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Gyncologie - Obsttrique

B 158
1579 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Mobile ftal
Le crne ftal est le segment le plus important car pos-
sdant les diamtres les plus levs, ncessairement
adapts au bassin maternel.
Il est constitu de diffrents os spars par des sutures et
des fontanelles.
Les os du crnes sont au nombre de 7. On dfinit, en avant
les 2 os frontaux, spars par une suture, latralement les
os paritaux et temporaux, et en arrire los occipital.
Les sutures sparent les os du crne non symphyss en
lui attribuant une certaine mobilit (fig. 1). La suture
antro-postrieure est mdiane, elle dbute la base du
nez et relie locciput. La suture transversale spare les
paritaux des frontaux. La suture parito-occipitale
spare les bords postrieurs des paritaux de los occipital.
Les fontanelles permettent le reprage de la prsentation.
On dfinit la fontanelle antrieure ou bregma, losangique,
laquelle aboutissent les sutures antro-postrieure et
transversales, et la fontanelle postrieure, en forme de
lambda, laquelle aboutissent les sutures antro-
postrieure et parito-occipitales.
Laccouchement recouvre lensemble des phnomnes
qui aboutissent la naissance du nouveau-n et la sortie
des annexes.
Celui-ci se divise habituellement en 3phases : la dilatation
du col de lutrus, lassociation engagement-descente,
lexpulsion ftale et la dlivrance. Le travail est dfini
par lensemble des modifications qui permettront lex-
pulsion du ftus regroupant, ainsi, la phase de dilatation
et la phase dexpulsion.
Ces phnomnes sont rgis par ladaptation des dimensions
du mobile ftal, des dimensions du bassin maternel et
des contraintes de ses parties molles, la dynamique des
contractions utrines.
La nature de laccouchement est dfinie par sa prsentation,
le sommet tant la prsentation cphalique.
Mcanique obsttricale
La mcanique obsttricale tudie les modalits de la
progression du mobile ftal dans la filire gnitale
maternelle.
Accouchement normal
en prsentation du sommet
DR Gauthier D'HALLUIN, PR Guillaume MAGNIN
Service de gyncologie-obsttrique et biologie de la reproduction, hpital Jean-Bernard, 86021 Poitiers Cedex.
La prsentation du sommet est une prsentation
cphalique bien flchie. Cest dans cette position
que la tte ftale prsente les plus petits et donc
les plus favorables diamtres pour traverser
la filire pelvienne. Locciput et la fontanelle
postrieure sont les repres anatomiques pour
dfinir la prsentation.
Un accouchement correspond ladaptation
mcanique du mobile ftal, essentiellement
dfini par les diamtres du crne (diamtre
transversal ou biparital, et diamtre antro-
postrieur ou sous-occipito-bregmatique),
et de la filire pelvi-gnitale, reprsente
par le bassin maternel, explor par les mesures
des dtroits suprieur et moyen; ladaptation
dynamique des contractions utrines.
Points Forts comprendre
Crne ftal, vue suprieure.
1
Bregma
ou grande fontanelle
Occipital
Parital
Frontal
Lambda
ou petite
fontanelle
Les diamtres importants sont le biparital, 9,5 cm environ,
reprsentant le diamtre transversal de la prsentation et
le sous-occipito-bregmatique, 9,5 cm environ, reprsentant
le diamtre antro-postrieur dune tte bien flchie. Ce
diamtre augmente avec la diminution de la flexion et
cest pourquoi le pronostic de laccouchement, lorsquil
existe une dflexion de la tte ftale (prsentation du
bregma, prsentation du front) est moins bon voire
franchement mauvais (fig. 2).
Le thorax et les hanches prsentent 2 autres segments
moins importants du mobile ftal, car de diamtres
souvent infrieurs.
Bassin osseux
Un des lments de la filire pelvi-gnitale le bassin
osseux dcrit un segment de tore, avec ses orifices
dentre et de sortie (dtroit) et sa cavit.
Le dtroit suprieur ou orifice suprieur est le plan
dengagement de la prsentation. Il est limit en avant
par la partie postro-suprieure de la symphyse pubienne,
latralement par les lignes innomines et en arrire par
le promontoire.
Ses dimensions sont reprsentes par le diamtre
promonto-rtro-pubien (PRP) en moyenne de 10,5 cm et
le diamtre transverse mdian (TM), en moyenne de
12,5 cm. La somme de ces 2 diamtres dfinit lindice
de Magnin ( normale 23 ) (fig. 3).
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Diamtre du crne ftal.
2
Diamtre du bassin maternel .
3
Bregma
Parital 9,5 cm
Sous-occiput
pines sciatiques au niveau
desquelles on mesure le diamtre
du dtroit moyen
Ligne dengagement
Ligne de dgagement
9,5 cm
Vue de profil
Diamtre sous-occipito-bregmatique
Bassin, vue de face
TM : diamtre transverse mdian
BE : diamtre bi-pineux
ou diamtre bi-sciatique
Bassin, vue de profil
PRP : diamtre promonto-rtropubien
Vue suprieure
Diamtre biparital
TM
BE
PRP
Les varits postrieures : l'occipito-iliaque gauche
postrieure (OIGP) (3 %) et loccipito-iliaque droite
postrieure (OIDP) plus frquente (33%).
Ces varits sengagent diffremment dans le bassin :
engagement dans le diamtre oblique gauche : OIGA et
OIDP ; engagement dans le diamtre oblique droit :
OIGP et OIDA.
Accouchement normal
du sommet
Dfinition
Laccouchement est dit normal si la grossesse a t
unique et normale ; sil a lieu terme ; au-del de
37 semaines damnorrhe ; le ftus est de proportion
normale ; le travail a t normal ; il a t eutocique, sans
anomalie ftale, ni manuvre obsttricale, ni extraction
instrumentale ; la dlivrance a t naturelle et complte.
La prsentation normale est la prsentation du sommet
ou cphalique bien flchie. On distingue plusieurs
phases dans laccouchement (fig. 5).
Lexcavation est la cavit osseuse dans laquelle la pr-
sentation effectue la descente et la rotation. Le diamtre
moyen est explor par la mesure du diamtre bi-pineux
ou bi-sciatique (en moyenne 11 cm ).
Le dtroit infrieur ou orifice infrieur reprsente la
ligne de dgagement de la prsentation.
Il est limit en avant par le bord infrieur de la symphyse
pubienne, latralement par les ischions et en arrire par
la pointe du coccyx.
Parties molles
Elles dfinissent le diaphragme musculo-membraneux
prinal situ lorifice infrieur de la cavit osseuse.
Types daccouchements
Fonction du terme
On ne parle daccouchement que pour lexpulsion dun
ftus considr comme viable, soit aprs 22 semaines
damnorrhe (SA) et (ou) pesant au moins 500 g, selon
les recommandations de lOrganisation mondiale de la
sant. Avant ce terme, il sagit dun avortement tardif.
Laccouchement est dit prmatur sil survient avant
37 semaines d'amnorrhe, terme sil survient entre la
38
e
semaine et la 42
e
, et post-terme sil survient au-del
de la 42
e
semaine.
Fonction du droulement
Laccouchement peut galement tre dfini en fonction
de son mode de survenu. Spontan si le dclenchement
seffectue de lui-mme, provoqu sil bnficie dune
intervention mdicale.
Il est dit naturel sil se droule selon sa propre physiologie,
sans aucune thrapeutique, il est dit dirig dans le cas
contraire.
Laccouchement eutocique est un accouchement au
droulement parfaitement normal, il est dit dystocique
dans le cas contraire.
Fonction de la prsentation
La prsentation dfinit la partie premire du mobile
ftal. La prsentation du sommet est une prsentation
cphalique, flchie et fera, seule, lobjet de cette question.
Elle est la plus frquente (96%) et la plus eutocique.
Afin de pouvoir dcrire les diffrentes varits de
prsentation du sommet, il est utile de reprer locciput
du ftus grce la petite fontanelle ou lambda.
La position de ce repre par rapport au bassin maternel
dfinit les varits de prsentations (fig. 4).
Les varits antrieures : loccipito-iliaque gauche
antrieure (OIGA), la plus frquente (57 % des accou-
chements) et loccipito-iliaque droite antrieure (OIDA)
plus rare (4%).
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Diffrentes prsentations du sommet et leurs varits.
OIGA : occipito-iliaque gauche antrieure.
OIDA : occipito-iliaque droite antrieure.
OIGP : occipito-iliaque gauche postrieure.
OIDP: occipito-iliaque droite postrieure.
4
OIGA 57 %
Coccyx
Occiput
OIDA 4 %
OIDP 33 % OIGP 6 %
Varits antrieures
Varits postrieures
Phase de latence (ou 1
re
phase)
Elle prcde la phase active du travail. Pendant la phase
de latence, le col se modifie (raccourcissement et dbut
de la dilatation jusqu 3 cm). Cest au terme de cette
phase de latence que dbute le travail proprement dit. Il
est important de ne pas confondre cette phase de latence
o les contractions utrines ne sont pas rgulires et
efficaces, avec le travail car toute intervention pendant
cette phase pour acclrer son droulement est inefficace
et inutile.
Sa dure est value en moyenne 7 h pour la primipare
et 5 h pour la multipare.
Phase active (ou 2
e
phase)
La phase active est divise en 2 parties. La premire
partie de la phase active commence la fin de la phase
de latence et se poursuit jusqu la dilatation cervicale
complte. Elle correspond la dilatation du col effac.
La seconde partie de la phase active stend de la
phase de dilatation complte la naissance de lenfant
par les voies naturelles. Elle correspond lexpulsion
proprement dite.
1. Premire partie
Dbut de travail : son diagnostic est dfini devant
la coexistence de 3 lments : le col se modifie cest
leffacement, le segment infrieur se distend cest
lampliation et le myomtre se contracte, ce sont les
contractions utrines (CU).
Ces modifications cervicales surviennent dans cet ordre
chez la primipare. Par contre chez la multipare, ayant
dj accouch, leffacement du col et lampliation du
segment infrieur seffectuent en mme temps.
Elles sassocient souvent des pertes glaireuses plus ou
moins sanglantes, cest la perte du bouchon muqueux.
Cette tape correspond souvent lentre en salle
daccouchement. Les contractions utrines deviennent
rgulires, frquentes et douloureuses, environ toutes les
5 min.
Lvaluation des modifications cervicales peut seffectuer
grce au score de Bishop qui minimise les apprciations
subjectives (tableau I).
Le col est dit favorable lorsque le score de Bishop est
7, ce qui correspond au score habituellement observ
en dbut de la phase active.
Lexamen dentre, ladmission, permet dorienter
la patiente vers la salle daccouchement dans des
conditions optimales. Linterrogatoire vient complter
le dossier obsttrical. Il recherche les antcdents et
reconnat les facteurs de risque. Il sassure du terme
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volution de la dilatation du col en fonction du temps chez la pri-
mipare, daprs la courbe de dilatation de Friedman.
5
2 4 6 8 10 12 14 16
2
4
6
8
10
Score 0 1 2 3
Dilatation
Effacement
(longueur)
Consistance
Position
Prsentation
ferm
0-30 %
(3 cm)
ferme
postrieure
mobile
1-2 cm
40-50 %
(2 cm)
souple
intermdiaire
applique
3-4 cm
60-70 %
(1 cm)
molle
centre
fixe
5 cm
80 %
(0 cm)

engage
Score de Bishop
TABLEAU I
Temps en heures
D
i
l
a
t
a
t
i
o
n

e
n

c
m
Phase de latence Phase active
Expulsion
Le monitorage maternoftal permet la surveillance
continue du travail et le contrle de la contractilit utrine
et du rythme cardiaque ftal (RCF), souvent effectue
par le mme appareillage (cardiotocographe).
La tocographie est lenregistrement et la surveillance
continue des contractions utrines. Essentiellement
effectue par voie transabdominale ou externe, elle peut
tre ralise par voie interne ou intra-amniotique dans
certaines conditions. Elle permet de mesurer lintensit
relative des contractions utrines, leur dure et leur
frquence, afin dvaluer la dynamique utrine. Cest
devant une anomalie des contractions utrines que la
voie intra-amniotique est utilisable.
La surveillance du rythme cardiaque ftal passe par
lenregistrement continu de celui-ci. Il est ralis par
voie transabdominale mais peut tre effectu par une
lectrode de scalp pose sur la tte ftale, dans certaines
indications. Le rythme cardiaque ftal rpond une
analyse codifie permettant de sassurer du bien-tre
ftal durant le travail. Il correspond un rythme de base
entre 120-160 battements par minute, des acclrations,
au maintien des oscillations. Quelques ralentissements
prcoces, peu profonds peuvent tre observs.
Dautres lments peuvent complter la surveillance
ftale. La ralisation dun pH au scalp du ftus peut
tre utile devant des anomalies de rythme. Lutilisation
doxymtrie de pouls ftal est en cours dvaluation.
2. Seconde partie
Elle comprend 3 tapes successives : lengagement de la
prsentation, sa descente et sa rotation et, pour finir, son
dgagement. Nous rappelons que, seule la prsentation
normale du sommet, cest--dire tte flchie, fait lobjet
de cette question.
prcis de la grossesse. Il prcise les contractions utrines,
la notion de perte de liquide (perte des eaux) ou dcou-
lement glaireux (bouchon muqueux). Lexamen clinique
comporte la prise de la temprature, de la tension artrielle
et la mesure du poids. Lexamen obsttrical comporte la
mesure de la hauteur utrine et la recherche de la prsen-
tation. Linspection du prine recherche des cicatrices
ou des lsions types de condylomes ou druption
herptique. Le toucher vaginal (TV) permet de prciser
ltat cervico-isthmique en recherchant la situation cer-
vicale : postrieure, centre, ou antrieure ; la longueur
du col : long (environ 3 cm), mi-long (1,5 cm), ou effac,
il peut tre galement dfini en fonction du pourcentage
deffacement ; la dilatation du col en centimtres,
lorifice externe et lorifice interne, de ferm dilatation
complte (10 cm) ; lampliation du segment infrieur ;
la hauteur et lorientation de la prsentation : tte haute
et mobile, tte applique ou tte fixe ; le palper intro-
ducteur permet deffectuer une confrontation cphalo-
pelvienne et de vrifier ladquation du volume du ple
cphalique avec les dimensions du bassin, intgrit des
membranes et aspect de la poche des eaux ; apprciation
clinique du bassin et des parties molles.
Lenregistrement du rythme cardio-ftal permet
dapprcier la bonne vitalit ftale et la tocographie
enregistre les contractions utrines.
Au terme de cet examen, une chographie ftale peut
tre ncessaire pour prciser la prsentation, la quantit
de liquide amniotique voire raliser une biomtrie.
Un bilan biologique avec un contrle des plaquettes, de
lhmostase et de la recherche dagglutinines irrgu-
lires (RAI), et des diffrents examens manquant au
dossier sera effectu. Une perfusion avec un garde veine
est pose, permettant lhydratation, lapport calorique,
et facilitant linjection de thrapeutiques utilises
pendant le travail.
La surveillance classique en salle de naissance, durant
toute la phase de travail, est consciencieuse et effectue
en salle de naissance pour des raisons de scurit
maternoftales. Elle sera retranscrite sur le partogramme.
La tension artrielle est contrle toutes les 2 h.
La temprature est vrifie toutes les 3 h ou au moindre
doute. Elle peut slever en fin de travail, tout en restant
infrieure 38 C.
Laspect du liquide amniotique est not. Il doit rester
clair, limpide ou opalescent.
La surveillance de la dilatation seffectue par le toucher
vaginal, en dehors de la contraction utrine. Il est ralis
rgulirement (1 fois par heure environ) et est consign
sur le partogramme. On y prcise les diffrents lments
de description (position, longueur ou effacement,
consistance, et dilatation).
Le toucher vaginal est ralis dans des conditions asep-
tiques.
La surveillance de la prsentation est assure par le
toucher vaginal permettant de prciser la prsentation et
sa hauteur. Locciput ftal et la suture antro-postrieure
sont les repres de la prsentation, les pines sciatiques
dfinissent le niveau zro (fig. 6).
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Hauteur de la prsentation.
6
Niveau 0 pine sciatique
Ligne
dengagement
Lengagement est dfini par le franchissement du
dtroit suprieur par la prsentation. Dcrire une prsen-
tation engage est capital pour la prise en charge
obsttricale, puisque de sa situation dcouleront les
indications dextractions ventuelles.
Le signe clinique le plus utilis est le signe de Farabeuf :
au toucher vaginal, la prsentation est dite engage si
2 doigts introduits sous la symphyse et dirigs vers la
2
e
pice sacre sont arrts par celle-ci. Ce signe est
critiquable sil existe une bosse srosanguine. Le palper
abdominal peut tre une aide au diagnostic, par la
recherche du signe de Le Lorier (la prsentation est consi-
dre comme engage uniquement si lon ne peut placer 2
doigts entre lpaule antrieure ftale et le bord suprieur
de la symphyse pubienne), mais il nest plus gure utilis.
La descente et la rotation seffectuent de faon conco-
mitante. La cavit osseuse du bassin est souvent compare
un segment de Tore (fig. 7) avec un orifice dentre, le
dtroit suprieur, et son axe dengagement, un orifice de
sortie, le dtroit infrieur et son axe de dgagement, et
entre un segment de cylindre concavit antrieure.
La progression de la prsentation, ou descente, seffectue
selon laxe dengagement ombilico-coccygien dans un
premier temps. Puis, du fait du contact avec le sacrum,
laxe de la descente shorizontalise.
La rotation est une ncessit anatomique. En effet le
sommet engage son grand diamtre sous-occipito-
bregmatique (fig. 2) dans un axe oblique du bassin, plus
favorable. Le diamtre de dgagement, quant lui, est
impos par la forme gnrale du prine, daxe antro-
postrieur. Ds lors, la rotation du sommet est donc
ncessaire afin de faire concider le diamtre sous-
occipito-bregmatique avec le diamtre pubo-coccygien.
Les varits de prsentation antrieure devront donc
effectuer 45 de rotation, tandis que les varits de prsen-
tation postrieure devront raliser une rotation de 135.
Les repres mentionns pour dfinir une prsentation
sont suivis tout le temps de la descente et de la rotation.
Le dgagement correspond plus exactement la
phase dexpulsion proprement dite (fig. 8).
Il associe des phnomnes dynamiques, reprsents par
les contractions utrines qui atteignent leur maximum et
les efforts de pousse de la mre ; des phnomnes
mcaniques, reprsents par les spcificits du bassin
osseux (qui ont permis la ralisation des tapes prc-
dentes), par la dflexion de la prsentation autour du
point fixe sous-symphysaire et par le franchissement du
plancher prinal ; des phnomnes plastiques subis par
le ftus, qui sont ngligeables.
Les efforts de pousse sont effectus lorsque la patiente
est installe en position obsttricale, les fesses au bord
de la table daccouchement. Ils sont synchrones des
contractions utrines, et dirigs. Ils seffectuent soit en
inspiration bloque soit en pousse soufflante.
Il est rappel que laccouchement seffectue dans des
conditions dasepsie, associant une tenue pour laccou-
cheur, une dsinfection de la vulve aprs son rasage et
des champs striles.
La vessie doit tre vide par miction spontane ou par
sondage vsical.
Le dgagement de la prsentation du sommet seffectue
le plus souvent en occipito-pubien (98%). Les varits
antrieures ou postrieures ont donc ralis une rotation
complte amenant locciput sous la symphyse, entranant
un changement daxe de descente. Celui-ci, initialement
orient en bas et en arrire, va pivoter autour du pubis,
en raison de la concavit sacre, pour tre dirig en haut
et en avant pour le dgagement, rpondant la flexion
premire de la tte puis sa dflexion (fig. 8). Afin de
contrler lexpulsion, loprateur va poser sa main
gauche (droite pour les gauchers) sur le sommet de la
tte ftale, pour viter une sortie trop brutale. Ensuite,
loprateur dgage les bosses paritales et frontales. La
dflexion progressive de la tte permet de sentir le
menton ftal en arrire de lanus, par la main droite.
Dans le mme temps, le prine se distend et samincit :
cest lampliation. Cest cette tape que laccoucheur
peut tre amen raliser une pisiotomie (section des
tissus prinaux) souvent effectue en mdio-latrale
droite. Le dgagement se continue progressivement, trs
lentement afin de faire glisser lanneau vulvaire sur le
massif ftal, permettant de dcouvrir les yeux, le nez, la
bouche et enfin le menton.
linverse, lors de lexpulsion en occipito-sacre (2 %),
cest le front qui bute initialement sur la symphyse
pubienne, tandis que locciput suit la face antrieure du
sacrum, augmentant la flexion de la tte. Ce mode de
dgagement est plus long et sollicite beaucoup le prine
postrieur.
Une fois la tte dgage, la prsentation initie une rotation
dite de restitution, souvent accompagne par laccou-
cheur qui laccentue 90 voire 135, afin den faciliter
le dgagement, en saisissant la tte 2 mains et en
amenant locciput du ct du dos. Pour effectuer le
dgagement complet de la tte, il est parfois ncessaire
de librer un circulaire du cordon simplement ou en le
sectionnant entre 2 pinces.
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Segment de Tore. Progression intrapelvienne et rotation
autour de la symphyse.
7
Axe dengagement
Axe de dgagement
La surveillance materno-ftale est maintenue tout le
long de la deuxime phase, selon les mmes modalits.
Lanalyse du rythme cardiaque ftal sera tout aussi
rigoureuse, afin de dceler une ventuelle intolrance
la phase dexpulsion (ralentissements ou bradycardies
ftaux lors des efforts expulsifs), permettant la mise en
uvre de moyens dextraction adapts.
Dlivrance (3
e
phase)
Cest lexpulsion des annexes ftales : le placenta et les
membranes de luf. Elle permet dassurer la vacuit
utrine. Elle volue en 3 phases, survenant aprs une
priode de rmission denviron 15 min :
le dcollement : sous la dpendance de la rtraction
physiologique de lutrus aprs lexpulsion de lenfant ;
lexpulsion : sous linfluence des contractions utrines,
qui permettent en association souvent avec laccou-
cheur, la migration dans la filire gnitale et sa sortie;
lhmostase : assure par la rtraction utrine efficace
uniquement si lutrus est totalement vacu et des
phnomnes de coagulation sanguine.
Il est important de maintenir une vigilance extrme
durant cette dernire phase du travail, en raison des
complications type dhmorragies dites de la dlivrance,
une des causes principales de mortalit maternelle.
La dlivrance est ralise de faon manuelle, ou artifi-
cielle si elle dpasse 30 min.
Le dgagement des paules commence par lpaule
antrieure qui est progressivement tracte vers le bas.
Puis lpaule postrieure est dgage en inversant la
traction vers le haut.
La dure totale de cette phase active varie donc
entre 7 h 30 et 11 h 30, selon la parit de la gestante.
La vitesse moyenne attendue de la dilatation du col est
de 1 cm par heure.
La dure du travail peut tre favorablement modifie
par la ralisation dune amniotomie prcoce (rupture
artificielle des membranes) et par ladministration
docytocique la pompe (ocytocine, Syntocinon), cest
le travail dirig.
La dure de la seconde partie de la phase active varie en
fonction de nombreux facteurs comme la parit, le poids
du ftus voire de la gestante, de la prsentation et
lexistence dune analgsie locorgionale. Elle est value
environ 1 h pour la nullipare, et 30 min pour la multi-
pare. Il est habituel de ne pas dpasser 120 min.
La phase dexpulsion proprement dite ne doit dpasser
20 30 min.
La prise en charge de la douleur de laccouchement
fait lobjet de multiples mthodes : prparations lac-
couchement, acupuncture, analgsies mdicamenteuses,
anesthsie pridurale Celle-ci est la plus rpandue
dans la prise en charge obsttricale moderne.
Elle requiert une consultation au cours du dernier
mois de grossesse et la prsence dun anesthsiste en
salle de travail.
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Dgagement de la tte.
8
Tte en dtroit infrieur Dbut de la flexion
et ampliation prinale
Diamtre sous-occipito-bregmatique la vulve Tte dgage
Le placenta et son cordon sont soigneusement examins
afin de sassurer de leur intgralit et de leur normalit.
Lexamen se porte sur la face ftale en sassurant de
lintgrit des membranes qui doivent dpasser le centi-
mtre sur le pourtour du dlivre, de labsence de cotyldon
aberrant. La face maternelle ne doit pas prsenter de
cotyldon manquant, et sassure de labsence dhmatome
rtroplacentaire. Enfin, lexamen sachve par lexplo-
ration du cordon, dans sa longueur (50-70 cm), dans son
insertion, et ses vaisseaux qui doivent prsenter 2 artres
et 1 veine.
Aprs laccouchement, la patiente est garde en salle de
travail pour un dure de 2 h, o elle bnficie dune
surveillance troite clinique (rtraction utrine et
saignements) et hmodynamique (pouls et tension).
Lensemble de la surveillance et des informations cli-
niques et paracliniques concernant la mre et son ftus
est scrupuleusement not sur le partogramme.
Prise en charge du nouveau-n
Laccueil du nouveau-n en salle de naissance se propo-
se de : sassurer de la bonne adaptation la vie extra-
utrine et de la normalit du nouveau-n ; faciliter lins-
tauration de la relation mre-enfant.
Ladaptation du nouveau-n se juge ds le clampage du
cordon qui est ralis une vingtaine de centimtres du
bb. Pour les services qui peuvent effectuer un pH
artriel au cordon, il est ncessaire dutiliser 2 clamps
du ct ftal et un du ct maternel afin de le raliser
ds la section (pH normal > 7,20).
Le score dAPGAR permet dvaluer la vitalit du
nouveau-n (tableau II). Il est ralis 1 et 5 min de vie,
afin destimer ses qualits dadaptation. Un nouveau-n
normal a un score suprieur 7 1 et 5 min de vie.
Plusieurs gestes sont effectus ds les premires
minutes de vie : vrification des 3 vaisseaux du cordon;
prvention de lhypothermie ; dsobstruction bucco-
pharynge; identification de lenfant ; pese et mensura-
tion; dsinfection oculaire pour la prophylaxie de la
gonococcie ophtalmique ; administration de vitamine
K1 pour la prvention de la maladie hmorragique du
nouveau-n.
Puis lenfant est rapidement confi sa mre et
lallaitement, sil est maternel, est dbut en salle de
naissance. I
ACCOUCHE ME NT NOR MAL E N P R S E NT AT I ON DU S OMME T
1586 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Laccouchement est dfini par le type
de la prsentation.
Le travail dfinit lensemble des phnomnes
qui conduisent laccouchement dun ftus.
Il est organis en 3 phases successives :
la 1
re
phase correspond la dilatation cervicale;
la 2
e
phase correspond lengagement
de la prsentation, sa descente et sa rotation
puis son dgagement dans la filire pelvi-gnitale;
la 3
e
phase enfin correspond la dlivrance.
Lvolution est essentiellement juge par le toucher
vaginal qui apprcie : la longueur du col,
sa situation, sa dilatation, lampliation du segment
infrieur et la hauteur de la prsentation.
La surveillance est maternelle (pouls, tension,
temprature, saignements, tocographie) et ftale
(rythme cardiaque ftal, aspect du liquide
amniotique) ; elle est prolonge en salle de travail
2 h aprs laccouchement.
Lvolution et la surveillance du travail sont
consignes sur le partogramme.
Le nouveau-n reoit les premiers soins
et son aptitude la vie est value afin dadapter
une ventuelle prise en charge pdiatrique.
Points Forts retenir
Score 0 1 2
Battements cardiaques
Mouvements respiratoires
Tonus musculaire
Ractivit la stimulation
Coloration
absents
absents
nul
nulle
bleu ou ple
< 100/min
lents, irrguliers
faible : lgre flexion
des extrmits
faible : grimace
corps rose,
extrmits bleues
> 100/min
vigoureux avec cri
fort : quadri-flexion,
mouvements actifs
vive : cri, toux
totalement rose
Score dAPGAR
TABLEAU II
Examen clinique
1. Interrogatoire
Il reprsente une partie trs importante de la consultation.
Il convient tout dabord :
de dterminer les caractres de la douleur : type, inten-
sit, sige, irradiations, circonstance dapparition, profil
volutif, priodicit par rapport aux rgles ;
de rechercher des signes associs gyncologiques ou
non ;
dtudier les antcdents et les facteurs de risque de la
pathologie suspecte ;
mais aussi dvaluer le profil psychologique de la
patiente : contexte affectif, couple, dsir de maternit,
ainsi que son allure gnrale, tout en tablissant une rela-
tion de confiance avec celle-ci. Cest pourquoi, lexamen
clinique doit tre minutieux, dans le calme et en
comit restreint.
Successivement : pouls, tension, temprature.
2. Examen de labdomen
Il est pratiqu la recherche de : cicatrice, statique gn-
rale, mtorisme, sensibilit, irritation pritonale.
3. Examen gyncologique
Inspection :
de la vulve : trophicit, prolapsus, cicatrice ;
du prine : trophicit, ulcration, lsions inflamma-
toires cutanes ;
de lanus : condylomes, fissure.
Spculum : aspect du col : frottis cervico-vaginaux.
Toucher vaginal : taille, consistance, position, sensibi-
lit du corps et du col de lutrus ; culs-de-sac : sensibi-
lit, masse, nodule.
Toucher rectal : toujours indispensable.
Les examens complmentaires ne sont pas systma-
tiques, mais orients selon la pathologie suspecte, en
fonction de linterrogatoire et de lexamen clinique.
Au terme de lexamen, parfois aucun diagnostic ne peut
tre fait. Il faut alors penser une symptomatologie fonc-
tionnelle, do limportance davoir valu auparavant le
contexte psychologique de la patiente.
Des choix parmi les causes doivent tre faits car toute la
gyncologie pourrait tre nonce. Lexhaustivit tant
difficile, nous les prsenterons selon une dmarche
logique en fonction des donnes de lexamen clinique.
Douleurs aigus
Elles surviennent en gnral dans un contexte vocateur.
Contexte infectieux
1. Cervico-vaginite
Elle est en gnral de diagnostic facile : les douleurs sont
bas situes, souvent associes une dyspareunie et (ou)
des leucorrhes pathologiques. Les signes cliniques
retrouvs sont variables selon le type de germe retrouv
sur le prlvement bactriologique :
Candida : prurit, leucorrhes blanches caillebotes,
muqueuse inflammatoire ;
Trichomonas : leucorrhes verdtres, spumeuses ;
Gardnerella : leucorrhes grises avec une odeur carac-
tristique et dsagrable (sniff test) ;
herps : vsicules en bouquet, muqueuse inflammatoire.
La bactriologie des urines est toujours indispensable.
Un cancer du col doit tre recherch en prsence dune
cervico-vaginite de faon systmatique: biopsie au
moindre doute.
2. Infection haute associe
Il faut toujours rechercher une infection haute associe
(salpingite ou annexite). Les germes en cause sont :
Gyncologie - Obsttrique
A 17
1465 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Algies pelviennes
de la femme
Orientation diagnostique
Dr Sophie CHASSET, Dr Franck LONARD, Pr Roland TAURELLE
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Boucicaut, 75730 Paris cedex 15.
Motif frquent de consultation aussi bien
en mdecine gnrale quen gyncologie
(10 % des cas).
Trois questions cls se posent toujours
au praticien : lorigine de la douleur est-elle
gyncologique ou non ? Sagit-il dune douleur
organique ou fonctionnelle ? Quelle est
limportance du facteur psychologique dans
la symptomatologie ?
Points Forts comprendre
Chlamydi (40 60 %), gonocoque (10 15 %).
Le tableau typique est celui dune douleur pelvienne le
plus souvent bilatrale irradiation postrieure, augmen-
te leffort, associe des mtrorragies (endomtrite),
des leucorrhes pathologiques, une fivre modre
(38,5C). On peut rechercher un contexte favori-
sant : nouveau partenaire, partenaires multiples pouvant
prsenter des signes durtrite.
Le diagnostic nest pas toujours ais ; en effet, il ny a
pas obligatoirement de paralllisme entre la clinique, la
biologie et lexploration chographique ou chirurgicale.
Le traitement consiste en une antibiothrapie adapte
prcde dune clioscopie sil existe un doute diagnos-
tique (sans oublier de traiter le partenaire).
Parfois le tableau clinique est demble celui dune pel-
vipritonite ncessitant une hospitalisation et une sur-
veillance attentive de lvolution sous traitement : pyo-
salpinx, abcs du Douglas, pritonite secondaire par
diffusion ou rupture dun abcs pelvien.
Contexte hmorragique
1. Grossesse extra-utrine
La douleur est souvent unilatrale irradiation post-
rieure, associe plus ou moins des mtrorragies
spias, des lipothymies, une amnorrhe.
Il faut rechercher linterrogatoire des facteurs de
risque [antcdents de chirurgie tubaire, de salpingite,
de grossesse extra-utrine (GEU), microprogestatifs].
lexamen : lutrus est augment de volume mais
infrieur ce que voudrait le terme thorique ; le cul-
de-sac correspondant est douloureux, empt. La dou-
leur du Douglas est particulirement vocatrice.
Les examens complmentaires sont :
les hCG qualitatifs pour affirmer la grossesse ;
les hCG quantitatifs (ascension infrieure la nor-
male).
Lchographie endovaginale : vacuit endo-utrine,
masse pelvienne suspecte, sac latro-utrin, panche-
ment dans le Douglas.
Le traitement est le plus souvent cliochirurgical ou
bien mdical (mthotrexate) selon les cas.
2. Menace de fausse couche ou fausse couche
en cours
La douleur est utrine type de contractions, associe
des mtrorragies plus ou moins abondantes avec des
caillots.
lexamen, le col est modifi, lutrus augment de
volume.
Lchographie confirme le diagnostic : uf clair, dbris
trophoblastiques si lexpulsion a dj eu lieu.
Le traitement est variable, selon le terme et le contenu
utrin (chirurgical ou mdical).
3. Grossesse intra-utrine volutive
Il peut exister des douleurs semblables des contractions
utrines et des saignements dabondance variable. Lut-
rus a un volume en rapport avec le terme, le col est plus
ou moins ferm ; parfois un gros ovaire porteur du corps
jaune pose un problme de diagnostic diffrentiel avec
une grossesse extra-utrine. Lchographie montre une
grossesse volutive avec un dcollement trophoblastique
dont limportance variable oriente le pronostic volutif.
Le traitement est symptomatique : repos, antalgique,
antispasmodique. Le pronostic de la grossesse dpend
de limportance du dcollement et de son volution.
Prsence dune masse pelvienne
1. Kyste ovarien
Il peut se tordre, se rompre, saigner. La douleur est bru-
tale, unilatrale, associe des vomissements sil sagit
dune torsion qui constitue une vritable urgence chi-
rurgicale. Il existe une douleur exquise latro-utrine au
niveau du pdicule ovarien avec ou sans perception de
masse pelvienne.
Dans les autres cas, lexamen retrouve une douleur ou
une dfense paritale, le cul-de-sac vaginal est sensible
avec prsence dune masse plus ou moins volumineuse.
Lchographie oriente le diagnostic :
torsion : augmentation du volume, diminution du flux
sanguin ;
rupture : panchement intrapritonal, kyste affaiss
par rapport un ventuel examen antrieur ;
hmorragie : contenu chogne htrogne, aspect de
sdimentation avec le temps.
Le traitement repose sur les antalgiques ou la cliosco-
pie selon les cas.
2. Fibrome en ncrobiose ou tordu
La douleur est paroxystique, souvent associe un
mtorisme et une fivre modre.
lexamen, lutrus est douloureux en un point exquis,
de consistance ferme, contours irrguliers. lcho-
graphie, on retrouve une image arrondie, hypochogne
ou htrogne sil y a une ncrobiose.
Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflam-
matoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas
dinefficacit.
Douleurs chroniques
Elles sont en gnral de diagnostic plus difficile.
Douleurs rythmes
1. Dysmnorrhes
Elles peuvent tre primaires, cest--dire exister ds
lapparition des premires rgles, ou secondaires (sur-
venant plus tardivement).
Il faut galement prciser si elles sont prcoces (ds les
premiers jours des rgles) ou bien tardives, apparaissant
aprs 2 ou 3 jours, plus ou moins persistantes ensuite.
Dysmnorrhes primaires
Dysmnorrhes spasmodiques : elles nont pas de
support organique ; cependant, plusieurs interprtations
physiopathologiques ont t faites :
1466 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
AL GI E S P E L V I E NNE S DE L A F E MME
. anomalie de la contractibilit du myomtre : augmentation
de lintensit des contractions utrines, dysrythmie
. ischmie relative pendant les contractions,
. facteur hormonal : seuls les cycles ovulatoires sont dysm-
norrhiques avec retard louverture du col et scrtion dys-
harmonieuse ou en excs de prostaglandines qui sont syn-
thtises par lendomtre : prostaglandines E2 (PGE2) et I2
(PGI2) utrorelaxantes, vasodilatatrices ; thromboxane A2
(TXA2) et prostaglandine F2 (PGF2) : vasoconstrictives et
utrotoniques.
Les patientes sont surtout des adolescentes (la frquence
diminue aprs 25 ans), de bon niveau socio-conomique,
vivant une priode de stress.
Les douleurs peuvent tre lgres mais aussi invalidantes,
obligeant la patiente rester au lit.
Le traitement varie selon lintensit des douleurs : antispas-
modique, antalgique simple ou, en cas dchec : antiprosta-
glandine (Naprosyne, naproxne) et parfois prise en charge
psychothrapeutique.
Malformations utrines : dans le cas d hmi-vagin-
borgne, de cornes utrines rudimentaires, le sang slimine
de faon retarde. Cela se traduit par des douleurs maxi-
males le premier jour des rgles, sattnuant ensuite pro-
gressivement.
Il faut toujours rechercher dautres malformations associes,
notamment rnales.
Lexamen clinique est insuffisant pour le diagnostic et il faut
faire appel lchographie, lhystrosalpingographie ou
la clioscopie.
Il peut exister une dysmnorrhe sans rgle sil y a une
imperforation hymnale. Elle est de diagnostic vident si
lexamen clinique est minutieux.
Dysmnorrhes secondaires
Lendomtriose externe entrane une dysmnorrhe
secondaire tardive. Elle est dfinie par la prsence en dehors
de la cavit utrine de tissus endomtrial .
Le plus souvent il sagit dune femme ayant entre 20 et 30
ans prsentant une dysmnorrhe qui peut tre associe
une dyspareunie profonde et une infcondit (les consulta-
tions de strilit sont souvent lorigine de sa dcouverte).
Parfois les douleurs peuvent prendre un caractre perma-
nent.
Lexamen clinique doit tre fait pendant les rgles ; il repro-
duit la douleur mais les signes objectifs sont rares (nodules,
rtroversion fixe), le toucher rectal est indispensable.
Le diagnostic est fait en clioscopie, celle-ci montrant des
nodules bleuts, des adhrences, un endomtriome.
Sil sagit dune endomtriose profonde, la chirurgie am-
liore de faon durable les douleurs (80 % des cas)
et peut tre efficace sur linfcondit (60 % des cas).
Ladnomyose correspond la prsence de foyers de
muqueuse endomtriale dans le myomtre (invagination).
Les patientes sont en gnral des femmes dune quarantaine
dannes qui ont des antcdents dendomtropathie, et il
existe souvent une myomatose associe. La dysmnorrhe
est souvent associe des mnomtrorragies .Lhystrosal-
pingographie aidera au diagnostic : diverticules, rigidit seg-
mentaire, image en parapluie (rtroversion fixe), tuba
erecta..
Il faut liminer les hyperplasies muqueuses et les polypes
intracavitaires par lchographie et lhystroscopie tout en
sachant quils peuvent tre responsables par eux-mmes des
douleurs.
Le traitement le plus efficace est lhystrectomie, les traite-
ments mdicaux tant le plus souvent vous lchec.
Modifications anatomiques acquises : les synchies
aprs curetage ou les stnoses du col aprs lectrocoagula-
tion peuvent tre lorigine de dysmnorrhes, car elles
entranent une rtention partielle de sang menstruel avec li-
mination retarde de celui-ci.
Le diagnostic peut tre fait en chographie (EVAC : cho-
graphie avec accentuation de contraste) ou en hystroscopie
pour les synchies, et par exploration du col la bougie pour
les stnoses.
Ces deux examens (hystroscopie et exploration du col) per-
mettent galement un traitement efficace en cas de lsions
rcentes.
2. Syndrome intermenstruel
Il sintgre le plus souvent dans le cadre de la dystrophie
macropolykystique des ovaires. Les douleurs surviennent
en milieu de cycle lors de lovulation, mais peuvent tre
aussi per- ou prmenstruelles. Il existe une irrgularit
menstruelle avec des cycles longs et parfois une strilit.
Lhirsutisme est rare. Les patientes sont en gnral neuroto-
niques, vivant une situation conflictuelle. Il nexiste parfois
aucun antcdent, mais dans certains cas une annexite res-
ponsable dadhrences pelviennes altrant le fonctionne-
ment des ovaires est prsente. Ces adhrences seront mises
en vidence par la clioscopie.
lexamen, le volume des ovaires est variable selon le cycle
: normal aprs les rgles, nettement augment avant leur sur-
venue.
Le traitement repose sur le blocage de lactivit ovarienne.
Douleurs permanentes
1. Squelles dinfection
Elles sont prsentes dans 20 % des cas aprs une salpingite.
La douleur est sourde, continue, non modifie par les rgles.
Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la scl-
rose inflammatoire et parfois une rtroversion fixe.
Lexamen clinique est peu contributif. La clioscopie
retrouve des adhrences, un hydrosalpinx, un panchement
du Douglas.
Le traitement est trs difficile. La chirurgie ne devrait tre
propose quavec la plus grande circonspection.
2. Troubles de la statique pelvienne
Les douleurs sont permanentes, augmentes par la position
debout prolonge ; elles sont parfois associes une dyspa-
reunie et des signes urinaires ou digestifs sil existe une
compression.
Lexamen clinique recherche une malposition utrine, un
prolapsus et une clioscopie ventuelle peut retrouver une
dsinsertion ligamentaire (syndrome de Masters et Allen :
rupture du feuillet postrieur du ligament large) souvent asso-
cie une varicocle pelvienne.
Gyncologie - Obsttrique
1467 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
3. Douleurs rvlant une tumeur pelvienne
Il peut sagir dun cancer pelvien, dun fibrome ou dune autre
masse pelvienne, la douleur est permanente, sourde. Lexa-
men clinique peut retrouver la tumeur, sinon il faut saider de
lchographie ou dune autre imagerie (scanner IRM).
Dyspareunies
Elles ncessitent un classement particulier.
Ces sont des douleurs provoques par le rapport sexuel, le
rendant ainsi difficile. Elles sont de plusieurs types : superfi-
cielles, profondes, de prsence.
1. Dyspareunies superficielles
Les plus frquentes sont les vulvovaginites infectieuses : sur-
tout lherps, mais aussi les Candida, Trichomonas, Gardne-
rella et autres germes.
Elles concernent aussi les traumatismes obsttricaux (pisio-
tomie) et chirurgicaux (myorraphie postrieure, colpectomie
tendue), les dermatoses type lichen sclreux, ezcma ainsi
que les malformations de lhymen.
2. Dyspareunies de prsence
Elles sont surtout dues aux atrophies (mnopause, syndrome
sec) mais aussi aux cervico-vaginites et aux inflammations
chroniques du col.
3. Dyspareunies profondes
Elles peuvent tre dues une infection gnitale haute ou ses
squelles.
Elles sont retrouves dans les rtroversions utrines idiopa-
thiques ou secondaires une endomtriose. Lorsquil sagit
dune rtroversion sans pathologie associe, la relation de
causalit est difficile tablir du fait de la frquence de cette
anomalie et de la raret des troubles quelle entrane.
Lpreuve du pessaire peut tre utile.
4. Vaginisme
Il reprsente une entit part qui correspond une contrac-
ture-rflexe des muscles du prine secondaire la douleur et
le plus souvent dorigine psychologique (conflit avec le parte-
naire).
Douleurs non gyncologiques
Elles peuvent tre dorigine :
urinaire : il faut rechercher des signes fonctionnels en faveur
dune infection urinaire haute ou basse (brlures, pollakiurie,
douleurs lombaires) ou dune lithiase (douleur de type colique
nphrtique, antcdents personnels ou familiaux de lithiase).
La bactriologie des urines est faite au moindre doute de
mme que lchographie rnale ;
digestive :
sigmodite (femme dge moyen avec une notion de consti-
pation, de rectorragie, dpisodes identiques, symptomatolo-
gie dappendicite chronique gauche) ;
une appendicite pelvienne ou rtroccale, cette dernire
tant de diagnostic difficile car les signes ne sont ni localiss
ni francs ;
des troubles fonctionnels intestinaux : en prsence dun bal-
lonnement abdominal, dune constipation, chez une patiente
ayant souvent un profil psychologique particulier (stress) ;
il peut sagir dune cause osto-articulaire comme des
lombo-sacralgies irradiation abdominale ;
il ne faut pas ngliger les causes psychiatriques : conver-
sion hystrique, dpression, lorsque vritablement aucune ori-
gine organique ne peut tre retenue ; on entre dans le cadre
des algies essentielles.
Algies essentielles
Si aucune cause nest retrouve, on peut alors penser une
origine psychosomatique (dsarroi psychique mconnu dans
son expression verbale mais se manifestant par le corps) ce
qui est loin dtre rare et pouvant revtir tous les types.
.
En effet, le pelvis est chez la femme la caisse de rsonance du
psychisme, un centre gomtrique de la sensibilit, symbole
de procration, sexualit, fminit.
Il faut toujours rechercher un vnement pouvant tre lori-
gine de la douleur : chmage, dcs, conflit conjugal, affectif.
Il est donc ncessaire de bien couter la patiente et de lui mon-
trer que sa pathologie est prise en compte rellement, ce qui
ncessite linstauration dune relation de confiance avec une
consultation trs personnalise.
La prise en charge peut tre faite par le gyncologue ou le
mdecin traitant sil se sent le dsir et la comptence dabor-
der des problmes psychosomatiques.
Il faut savoir demander lavis dun collgue spcialis et, le
cas chant, passer la main au psychologue si on ne se sent
pas apte, et ne pas penser quil sagit dun chec du savoir du
mdecin. n
1468 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
AL GI E S P E L V I E NNE S DE L A F E MME
Linterrogatoire reste llment le plus important
du diagnostic. Il faut savoir tre patient, notamment
avec les douleurs chroniques de diagnostic difficile, et
ne pas sombrer dans un interventionisme
sans limite.
Ne pas laisser la patiente se dcourager, celle-ci
tant lasse de souffrir, et ne trouvant pas souvent
un interlocuteur valable.
Ne pas invoquer la psychosomatique, alors quil
existe une cause organique vidente et curable.
Points Forts retenir
Blanc B, Boubli L. Douleurs pelviennes chroniques, aigus,
cycliques. Gyncologie. Paris : Pradel, 1993 : 138-55.
Chapron C, Benhamou D, Belaish Allart J, Dubuisson JB. La
douleur en gyncologie. Paris : Arnette Blackwell, laboratoire
Cassenne, 1997.
Papiernick E, Rozenbaum H, Belaish Allart J. Gyncologie ;
Paris : Flammarion, 1990 : 308-18.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
A 18
1709 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
de la FSH (follicle stimulating hormone) et de la
LH, et de leur sous-unit commune au niveau des
cellules gonadotropes. La structure normale du
rcepteur la GnRH la surface des cellules gonado-
tropes hypophysaires est donc galement essentielle
la biosynthse et la scrtion des sous-units des
gonadotrophines.
Au niveau hypophysaire, lintgrit des cellules
gonadotropes suppose non seulement des rcepteurs
la GnRH fonctionnels, mais aussi lexpression
normale des gnes de sous-units et des gonado-
trophines, ainsi que la formation de dimres biolo-
giquement actifs.
Au niveau ovarien, les cellules folliculaires de la
granulosa et de la thque interne doivent tre normalement
sensibles la FSH et la LH. Cette bonne rceptivit
ovarienne suppose lintgrit des rcepteurs aux gonado-
trophines la surface des cellules cibles ovariennes et
labsence dimmunoglobulines circulantes empchant
linteraction gonadotrophine-rcepteur. Par ailleurs,
lovulation nest possible quen prsence dun nombre
suffisant de follicules primordiaux au niveau ovarien,
constituant ce que lon appelle la rserve ovarienne.
Lpuisement prcoce du capital folliculaire ovarien
peut tre induit par des lsions chromosomiques, des
anomalies gntiques, une irradiation ou une exposition
toxique. chaque cycle, un follicule est recrut,
slectionn, devient dominant sous laction de la FSH
puis ovule sous leffet du pic de LH. Le phnomne
de lovulation est ainsi finement coordonn par les
strodes et les peptides ovariens, et toute atteinte
enzymatique des voies de la strodogense ovarienne
peut induire des troubles de lovulation et une am-
norrhe.
La desquamation cyclique de lendomtre ncessite
lintgrit anatomique des drivs mullriens. Elle nest
possible que si une scrtion suffisante dstradiol (E2)
en phase folliculaire a permis la prolifration cellulaire
de la muqueuse endomtriale. La transformation scrtoire
de lendomtre sous leffet de la progestrone en phase
lutale le rend apte la nidation embryonnaire. Enfin, la
chute des concentrations circulantes dstradiol et de
progestrone en fin de phase lutale provoque des modi-
fications vasculaires et la desquamation de la couche
superficielle de lendomtre, cest--dire les rgles.
Ainsi, les tiologies des amnorrhes secondaires
peuvent-elles siger tous les niveaux de laxe
hypothalamo-hypophyso-ovarien ou de lendomtre.
Dfinition et physiologie
Lamnorrhe secondaire correspond larrt des rgles
pendant plus de 3 mois chez une femme antrieurement
bien rgle. Lexistence de cycles ovulatoires suppose
lintgrit anatomique, fonctionnelle et molculaire de
chacun des tages de laxe gonadotrope.
Au niveau hypothalamique, elle ncessite la prsence
de neurones GnRH (gonadotrophin releasing hormone)
ayant migr normalement depuis la placode olfactive
jusquau noyau arqu pendant la vie embryonaire. Ces
neurones ont une activit lectrique pulsatile synchronise
(gnrateur hypothalamique) dont la frquence varie au
cours du cycle permettant de dlivrer la GnRH dans le
systme porte hypophysaire selon un mode pulsatile.
Lactivit des neurones GnRH est reflte par la
scrtion pulsatile de LH (luteinizing hormone) dans la
circulation priphrique. Le bon fonctionnement de ces
neurones GnRH ncessite une masse grasse et des
apports nutritionnels suffisants. La dconnexion hypo-
thalamo-hypophysaire aboutit la diminution des
ARNm (acide ribonuclique messager) des sous-units
Amnorrhe secondaire
Orientation diagnostique
DR Delphine LVY, PR Anne GOMPEL
Service de gyncologie, LHtel Dieu, 75181 Paris Cedex 04.
Lexistence de cycles menstruels rguliers est
le reflet du bon fonctionnement de la mcanique
ovulatoire et de lintgrit de la cible utrine.
Lexistence dune amnorrhe pathologique
tmoigne dune atteinte de laxe hypothalamo-
hypophyso-ovarien ou dune anomalie
anatomique de la filire gnitale.
Lamnorrhe peut tre prcde de troubles
du cycle avec irrgularits menstruelles ayant
la mme valeur smiologique.
La distinction classique entre amnorrhes
primaire et secondaire est un peu artificielle
car certaines de leurs causes se recoupent.
Linterrogatoire, lexamen clinique
et un nombre limit dexamens complmentaires
sont les tapes cls de la dmarche diagnostique.
Lexistence de facteurs psychologiques
ne doit pas empcher lexploration tiologique
complte dune amnorrhe.
Points Forts comprendre
Dmarche diagnostique
Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent orienter
vers certaines causes, mais les examens complmen-
taires sont souvent indispensables pour permettre le
diagnostic tiologique dune amnorrhe secondaire.
liminer une grossesse
Le diagnostic de grossesse est liminer en premier. Il
faut toujours y penser et interroger la patiente sur
dventuels rapports non protgs potentiellement
fcondants ou sur le type de contraception. Lexistence
de signes cliniques de grossesse (nauses, mastodynies,
polydipsie, somnolence diurne, impression que les
rgles vont arriver) sont rechercher par linterrogatoire.
Lexamen clinique retrouve un col ferm et un utrus
de taille variable selon lge de la grossesse. La prise
matinale de la temprature est en faveur du diagnostic
si elle est suprieure 37 C. Le dosage des hCG
plasmatiques ou la pratique dune raction immuno-
logique de grossesse (RIG) permettent le diagnostic.
Interrogatoire
Une prise mdicamenteuse, en particulier de neuro-
leptiques, de la pilule ou dun autre traitement hormonal
(progestatif pouvant atrophier lendomtre notamment)
doit tre recherche.
Le mode dinstallation de lamnorrhe, brutal ou
progressif doit tre dtermin ainsi que les circonstances
dclenchantes ventuelles : rupture sentimentale, dcs
dun parent ou dun proche, accouchement rcent
hmorragique, absence de monte laiteuse, accident de
la voie publique. Lamnorrhe peut avoir t prcde
de spaniomnorrhe dont il faut dater le dbut par
rapport la pubert.
Une maladie gnrale, endocrinienne ou systmique
peut tre responsable de dnutrition: un diabte insulino-
dpendant, une mningite, une sarcodose, une pathologie
systmique ou tumorale qui aurait ncessit une chimio-
et (ou) une radiothrapie (pelvienne ou hypophysaire).
Des variations pondrales type de prise mais sur-
tout de perte de poids (typiquement > 10 % du poids
total), loccasion dun rgime volontaire, ou un trouble
du comportement alimentaire doivent retenir lattention.
Une enqute nutritionnelle dtaille est systmatique.
Une valuation de lactivit sportive (frquence et
intensit) doit galement faire partie de linterrogatoire.
Lexistence de bouffes de chaleur oriente vers une
insuffisance ovarienne, avec puisement du capital
folliculaire. Linterrogatoire recherche aussi des signes
de carence strognique: dyspareunie, baisse de la libido,
frilosit, asthnie.
Une interruption volontaire de grossesse (IVG), un
curetage utrin ou des douleurs pelviennes cycliques
orientent vers une cause utrine.
Lge de la mnopause de la mre ou des surs doit
tre demand.
Examen clinique
Il permet dvaluer limprgnation strognique :
trophicit des muqueuses, prsence dune glaire cervicale
et sa filance. Sa prsence distance dun saignement
menstruel correspond labsence de progestrone, et
peut tre le signe dune dysovulation. En revanche, son
absence en phase folliculaire indique une carence stro-
gnique.
Des signes dhyperandrognie doivent tre recher-
chs : hirsutisme, acn, sborrhe, signes de virilisation.
Une galactorrhe, dont la spcificit en faveur dune
hyperprolactinmie est mdiocre, doit tre recherche.
Des signes voquant un dficit hypophysaire associ
(thyrotrope et corticotrope, notamment) doivent tre
pris en compte.
Examens complmentaires
Le dosage de -hCG limine une grossesse.
Le dosage de FSH et de LHplasmatiques, par mthodes
radio-immunologiques, constitue lexamen cl dorien-
tation diagnostique :
si FSH et LH sont leves, il sagit dune insuffisance
ovarienne. Labsence de scrtion dstradiol nexerce
plus de rtrocontrle ngatif sur celle de LH et de
FSH. En labsence de croissance folliculaire, linhibine
B, freinatrice de la FSH, nest pas non plus scrte.
Ces examens sont alors complts par ltude du
caryotype la recherche dune mosaque dans le cadre
des dysgnsies gonadiques ;
si FSH et LH sont basses ou normales, lovaire est
indemne et il peut sagir dune anomalie utrine
(synchie) ou centrale. Le bilan est alors complt par
un dosage de prolactine et, si elle est leve, une
imagerie par rsonance magntique hypophysaire et
un champ visuel. Si limagerie par rsonance magn-
tique montre un macro-adnome ou que ladnome
nest pas prolactine, lexploration des autres
fonctions hypophysaires est ncessaire. En labsence
dimage hypophysaire, un test la TRH sur la pro-
lactine peut, sil est bloqu , faire voquer un
microprolactinome.
Le test aux progestatifs permet dapprcier la scrtion
ovarienne dstradiol. Il consiste en ladministration
dun progestatif pendant 10 jours. Le test est dit positif
si larrt du progestatif provoque une hmorragie de
privation dans les 5 jours qui suivent. Un test ngatif est
le signe dune carence strognique svre.
Testostrone totale, 4 androstnedione et test au
Synacthne sur la 17-hydroxyprogestrone (17-OHP)
ne sont doss quen prsence dhyperandrognie clinique
ou familiale.
Le test la GnRHne permet pas de localiser le niveau
de latteinte : il peut tre positif en cas datteinte hypo-
physaire, sil reste suffisamment de cellules gonado-
tropes, ou ngatif dans les atteintes hypothalamiques
(comme le syndrome de Kallmann de Morsier). Il ne
sert donc qu apprcier lampleur du dficit.
AM NOR R H E S E CONDAI R E
1710 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
diol plasmatique plus lev (50-60 pg/mL). Le diagnos-
tic est fait sur la biopsie dovaire, indique en cas de
dsir de grossesse. Elle montre la persistance de nom-
breux follicules bloqus au stade primordial. linverse,
sil sagit dune mnopause prcoce, on ne retrouve
aucun follicule sur la biopsie dovaire. Une mutation du
rcepteur de la FSH a t identifie dans des familles
finlandaises atteintes dinsuffisance ovarienne primitive
avec caryotype normal 46,XX. Plus rcemment, une
mutation moins svre du rcepteur de la FSH a t
mise en vidence en France. Linsuffisance ovarienne
tait marque par une amnorrhe secondaire et une scr-
tion dstradiol non nulle ; cette mutation autorisant une
croissance folliculaire jusquau stade antral tait incom-
patible avec la slection et la maturation folliculaire
jusquau stade provulatoire. En cas de dsir de grossesse,
seul le don dovocyte est possible.
Syndrome des ovaires polykystiques
Il constitue lune des causes les plus frquentes dan-
ovulation et donc damnorrhe. Son mcanisme est
encore trs discut : il sagit plus probablement dune
anomalie primitivement ovarienne que dun dysfonc-
tionnement hypothalamo-hypophysaire. Chez certaines
patientes, il existe un hyperinsulinisme avec insulino-
rsistance qui pourrait jouer un rle pathogne au niveau
ovarien. La description de formes familiales de syndro-
me des ovaires polykystiques voque lexistence dune
prdisposition gntique, mais celle-ci est vraisembla-
tiologie
Synchies utrines
Le diagnostic de synchies utrines est orient par les
antcdents dinterruption volontaire de grossesse, de
curetage utrin, de chirurgie pour myome, de csarienne
ou de tuberculose pelvienne beaucoup plus rare, ainsi
que par linstallation progressive de lamnorrhe aprs
une priode doligomnorrhe. Ce diagnostic est confirm
par une courbe de temprature biphasique et lhystro-
graphie ou lhystroscopie montrant le sige de la syn-
chie : latteinte de listhme est toujours responsable
dune amnorrhe.
Insuffisance ovarienne
Les causes dinsuffisance ovarienne sont voques devant
lexistence de bouffes de chaleur qui nexistent pas au
cours des insuffisances hypothalamo-hypophysaires.
Une dysgnsie gonadique peut survenir chez des
femmes jeunes aprs un certain temps de cycles spontans,
fonction directe du capital folliculaire. Ces formes de
dysgnsies gonadiques se situent soit dans le cadre de
mosaques du caryotype (XO/XX, XY/XX, etc.), soit
avec un caryotype normal. Des cycles spontans et
mme des grossesses ont t rapports dans le cadre de
dysgnsies compltes comme le syndrome de Turner.
Le traitement substitutif stroprogestatif squentiel est
entrepris ds le diagnostic. En cas de dsir de grossesse,
un don dovocyte est maintenant possible.
Une mnopause prcoce survient par dfinition avant
lge de 45 ans. Elle peut tre iatrognique et facilement
identifie linterrogatoire (radiothrapie ou chimioth-
rapie). Lorsquelle est idiopathique, elle correspond un
capital folliculaire diminu soit avec une notion familiale,
soit par une forme mineure de dysgnsie gonadique
caryotype normal. Ce diagnostic est distinguer du syn-
drome des ovaires rsistants aux gonadotrophines,
notamment en cas de dsir de grossesse. Plus rarement,
elle peut rsulter dune atteinte ovarienne auto-immune
de type ovarite lymphoplasmocytaire aboutissant une
fibrose ovarienne. Dans 10 20% des cas, latteinte
ovarienne est associe dautres maladies auto-immunes
telles que linsuffisance surrnale ou lhypothyrodie de
type Hashimoto quil convient de rechercher. Biolo-
giquement, il existe une lvation de la FSH dose au
3
e
jour du cycle, associe une diminution du taux ds-
tradiol et du taux dinhibine B circulant qui est le reflet
direct de la rserve ovarienne en follicules primordiaux.
Il est important de noter que ce tableau biologique ne
tmoigne pas ncessairement dune atteinte ovarienne
irrversible : en effet, llvation des gonadotrophines
aprs une cure de chimiothrapie peut ntre que transi-
toire et la reprise ultrieure de cycles ovulatoires reste
possible, habituellement dans la 1
re
anne.
Le syndrome des ovaires rsistants aux gonado-
trophines est une entit rare. Il revt le tableau clinique
dune mnopause prcoce, avec parfois un taux dstra-
Gyncologie - Obsttrique
1711 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Hypothalamus (%)
KAnomalies du rapport poids/taille,
de ltat nutritionnel 15
KExercice physique 10
KStress 10
KInfiltration (craniopharyngiome,
sarcodose, histiocytose) <1
Hypophyse
KAdnome prolactine 18
KAutre adnome hypophysaire (sauf ACTH) 1
KSyndrome de Sheehan < 1
KMaladie de Cushing < 1
Ovaire
KMnopause prcoce 10
KSyndrome des ovaires polykystiques
et dystrophies ovariennes 30
Utrus
KSynchies 5
Autres
KHyperplasie surrnale rvlation tardive < 1
KHypo ou hyperthyrodie < 1
KTumeurs ovariennes < 1
Principales causes et frquences
damnorrhe secondaire
TABLEAU I
blement multignique et htrogne. On distingue sou-
vent le syndrome des ovaires polykystiques typique,
avec un tableau clinique complet (le classique syndrome
de Stein-Leventhal) et qui est en ralit rare, de la
dystrophie ovarienne cliniquement dissocie, se limitant
une anovulation chronique sans hyperandrognie
clinique ou biologique vidente. Le diagnostic est alors
plus difficile et, souvent, dexclusion, reposant sur
laspect micropolykystique des ovaires lchographie.
Cliniquement, une spaniomnorrhe existait souvent
depuis la pubert avant linstallation de lamnorrhe,
associe une acn, un hirsutisme, un surpoids et
parfois un acanthosis nigricans. Classiquement, lcho-
graphie endovaginale retrouve 2 gros ovaires avec de
nombreuses formations kystiques en couronne et sur-
tout une hypertrophie du stroma ovarien.
Biologiquement, lhyperandrognie est retrouve chez
environ la moiti des patientes : lvation de la 4
androstnedione plasmatique, avec augmentation paral-
lle de la testostrone (par conversion priphrique). La
diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin)
est en gnral secondaire au surpoids. La concentration
dstradiol est typiquement normale en phase folli-
culaire, mais acyclique, assurant une imprgnation
strognique suffisante avec hyperstrognie relative
du fait de lanovulation. Le test aux progestatifs est
dailleurs constamment positif. La LH est leve, rpondant
excessivement la GnRH, tandis que la FSH est normale.
linverse, toute atteinte partielle de laxe gonadotrope
avec anovulation chronique et scrtion acyclique ds-
tradiol peut tre responsable dun tableau clinique voisin
de la dystrophie ovarienne (anovulation chronique sans
hyperandrognie). La petite taille des ovaires lcho-
graphie oriente alors vers lorigine gonadotrope de
lanovulation.
Toute hyperandrognie svre peut tre responsable
dune amnorrhe. Une concentration plasmatique de
testostrone suprieure 1,5 ng/mL impose la recherche
dhyperthcose, de tumeur ovarienne ou surrnale. Un
dficit en 21-hydroxylase surrnale rvlation tardive
peut tre responsable dune amnorrhe par atrophie
endomtriale. Le taux de 17 hydroxyprogestrone de
base est alors quelquefois suprieur 2 ng/mL en dbut
de phase folliculaire, le diagnostic est confirm par
llvation de la 17 hydroxyprogestrone suprieure
20 ng/mL aprs stimulation par le Synacthne.
Causes hypophysaires
1. Tumorales
Les plus frquentes sont les adnomes prolactine qui
reprsentent 65 % des tumeurs hypophysaires. Prs de
20 % des anovulations sont secondaires une hyperpro-
lactinmie. Il peut sagir aussi de craniopharyngiomes
plus souvent responsables damnorrhes primaires
mais non exceptionnels lge adulte, dadnomes
chromophobes ou dadnomes scrtants dautre nature
(Cushing ou acromgalie, adnomes gonadotropes,
exceptionnels adnomes TSH). Linterrogatoire peut
retrouver lexistence de cphales, de troubles visuels ;
lexamen clinique, lexistence de galactorrhe. Le dia-
gnostic dadnome prolactine est fait par llvation
du taux de prolactine de base (> 20 ng/mL) et surtout la
rponse bloque la stimulation par la TRH: lors dune
rponse normale, le taux de base est multipli par 3 ; une
rponse insuffisante est en faveur dun adnome
prolactine. Il peut cependant sagir dun adnome
dautre nature qui est responsable dun syndrome
dinterruption de tige : la compression de la tige
pituitaire par ladnome empche la dopamine darriver
jusquaux cellules lactotropes et dexercer son effet
freinateur physiologique. Il existe alors une discordance
entre le volume de ladnome et le taux de prolactine:
llvation de la prolactine reste en rgle modeste dans
les macro-adnomes dautre nature alors quelle est
proportionnelle au volume de ladnome sil sagit dun
prolactinome. Cest pourquoi limagerie par rsonance
magntique hypophysaire doit tre systmatique au
cours de lexploration dune amnorrhe. De plus, la
prolactine peut tre normale alors mme quil existe un
macro-adnome intrasellaire. Limagerie par rsonance
magntique indique le volume de ladnome : micro-
adnome 7 mm, macro-adnome > 1 cm. Il peut tre
intrasellaire, suprasellaire de degrs 1, 2 ou 3, ou avec
extension infrasellaire et effraction du plancher
sellaire. Enfin, elle permet didentifier un envahissement
ventuel des sinus caverneux. Un champ visuel complte
lexploration la recherche dune hmianopsie ou dune
quadranopsie. Sil existe un macro-adnome, lexplo-
ration des autres lignes hypophysaires est systmatique
la recherche dun adnome mixte hormone de
croissance ou GH (growth hormone), ou dun dficit
dune des lignes cellulaires hypophysaires traiter,
sans oublier la recherche dun diabte insipide.
Le mcanisme par lequel lhyperprolactinmie induit
une anovulation nest pas univoque. Il semble que leffet
antigonadotrope de la prolactine sexerce de manire
prdominante au niveau hypothalamique. Des rcepteurs
la prolactine ont t mis en vidence au niveau des
neurones GnRH, elle pourrait donc exercer un effet
direct sur la scrtion de GnRH par loscillateur arqu.
Lhyperprolactinmie diminue la frquence des pulses
de LH (peut-tre sous leffet des opiodes centraux
ou plus directement du tonus dopaminergique) et
ladministration pulsatile de GnRH exogne permet de
rtablir une pulsatilit normale de la LH malgr la
persistance de lhyperprolactinmie.
2. Non tumorales
Le syndrome de Sheehan correspond une ncrose
hypophysaire brutale et typiquement complte au cours
dun accouchement hmorragique. Il se prsente dans
les suites immdiates de laccouchement par une insuffi-
sance hypophysaire complte, avec absence de retour de
couche, de monte laiteuse, pleur et asthnie.
Cependant, il existe des formes dissocies ou des formes
avec une certaine rcupration fonctionnelle. Cest
lanamnse qui permet le diagnostic tiologique.
AM NOR R H E S E CONDAI R E
1712 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
ainsi la scrtion de GnRH et des gonadotrophines. Le
rle de la leptine (diminue chez ces patientes) et celui
du neuropeptide Y ont galement t voqus pour le
mcanisme de lanovulation chez les athltes.
Il faut noter que les amnorrhes aprs prise de pilule
peuvent tre dorigine psychognes, mais dans 1 tiers
des cas environ, elles sont en rapport avec un adnome
prolactine quelles rvlent. Le diagnostic damnorrhe
psychogne est de toute faon un diagnostic dlimination
et nest port quavec une imagerie par rsonance
magntique normale.
En pratique, devant une amnorrhe suppose psycho-
gne, on effectue un test aux progestatifs permettant de
chiffrer le degr de limprgnation strognique. La
survenue de rgles aprs un traitement de 10 j par un
progestatif du groupe prgnane signe limprgnation de
lendomtre par lstradiol et tmoigne de la persistance
dune certaine activit ovarienne. Le test au citrate de
clomifne permet de chiffrer la profondeur de latteinte
hypothalamique selon la rponse obtenue (ovulation,
rgles ou absence de rponse). Rptons que le test la
GnRH ne permet pas de localiser le niveau de latteinte,
il ne sert donc qu apprcier lampleur du dficit. I
Les autres causes hypophysaires non tumorales
comptent les traumatismes, squelles dinfections
mninges, darachnodites, chirurgicales ou radiothra-
piques, maladies infiltrantes telles que la sarcodose,
lhistiocytose X.
Une hyperprolactinmie peut tre iatrognique,
secondaire une prise mdicamenteuse. La liste des
mdicaments potentiellement hyperprolactinmiants est
longue. Les agents induisant une dpltion dopami-
nergique hypothalamo-hypophysaire sont tout particu-
lirement susceptibles dinduire une hyperprolactinmie :
-mthyldopa, phnothiazines, butyrophnones, benza-
mides, imipraminiques, amphtamines. ceux-ci, on
peut ajouter les strognes, les opiacs, la cimtidine,
les inhibiteurs calciques (tableau II).
Gyncologie - Obsttrique
1713 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La liste des causes possibles damnorrhe
secondaire est longue, mais, en pratique,
seules quelques-unes de ces causes sont trs
frquentes et ne pas mconnatre avant
de dbuter un traitement stroprogestatif.
Ladnome prolactine, la polykystose ovarienne
et lamnorrhe hypothalamique psychogne
couvrent prs de 85% des consultations
pour amnorrhes secondaires.
Plusieurs mcanismes molculaires ont t
rcemment identifis comme des causes
damnorrhe, tels que la mutation
des rcepteurs de la FSH au niveau ovarien
ou des rcepteurs de la GnRH au niveau
hypophysaire.
Le diagnostic tiologique dune anovulation
chronique et son traitement appropri sont
essentiels, car elle peut tre responsable dune
hyperstrognie relative ayant des consquences
dltres long terme sur certains organes
cibles tels que lutrus ou le sein.
Un nombre restreint dexamens complmentaires,
associs un interrogatoire et un examen
clinique bien orients, permet le diagnostic
tiologique dune amnorrhe secondaire
dans la trs grande majorit des cas.
Beaucoup des consultations pour amnorrhe
secondaire sous-tendent un dsir de grossesse
dont il faut tenir compte au cours de lexploration
et du traitement. Un bilan dinfertilit est parfois
ncessaire en complment de celui de lamnorrhe.
Points Forts retenir
Adalate, Agral, Aldomet, Anafranil, Atarax, Azantac, Buspar,
Cimtidine, Colchimax, Deroxat, Diazpam, Dogmatil, Dolosal,
Droleptan, Equanil, strognes, stroprogestatifs, Floxyfral,
Fonzylane, Halcion, Haldol, Imovane, Isoptine, Largactil, Laroxyl,
Ludiomil, Lysanxia, Melleril, Mprobamate, Mpronizine,
Mtoclopramide, Morphine, Myolastan, Nifdipine, Nocertone,
Noctran, Phnergan, Plitican, Primpran, Prozac, Raniplex,
Rimifon, Rivotril, Sropram, Stilnox, Survector, Tagamet, Tgrtol,
Tmesta, Tercian, Thralne, Tiapridal, Tofranil, Tranxne, Urbanyl,
Valium, Vrapamil, Xanax.
Mdicaments hyper-prolactinmiants
TABLEAU II
Causes hypothalamiques
et supra-hypothalamiques
Elles constituent ce que lon appelle habituellement les
amnorrhes psychognes. Elles peuvent survenir dans
le cadre dune anorexie mentale, ladolescence.
Typiquement, une jeune fille qui se trouve trop grosse
dbute un rgime qui dpasse la perte de poids accep-
table et, en raison dune dysmorphophobie, poursuit son
amaigrissement volontaire se trouvant toujours trop
grosse ou devenant incapable de se nourrir normalement.
Les rgles disparaissent partir dun certain degr de
perte de poids. Outre lamaigrissement majeur qui
permet le diagnostic tiologique, il existe souvent une
rapparition du lanugo, une acrocyanose, une attitude
cyphotique et surtout, dans le cadre dune dysorexie,
une parotidomgalie. Lacrocyanose est frquente au
cours de ces amnorrhes, sans que son mcanisme ne
soit compris. Les dysorexies se diffrencient de lanorexie
par des comportements de compulsion boulimiques suivis
de vomissements volontaires ventuellement associs
une prise de laxatifs et (ou) de diurtiques pouvant tre
responsables de troubles ioniques svres. Lamnorrhe
peut toutefois tre isole, sans perte de poids, ou survenir
aprs un traumatisme psychologique que lon doit
rechercher par linterrogatoire.
On rapproche de ces amnorrhes celles survenant chez
des filles faisant du sport de manire intensive (marathon,
danse, etc.). On fait intervenir le rle des opiodes centraux
dont le tonus serait lev chez ces patientes et inhiberait
Gyncologie - Obsttrique
B 149
1923 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Le cancer du col de lutrus est, lchelle mondiale, le
2
e
des cancers touchant les personnes du sexe fminin,
mais la situation est compltement diffrente entre pays
industrialiss et en voie de dveloppement. Dans les
pays pauvres, le cancer du col est toujours le premier sur
la liste des causes de mortalit par cancer. Dans les pays
riches, le nombre des morts qui lui sont imputables a
diminu de moiti dans les 40 dernires annes. Cette
volution est lie une baisse de lincidence, lie elle-
mme au dpistage et au traitement des tats prcanc-
reux (cancers in situ). Les pratiques de dpistage ont
galement abouti une rpartition diffrente des formes
anatomo-cliniques du cancer avr (cancer invasif).
Les formes de dbut, qui restent les seules que lon puisse
facilement gurir, sont aujourdhui plus frquentes.
pidmiologie
Incidence
Lincidence du cancer du col est en France de 20 cas
pour 100 000 par an et le nombre des morts serait de
2 000 par an. Dans les pays en voie de dveloppement,
lincidence du cancer du col est beaucoup plus leve
(jusqu 50 pour 100 000 dans certains pays
dAmrique latine). Il existe une relation arithmtique
inverse entre le produit national brut et lincidence de la
maladie. Au sein dune mme nation, on a pu calculer
quexistait galement une relation de mme nature entre
le revenu annuel du mnage et lincidence de la maladie.
Facteurs de risque
On sait depuis fort longtemps que le cancer du col est li
lactivit sexuelle. On ne lobserve jamais chez la
femme vierge et il survient dautant plus volontiers que
lactivit sexuelle a commenc proximit plus grande
de la priode pubertaire. Les tudes pidmiologiques
des dernires dcennies concordent toutes pour tablir
un lien entre le nombre de partenaires sexuels et le
risque. La qualit des partenaires en question intervient
galement et on a t amen dfinir le mle risque
dont la dangerosit se dfinit par le nombre de nuits
passes chaque anne hors du domicile conjugal. Plus
accessoirement, interviennent le nombre de grossesses
et la pratique contraceptive qui sont constamment
Cancer du col de lutrus
pidmiologie, anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement,
dpistage
PR Daniel DARGENT
Service de gyncologie, hpital douard-Herriot, place dArsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
Le cancer du col est un cancer sexuellement
transmis. On connat aujourdhui la nature
de lagent pathogne : lun ou lautre des virus
HPV (Human Papilloma Virus) dits oncognes
(HPV 16, 18, 31, 33, etc. ).
Entre linfection virale initiale et la naissance
du cancer invasif sintercale une srie
dvnements intermdiaires. Linfection
conduit la transformation de la cellule.
La cellule transforme prolifre dabord
en surface : cancer in situ. Le cancer in situ
se transforme finalement en cancer invasif.
chacune de ces tapes, lexclusion
de la dernire, un retour en arrire est possible.
La frquence du cancer chez les femmes infectes
par un HPV oncogne est au maximum de 1/1 000.
Le cancer in situ et, a fortiori, les autres noplasies
intra-pithliales (dysplasies modres
et lgres) ne deviennent cancer invasif
quaprs 5 15 ans dvolution. Ces noplasies
sont cliniquement asymptomatiques.
Lexamen paraclinique qui permet de les dtecter
est facile et efficace : cest le frottis vaginal.
Le cancer in situ et, a fortiori, les autres noplasies
intra-pithliales ne sont pour la plupart pas
destins dgnrer . On doit nanmoins
les traiter dans la perspective dune radication
des cancers invasifs, thoriquement possible.
Le volume et lextension du cancer invasif
doivent tre dtermins avec prcision
avant de prendre une dcision thrapeutique.
Limagerie par rsonance magntique est
le plus performant des examens paracliniques.
La laparoscopie prend une place croissante.
Le cancer invasif se traite diffremment selon
quil est encore confin au col ou quil en a
dpass les limites. Les chances de gurison
sont galement trs diffrentes. Quand le cancer
a un diamtre infrieur 4 cm, la chirurgie
et (ou) la radiothrapie permettent de sauver
prs de 9 malades sur 10. Au-del de la limite
de 4 cm, le traitement fait appel la radiothrapie
(et depuis peu la chimiothrapie concomitante).
Les chances de survie diminuent en mme
temps que le volume et lextension de la tumeur
augmentent.
Points Forts comprendre
incrimins dans les tudes unifactorielles mais ne le sont
pas toujours dans les tudes multifactorielles. Il est
intressant de noter que la contraception orale semble
augmenter le risque alors que les prservatifs protgent.
Au total, le cancer du col utrin apparat comme un
cancer sexuellement transmis (voir : Pour appro-
fondir 1).
Anatomie pathologique
Le col utrin peut tre le sige de sarcomes dont le type
le plus frquent est la tumeur mixte mullrienne. Il peut
aussi tre le sige de tumeurs secondaires et (ou)
de lymphomes. Ces entits ne sont pas tudies ici.
Seuls sont envisags les carcinomes, parmi lesquels les
carcinomes pidermodes sont les plus frquents, les
carcinomes glandulaires tant les plus rares.
Carcinome pidermode
Le carcinome pidermode du col utrin a des caract-
ristiques voisines de celles de tous les carcinomes
pidermodes (peau, bronche, sophage, etc.). Il volue
en 2 phases : carcinome in situ et carcinome invasif.
1. In situ
Le carcinome pidermode in situ revt au microscope
un aspect trs strotyp : empilement sans ordre de cel-
lules apparentes aux cellules de la couche basale du
revtement pithlial normal. Ces cellules prsentent
toutes les caractristiques nuclaires et cytoplasmiques
que lon connat pour symptomatiques de la transfor-
mation cancreuse. Mais la membrane sparant lpi-
thlium cancreux du conjonctif est bien identifiable et
ne prsente aucune solution de continuit.
Le carcinome pidermode in situ (fig. 1) reprsente la
forme la plus caractristique de ce que lon appelait
autrefois les dysplasies svres et que lon appelle
aujourdhui les noplasies intra-pithliales de type 3
(CIN 3), par opposition aux noplasies intra-pithliales
de type 1 et 2 (CIN 1 et 2) nommes dysplasies lgres
et modres. Les noplasies intra-pithliales de type 1
et 2 se distinguent de celles de type 3 par la persistance
dun modelage pithlial normal aux 2 tiers suprieurs
(CIN 1) ou au tiers suprieur (CIN 2) de lpithlium
pathologique, les couches profondes tant seules
concernes par la prolifration pithliale atypique.
Dans nombre de cas, on voit se mler aux cellules
pithliales normales et atypiques des cellules creuses
caractristiques de linfection par les virus du papillome
(HPV). Ces kolocytes sont dautant moins nombreux
que la prolifration atypique est plus prononce. Quand
nexiste aucune atypie nuclaire, on parle de condylome
plan . Beaucoup voient dans ces diffrents aspects un
continuum qui, partant du condylome plan, aboutirait au
carcinome invasif (voir : Pour approfondir 2).
2. Invasif
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se
fait en plusieurs tapes. Dans le tout premier temps, on
voit la membrane basale seffilocher, puis les cellules
cancreuses migrer lintrieur du conjonctif. Ce pro-
cessus de migration suscite initialement une raction
lympho-plasmocytaire et les cellules, pntrant en pro-
fondeur, prsentent des signes de maturation plus ou
moins avance. On parle dinvasion stromale dbutante.
Ultrieurement, on voit sorganiser des colonnes et (ou)
des lobules de cellules tumorales pntrant progressive-
ment le stroma. Les phnomnes de no-angiogense
permettent le dveloppement du tissu cancreux qui
bourgeonne la surface du col en mme temps quil
infiltre le conjonctif sous-jacent.
Dpendant du point o se trouve la jonction pavimento-
cylindrique au moment o commence le processus din-
vasion, le dveloppement du cancer se fait sur lexocol
(fig. 2) ou sur lendocol. On parle de cancer de lexocol
ou de cancer de lendocol tort, tous les cancers pider-
modes naissant la jonction de lexocol et de lendocol.
Dans le premier cas, le plus frquent, le bourgeonnement
tumoral ne rencontre pas dobstacle. La tumeur se
dveloppe dans la cavit vaginale en bouchon de
champagne et (ou) sulcre en son centre du fait des
processus de ncrose qui invariablement accompagnent
les processus de prolifration rapide : on parle de tumeur
bourgeonnante (tumeur en chou-fleur) et (ou) ulcro-
bourgeonnante. Dans le cas dun dveloppement endo-
cervical (fig. 3), la prolifration se fait essentiellement
vers la profondeur. Le massif cervical prend la forme
dun petit tonneau : on parle de col en barillet (voir :
Pour approfondir 3).
3. Classification
Cest sur lextension locale et locorgionale uniquement
quest base la classification des cancers du col utrin
qui est le plus souvent utilise : celle de la Fdration
internationale de gyncologie-obsttrique dont les dfi-
nitions sont donnes dans le tableau.
CANCE R DU COL DE L UT R US
1924 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Carcinome in situ du col utrin : empilement sans
ordre de cellules noplasiques. Membrane basale intacte.
1
1925 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Cancer dveloppement exocervical. Clich par imagerie
par rsonance magntique (IRM) correspondant.
2
Stade 0
Carcinome in situ
Stade I Cancer limit au col de lutrus
K I A : Cancer prclinique
(pas de tumeur visible ou palpable)
I A1 : infiltration du conjonctif sur moins de 3 mm
de profondeur et 7 mm de large
I A2 : infiltration du conjonctif sur 3 5 mm
de profondeur et moins de 7 mm de large
K I B : Cancer cliniquement visible ou palpable
I B1 : diamtre < 4 cm
I B2 : diamtre > 4 cm
Stade II Cancer tendu aux structures juxta-utrines
K II A Pas datteinte du paramtre
K II B Atteinte du paramtre
Stade III Cancer tendu jusquaux limites de la rgion pelvienne
K III A Extension au tiers infrieur du vagin sans atteinte
de la paroi pelvienne
K III B Extension la paroi pelvienne et (ou) hydronphrose
ou rein muet
Stade IV
K IV A Extension la muqueuse vsicale et (ou) la muqueuse
rectale
K IV B Mtastases distance (cavit pritonale, foie, poumons
et autres).
Classification des cancers invasifs du col utrin
Fdration internationale de gyncologie obsttrique (FIGO)
TABLEAU
Cancer dveloppement endocervical (cancer en
barillet). Clich par IRM correspondant.
3
4. Classification histologique
Les carcinomes pidermodes invasifs peuvent revtir
plusieurs aspects histologiques. La classification de
lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) distingue
les carcinomes kratinisants (prsence de globes
corns), les carcinomes non kratinisants grandes
cellules et les carcinomes non kratinisants petites
cellules. Cette classification na gure de signification
pronostique. La classification en 4 grades allant du
grade 1 (cancer bien diffrenci) au grade 4 (cancer
indiffrenci) nen a gure plus.
Adnocarcinome et autres tumeurs
pithliales malignes
Les adnocarcinomes sont les plus frquentes des
tumeurs pithliales malignes non pidermodes. Leur
frquence relative tend augmenter en mme temps que
la frquence globale des tumeurs pithliales malignes
diminue. Elle se situe aujourdhui entre 10 et 30 %.
Les adnocarcinomes primitifs du col utrin se dvelop-
pent partir de lpithlium cylindrique endocervical.
Les virus HPV sont impliqus dans leur histoire naturelle
au mme titre quils le sont dans lhistoire naturelle des
carcinomes pidermodes. Le virus HPV 18 serait le
plus souvent en cause. La phase infiltrante est prcde
dune phase de prolifration intra-pithliale dont les
aspects varient de la noplasie intra-pithliale glandu-
laire de type 1 celle de type 3 ou carcinome glandulaire
in situ. Une forme de transition a t dcrite sous le nom
dadnocarcinome micro-invasif.
Sur le plan topographique, les adnocarcinomes primitifs
du col utrin se dveloppent en principe sur la partie de
lorgane situe au-dessus de lorifice externe mais il faut
rappeler quil ny a pas toujours concordance entre lap-
parence anatomo-clinique et la ralit histologique : si la
jonction pavimento-cylindrique est situe en position
externe , cest sur lexocol que se dveloppe en partie
ou en totalit ladnocarcinome primitif. noter gale-
ment que sassocient volontiers noplasie pidermode
et noplasie glandulaire. Les tumeurs infiltrantes
double contingent (carcinome adno-squameux, carci-
nome muco-pidermode) ont une agressivit plus grande.
La formule histologique la plus commune est celle de
ladnocarcinome mucineux mais des variantes histo-
logiques existent dont la signification pronostique est
mal dfinie. La gravit plus grande des carcinomes dits
petites cellules ou indiffrencis, dont il nest pas
possible de dfinir lorigine pidermode ou glandulaire,
de mme que celle des carcinomes neuro-endocrines est
en revanche connue.
Diagnostic
Le cancer du col utrin volue cliniquement en 2 phases.
Dans la premire phase, les symptmes anatomiques
dcrits prcdemment ne donnent lieu aucun symptme
fonctionnel ou palpatoire et (ou) visuel. cette phase
dite prclinique succde la phase clinique. Ces 2 phases
ne se superposent pas rigoureusement aux 2 phases de
lvolution anatomique. Le carcinome in situ (et a fortiori
les CIN 1 et 2) est cliniquement asymptomatique, ainsi
que les cancers micro-invasifs (stade IA) ; les cancers du
stade IB le restent longtemps. Les problmes de
diagnostic sont trs diffrents dans les 2 phases de
lvolution clinique.
Phase prclinique
Dans la phase prclinique, le problme qui se pose est
celui de la dtection et de la caractrisation des symp-
tmes anatomiques qui, en labsence de symptmes
cliniques, sont les seuls symptmes perceptibles. La
cytologie exfoliatrice permet le dpistage, la colpo-
scopie permet le reprage et la biopsie oriente. Elle est
suivie ou non dune conisation qui permet le diagnostic
dfinitif.
1. Cytologie exfoliatrice
La cytologie exfoliatrice a t dcrite par le Roumain
Babs et lAmricain Papanicolaou en 1943. Dans les
noplasies intra-pithliales, les phnomnes de diff-
renciation qui caractrisent le modelage de lpithlium
normal font dfaut. Les ponts intercellulaires sont
absents. Lpithlium pathologique manque de cohsion
et il suffit de frotter le col pour rcolter une quantit
significative de cellules atypiques sur lidentification
desquelles repose le diagnostic cytologique.
Le taux des faux ngatifs se situe, pour le carcinome in
situ, autour de 10 15 %. Il est plus lev pour les no-
plasies intra-pithliales de type 2 et, a fortiori, pour
celle de type 1 et les condylomes plans. Il en est de
mme pour les faux positifs qui sont exceptionnels pour
les noplasies intra-pithliales de types 2 et 3 mais ne
sont pas rares pour celles de type 1 et les condylomes
plans. Depuis la confrence tenue Bethesda en 1992,
les rponses du cytopathologiste sont donnes en
distinguant 5 grandes catgories : frottis non satisfaisant
(matriel trop pauvre en particulier au niveau de lendo-
col et de la zone intermdiaire), lsion pidermode de
bas grade (condylome plan et (ou) CIN 1), lsion pider-
mode de haut grade (CIN 2 et CIN 3), cancer pider-
mode infiltrant et atypies cellulaires de signification
indtermine (en anglais ASCUS). Un prleveur
entran ne doit pas avoir un taux de prlvement non
satisfaisant suprieur 10 % et un laboratoire bien rod
ne doit pas avoir un taux dASCUS suprieur 5 %. Les
nouvelles mthodes de prlvement et de traitement du
matriel rcolt (prlvement en milieu liquide) sem-
blent, sous condition dune validation pas encore obtenue
ce jour, augmenter les performances de la mthode.
Les lsions intra-pithliales glandulaires peuvent,
comme les lsions pidermodes, tre dtectes par la
cytologie exfoliatrice. Les rsultats sont rendus dans les
mmes termes que ceux utiliss pour dfinir les symp-
tmes des lsions pidermodes (en remplaant simple-
ment ladjectif pidermode par ladjectif glandulaire).
CANCE R DU COL DE L UT R US
1926 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
mulation en ralit est inadquate et il convient de dire
plutt que la colposcopie na de valeur que dans les cas o
la muqueuse endocervicale saine peut tre identifie clai-
rement (jonction pavimento-cylindrique visible).
3. Conduite du diagnostic
Le diagnostic dun cancer du col en phase prcli-
nique est par dfinition la consquence dune pratique
de dpistage. Cest la cytologie exfoliatrice qui est en la
matire la ressource principale. Toute femme chez qui
on dtecte par le frottis une lsion pidermode ou glan-
Les faux ngatifs sont beaucoup plus nombreux, ce qui
explique que la plupart des carcinomes glandulaires in
situ ne soient dcouverts que fortuitement, parce quils
sont associs une noplasie intra-pithliale pider-
mode. Cela explique galement que la frquence relative
des adnocarcinomes invasifs soit en augmentation : les
prcurseurs du cancer pidermode invasif sont bien mis
en vidence par le dpistage systmatique alors que les
prcurseurs de ladnocarcinome invasif chappent
souvent au dpistage.
2. Colposcopie
La colposcopie a t invente par lAllemand
Hinselmann en 1927. Il sagit de lexamen du col laide
dune loupe binoculaire couple un clairage coaxial.
Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus travers lpi-
thlium de surface. Lpithlium malpighien est relati-
vement pais : lexocol est rose ple. Lpithlium cylin-
drique est moins pais : lendocol est rose plus fonc.
Aprs application dacide actique 5 %, cet
pithlium devient opaque : la muqueuse endocervicale
blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie
pas. La surface de la muqueuse endocervicale est par
ailleurs hrisse de micropapilles qui sparent les
glandes : la muqueuse, aprs application dacide actique,
apparat comme une juxtaposition de micropapilles
blanches en grains de raisin .
Quand lendocol est vers, on parle en colposcopie
dectopie. Cette ectopie est voue la transformation
(mtaplasie). Dans la transformation normale, la
muqueuse apparat comme une muqueuse rose ple
surplombant des lots de papilles endocervicales qui se
rarfient du centre vers la priphrie.
Si lpithlium mtaplasique est noplasique, la raction
acidophile est forte car les cellules qui composent cet
pithlium pathologique sont trs riches en protines.
On parle de transformation atypique (fig. 4). La zone
pathologique rouge et congestive devient blanche aprs
lapplication dacide actique. Cest en fonction de la
rapidit et de lintensit de la raction acidophile que lon
distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2.
Les dtails anatomiques vus la loupe sont galement
pris en compte dans la dfinition et spcialement laspect
des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent
(mosaque) la surface examine. La transformation
atypique de grade 1 correspond soit une mtaplasie
normale immature sans atypie soit une noplasie intra-
pithliale de type 1. La transformation atypique de
grade 2 correspond une noplasie intra-pithliale de
types 2 ou 3. Le cancer infiltrant donne lieu des images
de micro-bourgeonnements et (ou) de micro-ulcrations
mais ces symptmes sont relativement tardifs.
La sensibilit de lexamen colposcopique est proche de
labsolu : il ny a pas de noplasie qui ne donne lieu un
aspect de transformation atypique. Mais la condition
sine qua non est que la lsion soit dveloppe au moins
en partie sur lexocol. Les lsions endocervicales chap-
pent. De ce fait, le taux des faux ngatifs, qui est en
thorie de 0 %, dpasse en pratique les 20 %. Cette for-
Gyncologie - Obsttrique
1927 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Aspect colposcopique dun cancer in situ : transforma-
tion atypique de grade 2. Zone rouge congestive (A), forte
raction aprs application dacide actique (B), absence de
raction aprs application de Lugol (C).
4
A
B
C
dulaire de haut grade doit tre soumise la colposcopie.
Quand le frottis dtecte une lsion de bas grade avec ou
sans signe dinfection virale ou, a fortiori, des atypies de
signification indtermine, on a intrt galement
demander une colposcopie. Pour viter les surcots lis
la colposcopie et aux gestes qui en dcoulent, on peut
accepter une attitude expectative avec contrle cytolo-
gique 3 6 mois aprs lexamen initial. Le typage
viral peut en thorie aider la slection dans la mesu-
re o seules les infections impliquant des virus onco-
gnes sont dangereuses. Le rendement de cette pra-
tique reste incertain.
La colposcopie, contrairement au frottis dont la pra-
tique devrait tre mise entre toutes les mains (y compris
celles de paramdicaux spcialement entrans), reste
lapanage de spcialistes. Les principes en sont simples
mais la pratique exige une grande exprience, aussi bien
pour lidentification de la lsion que pour sa caractrisa-
tion et pour le choix du point o la (les) biopsie(s)
doi(ven)t tre faite(s) : au centre de la lsion, si cette
dernire apparat uniforme ; au centre des diffrentes
lsions, si le col parat porteur de lsions diffrentes jux-
taposes. La colposcopie permet galement de slec-
tionner les patientes chez lesquelles on doit demble
recourir la conisation (jonction pavimento-cylindrique
non vue).
Le rsultat de la biopsie oriente conditionne la suite
de la prise en charge. Si lon est en prsence dune
mtaplasie immature sans atypie, dune noplasie intra-
pithliale de type 1 et (ou) dun condylome plan, il est
recommand de dtruire les lsions. Le laser CO
2
est la
meilleure des solutions. Si lon est en prsence dune
noplasie intra-pithliale de types 2 ou 3, on doit faire
une conisation. Il en est de mme quand on dcouvre
sous la membrane basale une invasion stromale dbu-
tante. Il en est de mme aussi quand la jonction pavi-
mento-cylindrique nest pas visible. Dans toutes ces
situations, lobjectif est de rechercher et (ou) de dfinir
avec prcision une invasion conjonctive associe la
noplasie intra-pithliale de surface (5 15 % des cas
quand on est en prsence dune CIN 3). Pour faire la
conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou
lanse diathermique. Lopration se fait sous anesthsie
gnrale lgre ou sous anesthsie locale. La pice
opratoire a la forme dun cne dont laxe vertical se
confond avec laxe du col. Cette pice doit tre traite en
coupes multiples (coupes semi-sries) si lon veut
rpondre avec sret lobjectif dsign plus haut.
Aprs lexamen de la pice de conisation, 2 situations
peuvent se rencontrer. Si lon est en prsence dun can-
cer invasif du stade IA2 ou, a fortiori, du stade IB, le
traitement radical simpose (voir plus loin). Si lon est
en prsence dun cancer invasif du stade IA1 ou en pr-
sence dune simple noplasie intra-pithliale, la coni-
sation peut suffire sous une condition : que les marges
de la pice opratoire soient libres de toute lsion. Dans
le cas contraire, une rintervention est gnralement
indique dont la nature dpend de la topographie des
lsions rsiduelles potentielles.
Cancer symptomatique
1. Diagnostic positif
Le diagnostic positif quand une femme est porteuse
dun cancer du col symptomatique ne pose gure de
problme. Il suffit de ne jamais oublier que toute perte
vaginale anormale, rptitive et rebelle, quelle soit
rouge sang ou quelle ne le soit pas, quelle soit provo-
que ou quelle ne le soit pas, peut tre symptomatique
dun cancer du col mme si lon se trouve dans un
contexte o les saignements dune autre nature sont
frquents (contraception orale, contraception intra-
utrine, grossesse, prmnopause) et mme si la
patiente est atteinte dune pathologie bnigne qui
semble a priori suffire pour expliquer la smiologie
(fibrome, infection). Lautre condition est videm-
ment de pratiquer systmatiquement le toucher vaginal
et lexamen au spculum.
Quand le toucher vaginal et lexamen au spculum
rvlent la prsence dune lsion exocervicale bourgeon-
nante ou ulcro-bourgeonnante, il ne faut pas se contenter
dun frottis que les phnomnes de saignement et de
ncrose peuvent rendre faussement ngatif. Il faut, sous
contrle de la vue, faire directement la biopsie. Si le
toucher montre un col hypertrophique et dur et si
lexamen au spculum est ngatif, le frottis, et spciale-
ment le frottis endocervical, a une grande valeur.
Le curetage endocervical guid ou non par une hystro-
scopie vient complter lexploration et trancher le
problme du diagnostic.
2. Diagnostic dextension
Que le cancer invasif soit mis en vidence sur une pice
de conisation ou par lexamen clinique confort par la
biopsie, la question du diagnostic dextension a une
importance prminente dans les choix thrapeutiques.
Lextension locale, locorgionale et ganglionnaire lym-
phatique doit tre value. La mise en uvre des diff-
rentes investigations entreprendre dpend du contexte
clinique.
Extension locale : lvaluation prthrapeutique du
volume tumoral a une importance dcisive. Lestimation
clinique est trs alatoire. Le scanner (la tomodensito-
mtrie) prcise bien le volume du col mais value mal
les dimensions de la tumeur. Il manque par ailleurs les
coupes sagittales. Limagerie par rsonance magntique
(IRM) est lexamen de choix. La comparaison entre les
clichs pris en modes T1 et T2 montre souvent de faon
claire ce qui, dans lhypertrophie du col, revient la
tumeur et au tissu sain. Le rehaussement que lon peut
obtenir en injectant un sel de gadolinium dans une veine
du pli du coude augmente le contraste et il est finale-
ment possible, dans tous les cas ou presque, de mesurer
avec une prcision de lordre du millimtre les 3 dimen-
sions de la tumeur et de calculer son volume.
Extension locorgionale : latteinte du dme vaginal,
des paramtres, du trigone vsical et des uretres termi-
naux et, plus rarement et plus tardivement, de lampoule
CANCE R DU COL DE L UT R US
1928 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
la lymphadnectomie aortique que dans les cas o les
ganglions pelviens sont atteints. Dans la 2
e
situation, la
frquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus
importante y compris dans le territoire lombo-aortique.
Latteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence
forte sur les choix thrapeutiques alors que latteinte des
ganglions pelviens nen a pas. On a donc intrt faire
demble la lymphadnectomie lombo-aortique.
Principes du traitement
Les modalits du traitement du cancer du col varient en
fonction de la prsentation anatomo-clinique. On peut
de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in
situ et le cancer avec invasion stromale dbutante, le
cancer au dbut et le cancer avanc. Il existe entre ces
3 situations des chevauchements.
Cancers in situ et cancers in situ
avec invasion stromale dbutante
Le cancer in situ peut tre trait par la simple conisation
condition que les marges du spcimen opratoire
soient libres. Il en est de mme pour le cancer in situ
avec invasion stromale dbutante la condition quil ny
ait pas dembole lymphatique. Si les marges du spci-
men ne sont pas libres, il faut gnralement complter le
traitement : nouvelle conisation le plus souvent.
Cancers au dbut
Dans les cancers au dbut, deux mthodes thrapeu-
tiques sont disposition : la chirurgie dite radicale et
la radiothrapie. On peut galement combiner les deux
mthodes : cest le principe de lassociation radio-
chirurgicale qui a la faveur de la plupart des spcialistes
franais.
1. Chirurgie radicale
La chirurgie radicale pour cancer du col utrin peut se
faire par les voies abdominale ou vaginale. Lopration
abdominale sappelle opration de Wertheim. Elle extirpe
les ganglions lymphatiques rgionaux, les paramtres et
une partie du vagin en mme temps que lutrus lui-
mme (hystrectomie largie ). Lopration vaginale
sappelle opration de Schauta. Elle a la mme extension
locorgionale que lopration de Wertheim mais il faut,
pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir une
intervention supplmentaire. Cette intervention peut se
faire par une double incision iliaque extrapritonale.
Elle peut se faire galement sous clioscopie (clio-
Schauta). Quelle que soit la voie dabord utilise, lhys-
trectomie radicale est la copie de lopration invente
par Halsted pour traiter le cancer du sein.
On sait que lopration de Halsted est actuellement
remplace, dans la plupart des cas, par une opration
radicale conservatrice dans laquelle on enlve
uniquement la tumeur et les ganglions satellites. On peut
rectale doit tre recherche systmatiquement ds que le
diamtre apparent de la tumeur atteint ou dpasse les 4 cm.
Lexamen clinique complt par la cystoscopie reste
lexamen de base. On doit faire cet examen sous anes-
thsie gnrale ou sous rachianesthsie. On a intrt
galement confronter plusieurs points de vue (celui du
chirurgien et celui du radiothrapeute) pour diminuer le
plus possible lincidence des biais de sous-valuation et
de survaluation. Quoi quil en soit, on sait que 15 %
environ des stades I sont sous-valus et 30 60 % des
stades II survalus.
Lurographie intraveineuse est considre comme
obligatoire. On peut sen passer si lon demande syst-
matiquement le scanner. noter que le scanner et
limagerie par rsonance magntique nont pas une
grande valeur sagissant dvaluer le septum vsico-
vaginal et le septum recto-vaginal. Dans ces domaines,
se sont les explorations cho-endoscopiques qui sont
les plus fiables.
Lextension ganglionnaire lymphatique doit tre
recherche systmatiquement partir du stade IA2
(et mme du stade IA1 si existent des emboles lympha-
tiques visibles au sein de la tumeur ou proximit).
La lymphangiographie bipdieuse est lexamen para-
clinique le meilleur. Il nest pas fiable 100 % et sa
ralisation est dlicate et coteuse en temps-mdecins .
Elle a t pratiquement abandonne au profit du scanner
et (ou) de limagerie par rsonance magntique dont les
capacits se limitent la mise en vidence dventuelles
adnomgalies sans pouvoir prjuger de leur nature. Si
lhypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction
strotaxique peut rsoudre le problme. Dans le cas
contraire, on reste dans lincertitude.
La lymphadnectomie est la seule issue si lon veut
connatre avec certitude ltat des ganglions lympha-
tiques rgionaux. Elle ne pouvait se faire que par laparo-
tomie et, en tant que telle, intervenait aprs que la
dcision thrapeutique a t prise alors que lon doit
idalement avoir connaissance de ltat des ganglions
avant de prendre cette dcision. Depuis la fin des annes
1980, il est possible de faire la lymphadnectomie
sous clioscopie. Cette intervention a minima nest
pas ncessaire si une ponction strotaxique a montr
lexistence de mtastases. Dans tous les autres cas, on a
intrt la raliser avant dentreprendre le traitement.
La clioscopie fait dsormais partie de lopration de
stadification initiale.
Lopration de stadification se fait sous anesthsie
gnrale. Lexamen clinique en est le premier temps. La
cystoscopie nest pas ncessaire si la tumeur semble
appartenir au stade IB1. La clioscopie qui suit permet
de faire la lymphadnectomie pelvienne et (ou) lombo-
aortique. Lutilisation la plus rationnelle de la mthode
est celle dans laquelle on spare les formes de dbut
(stade IB1 et moins) et les formes avances (stade IB2 et
plus). Dans la 1
re
situation, le taux des envahissements
ganglionnaires est de lordre de 10 % et cet envahisse-
ment est presque toujours limit aux ganglions pelviens :
on fait la lymphadnectomie pelvienne et on ne passe
Gyncologie - Obsttrique
1929 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
faire de mme pour le cancer du col. La condition,
comme dans le cancer du sein, est que le trait de section
passe plus de 1 cm des limites de la lsion. Cest le
principe de la trachlectomie largie qui est applicable
dans les cas o le ple suprieur de la tumeur est situ
plus de 1 cm au-dessous de lorifice interne du col. Une
telle opration laisse en place le corps utrin et les
annexes et prserve les possibilits de grossesse.
2. Radiothrapie
La curiethrapie endocavitaire est le temps essentiel
de la radiothrapie. Elle est destine traiter la tumeur
elle-mme et les tissus qui lentourent, soit le centre du
pelvis en allant jusquaux points A , points situs
2 cm en dehors de laxe du col et 2 cm au-dessus de
lorifice externe du col. Cette curiethrapie est donne
par lintermdiaire dun applicateur qui comporte une
sonde utrine et un dispositif endovaginal, lintrieur
desquels on introduit les radio-lments (autrefois le
radium, aujourdhui le csium). Lapplicateur est install
sous anesthsie gnrale. Les radio-lments sont intro-
duits aprs que la patiente a t place en isolement.
Lirradiation peut tre donne en bas dbit de dose (0,15
Gy par heure) ou en haut dbit de dose (2 3 Gy par
heure). Dans la premire technique, elle dure 2 6 jours.
Dans le seconde, elle dure 5 20 heures, mais elle doit
tre donne en plusieurs sances avec ncessit dautant
danesthsies gnrales. Les 2 mthodes ne sont ce
jour pas dpartages tant en ce qui concerne lefficacit
que la tolrance et les cots. La dose totale dlivrer sur
le volume cible est de 60 Gy au maximum. Le traite-
ment, de ce fait, est administr en peu de temps. On
parle de brachythrapie par opposition la radio-
thrapie externe qui est administre sur plusieurs
semaines.
La radiothrapie externe est administre par linter-
mdiaire des photons de trs haute nergie mis par les
acclrateurs de particules (22 Mev). La cavit pelvien-
ne (jusqu L4-L5) en reprsente le volume cible. Ce
volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de
laquelle est donne la brachythrapie. On la protge en
utilisant des caches. Le volume irradier est atteint
par 4 portes : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et
2 champs latraux. Chaque champ est irradi loccasion
de chacune des sances qui stalent sur 6 semaines
raison de 5 sances quotidiennes par semaine. La dose
totale dpend de lextension rgionale et de la place faite
la brachythrapie. On doit donner une dose de lordre
de 70 85 Gy au niveau des points A. Une srie dtudes
publie en 1999 prouve quune chimiothrapie, base
sur les sels de platine, administre en mme temps que
la radiothrapie externe, en amliore significativement
lefficacit. Cette chimiothrapie concomitante est
devenue un standard.
3. Indications thrapeutiques
Un essai prospectif et randomis, publi en 1997, a
montr que les chances de survie taient identiques que
lon utilise la chirurgie radicale ou la radiothrapie. Les
complications iatrogniques sont plus frquentes quand
on traite par la chirurgie. Elles sont aussi dun type dif-
frent : complications per- et postopratoires com-
munes, fistules urinaires et, distance, perturbation de la
vidange vsicale (dnervation parasympathique) pour la
chirurgie, entrites et rectites radiques (forme majeure :
fistule recto-vaginale) pour la radiothrapie. Les com-
plications de la chirurgie sont plus facilement vitables
et curables que les complications de la radiothrapie.
La diffrence essentielle entre les 2 modes de traitement
se situe au niveau de la fonction ovarienne. La radio-
thrapie la supprime. La chirurgie permet de la conserver
(lannexectomie nest pas indispensable dans le cadre de
lhystrectomie largie pour carcinome pidermode au
dbut). Un autre avantage de la chirurgie est de pouvoir
tre ralise en utilisant les techniques invasives au
minimum : la clioscopie permet de slectionner les
patientes non atteintes de mtastases ganglionnaires
lymphatiques et de les traiter par lopration de Schauta,
assurant au total un traitement radical sans laparotomie.
On peut par ailleurs, pour certaines tumeurs de petites
dimensions, conserver le col utrin (trachlectomie lar-
gie). La logique voudrait que les femmes jeunes soient
traites prfrentiellement par la chirurgie.
Lassociation radio-chirurgicale combine une radio-
thrapie doses faibles et une chirurgie modrment
largie. Elle vise offrir les mmes chances de gurison
en diminuant les risques propres de chacune des
mthodes thrapeutiques. Mais elle a sur la fonction
ovarienne le mme impact dfinitivement dltre.
Cancers avancs
La radiothrapie est le traitement lectif des formes
avances du cancer du col. Deux options sont offertes :
irradier demble la totalit du pelvis ou limiter lirradia-
tion externe premire une dose de 20 Gy avant de
pratiquer une curiethrapie puis de dlivrer une surim-
pression latro-pelvienne. La dose aux points A peut
dpasser 90 Gy. La chimiothrapie concomitante aug-
mente manifestement lefficacit de cette radiothrapie.
Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est
souponne ou, mieux, dmontre (intrt de la lympha-
dnectomie lombo-aortique sous clioscopie), le volume
cible doit tre tendu la rgion prrachidienne.
La chirurgie est rserve aux patientes qui ne prsentent
pas de mtastase distance (y compris mtastases
ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intrt
de la clioscopie) et dont les lsions locorgionales
nont pas disparu aprs lachvement de la radiothrapie,
tout en restant oprables . On peut tre amen
pratiquer chez ces patientes une exentration pelvienne
ou pelvectomie et enlever, en mme temps que les
organes gnitaux, la vessie et (ou) le rectum. Si les
lsions sont fixes la paroi pelvienne, une telle opration
nest pas possible. On peut parfois la tenter nanmoins
en ralisant sur le rsidu laiss en place sur la paroi
pelvienne une radiothrapie intra-opratoire.
CANCE R DU COL DE L UT R US
1930 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Prvention
Prvention primaire
La prvention primaire du cancer du col est en thorie
possible depuis que lon sait que linfection par HPV est
le premier maillon de la chane des vnements condui-
sant la transformation des cellules normales. La vacci-
nation anti-HPV devrait permettre lradication de la
maladie. On en est pour le moment la phase expri-
mentale. Deux voies de recherches sont ouvertes. La
premire consiste utiliser comme stimulants spci-
fiques les protines de structures L1 et L2 de la capside
des virus oncognes. La seconde est base sur lutilisa-
tion de lADN des virus oncognes. Il faudra de longues
tudes portant sur un grand nombre de sujets pour quan-
tifier les ventuels effets bnfiques de ces vaccinations.
Prvention secondaire
La prvention secondaire repose comme on le sait sur la
dtection prcoce, qui permet de rduire la mortalit.
Dans le cancer du col, une telle dtection prcoce est en
mesure de rduire galement lincidence de la maladie
puisque le frottis vaginal dpiste non seulement le cancer
au dbut mais galement les tats prcancreux dont
llimination pourrait en thorie conduire lradication
de la maladie. Il faudrait pour cela que la sensibilit du
frottis soit de 100 % et que nexistent pas de cancers
de lintervalle . Ni lune ni lautre de ces conditions ne
sont remplies.
Pour augmenter lefficacit de la prvention secondaire,
certains proposent de recourir au frottis annuel plutt
quau frottis triennal (cest le standard international).
Cette politique nest pas la bonne. En rptant un exa-
men dont la sensibilit nest pas de 100 %, on augmente
peu le taux de dtection et on augmente considrablement
les cots marge . On nempche pas non plus lclo-
sion des cancers de lintervalle qui se dveloppent
sans passer par une phase dvolution intra-pithliale.
Le vrai challenge dans la prvention secondaire est celui
de la couverture totale de la population risque. Cest
parce que les femmes qui sont les plus exposes chap-
pent aux examens rguliers que la mortalit par cancer
du col reste relativement leve. Lorganisation dun
dpistage systmatique est une ncessit.
Prvention tertiaire
La prvention de la mortalit par cancer du col utrin
repose in fine sur le traitement des cancers que lon a
dtects dune faon ou dune autre et sur la surveillance
des malades traites. Cette surveillance doit tre rgulire :
3 4 fois par an pendant les 2 premires annes puis
tous les 6 mois pendant les 3 annes suivantes et enfin
1 fois par an. Linterrogatoire et lexamen clinique
reprsentent lessentiel des consultations de surveillance.
Lintrt du frottis vaginal nest pas dmontr. Les
examens paracliniques autres (chographie, scanner,
imagerie par rsonance magntique) ne doivent tre
demands que sur signe dappel. I
volution
Cancers au dbut (stade IA et IB1)
Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stro-
male dbutante (stade IA1) sont curables 100 % si lon
exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent
tre mises part. Les seuls checs sont le fait de formes o
un tel envahissement est pass inaperu (importance des
coupes semi-sries). Il faut aussi tenir compte du fait que
le traitement est le plus souvent un traitement conserva-
teur. Le col restant en place et les conditions qui ont
conduit au cancer restant identiques, les patientes guries
dun cancer in situ ont un risque de faire un nouveau
cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.
Les cancers du stade IA2 et du stade IB1 peuvent
tre guris dans la proportion de 85 90 %. Pour les
tumeurs de moins de 2 cm de diamtre (stade IA2 et
petit stade IB1), le taux des gurisons est voisin de 100 %
quelle que soit la mthode thrapeutique employe
(y compris la trachlectomie largie). Pour les gros
stades IB1 , des rcurrences peuvent survenir. Elles
sont soit locales (centro-pelviennes) soit latrales (paroi
pelvienne latrale) soit intermdiaires (paramtriales).
Les premires sont gnralement rattrapables , surtout
si elles surviennent tardivement. Les autres ne le sont
pratiquement pas de mme que les mtastases distance.
Cancers avancs
Les taux de succs dans les cancers avancs sont globa-
lement mdiocres. Ils dpendent du volume tumoral et
du stade. Pour les tumeurs des stades IB2 et pour les
tumeurs des stades II limites (diamtre tumoral
< 6 cm), on obtient environ 60 70 % de succs. Pour
les tumeurs des stades II avances (diamtre tumoral
> 6 cm) et pour les tumeurs du stade III, les taux de
survies sans rcidive 5 ans se situent 30 %. On tombe
10-15 % pour les stades IVA. Pour les stades IVB, les
chimiothrapies base de platine permettent dobtenir
un taux de rponse de 30 %. Mais la dure de ces
rponses dpasse rarement 1 an.
Cancer du col et grossesse
Lassociation cancer du col et grossesse pose le problme
du sort de lenfant natre. Cest la raison pour laquelle
cette forme clinique est voque ici. La situation est rare
mais non exceptionnelle. Le diagnostic nest pas toujours
facile. Le traitement dpend du stade et de lge de la gros-
sesse au moment du diagnostic. Pour les cancers in situ, il
ny a aucun inconvnient attendre. Les indications de la
conisation doivent tre poses avec parcimonie (risque
davortement iatrognique). Si lon fait la conisation et que
lon dcouvre un cancer au stade IA, on peut sabstenir
dintervenir. Pour les cancers au stade IB et pour les can-
cers plus volus, la question se pose de la conduite tenir
vis--vis du produit de conception. Il est admis que lon
peut le sacrifier quand on est au 1
er
trimestre et quil faut
attendre la priode de viabilit quand on est au 3
e
trimestre.
Pour le 2
e
trimestre, aucune standardisation nest possible.
Gyncologie - Obsttrique
1931 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R DU COL DE L UT R US
1932 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
1 / Agents infectieux et cancer
du col de lutrus
Lagent responsable de cette transmission est rest longtemps inconnu.
On a incrimin le smegma qui est le produit de la desquamation de la
muqueuse du gland accumul sous le prpuce de lhomme non circon-
cis. Laccusation stant rvle fausse, on a incrimin le virus herp-
tique n
o
2 (HSV2). Les tudes unifactorielles continuent laccuser.
Mais les tudes multifactorielles dmontrent quil sagit dun biais : le
portage de HSV2 est plus frquent chez les sujets infects par les
virus du papillome (HPV) qui sont les vritables agents de la transmission.
La mise en cause des virus du papillome a t subodore par le
pathologiste canadien Meisels (1977) qui a dcrit les altrations cyto-
logiques lies linfection par les HPV (lyse cytoplasmique pri-
nuclaire donnant aux cellules des couches intermdiaires un aspect
en coquille dhutre ou kolocytes) et a tabli que ces altrations
taient frquemment retrouves chez les personnes atteintes dun
cancer in situ du col utrin.
Le lien entre les virus HPV et la gense du cancer a t formellement
tabli quand le biologiste allemand Drst (1988) a mis en vidence, au
sein du gnome de cellules obtenues partir dchantillons de cancer
du col, un virus jusque-l inconnu qui a t baptis HPV16 : plus de 50
% des squences de ce nouveau virus nexistaient pas dans les 15
virus HPV utiliss pour les expriences dhybridation qui ont permis
didentifier HPV 16. Depuis la dcouverte inaugurale de Drst, on a
identifi un grand nombre dautres virus oncognes quon a baptiss
HPV 18, 31, 33, 35, 39, etc. Le virus HPV 16 est impliqu dans la gen-
se du cancer du col dans 60 % des cas. Les 40 % restants sont gnrs
par des virus HPV dun autre type. On considre en effet aujourdhui
que tous les cancers du col sont la consquence dune infection par
HPV, les rares cas HPV-ngatifs tant le fait de virus du papillome non
encore identifis.
Les virus HPV, quand ils pntrent dans la cellule pithliale en voie
de maturation, peuvent rester lextrieur du gnome ou sintgrer
lui. Dans lune comme dans lautre situation, les gnes E5, E6 et E7 du
gnome des virus dits oncognes expriment des protines de mme
nom. La protine E5 suscite une hyper expression des facteurs de
croissance. La protine E6 coopre avec la protine E7 pour immor-
taliser la cellule infecte par le biais dune interaction avec les diff-
rentes protines impliques dans le contrle du cycle normal :
protine du rtinoblastome et protine 53 essentiellement. La cellule
immortalise acquiert ensuite les capacits de migration et de fixation
distance qui caractrisent la cllule cancreuse. Mais une telle ven-
tualit est rare et tardive. Il faut pour que le phnotype de la cellule
soit transform que les altrations portent sur les deux allles du
gne en cause. Pour 10 000 femmes infectes par le HPV16, 1 10
seulement dvelopperont un cancer.
Les virus HPV immortalisent les cellules
quils infectent en empchant quagissent
les protines qui rgulent normalement le cycle
cellulaire : anti-onco-protines RB et p53
essentiellement. Les mutations du gnome
des cellules immortalises aboutissent
la transformation cancreuse.
Les noplasies intra-pithliales
(CIN 1, 2 et 3 ou dysplasies et cancers in situ)
se dveloppent prfrentiellement sur la partie
basse du canal endocervical dont la muqueuse
de type glandulaire se transforme en surface
en une muqueuse de type malpighien quand
le col est vers.
Les noplasies intra-pithliales sont,
entre autres, caractrises par le dfaut
de diffrenciation des cellules qui les composent.
Ce phnomne se dfinit par labsence
de ponts intercellulaires. Il suffit de frotter
pour recueillir un matriel cellulaire abondant
dont lexamen microscopique rvle la nature.
Cest le principe du frottis.
Le frottis permet le dpistage des noplasies
intra-pithliales. La colposcopie permet
leur visualisation. Elle oriente la biopsie et (ou)
permet de poser les indications de la conisation.
La conisation suffit pour le traitement
si la lsion est bien purement intra-pithliale
et si les marges du spcimen sont libres
(rsection in sano).
Le traitement des cancers invasifs
doit concerner la lsion et les tissus
qui lenvironnent. Dans les formes de dbut
(diamtre < 4 cm), on peut traiter
soit par une hystrectomie dite largie
(utrus + dme vaginal + paramtres
+ ganglions pelviens) soit par une association
de curiethrapie (qui traite la rgion
centro-pelvienne) et de radiothrapie externe
(qui traite les rgions latro-pelviennes).
La chirurgie est, chez les femmes jeunes,
prfrable. Elle permet de conserver les ovaires
et, si la tumeur respecte la partie haute du col,
de conserver galement le corps de lutrus
et les trompes (trachlectomie largie).
Dans les formes avances
la chimio-radiothrapie est lunique ressource.
Lorigine virale du cancer du col tant
dmontre, il nest pas interdit desprer
quune vaccination permette un jour
dradiquer la maladie.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
1933 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
2 / Caractristiques topographiques
du carcinome pidermode in situ
La topographie des carcinomes pidermodes in situ est univoque.
La lsion est gnralement situe cheval sur lorifice externe du col,
mais elle se dveloppe toujours sur le versant endocervical de la jonction
exocol-endocol originelle. Au moment de la pubert, cette jonction
est situe sur le versant priphrique du col. Les modifications
cologiques induites par la pousse hormonale suscitent une
transformation (mtaplasie) de lpithlium cylindrique expos
dans la cavit vaginale. Cette transformation donne, par tapes,
naissance un pithlium paramalpighien. Au terme du processus
de mtaplasie, il nest plus possible de distinguer le point o se faisait
initialement la jonction pavimento-cylindrique. Le seul tmoin en est,
en profondeur, la persistance de cavits tapisses dun pithlium
cylindrique : les glandes qui nont pas t intresses par le
phnomne de mtaplasie. Le cancer du col utrin se dveloppe tou-
jours sur le versant endocervical de la dernire glande ,
celle qui est le plus bas situe et qui repre la jonction pavimento-
cylindrique originelle.
Les caractristiques topographiques du carcinome pidermode in
situ sont dune grande importance thorique. Le fait que le carcinome
in situ se dveloppe au point o ont lieu les phnomnes de mtaplasie
conforte lhypothse pathognique base sur les donnes pidmio-
logiques et biologiques voques prcdemment. On comprend que
les rapports sexuels en priode pubertaire ou post-pubertaire imm-
diate reprsentent un facteur de risque majeur : cest pendant cette
priode de la vie que les phnomnes de mtaplasie sont leur apoge
avec lacclration des mitoses quils impliquent et la facilitation
conscutive de lintgration au sein du gnome des cellules des virus
introduits par voie sexuelle.
Sur le plan pratique, on peut retenir que la position de la jonction
pavimento-cylindrique originelle est extrmement fluctuante. Situe
sur le versant vaginal du massif cervical au moment de la pubert, elle
a tendance monter avec lge. Elle sextriorise nouveau au dbut
de chaque grossesse. Elle reprend ensuite son ascension progressive
et vient se placer sur le versant interne du massif cervical au moment
de la mnopause. Le carcinome in situ peut donc, selon les cas, tre
dvelopp sur lexocol exclusivement, cheval sur lexocol et lendocol
ou dans lendocol exclusivement.
tant dvelopp au niveau dune muqueuse qui tait au dpart de type
endocervical, le carcinome pidermode in situ peut stendre dans
les anfractuosits qui creusent le conjonctif en cette partie du col,
anfractuosits que lon appelle tort les glandes endocervicales.
Cette extension la surface des glandes ne doit pas tre confondue
avec une invasion vritable. La distinction entre les 2 phnomnes, en
fait, nest pas toujours facile quand on ne dispose que dun chantillon
de petites dimensions.
POUR APPROFONDIR
3 / Cancer invasif : extension locorgionale
et ganglionnaire
Extension locorgionale
Quel que soit le mode initial de dveloppement, le cancer, quand il
est parvenu la limite du col, envahit les structures du voisinage. Il le
fait plus vite quand il est au dpart un cancer dveloppement endo-
cervical : volume gal, il est plus frquent de voir un cancer dit de
lendocol se propager aux structures pri-utrines. Les premires
structures intresses sont le dme vaginal et la portion juxta-utrine
des ligaments que les anatomistes appellent aujourdhui ligaments
paracervicaux et que les cliniciens continuent appeler paramtres.
Cette atteinte du tissu cellulaire pelvien (les paramtres ne sont rien
dautre quune condensation du tissu cellulaire pelvien autour des
vaisseaux et des nerfs destins lutrus) a une signification pronos-
tique plus grave que celle du dme vaginal. Elle se fait gnralement
de faon discontinue sous forme demboles dvelopps initialement
dans les pelotons vasculaires lymphatiques et dans les microganglions
disperss dans la racine des paramtres.
Extension ganglionnaire lymphatique
Le phnomne des emboles vasculaires lymphatiques a une importance
cruciale dans lextension du cancer du col utrin. Les emboles
que lon trouve proximit de la tumeur ont une valeur pronostique
reconnue. Ils ouvrent la route lextension paramtriale. Ils prludent
galement lextension ganglionnaire lymphatique pelvienne et
lombo-aortique.
Les premiers ganglions touchs sont les ganglions dits interiliaques :
ceux localiss contre la paroi pelvienne latrale dans la bifurcation
de lartre iliaque commune. Sont touchs ensuite les ganglions
lombo-aortiques. On sait quen labsence datteinte des ganglions
pelviens, le risque datteinte des ganglions lombo-aortiques est
quasi nul.
Il existe, ds les premires phases de lextension locale, une corrlation
entre cette extension et le risque datteinte ganglionnaire lymphatique.
Le risque est nul dans les cancers in situ avec invasion stromale dbutante
si du moins il nexiste pas demboles lymphatiques en priphrie. Passe
cette limite, le risque augmente progressivement. Quand la limite
entre le col et le paramtre est franchie, le risque passe de 15 30 %.
Quand la tumeur atteint les limites de la rgion pelvienne, plus dune
malade sur 2 est atteinte de mtastases ganglionnaires lymphatiques. Il
en est de mme quand se trouvent infiltres les parois des organes que
jouxtent en avant et en arrire le dme vaginal. Il en est de mme,
aussi, quand les uretres se trouvent comprims avec urtro-hydron-
phrose, rein muet ou, forme extrme, anurie, que la vessie soit ou non
atteinte et que les paramtres soient ou non massivement infiltrs. I
77
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
B150
pidmiologie
Lincidence annuelle est de 15 20 pour 100000, des
variations gographiques existent avec de faibles inci-
dences notes en Extrme-Orient (1,6 pour 100000) et de
plus fortes aux tats-Unis (38,5 pour 100000). Lalimen-
tation serait la cl de ces variations.
Terrain de prdilection de survenue de ce cancer :
la femme mnopause avec un pic de prvalence 59ans ;
cancer familial identique ;
cancers gntiquement lis (sein, ovaire, clon).
Le facteur causal essentiel est lhyperstrognie rela-
tive ou absolue.
Par consquent, les tats favorisant ce dsquilibre sont :
une pubert prcoce ;
une mnopause tardive ;
la nulliparit ;
un traitement hormonal substitutif mal conduit (sans pro-
gestatifs) ;
une pilule squentielle ;
un syndrome de Stein-Leventhal, tumeur ovarienne
strogno-scrtante, les inductions de lovulation ;
lobsit (par augmentation de lstrone srique) ;
lhypertension et le diabte : facteurs de corrlation de
terrain avec lobsit ;
une hyperplasie endomtriale, consquence de ce ds-
quilibre.
Autre facteur de risque : le tamoxifne par action para-
doxale fortes doses, et en traitement de longue dure.
Diagnostic
1. Circonstances de dcouverte
Mtrorragies : classiquement spontanes et indolores
suvenant chez la femme en pri- ou postmnopause. Bien
que le cancer endomtrial ne soit pas la cause la plus fr-
quente de mtrorragies primnopausiques, cest le pre-
Cancers de lendomtre
pidmiologie, diagnostic, volution, principes du traitement
DR Michel DI NOLFO, PR Roland TAURELLE
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Boucicaut, 75015 Paris
Le cancer de lendomtre est le cancer
gyncologique le plus frquent avec une incidence
annuelle estime 15/100000.
Il est le moins grev de mortalit, ce bon
pronostic tant imputable la prcocit habituelle
du diagnostic.
Points Forts comprendre
mier diagnostic liminer.
Leucorrhes sales survenant dans le mme contexte, vo-
quant une pyomtrie.
Douleurs pelviennes traduisant en gnral une forme vo-
lue.
Dcouverte fortuite : imagerie, examen anatomopatho-
logique dune pice dhystrectomie, frottis cervico-vagi-
nal de dpistage.
Le cancer nest que rarement rvl par une mtastase
prvalente ou des signes de compression pelvienne.
2. Conduite clinique
Linterrogatoire recherche des facteurs de risques, une
altration de ltat gnral , dautres signes fonctionnels,
des tares associes.
Examen physique
Gyncologique : patiente en position gyncologique, ves-
sie vide :

