ASTMUL BRONSIC (AB)

CURS IV MG
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de
celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele , macrofa!ele, neutrofilele si
celulele epiteliale"
inflamatia determina la indi#izii susceptibili episoade recurente de $%eezin!,
dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si&sau dimineata de#reme" aceste
manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, #ariabila, re#ersibila
spontan&sub tratament"
inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reacti#itatii
bronsice la o #arietate de stimuli'
( AS)*C*+
AB , boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de se#eritate -
implicatii asupra d!',trat',pre#entiei
*lementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza #ariabila si
re#ersibila a cailor aeriene, %iperreacti#itatea bronsica la o multitudine de stimuli) . pe
loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene
I/CI0*/A . !reu de determinat
1 23 din populatia !enerala
)R*VA4*/A . in crestere - 5 e6punerii la aler!ene din interior
5 poluarii atmosferice
7 infectiilor respiratorii in copilarie
0ebut 8 la orice #arsta
8 cel mai frec#ent in copilarie&adultul tanar
ETIOLOGIE
Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)
pentru a!ra#area&e6acerbarea AB(II)
I' FR PENTRU APARITIA AB
9actori predispozanti+ predispun la AB
9actori cauzali+ determina aparitia AB la indi#izii predispusi
9actori ad:u#anti+ fa#orizeaza AB la e6punerea indi#izilor predispusi la factorii
cauzali
Factori predispozanti
A;)IA , predispozitia !enetica de a dez#olta un raspuns mediat de
i! * la aeroaler!eni obisnuiti
8 1 <=3 populatia !enerala
8 cel mai important factor predispozant
8 substrat !enetic cert, incomplet definit
8 caracteristici+ boli atopice inconstant prezente
(rinita aler!ica, dermatita, urticarie, AB aler!ic)
teste cutanate poziti#e
i! * serice 5 (totale si specifice)
Factori cauzali
Aeroalergenii + aler!enii din aerul atmosferic, cauza cea mai frec#enta
relatie cauza . efect
> Alergenii de interior (din casa) pro#in din acarieni domestici
animale de casa
!andaci
fun!i
- AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
Acarienii domestici
8 sursa cea mai frec#enta,
cauza ma:ora de AB in toata lumea
8 pre#alenta manifestarilor astmatice 1 !radul de e6punere
8 aler!enii prezenti in corpurile, secretiile si e6cretiile acarienilor
sursa de aler!eni cea mai importanta din praful de casa
sunt in ma:oritate enzime proteolitice
? (m! 0er p I , 9R semnificati# pentru aler!ie la acarieni
8 specii mai importante in zonele temperate+
0ermatop%a!oides pteroniss@nus(climate constant umede)
0' farinae(zone cu ierni lun!i si uscate)
0' microceras
*uro!l@p%us marinae

Aer!enii animai
8 pro#in din secretii(sali#a), e6cretii(urina, fecale), peri
8 pisicile+ sensibilizatori potenti
aler!en principal . 9el d I, in secretiile si e6cretiile pisicii
A B2==m! 9el d I&! in praful de casa(cu pisica)
A B m! 9el d I&! in casele fara pisica&curatate
persista in cantitati semnificati#e timp indelun!at
(C luni) dupa indepartarea acestuia
8 cainii+ mai rara
aler!en+ Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in sali#a, praful din casele cu caini
8 rozatoarele+ aler!ie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
8 proteinele urinare
" Aer!enii !andacior
8 specii implicate 8 !andacul american+ )eriplaneta americana
8 !andacul !erman+ Blatella !ermanica
8 aler!eni identificate in praful de casa+ Bla ! I, Bla ! II, )er a I
F#n!ii
8 dro:diile si muce!aiurile . dez#oltate in
spatii intunecoase, umede, slab #entilate
sistemele de aer conditionat
8 cel mai frec#ent implicati+ )enicillinum
Asper!illus
Alternaria
Cladosposium
Candida
> Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
D Poen#rie
8 aler!ene din arbori+ inceputul prima#erii
ierburi+ sfarsitul prima#erii
buruieni+ #ara si toamna
8 e6ista calendare polenice
D F#n!ii
8 in zonele temperate au caracter sezonier
8 manifestari in special toamna
8 Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
- sin!ura cauza documentata de AB
- e6punere repetata - AB cu persistenta in caz de continuare a e6punerii,
cu disparitie completa dupa incetarea e6punerii
- AB ce persista si dupa incetarea e6punerii
- mecanism aler!ic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intElnite in diferite profesii (la
brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)

Aspirina si AINS
- AB la cei cu polipoza nazala&sinuzita
- rareori la copii
- intoleranta la aspirina persista toata #iata odata dez#oltata

Factori adjuvanti
$ F#mat# %asi& al copiilor - 5 frec#enta AB
$ Po#antii aerieni de e'terior
8 5 frec#enta AB in zonele intens urbanizate
8 poluanti rezultati din arderea produselor petroliere+ o6izi de /, de S, C
