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Mdecine lgale - Toxicologie

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talires, ce qui ncessite une prise en charge comparable
celle motive par nimporte quelle intoxication.
Lalcool traverse facilement la barrire hmato-enc-
phalique, ce qui explique lquilibre rapidement obtenu
entre concentrations sanguines et crbrales. Une
intoxication peut ainsi apparatre pour des taux sanguins
de 10 35 mmol/L. Lalcool perturbe la fois la fluidit
membranaire en se fixant sur les phospholipides de
membrane, et la neurotransmission par un dysfonction-
nement des canaux ioniques, des rcepteurs et de la
rgulation des neurotransmetteurs, principalement
glutama-ergiques et gaba-ergiques. Le premier, excita-
teur, intervient dans la plasticit, la diffrenciation
neuronale et la mmoire. Le rcepteur N-mthyl-D-
aspartate est particulirement affect par lalcool,
entranant une augmentation du nombre de rcepteurs
ayant des consquences neurotoxiques lors du sevrage.
Laltration du systme gaba-ergique, neurotrans-
metteur inhibiteur, par lalcool ne lui permet plus de
moduler le systme glutama-ergique, do une hyperacti-
vit cellulaire neurotoxique.
Nous voquerons successivement les consquences neu-
rologiques de lintoxication alcoolique aigu puis de
lintoxication chronique.
Intoxication alcoolique aigu
Ivresse banale
Dabord responsable de manifestations infracliniques, la
consommation modre d'alcool peut tre l'origine
d'un tat euphorique avec dsinhibition et excitation
(alcoolmie 1 2 g/L). Si l'intoxication se poursuit
(alcoolmie suprieure 2 g/L), les propos deviennent
incohrents et apparaissent alors une dysarthrie et des
troubles de la marche avec incoordination et titubation.
Les troubles sont lis l'action de l'alcool sur la forma-
tion rticule, le cortex et le cervelet. L'alcool est gale-
ment, par sa toxicit sur le systme labyrinthique, res-
ponsable de troubles de l'quilibre et de vertiges avec
troubles vgtatifs.
Lalcoolisme reprsente un problme de sant publique,
dont tmoigne laugmentation de la prvalence chez les
sujets adultes, mais aussi chez les jeunes. Ainsi, une
enqute de prvalence, un jour donn , mene rcem-
ment en Auvergne, vient confirmer que 20 % des
patients hospitaliss, tous services confondus, prsentent
une alcoolisation excessive, 23 % si lon ne considre que
les services de court sjour. Les donnes relatives aux
jeunes confortent ces chiffres : 20 % des 16-20 ans ont un
problme dalcool, lequel nest pas repr dans la moiti
des cas. Cette alcoolisation excessive vient confirmer
d'autres tudes (tableau I ).
Les maladies somatiques dues l'alcool sont nom-
breuses (tableaux II et III). Nous n'aborderons dans ce
travail que les manifestations neurologiques conscu-
tives une intoxication alcoolique aigu ou chronique.
Si les effets sur le cerveau ne sont pas tous lucids, ces
complications entranent des rpercussions socioprofes-
sionnelles et conomiques non ngligeables. Elles peu-
vent se manifester loccasion dintoxications aigus ou
dalcoolisations chroniques. Enfin, un nombre impor-
tant de problmes mdicaux lis une intoxication
aigu apparaissent dans le contexte des urgences hospi-
Alcoolisme : intoxication
aigu et chronique
Diagnostic, traitement
DR Anne DURIEUX, PR Pierre CLAVELOU
Fdration de neurologie, hpital Fontmaure, CHU de Clermont-Ferrand, 63400 Chamalires.
Les complications neurologiques centrales
et priphriques lies lalcool sont diverses.
Il faut toujours rechercher des facteurs
associs, trouble mtabolique ou hmatome
sous-dural devant une encphalopathie
ou une crise dpilepsie.
Certaines complications reprsentent
des urgences thrapeutiques car elles engagent
le pronostic vital et fonctionnel :
encphalopathie alcoolique, encphalopathie
de Gayet-Wernicke.
Seul le sevrage permet desprer une gurison.
Points Forts comprendre
Signalons que des troubles de l'attention et une augmen-
tation du temps de raction apparaissent ds que l'alcoo-
lmie atteint 0,2 pour 1 000, expliquant les mesures de
prvention et de rpression adaptes la conduite auto-
mobile.
Ivresse pathologique
Elle survient habituellement aprs une consommation
substantielle d'alcool mais limportance des manifesta-
tions est sans parallle avec la dose ingre. Elle se
caractrise par une violence aigu, un comportement
destructeur avec parfois des hallucinations visuelles et
auditives, voire un dlire de jalousie ou mgaloma-
niaque. Elle est suivie d'un sommeil profond et laisse
une amnsie de l'pisode. Elle peut toutefois tre res-
ponsable dactes mdico-lgaux et (ou) de tentatives de
suicide.
Encphalopathie alcoolique aigu
L'absorption massive d'alcool provoque d'abord une
obnubilation et une stupeur. Dans les cas graves survient
un coma aractif avec mydriase, hypotonie avec ar-
flexie et dpression respiratoire. La dpression du syst-
me vgtatif entrane une hypothermie et une hypoten-
sion. Des crises convulsives sont possibles. Le pronostic
vital peut tre engag du fait de la dfaillance respiratoire,
dun collapsus cardiovasculaire, de fausses routes ou de
troubles biologiques (cf. infra). Il existe une bonne cor-
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Type de consommation Sexe masculin (%) Sexe fminin (%) Les deux sexes (%)
Alcool seul 32,4 18,8 25,5
Tabac seul 10,4 13,4 11,9
Psychotropes seuls 2,3 8,3 5,3
Alcool et tabac 25 6,4 15,5
Alcool et psychotropes 5,2 4,3 4,7
Tabac et psychotropes 2,7 1,5 2,1
Alcool, tabac et psychotropes 2 0,5 1,3
Aucun 20 46,8 33,6
Rcapitulatif
Kalcool 64,5 29,2 46,1
Ktabac 38,4 21,4 29,3
Kpsychotropes 8,6 13,7 11,3
Daprs Guignon N. Solidarit Sant 1991 ; 1 : 171-85.
Alcool, tabac et psychotropes
Rpartition des personnes de 18 ans et plus selon le sexe
et le type de consommation en 1991-1992
TABLEAU I
Maladies du systme nerveux
Kencphalopathie de Gayet-Wernicke
et syndrome de Korsakoff
Kpolyneuropathie priphrique
Knvrite optique rtrobulbaire
Katrophie crbelleuse
Kmaladie de Marchifava-Bignami
Kmylinolyse centrale du pont
Kencphalopathie pseudo-pellagreuse
Maladies alcooliques du foie
Kstatose
Kfibrose
Kcirrhose
Khpatite alcoolique aigu
Kcarcinome hpatocellulaire
Autres
Kpancratite aigu
Kcardiomyopathie non obstructive
Kncrose aseptique de la tte fmorale
Ksyndrome dalcoolisme ftal
Daprs Rueff B. Maladies lies la consommation dalcool. Flammarion,
Paris, 1999.
Maladies somatiques
trs frquemment dues lalcool
en France
TABLEAU II
Crises d'pilepsie
Au cours d'une ingestion importante dalcool, en parti-
culier chez le buveur occasionnel, une crise dpilepsie
gnralise, en gnral unique, peut survenir. Elle est
probablement lie labaissement du seuil pileptogne
par lalcool et ne rcidive pas en dehors dune nouvelle
intoxication. Elle ne justifie pas de traitement anti-
pileptique.
Traitement de lintoxication
alcoolique aigu
Livresse banale, de mme que la stupeur ou lobnubila-
tion, ne ncessite pas de traitement particulier si les
constantes vitales (pouls et pression artrielle) sont nor-
males.
Livresse pathologique peut justifier lutilisation dune
contention et ladministration parentrale de diazpam
(Valium, 5 10 mg) ou dhalopridol (Haldol, 5 10 mg),
renouveler si ncessaire 30 40 min aprs.
Un coma li une intoxication alcoolique est une urgence
mdicale imposant une prise en charge en ranimation
pour lutter notamment contre la dpression respiratoire.
Une hmodialyse devra tre envisage en cas dalcool-
mie majeure, suprieure 5 g/L.
Intoxication alcoolique chronique
Labsorption chronique dalcool entranerait une dsor-
ganisation de la couche lipidique des membranes neuro-
nales et des protines membranaires, la formation exces-
sive de radicaux libres lors du mtabolisme de lthanol
et une interaction de lactaldhyde form en excs avec
les amino-acides (vitamines), les protines du cytosque-
lette, les protines nuclaires, certains enzymes et neu-
ropeptides.
Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Apanage de lalcoolique chronique dnutri, lencphalo-
pathie de Gayet-Wernicke apparatrait chez 50 patients
sur une population dun million dindividus hospitaliss.
Outre les difficults dapport alimentaire sous-tendues
par les vomissements, lanorexie ou une pathologie
intestinale et sophagienne, elle est volontiers conscu-
tive une alimentation parentrale inadquate. Les per-
fusions de soluts glucidiques entranent alors une chute
des dernires rserves de vitamine B1, ou thiamine, qui
intervient dans le mtabolisme du glucose et de lalcool.
Les lsions neuropathologiques intressent les rgions
autour des III
e
et IV
e
ventricules et de laqueduc de
Sylvius, les corps mamillaires, mais aussi le thalamus,
lhypothalamus et le vermis crbelleux. Il existe une
perte neuronale, une atteinte mylinique, une prolifra-
tion capillaire avec microhmorragies et une raction
gliale dont limportance varie selon la svrit et lan-
ciennet de latteinte.
rlation entre l'alcoolmie et la gravit du tableau cli-
nique. Les doses ltales se situent habituellement entre 3
et 4 g/L chez l'adulte mais elles peuvent tre beaucoup
plus leves chez l'thylique chronique.
Il convient systmatiquement d'liminer des troubles
mtaboliques survenant aprs l'ingestion massive d'al-
cool : hypoglycmie, favorise par le jene, la dnutri-
tion et l'alcool, et qui freine la noglucogense hpa-
tique ; acidose alcoolique lie l'accumulation de corps
ctoniques chez l'alcoolique chronique en priode de
jene ; hyponatrmie chez les grands buveurs de bire.
Enfin, il faut toujours rechercher lexistence de patholo-
gies associes, plus frquentes chez l'alcoolique, comme
un hmatome sous-dural ou extradural, dautant que la
chute nest pas toujours rapporte.
Mdecine lgale - Toxicologie
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Systme nerveux
Katrophie crbrale corticale
Kmylopathie
Ktraumatismes crniens
Kaccident vasculaire crbral
Kcrises convulsives gnralises
Kdmence
Kapne nocturne
Cancers des voies arodigestives suprieures
Kbouche
Kpharynx
Klarynx
Ksophage
Anomalies biologiques
Khyperuricmie
Khypertriglycridmie
Khyperglycmie
Kthrombopnie
Ktemps de saignement allong
Traumatismes divers lis des accidents
Kde la voie publique
Kdu travail
Kdomestiques
Autres
Kpancratite aigu
Kgastrite hmorragique
Kbribri cardiaque
Ktroubles du rythme
Khypertension artrielle
Daprs Rueff B. Maladies lies la consommation dalcool.
Paris : Flammarion 1999 : 2414-21. .
Maladies somatiques
dont ltiologie alcoolique
doit tre envisage
TABLEAU III
Le mode de survenue est le plus souvent progressif,
marqu sur plusieurs jours par lassociation de troubles
oculomoteurs, de troubles psychiques et dune ataxie
crbelleuse. Les tableaux dinstallation plus aigu sont
toujours conscutifs une administration parentrale de
glucides.
Les signes oculomoteurs, les plus vocateurs, sont
cependant les moins constants. Il sagit dune paralysie
dun ou des deux VI
es
nerfs crniens (moteur oculaire
externe ou abducens), plus rarement une ophtalmoplgie
complexe respectant en gnral le composant intrin-
sque (absence de myosis ou mydriase), associe un
nystagmus, volontiers multidirectionnel. Cette sympto-
matologie est fluctuante. Le fond dil est normal.
Les troubles psychiques, quasi constants, se traduisent
le plus souvent par un tat confusionnel. Dans certains
cas, une agitation avec hallucinations zoopsiques fait
envisager, tort, un delirium tremens. Un tat stuporeux
ou un coma sont rares cette phase. Des troubles de la
mmoire de fixation sont prsents, mais dapprciation
difficile compte tenu de la confusion.
Latteinte crbelleuse, frquente, se limite une
ataxie statique, parfois svre rendant la station debout
impossible et pouvant laisser dimportantes squelles.
La plupart du temps il existe une augmentation du poly-
gone de sustentation perturbant la locomotion, la dys-
mtrie et la dysarthrie tant plus rares. Enfin, dautres
signes neurologiques ont t dcrits : hypertonie axiale
ou oppositionnelle aux membres ; troubles vgtatifs
type de tachycardie, de sudation et dhypotension ; ano-
malies de rponse des rflexes cutans plantaires.
Le traitement de lencphalopathie de Gayet-Wernicke
constitue une urgence mdicale. Il ne faut pas retarder,
dans le doute, le traitement vitaminique, ce qui fait que
les arguments biologiques du diagnostic sont rarement
demands (hyperpyruvicmie non spcifique, rduction
des taux sriques de vitamine B1 et de lactivit trans-
ctolasique des hmaties). Ce traitement repose sur
ladministration intraveineuse de thiamine (Bnerva,
500 mg/j) afin de restaurer les stocks de vitamine B1.
Lalimentation normale nen apporte que 1 5 mg/j
lorsque les rserves sont normales. Sil ny a pas de
consensus sur la dure du traitement parentral, celui-ci
est maintenu jusqu rgression des troubles. En gn-
ral, les troubles oculomoteurs samendent rapidement,
en quelques jours, alors que lataxie et les troubles psy-
chiques rgressent plus lentement. Cette thrapeutique
urgente a aussi pour but dviter lapparition dun syn-
drome de Korsakoff. Il faut rappeler la ncessit dasso-
cier chez lalcoolique un apport de thiamine par voie
veineuse toute administration parentrale de glucose.
Syndrome de Korsakoff
Constituant la squelle dune encphalopathie carentiel-
le de Gayet-Wernicke dans la plupart des cas, les lsions
sont de mme nature mais prdominant sur les tuber-
cules mamillaires, le diencphale et les noyaux dorso-
mdians du thalamus, de faon bilatrale et symtrique.
Il en rsulte un dysfonctionnement du circuit hippocam-
po-mamillo-thalamique, probablement responsable des
troubles de mmoire.
Le syndrome amnsique est llment symptomatique
prdominant. Il comprend toujours, bien qu des degrs
variables, une amnsie antrograde et une amnsie
rtrograde. Lamnsie antrograde est caractrise par
limpossibilit de retenir des informations nouvelles
entranant une incapacit plus ou moins totale
apprendre. Fait essentiel, les sujets atteints sont inca-
pables de se rappeler ou de reconnatre des informations
qui leur ont t proposes telles quune srie de mots ou
dobjets, aprs un dlai de 1 ou 2 min pendant lesquelles
ils sont distraits par une autre tche. Les informations
acquises avant linstallation des troubles de la mmoire
sont galement altres. Ce trouble de mmoire rtro-
grade altre les capacits dvocation du pass, surtout
lorsquon se rapproche de la priode actuelle.
Ces troubles respectent les possibilits dacquisition de
tches motrices et lensemble des oprations mentales
lorsquelles ne font pas appel la mmoire. Les fausses
reconnaissances ou confabulations sont galement
caractristiques mais inconstantes : les patients identi-
fient des inconnus et leur attribuent des fonctions ou des
noms imaginaires, qui sont souvent induits par les ques-
tions de lexaminateur. Il existe enfin une anosognosie
des troubles.
Malgr la correction du dficit en thiamine, le pronostic
est sombre puisque moins de 20 % des sujets vont rcu-
prer. Limportance des troubles conduit le plus souvent
une hospitalisation dfinitive en milieu institutionnel.
Maladie de Marchiafava-Bignami
Elle est lie une dmylinisation, avec ou sans ncrose,
intressant la partie centrale du corps calleux et la com-
missure antrieure, pouvant stendre la substance
blanche du centre ovale. Complication rare de lalcoolisme
chronique svre, son mcanisme reste inconnu.
Le dbut peut tre aigu et comporter des troubles de
vigilance avec coma, un syndrome confusionnel, une
hypertonie, un mutisme akintique, une dysarthrie, des
troubles de la marche et de la statique pouvant aller jus-
qu une vritable astasie-abasie, des crises dpilepsie.
Le tableau peut tre plus progressif, de type dmentiel
avec la prsence de signes de dysconnexion interhmi-
sphrique, comme une apraxie unilatrale, une anomie
tactile, une pseudo-extinction sensitive ou une dyscon-
nexion auditive (pseudo-hmiacousie gauche). Ces l-
ments sont toutefois inconstants et variables, et leur
recherche est difficile. Le diagnostic repose sur limage-
rie par rsonance magntique (IRM) encphalique qui
montre les lsions calleuses, ncrose et dmylinisation,
au mieux sur les coupes sagittales.
Le pronostic est habituellement dfavorable en 3
4 ans, mais de rares amliorations cliniques et radio-
logiques ont pu tre observes.
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depuis plusieurs annes mais sans rapport avec un sevra-
ge ou un excs. Essentiellement masculine, lge moyen
de survenue est 40 ans et lintoxication est ancienne, le
plus souvent suprieure 10 ans. Dans la majorit des
cas, les crises sont gnralises, tonicocloniques, surve-
nant habituellement la nuit ou au petit matin. Leur fr-
quence est rare, unique jusqu 1
2 crises par an en moyenne. Les tats de mal sont excep-
tionnels.
La recherche dune perturbation mtabolique associe,
en particulier une hypoglycmie, doit tre systmatique,
comme la pratique systmatique dun examen tomoden-
sitomtrique encphalique, au dcours de la premire
crise, ou dune imagerie par rsonance magntique, en
cas de crises partielles, pour dceler une lsion associe,
notamment une contusion crbrale ou un accident vas-
culaire crbral. En labsence de lsion, llectroenc-
phalogramme intercritique est normal ou retrouve une
activit microvolte non spcifique.
La prise en charge obit 3 schmas :
le malade est un pileptique connu, explor et trait.
Lalcool a aggrav lpilepsie, ce qui impose dobtenir
labstinence complte avant denvisager toute modifica-
tion de traitement ;
il ny a pas dantcdent pileptique, mais les crises
sont survenues dans les suites immdiates dun sevrage
(12 24 h). Cette situation, de loin la plus frquente, ne
justifie pas linstauration dun traitement antipileptique ;
il ny a ni antcdent pileptique, ni facteur dclen-
chant des crises. Lintoxication alcoolique chronique
semble seule en cause. Labstinence reste la rgle, et
seule la persistance de crises malgr le sevrage doit faire
discuter un traitement antipileptique. Toutefois, lob-
servance est souvent mdiocre avec un risque accru
dtat de mal lors de larrt du mdicament. De plus,
lalcool modifie le mtabolisme des antipileptiques en
raccourcissant leur demi-vie.
Risques de survenue daccident
vasculaire crbral
La relation entre la consommation dalcool et la surve-
nue dun accident vasculaire crbral (AVC) ischmique
suivrait une courbe en forme de J. On observe un effet
protecteur pour une consommation journalire mod-
re de 1 2 verres usuels, soit 12 24 g dalcool, puis
une augmentation du risque au-del de cette dose quoti-
dienne. Outre cet effet dltre indpendant, lintoxica-
tion alcoolique chronique favorise le dveloppement
dune hypertension artrielle, dune cardiomyopathie et
exerce un effet procoagulant. Une augmentation linaire
du risque daccident vasculaire crbral (AVC) hmor-
ragique en fonction de la quantit dalcool consomme
est plus clairement tablie, et ce indpendamment dune
hypertension artrielle ou danomalies de la coagulation
ventuellement associes. Limprgnation alcoolique
aigu serait galement implique dans la gense dacci-
dents vasculaires crbraux ischmiques ou hmorra-
giques, en particulier chez le sujet jeune, par le biais de
Mylinolyse centropontine
Complication non spcifique de lalcoolisme, pouvant
apparatre dans les cas de dnutrition, cancer, hmopa-
thie, insuffisance hpatique ou rnale, elle correspond
la prsence de plages de dmylinisation du pied de la
protubrance, plus ou moins tendues en hauteur et en
largeur. Les oligodendrocytes sont rares, alors que les
axones et corps cellulaires neuronaux semblent prser-
vs. Sa physiopathognie est imparfaitement comprise,
mme si lhyponatrmie svre ( 130 mmol/L) est un
facteur dterminant, soit par le biais dun dme cr-
bral, soit par une correction trop rapide. Il est possible
que dautres facteurs soient mis en cause : carence en
vitamine B1 et anoxie crbrale.
Sil peut exister des formes asymptomatiques, le tableau
clinique est habituellement domin par un syndrome
pseudo-bulbaire avec dysarthrie, rires et pleurs spasmo-
diques, troubles du contrle sphinctrien, pouvant aboutir
un vritable tableau de mutisme akintique dune part et
une atteinte des voies corticospinales bilatrales se tradui-
sant par un syndrome ttrapyramidal dautre part.
Linstallation est rapide, sur quelques jours. Le scanner
crbral et surtout limagerie par rsonance magntique
encphalique mettent en vidence une lsion hypodense,
centropontine ne prenant pas le produit de contraste.
Lvolution est le plus souvent fatale en quelques
semaines malgr la vitaminothrapie et la rquilibra-
tion hydrolectrolytique prudente. Il faut rappeler que la
prvention de la mylinolyse centropontine repose sur
une correction progressive des hyponatrmies svres. Il
convient de ne pas dpasser 12 mmol/L les 24 premires
heures et 20 mmol/L les 48 premires heures.
Dmence alcoolique
Ce concept a t propos pour rendre compte dune dt-
rioration intellectuelle globale, sans caractres prcis, sur-
venant au cours dintoxication alcoolique chronique pro-
longe. Bien quil ny ait pas de parfaite corrlation avec
latrophie crbrale, qui peut manquer ou exister en
dehors de tout trouble cognitif, il est admis que lalcool
entrane une dgradation intellectuelle intressant les ver-
sants mnsique et frontal. Ceux-ci concernent essentielle-
ment la mmoire pisodique et les fonctions excutives
comme llaboration de concepts ou de stratgies en rap-
port avec un dysfonctionnement frontal. Cette dtriora-
tion intellectuelle serait proportionnelle la quantit dal-
cool ingre. Elle peut rgresser avec larrt des boissons
alcoolises, mais aussi voluer vers une vritable dmence.
Les facteurs tiologiques sont certainement multiples :
toxicit de lalcool, dnutrition, carence vitaminique,
mais aussi facteurs traumatiques et vasculaires.
pilepsie alcoolique
On considre quenviron un quart des pilepsies tardives
de ladulte sont dues lalcool. Lpilepsie alcoolique
touche des sujets sans antcdents pileptiques, buveurs
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troubles du rythme cardiaque, notamment dans les pays
anglo-saxons et du Nord de lEurope. Le rle de lalcool
dans la survenue dhmorragies sous-arachnodiennes
reste controvers. La rupture dun anvrisme serait favo-
rise par les traumatismes ou une manuvre de Valsalva
comme les vomissements.
Polyneuropathie alcoolique
Lalcool est, aprs le diabte, la deuxime cause de
polyneuropathie dans les pays industrialiss. Elle affec-
terait plus de 10 % des alcooliques chroniques, mais il
faut souligner la frquence des formes asymptoma-
tiques. Elle est habituellement secondaire une carence
en thiamine, avec ou sans carence en folates associe,
mais aussi la toxicit directe de lalcool. Elle touche
les fibres motrices, sensitives et vgtatives.
La polyneuropathie chronique sinstalle de faon insi-
dieuse et lentement progressive. Elle prdomine aux
membres infrieurs, de manire distale et symtrique,
alors que les membres suprieurs ne sont atteints que
plus tardivement. Elle se traduit au dbut par des pares-
thsies type de fourmillements, des crampes nocturnes
des mollets, une faiblesse motrice sexprimant par une
fatigabilit anormale la marche. Aprs un certain
temps dvolution, le patient se plaint de douleurs en
tau et surtout de brlures avec paroxysmes en clair,
voire une hyperpathie douloureuse diffuse, surtout noc-
turne. Des troubles cutans (dpilation, anhidrose,
ongles cassants) sont frquemment associs.
Lexamen clinique met en vidence une hypoesthsie,
symtrique en chaussettes , concernant de faon
variable les diffrentes sensibilits, mais moins marque
pour la sensibilit proprioceptive. Il rvle une arflexie
achillenne, une amyotrophie et un dficit moteur prdo-
minants sur les muscles de la loge antro-externe de jambe.
Les anomalies lectromyographiques sont trs prcoces,
traduisant lexistence dune atteinte sensitivo-motrice
axonale. Celle-ci sexprime avant tout par une chute de
lamplitude des potentiels daction sensitifs, intressant
lextrmit distale des deux membres infrieurs, puis
une diminution nette de lamplitude des rponses
motrices, toutes deux proportionnelles la perte axonale.
Les potentiels enregistrs laiguille sont polypha-
siques. Latteinte mylinique (rduction des vitesses de
conduction motrice et sensitive, augmentation des
latences des ondes tardives ou ondes F) est plus discrte.
Le liquide cphalo-rachidien nest habituellement pas
tudi si le contexte clinique et les donnes lectromyo-
graphiques sont compatibles avec le diagnostic. Il pour-
rait montrer une discrte hyperprotinorachie.
Le traitement associe ladministration parentrale de vita-
mines, un rgime riche en protines, voire en cas de dou-
leurs importantes lutilisation de tricycliques. Celui-ci,
associ larrt de lintoxication permet une rcupra-
tion clinique et lectrophysiologique, stendant parfois
sur plusieurs mois.
Dautres formes cliniques ont t dcrites. Une polyneu-
ropathie aigu, responsable dune paraparsie flasque
amyotrophiante, de troubles sensitifs intressant toutes
les modalits et dune arflexie rapidement ascendante
en 24 h, peut exceptionnellement sobserver chez lal-
coolique dnutri, volontiers la suite dun tat infec-
tieux. Une forme ulcro-mutilante comportant un dficit
thermo-algique svre, des maux perforants plantaires
avec ostolyse, arthropathies, a t individualise sous
le nom de ses premiers auteurs, Bureau et Barrire.
Enfin ct de certaines formes purement motrices, il
convient de signaler des formes vgtatives, rarement
isoles, et comportant des troubles de sudation, une
hypotension orthostatique, une impuissance, des
troubles trophiques et digestifs, dont le pronostic est
plus rserv, notamment lorsque sont associs des
troubles du rythme cardiaque.
Myopathie alcoolique
Latteinte des muscles squelettiques, si elle parat assez
frquente, reste le plus souvent asymptomatique. Elle se
traduit par un dficit proximal prdominant aux deux
membres infrieurs et altrant la marche. Le diagnostic
est pos par les tracs lectromyographiques (potentiels
polyphasiques de faible amplitude, exagration de la
richesse du trac) volontiers associs des stigmates de
polyneuropathie, alors que les enzymes musculaires sont
souvent normaux. La biopsie musculaire retrouve des
perturbations discrtes du calibre des fibres de type II.
La myopathie aigu est une affection rare, survenant
surtout en cas dingestions massives dalcool. Le
tableau clinique comporte des myalgies et un dficit
moteur affectant les ceintures. Les muscles sont tendus,
dmatis et douloureux la palpation. Les taux de
cratine-phosphokinase sont trs levs et il existe une
myoglobinurie avec un risque de ncrose tubulaire
aigu. La biopsie de muscle montre une atteinte des
fibres de type I avec ncrose et infiltrats inflammatoires.
Il faut toujours rechercher une hypokalimie et une car-
diomyopathie associes. Dans les deux cas, formes
chronique et aigu, le traitement associe une vitamino-
thrapie, un rgime riche en protines et la correction
des troubles lectrolytiques.