inspection de la trophicit vulvo-vaginale tmoin de lim-


prgnation strognique ;

lexamen au spculum permet dapprcier ltat du col et


recherche un saignement endo-utrin;

le toucher vaginal recherche un utrus augment de


volume, mou et sensible, caractrisant une forme dj vo-
lue ;

le toucher rectal recherche un envahissement des para-


mtres, de la cloison rectovaginale, et des nodules au niveau
du cul-de-sac de Douglas traduisant une carcinose prito-
nale.
Gnral :

recherche dadnomgalies mtastatiques (sans oublier le


ganglion de Troisier), dune hpatomgalie tumorale, dune
ascite ;

palpation des seins ;

examen physique complet (cardiaque, etc.).


Les constatations de lexamen clinique sont consignes par
crit dans le dossier avec schma dat.
3. Investigations paracliniques
Cytologie : les frottis cervico-vaginaux doivent tre ra-
liss, leur positivit tmoigne dune lsion tendue ou dune
lsion cervicale associe.
La cytologie endomtriale sera ralise par frottis endo-
mtrial par cytobrush par exemple. Ces 2 examens sont ra-
liss au cabinet en simple consultation.
Histologie : la biopsie dendomtre (canule de Novak,
pipelle de Cornier) permet daffirmer le diagnostic mais
sans lliminer si cette dernire est ngative. Si le col est infran-
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R S DE L E NDOM T R E
chissable, on ralise un curetage biopsique sous anesthsie
gnrale.
Lhystroscopie, qui peut tre pratique en ambulatoire si le
col est permable, permet une exploration visuelle de la cavit
utrine, de voir les lsions et de pratiquer des biopsies diriges.
Elle permet aussi de juger de lextension en surface du pro-
cessus tumoral. Une cartographie biopsique pourra tre faite
en cas de doute.
Classiquement, la tumeur est exophytique, sanguinolente et
friable; plus rarement, on retrouve une forme ulcre tradui-
sant une forme trs agressive. Cet examen tend aujourdhui
remplacer la classique hystrosalpingographie.
Il va sans dire que ces prlvements sont raliss en dehors de
toute infection gnitale.
Imagerie
Lchographie endovaginale retrouve une paisseur de la
muqueuse utrine anormale (suprieure 7 mm pour les deux
faces chez la femme mnopause non traite). Laccentuation
du contraste (EVAC) permet de bien situer la lsion. Le point
essentiel de cet examen est dvaluer lextension au myomtre
en profondeur. En outre, elle permet de chercher une lame das-
cite, des adnomgalies iliaques, de vrifier les annexes, et les
ovaires.
Le doppler montre une vascularisation anormale au niveau
de la tumeur et une diminution importante des index utrins.
Limagerie par rsonance pelvi-abdominale fournit des ren-
seignements similaires lchographie endovaginale, avec une
sensibilit et une spcificit peine suprieures, dun cot beau-
coup plus lev; mais cet examen a lavantage de moins
dpendre de loprateur et donc dtre dinterprtation plus
sre.
Radiographie du thorax, chographie hpatique sont rali-
ses de faon systmatique la recherche de mtastases.
Urographie intraveineuse, la cystoscopie et la colonoscopie
ne sont ralises que sur signe dappel.
Des travaux rcents montrent lintrt pronostique du dosage
de la protine P53 et du CA-125 sriques, du dosage des rcep-
teurs hormonaux sur la pice, de la dtermination de la plo-
die et de lindex de prolifration sur la pice opratoire.
4. Formes histologiques
Les hyperplasies endomtriales sont de vritables tats
prcurseurs du cancer endomtrial.
Elles regroupent celles qui sont sans atypies (simples, glan-
dulokystiques et adnomateuses) et rpondent en gnral
au traitement hormonal, et celles avec atypies cellulaires
qui devront tre traites de faon radicale par la chirurgie
car, si certaines rgressent, 40 % vont persister et voluer
vers le carcinome.
Les adnocarcinomes (80 %) ne comportent quun
contingent cellulaire glandulaire. On distingue parmi ces
cancers des formes plus ou moins diffrencies.
Les adno-acanthomes (10 %) comportent un contingent
glandulaire malin et des plages malpighiennes bnignes.
Les carcinomes adnosquameux (2,5 %) ont des plages
glandulaires et malpighiennes malignes. Leur pronostic est
trs pjoratif, de mme que celui des carcinomes adnos-
quameux.
Carcinomes (2,5 %).
Les cancers cellules claires (2,5 %) dont laspect
voque les tumeurs urothliales.
Les cancers papillaires sreux (2,5 %) dont laspect est
proche de celui des cancers pithliaux de lovaire, ren-
contrs surtout chez la femme ge, leur pronostic est dans
lensemble mauvais.
Les sarcomes (point de dpart conjonctif).
On distingue 3 grades de diffrenciation : du grade I le
mieux diffrenci au grade III le moins diffrenci et donc
de plus mauvais pronostic.
5. Formes cliniques
Lendomtriose stromale qui se caractrise par une pro-
lifration de la seule composante choriale de lendomtre
dans le myomtre susceptible denvahir les vaisseaux lym-
phatiques et sanguins est en ralit un sarcome de lendo-
mtre trs rare dont le diagnostic repose essentiellement
sur lhistologie.
Le cancer de lendomtre dcouvert de faon fortuite
sur une pice dhystrectomie est rare mais non excep-
tionnel et pose le problme de son traitement si lon a pra-
tiqu une chirurgie partielle. Une intervention secondaire
suivie de curiethrapie est indique dans tous les cas au
minimum.
Les formes associes un cancer de lovaire qui posent
le problme de savoir si le cancer primitif est ovarien ou si
la tumeur ovarienne est secondaire une lsion endom-
triale.
6. Diagnostic diffrentiel
Il permet de dceler :
une atrophie ou hypertrophie endomtriales ;
des polypes et liomyomes sous-muqueux;
un cancer du col utrin, et surtout glandulaire de lendo-
col (adnocarcinome) ;
un cancer ovarien (si lsion annexielle associe).
En fait, les autres causes de mtrorragies cet ge.
7. Classification de la FIGO*
Stade I
IA Tumeur in situ
IB Invasion de moins de 50 % du myomtre
IC Invasion de plus de 50 % du myomtre
Stade II
IIA Atteinte de lpithlium endocervical
IIB Atteinte du stroma cervical
Stade III
IIIA Atteinte du pritoine pelvien, des annexes ou
cytologie pritonale positive
IIIB Mtastases vaginales
IIIC Mtastases au niveau des ganglions pelviens et (ou)
lombo-aortiques
Stade IV
IVA Atteinte vsicale et (ou) de la sreuse digestive
IVB Mtastases distance y compris les ganglions intra-
abdominaux ou inguinaux.
* Fdration internationale de gyncologie - obsttrique
79
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
volution
Issu dun endomtre normal ayant subi tous les stades vo-
lutifs lis lhyperstrognie : endomtre normal, proli-
fratif, hyperplasie sans atypie cellulaire puis avec atypie
cellulaire, carcinome in situ (CIS), enfin cancer invasif.
Le cancer de lendomtre nat classiquement au niveau
dune corne utrine, son extension se fait dans 2directions :
en surface, et en profondeur vers le myomtre. Dans un
second temps le vagin, les trompes, les ovaires, puis les
organes voisins sont intresss par la noplasie. Lexten-
sion lymphatique se fait via les ganglions para-aortiques
(corne utrine), alors que le corps et listhme sont drains
par les ganglions iliaques externes.
Lextension hmatogne plus tardive entrane lapparition
de mtastases dans les organes tels que le foie, les pou-
mons ainsi que dans les os.
Hlas ! les rcidives post-thrapeutiques existent et se loca-
lisent le plus frquemment au niveau de la tranche vagi-
nale, le vagin, les paramtres, le pritoine, les ganglions
sans omettre les organes distance.
Pronostic
ge : la survie sans rcidive et la survie globale diminuent
avec laugmentation de lge lors du diagnostic.
Type histologique et grade histopronostique : les tumeurs
les moins diffrencies sont associes une augmentation
importante du risque de rcidive locale ou distance. En
cas de tumeur mixte, le pronostic est altr par le caractre
agressif du contingent non adnocarcinomateux.
Degr de pntration du myomtre: valu par lexamen
de la pice opratoire ou dfaut par lchographie ou lima-
gerie par rsonance magntique ; quand celle-ci dpasse le
tiers interne du myomtre, la survie diminue de faon signi-
ficative.
Envahissement ganglionnaire.
Cytologie pritonale: positive, elle majore le risque de
rcidive extrapelvienne (risque multipli par 3).
Rcepteurs hormonaux aux strognes et la progest-
rone: leur prsence constitue un indice de bon pronostic.
Plus rcemment le dosage de la protine P53 srique,
la dtermination de la plodie ainsi que de lindex de pro-
lifration constituent des marqueurs participant lva-
luation du pronostic.
Pronostic en fonction du stade FIGO (survie 5 ans) :
Stade I 80 %
Stade II 60%
Stade III 30%
Stade IV < 10%
Principes thrapeutiques
1. Mthodes
La chirurgie reprsente la technique de choix :
hystrectomie totale non conservatrice avec annexecto-
mie bilatrale et collerette vaginale par voie abdominale
avec cytologie pritonale premire et exploration de la
cavit abdomino-pelvienne avec biopsie des lsions sus-
pectes ;
ou hystrectomie totale non conservatrice avec annexec-
tomie bilatrale et collerette vaginale par voie vaginale. La
voie vaginale peut tre exclusive ou prcde dun temps
clio-chirurgical de prparation;
le geste ganglionnaire : en fonction du stade, on effectue
un curage sous-veineux iliaque externe, associ ou non
un curage para-aortique.
La radiothrapie, seule ou associe la chirurgie, peut
tre ralise de 2 faons :
curiethrapie utrovaginale propratoire avec du csium
137 ou de liridium 192, ou curiethrapie vaginale post-
opratoire. Elle dlivre une dose de 50 Gy, rduite 30Gy
en cas dassociation une irradiation externe ; elle vise
limiter les rcidives vaginales et de la partie proximale des
paramtres ;
la radiothrapie externe dlivre une dose de 45 Gy sur la
partie distale des paramtres et les aires ganglionnaires
iliaques et ventuellement lombo-aortiques ; elle peut tre
utilise seule la dose de 60 70 Gy.
La chimiothrapie, peu utilise, fait appel aux antimito-
tiques suivantes : sels de platine, anthracyclines, alkylants
et taxanes.
Lhormonothrapie vise inhiber laction des stro-
gnes. On utilise soit le tamoxifne soit un progestatif for-
tement anti-strognique.
2. Indications
Cancer in situ: lhystrectomie totale avec ovariectomie
bilatrale suffit si ltude histologique confirme le carac-
tre non invasif de la tumeur.
Stade I
Malade oprable : le traitement dbute par une colpo-
hystrectomie avec annexectomie bilatrale et curage sous-
veineux, ce dernier pouvant tre discut pour les bas grades
histologiques. Lintervention est classiquement ralise par
laparotomie, mais la voie vaginale ventuellement clio-
prpare avec lymphadnectomie laparoscopique est une
alternative intressante. Une curiethrapie vaginale dli-
vrant 20 Gy est effectue 6 8 semaines plus tard si elle
na pas t effectue en propratoire. Une radiothrapie
externe est indique en cas denvahissement ganglionnaire,
denvahissement dpassant le tiers interne du myomtre ou
de tumeur de grade III.
Malade inoprable : une radiothrapie exclusive est ra-
lise. Lirradiation externe intresse la cavit pelvienne et
les aires ganglionnaires lombo-aortiques en cas de suspi-
cion de dissmination (lsion de grade III, invasion pro-
fonde du myomtre). La curiethrapie utro-vaginale
complte lirradiation 2 3 semaines plus tard.
Stade II
Lextension au col aggrave le risque de rcidive locale.
Malade oprable : la curiethrapie utro-vaginale est sui-
vie 6 semaines plus tard dune colpohystrectomie largie
avec curage iliaque complet. Une lymphadnectomie
lombo-aortique peut tre ralise en cas datteinte gan-
glionnaire iliaque et pour certains, elle est systmatique.
La radiothrapie externe postopratoire (45 Gy) complte
le traitement. En cas de ganglions envahis ou dinfiltration
massive du col, une chimiothrapie peut tre propose, de
80
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R S DE L E NDOM T R E
mme sil existe un risque important de diffusion mtasta-
tique.
Malade inoprable : une radiothrapie exclusive est ra-
lise, associant curiethrapie et irradiation externe. Une
chimiothrapie peut tre associe.
Stade III
Le traitement se rapproche de celui des cancers de lovaire.
Malade oprable : la chirurgie de rduction tumorale est
complte par une irradiation externe et une chimiothra-
pie en cas datteinte pritonale ou ovarienne.
Malade inoprable : la radiothrapie, on associe la chi-
miothrapie et lhormonothrapie par tamoxifne ou pro-
gestatif.
Stade IV
Seule une chirurgie palliative peut tre ralise. Les pel-
vectomies gardent peu dindication lheure actuelle. Lir-
radiation externe, la chimiothrapie et lhormonothrapie
complteront le traitement.
3. Surveillance post-thrapeutique
Lexamen clinique est quadriannuel la premire anne puis
bisannuel ; il est bien entendu complet. Il recherche des
signes de rcidive locale ou distance et les complications
imputables au traitement.
Les examens paracliniques raliss sont les suivants : radio-
graphie pulmonaire, ACE, CA-125. Les autres seront
demands sur signe dappel (urographie intraveineuse,
tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique,
biologie hpatique).
Concernant le traitement hormonal substitutif, il est rai-
sonnable dattendre un dlai post-thrapeutique de
5 ans. I
Le terrain de prdilection est la femme
mnopause. Les mtrorragies sont la
circonstance habituelle de dcouverte de ce
cancer. La chirurgie reprsente la mthode
thrapeutique de choix.
Points Forts retenir
787
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
B 153
Cancers du sein
Epidmiologie, anatomie pathologique, dpistage, diagnostic,
volution, principes du traitement
Pr Serge UZAN, Dr Rodolphe GAUDET
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, dpartement des tumeurs du sein (Pr S. Uzan),
hpital Tenon, 75020 Paris
Cancer frquent, avec une incidence annuelle
de 25 30 000 nouveaux cas, le cancer du sein est
la premire cause de dcs fminin par cancer
(23 %).
Lge moyen du diagnostic est de 55 ans et, quel
que soit le mode de dcouverte, seule lhistologie
apporte la certitude diagnostique.
La prise en charge thrapeutique doit tre
multidisciplinaire, et lamlioration du pronostic
passe par un dpistage le plus prcoce possible,
avant la dissmination mtastatique.
Points Forts comprendre
Facteur de risque (voir : pour approfondir / 1)
1. Risque familial
Il est un des plus importants. Une histoire familiale de can-
cer du sein est un facteur de risque dont limportance est
variable :
risque relatif (RR) > 4 en cas dexistence chez une femme
de la famille dun cancer du sein bilatral ;
risque relatif de 2 3 en cas dexistence dun cancer chez
une parente au premier degr (mre, sur, fille) ;
risque relatif de 1,5 en cas de lien de parent au second
degr (cousine, grand-mre, tante).
Le risque familial est dautant plus lev que la maladie
sest dclare de faon plus prcoce chez la parente. Si la
femme est porteuse dun ou plusieurs gnes de prdispo-
sition familiale au cancer du sein (type BRCA 1 ; Breast
Cancer gene 1), le risque relatif est de 10.
2. Risque histologique
Il concerne :
antcdents personnels de cancer du sein (risque relatif
> 4) ;
hyperplasie atypique, canalaire ou lobulaire (risque rela-
tif de 4 5, en labsence dantcdent familial).
hyperplasie sans atypie, adnoses (risque relatif < 2) ;
pas de risque pour la mastose sclrokystique et les ad-
nofibromes.
3. Risque hormonal
Facteurs endognes (risque relatif de 2).
Ce sont : pubert prcoce ; cycles anovulatoires ; nulli-
gestit ; premire grossesse tardive ; absence dallaite-
ment ; mnopause tardive.
Facteurs exognes
Labsence dimpact des traitements hormonaux substitu-
tifs ou de la contraception orale est remise en cause actuel-
lement, en particulier en fonction de la dure dexposition.
4. Risque environnementaux
Ils sont reprsents par des conditions socio-conomiques
leves, et des facteurs alimentaires (obsit, rgime riche
en graisses animales, alcool).
5. Risque radique
Il est classique, et constitue une situation risque relatif
de 3.
pidmiologie
Frquence
Le cancer du sein est le plus frquent des cancers fminins
avec de 25 30 000 nouveaux cas par an en France, 23 %
des cancers de la femme sont des cancers du sein. Statis-
tiquement, on estime quune femme sur 11 dveloppera un
cancer du sein au cours de sa vie. Lincidence annuelle,
rgulirement croissante (1,5 % par an), est estime envi-
ron 80 pour 100 000 femmes.
Lge moyen du diagnostic est de 55 ans, et 60 % des
patientes ont entre 45 et 75 ans. Il est rare avant 40 ans
(10 %).
Cest une maladie grave, responsable denviron 10 000
dcs par an. Le cancer du sein reprsente la premire cause
de mortalit chez les femmes de 35 55 ans. Il occupe le
premier rang de mortalit par cancer chez la femme. Lin-
cidence annuelle de dcs par cancer du sein est de 20 25
pour 100 000 femmes.
La survie globale, tous stades confondus (avec des carts
importants selon les stades) est denviron 65 % 5 ans.
Ainsi le cancer du sein constitue un problme majeur de
sant publique, justifiant la mise en place et la poursuite
des actions de prvention, de dpistage et de recherche th-
rapeutique.
788
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
Dpistage
But
Dintrt majeur, son objectif est de dpister le cancer un
stade prcoce, au mieux infra-clinique et surtout avant lat-
teinte ganglionnaire afin damliorer le taux de survie et
de permettre une chirurgie conservatrice (voir : pour appro-
fondir / 2).
Deux types de dpistage peuvent tre envisags : le dpis-
tage de masse, visant 65 70 % dune tranche dge de la
population totale ; et le dpistage individuel orient par
lge et les facteurs de risque.
Technique
Lautopalpation et lexamen clinique sont certes utiles, mais
ne sont plus recommands comme des techniques de dpis-
tage, mme si lexamen clinique des seins reste un lment
essentiel de lexamen systmatique.
Le dpistage de masse comporte un deux clichs par sein
avec double ou triple lecture. Les campagnes les plus effi-
caces concernent la tranche dge 50-65 ans avec une mam-
mographie tous les 2 ans.
Le dpistage individuel commence plus tt (5 ans avec le
premier cas de cancer familial) et sa frquence dpend de
l intensit du risque.
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Elles sont varies :
tumfaction dcouverte par la patiente ou lors dun exa-
men systmatique ;
mammographie systmatique ou de dpistage ;
coulement mamelonnaire sreux ou sanglant ;
anomalie du mamelon : maladie de Paget (ulcration, pru-
rit, lsion eczmatiforme) ; rtraction du mamelon ;
dformation du sein par une masse tumorale ou par le
capiton dune attraction cutane ; voire une tumeur
infiltrant ou ulcrant la peau ;
sein inflammatoire ;
rarement une adnopathie ou une mtastase, et beaucoup
plus rarement une gne fonctionnelle (mastodynie).
Examen clinique
Il comporte trois tapes.
1. Interrogatoire
Il prcise : lge, la profession, le statut familial ; les ant-
cdents mdico-chirurgicaux et gynco-obsttricaux (fac-
teurs de risque, mnopause, traitement hormonal, antc-
dent dirradiation) ; les antcdents familiaux du cancer
du sein (intrt de raliser un arbre gnalogique sil existe
plus dun cas) ; le dlai pass depuis le premier symptme ;
le mode volutif ; le caractre douloureux ou non ; sil existe
danciens clichs de mammographie ou des chographies.
2. Examens cliniques (voir : pour approfondir / 3)
linspection, il recherche : une asymtrie, une dfor-
mation du contour mammaire, une modification du galbe
(fossette, tumfaction) ; une anomalie de surface : ride cuta-
Anatomie pathologique
Carcinomes primitifs du sein
Ce sont des adnocarcinomes (tumeurs pithliales
malignes diffrenciation glandulaire).
1. Carcinomes in situ
Il sont soit canalaires (galactophore) soit lobulaires (unit
terminale ducto-lobulaire) et prsentent tous les critres
cytologiques de la malignit, sans dpasser la membrane
basale ni infiltrer le tissu conjonctif sous-jacent. Ils nont
pas de risque mtastatique.
2. Carcinomes infiltrants
On distingue :
carcinome canalaire infiltrant de forme commune (forme
la plus frquente (81 %)) ;
carcinome canalaire infiltrant avec composante intraca-
nalaire prdominante (4 %) ;
carcinome lobulaire infiltrant (10 %), volontiers bilat-
ral ;
formes particulires : carcinome mucineux ou collode
(1 %), de la femme ge, de bon pronostic ; carcinome
mdullaire, de bon pronostic ; carcinome tubuleux, de bon
pronostic ; carcinome adnode hystique ou cylindrome,
de bon pronostic ; carcinome papillaire (trs rare).
3. Cancers inflammatoires
Ils sont lis des emboles lymphatiques dissmins avec
invasions multiples atteignant le derme profond. Ils pr-
sentent un haut risque mtastatique.
4. Maladie de Paget du mamelon (2 %)
Cette lsion correspond une extriorisation au niveau du
mamelon dun carcinome mammaire sous-jacent, de nature
canalaire, in situ et parfois infiltrant.
Elle se manifeste par une rosion ou une lsion eczmati-
forme du mamelon et correspond une infiltration des
couches pidermiques par les cellules carcinomateuses.
Autres tumeurs malignes du sein
1. Sarcomes primitifs du sein
Ils se subdivisent en 2 catgories :
sarcomes phyllodes et sarcomes stromaux : rares (< 1 %),
ils peuvent survenir tout ge et il nexiste pas de terrain
prdisposant tant sur le plan des lsions mammaires pr-
existantes que des facteurs hormonaux ; lvolution est don-
ne par lextension locale ; lextension ganglionnaire est
exceptionnelle ;
angiosarcomes : de pronostic dfavorable.
2. Lymphomes malins non hodgkiniens du sein
3. Mtastases mammaires
Elles sont rares et peuvent tmoigner dun cancer primitif
de nature variable : mlanome, ou cancers pulmonaire,
digestif, uro-gnital.
Microcalcification type V, suspecte de
malignit (comdocarcinome) : clich
agrandi.
3
Opacit nodulaire maligne en mam-
mographie.
2
Opacit stellaire typique en mammo-
graphie avec trs fines microcalcifications
(et une calcification vasculaire).
1
789
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
ne, peau dorange, signes inflammatoires ; un nodule
cutan ou une ulcration dans les cas avancs ; une ano-
malie du mamelon : rtraction, dviation de son axe, sur-
lvation, rosion.
la palpation, on retrouve le plus souvent une tumeur
unique, unilatrale et indolore.
Les arguments en faveur de la malignit sont : le caractre
mal limit ; la duret ; ladhrence la peau soit sponta-
ne ralisant une fossette, soit lors du pincement avec signe
du capiton ; une peau dorange ; ladhrence au plan pro-
fond (muscle grand pectoral) qui se recherche par la
manuvre dadduction contrarie de Tillaux : la mobilit
du nodule en labsence de contraction musculaire et sa
fixit lors de la contraction signent ladhrence au grand
pectoral ; lexistence dadnopathies dures voire fixes.
Lexamen de lautre sein doit tre systmatique car 10 %
des cancers sont bilatraux demble.
3. Examen gyncologique (frottis cervico-
vaginaux) et gnral complet
Examens complmentaires
1. Mammographie (fig. 1 4)
(voir : pour approfondir / 4)
Examen essentiel, ralis dans les 10 premiers jours du
cycle, elle est bilatrale et comparative avec des clichs de
face, de profil et des prolongements axillaires. Son inter-
prtation est parfois difficile chez les femmes jeunes (seins
denses) et pour les tumeurs trs postrieures ou du pro-
longement axillaire.
Elle est trs vocatrice de la malignit si elle retrouve les
anomalies suivantes.
Opacit stellaire : cest la traduction mammographique la
plus classique du cancer du sein. Elle est constitue dun
centre dense associ une collerette de spicules plus ou
moins longues. Il peut sy associer des microcalcifications,
un halo clair prilsionnel, un paississement et (ou) une
rtraction cutane en regard de la lsion, une dsorganisa-
tion architecturale, des adnopathies axillaires centre dense.
Opacit nodulaire arrondie ou ovalaire, contours rgu-
liers ou non. Elle peut parfois simuler une lsion bnigne
(carcinome mdullaire). Elle peut aussi prsenter un bord
en queue de comte, correspondant des spicules locali-
ss. Une opacit limites apparemment nettes doit faire
rechercher des signes vocateurs de malignit : densit le-
ve, perte partielle du contour, microcalcifications dans ou
au voisinage de lopacit.
Une dsorganisation architecturale : aspects de dsaxa-
tion et de convergences des traves fibreuses.
Microcalcifications : elles peuvent tre associes une
opacit tumorale ou, linverse, tre isoles. Elles sont
alors le seul marqueur radiologique dun cancer infracli-
nique. Les aspects possibles des microcalcifications sont
Microcalcification type V avec guide en place
pour microbiopsie sous strotaxie.
4
chographie mammaire avec image typique-
ment suspecte : grand axe vertical, image irrgu-
lire, attnuation postrieure avec cne dombre.
5
790
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
trs polymorphes. Il faut rechercher des critres de mali-
gnit parmi les suivants : forme vermiculaire, irrgulire,
polymorphisme, taille et densit diffrentes, nombre impor-
tant, regroupement en foyer, foyer de forme triangulaire
sommet mamelonnaire.
Elle peut parfois retrouver : une image daspect bnin,
homogne et bien limite ; un kyste paroi paisse ; une
lsion multifocale ; une lsion controlatrale ; labsence
danomalie radiologique, dans 3 % des cas.
2. chographie
Examen de complment indispensable de la mammogra-
phie ds lors quil existe une anomalie clinique, radiolo-
gique ou une suspicion de cancer, elle permet une meilleure
dfinition chez la femme jeune aux seins denses.
Limage chographique maligne typique est celle dune
masse hypochogne, htrogne, solide, cne dombre
postrieur, non compressible, contours irrguliers et pr-
sentant des dimensions antro-postrieures suprieures
ses dimensions transversales ( grand axe vertical) (fig. 5).
Il existe parfois des vgtations lintrieur dune tumeur
ncrose daspect kystique.
3. Cytologie
Intressante en cas de tumeur palpable, de nodule mam-
mographique et surtout chographique, elle est ralise par
ponction laiguille fine de la masse. Sa fiabilit repr-
sente une spcificit suprieure 95 % et une valeur pr-
dictive positive de cancer de 99 %. Nanmoins sa ngati-
vit nlimine pas le diagnostic (5 10 % de faux ngatif).
Sa performance est amliore lorsquelle est pratique sous
contrle chographique. Elle est toutefois non significative
dans 5 10 % des cas.
4. Anatomopathologie
Seule ltude anatomopathologique affirme avec certitude
le caractre noplasique de la lsion. Elle est le pralable
indispensable toute attitude thrapeutique, ainsi quau
bilan dextension. elle permet, en outre, de prciser les
caractristiques histologiques de la tumeur, de raliser la
gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richard-
son (SBR) (voir : pour approfondir / 5) et, enfin, deffec-
tuer une valuation des rcepteurs hormonaux aux stro-
gnes et la progestrone par dosage biochimique et (ou)
par immunohistochimie.
Plusieurs mthodes peuvent tre employes :
le forage biopsique (tru-cut, forage biopsique), sur une
tumeur palpable ;
la microbiopsie sous reprage en cas de lsion infracli-
nique (on utilise la strotaxie en cas de lsion radiolo-
gique, et le reprage chographique en cas de lsion visible
en chographie) ;
la biopsie/exrse chirurgicale avec examen histologique
extemporan.
5. Radiographie numrise
Sa rsolution spatiale est trs infrieure celle obtenue en
mammographie traditionnelle. Elle peut cependant se rv-
ler utile dans la recherche de microcalcifications ou dal-
trations structurales dans les seins trs denses. Elle per-
met damliorer la surveillance des seins oprs et en
particulier des seins porteurs de prothses (aide au dia-
gnostic de rupture prothtique et aide la dtection de petits
cancers juxtaprothtiques).
6. Galactographie
Elle est systmatiquement pratique devant un coulement
mamelonnaire la recherche dun refoulement, dune
lacune irrgulire ou dune amputation dun galactophore.
7. cho-doppler couleur
Ltude par cho-doppler couleur de la vascularisation ne
permet pas de prdire de faon fiable la malignit dun
nodule.
8. Imagerie par rsonance magntique
Encore rserve certains centres, elle semble prometteuse,
en particulier dans les cas de diagnostic difficile, notam-
ment lorsque le couple mammographie-chographie est le
moins performant : rcidive aprs traitement conservateur,
rcidive sur reconstruction, apparition de zones carcino-
mateuses au sein dune mastopathie risque.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) prsente aussi
un intrt diagnostique dans la recherche de la multifoca-
lit dune lsion maligne dj dcele.
Enfin, certains lutilisent pour tudier la rponse la chi-
miothrapie.
Sa valeur prdictive ngative est excellente : labsence de
rehaussement du signal une minute aprs injection de gado-
linium limine quasi totalement le diagnostic de malignit
(moins de 3 % de faux ngatifs).
9. Triplet diagnostique
En cas de triplet concordant (tumeur cliniquement maligne
+ mammographie typique + cytologie positive), le dia-
gnostic de cancer est fiable dans 99 % des cas. Si le triplet
est discordant, la vrification histologique simpose.
Formes cliniques
1. Cancers infracliniques
Leur nombre augmente du fait du dpistage. Il peut sagir :
soit de cancers in situ, dcouverts loccasion de micro-
calcification, qui peuvent tre multifocaux et/ou bilatraux
(en particulier pour les lobulaires in situ) ; soit de petits
cancers invasifs ou micro-invasifs.
2. Cancers avec coulement mamelonnaire
Lcoulement suspect est typiquement uni-orificiel, san-
glant et unilatral. Mais il peut tre pluriorificiel ou sim-
plement sale. Lexamen cytologique avec frottis de lcou-
lement peut orienter le diagnostic en montrant des cellules
noplasiques. La mammographie, lchographie et la galac-
tograophie doivent tre systmatiques, permettant de visua-
liser une petite lsion. Mais seule lexrse chirurgicale du
galactophore pathologique avec examen histologique
affirme le diagnostic de cancer.
3. Formes topographiques
On distingue les formes suivantes :
cancer des glandes mammaires accessoires (du prolon-
gement axillaire au sillon sous-mammaire) ;
791
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
cancer du prolongement axillaire : caractris par sa loca-
lisation le long du bord infrieur du grand pectoral et par
leur adhrence prcoce la peau, il faut le diffrencier
dune adnopathie axillaire ; le pronostic et le traitement
sont identiques ceux dune tumeur des quadrants externes
du sein ;
cancer du sillon sous-mammaire : de diagnostic parfois
difficile chez la femme obse aux seins lourds, il rpond
souvent une tumeur de petite taille adhrent la peau et
(ou) au plan profond ;
cancer des quadrants externes : diffusant vers les gan-
glions axillaires ;
cancer des quadrants internes ou central : diffusant vers
les chanes axillaires et mammaires internes ;
cancers bilatraux ;
cancers multifocaux.
4. Formes selon le terrain
Chez lhomme : il est 100 fois plus rare que chez la
femme, mais grave avec extension lymphatique prcoce.
Chez la femme enceinte : sa frquence est de lordre de
1 3 cancers pour 10 000 grossesses (2 % de lensemble
des cancers du sein).
La grossesse ne semble pas en soi aggraver le pronostic de
ces cancers, mais il faut prciser que les cancers survenant
en cours de grossesse sont dj diagnostiqus un stade
avanc, que lge mdian de survenue est de 35 ans, que
latteinte ganglionnaire est plus frquente et quil sagit
souvent de formes peu diffrencies (SBR 3, rcepteurs
hormonaux ngatifs). Ces lments sont des facteurs pro-
nostiques pjoratifs indipendants de la grossesse.
tant donn quil existe souvent un important retard au dia-
gnostic du fait dune grossesse et des difficults cliniques
dexamen lies aux modifications gravidiques mammaires,
il importe de ne pas diffrer les explorations, et ce quel que
soit le stade de la grossesse. Rappelons que la palpation
des seins doit systmatiquement tre effectue ds le pre-
mier examen de grossesse.
Sur le plan thrapeutique, la chirurgie est toujours possible.
La radiothrapie est dconseille et sera effectue en post-
partum. La chimiothrapie, sauf ncessit vitale (cancer
inflammatoire en pousse volutive, forme mtastatique),
ne sera administre qu partir du 2
e
trimestre (risque tra-
togne au 1
er
trimestre).
Linterruption thrapeutique de grossesse est rserver aux
formes graves ncessitant une prise en charge thrapeu-
tique urgente. Si le cancer survient dans la seconde moiti
du 2
e
trimestre, ou au 3
e
trimestre de la grossesse et que la
femme souhaite mener celle-ci terme, il importe de trai-
ter la patiente sans retard et deffectuer laccouchement une
fois la viabilit ftale tablie.
5. Formes anatomiques
On distingue :
maladie de Paget du mamelon ;
squirrhe atrophique de la femme ge : dvolution lente,
avec adnopathies tardives, cette forme est caractrise par
limportance de la raction fibreuse entranant une rtrac-
tion progressive avec disparition de la glande mammaire,
puis une ulcration plaque sur le gril costal ;
cancers en pousse volutive : ils correspondent une
entit clinique regroupant les carcinomes prsentant des
signes cliniques dinflammation au niveau de la peau sus-
jacente (rougeur, chaleur, douleur, dme) (voir : pour
approfondir / 6). Ils reprsentent 5 10 % des cancers quel
que soit lge et contre-indiquent une prise en charge chi-
rurgicale premire.
Diagnostic diffrentiel
1. Devant un nodule du sein
Ladnofibrome, tumeur bnigne de la femme jeune,
ferme, mobile et indolore, rpond la mammographie
une image rgulire avec parfois des macrocalcifications,
et dont la taille clinique est identique la taille radiolo-
gique.
Le kyste, tumeur rnitente, douloureuse, est variable sui-
vant le cycle, anchogne lchographie ; la ponction
ramne un liquide citrin de cytologie ngative, et affaisse
le kyste.
Lhmatome et la cytostatoncrose post-traumatique
sont envisags selon le contexte ; la mammographie peut
rvler des calcifications, mais celles-ci sont souvent arci-
formes et situes en priphrie de la lsion traumatique.
Labcs du sein peut poser des problmes diagnostiques
avec les formes inflammatoires de cancer.
Nanmoins, le cancer du sein peut simuler toutes ces
formes ou y tre associ. Ainsi, tout nodule du sein doit
faire lobjet dune exploration minutieuse et complte pour
carter une suspicion de malignit.
2. Devant un coulement mamelonnaire
Lectasie galactophorique et le papillome sont de diagnos-
tic histologique sur pice dexrse chirurgicale.
3. Devant des microcalcifications
Il importe de dfinir le type, le nombre, laspect et la dis-
position des microcalcifications : la classification de Legal
est la plus couramment employe. Nanmoins seule lana-
lyse histologique permet daffirmer un diagnostic de bni-
gnit ou de malignit.
volution
Bilan dextension
1. Extension locorgionale
Elle est juge sur lexamen clinique et les explorations
radiologiques, permettant de classer la tumeur selon sa
taille et lexistence ou non dadnopathies satellites. Elle
est complte par lexploration chirurgicale. Lapprcia-
tion clinique de lvolutivit locale permet la codification
PeV (pousse volutive) de valeur pronostique.
2. Extension gnrale
La ralisation dun examen clinique complet et de divers
examens paracliniques permet dorienter la recherche de
mtastases :
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CANCE R S DU S E I N
hpatiques (bilan biologique avec dosage de la gamma
GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine
et chographie hpatique) ;
osseuses (scintigraphie osseuse corps entier, radiogra-
phies osseuses orientes par des signes fonctionnels) ;
pulmonaires et pleurales (radiographie pulmonaire de
face et de profil, scanner thoracique si anomalies) ;
cutanes (examen clinique) ;
crbrales (examen neurologique complet et scanner sur
signe dappel) ;
ovaires (chographie pelvienne pour le cancer lobulaire).
Le dosage initial des marqueurs tumoraux (CA 15-3) a sur-
tout un intrt lors de la surveillance ultrieure.
3. volution du terrain
Elle permet de prciser ltat gnral de la patiente, et
recherche une ventuelle contre-indication un traitement.
Pronostic
1. Facteurs pronostiques
Lanalyse des facteurs pronostiques permet didentifier les
patientes haut risque mtastatique et (ou) de rcidive
locale. Ils sont subdiviss en trois classes.
lments cliniques et morphologiques de mauvais pro-
nostic :
taille anatomique de la tumeur (> 3 cm) ;
caractre multifocal ou bilatral ;
envahissement histologique des ganglions axillaires (sur-
tout si leur nombre est suprieur trois et sil existe une
rupture capsulaire) ;
ge (< 40 ans) ;
grade histopronostique (SBR) cot III ;
type histologique de la tumeur ;
prsence demboles lymphatiques ou vasculaires ;
envahissement cutan ou parital profond ;
dissmination au mamelon si mastectomie.
lments valuant lactivit prolifrative tumorale : le
taux des rcepteurs hormonaux systmatiquement utiliss,
est corrl au degr de diffrenciation de la tumeur ; ils
dfinissent des indices de bon pronostic et une hormono-
sensibilit de la tumeur.
Ltude du cycle cellulaire par cytomtrie de flux permet
de dterminer deux critres : lindex dADN et le pour-
centage de cellules en phase S de synthse dADN sont de
plus en plus utiliss.
Les oncognes et anti-oncognes : C-erb b2, c-myc.
lments valuant le potentiel invasif tumoral
On peut valuer :
protases : cathepsine D (slectionne en cas de taux lev
les patientes haut risque mtastatique, notamment chez
les N-) ; inhibiteurs et activateurs du plasminogne ;
collagnases.
2. Survie
La survie globale est de 65 % 5 ans, et de 50 % 10 ans
(tous stades confondus).
Elle dpend de nombreux facteurs pronostiques et thra-
peutiques et lon peut schmatiquement individualiser trois
grands groupes :
un groupe de trs mauvais pronostic dont la survie sans
rcidive 5 ans est infrieure 30 % (cancers inflamma-
toires et cancers forte invasion axillaire avec plus de
8 ganglions histologiquement envahis) ;
un groupe de trs bon pronostic dont la survie sans rci-
dive 5 ans est proche de 95 % (cancers de moins de 1 cm,
de grade SBR I, sans invasion axillaire, et a fortiori can-
cers in situ) ;
un groupe de pronostic intermdiaire, reprsentant la
majorit des cancers du sein, et dans lequel la survie est
corrle au T, au N, au SBR et aux paramtres biopatho-
logiques (rcepteurs hormonaux, plodie, phase S).
Principes du traitement
Mthodes
Le cancer du sein est considrer comme une maladie ht-
rogne la fois locale et gnrale. Schmatiquement, le
traitement devra avoir pour but le contrle locorgional
(rle de la chirurgie et de la radiothrapie) et la prvention
ou le traitement des mtastases (rle de la chimiothrapie
et de lhormonothrapie).
La prise en charge thrapeutique ne se conoit quen quipe
pluridisciplinaire.
1. Traitement locorgional
Chirurgie : le traitement chirurgical aura trois objectifs :
la confirmation du diagnostic : examen histologique
extemporan de la pice de tumorectomie ;
le recueil des principaux lments du pronostic ;
le traitement locorgional proprement dit : la mammec-
tomie radicale modifie selon Patey, retire la totalit de la
glande mammaire, la plaque arolo-mamelonnaire et
conservant les muscles pectoraux ; on y associe un curage
axillaire homolatral. Dans certains cas, la mammectomie
est complte par une radiothrapie ; la chirurgie limite
(tumorectomie, quadrantectomie) associe un curage axil-
laire homolatral (tages infrieur et moyen du creux axil-
laire) est de plus en plus frquente. Elle est toujours suivie
dune irradiation complmentaire. Elle est pratique chez
une femme prvenue du risque de mammectomie.
Radiothrapie : lirridiation externe utilise des photons
de haute nergie : Cobalt 60 (puissance nergtique de
1,25 MeV) ou acclrateurs de particules (6 MeV). Cette
irradiation doit inclure la totalit de la glande mammaire
(traitement conservateur) et (ou) de paroi thoracique (mam-
mectomie), ainsi que les aires ganglionnaires (axillaires,
sus- et sous-claviculaires et la chane mammaire interne).
Lirridiation de base dlivre de 45 50 Gray en 5
6 semaines. En cas de traitement conservateur, le lit tumo-
ral est susceptible de recevoir un complment soit par une
radiothrapie externe localise, soit par une irradiation
interstitielle (curiethrapie par des fils diridium 192
implants localement).
2. Traitement gnral
Il comporte deux volets volontiers associs : la chimioth-
rapie et lhormonothrapie. Le rle du traitement gnral
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
est dradiquer la maladie micro-mtastatique infraclinique
potentiellement prsente au moment du diagnostic. Sch-
matiquement, 40 % des cancers du sein sont virtuellement
guris aprs un traitement locorgional exclusif. Les trai-
tements systmiques sont donc administrs des patientes
slectionnes comme tant haut risque mtastatique (fac-
teurs pronostiques).
Chimiothrapie : les protocoles, type de polychimio-
thrapie, varient selon les quipes mais les agents les
plus utiliss sont : le 5FU, le cyclophosphamide, le
mthotrexate, les anthracyclines et les taxodes.
Les indications sont les suivantes :
formes mtastatiques, permettant damliorer la survie
(mdiane lgrement infrieure 2 ans) ;
chimiothrapie noadjuvante : avant tout traitement loco-
rgional dans les formes volues (en particulier si un trai-
tement conservateur est recherch), ou en pousse inflam-
matoire ;
chimiothrapie adjuvante afin de diminuer la frquence
des mtastases, son efficacit na t dmontre que chez
les femmes ayant des facteurs de pronostic dfavorable.
Auparavant rserve aux patientes prmnopauses, elle
est aujourdhui galement utilise en postmnopause.
Hormonothrapie : elle est employe pour les tumeurs
prsentant des rcepteurs aux strognes. On utilise des
anti-strognes (tamoxifne) de faon isole chez les
patientes mnopauses ou associs chez les femmes non
mnopauses une castration chimique (analogues de la
LH-RH luteiniging hormone - releasing hormone), chirur-
gicale (ovariectomie bilatrale) ou radiothrapique (irri-
diation ovarienne bilatrale). Ces molcules en se fixant
sur le rcepteur des strognes (avec une grande affinit)
provoquent une inhibition comptitive, bloquant laction
des strognes sur le sein et los, do la ncessit dune
castration (spontane ou provoque). Il faut noter laction
agoniste de ce traitement sur la muqueuse endomtriale.
Lhormonothrapie est aussi utile en cas dchappement
thrapeutique.
Indications thrapeutiques
(voir : pour approfondir / 7, 8)
1. Tumeurs limites
Les tumeurs de petit volume : T1, T2 < 3 cm, N0, N1,
M0, peuvent bnficier dun traitement conservateur asso-
ciant tumorectomie, curage axillaire et irradiation post-
opratoire.
Les tumeurs T2 > 3 cm sont traites par mammectomie,
curage axillaire et irradiation postopratoire. Cette attitude
est discute, certaines quipes proposant une chimiothra-
pie noadjuvante pour rduire le volume tumoral afin de
raliser un traitement conservateur.
Sil existe un envahissement axillaire histologique ou
des facteurs de mauvais pronostic, on associe une chi-
miothrapie adjuvante et (ou) une hormonothrapie (avec
castration en prmnopause).
2. Tumeurs volues : T3, T4, N2, N3, PeV2, PeV3, M0
Elles bnficient dune chimiothrapie noadjuvante, sui-
vie du traitement locorgional (mammectomie + curage +
irradiation), puis chimiothrapie adjuvante (+ ou - hormo-
nothrapie).
3. En cas de mtastases
On associe au traitement locorgional, une chimiothrapie
noadjuvante puis adjuvante et une hormonothrapie. Le
traitement local des mtastases sera fonction de leur sige
(radiothrapie, chirurgie de stabilisation dune fracture).
4. Formes particulires
Carcinome canalaire in situ : le traitement se limite en
principe au traitement locorgional. La frquente multifo-
calit des lsions invite un geste chirurgical trs large
(mammectomie), dautant prfrable quil sagit dune
lsion de haut grade et de taille suprieure 2 cm. En cas
de cancer in situ trs localis et peu agressif, on peut pro-
poser un traitement conservateur radiochirurgical.
Carcinome lobulaire in situ : labsence de transforma-
tion infiltrante de cette forme histologique conduit une
attitude thrapeutique trs peu agressive. Lexrse de la
lsion suivie dune surveillance attentive est dsormais
reconnue par la plupart des auteurs. Cependant, certains
compltent par une radiothrapie.
Tumeur phyllode : lvolution des tumeurs phyllodes est
Tumorectomie
+examen histologique extemporan
Ngatif :
STOP
Positif
Curage axillaire
Histologie complte
Mastectomie
Si taille >ou si composante
intracanalaire tendue (>2,5 cm)
N
bon pronostic
N +
ou facteurs
de mauvais
pronostic
Chimiothrapie
Radiothrapie
Mnopause Non mnopause
Hormonothrapie
d'autant que rcepteurs +
/ tamoxifne / 5 ans
Rien Si facteurs pronostiques
trs dfavorables
Castration
Hormonothrapie
Stratgie thrapeutique :
forme typique - tumeur < 3 cm
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
Malgr lamlioration de la prise en charge
diagnostique et thrapeutique, le cancer du sein
reste une maladie grave dont le pronostic a peu
volu en 30 ans : 65 % de survie 5 ans et 50 %
10 ans.
Un dpistage systmatique des lsions au stade
infraclinique est souhaitable afin de traiter les
patientes avant la dissmination mtastatique.
Une vrification histologique de tout nodule
clinique et (ou) danomalie radiologique est
indispensable.
La forme histologique la plus frquente est
ladnocarcinome canalaire infiltrant.
Le cancer du sein est hormonodpendant (intrt
dans la recherche des facteurs de risque et du
traitement).
Le traitement en quipe pluridisciplinaire associe
un traitement locorgional (chirurgie et
radiothrapie) et un traitement gnral
[chimiothrapie et (ou) hormonothrapie] visant
viter ou retarder lapparition des mtastases.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
1 / Cancer du sein et groupes risque
Groupe haut risque (RR > 4)
Antcdent personnel de cancer du sein
Antcdent personnel dhyperplasie atypique
Syndrome de prdisposition familiale au cancer du sein
Antcdent familial de cancer du sein bilatral et (ou) prmnopausique
ambige, parfois toujours bnigne, parfois rcidivante sur
le plan local, exceptionnellement mtastatique. La rcidive
locale est le plus souvent la rgle, essentiellement fonction
de ltendue de lexrse chirurgicale initiale, mais aussi
du grade histologique de la tumeur. Le traitement est chi-
rurgical, soit tumorectomie large, soit mammectomie dans
les tumeurs de trs grande taille.
Surveillance
Lexamen clinique rigoureux, la mammographie et le
dosage du CA 15-3 constituent les trois lments de base
de la surveillance du cancer du sein trait. Pour de nom-
breuses quipes les autres examens ne sont prescrits quen
prsence de signes dappels cliniques ou biologiques. Il
faut aussi nuancer cette surveillance en fonction de la sv-
rit du pronostic. Enfin, pour certains, radiographie pul-
monaire, chographie abdominale et scintigraphie osseuse
sont pratiques systmatiquement.
Quelle que soit la prise en charge thrapeutique, la sur-
veillance doit tre poursuivie vie.
Le rythme de la surveillance est adapt en fonction des l-
ments pronostiques initiaux :
en cas de pronostic pjoratif, on pratique un examen cli-
nique tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pen-
dant 3 ans, puis 1 fois par an ;
dans les autres cas, la surveillance clinique a lieu tous les
6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois par an ;
dans tous les cas, une mammographie est pratique tous
les ans ; quant au CA 15-3, il nexiste pas de consensus sur
la priodicit de sa surveillance (1 3 fois par an selon le
pronostic et le dlai coul depuis le traitement)
1
.
Par ailleurs, la prescription de tamoxifne doit faire prati-
quer une surveillance spcifique, en particulier gyncolo-
gique annuelle avec chographie pelvienne endovaginale
(vrification de lendomtre) et hystroscopie en cas dano-
malie, notamment des mtrorragies
2
.
Au point de vue thrapeutique, les traitements hormonaux
stroprogestatifs restent classiquement contre-indiqus.
Il nexiste pas dattitude consensuelle sur le dlai entre trai-
tement dun cancer du sein et survenue dune grossesse,
on admet que la grossesse naggrave pas le risque de
rechute locale ou mtastatique. Il parat raisonnable dat-
tendre que la probabilit de ce risque devienne plus faible,
cest--dire en moyenne 3 5 ans (et ce pour des formes
de bon pronostic).
Le dpistage chez les descendantes et les collatrales est
utile avec conseil gntique, en cas de suspicion de forme
familiale. I
Pev +
Pev
Histologie / TC*
Chimiothrapie
Traitement conservateur
privilgi dans la stratgie
histologie / TC*
Chimiothrapie
Rgression taille Taille reste >3 cm
Quadrantectomie
+curage
II I
Mastectomie
+curage
Complment
chimiothrapie
Radiothrapie
Chimiothrapie
Hormonothrapie
soit adjuvante (I)
soit 2
e
ligne si chec
noadjuvante (II)
(castration si non mnopause)
tamoxifne
* Histologie / TC : histolgoie par tru cut
1. Pour de nombreux auteurs ce bilan est galement biologique : NFS,
VS, transaminases, phosphatases.
2. Surveillance galement des traitements utiliss en particulier chi-
miothrapie
Stratgie thrapeutique :
forme avec lsion > 3 cm
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Groupe risque modr (RR 2 4)
Antcdent familial de cancer du sein unilatral postmnopausique
Premire grossesse tardive ou nulliparit
Obsit postmnopausique
Antcdent personnel de cancer de lovaire ou de lendomtre
Mastopathie prolifrative bnigne
Antcdent dirradition
Groupe risque faible (RR 1 2)
Consommation dalcool
Premires rgles avant 12 ans
Traitement hormonal substitutif aprs un certain dlai dutilisation ?
Contraceptifs oraux ?
Niveau socio-conomique lev
Facteurs alimentaires
2 / Histoire naturelle du cancer
Maladie locale
Il y a passage du stade dhyperplasie simple celui dhyperplasie aty-
pique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la
membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette
squence nest pas toujours retrouve et ne semple pas obligatoire.
Le temps de doublement de la tumeur est denviron 3 mois, et il faut entre
6 et 12 ans pour quune tumeur atteigne un volume dcelable.
La bilatralisation (10 %) est soit prsente demble (dlai dapparition
entre les deux tumeurs infrieur 24 mois), soit successivement.
Maladie rgionale
Lenvahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel mtastatique de
la tumeur, ce qui lui confre un important caractre pronostique. Il est
fonction du sige de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de
bas en haut avec atteinte successive des trois tages puis vers le creux sus-
claviculaire ; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou
internes .
Maladie gnrale
La prcocit des mtastases, souvent un stade infraclinique, tmoigne
du caractre gnralis du cancer du sein (emboles lymphatiques et vas-
culaires), et du peu dinfluence du traitement locorgional sur le taux de
survie de certaines formes. Ces lments rendent compte de lintrt de
la chimiothrapie associe au traitement locorgional en cas de facteurs
de mauvais pronostic.
Les sites mtastatiques les plus frquents et par ordre dcroissant sont :
le foie, los, les poumons et la plvre, les glandes surrnales, la peau et
le cerveau.
3 / Examen clinique
Il doit tre minutieux, bilatral et comparatif, femme nue jusqu la cein-
ture, les bras levs puis le long du corps, patiente assise puis couche,
jour frisant. Il est ensuite consign sur un schma dat prcisant le sige
et les mensurations de la tumeur (avec ventuellement des photographies).
Linspection est ralise avec un bon clairage, en modifiant les angles
de vue.
La palpation est effectue main plat, plaquant le sein contre le gril
costal et bout de doigts deux mains. Lexploration se fait quadrant par
quadrant, sans oublier le prolongement axillaire. La recherche dun cou-
lement mamelonnaire est systmatique. Enfin, la palpation des aires gan-
glionnaires de faon bilatrale doit tre un reflexe lors de tout examen
des seins : chane axillaire (doigts en crochet dans le creux axillaire et le
long de la paroi thoracique) et chane sus-claviculaire.
La ngativit de la recherche clinique denvahissement ganglionnaire
nlimine pas le diagnostic de cancer ou denvahissement histologique.
4 / Rfrences mdicales opposables
(RMO) en imagerie mammaire
La RMO : thme n XXII concerne limagerie mammaire.
Lintitul de ce thme est le suivant :
Mammographies dans le dpistage individuel du cancer du sein
1. Il ny a pas lieu, lors du dpistage individuel concernant les femmes
asymptomatiques dont lexamen clinique est normal, sans pathologie
bnigne du sein connue et suivie, en labsence dorientation fournie par
la mammographie, dassocier celle-ci une chographie systmatique.
2. Il ny a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, mme si elle pr-
sente des facteurs de risque de cancer de sein, de rpter une mammo-
graphie qui sest rvle normale, plus dune fois lan.
Il faut signaler laide de la lettre R les actes et prescriptions pour toute
situation o un mdecin demande ou pratique une mammographie et (ou)
une chographie mammaire. Le mdecin prescripteur et le radiologue
sont tous deux responsable de la RMO et doivent tous deux la signaler.
Si le contexte clinique le justifie, on peut toutefois pratiquer une mam-
mographie, mme en prsence dun bilan dimagerie considr comme
normal et datant de moins dun an.
La ralisation dun bilan radiologique de contrle 4 6 mois aprs la
dcouverte dune image douteuse, afin de vrifier sa stabilit nentre pas
dans le cadre de la RMO. De mme si le radiologue; au vu de la mam-
mographie, juge quune chographie est ncessaire ltablissement dun
diagnostic, il ne doit pas hsiter la raliser.
5 / Classification histopronostique
de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Elle est fonde sur le degr de diffrenciation de la tumeur, lanisonu-
close et lactivit mitotique, chacun cot de 1 3 ; laddition de ces cotes
aboutit un total de 3 9 permettant de classer la tumeur dans trois grades,
I (total de 3, 4, 5), II (total de 6 ou 7), et III (total de 8 ou 9) de pronos-
tic de plus en plus dfavorable.
6 / Classification clinique des signes
volutifs locaux
PeV0 : absence de signe inflammatoire
PeV1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois
PeV2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur et affectant moins
du tiers de la peau du sein
PeV3 : signes inflammatoires tendus tout le sein (mastite carcinoma-
teuse).
7 / Classification TNM-UICC
(Union Internationale Contre le Cancer)
Elle recueille cliniquement les informations concernant la taille de la
tumeur, les adnopathies satellites, lexistence de mtastases.
Tumeur : T
Tx : dtermination de la tumeur primitive impossible
T0 : tumeur cliniquement imperceptible
Tis : prsence de carcinome in situ ou de maladie de Paget sans tumeur
dcelable
T1 : tumeur infrieure 20 mm
T1a : moins de 5 mm
T1b : de 5 10 mm
T1c : de 11 20 mm
T2 : tumeur de 20 50 mm
T3 : tumeur suprieure 50 mm
T4 : tumeur mammaire quelle quen soit la taille avec :
T4a : extension la paroi thoracique
T4b : extension la peau
T4c : extension la paroi et la peau
T4d : tumeur inflammatoire
Atteinte ganglionnaire : N
Nx : apprciation ganglionnaire impossible
N0 : pas dadnopathie perceptible cliniquement
N1 : prsence dune ou plusieurs adnopathies axillaires homolatrales
mobiles
N1a : prsumes non atteintes
N1b : prsumes atteintes
N2 : adnopathies axillaires homolatrales fixes entre elles ou dautres
structures
N3 : atteinte mammaire interne homolatrale
Atteinte mtastatique : M
Mx : dtermination impossible de lextension mtastatique
M0 : absence de mtastase
M1 : prsence dune mtastase ou dune adnopathie sus-claviculaire
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
Contesso G, Bertin F, Mathieu MC, Terrier P. Anatomie patho-
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Cancer du sein (Monographie) Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 19-78.
POUR EN SAVOIR PLUS
8 / Classification en stades
Elle regroupe les patientes en fonction du TNM.
Stade 0 Tis N0 M0
Stade 1 T1 N0 M0
Stade IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stade IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stade IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stade IIIB T4 tous N M0
tous T N3 M0
Stade IV tous T tous N
Gyncologie - Obsttrique
B 155
451 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Innocuit : la mthode contraceptive ne doit pas
exposer une femme des risques court et long termes,
suprieurs aux bnfices attendus. Les incidents doivent
tre tolrables et peu frquents. La mthode doit tre
rversible, sans inconvnient sur la fcondit et sur la
descendance.
Acceptabilit : la mthode contraceptive doit tre
simple dutilisation, bien accepte pour que lobservance
soit bonne. Il est donc indispensable dtablir la pres-
cription en fonction des valeurs morales, religieuses, de
la sexualit, du profil psychologique et du niveau de
comprhension.
Cot : le cot doit tre acceptable pour lindividu et la
collectivit.
Contraception hormonale :
les stroprogestatifs
La pilule stroprogestative est la mthode contraceptive
la plus utilise (environ 50 % en France) [voir : Pour
approfondir 1].
Modes daction
Lefficacit contraceptive des pilules combines est
assure par 3 verrous principaux:
le blocage de lovulation est contrl par leffet anti-
gonadotrope du progestatif essentiellement et dans
une moindre mesure de lthynil-estradiol (EE) ; la
prise hormonale exogne assure donc un rtrocontrle
ngatif sur lhypothalamus (diminution des librations
de LH-RH), lhypophyse (diminution des scrtions
de FSH (follicule stimulating hormone) et LH (luteinizing
hormone) avec disparition des pics provulatoires) et,
enfin, lovaire (absence de maturation folliculaire) ;
latrophie endomtriale rend lendomtre impropre
toute nidation;
la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale
inapte lascension des spermatozodes dans le canal
cervical par des modifications biochimiques dues au
progestatif ; il sappauvrit en acide sialique et devient
visqueux et pais.
Un quatrime effet, de moindre importance, est le ralen-
tissement de la motilit tubaire.
Les pilules squentielles agissent par lintermdiaire du
blocage de lovulation, laction sur la glaire cervicale et
lendomtre tant moins intense.
La contraception est lensemble des mthodes destines
la prvention de la grossesse. Elle concerne prs de
deux tiers des femmes en France. La contraception doit
tre temporaire et rversible par opposition la strilisa-
tion dfinitive et irrversible. Elle doit tre bien tolre,
sans risques majeurs, et peu coteuse. Elle peut sappliquer
chaque rapport sexuel (prservatifs), une priode du
cycle (abstinence priodique) ou de faon permanente (pilule
stroprogestative et DIU pour dispositif intra-utrin).
Critres dune contraception
satisfaisante
La contraception doit rpondre 4 critres.
Efficacit : elle est exprime par lindice de Pearl
(nombre de grossesses survenues chez 100 femmes
exposes pendant 12 cycles) :
R = nombre de grossesses x 100 x 12/nombre total de mois dexposition.
Lindice de Pearl est exprim en pourcentage
annes/femme (% AF). Lefficacit peut galement
tre exprime en taux actuariel ou en pourcentage de
grossesses par rapport aux cycles dexposition.
Contraception
Mthodes,contre-indications,surveillance
PR Patrice LOPES
1
, DR Antoine MENSIER
2
1.Service de gyncologie et mdecine de la reproduction,hpital Femme-Enfant.CHU de Nantes,44093 Nantes Cedex.
2.Clinique Notre-Dame-de-Grce,44000 Nantes.
Lefficacit dune contraception svalue
par lindice de Pearl qui est le nombre
de grossesses observes pour 100 femmes
prenant cette contraception pendant un an.
Les diffrentes mthodes contraceptives :
naturelle, barrire, hormonale, mcanique,
permettent de personnaliser la contraception
chaque couple. Chaque mthode comprend
des risques et des bnfices dont il faut effectuer
la balance pour chaque couple.
Il faut savoir diffrencier pour la contraception
hormonale les stroprogestatifs combins
(mono-, bi- ou triphasique) aux stroprogestatifs
squentiels.
En France, le terme micropilule sadresse
aux pilules progestatives pures microdoses.
Points Forts comprendre
Efficacit
La pilule stroprogestative est la contraception la plus
efficace. Lindice de Pearl est voisin de 0,15 0,45 %
anne/femme quelle que soit la composition normo- ou
minidose des pilules. Pour les pilules squentielles,
lindice de Pearl est de 0,4 0,7 % annes/femme. Le
dbut et la rgularit de la prise de la pilule stropro-
gestative sont essentiels. En cas doubli de moins de 12 h,
il faut prendre le comprim ds le constat de loubli pour
les pilules normo- ou microdoses et continuer la plaquette.
Il nest pas utile, ni souhaitable (risque de grossesse) de
faire un arrt de quelques mois tous les 2 ou 3 ans.
Lautorisation des parents nest pas ncessaire pour une
mineure et la prescription est gratuite dans les centres de
planning familial.
Prescription
Elle est prcde dun examen clinique avec recueil des
antcdents en particulier cardiovasculaires et thrombo-
emboliques familiaux. En labsence de facteurs de
risque, il nest pas utile de demander des examens com-
plmentaires.
Lordonnance doit tre claire : premire prise du comprim
le 1
er
ou 2
e
j du cycle avec un arrt de 7 j entre 2 plaquettes.
Les pilules de dernire gnration (Mlodia, Minesse)
ont une priode sans pilule de 4 j seulement (4 comprims
placebo). La rduction de la priode sans pilule permet
de rduire llvation du taux de FSH et dempcher la
croissance folliculaire (tableau I).
En cas doubli de plus de 12 h, il faut tenir compte de la
semaine de prise de pilule :
CONT R ACE P T I ON
452 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
thynil-estradiol (g) Progestatif Jours
Pilules combines
Normodoses monophasiques
Gynovlane* 50 2 mg a. de northistrone 21
Milli Anovlar* 50 1 mg a. de northistrone 21
Planor 50 2 mg norgestrinone 21
Stdiril* 50 0,5 mg norgestrel 21
Normodoses biphasiques
Gynophase* 50 1/2 mg a. de northistrone 11/10
Minidoses monophasiques
Diane 35 (hors AMM) 35 2 mg a. cyprotrone 21
Ortho-Novum 35 1 mg northistrone 21
Minidril* 30 0,150 mg lvonorgestrel 21
Trentovlane* 30 1 mg a. de northistrone 21
Cilest 30 0,250 mg norgestimate 21
Cyclane 30 30 0,150 mg dsogestrel 21
Effiprev 30 0,250 mg norgestimate 21
Minulet 30 0,075 mg gestodne 21
Moneva 30 0,075 mg gestodne 21
Varnoline 30 0,150 mg dsogestrel 21
Cyclane 20 20 0,150 mg dsogestrel 21
Harmonet 20 0,075 mg gestodne 21
Mliane 20 0,075 mg gestodne 21
Mercilon 20 0,150 mg dsogestrel 21
Mlodia 15 0,060 mg gestodne 24 (4 cp
Minesse 15 0,060 mg gestodne placebo)
Minidoses biphasiques
Adpal* 30/40 0,150/0,200 lvonorgestrel 7/14
Miniphase* 30/40 1/2 mg a. de northistrone 11/10
Minidoses triphasiques
Phaeva
Tri-Minulet 30/40/30 0,05/0,07/0,1 mg gestodne 6/5/10
Triella* 35/35/35 0,5/0,75/1 mg northistrone 7/7/7
Trinordiol* 30/40/30 0,05/0,075/0,125mg lvonorgestrel 6/5/10
Pilules squentielles
Ovanon 50/50 0/2,5 mg lynestrol 7/15
Physiostat 50/50 0/1 mg lynestrnol 7/15
L'astrisque dsigne le remboursement Scurit sociale.
Pilules disponibles en France (dictionnaire Vidal)
TABLEAU I
Indications
Le choix de la pilule stroprogestative se fait plus parti-
culirement chez la femme qui, en plus de lefficacit
contraceptive, peut bnficier de certains avantages
mdicaux de la pilule : pathologie fonctionnelle de la
femme jeune (troubles du cycle, algomnorrhe), acn,
sborrhe, ou excs de pilosit.
Contre-indications
Elles sont dtectes par linterrogatoire et lexamen
clinique lors de la consultation prthrapeutique
(tableau II).
au cours de la 1
re
semaine, il faut prendre la dernire
pilule oublie, jeter les prcdentes, continuer la plaquette
et associer une contraception par prservatif pendant 7 j ;
au cours de la 2
e
semaine, il faut prendre la dernire
pilule oublie, jeter les prcdentes, continuer la pla-
quette et associer une contraception par prservatif
pendant 7 j si loubli concerne plus de 2 pilules ;
au cours de la 3
e
semaine, il faut prendre la dernire
pilule oublie, jeter les prcdentes, continuer la pla-
quette et enchaner sur une nouvelle plaquette sans
intervalle libre. Si loubli concerne plus de 3 pilules,
des hmorragies de privation surviennent habituelle-
ment et lon recommande dattendre un intervalle de
5 7 j pour reprendre la plaquette suivante.
Surveillance
La 1
re
consultation est faite 3 6 mois aprs la prescrip-
tion, puis tous les 6 12 mois selon les patientes.
Linterrogatoire apprcie la tolrance du contraceptif
oral et lexamen clinique doit comporter au minimum
un examen gyncologique complet avec frottis cervical
utrin, une palpation du foie et une prise de la tension
artrielle et du poids. Le bilan biologique de contrle
peut comporter une glycmie jeun, une cholestrolmie
totale et une triglycridmie.
Effets secondaires
1. Effets sur lhmostase
Ils vont dans le sens dune hypercoagulabilit par
action de lthynil-estradiol. On estime que lincidence
des accidents thrombo-emboliques est de lordre de
4/100 000 chez les non-utilisatrices dstroprogestatif,
10/100 000 pour les pilules contenant du lvonorgestrel,
21/100 000 pour les pilules contenant du dsogestrel et
du gestodne, 60/100 000 chez la femme enceinte.
2. Effets mtaboliques
Les effets sur le mtabolisme glucidique sont dus
lthynil-estradiol, mais aussi lactivit andrognique
de certains progestatifs. Ils vont dans le sens dune
diminution de la tolrance au glucose et dune lvation
des insulinmies.
Les effets sur le mtabolisme lipidique de lthynil-
estradiol entranent une augmentation de tous les para-
mtres lipidiques (triglycrides, cholestrol total, HDL
(high density lipoproteins), LDL (low density lipopro-
teins), VLDL (very low density lipoproteins) avec un
rapport cholestrol total/HDL conserv). Cette augmen-
tation est proportionnelle la dose dthynil-estradiol.
3. Effets tensionnels
Il existe une stimulation du systme rnine-angiotensine
par le biais dune augmentation de la synthse hpatique
de langiotensinogne. On observe une hypertension
artrielle sous pilule chez 5% des utilisatrices. Lthynil-
estradiol est le principal responsable mais le progestatif
semble jouer lui aussi un rle.
Gyncologie - Obsttrique
453 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Absolues
Grossesse et allaitement
Antcdents thrombo-emboliques artriels ou veineux
Hypertension artrielle, coronaropathie, valvulopathie
Atteintes crbro-vasculaires
Pathologies oculaires dorigine vasculaire, glaucome
Tumeurs malignes du sein et de lutrus
Affections hpatiques svres ou rcentes
Troubles enzymatiques congnitaux
(Dubin-Johnson, Rotor)
Tumeurs hypophysaires
Hmorragies gnitales non diagnostiques
Connectivites, porphyries, otosclrose
Relatives
Tabac
Diabte, hyperlipidmie, obsit
Varices
Interventions chirurgicales et alitement prolong
Tumeurs mammaires bnignes
Hyperplasie et fibrome utrin
Galactorrhe avec ou sans augmentation de la prolactine
Insuffisance rnale
Cholestase et prurit gravidique
Prise simultane dinducteur enzymatique
barbiturique, rifampicine, hydantone)
Risques
1. Risques dchec
Ils sont surtout observs chez les femmes qui oublient
la prise rgulire, et en cas de prise simultane de
traitement inducteur enzymatique hpatique (anti-
convulsivants, barbituriques, tranquillisants).
Contre-indications
aux stroprogestatifs
TABLEAU II
2. Risques majeurs
Accidents thrombo-emboliques veineux : le risque
relatif de complications mortelles est multipli par 3 5.
La thrombose peut survenir sur nimporte quel territoire
vasculaire par action de l'thinyl-estradiol ou du proges-
tatif sur lhmostase.
Accidents artriels : le risque relatif est de 3 4 pour
les accidents coronaires, et de 4 9 pour les accidents
vasculaires crbraux. Lthynil-estradiol et les proges-
tatifs en sont responsables mais leurs frquences sont
considrablement aggraves par les facteurs de risques
classiques des maladies vasculaires (tabac, dyslipidmie,
hypertension artrielle, diabte, obsit et ge). Le
risque daccident neurologique grave est estim 15
pour 100 000 utilisatrices. Il est probable que ces risques
diminueront avec lutilisation de produits faiblement
doss. Le tabac est responsable dune mortalit 7 fois
plus leve des patientes fumeuses sous pilule.
Risques hpatiques : les stroprogestatifs sont
responsables dictre cholestatique (1/10 000), dune
augmentation de la frquence (x 30) de certaines
tumeurs hpatiques (adnome du foie, hyperplasie
nodulaire focale et certains hpatocarcinomes), dune
augmentation de la lithiase biliaire cholestrolique (x 2)
et de complications vasculaires hpatiques (syndrome
de Budd-Chiari x 2, 5). Lthynil-estradiol serait
lorigine de ces complications.
Risques tumoraux : la prise dstroprogestatifs aug-
mente de 25% environ lincidence du cancer du sein. Ce
risque est augment lorsque la prise a dbut avant lge
de 20 ans. Le risque disparat 10 ans aprs larrt de la
pilule. Les stroprogestatifs squentiels risquent den-
traner une hyperplasie endomtriale sils sont donns
durant une longue priode. La pilule stroprogestative
rduit significativement le risque du cancer de lovaire.
Accidents oculaires : ce sont essentiellement des
occlusions artrio-veineuses et des neuropathies
optiques rtrobulbaires.
3. Risques mineurs
Certains symptmes doivent faire interrompre ce mode
de contraception: apparition de cphales ou de migraines,
vertiges, modification de la vision ou exacerbation
dune comitialit. Il en est de mme pour laugmentation
de volume ou une ncrobiose dun fibrome.
Dautres peuvent cder en modifiant la nature de lstro-
progestatif : nauses, augmentation du poids, tension
mammaire, irritabilit, dpression, chloasma, jambes
lourdes, acn, sborrhe, hypertrichose, saignements
intermenstruels, oligomnorrhe, amnorrhe, modifi-
cation de la libido, candidose vaginale et irritation ocu-
laire par des lentilles de contact.
Bnfices
Ils sont nombreux :
diminution du risque de cancer de lovaire ;
diminution du risque de cancer de lendomtre ;
diminution du risque de salpingite ;
prvention de la grossesse extra-utrine ;
prvention de la carence martiale ;
rgularisation des cycles menstruels ;
diminution des risques de kyste fonctionnel de lovaire ;
amlioration de lalgomnorrhe ;
diminution du risque de mastopathie bnigne ;
prvention de lostoporose ;
rduction du risque de fibromes utrins et de polypes
endomtriaux.
Contraception hormonale :
les progestatifs
Modes daction
Diffrents types de progestatifs sont utiliss (voir : Pour
approfondir 2). Les progestatifs normodoss et injec-
tables agissent par leurs proprits antigonadotropes
bloquant laxe hypothalamo-hypophysaire, leurs effets
atrophiants sur lendomtre et par modification de
la glaire cervicale. Lindice de Pearl est de 0,5%
anne/femme pour la voie orale et de 0,5 1% pour la
voie injectable.
Les microprogestatifs agissent essentiellement par
modification de la glaire, un effet atrophiant endomtrial
variable et dans environ 50 % des cas une inhibition de
lovulation. Lindice de Pearl est de 1 1,6% anne/femme.
Effets secondaires
Les effets secondaires des progestatifs normodoss
sobservent particulirement avec les norstrodes qui
diminuent la fraction HDL du cholestrol et sont lorigine
de perturbations du mtabolisme des hydrates de carbone.
Par ailleurs, on peut observer tous les effets secondaires
de produits androgniques en particulier vasculaires et
virilisants. Les progestatifs de 3
e
gnration comme les
19-norprogestrone seraient dpourvus de ces effets.
Lendomtre peut tre le sige dune dysmaturation
source de saignements intermenstruels voire dune atro-
phie avec amnorrhe secondaire.
Avec les microprogestatifs, un tat dhyperstrognie
relative par conservation des scrtions basales de FSH
et de LH est observ avec, pour consquences, des
dystrophies ovariennes, mammaires et des irrgularits
menstruelles. Ce type de produit augmenterait la
frquence des grossesses extra-utrines. En cas doubli
dun comprim, prescription 28 j sur 28, il est ncessaire
dassurer la contraception par une mthode locale sup-
plmentaire.
Indications
Toute demande de contraception orale dune patiente
ayant des contre-indications lthynil-estradiol peut
conduire la prescription de progestatifs (en tenant
CONT R ACE P T I ON
454 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Description
Plusieurs types de dispositifs intra-utrins sont disponibles
(tableaux IV et V).
Les dispositifs intra-utrins inertes sont apparus vers
le dbut des annes 1960, constitus de polythylne.
Ils ne sont plus commercialiss en France mais encore
largement distribus dans les pays en voie de dveloppe-
ment.
Les dispositifs intra-utrins bio-actifs contiennent des
substances bio-actives telles que le cuivre ou cuivre-
argent ou de la progestrone. Ladjonction de ces pro-
duits a permis de diminuer la taille des dispositifs intra-
utrins, daugmenter leur efficacit et parfois dlargir
leurs indications (progestrone, lvonogestrel).
Modes daction
Ils assurent la contraception au niveau endomtrial par :
un traumatisme direct de lendomtre avec prsence
dun corps tranger ;
lexistence dune raction inflammatoire non spci-
fique et par une modification de la permabilit vascu-
laire locale. Une des consquences de cette raction
inflammatoire serait le retard de quelques jours de la
compte des effets mtaboliques dltres de certains
progestatifs). Nous rservons cette prescription, en
dehors de cas particuliers, aux patientes qui prsentent
une pathologie gyncologique ncessitant lemploi dun
progestatif (tableau III).
La contraception microprogestative est rserver aux
femmes ayant une contre-indication toute prise
hormonale dosage classique (haut risque vasculaire)
et au strilet. Cest une mthode acceptable dans le post-
partum.
Contre-indications
Lemploi des progestatifs est limit par des antcdents
thrombo-emboliques et une altration grave de la fonction
hpatique. Il ny a aucune contre-indication thorique
lemploi des microprogestatifs.
Contraception par dispositif
intra-utrin
Le dispositif intra-utrin reprsente la 2
e
mthode de
contraception en France (environ 20 %). Lindice de
Pearl est de 1% anne/femme.
Gyncologie - Obsttrique
455 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Spcialit Nomenclature Dosage Prescription
Progestatifs normodoss
Lutnyl* a. de nomgestrol 5 mg/cp 1 cp de J5 J25
Surgestone* promgestone 0,5 mg/cp 1 cp de J5 J25
Lutran 5* a. de chlormadinone 5 mg/cp 1cp matin et soir 21 j sur 28
Lutomtrodiol* diactate dthynodiol 2 mg/cp 2 cp par jour en continu
Norluten* northistrone 5 mg/cp 2 cp de J5 J25
Orgamtril* lynestrnol 5 mg/cp 2 cp de J5 J25
Primolut-Nor* northystrone 10 mg/cp 1 cp de J5 J25
Microprogestatifs
Exluton lynestrnol 500 g/cp en continu
Microval* L-norgestrel 30 g/cp en continu
Milligynon a. de northistrone 600 g/cp en continu
Ogyline norgestrinone 350 g/cp en continu
Progestatifs injectables
Dpo-Provera* mdroxyprogestrone 150 mg/amp 1 injection intramusculaire
tous les 3 mois
Noristrat* northistrone 200 mg/amp 1 injection intramusculaire
tous les 3 mois
Seuls les microprogestatifs,le Primolut-Nor et les solutions injectables (sauf la Dpo-Prodasone) ont lindication contraception,la responsabilit revient
donc au mdecin prescripteur.DictionnaireVidal 1999.L'astrisque dsigne le remboursement Scurit sociale.
Principaux progestatifs pouvant tre utiliss comme contraceptifs
TABLEAU III
maturation endomtriale. Tous ces effets sont majors
par ladjonction de cuivre qui pourrait avoir une
action cytotoxique sur les spermatozodes et sur le
blastocyste. Par ailleurs, il a t dcrit une augmentation
de la contractilit du myomtre et une modification de
la motilit, du milieu et de lpithlium tubaire.
Outre ces actions, le dispositif intra-utrin la proges-
trone possde dautres proprits contraceptives : une
modification du mucus cervical qui le rend impropre
au passage des spermatozodes ; une modification
endomtriale avec raction pseudo-dciduale et atro-
phie glandulaire rendant lendomtre non fonctionnel ;
une diminution importante du nombre de cellules
cilies.
La contraception par le dispositif intra-utrin est donc
assure par un effet anticonceptionnel direct mais aussi
par un effet antinidatoire complmentaire.
Le dispositif intra-utrin au lvonorgestrel (Mirena)
saccompagne dun passage du progestatif par voie
systmique, mais les actions mtaboliques sont limites.
Indications et contre-indications
Les indications sont :
toute femme ayant eu un ou plusieurs enfants et ne
dsirant pas de contraception par stroprogestatif ou
ayant une contre-indication une prise hormonale ;
un tat psychiatrique ne permettant pas lobservance
dune prise de contraception orale ;
enfin, cest une possibilit thrapeutique aprs cure
chirurgicale de synchie utrine.
Le dispositif intra-utrin au lvonorgestrel est particuli-
rement indiqu chez les femmes ayant des mnorragies
fonctionnelles.
Les contre-indications figurent dans le tableau VI.
Pose
Il est conseill de poser le dispositif intra-utrin en fin
de rgles ou en priode provulatoire. Dans le post-
partum, la pose un mois aprs laccouchement est plus
facile et ne saccompagne pas dexpulsion plus frquente.
CONT R ACE P T I ON
456 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Nom Structure Dure Taille Remboursement
Scurit sociale (% TIPS)
Mirena Rservoir 52 mg de lvonogestrel (20 g/j) 5 ans Unique 65 %
Progestasert Rservoir de 38 mg de progestrone naturelle 18 mois Unique NR
Dispositifs intra-utrins librant un progestatif
TABLEAU IV
Nom Structure Dure Taille Remboursement
Scurit sociale (% TIPS)
Gynefix 330 mm2 de Cu
Polypropylne + Nud dancrage 5ans Unique NR
Gynelle Cadre polythylne, nylon monobrin Unique 65
208 mm2
275 375 mm2 2-4 ans
375 4 ans
Gyne T Cadre polythylne
200 2-4 ans Unique 65
380 10 ans
MLCu Polythylne, fil nylon Standard 65
250 250 mm2 3 ans Mini
375 375 mm2 5 ans Short
Nova T Polythylne, fil nylon 4 ans
200 mm2 Unique 65
Sertalia Polythylne, fil polypropylne 5 ans Unique 65
UT 380 Polythylne 3-5 ans Standard
380 mm2 Short 65
Dispositifs intra-utrins au cuivre
TABLEAU V
Risques au cours de la pose
Hystromtrie impossible : il faut essayer une autre
priode du cycle ou envisager une insertion sous anesthsie.
Malaise vagal : linjection de 2 ampoules de 0,25 mg
de sulfate datropine par voie sous-cutane doit rsoudre
trs rapidement le problme, lindication dun transfert
en milieu hospitalier tant rapidement pose ds lappa-
rition de signes de choc.
Perforation utrine (1,2 pour 1 000 insertions) : elle
peut tre vidente ds la pose (douleurs importantes,
mtrorragies) mais aussi silencieuse et de dcouverte
retarde. En cas de doute, un contrle chographique ou
le transfert en milieu spcialis simpose.
Risques tardifs
Saignements : ils sont linconvnient le plus frquent
des dispositifs intra-utrins (15 % des patientes) et sont
la cause de retrait. Il peut sagir de mnorragies (hyper-
mnorrhe et macromnorrhe) et mtrorragies, quelles
soient pr- ou post-menstruelles, de milieu de cycle ou,
enfin, post-cotales. Lapparition de mtrorragies doit
faire voquer en premier une grossesse intra- ou extra-
utrine, une infection gnitale ou une perforation utrine
secondaire. Une fois ces diagnostics limins, un bilan
tiologique sera effectu, analogue au bilan de mtrorragies
classique visant avant tout rechercher une noplasie
gnitale passe jusqualors inaperue. Si ce bilan est ngatif,
lutilisation dacide aminocaproque (Hmocaprol) ou
dacide tranexamique (Exacyl) peut tre tente, avant
denvisager le retrait du dispositif.
Douleurs : ce sont essentiellement des dysmnorrhes,
toute autre douleur devant avant tout faire voquer une
autre complication. Il est prfrable de ne pas utiliser
danti-inflammatoire pour traiter ces algies.
Perforations utrines secondaires : suspectes sur la
disparition des fils, elles sont affirmes sur lchographie
et surtout un clich abdominal qui localise le dispositif
intra-utrin. Il est alors ncessaire deffectuer une clio-
scopie voire une laparotomie pour le rcuprer.
Complications infectieuses : le risque infectieux pel-
vien est multipli par 3 par rapport aux non-utilisatrices.
Le mode de rvlation peut tre un tableau aigu (endo-
mtrite, salpingite, pelvipritonite) mais aussi un tat
infectieux chronique, pourvoyeur de strilits tubaires
secondaires. Linfection Actinomyces peut se rvler
sous une forme pseudo-tumorale.
Grossesse extra-utrine : les dispositifs intra-utrins
naugmentent pas le risque de grossesse extra-utrine
mais protgent mieux du risque de grossesse intra-utrine
que de grossesse extra-utrine. Le risque de cette dernire
est valu 3 4 % des grossesses sur dispositifs intra-
utrins. La clinique est souvent atypique.
Surveillance
La premire consultation a lieu aprs les rgles qui sui-
vent la pose puis tous les 6 12 mois, avec interrogatoire
orient vers la recherche de signes infectieux, dalgies, ou
de troubles du cycle. Lexamen clinique vrifie la prsence
1. Obligations lgales
Linsertion des contraceptifs intra-utrins ne peut tre
pratique que par un mdecin. Elle est faite soit au lieu
dexercice du mdecin, soit dans un tablissement hospi-
talier ou dans un centre de soins agr. Loi n 74-1026
du 4 dcembre 1974. Par ailleurs, lobligation de disposer
dune installation particulire est rgie par larrt du
2 avril 1972. En rsum, il est ncessaire de disposer
dune table gyncologique avec une instrumentation
gyncologique strile. En outre, lquipement doit com-
porter un appareillage de perfusion de soluts macromo-
lculaires et danaleptiques cardiovasculaires. Le mdecin
doit pouvoir faire face un choc vagal (oxygne).
2. Obligations mdicales
Il est ncessaire dinformer la patiente des avantages et
des inconvnients de cette mthode, en particulier du
risque infectieux, du risque de grossesse et des inter-
actions mdicamenteuses (anti-inflammatoires non st-
rodiens, aspirine, ttracyclines). La prescription danti-
biotiques par voie gnrale ou locale avant ou aprs la
pose nest pas indique. Un examen clinique antrieur
permet dliminer les contre-indications locales au dispo-
sitif intra-utrin. Aprs la pose du dispositif intra-utrin
au lvonorgestrel, il faut prvenir la patiente de la fr-
quence des spottings qui diminuent progressivement dans
les 3 mois. Aprs 6 mois, les rgles sont peu abondantes
et une amnorrhe peut tre note dans 20% des cas.
Gyncologie - Obsttrique
457 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Absolues

