Vous êtes sur la page 1sur 179

Pédiatrie

B 271

Broncho-alvéolite du nourrisson

Diagnostic et traitement

PR Guy DUTAU

Service d’allergologie et pneumologie, Hôpital des Enfants,Toulouse cedex 3.

Points Forts à comprendre

• La plus fréquente des affections respiratoires du nourrisson, la broncho-alvéolite aiguë est définie par un ensemble de 5 critères :

l’âge inférieur à 24 mois et même (pour certains) à 12 mois ; polypnée et distension thoracique ; râles crépitants en fin d’inspiration témoignant de l’atteinte alvéolaire ; premier ou à la rigueur second épisode de ce type ; présence d’un « frein expiratoire » avec râles sibilants diffus témoignant de l’atteinte bronchiolaire.

• Une opacité parenchymateuse, un terrain atopique, des accès antérieurs de sibilances ne constituent pas des critères d’exclusion.

• Le virus respiratoire syncytial est en cause dans 70 à 80 % des cas, mais d’autres virus peuvent être impliqués, en particulier les rhinovirus (10 % des cas).

Diagnostic

Le diagnostic de bronchiolite est facile, en particulier en période d’épidémie. Néanmoins, ce diagnostic ne doit pas être porté avec trop de facilité car d’autres affections respiratoires aiguës peuvent simuler une bronchiolite. De plus, au-delà de 2 accès, le diagnostic de « bronchio- lites récidivantes » doit être envisagé avec une grande circonspection, l’éventualité la plus probable étant l’asthme du nourrisson.

la plus probable étant l’asthme du nourrisson. Circonstances du diagnostic 1. Forme commune de l’enfant

Circonstances du diagnostic 1. Forme commune de l’enfant sain

Au cours de la forme commune, une toux sèche, une polypnée et un tirage s’installent progressivement après 2-3 jours de rhino-pharyngite. À l’inspection, on observe une distension globale du thorax dont l’ampliation est réduite. La percussion, si elle était réalisée, objectiverait une hypersonorité diffuse.

Deux critères essentiels du diagnostic sont fournis par l’auscultation pulmonaire : des crépitants diffus éclatent en fin d’inspiration lors du déplissement alvéolaire ; ils sont souvent masqués par des râles sibilants, expira- toires, également diffus. Ces symptômes auscultatoires peuvent être associés ou bien prédominer : dans l’en- semble, les formes avec râles crépitants (ou broncho- alvéolites) sont surtout observées chez les nourrissons de moins de 6 mois, alors que les formes avec sibi- lances, en rapport avec une atteinte des bronchioles et des bronches de moyen calibre, sont plutôt observées après cet âge. Dans la forme commune, le médecin traitant s’attache à identifier les signes de bonne tolérance qui permettront de traiter et de surveiller ce nourrisson à domicile. Le rythme respiratoire est inférieur à 40/min. Il n’existe pas de signes de lutte. Le rythme cardiaque est inférieur à 130/min. L’enfant s’alimente correctement. Sa tempéra- ture est inférieure à 38 ˚C. Il vit dans un milieu familial fiable, n’est pas exposé passivement à la fumée de tabac, et n’a pas de facteur de risque. Sous réserve d’un traite- ment symptomatique simple, du maintien d’une bonne perméabilité nasale, d’une séance de kinésithérapie journalière pendant 5 à 7 jours, sous étroite surveillance, ce nourrisson doit guérir sans séquelle.

2. Forme sévère

• Détresses respiratoires aiguës : une détresse respira- toire d’installation aiguë peut inaugurer le tableau cli- nique. La fréquence respiratoire est supérieure à 50/min avec signes de lutte : tirage intercostal, sus-sternal, épi- gastrique ; battement des ailes du nez ; balancement tho- raco-abdominal ; cyanose des extrémités ; sueurs. Le rythme cardiaque est supérieur à 140-150/min. Il peut exister une hépatomégalie. L’auscultation, gênée par la polypnée, objective les mêmes symptômes que dans la forme précédente, mais le freinage respiratoire est habi- tuellement très accentué. L’hospitalisation s’impose en urgence. À l’admission, les examens indispensables seront : la mesure de la saturation transcutanée en oxygène (paO 2 ) le plus souvent nettement inférieure à 95 %, une aspiration des sécrétions nasales pour le diagnostic rapide de l’infection à virus respiratoire syncytial (VRS) (immu- nofluorescence directe), et une radiographie thoracique.

BRONCHO-ALVÉOLITE DU NOURRISSON

L’examen radiologique objective 3 types d’anomalies :

un syndrome bronchiolaire, le plus fréquent (hyperclarté pulmonaire diffuse avec distension, prédominant aux bases, très nettement visible dans les régions rétrosternale et rétrocardiaque, aplatissement des coupoles diaphrag- matiques), un syndrome bronchique (visibilité excessive des arborisations bronchiques à distance du hile réalisant des images en rail ou en coupe ronde), syndrome alvéo- laire (opacités diffuses ou localisées, systématisées ou non). Les opacités systématisées, en général lobaires supérieures droites ou lobaires moyennes) semblent plus souvent liées à un trouble ventilatoire (obstruction bron- chique par un bouchon muqueux), qu’à une pneumo- pathie. Il est suggéré de réserver la radiographie thora- cique aux formes sévères, en cas d’aggravation clinique, s’il existe une pathologie respiratoire ou cardiaque pré- existante. La survenue d’un pneumomédiastin et d’un emphysème sous-cutané est rare. Les conséquences cardiaques de la bronchiolite, éva- luées par échographie doppler, sont caractérisées par des régurgitations tricuspidiennes (1 fois sur 2) et, dans la plupart des cas, par une augmentation de la pression sys- tolique dans le ventricule droit. Ces anomalies, obser- vées aussi bien dans les formes modérées que sévères, disparaissent toujours avec l’amélioration de l’état res- piratoire. D’autres causes de détresses respiratoires aiguës seront envisagées (voir : Pour approfondir 1). • Apnées et mort subite : la bronchiolite peut aussi se manifester par des apnées, surtout chez les nourrissons de moins de 3 mois. Il s’agit d’apnées, unique ou multiples. Une apnée peut mener d’une forme banale vers une situa- tion très grave à la suite d’une simple obstruction nasale. Elles imposent une hospitalisation d’urgence. Des cas de mort subite ont été rapportés, à domicile ou à l’hôpital, posant un problème médico-légal (importance de l’aspiration des sécrétions nasales pour recherche rapide du virus respiratoire syncytial et, éventuellement, d’un examen microscopique du tissu pulmonaire). On discutera les autres causes de morts subites ou de « menace de mort subite » : syndromes d’inhalation, anaphylaxie aiguë par allergie aux protéines du lait de vache, troubles du rythme cardiaque, etc. • Formes graves : certaines bronchiolites se manifestent d’emblée par des signes graves (grande détresse respira- toire, cyanose, hypoxie) chez des nourrissons jusque-là bien portants et, surtout, chez des nourrissons porteurs d’une pathologie préexistante (dysplasie broncho-pul- monaire, mucoviscidose, cardiopathie congénitale, anciens prématurés). La bronchiolite à virus respiratoire syncytial est beaucoup plus fréquente et plus sévère chez les jumeaux ou les triplés que chez les enfants pré- termes uniques. Ces symptômes peuvent aussi appa- raître en cours d’évolution à l’hôpital. Ces nourrissons doivent être placés en réanimation, intubés et ventilés. L’évolution se fait vers la régression des symptômes dans des délais plus longs que dans la forme commune. Des séquelles pulmonaires sont fréquentes. La mortalité peut atteindre 40 % des cas.

3. Formes d’évolution prolongée

Les formes d’évolution prolongée sont définies par la persistance de symptômes (toux, gêne respiratoire, sibi- lances) pendant plus de 8 jours. Le diagnostic est plus difficile. La radiographie thoracique recherche des troubles ventilatoires chroniques : la kinésithérapie sera alors intensifiée avec recours éventuel à une fibroscopie. D’autres facteurs de risque seront recherchés, en parti- culier reflux gastro-œsophagien, troubles de la dégluti- tion, infection bactérienne en particulier à Hæmophilus influenzæ et à Moraxella catarrhalis. Ces formes expo- sent à des séquelles (syndrome du lobe moyen, bron- chectasies, petit poumon clair unilatéral ou syndrome de Swyer-James et MacLeod). La bronchiolite oblitérante est exceptionnelle (moins de 1 % des cas). Les symptômes d’obstruction bronchique persistent, en particulier la polypnée gênant considéra- blement l’alimentation, ainsi que l’oxygénodépendance. Le tableau est celui d’une insuffisance respiratoire chro- nique qui peut être mortelle. À la biopsie pulmonaire ou à l’examen anatomo-pathologique, on observe des zones d’atélectasie et d’emphysème ; la lumière bronchiolaire est obstruée par un granulome qui évolue vers la fibrose. Les virus en cause sont les adénovirus et le virus respi- ratoire syncytial. Des situations de transition entre formes d’évolution prolongée et bronchiolite oblitérante sont possibles. Il faut éliminer les insuffisances respira- toires chroniques par inhalations répétées.

respira- toires chroniques par inhalations répétées. Éléments du diagnostic En période d’épidémie, le

Éléments du diagnostic

En période d’épidémie, le diagnostic est facile devant un tableau de gêne respiratoire avec râles crépitants et sibi- lants diffus, mais le médecin doit conserver son esprit critique et penser aux autres causes de détresse respira- toire aiguë ou subaiguë. L’épidémie de bronchiolite à virus respiratoire syncytial se développe pendant la sai- son froide à partir de novembre-décembre au nord de la France et de janvier-février au sud, avec un pic au milieu de l’hiver. Depuis quelques années, les médecins sont avertis du début de l’épidémie par des réseaux de sur- veillance préhospitaliers et hospitaliers (« plans bron- chiolites »). Les épidémies de bronchiolite éclatent sou- vent dans les crèches. La présence de virus respiratoire syncytial peut être confirmée en quelques heures à l’hôpital et dans la plu- part des laboratoires de ville par immunofluorescence ou examen ELISA des sécrétions nasopharyngées. Lorsque l’épidémie est confirmée, cette recherche devient inutile en pratique de ville. Dans les formes modérées, sous réserve d’une sur- veillance précise, il n’y a pas lieu de demander des exa- mens complémentaires (formule-numération sanguine, protéine C-réactive, radiographie de thorax). Cette atti- tude ne s’applique pas aux formes sévères ou lorsqu’une aggravation clinique apparaît. L’élévation de la protéine C-réactive et des polynucléaires neutrophiles est assez bien corrélée à une colonisation bronchique bactérienne.

1 Distension pulmonaire bilatérale : le parenchyme pul-
1 Distension pulmonaire bilatérale : le parenchyme pul-

monaire, hyperclair de façon diffuse, principalement aux bases, dépasse et atteint le 7 e arc costal antérieur et dépasse le 9 e arc postérieur. Les côtes sont horizontales ; les coupoles diaphragmatiques sont plates. La distension pulmonaire rétrécit le médiastin et soulève la pointe du cœur.

2 Broncho-alvéolite sévère. La distension pulmonaire dif-
2 Broncho-alvéolite sévère. La distension pulmonaire dif-

fuse est associée à des troubles ventilatoires : atélectasie du lobe supérieur droit et du segment dorsal du lobe inférieur gauche dont on aperçoit l’opacité en position rétrocardiaque.

En salle d’urgence, l’examen le plus important est la mesure de la SaO 2 à l’oxymètre de pouls : selon les équipes, les valeurs seuils qui nécessitent une hospitali- sation sont situées entre 92 et 95 %. Des oxymètres de petit format adaptés à la pratique ambulatoire commen- cent à être disponibles.

Traitement

Le traitement est différent en pédiatrie ambulatoire (formes modérées), en salle d’urgence (évaluation de la sévérité, décision d’hospitalisation ou du retour à domi-

Pédiatrie

cile), et en hospitalisation conventionnelle (formes sur terrain à risque, formes prolongées et (ou) sévères (voir :

Pour approfondir 2). En règle générale, l’évolution immédiate des broncho-alvéolites est favorable mais les complications à long terme sont possibles (voir : Pour approfondir 3).

à long terme sont possibles (voir : Pour approfondir 3 ). Moyens disponibles 1. Moyens symptomatiques

Moyens disponibles 1. Moyens symptomatiques

Ils sont indispensables pour tous les nourrissons quel que soit le type de la bronchiolite :

• humidification de l’air ambiant, sans pousser le

chauffage au-delà de 19 ˚C, avec interdiction formelle de fumer ;

• maintien d’une bonne hydratation, en moyenne 60 à 80 mL/kg de liquide avec un supplément de 20 à 25

mL/kg en cas de fièvre ou de polypnée, en fractionnant les prises ;

• maintien d’une bonne perméabilité nasale par instil-

lation de sérum physiologique dans chaque fosse nasale et aspiration des sécrétions à l’aide d’un mouche bébé. Les aspirations nasopharyngées trop puissantes (à l’hô- pital) peuvent déclencher des réflexes nauséeux et favo-

riser le reflux gastro-œsophagien ;

• évacuation des sécrétions bronchiques par kinési-

thérapie (technique d’accélération passive du flux expi- ratoire, puis provocation de la toux) (fig. 3). Les vibro- massages sont inefficaces et le clapping est mal toléré car trop agressif (risque de fracture costale). Le kinési- thérapeute est un auxiliaire précieux du médecin car il peut l’informer d’une aggravation (évacuation plus diffi- cile des sécrétions, aspect purulent, retard d’hydrata- tion). La kinésithérapie ne doit pas être effectuée en position déclive (aggravation d’un reflux gastro-œso- phagien préexistant) ;

3 Kinésithérapie par la technique d’accélération passive
3 Kinésithérapie par la technique d’accélération passive

du flux expiratoire, lente (pour les bronches distales), rapide (pour les grosses bronches), suivie d’une provocation de la toux (pression cricoïde) et d’une aspiration pharyngée douce ou d’un recueil des sécrétions au moyen d’un abaisse-langue.

BRONCHO-ALVÉOLITE DU NOURRISSON

• traitement antireflux non systématique, mais les nour- rissons dont le reflux gastro-œsophagien est aggravé par la bronchiolite ou révélé par celle-ci sont nombreux. Le reflux gastro-œsophagien est favorisé par les symp- tômes (distension pulmonaire, toux), par les aspirations nasopharyngées qui doivent être douces, et par la kinési- thérapie faite en position déclive : orthostatisme, cisa- pride (1 mL/5 kg, 3 à 4 fois par jour) ou dompéridone (une demi-mesure ou 1,5 mL/5 kg, 3 fois par jour).

Bronchiolite
Bronchiolite
Bronchiolite Examen clinique (recherche de signes de gravité)
Examen clinique (recherche de signes de gravité)
Examen clinique
(recherche de signes de gravité)

2.

Bronchodilatateurs

Les nébulisations de β2-stimulants d’action rapide (sal- butamol, terbutaline) et l’adrénaline peuvent être effi- caces. L’adrénaline semble plus efficace, mais ses effets sont moins durables ce qui nécessite de multiplier par 2 le nombre des nébulisations. D’après une méta-analyse récente (sur 89 publications), les bronchodilatateurs pro- curent une amélioration courte et modeste au cours des formes légères et modérément sévères. En pratique, il faut tester l’efficacité des nébulisations de β2-stimulants d’action rapide : salbutamol (dose de charge de 0,03 mL/kg de la solution à 0,5 %, puis doses d’entretien de 0,01 mL/kg) ou sulfate de terbutaline (ampoules uni- doses à 5 mg pour 2 mL), propulsés par un débit d’oxy- gène de 6 L/min). Si elles sont efficaces (amélioration clinique, notamment auscultatoire), elles seront poursui- vies au rythme de 6 par jour, puis 3 à 4 dès que possible.

3.

Corticostéroïdes

Absents ➔ Suppression des nuisances ➔ Hydratation ➔ Antipyrétiques ➔ Kinésithérapie ➔ Désobstruction
Absents ➔ Suppression des nuisances ➔ Hydratation ➔ Antipyrétiques ➔ Kinésithérapie ➔ Désobstruction
Absents
➔ Suppression
des nuisances
➔ Hydratation
➔ Antipyrétiques
➔ Kinésithérapie
➔ Désobstruction
nasale
➔ Kinésithérapie ➔ Désobstruction nasale Présents ➔ Mise en condition ➔ Oxygénothérapie ➔
Présents ➔ Mise en condition ➔ Oxygénothérapie ➔ Hydratation ➔ Kinésithérapie ➔ Désobstruction
Présents
➔ Mise en condition
➔ Oxygénothérapie
➔ Hydratation
➔ Kinésithérapie
➔ Désobstruction
nasale
➔ Tester l’efficacité
des β2-stimulants

Classiquement, la corticothérapie par voie générale n’est pas indiquée au cours de la bronchiolite. Les essais en double aveugle n’objectivent pas d’effet significatif à la phase aiguë d’un premier accès de bronchiolite. À distance, au bout de 2 ans d’évolution, les corticoïdes oraux ne réduisent pas la fréquence des symptômes res- piratoires récurrents. Toutefois, on peut s’interroger sur la méthodologie et la difficulté d’interprétation de ces études qui mêlent des nourrissons présentant un premier accès de bronchiolite et d’autres qui ont eu des épisodes récurrents (asthme du nourrisson). Une autre étude récente est en désaccord avec les précédentes (le score clinique s’améliore plus vite sous prednisone à raison de 1 mg/kg/j pendant 7 j). On remarquera que la plupart des études précédentes font appel à des corticothérapies de courte durée (3 j).

Guérison
Guérison
Guérison
Absence d’amélioration à J3-J5 (fièvre >39 °C, otite aiguë, ➔ Mise en condition signes pulmonaires
Absence d’amélioration à J3-J5 (fièvre >39 °C, otite aiguë, ➔ Mise en condition signes pulmonaires
Absence
d’amélioration
à J3-J5
(fièvre >39 °C, otite aiguë,
Mise en condition
signes pulmonaires en foyer :
radio +++)
➔ Oxygénothérapie
➔ Nébulisations
de β2-stimulants
➔ Assistance
nutritionnelle
➔ Antibiothérapie
« probabiliste »*
➔ Corticothérapie
générale ( )

Arbre décisionnel face à une bronchiolite aiguë du nourrisson.

 

* : au cours des formes nécessitant une hospitalisation, la présence d’une image pulmonaire en foyer et la nécessité d’une assistance nutritionnelle [gavages et (ou) parentérale] sont les 2 symptômes les mieux corrélés avec la nécessité d’une antibiothérapie (50 % de colonisations bactériennes, principalement à Hæmophilus influenzæ).

   

Les corticoïdes par inhalation (dipropionate de béclo- métasone, flunisolide, budésonide, fluticasone) ne sont pas indiqués à la phase aiguë des bronchiolites. Prescrits à la convalescence sous la forme de nébulisations (budé- sonide ampoule de 2 mL dosées à 0,5 mg et 1 mg : en général 1 mg, 2 fois par jour), pendant une durée de 2 à

4 mois, ils semblent capables de réduire la fréquence des

accès ultérieurs chez les enfants hospitalisés pour formes prolongées et (ou) sévères et (ou) porteurs de facteurs de risque (prématuré, hypotrophie, dysplasie broncho-pulmonaire). Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité préventive des cor- ticoïdes par inhalation via une chambre d’inhalation adaptée aux nourrissons, munie d’un masque facial.

4. Antibiothérapie

L’antibiothérapie de principe n’est pas précisée. Les indications des antibiotiques sont empiriques : patholo- gie pulmonaire ou cardiaque antérieure, aspect purulent des sécrétions bronchiques visualisées par le kinésithé- rapeute, fièvre élevée (supérieure à 39 ˚C) ou durable

(plus de 2-3 jours), présence d’une otite moyenne aiguë, foyer pulmonaire systématisé ou non. L’antibiothérapie doit être « probabiliste », c’est-à-dire active sur Streptococcus pneumoniæ et Moraxella catarrhalis). L’association amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline et 10 mg/kg/j d’acide clavula- nique, en 3 prises) ou cefpodoxime-proxétil (4 mg/kg,

2 fois par jour). La suspicion d’une infection à pneumo-

coques résistants à la pénicilline conduit à utiliser des

doses fortes d’amoxicilline (80 à 150 mg). En cas d’in- certitude (H. influenzæ ou S. pneumoniæ ?), on peut ajouter 20 à 40 mg/kg/j d’amoxicilline à la prescription amoxicilline + acide clavulanique.

