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Gynécologie - Obstétrique B 158

Accouchement normal en présentation du sommet

DR Gauthier D'HALLUIN, PR Guillaume MAGNIN

Service de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction, hôpital Jean-Bernard, 86021 Poitiers Cedex.

Points Forts à comprendre

• La présentation du sommet est une présentation céphalique bien fléchie. C’est dans cette position que la tête fœtale présente les plus petits et donc les plus favorables diamètres pour traverser la filière pelvienne. L’occiput et la fontanelle postérieure sont les repères anatomiques pour définir la présentation.

• Un accouchement correspond à l’adaptation mécanique du mobile fœtal, essentiellement défini par les diamètres du crâne (diamètre transversal ou bipariétal, et diamètre antéro- postérieur ou sous-occipito-bregmatique), et de la filière pelvi-génitale, représentée par le bassin maternel, exploré par les mesures des détroits supérieur et moyen ; à l’adaptation dynamique des contractions utérines.

L’accouchement recouvre l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la naissance du nouveau-né et à la sortie des annexes. Celui-ci se divise habituellement en 3phases : la dilatation du col de l’utérus, l’association engagement-descente, l’expulsion fœtale et la délivrance. Le travail est défini par l’ensemble des modifications qui permettront l’ex- pulsion du fœtus regroupant, ainsi, la phase de dilatation et la phase d’expulsion. Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions du mobile fœtal, des dimensions du bassin maternel et des contraintes de ses parties molles, à la dynamique des contractions utérines. La nature de l’accouchement est définie par sa présentation, le sommet étant la présentation céphalique.

Mécanique obstétricale

La mécanique obstétricale étudie les modalités de la progression du mobile fœtal dans la filière génitale maternelle.

du mobile fœtal dans la filière génitale maternelle. Mobile fœtal Le crâne fœtal est le segment

Mobile fœtal

Le crâne fœtal est le segment le plus important car pos- sédant les diamètres les plus élevés, nécessairement adaptés au bassin maternel. Il est constitué de différents os séparés par des sutures et des fontanelles. Les os du crânes sont au nombre de 7. On définit, en avant les 2 os frontaux, séparés par une suture, latéralement les os pariétaux et temporaux, et en arrière l’os occipital. Les sutures séparent les os du crâne non symphysés en lui attribuant une certaine mobilité (fig. 1). La suture antéro-postérieure est médiane, elle débute à la base du nez et relie l’occiput. La suture transversale sépare les pariétaux des frontaux. La suture pariéto-occipitale sépare les bords postérieurs des pariétaux de l’os occipital. Les fontanelles permettent le repérage de la présentation. On définit la fontanelle antérieure ou bregma, losangique, à laquelle aboutissent les sutures antéro-postérieure et transversales, et la fontanelle postérieure, en forme de lambda, à laquelle aboutissent les sutures antéro- postérieure et pariéto-occipitales.

Bregma ou grande fontanelle Frontal Lambda ou petite fontanelle Pariétal Occipital 1 Crâne fœtal, vue
Bregma
ou grande fontanelle
Frontal
Lambda
ou petite
fontanelle
Pariétal
Occipital
1 Crâne fœtal, vue supérieure.

ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET

Les diamètres importants sont le bipariétal, 9,5 cm environ, représentant le diamètre transversal de la présentation et le sous-occipito-bregmatique, 9,5 cm environ, représentant le diamètre antéro-postérieur d’une tête bien fléchie. Ce diamètre augmente avec la diminution de la flexion et c’est pourquoi le pronostic de l’accouchement, lorsqu’il existe une déflexion de la tête fœtale (présentation du bregma, présentation du front) est moins bon voire franchement mauvais (fig. 2). Le thorax et les hanches présentent 2 autres segments moins importants du mobile fœtal, car de diamètres souvent inférieurs.

du mobile fœtal, car de diamètres souvent inférieurs. Bassin osseux Un des éléments de la filière

Bassin osseux

Un des éléments de la filière pelvi-génitale – le bassin osseux – décrit un segment de tore, avec ses orifices d’entrée et de sortie (détroit) et sa cavité. Le détroit supérieur ou orifice supérieur est le plan d’engagement de la présentation. Il est limité en avant par la partie postéro-supérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire. Ses dimensions sont représentées par le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) en moyenne de 10,5 cm et le diamètre transverse médian (TM), en moyenne de 12,5 cm. La somme de ces 2 diamètres définit l’indice de Magnin ( normale 23 ) (fig. 3).

Bregma 9,5 cm Sous-occiput Vue de profil Diamètre sous-occipito-bregmatique Pariétal 9,5 cm Vue supérieure
Bregma
9,5 cm
Sous-occiput
Vue de profil
Diamètre sous-occipito-bregmatique
Pariétal
9,5 cm
Vue supérieure
Diamètre bipariétal
2 Diamètre du crâne fœtal.
TM BE PRP Épines sciatiques au niveau desquelles on mesure le diamètre du détroit moyen
TM
BE
PRP
Épines sciatiques au niveau
desquelles on mesure le diamètre
du détroit moyen
Bassin, vue de face
TM : diamètre transverse médian
BE : diamètre bi-épineux
ou diamètre bi-sciatique
Ligne d’engagement
Ligne de dégagement
Bassin, vue de profil
PRP : diamètre promonto-rétropubien
3 Diamètre du bassin maternel .

L’excavation est la cavité osseuse dans laquelle la pré- sentation effectue la descente et la rotation. Le diamètre moyen est exploré par la mesure du diamètre bi-épineux ou bi-sciatique (en moyenne 11 cm ). Le détroit inférieur ou orifice inférieur représente la ligne de dégagement de la présentation. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par la pointe du coccyx.

par les ischions et en arrière par la pointe du coccyx. Parties molles Elles définissent le

Parties molles

Elles définissent le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à l’orifice inférieur de la cavité osseuse.

Types d’accouchements

Fonction du termeinférieur de la cavité osseuse. Types d’accouchements On ne parle d’accouchement que pour l’expulsion d’un

On ne parle d’accouchement que pour l’expulsion d’un fœtus considéré comme viable, soit après 22 semaines d’aménorrhée (SA) et (ou) pesant au moins 500 g, selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la

santé. Avant ce terme, il s’agit d’un avortement tardif. L’accouchement est dit prématuré s’il survient avant 37 semaines d'aménorrhée, à terme s’il survient entre la

38 e semaine et la 42 e , et post-terme s’il survient au-delà

de la 42 e semaine.

et post-terme s’il survient au-delà de la 42 e semaine. Fonction du déroulement L’accouchement peut également

Fonction du déroulement

L’accouchement peut également être défini en fonction de son mode de survenu. Spontané si le déclenchement s’effectue de lui-même, provoqué s’il bénéficie d’une intervention médicale. Il est dit naturel s’il se déroule selon sa propre physiologie, sans aucune thérapeutique, il est dit dirigé dans le cas contraire. L’accouchement eutocique est un accouchement au déroulement parfaitement normal, il est dit dystocique dans le cas contraire.

normal, il est dit dystocique dans le cas contraire. Fonction de la présentation La présentation définit

Fonction de la présentation

La présentation définit la partie première du mobile fœtal. La présentation du sommet est une présentation céphalique, fléchie et fera, seule, l’objet de cette question. Elle est la plus fréquente (96%) et la plus eutocique. Afin de pouvoir décrire les différentes variétés de présentation du sommet, il est utile de repérer l’occiput du fœtus grâce à la petite fontanelle ou lambda. La position de ce repère par rapport au bassin maternel définit les variétés de présentations (fig. 4). • Les variétés antérieures : l’occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), la plus fréquente (57 % des accou- chements) et l’occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) plus rare (4 %).

Gynécologie - Obstétrique

Variétés antérieures Coccyx OIGA 57 % OIDA 4 % Variétés postérieures Occiput OIDP 33 %
Variétés antérieures
Coccyx
OIGA 57 %
OIDA 4 %
Variétés postérieures
Occiput
OIDP 33 %
OIGP 6 %
4 Différentes présentations du sommet et leurs variétés.

OIGA : occipito-iliaque gauche antérieure. OIDA : occipito-iliaque droite antérieure. OIGP : occipito-iliaque gauche postérieure. OIDP : occipito-iliaque droite postérieure.

• Les variétés postérieures : l'occipito-iliaque gauche

postérieure (OIGP) (3 %) et l’occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) plus fréquente (33 %).

• Ces variétés s’engagent différemment dans le bassin :

engagement dans le diamètre oblique gauche : OIGA et OIDP ; engagement dans le diamètre oblique droit :

OIGP et OIDA.

Accouchement normal du sommet

oblique droit : OIGP et OIDA. Accouchement normal du sommet Définition L’accouchement est dit normal si

Définition

L’accouchement est dit normal si la grossesse a été unique et normale ; s’il a lieu à terme ; au-delà de 37 semaines d’aménorrhée ; le fœtus est de proportion normale ; le travail a été normal ; il a été eutocique, sans anomalie fœtale, ni manœuvre obstétricale, ni extraction instrumentale ; la délivrance a été naturelle et complète. La présentation normale est la présentation du sommet ou céphalique bien fléchie. On distingue plusieurs phases dans l’accouchement (fig. 5).

ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET

10 8 Expulsion 6 4 2 Phase de latence Phase active 2 4 6 8
10
8
Expulsion
6
4
2
Phase de latence
Phase active
2
4
6
8
10
12
14
16
Temps en heures
5
Évolution de la dilatation du col en fonction du temps chez la pri-
Dilatation en cm

mipare, d’après la courbe de dilatation de Friedman.

cm mipare, d’après la courbe de dilatation de Friedman. Phase de latence (ou 1 re phase)

Phase de latence (ou 1 re phase)

Elle précède la phase active du travail. Pendant la phase de latence, le col se modifie (raccourcissement et début de la dilatation jusqu’à 3 cm). C’est au terme de cette phase de latence que débute le travail proprement dit. Il est important de ne pas confondre cette phase de latence où les contractions utérines ne sont pas régulières et efficaces, avec le travail car toute intervention pendant cette phase pour accélérer son déroulement est inefficace et inutile. Sa durée est évaluée en moyenne à 7 h pour la primipare et à 5 h pour la multipare.

à 7 h pour la primipare et à 5 h pour la multipare. Phase active (ou

Phase active (ou 2 e phase)

La phase active est divisée en 2 parties. La première partie de la phase active commence à la fin de la phase de latence et se poursuit jusqu’à la dilatation cervicale complète. Elle correspond à la dilatation du col effacé. La seconde partie de la phase active s’étend de la phase de dilatation complète à la naissance de l’enfant par les voies naturelles. Elle correspond à l’expulsion proprement dite.

1. Première partie

• Début de travail : son diagnostic est défini devant

la coexistence de 3 éléments : le col se modifie c’est l’effacement, le segment inférieur se distend c’est l’ampliation et le myomètre se contracte, ce sont les contractions utérines (CU). Ces modifications cervicales surviennent dans cet ordre chez la primipare. Par contre chez la multipare, ayant déjà accouché, l’effacement du col et l’ampliation du segment inférieur s’effectuent en même temps. Elles s’associent souvent à des pertes glaireuses plus ou moins sanglantes, c’est la perte du bouchon muqueux. Cette étape correspond souvent à l’entrée en salle d’accouchement. Les contractions utérines deviennent régulières, fréquentes et douloureuses, environ toutes les

5 min. L’évaluation des modifications cervicales peut s’effectuer grâce au score de Bishop qui minimise les appréciations subjectives (tableau I). Le col est dit favorable lorsque le score de Bishop est 7, ce qui correspond au score habituellement observé en début de la phase active.

• L’examen d’entrée, à l’admission, permet d’orienter

la patiente vers la salle d’accouchement dans des conditions optimales. L’interrogatoire vient compléter le dossier obstétrical. Il recherche les antécédents et reconnaît les facteurs de risque. Il s’assure du terme

 

TABLEAU I

 

Score de Bishop

Score

 

0123

   

Dilatation

fermé

1-2 cm

3-4 cm

5 cm

Effacement

0-30 %

40-50 %

60-70 %

80 % (0 cm)

(longueur)

(3 cm)

(2 cm)

(1 cm)

Consistance

ferme

souple

molle

Position

postérieure

intermédiaire

centrée

Présentation

mobile

appliquée

fixée

engagée

précis de la grossesse. Il précise les contractions utérines, la notion de perte de liquide (perte des eaux) ou d’écou- lement glaireux (bouchon muqueux). L’examen clinique comporte la prise de la température, de la tension artérielle et la mesure du poids. L’examen obstétrical comporte la mesure de la hauteur utérine et la recherche de la présen- tation. L’inspection du périnée recherche des cicatrices ou des lésions à types de condylomes ou d’éruption herpétique. Le toucher vaginal (TV) permet de préciser l’état cervico-isthmique en recherchant la situation cer- vicale : postérieure, centrée, ou antérieure ; la longueur du col : long (environ 3 cm), mi-long (1,5 cm), ou effacé, il peut être également défini en fonction du pourcentage d’effacement ; la dilatation du col en centimètres, à l’orifice externe et à l’orifice interne, de fermé à dilatation complète (10 cm) ; l’ampliation du segment inférieur ; la hauteur et l’orientation de la présentation : tête haute et mobile, tête appliquée ou tête fixée ; le palper intro- ducteur permet d’effectuer une confrontation céphalo- pelvienne et de vérifier l’adéquation du volume du pôle céphalique avec les dimensions du bassin, intégrité des membranes et aspect de la poche des eaux ; appréciation clinique du bassin et des parties molles. L’enregistrement du rythme cardio-fœtal permet d’apprécier la bonne vitalité fœtale et la tocographie enregistre les contractions utérines. Au terme de cet examen, une échographie fœtale peut être nécessaire pour préciser la présentation, la quantité de liquide amniotique voire réaliser une biométrie. Un bilan biologique avec un contrôle des plaquettes, de l’hémostase et de la recherche d’agglutinines irrégu- lières (RAI), et des différents examens manquant au dossier sera effectué. Une perfusion avec un garde veine est posée, permettant l’hydratation, l’apport calorique, et facilitant l’injection de thérapeutiques utilisées pendant le travail.

• La surveillance classique en salle de naissance, durant

toute la phase de travail, est consciencieuse et effectuée en salle de naissance pour des raisons de sécurité maternofœtales. Elle sera retranscrite sur le partogramme. La tension artérielle est contrôlée toutes les 2 h. La température est vérifiée toutes les 3 h ou au moindre doute. Elle peut s’élever en fin de travail, tout en restant inférieure à 38 ˚C. L’aspect du liquide amniotique est noté. Il doit rester clair, limpide ou opalescent. La surveillance de la dilatation s’effectue par le toucher vaginal, en dehors de la contraction utérine. Il est réalisé régulièrement (1 fois par heure environ) et est consigné sur le partogramme. On y précise les différents éléments de description (position, longueur ou effacement, consistance, et dilatation). Le toucher vaginal est réalisé dans des conditions asep- tiques. La surveillance de la présentation est assurée par le toucher vaginal permettant de préciser la présentation et sa hauteur. L’occiput fœtal et la suture antéro-postérieure sont les repères de la présentation, les épines sciatiques définissent le niveau zéro (fig. 6).

Gynécologie - Obstétrique

Niveau 0 Épine sciatique Ligne d’engagement
Niveau 0
Épine sciatique
Ligne
d’engagement

6

Hauteur de la présentation.

• Le monitorage maternofœtal permet la surveillance continue du travail et le contrôle de la contractilité utérine et du rythme cardiaque fœtal (RCF), souvent effectuée par le même appareillage (cardiotocographe). La tocographie est l’enregistrement et la surveillance continue des contractions utérines. Essentiellement effectuée par voie transabdominale ou externe, elle peut être réalisée par voie interne ou intra-amniotique dans certaines conditions. Elle permet de mesurer l’intensité relative des contractions utérines, leur durée et leur fréquence, afin d’évaluer la dynamique utérine. C’est devant une anomalie des contractions utérines que la voie intra-amniotique est utilisable. La surveillance du rythme cardiaque fœtal passe par l’enregistrement continu de celui-ci. Il est réalisé par voie transabdominale mais peut être effectué par une électrode de scalp posée sur la tête fœtale, dans certaines indications. Le rythme cardiaque fœtal répond à une analyse codifiée permettant de s’assurer du bien-être fœtal durant le travail. Il correspond à un rythme de base entre 120-160 battements par minute, à des accélérations, au maintien des oscillations. Quelques ralentissements précoces, peu profonds peuvent être observés. D’autres éléments peuvent compléter la surveillance fœtale. La réalisation d’un pH au scalp du fœtus peut être utile devant des anomalies de rythme. L’utilisation d’oxymétrie de pouls fœtal est en cours d’évaluation.

2. Seconde partie

Elle comprend 3 étapes successives : l’engagement de la présentation, sa descente et sa rotation et, pour finir, son dégagement. Nous rappelons que, seule la présentation normale du sommet, c’est-à-dire tête fléchie, fait l’objet de cette question.

ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET

• L’engagement est défini par le franchissement du

détroit supérieur par la présentation. Décrire une présen- tation « engagée » est capital pour la prise en charge obstétricale, puisque de sa situation découleront les indications d’extractions éventuelles. Le signe clinique le plus utilisé est le signe de Farabeuf :

au toucher vaginal, la présentation est dite engagée si 2 doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la 2 e pièce sacrée sont arrêtés par celle-ci. Ce signe est critiquable s’il existe une bosse sérosanguine. Le palper abdominal peut être une aide au diagnostic, par la recherche du signe de Le Lorier (la présentation est consi- dérée comme engagée uniquement si l’on ne peut placer 2

doigts entre l’épaule antérieure fœtale et le bord supérieur de la symphyse pubienne), mais il n’est plus guère utilisé.

• La descente et la rotation s’effectuent de façon conco-

mitante. La cavité osseuse du bassin est souvent comparée à un segment de Tore (fig. 7) avec un orifice d’entrée, le détroit supérieur, et son axe d’engagement, un orifice de sortie, le détroit inférieur et son axe de dégagement, et entre un segment de cylindre à concavité antérieure. La progression de la présentation, ou descente, s’effectue selon l’axe d’engagement ombilico-coccygien dans un premier temps. Puis, du fait du contact avec le sacrum, l’axe de la descente s’horizontalise. La rotation est une nécessité anatomique. En effet le sommet engage son grand diamètre sous-occipito- bregmatique (fig. 2) dans un axe oblique du bassin, plus favorable. Le diamètre de dégagement, quant à lui, est imposé par la forme générale du périnée, d’axe antéro- postérieur. Dès lors, la rotation du sommet est donc nécessaire afin de faire coïncider le diamètre sous- occipito-bregmatique avec le diamètre pubo-coccygien. Les variétés de présentation antérieure devront donc effectuer 45˚ de rotation, tandis que les variétés de présen- tation postérieure devront réaliser une rotation de 135˚. Les repères mentionnés pour définir une présentation sont suivis tout le temps de la descente et de la rotation.

Axe d’engagement Axe de dégagement 7 Segment de Tore. Progression intrapelvienne et rotation
Axe d’engagement
Axe de dégagement
7
Segment de Tore. Progression intrapelvienne et rotation

autour de la symphyse.

• Le dégagement correspond plus exactement à la phase d’expulsion proprement dite (fig. 8). Il associe des phénomènes dynamiques, représentés par les contractions utérines qui atteignent leur maximum et les efforts de poussée de la mère ; des phénomènes mécaniques, représentés par les spécificités du bassin osseux (qui ont permis la réalisation des étapes précé- dentes), par la déflexion de la présentation autour du point fixe sous-symphysaire et par le franchissement du plancher périnéal ; des phénomènes plastiques subis par le fœtus, qui sont négligeables. Les efforts de poussée sont effectués lorsque la patiente est installée en position obstétricale, les fesses au bord de la table d’accouchement. Ils sont synchrones des contractions utérines, et dirigés. Ils s’effectuent soit en inspiration bloquée soit en poussée soufflante. Il est rappelé que l’accouchement s’effectue dans des conditions d’asepsie, associant une tenue pour l’accou- cheur, une désinfection de la vulve après son rasage et des champs stériles. La vessie doit être vidée par miction spontanée ou par sondage vésical. Le dégagement de la présentation du sommet s’effectue le plus souvent en occipito-pubien (98 %). Les variétés antérieures ou postérieures ont donc réalisé une rotation complète amenant l’occiput sous la symphyse, entraînant un changement d’axe de descente. Celui-ci, initialement orienté en bas et en arrière, va pivoter autour du pubis, en raison de la concavité sacrée, pour être dirigé en haut et en avant pour le dégagement, répondant à la flexion première de la tête puis à sa déflexion (fig. 8). Afin de contrôler l’expulsion, l’opérateur va poser sa main gauche (droite pour les gauchers) sur le sommet de la tête fœtale, pour éviter une sortie trop brutale. Ensuite, l’opérateur dégage les bosses pariétales et frontales. La déflexion progressive de la tête permet de sentir le menton fœtal en arrière de l’anus, par la main droite. Dans le même temps, le périnée se distend et s’amincit :

c’est l’ampliation. C’est à cette étape que l’accoucheur peut être amené à réaliser une épisiotomie (section des tissus périnéaux) souvent effectuée en médio-latérale droite. Le dégagement se continue progressivement, très lentement afin de faire glisser l’anneau vulvaire sur le massif fœtal, permettant de découvrir les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton. À l’inverse, lors de l’expulsion en occipito-sacrée (2 %), c’est le front qui bute initialement sur la symphyse pubienne, tandis que l’occiput suit la face antérieure du sacrum, augmentant la flexion de la tête. Ce mode de dégagement est plus long et sollicite beaucoup le périnée postérieur. Une fois la tête dégagée, la présentation initie une rotation dite de restitution, souvent accompagnée par l’accou- cheur qui l’accentue à 90 voire 135˚, afin d’en faciliter le dégagement, en saisissant la tête à 2 mains et en amenant l’occiput du côté du dos. Pour effectuer le dégagement complet de la tête, il est parfois nécessaire de libérer un circulaire du cordon simplement ou en le sectionnant entre 2 pinces.

Gynécologie - Obstétrique

Tête en détroit inférieur Début de la flexion et ampliation périnéale Diamètre sous-occipito-bregmatique à la
Tête en détroit inférieur
Début de la flexion
et ampliation périnéale
Diamètre sous-occipito-bregmatique à la vulve
Tête dégagée

8

Dégagement de la tête.

Le dégagement des épaules commence par l’épaule antérieure qui est progressivement tractée vers le bas. Puis l’épaule postérieure est dégagée en inversant la traction vers le haut.

• La durée totale de cette phase active varie donc

entre 7 h 30 et 11 h 30, selon la parité de la gestante. La vitesse moyenne attendue de la dilatation du col est de 1 cm par heure. La durée du travail peut être favorablement modifiée

par la réalisation d’une amniotomie précoce (rupture artificielle des membranes) et par l’administration d’ocytocique à la pompe (ocytocine, Syntocinon), c’est le travail dirigé. La durée de la seconde partie de la phase active varie en fonction de nombreux facteurs comme la parité, le poids du fœtus voire de la gestante, de la présentation et l’existence d’une analgésie locorégionale. Elle est évaluée à environ 1 h pour la nullipare, et 30 min pour la multi- pare. Il est habituel de ne pas dépasser 120 min. La phase d’expulsion proprement dite ne doit dépasser 20 à 30 min.

• La prise en charge de la douleur de l’accouchement

fait l’objet de multiples méthodes : préparations à l’ac- couchement, acupuncture, analgésies médicamenteuses, anesthésie péridurale… Celle-ci est la plus répandue dans la prise en charge obstétricale moderne. Elle requiert une consultation au cours du dernier mois de grossesse et la présence d’un anesthésiste en salle de travail.

• La surveillance materno-fœtale est maintenue tout le

long de la deuxième phase, selon les mêmes modalités. L’analyse du rythme cardiaque fœtal sera tout aussi rigoureuse, afin de déceler une éventuelle intolérance à la phase d’expulsion (ralentissements ou bradycardies fœtaux lors des efforts expulsifs), permettant la mise en œuvre de moyens d’extraction adaptés.

la mise en œuvre de moyens d’extraction adaptés. Délivrance (3 e phase) C’est l’expulsion des annexes

Délivrance (3 e phase)

C’est l’expulsion des annexes fœtales : le placenta et les membranes de l’œuf. Elle permet d’assurer la vacuité utérine. Elle évolue en 3 phases, survenant après une période de rémission d’environ 15 min :

• le décollement : sous la dépendance de la rétraction physiologique de l’utérus après l’expulsion de l’enfant ;

• l’expulsion : sous l’influence des contractions utérines, qui permettent en association souvent avec l’accou- cheur, la migration dans la filière génitale et sa sortie;

• l’hémostase : assurée par la rétraction utérine – efficace

uniquement si l’utérus est totalement évacué – et des phénomènes de coagulation sanguine. Il est important de maintenir une vigilance extrême durant cette dernière phase du travail, en raison des complications à type d’hémorragies dites de la délivrance, une des causes principales de mortalité maternelle. La délivrance est réalisée de façon manuelle, ou artifi- cielle si elle dépasse 30 min.

ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET

TABLEAU II

Score d’APGAR

Score

0

1

2

Battements cardiaques

absents

< 100/min

> 100/min

Mouvements respiratoires

absents

lents, irréguliers

vigoureux avec cri

Tonus musculaire

nul

faible : légère flexion des extrémités

fort : quadri-flexion, mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

nulle

faible : grimace

vive : cri, toux

Coloration

bleu ou pâle

corps rose,

extrémités bleues

totalement rose

Le placenta et son cordon sont soigneusement examinés afin de s’assurer de leur intégralité et de leur normalité. L’examen se porte sur la face fœtale en s’assurant de l’intégrité des membranes qui doivent dépasser le centi- mètre sur le pourtour du délivre, de l’absence de cotylédon aberrant. La face maternelle ne doit pas présenter de cotylédon manquant, et s’assure de l’absence d’hématome rétroplacentaire. Enfin, l’examen s’achève par l’explo- ration du cordon, dans sa longueur (50-70 cm), dans son insertion, et ses vaisseaux qui doivent présenter 2 artères et 1 veine. Après l’accouchement, la patiente est gardée en salle de travail pour un durée de 2 h, où elle bénéficie d’une surveillance étroite clinique (rétraction utérine et saignements) et hémodynamique (pouls et tension). L’ensemble de la surveillance et des informations cli- niques et paracliniques concernant la mère et son fœtus est scrupuleusement noté sur le partogramme.

et son fœtus est scrupuleusement noté sur le partogramme. Prise en charge du nouveau-né L’accueil du

Prise en charge du nouveau-né

L’accueil du nouveau-né en salle de naissance se propo- se de : s’assurer de la bonne adaptation à la vie extra- utérine et de la normalité du nouveau-né ; faciliter l’ins- tauration de la relation mère-enfant. L’adaptation du nouveau-né se juge dès le clampage du cordon qui est réalisé à une vingtaine de centimètres du bébé. Pour les services qui peuvent effectuer un pH artériel au cordon, il est nécessaire d’utiliser 2 clamps du côté fœtal et un du côté maternel afin de le réaliser dès la section (pH normal > 7,20). Le score d’APGAR permet d’évaluer la vitalité du nouveau-né (tableau II). Il est réalisé à 1 et 5 min de vie, afin d’estimer ses qualités d’adaptation. Un nouveau-né normal a un score supérieur à 7 à 1 et 5 min de vie. Plusieurs gestes sont effectués dès les premières minutes de vie : vérification des 3 vaisseaux du cordon;

prévention de l’hypothermie ; désobstruction bucco- pharyngée; identification de l’enfant ; pesée et mensura- tion; désinfection oculaire pour la prophylaxie de la gonococcie ophtalmique ; administration de vitamine K1 pour la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né. Puis l’enfant est rapidement confié à sa mère et l’allaitement, s’il est maternel, est débuté en salle de

naissance.

Points Forts à retenir

• L’accouchement est défini par le type de la présentation.

• Le travail définit l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’accouchement d’un fœtus.

• Il est organisé en 3 phases successives :

la 1 re phase correspond à la dilatation cervicale; la 2 e phase correspond à l’engagement de la présentation, à sa descente et sa rotation puis à son dégagement dans la filière pelvi-génitale; la 3 e phase enfin correspond à la délivrance.

• L’évolution est essentiellement jugée par le toucher vaginal qui apprécie : la longueur du col, sa situation, sa dilatation, l’ampliation du segment inférieur et la hauteur de la présentation.

• La surveillance est maternelle (pouls, tension, température, saignements, tocographie) et fœtale (rythme cardiaque fœtal, aspect du liquide amniotique) ; elle est prolongée en salle de travail 2 h après l’accouchement.

• L’évolution et la surveillance du travail sont consignées sur le partogramme.

• Le nouveau-né reçoit les premiers soins et son aptitude à la vie est évaluée afin d’adapter une éventuelle prise en charge pédiatrique.

Gynécologie - Obstétrique A 17

Algies pelviennes de la femme

Orientation diagnostique

Dr Sophie CHASSET, Dr Franck LÉONARD, Pr Roland TAURELLE

Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Boucicaut, 75730 Paris cedex 15.

Points Forts à comprendre

• Motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale qu’en gynécologie (10 % des cas).

• Trois questions clés se posent toujours

au praticien : l’origine de la douleur est-elle gynécologique ou non ? S’agit-il d’une douleur organique ou fonctionnelle ? Quelle est l’importance du facteur psychologique dans la symptomatologie ?

Examen clinique

1. Interrogatoire

Il représente une partie très importante de la consultation. Il convient tout d’abord :

– de déterminer les caractères de la douleur : type, inten-

sité, siège, irradiations, circonstance d’apparition, profil

évolutif, périodicité par rapport aux règles ;

– de rechercher des signes associés gynécologiques ou

non ;

– d’étudier les antécédents et les facteurs de risque de la pathologie suspectée ;

– mais aussi d’évaluer le profil psychologique de la

patiente : contexte affectif, couple, désir de maternité, ainsi que son allure générale, tout en établissant une rela- tion de confiance avec celle-ci. C’est pourquoi, l’examen clinique doit être minutieux, dans le calme et en comité restreint.

Successivement : pouls, tension, température.

2. Examen de l’abdomen

Il est pratiqué à la recherche de : cicatrice, statique géné- rale, météorisme, sensibilité, irritation péritonéale.

3. Examen gynécologique

• Inspection :

– de la vulve : trophicité, prolapsus, cicatrice ;

– du périnée : trophicité, ulcération, lésions inflamma- toires cutanées ;

– de l’anus : condylomes, fissure.

• Spéculum : aspect du col : frottis cervico-vaginaux.

• Toucher vaginal : taille, consistance, position, sensibi-

lité du corps et du col de l’utérus ; culs-de-sac : sensibi-

lité, masse, nodule.

• Toucher rectal : toujours indispensable.

Les examens complémentaires ne sont pas systéma- tiques, mais orientés selon la pathologie suspectée, en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Au terme de l’examen, parfois aucun diagnostic ne peut être fait. Il faut alors penser à une symptomatologie fonc- tionnelle, d’où l’importance d’avoir évalué auparavant le contexte psychologique de la patiente. Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée. L’exhaustivité étant difficile, nous les présenterons selon une démarche logique en fonction des données de l’examen clinique.

Douleurs aiguës

Elles surviennent en général dans un contexte évocateur.

Elles surviennent en général dans un contexte évocateur. Contexte infectieux 1. Cervico-vaginite Elle est en

Contexte infectieux

1. Cervico-vaginite

Elle est en général de diagnostic facile : les douleurs sont bas situées, souvent associées à une dyspareunie et (ou) à des leucorrhées pathologiques. Les signes cliniques retrouvés sont variables selon le type de germe retrouvé sur le prélèvement bactériologique :

Candida : prurit, leucorrhées blanches caillebotées,

muqueuse inflammatoire ;

Trichomonas : leucorrhées verdâtres, spumeuses ;

Gardnerella : leucorrhées grises avec une odeur carac-

téristique et désagréable (sniff test) ;

– herpès : vésicules en bouquet, muqueuse inflammatoire.

La bactériologie des urines est toujours indispensable. Un cancer du col doit être recherché en présence d’une cervico-vaginite de façon systématique: biopsie au moindre doute.

2. Infection haute associée

Il faut toujours rechercher une infection haute associée (salpingite ou annexite). Les germes en cause sont :

ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME

Chlamydiæ (40 à 60 %), gonocoque (10 à 15 %).

• Le tableau typique est celui d’une douleur pelvienne le

plus souvent bilatérale à irradiation postérieure, augmen-

tée à l’effort, associée à des métrorragies (endométrite), des leucorrhées pathologiques, une fièvre modérée (38,5°C). On peut rechercher un contexte favori- sant : nouveau partenaire, partenaires multiples pouvant présenter des signes d’urétrite.

• Le diagnostic n’est pas toujours aisé ; en effet, il n’y a pas obligatoirement de parallélisme entre la clinique, la biologie et l’exploration échographique ou chirurgicale.

• Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée

précédée d’une cœlioscopie s’il existe un doute diagnos- tique (sans oublier de traiter le partenaire). Parfois le tableau clinique est d’emblée celui d’une pel- vipéritonite nécessitant une hospitalisation et une sur- veillance attentive de l’évolution sous traitement : pyo- salpinx, abcès du Douglas, péritonite secondaire par diffusion ou rupture d’un abcès pelvien.

secondaire par diffusion ou rupture d’un abcès pelvien. Contexte hémorragique 1. Grossesse extra-utérine La

Contexte hémorragique

1. Grossesse extra-utérine

La douleur est souvent unilatérale à irradiation posté- rieure, associée plus ou moins à des métrorragies sépias, des lipothymies, une aménorrhée. Il faut rechercher à l’interrogatoire des facteurs de

risque [antécédents de chirurgie tubaire, de salpingite, de grossesse extra-utérine (GEU), microprogestatifs…].

• À l’examen : l’utérus est augmenté de volume mais

inférieur à ce que voudrait le terme théorique ; le cul- de-sac correspondant est douloureux, empâté. La dou- leur du Douglas est particulièrement évocatrice.

• Les examens complémentaires sont :

– les hCG qualitatifs pour affirmer la grossesse ;

– les hCG quantitatifs (ascension inférieure à la nor-

male). L’échographie endovaginale : vacuité endo-utérine, masse pelvienne suspecte, sac latéro-utérin, épanche- ment dans le Douglas.

• Le traitement est le plus souvent cœliochirurgical ou bien médical (méthotrexate) selon les cas.

2. Menace de fausse couche ou fausse couche

en cours

La douleur est utérine à type de contractions, associée à des métrorragies plus ou moins abondantes avec des caillots. À l’examen, le col est modifié, l’utérus augmenté de volume. L’échographie confirme le diagnostic : œuf clair, débris trophoblastiques si l’expulsion a déjà eu lieu. Le traitement est variable, selon le terme et le contenu utérin (chirurgical ou médical).

3. Grossesse intra-utérine évolutive

Il peut exister des douleurs semblables à des contractions utérines et des saignements d’abondance variable. L’uté-

rus a un volume en rapport avec le terme, le col est plus ou moins fermé ; parfois un gros ovaire porteur du corps jaune pose un problème de diagnostic différentiel avec une grossesse extra-utérine. L’échographie montre une grossesse évolutive avec un décollement trophoblastique dont l’importance variable oriente le pronostic évolutif. Le traitement est symptomatique : repos, antalgique, antispasmodique. Le pronostic de la grossesse dépend de l’importance du décollement et de son évolution.

Présence d’une masse pelviennede l’importance du décollement et de son évolution. 1. Kyste ovarien Il peut se tordre, se

1. Kyste ovarien

Il peut se tordre, se rompre, saigner. La douleur est bru- tale, unilatérale, associée à des vomissements s’il s’agit d’une torsion qui constitue une véritable urgence chi- rurgicale. Il existe une douleur exquise latéro-utérine au niveau du pédicule ovarien avec ou sans perception de masse pelvienne.

• Dans les autres cas, l’examen retrouve une douleur ou

une défense pariétale, le cul-de-sac vaginal est sensible

avec présence d’une masse plus ou moins volumineuse.

• L’échographie oriente le diagnostic :

– torsion : augmentation du volume, diminution du flux

sanguin ;

– rupture : épanchement intrapéritonéal, kyste affaissé par rapport à un éventuel examen antérieur ;

– hémorragie : contenu échogène hétérogène, aspect de

sédimentation avec le temps. Le traitement repose sur les antalgiques ou la cœliosco- pie selon les cas.

2. Fibrome en nécrobiose ou tordu

La douleur est paroxystique, souvent associée à un météorisme et à une fièvre modérée. À l’examen, l’utérus est douloureux en un point exquis, de consistance ferme, à contours irréguliers. À l’écho- graphie, on retrouve une image arrondie, hypoéchogène ou hétérogène s’il y a une nécrobiose. Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflam- matoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas d’inefficacité.

Douleurs chroniques

Elles sont en général de diagnostic plus difficile.

Douleurs rythméesElles sont en général de diagnostic plus difficile. 1. Dysménorrhées Elles peuvent être primaires,

1. Dysménorrhées

Elles peuvent être primaires, c’est-à-dire exister dès l’apparition des premières règles, ou secondaires (sur- venant plus tardivement).

Il faut également préciser si elles sont précoces (dès les premiers jours des règles) ou bien tardives, apparaissant après 2 ou 3 jours, plus ou moins persistantes ensuite.

• Dysménorrhées primaires

Dysménorrhées spasmodiques : elles n’ont pas de

support organique ; cependant, plusieurs interprétations physiopathologiques ont été faites :

Gynécologie - Obstétrique

.

anomalie de la contractibilité du myomètre : augmentation

Il faut éliminer les hyperplasies muqueuses et les polypes

de l’intensité des contractions utérines, dysrythmie…

intracavitaires par l’échographie et l’hystéroscopie tout en

.

ischémie relative pendant les contractions,

sachant qu’ils peuvent être responsables par eux-mêmes des

.

facteur hormonal : seuls les cycles ovulatoires sont dysmé-

douleurs.

norrhéiques avec retard à l’ouverture du col et sécrétion dys- harmonieuse ou en excès de prostaglandines qui sont syn- thétisées par l’endomètre : prostaglandines E2 (PGE2) et I2 (PGI2) utérorelaxantes, vasodilatatrices ; thromboxane A2

Le traitement le plus efficace est l’hystérectomie, les traite- ments médicaux étant le plus souvent voués à l’échec. – Modifications anatomiques acquises : les synéchies après curetage ou les sténoses du col après électrocoagula-

(TXA2) et prostaglandine F2 (PGF2) : vasoconstrictives et

tion peuvent être à l’origine de dysménorrhées, car elles

utérotoniques.

entraînent une rétention partielle de sang menstruel avec éli-

Les patientes sont surtout des adolescentes (la fréquence diminue après 25 ans), de bon niveau socio-économique, vivant une période de stress. Les douleurs peuvent être légères mais aussi invalidantes,

mination retardée de celui-ci. Le diagnostic peut être fait en échographie (EVAC : écho- graphie avec accentuation de contraste) ou en hystéroscopie pour les synéchies, et par exploration du col à la bougie pour

obligeant la patiente à rester au lit. Le traitement varie selon l’intensité des douleurs : antispas- modique, antalgique simple ou, en cas d’échec : antiprosta- glandine (Naprosyne, naproxène) et parfois prise en charge

les sténoses. Ces deux examens (hystéroscopie et exploration du col) per- mettent également un traitement efficace en cas de lésions récentes.

psychothérapeutique.

Malformations utérines : dans le cas d’ hémi-vagin-

borgne, de cornes utérines rudimentaires, le sang s’élimine de façon retardée. Cela se traduit par des douleurs maxi-

males le premier jour des règles, s’atténuant ensuite pro-

gressivement.

Il faut toujours rechercher d’autres malformations associées,

notamment rénales. L’examen clinique est insuffisant pour le diagnostic et il faut faire appel à l’échographie, à l’hystérosalpingographie ou à la cœlioscopie. Il peut exister une « dysménorrhée sans règle » s’il y a une imperforation hyménéale. Elle est de diagnostic évident si l’examen clinique est minutieux. • Dysménorrhées secondaires

L’endométriose externe entraîne une dysménorrhée

secondaire tardive. Elle est définie par la présence en dehors de la cavité utérine de « tissus endométrial ». Le plus souvent il s’agit d’une femme ayant entre 20 et 30 ans présentant une dysménorrhée qui peut être associée à

une dyspareunie profonde et à une infécondité (les consulta- tions de stérilité sont souvent à l’origine de sa découverte). Parfois les douleurs peuvent prendre un caractère perma-

nent.

L’examen clinique doit être fait pendant les règles ; il repro- duit la douleur mais les signes objectifs sont rares (nodules, rétroversion fixée), le toucher rectal est indispensable. Le diagnostic est fait en cœlioscopie, celle-ci montrant des nodules bleutés, des adhérences, un endométriome. S’il s’agit d’une endométriose profonde, la chirurgie amé- liore de façon durable les douleurs (80 % des cas) et peut être efficace sur l’infécondité (60 % des cas).

L’adénomyose correspond à la présence de foyers de

muqueuse endométriale dans le myomètre (invagination). Les patientes sont en général des femmes d’une quarantaine d’années qui ont des antécédents d’endométropathie, et il existe souvent une myomatose associée. La dysménorrhée est souvent associée à des ménométrorragies .L’hystérosal- pingographie aidera au diagnostic : diverticules, rigidité seg- mentaire, image en parapluie (rétroversion fixée), tuba erecta

2. Syndrome intermenstruel

Il s’intègre le plus souvent dans le cadre de la dystrophie macropolykystique des ovaires. Les douleurs surviennent en milieu de cycle lors de l’ovulation, mais peuvent être aussi per- ou prémenstruelles. Il existe une irrégularité menstruelle avec des cycles longs et parfois une stérilité. L’hirsutisme est rare. Les patientes sont en général neuroto- niques, vivant une situation conflictuelle. Il n’existe parfois aucun antécédent, mais dans certains cas une annexite res- ponsable d’adhérences pelviennes altérant le fonctionne- ment des ovaires est présente. Ces adhérences seront mises en évidence par la cœlioscopie. À l’examen, le volume des ovaires est variable selon le cycle : normal après les règles, nettement augmenté avant leur sur- venue. Le traitement repose sur le blocage de l’activité ovarienne.

traitement repose sur le blocage de l’activité ovarienne. Douleurs permanentes 1. Séquelles d’infection Elles sont

Douleurs permanentes

1. Séquelles d’infection

Elles sont présentes dans 20 % des cas après une salpingite. La douleur est sourde, continue, non modifiée par les règles. Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la sclé- rose inflammatoire et parfois une rétroversion fixée. L’examen clinique est peu contributif. La cœlioscopie retrouve des adhérences, un hydrosalpinx, un épanchement du Douglas. Le traitement est très difficile. La chirurgie ne devrait être proposée qu’avec la plus grande circonspection.

2. Troubles de la statique pelvienne

Les douleurs sont permanentes, augmentées par la position debout prolongée ; elles sont parfois associées à une dyspa- reunie et à des signes urinaires ou digestifs s’il existe une compression. L’examen clinique recherche une malposition utérine, un prolapsus et une cœlioscopie éventuelle peut retrouver une désinsertion ligamentaire (syndrome de Masters et Allen :

rupture du feuillet postérieur du ligament large) souvent asso- ciée à une varicocèle pelvienne.

ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME

3. Douleurs révélant une tumeur pelvienne

Il peut s’agir d’un cancer pelvien, d’un fibrome ou d’une autre masse pelvienne, la douleur est permanente, sourde. L’exa- men clinique peut retrouver la tumeur, sinon il faut s’aider de l’échographie ou d’une autre imagerie (scanner IRM).

de l’échographie ou d’une autre imagerie (scanner IRM). Dyspareunies Elles nécessitent un classement particulier.

Dyspareunies

Elles nécessitent un classement particulier. Ces sont des douleurs provoquées par le rapport sexuel, le rendant ainsi difficile. Elles sont de plusieurs types : superfi- cielles, profondes, de présence.

1. Dyspareunies superficielles

Les plus fréquentes sont les vulvovaginites infectieuses : sur- tout l’herpès, mais aussi les Candida, Trichomonas, Gardne- rella et autres germes. Elles concernent aussi les traumatismes obstétricaux (épisio- tomie) et chirurgicaux (myorraphie postérieure, colpectomie étendue), les dermatoses type lichen scléreux, ezcéma ainsi que les malformations de l’hymen.

2. Dyspareunies de présence

Elles sont surtout dues aux atrophies (ménopause, syndrome sec) mais aussi aux cervico-vaginites et aux inflammations chroniques du col.

3. Dyspareunies profondes

Elles peuvent être dues à une infection génitale haute ou à ses séquelles. Elles sont retrouvées dans les rétroversions utérines idiopa- thiques ou secondaires à une endométriose. Lorsqu’il s’agit d’une rétroversion sans pathologie associée, la relation de causalité est difficile à établir du fait de la fréquence de cette anomalie et de la rareté des troubles qu’elle entraîne. L’épreuve du pessaire peut être utile.

4. Vaginisme

Il représente une entité à part qui correspond à une contrac- ture-réflexe des muscles du périnée secondaire à la douleur et le plus souvent d’origine psychologique (conflit avec le parte- naire).

Douleurs non gynécologiques

Elles peuvent être d’origine :

• urinaire : il faut rechercher des signes fonctionnels en faveur d’une infection urinaire haute ou basse (brûlures, pollakiurie, douleurs lombaires) ou d’une lithiase (douleur de type colique néphrétique, antécédents personnels ou familiaux de lithiase). La bactériologie des urines est faite au moindre doute de même que l’échographie rénale ;

• digestive :

– sigmoïdite (femme d’âge moyen avec une notion de consti-

pation, de rectorragie, d’épisodes identiques, symptomatolo- gie d’appendicite chronique à gauche) ;

– une appendicite pelvienne ou rétrocæcale, cette dernière

étant de diagnostic difficile car les signes ne sont ni localisés

ni francs ;

– des troubles fonctionnels intestinaux : en présence d’un bal- lonnement abdominal, d’une constipation, chez une patiente ayant souvent un profil psychologique particulier (stress) ;

• il peut s’agir d’une cause ostéo-articulaire comme des

lombo-sacralgies à irradiation abdominale ;

• il ne faut pas négliger les causes psychiatriques : conver-

sion hystérique, dépression, lorsque véritablement aucune ori- gine organique ne peut être retenue ; on entre dans le cadre des algies essentielles.

Algies essentielles

Si aucune cause n’est retrouvée, on peut alors penser à une origine psychosomatique (désarroi psychique méconnu dans son expression verbale mais se manifestant par le corps) ce

qui est loin d’être rare et pouvant revêtir tous les types.

.

