ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TT

DENGAN HALUSINASI AUDITORI DAN VISUAL

DI RUANG SAHADEWA RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 05-06 MEI 2014
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian diambil tanggal 05 Mei 2014 pukul 10.00 wita di ruang Sahadewa RSJ Provinsi
Bali di Bangli. Data diambil melalui hasil wawancara, Observasi, Catatan Medik pasien.
A. Identitas Pasien
Penanggung Jawab
Nama
: TT

Umur
: 73 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Laki-laki
Agama
: Hindu
Hindu
Suku/Bangsa
: Bali/Indonesia
Bali/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan
:Alamat/Telp
:
Tgl/Waktu MRS
: 22 Mei 2014
Ruang Rawat
: Sahadewa
No. Registrasi
: 023
Hubungan Dengan Pasien
Anak Kandung
B. Alasan Masuk
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang kerumah sakit jiwa diantar oleh Polisi dan keluarga pasien. Ipar
pasien mengatakan pasien sempat mengamuk dirumah dan menodongkan pisau kepada
orang yang mau mendekati pasien. Pasien juga menghancurkan barang-barang yang
ada dirumahnya.
Saat Pengkajian
Saat diwawancara pasien mengatakan dirinya akan ngaturang ayah di pura
Masceti dan pura Gunung Agung tapi pasien juga mengatakan akan berkelahi dengan
orang yang namanya I Rereg. Pasien juga mengaku pernah mendengar suara-suara
yang menyuruh pasien untuk membunuh ayah, ibu, dan pamannya. Selain itu pasien
mengaku pernah melihat bayangan-bayangan yang di bilang seperti celuluk atau leak.
Saat pengkajian kontak mata pasien cukup bagus dengan perawat.
Faktor Predisposisi
Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebanyak 4x. 2 minggu
yang lalu pasien diperbolehkan pulang untuk rawat jalan namun dikatakan di rumah
pasien tidak teratur minum obat. Hanya 3hari pertama pasien mau minum obat tapi
setelah itu pasien putus obat. Keluarga sudah mencoba untuk memaksa pasien agar
mau minum obat tapi pasien malah marah-marah dan mengamuk.
Masalah keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan

Faktor Presipitasi
Dari dulu pasien memang tidak begitu diperhatikan oleh orang tuanya,sehingga
itu yang menyebabkan pasien sering marah-marah tidak jelas kepada orang tuanya.
Pasien hanya takut pada kakak iparnya.
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Suhu:36,20 C
Nadi:90 X/Mnt
TD:130/90 Mmhg
RR:24 X/Mnt
TB:169cm
BB:60kg
Keluhan Fisik: Tidak ada

D. Psikososial
1. Genogram

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan

= klien
= perempuan
Meninggal

=laki-laki meninggal
= tinggal serumah

2. Konsep diri
a. Citra Diri
Pasien mengatakan tidak memiliki bagian tubuh yang tidak disukai.
Cacat fisik: tidak terdapat pada pasien.
b. Identitas Diri
Saat ditanya klien menjawab dengan benar nama, asal, pasien adalah
seorang laki-laki.
c. Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum kawin. Kenyataanya pasien
memang belum kawin.
d. Ideal Diri
Pasien bercita-cita atau berkeinginan untuk bekerja sebagai pelukis dan
pematung.
e. Harga diri
Hubungan pasien dengan orang lain terutama kakak iparnya sangat
baik.
3. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan dirumah sakit masih ingat dengan beberapa temannya.
4. Spiritual
Pasien mengatakan bahwa dia beragama hindu dan percaya dengan adanya
Tuhan.
E. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien saat pengkajian dalam keadaan kurang rapi. RamPakt,
jenggot dan kumis pasien nampak kurang terawat. Pasien menggunakan baju
kaos yg agak kotor dan celana trening yg sudah robek.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan jelas namun agak berbelit-belit dan kadang jawaban
pasien agak jauh dari pertanyaan yg diajukan.
3. Aktivitas motorik
Saat wawancara pasien kurang tenang, banyak gerakan yang diulang. Pasien
juga sering menoleh ke kanan dan kiri. Tapi kontak mata sudah mulai ada.
4. Alam perasaan
Selama diwawancara pasien mengatakan perasaannya saat ini baik-baik saja.
5. Afek
Afek pasien labil kadang-kadang seperti orang marah dan kadang-kadang dia
senyum-senyum sendiri tanpa sebab yang jelas.
6. Interaksi dalam wawancara
Saat diwawancara pasien tampak kooperatif, mau menjawab pertanyaan yang
diberikan, kontak mata sudah mulai ada, pasien mau menatap lawan bicara.
7. Persepsi
Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara aneh tanpa wujudnya. Suara
itu menyuruh pasien untuk memPaknuh ayah, iPak, dan pamannya. Pasien juga
pernah melihat sesuatu yang tidak ada wujudnya.

