HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

DEFINICION
La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccin de sangre dentro del parnquima cerebral,
producida por una rotura vascular no traumtica.
En funcin de la causa que origine el sangrado, se
clasifica en primaria o secundaria. Las HIC primarias son
las ms frecuentes y se deben a la rotura de cualquier
vaso de la red vascular normal del encfalo, cuya pared
se ha debilitado por procesos degenerativos secundarios
a la hipertensin arterial (HTA) o a la angiopata
amiloide. Las HIC secundarias estn producidas por la
rotura de vasos congnitamente anormales,
neoformados o con alteraciones de su pared o por
alteraciones de la coagulacin, y se asocian a procesos
como tumores, malformaciones arteriovenosas (MAV),
alteraciones de la coagulacin, abuso de drogas o
sangrados en el interior de la isquemia.
CAUSAS:
Primarias
HTA
Amiloide
Secundaria
Tumores
MAV
Alteracin de la coagulacin
Drogas

El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de HIC en todos los grupos de edad y
sexo es la HTA, tanto sistlica como diastlica, estando presente en el 60% de los casos. La
HTA crnica condiciona alteraciones degenerativas de la pared de las arteriolas, que favorecen
la obstruccin vascular, originando infartos lacunares y leucoaraiosis, as como la rotura
vascular, siendo responsables del desarrollo de HIC.


LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA
De origen hipertensivo
Putmen
Tlamo
Protuberancia
Cerebelo
Angioplasta Amiloide
Lobar subcortical
Otras causas de sangrado cerebral focal en coagulopatias, Tratamiento anticoagulante y los
tromboliticos
Cualquier localizacin

MANISFESTACIONES CLINICAS
Deficiencia neurolgica focal de comienzo brusco
Nivel de vigilia y conciencia cada vez es ms reducido
Signos de hipertensin intracraneal (90%)
o Cefalea brusca e intensa (40%) solo el 17% en el ictus isqumico
o Vomito sin vrtigo
o Nauseas
o Disminucin del nivel de conciencia
Los 3 ltimos signos de hipertensin endocraneada se presentan en un 50% de todos las HIC.

A pesar de que algunos sntomas descritos previamente, como la presencia de cefalea,
vmitos o disminucin del nivel de consciencia, son sugestivos de HIC, ninguno de estos
hallazgos son especficos y no nos permiten diferenciar si el dficit neurolgico se debe a
una isquemia cerebral o una hemorragia, por lo que las pruebas de neuroimagen son
imprescindible.



DIAGNOSTICO
Ante la sospecha clnica de un ACV, se requiere
inmediatamente de conocer su etiologa, ya sea
isqumico o hemorrgico, para tomar las medidas
adecuadas pertinentes. El mtodo diagnostico de
eleccin para esta patologa es la TAC craneal sin
contraste en donde se evidencia zonas de
hiperdensidad radiogrfica. Segn la localizacin
del hematoma se catalogara como hemorragia
Intraparenquimatosa, etc.
Pruebas de laboratorio
Es importante realizar un anlisis de
sangre que incluya:
recuento sanguneo completo
electrolitos, urea, creatinina, funcin
heptica y glucosa.
Los niveles elevados de creatinina y glucosa se
asocian al crecimiento de la hemorragia y a un
peor pronstico funcional.
Tambin debe realizarse un estudio de la
coagulacin incluyendo el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) y el INR, ya que
las hemorragias asociadas al tratamiento anticoagulante se asocian con un mayor riesgo de
morbi-mortalidad, y requieren de tratamiento urgente para intentar revertir el trastorno de la
coagulacin.
En los pacientes jvenes se debe realizar un anlisis de orina para la deteccin de txicos
como cocana y otras drogas simpaticomimticas y en las mujeres en edad frtil se debe
realizar una prueba de embarazo.


Todo paciente con HIC debe ser asistido en un hospital que disponga de un neurlogo,
neurocirujano, TAC, unidad de ICTUS y UCI las 24 horas del dia





PROTOCOLO TERAUTICO
MEDIDAS GENERALES
1). Reposo en cama con elevacin >30 grados
2). Oxigenoterapia con M. Venturi procurando que la saturacin de oxigeno no baje de 94%
3). Monitorizacin del oxigeno, estado de conciencia y dficit neurolgico durante las primeras
72 horas.
4). Intubacin endotraqueal y aspirado gstrico ( con SNG) en pacientes con una puntuacin
en la GCS inferior a 8
5). Aspirado de secreciones
6) NPO en pacientes con
AVC en evolucin
Compromiso de la conciencia
Problemas de la deglucin
Dieta blanda si el paciente no tiene estas alteraciones
7). Colocacin de va EV en miembro no afectado mas hidratacin
Administrar 1500-2000 ml de SSF en las primeras 24 horas (aprox. 20 gotas por minutos)
8). Colocacin de sonda Foley con bolsa reservorio.
9). Cambios posturales anti escara y rehabilitacin precoz de miembros pareticos.
10). Controlar la glucemia y la natremia
11). Control de la HTA
12). Prevenir la hemorragia digestiva por estrs con pantoprazol 40 mg/24h EV
13). Mantener la temperatura por debajo de los 37,5 grados
Paracetamol 500mg/6h vo o 1g/6h EV perfundidos en 15 min
Metamizol magnsico 2g/6h EV diluido en 100ml de SSF o suero glucosado 5% perfundidos en
20 minutos.




MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL EN EMERGENCIA
Mantener la presin moderadamente alta
Normotensos: 170-160/95-100 mmHg
Hipertensos: 180-190/105-100 mmHg
1). En caso de que no haya compromiso de la conciencia. Si la presin se mantiene es ese
limite 60 min despus de la primera toma o si PAS es superior a 170 mmHg en el ACV
hemorrgico, se inicia tratamiento hipotensor por VO ( se evitan EV y sublingual)
Enalapril 5mg/24h
Labetalol 100mg/12h
Captopril 25 mg/8h
Lisopropril 5 mg/24h
2) si no es posible la VO, por compromiso de la conciencia u otras causas, si la presin arterial
supera los 230/120 mmHg en dos lecturas separadas 5min, se reuquiere tratamiento
hipotensor EV urgente:
LABETALOL (amp 20 ml con 100mg) dosis inicial 20 mg (4ml)/ 5 min en bolo lento
hasta lograr cifras de PA requeridas o hasta la administracion de 100 mg( 1 amp). Esta
contraindicado en insuficiencia cardiaca, EPOC, isquemia arterial perifrica
URAPIDIL (amp 10 ml con 50 mg)
o dosis inicial de 25 mg (media amp) EV en 20 segundos.
o Si no se logra respuesta adecuada se repite la misma dosis a los 5 min. Si al
cabo de 15 min despus de administrar la segunda dosis no se logra
descenderla PA, se administran 50 mg (1 amp) EV en 20 segundos. Esta dosis
de ataque suele ser suficiente para disminuir la crisis hipertensiva.
o terapia de mantenimiento: diluyen 5 amp (250mg) en 500 ml de dextrosa 5%
y se perfunde a un ritmo de 7-21 gotas por min
3) si la presin arterial diastlica supera los 140 mmHg se requiere de:
o NITROPRUSIATO SODICO (amp 5 ml con 50 mg) en dosis de 1ug/kg/min EV
o se diluye 1 amp (50 mg) en 250 ml de dextrosa 5%
o se perfunde a una velocidad de 7 gotas por min en un paciente de 70 kg.



MEDIDAS ANTIEDEMA

Se aplican ante signos y sntomas de edema cerebral y aumento del grado del coma
(herniacin cerebral y aumento del grado de coma)
El tratamiento se basa en la administracin de:
o MANITOL (frascos 250-500 ml al 20%)
o dosis 1g/kg EV equivale a 350 ml de manitol al 20% perfundidos en 20 min
o dosis de mantenimiento cada 6 horas.
o FUROSEMIDA 20 mg EV c/8h
o Tiopental sdico (viales 0,5-1g) en dosis de 1-5mg/kg EV para inducir el coma
barbitrico, previa intubacin endotraqueal.
o En los casos que no respondan a tratamiento con diurticos osmticos se recomienda
la hiperventilacin mecnica, siempre y cuando el paciente pueda tener un buen
pronostico funiconal
o Los corticoides no se recomiendan en el manejo de la HIC.

PREENCION DE LAS COMPLICACIONES
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
o Los pacientes con HIC tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones
tromboembolicas:
o Compresin mecnica intermitentes y medidas de compresin elstica resulta mas
eficaz
o La utilizacin de heparinas de bajo peso molecular, a partir del dia 1 tras la hemorragia
cerebral, disminuye el riesgo de complicaciones tromboembolicas en pacientes con
HIC y no incrementa el riesgo de sangrado.
o
CRISIS CONVULSIVAS
La presencia de crisis convulsivas aumenta la demanda metablica cerebral y empeora la
lesin neurolgica en los pacientes con HIC, por lo que deben ser tratadas, en caso de
aparicin, inicialmente con benzodiacepinas y posteriormente con frmacos antiepilpticos.
No est indicado el tratamiento profilctico con frmacos antiepilpticos (nivel de evidencia 3,
grado de recomendacin B) la administracin de frmacos antiepilpticos en pacientes con
HIC que no han presentado una crisis convulsiva se asocia con una mayor morbi-mortalidad,
especialmente la fenitona por lo que no se recomienda el tratamiento profilctico de las crisis
convulsivas
La presencia de crisis convulsivas requiere la administracin de frmacos antiepilpticos (nivel
de evidencia 1, grado de recomendacin A).
FENITOINA (amp 250mg) 4 amp + 60 ml NaCl 0.9% en bolo en 30 min.

PRONOSTICO
Depende del volumen y ubicion de los hematomas supratentoriales
Menor de 30 ml de sangre tienen buen pronostico
Mayor de 60 ml de sangre tienen peor pronostico, peor aun si se extiende hacia el
sistema ventricular
Se necesitara evacuar quirrgicamente a muchos hematomas del cerebelo > 3cm de
dimetro.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es controvertido ya que los riesgos quirrgicos pueden ser mayores, y en la mayora de los
pacientes el beneficio de la ciruga no compensa el posible dao del tratamiento
quirrgico.
Las hemorragias cerebelosas mayores de 3 cm de dimetro o aquellas con compresin del
tronco cerebral o hidrocefalia, presentan un mejor pronstico con tratamiento quirrgico
respecto al tratamiento mdico.
Los estudios relacionados en el caso de las hemorragias localizadas en ganglios basales no
muestran mejores resultados con el tratamiento quirrgico, teniendo en cuenta adems
que el acceso a la hemorragia requiere atravesar tejido cerebral sano, por lo que la ciruga
genera mayores secuelas.