
2
3
4
5
6
7
2.-
3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Careta Guantes dielctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)
Botas de jebe Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dielctricos Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique) :
4.- INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)
1. Arns 4. Lnea de vida
2. Lnea de anclaje (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Cinturn de posicionamiento
3. Mosquetones 7. Otro (indique):
5.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
INVERSIONES
INMOBILIARIAS SAC
NO APLICA
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de este trabajo
El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.
Supervisor del Trabajo / Residente
CARGO
INCORRECTO
Observaciones
OCUPACIN o CARGO
( * )
CORRECTO
El personal est entrenado para realizar trabajos en altura
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura
Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.
Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores
Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).
En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
de la cada de materiales o herramientas.
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURA
NOMBRES
FIRMA
FECHA DE ENTRENAMIENTO
NOMBRES
NA
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6.- EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA
1.0
0.3
0.3
(A)
(B)
(C)
8. ELABORADO POR:
Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo
NOMBRES FIRMA
( Si ) ( No)
En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea
de anclaje regulable.
Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada
Supervisor del Trabajo / Residente
LOGO DE LA EMPRESA
CONTRATISTA
Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 10/12/13
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
7. OBSERVACIONES:
(c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO
RIESGO (PETAR) - ALTURA
(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .
(b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . .
CARGO
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .
Distancia Total de Cada es:
A = a + b + c + d + factor de seguridad
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.
La nueva Distancia Total de Cada es:
C = a + b + c + d + factor de seguridad
(b)
(c)
(d)
(B)
(a) o (a)
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m.
m.
m.
m.
m.
Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo
m.
m.
FIRMA
( Si ) ( No)
En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea
de anclaje regulable.
m.
Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 10/12/13
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
7. OBSERVACIONES:
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