Pembimbing : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ oleh: Made Aditha Dharma (07700151)
RSD dr. SOEBANDI JEMBER SMF ILMU KESEHATAN JIWA Mei, 2013
Identitas Pasien Nama : Ny. Q Umur : 37 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD Pekerjaan : Pedagang keliling Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah Menikah Suku Bangsa : Jawa Alamat : Airlangga RT 2/7 Rowo Tamtu Rambipuji Jember Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2013 dan 12 April 2013 Nama Suami : - Umur : - Pekerjaan :-
Anamnesa Keluhan Utama Pasien sering berbicara sendiri
Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke Poli psikiatri RS. dr. Soebandi Jember pada tanggal 8 April 2013. Pasien datang dengan beberapa orang, pasien tidak merasa sakit, ketika ditanya oleh pemeriksa pasien mau mencari ayah pemeriksa yang membawa kamera dan mengendarai mobil carry dan bersama ibu pemeriksa . Pasien mengaku diberitahu oleh bapak agus yang memiliki mobil carry itu , merupakan kekasih pasien yang berpakaian putih celana panjang dan membawa kamera dan berkaca mata hitam, pasien mengatakan pak agus bekerja ditempat membuat koran. Lalu pasien mengulang bercerita kalau ingin mencari bapak pemeriksa. Heteroanamnesa Heteroanamnesa dilakukan pada kakak pasien yang mengantarnya ke Rumah Sakit. Kakak pasien mengakatan adiknya sudah seperti ini sejak 10 tahun yang lalu. Kakak pasien mengakatan kalau dulu adik pasien sering diperlakukan kasar oleh suaminya, suami pasien suka berjudi minum - minuman beralkohol dan suka main dengan peremuan lain. Setelah itu pasien bercerai dengan suaminya Pasien dulunya pedagang keliling. Lalu pasien mengenal pak agus, menurut kakak pasien pak agus adalah pelanggan dari dagangan pasien. Pekerjaan pak agus sendiri adalah wartawan. Tak lama kemudian pasien berubah menjadi pendiam dan suka berbicara sendiri. Jika dirumah pasien suka berbicara sendiri dan mengangap orang yg lewat adalah pak agus sambil berbicara kata kata kasar. Pasien tidak terawat pasien tidak mau makan mandi dan minum. Pasien mau makan jika dipaksa oleh kakak pasien, pasien tidak mau mandi pasien tidur seperti biasa tetapi sering mengigau memanggil pak agus sambil berkata kasar. Pasien sudah berkali kali dibawa ke orang pintar tetapi tak kunjung sembuh. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah terbentur kepalanya, HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini
Riwayat Pengobatan Pengobatan alternatif
Riwayat Sosial Pendidikan : Pasien lulusan SD Premorbid : Biasa, Rajin , ceria Faktor Organik : - Faktor Keturunan : - Faktor pencetus : Kekerasan dalam rumah tangga Faktor Psikososial : - Status Interna Singkat Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,8C
Pemeriksaan Fisik Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/- Jantung : S1S2 tunggal Paru paru : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : flat, BU (+) normal, soepel, timpani Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak ada odeme di keempat ekstremitas
STATUS PSIKIATRI Kesan Umum : Pasien tampak tidak terawat , gigi pasien tampak kuning Kontak : mata (+), verbal (+), irrelevan, lancar Kesadaran : Kualitatif : psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek/Emosi : inadekuat Proses Berpikir : Bentuk : nonrealistik Arus : asosiasi longgar, Isi : waham kebesaran Persepsi : ilusi ( + ) , halusinasi ( + ) Intelegensia : dalam batas normal Kemauan : menurun Psikomotor : dalam batas normal
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : Skizofrenia hebefrenik berulang Aksis II : Tidak ada Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support grup Aksis V : GAF Scale 40-31 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang TERAPI Farmakoterapi Citicolin 2x500 mg Risperidone 2x2mg Trihexipenidil 2x2mg
Edukasi dan Psikoterapi Menjelaskan pada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien Meminta keluarga untuk memperhatikan kepatuhan pasien minum obat dan membawa pasien kontrol secara rutin Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan tugas sehari-hari
PROGNOSIS
Dubia ad bonam, karena Kepribadian Premorbid : baik Perjalanan penyakit : baik Kecepatan terapi (cepat) : buruk Faktor keturunan (tidak ada) : baik Faktor pencetus : buruk Perhatian keluarga (cukup) : baik Ekonomi (kurang) : buruk