Epidemiologia: definio e objetivos

A Epidemiologia definida como o estudo da distribuio e dos determinantes das

doenas ou condies relacionadas sade em populaes especificadas. Mais
recentemente, foi incorporada definio de Epidemiologia a aplicao desses
estudos para controlar problemas de sade.
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Estudo inclui vigilncia, observao, pesquisa analtica e
experimento. Distribuio refere-se anlise por tempo, local e caractersticas
dos indivduos. Determinantes so todos os fatores fsicos, biolgicos, sociais,
culturais e comportamentais que influenciam a sade. Condies relacionadas
sade incluem doenas, causas de mortalidade, hbitos de vida (como tabagismo,
dieta, atividades fsicas, etc.), proviso e uso de servios de sade e de
medicamentos. Populaes especificadas so aquelas com caractersticas
identificadas, como, por exemplo, determinada faixa etria em uma dada
populao.
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Normalmente, os estudos epidemiolgicos na rea do envelhecimento centram-se
nos seguintes temas: investigao dos determinantes da longevidade e das
transies demogrfica e epidemiolgica; avaliao de servios de sade; e
investigaes da etiologia e histria natural das doenas/condies relacionadas
sade comuns entre idosos.
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Estudos analticos
Estudos analticos so aqueles delineados para examinar a existncia de associao
entre uma exposio e uma doena ou condio relacionada sade. Os principais
delineamentos de estudos analticos so: a) ecolgico; b) seccional (transversal); c)
caso-controle (caso-referncia); e d) coorte (prospectivo). Nos estudos ecolgicos,
tanto a exposio quanto a ocorrncia da doena so determinadas para grupos de
indivduos. Nos demais delineamentos, tanto a exposio quanto a ocorrncia da
doena ou evento de interesse so determinados para o indivduo, permitindo
inferncias de associaes nesse nvel. As principais diferenas entre os estudos
seccionais, caso-controle e de coorte residem na forma de seleo de participantes
para o estudo e na capacidade de mensurao da exposio no passado, como ser
visto a seguir.
Estudos ecolgicos
Nos estudos ecolgicos, compara-se a ocorrncia da doena/condio relacionada
sade e a exposio de interesse entre agregados de indivduos (populaes de
pases, regies ou municpios, por exemplo) para verificar a possvel existncia de
associao entre elas. Em um estudo ecolgico tpico, medidas de agregados da
exposio e da doena so comparadas. Nesse tipo de estudo, no existem
informaes sobre a doena e exposio do indivduo, mas do grupo populacional
como um todo. Uma das suas vantagens a possibilidade de examinar associaes
entre exposio e doena/condio relacionada na coletividade. Isso
particularmente importante quando se considera que a expresso coletiva de um
fenmeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenmeno. Por outro lado,
embora uma associao ecolgica possa refletir, corretamente, uma associao
causal entre a exposio e a doena/condio relacionada sade, a possibilidade
do vis ecolgico sempre lembrada como uma limitao para o uso de correlaes
ecolgicas. O vis ecolgico ou falcia ecolgica possvel porque uma
associao observada entre agregados no significa, obrigatoriamente, que a
mesma associao ocorra em nvel de indivduos.
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Na Figura 3, apresentada a distribuio da proporo de bitos por causas mal
definidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporo da populao com
renda per capita inferior a meio salrio mnimo), segundo a macrorregio brasileira.
Sabe-se que, para o conjunto da populao idosa brasileira, cerca de 65% dos
bitos sem causa bsica conhecida ocorrem sem assistncia mdica.
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Assim, a
maior proporo de mortes por causas mal definidas nas regies com maior
proporo de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salrio
mnimo sugere que a falta da assistncia mdica ao idoso est associada pobreza.