Masalah keperawatan: halusinasi audiotori dan visual.

8. Proses pikir
Pasien selama interaksi menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kurang
benar, masih harus diperjelas oleh kakaknya. Masalah keperawatan perubahan
proses pikir.
9. Isi pikir
Pasien mengatakan ingin menjadi pematung yg hebat seperi kakak iparnya.
10. Tingkat kesadaran
Pada saat pengkajian tingkat kesadaran pasien kompos mentis. Bingung,
sedasi, stupor tidak ada, orientasi pasien terhadap waktu dan tempat jelas.
11. Memori
Daya ingat jangka panjang: pasien masih ingat kejadian-kejadian yang pernah
dialami dulu seperti pasien diantar ke RSJ pertama kali oleh polisi dan
kakaknya. Daya ingat jangka pendek: pasien masih mengingat dengan dokter
dan perawat yang berkenalan dengan dirinya tadi. Daya ingat saat ini: pasien
saat ditanya sudah makan atau belum pada pagi hari, pasien menjawab sudah
makan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat wawancara, pasien tidak mampu untuk berkonsentrasi dengan apa
yang ditanyakan oleh perawat/koas. Tapi pasien mampu menjawab/berhitung
sederhana yang diberikan oleh perawat. Misalnya 10 + 5= 15.
13. Kemampuan penilaian
Saat diberikan pilihan antara menggosok gigi atau makan, pasien memilih
makan dahulu dan ketika diberikan pilihan antara makan atau cuci tangan
pasien memilih cuci tangan karena itu lebih didahulukan.
14. Daya tilik diri
Saat pengkajian dirinya sadar mengalami gangguan jiwa tapi pasien
mengatakan tidak mau minum obat secara teratur.
F. Mekanisme Koping
Pasin mengatakan apabila mempunyai masalah pasien sebisa mungkin menyelesaikan
sendiri dan apabila tidak bisa diselesaikan sendiri pasien bicarakan kepada
keluarganya.
Masalah keperawatan: koping individu tak efektif
G. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Pasien mengatakan biasa berbicara dengan keluarganya,namun semenjak berada di
rumah sakit pasien biasa mengobrol dengan teman sekamarnya. Komunikasi pasien
dengan teman sekamar baik.
H. Pengetahuan
Pasien mengatakan tahu tentang pengobatan yang dijalani dan cara perawatannya.
I. Aspek Medis

II.

Diagnosa medis SH(skizofrenia Hebefrenik). Terapi obat CPz 2x 100mg, Haldol

2x2mg, Txp 2x 100mg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumusan Masalah
a. Risiko perilaku kekerasan
b. Halusinasi auditori dan visual
c. Koping individu tak efektif
2. Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan

CP
Halusinasi auditori dan visual

Koping individu tak efektif

3. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan core problem diatas maka diagnosanya adalah halusinasi auditori dan visual.

III.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan Pada Klien KD
Dengan Halusinasi Auditorik dan Visual
Di IRD RSJ Provinsi Bali di Bangli
Tanggal 28-29 April 2011
Waktu

Dx

Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Rasional

kamis,28 1
April
2011

TUM :
Klien tidak
mengalami
perubahan
persepsi sensori
halusinasi.
TUK :
Setelah
diberikan Askep
selama 2x
pertemuan @
15 menit
diharapkan :
1. Klien dapat
membina
huPakngan
saling
percaya