$ Po#antii aerieni de interior
8 o6izii de /, de C, de S, formalde%ida
8 in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
!az metan&alti combustibuli
8 semnificati#a pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
$ In(ectiie res%iratorii &irae
8 inter#in in declansarea si a!ra#area crizei de astm'
8 rol primordial 8 la copii+ r%ino#irusul s@ncitial respirator
#irusul parainfluenzae
la adulti+ r%ino#irusul
#irusul influenzae
II) FR PENTRU AGRA*AREA+E,ACERBAREA AB (DECLANSATORI)
8 produc e6acerbari prin inducerea & a!ra#area bron%oconstictiei
8 diferiti interindi#idual si in timp la acelasi indi#id
8 factorii cauzali pot fi si declasatori
- e6punerea la aler!eni, sensibilizanti profesionali, AI/S
- poluantii aerieni+ fumul de ti!are, fumul de lemn, spra@8uri, cosmetice, compusi
or!anici #olatili
- infectiile respiratorii #irale
- efortul fizic si %iper#entilatia
- modificarile atmosferice
- e6punerea la dio6id de sulf
- aditi#ii alimentari
- betablocantele
- e6presiile emotionale e6treme
- rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refu6ul !astroesofa!ian
- e6acerbari premenstruale, c%iar AB premenstual
PATOGENIE
*lementele esentiale ale pato!eniei AB+
- I' raspunsul imun la aeroaler!eni
- II' inflamatia acuta a cailor aeriene
- III' inflamatia cronica a cailor aeriene
- IV' remodelarea cailor aeriene
- V' elementele !enetice care predispun la aparitia AB
- I) Ras%#ns# im#n a aer!eni
)roductia e6cesi#a de citoFine tip %( (I48<, I48G, I482, I48B<)+
- Recunoasterea A! de catre R celulei (cR) prezentat in asociere cu moleculele
MHC II e6primate la suprafata celulelor prezentatoare de aler!en(C)A)
- Costimularea prin le!area moleculei BI'B&BI'( (de pe suprafata C)A) de
molecula C0(J(de pe suprafata %)
- Acti#itati polarizante multiple e6primate de molecule solubile&membranare+ -
aparitia fenotipului %( in detrimentul %B
Aparitia unei clone de 4B secretoare de i! * specifice aler!enului+
- I48<&I48G secretate de 4%( acti#ate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata
4B(I48GR)
- Stimularea C0G=(de pe suprafata 4B) de catre li!andul C0G=(C0G=4,de pe
suprafata 4%()
I! * specifice se lea!a de R cu mare afinitate(9ceRI) de pe suprafata mastocitelor si
bazofilelor" acti#area lor - acti#area unei tirozin8Finaze cu influ6 de Ca in celula
R cu afinitate mica(9ceII) se !asesc pe suprafata macrofa!elor, eozinofilelor, alte
celule
- II) In(amatia ac#ta aer!ica a caior aeriene
- )rodusa de aler!eni, #irusuri, poluanti de interior&e6terior
- Reactia precoce
8 la cate#a minute
8 e rezultatul acti#arii celulelor ce poarta pe suprafata i! * specifice prin le!area a! de
i! * fi6ate de 9ceRI
8 acti#area rapida a mastocitelor , elementul central realizata prin a!re!area R
serpentinici - acti#area succesi#a prin fosforilare a unor Finaze si influ6 de Ca -
fuziunea membranei !ranulare cu cea plasmatica si de!ranularea mastocitara -
%istamina, triptaza, carbopeptidaza A
- acti#area sintezei mediatorilor lipidici
si eliberarea de citoFine preformate+ I48G, I482, I48C si GM8CS9,
ce determina recrutarea si acti#area 4%( si eozinofile
8 sinteza mediatorilor lipidici+ translocarea fosfolipazei A( in
membrana perinucleara cu eliberare de acid ara%idonic
- )G0(
- leucotriene+4CG, 40G,4*G
8 Acesti mediatori - contractia mm netede bronsice
- secretie de mucus
- #asodilatatie cu e6tra#are plasmatica la ni#elul
microcirc' bronsice si edem al peretului cailor aeriene
- obstuctie bronsica
- Reactia tardiva
8 la C8K ore
8 presupune recrutarea si acti#area eozinofilelor si 4%(, dar si bazofilelor,
neutrofilelor, macrofa!elor
8 4 amplifica si intretin recrutarea si acti#area celulara prin aceleasi citoFine %8(
liFe(I48<,I48G, I482, GM8CS9)
8 recrutarea eozinofilelor . element persistent in cadrul inflamatiei cronice
8 AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa %ematopoetice in madu#a
osoasa(raspuns la citoFine+I482, GM8CS9) cu cresterea celulelor mature in circulatie"
recrutarea celulelor san!uine in caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor
molecule de adeziune a caror e6presie e crescuta la suprafata leucocitelor si celulor
endoteliale
- III) In(amatia cronica a caior aeriene (elementul definitoriu al AB)
8 prezenta in toate formele de AB, indiferent de se#eritate
8 asociere intre amplitudinea inflamatiei si se#eritate
8 prezenta la ni#elul bron%iilor mari, mici, c%iar al#eole
- *ozinofilele , efectorul principal
8 actioneaza prin urmatorii mediatori+
L proteine to6ice din !ranule+ MB)(proteina bazica ma:ora), proteina cationica ma:ora,
pero6idaza eozinofilica, neuropeptidaza deri#ata din eozinofil
L radicali liberi de o6i!en
L eicosanoide, in principal leucotriene
L factori de crestere fibro!enici
- bron%oconstrictie
