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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Medicamentos oncológicos de uso


ambulatorio común – I
Objetivos
Al terminar la actividad el estudiante estará en capacidad de conocer los aspectos más
importantes que conciernen a los medicamentos citostáticos de uso común en quimioterapia
ambulatoria. Específicamente sabrá: Presentación usual, preparación, dilución, estabilidad, vía
de administración usual, cuidados durante la administración, velocidad usual de administración,
efectos adversos comunes y graves incluyendo los medicamentos vesicantes. Igualmente tendrá
nociones someras de qué valoraciones de laboratorio y clínicas se recomiendan para la
administración del tratamiento y el mecanismo de acción de la medicación.

Los medicamentos elegidos son los citostáticos comunmente utilizados en cáncer de mama
(CAF, FAC, AC, CMF, Paclitaxel), cáncer del cuello uterino (Cisplatino), cáncer de estómago
(Fluorouracilo), cáncer de colon (Fluorouracilo), algunos cánceres del pulmón (Cisplatino,
etopósido, gemcitabina), tratamiento inicial de los linfomas no Hodgkin (CHOP, COP), cáncer de
cabeza y cuello (Cisplatino + Fluorouracilo), esófago (Cisplatino + Fluorouracilo), testículo
(Etopósido + Cisplatino), vejiga (Cisplatino + Gemcitabina) y tratamiento inicial de algunos
sarcomas de tejido blandos (Doxorubicina) que constituyen más del 80% de la oncología
ambulatoria.

Los usos descritos a continuación corresponden a quimioterapias comunes utilizadas en el


tratamiento de tumores fundamentalmente sólidos administradas en forma ambulatoria. En la
parte II se estudiarán otros medicamentos de uso ambulatorio que complementan la presente
lista, así como muestra de protocolos de administración de los regímenes más comunes. En la
parte III se estudiará la administración de Metotrexate de altas dosis, Citarabina de altas dosis,
Quimioterapias de Inducción y Consolidación de Leucemias agudas. El manejo de
quimioterapias de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas (transplante de
medula ósea) está por fuera del ámbito del presente curso. Sólo quiero anotar que muchos de
los medicamentos de uso común también son utilizados en regímenes de transplante de medula
ósea pero con dosis mucho más altas y el patrón de toxicidad cambia completamente y por lo
tanto es útil considerarlos como otros medicamentos desde el punto de vista pedagógico.

Cisplatino
Nombre Comercial: Brisplatino, otros. Ampollas de 50 mg.

Al grupo de los platinos también pertenece el CARBOPLATINO y


el OXALIPLATINO. Los 3 platinos se utilizan en oncología: el
carboplatino no es nefrotóxico pero si causa trombocitopenia y
neuropatía periférica. No requiere de hidratación previa y es más
fácil de administrar que el cisplatino. El oxaliplatino causa
neuropatía periférica especialmente si se consumen bebidas frías
en el día de la infusión. Los 3 son altamente emetizantes y
requieren de premedicación agresiva para evitar el vómito

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Clase: Metal pesado, actúa como un agente alkilante. Inhibe la formación de DNA al formar
enlaces cruzados intra- e inter- catenarios en las 2 hélices del DNA causando su
desnaturalización y previniendo la replicación. No es fase específico.

Dosis: 25-120 mg/m2.

Preparación:
Ampolla de 50 mg: Adicionar Agua Destilada para uso intravenoso hasta obtener una dilución de
1 mg/ml (50 cc). Diluir posteriormente en 250 cc o más de solución salina normal o DAD/SS ½
Normal. Nunca disuelva en dextrosa sin salino porque se precipita.

Administración:
Evite las agujas de aluminio para la administración porque se precipita.
Prehidratar agresivamente antes y después de la administración, asegurándose de que el gasto
urinario sea de al menos 100 cc/hora

Protocolo de administración ambulatoria de CISPLATINO:


Prehidratar con 500-1000 cc SSN en 2 a 4 horas antes de iniciar cisplatino y
Iniciar el Cisplatino una vez haya habido > 125 cc/hora en 2 horas.
Iniciar premedicación con Dexametasona, Ondansetrón 30 minutos antes de la administración
del cisplatino (dosis prescritas por el MD). Recuerde que esta es la medicación más emetogénica
de uso en medicina y por lo tanto se requiere de terapia antiemética profiláctica siempre, si no
está prescrita, favor llamar al MD porque lo más probable es que es un error.
Administrar Cisplatino en 30-120 minutos (30 minutos si es < 70 mg, 1 hora si la dosis es 70-100
mg o 2 horas si es > de 100 mg)
Seguir por otros 500 a 1000 cc en 2 a 4 horas una vez terminado (Administrar 1000 cc si se
requirieron > 3 horas para obtener el gasto urinario deseado, de lo contrario administrar 500 cc).

Estabilidad
El platino es estable por 28 días una vez abierto el vial si está protegido de la luz, o por 7 días en
condiciones de luz artificial. Una vez preparado tiene una estabilidad de 24 horas.
Se debe almacenar a temperatura ambiente y no se debe refrigerar pues se precipita cuando
está a concentraciones > de 0.6 mg/ml.

Puntos salientes del CISPLATINO


• Altamente emetogénico
• Nefrotóxico
• Causa desequilibrios hidroelectrolíticos
• Requiere pre y post hidratación
• Estabilidad pobre cuando diluido

Efectos Adversos
Náuseas y vómito ocurren en virtualmente todos los pacientes tratados con cisplatino y pueden
ser severos. Por ello se requiere terapia antiemética agresiva.
Debilidad y fatiga.
Depleción de volumen.
Hipokalemia e hipomagnesemia.
Insuficiencia Renal Aguda.

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Todos los anteriores son comunes y potencialmente graves.


Otros efectos incluyen ototoxicidad, neuropatía periférica y mielotoxicidad.

Recomendaciones usuales del tratamiento.


No se debe administrar dosis subsiguiente si la creatinina no es < 1.5 mg/dl, igualmente se
deben monitorizar los niveles de K y Mg durante el tratamiento.
El paciente debe estar muy bien informado de los efectos adversos severos del tratamiento con
este agente.

Ciclofosfamida
Nombre Comercial: Cytoxan, Endoxan, Neosar, etc. Tabletas 50 mg, Ampollas de 500 mg y
Ampollas de1000 mg.

Los agentes alkilantes fueron los primeros citostáticos de uso


común. Incluyen muchas de las medicamentos que aún hoy son
la base del tratamiento de las neoplasias. Además de la
CICLOFOSFAMIDA, se incluyen en este grupo el MELFALAN, el
CLORAMBUCILO y el BUSULFAN que son pilares en el
tratamiento oral de muchas neoplasias hematológicas. Se
caracterizan por ser mielotóxicos. También se asocian a
desarrollo de leucemias y sindromes mielodisplásicos tardíos.
Los agentes alkilantes son la base de la mayoría de los
régimenes utilizados para quimioterapia de altas dosis con
rescate de células madres hematopoyéticas (transplante de
médula ósea).

Clase: Agente alkilante. Es una prodroga que es metabolizada a la sustancia activa en el hígado
y suero. Los metabolitos son excretados por el riñón con vida media de 6-12 horas.

Dosis: Varía según vía e indicación. 600 mg / m2 cada 3 semanas es una dosis bastante común
en quimioterapia ambulatoria.

Preparación:
Diluya los viales en agua estéril hasta obtener una concentración de 20 mg/ml (50 cc para 1000
mg), agite bien. Espere a que la solución se aclare si no utiliza presentación liofilizada, no use la
solución hasta que los cristales no estén totalmente disueltos. Si los cristales no se disuelven se
puede calentar a temperatura que no exceda los 16 grados centígrados por 15 minutos. Si el
calentamiento excede los 21 grados centígrados se produce descomposición del 10-23% de la
ciclofosfamida.

Administración:
La ciclofosfamida diluida en SSN 250 cc se debe administrar en 30 minutos (si la dosis es mayor
de 500 mg no se debe administrar en menos de 20 minutos).

Estabilidad:

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La ciclofosfamida reconstituida es estable a temperatura ambiente por 24 horas o por 6 días si es


refrigerada. La ciclofosfamida diluida en SSN o DAD a concentración de 1 mg/ml es estable por 4
horas.

Efectos Adversos:
La administración rápida puede causar mareos y nariz tapada con rinorrea.
Náuseas y vómito ocurren en el 30% de los pacientes y tiende a ser limitado al día de la
administración. De menor severidad que con el cisplatino.
Leucopenia: Causa disminución de los leucocitos especialmente 7-14 días después de
administrada. No se debe administrar dosis siguiente si el recuento de neutrófilos absoluto (ANC)
< 1000/mm3 [A menos que específicamente esté ordenado así por el médico].
Alopecia ocurre en el 30% de las pacientes (usualmente leve a moderada).
Cambios en la pigmentación de la piel, mucositis pueden ocurrir pero no son comunes a dosis
usuales.
Cistitis hemorrágica, cardiopatía y neoplasias secundarias son efectos raros y potencialmente
letales.

Doxorubicina
Nombre Comercial: Adriamicina, Rubex y otros. Ampollas de 10 mg.

A las ANTRACICLINAS pertenecen la DAUNORUBICINA y la


IDARUBICINA medicaciones que se utilizan particularmente en
leucemias agudas. También son vesicantes, causan alopecia y
cardiotoxicidad.
La EPIRUBICINA es similar a la doxorubicina y, según sus
fabricantes, es menos cardiotóxica que ésta.
La MITOXANTRONA está relacionada a las antraciclinas, pero
causa menos alopecia, cardiotoxicidad y no es vesicante (aunque
si irritante). Estas ventajas no compensan la menor eficacia
antitumoral que exhibe y por eso no se usa tanto como su perfil de
toxicidad haría suponer.

Clase: Antibióticos tipo antraciclinas: Mecanismo de acción pobremente definido e incluye


posible efecto alkilante, inhibición de la topoisomerasa I. Es citotóxica en todas las fases, pero
con predominio en la fase S. No es dependiente del ciclo celular. Se excreta por el hígado y no
se requiere modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal.

Dosis: Varía según indicación y regimen. Una dosis usual común es 60 mg/m2 cada 3 semanas.
En pacientes obesos se debe calcular la dosis basado en el peso ideal y no en el peso real para
disminuir el riesgo de cardiotoxicidad.

Preparación:
La droga se precipita si se mezcla con heparina o con 5-Fluoruracilo.
Diluir en SSN hasta obtener una concentración de 2 mg/ml.

La doxorubicina liofilizada se reconstituye con Agua Destilada Para Inyección, Solución Salina
Normal o DAD, se recomienda la reconstitución con salino o DAD para asegurar la isotonicidad

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de la solución resultante. Prácticamente cualquier volumen de diluyente es suficiente


(aproximadamente 20-100 cc de SSN para doxorubicina < 100 mg es utilizado típicamente).
Protección contra la luz se recomienda si la doxorubicina va a ser almacenada por largo rato (> 4
horas) o se va a ser infundida por un largo período de tiempo. La doxorubicina preparada puede
ser refrigerada y es estable por hasta 6 meses (cuando se diluye en agua destilada). Múltiples
ciclos de congelación y descongelación causan autopolimerización de la doxorubicina y
disminuyen su eficacia biológica.

Administración:
Administrar en bolo a una vena del antebrazo que tenga flujo libre. Es muy importante tener en
cuenta que si se practican múltiples punciones para obtener la vena, estas no deben estar en el
trayecto de flujo de la vena que administrará la medicación. También es importante garantizar
que no haya extravasación puesto que esta medicación es muy vesicante.

Otras formas de administración en infusión de varias horas requieren de catheter central y se


reservan para situaciones clínicas infrecuentes.

Estabilidad y Almacenamiento
La doxorubicina existe en forma líquidas o liofilizadas con estabilidad de 2-3 años para los viales
no abiertos de sustancia liofilizada protegidos de la luz. Las soluciones comerciales deben ser
refrigeradas a 4-8 grados Celsius para su almacenamiento.

Efectos Adversos:
La administración de doxorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina y puede
causar cambios de color en la piel en las áreas previamente irradiadas (fenómeno de recuerdo o
Recall – en Inglés). Es importante que los pacientes sepan de estos fenómenos para que no se
preocupen innecesariamente.
Náuseas y vómito ocurren en el 75% de los pacientes, particularmente si se administra con
ciclofosfamida. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas después de la adminsitración del
medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia universal ocurren entre 2-5 semanas de iniciado el tratamiento. Es transitoria, una vez
descontinuada la medicación vuelve a crecer el cabello.
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a las 7-14 días de administrados. No se debe administrar la medicación si el
recuento absoluto de neutrófilos es < 1000/mm3 (a menos que específicamente el médico
indique lo contrario).

Mucositis, cambios en las uñas, necrosis cutánea por extravasación son complicaciones raras.

Puntos salientes de la DOXORUBICINA


• Causa alopecia
• Mielotoxicidad con predominio de la leucopenia
• Vesicante – se debe evitar extravasación

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Cardiopatía por doxorubicina


La doxorubicina como todas las antraciclinas y agentes relacionados es una medicación
cardiotóxica. El riesgo de daño cardíaco aumenta en la medida en que aumenta la dosis
acumulativa (toda la dosis administrada a un individuo en la vida). Se considera que la dosis total
de doxorubicina no debe exceder los 550 mg/m2, aunque la mayoría de los oncólogos en el
mundo utilizamos la dosis total acumulada de 450 mg/m2 como la máxima recomendable y el
uso de la doxorubicina por encima de este valor debe ser cuidadosamente sopesado
[Especialmente si se administra en combinación con ciclofosfamida]. Es importante explicar que
el riesgo de cardiotoxicidad por doxorubicina aumenta con la dosis acumulativa y que alcanza el
20% de falla cardíaca congestiva severa a las dosis arriba mencionadas pero que en una
persona individual se puede observar a dosis mucho menores; de hecho se considera que el
riesgo de cardiotoxicidad a dosis usuales (<= 300 mg/m2 de dosis acumulada) en pacientes
normales (sin cardiopatía, hipertensión descontrolada, ni irradiación en parrilla costal izquierda)
es de aproximadamente el 1%. En vista de que la cardiopatía es potencialmente letal, todo
paciente en este tratamiento debe ser conocedor del riesgo y aceptarlo para poderse administrar
el tratamiento.

Para tratar de minimizar los riesgos de cardiopatía se acostumbra evaluar la fracción de eyección
y un EKG a todo paciente con hipertensión arterial, historia de enfermedad coronaria o
simplemente mayor de 60 años. En términos generales se evita el uso de doxorubicina en
pacientes que tienen fracción de eyección menor del 40%, arritmias o marcapasos.

En pacientes con alto riesgo se hace seguimiento de fracción de eyección cada 100-150 mg/m2
de dosis acumulativa de doxorubicina y si hay caida de 5-10% se re-evalúa el uso de la
medicación.

Otra estrategia advocada por algunos para minimizar el riesgo de cardiotoxicidad es limitar la
dosis acumulativa máxima recomendada en paciente con irradiación de tórax a 350 mg/m2.

Alteraciones en la dosificación:
Como la doxorubicina es metabolizada por el hígado, la comunidad internacional ha hecho las
siguientes recomendaciones para alteración de las dosis en caso de hiperbilirrubinemia:
Si bilirrubinas > 5: No administrar.
Si bilirrubinas > 3 mg/dl: Administrar el 25% de la dosis inicial.
Si bilirrubina 1.2 – 3 mg/dl: Administrar el 50% de la dosis inicial.

Etopósido
Nombre Comercial: Vepesid, VP-16, otros Ampollas de 100 mg. También viene en tabletas de 50
mg.

Clase: Alcaloide de plantas. Inhibe la síntesis de DNA en la fase S y G2 de tal manera que la
célula no entra en mitosis. Causa rupturas de cadena simple en el DNA. Ciclo específico en S y
G2. El etopósido se excreta en el riñón; en menor medida se excreta por el hígado.

Dosis: Varía según regimen y esquema. Tradicionalmente se administran 100 mg/m2 x5 días o
75-200 mg/m2 x3 días.

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• La administración rápida de ETOPÓSIDO,


PACLITAXEL y similares pueden causar un
cuadro de hipotensión, broncoespasmo. Por ello
no se pueden administrar en bolo.
• La administración rápida (< 20 minutos) de
CICLOFOSFAMIDA puede causar un cuadro
rinítico molesto pero rara vez clínicamente
grave.
• La administración en bolo (rápida) se
recomienda en drogas vesicantes como la
vincristina, doxorubicina, etc.
• Otras medicaciones como los antimetabolitos se
pueden administrar en bolo o en infusión según
el esquema.

Almacenamiento y Estabilidad:
Preparación y Administración:
El etopósido se debe diluir en SSN o DAD y es estable a temperatura ambiente a
concentraciones de 0.2 mg/ml por 48 horas en recipiente de plástico (96 horas si el recipiente es
de vidrio).

Las dosis muy concentradas de etopósido son más inestables así:

Concentración de Etopósido Estabilidad en Horas


2 mg/ml 0.5
1 mg/ml 2
0.6 mg/ml 8
0.4 mg/ml 48
0.2 mg/ml 96

El etopósido no debe ser administrado en menos de 30 minutos por el riesgo de hilpotensión


severa, broncoespasmo, fiebre y escalofríos.

El etopósido es compatible químicamente con cisplatino, caboplatino por 24 horas; también es


compatible con sulfato de morfina y con ondansetron en DAD 5% por 4 horas; también es
compatible en bolsas con citarabina, daunorubicina y ondansetron.

Efectos adversos:
La mielosupresión es el efecto más común con leucopenia y, en menor grado, trombocitopenia.
El nadir ocurre hacia el día 16 con recuperación hacia el día 20.
Toxicidad gastrointestinal es leve y es mayor con la presentación oral.
Alopecia ocurre del 20-90% de los pacientes.
Mucositis es rara, pero se ha reportado.
Otros eventos adversos son poco comunes pero graves incluyen broncoespasmo, hipotensión,
reacciones alérgicas, cardiotoxicidad, sindromes mielodisplásicos y leucemias secundarias.
Aunque no es vesicante una vez diluido, el etopósido puede causar flebitis química.

Modificación de la dosis
No administrar la siguiente dosis si el recuento absoluto de neutrófilos < 1000/mm3.

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Reducir la dosis al 50% de lo planeado si la bilirrubina > 1.5 mg/dl; disminuir en 75% si la
bilirrubina > 3 mg/dl.

5-fluorouracilo
Nombre Comercial: Fluorouracil, 5-FU, etc. Ampollas de 500 mg.

Clase: Antimetabolito de la pirimidina. Inhibe la timidilato sintasa necesaria para la síntesis de


DNA.

Dosis: Varía según regimen. Son comunes las dosis de 500-600 mg/m2. cada 3 semanas en
combinación con otros citostáticos (i.e. CMF, FAC, CAF, etc en cáncer de mama), o dosis de
400-500 mg/m2/día por 5 días en bolo diario (i.e. junto con leucovorina, oxaliplatino, irinotecán,
etc, en cáncer gastrointestinal) o en infusión de 96 horas intravenosa a dosis de 1000 mg/m2/día
(junto con cisplatino en cánceres de la vía aerodigestiva superior). También existen otras formas
de administrar en infusiones prolongadas de 1 mes con cronomodulación que no se usan
frecuentemente en nuestro medio.

Preparación:
No requiere de dilución para administración en bolo, se puede preparar directamente en DAD o
SSN para infusiones prolongadas. Típicamente se agrega la dosis de flourouracilo a 1 litro de
DAD o SSN para ser administrada en 24 horas.
Ocasionalmente se observan cristales en la bolsa de fluorouracilo, se recomienda agitar
vigorosamente, si esto no funciona, se puede calentar al baño maría hasta 60 grados
centígrados. Si ninguna de estas maniobras limpia la solución de cristales, descártela.

Administración:
Bolo: Iniciar con un flush de SSN de 5-10 cc seguido por 5-Fluorouracilo a la concentración
comercial disponible a la velocidad que lo permita la vena, seguido por otro flush de 5-10 cc de
SSN. En caso de que el régimen incluya leucovorina (folinato de calcio), administrar el 5-FU
DESPUÉS de la leucovorina pues de esa manera se potencia la actividad del 5-FU.

Estabilidad:
El fluorouracilo es estable por largos períodos de tiempo siempre y cuando se almacene a
temperatura ambiente y protegido de la luz

Efectos Adversos:
Dependiendo de la dosis y el esquema los efectos adversos tienden a ser diferentes: en ciclos
largos (i.e 5 días) más predominan la mucositis y diarrea; mientras que ciclos de 1 día se asocia
un poco más a mielosupresión.
Los efectos más comunes son: Diarrea, Mucositis, Debilidad, Náuseas leves.
La diarrea se trata sintomáticamente con loperamida o difenoxilato a dosis de 2 tabletas iniciales
seguidas por 1 tableta con cada deposición diarréica hasta un máximo de 8 tabletas al día.
La premedicación usual con metoclopramida +/- dexametasona son eficaces en prevenir la
emesis inducida por 5-FU o 5-FU/Leucovorina..
La fotosensibilidad es un efecto común y que puede ser molesto, se recomienda a los pacientes
evitar la luz directa del sol en la medida de lo posible o utilizar bloqueador solar potente.
Un efecto poco común y asociado a administraciones prolongadas de 5-FU es la eritrodisestesia
palmoplantar que se caracteriza por eritema y dolor en palmas y plantas. Requiere de

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modificación o espaciación de la dosis. También ocurre con otros análogos de las pirimidinas
como la capecitabina, eniluracilo, UFT; así como con doxorubicina liposomal.
Mielosupresión severa con mucositis potencialmente fatales ocurren raramente y están
asociados a deficiencia de la enzima catabolizadora del 5-FU (DPD o dehidropirina
deshidrogenasa). En estos pacientes está contraindicado el uso posterior de la medicación.

Gemcitabina
Nombre Comercial: GEMZAR 200 y 1000 mg.

Clase: Antimetabolito. La difluorodeoxicitidina o gemcitabina o dFdC inhibe la sintesis de DNA al


inhibir la DNA polimerasa. Es especifica para el ciclo celular en la fase S.

Dosis: 800 – 1000 mg/m2 cada semana x 2 o 3.

Preparación:
Se reconstituye con Solución Salina Normal 5 cc para la ampolla de 200 mg y 25 cc para la
ampolla de 1000 mg. Se agita para disolver.
Se diluye posteriormente en Solución Salina 100 cc para ser administrada intravenosa en 30
minutos.
Si la dosis excede 2500 mg/m2 se debe diluir en por lo menos 1 litro de solución salina normal y
debe administrarse por lo menos en 4 horas.

Estabilidad:
6 horas a temperatura ambiente. No se debe refrigerar.

Efectos adversos:
Causa náusea y vómito LEVES en el 30% de los pacientes.
Sedación en el 10%, se recomienda que el paciente no conduzca.
También puede causar edema transitorio de los tobillos.
Causa leucopenia leve en el 9% de los pacientes.
Causa trombocitopenia en el 5% de los pacientes.
Rara vez causa sindrome hemolítico urémico o púrpura trombocitopénico trombótico.

Recomendaciones usuales del tratamiento.


Se debe monitorizar la función renal, hepática y hematológica durante el tratamiento.

Modificación de la dosis:
Si el recuento absoluto de neutrófilos > 1000 y las plaquetas > 100.000 se recomienda
administrar el 100% de la dosis.
Si el recuento absoluto de neutrófilos 500-1000 o las plaquetas están de 50.000-100.000 se
recomienda la administración del 75% de la dosis.
Si el recuento absoluto de neutrófilos < 500 o plaquetas < 50.000 se recomienda no administrar
la dosis en cuestión.

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Metotrexate
Nombre Comercial: Metrex, Mexate, Folex, etc. Tab 2.5 mg, Ampollas 50 mg y 500 mg.

Clase: Antimetabolito. Inhactiva la dehidrofolato reductasa inhibiendo la conversión de ácido


fólico a tetrahidrofólico requerido para la síntesis de DNA, RNA y proteinas. Se excreta por el
riñón con una vida media de unas 2 horas.

Dosis: Para efectos pedagógicos podemos considerar el metotrexate como 4 medicaciones:


Oral que se administra cada semana a dosis bajas (12.5 mg/semana) y para el tratamiento de
múltiples enfermedades no malignas como artritis reumatoidea, psoriasis, etc. La principal
toxicidad de esta forma de administración es HEPATICA con alteración de las aminotransferasas
y posible desarrollo de cirrosis. No nos ocuparemos más de esta forma de administración.
“Bajas Dosis”: Dosis inferiores a 100 mg/m2 IV. Se usa comúnmente asociado a otros
citostáticos en quimioterapia combinada (i.e. CMF en cáncer de mama). No requiere de rescate
con leucovorina en forma rutinaria, tiene potencial débil de mucositis, nefropatía por cristales de
metotrexate o mielosupresión. Se debe tener en cuenta que en vista de que el metotrexate se
une ávidamente a los terceros espacios (edemas, derrames pleurales, ascitis, etc), una dosis
“Baja”puede comportarse como dosis alta en presencia de estos líquidos corporales causando
toxicidad significativa.
“Altas Dosis”: Dosis superiores a 100 mg/m2 IV. A su vez existe una amplia gama de
dosificaciones según el regimen y la enfermedad que van desde 250-500 mg/m2, pasando por
5000 mg/m2 hasta dosis de 10000 mg/m2. Todas se caracterizan porque requieren de rescate
con leucovorina y serán objeto de un aparte en particular de este documento. En dosis > 1000
mg/m2 se requiere de alcalinización de la orina PREVIA a la administración del metotrexate y
mantener la orina alcalinizada 1-2 días después de la administración de éste para evitar la
formación de cristales de metotrexate que pueden causar nefropatía severa.
También se puede dar por vía intratecal al líquido cefaloraquideo, para ello se debe utilizar una
presentación libre de preservativos para evitar una aracnoiditis clínica y debe ser administrada
directamente por el médico, la dosis usual es 12-20 mg.

Preparación: Viene en viales reconstituidos y pueden adicionarse DAD o a SSN y se puede


administrar en bolo cuando las dosis son menores de 150 mg, en infusión de 20 minutos si las
dosis son menores de 500 mg. En dosis superiores, se debe seguir CUIDADOSAMENTE las
instrucciones dadas por el médico pues la forma de dar el metotrexate es casi tan importante
como la dosis en eficacia antineoplásica y en disminución de la toxicidad.

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Estabilidad:
El almacenamiento a temperatura ambiente durante 24 horas garantiza una potencia de por lo
menos el 90% de la dosis administrada.

Puntos salientes del METOTREXATE A DOSIS BAJAS


• No requiere de rescate con leucovorina
• No requiere de alcalinización de la orina
• Evitarlo con edemas, derrames o ascitis

Efectos adversos:
A bajas dosis (< 100 mg/m2) el metotrexate causa pocos efectos adversos, con náuseas
ocasionales, mucositis y mielosupresión raras. Excepciones a esta regla ocurren cuando se
administran las dosis “bajas”en pacientes con falla renal o con edemas situaciones en que se
aumenta la vida media de la medicación y pueden causar efectos tóxicos severos como
mucositis, pancitopenia que pueden ser potencialmente fatales, especialmente si no se
reconocen y no se instituye tratamiento de rescate con leucovorina.

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Paclitaxel
Nombre Comercial: Taxol Ampollas de 30, 100, 150, 300 mg

Al grupo de los TAXANOS también pertenece el


DOCETAXEL (Taxotere®) potente antineoplásico que
comparte con el paclitaxel la facilidad para causar
reacciones durante la infusión, aunque en menor
medida dado que es más soluble en agua. Se puede
administrar en infusión de 1 hora y lo que es más
importante, se puede administrar concomitantemente
con doxorubicina sin potencializar la cardiotoxicidad
de ésta. Requiere de premedicación específica que
se verá en la lección siguiente

Clase: Inhibidor de las mitosis. Promueve el ensamblaje de microtúbulos causando paro celular.

Dosis: Dosis usual es 175 mg/m2 en 3 horas o 135 mg/m2 en infusión de 24 horas cada 21 días.

Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar viales intactos (2-8 grados centígrados).
El paclitaxel diluido en DAD o SSN es estable por 24 horas y tiene una apariencia levemente
turbia en condiciones normales.

El paclitaxel diluido en DAD es compatible por 4 horas con los siguientes medicamentos:
carboplatino, cimetidina, cisplatino, ciclofosfamida, citarabina, dexametasona, difenhidramina,
doxorubicina, etoposido, fluorouracilo, haloperidol, lorazepam, metotrexate, metoclopramida,
proclorperazina, ranitidina y vancomicina.

Preparación y Administración:
El Paclitaxel es insoluble en agua por lo que está formulado utilizando Cremofor EL (Aceite de
castor polietilado) y alcohol deshidratado. Se diluye en DAD o en SSN hasta obener
concentraciones entre 0.3 –1.2 mg/ml (Dosis típica de 300 mg se puede diluir en 250 -1000 cc).
Se requieren contenedores de vidrio o de poliolefin puesto que los contenedores de PVC liberan
dietilhexphtalato a la solución. Igualmente se debe usar filtro intravenoso de 0.22 micrones
(suministrado por el productor).
Antes de administrar el paclitaxel se requiere de una premedicación que incluya:
Un bloqueados H2 como la ranitidina o cimetidina, un antihistamínico H1 como la
defenhidramina, un antiemético tipo ondansetrón y dexametasona. Es fundamental que la
premedicación sea completa porque las reacciones a la infusión del paclitaxel pueden ser graves
e incluyen hipotensión, hipersensibilidad al medicamento o al cremofor EL, broncoespasmo, etc.

Puntos salientes del PACLITAXEL


• Requiere de premedicación con:
Antihistamínicos H1 y H2, esteroides y
ondansetron o similares.
• El contenedor no puede ser de PVC
• Requiere de filtro para la infusión
intravenosa

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 12


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Protocolo de administración de Paclitaxel

1. Siempre se utilizará un contenedor de Vidrio o Poliolefin con unos tubos de polietileno


cubiertos por nitroglicerina.
2. Siempre se utilizará el filtro de 0.22 micrones.
3. Premedicación:
• Dexametasona 20 mg IV
• Ranitidina 50 mg IV
• Difenhidramina 50 mg Vía Oral
• Ondansetron 8 mg IV
4. A menos que se especifique lo contrario, la administración de paclitaxel se hará en infusión
intravenosa de 3 horas. Observar cuidadosamente por hipersensibilidad durante los primeros
minutos de la infusión.

Efectos adversos:
Alopecia universal que revierte cuando se descontinúa el medicamento.
Nausea y vómito ocurren en el 59% de los pacientes.
Anafilaxis – ocurre en el 10% de pacientes no premedicados apropiadamente, ocurre con menos
frecuencia cuando la premedicación es adecuada. Si ocurre se debe suspender la infusión
inmediatamente y llamar urgentemente al médico.
Reacciones a la infusión no anafilácticas como hipotensión, broncoespasmo, disritmias
cardíacas. Ocurren fundamentalmente cuando la infusión es muy rápida. Se recomienda
suspender la infusión cuando ocurran y llamar al médico para definir conducta.
Bradicardia sinusal.
Neutropenia que puede ser severa con nadir entre 7-10 días.
Neuropatía periférica.
Diarrea.
Mucositis.
Disgeusia.
Cambios en la pigmentación de la piel o las uñas, son comunes pero reversibles.

Recomendaciones usuales del tratamiento.


No administrar si el recuento absoluto de neutrófilos < 1000/mm3. En caso de neuropatía
periférica se recomienda disminución de la dosis en 20%.

Vincristina
Nombre Comercial: Oncovín, Ampollas 1 mg

Los ALCALOIDES DE LA VINCA Y DERIVADOS incluyen además


de la vincristina, la vinblastina (Velban) y la vinorelbina (Navelbina)
entre otros. Son medicaciones de difundido uso en oncología.
Comparten entre sí el ser vesicantes y causar neurotoxicidad, si bien
es cierto que la vinblastina es más mielotóxica que neurotóxica.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 13


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.

Dosis: 2 mg dosis total (salvo muy raras excepciones).

Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar antes de diluir. A temperatura ambiente la vincristina no diluida es
estable por 6 meses. La vincristina debe ser protegida de la luz para prevenir degradación.

Preparación y Administración:
El vial de 1 mg usualmente viene con 1 ampolla de cloruro de sodio bacteriostático con benzil
alcohol al 0.9% como preservativo.
En la inmensa mayoría de los casos se administra en bolo untravenoso en 1 minuto, en una vena
del antebrazo de buena calidad puesto que al igual que la doxorubicina, es una sustancia
vesicante que puede causar necrosis tisular severa si se extravasa.
También se diluye en 50 cc de SSN o DAD para ser administrada en 15 minutos, pero esto
aumenta el riesgo de extravasación, especialmente cuando no se monitoriza la infusión.
Ocasionalmente se administra la vincristina en infusión intravenosa de varias horas y días. Para
ello se diluye la dosis diaria de vincristina en 250 o 500 cc de DAD o SSN y se administra por
infusión intravenosa continua durante el tiempo prescrito a una vena central (usualmente
subclavia). No se recomienda la infusión prolongada con venas periféricas por el riesgo de
extravasación inadvertida con necrosis tisular. Igualmente se debe proteger la bolsa de la luz
para evitar la descomposición.

Efectos adversos:
Neuropatía sensorial periférica con disestesias, alodinia y parestesias.
Nauropatía autonómica incluyendo constipación, ileus e impotencia.
Alopecia ocurre en 12 al 45% de los pacientes.
La necrosis tisular por extravasación es una complicación infrecuente pero grave.
La mielosupresión es característicamente leve.

Otros antineoplásicos VESICANTES


• Dactinomicina (Actinomicina D)
• Vincristina (Oncovín ®)
• Vinblastina (Velban®)
• Vinorelbina (Navelbina®)
• Doxorubicina
• Daunorubicina
• Doxorubicina liposomal (Caelyx ®)
• Otras antraciclinas y derivados de la vinca
• Mitomicina (Mutamicina®)
• Mecloretamina (Mustargen)

Modificación de la dosis
Se recomienda suspender dosis cuando hay neuropatía periférica.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 14


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

PRETEST y POSTTEST

1. Señale de los siguientes cuál es inapropiado:


a. Cisplatino diluido en DAD 500 ml
b. Ciclofosfamida diluido en DAD 500 ml
c. Etopósido diluido en DAD 500 ml
d. Paclitaxel diluido en DAD 500 ml
e. Gemcitabina diluido en DAD 500 ml
2. Cuál de los siguientes es correcto?
a. Doxorubicina en infusión intravenosa de 24 horas por vena periférica
b. Vincristina en infusión intravenosa de 24 horas por vena periférica
c. Fluorouracilo en infusión intravenosa de 24 horas por vena periférica
d. Paclitaxel en infusión intravenosa de 24 horas por vena periférica
e. C y d son correctas
3. Cuál de las siguientes requiere de premedicación con antiemético potente (tipo ondansetrón) + esteroides (dexametasona) +
antihistamínico H1 (tipo difenhidramina) + antihistamínico H2 (tipo Ranitidina) SIEMPRE que se va a administrar?
a. Cisplatino
b. Vincristina
c. Gemcitabina
d. Paclitaxel
e. Fluorouracilo
4. Son vesicantes todos los siguientes menos:
a. Doxorubicina
b. Daunorubicina
c. Vincristina
d. Vinblastina
e. Etopósido
5. El RESCATE con Leucovorina:
a. No existe
b. Se hace al fluorouracilo para evitar muerte por este agente
c. Se hace al metotrexate en altas dosis
d. Es opcional, se deja a criterio del paciente.
e. Ninguna de las anteriores.
6. Cuál de las siguientes es cierta con respecto a cadiotoxicidad por citostáticos?
a. La doxorubicina es la causa más común
b. Ocurre más comunmente cuando ha habido irradiación del tórax
c. Ocurre más comunmente cuando la dosis acumulativa de la sustancia cardiotóxica aumenta
d. Ocurre más frecuentemente en ancianos y cardiópatas que inician tratamiento con medicación cardiotóxica
e. Todas las anteriores.
7. Con respecto a la caída del cabello es cierto que:
a. Ocurre fundamentalmente con los taxanos y antracíclicos.
b. En ocasiones otros agentes que normalmente no la causan pueden ser los culpables.
c. Es irreversible
d. Si se cae el pelo significa que la droga tiene mayor probabilidad de curar al paciente.
e. A y B son verdad.
8. Con respecto a la MIELOTOXICIDAD de sustancias antineoplásicas es verdad que:
a. Usualmente ocurren al día siguiente de la administración de la droga y dura 3 semanas.
b. Usualmente ocurren varios días después de la administración y dura algunos días.
c. No se valora hemograma antes del ciclo siguiente porque de todas maneras se va a dar la dosis.
d. Es la toxicidad que limita el uso de CISPLATINO en la mayoría de los pacientes.
e. Ninguna de las anteriores.
9. Cuál de los siguientes requiere de pre- y post- hidratación agresiva?
a. Gemcitabina
b. Cisplatino
c. Fluorouracilo
d. Paclitaxel
e. Todos los anteriores
10. Cuáles de las siguientes frases son ciertas
a. Las sustancias vesicantes requieren de buenas venas y se administran en bolo.
b. El paclitaxel, etopósido y la ciclofosfamida no deben ser administradas en bolo.
c. El carboplatino requiere de pre y post hidratación agresiva
d. A y C son correctas
e. Ay B son correctas
11. Cuál(es) de los siguientes requiere de protección de la luz a la hora de ADMINISTRARLO?
a. Fluorouracilo en infusión de 24 horas.
b. Doxorubicina en infusión de 24 horas.
c. Vincristina en infusión de 24 horas.
d. B y C son correctos
e. Todas las anteriores son correctas.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 15


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Clave de Respuestas
1A, 2E, 3D, 4E, 5C, 6E, 7E, 8B, 9B, 10E, 11D

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 16


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Medicamentos oncológicos de uso


ambulatorio común – II
Objetivos
Al terminar la actividad el estudiante estará en capacidad de conocer los aspectos esenciales del
manejo de otros citostáticos parenterales usados en el tratamiento ambulatorio de neoplasias.
Estos complementan los tratados en la parte I. Específicamente sabrá: Presentación usual,
preparación, dilución, estabilidad, vía de administración usual, cuidados durante la
administración, velocidad usual de administración, efectos adversos comunes y graves.
Igualmente tendrá nociones de las valoraciones clínicas y de laboratorio comunmente empleadas
para la administración del tratamiento así como el mecanismo de acción de la medicación.

En esta lección complementa la anterior y amplía el número de medicamentos discutidos para


incluir Bleomicina, Carboplatino, Carmustina, Dacarbazina, Docetaxel, , Ifosfamida, Interferón,
Irinotecán, Mitoxantrona, Vinblastina y Vinorelbina.

En forma expresa se omitieron medicamentos orales que también se utilizan para el tratamiento
del cáncer no por considerarlos triviales sino para facilitar el proceso de aprendizaje
concentrándo los esfuerzos en aquellos medicamentos que vamos a ver con mayor frecuencia
en la unidad de quimioterapia ambulatoria. También se omiten aquellos medicamentos como
oxaliplatino, fludarabina, cladribina, trastuzumab, rituximab con indicaciones claras, pero de uso
poco frecuente en la unidad de Cáncer. Estos medicamentos serán discutidos cuando la
necesidad de uso así lo amerite y en ese momento se adicionarán a este escrito.

Como apéndice A a este módulo se describen los protocolos de manejo sugeridos para la clínica
para la administración ambulatoria de los regímenes de quimioterapia ambulatoria más comunes
en la práctica diaria, con los efectos adversos más importantes.

Prerequisitos
Como prerequisito para esta actividad se necesita haber realizado la parte I porque muchos de
los conceptos enunciados han sido cubiertos con mayor detalle en el módulo anterior.

Bleomicina
Nombre Comercial: Blenoxane ® ampollas de 15 U

Mecanismo de Acción: Causa ruptura del DNA de doble cadena y de cadena simple, inhibiendo
la síntesis de DNA. Se excreta por vía renal (aproximadamente 70% se excreta por esta ruta sin
cambios).

Dosis: 5-20 UI/m2 cada semana.

Preparación:

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 17


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Diluya el polvo en Solución Salina o Agua Estéril para inyección.

Administración:
Se puede administrar IV, IM o SC. También se puede administrar por infusión intravenosa de 24
horas. Existe un riesgo pequeño de anafilaxis y algunos recomiendan una dosis de prueba antes
de iniciar el tratamiento para detectar hipersensibilidad.

Consideraciones especiales:
La administración crónica de bleomicina se asocia a toxicidad pulmonar, por lo tanto se
recomienda monitorización de pruebas de función pulmonar durante el tratamiento. La
bleomicina puede causar fiebres químicas en el día de la infusión que pueden alcanzar
temperaturas de 41 grados centígrados que se tratan con acetaminofén, antihistamínicos o
esteroides. La bleomicina puede causar irritación en el sitio de la infusión, pero no es un agente
vesicante.

La dosis máxima acumulativa no debe exceder 400 UI por toxicidad pulmonar.

Efectos Adversos:
Fiebre y escalofríos: Ocurren en el 60% de los pacientes durante las primeras 10 horas de
administrada la medicación. Se recomienda premedicación con acetaminofén, antinhistamínicos
y esteroides. Las náuseas y el vómito son raros.
La bleomicina puede causar alopecia (usualmente tardía), cambios en la piel y uñas, reacciones
de hipersensibilidad, anorexia, mucositis, entre otras.

Toxicidad Pulmonar por Bleomicina


La toxicidad pulmonar ocurre en el 8-10% de los pacientes y se caracteriza por pneumonitis
(crépitos, disnea e infiltrados) que pueden progresar a fibrosis pulmonar irreversible. Las pruebas
de función pulmonar son indicadores más sensibles de toxicidad pulmonar que los rayos X. La
frecuencia de esta aumenta en pacientes con disfunción renal, cuando hay nefropatía por
cisplatino, pacientes mayores de 70 años de edad, enfermedad pulmonar previa, tratamiento con
Oxígeno con un alto FiO2, irradiación torácica y dosis acumulativa mayor de 400 UI.

Carboplatino
Nombre Comercial: Paraplatin ® ampollas de 450 mg

Mecanismo de Acción: Similar al cisplatino. Se excreta por vía renal (aproximadamente 70%-
90% se excreta por esta ruta sin cambios).

Dosis: 300-360 mg/m2 cada 3 semanas. Se utiliza dosificación basada en el AUC (área bajo la
curva) esperada con la fórmula de Calvert así:
Dosis en mg = AUC deseada x [Depuración de creatinina (cc/minuto) + 25]
Los AUC deseados oscilan entre 4 y 8.