Dgnrescence crbelleuse alcoolique
La dgnrescence crbelleuse alcoolique serait sur-
tout lie une carence en thiamine plus qu une toxici-
t directe de lalcool. Elle se manifeste par un syndrome
crbelleux statique daggravation lente, caractris par
une ataxie avec largissement du polygone de sustenta-
tion et instabilit. Les signes crbelleux cintiques sont
par contre discrets voire absents. Le scanner crbral et
limagerie par rsonance magntique encphalique
retrouvent une atrophie crbelleuse prdominance
vermienne. Celle-ci peut rgresser avec larrt de lal-
cool et la supplmentation vitaminique, mais le plus
souvent les symptmes restent stables, notamment dans
les suites dune encphalopathie de Gayet-Wernicke.
AL COOL I S ME : I NT OXI CAT I ON AI GU E T CHR ONI QUE
1346 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
pathie mtabolique. Lhyperammonimie est constante,
habituellement suprieure 200 g/dL. Son taux est
assez bien corrl la svrit du tableau neurologique
et aux anomalies lectroencphalographiques.
Lvolution de lencphalopathie hpatique est variable.
Elle est souvent fatale en quelques jours ou semaines.
Ailleurs, les signes vont rgresser compltement ou par-
tiellement puis fluctuer sur une priode de plusieurs
semaines ou mois. Dans certains cas, les troubles de
lhumeur et de la personnalit, les troubles intellectuels
se prolongent sur plusieurs annes conduisant un syn-
drome dmentiel modr associ des anomalies de la
posture et du mouvement (dysarthrie, ataxie, choro-
athtose, dyskinsies bucco-faciales).
Le traitement de lencphalopathie hpatique est bas sur
la vidange et la dsinfection intestinale (lactulose et no-
mycine), administr par sonde nasogastrique ou lavement
en cas de coma. La posologie du lactulose (Duphalac) est
de 6 10 sachets/j, ou dans le cas de lavement, 20 sachets
dilus dans 1 L deau garder 20 60 min et renouveler
si ncessaire 12 h aprs. Le traitement de relais comporte
1 2 sachets 3 fois/j par voie orale. Un rgime pauvre en
protines sera associ. Un ventuel facteur favorisant
infectieux doit tre corrig. I
Neuropathie optique
Elle est lie une atteinte du nerf optique dorigine caren-
tielle conscutive une carence en vitamines du groupe B
(B1, mais aussi B2, B6 et B12). Elle se traduit par une
baisse de lacuit visuelle dinstallation progressive sur
quelques jours ou semaines. Une baisse de lacuit
visuelle, une dyschromatopsie au vert et au rouge consti-
tuent les premiers signes, puis apparat un scotome cen-
tral plus tardif. Le fond dil peut montrer une pleur en
rapport avec une atrophie papillaire. Les anomalies sont
bilatrales mais souvent asymtriques, ce qui est confir-
m par les tudes des potentiels voqus visuels montrant
un allongement de londe P100. Sans traitement, elle
volue vers une ccit dfinitive, alors que sous vitamines
et rgime adapt, sous-tendant labstinence, elle rgresse
le plus souvent, quoique imparfaitement.
Encphalopathie hpatique
Linsuffisance hpatique chronique peut se compliquer
dpisodes dencphalopathie hpatique. On estime
quenviron 15 % des alcooliques cirrhotiques prsentent
cette complication. Elle est favorise par la prise de
sdatifs, un rgime inadapt en protines, une hmorragie
digestive, une infection ou un trouble mtabolique. Elle
rsulte de la prsence dans le systme nerveux central de
produits toxiques qui ne sont plus mtaboliss par le
foie. Lammoniaque doit tre considr comme le stig-
mate de latteinte hpatique et non pas comme le produit
responsable. On a mis en cause des acides amins aroma-
tiques comme la phnylalanine dont lexcs perturberait
la synthse des monoamines.
Elle se manifeste essentiellement par des troubles de la
vigilance et du comportement. Les troubles de lhumeur
sont prcoces (anxit, irritabilit, tat dpressif) avec
perturbation du sommeil. Il existe par la suite une confu-
sion associe une hyperactivit motrice ou au contraire
une apathie. Progressivement, elle volue vers une som-
nolence puis une stupeur et enfin un coma. Lastrixis ou
flapping tremor apparat frquemment au stade confu-
sionnel. Il est le signe le plus caractristique de lencpha-
lopathie hpatique bien que non spcifique puisquil peut
tre retrouv dans dautres encphalopathies mtabo-
liques. Il se traduit par des contractions musculaires inter-
mittentes, brusques et irrgulires, visibles lorsque le
patient tend les bras avec les mains en extension et les
doigts carts. Il est compos de mouvements de flexion-
extension des poignets et flexion-latralisation des doigts,
qui disparaissent lors des gestes volontaires. Dautres
signes neurologiques peuvent tre nots comme une
rigidit extrapyramidale fluctuante, une exagration des
rflexes ostotendineux avec un signe de Babinski, un
grasping, des crises dpilepsie gnralises. Au stade
ultime apparaissent des signes focaux et une attitude de
dcrbration ou de dcortication.
Llectroencphalogramme est prcocement perturb.
Les ondes lentes bi- ou triphasiques, paroxystiques puis
permanentes, sont trs vocatrices dune encphalo-
Mdecine lgale - Toxicologie
1347 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
La plupart des pathologies neurologiques
lies lalcoolisme chronique, et le plus souvent
conscutives une carence nutritionnelle
(polyneuropathies ou neuropathies optiques),
sont rapidement corriges par la supplmentation
vitaminique.
Parmi celles-ci, lencphalopathie de Gayet-
Wernicke reprsente une urgence diagnostique
et thrapeutique pour viter lvolution
vers un syndrome de Korsakoff irrversible.
Dautres, de mcanisme physiopathognique
incertain, dgnrescence crbelleuse,
mylinolyse centropontine, maladie de
Marchiafava-Bignami, myopathie alcoolique
ou dmence alcoolique, prsentent une volution
moins favorable.
Points Forts retenir
Cesaro P. Complications nerveuses de lalcoolisme. In : Autret A,
Serratrice G (eds). Neurologie, Ellipses AUPELF/UREF, 1996 : 569-
79.
Guignon N. Les consommations dalcool, de tabac et de psycho-
tropes en France en 1991-1992. Solidarit Sant, 1991 ; 1 : 171-
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Loiseau P, Jallon P. Lpilepsie alcoolique. In : Loiseau P, Jallon P
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Rueff B. Maladies lies la consommation dalcool. In Godeau,
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Vuadens P, Bogousslavsky J. Complications neurologiques lies
POUR EN SAVOIR PLUS
Mdecine lgale Toxicologie
B 391
1823 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Modalits de rdaction
1. Conditions de fond
(art. 76 du code de dontologie)
Elles sont trs importantes.
Certains lments sont vidents, mais parfois oublis
dans le certificat : identit du patient (si le sujet nest pas
connu du mdecin, et sil na pas de pice didentit, il
faut utiliser des formules de prudence : dclarant se
nommer, et indiquer que le sujet na pas prsent de
pice didentit) ; identit du mdecin ; date exacte de
lexamen (ne pas antidater ou postdater) ; signature du
mdecin.
Lexamen clinique est obligatoire avant toute dli-
vrance de certificat. Il est indispensable de constater
personnellement les faits avant de les retranscrire sur un
certificat et den tirer une conclusion. La dlivrance
dun certificat sans avoir procd lexamen pralable
du patient est proscrire absolument.
Les allgations et les constatations doivent tre
distingues. Les allgations sont recueillies par linter-
rogatoire du patient. Elles concernent aussi bien les
antcdents que les faits dcrits par le sujet (par exemple
lors dune agression), et les dolances (les symptmes
ressentis). Elles sont retranscrites en utilisant le condi-
tionnel, et des formules comme daprs les dclara-
tions du patient , daprs ses dires , etc.
Les constatations sont des faits objectifs recueillis lors
de lexamen du sujet. Elles peuvent tre aussi bien
positives que ngatives. Elles doivent tre exhaustives,
scrupuleuses et prcises. Bien videmment la rdaction
doit retranscrire avec exactitude les allgations
recueillies (description sans omission ni dnaturation),
et les constatations objectives effectues.
Le diagnostic ne doit pas tre indiqu sur un certificat
mdical. Celui-ci pourra en effet passer ultrieurement
par de nombreuses mains non mdicales. Il faut donc
respecter (sauf certains cas particuliers) ce principe
dontologique, en expliquant les difficults potentielles
au patient. Le risque est de nuire aux intrts de ce
dernier, ce qui est contraire la dontologie mdicale.
2. Conditions de forme
La rdaction seffectue sur papier libre, ordonnance
avec identification, formulaires primprims. La lisibilit
est un lment important, pas toujours respect.
Lillisibilit de certaines parties du certificat peut nuire
au patient, et engager la responsabilit du rdacteur.
Caractres gnraux
Rdaction dun certificat mdical
Tout mdecin peut rdiger un certificat. Pour les certifi-
cats de dcs, il faut obligatoirement que le mdecin soit
ths. Dans certains cas, il doit tre spcialement qualifi
(mdecin agr par exemple).
1. Rdaction obligatoire
Chaque fois que leur rdaction est prvue par un texte ;
nous citerons entre autres les certificats de naissance,
dcs, certificats prnuptiaux, lors dinterruption volon-
taire de grossesse (IVG) ; les certificats dfinis par la
lgislation sociale : accident du travail, maladie profes-
sionnelle ; en psychiatrie (hospitalisation la demande
dun tiers, hospitalisation doffice) ; incapables majeurs ;
lors des vaccinations et des maladies contagieuses.
2. Rdaction facultative
Elle concerne les autres cas. Le mdecin doit faciliter
lobtention par le patient des avantages sociaux auxquels
son tat lui donne droit (art. 50 du code de dontologie).
Le mdecin peut refuser de dlivrer un certificat mdical,
selon sa libre apprciation. Sil refuse, il doit en informer
le patient et lui en expliquer les raisons. Il existe en effet
des demandes abusives, et le mdecin doit toujours tenter
dexpliciter les objectifs du certificat demand par le
patient, de juger de sa ncessit, den comprendre sa
porte, avant den dbuter la rdaction. Il ne doit en
aucun cas rdiger un rapport tendancieux ou un certificat
de complaisance (art. 28 du code de dontologie).
Certificats
Certificats de dcs, certificat de coups et blessures ;
rdaction et consquences. La rquisition
PR Grald QUATREHOMME
Laboratoire de mdecine lgale et anthropologie mdico-lgale, facult de mdecine, 06107 Nice Cedex 2.
Il est difficile de dfinir un certificat mdical.
Nous retiendrons quil sagit dactes officieux,
rdigs par un mdecin, sans prestation
de serment, sur la demande dun particulier,
et destins constater ou interprter
des faits dordre mdical.
Cette attestation rdige par un mdecin permet
dtablir des constatations positives et ngatives
concernant la sant du sujet examin, de nature
influencer directement ou indirectement
les intrts du sujet.
Points Forts comprendre
Le style est clair, simple, prcis. La rdaction est en
franais (art. 76 du code de dontologie).
3. Modle type de certificat
Il comporte lidentit du mdecin, lidentit du patient,
les allgations : antcdents, description des faits,
dolances ; les constatations objectives lors de lexamen,
les examens complmentaires ventuels, la discussion,
les conclusions, la date, la signature, la formule :
certificat tabli la demande de lintress et remis en
mains propres .
Destinataire du certificat mdical
Le certificat doit tre tabli la demande de lintress
et remis en mains propres . Cette phrase sera indique
en conclusion du certificat mdical. La remise du certifi-
cat directement au patient, en mains propres, est un
impratif absolu pour prserver le secret professionnel
(art. 226-13 du code pnal). Il ne faut jamais remettre un
certificat un avocat, la police ou la gendarmerie (en
dehors des rapports de rquisition), la justice (en
dehors des rapports de rquisition ou dexpertise). Il faut
viter de remettre le certificat au conjoint (ou alors bien
connatre la situation familiale) : en effet, la remise au
conjoint est galement une rupture du secret professionnel.
Il existe des drogations lgales la remise dun certificat
lintress en mains propres : accidents du travail,
maladies professionnelles, mineur ou incapable majeur,
pensionns militaires et civils, certificat de naissance,
certificat de dcs, psychiatrie (hospitalisation la
demande dun tiers, hospitalisation doffice).
Parfois le sujet est dans limpossibilit de recevoir le
certificat, par exemple en cas de coma. Le certificat sera
remis la famille proche ou la personne qui soccupe
des intrts du patient.
Consquences mdico-lgales
1. Pour le patient
En matire civile, le certificat mdical initial est fon-
damental pour tablir objectivement les lsions subies
par le patient. La victime doit en effet apporter la preuve
de son dommage et le lien de causalit entre la faute et le
dommage. Le certificat mdical initial, qui correspond
la premire constatation mdicale la suite des faits
allgus, doit tre rdig avec le plus grand soin, dcri-
vant avec exhaustivit les allgations, les constatations
positives et ngatives.
En lgislation sociale, bien quil existe une prsomp-
tion dimputabilit, le certificat mdical initial est gale-
ment fondamental.
2. Pour le mdecin
La rdaction dun certificat mdical est toujours suscep-
tible dengager la responsabilit du mdecin rdacteur.
La responsabilit est de 3 types :
pnale : rupture du secret professionnel (art. 226-13
du code pnal) ; faux certificats ;
civile : en cas de dommages conscutifs une infraction
pnale ou un manquement dontologique, ou la
rdaction incorrecte, incomplte ou illisible dun cer-
tificat ;
dontologique : dlivrance dun rapport tendancieux
ou dun certificat de complaisance (art. 28 du code de
dontologie) ; interdiction de nuire son patient ;
secret professionnel (art. 4, 73, 104 du code de donto-
logie).
3. Pour un tiers
En matire pnale, le certificat de coups et blessures
volontaires et involontaires sert orienter le tribunal
comptent, par la fixation de lincapacit temporaire
totale au sens du code pnal. Le certificat concerne donc
le responsable suppos des faits, plutt que la victime.
Certificat de coups et blessures
Gnralits
Il faut distinguer les coups et blessures volontaires
(agression) et les coups et blessures involontaires
(accident).
Il peut tre impossible de diffrencier ces 2 lments.
Par exemple, un patient mordu par un chien dclare que
celui-ci a t envoy volontairement par son matre.
Mais celui-ci dclare que le chien lui a chapp, et que
la morsure est donc accidentelle. Dans ces circonstances
confuses, il ne faut pas se prononcer dans le certificat
sur le caractre volontaire ou involontaire des blessures
(qui sera tabli par lenqute et la justice).
Les caractres gnraux des certificats sappliquent
particulirement au certificat de coups et blessures.
Nous insistons sur le respect des conditions de fond et
de forme, en particulier sur lexhaustivit, le caractre
plutt prcis que concis des descriptions. La distinction
entre les allgations (le mdecin na pas t tmoin des
faits, il faut donc tre trs prudent dans la retranscrip-
tion) et les constatations objectives est fondamentale.
La notion dun traumatisme crnien ou rachidien doit
tre indique. La description prcise des lsions (nature,
couleur, topographie, dimensions) doit tre effectue
sur lensemble des segments corporels. Une description
incomplte ou approximative est source dimportantes
difficults mdico-lgales ultrieures. Les topographies
sont prcises par rapport des repres fixes.
Consquences mdico-lgales
1. Incapacit temporaire totale
Le mdecin doit fixer lincapacit temporaire totale
(ITT) au sens du code pnal, qui oriente le tribunal com-
ptent.
En cas de coups et blessures volontaires (agressions) :
si lincapacit temporaire totale est strictement sup-
rieure 8 j, il sagit dun dlit qui relve du tribunal
CE R T I F I CAT S
1824 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dans cette circonstance il existe un diagnostic diff-
rentiel important : la mort apparente, susceptible dtre
rversible avec les moyens appropris de la ranimation
(la mort nest donc pas constante). Cette circonstance
est rencontre dans des cas varis : arrt cardiaque
brutal, hydrocution, lectrocution, etc. Mais aprs
quelques minutes, la destruction neuronale est irr-
versible, et la mort apparente devient une mort relle et
constante.
3. Mort crbrale
Il sagit dune circonstance trs particulire. Le sujet est
en ranimation, son cur bat, et le dcs est affirm
lorsquon observe une destruction crbrale irrversible.
Le diagnostic repose sur la conjonction de signes cliniques
et paracliniques. Outre lanalyse des circonstances de la
maladie ou de laccident ayant conduit ltat actuel
observ, labolition de toute ventilation (ncessit dune
ventilation mcanique) et de tout signe neurologique
(abolition de tout rflexe) est ncessaire pour voquer
la mort crbrale.
Les examens complmentaires sont reprsents par
llectroencphalogramme (trac iso-lectrique, avec des
contraintes techniques), et lartriographie bicarotidienne
(frquemment employe avant une greffe, pour certes
vrifier linterruption de la circulation crbrale, donc
poser le diagnostic de mort crbrale en toute scurit,
mais aussi apprcier la perfusion correcte des organes
qui seront prlevs).
Le diagnostic de mort crbrale ne peut tre pos en
certaines circonstances : hypothermie (il faut donc
attendre la normothermie du sujet), et intoxication par
les psychotropes (il faut attendre llimination des pro-
duits toxiques). Il faut tre particulirement prudent
chez les enfants.
Le diagnostic de mort crbrale tant pos, le constat de
la mort est rdig par 2 mdecins, dont lun est chef de
service. Les mdecins qui constatent le dcs ne peuvent
tre les mmes que ceux qui pratiquent les prlvements
et la greffe. Il faut sassurer de labsence dopposition
du sujet du temps de son vivant, qui contre-indiquerait le
prlvement.
4. Cas particuliers
Ils posent le problme du diagnostic diffrentiel du
dcs. Certains apparaissent purement thoriques (sous
rserve dun examen clinique srieux) : certains tats
neurologiques ou psychiatriques ; des troubles du rythme
ou de conduction pouvant faire croire un arrt cardiaque,
facilement limins par lexamen clinique ou llectro-
cardiogramme ; certaines endocrinopathies avances
comme lhypothyrodie.
En dehors de la mort apparente, dont nous avons parl
plus haut, les seules difficults relles sont reprsentes
par les dcs hypothermiques, o le sujet prsente toutes
les apparences cliniques du dcs. Lhypothermie protge
lencphale et peut permettre une rversibilit ventuelle.
Il faut donc prendre des prcautions maximales dans ces
circonstances.
correctionnel ; si lincapacit temporaire totale est inf-
rieure ou gale 8 j, il sagit dune contravention qui
relve du tribunal de police.
En cas de coups et blessures involontaires (acci-
dents), la barrire juridique est plus ou moins de 3 mois.
Lincapacit temporaire totale au sens du code pnal
est dfinie par un handicap majeur dans les actes
ordinaires et essentiels de la vie quotidienne. Dans les
cas difficiles, le mdecin saide de la jurisprudence.
Cette incapacit temporaire totale ne doit en aucune
manire tre confondue avec larrt de travail. Cela est
bien dmontr par certains cas particuliers o la
dissociation entre les 2 notions est remarquable (ITT au
sens du code pnal trs courte, contrastant avec un arrt
de travail particulirement long : par exemple le violo-
niste de haut niveau, travaillant dans un orchestre, et
prsentant une blessure dun doigt), et par le fait que les
enfants, les chmeurs, les retraits peuvent bnficier
bien sr dune incapacit temporaire totale au sens du
code pnal.
2. Survenue dun dcs, dune mutilation
ou dune infirmit permanente
Dautres articles du code pnal concernent les coups et
blessures volontaires ayant entran la mort sans lintention
de la donner, et les coups et blessures volontaires ayant
entran une mutilation ou une infirmit permanente.
3. Rparation de dommages (action civile)
Les constatations mdicales effectues dans le cadre du
certificat de coups et blessures ont une grande importance
ultrieure, en cas daction civile, pour la rparation des
dommages causs et des squelles conscutives au trau-
matisme. Il faut donc encore souligner limportance
dune description exhaustive, car des lsions en appa-
rence minimes initialement peuvent se rvler srieuses
ultrieurement.
Certificat de dcs
Les objectifs du certificat de dcs sont dtablir la
ralit du dcs, cest--dire son caractre permanent :
mort relle et constante; dliminer tout problme mdico-
lgal ; dautoriser ou non un certain nombre doprations
funraires ; de participer aux statistiques sur les causes
gnrales de dcs.
Diagnostic positif et diffrentiel
1. Dcs suffisamment ancien
Il nexiste aucune ambigut car les signes positifs de la
mort sont prsents (lividits, rigidit, refroidissement,
signes oculaires, dshydratation).
2. Dcs rcent
Seuls les signes ngatifs de la vie sont prsents : abolition
de la ventilation, abolition de la circulation, et signes
neurologiques (immobilit, abolition des rflexes, etc.).
Mdecine lgale Toxicologie
1825 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Forme mdico-lgale de la mort
Le dcs rpond 4 causes mdico-lgales : mort natu-
relle, suicide, homicide, accident. La lgislation prvoit
les morts violentes (art. 81 du code civil), et les morts
suspectes (art. 74 du code de procdure pnale). Dans ces
2 circonstances, le procureur, le substitut, ou lofficier de
police judiciaire doit faire appel un mdecin pour
clairer les circonstances du dcs.
En pratique, il faut tre dune trs grande prudence. En
dehors dhomicides vidents, la forme mdico-lgale de
la mort peut tre trs difficile tablir initialement.
Labsence de signes traumatiques externes nlimine ni
des traumatismes internes, ni une intoxication (qui pour-
rait tre criminelle). La prsence de signes traumatiques
externes peut se voir dans certains dcs naturels (malai-
se et chute). Un homicide peut tre maquill en suicide
ou en accident. Un suicide peut tre maquill en acci-
dent (fraude lassurance).
Rdaction du certificat de dcs
Il comporte 2 parties : la partie suprieure est destine
ltat civil ; la partie infrieure au mdecin inspecteur de
la DDASS (Direction dpartementale de laction sanitai-
re et sociale).
1. Items gnraux
Lidentit du patient et du mdecin est indique, ainsi
que la commune du dcs. Le mdecin atteste que la
mort est relle et constante. Il doit prciser la date et
lheure du dcs. Le certificat doit tre dat, sign dun
docteur en mdecine, et le cachet du mdecin obligatoi-
rement appos.
2. Problme mdico-lgal
Compte tenu de ce qui a t dit plus haut, il ne faut pas
hsiter signaler un problme mdico-lgal rel ou
suppos. Pour cela, 2 possibilits : soit ne pas signer le
certificat de dcs ; soit cocher la case obstacle mdi-
co-lgal linhumation prvue dans limprim cet
effet. Ces 2 attitudes permettent le dclenchement
judiciaire (procureur, rquisition dun mdecin lgiste,
dcision ou non dune autopsie mdico-lgale par le
magistrat). Les accidents du travail, les maladies profes-
sionnelles, les dcs conscutifs des blessures pour un
pensionn de guerre suspendent galement les oprations
funraires, et peuvent tre considrs comme des
problmes mdico-lgaux. Si le sujet nest pas identifi,
le mdecin ne doit pas signer le certificat de dcs, car il
sagit dun problme mdico-lgal. Les enquteurs et le
mdecin lgiste mettent alors en uvre des techniques
didentification.
3. Oprations funraires
Le mdecin peut autoriser ou interdire certaines oprations
funraires selon les circonstances. Les items prvus
dans limprim sont : obligation de mise en bire imm-
diate ; obstacle au don du corps ; prlvement en vue de
rechercher la cause du dcs ; prsence dune prothse
fonctionnant au moyen dune pile, etc. Nous reviendrons
plus loin sur les points les plus importants de la rgle-
mentation funraire.
4. Circonstances du dcs
La partie infrieure du certificat est anonyme et destine
au mdecin inspecteur de la DDASS. Elle prcise le lieu
de dcs ( lhpital ou non), le lieu de laccident, la
cause immdiate du dcs, la pathologie initiale lori-
gine du dcs, les facteurs layant favoris. Une partie
spciale est destine aux dcs survenus dans le cadre
dune maternit, aux dcs survenus dans le cadre du
travail. Enfin, il faut indiquer si une autopsie a eu lieu, et
si ses rsultats sont disponibles (indisponibles sil sagit
dune autopsie mdico-lgale). Cette partie doit tre
galement signe, et le cachet du mdecin appos.
Certificat nonatal
Il doit tre utilis pour le dcs de tout enfant n vivant,
jusqu 27 jours inclus. Ce certificat spcifique est
obligatoire depuis le 1
er
avril 1997. Il comporte des
renseignements tiologiques (enfant et mre), et doit
dcrire certaines caractristiques de lenfant, des parents
et de laccouchement.
Consquences
1. Du point de vue mdico-lgal
Si le mdecin dcide de ne pas signer le certificat de
dcs, ou de cocher obstacle mdico-lgal linhuma-
tion, le parquet procde la rquisition dun mdecin
(en principe mdecin lgiste) pour tablir les causes et
circonstances du dcs. Toutes les oprations funraires
sont alors suspendues. En fonction des donnes tech-
niques transmises par le mdecin requis (rapport mdico-
lgal de rquisition), et des donnes de lenqute, le
procureur dcide ou non dune autopsie mdico-lgale.
Il peut aussi dcider douvrir une information auprs du
juge dinstruction, et cest ce dernier qui ordonnera alors
(ou non) une autopsie mdico-lgale. Le certificat de
dcs est dlivr par le mdecin qui a pratiqu lexamen
mdico-lgal ou lautopsie.
Aprs autopsie mdico-lgale, le corps peut tre conserv
un certain temps en rfrigration ou conglation, la
demande du magistrat, pour permettre des actes tech-
niques mdico-lgaux ultrieurs. Il est possible, quand
ces actes sont termins, que le magistrat autorise linhu-
mation, mais interdise la crmation. Tant que le sujet
nest pas identifi, le corps ne doit pas tre inhum.
2. Lgislation funraire
Inhumation : le certificat de dcs est habituellement
dlivr la famille, qui doit le remettre dans les 24 h
lofficier dtat civil. Celui-ci donne lautorisation
dinhumation (le permis dinhumer nest donc pas
dlivr par le mdecin mais par lofficier dtat civil).
CE R T I F I CAT S
1826 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les soins de conservation (arrt du 20 juillet 1998),
soins de thanatopraxie (soins de conservation, embaume-
ment) sont bien sr interdits en cas de maladie ncessitant
une mise en bire immdiate. Ils sont galement interdits
en cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob, sepsis grave,
infection par le virus de limmunodficience humaine
(VIH), hpatite virale, rage ; cela nexcluant pas la pratique
des autopsies scientifiques qui sont possibles dans de tels
cas. Ils sont interdits en cas de problme mdico-lgal.
Les lments radioactifs doivent tre ts avant toute
inhumation, et les piles tes avant toute incinration
(risque dexplosion de lincinrateur).
Mise en bire : le corps dune personne dcde doit
tre mis en bire avant son inhumation ou sa crmation.
Il nest admis quun seul corps dans chaque cercueil
(sauf plusieurs enfants mort-ns de la mme mre ; ou
un ou plusieurs enfants mort-ns et leur mre galement
dcde).
Certificats post mortem
Il ne sagit pas de certificats de dcs, mais de certificats
rclams par la famille ou les ayants droit, la suite
dun dcs, et en gnral destins une compagnie das-
surance.
Le secret professionnel se poursuit aprs le dcs du
patient. Il nest donc pas possible dindiquer le diagnostic
ni la forme mdico-lgale de la mort sur le certificat. Il
est recommand de demander lintgralit du contrat
dassurances la famille, et dattester que la cause du
dcs ne fait pas partie des exclusions contenues dans le
contrat n
o
Il ne faut bien sr jamais tablir de faux
certificats ou de certificats de complaisance.
Quand la justice est intervenue, seul le magistrat peut
donner la famille des informations sur la cause du
dcs, ou donner lautorisation au mdecin requis
initialement pour lexamen mdico-lgal et (ou) lau-
topsie mdico-lgale, de rvler ces informations la
famille.
Rquisition
La notion de rquisition est ancienne et prend une forme
variable : individuelle ou collective, civile ou militaire,
professionnelle ou non. En ce qui concerne le mdecin,
il sagit dune rquisition professionnelle, le mdecin
apportant ses connaissances techniques pour constater et
interprter des faits dordre clinique ou paraclinique.