Estudo Ecolgico
O estudo ecolgico caracterizado por no falar de indivduos, mas sim de grupos
populacionais. Frequentemente esses estudos so feitos pelo Ministrio da Sade e publicados
para caracterizar o perfil epidemiolgico de algum agravo em determinada regio. Vale
ressaltar que esse tipo de estudo tambm no permite inferir relao causa-efeito.
O principal vis envolvido no estudo ecolgico a falcia ecolgica, caracterstica que
estabelece que as informaes do todo no possam ser levadas ao indivduo. Dessa forma, se
um estudo ecolgico associa consumo de cigarro com o nmero de mortes por doenas
coronarianas em vrias regies do globo, por esse estudo, no se pode afirmar que o
tabagismo fator de risco, devido falcia ecolgica (vis ecolgico).
Estudos ecolgicos
Estrutura
At esta altura, todos os tipos de estudo descritos tinham como unidade de anlise o indivduo.
Existem, no entanto, estudos em que a unidade de anlise no o indivduo, mas sim,
o grupo de indivduos (mais frequentemente agregados em funo de factores geogrficos ou
temporais).
Estudos em que a exposio aos factores em estudo, a frequncia da doena e as variveis de
confuso so analisados para grupos de indivduos, logo, se desconhecem as distribuies
conjuntas dos factores e da doena, a nvel individual, dentro de cada grupo, so designados
estudos ecolgicos.
As fontes de dados usadas em investigao biomdica incluem, tipicamente, observaes
directas de indivduos, mas, podem incluir, tambm, observaes de grupos, organizaes ou
locais, as chamadas variveis ecolgicas. Estas variveis tm a grande vantagem de serem
facilmente extradas de estatsticas globais que so obtidas regularmente, como por exemplo,
dados de estatsticas vitais, censos, registros oncolgicos, etc. Estas variveis podem ser de
trs tipos: de agregao (ex: percentagem de fumadores no distrito do Porto, rendimento
familiar mdio em Portugal, etc.); ambientais (ex: nvel de poluio na cidade de Lisboa, n de
horas com luz solar na zona litoral norte, etc.); ou globais (ex: densidade populacional,
existncia de uma lei especfica, tipo de sistema de sade, etc).
Existem vrios tipos de estudos ecolgicos. Estes podem ser classificados tendo em conta
duas dimenses: o mtodo de medio da exposio e o mtodo de agregao dos
indivduos. Quanto primeira dimenso, podem ser classificados em exploratrios (no
existe um factor especfico em estudo ou este no medido) ou analticos (se existe um factor
especfico, cujo efeito se pretende estudar, que medido e includo na anlise). Quanto
segunda dimenso, os grupos num estudo ecolgico podem ser identificados em funo do
local (mltiplos grupos), do tempo (sries temporais) ou de uma combinao de local e
tempo (desenho misto). Em estudos de mltiplos grupos pretende-se analisar associaes
ecolgicas entre doena e exposio(es) existentes entre vrios grupos, num mesmo tempo.
Em estudos de sries temporais pretende-se analisar associaes ecolgicas entre doena e
exposio(es) tendo em conta as suas alteraes ao longo do tempo, num mesmo local. Em
estudos mistos pretende-se analisar associaes ecolgicas entre doena e exposio(es)
tendo em conta as suas alteraes ao longo do tempo e em vrios locais.
A partir dos dados ecolgicos sobre exposio(es) e frequncia da doena poder-se-, ento,
analisar, usando vrios mtodos estatsticos, a associao entre a doena e determinados
factores e, tambm, calcular estimativas de medidas de efeito como o risco relativo ou a
diferena de riscos. Os mtodos estatsticos mais usados neste contexto envolvem a utilizao
de mtodos de correlao ou regresso e de modelos lineares, simples oumltiplos.