grossesse

nulliparit (exception possible pour des


patientes psychiatriques)

infections gnitales aigus en


cours ou rcentes (pelvipritonite, salpingite, endomtrite,
cervicite ou vaginite)

antcdents de grossesse
extra-utrine

utrus hypotrophiques ou malforms

polypes endo-utrins et les myomes sous-muqueux

mno- ou mtrorragies

cancers du tractus gnital

cardiopathies valvulaires risque dendocardite infectieuse

troubles de l'hmostase

traitements immunosuppresseurs
et patientes immunodprimes

maladie de Wilson
et allergie au cuivre pour les dispositifs intra-utrins
au cuivre
Relatives

diabte mal quilibr

patiente risque d'infection


gnitale

antcdent de grossesse extra-utrine

utrus cicatriciel (risque de perforation)

stnose du col (dilatation possible sous anesthsie


gnrale)

anmie, dysmnorrhe ou mnorragies


(intrt du dispositif intra-utrin la progestrone
ou au lvonogestrel)

post-partum ou post-abortum imm-


diat (attendre 1 mois)

traitements anti-inflammatoires au
long cours et dysplasies cervicales
Contre-indications
aux dispositifs intra-utrins
TABLEAU VI
des fils au spculum et recherche des signes infectieux.
La disparition des fils est un incident qui peut traduire soit
une expulsion du dispositif intra-utrin passe inaperue
(la confirmation est alors porte par lchographie ou un
clich radiologique abdominal) soit une grossesse intra-
utrine, soit une perforation utrine silencieuse.
Autres contraceptions
Contraceptions barrires
1. Diaphragmes
Il sagit dun dme en latex, mis en avant de lorifice
cervical. Une gele spermicide est applique sur la face
convexe du diaphragme. Lindice de Pearl est denviron
5% annes/femme. Lexamen anatomique de la femme
est important dans le choix de la taille et il est ncessaire
quelle ait parfaitement compris la technique de pose pour
que cette mthode soit efficace. Les capes cervicales sont
des produits similaires.
2. Spermicides
Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le
nonoxynol 9. Diverses formes galniques sont dispo-
nibles : ovules, comprims gyncologiques, crme, gel
et ponges. Tous ces spermicides doivent tre placs
avant le rapport sexuel. Il est recommand, hormis pour
les ponges qui peuvent tre gardes durant 24 h et
permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une
nouvelle dose de spermicide en cas de rapports multiples.
Il est strictement interdit dutiliser un produit moussant
vulvo-vaginal avant ou aprs leur utilisation car le savon
dissocie le principe actif. Le taux dchecs, avec une
mthode adquate, varie de 0,3 5% anne/femme.
Les avantages de ces mthodes sont leur innocuit presque
totale et leur simplicit. Les spermicides peuvent tre des
facteurs prventifs de maladies sexuellement transmissibles
(MST). Ils peuvent tre prescrits comme mthode principale
de contraception pour les femmes de plus de 45 ans, dans
le post-partum ou en raison dune activit sexuelle piso-
dique. Ils ne doivent pas tre prescrits chez les patientes
jeunes et de fertilit normale et dans tous les cas o une
grossesse est contre-indique, en raison de leur inefficacit
relative pour des patientes non motives.
Mthodes naturelles
Le retrait a un taux dchec de 17 25% annes/ femme.
La mthode Ogino-Knaus repose sur labstinence
lors des jours de fcondabilit thorique (7 au 17
e
j du
cycle). Le taux dchec est de 15% annes/femme.
La mthode des tempratures repose sur lobservation
du dcalage thermique progestronique qui suit lovulation.
Les rapports sont interdits du 1
er
j des rgles au 3
e
j de
llvation de la temprature. Lindice de Pearl est de 2
6 % annes/femme mais la mthode est astreignante et
entache de sources derreurs. Son inefficacit augmente
avec le temps et la lassitude des couples.
La mthode Billings repose sur lauto-observation de
la glaire cervicale. Labstinence est observer pendant
les 4 j qui suivent le jour sommet dune glaire brillante,
lastique et filante. L encore, cest une mthode trs
astreignante avec des sources derreurs importantes. Le
taux dchec varie de 1 40 % annes/femme.
Strilisation tubaire
Trs utilise dans les pays anglo-saxons, elle est limite en
France par le risque voqu par certains mdecins et les
compagnies dassurances dassimilation du geste une
mutilation volontaire et est donc lgalement interdite en
dehors des cas o une grossesse mettrait en jeu la vie de la
patiente. Elle est ralise par laparotomie (double ligature et
rsection tubaire) ou, plus frquemment, par clioscopie
(pose de clips ou danneaux). Le taux dchecs, variable
suivant les mthodes, est estim 0, 3% anne/femme.
Contraception masculine
Elle repose essentiellement sur lutilisation de prservatifs.
La vasectomie est pour lhomme lquivalent de la stri-
lisation tubaire de la femme. Lindice de Pearl lors duti-
lisation de prservatif ou condom est de 0,8 8 %
annes/femme en cas de respect des conditions demploi.
Ils sont galement un moyen efficace de lutte contre la
propagation des maladies sexuellement transmissibles.
Leur emploi est limit par lacceptation psychologique
du couple et leur cot.
Contraception post-cotale
Elle est dfinie comme une contraception utilisable dans
les jours qui suivent un rapport pouvant tre fcondant.
Elle fait appel aujourdhui essentiellement au lvo-
norgestrel, aux stroprogestatifs et aux dispositifs
intra-utrins. La prise de 1 comprim de Norlevo ou de 2
comprims de Ttragynon rpter 12 h plus tard dans
les 72 h qui suivent un rapport sexuel non protg, aurait
un taux dchec de 0,2 7,4 %. La pose dun dispositif
intra-utrin dans les 7 j qui suivent un rapport est pos-
sible avec un taux dchec de 0,1 %. Ces mthodes ne
sont employer quen labsence de contre-indication.
Lutilisation de progestatifs macrodoss et dstropro-
gestatifs minidoss serait galement possible ainsi que
lemploi du RU 486 en contraception post-cotale tardive.
Contraceptions particulires
Adolescentes
La contraception locale doit tre encourage comme
facteur protecteur des maladies sexuellement transmis-
sibles. Elle fait appel en priorit lassociation avec un
prservatif et en cas dchec (rupture ou glissement du
prservatif) la prise de la pilule du lendemain. Le
recours aux stroprogestatifs minidoss (20 ou 30 g)
en labsence de contre-indication est ensuite indiqu aux
couples stables. Le dispositif intra-utrin nest pas
recommand compte tenu du risque daugmentation du
risque infectieux. Les consultations permettent une
CONT R ACE P T I ON
458 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
ruption volontaire de grossesse pour ltablissement de
la contraception ultrieure. Une pilule squentielle, en
labsence de contre-indication, est prescrite pendant un
cycle afin de diminuer le risque de synchie utrine
post-curetage (efficacit non dmontre) avant de
dmarrer un autre type de contraception plus adapte
la femme.
Contraception en cas de situation
particulire
1. Diabte
Si leffet diabtogne des strogestatifs minidoss est
pratiquement inexistant au sein de la population gnrale,
une augmentation de linsulinorsistance, minime chez
les patientes insulinodpendantes, est proccupante
chez les diabtiques non insulinodpendantes et les
patientes prsentant une intolrance aux hydrates de car-
bone. Par ailleurs, les stroprogestatifs augmentent les
facteurs de risque vasculaire de ces patientes. Le choix
dune contraception chez la patiente diabtique doit
tenir compte de lge, du nombre dannes dvolution
du diabte, de son caractre insulinodpendant ou non,
de la parit et dun bilan clinique et mtabolique recher-
chant spcialement une micro- ou macro-angiopathie.
La mthode de choix est le dispositif intra-utrin en
labsence de contre-indication. Une femme jeune dont le
diabte, sans rpercussion clinique, date de moins de
10 ans et sans facteur de risque associ peut bnficier
dune contraception stroprogestative minidose voire
de microprogestatifs avec une surveillance clinique et
mtabolique accrue. En cas de mauvaise tolrance, une
contraception macroprogestative peut tre institue
avec, par exemple, de lactate de chlormadinone
(Lutran 5). Le risque de grossesse avec une contracep-
tion locale rend sa prescription difficile.
2. Hyperlipidmie
Toute hyperlipidmie apparue sous stroprogestatif
[cholestrol total > 2,5 g/L et (ou) triglycrides > 1,5 g/L]
doit faire, tout au moins temporairement, arrter cette
contraception et ncessite un diagnostic prcis. En
accord avec le lipidologue, une prescription dune pilule
15 ou 20 g dthynil-estradiol peut tre autorise
avec, en cas de rcidive, le passage vers un progestatif
macrodos (actate de chlormadinone), microdos ou
un dispositif intra-utrin. La connaissance dune hyper-
lipoprotinmie antrieure, en dehors des hyper-
HDLmie isoles, reste une contre-indication aux
stroprogestatifs dans la majorit des cas.
3. Hypertension artrielle
Elle contre-indique formellement lemploi des stro-
progestatifs et des progestatifs norstrodiens. On utilise
surtout lactate de chlormadinone (Lutran 5) ou des
drivs norprgnanes (Surgestone, Lutnyl) sous sur-
veillance tensionnelle. Lemploi de microprogestatifs ou
dun dispositif intra-utrin est bien sr autoris.
information sur les maladies sexuellement transmis-
sibles, en particulier les papillomavirus et le virus de
limmunodpression acquise (sida), et la ralisation de
frottis cervicaux. Il est licite de pratiquer un bilan tiolo-
gique dune irrgularit menstruelle avant de prescrire
une pilule, cette prescription masquant les signes
cliniques et exposant au risque d'amnorrhe post-pilule.
Il faut encore insister sur le rle ngatif du tabac dans
cette association qui joue en plus un rle nfaste dans la
gense des dysplasies cervicales.
Contraception aprs 40 ans
La prescription ou la poursuite dune prescription ant-
rieure des stroprogestatifs est possible ds linstant o
il nexiste aucune contre-indication absolue ou relative.
Il est ncessaire dexercer une surveillance accrue tant
clinique que biologique et de renoncer en cas de tabagisme.
En cas de pathologie gyncologique indiquant une prise
progestative, la prescription dun progestatif, au mieux
un driv de la norprogestrone du 5
e
au 25
e
jour, est
indique au prix parfois de troubles du cycle comme des
mtrorragies ou une amnorrhe par atrophie. Lemploi
dun dispositif intra-utrin est limit par ses effets secon-
daires du fait de lexistence de pathologies bnignes
utrines frquentes cet ge. La strilisation tubaire est
une solution adapte mais reste limite en raison des
rserves mises plus haut.
Contraception en post-partum
Lallaitement constitue une bonne mthode de contra-
ception si le nombre de ttes de 20 min est de plus de
5 par jour. Dans ces conditions, aucune contraception
complmentaire nest utile dans les 3 mois qui suivent
laccouchement.
Lovulation est possible moins dun mois aprs un
accouchement si la patiente prend un traitement anti-
prolactinmiant. Il est ncessaire dexposer les risques
de grossesse aux patientes qui se croient bien souvent
protges jusquau retour de couches ou pendant lallai-
tement. Les mthodes hormonales contenant de lthynil-
estradiol sont dconseilles avant le retour de couches et
chez les femmes qui allaitent. Les microprogestatifs
sont acceptables partir du 30
e
jour. En labsence dal-
laitement, les stroprogestatifs sont au mieux prescrits
au retour de couches, afin de ne pas ajouter les effets
dltres de ces produits sur lhmostase ceux existant
en cours de grossesse. Il est prfrable dattendre 3
semaines aprs laccouchement. Un dispositif intra-utrin
peut tre pos un mois aprs laccouchement. Les autres
mthodes du post-partum sont le prservatif et les sper-
micides en vitant ceux qui contiennent du nonoxynol-9
en raison de son passage dans le lait maternel.
Contraception en post-abortum
La contraception du post-abortum ne pose pas de pro-
blme particulier mais il est important de prendre en
considration lhistoire antrieure ayant men linter-
Gyncologie - Obsttrique
459 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
4. Maladies de lhmostase
Elles contre-indiquent formellement lemploi dstro-
progestatifs et des macroprogestatifs. Les microproges-
tatifs sont, pour certains, autoriss. Outre les affections
classiques prdisposant aux thromboses, il faut garder
en mmoire les thrombopathies des syndromes hmato-
logiques myloprolifratifs et certaines affections auto-
immunes avec prsence danticoagulant circulant. Le
dispositif intra-utrin est autoris dans toutes ces indica-
tions mais contre-indiqu dans les affections prdispo-
sant aux hmorragies comme les dficits en facteurs de
la coagulation ou les thrombopnies ou thrombopathies.
5. Affections cardiaques
Le dispositif intra-utrin est contre-indiqu chez les
patientes avec risque dendocardite infectieuse, ou sous
traitement anticoagulant. Tous les stroprogestatifs sont
contre-indiqus en raison du risque de dcompensation
secondaire par augmentation de la rtention hydrosode
et troubles de la coagulation. Il en est de mme pour
les progestatifs norstrodes. Lemploi de drivs de la
17 OH-progestrone et des progestatifs microdoss est
possible.
6. Insuffisance rnale chronique
Elle contre-indique lutilisation dstroprogestatifs en
raison du risque mtabolique et vasculaire. Chez la
femme non dialyse, la pose dun dispositif intra-utrin
est possible ainsi que lutilisation de progestatifs comme
lactate de nomgestrol, la promgestone ou lactate
de chlormadinone. Les microprogestatifs sont galement
autoriss en connaissant les troubles du cycle frquem-
ment rencontrs chez ces patientes et qui ne facilitent
pas leur emploi. Pour la femme dialyse, le dispositif
intra-utrin est contre-indiqu en raison des hparinisations
ncessaires au cours des hmodialyses.
7. Mastopathies bnignes
Les microprogestatifs sont interdits du fait de linsuffisance
lutale secondaire possible. Les dispositifs intra-utrins
sont recommands mais nauront pas daction thrapeu-
tique au niveau du sein. Les macroprogestatifs en dis-
continu (norprgrane) sont indiqus pour leurs actions
sur la glande mammaire. Les drivs norstrodiens
peuvent tre utiliss mais temporairement en raison de
leurs effets secondaires. La prescription dstroprogestatifs
est possible, action bnfique du progestatif, mais doit
tre ralise pour des patientes dont on connat lhisto-
pathologie mammaire. Ils ne peuvent tre prescrits dans
les mastopathies prolifrantes et a fortiori avec atypies.
8. Pathologie bnigne de lutrus
Hyperplasie endomtriale, fibrome et endomtriose
contre-indiquent lutilisation des dispositifs intra-utrins
(hmorragies) exception faite du dispositif intra-utrin
au Lvonorgestrel, une contraception par stroprogestatifs
(rceptivit hormonale utrine) et les microprogestatifs
(mauvais contrle du cycle). Les progestatifs norprgnanes
semblent tre les plus adapts.
9. Maladies systmiques
Les stroprogestatifs sont formellement contre-indiqus
en raison des pousses volutives de la maladie quils
induisent. Le dispositif intra-utrin (risques infectieux)
et les microprogestatifs (inefficacit) le sont galement
en raison de la corticothrapie frquemment associe.
L encore, les progestatifs ont une place de choix avec
en particulier lactate de chlormadinone et lactate de
cyprotrone. I
CONT R ACE P T I ON
460 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La diversit des mthodes contraceptives
permet chaque patiente de faire le choix
de la mthode que lui convient le mieux.
Le mdecin doit rechercher les contre-indications
la mthode souhaite et justifier le choix.
Linformation des principaux risques
et des effets indsirables inhrents chaque
mthode est essentielle si lon veut rduire
le nombre dinterruptions volontaires
de grossesses en France.
Points Forts retenir
1 / Composition et diffrents types de pilules
stroprogestatives combines
Lthinyl-estradiol (EE) est le seul strogne utilis en France. Il
sagit dun produit driv du 17 -stradiol, par ladjonction dun
radical thynil en C17.
Les progestatifsutiliss sont soit des drivs de la nortestostrone
(groupe estrone : northistrone, norgestrinone et le lynestrnol,
soit des drivs de la progestrone (groupe prgnane : lvonorgestrel
et norgestrel, dsogestrel, gestodne et norgestimate). Lactate de
cyprotrone est un driv de la 17-hydroxyprogestrone, qui est
rserv aux tats dhyperandrognie modre. Tous ces progestatifs
ont un fort pouvoir antigonadotrope mais lutilisation des molcules
de dernire gnration a permis de diminuer les effets androgniques
dltres des progestatifs de 1
re
gnration.
Les pilules stroprogestatives combines : la concentration en
thynil-estradiol dfinit les pilules normodoses (50 g) et minidoses
(< 50 g jusqu 20 g). La dose dthynil-estradiol et de progestatif
peut tre constante tout au long du cycle (monophasiques), varier en
2 plateaux (biphasiques), ou encore en 3 plateaux (triphasiques). Les
pilules squentielles comportent un premier palier avec de lthynil-
estradiol seul, puis une phase associant lthynil-estradiol et un progestatif.
2 / Diffrents types de progestatifs utiliss
comme contraceptifs
Progestatifs macrodoss : au groupe estrone, puissant antigonado-
trope mais pourvu deffets mtaboliques dltres, on prfre le groupe
prgnane et tout particulirement les drivs de la 19-norprogestrone,
lactate de nomgestrol (Lutnyl) et la promgestone (Surgestone)
et un driv de la 17 OH-progestrone, lactate de chlormadinone
(Lutran 5). Laffinit de ces molcules pour le rcepteur progestronique
est leve, elles nont aucune action andrognique et elles ne modifient
pas les bilans mtaboliques. Ladministration est en gnral discontinue.
Ces molcules nont pas lautorisation de mise sur le march pour la
contraception.
Progestatifs microdoss : ils font appel des drivs norstrodes
et leur administration est continue au cours du cycle (28 j sur 28).
Progestatifs injectables : peu rpandus en France, ils sont rservs
aux indications psychiatriques (ce type de contraception fait appel
des drivs de la 17 OH-progestrone et de la nortestostrone).
POUR APPROFONDIR
Gyncologie - Obsttrique
B 148
2161 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Il ny a pas de fibromes avant la pubert et ils rgressent
aprs la mnopause sauf en cas de traitement stro-
gnique ou de dgnrescence sarcomateuse. Lge
auquel se manifestent les myomes est le plus souvent
situ entre 30 et 50 ans. Leur apparition ne semble pas
tre favorise par la grossesse, la multiparit, ni la prise
des pilules stroprogestatives. La pilule aurait mme
plutt un effet protecteur.
2. Symptomatologie dappel
La plupart des myomes (50 80 %) sont asympto-
matiques. Du fait dun meilleur suivi gyncologique de
la population et de la diffusion de lchographie
abdomino-pelvienne, ils peuvent tre dcouverts
lexamen systmatique, en cours de grossesse ou lors de
lexploration dune autre pathologie ou dune infertilit.
Saignement anormal ; il peut sagir de :
mnorragies : ce sont des rgles anormales par leur
volume (hypermnorrhe) ou leur dure. Les mnor-
ragies sont plutt rencontres en cas de fibrome sous-
muqueux ;
mtrorragies : ce sont des saignements anormaux
survenant en dehors des rgles qui doivent faire
voquer une lsion associe ;
mnomtrorragies : lassociation des deux.
Douleurs pelviennes : elles peuvent tre une simple
gne type de pesanteur, parfois augmente en priode
prmenstruelle.
Elles peuvent aussi tre en rapport avec la compression
dun organe de voisinage :
vessie pouvant entraner une pollakiurie, une dysurie,
laggravation dune incontinence, et exceptionnel-
lement une rtention aigu durines ;
rectum avec constipation ;
rarement urtrale, voluant bas bruit vers lhydro-
nphrose, dans les fibromes inclus dans le ligament
large.
Son origine peut tre vasculaire ischmique : ncrobiose
dun fibrome, torsion dun fibrome pdicul.
Augmentation du volume de labdomen : parfois trs
importante, elle peut tre le seul symptme.
Leucorrhes : il sagit de pertes anormales.
3. Examen clinique
tat gnral : une fivre, rarement leve, peut
accompagner la ncrobiose dun fibrome.
Inspection et palpation abdominale : elle peut tre
normale. Elle met parfois en vidence une masse
pouvant dformer labdomen, dure, contours arrondis,
Diagnostic
Diagnostic positif
1. Terrain
Il existe une prdisposition familiale et ethnique aux
fibromes utrins qui sont 2 3 fois plus frquents chez
les femmes noires (prvalence de 50 % lge de 30 ans).
En outre, les fibromes sont palps plus tt, sont plus
volumineux, grossissent plus vite et restent plus long-
temps asymptomatiques chez les femmes noires que
chez les caucasodes.
Fibromes utrins
Diagnostic, volution, traitement
DR Lionel DESSOLLE, PR mile DARA
Service de chirurgie gyncologique, Htel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04.
Les fibromes utrins, myomes ou liomyomes
sont les tumeurs bnignes les plus frquentes
de lappareil gnital fminin. Ils sont constitus
de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse.
Leur prvalence, qui augmente avec lge,
est estime entre 20 et 50 % chez les femmes
en ge de procrer et dpasse 70 % lexamen
histologique sur les pices dhystrectomie.
La majorit restent asymptomatiques.
Seuls les fibromes ayant un retentissement
clinique mritent un traitement,
dont les principes reposent sur la chirurgie
et sur lhormonosensibilit des myomes.
La palette du chirurgien gyncologue
sest largie grce aux progrs de lendoscopie
opratoire et la chirurgie actuelle est moins sou-
vent radicale. Les analogues de la GnRH indui-
sent une hypo-strognie qui cause une dimi-
nution significative de la taille des fibromes
mais des effets gnraux limitent leur utilisation
prolonge.
Des progrs sont attendus dune meilleure
comprhension de la physiopathologie
des fibromes grce la biologie molculaire
et la gntique.
Les indications thrapeutiques dpendent
des caractristiques anatomo-cliniques
des myomes, du terrain et dun ventuel
dsir de grossesse. Le bilan doit tre complet
pour prendre en compte tous ces paramtres.
Points Forts comprendre
de taille variable, qui peut remonter au-dessus de lom-
bilic. Elle repre dventuelles cicatrices de chirurgie
antrieure.
Examen au spculum : il permet dobserver le col
utrin, de visualiser et quantifier un saignement ou des
pertes anormales, dapprcier laccessibilit une
chirurgie vaginale et de raliser titre systmatique des
frottis cervico-vaginaux de dpistage. Il peut tre
normal, montrer une dviation cervicale par la masse ;
rarement, il permet de dcouvrir un fibrome pdicul
accouch par le col.
4. Toucher vaginal
Ralis vessie vide, combin la palpation abdominale
et ventuellement complt par un toucher rectal, il
explore systmatiquement le col et le corps utrins, les
annexes et les paramtres, le cul-de-sac de Douglas, les
parois vaginales.
Il peut tre non contributif ou paratre normal en cas
dobsit, ou en cas de fibromes dont la taille ou la
localisation ne dforment pas les contours utrins.
Lutrus est gnralement augment de volume, il reste
ferme, ses contours sont parfois lisses, rguliers, parfois
bossels avec en surface une ou plusieurs saillies
rondes, indolores, fermes voire dures, solidaires du
corps utrin la mobilisation.
Nanmoins, en cas de fibrome sous-sreux pdicul, la
masse peut sembler indpendante de lutrus et avoir les
caractres smiologiques dune tumeur annexielle.
5. Examens complmentaires
chographie pelvienne : cest lexamen de 1
re
inten-
tion. Ralise par voie abdominale et vaginale, elle est
interprte en fonction du moment du cycle o elle est
ralise et de la prise dventuels traitements hormonaux.
Elle suit un schma danalyse systmatique.
On analyse dabord lutrus en dterminant sa position,
ses dimensions, ses contours et laspect du myomtre.
On recherche des images anormales dans la cavit utrine.
On sintresse ensuite laspect de lendomtre : visible
sous la forme dun liser chogne dont lpaisseur
varie au cours du cycle. Linaire juste aprs les rgles, il
atteint sur ses 2 faces une dizaine de millimtres en fin
de phase prolifrative et constitue un repre pour localiser
les myomes. Dans certaines indications, son tude peut
tre sensibilise par linstillation de quelques millilitres
de srum dans la cavit utrine, ce qui dcolle ses 2 faces,
permet de les mesurer indpendamment et de mieux
reprer certains processus dveloppement endocavitaire.
Cette technique est appele chosonographie de contraste.
On examine les ovaires : position, taille, chostructure,
prsence de kyste.
On recherche des images annexielles anormales et un
panchement pritonal au niveau du cul-de-sac de
Douglas.
Dans certains cas, lexamen est complt par ltude au
doppler des vascularisations locales (artres utrines,
ovaires, kyste, endomtre, myome).
Lutrus myomateux est gnralement augment de
taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm, paisseur > 4 cm),
ses contours sont souvent dforms, son chostructure
est htrogne.
Les myomes se prsentent sous la forme dimages
arrondies, dont lchognicit avoisine celle du myomtre,
bien limites par un liser plus chogne qui correspond
une pseudo-capsule. Le centre peut tre remani par
divers phnomnes dgnratifs et apparatre hypo-
chogne, dchognicit htrogne ou tre le sige de
calcifications (hyperchognes). Lchographie permet
de prciser :
le nombre de myomes et leur taille (intrt de la voie
abdominale) ;
le type de myomes : interstitiel (le plus frquent) situ
au sein du myomtre et ayant tendance faire protru-
sion dans la cavit utrine, devenant sous-muqueux
(au contact de lendomtre), sous-sreux sessile ou
pdicul faisant saillie la surface de lutrus ;
leur localisation antrieure ou postrieure, fundique,
isthmique ( la zone de jonction entre le col et le corps
utrin), cornuale pouvant avoir un retentissement sur
une trompe, ou latrale pouvant sinclure dans le
ligament large, tre confondus (notamment en cas de
pdicule fin) avec une tumeur annexielle et exception-
nellement comprimer luretre ;
lexistence dune dformation de la cavit utrine.
La vascularisation des myomes se fait par de multiples
petits vaisseaux nourriciers qui traversent le plan de clivage
de faon plurifocale. Il ny a pas de pdicule vasculaire
proprement dit. Lvolutivit dun fibrome peut tre pr-
dite par ltude au doppler de sa vascularisation.
Hystroscopie diagnostique : elle consiste introduire
un systme optique dans la cavit utrine dilate par du
srum physiologique ou du gaz.
Grce la miniaturisation du matriel, elle est ralisable
sans anesthsie au cabinet car il nest pas ncessaire de
dilater le col utrin.
Cest actuellement lexamen de rfrence pour lexplo-
ration des saignements anormaux.
Elle analyse systmatiquement le dfil cervico-
isthmique, la taille et la morphologie de la cavit utrine,
laspect des orifices tubaires (position, permabilit),
laspect de lendomtre et son paisseur corrls au
moment du cycle et au statut hormonal, lexistence et la
nature dun processus intracavitaire (polype, fibrome,
rtention ovulaire, cloison, synchie, lsion suspecte de
malignit) ainsi que les possibilits dexrse endo-
scopique par hystroscopie opratoire.
Elle est moins sensible pour le diagnostic dadnomyose.
Les fibromes interstitiels et sous-muqueux sont habi-
tuellement visibles sous la forme dun bombement de
la muqueuse utrine lintrieur de la cavit quils
dforment plus ou moins. Ils peuvent obstruer un ostium
tubaire ou le dfil cervico-isthmique.
Les possibilits dexrse par rsection hystroscopique
dpendent de leur nombre, de leur position, de leur
caractre sessile ou pdicul, de leur taille et du degr de
protrusion dans la cavit utrine dont tmoigne langle
de raccordement la paroi.
F I B R OME S UT R I NS
2162 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Examens biologiques : la numration formule san-
guine peut montrer une anmie microcytaire secondaire
des hmorragies rptes. Lexploration du mtabolisme
du fer peut monter un syndrome carentiel. Des formes
rares avec polyglobulie ont t dcrites, en rapport avec
une scrtion drythropotine par les myomes. En cas
de fibrome en ncrobiose, une hyperleucocytose est
frquente. Mais ces signes ne sont ni sensibles ni spci-
fiques. Il ny a pas de marqueur biologique des fibromes
utrins prsentant un intrt diagnostique.
Diagnostic diffrentiel
1. Devant une masse pelvienne
ou une augmentation du volume utrin,
on voque plusieurs causes
Une grossesse normale dbutante peut tre associe
une pathologie fibromateuse : il faut toujours y penser
pour prvenir tout geste iatrogne sur la grossesse.
Une grossesse extra-utrine de la corne, quoique trs
rare, peut ressembler cliniquement un fibrome de
mme topographie. Le diagnostic repose sur le dosage
des bta-hCG (human chorionic gonadotropin) et
lchographie.
Une tumeur bnigne (fibrothcome) ou maligne de
lovaire peut tre dure, fixe, de volume variable parfois
trs important et se prsenter comme un fibrome pdicul
latral, inclus dans le ligament large ou mme post-
rieur, en cas de bascule dans le cul-de-sac de Douglas.
On doit rechercher une ascite, une carcinose pritonale,
des signes cliniques de localisation secondaire. L encore,
lchographie est primordiale, complte du dosage des
marqueurs du cancer de lovaire (antigne carcino-
embryonnaire, CA 125 et CA 19.9) et dune imagerie
par rsonance magntique abdomino-pelvienne.
Ladnomyose (une infiltration du myomtre par de
lendomtre et des lacunes sanguines) se prsente, le
plus souvent chez une multipare, sous la forme dun ut-
rus globalement augment de volume, dur, souvent
accompagn dune dysmnorrhe secondaire et de saigne-
ments anormaux. Lchographie lvoque, lhystroscopie
ou lhystrosalpingographie prcisent le diagnostic qui
reste histologique. Ladnomyome ou endomtriome
utrin se prsente sous la forme dun nodule dadno-
myose situ dans le myomtre, qui peut tre confondu
avec un myome interstitiel. Le diagnostic, suspect par
le chirurgien devant labsence de plan de clivage, est
histologique.
Certaines tumeurs plus rares de lutrus (sarcome) ou
dorigine extragyncologique seront suspectes sur
limagerie et au cours de la chirurgie mais le diagnostic
revient toujours lanatomopathologiste.
2. Devant des saignements anormaux
Il faut liminer un cancer et une grossesse.
tant donne la frquence des fibromes, il ne faut pas
sarrter ce diagnostic.
Hystrosalpingographie : ralise en phase folliculaire,
en dehors dune grossesse, dune infection et de la
priode hmorragique, elle consiste radiographier le
pelvis avant et diffrents temps aprs linjection
intra-utrine dun produit de contraste et son vacuation,
ce qui permet danalyser la morphologie de la cavit
utrine, les trompes (permabilit et morphologie)
et habituellement le passage pritonal du liquide
radio-opaque. Un clich de profil est ralis systma-
tiquement.
Le risque essentiel de lhystrographie est infectieux.
Ses indications se sont rduites avec les progrs de
lchographie et de lhystroscopie. Elle nest plus syst-
matiquement demande en cas de fibrome mais reste
indique pour lexploration complmentaire des trompes
en cas de strilit, pour tayer un diagnostic dadno-
myose suspect lchographie et pour le diagnostic des
malformations utrines.
Le premier temps de lexamen est un clich sans prpa-
ration qui peut tre normal ou monter lopacit propre
dun fibrome, la dviation dorganes de voisinage ou des
calcifications.
Les myomes sous-sreux sont habituellement sans
retentissement sur la cavit utrine. Ils peuvent tre
visualiss, mais pas toujours, lors du passage pritonal
du produit de contraste qui en dessine les contours.
Les myomes interstitiels, les plus frquents, se manifestent
surtout par des signes indirects (cest la dformation
quils entranent qui est visualise : cavit utrine agrandie
ou souffle, dvie, modification du trajet des trompes
voire obstruction de celles-ci) et parfois des signes
directs (image dempreinte arrondie bords rguliers
dans la cavit, augmentation de la distance entre les
cornes, allongement unilatral dune corne).
Les myomes sous-muqueux donnent des images
directes de lacunes intracavitaires, dont laspect
(rgulier, arrondi ou semi-lunaire) dpend du degr
de protrusion dans la cavit utrine.
Imagerie par rsonance magntique (IRM) : cest
lexamen le plus sensible pour le diagnostic et la locali-
sation des fibromes. En raison de son cot et de son
accessibilit infrieure celle de lchographie, il nest
pas demand en 1
re
intention. Il est nanmoins utile :
lorsque les conditions anatomiques limitent les
performances de lchographie ;
lorsque, devant une masse latro-utrine, lcho-
graphie-doppler ne peut prciser sil sagit dun kyste
ovarien suspect ou dun fibrome compliqu dune
transformation dmateuse ou kystique, dune ncro-
biose ou dune dgnrescence sarcomateuse.
Tomodensitomtrie : le scanner nest pas un examen
performant pour ltude des viscres pelviens. Sa rso-
lution en densit nest pas bonne, sauf pour les calcifi-
cations. La ceinture osseuse donne des artefacts gnants.
Cest une prescription inutile en cas de fibrome.
chographie rnale et urographie intraveineuse :
elles sont envisages lorsquune compression urtrale
est suspecte en cas de volumineux myomes latraux
ou inclus dans le ligament large.
Gyncologie - Obsttrique
2163 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Chez toute femme en ge de procrer, qui saigne et (ou)
qui a mal au ventre, on doit liminer une grossesse
extra-utrine.
Les fausses couches prcoces sont plus frquentes en
cas de fibrome utrin.
Devant des mtrorragies pri- ou post-mnopausiques,
on doit traquer une pathologie maligne endomtriale et
(ou) ovarienne. Lhystroscopie est lexamen de choix
pour lendomtre car elle permet de raliser des biopsies
sous contrle de la vue pour une tude histologique.
Cest elle qui affirme le diagnostic de polype, dhyper-
plasie ou dadnocarcinome endomtrial. Les ovaires
sont systmatiquement explors par chographie, com-
plte au besoin par un dosage des marqueurs tumoraux
(ACE, CA 125 et CA 19.9) et par une imagerie par
rsonance magntique du pelvis.
3. Devant des douleurs pelviennes fbriles
Le diagnostic diffrentiel de la ncrobiose aseptique
est linfection utro-annexielle. Le terrain, lexistence
de leucorrhes anormales, prleves pour examen cyto-
bactriologique, lchographie et lvolution sous
traitement permettent de trancher.
volution
1. Changements dgnratifs au sein
des fibromes
Du fait daltrations circulatoires, dinfection ou dex-
ceptionnelle transformation maligne, des modifications
dgnratives peuvent changer laspect macroscopique
et microscopique des fibromes.
Ldme, aprs obstruction veineuse partielle, entrane
un ramollissement de la tumeur, une dissociation des
fibres musculaires et peut donner laspect dun pseudo-
kyste.
La dgnrescence hyaline survient habituellement
par ischmie dans les myomes de 4 5 cm. Le tissu
conjonctif normal est remplac par du matriel acellulaire
acidophile aux colorations usuelles. Une obstruction
artrielle plus complte donne lieu une dgnrescence
mucode ou myxomateuse : ldme est diffus et la
consistance devient glatineuse. La ncrose centrale
peut conduire la formation dune cavit par liqu-
faction du tissu.
La dgnrescence graisseuse voit un remplacement
du tissu conjonctif par des lobules graisseux. Elle peut
tre suivie de ncrobiose ou de calcification.
Dans la ncrobiose, les fibres musculaires sont
entoures dun stroma dmateux o les vaisseaux
apparaissent dilats et sont responsables de la couleur
hortensia des myomes en ncrobiose. Si la ncrose
est focale, elle volue vers une fibrose cicatricielle ; si elle
est importante, elle ressemble un magma ncrotique.
La dgnrescence avec calcification est le stade ultime
aprs ncrobiose ou dgnrescence graisseuse. Des
cristaux se sont dposs dans le noyau central du
myome et entre les fibres musculaires qui ont perdu leur
intgrit. Les calcifications peuvent tre centrales, pri-
phriques ou disperses.
La dgnrescence sarcomateuse est exceptionnelle,
avec une incidence estime entre 0,04 et 0,29 %. Elle
sobserve gnralement au centre de la tumeur qui
devient molle, friable, avec des hmorragies. Le diag-
nostic histologique repose sur le nombre de mitoses
et datypies cellulaires. On parle de tumeur maligne
lorsquil existe plus de 10 mitoses par champ.
2. volution clinique
Quiescence : le plus souvent, les fibromes restent
stables et asymptomatiques.
Croissance : les mcanismes qui gouvernent la crois-
sance des myomes sont encore incompltement connus.
On a observ des modifications gntiques, des anomalies
de certains facteurs de croissance et de leurs rcepteurs
qui se traduisent par des prolifrations cellulaires et
vasculaires, ainsi que des perturbations de la matrice
extracellulaire. Il existe des similitudes entre la gense
des myomes, celle des cicatrices chlodes et des
plaques dathrome. En outre, les fibromes sont des
tumeurs sensibles lenvironnement hormonal : un tat
dhyperstrognie relative favorise leur croissance.
Cest le cas physiologiquement en primnopause, mais
aussi en cas de traitement hormonal (contraceptif ou
substitutif) mal quilibr. Par contre, en cas de fibromes
asymptomatiques, il ny a pas de certitude quun traite-
ment hormonal substitutif (THS) de la mnopause bien
quilibr favorise leur croissance ou leur complication.
Lexistence de fibromes ne doit pas contre-indiquer le
traitement hormonal substitutif de la mnopause dont
les effets bnfiques sont bien documents. La grossesse
saccompagne souvent dune augmentation de volume
des fibromes et de phnomnes de ncrobiose aseptique.
Rgression : cest le plus souvent le cas aprs la
mnopause, en labsence de traitement strognique ou
de dgnrescence sarcomateuse.
Complications : voir paragraphe suivant.
Rcidive : en cas dexrse incomplte mais aussi
aprs traitement complet. Seule lhystrectomie prvient
toute rcidive.
3. Complications
Hmorragies : elles peuvent tre responsables
danmie svre et dune gne socioprofessionnelle.
Douleur : elle peut tre le rsultat de la torsion dun
fibrome pdicul, de la dilatation induite par un myome
faisant protrusion dans la cavit ou dans le dfil cervico-
isthmique, de phnomnes de ncrobiose, de dgn-
rescence, ou simplement de la croissance dun myome.
Compression dun organe de voisinage : vessie,
rectum, uretre, vaisseaux pelviens.
Accidents thromboemboliques : favoriss par une
anmie, une polyglobulie ou une compression veineuse.
Infertilit : la responsabilit des fibromes en cas
dinfertilit est controverse mais ils sont susceptibles
de retentir sur plusieurs tapes ncessaires lobtention
dune grossesse (lovulation, le transport des gamtes et
F I B R OME S UT R I NS
2164 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Le traitement est limit 3 mois, rserv aux fibromes
responsables dune anmie et pour prparer une inter-
vention chirurgicale (rsection hystroscopique, myo-
mectomie, hystrectomie).
On utilise essentiellement des prparations daction
retard au rythme dune injection tous les 28 jours, par
exemple de triptorline (Dcapeptyl LP 3 mg) ou de
leuprorline (Enantone LP 3,75 mg). Il existe galement
des prparations dont lefficacit est de 3 mois et qui ne
ncessitent quune seule injection.
3. Domaine de la recherche
Les travaux actuels visent mieux comprendre les
mcanismes qui gouvernent la gense et la croissance
des myomes afin de trouver des cibles spcifiques au
niveau des facteurs de croissance ou de leurs rcepteurs
puis probablement des gnes impliqus.
Traitements chirurgicaux
1. Traitement conservateur
Les myomectomies consistent enlever le(s)
myome(s) en conservant lutrus. Elles doivent toujours
tre envisages en 1
re
intention pour prserver la fertilit
des patientes en ge davoir des enfants et dans tous les
cas o lon peut viter le traumatisme psychologique
dune hystrectomie. On peut, selon les caractristiques
du fibrome, pratiquer une myomectomie par rsection
hystroscopique, par clioscopie, par voie vaginale ou
par laparotomie. Rcemment, la myolyse a t prconise :
elle consiste dvasculariser un fibrome (par exemple
en coagulant au laser ses vaisseaux nourriciers) pour le
laisser se ncroser et tre rsorb. De la mme faon,
lembolisation artrielle dfinitive chez des patientes
refusant une hystrectomie est en cours dvaluation.
La rsection hystroscopique concerne les myomes
dveloppement endocavitaire, essentiellement sous-
muqueux, dont la taille nexcde pas 5 cm et la portion
interstitielle est infrieure 50 % du volume total. Une
distance de plus de 5 mm entre le bord externe du
myome et la sreuse utrine constitue une marge de
scurit respecter. Les hystroscopes opratoires utiliss
actuellement ont un diamtre de 9 mm qui ncessite une
dilatation cervicale. La cavit utrine est remplie avec
du glycocolle. On utilise une anse lectrique coulissant
le long du systme optique qui permet de dcouper le
myome en copeaux, sous contrle de la vue et toujours
du fond de lutrus vers listhme. Les copeaux sont
rcuprs pour examen anatomopathologique. Les
risques de lhystroscopie opratoire sont la perforation
utrine (qui impose de raliser une clioscopie pour
contrler les organes pelviens) et le passage intravascu-
laire de glycocolle (qui peut donner une hyponatrmie,
un dme crbral, des complications neurologiques)
dont la prvention passe par le contrle de la dure
opratoire, des pressions et des dbits dentre et de
sortie de liquide. Les complications infectieuses et les
hmorragies sont trs rares.
de luf, la nidation, le maintien de la grossesse). Les
mcanismes invoqus sont une altration de la qualit de
lendomtre, des anomalies de la contractilit, de la vas-
cularisation, de lanatomie utrine et des perturbations
des rapports tubo-ovariens.
Complications obsttricales : le risque de voir un
fibrome se compliquer au cours de la grossesse est estim
entre 10 et 40 %. On note une augmentation du nombre
de fausses couches prcoces et de saignements du
1
er
trimestre, de douleurs pelviennes (surtout par ncro-
biose aseptique), du risque daccouchement prmatur,
de retard de croissance et dhmatome rtroplacentaire,
de complications de laccouchement type de prsentation
anormale, un taux plus lev de csariennes, dhmorragies
du post-partum et dhystrectomies dhmostase ainsi
que daccidents thromboemboliques.
Dgnrescence sarcomateuse : elle est exceptionnelle.
Traitement
Traitements mdicaux
Bien que les mcanismes qui gouvernent la gense et la
croissance des fibromes ne soient pas compltement
compris, il est clair que les strognes jouent un rle
stimulant la croissance des myomes. Le but des traite-
ments mdicaux utiliss actuellement est de corriger
lhyperstrognie relative favorisant la croissance et
lactivit des fibromes. Ils permettent de rduire voire de
supprimer la symptomatologie fonctionnelle, dobtenir
une rduction de volume des fibromes mais jamais de
faire disparatre la tumeur.
1. Progestatifs
Ils permettent dquilibrer la scrtion strognique
sils sont administrs aprs lovulation ou de la rduire
sils sont donns avant lovulation. Dans 60 80 % des
cas, ils font disparatre les signes fonctionnels (mno-
mtrorragies) mais ils ont un effet inconstant sur la
rduction de volume des myomes. Les progestatifs les
plus utiliss sont les drivs de la norprogestrone :
promgestone (Surgestone) la dose de 0,500 mg/j et
actate de nomgestrol (Lutnyl) la dose de 5 mg/j,
administrs du 14
e
au 25
e
jour du cycle.
2. Analogues de la GnRH
(gonadotrophine releasing hormone)
Ils sont actuellement le principal traitement mdical des
fibromes. Ils crent une hypo-strognie responsable
dune rduction du volume des myomes et dune
diminution des phnomnes hmorragiques. Leffet de
ces produits est rversible larrt du traitement. Ils
entranent une amnorrhe et des effets secondaires en
rapport avec lhypo-strognie : bouffes de chaleur,
scheresse vaginale, troubles de la libido et, en cas duti-
lisation prolonge (plus de 6 mois), une possible osto-
porose. Le cot de ces produits est aussi trs lev.
Gyncologie - Obsttrique
2165 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
La myomectomie par clioscopie est une technique
difficile qui ncessite des quipes entranes et un matriel
performant. Elle est rserve certaines indications bien
prcises : myomes sous-sreux ou sous-sreux et inter-
stitiels dont le nombre nexcde pas 3 et la taille 8 cm.
La suture de lutrus est difficile, posant le problme de
la solidit de la cicatrice utrine en cas de grossesse ult-
rieure. La dure opratoire est augmente mais les suites
sont plus simples : la douleur, la dure dhospitalisation
et de convalescence sont diminues.
La myomectomie par laparotomie concerne les limites
des techniques endoscopiques : myomes nombreux,
volumineux ou profonds. Le risque de cette chirurgie est
essentiellement hmorragique. On doit donc veiller
avoir corrig une anmie avant lintervention, au besoin
sous le couvert dun traitement de 2 ou 3 mois danalogue
de la GnRH, qui permet souvent de passer un cap,
darrter une hmorragie et dadministrer une suppl-
mentation martiale. Si le taux dhmoglobine de la
patiente est normal, on peut prvoir une autotransfusion.
Il est possible aussi de rduire le saignement opratoire
par une embolisation vasculaire propratoire des
myomes (des particules rsorbables sont lches dans
les pdicules nourriciers des myomes aprs cathtrisme
slectif). Cela est ralis seulement par certaines
quipes de radiologie interventionnelle.
La myomectomie vaginale est rserve certains cas
o les fibromes sont peu nombreux et facilement
accessibles par cette voie.
La myomectomie est une intervention trs adhsiogne.
Des adhrences postopratoires intressant les annexes
(notamment aprs exrse de fibromes postrieurs)
peuvent retentir sur la fertilit. Les adhrences post-
opratoires pourraient tre moins frquentes aprs
clioscopie quaprs laparotomie. La myomectomie
laisse en place un utrus cicatriciel , fragilis par
lintervention. En cas de grossesse ultrieure, il existe
un risque faible de rupture au niveau de la cicatrice.
2. Traitement radical
Il sagit de lhystrectomie qui peut tre totale (emportant
le col utrin) ou subtotale (laissant le col utrin en
place), associe ou non une annexectomie (ablation
des trompes et des ovaires). Lhystrectomie peut tre
ralise selon les cas par laparotomie, par voie vaginale
(elle est de cette faon toujours totale), assiste ven-
tuellement par clioscopie, ou par clioscopie seule.
Les ovaires sont retirs chez les femmes mnopauses
en prvention du cancer ovarien ou lorsquil existe
une anomalie macroscopique constate en peropratoire.
Ils sont conservs dans les autres cas pour prserver
la fonction endocrine des gonades. La patiente est
toujours prvenue avant lopration de toutes les
ventualits.
Les avantages de la voie vaginale sur la laparotomie sont
une rduction des douleurs postopratoires, de la dure
dhospitalisation et de convalescence ainsi que labsen-
ce de cicatrice abdominale. Elle ncessite une bonne
accessibilit vaginale (meilleure chez la multipare), que
lutrus ne soit pas trop volumineux et quil descende
bien la traction sur le col lors de lexamen sous anes-
thsie gnrale. Une variante est lhystrectomie clio-
assiste o les gestes sur les annexes et divers temps de
dissection et dhmostase vasculaire sont raliss par
clioscopie. Lablation de lutrus est ralise par voie
vaginale. Dans lhystrectomie clioscopique tous les
temps opratoires jusqu louverture du vagin sont ra-
liss par clioscopie. Lutrus est extrait par le vagin,
ventuellement aprs morcellement. La cliochirurgie
peut tre propose lorsque lutrus est peu mobile la
traction sous anesthsie gnrale ou sil existe une
disproportion entre la filire gnitale et le volume utrin.
La laparotomie est indique en cas de volumineux
utrus dont labord par voie vaginale ou clioscopique
est contre-indiqu.
Indications thrapeutiques
1. Arguments dcisionnels
Les lments prendre en compte pour dcider du
traitement sont :
la symptomatologie et sa gravit ;
les caractristiques anatomiques des myomes :
nombre, taille, type, localisation ;
lvolutivit des myomes ;
lge, le statut hormonal ;
la parit, le dsir denfant ;
lexistence dune strilit ;
lexistence dune pathologie associe gyncologique ;
le terrain : antcdents chirurgicaux, contre-indication
lanesthsie ou certaines voies dabord chirurgicales.
Finalement, linterrogatoire, la clinique, lchographie,
lhystroscopie et le taux dhmoglobine sont les
lments cls de la dcision.
2. Traitement mdical exclusif
Le but du traitement mdical est damliorer les
signes fonctionnels et dviter les complications. Il ne
permet pas de faire disparatre les fibromes. En ltat
actuel des connaissances, les analogues de la GnRH ne
constituent donc pas un traitement dfinitif. Ils seraient
plutt un moyen de passer un cap difficile, de diffrer
une intervention ou den modifier les conditions par une
rduction de volume des myomes pratiquement
constante.
3. Traitement mdical propratoire
Son intrt est discut mais ladministration de 2 ou
3 mois danalogues de la GnRH avant chirurgie peut
tre propose pour traiter une anmie avant linter-
vention, pour limiter le saignement peropratoire
et lorsque la rduction du volume des myomes simplifie
le geste opratoire ou permet dutiliser une technique
endoscopique. Larrt des hmorragies permet de
raliser un bilan endoscopique fiable et de planifier
lintervention.
F I B R OME S UT R I NS
2166 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
En dehors dune torsion, dun pisode de ncrobiose ou
dune compression dun organe de voisinage, un fibrome
est rarement douloureux. Il faut liminer une autre
tiologie avant de pratiquer lexrse dun fibrome ou de
lutrus pour douleurs pelviennes.
En cas de strilit, la responsabilit des fibromes est
controverse. Il faut faire un bilan complet avant de
dcider doprer et tenir compte du fait que la myo-
mectomie (surtout en cas de localisation postrieure)
entrane trs souvent des adhrences postopratoires au
niveau des annexes qui peuvent altrer la fertilit.
Si le bilan ne retrouve aucun autre facteur associ, la
myomectomie est envisageable, surtout en cas de
myome sous-muqueux, volumineux, dformant la cavit
utrine. Dans ces circonstances, on obtient 60 % de
grossesses 1 an.
En cas de fibrome rapidement volutif en prmnopause
ou de fibrome volutif sous traitement hormonal
substitutif de la mnopause, une intervention le plus
souvent radicale est propose pour permettre dinstaurer
ou de poursuivre le traitement substitutif. I
4. Traitement chirurgical
Les indications opratoires, rserves aux fibromes
symptomatiques, doivent tre poses avec discernement.
Il faut viter doprer tort des fibromes qui ne sont pas
responsables des symptmes dont se plaignent les
patientes. Une intervention non justifie peut tre prju-
diciable notamment par son retentissement sur la fertilit.
Le chirurgien doit matriser toute la panoplie des
techniques disponibles afin doffrir sa patiente celle
qui est la mieux adapte son cas. Il doit penser comme
un chirurgien mais aussi comme un accoucheur, prserver
voire amliorer la fertilit des femmes en ge davoir
des enfants. Il doit respecter au maximum lintgrit de
lappareil gnital dont lamputation provoque toujours
un traumatisme psychologique et tenir compte des
proccupations esthtiques des patientes pour ce qui est
des cicatrices.
Certaines indications sont faciles poser : torsion
dun fibrome pdicul ou volumineux fibrome sous-
sreux pdicul risque de torsion ; compression dun
organe de voisinage par un myome volumineux ; gros
utrus polymyomateux avec pesanteur pelvienne chez
la femme de plus de 40 ans.
En cas de mnomtrorragies, il est facile dincriminer
un fibrome sous-muqueux et dvaluer sil est accessible
une rsection hystroscopique.
Lindication est plus dlicate pour un myome interstitiel
qui ne vient pas au contact de lendomtre.
Ladnomyose est une cause frquente de saignements
aprs 40 ans, son diagnostic est difficile et elle peut tre
associe des myomes interstitiels. Cest une indication
dhystrectomie soit demble soit aprs chec dun
traitement progestatif.
Gyncologie - Obsttrique
2167 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Les fibromes sont des tumeurs bnignes
trs frquentes. La plupart restent
asymptomatiques. Le diagnostic repose sur la
clinique et lchographie abdomino-pelvienne.
Devant des saignements anormaux, il faut faire
un test de grossesse et liminer une pathologie
associe endomtriale (hystroscopie avec
biopsies) et (ou) ovarienne.
Seuls les fibromes symptomatiques doivent tre
traits, ce qui correspond seulement 20 30%
de ces tumeurs. Les traitements mdicaux
actuels les plus efficaces sont les analogues
de la GnRH. Ils provoquent une hypo-strognie
responsable dune diminution du volume
des myomes et dune rduction des phnomnes
hmorragiques. Leur effet est rversible larrt
et la dure du traitement doit tre limite.
Toutes les techniques chirurgicales
ont des indications spcifiques dans la pathologie
fibromateuse utrine. Le chirurgien doit
matriser toutes les voies dabord et proposer
sa patiente la plus adapte son cas.
Les indications sont prcises et doivent respecter
certains principes : dabord ne pas nuire,
cest--dire oprer bon escient les fibromes
compliqus et dpassant les possibilits
des traitements mdicaux ; oprer en limitant
le risque hmorragique et aprs avoir corrig
une ventuelle anmie ; prserver la fertilit
des patientes en ge de procrer.
Points Forts retenir
Hystrectomie totale. Coupe sagittale. Volumineux fibrome
sous sreux pdicul.
Physiopathologie
1. Moyens de dfense
La femme enceinte a un statut immunitaire particu-
lier puisquil permet :
lallogreffe ftale ;
la rapparition de certains anticorps (Ac) de type IgM sur
des immunits antrieurement acquises ;
la production danticorps anti-rythrocytaires (A B O -Rh
- Kell),
Il existe une hyperleucocytose polynuclaires neutro-
philes malgr lhmodilution.
Le ftus est, lui, immature dans ses ractions immu-
nitaires et anti-infectieuses ; il bnficie nanmoins :
de dfenses croissantes avec le terme de la gestation ;
des barrires que reprsentent la membrane placentaire et
les enveloppes de luf (chorion et amnios) ;
du rle bactricide du liquide amniotique ;
du passage transplacentaire danticorps protecteurs dori-
gine maternelle.
2. Limites des moyens de dfense
La membrane placentaire est permable aux anticorps et
aux virus (pour certains comme le VIH en fonction du
terme), impermable aux bactries et aux parasites.
Lvolution de la grossesse ou certaines agressions per-
mettent nanmoins le passage transplacentaire de ces l-
ments figurs et la contamination ftale.
La prsence de foyers bactriens dans les lacs sanguins
maternels au contact du placenta ou dans les caduques
proches des membranes amnio-choriales peut permettre un
passage massif.
Le ple infrieur de luf au contact de lorifice interne
du col de lutrus est une zone de fragilit et de rupture des
membranes, source de contamination ascendante.
3. Consquences de lhyperthermie
En dehors de son retentissement maternel, elle induit
une tachycardie ftale qui peut voluer vers une souffrance
ftale aigu (SFA) voire une interruption de la grossesse.
Elle stimule la contractilit utrine (de mme que les
toxines qui ne traversent pas la barrire placentaire), entra-
nant un risque majeur de menace daccouchement prma-
tur (MAP).
4. Effets de lagent pathogne
Virus :
pendant le 1
er
trimestre, ils peuvent entraner une embryo-
pathie grave, dont la rubole apporte le meilleur exemple, et
linterruption de la grossesse ;
la contamination ultrieure est source de ftopathies qui
peuvent entraner ;
. des squelles dfinitives en particulier neurologiques [par-
vovirus B19 - cytomgalovirus (CMV)],
. la naissance dun enfant contamin [ictre, hpatosplno-
mgalie, retard de croissance intra-utrin (RCIU)],
. la naissance dun enfant initialement sain mais conta-
min au long cours (VIH, hpatite B).
Lors de laccouchement, les scrtions vaginales dglu-
ties sont galement source dune contamination grave et
immdiate comme lherps ou, long terme, lhpa-
tite B.
Lensemble de ces risques tmoigne de limportance des
vaccinations antivirales des adolescentes, de la prvention
Gyncologie - Obsttrique
A 19
1615 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Fivre en cours
de grossesse
Orientation diagnostique
PR Jean-Louis TABASTE
Service de gyncologie obsttrique II, CHU Dupuytren, 87042 Limoges cedex.
Lhyperthermie en cours de grossesse est avec
la survenue de mtrorragies la cause la plus
frquente de consultations pour une femme
enceinte.
Lexamen initial doit :
dpister les risques immdiats dinterruption
de la grossesse ;
valuer sur lanamnse et la clinique ltiologie
la plus vraisemblable ;
pratiquer les examens complmentaires
de confirmation ;
instituer une thrapeutique de principe vise
antipyrtique et le plus souvent antibiotique
large spectre, en tenant compte des contre-
indications lies lentit fto-maternelle,
associe celle du risque de prmaturit.
Points Forts comprendre
des maladies sexuellement transmissibles et de la mise
lcart des enfants, pendant la grossesse pour certaines
professions exposes.
Pyognes : quel que soit le terme de la grossesse, ils peu-
vent tre responsables dun retard de croissance intra-ut-
rin ou dune mort ftale in utero (MFIU) ;
3 sont particulirement redouter :
Listeria monocytogenes dorigine alimentaire (produits
trop naturels , charcuterie, saumon) responsable dune
septicmie maternelle trs fticide ;
Escherichia coli responsable de la majorit des infec-
tions urinaires hautes, basses ou asymptomatiques ;
streptocoque du groupe B : il relve dune contamination
vaginale avec transmission ftale lors de la rupture pro-
longe des membranes ou de laccouchement, responsable
de complications mninges souvent mortelles.
Parasites :
endmie mondiale, le paludisme est responsable de
fausses couches, daccouchements prmaturs de retard de
croissance intra-utrin, et de morts ftales in utero lies
lanmie et aux pousses fbriles. La chimioprophylaxie
en pays dendmie et la contre-indication de vacances en
pays impaluds simposent ;
linfestation toxoplasmique est responsable dem-
bryoftopathies dautant plus rares, mais graves, quelle
est prcoce au cours de la grossesse ; son risque justifie la
surveillance srologique et les conseils alimentaires des
femmes enceintes srongatives.
Au total, la multiplicit des causes, la frquence des
formes asthniques, asymptomatiques ou trompeuses de
certaines affections, la gravit du retentissement maternel
et ftal doivent faire redouter toute fivre maternelle.
Clinique et paraclinique
Malgr des causes et des risques diffrents, la prise en
charge initiale ne doit pas varier dans sa rigueur.
1. Interrogatoire
Il prcise le terme de la grossesse, les modalits du suivi
jusqualors.
Il vrifie les notions de vaccinations, de maladies infec-
tieuses antrieures, de srologies obligatoires.
Il recherche les possibilits de contamination rcentes
(entourage, alimentation).
Il analyse les prodromes ventuels, lvolution des
signes, les bilans raliss et les traitements institus.
2. Examen clinique
Il doit tre complet :
du retentissement maternel du syndrome infectieux ;
poids, tension, dtresse respiratoire, signes toxi-infec-
tieux ;
recherche des signes extragyncologiques : examen
ORL, adnopathies, hpatosplnomgalie, signes cutans ;
lexamen abdominal explore : fosses lombaires, fosses
iliaques et rgion sus-pubienne ; les douleurs abdominales
allgues ou constates sigent le plus souvent droite ;
lexamen obsttrical comporte :
la vrification de la vitalit embryoftale avec enregis-
trement continu ds que le terme le permet : la tachycardie
est constante ;
lexistence de contractions utrines ;
lexamen au spculum sassure de labsence de lsions
cervicales, de mtrorragies, permet le prlvement des leu-
corrhes vise bactriologique ;
le toucher vaginal analyse : les modifications du col (lon-
gueur, dilatation, orientation). La modification du segment
infrieur, dventuelles douleurs des culs de sac latraux et
des points urtraux infrieurs.
3. Examens complmentaires
Sanguins :
numration globulaire : llvation des polynuclaires neu-
trophiles signe linfection pyognes, celle des lymphocytes
orientant vers une virose ;
CRP dont llvation est plus fiable chez la femme
enceinte que la vitesse de sdimentation ;
hmoculture demble ou ds que la temprature dpasse
38,5C ;
les srodiagnostics obligatoires en cours de grossesse ant-
rieurement ngatifs seront renouvels mais leurs rsultats ne
seront pas immdiats de mme que ceux du cytomgalovi-
rus et du parvovirus B19.
Urinaires
Ltude la bandelette : hmaties, leucocytes, protines,
nitrites orientent vers une infection urinaire, tiologie fr-
quente, confirme par la cytologie urinaire, lidentification
du germe, le compte des colonies (> 10
5
) puis lantibio-
gramme.
Autres prlvements bactriologiques : ils seront pratiqus
au niveau ORL et anal.
Place de limagerie obsttricale : par voie abdominale ou
vaginale, elle est indispensable pour vrifier .
la vitalit et (ou) le bien-tre ftal (score de Manning) ;
le terme ou lapparition dun retard de croissance intra-ut-
rin depuis le prcdent contrle ;
le volume du liquide amniotique en cas de rupture suspec-
te ou avre des membranes.
Lchographie abdominale permet dliminer une dilatation
excessive du bassinet maternel qui est physiologiquement
prdominante droite, une anomalie du parenchyme rnal,
une ventuelle pathologie hpato-vsiculaire.
La radiologie est contre-indique, en particulier lors du 1
er
trimestre de la grossesse. Plus tard, labdomen sans prpara-
tion la recherche dune lithiase serait gn par les bauches
osseuses. En cas de forte suspicion de lithiase, 2 3 clichs
durographie intraveineuse peuvent tre raliss.
lissue de ce bilan
Lorientation diagnostique est le plus souvent vidente
mais, en labsence de confirmation bactriologique imm-
diate, une thrapeutique de premire intention simpose :
ranimation hydrolectrolytique par voie veineuse ;
antipyrtiques drivs du paractamol ;
1616 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
F I V R E E N COUR S DE GR OS S E S S E
antibiothrapie large spectre base sur lamoxycilline
ou les macrolides en cas dallergie ;
la contractilit utrine vidente ou non doit tre systmati-
quement combattue par la progestrone ou ses drivs natu-
rels au 1
er
trimestre, les antispasmodiques, les btastimulants
en seconde moiti de grossesse par voie orale ou parentra-
le en fonction des risques constats.
Causes
Elles sont envisager en fonction de leur frquence et de
leur gravit potentielle.
1. Infection urinaire
Elle est favorise par linsuffisance de boissons, lhypotonie
progestronique des voies excrtrices et aprs le 3
e
mois, la
compression urtrale par lutrus au niveau du dtroit sup-
rieur.
Basse (cystite) ou asymptomatique, elle devrait tre recher-
che systmatiquement la bandelette lors de chaque exa-
men obsttrical ou de tout signe de menace daccouchement
prmatur.
Labsence ou linsuffisance de traitement peut favoriser la
survenue dune pylonphrite avec : clochers fbriles, alt-
ration de ltat gnral, brlures mictionnelles, douleurs le
plus souvent du flanc droit et sus-pubiennes, parfois petite
paresse du transit.
lexamen, la douleur du flanc et de la fosse lombaire
vont de pair avec un utrus souvent contractile mais sans
contracture limite. Les urines sont troubles et concentres.
La numration globulaire confirme linfection pyo-
gnes, la cytologie urinaire prouve la pyurie et la pullulation
microbienne.
La ranimation hydrolectrolytique avec contrle de la diu-
rse est entreprise avec antibiothrapie large spectre, en
attendant les rsultats bactriologiques de luroculture et des
hmocultures avec antibiogramme.
Lvolution spontane aboutirait labcs rnal dans un
contexte toxi-infectieux et de perturbations graves de la
fonction rnale.
Lvolution sous antibiotiques adapts est le plus souvent
favorable en quelques jours avec antibiothrapie prolonge
et renouvellement frquents de contrles urinaires.
Sur le plan embryo-ftal, on peut redouter une fausse
couche spontane, une mort ftale in utero et, surtout, une
menace daccouchement prmatur.
Lutilisation des tocolytiques par voie veineuse est souvent
ncessaire, mais ils ajoutent leur tachycardie celle lie
lhyperthermie materno-ftale.
Lexistence de signes de souffrance ftale aigu (SFA)
amnera, quel que soit le terme, envisager une naissance
prmature de sauvetage par csarienne ou voie basse selon
ltat du col.
Pass 36 semaines damnorrhe, une naissance spontane
est souhaitable avec un travail gnralement rapide.
2.Autres syndromes abdominaux fbriles
Lappendicite ne pose gure de problme diagnostique
au 1er trimestre par rapport la forme habituelle, mais
une clioscopie peut tre ncessaire.
En revanche, un terme plus avanc, elle se manifeste
volontiers de faon asthnique avec des signes diffus de
la fosse iliaque ou du flanc, une hyperthermie progres-
sivement croissante avec troubles modrs du transit.
Le syndrome subocclusif saccompagne dune contrac-
ture plus ou moins tendue du bord droit de lutrus.
Plus tardivement, lvolution se fera vers le tableau cli-
nique local et gnral dabcs appendiculaire
Lhyperleucocytose polynuclaire est constante, mais
les explorations urinaires sont ngatives.
Lappendicectomie, avec ou sans drainage, simpose
sous couverture antibiotique et tocolyse avec un risque
certain de prmaturit.
Les coliques nphrtiques sigent habituellement,
comme la pylonphrite, droite.
Lhyperthermie est absente ou modre, et les douleurs
sont calmes ou amliores par les antispasmodiques
par voie veineuse.
Il nexiste, en gnral, pas de syndrome infectieux gn-
ral ou urinaire bas et lhmaturie peut manquer.
Lchographie rnale signe la dilatation pylocalicielle.
Certaines lithiases peuvent cependant voluer bas
bruit vers un tableau infectieux ressemblant celui de la
pylonphrite par infection sus-jacente lobstacle.
Les cholcystites sont rares en cours de grossesse sur
un terrain connu ou prdispos (ge-obsit). La dou-
leur et la contracture utrine haut situes peuvent orien-
ter en labsence dictre avec une confirmation cho-
graphique et un risque de prmaturit dans les formes
graves ou lorsque la chirurgie est ncessaire.
Les ictres viraux sont rares en cours de grossesse.
Lhpatite A dorigine alimentaire est redouter dans
limmdiat avec risque dhpatite fulminante.
Le risque dhpatite B doit tre prvenu par le vaccin et
la prise en charge ftale. Comme lhpatite C, elle
donne rarement lieu un ictre gravidique fbrile.
3. Autres pathologies abdominales
Diarrhes et vomissements fbriles peuvent galement
relever dinfections intestinales dorigine alimentaire ou
dinfections virales. Lhyperthermie et les troubles
hydrolectrolytiques peuvent tre au premier plan.
La notion dintoxication alimentaire ou de pathologie
pidmique du mme type dans lentourage peut orien-
ter le diagnostic confirm par la coproculture et la sro-
logie.
Si laccouchement se produit, il faudra protger le
ftus, lors de la priode dexpulsion, dune contamina-
tion de proximit.
4. Hyperthermie isole
De nombreux germes ou virus sont susceptibles den-
traner une telle symptomatologie. La notion dpid-
mie, dabsence de vaccination, de migration estivale ou
conomique doit avoir valeur dorientation.
La listriose volue classiquement en 2 temps comme un
syndrome grippal. Lhyperthermie initiale est volontiers
modre, infrieure ou gale 38,5C, avec manifestations
ORL. Aprs 4 7 jours, apparat la forme septicmique
Gyncologie - Obsttrique
1617 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
avec temprature 39C ou plus, frissons. Ltat gnral est
modrment altr.
En seconde moiti de grossesse, cette pathologie est ftici-
de, justifiant la mise sous antibiothrapie de toute femme
enceinte prsentant un syndrome grippal.
La biologie confirme un syndrome infectieux banal sans
composante urinaire.
Le bilan bactriologique central et priphrique confirme le
diagnostic souvent aprs la disparition rapide du syndrome
infectieux sous traitement spcifique (pnicilline ou dri-
vs).
En cas de naissance ou dexpulsion, la prsence macrosco-
pique de petites taches blanches sur la face maternelle du
placenta confirme le diagnostic. Ce sont de micro-abcs en
histologie et bactriologie.
Le paludisme sera voqu sur des clochers fbriles
typiques (rares). La notion dimmigration rcente ou de
sjour en pays dendmie, surtout des rminiscences, sont
toujours possibles.
La splnomgalie est inconstante, lanmie et lhyperosi-
nophilie orientent, et le frottis sanguin et la goutte paisse
confirment en urgence le diagnostic.
Les antipaludens ne sont pas abortifs, les -coups fbriles
peuvent ltre ; le traitement spcifique, la ranimation per-
mettent le plus souvent dviter la mort ftale in utero, mais
le retard de croissance intra-utrin est frquent, surtout en
pays dendmie.
Les syndromes grippaux sont frquents : banals ou pi-
dmiques, ils ncessitent des antipyrtiques et des antibio-
tiques pour viter les surinfections bactriennes plus fr-
quentes.
Les grippes pidmiques donnent lieu aux symptmes les
plus marqus : lhyperthermie volue avec le V grippal,
migraines, myalgies, asthnies ; lhyperlymphocytose et la
ngativit du bilan bactriologique en dehors dune surin-
fection trancheront.
5. Hyperthermie avec signe dappel
La rubole doit tre systmatiquement voque en cas
dexanthme cutan chez une femme srongative dans un
contexte saisonnier et de contact avec un enfant atteint.
Le risque malformatif justifie la vaccination des adoles-
centes ou la vrification du srodiagnostic avant un dbut de
grossesse.
Ds la notion dune ventuelle contagion, la vrification des
IgM et des IgG doit tre immdiate et peut justifier de luti-
lisation de gammaglobulines spcifiques avant que les anti-
corps se positivent.
Mais les symptmes sont ambigus, et seule une vrification
srologique mensuelle ou en cas de risque simpose.
Au 1
er
trimestre, linterruption de grossesse est licite en rai-
son des risques. Contracte en fin de grossesse, lenfant
peut natre porteur de la maladie. Il est surtout contaminant
en pouponnire.
La varicelle a une ruption bulleuse caractristique. En
dbut de grossesse, elle nentrane pas dembryopathie sp-
cifique.
Plus tard, comme toute les viroses fbriles, elle peut entra-
ner retard de croissance in utero voire mort ftale in utero.
proximit du terme, toute notion de contage doit faire
vrifier les anticorps maternels. Sils sont ngatifs, un
dclenchement de laccouchement peut tre envisag avant
lruption. Quand elle se produit, fbrile, il est souhaitable
dattendre la monte des anticorps maternels protecteurs.
Lherps donne rarement lieu, au cours de grossesse,
une primo-infection svre en dehors des femmes immu-
nodprimes.
Cest laspect et le prlvement des vsicules qui, le plus
souvent, confirment le diagnostic et fixent les prcautions
prendre pour laccouchement (primo-infection : excrtion
virale denviron 1 mois ; rcurrence : excrtion denviron
10 jours).
La toxoplasmose : la majorit des sroconversions en
cours de grossesse sont asymptomatiques. Il faut suspecter
cette maladie chez une femme srongative devant une
fivre modre avec asthnie et polyadnopathie diffuse.
Le contrle srologique doit dont tre systmatique et luti-
lisation des macrolides immdiate.
6. Circonstances particulires
Certaines pathologies chroniques sont susceptibles de
favoriser la survenue et la rcidive daccidents infectieux.
Cest le cas du diabte :
sil est connu, la prvention et le dpistage seront au pre-
mier plan, en particulier pour linfection urinaire ;
sil est mconnu, des infections urinaires rptition, des
mycoses, peuvent orienter, surtout dans un contexte de sur-
charge pondrale ; la glycosurie et les preuves de surchar-
ge en sucre feront le diagnostic.
Hmopathies : maladie de Hodgkin et leucmies aigus
peuvent tre diagnostiques en cours de grossesse loc-
casion dun syndrome infectieux pyogne. Dans un tel
contexte, la biopsie de moelle est souhaitable devant une
formule sanguine perturbe.
VIH : les infections opportunistes sont le fait des stades
cliniques avancs contre-indiquant, a priori, la grossesse.
Les traitements par mono- ou bithrapie limitent bien sr
ce risque, mais on a dj not des effets rebond larrt, en
vue dune grossesse, de la trithrapie.
7. Hyperthermies dorigine obsttricales
Elles traduisent la survenue dune infection ovulaire ou
endomtriale.
Au premier trimestre, il faut liminer lexistence dun
avortement ou dune tentative inavoue bien que la loi sur
lIVG doive nous en protger.
La prsence de mtrorragies, de douleurs au toucher vagi-
nal voire de lsions traumatiques du col doivent lvoquer.
La rupture prmature des membranes menace la mre
par diffusion de linfection endo-vaginale, mais cest sur-
tout le ftus qui est menac :
de prmaturit car, dans la majorit des cas, lexpulsion
se produit dans les 36 h ;
aprs 37 semaines, le dclenchement au bout de 12 h
est licite ;
au-del de 34 semaines, on peut tolrer 48 h de ruptu-
re pour amliorer la maturit pulmonaire ftale en lab-
sence de signes infectieux maternels (hyperthermie,
1619 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
F I V R E E N COUR S DE GR OS S E S S E
NFS et CRP normales) et ftaux (tachycardie, signes de
souffrance ftale aigu) ;
un terme plus prcoce voire trs prcoce le
maintien in utero peut tre souhaitable sous surveillance
rigoureuse ;
. de la mre : temprature, NFS, CRP, prlvements
vaginaux maternels rguliers,
. du ftus : rythme cardiaque ftal biquotidien,
contrle chographique du liquide restant, vlocimtrie
doppler, croissance volontiers altre (RCIU).
La tocolyse aide ce maintien in utero, lutilisation des
antibiotiques est adapte au cas par cas.
Au total, en matire dhyperthermie obsttricale, le
catalogue tiologique est vaste.
Le plus souvent, les risques materno-ftaux sont
minimes ou nuls.
Nanmoins, les risques dembryopathie ou dinfection
materno-ftale pyognes doivent inciter la prise en
charge la plus rigoureuse de laffection et du risque de
prmaturit.
ce titre, au moindre doute, le transfert in board vers
un service dobsttrique avec unit de ranimation no-
natale simpose. I
Gyncologie - Obsttrique
1619 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Lhyperthermie favorise la contractilit utrine
avec risques de fausses couches
ou daccouchements prmaturs.
La membrane placentaire est permable
aux anticorps et aux virus et est, thoriquement,
impermable aux bactries et aux parasites.
Les anticorps maternels protgent le ftus,
le liquide amniotique a des proprits
antiseptiques.
Latteinte virale au 1
er
trimestre entrane
des risques dembryopathies.
Les infections maternelles redouter sont :
linfection urinaire, la listriose,
la contamination par le streptocoque B
membranes rompues.
Paludisme et toxoplasmose sont les parasitoses
les plus rpandues.
Les antibiotiques et antipyrtiques adapts
la grossesse sont le traitement durgence
associs une lutte de principe contre
la contractilit utrine.
Points Forts retenir
De Tourris H, Henrion R, Delecour M. Gyncologie Obst-
trique. 6
e
dition. Paris : Maloine, 1993.
Giraud JR, Tournaire M. Surveillance et thrapeutiques obsttri-
cales. Abrgs Masson.
Merger R, Levy J, Merchior J. Prcis dobsttrique. Masson.
Soutoul JH, Kamina P. Guide pratique des exploration fonction-
nelles en obsttrique. Maloine, 1992.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie-Obsttrique
B 157
303 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
au spculum : col violac, mou, avec une glaire assez
abondante ;
au toucher vaginal : lutrus apparat augment de volume
et ramolli, le corps utrin a une mobilit distincte de celle du col
de lutrus ;
les bruits du cur peuvent tre perus laide dun dtecteur
de pouls ftal ultrasons, partir de 10 semaines damnorrhe.
Lorsque le diagnostic de grossesse est vident, il ny a pas lieu
de prescrire des examens biologiques.
3. Diagnostic moins vident
Un problme se pose lorsque :
lutrus est difficile apprcier chez une patiente obse ou en
cas de rtroversion utrine ;
dans les cas douteux, on saide dun dosage dhCG (human
chorionic gonadotrophin) qualitatif qui confirme lexistence, dun
processus gravidique et dune chographie si lge gestationnel
parat suprieur 7 semaines damnorrhe.
En prciser lvolutivit
En labsence de signes cliniques inquitants, il ny a pas lieu den-
visager dexamen complmentaire particulier. Dans certains cas
(mtrorragies, douleurs pelviennes, utrus trop gros ou trop petit
lexamen clinique, disparition des signes sympathiques de gros-
sesse), on peut suspecter une anomalie dvolution et lexamen le
plus intressant est alors lchographie, qui permettra soit de
confirmer lvolutivit de la grossesse lorsque lutrus apparat
gravide avec un sac gestationnel contenant un embryon dou
dune activit cardiaque ; soit de suspecter une anomalie de la
grossesse (grossesse extra-utrine, arrte, ou mlaire).
En prciser lge
1. Rappels
La nidation se fait j + 7 par rapport la fcondation.
La scrtion dhCG par le trophoblaste devient dtectable
partir de j + 9, le taux doublant tous les 2 jours en cas de gros-
sesse normale.
En chographie, le sac gestationnel est visible
5 semaines et demie, lembryon 6 semaines et demie.
La mesure de la longueur cranio-caudale permet dvaluer
lge gestationnel plus ou moins 3 jours.
Lge gestationnel est exprim habituellement en semaines
damnorrhe (depuis les dernires rgles), ventuellement corri-
Premire consultation
Extrmement importante, elle poursuit plusieurs objectifs :
affirmer la grossesse, en prciser lvolutivit et lge, recher-
cher les facteurs de risque, informer la patiente des formalits
et des droits dont elle dispose, lui prodiguer des conseils de
vie, prescrire des examens complmentaires, tablir les for-
malits administratives de dclaration de grossesse
Affirmer la grossesse
1. Interrogatoire
Amnorrhe : trs vocatrice chez une femme en priode
dactivit gnitale habituellement bien rgle, elle est parfois
plus difficile prciser : si la date des dernires rgles nest pas
connue avec certitude ; si la patiente prsente des cycles irrgu-
liers ; en cas de grossesse faisant suite une priode damnor-
rhe ; en cas de grossesse survenant aprs un retour de couches
ou aprs un arrt de contraception orale ; en cas de saignement
en dbut de grossesse ou lorsque linterrogatoire ne permet pas
dobtenir des donnes trs prcises (nationalit trangre).
Certains signes sympathiques de grossesse sont vocateurs,
ils sont inconstants et variables dune personne lautre :
troubles digestifs (nauses, vomissements, hypersialorrhe),
hypersomnie, fatigabilit, tension mammaire.
On peut parfois saider dune courbe mnothermique qui
permet de prciser lovulation et la date de fcondation, cette
courbe est en faveur dune grossesse si le plateau thermique
dpasse 20 jours.
2. Examen clinique
Il recherche des signes vocateurs :
seins tendus, sensibles, avec hyperpigmentation des aroles ;
Grossesse
Diagnostic, surveillance clinique, indication des examens complmentaires, rglementation
PR Ren-Charles RUDIGOZ
Clinique gyncologique et obsttricale, maternit, hpital de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04
La surveillance de la grossesse a pour but de
dpister les facteurs de risque maternels et
ftaux et de rduire la mortalit et la morbidit
prinatale.
Cette surveillance repose sur des examens
cliniques rgulirement pratiqus, sur des
examens, biologiques et chographiques et sur
certaines mesures prventives.
Cette surveillance est rglementaire, un certain
nombre dexamens et de formalits sont
obligatoires.
Points Forts comprendre
g par lchographie, le terme tant alors fix 40 semaines et
demie damnorrhe ; exceptionnellement en semaines de gros-
sesse ou semaines post-conceptionnelles, le terme tant alors
38 semaines et demie damnorrhe.
2. Intrts de la datation
Elle donne la possibilit de :
dterminer le plus prcisment possible la date de dbut de la
grossesse ;
dterminer le plus prcisment possible la date du terme, ce qui
permet : de surveiller correctement la croissance ftale ; de dter-
miner les priodes risque de prmaturit, de surveiller correcte-
ment et sans excs un ventuel dpassement de terme ; de faire
bnficier le plus prcisment possible la patiente de ses congs
lgaux.
3. Modalits de la datation
Parfois cela est facile : antcdent de cycles rguliers, dovula-
tion rgulire ; pas de signe clinique anormal ; existence dune
courbe de temprature prcise permettant de situer lovulation et
donc la conception, date de dbut de grossesse prcise en cas de
traitement de strilit, induction de lovaire, fcondation in vitro,
etc. Pour dterminer le terme thorique, on ajoute en gnral la
date des dernires rgles, 9 mois et 10 jours .
Dans tous ces cas, une chographie ralise vers 10, 12 semaines
sera capable de mieux prciser lge gestationnel et permettra de
corriger le terme dans 10 % des cas environ.
Parfois cela est difficile : cycles irrguliers, dernires rgles
imprcises ou inconnues ; symptmes cliniques anormaux faisant
craindre une grossesse pathologique ; il faudra alors avoir recours
des examens complmentaires : dosage quantitatif de lhCG
qui permet de confirmer la ralit du processus gravidique ; mais
na que peu dintrt pour apprcier lge gestationnel. Cest sur-
tout lchographie qui est trs intressante, ralise entre 7 et 12
semaines damnorrhe ; le meilleur critre pour valuer lge
gestationnel est la longueur cranio-caudale qui permet de prciser
le terme plus ou moins 3 jours prs.
Facteurs de risque de grossesses compliques
1. Interrogatoire
Il faut tenir compte des facteurs suivants :
antcdents personnels : mdicaux (diabte, hypertension,
nphropathie, cardiopathie) ; chirurgicaux (appendicectomie,
occlusion intestinale ou autre) ; gyncologiques (strilit, malfor-
mation utrine) ; obsttricaux (nombre de grossesses antrieures,
pathologie des grossesses antrieures, antcdent de fausse
couche, de grossesse extra-utrine, dinterruption thrapeutique
de grossesse) ;
antcdents familiaux : exposition in utero au Distilbne, mal-
formations ; problmes gntiques : traitements mdicaux suivis
par la patiente pouvant justifier une surveillance particulire (anti-
vitamine K, anti-pileptiques, traitement psychiatrique) ;
terrain : profession de la patiente, dplacement, conditions
socio-conomiques.
2. Examen clinique
Il prcise le poids, la taille, la pression artrielle, ltat des
membres infrieurs ; il comprend un examen cardiovasculaire, un
examen pulmonaire, une recherche danomalies veineuses ainsi
que du sucre et de lalbumine dans les urines.
3. Mesures prventives
La mise au repos rapide est indique en cas dantcdents dac-
couchements prmaturs ou de facteurs favorisants.
Un cerclage du col utrin, en cas de bance cervico-isthmique
anatomique, certaine ou probable, doit tre ralis si possible
entre 13 et 16 semaines damnorrhe.
Informer et prescrire les examens com-
plmentaires
1. Dosage dhCG
Ce dosage na dintrt quen cas de doute sur le diagnostic ou
lvolutivit de la grossesse, mais en pratique la prescription nest
pas systmatique. Si la patiente souhaite une confirmation prco-
ce dune grossesse dbutante, il faut conseiller un test urinaire
achet en pharmacie.
2. chographie
Elle est ralisable par voie abdominale, la vessie pleine, mais elle
est plus riche denseignements par voie vaginale. Examen en
temps rel utilisant des sondes de frquence leve, 5 7 MHZ,
elle permet daffirmer la grossesse ; den prciser le sige, lvo-
lutivit, lge ; de dpister certaines grossesses pathologiques.
La grossesse est affirme partir de 5 semaines et demi dam-
norrhe par la mise en vidence dun sac gestationnel sous la
forme dune zone anchogne entoure dun halo hyperchogne,
visible ds lors quil mesure 3 mm, excentr dans la cavit utrine,
et ds lors que le taux dhCG est gal 1 000 ou 2 000 units (
distinguer dun pseudo-sac gestationnel en cas de grossesse extra-
utrine).
La vsicule vitelline est une structure sphrique visible dans le sac
gestationnel ds 5 semaines et demi ou 6 semaines damnorrhe.
Elle confirme que la structure intra-utrine est bien un sac gesta-
tionnel, ce qui permet dliminer un pseudo-sac ou un uf clair.
Lembryon est une formation hyperchogne rectiligne ou incur-
ve, visible ds 6 semaines damnorrhe, mesurant alors 3 4
mm et situ initialement proximit immdiate de la vsicule
vitelline.
Lactivit cardiaque est apprcie sous la forme dune pulsation
visible dans lembryon ds 6 semaines damnorrhe.
Elle prcise le sige intra-utrin et recherche une grossesse ecto-
pique en cas de symptme vocateur dune grossesse extra-utri-
ne chez des patientes ayant subi certains traitements de strilit.
Elle prcise la vitalit par lvolution avec modification des
structures chographiques visibles 2 examens successifs, par
une bonne correspondance entre laspect chographique, lge
gestationnel anamnestique ou le taux dhCG, par la visualisation
de mouvements ftaux dactivit cardiaque.
Elle prcise lge grce la date dapparition de certaines struc-
tures ou activits (sac gestationnel : 5 semaines et demi damnor-
rhe, embryon : 6 semaines damnorrhe) ; par la mesure de cer-
taines structures (longueur cranio-caudale : 30 mm vers 10
GR O S S E S S E
304 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
2. Supplmentation alimentaire
Une supplmentation calcique nest pas systmatique si lali-
mentation lacte est suffisante.
Une supplmentation en fer est ventuellement justifie car 40
% des femmes enceintes prsentent une anmie ferriprive (25 30
mg par jour de fer).
Une supplmentation en vitamine D3 est intressante pour la
prvention des hypocalcmies nonatales (100 000 units par voie
orale en une seule fois, au 6
e
mois).
Une supplmentation en acide folique est intressante chez les
femmes ayant dj eu un enfant prsentant une anomalie de fer-
meture du tube neural ; 4 mg/j dacide folique, si possible pendant
le mois qui suit la conception et pendant les 3 premiers mois. La
mme prcaution est propose chez les patientes suivant un traite-
ment anti-pileptique.
La prescription systmatique dacide folique ne semble pas indis-
pensable.
La supplmentation en fluor est discute.
La supplmentation en oligo-lments na a priori aucun int-
rt.
3. Prendre contact avec la maternit
Cela permet linscription, la prparation laccouchement, den-
visager la consultation anesthsique en fin de grossesse et denvi-
sager les consultations spcialises (cardiologie, nphrologie) si
ncessaire.
4. Prvoir les examens chographiques ultrieurs
Au 1
er
trimestre : 11, 12 semaines pour la vitalit, la datation,
la morphologie.
Au 2
e
trimestre : 22, 23 semaines pour une tude morpho-
logique.
Au 3
e
trimestre : 32-34 semaines pour la prsentation, la
biomtrie, la morphologie.
5. Prvoir les arrts de travail
Dans les cas standard (voir : pour approfondir 2)
En cas de grossesse risque : antcdent de prmaturit,
antcdent de fausse couche rptition, antcdent de bance
cervico-isthmique, il faut prvoir un arrt de travail beaucoup
plus prcoce, ventuellement pendant toute la grossesse.
Prescrire les examens biologiques obliga-
toires ou conseills
1. Examens obligatoires
On doit prescrire :
groupage sanguin : groupage AB0 avec phnotype Kell,
avec 2 dterminations et carte de groupage sanguin dispo-
nible ;
recherche danticorps irrguliers : si ceux-ci savrent
positifs, en identifier le type et le titre ;
srodiagnostic de la rubole sauf si la patiente est connue
pour tre immunise ;
srodiagnostic de la toxoplasmose, sauf si la patiente est