Preparación:
Reconstituya el polvo en Solución Salina, Dextrosa o Agua Estéril para inyección. Se prepara en
Solución salina o en dextrosa. La solución es estable por 24 horas.

Administración:

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 18


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Se administra intravenosa en 30-60 minutos, también puede ser administrada en infusión


continua de 24 horas.

Efectos Adversos:
La toxicidad limitadora de dosis es la mielosupresión, particularmente la trombocitopenia, pero
también causa anemia y leucopenia; el carboplatino es altamente emetizante con el 80% de los
pacientes presentando náuseas usualmente durante las primeras 24 horas después de
administrado. Efectos menos comunes como anorexia, diarrea, mucositis y alteración en las
enzimas hepáticas ocurren en menos del 10% de los pacientes. A diferencia del cisplatino no es
nefrotóxica, ni ototóxica. Los riesgos de anafilaxis son extremadamente bajos.

Carmustina (BCNU)
Nombre Comercial: BiCNU ampollas de 100 mg

Mecanismo de Acción: Agente alkilante que aparentemente metila el DNA causando enlaces
cruzados y rompe las cadenas de DNA inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. No es ciclo ni fase
específico. Pertenece a la familia de las nitrosoúreas. El 60-70% de la dosis se excreta por riñón
en las primeras 96 horas, aproximadamente el 10% se excreta por los pulmones como CO2
respiratorio. Atraviesa la barrera hematoencefálica debido a su alta liposolubilidad.

Dosis: Según el régimen se administra 150-200 mg/m2 cada 6 semanas en forma intravenosa
como agente único; Se puede dividir en 2 dosis 75-100 mg/m2/día, cada 6 semanas. Cuando se
administra combinado con otros agentes se debe prescribir a dosis inferiores como 60-100
mg/m2 cada 6 semanas. La Carmustina también se emplea en el manejo de quimioterapias de
altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas a dosis sustancialmente superiores y
con un perfil de toxicidad que no será el objeto de este capítulo.

Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a 2-8 grados centígrados, y se pueden almacenar hasta por 2 años. Para preparar
adicionar 27 cc de agua estéril para inyección a los 3 cc del diluyente suministrado (Inyección de
Alcohol deshidratado). La mezcla resulta en una solución sin color o tenuemente amarillenta que
puede a su vez ser diluida en dextrosa en agua destilada 5% (DAD) hasta obtener una dilución
de 0.2 mg/ml (i.e. 500 cc por cada ampolla), protegida de la luz (cubierta) y administrada dentro
de las siguientes 8 horas en frascos de vidrio.

Administración:
Se administra en infusión intravenosa de 60-120 minutos. La infusión en bolo rápido causa dolor
intenso e irritación en el sitio de la inyección.

Consideraciones Especiales:
La Carmustina es un irritante y se deben evitar las extravasaciones. También puede causar dolor
en el miembro de la infusión

Efectos Adversos:
Náuseas y vómito ocurren frecuentemente, usualmente 2-6 horas después de la administración
intravenosa. La toxicidad limitadora de dosis es la mielosupresión retardada, particularmente la
granulocitopenia que típicamente ocurre hasta 6 semanas después de la infusión. La
mielotoxicidad de la carmustina es acumulativa y por lo tanto se recomienda ajustar la dosis
según el nadir obtenido de leucocitos así:

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 19


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Administrar el 100% de la dosis si el nadir de leucocitos es > 3000 /mm3 o de plaquetas > 75000
/mm3. Administrar 70% de la dosis si el nadir de leucocitos es de 2000-3000 /mm3 o de
plaquetas de 25000-74999 /mm3. Administrar el 50% de la dosis si el nadir de leucocitos es de
<2000 /mm3 o de plaquetas < 25000 /mm3. La dosis siguiente de carmustina no debe ser
administrada si los recuentos de leucocitos son < 4000 /mm3 y plaquetas < 100000 /mm3. La
Carmustina también tiene toxicidad pulmonar que es acumulativa. Se considera que la dosis
asociada a este riesgo es 1400 mg/m2 y se manifiesta con fibrosis pulmonar. Se recomienda
practicar pruebas de función pulmonar y pruebas de difusión de CO en caso de anticiparse un
uso prolongado del medicamento. La carmustina se ha asociado a neoplasias secundarias como
leucemias y sindrome mielodisplásicos. Alteraciones hepáticas y renales se han encontrado
ocasionalmente. La Carmustina es embriotóxica y teratogénica en animales.

El contacto accidental con la carmustina reconstituida puede causar dermatitis de contacto con
urencia e hiperpigmentación de las áreas afectadas.

Dacarbazina
Nombre Comercial: DTIC ampollas de 200 mg

Mecanismo de Acción: Agente alkilante que aparentemente metila el DNA causando enlaces
cruzados y rompe las cadenas de DNA inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. No es ciclo ni fase
específico. Se metaboliza por el hígado y se excreta por el riñón con una vida media de 0.65
horas y una vida media terminal de 5 horas.

Dosis: Según el régimen se administra 375 mg/m2 cada 3-4 semanas; 150-250 mg/m2 x 5 días,
cada 3-4 semanas; 800-900 mg/m2 cada 3-4 semanas como agente único.

Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a 2-8 grados centígrados. Para preparar adicionar agua estéril para inyección hasta
obtener una concentración de 10 mg/ml y esta puede ser administrada venosa directa.
Igualmente se puede diluir en DAD para administración intravenosa.

Administración:
Se administra en infusión intravenosa de 20 minutos o se puede dar por bolo rápido de infusión
en 2-3 minutos. La medicación es estable a temperatura ambiente por 8 horas y por 72 horas si
es refrigerada y protegida de la luz. La descomposición de la medicación se evidencia por un
cambio en el color de amarillo a rosado.

Consideraciones Especiales:
La Dacarbazina es un irritante y se deben evitar las extravasaciones. También puede causar
dolor en el miembro de la infusión

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 20


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Docetaxel
Nombre Comercial: Taxotere ® ampollas de 20 y 80 mg

Mecanismo de Acción: Inhibe la mitosis. Promueve el ensamblaje de microtúbulos causando


paro celular. El metabolismo es hepático y la excreción es por bilis.

Dosis Usual: 60-100 mg/m2 en infusión intravenosa de 1 hora cada 3 semanas.

Almacenamiento y Preparación:
La medicación debe almacenarse refrigerada 4-8 grados centígrados, protegida de la luz. Se
prepara adicionando Solución Salina o Dextrosa en agua destilada hasta adquirir una
concentración final de 0.1-0.4 mg/ml (estable por 24 horas) o 1 mg/ml (estable por 4 horas).

Administración:
La administración de docetaxel puede asociarse a reacciones de hipersensibilidad como
enrojecimiento, hipotensión con o sin disnea. Estos episodios ocurren en aproximadamente el
1% de los pacientes. Para minimizar este riesgo, se recomienda a todo paciente que va a recibir
docetaxel el tratamiento con esteroides por 5 días comenzando el día anterior a la infusión. El
régimen recomendado internacionalmente es Dexametasona VO 8 mg cada 12 horas. En
Colombia no existe la presentación de dexametasona oral que permita esta dosificación y se
utiliza Meticorten ® (Prednisolona 50 mg) VO cada 12 horas x 10 dosis comenzando la noche
antes de la infusión de Docetaxel.

A diferencia del paclitaxel, el docetaxel puede ser administrado en cualquier tipo de bolsa de uso
común en medicina (no requiere de contenedor especial). Tampoco requiere de filtro para la
administración intravenosa.

La administración debe ser en 60 minutos puesto que la administración rápida puede causar
hipotensión y muerte súbita. Aunque la droga no es vesicante, existe riesgo de flebitis química
en caso de extravasación.

La droga puede causar emesis y se recomienda premedicación antiemética con dexametasona y


ondansetron antes de la administración.

Efectos Adversos:
La mielosupresión es la toxicidad principal con neutropenia y trombocitopenia como la forma de
presentación con nadir entre los 3-14 días post administración. Alopecia ocurre frecuentemente,
al igual que edemas, cambios en la coloración de la piel y anormalidades ungueales.

Otros efectos menos comunes incluyen incremento en las enzimas hepáticas, disestesias y otras
neuropatías periféricas, mucositis, fatiga, astenia y toxicidad cardíaca.

Doxorubicina Liposomal
Nombre Comercial: Caelyx ® ampollas de 20 mg y de 50 mg

Clase: Antibióticos tipo antraciclinas: Mecanismo de acción pobremente definido e incluye


posible efecto alkilante, inhibición de la topoisomerasa I. Es citotóxica en todas las fases, pero

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 21


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

con predominio en la fase S. No es dependiente del ciclo celular. Se excreta por el hígado y no
se requiere modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal.

Los liposomas son vesículas microscópicas compuestas de una capa biliípidica que encapsula el
principio activo (en esta caso la doxorubicina) y tratados con metoxipolietielene glicol para evitar
su detección por los macrófagos. Estas vesículas permiten que la sustancia activa tenga una
duración en el organismo más prolongada y se ubique en forma específica en los sitios con
anormalidades vasculares típicas de los tumores, aumentando la selectividad tumoral y
disminuyendo muchos de los efectos adversos serios asociados a la molécula libre incluyendo la
cardiotoxicidad y la alopecia.

Dosis: Varía según indicación y regimen. Una dosis usual común es 20 mg/m2 cada 3 semanas.

La doxorubicina liposomal se prepara en Dextrosa en Agua destilada 250 o 500 cc para ser
administrada en no menos de 30 minutos.

Administración:
Administrar en 30 minutos. La doxorubicina liposomal no es vesicante como sí lo es la
doxorubicina libre, puede ser irritante.

Estabilidad y Almacenamiento
La doxorubicina liposomal debe ser refrigeradas a 4-8 grados Celsius para su almacenamiento y
protegidas de la luz.

Efectos Adversos:
La mielosupresión es la toxicidad limitadora de dosis en especial de pacientes con sarcoma de
Kaposi quienes por su infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humano son más susceptibles
a dicha complicación.
Aproximadamente el 7% de los pacientes experimentan el sindrome LIPOSOMAL consistentes
en sofoco, disnea leve, edema facial, dolor en la espalda y escalofríos con la primera infusión de
los liposomas, particularmente si se administran en forma rápida (menor de 30 minutos). Dicha
reacción usualmente no se repite.
Un efecto adverso característico de la doxorubicina liposomal es la eritrodisestesia palmoplantar
caracterizada por erupciones cutáneas en palmas y plantas con eritema, disestesia, dolor,
descamación usualmente 6 semanas después de iniciado el tratamiento. El efecto puede ser
severo especialmente cuando se utilizan dosis altas.
Al igual que con la doxorubicina libre, la doxorubicina liposomal tiene potencial cardiotóxico, pero
los estudios preliminares parecen sugerir que en menor medida.
La administración de doxorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina y puede
causar cambios de color en la piel en las áreas previamente irradiadas (fenómeno de recuerdo o
Recall – en Inglés). Es importante que los pacientes sepan de estos fenómenos para que no se
preocupen innecesariamente.
Náuseas y vómito ocurren en el 75% de los pacientes, particularmente si se administra con
ciclofosfamida. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas después de la adminsitración del
medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia es rara
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a las 7-14 días de administrados. No se debe administrar la medicación si el
recuento absoluto de neutrófilos es < 1000/mm3 (a menos que específicamente el médico
indique lo contrario).

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 22


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Mucositis y cambios en las uñas son complicaciones raras.

Ifosfamida
Nombre Comercial: Holoxan, Ifex. Ampollas de 1000 y 2000 mg.

Clase: Agente alkilante. Tan sólo el 50% de la droga es metabolizada. La ifosfamida es


excretados por el riñón con vida media de 6-12 horas.

Dosis: Varía según vía e indicación. En bolo directo se administra 50 mg/kg, también se
administra 2000 mg/m2/día por 5 días o 2400 mg/m2/día por 3 días.

Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a temperatura ambiente, evite temperaturas por encima de 30 grados centígrados.
Prepare así: diluya los viales en agua estéril para inyección o agua estéril para inyección con
bacteriostático, se debe obtener una concentración de 50 mg/ml, agite para disolver. Una vez
reconstituida, se diluye posteriormente en SSN o DAD 5% hasta obtener unas concentraciones
de 0.6 a 20 mg/ml. La soluciones son estables por 24 horas y si no se va a utilizar
inmediatamente se recomienda la refrigeración.

Administración:
Se recomienda pre y posthidratación con ifosfamida. Además se debe administrar el uroprotector
MESNA (20% de la dosis de ifosfamida) 15 minutos antes de la ifosfamida, posteriormente
administre la ifosfamida en 30 minutos, se debe repetir la dosis de MESNA a las 4 y a las 8 horas
de iniciada la infusión de ifosfamida.

Cuando se usa Ifosfamida en infusión continua de 24 horas por varios días, se recomienda
administrar MESNA 10% de la dosis de ifosfamida ANTES de iniciar la infusión; adicionar
MESNA en la misma cantidad que la ifosfamida en la misma bolsa en que se va a infundir la
ifosfamida (relación 1:1) y al terminar la infusión de ifosfamida se debe continuar con el MESNA
por 12 a 24 horas.

Efectos Adversos:
El efecto más temible de la ifosfamida es la cistitis hemorrágica y es por lo que se utiliza el
MESNA y se practica prehidratación y posthidratación, así como seguimiento de citoquímico de
orina diario para descartar hematuria cuando se usa ifosfamida en infusión continua de varios
días; la ifosfamida también causa daño renal; náusea y vómito en 58% de los pacientes;
hepatotoxicidad; leucopenia; alopecia en 83% que es severa en el 50%; neurotoxicidad con
letargia, confusión, depresión, psicosis y alucinaciones.

Interferon
Nombre Comercial: Intrón ® ampollas de 3, 6 y 10 millones de unidades.

Clase: Modificador de la respuesta biológica, se utiliza en Melanoma, Carcinoma Renal y en


otras enfermedades (leucemia mieloide crónica y otras neoplasias hematológicas pero a dosis
menores por vía subcutánea administrada por el paciente sin requerir de visita a la sala de
quimioterapia).

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 23


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Dosis: Varía de 3 millones de unidades/m2 SC tres veces por semana a 20 millones de


unidades/mg/m2 IV cinco veces por semana.

Almacenamiento:
Refrigerar para almacenar antes de diluir.

Preparación y Administración:
Para dosis altas intravenosas se diluyen las ampollas necesarias para completar la dosis en SSN
200-250 cc y se administra intravenosa en 30 minutos – 1 hora previa premedicación con 1
gramo de acetaminofén.

Efectos adversos:
Los siguientes son efectos adversos descritos: mielosupresión, náuseas y vómito, exantema,
síntomas riníticos, síntomas similares a la gripa, fiebre, fatiga, escalofríos, mialgias, artralgias,
cefalea, parestesias, hipoestesia, anorexia, pérdida de peso, somnolencia, ansiedad, depresión,
confusión, alucinaciones, disfunción cerebelosa, labilidad emocional, hipotensión o hipertensión,
dolor de pecho, arritmias, exacerbación de infecciones herpéticas, úlceras mucocutáneas,
calambres de miembros inferiores, insomnio, urticaria, calores, alteraciones de las enzimas
hepáticas, proteinuria leve, hipercalcemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipertrigliceridemia,
incremento en la creatinina.

Los efectos más comunes son fiebre, fatiga, mialgias, y sindrome similar a la gripe. Se pueden
utilizar acetaminofén, antihistamínicos y demerol para controlar los síntomas. No se deben
utilizar esteroides porque contrarestan la acción antineoplásica del interferón.

Irinotecán
Nombre Comercial: Camptosar ® ampollas 100 mg

Mecanismo de Acción: Inhibe la actividad de la topoisomerasa I, inhibiendo la síntesis de DNA y


de RNA. El irinotecán (También conocido como CPT-11) es una prodroga que se activa a nivel
hepático. La excreción es predominantemente hepática con una vida media de 6 horas.

Dosis: El irinotecán se administra a dosis de 125 mg/m2 en infusión intravenosa de 90 minutos


cada semana x 4 semanas, seguida por 2 semanas de descanso (duración del ciclo, 6
semanas). Otra forma de administración es 350 mg/m2 en infusión intravenosa de 90 minutos
cada 3 semanas. El irinotecán también se administra en combinación con Fluorouracilo y
Leucovorina de varias formas (ver apéndice).

Almacenamiento y Preparación:
Almacenar el producto a temperatura ambiente y proteger de la luz. Diluya y mezcle la droga en
dextrosa al 5% o en solución salina 0.9% y diluir hasta una concentración final de 0.12-1.1
mg/ml. La forma usual de dilución es DAD 500 cc. La droga diluida es estable por 24 horas a
temperatura ambiente y por 48 horas cuando es diluida en DAD y refrigerada a 2-8 grados
centígrados y protegida de la luz.

Administración:
Administrar en forma intravenosa en infusión de 90 minutos.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 24


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Efectos Adversos:
La diarrea y la mielosupresión son las toxicidades mayores. También se considera altamente
emetogénica (náuseas y vómito ocurre entre el 35 y el 60% de los pacientes) y se recomienda la
premedicación con ondansetron (o similar) y dexametasona. Durante la infusión puede haber
vasodilatación sin consecuencias clínicas.

Todo paciente en irinotecán debe recibir instrucciones sobre los cuidados asociados con diarrea,
deben tener loperamida en la casa y comenzarla cuando comience la diarrea así: Iniciar con 2
cápsulas (4 mg) y seguir con 2 mg VO cada 2 horas hasta que haya un período libre de diarrea
mayor de 12 horas. En las noches tomar 4 mg VO cada 4 horas. Se suspende la loperamida una
vez haya habido un período libre de diarrea mayor de 12 horas.

La dosis siguiente de irinotecán debe ser retarda si hay diarrea grado 3 (7-9 deposiciones / día,
incontinencia o cólico severo) o grado 4 (>= 10 deposiciones/día, sangre o con necesidad de
terapia parenteral).

La dosis de Irinotecán se debe modificar según la toxicidad experimentada así:

Diarrea grado 1 (2-3 deposiciones / día por encima del estado basal): Continuar con la dosis
prescrita.
Diarrea grado 2 (4-6 deposiciones / día por encima del estado basal): Disminuir la dosis en 25
mg/m2.
Diarrea grado 3 (ver arriba): Omitir la dosis, administrar la dosis que siga cuando el número de
deposiciones sean < de 6 al día y administrar una dosis atenuada en 25 mg/m2.
Diarrea grado 4 (ver arriba): Omitir la dosis, administrar la dosis que siga cuando el número de
deposiciones sean < de 6 al día y administrar una dosis atenuada en 50 mg/m2.

Si al comenzar el nuevo curso de tratamiento hay diarrea grado 3 o 4 se recomienda iniciar el


tratamiento con 25 mg/m2 o 50 mg/m2 menos que el curso anterior, respectivamente.

Un esquema similar de modificaciones en la dosis ocurre cuando hay neutropenia importante así:
Neutropenia grado 1 (1500-1900 Neutrófilos / mm3): No cambios en la dosis.
Neutropenia grado 2 (1000-1499 Neutrófilos / mm3): Disminuir la dosis en 25 mg/m2.
Neutropenia grado 3 (500-999 Neutrófilos / mm3): Omitir dosis, reiniciar con una disminución de
la dosis de 25 mg/m2 cuando el recuento de neutrófilos sea superior a 1000 / mm3.
Neutropenia grado 4 (<500 Neutrófilos / mm3): Omitir dosis, reiniciar con una disminución de la
dosis de 50 mg/m2 cuando el recuento de neutrófilos sea superior a 1000 / mm3.
Neutropenia febril: Omitir dosis hasta resuelto el cuadro clínico y reiniciar con atenuación de 50
mg/m2.

Si al comenzar un nuevo ciclo de tratamiento hay neutropenia grado 2, 3 o 4 se recomienda


atenuar la dosis de irinotecán en 25 mg/m2, 25 mg/m2 o 50 mg/m2, respectivamente. Este curso
sólo se debe iniciar cuando el recuento de neutrófilos esté por encima de 1500 / mm2 y las
plaquetas > 100.000 / mm3.

Nota: Las decisiones sobre cambios en la dosis serán dictadas por el oncólogo tratante

Mitoxantrona
Nombre Comercial: Novantrone ® ampollas 20 mg

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 25


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Clase: Antracenediona. Inhibe la síntesis de DNA y RNA, se intercala entre las cadenas de DNA,
distorsionando su estructura. Se excreta por hígado y riñón.

Dosis: 8-14 mg/m2 cada 3 semanas.

Almacenamiento y Preparación:
Almacenar viales intactos a temperatura ambiente. Se prepara diluyendo en SSN o DAD.

Administración:
Se debe administrar intravenosa directa por 3 minutos, o en infusión corta de 5 a 30 minutos
pues la droga PUEDE ser vesicante (aunque los reportes de necrosis tisular por extravasación
son escasos).

Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
náuseas leves a moderadas en el 30%, alopecia leve a moderada en el 20% de los pacientes en
tratamiento; cardiotoxicidad ocurre en 3% especialmente con dosis acumulativas > 180 mg/m2
(la mitoxantrona está químicamente relacionada con las antraciclinas). Otros efectos adversos
menos comunes son la mucositis, la hipersensibilidad.