Um exemplo tpico da utilidade deste tipo de estudos o estudo realizado por St. Leger em
1979 em que foram reunidos dados sobre taxas de mortalidade por doena coronria em 18
pases, de modo a estudar a relao entre esta e vrios factores econmicos, nutricionais e
relacionados com os servios de sade prestados em cada um desses pases. Uma das
concluses inesperadas deste estudo foi a forte associao negativa entre a mortalidade por
doena coronria e o consumo de vinho. Este estudo levantou a hiptese de que o consumo de
vinho podia ser um factor protector em relao doena coronria. Desde ento, vrios
estudos com indivduos como unidade de anlise tm demonstrado que os nveis de HDL, um
factor protector para doenas cardiovasculares, so aumentados pelo consumo de vinho e
confirmaram a hiptese levantada.
Vantagens
A possibilidade de usar variadas fontes de dados secundrios trs grandes vantagens a este
tipo de estudos, como a sua facilidade de execuo, a rapidez com que se podem obter
resultados e o facto de seremfinanceiramente pouco exigentes.
Por outro lado, estes estudos permitem analisar determinadas questes mesmo que no seja
possvel estudar as populaes a nvel individual, por razes financeiras, temporais ou
outras.
Existem vrios tipos de efeitos e, deste modo, se se pretendem determinar efeitos
ecolgicos a nica maneira de o fazer atravs de um estudo ecolgico. Os efeitos
ecolgicos so especialmente relevantes quando se pretende avaliar o impacto de
determinados processos de mudana social ou intervenes na comunidade, como por
exemplo, novos programas, polticas ou legislao.
Por ltimo, neste tipo de estudos a exigncia em termos de apresentao e anlise de
dados muito menor do que em estudos com base individual, especialmente se tiverem
grande nmero de indivduos. Por vezes, so mesmo, uma opo de apresentao e anlise
de grandes estudos com base individual, como inquritos peridicos de mbito nacional (ex: o
"National Health Interview Survey" realizado nos EUA).
Desvantagens
Estes estudos tm todas as limitaes inerentes ao facto de serem estudos observacionais.
Tm, tambm, a importante desvantagem de, muitas vezes, usarem dados
secundrios (dados de mortalidade, estatsticas vitais, registros oncolgicos, registros clnicos,
etc) de preciso e validade variveis e que podem ser inadequados ou estar incompletos.
A maior limitao dos estudos ecolgicos o chamado vis ou falcia ecolgica. A falcia
ecolgica resulta de se fazerem inferncias causais em relao a indivduos tendo como base
observaes de grupos e advm da distribuio heterognea da exposio ao factor em estudo
e outros cofactores dentro dos prprios grupos. Por exemplo, um famoso estudo ecolgico
realizado por Emil Durkheim, no sculo XIX, descrevia uma associao ecolgica positiva entre
a proporo de indivduos de religio Protestante e as taxas de suicdio, tendo como base o
estudo de vrias provncias da Prussia. Durkheim concluiu, deste modo, que os Protestantes
tm maior probabilidade de se suicidarem do que os Catlicos. Apesar da concluso poder ser
verdadeira, a inferncia causal no , do ponto de vista lgico, correcta, uma vez que poderiam
ter sido os Catlicos em provncias predominantemente Protestantes a cometer os suicdios, e
a metodologia ecolgica no permite discernir qual das duas hipteses est certa.
Um outro importante problema metodolgico dos estudos ecolgicos prende-se com
o controlo de variveis de confuso. Este controlo mais difcil em estudos ecolgicos pela
ausncia de informao sobre a distribuio conjunta do factor em estudo e dos cofactores em
causa.
Por ltimo, tambm importante ter em conta que numa anlise ecolgica certas variveis, tais
como factores socio-demogrficos e ambientais, tendem a estar mais fortemente
correlacionados entre si do que em anlises de base individual. A este fenmeno d-se o nome
de colinearidade e implica uma grande dificuldade em separar, estatisticamente, os efeitos
especficos dessas variveis. A colinearidade , geralmente, mais problemtica quando se
fazem anlises ecolgicas de grupos mltiplos, envolvendo um pequeno nmero de grupos
grandes e heterogneos (ex: distritos, pases, etc).