Ekspresi wajah

Bina huPakngan

Dengan

bersahabat

saling percaya

huPakngan

menunjukkan rasa

dengan

saling percaya

senang, ada kontak

menggunakan

klien dapat

mata, mau berjabat

komunikasi terapi mengungkapk

tangan, mau

untuk:

menyePaktkan nama,

-Sapa klien dengan

an perasaan/
masalahnya

menjawab salam,klien ramah

mau duduk
berdampingan dengan
perawat dan mau

-Perkenalkan diri
dengan sopan

mengutarakan

-Tanyakan nama

masalah yang

lengkap klien dan

dihadapi.

nama panggilan
yang disukai klien
-Jelaskan tujuan
pertemuan.Tunjukk
an sikap empati
-Beri perhatian
pada klien dan
perhatikan
kePaktuhan dasar
klien

-Adakan kontak
sering dan singkat
2.Klien dapat

Dapat menyePaktkan secara bertahap

- Membina
huPakngan
saling percaya

mengenal

waktu, isi frekwensi

halusinasi-

timPaklnya

-Observasi tingkah
-Mengetahui

nya

halusinasinya

laku klien terkait saat klien

dengan

mengalami

halusinasinya,

halusinasinya

bicara dan tertawa

tanpa stimulus,
memandang

-Klien dapat
mengetahui

kekiri/kekanan,kedhalusinasi yang
epan seolah-olah dialaminya
ada teman bicara.

-Mengetahui

-Bantu klien

kapan

mengenal

terjadinya

halusinasinya

halusinasi

-Jika menemukan -Mengetahui

klien yang sedang apa yang
berhalusinasi,

dirasakan klien

tanyakan apa ada saat terjadi

suara yang
didengar

halusinasi
-Mengetahui

-Jika klien

respon klien

menjawab ada,

terhadap

lanjutkan apa yanghalusinasi.

dikatakan
-Katakan bahwa
perawat percaya
klien mendengar
suara itu, namun
perawat sendiri
tidak
mendengarnya
( dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh/
menghakimi )
-Katakan bahwa

klien lain juga ada

seperti klien
-Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien

Diskusikan dengan
klien :
-Situasi yang
menimPaklkan/
tidak

-Mengetahui

menimPaklkan

cara yang

halusinasi

digunakan

-Waktu dan
3. Klien dapat
mengontrol

oleh klien

Klien

frekwensi

-Membantu

mengungkapkan ia

terjadinya

klien untuk

halusinasinya mampu mengontrol

halusinasi ( pagi, mengontrol

perasaan terhadap

Siang, sore dan

halusinasinya

malam, jika

-klien dapat
menyePaktkan
tindakan yang
biasanya dilakukan

sendiri/
jengkel/sedih )
-Diskusikan
dengan klien apa

untuk mengendalikan yang dirasakan

halusinasinya
-Klien dapat
menyePaktkan cara

jika terjadi
halusinasi ( malu,
takut, sedih,
senang )

halusinasi-nya
-Mendukung
klien untuk
memutus
halusinasi-nya
-Membantu
klien dalam
berhuPakngan
dengan orang
lain.

baru
-Klien dapat memilih
cara mengawasi
halusinasi seperti

-Beri kesempatan
mengungkapkan
perasaan
-Identifikasi

yang telah

bersama klien apa

didiskusikan dengan

yang dilakukan

klien

jika terjadi

-Klien dapat
melaksanakan cara
yang telah dipilih

halusinasi
( marah, tidur,
menyiPakkkan

untuk mengendalikan diri dll )

halusinasinya

-Diskusikan

-Klien dapat

manfaat dan cara

mengikuti terapi

yang digunakan

aktivitas kelompok

klien, jika
bermanfaat beri
pujian.
-Diskusikan cara
baru untuk
memutus/
mengontrol
timbulnya
halusinasi:
-Katakan Saya
tidak mau dengar
kamu ( pada saat
terjadinya
halusinasi )

-Menemui orang
lain ( perawat,
teman, anggota
keluarga ) untuk
bercakap-cakap
atau mengetahui
halusinasi yang
didengar
-Membuat jadwal
kegiatan seharihari agar
halusinasinya
tidak sempat
muncul
-Meminta teman /
klg perawat
menyapa jika
tampak bicara
sendiri
-Bantu klien
memilih dan
melatih cara
memutus
halusinasi secara
bertahap
-Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang telah
dilatih, evaluasi

hasilnya dan
diberi pujian jika
berhasil.
-Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok

-Anjurkan klien
minta sendiri obat
pada perawat dan
merasakan
manfaatnya
-Diskusikan akibat
berhentinyaobatobatan tanpa
konsultasi
-Bantu klien
-Klien dapat
menyePaktkan
manfaat dosis dan

menggunakan obat klien dapat

dengan prinsip 8 dilakukan
benar

efek samping obat

4. Klien dapat

-Klien dapat

memanfaatka informasi tentang

n obat dengan manfaat dan efek
baik

samping obat.
-Klien dapat

-Pengobatan

secara optimal
- Klien dapat

merasakan
manfaat obat
yang
diminum.
-Memberi-kan
dukungan

IV.

memahami akibat

pada klien

berhentinya obat

minum obat

tanpa konsultasi.

secara teratur.

-Klien dapat

-Membantu

menyePaktkan

dalam proses

prinsip benar

penyemPakha

penggunaan obat.

n klien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KD
DENGAN HALUSINASI AUDITORI DAN VISUAL
DI IRD BPK RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 28 APRIL 2011
Hari/

No. DX

tgl/Jam

/TUK

kamis, 28

April 2011

Implementasi
Selamat pagi pak.

Evaluasi Formatif
S : Tyang ketut dariana, panggil tyang

dariana.
tiang putu wika, biasane dipanggil

10.15
WITA

wika manten, Pesengan bapak siraO : Kontak mata kurang, pasien tampak
nggih ?

ramah, klien mau mengulurkan tangan

Napi dados panggil tyang ?

Sambil mengulurkan tangan dan
berjabatan
S : Ngih.
Pak KD, dados tyang ngorte-ngorte
sareng Pak 15 menit manten, dados
Pak?

O : Kontak mata kurang, pasien tampak

ramah.

S :biase gen

Punapi asane mangkin Pak?

O : Kontak mata kurang, pasien tampak

ramah.

S : 25 tahun.
Kuda umur Pak mangkin?

O : Kontak mata kurang, pasien tampak

ramah.

S : Tyang saking ubud, gianyar

Ring dija asal Pak nika Pak?

O : Kontak mata kurang, pasien tampak

ramah.

Sampun
driki ?

kudang

lemeng

Pak

S: Ten uning tiyang

O: Kontak mata kurang

Pak inget sira sane ngajak PakS: ipah tiyange

meriki ?

O: Kontak mata kurang, pasien tampak

ramah

Pak inget , punapi Pak ajakneS: Tiyang ngamuk

meriki ?

Ngudiang manten Pak biasane di

jumah nika?

O: klien tampak menunduk

S : tiyang biasane ngarit padang,

melukis, ngae patung
O : Kontak mata cukup, pasien tampak
ramah.

Engken asane men Pakk dijumahS: Biase manten

nyemak gae nika?

Pak Medue hobi?

O: kontak mata cukup

S : Hobi tyang ngae patung .

O : Kontak mata cukup, pasien tampak
ramah. Pasien tampak tersenyum.

Yen dados ngorte jebos sareng

tyang

Nggih nika ampun becik.

S : Nggih tyang demen ngorta.
Pak, ten mrasa ampun 15 menit
ngorte-ngorte. Kanggiang men niki
dumun

nggih.

Engken

asane

O : Kontak mata cukup, pasien tampak

tersenyum.

mangkin suud ngorte-ngorte sareng

tyang wawu?
S : nggih.
Nggih makasi Pak nggih, sampun
15 menit tiyang ngobrol sareng Pak.

O : Kontak mata cukup.

Binjep jam 12 bin ngorta nyak pak?

V.

EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KD
DENGAN HALUSINASI AUDITORI DAN VISUAL
DI IRD BPK RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 28 APRIL 2011
Hari/Tgl/Jam

DX

Jumat , 29 april 2011

Evaluasi
TUK I
S: Adan tiang Ketut Dariana, saking Gianyar.
O: Pasien mau menjawab pertanyaan yang diberikan
tapi kadang-kadang, kontak mata cukup baik dan
pasien mau berjabat tangan.
A: Tujuan Tercapai (TUK 1 tercapai)
P: lanjutkan renpra pada TUK 2 (pertahankan BHSP)

Paraf

Mengetahui
Pembimbing Praktek

Bangli,
April 2011
Mahasiswa

Pembimbing Akademik