En effet, le pelvis est chez la femme la caisse de résonance du psychisme, un centre géométrique de la sensibilité, symbole

de procréation, sexualité, féminité. Il faut toujours rechercher un événement pouvant être à l’ori-

gine de la douleur : chômage, décès, conflit conjugal, affectif. Il est donc nécessaire de bien écouter la patiente et de lui mon- trer que sa pathologie est prise en compte réellement, ce qui nécessite l’instauration d’une relation de confiance avec une consultation très personnalisée. La prise en charge peut être faite par le gynécologue ou le médecin traitant s’il se sent le désir et la compétence d’abor- der des problèmes psychosomatiques. Il faut savoir demander l’avis d’un collègue spécialisé et, le cas échéant, passer la main au psychologue si on ne se sent pas apte, et ne pas penser qu’il s’agit d’un échec du savoir du

médecin.

n

Points Forts à retenir

• L’interrogatoire reste l’élément le plus important

du diagnostic. Il faut savoir être patient, notamment

avec les douleurs chroniques de diagnostic difficile, et ne pas sombrer dans un interventionisme sans limite.

• Ne pas laisser la patiente se décourager, celle-ci

étant lasse de souffrir, et ne trouvant pas souvent un interlocuteur valable.

• Ne pas invoquer la psychosomatique, alors qu’il

existe une cause organique évidente et curable.

POUR EN SAVOIR PLUS

Blanc B, Boubli L. Douleurs pelviennes chroniques, aiguës, cycliques. Gynécologie. Paris : Pradel, 1993 : 138-55.

Chapron C, Benhamou D, Belaish Allart J, Dubuisson JB. La douleur en gynécologie. Paris : Arnette Blackwell, laboratoire Cassenne, 1997.

Papiernick E, Rozenbaum H, Belaish Allart J. Gynécologie ; Paris : Flammarion, 1990 : 308-18.

Gynécologie - Obstétrique A 18

Aménorrhée secondaire

Orientation diagnostique

DR Delphine LÉVY, PR Anne GOMPEL

Service de gynécologie, L’Hôtel Dieu, 75181 Paris Cedex 04.

Points Forts à comprendre

• L’existence de cycles menstruels réguliers est le reflet du bon fonctionnement de la mécanique ovulatoire et de l’intégrité de la cible utérine.

• L’existence d’une aménorrhée pathologique témoigne d’une atteinte de l’axe hypothalamo- hypophyso-ovarien ou d’une anomalie anatomique de la filière génitale.

• L’aménorrhée peut être précédée de troubles du cycle avec irrégularités menstruelles ayant la même valeur sémiologique.

• La distinction classique entre aménorrhées primaire et secondaire est un peu artificielle car certaines de leurs causes se recoupent.

• L’interrogatoire, l’examen clinique et un nombre limité d’examens complémentaires sont les étapes clés de la démarche diagnostique.

• L’existence de facteurs psychologiques ne doit pas empêcher l’exploration étiologique complète d’une aménorrhée.

Définition et physiologie

L’aménorrhée secondaire correspond à l’arrêt des règles pendant plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée. L’existence de cycles ovulatoires suppose l’intégrité anatomique, fonctionnelle et moléculaire de chacun des étages de l’axe gonadotrope.

• Au niveau hypothalamique, elle nécessite la présence

de neurones à GnRH (gonadotrophin releasing hormone) ayant migré normalement depuis la placode olfactive jusqu’au noyau arqué pendant la vie embryonaire. Ces neurones ont une activité électrique pulsatile synchronisée (générateur hypothalamique) dont la fréquence varie au

cours du cycle permettant de délivrer la GnRH dans le système porte hypophysaire selon un mode pulsatile. L’activité des neurones à GnRH est reflétée par la sécrétion pulsatile de LH (luteinizing hormone) dans la circulation périphérique. Le bon fonctionnement de ces neurones à GnRH nécessite une masse grasse et des apports nutritionnels suffisants. La déconnexion hypo- thalamo-hypophysaire aboutit à la diminution des ARNm (acide ribonucléique messager) des sous-unités

β de la FSH (follicle stimulating hormone) et de la LH, et de leur sous-unité α commune au niveau des cellules gonadotropes. La structure normale du récepteur à la GnRH à la surface des cellules gonado- tropes hypophysaires est donc également essentielle

à la biosynthèse et à la sécrétion des sous-unités des gonadotrophines.

• Au niveau hypophysaire, l’intégrité des cellules

gonadotropes suppose non seulement des récepteurs à la GnRH fonctionnels, mais aussi l’expression normale des gènes de sous-unités α et β des gonado-

trophines, ainsi que la formation de dimères biolo- giquement actifs.

• Au niveau ovarien, les cellules folliculaires de la

granulosa et de la thèque interne doivent être normalement sensibles à la FSH et à la LH. Cette bonne réceptivité ovarienne suppose l’intégrité des récepteurs aux gonado- trophines à la surface des cellules cibles ovariennes et l’absence d’immunoglobulines circulantes empêchant l’interaction gonadotrophine-récepteur. Par ailleurs, l’ovulation n’est possible qu’en présence d’un nombre suffisant de follicules primordiaux au niveau ovarien, constituant ce que l’on appelle la réserve ovarienne. L’épuisement précoce du capital folliculaire ovarien peut être induit par des lésions chromosomiques, des anomalies génétiques, une irradiation ou une exposition toxique. À chaque cycle, un follicule est recruté, sélectionné, devient dominant sous l’action de la FSH puis ovule sous l’effet du pic de LH. Le phénomène de l’ovulation est ainsi finement coordonné par les stéroïdes et les peptides ovariens, et toute atteinte enzymatique des voies de la stéroïdogenèse ovarienne peut induire des troubles de l’ovulation et une amé- norrhée.

• La desquamation cyclique de l’endomètre nécessite

l’intégrité anatomique des dérivés mullériens. Elle n’est possible que si une sécrétion suffisante d’œstradiol (E2) en phase folliculaire a permis la prolifération cellulaire de la muqueuse endométriale. La transformation sécrétoire de l’endomètre sous l’effet de la progestérone en phase lutéale le rend apte à la nidation embryonnaire. Enfin, la chute des concentrations circulantes d’œstradiol et de progestérone en fin de phase lutéale provoque des modi- fications vasculaires et la desquamation de la couche superficielle de l’endomètre, c’est-à-dire les règles. Ainsi, les étiologies des aménorrhées secondaires peuvent-elles siéger à tous les niveaux de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien ou de l’endomètre.

AMÉNORRHÉE SECONDAIRE

Démarche diagnostique

L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent orienter vers certaines causes, mais les examens complémen- taires sont souvent indispensables pour permettre le diagnostic étiologique d’une aménorrhée secondaire.

Éliminer une grossessele diagnostic étiologique d’une aménorrhée secondaire. Le diagnostic de grossesse est à éliminer en premier. Il

Le diagnostic de grossesse est à éliminer en premier. Il faut toujours y penser et interroger la patiente sur d’éventuels rapports non protégés potentiellement fécondants ou sur le type de contraception. L’existence de signes cliniques de grossesse (nausées, mastodynies, polydipsie, somnolence diurne, impression que les règles vont arriver) sont à rechercher par l’interrogatoire. L’examen clinique retrouve un col fermé et un utérus de taille variable selon l’âge de la grossesse. La prise matinale de la température est en faveur du diagnostic si elle est supérieure à 37 ˚C. Le dosage des β−hCG plasmatiques ou la pratique d’une réaction immuno- logique de grossesse (RIG) permettent le diagnostic.

Interrogatoireimmuno- logique de grossesse (RIG) permettent le diagnostic. • Une prise médicamenteuse, en particulier de neuro-

• Une prise médicamenteuse, en particulier de neuro-

leptiques, de la pilule ou d’un autre traitement hormonal (progestatif pouvant atrophier l’endomètre notamment) doit être recherchée.

• Le mode d’installation de l’aménorrhée, brutal ou

progressif doit être déterminé ainsi que les circonstances déclenchantes éventuelles : rupture sentimentale, décès d’un parent ou d’un proche, accouchement récent hémorragique, absence de montée laiteuse, accident de la voie publique. L’aménorrhée peut avoir été précédée de spanioménorrhée dont il faut dater le début par rapport à la puberté.

• Une maladie générale, endocrinienne ou systémique

peut être responsable de dénutrition : un diabète insulino-

dépendant, une méningite, une sarcoïdose, une pathologie systémique ou tumorale qui aurait nécessité une chimio- et (ou) une radiothérapie (pelvienne ou hypophysaire).

• Des variations pondérales à type de prise mais sur-

tout de perte de poids (typiquement > 10 % du poids total), à l’occasion d’un régime volontaire, ou un trouble du comportement alimentaire doivent retenir l’attention.

Une enquête nutritionnelle détaillée est systématique. Une évaluation de l’activité sportive (fréquence et intensité) doit également faire partie de l’interrogatoire.

• L’existence de bouffées de chaleur oriente vers une

insuffisance ovarienne, avec épuisement du capital folliculaire. L’interrogatoire recherche aussi des signes

de carence œstrogénique: dyspareunie, baisse de la libido, frilosité, asthénie.

• Une interruption volontaire de grossesse (IVG), un

curetage utérin ou des douleurs pelviennes cycliques orientent vers une cause utérine.

• L’âge de la ménopause de la mère ou des sœurs doit être demandé.

Examen cliniqueménopause de la mère ou des sœurs doit être demandé. • Il permet d’évaluer l’imprégnation œstrogénique

• Il permet d’évaluer l’imprégnation œstrogénique :

trophicité des muqueuses, présence d’une glaire cervicale et sa filance. Sa présence à distance d’un saignement menstruel correspond à l’absence de progestérone, et peut être le signe d’une dysovulation. En revanche, son absence en phase folliculaire indique une carence œstro- génique.

• Des signes d’hyperandrogénie doivent être recher-

chés : hirsutisme, acné, séborrhée, signes de virilisation.

• Une galactorrhée, dont la spécificité en faveur d’une

hyperprolactinémie est médiocre, doit être recherchée.

• Des signes évoquant un déficit hypophysaire associé

(thyréotrope et corticotrope, notamment) doivent être pris en compte.

Examens complémentaireset corticotrope, notamment) doivent être pris en compte. • Le dosage de β -hCG élimine une

• Le dosage de β-hCG élimine une grossesse.

• Le dosage de FSH et de LH plasmatiques, par méthodes

radio-immunologiques, constitue l’examen clé d’orien- tation diagnostique :

– si FSH et LH sont élevées, il s’agit d’une insuffisance ovarienne. L’absence de sécrétion d’œstradiol n’exerce plus de rétrocontrôle négatif sur celle de LH et de FSH. En l’absence de croissance folliculaire, l’inhibine B, freinatrice de la FSH, n’est pas non plus sécrétée. Ces examens sont alors complétés par l’étude du caryotype à la recherche d’une mosaïque dans le cadre des dysgénésies gonadiques ;

– si FSH et LH sont basses ou normales, l’ovaire est indemne et il peut s’agir d’une anomalie utérine (synéchie) ou centrale. Le bilan est alors complété par un dosage de prolactine et, si elle est élevée, une imagerie par résonance magnétique hypophysaire et un champ visuel. Si l’imagerie par résonance magné- tique montre un macro-adénome ou que l’adénome n’est pas à prolactine, l’exploration des autres fonctions hypophysaires est nécessaire. En l’absence d’image hypophysaire, un test à la TRH sur la pro- lactine peut, s’il est « bloqué », faire évoquer un microprolactinome.

• Le test aux progestatifs permet d’apprécier la sécrétion

ovarienne d’œstradiol. Il consiste en l’administration d’un progestatif pendant 10 jours. Le test est dit positif si l’arrêt du progestatif provoque une hémorragie de

privation dans les 5 jours qui suivent. Un test négatif est le signe d’une carence œstrogénique sévère.

• Testostérone totale, 4 androstènedione et test au Synacthène sur la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) ne sont dosés qu’en présence d’hyperandrogénie clinique ou familiale.

• Le test à la GnRH ne permet pas de localiser le niveau

de l’atteinte : il peut être positif en cas d’atteinte hypo- physaire, s’il reste suffisamment de cellules gonado- tropes, ou négatif dans les atteintes hypothalamiques (comme le syndrome de Kallmann de Morsier). Il ne

sert donc qu’à apprécier l’ampleur du déficit.

Étiologie

Synéchies utérinesÉtiologie Le diagnostic de synéchies utérines est orienté par les antécédents d’interruption volontaire de

Le diagnostic de synéchies utérines est orienté par les antécédents d’interruption volontaire de grossesse, de curetage utérin, de chirurgie pour myome, de césarienne ou de tuberculose pelvienne beaucoup plus rare, ainsi que par l’installation progressive de l’aménorrhée après une période d’oligoménorrhée. Ce diagnostic est confirmé par une courbe de température biphasique et l’hystéro- graphie ou l’hystéroscopie montrant le siège de la syné- chie : l’atteinte de l’isthme est toujours responsable d’une aménorrhée.

Insuffisance ovariennede l’isthme est toujours responsable d’une aménorrhée. Les causes d’insuffisance ovarienne sont évoquées devant

Les causes d’insuffisance ovarienne sont évoquées devant

l’existence de bouffées de chaleur qui n’existent pas au cours des insuffisances hypothalamo-hypophysaires.

• Une dysgénésie gonadique peut survenir chez des

femmes jeunes après un certain temps de cycles spontanés, fonction directe du capital folliculaire. Ces formes de dysgénésies gonadiques se situent soit dans le cadre de mosaïques du caryotype (XO/XX, XY/XX, etc.), soit avec un caryotype normal. Des cycles spontanés et même des grossesses ont été rapportés dans le cadre de dysgénésies complètes comme le syndrome de Turner. Le traitement substitutif œstroprogestatif séquentiel est entrepris dès le diagnostic. En cas de désir de grossesse, un don d’ovocyte est maintenant possible.

• Une ménopause précoce survient par définition avant

l’âge de 45 ans. Elle peut être iatrogénique et facilement

identifiée à l’interrogatoire (radiothérapie ou chimiothé- rapie). Lorsqu’elle est idiopathique, elle correspond à un capital folliculaire diminué soit avec une notion familiale, soit par une forme mineure de dysgénésie gonadique à caryotype normal. Ce diagnostic est à distinguer du syn- drome des ovaires résistants aux gonadotrophines, notamment en cas de désir de grossesse. Plus rarement, elle peut résulter d’une atteinte ovarienne auto-immune de type ovarite lymphoplasmocytaire aboutissant à une fibrose ovarienne. Dans 10 à 20 % des cas, l’atteinte ovarienne est associée à d’autres maladies auto-immunes telles que l’insuffisance surrénale ou l’hypothyroïdie de type Hashimoto qu’il convient de rechercher. Biolo- giquement, il existe une élévation de la FSH dosée au 3 e jour du cycle, associée à une diminution du taux d’œs- tradiol et du taux d’inhibine B circulant qui est le reflet direct de la réserve ovarienne en follicules primordiaux. Il est important de noter que ce tableau biologique ne témoigne pas nécessairement d’une atteinte ovarienne irréversible : en effet, l’élévation des gonadotrophines après une cure de chimiothérapie peut n’être que transi- toire et la reprise ultérieure de cycles ovulatoires reste possible, habituellement dans la 1 re année.

• Le syndrome des ovaires résistants aux gonado-

trophines est une entité rare. Il revêt le tableau clinique d’une ménopause précoce, avec parfois un taux d’œstra-

Gynécologie - Obstétrique

 

TABLEAU I

 

Principales causes et fréquences d’aménorrhée secondaire

Hypothalamus

(%)

Anomalies du rapport poids/taille, de l’état nutritionnel

15

Exercice physique

10

Stress

10

Infiltration (craniopharyngiome, sarcoïdose, histiocytose)

< 1

Hypophyse

Adénome à prolactine

18

Autre adénome hypophysaire (sauf ACTH)

1

Syndrome de Sheehan

< 1

Maladie de Cushing

< 1

Ovaire

Ménopause précoce

10

Syndrome des ovaires polykystiques et dystrophies ovariennes

30

Utérus

Synéchies

5

Autres

Hyperplasie surrénale à révélation tardive

< 1

Hypo ou hyperthyroïdie

< 1

Tumeurs ovariennes

< 1

diol plasmatique plus élevé (50-60 pg/mL). Le diagnos- tic est fait sur la biopsie d’ovaire, indiquée en cas de désir de grossesse. Elle montre la persistance de nom- breux follicules bloqués au stade primordial. À l’inverse, s’il s’agit d’une ménopause précoce, on ne retrouve aucun follicule sur la biopsie d’ovaire. Une mutation du récepteur de la FSH a été identifiée dans des familles finlandaises atteintes d’insuffisance ovarienne primitive avec caryotype normal 46,XX. Plus récemment, une mutation moins sévère du récepteur de la FSH a été mise en évidence en France. L’insuffisance ovarienne était marquée par une aménorrhée secondaire et une sécré- tion d’œstradiol non nulle ; cette mutation autorisant une croissance folliculaire jusqu’au stade antral était incom- patible avec la sélection et la maturation folliculaire jusqu’au stade préovulatoire. En cas de désir de grossesse, seul le don d’ovocyte est possible.

désir de grossesse, seul le don d’ovocyte est possible. Syndrome des ovaires polykystiques Il constitue l’une

Syndrome des ovaires polykystiques

Il constitue l’une des causes les plus fréquentes d’an- ovulation et donc d’aménorrhée. Son mécanisme est encore très discuté : il s’agit plus probablement d’une anomalie primitivement ovarienne que d’un dysfonc- tionnement hypothalamo-hypophysaire. Chez certaines patientes, il existe un hyperinsulinisme avec insulino- résistance qui pourrait jouer un rôle pathogène au niveau ovarien. La description de formes familiales de syndro- me des ovaires polykystiques évoque l’existence d’une prédisposition génétique, mais celle-ci est vraisembla-

AMÉNORRHÉE SECONDAIRE

blement multigénique et hétérogène. On distingue sou- vent le syndrome des ovaires polykystiques typique, avec un tableau clinique complet (le classique syndrome de Stein-Leventhal) et qui est en réalité rare, de la dystrophie ovarienne cliniquement dissociée, se limitant à une anovulation chronique sans hyperandrogénie clinique ou biologique évidente. Le diagnostic est alors plus difficile et, souvent, d’exclusion, reposant sur l’aspect micropolykystique des ovaires à l’échographie. Cliniquement, une spanioménorrhée existait souvent depuis la puberté avant l’installation de l’aménorrhée, associée à une acné, un hirsutisme, un surpoids et parfois un acanthosis nigricans. Classiquement, l’écho- graphie endovaginale retrouve 2 gros ovaires avec de nombreuses formations « kystiques » en couronne et sur- tout une hypertrophie du stroma ovarien. Biologiquement, l’hyperandrogénie est retrouvée chez environ la moitié des patientes : élévation de la 4 androstènedione plasmatique, avec augmentation paral- lèle de la testostérone (par conversion périphérique). La diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin) est en général secondaire au surpoids. La concentration d’œstradiol est typiquement normale en phase folli- culaire, mais acyclique, assurant une imprégnation œstrogénique suffisante avec hyperœstrogénie relative du fait de l’anovulation. Le test aux progestatifs est d’ailleurs constamment positif. La LH est élevée, répondant excessivement à la GnRH, tandis que la FSH est normale. À l’inverse, toute atteinte partielle de l’axe gonadotrope avec anovulation chronique et sécrétion acyclique d’œs- tradiol peut être responsable d’un tableau clinique voisin de la dystrophie ovarienne (anovulation chronique sans hyperandrogénie). La petite taille des ovaires à l’écho- graphie oriente alors vers l’origine gonadotrope de l’anovulation. Toute hyperandrogénie sévère peut être responsable d’une aménorrhée. Une concentration plasmatique de testostérone supérieure à 1,5 ng/mL impose la recherche d’hyperthécose, de tumeur ovarienne ou surrénale. Un déficit en 21-hydroxylase surrénale à révélation tardive peut être responsable d’une aménorrhée par atrophie endométriale. Le taux de 17 hydroxyprogestérone de base est alors quelquefois supérieur à 2 ng/mL en début de phase folliculaire, le diagnostic est confirmé par l’élévation de la 17 hydroxyprogestérone supérieure à 20 ng/mL après stimulation par le Synacthène.

à 20 ng/mL après stimulation par le Synacthène. Causes hypophysaires 1. Tumorales Les plus fréquentes sont

Causes hypophysaires 1. Tumorales

Les plus fréquentes sont les adénomes à prolactine qui représentent 65 % des tumeurs hypophysaires. Près de 20 % des anovulations sont secondaires à une hyperpro- lactinémie. Il peut s’agir aussi de craniopharyngiomes plus souvent responsables d’aménorrhées primaires mais non exceptionnels à l’âge adulte, d’adénomes chromophobes ou d’adénomes sécrétants d’autre nature (Cushing ou acromégalie, adénomes gonadotropes, exceptionnels adénomes à TSH). L’interrogatoire peut

retrouver l’existence de céphalées, de troubles visuels ; l’examen clinique, l’existence de galactorrhée. Le dia- gnostic d’adénome à prolactine est fait par l’élévation du taux de prolactine de base (> 20 ng/mL) et surtout la réponse bloquée à la stimulation par la TRH : lors d’une réponse normale, le taux de base est multiplié par 3 ; une réponse insuffisante est en faveur d’un adénome à prolactine. Il peut cependant s’agir d’un adénome d’autre nature qui est responsable d’un « syndrome d’interruption de tige » : la compression de la tige pituitaire par l’adénome empêche la dopamine d’arriver jusqu’aux cellules lactotropes et d’exercer son effet freinateur physiologique. Il existe alors une discordance entre le volume de l’adénome et le taux de prolactine:

l’élévation de la prolactine reste en règle modeste dans les macro-adénomes d’autre nature alors qu’elle est proportionnelle au volume de l’adénome s’il s’agit d’un prolactinome. C’est pourquoi l’imagerie par résonance magnétique hypophysaire doit être systématique au cours de l’exploration d’une aménorrhée. De plus, la prolactine peut être normale alors même qu’il existe un macro-adénome intrasellaire. L’imagerie par résonance magnétique indique le volume de l’adénome : micro- adénome 7 mm, macro-adénome > 1 cm. Il peut être intrasellaire, suprasellaire de degrés 1, 2 ou 3, ou avec extension infrasellaire et effraction du plancher sellaire. Enfin, elle permet d’identifier un envahissement éventuel des sinus caverneux. Un champ visuel complète l’exploration à la recherche d’une hémianopsie ou d’une quadranopsie. S’il existe un macro-adénome, l’explo- ration des autres lignées hypophysaires est systématique

à la recherche d’un adénome mixte à hormone de

croissance ou GH (growth hormone), ou d’un déficit d’une des lignées cellulaires hypophysaires à traiter,

sans oublier la recherche d’un diabète insipide. Le mécanisme par lequel l’hyperprolactinémie induit

une anovulation n’est pas univoque. Il semble que l’effet antigonadotrope de la prolactine s’exerce de manière prédominante au niveau hypothalamique. Des récepteurs

à la prolactine ont été mis en évidence au niveau des

neurones à GnRH, elle pourrait donc exercer un effet direct sur la sécrétion de GnRH par l’oscillateur arqué. L’hyperprolactinémie diminue la fréquence des pulses de LH (peut-être sous l’effet des opioïdes centraux ou plus directement du tonus dopaminergique) et l’administration pulsatile de GnRH exogène permet de rétablir une pulsatilité normale de la LH malgré la persistance de l’hyperprolactinémie.

2. Non tumorales

• Le syndrome de Sheehan correspond à une nécrose hypophysaire brutale et typiquement complète au cours d’un accouchement hémorragique. Il se présente dans les suites immédiates de l’accouchement par une insuffi- sance hypophysaire complète, avec absence de retour de couche, de montée laiteuse, pâleur et asthénie. Cependant, il existe des formes dissociées ou des formes avec une certaine récupération fonctionnelle. C’est l’anamnèse qui permet le diagnostic étiologique.