connue pour tre immunise;
semaines, 2 ou 3 jours prs, biparital partir de 11 semaines),
et dpiste les grossesses pathologiques (extra-utrine, arrte,
mlaire, multiple, associe une pathologie gyncologique :
fibrome, kyste de lovaire).
Une tude morphologique est possible ds 12
13 semaines damnorrhe permettant le dpistage de certaines
malformations du ple cphalique (anencphalie, exencphalie) ;
de malformations cardiaques ou abdominales (hernie ombilicale,
omphalocle, laparoschisis) ; de labsence ou de la prsence de
malformations dun ou de plusieurs membres ; danomalies de la
colonne vertbrale (spina bifida) ; danomalies urinaires (grosse
vessie, gros reins).
Elle permet de rechercher des signes discrets pouvant tmoi-
gner dun risque accru danomalies chromosomiques par la
mesure de la zone claire rtro-nuquale qui thoriquement ne doit
pas dpasser 3 mm ; lorsque cette zone dpasse 3 mm, la ralisa-
tion dun caryotype ftal est envisager.
Lexamen chographique est fondamental au 1
er
trimestre de la
grossesse : il est trs important de raliser une chographie vers
12, 13 semaines damnorrhe permettant une tude morpholo-
gique assez prcise. Dans certains cas, il est galement important
den raliser une plus tt afin de prciser lge de la grossesse.
3. Auscultation cardiaque foetale
Elle est effectue laide dun dtecteur de pouls ftal effet
doppler qui permet de dpister les bruits du cur ds 10, 11
semaines damnorrhe, tmoignant ainsi de la vitalit
embryonnaire.
4. Information et prescription des examens de diagnos-
tic prnatal
Dans certains cas : antcdent daffection chromosomique ou
gntique dans la fratrie, risques connus de maladies gntiques
(mucoviscidose, thalassmie, etc.), on propose un geste de dia-
gnostic prnatal, soit par prlvement de villosits choriales rali-
sable ds 11 semaines damnorrhe, soit par amniocentse.
En cas dge maternel lev (+ 38 ans), le risque danomalie
chromosomique, et notamment de trisomie 21, est lev. On doit
proposer alors un geste de diagnostic prnatal permettant dtablir
le caryotype ftal. Lexamen le plus couramment ralis est lam-
niocentse, pratique ds 14 semaines damnorrhe, avec un
risque de fausse couche de 0,5 %.
Cet examen permet dobtenir un caryotype ftal en une quinzaine
de jours environ.
Il doit tre propos mais nest pas obligatoire.
Il est actuellement obligatoire dinformer la patiente de lexis-
tence de tests biologiques permettant dvaluer le risque de tri-
somie 21 par dosage de 2 ou 3 marqueurs biologiques (voir :
pour approfondir 1).
Conseils et programmation des examens
ultrieurs
1. Conseils dhygine et dittiques
Sont proposs la suppression du tabac et de lalcool, une alimen-
tation quilibre, une activit physique normale sans excs ni
dfaut, la suppression des fromages pte molle au lait cru, afin
de prvenir le risque de listriose.
Gyncologie-Obsttrique
305 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
srologie de la syphilis par VDRL (venereal diseases expert
research laboratory), TPHA (treponema pallidum haemag-
glutination assay).
2. Examens conseills et utiles
Ils sont au nombre de 5 :
frottis cervico-vaginal si la patiente nen a pas eu depuis
plus dun an ;
srologie de linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), notamment si la patiente appartient un
groupe risque ;
cytobactriologie urinaire si la patiente a des antcdents
dinfection urinaire ;
glycmie en cas de facteur de risque de diabte ;
prlvement vaginal en cas de leucorrhe.
Remplir les formalits de dclaration de
grossesse
Elle doit tre remplie avec soin et adresse par la patiente la
Caisse primaire dallocations familiales, avant 14 semaines
damnorrhe.
Ce document comporte : la date de lexamen, la date prsu-
me de dbut de grossesse qui servira dterminer la date des
congs prnataux, la date des autres consultations.
Consultation des 4
e
, 5
e
, 6
e
, 7
e
et 8
e
mois de
grossesse
Elles ont pour objectif de vrifier la bonne volution de la
grossesse, de sassurer de la bonne croissance et de la vitalit
du ftus, de vrifier labsence de pathologie maternelle, de
surveiller ltat du col afin dviter le risque daccouchement
prmatur, en cas de pathologies, de prescrire des examens
complmentaires ou des traitements prophylactiques ou une
hospitalisation. Ces consultations comportent une surveillan-
ce clinique et paraclinique systmatique.
Interrogatoire
1. Mouvements actifs du ftus
On commence les percevoir :
4 mois et demi (21 semaines damnorrhe) en cas de 1
e
grossesse ;
plus tt, vers 18 semaines damnorrhe chez la multipare.
Ils sont le signe dune bonne vitalit.
Ces mouvements peuvent tre variables selon lhoraire.
Les patientes signalent parfois des mouvements rguliers cor-
respondant au hoquet ftal.
2. Signes anormaux
Les mtrorragies doivent tre recherches par un examen au
spculum dune pathologie cervicale, dun polype, dune
infection, pouvant justifier un prlvement bactrio-
logique ;une anomalie placentaire par chographie peut-tre
objective : placenta praevia ou dcollement prmatur du
placenta normalement insr ; des saignements modrs sont
provoqus par la toilette ou les rapports sexuels. Il sagit de
saignements sans gravit dus la fragilit toute particulire du
col chez les femmes enceintes.
Les contractions utrines sont peu frquentes, indolores,
physiologiques au dernier trimestre de la grossesse. Les
contractions intenses, douloureuses, de lensemble de lutrus
deviennent pathologiques si elles sont frquentes et rptes.
Il faut alors rechercher lexistence de modifications du col qui
font voquer le diagnostic de risque daccouchement prma-
tur ou de menace daccouchement prmatur.
Les manifestations digestives (nauses, vomissements)
diminuent habituellement la fin du premier trimestre. Une
symptomatologie de reflux gastro-sophagien plus marqu le
soir
Les signes urinaires (pollakiurie, brlures mictionnelles)
sont lis la diminution de capacit vsicale. Une ventuelle
infection urinaire est recherche par test la bandelette ou
cytobactriologie urinaire.
Les douleurs inguinales bilatrales correspondent au syn-
drome ligamentaire.
Les troubles vasculaires sont les consquences de varices
des membres infrieurs et dhmorrodes.
Examen clinique
1. Examen gnral
La prise de poids doit tre rgulire au cours de la grossesse,
environ 1 kg par mois. La prise de poids idale pour lensemble
de la grossesse est de 8 12 kg. En cas de prise de poids excessi-
ve, on doit vrifier labsence dhypertension artrielle et dalbu-
minurie, rentrant dans le cadre des toxmies gravidiques. Un ter-
rain prdiabtique sera recherch.
La vrification de la tension artrielle doit tre systma-
tique, en position couche. Physiologiquement chez la femme
enceinte, la tension artrielle est plutt basse. Lhypertension
artrielle de la femme enceinte se dfinit comme une pression
systolique 140 mmHg et une pression diastolique
90 mmHg.
En cas dhypertension artrielle, rechercher des dmes des
membres infrieurs, une prise de poids excessive, lexistence
dune albuminurie.
Lexamen gnral recherche dmes des membres inf-
rieurs, varices et hmorrodes.
2. Examen obsttrical
La palpation tudie la consistance de lutrus, physiologi-
quement mou, parfois plus dur lorsquil y a des contractions
utrines. La mesure de la hauteur utrine est apprcie lai-
de dun centimtre de couturire, plac sur le bord suprieur
du pubis et allant jusquau fond utrin. Thoriquement, cette
hauteur utrine augmente de 4 cm par mois, pour atteindre
environ 32 cm terme. La mesure du primtre ombilical per-
met dapprcier la croissance ftale et de dpister les retards de
croissance intra-utrins ou les excs de dveloppement.
Ltude de la prsentation, partir du 7
e
mois, repose sur la palpa-
tion dun ple arrondi et dur, correspondant au ple cphalique et
GR O S S E S S E
306 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
dun ple arrondi mais plus mou, correspondant au ple poda-
lique ; le reprage dune zone rgulire assez ferme, spare du
ple cphalique par un sillon correspondant au dos.
Cette palpation permet de distinguer les prsentations cpha-
liques des prsentations podaliques ou les prsentation trans-
verses.
Lauscultation au stthoscope de Pinard ou laide dun
appareil ultrasons permet de vrifier lexistence et la fr-
quence du rythme cardiaque ftal, qui est normalement com-
pris entre 120 et 160 battements /min.
Le toucher vaginal tudie la prsentation ftale : le ple
cphalique est arrondi et dur, alors que le ple podalique est
plus mou ; il permet dtudier la formation du segment inf-
rieur correspondant lampliation de listhme utrin qui se
forme progressivement et apparat au 7
e
mois de grossesse et
doit en tout cas tre form, bien mince, aux 8
e
et 9
e
mois de
grossesse ; il prcise ltat du col, sa position, sa consistance :
mou ou rigide, sa longueur, sa fermeture.
Cet examen permet de dpister les modifications cervicales
qui, lorsquelles sont associes des contractions utrines,
correspondent une menace daccouchement prmatur.
Examens biologiques
1. Recherche du sucre et de lalbumine dans les
urines
Il sagit dune analyse obligatoire chaque consultation de
grossesse.
2. Recherche danticorps irrguliers
Elle doit tre ralise chaque mois sil sagit dune patiente
Rhsus ngatif ou dune patiente porteuse danticorps irrgu-
liers.
Cette recherche doit tre faite au moins une fois chez toute
patiente enceinte au 7
e
et au 8
e
mois.
3. Srologie de la toxoplasmose
Elle est ralise une fois par mois si la patiente est srongati-
ve.
Le dpistage dune bactriurie asymptomatique, obligatoire
mais non recommand, par la ralisation dune cyto-bactrio-
logie urinaire vers le 5
e
mois, permet de dpister les infections
urinaires latentes et ainsi de diminuer la frquence des accou-
chements prmaturs.
4. Dpistage du diabte gestationnel
Il nest pas obligatoire, mais recommand par la ralisation
dun test de O Sullivan entre 24 et 28 semaines.
5. Dosage de la glycmie plasmatique
Il est ralis une heure aprs ingestion orale de 50 g de gluco-
se. Si la glycosurie est suprieure 7,7 mmol ou
1 g, le test est dit positif. Il convient alors de raliser une hyper-
glycmie provoque par voie orale, aprs ingestion de 100 g de
glucose. On estime quune patiente prsente un tat de diabte
Gyncologie-Obsttrique
307 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
gestationnel si 2 des 4 valeurs suivantes sont anormales : T0
(1,05 g ou 5,08 mmol) ; T1 H (1,90 g ou 10,6 mmol) ; T2 H
(1,65 g ou 9,2 mmol) ; T3 H (1,45 g ou 8,1 mmol).
6. Numration plaquettaire
Elle est obligatoire et doit tre faite systmatiquement au 6
e
mois de grossesse.
Les rsultats doivent tre interprts en fonction de modifica-
tions physiologiques induites par la grossesse, avec hmodilu-
tion, baisse de lhmatocrite et hyperleucocytose. Cet examen
permet de dpister les tats danmie. Le plus souvent, il
sagit dune anmie microcytaire par carence martiale. Une
hmoglobinopathie justifie la pratique dune lectrophorse
de lhmoglobine la recherche dune thalassmie ou une
drpanocytose. Cet examen permet en outre de dcouvrir
lexistence dune thrombopnie. Toute numration plaquettai-
re infrieure 150 000 doit tre vrifie. Si elle se confirme,
cela justifie un bilan adapt.
7. Recherche de lantigne HBs
Elle est obligatoire et doit tre fait systmatiquement au 6
e
mois de grossesse. Elle permet de dpister les porteuses du
virus qui sont susceptibles de transmettre le virus au nouveau-
n. La dcouverte dun test positif impose une prise en charge
adapte du nouveau-n (injection de gammaglobulines et
dbut prcoce de la vaccination). Le dpistage de lhpatite C
nest pas obligatoire, mais recommand chez les patientes
risques.
8. Ralisation dun prlvement bactriologique
vaginal
Il est effectu pour rechercher une colonisation au strepto-
coque B et nest pas obligatoire, mais recommand. Cet exa-
men doit tre ralis entre 30 et 34 semaines afin de permettre
une prise en charge adapte au moment de laccouchement
(traitement antibiotique per-partum) afin dviter la transmis-
sion du germe au nouveau-n.
9. Bilan de coagulation
Il est obligatoire et systmatiquement. Il est demand au 8
e
mois de grossesse, afin de dpister les coagulopathies, mais
galement dans le cadre du bilan pr-anesthsique. Il compor-
te un dosage du fibrinogne (celui-ci est physiologiquement
augment chez la femme enceinte), une numration plaquet-
taire, un temps de saignement, un temps de cphaline active
et un taux de prothrombine.
chographies :
Au cours dune grossesse normale, une chographie doit tre
ralise au 2
e
trimestre, une autre au 3
e
trimestre. En cas de
ncessit, il ne faut pas hsiter prescrire dautres examens.
1. chographie du 2
e
trimestre :
Il sagit dune chographie destine prciser la vitalit du ftus
et raliser une tude morphologique prcise.
308 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Lchographie doit tre faite entre 21 et 23 semaines damnor-
rhe laide dun appareil de bonne qualit, et pratique par un
oprateur chevronn. Elle permet de dpister les principales mal-
formations ftales.
Elle dpiste environ la moiti des malformations, mais sa sensi-
bilit varie beaucoup selon lorgane tudi, de 17 74 %. Les
malformations du ple cphalique, les malformations digestives,
urinaires sont parmi les plus faciles diagnostiquer. Par contre,
les malformations cardiaques ou les malformations des membres
sont plus difficiles diagnostiquer.
2. Troisime chographie au 8e mois de grossesse
(entre 32 et 35 semaines damnorrhe).
Elle permet dune part de vrifier la bonne vitalit ftale,
dautre part dapprcier sa croissance en mesurant le diamtre
abdominal transverse, le primtre abdominal, le biparital et la
longueur fmorale, et en rapportant les valeurs trouves des
courbes de normalit. Il est ainsi possible de diagnostiquer un
retard de croissance intra-utrin lorsque la croissance du ftus
est insuffisante, ou au contraire une macrosomie ftale lorsque
les dimensions sont suprieures la normale. La combinaison
de ces diffrentes mesures permet une valuation du poids
ftal.
Lchographie permet de prciser la prsentation du ftus,
dvaluer la position du placenta et la quantit de liquide
amniotique.
3. tude vlocimtrique
Elle nest pas systmatique.
Ltude des flux utrins est intressante en cas de pathologie
maternelle vasculaire afin de prdire le risque dhypotrophie
ftale.
Le signe le plus intressant est lexistence dune incision proto-
diastolique ou Notch.
Ltude des flux fto-placentaires se fait avant tout par ltu-
de du flux sanguin ombilical. On observe en cas de souffrance
ftale chronique une augmentation des rsistances placentaires.
Ltude de la vascularisation crbrale ftale nest ralise
quen cas danomalie du doppler ombilical, et permet de distin-
guer les cas normaux o la rsistance est leve, des cas anor-
maux o la rsistance crbrale diminue, ce qui tmoigne de la
mise en place du systme dpargne crbrale.
Autres examens de surveillance
Ils sont trs rarement mis en uvre au cours dune grossesse
normale :
le rythme cardiaque ftal tudie le rythme de base des
oscillations et la ractivit ;
le prlvement de liquide amniotique tudie la maturit pul-
monaire ftale.
Dernire consultation
Trs importante, elle permet dvaluer le pronostic mcanique
de laccouchement.
Interrogatoire
Il recherche les mmes signes que prcdemment. Les mou-
vements actifs du ftus ont tendance diminuer en fin de
grossesse ; les contractions utrines ont au contraire tendance
devenir plus fortes, plus frquentes. Les principaux signes
anormaux sont constitus par lexistence de contractions ut-
rines rptes, pouvant tmoigner de limminence du proces-
sus de laccouchement. Lexistence dun coulement de liqui-
de vaginal clair posant le diagnostic diffrentiel entre
infection cervico-vaginale, perte du bouchon muqueux, perte
du liquide amniotique. Les mtrorragies sont systmatique-
ment retardes.
Examen clinique
1. Examen gnral
Il value le poids, la pression artrielle, lauscultation car-
diaque et pulmonaire ainsi que ltude de la circulation des
membres infrieurs.
2. Examen obsttrical
La palpation permet une tude de la consistance de lutrus et
une vrification de la prsentation qui est soit cphalique, soit
podalique, soit transverse.
La mesure de la hauteur utrine, selon la technique prcdem-
ment dcrite est de lordre de 30 34 cm terme.
En cas dinsuffisance, il faut suspecter un retard de croissance
intra utrin ; en cas dexcs, soit un excs de liquide amniotique
(hydramnios), soit un gros bb (macrosome) ; en cas de doute,
une valuation chographique est recommande.
Le toucher vaginal permet de complter ltude de la prsenta-
tion cphalique, ple rond et dur, avec perception des fontanelles,
ou au contraire, sige mou et mal dfini. Il est possible dtudier
lexistence et la finesse du segment infrieur et surtout dapprcier
ltat du col, en valuant diffrents paramtres : longueur, sou-
plesse, position, ouverture ; ce qui autorise dfinir le score de
Bishop.
Il prcise la hauteur de la prsentation : mobile lorsque le plan du
biparital est situ trs au-dessus du plan du dtroit suprieur ;
amorce lorsque le ple cphalique commence descendre au-
dessous du dtroit suprieur, mais que le plan du biparital na pas
encore atteint le plan du dtroit suprieur ; fixe lorsque le plan du
GR O S S E S S E
0 1 2
Longueur L 1/2 efface
Souplesse rigide 1/2 souple
Position postrieure interm. centre
Ouverture ferme 1 cm >=2cm
Prsentation mobile amorce fixe
Score de Bishop
TABLEAU
309 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le pronostic mcanique de laccouchement doit tre prcisment
voqu, des consignes claires figurer dans le dossier.
Dans la majorit des cas, lorsque le pronostic mcanique est favo-
rable, laccouchement est prvu par les voies naturelles, un ren-
dez-vous doit tre fix pour que la patiente consulte terme si elle
na pas accouch.
Dans certains cas, une csarienne prophylactique doit tre pro-
gramme ; il convient alors den fixer la date et les modalits.
Lindication peut tre dorigine maternelle : pathologie svre
(cardiaque), bassin chirurgical, antcdent de dchirure grave du
prine.
Elle peut tre dorigine ftale : placenta praevia recouvrant, souf-
france ftale ou maternoftale, par exemple disproportion fto-
pelvienne ou prsentation du sige associe un bassin rtrci.
On peut proposer une preuve du travail lorsquil sagit dun
enfant en prsentation cphalique et que le bassin nest pas stricte-
ment normal, cette preuve devra tre surveille attentivement.
Les consignes pour laccouchement doivent tre fixes de mani-
re aussi claires et prcises que possible avant mme laccouche-
ment, afin de simplifier la tche de lquipe obsttricale de garde.
Prvoir la surveillance terme et aprs
terme
Il existe en effet, ce moment-l, une diminution de la valeur
fonctionnelle du placenta et une augmentation du risque de souf-
france ftale.
Cette surveillance est rendue plus difficile lorsquil existe une
incertitude sur la date exacte du terme.
Habituellement, en cas de grossesse normale, lexamen com-
plet est fait le jour du terme, puis terme + 4 jours, et ensuite
tous les 2 jours jusqu terme + 9 ; partir de la moment l, on
envisage un dclenchement systmatique.
En cas danomalie, un dclenchement plus prcoce est envi-
sag. I
biparital concide avec le plan du dtroit suprieur ; engage
lorsque le plan du biparital est situ au-dessous du plan du dtroit
suprieur.
Il permet dtudier le bassin maternel, le toucher vaginal essayant
datteindre le promontoire, dtudier la largeur du dtroit sup-
rieur et de recherche une saillie des pines sciatiques, pouvant
tmoigner dun rtrcissement du dtroit moyen.
Lauscultation permet dtudier le rythme cardiaque ftal, le
site denregistrement tant variable selon le type de prsentation.
Le toucher vaginal, coupl la palpation abdominale, permet
de complter ltude du col et du segment infrieur et dapprcier
le pronostic mcanique de laccouchement, ralisant la manuvre
du palper introducteur (toucher vaginal combin une pression
exerce sur le fond utrin).
Lorsque la prsentation a tendance descendre franchement, on
dit que le palper introducteur est positif, dans le cas contraire, on
dit quil est ngatif ou indiffrent.
Examens paracliniques
1. Examens biologiques
Ils consistent dans :
la vrification du sucre et de la lalbumine dans les urines ;
la vrification du bilan de coagulation si celui-ci na pas t
pratiqu au 8
e
mois ;
une dernire vrification de la srologie de la toxoplasmose
chez les patientes ngatives.
2. chographie supplmentaire
Lorsque celle-ci est indique, elle permet de prciser la prsenta-
tion du ftus en cas de doute ; de localiser exactement le placenta
et de prciser la quantit de liquide amniotique ; dtudier la bio-
mtrie ftale, afin dapprcier le pronostic mcanique de laccou-
chement, avec valuation du poids ftal.
En cas de ncessit, un doppler ombilical ou doppler crbral est
ralis.
3. Examens complmentaires non systmatiques
La radiographie ftale peut renseigner sur lexistence ou lab-
sence de points dossification (point dossification fmorale inf-
rieure de Bclard apparaissant la 36
e
semaine, point de Todt
tibial suprieur apparaissant 39
e
semaine) ; cet examen nest pra-
tiquement plus ralis.
Une pelvimtrie, soit radiologique, soit plutt scanographique
est ralise lorsquil existe un doute sur le bassin, ou systmati-
quement dans certains cas (prsentation du sige).
Consultation pr-anesthsique
Elle est destine rechercher les facteurs de risques, vrifier
labsence de problmes biologiques et donner une information
sur les diffrentes techniques danalgsie obsttricale. Elle sera
ralise au cours du 9
e
mois si elle na pas t dj programme.
Synthse avant laccouchement
Son but est de vrifier que le dossier clinique, chographique et
biologique est complet.
Gyncologie-Obsttrique
POUR APPROFONDIR
1/ Evaluation biologique du risque
de trisomie 21
Principe
Il est possible dvaluer le risque de trisomie 21 en dosant 2 ou 3
facteurs : alpha-fto, hCG totales et estriol.
en fonction des rsultats de ces dosages et de lge, on peut alors,
laide dun logiciel valuer le risque couru par une patiente.
Ltablissement dun caryotype ftal par amniocentse est pro-
pos ds lors que le risque excde 1/250.
Toutefois, ce test ne permet pas de faire le diagnostic de
trisomie 21, il faut toujours recourir un caryotype ; ne permet
pas dliminer formellement la trisomie 21.
Ce test nest par ailleurs intressant que pour la seule trisomie 21
et na aucun intrt pour les autres aberrations chromosomiques.
Avantages
Cest un examen simple, qui permet de dpister les 2/3 des triso-
mies 21.
310 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Cong de Maternit
GR O S S E S S E
Les consultations prnatales obligatoires sont au
nombre de 7 :
la 1
re
consultation (consultation de dclaration
de grossesse) devant tre passe avant la fin
du 1er trimestre de la grossesse ;
les consultations suivantes devant tre passes
mensuellement aux 4
e
, 5
e
, 6
e
, 7
e
, 8
e
et 9
e
mois de
la grossesse ;
toutes ces consultations sont importantes,
mais les plus fondamentales sont la premire
et la dernire.
Points Forts retenir
Inconvnients
Il conduit un nombre relativement lev damniocentses
comportant un risque de fausse couche. Ce test doit tre fait
prcisment entre 14 et 18 semaines rvolues damnor-
rhe.
Il doit tre interprt dans un laboratoire biologique agr.
Lgislation
Linformation est obligatoire (dcret du 6.5.95), la patiente
ayant le choix de faire raliser ou non cet examen.
Si le couple apparat hsitant, on peut conseiller une consul-
tation de conseil gntique.
Si le test fait ressortir un risque lev pouvant justifier lam-
niocentse, celle-ci est alors prise en charge par lassurance
maladie.
2/ Cong de Maternit (voir Tableau ci-dessous)
TABLEAU
Votre Vous Votre
Famille Accouchez Nouvelle Dure de votre repos maternit
Actuelle de Famille
Prnatal Postnatal TOTAL
0 enfant 1 enfant 1 enfant 6 semaines 10 semaines 16 semaines
0 enfant 2 enfants 2 enfants 12 semaines* 22 semaines 34 semaines
0 enfant 3 enfants ou+ 3 enfants ou+ 24 semaines 22 semaines 46 semaines
1 enfant 1 enfant 2 enfants 6 semaines 10 semaines 16 semaines
1 enfant 2 enfants 3 enfants 12 semaines* 22 semaines 34 semaines
1 enfant 3 enfants ou + 4 enfants ou+ 24 semaines* 22 semaines 46 semaines
2 enfants ou + 1 enfant 3 enfants ou+ 8 semaines 18 semaines 26 semaines
2enfants ou + 2 enfants 4 enfants ou + 12 semaines 22 semaines 34 semaines
2enfants ou + 3 enfants ou + 5 enfants ou + 24 semaines 22 semaines 46 semaines
* La priode prnatale peut tre augmente de Quatre semaines maximum, soit 16 semaines, sans justification mdicale, la priode postnatale est alors rduite dautant
** La priode prnatale peut tre augmente de Deux semaines maximum, soit 10 Semaines, sans justification mdicale, la priode postnatale est alors rduitedautant
Si votre situation napparat pas dans ce tableau, renseignez-vous auprs de votre Centre de Paiement
Une priode suplmentaire de repos dune dure maximum de deux semaines, soit 14 jours, peut tre attribue avant laccou-
chement, en cas dtat pathologique, rsultant de votre grossesse. Le Mdecin assurant la surveillance de votre Maternit dli-
vrera dans ce cas la prescription de repos sur limprim habituel darrt de travail, en ajoutant la mention Repos supplmen-
taire de grossesse
Vous pouvez avoir droit au versement dindemnits journalires
Quelles conditions devez-vous remplir ?
- Vous devez cesser toute activit professionnelle pendant au moins 8 semaines
- Vous devez tre immatricule depuis au moins 10 mois la date prvue de votre accouchement
- Vous devez justifier dun nombre minimal dheures de travail ou assimil ou dun montant minimal de cotisations
Renseignez-vous auprs de votre Centre de Paiement pour connatre les conditions particulires vous concernant
Quelle sera la dure de votre indemnisation
- Elle sera dtermine selon la composition de votre famille au dbut du repos prnatal (nombre denfants ns viables
que vous avez eu ou nombre denfants la charge de votre mnage) et du nombre denfants que vous attendez.
93
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Gyncologie - Obsttrique
B 165
La fcondit des femmes diabtiques est normale. Une
deux femmes enceintes pour mille ont un diabte perma-
nent, antrieur la grossesse. La majorit dentre elles sont
des diabtiques insulinoprives : diabtes insulino-dpen-
dants de type I (DID) ; 25 % des diabtes non insulino-
dpendants de type II (DNID) qui sont certes plus frquents
dans la population gnrale, mais moins frquents lge
de la reproduction. De plus, une intolrance aux hydrates
de carbone ou un diabte sont dcouverts chez 3 6 % des
femmes enceintes : cest le diabte gestationnel. Lam-
lioration spectaculaire du pronostic des grossesses diab-
tiques est un des meilleurs exemples de leffet dune col-
laboration pluridisciplinaire.
Diabte insulino-dpendant
Complications
1. Devenir du diabte au cours de la grossesse
Les hypoglycmies sont frquentes dans le 1
er
trimestre ;
puis partir de 17-20 semaines, les besoins en insuline aug-
Grossesse et diabte
(y compris le diabte gestationnel)
Diagnostic, complications, principes du traitement
Pr Catherine TCHOBROUTSKY
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart cedex
Dans le diabte insulino-dpendant, les besoins en
insuline diminuent souvent au 1
er
trimestre de la
grossesse, puis augmentent de plus en plus ( cause
de la scrtion dhormones antagonistes
de linsuline, notamment lhormone placentaire
lactogne) pour seffondrer aprs la dlivrance
du placenta. La rtinopathie peut saggraver.
Pratiquement toutes les complications ftales
et nonatales des diabtes antrieurs la grossesse
(insulino- et non insulino-dpendants) sont
corrles lhyperglycmie maternelle :
malformations congnitales, macrosomie, mort
ftale in utero, troubles mtaboliques nonatals.
Le diabte gestationnel (en fait le plus souvent
simple intolrance aux hydrates de carbone),
entit mal dfinie et htrogne, survient
gnralement aprs 24-26 semaines damnorrhe
et ne saccompagne pas dune augmentation
du risque de malformations ftales.
Points Forts comprendre
mentent, soit progressivement, soit par paliers ; ils dimi-
nuent brutalement (environ de moiti) ds laccouchement.
distance, la grossesse naura pas modifi le diabte. Au
cours de la grossesse et du fait de labaissement frquent
du seuil rnal du glucose, la glycosurie nest pas un reflet
fiable de la glycmie et ne doit pas tre recherche. Seule
la glycmie doit tre effectue (et la ctonurie en cas dhy-
perglycmie).
2. Devenir des complications dgnratives
du diabte
La rtinopathie : une flambe peut survenir, surtout lors-
quil existe dj des lsions en dbut de grossesse. Dans
certains cas, une rgression partielle peut sobserver dans
le post-partum.
La nphropathie est beaucoup plus rare, mais des com-
plications sont prvoir au cours de la grossesse. Les com-
plications ftales sont frquentes [retard de croissance
intra-utrin, souffrance ftale, mort ftale in utero
(MFIU)] ou prmaturit induite pour viter la mort du ftus
in utero. Lvolution maternelle peut sembler srieuse : la
protinurie augmente dans la seconde moiti de la gros-
sesse et une hypertension artrielle (HTA) apparat presque
toujours, ou saggrave si elle tait prsente avant la gros-
sesse. Linsuffisance rnale, mme si elle existait, ne sag-
grave que rarement. distance et dans la majorit des cas,
ltat rnal reviendra ltat antrieur.
3. Complications de la grossesse
Certaines complications sont plus frquentes au cours de
la grossesse diabtique.
Infections urinaires : lorsquelles sont patentes, elles pr-
disposent la ctose et lacidoctose diabtique, qui sont
graves pour la mre et peuvent entraner la mort du ftus
in utero. Les bactriuries asymptomatiques doivent donc
tre recherches tous les mois systmatiquement et trai-
tes.
Hydramnios et excs de liquide amniotique constituent
une complication frquente et classique de la grossesse dia-
btique. Elle sobserve surtout en cas de macrosomie
ftale. Sa physiopathologie est obscure (la diurse ftale
est normale).
HTA : il peut sagir dHTA chroniques, antrieures la
grossesse, ou induites par la grossesse, compliques par-
Mortalit in utero : elle tait de lordre de 40 % jusque
dans les annes 1940-1950, elle a diminu progressivement
pour tre de nos jours de lordre de 1 2 % dans les centres
spcialiss. Elle survenait le plus souvent chez des femmes
dont le diabte tait mal contrl, le ftus gros, luf
hydramniotique, et de prfrence dans les dernires semaines
de la grossesse. Son tiologie na jamais pu tre prcise
mais sa relation avec le contrle du diabte a permis de
prendre des mesures prventives. Les autres causes
(actuelles) de mort du ftus in utero chez la patiente diab-
tique sont lies aux malformations et aux HTA maternelles.
5. Complications nonatales
Mises part les malformations congnitales et la macro-
somie avec ses complications possibles, qui ont t traites
plus haut, les complications nonatales sont les suivantes.
Dtresses respiratoires : lhyperinsulinisme ftal est res-
ponsable dun retard de maturation du surfactant pulmo-
naire qui, en cas daccouchement prmatur, est lorigine
dun risque accru de maladie des membranes hyalines
(MMH). Laccouchement prmatur provoqu avait t
autrefois propos pour viter les morts du ftus in utero et
les difficults obsttricales lies la macrosomie : il a
abouti de nombreuses morts nonatales par maladie des
membranes hyalines. Laccouchement terme permet
dviter cette complication. Plus frquentes actuellement
sont les dtresses respiratoires transitoires (24-48 h) par
retard de rsorption du liquide intrapulmonaire.
Myocardiopathie hypertrophique transitoire : elle
dbute in utero, reconnue par lchographie. Elle est le plus
souvent asymptomatique la naissance. Parfois, elle est
lorigine dune tachypne avec cyanose et dune cardio-
mgalie radiologique. Trs rarement, elle peut entraner
une insuffisance cardiaque. Dans tous les cas, les signes
rgressent en quelques semaines, les signes chocardio-
graphiques en quelques mois.
Troubles mtaboliques :
lhypoglycmie est trs frquente mais
transitoire (quelques jours). Elle ncessite
une surveillance pluriquotidienne et des
apports glucidiques systmatiques ;
lhypocalcmie est frquente et doit tre
dpiste et traite avant lapparition de
signes cliniques ;
la polyglobulie est due vraisemblable-
ment une hypoxie chronique modre.
Elle entrane une hyperviscosit, qui peut
tre lorigine dune dtresse respiratoire
voire (exceptionnellement) de thrombose
rnale ;
lictre : la production de bilirubine est
augmente du fait de la polyglobulie et
dune rythropose accrue.
La mortalit nonatale est actuellement
basse et est due essentiellement, soit aux
malformations congnitales, soit la
grande prmaturit, parfois induite dans
les nphropathies diabtiques.
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GR OS S E S S E E T DI AB T E
fois de protinurie (prclampsie) qui aggravent consid-
rablement le pronostic maternel et ftal et peuvent obliger
linterruption prmature de la grossesse.
4. Complications ftales
Avortements spontans : des tudes rcentes ont montr
quils taient plus frquents lorsque le diabte est mal
contrl.
Malformations ftales : la frquence des malformations
graves et ltales, quelles quelles soient, est 2 3 fois plus
leve que dans la population gnrale. Elles ne sont pas
dues un facteur gntique, car les pres diabtiques nont
pas plus denfants malforms que la moyenne. Leur sur-
venue est plus frquente lorsque le diabte est mal contrl
dans les premires semaines de la vie embryonnaire. A
contrario, leur frquence est diminue chez les femmes qui
ont un contrle correct du diabte, secondaire une prise
en charge prconceptionnelle. En dbut de grossesse, le
dosage de lhmoglobine glycosyle permet de juger du
contrle du diabte dans les semaines prcdentes, et de
prvoir un risque accru de malformations si elle est trs
leve.
La macrosomie ftale se caractrise par un poids sup-
rieur au 90
e
percentile des courbes de croissance intra-ut-
rine, une hypertrophie du pannicule adipeux, une splanch-
nomgalie du foie, du cur et des surrnales, alors que le
dveloppement crbral est de poids normal. Le bon contrle
du diabte diminue la monstruosit de lapparence de ces
nouveau-ns mais ne supprime pas la macrosomie qui per-
siste chez 20 30 % des nouveau-ns de mre diabtique.
Elle est lorigine de difficults obsttricales dont la plus
grave est la dystocie des paules : cette difficult dextrac-
tion des paules (alors que la tte est dj sortie) peut entra-
ner une paralysie du plexus brachial, transitoire ou dfini-
tive, et aussi une asphyxie, lorigine dtat de mal convulsif
nonatal, de mort ou de squelles neurologiques.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
o 9,3 % 9,4-11 % 11,1-12,7 % 12,8-14,4 % > 14,4 % HbA
1
Pourcentage de cas
I Normal
I Malformations majeures
Relation entre lhmoglobine glycosyle
en dbut de grossesse et le taux de malformations
dans le diabte permanent
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Gyncologie - Obsttrique
6. Devenir long terme des enfants de mre
diabtique insulino-dpendante
Le risque de dvelopper un diabte dans les 30 premires
annes de la vie est de lordre de 1 % (risque multipli par
5 10 par rapport un enfant de mre non diabtique).
Si le pre et la mre ont un DID, le risque pour lenfant est
de 25 %.
Principes du traitement
1. Traitement mdical
La prise en charge prconceptionnelle est formellement
recommande pour :
diminuer le risque de malformations congnitales en
contrlant le diabte le mieux possible avant mme la
conception ;
faire un bilan maternel : fond dil. La dcouverte dune
rtinopathie prolifrante doit faire instituer un traitement
par laser, et faire surseoir transitoirement la grossesse.
Une hypertension artrielle doit tre traite. La prsence
dune protinurie doit faire craindre lexistence dune
nphropathie diabtique, qui aggrave considrablement le
pronostic ftal. La dcouverte dune coronaropathie
contre-indique une grossesse.
La base du traitement est le contrle du diabte. Lob-
jectif que lon tend atteindre (ce nest pas toujours pos-
sible) est dobtenir des glycmies 0,80 g/L avant le repas
et 1,20 g/L aprs les repas. Ce contrle doit tre aussi bon
que possible ds avant la grossesse et doit tre continu tout
au long de la grossesse et tout au long des nycthmres, pour
viter la mort ftale in utero et limiter la macrosomie.
2. Prise en charge obsttricale
Elle consiste en une srie de prcautions.
Dtermination prcise du dbut de la grossesse par la
mesure de la longueur cranio-caudale de lembryon
lchographie entre 8 et 12 semaines damnorrhe.
Dpistage des anomalies pendant la grossesse :
malformations ftales, par lchographie : une premire
vers 20 semaines ; une deuxime pour prciser la mor-
phologie cardiaque et rnale entre 26 et 30 semaines ;
complications obsttricales : hydramnios, HTA, protei-
nurie, etc. ;
souffrance ftale ; partir de 32 semaines, elle se fait
par le compte subjectif des mouvements actifs par la mre,
et par les enregistrements rpts du rythme cardiaque
ftal ; le doppler ombilical est normal dans les grossesses
diabtiques non compliques dHTA et donc inutile ;
macrosomie, dont le diagnostic serait important pour
choisir la voie daccouchement : mais lestimation du poids
in utero est sujet de grandes erreurs, que ce soit par la cli-
nique ou par lchographie ; la mesure chographique du
diamtre (de la surface ou du primtre) abdominal est
llment le moins mauvais.
Laccouchement doit se faire terme, cest--dire aprs
38 semaines. Le mode daccouchement est choisi en fonc-
tion de critres obsttricaux. Un dclenchement programm
est possible si les conditions obsttricales sont favorables.
Mais les statistiques montrent que la moiti de ces femmes
ont une csarienne.
Dans le post-partum :
lenfant doit tre surveill de trs prs, le plus souvent
dans un service de nonatologie ;
les doses dinsuline maternelles doivent tre diminues
de moiti ;
lallaitement est encourag ;
la contraception peut tre assure par une micropilule
progestative en continu, donne partir du 10
e
jour post-
partum.
Les grossesses diabtiques compliques doivent faire
prendre des mesures spcifiques :
lexistence ou la survenue dune HTA ou dune protinu-
rie doivent faire renforcer la surveillance : les dopplers ut-
rins et ombilicaux prennent ici de limportance. Les rythmes
cardiaques ftaux doivent parfois tre commencs
26 semaines. On peut tre amen interrompre prmatur-
ment la grossesse pour des raisons maternelles ou ftales ;
une corticothrapie vise de maturation pulmonaire ftale
doit tre effectue si cette interruption doit tre fait avant
34 semaines, avec ajustement des doses dinsuline ;
lhydramnios ne ncessite pas en gnral de mesures th-
rapeutiques spciales ;
la menace daccouchement prmatur ne doit pas tre
traite par -stimulant, qui peuvent entraner un coma aci-
doctosique en quelques heures, sauf perfusion dinsuline
concomitante hautes doses. Les antagonistes calciques
seront prfrs.
Diabte non insulino-dpendant
Il sagit souvent de femmes plus ges, multipares, sou-
vent obses. Mises part les complications dgnratives
qui sont rares, les autres complications maternelles et
ftales sont identiques celles du DID.
Les principes de traitement sont calqus sur ceux du
DID. La prise en charge prconceptionnelle est ici encore
trs importante, puisquil faudra arrter les antidiabtiques
oraux. Le rgime seul ne permet le plus souvent pas de
contrler le diabte. Dans lintrt ftal linsulinothrapie
sera institue mme en cas dobsit. Elle pourra tre arr-
te immdiatement aprs laccouchement.
Diabte gestationnel
On appelle ainsi tout diabte ou toute intolrance aux
hydrates de carbone diagnostique au cours de la grossesse.
Cest une entit htrogne. Il peut sagir :
Glycmie ftale
La glycmie ftale est le reflet exact ( un taux plus faible) de la gly-
cmie maternelle. Linsuline maternelle endogne ou exogne ne
traverse pas le placenta. Le pancras ftal scrte de linsuline par-
tir de la 12
e
semaine. Une hyperglycmie au long cours entrane une
hyperplasie des lots de Langerhans ftaux et un hyperinsulinisme.
Ces modifications rendent compte de la plupart des complications
ftales et nonatales.
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GR OS S E S S E E T DI AB T E
dun diabte dclench ou extrioris par la gros-
sesse. La grossesse est une situation diabtogne (surtout
aprs 24-26 semaines) au mme titre que lobsit ou la
prise dstroprogestatifs de synthse, chez quelquun qui
est gntiquement prdispos. Seule lvolution postgra-
vidique dira si ce diabte est transitoire (mais sujet une
rapparition ultrieure) ou permanent ;
dun diabte mconnu prexistant la grossesse ; un dia-
bte dcouvert au cours du 1
er
trimestre a toute chance dtre
un diabte non insulino-dpendant antrieur celle-ci ;
dun diabte insulino-dpendant, exceptionnel.
Complications
1. Maternelles
Immdiates :
lHTA est plus frquente que dans la population gn-
rale ;
une csarienne est plus souvent pratique.
distance : 50 % des femmes deviendront diabtiques
dans les 10 ans. Vraisemblablement beaucoup plus long
terme.
2. Ftales et chez lenfant long terme
Ftales et no-natales. La macrosomie est prsente dans
20 % des cas. Il est difficile de juger si la mortalit in utero
est augmente, car ds que le diagnostic est fait, des
mesures thrapeutiques sont prises pour contrler le dia-
bte. Des tudes anciennes avaient montr laugmentation
de la mort ftale en labsence de traitement. Le risque de
malformations congnitales nest pas significativement
augment (vraisemblablement parce que le trouble mta-
bolique apparat le plus souvent aprs lorganogense). La
morbidit nonatale est moins frquente mais identique
celles des autres types de diabte.
distance : des travaux exprimentaux et des tudes cli-
niques ont montr limportance du diabte gestationnel
dans lapparition ultrieure dun diabte de type II dans la
descendance. Deux mcanismes ont t invoqus pour
expliquer la transmission maternelle prfrentielle : lpui-
sement pancratique ftal, soumis pendant la vie intra-ut-
rine lhyperglycmie ; la transmission de DNA mito-
chondrial, forcment maternelle. Il est vraisemblable que
les deux mcanismes agissent de concert.
Critres diagnostiques
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune hyper-
glycmie. Le dosage de lhmoglobine glycolyse ou de la
fructosamine nest pas assez sensible. Mais le spectre des
glycmies, entre le srement normal et le franchement
pathologique, est continu et toute dfinition de la norma-
lit ou de lanomalie ne peut tre quarbitraire. Gnrale-
ment, dans la littrature, le diagnostic repose sur une hyper-
glycmie provoque. La modalits de lpreuve et les
chiffres anormaux nont pas fait lobjet dun consen-
sus international, dautant quil sagit dune preuve peu
reproductible. Trois dfinitions sont donnes comme
exemples (en glycmies plasmatiques sur sang veineux
total) : celle de OSullivan revue par le National Diabetes
Data Group (NDDG), adopte par la majorit des Amri-
cains, la modification de Carpenter et Coustan, recom-
mande par le Collge national des gyncologues et obs-
ttriciens franais (tableau II), et celle de lOMS
(tableau III) qui prcise bien quau cours de la grossesse,
lintolrance aux hydrates de carbone doit tre considre
et traite comme un diabte patent. Quel que soit le critre
retenu, lpreuve dhyperglycmie provoque (HPO) doit
tre effectue aprs 3 jours dapports adquats en hydrates
de carbone (250 g/j).
Bon contrle du diabte
Les mthodes qui permettent dapprocher le bon contrle du diabte
sont la multiplication des injections dinsuline dans le nycthmre
(3 4 par jour) ou la pompe insuline ; une alimentation quilibre
30 kcal/j/kg rpartie pour les hydrates de carbone en 3 repas et
3 collations, une autosurveillance des glycmies 6 fois par jour (3 fois
prprandiales, 3 fois postprandiales). Deux lments sont fondamen-
taux pour la bonne application de ces mthodes : un enseignement de
haute qualit dispens par diabtologues, infirmires, ditticiennes,
de prfrence dans un centre habitu la grossesse diabtique ; la
motivation de la patiente.
Les modalits pratiques consistent en :
une prparation de la grossesse planifie (donc une bonne contra-
ception). Cette prise en charge prconceptionnelle, outre la mise en
route du bon contrle, permet de dpister les rtinopathies et ven-
tuellement de les traiter avant la grossesse, les nphropathies et les
HTA ;
une surveillance de la grossesse au moins tous les 15 jours par un
diabtologue entran, qui redressera les erreurs ventuelles de la
patiente ;
une surveillance du fond dil au moins trois fois au cours de la gros-
sesse : une angiographie et un traitement par le laser sont autoriss ;
la surveillance rgulire de la pression artrielle, le dpistage dune
protinurie et dune bactriurie, et le traitement de cette dernire.
Critres du diabte gestationnel
preuve dhyperglycmie provoque aprs charge orale de
100 g de glucose. Deux chiffres au moins gaux ou sup-
rieurs aux valeurs indiques en g/L (ou mmol/L) dfinissent
le diabte gestationnel
0 1 h 2 h 3 h
1,05 1,90 1,65 1,40
(5,8) (10,4) (9,1) (7,8)
Critres de Carpenter et Coustan
0,95 1,80 1,55 1,40
(5,3) (10,1) (8,7) (7,8)
Daprs OSullivan : NDDG
Critres diagnostiques
du diabte gestationnel
jeun < 1,2
2 h aprs charge orale > 1,4/L (8,0 mmol/L)
en glucose (75 g)
Daprs lOMS
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Dpistage
Lhyperglycmie provoque est une preuve lourde, quon
ne peut faire toutes les femmes. On a donc propos des
tests de dpistage qui sont censs discriminer au mieux les
femmes chez lesquelles une hyperglycmie sera trouve,
pour faire le diagnostic.
Les questions rsoudre sont : chez qui faut-il dpister le
diabte au cours de la grossesse ? comment ? et quand ?
Chez qui ?
Il est admis par tout le monde quun diabte doit tre recher-
ch chez toutes les femmes qui ont un des facteurs de risque
suivants : obsit, antcdent familial de diabte de type II,
antcdent de gros enfant, glycosurie. On trouve approxi-
mativement 10 % de diabtes gestationnels dans cette
population. Dautres facteurs de risque existent : lorigine
ethnique (frquence accrue chez les Asiatiques, les femmes
dAfrique du Nord et du Proche-Orient) ; lge (augmen-
tation du risque avec lge) ; une prise de poids anormale-
ment leve en cours de grossesse ; la survenue dun
hydramnios sans cause ; la survenue dune macrosomie ou
dune hypertension artrielle.
On a rcemment propos de le faire systmatiquement
toutes les femmes enceintes parce quautrement on passe
ct de 40 % des diabtes gestationnels. Cest l un choix
de sant publique.
Comment ? Lun des test les plus frquemment employs
est le test de OSullivan : il consiste faire une glycmie
60 minutes (exactement) aprs labsorption de 50 g de glu-
cose quelle que soit lheure de la journe ou du dernier
repas. Si la glycmie est suprieure 1,4 g/L, une HPO est
indique.
Quand ? Les instances internationales recommandent un
dpistage aprs 26 semaines dge gestationnel, au moment
o la grossesse devient diabtogne. Cela ne permet pas de
diagnostiquer les troubles mtaboliques du dbut de gros-
sesse. Il semble donc raisonnable de proposer aussi toutes
les femmes qui ont des facteurs de risque une glycmie
jeun et une glycmie postprandiale en dbut de grossesse.
Principes du traitement
Les principes sont les mmes que pour les autres formes
de diabte et consistent normaliser autant que possible
les glycmies.
Trs souvent, le rgime seul permet dy arriver. Ce rgime
consiste en 1 800 2 000 kcal/j, mais pas moins de
La base du traitement de toutes les formes de
diabte compliquant la grossesse est le contrle
aussi strict que possible de la glycmie. Dans les
diabtes permanents antrieurs la grossesse
(diabtes insulino- et non insulino-dpendants), ce
contrle doit tre entrepris avant la grossesse pour
diminuer le risque de malformations ftales. Cette
prise en charge permettra aussi de faire un bilan
des lsions dgnratives, et au besoin de les
traiter. Ces grossesses doivent tre surveilles dans
un centre habitu cette pathologie, avec une prise
en charge pluridisciplinaire, comportant
obsttricien, diabtologue, anesthsiste, pdiatre,
ditticienne. ce prix, le pronostic est bon. Le
diabte gestationnel comporte beaucoup moins de
risque.
Points Forts retenir
1 500 kcal/j, mme chez les obses (dans lintrt ftal) avec
un apport minimal en hydrates de carbone de lordre de 150
200 g/j rpartis dans la journe en 3 repas et 3 collations.
Les glycmies jeun et postprandiales doivent tre sur-
veilles au moins tous les 8 jours jusqu la fin de la gros-
sesse pour ne pas laisser passer lheure ventuelle de lin-
sulinothrapie.
Linsulinothrapie demble ou secondairement peut
tre indique si les glycmies, malgr le rgime, dpas-
sent 1,05 g/L jeun et 1,40 g/L en postprandial. Elle doit
tre arrte immdiatement aprs laccouchement.
La surveillance de la grossesse et le mode daccou-
chement sont les mmes que pour les autres formes de dia-
bte. I
Tchobroutsky C. Diabte et grossesse. In : Thoulon JM, Puech F,
Boog G. Obsttrique. Paris : Ellipses Aupelf/Uref, 1995 : 343-56.
Multicenter survey of diabetic pregnancy in France. Diabetes Care
1991 ; 14, 11 : 994-1000.
Oats JN. Diabetes in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gyncol
1991 ; 5, 2 : 257-505.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
B 161
2303 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Infections pelviennes
Les maladies sexuellement transmissibles (MST) et
leurs complications (salpingites, pelvipritonites) repr-
sentent le facteur de risque principal de grossesse extra-
utrine. Le germe le plus frquemment en cause semble
tre Chlamydia trachomatis. Il existe une liaison forte
entre la positivit de la srologie Chlamydia et le
risque de grossesse extra-utrine. Les infections gni-
tales expliqueraient 50 % des cas de grossesses extra-
utrines par lintermdiaire dun mcanisme daltration
squellaire de lanatomie tubaire. La frquence des
formes frustes ou infracliniques de salpingites explique
que la srologie Chlamydia est le tmoin principal de
lantcdent dinfection pelvienne.
Tabac
Plusieurs tudes cas tmoins ont objectiv une liaison
trs forte aprs prise en compte du rle des maladies
sexuellement transmissibles (facteurs de confusion
possible) entre tabac et grossesse extra-utrine. Il existe
un effet dose, cest--dire que plus le tabagisme est
important, plus le risque de grossesse extra-utrine est
lev. Plusieurs hypothses physiopathologiques sont
proposes : toxicit directe de la nicotine sur la motilit
tubaire, action anti-strognique de la nicotine.
Actuellement, prs de 20% des grossesses extra-utrines
peuvent tre attribues exclusivement au tabagisme.
Antcdents chirurgicaux pelviens
Lantcdent de chirurgie tubaire ou de traitement
chirurgical pralable dune grossesse extra-utrine
reprsente un risque important de grossesse extra-utrine.
Cependant, la chirurgie tubaire est en gnral pratique
pour traiter des pathologies tubaires ou une grossesse
extra-utrine. Il est donc difficile de savoir si cest le
geste chirurgical qui est en cause ou les conditions qui
ont amen pratiquer ce geste chirurgical.
Rle des mthodes contraceptives
Lutilisation passe dun strilet semble lever modr-
ment le risque de grossesse extra-utrine soit par linter-
mdiaire dinfections pelviennes associes, soit par un
rle propre encore mal compris. Si lon tudie le risque
de grossesse extra-utrine li lutilisation dune
contraception au moment de la conception, il faut faire
appel un groupe tmoin compos de femmes non
enceintes. Dans ce cas de figure, aucune augmentation
Au cours des dcennies 1970 et 1980, la frquence de la
grossesse extra-utrine a doubl ou tripl dans les pays
industrialiss. Au dbut des annes 1990, lestimation
du taux dincidence tait de 12 14 p. 1 000 grossesses
et environ 20 p. 1 000 naissances.
En France, on estime que 15 000 femmes auront une
grossesse extra-utrine (GEU) chaque anne dont 2
5 vont mourir, 4 000 environ auront des problmes de
fertilit ultrieure et 1 000 devront recourir lassistance
mdicale la procration (AMP).
Les progrs dans la stratgie diagnostique et la prise en
charge thrapeutique diminuent la frquence des ruptures
cataclysmiques, le nombre des laparotomies et fait
glisser, avec les annes, la grossesse extra-utrine dun
traitement chirurgical avec hospitalisation vers un
traitement mdical en externe et moins coteux.
tiologie
La connaissance des facteurs de risque de grossesse
extra-utrine va pouvoir demble dterminer les
femmes susceptibles davoir une grossesse extra-utrine.
Grossesse extra-utrine
tiologie, diagnostic, volution, traitement
PR Herv FERNANDEZ
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart Cedex.
La frquence des grossesses extra-utrines
est de 20 pour 1 000 naissances.
La connaissance des facteurs de risque
(les infections pelviennes, les antcdents
chirurgico-pelviens, la consommation de tabac,
la notion de stimulation de lovulation,
lge et le mode de contraception) permet
de dterminer les patientes pour lesquelles
il faut envisager une dmarche diagnostique
pertinente.
Le diagnostic est tabli par la conjonction
du dosage quantitatif de lhCG plasmatique,
du dosage de la progestrone
et par la combinaison de lchographie
abdominale et vaginale.
La prise en charge thrapeutique des grossesses
extra-utrines a t modifie par le traitement par
le mthotrexate possible dans 30 40% des cas.
La fertilit ultrieure ne dpend pas du traitement
propos mais essentiellement de lge infrieur
30 ans et de labsence de facteurs dinfertilit
pralable la grossesse extra-utrine.
Points Forts comprendre
du risque nest observe et, lon note un taux lev
de grossesses extra-utrines de manire relative par
rapport lensemble des grossesses intra-utrines
considres comme chec de la contraception. Ce risque
relatif est similaire pour les pilules stroprogestatives
et surtout les micropilules.
Inducteurs de lovulation
Le citrate de clomifne semble augmenter de faon trs
importante (multiplication par 4) le risque de grossesse
extra-utrine indpendamment des techniques de pro-
cration mdicalement assistes et des facteurs dinfertilit
(maladies sexuellement transmissibles, pathologies
tubaires) par leffet dune action anti-strogne.
ge
Il semble associ un risque accru de grossesse extra-
utrine indpendamment du fait de lallongement de la
priode dexposition aux diffrents facteurs de risque.
Strilisation tubaire
Lorsquune grossesse survient et que les cas sont com-
pars des femmes enceintes, le risque de grossesse
extra-utrine est lev.
Les connaissances pidmiologiques apparaissent ainsi
essentielles pour la prise en charge des patientes. En
effet, la constatation chez une femme dsirant une gros-
sesse dun ou plusieurs facteurs de risque de grossesse
extra-utrine doit faire considrer la phase initiale de la
grossesse comme tant haut risque et donc faire mettre
en route une procdure de diagnostic plus prcoce de la
localisation de cette grossesse.
Cette connaissance des facteurs de risque peut gale-
ment jouer sur le risque de rcidive car certains dentre
eux sont modifiables, en particulier la diminution du
tabac, la non-utilisation du citrate de clomifne chez des
patientes ayant des antcdents datteinte tubaire.
Localisation de la grossesse
extra-utrine
Il faut demble sparer les localisations tubaires et
extra-tubaires. La localisation tubaire reprsente 95 %
des grossesses extra-utrines.
Parmi les localisations tubaires, il faut distinguer les
localisations proximales incluant les grossesses extra-
utrines interstitielles ou cornuales (4 %) et les locali-
sations isthmiques (15 %), et les localisations distales
reprsentes essentiellement par lampoule qui est le
lieu privilgi des grossesses extra-utrines (environ
70 %) et les localisations pavillonnaires (environ 5 %).
Les autres localisations incluent :
les grossesses abdominales o limplantation se fait
sur le msentre ou sur lintestin grle pouvant per-
mettre lextrme une volution jusqu terme ;
les localisations ovariennes (environ 2 %) des gros-
sesses extra-utrines ;
et des localisations beaucoup plus rares comme latteinte
cervicale ou dautres organes de labdomen: foie et rate.
Il existe par ailleurs des grossesses extra-utrines gmel-
laires, bilatrales et htrotopiques associant une gros-
sesse intra-utrine et une grossesse extra-utrine. Les
grossesses htrotopiques doivent tre recherches sys-
tmatiquement lchographie car si leur frquence est
estime 15 pour 10 000 grossesses spontanes, elle
peut atteindre 1 % avec les techniques dassistance
mdicale la procration (AMP).
Diagnostic
Symptomatologie clinique
Lubiquit des prsentations cliniques de la grossesse
extra-utrine engendre un grand nombre derreurs de
diagnostic et est source dangoisse lors de la consultation
de gyncologie.
Les signes cliniques sont trompeurs car la triade am-
norrhe-douleurs abdominales-mtrorragies correspond
uniquement aux formes volues. La rpartition de fr-
quence des diffrents symptmes est prsente dans le
tableau I.
Lexamen clinique ne retrouve que rarement une masse
latro-utrine et recherche essentiellement lorigine du
saignement et lexistence dune douleur provoque.
Cinq pour cent des patientes prsentent actuellement un
tableau clinique dhmopritoine et dans ce cas, un
simple dosage dhCG qualitatif urinaire positif indique un
traitement durgence sans autre examen complmentaire.
Dans 95% des cas, lubiquit du tableau clinique impo-
se la ralisation dexamens complmentaires.
GR OS S E S S E E XT R A- UT R I NE
2304 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Symptmes et signes physiques Frquence (%)
Douleur abdominale 87 99
Amnorrhe 61 79
Mtrorragies 48 86
Signes sympathiques de grossesse 23
Syncope 6 37
Douleur scapulaire 5 22
Expulsion de la caduque 6 7
Douleur la palpation abdominale 97 99
Douleur la palpation annexielle 87 99
Signes dirritation pritonale 71 76
Masse annexielle 32 53
Augmentation du volume utrin 6 30
Choc 2 17
Frquence des symptmes
et signes physiques
dans les grossesses extra-utrines
TABLEAU I
analyse du corps jaune et de lovaire actif en sachant que
la grossesse extra-utrine est habituellement situe
presque toujours au voisinage immdiat du corps jaune ;
analyse dune masse annexielle anormale habituelle-
ment voisine de lovaire, trs proche de celui-ci (habi-
tuellement moins de 1 cm). Cette masse peut tre un
sac gestationnel typique constitu par une couronne
chogne ou une masse chogne htrogne corres-
pondant un hmatosalpinx;
hmatocle-hmopritoine : ces images sont devenues
plus rares, lvaluation de lhmopritoine est faite
par la mesure de lpanchement dans le cul-de-sac de
Douglas dans les 3 plans de lespace.
Traitement
La conjonction de la symptomatologie clinique, des exa-
mens biologiques et des donnes chographiques a per-
mis de proposer des algorithmes et des scores
indiquant une stratgie mdicale pour la prise en charge
des grossesses extra-utrines.
Dans cette dmarche, la clioscopie ne devrait plus
avoir sa place comme mthode diagnostique et en tout
cas elle ne sera effectue dans ce but quaprs une
dmarche diagnostique complte laissant une place pr-
pondrante au couple hCG-chographie, ventuellement
rvalu 48 h voire plus tardivement.
Quant la laparotomie, elle na plus aucune indication
diagnostique.
La qualit de la dmarche diagnostique a donc ainsi
permis daffiner la stratgie thrapeutique, ce qui a fait
voluer la grossesse extra-utrine dun traitement
essentiellement chirurgical vers un traitement mdical
associant labstention thrapeutique et les traitements
mdicaux dans 1/3 des cas.
Laparotomie
Ces indications sont devenues exceptionnelles.
Que le traitement soit radical ou conservateur, les essais
thrapeutiques comparant laparotomie clioscopie ont
montr des rsultats cliniques quivalents sinon sup-
rieurs en particulier pour la fertilit ultrieure en faveur
de la clioscopie.
Le traitement clioscopique reprsente par ailleurs une
conomie majeure par diminution du temps dhospitalisation
et par une reprise plus rapide des activits profession-
nelles. Elle offre aussi un moindre prjudice esthtique.
Que reste-t-il alors comme indications la laparotomie ?
Ce sont essentiellement les contre-indications la
cliochirurgie.
Celles-ci sont reprsentes par linstabilit hmodyna-
mique lie un hmopritoine brutal et abondant le plus
souvent suprieur 1,5 L. Cependant, mme dans ces
situations durgence, lhabitude de lquipe permet,
lorsque toutes les conditions techniques sont runies, de
traiter ces patientes par clioscopie et cest seulement
dans les cas o lanesthsiste contre-indique formellement
cette dernire que la laparotomie est pratique.
Examens biologiques
1. Dosage de lhCG plasmatique
LhCG est scrte prcocement dans le sang maternel
partir du cytotrophoblaste. Le dveloppement des tech-
niques radio-immunologiques, immunoradiomtriques
ou immuno-enzymomtriques utilisant les anticorps
monoclonaux a augment la sensibilit, la spcificit et
la rapidit des dosages de lhCG. En fonction du lieu
daction de lanticorps monoclonal utilis pour la
mthode de dosage, lhCG est dose de manire totale
(chanes et lis + chanes ou libres). Habituel-
lement, lhCG est dose partir danticorps monoclo-
naux dirigs contre lextrmit carboxyterminale existant
sur la chane .
Dans lexpression des rsultats de lhCG, il est important
que le laboratoire prcise ses normes de dosages et si
ceux-ci sont exprims en fonction de la 1
re
, de la 2
e
ou
de la 3
e
classification internationale. En effet, le dosage
entre la 1
re
et la 3
e
classification est quivalent alors que
le rapport avec la 2
e
classification est de 1,8.
(Exemple : 1 000 mUI/mL suivant la 2
e
classification est
quivalent 1 800 pour la 1
re
et la 3
e
unit internationale).
En aucun cas le dosage quantitatif dhCG ne permet
dvaluer le terme de la grossesse extra-utrine.
2. Dosage de la progestrone
Durant les premires semaines de gestation, la progest-
rone est synthtise par le corps jaune, stimul par des
facteurs lutotrophiques mis par lembryon implant.
Durant cette priode, la progestronmie reste stable,
ce qui est un bon reflet de lvolutivit de la grossesse.
La demi-vie de la progestrone (de lordre de 10 min)
fait quen cas de grossesse pathologique son taux
dcrot rapidement avant celui de lhCG dont la demi-
vie est de 36 h. Ainsi, la progestrone apparat comme
un paramtre prcis de lvolutivit dune grossesse.
Lorsque son taux est suprieur 25 ng/mL, elle permet
dexclure le diagnostic avec une sensibilit suprieure
97 %. Lorsque son taux est infrieur 5 ng/mL, elle
permet dexclure le diagnostic de grossesse intra-utrine
volutive.
3. chographie
Lamlioration du plateau technique de lchographie
(amlioration des chographes, des sondes et disponibilit
de sonde dchographie endovaginale) a permis des
progrs dans la smiologie de limage.
La smiologie chographique est cependant entirement
dpendante de linformation donne lchographiste,
ce qui implique que ce dernier connaisse le contexte
clinique et le rsultat des dosages dhCG et de proges-
trone plasmatique, ce qui permet de mieux dfinir les
critres dvolutivit de la grossesse extra-utrine.
La smiologie chographique conduisant au diagnostic
de grossesse extra-utrine comprend lanalyse de 5 points
successifs :
non-visualisation dun sac gestationnel intra-utrin;
analyse de la caduque ;
Gyncologie Obsttrique
2305 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La laparotomie peut en revanche tre ralise lorsque la
clioscopie est rendue impossible en raison de cicatrices
ou dadhrences digestives antrieures, rendant laccs
tubaire inaccessible.
La grossesse interstitielle, cervicale voire abdominale
reste le plus souvent des indications de traitements
chirurgicaux par laparotomie bien que des traitements
mdicaux puissent tre proposs dans ces situations.
Il nexiste actuellement plus aucune indication dannexec-
tomie dans le traitement des grossesses extra-utrines.
Clioscopie
Elle permet le diagnostic et elle autorise le traitement
dans le mme temps. Elle est essentiellement indique
dans les localisations tubaires des grossesses extra-
utrines. Elle permet de raliser soit une salpingectomie,
soit un traitement conservateur de la trompe.
Le traitement radical par salpingectomie est ralis dans
des indications bien prcises : patiente ne dsirant plus
de grossesse, existence dune trompe rompue et altre
pour laquelle toute tentative de traitement conservateur
savre impossible, patiente ayant un antcdent de
grossesse extra-utrine ou de chirurgie tubaire sur la
trompe homolatrale, existence dune hmorragie
incontrlable soit initiale, soit survenant aprs une
tentative de traitement chirurgical conservateur, ou lors
dun hmatosalpinx de 6 cm de diamtre.
Le traitement chirurgical radical est bien codifi par
voie clioscopique et le risque de complications est
habituellement faible, infrieur 1 % essentiellement
reprsent par le risque de greffe trophoblastique.
Le traitement clioscopique conservateur est indiqu
dans les autres cas. Il consiste en une salpingotomie
associe laspiration de luf. En fait, lindication
repose essentiellement sur 4 critres :
loprabilit de la grossesse extra-utrine ;
lvaluation du risque dchec ;
le dsir de grossesse ultrieure ;
le pronostic de fertilit qui doit tenir compte de la
probabilit dune grossesse intra-utrine, du risque
des rcidives de grossesse extra-utrine.
Aprs traitement conservateur, une surveillance du
taux dhCG 48 h permet de dterminer un chec
de la mthode estim entre 5 et 10 %. La stagnation
ou la rascension des taux de hCG (fig. 1) ou un taux
48 h suprieur 25 % du taux initial dhCG observ
avant le traitement chirurgical impose de pratiquer
une injection intramusculaire de mthotrexate la dose
de 1 mg/kg ou de 50 mg/m
2
. Ce nest quen cas dchec
de ce traitement mdical quune seconde clioscopie
est indique. Dans les grossesses extra-utrines traites
par clioscopie et prsentant une forte activit (dfinie
par un taux de progestrone > 10 ng/mL et un taux
dhCG > 10 000 mUI/mL), il peut tre conseill de
pratiquer demble lors du traitement conservateur une
injection de mthotrexate en intramusculaire, ce qui
semble diminuer le taux dchec 1%.
Traitements non chirurgicaux
Le traitement non chirurgical est devenu une entit
thrapeutique si le diagnostic est fait prcocement sans
la clioscopie. Lhistoire mdicale des patientes associe
la connaissance des facteurs de risque, la prcocit
de la ralisation des dosages biologiques et de lcho-
graphie permettent ainsi de diagnostiquer des patientes
asymptomatiques ou paucisymptomatiques.
Abstention thrapeutique
Il est estim quenviron 20 % des grossesses extra-
utrines rgresseront spontanment.
Cette attitude dexpectative est surtout propose quand
le taux dhCG initial est < 1000 mUI/mL et le taux de
progestrone < 5 ng/mL et en labsence de toute sympto-
matologie clinique. La rgression du taux dhCG doit
alors tre compare aux courbes de rgression normale
de lhCG en cas dabstention thrapeutique.
Traitements mdicaux
Plusieurs agents cytotoxiques ont t proposs : le
mthotrexate, lactinomycine, les prostaglandines, le
chlorure de potassium, le glucose hyperosmolaire.
Le mthotrexate apparat comme la molcule la plus
frquemment utilise. Cest un antinoplasique cyto-
statique du groupe des antifolliniques qui agit comme
antimtabolique des acides nucliques.
Le mthotrexate est employ soit par voie systmique
essentiellement par voie intramusculaire, soit par voie
orale, soit par voie locale par injection sous contrle
clioscopique ou sous contrle chographique. Les doses
efficaces sont : 1 1,5 mg/kg ou 50 mg/m
2
. Lorsque lindi-
cation du traitement mdical est pose partir des scores
prthrapeutiques (tableau II), le taux de succs varie de
75 95 % quand le score est infrieur ou gal 12.
La surveillance du traitement mdical comporte les
dosages dhCG plasmatiques J2, J5, J10 qui sont
compars la rgression normale de lhCG (habituel-
lement obtenue en 28 j en moyenne). Lanalyse de cette
courbe (fig. 2) montre une lvation initiale de lhCG
dans les 8 premiers jours lie un relargage initial de
lhCG et une acclration initiale du mtabolisme du
GR OS S E S S E E XT R A- UT R I NE
2306 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Courbe prdictive de succs thrapeutique en fonction
du taux de hCG postopratoire (Pouly).
1
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jours post-opratoires
% hCG post-opratoires/hCG initaux
4
3
2
1
En effet, en labsence dantcdents, que le traitement
soit une salpingectomie, un traitement conservateur ou
un traitement mdical, le taux de grossesses intra-
utrines observ est suprieur 80 %, alors quil nest
que de 30 40 % en cas dantcdents pathologiques.
Ce nest que dans cette dernire situation quil semble
exister un discret avantage au traitement conservateur,
quil soit mdical ou clioscopique.
En labsence dantcdents, le taux de rcidive de gros-
sesse extra-utrine est de 5% et peut atteindre 30 % en
cas dantcdents de pathologie tubaire.
Cest dans cette situation que doit se poser demble
lindication dune fcondation in vitro si les trompes
savrent trop pathologiques. Il est maintenant admis
quil est prfrable de faire une salpingectomie bilatrale
avant de proposer une fcondation in vitro, dans les cas
de pathologie tubaire avec muqueuse altre.
Compte tenu de la faible incidence du traitement sur
la fertilit ultrieure, il faut donc privilgier les
traitements les moins traumatiques, les plus aisment
applicables et peut-tre les moins coteux. I
cytotrophoblaste avec hyperscrtion dhCG. Actuel-
lement, le mthotrexate est au mieux administr en
une injection unique, ce qui diminue voire supprime
la toxicit du produit qui est essentiellement dordre
hmatologique (leucopnie ou thrombopnie), digestif
(stomatite, diarrhe) ou hpatique avec cytolyse.
Hormis les indications pralablement discutes, le
mthotrexate constitue une alternative la clioscopie
quand celle-ci prsente un risque ou une difficult non
ngligeable : patiente multi-opre, contre-indications
anesthsiques majeures, obsit ou certaines localisa-
tions rendant le traitement perclioscopique difficile.
Gyncologie Obsttrique
2307 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
volution de la croissance des hCG aprs traitement
mdical (Fernandez).
2
1 2 3
Terme
(j damnorrhe) > 49 49 42
hCG (mUI/mL) 1 000 5 000 > 5 000
Progestrone (ng/mL) 5 10 > 10
Douleur nulle provoque spontane
Hmatosalpinx (cm) 1 3 > 3
Hmopritoine (cm
3)
10 100 > 100
Score indiquant un traitement
mdical (Fernandez)
TABLEAU II
La clinique de la grossesse extra-utrine est
devenue ubiquitaire et domine essentiellement
par lapparition de mtrorragies.
Soixante-dix pour cent des grossesses extra-utrines
sont situes au niveau de lampoule tubaire.
Le traitement clioscopique conservateur
est le traitement de rfrence de la grossesse
extra-utrine tubaire.
En raison dun taux dchec immdiat situ
entre 5 et 15 %, une surveillance postopratoire
de la rgression du taux plasmatique dhCG
est systmatique.
En cas de persistance dune scrtion anormale
dhCG, aprs traitement conservateur
une injection intramusculaire de mthotrexate
est pratique.
Le traitement mdical de la grossesse extra-utrine
est propose dans les grossesses extra-utrines
peu volutives (30 40%). Il peut ncessiter
une clioscopie secondaire dans 10% des cas.
Que le traitement soit conservateur chirurgical
ou mdical ou radical par la pratique
dune salpingectomie, le taux de rcidive
de grossesse extra-utrine est identique.
Points Forts retenir
Synthse des stratgies
thrapeutiques
Le traitement clioscopique conservateur de la gros-
sesse extra-utrine est le traitement de rfrence.
Cependant, le traitement mdical par le mthotrexate
soit local, soit parentral est applicable dans 30 40 %
des cas dans les grossesses extra-utrines faible
activit, dfinies par un taux dhCG = 5 000 mUI/mL et
une progestrone < 10 ng/mL.
Concernant la fertilit ultrieure, il ne semble pas exister
de diffrence majeure que le traitement soit radical,
conservateur ou mdical. Ce sont en effet les antc-
dents de la patiente qui semblent primer pour dterminer
au mieux la fertilit ultrieure.
Chapron C, Fernandez H, Dubuisson JB. Le traitement de la grossesse
extra-utrine. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000; 29 : 351-61.
Fernandez H. La grossesse extra-utrine. Mdecine-Sciences,
Flammarion, 1997.
Pouly JL, Chapron C, Wattiez A et al. Fertilit aprs GEU.
Proposition dun score thrapeutique et dune stratgie du traitement
chirurgical de la GEU. Contracept Fertil Sex 1991 ; 19 : 379-86.
POUR EN SAVOIR PLUS
126
112
98
84
70
56
42
28
14
0
6 32
Temps (jours)
100 %
Gyncologie - Obsttrique
A 21
1145 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
quantifier lhmorragie ;
rechercher la prsence de caillots (absence de trouble
de la coagulation) ;
rechercher un retentissement maternel (hypotension,
pouls rapide, pleur cutano-muqueuse, sueur), ce qui
ncessite de placer immdiatement une voie veineuse,
perfuser la patiente et raliser une numration formule
sanguine, un bilan de coagulation, un groupe sanguin
et Rhsus ;
rechercher un retentissement ftal (enregistrement
du rythme cardiaque ftal) la recherche dune souf-
france ftale aigu ncessitant une extraction ftale
souvent en urgence.
Une hmorragie de sang noir plus ou moins abon-
dante, accompagne de douleur abdominale brutale en
coup de poignard sigeant au niveau de lutrus, oriente
le diagnostic vers lhmatome rtroplacentaire, surtout si
lhmorragie survient chez une patiente hypertendue.
Une hmorragie peu abondante, rose, survenant
aprs lapparition des contractions utrines, mlange
des glaires, voque la perte du bouchon muqueux.
Une hmorragie de sang noirtre plus ou moins
abondante, sans contraction utrine, voque lvacuation
dun hmatome marginal dj ancien.
Une hmorragie peu abondante de sang rouge,
survenue aprs un rapport, voque une cause cervicale.
Examen de la patiente
Aprs cette premire valuation et en dehors dune
souffrance ftale aigu ou de choc hypovolmique chez
la mre, un examen clinique doit aider raliser un
diagnostic tiologique.
1. Interrogatoire
Linterrogatoire dtermine le groupe sanguin et Rhsus,
les antcdents personnels de trouble de la coagulation
ou de pathologie cervicale (dysplasie, ectropion), les
antcdents de saignements au 1
er
et au 2
e
trimestre,
prcise le terme exact de la grossesse avec la date des
dernires rgles, les antcdents obsttricaux, antc-
dents de placenta prvia, dhypertension gravidique, de
dcollement placentaire marginal lors des ventuelles
grossesses antrieures, les antcdents personnels ou
familiaux de prclampsie ou dclampsie, de diabte
gestationnel et prgestationnel.
Quelles sont les causes ?
Ces causes sont multiples ; 50 % ont une origine endo-
utrine et lautre moiti, une origine non gravidique.
Les hmorragies endo-utrines sont domines par le
placenta prvia et lhmatome rtroplacentaire (HRP).
Elles peuvent mettre en danger rapidement la mre et
lenfant.
Les hmorragies non gravidiques sont domines par les
saignements dorigine cervicale. Elles sont en gnral
modres et ne reprsentent pas un danger immdiat.
Quelle que soit son origine, la survenue dune hmorragie
au cours du 3
e
trimestre de la grossesse impose une va-
luation de limportance de lhmorragie et de son reten-
tissement ; un examen de la patiente et ventuellement
un bilan paraclinique ; une orientation diagnostique la
recherche dune cause.
valuation de limportance de lhmorragie
Lvaluation de limportance de lhmorragie permet de
faire face une ventuelle situation durgence ncessitant
une prise en charge rapide et permet ainsi une premire
orientation diagnostique.
Une hmorragie importante de sang rouge dappari-
tion rcente et persistante voque un placenta prvia
surtout si lexistence dun placenta bas insr cho-
graphique est dj connue. Dans ce cas, il faut :
Hmorragie du troisime
trimestre de grossesse
Orientation diagnostique
DR Jean-Marc AYOUBI, PR Jean-Claude PONS
Fdration de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, dpartement Nord, CHU 38043 Grenoble Cedex.
Lhmorragie du 3
e
trimestre correspond
un saignement extrioris par voie vaginale
au cours du 3
e
trimestre de la grossesse.
Elle survient dans moins de 5 % des grossesses
et constitue une urgence obsttricale avec
risque de morbidit et de mortalit maternelles
et ftales.
Lvaluation de limportance de saignement,
son retentissement maternel et ftal doivent
constituer la premire urgence. La dtermination
de la cause dhmorragie et sa prise en charge
doivent suivre assez rapidement.
Points Forts comprendre
2. Circonstances de survenue du saignement
Le saignement est-il associ ou en dehors de toute
contraction utrine ? Survient-il aprs un traumatisme
direct : accident de la voie publique, agression ? Est-il
spontan, indolore ? Est-il associ des douleurs ? Si
oui, les dcrire : topographie, type, intensit, irradiation.
3. Examen clinique
Examen gnral : la prise de la pression artrielle et
du pouls et la recherche dune pleur cutano-muqueuse
sont les premiers gestes faire pour apprcier le
retentissement maternel de lhmorragie.
La palpation abdominale et surtout utrine pour
apprcier le tonus utrin : un utrus contractur avec un
mauvais relchement entre les contractions ralisant ce
que lon appelle lutrus de bois, voque plutt un hma-
tome rtroplacentaire ; un utrus bien relch, associ
une hmorragie de sang rouge saggravant au cours des
contractions, est plutt en faveur dun placenta prvia.
Lexamen du col au spculum doit tre systmatique.
Il permet dorienter le diagnostic vers une hmorragie
dorigine endo-utrine (placenta prvia, hmatome rtro-
pritonal [HRP], hmatome dcidual) ou vers une
hmorragie non gravidique dorigine cervicale (cervicite,
ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col).
Le toucher vaginal doit tre toujours trs prudent et
ralis de prfrence aprs un contrle chographique
de la localisation placentaire ; il permet lvaluation des
conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance
et position du col) et doit tre vit en cas de placenta
prvia. Lexploration du canal cervical, qui peut aggraver
lhmorragie par un dcollement placentaire suppl-
mentaire, est contre-indique.
Lchographie, de prfrence par voie abdominale,
doit plutt tre pratique avant le toucher vaginal. Elle
permet de poser ou dcarter le diagnostic de placenta
prvia en prcisant la localisation placentaire. Elle
permet quelquefois de faire le diagnostic dun hmatome
rtroplacentaire qui nest pas toujours ais lchogra-
phie et aussi dliminer une mort in utero et de raliser
les mesures des paramtres ftaux afin dliminer un
retard de croissance intra-utrin.
Le rythme cardiaque ftal : lenregistrement continu
doit permettre dliminer une souffrance ftale aigu.
Les autres examens : les prlvements sanguins
(groupe sanguin, Rhsus, recherche des anticorps irr-
guliers, numration globulaire, plaquettes, bilan de coa-
gulation, test de Kleihauer) doivent tre raliss avant de
poser une voie veineuse et de dbuter une ventuelle
ranimation en fonction de limportance de lhmorragie.
tiologie
1. Causes cervicales
Elles doivent tre reconnues lexamen au spculum
afin dviter une hospitalisation abusive car ces hmor-
ragies sont souvent bnignes et surviennent souvent
aprs un examen gyncologique ou un rapport sexuel.
Lhmorragie est trs modre, de sang rouge, dapparition
spontane en dehors de toute contraction.
Lexamen au spculum permet de diffrencier les
polypes cervicaux quil faut respecter pendant la gros-
sesse car leur ablation peut tre hmorragique ; un ectro-
pion qui correspond une version et lextriorisation
de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au
contact ; un cancer du col exceptionnellement.
2. Causes endo-utrines
Le placenta prvia, cest- dire qui sinsre en partie
ou en totalit sur le segment infrieur de lutrus, sur-
vient dans moins de 1 % des grossesses.
Les facteurs tiologiques sont linsertion basse du placenta
favorise par la multiparit ; lge maternel avanc ; un
antcdent de fausse couche ; un antcdent de curetage,
dinterruption volontaire de grossesse ; les grossesses
multiples ; un antcdent de csarienne ; le tabac.
Lhmorragie lie au placenta prvia est due au dvelop-
pement du segment infrieur qui, en augmentant, ouvre
des sinus veineux de la caduque qui vont saigner.
Les pertes sanguines peuvent comporter une certaine part,
en gnral assez faible, de sang ftal si lespace intervil-
leux dcoll a dchir quelques artrioles dorigine ftale.
Le premier saignement survient entre 28 et 32 semaines
damnorrhe. Il sagit dune hmorragie de sang rouge,
indolore, survenant en dehors de toute contraction.
Lutrus est souple. Lexamen au spculum confirme
lorigine endo-utrine du saignement. Le toucher vaginal
doit tre vit.
Lchographie est lexamen capital pour le diagnostic.
Souvent, le diagnostic de placenta bas insr est fait lors
dune chographie antrieure (20 22 semaines dam-
norrhe) en sachant quun placenta diagnostiqu en
position prvia au cours dune chographie du 2
e
tri-
mestre de la grossesse ascensionne souvent et peut tre
trouv en position normale au 3
e
trimestre.
Lchographie doit tre ralise avec une vessie pleine ;
elle permet de dterminer linsertion exacte du placenta
recouvrant (stade IV), marginal (stade III = affleure
lorifice interne du col) et placenta prvia latral qui
reste distance de lorifice interne du col (stades I et II).
Lchographie permet aussi de mesurer, dans les cas de
placenta marginal, la distance entre lorifice interne du col
et le bord infrieur du placenta. Le risque hmorragique
est assez faible si cette distance est suprieure 3 cm.
En dehors dune hmorragie cataclysmique qui ncessite
une extraction ftale en urgence, quand le ftus est un
prmatur, le traitement doit tre conservateur chaque
fois que possible :
hospitalisation et repos strict au lit ;
surveillance maternelle : pouls, tension artrielle,
numration formule sanguine, bilan dhmostase,
recherche dagglutinines irrgulires ;
pose dune voie veineuse ;
tocolytique (btamimtiques en dehors dune anmie) ;
traitement martial ;
abstention de tout toucher vaginal ;
injection de gammaglobulines anti-D en cas de Rhsus
ngatif ;
H MOR R AGI E DU T R OI S I ME T R I ME S T R E DE GR OS S E S S E
1146 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dans 30 % des cas, aucune cause dclenchante nest
retrouve.
Le diagnostic dun hmatome rtroplacentaire est avant
tout clinique. Il sagit dune douleur abdominale brutale
en coup de poignard sigeant au niveau de lutrus et
irradiant en arrire.
La douleur est permanente. Elle saccompagne de sang
noir peu abondant.
Les autres signes sont inconstants mais vocateurs :
nauses, vomissements, signes de prclampsie.
Parfois, un tat de choc plus ou moins marqu est not.
Quelquefois, lhmatome rtroplacentaire est minime et
se traduit par des signes de souffrance ftale ou une
menace daccouchement prmatur chez une patiente
prsentant une prclampsie.
lexamen obsttrical, il peut y avoir du sang noir
venant de la cavit utrine incoagulable, une hauteur
utrine augmente, un utrus hypercontractile (contrac-
tion utrine sans relchement) : utrus de bois .
Lchographie confirme le diagnostic, participe au bilan,
recherche la vitalit ftale. Elle permet aussi de faire le
diagnostic diffrentiel davec le placenta prvia.
Limage caractristique dhmatome est une zone linaire
bien limite, vide dcho.
Ce diagnostic nest pas toujours facile et labsence
dimage vocatrice nexclut pas le diagnostic, do lim-
portance de la clinique et du contexte.
volution, traitement, pronostic : lhmatome rtro-
placentaire constitue une urgence. Le traitement doit
tre rapidement mis en route aprs valuation du
retentissement ftal et maternel.
Le retentissement ftal est valu par le monitorage du
rythme cardiaque ftal ; le plus souvent, la mort ftale
sest dj produite et on ne retrouve pas de bruit du cur
ftal ; dans certains cas, le rythme cardiaque ftal
montre des signes de souffrance, reprsents par un
trac non ractif, aplati avec surtout apparition de
dclration du rythme cardiaque ftal et une hypercon-
tractilit utrine, soit une hypertonie sans relchement
entre les contractions, soit une hypercinsie de frquence
et (ou) dintensit.
Globalement, la mortalit prinatale dans lhmatome
rtroplacentaire est entre 30 et 50 %.
Le retentissement maternel est apprci par la recherche
dun tat de choc par la surveillance de la pression art-
rielle, du pouls, de la diurse ; recherche de protinurie ;
numration, formule sanguine, plaquettes ; taux de pro-
thrombine ; temps de cphaline activ ; fibrinogne ;
groupe sanguin, Rhsus ; recherche dagglutinines
irrgulires ; acide urique.
surveillance ftale : hauteur utrine, rythme cardiaque
ftal 2 ou 3 fois par jour, biomtries ftales, score de
Manning;
test de Kleihauer (recherche dune hmorragie ftale) ;
maturation pulmonaire si le terme est infrieur
34 semaines : 12 mg de btamthasone en intramuscu-
laire, 2 injections 24 h dintervalle, rpter toutes
les semaines, 4 cures au maximum.
Ces mesures permettent le plus souvent dattendre
37 semaines damnorrhe, terme auquel la grossesse
peut tre interrompue le plus souvent par csarienne.
Quelquefois, la csarienne peut tre impose avant ce
terme devant toute hmorragie grave persistante ou
devant une hmorragie ftale (test de Kleihauer positif)
ou devant toute souffrance ftale aigu. Dans les stades
I et II, laccouchement peut se faire par voie naturelle en
dehors de toute hmorragie.
Pronostic : la mortalit maternelle est quasi nulle ;
risque infectieux (endomtrite) et thrombo-embolique.
La mortalit ftale est de 5 10% en rapport avec : la
prmaturit ; lanmie ftale ; lhypotrophie.
Lhmatome rtroplacentaire est un dcollement
prmatur dun placenta normalement insr.
Il rsulte dune dsinsertion accidentelle de tout ou
dune partie du placenta avant laccouchement avec
formation dun hmatome plus ou moins volumineux.
Ce dcollement va entraner la constitution dune
hmorragie qui ne sextriorise pas le plus souvent,
spanchant entre placenta et utrus.
Cette zone de dcollement empche les changes vascu-
laires entre la mre et le ftus et est responsable de la
souffrance et du dcs ftal.
Ce caillot est responsable du passage dans la circulation
maternelle de thromboplastines dciduales et de facteurs
de coagulation activs qui sont responsables de la coa-
gulation intravasculaire dissmine (CIVD).
Lhmatome rtroplacentaire doit tre distingu de
lhmatome dcidual marginal qui correspond la dchi-
rure dune veine utro-placentaire marginale crant un
hmatome qui dcolle le bord latral du placenta.
Lhmatome rtroplacentaire complique moins de 1 %
des grossesses, 0,25 0,5% selon les sries. Dans prs
de la moiti des cas, il survient chez des patientes ayant
une hypertension artrielle ou une prclampsie qui est
lorigine dun infarctus placentaire localis avec sai-
gnement en regard de celui-ci.
Un traumatisme ou un choc abdominal peut tre aussi
lorigine dun hmatome rtroplacentaire. Dautres fac-
teurs favorisants ont t dcrits (tabac, multiparit,
consommation de cocane).
1147 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Douleurs Hypertonie
utrine
Choc CIVD cho Souffrance
ftale
Mort
prinatale (%)
Placenta
prvia
HRP
0
+++
0
+++
+
++