%ipersecretie de mucus
5 permeabilitatii #asculare
lezarea epiteliului bronsic
%iperreacti#itate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citoFine %( liFe la autointretinerea inflamatiei
- 4 C0GM(%elper) . nr' 5 in AB, asociate cu concentratie 5 citoFine %(8 liFe
- *piteliul bronsic . denudare partiala determinata de e6udarea plasmatica
si mediatorii citoto6ici
- pierderea protectiei impotri#a stimulilor bron%oconstictori
eliberarea de eicosanoide, c%emoFine, factori de crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
- Alte celule implicate+ mastocitele, macrofa!ele, neutrofilele(5 in e6acerbari
se#ere si AB corticodependent)
- Mecanimele ner#oase+ eliberare de neuromediatori
(neuroFinine, substanta )) cu efecte inflamatorii
- 4eucotriene (cisteinil8 leucotriene)8 eliberate de o serie de celule(eozinofile)
- bron%oconstrictie
#asodilatatie
%ipersecretie de mucus
%iperreacti#itate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)
- I*) ReModearea caior aeriene
- - alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice
- Cresterea !rosimii peretelui bronsic+
8 %iperplazia si %ipertrofia mm bronsice(de <8G6)
8 %ipertrofia !landelor mucoase
8 in!rosarea laminei reticularis prin depunere de cola!en sub membrana bazala"
corelata cu ni#elul G98N, respecti# al eozinofilelor, dar nu cu se#eritatea AB" cel mai
folosit marFer de remodelare
8 dilatarea M&O proliferarea #aselor san!uine subep' cu 5 permeabilitatii
Responsabila de obstructia fi6a, ire#ersibila
/u a putut fi corelat cu se#eritatea AB
- *) Genetica astm##i
- )redispozitia su!erata de a!re!area familiala(poli!enic si incomplet)
- 4ocusuri !enice si !ene candidate identificate+
8 re!iunea 2P O citoFine proinflamatorii, R N8adrener!ic,
R corticosteroid, 4CG8sintaza
8 re!iunea BBP O atopia
8 re!iunea BGP O atopia
8 cromozomul C, B(P, B<
FI.IOPATOLOGIE
- 4imitarea flu6ului de aer in caile aeriene predominant in e6pir, aparuta pe fondul
HRB
- ;bstructia din AB determinata de+
bron%ospasm
%ipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale
e6udat inflamator intraluminal - modifica proprietatile peliculei protectoare - 5
tensiunii superficiale si fa#irizarea colabarii cailor aeriene in e6pir
#asodilatatie
edemul peretului bronsic
remodelarea peretului bronsic
- sd' obstucti# 8 re#ersibilitatea
8 #ariabilitatea
- HRB la o #arietate de stimuli
- %ipo6emie datorita tulburarilor raportului V&Q
4C; normal
MORFOPATOLOGIE
- modificari similare, de intensitati diferite
D dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se e6tind pEna la ni#elul
bronsiilor respiratorii
- denudare parcelara a epiteliului bronsic
- #asodilatatie cu e6tra#azare plasmatica la ni#elul microcirculatiei si edem
- infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofa!e, 4
acti#ate), neutrofile uneori
- remodelarea cailor aeriene
8 %ipertrofie musculara neteda
8 neoformare #asculara
8 cresterea nr' de celule caliciforme
8 depunere de cola!en sub membrana bazala
CLASIFICARE
RACR*MA/(BKG=)
- Astm bronsic e6trinsec, aler!ic
Astm bronsic intrinsec, nealer!ic
Astmul bronsic extrinsec
(28<=3
rectie imunolo!ica de tip B declansata de unul sau mai multe anti!ene'
debut in copilarie sau la adultul tEnar
e#olutie sezoniera
se asociaza cu antecedente personale sau familiale de
rinita aler!ica, urticarie si eczeme
cu teste cutanate poziti#e la e6tractele anti!ene
cu cresterea serica a imuno!lobulinelor *
cu poziti#itatea testelor de pro#ocare bronsica
prin in%alarea de aler!en specific'
Astmul intrinsec, nealergic
debut dupa #Ersta de G2 de ani
e#olutie mai se#era tinzEnd spre dispnee continua
bolna#ii din aceasta cate!orie nu au antecedente personale sau familiale de tip
aler!ic
testele cutanate ne!ati#e
ni#elul seric al imuno!lobulinelor * normal
D A intermitent
persistent . usor
8 moderat
8 se#er
D A controlat
partial controlat
necontrolat
MANIFESTARI CLINICE
!riza de astm bronsic
apare mai ales in timpul noptii, cEnd se considera ca tonusul #a!al este mai
crescut
debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame+ simptome de rinita si tra%eita
spasmodica
durata crizei #ariabila de la B=8B2 minute la (8< ore
dispneea dominanta, e6piratorie
respiratia de#ine suieratoare, bradipneica, cu e6pir prelun!it'
tusea constanta, initial uscata, apoi de#ine producti#a cu sputa albicioasa,
!elatinoasa, putin abundenta (sputa SperlataS)
senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa
caractere+ #ariabile in timp
ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator
"xamen obiectiv +
pacient an6ios, dispneic
pacientul adopta o pozitie (de obicei sezEnda, cu !Etul intins si capul proiectat
anterior) care usureaza respiratia
e6pir prelun!it
bradipnee de tip e6pirator, $%eezin!
torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori
%ipersonoritate
diminuarea murmurului #ezicular
raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar
in accesele mai prelun!ite+ Sz!omot de porumbarS (amestec de ronflante, sibilante
si buc%ete de subcrepitante)
in accesele mai se#ere+ cianoza periferica
ta%icardie
intarirea z!omotului II in focarul pulmonarei
/ "xacerbarea Astmatica
- debut mai pro!resi#, de e6emplu dupa o infectie de cai respiratorii
- durata ore 8 zile
- rareori si !reu re#ersibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator
- tipic+ dispnee cu debut si a!ra#are pro!resi#a
$%eezin! si senzatie de constrictie toracica
cu tuse neproducti#a, intermitent slab producti#a
cu a!ra#ari si ameliorari temporare (crize bron%ospastice)
Simptome !ontinui
- 0ispnee ?&A continua, a!ra#ata la efort sau in afara efortului
- $%eezin! si senzatie de constrictie toracica
- use neproducti#a, uneori c%inuitoare
- cu a!ra#ari ale simptomelor (crize si&sau e6acerbari astmatice)
- d! B)C; TTT (uneori imposibil)
Astm #usiv
- tuse ne&slab producti#a , simptom dominant & unic
- predominent nocturna, c%inuitoare, in crize
d! dificil (specialistU)
- obiecti#are dificila a sindromului obstructi# #ariabil
- d! reflu6 !astroesofa!ian,
scur!eri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al in%ibitorilor de an!iotensin con#ertaza
Starea de rau astmatic
- reprezinta o criza se#era care dureaza cel putin (G de ore, refractara la
bron%odilatatoarele obisnuite si care prin !ra#itatea sa ameninta #iata bolna#ului
- factori determinanti+ infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia aler!ica pro#ocata de unele medicamente
- distensia toracica ma6ima
- miscarile respiratorii sunt frec#ente si mici
- apare depresiunea spatiilor intercostale
- cianoza
- %ipo6emie, %ipercapnie, acidoza !azoasa si metabolica
- semne *RG de supraincarcare dreapta
ta%icardie
puls parado6al
Forme particulare de A
A la Aspirina sau AINS
crize de astm ce apar dupa in!estia de aspirina sau a altor a!enti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
adulti
asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool
se caracterizeaza prin+ rinita acuta
$%eezin!
rus% cutanat
prurit, urticarie
%ipotensiune, sincope
Astmul bronsic de efort
Criza de astm depinde de+
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite acti#itati declanseaza crize altele nu " aler!atul este cel
mai astmo!en)
conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
Mecanism + %iper#entilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii
a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la
acest ni#el si deci bron%oconstrictie" se considera ca stimulii termici de!ranuleaza
mastocitele'
4a copii si adultii tineri
A profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea aler!enilor de la locul de
munca
crizele apar numai la locul de munca
pacientul nu prezinta crize in concediu
E,AMENE PARACLINICE
- "xamenul microscopic al sputei+
8 eozinofile, spirale Cursc%mann, cristale C%arcot84e@den, uneori corpi Creola
(a!lomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica)
8 in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
Sputa indusa . masurarea inflamatiei
- "xamenul radiologic
8 normal
8 %iluri etalate pe un parenc%im prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal
8 uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotora6&pneumomediastin'
- $robele functionale respiratorii% obstructie variabila
L Sd' obstructi# 8 V*MS 7
8 raport V*MS &CVA I=3
L este de bron%omotricitate - HRB nespecifica
8 bron%oconstrictoare (metacolina, %istamina, aler!eni specifici)
8 bron%odilatatoare
poziti#e+ V*MS8ul se modifica ? B28(=3 din #aloarea initiala
? B(3 din prezis
? (== ml
L Variabilitatea )*9 (debitul e6pirator instantaneu de #arf) . zilnica
L Rezistenta la flu6 a cailor aeriene(Ra$) . crescuta
scade dupa bron%odilatator
L VR, CR9, C) . crescute
e#identiaza %iperinflatia
L 4C; 8 normal
Spirometrie
e%nica masurarii )*9