• Les autres causes hypophysaires non tumorales comptent les traumatismes, séquelles d’infections méningées, d’arachnoïdites, chirurgicales ou radiothéra- piques, maladies infiltrantes telles que la sarcoïdose, l’histiocytose X. • Une hyperprolactinémie peut être iatrogénique, secondaire à une prise médicamenteuse. La liste des médicaments potentiellement hyperprolactinémiants est longue. Les agents induisant une déplétion dopami- nergique hypothalamo-hypophysaire sont tout particu- lièrement susceptibles d’induire une hyperprolactinémie :

α-méthyldopa, phénothiazines, butyrophénones, benza- mides, imipraminiques, amphétamines. À ceux-ci, on peut ajouter les œstrogènes, les opiacés, la cimétidine, les inhibiteurs calciques (tableau II).

TABLEAU II

Médicaments hyper-prolactinémiants

Adalate, Agréal, Aldomet, Anafranil, Atarax, Azantac, Buspar, Cimétidine, Colchimax, Deroxat, Diazépam, Dogmatil, Dolosal, Droleptan, Equanil, œstrogènes, œstroprogestatifs, Floxyfral, Fonzylane, Halcion, Haldol, Imovane, Isoptine, Largactil, Laroxyl, Ludiomil, Lysanxia, Melleril, Méprobamate, Mépronizine, Métoclopramide, Morphine, Myolastan, Nifédipine, Nocertone, Noctran, Phénergan, Plitican, Primpéran, Prozac, Raniplex, Rimifon, Rivotril, Séropram, Stilnox, Survector, Tagamet, Tégrétol, Témesta, Tercian, Théralène, Tiapridal, Tofranil, Tranxène, Urbanyl, Valium, Vérapamil, Xanax.

Tofranil, Tranxène, Urbanyl, Valium, Vérapamil, Xanax. Causes hypothalamiques et supra-hypothalamiques Elles

Causes hypothalamiques et supra-hypothalamiques

Elles constituent ce que l’on appelle habituellement les aménorrhées psychogènes. Elles peuvent survenir dans le cadre d’une anorexie mentale, à l’adolescence. Typiquement, une jeune fille qui se trouve trop grosse débute un régime qui dépasse la perte de poids accep- table et, en raison d’une dysmorphophobie, poursuit son amaigrissement volontaire se trouvant toujours trop grosse ou devenant incapable de se nourrir normalement. Les règles disparaissent à partir d’un certain degré de perte de poids. Outre l’amaigrissement majeur qui permet le diagnostic étiologique, il existe souvent une réapparition du lanugo, une acrocyanose, une attitude cyphotique et surtout, dans le cadre d’une dysorexie, une parotidomégalie. L’acrocyanose est fréquente au cours de ces aménorrhées, sans que son mécanisme ne soit compris. Les dysorexies se différencient de l’anorexie par des comportements de compulsion boulimiques suivis de vomissements volontaires éventuellement associés à une prise de laxatifs et (ou) de diurétiques pouvant être responsables de troubles ioniques sévères. L’aménorrhée peut toutefois être isolée, sans perte de poids, ou survenir après un traumatisme psychologique que l’on doit rechercher par l’interrogatoire. On rapproche de ces aménorrhées celles survenant chez des filles faisant du sport de manière intensive (marathon, danse, etc.). On fait intervenir le rôle des opioïdes centraux dont le « tonus » serait élevé chez ces patientes et inhiberait

Gynécologie - Obstétrique

ainsi la sécrétion de GnRH et des gonadotrophines. Le rôle de la leptine (diminuée chez ces patientes) et celui du neuropeptide Y ont également été évoqués pour le mécanisme de l’anovulation chez les athlètes. Il faut noter que les aménorrhées après prise de pilule peuvent être d’origine psychogènes, mais dans 1 tiers des cas environ, elles sont en rapport avec un adénome à prolactine qu’elles révèlent. Le diagnostic d’aménorrhée psychogène est de toute façon un diagnostic d’élimination et n’est porté qu’avec une imagerie par résonance magnétique normale. En pratique, devant une aménorrhée supposée psycho- gène, on effectue un test aux progestatifs permettant de chiffrer le degré de l’imprégnation œstrogénique. La survenue de règles après un traitement de 10 j par un progestatif du groupe prégnane signe l’imprégnation de l’endomètre par l’œstradiol et témoigne de la persistance d’une certaine activité ovarienne. Le test au citrate de clomifène permet de chiffrer la profondeur de l’atteinte hypothalamique selon la réponse obtenue (ovulation, règles ou absence de réponse). Répétons que le test à la GnRH ne permet pas de localiser le niveau de l’atteinte, il ne sert donc qu’à apprécier l’ampleur du déficit.

Points Forts à retenir

• La liste des causes possibles d’aménorrhée secondaire est longue, mais, en pratique, seules quelques-unes de ces causes sont très fréquentes et à ne pas méconnaître avant de débuter un traitement œstroprogestatif. L’adénome à prolactine, la polykystose ovarienne et l’aménorrhée hypothalamique psychogène couvrent près de 85 % des consultations pour aménorrhées secondaires.

• Plusieurs mécanismes moléculaires ont été récemment identifiés comme des causes d’aménorrhée, tels que la mutation des récepteurs de la FSH au niveau ovarien ou des récepteurs de la GnRH au niveau hypophysaire.

• Le diagnostic étiologique d’une anovulation chronique et son traitement approprié sont essentiels, car elle peut être responsable d’une hyperœstrogénie relative ayant des conséquences délétères à long terme sur certains organes cibles tels que l’utérus ou le sein.

• Un nombre restreint d’examens complémentaires, associés à un interrogatoire et un examen clinique bien orientés, permet le diagnostic étiologique d’une aménorrhée secondaire dans la très grande majorité des cas.

• Beaucoup des consultations pour aménorrhée secondaire sous-tendent un désir de grossesse dont il faut tenir compte au cours de l’exploration et du traitement. Un bilan d’infertilité est parfois nécessaire en complément de celui de l’aménorrhée.

Gynécologie - Obstétrique B 149

Cancer du col de l’utérus

Épidémiologie, anatomie pathologique, diagnostic, évolution, principes du traitement, dépistage

PR Daniel DARGENT

Service de gynécologie, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.

Points Forts à comprendre

• Le cancer du col est un cancer sexuellement transmis. On connaît aujourd’hui la nature de l’agent pathogène : l’un ou l’autre des virus HPV (Human Papilloma Virus) dits oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33, etc. ).

• Entre l’infection virale initiale et la naissance du cancer invasif s’intercale une série d’événements intermédiaires. L’infection conduit à la transformation de la cellule. La cellule transformée prolifère d’abord en surface : cancer in situ. Le cancer in situ se transforme finalement en cancer invasif. À chacune de ces étapes, à l’exclusion de la dernière, un retour en arrière est possible. La fréquence du cancer chez les femmes infectées par un HPV oncogène est au maximum de 1/1 000.

• Le cancer in situ et, a fortiori, les autres néoplasies intra-épithéliales (dysplasies modérées et légères) ne deviennent cancer invasif qu’après 5 à 15 ans d’évolution. Ces néoplasies sont cliniquement asymptomatiques. L’examen paraclinique qui permet de les détecter est facile et efficace : c’est le frottis vaginal.

• Le cancer in situ et, a fortiori, les autres néoplasies intra-épithéliales ne sont pour la plupart pas destinés à « dégénérer ». On doit néanmoins les traiter dans la perspective d’une éradication des cancers invasifs, théoriquement possible.

• Le volume et l’extension du cancer invasif doivent être déterminés avec précision avant de prendre une décision thérapeutique. L’imagerie par résonance magnétique est le plus performant des examens paracliniques. La laparoscopie prend une place croissante.

• Le cancer invasif se traite différemment selon qu’il est encore confiné au col ou qu’il en a dépassé les limites. Les chances de guérison sont également très différentes. Quand le cancer a un diamètre inférieur à 4 cm, la chirurgie et (ou) la radiothérapie permettent de sauver près de 9 malades sur 10. Au-delà de la limite de 4 cm, le traitement fait appel à la radiothérapie (et depuis peu à la chimiothérapie concomitante). Les chances de survie diminuent en même temps que le volume et l’extension de la tumeur augmentent.

Le cancer du col de l’utérus est, à l’échelle mondiale, le

2 e des cancers touchant les personnes du sexe féminin,

mais la situation est complètement différente entre pays industrialisés et en voie de développement. Dans les pays pauvres, le cancer du col est toujours le premier sur la liste des causes de mortalité par cancer. Dans les pays riches, le nombre des morts qui lui sont imputables a diminué de moitié dans les 40 dernières années. Cette évolution est liée à une baisse de l’incidence, liée elle- même au dépistage et au traitement des états précancé- reux (cancers in situ). Les pratiques de dépistage ont également abouti à une répartition différente des formes anatomo-cliniques du cancer avéré (cancer invasif). Les formes de début, qui restent les seules que l’on puisse facilement guérir, sont aujourd’hui plus fréquentes.

Épidémiologie

Incidencesont aujourd’hui plus fréquentes. Épidémiologie L’incidence du cancer du col est en France de 20 cas

L’incidence du cancer du col est en France de 20 cas pour 100 000 par an et le nombre des morts serait de 2 000 par an. Dans les pays en voie de développement, l’incidence du cancer du col est beaucoup plus élevée (jusqu’à 50 pour 100 000 dans certains pays d’Amérique latine). Il existe une relation arithmétique inverse entre le produit national brut et l’incidence de la maladie. Au sein d’une même nation, on a pu calculer qu’existait également une relation de même nature entre le revenu annuel du ménage et l’incidence de la maladie.

Facteurs de risquele revenu annuel du ménage et l’incidence de la maladie. On sait depuis fort longtemps que

On sait depuis fort longtemps que le cancer du col est lié à l’activité sexuelle. On ne l’observe jamais chez la femme vierge et il survient d’autant plus volontiers que l’activité sexuelle a commencé à proximité plus grande de la période pubertaire. Les études épidémiologiques des dernières décennies concordent toutes pour établir un lien entre le nombre de partenaires sexuels et le risque. La qualité des partenaires en question intervient également et on a été amené à définir le « mâle à risque » dont la dangerosité se définit par le nombre de nuits passées chaque année hors du domicile conjugal. Plus accessoirement, interviennent le nombre de grossesses et la pratique contraceptive qui sont constamment

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

incriminés dans les études unifactorielles mais ne le sont pas toujours dans les études multifactorielles. Il est intéressant de noter que la contraception orale semble augmenter le risque alors que les préservatifs protègent. Au total, le cancer du col utérin apparaît comme un « cancer sexuellement transmis » (voir : Pour appro- fondir 1).

Anatomie pathologique

Le col utérin peut être le siège de sarcomes dont le type le plus fréquent est la tumeur mixte mullérienne. Il peut aussi être le siège de tumeurs secondaires et (ou) de lymphomes. Ces entités ne sont pas étudiées ici. Seuls sont envisagés les carcinomes, parmi lesquels les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents, les carcinomes glandulaires étant les plus rares.

les carcinomes glandulaires étant les plus rares. Carcinome épidermoïde Le carcinome épidermoïde du col

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde du col utérin a des caracté- ristiques voisines de celles de tous les carcinomes épidermoïdes (peau, bronche, œsophage, etc.). Il évolue en 2 phases : carcinome in situ et carcinome invasif.

1. In situ

Le carcinome épidermoïde in situ revêt au microscope un aspect très stéréotypé : empilement sans ordre de cel- lules apparentées aux cellules de la couche basale du revêtement épithélial normal. Ces cellules présentent toutes les caractéristiques nucléaires et cytoplasmiques que l’on connaît pour symptomatiques de la transfor- mation cancéreuse. Mais la membrane séparant l’épi- thélium cancéreux du conjonctif est bien identifiable et ne présente aucune solution de continuité. Le carcinome épidermoïde in situ (fig. 1) représente la forme la plus caractéristique de ce que l’on appelait autrefois les dysplasies sévères et que l’on appelle aujourd’hui les néoplasies intra-épithéliales de type 3 (CIN 3), par opposition aux néoplasies intra-épithéliales de type 1 et 2 (CIN 1 et 2) nommées dysplasies légères et modérées. Les néoplasies intra-épithéliales de type 1 et 2 se distinguent de celles de type 3 par la persistance d’un modelage épithélial normal aux 2 tiers supérieurs (CIN 1) ou au tiers supérieur (CIN 2) de l’épithélium pathologique, les couches profondes étant seules concernées par la prolifération épithéliale atypique. Dans nombre de cas, on voit se mêler aux cellules épithéliales normales et atypiques des cellules creuses caractéristiques de l’infection par les virus du papillome (HPV). Ces koïlocytes sont d’autant moins nombreux que la prolifération atypique est plus prononcée. Quand n’existe aucune atypie nucléaire, on parle de « condylome plan ». Beaucoup voient dans ces différents aspects un continuum qui, partant du condylome plan, aboutirait au carcinome invasif (voir : Pour approfondir 2).

1 Carcinome in situ du col utérin : empilement sans
1 Carcinome in situ du col utérin : empilement sans

ordre de cellules néoplasiques. Membrane basale intacte.

2. Invasif

Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se fait en plusieurs étapes. Dans le tout premier temps, on voit la membrane basale s’effilocher, puis les cellules cancéreuses migrer à l’intérieur du conjonctif. Ce pro- cessus de migration suscite initialement une réaction lympho-plasmocytaire et les cellules, pénétrant en pro- fondeur, présentent des signes de maturation plus ou moins avancée. On parle d’invasion stromale débutante. Ultérieurement, on voit s’organiser des colonnes et (ou) des lobules de cellules tumorales pénétrant progressive- ment le stroma. Les phénomènes de néo-angiogenèse permettent le développement du tissu cancéreux qui bourgeonne à la surface du col en même temps qu’il infiltre le conjonctif sous-jacent. Dépendant du point où se trouve la jonction pavimento- cylindrique au moment où commence le processus d’in- vasion, le développement du cancer se fait sur l’exocol (fig. 2) ou sur l’endocol. On parle de cancer de l’exocol ou de cancer de l’endocol à tort, tous les cancers épider- moïdes naissant à la jonction de l’exocol et de l’endocol. Dans le premier cas, le plus fréquent, le bourgeonnement tumoral ne rencontre pas d’obstacle. La tumeur se développe dans la cavité vaginale « en bouchon de champagne » et (ou) s’ulcère en son centre du fait des processus de nécrose qui invariablement accompagnent les processus de prolifération rapide : on parle de tumeur bourgeonnante (tumeur en chou-fleur) et (ou) ulcéro- bourgeonnante. Dans le cas d’un développement endo- cervical (fig. 3), la prolifération se fait essentiellement vers la profondeur. Le massif cervical prend la forme d’un petit tonneau : on parle de col « en barillet » (voir :

Pour approfondir 3).

3. Classification

C’est sur l’extension locale et locorégionale uniquement qu’est basée la classification des cancers du col utérin qui est le plus souvent utilisée : celle de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique dont les défi- nitions sont données dans le tableau.

2 Cancer à développement exocervical. Cliché par imagerie par résonance magnétique (IRM) correspondant. 3 Cancer
2 Cancer à développement exocervical. Cliché par imagerie
2 Cancer à développement exocervical. Cliché par imagerie

par résonance magnétique (IRM) correspondant.

par imagerie par résonance magnétique (IRM) correspondant. 3 Cancer à développement endocervical (cancer en
3 Cancer à développement endocervical (cancer en
3 Cancer à développement endocervical (cancer en

barillet). Cliché par IRM correspondant.

TABLEAU

Classification des cancers invasifs du col utérin Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO)

Stade 0

 

Stade II – Cancer étendu aux structures juxta-utérines

Carcinome in situ

II A – Pas d’atteinte du paramètre

II B – Atteinte du paramètre

Stade I – Cancer limité au col de l’utérus

Stade III – Cancer étendu jusqu’aux limites de la région pelvienne

I A : Cancer « préclinique »

(pas de tumeur visible ou palpable)

A1 : infiltration du conjonctif sur moins de 3 mm de profondeur et 7 mm de large

A2 : infiltration du conjonctif sur 3 à 5 mm de profondeur et moins de 7 mm de large

I

I

III A – Extension au tiers inférieur du vagin sans atteinte de la paroi pelvienne

III B – Extension à la paroi pelvienne et (ou) hydronéphrose ou rein muet

Stade IV

I B : Cancer cliniquement visible ou palpable

I B1 : diamètre < 4 cm

IV A – Extension à la muqueuse vésicale et (ou) à la muqueuse

I B2 : diamètre > 4 cm

 

rectale

 

IV B – Métastases à distance (cavité péritonéale, foie, poumons

et autres).

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

4. Classification histologique

Les carcinomes épidermoïdes invasifs peuvent revêtir plusieurs aspects histologiques. La classification de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) distingue les carcinomes kératinisants (présence de globes cornés), les carcinomes non kératinisants à grandes cellules et les carcinomes non kératinisants à petites cellules. Cette classification n’a guère de signification pronostique. La classification en 4 grades allant du grade 1 (cancer bien différencié) au grade 4 (cancer indifférencié) n’en a guère plus.

au grade 4 (cancer indifférencié) n’en a guère plus. Adénocarcinome et autres tumeurs épithéliales malignes

Adénocarcinome et autres tumeurs

épithéliales malignes

Les adénocarcinomes sont les plus fréquentes des tumeurs épithéliales malignes non épidermoïdes. Leur fréquence relative tend à augmenter en même temps que la fréquence globale des tumeurs épithéliales malignes diminue. Elle se situe aujourd’hui entre 10 et 30 %. Les adénocarcinomes primitifs du col utérin se dévelop- pent à partir de l’épithélium cylindrique endocervical. Les virus HPV sont impliqués dans leur histoire naturelle au même titre qu’ils le sont dans l’histoire naturelle des carcinomes épidermoïdes. Le virus HPV 18 serait le plus souvent en cause. La phase infiltrante est précédée d’une phase de prolifération intra-épithéliale dont les aspects varient de la néoplasie intra-épithéliale glandu- laire de type 1 à celle de type 3 ou carcinome glandulaire in situ. Une forme de transition a été décrite sous le nom d’adénocarcinome micro-invasif. Sur le plan topographique, les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent en principe sur la partie de l’organe située au-dessus de l’orifice externe mais il faut rappeler qu’il n’y a pas toujours concordance entre l’ap- parence anatomo-clinique et la réalité histologique : si la jonction pavimento-cylindrique est située en position « externe », c’est sur l’exocol que se développe en partie ou en totalité l’adénocarcinome primitif. À noter égale- ment que s’associent volontiers néoplasie épidermoïde et néoplasie glandulaire. Les tumeurs infiltrantes à double contingent (carcinome adéno-squameux, carci- nome muco-épidermoïde) ont une agressivité plus grande. La formule histologique la plus commune est celle de l’adénocarcinome mucineux mais des variantes histo- logiques existent dont la signification pronostique est mal définie. La gravité plus grande des carcinomes dits à petites cellules ou indifférenciés, dont il n’est pas possible de définir l’origine épidermoïde ou glandulaire, de même que celle des carcinomes neuro-endocrines est en revanche connue.

Diagnostic

Le cancer du col utérin évolue cliniquement en 2 phases. Dans la première phase, les symptômes anatomiques décrits précédemment ne donnent lieu à aucun symptôme fonctionnel ou palpatoire et (ou) visuel. À cette phase

dite préclinique succède la phase clinique. Ces 2 phases ne se superposent pas rigoureusement aux 2 phases de l’évolution anatomique. Le carcinome in situ (et a fortiori les CIN 1 et 2) est cliniquement asymptomatique, ainsi que les cancers micro-invasifs (stade IA) ; les cancers du stade IB le restent longtemps. Les problèmes de diagnostic sont très différents dans les 2 phases de l’évolution clinique.

différents dans les 2 phases de l’évolution clinique. Phase préclinique Dans la phase préclinique, le problème

Phase préclinique

Dans la phase préclinique, le problème qui se pose est celui de la détection et de la caractérisation des symp- tômes anatomiques qui, en l’absence de symptômes cliniques, sont les seuls symptômes perceptibles. La cytologie exfoliatrice permet le dépistage, la colpo- scopie permet le repérage et la biopsie orientée. Elle est suivie ou non d’une conisation qui permet le diagnostic définitif.

1. Cytologie exfoliatrice

La cytologie exfoliatrice a été décrite par le Roumain Babès et l’Américain Papanicolaou en 1943. Dans les néoplasies intra-épithéliales, les phénomènes de diffé- renciation qui caractérisent le modelage de l’épithélium normal font défaut. Les ponts intercellulaires sont absents. L’épithélium pathologique manque de cohésion et il suffit de frotter le col pour récolter une quantité significative de cellules atypiques sur l’identification desquelles repose le diagnostic cytologique. Le taux des faux négatifs se situe, pour le carcinome in situ, autour de 10 à 15 %. Il est plus élevé pour les néo- plasies intra-épithéliales de type 2 et, a fortiori, pour celle de type 1 et les condylomes plans. Il en est de même pour les faux positifs qui sont exceptionnels pour les néoplasies intra-épithéliales de types 2 et 3 mais ne sont pas rares pour celles de type 1 et les condylomes plans. Depuis la conférence tenue à Bethesda en 1992, les réponses du cytopathologiste sont données en distinguant 5 grandes catégories : frottis non satisfaisant (matériel trop pauvre en particulier au niveau de l’endo- col et de la zone intermédiaire), lésion épidermoïde de bas grade (condylome plan et (ou) CIN 1), lésion épider- moïde de haut grade (CIN 2 et CIN 3), cancer épider- moïde infiltrant et atypies cellulaires de signification indéterminée (en anglais ASCUS). Un « préleveur » entraîné ne doit pas avoir un taux de prélèvement non satisfaisant supérieur à 10 % et un laboratoire bien rodé ne doit pas avoir un taux d’ASCUS supérieur à 5 %. Les nouvelles méthodes de prélèvement et de traitement du matériel récolté (prélèvement en milieu liquide) sem- blent, sous condition d’une validation pas encore obtenue à ce jour, augmenter les performances de la méthode. Les lésions intra-épithéliales glandulaires peuvent, comme les lésions épidermoïdes, être détectées par la cytologie exfoliatrice. Les résultats sont rendus dans les mêmes termes que ceux utilisés pour définir les symp- tômes des lésions épidermoïdes (en remplaçant simple- ment l’adjectif épidermoïde par l’adjectif glandulaire).

Les faux négatifs sont beaucoup plus nombreux, ce qui explique que la plupart des carcinomes glandulaires in situ ne soient découverts que fortuitement, parce qu’ils sont associés à une néoplasie intra-épithéliale épider- moïde. Cela explique également que la fréquence relative des adénocarcinomes invasifs soit en augmentation : les précurseurs du cancer épidermoïde invasif sont bien mis en évidence par le dépistage systématique alors que les précurseurs de l’adénocarcinome invasif échappent souvent au dépistage.