La mitoxantrona tiene un color oscuro que puede causar orina oscura y pigmentación transitoria
de las escleras.

Modificación de la dosis
Si el paciente ha sido expuesto a antraciclinas en el pasado, se debe evaluar cuidadosamente el
riesgo de cardiotoxicidad al adicionar otro medicamento cardiotóxico como la mitoxantrona.

Vinblastina
Nombre Comercial: Velbán, Ampollas 10 mg

Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.

Dosis: 0.1 mg/kg o 6 mg/m2 IV cada semana.

Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar antes de diluir. A temperatura ambiente la vinblastina no diluida es
estable por 6 meses. La vinblastina debe ser protegida de la luz para prevenir degradación.

Preparación y Administración:
El vial de 1 mg usualmente viene con 1 ampolla de cloruro de sodio bacteriostático con benzil
alcohol al 0.9% como preservativo.
En la inmensa mayoría de los casos se administra en bolo untravenoso en 1 minuto, en una vena
del antebrazo de buena calidad puesto que al igual que la vincristina, es una sustancia vesicante
que puede causar necrosis tisular severa si se extravasa.
También se diluye en 50 cc de SSN o DAD para ser administrada en 15 minutos, pero esto
aumenta el riesgo de extravasación, especialmente cuando no se monitoriza la infusión.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 26


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Ocasionalmente se administra la vinblastina en infusión intravenosa de varias horas y días. Para


ello se diluye la dosis diaria de vinblastina en 250 o 500 cc de DAD o SSN y se administra por
infusión intravenosa continua durante el tiempo prescrito a una vena central (usualmente
subclavia). No se recomienda la infusión prolongada con venas periféricas por el riesgo de
extravasación inadvertida con necrosis tisular. Igualmente se debe proteger la bolsa de la luz
para evitar la descomposición.

Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
alopecia ocurre en 45% de los pacientes en tratamiento pero es usualmente reversible y leve;
también puede causar neurotoxicidad pero ello ocurre menos comúnmente que con la vincristina.
Otros efectos raros incluyen constipación, mucositis, náuseas y vómito. Al igual que la
vincristina, la vinblastina es un vesicante potente que puede causar necrosis tisular cuando hay
extravasación.

Modificación de la dosis
Se recomienda suspender dosis cuando hay hiperbilirubinemia (disminuir la dosis al 50% si hay
bilirrubina total > 1.5 mg/dl y en 75% si la bilirrubina total > 3 mg/dl)

Vinorelbina
Nombre Comercial: Navelbine®, Ampollas 50 mg

Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.

Dosis: 30 mg/m2 IV cada semana.

Almacenamiento y Estabilidad
Refrigerar para almacenar. Disponible en soluciones de 10 mg/ml de 1 y 5 ml.

Preparación y Administración:
Diluir la ampolla en 75-250 ml de SSN o DAD, la concentración final debe ser de 1.3-3 mg/ml si
va a ser administrada directamente por la jeringa; o 0.5-2 mg/ml si se va a administrar en bolo
intravenoso. Es estable por 24 horas a temperatura ambiente. Se administra intravenosa directa
en 6-10 minutos, o en 10-15 minutos cuando se administra con bolsa intravenosa.

Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
alopecia ocurre en 12% de los pacientes en tratamiento pero es usualmente reversible y leve; la
neurotoxicidad con constipación ocurre en el 25% de los pacientes, las náuseas ocurren en 20%
de los pacientes. Otros efectos raros incluyen mucositis. La vinorelbina es un vesicante potente
que puede causar necrosis tisular cuando hay extravasación.

Modificación de la dosis
Se recomienda modificar la dosis cuando hay hiperbilirubinemia (disminuir la dosis al 50% si hay
bilirrubina total > 2.1 mg/dl y en 75% si la bilirrubina total > 3 mg/dl).

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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

También se recomienda modificar la dosis cuando hay toxicidad hematológica: si en el día del
tratamiento el recuento de granulocitos está entre 1000 y 1499/mm3, se recomienda administrar
el 50% de la dosis; Si el recuento de granulocitos es < de 1000/mm3 no se debe administrar la
dosis de esa semana. Se recomienda suspender definitivamente la vinorelbina si el recuento de
granulocitos permanece por debajo de 1000/mm3 por 3 semanas consecutivas.

Si el paciente desarrolla neutropenia febril o sepsis o la medicación no ha sido administrada en 2


semanas consecutivas, se recomienda disminuir las dosis siguientes en 25% si el el recuento de
granulocitos es de > 1500/mm3, si el recuento de granulocitos está entre 1000 y 1499, se
recomienda disminuirlas en 75%.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 28


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Apéndice A: Protocolos de Administración de las Quimioterapias


Ambulatorias más Comunes -
Para disminuir confusiones con respecto a la velocidad de infusión de los diferentes
antineoplásicos se adoptará la siguiente norma:

Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30
minutos como agentes vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina,
vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más prolongada como el
fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa
con un volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes,
se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por
extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su
administración.

En todas aquellas situaciones en las que se estipule un tiempo de administración, se considera


que no se pueden administrar en forma rápida y se debe ceñir la velocidad de infusión al tiempo
estipulado. Las medicaciones que así lo requieren son la ciclofosfamida, ifosfamida, etopósido
cuyo tiempo de administración no debe ser menor de 30 minutos; carboplatino, cisplatino con
tiempos de administración de 30 a 120 minutos según régimen; irinotecán que se administra en
90 minutos; docetaxel que se administra en 60 minutos y paclitaxel que se administra en 180
minutos. También se adoptará esta medida en todos aquellos regímenes en los que la
medicación se indique que debe ser administrada con un tiempo específico por el oncólogo.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 29


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

ABVD (Adriamicina (doxorubicin), Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina).

Indicación: Linfoma de Hodgkin

Forma de administración:
Se administra intravenoso los días 1 y 15, ciclo dura 28 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, daño alveolar (pulmonar), anafilaxia, arritmia, cardiotoxicidad, escalofríos, edema,
vómito, hipotensión, elevación de las enzimas hepáticas, edema, mucositis, mielosupresión,
neurotoxicidad, esterilidad, necrosis tisular por extravasación (doxorubicina y vinblastina)

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV seguido por
Ondansetron 8 mg IV
Acetaminofén 1000 mg Vía Oral

Seguir con:
Doxorubicina 25 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* los días 1 y 15.
Bleomicina 10 U/ mg/m2 = UI Intravenoso Rápido* los días 1 y 15
Vinblastina 6 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* los días 1 y 15
Dacarbazina 375 mg/m2 = mg en SSN 500 cc IV en 1 hora

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia y se cita el paciente a los 15 días


para la siguiente infusión (día 1 y día 15)

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 30


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

BEP (Bleomicina, Etopósido, cisPlatino)


Indicación: Carcinoma de Testículo

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, ciclo de 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, daños alveolar, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, diarrea, edema, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica,
flebitis.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar diariamente con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Adicionar acetaminofén 1000 mg Vía Oral los días 2, 9 y 16 (antes de la bleomicina).

Cada día, días 1, 2, 3, 4 y 5 continuar con:


Medir gasto urinario
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar**
Cisplatino 20 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y con:
Etopósido 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas
Bleomicina 30 U Intravenoso Directo los días 2, 9 y 16
Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia y una vez terminados los líquidos
ordenados, cada día.

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 31


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Carboplatino + Paclitaxel
Indicación: Carcinoma de Ovario, Pulmón y otros.

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxia, artralgias, mialgias, arritmia, cardiotoxicidad, hipersensibilidad, vómito,
hipotensión, mielosupresión, neuropatía periférica

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral

Seguir con:
Paclitaxel 175 mg/m2 = mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados
intravenosos en 3 horas, en frasco de vidrio y con el filtro*
Posteriormente se sigue con
Carboplatino AUC 6= mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados IV en 1
hora.

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia


* Evitar bolsas y tubos de PVC, se pueden utilizar frascos de vidrio. Se debe utilizar el filtro que viene con el Paclitaxel para la
administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 32


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

CHOP (Ciclofosfamida, Doxorubicina (Hidroxidaunorubicina),


Vincristina (Oncovín), Prednisona)
Indicación: Linfoma No Hodgkin

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, toxicidad vesical, carcinogénesis, cardiotoxicidad, constipación,
disuria/hematuria, emesis, hiperglicemia, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad,
pneumonitis, esterilidad y vómito. Necrosis tisular si hay extravasación de agentes vesicantes
(doxorubicina y vincristina).

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Seguir con:
Ciclofosfamida 750 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Doxorubicina 25 mg/m = 2 mg Intravenosa Rápida* día 1
Vincristina 2 mg Intravenoso Rápida* día 1

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia.

El paciente comienza a tomar Prednisolona 100 mg/día vía oral por 5 días en el día 1
(ambulatorio).

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas
estas medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el
goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para
evitar necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 33


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Etopósido
Indicación:

Carcinoma de Testículo (5 días),

Carcinoma del Pulmón de Células Pequeñas (3 días).

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, diarrea, emesis, hipersensibilidad, mielosupresión,
náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica, flebitis.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar diariamente con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Cada día, días 1, 2, 3, 4 y 5 continuar con:


Medir gasto urinario
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora*
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar**
Cisplatino 20 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y con:
Etopósido 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia y una vez terminados los líquidos


ordenados, cada día.

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 34


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Fluorouracilo infusional


Indicación: Cáncer Aerodigestivo

Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para infusión continua cada 4 semanas.

Reacciones Adversas
Anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y
otros), estomatitis, leucopenia, náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía
periférica, trombocitopenia.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.


5-Fluorouracilo 1000 mg/m2= mg en SSN 1000 cc en infusión continua de 24
horas, cada día, días 1, 2, 3, 4 y 5.
En el día 2:
Premedicar en el día 2 con:
Dexametasona 20 mg IV (solo antes del cisplatino).
Ondansetron 8 mg IV (solo antes del cisplatino).
Lorazepam 1 mg VO cada 12 horas por el resto del ciclo.
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.
Prehidratar con SSN 1000 cc @ 250 cc/hora.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar*
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 1 hora.
Continuar con SSN @ 125 cc/hora con Katrol 10 cc/L de LEV y con 1 ampolla de Sulfato de
Magnesio/L de LEV por el resto del ciclo.

Se dá de alta una vez terminada la infusión de 5 días de fluorouracilo.

* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 35


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Gemcitabina
Indicación: Carcinoma del pulmón, carcinoma de vejiga.

Forma de administración:
Se administra cisplatino y gemcitabina en el día 1, luego se administra gemcitabina los días 8, y
15 (esta última dosis de gemcitabina depende de la toxicidad exhibida).

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, diarrea, diseña, emesis, síndrome gripal, hipersensibilidad,
hematuria, exantema maculopapular, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
proteinuria, neuropatía periférica, prurito.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar el día 1 con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Medir gasto urinario
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 3.0 Litros @ 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar**
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas.
Seguir con los líquidos endovenosos ordenados e iniciar:
Gemcitabina 1000 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV rápida.

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia cada día. Se repite la infusión de


gemcitabina en el día 8 y en el día 15 de cada ciclo

Premedicar los días 8 y 15 con:


Dexametasona 8 mg IV antes de la quimioterapia.

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 36


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Paclitaxel
Indicación: Cáncer de Ovario.

Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia,
hipokalemia y otros), estomatitis, leucopenia, mialgia/artralgia, náuseas y vómito, neutropenia,
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.


Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 3.0 Litros @ 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar**
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas.
Seguir con los líquidos endovenosos ordenados e iniciar:
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral
Paclitaxel 175 mg/m2 = mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados
intravenosos en 3 horas***
Dar de alta una vez terminada la quimioterapia ordenada y los líquidos ordenados.

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
*** En la administración de Paclitaxel evitar bolsas y tubos de PVC, se pueden utilizar frascos de vidrio. Se debe utilizar el filtro
que viene con el Paclitaxel para la administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 37


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Vinorelbina
Indicación: Cáncer del Pulmón

Forma de administración:
Cada 4 semanas, requiere de administración de cisplatino + vinorelbina en el día 1 del ciclo y
de vinorelbina en los días 8, 15 y 22 (ésta última administración depende de la toxicidad
percibida por el paciente).

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, constipación, diarrea, anormalidades electrolíticas
(hipomagnesemia, hipokalemia y otros), emesis, mielosupresión, náuseas y vómito,
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar en el día 1 con:


Dexametasona 20 mg IV (solo antes del cisplatino).
Ondansetron 8 mg IV (solo antes del cisplatino).

Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 3.0 Litros @ 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar**
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas.
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y continuar con:
Vinorelbina 25 mg/m2 = mg Intravenoso Directo*** día 1, 8, 15 y 22.

Se dá de alta una vez administrada la quimioterapia y los líquidos ordenados.

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
*** Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración. No se
requiere premedicación para la vinorelbina administrada los días 8, 15 y 22.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 38


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino Semanal
Indicación: Cáncer de Cerviz (concomitante con irradiación)

Forma de administración:
Cada semana x6 semanas.

Reacciones Adversas
Anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y otros), emesis, mielosupresión,
náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar en el día 1 con:


Dexametasona 20 mg IV (solo antes del cisplatino).
Ondansetron 8 mg IV (solo antes del cisplatino).
Medición estricta de líquidos administrados y eliminados

Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar**
Cisplatino 40 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos.
Dar de alta al terminar la quimioterapia y los líquidos ordenados.

Repetir igual cada semana x 6 semanas (2 ciclos).

* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 39


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

CMF (Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluorouracilo)


Indicación: Cáncer de Mama

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Toxicidad hepática, alopecia, toxicidad vesical, mielosupresión, mucositis, náusea y vómito,
toxicidad pulmonar, infertilidad, menopausia prematura, riesgo de mielodisplasia y leucemia
aguda.

Regimen moderadamente emetogénico.

Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Metoclopramida 30 mg IV

Seguir con:
Ciclofosfamida 600 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Metotrexate 40 mg/m2 = mg en SSN 25 cc Intravenoso Rápido, día 1
5-Fluorouracilo 600 mg/m2 = mg en SSN 50 cc Intravenoso Rápido día 1

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 40


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

COP (Ciclofosfamida, Vincristina (Oncovín), Prednisona).

También conocido como CVP.

Indicación: Linfoma No Hodgkin

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, toxicidad vesical, carcinogénesis, constipación, disuria/hematuria, emesis,
hiperglicemia, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, pneumonitis, esterilidad y
vómito. Necrosis tisular si hay extravasación de agente vesicante (vincristina).

Regimen moderadamente emetogénico.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Metoclopramida 30 mg IV

Seguir con:
Ciclofosfamida 1000 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Vincristina 2 mg Intravenoso Rápido* día 1

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia.

El paciente comienza a tomar Prednisolona 100 mg/día vía oral por 5 días en el día 1
(ambulatorio).

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 41


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Doxorubicina + Docetaxel
Indicación: Cáncer de Mama

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, cardiotoxicidad, emesis, mucositis, mielosupresión, náuseas, vómito,
anafilaxis e hipersensibilidad, retención de líquidos, fatiga y trombocitopenia.. Necrosis tisular si
hay extravasación (agente vesicante).

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Nota: el paciente debe iniciar Meticorten ® [prednisolona 50 mg] vía oral la noche antes de la
quimioterapia y continuar cada 12 horas por 3 días. Si el paciente no ha tomado los esteroides la
noche previa, no administrar la quimioterapia.

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Seguir con:
Doxorubicina 60 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1, seguido por
Docetaxel 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados
intravenosos en 1 hora*

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 42


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Doxorubicina agente único


Indicación: Sarcomas de tejidos blandos, otros.

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, cardiotoxicidad, emesis, mucositis, mielosupresión, náuseasy vómito.
Necrosis tisular si hay extravasación (agente vesicante).

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Seguir con:
Doxorubicina 75 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 43


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

ESHAP (Etopósido, Metilprednisolona [Solumedrol], Citarabina,


cisPlatino)
Indicación: Linfoma Recurrente

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, ciclo de 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, conjuntivitis, diarrea, disfunción cerebelar, edema
pulmonar, emesis, hipersensibilidad, mielosupresión, mucositis, náuseas, nefrotoxicidad,
ototoxicidad, neuropatía periférica, flebitis.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar diariamente con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Cada día, días 1, 2, 3, y 4 continuar con:


Medir gasto urinario
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar*
Cisplatino 25 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y con:
Etopósido 60 mg/m2 = mg diluidos en SSN 150 cc IV en 1 hora.
Metilprednisolona 500 mg IV

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia y una vez terminados los líquidos


ordenados, cada día.

En el día 5 se administra:
Citarabina 2000 mg/m2 = mg diluidos en SSN 500 cc IV en 2 horas (Premedicar
igual que en los días anteriores).
Dar de alta una vez terminada la infusión.

NOTA: En el día 5 no se administran cisplatino ni etopósido ni metilprednisolona.

* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 44


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

FAC (Fluorouracilo, Doxorubicina (Adriamicina), Ciclofosfamida).

También conocido como CAF.

Indicación: Cáncer de Mama.

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.

Reacciones Adversas
Toxicidad hepática, alopecia, arritmias, cardiotoxicidad, toxicidad vesical, mielosupresión,
mucositis, náusea y vómito, toxicidad pulmonar, infertilidad, menopausia prematura, riesgo de
mielodisplasia y leucemia aguda.

Regimen altamente emetogénico.

Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Seguir con:
Ciclofosfamida 500 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Doxorubicina 50 mg/m2 = mg en Intravenoso Rápido*, día 1
5-Fluorouracilo 500 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 45


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Fluorouracilo + Leucovorina
Indicación: Carcinoma de Colon.

Forma de administración:
Se administra por 4 o 5 días intravenoso, en forma ambulatoria cada 4 o 5 semanas.

Reacciones Adversas
Anorexia, diarrea, leucopenia, náusea/vómito, exantema incluyendo síndrome mano-pié,
estomatitis, trombocitopenia.

Régimen levemente emetogénico.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 12 mg IV cada día.
Metoclopramida 20 mg IV cada día.

Seguir con:
Leucovorina* 20 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día, seguido por
Fluorouracilo 425 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día.

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia cada día.

NOTA: Para la eficacia del régimen se postula que la leucovorina debe preceder al fluorouracilo
cada día.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se
recomienda infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina,
etc. Todas estas medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un
volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de
buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de
bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 46


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Fluorouracilo en bolo
Indicación: Carcinoma de Recto (junto con radioterapia), carcinoma de estómago (junto con

radioterapia).

Forma de administración:
Se administra por 3 o 5 días intravenoso, en forma ambulatoria cada 4 o 5 semanas.

Reacciones Adversas
Anorexia, diarrea, leucopenia, náusea/vómito, exantema incluyendo síndrome mano-pié,
estomatitis, trombocitopenia.

Régimen levemente emetogénico.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Dexametasona 12 mg IV cada día.
Metoclopramida 20 mg IV cada día.

Seguir con:
Fluorouracilo 425 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día.

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia cada día.


* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 47


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Interferón altas dosis


Indicación: Melanoma Maligno Alto Riesgo de Recurrencia.

Forma de administración:
Intravenoso diario 5 veces por semana por 4 semanas.

Reacciones Adversas
Mielosupresión, náuseas y vómito, exantema, síntomas riníticos, síntomas similares a la gripa,
fiebre, fatiga, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea, parestesias, hipoestesia, anorexia, pérdida
de peso, somnolencia, ansiedad, depresión, confusión, alucinaciones, disfunción cerebelosa,
labilidad emocional, hipotensión o hipertensión, dolor de pecho, arritmias, exacerbación de
infecciones herpéticas, úlceras mucocutáneas, calambres de miembros inferiores, insomnio,
urticaria, calores, alteraciones de las enzimas hepáticas, proteinuria leve, hipercalcemia,
hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipertrigliceridemia, incremento en la creatinina.

Náuseas ocurren en la mitad de los pacientes, el vómito es raro.

Protocolo de administración:

Premedicar con:
Acetaminofén 1000 mg VO cada 12 horas*
Seguir con:
Diluir interferón alfa 20 millones de unidades/mg/m2 = UI en SSN 200 cc y
administrar intravenoso en 30 minutos cada día de lunes a viernes por 4 semanas.

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia cada día.

*Se debe evitar el uso de CORTICOSTEROIDES porque estos antagonizan el efecto del interferón. Se pueden utilizar
antihistamínicos con difenhidramina 50 mg IV en caso de síntomas que no respondan al acetaminofén. En caso de
mialgias, escalofríos y fiebre severa, se puede utilizar Meperidina 50 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 48


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Irinotecán + Fluorouracilo + Leucovorina


Indicación: Carcinoma de Colon y Recto

Forma de administración:
Ambulatoria cada semana x 4 semanas, Ciclo dura 6 semanas.

Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, anorexia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y
vómito, exantema incluyendo el síndrome mano-pie, mucositis.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Nota: No administrar a pacientes que no tienen antidiarreico en la casa (loperamida o


difenoxilato).

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Irinotecán 125 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados
intravenosos en 90 minutos.
Seguir con:
Leucovorina 20 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido*
Fluorouracilo 500 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido*

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia. Se administra quimioterapia los días 1, 8, 15,
22.