- (atasati piesa bucala sterila & de unica folosinta)
B' Stati in picioare cu capul drept, si tineti )*9metru orizontal, astfel incat sa nu
impiedicati miscarea cursorului" cursorul trebuie sa fie adus la ='
(' Inspirati adanc, puneti piesa bucala in !ura, stran!eti buzele in :urul ei si e6pirati
cat mai puternic si mai repede puteti" /U introduceti limba in piesa bucala TTT
<' Cititi rezultatul si readuceti cursorul la =
G' Refaceti masuratoarea (pasii B8<) inca de doua ori" ale!eti (si notati) #aloarea
C*A MAI MAR* din cele trei masuratori'
Sindrom ;bstructi# Variabil
8 masurarea )*9 8
- Cresterea )*9 cu peste B23 la B28(= (ma6' <=) minute dupa administrarea
in%alatorie a unui (mimetic cu durata scurta de actiune
- Variatia )*9 cu peste (=3 intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de
seara la culcare la cei care iau un bron%odilatator (sau peste B=3 la cei care nu iau un
bron%odilatator)
- Scaderea )*9 cu peste B23 la 28B= minute dupa un efort (aler!are) de C minute
- Ig" serice are o #aloare dia!nostica apreciabila
? J=3 din bolna#ii aler!ici cu I!* crescute
- Hipo6emie M&O %ipercapnie
- #estele cutanate
8 e#identa %ipersensibilizarea bolna#ului la aler!eni specifici
8 baza dia!nosticului etiolo!ic al AB aler!ic
DIAGNOSTIC
- &iagnosticul pozitiv
8 in doua situatii+ in criza&in perioada de acalmie'
8 anamneza
M teste de stimulare bronVicW (HRB la stimuli specifici)
M dia!nostic etiolo!ic
- &iagnosticul diferential
bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de pro#ocare)
unele conditii mecanice (corpi straini, edem larin!ian, tiroida plon:anta, cancer
tra%eo8bronsic, adenopatii mediastinale, ane#rism aortic)" se pot diferentia prin caracterul
inspirator al dispneei si prin e6amenele complementare
insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de ori!ine cardiaca este
inlesnita de anamneza, cardiome!alie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor
de staza, modificari electrocardio!rafice
embolia pulmonara
sindromul carcinoid ($%eezin!, flus% cutanat, diaree, eliminare urinara de 28
%idro6i8indolacetic)
E*OLUTIE) COMPLICATII) PROGNOSTIC)
- "volutia este dependenta de tipul astmului
- AB al copilului re!reseaza mai uVor decEt AB cu debut in adolescent&adult tEnar
- *#olutia bolii+ 8 prin recidi#e ale accesului
8 posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare
acute, fa#orizate de infectii bron%o8pulmonare
- Supraadau!area si cronicizarea infectiei face ca e#olutia sa pro!reseze catre
emfizem si bronsiectazie
- Astmul cu debut ? 2= de ani e#olueaza cu episoade bronsitice repetate si cu
dispnee de efort persistenta intre accese
- )rincipalele complicatii+
8 infectii bron%o8pulmonare
8 bronsiectazii
8 pneumotora6, pneumomediastin
8 cordul pulmonar cronic
8 starea de rau astmatic
Medica0ia antiastmatic1
- Antiastmatice
Controller
Relie#er
Antiastmatice8XcontrollerX
- Corticoizi in%alatorii
- Corticoizi sistemici
- Cromone
- eofiline retard
- Beta ( a!oniVti de lun!W duratW
- Anti8leucotriene
Antiastmatice8Xrelie#erX
- Beta ( a!oniVti de scurtW duratW
- Beta ( a!oniVti orali de scurtW duratW
- Corticoizi sistemici
- Anticoliner!ice
- eofiline cu duratW scurtW de acYiune i'#'
MedicaYia ZcontrollerX
- MedicaYie zilnicW
- ratament de duratW,controlul la distanYW al bolii
- A!enYii antiinflamatori,a!enYii antialer!ici8cei mai eficaci
- MWsurW de profila6ie secundarW
- /u [n crizW
MedicaYia 8Xrelie#erX
- AcYioneazW rapid
- Administrate la ne#oie
- erapia de bazW pentru cuparea crizei
- /u au efecte de lun!W duratW
Corticoizii in%alator 8ZcontrollerX
- Beclometazon dipropionat
- Budesonid
- riamcinolon acetonid
- 9luticasone propionat
- 9lunisolide
- Cei mai puternici antiinflamatori
- AcYion*azW pe celule proinflamatorii,mediatori,etc'
- CreVte rWspunsul la beta a!onist
Corticoizii in%alatori 8 ZcontrollerX
- Calea de administrare8in%alatorie
- Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub formW de pulbere cu in%aler tip
urbu%aler,0iscus%aler,etc
- oleranYW foarte bunW8an6ietate nemoti#atW
- 0ozele( !)