5. Autres traitements

En France, la ribavirine, active uniquement sur le virus respiratoire syncytial sous la forme d’aérosols pendant

3 à 5 jours, est peu souvent indiquée. Les critères pour

juger de son efficacité sont peu fiables et son coût est élevé. L’assistance ventilatoire est indispensable lorsque le nourrisson s’épuise et que ses besoins en oxygène aug- mentent. L’intubation permet au besoin une sédation, une meilleure oxygénation et l’aspiration des sécrétions.

meilleure oxygénation et l’aspiration des sécrétions. Indications thérapeutiques En l’absence de critères de

Indications thérapeutiques

En l’absence de critères de gravité, les antibiotiques et les corticoïdes sont inutiles dans les formes communes non compliquées du nourrisson sain. En cas de fièvre, on prescrira de l’aspirine (50 à 100 mg/kg) et (ou) du paracétamol (30 à 50 mg/kg). S’il existe des sibilances témoignant d’une atteinte des voies aériennes proximales (pratiquement constantes à partir de 12-16 mois), un traitement par les β2-stimu- lants délivrés par chambre d’inhalation est préférable

Pédiatrie

aux bronchodilatateurs per os (sirop de salbutamol ou théophylline d’action immédiate), associé (le plus sou- vent) à une corticothérapie orale (prednisone, 1 à 2 mg/kg/j, pendant 7 jours puis de façon dégressive). Toutefois, en cas de difficultés d’inhalation, les bron- chodilatateurs oraux sont justifiés en pratique ambula- toire dans les formes légères. À l’hôpital, le traitement associe le plus souvent des nébulisations de β2-stimulants, des corticoïdes oraux et une antibiothérapie « probabiliste » s’il existe un ou plusieurs critères d’indication. La kinésithérapie est intensifiée en cas de trouble ventilatoire. L’oxygéno- thérapie est indispensable si la SaO 2 est inférieure à 95 %. Elle sera maintenue tant que l’état clinique de l’enfant le nécessitera (surveillance de la SaO 2 ), au début de façon continue, ensuite en discontinu après les repas ou les séances de kinésithérapie. Les difficultés d’alimentation conduisent au fractionnement des repas ou aux gavages. Dans les formes sévères, une perfusion veineuse véhiculant antibiotiques et corticoïdes peut être utile pendant 24-48 heures.

et corticoïdes peut être utile pendant 24-48 heures. Prévention et organisation des soins Le virus respiratoire

Prévention et organisation des soins

Le virus respiratoire syncytial est une source d’infection nosocomiale contre laquelle il faut lutter. Le virus reste présent pendant une semaine dans les sécrétions respira- toires des individus infectés ; il est capable de survivre plus de 7 heures sur les surfaces qui entourent l’enfant malade, 1 heure et demie sur les gants, 30 minutes sur les blouses en coton. Ainsi, l’infection peut se propager par contact dans l’hôpital et vers l’extérieur via le per- sonnel soignant et les visiteurs. La meilleure mesure de prévention est le lavage des mains avant et après chaque soin et examen. Cette mesu- re concerne tous les personnels : la technique du lavage efficace des mains doit être enseignée et réévaluée périodiquement. Le port de gants est efficace, mais, comme il faut les changer après chaque soin, il est onéreux. Le port d’une surblouse et d’un masque par le personnel soignant est traditionnel, mais il ne semble pas réduire sensiblement les risques d’infection noso- comiale. En période d’épidémie, l’organisation pédiatrique hos- pitalière doit être modifiée : report de l’admission des patients à risque, contrôle étroit de toutes les demandes d’admission, limitation du nombre des visites et de visi- teurs, recherche systématique du virus respiratoire syn- cytial dans les sécrétions nasales pour isoler les nourris- sons porteurs et organisation des soins d’aval dispensés par les kinésithérapeutes et les médecins traitants. Malgré une recherche active, il n’existe pas encore de vac- cination efficace contre le virus respiratoire syncytial. Des résultats préventifs prometteurs ont été enregistrés par des auteurs américains chez les nourrissons à risque (préma- turé, hypotrophie, bronchodysplasie) avec des gamma- globulines spécifiques anti-virus respiratoire syncytial (1 injection mensuelle pendant 5 mois avant l’épidémie).

BRONCHO-ALVÉOLITE DU NOURRISSON

POUR APPROFONDIR

1 / Causes de détresse respiratoire aiguë

Il convient cependant d’écarter les autres causes de détresse respi- ratoire aiguë : dyspnées laryngées, compression de la trachée et (ou) d’une bronche principale par un vaisseau aberrant, abcès rétro- pharyngé, insuffisance cardiaque par anomalie d’implantation des artères coronaires, et surtout un corps étranger bronchique ou un asthme du nourrisson chez un enfant âgé de plus de 18 mois.

Corps étranger bronchique : le syndrome de pénétration peut être

méconnu, oublié ou négligé. On se basera sur la distension d’un hémi- thorax visible à l’inspection, l’asymétrie auscultatoire (silence ou whee- zing unilatéral), une hyperclarté pulmonaire unilatérale avec distension ou, beaucoup plus rarement, une atélectasie (surtout à gauche), la pré- sence d’un piégeage aérien sur le cliché expiratoire (comparer les cli- chés en inspiration et expiration) et, finalement, l’endoscopie à tube rigide qui permet l’extraction.

L’asthme du nourrisson peut précéder la bronchiolite ou la suivre

(asthme post-bronchiolite avec hyperréactivité bronchique induite par le virus respiratoire syncytial et réactivée par de nouvelles infections virales). On se basera sur les antécédents familiaux (asthme maternel), personnels (dermatite atopique) et sur la réponse aux bêta-2-stimu- lants par inhalation.

2 / Critères d’admission aux urgences

et d’hospitalisation conventionnelle

Difficultés d’alimentation

Vomissements

Polypnée (fréquence respiratoire > 50-60 cycles/min)

Signes de lutte respiratoire

Cyanose, troubles de l’oxygénation périphérique

Tachycardie supérieure à 130-140/min

Opacité pulmonaire (pneumopathie ou trouble ventilatoire)

Terrain particulier (âge < 6 mois, prématurité, hypotrophie, jumeaux ou triplés, dysplasie broncho-pulmonaire, cardiopathies, mucovisci- dose, syndromes immunodéficitaires)

SaO 2 inférieure à 95 %

Absence d’amélioration significative des signes cliniques et de la SaO 2 qui reste inférieure à 95 % après mise en condition et réhydratation

Mauvaises conditions socio-économiques

Tabagisme passif

Défaut de compréhension

Difficultés d’accès aux soins

3

/ Évolution

À plus long terme, des symptômes résiduels ou des séquelles sont pos- sibles. Les formes d’évolution prolongée qui durent plus de 8-10 jours sont celles qui y exposent le plus. Chez les nourrissons qui ont dû être hospitalisés, le risque d’asthme ultérieur est de 50 % au bout de 2-3 ans d’évolution. Le virus respiratoire syncytial induit un état d’hyperréacti- vité bronchique qui est entretenu et amplifié par les nouvelles viroses liées à l’apprentissage immunitaire. Les nourrissons étiquetés comme atteints de « bronchiolites récidivantes » ont en fait un asthme du nour- risson. Le pronostic de ce dernier est favorable dans trois quarts des cas. Les indices permettant de prédire la persistance de l’asthme sont

les antécédents d’atopie familiale ou personnelle (eczéma), la persistance des sibilances après l’âge de 2-3 ans, l’élévation des IgE sériques totales, la positivité des prick tests cutanés d’allergie aux pneumallergènes ou aux trophallergènes usuels (œuf en particulier) et la présence d’IgE sériques spécifiques (marqueurs de l’atopie).

POUR EN SAVOIR PLUS

Bourrillon A. Bronchiolites aiguës du nourrisson, quand hospitalier et pourquoi ? J Eur Urg Rea 1995 ; 1 : 20-4.

Cohen R, Golfier B, Bégué P, Labbé A, Bourrillon A, Dutau G. Bronchiolites aiguës (dossier dirigé par Dutau G). Méd Enf 1996 ; 12 : 485-514.

Dutau G, Juchet A, Rittié JL, Rancé F, Brémont F, Nouilhan P. Aspects thérapeutiques conflictuels au cours des bronchiolites aiguës du nourrisson. Société française de pédiatrie, Bordeaux, 18-19 avril 1997. Arch Pédiatr 1997 ; 4 (suppl. 2) : S 72-S 77.

Points Forts à retenir

• La quasi-totalité des nourrissons (enfants de la naissance à 24 mois) doit contracter une infection à virus respiratoire syncytial, certains plusieurs fois.

• L’infection à virus respiratoire syncytial se manifeste par une atteinte rhinopharyngée et parfois par une atteinte des petites voies aériennes (bronchioles et alvéoles).

• Soixante-dix à 80 % des broncho-alvéolites sont dues au virus respiratoire syncytial :

la majorité sont modérées et ne nécessitent pas d’hospitalisation.

• Le taux d’hospitalisation des nourrissons de moins de 3 mois a augmenté dans les régions fortement urbanisées et (ou) industrialisées.

• Le virus respiratoire syncytial provoque une nécrose diffuse des cellules de l’épithélium bronchiolaire et alvéolaire, à l’origine de troubles ventilatoires (atélectasies et emphysème obstructif) avec pour conséquence une distension pulmonaire diffuse.

• Le diagnostic est facile : notion d’épidémie, râles sibilants (expiratoires) et crépitants (inspiratoires).

• Dans les formes communes, le traitement est simple, symptomatique. Il faut détecter les facteurs de risque et surveiller attentivement le nourrisson pour dépister les signes de gravité dont la présence conduirait à demander un avis spécialisé à l’hôpital (« plan bronchiolite »).

Pédiatrie

A 87

Convulsions du nourrisson

Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie médicamenteuse

PR Louis VALLÉE

Service de neuropédiatrie, CHRU, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille Cedex.

Points Forts à comprendre

• Les convulsions du nourrisson constituent un symptôme. La première cause à évoquer est l’épilepsie mais celle-ci n’est pas obligatoire, ce sont les convulsions fébriles qui constituent la cause la plus fréquente. Avant d’identifier la cause, il est nécessaire d’en préciser la sémiologie.

• Le terme convulsion ou crise convulsive désigne des phénomènes moteurs paroxystiques involontaires, qui peuvent s’appliquer à des manifestations non épileptiques. À l’inverse des manifestations paroxystiques sans phénomène moteur, sous forme de rupture de contact, de troubles neurovégétatifs ne répondent pas à la terminologie de convulsion mais peuvent être d’origine épileptique.

• L’analyse de la sémiologie des convulsions doit obéir à une stratégie d’analyse qui permet de préciser le type, la localisation et la durée.

• Concernant le type des crises convulsives, il peut s’agir de crises cloniques (contractions musculaires régulières), toniques (contractions musculaires phasiques), tonicocloniques, hypotoniques, myocloniques (secousses musculaires brèves < 300 ms), de spasmes (flexion brutale des membres et de la tête durant 1 à 2 s, en salves, favorisée par la variation de vigilance).

• Les convulsions peuvent être partielles, généralisées ou partielles secondairement généralisées. Une durée de plus de 30 min de crises convulsives fait parler d’état de mal.

• Les causes de convulsions du nourrisson se divisent en 4 groupes :

– les convulsions occasionnelles, de loin les plus fréquentes, dominées par le problème des convulsions fébriles ;

– les convulsions symptomatiques d’une maladie ou lésions cérébrales sous-jacentes ;

– les syndromes épileptiques du nourrisson ;

– les épilepsies idiopathiques, non syndromiques.

Convulsions occasionnelles fébriles

Le National Institute of Health proposait en 1980 lors d’une conférence de consensus la définition suivante pour les convulsions fébriles : « Une convulsion fébrile est un événement survenant chez un nourrisson ou un enfant habituellement entre 3 mois et 5 ans, associé à de la fièvre sans signe d’infection intracrânienne ou d’autre cause définie. Les crises convulsives avec fièvre survenant chez des enfants qui ont présenté dans leurs antécédents une crise épileptique non fébrile sont exclues de la définition. » Les convulsions fébriles doivent être distinguées de l’épilepsie caractérisée par des crises non fébriles récurrentes. Le terme « événement » employé dans cette définition est critiquable car imprécis. L’intensité de la fièvre n’est pas non plus précisée. Par contre, cette défi- nition exclut les convulsions survenant lors de méningites ou d’encéphalites aiguës. Les convulsions fébriles sur- venant lors de salmonelloses ou shigelloses doivent être aussi éliminées de cette définition car leur étiopathogénie fait intervenir des mécanismes vasculaires ou toxiques. Les convulsions survenant lors d’hyperthermie secondaire à une vaccination (ex. : coqueluche) sont aussi exclues par certains. De même, plusieurs auteurs éliminent de ce cadre nosologique les enfants ayant une affection céré- brale non évolutive, connue ou reconnue à l’occasion d’une convulsion fébrile, considérant qu’il s’agit souvent de la première crise d’une épilepsie débutante. Les convulsions fébriles constituent la première cause de convulsions occasionnelles, les autres causes étant essentiellement les méningites et les encéphalites.

étant essentiellement les méningites et les encéphalites. Épidémiologie Deux à 5 % des enfants présentent au

Épidémiologie

Deux à 5 % des enfants présentent au moins 1 convulsion fébrile avant l’âge de 5 ans. Il existe une discrète prédo- minance chez les garçons avec un rapport entre les sexes de 1,2 fille pour 1,4 garçon et un caractère familial. Ainsi, le risque relatif de convulsion fébrile pour les des- cendants d’une mère ayant présenté une convulsion fébrile est de 10 %. Alors qu’en cas de convulsion non fébrile, le risque relatif pour la descendance est de 20 %, en cas d’antécédents périnataux, ce risque relatif est de 15 %. Ces chiffres n’ont qu’un intérêt épidémiologique, ils n’ont aucune influence sur la conduite à tenir. Ils per- mettent cependant d’informer et de rassurer les parents.

CONVULSIONS DU NOURRISSON

TABLEAU

Diagnostic des convulsions fébriles simple et compliquée

Convulsion simple

Convulsion compliquée

Âge Durée Localisation Examen neurologique Antécédents familiaux d’épilepsie

> 12 mois < 15 min ou 1 crise par jour Pas de focalisation Normal

< 12 mois

> 15 min ou > 1 crise par jour Focalisation Anormal

+

Diagnostic15 min ou > 1 crise par jour Focalisation Anormal + On distingue les convulsions fébriles

On distingue les convulsions fébriles bénignes et les convulsions fébriles graves ou compliquées (tableau). Cette distinction entre convulsions fébriles bénignes et compliquées est importante car elle dicte la conduite à tenir. Il faut retenir que la majorité des convulsions fébriles sont bénignes, caractérisées par des crises brèves bilatérales, cloniques ou tonicocloniques, sans déficit post-critique. Une crise unilatérale peut entraîner une hémiplégie d’une durée inférieure à 48 h (paralysie de Todd). Le risque d’un syndrome hémiconvulsion- hémiplégie ou hémiconvulsion-hémiplégie-épilepsie est devenu rare. La principale période de survenue des convulsions fébriles s’établit surtout entre 18 et 24 mois. Il est pos- sible d’observer des convulsions fébriles après l’âge de 5 ans, mais c’est statistiquement rare. Il faut retenir que l’âge de survenue avant un an est le critère le plus important dans la différenciation entre convulsions fébriles simples et compliquées. Les convulsions fébriles ne surviennent pas toujours lors de l’acmé de la fièvre mais dans les 24 premières heures. Elles peuvent aussi se produire lors de la défervescence thermique. Dans 95 % des cas, l’origine de la fièvre est virale. Toute convulsion survenant avant l’âge de 6 mois, lors d’un syndrome fébrile, doit entraîner la recherche d’une autre étiologie qu’une convulsion fébrile.

Indications des examens paracliniques en cas de convulsions fébrilesd’une autre étiologie qu’une convulsion fébrile. 1. Électroencéphalogramme En cas de convulsion fébrile

1. Électroencéphalogramme

En cas de convulsion fébrile simple, cet examen n’est d’aucun apport. En cas de convulsions fébriles compli- quées, s’il est réalisé dans les 24 heures suivant la convulsion, il permet de confirmer l’hypothèse d’une convulsion focalisée. Pour toute convulsion fébrile sur- venant avant un an, l’électroencéphalogramme est nécessaire du fait du risque d’une épilepsie ultérieure. De même, un électroencéphalogramme (EEG) est indispensable chez tout enfant ayant présenté des convulsions fébriles et devant recevoir un traitement antiépileptique préventif au long cours.

2. Ponction lombaire

Elle est obligatoire chez tout enfant présentant une convulsion fébrile avant 1 an ; entre 12 et 18 mois, elle doit être réalisée au moindre doute. Après 18 mois, l’indication est fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique car une convulsion associée à de la fièvre peut être la première manifestation d’une méningite bacté- rienne ; l’examen neurologique dans ce cas est anormal mais il faut tenir compte pour son interprétation de l’administration antérieure de diazépam.

3. Radiographies de crâne

Elles n’ont aucun intérêt et, si elles montrent une anomalie, celle-ci peut n’être que fortuite.

4. Examens biologiques

• La numération formule sanguine montre, si elle est

réalisée dans les heures suivant la convulsion fébrile, une hyperleucocytose avec polynucléose par démargina- lisation des polynucléaires du fait de la décharge adrénergique.

• La glycémie est élevée du fait de la glycogénolyse induite par la décharge adrénergique.

• La calcémie est habituellement normale, sauf si

l’anamnèse et l’examen neurologique montrent des signes évocateurs d’une hypocalcémie.

montrent des signes évocateurs d’une hypocalcémie. Risque de récidive après une première convulsion fébrile

Risque de récidive après une première convulsion fébrile

La notion d’antécédents pré- et périnataux n’est pas un facteur aggravant du risque de récurrence. Concernant les antécédents familiaux, l’étude de Nelson et Ellenberg en 1990 montre que le risque relatif de récidive est de 10 % si la mère a présenté des convulsions fébriles et de 20 % si l’on retrouve la notion de convulsions non fébriles chez les parents ou dans la fratrie. Les études de Berg et al. montrent que 2 facteurs interviennent dans le risque de récidive de convulsions fébriles, à savoir : la durée de l’épisode fébrile avant la convulsion et l’intensité de la fièvre. Douze mois après une première convulsion fébrile, la probabilité de récidive est de 0,22 en cas de fièvre à 40 ˚C et de 0,43 en cas de fièvre à 38,3 ˚C.

La notion de convulsions fébriles compliquées ou l’exis- tence d’anomalies neurologiques antérieures ne sont pas corrélées à une augmentation du risque de récidive des convulsions fébriles. Tous facteurs confondus, ce risque à 12 mois est estimé à 0,25. Il est démontré que la probabilité de récidive est d’autant plus élevée que le délai entre le début de la fièvre et la survenue de la première convulsion fébrile est court. L’élément important à retenir est que s’il y a récidives, les convulsions fébriles surviennent dans plus de 90 % des cas dans les 12 mois suivant la première convulsion, le jeune âge constituant le principal facteur de récidive (< 12 mois).

le principal facteur de récidive (< 12 mois). Traitement Il a 2 buts. Dans l’immédiat, il

Traitement

Il a 2 buts. Dans l’immédiat, il doit arrêter la crise et secondairement, prévenir la récidive.

1. Conduite à tenir dans l’immédiat

On doit administrer du diazépam en intrarectal à la posologie de 0,5 mg/kg, soit pour une ampoule de 10 mg, une demi-ampoule par 10 kg de poids. La concentration maximale est atteinte en 3 min. Si 5 min après l’admi- nistration, les convulsions persistent, on doit effectuer une 2 e injection intrarectale de 0,5 mg/kg. Si après cette 2 e injection, on n’observe pas d’amélioration, le diazépam doit être injecté par voie intraveineuse à raison de 0,5 mg/kg en intraveineuse lente. Si les convulsions persistent, on considère qu’il s’agit d’une menace d’état de mal épileptique et on le traite comme tel.

2. En dehors de la crise

En pratique, le plus souvent, on n’assiste pas à la convulsion fébrile et l’on est amené à voir l’enfant, une fois que celle-ci est terminée. Dans ce cas, seul l’examen clinique guide la conduite à tenir. Si l’enfant a moins de 1 an, il rentre dans les critères de crise convulsive compliquée et doit être hospitalisé pour surveillance et réalisation d’une ponction lombaire. Si l’examen clinique est anormal (signes focalisés, hypotonie, syndrome méningé), on doit suspecter une pathologie intracrânienne. On sort alors du champ de la définition des convulsions fébriles et, en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique, un bilan paraclinique orienté doit être pratiqué. La situation la plus fréquente est la survenue d’une convulsion fébrile cédant spontanément au bout de quelques minutes chez un enfant de plus de 12 mois. Entre 12 et 18 mois, devant un examen clinique anormal, il faut réaliser au moindre doute une ponction lombaire. Si l’enfant a plus de 18 mois et si l’examen clinique ne montre pas de signe focalisé ou déficitaire, alors seuls le bilan étiologique et le traitement de la fièvre doivent être entrepris.

3. Prévention des récidives

La stratégie thérapeutique a un double but : lutter contre la fièvre par l’utilisation d’un antipyrétique et augmenter le seuil de déclenchement d’une convulsion fébrile par l’utilisation de diazépam. En ce qui concerne les

Pédiatrie

antipyrétiques, on fait appel au paracétamol à raison de 20 mg/kg toutes les 6 à 8 h ou l’acide acétyl- salicylique à la même posologie, associé au traitement physique classique à visée antipyrétique (enfant décou- vert, augmenter l’évaporation, bains). L’utilisation de diazépam per os à la posologie de 0,3 mg/kg toutes les 8 h, dès la découverte du syndrome fébrile et tant que persiste la fièvre, permet de prévenir la récurrence des convulsions. La concentration maximale est atteinte 20 min après l’administration. Une étude faite en double aveugle (diazépam versus placebo) chez 406 enfants d’une moyenne d’âge de 2 mois, utilisant le diazépam per os toutes les 8 h tant que la fièvre persiste, démontre une diminution significative de 44 % du risque de récurrence des convulsions entre les 2 groupes. Le diazépam doit être donné dès l’apparition de la fièvre.

4. Traitement préventif en dehors de l’épisode fébrile

Ce traitement préventif peut être proposé en cas de convulsion fébrile compliquée (tableau). Le critère le plus significatif est la survenue d’une convulsion fébrile avant 1 an. Le traitement fait appel au valproate de sodium à la posologie de 20 à 30 mg/kg. En dehors de ce cas-là, il n’est pas justifié de proposer un traitement pré- ventif quotidien. En effet, dans le cadre des convulsions fébriles non compliquées, il n’y a pas de diminution du risque de l’incidence de l’épilepsie par le traitement préventif quotidien et aucune conséquence des crises sur les capacités cognitives à long terme.

