Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
OLEH :
SUPRAPTO
P 04 047
CA Institusi
(
CA Lahan
)
DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama
: An M
Alamat
: belum
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: -
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku / Bangsa
: bugis
Tgl masuk
: 05/01/07
Tgl pengkajian
: 08/01/07
Diagnosa
: DYSPEPSIA
B. Penanggung
: PT.ASKES
: sakit kepala
kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila
klien dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit
Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk
rawat inap.
1. Faktor pencetus
2. Sifat keluhan
: hilang timbul
: Daerah kepala
79
68
90
65
70
68
70
89
55
50
48
40
65
30
25
20
Keterangan :
: Laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.
: Klien
: Laki laki dan perempuan yang masih hidup
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena
penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
GI
G II
: Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua
dan
saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang
kronis.
G III
: Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
: pusing kepala
b. BB selama sakit : 45 Kg
TB : 150 cm
N : 80 x/i
P : 24 x/i
: 38 C
d. keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit
: mandi
h. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i. Telinga
Inpeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran baik.
j. Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak kering
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l. Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi
r. Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB
TGL 08/01/07
GDS : 335 mg/dl
Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan
Frekuensi
: 3 x sehari
Nafsu makan
: baik
Makanan pantangan
: tidak ada
: tidak spesifik
Frekuensi makanan
: 3 x sehari
Nafsu makan
Makanan pantangan
: kunig
Jumlah
: 700 1500 ml
Bau : amoniak
: 5 6 x sehari
Warna
: kuning
Jumlah
: 700 1000 ml
Bau
: amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi
: lembek
Warna : kuning
Frekuensi
: 3 x / hari
: lembek
Warna
: kuning
Frekuensi
: 1 x / hari
Tidur siang
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 140 / 80
N : 80 x/i
S : 38 C
P : 24 x / i
ANALISA DATA
No
1. DS :
DATA
PENYEBAB
Rangsangan ditalamus
kebutuhan nutrsi
Perasaan jernuh terhadap
makanan tertentu
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan
hanya porsi
Klien nampak lemah
BB selama sakit : 40 Kg
BB sebelum sakit : 42 Kg
TB : 150 cm
MASALAH
Gangguan pemenuhan
PRIORITAS MASALAH
1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Nn M
No.Register
: 05752
Umur
: 30 tahun
Tgl MSR
: 05/01/07
Jenis kelamin
: perempuan
Alamat
DX.Medik
NO
TGL
1.
DX KEPERAWATAN
Nutrisi kurang dari
TUJUAN
: DISPEPSYA
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
Klien
menampakkan
1. Kaji pola
makan klien
1. untuk mengetahui
jumlah asupan nutrisi
tidak adekuat,ditandai
kebutuhan nutrisi
dengan :
terpenuhi dengan
DS :
kreteria :
keluarga
merangsang selera
- klien nampak
untuk
makan.
Klien mengatakan
lemah
Klien mengatakan
selera makan
berkurang
segar
- porsi makan di
habiskan
- selera makan baik
bagi klien
2. Anjurkan
2. makanan bervariasi
memberi
makan dalam
porsi kecil
tapi sering
BB dalam
DO :
Porsi makan tidak
dihabiskan (
porsi)
keadaan semula /
normal
3. Beri makanan
lunak sedikit
lambung dan
tapi sering
memudahkan absorsi
terhadap lambung
Klien nampak
lemah
3. mencegah kekosongan
4. Mengukur BB
4. mengetahui
BB sebelum sakit : 57 Kg
tiap hari
perkembangan status
dengan
nutrisi klien
timbangan
yang sama
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
: Nn M
No.Register
: 05752
Umur
: 30tahun
Tgl MSR
: 05/01/07
Jenis kelamin
: perempuan
Alamat
DX.Medik
HARI / TGL
Selasa
09/01/07
NDX
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji pola dan kebiasaan
makan klien
Hasil : porsi makan di habiskan
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan yang lunak
Hasil : keluarga mau melaksanakan
3. Menganjurkan keluarga untuk
: DISPEPSYA
EVALUASI
S : - Klien mengatakan selera
makannya kurang
- Klien mengatakan lemah
O : - Klien nampak lemah
- Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
melaksanakan
lunak
Hasil : 57 Kg
5. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh
Hasil : klien dan keluarga mengerti
4. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh