Vous êtes sur la page 1sur 48

PRESENTASI KASUS

MIELITIS TRANSVERSA


Karina
11102010139
Fakultas Kedokteran YARSI Jakarta
Moderator : dr. Hj. Sholihul Sp.S, Msi (K)
Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta
Periode 21 April 2014 25 Mei 2014
BAB I

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai restoran
Alamat : Ciledug
Tanggal Periksa : 08 Mei 2014
Anamnesa
Keluhan Utama :
Sesak napas

Keluhan Tambahan :
Lemas



Nyeri dada
Nafsu makan
menurun


Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari RS Abdul Muluk Bandar Lampung
dengan diagnosis kanker paru. Keluhan yang dirasa pasien berupa
sesak napas sejak 2 bulan SMRS. Sesak dirasa terus menerus, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan sedikit membaik ketika pasien duduk.
2,5 bulan SMRS pasien mengeluh lemas, lemas pada seluruh
anggota tubuh pasien, terjadi terus menerus, setelah pasien
beraktivitas ringan sedikit membaik ketika pasien beristirahat
1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh nafsu makan makin
menurun disertai berat badan menurun sekitar 7 kg
2 bulan SMRS pasien mengalami nyeri dada. Nyeri pada dada
bagian kiri pasien yang menjalar sampai kepunggung, terasa
seperti ditusuk tusuk, terjadi terus menerus dan tidak dipengaruhi
oleh aktivitas. Pasien mengalami penurunan nafsu makan,
biasanya pasien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk dan sayur
kemudian berubah menjadi 2 atau 1 kali sehari , tidak habis dengan
nasi lauk dan sayur
Anamnesa
Keluhan Tambahan :
Batuk Berdahak
Keringat malam
Mual
Muntah

Berat badan
menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh nafsu makan makin
menurun disertai berat badan menurun sekitar 8 kg.
1,5 bulan SMRS, pasien sering batuk. Batuk berdahak dengan
rwarna kuning, batuk akan bertambah parah saat aktifitas dan
membaik saat istirahat. Tidak ada waktu spesifik timbulnya batuk.
Pasien juga mengeluh timbulnya keringat pada malam hari yang
membuat baju pasien basah.
Pasien merasa mual, dan muntah. Muntah berisi makanan dengan
volume gelas aqua, biasa terjadi sesaat setelah pasien makan.
Perjalanan Penyakit pasien
2,5 bulan SMRS :
batuk kering, terus menerus,
dipengaruhi aktivitas. Sudah
berobat tapi tidak membaik
penurunan nafsu makan
Ke RS dan di rontgen didiagnosa
TB Paru
3 bulan SMRS :
Batuk kering masih ada
Sakit kepala
masih menjalani
pengobatan TB
Dibawa Ke RSPAD Gatot Soebroto
pada tanggal 26 April 2014
dengan:
Penurunan kesadaran
Sebelum tidak sadar : nyeri
kepala hebat, muntah 2-3x, berisi
air, tidak ada kejang
1 bulan SMRS :
Batuk kering masih ada
Sakit kepala
Sesak nafas
Penurunan nafsu makan
BB turun

2 minggu SMRS :
Batuk masih ada
sakit kepala
Nafsu makan menurun
Dari hasil foto ulang
didiagnosa keganasan paru
Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Riwayat
Pengobatan
Riwayat Sakit kepala : disangkal
Riwayat Batuk : disangkal
Riwayat masuk rumah sakit : disangkal
Riwayat Hipertensi, Diabetes melitus, Penyakit
Jantung,Trauma : disangkal

Pasien mendapat terapi paracetamol 3 x 1 selama 5 hari
untuk menurunkan demam, namun demam tidak kunjung
turun.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan
pasien
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan minum-minuman
beralkohol. Pasien tidak mengkonsumsi napza. Pasien sering
makan gorengan dan junk food. Pasien sering makan di
tempat yang higienitasnya kurang baik.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 170 cm, Kesan Gizi : Overweight
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekualitas nadi teraba
sama pada keempat ekstremitas. Tidak ada Bradikardi
relatif
Suhu : 36,7
0
C suhu axilla
RR : 20 x/menit, reguler, Tipe thorakoabdominal


Kepala : Normocephal, Tidak ada jejas, tidak ada nyeri
tekan.
Mata : Konjungtiva tidak pucat dan hiperemis, sklera tidak
ikterik, kornea jernih, Lensa jernih.
Telinga : Bentuk normal, simetris kanan dan kiri,
membran timpani sulit dinilai, tidak ada sekret
Hidung : Bentuk hidung tidak ada kelainan, septum di
tengah, konka tidak hiperemis, selaput lendir basah.
Sekret tidak ada.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada karies, tonsil T2-T2
tenang tidak hiperemis.
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.
Thorax :
Bentuk normochest, retraksi intercostal (-/-)
Paru :
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris dinamis kanan dan kiri.
Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-) , vocal fremitus sama kanan dan kiri.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler melemah kanan dan kiri , wheezing (-/-),
ronkhi (+/+) pad apeks dan tengah kedua lobus paru/

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
batas kanan : ICS IV linea Parasternal dextra
batas kiri : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, irama jantung reguler, gallop (-), murmur (-).
Kesan :tidak ada pelebaran Jantung

Abdomen :
Inspeksi : bentuk normal dan datar
Auskultasi : bising usus normal 4-6x/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi superficialis: permukaan halus, Nyeri tekan
(+) pada perut kanan atas pasien, turgor cukup,
massa (-) di seluruh lapang abdomen
Palpasi dalam : Hepar teraba dan Lien tidak teraba


EKSTREMITAS

SUPERIOR
Dekstra

Akral hangat : +
Deformitas : -
Edema: -
Sianosis : -
Ptekie: -
Clubbing finger: -
CRT < 2 detik

INFERIOR
Dekstra

Akral hangat : +
Deformitas : -
Edema: -
Sianosis : -
Ptekie: -
Clubbing finger: -
CRT < 2 detik


SUPERIOR
Sinistra

Akral hangat : +
Deformitas : -
Edema: -
Sianosis : -
Ptekie: -
Clubbing finger: -
CRT < 2 detik

INFERIOR
Sinistra

Akral hangat : +
Deformitas : -
Edema: -
Sianosis : -
Ptekie: -
Clubbing finger: -
CRT < 2 detik


Status Psikiatri
Tingkah laku : Baik, wajar
Perasaan hati : Euthym
Orientasi : Baik
Jalan fikiran : Koheren
Daya ingat : Baik

Status Neurologis
Kesadaran : Kompos
mentis; E
4
M
6
V
5
GCS = 15
Sikap tubuh : Terlentang
Cara berjalan : Pasien
membutuhkan bantuan
untuk berjalan
Gerakan abnormal : Tidak
ada

Kepala
Bentuk : Normosefal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas ke segala
arah
Vertebra : Normal
Nyeri tekan : Tidak ditemukan
Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -
Laseque : >70
0
/ >70
0
Kernig : >135
0
/ >135
0
Brudzinski I : - / -
Brudzinski II : - / -

Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia /
Normosmia
N. II (Optikus)
Penglihatan : Baik / Baik
Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik / Baik (sesuai
pemeriksa)
Fundus : Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV
(Troklearis), N. VI (Abdusen)

Ptosis : - / -
Strabismus : - / -
Nistagmus : - / -
Exopthalmus : - / -
Enopthalmus : - / -
Gerakan bola mata
Lateral : + / +
Medial : + / +
Atas lateral : + / +
Atas medial : + / +
Bawah lateral : + / +
Bawah medial : + / +
Atas : + / +
Bawah : + / +
Gaze : Baik
Pupil
Ukuran pupil : 3mm / 3mm
Bentuk pupil : bulat / bulat
Isokor/anisokor : isokor
Posisi : di tengah
Reflek cahaya langsung: + / +
Reflek cahaya tidak langsung : + / +
Reflek akomodasi : + / +
N. V (Trigeminus)

Menggigit : baik / baik
Membuka mulut : baik / baik
Sensibilitas atas : + / +
Sensibilitas tengah : + / +
Sensibilitas bawah : + / +
Reflek masseter : Normal
Reflek zigomatikus : Normal
Reflek kornea : + / +
Reflek bersin : Tidak
dilakukan

N. VII (Fasialis)

Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Sudut mulut : Tajam /
Tumpul

Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Simetris
Menggembungkan pipi : Simetris
Gerakan bersiul : Simetris
Pengecapan lidah 2/3 depan : Normal
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Suara gesekan jari tangan : - / +
Mendengar detik jam : - / +
Tes Swabach : Sama seperti pemeriksa
Tes Rinne : - / -
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi

N. IX (Glossofaringeus)

Arkus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Di tengah (sentral)
Pengecapan lidah 1/3 belakang : Normal
Reflek muntah : Normal

N. X (Vagus)

Denyut nadi : Teraba, reguler
Arkus pharynx : Simetris
Bersuara : Jelas
Menelan : Baik

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala : Baik
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : + / +

N. XII (Hipoglosus)

Menjulurkan lidah : Normal di tengah, tidak
ada deviasi
Kekuatan lidah : + /+
Atrofi lidah : Tidak ditemukan
Artikulasi : Jelas
Tremor lidah : Tidak terdapat
tremor lidah





Gerakan



Kekuatan otot


Tonus


Bentuk

Fungsi Motorik


Fungsi Sensorik

Eksteroseptif

Nyeri : Normal / Meningkat
Suhu : Normal / Baik
Taktil : Normal / Meningkat

Proprioseptif

Vibrasi : Baik / Baik
Posisi : Baik / Baik
Tekan dalam : Baik / Baik

Reflek Fisiologis

Reflek Tendon
Reflek biceps : + / +
Reflek triceps : + / +
Reflek patella : + / +
Reflek Achilles : + / +
Reflek periosteum : Normal
Reflek permukaan dinding perut: +
Reflek kremaster : Tidak
dilakukan
Reflek sphincter ani : Tidak
dilakukan

Reflek Patologis

Hoffman Trommer : - / -
Babinski : - / -
Chaddock : - /-
Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Schaeffer : - / -
Rosollimo : - / -
Mendel Bechterew : - / -
Klonus paha : - / -
Klonus kaki : - / -

Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg : tidak dapat dilakukan
Tes Tandem : tidak dapat dilakukan
Tes Fukuda :tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis : normal
Rebound phenomenon : normal
Dismetria : normal
Tes telunjuk hidung : normal
Tes telunjuk telunjuk : normal
Tes tumit lutut : normal

Sistem Saraf Otonom

Miksi ( Pasien memakai kateter )

Inkontinensia : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada

Defekasi

Inkontinensia : Tidak ada
Retensi : Tidak ada

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan 29/4/14 Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 15,7 g/dl 13-18
Hematokrit 48 % 40-52
Leukosit 9,97 ribu/ul 4800-10800
Trombosit 293 ribu/ul 150-450
Eritrosit 5,6 juta/ul 4.3-6,0
Indeks Eritrosit
MCV 85
/um 80.0 96.0
MCH 28
Pg 27.0 32.0
MCHC 33
gr/dl 32.0 36.0
Kimia Klinik
Ureum 39
Mg/dl 20-50
Kreatinin 1.1
Mg/dl 0,5-1,5
Kolesterol total 198
Mg/dl < 200
Trigliserida 88
Mg/dl < 160
HDL 44
Mg/dl > 35
LDL 97
Mg/dl < 100
Gula darah Sewaktu 102
Mg/dl <140
Natrium 155
Mmol/L 135-147
Kalium 3,9
Mmol/L 3,5-5,0
Klorida 113
Mmol/L 95-105
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
Mikrobiologi
Pemeriksaan
BTA
Jenis Bahan Sputum
Tanggal diperiksa 29/04/2014
Hasil Negatif Negatif
Pemeriksaan Mikrobiologi tanggal 29 April 2014