Convulsions occasionnelles en rapport avec un processus infectieux intracrânien

Il s’agit de convulsions dues à une lésion cérébrale aiguë, associées à de la fièvre, alors qu’une convulsion fébrile est déclenchée par la fièvre et traduit une suscep- tibilité à l’augmentation de température. La distinction entre ces 2 situations n’est pas absolue car une même pathologie cérébrale peut chez un enfant entraîner une convulsion et chez un autre ne se traduire par aucun phénomène convulsivant. En cas de convulsions fébriles chez un nourrisson de moins d’un an, le premier diagnostic qu’il faut absolu- ment éliminer est celui de la méningite purulente. À cet âge, on peut ne pas retrouver de syndrome méningé, mais au contraire observer une hypotonie ; une anorexie, des troubles du comportement, des pleurs incessants, une hyperexcitabilité et (ou) une hyperesthésie au moindre contact, tous symptômes qui constituent des signes d’alerte. En conséquence, tout enfant de moins de 1 an qui présente une convulsion fébrile doit être hospitalisé. L’étiologie est dominée par les méningites à méningocoques et pneumocoques. La vaccination anti- Hæmophilus B a considérablement diminué l’incidence des méningites à Hæmophilus.

CONVULSIONS DU NOURRISSON

Convulsions occasionnelles autres

CONVULSIONS DU NOURRISSON Convulsions occasionnelles autres Encéphalite primitive La 2 e étiologie à laquelle on doit

Encéphalite primitive

La 2 e étiologie à laquelle on doit systématiquement penser devant des convulsions fébriles focalisées est celle d’une encéphalite primitive et, au 1 er rang, l’encé- phalite herpétique. Le diagnostic n’est pas toujours aisé. Classiquement, le nourrisson présente des convulsions itératives focalisées, pouvant toucher une hémiface. L’étude du liquide céphalorachidien (LCR) montre une pléiocytose à prédominance lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie modérée. À l’électroencéphalo- gramme, on observe un foyer d’ondes lentes ou des acti- vités de pointes et pointes-ondes asymétriques. Les pointes périodiques, quand elles existent, sont retardées. Le scanner cérébral, sans et avec injection, met en évidence des signes de nécrose parenchymateuse, focalisés le plus souvent dans la région temporale ou fronto-temporale. Un scanner normal n’élimine pas une telle étiologie.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM), si elle peut être faite rapidement, est d’une grande aide à l’orientation diagnostique en montrant un œdème du parenchyme cérébral de la région fronto-temporale voire une nécrose hémorragique. En cas de suspicion d’encéphalite herpé- tique, un traitement par aciclovir (Zovirax) est à débuter à raison de 15 mg, 3 fois/j et à poursuivre durant 10 j s’il y

a confirmation diagnostique. Cette confirmation est

obtenue par étude des marqueurs viraux dans le sang et

le liquide céphalorachidien (interféron, PCR pour poly-

merase chain reaction et séroconversion).

Encéphalites aiguës postinfectieusesPCR pour poly- merase chain reaction et séroconversion). La survenue de convulsions répétées ou prolongées

La survenue de convulsions répétées ou prolongées associées à des fluctuations de conscience durant plusieurs jours peut faire évoquer un tel diagnostic. On retrouve à l’anamnèse des signes évocateurs d’une virose dans les jours précédents. L’examen neurologique peut être fluctuant au cours de la journée, tant au niveau de la conscience qu’à l’examen neurologique. L’électroencé- phalogramme montre un ralentissement diffus de l’électro- genèse, souvent des ondes lentes de grande amplitude. Le scanner ne sera pas contributif. L’imagerie par réso- nance magnétique peut mettre en évidence des images avec lésions « hypersignal » dans la substance blanche.

avec lésions « hypersignal » dans la substance blanche. Hématome sous-dural Devant tout nourrisson présentant des

Hématome sous-dural

Devant tout nourrisson présentant des convulsions en apyrexie et sans antécédent, l’hypothèse d’un hématome sous-dural doit être évoquée. Il n’existe pas de relation directe entre l’importance de l’hématome sous-dural et la sévérité des convulsions. Il peut s’agir d’un état de mal convulsif inaugural ou de quelques secousses cloniques focalisées ou secondairement généralisées, associées à des troubles neurovégétatifs avec pâleur. À l’examen clinique, d’autres signes permettent d’évoquer un hématome sous-dural : hémorragie au fond d’œil

(classiques perles jacobines), tension de la fontanelle, accélération de la vitesse de croissance cérébrale sur la courbe du périmètre crânien. C’est le scanner cérébral (sans injection) qui objective l’hématome dans l’espace sous-dural. L’échographie transfontanellaire n’est pas un bon examen, car elle peut être normale. Si l’état neurologique de l’enfant est grave, le traitement peut nécessiter une ponction transfontanellaire en urgence dans l’espace sous-dural, pour évacuer l’hématome et diminuer la pression intracrânienne.

Convulsions révélatrices d’une affectionl’hématome et diminuer la pression intracrânienne. métabolique Il existe souvent des signes associés aux

métabolique

Il existe souvent des signes associés aux convulsions. L’anamnèse et ces signes associés permettent une orientation : hypocalcémie dans le cadre d’un rachitisme, hypoglycémie secondaire à une période de jeûne ; l’hypo- magnésémie est rare. Les affections métaboliques héré- ditaires peuvent se manifester sous forme de convulsions chez le nourrisson, souvent dans le cadre d’une décom- pensation secondaire à un stress (infection, traumatisme, jeûne) qui évoquent une acidémie organique, des anomalies du cycle de l’urée, certaines amino-acidopathies.

Convulsions symptomatiques

Les convulsions peuvent être révélatrices d’une sclérose tubéreuse de Bourneville par des spasmes et l’existence de signes cutanés qui permettent d’orienter le diagnostic. Malformations vasculaires, malformations cérébrales, tumeurs, encéphalopathies progressives débutantes : ces différentes étiologies sont plus rares et sont à évoquer en fonction du contexte et des signes cliniques associés.

Syndromes épileptiques du nourrisson

Syndrome de Westcliniques associés. Syndromes épileptiques du nourrisson En 1841, West décrit des convulsions spécifiques au

En 1841, West décrit des convulsions spécifiques au nourrisson, caractérisées par des mouvements brusques en flexion des 4 membres et de la nuque. En 1951, l’existence d’anomalies électroencéphalographiques concomitantes décrites comme hypsarythmiques et la régression des acquisitions permettent de définir la triade du syndrome de West : spasmes, hypsarythmie et régression des acquisitions. Les spasmes surviennent en salves. L’incidence du syndrome de West est de 1 pour

5

000 naissances ; l’âge de début est compris entre

3

mois et 1 an ; le pic de fréquence vers 6 mois. Dans un

tiers des cas, d’autres types de crises s’associent aux spasmes sous forme de crises partielles ou généralisées pouvant même précéder les spasmes. Les signes associés

à l’examen clinique dépendent de la cause. L’électro- encéphalogramme montre une hypsarythmie, c’est-à-dire une désorganisation complète du tracé avec un mélange anarchique de pointes, de pointes-ondes, de grande

amplitude, d’ondes lentes, avec disparition complète du rythme de fond. La morphologie et la topographie des différentes phases varient d’un instant à l’autre du tracé. L’injection de Valium (test au Valium) peut permettre d’objectiver une asymétrie si celle-ci n’est pas mise en évidence spontanément. L’étiologie du syndrome de West est très variée. Celui-ci peut être idiopathique ou symptomatique dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de Bourneville, d’une malformation cérébrale ou de séquelles de souffrance anoxo-ischémique du nouveau-né. Les éléments de bon pronostic sont un développement psychomoteur et intellectuel normal avant l’apparition des spasmes, l’absence de régression mentale, la persistance d’une coordination oculo-manuelle quand surviennent les spasmes, l’absence d’autres types de crises et de signes neurologiques focalisés. Le syndrome de West idiopathique constitue 30 % des syndromes de West. Le traitement en première intention fait appel au vigabatrin (Sabril) à la posologie de 100 à 150 mg/kg/j. Si après 8 j on n’observe pas d’amélioration, on peut remplacer le Sabril par de l’hydrocortisone à 15 mg/kg/j pendant 15 j, avec une régression progressive en 15 j à 1 mois suivant les cas. Un traitement adjuvant et de surveillance est nécessaire ainsi qu’une prévention des effets secondaires de la corticothérapie. Le traitement antiépileptique associé sous forme de valproate de sodium (Dépakine) doit être poursuivi 18 à 24 mois. Si l’évolution est favorable en cas de syndrome de West symptomatique, le traitement doit être prolongé.

de West symptomatique, le traitement doit être prolongé. Épilepsie myoclonique sévère du nourrisson Ce syndrome

Épilepsie myoclonique sévère du nourrisson

Ce syndrome épileptique est caractérisé par une épilepsie qui débute entre 3 et 10 mois, sous forme de convulsions en contexte fébrile, faisant porter le diagnostic de convulsions fébriles. La fréquence des crises augmente secondairement, elles ne sont pas toujours déclenchées par la fièvre. À partir des 2 e et 3 e années, des myoclonies segmentaires ou massives apparaissent. Il s’agit de myo- clonies évoluant par accès, responsables de chutes. Parallèlement, les crises cloniques sont plus nombreuses. Des états de mal myocloniques peuvent apparaître. Cette évolution est retrouvée dans ce syndrome quel que soit le traitement antiépileptique proposé. À partir de la 2 e année, des absences atypiques très brèves, plusieurs fois par jour, apparaissent aussi. À l’électroencéphalo- gramme, ces manifestations se traduisent par une décharge brève de polypointes-ondes rapides, généralisées. Une photosensibilité est fréquente mais pas constante. Le développement psychomoteur, qui était normal jusqu’à l’âge de 1 an, s’altère progressivement dès l’apparition de crises cloniques apyrétiques, avec surtout, un retard d’apparition du langage et, progres- sivement, l’apparition d’une ataxie. Cette dernière est aggravée par les myoclonies. On n’observe pas de régression mais une stagnation dans les acquisitions. La survenue de convulsions fébriles, qui se répètent et qui

Pédiatrie

débutent durant la première année de vie, doit rendre prudent quant au pronostic car il peut s’agir d’une épilepsie sévère du nourrisson débutante.

d’une épilepsie sévère du nourrisson débutante. Épilepsie myoclonique bénigne Il s’agit d’un

Épilepsie myoclonique bénigne

Il s’agit d’un nourrisson sans aucun antécédent, qui pré- sente des myoclonies, apparaissant entre 1 et 3 ans. Les accès myocloniques sont de courte durée, de fréquence croissante, prédominant aux membres supérieurs, parfois associés à des révulsions oculaires. Il n’y a jamais de perte de connaissance associée. Dans quelques cas, des convulsions fébriles associées ont été rapportées. L’examen neurologique est toujours normal entre les épisodes. L’électroencéphalogramme montre des pointes-ondes et polypointes-ondes synchrones des myoclonies. La photosensibilité est inconstante. L’électroencéphalogramme intercritique est normal. L’évolution est toujours favorable sous traitement antiépileptique par Dépakine 15 à 20 mg/kg/j en 2 ou 3 prises en monothérapie ou en association avec le Zarontin à raison de 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises.

Épilepsie myoclonique bénigne réflexeavec le Zarontin à raison de 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises. Décrite pour la

Décrite pour la 1 re fois en 1995 chez 6 enfants, il s’agit d’une forme clinique de l’épilepsie myoclonique bénigne. Elle en diffère par les points suivants : des anté- cédents familiaux d’épilepsie généralisée idiopathique, des myoclonies massives symétriques, des flexions de la tête avec parfois des révulsions oculaires. Les stimulus déclenchant les myoclonies sont essentiellement tactiles (percussion de la racine du nez) ou thermiques (eau froide sur le visage) ou acoustiques (bruit intense). Le pronostic est favorable.

ou acoustiques (bruit intense). Le pronostic est favorable. Syndrome des convulsions infantiles familiales bénignes Ce

Syndrome des convulsions infantiles familiales bénignes

Ce syndrome est aussi dénommé « convulsions fami- liales bénignes du nourrisson ». Il s’agit de nourrissons normaux, ayant un développement normal, sans antécédent et qui, entre 1 et 11 mois (moyenne : 6 mois), présentent des « orages » épileptiques durant 2 à 3 j, avec survenue de 4 à 10 crises par jour. La sémiologie des crises présente les caractéristiques suivantes. Il s’agit de crises brèves (< 5 min), partielles ou le plus souvent partielles secondairement généralisées, avec déviation des yeux, arrêt de l’activité, automatismes moteurs (mâchonne- ments), clonies unilatérales puis généralisées, survenue d’une apnée avec hypotonie. L’électroencéphalogramme durant la crise confirme le début partiel des crises sous forme de décharges rythmiques rapides, focalisées, avec généralisation secondaire. L’électroencéphalogramme à distance des crises est toujours normal ainsi que l’examen neurologique. Le pronostic est constamment favorable. Le traitement fait appel à une monothérapie, avec la Dépakine 15 à 20 mg/kg/j en 2 ou 3 prises en monothérapie, durant une durée courte (6 mois à 1 an au maximum).

CONVULSIONS DU NOURRISSON

CONVULSIONS DU NOURRISSON Épilepsies non syndromiques du nourrisson • Dans l’épilepsie généralisée, le

Épilepsies non syndromiques du nourrisson

• Dans l’épilepsie généralisée, le nourrisson peut pré-

senter des crises de grand mal idiopathique. Il s’agit d’un groupe hétérogène compte tenu de la variabilité du pronostic et la réponse du traitement antiépileptique. L’examen neurologique ne montre pas de syndrome focalisé ou déficitaire entre les crises. L’étude des

corrélations électrocliniques, la sensibilité au traitement, et le développement neuropsychologique définissent le pronostic bénin ou grave de l’épilepsie.

• L’épilepsie partielle débute dans la 1 re ou 2 e année

de vie sous forme de crises partielles ou partielles secondairement généralisées qui ne sont pas rares. La sémiologie est variable. Elle correspond à la maturation successive des différentes aires corticales en fonction de l’âge. Les phénomènes moteurs sont prédominants. Les manifestations végétatives sous formes de rubéfaction du visage, d’apnée, de mydriase, de cyanose peuvent être observées mais leur reconnaissance est difficile. Les modifications paroxystiques du comportement doivent alerter. L’électroencéphalogramme peut être normal durant la période intercritique. Un enregistrement de veille et de sommeil est obligatoire à cet âge. Le développement de

la vidéo électroencéphalographique de longue durée a permis d’établir des corrélations électrocliniques par l’enregistrement des manifestations cliniques durant la période critique. Les investigations en imagerie morphologique et fonctionnelle ne permettent pas toujours de démontrer

l’existence d’une lésion corticale. Il faut savoir répéter à 2 ou 3 ans de distance une imagerie par résonance magnétique qui était normale antérieurement. Si l’épilepsie partielle est idiopathique, son expression est liée à l’âge. Les manifestations critiques disparais- sent avec la maturation cérébrale.

POUR EN SAVOIR PLUS

Dulac O. Épilepsies et convulsions. Encycl Med Chir (Paris) 4091 A10 – 1991.

Points Forts à retenir

• La conduite à tenir devant des convulsions du nourrisson est centrée d’abord sur une bonne analyse sémiologique clinique, étape préalable indispensable au diagnostic étiologique.

• Le type, la localisation, la durée de la convulsion et les signes associés (fièvre ou apyrexie) sont les éléments indispensables à préciser pour la démarche étiologique. La conduite thérapeutique en urgence repose sur l’administration du diazépam par voie intrarectale à la posologie de 0,5 mg/kg à répéter si nécessaire 1 fois.

• Le pronostic est lié à l’étiologie.

Coqueluche

Diagnostic, prévention

DR Philippe OVETCHKINE

Service de pédiatrie générale, Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 94000 Créteil.

Pédiatrie

B 272

Points Forts à comprendre

• La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse. Elle reste encore largement répandue dans le monde, avec un taux de mortalité non négligeable, concernant particulièrement le jeune nourrisson.

• Malgré la généralisation de la vaccination et la bonne couverture vaccinale en France, il existe une résurgence de la maladie chez les enfants de moins de 6 mois et chez leurs parents. Ces éléments épidémiologiques ont incité à modifier le calendrier vaccinal, pour faire disparaître le portage pharyngé de Bordetella pertussis chez les adolescents et les adultes anciennement vaccinés mais plus protégés ; le traitement reste avant tout préventif.

Microbiologie

; le traitement reste avant tout préventif. Microbiologie Description Bordetella pertussis , agent responsable de la

Description

Bordetella pertussis, agent responsable de la coqueluche a été décrit pour la première fois en 1900 par Bordet et Gengou. Elle appartient au genre des Bordetella composé de 4 espèces, pertussis, parapertussis, avium et bron- choseptica. Seules les 2 premières sont pathogènes pour l’homme, B. bronchoseptica pouvant être responsable d’infections opportunistes chez l’immunodéprimé. Il s’agit d’un coccobacille gram-négatif, immobile. Il existe à sa surface différents déterminants anti- géniques permettant la reconnaissance de différents sérotypes, dont 6 sont spécifiques de B. pertussis.

sérotypes, dont 6 sont spécifiques de B. pertussis. Déterminants bactériens de pathogénicité Les facteurs de

Déterminants bactériens

de pathogénicité

Les facteurs de virulence produits par B. pertussis inter- venant dans la pathogénicité, peuvent être classés en 2 catégories, les adhésines et les toxines (tableau I). Certains d’entre eux peuvent induire la production d’an- ticorps après infection ou vaccination, conférant parfois une immunité protectrice (tableau II).

1. Adhésines

• Hémagglutinine filamenteuse : il s’agit de l’adhésine

la mieux connue, longtemps considérée comme la pro- téine la plus importante de B. pertussis. Différentes par- ties de la molécule sont actuellement individualisées sur le plan moléculaire, mais leurs fonctions ne sont pas parfaitement établies. L’hémagglutinine filamenteuse possède plusieurs motifs communs avec d’autres pro- téines d’adhésion d’eucaryotes, et plusieurs sites de fixation sur des cellules de l’hôte, notamment les glo- bules rouges qu’elle est capable d’agglutiner (comme son nom l’indique). Elle induit la synthèse d’anticorps après infection et vaccination. Dans certains modèles animaux, il a été démontré que la vaccination avec hémagglutinine filamenteuse induit une immunité protectrice.

• Les fimbriæ : B. pertussis produit des fimbriae de dif-

férents sérotypes. Comme pour l’hémagglutinine fila- menteuse, les fimbriæ ont la capacité de se fixer sur des sucres sulfatés présents à la surface des cellules épithé- liales. L’hémagglutinine filamenteuse et les fimbriæ peuvent également se fixer sur des macrophages alvéo- laires (par le récepteur CR3), et coopérer lors de l’inva- sion de ces derniers mais aussi lors de la colonisation de la trachée. Les fimbriæ peuvent induire la synthèse d’an- ticorps après infection ou vaccination.

TABLEAU I

Déterminants bactériens impliqués dans la pathogénicité de Bordetella pertussis

Adhésines

Toxines

Hémagglutinine filamenteuse (FHA )

Toxine pertussique (PT)

Fimbriæ (FIM)

Adénylcyclase-hémolysine (AC-Hly)

Pertactine

Toxine cytotrachéale

BRK (facteur de résistance au sérum)

Toxine dermonécrotique (TDN)

TCF (facteur de colonisation trachéale)

Toxine pertussique (PT)

COQUELUCHE

 
 

TABLEAU II

   

Déterminants bactériens susceptibles d’induire une production d’anticorps après infection ou vaccination

 

Production

Immunité

Présence dans un vaccin acellulaire*

d’anticorps

protectrice

Adhésines

 

Hémagglutinine filamenteuse

OUI

OUI

OUI

Fimbriæ

OUI

OUI

OUI

Pertactine

OUI

OUI

OUI

BRK

?

NON

TCF

?

NON

Toxines

 

Toxine pertussique

OUI

OUI

OUI

Adénylcyclase-hémolysine

OUI

OUI

OUI

Toxine cytotrachéale

?

NON

Toxine dermonécrotique

?

NON

* L’ensemble de ces protéines sont, par définition, contenues dans les vaccins germes entiers.

 

• La pertactine est une protéine de la membrane externe

de B. pertussis encore appelée P69. Il existe un poly- morphisme de cette protéine selon les souches bacté-

riennes. Cette agglutinine induit la synthèse d’anticorps après infection ou vaccination. Dans certains modèles murins il a été prouvé qu’elle conférait une immunité protectrice.

• BRK (Bordetella resistance to killing ou facteur de

résistance au sérum). Il s’agit d’une protéine respon- sable de la résistance au sérum selon un mécanisme non élucidé. Plusieurs travaux suggèrent un rôle dans l’adhé- rence aux cellules la classant dans la catégorie des adhé- sines. • TCF (Tracheal colonization factor ou facteur de

colonisation trachéale). Cette adhésine n’est produite que par B. pertussis et non pas par B. parapertussis ou B. bronchoseptica. Comme son nom l’indique, elle est impliquée dans la colonisation de la trachée selon un mécanisme non élucidé.

2. Toxines.

On distingue trois toxines majeures pour B. pertussis.