BeclometazonW diprop'8(==8B===
Budesonid8(==8J==
9lunisolide82==8(===
9luticasone prop'8B==8C2=
riamcinolone acet'8G==8(===
Corticoizii in%alatori 8 ZcontrollerX
- Virtual eficace indiferent de #ErstW Vi se#eritate bolii
- Reduce+ simptomele de astm,%i8 perreacti#itatea,frec#enYa ata
curilor,spitalizWrilor,mortalitate
- AmelioreazW+ funcYia" pre#ine [n!ustarea cWilor aeriene
- 0iminuW necesarul de corticoid oral
- *fecte re#ersibile dupW stopare
- *fecte secundare locale
8 disfonie,rW!uVealW
8 candidozW orofarin!ianW
8 iritarea !Et,tuse( datoritW aditi#i,pudrW)
8 le!ate de+ dozW,sensibilitatea pacient,depunere orofarin!e
8 reduse de+ spacer,spWlare !urW
Corticoizii in%alatori 8ZcontrollerX
- *fecte sistemice+ foarte rare, le!ate de absorbYia tract !astro8intest'
- *fecte sistemice e6cepYionale8suprarenale, os,oculare
- MedicaYie de elecYie [n astmul bronVic
- ConsideraYii !enerale+
- tratamentul de lun!W duratW
- administrare re!ulatW
- postefect
- efectele ad#erse minore,nu impun [ntrerupere terapie
- medicaYie de elecYie [n toate stadiile de astm(discutabil stad'I)8doze crescEnde
stadiul II8III
Corticoizii sistemici8ZcontrollerX
- )roduse orale8tablete sau sirop
- prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc'
- efecte mineralcorticoide minime
- )roduse in:ectabile i'm',i'#'
- metilprednisolon etc'
- %emisuccinat de %idrocortizon
- AcYiune antiinflamatorie puternicW
- Mecanismele de acYiune simi8 lare cu ale corticoizilor topici
- *fectele secundare mult mai e#idente
Corticoizii sistemici8ZcontrollerX
IndicaYii+
- e6acerbWrile de astm
- tratamentul scurt Z de VocX 8con trolul rapid al astmului cronic
- declinul !radual al unui astm cu tratament corect
- tratamentul pe termen lun! al astmului cronic [n stadiul IV,status astmaticus
0oze+ =,28B m! per F!corp
- folosire doze minime
- sc%imbare doze !radual Vi lent
- creVtere doze la infecYii se#ere,traume,inter#enYii c%irur!icale,tratament dentar
- tratament zilnic sau alternati#
- administrare matinalW
Corticoizii sistemici8ZcontrollerX
*fecte secundare+
- folosire scurtW duratW +perturbare metabolism !lucozW, apetit,!reutate,A,retenYie
apW, sc%imbare dispoziYie,ulcer !astric, necroza capului femural
*fecte secundare+
- folosire [ndelun!atW
- osteoporozW,fracturi spontane
- HA,diabet za%arat,obezitate, cataractW,subYiere piele, simpto me !astro8
intestinale,tulburWri mentale(euforie,depresii,manii),Cus%in!,slWbiciune muscularW,oprire
creVtere,
- supresia suprarenalei
Corticoizii sistemici8ZcontrollerX
)recauYii
- pacienYii care prezintW astfel de tulburWri
- sec%ele tuberculozW
- infecYii cu %erpes #irus,#aricelW
- induce dependenYW
ConsideraYii terapeutice
- nu este terapie de primW intenYie decEt [n mod e6cepYional
- efectul terapeutic persistW mai mult decEt cele metabolice
- I8BG zile suficiente pentru e#a luarea prezenYei rWspunsului
- astmul corticodependent8scade cu 2 m! sWptWmEnW
Corticoizii sistemici8ZcontrollerX
Concluzii
lipsa rWspuns la corticoizi 8 astm corticorezistent
complianYW sWracW
farmacocineticW anormalW
leziuni cWi aerienere#ersibile
anomalii de !luco receptori
[n cazuri e6treme administrare [n e6ces de preferat dec[t sub dozare
Zs$itc%X terapia
Cromone 8ZcontrollerX
- Cromo!licat disodic (administrare #ia aerosol dozator8(= m!&puf,Spin%aler
,nebulizator)
- /edocromil sodic
(administrare #ia aerosol dozator (m!&puf)
- AcYiune slabW antiinflamatorie
- AcYiune puternicW antialer!icW
- Stabilizatori mastocitari
- In%ibW acti#area ner#i senzoriali
- In%ibW celule inflamatorii(eozino fil,macrofa!,neutrofil)
- In%ibW indirect efect aler!en, efort,aer rece,S;(, bradiFininW
Cromone8ZcontrollerX
0oza:
- pentru ambele forme B8( pufuri de <8G ori pe zi
- (= m! de G ori pe zi la copii& Cromol@n
- efectul terapeutic la ( sWptWmEni,
- minimum de administrare pentru aprecierea efectelor G8C8B( sWptWmEni
oleranYW foarte bunW8practic nu e6istW contraindicaYii
*fecte secundare+
- edem a!ioneurotic
- tuse dupW administrare (pre#eni tW cu beta( a!onist)
- !ust neplWcut(amar)8cu mentol
- senzaYie de arsurW
Cromone8ZcontrollerX
- )re#ine pe termen lun! astmul la efort,aler!ic8uVor8moderat
- Reduce simptomele la aceste cate!orii
- *ficace la copii [n special
- Mai puYin eficace decEt corticoizii in%alaYi
- *fect minor Zsteroid sparin!X
Concluzii
- sunt medicamente [ncW utile dar spectrul lor de acYiune a fost mult restrEns de
apariYia corticoizilor
eofiline retard8ZcontrollerX
- Cele mai importante metil6antine utilizate [n astm
- *fect antiinflamator mai mic Vi imunomodulator la doze mai mari
- *fect bron%odilatator la dozele obiVnuite
- *fect pe %iperreacti#itatea bronVicW
- Administrare8oralW sau parenteralW
- 9orme de prezentare8tablete de la B==8C== m!