Resume
Anamnesa
Pasien Tn. D, usia 45 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak
1,5 jam SMRS Gatot Soebroto. Pada saat sadar pasien dapat mengingat
kejadian sebelum dan setelah mengalami penurunan kesadaran. sebelum
kesadarannya menurun, pasien mengalami sakit kepala yang hebat. sakit
kepala seperti berdenyut di daerah belakang kepala menjalar sampai
puncak kepala. Sakit kepala disertai mual dan muntah. Selain itu pasien
merasa pandangan sering berputar dan seperti ingin jatuh saat berdiri atau
berjalan terlalu lama. Sejak 4 bulan yang lalu pasien sering batuk kering
disertai sesak nafas yang hilang timbul. pasien mengalami penurunan
nafsu makan dan penurunan berat badan sekitar 7 kg. Riwayat merokok
selama 20 tahun.

Pemeriksaan fisik

Pada status internus :
Thorax : suara dasar vesikuler melemah disertai adanya ronkhi basah
halus di apeks sampai tengah paru kanan dan kiri.








Pada status neurologis :

Kesadaran : GCS 15 (compos mentis),
Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis dan Patologis : Tidak ada kelainan
Nervus Kranialis I-XII : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan
Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Sistem Koordinasi : adanya gangguan fungsi cerebellum
seperti ataxia, dismetria, disdiadokinesia, tremor intensi, fenomena
rebound.

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Hasil foto thorax PA menggambarkan adanya TB milier DD/ Metastasis
paru kanan dan kiri.
Hasil CT Scan Thorax menggambarkan adanya tanda-tanda metastasis
paru kanan dan kiri disertai limfadenopati bilateral.
Hasil CT Scan kepala terkesan adanya gambaran tumor metastasis di
cerebellum kiri sebesar 31,2 cc dan penyempitan ventrikel IV.




Diagnosa Kerja

Diagnosis klinis : Riwayat penurunan
kesadaran, nyeri kepala kronik, ataxia, dismetria,
disdiadokokinesia, tremor intensi.
Diagnosis topis : hemisfer cerebellum sinistra
Diagnosis etiologis : Tumor Otak Metastasis

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Konsultasi dokter bedah saraf untuk penanganan
tumor otak metastasis
Konsultasi dokter penyakit dalam sub divisi onkologi
untuk metastasis paru
Bronkoskopi
USG Abdomen
Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa Medikamentosa

Edukasi keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita pasien
Tirah baring
Evaluasi keadaan umum,
kesadaran dan tanda vital per 24
jam
Diet lunak 1700 kkal

IVFD RL 500 cc/8 jam
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
Metyl prednisolon 2x8 mg (P.O)
Mecobalamin 3x500 mg (P.O)
Neurobion 1x5000 mg (P.O)
Ondansentron 3x8 mg (P.O)
Ranitidin 2x150 mg (P.O)
Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad malam
Qua ad fuctionam : dubia ad malam
Qua ad sanationam : dubia ad malam
Qua ad cosmeticum : ad bonam