• Toxine pertussique (PT) : cette protéine est synthétisée

par la bactérie et possède 2 fonctions ; elle est capable d’induire certains effets biologiques observés au cours de la maladie chez l’homme et possède également un rôle dans l’adhérence en permettant la fixation de l’hé- magglutinine filamenteuse sur certains récepteurs (notamment CR3 des macrophages). Le mécanisme d’action de la toxine pertussique est très semblable à

celui de la toxine cholérique. Elle est de plus respon- sable de l’augmentation de production de mucus au cours de la coqueluche, mais ne semble pas avoir de rôle dans les mécanismes de quintes caractéristiques de la

maladie (B. parapertussis ne possède pas cette toxine). La toxine pertussique induit la synthèse d’anticorps après infection et vaccination, conférant une immunité protectrice dans certains modèles animaux. • Adénylcyclase-hémolysine (AC-Hly) : cette protéine est synthétisée à la fois par B. pertussis et B. parapertus- sis ou B. bronchoseptica. Elle possède une activité hémolytique et invasive. Après fixation, elle pénètre dans la cellule, active la calmoduline, augmente la concentration en AMPc intracellulaire et perturbe ainsi les fonctions cellulaires. Cette toxine est responsable de la mort cellulaire par apoptose des macrophages alvéo- laires. L’adénylcyclase-hémolysine induit la synthèse d’anticorps protecteur après infection ou vaccination. • Toxine dermonécrotique (TDN) : cette toxine est loca- lisée dans le cytoplasme, sa libération éventuelle néces- site donc une lyse bactérienne. Elle est produite par les 3 espèces principales de Bordetella. Son rôle dans la pathogénicité n’est pas parfaitement établi.

Physiopathologie

De nombreuse protéines synthétisées par B. pertussis sont impliquées dans la pathogénicité de la bactérie. La maladie est schématiquement définie comme l’associa- tion d’un syndrome infectieux et d’un syndrome toxi- nique. Dès son entrée au sein de l’appareil respiratoire, elle interagit avec les cellules ciliées grâce aux adhé- sines, puis se produit une multiplication bactérienne locale. Ces adhésines ne permettent pas seulement la fixation au niveau des cellules épithéliales mais aussi avec les cellules du système immunitaire de l’hôte. Après cette période de multiplication bactérienne, il apparaît une phase de synthèse de toxines bactériennes

qui induisent une destruction de l’épithélium. La surve- nue d’un syndrome toxinique est secondaire à l’implan- tation bactérienne. Il comporte des manifestations locales à type de destruction et élimination des cellules ciliées et accumulation de mucus par paralysie du systè- me d’épuration ciliaire, et des manifestations générales par le fait des réactions inflammatoires locales et systé- miques (limitées à l’hyperlymphocytose). Ces différents effets biologiques sont médiés par les toxines. La conta- giosité est d’environ 3 semaines sans traitement.

Épidémiologie

Parmi les maladies à prévention vaccinale, la coque-

luche reste l’une des plus difficiles à éliminer. Il s’agit d’une maladie très contagieuse, évoluant sur un mode endémique, avec des cycles périodiques tous les 2 à

5 ans. Ces intervalles entre les cycles n’ont pas été

modifiés par la généralisation de la vaccination, suggé- rant que la vaccination permet un contrôle de la maladie et non la circulation de B. pertussis. L’homme est le seul hôte de la bactérie, dont la transmission se fait par voie aérienne, par les gouttelettes de salive d’un sujet infecté, notamment lors des efforts de toux. Les porteurs asymp- tomatiques sont rares et ne jouent probablement pas un grand rôle dans la transmission de la maladie. De plus, la faible survie de la bactérie dans l’environnement

explique le faible rôle de la transmission indirecte. En France, il s’agissait d’une maladie très fréquente avant

l’ère vaccinale avec environ 5 000 cas par an, un pic d’incidence vers 5 ans, la majorité des enfants ayant été contaminés avant l’âge de 15 ans, et avec un taux de mortalité élevé chez les nourrissons. Les programmes de vaccination ont considérablement modifié l’épidémiolo- gie de la coqueluche, avec la généralisation d’un vaccin tétravalent en 1966 (DTCP pour diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite). Dès 1970, seulement 100 cas annuels étaient notifiés. Actuellement, les déclara- tions de coqueluche ne sont pas obligatoires, les don- nées épidémiologiques reposent sur :

– l’existence d’un réseau sentinelle hospitalier pédia- trique (RENACOQ);

– la surveillance des souches de B. pertussis adressées

au centre national de référence ;

– les données de couverture vaccinale du ministère de la santé.

Au cours de l’année 1996-1997, on a estimé entre 800 et

1 800 le nombre de cas de patients atteints de coque-

luche hospitalisés en France, dont 12 % en réanimation avec un nombre de décès estimé à 0,5 % (soit environ 2 à 10 par an). Les enfants âgés de moins d’un an repré- sentaient 60 % des cas, soit environ 1 000 cas annuels ; 30 % des cas avaient moins de 3 mois. Le statut vaccinal est déterminant car 10 % ont eu une vaccination complè- te alors que 60 % d’entre eux n’avaient reçu aucune injection (mais 1/3 était trop jeune pour être vacciné). La vaccination avec le vaccin germe entier utilisé en France procure une protection satisfaisante jusqu’à l’âge

Pédiatrie

de 12 ans. Les adultes ne sont pas épargnés par la mala- die ; l’immunité acquise dans l’enfance s’estompe au fil du temps, et joue de ce fait un rôle dans la transmission de la bactérie et surtout la contamination des petits nour- rissons. En effet, le « contaminateur » est retrouvé dans l’entourage proche dans 67 % des cas, il s’agit de l’un des deux parents dans la moitié des cas. La disparité et l’hétérogénéité des politiques vaccinales permet une comparaison intéressante entre différentes nations. Il apparaît que les incidences les plus faibles sont obser- vées dans les pays où il y a eu une généralisation de la vaccination sans interruption depuis 40 ans (France, États-Unis…). À l’inverse, dans les pays où les pro- grammes de vaccination ont été stoppés (Suède) ou interrompus (Royaume-Uni) ou encore insuffisamment développés (Russie, Allemagne), les incidences y sont de 10 à 100 fois plus élevées. Malgré l’extension de la vaccination, la coqueluche reste une maladie de premier ordre sur le plan mondial où l’on estime l’incidence d’environ 51 000 000 cas annuels dont 600 000 décès.

Diagnostic

51 000 000 cas annuels dont 600 000 décès. Diagnostic Diagnostic clinique Le diagnostic de coqueluche

Diagnostic clinique

Le diagnostic de coqueluche est évoqué sur un maître symptôme, la toux, caractéristique au cours de cette maladie. Toutefois l’expression clinique peut être consi- dérablement modifiée par les vaccinations et l’âge du patient.

1. Forme typique

Elle concerne principalement l’enfant. La forme typique révélatrice de la coqueluche est composée de 4 phases successives :

• l’incubation est silencieuse, elle dure de 7 à 15 jours à

partir du contage. La notion de cas similaires, ou de toux non fébrile de plus de 8 jours chez un adulte de l’entou- rage, voire un contage sont des piliers du diagnostic ;

• la phase catarrhale dure de 3 à 7 jours. Elle est com-

posée de signes non spécifiques d’infection des voies aériennes supérieures : rhinite aqueuse, toux sèche avec éternuements, fébricule à 38 ˚C, pharyngite modérée,

injection conjonctivale discrète. Durant cette phase le malade est très contagieux ;

• la phase des quintes est caractéristique de la coque-

luche. Sa durée est variable de 2 à 4 semaines. Elle est composée de quintes de toux caractéristiques qui aug- mentent en fréquence et en intensité avec une recrudes- cence nocturne. Cette séquence des quintes est classi- quement stéréotypée ; elles surviennent spontanément ou bien sont déclenchées par des efforts de toux, de cris, de déglutition, par l’alimentation, parfois lors de l’exa- men pharyngé. Ces quintes sont constituées d’une inspi- ration profonde, puis d’une série d’accès répétitifs et violents de secousses expiratoires (au nombre de 5 à 20), se succédant sans inspiration entre elles, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose, puis se ter-

COQUELUCHE

minant par une reprise inspiratoire bruyante similaire au chant du coq. La fin de la quinte est volontiers marquée par une expectoration mousseuse ou des vomissements, laissant un enfant exténué. Les quintes de la coqueluche doivent être évoquées devant tout épisode de toux apnéi- sante, asphyxiante, cyanosante et émétisante (voire syn- copale), ce d’autant qu’elles surviennent chez un petit nourrisson.

Le patient est asymptomatique entre les quintes et l’exa- men clinique est sans particularité ; notamment l’auscul- tation pulmonaire est normale. Durant cette phase, le nombre de quintes augmente pendant une dizaine de jours, puis persiste pendant 2 à 4 semaines avant :

• la phase de convalescence, avec une toux séquellaire,

résiduelle appelée toux coqueluchoïde, peut persister pendant 1 à 3 mois, témoignant d’une hyperréactivité

bronchique.

2. Formes cliniques

• Forme du nourrisson non vacciné : il est le plus à

risque de développer une coqueluche grave voire maligne. En effet, certains des anticorps maternels tra- versent la barrière maternofœtale mais ne confèrent aucune protection vis-à-vis de l’infection. Ces formes sont d’autant plus sévères que le nourrisson est jeune. Les périodes d’incubation et de phase catarrhale sont volontiers raccourcies par rapport à l’enfant plus grand ou l’adulte. Le tableau peut être atypique, avec absence

de reprise inspiratoire bruyante évocatrice de la maladie, mais les accès de secousses expiratoires restent caracté- ristiques. Les particularités sont :

– la survenue d’apnées, lors des épisodes de quintes

asphyxiantes, soit des apnées isolées survenant même en

dehors des quintes ou des efforts de toux (dans 30 % des cas) ;

– la cyanose (60 % des cas) ;

– le caractère asphyxiant, responsable d’accès hypo-

xiques plus ou moins prolongés et sévères, à l’origine de perte de connaissance ;

– pâleur, hypotonie, bradycardie, peuvent provoquer des

malaises graves du nourrisson (forme syncopale des quintes asphyxiantes). Il peut apparaître des complications neurologiques à types de convulsions (anoxiques). Le caractère éméti- sant des quintes entraîne une déshydratation et une dénutrition. L’ensemble de ces complications peut abou- tir à la forme rare mais gravissime de coqueluche maligne avec troubles hémodynamiques, neurologiques

et détresse respiratoire, dont le pronostic est redoutable avec 75 % de mortalité. L’ensemble des facteurs de risque qui font craindre une coqueluche grave sont résu- més dans le tableau III.

• Forme de l’enfant sans rappel vaccinal : l’immunité

conférée par une vaccination préalable rend ces formes moins sévères que chez le nourrisson non vacciné. Les caractéristiques typiques de la maladie font souvent défaut, se réduisant à une toux prolongée de plus de 8 jours, plus ou moins quinteuse, parfois émétisante. Seule la prolongation de la toux devra faire évoquer le

TABLEAU III

Signes de gravité d’une coqueluche chez un nourrisson

Âge inférieur à 6 mois

Apnées, cyanose, bradycardies

Tachycardie sans quinte et sans fièvre

Atteinte neurologique

Troubles hémodynamiques

Hyponatrémie inférieure à 130 mEq/L

Hyperlymphocytose supérieure à 50 000/mm 3

Thrombocytose supérieure à 500 000/mm 3

diagnostic. Toutefois les patients qui présentent une pathologie bronchopulmonaire sous-jacente (à type d’hyperréactivité bronchique) sont susceptibles de faire une forme plus sévère. • Forme de l’adulte non vacciné contre la coqueluche :

ce dernier est susceptible de faire une maladie dans sa forme typique, avec une toux sévère, quinteuse et éméti- sante, volontiers nocturne, susceptible de se compliquer par un malaise vagal. Dans la majorité des cas, les carac- téristiques typiques de la toux ne sont pas retrouvées ; il faudra évoquer le diagnostic devant un tableau de toux prolongée de plus de 8 jours, a fortiori depuis plus de 21 jours, plus particulièrement si cette toux survient par quintes et si elle possède un caractère cyanosant ou émé- tisant. Le diagnostic de la maladie doit être le plus pré- coce possible afin d’instaurer une prise en charge théra- peutique et un traitement prophylactique pour l’entourage, surtout si celui-ci est composé de jeunes nourrissons non vaccinés.

celui-ci est composé de jeunes nourrissons non vaccinés. Examens complémentaires 1. Biologiques La

Examens complémentaires

1. Biologiques

La numération-formule sanguine peut être un élément évocateur quand il existe une hyperleucocytose avec surtout hyperlymphocytose (supérieure à 10 000 mm 3 ). L’hyperlymphocytose quand elle existe est un des fac- teurs de gravité. Elle est liée à un effet systémique de la toxine pertussique. Parmi les autres examens biologiques, l’ionogramme sanguin recherche une hyponatrémie. Les marqueurs de l’inflammation (VX, protéine C-réactive) ne sont modi- fiés qu’en cas de surinfection.

2. Radiologiques

La radiographie de thorax n’a rien de caractéristique. Différents aspects peuvent être trouvés (fig. 1), une dis- tension thoracique, des adénopathies hilaires, un syn-

drome bronchique, une image d’atélectasie localisée (< 50 % des cas), un aspect de foyer alvéolaire (25 % des cas). La radiographie permet d’éliminer un pneumo- thorax, complication rare (1 %) mais aggravante de la maladie.

complication rare (1 %) mais aggravante de la maladie. Diagnostic microbiologique 1. Méthodes indirectes La

Diagnostic microbiologique

1. Méthodes indirectes

La méthode diagnostique la plus couramment utilisée est une méthode indirecte qui se base sur la sérologie. Son interprétation est souvent délicate et repose sur la comparaison de 2 examens successifs à 4 semaines d’in- tervalle ; elle est significative s’il existe une élévation par 4 du taux des anticorps. Cette interprétation est diffi- cile car l’ensemble de la population a été préalablement

car l’ensemble de la population a été préalablement En haut : aspect radiologique d’une coqueluche sévère
En haut : aspect radiologique d’une coqueluche sévère
En haut : aspect radiologique d’une coqueluche sévère

chez un nourrisson de 5 mois. Il existe une distension thora- cique, une image de foyer alvéolaire du lobe supérieur droit. En bas : l’amélioration est lente sous traitement par macro- lides (J10).

Pédiatrie

vaccinée, donc possède déjà des anticorps circulants. Son interprétation est également plus difficile chez un petit nourrisson du fait de la présence des anticorps maternels transmis durant la grossesse et impose sou- vent la réalisation d’une sérologie maternelle comparati- ve pour éliminer toute possibilité de faux positif. Elle

peut aussi être difficile en cas d’antibiothérapie précoce préalable. Ces méthodes indirectes sont :

• le dosage d’agglutinines : cette technique permet de

détecter les anticorps agglutinants tels que la pertactine

et les fimbriæ. Elle est principalement recommandée

pour la détection d’anticorps vaccinaux. Elle est très peu sensible chez les sujets infectés. La recherche est sou- vent négative, malgré une infection bactériologiquement documentée ;

• les tests immuno-enzymatiques, utilisant des suspen-

sions bactériennes sont rapides et permettent un dosage

quantitatif mais restent peu spécifiques et peu sensibles en cas de primo-infection ;

• les tests utilisant des antigènes purifiés : il s’agit de

tests sérologiques plus spécifiques et sensibles, mais qui ne sont ni commercialisés ni remboursés. Les protéines utilisées dans cette technique sont principalement la toxine pertussique, l’hémagglutinine filamenteuse et l’adénylcyclase-hémolysine. La discordance de la posi- tivité vis-à-vis de ces 3 antigènes permettrait de distin- guer présence d’anticorps vaccinaux (toxine pertussique et hémagglutinine filamenteuse) et infection, en cas de vaccination antérieure par un vaccin acellulaire. L’augmentation ou la diminution des taux d’anticorps antitoxine pertussique ou anti-adénylcyclase-hémolysine dans un sérum tardif à 4 semaines confirme l’infection.

2. Méthodes directes de recherche de B. pertussis sur les sécrétions nasales

Il s’agit des seules méthodes qui permettent d’affirmer le diagnostic.

• L’immunofluorescence indirecte : cette méthode est

peu utilisée, les résultats sont certes obtenus rapidement

mais les taux de sensibilité et de spécificité ne dépassent pas 50 %.

• Les cultures : elles permettent la recherche directe de

Bordetella sur les crachats ou les produits d’aspiration nasopharyngée. B. pertussis est difficile à isoler et la culture doit s’effectuer sur des milieux spéciaux, enri- chis au sang, soit de Bordet et Gengou (le plus utilisé) soit de Regan-Lowe. Sa réalisation nécessite une colla- boration avec le service de microbiologie pour son application dans les meilleures conditions. Le délai de réponse est d’environ 3 à 6 jours. Si cette méthode est très spécifique, sa sensibilité est moins bonne (environ 60 %). Cet examen doit être réalisé avant toute mise sous antibiotique. Une identification des isolats peut alors être réalisée (sérotypage), l’expression des adhé- sines et toxines peut être vérifiée, un antibiogramme peut être réalisé afin de vérifier la bonne sensibilité de la souche aux antibiotiques usuels (macrolides).

COQUELUCHE

• La recherche par amplification génique par méthode

PCR (polymerase chain reaction) : ces méthodes sont spécifiques des 3 espèces, pertussis, parapertussis et bronchoseptica. Elles reposent sur l’amplification du gène de l’adénylcyclase-hémolysine. Une méthode est spécifique de B. pertussis et repose sur l’amplification du gène de la toxine pertussique. Cet examen est réalisé

en laboratoire spécialisé uniquement, il doit être impéra- tivement couplé à une recherche directe par culture de Bordetella, voire à une étude sérologique afin d’optimi- ser les chances diagnostiques. La sensibilité est supé- rieure à 90 % et le résultat peut être obtenu en 2 jours.

• La recherche de la toxine adénylcyclase-hémolysine :

cet examen ne peut être réalisé qu’en milieu spécialisé. La toxine peut être trouvée 2 à 3 mois après le début de la maladie mais se négative dans un tiers des cas si l’enfant a été traité par une antibiothérapie efficace préalable. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 90 %.

Complications

et sa spécificité sont proches de 90 %. Complications Forme gravissime du nourrisson Elle a déjà

Forme gravissime du nourrisson

Elle a déjà été évoquée (chapitre forme clinique).

Complications infectieusesElle a déjà été évoquée (chapitre forme clinique). Ces complications concernent principalement les voies

Ces complications concernent principalement les voies aériennes inférieures. Ce peut être l’apparition d’une pneumopathie liée à B. pertussis (fig. 1) mais aussi de surinfections à d’autres pyogènes à tropisme respiratoire tels que Streptoccoccus pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ, ou encore des staphylocoques. Le diagnostic est alors évoqué devant une évolution traînante, une réaggravation du tableau clinique, avec une altération de l’état général, de nouvelles localisations pulmonaires à la radiographie de thorax, une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. Le traitement repose alors sur une nouvelle antibiothéra- pie adaptée, si possible après identification du germe. L’otite moyenne aiguë est fréquemment rencontrée comme complication infectieuse, et doit être suspectée également sur l’apparition d’une fièvre.

suspectée également sur l’apparition d’une fièvre. Complications mécaniques Les complications dites

Complications mécaniques

Les complications dites mécaniques sont provoquées par les efforts de toux. Elles sont à la fois d’ordre respi- ratoire et digestif :

– pneumothorax, emphysème pulmonaire et (ou) médiastinal, rupture diaphragmatique ; – ulcération ou rupture du frein de la langue, vomisse- ments avec hématémèse dans le cadre d’un syndrome de Mallory-Weiss, hernies, prolapsus rectal. Ce peut être un purpura mécanique pétéchial du visage, ou bien des hémorragies sous-conjonctivales.

du visage, ou bien des hémorragies sous-conjonctivales. Complications nutritionnelles Elles sont induites par les

Complications nutritionnelles

Elles sont induites par les vomissements lors des efforts de toux, parfois majorées par des épisodes de fausses routes. L’alimentation déclenche elle-même des quintes et participe en ce sens à cette dénutrition.

Complications neurologiquesdes quintes et participe en ce sens à cette dénutrition. Les plus fréquentes sont les convulsions

Les plus fréquentes sont les convulsions qui peuvent survenir dans 3 contextes :

– hyperthermiques lors d’une poussée de fièvre ;

– anoxiques lors de quintes rapprochées ou prolongées ;

– ou bien être en rapport avec une encéphalite. Il s’agit d’une complication rare qui s’observe pendant 2 à

3 semaines au début de la maladie. Il existe alors des

troubles de la conscience et une altération du tracé électro-encéphalographique.

Traitement Préventif
Traitement
Préventif

Le traitement préventif repose sur la vaccination. Il exis- te à ce jour 2 types de vaccins coquelucheux (encore appelés pertussiques), les vaccins à germes entiers utili- sés en France chez le nourrisson et les vaccins acellu- laires qui n’ont pas à cette date d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en primovaccination, mais sont autorisés en rappels précoces et tardifs.

1. Vaccins à germes entiers

Le vaccin à germe entier est constitué d’une suspension de B. pertussis inactivée par la chaleur et le formal- déhyde, et absorbée sur hydroxyde d’aluminium. La constitution antigénique est complète (toxine pertus- sique, hémagglutinine filamenteuse, adénylcyclase- hémolysine, pertactine). L’efficacité de ce vaccin peut être évaluée selon :

– son immunogénicité, mais il est actuellement reconnu

que le dosage des anticorps est un mauvais témoin de la protection contre la coqueluche ;

– son efficacité clinique. Une étude menée au Sénégal a

permis de montrer une efficacité clinique de 96 % de ce vaccin (98 % d’efficacité chez les enfants de 6 mois à

2 ans ayant reçu 3 injections).