2. Colposcopie

La colposcopie a été inventée par l’Allemand Hinselmann en 1927. Il s’agit de l’examen du col à l’aide d’une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial. Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus à travers l’épi- thélium de surface. L’épithélium malpighien est relati- vement épais : l’exocol est rose pâle. L’épithélium cylin- drique est moins épais : l’endocol est rose plus foncé. Après application d’acide acétique à 5 %, cet épithélium devient opaque : la muqueuse endocervicale blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie pas. La surface de la muqueuse endocervicale est par ailleurs hérissée de micropapilles qui séparent les glandes : la muqueuse, après application d’acide acétique, apparaît comme une juxtaposition de micropapilles blanches « en grains de raisin ». Quand l’endocol est éversé, on parle en colposcopie d’ectopie. Cette ectopie est vouée à la transformation (métaplasie). Dans la transformation normale, la muqueuse apparaît comme une muqueuse rose pâle surplombant des îlots de papilles endocervicales qui se raréfient du centre vers la périphérie. Si l’épithélium métaplasique est néoplasique, la réaction acidophile est forte car les cellules qui composent cet épithélium pathologique sont très riches en protéines. On parle de transformation atypique (fig. 4). La zone pathologique rouge et congestive devient blanche après l’application d’acide acétique. C’est en fonction de la rapidité et de l’intensité de la réaction acidophile que l’on distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2. Les détails anatomiques vus à la loupe sont également pris en compte dans la définition et spécialement l’aspect des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent (mosaïque) la surface examinée. La transformation atypique de grade 1 correspond soit à une métaplasie normale immature sans atypie soit à une néoplasie intra- épithéliale de type 1. La transformation atypique de grade 2 correspond à une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3. Le cancer infiltrant donne lieu à des images de micro-bourgeonnements et (ou) de micro-ulcérations mais ces symptômes sont relativement tardifs. La sensibilité de l’examen colposcopique est proche de l’absolu : il n’y a pas de néoplasie qui ne donne lieu à un aspect de transformation atypique. Mais la condition sine qua non est que la lésion soit développée au moins en partie sur l’exocol. Les lésions endocervicales échap- pent. De ce fait, le taux des faux négatifs, qui est en théorie de 0 %, dépasse en pratique les 20 %. Cette for-

Gynécologie - Obstétrique

A
A
B
B
C 4 Aspect colposcopique d’un cancer in situ : transforma-
C
4 Aspect colposcopique d’un cancer in situ : transforma-

tion atypique de grade 2. Zone rouge congestive (A), forte réaction après application d’acide acétique (B), absence de réaction après application de Lugol (C).

mulation en réalité est inadéquate et il convient de dire plutôt que la colposcopie n’a de valeur que dans les cas où la muqueuse endocervicale saine peut être identifiée clai- rement (jonction pavimento-cylindrique visible).

3. Conduite du diagnostic

• Le diagnostic d’un cancer du col en phase précli- nique est par définition la conséquence d’une pratique de dépistage. C’est la cytologie exfoliatrice qui est en la matière la ressource principale. Toute femme chez qui on détecte par le frottis une lésion épidermoïde ou glan-

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

dulaire de haut grade doit être soumise à la colposcopie. Quand le frottis détecte une lésion de bas grade avec ou

sans signe d’infection virale ou, a fortiori, des atypies de signification indéterminée, on a intérêt également à demander une colposcopie. Pour éviter les surcoûts liés à la colposcopie et aux gestes qui en découlent, on peut accepter une attitude expectative avec contrôle cytolo- gique 3 à 6 mois après l’examen initial. Le « typage viral » peut en théorie aider à la sélection dans la mesu- re où seules les infections impliquant des virus « onco- gènes » sont dangereuses. Le rendement de cette pra- tique reste incertain.

• La colposcopie, contrairement au frottis dont la pra-

tique devrait être mise entre toutes les mains (y compris celles de paramédicaux spécialement entraînés), reste l’apanage de spécialistes. Les principes en sont simples mais la pratique exige une grande expérience, aussi bien pour l’identification de la lésion que pour sa caractérisa- tion et pour le choix du point où la (les) biopsie(s) doi(ven)t être faite(s) : au centre de la lésion, si cette dernière apparaît uniforme ; au centre des différentes

lésions, si le col paraît porteur de lésions différentes jux- taposées. La colposcopie permet également de sélec- tionner les patientes chez lesquelles on doit d’emblée recourir à la conisation (jonction pavimento-cylindrique non vue).

• Le résultat de la biopsie orientée conditionne la suite

de la prise en charge. Si l’on est en présence d’une métaplasie immature sans atypie, d’une néoplasie intra- épithéliale de type 1 et (ou) d’un condylome plan, il est recommandé de détruire les lésions. Le laser CO 2 est la meilleure des solutions. Si l’on est en présence d’une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3, on doit faire une conisation. Il en est de même quand on découvre sous la membrane basale une invasion stromale débu- tante. Il en est de même aussi quand la jonction pavi- mento-cylindrique n’est pas visible. Dans toutes ces situations, l’objectif est de rechercher et (ou) de définir avec précision une invasion conjonctive associée à la néoplasie intra-épithéliale de surface (5 à 15 % des cas quand on est en présence d’une CIN 3). Pour faire la

conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou l’anse diathermique. L’opération se fait sous anesthésie générale légère ou sous anesthésie locale. La pièce opératoire a la forme d’un cône dont l’axe vertical se confond avec l’axe du col. Cette pièce doit être traitée en coupes multiples (coupes semi-sériées) si l’on veut répondre avec sûreté à l’objectif désigné plus haut. Après l’examen de la pièce de conisation, 2 situations peuvent se rencontrer. Si l’on est en présence d’un can- cer invasif du stade IA2 ou, a fortiori, du stade IB, le traitement radical s’impose (voir plus loin). Si l’on est en présence d’un cancer invasif du stade IA1 ou en pré- sence d’une simple néoplasie intra-épithéliale, la coni- sation peut suffire sous une condition : que les marges de la pièce opératoire soient libres de toute lésion. Dans le cas contraire, une réintervention est généralement indiquée dont la nature dépend de la topographie des lésions résiduelles potentielles.

de la topographie des lésions résiduelles potentielles. Cancer symptomatique 1. Diagnostic positif Le diagnostic

Cancer symptomatique

1. Diagnostic positif

Le diagnostic positif quand une femme est porteuse d’un cancer du col symptomatique ne pose guère de problème. Il suffit de ne jamais oublier que toute perte vaginale anormale, répétitive et rebelle, qu’elle soit rouge sang ou qu’elle ne le soit pas, qu’elle soit provo- quée ou qu’elle ne le soit pas, peut être symptomatique d’un cancer du col même si l’on se trouve dans un contexte où les saignements d’une autre nature sont fréquents (contraception orale, contraception intra- utérine, grossesse, préménopause…) et même si la patiente est atteinte d’une pathologie bénigne qui semble a priori suffire pour expliquer la sémiologie (fibrome, infection…). L’autre condition est évidem- ment de pratiquer systématiquement le toucher vaginal et l’examen au spéculum. Quand le toucher vaginal et l’examen au spéculum révèlent la présence d’une lésion exocervicale bourgeon- nante ou ulcéro-bourgeonnante, il ne faut pas se contenter d’un frottis que les phénomènes de saignement et de nécrose peuvent rendre faussement négatif. Il faut, sous contrôle de la vue, faire directement la biopsie. Si le toucher montre un col hypertrophique et dur et si l’examen au spéculum est négatif, le frottis, et spéciale- ment le frottis endocervical, a une grande valeur. Le curetage endocervical guidé ou non par une hystéro- scopie vient compléter l’exploration et trancher le problème du diagnostic.

2. Diagnostic d’extension

Que le cancer invasif soit mis en évidence sur une pièce de conisation ou par l’examen clinique conforté par la biopsie, la question du diagnostic d’extension a une importance prééminente dans les choix thérapeutiques. L’extension locale, locorégionale et ganglionnaire lym- phatique doit être évaluée. La mise en œuvre des diffé- rentes investigations à entreprendre dépend du contexte clinique.

• Extension locale : l’évaluation préthérapeutique du

volume tumoral a une importance décisive. L’estimation clinique est très aléatoire. Le scanner (la tomodensito-

métrie) précise bien le volume du col mais évalue mal les dimensions de la tumeur. Il manque par ailleurs les coupes sagittales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix. La comparaison entre les clichés pris en modes T1 et T2 montre souvent de façon

claire ce qui, dans l’hypertrophie du col, revient à la tumeur et au tissu sain. Le rehaussement que l’on peut obtenir en injectant un sel de gadolinium dans une veine du pli du coude augmente le contraste et il est finale- ment possible, dans tous les cas ou presque, de mesurer avec une précision de l’ordre du millimètre les 3 dimen- sions de la tumeur et de calculer son volume.

• Extension locorégionale : l’atteinte du dôme vaginal,

des paramètres, du trigone vésical et des uretères termi- naux et, plus rarement et plus tardivement, de l’ampoule

rectale doit être recherchée systématiquement dès que le diamètre apparent de la tumeur atteint ou dépasse les 4 cm. L’examen clinique complété par la cystoscopie reste l’examen de base. On doit faire cet examen sous anes- thésie générale ou sous rachianesthésie. On a intérêt également à confronter plusieurs points de vue (celui du chirurgien et celui du radiothérapeute) pour diminuer le plus possible l’incidence des biais de sous-évaluation et de surévaluation. Quoi qu’il en soit, on sait que 15 % environ des stades I sont sous-évalués et 30 à 60 % des stades II surévalués. L’urographie intraveineuse est considérée comme obligatoire. On peut s’en passer si l’on demande systé- matiquement le scanner. À noter que le scanner et l’imagerie par résonance magnétique n’ont pas une grande valeur s’agissant d’évaluer le septum vésico- vaginal et le septum recto-vaginal. Dans ces domaines, se sont les explorations écho-endoscopiques qui sont les plus fiables.

• L’extension ganglionnaire lymphatique doit être

recherchée systématiquement à partir du stade IA2 (et même du stade IA1 si existent des emboles lympha- tiques visibles au sein de la tumeur ou à proximité). La lymphangiographie bipédieuse est l’examen para- clinique le meilleur. Il n’est pas fiable à 100 % et sa réalisation est délicate et coûteuse en « temps-médecins ». Elle a été pratiquement abandonnée au profit du scanner et (ou) de l’imagerie par résonance magnétique dont les capacités se limitent à la mise en évidence d’éventuelles adénomégalies sans pouvoir préjuger de leur nature. Si

l’hypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction stéréotaxique peut résoudre le problème. Dans le cas contraire, on reste dans l’incertitude. La lymphadénectomie est la seule issue si l’on veut connaître avec certitude l’état des ganglions lympha-

tiques régionaux. Elle ne pouvait se faire que par laparo- tomie et, en tant que telle, intervenait après que la décision thérapeutique a été prise alors que l’on doit idéalement avoir connaissance de l’état des ganglions avant de prendre cette décision. Depuis la fin des années 1980, il est possible de faire la lymphadénectomie sous cœlioscopie. Cette intervention a minima n’est pas nécessaire si une ponction stéréotaxique a montré l’existence de métastases. Dans tous les autres cas, on a intérêt à la réaliser avant d’entreprendre le traitement. La cœlioscopie fait désormais partie de l’opération de stadification initiale.

• L’opération de stadification se fait sous anesthésie

générale. L’examen clinique en est le premier temps. La cystoscopie n’est pas nécessaire si la tumeur semble appartenir au stade IB1. La cœlioscopie qui suit permet de faire la lymphadénectomie pelvienne et (ou) lombo- aortique. L’utilisation la plus rationnelle de la méthode est celle dans laquelle on sépare les formes de début (stade IB1 et moins) et les formes avancées (stade IB2 et plus). Dans la 1 re situation, le taux des envahissements ganglionnaires est de l’ordre de 10 % et cet envahisse- ment est presque toujours limité aux ganglions pelviens :

on fait la lymphadénectomie pelvienne et on ne passe à

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la lymphadénectomie aortique que dans les cas où les ganglions pelviens sont atteints. Dans la 2 e situation, la fréquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus importante y compris dans le territoire lombo-aortique. L’atteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence forte sur les choix thérapeutiques alors que l’atteinte des ganglions pelviens n’en a pas. On a donc intérêt à faire d’emblée la lymphadénectomie lombo-aortique.

Principes du traitement

Les modalités du traitement du cancer du col varient en fonction de la présentation anatomo-clinique. On peut de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in situ et le cancer avec invasion stromale débutante, le cancer au début et le cancer avancé. Il existe entre ces 3 situations des chevauchements.

Cancers in situ et cancers in situIl existe entre ces 3 situations des chevauchements. avec invasion stromale débutante Le cancer in situ

avec invasion stromale débutante

Le cancer in situ peut être traité par la simple conisation à condition que les marges du spécimen opératoire soient libres. Il en est de même pour le cancer in situ avec invasion stromale débutante à la condition qu’il n’y ait pas d’embole lymphatique. Si les marges du spéci- men ne sont pas libres, il faut généralement compléter le traitement : nouvelle conisation le plus souvent.

Cancers au débutle traitement : nouvelle conisation le plus souvent. Dans les cancers au début, deux méthodes thérapeu-

Dans les cancers au début, deux méthodes thérapeu- tiques sont à disposition : la chirurgie dite radicale et la radiothérapie. On peut également combiner les deux méthodes : c’est le principe de l’association radio- chirurgicale qui a la faveur de la plupart des spécialistes français.

1. Chirurgie radicale

La chirurgie radicale pour cancer du col utérin peut se faire par les voies abdominale ou vaginale. L’opération abdominale s’appelle opération de Wertheim. Elle extirpe les ganglions lymphatiques régionaux, les paramètres et une partie du vagin en même temps que l’utérus lui- même (hystérectomie « élargie »). L’opération vaginale s’appelle opération de Schauta. Elle a la même extension locorégionale que l’opération de Wertheim mais il faut, pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir à une intervention supplémentaire. Cette intervention peut se faire par une double incision iliaque extrapéritonéale. Elle peut se faire également sous cœlioscopie (cœlio- Schauta). Quelle que soit la voie d’abord utilisée, l’hys- térectomie radicale est la copie de l’opération inventée par Halsted pour traiter le cancer du sein. On sait que l’opération de Halsted est actuellement remplacée, dans la plupart des cas, par une opération « radicale conservatrice » dans laquelle on enlève uniquement la tumeur et les ganglions satellites. On peut

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

faire de même pour le cancer du col. La condition, comme dans le cancer du sein, est que le trait de section passe à plus de 1 cm des limites de la lésion. C’est le principe de la « trachélectomie élargie » qui est applicable dans les cas où le pôle supérieur de la tumeur est situé à plus de 1 cm au-dessous de l’orifice interne du col. Une telle opération laisse en place le corps utérin et les annexes et préserve les possibilités de grossesse.

2. Radiothérapie

• La curiethérapie endocavitaire est le temps essentiel

de la radiothérapie. Elle est destinée à traiter la tumeur elle-même et les tissus qui l’entourent, soit le centre du pelvis en allant jusqu’aux « points A », points situés à

2 cm en dehors de l’axe du col et 2 cm au-dessus de

l’orifice externe du col. Cette curiethérapie est donnée par l’intermédiaire d’un applicateur qui comporte une sonde utérine et un dispositif endovaginal, à l’intérieur desquels on introduit les radio-éléments (autrefois le radium, aujourd’hui le césium). L’applicateur est installé sous anesthésie générale. Les radio-éléments sont intro- duits après que la patiente a été placée en isolement. L’irradiation peut être donnée en bas débit de dose (0,15 Gy par heure) ou en haut débit de dose (2 à 3 Gy par heure). Dans la première technique, elle dure 2 à 6 jours. Dans le seconde, elle dure 5 à 20 heures, mais elle doit

être donnée en plusieurs séances avec nécessité d’autant d’anesthésies générales. Les 2 méthodes ne sont à ce jour pas départagées tant en ce qui concerne l’efficacité que la tolérance et les coûts. La dose totale à délivrer sur le volume cible est de 60 Gy au maximum. Le traite- ment, de ce fait, est administré en peu de temps. On parle de « brachythérapie » par opposition à la radio- thérapie externe qui est administrée sur plusieurs semaines.

• La radiothérapie externe est administrée par l’inter-

médiaire des photons de très haute énergie émis par les

accélérateurs de particules (22 Mev). La cavité pelvien- ne (jusqu’à L4-L5) en représente le volume cible. Ce volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de laquelle est donnée la brachythérapie. On la protège en utilisant des caches. Le volume à irradier est atteint par 4 « portes » : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et

2 champs latéraux. Chaque champ est irradié à l’occasion

de chacune des séances qui s’étalent sur 6 semaines à raison de 5 séances quotidiennes par semaine. La dose totale dépend de l’extension régionale et de la place faite à la brachythérapie. On doit donner une dose de l’ordre de 70 à 85 Gy au niveau des points A. Une série d’études publiée en 1999 prouve qu’une chimiothérapie, basée sur les sels de platine, administrée en même temps que la radiothérapie externe, en améliore significativement l’efficacité. Cette « chimiothérapie concomitante » est devenue un standard.

3. Indications thérapeutiques

Un essai prospectif et randomisé, publié en 1997, a montré que les chances de survie étaient identiques que l’on utilise la chirurgie radicale ou la radiothérapie. Les

complications iatrogéniques sont plus fréquentes quand on traite par la chirurgie. Elles sont aussi d’un type dif- férent : complications per- et postopératoires com- munes, fistules urinaires et, à distance, perturbation de la vidange vésicale (dénervation parasympathique) pour la chirurgie, entérites et rectites radiques (forme majeure :

fistule recto-vaginale) pour la radiothérapie. Les com- plications de la chirurgie sont plus facilement évitables et curables que les complications de la radiothérapie. La différence essentielle entre les 2 modes de traitement se situe au niveau de la fonction ovarienne. La radio- thérapie la supprime. La chirurgie permet de la conserver (l’annexectomie n’est pas indispensable dans le cadre de l’hystérectomie élargie pour carcinome épidermoïde au début). Un autre avantage de la chirurgie est de pouvoir être réalisée en utilisant les techniques invasives au minimum : la cœlioscopie permet de sélectionner les patientes non atteintes de métastases ganglionnaires lymphatiques et de les traiter par l’opération de Schauta, assurant au total un traitement radical sans laparotomie. On peut par ailleurs, pour certaines tumeurs de petites dimensions, conserver le col utérin (trachélectomie élar- gie). La logique voudrait que les femmes jeunes soient traitées préférentiellement par la chirurgie. L’association radio-chirurgicale combine une radio- thérapie à doses faibles et une chirurgie modérément élargie. Elle vise à offrir les mêmes chances de guérison en diminuant les risques propres de chacune des méthodes thérapeutiques. Mais elle a sur la fonction ovarienne le même impact définitivement délétère.

ovarienne le même impact définitivement délétère. Cancers avancés • La radiothérapie est le traitement

Cancers avancés

• La radiothérapie est le traitement électif des formes

avancées du cancer du col. Deux options sont offertes :

irradier d’emblée la totalité du pelvis ou limiter l’irradia- tion externe première à une dose de 20 Gy avant de pratiquer une curiethérapie puis de délivrer une surim- pression latéro-pelvienne. La dose aux points A peut dépasser 90 Gy. La chimiothérapie concomitante aug- mente manifestement l’efficacité de cette radiothérapie. Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est soupçonnée ou, mieux, démontrée (intérêt de la lympha- dénectomie lombo-aortique sous cœlioscopie), le volume cible doit être étendu à la région prérachidienne.

• La chirurgie est réservée aux patientes qui ne présentent

pas de métastase à distance (y compris métastases ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intérêt de la cœlioscopie) et dont les lésions locorégionales n’ont pas disparu après l’achèvement de la radiothérapie, tout en restant « opérables ». On peut être amené à pratiquer chez ces patientes une « exentération pelvienne » ou pelvectomie et à enlever, en même temps que les organes génitaux, la vessie et (ou) le rectum. Si les lésions sont fixées à la paroi pelvienne, une telle opération n’est pas possible. On peut parfois la tenter néanmoins en réalisant sur le résidu laissé en place sur la paroi pelvienne une radiothérapie intra-opératoire.

Évolution

Évolution Cancers au début (stade IA et IB1) • Le cancer in situ et le cancer

Cancers au début (stade IA et IB1)

• Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stro- male débutante (stade IA1) sont curables à 100 % si l’on exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent

être mises à part. Les seuls échecs sont le fait de formes où un tel envahissement est passé inaperçu (importance des coupes semi-sériées). Il faut aussi tenir compte du fait que le traitement est le plus souvent un traitement conserva- teur. Le col restant en place et les conditions qui ont conduit au cancer restant identiques, les patientes guéries d’un cancer in situ ont un risque de faire un nouveau cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.

• Les cancers du stade IA2 et du stade IB1 peuvent

être guéris dans la proportion de 85 à 90 %. Pour les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre (stade IA2 et petit stade IB1), le taux des guérisons est voisin de 100 % quelle que soit la méthode thérapeutique employée (y compris la trachélectomie élargie). Pour les « gros stades IB1 », des récurrences peuvent survenir. Elles sont soit locales (centro-pelviennes) soit latérales (paroi pelvienne latérale) soit intermédiaires (paramétriales). Les premières sont généralement « rattrapables », surtout si elles surviennent tardivement. Les autres ne le sont pratiquement pas de même que les métastases à distance.

Cancers avancéspratiquement pas de même que les métastases à distance. Les taux de succès dans les cancers

Les taux de succès dans les cancers avancés sont globa- lement médiocres. Ils dépendent du volume tumoral et du stade. Pour les tumeurs des stades IB2 et pour les tumeurs des stades II « limitées » (diamètre tumoral < 6 cm), on obtient environ 60 à 70 % de succès. Pour les tumeurs des stades II « avancées » (diamètre tumoral > 6 cm) et pour les tumeurs du stade III, les taux de survies sans récidive à 5 ans se situent à 30 %. On tombe à 10-15 % pour les stades IVA. Pour les stades IVB, les chimiothérapies à base de platine permettent d’obtenir un taux de réponse de 30 %. Mais la durée de ces réponses dépasse rarement 1 an.

%. Mais la durée de ces réponses dépasse rarement 1 an. Cancer du col et grossesse

Cancer du col et grossesse

L’association cancer du col et grossesse pose le problème du sort de l’enfant à naître. C’est la raison pour laquelle cette forme clinique est évoquée ici. La situation est rare mais non exceptionnelle. Le diagnostic n’est pas toujours facile. Le traitement dépend du stade et de l’âge de la gros- sesse au moment du diagnostic. Pour les cancers in situ, il n’y a aucun inconvénient à attendre. Les indications de la conisation doivent être posées avec parcimonie (risque d’avortement iatrogénique). Si l’on fait la conisation et que l’on découvre un cancer au stade IA, on peut s’abstenir d’intervenir. Pour les cancers au stade IB et pour les can- cers plus évolués, la question se pose de la conduite à tenir vis-à-vis du produit de conception. Il est admis que l’on peut le sacrifier quand on est au 1 er trimestre et qu’il faut attendre la période de viabilité quand on est au 3 e trimestre. Pour le 2 e trimestre, aucune standardisation n’est possible.

Gynécologie - Obstétrique

Prévention

n’est possible. Gynécologie - Obstétrique Prévention Prévention primaire La prévention primaire du cancer du

Prévention primaire

La prévention primaire du cancer du col est en théorie possible depuis que l’on sait que l’infection par HPV est le premier maillon de la chaîne des événements condui- sant à la transformation des cellules normales. La vacci- nation anti-HPV devrait permettre l’éradication de la maladie. On en est pour le moment à la phase expéri- mentale. Deux voies de recherches sont ouvertes. La première consiste à utiliser comme stimulants spéci- fiques les protéines de structures L1 et L2 de la capside des virus oncogènes. La seconde est basée sur l’utilisa- tion de l’ADN des virus oncogènes. Il faudra de longues études portant sur un grand nombre de sujets pour quan- tifier les éventuels effets bénéfiques de ces vaccinations.