La rquisition doit tre distingue de lexpertise : le
mdecin expert est commis (et non requis), par un
magistrat ; il sagit dune ordonnance de commission
dexpert. Habituellement, le mdecin expert est un
mdecin inscrit sur une liste de la cour dappel, ou sur
une liste nationale de la Cour de cassation (expert natio-
nal), mais ce nest pas toujours le cas. Lexpertise est
habituellement un acte non urgent, avec des dlais
oscillant entre 1 mois et 3 mois ou plus, pour dposer le
rapport dexpertise.
Dans certains cas, un extrait aux fins dinhumation est
dlivr par le parquet. Linhumation a lieu 24 h au
moins, et 6 j au plus, aprs le dcs en France ; 6 jours
au plus aprs lentre du corps en France si le dcs a
lieu ltranger ou dans un territoire doutre-mer (on ne
compte pas les dimanches et jours fris).
Mise en cercueil hermtique et immdiate : certaines
maladies contagieuses imposent la mise en cercueil
hermtique (systme purateur de gaz), immdiatement
aprs le dcs en cas de dcs domicile, et avant la
sortie de ltablissement en cas de dcs dans un
tablissement de sant (arrt du 20 juillet 1998) : ortho-
poxviroses, charbon, cholra, fivres hmorragiques
virales, peste. Ces dispositions ne font pas obstacle la
pratique des autopsies vise scientifique, qui doivent
respecter les prcautions universelles qui simposent
afin dviter toute contamination du personnel ou de
lenvironnement.
Par contre, il nexiste plus de liste de maladies conta-
gieuses obligeant la mise en cercueil simple et imm-
diate (bien que cet item persiste sur limprim, qui date
de 1996). Cependant lofficier dtat civil peut, sil y a
urgence, notamment en cas de dcs survenu la suite
dune maladie contagieuse ou pidmique, ou en cas de
dcomposition rapide, prescrire, sur lavis du mdecin
quil a commis, la mise en bire immdiate, aprs la
constatation officielle du dcs (art. R 363-19 du code
des communes). La mise en bire immdiate interdit le
don du corps, les soins de conservation, le transport du
corps avant mise en bire vers la rsidence du dfunt,
ladmission avant mise en bire en chambre funraire.
Transport de corps avant mise en bire : il est pos-
sible dans un dlai de 18 h (transport achev) aprs le
dcs (36 h en cas de soins de conservation). Il est
impossible sil existe un problme mdico-lgal.
Certaines maladies contagieuses contre-indiquent le
transport du corps. De mme, ltat du corps peut
contre-indiquer le transport.
Prlvement en vue de rechercher la cause du
dcs : ce prlvement est ralis la demande du
mdecin qui constate le dcs. Il est impossible en cas
dobstacle mdico-lgal ou de maladie contagieuse. Il
peut aussi tre ralis la demande du prfet (art. R
363-20 du code des communes). Cela est diffrencier
des prlvements but scientifique ou thrapeutique
dun sujet hospitalis dcd, qui relvent des lois de
biothique.
Don du corps : le sujet doit tablir une dclaration
crite en entier de sa main, date et signe, du temps de
son vivant, et reoit une carte de donateur quil sengage
porter sur lui. Aprs le dcs, la dclaration est remise
lofficier dtat civil. Le corps est transport dans
ltablissement dhospitalisation, denseignement ou de
recherche dans les 24 h (48 si le dcs survient dans un
tablissement hospitalier disposant dquipements per-
mettant la conservation des corps). Ultrieurement, cet
tablissement assure les frais dinhumation ou de cr-
mation du corps. Le don du corps est impossible en cas
dobstacle mdico-lgal, ou de maladie contagieuse.
Mdecine lgale Toxicologie
1827 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le mdecin requis et le mdecin expert sont dlis du
secret professionnel, dans le strict cadre de la mission
impartie. Ce qui les diffrencie du mdecin tmoin,
voire mis en cause dans une affaire de responsabilit
mdicale, o le rapport avec le secret professionnel est
particulirement dlicat.
Obligation de dfrer
Elle est contenue dans le code de la sant publique. Tout
mdecin est tenu de dfrer une rquisition de lautorit
publique, qui est imprative, sous peine de sanctions
pnales. Le refus de dfrer constitue en effet un dlit,
sanctionnable en lui-mme, sans parler dautres dlits
ventuels (non-assistance par exemple).
Les limites sont trs rares et reprsentes par :
le mdecin traitant, avec des nuances. En effet, le
mdecin ne peut refuser de pratiquer une alcoolmie,
mme sil est le mdecin traitant ; par ailleurs, en cas
durgence et dimpossibilit de requrir rapidement
un autre mdecin, il doit dfrer la rquisition
(il devra informer lautorit requrante de son statut
de mdecin traitant, et lindiquer ensuite par crit dans
son rapport de rquisition) ;
les liens ventuels avec le sujet examin : parent,
amiti, lien professionnel. Si on connat le sujet il faut
toujours le signaler lautorit requrante ;
les cas de force majeure : maladie, inaptitude phy-
sique du mdecin ;
la notion dune urgence mdicale concomitante, les
soins urgents un patient ne pouvant tre diffrs ;
lincomptence technique avre dans le domaine
concern par la rquisition, situation a priori excep-
tionnelle, puisque le diplme de docteur en mdecine
donne une comptence omnivalente, et quil sagit de
constatations ne pouvant tre diffres.
Modalits
1. Qui peut requrir ?
Les autorits judiciaires : un magistrat, le plus sou-
vent le procureur de la Rpublique ou ses substituts ; le
juge dinstruction laide dune commission rogatoire ;
le prsident de la cour dassises, de par son pouvoir
discrtionnaire. Trs souvent un officier de police judi-
ciaire (police ou gendarmerie).
Les autorits administratives : le prfet, et le maire
(ce dernier tant la fois une autorit administrative
dans la commune, et un officier de police judiciaire,
pendant la dure de son mandat).
Les autorits sanitaires : mdecin inspecteur de la
DDASS ou DRASS (Direction rgionale de laction
sanitaire et sociale).
2. Qui peut tre requis ?
Tout mdecin peut tre requis. Il peut sagir selon les
missions dun docteur en mdecine, dun mdecin rem-
plaant ths ou non (rglementairement autoris
effectuer ce remplacement), dun interne ou faisant
fonction dinterne des hpitaux.
3. Forme de la rquisition
Elle est trs souvent orale au dbut, compte tenu de
lurgence. Cela suffit la rendre excutoire. Elle doit
toujours tre confirme ultrieurement par une mission
crite. Elle doit tre nominative. Elle doit toujours prciser
strictement la mission, qui doit tre une mission de tech-
nique mdicale.
Objet de la rquisition
Il est trs variable.
1. Sujet dcd
En cas de dcouverte de cadavre, le mdecin est requis
dans le cadre dune mort violente (81 code civil), dune
mort suspecte (74 code de procdure pnale), ou dune
flagrance (60 code de procdure pnale), pour tablir les
causes et les circonstances du dcs. Il doit procder
lexamen du corps et de son environnement matriel et
psychologique, estimer la date et lheure du dcs,
conclure la forme mdico-lgale de la mort (mort
naturelle, suicide, homicide, accident). La tche est
donc trs difficile, lourde de consquences, et nous ne
saurions trop recommander une extrme prudence.
2. Sujet vivant
Les missions les plus frquentes sont :
les constats de coups et blessures avec fixation de
lincapacit temporaire totale au sens du code pnal ;
lexamen dune victime dagression sexuelle ;
lexamen dun enfant victime de svices physiques,
sexuels ou psychologiques ;
lexamen dun sujet ncessitant une hospitalisation
psychiatrique durgence ;
lexamen dun sujet suspect de transport in corpore de
stupfiants ;
la dtermination de lge du sujet (en particulier la
minorit ou non) ;
les soins mdicaux durgence ;
tout type de prlvements mdicaux.
Deux missions particulirement frquentes mritent
dtre soulignes :
lexamen dun sujet suspect dun tat dimprgnation
alcoolique, loccasion dun dlit routier, ou dun
acte mdico-lgal (dlit ou crime). En ce qui concerne
lapplication du code de la route et du code des dbits
de boisson, il faut interroger et examiner le sujet
consciencieusement, consigner les rsultats sur la
fiche B, et procder au prlvement sanguin selon les
termes stricts de la rglementation ;
lexamen dun sujet en garde vue. La garde vue
dure au maximum 48 h, sauf dans les affaires de stu-
pfiants ou de terrorisme o elle peut durer 4 j. Les
missions sont varies : simple examen mdical dun
sujet prsentant une pathologie quelconque, examen
dun tat dimprgnation alcoolique, examen dun
CE R T I F I CAT S
1828 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
de rester strictement dans le cadre de la mission impartie,
car tout ce qui sort de cette mission est soumis au secret
professionnel.
Responsabilits du mdecin requis
Elles sont multiples.
Le secret professionnel : il en est dli, condition de
rester strictement dans le cadre de la mission impartie
(art. 226-13 du code pnal ; art. 108 du code de donto-
logie).
Il ne peut y avoir de contrat de soins dans le cadre
dune rquisition, puisquil ny a pas de libre choix du
mdecin par le patient.
La dontologie : il faut tre particulirement vigilant
dans son attitude, dans ses propos, notamment quand il
sagit dun sujet priv de libert (art. 10 du code de
dontologie).
Il existe une cotation des actes judiciaires qui fixe les
honoraires en rfrence aux tarifs conventionnels de la
Scurit sociale. Il sagit de frais de justice. Un imprim
spcial doit tre annex par le mdecin requis au rapport
de rquisition. I
patient psychiatrique, examen dun toxicomane. Dans
ce dernier cas, il faut prciser lanciennet de la toxico-
manie, son importance, la ralit de la toxicomanie
actuelle (ce qui sans prlvement peut tre impossible ;
mais les prlvements sont rarement demands par
lautorit judiciaire dans ce cadre). Le point commun
des examens en garde vue est de dterminer si ltat
du sujet est compatible avec la garde vue ou la pour-
suite de la garde vue dans les locaux de police ou de
gendarmerie. Il faut tre particulirement vigilant car
la responsabilit du mdecin pourrait tre engage.
Obligations du mdecin requis
Informer le patient du cadre juridique dans lequel le
mdecin travaille et de la mission (art. 107 du code de
dontologie). On attire en particulier lattention du
patient sur le fait que le mdecin est dli du secret pro-
fessionnel dans le cadre de la mission impartie.
Prter serment par crit (dans le rapport de rquisi-
tion) : davoir personnellement procd aux oprations
prescrites ; de donner son avis en honneur et conscience.
Accomplir cette mission trs consciencieusement : le
mdecin requis doit tre objectif et prcis, et ne pas se
laisser influencer par les circonstances. Il faut imprati-
vement rester dans le cadre strict de la mission impartie,
rpondre aux questions poses (et aucune autre). Seuls
des soins durgence peuvent sortir de la mission : ils
doivent bien sr tre donns immdiatement par le
mdecin si ncessaire.
tablir un rapport de rquisition: le mdecin doit
rpondre toute la mission, mais rien que la mission. Le
rapport type comporte les lments suivants : identit du
mdecin et du patient, date et heure de lexamen (lheure
peut avoir une trs grande importance et doit tre
imprativement note ; il ne faut jamais antidater ou post-
dater lheure), rappel de lautorit requrante, rappel de
la mission impartie, serment (v. supra), allgations du
sujet, constatations objectives, discussion, qui amne les
rponses claires et prcises aux questions poses,
conclusions : rponse concise aux questions poses,
signature du mdecin requis.
Remettre le rapport lautorit requrante (le plus
souvent le rapport est remis lofficier de police judi-
ciaire). Il existe donc une drogation lgale et obligatoire
au secret professionnel. Cependant il faut prendre garde
Mdecine lgale Toxicologie
1829 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le certificat mdical est donc un document
destin faire preuve. Il doit tre diffrenci
du rapport de rquisition ou dexpertise,
qui est remis lautorit requrante
ou commettante (drogation lgale au secret
professionnel).
Le certificat mdical ne doit en aucun cas
tre banalis, car il engage en toute circonstance
la responsabilit du mdecin qui ltablit.
Tout mdecin peut tre requis par une autorit
judiciaire, administrative, ou sanitaire.
Il sagit d'une injonction, faite au mdecin
par les autorits, d'excuter telle mission
mdico-lgale ou sanitaire. Il s'agit a priori
de missions possdant un caractre d'urgence :
il sagit de procder des constatations
ou des examens techniques ou scientifiques
qui ne peuvent tre diffrs.
Points Forts retenir
Mdecine lgale - Toxicologie
B 263
877 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
toutes les cellules de lorganisme et constituent un
apport indispensable en criminalistique.
Le pouvoir de discrimination de ces analyses permet
didentifier de faon quasi certaine des traces biolo-
giques. Elles ne donnent aucune indication quant au
phnotype du sujet, son ge ou son appartenance
raciale.
Pour tudier le polymorphisme de lADN, 2 techniques
sont utilises : la premire consiste comparer la taille
de fragments de restriction et la deuxime fait appel
lamplification gnique ou PCR (polymerase chain
raction). Actuellement, cette dernire technique est la
plus employe (voir : Pour approfondir).
Mthodes
La mise en vidence de ce polymorphisme gntique
ncessite lextraction de lADN partir du noyau ou des
mitochondries des cellules prsentes dans les chan-
tillons analyser. Aprs une lyse cellulaire, lADN est
dtach des nucloprotines laide dun dtergent
anionique (SDS pour sodium dodcyl sulfate, Sarkosyl)
et une digestion protolytique des protines dnatures
est effectue. La purification de la molcule est ralise
soit par une extraction organique (phnol) puis prcipi-
tation de lADN lalcool, soit par une extraction non
organique au moyen de rsines qui adsorbent lADN
puis rcupration de la molcule.
Analyse des fragments de restriction
1. Obtention des fragments de restriction
LADN est digr par des enzymes de restriction qui le
sectionnent des endroits prcis appels sites de restric-
tion. Il en rsulte une fragmentation de lADN qui est
propre chaque individu. Les fragments ainsi obtenus
sont spars par lectrophorse sur gel daragose ; il
sagit dun procd qui range les fragments en fonction
de leur taille laide dun gradient cr par un courant
lectrique. Une fois les fragments spars les uns des
autres, ils sont transfrs partir du gel sur une mem-
brane nylon par capillarit (selon le procd dcrit par
Southern en 1975). Ils sont ensuite rvls laide de
sondes molculaires qui sont des squences nucloti-
diques complmentaires des rgions analyser mar-
ques soit radioactivement (phosphore 32) soit enzyma-
Lidentification gntique, appele improprement
empreintes gntiques par analogie aux empreintes
digitales, cherche diffrencier les individus par la mise
en vidence de polymorphismes situs sur la molcule
dADN (acide dsoxyribonuclique). Il sagit du pro-
grs majeur ralis en mdecine lgale durant cette der-
nire dcennie. Les rgions polymorphes peuvent tre
situes soit sur lADN non codant (squences rptitives
appeles micro- ou minisatellites en fonction de leur
longueur) soit sur lADN codant (formes multi-all-
liques dun gne). Ces analyses effectues sur lADN
nuclaire et mitochondrial sont ralises partir de
Empreintes gntiques
Mthodes, indications, aspects juridiques et thiques
PR Bertrand LUDES
Institut de mdecine lgale, Strasbourg cedex.
Les conditions de ralisation des empreintes
gntiques en France sont prcises dans les
articles de la loi n 94-653 du 29 juillet 1994.
Les biologistes doivent tre titulaires
dun agrment ministriel et sont soumis
dans leur pratique un contrle de qualit
adapt et voluant avec les techniques mises
en place pour conserver cet agrment.
Ces techniques ne peuvent tre ralises
quaprs consentement des intresss
dans le cadre de recherches mdicales
ou scientifiques et une demande dun magistrat
dans tous les autres cas.
Les empreintes gntiques regroupent
des techniques de plus en plus performantes
permettant didentifier une personne partir
de quelques cellules dposes sur des supports
varis (mgots de cigarette, dos de timbre-poste
ou denveloppe). Elles ncessitent des mthodes
rigoureuses et font appel lamplification
gnique simultane de plusieurs squences
notamment de microsatellites suivie dune
lecture automatise grce un marquage de
lamplification par des fluorochromes diffrents.
Lcueil le plus redoutable est la contamination
de lchantillon analyser par de lADN
tranger provenant soit de la personne ayant
effectu le prlvement, soit dune contamination
croise entre diffrents prlvements.
Points Forts comprendre
tiquement (phosphatase alcaline). La fixation des
sondes, appele hybridation, sur les fragments compl-
mentaires est mise en vidence par autoradiographie.
Actuellement, des mthodes de marquage non radio-
actives sont bases sur la transformation dun substrat
incolore en produit color laide dune raction enzy-
matique dclenche par la liaison entre un fragment et la
sonde complmentaire lie dans ce cas une enzyme.
2. Analyse de limage autoradiographique
Limage ou le profil autoradiographique dpend du
choix des sondes. Les sondes actuellement employes
en criminalistique sont des sondes uniloculaires comme
par exemple YNH24 (D2S44) et MS43A (D12S11). Ces
sondes reconnaissent une rgion dtermine de lADN
situe sur un chromosome prcis. Dans ce cas, limage
autoradiographique se caractrise par la prsence dune
ou de deux bandes selon que lindividu est homozygote
ou htrozygote pour la rgion de lADN explore.
Il sagit toujours dune analyse comparative entre les
profils gntiques obtenus partir dun chantillon
mdicolgal et ceux tablis partir dun prlvement
sanguin de rfrence.
Analyse par amplification gnique
1. Principes de lamplification gnique
Pour multiplier une squence dADN, lamplification
gnique utilise lADN polymrase qui est implique
dans les phnomnes de rplication naturelle de lADN
au cours de la division cellulaire. Comme pour la rpli-
cation naturelle de lADN, cette technique prsente plu-
sieurs tapes et ncessite au pralable la sparation des
2 chanes complmentaires de lADN double brin appe-
le dnaturation, puis la synthse de la chane dADN
complmentaire de chacun des 2 brins dnaturs selon
la rgle de lappariement des bases. Les 2 chanes syn-
thtises sont des copies conformes des brins initiaux de
lADN. Ce processus de dnaturation et de synthse de
lADN est rpt lors de 25 35 cycles et les molcules
nouvellement synthtises au cours de chaque cycle
peuvent servir de matrice lADN polymrase au cours
du cycle suivant. La rgion amplifier est repre sur la
molcule dADN par de courtes squences polynuclo-
tidiques appeles amorces, partir desquelles sont syn-
thtises les premires chanes dADN complmentaire
la rgion initiale. Les rgions amplifier sont slec-
tionnes en raison de leur degr de polymorphisme et
peuvent concerner soit des squences rptitives non
codantes (D1S80, D17S13, D21S11) soit codant une
protine donne (par exemple : HLA.DQ-alpha, apoli-
poprotine B).
2. Technique de lanalyse
Cette mthode est rapide et sensible. Les rgions ampli-
fies sont visualises par lectrophorse sur gel et expo-
sition aux rayons ultraviolets aprs coloration au bromu-
re dthidium, soit par dot-blot, technique dans laquelle
ce sont les sondes nuclotidiques, et non lADN ampli-
fi, qui sont fixes la membrane nylon. La rvlation
des allles peut tre colorimtrique. Ainsi lors dutilisa-
tion damorces biotinyles leur extrmit 5, et une
fois lhybridation entre la sonde et lallle amplifi ra-
lise, la streptavidine conjugue la peroxydase pro-
voque au contact de la biotine la transformation dun
substrat incolore en un substrat bleu. Une tache bleue
apparat lorsquil y a hybridation entre une sonde et un
allle amplifi correspondant. Lanalyse des squences
amplifies peut galement tre ralise par lecture direc-
te des nuclotides par les techniques de squenage.
Lamplification gntique permet danalyser de courtes
squences rptes situes par exemple au niveau des
gnes, de lapolipoprotine B, du collagne type II (Col
2A1), de la rgion DQ du systme HLA (human leuco-
cyte antigen) et des microsatellites situs au niveau du
gne de la tyrosine hydroxylase humaine, du gne du
facteur von Willebrand, du proto-oncogne humain C-
FES/FPS, du gne de la sous-unit 1 du facteur de coa-
gulation XIII A.
Ces microsatellites ainsi que dautres sont actuellement
amplifiables de faon simultane grce des kits com-
merciaux qui regroupent les amorces permettant dam-
plifier ces diffrentes rgions et lamplification peut tre
ralise simultanment lors dune mme raction dam-
plification et tre dtecte par lecture sur automate
laser en marquant lamplificat de chaque microsatellite
par un fluorochrome diffrent.
3. ADN mitochondrial
Les rgions polymorphes de lADN mitochondrial pr-
sentent des variations dans la composition en nuclo-
tides. Il ne sagit plus de variations de longueur mais de
mutations ponctuelles au niveau de la rgion de contrle
de la mitochondrie (D-Loop) qui sont recherches. Le
polymorphisme est moins marqu que pour lADN
nuclaire rendant lanalyse moins discriminante que
celle portant sur lADN nuclaire. Lanalyse est ralise
sur squenceur automatique permettant la dtermination
denviron 600 700 nuclotides. La squence dtermi-
ne est compare une squence de rfrence publie
par Anderson en 1981. Les points de mutation sont iden-
tifis et compars entre lchantillon biologique analys
et le suspect. Ces comparaisons permettent soit daffir-
mer une exclusion si plus de 3 diffrences sont obser-
ves entre les 2 squences dADN, soit de prononcer
une identit entre 2 squences et dincriminer le suspect.
Indications
Les analyses biologiques didentification gnique peu-
vent tre ralises partir de toute cellule nucle de
lorganisme humain. Elles peuvent ainsi tre pratiques
sur divers tissus de lorganisme comme le foie, la rate, et
partir des cellules de bulbes pileux, de poils et de che-
veux et des cellules buccales prsentes dans la salive.
Pour tablir les profils de comparaison, cest--dire les
empreintes de la victime et du ou des suspects, lADN
E MP R E I NT E S G N T I QUE S
878 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
ne et regroups dans une base de donnes, il est possible
dtablir la preuve dune filiation avec une trs haute pro-
babilit. Ainsi, une paternit ou une maternit (dans les
affaires de substitution denfant) peuvent tre tablies.
5. Identification de cadavre
Un problme frquent en mdecine lgale est celui de
lidentification dun cadavre inconnu. La solution peut
tre apporte par un contrle de filiation ds lors que les
ascendants ou les descendants sont prsums. Le tissu
osseux ou dentaire pourra tre utilis dans ces cas,
mme lors de carbonisation partielle.
Stratgie danalyse
Linterprtation des rsultats consiste comparer les
profils gntiques obtenus aprs amplification des
rgions variables, notamment STR (short tandem
repeats) entre les traces biologiques (taches de sang, de
sperme, poils, etc.) et un prlvement dit de comparai-
son (prlvement de sang ou de salive) du suspect et de
la victime. Si les allles du suspect pour les diffrents
marqueurs gntiques tudis sont de tailles diffrentes
de ceux caractrisant lADN de la trace biologique, il
ny a pas didentit entre les 2 ADN et le sujet nest pas
lorigine de cette trace, il y a donc exclusion formelle.
Si les 2 allles du suspect correspondent en taille ceux
de la trace, il y a inclusion, cest--dire que les 2 mol-
cules dADN proviennent du mme individu.
Dans la mesure o lanalyse ne porte que sur une partie
de la molcule dADN, un autre individu pourrait poss-
der, du fait du hasard, les mmes caractristiques gn-
tiques, cest--dire les mmes allles sur la partie restante
non explore de lADN. De ce fait, pour raliser linter-
prtation, il faut disposer de la distribution de la fr-
quence de chacun des allles du ou des marqueurs gn-
tiques tudis dans la population gnrale. Le rsultat de
linclusion ou de lidentification comporte lindication
de la frquence du gnotype (constitu de un ou deux
allles selon que le sujet est homo- ou htrozygote)
dans la population gnrale. Lanalyse dune seule
rgion variable de lADN est donc insuffisante pour per-
mettre une identification et plusieurs systmes doivent
tre analyss pour obtenir une frquence suffisamment
faible. Ainsi, ltude de 8 marqueurs permet dobtenir
une frquence dun gnotype de un sur plusieurs mil-
liards.
En matire de paternit, la comparaison porte sur le pro-
fil gntique de la mre, de lenfant et du pre putatif.
Au sein du profil de lenfant, lallle maternel est identi-
fi et lexistence de lallle du pre prsum sera recher-
ch dans le profil de lenfant. Sil y a un allle commun
entre le pre et lenfant, le pre prsum peut tre identi-
fi comme le pre biologique en indiquant la frquence
de cet allle dans la population gnrale ; au contraire, si
aucun allle du pre nest retrouv dans le profil de len-
fant, il y a exclusion et il ne sagira pas du pre biolo-
gique de lenfant.
est extrait le plus souvent de leucocytes contenus dans
un chantillon de sang, ou des cellules buccales prle-
ves par couvillonnage. Une fois extrait, lADN peut
tre conserv - 20 C (ou - 80 C) pendant de longues
priodes avant dtre analys. Ce dlai permet aux
enquteurs de retrouver le (ou les) suspect(s) et aux
laboratoires de ne pratiquer lanalyse quune fois en
possession des chantillons sanguins de comparaison
relevs sur la victime et le (ou les) agresseur(s).
Applications en mdecine lgale
Les applications en mdecine lgale des empreintes
gntiques concernent dune part lidentification dau-
teurs de crimes de sang ou dagressions sexuelles par-
tir de traces biologiques laisses sur le lieu des faits ou
sur les victimes et dautre part, les recherches de filia-
tion et les identifications de corps.
1. Agression sexuelle
La technique, dans le cas de viol, permet didentifier
avec une quasi-certitude lagresseur partir des sperma-
tozodes recueillis sur les frottis vaginaux effectus sur
la victime. Les spermatozodes contiennent lADN de
lagresseur qui est analys et compar lempreinte
gntique du suspect tablie partir dun prlvement
sanguin sur ce dernier. Lempreinte de la victime est
galement ralise pour lui attribuer le profil gntique
tabli parti des cellules vaginales prleves par le frottis
vaginal.
2. Crime de sang
La mme dmarche est utilise en prsence dune tache
de sang o lempreinte gntique est ralise partir des
globules blancs prsents sur la tache puis compare
celle de la victime et celle du suspect tablie partir
dun prlvement sanguin.
3. Accident
Cette mthode peut tre employe pour prouver limpli-
cation dun vhicule dans un accident de la voie
publique avec dlit de fuite si du matriel humain est
dcouvert sur la carrosserie de ce vhicule. Dans ce cas,
lempreinte gntique tablie partir des cellules retrou-
ves sur la voiture est compare celle de la victime. Si
les empreintes correspondent, il est alors tabli que le
vhicule portant les traces biologiques a bien percut la
victime.
4. Filiation
Les recherches de filiation sont galement ralises par
cette technique. Comme lhrdit des rgions dADN
obit aux lois mendliennes, et connaissant la frquence
des allles (bandes visibles sur les autoradiographies)
supposs indpendants au sein dune population dtermi-
Mdecine lgale - Toxicologie
879 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Aspects juridiques et thiques
Depuis la loi n 94-653 du 29 juillet 1994, ces analyses
didentification gntique peuvent tre ralises :
soit des fins mdicales ou scientifiques aprs avoir
obtenu pralablement le consentement de la personne
dans les conditions de larticle L. 145-15 du Code de la
Sant publique ;
soit dans le cadre dune procdure denqute ou dins-
truction diligente lors dune procdure judiciaire (Code
pnal art. 226-25 32).
Les personnes qui pratiquent ces analyses doivent tre
titulaires de lagrment prvu larticle L. 145-16 du
Code de la Sant publique, et dans le cadre dune proc-
dure judiciaire, elles doivent de plus tre inscrites sur
une liste dexperts judiciaires (art. 16-22 du Code civil)
et satisfaire aux contrles de qualit organiss par
lAgence du mdicament.
