RANCANGAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

Kami mahasiswa Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan yang sedang melakukan
tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu dan
saudara/I untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan.
Kejujuran jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi
kami. Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua
pertanyaan yang kami ajukan.
Kami mengharap Bapak/Ibu dan saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin
mengetahui apa yang anda pikirkan. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah
dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika penelitian.
Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang
keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.

Identitas Pengisi/Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. TB:.cm, BB:..kg, TD: .mmHg, N:.x/mnt, S:..
0
C, RR:.x/mnt
Data Keluarga
5. Nama kepala keluarga :
6. Komposisi anggota keluarga :
No Nama Umur
(thn)
(L/P) Hub.
Dgn
KK
Pendidikan Status
Pernikahan
Pekerjaan Agama Masalah
kesehatan




7. Suku: ( ) Jawa, ( ) betawi, ( ) Sunda, ( ) Lainnya
8. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut :..tahun
9. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga
a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( )
sungai
b. Jarak sumber air dengan septic tank ( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
c. Kondisi air: ( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia
10. Pola Pemenuhan Makan di Keluarga
a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga: ( ) beli di warung, ( ) masak sendiri
b. Jenis makanan yang tersaji di rumah: ( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( ) diawetkan
c. Penggunaan zat kimia dalam makanan: ( ) pemanis, ( ) pewarna, ( ) penyedap
11. Kondisi Tempat tinggal keluarga
a. Luas rumah: .. m
2

b. Kepemilikan rumah: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
c. Jenis rumah : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
d. Lantai rumah : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
e. Ventilasi : ( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas
lantai
f. Penerangan ( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas
lantai
g. Kondisi jamban di rumah : ( ) kotor, ( ) bersih
h. Sarana hiburan/olahraga untuk anak yang disediakan di rumah : ( ) TV, ( ) Games, (
) sarana olahraga
i. Kebiasaan untuk membersihkan rumah : ( ) ada, ( ) tidak, jika iya berapa intensitasnya
j. Kebiasaan untuk menjemur kasur : ( ) ada, ( ) tidak, jika iya berapa intensitasnya

12. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda :
( ) Pasar, ( ) warung , ( ) bank, ( ) Mall
13. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:
a. Transportasi milik pribadi keluarga: ( ) sepeda, ( ) sepeda motor, ( ) mobil, ( ) truck
b. Transportasi umum yang tersedia : ( ) Ojek, ( ) becak, ( ) bajaj, ( ) metromini, ( ) taxi, ( )
bus, ( ) kereta api, ( ) pesawat, ( ) kapal
c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal : ( ) rusak, ( )baik, ( )sangat baik
14. Apa saja bangunan sekolah yang ada di daerah sekitar anda:
( ) Play group, ( ) Taman Kanak-kanak, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) Diploma,
( ) Universitas
Sarana prasarana di sekolah : ( ) memadai, ( ) tidak memadai
Sarana konseling di sekolah : ( ) ada, ( ) tidak
15. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat: ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya,
sebutkan...................................
16. Politik pemerintahan :
a. Apakah ada poster-poster atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar wilayah
tempat tinggal : ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan.............................................
b. Apakah ada partai politik/LSM yang mengadakan program khusus tentang kesehatan: ( )
ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan program...........................
c. Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda : ( ) ya, ( ) tidak. Jika
iya sebutkan kegiatan mereka :
17. Pelayanan kesehatan dan sosial di masyarakat
a. Jenis pelayanan kesehatan yang ada: ( )Rumah sakit, ( )Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( )dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( )tidak
c. Bila tidak, alasannya ( )sulit dijangkau, ( ) beaya, ( ) lain-lain sebutkan..................
d. Fasilitas yang tersedia di pelayanan kesehatan: ( ) pengobatan, ( ) perawatan,
( ) konsultasi, ( ) layanan kesehatan remaja, ( ) lain-lain sebutkan..............................
e. Pembiayaan kesehatan: ( ) Mandiri, ( ) Dana Sehat, ( ) Gratis, ( ) Asuransi kesehatan
f. Kegiatan sosial yang ada di komunitas bagi remaja: ( ) Karang taruna,
( ) Keagamaan, ( ) Olah raga, ( ) Lain-lain sebutkan....................................................
g. Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat: ( ) ya, ( ) tidak. Bila tidak alasannya
( ) sulit dijangkau, ( ) kegiatannya membosankan, ( ) lain-lain sebutkan..
h. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap masalah
kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lain-lain
sebutkan..
18. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :
a. Tempat rekreasi: ( ) Mall, ( ) Taman kota, ( ) Kebun raya, ( ) lainnya.......................
b. Frekuensi keluarga berekreasi: ( ) kurang dari 3 hari, ( ) seminggu sekali, ( ) kurang dari 4
minggu, ( ) sebulan sekali, ( ) tidak pernah
c. Penggunaan waktu luang di keluarga : ( )begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) lain-lain sebutkan................
19. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat
a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi: ( ) ya, tidak ( )
b. Jenis tidakan kejahatan: ( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............
c. Jenis kenakalan remaja: ( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............
20. Komunikasi
a. Apakah ada keterbukaan informasi di masyarakat: ( ) ya, ( ) tidak
b. Bagaimana komunikasi didalam keluarga: ( ) terbuka, ( ) tertutup
c. Sumber informasi yang didapatkan di keluarga: ( ) media cetak, ( ) radio, ( ) televisi, ( )
internet, ( ) lainnya..........
d. Alat komunikasi: ( ) telepon, ( ) HP, ( ) lainnya.....................
e. Sistem pengambilan keputusan dalam keluarga: ( ) musyawarah, ( ) paksaan, ( )
lainnya..................
21. Ekonomi
a. Pekerjaan orang tua: ( ) Pengangguran, ( ) PNS, ( ) Dagang, ( ) Buruh,
( ) Wiraswasta , ( ) Lain-lain sebutkan......................
b. Penghasilan orang tua tiap bulan: ( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, (
) 500 ribu sampai 750 ribu, ( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih
dari 1.5 juta
c. Jumlah tanggungan dalam keluarga: ( ) Kurang dari 4 orang , ( ) 4 6 orang,
( ) Lebih dari 6 orang