- Recomandarea de familiarizare cu un produs Vi a nu se [ncerca trecerea de la un
produs la altul
eofiline retard8ZcontrollerX
- In%ibW fosfodiesterazele
- In%ibW reacYia imediatW Vi tardi #W
- Rela6eazW musculatura netedW, stimuleazW contracYia diafra! mului
- ConcentraYia sericW828B2!&ml
- 0oza to6icW apropiatW de cea terapeuticW
- *fecte secundare [n trepte+
8!reaYW,#omW,ta%iaritmii,a!itaYie
8cefalee,%iper6citabilitate neuro muscularW,,insomnii,!astral!ii,
diurezW crescutW,tulburWri de comportament
8con#ulsii
eofiline retard8ZcontrollerX
- Monitorizare
8 Clearance crescut de +inductori enzimatici(RM),fenobarbiturice),fumat,#Erste
mici,diete bo!ate proteine,sWrace [n carbo%idraYi
- Clearance scWzut de +in%ibitori enzimatici(macrolide,cimetidina)'InsuficienYe
cardiace, %epatice, pneumonii,infecYii #irale, #accinWri,bWtrEni
D Bron%odilatator adiYional la cei cu steroizi in%alatori
- AmelioreazW funcYia pulmonarW
- Astmul nocturn
- Astmul [n treapta a II8a,aIII8a,a8IV8a
- 0upW ce corticoizii topici Vi beta( a!oniVtii au eVuat
- 0ozare ri!uroasW
8 creVtere treptatW a dozelor
8 scWderea lor cu (23 din doza dacW apar efecte ad#erse
8 monitorizare clinicW,)*9 ,teofilinemiei
- de preferat administrWrile unice sau de douW ori pe zi8complianYa
Beta ( a!oniVtii de lun!W duratW8XcontrollerX
Salmeterol
9ormoterol
Bambuterol
Beta ( a!oniVtii de lun!W duratW8XcontrollerX
- ModalitWYi de administrare
L in%alatorie8aerosol dozator,nebulizare
L oralW8tablete sau sirop
- 0urata de acYiune+ B( %
- 9orme de prezentare+aerosol dozatoare,tablete
- Mecanisme de acYiune
8 rela6eazW musculatura netedW
8 in%ibW rWspunsul imediat Vi tardi#
8 scade permeabilitatea #ascularW
8 efect antiinflamator mai mic,creVte clearance mucociliar
8 moduleazW eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Beta ( a!oniVtii de lun!W duratW8XcontrollerX
Administrare
- B8( pufuri la B( %
- rebuie [nsoYiYi de antiinflamatoare
/u se administreazW [n crizW
- abletele 8dacW nu acceptW sau nu administreazW corect aerosolii
*fectele secundare
- similare cu beta ( a!oniVtii de scurtW duratW
- stimulare cardio#ascularW
- stimulare musculaturW8tremor
- %ipoFaliemie
- efecte mai mici pentru aerosoli
Beta ( a!oniVtii de lun!W duratW8XcontrollerX
IndicaYii+
- ca tratament de lun!W duratW
- asociat corticoizilor topici
- pentru a economisi administra rea de beta ( a!oniVti de scurtW duratW
- astmul nocturn
- astmul la efort" astm necontrolat
Antileucotriene 8XcontrollerX
- A!enYi folosiYi relati# recent
- MonteluFast
\afirluFast
- AcYiune+
- in%ibW receptori leucotrienelor
- in%ibW bron%oconstricYia
- reduc rWspunsul indus de aler 8!en, efort,aer rece Vi aspirinW
- efecte antiinflamatoare uVoare
- reduc inflamaYia eozinofilicW
Antileucotriene 8XcontrollerX
- 9ormW oralW
- 0ozare
- Administrare
MonteluFast8o tabletW B= m! pe zi
\afirluFast8( tablete
- oleranYW foarte bunW
- *fecte ad#erse8
- uVoare disfuncYii %epatice
- cefalee,dureri abdominale
Antileucotriene 8XcontrollerX
- Utlizare clinicW+
- astmul uVor Vi moderat pe termen lun! pentru reducerea simptomelor,necesar de
beta ( a!oniVti, funcYiei pulm'
- )acienYii care nu sunt controlaYi cu corticoizi in%alatori
- Astm se#er,la aspirinW,la efort
- Concluzii+
- medicaYie [ncW foarte scumpW
- nu trebuie folosit [n tratamentul crizelor
- nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
- testarea pentru a #edea care sunt pacienYii cu cel mai bun rWspuns
Beta ( a!oniVti de scurtW duratW8Xrelie#erX
Salbutamol(albuterol)
9enoterol
erbutalina,etc
Sub formW de aerosol dozatoare,turbo%aler
ablete(slo$8release),sirop8Salbutamol,erbutalina
/ebulizare
)udrW
9iole cu administrare s'c' (terbutalina)
Beta ( a!oniVti de scurtW duratW8Xrelie#erX
- 0oze+
- astmul stabil doze minime B==8(==!