Ce vaccin contient également de nombreuses substances réactogènes non immunogènes comme l’endotoxine bac-

térienne responsable d’une partie des effets secondaires. Ces effets indésirables sont bénins pour la plupart, à type de réactions locales (rougeur, douleur locale, induration plus ou moins douloureuse) ou systémiques (fièvre supé- rieure à 38,9 ˚C dans 50 % des cas). Des manifestations plus sévères peuvent être observées ; elles sont rares mais contre-indiquent un rappel ultérieur :

– convulsions ;

– état de choc ou hypotonie-hyporéactivité ;

– syndrome des cris persistants ;

– les encéphalopathies, avec séquelles cérébrales défini-

tives qui ont pesé lourd sur la réputation du vaccin dans les années 1970-1980, ont désormais été levées ; néan- moins, les vaccins restent contre-indiqués en cas d’anté- cédents personnels neurologiques.

2. Vaccins acellulaires

Ils ont pu être réalisés après une meilleure connaissance des protéines impliquées dans la pathogénicité de la maladie. Ils contiennent tous la toxine pertussique détoxiquée associée à d’autres composants (tableau II). L’efficacité clinique des différents vaccins acellulaires est variable d’un vaccin à l’autre et s’étend de 36 à 90 % d’efficacité. Les différents essais menés en comparaison avec le vaccin germe entier utilisé en France n’ont pas permis de montrer une meilleure efficacité vaccinale, c’est pourquoi jusqu’à ce jour, seul le vaccin germe entier est préconisé en France en primovaccination. La possibilité d’utilisation de vaccins hexavalents (qui contiennent tous une valence coquelucheuse acellulaire) modifiera peut-être dans les années qui viennent cette décision. En terme de tolérance, l’ensemble des essais montrent un avantage des vaccins acellulaires, à la fois en terme de réactions locales et générales.

3. Schéma vaccinal proposé pour la vaccination

coquelucheuse

Le calendrier vaccinal 1998 est le suivant :

– vaccin recommandé, mais non obligatoire ;

– primovaccination : composée de 1 injection à l’âge de 2 , 3 et 4 mois (vaccin à germes entiers) ;

– premier rappel à l’âge de 15-16 mois (vaccin à germes entiers ou acellulaire) ;

– rappel tardif à l’âge de 11-13 ans (vaccin acellulaire). Parmi les autres mesures préventives :

– isolement et éviction scolaire pendant 5 jours si le

patient est traité, pendant 30 jours à compter du début des quintes en l’absence de traitement ;

– prévention d’apparition de cas secondaires, basée sur

un traitement préventif par macrolides durant 10 jours, pour les cas exposés [membres de la famille et (ou)

contacts étroits]. Curatif
contacts étroits].
Curatif

1. Mesures symptomatiques

L’hospitalisation s’impose chez les nourrissons de moins d’un an. Elle s’impose d’autant plus qu’il s’agit d’un petit nourrisson non vacciné et nécessite une prise en charge à proximité d’une unité de soins intensifs pédiatriques dès l’aggravation des quintes. Les mesures adjuvantes consistent en un isolement du patient, aspira- tions nasopharyngées (à condition qu’elles ne provo- quent pas de quintes), l’administration d’oxygène dès lors qu’il existe une hypoxémie, la kinésithérapie est contre-indiquée. L’alimentation orale est arrêtée, et il ne faut pas hésiter à réhydrater et alimenter par voie paren-

Pédiatrie

térale afin de limiter les épisodes de fausse route et les complications respiratoires, ou bien par gavage gas- trique continu ou discontinu selon l’état du patient. Un traitement antireflux est associé (mais attention aux interactions cisapride et macrolides). Toute aggravation de la fonction respiratoire nécessite de rechercher une surinfection, un pneumothorax.

2. Antibiothérapie

Compte tenu de la physiopathologie de la maladie, l’an- tibiotique utilisé se doit de pénétrer au sein des cellules du tractus respiratoire infectées, et être actif sur B. per- tussis. Les macrolides permettent de répondre à ces 2 impératifs ; ils sont généralement bien tolérés et l’on peut préconiser érythromycine (Érythrocine) ou de la josamycine (Josacine mieux tolérée) à la posologie de 40 à 50 mg/kg/j en 2 prises chez l’enfant (2 g/j chez l’adulte). La durée de traitement est de 14 jours. D’autres antibiotiques peuvent être une alternative thé- rapeutique car ils sont actifs in vitro sur B. pertussis :

– les tétracyclines, mais elles sont contre-indiquées chez l’enfant ; – le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim), qui dif- fuse moins bien au niveau du tractus respiratoire et reste moins bien toléré que les macrolides. L’ampicilline et les autres β-lactamines ne doivent pas être utilisées.

3. Surveillance en milieu hospitalier

Elle s’effectue sous monitoring cardiorespiratoire, elle concerne principalement les conditions hémodynamiques, neurologiques, le nombre et l’intensité des quintes.

Points Forts à retenir

• La coqueluche reste une maladie d’actualité. Les formes graves concernent avant tout les nourrissons, particulièrement avant l’âge de la vaccination. La source de contamination est le plus souvent l’adulte (parents) chez qui le diagnostic a été méconnu ou reconnu tardivement. Tout épisode de toux quinteuse et prolongée doit donc faire évoquer ce diagnostic.

• L’hyperlymphocytose est évocatrice de la maladie. Les nouvelles méthodes diagnostiques sont performantes et autorisent un diagnostic microbiologique de certitude rapide, permettant d’instaurer un traitement curatif qui repose sur les macrolides.

• Le traitement doit rester avant tout préventif, or la résurgence récente de la maladie et la possibilité d’utiliser de nouveaux vaccins considérés comme mieux tolérés en rappels ont entraîné les modifications récentes du calendrier vaccinal en 1998.

Dépistage néonatal de la phénylcétonurie et de l’hypothyroïdie

DR Nicole MAURIN, PR Jacques SARLES

Association régionale d’étude et de dépistage des encéphalopathies, malformations et affections génétiques, hôpital d’enfants de la Timone, 13385 Marseille Cedex 5.

Points Forts à comprendre

• Le dépistage néonatal est une action de santé publique, visant à reconnaître et traiter dès la naissance des affections constitutionnelles graves.

• Tous les nouveau-nés de France métropolitaine et des départements et territoires d’outre-mer (environ 700 000/an) y sont soumis grâce à une organisation très rigoureuse.

• Les maladies qui en font l’objet (phénylcétonurie, hypothyroïdie, hyperplasie congénitale des surrénales, drépanocytose) doivent répondre à des critères très stricts.

De nombreuses maladies, constitutionnelles ou acquises, se révèlent tôt dans la vie. Parmi elles, quelques-unes sont curables lorsqu’elles sont reconnues et traitées précocement. C’est le but du dépistage néonatal de mettre en place les moyens pour la recherche de ces maladies chez tous les nouveau-nés et leur prise en charge précoce lorsque le diagnostic est confirmé.

Critères du dépistage néonatal

Pour qu’une maladie puisse bénéficier d’un dépistage néonatal de masse il faut qu’elle satisfasse à plusieurs critères. Elle doit être reconnaissable à la période néonatale avant que la sémiologie ne soit apparente et irréversible. Son pronostic doit être grave lorsqu’elle n’est pas traitée. Elle doit être traitable avec d’autant plus d’efficacité que le traitement est débuté tôt dans le jeune âge. Ce doit être une maladie de fréquence élevée dans la population (> 1/15000 naissances). On doit connaître ses «marqueurs» spécifiques. Une méthode de dosage facile, sensible, spécifique, apte à discriminer la maladie, applicable à un grand nombre et d’un coût moindre par rapport au coût de la maladie doit être connue. Les sujets « suspects » doi- vent être suivis pour la confirmation du diagnostic, la mise en route du traitement et la surveillance.

La phénylcétonurie et l’hypothyroïdie répondent à tous ces critères et représentent donc les modèles du dépistage néonatal.

Phénylcétonurie

La phénylcétonurie est une amino-acidopathie héréditaire du métabolisme de la phénylalanine, identifiée par Fölling en 1934.

Symptômes cliniquesde la phénylalanine, identifiée par Fölling en 1934. La phénylcétonurie de Fölling (avant le dépistage)

La phénylcétonurie de Fölling (avant le dépistage) était une encéphalopathie progressive, apparaissant après quelques mois de vie ; profonde, aboutissant à un quotient intellectuel inférieur à 50 ; associée à des troubles des phanères (« enfants blonds aux yeux bleus »), une micro- céphalie, des convulsions, des troubles du comportement (agitation), une odeur particulière des urines dite de « souris », pouvant atteindre plusieurs membres d’une fratrie. Actuellement (avec un traitement rigoureux et surveillé), l’enfant se développe normalement. La femme phénylcétonurique en âge de procréer est un cas particulier: l’hyperphénylalaninémie maternelle est toxi- que pour l’organogenèse du fœtus (voir : Pour approfondir).

Mécanismes biochimiquesl’organogenèse du fœtus (voir : Pour approfondir ). La phénylcétonurie est due à un déficit en

La phénylcétonurie est due à un déficit en phénylalanine- hydroxylase. Cette enzyme hépatique transforme la phénylalanine en tyrosine. Le bloc enzymatique aboutit à l’accumulation de phénylalanine et à un déficit en tyrosine. Des voies métaboliques secondaires font apparaître des dérivés urinaires (acide phénylpyruvique et acide ortho- hydroxyphényl-acétique) dont l’odeur caractéristique a donné son nom à la maladie. L’accumulation de la phényl- alanine entrave la myélinisation correcte des fibres nerveuses. Parfois, le déficit en phénylalanine hydroxylase n’est que partiel et le régime est alors moins sévère. D’autres fois, le régime n’entraîne aucune amélioration lorsque le déficit congénital ne concerne pas la phénylalanine hydroxylase mais son système cofactoriel

Pédiatrie B 262 (2 nde partie)

Régénération du cofacteur sous forme active

Synthèse de la tétrahydrobioptérine

Guanosine triphosphate (GTP)

GTP Cyclo-hydrolase

(GTP c.h.)

Dihydronéoptérine triphosphate 6-Pyruvoyl tétra- hydroptérine synthétase (6 PTS) 6-Pyruvoyl tétrahydroptérine

6-Pyruvoyl,

tétrahydroptéridine

réductase (PTR)

Hydroxylations

Tyrosine q-Dihydrobioptérine (q. BH2) Tyrosine hydroxylase Dihydroptéridine (TH) réductase (DHPR) DOPA
Tyrosine
q-Dihydrobioptérine (q. BH2)
Tyrosine
hydroxylase
Dihydroptéridine
(TH)
réductase (DHPR)
DOPA
Tryptophane
Tétrahydro-
bioptérine
Tryptophane
(BH4)
Hydroxylase
(Tr pH)
Phénylalanine
5-OH
Hydroxylase (PAH)
Tryptophane
Phénylalanine
Tyrosine

Ac. phénylpyruvique

(APP) Ac. parahydroxyacitique (ac. p. OHPA)
(APP)
Ac. parahydroxyacitique
(ac. p. OHPA)
(APP) Ac. parahydroxyacitique (ac. p. OHPA) Schéma simplifié du métabolisme de la phénylalanine et
(APP) Ac. parahydroxyacitique (ac. p. OHPA) Schéma simplifié du métabolisme de la phénylalanine et

Schéma simplifié du métabolisme de la phénylalanine et de son système cofactoriel.

(bioptérines). D’autres enzymes sont alors concernées et le seul régime pauvre en phénylalanine est insuffisant. Il s’agit de formes au pronostic sévère.

Génétiqueinsuffisant. Il s’agit de formes au pronostic sévère. La phénylcétonurie est une maladie héréditaire

La phénylcétonurie est une maladie héréditaire récessive autosomique. Le gène de la phénylhydroxylase a été localisé en 1983 par Woo sur le bras long du chromosome

12 en q22 q24. C’est un gène long de 90 kb qui comporte

13 exons et des grands introns. Les mutations sont ponc-

tuelles. Il existe un taux faible de mutation. Le diagnostic prénatal est possible par analyse moléculaire, mais discutable sur le plan éthique.

Traitementanalyse moléculaire, mais discutable sur le plan éthique. Il consiste en un régime pauvre en phénylalanine,

Il consiste en un régime pauvre en phénylalanine, institué par Bickel en 1954. • Il a pour but de réduire le taux de phénylalanine, tout en maintenant des apports caloriques et protidiques normaux. Il faut toutefois maintenir un taux sanguin entre 2 et 5 mg/100 mL (ou 120 et 300 µmol/L) car la phénylalanine est un acide aminé essentiel, indispen- sable en particulier pour la synthèse protéique cérébrale. La tolérance alimentaire est la quantité de phénylalanine qu’il faut apporter dans l’alimentation, pour atteindre le taux d’équilibre sanguin recherché. Dans la forme clas- sique, la tolérance alimentaire est en moyenne de 300 mg/j (la consommation moyenne est de 2 000 à 3 000 mg/j en France).

• Le régime repose sur l’interdiction de tous les produits

à forte teneur protidique (viande, poisson, œufs, lait, laitages, fromages, céréales). Les produits à faible teneur (fruits et légumes) sont autorisés en quantité limitée. Ces aliments sont donc pesés. Les glucides et les lipides sont

autorisés à volonté. Le maintien d’un apport protidique suf- fisant est assuré par l’apport de substituts dépourvus de phénylalanine (mélanges d’acides aminés, produits dié- tétiques).

• Une surveillance régulière du taux de phénylalani-

némie est nécessaire pour maintenir le taux d’équilibre.

Le dosage est fait à partir de prélèvements capillaires.

• Le régime est maintenu de façon stricte jusqu’à

l’âge de 8 à 10 ans. Il est ensuite « libéré » en maintenant

cependant un taux de phénylalaninémie inférieur à 20 mg/100 mL (ou 1 200 µmol/L).

inférieur à 20 mg/100 mL (ou 1 200 µmol/L). Modalités du dépistage La phénylcétonurie répond aux

Modalités du dépistage

La phénylcétonurie répond aux critères du dépistage néonatal : notion d’intervalle libre, encéphalopathie grave traitable par un régime pauvre en phénylalanine, de fréquence moyenne 1/15 000, le marqueur est la phénylalanine. Le rapport coût-efficacité est excellent. Le dépistage néonatal a été innové en 1965 par Guthrie. Il a débuté en France en 1967 et a été rendu systématique pour tous les nouveau-nés en 1980 par suite d’une conven- tion entre la Caisse nationale d’assurance maladie des tra- vailleurs salariés (CNAMTS) et l’Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant. Le dépistage néonatal nécessite une organisation rigoureuse.

DÉPISTAGE NÉONATAL DE LA PHÉNYLCÉTONURIE ET DE L’HYPOTHYROÏDIE

Elle commence à la maternité où s’effectue le prélèvement au 3 e jour de vie, par ponction capillaire au talon. Les gouttes de sang sont recueillies sur un carton buvard qui comporte des éléments d’identification du nouveau-né. Ce prélèvement est acheminé par voie postale au centre

régional. Il est alors enregistré et distribué au laboratoire. Le prélèvement est analysé selon 3 méthodes de dosage.

• Le dosage bactériologique (dit de Guthrie) repose sur

le principe de la pousse bactériologique d’une souche de

Bacillus subtilis, proportionnelle au taux de phénylalanine. C’est une méthode qualitative qui tend à disparaître.

• La méthode fluorimétrique est une méthode bio-

chimique fondée sur la formation d’un composé fluo- rescent en présence de la ninhydrine et de la leucine-

L-alanine. Cette méthode est fiable, spécifique, simple et automatisable.

• La méthode enzymatique est un dosage colorimétrique

spécifique de la phénylalanine après déshalogénisation par une enzyme spécifique.

• La valeur seuil est de 3 mg/100 mL ou 180 µmol/L.

Au-delà de ce seuil, les sujets positifs font l’objet d’un bilan de confirmation : phénylalaninémie, tyrosinémie

sur sérum, chromatographie des acides aminés, phényl- alaninurie, dans des conditions de base et sous charge orale en phénylalanine. Les valeurs douteuses font l’objet d’un deuxième contrôle sur carton buvard. • Le dépistage néonatal de la phénylcétonurie aboutit chaque année à la découverte de 50 cas nouveaux en France. Fin 1997, 20 millions de tests avaient été effectués. Ils ont permis de dépister 1 500 cas de phényl- cétonurie.

Hypothyroïdie

L’hypothyroïdie répond aux critères du dépistage néonatal. L’hypothyroïdie congénitale est la plus fréquente des maladies endocriniennes de l’enfant. Cette fréquence est estimée à 1/4 000. C’est une affection particulièrement grave car les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement du système nerveux central et au développement statural de l’enfant. Avant le dépistage, les hypothyroïdiens risquaient d’être des « nains idiots ». Le dépistage néonatal des hypothyroïdies congénitales, grâce à un diagnostic et surtout un traitement substitutif précoce, peut seul faire disparaître les lourdes séquelles cérébrales qu’entraîne un diagnostic trop tardif.

cérébrales qu’entraîne un diagnostic trop tardif. Mécanismes physiopathologiques Les causes

Mécanismes physiopathologiques

Les causes d’hypothyroïdie congénitale sont nombreuses

et variées, dominées par les dysgénésies et les troubles de l’hormonogenèse.

• Les dysgénésies thyroïdiennes sont responsables de

plus de 85 % des hypothyroïdies congénitales reconnues par le dépistage néonatal. Elles atteignent plus souvent les filles que les garçons. La glande peut être complètement absente : c’est l’athyréose (37 % des dysgénésies). Les thyroïdes ectopiques représentent 53 % des dysgénésies.

Il s’agit d’une anomalie de la migration embryologique qui aboutit à une glande atrophique en position anormale et de valeur fonctionnelle réduite. • Les troubles de l’hormonogenèse concernent 10 % des hypothyroïdies congénitales. Chaque étape de l’hormono- genèse peut être atteinte. Le trouble le plus fréquent concerne l’organification de l’iode par déficit en peroxy- dase. Ils répondent à une hérédité récessive autosomique. • Les hypothyroïdies transitoires néonatales sont mieux connues depuis le dépistage néonatal de l’hypo- thyroïdie. Elles regroupent plusieurs variétés comme :

les formes du prématuré avec un syndrome de détresse respiratoire, traduisant probablement une immaturité endocrinienne ; les formes iatrogènes : secondaires à des prises médicamenteuses par la mère (iodure, antithyroïdiens de synthèse…) ou à une carence iodée.

Modalités du dépistage de l’hypothyroïdie néonataleantithyroïdiens de synthèse…) ou à une carence iodée. Le dépistage de l’hypothyroïdie est couplé avec celui

Le dépistage de l’hypothyroïdie est couplé avec celui de la phénylcétonurie depuis 1980. L’infrastructure du dépistage est donc la même pour le mode de prélèvement, le transport et le secrétariat. Le marqueur biologique retenu pour le dépistage néonatal est la TSH (thyroid stimulating hormone). Le dosage couplé TSH et thyroxine libre (FT4) n’a pas été retenu en raison d’un coût trop élevé. Les exceptionnelles formes hypothalamo-hypophysaires ne sont donc pas dépistées, leur pronostic est considéré comme meilleur. Le dosage de la TSH se fait par méthode radio-immuno- logique ou immuno-enzymatique. La valeur seuil est de 30 mUI/L. Les résultats entre 30 et 60 mUI/L sont dou- teux et font l’objet d’une demande de contrôle sur un 2 e prélèvement. Les résultats supérieurs à 60 mUI/L sont considérés comme positifs au dépistage.

Prise en charge des hypothyroïdiens dépistésà 60 mUI/L sont considérés comme positifs au dépistage. 1. Confirmation de l’hypothyroïdie primaire Les

1. Confirmation de l’hypothyroïdie primaire

Les nouveau-nés, dont le taux est supérieur à 60 UI/L ou dont le 2 e prélèvement contrôlé est encore douteux, font l’objet d’un bilan de confirmation plus complet.

• L’examen clinique recherche des antécédents fami-

liaux, des signes frustes d’hypothyroïdie : fontanelle

postérieure ouverte (supérieure à 0,5 cm), hernie ombilicale, ictère prolongé, constipation avec notion de retard d’émission du méconium, marbrures, macroglossie, som- nolence, faciès lunaire, hypotonie axiale. Les 3 premiers signes sont les plus fréquemment rencontrés. L’intensité des signes est fonction du tissu thyroïdien présent. L’examen clinique recherche un goitre .

• Le bilan thyroïdien sanguin (TSH, FT3, FT4) confir-

me ou infirme le diagnostic. L’élévation de la TSH confirme l’hypothyroïdie primaire. Ce bilan apprécie également la gravité biologique de l’hypothyroïdie en fonction de l’élévation de la TSH et de l’effondrement des hormones thyroïdiennes.

2. Examens complémentaires

L’hypothyroïdie primaire confirmée, un complément de bilan est effectué.

• La scintigraphie à l’iode 123 permet le diagnostic

anatomique de l’hypothyroïdie congénitale primaire :

athyréose, ectopie thyroïdienne le plus souvent en situation sublinguale, glandes en place. Les glandes en place englobent les troubles de l’hormonogenèse. On peut alors observer un goitre.

• L’iodémie et l’iodurie recherchent une surcharge iodée.

• Le dosage de la TBG (thyroxin binding globulin)

recherche un exceptionnel déficit en protéine transporteuse.

• Le dosage des anticorps anti-thyroïdiens est effectué.

3. Traitement

Il est débuté le plus rapidement possible, actuellement en moyenne entre 10 et 15 jours de vie. Le traitement substitutif est la L-thyroxine (1 goutte = 5 µg). La poso- logie de départ est de 5 à 8 µg/ kg/j.