Prévention secondaireles éventuels effets bénéfiques de ces vaccinations. La prévention secondaire repose comme on le sait sur

La prévention secondaire repose comme on le sait sur la détection précoce, qui permet de réduire la mortalité. Dans le cancer du col, une telle détection précoce est en mesure de réduire également l’incidence de la maladie puisque le frottis vaginal dépiste non seulement le cancer au début mais également les états précancéreux dont l’élimination pourrait en théorie conduire à l’éradication de la maladie. Il faudrait pour cela que la sensibilité du frottis soit de 100 % et que n’existent pas de « cancers de l’intervalle ». Ni l’une ni l’autre de ces conditions ne sont remplies. Pour augmenter l’efficacité de la prévention secondaire, certains proposent de recourir au frottis annuel plutôt qu’au frottis triennal (c’est le standard international). Cette politique n’est pas la bonne. En répétant un exa- men dont la sensibilité n’est pas de 100 %, on augmente peu le taux de détection et on augmente considérablement les « coûts à marge ». On n’empêche pas non plus l’éclo- sion des « cancers de l’intervalle » qui se développent sans passer par une phase d’évolution intra-épithéliale. Le vrai challenge dans la prévention secondaire est celui de la couverture totale de la population à risque. C’est parce que les femmes qui sont les plus exposées échap- pent aux examens réguliers que la mortalité par cancer du col reste relativement élevée. L’organisation d’un dépistage systématique est une nécessité.

d’un dépistage systématique est une nécessité. Prévention tertiaire La prévention de la mortalité par

Prévention tertiaire

La prévention de la mortalité par cancer du col utérin repose in fine sur le traitement des cancers que l’on a

détectés d’une façon ou d’une autre et sur la surveillance des malades traitées. Cette surveillance doit être régulière :

3 à 4 fois par an pendant les 2 premières années puis

tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes et enfin

1 fois par an. L’interrogatoire et l’examen clinique

représentent l’essentiel des consultations de surveillance.

L’intérêt du frottis vaginal n’est pas démontré. Les examens paracliniques autres (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique) ne doivent être demandés que sur signe d’appel.

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

Points Forts à retenir

• Les virus HPV immortalisent les cellules qu’ils infectent en empêchant qu’agissent les protéines qui régulent normalement le cycle cellulaire : anti-onco-protéines RB et p53 essentiellement. Les mutations du génome des cellules immortalisées aboutissent à la transformation cancéreuse.

• Les néoplasies intra-épithéliales (CIN 1, 2 et 3 ou dysplasies et cancers in situ) se développent préférentiellement sur la partie basse du canal endocervical dont la muqueuse de type glandulaire se transforme en surface en une muqueuse de type malpighien quand le col est éversé.

• Les néoplasies intra-épithéliales sont, entre autres, caractérisées par le défaut de différenciation des cellules qui les composent. Ce phénomène se définit par l’absence de ponts intercellulaires. Il suffit de frotter pour recueillir un matériel cellulaire abondant dont l’examen microscopique révèle la nature. C’est le principe du frottis.

• Le frottis permet le dépistage des néoplasies intra-épithéliales. La colposcopie permet leur visualisation. Elle oriente la biopsie et (ou) permet de poser les indications de la conisation. La conisation suffit pour le traitement si la lésion est bien purement intra-épithéliale et si les marges du spécimen sont libres (résection in sano).

• Le traitement des cancers invasifs doit concerner la lésion et les tissus qui l’environnent. Dans les formes de début (diamètre < 4 cm), on peut traiter soit par une hystérectomie dite élargie (utérus + dôme vaginal + paramètres + ganglions pelviens) soit par une association de curiethérapie (qui traite la région centro-pelvienne) et de radiothérapie externe (qui traite les régions latéro-pelviennes). La chirurgie est, chez les femmes jeunes, préférable. Elle permet de conserver les ovaires et, si la tumeur respecte la partie haute du col, de conserver également le corps de l’utérus et les trompes (trachélectomie élargie). Dans les formes avancées la chimio-radiothérapie est l’unique ressource.

• L’origine virale du cancer du col étant démontrée, il n’est pas interdit d’espérer qu’une vaccination permette un jour d’éradiquer la maladie.

1 / Agents infectieux et cancer du col de l’utérus

L’agent responsable de cette transmission est resté longtemps inconnu. On a incriminé le smegma qui est le produit de la desquamation de la muqueuse du gland accumulé sous le prépuce de l’homme non circon- cis. L’accusation s’étant révélée fausse, on a incriminé le virus herpé- tique n o 2 (HSV2). Les études unifactorielles continuent à l’accuser. Mais les études multifactorielles démontrent qu’il s’agit d’un biais : le portage de HSV2 est plus fréquent chez les sujets infectés par les virus du papillome (HPV) qui sont les véritables agents de la transmission.

La mise en cause des virus du papillome a été subodorée par le pathologiste canadien Meisels (1977) qui a décrit les altérations cyto- logiques liées à l’infection par les HPV (lyse cytoplasmique péri- nucléaire donnant aux cellules des couches intermédiaires un aspect en coquille d’huître ou koïlocytes) et a établi que ces altérations étaient fréquemment retrouvées chez les personnes atteintes d’un cancer in situ du col utérin.

Le lien entre les virus HPV et la genèse du cancer a été formellement établi quand le biologiste allemand Dürst (1988) a mis en évidence, au sein du génome de cellules obtenues à partir d’échantillons de cancer du col, un virus jusque-là inconnu qui a été baptisé HPV16 : plus de 50 % des séquences de ce nouveau virus n’existaient pas dans les 15 virus HPV utilisés pour les expériences d’hybridation qui ont permis d’identifier HPV 16. Depuis la découverte inaugurale de Dürst, on a identifié un grand nombre d’autres virus oncogènes qu’on a baptisés HPV 18, 31, 33, 35, 39, etc. Le virus HPV 16 est impliqué dans la genè- se du cancer du col dans 60 % des cas. Les 40 % restants sont générés par des virus HPV d’un autre type. On considère en effet aujourd’hui que tous les cancers du col sont la conséquence d’une infection par HPV, les rares cas HPV-négatifs étant le fait de virus du papillome non encore identifiés.

Les virus HPV, quand ils pénètrent dans la cellule épithéliale en voie de maturation, peuvent rester à l’extérieur du génome ou s’intégrer à lui. Dans l’une comme dans l’autre situation, les gènes E5, E6 et E7 du génome des virus dits oncogènes expriment des protéines de même nom. La protéine E5 suscite une hyper expression des facteurs de croissance. La protéine E6 coopère avec la protéine E7 pour immor- taliser la cellule infectée par le biais d’une interaction avec les diffé- rentes protéines impliquées dans le contrôle du cycle normal :

protéine du rétinoblastome et protéine 53 essentiellement. La cellule immortalisée acquiert ensuite les capacités de migration et de fixation à distance qui caractérisent la céllule cancéreuse. Mais une telle éven- tualité est rare et tardive. Il faut pour que le phénotype de la cellule soit transformé que les altérations portent sur les deux allèles du gène en cause. Pour 10 000 femmes infectées par le HPV16, 1 à 10 seulement développeront un cancer.

POUR APPROFONDIR

2 / Caractéristiques topographiques du carcinome épidermoïde in situ

La topographie des carcinomes épidermoïdes in situ est univoque. La lésion est généralement située à cheval sur l’orifice externe du col, mais elle se développe toujours sur le versant endocervical de la jonction exocol-endocol originelle. Au moment de la puberté, cette jonction est située sur le versant périphérique du col. Les modifications écologiques induites par la poussée hormonale suscitent une transformation (métaplasie) de l’épithélium cylindrique « exposé » dans la cavité vaginale. Cette transformation donne, par étapes, naissance à un épithélium paramalpighien. Au terme du processus de métaplasie, il n’est plus possible de distinguer le point où se faisait initialement la jonction pavimento-cylindrique. Le seul témoin en est, en profondeur, la persistance de cavités tapissées d’un épithélium cylindrique : les « glandes » qui n’ont pas été intéressées par le phénomène de métaplasie. Le cancer du col utérin se développe tou- jours sur le versant endocervical de la « dernière glande », celle qui est le plus bas située et qui repère la jonction pavimento- cylindrique originelle.

Les caractéristiques topographiques du carcinome épidermoïde in situ sont d’une grande importance théorique. Le fait que le carcinome in situ se développe au point où ont lieu les phénomènes de métaplasie conforte l’hypothèse pathogénique basée sur les données épidémio- logiques et biologiques évoquées précédemment. On comprend que les rapports sexuels en période pubertaire ou post-pubertaire immé- diate représentent un facteur de risque majeur : c’est pendant cette période de la vie que les phénomènes de métaplasie sont à leur apogée avec l’accélération des mitoses qu’ils impliquent et la facilitation consécutive de l’intégration au sein du génome des cellules des virus introduits par voie sexuelle.

Sur le plan pratique, on peut retenir que la position de la jonction pavimento-cylindrique originelle est extrêmement fluctuante. Située sur le versant vaginal du massif cervical au moment de la puberté, elle a tendance à monter avec l’âge. Elle s’extériorise à nouveau au début de chaque grossesse. Elle reprend ensuite son ascension progressive et vient se placer sur le versant interne du massif cervical au moment de la ménopause. Le carcinome in situ peut donc, selon les cas, être développé sur l’exocol exclusivement, à cheval sur l’exocol et l’endocol ou dans l’endocol exclusivement.

Étant développé au niveau d’une muqueuse qui était au départ de type endocervical, le carcinome épidermoïde in situ peut s’étendre dans les anfractuosités qui creusent le conjonctif en cette partie du col, anfractuosités que l’on appelle – à tort – les glandes endocervicales. Cette extension à la surface des glandes ne doit pas être confondue avec une invasion véritable. La distinction entre les 2 phénomènes, en fait, n’est pas toujours facile quand on ne dispose que d’un échantillon de petites dimensions.

Gynécologie - Obstétrique

3 / Cancer invasif : extension locorégionale et ganglionnaire

Extension locorégionale

Quel que soit le mode initial de développement, le cancer, quand il est parvenu à la limite du col, envahit les structures du voisinage. Il le fait plus vite quand il est au départ un cancer à développement endo- cervical : à volume égal, il est plus fréquent de voir un cancer dit de l’endocol se propager aux structures péri-utérines. Les premières structures intéressées sont le dôme vaginal et la portion juxta-utérine des ligaments que les anatomistes appellent aujourd’hui ligaments paracervicaux et que les cliniciens continuent à appeler paramètres. Cette atteinte du tissu cellulaire pelvien (les paramètres ne sont rien d’autre qu’une condensation du tissu cellulaire pelvien autour des vaisseaux et des nerfs destinés à l’utérus) a une signification pronos- tique plus grave que celle du dôme vaginal. Elle se fait généralement de façon discontinue sous forme d’emboles développés initialement dans les pelotons vasculaires lymphatiques et dans les microganglions dispersés dans la racine des paramètres.

Extension ganglionnaire lymphatique

Le phénomène des emboles vasculaires lymphatiques a une importance cruciale dans l’extension du cancer du col utérin. Les emboles que l’on trouve à proximité de la tumeur ont une valeur pronostique reconnue. Ils ouvrent la route à l’extension paramétriale. Ils préludent également à l’extension ganglionnaire lymphatique pelvienne et lombo-aortique.

Les premiers ganglions touchés sont les ganglions dits interiliaques :

ceux localisés contre la paroi pelvienne latérale dans la bifurcation de l’artère iliaque commune. Sont touchés ensuite les ganglions lombo-aortiques. On sait qu’en l’absence d’atteinte des ganglions pelviens, le risque d’atteinte des ganglions lombo-aortiques est quasi nul.

Il existe, dès les premières phases de l’extension locale, une corrélation entre cette extension et le risque d’atteinte ganglionnaire lymphatique. Le risque est nul dans les cancers in situ avec invasion stromale débutante si du moins il n’existe pas d’emboles lymphatiques en périphérie. Passée cette limite, le risque augmente progressivement. Quand la limite entre le col et le paramètre est franchie, le risque passe de 15 à 30 %. Quand la tumeur atteint les limites de la région pelvienne, plus d’une malade sur 2 est atteinte de métastases ganglionnaires lymphatiques. Il en est de même quand se trouvent infiltrées les parois des organes que jouxtent en avant et en arrière le dôme vaginal. Il en est de même, aussi, quand les uretères se trouvent comprimés avec urétéro-hydroné- phrose, rein muet ou, forme extrême, anurie, que la vessie soit ou non atteinte et que les paramètres soient ou non massivement infiltrés.

Gynécologie - Obstétrique

B150

Cancers de l’endomètre

Épidémiologie, diagnostic, évolution, principes du traitement

DR Michel DI NOLFO, PR Roland TAURELLE

Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Boucicaut, 75015 Paris

Points Forts à comprendre

• Le cancer de l’endomètre est le cancer

gynécologique le plus fréquent avec une incidence annuelle estimée à 15/100 000.

• Il est le moins grevé de mortalité, ce bon

pronostic étant imputable à la précocité habituelle du diagnostic.

Épidémiologie

• L’incidence annuelle est de 15 à 20 pour 100 000, des

variations géographiques existent avec de faibles inci- dences notées en Extrême-Orient (1,6 pour 100 000) et de

plus fortes aux États-Unis (38,5 pour 100 000). L’alimen- tation serait la clé de ces variations.

• Terrain de prédilection de survenue de ce cancer :

– la femme ménopausée avec un pic de prévalence à 59 ans ;

– cancer familial identique ;

– cancers génétiquement liés (sein, ovaire, côlon).

• Le facteur causal essentiel est l’hyperœstrogénie rela- tive ou absolue.

Par conséquent, les états favorisant ce déséquilibre sont :

– une puberté précoce ;

– une ménopause tardive ;

– la nulliparité ;

– un traitement hormonal substitutif mal conduit (sans pro- gestatifs) ;

– une pilule séquentielle ;

– un syndrome de Stein-Leventhal, tumeur ovarienne

œstrogéno-sécrétante, les inductions de l’ovulation ;

– l’obésité (par augmentation de l’œstrone sérique) ;

– l’hypertension et le diabète : facteurs de corrélation de terrain avec l’obésité ;

– une hyperplasie endométriale, conséquence de ce désé-

quilibre.

• Autre facteur de risque : le tamoxifène par action para-

doxale à fortes doses, et en traitement de longue durée.

Diagnostic

1. Circonstances de découverte

• Métrorragies : classiquement spontanées et indolores

suvenant chez la femme en péri- ou postménopause. Bien que le cancer endométrial ne soit pas la cause la plus fré- quente de métrorragies périménopausiques, c’est le pre-

mier diagnostic à éliminer.

• Leucorrhées sales survenant dans le même contexte, évo- quant une pyométrie.

• Douleurs pelviennes traduisant en général une forme évo- luée.

• Découverte fortuite : imagerie, examen anatomopatho-

logique d’une pièce d’hystérectomie, frottis cervico-vagi- nal de dépistage.

• Le cancer n’est que rarement révélé par une métastase prévalente ou des signes de compression pelvienne.

2. Conduite clinique

• L’interrogatoire recherche des facteurs de risques, une

altération de l’état général , d’autres signes fonctionnels, des tares associées.

• Examen physique

– Gynécologique : patiente en position gynécologique, ves-

sie vide :

inspection de la trophicité vulvo-vaginale témoin de l’im- prégnation œstrogénique ;

l’examen au spéculum permet d’apprécier l’état du col et recherche un saignement endo-utérin ;

le toucher vaginal recherche un utérus augmenté de volume, mou et sensible, caractérisant une forme déjà évo- luée ;

le toucher rectal recherche un envahissement des para- mètres, de la cloison rectovaginale, et des nodules au niveau du cul-de-sac de Douglas traduisant une carcinose périto- néale.

– Général :

recherche d’adénomégalies métastatiques (sans oublier le ganglion de Troisier), d’une hépatomégalie tumorale, d’une ascite ;

palpation des seins ;

examen physique complet (cardiaque, etc.). Les constatations de l’examen clinique sont consignées par écrit dans le dossier avec schéma daté.

3. Investigations paracliniques

• Cytologie : les frottis cervico-vaginaux doivent être réa-

lisés, leur positivité témoigne d’une lésion étendue ou d’une lésion cervicale associée.

La cytologie endométriale sera réalisée par frottis endo- métrial par cytobrush par exemple. Ces 2 examens sont réa- lisés au cabinet en simple consultation.

• Histologie : la biopsie d’endomètre (canule de Novak,

pipelle de Cornier) permet d’affirmer le diagnostic mais sans l’éliminer si cette dernière est négative. Si le col est infran-

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1999, 49

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CANCERS DE L’ENDOMÈTRE

chissable, on réalise un curetage biopsique sous anesthésie générale. L’hystéroscopie, qui peut être pratiquée en ambulatoire si le col est perméable, permet une exploration visuelle de la cavité utérine, de voir les lésions et de pratiquer des biopsies dirigées. Elle permet aussi de juger de l’extension en surface du pro- cessus tumoral. Une cartographie biopsique pourra être faite en cas de doute. Classiquement, la tumeur est exophytique, sanguinolente et friable; plus rarement, on retrouve une forme ulcérée tradui- sant une forme très agressive. Cet examen tend aujourd’hui à remplacer la classique hystérosalpingographie. Il va sans dire que ces prélèvements sont réalisés en dehors de toute infection génitale.

• Imagerie

– L’échographie endovaginale retrouve une épaisseur de la

muqueuse utérine anormale (supérieure à 7 mm pour les deux faces chez la femme ménopausée non traitée). L’accentuation du contraste (EVAC) permet de bien situer la lésion. Le point essentiel de cet examen est d’évaluer l’extension au myomètre en profondeur. En outre, elle permet de chercher une lame d’as- cite, des adénomégalies iliaques, de vérifier les annexes, et les ovaires.

– Le doppler montre une vascularisation anormale au niveau

de la tumeur et une diminution importante des index utérins.

– L’imagerie par résonance pelvi-abdominale fournit des ren-

seignements similaires à l’échographie endovaginale, avec une sensibilité et une spécificité à peine supérieures, d’un coût beau-

coup plus élevé ; mais cet examen a l’avantage de moins dépendre de l’opérateur et donc d’être d’interprétation plus sûre.

– Radiographie du thorax, échographie hépatique sont réali-

sées de façon systématique à la recherche de métastases.

– Urographie intraveineuse, la cystoscopie et la colonoscopie

ne sont réalisées que sur signe d’appel.

– Des travaux récents montrent l’intérêt pronostique du dosage

de la protéine P53 et du CA-125 sériques, du dosage des récep-

teurs hormonaux sur la pièce, de la détermination de la ploï- die et de l’index de prolifération sur la pièce opératoire.

4. Formes histologiques

• Les hyperplasies endométriales sont de véritables états précurseurs du cancer endométrial.

Elles regroupent celles qui sont sans atypies (simples, glan- dulokystiques et adénomateuses) et répondent en général au traitement hormonal, et celles avec atypies cellulaires qui devront être traitées de façon radicale par la chirurgie car, si certaines régressent, 40 % vont persister et évoluer vers le carcinome. • Les adénocarcinomes (80 %) ne comportent qu’un contingent cellulaire glandulaire. On distingue parmi ces cancers des formes plus ou moins différenciées.

• Les adéno-acanthomes (10 %) comportent un contingent

glandulaire malin et des plages malpighiennes bénignes.

• Les carcinomes adénosquameux (2,5 %) ont des plages

glandulaires et malpighiennes malignes. Leur pronostic est

très péjoratif, de même que celui des carcinomes adénos- quameux.

• Carcinomes (2,5 %).

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LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1999, 49

• Les cancers à cellules claires (2,5 %) dont l’aspect

évoque les tumeurs urothéliales.

• Les cancers papillaires séreux (2,5 %) dont l’aspect est

proche de celui des cancers épithéliaux de l’ovaire, ren- contrés surtout chez la femme âgée, leur pronostic est dans l’ensemble mauvais.

• Les sarcomes (point de départ conjonctif).

On distingue 3 grades de différenciation : du grade I le mieux différencié au grade III le moins différencié et donc de plus mauvais pronostic.

5. Formes cliniques

• L’endométriose stromale qui se caractérise par une pro-

lifération de la seule composante choriale de l’endomètre dans le myomètre susceptible d’envahir les vaisseaux lym- phatiques et sanguins est en réalité un sarcome de l’endo- mètre très rare dont le diagnostic repose essentiellement sur l’histologie.

• Le cancer de l’endomètre découvert de façon fortuite

sur une pièce d’hystérectomie est rare mais non excep- tionnel et pose le problème de son traitement si l’on a pra- tiqué une chirurgie partielle. Une intervention secondaire suivie de curiethérapie est indiquée dans tous les cas au minimum.

• Les formes associées à un cancer de l’ovaire qui posent

le problème de savoir si le cancer primitif est ovarien ou si la tumeur ovarienne est secondaire à une lésion endomé- triale.

6. Diagnostic différentiel

Il permet de déceler :

– une atrophie ou hypertrophie endométriales ;

– des polypes et léiomyomes sous-muqueux ;

– un cancer du col utérin, et surtout glandulaire de l’endo- col (adénocarcinome) ;

– un cancer ovarien (si lésion annexielle associée).

En fait, les autres causes de métrorragies à cet âge.

7. Classification de la FIGO*

Stade I

IA

Tumeur in situ

IB

Invasion de moins de 50 % du myomètre

IC

Invasion de plus de 50 % du myomètre

Stade II

IIA

Atteinte de l’épithélium endocervical

IIB

Atteinte du stroma cervical

Stade III IIIA Atteinte du péritoine pelvien, des annexes ou cytologie péritonéale positive

IIIB

IIIC Métastases au niveau des ganglions pelviens et (ou) lombo-aortiques

Stade IV

IVA

IVB Métastases à distance y compris les ganglions intra- abdominaux ou inguinaux.

Métastases vaginales

Atteinte vésicale et (ou) de la séreuse digestive

* Fédération internationale de gynécologie - obstétrique

Évolution

Issu d’un endomètre normal ayant subi tous les stades évo- lutifs liés à l’hyperœstrogénie : endomètre normal, proli- fératif, hyperplasie sans atypie cellulaire puis avec atypie cellulaire, carcinome in situ (CIS), enfin cancer invasif. Le cancer de l’endomètre naît classiquement au niveau d’une corne utérine, son extension se fait dans 2 directions :

en surface, et en profondeur vers le myomètre. Dans un second temps le vagin, les trompes, les ovaires, puis les organes voisins sont intéressés par la néoplasie. L’exten- sion lymphatique se fait via les ganglions para-aortiques (corne utérine), alors que le corps et l’isthme sont drainés par les ganglions iliaques externes. L’extension hématogène plus tardive entraîne l’apparition de métastases dans les organes tels que le foie, les pou- mons ainsi que dans les os. Hélas ! les récidives post-thérapeutiques existent et se loca- lisent le plus fréquemment au niveau de la tranche vagi- nale, le vagin, les paramètres, le péritoine, les ganglions sans omettre les organes à distance.

Pronostic

• Âge : la survie sans récidive et la survie globale diminuent avec l’augmentation de l’âge lors du diagnostic.

• Type histologique et grade histopronostique : les tumeurs

les moins différenciées sont associées à une augmentation importante du risque de récidive locale ou à distance. En cas de tumeur mixte, le pronostic est altéré par le caractère agressif du contingent non adénocarcinomateux.

• Degré de pénétration du myomètre: évalué par l’examen

de la pièce opératoire ou à défaut par l’échographie ou l’ima- gerie par résonance magnétique ; quand celle-ci dépasse le tiers interne du myomètre, la survie diminue de façon signi- ficative.

• Envahissement ganglionnaire.

• Cytologie péritonéale : positive, elle majore le risque de récidive extrapelvienne (risque multiplié par 3).

• Récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progesté-

rone : leur présence constitue un indice de bon pronostic.