Es fundamental iniciar terapia antidiarreica inmediatamente esta comience: si la diarrea


comienza durante el primer día se trata con atropina 0.5-1 mg IV o SC. Todo paciente en
irinotecán debe recibir instrucciones sobre los cuidados asociados con diarrea, deben tener
loperamida en la casa y comenzarla cuando comience la diarrea así: Iniciar con 2 cápsulas (4
mg) y seguir con 2 mg VO cada 2 horas hasta que haya un período libre de diarrea mayor de 12
horas. En las noches tomar 4 mg VO cada 4 horas. Se suspende la loperamida una vez haya
habido un período libre de diarrea mayor de 12 horas.

NOTA: Para la eficacia del régimen se postula que la leucovorina debe preceder al fluorouracilo cada día.
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas medicaciones se
pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo máximo posible.
En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular
por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 49


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Irinotecán agente único semanal


Indicación: Carcinoma de Colon y Recto

Forma de administración:
Ambulatoria cada semana x 4 semanas, Ciclo dura 6 semanas.

Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y vómito.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Nota: No administrar a pacientes que no tienen antidiarreico en la casa (loperamida o


difenoxilato).

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Irinotecán 125 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados


intravenosos en 90 minutos, cada semana, días 1, 8, 15 y 22.

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia.

Es fundamental iniciar terapia antidiarreica inmediatamente esta comience: si la diarrea


comienza durante el primer día se trata con atropina 0.5-1 mg IV o SC Todo paciente en
irinotecán debe recibir instrucciones sobre los cuidados asociados con diarrea, deben tener
loperamida en la casa y comenzarla cuando comience la diarrea así: Iniciar con 2 cápsulas (4
mg) y seguir con 2 mg VO cada 2 horas hasta que haya un período libre de diarrea mayor de 12
horas. En las noches tomar 4 mg VO cada 4 horas. Se suspende la loperamida una vez haya
habido un período libre de diarrea mayor de 12 horas.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 50


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Irinotecán agente único cada 3 semanas.


Indicación: Carcinoma de Colon y Recto.

Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.

Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y vómito.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Nota: No administrar a pacientes que no tienen antidiarreico en la casa (loperamida o


difenoxilato).

Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Irinotecán 350* mg/m2 = mg diluidos en SSN 500 cc para ser administrados


intravenosos en 90 minutos, día 1.

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia.

Es fundamental iniciar terapia antidiarreica inmediatamente esta comience: si la diarrea


comienza durante el primer día se trata con atropina 0.5-1 mg IV o SC. Todo paciente en
irinotecán debe recibir instrucciones sobre los cuidados asociados con diarrea, deben tener
loperamida en la casa y comenzarla cuando comience la diarrea así: Iniciar con 2 cápsulas (4
mg) y seguir con 2 mg VO cada 2 horas hasta que haya un período libre de diarrea mayor de 12
horas. En las noches tomar 4 mg VO cada 4 horas. Se suspende la loperamida una vez haya
habido un período libre de diarrea mayor de 12 horas.

NOTA: Se recomienda bajar la dosis a 300 mg/m2 en pacientes mayores de 70 años, debilitados con desempeño > 2 o con
historia de irradiación pélvica.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 51


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

MINE (MESNA, Ifosfamida, Mitoxantrona [Novantron], Etopósido)

Indicación: Linfomas en Recaída.

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 3 días, ciclo de 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, toxicidad vesical, carcinogénesis, cardiotoxicidad, diarrea, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, neuropatía periférica, flebitis. Necrosis tisular si hay
extravasación de agentes vesicantes (Mitoxantrona).

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar diariamente con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
MESNA 400 mg en SSN 50 cc IV rápido.

Administrar en el día 1:
Mitoxantrona 8 mg/m2= mg Intravenoso Rápido*

Cada día, días 1, 2 y 3


Ifosfamida 1333 mg/m2 = mg en SSN 500 cc IV en 2 horas,
MESNA 1333 mg/m2 = mg en la misma bolsa de ifosfamida
Etopósido 65 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 1 horas

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia cada día.

* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas medicaciones se
pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo máximo posible.
En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular
por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.. Recuerde que la
mitoxantrona tan sólo se administra en el día 1 de cada ciclo. La mitoxantrona tiene un color oscuro que puede causar orina
oscura y pigmentación transitoria de las escleras.

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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Paclitaxel (Taxol ®)
Indicación: Cáncer de Ovario, Cáncer de Mama.

Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis e hipersensibilidad, arritmia, cardiotoxicidad, mialgia/artralgia, náuseas y
vómito, mielosupresión, neuropatía periférica.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Medición estricta de líquidos administrados y eliminados:

Premedicar con:

Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral

Paclitaxel 175 mg/m2 = mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados


intravenosos en 3 horas en frasco de vidrio y con filtro*

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia.

* Evitar bolsas y tubos de PVC, se pueden utilizar frascos de vidrio. Se debe utilizar el filtro que viene con el Paclitaxel para la
administración

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 53


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Docetaxel (Taxotere ®)
Indicación: Cáncer del Pulmón, Cáncer de Mama.

Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis e hipersensibilidad, retención de líquidos, fatiga, náuseas y vómito,
neutropenia, neuropatía periférica, trombocitopenia.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Nota: el paciente debe iniciar Meticorten ® [prednisolona 50 mg] vía oral la noche antes de la
quimioterapia y continuar cada 12 horas por 3 días. Si el paciente no ha tomado los esteroides la
noche previa, no administrar la quimioterapia.

Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.


Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV

Seguir con:

Docetaxel 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados


intravenosos en 1 hora

Dar de alta una vez administrada la quimioterapia.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 54


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

VIP (Etopósido [VP-16], Ifosfamida, Cisplatino)


Indicación: Carcinoma de Testículo.

Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, el ciclo dura 21 días.

Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, toxicidad vesical, carcinogénesis, diarrea, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica,
flebitis.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar diariamente con:


Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
MESNA 400 mg en SSN 50 cc IV rápido.

Cada día, días 1, 2, 3, 4 y 5 continuar con:


Medir gasto urinario
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora.
Iniciar inmediatamente
Etopósido 75 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas,
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar*
Cisplatino 20 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y con:
Seguido por:
Ifosfamida 1200 mg/m2 = mg en SSN 500 cc IV en 2 horas,
MESNA 1200 mg/m2 = mg en la misma bolsa de ifosfamida

Se dá de alta inmediatamente después de la quimioterapia y una vez terminados los líquidos


ordenados, cada día.

* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 55


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

PRE-TEST y POST-TEST
1. El paclitaxel y el docetaxel difieren en:
a. El paclitaxel requiere premedicacion con ondansetron
b. El docetaxel requiere premedicacion con antihistaminicos H1 y H2
c. El docetaxel se administra en 1 hora y el paclitaxel en 3 horas.
d. El docetaxel no debe ser administrado en bolsas de PVC.
e. Realmente no difieren en nada.
2. La administracion lenta (30 minutos o más) de los siguientes medicamentos es esencial, excepto:
a. Docetaxel
b. Paclitaxel
c. Ciclofosfamida
d. Etoposido
e. Vinorelbina
3. La administracion rapida (en menos de 30 minutos) de los siguientes medicamentos es recomendada,
excepto:
a. Vinblastina
b. Dacarbazina
c. Irinotecan
d. Mitoxantrona
e. Bleomicina
4. La premedicacion mas importante para la bleomicina es:
a. Ondansetron
b. Dexametasona
c. Difenhidramina
d. Acetaminofen
e. Ranitidina
5. Una de las siguientes parejas no es compatible:
a. Bleomicina – Toxicidad Pulmonar
b. Mitoxantrona – Cardiotoxicidad
c. Irinotecan – Diarrea severa
d. Interferon – Mialgias, Fiebre, Sindrome gripal
e. Vinorelbina – Convulsiones
6. La funcion del MESNA cuando se administra junto con IFOSFAMIDA es:
a. Uroprotector
b. Antiemetico
c. Potencia el efecto antineoplasico
d. Todas las anteriores.
7. Si su paciente se queja al otro dia de orina oscura, lo mas probable es que el paciente recibio:
a. Bleomicina
b. Mitoxantrona
c. Vinorelbina
d. Irinotecan
e. Docetaxel
8. Un paciente va a recibir el siguiente esquema Vincristina 2 mg IV dia 1, Ciclofosfamida 700 mg IV dia 1,
Melfalan tabletas de 2 mg VO cada dia por 4 días y Prednisolona 100 mg VO cada dia por 4 días. Basado en lo
aprendido, como administraria la droga intravenosa (diluciones, velocidad de infusion, etc).
9. Haga el mismo ejercicio si su paciente va a recibir Mitoxantrona 14 mg IV dia 1.
10. Prehidratacion se requiere antes de administrar la quimioterapia:
a. Carboplatino
b. Paclitaxel
c. Irinotecan
d. Dacarbazina
e. Ninguna de las anteriores

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 56


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Quimioterapia hospitalaria
Objetivos
Al terminar la actividad el estudiante estará en capacidad de conocer los aspectos más
importantes de la quimioterapia intrahospitalaria. Específicamente sabrá las indicaciones más
comunes de quimioterapia intrahospitalaria así como la forma de administración, precauciones
fundamentales, efectos adversos y cuidados en la administración de altas dosis de Metotrexate y
Citarabina, así como en la inducción de leucemias agudas y otras quimioterapias de
administración exclusivamente hospitalaria.

A diferencia de las lecciones anteriores, el formato de esta cambia para facilitar el proceso
docente. El apéndice contiene las guías de práctica de la Clínica para los regímenes
intrahospitalarios más comunes.

Indicaciones de quimioterapia hospitalaria


La inmensa mayoría de la terapia anticancerosa actual es ambulatoria, con visitas cada 3 o 4
semanas a la sala de quimioterapia para la administración de drogas intravenosas. Con el
advenimiento de nuevos medicamentos orales y con el desarrollo de presentaciones orales de
drogas como el paclitaxel, docetaxel y vinorelbina, se anticipa un futuro en el que el grueso de la
terapia va a ser administrada en la casa con una reducción sustancial del número de visitas a las
salas de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. Con todo y lo anterior, todavía se requiere
de la administración de quimioterapia intrahospitalaria para ciertas situaciones clínicas
específicas. Las razones para la administración de quimioterapia hospitalaria en vez de
ambulatoria incluyen:

• Regímenes de quimioterapia que requieren de más de una dosis del medicamento por
día, especialmente si hay un intervalo de tiempo claramente definido entre las dosis. Tal es el
caso de las inducciones y consolidaciones de las leucemias agudas y linfomas agresivos.
También es el caso en la mayoría de los regímenes de condicionamiento para transplante de
células madres hematopoyéticas y de algunos regímenes de tratamiento para sarcomas.
• Infusión intravenosa continua de varios días en ausencia de infusores ambulatorios y
vías de acceso venoso permanentes. Ello ocurre con el Cisplatino + Fluorouracilo infusional, este
último se administra por 96 horas en infusión continua; también con VAD en el que la vincristina
y la doxorubicina se administran por 96 horas intravenosas; el paclitaxel en infusión de 24 horas;
etc.
• Regímenes de quimioterapia que requieren de cuidados especiales antes, durante o
después de la administración del agente antineoplásico como altas dosis de metotrexate que
requiere de prehidratación con alcalinización de la orina antes de la adminsitración y
posteriormente requiere de rescate con leucovorina con unas dosis e intervalos absolutamente
precisos y esenciales para la seguridad del paciente.
• En algunos casos se considera importante hospitalizar a un paciente para recibir
quimioterapia que podría administrarse en forma ambulatoria cuando, a criterio del médico, las
condiciones no existen para que el paciente pueda prevenir complicaciones usuales del régimen
prescrito. Por ejemplo, paciente con depleción de volumen, anoréctico y vomitando que requiere
de cisplatino para el tratamiento de un cáncer potencialmente curable. Lo más probable es que el

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 57


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

paciente entrará en falla renal con el incremento en la mortalidad que ello conlleva por
incapacidad para mantener un balance adecuado de líquidos.
• Cuando el paciente está hospitalizado por otro motivo y le corresponde el ciclo de
quimioterapia siguiente y se considera que no hay contraindicación para su administración. Una
variación sobre esta indicación, es cuando el paciente ha sido recientemente diagnosticado en la
presente hospitalización y requiere de iniciar quimioterapia para atacar las complicaciones
asociadas al cáncer que lo obligaron a hospitalizarse.

Altas dosis de metotrexate


Como vimos en la sección I, el metotrexate puede ser considerado desde el punto de visto
terapéutico como múltiples drogas según su vía y forma de administración. Por ejemplo la
administración oral semanal a bajas dosis tiene toxicidades fundamentalmente hepáticas. En
cambio la toxicidad al hígado es muy rara en otras formas de administración del metotrexate.

La característica definitoria de “altas dosis” de metotrexate es la necesidad del rescate con ácido
folínico (leucovorina). Si aplicamos esta definición, se considera metotrexate de altas dosis a
todas las dosis superiores a 100 mg/m2. Otra definición de “altas dosis” de metotrexate es
aquella que requiere de prehidratación con alcalinización de la orina para evitar la formación de
cristales por metotrexate en el árbol urinario. Según esta definición, tan sólo son altas dosis
aquellas en las que se administra metotrexate en dosis superiores a 1000 mg/m2. En vista de las
obvias confusiones que las diferentes definiciones pueden traer vamos a aclarar los siguientes 2
puntos:
1. Toda dosis de metotrexate superior a los 100 mg/m2 requiere de rescate con
leucovorina.
2. Toda dosis de metotrexate superior a los 1000 mg/m2 requiere de maniobras para
prevenir la uropatía por cristales de metotrexate.

El “rescate” con leucovorina


La leucovorina (ácido folínico) es el antídoto del metotrexate puesto que el metotrexate actúa
como antagonista de éste en el metabolismo celular. Si la leucovorina no es administrada
LUEGO de la administración de altas dosis de metotrexate se producen serias consecuencias
que van desde pancitopenia prolongada con mucositis hasta la muerte. Por ello es ESENCIAL
considerar la leucovorina como parte integral de todo regimen de metotrexate de altas dosis. Es
fundamental que el intervalo de tiempo entre el inicio de la infusión de metotrexate y la
administración de leucovorina sea PRECISO y se ajuste a la prescripción médica. En algunos
casos ese intevalo es de 24 horas, pero en la mayoría es de 36 horas. Una vez iniciada la
administración de leucovorina (a menudo con una dosis alta de carga), las siguientes dosis
deben ser a los intervalos prescritos y por el número de dosis prescritas (y en caso de duda,
continuar con ella). No hay complicaciones al continuar con la leucovorina por mayor número de
dosis que las prescritas, en cambio puede haber consecuencias funestas si no se administra el
número de dosis prescritas.

La leucovorina en ampollas tiene una buena biodisponibilidad por vía oral y esta puede utilizarse
en el ocasional paciente bien educado a quien puede dejársele la responsabilidad de la
administración de este antídoto. Para el otro 99% de los pacientes, el rescate se hace en su
totalidad intrahospitalario pues los riesgos de mortalidad con un rescate mal hecho son del 20-
100%.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 58


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

En forma usual el rescate se hace con leucovorina 25 mg IV por 12 a 16 dosis cada 6 horas
iniciando 36 horas después de INICIADA la infusión de metotrexate de altas dosis. La primera
dosis del rescate puede ser con una dosis de alta de carga de leucovorina (unos 150-250
mg/m2) y esta se utiliza a menudo en dosis muy altas de metotrexate (mayor de 5000 mg/m2).

Con un buen rescate con leucovorina, la administración de metotrexate de altas dosis es un


procedimiento seguro con una mortalidad de alrededor del 1%.

Prevención de la uropatía por cristales de metotrexate


La excreción de metotrexate se hace por vía renal y cuando la concentración de metotrexate es
alta en orina ácida existe la tendencia a la formación de cristales que pueden causar disfunción
renal severa. Por ello, cuando se administra metotrexate a dosis superiores a 1000 mg/m2, se
recomienda PREVENIR la ocurrencia de esta complicación. La prevención comienza
estableciendo si el paciente tiene una buena función renal, pacientes urémicos no son
candidatos para metotrexate de altas dosis. Por lo tanto una creatinina anormal, prácticamente
descarta la posibilidad de utilizar este método de tratamiento. El siguiente paso para la
prevención de los cristales de metotrexate en la orina es con una PREHIDRATACIÓN
AGRESIVA con unos LÍQUIDOS ENDOVENOSOS ALCALINIZADOS. Esto se hace adicionando
BICARBONATO 1-5 ampollas a cada litro de Solución salina y administrarlos @ 150 cc/hora (con
medición estricta de ingresos y egresos). Posteriormente se debe comprobar que la
alcaolinización si ocurrió solicitando un pH urinario antes de iniciar el metotrexate y cada 8 horas
durante el proceso de alcalinización de la orina. Si el pH es > 7.5 se puede proceder a la
administración de metotrexate. En caso contrario hay que considerar el aumentar la cantidad de
bicarbonato en los líquidos endovenosos. Una causa común de falla aparente en la alcalinización
en la orina haya demoras entre el momento de la toma de muestra urinaria y la ejecución de la
medición del pH. Típicamente si el intervalo entre toma de muestra y medición de pH se demora
más de 30 minutos, se evidencia un propensión a la acidificación en la muestra. Ello causaría
que al paciente se le aumente el bicarbonato en los líquidos sin necesidad y con los riesgos
inherentes a la alcalosis metabólica.
El proceso de alcalinización de la orina dura usualmente durante toda la administración del
metotrexate y se extiende por 2-5 días según a criterio del médico. Como en todo proceso que
cause alcalosis, se debe hacer un seguimiento del K puesto que este se puede translocar al
interior de la células causando hipokalemia.

Como se puede imaginar el estudiante, un ciclo de metotrexate de altas dosis puede requerir de
una hospitalización de 5-7 días, no tanto por el metotrexate sino por las maniobras que hay que
hacer antes (prehidratación con alcalinización de la orina) y después (rescate con leucovorina).

Administración de metotrexate
Hay varias formas de infusión del metotrexate: toda la dosis en 1 hora, toda la dosis en infusión
continua de 24 horas, infusión de 24 con administración de una proporción alta de metotrexate
en la primera hora y posteriormente a una dosis menor/hora. Este aspecto es de importancia
para la administración del regimen.

Niveles séricos de metotrexate

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 59


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Los niveles de metotrexate a las 24 o 48 horas después de la administración de altas dosis son
considerados esenciales en los diferentes libros de texto oncológicos del mundo. Sin embargo,
en Colombia, no se practican en la mayoría de los centros y la percepción es que no se
necesitan. En mi experiencia, y después de múltiples ciclos de de altas dosis de metotrexate sin
la medición de niveles del medicamento no he encontrado complicaciones mayores a las
esperadas. Considero que si todos los otros aspectos del manejo se hacen bien, los niveles no
son esenciales.

Metotrexate en los “terceros” espacios


Como fue visto en una actividad previa, el metotrexate tiene una propensión a la acumulación en
los llamados terceros espacios como la ascitis y los derrames pleurales. Una vez que se elimina
el metotrexate circulante, se produce una salida gradual del metotrexate acumulado en estos
líquidos corporales hacia la circulación para ser eliminado por vía renal. Ello hace que el tiempo
de exposición del individuo a metotrexate se prolongue aumentando el riesgo de toxicidad
sistémica como mielosupresión y mucositis potencialmente letales. Es por esta razón que no se
recomienda el uso de metotrexate en pacientes con ascitis o derrame pleural e igualmente se
considera riesgosa la administración de éste en cualquier estado formador de edemas. En caso
de que en forma inadvertida se utilice metotrexate en paciente con abundante tercer espacio, o
se considere que los beneficios de este tratamiente superen a los riesgos potenciales, se
recomienda prolongar el rescate con leucovorina por varios días a semanas más a criterio del
médico.

Tratamiento de leucemia mieloide aguda

Inducción de leucemia mieloide aguda con 7+3 (Citarabina + Daunorubicina)


La combinación de una antraciclina administrada por 3 días concomitante con la administración
de citarabina en infusión continua por 7 días es el régimen de inducción standard de leucemia
mieloide aguda. La antraciclina utilizada varía de país en país, en los estados unidos se utiliza la
IDARUBICINA a dosis de 12 mg/m2 por día x3 días, en Colombia se utiliza la
DAUNORUBICINA a dosis de 45 mg/m2 por día x3 días. En pacientes debilitados o ancianos se
pueden utilizar otros medicamentos como la mitoxantrona o una dosis inferior de la
daunorubicina (a 30 mg/m2 por día x3 días).

La citarabina se administra típicamente a dosis de 100-200 mg/m2 por día por 7 días, aunque
variaciones sobre el régimen se hacen para pacientes ancianos en los que se puede administrar
por 5 días.

El uso de este régimen ha cambiado el panorama de los pacientes con leucemia aguda de
uniformemente fatal en menos de 12 semanas, a que la gran mayoría entran en remisión
completa después de uno o dos ciclos de inducción y con posibilidad de curación de hasta el
30% de los pacientes.

Daunorubicina
Nombre Comercial: Cerubidine, Ampollas 20 mg.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 60


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Clase: Antibióticos tipo antraciclinas: Mecanismo de acción pobremente definido e incluye


posible efecto alkilante, inhibición de la topoisomerasa I. Es citotóxica en todas las fases, pero
con predominio en la fase S. No es dependiente del ciclo celular. Se excreta por el hígado y no
se requiere modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal.

Dosis: Una dosis usual común es 30-60 mg/m2 cada día x3 días. En pacientes obesos se debe
calcular la dosis basado en el peso ideal y no en el peso real para disminuir el riesgo de
cardiotoxicidad.