4. Surveillance

Elle repose sur la courbe staturopondérale, le dévelop- pement psychomoteur, la recherche de signes de sur- ou sous-dosage ; le dosage de TSH mais également de FT4 ; l’âge osseux ; l’évaluation psychomotrice : quotient de développement (QD) puis quotient intellectuel (QI) : un audiogramme est fait à l’âge de 4 ans à la recherche d’un syndrome de Pendred. Le rythme de la surveillance clinique et biologique est rapproché la 1 re année, puis plus espacé les années suivantes. L’âge osseux et l’évaluation psychométrique

sont faits à l’âge de 6 mois puis tous les ans. Ces enfants dépistés ont un développement somatique et psycho- moteur normal et une bonne insertion scolaire, profes- sionnelle et sociale. Le dépistage de l’hypothyroïdie aboutit chaque année à la découverte de 200 cas nouveaux en France. En fin 1997, 18 millions de nouveau-nés ont bénéficié du dépistage néonatal de l’hypothyroïdie, 4 000 malades ont été dépistés et sont aujourd’hui normaux. Le dépistage néonatal est une action de prévention et de santé publique qui nécessite une organisation pratique

sans faille.

POUR APPROFONDIR

Pédiatrie

Embryopathie phénylcétonurique

L’hyperphénylalaninémie est responsable de l’embryopathie phénylcéto- nurique. Cette embryopathie comporte un retard de croissance intra-utérin sévère, une microcéphalie, des malformations viscérales essentiellement : cardiaque, oculaire… Elle peut et doit être prévenue par la reprise d’un régime strict pauvre en phénylalanine avant toute conception et pendant toute la grossesse. Cette prévention est une prévention de la «2 e génération» qui nécessite donc une information, une éducation et une contraception efficace des jeunes filles phénylcé- tonuriques.

POUR EN SAVOIR PLUS

Abadie V, Depondt E, Farriaux JP et al. La grossesse et l’enfant de mère phénylcétonurique. Arch Pediatr 1996 ; 3 : 489-96. Frézal J, Boschetti R, Briard ML. Une convention exemplaire. Arch Fr Pediatr 1980 ; 37 : 357. Frézal J, Farriaux JP. La phénylcétonurie hier et aujourd’hui. Bilan de l’action du dépistage néonatal systématique. Rev Prat 1992 ; 42 :

2316-26.

Toublanc JE, Boileau P. Le dépistage de l’hypothyroïdie congénita- le 20 ans après. MT Endocrinol 1999 ; 1 : 284-7.

Points Forts à retenir

• La phénylcétonurie a une fréquence de 1/15 000. En l’absence de traitement, elle entraîne une encéphalopathie profonde. Le dépistage néonatal suivi de la mise en route d’un régime alimentaire spécifique permet un développement cérébral normal. Ce régime, poursuivi jusqu’à l’âge de 8 à 10 ans, doit être impérativement repris chez la jeune femme phénylcétonurique avant la mise en route de toute grossesse, pour éviter l’embryopathie spécifique.

• L’hypothyroïdie a une fréquence de 1/4 000. En l’absence de traitement, elle entraîne un nanisme avec encéphalopathie variable. Le traitement précoce et poursuivi à vie permet un développement somatique et intellectuel normal.

Pédiatrie

B 270

Déshydratation aiguë du nourrisson

Physiopathologie, diagnostic, traitement d’urgence

PR Pierre COCHAT, DR Yves GILLET

Département de pédiatrie, hôpital Édouard-Herriot et université Claude-Bernard, 69437 Lyon Cedex 03.

Points Forts à comprendre

• On entend habituellement sous le terme de déshydratation aiguë la diminution rapide du volume liquidien extracellulaire (fig. 1 et 2), conséquence d’une perte d’eau et de sodium. Dans plus de 80 % des cas, il s’agit de déshydratation isotonique.

• Deux mécanismes principaux sont

à l’origine des conséquences et de la gravité de la déshydratation aiguë :

– le collapsus, qui entraîne une mauvaise perfusion des organes vitaux ;

– les anomalies métaboliques

(hémoconcentration, hypo- ou hypernatrémie, acidose métabolique), responsables d’un déséquilibre des compartiments hydriques et d’une souffrance cellulaire plus ou moins diffuse.

Les déshydratations aiguës sévères sont devenues rares sous nos climats car leur prise en charge s’est beaucoup améliorée. Il convient cependant de ne jamais sous- estimer la gravité potentielle des diarrhées aiguës, qui constituent une cause encore fréquente de décés chez le nourrisson dans les pays en développement (voir : Pour approfondir 1).

Physiopathologie

L’eau représente 50 à 60 % du poids du corps chez l’adulte et 70 à 80 % chez le nouveau-né à terme (fig. 1 et 2), ce qui explique que l’enfant soit d’autant plus vulnérable à la déshydratation qu’il est jeune. En outre, l’adulte renouvelle son liquide extracellulaire tous les 7 jours et le nourrisson tous les 2 jours ; en d’autres termes, les entrées ou sorties quotidiennes d’eau mobili- sent plus d’un tiers des espaces extracellulaires chez le nourrisson contre seulement un sixième chez l’adulte. Les besoins liquidiens quotidiens sont ainsi de 100 à 130 mL/kg chez le nourrisson contre 25 mL/kg chez

% du poids corporel

1

Répartition des compartiments hydriques en fonction de l'âge 100 90 80 70 60 50 40
Répartition des compartiments hydriques en fonction de l'âge
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prématuré
Nouveau-né
Nourrisson
Enfant
Adulte
eau totale
eau extra-cellulaire
eau intra-cellulaire

Répartition des compartiments hydriques en fonction de l’âge.

2

 

EAU TOTALE

eau interstitielle

eau extra-cellulaire

   

eau

eau

interstitielle

plasmatique

membrane

 

membrane

 

cellulaire

capillaire

Répartition schématique de l’eau totale dans l’organisme.

l’adulte. L’eau se répartit différemment dans les 3 constituants de l’organisme : environ 10 % dans la graisse, 70 à 75 % dans la masse maigre, et 15 à 20 % dans le tissu osseux. De ce fait, l’eau totale varie en pro- portion inverse à la masse grasse ce qui explique que, chez le nouveau-né dont la masse grasse est réduite, la proportion d’eau dans le poids corporel soit si importante.

DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON

Par ailleurs, le nourrisson n’est pas autonome en terme d’hydratation et dépend étroitement de son entourage. Un déséquilibre hydrique conduira ainsi très rapidement

à la déshydratation aiguë d’autant que, avant l’âge de

18 mois, l’immaturité des fonctions rénales (capacité de concentration, capacité à excréter une surcharge sodée ou acide) contribue à la gravité du tableau clinique et biologique. La gravité potentielle de la déshydratation tient en partie au fait que le nourrisson présente une fragilité cérébrale accrue vis-à-vis de l’hyperthermie, de l’anoxie et de l’hyperosmolarité.

Étiologie

• Les pertes liquidiennes constituent la principale cause de déshydratation. Diarrhée aiguë : elle représente 90 % des causes de déshydratation aiguë. Dans les pays industrialisés, les diarrhées aiguës sont causées par des virus (rotavirus essentiellement) dans 50 à 60 % des cas et par des bac- téries dans 20 à 35 % des cas, rarement par des parasites (voir : Pour approfondir 2). Cependant, l’examen de routine des selles pratiqué dans la plupart des labora- toires de microbiologie, même avec les techniques les plus récentes, ne permet l’identification de l’agent responsable d’une diarrhée que dans deux tiers des cas. Les déshydratations sévères sont beaucoup plus fré- quentes lors des diarrhées aiguës virales que lors des diarrhées bactériennes. Les mécanismes exacts des lésions de la muqueuse intestinale, les médiateurs en

cause et les facteurs de régénaration font actuellement l’objet de nouvelles approches, dont la résultante est une interruption du cycle entérosystémique de l’eau avec augmentation de la sécrétion et diminution de l’absorp- tion. Dans le cas du rotavirus, la diarrhée est secondaire

à la nécrose des cellules absorbantes et s’accompagne

d’une sécrétion nette d’eau, de sodium, de potassium, mais aussi de bicarbonates, d’où une acidose métabo- lique. Dans la majorité des cas, la phase d’état est brève, avec restitutio ad integrum de l’épithélium en 48 à 72 h. Autres causes digestives : d’autres causes digestives sont possibles, tantôt extériorisées (vomissements, aspiration, fistules, stomies), tantôt masquées (occlu- sion). Il existe alors des pertes en sodium, mais aussi en chlore et en ions H + d’où la possibilité d’une alcalose hypochlorémique. Pertes cutanées ou pulmonaires : l’hyperthermie et le coup de chaleur entraînent une augmentation des pertes insensibles et des pertes sudorales. En cas de mucovisci- dose, les pertes hydriques s’accompagnent d’impor- tantes pertes chloro-sodées. Une situation comparable peut se rencontrer en cas de brûlures étendues, de der- matoses suintantes, d’hyperventilation. Toutes ces situations peuvent entraîner une diminution de la perfusion rénale avec oligurie par insuffisance réna- le fonctionnelle (ou « prérénale »). Plus rarement, l’origine de la déshydratation est rénale avec polyurie paradoxale : insuffisance rénale à diurèse conservée, uropathies malformatives avec trouble de

concentration des urines, diabète insipide néphrogénique, diabète insulinodépendant, hyperplasie congénitale des surrénales.

• La déshydratation peut être le fait d’une erreur dié- tétique ou d’une carence d’apport, chez certains enfants négligés ou dans un contexte d’hyperthermie sans hydratation adéquate.

• Elle peut enfin être en rapport avec la constitution

d’un troisième secteur (péritonite), l’enfant ne semblant pas avoir perdu de poids.

Diagnostic Sémiologie
Diagnostic
Sémiologie

La sémiologie de la déshydratation est relativement faci- le à reconnaître. L’interrogatoire recherche les antécédents, précise l’ancienneté des troubles et les modalités diététiques,

y compris une éventuelle réhydratation orale.

• La perte de poids est le principal symptôme ; elle est

estimée sur la base d’une pesée récente ou d’une extra- polation de la courbe de poids du carnet de santé (tableau I). L’examen clinique doit donc toujours com- mencer par la pesée de l’enfant nu.

• L’estimation des pertes liquidiennes est habituelle-

ment accessible à l’interrogatoire : diarrhée, vomisse-

ments, fièvre. La perte de poids peut cependant être sous- estimée en cas de diarrhée non encore extériorisée ; les autres symptômes prennent alors toute leur valeur.

• Les signes de déshydratation sont généralement

mixtes avec, à divers degrés (fig. 3 et 4) :

– des signes de déshydratation extracellulaire : pli cutané, dépression de la fontanelle (à examiner en position semi-assise), hypotonie des globes oculaires, hypo- tension artérielle, oligurie ;

– des signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses (langue, face interne des joues), fièvre inexpliquée, somnolence.

• Dans tous les cas, il faut savoir reconnaître les

signes de gravité : perte de poids supérieure à 10 % du poids du corps ; oligo-anurie (nécessité d’un collecteur d’urines – débit urinaire normal > 1 mL/kg/h) ; fièvre ; polypnée par acidose métabolique ; allongement du

temps de recoloration cutanée (> 3 s) ; collapsus (voir :

Pour approfondir 3) ; signes neurologiques (agitation, troubles de conscience). Ce tableau était jadis désigné sous le terme de « toxicose ».

• Corrélations clinico-biologiques : un prélévement

sanguin est réalisé à l’admission pour ionogramme, pH, PCO 2 , glycémie, calcémie, créatininémie, hémoculture ; selon le contexte : analyse des selles (virologie, bactério- logie), uroculture, ponction lombaire. Il existe une corrélation entre l’importance du déficit hydrique et les signes cliniques de déshydratation (tableau I). À cela peuvent s’ajouter d’autres facteurs de risque :

dénutrition préalable, infection associée, vomissements, mauvaise fiabilité parentale.

3 Déshydratation sévére chez un nourrisson âgé de 10 mois : persistance d’un pli cutané
3 Déshydratation sévére chez un nourrisson âgé de
3 Déshydratation sévére chez un nourrisson âgé de

10 mois : persistance d’un pli cutané (cliché du bas) après pincement de la peau de l’abdomen (cliché du haut).

4 Cernes oculaires et troubles de conscience débutants
4 Cernes oculaires et troubles de conscience débutants

chez un nourrisson âgé de 1 an.

de conscience débutants chez un nourrisson âgé de 1 an. Recherche d’une fuite rénale Dans un

Recherche d’une fuite rénale

Dans un contexte de déshydratation, il est normal d’ob- server une diminution de la diurèse ; si ce n’est pas le cas, et notamment si la diurèse reste abondante, il faut évoquer une anomalie rénale. Aussi, le recueil des pre- mières urines émises est-il essentiel, car il permet une étude biochimique et un examen à l’aide d’une bande- lette réactive.

Pédiatrie

 

TABLEAU I

Degré de déshydratation et signes cliniques en fonction de la perte de poids

Perte de

Déshydratation

Signes cliniques

poids (%)

5%

 

modérée

soif, muqueuses sèches

5-10%

moyenne

fontanelle déprimée,

 

larmes absentes,

cernes oculaires

10%

 

sévère

pli cutané, langue rôtie, oligurie, troubles de conscience

15%

risque vital

hypotension,

 

tachycardie, coma

Les conséquences de toute déshydratation peuvent être majorées par :

la rapidité de la perte de poids

 

le jeune âge

 

les pathologies associées

 

Une glycosurie oriente vers un diabète sucré. Une densité urinaire inférieure à 1,006 avec osmolalité urinaire infé- rieure à l’osmolalité plasmatique évoque un diabète insipide (central ou néphrogénique). Il peut aussi s’agir d’une tubulopathie (urines hypotoniques), d’une hyper- plasie congénitale des surrénales (natriurése élevée, hyperkaliémie, élévation de la 17OH progestérone) ou d’un pseudo-hypoaldostéronisme (primitif ou dans le cadre d’une uropathie).

Traitement d’urgence

Les modalités thérapeutiques proposées concernent avant tout la déshydratation par diarrhée aiguë, de loin la plus fréquente, mais peuvent s’appliquer dans leurs grandes lignes à d’autres situations.

dans leurs grandes lignes à d’autres situations. Correction d’une hypovolémie en urgence Lorsqu’il

Correction d’une hypovolémie en urgence

Lorsqu’il existe des signes de gravité et que l’état de l’en- fant est inquiétant, sans attendre les résultats biologiques, le remplissage s’impose mais le collapsus rend souvent impossible tout abord veineux périphérique et, plutôt que d’insister, il faut savoir utiliser une voie d’abord d’urgence, telle la voie fémorale ou la voie intra-osseuse (voir : Pour approfondir 4). On utilise pour cela du sérum salé isotonique (chlorure de sodium 0,9 %), sur la base de 20 mL/kg à perfuser en 20 min. Si cela ne suffit pas, il convient d’utiliser un colloïde naturel (albumine à 4 %, 5 à 10 mL/kg) ou de synthèse, type hydroxyéthylamidon

DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON

(Elohes, 5 à 10 mL/kg). Par la suite, l’objectif est de rétablir progressivement l’équilibre du milieu intérieur, tant en termes d’hydratation que d’ajustements électro- lytiques, car toute variation brutale peut être délétère. Cela représente un argument majeur en faveur de la réhydratation orale.

Réhydratation 1. Par voie orale
Réhydratation
1. Par voie orale

Dans la majorité des cas, la réhydratation orale repré- sente la meilleure option et, sous réserve du contexte socio-psychologique, l’hospitalisation n’est pas indis- pensable dans les cas de déshydratation modérée. Même en cas de déshydratation sévère, en milieu hospitalier, la seule limitation de la réhydratation orale tient à sa tolé- rance digestive (vomissements), qui est généralement maîtrisée si le soluté est proposé à l’enfant par petits volumes répétés (30 à 50 mL par prise) (voir : Pour appro- fondir 5). Les produits disponibles dérivent de la solution élaborée il y a une trentaine d’années par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la réhydratation lors des épidémies de choléra au Bangladesh.

2. Par voie veineuse

Si l’état clinique est préoccupant ou si la réhydratation orale s’avère impossible, inefficace ou insuffisante, la réhydratation par voie veineuse est alors indiquée (tableau III). L’administration de bicarbonate de sodium en cas d’acidose métabolique n’est pas indispensable, car la restauration d’une volémie efficace, en améliorant la perfusion des organes et tissus à l’origine de l’acidose, suffit à corriger progressivement le pH.

3. Cas particuliers

La déshydratation hypernatrémique (sodium > 160 mmol/L) : il faut réhydrater l’enfant plus lentement, sur 12 h, en privilégiant, là encore, la voie orale, sous contrôle fréquent de la natrémie afin de ne pas l’abaisser de plus de 1 mmol/L/h. Le cas échéant, il faut aussi corriger une hyperthermie sévère. Dans tous les cas, la réévaluation du poids et de l’examen clinique en cours de réhydratation est essentielle et doit être réalisée au bout de 4 h, puis toutes les 12 h jusqu’à ce que la situation s’améliore franchement.

Traitements associés

Les produits antidiarrhéiques ralentisseurs du transit et antisécrétoires n’ont aucune indication. En revanche, les antispasmodiques non anticholinergiques (Spasfon) et certains médicaments de la motricité digestive (Débridat) peuvent être utiles en cas de douleurs abdo- minales associées. Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de salmo- nellose ou de shigellose. Ainsi, en présence d’une déshydratation aiguë par diarrhée sanglante fébrile, il est licite d’instaurer un traitement par cotrimoxazole (Bactrim) ou ceftriaxone (Rocéphine).

La persistance de la diarrhée après réintroduction du lait justifie parfois la prescription d’un aliment lacté sans lactose (Modilac sans lactose, O-Lac) voire d’un hydro- lysat de protéines (Pregestimil, Pepti-Junior) chez les petits nourrissons ayant présenté une diarrhée sévère.

 

TABLEAU II

 

Réhydratation par voie veineuse

La quantité de liquide à perfuser sur 24 h associe

1 / les apports adaptés à l’âge

sérum glucosé à 5 %

 

100 mL/kg pour les 10 premiers kg de poids théorique

50

mL/kg pour les 10 kg suivants

électrolytes

 

Na

2 à 3 mmol/kg/j

K

= 2 à 2,5 mmol/kg/j

Cl

= 3 à 5 mmol/kg/j

calcium

gluconate de calcium à 10 % : 1 mL/kg/j Attendre la reprise de diurèse pour prescrire le potassium et le calcium.

/ la correction de la perte de poids par du sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %)

2

25

à 50 % de la perte de poids en 4 h

(sans tenir compte de l’éventuel remplissage préalable

en

cas de collapsus)

puis encore 25 à 50 % de la perte de poids sur les 20 h suivantes

3

/ si le pH est inférieur à 7,10

perfusion de bicarbonate de sodium à 1,4 %

12

à 15 mL/kg en 15 à 30 min

 

Points Forts à retenir

Une déshydratation aiguë négligée peut encore de nos jours entraîner rapidement le décès d’un nourrisson ou lui laisser des séquelles, en particulier neurologiques ou rénales.

Le traitement précoce du collapsus est toujours fondamental et souvent suffisant, car il rétablit la perfusion rénale et permet ainsi la correction des anomalies métaboliques.

La réhydratation orale est la meilleure option dans les déshydratations aiguës par diarrhée. Il ne faut pas donner d’eau plate, mais seulement un produit de réhydratation destiné à cet effet. La réalimentation doit ensuite être précoce, les laits de régime ne se justifiant que dans certains cas particuliers.

L’hospitalisation n’est pas toujours indispensable, mais elle s’impose si la perte de poids est importante ou si l’environnement familial est mal adapté à un traitement ambulatoire (compréhension, éloignement).

POUR APPROFONDIR

Pédiatrie

1 / Déshydratation aiguë dans les pays en développement

Dans les pays en développement, le taux de mortalité des enfants d’âge préscolaire est 30 à 50 fois plus élevé que dans les pays indus- trialisés. Selon l’Unicef, 40 000 enfants de moins de 5 ans meurent chaque jour, dont 19 % par diarrhée, ce qui représente 2,5 millions de jeunes enfants par an !

2 / Principaux agents pathogènes responsables

de diarrhées aiguës et fréquence approximative

 

Virus (50-60 %)

 

Bactéries (20-35 %)

 

Parasites (< 5 %)

Rotavirus (20-60)*

Campylobacter

Giardia, Lamblia

Adénovirus (2-8)

 

jejuni (6-8)

(1-2)

Astrovirus (0,9)**

Salmonella spp. (3-7)

Cryptosporidium

Escherichia coli

(0-2)

Entérovirus (0,8)

Calicivirus (0,2)**

Agents

de Norwalk**

(2-5)***

Shigella spp. (1-3)

Yersinia enterocolitica (1-2)

Coxsackie

 
 

Aeromonas hydrophilia (0-2)

Citrobacter freundii (0-2)

Vibrio choleræ

* Le rotavirus Il occupe une place prépondérante dans les diarrhées aiguës sévères du nourrisson, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement. En France, il est identifié dans 80 % des cas nécessi- tant l’hospitalisation. La mortalité qui s’ensuit chaque année corres- pond à 30 à 40 cas en France et environ 600 000 cas à travers le monde. Un vaccin est actuellement à l’essai. ** Les small round viruses (SRV) Ce groupe de virus inclut les astrovirus, les calicivirus et les agents de Norwalk. Ils sont responsables d’épidémies hivernales et produisent des

diarrhées de courte durée (24 à 48 h) et habituellement de faible intensité. *** Escherichia coli Ils sont classés en 5 sous-groupes selon leur mécanisme d’action :

E. coli entéropathogène : épidémies de gastro-entérites, diarrhée par malabsorption aiguë ;

E. coli entérotoxinogène : colonisent la surface des entérocytes et sécrètent des toxines (« turista ») ;

E. coli entéro-agrégeant : entérotoxine thermorésistante respon-

sable d’une diarrhée chronique ;

E. coli entéro-invasif : rares en Europe, similitudes avec Shigella, syndrome dysentérique ; – E. coli entérohémorragique : colites hémorragiques, syndrome hémolytique et urémique.