++
+++

+
+++
5-10
30-50
Principales caractristiques diffrenciant les hmorragies du 3
e
trimestre de grossesse
TABLEAU
HRP : hmatome rtroplacentaire ; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
Le risque maternel est li limportance de lhmatome
dune part et lapparition des troubles de la coagulation
type de coagulation intravasculaire dissmine dautre
part. La mortalit maternelle est estime entre 1 et 3%.
La prise en charge impose une ranimation avec rem-
plissage vasculaire de macromolcules et de transfusions;
la correction des troubles de la coagulation sanguine ;
lvacuation de lutrus :
si lenfant est vivant avec signe de souffrance, une
csarienne doit tre pratique ;
si lhmatome rtroplacentaire a entran la mort du
ftus, il faut sefforcer dobtenir laccouchement par
les voies naturelles.
Aprs laccouchement par voie basse ou par csarienne,
la ranimation maternelle doit tre poursuivie jusqu la
normalisation des troubles de la coagulation et de la
fonction rnale.
Lors dune grossesse ultrieure, une surveillance inten-
sive simpose en raison du risque de rcidive de lhma-
tome rtroplacentaire. Ce risque est diminu avec lutili-
sation de laspirine la dose de 100 mg/j partir de
12 semaines damnorrhe.
Autres causes dhmorragie
Rupture utrine
La rupture de lutrus en dehors du travail est un acci-
dent exceptionnel. La clinique est domine par des dou-
leurs utrines vives, un tat de choc. Le saignement
extrioris est inconstant en gnral et souvent minime.
La palpation de labdomen met en vidence une dfense
et lon peut, dans certains cas, palper le ftus directe-
ment sous la paroi abdominale.
La rupture utrine survient le plus souvent sur un utrus
cicatriciel (antcdent de myomectomie, de csarienne
ou dhystroplastie) et, plus exceptionnellement, lors
dun traumatisme soit direct, soit indirect et la rupture
sige alors sur la face postrieure de lutrus.
Le ftus meurt habituellement lors de la rupture
utrine et le traitement est la laparotomie afin dassurer
lhmostase.
La rupture dune cicatrice de csarienne lors dun
essai daccouchement par voie basse chez une femme
antrieurement csarise est moins exceptionnelle. Elle
se traduit classiquement par une douleur, un saignement
de sang rouge, une modification de la dynamique
utrine et une souffrance ftale. La symptomatologie
est rarement complte et cest souvent sur des signes
incomplets que le diagnostic doit tre voqu.
Hmorragie de Benkiser
Cest une hmorragie ftale par rupture dun ou plusieurs
vaisseaux ombilicaux insrs sur les membranes. Elle
survient lors de la rupture spontane ou artificielle de la
poche des eaux. Elle complique 1 grossesse sur 3 000
5 000. Le risque ftal est majeur avec une mortalit de
50 100 %. Cette hmorragie se manifeste par un
saignement indolore lors de la rupture des membranes,
sans modification de ltat maternel mais avec une
souffrance ftale immdiate. Elle doit tre distingue de
la rupture dun sinus marginal, rupture survenant sur
un placenta bas insr et, dans ce cas, le saignement
est dorigine maternelle et ne saccompagne pas de
souffrance ftale.
Hmatome dcidual marginal
(rupture du sinus marginal)
Le saignement est rarement abondant et rouge, plus
souvent noirtre, peu abondant, signant lvacuation
secondaire de ce dcollement partiel du placenta.
Le diagnostic se fait lchographie, recherchant une
collection sanguine et un dcollement trs partiel
du placenta, plus souvent au niveau du ple infrieur.
Lhmatome est de bon pronostic, sans retentissement
maternel, ni ftal notable, tant donn que la zone de
dcollement est vraiment minime : il ncessite parfois
lhospitalisation lorsque le saignement est en cours et
une tocolyse qui permettra de le minimiser. Parfois, il
entrane une anmie chez la mre, si le saignement est
persistant.
Causes cervicales
Ces causes sont constitues par : un polype, un ectro-
pion, un cancer du col.
H MOR R AGI E DU T R OI S I ME T R I ME S T R E DE GR OS S E S S E
1148 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Lhmorragie du 3
e
trimestre est souvent due
une cause bnigne en dehors du placenta
prvia et de lhmatome rtroplacentaire.
Le diagnostic du placenta prvia est
chographique. Le pronostic maternel est
conditionn par limportance de lhmorragie.
Un hmatome rtroplacentaire est de diagnostic
avant tout clinique. Le pronostic ftal est
sombre. Le pronostic maternel est conditionn
par le choc hypovolmique et les troubles
de la coagulation.
Points Forts retenir
Le placenta prvia et lhmatome rtroplacentaire constituent les
2 principales causes de lhmorragie du 3
e
trimestre.
Le placenta prvia survient surtout aprs 28 semaines damnorrhe
et serait d la formation du segment infrieur qui entranerait la
rupture des sinus veineux. Lchographie et une prise en charge rapide
et adapte ont permis de diminuer de faon importante la mortalit
et la morbidit maternelles et nonatales.
Lhmatome rtroplacentaire survient, dans prs de la moiti des cas,
dans un contexte particulier qui est la prclampsie.
La physiopathologie de lhmatome rtroplacentaire est maintenant
bien connue mais la physiopathologie de la prclampsie nest pas
compltement lucide.
La mortalit prinatale est assez importante.
La mortalit maternelle est lie aux troubles de la coagulation.
Laspirine semble donner de bons rsultats pour diminuer les risques
de rcidives.
POUR APPROFONDIR
I
Gyncologie Obsttrique
A 15
1931 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Bilan clinique
Linterrogatoire permet de dcrire le saignement :
circonstances dapparition par rapport au cycle
menstruel (priodicit, rythme du saignement) ; la
notion dun retard de rgles doit tre recherche ;
anciennet du saignement ;
caractre spontan ou provoqu de lhmorragie ;
caractristiques : abondance, consistance (liquide ou
caillots) ;
signes associs : douleurs, leucorrhes, signes sympa-
thiques de grossesse.
Il permet galement dvaluer les antcdents familiaux
et personnels de la patiente : antcdents mdicaux,
chirurgicaux, obsttricaux et gyncologiques (ge des
premires rgles, dure du cycle, dure des rgles, date
des dernires rgles, ge de la mnopause, nature de la
contraception). Les ventuels traitements mdicaux en
cours doivent tre prciss.
Lexamen clinique recherche des signes de gravit
voquant la mauvaise tolrance de lhmorragie : aigu
(syndrome de choc hypovolmique avec tachycardie et
hypotension) ou chronique (asthnie, pleur, dyspne,
vertiges en rapport avec une anmie hypochrome hypo-
sidrmique). Lexamen au spculum confirme lorigine
gyncologique du saignement excluant ainsi les causes
digestives et urinaires. Il permet aussi de sparer les
hmorragies gnitales basses des hmorragies gnitales
hautes en identifiant lorigine du saignement. Le toucher
vaginal permet dvaluer la morphologie de lutrus et
de rechercher une masse latro-utrine suspecte.
2. Bilan paraclinique
En fonction des donnes de linterrogatoire et de lexamen
clinique, des examens paracliniques sont raliss.
Le dosage de lhCG plasmatique est essentiel pour
affirmer ou infirmer lexistence dune grossesse. Ce
marqueur de lactivit trophoblastique est trs sensible
et trs spcifique de la grossesse. Son taux double toutes
les 48 heures au 1
er
trimestre. Un taux trop faible pour
un ge gestationnel donn voque une grossesse extra-
utrine ou un avortement spontan. Un taux trop lev
est plus en faveur dune mle hydatiforme ou dune
grossesse multiple.
Gnralits
Dfinitions
Les hmorragies gnitales sont des saignements prove-
nant de lappareil gnital fminin pouvant intresser les
diffrents tages de la filire gnitale.
Les hmorragies gnitales basses ont pour origine la
vulve et le vagin. Les hmorragies gnitales hautes ont
pour origine lutrus et les annexes.
Les mnorragies sont des rgles augmentes en abon-
dance et en dure.
Lhypermnorrhe dsigne des rgles trs abondantes.
La polymnorrhe dsigne des rgles la fois trop
abondantes et trop frquentes.
Les mtrorragies sont des saignements dorigine utrine
survenant en dehors des rgles.
Les mnomtrorragies sont composes de rgles prolon-
ges associes des saignements entre les rgles.
Diagnostic positif
Toute hmorragie gnitale ncessite un interrogatoire et
un examen clinique pour prciser lorigine des saigne-
ments, rechercher les signes de gravit et dfinir les
explorations paracliniques utiles au diagnostic.
Hmorragie gnitale
de la femme aprs la pubert
Orientation diagnostique
DR Jean-Luc BRUN, PR Dominique DALLAY
Service de gyncologie-obsttrique, CHU, hpital Pellegrin, 33076 Bordeaux.
Toutes les pathologies de lappareil
gnital fminin peuvent se manifester
par des hmorragies gnitales.
Un bilan clinique et paraclinique complet
doit tre ralis pour en prciser la cause.
Le taux dhormone chorionique
gonadotrophique (hCG) plasmatique permet
de sparer les causes gravidiques des causes
non gravidiques.
Lchographie pelvienne est lexamen dimagerie
le plus adapt pour explorer lutrus et les
annexes et dfinir ainsi lorigine de lhmorragie.
Points Forts comprendre
Lchographie pelvienne se ralise par voie sus-
pubienne, vessie pleine, laide dune sonde de 3 5 MHz
et par voie vaginale, vessie vide, laide dune sonde de
7 MHz. Cet examen permet de dfinir la topographie de
luf, sa vitalit et sa qualit au cours du 1
er
trimestre de
la grossesse. En dehors de la grossesse, elle permet
dvaluer la morphologie de lutrus et lultrastructure
de lendomtre. Cest un examen de choix pour rechercher
une pathologie annexielle.
Lhystrosalpingographie est de moins en moins
pratique et ses indications concernent essentiellement
la recherche dune adnomyose et lvaluation de la
permabilit tubaire.
Lhystrosonographie est une mthode plus rcente
qui consiste injecter du srum physiologique dans la
cavit utrine pour rechercher sous chographie des
lsions intracavitaires.
Une hystroscopie avec biopsie endomtriale est
indique systmatiquement chez la femme mnopause
ou sur signes dappel cliniques ou paracliniques chez la
femme en priode dactivit gnitale, en labsence de
grossesse.
En cas de pathologie cervicale, le diagnostic cyto-
logique et histologique est respectivement obtenu par le
frottis cervical et par la biopsie cervicale guide par
colposcopie.
Sur le plan biologique, une hmorragie gnitale svre
impose la dtermination du groupe sanguin et son phno-
typage, le Rhsus, la recherche des agglutinines irrgu-
lires et un bilan de coagulation.
Diagnostic diffrentiel
Linterrogatoire et lexamen clinique sont essentiels
pour liminer les causes non gnitales de saignement :
causes digestives basses : hmorrodes, ulcration
thermomtrique, pathologie rectocolique ;
causes urinaires : ectropion, polype du mat urtral,
hmaturie.
Hmorragie gnitale en priode
dactivit gnitale
Une grossesse doit tre recherche par linterrogatoire
(retard de rgles) et lexamen clinique. Son existence
sera confirme par le dosage des hCG plasmatiques.
Hmorragies gnitales gravidiques
1. Hmorragie gnitale du 1
er
trimestre
Les hmorragies gnitales du 1
er
trimestre sont frquentes
(25 % des grossesses) et leur pronostic est rserv
(50% dinterruption). Les examens paracliniques ne sont
pas utiles lorsque les symptmes sont importants : avorte-
ment spontan hmorragique avec expulsion du produit
de conception, grossesse extra-utrine rompue avec
hmopritoine et tat de choc hypovolmique. Le dosage
quantitatif des hCG plasmatiques et les donnes de
lchographie pelvienne sont utiles au diagnostic
lorsque les symptmes sont frustes : mtrorragies isoles,
absence de signes gnraux et de signes fonctionnels.
Grossesse intra-utrine volutive : cliniquement, les
hmorragies sont modres, le volume utrin correspond
lge de la grossesse et le col est ferm. Le taux des
hCG plasmatiques est conforme lge gestationnel.
Lchographie pelvienne recherche les signes voquant
la bonne volutivit de cette grossesse. Grce la qualit
de la rsolution des sondes vaginales haute frquence
actuellement sur le march, un sac ovulaire tonique est
visible partir de la 4
e
semaine damnorrhe, lem-
bryon est visible partir de la 5
e
semaine damnorrhe
et son activit cardiaque est visualise partir de la
6
e
semaine damnorrhe. Les causes des mtrorragies
dans les grossesses intra-utrines volutives sont mal
dfinies : dcollement partiel du trophoblaste par un
hmatome dcidual marginal ou dfaut daccolement
trophoblastique, lyse dun deuxime uf, infection. Le
repos associ au traitement progestatif permet une issue
favorable dans 90% des cas.
Grossesse intra-utrine non volutive : cliniquement,
les mtrorragies sont dintensit variable, le volume
utrin est souvent infrieur lge gestationnel et le col
peut souvrir dans les avortements spontans. Le taux
des hCG plasmatiques est infrieur celui attendu un
ge gestationnel donn. La non-volutivit dune grossesse
intra-utrine est souvent en relation avec des anomalies
chromosomiques majeures. Plusieurs situations sont
dcrites :
uf clair : sac ovulaire dform dont le diamtre est
suprieur 25 mm sans embryon visible ;
mort embryonnaire : embryon visible sans activit
cardiaque, de taille infrieure celle que lon attend
pour un ge gestationnel donn ;
avortement imminent : sac ovulaire dform, volontiers
situ au niveau de listhme, embryon en partie lys ;
avortement complet : expulsion complte du produit de
conception, col ouvert et utrus vide lchographie ;
avortement incomplet : trophoblastique rsiduel
visualis en chographie aprs expulsion de luf.
Grossesse extra-utrine : la forme typique concerne
la grossesse tubaire ampullaire non rompue. Les facteurs
de risque sont les antcdents de grossesse extra-utrine
et de chirurgie tubaire, les maladies sexuellement trans-
missibles et les antcdents dinfection pelvienne. Les
mtrorragies sont distillantes, peu abondantes, noirtres
ou spia. Les douleurs pelviennes sont volontiers localises
au niveau dune fosse iliaque. Lexamen clinique peut
retrouver une masse latro-utrine sensible la mobili-
sation. Le taux des hCG plasmatiques est infrieur
celui attendu pour un ge gestationnel donn.
Lchographie pelvienne rvle rarement des signes
directs (masse latro-utrine) et plus frquemment des
signes indirects (utrus vide, image de pseudo-sac
arrondi par dcollement de la caduque, panchement du
cul-de-sac de Douglas sous la forme dune lame liqui-
dienne). Les formes cliniques sont les suivantes : forme
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1932 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
3. Hmorragies gnitales du 3
e
trimestre
Leur frquence est denviron 3 %. Linterrogatoire
permet de dcrire les mtrorragies et de rechercher des
signes associs (contractions utrines), des anomalies
ftales ou annexielles dpistes au cours des cho-
graphies prcdentes et la notion de grossesse haut
risque (facteurs de risque de toxmie gravidique, ant-
cdent de mort ftale in utero, utrus cicatriciel).
Lexamen au spculum peut dfinir lorigine des hmor-
ragies. Le toucher vaginal doit tre doux et prudent en
cas de placenta prvia. Les examens paracliniques
essentiels sont llectrocardiotocographie, lchographie
obsttricale et le bilan biologique (groupe, Rhsus,
recherche des agglutinines irrgulires et bilan de coa-
gulation). Les autres examens sont demands en
fonction des signes dappel clinique.
Placenta prvia: les hmorragies de sang rouge sont
abondantes, dapparition brutale, rcidivantes et isoles.
Lutrus est souple. Ltat de choc est proportionnel
limportance de lhmorragie. Le bilan de coagulation
est normal. Le rythme cardiaque ftal est classiquement
normal. Lchographie prcise le type de placenta prvia
en mesurant la distance entre lorifice cervical interne et
la limite infrieure du placenta.
Hmatome rtroplacentaire : les hmorragies sont
constitues de sang noir, incoagulable, dabondance
faible, associes des douleurs abdominales. Lexamen
clinique montre une contracture utrine. Des signes
biologiques de coagulation intravasculaire dissmine
peuvent sobserver. Llectrocardiotocographie rvle
des signes de souffrance ftale aigu. Lchographie
objective une collection liquidienne rtroplacentaire.
Le pronostic est sombre, avec une mortalit prinatale
de 50%.
Hmatome dcidual marginal : des mtrorragies
noirtres, peu abondantes, peuvent tre associes des
contractions utrines. Lchographie montre un dcol-
lement dune languette placentaire priphrique.
Rupture utrine : elle sobserve surtout au cours
du travail sur un utrus cicatriciel (antcdents de
csarienne, de myomectomie ou de perforation utrine
mconnue). Les mtrorragies sont minimes. Les
douleurs sont localises au niveau du segment infrieur.
Llectrocardiotocographie rvle des anomalies du
rythme cardiaque ftal et de la dynamique utrine.
Hmorragie de Benkiser : il sagit de la rupture
dun vaisseau placentaire trajet membraneux. Elle
est voque devant une hmorragie minime accompa-
gne dune souffrance ftale aigu aprs rupture des
membranes.
Causes cervicales : cancer, polype, cervicite.
Hmorragies gnitales non gravidiques
Elles peuvent avoir une origine organique ou fonction-
nelle. Elles peuvent aussi tre lies un trouble de la
crase sanguine.
pseudo-abortive, forme pseudo-salpingitique, grossesse
extra-utrine rompue avec hmopritoine et tat de choc
hypovolmique, grossesse ectopique non tubaire (ova-
rienne, pritonale, cervicale, etc.). Tout signe clinique
ou paraclinique faisant voquer une grossesse extra-
utrine est classiquement une indication la clioscopie.
Mle hydatiforme : cest une dgnrescence kystique
des villosits choriales. Cliniquement, les mtrorragies
de sang rouge sont rptes et abondantes. Les signes
sympathiques de grossesse sont exacerbs. Lexamen
clinique rvle un gros utrus de volume suprieur
celui que lon attend pour un ge gestationnel donn,
associ des gros ovaires bilatraux. Le taux des hCG
plasmatiques est trs augment, suprieur 100 000 U/L.
Lchographie pelvienne montre des images floconneuses
intracavitaires sans embryon visible associes dans la
moiti des cas des kystes ovariens bilatraux.
Autres causes :
grossesse trop jeune pour tre visualise en cho-
graphie : la surveillance clinique, biologique et cho-
graphique doit tre rgulire pour prciser le sige de
cette grossesse. partir de la 4
e
semaine damnorrhe,
ou lorsque le taux dhCG est suprieur 1 500 U/L, un
sac gestationnel doit tre visible lchographie. Si
cela nest pas le cas ou si un doute persiste, la clio-
scopie est lexamen de choix pour dfinir le sige de
la grossesse ;
mtrorragies aprs avortement spontan ou interruption
volontaire de grossesse : elles sont pathologiques et
doivent faire voquer une grossesse extra-utrine
mconnue, une rtention trophoblastique ou une
endomtrite ;
grossesse extra-utrine combine une grossesse
intra-utrine : sa frquence exceptionnelle (1 cas sur
30 000) tendrait augmenter en raison du nombre
croissant de fcondations in vitro. Le diagnostic est
trs difficile, la visualisation chographique dun sac
utrin liminant de faon quasi formelle une grossesse
extra-utrine ;
grossesse intra-utrine normalement volutive associe
une hmorragie dorigine cervicale (ectropion, cer-
vicite, polype, cancer) ou vaginale (adnose, vaginite,
traumatisme).
2. Hmorragies gnitales du 2
e
trimestre
Linterrogatoire recherche des antcdents davortements
spontans rptition, une notion de malformation utrine
ou cervicale ou un terrain infectieux. Lexamen au sp-
culum spare les hmorragies dorigine haute des
hmorragies dorigine basse (cervicite, etc.). Le toucher
vaginal recherche des modifications cervicales.
Lchographie obsttricale par voie haute value la
morphologie et la vitalit du ftus et recherche des
anomalies de linsertion placentaire. Par voie vaginale,
la longueur et lpaisseur du col sont mesures. Les
causes sont les suivantes : placenta recouvrant, avorte-
ment spontan tardif par bance cervico-isthmique, par
malformation utrine (hypoplasie, hmi-utrus, utrus
cloisonn) ou par chorio-amniotite .
Gyncologie Obsttrique
1933 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Causes organiques
Causes vulvovaginales : elles sont retrouves lins-
pection des voies gnitales basses :
vulvovaginites aigus germe non spcifique, parfois
en rapport avec la prsence dun corps tranger ;
traumatisme vulvaire hymnal ou vaginal (dchirure
des culs-de-sac) ;
rupture dune varice vulvaire ;
adnose vaginale : des lots dpithlium glandulaire
cylindrique sont prsents dans le vagin. Cette affec-
tion est 50 fois plus frquente chez les femmes nes
de mres ayant pris des strognes de synthse en
dbut de grossesse (dithylstilbestrol, DES ou
Distilbne). Lexamen clinique montre des zones
rythmateuses vaginales volontiers polypodes. Des
malformations utrines, cervicales ou corporales
sont souvent associes. Une rgression spontane peut
sobserver vers lge de 25 ans. Ces femmes dvelop-
pent un adnocarcinome vaginal cellules claires
dans 0,1% des cas ;
cancer vulvaire ou vaginal, rare en priode dactivit
gnitale.
Causes cervicales : elles sont observes linspection
aprs mise en place du spculum. Le diagnostic est
orient par les prlvements bactriologiques, cyto-
logiques (frottis cervicovaginaux) ou histologiques
(biopsies guides par colposcopie) :
cancer du col utrin : il doit tre voqu de principe
devant toute hmorragie dorigine cervicale. Dans la
forme typique de cancer invasif, les mtrorragies de
sang rouge sont indolores, capricieuses et rptes. Au
spculum, plusieurs formes sont dcrites : bourgeon-
nantes, ulcres, infiltrantes, en barillet. Le diagnostic
est tabli par biopsie. La symptomatologie est
beaucoup plus fruste dans les cancers non invasifs
(dysplasies) et le diagnostic voqu devant des
anomalies cytologiques est confirm par la biopsie
sous colposcopie ;
cervicites : des mtrorragies spontanes ou provoques
sont associes des leucorrhes pouvant tre purulentes.
Lexocervicite correspond souvent un ectropion sur-
infect avec un exocol daspect rouge frambois et
cruent. Lendocervicite se caractrise par une inflam-
mation cervicale avec une glaire louche et un toucher
vaginal souvent douloureux;
polype accouch par le col : le polype muqueux est de
petite taille, nat de la muqueuse endocervicale et
prsente un revtement glandulaire en colposcopie.
Le polype fibreux ou myome sous-muqueux pdicul
est de plus grande taille, nat des couches musculaires
de la cavit utrine et sabouche dans lorifice cervical
en le dformant. Une hystrographie ou une hystro-
scopie sont utiles pour explorer la totalit de la cavit
utrine ;
endomtriose cervicale : ces petites lsions bleutes
cervicales sous-muqueuses augmentent de volume en
priode menstruelle. Elles sont souvent dorigine
iatrognique (aprs biopsie, lectrocoagulation ou
conisation). Elles peuvent tre associes dautres
foyers (vulvaire, vaginal, cloison rectovaginale, cul-
de-sac de Douglas).
Causes corporales : lexamen clinique au spculum
confirme lorigine haute du saignement et les voies
gnitales basses sont saines. Lchographie pelvienne
par voie abdominale et vaginale constitue lexamen de
premire intention. Hystrosalpingographie, hystro-
scopie, curetage ou clioscopie sont raliss en fonc-
tion des arguments cliniques et chographiques :
fibrome utrin : cest la cause la plus frquente de
mnorragies. Le toucher vaginal met en vidence un
utrus globuleux, dvi ou dform par le relief des
fibromes. Lchographie prcise le nombre, la taille,
la forme et la localisation des myomes. Les myomes
sous-muqueux sont trs hmorragiques quel que soit
leur volume. Des douleurs sont dcrites en cas de
torsion. Lhystroscopie confirme le diagnostic. Les
myomes interstitiels ou intramuraux se manifestent
par des hmorragies souvent en rapport avec une
hyperplasie endomtriale survenant sur le mme
terrain hormonal (insuffisance lutale). Les myomes
sous-sreux se traduisent plus par des signes doulou-
reux ou de compression des organes de voisinage que
par des hmorragies gnitales ;
polypes endomtriaux: ces excroissances localises
la muqueuse endomtriale sont responsables de mno-
mtrorragies. Lhystrographie et lhystroscopie en
font le diagnostic ;
adnomyose ou endomtriose utrine : elle est due la
pntration des glandes endomtriales dans lpaisseur
du myomtre. Les facteurs de risque sont traumatiques :
curetage, rvision utrine, chirurgie utrine. Elle
concerne classiquement les femmes multipares de 40
50 ans et associe mnomtrorragies, douleurs pelviennes,
dysmnorrhe et dyspareunie profonde. Le toucher
vaginal montre un gros utrus fibreux. Lhystro-
salpingographie voque le diagnostic en objectivant
des signes directs (diverticules) ou indirects (tuba
erecta, rigidit des bords utrins). Ladnomyose est
confirme par lexamen anatomopathologique des
copeaux de rsection endomtriale ou par lanalyse
des pices dhystrectomie ;
endomtrite : elle se rencontre surtout dans le post-
partum (dlivrance artificielle, rvision utrine), dans
le post-abortum (curetage), aprs une hystrographie
ou au dcours de la pose dun dispositif intra-utrin.
Elle se manifeste par des mtrorragies fbriles associes
des douleurs pelviennes et des leucorrhes purulentes.
Le toucher vaginal montre un utrus globuleux, mou,
trs sensible la mobilisation. Le diagnostic repose
sur les prlvements bactriologiques cervicovaginaux
et endomtriaux. Une biopsie endomtriale est indique
sil existe des facteurs de risque (migrante non vaccine
par le BCG) ou des signes dappel de tuberculose uro-
gnitale ;
cancer de lendomtre : il survient dans 15% des cas
chez des femmes non mnopauses. Un terrain familial
ou des facteurs de risque (diabte, obsit, cancer du
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1934 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes : les hmorragies utrines fonctionnelles sont
habituellement rythmes par le cycle menstruel ou peuvent
tre dclenches par une prise mdicamenteuse (cause
iatrognique) :
hmorragies fonctionnelles de lovulation: elles appa-
raissent au 14
e
jour du cycle au point bas de la courbe
thermique. Ces mtrorragies peu abondantes sont
souvent associes une douleur localise une fosse
iliaque ;
hmorragies fonctionnelles prmenstruelles : elles
sont en rapport avec une insuffisance lutale. Le plateau
thermique est court. Des pertes bruntres prcdent de
quelques jours la survenue de rgles normales ;
hmorragies fonctionnelles postmenstruelles : elles
sont lies une insuffisance de la scrtion strog-
nique en dbut de cycle ;
hmorragies fonctionnelles de la primnopause :
elles sont lies lhyperplasie de lendomtre dans le
cas dune hyperstrognie relative induite progres-
sivement par plusieurs cycles anovulatoires. Le
diagnostic dhyperplasie de lendomtre est voqu
par lchographie pelvienne par voie vaginale et
confirm par lhystroscopie et la biopsie ;
dystrophies ovariennes : elles sont dues un dysfonc-
tionnement de laxe gonadotrope responsable dune
dysovulation ou dune anovulation. Elles se manifestent
par des cycles irrguliers, plutt longs (spaniomnor-
rhe) et parfois par des mtrorragies. Lhirsutisme et
lobsit sont inconstants. Le toucher vaginal met en
vidence de gros ovaires lisses et indolores. Lcho-
graphie peut retrouver des ovaires multikystiques avec
une hypertrophie stromale. Les dystrophies ova-
riennes ont un profil biochimique bien dfini : hyper-
andrognie ovarienne et augmentation de la scrtion
de luteinizing hormone (LH) ;
hmorragies utrines iatrogniques : elles sont induites
par un traitement mal quilibr : stroprogestatif
(arrt prmatur de la pilule, spottings sous pilule
faibles doses dstrogne), progestatif par atrophie de
lendomtre, anticoagulant (antivitamines K, hparine),
antiagrgeant (aspirine). Une cause organique doit
tre recherche si les symptmes perdurent malgr
larrt du traitement.
3. Causes gnrales
Les hmorragies utrines peuvent tre lies une anomalie
de lhmostase : hmopathie congnitale (maladie de
Willebrand) ou acquise (hmopathie maligne, thrombo-
pnie, thrombopathie, troubles de la coagulation, insuffisance
hpatocellulaire). Elles peuvent aussi entrer dans le cadre
dune endocrinopathie : obsit, diabte, hyperthyrodie.
Hmorragies gnitales
de la postmnopause
Elles concernent les diffrents tages des voies gnitales
basses ou hautes. Elles peuvent tre dorigine organique
ou fonctionnelle.
sein, etc.) doivent tre recherchs. Il se manifeste par
des mtrorragies parfois associes une hydrorrhe.
Lchographie pelvienne couple au doppler par voie
vaginale montre dans les formes prcoces un paissis-
sement anormal de lendomtre hypervascularis pour
la priode considre du cycle menstruel. Lhystro-
salpingographie montre une image lacunaire irrgulire
intracavitaire. Le diagnostic positif repose sur la biopsie
endomtriale guide par hystroscopie ;
dispositif intra-utrin: il est classiquement responsable
de mnorragies par augmentation de la synthse locale
des prostaglandines. Cette cause ne peut tre retenue
quaprs avoir limin les prcdentes.
Causes annexielles : les touchers pelviens peuvent
retrouver un emptement dun cul-de-sac vaginal, une
infiltration du cul-de-sac de Douglas ou une masse
latro-utrine. Ils sont douloureux lorsquils sont en
rapport avec une infection. Les anomalies annexielles
sont explores en premier lieu par une chographie
pelvienne et accessoirement par une hystrosalpingo-
graphie. En fonction des signes dappel chographiques,
une clioscopie, voire une laparotomie, est indique :
salpingites aigus : elles peuvent entraner des mtror-
ragies (40%) peu abondantes, associes des douleurs
pelviennes dans un contexte fbrile. Lchographie
peut tre normale ou montrer un paississement des
parois tubaires dans les salpingites catarrhales. Elle
peut montrer un panchement dans le cul-de-sac de
Douglas, voire une collection tubaire (pyosalpinx)
dans les salpingites svres. Le bilan infectieux
(srologies, prlvements bactriologiques cervico-
vaginaux) permet didentifier le germe responsable.
La clioscopie confirme le diagnostic, permet les
prlvements bactriologiques (cul-de-sac de Douglas,
brossage tubaire) et autorise certains gestes thrapeu-
tiques. Elle est essentielle chez les femmes dsireuses
de grossesses ;
tumeurs de la trompe : elles sont exceptionnelles
(0,1 0,5% des cancers gnitaux de la femme) ;
tumeurs de lovaire : elles provoquent rarement des
mtrorragies. Toutefois, certaines formes endocrines
(fibrothcome ou tumeur de la granulosa) scrtant
des strognes peuvent provoquer des hmorragies
utrines par hyperplasie endomtriale. Les kystes de
lovaire posent le plus de problmes diagnostiques
pour dfinir leur nature fonctionnelle ou organique,
bnigne ou maligne. Lexamen clinique, lchographie
pelvienne couple au doppler couleur et le dosage du
cancer antigen 125 (CA 125) permettent dorienter le
diagnostic. La clioscopie, voire la laparotomie, sont
indiques en cas de forte suspicion dorganicit ou de
malignit.
2. Causes fonctionnelles
Dfinition: les hmorragies utrines fonctionnelles
sont dues une anomalie de la maturation de lendomtre
induite par un dsquilibre hormonal. Elles ne doivent
tre retenues quaprs avoir limin les causes cites
plus haut par lexamen clinique et le bilan paraclinique.
Gyncologie Obsttrique
1935 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes organiques
1. Cancer
Cancer de lendomtre : il doit tre voqu en priorit.
Il apparat souvent dans un contexte dhyperstrognie
relative (diabte, obsit). Les signes dappel sont des
mtrorragies dans 95 % des cas. Lexamen clinique est
souvent normal. Lchographie pelvienne couple au
doppler par voie vaginale et lhystrographie orientent
le diagnostic qui est confirm par le curetage biopsique
ou la biopsie guide sous hystroscopie.
Sarcome utrin: il provoque des mtrorragies asso-
cies une augmentation rapide du volume utrin. Le
pronostic de cette affection rare est sombre en raison de
la frquence des rcidives locales malgr le traitement
radiochirurgical et des mtastases.
Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se rvlent
par une masse annexielle parfois responsable dhmor-
ragies qui incitent raliser une exploration chirur-
gicale.
Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels aprs la
mnopause. Une augmentation de leur incidence aprs
65 ans est souvent observe. Ils peuvent correspondre
soit un carcinome pidermode isol au col, soit un
adnocarcinome endomtrial tendu au col (stade 2).
Cancers de la vulve : ils sont frquents chez la femme
mnopause. Ils se diagnostiquent lors de linspection
par une biopsie.
2. Pathologies non cancreuses
Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils
peuvent saigner chez les patientes mnopauses sous
traitement hormonal substitutif.
Prolapsus gnital : il peut se manifester par une hys-
troptose de degr 3 extriorise la vulve. Lulcration
chronique du col provoque une kratinisation et des
hmorragies de faible abondance.
Vaginite snile : latrophie des voies gnitales est lie
la carence strognique. Des hmorragies frustes se
produisent, lies la fragilit tissulaire, la modification
de la flore vaginale et des surinfections frquentes.
Causes fonctionnelles
Les hmorragies utrines fonctionnelles peuvent tre
lies une hyperplasie ou une atrophie de lendomtre.
Il sagit toujours dun diagnostic dlimination.
Lhyperplasie de lendomtre apparat dans la phase
dinstallation de la mnopause. Elle est due la persis-
tance dune faible scrtion dstrogne en labsence de
scrtion de progestrone. Lchographie pelvienne par
voie vaginale et lhystrographie orientent le diagnostic.
La biopsie sous hystroscopie permet de prciser les
caractres de lhyperplasie (simple, complexe, avec ou
sans atypie cellulaire). Une tumeur de lovaire scrtante
ou une origine iatrognique (traitement hormonal
substitutif mal quilibr, prise dstrogne ignore dans
les anabolisants androgniques, les produits cosmtiques
ou les toniques veineux) doivent tre recherches.
Latrophie de lendomtre entrane des mtrorragies
peu abondantes, irrgulires et rcidivantes. Elle est due
une carence strognique ou iatrognique (excs de
progestrone). Lendomtre atrophique napparat pas
en chographie. Lhystrographie montre un aspect de
lutrus en double contour et des images spicules pri-
phriques. Lhystroscopie montre une muqueuse endo-
mtriale ptchiale, ple et lisse, tapissant un utrus de
petite taille pouvant prsenter des synchies fundiques.
Les hmorragies utrines iatrogniques doivent tre
voques chez la femme ge par un inventaire prcis de
tous les mdicaments (anticoagulants, L-dopa, etc.).
Parfois, malgr un bilan complet, aucune cause nest
retrouve et les hmorragies utrines rcidivent. Cela
peut tre lindication dune hystrectomie biopsie
vise diagnostique. I
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1936 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Toute mtrorragie en dbut de grossesse
est suspecte dtre une grossesse extra-utrine
jusqu preuve du contraire.
Toute mtrorragie non gravidique
chez une femme en priode dactivit gnitale
est le plus souvent en rapport avec une pathologie
bnigne utrine (fibrome, polype, adnomyose),
mais un cancer du col doit tre limin (frottis,
biopsie).
Toute mtrorragie chez une femme mnopause
est suspecte dtre un cancer de lendomtre
jusqu preuve du contraire.
Points Forts retenir
Blanc B, Boubli L. Gyncologie. Paris : Pradel, 1993.
Lansac J, Lecomte P. Gyncologie pour le praticien. Paris : SIMEP,
1994.
Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obsttrique. Paris : Mdecine-
Sciences Flammarion, 1995.
Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obsttrique. Paris : Ellipses, 1995.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le dosage de CODENFAN mentionn dans la question sur La douleur (Lassalle-Fontaine C, Rev Prat 2000; 50: 539-47)
a chang. Il est dornavant dos 1 mg de codine base par mL et non 0,62 mg/mL.
Modification de prsentation
1155
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
B 159
Les hmorragies de la dlivrance sont des pertes de sang
ayant leur origine dans la zone dinsertion placentaire, sur-
venant au moment de la dlivrance ou dans les 24 heures
qui suivent laccouchement, anormales par leur abondance
(suprieures 500 mL) et (ou) par leurs effets sur ltat
gnral.
Cette valeur de 500 mL est discutable. En effet, il semble
que 40 % environ des femmes perdent plus de 500 mL de
sang aprs un accouchement par les voies naturelles. Les
pertes sont toujours sous-estimes.
Ltude des hmorragies de la dlivrance est indissociable
de celle des hmorragies contemporaines de la dlivrance,
qui en sont classiquement le diagnostic diffrentiel, et qui
sont dues des plaies des organes gnitaux ou des parties
molles.
Diagnostic
Diagnostic positif
1. Signes locaux
Que le placenta soit ou non sorti il existe une hmorragie
externe, une hmorragie intra-utrine, ou lassociation des
deux.
Lhmorragie externe est indolore, le plus souvent sour-
noise, masque par lpisiotomie (aggrave par elle). Par-
fois cependant, cest un flot de sang rapide et brutal, avec
caillots, ou bien laggravation brutale dune hmorragie
moyenne par un flot de sang. coulement sournois et
hmorragie brutale peuvent sassocier.
Hmorragies de la dlivrance
Diagnostic, principes du traitement
Dr Vincent TOFFANI, Pr Alain FOURNI
Fdration de gyncologie-obsttrique, hpital La Grave, place Lange, 31052 Toulouse cedex
Lhmorragie de la dlivrance reste encore
une complication grave de laccouchement :
les Centres de contrle des maladies
aux tats-Unis dAmrique estiment au moins
13 % sa part dans lensemble de la mortalit
maternelle. Le sujet est donc toujours dactualit
et ncessite un parfait travail dquipe entre
lobsttricien et lanesthsiste-ranimateur.
Chaque service doit proposer un protocole crit
prcisant la conduite tenir dans lurgence.
Points Forts comprendre
Lhmorragie intra-utrine modifie la morphologie et la
situation de lutrus. Il y a perte du globe de sret ;
lutrus devient mou et flasque. Le fond utrin remonte, et
cette remonte est diffrente de lascension du fond obser-
ve lors de la descente du placenta, ou de lascension ut-
rine due un globe vsical.
Lexpression utrine fait venir un flot de sang.
2. Signes gnraux
Ce sont lacclration et le pincement du pouls (+++), des
vertiges, des lipothymies, une soif dair. Ces signes annon-
cent le collapsus.
Diagnostic diffrentiel :
les lsions gnitales traumatiques
Faire un diagnostic diffrentiel est livresque : il y a une
dmarche diagnostique suivre devant une hmorragie
contemporaine de la dlivrance, et plusieurs causes dh-
morragies peuvent tre associes, surtout aprs des accou-
chements difficiles, compliqus de manuvres obsttri-
cales ou dapplications instrumentales.
1. Ruptures utrines
Elles surviennent sur un utrus cicatriciel (antcdent
de csarienne, de myomectomie, dhystroplastie ou
de perforation lors dun curetage antrieur), ou sur un ut-
rus fragilis par la multiparit, les grossesses multiples,
lhydramnios ou les malformations utrines, souvent
dans un contexte de disproportion fto-pelvienne non
dpiste.
Elles peuvent aussi tre iatrogniques : hypertonie due
ladministration de doses trop importantes docytociques,
quelquefois sur bassin vici ; extractions instrumentales ou
manuvres obsttricales (grandes extractions par
exemple).
Ces facteurs tiologiques peuvent tre associs.
2. Lsions cervico-vaginales
Les dchirures du dme vaginal, comme les dchirures cer-
vicales, latrales, sont la plupart du temps favorises par
un accouchement dystocique avec manuvres instrumen-
tales.
Lpisiotomie peut se compliquer de lsions vaginales.
Le thrombus vulvo-vaginal, d la rupture dun vaisseau
sanguin lors de laccouchement, favoris par les varices
vulvaires, peut sextrioriser lors dune pisiotomie ou
dune dchirure.
1156
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H MOR R AGI E S DE L A D L I V R ANCE
Diagnostic tiologique
1. Rtention placentaire
Elle est ltiologie la plus frquente des hmorragies de la
dlivrance, dfinie comme la persistance de tout ou partie
du placenta dans la cavit utrine. Elle peut tre totale (non
dcollement), ou partielle (cotyldon aberrant le plus sou-
vent). Dans la zone dcolle, les sinus maternels sont bants
et saignent, cependant que la zone adhrente empche lex-
pulsion du placenta et par consquent la rtraction utrine
(dont le rle hmostatique est primordial).
Les rtentions peuvent tre dues des altrations de la
muqueuse : infectieuses, traumatiques (curetage, cicatrices
utrines), fibromes sous-muqueux ; des anomalies placen-
taires : anomalies dinsertion (utrus double, placenta pr-
via ou accreta) ou de conformation anormale (gros pla-
centa, placenta de forme anormale : cotyldons accessoires,
placenta bipartita) ; des anomalies de la contraction ut-
rine : inertie utrine (travail prolong ou trs rapide, grande
multiparit, grossesses multiples, hydramnios mdica-
menteuses : anesthsiques halogns, btamimtiques,
doses trop importantes docytociques) ; hypertonie locali-
se : formation dun anneau hypertonique (placenta incar-
cr , retenu par lanneau de Bandl, placenta enchatonn,
retenu dans une corne).
Ils peuvent tre dus une pathologie mdicale : troubles
congnitaux de lhmostase non compenss (maladie de
von Willebrand par exemple) ; thrombopnies (purpura
thrombopnique idiophatique (PTI).
Cette pathologie mdicale va surtout dcompenser, ou
aggraver le retentissement dune hmorragie minime.
Principes de traitement
Traitement de premire intention
1. Traitement obsttrical
Ce traitement doit tre ralis avec une asepsie chirurgi-
cale, une analgsie de qualit, un bon clairage, et avec
laide dun ou de deux assistants.
Devant un accouchement hmorragique, on doit raliser :
une dlivrance artificielle, si le placenta na pas encore
t expuls naturellement, puis une rvision utrine pour
vrifier quil ne reste pas une partie du placenta lint-
rieur de lutrus ou quil nexiste pas de rupture utrine, ou
de lsion du segment infrieur propage au col ;
une vrification prcise, laide de valves vaginales, de
lintgrit du col et du vagin ;
la suture de ces lsions et dune ventuelle pisiotomie,
sans perdre de temps ;
les ocytociques assurent et maintiennent une bonne rtrac-
tion ds que lutrus est vide. On emploie locytocine, ou
Syntocinon (2 5 UI en IVD lente et 5 ou 10 UI dans 500
cm
3
de srum glucose). La mthyl-ergo-mtrine, ou
Mthergin par voie intraveineuse ou intramusculaire, est
de moins en moins employe en raison du risque de
spasmes vasculaires ;
la rtraction utrine sera contrle trs rgulirement,
stimule au besoin par des massages utrins. Certains pro-
posent lemploi dun sac de sable, plac au contact du fond
utrin, pour empcher lutrus de se remplir de caillots.
2. Ranimation mdicale
Ds le diagnostic dhmorragie contemporaine de la dli-
vrance, il faut :
mettre en place une ou deux voies veineuses de bon
calibre ;
dbuter une surveillance rgulire du pouls, de la ten-
sion et de la diurse ;
demander un bilan en urgence : recherche dagglutinines
irrgulires (obligatoire avant toute transfusion), numra-
tion sanguine (hmatocrite, hmoglobine et plaquettes) et
bilan dhmostase complet la recherche dune CIVD;
bien oxygner la patiente et la mettre en position de Tren-
delenburg;
les pertes sanguines sont compenses en fonction de ces
paramtres ; il est important de compenser les pertes san-
guines non seulement sur le plan volumtrique par des solu-
ts de remplissage ou des concentrs globulaires mais aussi
dapporter les facteurs de lhmostase consomms ou spo-
lis par lhmorragie.
Placenta accreta,
increta ou percreta
Les villosits adhrent au myomtre sans interposition de caduque
basale (1/10 000 accouchements) et rendent la dlivrance impossible.
Ces anomalies peuvent tre localises au segment infrieur, ou une
anomalie utrine (malformation, synchie, cicatrice, fibrome).
Selon la profondeur de ladhrence, on distingue :
le placenta accreta vrai : il nexiste pas dinterposition de caduque
entre les villosits placentaires et le muscle utrin;
le placenta increta : les villosits pntrent dans le muscle utrin;
le placenta percreta : les villosits peuvent pntrer profondment
jusqu la sreuse utrine.
2. Inertie utrine secondaire
Elle survient aprs la dlivrance. Elle est due aux mmes
causes que celles voques plus haut. Elle peut en soi entra-
ner des hmorragies (pas de phnomne des ligatures
vivantes).
3. Troubles de la coagulation
Ils peuvent empcher la coagulation du sang au niveau du
lit dinsertion placentaire, tre secondaires une patholo-
gie obsttricale, source de coagulopathie de consommation
par coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) ; hma-
tome rtroplacentaire (HRP), HELLP (H : hemolyisis
hmolyse ; EL : elevated liver augmentation des tansami-
nases ; LP : low platelets thrombopnie) syndrome, embo-
lie amniotique, chocs, notamment toxi-infectieux ou
hmorragiques (inertie utrine par exemple). Noter que les
produits de dgradation de la fibrine (PDF) ont un effet
inhibiteur de la contraction utrine.
1157
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Traitement de deuxime intention
Si les traitements envisags ci-dessus se sont rvls inef-
ficaces, on va, conformment au protocole que chaque bloc
obsttrical doit avoir, mettre en route un traitement mdi-
cal, puis chirurgical.
1. Traitement mdical
La patiente reoit dj de locytocine en perfusion. On va
la remplacer par une prostaglandine de synthse : la sul-
prostone (Naladon) en perfusion (une ampoule de 500 g
dans 250 cm
3
de NaCl ; 180 mL/h sans dpasser la dose
maximale de 3 ampoules). Leffet est obtenu en 30minutes.
2. Traitement chirurgical
En cas dchec, on peut proposer : un tamponnement
interne par des mches vaginales ou une traction sur le col
de l'utrus par lintermdiaire de pinces de Museux avec
une rotation de 180 sur les pinces.
Ces manuvres peuvent tre tentes avant dentreprendre
une intervention plus radicale : ligature des hypogastriques
ou hystrectomie dhmostase.
La ligature des hypogastriques ncessite une laparoto-
mie en urgence avec ligature, avec un fil rsorbable, de lar-
tre iliaque interne dont lartre utrine est une branche.
Lhystrectomie dhmostase reprsente le dernier
recours et doit tre ralise contraint et forc par ltat
hmodynamique de la patiente. Il sagit dune hystrecto-
mie par voie abdominale interannexielle et le plus souvent
subtotale.
Lembolisation des artres utrines est propose par cer-
taines quipes qui en ont lexprience et qui disposent dun
plateau technique adapt ; elles ralisent une embolisation
radiologique des artres utrines, alternative au traitement
chirurgical.
Lhmorragie de la dlivrance impose :
une dlivrance artificielle et (ou) une rvision
utrine ;
linjection systmatique docytocine ;
la recherche de lsions des parties molles ;
une ranimation bien mene.
Points Forts retenir
Traitement prventif
Un traitement prventif doit limiter le risque dhmorra-
gies de la dlivrance. La physiologie de la dlivrance doit
tre respecte. Une rvision utrine doit tre faite si lexa-
men du placenta, aprs la dlivrance, montre quil nest pas
complet. Une dlivrance artificielle et une rvision utrine
sont faire systmatiquement lorsque les conditions obs-
ttricales favorisent une inertie ou une rtention placen-
taire.
Indications formelles : grossesses multiples, gros uf et
hydramnios, placenta prvia, utrus trs fibromateux,
troubles de lhmostase.
Indications relatives : anomalies du travail, antcdents
danomalies de la dlivrance.
Ces gestes sont raliser aussi lorsquil y a des risques
de lsions des parties molles ou de lutrus (utrus cicatri-
ciel, applications instrumentales et manuvres obsttri-
cales). I
1831
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Hmorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse
Orientation diagnostique
Dr Michel DREYFUS
1
, Pr Alain TREISSER
2
1. Service de gyncologie I, CHRU, hpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex.
Une femme sur quatre va saigner au cours du
1
er
trimestre de la grossesse.
Prs de la moiti de ces grossesses auront une
volution dfavorable.
La grossesse extra-utrine reste la premire
tiologie voquer en raison de la gravit de son
volution spontane. Bien que sa frquence ne
dpasse gure 1 %, son diagnostic rapide permet
denvisager un traitement conservateur
chirurgical voire mdical.
Les autres causes de saignements regroupent les
avortements, les menaces davortement et les
maladies trophoblastiques gestationnelles, sans
oublier les causes banales (ectropion).
Seule une dmarche diagnostique rigoureuse
incluant une triade clinique, biologique et
chographique permet daffirmer le diagnostic de
grossesse, de prciser sa localisation et son
volutivit.
Points Forts comprendre
vidique sans prjuger de sa localisation. Lchographie,
vritable prolongement de lexamen clinique, permet de
recueillir de nombreuses informations quant la localisa-
tion et lvolutivit de cette grossesse.
Mtrorragies du 1
er
trimestre
sans rapport direct avec la grossesse
Une hmaturie ou un saignement dorigine vaginale seront
rapidement exclus par linterrogatoire et par lexamen au
spculum. Celui-ci permet galement de diagnostiquer cer-
tains polypes muqueux ou friables. Un ectropion (version
de la muqueuse endocervicale), souvent prsent pendant la
grossesse, peut saigner spontanment ou aprs une surin-
fection ou un rapport. Lassociation cancer du col et gros-
sesse, si elle est rare, nest pas exceptionnelle. En cas de
mtrorragies postcotales, un frottis cervical est souhaitable.
Grossesse extra-utrine (GEU)
On appelle grossesse extra-utrine, une grossesse implan-
te en dehors de lendomtre. Sa frquence moyenne est
de lordre de 1 %. Labsence de diagnostic conduit habi-
tuellement des ruptures avec hmopritoine pouvant
conduire au dcs maternel. Dans le cas contraire, une prise
en charge prcoce permet un traitement conservateur, mdi-
cal ou chirurgical. Lorsquune femme en priode dacti-
vit gnitale prsente des mtrorragies et des douleurs pel-
viennes, le diagnostic de grossesse extra-utrine doit tre
voqu de principe. Laphorisme de Mondor reste dac-
tualit : Pensez-y, pensez-y toujours, quand on y pense
toujours, on y pense pas encore assez.
Linterrogatoire permet de slectionner une population
risque: notion dinfertilit ou de strilit traite ou non, ant-
cdents de plastie tubaire, de salpingite ou dendomtriose,
contraception par strilet ou microprogestatifs. Lexistence
dune grossesse extra-utrine dans les antcdents est un fac-
teur de risque majeur. Linterrogatoire prcise galement la
dure de lamnorrhe et laspect des dernires menstrua-
tions ainsi que celui des mtrorragies. Des saignements brun
spia, peu abondants sont particulirement vocateurs dun
processus extra-utrin. La clinique est trompeuse et variable,
aucun signe ntant pathognomonique.
1. Forme classique
La plus rare actuellement, elle est souvent diagnostique
dans un service de chirurgie ; la patiente arrive dans un tat
La conduite tenir devant des mtrorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse impose une rigueur permettant daboutir
rapidement un diagnostic en vitant les complications
graves de la grossesse extra-utrine mconnue. Trois ques-
tions se posent : les saignements sont-ils en rapport avec
une grossesse ? si oui, la grossesse est-elle intra-utrine ?
et est-elle volutive ?
Lexistence dun processus gravidique sera voque sur
plusieurs lments : rgularit des cycles menstruels, date
de lamnorrhe, type de contraception, aspect des der-
nires rgles. Les signes sympathiques de grossesse
(tension mammaire, mictions frquentes, nauses) sont
galement vocateurs.
Lexamen au spculum est indispensable et permet daf-
firmer que les saignements sont dorigine utrine. Le tou-
cher vaginal apprcie ltat du col (longueur, permabilit),
prcise le volume utrin, et explore les culs-de-sac vagi-
naux la recherche dune masse annexielle latro-utrine
douloureuse vocatrice dune grossesse extra-utrine.
Lorsque le doute subsiste, un dosage de -hCG est nces-
saire. Sa positivit affirme lexistence dun processus gra-
1832
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H MOR R AGI E S DU P R E MI E R T R I ME S T R E DE L A GR OS S E S S E
un panchement du cul-de-sac de Douglas, de volume
variable, traduit un hmopritoine li soit une grossesse
extra-utrine en voie de rupture, soit parfois l'existence
dune hmatocle.
Une chographie normale ne doit pas faire rejeter le dia-
gnostic de grossesse extra-utrine. Cela se produit gnra-
lement lorsque lexamen est ralis trop prcocement.
Devant une suspicion de grossesse extra-utrine, cet exa-
men coupl au dosage dhCG doit tre ritr aprs 48 h.
Cest lvolution des donnes cliniques, biologiques et
chographiques qui permet de distinguer une grossesse
extra-utrine dune grossesse intra-utrine non volutive.
Selon le contexte, un traitement conservateur mdical ou
chirurgical voire un traitement radical sera envisag (voir
Pour en savoir plus ).
Avortements
ou menaces davortement
Deux situations cliniques peuvent se prsenter.
1. Jeune femme avec un retard de rgles connu
Elle consulte pour des mtrorragies de sang rouge relati-
vement abondantes. Elle se plaint de douleurs type de
colique expulsive sigeant dans lhypogastre. Lexamen au
spculum constate labondance des saignements dorigine
endo-utrine et note parfois la prsence de dbris ovulaires
dans lendocol. Le toucher vaginal est souvent vocateur
avec un utrus augment de taille et un col permable un
doigt. Dans ce contexte, le diagnostic de fausse couche en
cours est rapidement pos et un curetage vacuateur et
hmostatique permet darrter les saignements.
2. Patiente prsentant quelques saignements
de faible abondance
Dans 20 % des grossesses, le retard de rgles peut tre
mconnu et seul un dosage dhCG permet daffirmer la
grossesse. Lexamen clinique est souvent normal, lutrus
tant de taille conforme lamnorrhe. Lexamen annexiel
ne retrouve pas toujours de masse latro-utrine. Si celle-
ci existe, il peut sagir dun corps jaune. Dans cette situa-
tion, lchographie joue un rle dterminant puisquelle
permet de confirmer la localisation intra-utrine de la gros-
sesse et surtout de prciser si cette grossesse est volutive.
La taille de lembryon ainsi que lactivit cardiaque seront
notes. Parfois, il existe un dcollement ovulaire qui ne
prjuge en rien de lvolution de la grossesse. Ailleurs, dans
les cas dfavorables, lchographie montre un sac intra-
utrin hypotonique avec un embryon sans activit cardiaque
ou un uf clair (absence de structure embryonnaire).
3. Diagnostic difficile dans certaines situations
Soit luf est de trop petite taille, soit il nexiste aucune
image vocatrice dun processus gravidique intra- ou extra-
utrin. Ces situations ncessitent un contrle biologique et
chographique aprs 48 h. La croissance normale du taux
dhCG ou lapparition dun sac intra-utrin signent lvo-
lutivit de la grossesse (cf. figure). Parmi les femmes qui
vont saigner au 1
er
trimestre en dehors des grossesses extra-
utrines (24 %), la moiti volueront vers une fausse
de choc hypovolmique li une rupture tubaire avec un
hmopritoine important. Les signes gnraux prdomi-
nent (hypotension, pleur, dyspne, tachycardie). La
patiente dcrit des douleurs abdominales intenses, souvent
associes une irradiation scapulaire lie lirritation pri-
tonale. Le toucher vaginal, lorsquil est possible, retrouve
le classique cri du Douglas et bien souvent aucune
masse latro-utrine nest palpe.
Dans ce contexte, les facteurs de risque dcrits prcdem-
ment et le tableau clinique orientent le diagnostic sans
laide dexamens complmentaires. Le dosage de -hCG
confirmera le diagnostic de grossesse et lchographie,
inutile devant une dfense abdominale, montrerait une
inondation pritonale. Un traitement chirurgical en
urgence simpose.
2. Forme gyncologique
Cest la forme la plus frquemment rencontre en pratique
courante. Il sagit habituellement dune femme consultant
pour un retard de rgles dune dure variable voire une
absence damnorrhe avec des menstruations daspect anor-
mal. Il sassocie ces troubles des rgles, des douleurs mod-
res et des mtrorragies bruntres de faible abondance.
Lexamen au spculum confirme lorigine endo-utrine
des saignements. Le toucher montre un utrus souvent de
taille normale, indolore la mobilisation. Lexamen
annexiel peut retrouver une masse latro-utrine dans 50%
des cas, cette masse pouvant correspondre un corps jaune
kystique. Dans ce contexte atypique, et avant dentre-
prendre des examens complmentaires, la recherche
dautres petits signes vocateurs oriente le diagnostic : lipo-
thymies, vertiges, pertes de connaissances fugaces.
Le diagnostic biologique de grossesse est positif 9jours
aprs la fcondation sans toutefois prjuger du site dim-
plantation. Le temps de doublement de lhCG est denvi-
ron 48 h. Certains ont utilis cet argument pour suspecter
une grossesse extra-utrine lorsque le taux dhCG naug-
mentait pas rgulirement. Malheureusement, cette
mthode est largement prise en dfaut (30 % dchecs).
Devant une suspicion de grossesse extra-utrine, une l-
vation anormale de lhCG ne fera quaccrotre la pr-
somption diagnostique. Dautres ont propos dassocier le
dosage dhCG celui de la progestrone. En effet, seules
2 % des grossesses extra-utrines ont une progestronmie
suprieure 20 ng/mL.
Toutefois, le diagnostic de grossesse extra-utrine ne
peut tre port uniquement par un dosage anormal de
-hCG et lchographie pelvienne prend toute son impor-
tance. Le seul signe direct est lexistence dun sac gesta-
tionnel extra-utrin avec un embryon ayant parfois une acti-
vit cardiaque visible. Malheureusement, ce signe est
prsent dans moins de 10 % des grossesses extra-utrines.
En revanche, il existe de nombreux signes indirects :
labsence de sac ovulaire intra-utrin: celui-ci doit tre
visualis par voie endovaginale lorsque le taux dhCG est
suprieur 1 000 voire 750 U/L. La vacuit utrine aurait
une sensibilit proche de 100 % avec une spcificit de
98%;
une masse latro-utrine voquant un hmatosalpinx doit
tre diffrencie des images ovariennes normales. Son
absence nlimine nullement le diagnostic de grossesse
extra-utrine ;
POUR APPROFONDIR
1 / Traitement de la grossesse
extra-utrine
Traitement chirurgical
Conservateur, lorsque la trompe nest pas trop lse : perclioscopique
le plus souvent avec salpingotomie ; plus rarement par laparotomie,
lorsque les conditions locales ou gnrales ne permettent pas la clio-
scopie.
Traitement radical (salpingectomie) : perclioscopique le plus souvent,
lorsque les lsions tubaires sont trop importantes ou lorsquil existe une
rcidive de grossesse extra-utrine sur la mme trompe ; par laparotomie
lorsque les conditions locales ou ltat hmodynamique de la patiente
limposent.
Traitement mdical
Par mthotrexate : in situ en injections perclioscopiques ou par voie
endovaginale choguide ; par voie systmique (50 mg/m
2
) en intramus-
culaire.
Ce traitement mdical nest utilis que dans certaines conditions : taux
dhCG < 3000 UI/L; hmatosalpinx < 35 mm; hmodynamique stable.
Exceptionnellement, labstention thrapeutique peut tre propose
pour des patientes stables avec une grossesse extra-utrine paraissant non
volutive (taux < 1 000 UI/mL).
2 / Causes des avortements
du 1
er
trimestre
anomalies chromosomiques : 60 70 %; anomalies infectieuses ; mal-
formations utrines : bance cervico-isthmique, synchie, utrus cloi-
sonn, fibrome ; pathologies maternelles : endocriniennes (insuffisance
lutale, thyrode, hyperandrognie), maladies systmiques (lupus, syn-
drome des antiphospholipides) ; causes iatrogniques ; facteurs mas-
culins ; causes inexpliques.
Arbre dcisionnel devant des hmorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse.
1
1833
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
tements sous la forme de syndrome triplode.
Aprs vacuation, le suivi de ces patientes est fondamen-
tal. Cette surveillance sappuie sur ltude de la dcrois-
sance de lhCG. En fonction de lvolution, un traitement
par chimiothrapie peut tre ncessaire (mle invasive ou
maladie trophoblastique persistante). I
Dosage -hCG
Sac gestationnel
intra-utrin
Cavit utrine
vide
Pas de GEU
volution suivre
fausse-couche
grossesse plus jeune
Pas dautres signes
chographiques
et -hCG < 1 000 UI/L
Triade chographique
et (ou) -hCG lev
Contrle 48 h :
clinique
-hCG
chographie
Clioscopie
Clioscopie Poursuite
de la surveillance
Traitement
mdical
couche. Cette volution peut tre envisage lorsque les
signes sympathiques de grossesse disparaissent ou lorsque
les saignements deviennent plus abondants.
Pour les femmes prsentant une menace davortement,
aucun traitement na rellement fait preuve de son effica-
cit et, habituellement, le repos est le plus utilis. Lors-
quune image de grossesse intra-utrine est visible lcho-
graphie, le suivi biologique na plus aucun intrt. Seules
les chographies pratiques une deux semaines plus tard
permettront de juger de lvolution normale de la grossesse
(prsence et taille embryonnaires, activit cardiaque).
Maladies trophoblastiques
gestationnelles
Elles sont principalement reprsentes par la mle com-
plte ou mle hydatiforme dont la frquence est denviron
1 pour 1000 en France. Sa caractristique est de ne com-
porter que des chromosomes dorigine paternelle.
Cliniquement, elle se caractrise par des mtrorragies
dabondance variable mais surtout par lexistence dun ut-
rus mou et trop gros compar lamnorrhe. Lexamen
annexiel peut retrouver de gros ovaires polykystiques lis
lhyperscrtion dhCG. Les signes sympathiques de
grossesse sont souvent exacerbs avec des vomissements
importants. Dans certains cas, il existe des signes dhy-
perthyrodie. Rarement, le diagnostic est pos lors de lex-
pulsion de vsicules mlaires mais habituellement lcho-
graphie fait le diagnostic. Les images endo-utrines
voquent une tempte de neige ou un nid dabeilles .
Il nexiste jamais de structure ftale dans les mles com-
pltes. Ces images traduisent laspect vsiculaire, hydro-
pique, des villosits choriales et dans prs de 50 % des cas,
on retrouve des kystes lutiniques ovariens.
Le dosage de -hCG est ncessaire pour le suivi thrapeu-
tique. Il montre gnralement des taux trs levs
(>100000 UI/L).
Dans ce contexte, une vacuation endo-utrine est nces-
saire (aspiration plutt que curetage) sous contrle cho-
graphique. Seul lexamen histologique permet daffirmer
le diagnostic de mle complte. Dans certains cas, lhisto-
logie diagnostiquera un choriocarcinome ou une mle par-
tielle, cette dernire tant lorigine de 10 20 % des avor-
Les mtrorragies du 1
er
trimestre de la grossesse
concernent 25 % des femmes dont la moiti auront
une volution gravidique normale.
Ncessit imprative dvoquer en premier lieu
une grossesse extra-utrine en raison du risque vital
li son volution spontane, mais retenir quune
fausse couche hmorragique non traite comporte
le mme risque vital.
Deux situations sont envisager:
la grossesse est connue avec un terme
suffisamment avanc, et les orientations
diagnostiques seront habituellement faciles
rsoudre: grossesse extra-utrine, avortement en
cours, grossesse non volutive, mle;
le doute diagnostique plane: seule la triade
clinique-biologie-chographie fait suspecter le
diagnostic mais bien souvent cest lvolution de ces
lments qui permet daboutir au diagnostic final.
Points Forts retenir
+ chographie
Gyncologie - Obsttrique
B 164
1231 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
On parle de prclampsie svre lorsque les chiffres
tensionnels sont suprieurs 180/120, la protinurie
suprieure 3 g/24 h et (ou) lorsquil existe des signes
cliniques (signes fonctionnels neurologiques, oligo-anu-
rie, barre pigastrique) et (ou) biologiques (thrombop-
nie, cytolyse hpatique ) de gravit.
Il est classique de dfinir 4 types dhypertension art-
rielle gravidique :
la prclampsie pure de la femme primipare sans ant-
cdent vasculo-rnal, survient principalement au
cours du 3
e
trimestre, gurit dans le post-partum et ne
rcidive pas. Il sagit dune maladie exclusivement
gravidique ; les modifications histologiques disparais-
sant rapidement aprs laccouchement ;
lhypertension artrielle chronique ;
lhypertension artrielle chronique avec prclampsie
surajoute ;
lhypertension labile ou transitoire apparat unique-
ment lors des grossesses.
Retentissement de cette ischmie
placentaire sur la mre et le ftus
Linsuffisance placentaire, lment essentiel de la maladie,
a un retentissement maternel et ftal trs variable selon
les cas. De plus, la maladie peut prdominer soit chez le
ftus soit chez la mre.
Retentissement ftal
Linsuffisance placentaire entrane un dfaut dapport
des substances ncessaires la croissance ftale et une
diminution de loxygnation ftale aboutissant plus ou
moins rapidement une souffrance ftale chronique
plus ou moins svre. Le dbit placentaire est rduit
bien avant lapparition des signes cliniques de souffrance
ftale chronique. Celle-ci se traduit par lapparition
dun retard de croissance intra-utrin, le plus souvent
dysharmonieux (affectant principalement la circonf-
rence abdominale), parfois harmonieux, si le retentisse-
ment placentaire est trs prcoce. Parfois, si le tableau
est trs svre ou si le traitement est trop tardif, on
assiste une mort in utero.
Dfinitions et classification
Lhypertension artrielle (HTA) gravidique se dfinit
simplement par lexistence chez une femme enceinte dune
hypertension artrielle (pression artrielle > 140 mmHg
pour la systolique et [ou] 90 mmHg pour la diastolique).
Sa frquence est leve (10 % en France ).
La prclampsie se dfinit par lassociation lhypertension
artrielle gravidique dune protinurie > 0,3 g/ 24 h. Sa
frquence est denviron 3 % des grossesses. Les dmes
(au niveau des membres et du visage) sont un signe
clinique classique mais facultatif.
Hypertension artrielle
de la grossesse
Diagnostic, complications, traitement
DR Philippe DUFOUR, DR Damien SUBTIL, PR Francis PUECH
Service de pathologies maternelles et ftales, hpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille Cedex.
Lhypertension artrielle gravidique est une
affection frquente (10 % des grossesses).
Elle peut tre dangereuse pour la mre
et le ftus.
Sa physiopathologie est complexe ; cependant,
llment cl de la maladie est linsuffisance
placentaire par dfaut dinvasion trophoblas-
tique (voir : Pour approfondir).
Elle est imprvisible dans sa survenue
et son volution.
Le retentissement ftal comprend la souffrance
ftale (chronique et [ou] aigu), le retard
de croissance intra-utrin, la mort in utero
et la prmaturit provoque.
Chez la mre, de nombreuses complications,
parfois gravissimes, sont susceptibles
dapparatre (hmatome rtroplacentaire,
syndrome HELLP, clampsie, dme aigu
pulmonaire, accident vasculaire crbral,
coagulation intravasculaire dissmine).
Son seul vritable traitement consiste en larrt
(plus ou moins rapide selon le tableau clinique)
de la grossesse.
Elle reste, en France, la principale cause
de dcs maternel.
Points Forts comprendre
Le dpistage du retard de croissance intra-utrin est
bas sur la mesure de la hauteur utrine et lchographie
obsttricale. Une diminution de la quantit de liquide
amniotique (oligoamnios) est galement un facteur de
souffrance ftale (par diminution de la diurse ftale).
Lapprciation de la souffrance ftale chronique
comprend lenregistrement du rythme cardiaque ftal,
le score de Manning (tude du bien-tre ftal) et le
doppler ombilical (traduisant la qualit de lcoulement
sanguin au niveau des artres ombilicales, tmoignant
du degr de rsistance placentaire). Lorsque lindex
diastolique devient nul, a fortiori en cas de flux
inverse (reverse flow), la situation hmodynamique
ftale devient prcaire. Enfin, le doppler crbral patho-
logique tmoigne dune hypoxie svre avec rponse
extrme, aux limites des possibilits
dadaptation du ftus. Lextraction ftale doit alors
tre effectue avant que lhypoxie ne soit trop svre.
Sagissant dun ftus fragile ( risque daccident
vasculaire crbral, dinsuffisance myocardique,
hpatique), des mesures de ranimation nonatales
parfaitement appropries sont ncessaires, do lintrt
dun transfert in utero dans un centre de ranimation
nonatale spcialis.
Retentissement maternel
1. Maladie de lendothlium
Linsuffisance placentaire entrane donc une ischmie
placentaire avec libration de substances activant et (ou)
altrant lendothlium maternel et ftal (fibronectine,
laminine, cytokines, endothline, prostaglandines,
thrombomoduline, facteur Willebrand). Ces perturba-
tions des diffrentes fonctions (complexes) des endo-
thliums de lorganisme (coagulation, contractilit des
fibres musculaires lisses...) entrane une hypertension
artrielle, due laugmentation des rsistances
vasculaires priphriques par dsquilibre entre les
taux circulants dhormones vasoconstrictives et
vasodilatatrices, une thrombopnie, une chute du
facteur III, une augmentation du complexe anti-
thrombine III-thrombine, une augmentation de la
scrtion de thromboxane A2. Tous ces phnomnes
aboutissent lapparition de micro-angiopathies
thrombotiques, principalement au niveau des reins
(protinurie, dmes) et du foie (syndrome HELLP
pour Hmolysis, Elevated liver enzyme, Low platelet
count).
2. Consquences anatomopathologiques
Des zones dinfarctus (plus ou moins tendues) au
niveau du placenta sont caractristiques de la maladie,
tmoignant ainsi de lischmie placentaire. Il faut bien
comprendre que ces lsions placentaires ne sont pas la
cause de la maladie mais la consquence de la diminution
du dbit utro-placentaire. Au niveau des reins, on note
des lsions endothliales glomrulaires (dpts de fibrine)
et au niveau du foie, on observe de nombreuses micro-
thromboses capillaires prilobulaires (dans les espaces
portes). Quant au cerveau, il est le sige galement
dune microangiopathie thrombotique (dpts de fibrine,
dmes, hmorragies).
3. Consquences cliniques
Lhypertension artrielle gravidique est une affection
srieuse par le biais des nombreuses complications
mettant en danger la vie de la mre. En France, de 1981
1991, 189 morts maternelles ont t dues des
prclampsies, reprsentant 18,7 % de la mortalit
maternelle. Ces complications sont de diverses sortes.
Lhmatome rtroplacentaire (HRP) est un accident
imprvisible et brutal dont la frquence reste leve
malgr la meilleure prise en charge actuelle de ces
patientes.
Lclampsie est un accident prvisible dont la
frquence a nettement diminu avec les progrs obst-
tricaux. Sa frquence est denviron 1/50 prclampsies.
Le syndrome HELLP a t individualis dans les
annes 1980. Son extrme gravit ncessite imprative-
ment la terminaison de la grossesse (quel que soit le
terme). Il complique environ 10 % des prclampsies
mais il peut apparatre demble sans hypertension
artrielle, source de nombreuses erreurs diagnostiques.
Il comporte un risque hmorragique majeur : lhmatome
sous-capsulaire du foie.
Les troubles de la coagulation, notamment de la coa-
gulation intravasculaire dissmine (CIVD) prsentent
des D-dimres augments, un effondrement du fibrino-
gne et une thrombopnie
Les autres complications possibles sont laccident
vasculaire crbral, le dcollement rtinien, linsuffisance
rnale aigu (fonctionnelle puis organique), ldme
aigu du poumon (OAP), lascite.
4. volution
La mortalit reste importante (1 % des prclampsies)
en rapport principalement avec le risque hmorragique
(accident vasculaire crbral, coagulation intravascu-
laire dissmine majeure, rupture dun hmatome sous-
capsulaire du foie). Lvolution trs variable de la
maladie, avec son risque potentiel dextrme gravit,
interdit donc tout traitement ambulatoire de la
prclampsie. Une hospitalisation est donc obligatoire
avec instauration dune surveillance maternoftale,
adaptation des traitements plus ou moins lourds et
intervention rapide au besoin. Cette hospitalisation
doit se faire dans un service spcialis de grossesses
pathologiques, proche dun service de ranimation
nonatale (surtout si le terme est < 32 semaines dam-
norrhe). Une surveillance et un traitement ambulatoire
de lhypertension artrielle gravidique ne peuvent
tre envisags que si lhypertension artrielle est
modre, sans souffrance ftale chronique associe, ni
protinurie.
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1232 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Holter tensionnel permet dinfirmer ou de confirmer lhy-
pertension artrielle gravidique (intrt prdictif de
chiffres tensionnels levs nocturnes).
Si le diagnostic dhypertension artrielle gravidique est
port, lexamen clinique recherche labsence dautre
anomalie : hauteur utrine insuffisante pour le terme,
prise de poids excessive brutale, dmes, troubles fonc-
tionnels (acouphnes, phosphnes, troubles visuels,
cphales, pigastralgies).
Un bilan biologique simple et rapide est demand :
protinurie (< 0, 30 g/24 h) ; uricmie jeun (< 60 mg/L) ;
transaminases hpatiques (transaminase glutamo-
oxalo-actique [TGO] et transaminase glutamo-pyru-
vique [TGP]) ; numration sanguine ( la recherche
dune thrombopnie).
Une chographie obsttricale avec doppler utrin et
ombilical est demande, dans un dlai rapide (< 2 j).
2. Conduite tenir
Si lensemble du bilan (clinique, biologique et cho-
graphique) conclut lexistence dune hypertension
artrielle gravidique isole non complique et si la
patiente na aucun antcdent obsttrical lourd (clampsie,
hmatome rtroplacentaire, syndrome HELLP), un
traitement antihypertenseur est instaur.
Le traitement idal est le labtalol (Trandate), la
posologie initiale de 1 demi-comprim x 2/j ; posologie
qui est augmente en fonction de la rponse thrapeu-
tique (posologie maximale : 3 comprims/j). En cas de
contre-indication (asthme svre), le traitement de
2
e
intention est la clonidine (Catapressan), la posologie
de 1 3 comprims/j.
Une surveillance rigoureuse et rgulire est obli-
gatoire, comprenant une surveillance clinique et
biologique hebdomadaire, en labsence danomalie
surajoute. Larrt de travail et le repos sont obli-
gatoires.
Un traitement par laspirine 100 mg nest efficace
que sil est prescrit avant 23 semaines damnorrhe.
Pass ce terme, laspirine na aucun intrt et est source
de dsagrments pour la conduite tenir purement
obsttricale.
Survenue dune prclampsie
La mise en vidence dune protinurie > 0,3 mg/24 h
signe le diagnostic de prclampsie, mme en labsence
ddme. Dans cette situation, le mdecin traitant doit
adresser la patiente son obsttricien ou la maternit
la plus proche. En fonction du rsultat du bilan ralis
la maternit, la patiente est soit hospitalise dfinitive-
ment, soit (si la situation est stable avec une protinurie
infrieure 1g/24 h) bnficie dune hospitalisation de
jour hebdomadaire, comprenant un bilan biologique, un
examen clinique, un cho-doppler et un enregistrement
du rythme cardiaque ftal. Dans cette 2
e
hypothse, une
collaboration troite entre lobsttricien et le mdecin
traitant est indispensable et fructueuse.
Diagnostic
tant donn la gravit potentielle de la maladie pour le
ftus et la mre et lvolution extrmement variable de
la maladie, 3 points fondamentaux doivent tre bien
compris par le mdecin traitant :
penser la prclampsie devant des tableaux aty-
piques, peu alarmants (syndrome HELLP sans hyper-
tension artrielle par exemple) et demander les examens
complmentaires (simples et rapides) indispensables au
diagnostic ;
la surveillance et le traitement ambulatoire dune
hypertension artrielle gravidique ne peuvent tre
entrepris que si lhypertension artrielle est modre,
isole (sans protinurie et sans signe de souffrance
ftale chronique) ;
adresser toute patiente prclampsique la maternit
la plus proche ou la plus adapte selon le terme de la
grossesse (niveau 3 si grande prmaturit).
Pour le praticien donc, plusieurs tapes existent dans
le diagnostic, le traitement et la surveillance dune
hypertension artrielle gravidique. Sil respecte les
3 points fondamentaux ci-dessus, rien de fcheux
ne peut arriver.
Affirmer lhypertension artrielle
gravidique
1. Diagnostic
Chez toute femme enceinte, linterrogatoire
recherche les facteurs de risque dhypertension art-
rielle gravidique en notant les antcdents familiaux et
personnels (hypertension artrielle, obsttricaux: hyper-
tension artrielle gravidique, retard de croissance intra-
utrin, mort in utero, hmatome rtroplacentaire,
dmes, prise de poids excessive ). Il nexiste pas de
signes prcurseurs de lapparition dune hypertension
artrielle gravidique. Cest la raison pour laquelle il faut
mesurer la pression artrielle des femmes enceintes tous
les mois afin de dpister sa survenue. Des chiffres
tensionnels suprieurs 140 pour la pression artrielle
systolique et 9 pour la pression artrielle diastolique
chez une patiente enceinte affirment, tout simplement, le
diagnostic dhypertension artrielle gravidique.
Naturellement, certaines prcautions sont indispen-
sables pour ne pas porter un faux diagnostic. Il existe
une variabilit normale en fonction de lge (les mmes
chiffres tensionnels nont pas la mme signification
16 ans ou 44 ans). Il existe aussi une variabilit tension-
nelle en fonction du poids de la patiente : chez une
patiente obse, il faut vrifier des chiffres tensionnels
levs avec un brassard adquat pour obse ; la tension
doit tre prise videmment au repos, aux 2 bras, en position
allonge. De grandes variations existent en fonction du
stress, du temps pass en salle dattente, de lactivit, de
lmotivit de la patiente ; les chiffres tensionnels
doivent tre vrifis 3 reprises (si possible au domicile
de la patiente) ; enfin, en cas de doute, la ralisation dun
Gyncologie - Obsttrique
1233 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dpistage les complications
La mise en vidence dune anomalie, quelle quelle soit
(hyperuricmie, aggravation de la protinurie [> 1 g/24 h],
cytolyse hpatique, thrombopnie, signes fonctionnels,
dmes diffus) signe une aggravation de la maladie
ncessitant le transfert immdiat de la patiente dans un
service spcialis pour une hospitalisation dfinitive. Le
tableau classique de la prclampsie (hypertension art-
rielle, dmes, protinurie) nest pas toujours rencontr
et le mdecin traitant doit tre extrmement mfiant
devant toute anomalie surajoute, aussi minime soit-elle.
lapparition dune douleur abdominale brutale, au
niveau de lutrus ; une hmorragie minime, noirtre ;
un tat de choc (pleur, sueur, hypotension, pouls acc-
lr) ; une hypertonie utrine ( ventre de bois ) ; la
disparition des bruits du cur ftaux (mort in utero) ;
un tableau de prclampsie (hypertension artrielle ,
dmes , protinurie).
La conduite tenir est simple : hospitalisation dans un
dlai le plus court possible (surtout si le ftus est encore
vivant). La prise en charge la maternit dpend de
nombreux critres (terme de la grossesse, tat du ftus
et de la mre). Une csarienne en urgence est ralise
dans 2 circonstances : ftus vivant ou tat maternel
gravissime contre-indiquant un accouchement par voie
basse, plus long. Dans tous les autres cas, un dclenche-
ment par prostaglandines est ralis, sous couvert dune
ranimation adquate.
2. Syndrome HELLP
Dcrit pour la premire fois par Weinstein en 1981, ce
syndrome rcent (et donc parfois mconnu) est dune
extrme gravit ncessitant imprativement la terminaison
de la grossesse (quel que soit le terme). Il complique
environ 10 % des prclampsies mais il peut apparatre
demble sans hypertension artrielle, source de nom-
breuses erreurs diagnostiques. Sa dfinition est pure-
ment biologique : hmolysis (hmolyse), elevated liver
enzyme (augmentation des transaminases hpatiques),
low platelets (thrombopnie).
Ce syndrome saccompagne dune mortalit maternelle
leve (2 10 %) et dune mortalit ftale trs impor-
tante (10 50 %). Si le diagnostic est facile devant
lassociation des anomalies biologiques qui le dfinissent,
encore faut-il penser demander le dosage des
plaquettes sanguines, de lhmoglobine et des transa-
minases hpatiques devant une symptomatologie
fonctionnelle peu vocatrice. En effet, le seul signe
fonctionnel quasiment toujours retrouv est la douleur
vive de lhypocondre droit ou de lpigastre (correspon-
dant la fameuse barre pigastrique de Chaussier ).
Malheureusement, dans environ 40% des cas, le syndro-
me HELLP peut survenir de faon isole chez une
patiente enceinte non hypertendue, rendant le diagnostic
particulirement difficile. De nombreuses patientes
traites initialement pour une gastrite prsentent un
vritable syndrome HELLP biologique isol. La gravit
de la situation est identique, mme en labsence dhyper-
tension artrielle ou de protinurie. Ce syndrome
tmoigne dune souffrance hpatique dont la complication
extrme est la rupture dun hmatome sous-capsulaire
du foie, responsable dune hmorragie massive, souvent
fatale dans un contexte de coagulation intravasculaire
dissmine.
Ainsi, devant toute douleur vive de lpigastre ou de
lhypocondre droit mme isole, chez une femme
enceinte, le mdecin traitant doit voquer ce diagnostic
et demander le bilan biologique adquat et, en cas de
diagnostic positif, adresser immdiatement la patiente
dans un service spcialis.
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1234 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Signes
cliniques
Signes
biologiques
Signes
chographiques
Fonctionnels
K hyperuricmie K retard
(> 70 mg/L) de croissance
intra-utrin
K cphales K thrombopnie K doppler
(< 100 000/mm
3
) ombilical anormal
K phosphnes K cytolyse
hpatique
K acouphnes K oligoamnios
K troubles visuels K protinurie
> 1 g/ 24 h
K pigastralgies
Physiques
K dme du visage
K aggravation de lhypertension artrielle
K aggravation brutale des dmes
1. Hmatome rtroplacentaire
Ce grave et imprvisible accident obsttrical, dont la fr-
quence reste encore leve malgr les progrs raliss
dans la prise en charge des patientes prclampsiques,
se dfinit comme un hmatome plus ou moins volumineux
situ entre le placenta (normalement insr) et lutrus,
entranant une interruption plus ou moins complte des
changes materno-ftaux, avec risque de mort in utero.
La physiopathologie exacte de la constitution de lh-
matome rtroplacentaire nest pas encore totalement
explique. Enfin, son retentissement sur la coagulation
sanguine maternelle (risque de coagulation intravascu-
laire dissmine majeure) en fait lun des diagnostics les
plus redouts en obsttrique. Le pronostic ftal est
catastrophique tandis que le pronostic maternel reste
srieux, voire dramatique, en labsence de prise en charge
adquate ou retarde. Le diagnostic est parfois facile,
devant un tableau typique. Parfois, la symptomatologie
fonctionnelle tant fruste, le diagnostic est plus difficile.
Le tableau clinique classique est riche et comprend :
Signes de gravit dune prclampsie
TABLEAU
vasculaire maternel ?). Il ne semble pas exister de
diminution du dbit placentaire par les traitements
antihypertenseurs mais on note une augmentation de la
mortalit nonatale si les chiffres tensionnels mater-
nels descendent trop bas (120/70). Enfin, tous les
mdicaments traversent le placenta et sont donc
potentiellement capables de produire des effets sur le
ftus. La surveillance ftale classique comprend
plusieurs points.
Le bruit du cur ftal doit tre surveill avant
25 semaines damnorrhe.
Le rythme cardiaque ftal doit tre enregistr, de
faon classique ou informatise (type Oxford) ; la
frquence de ralisation est bien sr variable, en
fonction du terme et de la gravit de latteinte ftale
et (ou) maternelle (1 6/j).
Une chographie obsttricale hebdomadaire est
ralise (biomtrie ftale, quantit de liquide amniotique ;
un oligoamnios diminution significative de la quantit
de liquide amniotique traduit une diminution de la
diurse ftale, tmoignant de la souffrance ftale
chronique).
Un doppler ombilical et un crbral sont raliss,
rythme hebdomadaire ou bihebdomadaire en cas
daltration. Le doppler ombilical traduit la qualit de
lcoulement sanguin au niveau des artres ombilicales,
tmoignant du degr de rsistance placentaire. Lorsque
lindex diastolique devient nul, a fortiori en cas de flux
inverse (reverse flow), la situation hmodynamique
ftale devient prcaire. Enfin, le doppler crbral patho-
logique tmoigne dune hypoxie svre avec rponse
extrme, aux limites des possibilits dadaptation du
ftus.
Le score de Manning (5 critres nots sur 10)
tudie le bien tre ftal (mouvements respiratoires,
tonus musculaire ).
Les mouvements actifs ftaux sont compts.
Lexamen est intressant mais anxiogne pour la patiente.
Des cures de corticodes (Clestne, Soludcadron)
sont systmatiquement administres entre 25 et 34
semaines damnorrhe car la prmaturit provoque est
trs frquente (3 cures au maximum).
Prise en charge maternelle
La gurison repose sur lextraction ftale mais lindica-
tion de cette extraction peut tre difficile porter, en
fonction de la gravit de latteinte maternelle et ftale et
surtout du terme de la grossesse. Souvent, une sur-
veillance stricte est ncessaire en raison du terme trop
prcoce de la grossesse. Cette surveillance doit tre
ralise dans un service spcialis en pathologies
maternelles et ftales, proche dun service de ranimation
nonatale (services dautant plus spcialiss que le
terme est faible : < 32 semaines damnorrhe). Lessentiel
est quune collaboration troite entre sages-femmes,
obsttriciens, pdiatres nonatologistes et anesthsistes
soit assure.
3. clampsie
Accident aigu paroxystique et prvisible de la pr-
clampsie dont la frquence a nettement diminu avec
les progrs obsttricaux, sa frquence est denviron
1/50 prclampsies. Il correspond un tat convulsif
survenant par accs rptition, suivi dun tat coma-
teux. Le mdecin traitant ne devrait plus tre confront
cet accident qui ne devrait survenir que chez des
patientes hospitalises dans des services spcialiss en
raison dune prclampsie trs svre, en attendant un
terme plus satisfaisant pour lextraction ftale.
Cependant, si un mdecin traitant est confront cette
situation, le tableau clinique ressemble celui dune
crise dpilepsie (sans perte durines cependant).
Labsence dantcdent comitial, lexistence dune
grossesse et dune hypertension artrielle plus ou
moins connue permettent daffirmer le diagnostic
de crise dclampsie. La conduite tenir est la mme
que pour une crise dpilepsie : en attendant le transfert
la maternit la plus proche, on administre en intra-
veineux direct une ampoule de Valium (diazpam) ou
de Rivotril (clonazpam), relaye par une perfusion du
mme produit. Une mise en place dune canule de
Gudel est souhaitable pour viter lasphyxie ventuelle
et la patiente doit tre installe dans une pice sombre
et paisible.
4. Autres complications
Les troubles de la coagulation, notamment la coagu-
lation intravasculaire dissmine, sont du domaine du
service spcialis o la patiente est adresse (voire
dun service de ranimation), de mme que les autres
complications possibles (accident vasculaire crbral,
insuffisance rnale aigu, dme aigu du poumon,
ascite).
Conduite tenir
Devant une prclampsie et (ou) ses complications,
la conduite tenir est assez simple pour le mdecin
traitant : il doit immdiatement adresser la patiente
dans un service spcialis, au besoin par lintermdiaire
du SAMU, si la situation lui semble grave. Les ven-
tuels gestes durgence raliser ont t tudis dans
le chapitre prcdent concernant les diffrentes
complications possibles de la maladie.
Traitement en milieu hospitalier
Surveillance ftale
La gravit ftale tient la souffrance ftale chronique
due la diminution du dbit utro-placentaire. Le
traitement idal consisterait en ladministration dune
thrapeutique visant amliorer ce dbit (remplissage
Gyncologie - Obsttrique
1235 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Surveillance
Elle comprend :
une surveillance horaire (ou automatique type
Dynamap) des chiffres tensionnels ;
un fond dil ;
une surveillance clinique la recherche de signes
fonctionnels voquant une aggravation de la maladie
(cphales, barre pigastrique, troubles visuels, acou-
phnes, phosphnes, altration de ltat de conscience) ;
une surveillance de la diurse par le recueil des
urines ou le sondage vsical demeure ;
la mise en place dune voie veineuse profonde (pour
la mesure de la pression veineuse centrale et le
remplissage vasculaire) ;
un bilan biologique dont la frquence varie selon
la gravit de la situation (bihebdomadaire biquotidien,
voire toutes les 6 h) : bilan de coagulation standard ou
approfondi en cas danomalie, numration formule
plaquettes, ionogramme sanguin (ure, cratininmie,
uricmie, enzymes hpatiques, protidmie) et urinai-
re, dosage des LDH (lactic dehydrogenase), de lhap-
toglobine des schizocytes (tmoins de lhmolyse).
2. Traitement symptomatique
Un repos strict au lit et au calme est prconis, si
possible en dcubitus latral gauche qui amliore les
perfusions placentaire et rnale, ainsi que lhmo-
dynamique maternelle.
Les antihypertenseurs sont les produits le plus cou-
ramment utiliss tels que le labtalol (Trandate) et la
nicardipine (Loxen). Ils sont administrs per os ou en
seringue autopulse. Le Trandate (- et -bloquant) est
le mdicament de rfrence car efficace et sans effet
secondaire. Le Loxen (antagoniste du calcium) est plus
efficace encore mais il peut entraner des effets hmo-
dynamiques nfastes chez le prmatur de trs petit
poids. La clonidine (Catapressan) peut galement tre
utilise en complment ; plus rarement la dihydralazine
(Npressol).
Lexpansion volmique a pour but de corriger lhmo-
concentration et la rduction du volume plasmatique et
de maintenir une protidmie satisfaisante (hypoprotidmie
par fuite urinaire des protines). Elle diminue galement
les rsistances vasculaires systmiques et les dmes.
Enfin, elle relance la diurse et prvient la diminution
excessive de la pression veineuse centrale lors du traitement
antihypertenseur. Les produits les plus utiliss sont la
srum-albumine dilue (2-4 flacons /24 h) et la srum-
albumine concentre (2-4 flacons/24 h). Le risque important
est celui de surcharge vasculaire (dme aigu pulmonaire)
par excs de remplissage, ncessitant imprativement la sur-
veillance de la pression veineuse centrale. Linconvnient
est la perturbation de la surveillance de la protinurie, car la
srum albumine dilue et la srum albumine concentre
se retrouvent en grande partie dans les urines.
Les anticonvulsivants sont rarement employs (traite-
ment prventif dune crise dclampsie imminente, en
cas de chiffres tensionnels trs levs et [ou] de signes
fonctionnels vocateurs : phosphnes, amaurose, acou-
phnes). Les produits utiliss sont le sulfate de magnsie
et les benzodiazpines (Valium, Rivotril).
Laspirine 100 mg est prescrite la posologie quoti-
dienne de 100 mg avant 22 semaines damnorrhe et
augmente la perfusion placentaire.
La dopamine permet de lutter contre la dfaillance
cardiaque.
3. Traitement obsttrical
Il repose sur lextraction ftale, seul vritable traite-
ment tiologique. Avant 34 semaines damnorrhe, la
voie daccouchement est la csarienne. Aprs cette date,
si les conditions obsttricales sont favorables, un accou-
chement par voie basse peut tre envisag, dautant que
la situation ne revt pas un caractre durgence.
Naturellement, tout au long de laccouchement, la
surveillance maternoftale est maintenue, voire
augmente. Il faut viter les efforts expulsifs excessifs
(aide lexpulsion) et lanesthsie pridurale est
souhaitable si le taux de plaquettes est suprieur
100 000/mm
3
et si la patiente nest pas traite par aspirine.
Parfois, le recours une interruption de grossesse din-
dication mdicale, en raison de la svrit du tableau
maternel et du terme trop prmatur (< 24 semaines
damnorrhe) est ncessaire.
Le seul traitement tiologique, donc idal, est
lextraction ; mais quel terme ? Il faut mettre en
balance les avantages et les risques de linterruption de
grossesse do la ncessit dune discussion collgiale
au cours de laquelle chaque intervenant (obsttricien,
pdiatre et anesthsiste) peut confronter ses souhaits
ceux de ses collgues, aboutissant ainsi au meilleur
compromis souhaitable pour la mre et son enfant. De
grandes lignes thrapeutiques sont, bien entendu,
tablies ; cependant, des discussions au cas par cas sont
trs frquentes et la dcision finale dpend de nombreux
facteurs (cures de corticodes, antcdents, parit,
ge maternel, ge gestationnel, enregistrement du
rythme cardiaque ftal, donnes chographiques :
poids ftal estim (PFE), quantit de liquide amniotique,
arrt de croissance, dopplers perturbs, souhait du
couple). Un traitement conservateur est adopt si le
terme est trop prcoce (24 semaines damnorrhe) et en
labsence de complications graves maternelle et ftale.
Le risque de cet attentisme est la survenue dune mort in
utero ou dune complication maternelle gravissime. La
question cl est Quand interrompre ce traitement
conservateur ?. En rgle gnrale, lextraction est ralise
si la maturit ftale est obtenue (> 35-36 semaines
damnorrhe), en cas de survenue dune complication
maternelle (pousse hypertensive rfractaire au traite-
ment mdical, syndrome HELLP, coagulation intra-
vasculaire dissmine, hmatome rtroplacentaire,
clampsie, insuffisance rnale aigu, ascite volumineuse
mal supporte, dme aigu pulmonaire mettant en jeu le
pronostic vital maternel et en cas daltration svre du
rythme cardiaque ftal. I
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1236 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Physiopathologie
La physiopathologie de cette maladie est complexe mais schmati-
quement, llment cl est linsuffisance placentaire par dfaut dinva-
sion trophoblastique sous-tendue par des phnomnes immunitaires
et (ou) gntiques mal compris. Dautres lments favorisent gale-
ment lapparition dune prclampsie : lobsit, la surdistension ut-
rine (grossesses multiples, hydramnios) et la maladie trophoblastique.
Cette insuffisance placentaire entrane une cascade dvnements,
avec, notamment, libration de nombreuses substances cytotoxiques
qui vont lser les cellules endothliales de lorganisme, apparition de
lhypertension artrielle et des lsions anatomopathologiques au
niveau des diffrents organes (vaisseaux, foie, reins, cerveau). Des
nombreuses thories proposes pour expliquer la physiopathologie
complexe de cette affection, 3 sont actuellement retenues : origine
immunitaire, dsordre gntique et surtout anomalie de la placenta-
tion.
Le rle du placenta
Le point de dpart de la maladie consiste en la diminution du dbit
utro-placentaire entranant une ischmie placentaire, due un
trouble de la placentation, cest--dire un dfaut de linvasion cyto-
trophoblastique (sous-tendu par des phnomnes gntiques et [ou]
immunologiques) aboutissant un dfaut de la vascularisation placen-
taire. Le placenta est llment cl ; la maladie pouvant survenir en
labsence de ftus (mle). De mme, lablation du placenta gurit la
maladie. Ce dfaut dinvasion cytotrophoblastique concerne surtout
les artres spirales. Normalement, les villosits trophoblastiques
envahissent physiologiquement lutrus et les artres spirales jus-
quau tiers interne du myomtre. Il existe alors une disparition, au
niveau des artres spirales, de lendothlium et de la plupart des
fibres musculo-lastiques aboutissant une augmentation importante
du calibre des artres spirales qui deviennent insensibles aux
substances vasopressives entranant ainsi une augmentation de la
perfusion utrine. Dans la prclampsie, on observe 2 types danomalies :
soit une invasion des artres spirales limite leur portion intra-
dciduale (respectant le myomtre) donnant des artres spirales
troites et sensibles aux substances vasopressives, soit une diminu-
tion du nombre dartres spirales envahies. Dans les 2 cas, on assis-
te une inadaptation de la perfusion placentaire, responsable de
linsuffisance placentaire.
Phnomnes immunologiques
Ce mcanisme est mal connu mais il y a longtemps que les mdecins
tentent dexpliquer cette maladie par une anomalie de la reconnais-
sance maternelle de lunit fto-placentaire, en rapport avec des
anomalies des phnomnes prsidant la tolrance du ftus et du
placenta par la mre. De nombreux phnomnes vont en ce sens. En
effet, la prclampsie est souvent une maladie de la premire grossesse
ou aprs changement de partenaire. On observe galement une varia-
tion selon la frquence et la dure des contacts maternels avec les
spermatozodes. Ainsi, lutilisation des prservatifs, linsmination
avec le sperme de donneur, la faible frquence des rapports avant le
dbut de la grossesse ou le clibat sont des facteurs de risque de pr-
clampsie. Il semble que la reconnaissance par lorganisme maternel
des antignes paternels favorise la tolrance de la grossesse (anti-
corps scrts par la mre sous linfluence des antignes paternels
facilitant limplantation). Peut-tre existe-t-il aussi un excs de com-
patibilit dans le systme HLA (human leucocyte antigen). Enfin, cer-
tains auteurs considrent la prclampsie comme une maladie auto-
immune.
Facteur gntique
Le facteur gntique est galement peu connu. Il est voqu en raison
de plusieurs phnomnes : caractre familial de la maladie (frquence
multiplie par 4 chez les filles de mres ayant prsent une pr-
clampsie), prclampsie plus frquente en cas de trisomie 13 ou tri-
plodie, excs de ftus mles lors des prclampsies, augmentation
du risque de prclampsie dans les grossesses inter-raciales. Sagit-il
dune transmission maternelle par un gne rcessif ou autosomique
pntrance variable ? Dans tous les cas, le rle du gnotype ftal
apparat certain. Cependant, jusqu ce jour, la recherche dun gne
de la prclampsie a chou.
Autres facteurs prdisposants
Ils agissent galement par le biais dune insuffisance de la circulation
placentaire. Lhypertrophie placentaire et (ou) la surdistension utri-
ne (grossesse gmellaire, anasarque fto-placentaire, mle) augmenta-
tion du risque de prclampsie (20 %). Cela confirme encore la pr-
minence du placenta sur le ftus dans la survenue de la maladie.
Enfin, certaines maladies (obsit, hypertension artrielle chronique,
diabte insulinodpendant, lupus, hypoplasies utrines) majorent le
risque de prclampsie. Le point commun ces affections est laltration
de lendothlium de lappareil vasculaire.
Gyncologie - Obsttrique
1237 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La prclampsie et ses complications sont
responsables dune morbidit et dune mortalit
maternelle et ftale importantes, malgr
les progrs raliss en obsttrique, ranimation
et nonatologie.
Tout mdecin doit donc tre vigilant devant
la dcouverte dune pression artrielle
suprieure la normale ou de toute anomalie
(mme minime) survenant chez une femme
enceinte.
Cette affection mobilise les obsttriciens
et chercheurs la recherche dun traitement
efficace. Le seul traitement rellement efficace
reste la terminaison de la grossesse ;
tous les autres traitements nont pour but
que de prolonger la grossesse jusqu un terme
acceptable pour le ftus.
Pour le moment, le seul traitement
qui semble efficace pour prvenir lapparition
dune prclampsie est ladministration
daspirine 100 mg/j partir de 12 semaines
damnorrhe pour viter le dfaut dinvasion
trophoblastique responsable de linsuffisance
placentaire lorigine de la maladie.
Enfin, il ne faut pas oublier la prise en charge
psychologique ventuelle (mort in utero, dcs
nonatal) et la ralisation dun bilan vasculo-
rnal) complet 3 mois aprs laccouchement,
dans un service de nphrologie.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
Uzan S , Beaufils M , Uzan M. Hypertension artrielle et grossesse.
In : Papiernik E, Cabrol D, Pons JC (eds). Obsttrique. Paris :
Flammarion, 1995: 793-824.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
B 163
1029 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Formation des complexes immuns
La fixation des anticorps sur le globule rouge constitue
une tape importante du processus hmolytique des
rythrocytes ftaux. La densit des antignes cibles sur
les hmaties ftales intervient ainsi que laffinit de
lanticorps pathogne pour lantigne. Il est certain que
ces lments permettent dexpliquer la variabilit des
atteintes ftales taux danticorps quivalents.
Hmolyse ftale
Ce sont les macrophages de la rate et du foie qui vont
prendre en charge lhmolyse des rythrocytes. Ces
cellules effectrices captent les globules rouges par
lintermdiaire de la partie Fc des anticorps fixs.
Limportance de cette lyse est dpendante de la concen-
tration et de laffinit des antignes ainsi que de la
structure du fragment Fc de limmunoglobuline fixe.
En effet, le degr dactivation macrophagique est li
lappartenance de lanticorps lune des sous-classes
dIgG (IgG1, par exemple), plus pathogne pour les
antignes D.
Consquences ftales de lhmolyse
Lanmie est la consquence ftale de lhmolyse.
Bien que la tolrance ftale de lanmie soit remarqua-
blement bonne, notamment pendant la premire moiti
de la grossesse, cette anmie peut tre lorigine de
complications svres pouvant aller jusqu la mort in
utero dans un tableau danasarque si elle nest pas corrige.
Cette tolrance de lanmie permet au ftus de ne
dvelopper aucun signe clinique ou chographique pour des
taux dhmoglobine relativement bas comme 3 4 g/mL
dhmoglobine au dbut du deuxime trimestre de la
grossesse, ce qui nest pas le cas plus tard; par contre les
moindres signes chographiques ont leur importance car
la dcompensation de lanmie peut tre trs rapide.
Malgr les phnomnes dadaptation, une augmentation
du flux sanguin et une rythropose compensatrice
sinstallent pour lutter contre lanmie ftale.
Si cette dernire nest pas corrige, on assiste une
dcompensation de ce tableau avec une volution vers
lanasarque.
Physiopathologie
Acquisition des anticorps maternels
Lacquisition des anticorps maternels survient la suite
de lintroduction drythrocytes trangers, chez la
patiente, dans diffrentes circonstances : transfusion,
grossesse, htro-hmothrapie, greffes, toxicomanies.
Le risque dimmunisation est beaucoup plus important
aprs transfusion tout en tant trs prsent dans les
autres circonstances. Dans les cas les plus frquents, on
retrouve une immunisation dans le systme D, mais il
est possible de dcouvrir des anticorps anti-c, anti-C,
anti-Kell qui peuvent donner le mme type de problme.
Dbit danticorps vers le ftus
Pendant la grossesse, on peut concevoir quil existe un