• Plus récemment le dosage de la protéine P53 sérique,

la détermination de la ploïdie ainsi que de l’index de pro- lifération constituent des marqueurs participant à l’éva- luation du pronostic.

Pronostic en fonction du stade FIGO (survie à 5 ans) :

– Stade I

80 %

– Stade

II

60 %

– Stade

III

30 %

– Stade

IV

< 10 %

Principes thérapeutiques

1. Méthodes

• La chirurgie représente la technique de choix :

– hystérectomie totale non conservatrice avec annexecto-

mie bilatérale et collerette vaginale par voie abdominale avec cytologie péritonéale première et exploration de la cavité abdomino-pelvienne avec biopsie des lésions sus- pectes ;

Gynécologie - Obstétrique

– ou hystérectomie totale non conservatrice avec annexec-

tomie bilatérale et collerette vaginale par voie vaginale. La voie vaginale peut être exclusive ou précédée d’un temps cœlio-chirurgical de préparation ;

– le geste ganglionnaire : en fonction du stade, on effectue un curage sous-veineux iliaque externe, associé ou non à un curage para-aortique.

• La radiothérapie, seule ou associée à la chirurgie, peut

être réalisée de 2 façons :

– curiethérapie utérovaginale préopératoire avec du césium

137 ou de l’iridium 192, ou curiethérapie vaginale post- opératoire. Elle délivre une dose de 50 Gy, réduite à 30 Gy en cas d’association à une irradiation externe ; elle vise à limiter les récidives vaginales et de la partie proximale des paramètres ;

– la radiothérapie externe délivre une dose de 45 Gy sur la

partie distale des paramètres et les aires ganglionnaires iliaques et éventuellement lombo-aortiques ; elle peut être utilisée seule à la dose de 60 à 70 Gy.

• La chimiothérapie, peu utilisée, fait appel aux antimito-

tiques suivantes : sels de platine, anthracyclines, alkylants et taxanes.

• L’hormonothérapie vise à inhiber l’action des œstro-

gènes. On utilise soit le tamoxifène soit un progestatif for- tement anti-œstrogénique.

2. Indications

• Cancer in situ : l’hystérectomie totale avec ovariectomie

bilatérale suffit si l’étude histologique confirme le carac- tère non invasif de la tumeur.

• Stade I

– Malade opérable : le traitement débute par une colpo-

hystérectomie avec annexectomie bilatérale et curage sous- veineux, ce dernier pouvant être discuté pour les bas grades histologiques. L’intervention est classiquement réalisée par laparotomie, mais la voie vaginale éventuellement cœlio- préparée avec lymphadénectomie laparoscopique est une alternative intéressante. Une curiethérapie vaginale déli- vrant 20 Gy est effectuée 6 à 8 semaines plus tard si elle

n’a pas été effectuée en préopératoire. Une radiothérapie externe est indiquée en cas d’envahissement ganglionnaire, d’envahissement dépassant le tiers interne du myomètre ou de tumeur de grade III.

– Malade inopérable : une radiothérapie exclusive est réa-

lisée. L’irradiation externe intéresse la cavité pelvienne et

les aires ganglionnaires lombo-aortiques en cas de suspi- cion de dissémination (lésion de grade III, invasion pro- fonde du myomètre…). La curiethérapie utéro-vaginale complète l’irradiation 2 à 3 semaines plus tard.

• Stade II

L’extension au col aggrave le risque de récidive locale.

– Malade opérable : la curiethérapie utéro-vaginale est sui-

vie 6 semaines plus tard d’une colpohystérectomie élargie avec curage iliaque complet. Une lymphadénectomie lombo-aortique peut être réalisée en cas d’atteinte gan- glionnaire iliaque et pour certains, elle est systématique. La radiothérapie externe postopératoire (45 Gy) complète le traitement. En cas de ganglions envahis ou d’infiltration massive du col, une chimiothérapie peut être proposée, de

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1999, 49

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CANCERS DE L’ENDOMÈTRE

même s’il existe un risque important de diffusion métasta- tique.

– Malade inopérable : une radiothérapie exclusive est réa-

lisée, associant curiethérapie et irradiation externe. Une chimiothérapie peut être associée.

• Stade III

Le traitement se rapproche de celui des cancers de l’ovaire.

– Malade opérable : la chirurgie de réduction tumorale est

complétée par une irradiation externe et une chimiothéra- pie en cas d’atteinte péritonéale ou ovarienne.

– Malade inopérable : à la radiothérapie, on associe la chi- miothérapie et l’hormonothérapie par tamoxifène ou pro- gestatif.

• Stade IV

Seule une chirurgie palliative peut être réalisée. Les pel- vectomies gardent peu d’indication à l’heure actuelle. L’ir- radiation externe, la chimiothérapie et l’hormonothérapie complèteront le traitement.

3. Surveillance post-thérapeutique

L’examen clinique est quadriannuel la première année puis bisannuel ; il est bien entendu complet. Il recherche des signes de récidive locale ou à distance et les complications imputables au traitement. Les examens paracliniques réalisés sont les suivants : radio- graphie pulmonaire, ACE, CA-125. Les autres seront demandés sur signe d’appel (urographie intraveineuse, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, biologie hépatique…). Concernant le traitement hormonal substitutif, il est rai- sonnable d’attendre un délai post-thérapeutique de

5 ans.

80

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1999, 49

Points Forts à retenir

Le terrain de prédilection est la femme ménopausée. Les métrorragies sont la circonstance habituelle de découverte de ce cancer. La chirurgie représente la méthode thérapeutique de choix.

Cancers du sein

Gynécologie - Obstétrique

B 153

Epidémiologie, anatomie pathologique, dépistage, diagnostic, évolution, principes du traitement

Pr Serge UZAN, Dr Rodolphe GAUDET Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, département des tumeurs du sein (Pr S. Uzan), hôpital Tenon, 75020 Paris

Points Forts à comprendre

• Cancer fréquent, avec une incidence annuelle

de 25 à 30 000 nouveaux cas, le cancer du sein est la première cause de décès féminin par cancer (23 %).

• L’âge moyen du diagnostic est de 55 ans et, quel

que soit le mode de découverte, seule l’histologie apporte la certitude diagnostique.

• La prise en charge thérapeutique doit être

multidisciplinaire, et l’amélioration du pronostic passe par un dépistage le plus précoce possible, avant la dissémination métastatique.

Épidémiologie

avant la dissémination métastatique. Épidémiologie Fréquence Le cancer du sein est le plus fréquent des

Fréquence

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins avec de 25 à 30 000 nouveaux cas par an en France, 23 % des cancers de la femme sont des cancers du sein. Statis- tiquement, on estime qu’une femme sur 11 développera un cancer du sein au cours de sa vie. L’incidence annuelle, régulièrement croissante (1,5 % par an), est estimée à envi- ron 80 pour 100 000 femmes. L’âge moyen du diagnostic est de 55 ans, et 60 % des patientes ont entre 45 et 75 ans. Il est rare avant 40 ans (10 %). C’est une maladie grave, responsable d’environ 10 000 décès par an. Le cancer du sein représente la première cause de mortalité chez les femmes de 35 à 55 ans. Il occupe le premier rang de mortalité par cancer chez la femme. L’in- cidence annuelle de décès par cancer du sein est de 20 à 25 pour 100 000 femmes. La survie globale, tous stades confondus (avec des écarts importants selon les stades) est d’environ 65 % à 5 ans. Ainsi le cancer du sein constitue un problème majeur de santé publique, justifiant la mise en place et la poursuite des actions de prévention, de dépistage et de recherche thé- rapeutique.

prévention, de dépistage et de recherche thé- rapeutique. Facteur de risque (voir : pour approfondir /

Facteur de risque (voir : pour approfondir / 1)

1. Risque familial

Il est un des plus importants. Une histoire familiale de can- cer du sein est un facteur de risque dont l’importance est variable :

– risque relatif (RR) > 4 en cas d’existence chez une femme de la famille d’un cancer du sein bilatéral ;

– risque relatif de 2 à 3 en cas d’existence d’un cancer chez une parente au premier degré (mère, sœur, fille) ;

– risque relatif de 1,5 en cas de lien de parenté au second

degré (cousine, grand-mère, tante). Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente. Si la femme est porteuse d’un ou plusieurs gènes de prédispo- sition familiale au cancer du sein (type BRCA 1 ; Breast Cancer gene 1), le risque relatif est de 10.

2. Risque histologique

Il concerne :

– antécédents personnels de cancer du sein (risque relatif > 4) ;

– hyperplasie atypique, canalaire ou lobulaire (risque rela- tif de 4 à 5, en l’absence d’antécédent familial).

– hyperplasie sans atypie, adénoses (risque relatif < 2) ;

– pas de risque pour la mastose sclérokystique et les adé- nofibromes.

3. Risque hormonal

Facteurs endogènes (risque relatif de 2).

Ce sont : puberté précoce ; cycles anovulatoires ; nulli- gestité ; première grossesse tardive ; absence d’allaite- ment ; ménopause tardive.

Facteurs exogènes

L’absence d’impact des traitements hormonaux substitu- tifs ou de la contraception orale est remise en cause actuel- lement, en particulier en fonction de la durée d’exposition.

4. Risque environnementaux

Ils sont représentés par des conditions socio-économiques élevées, et des facteurs alimentaires (obésité, régime riche en graisses animales, alcool).

5. Risque radique

Il est classique, et constitue une situation à risque relatif de 3.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

787

CANCERS DU SEIN

Anatomie pathologique

Carcinomes primitifs du seinCANCERS DU SEIN Anatomie pathologique Ce sont des adénocarcinomes (tumeurs épithéliales malignes à différenciation

Ce sont des adénocarcinomes (tumeurs épithéliales malignes à différenciation glandulaire).

1. Carcinomes in situ

Il sont soit canalaires (galactophore) soit lobulaires (unité terminale ducto-lobulaire) et présentent tous les critères cytologiques de la malignité, sans dépasser la membrane basale ni infiltrer le tissu conjonctif sous-jacent. Ils n’ont pas de risque métastatique.

2. Carcinomes infiltrants

On distingue :

– carcinome canalaire infiltrant de forme commune (forme

la plus fréquente (81 %)) ;

– carcinome canalaire infiltrant avec composante intraca- nalaire prédominante (4 %) ;

– carcinome lobulaire infiltrant (10 %), volontiers bilaté- ral ;

– formes particulières : carcinome mucineux ou colloïde

(1 %), de la femme âgée, de bon pronostic ; carcinome médullaire, de bon pronostic ; carcinome tubuleux, de bon pronostic ; carcinome adénoïde hystique ou cylindrome, de bon pronostic ; carcinome papillaire (très rare).

3. Cancers inflammatoires

Ils sont liés à des emboles lymphatiques disséminés avec invasions multiples atteignant le derme profond. Ils pré- sentent un haut risque métastatique.

4. Maladie de Paget du mamelon (2 %)

Cette lésion correspond à une extériorisation au niveau du mamelon d’un carcinome mammaire sous-jacent, de nature canalaire, in situ et parfois infiltrant. Elle se manifeste par une érosion ou une lésion eczémati- forme du mamelon et correspond à une infiltration des couches épidermiques par les cellules carcinomateuses.

Autres tumeurs malignes du seindes couches épidermiques par les cellules carcinomateuses. 1. Sarcomes primitifs du sein Ils se subdivisent en

1. Sarcomes primitifs du sein

Ils se subdivisent en 2 catégories :

– sarcomes phyllodes et sarcomes stromaux : rares (< 1 %),

ils peuvent survenir à tout âge et il n’existe pas de terrain prédisposant tant sur le plan des lésions mammaires pré- existantes que des facteurs hormonaux ; l’évolution est don- née par l’extension locale ; l’extension ganglionnaire est exceptionnelle ;

– angiosarcomes : de pronostic défavorable.

2. Lymphomes malins non hodgkiniens du sein

3. Métastases mammaires

Elles sont rares et peuvent témoigner d’un cancer primitif de nature variable : mélanome, ou cancers pulmonaire, digestif, uro-génital.

788

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

Dépistage But
Dépistage
But

D’intérêt majeur, son objectif est de dépister le cancer à un stade précoce, au mieux infra-clinique et surtout avant l’at- teinte ganglionnaire afin d’améliorer le taux de survie et de permettre une chirurgie conservatrice (voir : pour appro- fondir / 2). Deux types de dépistage peuvent être envisagés : le dépis- tage de masse, visant 65 à 70 % d’une tranche d’âge de la population totale ; et le dépistage individuel orienté par l’âge et les facteurs de risque.

Techniqueindividuel orienté par l’âge et les facteurs de risque. L’autopalpation et l’examen clinique sont certes utiles,

L’autopalpation et l’examen clinique sont certes utiles, mais ne sont plus recommandés comme des techniques de dépis- tage, même si l’examen clinique des seins reste un élément essentiel de l’examen systématique. Le dépistage de masse comporte un à deux clichés par sein avec double ou triple lecture. Les campagnes les plus effi- caces concernent la tranche d’âge 50-65 ans avec une mam- mographie tous les 2 ans. Le dépistage individuel commence plus tôt (5 ans avec le premier cas de cancer familial) et sa fréquence dépend de l’« intensité » du risque.

Diagnostic

dépend de l’« intensité » du risque. Diagnostic Circonstances de découverte Elles sont variées : –

Circonstances de découverte

Elles sont variées :

– tuméfaction découverte par la patiente ou lors d’un exa- men systématique ;

– mammographie systématique ou de dépistage ;

– écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant ;

– anomalie du mamelon : maladie de Paget (ulcération, pru- rit, lésion eczématiforme) ; rétraction du mamelon ;

– déformation du sein par une masse tumorale ou par le

« capiton » d’une attraction cutanée ; voire une tumeur infiltrant ou ulcérant la peau ;

– sein inflammatoire ;

– rarement une adénopathie ou une métastase, et beaucoup plus rarement une gêne fonctionnelle (mastodynie).

beaucoup plus rarement une gêne fonctionnelle (mastodynie). Examen clinique Il comporte trois étapes. 1. Interrogatoire

Examen clinique

Il comporte trois étapes.

1. Interrogatoire

Il précise : l’âge, la profession, le statut familial ; les anté- cédents médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux (fac- teurs de risque, ménopause, traitement hormonal, antécé- dent d’irradiation…) ; les antécédents familiaux du cancer du sein (intérêt de réaliser un arbre généalogique s’il existe plus d’un cas) ; le délai passé depuis le premier symptôme ; le mode évolutif ; le caractère douloureux ou non ; s’il existe d’anciens clichés de mammographie ou des échographies.

2. Examens cliniques (voir : pour approfondir / 3)

À l’inspection, il recherche : une asymétrie, une défor- mation du contour mammaire, une modification du galbe (fossette, tuméfaction) ; une anomalie de surface : ride cuta-

Gynécologie - Obstétrique

née, peau d’orange, signes inflammatoires ; un nodule cutané ou une ulcération dans les cas avancés ; une ano- malie du mamelon : rétraction, déviation de son axe, sur- élévation, érosion. • À la palpation, on retrouve le plus souvent une tumeur unique, unilatérale et indolore. Les arguments en faveur de la malignité sont : le caractère mal limité ; la dureté ; l’adhérence à la peau soit sponta- née réalisant une fossette, soit lors du pincement avec signe du capiton ; une peau d’orange ; l’adhérence au plan pro- fond (muscle grand pectoral) qui se recherche par la manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux : la mobilité du nodule en l’absence de contraction musculaire et sa fixité lors de la contraction signent l’adhérence au grand pectoral ; l’existence d’adénopathies dures voire fixées. L’examen de l’autre sein doit être systématique car 10 % des cancers sont bilatéraux d’emblée.

3. Examen gynécologique (frottis cervico-

vaginaux) et général complet

(frottis cervico- vaginaux) et général complet Examens complémentaires 1. Mammographie (fig. 1 à 4)

Examens complémentaires

1. Mammographie (fig. 1 à 4)

(voir : pour approfondir / 4)

Examen essentiel, réalisé dans les 10 premiers jours du cycle, elle est bilatérale et comparative avec des clichés de

face, de profil et des prolongements axillaires. Son inter- prétation est parfois difficile chez les femmes jeunes (seins denses) et pour les tumeurs très postérieures ou du pro- longement axillaire. Elle est très évocatrice de la malignité si elle retrouve les anomalies suivantes.

Opacité stellaire : c’est la traduction mammographique la

plus classique du cancer du sein. Elle est constituée d’un centre dense associé à une collerette de spicules plus ou moins longues. Il peut s’y associer des microcalcifications, un halo clair périlésionnel, un épaississement et (ou) une rétraction cutanée en regard de la lésion, une désorganisa- tion architecturale, des adénopathies axillaires à centre dense.

Opacité nodulaire arrondie ou ovalaire, à contours régu-

liers ou non. Elle peut parfois simuler une lésion bénigne (carcinome médullaire). Elle peut aussi présenter un bord en queue de comète, correspondant à des spicules locali- sés. Une opacité à limites apparemment nettes doit faire rechercher des signes évocateurs de malignité : densité éle- vée, perte partielle du contour, microcalcifications dans ou au voisinage de l’opacité.

Une désorganisation architecturale : aspects de désaxa-

tion et de convergences des travées fibreuses.

Microcalcifications : elles peuvent être associées à une

opacité tumorale ou, à l’inverse, être isolées. Elles sont alors le seul marqueur radiologique d’un cancer infracli- nique. Les aspects possibles des microcalcifications sont

1 Opacité stellaire typique en mammo-
1
Opacité stellaire typique en mammo-

graphie avec très fines microcalcifications (et une calcification vasculaire).

2 Opacité nodulaire maligne en mam-
2
Opacité nodulaire maligne en mam-

mographie.

3 Microcalcification type V, suspecte de
3
Microcalcification type V, suspecte de

malignité (comédocarcinome) : cliché

agrandi.

4 Microcalcification type V avec guide en place
4
Microcalcification type V avec guide en place

pour microbiopsie sous stéréotaxie.

5 Échographie mammaire avec image typique-
5
Échographie mammaire avec image typique-

ment suspecte : grand axe vertical, image irrégu- lière, atténuation postérieure avec cône d’ombre.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

789

CANCERS DU SEIN

très polymorphes. Il faut rechercher des critères de mali- gnité parmi les suivants : forme vermiculaire, irrégulière, polymorphisme, taille et densité différentes, nombre impor- tant, regroupement en foyer, foyer de forme triangulaire à sommet mamelonnaire. Elle peut parfois retrouver : une image d’aspect bénin, homogène et bien limitée ; un kyste à paroi épaisse ; une lésion multifocale ; une lésion controlatérale ; l’absence d’anomalie radiologique, dans 3 % des cas.

2. Échographie

Examen de complément indispensable de la mammogra- phie dès lors qu’il existe une anomalie clinique, radiolo- gique ou une suspicion de cancer, elle permet une meilleure définition chez la femme jeune aux seins denses. L’image échographique maligne typique est celle d’une masse hypoéchogène, hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur, non compressible, à contours irréguliers et pré- sentant des dimensions antéro-postérieures supérieures à ses dimensions transversales (à grand axe vertical) (fig. 5). Il existe parfois des végétations à l’intérieur d’une tumeur nécrosée d’aspect kystique.

3. Cytologie

Intéressante en cas de tumeur palpable, de nodule mam- mographique et surtout échographique, elle est réalisée par ponction à l’aiguille fine de la masse. Sa fiabilité repré- sente une spécificité supérieure à 95 % et une valeur pré- dictive positive de cancer de 99 %. Néanmoins sa négati- vité n’élimine pas le diagnostic (5 à 10 % de faux négatif). Sa performance est améliorée lorsqu’elle est pratiquée sous contrôle échographique. Elle est toutefois non significative dans 5 à 10 % des cas.

4. Anatomopathologie

Seule l’étude anatomopathologique affirme avec certitude le caractère néoplasique de la lésion. Elle est le préalable indispensable à toute attitude thérapeutique, ainsi qu’au bilan d’extension. elle permet, en outre, de préciser les caractéristiques histologiques de la tumeur, de réaliser la gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richard- son (SBR) (voir : pour approfondir / 5) et, enfin, d’effec- tuer une évaluation des récepteurs hormonaux aux œstro- gènes et à la progestérone par dosage biochimique et (ou) par immunohistochimie. Plusieurs méthodes peuvent être employées :

– le forage biopsique (tru-cut, forage biopsique), sur une tumeur palpable ;

– la microbiopsie sous repérage en cas de lésion infracli-

nique (on utilise la stéréotaxie en cas de lésion radiolo- gique, et le repérage échographique en cas de lésion visible

en échographie) ;

– la biopsie/exérèse chirurgicale avec examen histologique extemporané.

5. Radiographie numérisée

Sa résolution spatiale est très inférieure à celle obtenue en mammographie traditionnelle. Elle peut cependant se révé- ler utile dans la recherche de microcalcifications ou d’al- térations structurales dans les seins très denses. Elle per- met d’améliorer la surveillance des seins opérés et en

790

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

particulier des seins porteurs de prothèses (aide au dia- gnostic de rupture prothétique et aide à la détection de petits cancers juxtaprothétiques).

6. Galactographie

Elle est systématiquement pratiquée devant un écoulement mamelonnaire à la recherche d’un refoulement, d’une lacune irrégulière ou d’une amputation d’un galactophore.

7. Écho-doppler couleur

L’étude par écho-doppler couleur de la vascularisation ne permet pas de prédire de façon fiable la malignité d’un nodule.

8. Imagerie par résonance magnétique

Encore réservée à certains centres, elle semble prometteuse, en particulier dans les cas de diagnostic difficile, notam- ment lorsque le couple mammographie-échographie est le moins performant : récidive après traitement conservateur, récidive sur reconstruction, apparition de zones carcino- mateuses au sein d’une mastopathie à risque. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente aussi un intérêt diagnostique dans la recherche de la multifoca- lité d’une lésion maligne déjà décelée. Enfin, certains l’utilisent pour étudier la réponse à la chi- miothérapie. Sa valeur prédictive négative est excellente : l’absence de rehaussement du signal une minute après injection de gado- linium élimine quasi totalement le diagnostic de malignité (moins de 3 % de faux négatifs).

9. Triplet diagnostique

En cas de triplet concordant (tumeur cliniquement maligne + mammographie typique + cytologie positive), le dia- gnostic de cancer est fiable dans 99 % des cas. Si le triplet est discordant, la vérification histologique s’impose.

est discordant, la vérification histologique s’impose. Formes cliniques 1. Cancers infracliniques Leur nombre

Formes cliniques

1. Cancers infracliniques

Leur nombre augmente du fait du dépistage. Il peut s’agir :

soit de cancers in situ, découverts à l’occasion de micro- calcification, qui peuvent être multifocaux et/ou bilatéraux (en particulier pour les lobulaires in situ) ; soit de petits cancers invasifs ou micro-invasifs.

2. Cancers avec écoulement mamelonnaire

L’écoulement suspect est typiquement uni-orificiel, san- glant et unilatéral. Mais il peut être pluriorificiel ou sim- plement sale. L’examen cytologique avec frottis de l’écou- lement peut orienter le diagnostic en montrant des cellules néoplasiques. La mammographie, l’échographie et la galac- tograophie doivent être systématiques, permettant de visua- liser une petite lésion. Mais seule l’exérèse chirurgicale du galactophore pathologique avec examen histologique affirme le diagnostic de cancer.