3 / Hémodynamique chez le nourrisson

Les valeurs normales de la fréquence cardiaque (FC) et des pressions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) chez le nourrisson sont les suivantes :

Âge (mois)

FC (batt/min)

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

6

135

35

80

20

55

15

12

120

30

90

15

55

15

En cas d’hypovolémie, la chute de pression artérielle est plus tardive chez l’enfant que chez l’adulte. En revanche, la tachycardie et les troubles de conscience sont fréquents et précoces.

4 / La voie intra-osseuse est de réalisation facile et peut sauver un nourrisson

• Site de ponction : extrémité supérieure du tibia, 2 cm au-dessous

de la tubérosité tibiale antérieure au centre de la face antéro-interne du tibia.

• Matériel : des aiguilles conventionnelles peuvent étre utilisées, de

préférence une grosse épicranienne, pour permettre un débit suffisant.

• Inconvénients : débit parfois faible, risque infectieux mineur

(ostéomyélite 0,6 %).

• Avantages : toujours possible et efficace, elle permet d’administrer

des solutions, des produits sanguins, des médicaments, mais aussi de prélever du sang médullaire pour estimer la glycémie, l’hématocrite, le pH veineux, et de déterminer le groupage.

5 / Produits pour réhydratation orale

• Mode d’emploi : diluer le contenu du sachet-dose dans 200 mL

d’eau faiblement minéralisée. Administrer par voie orale, à températu- re ambiante. Ne pas ajouter de sucre ni de sel. La préparation doit être conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 h.

• Posologie : administrer la solution reconstituée en fonction des

besoins hydriques de l’enfant dès l’apparition de la diarrhée ou des

signes de déshydratation. Si l’enfant est allaité au sein, l’allaitement est maintenu pendant la période de réhydratation. Le principe de cette réhydratation consiste à présenter le biberon à l’enfant toutes les 15 à 30 min et à administrer durant les 3 ou 4 premières heures :

– 30 à 50 mL/kg si la perte de poids est inférieure à 5 % ;

– 50 à 100 mL/kg si la perte de poids représente 5 à 10 % du poids ;

– 100 à 150 mL/kg si la perte de poids excède 10 %.

La reprise de l’alimentation se fera ensuite le plus rapidement pos- sible à l’aide d’un régime adapté.

• Produits : Adiaril, Alhydrate, Lytren, Milupa GES 45. Conditionnement de 10 à 15 sachets-doses. Valeur énergétique : 32 à 64 kcal par sachet-dose. Composition moyenne recommandée :

– glucose : 90 mmol/L ;

– sodium : 60 mmol/L ;

– potassium : 20 mmol/L ;

– citrate : 10 mmol/L ;

– osmolalité : 240 mOsm/kg.

Aucun de ces produit n’est remboursé.

POUR EN SAVOIR PLUS

But JP. Diarrhées aiguës et déshydratations. In : Senterre J, Eeckels R (eds). Pédiatrie. Louvain : Capita Selecta, Garant, 1996 : 204-17.

Huault G. Soins intensifs médicaux et chirurgicaux du nourrisson et de l’enfant. In : Sizonenko PC, Griscelli C (eds). Précis de pédiatrie. Lausanne : Payot ; Paris : Doin, 1996 : 1378-433.

Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998 ; 79 : 279-84.

Produits pour réhydratation orale. GNP Encyclopédie Pratique du Médicament. Paris : Éditions du Vidal, 1999.

Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Rean Urg 1997 ; 6 (3 bis) : 331-430.

Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA et al. Early feeding in child-

hood gastroenteritis. A multicentre study on behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition working group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 522-7

Pédiatrie

B 253

Détresse respiratoire du nouveau-né

Diagnostic, traitement d’urgence

DR Bernard THÉBAUD, PR Thierry LACAZE-MASMONTEIL

Service de pédiatrie et de réanimation néonatale, hôpital Antoine-Béclère, 92141 Clamart Cedex.

Points Forts à comprendre

• La pathologie respiratoire chez le nouveau-né, surtout prématuré, est très fréquente. Elle est due à des difficultés d’adaptation à la vie en milieu aérique en rapport avec une immaturité (maladie des membranes hyalines, détresse respiratoire transitoire), une pathologie acquise (inhalation méconiale, infection), ou une malformation (hernie

diaphragmatique congénitale

d’une urgence vitale. Le risque majeur des détresses respiratoires néonatales (DRNN) est l’hypoxémie qui peut entraîner des séquelles neurologiques définitives. Cela souligne l’importance considérable du dépistage et du traitement précoce de ces détresses respiratoires.

).

Il s’agit

• La démarche devant une détresse respiratoire néonatale ne souffre aucune improvisation. Elle doit être parfaitement codifiée :

reconnaître la détresse respiratoire, rechercher les signes de gravité, restaurer le plus rapidement une hématose correcte avant de faire un diagnostic étiologique précis (et donc avant tout examen complémentaire) et d’appliquer alors le traitement spécifique.

Diagnostic positif

alors le traitement spécifique. Diagnostic positif Inspection Le diagnostic d’une détresse respiratoire

Inspection

Le diagnostic d’une détresse respiratoire néonatale est essentiellement un diagnostic d’inspection et n’offre guère de difficultés. L’enfant est observé en incubateur, au calme (si possible, avec une mesure continue de la saturation par oxymétrie de pouls). Les principaux signes sont :

• les signes de lutte respiratoire : codifiés par Silverman (tableau I). La cotation de Silverman permet de quantifier la gravité d’une détresse respiratoire, et de suivre son évolution. Lorsque la respiration est strictement normale, le total du score est nul. Lorsque l’enfant est en détresse,

 

TABLEAU I

 
 

Score de Silverman

 
   

012

 

Battement

absent

modéré

marqué

des ailes

du nez

Geignement

absent

audible au

audible

expiratoire

stéthoscope

à l’oreille

Entonnoir

absent

modéré

marqué

xiphoïdien

Ampliation

bonne

mal

balancement

thoracique

synchronisée

thoraco-

abdominal

Tirage

absent

modéré

marqué

intercostal

Chaque signe est coté de 0 à 2 selon son importance. Le score est de 0 s’il n’y pas de détresse respiratoire. Le score est d’autant plus élevé (maximum 10) que les signes de rétraction sont intenses

le total des 5 signes augmente avec la sévérité de la maladie. Ces signes sont plus précoces et marqués chez le prématuré ;

• la coloration : cyanose localisée (péribuccale, unguéa- le) ou généralisée. Elle est à interpréter en fonction de l’hémodynamique périphérique et du chiffre d’hémo- globine (aspect cyanique des polyglobulies). Une cyanose d’origine respiratoire doit s’améliorer sous oxygénothérapie. L’absence d’amélioration malgré l’oxygénothérapie signe une hypoxémie réfractaire. Un teint gris signe une hypercapnie ou des troubles hémodynamiques associés ;

• la fréquence et le rythme respiratoires : la fréquence normale pour un nouveau-né à terme dans les premières heures de vie est inférieure à 40/min. Une tachypnée peut dépasser 100 cycles respiratoires/min. L’ampliation thoracique est alors très superficielle. Une bradypnée, parfois associée à des « gasps », est un signe de grande

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ

gravité. Le rythme peut être régulier, ou irrégulier, entrecoupé de pauses (arrêts respiratoires pendant moins de 15 s) ou d’apnées (pauses respiratoires de durée supérieure à 15 s ou s’accompagnant de cyanose et bradycardie).

à 15 s ou s’accompagnant de cyanose et bradycardie). Le reste de l’examen clinique doit être

Le reste de l’examen clinique doit être rapide

• Auscultation du thorax : le murmure vésiculaire est

normalement symétrique, les bruits du cœur en place.

L’auscultation recherche des râles, une disparition du murmure vésiculaire, un déplacement médiastinal.

• Sur le plan hémodynamique : toute détresse respi-

ratoire peut avoir un retentissement hémodynamique. On doit donc contrôler le temps de recoloration cutanée (normal inférieur à 3 s), la bonne perception des pouls

périphériques, la tension artérielle (chiffres à interpréter en fonction de l’âge gestationnel et de l’âge réel du nouveau-né).

• État neurologique : un enfant en détresse est souvent

fatigué, hypotonique, hyporéactif, si bien que l’examen neurologique est d’interprétation délicate : il doit donc

être recontrôlé ultérieurement lorsque la situation respiratoire est améliorée.

Diagnostic de gravité

Les signes de gravité permettent d’orienter la prise en charge thérapeutique. Il convient de rechercher : un score de Silverman > 4 ou 5, une cyanose, des signes d’épuisement (bradypnée, irrégularité du rythme respiratoire, apnées multiples, gasps), des troubles hémodynamiques (pâleur, tachycardie, hypotension), des troubles neurologiques (prostration, aréactivité). Ils justifient une prise en charge immédiate de la ventilation d’abord manuelle (masque et Ambu) puis mécanique après intubation endotrachéale.

Diagnostic étiologique

On peut schématiquement classer les détresses respira- toires néonatales en causes pulmonaires « non malfor- matives » et en causes pulmonaires « malformatives » (résumées dans le tableau II). Les cardiopathies et les maladies neurologiques et musculaires font également partie des causes à évoquer devant une détresse respira- toire. Une description plus détaillée des détresses respi- ratoires néonatales les plus courantes est donnée dans le chapitre « Traitements spécifiques des détresses respira- toires les plus courantes ».

TABLEAU II

Causes des détresses respiratoires néonatales

Causes pulmonaires non malformatives

 

Cardiopathies

maladie des membranes hyalines

transposition non corrigée des gros vaisseaux

détresse respiratoire transitoire

obstacles sur la voie pulmonaire (tétralogie de Fallot à petites branches artérielles pulmonaires ; atrésie pulmonaire ; sténose pulmonaire à septum interventriculaire intact). Atrésie tricuspide, anomalie d’Ebstein

inhalation de liquide amniotique clair ou méconial

infection pulmonaire

épanchement gazeux ou liquide intrathoracique

insuffisance cardiaque

Causes malformatives

– hypoplasie du cœur gauche, obstacle sur la voie gauche (coarctation, interruption de l’arche)

– retour veineux pulmonaire anormal

 

malformations non respiratoires

– canal atrioventriculaire, tronc commun, ventricule unique, ventricule droit à double issue

– tachycardie supraventriculaire

– fistule artérioveineuse cérébrale

– hernie diaphragmatique

– atrésie de l’œsophage

– dystrophie thoracique asphyxiante de Jeune

malformations de la partie haute de l’arbre aérien

Autres causes d’insuffisance respiratoire

– syndrome de Pierre Robin

 
 

– atrésie des choanes

 

affections neuromusculaires maladie de Werdnig-Hoffmann, maladie de Steinert, myopathies

– anomalie laryngée

– anomalie trachéale

malformations bronchopulmonaires

atteintes médullaires ou radiculaires paralysie phrénique traumatique

– emphysème lobaire géant

– agénésie et hypoplasie pulmonaire

atteintes cérébrales

– kyste bronchogénique

– séquestration pulmonaire

– lymphangiectasies pulmonaires congénitales

– souffrance fœtale anoxique

– médicaments sédatifs administrés à la mère durant l’accouchement

– syndrome d’immotilité ciliaire

– syndrome d’Ondine

– apnées idiopathiques du prématuré

Maladies métaboliques héréditaires

Anamnèse L’anamnèse précise rapidement les antécédents fami- liaux (une consanguinité peut orienter vers une

Anamnèse

L’anamnèse précise rapidement les antécédents fami- liaux (une consanguinité peut orienter vers une maladie métabolique), le déroulement de la grossesse (âge gestationnel, malformation dépistée à l’échographie anténatale), les circonstances d’accouchement (une fièvre maternelle et des germes au prélèvement vaginal orientent vers une infection maternofœtale) et de naissance (accouchement par voie basse ou césarienne, un liquide amniotique méconial oriente vers un syndrome d’inha- lation, un score d’Apgar bas vers une anoxie).

Signes cliniquesd’inha- lation, un score d’Apgar bas vers une anoxie). La dissociation des signes respiratoires permet dans

La dissociation des signes respiratoires permet dans certains cas d’orienter le diagnostic étiologique. Par exemple :

– un geignement précoce avec augmentation progressive des besoins en O 2 doit faire suspecter une maladie des membranes hyalines ou une infection ;

– une cyanose à une heure de vie sans polypnée oriente plutôt vers une cardiopathie congénitale cyanogène ;

– une polypnée superficielle sans signe de lutte fait penser à une maladie métabolique.

sans signe de lutte fait penser à une maladie métabolique. Examens complémentaires Les examens complémentaires

Examens complémentaires

Les examens complémentaires doivent être réduits au strict minimum. Ils doivent être réalisés rapidement, mais seulement après avoir commencé un traitement symptomatique de la détresse respiratoire.

1. Radiographie du thorax

Elle est indispensable, et doit être réalisée avec un appareil mobile, sans transporter l’enfant, ni modifier son oxygénothérapie. L’interprétation des clichés ne peut être faite que si la technique de prise radiographique est parfaite : cliché de

face, pris en fin d’inspiration, avec une bonne pénétration. L’image thoracique normale correspond à un aspect triangulaire du thorax, avec des arcs antérieurs des premières côtes symétriques par rapport au rachis, des coupoles diaphragmatiques situées au niveau de l’arc postérieur des 8 es côtes, un index cardiothoracique à 0,50. La transparence des 2 champs pulmonaires doit être symétrique, de tonalité aérique, et il doit exister de l’air dans l’abdomen. Les parties molles et les structures osseuses doivent être analysées. On vérifie toujours la position des prothèses (sondes d’intubation, sondes

gastriques, cathéter

Les anomalies radiographiques observées au cours des détresses respiratoires seront fonction des différentes causes.

Une bonne connaissance de l’anamnèse, un examen clinique rapide mais soigneux et une radiographie du thorax de bonne qualité suffisent pour porter un diagnostic étiologique. Il est exceptionnel qu’à ce stade, il soit nécessaire de réaliser des examens complémentaires plus sophistiqués à visée étiologique.

).

Pédiatrie

2. Gaz du sang

Ils n’apportent pas de renseignements diagnostiques. Les gaz du sang (et le monitorage non invasif : oxymétrie de pouls, PO 2 et PCO 2 transcutanées) permettent d’adapter l’oxygénothérapie. Le prélèvement est réalisé de préférence en sang artériel, et interprété en fonction de la fraction en oxygène de l’air inspiré (FIO 2 ). La pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO 2 ) normale est située entre 70 et 80 mmHg (9,3 à 10,6 Kpa). La PCO 2 normale est située entre 35 et 45 mmHg (4,7 à 6 Kpa). Le pH normal est situé entre 7,35 et 7,40. Le base excess (BE) calculé est entre – 5 et 0. En cas de détresse respiratoire néonatale, toutes les situations sont possibles : gaz normaux, acidose gazeuse ou métabolique.

3. Autres examens

Peu d’examens sont nécessaires soit au diagnostic étiolo- gique, soit à la surveillance de l’enfant : dextrostix, groupe sanguin, Rhésus, Coombs direct, numération formule sanguine, plaquettes, CRP (protéine C-réactive), prélè- vements bactériologiques centraux et périphériques. D’autres examens sont pratiqués en fonction de l’état clinique (bilirubine, hémostase, glycémie, calcémie

Diagnostic différentiel

Les manifestations respiratoires ne sont pas toujours dues, chez le nouveau-né, à une détresse d’origine pulmonaire. Certaines manifestations de types respi- ratoires doivent faire évoquer certains diagnostics différentiels :

• Une cyanose : avant tout, une cardiopathie congénitale

malformative. C’est notamment le cas des cardiopathies cyanogènes, où la cyanose profonde et réfractaire peut s’associer à une polypnée d’acidose sans signe de lutte. Plus rarement, il faut penser à une polyglobulie ou encore une méthémoglobinémie.

• Une polypnée : une acidose en rapport avec une

souffrance fœtale aiguë avec anoxie ou une maladie métabolique de révélation précoce : hypoglycémie, acidose lactique ou non par anomalie héréditaire du métabolisme des acides aminés ou des sucres.

• Des apnées isolées : des convulsions, un début d’in-

fection, une entérocolite, une intoxication médicamen- teuse (dépression respiratoire d’origine centrale après anesthésie générale de la mère).

Traitement

après anesthésie générale de la mère). Traitement Traitement symptomatique en urgence Toute détresse

Traitement symptomatique en urgence

Toute détresse respiratoire néonatale impose de mettre rapidement en œuvre une série de mesures permettant

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ

d’éviter le retentissement cérébral d’une anoxie ou d’une asphyxie prolongée. Ces mesures doivent intervenir immédiatement après avoir reconnu et apprécié la gravité de la détresse respiratoire et avant tout examen complé-

mentaire. Tous les soins doivent être réalisés avec douceur et en respectant les règles d’asepsie. Ils comportent :

– une désobstruction rhinopharyngée ;

– la mise en place d’une sonde gastrique par voie buccale permettant l’évacuation de l’estomac ;

– une surveillance électronique par monitorage cardio- respiratoire continu obligatoire ;

– la mise en incubateur ou sur lit radiant, quel que soit le poids du nouveau-né : cela permet de maintenir une température normale, et de réaliser une surveillance clinique continue ;

– une voie d’abord veineuse pour apporter de l’eau, du glucose, des électrolytes et des médicaments. La mise en place d’un cathéter artériel par voie ombilicale ne doit être réalisée qu’en centre spécialisé ;

– oxygénothérapie : par l’intermédiaire d’une enceinte en plastique rigide placée autour de la tête de l’enfant ou « Hood » : cette technique permet l’apport continu d’O 2 . Une surveillance de la saturation par oxymétrie de pouls et (ou) de la PO 2 et de la PCO 2 transcutanées permet d’adapter la fraction en oxygène de l’air inspiré aux besoins de l’enfant et d’éviter l’hyperoxie néfaste chez le grand prématuré (facteur de risque de la rétino- pathie du prématuré ou fibroplasie rétrolentale). De plus en plus souvent, l’oxygénothérapie avec Hood tend à être remplacée par l’institution précoce d’une pression positive continue (PPC) réalisée avec une sonde d’intubation nasale (pression positive continue nasale) ou plus récemment le système « Infant Flow ». L’avantage de ces techniques par rapport au Hood est d’éviter de façon non invasive le collapsus alvéolaire, de favoriser le rapport ventilation/perfusion et de diminuer le travail respiratoire ;

– en présence de signes de gravité ou si la détresse res- piratoire s’aggrave malgré la pression positive conti- nue, la ventilation artificielle après intubation endotra- chéale s’impose. Tout enfant en détresse respiratoire doit être transféré en unité de néonatologie-soins intensifs par l’intermédiaire d’un SMUR pédiatrique. Actuellement, la mise en place de réseaux régionaux facilite le transfert des grossesses à risque in utero, c’est-à-dire avant l’accouchement, afin que le nouveau-né et sa mère puissent bénéficier d’une prise en charge dans un centre disposant d’un plateau technique approprié.

un centre disposant d’un plateau technique approprié. Traitements spécifiques des détresses respiratoires les

Traitements spécifiques des détresses respiratoires les plus courantes

1. Maladie des membranes hyalines (MMH)

• Définition : elle est due à un déficit fonctionnel en surfactant pulmonaire, complexe phospholipidique et protéique fabriqué par le pneumocyte II dans les dernières semaines de la gestation et nécessaire à la

1 Radiographie de thorax caractéristique d’une maladie
1 Radiographie de thorax caractéristique d’une maladie

des membranes hyalines. Syndrome alvéolaire bilatéral homogène avec bronchogramme aérique. Faible expansion thoracique.

création et au maintien d’une capacité résiduelle fonc- tionnelle. La fréquence de ce déficit est proportionnelle au degré de prématurité. Le poumon est peu compliant et le siège d’atélectasies étendues responsables d’un effet shunt intrapulmonaire important et d’une hypoxémie sévère.

• Diagnostic : la maladie des membranes hyalines est

marquée par une détresse respiratoire précoce, s’aggravant pendant les 24 premières heures, en « plateau » pendant 2 jours, puis par une amélioration rapide (« virage »)

vers la 72 e heure de vie. Radiologiquement, il existe un réticulogranité diffus, bilatéral, dessinant les contours d’un bronchogramme aérique (syndrome alvéolaire) avec une diminution de l’ampliation thoracique (fig. 1).

• Traitement : il est d’abord prophylactique : en accélé-

rant la maturation pulmonaire, l’administration de glu- cocorticoïdes à la mère en menace d’accouchement pré- maturé diminue d’environ 50 % l’incidence de la maladie des membranes hyalines. Le traitement curatif a recours à la ventilation mécanique conventionnelle avec une pression expiratoire positive (permettant d’éviter le collapsus alvéolaire), à l’oxygénothérapie contrôlée, et à l’administration intratrachéale de surfactants exogènes d’origine animale ou artificiels. Les surfactants exogènes

ont révolutionné la prise en charge de la maladie des membranes hyalines : ils ont permis de réduire la mortalité de 40 % et la survenue des pneumothorax de 70 %. Actuellement, les indications des surfactants exogènes s’étendent également aux déficits secondaires – acquis – en surfactant chez le nouveau-né à terme. En effet, le surfactant peut être inactivé au cours de diverses pathologies respiratoires néonatales comme l’alvéolite infectieuse, l’inhalation méconiale, ou l’hémorragie pulmonaire.