enchanement dvnements immunopathologiques qui
risquent daboutir lhmolyse ftale.
Le dbit danticorps vers le ftus dpend de 2 lments
principaux : la concentration maternelle en anticorps
pathognes qui peut entraner, si elle est leve, une
anmie importante chez le ftus ; la cintique du trans-
fert transplacentaire de ces anticorps. La concentration
en IgG augmente en cours de grossesse ; faible avant
4 mois, elle dpasse le taux maternel en fin de grossesse
ce qui en confirme le caractre actif.
Immunisation sanguine
fto-maternelle
Dpistage, prvention
DR Marie-Hlne POISSONNIER
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 75674 Paris Cedex 14.
Lallo-immunisation fto-maternelle
se manifeste par lacquisition danticorps
rythrocytaires qui, par un enchanement,
peut entraner une hmolyse ftale.
Le but de la prise en charge de ces grossesses
est, dans un premier temps, dviter lapparition
de cette incompatibilit; si ce phnomne na
pu tre vit, la comprhension du processus
immunologique permet une surveillance adapte
ainsi que des dcisions thrapeutiques opportunes.
Points Forts comprendre
Il est possible de distinguer 2 stades sur le plan physio-
pathologique ; la frontire entre les 2 est souvent difficile
cerner.
Le stade prcoce ou stade fonctionnel se caractrise
par un tableau danasarque dbutant avec un ou plu-
sieurs des signes suivants, dpists lchographie de
surveillance : panchement au niveau des sreuses (pri-
carde, plvre, abdomen), dme cutan gnralis,
hpatosplnomgalie, diminution de la vitalit ftale,
polyhydramnios, augmentation de lpaisseur placentaire.
Sur le plan biologique, ce tableau se traduit par une
anmie le plus souvent comprise entre 3 et 6 g/dL, un
taux modrment lev des rythroblastes circulants,
labsence de thrombopnie, une gazomtrie normale et
labsence de perturbation de paramtres biochimiques,
except une hypoalbuminmie modre de dilution. La
rgression in utero du syndrome danasarque est gnra-
lement obtenue rapidement, en quelques jours aprs
correction transfusionnelle in utero de cette anmie.
Le stade tardif ou lsionnel est constitu par un
tableau danasarque fto-placentaire confirm avec ascite,
hpatomgalie, dme cutan, polyhydramnios et
hypertrophie placentaire.
Il se caractrise par une anmie en moyenne plus
marque, le taux dhmoglobine tant frquemment
infrieur 3 g/dL, mais surtout une srie plus ou moins
complte danomalies apparat (thrombopnie, lva-
tion des transaminases sriques, rythroblastose pri-
phrique et diminution de la pression veineuse ombili-
cale en oxygne) qui tmoigne de lsions cellulaires
varies, dun tat de coagulopathie et de perturbations
graves des changes gazeux transplacentaires.
La rgression de lanasarque peut tre obtenue in utero
par correction transfusionnelle, mais de faon moins
rgulire et moins rapide que pour le stade prcoce de
ces anasarques. La prsence de thrombopnie et labsence
de normalisation de la pression veineuse ombilicale en
oxygne constituent des lments de mauvais pronostic.
Dpistage
On peut tre amen envisager ce problme daggluti-
nines irrgulires positives en cours de grossesse ou en
dehors de toute grossesse, la patiente venant consulter
pour avis avant dentreprendre une nouvelle grossesse.
Agglutinines irrgulires dpistes
la suite dtudes, grce un panel dantignes, il est
possible de dfinir le ou les types danticorps. Une tude
faite en 1987 par le centre dhmobiologie prinatale de
Paris, chez 675 femmes enceintes, a permis dvaluer
que : lanti-D accompagn ou non dautres anticorps
(anti-C et anti E), reprsente prs de 50 % des anticorps.
Un tiers des anticorps recouvre les spcificits anti-E
(isol), anti-Kell ou anti-c. Lanti-M vient largement en
tte du groupe des autres anticorps, qui reprsente 13 %
des anticorps identifis.
Bilan initial de gravit
Il tient compte dun certain nombre dlments.
1. Dtermination du phnotype paternel
Si le pre est homozygote, le risque davoir un enfant
atteint est valu plus de 98 % ; sil est htrozygote,
il est de 50%.
Dans ce dernier cas, il est possible de dterminer le
groupe sanguin du ftus ds 10 semaines damnorrhe
(SA) par biopsie de trophoblaste. Cette exploration est
rserve aux patientes prsentant un taux dagglutinines
irrgulires particulirement lev ou avec des antc-
dents svres. En effet, ce geste diagnostique, comme
tout geste in utero, prsente un risque important de
ractivation du taux des anticorps ; il ne doit donc tre
prconis que sil se solde par une interruption mdicale
de grossesse en cas de grossesse incompatible.
2. Antcdents de la patiente
Il est intressant de connatre le mode dimmunisation
de cette patiente; il peut sagir dune transfusion htro-
groupe ou de motifs obsttricaux.
Sur le plan obsttrical, on peut retrouver une absence de
prvention ou une prvention insuffisante dans des
situations risque dhmorragie fto-maternelle : faus-
se couche spontane, interruption volontaire ou mdica-
le de grossesse, mtrorragie, grossesse extra-utrine,
cerclage, choriocentse, amniocentse, cordocentse,
hmatome rtroplacentaire, choc sur labdomen, version
par manuvre externe, placenta prvia, mort in utero et
surtout lors de laccouchement.
Si la patiente prsente des antcdents obsttricaux avec
allo-immunisation fto-maternelle, il est intressant
den connatre la svrit (ictre post-natal, mort in
utero, anasarque ) et le terme, pour orienter le schma de
surveillance et la frquence des contrles biologiques et
chographiques.
3. Taux des agglutinines irrgulires
Il est valu avec un dosage pondral et, si possible,
compar aux rsultats des grossesses antrieures.
Surveillance de la grossesse
1. Clinique
La surveillance est rigoureuse comme pour toute
grossesse. Il faut tre particulirement vigilant sur le
dpistage de signes voquant une diminution de la
vitalit ftale ou un dbut de dcompensation (appari-
tion de polyhydramnios ou de syndrome toxmique ).
2. chographie
Elle est importante pour la surveillance de ces gros-
sesses. Elle permet de prciser le terme et de dpister
des signes dhmolyse ou danmie ftale en faisant des
examens comparatifs tous les 15 jours voire toutes les
semaines dans les cas particulirement risque. Cette
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1030 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Aprs resuspension des hmaties, on observe si celles-ci
sont agglutines. Le titre correspond la plus forte dilu-
tion de srum capable dentraner une agglutination.
Le titre dun anticorps dpend de la concentration de
lanticorps et de son affinit physiologique pour lantigne.
Le dosage pondral permet de dterminer la concen-
tration en anticorps anti-D des gammaglobulines RhD.
Elles sont galement utilises pour dautres anticorps
comme les anti-c.
La mthode la plus utilise est celle de dosage comparatif
des complexes immuns, en faisant intervenir une
gamme-talon de concentration connue en anticorps.
Les rsultats sont donns en 2 temps : le premier temps,
lutilisation des hmaties faiblement traites par une
solution de bromline introduite dans le circuit dagglu-
tination permet dobtenir la destruction des anticorps
IgG3 anti-D; le second temps utilise des hmaties
fortement bromlines.
Le taux ncessitant une surveillance plus stricte est
en moyenne 1 g soit 250 units CHP en T1 et T2 pour
lallo-immunisation anti-D.
La frquence des recherches est fonction du taux initial
et intervalle maximal de 1 4 semaines.
6. Amniocentse
Cest en 1961 que Liley tablit son fameux diagramme
en reliant bilirubinamnie et devenir ftal. Il le fit selon
la seule mthode praticable cette poque, cest--dire
en reliant la valeur de lindice optique 450 (qui est
lquivalent spectrophotomtrique de la bilirubinamnie)
latteinte hmolytique.
Par dfinition mme, la bilirubinamnie est plus directe-
ment lie lintensit de lhmolyse qu lanmie
proprement dite.
Mais la tendance actuelle vise cependant tendre la
corrlation dcrite par Liley lvaluation de lanmie
ftale par lindice optique 450.
Ce diagramme a t construit partir de 28 semaines
damnorrhe et dfinit 3 zones : la zone infrieure
correspondant une atteinte de faible gravit, la zone
intermdiaire voquant une gravit moyenne et la zone
suprieure ou gravit extrme ncessitant une dcision
thrapeutique.
Lavnement de la cordocentse a permis de prolonger
le diagramme en de de 28 semaines damnorrhe et
partir de 22 semaines damnorrhe en confrontant le
taux dhmoglobine ftale et la bilirubinamnie.
Il est important de tenir galement compte que lamniocen-
tse, comme tout acte diagnostique invasif, comporte le
risque non ngligeable de ractivation du taux des anticorps.
7. Cordocentse
Si cette exploration permet de donner la valeur exacte de
lanmie, elle ne doit tre pratique quaprs rflexion ;
en effet, ce geste nest pas dnu de risque ; de plus, il
risque de ractiver le taux des anticorps de faon encore
plus importante que lamniocentse.
La cordocentse doit se pratiquer sous choguidage
permanent avec du sang prpar et rendu compatible
pour un ventuel traitement.
surveillance permet dindiquer des explorations plus
invasives, en cas daggravation, mais galement, dans
un bon nombre de cas, de temporiser.
Lorsque dbute la dcompensation de ce tableau dallo-
immunisation, les petits signes chographiques
prcdant lanasarque ont une valeur primordiale.
On peut dfinir schmatiquement 3 stades chogra-
phiques.
Le premier stade est celui o lchographie ne rvle
aucun signe de dcompensation, mais ne permet pas
dexclure lanmie ftale. Ce sont les autres lments
de surveillance qui permettent dorienter le diagnostic.
Le deuxime stade ou anasarque dbutante corres-
pond gnralement lanasarque fonctionnelle.
Elle peut se manifester, chez le ftus, par un panche-
ment pricardique, une hpatomgalie, des anses intesti-
nales trop bien vues, une ascite dbutante, un dme
cutan, enfin une diminution de la vitalit ; au niveau
des annexes, un polyhydramnios et une augmentation de
lpaisseur placentaire.
Le troisime stade ou anasarque confirme se mani-
feste par une aggravation des signes prcdemment
dcrits. Il peut correspondre au stade fonctionnel ou au
stade lsionnel de la forme hydropique, et mme las-
sociation des deux; cest la biologie qui permet de faire
la diffrence et de donner ainsi une valuation pronos-
tique.
Lexamen chographique a donc un norme intrt dans
le dpistage de lanmie ftale sans avoir de contre-
indications. De plus, il permet lvaluation du bien-
tre ftal par ltude des paramtres suivants : volume
du liquide amniotique, mouvements respiratoires, mou-
vements et tonus ftaux (score de Manning).
Enfin, lchographie permet, si ncessaire, la ralisation
de gestes thrapeutiques in utero.
3. Doppler
Ltude du flux sanguin ombilical par vlocimtrie doppler
rvle que, dans les formes svres, les rsistances
placentaires sont diminues et le dbit sanguin dans la
veine ombilicale accru, tmoignant dune augmentation
du travail myocardique, source de dfaillance cardiaque
in utero et nonatale.
4. Cardiotocographie
Lapparition dun rythme daspect sinusodal signe une
anmie ftale, ncessitant une prise en charge rapide.
5. Agglutinines irrgulires
Nous avons actuellement notre disposition 2 techniques.
Dautres sont en cours dvaluation.
Le titre en Coombs indirect ou titrage par technique
indirecte lantiglobuline consiste mettre en prsence
des dilutions en progression gomtrique du srum
titrer et des hmaties la temprature de 37 C et force
ionique physiologique.
Les hmaties sont secondairement laves et enfin centri-
fuges dans une solution danti-IgG humaine (anti-
globuline).
Gyncologie - Obsttrique
1031 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Stratgie de prise en charge
Lorsquon diagnostique une allo-immunisation rythro-
cytaire, il est important dtablir un bilan initial de
gravit soit avant, soit en dbut de grossesse.
La stratgie de prise en charge de ces grossesses (figure)
doit tre trs rigoureuse en vitant les investigations
in utero abusives qui risquent de ractiver le taux des
anticorps. Il est galement important de souligner que
les actes transfusionnels sils sont ncessaires ne
doivent jamais tre raliss en prventif, car il est
toujours souhaitable de les conomiser.
tant donn ces diverses possibilits de prise en charge
diagnostique et thrapeutique, on peut rassurer les
patientes sur le pronostic de leur grossesse. Les thra-
peutiques in utero doivent tre conduites par des quipes
entranes qui ont lhabitude de travailler ensemble (voir
: Pour approfondir).
Enfin, on peut souligner quil ne faut bien sr pas relcher
la surveillance et la ralisation de la prvention pour
viter lacquisition de ces allo-immunisations rythro-
cytaires.
Prvention
La prophylaxie nest possible que pour la seule allo-
immunisation anti-D. Elle consiste injecter par voie
intraveineuse une dose de gammaglobulines anti-D pour
neutraliser les globules rouges Rhsus positifs trangers
qui seraient passs dans lorganisme maternel avant
toute mise en route du processus dimmunisation.
Circonstances de lallo-immunisation
Pendant la grossesse, un certain nombre de circons-
tances peuvent favoriser le passage dhmaties ftales
dans la circulation maternelle, risquant ainsi dinduire
une immunisation si le ftus est Rhsus positif et la
mre Rhsus ngatif.
Ces circonstances constituent les indications de limmuno-
prophylaxie :
au cours du 1
er
trimestre de la grossesse, lors des
biopsie de trophoblaste, mtrorragie, fausse couche,
grossesse extra-utrine, interruption volontaire de
grossesse, amniocentse ou cerclage ;
au cours du 2
e
trimestre de la grossesse, lors damnio-
centse, de cordocentse, de rduction embryonnaire,
de fausse couche, dinterruption mdicale de grossesse
ou toute intervention pelvienne ;
au cours du 3
e
trimestre, en cas de placenta prvia, de
mort in utero, damniocentse ou cordocentse ;
laccouchement, si lenfant est Rhsus positif.
Quantification la prvention
Il est possible de quantifier la dose de gammaglobulines
anti-D injecter de 2 faons.
Le test de Kleihauer permet dvaluer le passage
dhmaties ftales dans la circulation maternelle : 10
hmaties ftales pour 10 000 hmaties maternelles cor-
respondent environ un passage de 5 mL de sang ftal.
Il suffit de 100 mg danti-D pour les neutraliser.
Si le passage est plus important, il faut augmenter la
prvention de 10 mg/mL de sang supplmentaire.
Le test de Coombs aprs la prvention : sil est positif,
cela donne lassurance de lefficacit puisquil existe
des globulines en excs.
Moyens de prvention en cours dvaluation
Le renforcement de la prvention chez la femme primi-
geste peut se faire en injectant une dose de gammaglo-
bulines anti-D 28 et 34 semaines damnorrhe. Cette
attitude est prconise au Canada pour diminuer le
risque dimmunisation primaire srologiquement dce-
lable en cours de 1
re
grossesse.
Ce risque est valu 1 ou 1,5 % chez les femmes
enceintes Rhsus ngatif avec un ftus Rhsus positif.
La prvention en cours de grossesse est renouvele toute
les 6 semaines jusqu laccouchement en cas de 1
re
injec-
tion de gammaglobuline anti-D. Cette attitude serait
justifie par le phnomne paradoxal de facilitation de
limmunisation la suite de linjection de quantits
minimes dIgG anti-D; mais cette attitude comporte ses
cueils, notamment celui de masquer une immunisation
dbutante. Donc, cela ncessite une valuation plus pousse.
Dans les circonstances dcrites, si la prvention tait tou-
jours applique avec des doses efficaces, lallo-immunisa-
tion fto-maternelle ne devrait pratiquement plus se ren-
contrer et pourtant elle est toujours prsente, concernant
environ 1 2 patientes pour 2 000 actuellement en France.
Une prise en charge rigoureuse est alors ncessaire. I
I MMUNI S AT I ON S ANGUI NE F T O- MAT E R NE L L E
1032 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Stratgie de prise en charge (TC : transfusion ; ETIU :
exsanguino-transfusion in utero).
CHOGRAPHIE
normale
Mort in utero
Grossesses
avec traitement
in utero
(< 1 g/mL) (> 1 g/mL)
SURVEILLANCE
ACCOUCHEMENT
CORDOCENTSE
ETIU TC
AMNIOCENTSE
pathologique
peu svres graves
basses leves basses leves
ANTCDENTS
AGGLUTININES IRRGULIRES
Gyncologie - Obsttrique
1033 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Possibilits thrapeutiques
Accouchement prmatur
Il se fait par dclenchement du travail ou par csarienne en fonction
des conditions obsttricales. Il est ainsi possible de soustraire le
ftus aux effets nfastes des anticorps.
Cette attitude est prconise en cas daggravation de limmunisation
aprs 35 semaines damnorrhe.
Elle est conseille de toute faon aprs 39 semaines damnorrhe en
cas de ftus incompatible, mme si cette aggravation nest pas
encore apparue.
En ce qui concerne les termes plus prcoces, les traitements in utero
sont alors prconiss pour permettre une extraction du ftus plus
tardive.
Transfusions intrapritonales
Elles ont t dcrites pour la premire fois par Liley en 1963. Il avait
eu lide dinjecter du sang Rhsus ngatif dans la cavit pritonale
du ftus ; ce sang rsorb passe alors dans la circulation du ftus et
permet de corriger son anmie.
Aprs avoir t pratiques sous contrle radiographique, elles sont
couramment excutes sous chographie.
Leur indication est pose devant une suspicion danmie ftale
(antcdents obsttricaux, hyperbilirubinmie). La chance de rsultat
est directement lie la prcocit du traitement par rapport
linstallation de lanmie ftale ; les transfusions intrapritonales ont
un moins bon rsultat dans les cas de ftus hydropiques.
Lorsque ces techniques sont utilises, elle doivent tre pratiques de
faon hebdomadaire jusqu la maturit ftale.
Les rsultats sont tout fait intressants puisquils permettent dob-
tenir selon les sries publies de 59 76 % denfants vivants et bien
portants. Mais les inconvnients de cette thrapeutique sont les
suivants : la frquence des gestes in utero augmente le risque de
rupture prmature des membranes ; elle augmente galement le
risque daccouchement prmatur ; enfin lefficacit est mauvaise
voire nulle en cas danasarque fto-placentaire.
Actuellement lefficacit de la transfusion intrapritonale est
reconnue ainsi que ses limites.
Son indication persiste en tant que technique dappoint lorsque
labord vasculaire se rvle impossible ; elle permet alors de tempori-
ser pour raliser labord vasculaire dans de meilleures conditions.
Par ailleurs, certaines quipes mdicales lutilisent comme technique
complmentaire un abord vasculaire.
Enfin, dans les pays o labord vasculaire du ftus nest pas encore
possible, elle peut garder toute sa prvalence.
Transfusions intravasculaires
Leurs indications sont poses sur des critres de dpistage de lan-
mie ftale.
Elles se pratiquent sous contrle chographique.
Elles consistent injecter du sang dplasmatis pour corriger
rapidement lanmie ftale.
Le point dabord vasculaire est choisi en fonction de la position du
ftus et du placenta : on peut indiffremment choisir linsertion
ftale ou placentaire du cordon ainsi que la veine ombilicale intra-
abdominale ou, en dernier recours, labord cardiaque direct.
La quantit de sang injecter doit tre calcule en fonction du terme
et de la masse sanguine estime du ftus et du placenta.
Avantages
Il existe une lvation rapide du taux dhmoglobine par rapport la
transfusion intrapritonale.
Les quipes qui utilisent ces techniques espacent les actes de 3 semaines
en moyenne, ce qui diminue les interventions pendant la grossesse.
Inconvnients
Ces transfusions ne permettent pas une puration des globules
rouges ftaux.
Il existe un risque de surcharge lorsquon doit lever le taux dhmo-
globine dun niveau trs bas (< 3 g/L) une valeur comprise entre
14 et 16 g/L. En effet, ces ftus trs anmiques ont souvent un
myocarde particulirement fragile.
Exsanguino-transfusions in utero
Cette thrapeutique est destine normaliser rapidement la masse
globulaire ftale sans risque de surcharge transfusionnelle ou de
modification hmodynamique.
Technique
La patiente est simplement prmdique.
Aprs une anesthsie locale, la ponction est pratique laide dun
dispositif 2 aiguilles associ un prolongateur : une aiguille externe
(qui sert de guide) et une aiguille interne plus longue et plus fine
(qui aborde le vaisseau au point optimal).
Le point de ponction est repr sous chographie ; il dpend de la
position du ftus et de la localisation placentaire. On peut alors
choisir linsertion choriale ou ftale du cordon ombilical ou la veine
ombilicale intra-abdominale ou enfin labord cardiaque direct.
Lorsque laiguille interne est place dans la veine ombilicale, on vrifie
son positionnement correct par : limage chographique de la pointe
de laiguille dans la lumire du vaisseau; la nature oxygne du sang
soustrait ; laspect chographique du flux scintillant lors de linjection
de srum physiologique, de curare puis de sang ; les contrles biolo-
giques extemporans du sang prlev tests dhmagglutination avec
un antisrum anti-i et anti-I pour en apprcier la nature ftale et sa
puret, contrle du taux de lhmoglobine, du groupe sanguin ABO
et Rhsus puis gazomtrie.
Dautres examens biologiques seront pratiqus ultrieurement,
notamment la numration plaquettaire et le bilan hpatique qui ont
une valeur pronostique.
Le ftus est ensuite curaris.
Puis, si lindication est pose, commence lexsanguino-transfusion
partielle avec un culot globulaire 75 % excdentaire.
POUR APPROFONDIR
Le sang utilis est test srongatif pour le virus de limmunodficience
humaine (VIH) et pour le cytomgalovirus (CMV), lav et rendu com-
patible avec le srum maternel, puis irradi pour viter un chimris-
me ftal ou des maladies immunitaires.
Pendant cette exsanguino-transfusion, on pratique un contrle
chographique permanent du flux sanguin et de lactivit cardiaque
ftale.
Comme il sagit dchanges, le seul critre de surveillance est le taux
dhmoglobine sans ncessit de calcul de masse sanguine totale de
lunit fto-placentaire, ce qui facilite beaucoup cette surveillance.
Le but est dobtenir un taux dhmoglobine proche de 16 g/L.
La dure de lexsanguino-transfusion est de 30 45 min en moyenne.
Le ftus perdant 2 g dhmoglobine par semaine aprs lintervention,
il est donc possible de fixer une date ultrieure dintervention en
fonction de ces diverses donnes et, la plupart du temps, despacer
les traitements in utero dun mois.
Cette dcroissance du taux dhmoglobine a t value en tudiant
ce paramtre dans la population des patientes traites par cette
mthode.
Avantages
Si lexsanguino-transfusion in utero semble plus complexe que
la transfusion au cordon, elle prsente cependant des avantages :
lpuration des globules rouges ftaux (particulirement intressante
en dbut de prise en charge) ; la simplicit des contrles en cours de
traitement qui se rsume lvaluation du taux dhmoglobine ;
son indication particulire dans les cas danasarques ftales
placentaires avec anmie majeure et myocarde fragile. Pour les
hydrops fonctionnels, on obtient une rgression in utero en 48 h dans
plus de 80 % des cas.
Lespacement des interventions est, en moyenne, mensuel.
Prise en charge pdiatrique
Il est ncessaire que cette prise en charge soit bien coordonne au
sein de lquipe obsttrico-pdiatrique.
la naissance, les enfants prsentant une allo-immunisation doivent
tre immdiatement prlevs en salle de travail : groupe sanguin,
numration formule sanguine et taux de bilirubine.
Le sang doit tre disponible pour assurer une exsanguino-transfusion
si elle savre ncessaire, avec bien sr les mmes prcautions trans-
fusionnelles quen antnatal.
En cas de forme ictrique, la photothrapie est mise en route. Grce
aux nouvelles formes rayonnantes, ses progrs ont permis souvent
de limiter les indications dexsanguino-transfusion.
Lors de laccouchement, lanamnse obsttricale permet dorienter
sur la gravit de latteinte de lenfant la naissance. Il faut particuli-
rement se mfier des atteintes modres en pergravidiques qui ris-
quent de saggraver en fin de grossesse et aboutir la naissance den-
fants trs anmiques.
Paradoxalement, les enfants traits in utero sont souvent peu
anmiques la naissance et une exsanguino-transfusion en postnatal
est peu ou pas ncessaire ; ils sont suivre sur le plan hmatologique
ultrieurement.
Quant aux formes hydropiques, il est prfrable, quel que soit leur
terme, dessayer de les traiter in utero pour faire rgresser son ana-
sarque, le pronostic de lenfant en est totalement modifi.
I MMUNI S AT I ON S ANGUI NE F T O- MAT E R NE L L E
1034 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Chavinie J, Brossard Y, Poissonnier MH. Traitement prnatal des
incompatibilits sanguines fto-maternelles graves. Rev Prat
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Poissonnier MH, Brossard Y, Chavinie J. Incompatibilit fto-
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maternelle rythrocytaire. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Gyncologie/Obsttrique, 5-020-A-20, Pdiatrie, 4-002-R-25, 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Allo-immunisation rythrocytaire :
importance dun dpistage prcoce,
dune surveillance biologique et chographique
rgulire et rigoureuse.
Thrapeutique in utero possible dans un centre
spcialis.
Importance de la prvention.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
B 166
1379 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le prlvement en milieu de jet, quant lui, permet
dliminer les germes urtraux prsents dans le dbut
du jet. Le sondage vsical doit tre vit.
Les urines doivent tre ensemences immdiatement ou
conserves 4 C. Les rsultats sont obtenus aprs 48 h
de mise en culture et comprennent lidentification du
germe responsable et un antibiogramme.
Linfection urinaire est classiquement monomicrobienne
et la prsence de plusieurs germes doit faire remettre en
cause la bonne ralisation de lECBU.
De mme lexistence isole dune leucocyturie ou dune
bactriurie ne permet pas daffirmer linfection urinaire.
Elle doit faire considrer le contexte clinique, lexistence de
signes fonctionnels et impose de recommencer lexamen.
Bandelettes urinaires
Le dpistage des infections urinaires peut tre effectu
au lit du malade ou en consultation, au moyen de
lutilisation de bandelettes ractives urinaires (Uritest 2,
Multitest).
Elles permettent, si elles sont ngatives, dliminer le
diagnostic dinfection urinaire de manire quasi certaine.
Lorsquelles diagnostiquent la prsence de leucocytes et
de nitrites dans les urines linfection est trs probable.
La sensibilit des bandelettes urinaires est de 92 %.
Elles permettent donc, en cas de ngativit, dviter la
ralisation dECBU inutile mais celui-ci doit tre ralis
en cas de dpistage par la bandelette de sang, de leuco-
cytes ou de nitrites.
La loi rendant obligatoire la recherche mensuelle dal-
buminurie et de glycosurie, lutilisation de bandelettes
urinaires permet facilement deffectuer dans le mme
temps cette recherche et le dpistage des infections
urinaires.
Bactriurie asymptomatique
On la dfinit par la persistance, 2 ECBU distincts,
dune bactriurie suprieure ou gale 10
5
/mL et
labsence de signes fonctionnels.
Le diagnostic est suspect le plus souvent au dcours
dun dpistage par bandelette urinaire.
Les infections urinaires sont les pathologies infectieuses
bactriennes les plus frquentes de la grossesse. Elles
touchent 5 10% des femmes enceintes.
Elles se distinguent par la grande frquence de leurs
formes asymptomatiques. Elles ne sont pas plus
frquentes que chez la femme non enceinte mais
peuvent avoir des rpercussions graves chez la mre
et lenfant.
On distingue 3 cadres nosologiques :
la bactriurie asymptomatique ;
la cystite aigu ;
la pylonphrite aigu.
Diagnostic
Examen cytobactriologique des urines
Une infection urinaire est affirme par la positivit de
lexamen cytobactriologique des urines (ECBU).
Le diagnostic dinfection urinaire repose sur la prsence
dau moins 10
4
leucocytes et de 10
5
germes par mL
durine.
LECBU doit tre fait dans de bonnes conditions dasepsie
aprs toilette locale soigneuse, en milieu de jet et recueil
des urines dans un rcipient strile.
La toilette prinale, ralise 2 reprises laide dun
antiseptique, a pour but dliminer les contaminations
de lECBU par des germes vulvo-vaginaux et (ou)
digestifs.
Infections urinaires
au cours de la grossesse
Diagnostic, volution, traitement
DR Vincent VILLEFRANQUE, PR Jean-Claude COLAU
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Foch, 92150 Suresnes.
Les infections urinaires sont la pathologie
infectieuse la plus frquente de la grossesse.
Elles regroupent la bactriurie asymptomatique,
la cystite et la pylonphrite aigu.
Elles exposent des complications maternelles
et ftales graves.
Les formes latentes sont frquentes.
Points Forts comprendre
La frquence de la bactriurie asymptomatique augmente
avec le terme de la grossesse. Elle est de 0,8 %
12 semaines damnorrhe et de 1,93% en fin de gros-
sesse avec un maximum 16 semaines damnorrhe.
Cela justifie son dpistage systmatique par bandelette
16 semaines damnorrhe.
La bactriurie asymptomatique non traite se complique,
dans 40% des cas, de pylonphrite aigu et seulement
dans 2,3 % des cas quand elle est traite ; le traitement
des bactriuries asymptomatiques ne modifie pas la
survenue des cystites.
Cystite
La cystite est une infection du bas appareil urinaire.
On la dfinit par lassociation dune symptomatologie
vsicale et dun ECBU positif. La patiente est apy-
rtique.
Elle apparat dans 0,3 2 % des grossesses, ce qui est
trs proche de la frquence chez la femme non enceinte.
Les signes fonctionnels sont des signes vsicaux :
brlures mictionnelles, surtout en fin de miction;
pollakiurie ;
plus rarement, hmaturie terminale.
Les signes fonctionnels de cystite sont facilement
attnus pendant la grossesse, ce qui doit toujours faire
voquer son diagnostic.
Le diagnostic est affirm par lECBU (prsence dau
moins 10
4
leucocytes et de 10
5
germes par mL durine).
Non traite, elle peut voluer vers la pylonphrite.
Pylonphrite aigu
La pylonphrite aigu est une infection du haut
appareil urinaire ; cest une infection urinaire fbrile.
Le tableau classique comporte :
un dbut brutal ;
une fivre 39-40 C, avec frissons et altration de
ltat gnral.
1. Signes fonctionnels
Une douleur lombaire, le plus souvent droite, irradie
vers la fosse iliaque et les organes gnitaux. La douleur
est intense, permanente avec paroxysmes.
Les signes vsicaux sont souvent au second plan :
brlures mictionnelles, pollakiurie, hmaturie ; parfois,
il existe une douleur isole de la fosse iliaque.
2. Examen clinique
lexamen clinique, il existe une douleur la palpation
de la fosse lombaire, parfois une douleur la palpation
de la fosse iliaque.
Souvent, le tableau est incomplet ; le dbut est progressif,
la fivre peut se limiter une fbricule, la douleur peut
tre absente.
Il faut savoir liminer une urgence chirurgicale :
appendicite, cholcystite, sigmodite.
Lvolution est le plus souvent favorable sous traitement
avec disparition des douleurs, de la fivre et strilisation
des urines.
3. Complications maternelles
Choc septique : complication redoutable des pylo-
nphrites, notamment bacille gram-ngatif, elle
ncessite une prise en charge en soins intensifs.
Il associe :
un collapsus circulatoire ;
une insuffisance respiratoire aigu ;
une insuffisance rnale aigu.
Il complique plus frquemment les pylonphrites sur
obstacle, le plus souvent un calcul urtral et peut
parfois dmasquer une malformation urinaire mconnue.
En cas dobstacle, il impose un drainage chirurgical des
urines en urgence par nphrostomie percutane ou sonde JJ.
Labcs du rein et labcs prinphrtique : ils sont
rares et se diagnostiquent lchographie rnale. Leur
traitement repose sur le drainage percutan associ
lantibiothrapie.
4. Complications ftales
La pylonphrite est une cause daccouchement prma-
tur. La prsence de contractions utrines est frquente,
lors dpisodes fbriles et notamment de pylonphrites.
La prsence de contractions utrines impose frquem-
ment le recours une tocolyse.
Conduite tenir devant
une pylonphrite aigu gravidique
Un examen obsttrical complet doit tre effectu ainsi
que des examens complmentaires.
Bilan infectieux et fonction rnale :
numration formule sanguine, protine C ractive ;
ionogramme sanguin, ure et cratinine plasmatique ;
hmocultures si temprature suprieure ou gale
38,5 C et (ou) si frissons, au moins 3 avec recherche
de Listeria;
prlvement vaginal ;
chographie rnale ;
urographie intraveineuse (UIV) sil existe une suspi-
cion dobstacle lchographie rnale (3 clichs) ou
uroscanner.
Bilan ftal : enregistrement du rythme cardiaque
ftal (selon le terme) ; chographie obsttricale.
Traitement
Prventif
Le traitement prventif repose par la surveillance des
patientes risque par la ralisation bihebdomadaire de
bandelettes urinaires et dun dpistage des bactriuries
asymptomatiques systmatique chez toutes les patientes
16 semaines damnorrhe.
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S AU COUR S DE L A GR OS S E S S E
1380 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La dure du traitement est courte (3 jours) ou classique
(10 jours). Un examen cytobactriologique des urines
de contrle doit tre ralis dans les 15 jours.
La surveillance peut se poursuivre par la ralisation
bihebdomadaire de bandelettes urinaires.
Pylonphrite aigu
Une hospitalisation est indispensable, avec une antibio-
thrapie dbute aprs ralisation des prlvements
bactriologiques.
Ladministration se fait par voie parentrale jusqu
obtention de 48 h dapyrexie, puis per os pour une dure
totale de 3 semaines.
Lantibiotique doit tre de bonne diffusion urinaire,
bactricide, adapt secondairement lantibiogramme :
cphalosporines de 3
e
gnration de premire intention
en monothrapie : cfotaxime (Claforan) ; ceftriaxone
(Rocphine) ;
amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) ;
rifampicine ou fosfomycine en cas dimpossibilit des
prcdents.
Ladjonction dun aminoside est possible si le pronostic
vital est en jeu ou si les signes cliniques ne samendent
pas rapidement.
En cas dobstacle, un drainage chirurgical des urines
simpose en urgence par nphrostomie percutane ou le
plus souvent par sonde JJ.
On associe lantibiothrapie des antalgiques et antipyr-
tiques (prodafalgan) ainsi quun traitement tocolytique.I
Conseils hygino-dittiques : boissons suffisantes,
mictions aprs les rapports, mictions rgulires,
essuyage davant en arrire aprs les mictions
Curatif
Le traitement curatif repose sur lantibiothrapie que
lon dbute aprs ralisation des prlvements bactrio-
logiques.
Celle-ci doit rpondre 3 critres :
une bonne diffusion urinaire ;
une innocuit pour le ftus ;
tre bactricide.
Le tableau ci-dessous reprend les utilisations possibles
des diffrentes classes dantibiotiques suivant le terme
de la grossesse.
Les quinolones sont ventuellement utilisables en cas
dimpratifs bactriologiques au 2
e
trimestre de la grossesse.
Bactriurie asymptomatique
et cystite aigu
Cest une monothrapie par voie orale :
amoxicilline (mais beaucoup dE. coli sont rsistants) ;
amoxicilline + acide clavulanique : Augmentin ou C1G;
ou une C3G si rsistance : cfixime (Oroken) ;
les quinolones (et pas les fluoroquinolones qui sont
contre-indiques) peuvent tre utilises au 2
e
trimestre
en cas dimpossibilit des traitements prcdents,
nitrofurantone (Furadantine).
Gyncologie - Obsttrique
1381 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1
er
trimestre 2
e
trimestre 3
e
trimestre
Pnicillines oui oui oui
Cphalosporines oui oui oui
Macrolides oui oui oui
Polypeptidiques oui oui oui
Ttracyclines non non non
Aminosides non non non
Phnicoles non non non
Rifampicine non oui oui
Sulfamides non non non
Quinolones non non non
Fluoroquinolones non non non
Nitrofuranes non oui non
Imidazols non oui oui
Diffrentes classes dantibiotiques suivant le terme de la grossesse
TABLEAU
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S AU COUR S DE L A GR OS S E S S E
1382 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les bactriuries asymptomatiques ncessitent
un dpistage systmatique 16 semaines
damnorrhe par bandelettes ractives
et bihebdomadaires pour les patientes risque.
Le traitement de la pylonphrite repose
sur une antibiothrapie intraveineuse,
des antalgiques et antipyrtiques, et un traitement
tocolytique.
Le risque obsttrical de la pylonphrite
est laccouchement prmatur.
Une pylonphrite sur obstacle est une urgence
thrapeutique.
Points Forts retenir
Mauroy B, Beuscart C, Biserte J et al. Linfection urinaire chez la
femme enceinte. Progr Urol 1996 ; 6 : 607-22.
Colau JC. Pylonphrites gravidiques. Rev Prat 1993; 43 : 9.
POUR EN SAVOIR PLUS
Physiopathologie
Linfection se fait le plus souvent par voie ascendante, rarement par
voie hmatogne, partir de germes anaux ou vaginaux.
La contamination est favorise pendant la grossesse par la stase urinaire.
Cette stase est plus frquente pour plusieurs raisons :
lutrus gravide comprime les uretres entranant une dilatation
pylocalicielle. Ce phnomne est plus important droite du fait de
la dextrorotation physiologique de lutrus droite ;
le reflux vsico-urtral est plus frquent ;
la progestrone inhibe la contractilit des fibres musculaires lisses
urtrale et vsicale.
Les germes les plus souvent retrouvs sont :
Escherichia coli : 60 90 %;
Klebsiella pneumoni-Enterobacter : 5 15 %;
Proteus mirabilis : 1 10 %;
Enterococcus fcalis : 1 4 %;
streptocoque B: 1 4 %;
staphylocoque saprophyte : 1 11 %.
Les facteurs de risque dinfection urinaire sont :
des conditions socio-conomiques dfavorises ;
le diabte ;
les antcdents dinfections urinaires ;
les malformations urinaires ;
les antcdents de lithiase urinaire ;
les hmoglobinopathies ;
le sondage urinaire.
POUR APPROFONDIR
107
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
B 156
Interruption volontaire de grossesse
Lgislation, pidmiologie, complications
Dr Erick CAMUS
1
, Pr Isral NISAND
2
1. Gyncologie-obsttrique et biologie de la reproduction, universit Paris V, CHIC Lon-Touhladjian, 78303 Poissy Cedex
2. Gyncologie, CMCO, 67303 Schiltingheim cedex 9
Plus de 15 ans aprs la loi franaise dpnalisant
sous certaines conditions lavortement, lIVG fait
partie de la pratique courante gyncologique.
Les risques encourus sont rduits.
Dans les prochaines annes, la part de lIVG
mdicamenteuse et sous anesthsie locale ira sans
doute en augmentant, dans un souci de rduire
chez la femme les risques daltration de son
intgrit physique et de son avenir gynco-
obsttrical.
Par ailleurs, lIVG restant un acte toujours
affectivement important, sinon grave, dans
la vie dune femme, la prvention de lIVG reste
lobjectif mdical absolu et ncessite
des campagnes dinformation sur
la contraception notamment chez les mineures.
Si laccs ais et galitaire lIVG est en passe
de devenir une ralit dans notre pays,
celle-ci restera toujours un chec et une preuve
pour celles qui y recourent.
Points Forts comprendre Procdure lgale
Consultation initiale
Le mdecin sollicit est en droit de refuser la demande
(clause de conscience) mais il doit en informer la patiente
et la diriger vers un autre mdecin, ou vers un tablisse-
ment pratiquant les IVG.
Tout mdecin est habilit faire la consultation initiale
mais il doit sacquitter des 5 points suivants :
Pratiquer un examen gyncologique complet pour
confirmer la grossesse et prciser lge gestationnel au
besoin en saidant dexamens complmentaires.
Les antcdents mdicaux, chirurgicaux et gynco-obs-
ttricaux (IVG, fausses couches spontanes, accouche-
ments, infections pelviennes...) sont dtaills. Il faut insis-
ter sur tous les lments permettant de dfinir la date de
fcondation : date des dernires rgles normales et leurs
caractres, la dure du cycle menstruel spontan, la
mthode contraceptive utilise et les motifs de son inter-
ruption rcente.
Lexamen au spculum permet de vrifier la normalit du
vagin, la position et laspect du col (violac en dbut de
grossesse, punctiforme chez la nulligeste). En cas de sus-
picion dinfection locale, un traitement propratoire est
prescrit. On peut profiter de cet examen pour ralisr un frot-
tis cervical.
Le toucher vaginal apprcie la position et le volume utrin
en le comparant la date damnorrhe et recherche une
pathologie associe (fibrome, kyste ovarien, etc.)
Si lutrus est trops gros, on voque une erreur de terme
(grossesse plus ge), mais aussi une grossesse multiple,
une grossesse molaire ou un utrus fibromateux.
Si lutrus est plus petit, il faut penser labsence de gros-
sesse, une grossesse plus jeune ou arrte voire une
grossesse extra-utrine.
La loi nimpose aucun examen particulier. Lobligation
contractuelle liant le mdecin la patiente est une obliga-
tion de moyens. Il doit donc saider dventuels examens
complmentaires afin de respecter les conditions dfinies
par la loi. Sil y a un doute sur lexistence de la grossesse,
le dosage dhormone chorionique gonadotrophique
humaine (hCG, human chorionic gonadotrophin) peut tre
utile mais napporte aucun renseignement sur lvolutivit
et la localisation de cette grossesse. Le seul examen utile
reste lchographie, par voie abdominale ou mieux encore
La mortalit et la morbidit maternelles, autrefois trs
importantes au cours de lavortement clandestin, ont t
notablement rduites depuis que les lois de 1975 et 1979
ont autoris et mdicalis linterruption de la grossesse en
France avant 10semaines de grossesse. Depuis que cette
loi a t promulgue, lavortement a fait lobjet de progrs
mdicaux rduisant les complications et substituant le
monopole du curetage utrin sous anesthsie gnrale des
techniques instrumentales et mdicamenteuses moins
agressives et ambulatoires. Linterruption volontaire de
grossesse (IVG) reste cependant un geste qui nest pas
dnu de complication et certains retentissements psycho-
logiques peuvent en tmoigner. Enfin, notre socit se voit
dsormais confronte au problme de la prvention effi-
cace des grossesses non dsires, tout particulirement chez
les jeunes.
108
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
I NT E R R UP T I ON V OL ONT AI R E DE GR OS S E S S E
12 semaines risque dtre dpass. Si la femme persiste
dans sa demande, elle la confirme par crit lors de la
seconde consultation. Le mdecin prcise la technique et
lanesthsie employes et leurs risques potentiels. Par
ailleurs, il explique et prvoit la contraception ultrieure et
vrifie que la femme possde une carte de groupe. Outre
laspect mdical et technique, le versant psycho-affectif et
social de la patiente doit tre pris en compte. Cest mme
llment le plus important de cette consultation o se
droulent des vnements importants dans lhistoire de la
patiente.
Les documents doivent tre conservs un an par lta-
blissement. La ralisation de chaque IVG entrane une
dclaration anonyme par le mdecin qui la pratique (feuille
statistique) qui est adresse au mdecin inspecteur rgio-
nal dans un dlai de 1 mois.
Techniques dinterruption
de grossesse
La mthode la plus employe, quel que soit lge de la gros-
sesse dans les dlais prvus par la loi, reste laspiration
endo-utrine classique. Cependant, avant 7 semaines
damnorrhe, 2 autres mthodes sont aussi utilises : las-
piration endo-utrine prcoce ou rgulation menstruelle et,
plus rcemment lIVG mdicamenteuse.
Aspiration endo-utrine prcoce
ou rgulation menstruelle
Dans les 15 jours 3 semaines qui suivent la date des rgles
manquantes, une aspiration endo-utrine ambulatoire peut
tre ralise. On utilise une canule de Karman raccorde
une seringue de 50 cm
3
de prfrence autobloquante. Lin-
tervention peut se faire sans dilatation et sans anesthsie
avec une simple prmdication par un anxyolytique chez
une patiente jeun. En pratique, une dilatation cervicale
modre peut tre ncessaire pour utiliser une canule souple
de 5 6 mm de diamtre ainsi quune anesthsie locale par
bloc paracervical la lidocane (Xylocane 1 %) sans adr-
naline (10 mL sont gnralement suffisants, 5 mL de
chaque ct du col 4 h et 8 h). Dans la majorit des cas,
lIVG peut tre ralise sans aucune anesthsie condition
que loprateur donne des explications prcises sur ses
gestes et rassure la patiente pendant lintervention.
Mthodes mdicales
Bien que laspiration soit une technique fiable et prouve,
elle ncessite un matriel spcifique et un personnel exp-
riment. Les mthodes mdicales se proposent dobtenir
des avortements spontans prcoces cest--dire une
hmorragie avec expulsion ovulaire complte sans rvision
utrine. Ces mthodes ne sont possibles que pour des gros-
sesses jeunes (infrieures 7 semaines damnorrhe) mais
prsentent lavantage dtre ambulatoires, sans anesthsie
et sans geste intra-utrin. En revanche, elles ncessitent un
contrle chographique pour sassurer de la vacuit ut-
rine. Leur acceptabilit parat satisfaisante. Sont consi-
par voie vaginale avant la 5
e
semaine. Elle nest formelle
quen prsence dun sac ovulaire intra-utrin avec un
embryon prsentant une activit cardiaque.
Informer clairement et dune faon adapte la patiente
sur les mthodes dinterruption de grossesse, sans occul-
ter les risques potentiels lis la pratique de lIVG.
La renseigner sur les avantages et aides sociales aux-
quelles elle a droit si elle maintient sa grossesse.
Rdiger un certificat attestant que la patiente demande
une IVG et quelle se trouve dans les dlais lgaux.
Remettre la patiente le dossier guide dit par la Direc-
tion dpartementale des affaires sanitaires et sociales
(DDASS) et ladresser en consultation dans un centre
dIVG agr ou un centre de planification o elle pourra
avoir lentretien prvu par la loi avec un travailleur social
form, une psychologue, une assistante sociale ou un mde-
cin, dans le dlai de rflexion prvu. Au terme de cet entre-
tien, une attestation est remise la patiente portant men-
tion de la date de cet entretien.
Loi franaise et interruption volontaire
de grossesse
Lavortement a t lgalis selon certaines conditions
depuis les lois du 17 janvier 1975 (dite Veil) et du
31 dcembre 1979 (dite Pelletier) suspendant ainsi les
effets de larticle 317 du code pnal franais qui interdi-
sait cet acte.
LIVG est autorise lorsquelle est demande par une
femme majeure sestimant en tat de dtresse, avant la 10
e
semaine de grossesse, soit la 12
e
semaine damnorrhe.
Ltat de dtresse est une notion subjective laisse la libre
interpration de la femme. Elle na pas besoin de lavis de
son mari, si elle est marie.
Pour les patientes mineures, la demande doit tre accom-
pagne du consentement dun des parents, ou du repr-
sentant lgal (tutelle, juge pour enfants).
Pour les patientes trangres, en dehors des rfugies poli-
tiques, une justification de rsidence en France de plus de
3 mois est exige.
LIVG doit tre ralise par un mdecin exerant dans un
tablissement hospitalier public ou priv agr (article
L.178 du code de sant) et non au cabinet du mdecin. Les
tablissements privs sont astreints ne pas dpasser un
quota dIVG gal au quart de leurs actes chirurgicaux ou
obsttricaux.
La loi du 31 dcembre 1982 prvoit la prise en charge
80 % par lassurance-maladie des frais lis lIVG. La tari-
fication des IVG est soumise la rglementation, et dter-
mine par arrt ministriel. Les forfaits dpendent de
lanesthsie utilise (locale ou gnrale) et de la dure
dhospitalisation (moins de 12 heures ou de 24 heures). En
cas de complications, les frais dhospitalisation
au-del de 48 heures sont pris en charge selon les rgles
habituelles de lassurance-maladie.
Seconde consultation mdicale
LIVG ne peut avoir lieu quaprs un dlai de rflexion
de 8 jours la suite de la premire demande. Ce dlai peut
tre rduit 2 jours (procdure durgence) si le terme de
109
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
drer comme un chec, les grossesses volutives persis-
tantes, les rtentions de grossesses arrtes, et les rvisions
utrines pour hmorragie importante.
1. Prostaglandines
Elles stimulent le myomtre et les fibres musculaires lisses
et provoquent une maturation cervicale.
Les contractions utrines peuvent tre douloureuses et lex-
pulsion ovulaire saccompagne dune hmorragie plus
abondante que les rgles. Trois analogues des prostaglan-
dines sont employs. Limportance des effets secondaires
est proportionnelle la dose et la dure du traitement :
misoprostol (Cytotec) per os la dose de 200 g;
gmprost (Cervagme) par voie vaginale un ovule de
1 mg ;
sulprostone (Nalador 500) par voie intramusculaire.
Les effets secondaires sont gastro-intestinaux (nauses,
vomissements, diarrhe) ou respiratoires (bronchocons-
triction, crise dasthme).
Les contre-indications sont : une hypertension artrielle
svre non contrle, des antcdents cardiovasculaires
graves et coronariens, un asthme instable, une dyslipid-
mie majeure, un traitement par anti-inflammatoires non
strodiens fortes doses.
2. Antiprogestrones
La progestrone est indispensable au dveloppement et au
maintien initial de la grossesse. Lablation du corps jaune
dans les 2 premiers mois de la grossesse entrane un avor-
tement.
Le RU 486 ou mifpristone (Mifgyne), progestrone de
synthse, agit comme une anti-hormone en se fixant sur
les rcepteurs de la progestrone. On bloque ainsi les mca-
nismes daction cellulaire de cette hormone.
Pendant la phase lutale, la mifpristone entrane une luto-
lyse prcoce avec saignements dans les 72 heures suivant
la prise mdicamenteuse dans 90 % des cas. Pendant la
grossesse, la dciduale, qui contient un nombre lev de
rcepteurs la progestrone, est la premire cible de la
mifpristone. Elle provoque une ncrose dciduale pri-
ovulaire avec saignements (lendothlium vasculaire est
endommag) et une augmentation de la production de pros-
taglandines par lendomtre. Lactivit antiprogestrone
augmente la contractilit du myomtre induite par llva-
tion des prostaglandines. Par ailleurs, les prostaglandines
ramollissent et dilatent le col et cet effet cervical favorise
lvacuation de lutrus. LhCG ne slve plus ds que la
mifpristone est administre et chute rapidement quand
lembryon est en cours dexpulsion. La chute de lhCG a
un effet lutolytique secondaire et irrversible. La mif-
pristone agit directement sur lendomtre en dtachant
luf, puis secondairement sur le myomtre provoquant
son expulsion. Le mcanisme de la mifpristone est donc
double, direct par action antiprogestrone et indirect par
lintermdiaire des prostaglandines.
La mifpristone seule en dose unique de 600 mg, pour
des amnorrhes infrieures 42 jours, permet dobte-
nir une efficacit de 80 85 %. Lhmorragie est parfois
importante justifiant un curetage hmostatique (1,3 %). Les
autres effets secondaires sont trs discrets (asthnie, dou-
leurs pelviennes, nauses et vomissements) sans quon
puisse les distinguer des douleurs survenant au cours dun
avortement spontan.
3. IVG mdicamenteuse :
mifpristone associe aux prostaglandines
Lexistence dchecs de la mifpristone seule a fait dis-
cuter la possibilit dune production locale insuffisante de
prostaglandines aprs son administration, do lide das-
socier une prostaglandine. En dbut de grossesse, la prise de
mifpristone accrot la contractilit utrine, des contractions
utrines rgulires apparaissent 36 48 heures aprs le dbut
du traitement. La sensibilit du myomtre aux analogues des
prostaglandines est accrue aprs traitement par mifpristone
et de faibles doses ont alors un effet manifeste. loppos,
les prostaglandines naturelles et locytocyne sont sans effet
dans les mmes conditions. En labsence de prostaglandines,
le risque dchec de la mthode atteint 20%.
En France, plusieurs tudes ont associ la dose unique
de 600 mg de mifpristone des analogues des prosta-
glandines. Les taux de succs obtenus sont suprieurs
96 % pour des grossesses de 49 jours damnorrhe au
maximum. La dure moyenne du saignement est de 8
10 jours. Dans 80 % des cas, lexpulsion ovulaire a lieu le
jour de ladministration des prostaglandines.
Droulement de lIVG mdicamenteuse
La premire consultation doit avoir lieu avant le 42
e
jour
damnorrhe compte tenu des dlais lgaux de rflexion.
Lors de la deuxime consultation, au plus tard au 49
e
jour
damnorrhe, 600 mg de mifpristone (soit 3 comprims
200 mg) sont ingrs en une seule prise par voie orale en
prsence du mdecin. La signature dune lettre de consen-
tement par la patiente atteste de ce quelle a t totalement
informe de la mthode (procdure identique laspira-
tion-curetage) et de ses risques (notamment lchec condui-
sant laspiration-curetage). Ce mdicament est inscrit sur
la liste I et sa dlivrance est rserve aux tablissements
dhospitalisation publics ou privs satisfaisant aux dispo-
sitions de larticle L.176 du Code de la sant publique, pro-
pritaires dune pharmacie en application de larticle L.577
du mme code. Sa dlivrance est en outre soumise des
dispositions particulires prcises par arrt.
La prescription de mifpristone doit imprativement tre
suivie, 36 48 heures plus tard, de celle dun analogue
des prostaglandines par voie vaginale ou orale. Deux ana-
logues des prostaglandines sont actuellement recomman-
ds en association avec la mifpristone :
le misoprostol (Cytotec) sutilisant per os la dose de
200 g en une prise unique 36 48 heures aprs la mif-
gyne
le gmprost (Cervagme) sutilisant per os la dose dun
ovule de 1 mg 36 48 heures aprs la mifgyne.
Ces 2 prostaglandines associes la mifpristone permet-
tent dobtenir un taux de succs de lordre de 96 %.
La sulprostone (Nalador 500) sutilisait par voie intra-
musculaire 36 48 heures aprs la mifgyne. Il est recom-
mand de ne plus recourir actuellement cet analogue des
prostaglandines dans cette indication car, associe la mif-
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I NT E R R UP T I ON V OL ONT AI R E DE GR OS S E S S E
gyne, de rares accidents cardiovasculaires graves (infarc-
tus du myocarde, fibrillation ventriculaire) sont survenus
chez des femmes de plus de 30 ans fumant plus de 10 ciga-
rettes par jour.
Pendant ladministration et pendant les heures qui sui-
vent ladministration de lanalogue de la prostaglandine,
les patientes doivent rester sous surveillance mdicale.
Par ailleurs, la patiente doit contacter le centre prescripteur
o sy rendre en cas de phnomne anormal notamment en
cas de mtrorragies trs abondantes. Dans 80 % des cas,
lexpulsion ovulaire a lieu le jour de lutilisation de la pros-
taglandine.
Une consultation de contrle doit avoir lieu imprative-
ment dans un dlai de 8 12 jours aprs la prise de mif-
pristone pour vrifier (examen clinique, examen chogra-
phique, voire taux dhCG) que lexpulsion a t complte.
En cas dchec de la mthode, une aspiration-curetage est
ralise.
Le recours lIVG mdicamenteux est vit, par mesure
de prcaution et dans lattente dune exprience plus large,
chez les fumeuses de plus de 35 ans, chez les femmes ayant
des affections et des antcdents cardiovasculaires (angine
de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du
rythme, insuffisance cardiaque, hypertension artrielle
svre), dans le diabte insulinodpendant, linsuffisance
rnale, linsuffisance hpatique.
En outre, il est recommand aux patientes de sabstenir de
fumer dans les jours qui prcdent lutilisation de prosta-
glandines, ainsi que le jour mme.
Aspiration endo-utrine classique
Entre 7 et 12 semaines, soit au-del du 50
e
jour de gesta-
tion, on a recours des techniques plus classiques. cette
priode, le diagnostic clinique est vident. En chographie,
le sac ovulaire mesure 20 mm 7 semaines damnorrhe
et contient un embryon de 10 mm. 12 semaines dam-
norrhe, il atteint 60 70 mm de diamtre et contient un
embryon de 10 mm. 12 semaines damnorrhe, il atteint
60 70 mm de diamtre et contient un embryon de 50
55 mm dont le ple cphalique mesure 20 mm de diamtre.
Lvacuation chirurgicale de lutrus est alors prfrable.
Laspiration requiert presque toujours une dilatation cer-
vicale et une anesthsie locale est ncessaire.
Malgr cela, laspiration du premier trimestre est une inter-
vention sre et la frquence des incidents diminue avec
lexprience des oprateurs. Pour viter les complications,
il faut un matriel adquat utilis correctement pour les dif-
frents temps de lIVG: lanesthsie, la dilatation et las-
piration. Dans ces conditions, la pratique actuelle des IVG
est sans consquence sur lavenir obsttrical des patientes.
Mesures complmentaires
et contraception
Traitements complmentaires
Quel que soit le type dIVG, dans les suites immdiates, le
Mtherginen en intramusculaire facilite la rtraction ut-
rine et peut tre poursuivi per os dans les jours suivants.
Lantibiothrapie prophylactique nest aucunement justi-
fie dans les suites dune IVG, sauf indications particu-
lires.
La prvention de limmunisation Rhsus doit tre syst-
matique chez toutes les femmes Rhsus ngatif dans les
heures qui suivent lexpulsion. La dose standard de 85 g
de gammaglobulines est suffisante pour les IVG et peut tre
suivie par un contrle (recherche danticorps rsiduels)
effectu 48 heures aprs linjection.
Contraception
LIVG constitue un chec de la contraception et reste un
moment privilgi pour entreprendre une prescription effi-
cace. Quelle que soit la technique utilise, lovulation peut
survenir 15 20 jours aprs lexpulsion ovulaire. Il est donc
ncessaire denvisager la contraception ds lIVG et non
pas aprs le retour des rgles. Comme pour toute contra-
ception, le choix de la mthode doit tenir compte des
contre-indications mais la prfrence se fera dabord vers
une contraception orale. Ce choix a longtemps t guid
par le dsir daboutir une rgnration optimale de len-
domtre. Pour ce faire, beaucoup dauteurs prescrivent de
prfrence un contraceptif stroprogestatif de type squen-
tiel. En fait, cette prescription juste aprs laspiration nac-
clre pas ou peu la rgnration et la prolifration de len-
domtre, ne modifie pas les ractions inflammatoires
locales et semble mme retarder llimination des rsidus
trophoblastiques. Il semble donc plus simple de prescrire
immdiatement la prparation stroprogestative que lon
envisage de choisir pour la patiente. Le dbut de la prise
du contraceptif se fera le jour ou le lendemain de lexpul-
sion ovulaire.
La pose dun dispositif utrin peut tre envisage la suite
dune IVG mais doit rester lexception. Il nexiste aucun
surcrot de complication ou dexpulsion du strilet.
Consultation de contrle
Toute IVG doit tre contrle par une consultation dis-
tance de celle-ci (15 20 jours). Cest le seul moyen de
sassurer que la procdure na pas t suivie de complica-
tion, et que la grossesse est bien interrompue. Cette consul-
tation permet aussi de sassurer que la contraception a non
seulement t prescrite, mais utilise et dvaluer le reten-
tissement psychologique de lIVG sur la patiente.
1. Anesthsie
Lanesthsie locale est prfre lanesthsie gnrale
car elle prsente plusieurs avantages : simplicit car elle
est ralise par loprateur lui-mme, commodit et co-
nomie car elle permet une intervention ambulatoire, inno-
cuit car sa morbidit est plus faible.
Lanesthsique utilis est la lidocane (Xylocane 1 %) sans
adrnaline, chez une patiente jeun et ventuellement pr-
mdique par un anxyolytique.
Bien que moins confortable pour loprateur, cette tech-
nique est trs bien tolre par les patientes mais ncessite
une approche diffrente de dialogue et des explications ras-
surantes en cours dintervention.
Deux techniques danesthsie locale sont possibles aprs
dsinfection du col et du vagin :
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
le bloc paracervical, o lon injecte 5mL de Xylocane
1% de chaque ct, au ras du col dans le cul-de-sac vagi-
nal ( 4 heures et 8 heures) aprs stre assur en aspirant
de ne pas faire une injection intravasculaire ;
linjection intracervicale est moins utilise. On injecte la
Xylocane 1% sur 4 5cm de profondeur de part et dautre
du canal cervical et paralllement celui-ci.
Lanesthsie gnrale ncessite une consultation pr-
opratoire par lanesthsiste et impose une hospitalisa-
tion plus longue (6 12 heures de surveillance). Elle nest
pas dnue de risques. Elle peut tre discute devant des
impratifs techniques particuliers (dilatation prsume dif-
ficile, ge gestationnel avanc, nulliparit et combinaison
de ces diffrents facteurs) et de la personnalit de la patiente
(pusillanimit, vaginisme). Lune des fonctions des consul-
tations propratoires est alors de prvoir ces obstacles et
de faire en sorte quune anesthsie gnrale soit ralisable
le cas chant.
2. Dilatation
La vessie doit tre vide. Aprs mise en place dune pince
de Pozzi sur la lvre antrieure du col, une traction douce
redresse langle cervico-isthmique. Deux types de dilata-
teurs peuvent tre utiliss : les bougies en gomme souple
de Dalsace et les dilatateurs mtalliques bout conique.
Les dilatateurs sont introduits par ordre croissant jusqu
8 9 mm de dilatation. Afin de faciliter cette dilatation,
certains utilisent des prostaglandines naturelles ou des ana-
logues des prostaglandines quelques heures avant lIVG.
3. Aspiration
Elle est ralise avec des canules daspiration (canules
de Karman) en plastique transparentes usage unique dont
lextrmit est biseaute. Ces canules sont relies une
seringue bute, ou un aspirateur lectrique par un tuyau
souple et transparent branch sur un manchon mtallique
qui sert de raccord entre le tuyau et la canule. Ce manchon
mtallique est quip dune bague coulissante permettant
douvrir ou de fermer le systme daspiration.
Lors de la dpression, on associe des mouvements de va-
et-vient dans la cavit utrine sans franchir le col et des
mouvements de rotation axiale qui dtachent lentement le
trophoblaste. En fin daspiration, on ne ramne plus rien
et le contrle de la vacuit utrine est assur par une sen-
sation rugueuse au contact des parois de lendomtre ainsi
que par la rtraction utrine sur la canule daspiration ou
sur une curette-mousse introduite cet effet.
On examine les dbris ovulaires en vrifiant la prsence
de fragments embryonnaires et de villosits choriales qui
prennent un aspect arborescent en suspension dans le
liquide. Le volume du produit daspiration doit corres-
pondre la date damnorrhe. En cas de doute, on asso-
cie un contrle par une chographie voire un examen ana-
tomopathologique en cas de suspicion de mle ou de
grossesse extra-utrine (ces 2 diagnostics auraient d tre
voqus la consultation initiale).
La dure de la surveillance post-opratoire dpend du
type danesthsie et de limportance des saignements. En
cas danesthsie locale, aprs quelques heures de sur-
veillance, la sortie est autorise en prcisant la patiente
les suites normales auxquelles elle doit sattendre.
Au 3
e
ou 4
e
jour, il existe souvent une reprise des saigne-
ments, avec contractions utrines qui correspond une
hmatomtrie secondaire, rapidement rsolutive sous utro-
toniques et antibiotiques mais quelquefois difficile dif-
frencier dune endomtrite ou dune rtention ovulaire.
Dans tous les cas de douleurs, de fivre suprieure 38 C
ou de saignement important, il est conseill la patiente
de consulter au centre dIVG.
pidmiologie
Complications immdiates
1. Accidents anesthsiques
Au cours des anesthsies gnrales, il existe 1 accident
sur 2 000 et 1 dcs sur 8 000. Les causes de la mort peu-
vent tre un non-respect des contre-indications anesth-
siques, un arrt cardiaque rflexe ou un choc allergique.
Au cours de lanesthsie locale la Xylocane, un pas-
sage vasculaire peut provoquer des convulsions suivies
dasphyxie, un choc anaphylactique ou un simple collap-
sus avec bradycardie. Leur prvention ncessite daspirer
toujours avant dinjecter et de ne jamais administrer des
doses trop leves.Ils sont rares depuis que la dose de
10 cm
3
de Xylocane 1 % nest plus dpasse et se tra-
duisent plus volontiers par de lgers incidents : vertiges,
bourdonnements doreille, somnolence.
2. Hmorragies
Elles surviennent essentiellement pendant lintervention et
dans lheure qui suit et restent exceptionnelles avant
8 semaines damnorrhe. Environ 0,05 % des hmorra-
gies dpassent 500 cm
3
. Elles peuvent tre la consquence
dutrus fibromateux, de troubles de lhmostase et das-
piration incomplte. Leur frquence augmente avec lge
gestationnel. Lanesthsie locale en diminue le risque. Les
statistiques amricaines donnent 0,32 % dhmorragies
sous anesthsie locale contre 0,54 % sous anesthsie gn-
rale. Le Mthergin inject de faon systmatique ne semble
pas diminuer les pertes sanguines mais saccompagne sou-
vent de nauses et de vomissements.
3. Perforations
Le diagnostic de perforation nest pas toujours facile,
mais on peut le suspecter lorsque la bougie, lors de la dila-
tation, ou la sonde, lors de laspiration, pntrent trop loin
et trop facilement sans rencontrer dobstacle. Lchogra-
phie peut aider au diagnostic dans ce contexte.
Dans tous les cas de perforation, il est indispensable de
vider lutrus afin de permettre son hmostase et de pr-
venir une surinfection possible.
Il faut distinguer :
la perforation faite au cours de la dilatation: la ralisa-
tion de lIVG doit se poursuivre sous contrle chogra-
phique. La glace sur le ventre et des antibiotiques associs
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I NT E R R UP T I ON V OL ONT AI R E DE GR OS S E S S E
une surveillance de la temprature la recherche dune
infection pelvienne, ventuellement un contrle chogra-
phique pour liminer un hmopritoine, constituent la
marche suivre dans cette situation;
la perforation faite au cours de laspiration : le risque
de perforation intestinale est non ngligeable. Ce type de
perforation impose une clioscopie pour vrifier correc-
tement le tube digestif et voir une plaie digestive ou lin-
carcration dune anse dans le muscle utrin. Les perfo-
rations mconnues ou les interventions les jours suivants
pour pritonite ont un pronostic beaucoup plus sombre.
Les perforations doivent tre distingues de la fausse
route, complication le plus souvent mineure et qui corres-
pond leffraction de la paroi du col et de listhme lors de
la dilatation par la bougie. Celle-ci ncessite le plus sou-
vent la ralisation de lIVG sous contrle chographique
afin de retrouver le trajet cervical normal.
4. Hmatomtrie
Elle peut survenir dans lheure qui suit lIVG et peut tre
facilement traite par une nouvelle dilatation et aspiration.
5. Dchirures du col
Elles sont rares et sont habituellement bnignes, corres-
pondant des dchirures partielles, saignant peu et laissant
une cicatrice sans importance pour lavenir gynco-obst-
trical. Un trs petit nombre ncessite une suture hmosta-
tique. Elles sont plus frquentes sous anesthsie gnrale.
Les statistiques de lOMS donnent 0,10 1,18%.
6. Malaise vagal
Il apparat le plus souvent au cours de la dilatation. Il est
facilement prvenu par une prmdication, une anesthsie
locale ou plus simplement par une information prcise et
une attention soutenue aux interrogations de la patiente.
Complications secondaires
1. chec de lIVG
Les checs sont rares : moins de 0,5% par aspiration et 4 %
par IVG mdicamenteuse.
Ils peuvent tre le fait dune interruption trs prcoce (rgu-
lation menstruelle ou IVG mdicamenteuse sans contrle
ultrieur), dune insuffisance technique ou dune malfor-
mation utrine. Une aspiration secondaire sous chogra-
phie est alors propose.
2. Rtention placentaire
Elle se traduit par des mtrorragies abondantes, un utrus
cliniquement non involu et par des images hypercho-
gnes lchographie. Les tudes amricaines rapportent
un taux de rtentions de 0,75 %. Une aspiration-curetage
secondaire se fait sous chographie.
3. Complications infectieuses
La frquence des complications infectieuses varie de 0,5
12% selon les critres retenus. Ces complications septiques
peuvent se rsumer une simple raction fbrile, mais il
peut sagir galement dune endomtrite (pertes nausa-
bondes, utrus sensible, hyperthermie) qui peut diffuser
aux structures de voisinage (phlegmon du ligament large,
salpingite, pelvi-pritonite) ou par voie sanguine (septic-
mie).
Lutilit de la prvention antibiotique systmatique na
jamais t formellement dmontre et aurait linconvnient
de slectionner des germes et de masquer des tats sep-
tiques leur dbut. Cette antibioprophylaxie est rserver
des groupes risques (antcdents dinfections pel-
viennes, cardiopathies orificielles).
4. Retentissement sur la fertilit ultrieure
La frquence de la strilit secondaire une IVG est diffi-
cile apprcier et semble peut-tre suprieure pour les nul-
lipares. Cependant, de nombreux auteurs, comparant la fer-
tilit des femmes ayant avort celle des femmes ayant
accouch, ne trouvent pas de diffrence dans les 2 groupes.
Ces strilits sont en gnral lies une infection post-
abortum susceptibles dentraner une obturation tubaire
bilatrale ou la survenue dune grossesse extra-utrine.
La frquence des synchies est srement sous-estime. Ces
synchies sont plus frquemment observes aprs curetage
quaprs aspiration et surtout lors des curetages secondaires
dans un contexte fbrile. Le diagnostic est hystrogra-
phique ou hystroscopique.
Lincidence de la bance cervico-isthmique responsable
davortements tardifs ultrieurs ou daccouchements pr-
maturs est encore mal prcise. Le risque davortement
spontan tardif ou celui daccouchement prmatur aug-
mente dans la population avec le nombre dIVG, surtout
chez la nullipare et si la dilatation a dpass 12 mm.
5. Iso-immunisation
Liso-immunisation Rhsus secondaire une IVG ne
devrait plus sobserver depuis que lon prescrit systmati-
quement une injection de gammaglobulines chez les
femmes Rhsus ngatif.
Le taux diso-immunisation Rhsus secondaire une IVG
serait denviron 7 % en labsence de sroprvention.
6. Complications psychiatriques et
psychologiques
Elles ont une gravit et une symptomatologie trs varies.
Cest en gnral un sentiment de culpabilit que lon
observe aprs IVG. Le taux de regrets serait de lordre de
5 % dans les statistiques amricaines. Paralllement, une
grossesse non dsire est source dagression pour la mre
et peut interfrer sur la qualit du dveloppement ftal avec
corrlation entre lattitude ngative de la mre par rapport
sa grossesse et la mortalit prinatale. De nombreuses
tudes ont signal lvolution des grossesses dont la
demande davortement avait t rejete : 12 17 % de ces
enfants doivent faire lobjet dun placement ou dune adop-
tion, avec une frquence plus importante de maladies men-
tales et de comportements dlinquants.
La fdration internationale pour la planification familiale,
reprenant la plupart des tudes menes dans de nombreux
pays, estime que les femmes en parfait tat physique et
113
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
mental, ont peu de consquences psycho-affectives.
Des manifestations psychiatriques majeures peuvent sob-
server, en particulier chez les patients psychotiques et
ncessitent donc une prise en charge psychiatrique pr-
ventive.
Ces complications sont moindres lors de lIVG mdicale
o la patiente partage avec le corps mdical les gestes qui
dclencheront lavortement. Le seul vritable problme est
li lintensit de la douleur parfois mal accepte. I
POUR APPROFONDIR
1 / pidmiologie
La loi rend obligatoire lenregistrement des IVG (par un bulletin) pour
permettre le suivi statistique du phnomne. Lanalyse est confie
lInstitut national dtude dmographiques (INED) et lInstitut
national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM).
1. Rpartition gographique et type de structure
La frquence des IVG est plus importante dans le sud du pays que dans
le nord.
Environ 70% des IVG sont pratiques dans le secteur public. Le cas de
la rgion le-de-France est particulier puisque le priv y assure la
majeure partie des interventions.
2. ge et parit
Pour les femmes ges de moins de 18 ans, le nombre moyen dIVG
par femme diminue et la propension avorter (risque de faire pratiquer
une IVG mesur pour 100 conceptions) augmente : les grossesses non
dsires sont plus rares, et lorsquil en survient une, elle se termine le
plus souvent par une IVG. Elles reprsentent 6 % des IVG (insuffisance
dutilisation de mthode contraceptive).
Les IVG de femmes non maries concernent des femmes de moins
en moins jeunes : en 1980, 25% avaient moins de 20 ans et 65 %
moins de 25 ans. Les IVG de femmes maries concernent plutt des
femmes entre 25 et 35 ans (54 % en 1989).
Les femmes qui avortent le font pour la premire fois dans 90 % des
cas : 34% sont nulligestes et 10 % dentre elles ont dj un enfant. La
proportion des IVG pratiques aprs une ou plusieurs IVG a progress
de 10 points en 10 ans. Les interruptions de rang 3 ou plus restent
rares.
Aprs la naissance dun enfant vivant, si la femme est enceinte au cours
de la mme anne civile, elle refuse de poursuivre la grossesse dans
1 cas sur 3 au moins. Par ailleurs, cest quand elles ont dj 3 enfants
que les femmes maries ont le plus recours lIVG.
3. Statut socio-conomique
De 1980 1989, les IVG de femmes non maries sont devenues
majoritaires, passant de 48 61 %. La propension avorter des femmes
trangres nest pas globalement trs diffrente de celle des femmes
franaises, mais volue lgrement la hausse surtout pour les femmes
non maries ; 45% sont ouvrires ou employes de service. Ce sont
donc les femmes les plus dfavorises sur le plan social qui ont le plus
recours lIVG.
4. ge gestationnel, techniques et anesthsie
Neuf IVG sur 10 ont lieu avant la fin de la 8
e
semaine ; ce chiffre
reste stable. Seules les IVG trs prcoces, moins de 5 semaines, ont
presque doubl, passant de 9 % en 1980 17% en 1989 et lapparition
de lIVG mdicamenteuse accentue cette volution. lautre extrme,
les IVG plus de 10 semaines ont un peu augment, de 1,3 2 %.
La technique prdominante, et dont limportance crot jusquen
1987, est laspiration, avec plus de trois quarts des interventions. La
phase de dilatation est encore mcaniquement provoque dans 18% des
cas. Le contrle la curette sajoute laspiration dans 20 % des cas.
Le curetage reste peu frquent et diminue, de 4,5 % en 1980 1,5% en
1988.
Lapparition du RU 486, lessai en 1988 et autoris dans le cours
de lanne 1989, a boulevers la pratique de lIVG et a reprsent
environ 9 % des interventions en 1989 et 12 % en 1991.
Lanesthsie locale a progress lentement et rgulirement au
dtriment de lanesthsie gnrale et de labsence danesthsie, sauf
en 1989 o larrive du RU 486 explique laugmentation des IVG sans
anesthsie. Le statut de ltablissement parat trs discriminant pour
lanesthsie : dans le public, lanesthsie gnrale a diminu de 60
51 % au cours de la dcennie. Dans le priv, 96% des IVG se faisaient
sous anesthsie gnrale en 1980. La diminution est lente car en 1988,
ce taux tait de 90 %, ce qui sous-entend un cot et un risque plus
levs.
Avant 12 semaines damnorrhe, la frquence des complications est
infrieure 5 % et les complications graves sont beaucoup plus rares
actuellement. Ce taux de complications saccrot avec lge de la
grossesse. La morbidit est 2 fois plus leve sous anesthsie gnrale
que sous anesthsie locale.
2 / Frquence et nombre dIVG
Il est difficile de chiffrer le nombre dIVG exact en France car le recueil
optimal des feuilles statistiques nest que de 88 % et sest dgrad par-
tir de 1985. Ce chiffre semble mieux approch par le nombre des IVG
rembourses bien que quelques IVG soit comptabilises comme des cure-
tages dans certains tablissements.
Le chiffre des actes enregistrs par le systme des bulletins statistiques
semble rester stable : 170000 en 1980, 163000 en 1989, 170428 en 1990,
181154 en 1991.
Ces chiffres reprsentent 20 25 IVG pour 100 naissances vivantes.
Une femme sur 2 en ge de procration aura une IVG dans sa vie.
Lincidence de fcondit est stable depuis 1976 1,8 (2,1 est le chiffre
de renouvellement minimal). Le lien entre lIVG et la baisse de natalit
nest pas bien tabli mais cette baisse est apparue dj 10 ans avant la
mise en place de la loi sur lavortement.
Guignon N. Les interruptions volontaires de grossesse en France
de 1980 1989. Solidarit Sant. tudes statistiques 1992; 4 :
49-53.
Soutoul JH, Magnin G, Diarra S, Beaumont E. Avortements mdi-
caux. Encycl Med Chir (Paris : France), Gyncologie, 4 : 738 B
10
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Ferrand M, Jaspard M. Linterruption volontaire de grossesse.
Paris, PUF, Que sais-je ? 1987: 2382.
Aubeny E. Lanesthsie locale dans les IVG jusqu 10 SR dam-
norrhe. Contraception Fertil Sexual 1983 (suppl)n ; 11 : 575-81.
Audra Ph. Techniques et piges des IVG. Paris : Vigot. Mises
jour en gyncologie obsttrique 1983 : 99-114.
POUR EN SAVOIR PLUS
Date des dernires
rgles
Date de dbut
de grossesse
Date limite
lgale de l'IVG
Absence
de rgles
Date limite pour
lIVG par RU 486
2 semaines d'amnorrhe
4 semaines
d'amnorrhe
7 semaines
d'amnorrhe
12 semaines d'amnorrhe
premire consultatio
mdicale
entretien social
deuxime consultatio
mdicale
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
A 16
2029 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
anti-infectieuses et empchent la multiplication des
germes sauf pour Candida albicans qui peut se dvelop-
per en milieu acide.
Les scrtions vaginales sont riches en bactries. On en
trouve de 10
6
10
8
/mL en arobiose. Ces espces peu-
vent tre avec ou sans potentiel pathogne (tableau I).
Toute transformation du milieu peut entraner une
prolifration de ces germes non pathognes qui peuvent
ainsi le devenir.
Clinique
La leucorrhe est physiologique si elle est blanche et a
une viscosit leve, si elle ne provoque aucun trouble
fonctionnel (irritations, prurit), ne sent pas mauvais, ne
saccompagne pas dune modification vulvaire, vaginale
ou cervicale et si elle ne contient que de rares poly-
nuclaires non altrs sans germe spcifique dune
infection, avec une flore polymorphe accompagnant les
bacilles de Dderlein.
Leucorrhe pathologique
Circonstances de dcouverte
Les symptmes dcrits par les patientes sont varis et
limportance des leucorrhes nest pas corrle aux
signes fonctionnels. Des leucorrhes trs abondantes
Leucorrhe physiologique
Origine
1. Scrtions cervico-vaginales
La glaire cervicale est scrte par lpithlium cylin-
drique de lendocol, elle est acellulaire, translucide, type
blanc duf cru . Elle est abondante et filante entre le
8
e
et le 13
e
jour du cycle, plus visqueuse en phase lutale.
2. Desquamation vaginale
Elle peut tre abondante, elle augmente lors de la gros-
sesse, elle est compose de cellules vaginales super-
ficielles sans polynuclaire, elle est le principal constituant
du milieu vaginal. Elle a un aspect lactescent.
Caractristiques du milieu vaginal
Le pH entre 3,8 et 4,5 est d la transformation du
glycogne des cellules pithliales en acide lactique par
les bacilles de Dderlein. Ces scrtions acides sont
Leucorrhe
Orientation diagnostique
DR Sgolne LANTA, PR Jacques-douard MENTION
Service de gyncologie-obsttrique, Universit de Picardie Jules-Verne, centre hospitalier universitaire, 80054 Amiens Cedex 1.
Les leucorrhes sont des coulements
non sanglants provenant du vagin, du col
de lutrus ou de la vulve.
Encore appeles pertes blanches, elles sont
plus souvent physiologiques.
Le milieu vaginal est ouvert sur lextrieur,
il est colonis ds la naissance.
Cest limprgnation hormonale de la pubert
qui permet linstallation dune flore acidophile,
protectrice, dite flore de Dderlein. Dautres
germes saprophytes du vagin sont retrouvs
avec un potentiel pathogne, plus ou moins fort
(streptocoques B ou D, Candida et mycoplasmes).
Les leucorrhes physiologiques
sont augmentes en priode provulatoire
et en cours de grossesse. Elles sont toujours
isoles, sans irritation, sans odeur nausabonde
et sans polynuclaire au prlvement vaginal
extemporan.
Tout signe fonctionnel accompagnant
une leucorrhe doit faire suspecter
une infection vaginale ou cervicale voire utrine.
Points Forts comprendre
Sans K corynbactrie K Strepto. hmolytique
K staph. pidermidis K anarobies :
veinonella (flore de Veillon)
Faible K strepto. D K anarobies :
K acinetobacter peptococcus
K Hmophilus peptostreptoccus
influenza
Fort K staphylo. dor K Pseudomonas
K strepto A et B K bactrodes
K entrobactries K Candida albicans
(coli, protus, K mycoplasme
klebsielle) K Gardnerella vaginalis
Potentiel pathogne
Germes retrouvs dans le vagin :
flore saprophyte
TABLEAU I
sans symptomatologie clinique peuvent tre parfaite-
ment physiologiques alors que le prurit, les brlures,
les dyspareunies ne saccompagnent pas forcment de
leucorrhes trs consquentes.
Lhyperacidit de la grossesse peut tre lorigine
dinfections mycosiques.
La mnopause, par sa carence strognique, favorise la
prolifration des germes.
Lexcs dhygine, ou toilettes excessives, provoque une
macration propice au dveloppement des infections
souvent mycosiques. De la mme faon, diabte, sida,
thrapeutiques antibiotiques ou corticodes favorisent
les infections vaginales.
linterrogatoire
On doit noter les antcdents mdicaux (diabte, immuno-
dpression, corticothrapie, prise dantibiotiques).
Il faut insister sur les antcdents gynco-obsttricaux
rcents, fausse couche, interruption volontaire de gros-
sesse, hystroscopie, hystrosalpingographie (toute
manuvre endo-utrine). On doit prciser les caractres
de lcoulement, labondance, les variations avec le
cycle, la couleur, laspect et surtout lodeur.
Lexistence dune symptomatologie chez le partenaire
doit tre recherche.
Les signes gnraux et fonctionnels des leucorrhes sont
presque toujours accompagns de prurit vulvaire, de
dyspareunie ou de brlures vaginales. Il sy associe des
brlures en fin de miction, une pollakiurie.
Des algies pelviennes ou une fivre doivent faire
craindre une atteinte du haut appareil gnital.
Examen physique
Linspection de la vulve vrifie lexistence dun dme,
dune rougeur et surtout de lsions de grattage. Il est
trs important de rechercher un coulement purulent
de lurtre, des glandes de Skne ou de Bartholin.
La pose du spculum va explorer la leucorrhe :
abondance, aspect, coloration, odeur. On vrifie la
muqueuse vaginale : dme, rougeur. Au niveau du col,
on cherche une cervicite avec une glaire qui peut rester
limpide mais qui est souvent louche ou purulente.
Les prlvements par couvillon sont faits au niveau de
ces leucorrhes vaginales mais surtout dans lendocol
(tableau II).
Le toucher vaginal a pour but essentiel de rechercher
une douleur des culs-de-sac ou de la mobilisation de
lutrus voquant alors une atteinte du haut appareil
gnital.
Scrtion vaginale
lexamen extemporan au microscope optique, il faut
valuer le pH, compter le nombre de polynuclaires
neutrophiles par champ et raliser des lames (une lame
avec leucorrhe et srum physiologique et une autre
avec de la potasse 5 %) ce qui permet avec une simple
goutte de srum physiologique de mettre en vidence le
Trichomonas vaginalis sous la forme dun protozoaire
mobile grce ses flagelles crant des mouvements
donde caractristiques autour de son corps rniforme.
Les levures sont visualises sur la lame en prsence de
potasse sous forme de filaments ou de spores aspect
bourgeonnant. Le sniff-test recherche une odeur de
poisson pourri lorsquon mlange les scrtions
vaginales avec une goutte de potasse. Cette odeur est
caractristique, signant la vaginose bactrienne
(Gardnerella vaginalis et anarobie).
Prlvement vaginal vise
bactriologique
Lexamen cytobactriologique nest pas systmatique en
dehors dune suspicion de salpingite ou dendomtrite ou
si le frottis est sale, sans levure ni Trichomonas, ou sil
existe la notion de contage vnrien (gonocoques,
2030 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Lieu Recherche Matriel Remarques
Vulve
Urtre
1
er
prlvement
2
e
prlvement
Vagin : exocol
Endocol
1
er
prlvement
2
e
prlvement
levures
staphylocoque dor
streptocoques
gonocoque
chlamydi
levures, bactries
pathognes opportunistes
gonocoque, bactrie
pathognes opportunistes
chlamydi
couvillon strile
dans 1 cm
3
de srum sal
couvillon alginate et 1
er
jet
durine Port a germ
Bactopick
1
er
jet durine pour PCR
couvillon au charbon
ou alginate
couvillon au charbon
ou alginate Port a germ
cytobrosse ou Bactopick
frotter fortement les lsions
1 cm dans lurtre + pus
racler fermement
sur 2 3 cm
au niveau du cul-de-sac
postrieur et des lsions
inflammatoires
nettoyer lexocol, frotter assez
longuement sur lendocol
obtenir des cellules la jonction
Sites de prlvement
TABLEAU II
un prurit, une leucorrhe verdtre abondante, fluide,
bulleuse, malodorante (odeur de pltre frais), la vulve
est rouge avec un piquet hmorragique, le col surtout
est inflammatoire, rouge frambois caractristique,
sige dun piquet hmorragique (fig. 1).
Lexamen extemporan est sale avec peu de poly-
nuclaires et surtout lexistence de protozoaires que lon
identifie entre 2 lames grce leur flagelle mobile.
Linfection Trichomonas natteint jamais le haut
appareil gnital.
Les vulvo-vaginites mycosiques sont le plus souvent
dues Candida albicans. Cette levure est prsente dans
les scrtions vaginales chez 15 % des patientes.
Elle reprsente entre 20 et 40 % des vulvo-vaginites.
Les facteurs favorisants sont reprsents par la prise de
pilule, mais surtout lexcs de toilettes intimes, lanti-
biothrapie, le diabte, limmunodpression en gnral
et la grossesse.
Ces leucorrhes sont blanchtres, grumeleuses comme
du lait caill en petits amas comme du yaourt, elles sont
inodores (fig. 2). Le pH est toujours acide, infrieur 4.
Le frottis est considr comme propre puisquil nexiste
pas de polynuclaire neutrophile. La dyspareunie est
constante, une dysurie est souvent associe. La vulve est
inflammatoire avec un dme parfois important avec
Chlamydia). Le milieu de transport est trs important, il
doit tre adapt la suspicion diagnostique. En cas
de suspicion de Chlamydia, il ne faut pas oublier le
prlvement urinaire pour la PCR (polymerase chain
reaction). Il peut tre galement utile lors de mycoses
rcidivantes (tableau II).
Un examen cytobactriologique normal comporte peu
de polynuclaires, une flore de Dderlein abondante et,
la culture, 2 ou 3 germes sans prdominance.
tiologie dune leucorrhe
pathologique
En priode dactivit gnitale
(tableau III)
1. Vulvo-vaginites
La vulvo-vaginite Trichomonas vaginalis repr-
sente 10 % des leucorrhes, elle est favorise par lalca-
linisation vaginale (hypo-strognie, savon inadapt,
alcalin, maladie sexuellement transmissible). Elle est
caractrise dans sa forme aigu par une dyspareunie,
Gyncologie - Obsttrique
2031 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Leucorre Aspect Signes
fonctionnels
Diagnostic Caractristiques
Physiologique
Mycose
Trichomonas
Vaginoses
Germes banals
Gonocoques
Chlamydia
trachomatis
latescente
inodore
blanchtre
grumeleuse
inodore
abondante
fluide bulleuse
verdtre
gristre
abondante
malodorante
spumeuse
souvent jauntre
abondance variable
purulente
jaune verdtre
lendocol
30 %
asymptomatique
ou leucorrhe
atypique purulente
aucun
prurit + + +
muqueuse
inflammatoire
dyspareunie prurit
inflammation
et piquet
hmorragique
rare dyspareunie
ou irritation modre
irritation prurit
rares
mat inflammatoire
rares
douleurs
pelviennes
mtrorragies
clinique
extemporan :
filaments et spores
extemporan :
protozoaire
flagell et mobile
cellule cloute
sniff test
pH vaginal
Gardnerella et anarobies
examen
cytobactriologique
difficile
car germe fragile
transport
culture difficile
prlvement dans
lurtre ou sur lendocol
mais surtout recherche
par PCR dans les urines
variable au cours
du cycle
hormono-dpendance
maladie sexuellement
transmissible sans
atteinte utro-annexielle
souvent sans autre
symptme que lodeur
frquente
rcidivante
auto-entretenue
dclaration
obligatoire
il faut toujours
y penser
Leucorres physiologiques et pathologiques
TABLEAU III
possible fissure des plis interlabiaux, la muqueuse
vaginale est rouge vif, saigne au contact. Le col est
inflammatoire avec quelques lsions rosives. Cest le
moment de raliser lexamen extemporan de la scr-
tion en prsence de potasse qui montre la prsence de
spores caractristiques ou de filaments micelliens. Un
prlvement est adress au laboratoire essentiellement
en cas de mycose rcidivante.
Les vulvo-vaginites bactriennes sont des infections
bactries opportunistes se dveloppant sur des terrains
particuliers, en cas dectropion (lsion bnigne du col)
ou de mnopause (lhypo-strognie favorisant la
multiplication de germes varis) avec une disparition
plus ou moins importante de la flore de Dderlein.
Il sagit dune irritation locale importante avec prsence
de leucorrhes jauntres accompagnes parfois dun
prurit. Les leucorrhes sont mucopurulentes au spcu-
lum, toujours riches en polynuclaires et en cellules
intermdiaires lyses. On retrouve des streptocoques,
des staphylocoques dors, Escherichia coli, etc.
Les vulvo-vaginites Gardnerella vaginalis ou
vaginose (bacille gram-ngatif) se caractrisent par la
prdominance dun vagin malodorant. Il existe des
leucorrhes gristres abondantes malodorantes et
parfois spumeuses qui augmentent en priode pri-
ovulatoire et en phase prmenstruelle. Il sy associe, du
fait de phnomnes allergiques, prurit et irritations.
Le sniff-test est positif, le pH est alcalin suprieur 5.
Lexamen extemporan montre des cellules cloutes
caractristiques de Gardnerella vaginalis.
Les vulvo-vaginites gonocoques sont responsables
de leucorrhes jauntres abondantes, nausabondes avec
des signes associs urinaires mais aussi un coulement
de pus par les orifices des glandes de Skne.
Au spculum, cest la cervicite qui prdomine. Il faut
toujours rechercher une atteinte du haut appareil. Le
diagnostic repose sur lexamen bactriologique dun
prlvement qui doit tre transport immdiatement au
laboratoire sur un milieu de transport spcial. La dcla-
ration est obligatoire et impose la recherche dautres
maladies sexuellement transmissibles et le traitement du
ou des partenaires.
Le traitement des vulvo-vaginites est relativement bien
codifi (tableau IV).
2. Cervicites
Cervicite Chlamydia et mycoplasme : Chlamydia
trachomatis est le plus souvent retrouv dans la mesure
o le mycoplasme ne donne pratiquement jamais de
symptomatologie clinique. La recherche dune atteinte
du haut appareil est systmatique.
Les leucorrhes sont rares. En revanche, lexamen va
montrer un ectropion hypertrophique, saignant facile-
ment, parfois une cervicite mucopurulente. Le prlve-
ment au niveau du col ou de lurtre montre lexistence
de Chlamydia mais cest surtout la mise en vidence du
germe Chlamydia par PCR sur les urines fraches du
matin qui permet le diagnostic. Le traitement des parte-
naires est obligatoire.
Le mycoplasme est un germe qui peut tre saprophyte
du vagin, qui nest pas lorigine dinfections basses et
qui nest considr comme srement pathologique que
lorsquil est retrouv quasiment dans lutrus et quil
existe des signes cliniques sans quaucun autre germe
nai pu tre mis en cause.
La cervicite aigu est rare. La leucorrhe est purulente,
le col congestif. Elle est souvent le tmoin dune endo-
mtrite qui doit tre recherche. Le prlvement bact-
riologique permet le diagnostic prcis du germe et
ladaptation du traitement.
3. Endomtrites
Elles sont responsables de leucorrhes purulentes mal-
odorantes qui proviennent de lendocol. Elles sont le fait
dune inoculation septique directe dans lutrus aprs
manuvre in utero (hystroscopie, hystrographie, pose
de strilet, fausse couche, accouchement) et saccompa-
gnent dune hyperthermie tmoignant de latteinte du
haut appareil gnital. Le toucher vaginal montre un utrus
augment de volume, sensible, douloureux, ramolli et
des culs-de-sac plus ou moins combls et douloureux.
L E U C O R R H E
2032 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Vulvo-vaginite Trichomonas vaginalis.
1
Vulvo-vaginite Candida albicans.
2
Des leucorrhes daspect physiologique chez une
femme ge mnopause sans traitement hormonal
substitutif doivent faire immdiatement penser une
scrtion excessive dstrognes dorigine tumorale
ovarienne. I
Leucorrhes de la fillette
Deux causes sont retenir, le corps tranger et le dfaut
dhygine.
Peu frquentes, lexamen est dlicat, le dplissement de
la vulve permet de visualiser des leucorrhes dues
essentiellement un dfaut dhygine.
Le toucher rectal permet de palper lutrus mais surtout
dextrioriser un corps tranger qui alors pourrait tre
visualis non pas tant par le spculum de vierge mais par
tout simplement un hystroscope (beaucoup plus fin).
Limprgnation hormonale dbutante peut entraner des
leucorrhes abondantes. Elles sont alors physiologiques.
Leucorrhes et grossesse
Les leucorrhes physiologiques sont habituellement
plus abondantes au cours de la grossesse. Les mycoses
apparaissent prfrentiellement chez la femme enceinte
puisquon la retrouve chez 10 % dentre elles.
Leucorrhes et mnopause
Du fait de lhypo-strognie, lcologie vaginale varie
vers une vulvo-vaginite atrophique snile. Il existe un
prurit, une dyspareunie, des leucorrhes avec atrophie
vaginale. Le vagin est inflammatoire, les leucorrhes
purulentes, la baisse des dfenses anti-infectieuses du
vagin, du fait de la non-imprgnation hormonale, sont
lorigine de ces leucorrhes.
La pyomtrie qui lors de son extriorisation donne des
leucorrhes (purulentes ou jus de viande ) fait rechercher
un cancer utrin (elle signe une rtention endo-utrine).
La vomique tubaire est exceptionnelle, cest un signe dap-
pel du cancer de la trompe (elle donne lors de son extrio-
risation une leucorrhe abondante comme de leau).
Gyncologie - Obsttrique
2033 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
La distinction entre leucorrhes
physiologiques et pathologiques est primordiale.
La mise en vidence dun agent causal
nest pas toujours indispensable sauf dans
le cas des maladies sexuellement transmissibles
(gonocoques, Chlamydia) ou dune atteinte
du haut appareil gnital (endomtrite).
En revanche, lexamen extemporan
entre lame et lamelle est indispensable compte
tenu de la frquence leve des mycoses
et des Trichomonas diagnostiqus
de cette manire. Il permet aussi daffirmer
une leucorrhe pathologique par la prsence
de nombreux polynuclaires altrs.
Il faut distinguer les atteintes vulvo-vaginales
strictes (mycose, Trichomonas, vaginose)
sans risque datteinte du haut appareil
et les atteintes gnitales basses avec risque
datteinte utro-annexielle (chlamydiose,
gonococcie, germes banals).
Devant toute leucorrhe, il faut penser
aux maladies sexuellement transmissibles
et alors prendre en charge le ou les partenaires.
Points Forts retenir
Pathologie Traitement
Mycose Local vulvaire et vaginal :
1 ovule vaginal libration prolonge (Gyno-Pvaryl 150 LP ou Lomexin)
topique anti-fongique vulvaire pendant 8 jours (Fazol, Trimystne crmes, Pvaryl lait)
Traitement du partenaire symptomatique uniquement
Trichomonas Traitement minute par nitro-imidazols chez les 2 partenaires
(Flagyl-8 cp ou Fasigyne 500 mg-4 cp ou Naxogyn 1000-2 cp)
Un traitement local par Flagyl ovules peut tre adjoint
Gardnerella vaginalis Fasigyne 500 mg-4 cp en 1 prise chez les 2 partenaires
Rpter la prise J8 et adjoindre un traitement local en cas de rcidive ou Clamoxyl
1 g/j 7 jours ou Flagyl 4/j 7 jours
Gonococcie Traitement minute en cas de sujet indisciplin (3 g damoxicilline ou 1 g de cfotaxime
IM avec 1 g de probncide (Bnmide)
Traitement de 10 jours plus faible taux dchec (malgr les rsistances) :
amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)
Traitement des partenaires
Traitement des vulvo-vaginites (70 % des leucorrhes)
TABLEAU IV
Gyncologie-obsttrique
B 167
89 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Maladies infectieuses
au cours de la grossesse
Prvention, diagnostic et risques ftaux
DR Dominique LUTON, PR Jean-Franois OURY, DR Olivier SIBONY, PR Philippe BLOT
Maternit, hpital Robert Debr, 75019 Paris
De faon gnrale, une infection virale (ou bactrienne)
peut aboutir une atteinte congnitale ou prinatale de
plusieurs manires : virmie (bactrimie) et passage
transplacentaire ; infection gnitale ascendante ; conta-
mination lors du passage de la filire gnitale ; par
contact maternel ou par lallaitement.
Rubeole
La rubole est une maladie ruptive bnigne.
Seule la primo-infection en cours de grossesse est
dangereuse pour le ftus (malformations
congnitales et ftopathies). Cette situation serait
vitable en cas de couverture vaccinale totale: toute
femme en ge de procrer et non immunise
devrait tre vaccine. En labsence de traitement
antnatal la seule prvention passe par la vaccination
au minimum la pubert
Toxoplasmose
La toxoplasmose est une parasitose dont linfection
par voie transplacentaire est dautant plus
dramatique que prcoce dans le terme de la
grossesse. Bien quil persiste des indications
dinterruption mdicale de grossesse, il existe
actuellement des possibilits de traitement antnatal,
allantde lantibiothrapie simple (spiramycine dans
les cas de sroconversion maternelle sans passage
transplancentaire prouv jusqu des protocoles plus
lourds (Malocid + Adiazine en cas dinfection foetale.
Cestraitements ne doivent en aucun cas faire
relcher une surveillance chographique rigoureuse
en cas de sroconversion maternelle.
Herps gnital
Lherps gnital (HSVII) est trs rpandu dans
la population gnrale (20 %), les patientes
qui en sont porteuses lignorent bien souvent.
La frquence de la contamination nonatale reste
trs faible mais deux tiers des infections surviennent
chez des patientes sans facteurs de risque connu. Le
dpistage des patientes risque doit donc se faire ds
Points Forts comprendre
les premires visites obsttricales. par un
interrogatoire complet afin de prendre les mesures de
prvention qui simposent
Listriose
La listriose est une infection frquente en cours de
grossesse (1/1 000) ; il sagit dune urgence
thrapeutique avec un traitement simple (ampicilline
intraveineuse) dont la mise en oeuvre doit tre
immdiate avant les rsultats des hmocultures qui
doivent tre pratiques devant toute fivre en
particulier partir du second semestre de la
grossesse
Syphilis
Aprs une priode daccalmie, la syphilis redevient
frquente en force dans les populations marginalises
(toxicomanie, infection par le VIH...) ; son
srodpistage obligatoire et prcoce en cours de
grossesse reste dactualit. car cette pathologie est
accessible un traitement simple (pnicilline)
Hpatite B
Le virus de lhpatite B est extrmement contagieux
et ses consquences aigus (hpatite fulminante) et
chroniques (cirrhose, carcinome hpatocellulaire)
sont redoutables. Le risque de transmission aux
nouveau-ns se situe principalement au moment de
laccouchement. La srologie obligatoire de lhpatite
B au cours du troisime trimestre de la grossesse
permet un traitement prventif du nouveau-n
(srovaccinatiion) en salle de travail et dans le
postpartum qui sil est bien conduit vitera au moins
90 % des infections nonatales.
Cytomgalovirus
Linfection cytomgalovirus est une des plus
courantes rencontres chez le ftus (10 % denfants
viruriques la naissance). Le plus souvent
inapparente, cette infection peut tre lorigine
dune redoutable ftopathie dont lissue peut tre
mortelle ou entraner de graves squelles
neurosensorielles. La plupart des infections svres
sont dtectes lchographie ( 2
e
3
me
trimestre) . La
reconnaissance par la clinique et la biologie
maternelle (srologie) est une autre porte dentre
sur le diagnostic antnatal. Malgr les possibilits de
France. Lincidence de la rubole en cours de grossesse
est estime 10/100 000. Lincidence des cas de rubo-
le congnitale est estime 1,3/100 000 naissances.
La srologie rubolique est obligatoire en dbut de gros-
sesse (au moment de la dclaration) et sa pratique syst-
matique lors de lexamen prnuptial permet de clarifier
bien des situations.
Latteinte clinique par la rubole est inapparente dans
50 % des cas. Lruption apparat 15 jours aprs le
contage, il sagit dun exanthme ; celui-ci est accompa-
gn dune polyadnopathie et dun syndrome fbrile. La
totale non-spcificit du tableau clinique rend le dia-
gnostic srologique indispensable.
La priode de contagiosit stend de 8 jours avant
8 jours aprs lruption.
2. Circonstances de ralisation dune srologie
de la rubole
En cours de grossesse, il faut la pratiquer : de faon sys-
tmatique en dbut de grossesse (obligatoire) ; de faon
rpte 4 mois de grossesse en cas de srologie au
pralable ngative; devant toute notion de contage, ou
datteinte maternelle (si la srologie est ngative, ou en
labsence de connaissance de celle-ci).
3. En cas de suspicion dinfection
En cours de grossesse, lanamnse retrouve : la date
de contage ; la date des dernires rgles (on sefforce de
bien la prciser) associe lchographie prcoce per-
met de bien prciser le terme ; antcdent de rubole ;
vaccination antrieure (date?) ; srologie antrieure ;
date druption ventuelle.
Lexamen clinique (souvent asymptomatique) tente de
retrouver des signes (exanthme, signe associ).
Une srologie est pratique ds que possible, au mieux
dans les 15 premiers jours (do lintrt de la visite pr-
nuptiale ou au minimum prconceptionnelle).
4. Interprtation de la srologie
Elle se fait de la manire suivante :
titre 20 : immunit ancienne, sil existe une incer-
titude sur la date de contage ou sil remonte plus de
15 jours, il faut faire un second prlvement 15 jours
dintervalle ;
ascension (x 4) : fractionnement IgM
titre stable :
. trs lev >1 280 : fractionnement IgM,
. modrment lev (40 320) confirme lanciennet ;
titre < 20 : pas dimmunit :
prophylaxie par gammaglobuline spcifique (10 mL
intra-musculaire pendant 4 jours puis 10 mL/semaine
pendant 3 semaines ; cette prophylaxie doit tre prco-
ce, dans les 24 heures, elle peut cependant prolonger la
phase dincubation, et son efficacit nest pas
prouve) ;
RUBOLE
1. Gnralits
La rubole est une virose transmise par voie respiratoire
(virus ARN) , dont linfection est rpandue dans la
petite enfance.
Les campagnes de vaccination nont pas atteint le seuil
minimal permettant la disparition du virus. Cela est li
linsuffisance de couverture (et du ciblage) de la vacci-
nation chez les femmes ou les petites filles. Le taux de
protection dans la population fminine est de 85 % en
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
90 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Priode de contagiosit de linfection
par le virus de la rubole
TABLEAU I
Incubation
Contagiosit