BAB II

ANALISIS
KASUS
Anamnesa
Penurunan
kesadaran
penurunan kesadaran sejak
1,5 jam SMRS
Penurunan
kesadaran
GPDO
Hematoma ec Trauma
kapitis
Penyakit pembuluh
darah
Tumor intrakranial
Infeksi susunan saraf
pusat
SOL
Nyeri kepala dirasakan berdenyut sejak 3 bulan yang lalu.
Nyeri kepala terjadi akibat ada rangsangan pada struktur peka
nyeri yang ada di kepala dengan berbagai penyebab. Ada 3 pembagian
besar dari struktur peka nyeri di kepala (HCPNA, 2000) :
1. Struktur Intrakranial : Sinus kranialis dan vena aferen , Arteri dari
duramater (arteri meningea media), Arteri di basis kranii yang membentuk
sirkulus willisii dan cabang-cabang besarnya, Sebagian dari duramater
yang berdekatan dengan pembuluh darah besar terutama yang terletak di
basis fossa kranii anterior dan posterior serta meningen.
2. Struktur Ekstrakranial : SCALP (Skin, Cutaneous, Aponeurosis, Loose
connective tissue, Pericranium), tendon, serta fascia daerah kepala dan
leher, Mukosa sinus paranasalis dan cavum nasi, Gigi geligi, Telinga luar
dan tengah, Tulang tengkorak terutama daerah supraorbita, temporal dan
oksipital bawah, rongga orbita beserta isinya, Arteri ekstrakranial.
3. Saraf : Nervus Trigeminus (N.V), nervus fasialis (N.VII), nervus
Glossofaringeus (N.IX), dan nervus Vagus (N.X), Saraf spinal servikalis 1,
2, 3.
Muntah tanpa disertai muntah
Muntah yang dialami pasien dapat disebabkan karena
perangsangan langung pusat muntah di medula oblongata. Perangsangan
langsung ini dapat terjadi akibat adanya herniasi sekunder, perdarahan
ataupun adanya tumor pada fossa posterior.
Batuk disertai sesak nafas dirasakan 4 bulan
Batuk kronik yang dialami pasien dan disertai sesak nafas
menandakan kronisitas dari penyakit pasien. Kemungkinan penyakit yang
bisa menyebabkan batuk kronik seperti TB paru, PPOK atau mungkin
keganasan pada paru. Dari anamnesa didapatkan keterangan batuk
sudah diobati bahkan sempat mendapatkan pengobatan untuk TB paru
hanya saja tidak membaik dan dalam perjalanan penyakit pasien
didapatkan adanya sesak nafas. Sesak nafas dapat berasal dari kelainan
paru dan jantung. Untuk kelainan jantung dapat disingkirkan karena dari
anamnesa tidak didapatkan nyeri dada sebelah kiri, sesak yang
dipengaruhi aktivitas, dan dada berdebar-debar.
Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan.
Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
mengarahkan ke berbagai penyakit kronik akibat adanya mediator
inflamasi TNF alfa dan PIF yang menyebabkan proteolisis dan lipolisis
pada jaringan adiposa. Sehingga menimbukan gejala anoreksia dan
kaheksia. Gejala ini khas pada penyakit keganasan.
Pasien merokok kurang lebih 20 tahun dengan 1 bungkus sehari.
Hal ini dapat dijadikan faktor predisposisi pada penyakit pasien
karena zat-zat yang terkandung di dalam rokok merupakan zat-zat yang
karsinogenik yang dapat menyebabkan hiperplasia sel basal dan
berkembang menjadi displasia skuamosa dan jika terpajan terus
menerus sel-sel tersebut akan berubah menjadi karsinoma yang invasif.

Pemeriksaan (Objektif)

Pemeriksaan Fisik

Pada status internus :
Thorax : suara dasar vesikuler melemah disertai adanya ronkhi basah
halus di apeks sampai tengah paru kanan dan kiri.
Pada hasil pemeriksaan ini menandakan ada kelainan di paru. Kelainan
suara nafas seperti ini dapat dijumpai pada penyakit parenkim paru
seperti pneumonia dan keganasan pada paru.
Pada status neurologis :

Pemeriksaan Sistem Koordinasi : ataxia, dismetria, disdiadokinesia,
tremor intensi.

Pada pemeriksaan koordinasi dapat dibedakan apakah gangguan
ada pada sistem propiosepsi atau pada cerebellum.
Sebagai contoh ataxia dapat terjadi pada gangguan propiosepsi
(sensory ataxia) ataupun pada gangguan cerebellum (Cerebellar ataxia).
Hal ini dapat dilihat dengan beberapa pemeriksaan seperti tes romberg
ataupun tandem walking. Pada gangguan propiosepsi, pada saat
membuka mata pasien dapat berdiri dengan tegak sementara pada saat
mata tertutup pasien akan terjatuh. Pada gangguan cerebellum pada saat
membuka matapun pasien akan sulit mempertahankan posisi tegak dan
terjatuh.
Selanjutnya pada tes finger to nose, finger to finger dapat dilihat
juga adanya intensi tremor. Dimana tremor semakin jelas saat pasien
mendekat untuk meraih suatu objek. Dan tes ini juga dapat membedakan
antara cerebellar ataxia dengan sensory ataxia. Pada sensory ataxia
pasien dapat melakukan tes ini dengan baik. Tapi pada cerebellar ataxia
pasien akan kesulitan baik saat membuka maupun menutup mata. Pada
pasien ini terlihat kesulitan melakukan tes ini saat membuka dan menutup
mata dan intensi tremor terlihat jelas.
Gejala tumor otak yang spesifik :