• Complications :

– les barotraumatismes : emphysème interstitiel, pneumo- médiastin, pneumothorax, dont la fréquence a diminué avec l’utilisation des surfactants exogènes ;

– chez le grand prématuré (âge gestationnel < 32 semaines d’aménorrhée) : la persistance du canal artériel (souffle systolodiastolique, hyperpulsabilité artérielle, pression artérielle diastolique basse, œdème pulmonaire), confirmée par l’échocardiographie, accessible à un traitement médical (inhibiteur de la synthèse des prostaglandines) ou chirurgical (ligature) ;

– toujours chez le grand prématuré : la dysplasie broncho- pulmonaire (DBP), pathologie respiratoire secondaire définie par la persistance de besoins en oxygène ou d’une assistance respiratoire après 28 jours de vie et (ou) 36 semaines d’âge corrigé. Sa physiopathologie est multifactorielle : chorioamniotite, immaturité pulmonaire, toxicité de l’oxygène, barotraumatismes liés à la ventilation assistée, surinfections respiratoires, poussée d’œdème pulmonaire favorisée par la persis- tance du canal artériel. L’avènement des surfactants exogènes a peu modifié l’incidence de la dysplasie bronchopulmonaire, mais en a diminué la gravité. Dans certaines circonstances, une corticothérapie peut être proposée en vue de favoriser l’extubation.

2. Détresse respiratoire transitoire (DRT)

• Définition : elle est en rapport avec un trouble de

résorption du liquide pulmonaire qui est normalement présent dans les alvéoles du fœtus pendant la vie intra- utérine. On l’observe plus souvent en cas d’accouchement

par césarienne. Elle peut survenir quel que soit le terme, mais plus fréquemment chez le prématuré.

• Diagnostic : la détresse respiratoire est généralement peu importante, surtout marquée par une tachypnée, et s’améliore en quelques heures. La radiographie montre

un poumon « humide » (opacités liquidiennes alvéolaires puis interstitielles).

• Traitement : en général, une oxygénothérapie simple

sous Hood ou avec pression positive continue nasale est suffisante.

Le pronostic est en règle rapidement favorable en moins de 24 h.

3. Syndromes d’inhalation

• Définition : ils sont dus à la survenue de mouvements

respiratoires au moment de la naissance, provoqués par

une anoxie fœtale, entraînant la pénétration de liquide amniotique plus ou moins teinté de méconium dans les poumons.

• Diagnostic : les tableaux cliniques sont variables,

depuis la détresse respiratoire minime (simple polypnée) jusqu’à la défaillance polyviscérale témoignant d’une anoxie très sévère. La radiographie montre typiquement une distension thoracique avec une alternance irrégulière

de zones atélectasiées et de zones d’emphysème obs- tructif (fig. 2).

• Traitement : le traitement préventif consiste dès la

naissance, en présence de signes de souffrance fœtale aiguë avec liquide amniotique d’aspect méconial, en une aspiration bucco-pharyngée lorsque la tête est à la vulve, et en une désobstruction pharyngée suivie d’une intuba- tion endotrachéale la plus précoce afin d’aspirer les

Pédiatrie

la plus précoce afin d’aspirer les Pédiatrie 2 Radiographie de thorax caractéristique d’une inhalation

2

Radiographie de thorax caractéristique d’une inhalation

méconiale. Opacités alvéolaires nodulaires à limite floue, zones d’atélectasie localisées et dispersées irrégulièrement dans les 2 poumons et zones claires d’emphysème obstructif.

sécrétions trachéales et d’empêcher la survenue d’une maladie respiratoire grave. En cas de naissance en état de mort apparente, l’aspiration trachéale après intubation doit précéder toute tentative de ventilation. Sinon, le tableau une fois constitué nécessite de recourir à la ventilation mécanique. En

fonction de la gravité de la pathologie respiratoire, la prise en charge sera plus ou moins lourde (Hood, intubation-

ventilation artificielle, surfactant exogène

). Les com-

plications redoutées sont le pneumothorax, l’hypoxémie réfractaire, et les complications en rapport avec l’anoxie :

encéphalopathie anoxo-ischémique, hépatopathie et néphropathie postanoxiques. Le pronostic dépend moins de la gravité de la maladie respiratoire que de la sévérité

de l’anoxie cérébrale.

4. Alvéolite infectieuse (ou « pneumonie » du nouveau-né)

• Définition : L’alvéolite infectieuse constitue l’une des localisations fréquentes de l’infection materno-

fœtale, le plus souvent à streptocoque B. Elle peut être isolée ou associée à un déficit en surfactant pulmo- naire par immaturité (prématurité) ou un syndrome d’inhalation.

• Diagnostic : elle doit être systématiquement évoquée

devant toute détresse respiratoire, chez le prématuré comme chez le nouveau-né à terme, même en l’absence de toute anamnèse infectieuse.

• Traitement : l’antibiothérapie doit rester systématique

devant toute détresse respiratoire chez le nouveau-né. Le traitement est sinon symptomatique : oxygène sous Hood, pression positive continue, ventilation mécanique, selon le degré de gravité.

5. Pneumothorax

Il peut être spontané (souvent révélateur d’un syndrome d’inhalation méconnu), ou survenir au cours d’une venti- lation mécanique (fig. 3).

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ

3 Radiographie de thorax caractéristique de pneumo-
3 Radiographie de thorax caractéristique de pneumo-

thorax gauche. Épanchement gazeux hyperclair à gauche refoulant le médiastin du côté opposé.

• Diagnostic : cliniquement, en dehors de la détresse

respiratoire, il peut être suspecté sur l’abolition du murmure vésiculaire, le déplacement des bruits du cœur controlatéral, la distension abdominale. Le diagnostic est aisément confirmé par la transillumination ou par la radiographie du thorax (lame d’air plus ou moins impor- tante refoulant le parenchyme pulmonaire, fig. 4).

• Traitement : il dépend du degré de tolérance : il va de la simple surveillance dans les formes mineures jusqu’à l’exsufflation à l’aiguille ou au drainage thoracique urgent en cas de pneumothorax suffocant.

6. Apnées du prématuré

Elles sont de survenue inopinée, et peuvent entraîner bradycardie et hypoxémie sévères. Elles sont parfois favorisées par une hypothermie, une hypoglycémie, une anémie, ou une hypoxémie chronique. Rarement, elles sont le signe avant-coureur d’une surinfection ou d’une entérocolite ulcéronécrosante. Cependant, ces causes sont toujours à évoquer avant d’attribuer l’apnée à la prématurité. Les traitements proposés sont la prescription des dérivés xanthiques (caféine ou théophylline), le doxapram et le recours à une pression positive continue (PPC) ou à une ventilation nasale. Le pronostic de ces apnées est bon, car les anomalies de la commande respiratoire disparaissent en général au fur et à mesure de la maturation.

7. Détresses respiratoires d’origine malformative

Elles requièrent le plus souvent un traitement chirurgical, mais nécessitent toujours la même attitude symptoma- tique pour prévenir l’anoxie cérébrale.

• Hernie diaphragmatique congénitale

Définition : il existe une solution de continuité d’une partie de la coupole diaphragmatique (le plus souvent gauche) entraînant la pénétration des organes dans la cavité thoracique. Le diagnostic est le plus souvent anténatal (échographie).

4 Radiographie de thorax caractéristique de hernie diaphrag-
4 Radiographie de thorax caractéristique de hernie diaphrag-

matique congénitale gauche. Présence de clartés digestives dans la cavité thoracique gauche refoulant le médiastin du côté droit. Sur ce cliché, l’estomac est intra-abdominal.

Diagnostic: la détresse respiratoire est le plus souvent d’emblée majeure dès la naissance. Le diagnostic clinique repose sur la triade classique : abolition du murmure vésiculaire à gauche, refoulement des bruits du cœur vers la droite et abdomen plat. La radiographie confirme

le diagnostic en montrant la présence d’anses intesti- nales dans l’hémithorax gauche (fig. 4). Traitement : l’intubation doit être la plus précoce pour éviter la ventilation au masque responsable d’une dilatation des anses digestives intrathoraciques. Le traitement chirur- gical n’est plus une urgence. Le nouveau-né est d’abord transféré en réanimation pour stabilisation préopératoire (3 à 10 j en moyenne) comprenant la plupart du temps une prise en charge lourde (ventilation à haute fréquence, NO inhalé, surfactant exogène). Le pronostic dépend de la qualité des soins périopéra- toires, et du degré de l’hypoplasie pulmonaire associée.

• Atrésie de l’œsophage

Définition : c’est l’interruption de la continuité de l’œso-

phage, le plus souvent au niveau thoracique avec fistule de l’extrémité inférieure dans la trachée (type III). Diagnostic : évoquée en cas d’hydramnios non expliqué, (passage d’une sonde gastrique et auscultation abdo- minale lors de l’injection d’air). La radiographie du thorax (sonde s’enroulant au niveau de D2-D3) confirme le diagnostic. Si celui-ci est méconnu, les conséquences respiratoires (par inhalation de salive ou régurgitations de liquide gastrique dans les poumons) peuvent retarder

le traitement chirurgical et grever le pronostic respiratoire. Traitement : la prise en charge comprend la position en proclive et l’aspiration continue du cul-de-sac œsophagien supérieur en attendant la chirurgie. Le pronostic dépend essentiellement de la précocité du diagnostic, du poids de l’enfant, et d’éventuelles malfor- mations associées (vertèbres, cœur, reins).

• Atrésie des choanes

Définition : obstruction uni- ou bilatérale de la partie nasale des voies aériennes supérieures, elle est respon- sable d’accès de cyanose disparaissant au cri.

Diagnostic : cette malformation est systématiquement dépistée en salle de naissance : au cours de l’aspiration naso-pharyngée, la sonde bute à environ 1 à 2 cm de l’orifice des narines. Un scanner des choanes permet au mieux d’apprécier les caractéristiques anatomiques de cette malformation. Traitement : le traitement à la naissance est la mise en

place d’une canule de Mayo pour permettre une respiration buccale et la position ventrale. Le traitement ultérieur fait appel à la chirurgie ORL.

• Syndrome de Pierre Robin

Définition : il associe micrognatisme, fente palatine et glossoptose. Traitement : la symptomatologie respiratoire est en partie due à la chute postérieure de la langue et en partie d’origine centrale : elle peut être améliorée par la position ventrale

et le maintien de la perméabilité pharyngée à l’aide

d’une sonde d’intubation oropharyngée ou d’une canule

de Mayo.

Points Forts à retenir

• Définition : difficultés respiratoires survenant avant l’âge de 28 jours.

• Principale cause de mortalité et de morbidité néonatales.

• Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique vitale.

• La prise en charge d’une détresse respiratoire néonatale impose de poursuivre rapidement et dans cet ordre 3 objectifs :

– reconnaître et apprécier la gravité de la détresse respiratoire du nouveau-né;

– assurer le traitement symptomatique des perturbations induites ou associées à la détresse respiratoire du nouveau-né ;

– faire le diagnostic étiologique, conduisant à un geste thérapeutique spécifique immédiat.

• Toute détresse respiratoire chez un nouveau-né à terme doit être considérée comme une infection jusqu’à preuve du contraire et donc bénéficier d’une antibiothérapie

• La meilleure prise en charge est la prévention en assurant une continuité obstétrico-pédiatrique des soins :

– organisation de soins périnatals en réseau pour les grossesses à risque (diagnostic anténatal, transfert in utero) ;

– corticothérapie anténatale en cas de risque d’accouchement prématuré ;

– antibiothérapie maternelle adaptée en cas de suspicion de chorioamniotite ;

– prévention de la souffrance fœtale aiguë ;

– prise en charge du nouveau-né en détresse sur le site de naissance par un pédiatre de maternité formé.

POUR APPROFONDIR

Pédiatrie

Physiopathologie des détresses respiratoires néonatales et de l’hypoxémie réfractaire

Rapport ventilation-perfusion

de l’hypoxémie réfractaire Rapport ventilation-perfusion Une hématose optimale suppose un parfait équilibre entre

Une hématose optimale suppose un parfait équilibre entre la ventilation alvéolaire et la perfusion pulmonaire. Dans les conditions normales, ce rapport ventilation (VA)/perfusion (Q) est égal à 1. Toute perturbation du rapport VA/Q sera à l’origine d’une détresse respiratoire.

Vasoconstriction pulmonaire hypoxique baisse de la PaO 2 Déviation du sang vers les zones correctement
Vasoconstriction
pulmonaire hypoxique
baisse de la PaO 2
Déviation du sang
vers les zones
correctement ventilées

En regard des zones présentant une anomalie de la ventilation alvéolai- re, le poumon génère une vasoconstriction pulmonaire hypoxique visant à orienter le sang des zones pulmonaires mal ventilées vers les zones pulmonaires correctement ventilées. Cet effet shunt améliore le rapport VA/Q et ainsi l’oxygénation. En cas de perturbations profondes et éten- dues des anomalies de ventilation, il résulte une hypertension arté- rielle pulmonaire.

VA : ventilation alvéolaire ; PaO 2 : pression partielle en oxygène dans le sang artériel ; QS : débit de shunt ; QT : débit pulmonaire total.

Physiopathologie de la maladie des membranes hyalines

Collapsus alvéolaire par déficit en surfactant
Collapsus alvéolaire
par déficit
en surfactant

Collapsus alvéolaire dû à un déficit en surfactant.

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ

POUR APPROFONDIR (SUITE)

Physiopathologie de l’inhalation méconiale

Bouchon méconial Atélectasie pulmonaire ± désactivation du surfactant
Bouchon méconial
Atélectasie pulmonaire
± désactivation
du surfactant

La physiopathologie de l’inhalation méconiale peut associer plusieurs mécanismes : obstruction bronchique et collapsus alvéolaire par des- truction secondaire du surfactant par le méconium.

Physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né et de l’hypoxémie réfractaire

persistante du nouveau-né et de l’hypoxémie réfractaire Le syndrome d’hypertension artérielle pulmonaire

Le syndrome d’hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né est une complication évolutive possible de toutes les maladies respiratoires néonatales. La circulation fœtale est caractérisée par une hématose placentaire, des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) élevées et un shunt droite-gauche – par le foramen ovale et le canal artériel – nécessaire à la vie fœtale. À la naissance, le débit sanguin pulmonaire décuple en quelques systoles, ce qui permet au poumon d’assurer sa fonction d’échanges gazeux et la survie postnatale. Dans certaines circons- tances pathologiques, cette adaptation à la vie extra-utérine est inadéquate, le débit pulmonaire n’augmente qu’insuffisamment et les résistances vasculaires pulmonaires restent élevées, définissant le syn- drome d’hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau- né (HTAPPN) : un shunt extrapulmonaire de sang désoxygéné – par le foramen ovale et (ou) le canal artériel – vers la circulation systé- mique est alors responsable d’une hypoxémie « réfractaire ». Diverses pathologies respiratoires néonatales comme la maladie des membranes hyalines, une inhalation de liquide méconial, une infection sévère à streptocoque du groupe B, ou une hernie diaphragmatique congénitale s’associent habituellement à ce syndrome et sont responsables d’un shunt intrapulmonaire, cause supplémentaire d’hypoxémie.

Mécanisme d’action du NO inhalé

Le traitement du syndrome d’HTAPPN est difficile. Associé au traite- ment étiologique de la maladie respiratoire sous-jacente, la prise en charge de ce syndrome a largement bénéficié de la découverte du monoxyde d’azote (NO). Administré par voie respiratoire, le NO est un puissant vasodilatateur pulmonaire sélectif, permettant de réduire le shunt extra- et intrapulmonaire et d’améliorer l’oxygénation.

et intrapulmonaire et d’améliorer l’oxygénation. Représentation schématique de l’effet vasodilatateur

Représentation schématique de l’effet vasodilatateur pulmonaire sélectif du NO inhalé. Administré par voie respiratoire, le NO est délivré directement au niveau de son site d’action. Le NO est rapidement inac- tivé par l’hémoglobine, confinant son effet vasodilatateur au lit vasculai- re pulmonaire sans effet délétère sur la circulation systémique.

sans effet délétère sur la circulation systémique. Représentation schématique de l’effet sélectif du NO

Représentation schématique de l’effet sélectif du NO inhalé sur le shunt intrapulmonaire. Administré par voie respiratoire, le NO n’atteint que les zones ventilées, améliorant ainsi le rapport ventilation-perfu- sion en redistribuant le sang des zones non ventilées vers les zones correctement ventilées.

POUR EN SAVOIR PLUS

Clamadieu C, Jarreau Ph, Moriette G. Détresse respiratoire néonata- le. Encycl Med Chir (Paris-France), Pédiatrie, vol. 1 (4-002-R-10).

Dehan M, Micheli JL. Le poumon du nouveau-né, Paris : Doin,

2000.

Lavaud J, Chabernaud JL, Barbier ML et al. Réanimation et transport

Pédiatrie B 262 (1 re partie)

Diagnostic prénatal des maladies génétiques

Indications, méthodes, aspects juridiques et éthiques

DR Perrine MALZAC, PR Jean-François MATTEI

Département de génétique médicale, hôpital des enfants de la Timone, 13385 Marseille Cedex 5.

Points Forts à comprendre

• Un diagnostic prénatal est proposé aux couples qui ont un risque élevé d’avoir un enfant atteint d’une affection génétique grave. Dans le contexte d’un antécédent familial, ce risque est évalué, avant la grossesse, au cours d’une consultation de conseil génétique. En l’absence de risque familial connu, un diagnostic prénatal peut être envisagé en cours de grossesse en raison de signes d’appel échographiques, biologiques ou d’un âge maternel avancé.

• Des techniques de plus en plus performantes sont aujourd’hui disponibles : échographie, analyses chromosomiques, moléculaires ou biochimiques. La démarche de diagnostic prénatal fait donc appel à des compétences variées et nécessite une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.

• En fonction de l’indication, une stratégie est établie, dont les étapes, les résultats attendus, les limites et les incertitudes doivent être détaillés à la femme enceinte.

• L’établissement de textes législatifs et réglementaires a été nécessaire pour faire face aux nombreux problèmes éthiques et pratiques soulevés et pour assurer un contrôle de qualité des analyses.

Indications

assurer un contrôle de qualité des analyses. Indications Consultation de conseil génétique Les indications d’un

Consultation de conseil génétique

Les indications d’un diagnostic prénatal pour une maladie génétique sont retenues lors d’une consultation de conseil génétique avant ou au cours de la grossesse. En effet, avant d’entamer cette démarche, il est important de déterminer son impact en vue d’un traitement efficace et d’une prise en charge précoce de la maladie ou bien d’envisager la possibilité d’une interruption médicale de

grossesse lorsque l’affection est « d’une particulière gravité » (en fonction de la demande des parents, du cadre des lois de bioéthique et du contexte familial, psychologique et social) ; de s’assurer qu’il est techni- quement possible de faire, in utero, un diagnostic de certitude ou de forte probabilité en ce qui concerne l’affection recherchée ; d’évaluer le risque d’atteinte fœtale et de le mettre en balance avec le risque lié aux prélèvements ; d’expliquer aux parents les avantages, les inconvénients et les limites de chaque analyse et de recueillir leur consentement.

de chaque analyse et de recueillir leur consentement. Circonstances d’un diagnostic prénatal Un diagnostic

Circonstances d’un diagnostic prénatal

Un diagnostic prénatal est entrepris dans plusieurs circonstances : soit pour rechercher une aberration chromosomique grâce aux techniques cytogénétiques ; soit pour identifier une affection héréditaire en caractéri- sant un gène muté par des analyses de biologie molécu- laire ou en recherchant un déficit enzymatique par des dosages biochimiques ; soit pour visualiser un syndrome génétique malformatif à l’échographie. Il s’agit donc d’une approche pluridisciplinaire qui fait appel à des obstétriciens, des échographistes, des généti- ciens, des biologistes (cytogénéticiens, biologistes moléculaires, biochimistes), des fœtopathologistes, des pédiatres (médecins et [ou] chirurgiens) et des psychiatres.

1. Indications du caryotype fœtal

Un caryotype fœtal est indiqué dans plusieurs cas.

• Le risque chromosomique est connu :

– un remaniement chromosomique équilibré ou une anomalie chromosomique (en mosaïque par exemple) sont retrouvés chez l’un des 2 parents ;

– le couple a déjà un enfant porteur d’une anomalie chromosomique de nombre ou de structure ;

– à part, un diagnostic chromosomique de sexe fœtal est fait pour les maladies héréditaires liées au chromo- some X (le plus souvent, dans ce cas, une analyse moléculaire complète les investigations, si le fœtus est du sexe masculin).

• En l’absence de risque préexistant :

– lorsque l’âge maternel est supérieur ou égal à 38 ans ;

– si un signe d’appel est constaté à l’échographie : au cours du 1 er trimestre, la mesure de la clarté nucale est

DIAGNOSTIC PRÉNATAL DES MALADIES GÉNÉTIQUES

utilisée comme « test de dépistage » de la trisomie 21; au cours du 2 e ou du 3 e trimestre, lorsqu’une anomalie de la morphologie fœtale est observée, le caryotype fœtal est l’un des examens indispensables du bilan materno-fœtal. En effet, environ 10 % des malforma- tions décelées à l’échographie sont associées à une anomalie chromosomique ; – depuis 1997, un test basé sur le dosage d’au moins 2 marqueurs : l’αFP (pour αfœto-protéine) ou l’œstriol et la βhCG (pour β human chorionic gonadotropin) dans le sang maternel est proposé, selon un protocole précis, pour évaluer le risque de trisomie 21. En général, la réalisation d’un caryotype fœtal est proposée chaque fois que le risque estimé avec ces marqueurs sériques est supérieur à 1/250.

2. Indications de la biologie moléculaire

La plupart des indications de la biologie moléculaire prénatale concernent des couples à risque. Au préalable, plusieurs conditions sont nécessaires.

• Le diagnostic précis de la maladie est connu chez le

cas index. Il a été posé sur des critères cliniques, para- cliniques ou biologiques indiscutables.