r
u
p
t
i
o
n

3

j
o
u
r
s
IgM Prsents
3 6 semaines
IgG rsiduels vie
> 10 mui
IgG max en quelque jours 3 semaines,
de 40 mui > 1280 mui
J15 J0
(contage)
diagnostic biologique (PCR sur liquide amniotique),
il persiste de grande incertitude pronostic chez les
ftus prsentant peu ou pas de signes
chographiques.
VIH
Lassociation VIH et grossesse ncessite une prise en
charge multidisciplinaire assurant ainsi un suivi
optimal de la patiente. En labsence
dimmunodpression avre, la grossesse ne semble
pas modifier le pronostic maternel. La transmission
maternoftale spontanment de 20 % est diminue
entre 5 8 % par ladministration dAZT en cours
de grossesse et pendant le travail ; pour tre efficace
cette mesure doit tre pratique de faon rigoureuse
et protocolaire au sein dquipes entranes. La
pratique systmatique de la csarienne avant tout
dbut de travail viendra peu-tre complter larsenal
prventif de la transmission maternoftale.
srologie 15 jours plus tard :
. stable, pas de rubole, cependant il faut surveiller la
srologie tous les 15 jours lors du 1
er
trimestre,
. augmentation du titre : sroconversion rubolique .
La srologie repose sur linhibition de lhmagglutination
et plus rcemment sur le dosage immuno-enzymatique
(ELISA).
Les taux seuils peuvent varier en fonction des labora-
toires.
Les IgM peuvent persister des taux faibles trs long-
temps voire mme au cours de rinfections ou dinfec-
tions dautres virus (Parvovirus B19, Ebstein Barr ).
Dans ces situations, la prsence dIgA spcifiques
signerait une primo-infection, et la mesure de lavidit
des IgG, si elle est leve, tmoigne plutt dune infec-
tion ancienne.
Devant une ruption, la conduite tenir est identique
mais avec 15 jours de dcalage.
5. Consquences de la sroconversion
Une infection maternelle prouve expose au risque
de passage viral transplacentaire. On rappelle que seule la
primo-infection est dangereuse pour le ftus.
En priconceptionnel immdiat, le risque de transmission
est quasiment nul, puis il est de 80 % jusqu
12 semaines damnorrhe puis diminue jusqu 25 %
la fin du 2
e
trimestre. Le risque redevient trs important au
cours du 3
e
trimestre (~ 90 %).
Ce passage transplacentaire inconstant peut entraner
certaines pathologies :
Embryopathie rubolique : jusqu la fin du 1
er
trimestre,
au moins 90 % des embryons sont infects avec les cons-
quences suivantes :
cur : persistance du canal artriel et du foramen ovale ;
plus rarement communication interauriculaire, communica-
tion interventriculaire, coarctation de laorte , stnose pul-
monaire ;
il : microphtalmie, cataracte, glaucome, choriortinite ;
oreille interne : atteinte cochlaire, hypoacousie, surdit,
surdimutit si bilatrale et non rduque ;
microcphalie et retard mental ;
retard de croissance intra-utrin.
partir du second trimestre il sagit dune ftopathie
(infection plus tardive), le systme nerveux central peut tre
gravement touch avec microcphalie et retard mental ; un
retard de croissance intra-utrin peut survenir aussi, mais on
retrouve le plus souvent une surdit congnitale. Latteinte
survient dans 35 % des cas.
En gnral, aprs la seconde moiti du 2
e
trimestre, on
retrouve plus rarement une ftopathie simple sans atteinte
congnitale ; elle peut se traduire par un avortement tardif,
une mort ftale in utero, un retard de croissance intra-utrin.
Lenfant peut natre porteur du virus et rester virmique
(source de dissmination), pouvant prsenter les maladies
suivantes : hypotrophie, purpura thrombopnique, anmie
hmolytique, atteinte des os longs, hpatite.
Gyncologie-obsttrique
91 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
6. Attitude pratique en cas de sroconversion
Avant 11 semaines damnorrhe compte tenu du risque
lev de transmission et de malformation, trois attitudes
sont envisageables :
linterruption mdicale de grossesse ;
attendre sous couvert dune surveillance chographique :
. 20-22 semaines damnorrhe, pour un prlvement de
sang ftal permettant la recherche dIgM et IgA, un syn-
drome biologique dinfection ftale (anmie, rythro-
blastose, thrombopnie, lvation des gamma GT, interf-
ron lev) ; en pratique, le prlvement de sang ftal
nest plus ncessaire, sauf exception, pour affiner un dia-
gnostic en cas de PCR (polymerase chain reaction) posi-
tive sur liquide amniotique ;
. ou pratiquer une amniocentse prcoce (14-15 semaines
damnorrhe) avec recherche du gnome viral par PCR.
En cas de positivit du prlvement, une interruprion
mdicale de grossesse est propose aux parents.
Entre 11 et 18 semaines damnorrhe : prlvement
de sang ftal et ponction du liquide amniotique peuvent
montrer :
signes directs : IgM ( fabrique seulement partir de
20 semaines damnorrhe par le ftus) et recherche de
virus par culture et (ou) PCR ;
signes indirects : rythroblastose, anmie, thrombo-
pnie, augmentation des gamma GT et des transaminases.
Aprs 20 semaines, compte tenu du faible taux de
transmission et de la moindre gravit des squelles, lat-
titude commune est de ne pas proposer de diagnostic
antnatal ; cependant, une surveillance chographique
rapproche est indispensable.
7. Prvention
Cette maladie ruptive bnigne peut tre facilement vi-
te par la vaccination. Il sagit dun vaccin vivant att-
nu (Rudivax).
Vaccination dans le post-partum (pour les femmes
srongatives) avec protection contraceptive pendant
3 mois (1 mois avant, 2 mois aprs).
Prvention par programme de sant publique :
vaccination des enfants des 2 sexes entre 12 et
15 mois ;
vacciner toutes les filles 11 ans (prpubre) ;
au moment de lexamen prnuptial ou en cas de
dsir de grossesse lorsque le srodiagnostic est ngatif
(< 20 UI/mL).
La vaccination doit tre accompagn chez la femme en
ge de procrer dune contraception efficace.
La vaccination est contre-indique pendant la grossesse,
mais ne constitue pas une indication dinterruption de
celle-ci si elle est effectue par mgarde dans les semaines
prcdents la grossesse ou au cours de celle ci.
Si la femme nest pas immunise (en cours de grossesse),
il faut quelle vite le moindre contage (cole, crche...) et
quelle consulte sil sen produit un ; rpter le srodia-
gnostic tous les mois jusqu 20 semaines damnorrhe
pour dpister les infections inapparentes. Actuellement, le
taux de couverture vaccinale est insuffisant et devrait
pistage de la grossesse), recherche des IgG avec un seuil
de positivit partir de 10 UI ; utilis galement pour la
recherche spcifique des IgM (test de Remington positif
partir de 1/50
e
) ;
test dagglutination des toxoplasmes : avant le 2 mer-
captoethanol dtecte les IgG et les IgM; aprs le 2 mer-
captoethanol (limine les IgM), quand il y a une chute
dagglutination aprs deux dilutions, on peut affirmer la
prsence dIgM;
la technique immuno-enzymatique (ELISA et ISAGA)
permet de dtecter les IgM et les IgG, de spcificit et de
sensibilit moyennes, cest le test le plus souvent utilis
en premire intention ;
autres techniques : la prsence dIgA et dIgE (ELISA
et ISAGA) est aussi un marqueur prcoce de
linfection ; la mesure de lavidit des IgG lorsquelle
est faible tmoigne dune infection rcente ;
interprtation de la srologie : de manire gnrale,
toute interprtation de srologie de toxoplasmose en
dbut de grossesse est grandement facilite par la
connaissance dune srologie antrieure, celle-ci est
dailleurs obligatoire lors de lexamen prnuptial. Par
ailleurs, tout laboratoire est tenu de conserver pendant
un an une certaine quantit de srum ; ainsi, en cas de
diagnostic compliqu, un second srum peut tre com-
par au premier par les mmes techniques dans un labo-
ratoire de rfrence. Cest le plus souvent le laboratoire
de rfrence qui rend les conclusions dfinitives sur la
sroconversion ou non en cours de grossesse et ce par-
tir de donnes cliniques (terme exact de la grossesse) et
biologiques [analyses plus ou moins sophistiques (IgM
ISAGA ; IgA ; IgE ; test davidit..)].
Actuellement, les tests de dtection des IgM sont deve-
nus tellement sensibles quils peuvent tmoigner dune
raction non spcifique ou dune infection ancienne
(pouvant dater de plus dun an) ; ces IgM peuvent
persister plusieurs mois voire plusieurs annes.
Les IgM sont les premiers anticorps dtectables et attei-
gnent un taux maximal en 15 jours. Les IgG apparais-
sent en 2 4 semaines et atteignent un niveau maximal
en 2 3 mois.
Schmatiquement :
IgM < 0 et IgG < 0 : patiente non immunise, sur-
veillance srologique mensuelle et mesures
prventives ;
IgM < 0 et IgG entre 5 et 200 UI/mL : infection proba-
blement ancienne, 2
e
prlvement en fonction du
contexte.
IgM <0 et IgG > 300 UI/mL : faire un second prl-
vement ; taux stable : infections remontant plus de 2
mois, ou rinfestation simple sans risque ftal ; dans le
cas contraire, lavis du laboratoire de rfrence est indis-
pensable ;
IgM > 0 il faut faire un second prlvement ; taux
stables dIgG et IgM: infection de plus de 2 mois ; taux
ascendants : infection de moins de 2 mois ; dans ces 2
cas de figure, cest le laboratoire de rfrence qui rend
les conclusions dfinitives en fonction du terme de la
grossesse.
concerner tous les enfants quel que soit le sexe dans la
petite enfance avec un rappel entre 11 et 13 ans.
Il revient Gregg (en 1941) la dcouverte dune rubole
maternelle associe une cataracte congnitale, souli-
gnant ainsi leffet malformatiof de certaines infections
virales in utero. On dcrit alors la triade de Gregg
(cataracte, cardiopathie et surdit.
1. Rappel
Il sagit dune parasitose due Toxoplasma gondii (pro-
tozoaire), habituellement bnigne sauf chez le sujet
immunodprim (atteinte crbrale, pulmonaire et dis-
smine).
Le cycle parasitaire complet passe par le chat, lhomme
nest quun hte intermdiaire et se contamine partir des
sporozotes (formes telluriques rsistantes qui dri-
vent des oocystes excrts par les chats) que lon retrou-
ve dans les lgumes, les crudits, les litires de chat, les
bacs sable ou des formes kystiques (bradyzotes dri-
vs des tachyzotes) contenues dans la viande crue ou
saignante des autres htes intermdiaires (mouton,
buf).
2. Gnralits
Une infection en cours de grossesse peut entraner des
consquences graves chez le ftus.
Le taux de sroprvalence positive dans la population
fminine en ge de procrer varie en fonction des pays
et va en diminuant. Trs faible au Royaume-Uni (25 %),
elle est de 65 % des femmes enceintes Paris et 54 % en
France mtropolitaine ; les patientes srongatives bn-
ficient en France de contrles srologiques mensuels
jusqu la fin de la grossesse (examen obligatoire). Le
taux de sroconversion pergravidique est de
14,8 pour 1 000 (1,4 %) femmes srongatives en dbut
de grossesse ; ce pourcentage est dautant plus impor-
tant chez les femmes jeunes et chez celles rsidant dans
une rgion sroprvalence leve. Le nombre dinfec-
tions congnitales est estim en France entre 940 et
1 400 pour un risque de transmission entre 20 et 30 %
soit 1,2 2 pour 1 000 naissances.
3. Diagnostic de la toxoplasmose maternelle
Diagnostic clinique : linfection clinique est le plus
souvent asymptomatique (80 90 % des cas). Quand
elle existe, la symptomatologie nest absolument pas
spcifique, il sagit le plus souvent dun tableau pseudo-
grippal avec un ventuel syndrome mononuclosique ;
ces symptmes sont le plus souvent recherchs a pos-
teriori en cas de primo-infection.
Diagnostic srologique de la toxoplasmose (mthode
et interprtation) :
test de lyse (dye test) : raction de rfrence spci-
fique et sensible, ne dtecte que les IgG, seuil de positi-
vit entre 5 et 10 UI ;
immunofluorescence indirecte : rapide et ais (srod-
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
92 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
TOXOPLASMOSE
Gyncologie-obsttrique
93 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Quel que soit le cas de figure, il faut interdire la pres-
cription prcipite de Rovamycine qui peut fausser les
interprtations du laboratoire.
4. Consquences de linfection maternelle
Linfection maternelle entrane une parasitmie suivie
dune atteinte placentaire ; il en rsulte une placentite qui
peut entraner une parasitmie ftale Toxoplasma gon-
dii avec une atteinte multiviscrale.
Risque datteinte ftale en fonction du terme de lin-
fection : on retrouve de faon exceptionnelle des
atteintes ftales conscutives une infection prcdant
la conception. Il peut sagir de patientes immunodfi-
cientes (greffe, sida...) ; dans cette situation, un traite-
ment prventif prophylactique peut se discuter au cas
par cas avant toute grossesse.
De manire gnrale, avant toute prophylaxie, les
risques sont les suivants : nuls avant ou lors de la
conception ; rares avant 8 semaines damnorrhe
(1 %) ; 17 % au cours du 1
er
trimestre ; entre 2 et 4 mois
inclus : environ 25 % datteinte, toujours grave ; aprs le
4
e
mois : 75 % datteinte, souvent formes inapparentes
ou mineures, 90 % datteinte proximit du terme.
Le risque datteinte ftale augmente en cours de gros-
sesse mais sa gravit diminue en fonction du terme.
Gravit de latteinte ftale en fonction du terme : les
formes graves (atteinte prcoce jusqu 4 mois de gros-
sesse) ont une atteinte du systme nerveux central :
microcphalie, hydrocphalie avec stnose de laqueduc
de Sylvius, calcification intracrnienne, choriortinite,
microphtalmie, strabisme, retard psychomoteur trs
important ; un retard de croissance intra-utrin associ
une ftopathie comprenant une hpatosplnomgalie ;
voire un avortement spontan et (ou) une mort ftale in
utero.
les formes de contamination tardive sont souvent
bnignes et peuvent se traduire par une choriortinite se
rvlant lge adulte et des calcifications intracr-
niennes sans retentissement clinique.
Une infection latente ou chronique peut se rvler tardi-
vement dans lexistence lors dune immunodpression.
Cependant, quel que soit le terme de la sroconversion ,
une fois le bilan initial tabli et si la grossesse se
poursuit, une surveillance chographique mensuelle est
ncessaire afin de dceler tout signe dinfection ftale
pouvant survenir mme tardivement en cours de
grossesse.
5. Diagnostic de linfection ftale
Ce diagnostic doit tre fait devant toute sroconver-
sion toxoplasmique maternelle prouve en cours de
grossesse, que cette sroconversion ait t symptoma-
tique ou non.
Mthodes biologiques : la ponction de sang ftal
( partir de 18-20 semaines damnorrhe) peut mon-
trer des signes spcifiques et directs (toxoplasme), des
signes spcifiques et indirects (IgM) et des signes non
spcifiques (thrombopnie, hyperleucocytose, osino-
philie, lvation des transaminases et des gamma-GT,
lacticodshydrognase). Elle est actuellement peu uti-
lise au profit de la ponction de liquide amniotique.
Actuellement, lexamen de rfrence est la pratique
dune PCR (polymerase chain reaction) sur le liquide
amniotique (la cible est le gne B1 rpt 35 fois et
trs conserv parmi les diffrentes souches de toxo-
plasme) ; cet examen est le plus sensible (95 %),moins
invasif et les rsultats sont rendus dans les 48 heures.
Cependant lexamen ne doit tre pratiqu qu partir
de 18 semaines damnorrhe, et au moins 15 jours
3 semaines (voire un mois pour certains) aprs la sro-
conversion.
Les mthodes disolement du parasite (culture dont le
dlai de rponse est une semaine) ou dinoculation du
sang et du liquide la souris (dlai dobtention 6
semaines) sont pratiques paralllement la PCR.
Mthodes chographiques : en fait, lchographie
est rarement lexamen initial du diagnostic de toxo-
plasmose ftale. Elle permet de reprer une embryo-
foetopathie en cas de diagnostic biologique positif, ou
lors de la surveillance systmatique mensuelle en cas
de sroconversion prouve avec une PCR ngative sur
le liquide amniotique (des cas dinfection ftale tardi-
ve pouvant rarement se produire avec un bilan initial
ngatif sous chimioprophylaxie par la Rovamycine).
La prsence dune anomalie lchographie est tou-
jours de mauvais pronostic. Labsence danomalie
chographique ne met pas labri danomalies non
visibles (par exemple des foyers de choriortinite).
Lchographie pourra retrouver une atteinte crbrale
avec dilatation des ventricules crbraux, calcification,
zones hyperchognes ; une hpatomgalie avec zones
hyperchognes, hyperchognicit des anses intesti-
nales, ascite ; un panchement pleural et pricardique,
placentomgalie.
6. Consquences de linfection ftale
Lembryopathie et (ou) la ftopathie toxoplasmique est
dautant plus grave que latteinte est prcoce, mais sa fr-
quence augmente avec le terme de gestation.
Le premier relais de linfection ftale est le placenta, le
passage du placenta au ftus est inconstant et le dlai de
passage est variable (prcoce ou tardif). Lintrt de la
spiramycine (Rovamycine) qui nest quun parasitosta-
tique est de bloquer ltape de dissmination placentaire
et donc dviter la contamination ftale ; son efficacit
nest cependant pas absolue puisquune infection ftale
peut malgr tout survenir justifiant donc la pratique dun
suivi chographique mensuel. La Rovamycine diminue
de moiti le risque de transmission de la maladie len-
fant (dautres macrolides plus efficaces sont ltude).
De la priode priconceptionelle jusqu 16 semaines
damnorrhe, on institue une chimioprophylaxie par la
spiramycine, puis une PCR sur liquide amniotique est
pratique; si la PCR est ngative, une surveillance cho-
graphique mensuelle est instaure. Si la PCR est positi-
ve, certains proposerons une interruption mdicale de
grossesse devant la gravit de linfection ftale et la
7. Modalit pratiques du traitement
Les mdicaments :
spiramycine (Rovamycine), effet toxoplasmicide impor-
tant in vivo et in vitro, sans effet tratogne, elle est utilise
en prvention de la contamination ftale mais ne peut pas
servir de traitement (effet plus parasitostatique) ;
pyrimthamine (Malocid : antipaluden de synthse)
intervient dans le mtabolisme de lacide folique ce qui
explique sa toxicit (thrombopnie, anmie, leuconeutrop-
nie, agranulocytose). Sa prescription sera accompagne
dune supplmentation en acide folique (50 mg/j pendant 15
jours). Il ne sera pas prescrit au cours du 1
er
trimestre de la
grossesse ;
sulfadiazine (Adiazine) : mcanisme daction antifolique
mais un autre niveau enzymatique. Agit en synergie avec
la pyrimthamine ; en plus des complications dcrites plus
haut, on peut observer des manifestations cutanes et une
toxicit rnale. Contre indiqu en cas dallergie aux sulfa-
mides et de dficit en G6PD.
Lassociation pyrimthamine-sulfadiazine semble tre effi-
cace mais doit tre manie avec prcaution.
Indication du traitement : en cas dinfection maternelle
sans infection ftale dcele, le traitement repose sur la spi-
ramycine (3 g par jour, 3 x 3 MUI/j) jusqu laccouche-
ment, le traitement doit tre entrepris le plus rapidement
possible.
En cas dinfection ftale confirme, le traitement varie en
fonction des coles mais comporte des cures alternes de
spiramycine : 9MUI/24 h en 3 prises pendant 2 semaines et
pyrimthamine(50 mg/j) + sulfadiazine (3 g/24 h) pendant 4
semaines ; acide folique (15 mg/24 h) en continu, associe
une surveillance hmatologique approprie (en pratique
hebdomadaire).
Le traitement est poursuivi jusqu laccouchement et sera
ensuite adapt chez lenfant en fonction de son bilan lsion-
nel clinique et paraclinique.
8. Conduite tenir la naissance
Patiente srongative, sans sroconversion en cours
de grossesse : la naissance, un dernier prlvement est
pratiqu chez la mre ; sur le sang de cordon et sur le pla-
centa seront pratiques une srologie spcifique (IgM,
IgA) et une inoculation la souris.
Patiente srongative, sroconversion en cours de gros-
sesse, diagnostic antnatal ngatif :
la naissance : un prlvement est pratiqu sur le sang
de cordon et sur le placenta ; seront pratiqus une srolo-
gie spcifique (IgM, IgA) et une inoculation la souris ;
examen initial de lenfant, clinique (hpatomga-
lie), examen paraclinique (fond dil, chographie
transfontanellaire) ;
surveillance srologique du nouveau-n tous les
2 mois jusqu lge de 10 mois ; on vrifie ainsi labsence
danticorps provenant de lenfant. Maintien du traitement
par spiramycine du nouveau-n ; arrt du traitement mater-
nel.
Patiente srongative, sroconversion en cours de gros-
sesse, diagnostic antnatal positif :
prsence frquente dabcs crbraux non reprs dem-
ble par lchographie ; pour dautres et pourvu que la
surveillance chographique soit normale, un traitement
par Malocid et Adiazine sera instaur. Ce traitement
nest dbut qu partir de 16 semaines damnorrhe
(risque tratogne). En cas danomalie survenant lcho-
graphie, une proposition dinterruption mdicale de gros-
sesse sera discute au cours dune runion pluridisciplinai-
re (obsttricien, pdiatre) et sera propose au couple ; en
cas de non-proposition dinterruption mdicale de grosses-
se ou si le couple refuse celle-ci, le traitement spcifique et
la surveillance chographique seront maintenus et lenfant
pris en charge de manire adapte par les pdiatres la
naissance.
partir de 16 semaines damnorrhe, on institue une
chimioprophylaxie par la spiramycine , puis une PCR sur
liquide amniotique est pratique, si la PCR est ngative une
surveillance chographique mensuelle est instaure. Si la
PCR est positive et sous couvert dune surveillance cho-
graphique un traitement par Malocid et Adiazine sera ins-
taur. Ce traitement nest dbut qu partir de 16 semaines
damnorrhe (risque tratogne). En cas danomalie sur-
venant lchographie, une proposition dinterruption
mdicale de grossesse sera discute (en fonction de lano-
malie) au cours dune runion pluridisciplinaire (obsttri-
cien, pdiatre) et sera propose au couple ; en cas de
non-proposition dinterruption volontaire de grossesse, ou
si le couple refuse celle-ci, le traitement spcifique et la
surveillance chographique seront maintenus et lenfant
pris en charge de manire adapte par les pdiatres la
naissance.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
94 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
kystes
tissulaires
AUTRES
ANIMAUX
kyste
HOMMES
grossesse
transfusion
transplantation
immunodepression
trophozote
Vecteur :
excrtions
doigts, terre
mouches
cafards
kystes
CHAT
oocystes
Schma de la transmission
de Toxoplasma gondii
TABLEAU II
la naissance, un prlvement est pratiqu sur le sang de
cordon et sur le placenta ; seront pratiqus une srologie
spcifique (IgM, IgA) et une inoculation la souris.
Examen initial de lenfant, (plus approfondie que dans le
cas prcdent) clinique (hpatomgalie...), examen paracli-
nique ( fond doeil, chographie transfontanellaire...) (cf.
question de pdiatrie);
9. Prvention contre linfection
viter : contact avec les chats, consommation de crudits,
viande crue ou mal cuite (mouton, buf) ;
cuire la viande plus de 60 C, la viande congele est
autorise ;
viter de se toucher la bouche ou les yeux en manipulant
de la viande crue ;
viter tout matriel qui a pu tre en contact avec des
matires fcales de chat ;
se laver soigneusement les mains aprs avoir manipul
viande crue, terre, lgumes souills de terre ;
laver fruits et lgumes avant la consommation ;
empcher mouches et blattes de contaminer la nourriture ;
porter des gants quand on travaille dans le jardin ;
viter les griffures de chat (et toute griffure avec des objets
souills de terre) ;
dpister obligatoirement la srologie toxoplasmique ;
surveillance prnatale mensuelle des patientes sronga-
tives, mise en route dune prise en charge rapide et dun
traitement prcoce si ncessaire.
Les herps virus sont des virus ADN (chez lhomme les
Herpes virus simplex 1 et 2, le virus de la varicelle et du
zona, le cytomgalovirus, le virus dEpstein-Barr) avec des
caractres communs : une primo-infection apparente ou
non ; des rcurrences lies une ractivation de virus
latent ; plus frquentes et plus dangereuses en cas dim-
muno-dpression.
Nous parlerons ici de lHerpesvirus simplex 2 (HSV2)
tropisme gnital ; cependant, il existe des risques dinfec-
tions croises avec HSV1 tropisme oral.
1. Gnralits
Il sagit dune infection trs rpandue, 20 30 % des
patientes en seraient porteuses. Cette infection peut
dailleurs rester totalement ignore de la patiente ; ainsi
dans 60 % des cas, linfection nonatale rvle la patho-
logie maternelle compromettant le dpistage et la pr-
vention de linfection nonatale. La recherche dantc-
dent dherps doit tre systmatique lors de la
consultation obsttricale (on doit aussi sen informer
chez le partenaire).
La primo-infection (quand elle est symptomatique) est
marque par les lments suivants : au niveau du pri-
ne, douleurs, brlures, dme, vsicules, puis ulcra-
tions gnitales, dysurie, dyspareunie, voire un syndrome
infectieux gnral.
Les pisodes de rcurrence nont peu ou pas de signes
gnraux ; ils sont souvent asymptomatiques et peuvent
Gyncologie-obsttrique
95 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
HERPS GNITAL
tres marqus par lexistence de vsicules gnitales dou-
loureuses et invalidantes. Ces pisodes surviennent sou-
vent en priode catamniale ou lors dinfections inter-
currentes.
En plus de lexamen de la vulve et du prine, lexamen
au spculum pourra objectiver une localisation cervicale
ou vaginale pouvant tre prsente tant dans les primo-
infections que dans les pisodes de rcurrence.
On insistera sur les faits suivants : linfection est souvent
cliniquement latente (1 % pendant la grossesse) ; lex-
crtion asymptomatique de virus nest pas rare ; le
risque dinfection nonatale est maximal (50 %) en cas
de primo-infection ; le taux dinfection nonatale (rare)
est de 1 13 pour 100 000.
2. Diagnostic
Le diagnostic clinique peut tre extrmement trompeur, en
particulier lors des pisodes de rcurrence.
Ainsi, le diagnostic virologique sera entrepris dans les situa-
tions suivantes : lsion gnitale maternelle suspecte ;
recherche dune excrtion virale asymptomatique (chez une
patiente avec antcdent) en fin de grossesse ou en dbut de
travail.
Ce diagnostic repose sur un couvillonnage des lsions
ulcres (prine, vulve, col de lutrus) ou en zone
saine en labsence de lsion apparente, mise en cultu-
re (mthode de rfrence), cytodiagnostic de Tzanck,
test ELISA (typage HSV1 ou 2) et milieux de transport
spcifiques.
La srologie permet de poser un diagnostic de primo-
infection sur 2 prlvements successifs, ou dliminer ce
diagnostic chez une femme qui rapporte des antcdents
douteux.
3. Risques ftaux et nonatals
Consquence ftale : le risque de contamination in
utero est rarissime ; il sagit alors dune transmission
hmatogne par voie transplacentaire lors dune primo-
infection herptique.
Les consquences de linfection peuvent se traduire
chez le ftus par : un avortement ; une atteinte congni-
tale (retard de croissance intra-utrin, hpatite, hydra-
nencphalie, microcphalie, calcification intracrnienne
et choriortinite, microphtalmie, des rosions cutanes
actives ou cicatricielles sans vritable malformation
associe) ; un accouchement prmatur.
Consquences nonatales : le plus souvent, il sagit
dune atteinte nonatale par contamination au cours de
laccouchement, soit par voie ascendante aprs rupture
des membranes soit au passage du ftus dans la filire
gnitale.
Latteinte peut tre neurologique, cutane et oculaire,
dissmine ou localise. Le pronostic vital peut tre mis
en jeu, et les squelles neurologiques et oculaires peu-
vent tre catastrophiques. Seuls le diagnostic prcoce et
le traitement adapt [Aciclovir (acycloguanosine)] per-
mettent de rduire la mortalit et les squelles.
Situations risque dinfection ftale : toute primo-
infection en cours de grossesse (risque majeur 50 %) ;
tout pisode de rcurrence en cours de grossesse (risque
moyen 5 %) ; antcdent dherps gnital dans le couple
(0,1 %) ; dans la population gnrale, le risque est glo-
balement de 1 pour 10 000 ; cette population est pour-
voyeuse de deux tiers des cas et chappe toute mesure
de prvention (absence dantcdents connus, excrtion
asymptomatique de virus).
Facteurs aggravant le risque dinfection nonatale :
primo-infection dans les 3 dernires semaines de grossesse ;
prmaturit ; rupture des membranes, et longue dure de
louverture de luf ; manuvres invasives (lectrode au
scalp de lenfant).
Conduites tenir : lors de la premire visite de gros-
sesse, sassurer de lantcdent dherps gnital et, au
moindre doute, pratiquer une srologie. En labsence
dantcdent et en cas de srologie ngative, ne rien
faire de particulier ; en cas de doute chez le partenaire,
envisager des rapports protgs, en particulier 2 mois avant
le terme. En cas dantcdent, envisager une chimioprophy-
laxie par laciclovir per os 200 mg x 4 par 24 heures partir
de 36 semaines damnorrhe (protocole en cours dvalua-
tion) ;
en cas de primo-infection dans le mois prcdant laccou-
chement (situation rare), on peut envisager soit un traite-
ment par aciclovir avec dcision de voie basse si les derniers
prlvements sont ngatifs, soit une csarienne systma-
tique , soit un traitement par aciclovir si les derniers prl-
vements sont positifs avec une dcision de voie basse en
fonction des dlais de traitement par rapport au dbut du tra-
vail ;
en cas de rcurrence dans la semaine prcdant laccou-
chement on propose un traitement par aciclovir avec une
dcision de voie basse, si les derniers prlvements sont
ngatifs, ou une csarienne systmatique , ou un traitement
par aciclovir avec dcision de voie basse.
en cas de lsion gnitale suspecte au moment de laccou-
chement, la csarienne reste admise par la plupart des
quipes.
(Ces conduites tenir reposent sur lefficacit suppose de
la chimioprophylaxie par laciclovir et la notion que la pr-
sence danticorps circulants maternels est un facteur de pro-
tection.)
de faon gnrale, en cas de lsion suspecte ou vidente,
un examen clinique complet et des prlvements locaux
seront effectuer ;
en cas de primo-infection en cours de grossesse, il faut
assurer une dsinfection locale (produits iods) et donner
des antalgiques. Il faut informer la patiente sur les risques
lis au portage du virus. Lutilisation locale daciclovir nest
pas contre-indique. Lutilisation de laciclovir par voie
gnrale (intraveineuse ou per os) doit tre vite avant le 3
e
trimestre (retenir quil existe une contre-indication de prin-
cipe pour toute la dure de la grossesse). Cependant si ltat
maternel gnral le ncessite son utilisation ne sera pas dis-
cute. Les risques de tratognicit de laciclovir sont tho-
riques et son utilisation chez les prmatures est rassurante ;
le bnfice de la csarienne, quand son indication est
pose (devant une lsion, un prlvement positif) persiste
si les membranes sont intactes ou rompues depuis moins de
4 heures. Au-del de 6 heures de rupture, laisser accoucher
par voie basse, entreprendre la chimioprophylaxie par aci-
clovir. Cependant, 30 % des nouveau-ns atteints dherps
ont t extraits par csarienne et, pour 8 % dentre eux, les
membranes taient intactes ;
lorsque loption voie basse est prise, les lments suivants
sont considrer : prlvements systmatiques ; ne pas
poser dlectrode au scalp ; diminuer la frquence des tou-
chers vaginaux ; pas de rupture prcoce des membranes ;
dans tous les cas : pansements occlusifs sur les lsions dis-
tance de la vulve (dos, fesses) ; dsinfection par produits
iods [polyvidone iode (Btadine)]. Dans ces conditions, il
reste tout de mme 1 % dinfection nonatale ;
en cas de lsions extragnitales isoles : badigeonnage la
Btadine, pansements occlusifs, accouchement par voie
basse.
Soins au nouveau-n : quel que soit le mode daccou-
chement, le nouveau-n doit tre examin par le
pdiatre ; des prlvements multiples sont effectus
(ombilic, conjonctives, cavit buccale) la naissance
et dans les jours suivants ; dsinfection cutane (du nou-
veau-n) la Btadine puis rinage (attention au risque
dhypothyrodie transitoire) ; traitement antiviral oculai-
re (pommade ophtalmique laciclovir) ; lindication de
laciclovir est prise par le pdiatre en fonction du risque
estim de contamination, de lexamen clinique (lsions
cutano-muqueuses ) et du rsultat des prlvements
virologiques ; dans tous les cas suivi pdiatrique adapt
(information pour les parents sur dventuels symp-
tmes la sortie de la maternit).
Les indications de laciclovir sont encore mal codi-
fies : infection maternelle svre en cours de
grossesse ; en cas de rupture prmature des membranes
un terme prcoce ; rcurrence herptique prouve ou
suspecte lapproche du terme.
En cours de grossesse, pour certaines quipes, on ne
traitera ni les pisodes de rcurrence, ni titre prventif
(toxicit potentielle du produit). Pour dautres (mais il
sagit de protocoles en cours dvaluation, le traitement
oral est largement utilis en particulier dans un but pr-
ventif partir de 36 semaines damnorrhe chez des
patientes avec antcdents.
On rappellera que laciclovir passe la barrire placentai-
re, se concentre dans le liquide amniotique mais ne sac-
cumule pas chez le ftus. Leffet tratogne thorique
na pas t observ. Mais son utilisation devra tre
dment pese.
Conduite tenir dans le post-partum : hormis laspect
pdiatrique que nous avons dcrit plus haut, en cas de
lsion clinique ou de culture positive : chambre seule ;
surblouse ; lavage des mains ; pansement occlusif et
Btadine sur les lsions extragnitales.
Ces prcautions doivent tre draconiennes, en particu-
lier en cas dallaitement.
Bien que le sujet trait soit lherps gnital, on rappelle
que lherps buccal est lui aussi hautement transmissible
avec des consquences nonatales redoutables, ainsi les
mmes prcautions draconiennes devront tre prises
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
96 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
avec en particulier un port de bavette en cas dherps
oral et labstention des baisers.
LISTERIOSE
1. Gnralits
Listeria monocytogenes est un bacille gram-positif, il sagit
dun germe tellurique, trs rsistant aro-anarobie, actif de
4 45C. La contamination humaine est alimentaire, ou par
lintermdiaire du rservoir que reprsente le tube digestif
pour certains individus. Tous les aliments ayant subi une
rupture de la chane du froid peuvent tre contaminants, en
particulier les fromages ptes molles et non cuits (le
camembert fermier par opposition au gruyre), le lait cru
et les charcuteries (rillettes).
La listriose survient plutt sur un terrain immunodprim
(en particulier la femme enceinte).
La listriose est en gnral plutt rare (20 cas pour 1 mil-
lion) et survient soit par cas sporadique soit par pidmie
lie alors le plus souvent une contamination alimentaire.
Par contre, en cours de grossesse, la listriose est trs fr-
quente (1 10 femmes en sont porteuses pour 1 000 accou-
chements environ) et survient lors dune grossesse sur
1 000.
2. Diagnostic
Diagnostic clinique : la symptomatologie de la list-
riose est trs variable et peut se traduire par un syndro-
me pseudogrippal, allant de la simple fivre au tableau
franchement septique. Le tableau symptomatique com-
mence par un tableau pseudogrippal, pouvant saccom-
pagner de contractions utrines et suivi ventuellement
dune expulsion dans un contexte fbrile voire septic-
mique. Dans un quart des cas, linfection maternelle est
asymptomatique.
Il existe dautres formes cliniques : syndrome mning,
pleuropulmonaire, septicmique. La forme la plus fr-
quente chez la femme enceinte est la forme pseudogrip-
pale. Ainsi, toute fivre (38 ou 38,5C) chez une
femme enceinte (en particulier aprs le 2
e
trimestre) doit
faire demander des examens bactriologiques qui seuls
vont faire le diagnostic.
Diagnostic biologique : il repose sur la demande syst-
matique dune recherche spcifique de Listeria monocy-
togenes sur les hmocultures, beaucoup plus rarement,
le germe peut tre mis en vidence sur les prlvements
priphriques (vagin, examen cytobactriologique des
urines).
La srologie maternelle nest daucun secours en pratique.
Le laboratoire doit aussi rendre un antibiogramme, et un
srotypage de la souche est entrepris dont le rsultat est
transmis la Direction gnrale de la Sant (dclaration
obligatoire) qui assure une veille pidmiologique.
Le traitement antibiotique adapt doit tre entrepris sans
attendre les rsultats du laboratoire (dlai 2 3 jours).
Diagnostic anatomopathologique : on se souviendra du
Gyncologie-obsttrique
97 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
caractre pathognomonique des micro-abcs placentaires.
3. Risque ftal
En plus du risque maternel des formes septicmiques, on
observe les risques ftaux lis une contamination trans-
placentaire et hmatogne.
Linfection du ftus peut se traduire par une fausse couche
prcoce ou tardive ; une mort in utero ; un accouchement
prmatur dans un contexte septique associ le plus souvent
une souffrance ftale aigu. On arrive parfois obtenir la
naissance dun enfant vivant pouvant tre asymptomatique
ou gravement infect (syndrome septicmique avec locali-
sation mninge) avec des squelles neurologiques. La mor-
talit est alors de 20 %.
4. Traitement
Ds la moindre suspicion du diagnostic, lhospitalisa-
tion est ncessaire ; dans les cas douteux, la rception
rapide des examens bactriologiques permet dhospitali-
ser secondairement une patiente dj traite per os.
Le traitement de choix est lassociation ampicilline
(6 g/24 h pendant 3 semaines)-aminoside (Ntromicine
4 mg/kg/j pendant 7 jours) (synergie bactricide in vitro
associe un bon passage transplacentaire et une bonne
diffusion intra- et extracellulaire). Le traitement est
entrepris initialement en intraveineux. Les cphalospo-
rines sont inefficaces. Les aminosides seront arrts le
plus tt possible (risque dototoxicit et de nphrotoxicit
ftale).
La ngativation des prlvements bactriologiques est
vrifie ; le ftus sera surveill pluriquotidiennement par
lenregistrement du rythme cardiaque ftal et la quantifi-
cation des mouvements ftaux.
Le traitement de la menace daccouchement prmatur
associe au syndrome septique est le plus souvent illusoire
et inefficace si le syndrome septique nest pas rapidement
contrl.
Lantibiothrapie par -lactamine doit tre prolonge plu-
sieurs semaines pour radiquer tous les microfoyers (en
particulier muqueuse utrine).
En cas dallergie, un macrolide remplacera lampicilline.
5. Prvention
La prvalence parat plus importante dans les pays fro-
magers (France et Suisse).
La prvention passerait par lviction de lalimentation
des femmes enceintes des fromages crus et pte molle,
des lgumes crus ou peu cuits, du lait cru, de la charcu-
terie, des aliments rchauffs aprs conservation 4C
(rfrigrateur).
La cuisson de tous les produits doit tre suffisante, et la
chane du froid ne doit pas tre rompue. Les mains doi-
vent tre soigneusement laves aprs manipulation
daliments crus. Les aliments crus doivent tre conser-
vs sparment des aliments prts tre consomms.
Toute fivre ou tout syndrome pseudogrippal doit faire
pratiquer des hmocultures chez la femme enceinte, et
faire entreprendre un traitement prophylactique ou cura-
utilise le VDRL ; il se positive 15 jours aprs lapparition
du chancre. Ce test peut tre soit qualitatif soit quantitatif,
et permet de suivre lvolution et (ou) le traitement de la
pathologie. Il peut prsenter des ractions faussement posi-
tives (grossesse, infections aigu et chronique, pathologie
inflammatoire type lupus rythmateux dissmin, vacci-
nation, pathologies tumorales...).
Test trponmiques ; ces tests sont sensibles et spci-
fiques :
. TPHA , rponse positive dans les 15 premiers jours sui-
vant lapparition du chancre, tests qualitatif et quantitatif
permettant de suivre lvolution de la maladie.
. FTA ou FTA-abs (fluorescent treponema antibody),
rponse prcoce (7 10 jours aprs le chancre) spcifique
et persistante. Il sagit dun test quantitatif et utilis en
deuxime ligne aprs les tests de dpistage.
. ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), permet la
dtection danticorps totaux. Une variante est le SPHA
(solid phase hemagglutination assay) qui recherche les anti-
corps anti-IgM.
. Le test de rfrence qui permet de trancher dans les situa-
tions dlicates est le test de Nelson et Mayer (1949) ou test
dimmobilisation des trponmes. Ce test est rigoureuse-
ment spcifique, lantigne est le trponme ple vivant
(souche Nichols entretenu par passage sur testicule de
lapin).
Interprtation des rsultats de la srologie :
. TPHA(-) VDRL(-) : ces rsultats sont ngatifs, et en
dehors dun contexte clinique vocateur (chancre, facteur de
risque rcent), il ny a pas lieu de poursuivre les investiga-
tions.
. TPHA(+) VDRL(+) : il sagit dune trponmatose ; lin-
terrogatoire du patient est ici primordial, en cas de syphilis
connue, ancienne et traite il sagit dune cicatrice srolo-
gique ne ncessitant pas dinvestigations supplmentaires.
En labsence de prcision des examens supplmentaires
sont ncessaires.
. TPHA(+) VDRL(-) : le test est tout fait spcifique
(99,5%), il faut pratiquer des tests pour vrifier quil sagit
bien dune syphilis (Nelson, FTA-abs, IgM), si le Nelson et
le FTA sont positifs avec des IgM ngatifs, il sagit alors
probablement dune syphilis ancienne ou dcapite, si le
patient sait quil a t contamin et trait, il sagit dune
cicatrice srologique ; dans le cas contraire, un traitement
est envisager. Il peut aussi sagir dune autre trponma-
tose (pian, bejel) ; lavis dun spcialiste des maladies
infectieuses est alors ncessaire.
. TPHA(-) VDRL(+) : pour pouvoir affirmer quil sagit
dune raction faussement positive, les autres ractions doi-
vent tre ralises (Nelson, FTA-abs) et revenir ngatives.
Le cas contraire est exceptionnel mais peut se rencontrer
chez des sujets immunodprims ;
. Les faux VDRL (+) peuvent se prsenter sur un mode aigu
ou chronique :
- mode aigu : (infections virales, parasitaires et parfois bac-
triennes). En cours de grossesse, tmoins alors de modifi-
cations immunologiques, ou aprs une ou des vaccina-
tions;
- mode chronique : ces ractions sont alors les tmoins
tif sans dlai par une ampicilline.
Les mesures de prvention doivent tre connues de la
femme enceinte et de son entourage.
1. Gnralits
Devenue rare, on la rencontre cependant dans 0,2
0,4 % des grossesses. Cette pathologie est intimement
lie aux conduites risque de maladie sexuellement
transmisible, en particulier avec lpidmie de sida et
dans les milieux o svit la toxicomanie. Cette pathologie
sexuellement transmissible est cause par un spirochte
(Treponema pallidum) trs difficilement cultivable in vitro.
Le dpistage de la syphilis est obligatoire (srologie VDRL
et TPHA) lors de lexamen prnuptial, et lors du premier
examen de grossesse sappuyant sur le fait que la transmis-
sion (maternoftale transplacentaire exclusive) ne se fait
quexceptionnellement avant 16 semaines damnorrhe.
Laffection nest pas modifie par la grossesse, et le dia-
gnostic difficile repose sur la clinique habituelle, la bact-
riologie et la srologie.
2. Diagnostic clinique
La syphilis peut mimer grand nombre daffections cuta-
nes ; cest juste titre que lon peut la qualifier de grande
simulatrice. La phase primaire (associe au chancre) passe
le plus souvent inaperue ; toute lsion cutane gnralise
(associe ou non des lsions muqueuses et des adnopa-
thies), toute lsion gnitale ulcre ou non doit faire vo-
quer le diagnostic. En cas de sropositivit au virus de
limmunodficience humaine (VIH), associe on voquera
dautant plus facilement ce diagnostic.
Seule la srologie permettra de faire le diagnostic.
3. Diagnostic biologique
Diagnostic bactriologique : il sagit du classique exa-
men direct ltat frais sous microscope fond noir, au
cours duquel on examine un produit de grattage de lsion
(chancre, lsion cutane).
Dacquisition plus rcente, on peut utiliser les techniques
dimmunofluorescence directe ou indirecte, examen beau-
coup plus spcifique (exclut les trponmes commensaux).
Ces examens sont en pratique rarement raliss en routine
obsttricale.
Le diagnostic srologique est obligatoire en dbut de
grossesse. Ce test de dpistage doit comprendre lassocia-
tion dun test trponmique et non trponmique ; les 2
tests pratiqus sont le TPHA (treponema pallidum haema-
glutination assay) et le VDRL (veneral desease resrch
laboratory).
Tests non trponmiques (ou raction lipidique) : tests
sensibles mais non spcifiques, ils sont dirigs contre un
anticorps cardiolipidique non spcifique. Classiquement on
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
98 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
SYPHILIS
dventuelles pathologies sous-jacentes beaucoup plus
inquitantes (lupus, mylome, sclrodermie...) ncessitent
un bilan par ailleurs. Un bilan minimal de complment
comprendra une recherche de : facteurs antinuclaires
(FAN) ; anticorps anticardiolipines ; anticorps anticoagu-
lants circulants.
Lassociation syphilis et VIH est particulire et on pourra
alors observer des VDRL faussement positifs ou ngatifs,
ainsi quune aggravation de lvolution de la syphilis (neu-
rosyphilis en particulier).
4. Risque ftal et nonatal
La transmission (maternoftale transplacentaire exclu-
sive) ne se fait en gnral qu partir de 16 semaines
damnorrhe. Plus linfection est rcente, plus le risque
de contamination ftale est lev ; il en est de mme en
labsence de traitement.
En cas dinfection rcente (< 1 an) non traite, 90 % des
enfants sont infects dont 50 % seront symptomatiques.
En cas de syphilis volue secondaire et tertiaire 15
40 % des enfants pourront tre infects.
Linfection ftale peut se traduire par , un avortement
prcoce , une mort in utero , une anasarque par anmie
et hypoprotidmie , une hpatosplnomgalie , une pr-
maturit , une hypotrophie.
Ces signes peuvent tre visualisables lchographie.
On pourra parfois isoler Treponema pallidum dans le
liquide amniotique et le sang ftal.
Globalement, la mortalit prinatale est de 40 % dans
les syphilis prcoces non traites et 20 % dans les syphi-
lis tardives non traites.
Linfection nonatale peut tre asymptomatique
(contamination tardive ou syphilis maternelle dcapite)
ou se prsenter sous une forme congnitale svre (ict-
re, hpatosplnomgalie, polyadnopathie, atteinte
osseuse (ostochondrite des os longs), atteintes cutanes
bulleuses de la paume des mains et de la plante des
pieds, atteintes muqueuses, anmie, thrombopnie.
Le diagnostic repose alors sur :
- la microbiologie, recherche de Treponema pallidum
sur divers prlvements (amnios, placenta, cordon
ombilical, scrtions nasales, peau...) ;
- les srologies spcifiques (IgM) compares aux srolo-
gies maternelles. Si le nouveau-n est apparemment nor-
mal et que les anticorps se stabilisent ou augmentent en
titre au lieu de disparatre au bout de 3-4 mois, il faut
considrer quil sagit dune syphilis congnitale ;
- la radiographie des os longs (recherche dune dystr-
phie mtaphysaire) ;
- la ponction lombaire.
Cet ensemble dexamens peut tre ralis en partie ou
dans sa totalit en cas de syphilis maternelle traite (ou
non) en cours de grossesse ; il complte la prise en char-
ge pdiatrique et lexamen clinique soigneux indispen-
sable chez les nouveau-ns de mre ayant une srologie
syphilitique dcouverte en cours de grossesse.
5. Traitement
Gyncologie-obsttrique
99 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le traitement maternel repose sur la pnicilline G par
voie parentrale (Extencilline, Biclinocilline) trs effi-
cace, avec un trs bon passage transplacentaire et une
prvention de la raction dHerxheimer (corticothra-
pie). En cas dallergie, lalternative repose sur les cphalo-
sporines (attention lallergie croise) ou lrythromycine
(efficacit moindre ncessitant souvent un traitement com-
plmentaire du nouveau-n la naissance). Le traitement
comporte aussi une surveillance maternelle (srologique
et clinique), une valuation nonatale prcoce et tardive du
nouveau-n (srologique et clinique) mais aussi un traite-
ment du ou des partenaires. La dclaration est obligatoire.
Traitement de la syphilis rcente : benzathine-benzylp-
nicilline (Extencilline injectable) 1 injection intramuscu-
laire (2,4 MUI) par semaine pendant 2 semaines ou une
injection dans chaque fesse en une seule fois ou bntha-
mine-pnicilline (Biclinocilline injectable) 1 injection
intramusculaire (1 MUI) par jour pendant 15 jours, faire
2 cures 2 mois dintervalle ou (en cas dallergie) ry-
thromycine-thylsuccinate (Erythrocine 1000) , per os
1 sachet (1 g) x 2 par jour pendant 3 semaines.
jusqu ce jour, Treponema pallidum est rest remar-
quablement sensible la pnicilline ; aucune vaccination
nest encore disponible ; un sujet bien trait nest pas
immunis et peut sinfecter nouveau ; la plupart des
checs de traitement sont lis une rinfection ;
la prvention de linfection ftale repose sur : la pr-
vention primaire de la syphilis (information vis--vis des
maladies sexuellement transmissibles, usage du prserva-
tif) ; le diagnostic et le traitement prcoce de linfection
maternelle, une syphilis rcente et traite de faon adapte
avant 20 semaines damnorrhe saccompagnent dun
risque quasiment nul dinfection congnitale.
Le traitement du nouveau-n repose sur la pnicilline G
HPATITE B
1. Gnralits et pidmiologie
Le virus de lhpatite B (HBV) est un virus ADN tro-
pisme principalement hpatique. Il est mondialement
rpandu et peut se transmettre sur plusieurs modes :
parentral (toxicomanie, contamination accidentelle,
transfusion) ; vertical (transmission maternofta-
le) ; sexuel ; horizontal [transmission intrafamiliale
(ex. : mre - enfant)].
La transmission du virus de lhpatite B de la mre au
ftus est essentiellement per- et postnatale.
La frquence des infections chroniques (portage au
minimum de lAg HBS) au virus de lhpatite B est trs
leve (0,5 % en Europe, 10 % en Afrique occidentale et
en Asie du Sud-Est) ; le plus souvent (90 %) la primo-
infection tait asymptomatique et le sujet ne se sait pas
porteur de lAg et il est donc potentiellement contaminant.
Trois mille enfants par an seraient exposs (en France)
au risque de transmission de lHBV ; ils bnficient de
la srovaccination ds la naissance ce qui devrait viter
la contamination denviron 1 000 enfants.
Forme chronique : il sagit du cas de figure le plus fr-
quemment rencontr en cas de prsence de lantigne
HBs.
Le plus souvent, il sagit dun portage chronique asymp-
tomatique et sans signe srologique de rplication virale
(transaminases normales, absence dAg HBe, prsence
dAc HBe et dAc HBc, absence dADN viral circu-
lant). Le risque de contamination nonatale est alors
considr comme trs faible, une srovaccination la
naissance est cependant justifie.
Moins frquemment (20 % des cas) il sagit dune infec-
tion chronique active [transaminases augmentes ou
non, Ag HBe(+), Ac HBe(-), DNA viral circulant (+)], le
risque de transmission nonatale est alors trs lev, jus-
tifiant les mesures de srovaccination la naissance.
La prsence de lAg HBe associe labsence de lAc
Hbe est un lment majeur pour dterminer le potentiel
de contagiosit.
3. Risque nonatal
La transmission du virus B lenfant est plus frquente
en fin de grossesse (voie hmatogne transplacentaire),
laccouchement (scrtions gnitales et sang maternel)
et au cours des premiers mois de la vie (promiscuit,
hygine de vie et allaitement), surtout si la patiente est
Ag Hbe positive et prsente un taux dADN viral circu-
lant lev.
Le risque est que le nouveau-n dveloppe secondaire-
ment une infection chronique (60 % des cas) avec dans
un quart des cas une volution vers une cirrhose post-
hpatitique et un hpatocarcinome (10 % des cas) dans
lenfance, ladolescence ou lge adulte.
4. Mesures de prvention
Prvention gnrale :
vaccination de toutes les patientes non immunises
soumises un risque accru dinfection (toxicomanes,
prostitues, partenaires de porteurs chroniques, person-
nels mdicaux et paramdicaux qui auraient chapp
lobligation lgale du vaccin). La vaccination nest pas
contre-indique en cours de grossesse ;
vaccination de tout lentourage familial (conjoint et
enfants) dun porteur du virus ;
vaccination (lgale) du personnel mdical, paramdical
ou expos ;
sroprophylaxie en cas de contamination accidentelle
dun sujet non immunis. Ce geste est alors coupl une
vaccination ;
programme tendu de vaccination la population gnra-
le (en commenant par les enfants et les adolescents) adop-
t aux tats-Unis et en France ; ce programme est actuelle-
ment suspendu par prudence [risque non prouv de
complications neurologiques (sclrose en plaques)].
Prvention de la transmission nonatale : la srologie de
lhpatite B est obligatoire chez toute femme enceinte, et la
vaccination est possible pendant la grossesse. La recherche
systmatique de lAg HBs au cours du troisime trimestre
de la grossesse est obligatoire.
Les risques de linfection HBs sont de plusieurs ordres :
risque de linfection aigu allant de la forme inapparente
lhpatite fulminante potentiellement mortelle ; risque
de passage lhpatite chronique avec volution vers la
cirrhose et lhpatocarcinome ; risque de transmission
nonatale avec passage la chronicit ultrieure.
2. Diagnostic chez la mre
Le diagnostic repose sur la srologie de lhpatite B
dont nous rsumons ici les diffrents marqueurs :
Ag HBs : premier antigne apparatre aprs infection
aigu, il persiste en cas de passage la chronicit ;
Ag Hbe : scrt lui aussi en phase aigu, sa persistan-
ce est de mauvais pronostic et tmoigne dune rplica-
tion virale et dune contagiosit accrue ;
ADN viral : sa recherche permet de quantifier le degr
de rplication virale ; ce test est peu utilis en pratique
courante ;
Ac anti-HBc : est le premier anticorps apparatre,
puis persiste des annes ;
Ac anti-HBe : sa prsence est un facteur de bon pro-
nostic en cas de passage la chronicit, son absence
tmoigne dune contagiosit accrue lorsque persiste
lAg Hbe ;
Ac anti-HBs : apparat tardivement la phase de gu-
rison (au bout de 4 5 mois) ; il est responsable de la
protection contre une rinfection.
Limmunit vaccinale rsulte uniquement de la prsence
danticorps anti-HBs circulants.
Forme aigu : lhpatite virale est la cause la plus fr-
quente dictre chez la femme enceinte. Aussi, le dia-
gnostic doit-il tre constamment voqu. Le diagnostic
diffrentiel comprend : une hpatite virale lie un autre
virus ; une cholestase gravidique, une statose hpa-
tique aigu gravidique, voire une forme frontire de
toxmie gravidique (HELLP syndrome) ; une hpatite
toxique (mdicaments, alcool).
Les formes graves dhpatite de la femme enceinte sont
en majorit reprsentes par lhpatite B avec un pro-
nostic parfois rserv pour la patiente. Dans les formes
classiques (peu symptomatiques), on surveillera lh-
mostase maternelle (en particulier en cas de syndrome
cholestatique marqu) qui peut tre altre par dficit en
vitamine K.
Une supplmentation de vitamine K juste avant laccou-
chement peut tre souhaitable afin de prvenir les
hmorragies de la dlivrance.
Hormis le risque de contamination prinatale, il ne
semble pas y avoir de risque tratogne ou de ftopa-
thie ; par contre le risque daccouchement prmatur ou
de mort ftale existe lors dune hpatite du dernier tri-
mestre ou lors dune forme grave.
Lhpatite aigu HBV au cours du 3
e
trimestre de la
grossesse comporte un risque spontan (en labsence de
prvention la naissance) de transmission virale au nou-
veau-n de 80 90 % des cas ; les trois quarts de ces
nouveau-ns infects feront un passage la chronicit.
En pratique courante, linfection aigu HBV en cours
de grossesse est un vnement rare.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
100 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Cette attitude permet :
- une prise en charge de lhpatite B maternelle en milieu
spcialis, et un dpistage chez les autres membres de la
famille ainsi quune recherche dautres pathologies asso-
cies (Maladies sexuellement transmissibles, infection par
le VIH, infection par le virus de lhpatite C) ;
- une prise en charge spcifique du nouveau-n comprenant,
en fonction du degr de contagiosit maternelle, un traite-
ment prventif de celui-ci qui dmarre en salle de travail ds
la naissance :
une srovaccination : gammaglobulines anti-HBs ( 2 mL
en intramusculaire) (renouvele priodiquement en fonction
du suivi srologique) ; on dbute la premire injection de
vaccination.
Cette prvention est par exemple applique si la mre a fait
une hpatite B en cours de grossesse ;
une srovaccination : gammaglobulines anti-HBs (2 mL
en intramusculaire), une seule injection ; on dbute la pre-
mire injection de vaccination. Cette prvention est par
exemple applique si la mre est srongative lAg HBe.
Un suivi clinique et srologique du nouveau-n est obliga-
toire. Lallaitement au sein est dconseill dans nos contres
o lon dispose dexcellents laits materniss.
1. Gnralits et pidmiologie
Le cytomgalovirus (CMV) est un virus ADN du groupe
des Herpsvirus, le rservoir est humain et plusieurs
souches virales existent. Schmatiquement, le cycle infec-
tieux passe par une primo-infection (apparition des IgM et
excrtion virale) suivie dune priode de latence, puis de
priodes de ractivation (mme souche) ou de rinfesta-
tion (souches diffrentes, excrtion virale moins importan-
te et prdominance dIgG). Le virus est ensuite prsent
trs longtemps (des annes) dans lorganisme.
Le rservoir du virus est ltre humain, et la contamination
peut se faire de faon suivante : par contact rapproch
(salive, scrtions gnitales, lait de la mre) ; par voie
sanguine (transfusion) ; par voie transplacentaire.
Il sagit dune infection virale potentiellement grave
pour le ftus ; elle nest pas recherche systmatiquement
en cours de grossesse, hormis quelques protocoles de
dpistage systmatique. Linfection maternelle est le plus
souvent asymptomatique (90 %).
Le risque dinfection maternoftale CMV en cours de
grossesse peut tre considr comme un vritable probl-
me de sant publique ; le pourcentage de la population
immunise dpend des conditions sociales et varie en
fonction de la gographie ; ainsi, si en France environ
60 % des patientes en ge de procrer ne sont pas immuni-
ses contre le CMV, on estime que 1 % des naissances
vivantes ont fait lobjet dune infection CMV in utero (
des degrs de gravit variable). Environ 1 500 enfants par
an en France seraient concerns, soit par un dcs, soit par
Gyncologie-obsttrique
101 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CYTOMGALOVIRUS
des squelles neurosensorielles plus ou moins graves.
La sroconversion ( primo-infection) CMV sac-
compagne dune virmie maternelle et ventuellement
de signes cliniques. Le passage ftal se produit dans
environ 40 % des cas, il est constant quel que soit le
terme, mais ses consquences semblent plus graves en
dbut de grossesse.
Les signes dappel de linfection en cours de grosses-
se sont soit cliniques (maternels) soit chographiques
(ftaux). Les signes chographiques le plus souvent
rencontrs sont le retard de croissance intra-utrin et les
anomalies crbrales.
Le diagnostic biologique maternel repose bien videm-
ment sur la srologie conventionnelle (IgG et IgM) mais
doit tre complt par les tests davidits des IgG qui
permettent de mieux dater la primo-infection.
Le risque dinfection ftale en cas de rinfection ou de
ractivation maternelle est considr comme trs inf-
rieur celui dune primo infection qui est notre proccu-
pation principale.
2. Situation risque dinfection CMV en
cours de grossesse
La plupart des primo-infections sont asymptoma-
tiques (90 % des cas). Si le risque datteinte ftale est
maximal en cas de primo-infection, il nest cependant
pas nul en cas de rinfection (10 15 fois moindre)
menant le plus souvent des formes minimes avec
des atteintes squellaires neurosensorielles (surdits
unilatrales).
Le taux de femmes immunises pour le CMV varie en
fonction des conditions socio-conomiques, trs impor-
tant dans les milieux dfavoriss des pays en voie de
dveloppement (~90 %) et dans les pays o le taux
dimmunisation est trs lev (Japon), il peut ntre que
de 40 % dans des tudes occidentales.
Toute femme enceinte srongative vis--vis du CMV
risque de sinfecter en cours de grossesse, ce risque est
nettement major si la patiente travaille au contact de
jeunes enfants (crche, infirmire en milieu pdia-
trique) ou au contact de malades prcaires ou immu-
nodprims (volontiers rservoir du virus). Il en est de
mme pour les mres de famille avec des enfants en
crche. De mme toute immunodpression maternelle
est une situation risque.
Il conviend de dpister les situations ou les mtiers
risque pour permettre des comportements prophylac-
tiques de la part de lintress : viter les contacts rap-
prochs (baisers) ; viter les contacts avec les scrtions
(salive) ; se protger avec un masque ; changer provi-
soirement de poste de travail ; ne pas finir les plats des
enfants ; viter tout contact avec les scrtions de len-
fant en particulier la salive (nettoyer les jouets) ; se laver
les mains aprs chaque change denfant
Lefficacit de ces mesures a fait lobjet dune valua-
tion prcise qui montre un effet positif de celle-ci sans
toutefois obtenir de rsultats significatifs dans une tude
cas-tmoins.
Dans la mesure du possible, en cas de srologie positive
dtecte en cours de grossesse, il faut entreprendre une
tude comparative avec des srums du dbut de grossesse
ou antrieurs celle-ci.
En fait, en cas de signes chographiques majeurs ltu-
de des srologies sera dun faible secours, et seuls les
prlvements ftaux permettront de progresser dans le
diagnostic.
Prlvements ftaux : ne doivent tre faits quen
dehors de lpisode de virmie maternelle, ce qui en pra-
tique est difficile dterminer. La virmie persiste quelques
semaines quelques mois aprs le dbut de linfection, et la
dtection de virmie en cas de primo-infection est incons-
tante. On considre que lamniocentse ne doit tre prati-
que que 4 semaines aprs la date suppose de sroconver-
sion maternelle afin dviter les faux ngatifs (dlai
dinfection ftale), les faux positifs par contamination
maternelle et une hypothtique contamination du ftus.
Prlvement sur liquide amniotique : lamniocentse per-
met les examens suivants : recherche dun fragment du
gnome CMV par PCR (mthode trs sensible et spci-
fique, dont la qualit premire est la rapidit) ; mise en vi-
dence du virus par culture cellulaire (cest la mthode de
rfrence dont les dlais de rponse sont plus longs).
Malgr tout, une recherche ngative nexclut pas for-
mellement une atteinte ftale.
Si lon compare les rsultats de lamniocentse (PCR)
la virurie la naissance, la sensibilit est de 71 % (30 %
des enfants avec une virurie positive avaient une PCR
ngative), la spcificit est de 98,5 %, la VPP de 94,4 %,
la VPN de 90,4 %.
Prlvement sur sang ftal : la srologie CMV, du fait
de limmaturit immunitaire ftale, est de peu de
secours, par exemple labsence dIgM (cette recherche
est peu spcifique) nlimine absolument pas une infec-
tion ftale. Le dosage de linterfron donne une indica-
tion non spcifique dinfection virale la numration-
formule sanguine-plaquette et le bilan hpatique (ASAT,
ALAT, gamma GT....) peuvent permettre de documenter
une ftopathie pour tablir un pronostic en cas dabsen-
ce danomalie lchographie.
En conclusion, actuellement le diagnostic de certitude
repose sur la PCR dans le liquide amniotique.
5. Prise en charge en cas de diagnostic positif
Au cours dune primo-infection maternelle, le risque de
transmission au ftus est en moyenne de 40 %. Les
ftus contamins vont devenir excrteurs de virus et
seront viruriques ds la naissance. Le schma suivant
explicite le risque datteinte ftale (hors valuation
chographique, et en ne tenant pas compte du terme).
Sur 1 000 sroconversions, 400 ftus seront atteints :
90 % (360) seront asymptomatiques la naissance,
- 10 % (36) dvelopperont dans les annes suivantes des
squelles neurosensorielles (retard mental modr, sur-
dit) ;
10 % (40) des enfants seront symptomatiques (mala-
die des inclusions cytomgaliques),
3. Circonstances du diagnostic de linfection
CMV
Situation clinique : tout pisode grippal important en
cours de grossesse devra dans un premier temps faire vri-
fier la srologie CMV maternelle (il en est de mme en cas
de syndrome mononuclosique ou dhpatite). Si les IgG
sont ngatifs avec des IgM ngatifs la patiente peut tre ras-
sure, elle reste cependant susceptible de sinfecter. Si les
IgG sont positifs avec des IgM ngatifs la patiente est
immunise. Si les IgG et les IgM sont franchement positifs
(ou avec des IgG ngatifs ou faiblement positifs), il sagit
dune sroconversion en cours (la conduite tenir est
dtaille plus bas). Parfois, on est en prsence dun taux
dIgG positif associ un taux faible dIgM, dans ce cas
seul, un test davidit des IgG permet de dterminer sil
sagit dun taux rsiduel tmoin dune infection ancienne
(au moins suprieur 3 mois) en cas davidit leve, ou
tmoin dune rinfection) ou dune sroconversion rcente
(avidit faible).
Lorsqu lexamen clinique une hypotrophie ftale est sus-
pecte, une chographie de contrle la confirmera ou non.
Lors dune chographie (morphologie ou croissance),
les lments suivants peuvent tres retrouvs : un retard de
croissance intra-utrin associ ou non une anomalie de
liquide amniotique sans anomalie des doppler utrins ni
ombilicaux ; une atteinte du systme nerveux central (dila-
tation ventriculaire, calcifications intracrniennes priven-
triculaires, microcphalie, anomalie de la gyration, images
en candlabre lies une hyperechognicit des vaisseaux
lenticulo-stris) ; une atteinte digestive dtecte sur une
image intra-abdominale ( calcifications hpatiques,
intestinales, ascite, hyperchognicit du grle) ; un
tableau danasarque (dissoci ou non) ; un hydramnios.
Devant lun de ces signes (isol ou associ), on devra pro-
poser la patiente une recherche dinfection virale (en
particulier CMV).
On peut prciser que les signes chographiques sont
probablement tardifs et tmoins dune infection svre,
lorigine soit de mort ftales in utero soit de formes
graves et symptomatiques la naissance. On peut esti-
mer quen dehors de signes chographiques et de symp-
tmes cliniques, la majeure partie des infections ftales
(probablement les moins graves) chappent notre sur-
veillance obsttricale.
Lorsque des signes chographiques sont constats, les
IgM ont en gnral disparu ; on aura alors recours des
dosages sur des srums antrieurs et aux tests davidit
qui permettent de mieux dater linfection.
4. Diagnostic de linfection CMV
La srologie maternelle : peut tre extrmement diffici-
le interprter (dautant plus que la prsence dIgM peut
tre rsiduelle, lie une activation polyclonale non spci-
fique, ou une rinfection par le mme virus).
En cas dIgM faiblement positif seul un test davidit lev
des IgG permettra de qualifier linfection dancienne.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
102 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
- 20 % (8) dcderont,
- 90 % (29) des survivants auront de graves squelles
neurologiques et sensorielles (microcphalie, choriorti-
nite avec ccit, surdit bilatrale).
On rappellera aussi que plus le terme de linfection est
prcoce, plus celle-ci est grave, avec un risque de
squelles plus lev.
Par contre, lge gestationnel ne semble pas influencer le
taux de transmission. Les taux de squelles neurosenso-
rielles en fonction du terme de contamination sont les
suivants : 1
er
trimestre : 35-45 %; 2
e
trimestre : 8-25 %;
3
e
trimestre : 0-7 %.
La prsence de signes chographiques associs une
PCR (+) signe la ftopathie, lattitude la plus courante
est alors de proposer une interruption mdicale de gros-
sesse. En cas de signes chographiques crbraux
frustes, ou devant lexistence par exemple dune hyper-
chognicit abdominale isole avec une PCR (+) ; une
imagerie par rsonance magntique crbrale ftale peut
tre demande dans le but daffiner le pronostic. Dans
ces situations intermdiaires, une biologie ftale peut
tre pratique au cordon toujours dans le but daffiner le
pronostic.
Mais un retard de croissance intra-utrin isol peut ntre
que le seul symptme dune ftopathie grave et tre lui
seul un signe de mauvais pronostic.
La prsence de signes biologiques [ PCR (+) ou cultu-
re (+) dans le liquide amniotique] isolment aprs une
sroconversion maternelle, et en labsence de signe cho-
graphique (en particulier eutrophie ftale) et de signes
limagerie par rsonance magntique, pose pour cer-
taines quipes lindication dune biologie sur sang ftal ;
si celle-ci est positive, une interruption mdicale de gros-
sesse pourrait tre propose; pour dautres cette attitude
est plus discutable.
En labsence danomalies biologiques sur le sang ftal,
le pronostic est difficile tablir ; dans ces cas, le suivi
chographique, si le terme le permet, est indispensable
associ une imagerie par rsonance magntique ftale.
Cette attitude est modulable en prenant en compte le
terme suppos de linfection puisque plus celle-ci est
prcoce, plus le risque de squelles est important .
Cependant, il faut noter que cette prise en charge pourrait
entraner une interruption mdicale de grossesse chez
50 % de ftus indemnes. De plus, il faut se souvenir que
5 15 % des nouveau-ns en maternits sont viruriques
dans les jours qui suivent la naissance et sont totalement
asymptomatiques.
laccouchement, si aprs lvaluation antnatale il
est dcid de laisser se poursuivre la grossesse ou si les
parents ont dclin une proposition dinterruption mdi-
cale de grossesse ; lenfant devra imprativement bnficier
dune prise en charge pdiatrique adapte avec la ralisation
dexamens complmentaires comprenant en particulier :
une recherche de virurie (effectue dans les 15 jours qui sui-
vent la naissance) ; une echographie transfontanellaire, un
fond dil ; une recherche de potentiel voqu auditif
Une prise en charge spcifique immdiate ou diffre, asso-
cie un suivi au long cours, devra tre assure en fonction
Gyncologie-obsttrique
103 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
des premires constatations cliniques et paracliniques.
6. Quel dpistage proposer ?
Lopportunit du dpistage systmatique reste en suspens,
dauthentiques infections in utero existent comme en
tmoigne le pourcentage de nouveau-ns viruriques la
naissance qui sont totalement asymptomatiques, et
lchographie permet de reprer les infections graves en
antnatal.
Protocole de dpistage intensif qui consiste en latti-
tude suivante : srologie systmatique au dbut de la
grossesse, puis suivi srologique mensuel des femmes sro-
ngatives. Dclenchement des investigations invasives en
cas de sroconversion. Les principales conclusions sont les
suivantes :
ce protocole est trs anxiogne pour les patientes et diffi-
cile grer pour lquipe mdicale en cas damniocentse
positive (PCR) sans autre anomalie associe ;
des cas de ftus avec PCR ngative en antnatal et virurie
positive en postnatal immdiat ont t trouvs ;
la valeur de lamniocentse est bonne pour prdire la virurie
la naissance mais mauvaise pour prdire une atteinte ftale.
Seule lchographie semble pouvoir prdire une pathologie
ftale de faon fiable ;
le problme nest pas rsolu car cette attitude est lorigine
dexamens invasifs et dinterruption mdicale de grossesse
non justifis a posteriori (comme en tmoignent les examens
ftopathologiques) ;
partant du principe quil nexiste pas de traitement antnatal
et que le suivi chographique habituel permet de reprer les
anomalies les plus graves justifiant dune interruption mdica-
le de grossesse, les rsultats plaident pour un allgement du
protocole.
Protocole allg :
srologie en dbut de grossesse ;
en cas de srologie ngative mesures prophylactiques ;
suivi clinique et chographique standard (12, 22 et
32 semaines damnorrhe) ;
- ventuellement srologie en fin de grossesse ;
investigation antnatale si sroconversion dpiste sur
signes dappels cliniques ou chographiques ;
la naissance, recherche de virurie nonatale ; en cas
de virurie positive, bilan complet et suivi pdiatrique (au
moins jusqu 6 ans) ;
cette attitude permettrait de mieux connatre le pour-
centage et le pronostic des infections congnitales
asymptomatiques dpistes sur la virurie nonatale et
nous parat tre une proposition acceptable de dpistage.
Ce dpistage des enfants asymptomatiques la naissan-
ce permettrait de reprer plus tt, pour une meilleure
prise en charge, des squelles type de surdit.
7. Mesures de prvention
Toute transfusion doit tre faite avec un sang CMV(-) et
dleucocyt mme si la femme enceinte est CMV(+).
Des antiviraux (potentiellement embryotoxiques et
ftotoxiques : Ganciclovir, Foscarnet) ont dj t
utiliss chez des nouveau-ns avec certains succs. Leur
utilisation en antnatal nest pas encore dactualit.
servatifs).
Evaluation des conditions socio-conomiques (possibilit
dlevage de lenfant venir...).
Une information loyale et claire de la patiente sur les
risques nonatals et les moyens de les diminuer
En pratique, 50 % des femmes poursuivent leur grossesse.
En cours de grossesse, outre la surveillance habituelle, des
bilans biologiques et cliniques rguliers seront raliss avec
une prise en charge multidisciplinaire. Les principales infec-
tions qui peuvent survenir sont : la tuberculose pulmonaire,
la pneumopathie Pneumocystis carinii, et la toxoplasmose
crbrale.
3. Transmission maternoftale
Le mode de transmission verticale se fait soit par passage
transplacentaire in utero [2
e
trimestre (20 % des cas) et 3
e
tri-
mestre (80 % des cas)], soit laccouchement. Actuellement,
le rle de la transmission tardive en cours de grossesse est le
plus retenu, on souponne les contractions utrines de sac-
compagner de microemboles dorigine maternelle dans la
circulation ftale.
Dans le post-partum, linfection par lallaitement maternel
nest pas ngligeable ce qui nest pas sans problme dans les
pays en voie de dveloppement o lalimentation artificielle
est peu ou pas disponible.
Le VIH ninduit pas dembryoftopathie. De faon sponta-
ne, 20 % des nouveau-ns seront contamins, dont 20 %
feront une infection (sida) prcoce et svre et 80 % un sida
dans un dlai moyen de 6 8 ans.
Le risque de transmission est aggrav par :
- ltat clinique maternel ( plus celui-ci est altr, plus la
transmission est leve ) (infections opportunistes, maladies
sexuellement transmissibles associes) ;
- laltration du bilan biologique maternel avec, en particu-
lier : taux de CD4 maternel < 400 ; antignmie P24 le-
ve ; charge virale leve ;
- donnes obsttricales : chorioamniotite ; prmaturit ;
rupture prolonge des membranes
4. Traitement
Les indications de lazidothymidine (AZT) sont les
mmes que chez la femme non enceinte avec les mmes
contraintes de surveillance, de mme pour la didanosine
(Videx), zidovudine (Retrovir), dont on sait quelles pas-
sent la barrire placentaire ainsi que les inhibiteurs des
protases [ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan), saqui-
navir (Invirase)]. Il est donc possible de rencontrer des
femmes enceintes sous bi- ou trithrapie sans que lon
puisse actuellement en mesurer les consquences.
La prvention dun certain nombre daffections opportu-
nistes sera assure par :
la prvention de la pneumopathie Pneumocystis carinii
(Bactrim per os, pentamidine en arosol au cours du der-
nier trimestre) ;
la prvention de la toxoplasmose crbrale (Bactrim,
Malocide, Adiazine, plus une supplmentation en acide
folinique).
5. Diagnostic prnatal
Le diagnostic prnatal est thoriquement possible sur
Les vaccins anti-CMV ne sont pas encore suffisamment
efficaces et ne mettraient pas forcment labri dune
rinfection. Cependant compte tenu du faible risque en
cas de rinfection, lide est sduisante. Cette solution
pourrait tre une voie davenir.
VIH
1. Gnralits
Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est un
rtrovirus ARN monocatnaire. Linfection par ce
virus est responsable dune immunodpression lie la
destruction progressive des lymphocytes CD4 , voluant
inluctablement vers le sida en labsence de polychi-
miothrapie. Nous ne rappellerons pas ici lensemble de
ces consquences.
La grossesse peut tre loccasion de la dcouverte dune
sropositivit ou dun sida avr chez des patientes qui
lignoraient ; ainsi, un dpistage systmatique est insti-
tu ds la premire visite de grossesse , la proposition
dun test pour le VIH est obligatoire, mais sa ralisation
ne lest pas si la patiente sy oppose ; il appartient au
mdecin dexpliquer alors lutilit de ce dpistage
devant lexistence de moyen de prvention de la trans-
mission maternoftale. Ce dpistage doit tre propos
toutes les patientes et en particulier aux femmes prsen-
tant un risque major (partenaire de toxicomane) .
Actuellement, le mode dacquisition est le plus souvent
htrosexuel (75 %) (partenaire sropositif).
En rgion parisienne la prvalence pour VIH 1 est de
0,5 % et de 0,02 % pour VIH 2. La prvalence est plus
importante dans les zones urbaines.
La sropositivit sera confirme sur 2 prlvements san-
guins diffrents et par un western blot.
La grossesse ne semble pas aggraver ltat maternel en
labsence de symptme et lorsque ltat immunitaire est
conserv. Tout type dinfection opportuniste peut surve-
nir en fonction de ltat de dpression immunitaire
maternelle (tuberculose pulmonaire, pneumopathie bac-
trienne et Pneumocystis carinii, toxoplasmose cr-
brale, infection par le CMV et mme septicmie list-
rienne).
2. Prise en charge
Que la patiente soit dj connue pour tre sropositive
ou que la sropositivit ait t dtecte en cours de ges-
tation, une prise en charge spcifique doit tre entreprise
par un obsttricien et un infectiologue. Elle doit per-
mettre : un bilan complet clinique et biologique : numra-
tion-formule sanguine-plaquettes, nombre et pourcentage
des CD4 et des CD8 ; dosage Ac et Ag p24, 2-microglobu-
line, srologie hpatite B et C, dosage transaminase
sriques, intradermo-raction ; tat morbide actuel ;
recherche dinfection papillomavirus ; frottis cervico-vagi-
naux ; recherche dautres maladies sexuellement transmis-
sibles (syphilis, Chlamydi, mycoplasmes).
Srologie et tat de sant du conjoint, valuation de son
esprance de vie, protection de celui-ci si srongatif (pr-
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
104 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Mesures mdico-sociales comprenant : la demande de
prise en charge de 100 % pour la patiente ainsi que pour son
enfant ; une ventuelle aide des services sociaux. I
Gyncologie-obsttrique
105 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Prlvement de sang ftal (PSF) (Ag p24, culture, PCR).
Mais il existe un risque de contamination maternelle des
prlvements probablement important et un risque non
moins ngligeable de contamination ftale lors de la
ponction. Ainsi, tout geste invasif antnatal doit-il tre
vit dans la mesure du possible.
6. Accouchement
lapproche du terme, lindication de csarienne ne sera
porte que sur des arguments obsttricaux. Cette attitude
reste redfinir car des tudes rcentes semblent dmon-
trer lintrt de la csarienne prophylactique avant tout
dbut de travail dans la prvention de la transmission
maternoftale.
7. Prvention de la transmission maternoftale
LAZT (Retrovir) en prophylactique a fait la preuve de son
efficacit dans la transmission maternoftale en cours de
grossesse (traitement per os) et au moment de laccouche-
ment (traitement intraveineux pendant le travail) faisant
passer le taux de transmission de 20 8 %, voire 5 % dans
certains centres. Pour tre efficace, cette mesure doit tre
entreprise avec rigueur (en particulier respect des horaires
de perfusion).
Par ailleurs, au moment de laccouchement, il faudra vi-
ter toute excoriation cutane (pH au scalp). Pour cer-
tains, dsinfection locale au chlorure de benzalkonium ou
une solution de Dakin.
Il semble (donne rcente) que la csarienne prophylac-
tique avant tout dbut de travail puisse diminuer encore le
risque de transmission maternoftale (rle des contrac-
tions utrines ?).
8. Autres mesures
viter les contaminations professionnelles : dautant
plus que la patiente a un sida avr, un dficit immuni-
taire svre, une antignmie leve.
laccouchement, port de gants, blouse, bavette,
lunettes.
En cas de geste chirurgical porter une double paire de
gants.
En cas de dlivrance artificielle ou de rvision utri-
ne, porter des gants remontant jusquaux coudes.
En cas de blessure : nettoyer, faire saigner, dsinfecter
(alcool 70, Dakin) ; dclaration daccident de travail ;
test de dpistage dans les 24 heures ; prvention ven-
tuellement par de lAZT en fonction du pouvoir conta-
minant de la blessure ; test 6 semaines, 3, 6, 12 mois.
Plus les autres profils srologiques (HBs, HBc...).
Prise en charge spcifique du nouveau-n : bilan cli-
nique ; bilan srologique et infectieux rpts selon un
calendrier prcis ; chimiothrapie antivirale prophylac-
tique ; prophylaxie de la pneumocystose Pneumocystis
carinii par du Bactrim, qui sera maintenue ou non en
fonction des donnes de la srologie.
En post-partum, prvoir une contraception efficace qui
sera toujours associe au prservatif.
Points Forts retenir
Rubole
La gravit de linfection par le virus de la rubole
responsable dune embryopathie ou dune
ftopathie peut justifier une proposition
dinterruption mdicale de grossesse en
particulier en cas datteinte prcoce au cours de la
gestation. Seule une couverture vaccinale
maximale pourrait viter ces situations
douloureuses
Toxoplasmose
Malgr les avances thrapeutiques et
diagnostiques dans le domaine de la toxoplasmose
ftale vitant ainsi de nombreuses interruptions
mdicales de grossesse, la prvention reste la
mesure la plus efficace comprenant le suivi
srologique des femmes enceintes srongatives,
ainsi que les mesures prventives. La connaissance
du statut srologique prconcetionnel permet une
attitude dviction des risques plus prcoce.
Herps gnital
Le taux de csarienne systmatique pour herps a
t rduit fortement ces dernires annes grce
aux notions dexcrtion virale intermittente et
danticorps maternels protecteurs associ la
possibilit dune chimioprophylaxie par
laciclovir. Cependant malgr son incidence trs
rare l'herps nonatal est gravissime, ainsi
lconomie dune csarienne ne devra tre faite
dans les situations caricaturales ( lsions typiques
en dbut de travail). Un suivi clinique rigoureux et
des mesures hyginiques simples tant dans le pr
que le postpartum devrait permettre de diminuer
encore lherpes nonatal au pronostic effroyable
Listriose
Les consquences de la listriose en cours de
grossesse peuvent tre dramatiques (septicmie
maternelle, fausse couche tardive, accouchement
prmatur, mort ftale in utero, squelles
neurologiques nonatales). Le diagnostic prcoce,
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
106 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
POUR EN SAVOIR PLUS
le traitement sans dlai, les mesures hygino-
dittiques sont le trpied de la prvention de
cette pathologie et de ses consquences.
Syphilis
Le diagnostic prcoce dune infection syphilitique
en cours de grossesse permet un traitement
efficace pouvant viter des complications
maternelles ; volution vers une neurosyphilis sur
un terrain immunodprim... et des complications
ftales et nonatales : avotrtement, mort in utero,
syphilis congnitale... une enqute srologique de
lentourage permettant un traitement et une
rupture dun maillon de la chane de
contamination;
Hpatite B
dfaut dune vaccination gnralise de
l'hpatite B suspendue actuellement, la
vaccination cible sur les populations risque et
la dtection des sujets contaminants (permettant
leur prise en charge et des mesures de prophylaxie
vis--vis de leurs proches) permettra de rduire
encore les cas de contamination pernatale. La
srovaccination la naissance des enfants exposs
reste laction primordiale de prvention.
Cytomgalovirus
Labsence de traitement antnatal de lingfection
CMV associ lincertitude pronostic des
infections paucisymptomatique rend difficilement
ralisable le dpistage srologique rpt en cours
de grossesse. La prvention de cette affection
passe actuellement par un dpistage cibl non pas
tant sur la surveillance srologique des femmes
srongatives que sur des signes dappels
cliniques ou chographiques dans cette
population. Les mesures prophylactiques visant
viter la contamination par le cytomgalovirus
chez les personnes risque restent un lment
fondamental de prvention de linfection ftale.
VIH
Malgr les amliorations spectaculaires tant dans
la prvention maternoftale que dans la prise en
charge des patientes, lassociation VIH et
grossesse reste une situation dlicate devant les
incertitudes mdico-sociales pour la patiente, son
entourage et lenfant venir. Ainsi environ 50%
des patientes poursuivent malgr tout leur
grossesse. Une autre incertitude repose sur les
ventuels effets secondaires court ou moyen
terme chez lenfant dun traitement antiviral
lourd dbut in utero.
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Gyncologie Obsttrique
B 162
2067 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes maternelles
1. Facteurs favorisants
Ils sont nombreux:
antcdents daccouchement prmatur, de rupture
prmature des membranes, de fausse couche tardive
(pour certains dinterruption volontaire de grossesse
ou de curetage) ;
primiparit ;
ge maternel compris entre 18 et 35 ans ;
niveau socio-conomique dfavoris ;
conditions de travail pnibles, transports longs.
2. Infection
Infections vaginales ou cervico-vaginales ascen-
dantes :
les infections cervico-vaginales sont responsables
dune raction inflammatoire qui peut induire des
contractions et des modifications du col utrin. Les
germes les plus frquemment en cause sont : le strepto-
coque -hmolytique du groupe B (streptocoque B),
E. coli, les autres bacilles gram-ngatifs et la vaginose
bactrienne ;
la vaginose bactrienne nest pas une vaginite ; il
sagit dun dsquilibre de la flore vaginale normale
avec disparition de la flore de Dderlein (lactoba-
cilles, producteurs dacide lactique), alcalinisation du
pH vaginal (> 5,5) et prolifration de germes le plus
souvent anarobies : Gardnerella vaginalis, Pepto-
streptococcus, Mobiluncus, Bacterodes fragilis,
Ureaplasma urealyticum
Chorioamniotite (voir causes ovulaires).
Les autres infections sont linfection urinaire, basse
(cystite) ou haute (pylonphrite), et toute infection svre.
3. Causes utrines
Bance cervico-isthmique: il sagit dune incomptence
du col qui souvre prcocement au cours de la grossesse.
Le diagnostic repose essentiellement sur les antcdents :
fausse(s) couche(s) spontane(s) tardive(s), ou accou-
chement trs prmatur en labsence dautre tiologie
patente. Certains examens (controverss) peuvent tayer
le diagnostic : test la bougie (passage facile dune bougie
de Hegar n
o
8), hystrographie (largissement du dfil
Dfinitions
La prmaturit se dfinit par la survenue dun accouche-
ment avant 37 et aprs 22 semaines damnorrhe (SA).
La prmaturit reprsente environ 5 7 % de tous les
accouchements en France.
La menace daccouchement prmatur est lexistence de
contractions utrines et de modifications du col utrin
entre 22 et 37 semaines damnorrhe. On estime que
seulement 20 % environ des menaces aboutissent
effectivement un accouchement prmatur.
tiologie
Les causes de prmaturit sont multiples. Au premier
rang des causes retrouves se trouvent les infections
mais la plupart des accouchements prmaturs (environ
2 sur 3) surviennent sans cause vidente.
On distingue des facteurs favorisants et des causes
directes de laccouchement prmatur.
Menace daccouchement
prmatur
tiologie, diagnostic, principes du traitement
DR Bruno CARBONNE
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Saint-Antoine, 75012 Paris.
La prmaturit est dfinie par la survenue
dun accouchement avant 37 semaines
damnorrhe.
La prmaturit est la premire cause
de mortalit et de morbidit nonatales.
Son taux se situe entre 5 et 7 % en France
ces dernires annes.
Linfection est la premire cause de prmaturit.
La majorit des accouchements prmaturs
est sans cause retrouve.
Le traitement repose sur lradication
de la cause ventuelle, le repos et les tocolytiques
(inhibiteurs des contractions utrines).
Les tocolytiques de rfrence sont
les -sympathomimtiques mais de nombreuses
nouvelles molcules tendent simposer
comme des choix possibles (inhibiteurs
calciques et antagonistes de locytocine).
Points Forts comprendre
cervico-isthmique) ou hystroscopie. Lexistence dune
bance avre impose des mesures prventives de repos
et peut justifier la ralisation dun cerclage (faufilage
dun fil non rsorbable autour du col permettant de
diminuer le risque douverture prmature).
Malformation utrine : hypoplasie, utrus bicorne,
utrus cloisonn
Exposition in utero au Distilbne (DES) : ce traitement
a t prescrit des femmes enceintes jusquen 1975
environ. Les filles de ces femmes traites peuvent pr-
senter des degr divers des malformations utrines
(hypoplasie, utrus en T), cervicales (hypoplasie
cervicale, bance cervicale) ou vaginales (adnose
vaginale, adnocarcinome vaginal).
Causes ovulaires
On entend par ovulaire tout ce qui dpend du ftus et de
ses annexes : placenta, membranes, liquide amniotique.
1. Causes ftales
Les causes ftales pouvant tre lorigine dun accou-
chement prmatur sont : les grossesses multiples
(jumeaux, tripls), certaines malformations ftales,
notamment par le biais dun hydramnios (atrsie de
lsophage, atrsie duodnale).
2. Causes lies aux membranes et au liquide
amniotique
Rupture prmature des membranes : louverture
prmature (avant lentre en travail) de la poche des
eaux, lorsquelle survient avant 37 SA, est un facteur de
risque majeur daccouchement prmatur, notamment
dorigine infectieuse. La disparition de la barrire
membranaire favorise linfection ascendante partir de
germes vaginaux et la survenue dune chorioamniotite.
Le diagnostic est voqu devant un coulement vaginal
de liquide clair. Il peut tre confirm par un simple
examen au spculum rvlant un coulement de liquide
provenant de lorifice cervical. Dans certains cas, le
diagnostic peut tre tay par un test pH colorimtrique
(le pH vaginal normal est acide, il devient alcalin en cas
de rupture des membranes) ou par un test la diamine-
oxydase (DAO).
Chorioamniotite : la chorioamniotite est une infection
ovulaire. Elle survient le plus souvent aprs une rupture
prmature des membranes. Elle se traduit par lexistence
dau moins 2 des signes suivants :
fivre maternelle suprieure ou gale 37,8 C;
tachycardie ftale suprieure 160 batt/min ;
contractions utrines ;
tachycardie maternelle ;
hyperleucocytose suprieure 18 000.
Hydramnios : lhydramnios est lexistence dune
quantit excessive de liquide amniotique. La surdistension
utrine quil provoque peut entraner des contractions
utrines et un accouchement prmatur.
Le diagnostic peut tre voqu devant une hauteur utrine
excessive et doit tre confirm par chographie obsttricale.
Les causes dhydramnios peuvent tre maternelles
(diabte gestationnel ou permanent) ou ftales (malfor-
mation, myasthnie, myopathie), parfois il est idio-
pathique.
3. Causes placentaires
Certaines anomalies de placentation peuvent favoriser
un accouchement prmatur : notion de mtrorragies au
premier trimestre de la grossesse, placenta prvia,
hmatome rtroplacentaire (habituellement, il existe un
contexte particulier de mtrorragies et de contracture
utrine, parfois, le tableau peut tre atypique, voquant
une menace daccouchement prmatur).
Prmaturit induite
Cas particulier o laccouchement prmatur nest pas
spontan mais provoqu par dcision mdicale devant
une situation risque de mort ftale ou de squelles
pour lenfant : souffrance ftale, retard de croissance
intra-utrin svre Laccouchement peut tre provoqu
par un dclenchement ou par csarienne selon les cas.
Diagnostic
Signes cliniques
1. Signes fonctionnels
Les contractions utrines sont souvent typiques, ressenties
par la patiente comme une douleur abdominale intermit-
tente, survenant intervalles rguliers, de frquence
variable mais dautant plus svres que la frquence est
leve (toutes les 5 10 min), concidant avec un durcis-
sement de la paroi de lutrus.
Elles peuvent prendre une forme atypique : douleurs
lombaires basses intermittentes, non latralises, simple
durcissement de la paroi abdominale sans douleur
ressentie, sensation de pesanteur pelvienne.
Linterprtation de ces symptmes peut tre difficile car
des contractions physiologiques peuvent exister en fin
de grossesse normale.
2. Examen physique
Le palper abdominal peut percevoir des contractions
utrines.
La mesure de la hauteur utrine peut faire suspecter un
hydramnios (hauteur excessive par rapport au terme). Le
toucher vaginal est lexamen cl, permettant de percevoir
les modifications du col utrin. Les diffrents points
suivants sont nots : longueur, position, consistance,
dilatation et hauteur de la prsentation du ftus. Au
cours dune grossesse normale, le col reste long, post-
rieur, tonique, ferm et la prsentation haute. Au cours
de la menace daccouchement prmatur, le col se
raccourcit, se ramollit, souvre et devient plus centr.
Paralllement, la prsentation descend et le segment
infrieur de lutrus devient ampli.
ME NACE D ACCOUCHE ME NT P R MAT UR
2068 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Tocolytiques
Les tocolytiques, traitement visant arrter ou diminuer
les contractions utrines, nont quune action sympto-
matique. Les tocolytiques de rfrence jusqu aujour-
dhui sont les -sympathomimtiques (salbutamol).
Cependant, ces molcules prsentent des effets secon-
daires parfois svres et peuvent tre responsables
daccidents cardiovasculaires graves. Leur utilisation
doit donc tre prcde dun bilan prthrapeutique
complet. Dautres molcules, dutilisation plus simple,
ayant moins deffets secondaires et semblant aussi effi-
caces sont en cours de dveloppement : les inhibiteurs
calciques et les anti-ocytocine.
1. -mimtiques
Contre indications :
absolues : cardiopathie maternelle (valvulopathie,
troubles du rythme, cardiomyopathie ; hypocalcmie ;
hyperkalimie) ; contre-indication la tocolyse : chorio-
amniotite, hmatome rtroplacentaire; hyper-
thyrodie ;
relatives : diabte (gestationnel ou non) mal quilibr ;
mtrorragies svres dorigine indtermine ; hyper-
tension artrielle, prclampsie svre.
Effets secondaires : tachycardie, tremblement, anxit,
dyspne/polypne.
Complications, accidents : hypokalimie, hypergly-
cmie, troubles du rythme cardiaque, dme aigu du
poumon, dcs maternel.
Bilan prthrapeutique : interrogatoire (+++), aus-
cultation cardiaque (+++), lectrocardiogramme, iono-
gramme sanguin, glycmie pour certains.
Mode dadministration, posologie : le traitement est
dbut par voie IV (salbutamol [Salbumol] : 5 ampoules
dans 500 mL de srum physiologique ou de B21 (viter
le srum glucos qui favorise une hyperglycmie).
Dbuter par une perfusion contrle (pompe pristal-
tique ou autre contrleur de dbit) 25 mL/h pendant
3. Examens complmentaires
Examens vise diagnostique : la tocographie per-
met de visualiser la frquence des contractions utrines
laide dun capteur mcanique plac sur labdomen de
la patiente (figure).
Lchographie du col peut permettre de pallier la subjec-
tivit de lexamen clinique en mesurant directement la
longueur du canal cervical. Un col de longueur normale
( titre indicatif > 30 mm) est associ un risque trs
faible daccouchement prmatur.
Examens vise tiologique : bilan infectieux (prl-
vement vaginal et ECBU systmatiques).
Examens vise prthrapeutique : lorsquun traite-
ment par -mimtiques est envisag.
Traitement
Repos
En cas de menace daccouchement prmatur svre
(terme prcoce, col trs modifi), le repos est dbut en
hospitalisation
En cas de menace modre, le repos peut tre institu
domicile, parfois avec des mesures daccompagnement
par une sage-femme domicile, voire une hospitalisa-
tion domicile.
Traitement de la cause (+++)
Il est indispensable lorsquune cause a t mise en
vidence.
Le bilan dune menace daccouchement prmatur
comporte donc dans tous les cas, indpendamment de la
clinique un prlvement vaginal avec recherche de
germes pathognes et de vaginose bactrienne et un
examen cytobactriologique des urines.
Gyncologie Obsttrique
2069 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Enregistrement cardiotocographique mettant en vidence des contractions utrines
toutes les 4 5 min. Le rythme cardiaque ftal sinscrit dans la partie suprieure du trac ;
il est ici normal. Les contractions sont enregistres dans la partie infrieure du trac (dfile-
ment : 1 cm/min).
1 h. Le dbit nest augment quen cas de persistance des
contractions et doit tre limit au dbit minimal efficace.
Ne jamais dpasser une frquence cardiaque maternelle de
120 batt/min, mme en cas dinefficacit de la tocolyse.
Aprs 48 h de traitement, si les contractions utrines
sont jugules, le relais est gnralement pris par une
forme orale (Salbumol, 4 6 comprims/j).
Larrt du traitement est impratif en cas deffets secondaires
svres. Dans tous les cas, la tocolyse nest pas prescrite
ou poursuivie au-del de 37 semaines damnorrhe.
2. Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs des canaux calciques ont une action
myorelaxante sur les fibres musculaires lisses vascu-
laires et utrines. Leur utilisation comme tocolytique
fait appel la nifdipine par voie orale (Adalate 20 LP 1
comprim 3 fois par jour ou Chronadalate 1 comprim 2
fois par jour) ou la nicardipine par voie orale (Loxen
50 LP 1 comprim 2 3 fois par jour) ou intraveineuse.
Les effets secondaires sont modrs et ncessitent
exceptionnellement une interruption du traitement : flush,
cphales, veinite au point de perfusion (nicardipine),
dmes, rarement hypotension. Lefficacit semble au
moins comparable celle des -mimtiques.
3. Anti-ocytocine
Analogues de structure de locytocine entrant en comp-
tition au niveau de ses rcepteurs, les anti-ocytocine ont
obtenu trs rcemment lautorisation de mise sur le
march. Leur efficacit semble comparable celle des
-mimtiques mais leur tolrance est suprieure (moins
dinterruptions du traitement en rapport avec les effets
secondaires).
4. Autres tocolytiques
La progestrone naturelle a longtemps t utilise alors
que son efficacit na pas t dmontre formellement.
Son emploi peut favoriser la survenue dune cholestase
gravidique et elle nest pratiquement plus employe.
Les antispasmodiques de type phloroglucinol (Spasfon)
sont largement prescrits mais leur efficacit nest nulle-
ment tablie.
Les inhibiteurs de synthse des prostaglandines (anti-
inflammatoires non strodiens) sont des tocolytiques
efficaces mais peuvent provoquer des effets secondaires
ftaux potentiellement svres : fermeture prmature
du canal artriel, hypertension artrielle pulmonaire,
insuffisance rnale, oligoamnios. Ils ne sont utiliss que
de manire ponctuelle (gnralement pas plus de 48 h),
en cas dchec ou de contre-indication dun autre traitement.
Mesures visant amliorer le pronostic
nonatal en cas daccouchement prmatur
1. Corticodes (maturation pulmonaire ftale)
En cas daccouchement prmatur, les principales com-
plications nonatales sont respiratoires (maladie des
membranes hyalines) et neurologiques (hmorragies
intraventriculaires). Ladministration maternelle de cor-
ticodes passant la barrire placentaire (btamthasone,
dexamthasone) en cas de menace daccouchement
prmatur permet de rduire lincidence de ces 2 com-
plications ainsi que la mortalit nonatale, principale-
ment en cas daccouchement avant 34 SA.
Les contre-indications des corticodes sont rares : chorio-
amniotite clinique, ulcre gastro-duodnal volutif.
La rupture prmature des membranes nest pas une
contre-indication. De mme, le diabte nest pas une
contre-indication absolue.
Le traitement sadministre par voie IM par cures de 48 h,
ventuellement rptes une semaine plus tard.
2. Transfert en maternit de niveau adapt
Les maternits sont classes selon la possibilit de prise
en charge pdiatrique depuis le niveau 1 (pas de no-
natologie) jusquau niveau 3 (prsence dune unit de
ranimation nonatale).
Laccueil dun grand prmatur doit se faire, lorsque
cela est matriellement possible, dans une maternit de
niveau 3 afin de rduire les risques de complications
nonatales. Un transfert in utero doit tre organis
depuis une maternit de niveau 1 ou 2 vers un niveau 3 en
cas de menace daccouchement prmatur avant 32 SA.
Prvention
Certaines patientes sont haut risque daccouchement
prmatur ds le dbut de la grossesse :
antcdent daccouchement prmatur ;
antcdent de rupture prmature des membranes ;
antcdent de fausse couche tardive ;
malformation utrine ;
exposition in utero au Distilbne connue (v. Facteurs
de risque).
Certaines mesures prventives peuvent tre prises selon
les cas :
modification des conditions de travail si possible ;
arrt de travail prcoce ;
cerclage du col utrin en cas de bance.
Conduite tenir
Devant une patiente ayant des contractions utrines et
des modifications cervicales, la conduite tenir est la
suivante :
valuation pronostique
Les critres de gravit dune menace daccouchement
prmatur sont : terme prcoce ; modifications impor-
tantes du col (col effac, dilatation > 2 cm, poche des
eaux bombante) ; rupture prmature des membranes et,
un moindre degr : segment infrieur dilat et prsenta-
tion plongeante ; contractions utrines frquentes et dou-
loureuses ; ces manifestations sont dautant plus graves
quil existe des antcdents daccouchement prmatur.
ME NACE D ACCOUCHE ME NT P R MAT UR
2070 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Cas particuliers
1. Rupture prmature des membranes
Il sagit dune forme grave qui expose la survenue
dune chorioamniotite et un risque lev daccouche-
ment prmatur.
La prise en charge initiale dune rupture prmature des
membranes comporte pour la plupart des quipes une
antibiothrapie systmatique active sur le streptocoque B
dbute immdiatement aprs les prlvements bactrio-
logiques. Par exemple : amoxicilline 1 g 3 fois par jour.
Les autres mesures (corticothrapie, transfert en niveau 3,
tocolyse) sont ncessaires car il sagit dune forme
grave de menace daccouchement prmatur.
2. Chorioamniotite
Cette situation aboutit dans la plupart des cas un
accouchement prmatur spontan rapide. Il existe un
risque majeur dinfection nonatale grave. Cest une
contre-indication la tocolyse.
On doit raliser immdiatement des prlvements bactrio-
logiques et dbuter un traitement antibiotique actif sur le
streptocoque B type amoxicilline, ventuellement asso-
cie un aminoside.
Si laccouchement ne se produit pas spontanment, il est
le plus souvent dclench artificiellement. I
Recherche de la cause
Il sagit principalement de la recherche dune cause
infectieuse :
recherche de signes fonctionnels urinaires ;
recherche de signes fonctionnels dinfection vaginale ;
temprature maternelle ;
prlvement vaginal ;
examen cytobactriologique des urines ;
numration formule sanguine (NFS) ;
recherche de signes de chorioamniotite (tachycardie
ftale, tachycardie maternelle).
Bilan prthrapeutique
Il est ralis systmatiquement avant toute prescription
de tocolytiques de type -mimtiques :
recherche de contre-indications ;
auscultation cardiaque ;
lectrocardiogramme (ECG) ;
prlvement sanguin pour numration formule sanguine,
ionogramme, glycmie.
Mesures thrapeutiques
1. Hospitalisation
Elle est ncessaire lorsquil existe des signes de gravit
et permet la mise au repos de la patiente.
En cas de menace daccouchement prmatur avant
32 SA dans structure de niveau 1 ou 2, demander un
transfert in utero vers une structure de niveau 3.
2. Tocolyse
liminer une contre-indication la tocolyse : chorioam-
niotite, souffrance ftale, hmatome rtropritonal
(HRP)
Vrifier la normalit du bilan prthrapeutique, dbuter
le traitement tocolytique et ladapter selon la rponse
3. Corticothrapie
En cas de terme infrieur 34 SA et en labsence de
signe de chorioamniotite ou dautre contre-indication
aux corticodes : dbuter le traitement immdiatement
avec, par exemple, Clestne Chronodose (btamtha-
sone) 12 mg IM par jour 2 jours de suite, renouvelable
1 semaine plus tard.
Gyncologie Obsttrique
2071 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Importance de la prvention;
Importance de la recherche dune cause et de
son traitement.
Ncessit dun bilan prthrapeutique en cas
de tocolyse par les -mimtiques.
Ne pas oublier les mesures daccompagnement,
corticodes et transfert in utero.
Points Forts retenir
Obsttrique (Papiernik E, Cabrol D, Pons J.C.). Paris : Mdecine
Sciences Flammarion, 1995.
POUR EN SAVOIR PLUS
1259
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 6 , 4 6
Gyncologie-obsttrique
La mnopause se dfinit cliniquement comme la disparition dfinitive du cycle
menstruel.
On distingue les mnopauses naturelles survenant parfois prcocement, les mno-
pauses par castration: chimique (chimiothrapie), radique (curiethrapie, radio-
thrapie externe), chirurgicale (ovariectomie bilatrale).
Son origine est ovarienne avec initialement rsistance des follicules restants aux
gonadotrophines, puis disparition du capital folliculaire.
La priode mnopausique se subdivise en:
prmnopause durant de 2 6 ans, avec des cycles anovulatoires de plus en
plus frquents, et insuffisance lutale. Cette priode est prcde dune insuffi-
sance ovarienne occulte dexpression biologique pure ;
priode mnopausique ou arrt de la fonction ovarienne avec anovulation et am-
norrhe, mais possibilit pendant 4 5 ans de reprises passagres de lactivit ova-
rienne; cest la priode des troubles climatriques. Elle survient en moyenne
51 ans. Certains facteurs influencent lge de sa survenue: avance par le tabac,
retarde par la multiparit et lalcoolisme. Mais lvolution naturelle vers latr-
sie et la disparition des follicules nest pas modifie par les contraceptifs ;
post-mnopause avec scrtion ovarienne rsiduelle dandrognes et carence
strognique profonde.
Mnopause
Diagnostic, traitement
Pr Jean-Claude COLAU
Service de gyncologie-obsttrique, centre mdico-chirurgical Foch, 92151 Suresne Cedex
Index concours
Question n N60
Concours 1993
Zone Nord : aucun QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
Zone Sud : aucun QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
Concours 1994
Zone Nord : aucun QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
Zone Sud : 1 QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
Concours 1995
Zone Nord : 1 QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
Zone Sud : aucun QCM; aucun CCQCM;
aucun dossier
La mnopause est
laboutissement dun processus
datrsie folliculaire.
Cette apoptose est contrle
gntiquement et module par
des hormones anti-apoptoliques.
Elle entrane une insuffisance
strognique profonde
et durable dont les consquences
sur les organes cibles sont
diffrentes de celles
du vieillissement physiologique.
Le traitement hormonal
substitutif (THS) est
globalement trs positif
en termes de bnfice-risques
sur les cohortes traites mais
il atteint quune partie encore
modeste de la population cible
et sa dure est aujourdhui trop
brve pour obtenir grande
chelle les protections attendues
long terme.
Son efficacit court terme
sur le syndrome climatrique
et la qualit de vie lie la sant
est reconnue. long terme,
la morbidit et la mortalit
cardiovasculaire et fracturaire
apparaissent clairement
diminues.
Points Forts
comprendre
G G G G G G G G G G G G G G G G
Priode mnopausique
Insuffisance Primnopause Post-mnopause
ovarienne
occulte
Mnopause
Prmnopause Priode
dinstallation
(une anne au moins)
Cycles normaux Irrgularits Amnorrhe Carence strognique
menstruelles
signes fonctionnels
TABLEAU I