Lobus temporal : depersonalisasi, perubahan emosi, gangguan
tingkah laku, disfasia, kejang , hemianopsia/quadrianopsia inferior
homonym kontralateral.
Lobus frontal : anosmia, dysphasia (Brocca), hemiparesis
kontralateral
Lobus parietal : hemisensoris loss, gangguan diskrimani 2 titik.
Lobus oksipital : gangguan lapangan pandang kontalateral.
Cerebellopontine angle : acoustic neuroma, tinitus, tuli
ipsilateral, nystagmus, menurunnya refleks kornea, dan tanda
cerebelar ipsilateral.
Pada fossa posterior/Cerebellum : Tanda-tanda TIK
meningkat, nyeri kepala, muntah, dan pepiledema. Ataxia dan
gejala cerebellum akan mengikuti kemudian.
Corpus callosum : deteorisasi intelektual, kehilangan
kemampuan komunikasi.
Midbrain : pupil anisokor, gangguan pada saraf kranial.

Pada pasien didapatkan adanya ganggan keseimbangan dan
koordinasi, diduga lesi berada di fossa posterior/atau
cerbellum.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan sputum BTA (-)
Hasil ini menandakan penyakit paru yang diderita pasien bukan TB
Paru. Karena pemeriksaan BTA merupakan salah satu gold standar
untuk diagnosa TB Paru.

Pemeriksaan Foto Thorax PA
Dari hasil pemeriksaan foto thorax PA didapatkan hasil adanya
infiltrat pada kedua lobus paru disertai limfadenopati. Hasil ini
menandakan adanya kemungkinan keganasan pada paru karena
pembesaran kelenjar limfe bisa disebabkan karena metastasis dari
sel-sel kanker.
Hasil ini juga sekaligus menyingkirkan kemungkinan penyakit PPOK
pada pasien karena pada PPOK terlihat gambaran thorax
emfisematous.
CT Scan Thorax
Nodul multiple di seluruh segmen kedua paru sugestif metastasis
disertai limfadenopati paratrakeal dan perihiler bilateral

CT Scan Kepala
Neoplasma disertai komponen hemoragik disertai perifokal edema
lokasi cerebellum kiri +/- 31,2 cc tampak mendesak/menyempitkan
ventrikel IV ec sugestif lesi metastasis. Tak tampak tanda infark
parenkim otak.


Dari hasil pemeriksaan CT Scan kepala dan Thorax dapat disimpulkan
pasien menderita suatu penyakit keganasan. Dari gejala serta tanda yang
ditemukan mengarahkan bahwa fokus primer keganasan berada di paru yang
kemudian menyebar ke otak. Penyebaran sel kanker dapat melewati sistem
peredaran darah ataupun sistem limfatik. Dari beberapa sumber mengatakan
bahwa sebagian besar pola penyebaran atau metastasis pada pasien yang
menderita keganasan paru ataupun payudara adalah ke otak.
Diagnosa (Assesment)

Sehingga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik baik internus
maupun neurologis dan didukung oleh pemeriksaan menggunakan
alat bantu yaitu dengan CT-Scan maka diagnosis etiologi pada pasien
ini adalah Tumor otak metastasis.
Program (Planing)

Program pemeriksaan bronkoskopi

Bronkoskopi adalah tindakan yang dilakukan untuk melihat
keadaan intra bronkus dengan menggunakan alat bronkoskop.
Prusedur ini juga dapat menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar
getah bening, yaitu dengan menilai karina yang terlihat tumpul akibat
pembesaran kelenjar getah bening subkarina atau intra bronkus.
Gambaran bronkoskopi pada tumor atau pembesaran kelenjar getah
bening atau metastasis dapat dijumpai tiga perubahan utama :

Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal pada trakeo
bronkial, biasanya disebabkan oleh limfadenopati sekunder berupa
pelebaran sudut karina, pembengkakan pada dinding trakea/bronkus
utama.

Keterlibatan dari dinding bronkial dengan distorsi lokal atau ulserasi dari
mukosa pada sebagian atau seluruh lumina.

Pertumbuhan intraluminer mungkin merupakan awal dari intralumen itu
sendiri, dijumpai pelebaran atau ruptur dari kelenjar limfe sekunder
melalui dinding bronkial. Pertumbuhan intralumen bisa menutup lumen
secara total atau parsial.


Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilakukan berbagai teknik
pengambilan spesimen untuk dilakukan pemeriksaan sitologi
ataupun histopatologi yang sangat penting untuk membantu
menegakkan diagnosis.
Terapi Medikamentosa
Obat-obatan yang diberikan pada pasien ini hanya bersifat suportif.

Paracetamol 3x500 mg (P.O)
Paracetamol adalah obat yang mempunyai efek mengurangi nyeri
(Analgesik) dan menurunkan demam (Antipiretik). Paracetamol
mengurangi dengan cara mengahambat rangsang nyeri perifer.
Paracetamol juga masuk dalam golongan non opioid analgetik. Obat ini
sangat baik untuk mengatasi nyeri pada kanker dengan intensitas ringan
sampai sedang.

Metyl prednisolon 2x8 mg (P.O)
Metilprednisolone merupakan golongan kortikosteroid. Pemberian obat ini
bertujuan untuk mengurangi TIK pada pasien karena ditemukannya
edema cerebri pada pasien dengan cara menekan reaksi inflamasi pada
daerah fokus infeksi. Tetapi apabila gejala peningkatan TIK pada pasien
telah berkurang, obat ini harus segera diturunkan (tapering off) untuk
mengurangi edema perifokal akibat lesi tumor.
Mecobalamin 3x500 mg (P.O)
Obat golongan neuro protektor mecobalamin Mecobalamin adalah
koenzim yang mengandung vitamin B12 yang ikut berpartisipasi dalam reaksi
transmetilasi. Mecobalamin adalah homolog vitamin B12 yang paling aktif di
dalam tubuh. Mecobalamin bekeria dengan memperbaiki jaringan saraf yang
rusak. Mecobalamin juga terlibat dalam maturasi eritroblast, mempercepat
pembelahan eritroblast dan sintesis heme sehingga dapat memperbaiki status
darah pada anemia megaloblastik. Uji klinis tersamar ganda menunjukkan
bahwa Mecobalamin tidak hanya efektif untuk anemia megaloblastik, namun
juga untuk neuropati perifer. Dosis 3 x 500 ug

Neurobion 1x5000 (P.O)
Neurobion 5000 memiliki komposisi Vit B1,B6,B12. Vitamin B1
berperan sebagai koenzim pada dekarboksilasi asam keto dan
berperan dalam metabolisme karbohidrat. Vitamin B6 didalam tubuh
berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang dapat
membantu dalam metabolisme protein dan asam amino. Vitamin B12
berperan dalam sintesa asam nukleat dan berpengaruh pada
pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf. Diberikan 1
x 1 tab / hari
Ondansentron 3x8 mg (P.O)
Ondansentron termasuk kelompok obat antagonis serotonin 5 HT3
yang bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5
hydroxytriptamine berikatan pada reseptornya yang ada di
chemoreseptor trigger zone medula oblongata.

Ranitidin merupakan obat H2 reseptor blocker.
Bekerja dalam mencegah pembentukan asam lambung yang
berlebih. Pada pasien diberikan dikarenakan pasien memiliki masalah
dengan menelan dan mencegah terjadinya tukak lambung akibat
lambung yang kosong dan juga dikarenakan pasien mendapatkan terapi
asam mefenamat untuk mengatasi nyeri kepala pasien. Diharapkan obat
ini dapat mencegah efek samping dari asam mefenamat. Dosis 150 mg /
tab diberikan 2 x 1 tab.
Terima
Kasih