En matire civile, lidentification gntique ne peut tre
ralise quen excution dune mesure dinstruction
ordonne par le juge saisi dune action tendant soit
ltablissement ou la contestation dun lien de filiation,
soit lobtention ou la suppression des subsides (art. 16-
10 12 du Code civil). Le consentement de lintress
doit tre pralablement et expressment recueilli.
Rappelons que le recueil dun chantillon biologique ne
peut se faire quavec laccord de la personne et notam-
ment sur un suspect dtenu mme si le prlvement est
effectu la demande dun magistrat.
La mise en place dun fichier national des empreintes
gntiques ncessite la ralisation des profils gntiques
associant plusieurs microsatellites tablis sur des
auteurs condamns pour infractions sexuelles.
Il a t cr un fichier national automatis dempreintes
gntiques par la loi n 98-468 du 17 juin 1998, relatif
la prvention et la rpression des infractions sexuelles
ainsi qu la protection des mineurs. Ce fichier est rgle-
ment par larticle 706-54 du nouveau Code de procdu-
re pnale. Daprs ce texte, ce fichier national automati-
s est destin centraliser les traces gntiques ainsi que
les empreintes gntiques des personnes condamnes
pour lune des infractions suivantes : meurtre ou assas-
sinat dun mineur prcd ou accompagn dun viol, de
tortures ou dactes de barbarie (article 706-47) ou
lune des infractions vises aux articles 222-23 222-32
et 227-22 227-27 du Code pnal en vue de faciliter
lidentification et la recherche des auteurs dinfractions
sexuelles. Ce fichier est plac sous le contrle dun
magistrat. I
E MP R E I NT E S G N T I QUE S
880 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le gnome
En 1985, Jeffreys dcrit lexistence de squences dacide dsoxyribo-
nuclique (ADN) rptes tout au long du gnome, dont lorganisation
est spcifique chaque individu et qui se transmettent selon le mode
mendlien.
Le gnome humain est constitu de 6 x 10
9
nuclotides formant les 2
brins de lADN de chaque cellule diplode et comporte des rgions
codantes et dautres qui ne le sont pas. LADN des rgions non
codantes dont le rle est encore inconnu, se caractrise notamment
par la prsence de squences rptitives de nuclotides. Ces
squences reprsenteraient 20 30 % du gnome et sont rparties
tout au long de la molcule dADN selon une disposition extrmement
variable dun individu lautre. Il sagit de rgions polymorphes consti-
tues de courtes squences de bases dune longueur variable (9 100
nuclotides), rptes de 2 quelques centaines de fois chaque locus
et appeles minisatellites. La longueur de ces rgions est caractristique
dun dindividu et se transmet hrditairement selon les lois mend-
liennes. Les squences microsatellites sont constitues par des units
rptitives de 2 7 paires de bases (pb) rptes de 50 100 fois.
En fonction de la quantit et de la qualit de lADN prsent dans
lchantillon, 2 mthodes peuvent tre employes pour rvler ce poly-
morphisme :
la premire et la plus ancienne fait appel lanalyse des fragments de
restriction (RFLP : Restriction fragment length polymorphism) obtenus au
moyen denzymes de restriction qui sectionnent lADN en de nom-
breux fragments dont le polymorphisme de taille est tudi aprs lec-
trophorse et autoradiographie ;
la deuxime, plus rcente, appele amplification gnique [ou poly-
merase chain reaction (PCR)] consiste en la multiplication exponentielle
de la rgion polymorphe de lADN par une raction enzymatique
laide dun ADN polymrase.
Cette mthode permet galement ltude de lADN mitochondrial cir-
culaire de 16 569 nuclotides, prsent sous forme de nombreuses
copies dans la cellule et possdant une rgion non codante trs poly-
morphe. Lhrdit de cet ADN se fait sur le mode matrilinaire. I
POUR APPROFONDIR
Lidentification gntique est actuellement
utilise en criminalistique pour confirmer
ou infirmer les donnes de lenqute judiciaire
quant lexclusion ou la possible incrimination
dun suspect.
Cette analyse, grce au dveloppement
de lamplification gnique, est de ralisation
de plus en plus rapide, ncessite des quantits
de plus en plus faibles dADN et peut tre
effectue partir dADN dgrad.
Toutefois cette mthode connat
des limites et des piges (notamment
en matire de contamination par de lADN
provenant dautres sujets que ceux tudis)
quil convient de savoir viter. Il faut pouvoir
reconnatre lADN contaminant un chantillon
et ne provenant pas du suspect.
Points Forts retenir
Brinkmann B. La PCR en criminologie. In : Larzul D (ed). La PCR,
un prodd de rplication in vitro. Tec Doc, Lavoisier d., 1993 :
346-51.
Ludes B, Mangin P. Les empreintes gntiques en mdecine lgale.
Tec Doc, Lavoisier d., 1993 ; 143 pp.
Les empreintes gntiques en pratique judiciaire. IHESI, La
Documentation franaise 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
1817
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
Intoxication oxycarbone
Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement
Dr Jrme BOCQUET, Pr Alain LARCAN
Service de ranimation mdicale polyvalente, CHU, hpital central, 54035 Nancy cedex
Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz
incolore, inodore produit par la combustion
incomplte des composs carbons. Il est
responsable dintoxications frquentes, parfois
graves, et de squelles neuropsychiques svres.
La grande affinit du CO pour les hmoprotines
(hmoglobine et myoglobine) explique le dfaut de
transport et dutilisation de loxygne par les
tissus.
La clinique est trs varie, source de frquentes
erreurs diagnostiques.
Le dosage sanguin de l'HbCO doit tre pratiqu,
au moindre doute, devant des circonstances
vocatrices tt aprs lextraction du milieu
toxique.
Le traitement spcifique (antidote) est loxygne
normobare administr de faon prolonge, et
hyperbare dans les formes graves. La prvention
des accidents domestiques doit tre intensifie.
Points Forts comprendre
appareils de chauffage (fixe ou dappoint), chauffe-eau, uti-
liss dans des lieux clos. Ils sont favoriss par un mauvais
entretien, un calfeutrage excessif des pices en hiver (ara-
tion insuffisante), un mauvais tirage des chemines avec
dfaut dvacuation des gaz, la production dune flamme
au contact dune surface froide. Ces circonstances expli-
quent tout naturellement les pics de frquence observs
dans les rgions Nord et Est de la France, lautomne et
au dbut de lhiver, au moment de la remise en route des
appareils de chauffage. Le caractre volontiers collectif
(familial, collectivits, salle des ftes, glises, patinoires)
est trs vocateur.
Certaines circonstances particulires comme les incendies
en milieu clos, exposent non seulement lintoxication au
CO, mais aussi des intoxications par les fumes din-
cendie qui contiennent dautres gaz toxiques (vapeurs cyan-
hydriques, dioxyde dazote, CO
2
).
Les sauveteurs occasionnels, quand ils pntrent en milieu
toxique sans respecter les prcautions prises par les pro-
fessionnels (aration de la pice, masque, appareil de res-
piration individuel), sont exposs aux mmes risques din-
toxication que les victimes.
Physiopathologie
1. Gnralits - proprits physiques
Le monoxyde de carbone est un gaz inodore, incolore et
trs diffusible. Il existe ltat naturel dans certaines ma-
nations gazeuses, de marais ou de volcan. Lhomme en pro-
duit une faible quantit, en catabolisant lhme. La source
principale est la combustion incomplte des composs car-
bons. Ainsi, une combustion en atmosphre confine, ou
mal ventile, produit du CO au lieu de CO
2
.
Combustion complte : C + O
2
CO
2
.
Combustion incomplte : 2 C + O
2
2 CO.
Sa toxicit est due son affinit pour les protines hmi-
niques (hmoglobine et myoglobine) dont il bloque le fonc-
tionnement.
2. Toxicit du CO dans lorganisme
Labsorption du CO se fait exclusivement par voie pul-
monaire. Le CO diffuse rapidement travers la barrire
alvolo-capillaire, se dissout dans le plasma puis pntre
dans le globule rouge o il se fixe sur lhmoglobine avec
une affinit 100 250 fois suprieure celle de loxygne.
Il en rsulte la formation de carboxyhmoglobine (HbCO),
incapable de fixer et de transporter loxygne. De plus la
pidmiologie
Lintoxication au monoxyde de carbone (CO) est une
intoxication grave, qui peut tre mortelle en phase aigu,
ou laisser des squelles neurologiques trs invalidantes
distance. Elle est trop souvent mconnue car trs proti-
forme et peu vocatrice dans les formes mineures. Linci-
dence relle est difficile valuer, du fait des difficults
diagnostiques et des nombreuses formes mortelles mcon-
nues qui surviennent domicile.
Elle est frquente en Europe et aux tats-Unis, o elle
demeure la premire cause dintoxication accidentelle avec
plusieurs milliers de nouveaux cas par an. Plus de
10 000 victimes sont recenses chaque anne aux tats-
Unis, parmi lesquelles 3700 dcs. En France, on estime
8000 par an le nombre dintoxications, dont 500 dcs.
Dans les pays industrialiss, labandon progressif du gaz
de ville (qui contenait du CO) comme produit de chauf-
fage domestique, pour le gaz naturel, a entran une modi-
fication de la rpartition entre intoxications volontaires et
accidentelles. Actuellement, les intoxications volontaires
reprsentent moins de 10 % et les intoxications acciden-
telles (professionnelles ou domestiques) prdominent.
La plupart des accidents domestiques mettent en cause des
1818
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NT O X I C AT I O N O X I C AR B O N E
La toxicit du CO sur le muscle est moindre, mais lon
peut observer frquemment dans les formes comateuses,
des manifestations cutanes (phlyctnes) avec rhabdo-
myolyse, mme en dehors des zones de compression, fai-
sant voquer un mcanisme de toxicit musculaire directe
ou indirecte.
Chez la femme enceinte, les protines hminiques ftales
fixent plus le CO que celles de la mre occasionnant une
hypoxie majore. Lintoxication maternelle nest donc pas
un reflet fiable de latteinte ftale.
Dans les premiers mois de la vie, la persistance dune
partie dhmoglobine ftale (HbF), rend le jeune enfant
plus sensible lhypoxie de lintoxication au CO. Le CO
interagit vraisemblablement avec le processus de matura-
tion (mylinisation) du systme nerveux de lenfant.
Clinique de lintoxication aigu
Les signes cliniques sont varis et connus depuis long-
temps, pourtant, on estime encore 30 % le nombre der-
reurs diagnostiques commises par dfaut lors de la prise en
charge de lintoxication au CO. Le dosage de lHbCO san-
guine doit tre demand au moindre doute et confirme faci-
lement le diagnostic.
1. Circonstances de dcouverte
Les circonstances de survenue et le caractre volontiers
collectif, voire latteinte dun animal domestique, doivent
orienter la dmarche. Le contexte est fondamental pour
voquer le diagnostic : un appareil de chauffage et (ou) un
chauffe-eau vtustes, ou de petite capacit et vendus sans
systme dvacuation fiable ; un chauffage dappoint dans
une pice calfeutre lhiver ; lutilisation dune dcolleuse
papiers peints dans un endroit insuffisamment ar sont
autant de circonstances qui imposent le dosage de lHbCO
au moindre doute.
2. Examen clinique
Les manifestations cliniques refltent linteraction de la
svrit de lintoxication et du terrain.
Les signes neurologiques sont varis, plus ou moins svres.
Il sagit dune asthnie progressive, qui peut rendre tout effort
impossible (ouverture de fentre, appel des secours), dune
confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale, de
cphales initialement rvles par leffort puis permanentes,
de troubles visuels, de vertiges avec nauses, vomissements
(sans diarrhe). Une ou plusieurs pertes de connaissance
brves avec tachycardie et tachypne doivent attirer latten-
tion. On peut observer (plus rarement) un signe de la roue
dente, ou dirritation pyramidale (hyperrflectivit osto-
tendineuse, signes de Babinski et Hoffmann), des troubles de
conscience pouvant aller jusquau coma hypertonique avec
convulsions dans les cas les plus svres.
Une symptomatologie lectrocardiographique varie et
peu spcifique a t rapporte. La responsabilit prcise du
terrain coronarien sous-jacent, et de lintoxication oxycar-
bone nest pas toujours nettement tablie. Les formes
svres sur cur sain sont responsables dhypotension
majeure, et darythmies parfois mortelles, avec tous les inter-
mdiaires dcrits : tachycardie sinusale, supraventriculaire
courbe de Barcroft (courbe de dissociation de lhmoglo-
bine) est dvie vers la gauche, ce qui diminue nettement
la dlivrance doxygne aux tissus. En priphrie, le CO
diffuse du plasma vers lintrieur de la cellule o il se fixe
sur les hmoprotines (myoglobine) et les enzymes de la
chane mitochondriale (cytochrome aa3, catalase, peroxy-
dase) dont il bloque le fonctionnement. Cette fixation sac-
crot en cas dhypoxie associe. Ainsi lintoxication au CO
est responsable dune hypoxie tissulaire par quatre mca-
nismes dimportance dcroissante :
surtout sanguine par diminution de la quantit doxygne
transport par lhmoglobine (hypoxie hypoxmique) ;
pulmonaire par diminution de la quantit doxygne pr-
sente dans lalvole ;
priphrique par diminution des possibilits dextraction
tissulaire de loxygne (courbe de Barcroft dvie vers la
gauche), et cellulaire par fixation du CO sur les hmopro-
tines et les enzymes de la chane mitochondriale ;
cardiognique quand latteinte myocardique entrane une
diminution du dbit cardiaque.
La quantit dHbCO forme dpend des concentrations
en CO et en O
2
de lair inspir (gradient de diffusion entre
alvole et sang), de la dure dexposition, du type dexpo-
sition, du rgime ventilatoire et de ltat physiologique du
sujet. Lhyperventilation et laugmentation du dbit car-
diaque (effort musculaire) accroissent labsorption du CO
par le sang. La vitesse de diffusion et de fixation sur lh-
moglobine est grande la phase tout initiale de lexposi-
tion, et diminue mesure que ltat dquilibre approche.
La molcule dHbCO est stable mais rversible, selon
lquation Hb + CO HbCO qui obit la loi daction
de masse. Lapport important doxygne favorise la disso-
ciation de lHbCO. Ainsi la demi-vie dlimination de
lHbCO est denviron 320 min lair ambiant, 80min sous
oxygne pur une atmosphre absolue (une atmosphre
absolue = 1 ATA = pression atmosphrique), 32 min
2 ATA dO
2
et 23 min 3 ATA dO
2
. Loxygne favorise
galement la dtoxification des hmoprotines tissulaires
plus lente que celle de lhmoglobine.
Les organes habituellement les plus sensibles lisch-
mie sont les cibles privilgies de la toxicit du monoxyde
de carbone (systme nerveux central et cur).
Au niveau crbral, les rgions vascularisation prcaire
sont atteintes les premires. Ainsi on observe 4 types de
lsions (dcrites initialement par Grinker) qui pourraient
expliquer la fois le tableau aigu et les signes neurolo-
giques diffrs : ncrose du pallidum, lsions de la sub-
stance blanche avec dmylinisation, lsions de la couche
spongieuse du cortex, lsions ncrotiques de lhippocampe.
Au niveau myocardique, on retrouve de multiples foyers
ncrotiques et micro-hmorragiques. Linsuffisance coro-
naire prexistante empchant ladaptation du dbit coro-
naire lhypoxie, peut favoriser la survenue dune isch-
mie myocardique avec infarctus du myocarde ou troubles
du rythme. Ldme pulmonaire, assez frquemment ren-
contr dans ces intoxications svres au CO, relve de
mcanismes multiples, parfois intriqus : dme hmody-
namique, dme pulmonaire lsionnel, pneumopathie
dinhalation.
1819
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
(flutter, arythmie complte), extrasystoles ventriculaires
(ESV), tachycardie voire fibrillation ventriculaire. On peut
observer galement des troubles de la repolarisation (inver-
sion de londe T, modification du ST), et des troubles de la
conduction type de bloc de branche. Linfarctus myocar-
dique nest pas rare quand lintoxication survient sur un ter-
rain coronaire. Il ne doit ni liminer, ni garer le diagnostic.
Des signes cutans vasomoteurs (la classique teinte rose,
cochenille des tguments), des phlyctnes accompa-
gnent parfois les intoxications svres.
En cas dintoxication aigu, la progression classique de
la symptomatologie est habituellement la suivante: asth-
nie, cphales, vertiges, nauses, vomissements (sans diar-
rhe), troubles visuels, impotence musculaire majore lef-
fort, perte de connaissance brve avec chute, polypne,
tachycardie, coma hypertonique avec signes dirritation pyra-
midale, convulsions, collapsus, dtresse respiratoire, dcs.
Formes cliniques
Les formes cliniques trs atypiques et varies, notamment
dans les formes mineures ou linverse dans les formes
compliques peuvent faire errer le diagnostic : ischmie
myocardique oriente en cardiologie, troubles gastro-intes-
tinaux considrs comme anodins, cphales ne faisant pas
la preuve de leur origine. Aussi, le diagnostic doit-il tre
systmatiquement voqu devant des troubles neurolo-
giques, psychiatriques, cardiorespiratoires ou gastro-intes-
tinaux inexpliqus.
1. Formes mortelles demble
Elles sont retrouves domicile, et posent le problme
mdico-lgal du diagnostic et de la prise en compte dans
les statistiques de sant publique. La plus grande partie de
ces dcs est suppose dorigine cardiaque.
2. Formes neurologiques
Selon la svrit de lintoxication, on rencontre divers
tableaux neurologiques.
Les formes comateuses demble, gravissimes, avec
risque de coma persistant, ou de squelles neurologiques
importantes. Elles sont souvent associes une atteinte
cutano-musculaire (point de compression, phlyctnes,
rhabdomyolyse) avec ou sans insuffisance rnale.
Les formes non comateuses mais avec perte de connais-
sance brve et (ou) symptomatologie neurologique persis-
tante [rflexes osto-tendineux (ROT) vifs, signe de
Babinski, vertiges, cphales importantes].
Les formes mineures, avec symptomatologie fruste essen-
tiellement fonctionnelle (cphales, troubles de concen-
tration et des performances intellectuelles, troubles neuro-
psychiatriques).
3. Formes compliques demble
Il sagit de :
linfarctus du myocarde chez le coronarien, ou sur coro-
naires saines ;
la dtresse respiratoire souvent multifactorielle : troubles
neurologiques centraux, inhalation, dme pulmonaire
hmodynamique ou lsionnel, etc ;
linsuffisance rnale par rhabdomyolyse.
4. Formes compliques secondairement
Le syndrome postintervallaire est lassociation de troubles
neuropsychiatriques varis : syndromes dmentiel, confu-
sionnel, dpressif, parkinsonien, troubles mnsiques, de lhu-
meur, du comportement. Il survient aprs un intervalle libre
de 2 40 jours (moyenne 22 jours), et fait le plus souvent
suite des formes neurologiques graves demble (coma
prolong, syndrome dficitaire persistant) mme si parfois
lvolution clinique initiale semble satisfaisante. Sa fr-
quence varie de 5 40 % selon les auteurs et diminue au
cours du temps, grce la prcocit et la nature du traite-
ment instaur. Limagerie par rsonance magntique (IRM)
et la tomodensitomtrie crbrale ont ici un intrt diagnos-
tique et peut-tre pronostique.
5. Formes selon le terrain
Lenfant : la clinique est encore plus polymorphe et aty-
pique que chez ladulte. Lapprciation de la gravit de lin-
toxication est dautant plus difficile. exposition gale, la
symptomatologie est dautant plus svre et prcoce que
lenfant est jeune. Chez le tout-petit une hypotonie globale
non explique dans un contexte vocateur doit faire doser
lHbCO. Par ailleurs, tous les autres signes dcrits chez
ladulte doivent aussi alerter mme sils sont dune grande
banalit chez lenfant (vomissements isols, modifications
thermiques, pleurs et cris inhabituels chez les trs petits,
cphales ou troubles psychomoteurs chez les plus grands).
Le risque de squelles et (ou) de manifestations secondaires
semble suprieur celui de ladulte.
La femme enceinte : la clinique est identique celle de
ladulte. Le retentissement sur le ftus est impossible
valuer prcisment, et nest corrl ni la symptomato-
logie, ni lHbCO maternelles (cf. physiopathologie). Le
risque tratogne est connu, mais peu valu (avortements
spontans, malformations, encphalopathies).
6. Intoxications associes
Dans un contexte dautolyse (moteur de voiture mis en
route dans un garage ferm, par exemple), il faut cher-
cher lintoxication mdicamenteuse volontaire associe.
De mme une vidente prise toxique (alcool, hrone), peut
masquer une intoxication au CO.
En cas dincendie dans un lieu clos, les feux de matires plas-
tiques dgagent certains composs toxiques (acide cyanhy-
drique) qui requirent un traitement antidotique spcifique.
7. Intoxication professionnelle
Lintoxication aigu et (ou) chronique se rencontre dans
diffrentes industries o la combustion se fait en zone mal
ventile et o il existe parfois un risque explosif : industrie
minire (coup de grisou, coup de poussier), mtallurgie
(hauts fourneaux), chimie, travail dans les garages souter-
rains. Le CO peut galement saccumuler dans des gouts,
silos, champignonnires. La symptomatologie est souvent
fruste, rythme par les priodes de travail (cphales,
troubles de concentration et de mmorisation, troubles de
lhumeur, syndrome dpressif, etc.).
Lintoxication au CO est reconnue comme maladie pro-
fessionnelle : tableau n 64 du Rgime gnral et n 40 du
Rgime agricole.
1820
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NT O X I C AT I O N O X I C AR B O N E
8. Intoxication chronique domestique
Elle est identique la forme chronique professionnelle par la
clinique et les consquences. La difficult didentifier le pro-
blme clinique et technique est parfois lorigine dun sur-
accident grave aprs plusieurs pisodes mineurs ngligs.
Paraclinique
1. Mthodes de dosage
Le CO peut tre facilement mesur dans lair ambiant, par
des appareils simples et peu encombrants quutilisent les
quipes de secours. Il est exprim en particules par million
(ppm).
Dans le sang le dosage du CO se fait par colorimtrie, chro-
matographie en phase gazeuse, ou spectrophotomtrie
infrarouge. On lexprime alors en mL/100 mL de sang
(avec CO mL % = CO mmoles % x 2,24).
Le dosage de lHbCO qui se fait par spectrophotomtrie,
est le pourcentage de lHb totale : HbCO/Hb totale (coef-
ficient de Balthazard et Nicloux).
La correspondance habituelle est : 1 mL de CO/100 mL de
sang pour 5 % dHbCO.
Le dosage de lHbCO sanguine doit tre pratiqu le plus
tt possible aprs lextraction du milieu toxique, car lli-
mination rapide du CO fausse les rsultats dautant plus
vite que le patient reoit de lO
2
au masque.
2. Examens biologiques utiles
Le seul examen spcifique est le dosage sanguin de lHbCO.
Lui seul confirme le diagnostic par un taux suprieur 5 %
chez le non-fumeur, et 10 % chez le fumeur (celui-ci peut
prsenter une HbCO > 10 % dans la vie courante).
Les gaz du sang montrent les signes dune insuffisance
respiratoire aigu avec hypoxie tissulaire (acidose
lactique) sans hypoxmie (PaO
2
normale). La SaO
2
cal-
cule partir de la PaO
2
reste faussement normale, alors
que la SaO
2
mesure est trs abaisse. Il existe initiale-
ment une alcalose respiratoire de compensation (PaCO
2
diminue).
Le bilan biologique non spcifique est adapt au terrain et
la svrit de lintoxication oxycarbone : la fonction
rnale peut tre altre, et les enzymes musculaires (CPK,
SGOT, myoglobinmie) leves en cas de rhabdomyolyse ;
les enzymes cardiaques (CPK-MB) sont doses au moindre
doute.
3. Relation HbCO - signes cliniques
La toxicit du CO sur les organes est globalement porpor-
tionnelle la svrit de lintoxication, et donc lHbCO.
Pourtant il nexiste pas de paralllisme strict entre les mani-
festations cliniques et lHbCO sanguine mesure, car :
la clinique de lintoxication est modifie par le terrain
sur lequel elle survient ;
le taux sanguin dHbCO varie avec : la concentration en
CO au lieu de lintoxication, la dure dexposition, lheure
relle du dosage de lHbCO (dure du transport), et les cir-
constances qui favorisent lpuration du CO (exposition
lair libre, oxygne fort dbit au masque durant le trans-
port) ;
les tentatives de corrler la clinique aux dosages de
lHbCO sont tablies sur des bases exprimentales, diff-
rentes des circonstances cliniques usuelles.
LHbCO sanguine na donc que trs peu de valeur pour
valuer la gravit ou le pronostic dune intoxication au CO,
et nest dose qu titre diagnostique.
Traitement
La prise en charge dune intoxication au CO commence
la rgulation de lappel tlphonique (Pompiers 18, SAMU
centre 15) par lenvoi de moyens de secours si possible
mdicaliss et avec quipement de dtection, qui orientent
le patient vers une unit de ranimation disposant dun cais-
son hyperbare.
Les secours extraient les victimes du milieu toxique, en
vitant le suraccident (instruments de dtection et de
mesure du CO, protections respiratoires adaptes). Le
mdecin corrige les dtresses vitales, dose prcocement
lHbCO, et administre immdiatement lO
2
fort dbit. Il
faut obtenir une FIO
2
proche de 1 laide dun masque
facial avec bague de rglage approprie.
LO
2
(antidote du CO), acclre llimination de lorga-
nisme. Il est administr selon 2 schmas thrapeutiques :
FIO
2
= 1 pendant une dure de 12 heures, cest loxyg-
nothrapie normobare (ONB) ; dans un caisson hyperbare
selon des tables prcises, cest loxygnothrapie hyper-
bare (OHB). Le choix entre les deux est bas sur la sv-
rit de lintoxication, le terrain, laccessibilit loxyg-
nothrapie hyperbare. Le chiffre dHbCO qui nest pas un
tmoin de svrit fiable, nintervient pas dans la dcision.
Tout patient qui prsente un trouble de conscience (mme
transitoire) et (ou) une symptomatologie neurologique
objective persistante, les femmes enceintes quelle que soit
la clinique doivent bnficier doxygnothrapie hyper-
bare. Chez lenfant lindication doit tre large. Dans les
intoxications collectives, le caisson doxygnothrapie
hyperbare multiplace est galement un moyen dacclrer
la gurison de nombreuses victimes.
Les intoxications oxycarbones les plus svres sont donc
traites par oxygnothrapie hyperbare, associe une prise
en charge classique de ranimation.
Les formes mineures sans indication formelle dOHB doi-
vent bnficier dau moins 12 heures dONB, loption OHB
se discute au cas par cas dans les indications limites .
La prvention est le premier volet du traitement de lin-
toxication oxycarbone, et les efforts entrepris doivent tre
poursuivis pour faire disparatre cette intoxication aux
consquences souvent dramatiques. I
Cause dintoxication accidentelle importante
et mortelle dans un bon nombre de cas.
La prvention est le traitement essentiel.
Le traitement curatif repose sur loxygnothrapie.
Points Forts retenir
1257
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
B 239
Intoxications aigus
par les carbamates
Les carbamates sont essentiellement prescrits comme tran-
quillisants (quanil, Atrium) ou comme hypnotiques en
association avec une phnothiazine (Mpronizine). Les
intoxications svres sobservent pour des doses gnra-
lement suprieures 6 grammes.
1. Cintique et mtabolisme
En cas de prise massive on note un allongement du temps
dabsorption digestive ainsi que de la demi-vie plasma-
tique.
Le taux de liaison aux protines plasmatiques est de lordre
de 20 % et le volume de distribution de 0,7 l/kg. 60 % envi-
ron sont mtaboliss au niveau hpatique avec limination
des mtabolites dans les urines (dont 2/3 sous forme inac-
tive).
2. Symptomatologie
Les troubles de la conscience apparaissent 1 3 heures
aprs lingestion. Lintensit du coma dpend de la dose
ingre. Il sagit dun coma calme, hypotonique, hypor-
flexique avec parfois hypothermie, rhabdomyolyse et pneu-
mopathie de dglutition. Des signes pyramidaux avec
rflexes ostotendineux vifs et signe de Babinski sont
observs dans certain cas.