3. Formes topographiques

On distingue les formes suivantes :

– cancer des glandes mammaires accessoires (du prolon- gement axillaire au sillon sous-mammaire) ;

– cancer du prolongement axillaire : caractérisé par sa loca-

lisation le long du bord inférieur du grand pectoral et par leur adhérence précoce à la peau, il faut le différencier d’une adénopathie axillaire ; le pronostic et le traitement sont identiques à ceux d’une tumeur des quadrants externes du sein ;

– cancer du sillon sous-mammaire : de diagnostic parfois

difficile chez la femme obèse aux seins lourds, il répond souvent à une tumeur de petite taille adhérent à la peau et

(ou) au plan profond ;

– cancer des quadrants externes : diffusant vers les gan- glions axillaires ;

– cancer des quadrants internes ou central : diffusant vers les chaînes axillaires et mammaires internes ;

– cancers bilatéraux ;

– cancers multifocaux.

4. Formes selon le terrain

Chez l’homme : il est 100 fois plus rare que chez la femme, mais grave avec extension lymphatique précoce. • Chez la femme enceinte : sa fréquence est de l’ordre de 1 à 3 cancers pour 10 000 grossesses (2 % de l’ensemble des cancers du sein). La grossesse ne semble pas en soi aggraver le pronostic de ces cancers, mais il faut préciser que les cancers survenant en cours de grossesse sont déjà diagnostiqués à un stade avancé, que l’âge médian de survenue est de 35 ans, que l’atteinte ganglionnaire est plus fréquente et qu’il s’agit souvent de formes peu différenciées (SBR 3, récepteurs hormonaux négatifs). Ces éléments sont des facteurs pro- nostiques péjoratifs indipendants de la grossesse. Étant donné qu’il existe souvent un important retard au dia- gnostic du fait d’une grossesse et des difficultés cliniques d’examen liées aux modifications gravidiques mammaires, il importe de ne pas différer les explorations, et ce quel que soit le stade de la grossesse. Rappelons que la palpation des seins doit systématiquement être effectuée dès le pre- mier examen de grossesse. Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est toujours possible. La radiothérapie est déconseillée et sera effectuée en post- partum. La chimiothérapie, sauf nécessité vitale (cancer inflammatoire en poussée évolutive, forme métastatique), ne sera administrée qu’à partir du 2 e trimestre (risque téra- togène au 1 er trimestre). L’interruption thérapeutique de grossesse est à réserver aux formes graves nécessitant une prise en charge thérapeu- tique urgente. Si le cancer survient dans la seconde moitié du 2 e trimestre, ou au 3 e trimestre de la grossesse et que la femme souhaite mener celle-ci à terme, il importe de trai- ter la patiente sans retard et d’effectuer l’accouchement une fois la viabilité fœtale établie.

5. Formes anatomiques

On distingue :

– maladie de Paget du mamelon ;

– squirrhe atrophique de la femme âgée : d’évolution lente,

avec adénopathies tardives, cette forme est caractérisée par l’importance de la réaction fibreuse entraînant une rétrac- tion progressive avec disparition de la glande mammaire, puis une ulcération plaquée sur le gril costal ;

Gynécologie - Obstétrique

– cancers en poussée évolutive : ils correspondent à une entité clinique regroupant les carcinomes présentant des signes cliniques d’inflammation au niveau de la peau sus- jacente (rougeur, chaleur, douleur, œdème) (voir : pour approfondir / 6). Ils représentent 5 à 10 % des cancers quel que soit l’âge et contre-indiquent une prise en charge chi- rurgicale première.

Diagnostic différentielune prise en charge chi- rurgicale première. 1. Devant un nodule du sein • L’adénofibrome ,

1. Devant un nodule du sein

L’adénofibrome, tumeur bénigne de la femme jeune,

ferme, mobile et indolore, répond à la mammographie à une image régulière avec parfois des macrocalcifications, et dont la taille clinique est identique à la taille radiolo- gique.

Le kyste, tumeur rénitente, douloureuse, est variable sui-

vant le cycle, anéchogène à l’échographie ; la ponction ramène un liquide citrin de cytologie négative, et affaisse le kyste.

L’hématome et la cytostéatonécrose post-traumatique

sont envisagés selon le contexte ; la mammographie peut révéler des calcifications, mais celles-ci sont souvent arci-

formes et situées en périphérie de la lésion traumatique.

L’abcès du sein peut poser des problèmes diagnostiques

avec les formes inflammatoires de cancer. Néanmoins, le cancer du sein peut simuler toutes ces formes ou y être associé. Ainsi, tout nodule du sein doit faire l’objet d’une exploration minutieuse et complète pour écarter une suspicion de malignité.

2. Devant un écoulement mamelonnaire

L’ectasie galactophorique et le papillome sont de diagnos- tic histologique sur pièce d’exérèse chirurgicale.

3. Devant des microcalcifications

Il importe de définir le type, le nombre, l’aspect et la dis- position des microcalcifications : la classification de Legal est la plus couramment employée. Néanmoins seule l’ana- lyse histologique permet d’affirmer un diagnostic de béni- gnité ou de malignité.

Évolution

Bilan d’extensionun diagnostic de béni- gnité ou de malignité. Évolution 1. Extension locorégionale Elle est jugée sur

1. Extension locorégionale

Elle est jugée sur l’examen clinique et les explorations radiologiques, permettant de classer la tumeur selon sa taille et l’existence ou non d’adénopathies satellites. Elle est complétée par l’exploration chirurgicale. L’apprécia- tion clinique de l’évolutivité locale permet la codification PeV (poussée évolutive) de valeur pronostique.

2. Extension générale

La réalisation d’un examen clinique complet et de divers examens paracliniques permet d’orienter la recherche de métastases :

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

791

CANCERS DU SEIN

– hépatiques (bilan biologique avec dosage de la gamma

GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine et échographie hépatique) ;

– osseuses (scintigraphie osseuse corps entier, radiogra-

phies osseuses orientées par des signes fonctionnels) ;

– pulmonaires et pleurales (radiographie pulmonaire de

face et de profil, scanner thoracique si anomalies) ;

– cutanées (examen clinique) ;

– cérébrales (examen neurologique complet et scanner sur

signe d’appel) ;

– ovaires (échographie pelvienne pour le cancer lobulaire).

Le dosage initial des marqueurs tumoraux (CA 15-3) a sur- tout un intérêt lors de la surveillance ultérieure.

3. Évolution du terrain

Elle permet de préciser l’état général de la patiente, et recherche une éventuelle contre-indication à un traitement.

une éventuelle contre-indication à un traitement. Pronostic 1. Facteurs pronostiques L’analyse des facteurs

Pronostic

1. Facteurs pronostiques

L’analyse des facteurs pronostiques permet d’identifier les patientes à haut risque métastatique et (ou) de récidive locale. Ils sont subdivisés en trois classes.

Éléments cliniques et morphologiques de mauvais pro-

nostic :

– taille anatomique de la tumeur (> 3 cm) ;

– caractère multifocal ou bilatéral ;

– envahissement histologique des ganglions axillaires (sur-

tout si leur nombre est supérieur à trois et s’il existe une rupture capsulaire) ;

– âge (< 40 ans) ;

– grade histopronostique (SBR) coté à III ;

– type histologique de la tumeur ;

– présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires ;

– envahissement cutané ou pariétal profond ;

– dissémination au mamelon si mastectomie.

Éléments évaluant l’activité proliférative tumorale : le

taux des récepteurs hormonaux systématiquement utilisés, est corrélé au degré de différenciation de la tumeur ; ils définissent des indices de bon pronostic et une hormono- sensibilité de la tumeur.

L’étude du cycle cellulaire par cytométrie de flux permet de déterminer deux critères : l’index d’ADN et le pour- centage de cellules en phase S de synthèse d’ADN sont de plus en plus utilisés. Les oncogènes et anti-oncogènes : C-erb b2, c-myc.

Éléments évaluant le potentiel invasif tumoral

On peut évaluer :

– protéases : cathepsine D (sélectionne en cas de taux élevé les patientes à haut risque métastatique, notamment chez les N-) ; inhibiteurs et activateurs du plasminogène ;

– collagénases.

2. Survie

La survie globale est de 65 % à 5 ans, et de 50 % à 10 ans (tous stades confondus). Elle dépend de nombreux facteurs pronostiques et théra- peutiques et l’on peut schématiquement individualiser trois grands groupes :

792

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

– un groupe de très mauvais pronostic dont la survie sans

récidive à 5 ans est inférieure à 30 % (cancers inflamma- toires et cancers à forte invasion axillaire avec plus de

8 ganglions histologiquement envahis) ;

– un groupe de très bon pronostic dont la survie sans réci-

dive à 5 ans est proche de 95 % (cancers de moins de 1 cm, de grade SBR I, sans invasion axillaire, et a fortiori can- cers in situ) ;

– un groupe de pronostic intermédiaire, représentant la

majorité des cancers du sein, et dans lequel la survie est corrélée au T, au N, au SBR et aux paramètres biopatho- logiques (récepteurs hormonaux, ploïdie, phase S…).

Principes du traitement

hormonaux, ploïdie, phase S…). Principes du traitement Méthodes Le cancer du sein est à considérer comme

Méthodes

Le cancer du sein est à considérer comme une maladie hété- rogène à la fois locale et générale. Schématiquement, le traitement devra avoir pour but le contrôle locorégional (rôle de la chirurgie et de la radiothérapie) et la prévention ou le traitement des métastases (rôle de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie). La prise en charge thérapeutique ne se conçoit qu’en équipe pluridisciplinaire.

1. Traitement locorégional

Chirurgie : le traitement chirurgical aura trois objectifs :

– la confirmation du diagnostic : examen histologique

extemporané de la pièce de tumorectomie ;

– le recueil des principaux éléments du pronostic ;

– le traitement locorégional proprement dit : la mammec-

tomie radicale modifiée selon Patey, retire la totalité de la glande mammaire, la plaque aréolo-mamelonnaire et conservant les muscles pectoraux ; on y associe un curage axillaire homolatéral. Dans certains cas, la mammectomie est complétée par une radiothérapie ; la chirurgie limitée (tumorectomie, quadrantectomie) associée à un curage axil- laire homolatéral (étages inférieur et moyen du creux axil- laire) est de plus en plus fréquente. Elle est toujours suivie d’une irradiation complémentaire. Elle est pratiquée chez une femme prévenue du risque de mammectomie.

Radiothérapie : l’irridiation externe utilise des photons de haute énergie : Cobalt 60 (puissance énergétique de 1,25 MeV) ou accélérateurs de particules (6 MeV). Cette irradiation doit inclure la totalité de la glande mammaire (traitement conservateur) et (ou) de paroi thoracique (mam- mectomie), ainsi que les aires ganglionnaires (axillaires, sus- et sous-claviculaires et la chaîne mammaire interne). L’irridiation de base délivre de 45 à 50 Gray en 5 à

6 semaines. En cas de traitement conservateur, le lit tumo-

ral est susceptible de recevoir un complément soit par une radiothérapie externe localisée, soit par une irradiation interstitielle (curiethérapie par des fils d’iridium 192 implantés localement).

2. Traitement général

Il comporte deux volets volontiers associés : la chimiothé- rapie et l’hormonothérapie. Le rôle du traitement général

est d’éradiquer la maladie micro-métastatique infraclinique potentiellement présente au moment du diagnostic. Sché- matiquement, 40 % des cancers du sein sont virtuellement guéris après un traitement locorégional exclusif. Les trai- tements systémiques sont donc administrés à des patientes sélectionnées comme étant à haut risque métastatique (fac- teurs pronostiques).

Chimiothérapie : les protocoles, à type de polychimio-

thérapie, varient selon les équipes mais les agents les plus utilisés sont : le 5FU, le cyclophosphamide, le méthotrexate, les anthracyclines et les taxoïdes. Les indications sont les suivantes :

– formes métastatiques, permettant d’améliorer la survie

(médiane légèrement inférieure à 2 ans) ;

– chimiothérapie néoadjuvante : avant tout traitement loco-

régional dans les formes évoluées (en particulier si un trai-

tement conservateur est recherché), ou en poussée inflam- matoire ;

– chimiothérapie adjuvante afin de diminuer la fréquence

des métastases, son efficacité n’a été démontrée que chez les femmes ayant des facteurs de pronostic défavorable.

Auparavant réservée aux patientes préménopausées, elle est aujourd’hui également utilisée en postménopause.

Hormonothérapie : elle est employée pour les tumeurs

présentant des récepteurs aux œstrogènes. On utilise des anti-œstrogènes (tamoxifène) de façon isolée chez les patientes ménopausées ou associés chez les femmes non ménopausées à une castration chimique (analogues de la LH-RH luteiniging hormone - releasing hormone), chirur- gicale (ovariectomie bilatérale) ou radiothérapique (irri- diation ovarienne bilatérale). Ces molécules en se fixant sur le récepteur des œstrogènes (avec une grande affinité) provoquent une inhibition compétitive, bloquant l’action des œstrogènes sur le sein et l’os, d’où la nécessité d’une castration (spontanée ou provoquée). Il faut noter l’action agoniste de ce traitement sur la muqueuse endométriale. L’hormonothérapie est aussi utile en cas d’échappement thérapeutique.

est aussi utile en cas d’échappement thérapeutique. Indications thérapeutiques (voir : pour approfondir / 7, 8

Indications thérapeutiques

(voir : pour approfondir / 7, 8)

1. Tumeurs limitées

Les tumeurs de petit volume : T1, T2 < 3 cm, N0, N1,

M0, peuvent bénéficier d’un traitement conservateur asso-

ciant tumorectomie, curage axillaire et irradiation post- opératoire.

Les tumeurs T2 > 3 cm sont traitées par mammectomie,

curage axillaire et irradiation postopératoire. Cette attitude est discutée, certaines équipes proposant une chimiothéra- pie néoadjuvante pour réduire le volume tumoral afin de réaliser un traitement conservateur.

S’il existe un envahissement axillaire histologique ou

des facteurs de mauvais pronostic, on associe une chi- miothérapie adjuvante et (ou) une hormonothérapie (avec castration en préménopause).

2. Tumeurs évoluées : T3, T4, N2, N3, PeV2, PeV3, M0

Elles bénéficient d’une chimiothérapie néoadjuvante, sui- vie du traitement locorégional (mammectomie + curage +

Gynécologie - Obstétrique

Stratégie thérapeutique :

forme typique - tumeur < 3 cm

Négatif :

STOP

Tumorectomie + examen histologique extemporané

: STOP Tumorectomie + examen histologique extemporané Positif Curage axillaire Histologie complète N + ou
: STOP Tumorectomie + examen histologique extemporané Positif Curage axillaire Histologie complète N + ou

Positif

Curage axillaire Histologie complète
Curage axillaire
Histologie complète

N +

ou facteurs

de mauvais

pronostic axillaire Histologie complète N + ou facteurs de mauvais N – bon pronostic Mastectomie Si taille

N –

bon pronostic

Mastectomie

Si taille > ou si composante intracanalaire étendue (> 2,5 cm)

Radiothérapie
Radiothérapie

Radiothérapie

Radiothérapie
intracanalaire étendue (> 2,5 cm) Radiothérapie Ménopausée Hormonothérapie d'autant que récepteurs +
intracanalaire étendue (> 2,5 cm) Radiothérapie Ménopausée Hormonothérapie d'autant que récepteurs +

Ménopausée

Hormonothérapie
Hormonothérapie

d'autant que récepteurs + / tamoxifène / 5 ans

Non ménopausée

que récepteurs + / tamoxifène / 5 ans Non ménopausée Si facteurs pronostiques très défavorables Castration

Si facteurs pronostiques très défavorables

Castration
Castration

Rien

Hormonothérapie

irradiation), puis chimiothérapie adjuvante (+ ou - hormo- nothérapie).

3. En cas de métastases

On associe au traitement locorégional, une chimiothérapie néoadjuvante puis adjuvante et une hormonothérapie. Le traitement local des métastases sera fonction de leur siège (radiothérapie, chirurgie de stabilisation d’une fracture…).

4. Formes particulières

Carcinome canalaire in situ : le traitement se limite en

principe au traitement locorégional. La fréquente multifo- calité des lésions invite à un geste chirurgical très large (mammectomie), d’autant préférable qu’il s’agit d’une lésion de haut grade et de taille supérieure à 2 cm. En cas de cancer in situ très localisé et peu agressif, on peut pro- poser un traitement conservateur radiochirurgical.

Carcinome lobulaire in situ : l’absence de transforma-

tion infiltrante de cette forme histologique conduit à une attitude thérapeutique très peu agressive. L’exérèse de la lésion suivie d’une surveillance attentive est désormais reconnue par la plupart des auteurs. Cependant, certains

complètent par une radiothérapie.

Tumeur phyllode : l’évolution des tumeurs phyllodes est

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

793

CANCERS DU SEIN

Stratégie thérapeutique :

forme avec lésion > 3 cm

Pev + Histologie / TC* Traitement conservateur privilégié dans la stratégie histologie / TC* Chimiothérapie
Pev +
Histologie / TC*
Traitement conservateur
privilégié dans la stratégie
histologie / TC*
Chimiothérapie
Chimiothérapie

Pev

/ TC* Chimiothérapie Chimiothérapie P e v – Régression taille Taille reste > 3 cm

Régression taille

Taille reste > 3 cm

Quadrantectomie

Quadrantectomie

II

I

Régression taille Taille reste > 3 cm Quadrantectomie II I

+ curage

Mastectomie

+ curage

II I + curage Mastectomie + curage ± Complément chimiothérapie Chimiothérapie

± Complément

II I + curage Mastectomie + curage ± Complément chimiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie

chimiothérapie

Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Hormonothérapie

soit adjuvante (I) soit 2 e ligne si échec néoadjuvante (II)

(castration si non ménopausée) tamoxifène

* Histologie / TC : histolgoie par tru cut

ambigüe, parfois toujours bénigne, parfois récidivante sur le plan local, exceptionnellement métastatique. La récidive locale est le plus souvent la règle, essentiellement fonction de l’étendue de l’exérèse chirurgicale initiale, mais aussi du grade histologique de la tumeur. Le traitement est chi- rurgical, soit tumorectomie large, soit mammectomie dans les tumeurs de très grande taille.

soit mammectomie dans les tumeurs de très grande taille. Surveillance L’examen clinique rigoureux, la mammographie

Surveillance

L’examen clinique rigoureux, la mammographie et le dosage du CA 15-3 constituent les trois éléments de base de la surveillance du cancer du sein traité. Pour de nom- breuses équipes les autres examens ne sont prescrits qu’en présence de signes d’appels cliniques ou biologiques. Il faut aussi nuancer cette surveillance en fonction de la sévé- rité du pronostic. Enfin, pour certains, radiographie pul- monaire, échographie abdominale et scintigraphie osseuse sont pratiquées systématiquement. Quelle que soit la prise en charge thérapeutique, la sur- veillance doit être poursuivie à vie. Le rythme de la surveillance est adapté en fonction des élé- ments pronostiques initiaux :

– en cas de pronostic péjoratif, on pratique un examen cli-

nique tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pen- dant 3 ans, puis 1 fois par an ;

– dans les autres cas, la surveillance clinique a lieu tous les 6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois par an ;

– dans tous les cas, une mammographie est pratiquée tous

les ans ; quant au CA 15-3, il n’existe pas de consensus sur la périodicité de sa surveillance (1 à 3 fois par an selon le

794

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

pronostic et le délai écoulé depuis le traitement) 1 . Par ailleurs, la prescription de tamoxifène doit faire prati- quer une surveillance spécifique, en particulier gynécolo- gique annuelle avec échographie pelvienne endovaginale (vérification de l’endomètre) et hystéroscopie en cas d’ano- malie, notamment des métrorragies 2 . Au point de vue thérapeutique, les traitements hormonaux œstroprogestatifs restent classiquement contre-indiqués.

Il n’existe pas d’attitude consensuelle sur le délai entre trai- tement d’un cancer du sein et survenue d’une grossesse, on admet que la grossesse n’aggrave pas le risque de rechute locale ou métastatique. Il paraît raisonnable d’at- tendre que la probabilité de ce risque devienne plus faible, c’est-à-dire en moyenne 3 à 5 ans (et ce pour des formes de bon pronostic). Le dépistage chez les descendantes et les collatérales est utile avec conseil génétique, en cas de suspicion de forme

familiale.

1. Pour de nombreux auteurs ce bilan est également biologique : NFS,

VS, transaminases, phosphatases.

2. Surveillance également des traitements utilisés en particulier chi-

miothérapie

Points Forts à retenir

• Malgré l’amélioration de la prise en charge

diagnostique et thérapeutique, le cancer du sein reste une maladie grave dont le pronostic a peu

évolué en 30 ans : 65 % de survie à 5 ans et 50 % à 10 ans.

• Un dépistage systématique des lésions au stade

infraclinique est souhaitable afin de traiter les patientes avant la dissémination métastatique.

• Une vérification histologique de tout nodule

clinique et (ou) d’anomalie radiologique est indispensable.

• La forme histologique la plus fréquente est

l’adénocarcinome canalaire infiltrant.

• Le cancer du sein est hormonodépendant (intérêt

dans la recherche des facteurs de risque et du traitement).

• Le traitement en équipe pluridisciplinaire associe un traitement locorégional (chirurgie et radiothérapie) et un traitement général [chimiothérapie et (ou) hormonothérapie] visant à éviter ou à retarder l’apparition des métastases.

POUR APPROFONDIR

1 / Cancer du sein et groupes à risque

Groupe à haut risque (RR > 4)

• Antécédent personnel de cancer du sein

• Antécédent personnel d’hyperplasie atypique

• Syndrome de prédisposition familiale au cancer du sein

• Antécédent familial de cancer du sein bilatéral et (ou) préménopausique

Groupe à risque modéré (RR 2 à 4)

• Antécédent familial de cancer du sein unilatéral postménopausique

• Première grossesse tardive ou nulliparité

• Obésité postménopausique

• Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre

• Mastopathie proliférative bénigne

• Antécédent d’irradition

Groupe à risque faible (RR 1 à 2)

• Consommation d’alcool

• Premières règles avant 12 ans

• Traitement hormonal substitutif après un certain délai d’utilisation ?

• Contraceptifs oraux ?

• Niveau socio-économique élevé

• Facteurs alimentaires

2 / Histoire naturelle du cancer

• Maladie locale

Il y a passage du stade d’hyperplasie simple à celui d’hyperplasie aty- pique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette « séquence » n’est pas toujours retrouvée et ne semple pas obligatoire. Le temps de doublement de la tumeur est d’environ 3 mois, et il faut entre 6 et 12 ans pour qu’une tumeur atteigne un volume décelable. La bilatéralisation (10 %) est soit présente d’emblée (délai d’apparition entre les deux tumeurs inférieur à 24 mois), soit successivement.

• Maladie régionale

L’envahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel métastatique de la tumeur, ce qui lui confère un important caractère pronostique. Il est fonction du siège de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de bas en haut avec atteinte successive des trois étages puis vers le creux sus- claviculaire ; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou internes .

• Maladie générale

La précocité des métastases, souvent à un stade infraclinique, témoigne du caractère généralisé du cancer du sein (emboles lymphatiques et vas- culaires), et du peu d’influence du traitement locorégional sur le taux de survie de certaines formes. Ces éléments rendent compte de l’intérêt de la chimiothérapie associée au traitement locorégional en cas de facteurs de mauvais pronostic. Les sites métastatiques les plus fréquents et par ordre décroissant sont :

le foie, l’os, les poumons et la plèvre, les glandes surrénales, la peau et le cerveau.

3 / Examen clinique

Il doit être minutieux, bilatéral et comparatif, femme nue jusqu’à la cein- ture, les bras levés puis le long du corps, patiente assise puis couchée, à jour frisant. Il est ensuite consigné sur un schéma daté précisant le siège et les mensurations de la tumeur (avec éventuellement des photographies).

• L’inspection