- astmul cu obstrucYii se#ere8G=== !8pEnW la (= de pufuri
- relaYie dozW8rWspuns
- administrare la ne#oie
- tendinYa de supradozare
erapia idealW8I
Controlul Vi nu #indecarea astmului
- Simptome minime(nocturne)
- Minimalizarea e6acerbWri
- 0iminuare solicitWri ser#icii de ur!enYW
erapia idealW8II
- Minim necesar de medicaYie (beta ( a!oniVti)
- 9WrW limitarea acti#itWYilor,efort
- VariaYie )*9 circadian sub (=3
- /ormalizare )*9
- Minimalizarea efecte ad#erse
repte de se#eritate
- CRITERIILE de definire a treptelor de se#eritate
anterior tratamentului+
Sim%tome di#rne
Sim%tome noct#rne
PEF
)oziti#itatea unui sin!ur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respecti#a treapta
repte de se#eritate
reapta B+ Astm intermitent
Simptome diurne+
8 ABepisod&saptamina
Simptome nocturne+
8 (&luna
Asimptomatic si cu )*9 normal intre crize
)*9+ 8#ariabilitate A(=3
8 ?J=3 din #aloarea standard
repte de se#eritate
reapta (+Astm usor persistent
Simptome diurne+
8 Bepisod&saptamina dar ABepisod&zi
Simptome nocturne+
8 ?(&luna
)*9+ 8#ariabilitate (=8<=3
8 ?J=3 din #aloarea standard
repte de se#eritate
reapta <+ Astm moderat persistent
Simptome diurne+ zilnice
8utilizare zilnica de ( a!onisti
8crizele interfera acti#itatea zilnica
Simptome nocturne+
8 ?B&saptamina
)*9+ 8#ariabilitate ?<=3
8 C=8J=3 din #aloarea standard
repte de se#eritate
reapta G+ Astm se#er persistent
Simptome diurne+ continue
8limiteaza acti#itatea fizica
Simptome nocturne+
8frec#ente
)*9+ 8#ariabilitate ?<=3
8 C=3 din #aloarea standard
repte de se#eritate
reapta G+ Astm se#er persistent
Simptome diurne+ continue
8limiteaza acti#itatea fizica
Simptome nocturne+
8frec#ente
)*9+ 8#ariabilitate ?<=3
8 C=3 din #aloarea standard
ratamentul in trepte in functie de !radul de se#eritate
reapta B+ Astm intermitent
ratament de control+
8nu este necesar
ratament simptomatic+
8 2 a!onisti in3aatori AB&saptamina
8 intensitatea tratamentului depinde de
se#eritatea crizei
8 2 a!onist sau cromo!icat inainte de efort sau e6punere la aler!eni
ratamentul in trepte in functie de !radul de se#eritate
reapta (+ Astm usor persistent
ratament de c;ntrol+
8corticosteroi4i in3aatori (CSI) (==82== !&zi sau
cromo!icat sau nedocromi sau teo(iina retard sau
antie#cotriene
8 se poate creste doza de CSI la J== !&zi sau
se poate asocia 2 a!onist c# d#rata #n!a de
actiune (in%alator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)
ratament simptomatic+
8 2 a!onist in3aator cu durata scurta de actiune
<8Gori&zi
ratamentul in trepte in functie de !radul de se#eritate
reapta <+Astm moderat persistent
ratament de control+
8corticosteroi4i in3aatori J==8(=== !&zi SI
8 2 a!onist c# d#rata #n!a de actiune (in%alator, tablete, sirop) sau teo(iina
retard (in special pentru simptomele nocturne) sau antie#cotriene
ratament simptomatic+
8 2 a!onist in%alator cu durata scurta de actiune
<8Gori&zi
ratamentul in trepte in functie de !radul de se#eritate
reapta G+ Astm se#er persistent
ratament de control+
8corticosteroi4i in3aatori J==8(=== !&zi sau mai
mult,
AS;CIA CU
8 2 a!onist c# d#rata #n!a de actiune (in%alator,
tablete, sirop) sau teo(iina retard
U/*;RI AS;CIA CU
8corticosteroi4i %)o) (tablete, sirop) pe termen lun!
ratament simptomatic+
8 2 a!onist in%alator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatolo!ie
ratamentul in trepte in functie de !radul de se#eritate
Criteriile sc%imbarii de treapta terapeutica
reapta ]in :osZ
re&i4#ire a tratament##i a 567 #ni
daca se o8tine contro# sim%tomatoo!iei 95 #ni se %oate incerca o red#cere a
tratament##i (%e o trea%ta in(erioara)
reapta ]in susZ
daca n# se o8tine contro# sim%tomatoo!iei
inainte de toate: re&i4#iti corectit#dinea te3nicii administrarii medicatiei de catre
%acient;com%ianta a tratament; contro# (actorior de medi# decansatori ai
cri4eor
#ratamentul crizei de astm bronsic
- eta ' simpaticomimetice+ ( in%alari ale unui preparat in aerosoli de < ori&zi"
- #eofilina (Miofilin) i'#' lent ((= min'), cEte 28C m!&R! corp' In criza simpla+ B
fiola i'#' apoi per os" in criza intensa+ B fiola i'#', apoi < fiole in perfuzie de (G de ore" in
criza se#era+ se asociaza cu %emisuccinat i'#'
- Corticosteroizii nu au efect bron%odilatator rapid, fiind indicati doar in stare de
rau astmatic.
#ratamentul starii de rau astmatic
- (xigenoterapia 8 cu masca, in concentratii de (J3 sau prin canula nazala ;(
B==3, cu un debit de ( l&min' 4a pacientii la care pC;( creste rapid si care sunt confuzi
sau a!itaYi se impune intubatia orotra%eala si #entilatia mecanica pEna la normalizarea
presiunii C;( si a pH8ului'
- !orticosteroizii administrati in doza initiala de B== m! HHC, urmata de G m!&R!
la fiecare G ore in primele zile' CEnd e6plorarile arata o imbunatatire a functiei
pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala'
- )entru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco8ciliar se impune o buna
)idratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor'
- Antibioticele sunt indicate datoritW frec#entei s#%rain(ectiior 8ronsice)
- Sedative si tranc)ilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic'