Vous êtes sur la page 1sur 15

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Pembimbing :
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
oleh:
Made Aditha Dharma (07700151)



RSD dr. SOEBANDI JEMBER
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Mei, 2013

Identitas Pasien
Nama : Ny. Q
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang keliling
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Airlangga RT 2/7 Rowo Tamtu Rambipuji Jember
Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2013 dan 12 April 2013
Nama Suami : -
Umur : -
Pekerjaan :-

Anamnesa
Keluhan Utama
Pasien sering berbicara sendiri

Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke Poli psikiatri RS.
dr. Soebandi Jember pada tanggal 8 April 2013. Pasien datang
dengan beberapa orang, pasien tidak merasa sakit, ketika ditanya
oleh pemeriksa pasien mau mencari ayah pemeriksa yang
membawa kamera dan mengendarai mobil carry dan bersama ibu
pemeriksa . Pasien mengaku diberitahu oleh bapak agus yang
memiliki mobil carry itu , merupakan kekasih pasien yang
berpakaian putih celana panjang dan membawa kamera dan
berkaca mata hitam, pasien mengatakan pak agus bekerja
ditempat membuat koran. Lalu pasien mengulang bercerita kalau
ingin mencari bapak pemeriksa.
Heteroanamnesa
Heteroanamnesa dilakukan pada kakak pasien yang
mengantarnya ke Rumah Sakit. Kakak pasien mengakatan
adiknya sudah seperti ini sejak 10 tahun yang lalu. Kakak pasien
mengakatan kalau dulu adik pasien sering diperlakukan kasar
oleh suaminya, suami pasien suka berjudi minum - minuman
beralkohol dan suka main dengan peremuan lain. Setelah itu
pasien bercerai dengan suaminya Pasien dulunya pedagang
keliling. Lalu pasien mengenal pak agus, menurut kakak pasien
pak agus adalah pelanggan dari dagangan pasien. Pekerjaan pak
agus sendiri adalah wartawan. Tak lama kemudian pasien
berubah menjadi pendiam dan suka berbicara sendiri. Jika
dirumah pasien suka berbicara sendiri dan mengangap orang yg
lewat adalah pak agus sambil berbicara kata kata kasar. Pasien
tidak terawat pasien tidak mau makan mandi dan minum.
Pasien mau makan jika dipaksa oleh kakak pasien, pasien tidak
mau mandi pasien tidur seperti biasa tetapi sering mengigau
memanggil pak agus sambil berkata kasar. Pasien sudah berkali
kali dibawa ke orang pintar tetapi tak kunjung sembuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah
mengalami kecelakaan, tidak pernah terbentur kepalanya, HT
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini

Riwayat Pengobatan
Pengobatan alternatif

Riwayat Sosial
Pendidikan : Pasien lulusan SD
Premorbid : Biasa, Rajin , ceria
Faktor Organik : -
Faktor Keturunan : -
Faktor pencetus : Kekerasan dalam rumah tangga
Faktor Psikososial : -
Status Interna Singkat
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8C

Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal
Paru paru : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada odeme di keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : Pasien tampak tidak terawat , gigi pasien
tampak kuning
Kontak : mata (+), verbal (+), irrelevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif : psikotik
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Afek/Emosi : inadekuat
Proses Berpikir : Bentuk : nonrealistik
Arus : asosiasi longgar,
Isi : waham kebesaran
Persepsi : ilusi ( + ) , halusinasi ( + )
Intelegensia : dalam batas normal
Kemauan : menurun
Psikomotor : dalam batas normal

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I : Skizofrenia hebefrenik berulang
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support grup
Aksis V : GAF Scale 40-31 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang
TERAPI
Farmakoterapi
Citicolin 2x500 mg
Risperidone 2x2mg
Trihexipenidil 2x2mg


Edukasi dan Psikoterapi
Menjelaskan pada keluarga pasien tentang sakit yang dialami
pasien agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan
pasien
Meminta keluarga untuk memperhatikan kepatuhan pasien minum
obat dan membawa pasien kontrol secara rutin
Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan
moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan
tugas sehari-hari

PROGNOSIS

Dubia ad bonam, karena
Kepribadian Premorbid : baik
Perjalanan penyakit : baik
Kecepatan terapi (cepat) : buruk
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus : buruk
Perhatian keluarga (cukup) : baik
Ekonomi (kurang) : buruk

Vous aimerez peut-être aussi