(dernires rgles spontanes)
Diagnostic
Diagnostic clinique
1. Amnorrhe
Le diagnostic clinique de mnopause est donc tabli rtrospectivement, sur une
amnorrhe persistante suprieure 6 12 mois, ventuellement associe un
syndrome climatrique, et survenant un ge compatible avec le diagnostic.
1260
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 6 , 4 6
M NOPAUS E
2. Syndrome climatrique
Il est inconstant, frquemment dissoci et dintensit variable :
bouffes de chaleur dont la physiopathologie nest pas lucide : perturbation
des amines crbrales induite par la carence strognique. Elles sobservent
chez 85 % des femmes ;
sueurs profuses surtout nocturnes ;
cphales, troubles du psychisme et du sommeil avec nervosit, vertiges et ten-
dance dpressive, discrte altration des fonctions cognitives, atrophie vulvo-
vaginale avec scheresse.
Ce tableau climatrique est surtout marqu dans la priode mnopausique. Ult-
rieurement, il sattnue et ne persiste que les manifestations des carences au
niveau des tissus-cibles.
On peut valuer le retentissement du climatre sur la qualit de vie par diff-
rentes chelles. Lindex de Kupperman est couramment utilis.
Consquences
sur les organes cibles
Vulve-vagin : latrophie strognoprive
atteint la vulve, lorifice vulvaire et le canal
vaginal dont lpithlium malpighien est
aminci, sec et fragile. Latrsie vaginale
rduit la permabilit, pouvant empcher
lexploration cervicale et les rapports. Le
pH vaginal acide, en priode dactivit gni-
tale par prsence dacide lactique, augmente
( 5,5).
La flore de Dderlein par disparition du gly-
cogne, fait place une flore o dominent
les entrobactries.
Les frottis sont de type mnopausique, avec
atrophie.
Utrus : latrophie touche le myomtre
avec diminution du volume et dventuels
fibromes. La jonction pavimento-cylin-
drique remonte dans le canal cervical et nest
plus accessible la vue. La scrtion de
glaire se tarit.
Une stnose canalaire peut empcher toute
exploration endocavitaire.
Endomtre : il devient atrophique par lab-
sence dimprgnation strognique, mais
conserve des rcepteurs et peut donc
rpondre aux squences de stimulation
strognique (E) et progestative (P).
Seins : cliniquement, diminution du
volume, et disparition des manifestations
cycliques. Linvolution atteint lensemble
des tissus : lobules, galactophores et stroma.
On observe une diminution des mitoses.
Peau: la mnopause saccompagne dune
acclration des modifications cutanes
observes lors du vieillissement physiolo-
gique : amincissement, dshydratation, perte
dlasticit, diminution de la vascularisation
du derme, modifications du collagne et des
fibres lastiques.
Consquences sur los : la mnopause
entrane une acclration linaire de la perte
osseuse physiologique dont les ventuelles
consquences fracturaires dpendent de la
Profil biologique
de la mnopause
Organe
Consquences
de la mnopause
Hypothalamus Scrtion pulsatile
de GNRH
Hypophyse FSH
LH
Ovaire Apoptose acclre
Dysovulation
Anovulation
E2
Progestrone
Testostrone =

Index de Kupperman
0 1 2 3 Facteur *
Bouffes Absentes Rares (1/j) Frquentes Trs frquentes x 4 =
de chaleur (2 5/j) (> 5/j)
Sueurs Absentes Rares Frquentes Trs frquentes x 2 =
(1/semaine) (1 4/semaine) (5/semaine)
Sommeil Bon Moyen Mauvais Trs mauvais x 2 =
Nervosit Absente Lgre Modre Svre x 2 =
Humeur Absente Lgre Modre Svre x 1 =
dpressive
Vertiges Absents Rares Frquents Trs frquents x 1 =
Asthnie Absente Lgre Modre Svre x 1 =
Arthralgies Absentes Lgres Modres Svres x 1 =
Cphales Absentes Rares Frquentes Trs frquentes x 1 =
Palpitations Absentes Rares Frquentes Trs frquentes x 1 =
(< 1/semaine) (2 5/semaine) (> 5/semaine)
Sensation de Absente Peu Gnante Trs gnante x 1 =
scheresse gnante
vaginale
TABLEAU II
Diagnostic biologique et histologique
1. Diagnostic biologique
Le tableau biologique nest pas spcifique ; cest celui dune insuffisance ova-
rienne svre : estradiol (E2) effondr 50 pg/mL, avec gonadotrophines le-
ves, FSH > 20 mUI/mL avec insuffisance lutale, progestrone indosable et
hyperandrognie relative par scrtion de testostrone.
2. Diagnostic histologique
Lovaire mnopausique diminue de volume dans la moiti des cas. La fonction
exocrine est caractrise par labsence de follicules matures et de corps jaune.
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1261
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 6 , 4 6
Gyncologie-obsttrique
La perte du capital folliculaire est quasi complte.
Les modifications de la fonction endocrine prcdent les signes cliniques et dfi-
nissent linsuffisance ovarienne occulte . En post-mnopause, seules les cel-
lules du stroma scrtent de petites doses de testostrone.
Mnopause prcoce
Elle survient avant 40 ans. Il sagit dune dfaillance ovarienne prcoce dfini-
tive dtiologie variable : inconnue, immunologique, mais aussi iatrognique,
infectieuse, gntique... Sa frquence est de 1 4 %. Elle survient brutalement
ou dans un contexte dinsuffisance ovarienne chronique. La symptomatologie
ne diffre pas des autres mnopauses.
Le tableau biologique est celui dune insuffisance ovarienne svre, durable.
Laspect ovarien en chographie est variable : porteur ou non de follicules, le
caryotype peut rvler diffrentes formules (45 XO 47XXX ou mosaques...).
La clioscopie prcise la morphologie et la taille ovarienne : hypotrophique,
dysgntique, bandelettes.
Ses consquences sont la strilit ncessitant de faire appel aux techniques de
la procration mdicalement assiste, et linsuffisance strognique prcoce,
profonde et durable, pathologie imposant le THS.
Traitement
Mthodes
Le traitement de la mnopause repose sur le THS: traitement hormonal substi-
tutif.
1. strognes
Il est fait appel aux strognes disponibles ( lexception de lthinyl-stradiol
dont les effets mtaboliques justifient son abandon au-del de 40 ans titre
contraceptif). Ceux-ci vont se fixer sur les rcepteurs.
Diffrentes voies dadministration sont possibles : orale, percutane, disposi-
tifs transdermiques 25 100 g/j, parentrale (Benzo-gynstryl), vulvo-
vaginale.
Les molcules disponibles sont :
E2 (estradiol), benzoate, undecanoate, hexa-hydrobenzoate (retard), microni-
sation, valrate (1 et 2 mg) ;
strognes conjugus dorigine quine 0,625 : E3 (estriol) di-hmisuccinate,
E1 (estrone) ;
promestrine ;
16 -hydroxyoestrone.
2. Progestatifs
Le rle des progestatifs au cours du traitement substitutif est dviter lhyper-
plasie et le cancer de lendomtre.
Diffrentes voies dadministration sont possibles : orale, vaginale, cutane
(qui ne permet un passage systmique que pour un petit nombre de progesta-
tifs). Elle nest pas utilise actuellement en France.
Les molcules disponibles sont :
progestrone micronise ;
progestatifs de synthse : rtroprogestrone, drivs de la 17-hydroxyproges-
trone, la 19-norprogestrone, la 17-mthyl progestrone, les norstrodes.
Le choix des molcules est bas sur leur puissance progestomimtique et anti-
strognique.
Les progestatifs non androgniques ne diminuent pas leffet protecteur obtenu
par les strognes.
3. Schmas thrapeutiques
strognes : leur mode dadministration est cyclique, 21 25 jours par mois,
ou continu, sans interruption.
masse osseuse maturit et de la vitesse de
rsorption post-mnopausique toutes deux
variables selon les individus.
Elles sobservent diffrents niveaux:
ostoclastes : cette ostoporose mnopau-
sique est due la stimulation de lactivit de
rsorption ostoclastique dont tmoigne
laugmentation dans le plasma des phospha-
tases acides tartrate rsistantes plasmatiques
et, dans les urines, de la calciurie, hydroxy-
prolinurie, pyridolinurie ;
ostoblastes : les ostoblastes possdent
des rcepteurs aux strognes expliquant la
diminution de lostoformation post-mno-
pausique ;
collagne : on observe une diminution de
la synthse du collagne de type I qui assure
la matrice protique de los ; celle-ci est rgu-
le localement par lIGFI ;
calcium: labsorption intestinale du cal-
cium est diminue.
Consquences cardiovasculaires : la pri-
vation strognique durable fait disparatre
progressivement la protection cardio-
vasculaire spcifique de la femme par rap-
port lhomme. Le facteur mnopause mul-
tiplie les risques daccidents coronaires par
2 pour des femmes de mme ge.
Limpact des strognes sexplique par dif-
frents mcanismes :
maintien dun profil lipidique cardio-
protecteur retardant lathrogense.
La carence strognique entrane des modi-
fications du lipidogramme : lvation du
cholestrol total, baisse de lHDL et aug-
mentation des triglycrides et LDL, avec
diminution du rapport HDL/LDL;
lvation du fibrinogne, des facteurs VII
et VIII ainsi que du PAI.1 qui sont des mar-
queurs du risque cardiovasculaire ;
vasoconstriction dans diffrents territoires ;
carotidien, coronaire, aortique, utrin, mesu-
re par laugmentation des rsistances vas-
culaires ;
La LP (a) dont le taux est gntiquement
dtermin, semble peu modifie par la mno-
pause et son traitement, de mme que lan-
tithrombine III.
La pression artrielle est peu modifie par la
mnopause.
Inversement, les bnfices du THS appa-
raissent clairement sur les angiographies, les
dbits artriels mesurs au doppler, les bilans
lipidiques, et dans les tudes pidmiolo-
giques en terme de morbidit-mortalit car-
diovasculaire.
Fonctions cognitives : il existe dans le cer-
veau des rcepteurs spcifiques aux stro-
gnes et la progestrone. court terme et
en primnopause, diffrentes valuations de
la qualit de vie impliquent la carence stro-
gnique. En post-mnopause, il est plus dif-
ficile disoler ce qui revient la mnopause.
En revanche, les bnfices du THS sur la
mmoire court terme et la rversibilit de
symptmes psychiatriques mineurs (irritabi-
lit, asthnie psychique...) ont t dmontrs.
Ses bnfices dans la dtrioration mentale de
lAlzheimer dbutant sont ltude.
Sexualit : limpact ngatif de la mno-
pause est bien tabli : les hormones endo-
gnes et exognes jouent un rle important
direct et indirect dans de nombreux aspects
de la sexualit : entente, satisfaction, parti-
cipation, dyspareunie, libido, scheresse et
atrophie tissulaire.
.../...
.../...
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
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M NOPAUS E
Progestatifs : administration squentielle, 10 14 jours conscutifs par mois
entranant une hmorragie de privation, ou continue (traitement sans rgles).
4. Traitements non hormonaux
Ils sont destins au traitement symptomatique des bouffes de chaleur et des
manifestations psychofonctionnelles : Proxibarbal (sdatif), Vralipride (ben-
zodiazpine), -alanine (acide amin), clonidine (-sympathico-mimtique).
Modalits de prescription et de surveillance
1. Indications
Le THS est indiqu pour la correction de la carence strognique mnopausique
et les troubles qui en rsultent, la prvention des maladies cardiovasculaires et
de lostoporose. Les progestatifs ne sont pas ncessaires en cas dhystrec-
tomie.
2. Contre-indications aux traitements systmiques
Elles ne sont pas superposables celles des stroprogestatifs contraceptifs et
voluent vers une plus grande acceptation, en particulier cardiovasculaire. Cepen-
dant, chez les patientes porteuses daffections cardiovasculaires, les bnfices
et les risques ne sont pas suffisamment valus pour ne pas respecter les contre-
indications :
Absolues : cancers strogno-dpendants (sein, endomtre), tumeurs hypo-
physaires, hyperprolactinmie, hmorragies gnitales non diagnostiques.
Relatives : antcdents familiaux de cancer du sein, antcdents thrombo-embo-
liques (par analogie avec les stroprogestatifs contraceptifs), cardiopathies
embolignes, coronaropathies, maladies mtaboliques svres, diabte, obsit.
Les traitements hormonaux vise locale pendant une priode relativement courte
(quelques annes) ne sont pas contre-indiqus.
3. Surveillance
Les dosages hormonaux pour affirmer la mnopause ne sont habituellement
pas indiqus. Ils peuvent orienter en cas dhystrectomie et en labsence de syn-
drome climatrique. Par ailleurs, ils nont aucun caractre prdictif.
La mise en route du traitement est justifie en cas de mnopause confirme :
amnorrhe de plus de 6 mois et 3 tests mensuels aux progestatifs ngatifs.
Dans les premires annes dinstallation de la mnopause, une reprise passagre
de lactivit ovarienne est possible et impose larrt du traitement.
En cours de THS, ladaptation du traitement se fait essentiellement sur la cli-
nique : bouffes de chaleur et carences persistent en cas de sous-dosage, masto-
dynies en cas de surdosage.
Pour certains auteurs, la protection osseuse ncessite des taux circulants de E2
suprieurs 60 pg/mL mais il ne sagit que dune donne statistique, sans valeur
individuelle.
Lexamen snologique et une mammographie normale sont ncessaires avant
la mise en route du traitement. La surveillance snologique ultrieure (mam-
mographie tous les 2 ans) na pas de particularit. Biopsie dendomtre, cho-
graphie pelvienne et doppler utrin nont aucune indication chez les patientes
asymptomatiques.
En cas de mtrorragies ( distinguer des hmorragies de privation), une consul-
tation est indique. Lenqute tiologique peut comporter une biopsie endom-
triale, ventuellement sous contrle hystroscopique ou une chotomographie
vaginale. Si celle-ci montre une paisseur endomtriale infrieure 8 mm et une
cavit vide, le risque de cancer endomtrial est alors quasi inexistant.
La surveillance du bilan lipidique nest pas indique, la diffrence des rf-
rences mdicales opposables.
La masse osseuse peut tre apprcie indirectement par la densit osseuse. Sa
mesure est un bon critre dvaluation du risque fracturaire (bonne spcificit
sensibilit modeste) et se mesure au col fmoral par labsorptiomtrie biphoto-
nique rayons X.
Tractus urinaire : la privation strog-
nique sur lurothlium, la vascularisation
locorgionale et la musculature pelvienne,
aboutit un surcrot de troubles de la conti-
nence et dinfections basses.
Dans les tudes contrles, les effets du THS
sont variables, essentiellement subjectifs
mais galement sur laugmentation de la
pression urtrale maximale.
Syndrome mtabolique de la mno-
pause : il regroupe diffrentes altrations qui
apparaissent, ou sont aggraves, la mno-
pause : moindre tolrance au glucose,
moindre scrtion dinsuline, insulinorsis-
tance, et augmentation de ladiposit cen-
trale.
Nos connaissances sur limpact des stro-
gnes sur de nombreux tissus et systmes sont
encore fragmentaires, en particulier sur len-
dothlium: il existe des rcepteurs aux stro-
gnes dans les cellules endothliales et le sys-
tme immunitaire.
.../...
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 6 , 4 6
Gyncologie-obsttrique
Les valeurs sont exprimes en variations du T score (valeur moyenne maximale
chez ladulte jeune), ou du Z score, moyenne thorique pour lge. Il existe un
risque fracturaire au-del de 2 dviations standard. On peut ainsi connatre un
moment donn le niveau dostoporose. La rptition de la mesure dans un dlai
de 3 5 ans dtermine la vitesse de perte, et le risque datteindre le seuil fractu-
raire. Le seuil fracturaire est une notion thorique qui correspond la densit au-
dessous de laquelle 90 % des patientes prsentent des fractures. La densitomtrie
osseuse peut tre indique chez les sujets haut risque dostoporose : antcdent
dinsuffisance strognique prolonge, hypercorticisme, mnopause prcoce.
4. Complications lies au THS
La prise de poids est une consquence de la mnopause et du vieillissement et
non du traitement hormonal qui amliore le syndrome mtabolique mnopausique.
Les mtrorragies sont de causes variables : hyperplasie ou cancer de lendo-
mtre en cas de dsquilibre stroprogestatif prolong, atrophie muqueuse.
Risques lis aux traitements
1. Cancer du sein
Le risque daugmentation, du fait dune strognothrapie de dure suprieure
10 ans, est valu dans diffrentes tudes pidmiologiques et de mta-ana-
lyses, et controvers. Il est suggr un risque relatif compris entre 1,06 et 1,3.
Ce discret surcrot disparatrait 2 ans aprs larrt ; un meilleur dpistage chez
les femmes traites et (ou) une stimulation par le THS de la croissance de can-
cers prexistants, a t suggr. Cependant, les donnes sont insuffisantes aujour-
dhui pour conclure dfinitivement, ce qui dmontre labsence de liaison forte
entre cancer du sein et THS.
Les progestatifs nont pas de rle protecteur . Du fait de la grande frquence
de ce cancer, une surveillance radioclinique rgulire est prconise, surtout en
cas de mastodynies.
2. Cancer de lendomtre
Ce risque est fortement corrl (dose-dure) lutilisation des THS non com-
penss par un progestatif. Le risque relatif est valu 2,3 ; il diminue en cas de
traitement quilibr (risque relatif 0,8).
Lstrognothrapie isole prolonge entrane une hyperplasie endomtriale sus-
ceptible de se transformer en cancer et limprgnation progestative ncessite une
dose et une dure suffisantes.
3. Cancer de lovaire
Le risque ne semble pas modifi par le THS, mais les tudes actuelles sont insuf-
fisantes pour conclure dfinitivement.
4. Risques autres
Aux doses physiologiques, il ny a pas daugmentation de la frquence ni de la
svrit des accidents thrombo-emboliques.
Il existe chez les femmes traites un discret surcrot de pathologies vsiculaires.
Bnfices thrapeutiques
A court terme, ils apparaissent clairement sur le syndrome climatrique et plus
globalement sur les scores de qualit de vie lie la sant.
long terme, cest--dire au-del de 7 10 ans, la diminution du risque frac-
turaire et de la pathologie cardiovasculaire est galement reconnue par des
mthodes indirectes et par les chiffres de morbidit-mortalit. I
La mnopause est
un phnomne physiologique
dont le tableau est celui
dune amnorrhe secondaire
dfinitive par insuffisance
ovarienne (FSH leve,
estradiol E2 effondr).
La mnopause prcoce,
quelle quen soit la cause,
est pathologique.
La privation strognique
entrane des consquences
pathologiques sur les organes
cibles. Elle constitue donc
un facteur de risque pour
certaines pathologies.
Le traitement hormonal
substitutif est globalement
bnfique : court terme,
en confort et en qualit de vie,
et long terme, en diminuant
la morbidit et la mortalit lies
lostoporose et aux maladies
cardiovasculaires.
Ses indications slargissent
du fait de la rduction
des contre-indications.
Points Forts
retenir
G G G G G G G G G G G G G G G G
La mnopause Taurelle R, Tamborini A. Paris : Masson, 1989.
Drapier-Faure E. Mnopause et traitement. Encycl Med chir 1992.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
B 160
1817 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
3. Modifications du vagin et des organes
gnitaux externes
Lpithlium vaginal subit des modifications parallles
celles de lendomtre ; on assiste une rcupration de
la tonicit des organes gnitaux externes.
Modifications de lorganisme
dans le post-partum
On assiste la disparition de limprgnation hormonale
gravidique : les strognes qui se sont effondrs ds
laccouchement ne font leur rapparition dans lorganisme
qu la reprise du cycle ovarien, cest--dire partir du
25
e
jour ; pour la progestrone, il faut attendre la reprise
dun cycle ovulatoire, cest--dire le plus souvent aprs
le retour de couches.
Il en rsulte que les modifications de lorganisme lies
limprgnation hormonale gravidique ne sattnuent que
progressivement. Il en va ainsi de :
lhypotonie des voies urinaires et des voies biliaires
qui persiste pendant 3 mois, ce qui rend peu interprtables
les examens chographiques et radiologiques pendant
cette priode ;
lhypercoagulabilit qui persiste pendant au moins
2 3 semaines : elle est lie laugmentation du
fibrinogne (x 2) et des autres facteurs de la coagu-
lation; associe la stase veineuse, ldme gravi-
dique, une ventuelle anmie, la sdentarit, elle
explique le risque accru de thrombose pendant cette
priode ;
la normalisation de la tolrance aux sucres et des
modifications des lipides (triglycrides, cholestrol) ;
il faut attendre le retour de couches pour raliser le
bilan glucido-lipidique pralable la prescription de
contraceptifs oraux.
Surveillance clinique des suites
de couches
Suites de couches
Lhospitalisation est habituellement de 4 6 jours, plus
brve si existe la possibilit dhospitalisation domicile,
plus longue en cas de csarienne.
Les objectifs de cette hospitalisation sont :
dviter et de prvenir les complications du post-partum;
lenseignement des jeunes mres (puriculture, alimen-
tation du nouveau-n, rducation prinale, contraception).
Modifications physiologiques
et anatomiques des suites de couches
Retour la normale de lappareil gnital
1. Involution utrine
Elle est dabord rapide puis plus lente jusquau 2
e
mois ;
lutrus passe ainsi dun volume dune grossesse de
4 mois et demi aprs la dlivrance, soit un poids de
1 500 1 700 g, une hauteur de 20 30 cm , des dimen-
sions davant la grossesse (70 g et 7 8 cm de hauteur) ;
Le segment infrieur disparat rapidement et le col utrin
se reconstitue en quelques jours ( noter la persistance
dun ectropion jusqu 6 12 mois).
2. Rgnration de la muqueuse endomtriale
Elle se fait en 4 tapes :
une phase de rgression (4 5 j) ;
une phase de cicatrisation (6
e
au 25
e
j) partir des
culs-de-sac glandulaires ;
une phase hormonale de rgnration (25
e
au 45
e
j),
sous leffet dune stimulation strognique seule ;
lendomtre a alors laspect dune phase folliculaire ;
une phase de reprise du cycle menstruel au-del de
45 j : le premier cycle est habituellement anovulatoire ;
chez les femmes qui allaitent, la premire menstruation
ne survient en gnral quaprs larrt de lallaitement.
Post-partum
Surveillance clinique, allaitement et ses complications
PR Michel HERLICOVIEZ
Clinique de gyncologie-obsttrique, hpital Clmenceau, 14033 Caen Cedex.
Le post-partum est la priode qui va
de laccouchement jusquau retour de couches,
cest--dire aux premires rgles normales ;
il est marqu par la disparition progressive
des modifications de lorganisme lie ltat
gravidique.
Dans le post-partum immdiat, lattention
doit tre attire vers le risque dhmorragie,
dinfection et de thrombose.
Cette priode doit faire lobjet dinformations
concernant la prise en charge du nouveau-n
et la contraception.
Chez la femme qui allaite, il faut runir
les conditions permettant dassurer
harmonieusement cette fonction, prvenir
et traiter dventuelles complications .
Points Forts comprendre
1. tat gnral
Le premier jour est principalement consacr au
dpistage dune hmorragie secondaire ; cette surveillance
est effectue obligatoirement en salle daccouchement
dans les 2 premires heures puis dans le service dhospi-
talisation.
Elle consiste en la prise rgulire du pouls, de la tension
artrielle et lobservation de la coloration cutano-
muqueuse, lexamen de lcoulement vulvaire (aspect des
garnitures), la palpation du globe utrin de scurit (ut-
rus de 4 mois, ferme et dont le volume naugmente pas).
Il est normal quil y ait, principalement chez les multi-
pares, des contractions utrines douloureuses appeles
tranches .
Les jours suivants, on observe les signes de pancarte :
surveillance du pouls, de la pression artrielle, de la tem-
prature 2 fois par jour une lvation de la temprature
peut faire voquer une endomtrite ; au 3
e
jour, elle peut
simplement tre contemporaine de la monte laiteuse ;
lacclration du pouls sans lvation de la temprature
doit faire rechercher une thrombose ; on ralise ventuel-
lement une numration formule sanguine au 3
e
jour .
2. Involution utrine
Le fond utrin palp sabaisse de jour en jour : au
7
e
jour, il est peru mi-distance entre le pubis et lom-
bilic, au 15
e
jour, lutrus ne dpasse plus la symphyse
pubienne et le col utrin est ferm.
Les lochies sont des coulements dorigine utrine ;
elles sont sanglantes et fluides les premiers jours et
deviennent roses la fin de la 1
re
semaine.
3. Fonctions dvacuation
La vessie est atone et il en rsulte parfois une rtention
souvent incomplte. Il nest pas rare non plus de constater
une petite incontinence urinaire deffort, voire une
incontinence anale. Le risque de survenue dune crise
hmorrodaire justifie le traitement de la constipation,
habituelle dans les premiers jours.
4. Prine
Si le prine est intact, on ralise une toilette vulvaire
simple et une protection par des garnitures ; si le prine
a t sutur, il doit tre examin, nettoy avec une solu-
tion antiseptique et soigneusement sch au moins une
fois par jour.
5. Seins et lactation
La surveillance doit tre particulirement vigilante afin
dobtenir une bonne mise en route de lallaitement et den
viter les complications. Elle est envisage plus loin.
6. Prvention des thromboses
Elle comporte la surveillance par la palpation des
mollets et surtout les mesures prventives comme le
lever prcoce et les bas de contention en cas de mauvais
rseau veineux. Dans certains cas, pourra tre discute
la mise en route dun traitement anticoagulant (hpa-
rines de bas poids molculaire).
7. Contraception du post-partum
La contraception doit tre discute et propose car, bien
que peu frquentes, les grossesses sont nanmoins
possibles ds les premires semaines suivant laccou-
chement, y compris chez les femmes qui allaitent.
Il faut tenir compte :
de lhypercoagulabilit et du risque de thrombose du
post-partum qui risque dtre major par les stro-
progestatifs au cours des 2 premires semaines ;
du passage des strodes dans le lait maternel.
Elle peut faire appel :
des moyens mcaniques locaux : prservatif ou
utilisation dovules ou de crmes spermicides
(Pharmatex) ;
des stroprogestatifs minidoss dbuts 15 jours aprs
laccouchement chez les femmes qui nallaitent pas ;
des progestatifs purs microdoss chez les femmes qui
allaitent.
Retour de couches et examen postnatal
1. Retour de couches
Il sagit des premires rgles normales : en labsence
dallaitement, elles surviennent de 6 semaines 3 mois
aprs laccouchement ; chez la femme qui allaite, le
retour de couches peut tre retard jusquau 5
e
mois.
2. Examen postnatal
Il doit avoir lieu au 2
e
mois et comporte :
un examen gnral : poids, pression artrielle, examen
du cur et des poumons, tat des muscles abdominaux,
des seins ;
un examen gyncologique :
examen de la vulve et du prine : il est essentielle-
ment centr sur lexamen des cicatrices prinales :
les cicatrices dpisiotomie ou de dchirures pri-
nales peuvent tre encore sensibles ; il faut apprcier
la qualit de la rparation, la souplesse des tissus,
rechercher la prsence dun granulome ; sil y a eu
reprise des relations sexuelles, il faut senqurir sur
leur caractre douloureux ou non,
il faut rechercher un prolapsus, une incontinence
urinaire deffort au cours defforts de pousse,
examen au spculum: il nest pas rare que persiste
encore un ectropion cervical ; cet examen est gale-
ment loccasion de faire un frottis de dpistage,
au toucher vaginal, on note un orifice cervical dhis-
cent et un corps utrin de taille normale,
le testing des releveurs, cot de 0 5, permet dvaluer
la ncessit dune rducation prinale.
3. Mesures daccompagnement
Il faut prescrire une rducation du prine: 10 sances
de rducation chez un kinsithrapeute ou une sage-
femme sont prises en charge par la Scurit sociale ; il
faut privilgier la rducation prinale la rducation
de la sangle abdominale qui est envisage dans un second
temps.
P O S T - P AR T U M
1818 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les pritonites gnralises sont exceptionnelles.
Les thrombophlbites pelviennes suppures des gros
troncs veineux latro-utrins sont secondaires une
endomtrite. Les signes gnraux sont inquitants, la
temprature est dsarticule, associe des frissons ; on
recherche des signes de phlbite pelvienne : douleur
latro-utrine, emptement ou cordon unilatral doulou-
reux. Lvolution est marque par lextension de la
thrombose et lapparition de mtastases.
Les septicmies puerprales sont gravissimes.
Maladie thrombo-embolique veineuse
Le risque thrombo-embolique est favoris par limpor-
tance de la stase veineuse, laugmentation de la masse
sanguine, lhyperpression veineuse des membres
infrieurs, et lhypercoagulabilit sanguine, auxquelles
il faut ajouter la sdentarit, lanmie et linfection.
Elle est marque par des signes :
pelviens : la thrombose dbute au niveau des veines
pelviennes, il en rsulte des petits troubles urinaires et
digestifs ;
cruro-jambiers unilatraux type de pesanteur, de
tension, voire de douleur du mollet ;
gnraux : acclration du pouls prcdant laugmen-
tation de la temprature, frquemment associe une
sensation dangoisse.
Lexamen du mollet doit rechercher : une augmentation
de son volume, une augmentation de la chaleur locale,
une diminution du ballottement, une douleur provoque
sur un trajet veineux, une douleur la dorsiflexion du
pied (signe de Homans).
Lvolution se fait : rarement vers la phlegmatia
alba dolens ; parfois vers lembolie pulmonaire qui
peut tre inaugurale et parfois fatale lorsquelle est
massive.
Allaitement
Physiologie
Pendant la grossesse, la lactation est prpare par :
lhormone lactogne placentaire qui a une action trophique
sur la glande mammaire ; les strognes qui permettent
le dveloppement des canaux galactophores ; la proges-
trone qui exerce son action sur les acini glandulaires en
assurant leur croissance et le blocage de la fonction
scrtoire.
Au moment de laccouchement, on assiste :
leffondrement des scrtions dstrognes et de
progestrone ; la leve du rtrocontrle ngatif hypo-
thalamique (PIF) ; et donc la stimulation de la scr-
tion de prolactine.
Lentretien de la scrtion lacte est ralis par un
rflexe neuro-hormonal point de dpart mamelonnaire
(rflexe de Fergusson) (figure 1).
La contraception est aborde au cours de cette consul-
tation qui est aussi le moment de discuter rgulation des
naissances et de mettre au point la contraception dfinitive.
Le vcu de laccouchement et ltat de lenfant sont
abords ainsi que le droulement de la grossesse, de
laccouchement, du point de vue mdical, bien sr mais
aussi psychologique. Il faut demander des nouvelles de
lenfant, souvent prsent la consultation et laisser la
femme exprimer sa joie, mais aussi ses difficults et son
apprhension lvocation de la reprise de son activit
professionnelle.
Complications des suites
de couches
Infections puerprales
Les germes le plus souvent rencontrs sont les strepto-
coques, les staphylocoques, les colibacilles.
Parmi les circonstances favorisantes lies laccouche-
ment, on relvera : le terrain (toxmie, anmie) ; un
accouchement long avec rupture prolonge des mem-
branes ; une hmorragie de la dlivrance ; la ralisation
de manuvres endo-utrines ; la csarienne.
Les germes sont souvent manuports (sage-femme,
accoucheur), ce qui doit faire insister sur la ncessit :
du dpistage et du traitement des infections gnitales
pendant la grossesse ; dune asepsie rigoureuse pendant
toute la dure du travail, tout particulirement lorsque
les membranes sont rompues ; les touchers doivent tre
rduits au minimum ncessaire pour suivre la bonne
marche du travail.
Les voies gnitales et laire placentaire sont le point de
dpart de linfection et la propagation se fait par voie
canalaire, veineuse et lymphatique au tissu cellulo-gan-
glionnaire du ligament large.
Lendomtrite du post-partum survient quelques
jours aprs laccouchement, associant : des signes gn-
raux temprature 38-38,5 C, pouls acclr, tat
gnral plus ou moins altr ; des lochies abondantes et
ftides (faire un examen bactriologique) ; un utrus
gros, mou, douloureux, avec un col ouvert. Parmi les
signes ngatifs, on note : des culs-de-sac libres et indo-
lores, des seins normaux, des urines striles.
Il existe des formes frustes au diagnostic difficile, des
formes hmorragiques posant le problme du diagnostic
diffrentiel avec une rtention placentaire.
La pelvipritonite des suites de couches succde
une endomtrite mconnue et non traite la fin de la
1
re
semaine. Les signes gnraux sont plus svres avec,
en particulier, une temprature atteignant 39 40 C, des
douleurs pelviennes intenses associes un tat sub-
occlusif, une dfense sus-pubienne. Au toucher vaginal,
lutrus est bloqu, douloureux, les culs-de-sac vagi-
naux empts et douloureux.
Des collections suppures peuvent tre secondaires
une endomtrite : il sagit dun abcs du Douglas ou
dun phlegmon du ligament large.
Gyncologie - Obsttrique
1819 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Lalimentation de la mre doit tre quilibre et doit privi-
lgier les laitages qui assurent un apport supplmentaire
en calcium et en protines. Il faut boire abondamment.
Sont contre-indiqus : lalcool, les excitants, le tabac. En
ce qui concerne les mdicaments, ils risquent de passer
dans le lait et certains dentre eux sont contre-indiqus.
Les premiers jours sont quelquefois difficiles et ncessitent
beaucoup dattention et dencouragements. Cest souligner
le rle important sur le plan ducatif, dans le post-partum
immdiat, des sages-femmes et des puricultrices.
Bnfices
Le lait maternel est laliment naturel du nouveau-n.
Le colostrum prcdant la monte laiteuse est trs
prcieux ; sa valeur nutritive est exceptionnelle : moins
sucr que le lait et plus riche en protines, il est facile
digrer et bien assimil ; par ailleurs, sa richesse en anti-
corps est un atout efficace dans la lutte contre les infec-
tions bactriennes et virales.
Le lait maternel prend le relais du colostrum partir
du 4
e
jour et sa composition est idale pour le nouveau-n
dont il assure la croissance harmonieuse. Il est recommand
chez lenfant de petit poids et tout particulirement chez le
prmatur : sa composition est parfaitement adapte ; sa
digestibilit est parfaite; il protge des infections digestives
et respiratoires.
Le bnfice psychologique est obtenu par le contact
troit et ltablissement du lien mre-enfant. Toutefois,
lallaitement ncessite une certaine motivation de la part
de la mre et sil doit tre conseill ne doit jamais tre
impos.
Inhibition de la lactation
Les femmes qui ne souhaitent pas allaiter doivent
recevoir, ds le jour de laccouchement, un inhibiteur de
la prolactine ; il sagit de la bromocriptine (Parlodel,
Norprolac) prescrite raison de 2 comprims par jour
pendant 3 semaines. Les premiers jours du traitement, la
prise de bromocriptine doit tre fractionne afin dviter
des sensations vertigineuses.
Complications
Elles sont essentiellement dues une mise en route de
lallaitement inadapte et une mauvaise hygine locale.
1. Engorgement mammaire
Il survient en gnral aux alentours du 3
e
jour du post-
partum, en gnral associ une monte laiteuse retarde
que la femme tente de favoriser par des boissons trop
abondantes ; il se manifeste par des seins tendus, durs et
douloureux, se vidant mal.
Le traitement est local : douches chaudes sur les seins ;
petites doses docytocine avant les ttes afin damliorer
lexcrtion lacte, utilisation en dernier recours dun
tire-lait lectrique.
P O S T - P AR T U M
1820 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Entretien de la scrtion lacte.
ACINI :
SCRTION
ACINI :
CONTRACTION
DES FIBRES
MUSCULAIRES
ET VACUATION
SUCCION
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE ANTRIEURE
PROLACTINE OCYTOCINE
HYPOPHYSE POSTRIEURE
Modalits
1. Mise en route
La mise au sein doit tre faite ds que possible, en salle
daccouchement, afin de favoriser la monte laiteuse.
2. Installation
Il faut conseiller aux femmes dadopter une position
confortable : assise, dos maintenu, lenfant doit tre
plac hauteur du mamelon quil doit admettre entire-
ment dans sa bouche. Aprs les 2 premiers jours o les
ttes sont courtes et frquentes et o les 2 seins sont
proposs, on conseille despacer progressivement les
ttes (toutes les 4 h environ), tout en mettant lenfant au
sein ds quil rclame. Il faut alterner les seins une fois
sur 2 et ne pas laisser lenfant au sein trop longtemps (20
min environ).
3. Monte laiteuse
La monte laiteuse se produit le 3
e
ou le 4
e
jour et se
traduit par une lvation thermique modre (38 38,5 C)
et un gonflement des seins qui deviennent tendus. Cest
une journe dlicate car lenfant qui a perdu 1/10
e
de
son poids devient plus exigeant car il a faim alors que la
scrtion lacte est tout juste en train de sinstaller.
Lquipe mdicale doit alors tre prsente pour viter
que la femme ne se dcourage.
4. Hygine
Les rgles lmentaires dhygine doivent tre respectes
(se laver les mains et nettoyer les mamelons au srum
physiologique avant et aprs chaque tte sans les irriter).
Complications du retour
de couches
Hmorragies
Elles sont habituellement en rapport avec une endomtrite.
Elles peuvent tre favorises par des rtentions placen-
taires a minima, passes inaperues (polype placentaire).
Amnorrhe
Elle se dfinit par labsence de survenue du retour de
couches au-del de 3 mois si la femme nallaite pas, de
5 mois si elle allaite.
Le diagnostic est orient par la courbe mnothermique
et le test la progestrone (administration pendant 10 j
de rtroprogestrone [Duphaston]) qui est positif lorsque
celle-ci aboutit une hmorragie de privation, tmoi-
gnant alors dune imprgnation strognique suffisante
pour assurer un dveloppement endomtrial.
Si la courbe thermique est plate, il sagit alors le plus
souvent dune anovulation par inertie hypothalamo-
hypophysaire ; le test la progestrone est habituellement
positif, et le plus souvent le cycle menstruel se remet
spontanment en place.
Si la courbe thermique est biphasique, il faut voquer
une synchie utrine faisant suite une manuvre endo-
utrine, elle-mme complique dune endomtrite.
En cas de plateau thermique prolong et de test la
progestrone ngatif, il faut penser une nouvelle
grossesse, toujours possible avant le retour de couches
et demander un dosage dhCG.
Troubles psychologiques
La priode du post-partum est une priode de vulnrabilit
pendant laquelle il faut tre particulirement attentif la
survenue de troubles psychologiques.
1. Post-partum blues
Il sagit de manifestations de tristesse avec pleurs ou
dirritabilit survenant habituellement au 3
e
jour, souvent
contemporaines de la monte laiteuse ou de difficults
lallaitement. Sy associent des troubles du sommeil
attribus au rveil par le bb, mais aussi des douleurs
dpisiotomie ou encore des contractions utrines. Il se
voit chez prs de la moiti des accouches.
2. Dpression du post-partum
Elle survient dans 10 15 % des cas. Son dbut est plus
tardif, entre 4 et 6 semaines aprs laccouchement.
Elle se traduit par des pleurs, une labilit de lhumeur,
un sentiment de dcouragement, dpuisement aggravs
le soir, avec des difficults dendormissement. Sont
particulirement caractristiques : un sentiment dinca-
pacit soccuper de son enfant, labsence de plaisir
faire les soins, une agressivit vis--vis de lentourage
familial et principalement du conjoint.
2. Crevasses du mamelon
Elles se manifestent par des douleurs au moment de la
tte associes des saignements. Il se forme des fissures
ou rosions radies des mamelons. Le traitement est
local (antiseptiques, pommades cicatrisantes, bouts de
seins vitant transitoirement le contact direct), associ
une mise au point avec la patiente de sa mthode
dallaitement, afin dviter les rcidives ou dautres
complications.
3. Lymphangite aigu du sein
Il sagit dune complication aigu faisant gnralement
suite des crevasses du mamelon. Elle se manifeste par
une temprature leve 40 C avec des frissons, de
vives douleurs au niveau dun sein et la prsence sur
un des seins dun placard lymphangitique rouge, sans
induration sous-jacente.
Le traitement ne ncessite pas larrt de lallaitement ;
tout au plus le lait sera tir jusqu la gurison en rgle
gnrale rapide sous leffet des traitements locaux (com-
presses alcoolises, cataplasmes lAntiphlogistine),
des anti-inflammatoires et, si besoin, des antibiotiques
antistaphylococciques.
4. Abcs du sein
Cest la complication la plus svre, qui va ncessiter
larrt de lallaitement ; il survient partir de crevasses
ngliges. On distingue :
une phase de galactophorite, initiale, marque par
une tension douloureuse dun sein, une temprature
38 C, le signe de Budin : issue de lait mlang du
pus laissant une tache jaune sur la compresse. Le
traitement repose sur larrt de lallaitement ; le lait
est tir et jet. ce stade, lassociation danti-inflam-
matoires et dantibiotiques peut encore permettre la
gurison;
une phase de mastite aigu qui succde la galacto-
phorite et qui ne gurit que par la fistulisation de
labcs ou, mieux, son drainage chirurgical. Elle se
manifeste par des douleurs vives, une altration de
ltat gnral, une temprature oscillante, un sein trs
sensible avec un noyau dur exquisment douloureux.
Il ne faut pas donner dantibiotiques mais attendre que
labcs mrisse et se collecte ;
une phase de suppuration de collection permet
lincision de labcs. Les douleurs deviennent
lancinantes, pulsatiles, entranant une insomnie ; on
assiste alors un ramollissement du noyau avec
des modifications de la peau en regard, qui devient
rouge, succulente. On peut raliser lincision et le
drainage.
5. Anomalies de la scrtion lacte
Lagalactie totale est exceptionnelle (il convient de
penser au syndrome de Sheehan).
Lhypogalactie peut tmoigner dune anomalie mam-
maire, de grossesses trop rapproches, de carences ali-
mentaires.
Gyncologie - Obsttrique
1821 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Son dpistage prcoce permet une prise en charge
adapte ; il pourrait viter, chez lenfant, lapparition
ultrieure de troubles du comportement et de retards
dacquisition.
3. Psychose puerprale
Elle survient dans environ 0,2% des naissances. Il sagit
dun tat confuso-onirique aigu.
Elle survient brutalement, 12 15 jours aprs laccouche-
ment ; elle est marque par une confusion avec dsorienta-
tion, des troubles de lidentification des proches et des
manifestations oniriques avec, en particulier, des tableaux
inquitants voire terrifiants. On peut voir apparatre
parfois un tat mlancolique ou un tat pseudo-maniaque.
Lvolution peut tre trs dangereuse avec risque de
suicide, ou dinfanticide. Le traitement doit comporter
lisolement en milieu psychiatrique et aboutit habituel-
lement la gurison totale distance. I
P O S T - P AR T U M
1822 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La priode des suites de couches est marque
par la disparition progressive des modifications
gravidiques de lorganisme maternel.
Dans les suites de laccouchement, la surveillance
porte sur les risques hmorragique, infectieux
et thrombo-embolique veineux.
La mise en route de lallaitement maternel
ncessite toutes les attentions, afin de favoriser
son bon droulement ultrieur.
Cette priode est galement idale
pour promouvoir la contraception.
Enfin, la frquence de la dpression du post-
partum doit attirer toute notre vigilance en raison
des risques encourus par la mre et lenfant.
Points Forts retenir
Prolapsus gnitaux
Diagnostic
Dr Denis JACOB, Dr ArnaudTHEILLIER, Pr Jean-BernardTRUC
Diagnostic des troubles fonctionnels
Ces troubles sont au nombre de 5.
1. Pesanteur pelvienne
La patiente peut ressentir une pesanteur pelvienne.
Celle-ci est permanente ou intermittente, accentue par
la station debout ou par la fatigue de la journe.
2. Tumfaction vulvaire
La patiente peut percevoir une tumfaction vulvaire,
plus ou moins accentue, parfois peine marque, par-
fois notable, et parfois, enfin, extriorise. Dans ce cas,
des saignements par ulcration du col peuvent tre
observs.
3. Troubles urinaires
Des troubles urinaires peuvent accompagner ou rvler
le prolapsus. Il sagit le plus souvent dune incontinence
urinaire deffort typique : fuites durine provoques par
la toux, les ternuements, le rire ou la marche. Parfois,
les troubles sont plus atypiques, type de mictions
imprieuses ou de cystalgies provoques par le cisaille-
ment et les mouvements daccordon de la vessie.
Parfois, sont observs des pisodes de rtention durine,
la miction ne pouvant tre obtenue que par la rintgra-
tion manuelle de la procidence.
4. Troubles sexuels
Des troubles sexuels peuvent tre retrouvs, tels quune
gne lors des relations intimes, avec impression de trop
grande laxit. La vie sexuelle peut tre compltement
abolie dans certaines procidences accentues. Elle est
parfois absente depuis de longues annes chez certaines
femmes ges.
5. Troubles de lexonration
Enfin, des troubles de lexonration anorectale sont par-
fois constats : il peut exister une incontinence des gaz
et des matires liquides. Dans dautres cas, loppos,
lexonration se fait mal et les selles ne sont vacues
quau terme de diffrentes manuvres digitales.
Parfois, aucun trouble nveille lattention de la patiente
et le diagnostic de prolapsus est le fruit du seul examen
clinique.
Diagnostic clinique
1. Aspect de prolapsus
Il faut, dans un premier temps, faire tousser la patiente
installe en position gyncologique. Le praticien obser-
ve alors la plus ou moins grande bance de lorifice vul-
vaire, barr par le col abaiss ou lune ou lautre des
parois vaginales effondres. Cest ainsi que lobserva-
teur peut constater :
lexistence dun prolapsus antrieur sous laspect :
dune urtrocle avec bombement de la partie basse de
la paroi antrieure du vagin et abaissement la vulve du
col vsical ; cette procidence peut saccompagner dune
Gyncologie-Obsttrique
B147
1103 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Lariboisire, 75475
Paris cedex 10
Lexamen se fait en 3 tapes : il porte dabord
sur laspect gnral du prolapsus ; il dfinit
ensuite lexistence ou labsence de procidence
de chacun des organes pelviens ; il fixe enfin
limportance de chacun des dfauts de la
statique, antrieur (vsical), moyen (utrin),
et postrieur (prino-anal)
Il est particulirement important de reporter
sur un schma de profil du petit bassin, et par
rapport aux repres de la symphyse pubienne
et du sacrum, lexistence et le degr de chacun
des lments du prolapsus. Lexamen profond
du pelvis par le toucher vaginal et anorectal
permet de perfectionner ce schma.
Il convient au terme de ltude clinique
du prolapsus, et avant denvisager ltape
thrapeutique, dune part dliminer ce qui
ne constitue pas un prolapsus et dautre part
dvaluer de faon plus gnrale ltiologie
de la procidence et ltat de la patiente
qui en est porteuse.
Points Forts comprendre
Rectocle.
4
Allongement du col utrin.
3
Cystocle.
1
Traction exerce
sur le col utrin.
5
Cervicoptose.
2
mission involontaire et patente durine la toux ; une
forme plus discrte daltration du systme de continen-
ce est ralise par une bance du mat urinaire sans vri-
table incontinence ;
dune cystocle (fig. 1) avec abaissement de la partie
de la paroi vaginale antrieure du vagin adjacente au col
utrin. Sous leffort de toux, cette paroi bombe vers
lobservateur ;
lexistence dun prolapsus moyen, cest--dire dune
procidence du col utrin (fig. 2) ; les lvres du col arri-
vent la vulve ou la dpassent ; le col utrin, clairement
visible, est parfois normal, il peut aussi tre volumineux,
les lvres peuvent tre intactes ; elles peuvent aussi tre
dchires aux commissures latrales ou, plus rarement,
en avant ou en arrire (le col revtant laspect dun
trfle), la dchirure se prolongeant plus ou moins haut
sur listhme utrin ; dans dautres cas, le col est petit et
daspect tronconique. Enfin, il arrive que le col utrin
revte un aspect spcial. Sa lvre antrieure est trs
allonge et masque la lvre postrieur ; cela est dcrit
comme un aspect tapirode du col, en gueule de requin
par hypertrophie isole de la lvre antrieure (fig. 3) ;
lexistence dun prolapsus postrieur rvl par la
voussure de la partie basse de la paroi vaginale post-
rieure, adjacente au prine postrieur.
2. Procidence des organes pelviens
Dans certains cas extrmes, tout le prolapsus est dj
extrioris, ds avant lexamen. La procidence pend
entre les cuisses de la patiente ; le col utrin est alors
volontiers ulcr. Les parois vaginales atrophiques
inverses en doigt de gant sont aussi sanguinolentes. Les
tuniques qui recouvrent le col et les parois vaginales
inverses peuvent aussi tre trs paissies (pachydermi-
ses). Enfin, dans certains cas, le prolapsus est exclu de
la cavit pelvi-abdominale et enclav par son volume et
son dme lextrieur de lorifice vulvaire.
Lexamen de la vulve ne permet pas toujours de dfinir
la nature des organes prolabs. Il faut alors introduire
avec douceur un spculum ferm. Son appui sur la face
postrieure du vagin exagre ou dmasque la procidence
antrieure de la cystocle. Lappui du spculum ferm
vers la symphyse permet la rectocle de saffirmer
(fig. 4). Le spculum est alors ouvert et un pince fine de
Pozzi est pose sur le col dans langle des valves car-
tes (fig. 5). La traction dmasque et permet dvaluer la
cervicoptose. Il convient ce stade de vrifier sil existe
une vraie hystroptose (la partie haute de lutrus sui-
vant le col dans sa descente), ou si la procidence du col
est isole, et due lallongement cervico-isthmique
supra-vaginal, tandis que le corps de lutrus reste trs
haut dans le petit bassin (un certain nombre de difficul-
ts opratoires sont alors prvoir). La prise par la pince
de Pozzi permet de mieux explorer le col, dont la
tunique de revtement peut tre paissie, et de raliser
les examens cytologiques exocervicaux, endocervicaux
et endomtriaux ncessaires. Certaines anomalies cyto-
logiques dues au prolapsus peuvent requrir un contrle
colposcopique du col utrin.
3. Classification
Sur ce seul examen clinique peut tre tablie une double
classification : lune davant en arrire, sur la nature des
organes prolabs, lautre de haut en bas sur le degr de
procidence des organes.
Lurtrocle et la cystocle constituent les procidences
de ltage antrieur. Elles sont tantt simples, spares
1104 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
P R OL AP S US G NI T AUX
Raccourcissement urtral.
6
ou associes. Elles sont tantt plus complexes, porteuses
de cicatrices et de replis horizontaux ou de dchirures
anciennes rtro-vsicales ou rtro-urtrales (sous la
forme de tranches verticales). Il est intressant, par la
mise en place dune fine sonde ballonnet, de mesurer
la longueur de lurtre qui est trs souvent raccourci
(fig. 6).
La cervicoptose et lhystroptose (qui peuvent tre
dissocies) constituent le prolapsus de ltage moyen du
pelvis. Labaissement peut tre brid par une cicatrice
obsttricale du dme vaginal formant corde et retenant
le prolapsus, soit bilatralement, soit unilatralement
(hmi-prolapsus).
La rectocle peut tre complte, ou limite la proci-
dence de sa partie basse ou haute. Le prolapsus post-
rieur est parfois plus complexe quand il existe un pro-
lapsus pritonal, soit diverticulaire, soit du fait de la
profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas (lytro-
cle).
Chacun des ces lments peut tre plus ou moins pro-
nonc. Lorsque la procidence demeure encore intravagi-
nale, elle est dite de degr 1 ; quand elle affleure lorifi-
ce vulvaire, elle est classe en 2, et en 3 lorsque la
procidence dpasse lorifice vulvaire. La mme classifi-
cation est employe pour les diffrents lments du pro-
lapsus.
4. Toucher vaginal
Le toucher vaginal procure 4 ordres de renseignements :
sur laspect de lutrus, tantt normal (quil soit de
volume normal, ou atrophique chez la femme ge) tan-
tt pathologique, adnomyosique ou porteur de
fibromes utrins. Dans ce cas, des fibromes volumineux
bloqus contre la margelle du petit bassin peuvent rete-
nir la procidence. Ce sont les fibromes dits parachutes,
dont lexrse abdominale se complique dun effondre-
ment de la statique pelvienne, quand des gestes de res-
tauration de larchitecture du petit bassin ne sont pas
associs leur ablation ;
sur la mobilit de lutrus : celui-ci est manipul entre
la main interne et la main abdominale ; ces gestes per-
mettent de distinguer 2 cas :
tantt la mobilit de lutrus est extrme, en une vri-
table luxation : rien ne retient les mouvements de lut-
rus ; cela signifie quaucune structure de soutien de cet
organe nexiste plus ;
tantt, au contraire, lutrus est mobile mais cette
mobilit nest pas absolue ; quand lorgane est abaiss
par la main abdominale, des structures se tendent et
limitent sa chute ; ces structures peuvent tre latrales
(ce sont les ligaments larges) ou, le plus souvent, post-
rieures (ce sont les ligaments utro-sacrs dont lon per-
oit la corde rsistante en arrire de listhme utrin) ; ces
constatations diffrentes attirent vers des techniques
opratoires diffrentes ;
sur lincontinence urinaire deffort : lascension tran-
sitoire du col vsical vers la face postrieure de la sym-
physe, par la mise en place de 2 doigts, poss de chaque
ct du col, fait disparatre lmission durine, observe
lors des efforts de toux. Cette manuvre, dcrite par
Bonney, dmontre, lorsquelle est efficace, lintrt des
gestes urinaires qui devront tre associs la cure du
prolapsus ;
sur ltiologie du prolapsus : en particulier les brides
et cicatrices vaginales observes, les dchirures du col
sont en faveur du traumatisme obsttrical ; latrophie
des tissus et des organes plaide pour une dfaillance hor-
monale ; enfin, lassociation dune paroi vaginale ant-
rieure trop brve, dun allongement antrieur ou plus
global du col, et une rtroversion de lutrus voquent
une cause congnitale.
5. Toucher anorectal
Le toucher anorectal permet dune part, dexposer le
prine postrieur, qui est rarement intact (tantt lim,
tantt cicatriciel, sectionn, dchir ou clat, et tantt
rduit rien). Il faut explorer le quadrant antrieur du
sphincter anal, qui peut tre normal, aminci ou faire
compltement dfaut. Il est alors possible de retrouver
latralement les cornes sphinctriennes rompues len-
droit de deux petites fossettes ombiliques. Dans cer-
tains cas, le prine postrieur a t entirement dtruit
et est rduit un accolement muqueux anovaginal
angle aigu sans aucune structure interne restante.
Le toucher plus profond permet de distinguer les recto-
cles basses des rectocles hautes.
Il permet chez certaines femmes (le plus souvent dj
opres) de reconnatre un sillon horizontal sparant en
bas une poche de rectocle, du bombement suprieur et
atteignant le col utrin dune lytrocle. La toux de la
patiente exagre cette sparation qui est mieux value
par un toucher combin.
Lexamen doit tre encore plus minutieux quand la
patiente a t opre (hystrectomie ou premire cure de
prolapsus). Il faut alors rechercher sur le dme ou les
parois vaginales les cicatrices des colpotomies antc-
dentes. Il faut aussi savoir reconnatre la persistance de
la procidence, en amont dun prine postrieur recons-
titu sur une trop grande longueur.
Il faut encore dpister la sclrose dveloppe autour du
Gyncologie-Obsttrique
1105 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( Pa r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Colpocystogramme.
7
col vsical et de lurtre par les interventions urolo-
giques pralables.
Cet examen clinique, long et minutieux, prsente lavan-
tage de pouvoir totalement se passer de lexploration
radiologique de la statique pelvienne par le colpocysto-
gramme.
Diagnostic radiologiques :
le colpocystogramme
Le colpocystogramme comprend habituellement 2 cli-
chs de profil du bassin et un diagramme (fig. 7).
Les diffrents organes sont opacifis par des produits ou
des instruments : lurtre par une chanette ou une crme
; la vessie par un liquide iod qui dessine sa moiti inf-
rieure ; lutrus par une sonde intracavitaire ; le vagin
par une pte tendue sur ses parois ; le rectum et le canal
anal par une crme ou un liquide opaque.
Un index mtallique sert de repre au mat urtral. Le
premier clich du colpocystogramme est effectu sur la
patiente en position debout. Il montre la place des
organes en labsence dun effort de pousse. Le second
clich est ralis lorsque la patiente, toujours debout,
effectue une forte pousse sur son abdomen et le dia-
phragme pelvien. Un abaissement des organes est alors
constat. Le dcalque des contours radiologiques fait
apparatre clairement la modification plus ou moins
accentue de la hauteur des diffrents organes, au repos
ou sous la pousse de haut en bas.
Toutefois, le colpocystogramme ne mrite actuellement
pas un emploi courant dans ltude des prolapsus gni-
taux.
Diagnostic diffrentiel
Trois diagnostic principaux doivent tre limins.
1. Kystes vaginaux
Les kystes vaginaux font saillie dans la cavit vaginale
ou la vulve sous la forme dune tumfaction liquidien-
ne. Tantt tendues et irrductibles, gnant lexamen
gyncologique, tantt rnittentes et impulsives la toux,
ces formations anormales peuvent tre confondues avec
une cystocle, une rectocle ou une lytrocle. Leur dia-
gnostic passe par linjection de bleu dans la vessie et par
le toucher anal, qui dmontrent labsence de dpendance
entre le kyste et les organes pelviens. Une chographie
pelvienne rvle habituellement la nature relle de la
tumfaction dans les cas difficiles.
2. Tumeurs bnignes
Les tumeurs bnignes du col utrin prolabes dans la
cavit vaginale peuvent tre prises pour une procidence.
Il sagit alors trs rarement dun volumineux uf de
Naboth du col, plus souvent dun fibromyome pdicul.
Celui-ci peut tre dorigine endocavitaire et faire saillie
travers lorifice cervical externe. Le myome peut aussi
tre dvelopp partir dune des lvres du col, quil
dforme et allonge. Le simple examen au spculum per-
met de redresser le diagnostic. Une chographie endova-
ginale peut tre ncessaire et rvler la nature solide de
la lsion.
3. Inversion utrine chronique
Dans le cas de celle-ci, la face endomtriale du fond ut-
rin fait saillie travers le col et est prolabe dans la cavi-
t vaginale. Laspect est variable selon ltiologie ; tan-
tt elle est cryptogntique, et une tumfaction ferme,
rouge et saignante se prsente lorifice vulvaire, tantt
linversion a pour origine une tumeur endocavitaire
verse qui attire lattention.
Diagnostic tiologique
Dans le cas des prolapsus gnitaux, les antcdents de
naissance par les voies naturelles manquent rarement.
Ils sont toutefois varis. Tantt les accouchements ont
t longs et difficiles, avec manuvres instrumentales,
application de forceps et dchirures du prine. Tantt,
au contraire, la parturition a t en apparence aise et
rapide, en quelques heures ou fractions dheure, sans la
moindre lsion prinale apparente. Tantt lenfant tait
de poids lev, tantt, au contraire, peu volumineux.
Parfois, les naissances se sont droules par alternance
daccouchements par les voies naturelles et de csa-
riennes (et, dans ce cas, une hystrographie doit tre
ajoute aux examens complmentaires pour valuer
limportance de la cicatrice utrine et ses rapports avec
la vessie). Parfois encore, le prolapsus est observ aprs
de seules csariennes, dans ce cas, il est essentiellement
postrieur sous forme dune lytrocle par vasement du
cul-de-sac de Douglas, conscutive la pexie antrieure
de lutrus.
Plus rares sont les procidences observes chez les nulli-
pares ou les femmes vierges ; elles se manifestent alors
par un prolapsus restreint au corps et au col de lutrus
glisss en coin entre une paroi antrieure du vagin et une
paroi postrieure exemptes de toute procidence.
Lexamen plus gnral peut dmontrer lexistence
d'autres anomalies extragyncologiques. Il nest pas rare
que coexistent des hernies, ou des ventrations de cica-
trice. Procidence et dfauts paritaux apparaissent alors
comme une dfaillance globale des tissus de soutien. Il
est assez frquent aussi que la procidence et les troubles
1106 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
P R OL AP S US G NI TAUX
Urographie intraveineuse; procidence vsicale.
8
urinaires associs soient observs chez des patientes de
poids lev, ou parfois paradoxalement loccasion
dune cure damaigrissement.
Diagnostic
des troubles urinaires associs
Lexamen clinique nest toutefois pas suffisant pour va-
luer la fonction urinaire dune patiente atteinte de pro-
lapsus. Une tude urodynamique complte est toujours
ncessaire. Celle-ci a pour principal intrt de pressentir
un ventuel chec thrapeutique sur le plan urinaire,
malgr le fait quun temps opratoire vsico-urtral sp-
cifique soit toujours associ la cure chirurgicale dun
prolapsus gnital. Ce qui est recherch est donc non pas
tant un dfaut de transmission, quun dfaut neurolo-
gique ou du tonus sphinctrien. Une telle constatation
doit faire informer la patiente du risque dchec post-
opratoire et de la ncessit dune rducation prinale
associe lintervention.
Deux notions doivent tre ajoutes : celle que quels que
soient les rsultats urodynamiques, le traitement de la
Gyncologie-Obsttrique
1107 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
dfaillance anatomique prime, en particulier quand le
prolapsus est extrioris ; celle de linterprtation diffi-
cile de lexamen urodynamique en cas dinstabilit
extrme de la vessie et de lutrus, dont la mobilit
modifie tout instant les enregistrements.
Il peut exister, dans certains cas de prolapsus extriori-
s, une altration du haut appareil urinaire par compres-
sion ou tirement des uretres. Des examens urinaires,
bactriologiques et radiologiques sont alors indispen-
sables, les clichs pris trs bas, montrant en totalit la
vessie pr- et post-mictionnelle (fig. 8). Lurographie
intraveineuse est aussi obligatoire pour vrifier le
nombre et la situation des uretres lorsquune interven-
tion par voie abdominale est prvue. Dans ce cas, il est
judicieux de faire un clich de profil du promontoire,
sige de larrimage du prolapsus. I
Le diagnostic des prolapsus gnitaux est
essentiellement clinique.
Il repose sur lanalyse prcise des troubles
fonctionnels, et sur ltude, lment par lment,
des diffrents dfauts anatomiques de
larchitecture pelvienne.
Cet examen minutieux permet de se passer
( 2 exceptions prs) dexamens
complmentaires. Ces 2 exceptions sont, dune
part, ltude urodynamique quand une indication
opratoire est porte (en effet, procidende
gnitale et incontinence urinaire sont intimement
lies) et, dautre part, lurographie intraveineuse
pralable la ralisation de certaines techniques
chirurgicales.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
B152
199 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Mode de transmission
La transmission des germes depuis le vagin et le col
utrin vers lutrus et les trompes est favorise par toutes
les manuvres endo-utrines.
En gyncologie, cela concerne la pose de dispositif
intra-utrin (DIU), les curetage ou aspiration, les hystro-
graphie ou hystroscopie, linsmination
En obsttrique, il sagit de laccouchement, surtout
la csarienne, la rvision utrine, la dlivrance arti-
ficielle Ce sont alors des infections nosocomiales.
Diagnostic
Examen clinique
Le diagnostic clinique des salpingites non compliques
est frquemment difficile.
Soixante 70 % des cas de salpingites sont totalement
asymptomatiques.
Les formes classiques , bruyantes, qui associaient
syndrome infectieux fbrile et douleurs abdomino-
pelviennes aigus ont quasi disparu au profit de formes
cliniquement attnues comprenant :
des douleurs pelviennes qui sont le signe le plus
constant. Elles sont dintensit modre et de localisation
variable, souvent majores en fin de journe et au
cours des rapports sexuels ;
des pertes dorigine utrine, leucorrhes ou mtrorragies,
qui sont habituellement peu abondantes et rcidivantes ;
des signes gnraux qui sont rares. La fivre est
inhabituelle dans les formes non compliques et ltat
gnral est conserv.
La palpation abdominale est douloureuse dans sa
partie basse, sans dfense, ni contractures.
lexamen au spculum, on constate des leucorrhes
voire des mtrorragies distillantes issues de lutrus. Une
endocervicite associe est frquente se traduisant par un col
inflammatoire.
Au toucher vaginal, on dclenche une douleur au
niveau utrin la palpation et surtout la mobilisation.
De plus, la palpation annexielle provoque une douleur
uni- ou bilatrale qui peut tre associe une infiltration
et (ou) un emptement annexiel. Dans cette forme, il
nexiste pas de masse annexielle.
Au total, lexamen clinique est rarement concluant et
doit tre complt par dautres explorations.
tiologie
Les salpingites sont pratiquement toujours secondaires
la dissmination par voie ascendante dune infection
gnitale basse. Les contaminations par voie hmato-
gne, au cours de septicmies, sont exceptionnelles.
Environ les trois quarts des salpingites sont polymicro-
biennes, associant des pathognes aro- et anarobies.
Une endocervicite est frquemment associe.
Principaux pathognes
1. Germes sexuellement transmissibles
Chlamydia trachomatis, germe intracellulaire, est le
plus frquent et le plus dltre par les lsions tubaires
quil peut entraner.
Le gonocoque, trs contagieux, est devenu rare.
Les mycoplasmes (Mycoplasma hominis et Ureaplasma
urealyticum), dont la prsence comme commensal est
frquente, ne seraient pathognes que lorsquils sont
associs dautres micro-organismes.
2. Germes banals
I
ls proviennent des sphres urinaire ou digestive : ent-
robactries (Escherichia coli, Proteus mirabilis),
streptocoques, staphylocoques, Hmophilus, anarobies
(Bacterodes fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus)
.
Salpingites aigus
tiologie,diagnostic,volution,traitement
PR Philippe JUDLIN
Units de gyncologie,clinique universitaire de gyncologie-obsttrique,maternit rgionale de Nancy,54042 NancyCedex.
Les salpingites correspondent aux infections
utro-annexielles dorigine bactrienne.
Affectant surtout les adolescentes et les jeunes
femmes, elles prsentent des spcificits
qui expliquent leur potentielle gravit.
Elles sont frquentes, asymptomatiques
dans la majorit des cas.
La gurison complte avec restitution
ad integrum des organes pelviens
nest pas assure mme en cas de traitement
bien conduit, le risque de squelles nest pas
ngligeable.
Points Forts comprendre
Examens complmentaires
1. Prlvements bactriologiques
Examen indispensable, les prlvements bactriologiques
sont effectus au niveau de lendocol voire de la cavit
utrine, aprs stricte dsinfection cervico-vaginale. On
recherche systmatiquement les germes banals, C. tracho-
matis, les mycoplasmes et le gonocoque. Les anarobies
seront recherchs quand un prlvement pelvien (clio-
scopie) est possible. En cas dinfection sur dispositif
intra-utrin, celui-ci sera t et mis en culture.
Au niveau de lendocol : on isole des germes banals de
C. trachomatis, des mycoplasmes et du gonocoque.
Au niveau du pelvis (si une clioscopie est ralise) :
on isole des germes banals, du gonocoque et des anaro-
bies sur le liquide du Douglas ; on isole C. trachomatis
dans le liquide (centrifugation) et (ou) par biopsies des
adhrences et de la muqueuse tubaire.
En cas de dispositif intra-utrin, on procde labla-
tion et la mise en culture.
2. Place des srologies
La recherche des anticorps spcifiques (immunoglobu-
lines G) vis--vis de C. trachomatis est peu utile car une
sropositivit traduit seulement une immunit, parfois
ancienne, et labsence dIgG est habituelle si linfection
est rcente. Sauf si on observe 2 prlvements successifs
positifs, les srologies ne permettent pas de faire le
diagnostic de salpingite Chlamydia volutive. Le titrage
des immunoglobulines A et M qui devrait, en thorie du
moins, permettre de distinguer les infections volutives
voire le passage la chronicit na pas dintrt en
pratique courante.
3. Bilan inflammatoire
Ce bilan (numration de la formule sanguine, dosage de
la protine C ractive ou de la vitesse de sdimentation )
est peu utile. Les perturbations observes en cas de
salpingite sont inconstantes et non spcifiques.
4. chographie pelvienne et cho-doppler
Une chographie, mme couple au doppler, est
souvent incapable de confirmer le diagnostic et nest
donc utile que pour chercher une complication type
dabcs pelvien ou pour liminer une autre pathologie
pelvienne.
5. Clioscopie
Examen essentiel, faire au moindre doute diagnostique,
il est le seul capable de confirmer le diagnostic et il peut
tre ralis dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. De
nouvelles techniques de microlaparoscopie, faisant
appel de trs petits endoscopes, largissent encore
lutilisation de cette endoscopie. Il sagit nanmoins
dune intervention chirurgicale invasive, source potentielle
de complications chirurgicales ou anesthsiques. Ses
intrts sont multiples :
diagnostique, en confirmant ou infirmant le diagnostic
initial ;
pronostique, en prcisant ltendue des lsions
pelviennes. Il nexiste aucune corrlation entre linten-
sit des signes cliniques et limportance des lsions
pelviennes ;
bactriologique, en compltant lenqute effectue par
voie cervicale ;
thrapeutique, en permettant dans certains cas le
traitement initial qui se limite gnralement la
destruction sans traumatisme des adhrences et au
lavage de la cavit pelvienne.
Principaux diagnostics diffrentiels
Les endocervicites peuvent entraner douleurs et
leucorrhes et labsence de modification annexielle au
toucher vaginal peut constituer la seule diffrence. En
cas de doute ou de rcidive, la clioscopie permet
dtablir le diagnostic.
Une endomtrite, infection strictement limite
lutrus, est pratiquement impossible diffrencier de la
salpingite sans laide de la clioscopie. La prise en
charge thrapeutique est globalement la mme.
Une endomtriose pelvienne ainsi que les autres
pathologies gnitales douloureuses conduisent raliser
une chographie pelvienne et au moindre doute la
clioscopie permettant daboutir un diagnostic prcis.
Les pathologies digestives, en particulier appendicite
et colopathie fonctionnelle, sont prcises par lexamen
clinique qui permet souvent de faire la distinction en
trouvant une douleur abdominale assez haut situe (dans
une fosse iliaque) alors que le toucher vaginal ne rvle
aucune anomalie.
volution, complications
et squelles
Complications aigus
Parce quelles ne sont pas exceptionnelles, elles peuvent
constituer le mode de rvlation de linfection utro-
annexielle.
1. Abcs pelviens
Ils prennent la forme de pyosalpinx, dabcs ovariens ou
dabcs du Douglas. La symptomatologie est gnralement
assez caractristique : il existe des signes gnraux avec
fivre et altration de ltat gnral. Les douleurs
pelviennes, souvent marques, saccompagnent habituel-
lement de troubles du transit (nauses, vomissements,
diarrhes ou au contraire arrt des matires et des gaz).
Le toucher vaginal est trs douloureux et donc peu
concluant. Sous anesthsie gnrale, on constate
lexistence dune masse pelvienne latro-utrine, uni-
ou bilatrale, peu mobile par rapport lutrus.
S AL P I NGI T E S AI GU S
200 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Prise en charge thrapeutique
Salpingites non compliques
1. Antibiothrapie
lheure actuelle, les salpingites non compliques sont
redevables dune prise en charge ambulatoire, mais le
repos est indispensable. Les antibiotiques ont en effet
des paramtres cintiques et une diffusion tissulaire
autorisant le recours aux voies orale ou intramusculaire.
Si une clioscopie est effectue pralablement
linstauration du traitement, elle peut aisment tre
ralise dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.
tant donn la difficult mettre en vidence tous les
pathognes, on recourt un traitement probabiliste actif
vis--vis des principaux pathognes attendus. Le traite-
ment doit en outre tre accompagn dune surveillance
clinico-biologique qui doit se poursuivre plusieurs mois
aprs la fin du traitement.
De trs nombreux protocoles ont t proposs. Nous
en prsentons ici 3 qui rpondent aux diffrentes
situations rencontres. Ils comprennent un anti-Chlamydia
efficace : cycline, macrolide ou fluoroquinolone de type
ofloxacine, associ une pnicilline amoxicilline-acide
clavulanique (Augmentin ou Ciblor) ou une cphalosporine
large spectre injectable, par exemple : cfottan
(Apacef) ou la clindamycine (Dalacine). Celle-ci peut
ventuellement tre remplace par la pristinamycine
(Pyostacine).
La confrence de consensus de 1993 prconisait
lassociation amoxicilline-acide clavulanique + cycline
dans le traitement de la salpingite sans facteurs de
risque . Un nombre significatif dentrobactries
(E. coli surtout) est devenu rsistant aux nouvelles
pnicillines et il est alors ncessaire de substituer une
quinolone la cycline.
Lchographie montre lexistence dune collection
liquidienne pelvienne. La clioscopie confirme le dia-
gnostic et constitue un temps thrapeutique essentiel.
2. Pelvipritonite
Le tableau clinique ne diffre gure de celui des
pritonites dautres origines. La difficult consiste
dailleurs liminer une cause extragnitale ce qui
justifierait un traitement chirurgical immdiat en
particulier chez les patientes nayant pas subi pralable-
ment une appendicectomie. Si lorigine gyncologique
ne fait pas de doute, le traitement consiste en une
antibiothrapie parentrale avec surveillance de
lvolution clinique en milieu chirurgical. Contrairement
aux abcs pelviens, redevables dun drainage chirurgical
malgr lantibiothrapie, les pelvipritonites dorigine
gnitale peuvent habituellement tre traites mdica-
lement. Cependant, labsence damlioration rapide
(24 48 h) de ltat pelvien impose la ralisation dune
exploration chirurgicale par laparotomie ou clio-
scopie.
3. Autres formes
Les thrombophlbites pelviennes sont devenues trs
rares.
Passage la chronicit
ce stade, la symptomatologie est gnralement
absente. Le diagnostic est habituellement voqu par
la clioscopie dans le cadre dun bilan dinfertilit et
confirm par lexamen histologique de prlvements
tubaires. Linflammation chronique retrouve au niveau
de la paroi tubaire rsulte de phnomnes immuno-
allergiques dclenchs par les micro-organismes infes-
tant les trompes. Ceux-ci constituent le point de dpart
dune raction immunitaire locale entranant destruction
cellulaire et transformation sclro-fibrineuse dfinitive.
Ce phnomne immuno-allergique peut continuer
dvoluer pour son propre compte aprs lradication
bactrienne.
Squelles
Elles sont la consquence des mcanismes immuno-
allergiques dcrits plus haut qui vont entraner des
lsions tubaires et pelviennes irrversibles. Au niveau de
la trompe, peut survenir une obstruction, le plus souvent
distale, uni- ou bilatrale et (ou) des lsions paritales
avec destruction de lpithlium qui est remplac par de
la fibrose. Des adhrences peuvent aussi se
produire, tant au niveau intratubaire que dans le pelvis.
Ces lsions squellaires sont responsables : de gros-
sesses extra-utrines (la responsabilit de C. trachomatis
en particulier est bien connue) ; de cas de strilit
dorigine tubo-pelvienne ; de douleurs pelviennes
chroniques et des troubles de lovulation (dystrophie par
enfouissement adhrentiel ovarien).
Gyncologie - Obsttrique
B 152
201 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Protocole 1
Amoxicilline- acide clavulanique
(Augmentin ou Ciblor 2 g/j) + doxycycline 200 mg/j
ou ofloxacine (Oflocet 2 x 200 mg/j)
Protocole 2
Cfottan (Apacef : 2 g/j en intramusculaire)
+ doxycycline ou ofloxacine
Protocole 3
clindamycine* (Dalacine 1,2 g/j) + ofloxacine
* ou Pyostacine(2 x 1 g/j).
Protocole dantibiothrapie
de la salpingite aigu non complique
TABLEAU
2. Traitement associ
Anti-inflammatoires : il est logique de prescrire des
anti-inflammatoires dans la phase initiale du traitement
pour enrayer les phnomnes inflammatoires et immuno-
allergiques. Cette prescription savre parfois impos-
sible en raison des troubles digestifs entrans tant par
les antibiotiques que par les anti-inflammatoires.
Traitement clio-chirurgical des lsions pelviennes :
ce stade, on se contentera dun traitement qui ne soit
pas traumatique, comportant avant tout une adhsiolyse
pelvienne associe un abondant lavage de la cavit pel-
vienne. distance de lpisode infectieux, plusieurs
mois aprs la fin du traitement antibiotique, un traite-
ment plus complet visant notamment rtablir la
permabilit tubaire peut tre propos.
Traitement du ou des partenaires, systmatique en
cas dinfection C. trachomatis : le Zithromax (2 g en
une prise unique) savre adapt cette indication.
On conseille de plus des rapports sexuels protgs
jusqu la fin du suivi post-thrapeutique.
Salpingites compliques
En cas dabcs pelvien et de pelvipritonite ne
samliorant pas rapidement le traitement doit associer
antibiothrapie et chirurgie.
Une antibiothrapie est dbute par voie parentrale,
associant un driv de la pnicilline type amoxicilline :
acide clavulanique ou urido-pnicilline (Pipracilline,
Tazocilline ou une cphalosporine de 3
e
gnration type
cfotaxime, une fluoroquinolone ou un aminoside
(ntilmicine par exemple), du mtronidazole.
Le traitement chirurgical, par clioscopie ou laparo-
tomie suivant les situations est ralis 24 48 h plus
tard, le temps dassurer une imprgnation antibiotique
suffisante des tissus pelviens. Cette intervention est des-
tine mettre plat un ventuel abcs et dassurer le
lavage abondant de la cavit, de labcs et du pelvis.
Lantibiothrapie sera poursuivie quelques jours par
voie parentrale avant dassurer un relais oral selon les
schmas proposs au paragraphe prcdent. I
S AL P I NGI T E S AI GU S
202 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les salpingites sont des infections utro-
annexielles secondaires une propagation
bactrienne par voie ascendante.
Elles sont le plus souvent polymicrobiennes,
associant germes sexuellement transmissibles
(C. trachomatis), anarobies et germes banals.
Les signes cliniques des salpingites non
compliques sont gnralement peu intenses,
domins par des douleurs pelviennes.
Les examens complmentaires importants
sont les prlvements bactriologiques
(endocol) et la clioscopie qui permet
de confirmer le diagnostic.
Elles peuvent entraner des complications
aigus (pelvipritonite, abcs pelvien),
devenir chroniques ou laisser des squelles
tubo-pelviennes irrversibles, responsables
de strilits et grossesses extra-utrines.
Le traitement comprend essentiellement
une antibiothrapie large spectre,
pendant 15 20 j suivant lvolution clinico-
bactriologique.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
B 151
647 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
dun type tumoral avec, par ordre de frquence : les
tumeurs pithliales communes , les tumeurs germi-
nales, les tumeurs des cordons sexuels.
Les tumeurs pithliales communes ont pour origine
le revtement de surface. Elles reproduisent les diverses
possibilits de diffrenciation de cet pithlium, ce qui
permet de dfinir (par ordre de frquence) 5 types :
tumeurs sreuses, mucineuses, endomtriodes, cellules
claires, et tumeurs de Brenner fort contingent conjonctif
et au contingent pithlial de type transitionnel ou
excrto-urinaire.
Chaque type tumoral peut se prsenter sous une forme
bnigne (adnomes et cystadnomes) ou maligne
(adnocarcinome et cystadnocarcinome). Il existe une
forme intermdiaire dite frontire (synonyme: in situ,
borderline , la limite de la malignit ) qui se dis-
tingue de la forme maligne par labsence dinfiltration
du stroma ovarien. Ce diagnostic est port sur la tumeur
ovarienne et non sur les implants pritonaux qui peuvent
prendre un aspect invasif sans modifier le diagnostic. On
dfinit galement des formes micro-invasives , dont
le pronostic est considr comme analogue celui des
tumeurs frontires
Ainsi cadre, la question porte donc sur les tumeurs
pithliales communes invasives. Leur prsentation au
moment du diagnostic dfinit leur extension clinico-
pathologique et fait lobjet dune stadification interna-
tionalement reconnue (tableau I) qui est le principal
facteur de pronostic. On retiendra : stade I, limit 1 ou
2 ovaires, incluant les stades IA et IB caractriss par un
dveloppement purement intra-ovarien ; stade II, plus
rare, tendu au seul pelvis ; stade III, de loin le plus
frquent, tendu la cavit abdominale (figure) et
stade IV avec mtastase hpatique ou extra-abdominale.
Le stade III est lobjet dune subdivision dordre la fois
macro- et microscopique, avec une grande frquence des
stades IIIC dfinis par lexistence de masses prito-
nales de plus de 2 cm ou de mtastases ganglionnaires.
Microscopiquement, on reconnat comme facteur
additionnel du pronostic le grade histologique (1 : bien
diffrenci 3: indiffrenci). La plodie et le pourcentage
de cellules en phase S, lhyperexpression doncognes
ne sont pas tudis en routine.
Anatomie pathologique
Lovaire est constitu dun revtement clomique de
surface, de cellules germinales, dun stroma spcifique
des cordons sexuels et dun stroma non spcifique.
Chacun de ces tissus constitutifs peut tre lorigine
Tumeurs du revtement
pithlial de lovaire
Anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement
PR Denis QUERLEU
Clinique de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille Cedex.
Bien que relativement rares (incidence :
10 12 cas pour 100 000 femmes), les tumeurs
pithliales malignes de lovaire occasionnent
environ 3 000 dcs par an en France.
La gravit particulire de ces tumeurs tient
leur agressivit et la situation anatomique
des ovaires. Situes dans la grande cavit
pritonale, elles se dveloppent sans symptme
spcifique, ce qui explique la frquence
des diagnostics tardifs.
La faible sensibilit de lexamen clinique
et le faible rapport cot-efficacit
de lchographie pelvienne rendent le dpistage
de masse inoprant.
Lovaire est directement situ dans la grande
cavit, do la frquence dune atteinte
pritonale souvent diffuse demble ou lors
dune rcidive.
Le traitement chirurgical est, bien que
gnralement ncessaire, souvent insuffisant
dans la mesure o la totalit du pritoine
ne peut tre extirpe. Un traitement adjuvant
de la chirurgie est donc indiqu sauf dans
de rares cas limits lovaire de bas grade.
En raison des risques excessifs
de la radiothrapie abdominale totale
et de labsence dhormonosensibilit
des tumeurs de lovaire, seule la chimiothrapie
est retenue en pratique.
Points Forts comprendre
T UME UR S DU R E V T E ME NT P I T H L I AL DE L OV AI R E
648 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Stades FIGO Classification TNM
I T1 Tumeur limite aux ovaires
IA T1A Tumeur limite un seul ovaire avec capsule intacte
IB T1B Tumeurs aux 2 ovaires, capsules intactes
IC T1C Rupture capsulaire ou tumeur la surface ovarienne
ou cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal
II T2 Tumeur ovarienne tendue au pelvis
IIA T2A Extension lutrus et (ou) aux trompes
IIB T2B Extension aux autres organes pelviens
IIC T2C Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide dascite
ou lavage pritonal
III T3 et (ou) N1 Mtastases pritonales au-del du pelvis et (ou) adnopathies
mtastasiques rgionales
IIIA T3A Mtastases pritonales microscopiques
IIIB T3B Mtastases macroscopiques 2 centimtres
IIIC T3C et (ou) N1 Mtastases macroscopiques > 2 centimtres et (ou) adnopathies
mtastasiques rgionales
IV M1 Mtastases distance (autres que les mtastases pritonales)
Classification du cancer de lovaire
(Union internationale contre le cancer, 1992)
TABLEAU I
Les localisations du cancer de lovaire. gauche, en coupe sagittale : localisations pritonales (pritoine parital, viscral,
msentrique, piplode, diaphragmatique, arrire-cavit, Douglas), rtropritonales (para-aortique), hpatiques de surface
ou profondes. En cartouche, en vue antrieure, pritoine des gouttires parito-coliques (1 et 3), appendice (2), ganglions
pelviens (4) et para-aortiques (5 et 6). Daprs Querleu D. Techniques chirurgicales en gyncologie, Masson, Paris, 1998 (2
e
d).
FIGO: Fdration internationale de gyncologie-obsttrique ; TNM: Tumour Node Metastasis.
Pritoine
diaphragmatique
Arrire-cavit
des piploons
Ganglions
lombo-aortiques
Msentre
Sreuse
intestinale
Sreuse
utrine
Cul-de-sac
de Douglas
Surface hpatique
Mtastase
hpatique profonde
Ligament gastro-colique
Ombilic
Grand piploon
Pritoine parital
antrieur
Cul-de-sac
antrieur
Lexamen abdominal, en cas de gros ventre, doit faire
la part entre lascite libre (matit concave vers le haut) et
la masse sus-pubienne plus rarement perue (matit
concave vers le bas). En cas datteinte piploque, on
peroit dans lascite un ou des nodules donnant le signe
du glaon.
Lexamen pelvien peut soit donner lorientation tio-
logique de lascite soit tre le seul lment positif du
bilan clinique. Il recherche une masse pelvienne
annexielle car latro-utrine suspecte par plusieurs
caractristiques : dure, irrgulire, fixe, indolore, bila-
trale ou associe une induration noplasique du cul-
de-sac de Douglas. Aucune de ces caractristiques nest
constante, au point que deux rgles permettant le
diagnostic prcoce doivent tre retenues : toute masse
annexielle persistante dallure clinique bnigne doit tre
opre pour tude histologique, tout ovaire simplement
palpable chez une femme mnopause est suspect.
Lexamen gnral recherche un panchement pleural,
des adnopathies axillaires, inguinales, sus-claviculaires,
une tumeur mammaire et apprcie laltration de ltat
gnral.
Examens paracliniques
1. Examens de diagnostic
La constatation dune masse pelvienne ou abdo-
minale, ou la persistance de signes fonctionnels non
spcifiques doit conduire des examens de diagnostic
primaire. Les mmes examens sont utiles au bilan pro-
nostique et ont t tudis dans le cadre dun possible
dpistage (voir : Pour approfondir 2).
Le marqueur Ca-125, bien que ni absolument sen-
sible ni spcifique, doit tre dos en prsence dune
masse pelvienne, en particulier post-mnopausique
(voir : Pour approfondir 3).
Lexamen essentiel est lchographie pelvi