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    EXAMEN PSICOFISIOLOGICO

    FECHA
    ____/_____/_______
    APELLIDO Y NOMBRE LEGAJO N:
    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CLASE DETALLE EDAD
    I
    DOCUMENTO TIPO
    II
    LE DNI LC PAS .
    NUMERO:
    III
    EXAMINADOR IV
    ESTADO CIVIL PROFESION
    LIC E/T
    DOMICILIO PARTICULAR TELEFONOS
    E-MAIL
    INSTITUCION / AEROCLUBES
    FIRMA DEL EXAMINADO
    HA SIDO SUSPENDIDO DE LA ACTIVIDAD AEREA? FUE TRATADO POR COMIT?
    CLINICA MEDICA:
    FIRMA:
    OFTALMOLOGIA:
    FIRMA
    CARDIOLOGIA:
    ECG:
    FIRMA
    ORL:
    FIRMA
    AUDIOMETRIA:
    FIRMA
    LABORATORIO:
    FIRMA:
    NEUROLOGIA:
    FIRMA:
    E.E.G:
    FIRMA:
    RX:
    FIRMA:
    PSICOLOGIA:
    FIRMA:
    PSIQUIATRIA:
    FIRMA:
    OTROS:
    FIRMA:

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