La gravit de cette intoxication est lie la survenue dune
insuffisance circulatoire aigu qui nest pas corrle aux
troubles de la vigilance. Lhypotension ou le choc sont la
consquence, soit dune vasoplgie (PVC basse) soit, dans
Intoxications aigus
par barbituriques, tranquillisants,
tricycliques, paractamol, salicyls
Diagnostic, traitement
Dr Franoise FLESCH, Dr Christine TOURNOUD, Pr Albert JAEGER
Service de ranimation mdicale et centre anti-poisons, hpital civil, 1, place de lHpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex
Frquentes et potentiellement graves,
les intoxications aigus imposent un traitement
symptomatique en urgence.
Lpuration digestive nest indique quen cas
dingestion trs rcente.
Points Forts comprendre
les intoxications svres, dune dpression myocardique
(PVC augmente) qui peut se compliquer ddme pul-
monaire.
Il existe une corrlation entre les concentrations plasma-
tiques de carbamates et la profondeur du coma. Habituel-
lement, un coma profond est observ pour des concentra-
tions suprieures 100 mg/L.
3. Traitement
Il est essentiellement symptomatique. La correction de
ltat de choc se fait, soit par remplissage en cas dhypo-
volmie, soit par mdicaments inotropes positifs en cas
dinsuffisance myocardique. Dans les cas svres une tude
hmodynamique peut-tre ncessaire pour adapter au
mieux la thrapeutique.
Le lavage gastrique peut-tre ralis en cas dingestion
suprieure 6 grammes et lorsque le dlai est infrieur
1-2 heures.
Lindication de ladministration rpte de charbon
activ per os nest pas prouve.
Une puration extrarnale par hmoperfusion, qui est
efficace du point de vue cintique, nest cependant indi-
que quexceptionnellement en cas dintoxication massive
avec perturbation des voies dlimination normales.
Intoxications aigus
par les benzodiazpines
Les benzodiazpines sont une des classes mdicamenteuses
les plus prescrites dans les pays occidentaux. Ce groupe
renferme des molcules aux proprits anxiolytiques, hyp-
notiques, sdatives, anticonvulsivantes et myorelaxantes.
Lefficacit thrapeutique et la grande scurit demploi
des benzodiazpines expliquent en partie limportance de
la prescription.
1. Cintique et mtabolisme
Labsorption digestive est gnralement rapide. Le dlai
dapparition du pic plasmatique varie entre 1 et 3 heures.
1258
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NT OXI CAT I ONS AI GU S P AR B AR B I T UR I QUE S , T R ANQUI L L I S ANT S , T R I CY CL I QUE S ,
P AR AC T AMOL , S AL I CY L S
Les benzodiazpines sont trs liposolubles, ont un volume
de distribution lev et une importante fixation protique
(85 99 %). Le mtabolisme est exclusivement hpatique
avec formation de mtabolites actifs pour certaines mol-
cules (desmthyldiazpam par exemple). La demi-vie des
benzodiazpines est trs variable dune molcule lautre
(de 3 70 heures) et ne reflte quimparfaitement la dure
de laction clinique. Lexcrtion rnale concerne essen-
tiellement les mtabolites.
2. Symptomatologie
Elle comporte principalement une obnubilation, une som-
nolence, parfois un coma. La dpression respiratoire est
modre (en labsence dinsuffisance respiratoire prexis-
tante) et linhalation bronchique peu frquente. Le pro-
nostic est gnralement favorable et les dcs exception-
nels. Lexistence dun coma profond doit faire rechercher
une association dautres psychotropes ou de lalcool.
Chez le sujet g, lvolution peut-tre parfois trs lente
avec un rveil progressif prolong sur quelques jours. Dans
certains cas, en particulier chez lenfant, on peut observer
des tats dagitation avec troubles du comportement.
3. Traitement
Il est symptomatique et doit avant tout assurer la protec-
tion des voies ariennes (position latrale de scurit,
canule de Guedel, intubation si ncessaire).
Le lavage gastrique est inutile en raison de labsorption
divestive rapide de ce type de molcule, de la faible quan-
tit pure et de lvolution gnralement spontanment
favorable en moins de 48 heures.
Le charbon activ (dose unique de 50 grammes) dans le
but de limiter labsorption digestive, nest pas justifi ; en
effet, en raison de labsorption digestive rapide des ben-
zodiazpines il ne pourrait tre efficace que sil est admi-
nistr dans les 30 minutes suivant lingestion.
Les indications dadministration du Flumaznil, anta-
goniste pur et spcifique des benzodiazpines au niveau de
leurs rcepteurs crbraux sont limites et rpondent deux
objectifs :
viter une intubation et une ventilation surtout chez le
sujet g ou insuffisant respiratoire. Ladministration se fait
par injection IV de doses de 0,2 0,3 mg qui peuvent tre
rptes et titres jusqu lobtention du rveil. Il peut tre
administr en perfusion continue (0,5 1 mg/h) mais il
nexiste pas darguments cintiques ou cliniques en faveur
de ladministration continue plutt que discontinue ;
aider au diagnostic dun coma dtiologie inconnue : dans
ce cas labsence deffet sur les troubles de la conscience
de ladministration de 1 2 mg de flumaznil permet dex-
clure une intoxication par benzodiazpines. Ce type duti-
lisation nest cependant pas dnu de risque : en effet, lors
dune prise associe dantidpresseur tricyclique, il existe
un risque de survenue de convulsions au dcours immdiat
de linjection de flumaznil. Par ailleurs, ladministration
de flumaznil chez un sujet prenant rgulirement des ben-
zodiazpines peut induire un syndrome de sevrage brutal
avec convulsions.
Intoxications aigus
par les barbituriques
Lintoxication barbiturique aigu tait, jusque vers les
annes 70 la plus frquente des intoxications mdicamen-
teuses volontaires.
Sa frquence a diminu du fait de lapparition sur le mar-
ch pharmaceutique de nouvelles substances action hyp-
notique, moins dpressives sur le plan respiratoire, telles
les benzodiazpines. Actuellement, cette intoxication est
rare tant donn quil nexiste plus, sur le march franais,
que quelques spcialits renfermant des barbituriques
savoir : Gardnal, Ortnal, ainsi que 18 mdicaments sda-
tifs faiblement doss en barbituriques.
Du point de vue pharmacologique, on classe les barbitu-
riques en 3 groupes selon leur mode daction (rapides, inter-
mdiaires, lents).
Intoxications par les barbituriques
daction lente (phnobarbital).
1. Cintique et mtabolisme
Labsorption digestive lente rend compte du dlai dappa-
rition des symptmes. La demi-vie plasmatique est longue
(69,2 55,2 heures) et la clairance corporelle totale basse
(10,1 4,7 mL/min) 40 % sont limins par voie rnale et
60 % sont mtaboliss au niveau hpatique.
2. Symptomatologie
Le phnobarbital induit un coma dinstallation progressive,
calme, hypotonique avec abolition des rflexes osto-ten-
dineux.
Du point de vue respiratoire, on note une hypoventilation
avec une bradypne superficielle, pouvant aboutir une
apne, et se compliquer dun encombrement tracho-bron-
chique et dune pneumopathie de dglutition. Lhypother-
mie, consquence dun trouble central de la thermorgu-
lation, est souvent prsente. Lhypotension est frquente
principalement lie une hypovolmie relative par vaso-
dilatation artrielle. La rhabdomyolyse avec lvation des
CPK est une complication frquente et doit en particulier
tre suspecte devant des lsions cutanes de type ry-
thme, phlyctne et dme.
Le dosage du phnobarbital dans le sang confirme lin-
toxication, mais linterprtation des taux doit tenir compte
de la tolrance du sujet lie lingestion chronique de bar-
bituriques. Ainsi concentrations plasmatiques gales les
symptmes sont moins svres chez les pileptiques trai-
ts par phnobarbital que chez les sujets non traits.
Le trac EEG peut, objectiver des phases de silence voire
tre isolectrique sans que cela ait une signification pro-
nostique en labsence de survenue dun pisode danoxie
crbrale.
3. Traitement
Il est essentiellement symptomatique : assistance respi-
ratoire, rchauffement, nursing, maintien de lquilibre
hydrolectrolytique et hmodynamique.
Le lavage gastrique nest indiqu que si le dlai est inf-
rieur 1-2 heures et si la dose suppose ingre est sup-
rieure 2 grammes.
1259
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
Le charbon activ, administr de faon rpte (doses de
50 g puis de 25 g toutes les 2 heures) augmente de manire
significative llimination du phnobarbital (diminution de
la demi-vie plasmatique).
Le cure de diurse alcaline osmotique tait classique-
ment prconise. En fait, seule lalcalinisation est efficace
condition dobtenir un pH urinaire suprieur 7,5. Dans
ce cas la clairance rnale du phnobarbital est augmente
de 3 4 fois.
Intoxications par les barbituriques
daction rapide ou intermdiaire
Lhpuration extrarnale par hmoperfusion na plus
dindication.
Elles sont devenues exceptionnelles en raison de la dispa-
rition du march de la plupart des spcialits en renfer-
mant.
Leur absorption digestive est rapide. Ils sont liposolubles,
mtaboliss au niveau hpatique 90 % et limins dans
les urines sous forme de mtabolites inactifs. Aprs inges-
tion, ils entranent un coma profond dapparition rapide
avec risque dapne.
Le traitement est symptomatique.
Intoxications aigus
par les antidpresseurs tricycliques
Les antidpresseurs tricycliques ont gard leur place dans
le traitement des tats dpressifs malgr lapparition sur le
march dune nouvelle gnration dantidpresseurs inhi-
biteurs de la recapture de la srotonine. La gravit de lin-
toxation est lie aux troubles cardiovasculaires.
1. Cintique et mtabolisme
Labsorption digeste est lente en raison dune absorption
prfrentielle au niveau intestinal et dune action anticho-
linergique ralentissant le transit gastro-intestinal. La fixa-
tion protique est de lordre de 90 %. Le volume de distri-
bution est lev (10 20 litres/kg). La mtabolisation est
hpatique avec formation de mtabolites dont certains sont
actifs. Lexcrtion est principalement urinaire sous forme
de mtabolites.
2. Symptomatologie
Elle associe des troubles neurologiques, des signes anti-
cholinergiques et des troubles cardiovasculaires.
Troubles neurologiques : ils surviennent 1 4 heures sui-
vant la prise et comportent des troubles de la conscience
pouvant aller jusquau coma. Des convulsions peuvent sur-
venir prcocement. Il sagit le plus souvent de crises toni-
cocloniques gnralises rapidement rsolutives. Un syn-
drome pyramidal bilatral avec rflexes ostotendineux vifs
et rflexes cutans plantaires en extension est frquent.
Signes anticholinergiques : ils sont frquents, prcoces
et non corrls la gravit de lintoxication. On peut noter,
simultanment ou isolment : une tachycardie sinusale, une
mydriase bilatrale faiblement ractive, une rtention uri-
naire et des hallucinations.
Troubles cardiovasculaires : ils dterminent la gravit de
ce type dintoxication. Par leur action stabilisante de mem-
brane, de type quinidine like , les ADT dpriment la
conduction myocardique avec survenue de troubles de la
conduction, principalement de la conduction intraventri-
culaire (largissement du complexe QRS). Des torsades de
pointes peuvent survenir suite un phnomne de rentre.
Dans les intoxications graves, laction inotrope ngative
des ADT induit une insuffisance circulatoire de type car-
diognique qui est souvent contemporaine dun largisse-
ment majeur du QRS.
Dautres manifestations lectrocardiograhiques peuvent
tre notes : troubles du rythme type de tachycardie
ventriculaire ou supraventriculaire, bradyarythmies ven-
triculaires, troubles de la conduction (bloc auriculo-ven-
triculaire), troubles de la repolarisation (aplatissement de
londe T).
Autres troubles : ils ne sont pas spcifiques de ce type
dintoxication. On peut observer : une dpression respira-
toire et une rhabdomyolyse.
3. Traitement
La gravit potentielle de cette intoxication impose un trans-
port mdicalis par SMUR et une hospitalisation en milieu
de ranimation. La surveillance hmodynamique et lec-
trocardiographique en cours de transport et durant lhos-
pitalisation est essentielle dans la prise en charge de ces
patients.
Traitement symptomatique : il est primordial et com-
porte :
lintubation et la ventilation mcanique en cas de coma,
de dpression respiratoire, de convulsions rptes, de
troubles cardiovasculaires. En effet, lhypoxmie et les
convulsions favorisent ou aggravent les troubles cardio-
vasculaires.
Le traitement des troubles de la conduction par la perfu-
sion de lactate ou de bicarbonate de sodium molaire en cas
dlargissement du QRS 0,12 s. En effet, lapport mas-
sif de sels de sodium a un effet bnfique (parfois seule-
ment transitoire) sur les troubles de la conduction intra-
ventriculaire. Ladministration doit tre ralise en
perfusion de doses fractionnes de 100 200 mL avec une
dose totale maximale de 500 mL. Ce traitement entrane
une alcalinisation responsable dune hypokalimie quil
conviendra de prvenir par une supplmentation en potas-
sium de 2 grammes de KCI pour 250 mL de bicarbonate
de sodium.
Le traitement de lhypotension ou du choc qui peuvent
tre lis une vasodilatation et (ou) un effet inotrope nga-
tif. Il comporte essentiellement les catcholamines : la
bodutamine, la dopamine voire ladrnaline. Dans les cas
graves un monitoring hmodynamique par sonde de Swan
Ganz est indiqu pour adapter le traitement.
Le traitement des troubles du rythme. Les bradyarythmies
et les torsades de pointes relvent plutt des catcholamines
bta-mimtiques que de lentranement lectrosystolique qui
est le plus souvent inefficace. Les anti-arythmiques de
classe I sont contre-indiqus. En cas de tachycardie ventri-
culaire et de torsades de pointes les sels de magnsium pour-
raient tre utiliss en premire intention.
Traitement des convulsions par le diazpam.
Nomogramme montrant la relation entre les concentrations
plasmatiques dacide salicylique en fonction du dlai par rap-
port lingestion et la svrit de lintoxication (Done, 1978).
1
1260
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P AR AC T AMOL , S AL I CY L S
Traitement vacuateur :
Le lavage gastrique, lorsquil est ralis, doit tre effec-
tu sous surveillance stricte hmodynamique et lectro-
cardiographique avec une oxygnation correcte (aprs intu-
bation si ncessaire). Il nest indiqu que lorsque la dose
ingre est suprieure 1,5 gramme et que le dlai est inf-
rieur 1 heure.
Le charbon activ per os (dose unique de 50 grammes),
peut tre administr en cas dingestion rcente (infrieure
2 heures) dune dose importante suprieure 1 gramme.
Traitement purateur : la diurse force et lpuration
extrarnale nont aucune indication tant donn les pro-
prits pharmacocintiques des ADT: importante fixation
protique, large volume de distribution, mtabolisation
hpatique importante.
Intoxications aigus par laspirine
Lacide actylsalicylique est toujours lun des mdicaments
les plus consomms en France. Aussi est-il lorigine dun
certain nombre dintoxications volontaires chez ladulte,
ainsi que dintoxications accidentelles, derreurs thra-
peutiques ou de surdosages accidentels chez lenfant.
1. Cintique et mtabolisme
Lacide actylsalicyclique est hydrolys en acide salicyclique
au niveau de lestomac et rapidement absorb en raison de
sa forme non ionise induite par le pH acide gastrique.
Le pic plasmatique est atteint en 2 6 heures dose th-
rapeutique et en 12 heures maximum dose toxique.
La liaison protique est de 50 80 %, et le volume de dis-
tribution de 0,1 0,2 l/kg. Le mtabolisme hpatique est
la voie dlimination presquexclusive (95 %). dose mas-
sive, llimination rnale devient prpondrante en raison
de la saturation des principales voies du mtabolisme hpa-
tique et de la saturation des liaisons aux protines plasma-
tiques qui augmentent la fraction libre.
2. Symptomatologie
La dose toxique de laspirine, en prise unique, est estime
10-15 grammes chez ladulte et 150 mg/kg chez len-
fant.
Troubles digestifs : pigastralgies, nauses, vomisse-
ments, hmorragie digestive (rare).
Troubles neurosensoriels : bourdonnements doreille,
vertiges, hypoacousie. Ils apparaissent prcocement et pour
des doses relativement modres (environ 5 grammes).
Troubles respiratoires : lacide salicyclique a une action
stimulante au niveau du centre respiratoire bulbaire. On
note donc la phase initiale une hyperventilation lori-
gine dune alcalose respiratoire.
Troubles mtaboliques : en cas dintoxication massive,
on voit apparatre, aprs la phase prcoce dalcalose res-
piratoire une acidose mtabolique avec hyperlactatmie et
trou anionique augment.
Autres troubles : ils sont rares et inconstants :
signes neurologiques : somnolence, agitation, convul-
sions, comas ;
signes rnaux : insuffisance rnale fonctionnelle en cas
de surdosage important ;
troubles cardiovasculaires : tachycardie vasodilatation ;
troubles respiratoires : dme pulmonaire ;
troubles biologiques : hyperglycmie, anomalies de lh-
mostase, hypernatrmie, hyperosmolarit, hypokalimie ;
pistaxis, hyperthermie, hypersudation.
Particularits des intoxications salicycles chez len-
fant :
Lintoxication est beaucoup plus grave chez le jeune enfant ;
les troubles de la conscience sont frquents, de mme que
les convulsions. Lacidose mtabolique est prcoce et
svre.
3. Traitement
Les rsultats de la gazomtrie et le taux plasmatique des
salicyls sont des bons critres de la gravit de lintoxica-
tion. Un bilan sanguin de contrle doit tre ralis au-del
de la 6
e
heure suivant lingestion.
En se reportant au nomogramme de DONE, une salicyl-
mie suprieure 1 g/L la 6
e
heure correspond une intoxi-
cation svre.
Le lavage gastrique doit tre rserv aux intoxications
massives avec dlai infrieur 1 heure.
Le charbon activ per os nest indiqu quen cas dinges-
tion dune dose importante avec un dlai infrieur 1 heure.
Lalcalinisation urinaire amliore llimination rnale,
car elle entrane une ionisation plus forte de lacide sali-
cyclique et augmente ainsi sa filtration glomrulaire, dimi-
nue sa rabsorption tubulaire et favorise son limination
rnale. La quantit de bicarbonate de sodium 14
administrer est celle qui permet dobtenir un pH urinaire
suprieur 7,3. Ce traitement ncessite une surveillance
du pH et des lectrolytes sanguins et prsente le risque
dune surcharge hydrosode.
Lhmodialyse est indique dans les intoxications clinique-
ment svres, en particulier chez les patients insuffisants
rnaux, avec une salicylmie suprieure 0,7 g/L et une aci-
dose mtabolique non corrige par du bicarbonate de sodium.
Le traitement symptomatique comporte une correction des
troubles des lectrolytes, de la glycmie, de la coagulation
et de lacidose mtabolique.
0 6 12 24 36 48 60
Intoxication trs svres
A
c
i
d
e

s
a
l
i
c
y
l
i
q
u
e

p
l
a
s
m
a
t
i
q
u
e

(
g
/
L
)
Heures
2
1,6
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,3
0,2
0,1
Intoxication trs lgre
S

r
e
M
o
d

e
L

r
e
1261
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
Intoxications aigus
par le paractamol
Le paractamol ou actaminophne est un analgsique non
morphinique, antipyrtique, qui entre dans la composition
dune soixantaine de spcialits pharmaceutiques. Remar-
quablement bien tolr doses thrapeutiques, il possde,
en revanche, en cas de surdosage, une toxicit hpatique
importante.
1. Cintique et mtabolisme
Labsorption digestive est rapide est quasi totale. Le pic
plasmatique est atteint en 1 heure doses thrapeutiques
et avant 4 heures lors dun surdosage. La liaison aux pro-
tines plasmatiques est faible (environ 20 %) et le volume
de distribution est de 0,8 L/kg. Quatre-vingt-dix pour cent
du paractamol est mtabolis au niveau hpatique (gly-
curonoconjugaison pour environ 70 %, sulfoconjugaison
pour environ 20 % et oxydation microsomale pour 4 %).
Loxydation produit un mtabolite hautement ractif qui
est dtoxifi par conjugaison avec le glutathion. En cas de
surdosage, loxydation microsomale devient la voie mta-
bolique prpondrante avec pour consquence un puise-
ment des rserves hpatiques en glutathion. Laccumula-
tion des mtabolites ractifs qui se fixent sur les protines
cellulaires entrane une ncrose hpatocytaire prdomi-
nance centrolobulaire.
2. Symptomatologie
La dose toxique du paractamol en prise unique, est esti-
me 8 grammes pour un adulte et 100 mg/kg pour un
enfant. Lintoxation se caractrise par la pauvret des signes
cliniques : pigastralgies, nauses, vomissements. Leur
absence, cependant, ne permet pas de prjuger dune vo-
lution secondaire dfavorable. Latteinte hpatique appa-
rat gnralement partir de la 24
e
heure et est maximale
au 3
e
jour. La gravit de lhpatite cytolytique est lie une
volution possible vers une insuffisance hpatocellulaire
majeure survenant entre le 3
e
et le 6
e
jour aprs lingestion.
3. Traitement
Il est bas sur ladministration de N-actyl-cystine (NAC)
qui est un fournisseur de radicaux sulfhydryles, un anti-
oxydant, un chlateur de radicaux libres et surtout un pr-
curseur du glutathion intracellulaire. Son efficacit et sa
bonne tolrance justifient son administration, ds larrive
du patient en milieu hospitalier, si les rsultats de lanalyse
toxicologique ne peuvent tre obtenus dans les deux heures.
En effet, on peut valuer, partir dun nomogramme ta-
bli par Prescott le risque dhpatotoxicit en fonction des
concentrations plasmatiques de paractamol mesures
entre la 4
e
et la 16
e
heure. La N-actyl-cystine (Fluimu-
cil : flacon de 5 grammes/25 mL pour administration intra-
veineuse) peut tre administre selon le protocole suivant :
Dose de charge : 150 mg/kg dilus dans 250 mL de srum
glucos 5 % en 15 minutes, puis 50 mg/kg dilus dans
500 mL de glucos 5 % passer en 4 heures puis 100
mg/kg dilus dans 1000 mL de glucos 5 % sur les 16
heures suivantes.
Suivant les rsultats de la paractamolmie dose entre la
4
e
et la 16
e
heure, ce traitement sera poursuivi ou interrompu
de mme que la surveillance biologique de la fonction hpa-
tique.
Un traitement par NAC, mme instaur tardivement, alors
quil existe dj une cytolyse biologique, est encore sus-
ceptible de limiter la gravit de latteinte hpatique.
Les autres traitements : lavage gastrique, administration
de charbon activ, nont pas dintrt vu lefficacit
du traitement prventif de lhpatite par la N-actyl-cys-
tine. I
Nomogramme montrant la relation entre les concentrations
plasmatiques de paractamol en fonction du dlai par rapport
lingestion et le risque datteinte hpatique (Prescott 1971,
Rumack et al. 1975).
2
0 4 8 12 16 20 24
1 000
500
200
100
50
10
5
Lsions hpatiques
probables
Lsions hpatiques
peu probables
R
isq
u
e
p
o
ssib
le
P
a
r
a
c

t
a
m
o
l

p
l
a
s
m
a
t
i
q
u
e

(
m
g
/
L
)
Heures
Les effets de lintoxication dpendent
du mdicament. Dans le cas des psychotropes
la survenue de troubles de la conscience
est au premier plan.
Dans le cas de laspirine, du paractamol
et des antidpresseurs tricycliques, il sagit deffets
toxiques spcifiques ncessitant la mise en route
dune surveillance et dun traitement appropri.
Points Forts retenir
Bauer P. Lintoxication par le paractamol. Ranimation des
intoxications aigus. Paris : Masson, d. 1995: 101-7.
Danel V. Intoxications aigus par les psychotropes. Les intoxica-
tions aigus. Paris : Arnette, d. 1993: 421-35.
Hantson P, Baud F. Intoxications aigus mdicamenteuses. Encycl
Medico Chir Toxicologie-pathologie professionnelle, 1995, 16-
001-G10.
Passeron D. Intoxication par les antalgiques. Les intoxications
aigus. paris : Arnette, d. 1993 : 335-58.
Sauder P, Berton C, Levenes H, Flesch F, Kopferschmitt J. Effi-
cacit toxicocintique du lavage gastrique. Ran Urgences 1993;
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Taboulet P, Clemessy JL. Ranimation des intoxications par anti-
dpresseurs tricycliques. Ranimation des intoxications aigus.
Paris : Masson, d. 1995: 88-100.
POUR EN SAVOIR PLUS
427
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
B 390
Principe du secret mdical
Sources historiques
La notion de secret na pas toujours exist. Elle sest struc-
ture sous linfluence conjugue des progrs mdicaux, de
lorganisation des professions de sant et des ncessits de
la sant publique.
Le terme secret : nom masculin, est dfini comme ce
qui doit tre tenu cach, silence qui entoure quelque
chose ; adjectif : qui nest connu que dun petit nombre
de personnes, et ne doit tre divulgu aux autres ; exemple :
le dossier mdical (Larousse).
Ces deux dfinitions, nom et adjectif, sont quasi para-
doxales : ce qui doit tre tenu cach peut, nanmoins, tre
partag par un petit nombre de personnes ; dores et dj
nous constatons que lobligation du secret a un caractre
non pas absolu mais relatif.
Lvolution vers ce caractre relatif de lobligation de secret
rsulte dune lente construction jurisprudentielle.
Jurisprudence motive par des exigences, certes ponctuelles
mais rptes, dintrt de sant public, intrt social, et
intrt du malade.
1. Intrt de sant publique
Le secret nest pas absolu et cesse de pouvoir tre invoqu
lorsque lordre public est en cause. Le dveloppement
Le secret mdical
Dr Claire CAIZERGUES, Pr Franois CIANFARANI
Laboratoire de mdecine lgale, facult de mdecine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05
Le concept de secret repose sur trois thories :
le fondement contractuel : le respect du secret est
inclus dans le contrat qui se forme entre
le mdecin et son patient, vritable relation
de confiance indispensable lacte mdical.
La mort du malade ne dlie pas le mdecin du
secret auquel il est tenu;
le fondement dordre public : la loi protge toute
confidence quun particulier se trouve oblig
de faire une personne qui, du fait
de sa profession ou de sa mission, devient
un confident ncessaire ;
le fondement sur la notion de vie prive :
le but principal du respect du secret est de
protger lintimit du patient.
Points Forts comprendre
dpidmie au Moyen ge conduit les autorits deman-
der aux mdecins la communication des noms des malades
contamins afin de juguler la contagion.
Aujourdhui la dclaration lautorit sanitaire des mala-
dies vnriennes est obligatoire. Elle se fait sous forme
de dclaration simple ou de dclaration nominale en
priode contagieuse, lorsque le malade se refuse entre-
prendre ou poursuivre le traitement, lorsque le mdecin
estime que la personne atteinte fait courir un risque grave
de contamination un ou plusieurs tiers (art. L. 255 et s
CSP).
2. Intrt du malade
de nombreuses reprises, depuis la fin des annes 50, les
tribunaux ont prcis que le secret est la chose du
malade , le mdecin ntant que le dpositaire de cette
chose.
Dans les annes 60, la conception du dpt inviolable
va sassouplir puisque lobligation de secret ne saurait
interdire un mdecin de justifier de sa bonne foi au cours
dune instance judiciaire. Le droit de se dfendre est une
libert essentielle.
Sources philosophiques
Le concept de secret est fond selon trois thories, qui
en pratique ne sont pas indpendantes les unes des autres :
le contrat mdical, lordre public, la notion de vie prive.
1. Fondement contractuel
(protection de la confidence)
Il se forme, depuis larrt de principe Mercier de 1936,
entre le mdecin et le patient un vritable contrat (tacite et
oral). De nombreux auteurs considrent que le respect du
secret est inclus dans ce contrat. Le malade doit tre en
mesure de donner au mdecin toutes les informations, quel-
quefois intimes, ncessaires la prescription dun traite-
ment. Il sera dautant plus confiant que ces informations
resteront confidentielles.
2. Fondement dordre public
Certains estiment que le secret rpond davantage un souci
de protection de lordre public qu la prservation des int-
rts du malade. La socit a intrt prserver la discr-
tion du mdecin et garantir un devoir professionnel indis-
pensable tous, tant pour la dfense de lindividu
lui-mme, que pour la salubrit du climat social.
La loi protge ainsi toute confidence quun particulier se
trouve oblig de faire une personne, qui du fait de sa pro-
fession ou de sa mission, devient un confident ncessaire.
428
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
L E S E CR E T M DI CAL
Dautres auteurs, considrant que le Code pnal est garant
de lordre public absolu, prtendent en consquence que la
rgle du silence est inviolable et quaucune autorisation ne
peut y droger. Cette thse a connu un vif succs dans le
milieu mdical au dbut du sicle. Cependant, trs rigide,
elle ne peut tenir compte des ncessits pratiques et semble
difficilement compatible avec la notion dordre public qui,
par essence, varie selon ltat social (murs et opinions)
et juridique de la socit.
Le secret ne peut tre, ici encore, que relatif.
3. Fondement sur la notion de vie prive
(protection de lintimit)
Si la protection du secret est le centre dun perptuel conflit
dintrts entre le mdecin, la socit et le malade, per-
sonne ne peut nier que son but principal est de protger
lintimit du patient.
Le secret professionnel, institu dans lintrt du patient,
simpose tout mdecin dans les conditions dictes par
la loi. Code de dontologie, article 4.
Chacun a droit au respect de sa vie prive. Code civil,
article 9.
Si lon conoit que la rvlation du secret porte atteinte la
vie prive, on conoit galement que cette rvlation puisse
tre sanctionne, au plan civil, par le rgime de la respon-
sabilit pour faute et paiement de dommages et intrts.
Cette thorie est loin de faire lunanimit de la doctrine.
Curieusement, certains auteurs refusent de voir dans le droit
la vie prive le fondement de lobligation de se taire. En
revanche, dautres considrent le secret professionnel
comme lune des expressions premires de ce droit. Ils rat-
tachent, dans le cadre du contrat mdical, la thorie de lin-
trt priv de la personne (droit de la personnalit) celle
de la protection de sa vie prive.
Droit positif
La rvlation dune information caractre secret par une
personne qui en est dpositaire soit par tat ou par profes-
sion, soit raison dune fonction ou dune mission tempo-
raire, est punie dun an demprisonnement et de 100000 F
damende. Code pnal de 1992, article 226.13.
En matire pnale, linterprtation de la loi est par principe
stricte. Nanmoins, la notion complexe de secret a volu
progressivement, aussi bien pour les personnes concernes
que pour les lments constitutifs de linfraction.
Personnes tenues au secret
Les mdecins ont le devoir de se taire quels que soient leur
statut et le cadre de leur activit. Les internes, externes et
tudiants en mdecine sont assimils.
Il ny a pas de secret partag entre praticiens. Ils ne peu-
vent communiquer entre eux les informations recueillies
sans lautorisation du malade.
En revanche, le secret est commun lorsque plusieurs mde-
cins collaborent au diagnostic ou au traitement du malade.
Les praticiens de sant, les collaborateurs du mdecin et
toutes les personnes aptes recevoir ou surprendre un
secret, ont lobligation de se taire.
La dfinition du Code pnal est gnrique. Elle vise les
personnes dpositaires par tat, profession ou fonction,
mais aussi celles qui le sont par leffet dune simple mis-
sion temporaire. Il semble que lon passe insensiblement
du secret mdical au secret des professionnels de
sant . La difficult rside dans la dfinition de ces pro-
fessionnels.
1. Personnel soignant
Les mdecins sont tenus au devoir de se taire quels que
soient le cadre de leur activit et leur statut : libral, fonc-
tionnaire du systme hospitalier, salari ; les internes,
externes et tudiants en mdecine sont assimils.
Les mdecins admettent souvent que le secret nexiste pas
entre eux, quils peuvent le partager. Cette conception est
un vestige de lpoque o le monde mdical considrait
que le secret lui appartenait. En ralit, le secret est la chose
du malade. Le praticien ne peut y avoir accs que sil en
est directement dpositaire, ou sil collabore avec le mde-
cin traitant, ce dernier estimant que les ncessits thra-
peutiques exigent la mise en commun du secret. Il sagit
alors dun secret commun et non dun secret partag.
A fortiori, lorsque le malade consulte sparment deux
confrres, ces derniers ne peuvent sans son autorisation, com-
muniquer entre eux les informations recueillies.
Les praticiens de sant, psychologues, chirurgiens-den-
tistes, kinsithrapeutes, infirmiers, sages-femmes, pdi-
cures, orthophonistes, orthoptistes, ducateurs spcialiss
denfants handicaps, sont tenus comme les mdecins au
secret, ainsi que tous les collaborateurs aptes recevoir ou
surprendre un secret.
Tous ceux qui concourent au diagnostic ou au traitement :
le personnel des laboratoires danalyse, prparateurs en
pharmacie, pharmaciens sont galement tenus au secret.
Le service public hospitalier : le secret mdical sest
adapt aux exigences du systme hospitalier. En droit, le
service public hospitalier est caractris par sa neutralit,
sa continuit, son adaptabilit, son indivisibilit. En matire
de secret, le service doit tre considr comme un confi-
dent indivisible. Une tude statistique a montr que pour
un patient hospitalis, 75 personnes avaient accs aux infor-
mations concernant ltat de sant et donc lintimit du
malade.
De mme, lorsque le malade sadresse un organisme qui
pratique la mdecine collgiale (dispensaire, groupe mutua-
liste) pour lui prodiguer des soins, cest lensemble de
cet organisme que le secret est confi, sauf prescription
particulire du malade. La notion dindivisibilit du secret
est de nouveau confirme.
2. Personnel non mdical
Le mdecin est responsable en matire de secret des per-
sonnes qui lassistent dans lexercice de sa profession. Doit-
on considrer que ce personnel est seulement soumis une
obligation gnrale de discrtion ? La formule gnrique
du Code pnal devrait permettre dincriminer le personnel
administratif ou social et toute personne qui, par sa pro-
fession ou sa mission mme temporaire en rapport avec
une activit de soin, aura la possibilit ou la ncessit de
pntrer dans la vie dautrui.
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Mdecine lgale - Toxicologie
Cette rvlation doit tre intentionnelle. Le dlit existe ds
que la rvlation a t faite avec connaissance, cest--dire
volontairement, indpendamment de toute intention de
nuire. En revanche, la ngligence du mdecin qui permet-
trait la rvlation dune information confidentielle, enga-
gerait sa responsabilit civile pour faute.
La forme de la rvlation importe peu. Elle peut tre crite
ou orale, directe ou progressive, faite en public ou de
manire prive, partielle ou faite en totalit. Soulignons
que lauteur de publications scientifiques prendra soin de
gommer tous les lments nominatifs ou autres permettant
de rattacher linformation lidentit du patient.
Le mdecin doit rester prudent lorsquil rvle une infor-
mation dj connue ayant un caractre public. Son tmoi-
gnage apportera toujours un lment nouveau et risque
dajouter quelque chose la notorit des faits peut-tre
soumis jusque-l controverse.
Le juge pnal a rcemment retenu quatre lments indis-
pensables la constitution du dlit, savoir : un confide,
un secret, un acte de rvlation, et une intention coupable.
Drogations
Lobligation au secret connat des limites rendues nces-
saires par la protection de lintrt social et par celle de
lindividu.
1. Drogations dordre public
La naissance : lorsque la famille ne le fait pas ou lorsque
la mre demande le secret, lenfant sera dclar sous X
cest--dire de pre et de mre inconnus. Dans les cas daide
la procration, quelle que soit la nature de la filiation (arti-
ficielle, naturelle, ou lgitime) la naissance sera dclare,
la filiation restera secrte.
Le dcs : les certificats de dcs (nonatal et adulte) sont
rdigs sur un formulaire spcial compos de deux parties
dtachables.
La premire comporte trois volets destins la mairie du
lieu dimplantation de la chambre funraire ; au gestion-
naire de la chambre funraire ; la mairie du lieu du dcs.
La seconde partie, anonyme et cachete, comportant les
causes du dcs, est adresse au mdecin inspecteur de la
sant.
Les maladies professionnelles et accidents du travail :
les certificats nominatifs doivent obligatoirement compor-
ter la nature des lsions et tre adresss la Caisse primaire
dassurance maladie.
Les maladies contagieuses et transmissibles : la dcla-
ration des maladies vnriennes est obligatoire. Cette dcla-
ration est anonyme sauf pour les prostitus et les malades
qui refusent de suivre leur traitement.
La liste de ses maladies a t fixe par le dcret du 10 juin
1986 (voir Code de sant publique).
Pour linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) et le sida, la dclaration lautorit sani-
taire est obligatoire mais doit rester anonyme, except les
accidents du travail. Il existe, en lespce, un conflit de
devoir entre garder le secret et lobligation dassister les
Lobligation au devoir de se taire est la consquence de cette
intrusion dans la vie prive de la personne qui, soumise
des soins mdicaux, sociaux ou psychologiques, se trouve
dans un tat dinfriorit. Il ny a donc pas de diffrence de
nature entre le secret du mdecin et celui de linfirmire ou
de l'assistante sociale, ni de hirarchie entre eux.
lments constitutifs de linfraction
Ils sont au nombre de 3, contenus dans le Code pnal. La
rvlation dune information caractre secret
Lensemble des informations que le mdecin a pu connatre
ou constater au cours de son exercice est soumis au silence.
Seul le juge est souverain pour qualifier et apprcier la
confidentialit des faits.
La rvlation du secret doit tre intentionnelle, cest--dire
volontaire, indpendamment de toute intention de nuire.
Sa forme importe peu. Elle peut tre crite ou orale, par-
tielle ou totale, faite en public ou en priv, tre directe ou
progressive.
1. Information caractre secret
La dfinition de cette information est floue. Sagit-il des
seuls faits rvls et confis au mdecin ? Ou bien faut-il
avoir une conception plus large et entendre par secret : tout
ce que le mdecin a pu connatre ou constater au cours de
son exercice. La tendance actuelle de la jurisprudence est
la conception large du secret. Cest lensemble des infor-
mations auxquelles accde le mdecin, examen clinique,
diagnostic et examens paracliniques, qui seront soumises
au silence, ainsi que la nature de la maladie, ses causes et
ses consquences.
Le Code de dontologie prcise : le secret couvre tout ce
qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice
de sa profession, cest--dire non seulement ce qui lui a
t confi, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris.
2. Caractre secret
Qui peut ou doit juger de la confidentialit dune informa-
tion ? Le dpositaire (mdecin) ou son propritaire
(malade) ?
La jurisprudence est partage. Existe-t-il des faits secrets
par nature en raison de leur gravit ou de leur aspect gnant
pour le malade ? Doit-on considrer la confidentialit des
faits en fonction des dommages consquents leur rv-
lation ventuelle? Linformation est-elle secrte par la seule
volont du malade ? (encore faut-il que cette volont ne soit
pas indiffrente. Le malade, en gnral, ignore ltendue
de la connaissance du professionnel).
Soulignons que la mdecine nest pas un mtier mais un
tat, que le professionnel de sant peut tre amen
connatre des informations confidentielles en dehors du
cadre de ses fonctions.
Le juge est souverain pour qualifier et apprcier les faits.
3. Rvlation
Pour que la violation du secret soit incrimine, il faut que
les informations soient effectivement portes la connais-
sance dautres personnes et quelles portent sur des faits
secrets. La tentative de rvlation nest pas sanctionne.
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
L E S E CR E T M DI CAL
proches en danger. Le Code de dontologie stipule que le
malade peut tre tenu dans lignorance de son diagnostic,
sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose
les tiers un risque de contamination.
Le mdecin ne peut plus taire le diagnostic de sida son
patient, mais il ne peut pour autant rvler ce diagnostic
aux proches du malade. Il doit tout faire pour convaincre
la personne dinformer ses proches.
Cette attitude est identique en cas de maladie gntique
transmissible.
Les alcooliques prsums dangereux, les toxicomanes
qui refusent de se soigner doivent tre signals lautorit
sanitaire.
Les vaccinations obligatoires : cette dclaration sera
adresse au mdecin responsable des vaccinations la
DDASS. La carte-lettre doit contenir les prcisions sui-
vantes : nom, prnom, date de naissance et adresse de la
personne vaccine ; examens mdicaux et tests biologiques
effectus pralablement la vaccination ; date de ces exa-
mens, date de la vaccination; numro du lot du vaccin et
le nom du fabricant ; la carte-lettre doit tre date et signe
par le vaccinateur qui doit faire figurer galement son nom
et son adresse.
Les certificats mdicaux sont nominatifs et descriptifs
en ce qui concerne les pensions militaires ; les certificats
de sant pour enfants en bas ge doivent mentionner toute
anomalie, maladie ou infirmit.
Deux certificats particuliers en matire dassurance-vie,
soit en cas de suicide, soit en cas de dcs par maladie dans
les vingt premiers jours du contrat de rente viagre. Ces
certificats pourront attester quil ne sagit pas dun suicide
ou que la maladie existait dj la date de la signature du
contrat, sans en donner le diagnostic.
Pour les emplois publics ainsi que les naturalisations, les
certificats mdicaux pourront mentionner toute anomalie
ventuelle.
En matire de coups et blessures involontaires ou de vio-
lences et voies de fait volontaires, un certificat mdical est
dlivr.
Lhospitalisation des malades mentaux: les certificats
dinternement, qui sont nominatifs et descriptifs, concer-
nent non seulement les malades mentaux, mais aussi les
alcooliques dangereux pour autrui (article L. 326 355 du
Code de la sant publique), et les incapables majeurs pour
la mise en tutelle ou en curatelle.
Les svices infligs un enfant de 15 ans ou une per-
sonne incapable de se protger : le mdecin doit alerter le
procureur de la Rpublique, avec le consentement de la vic-
time, des svices par lui constats et qui lui laissent pr-
sumer des violences sexuelles. Le nouveau texte du Code
pnal dpasse lancien qui visait uniquement les cas de viol
et dattentat la pudeur.
La dnonciation des crimes en train de ou sur le point
dtre commis (art. 343 et suivants du Code pnal) : cet
article ndicte pas une obligation gnrale de dlation
lgard de toute personne coupable dun crime ; ce nest
pas lidentit ou le lieu de refuge du criminel qui doivent
tre ports la connaissance des autorits, mais seulement
le crime lui-mme. Nanmoins les personnes tenues au
secret sont exemptes de ces dispositions, sauf si le crime
a t commis sur un mineur de 15 ans.
Le mdecin expert judiciaire: en qualit de mandataire de
justice, il doit rendre compte lautorit judiciaire qui la
commis des constatations mdicales relatives sa mission.
Le mdecin traitant peut, en ce qui concerne les acciden-
ts par vhicule moteur (loi Badinter du 5juillet 1985)
assister lexpertise du mdecin de compagnie dassurance
ou du mdecin expert judiciaire, et lui fournir tous rensei-
gnements utiles.
Lorsque la responsabilit du mdecin est mise en cause
en justice par un malade ou ses ayants droit, il peut pour
se dfendre, divulguer tout ou partie du secret. Le droit de
se dfendre ne peut tre mis en chec par les rgles qui
rgissent le secret professionnel. Cest une libert essen-
tielle.
Devant la multiplication des actions en justice mettant
en cause la responsabilit des mdecins, la Cour de cas-
sation et le Conseil dtat ont rappel les rgles de leve
du secret par un praticien conduit se dfendre contre les
accusations portes par des confrres. Dans ce cas, la leve
du secret doit tre autorise par le patient concern, dfaut
les magistrats devront prescrire des mesures efficaces pour
viter la divulgation de lidentit des malades. Ils peuvent
ainsi dsigner un mdecin expert judiciaire charg dexa-
miner la teneur des documents confidentiels.
Labsence de public laudience, le fait que les documents
confidentiels aient t produits par son avocat et remis
des personnes elles-mmes soumises au secret profession-
nel, sont sans incidence sur le caractre fautif des faits
reprochs au mdecin.
Perquisitions et saisies : le lgislateur a organis une pro-
cdure particulire aux perquisitions dans le cabinet du
mdecin. Le Code de procdure pnale (articles 56 et 57)
rappelle quelles doivent tre effectues par un magistrat
ou un officier de police judiciaire mandat, en prsence
dun membre du Conseil de lordre ou de lorganisation
professionnelle laquelle appartient le mdecin.
Le magistrat (ou officier de police judiciaire) peut, seul,
prendre connaissance des documents avant de procder
leurs saisies. Il a lobligation de provoquer toutes mesures
utiles pour assurer le respect du secret et les droits de la
dfense. Toute objet ou document saisi est immdiatement
inventori et plac sous scells. Le mdecin doit tre pr-
sent la perquisition, ou dfaut dsigner un reprsentant
de son choix. En cas dimpossibilit, lofficier de police
judiciaire choisira deux tmoins requis cet effet, en dehors
des personnes relevant de son autorit administrative.
2. Drogations dordre priv.
Intrt de la personne
Le patient est matre de son intimit et seul juge de ses
intrts. Le mdecin tant tenu de taire ce qui relve de
lintimit du patient, ce dernier peut logiquement mani-
fester sa volont et imposer au mdecin de rvler certaines
informations, demande de certificats mdicaux par
exemple. En consquence linformation perd son caractre
confidentiel, et fait disparatre un des lments constitutifs
du dlit de violation du secret.
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Mdecine lgale - Toxicologie
Le malade est dcd : certains auteurs affirment qu
lgard dun mort le secret mdical nexiste que dans la
mesure o ce mort laurait voulu. Ainsi le mdecin ne sera
dli de son secret que pour dfendre le dfunt ou lorsque
ce dernier en avait manifest la volont avant de mourir.
Souvent les hritiers vont tenter dobtenir le certificat mdi-
cal ncessaire au rglement de la prime dassurance-vie.
Les tribunaux, longtemps rticents, leur accordent dsor-
mais une certaine facult dinvestigation, particulirement
lorsque la preuve exige ne peut tre rapporte que par la
dposition du mdecin ou la rdaction dun certificat mdi-
cal circonstanci.
En revanche, le mdecin ne peut pas dfrer une simple
demande du notaire charg de la succession ou dune com-
pagnie dassurance sans laccord pralable des ayants droit.
La jurisprudence accorde une protection particulire aux
lments touchant lintimit, voir la sexualit du dfunt.
Le juge veille ce que la rvlation ne porte pas atteinte
la mmoire du dfunt, encore faut-il quelle ait t autori-
se par les hritiers.
Le droit daccs au dossier mdical : le patient a un droit
daccs son dossier. Le secret mdical hospitalier tait
tellement strict que le malade lui-mme en tait exclu jus-
qu ce que la loi du 6janvier 1978 et le dcret du 30mars
1992 prcisent :
La communication du dossier mdical intervient sur la
demande de la personne qui est ou a t hospitalise ou de
son reprsentant lgal ou de ses ayants droit en cas de
dcs, par lintermdiaire dun praticien quils dsignent
cet effet.
Ce praticien communique les informations recueillies au
patient dans le respect des rgles de dontologie, et aux
ayants droit dans le respect des rgles du secret mdical.
Le secret est opposable la famille.
Le carnet de sant: lordonnance du 24 avril 1996 (Jupp)
instaure un nouveau carnet de sant pour les individus de
plus de 16 ans. Avant le 31 dcembre 1998, une carte
magntique se substituera ce carnet. Lun et lautre
devront comporter avec lautorisation du malade les infor-
mations pertinentes ncessaires la continuit des soins.
Ils seront dtenus par le patient.
Il semble que le patient devienne matre de sa carte ou du
moins des informations dont il a autoris linscription, et
de celles que le mdecin, seul juge en conscience, a bien
voulu lui rvler.
3. Drogations dordre social
Si loutil informatique permet de mieux grer les dpenses
de sant, dallger le travail administratif des caisses de
scurit sociale, des hpitaux, des praticiens, damliorer
le suivi mdical des individus et la recherche scientifique,
il affaiblit de manire constante la confidentialit des infor-
mations individuelles caractre mdical. En langage
informatique, on ne parle plus de secret mdical mais de
confidentialit des donnes mdicales.
La vulnrabilit du systme tient en premier lieu :
la technique : il existe toujours des risques de fraude,
de fuites, de commercialisations dtudes pidmiolo-
giques partir des donnes nominatives codes ; les assu-
rs sociaux seront informs mais ne pourront sy opposer.
Toutefois, le lgislateur a prvu des barrires de protection
du secret : codage des actes, des pathologies, des presta-
tions, des diagnostics, leur tltransmission aux caisses de
Scurit sociale. La carte de sant est protge par un code
secret dont seul le patient sera dpositaire. Elle ne pourra
tre lue que sur des lecteurs mis la disposition des pro-
fessionnels de sant ;
aux traitements automatiss des donnes : la loi Infor-
matique et libert de 1978 a instaur ces traitements,
quils soient nominatifs ou indirectement nominatifs. La
CNIL (Commission nationale de linformatique et des
liberts) a nonc que le droit de sopposer aux traitements
ne sapplique pas et a impos que cette interdiction soit
mentionne dans la loi.
Lautorisation de leve du secret en faveur de ladminis-
tration ne dpend plus de lindividu.
Le dtournement de lautorisation du malade par la loi :
la loi de 1994 a modifi la loi de 1978 dans le but de faci-
liter lutilisation des donnes.
La leve de la confidentialit est subordonne deux auto-
risations cumulatives :
la premire mane de la CNIL aprs avis du comit
consultatif national dthique en matire de recherche dans
le domaine de la sant ;
la seconde doit tre dlivre par la personne concerne
dment informe : nature des informations transmises, fina-
lit des traitements des donnes, personnes physiques ou
morales destinataires de ces donnes. Le dcret de 1995
expose les procdures suivre en ce qui concerne le droit
daccs, de rectification et dopposition. A priori, la volont
du malade est dterminante.
En fait, les chercheurs, ds quils ont obtenu lavis favo-
rable de la CNIL peuvent ne pas informer les patients du
changement de destination des donnes nominatives si ces
personnes sont difficiles trouver ! Il leur est galement
permis de procder au traitement des donnes sans que la
personne concerne en connaisse la teneur exacte, la loi
autorisant le praticien taire un diagnostic ou un pronos-
tic grave.
Notons que le nombre des autorisations de leve de la confi-
dentialit se multiplie. Voir la dcision du 9 septembre 1996
relative la cration, titre exprimental, dun traitement
de donnes nominatives permettant la traabilit des pro-
duits sanguins labiles.
propos du droit daccs et de rectification, la recom-
mandation des ministres de lEurope relative la protec-
tion des donnes mdicales du 13 fvrier 1997 souligne :
toute personne doit pouvoir accder aux donnes mdi-
cales la concernant [] cet accs peut tre refus, limit
ou diffr si :
cela constitue une mesure ncessaire la protection de
la scurit de ltat, la sret publique ou la rpression
des infractions pnales ;
si la connaissance des informations est susceptible de
causer une atteinte grave la sant de la personne concer-
ne ;
si linformation sur la personne rvle des informations
sur des tiers ou en ce qui concerne les donnes gntiques,
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
L E S E CR E T M DI CAL
si ces informations sont susceptibles de porter une atteinte
grave des parents consanguins ou utrins, ou une per-
sonne ayant un lien direct avec cette ligne gntique ;
si les donnes sont utilises des fins de statistique ou
de recherche scientifique lorsquil nexiste manifestement
pas de risque datteinte la vie prive des personnes
concernes, notamment du fait que les donnes ne sont pas
utilises pour des dcisions ou des mesures relatives une
personne dtermine.
Sanctions
Elles peuvent maner de trois juridictions, indpendantes
les unes des autres.
Sanctions pnales
Le nouveau Code pnal de 1992 aggrave les sanctions de
violation du secret de la loi de 1944. La peine dempri-
sonnement est passe de 6 mois 1 an, lamende qui sle-
vait de 500 15000 F est passe 100000 F.
Le nombre des condamnations est faible. Le procureur de
la Rpublique est matre de lopportunit des poursuites du
moins lorsque la victime ne se constitue pas partie civile.
Depuis 1992, le mdecin peut tre relax du chef du dlit
et condamn payer la partie civile des dommages et
intrts.
Latteinte lintimit de la vie prive est puni de 1 an dem-
prisonnement et de 300000 F damende.
Quant aux infractions commises loccasion du traitement
informatique des donnes nominatives ayant pour but la
recherche dans le domaine de la sant, le fait de dtourner
de sa finalit initiale autorise par la CNIL les informa-
tions, est puni de 5 ans demprisonnement et de 200000 F
damende.
Sanctions civiles
La violation du secret professionnel droge aux principes
fondamentaux qui rgissent le droit de la responsabilit
mdicale. Conformment larrt Mercier de 1936, le
mdecin a une obligation de moyens, cest--dire quil doit
saider de tous les moyens ncessaires et utiles pour don-
ner des soins consciencieux, attentifs et conformes aux don-
nes acquises et actuelles de la science.
En matire de secret, le professionnel est tenu, non pas de
faire une chose, mais au contraire de ne pas faire , de
ne pas rvler la confidence. Il soblige un rsultat. La
seule constatation, par la victime, de la rvlation suffit
engager la responsabilit du praticien. Nul nest besoin de
prouver une faute de ngligence, imprudence ou inatten-
tion.
En revanche, la victime devra prouver lexistence certaine
de son dommage. Il ne peut sagir ici que dun prjudice
moral.
Le juge devra, pour que la rparation soit ingale, valuer
pcuniairement le dommage en tenant compte de la gra-
vit de latteinte la vie prive, du caractre confidentiel
des faits rvls, et des personnes auxquelles la divulga-
tion a t faite.
Sanctions disciplinaires
Le Code de dontologie de 1995 comporte plus de
20 articles relatifs lobligation du secret dont les articles
45, 72 et 73 prennent en considration les derniers progrs
de la technique informatique. Ils prcisent que le secret doit
tre prserv quel que soit son support.
La sanction pour violation du secret, qui mane du Conseil
rgional de lordre des mdecins ou de la section discipli-
naire du Conseil national, est la suspension temporaire
dexercice. Cest le Conseil dtat qui connat des appels.
Le Conseil de lordre des mdecins est une vritable juri-
diction, indpendante des juridictions civiles et pnales. Il
nest pas tenu de surseoir statuer lorsque les faits sont
ports la connaissance de plusieurs tribunaux. I
Lobligation du secret a un caractre non pas
absolu mais relatif. Ce caractre rsulte des
exigences dintrt de sant publique et dintrt
du malade.
Il cesse de pouvoir tre invoqu lorsque lordre
public est en cause.
Le secret est la chose du malade. Il ne peut lui
tre oppos.
Points Forts retenir
Mdecine lgale
B 327
1203 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le principe de lanonymat des dons est galement
consacr par la loi. Cet anonymat est garant, dune certaine
manire, non seulement de labsence de rmunration, mais
aussi de labsence de pression sur un donneur potentiel. En
pratique, cependant, les rgles des prlvements effectus
sur des personnes vivantes constituent une drogation ce
principe. Par ailleurs il peut y tre drog en cas de nces-
sit thrapeutique, au profit des seuls mdecins du don-
neur ou du receveur. Lhypothse est ici celle de la nces-
sit dobtenir des renseignements mdicaux concernant
un donneur, utiles une thrapeutique chez le receveur.
La publicit en faveur de dons au profit de personnes
dtermines, dtablissements ou dorganismes dtermi-
ns, est interdite. On a voulu viter en cela une
recherche de rentabilit dans ce domaine. La loi prcise
cependant que cette interdiction ne concerne pas des
actions dinformation et de sensibilisation du public,
missions confies ltablissement franais des greffes.
Les prlvements et les transplantations (sauf les auto-
greffes) sont soumis des rgles de scurit sanitaire
dfinies par dcret. Pour tout prlvement doit tre op-
re une slection clinique du donneur potentiel,
veillant notamment carter les sujets prsentant un
risque potentiel de transmission de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob, ou dautres encphalopathies subai-
gus spongiformes transmissibles. Doivent tre, par
ailleurs, recherchs les marqueurs biologiques des
infections par les virus dimmunodficience humaine 1
et 2, HTLV (human T leukemia virus) 1 et 2, des hpa-
tites B et C, des infections cytomgalovirus et Epstein-
Barr, de la toxoplasmose, et de la syphilis. Avant toute
transplantation le mdecin responsable doit prendre
connaissance du rsultat de ces examens. Toute greffe
est interdite en cas de risque de transmission dune
maladie infectieuse. Toutefois, en cas durgence vitale,
et aprs information du receveur et recueil de son
consentement, lorsque pour un cur, un foie, ou un pou-
mon provenant de ltranger la recherche dinfection par
le virus HTLV 1 na pu tre faite, il peut tre drog
cette interdiction. De mme, il peut y tre drog, mal-
gr un risque de transmission de lhpatite C, pour une
greffe de moelle, en cas durgence vitale. Enfin, et tou-
jours pour une urgence vitale, il peut tre pass outre au
risque de transmission dhpatite B ou de syphilis pour
une greffe de cur, de foie, de poumon, ou de moelle.
Les rgles de prlvement, et de transplantation dor-
ganes humains rsultent, pour lessentiel, des lois du 29
juillet 1994, dites lois biothiques . Tous les textes
antrieurs ont t abrogs. Ces lois ont opr une dis-
tinction entre les rgles applicables aux organes , et
celles applicables aux tissus, cellules et produits dori-
gine humaine . Toutefois, la moelle osseuse est assimi-
le un organe.
Principes gnraux
Le principe dinviolabilit du corps humain, principe
gnral du droit inscrit dsormais dans la loi (article 16-1
du Code civil), admet comme corollaire la ncessit du
consentement de la personne pralablement toute
atteinte son intgrit physique, prlvement dorgane
notamment, et le caractre rvocable tout moment de
ce consentement.
Le principe de non-patrimonialit du corps humain (le
corps humain et ses lments ne peuvent reprsenter une
valeur en argent) a pour corollaire la gratuit des dons
dorganes. La motivation du donneur ne doit pas pouvoir
tre dordre pcuniaire. Des remboursements de frais
engags loccasion de ces dons sont cependant possibles.
Prlvements
et transplantations dorganes
Aspects juridiques et thiques
PR Michel PENNEAU
Service de mdecine lgale, CHU, 49033 Angers Cedex.
Les lois biothiques ont construit
un dispositif qui nonce lensemble des rgles
applicables en matire de prlvements
et de greffes dorganes.
Sans bouleverser les principes antrieurement
admis, elles ont cherch une harmonisation
et une cohrence densemble.
Elles ont voulu concilier la protection
de la personne, donneur ventuel,
y compris aprs la mort, et la ncessit de mettre
des greffons la disposition des malades
qui les attendent.
Elles ont envisag dans le mme cadre
les prlvements but scientifique
non thrapeutique.
Points Forts comprendre
Prlvement
Sur une personne vivante
Chez les personnes vivantes, les seuls prlvements
dorganes autoriss sont ceux qui ont une finalit thra-
peutique directe pour un receveur. Tout prlvement
dorgane fait dans un autre but, notamment scientifique,
est prohib.
Le receveur doit tre le pre, la mre, le fils, la fille, le
frre, ou la sur du donneur. Cependant, en cas durgence,
le donneur peut tre le conjoint du receveur. Le concu-
bin ne peut tre assimil en cela au conjoint. Fait excep-
tion cette rgle la greffe de moelle, pour laquelle aucun
lien entre le donneur et le receveur nest exig.
Ces prlvements chez le vivant ne sont permis que
lorsque le donneur est un majeur, dou de la capacit
civile. Ils sont prohibs chez le mineur et lincapable
majeur. Toutefois, l encore, le prlvement de moelle
fait exception, puisquil est permis chez un mineur au
bnfice dun frre ou dune sur.
Linformation pralable du donneur est la condition
imprative dun consentement valablement recueilli.
Elle doit porter sur toutes les consquences prvisibles
dordre physique et psychologique du prlvement,
ainsi que sur toutes les rpercussions ventuelles sur la
vie personnelle, familiale, et professionnelle du don-
neur, ainsi que sur les rsultats attendus de la greffe chez
le receveur. Dans lhypothse dun donneur mineur, lin-
formation doit tre donne chacun des titulaires de
lautorit parentale, pre et mre (mme si seul lun
dentre eux exerce cette autorit), ou au reprsentant
lgal (tuteur), mais aussi au mineur lui-mme, en tenant
compte de son ge.
Le consentement du donneur est recueilli par le prsi-
dent du tribunal de grande instance, ou par un magistrat
dsign par lui. Ce magistrat contrle notamment que
linformation a t conforme aux dispositions de la loi.
Un acte est dress, dont loriginal reste au greffe du tri-
bunal, une copie tant adresse au directeur de ltablis-
sement de sant dans lequel doit avoir lieu le prlve-
ment. En urgence, le consentement peut tre recueilli
par le procureur de la Rpublique. En ce qui concerne le
prlvement de moelle chez le mineur, le consentement
de chacun des titulaires de lautorit parentale, ou celui
du reprsentant lgal (tuteur), est recueilli, mais aussi
celui du mineur, lorsque cela est possible. De plus, le
prlvement chez le mineur doit tre autoris par un
comit dexperts (il en existe 7, avec pour chacun
dentre eux une comptence territoriale dtermine),
compos de 3 membres dsigns par le ministre de la
Sant (2 mdecins dont un pdiatre, et une personnalit
nappartenant pas une profession mdicale), qui proc-
dent toutes investigations utiles, et notamment lau-
dition du mineur, sil est capable de discernement, et
dont les dcisions, non susceptibles dappel, nont pas
tre motives.
Sur une personne dcde
Les autopsies et prlvements effectus dans un cadre
judiciaire sont exclus du champ dapplication des dispo-
sitions dont il est ici question.
Un dcret du 2 dcembre 1996 prcise les conditions du
constat prcoce de la mort. Ce constat est celui de la
mort crbrale. Il comporte des lments cliniques :
absence totale de conscience et dactivit motrice spon-
tane, abolition de tous les rflexes du tronc crbral,
abolition de la respiration spontane, qui suffisent si
larrt circulatoire est galement constat. Il comporte
galement des lments paracliniques, ncessaires en
labsence darrt circulatoire : soit 2 lectroencphalo-
grammes, chacun dune dure de 30 minutes, et 4
heures dintervalle, dont les tracs sont nuls et aractifs,
soit une angiographie montrant larrt de la circulation
encphalique. Un procs-verbal doit tre tabli sur un
document de modle rglementaire.
Le prlvement peut tre ralis soit des fins thrapeu-
tiques, pour une transplantation, soit des fins scienti-
fiques, recherche des causes de la mort notamment.
La loi prvoit que le prlvement peut tre effectu ds
lors que la personne concerne na pas fait connatre, de
son vivant, son refus dun tel prlvement , posant ainsi
le principe dune prsomption du consentement.
Cependant cette prsomption est carte lorsque le pr-
lvement est ralis dans un but scientifique autre que la
recherche de la cause de la mort : un consentement
exprs est alors exig. La prsomption de consentement
ne concerne donc que les prlvements en vue de
greffes, et les prlvements destins rechercher les
causes de la mort. Une autre exception la prsomption
de consentement existe, pour les seuls prlvements en
vue de greffes : lorsque le dfunt est mineur, ou inca-
pable majeur, le consentement crit des titulaires de
lautorit parentale ou du reprsentant lgal est exig.
Curieusement, cette exception ne concerne pas les prl-
vements pour recherche des causes de la mort, o thori-
quement on pourrait se passer du consentement des
parents ou dun tuteur, la loi prcisant seulement que la
famille doit tre informe des prlvements effectus
pour rechercher les causes du dcs.
Le refus de prlvement, rvocable tout moment, peut
tre exprim par lintress sur un registre national auto-
matis. La gestion de ce registre est confie ltablisse-
ment franais des greffes. La demande dinscription,
manant de toute personne majeure ou mineure ge de
13 ans au moins, doit tre adresse par crit, avec un
justificatif didentit. Elle peut concerner certaines des
finalits de prlvements (scientifique ou thrapeutique),
ou toutes. Les demandes dinterrogation du registre ma-
nent du directeur de ltablissement de sant dans lequel
le prlvement est envisag, accompagnes du procs-
verbal de constat de la mort. Ces demandes, ainsi que les
rponses sont, en pratique, faites par tlcopie. Par
ailleurs la loi prcise que si le mdecin na pas directe-
ment connaissance de la volont du dfunt, il doit seffor-
cer de recueillir le tmoignage de la famille .
P R L V E ME NT S E T T R ANS P L ANT AT I ONS D OR GANE S
1204 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Linscription de patients trangers qui ne rsident pas en
France est admise. Elle est conditionne par la produc-
tion dune attestation du ministre charg de la Sant
dans leur pays certifiant que la greffe envisage ne peut
tre effectue dans ce pays, et prcisant les raisons de
cette impossibilit. Elle est galement conditionne par
lavis favorable du directeur de ltablissement de sant
dans lequel la greffe est envisage, aprs vrification des
modalits de prise en charge financire de lacte.
Organisation
La loi a confi des missions trs tendues ltablisse-
ment franais des greffes, tablissement public national
plac sous la tutelle du ministre de la Sant : enregistre-
ment des patients en attente dune greffe, gestion de la
liste dattente, laboration des rgles de rpartition des
greffons, coordination des activits de prlvement et de
greffe, laboration de rgles de bonnes pratiques, sur-
veillance des activits relevant de sa comptence, avis
sur les autorisations donnes aux tablissements de
soins pour les activits de prlvement et de greffe.
Ainsi, cet tablissement public sest substitu pour les
missions les plus essentielles une structure associative,
reconnue dutilit publique, qui les exerait auparavant :
France-Transplant.
Les transplantations ne peuvent tre ralises que dans des
tablissements autoriss. Les autorisations sont dlivres
dans le cadre de la planification et de la carte sanitaire natio-
nale. Le nombre dunits autorises raliser des transplan-
tations sur le territoire national est fix par arrt minis-
triel pour chaque organe concern, y compris la moelle.
Seuls des tablissements autoriss raliser des prlve-
ments des fins thrapeutiques peuvent tre autoriss
raliser des greffes, aprs consultation de ltablisse-
ment franais des greffes. Mais de plus, seuls les centres
hospitaliers universitaires, et les tablissements, publics
ou privs, lis eux par convention dans le cadre du ser-
vice hospitalier, peuvent recevoir cette autorisation.
Praticiens chargs des transplantations
Les mmes rgles que celles qui sont institues en
matire de prlvements sappliquent : interdiction de la
rmunration lacte, sparation des quipes charges
du constat de la mort et de celles qui transplantent.
Rgles relatives la conservation
des organes, leur importation
et leur exportation
La loi, anticipant sur la pratique, prcise que les rgles
applicables la conservation des tissus, cellules et
produits du corps humain sont applicables aux organes
lorsquils peuvent tre conservs. Ces rgles instituent
un rgime dautorisation pour la transformation, conser-
vation et cession, qui ne peuvent tre assures que par
des tablissements publics de sant, ou des organismes
but non lucratif. Lautorisation est accorde pour 5 ans.
Organisation
Les prlvements dorganes, but thrapeutique, ne
peuvent tre effectus que dans des tablissements de
sant autoriss cet effet. Tout tablissement public ou
priv peut tre autoris, sous rserve en matire de pr-
lvement chez le vivant davoir une activit de trans-
plantation des organes pour lesquels lautorisation est
demande (de manire assurer la scurit des don-
neurs). Aucune autorisation nest ncessaire pour les
prlvements but scientifique, y compris pour
recherche des causes de la mort. Les autorisations dac-
tivit de prlvement dorganes en vue de don sont dli-
vres, pour une priode de 5 ans, renouvelable, par le
directeur de lagence rgionale de lhospitalisation,
aprs avis du directeur de ltablissement franais des
greffes, aux tablissements qui en font la demande et qui
justifient de conditions techniques fixes par dcret.
Une valuation des activits de prlvements fins th-
rapeutiques est institue, chaque tablissement autoris
devant transmettre annuellement un rapport au directeur
de lagence rgionale de lhospitalisation et au directeur
de ltablissement franais des greffes. Ces rapports
sont galement communiqus aux autorits de tutelle de
ltat. Ltablissement franais des greffes est charg
dlaborer des rgles de bonnes pratiques. Le directeur
de lagence rgionale de lhospitalisation a le pouvoir de
suspendre ou de retirer lautorisation, aprs avis motiv
du directeur gnral de ltablissement franais des
greffes, lorsquun tablissement noffre plus les garan-
ties ncessaires cette activit.
Praticiens chargs des prlvements
Les activits de prlvement ne peuvent pas tre rmu-
nres lacte, ceci pour viter toute tentation de
recherche dune rentabilit . La loi prcise que ces
activits ne peuvent tre exerces dans le cadre du sec-
teur priv des praticiens des tablissements publics.
La loi prescrit une sparation des quipes mdicales qui
font le constat de la mort, de celles qui interviennent
pour prlever des organes.
Les praticiens qui ralisent un prlvement doivent sas-
surer de la restauration dcente du corps.
Transplantation
Rgles relatives aux receveurs
La loi consacre le principe de linscription des patients
en attente dune greffe sur une liste nationale dattente.
Ltablissement franais des greffes est charg de len-
registrement des inscriptions et de la gestion de cette
liste. Elle est tablie par type de greffe.
Linscription sur la liste est effectue par les tablisse-
ments de sant autoriss pratiquer des transplanta-
tions. Dans le mme temps, une demande pralable de
prise en charge est adresse lorganisme dassurance
maladie dont relve le patient.
Mdecine lgale
1205 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Elle est renouvelable. Dautres organismes peuvent
tre autoriss pour des activits requrant une haute
technicit. Les conditions dautorisation sont dordre
technique, sanitaire, mdical, et financier.
La loi du 18 janvier 1994, relative la sant publique et
la protection sociale a prvu les rgles applicables lim-
portation et lexportation des organes (de mmes qu
celles des tissus, cellules, produits du corps humains).
Seuls les tablissements autoriss prlever (pour lexpor-
tation) et greffer des organes (exportation et importation)
peuvent tre autoriss pour ces oprations. Ces autorisa-
tions sont subordonnes au respect des principes thiques
qui prvalent dans ce domaine (consentement du donneur,
gratuit du don, anonymat), des rgles garantissant le
suivi et la traabilit (tiquetage des envois, documenta-
tion daccompagnement), et aux impratifs de scurit
sanitaire. Lautorisation est dlivre par le ministre charg
de la Sant aprs avis de ltablissement franais des
greffes, pour 5 ans renouvelables.
Sanctions du non-respect
des dispositions lgales
Trafic dorganes
Le fait dobtenir dune personne lun de ses organes
contre un paiement fait encourir une peine de 7 ans de
prison et de 700 000 F damende. Est puni lidentique
le fait de sentremettre dans ce but, ou de vendre lorgane
dune autre personne. La tentative fait encourir les
mmes peines. Les peines sont applicables mme si
lorgane vient dun pays tranger.
Atteintes la scurit sanitaire
Le non-respect des rgles de scurit sanitaire fait encourir
une peine de 2 ans de prison et de 200 000 F damende.
Rgles relatives aux prlvements
chez une personne vivante
Le fait de prlever un organe chez une personne vivante
majeure sans avoir respect les rgles relatives au
recueil de son consentement fait encourir une peine de 7
ans de prison et de 700 000 F damende. La tentative est
punissable des mmes peines.
Le fait de prlever un organe chez une personne vivante
incapable majeure, ou chez une personne mineure sans
avoir respect les rgles spcifiques aux mineurs, fait
encourir une peine de 7 ans de prison et de 700 000 F
damende. La tentative est punissable identiquement.
Atteintes au cadavre
Le fait de porter atteinte lintgrit dun cadavre, par
quelque moyen que ce soit, notamment en cas de non-
respect des rgles spcifiques aux prlvements dor-
ganes chez une personne dcde, fait encourir une
peine dun an de prison et de 100 000 F damende.
Prlvements ou greffes
dans un tablissement non autoris
Le fait de procder un prlvement ou une transplan-
tation dans un tablissement qui na pas reu dautorisa-
tion cet effet fait encourir une peine de 2 ans de prison
et de 200 000 F damende.
Interdictions dexercice
Toutes les infractions qui prcdent, lexception de
celle datteinte lintgrit du cadavre, font galement
encourir une peine dinterdiction dexercice de lactivit
professionnelle de 10 ans.
Peines applicables aux personnes morales
Pour les mmes infractions (sauf les atteintes lintgri-
t du cadavre) les tablissements concerns encourent
des peines spcifiques, sans que cela exclue la condam-
nation de personnes physiques auteurs ou complices des
mmes faits. Ces peines sont des peines damendes
quintuples de celles prvues pour les personnes phy-
siques, des interdictions temporaires ou dfinitives
dexercice, des fermetures temporaires ou dfinitives de
ltablissement, la dissolution, le placement temporaire
sous surveillance judiciaire.
Sanctions administratives
Toute violation des dispositions lgislatives et rgle-
mentaires dans le domaine considr fait encourir le
retrait temporaire ou dfinitif des autorisations nces-
saires pour lexercice des prlvements et des transplan-
tations. I
P R L V E ME NT S E T T R ANS P L ANT AT I ONS D OR GANE S
1206 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Les principes en matire de dons
et de greffes dorganes sont : la ncessit
du consentement du donneur, la gratuit
et lanonymat du don, la scurit sanitaire,
et linterdiction de la publicit.
Le prlvement chez le vivant nest possible
que dans la famille proche dun receveur,
sauf pour la moelle.
Le prlvement post mortem obit
des conditions strictes de constat de mort.
Le consentement est prsum, sauf inscription
sur un registre national, ou tmoignage
contraire de la famille.
Lensemble du dispositif est sous la surveillance
de ltablissement franais des greffes.
Points Forts comprendre
Organes humains. Dictionnaire permanent biothique et bio-
technologie. Paris : ditions Lgislatives, 1996 : 1491 - 1516 B.
POUR EN SAVOIR PLUS
1967
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
Mdecine lgale/toxicologie
B 390
Responsabilit pnale
Le mdecin est soumis aux rgles du droit commun, comme
tout citoyen. Il peut donc tre poursuivi pnalement. La
responsabilit pnale est personnelle ; en dautres termes,
elle ne peut tre couverte par une assurance.
Les infractions au code pnal peuvent tre constitutives de
contravention, de dlit, ou de crime selon leur gravit. Les
sanctions sont des amendes ou des peines demprisonnement.
Plusieurs articles du code pnal concernent le mdecin.
1. Omission de porter secours
Article 223-6 alina 2, encore appele non assistance
personne en danger : cest pour un individu labsten-
tion volontaire de porter secours une personne en pril,
lassistance que sans risque pour lui ni pour les tiers, il pou-
vait lui prter soit par son action personnelle, soit en pro-
voquant un secours.
Le pril doit tre imminent (menaant la vie ou lintgrit
corporelle). Tout appel dun particulier est une prsomp-
tion de pril, et le devoir essentiel du mdecin est de sin-
former. Pour que linfraction soit constitue, il faut que la
personne appele ait pu prendre conscience du danger ven-
tuel, dans ce cas, du degr durgence.
Responsabilit mdicale pnale,
civile, administrative et disciplinaire
Dfinition et notions lmentaires
Dr Sophie CLMENT, Pr Claude PIVA
Service des urgences, CHU Dupuytren, 87025 Limoges cedex, facult de mdecine, 87025 Limoges cedex.
Le mdecin a une responsabilit pnale, civile,
administrative et disciplinaire. En dautres
termes, sa faute peut engager sa propre
responsabilit et (ou) la responsabilit de lhpital,
selon les circonstances et le mode dexercice.
Pour linstant en France, la base de la
responsabilit mdicale est la faute.
Une faute va entraner un dommage ou
un prjudice. Sil y a une relation entre la faute et
le prjudice, la victime pourra tre indemnise.
La responsabilit morale est la voix
de la conscience, tribunal personnel et intime,
diversement partage.
Points Forts comprendre
2. Avortement illgal
Article 223-10 12: linterruption de grossesse est interdite,
sans le consentement de lintresse, aprs expiration des
dlais prvus par la loi de 1975, si elle est pratique par un
non mdecin ou dans un lieu non agr. Il est galement
interdit de fournir une femme les moyens matriels de pra-
tiquer une interruption de grossesse sur elle-mme.
3. Secret professionnel
Articles 226-13 et 226-14 : la rvlation dune informa-
tion caractre secret par une personne qui en est dposi-
taire, soit par tat ou par profession, soit en raison dune
fonction ou dune mission temporaire est punie dun an
demprisonnement et de cent mille francs damende .
Larticle 226-13 nest pas applicable dans les cas o la loi
impose ou autorise la rvlation du secret. En outre, il nest
pas applicable :
celui qui informe les autorits judiciaires, mdicales
ou administratives de svices ou privations dont il a eu
connaissance et qui ont t infligs un mineur de quinze
ans ou une personne qui nest pas en mesure de se pro-
tger en raison de son ge ou de son tat physique ou psy-
chique ;
au mdecin, qui, avec laccord de la victime, porte la
connaissance du procureur de la Rpublique les svices
quil a constats dans lexercice de sa profession et qui lui
permettent de prsumer quun viol ou quun attentat la
pudeur a t commis .
La notion de secret couvre tout ce que le mdecin a vu,
entendu ou compris loccasion de lexercice de sa pro-
fession. Le principe en est de protger la vie prive de lin-
dividu. Il ny a pas de secret entre le mdecin et son patient.
De nombreux textes lgislatifs, contenus notamment dans
le code de sant publique prvoient des drogations la
rgle du secret absolu.
4. Certificats mensongers
Article 441-7 et 8 : ... est puni dun an demprisonnement
et de cent mille francs damende le fait :
dtablir une attestation ou un certificat faisant tat de
faits matriellement inexacts ;
de falsifier une attestation ou un certificat originairement
sincres...
1968
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
R E S P ONS AB I L I T M DI CAL E P NAL E , CI V I L E , ADMI NI S T R AT I V E E T DI S CI P L I NAI R E
est puni de deux ans demprisonnement et de deux cent
mille francs damende le fait par une personne agissant
dans lexercice de sa profession, de solliciter ou dagrer,
directement ou indirectement, des offres, promesses, dons,
prsents ou avantages quelconques, pour tablir une attes-
tation ou un certificat faisant tat de faits matriellement
inexacts.
La peine est porte cinq ans lorsque la personne vise
aux deux premiers alinas exerce une profession mdicale
ou de sant et que lattestation faisant tat de faits inexacts
dissimule ou certifie faussement lexistence dune mala-
die, dune infirmit ou dun tat de grossesse, ou fournit
des indications mensongres sur lorigine dune maladie
ou dune infirmit ou sur la cause dun dcs.
Tout certificat sign par un mdecin engage sa responsa-
bilit.
5. Atteintes lintgrit corporelle
Involontaires : articles 221-6 (homicide) et 222-19 :
Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inatten-
tion, ngligence, ou manquement une obligation de scu-
rit ou de prudence impose par la loi ou les rglements,
la mort dautrui constitue un homicide involontaire puni
de trois ans demprisonnement et de trois cent mille francs
damende.
Le fait de causer autrui, par maladresse, imprudence,
inattention, ngligence, ou manquement une obligation
de scurit ou de prudence impose par la loi ou les rgle-
ments, une incapacit totale de plus de trois mois, est puni
de deux ans demprisonnement et de deux cent mille francs
damende.
Le mdecin responsable sera jug au tribunal correction-
nel pour un dlit.
Larticle R 40, alina 4 retient les mmes qualificatifs, mais
considre que si lincapacit est infrieure trois mois, lin-
fraction est qualifie de contravention.
Volontaires, articles 222-7 13 :
En dehors de lhomidice volontaire, reprsent essentiel-
lement par leuthanasie, la qualification de coups et bles-
sures volontaires pourrait tre retenue dans le cas de st-
rilisations abusives, exprimentation ou examens
complmentaires et thrapeutiques lencontre du consen-
tement de la personne.
6. Exercice illgal de la mdecine :
art L 372 du Code de Sant publique
Il faut pour exercer la mdecine en France : tre de natio-
nalit franaise ; tre titulaire du diplme dtat de docteur
en mdecine ; tre inscrit au Conseil de lOrdre.
Des quivalences de diplmes existent au sein de la Com-
munaut europenne, ce qui facilite la circulation des pra-
ticiens.
Un mdecin ne peut prter son art un non-docteur en
mdecine pour des actes de diagnostic et de thrapeutique.
Pour effectuer des remplacements, un tudiant en mde-
cine doit obtenir, auprs du Conseil de lOrdre de son dpar-
tement, une licence de remplacement, soumise une auto-
risation prfectorale.
7. Infraction sur les rglements des stupfiants :
L 627 du Code de la Sant publique
En tant que prescripteur potentiel de stupfiants, le mde-
cin doit rester extrmement vigilant, notamment lgard
de ses patients toxicomanes. Il doit respecter les modali-
ts de prescriptions relatives chaque tableau.
8. Refus de rpondre une rquisition :
Art 367 du Code de Sant publique
Tout mdecin est tenu de dferrer aux rquisitions de lau-
torit publique . Cette rquisition peut maner du procu-
reur de la Rpublique ou de son substitut, ou encore dun
officier de police judiciaire.
La rquisition simpose dans lintrt de la socit et
entrane une drogation au secret professionnel. Nul ne
peut sy opposer, sauf cas de force majeure ou si les ques-
tions poses dpassent la comptence du mdecin ; celui-
ci se limitera toujours la rponse de la seule question
crite. Le refus de rpondre une rquisition peut entra-
ner des sanctions pnales.
Responsabilit civile
Il sagit de la rparation dun dommage entre deux per-
sonnes prives. La notion de rparation existe dj dans le
code dHamourabi, 1700 avant notre re.
Jusque-l, pour quil y ait rparation dun dommage, il fal-
lait que celui-ci ait t entran par une faute. Mais certains
dommages dune exceptionnelle gravit, ne pouvaient tre
indemniss en labsence de faute caractrise ; cest pour-
quoi le magistrat a pu utiliser la notion de prsomption de
faute.
En matire civile, ctait jusqualors la victime dappor-
ter la preuve de la faute et du dommage, lexpert se pro-
nonant sur limputabilit et le magistrat analysant la cau-
salit. Dans certaines jurisprudences, la charge de la preuve
peut tre inverse : cest alors au mdecin de prouver quil
na pas fait de faute.
Les dommages et intrts peuvent tre pris en charge par
lassurance du mdecin. Du fait du nombre croissant de
mise en cause de lactivit mdicale, des mouvements de
la jurisprudence, il est impratif que tout mdecin, quelles
que soient ses conditions dexercice, contracte une assu-
rance responsabilit civile professionnelle. La condamna-
tion civile peut sajouter la condamnation pnale, qui elle,
ne sera pas couverte par lassurance.
Le code civil distingue deux grands types de responsabi-
lit.
Responsabilit contractuelle
En mdecine librale, la responsabilit mdicale est de
nature contractuelle depuis larrt Mercier du 20 mai 1936
de la chambre civile de la cour de cassation : il se forme
entre le mdecin et son client un vritable contrat... la vio-
lation mme involontaire de cette obligation contractuelle
est sanctionne par une responsabilit de mme nature, ga-
lement contractuelle .
1969
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
Mdecine lgale/toxicologie
Il en dcoule une obligation de moyens, pas de rsultats ;
le mdecin sengage soigner, pas gurir. Lobligation
de rsultats ne concerne que quelques secteurs trs sp-
cialiss : chirurgie esthtique, diagnostic de grossesse...
Lart. 1108 prcise les conditions ncessaires pour la vali-
dit dun contrat : le consentement de la partie qui soblige,
la capacit de contracter, un objet certain formant la matire
de lengagement (les soins), une seule cause licite dans
lengagement.
Le contrat mdical implique donc : un consentement libre
et clair obtenu aprs une information simple, approxi-
mative, intelligible et loyale, permettant au malade de
prendre la dcision qui simpose , un majeur capable, des
soins mdicaux, un but ni illicite ni immoral.
Lart 1142 prcise que Toute obligation de faire ou de ne
pas faire se rsout en dommages et intrts en cas din-
excution de la part du dbiteur .
Lart 1147 du code civil prvoit que : le dbiteur est
condamn sil y a lieu au paiement des dommages et int-
rts raison de linexcution de lobligation sil ne justi-
fie pas que linexcution provient dune cause trangre
qui ne peut lui tre impute .
Le mdecin sengage donner au malade des soins non pas
quelconques, mais consciencieux, attentifs, diligents, et,
rserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes
aux donnes actuelles de la science.
Le malade mcontent doit prouver la mauvaise excution
du contrat, cest--dire la faute contractuelle.
Responsabilit dlictuelle
ou quasi dlictuelle
Il sagit du rgime de responsabilit civile applicable tout
citoyen, qui peut tre invoqu lorsque la responsabilit se
situe en dehors du contrat de soin. Le terme dlictuelle
sous-entend que le dommage a t voulu. Si la faute est
non intentionnelle, on parle de responsabilit quasi dlic-
tuelle. Paralllement au droit pnal, les notions dimpru-
dence, de ngligence, dinattention, de maladresse, servent
de toile de fond lvaluation de la responsabilit en droit
civil.
* article 1382 : tout fait quelconque de lhomme qui cause
autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est
arriv, le rparer .
* article 1383 : chacun est responsable du dommage quil
a caus, non seulement par son fait, mais encore par sa
ngligence ou par son imprudence .
* larticle 1384 nonce quon est responsable non seule-
ment du dommage que lon cause par son propre fait, mais
encore de celui qui est caus par le fait des personnes dont
on doit rpondre ou des choses que lon a sous sa garde.
Ainsi, le mdecin est responsable des personnes travaillant
sous son autorit ; il faut quil y ait : une faute de lem-
ploy, un lien de subordination, que la faute ait t com-
mise loccasion du travail.
Au civil, toute faute engage la responsabilit du mdecin,
quelle soit lourde ou lgre.
Il faut savoir enfin quen matire de prescription, il existe
une diffrence : 30 ans pour la responsabilit contractuelle ;
10 ans pour la responsabilit extra-contractuelle.
Fautes en matire civile
Erreur de diagnostic : il existe une diffrence entre erreur
et faute, car lerreur nest pas toujours fautive. Lerreur ne
devient faute que si tous les moyens actuels de la science
nont pas t mis en uvre pour parvenir au diagnostic.
Dfaut de consentement du malade : le consentement
est une condition importante lintrieur du contrat.
Responsabilit administrative
La responsabilit de ladministration est engage du fait de
laction des agents publics (mdecins hospitaliers, internes,
tudiants). Depuis une dcision du Tribunal des conflits du
25 mars 1957, les juridictions administratives sont com-
ptentes pour statuer sur la responsabilit encourue par les
mdecins hospitaliers raison dune faute mdicale dans
lexercice de leurs fonctions, sauf lorsque cette faute est
dtachable du service.
Un dcret de juin 1979, sur le fonctionnement des hpi-
taux publics, mentionne que les mdecins doivent donner
au malade, dans les conditions prvues par le code de don-
tologie, les informations sur son tat, les traitements et les
soins proposs.
En dautres termes, la responsabilit de ladministration
hospitalire est subordonne lexistence dune faute de
service avec jusquici une distinction entre :
lgard des actes de soins, raliss par le personnel
paramdical, la responsabilit trouve son fondement dans
la notion classique de faute, notamment sous forme de mau-
vaise organisation du service...
lgard des actes mdicaux, le Conseil dtat avait
depuis 1935, subordonn lindemnisation du malade la
preuve dune faute lourde. Le 10 avril 1992, le Conseil d-
tat abandonne lexigence de la faute lourde, et indemnise
un malade sur une faute simple.
Certaines jurisprudences, encore peu nombreuses, retien-
nent la prsomption de faute, ou la responsabilit sans faute,
posant la question, plus ou moins long terme de la prise
en charge de lala thrapeutique.
La faute personnel dtachable du service est rare : il faut
prouver une violation flagrante des devoirs de lhumanisme
mdical, par exemple : chirurgien oprant en tat dbrit,
refuse de venir examiner une victime de plaie par arme
feu, opration grave et non urgente en labsence de consen-
tement ou malgr un refus, exprimentation sans intrt
thrapeutique.
Aprs indemnisation, ladministration peut se retourner
contre ses agents fautifs.
Sur le plan pratique : la victime demande lhpital la rpa-
ration du dommage caus par un de ses agents devant les
tribunaux administratifs ; laction se fera de Monsieur X
contre lhpital Y.
Quelle que soit la responsabilit de lhpital qui assure sur
le plan administratif la rparation des dommages causs
par ses employs, le mdecin hospitalier est bien sr tou-
jours soumis sa responsabilit pnale ventuelle, qui reste
personnelle.
Par ailleurs, il existe une responsabilit sans faute en
matire de vaccinations obligatoires.
1970
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
R E S P ONS AB I L I T M DI CAL E P NAL E , CI V I L E , ADMI NI S T R AT I V E E T DI S CI P L I NAI R E
Responsabilit disciplinaire
Responsabilit devant le conseil
de lOrdre
Larticle L 382 du Code de la sant publique stipule que :
lOrdre des mdecins veille au maintien des principes de
moralit, de probit et de dvouement indispensables
lexercice de la mdecine et lobservation par tous ses
membres, des devoirs professionnels ainsi que des rgles
dictes par le Code de dontologie... Il assure la dfense
de lhonneur et de lindpendance de la profession mdi-
cale .
Une des conditions fondamentales de lexercice de la mde-
cine en France est celle de linscription un tableau dpar-
temental de lOrdre des mdecins.
LOrdre est investi dun pouvoir disciplinaire, auquel
chaque mdecin en exercice doit se soumettre, sauf les
mdecins militaires, qui ny sont pas inscrits.
Le conseil dpartemental instruit laffaire, la plainte venant
dhorizons varis, le conseil rgional tranche en premire
instance, et la section disciplinaire du Conseil national de
lOrdre intervient en appel.
Les sanctions disciplinaires sont : lavertissement, le blme,
linterdiction temporaire ou permanente dexercer, la radia-
tion du tableau.
Linitiative de la procdure peut venir : de lOrdre ; du pro-
cureur de la Rpublique ; dun syndicat profesionnel ; du
ministre de la Sant, dun confrre, dun patient, de la
scurit sociale.
Les sanctions disciplinaires sont indpendantes des peines
prononces par les juridictions pnales et civiles. Mais lau-
torit de la chose juge au pnal simpose au conseil d
lOrdre, qui conserve la libert den apprcier la gravit.
Les fraudes loccasion de soins dispenss aux assurs
relvent en premire instance dune juridiction discipli-
naire particulire : la section des assurances sociales du
conseil rgional de lOrdre, prside par un juge du tribu-
nal administratif, comportant deux mdecins du conseil
rgional, et deux reprsentants des caisses dont un mde-
cin conseil.
Code de dontologie
Il sagit du dcret, n 1000-95 du 6 septembre 1995. Il
intgre la fois lvolution des pratiques mdicales, et
celles de la jurisprudence.
Un accent particulier est mis sur le consentement :
article 36 : Le consentement de la personne examine ou
soigne doit tre recherch dans tous les cas. Lorsque le
malade, en tat dexprimer sa volont, refuse les investi-
gations ou le traitement proposs, le mdecin doit accep-
ter ce refus aprs avoir inform le malade de ses cons-
quences.
Si le malade est hors dtat dexprimer sa volont, le mde-
cin ne peut intervenir sans que ses proches aient t pr-
venus et informs, sauf urgence ou impossibilit.
Cet article rappelle un principe de droit franais selon
lequel toute personne est fonde sopposer ce que lon
porte atteinte, contre son gr son intgrit physique ; le
patient conserve son libre choix .
Le consentement ou son corollaire, le refus de soins, doit
tre clair : ne sera pas clair le consentement de cer-
tains patients psychiatriques, ou sous lemprise de toxiques.
Ne sont pas totalement aptes consentir les mineurs et les
incapables majeurs. Linformation sadresse alors aux ayant
droits.
Linformation, nous lavons vu plus haut, doit tre simple,
approximative, intelligible et loyale . Cependant, il est
admis que, dans le cas dun pronostic fatal, hors les cas o
existe un risque de contamination, le patient peut tre tenu
dans lignorance dun diagnostic, pour des raisons huma-
nistes (il ne sagit pas l du secret professionnel) ; les
proches sont alors informs.
Linformation orale peut suffire, et doit se faire si possible
devant deux tmoins. Lcrit reste le moyen le plus sr,
mais sa validit dpend de trois lments : son contenu doit
tre explicit au patient, il nexonre pas obligatoirement
le praticien, le tribunal peut toujours examiner le fond de
lcrit et les conditions dans lesquelles il a t rdig.
Retenons que le dfaut de consentement constitue une faute
dans les domaines civil, administratif, et ordinal de res-
ponsabilit. Dans un arrt du 25 fvrier 1997, la Cour de
cassation vient de dcider que la charge de la preuve en
matire dinformation du malade incombe dsormais au
mdecin.
Responsabilit disciplinaire vis--vis
de lemployeur
Larticle L 800 du code de la sant publique nonce que :
Toute faute commise par un agent dans lexercice de ses
fonctions lexpose une sanction disciplinaire .
Des textes rglementaires fixent les modalits de proc-
dure concernant les mdecins hospitaliers.
En secteur priv, les lments en sont contenus dans le
contrat pass avec lemployeur, contrat qui aura toujours
t soumis au conseil dpartemental de lOrdre, avant sa
signature. Le conseil des Prudhommes et instances civiles
peuvent intervenir en cas de litige. I
Le mdecin est soumis aux rgles de droit
commun et peut tre poursuivi pnalement.
La responsabilit mdicale civile contractuelle est
caractrise par une obligation de moyens.
Lhpital est responsable sur le plan
administratif de la rparation des dommages
causs par le mdecin hospitalier sauf en cas de
faute dtachable du service.
LOrdre des mdecins investi dun pouvoir
disciplinaire auquel tout mdecin en exercice doit
se soumettre sauf les mdecins militaires.
Points Forts retenir
1603
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
Mdecine lgale - Toxicologie
B 241
pidmiologie
Mode dutilisation
Le terme de toxicomanie est actuellement considr comme
trop vague . On distingue : lusage, consommation du pro-
duit rgulire ou occasionnelle ; labus, consommation du
produit conduisant des effets indsirables ; la dpendance:
consommation rgulire du produit en dpit de cons-
quences dommageables. Cette dpendance peut tre phy-
sique : dans ce cas, l'arrt de consommation entrane un
syndrome de sevrage, ou psychologique : le sujet ne par-
vient pas arrter sa consommation mme lorsquil le
dsire.
La tolrance est le fait de devoir augmenter les doses
consommes pour maintenir leffet initial. On dsigne par-
fois sous le nom de craving un besoin imprieux du pro-
duit ressenti par le sujet en priode de sevrage.
Toxicomanie aux stupfiants
pidmiologie, modalits de prise en charge, complications ; diagnostic et
traitement
des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage
Pr Sylvain DALLY
Service de mdecine interne, hpital Fernand-Widal, 75475 Paris cedex 10
La dfinition des stupfiants est lgale. Il sagit
dune classe de produits dont le commerce
et lusage sont soumis une rglementation
particulire. Celle-ci est gnralement motive par
le potentiel daddiction de ces substances, capables
dentraner une dpendance.
La dfinition du terme toxicomanie est floue.
Elle fait essentiellement rfrence aux usages
de drogues illicites qui subissent des consquences
dommageables du fait de leur consommation.
Celles-ci peuvent tre sociales mais aussi
mdicales, en particulier du fait de surdoses
ou de syndromes de sevrage.
Le comportement des usages de drogues a volu
rapidement de mme que la politique
de prvention oriente, actuellement,
vers la rduction des risques infectieux.
Points Forts comprendre Consquences des consommations
Morphine et hrone sont frquemment responsables de
surdoses ou overdoses mortelles. En outre, lusage de la
voie intraveineuse conduit la transmission de maladies
infectieuses : sida, hpatites B et C, septicmies et endo-
cardites, abcs
En 1995, environ 1000 dcs ont t lis au sida et envi-
ron 500 aux surdoses. Toutefois, les consquences de la
consommation dhrone vont bien au-del de ces mala-
dies : dlinquance, exclusion sociale, violence
Les consquences de la consommation des autres produits
restent difficiles apprcier. La cocane et les amphta-
mines entranent une dpendance psychique importante.
Les complications somatiques sont essentiellement le fait
des surdoses.
Prvalence des consommations
La consommation dhrone occasionnelle ou rgulire tou-
cherait environ 150000 personnes parmi lesquelles 5 000
sont actuellement traites par la mthadone. Un usage occa-
sionnel de drogue, essentiellement de cannabis, serait le
fait denviron 7 millions de personnes en France (voir :
pour approfondir / 1).
Modalits de prise en charge
Souhait darrt de la consommation
de drogue
Ce sont essentiellement les sevrages dhrone et, un
moindre degr, de codine et parfois de buprnorphine ou
de mthadone qui ncessitent un traitement spcifique.
Cependant, ce traitement ne saurait se concevoir sans une
psychothrapie de soutien ce qui implique un suivi effec-
tu par une quipe spcialise.
Lorsquil existe une dpendance lhrone, le sevrage
ncessite, en outre, un traitement mdicamenteux spci-
fique poursuivi pendant 4 7 jours, plus long, sil sagit
dun sevrage en mthadone dont la cintique est lente. Ce
traitement associe de manire variable, en fonction des
symptmes de manque des patients ;
de la clonidine (Catapressan) ou de la guanfacine (Estu-
lic) qui antagonisent slectivement les symptmes orga-
niques de sevrage. En raison des risques de bradycardie et
dhypotension, ce traitement ne doit tre administr quen
1604
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
TOXI COMANI E AUX S T UP F I ANT S
milieu hospitalier, pendant une courte priode, lorsque des
symptmes de sevrage ont t dment constats. La valeur
de la tension artrielle constitue un bon guide. Les effets
indsirables de ces molcules (somnolence, asthnie, lypo-
thymies) ne doivent pas tre attribus au sevrage ;
un sdatif qui peut tre une benzodiazpine : mais on
connat aussi le risque de dpendance ces molcules pour
les toxicomanes. Aussi, cette indication concerne-t-elle
essentiellement les patients qui ont, ce qui est frquent, une
co-dpendance aux benzodiazpines et quil importe de ne
pas sevrer simultanment. Dans le cas contraire, il vaut
mieux recourir dautres produits : hydroxyzine (Atarax),
alimmazine (Thralne), cymmazine (Tercian)
un antalgique : toutefois le dextropropoxyphne (Antal-
vic) a des effets opiacs et les antalgiques mineurs sont peu
efficaces.
Larrt de la cocane et des amphtamines pose dautres
problmes. Le syndrome de sevrage conduit parfois la
prescription dantidpresseurs bien que lindication de ces
produits nait pas rellement t valide.
Souhait de remplacer lhrone
par un traitement de substitution
Ici aussi, un tel traitement ne saurait se concevoir en dehors
dune psychothrapie de soutien et une prise en compte des
problmes mdico-sociaux des patients. Celles-ci sont
assures par un centre spcialis ou par un rseau ville-
hpital de mdecins et de pharmaciens spcialement for-
ms.
1. Mthadone
La mthadone est un opiac cintique lente. Une prise
unique peut tre prescrite pour une dure de 24 h. La mtha-
done expose aux surdoses si elle est prescrite un sujet non
dpendant. Aussi est-il ncessaire de dbuter, en cas de
doute, par des posologies faibles de 20 40 mg/j augmen-
tes progressivement jusqu ce quun quilibre soit atteint,
gnralement entre 60 et 100 mg/j.
Le traitement est obligatoirement dbut dans un centre
agr. Initialement, la rgle est de dlivrer quotidienne-
ment la mthadone pour une prise immdiate. Ultrieure-
ment, le relais peut tre pris par le mdecin traitant et la
dlivrance effectue de manire hebdomadaire. Le suivi
comporte, au moins dans la priode initiale, la recherche
rgulire de produits psychotropes dans les urines.
En dehors du risque initial de surdose, la mthadone est
bien tolre. Il existe cependant des interactions en cas das-
sociation avec des inhibiteurs du cytochrome P450, tel que
lindinavir, qui augmente ses effets ou des inducteurs enzy-
matiques, la rifampicine, qui les diminue.
2. Buprnorphine
La buprnorphine fortement dose (Subutex) est prescrite,
sur carnet souche pour une dure maximale de 28 jours,
ventuellement avec dlivrance fractionne, par tout mde-
cin. Le risque de surdose moins important quavec la
mthadone existe cependant et la posologie initiale doit
donc tre prudente : 0,8 4 mg/j augmente progressive-
ment jusqu 8 16 mg/j. La buprnorphine entrane une
dpendance moins forte que celle de la mthadone. Anta-
goniste partiel de la morphine, elle provoque des syndromes
de sevrage si elle est prescrite en relais dun opiac avec
un dlai de latence trop bref.
3. Sulfate de morphine
Lusage du sulfate de morphine (Sknan, Moscontin) de
mme que celui des opiacs de synthse ne bnficie pas
dune autorisation de mise sur le march (AMM) en tant
que traitement de substitution et leur prescription peut tre
opposable par la Scurit sociale et mettre en cause la res-
ponsabilit du mdecin en cas daccident.
On qualifie de prise en charge bas seuil dexigence la
distribution de produits de substitution sans demander
lusager larrt de sa consommation dopiacs, mais avec
comme objectif dobtenir une rduction des risques infec-
tieux (sida, hpatites) par une meilleure hygine de vie.
Sujet dpendant de lhrone soign pour
une raison intercurrente
Si la pathologie intercurrente est grave, il semble judicieux
dviter, de surcrot, lapparition dun syndrome de sevrage.
En outre, lusage de produits hypotenseurs et de sdatifs,
utiliss dans le sevrage opiac, savre souvent peu sou-
haitable dans ce contexte. Bien que lattitude adopter soit
controverse, il semble logique dentreprendre, pendant la
phase aigu de la maladie, une thrapeutique de substitu-
tion, par exemple par la buprn orphine. Cependant, il faut
auparavant sassurer de la ralit de la dpendance opia-
ce ce qui peut savrer en pratique difficile, les patients
ayant gnralement tendance majorer leur consomma-
tion. Par la suite, ce traitement sera progressivement dimi-
nu pendant la priode de convalescence et, aprs guri-
son, le patient sera adress un mdecin ou un centre de
traitement spcialis.
Surdoses (ou overdoses
ou intoxications aigus)
Opiacs
Les accidents de surdoses surviennent dans des circons-
tances particulires :
un toxicomane qui a arrt sa consommation pendant
un intervalle de quelques semaines, mois ou annes
rechute . Lorsquil reprend sa consommation demble
aux doses auxquelles il tait habitu prcdemment alors
quun tat de tolrance au produit stait install, il risque,
du fait de la disparition de cette tolrance, un accident aigu.
Une situation analogue est celle des sujets qui, rclamant
une substitution, font tat dune consommation bien plus
leve quen ralit ;
les lots dhrone vendus clandestinement sont trs gn-
ralement coups par des produits adultrants (talc, qui-
nine, strychnine) qui peuvent dailleurs surajouter leur
propre toxicit aux effets de lhrone. Ainsi, lusager
ignore la quantit relle dhrone quil va sinjecter. Luti-
1605
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
Mdecine lgale - Toxicologie
lisation dun produit moins frelat que les autres peut ainsi
conduire une intoxication aigu ;
une situation particulire est reprsente par les passeurs
de drogue ou body packers qui ingrent des boulettes dh-
rone. La rupture accidentelle, in vivo, dune boulette peut
conduire une surdose.
1. Signes cliniques
La surdose en opiacs se caractrise par un coma. Celui-ci
nest pas profond, le malade tant, souvent, susceptible
dtre rveill. Par contre, il existe une dpression respira-
toire majeure avec bradypne qui peut tre extrme et confi-
ner lapne. linverse, une polypne est possible et
tmoigne dune intoxication grave. Lauscultation est gn-
ralement normale ou ne retrouve que quelques rles bron-
chiques dissmins.
Le myosis extrmement serr, la prsence de trace de
piqres aux bras sont des arguments importants pour vo-
quer la surdose. Cependant, ces lments peuvent manquer,
notamment les traces de piqres lorsque la surdose est le
fait dune reprise rcente de la consommation ou dun usage
par inhalation lequel, quoique plus rarement en cause que
la voie intraveineuse est cependant possible.
2. Complications
Larrt cardiaque succde rapidement lapne et consti-
tue la cause habituelle de dcs de ces patients.
Ldme aigu pulmonaire peut constituer une compli-
cation, survenant parfois distance chez un sujet conscient.
Il est habituellement observ lors de lautopsie des toxi-
comanes dcds de surdose.
Les pneumopathies dinhalation constituent galement
une complication secondaire observe dans les jours qui
suivent laccident.
Le Nocodion peut entraner des convulsions lies au
camphosulfonate qui entre dans sa formulation.
3. Traitement
Dans les formes graves et a fortiori en cas de risque dar-
rt cardiaque imminent (bradycardie, apne), si on dispose
de matriel de ranimation, il faut recourir la ventilation
assiste. Sinon linjection intraveineuse, de naloxone (Nar-
can, Nalone), antidote spcifique des opiacs, permet dob-
tenir dans un dlai de quelques dizaines de secondes une
rgression spectaculaire des troubles. Cependant, la dure
daction de la naloxone est brve, environ 20 min, au-del
desquelles une rechute du coma et de lapne est possible.
Le malade doit donc tre maintenu sous surveillance, trans-
fr en milieu spcialis et, ventuellement, lemploi de la
naloxone rpt, ce qui peut tre difficile chez un patient
pas toujours coopratif, dont le rveil est souvent brutal et
chez lequel la naloxone prcipite un tat de manque.
Il faut, par ailleurs, souligner que la naloxone nest pas un
traitement de ldme aigu pulmonaire (voir : pour appro-
fondir / 12).
Cocane et amphtamines
Les intoxications aigus par la cocane et les amphtamines
se caractrisent par des tats dagitation aigu accompa-
Dosages urinaires
des drogues illicites
Mtabolite urinaire Produit en cause Dlai de dtection
Hrone *
Morphine Morphine Environ 2 jours
Codine
Benzyl-ecgonine Cocane Environ 2 jours
9-ttrahydro- Prolong, plus
cannabinol
Cannabis
dune semaine
1. La recherche de la mono-actyl-morphine est ncessaire pour affir-
mer la prise dhrone.
Les dosages par tests urinaires ncessitent le cas chant un contrle
par des mthodes plus spcifiques : chromatographie gazeuse couple
la spectromtrie de masse.
gns dhyperthermie avec rhabdomyolyses et parfois
convulsions.
Des dmes pulmonaires ainsi que des accidents cardio-
vasculaires ont galement t rapports lors dintoxications
par la cocane : infarctus sur coronaires saines, accidents
vasculaires crbraux et morts subites, particulires par le
jeune ge du sujet.
Manifestations cliniques du syndrome
de sevrage (ou tat de manque)
Opiacs
Ltat de manque est souvent allgu par les usagers de
drogue et de fait, il est frquent que ceux-ci ne puissent
sapprovisionner que de faon ininterrompue. Toutefois,
les syndromes de sevrage graves sont rares. Linterruption
dun traitement de substitution ou dopiacs de la phar-
macope entrane, par contre, des syndromes de sevrage
souvent plus graves que ceux observs chez les consom-
mateurs dhrone.
Dans les heures qui suivent la dernire prise apparaissent des
troubles voquant un syndrome grippal : douleurs lombaires
et musculaires, impression de froid, fivre, nauses, diar-
rhe, le patient est anxieux et insomniaque. Un certain
nombre de symptmes sont plus spcifiques et attestent de
la ralit dun tat de manque svre: mydriase, billements,
rhinorrhe, sueurs, larmoiement. Lhypertension artrielle,
la polypne et les tremblements sont galement des signes
de gravit qui impliquent un traitement durgence. Celui-ci
doit se faire dans le cadre dune prise en charge structure
et non par la seule administration dopiacs dont le pres-
cripteur devrait, ensuite, assurer la continuit.
Cocane et amphtamines
Le sevrage se caractrise essentiellement par un besoin
intense du produit accompagn dun tat dpressif.
Les troubles somatiques sont, par contre, absents ou
minimes. I
1606
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
TOXI COMANI E AUX S T UP F I ANT S
Inaba D, Cohen W. Excitants, calmants, hallucinognes.
Traduit de langlais par G. Lagier, Padova : Piccini Nuova
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Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
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dances. Paris : Sopadim, 1996.
Pezous A, Schmitt L. Drogues. Rev Praticien (Paris)
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manies. Neurobiologie. pidmiologie. INSERM, Dos-
siers documentaires. Paris : Nathan, 1993.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR
1 / Produits en cause
Morphine et drivs
Ce groupe comprend la morphine naturelle extraite du pavot (Moscon-
tin, Skenan), son driv synthtique, la diactylmorphine ou hrone ainsi
quun certain nombre de molcules de synthse utilises comme antal-
giques ou anesthsiques. Certaines dentre elles, dont les effets sont moins
puissants nappartiennent pas la classe des stupfiants parmi lesquelles
la codine (Nocodion, Dinacode) qui est frquemment utilise comme
substitut par danciens hronomanes.
Les opiacs ont des effets antalgiques, sdatifs et euphorisants. Lhrone,
injecte par voie intraveineuse, procure, en outre, un flash dcrit par les
usagers comme une sensation brve de plaisir intense que ne reprodui-
sent pas des molcules telles que la mthadone et la buprnorphine, uti-
lises dans les traitements de substitution.
Cocane
Elle existe sous diffrentes formes : feuilles sches de coca (fumes ou
mastiques), pasta ou sulfate de cocane concentr fumable mais
impropre la voie nasale ou intraveineuse, chlorhydrate de cocane inha-
lable ou injectable parfois mlang lhrone sous le nom de speed ball.
La cocane sous forme de base libre ou crack est rapidement rsorbe par
voie nasale ce qui lui procure les mmes effets que la voie intraveineuse.
Amphtamine et drivs
Ils regroupent la mthylne-dioxy-amphtamine (MDA) et la mthylne
dioxy-mthamphtamine (MDMA ou ecstasy).
Un certain nombre de mdicaments de la classe des anorexignes et des
antidpresseurs ont galement des effets amphtaminiques de mme que
le khat, plante largement consomme en Afrique orientale.
Cocane et amphtamines sont des produits psychostimulants. Lecstasy
est galement hallucinogne.
Cannabis
Son principe actif est le delta-9-ttrahydrocannabinol qui entrane eupho-
rie et effet sdatif.
Hallucinognes
On distingue les hallucinognes naturels (Psylocibes) et synthtiques
(LSD25) dont certains sont classs parmi les stupfiants. Cependant,
ils ne provoquent pas de dpendance.
Phencyclidine (PCR)
Elle ne semble pas tre utilise en France et entrane des modifications
perceptives et un effet psychostimulant.
2 / Overdose dhrone
Coma peu profond avec dpression respiratoire.
Diagnostic : myosis, traces de piqre.
Pronostic : apne ou polypne, bradycardie, cyanose.
Traitement : si possible, intubation et ventilation assiste. Pose dune
voie veineuse et transfert en ranimation.
Sinon : injection de naloxone ampoule par ampoule (de 1 5) jusquau
rveil.
La prise en charge des patients usagers
de drogues ne simprovise pas et ne se rsume
pas la prescription de psychotropes.
En particulier, ne prescrivez pas dopiacs
si vous ntes pas en mesure dassurer le suivi
ultrieur.
Le phnomne de tolrance a des consquences
importantes : une dose dopiacs, devenue
insuffisante pour un sujet tolrant, peut tre
mortelle dans le cas contraire.
La naloxone, dont laction est brve, ne dispense
pas de la ranimation.
Beaucoup dusagers de drogues sont dpendants
des benzodiazpines dont larrt peut entraner
un syndrome de sevrage.
Larrt intempestif dun traitement
de substitution risque de provoquer un syndrome
de sevrage.
Points Forts retenir
Attention : la naloxone prcipite le syndrome de sevrage, un rveil bru-
tal est craindre, la naloxone nagit que 20 min environ, avec un risque
de rechute de loverdose.
Linjection de naloxone doit tre suivie dun transfert en milieu spcia-
lis et dune surveillance prolonge.