Preparación:
1. La droga se precipita si se mezcla con heparina, 5-Fluoruracilo o dexametasona.
2. Diluir en SSN hasta obtener una concentración de 2 mg/ml.

La daunorubicina liofilizada se reconstituye con Agua Destilada Para Inyección, Solución Salina
Normal o DAD, se recomienda la reconstitución con salino o DAD para asegurar la isotonicidad
de la solución resultante. Prácticamente cualquier volumen de diluyente es suficiente
(aproximadamente 20 cc de SSN para daunorubicina < 100 mg es utilizado típicamente).
Protección contra la luz se recomienda si la daunorubicina va a ser almacenada por largo rato (>
4 horas) o se va a ser infundida por un largo período de tiempo. La daunorubicina preparada
puede ser refrigerada y es estable por hasta 6 meses (cuando se diluye en agua destilada).
Múltiples ciclos de congelación y descongelación causan autopolimerización de la doxorubicina y
disminuyen su eficacia biológica.

Administración:
Administrar en bolo a una vena del antebrazo que tenga flujo libre. Es muy importante tener en
cuenta que si se practican múltiples punciones para obtener la vena, estas no deben estar en el
trayecto de flujo de la vena que administrará la medicación. También es importante garantizar
que no haya extravasación puesto que esta medicación es muy vesicante.

Otras formas de administración en infusión de varias horas requieren de catheter central y se


reservan para situaciones clínicas infrecuentes.

Estabilidad y Almacenamiento
La daunorubicina existe en formas líquidas o liofilizadas con estabilidad de 2-3 años para los
viales no abiertos de sustancia liofilizada protegidos de la luz. Las soluciones comerciales deben
ser refrigeradas para su almacenamiento.

Efectos Adversos:
La administración de daunorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina.
Náuseas y vómito ocurren en el 50% de los pacientes. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas
después de la adminsitración del medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia universal ocurren entre 2-5 semanas de iniciado el tratamiento. Es transitoria, una vez
descontinuada la medicación vuelve a crecer el cabello.
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a los 10-14 días de administrados y resolución usual a los 21 días La trombocitopenia
también es severa y sigue estrechamente el curso de la neutropenia.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 61


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Mucositis, cambios en las uñas, necrosis cutánea por extravasación son complicaciones raras. Al
igual que la doxorubicina es cardiotóxica y se recomienda no exceder la dosis acumulativa de
550 mg/m2.

Alteraciones en la dosificación:
Pese a que es excretada por el hígado, no es claro que se deban hacer alteraciones en la
dosificación basados en los niveles de bilirubina.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 62


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Citarabina
La Citarabina o Arabinósido de Citosina o Ara-C es una medicación fundamental en el
armamentario del hemato-oncólogo. Es la medicación más importante en el tratamiento de las
leucemias mieloides agudas y también tiene un papel importante en las leucemias mieloides
crónicas y en algunas enfermedades linfoproliferativas. Al igual que el metotrexate, existen varias
formas de administración según los diferentes esquemas e indicaciones: citarabina bajas dosis
subcutáneas, citarabina intratecal, citarabina en dosis usual para inducción de leucemias
mieloides agudas y citarabina en altas dosis para consolidación de leucemias mieloides agudas y
en transplante de medula ósea.

Nombre Comercial: Ara-C, Arabinósido de Citosina, Ampollas 100 mg, 500 mg.

Clase: Antimetabolito, es un análogo de la pirimidina que se incorpora en el DNA, causando


enlentecimiento de su síntesis así como defectos en las uniones de DNA con nuevos
fragmentos. Se inactiva por enzimas hepáticas, cruza la barrera hematoencefálica con
concentraciones en LCR del 50% de las obtenidas en plasma. El 70% se excreta en el riñón con
Arabinósido de Uracilo Ara-U. El Ara-C también se excreta por las lágrimas y en dosis altas se
requiere protección contra conjuntivitis química.

Dosis: Varía según vía e indicación. En inducción de leucemias agudas se administra en infusión
continua a dosis de 100 mg/m2 por 5-10 días. Para consolidación de leucemias se utiliza 2-3
gramos/m2 en infusión intravenosa de 3 horas cada 12 horas por 6-12 dosis. También se puede
administrar por vía subcutánea o por vía intratecal (esta última requiere que se utilice la
presentación libre de preservativos o PF).

Preparación:
Adicionar al vial agua con alcohol benzílico para la preparación, posteriormente diluir en SSN o
DAD.

Administración:
Dosis inferiores a 200 mg se pueden administrar por vía subcutánea. Dosis por debajo de 1000
mg se pueden administrar en 10-20 minutos por vía intravenosa. Dosis por encima de 1000 mg
se deben administrar en 2-3 horas según el esquema para minimizar los riesgos de
neurotoxicidad. También se puede administrar en infusión intravenosa continua de 24 horas
(dosis bajas).

La administración intravenosa demasiado rápida puede causar mareos.

Estabilidad:
La medicación reconstituida es estable por 48 horas a temperatura ambiente y por 7 días si es
refrigerada.

Efectos Adversos:
La citarabina es un poderoso mielosupresor causando leucopenia y trombocitopenia severas, al
igual que cambios megaloblásticos en la médula ósea; vómito en el 50% de los pacientes que
puede ser severo; estomatitis en el 15% de los pacientes. A dosis altas puede causar
neurotoxicidad con alteraciones cerebelosas (nistagmus, ataxia, disartria, alteraciones en el
habla, descoordinación, etc); letargia. Estos efectos ocurren en el 10% de los pacientes

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 63


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

particularmente en mayores de 50 años y en pacientes con deterioro en la función renal. Otro


efecto de la citarabina en dosis altas es la conjuntivitis química se previene con la aplicación de
colirios con esteroides.
Otros efectos menos comunes son anorexia, diarrea, síndrome de lisis tumoral edema pulmonar
y alopecia.

Uso de factores de crecimiento hematopoyético en leucemia mieloide aguda


Tanto en la inducción como en la consolidación de leucemias mieloides agudas el efecto adverso
más importante es la mielosupresión de todas las líneas. Neutropenia y trombocitopenia
profundas se esperan con esta medicación y usualmente comienzan a manifestarse a los 7-10
días y se prolongan por 10 a 20 días. La mielosupresión severa constituye el riesgo más grande
y está asociada a neutropenia febril y sangrado. Más del 40% de los pacientes que reciben esta
regimen presentan neutropenia febril con una mortalidad de aproximadamente el 15% (Si
hacemos las matemáticas, nos encontramos que la mortalidad es del 6% aproximadamente, por
cada ciclo). Los riesgos de muerte por neutropenia están en relación directa con el número de
días con recuentos de neutrófilos por debajo de 500 / mm3. Se ha observado que la adición de
factores estimuladores de colonias que activan la hematopoyesis son seguros en pacientes con
leucemias y otras neoplasias. Además se ha observado que en promedio disminuyen en 4-5 el
número de días con neutropenia y su uso se ha convertido en standard en el mundo del
tratamiento de las leucemias, terapias de altas dosis con rescate de células madres
hematopoyéticas y en otros regímenes de quimioterapia con riesgo de neutropenia febril
prohibitivamente alto (> 40%).

Los factores de crecimiento hematopoyético como la G-CSF (en inglés Granulocyte Colony
Stimulating Factor, o factor estimulador de colonias granulocíticas) y el GM-CSF (en inglés
Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor o factor estimulador de colonias granulocítca
y macrófagos) se administran por vía subcutánea iniciando UN DÍA después de la administración
de la citarabina (no se administran nunca CONCOMITANTE con la quimioterapia por razones
teóricas). En el mercado colombiano se consiguen varios como el neupogen®, el granocyte®,
biofigram® que son G-CSF o similar; también se consigue el leucomax ® que es GM-CSF. Tanto
el G-CSF como el GM-CSF se administran 1 ampolla subcutánea cada día por 7-10 días (hasta
que el recuento de neutrófilos exceda 10000/mm3). Es importante anotar que una vez se
suspenden estos factores se espera una disminución en el recuento de neutrófilos de
aproximadamente el 30%.

A pesar de que tanto el G-CSF como el GM-CSF son eficaces para disminuir el tiempo de
neutropenia en quimioterapias altamente mielosupresoras, los efectos adversos asociados y las
indicaciones son diferentes. El G-CSF prácticamente no tiene efectos adversos asociados, en
tanto que el GM-CSF se asocia a mialgias, y malestar en algunos pacientes que los reciben.
Ambos se asocian a dolores óseos cuando comienzan a aumentar los precursores mieloides en
la médula ósea. El GM-CSF es particularmente interesante por cuanto es una sustancia
inmunoestimuladora con efectos en las células presentadoras de antígenos, propiedad que está
empezando a ser explotada clínicamente. Algunos autores favorecen el uso de GM-CSF sobre
G-CSF en leucemias agudas, pero ello no constituye la norma en la sociedad oncológica actual.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 64


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Otras quimioterapias hospitalarias


Además del metotrexate de altas dosis, 7+3, altas dosis de citarabina, existen otras
quimioterapias que deben ser administradas en forma hospitalaria notablemente el VAD
(Vincristina infusional, Doxorubicina infusional, Dexametasona), el Cisplatino + Fluorouracilo
infusional, Cisplatino + Doxorubicina infusional, Paclitaxel en infusión de 24 horas, etc.

En términos generales, las bases sentadas para el manejo de estos agentes en quimioterapias
ambulatorias siguen siendo válidos. En el caso específico de sustancias vesicantes como la
vincristina y doxorubicina, se recomienda que el acceso venoso para infusiones prolongadas sea
por vena central (i.e. subclavio) para evitar una extravasación con su necrosis tisular.

Con respecto a la preparación del medicamento se recomienda que se prepare la dosis


correspondiente a 24 horas y se administre premedicación al inicio de cada día. Por ejemplo, si
se va a administrar fluorouracilo 2000 mg/día en infusion intravenosa de 96 horas (días 1-5) con
premedicación diaria con metoclopramida de 10 mg intravenosos, se recomienda preparar los
2000 mg de fluorouracilo y disolverlos en los líquidos ordenados, administrar la premedicación
con metoclopramida e inmediatamente iniciar la infusión para que dure las 24 horas (si el
volumen a administrar es 1 litro se recomienda 42 cc/hora). Al día siguiente se hace lo mismo, se
prepara la dosis para el día, se administra la premedicación y se inicia la infusión de 24 horas y
así sucesivamente hasta que se complete el curso ordenado. En la inmensa mayoría de los
casos se pueden hacer alteraciones menores en la rata de infusión para facilitar aspectos
logísticos del paciente sin detrimento de la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, si la infusión de
96 horas de fluorouracilo termina a las 4 pm y el paciente ha de salir de alta después de la
quimioterapia, se puede acelerar la administración de la DOSIS COMPLETA para que termine a
las 12 o 1 pm.

Ciertos medicamentos son fotosensibles y requieren de protección de la luz cuando van a ser
administrados en infusiones prolongadas. Medicaciones como la vincristina, doxorubicina son
notables a este respecto y se recomienda proteger de la luz del sol cuando se hacen infusiones
polongadas con una bolsa de color oscuro que rodee la bolsa de administración intravenosa.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 65


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Apéndice A: Protocolos de administración de quimioterapias


hospitalarias
Para disminuir confusiones con respecto a la velocidad de infusión de los diferentes
antineoplásicos se adoptará la siguiente norma:

Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30
minutos como agentes vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina,
vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más prolongada como el
fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa
con un volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes,
se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por
extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su
administración.

En todas aquellas situaciones en las que se estipule un tiempo de administración, se considera


que no se pueden administrar en forma rápida y se debe ceñir la velocidad de infusión al tiempo
estipulado. Las medicaciones que así lo requieren son la ciclofosfamida, ifosfamida, etopósido
cuyo tiempo de administración no debe ser menor de 30 minutos; carboplatino, cisplatino con
tiempos de administración de 30 a 120 minutos según régimen; irinotecán que se administra en
90 minutos; docetaxel que se administra en 60 minutos y paclitaxel que se administra en 180
minutos. También se adoptará esta medida en todos aquellos regímenes en los que la
medicación se indique que debe ser administrada con un tiempo específico por el oncólogo.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 66


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

7+3 (Citarabina x 7 días + Daunorubicina x3 días)


Indicación: Leucemia Mieloida Aguda

Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 7-28 días para infusión continua por 7 días y para manejo de
complicaciones asociadas a mielosupresión. Puede requerir que se repita el curso (o una
variación de este) en el día 14 si no ha habido respuesta con la inducción inicial.

Reacciones Adversas
Cardiotoxicidad, conjuntivitis, diarrea, aumento de las enzimas hepáticas, mucositis,
mielosupresión, náuseas y vómito, neurotoxicidad, edema pulmonar, exantemas.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Hemograma con diferencial y plaquetas, creatinina cada mañana.


Aislamiento protector,
Dieta con alimentos bien cocidos
Premedicar cada día con:
Dexametasona 20 mg IV días 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7.
Ondansetron 8 mg IV días 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7
Lorazepam 1 mg VO cada 12 horas.
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.

Daunorubicina 45 mg/m2/día= mg diluidos en


SSN 100 cc IV rápido, días 1, 2 y 3.

Citarabina 100 mg/m2/día = mg diluidos en


SSN 1000 cc IV en infusión intravenosa de 24 horas (42 cc/hora)
cada día, días 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7.

Iniciar en el día 6 con


G-CSF 1 ampolla subcutánea cada día**.
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
** G-CSF se consigue en Colombia como Neupogen®, Granocyte®, Biofigram®. En ausencia de estos se puede utilizar GM-CSF
o Leucomax®.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 67


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Cisplatino + Fluorouracilo infusional


Indicación: Cáncer Aerodigestivo

Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para infusión continua cada 4 semanas.

Reacciones Adversas
Anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y otros), estomatitis, leucopenia,
náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica, trombocitopenia.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.


5-Fluorouracilo 1000 mg/m2= mg en SSN 1000 cc en infusión continua de 24
horas, cada día, días 1, 2, 3, 4 y 5.
En el día 2:
Premedicar en el día 2 con:
Dexametasona 20 mg IV (solo antes del cisplatino).
Ondansetron 8 mg IV (solo antes del cisplatino).
Lorazepam 1 mg VO cada 12 horas por el resto del ciclo.
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.
Prehidratar con SSN 1000 cc @ 250 cc/hora.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar*
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 1 hora.
Continuar con SSN @ 125 cc/hora con Katrol 10 cc/L de LEV y con 1 ampolla de Sulfato de
Magnesio/L de LEV por el resto del ciclo.

Se dá de alta una vez terminada la infusión de 5 días de fluorouracilo.

* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente
desarrolla síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Igualmente se administra furosemida 40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 68


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Altas dosis de citarabina


Indicación: Leucemia Mieloide Aguda

Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para la administración del medicamento, la duración total
de la hospitalización puede variar según los riesgos o complicaciones presntados por el paciente,
tiempo usual de hospitalización 20-30 días.

Reacciones Adversas
Conjuntivitis, diarrea, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, edema pulmonar y
vómito.

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:
Hemograma diario,
Hoja neurológica.
Premedicar antes de quimioterapia (días 1, 3 y 5) con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.
Corticoide 1% suspensión oftálmica 1 gota en cada ojo cada 4 horas.
Citarabina 3000 mg/m2 = mg diluidos en SSN 500 cc IV en 3 horas IV cada 12
horas los días 1, 3 y 5*.

Iniciar en el día 6 con


G-CSF 1 ampolla subcutánea cada día*.
* No se administra quimioterapia en los días 2 y 4. En los días 1, 3 y 5 se administran 2 infusiones por día separadas por 12
horas, por ejemplo se inicia la de la mañana a las 8 am y en la noche se inicia a las 8 pm. Esta forma de administrar este régimen
permite la administración de dosis más altas.
** G-CSF se consigue en Colombia como Neupogen®, Granocyte®, Biofigram®. En ausencia de estos se puede utilizar GM-CSF
o Leucomax®.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 69


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

VAD (Vincristina, Doxorubicina [Adriamicina], Dexametasona)


Indicación: Mieloma Múltiple

Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 4 días para administración de quimioterapia en infusión continua,
se repite el ciclo cada 25 días. En la casa el paciente debe tomar medicaciones los días
especificados por el médico.

Reacciones Adversas
Alopecia, arritmias, cardiotoxicidad, constipación, emesis, hiperglicemia, mucositis,
mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, infecciones oportunistas, infección del catheter,
trombosis del catheter, vómito.

Regimen moderadamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar antes de quimioterapia con:


Dexametasona 20 mg IV días 1, 2, 3 y 4
Ondansetron 4 mg IV días 1, 2, 3 y 4
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas si hay vómito.
Dexametasona 40 mg IV días 1, 2, 3 y 4*
Vincristina 0.4 mg diluidos en SSN 500 cc en infusión intravenosa continua de 24 horas cada día
los días 1, 2, 3 y 4**.
Doxorubicina 9 mg/m2/día= mg diluidos en SSN 500 cc en infusión intravenosa continua
de 24 horas cada día los días 1, 2, 3 y 4**.
Proteger de la luz tanto la vincristina como la doxorubicina***

Dar de alta una vez terminada los 4 días de quimioterapia infusional.


* La dexametasona en este régimen no se utiliza como premedicación sino que es parte de los medicamentos antineoplásicos. El
paciente debe tomar Prednisolona 100 mg VO/día los días 9-12 y 17-20 como parte del tratamiento.
** Medicamentos vesicantes, se recomienda la administración por acceso venoso central para evitar extravasación y necrosis
tisular. Se recomienda preparar cada día la dosis para la infusión de 24 horas.
*** Tanto la vincristina como la doxorbicina se pueden inactivar con exposición prolongada a la luz, se recomienda cubrir las
bolsas de infusión con bolsas oscuras.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 70


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

89C-41 LNH
Indicación: Linfoma de Burkitt y Burkitt-like.

Referencia: Journal of Clinical Oncology 14: 925-934, 1996

Forma de administración:
Régimen complejo para el tratamiento de linfomas agresivos tipo Burkitt y Burkitt-Like. Consta de
fase A y B. La fase A a su vez se divide en CODOX (Ciclofosfamida, Vincristina [Oncovín],
Doxorubicina) seguido por Altas dosis de Metotrexate en el día 10, La fase B es IVAC
(Ifosfamida, Etopósido [Vp-16], Ara-C). Además requiere de Metotrexate intratecal.

Para linfomas Burkitt estadíos I se recomiendan A, A, A.

Para linfomas Burkitt de estadíos más avanzados se recomienda el tratamiento con A, B, A y B.

Se recomienda la implantación de reservorio de Omaya para la administración de quimioterapia


intratecal.

Se recomiendan maniobras para evitar sindrome de lisis tumoral.

Reacciones Adversas
Alopecia, arritmias, toxicidad vesical, carcinogenesis, cardiotoxicidad, constipación, disuria,
hematuria, hiperglicemia, mucositis, conjuntivitis, diarrea, aumento de las enzimas hepáticas,
mucositis, mielosupresión, náuseas y vómito, neurotoxicidad, edema pulmonar, pneumonitis,
esterilidad, exantemas.

A continuación se describen las diferentes fases de este régimen:

CODOX 89C-41 LNH (Ciclofosfamida, Vincristina [Oncovín], Doxorubicina)

Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.

Protocolo de administración:

Premedicar cada día con:


Dexametasona 20 mg IV días 1, 2, 3, 4, y 5
Ondansetron 8 mg IV día 1.
Lorazepam 1 mg VO cada 12 horas.
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.

En el día 1 administrar:
Doxorubicina 40 mg/m2= mg diluidos en
SSN 100 cc IV rápido*, día 1.
Ciclofosfamida 800 mg/m2= mg diluidos en
SSN 250 cc IV en 1 hora, día 1.
Vincristina 2 mg IV rápido*, día 1.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 71


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Posteriormente día 2, 3, 4 y 5 administrar:


Ciclofosfamida 200 mg/m2/día= mg diluidos en
SSN 250 cc IV en 30 minutos, días 2, 3, 4 y 5.
Citarabina libre de preservativos 70 para ser administrada por vía intratecal** por el médico en el
día 3.

En el día 8 administrar:Vincristina 2 mg IV Rápido, día 8.

Altas dosis de metotrexate del 89C-41 LNH

En el día 10 se inicia altas dosis de metotrexate.

Protocolo de administración:

Prehidratar y alcalinizar la orina así:


Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.
Solución Salina + 2 ampollas de bicarbonato / Litro @ 125 cc/hora.
1 cucharada de bicarbonato VO cada 4 horas. Medir pH urinario cada 2 horas hasta que pH
urinario esté > 7.5. Si pH < de 7.0 aumentar en 1 ampolla de bicarbonato / Litro de líquidos
endovenosos.
Una vez el pH urinario > 7.5 y gasto urinario > 100 cc/hora se puede iniciar infusión de
metotrexate y se sigue pH urinario cada 8 horas.
Premedicar con:

Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 20 mg IV

Posteriormente administrar:

Metotrexate 6800 mg/m2= mg diluidos en SSN 1500 cc para ser administrados de la


siguiente forma: 250 cc IV en la primera hora y el resto en infusión intravenosa continua @ 55
cc/hora (por 23 horas).
Exactamente a las 36 horas de iniciada la infusión de metotrexate iniciar:
Leucovorina 192 mg/m2= mg IV rápido, seguido posteriormente por
Leucovorina 12 mg/m2= mg IV rápido cada 6 horas por 16 dosis.
En el día 15:
Metotrexate libre de preservativos 12.5 mg para ser administrada por vía intratecal** por el
médico en el día 15.

Fase B - 89C-41 LNH– IVAC (Ifosfamida, Etopósido [Vp-16], Ara-C)

Protocolo de administración

Premedicar antes de quimioterapia (días 1,2) con:

Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo, Corticoide 1% suspensión oftálmica
1 gota en cada ojo cada 4 horas.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 72


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Citarabina 2000 mg/m2/dosis = mg diluidos en SSN 500 cc IV en 2 horas IV cada


12 horas los días 1 y 2 (Total de 4 dosis).
Ifosfamida 1500 mg/m2/día= mg diluidos en SSN 500 cc IV en 1 hora, días 1, 2, 3, 4 y 5.
Adicionar a la bolsa con ifosfamida MESNA 1500 mg/m2/día= mg, días 1, 2, 3, 4 y 5
Posteriormente a la infusión de ifosfamida con MESNA:
Etopósido 60 mg/m2/día= mg diluidos en SSN 250 cc IV en 60 minutos, días 1, 2, 3, 4 y
5.
En el día 5:
Metotrexate libre de preservativos 12.5 mg para ser administrada por vía intratecal** por el
médico en el día 5.

*Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
** La quimioterapia intratecal se debe hacer con medicación libre de preservativos, es administrada por el médico y se puede
hacer vía reservorio de Ommaya o por punción lumbar. Si es por reservorio de Ommaya se requiere de Pericraneal # 21,
Guantes estériles # 1 par, Campo de Ojo, Isodyne en suspensión, jeringa de 10 cc, Agujas para envasar # 2, SSN de 100 cc
gasas x4, guantes limpios # 1 par (no necesariamente estériles), tubo para citología de líquido cefaloraquídeo. Si es por punción
lumbar, se requiere de Equipo de punción lumbar, guantes estériles # 1 par, Isodyne en suspensión, jeringa de 10 cc, Agujas
para envasar # 2, SSN de 100 cc gasas x4, guantes limpios # 1 par (no necesariamente estériles), tubo para citología de líquido
cefaloraquídeo.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 73


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Altas dosis de metotrexate


Indicación: Linfomas de Alto Grado, Linfoma del Sistema Nervioso Central, Otros.
Forma de administración:

Requiere de hospitalización por 5-7 para la prehidratación con alcalinización de la


orina,administración de quimioterapia y rescate subsecuente con leucovorina.
Reacciones Adversas
Diarrea, aumento de las enzimas hepáticas, mucositis, mielosupresión, náuseas y vómito.
Regimen altamente emetogénico, requiere de premedicación antes de la administración.
Protocolo de administración

Prehidratar y alcalinizar la orina así:


Medición estricta de líquidos administrados y eliminados.
Solución Salina + 2 ampollas de bicarbonato / Litro @ 125 cc/hora.
1 cucharada de bicarbonato VO cada 4 horas.
Medir pH urinario cada 2 horas hasta que pH urinario esté > 7.5. Si pH < de 7.0 aumentar en 1
ampolla de bicarbonato / Litro de líquidos endovenosos.
Una vez el pH urinario > 7.5 y gasto urinario > 100 cc/hora se puede iniciar infusión de
metotrexate y se sigue pH urinario cada 8 horas.

Premedicar con
Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 20 mg IV

Posteriormente administrar:
Metotrexate 5000 mg/m2= mg diluidos en SSN 1000 cc para ser administrados IV en 2
horas.

Exactamente a las 36 horas de iniciada la infusión de metotrexate iniciar:


Leucovorina 25 mg/m2= mg IV rápido cada 6 horas por 12 dosis.

Dar de alta una vez terminado el rescate con leucovorina.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 74


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

RESUMEN EJECUTIVO DE LAS GUÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE


TERAPIA ANTIEMÉTICA
Introducción
Muchos citostáticos se asocian a náuseas (con o sin vómito). Algunos son más emetogénicos
(vomitivos) que otros. Todo paciente que recibe estos medicamentos debe ser informado por su
médico de estos efectos antes de iniciar el tratamiento. Hoy existen mejores medicamentos para
controlar estos síntomas que en el pasado, sin embargo, no estamos ni cerca del control
satisfactorio de los mismos.

Las náuseas se clasifican en: temprana, retardada y anticipatoria. Las náuseas tempranas
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración del medicamento antineoplásico.
Las náuseas retardadas ocurren durante los primeros días después de la administración del
medicamento emetogénico y la emesis anticipatoria ocurre antes de la administración del
siguiente ciclo de quimioterapia.

Varios estudios han demostrado que los mecanismos son distintos para cada uno de los tipos de
emesis. En general se considera que si se controla bien las náuseas, se controla también el
vómito y un buen control de las náuseas se correlaciona con ausencia de emesis anticipatoria y
retardada.

Por otro lado, quimioterapia con pobre control de las náuseas o vómito genera gran ansiedad
antes del ciclo siguiente, emesis anticipatoria y puede comprometer el cumplimiento terapéutico.
El manejo de las náuseas es muy importante para el paciente (y para la calidad del tratamiento).

Para la elaboración de estas recomendaciones utilizo como referencia las guías de práctica
clínica de la American Society of Clinical Oncology sobre el uso de antieméticos (1).

Clasificación del potencial emetogénico de los medicamentos oncológicos


Según el riesgo emetogénico del medicamento se clasifican en:

Nivel 5 (MUY ALTO) con más de 90% de náuseas y vómito sin tratamiento preventivo eficaz:
cisplatino dosis > 50 mg/m2,
carmustina dosis altas,
ciclofosfamida dosis altas,
dacarbazina,
mecloretamina,
streptozotocina.

Nivel 4 (ALTO) con 60-90%


busulfán dosis alta (trasplante),
carboplatino,
carmustina,
ciclofosfamida dosis moderada,
citarabina dosis alta,
doxorubicina dosis alta,
metotrexate dosis alta
procarbazina tomado por la boca.

Nivel 3 (MODERADO) con 30-60%

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 75


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

asparaginasa,
ciclofosfamida,
ciclofosfamida oral,
doxorubicina,
epirubicina,
idarubicina,
ifosfamida,
irinotecán,
metotrexate dosis moderada,
mitoxantrona.

Nivel 2 (BAJO) con 10-30%


capecitabina,
citarabina dosis baja,
docetaxel,
doxorubicina liposomal,
etopósido,
fluoruracilo,
gemcitabina,
metotrexate dosis moderada o baja,
mitomicina,
paclitaxel,
rituximab,
temozolamida,
topotecán,

Nivel 1 (MUY BAJO) con menos de 10%


bleomicina,
busulfan,
clorambucilo,
clorodesoxiadenosina,
fludarabina,
hidroxiúrea,
metotrexate dosis baja,
pentostatina,
melfalán oral,
tioguanina,
vinblastina,
vinorelbina
vincristina.

Náusea / Vómito temprano (< 24 horas)


Los estudios han demostrado fuera de toda duda que los antagonistas de los receptores de
serotonina HT-3 son superiores a los medicamentos que antiguamente se utilizaban como la
metoclopramida, proclorperazina, dronabinol, droperidol y lorazepam. Igualmente, los estudios
también han demostrado que los antagonistas de los receptores de serotonina HT-3 son también
más seguros. Los esteroides son altamente eficaces para la prevención de la emesis inducida
por quimioterapia. La terapia antiemética de combinación es superior a la terapia con

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 76


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

monoagente en la prevención de las náuseas y el vómito temprano en quimioterapia


emetogénica.

RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Quimioterapia emetogénica (niveles 3, 4 y 5): Esteroides + antagonista de los receptores
de serotonina HT-3 antes de la administración de la quimioterapia.
2. Quimioterapia de bajo potencial emetogénico: (nivel 2): Esteroides antes de la
administración de quimioterapia.
3. Quimioterapia de muy bajo potencial emetogénico (nivel 1): No se recomienda profilaxis
antiemética en forma rutinaria.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Esteroides
a. DEXAMETASONA 20 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4 y 5).
b. METILPREDNISOLONA 125 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4
y 5).
c. DEXAMETASONA 8 mg IV antes de quimioterapia (para nivel 2)
d. METILPRDENISOLONA 40-125 mg IV antes de quimioterapia (para nivel 2).
2. Antagonistas de los receptores de serotonina HT-3
a. ONDANSETRON 8 mg o 0.15 mg/kg IV antes de la quimioterapia (para niveles
3, 4 y 5).
b. GRANISETRON 1 mg o 0.01 mg/kg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3,
4 y 5).
c. TROPISETRON 5 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4 y 5).

EFECTOS ADVERSOS COMUNES


Con los esteroides pueden haber hiperglicemia y problemas en el sueño. Con los antagonistas
de los receptores de serotonina HT-3 puede haber cefalea leve y constipación.

COMBINACIÓN PREFERIDA
Dexametasona 20 mg IV antes de la quimioterapia y Ondansetron 8 mg IV antes de la
quimioterapia.

Náusea y vómito retardado (> 24 horas después de la quimioterapia)


El control de las náuseas y el vómito después de 24 horas de la quimioterapia es INFERIOR al
control de las primeras 24 horas. Mientras la emesis temprana se puede controlar en 90% de los
pacientes con los medicamentos disponibles, aproximadamente el 40% de los pacientes con
quimioterapias altamente emetogénicas (nivel 4 y 5) tienen náuseas o vómito durante los días
subsiguientes. Para la prevención de las náuseas y vómito retardados los esteroides han
demostrado ser eficaces en combinación con metoclopramida o con antagonistas de los
receptores de serotonina HT-3. En esta situación clínica no hay superioridad de los antagonistas
de los receptores de serotonina HT-3 sobre la metoclopramida a las dosis adecuadas.

RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Para quimioterapia altamente emetogénica (nivel 4 y 5) se recomienda un curso de 4
días de esteroides orales con metoclopramida oral. También se acepta 4 días de la
combinación de esteroides orales con antagonista de los receptores de serotonina HT-3.
2. Para quimioterapia moderadamente emetogénica (nivel 3) se recomienda un curso de 3
días de esteroides orales con metoclopramida oral. También se acepta 3 días de la
combinación de esteroides orales con antagonista de los receptores de serotonina HT-3.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 77


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

3. Para quimioterapia de menor potencial emetogénico (nivel 1 y 2) no se recomienda


profilaxis rutinaria para emesis retardada.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Esteroides
a. PREDNISOLONA tabletas 50 mg (METICORTEN ®) cada 12 horas vía oral.
2. METOCLOPRAMIDA 30-40 mg (0.5 mg/kg) vía oral 2-4 veces por día
3. Antagonistas de los receptores de serotonina HT-3
a. ONDANSETRON 8 mg vía oral cada 8 horas
b. GRANISETRON 2 mg vía oral cada día
c. TROPISETRON 5 mg vía oral cada día

EFECTOS ADVERSOS COMUNES


Esteroides: hiperglicemia, transtornos en el sueño; Metoclopramida: distonías,
extrapiramidalismo, acatisia, sedación, hipotensión postural (mejoran con la difenhidramina o el
biperideno); antagonistas de los receptores de serotonina HT-3: cefalea leve y constipación.

COMBINACIÓN PREFERIDA
Prednisolona 50 mg vía oral cada 12 horas por 3-4 días, Metoclopramida 30 mg vía oral cada 8
horas por 3-4 días.

Emesis anticipatoria
Aquella que ocurre ANTES de la administración de quimioterapia. Ninguna maniobra
farmacológica ha demostrado ser eficaz en este grupo de pacientes. Se recomienda terapia
comportamental con desensibilización sistemática (manejo por profesionales de la salud mental).
Esta terapia no está disponible para los pacientes de nuestro servicio.

Falla en el control antiemético


Cuando el control antiemético ha sido insatisfactorio pese a una profilaxis antiemética a óptima y
se requiere de continuar con la quimioterapia citotóxica se recomienda: 1. Adicionar lorazepam
1-2 mg vía oral cada 12 horas durante el día de la quimioterapia (y se puede prolongar por otros
4 días), 2. Utilizar medicamentos alternativos en cada grupo: sustituir la dexametasona por
metilprednisolona, cambiar el ondansetron por el granisetron, 3. Adicionar metoclopramida al
regimen de profilaxis de emesis temprana.

Hacia el futuro
Nuevos agentes como el aprepitant y el palonosetron están siendo activamente estudiados y han
sido aprobados para su uso por la FDA. Los estudios clínicos son alentadores, particularmente
en la emesis retardada. El alto costo y las interacciones medicamentosas complejas pueden
limitar su uso en el día a día.

Referencia
1. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. American Society of Clinical Oncology (ASCO):
Recommendations for the use of antiemetics: Evidence-based, clinical practice
guidelines. J Clin Oncol (17): 2971-2994, 1999.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 78


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

MANEJO SINTOMÁTICO DE PACIENTES EN QUIMIOTERAPIA POR


CÁNCER
TEMARIO

Objetivos
Requisitos
Introducción
Síntomas asociados a la enfermedad
Síntomas asociados al tratamiento
Valoración del hemograma antes de nuevo ciclo de quimioterapia citotóxica
Signos de Alarma / Emergencias
Apéndice
A. Aspectos que usted (paciente) debe conocer sobre la quimioterapia
B. Protocolo de respuestas de llamadas telefónicas con preguntas clínicas.

Objetivos
Una vez terminada esta actividad el estudiante va a estar en capacidad de:

1. Identificar los síntomas más importantes que afectan a los pacientes en quimioterapia
convencional (incluyendo inducción de leucemias).
2. Identificar los signos de alarma que obliguen a interacción médica u hospitalización.
3. Educar a los pacientes sobre maneras no farmacológicas de mejorar los síntomas.
4. Recomendar manejo con un arsenal limitado de medicamentos para el control de
síntomas.
5. Establecer el triaje apropiado para el manejo de cada síntoma según su peligro
inminente para el paciente de tal manera que haya el acceso apropiado al servicio
correcto necesario para el paciente.

Requisitos
Esta actividad requiere de una persona con entrenamiento formal en la atención clínica de
pacientes como enfermeras, asistentes médicos, enfermeras practicantes o médicos.

Introducción
Los pacientes con cáncer sufren por muchos motivos. En primer lugar, sufren por los efectos de
su enfermedad; En segundo lugar, por los efectos del tratamiento de su enfermedad; en tercer
lugar, su salud mental se ve seriamente deteriorada por los anteriores; y, finalmente, porque no
saben qué hacer o cómo interpretar los síntomas y las posibles implicaciones que ellos tienen.
Para tratar de mitigar el sufrimiento de los pacientes con cáncer se necesita un enfoque ACTIVO
en el que se minimicen los síntomas en todas las esferas mencionadas. Para poder ser eficaz en
este enfoque se requiere: 1. Identificación de los síntomas y los factores agravantes o mitigantes,
2. Triaje apropiado, 3. Educación a los pacientes. De igual importancia es que los pacientes
tengan un acceso más amplio a su equipo tratante.

En el modelo de atención que se va a implementar en mi práctica clínica a partir de Enero de


2004, cada paciente tendrá acceso a un número de beeper de contacto durante el día durante
los días hábiles (lunes a viernes 8:00 a 18:00) y sábado (8:00 a 12:00). Este beeper será
respondido por mi asistente clínico. Este documento está dirigido a este asistente clínico y busca
dar elementos para la orientación adecuada de los pacientes durante estas llamadas.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 79


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Síntomas asociados a la enfermedad


Los pacientes con cáncer pueden tener síntomas asociados a su neoplasia, síntomas asociados
a otras enfermedades concurrentes o ambos. Es importante identificar los síntomas asociados a
la enfermedad porque frecuentemente estos tardan más en mejorar puesto que requieren que el
tratamiento funcione. Igualmente es importante evitar el uso de la palabra “cáncer” o “leucemia”
al dar explicaciones al paciente puesto que algunos pacientes no son conocedores de su
diagnóstico por petición familiar. En general se le dice al paciente: “Señor(a).... ese (síntoma...)
es causado por su ENFERMEDAD (para la que lo está tratando el doctor Lema)”. Si el paciente
de exige el diagnóstico entonces se pueden utilizar: carcinoma (para tumores epitelialdes),
sarcoma (para tumores mesenquimales), linfoma (para tumores de ganglios linfáticos) y leucosis
(para leucemias), melanoma (para melanomas), mieloma (para mielomas).

SÍNTOMAS ASOCIADOS A CÁNCER DIGESTIVOS (GÁSTRICO / COLON / RECTO). Los


tumores digestivos son muy sintomáticos: Dolor abdominal severo y progresivo, náuseas, vómito,
sangrado rectal, materia fecal negra (melena) o vómito con sangre. Hay que tener presente que
la inmensa mayoría de los pacientes con estos tumores ya se les ha practicado la cirugía
resectiva al momento de su tratamiento oncológico (gastrectomía, resección de colon, resección
abdominoperineal del tumor rectal o resección anterior baja del tumor rectal). La reaparición de
estos síntomas en pacientes a quienes ya se les practicó la resección de su tumor es
preocupante pues indica: recurrencia del tumor o la aparición de una complicación no
relacionada.

Triaje
Informar inmediatamente al médico si: sangrado masivo por recto, boca, melena, dolor
abdominal severo. Manejar sintomáticamente si hay náuseas, vómito con o sin dispepsia, pirosis
o diarrea sin sangre (Ver recomendaciones para cada uno).

SÍNTOMAS ASOCIADOS A CÁNCER DEL PULMÓN: El cáncer del pulmón usualmente ocurre
en pacientes fumadores que con frecuencia tienen comorbilidades asociadas al tabaquismo. Los
síntomas más comunes son: tos, dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, edema de
miembros inferiores, tos productiva con fiebre.

Interrogatorio:
Se deben establecer: 1. Si sigue fumando, cuánto está fumando. Si admite CUALQUIER
consumo de cigarrillo, explique que NO SE VA A MEJORAR SI NO PARA DE FUMAR.
Usualmente, los pacientes dicen que han bajado mucho su consumo, que eso no lo explica, que
antes no le causaba problemas y todo tipo de justificaciones (algunas muy creativas). No negocie
con los pacientes. Tan sólo enfatice cortez pero firmemente que EL TABACO ES UN VENENO
PARA SUS PULMONES Y NO ESPERE MEJORÍA SI NO LO SUSPENDE. Si el paciente NO
admite el consumo de cigarrillo, refuerce que ES MUY IMPORTANTE NO FUMAR. 2. Qué le dijo
el doctor la última vez que lo vió, si recibió alguna prescripción para el manejo de los síntomas.
Establezca qué medicamentos le fueron prescritos y si los ha recibido o no (recuerde que el
oxígeno es un medicamento). Si no ha seguido las recomendaciones médicas, establezca por
qué. Si son por razones ADMINSITRATIVAS, no médicas, claramente explique que NO SE VA A
MEJORAR SI NO SIGUE EL TRATAMIENTO PRESCRITO. Si ha ido a urgencias por dificultad
para respirar, está confinado a la cama por dificultad para respirar; si ha tenido FIEBRE objetiva
y qué temperatura máxima ha tenido, fiebre subjetiva, tos con esputo, de qué color es el esputo,
esputo con sangre, tos con sangrado masivo (hemoptisis).

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 80


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Triaje: Informar inmediatamente al médico si: visitas a urgencias por disnea, confinado a la cama
por dificultad para respirar, fiebre objetiva, hemoptisis, tos con esputo hemoptoico o purulento
(verde). Informar al médico si ha habido un deterioro SUSTANCIAL desde el momento en que
fue evaluado por última vez por el médico. Reforzar las maniobras recomendadas por el médico
si no hay los signos de alarma anteriores y, especialmente, si no se han seguido las
recomendaciones médicas (incluyendo el cesar de fumar, utilizar el oxígeno en la forma
prescrita, tomar los medicamentos en la forma ordenada).

Si el paciente es TERMINAL, el objetivo es que no haya sufrimiento excesivo. La disnea se


controla muy eficazmente con morfina y oxígeno. En estos pacientes es esperable que estén
confinados a la cama o que vayan a urgencias. Para este grupo de pacientes se recomienda
interrogar cuidadosamente sobre si el paciente se siente mal o no. No es importante si la familia
se siente mal o no (la mayoría de las veces se sienten mal y tienen ambivalencia con respecto a
la muerte inminente). Si el paciente está INCONSCIENTE, DORMIDO, RESPIRANDO RÁPIDO
SIN DECIR NADA, SEDADO, SOMNOLIENTO o EN COMA entonces NO ESTÁ SUFRIENDO y
se le debe asegurar esto a la familia. Si el paciente está despierto, se le debe preguntar al
PACIENTE si se siente bien o no. Si el paciente se siente MAL (DISNEA, SENSACIÓN
INCÓMODA DE FALTA DE AIRE) se recomienda incrementar la dosis de opioide (ver abajo). No
se debe temer el incremento de los medicamentos que buscan el control de síntomas en estos
pacientes puesto que el objetivo es que su muerte sea con el menor sufrimiento posible. Los
aspectos relacionados con el control de síntomas en el paciente terminal serán objeto de otro
documento análogo a este.

SÍNTOMAS ASOCIADOS A CÁNCERES DE CABEZA Y CUELLO


Los tumores de cabeza y cuello a menudo no se pueden operar. Estos pacientes sufren de dolor,
masas que crecen, disfonía, disfagia, ronquera, tos, odinofagia. Lo más importante es establecer
que: 1. No haya dificultad para respirar (obstrucción respiratoria), 2. Sangrado o 3.
Sobreinfección - (Fiebre + Eritema, edema, calor, rubor, fluctuación, floculación en las masas).
Se debe informar al médico inmediatamente si hay dificultad para respirar o sangrado. Se debe
establecer si el médico es conocedor de la infección y se le prescribió antibióticos (cuál y desde
cuándo lo está tomando). Informar al médico si ha habido incremento en la infección a pesar de
tomar el antibiótico apropiado. Si el paciente no ha tomado el antibiótico prescrito, entonces
enfatice que NO SE VA A MEJORAR SI NO LO TOMA. En caso de dolor, interrogar si el médico
le prescribió algo para el dolor. Si no, recomiende ACETAMINOFÉN 500 mg 2 tabletas cada 6
horas vía oral (ofrezca que nosotros prescribimos el medicamento si lo prefieren).

TUMORES CEREBRALES
Los tumores cerebrales (primarios y metastásicos) se asocian a varios síntomas: 1. Parálisis o
debilidad de uno más extremidades, 2. Visión doble, 3. Náuseas o vómito severos, 4.
Convulsiones, 5. Cefalea severa, 6. Cambios en el comportamiento, 7. Estupor / coma. Es
imporante establecer si los síntomas son conocidos por el médico, si se han prescrito
medicamentos para tal efectos (especialmente anticonvulsivantes, esteroides) y si estos
medicamentos han sido recibidos. Se debe establecer si ha habido EMPEORAMIENTO de los
síntomas.

Triaje: Informar inmediatamente al médico si: estupor / coma, cefalea severa con náuseas o
vómito, parálisis o debilidad RECIENTE, visión doble RECIENTE, incremento SUSTANCIAL en
la frecuencia de las convulsiones (siempre y cuando se estén tomando los medicamentos en
forma apropiada).

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 81


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

CARCINOMA PERITONEAL / OVARIO


Los tumores primarios y metastásicos intraabdominales se asocian a: 1. Distensión abdominal, 2.
Ascitis, 3. Edema de miembros inferiores, 4. Dolor abdominal, 5. Dolor en la espalda, 6. Masas
en el abdomen, 7. Anorexia, 8. Náuseas / vómito, 9. Epigastralgia / dispepsia y 10. Pirosis.

En términos generales, ninguna de estas complicaciones son emergencias médicas. Interrogar


en ascitis sobre si se le practicó o no paracentesis (cuándo y cuánto se le extrajo, qué tan
frecuentemente se le está practicando), si hay dificultad para respirar asociada a la ascitis.
Igualmente establecer si el médico es conocedor o no de los síntomas y si se le ha prescrito algo
para tal efecto (y si está tomando estos medicamentos. Frecuentemente se prescriben diuréticos
como furosemida +/- espirinolactona).

Triaje: 1. Visita a URGENCIAS si hay ascitis masiva con dificultad para respirar. 2. Informar al
médico en forma inmediata si hay ascitis masiva sin dificultad para respirar pero intolerable para
que se busque paracentesis electiva.

CARCINOMAS DE ÚTERO
El carcinoma de cérvix y del endometrio se caracterizan por SANGRADO vaginal anormal.
Ocasionalmente se asocian a dolor pelviano. La inmensa mayoría de las pacientes vienen
después de la histerectomía o el sangrado es rápidamente controlado con las primeras sesiones
de radioterapia / quimioterapia en carcinoma de cérvix. La mayoría de los síntomas de estas
pacientes son, por lo tanto, relacionados con el tratamiento o relacionados con la recurrencia del
tumor.

Triaje: En caso de sangrado incontrolable, se recomienda visita a URGENCIAS. En caso de


dolor, establecer si el médico es conocedor del mismo, si ha recibido prescripción y si la está
tomando. Si no ha recibido prescripción, recomiende ACETAMINOFEN tabletas de 500 mg,
tomar 2 cada 6 horas vía oral (ofrecer la prescripción en caso de que así lo deseen).

SARCOMAS
Los tumores de los tejidos de sostén se denominan SARCOMAS. Estos tumores ocurren con
frecuencia en los huesos de las extremidades y ocasionalmente en otros sitios. En general se
asocian a masas, algunas gigantes, que duelen, comprimen. En la mayoría de los casos, los
pacientes ya han sido operados al momento de su tratamiento por oncología. En otras
oportunidades, se ofrece quimioterapia primaria (o neoadyuvante) que es la administrada antes
de la cirugía para tratar de preservar la extremidad o facilitar la cirugía.

En pocas oportunidades se requiere de manejo urgente agudo asociado a sarcomas. Se


recomienda visita a urgencias si hay fractura patológica. El tamaño del tumor y su dolor pueden
disminuir después de la quimioterapia. En caso de dolor severo, establezca si el médico es
conocedor del mismo, si se le han prescrito medicamentos para su control y si estos han sido
tomados o no. En caso de que no medicamentos hayan sido prescrito previamente, se
recomienda ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas vía oral cada 6 horas (ofrecer la prescripción en
caso de que así lo deseen).

TUMORES HEMATOLÓGICOS
Los cánceres hematológicos incluyen leucemias, linfomas, mielomas y otras entidades menos
comunes. En general son enfermedades SISTÉMICAS, es decir, afectan todo el organismo. Los
principales síntomas asociados a estas enfermedades incluyen: 1. Pérdida de peso, 2.
Febrículas en las tardes o noches con sudoración nocturna, 3. Sangrado por nariz, boca, recto,

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 82


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

piel o sistema nervioso central, 4. Infecciones, 5. Anemia severa con fatiga, disnea, 6. Dolores
óseos, fracturas patológicos e hipercalcemia en mieloma múltiple.

En general es difícil establecer qué síntomas están asociados a la enfermedad y qué síntomas
están relacionados con el tratamiento de la misma. Se discutirá el manejo de estos síntomas en
la sección relacionada con el tratamiento.

CÁNCER DE MAMA
Al igual que otros tumores, la mayoría de las pacientes con cáncer de mama ya han sido
operadas al momento de la evaluación oncológica. En este grupo de pacientes los síntomas son
más a menudo relacionados con el tratamiento o con la recurrencia de la enfermedad
(metástasis óseas, hepáticas, pulmonares o al sistema nervioso central). Algunas pacientes con
carcinoma localmente avanzado son tratadas con quimioterapia antes de la cirugía
(neoadyuvante). En la mayoría de estas pacientes se obtiene DISMINUCIÓN en el tamaño de la
masa y en las molestias relacionadas con la misma. Cuando la masa incrementa de tamaño,
usualmente es un signo de muy mal pronóstico pero no es una emergencia. Se debe discutir en
la siguiente cita electiva con el oncólogo.

CARCINOMA DE PRÓSTATA
En general los cánceres de próstata tempranos se tratan con cirugía o radioterapia. Los
síntomas urinarios asociados al cáncer usualmente desaparecen y son remplazados por los
síntomas relacionados con estas modalidades de tratamiento: impotencia, incontinencia urinaria.
Ninguna de estas complicaciones es una emergencia y pueden ser discutidas en la cita médica
electiva. En algunas oportunidades no se le ha practicado ni cirugía ni radioterapia al paciente
porque su enfermedad es considerada demasiado avanzada. En estos casos, la terapia
antiandrogénica a menudo causa disminución del tamaño tumoral con mejoría de los síntomas
urinarios. En caso de que ello no suceda, se puede requerir radioterapia a la próstata con
intención paliativa.

Triaje: Se recomienda visita a URGENCIAS (o UROLOGÍA) en caso de OBSTRUCCIÓN


URINARIA o GLOBO VESICAL. Se puede recomendar ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas
cada 6 horas en caso de dolor en caso de que no haya recibido prescripción para el dolor
previamente (ofrecer prescripción).

TUMORES GERMINALES
Al igual con el cáncer de mama, la resección de los tumores germinales OCURRE antes de ser
evaluados por el servicio de oncología. Los síntomas que describen los pacientes pueden ser por
el tratamiento o por recurrencia de la enfermedad.

RECURRENCIAS TUMORALES
Muchos pacientes con cáncer recaen, es decir, su tumor regresa. Algunas de las recaidas son en
el mismo sitio (Locales / locoregionales), algunas son a distancia (sistémica, metástasis, etc).
Desde el punto de vista de la probabilidad de curación la presencia de recaidas usualmente
ensombrece el pronóstico y a menudo la enfermedad es considerada incurable. En general los
sitios de recaida son los siguientes:

1. Cáncer gástrico: Local (en el sitio de la anastomosis), hepática, intraabdominal y pulmón.


2. Cérvix uterino: Local y locoregional (pelvis), pulmón.
3. Carcinoma de mama: Local (parrilla costal), huesos, pulmón, hígado, cerebro.
4. Carcinoma del pulmón: Local, pulmón contralateral, hueso, hígado, cerebro.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 83


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

5. Carcinoma de próstata: Local, huesos y pulmón.


6. Carcinoma de colon y recto: Local (sitio de la anastomosis), hígado, pulmón.
7. Carcinoma de cabeza y cuello: Local, pulmones y hueso.
8. Carcinoma de ovario: Intraabdominal (ascitis, peritoneo), hígado, pulmón.
9. Sarcomas: Pulmón, huesos.
10. Germinales: Retroperitoneo, pulmones.
11. Melanoma: local, regional (ganglios linfáticos regionales), hígado, pulmón, huesos y
cerebro.
12. Mieloma: Hueso.
13. Linfomas / Leucemias: Médula, hígado, bazo, retroperitoneo, mediastino, cadenas
ganglionares de cuellos, ingles y axilas.
14. Tumores cerebrales: En general no hacen metástasis a distancia sino que crecen en el
sistema nervioso central.

Como vemos, los sitios de metástasis más comunes incluyen: Hueso, pulmón, hígado y tejidos
blandos y cerebro.

METÁSTASIS ÓSEAS: Las metástasis óseas son muy comunes en oncología. En general se
afectan los huesos del cráneo; de la columna cervical, dorsal, lumbar y sacra; pelvis, húmeros y
fémures.

Las metástasis a los huesos de codos, rodillas, antebrazos, piernas, muñecas, manos, pies,
dedos y artejos son MUY RARAS. Como estos sitios son los más fecuentemente afectados por
artritis o otras enfermedades degenerativas, se debe explicar al paciente que su dolor
posiblemente NO es causado por “SU ENFERMEDAD” sino por otra causa no oncológica.

Interrogatorio:
Se debe establecer: 1. Si el dolor es de aparición reciente o no, 2. Si el dolor fluctúa de lugar, 3.
Si hay fractura patológica, 4. Si hay parálisis o debilidad de alguna extremidad, 5. Si hay
hormigueo o disminución de la sensibilidad en alguna extremidad, 6. Si el dolor es de la columna
lumar si hay alteraciones para la defecación o de la micción, 7. Si hay deformidad en alguna
extremidad.

Triaje: Se debe informar al médico en forma inmediata si hay fractura, parálisis o debilidad de
alguna(s) extremidad(es), alteración en la función esfinteriana o deformidad (el médico
posiblemente va a mandar corroborar la sospecha con rayos X, gammagrafías óseas, u otras
modalidades diagnósticas). Si el dolor fluctúa en el sitio, se debe explicar que es poco probable
que un dolor por “su enfermedad” cambie de lugar y que posiblemente se trata una comorbilidad
(enfermedad simultánea) – se puede prescribir ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas vía oral cada
6 horas (ofrecer prescripción).

METÁSTASIS PULMONARES
Las metástasis pulmonares son SILENCIOSAS mientras son pequeñas. Cuando adquieren un
cierto tamaño se pueden asociar a disnea, tos y hemoptisis. Estos síntomas pueden ser muy
preocupantes y molestos para los pacientes y sus familias.

Si el paciente es terminal, se debe manejar bajo los lineamientos que se establecerán en el


documento de manejo sintomático del paciente terminal. Si el estado de metástasis pulmonar es
conocido y el tratamiento oncológico está dirigido al control del mismo, se debe establecer si se
tiene oxígeno, broncodilatadores (salbutamol, ipratropium, beclometasona) y antitusivos (codeina

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 84


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

bitartrato). Si no los tiene y el paciente es sintomático, se puede ofrecer prescripción de los


mismos. Es de particular importancia establecer si se tienen opioides para el control de síntomas
(i.e. morfna). En caso de disnea severa en paciente no claramente definido como terminal, en
paciente confinado a la cama, o con sospecha de infección se recomienda visita a URGENCIAS
para posible hospitalización.

La quimioterapia es practicada con frecuencia para evitar la progresión de su enfermedad a nivel


pulmonar.

Si el paciente no es candidato a quimioterapia, posiblemente se convierte en terminal y se debe


manejar bajo los lineamientos correspondientes. Quien debe informar sobre este cambio en los
objetivos del tratamiento (curativo / paliativo, paliativo / terminal) es el MÉDICO.

METÁSTASIS HEPÁTICAS
Las metástasis hepáticas se asocian a hepatomegalia, distensión abdominal, dolor en cuadrante
superior derecho del abdomen, anorexia, dispepsia, náuseas, vómito e ictericia. Al igual que con
las metástasis pulmonares, las fases iniciales son asintomáticas. Algunos pacientes son tratados
con quimioterapia con el fin de controlar la enfermedad metastásica. Otros pacientes están
demasiado enfermos para tolerar la quimioterapia y su manejo tiene como objetivo el control de
síntomas (paliativo / terminal). En términos generales, la ictericia severa limita la administración
de muchos medicamentos oncológicos y es un signo ominoso.

Triaje: Rara vez se requiere de manejo agudo de las metástasis hepáticas. Cuando se requiere,
es por DOLOR. Cuando el dolor es severo se recomienda manejo por URGENCIAS. Si el dolor
no obliga al paciente a consultar a urgencias, se recomienda TRAMADOL en gotas (iniciar con
dosis bajas como 4 gotas cada 4 horas pues este medicamento causa mareo, náuseas y vómito.
La dosis puede ser incrementada en forma rápida hasta alcanzar la analgesia requerida). A
pesar de que no tengo evidencia que sustente esta recomendación, en general no recomiendo
acetaminofén pues este medicamento es hepatotóxico.

METÁSTASIS A TEJIDOS BLANDOS


La metástasis a tejidos blandos es característica de muchos tumores como carcinoma de mama
(parrilla costal, axila, ganglios suprclaviculares, etc), Linfomas (compromiso de ganglios linfáticos
cervicales, supraclaviculares, axilas, ingle) y otros tumores.

Triaje: Las recurrencias en tejidos blandos no son emergencias. Se puede esperar para la
siguiente cita electiva con el oncólogo si esta va a ocurrir en las siguientes 4 semanas, si la cita
no está programada durante este intervalo, se recomienda acelerar la evaluación. En caso de
dolor se puede ofrecer ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas vía oral cada 6 horas.

METÁSTASIS CEREBRALES
Ver aparte de tumores cerebrales arriba. Las consideraciones allí mencionadas aplican. Hay que
tener en cuenta que cuando no hay diagnóstico de metástasis cerebrales pero hay la presencia
de signos y síntomas que lo sugieren, se recomienda informar inmediatamente al médico para
proceder a la CORROBORACIÓN inmediata con una RESONANCIA MAGNÉTICA
CONTRASTADA del CRÁNEO de URGENCIA. Mientras se establece el diagnóstico se
recomienda terapia con ESTEROIDES ALTAS DOSIS (Dexametasona parenteral o prednisolona
oral) con o sin ANTICONVULSIVANTES. Se debe clarificar al paciente que NO DEBE MANEJAR
AUTOS, NO DEBE OPERAR MAQUINARIA PESADA CON RIESGOS DE ACCIDENTE y que
debe acudir acompañado a todos los procesos médicos.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 85


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Síntomas asociados al tratamiento


La quimioterapia antineoplásica busca matar las células tumorales que haya en el paciente.
Muchos de estos medicamentos causan toxicidad en varios sistemas. A continuación vamos a
discutir los más relevantes.

NÁUSEAS Y VÓMITO
Muchos citostáticos se asocian a náuseas (con o sin vómito). Algunos son más emetogénicos
(vomitivos) que otros. Todo paciente que recibe estos medicamentos debe ser informado por su
médico de estos efectos antes de iniciar el tratamiento. Hoy existen mejores medicamentos para
controlar estos síntomas que en el pasado, sin embargo, no estamos ni cerca del control
satisfactorio de los mismos. Las náuseas se clasifican en: temprana, retardada y anticipatoria.
Las náuseas tempranas ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración del
medicamento antineoplásico. Las náuseas retardadas ocurren durante los primeros días
después de la administración del medicamento emetogénico y la emesis anticipatoria ocurre
antes de la administración del siguiente ciclo de quimioterapia. Varios estudios han demostrado
que los mecanismos son distintos para cada uno de los tipos de emesis. En general se considera
que si se controla bien las náuseas, se controla también el vómito y un buen control de las
náuseas se correlaciona con ausencia de emesis anticipatoria y retardada. Por otro lado,
quimioterapia con pobre control de las náuseas o vómito genera gran ansiedad antes del ciclo
siguiente, emesis anticipatoria y puede comprometer el cumplimiento terapéutico. El manejo de
las náuseas es muy importante para el paciente (y para la calidad del tratamiento).

La clasificación del riesgo emetogénico según el medicamento es la siguiente: Nivel 5 (ALTO)


con más de 90% de náuseas y vómito sin tratamiento preventivo eficaz: cisplatino dosis > 50
mg/m2, carmustina dosis altas, ciclofosfamida dosis altas, dacarbazina, mecloretamina,
streptozotocina. Nivel 4 (ALTO) con 60-90%, incluye: Busulfán dosis alta (trasplante),
carboplatino, carmustina, ciclofosfamida dosis moderada, citarabina dosis alta, doxorubicina
dosis alta, metotrexate, procarbazina tomado por la boca. Nivel 3 (MODERADO) con 30-60%:
Asparaginasa, ciclofosfamida, ciclofosfamida oral, doxorubicina, epirubicina, idarubicina,
ifosfamida, irinotecán, metotrexate dosis moderada, mitoxantrona. Nivel 2 (BAJO) con 10-30%:
Capecitabina, citarabina dosis baja, docetaxel, doxorubicina liposomal, etopósido, fluoruracilo,
gemcitabina, metotrexate dosis moderada o baja, mitomicina, paclitaxel, rituximab,
temozolamida, topotecán, Nivel 1 (BAJO) con menos de 10%: Bleomicina, busulfan,
clorambucilo, clorodesoxiadenosina, fludarabina, hidroxiúrea, metotrexate dosis baja,
pentostatina, melfalán oral, tioguanina, vinblastina, vinorelbina y vincristina.

La inmensa mayoría de los regímenes de quimioterapia administrados en el servicio nuestro


incluyen el uso de medicamentos para prevenir la emesis temprana – especialmente para los
Niveles 2, 3, 4 y 5. Los medicamentos más utilizados con DEXAMETASONA 20 mg IV por día de
quimioterapia emetogénica + ONDANSETRON 8 mg IV por día de quimioterapia emetogénica
(Niveles 4 y 5), Para los niveles 2 y 3 se recomienda al menos premedicación con
DEXAMETASONA 8 mg IV antes de la quimioterapia. Para los medicamentos de nivel 1, no se
recomienda profilaxis antiemética. La emesis retardada tiene un control menos satisfactorio que
la emesis temprana. Se recomienda manejo con PREDNISOLONA 50 mg cada 12 horas por 4
días y METOCLOPRAMIDA 30-40 mg cada 8 horas vía oral por 4 días, en pacientes con
quimioterapia altamente emetizantes (Niveles 4 y 5). Para quimioterapias moderadamente
emetizantes (Nivel 3) se recomiendan 3 días de estos medicamentos a las mismas dosis –
ofrecer prescripción. Para los medicamentos del nivel 1 y 2 no se recomienda profilaxis de
emesis retardada.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 86


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Interrogatorio:
Se deben establecer: 1. Fecha de la quimioterapia, 2. Regimen de quimioterapia administrado, 3.
El número de ciclos administrado hasta ahora, 3. Cuándo empezó el vómito en relación con el
día de la quimioterapia, 4. Cuántos episodios de vómito por día ha habido, 5. Si tolera la vía oral,
6. Presencia de vómito con sangre o no. 7. Presencia de debilidad extrema o visitas a urgencias
por deshidratación.

Triaje: Ir a urgencias si hay vómito de sangre o debilidad extrema por deshidratación; informar al
médico en forma inmediata si hay vómito severo (más de 10 episodios por día) y no hay ingesta
de líquidos. Si el vómito es severo pero hay ingesta de líquidos se recomienda que haya una
ingesta ALTA de los líquidos para prevenir la deshidratación. Se pueden ofrecer medicamentos
como: Metoclopramida oral, metoclopramida parenteral, prednisolona oral, dexametasona
parenteral, ondansetron oral u ondansetron parenteral. Usualmente se recomienda iniciar con
METOCLOPRAMIDA 30 mg vía oral cada 6 horas + PREDNISOLONA 50 mg 1 tableta cada 12
horas por 4 días (Ofrecer prescripción). Si el paciente vomita los medicamentos se recomiendan
estos mismos agentes en forma parenteral (con o sin repleción hídrica), la dosis de
metoclopramida venosa es 1 mg/kg/dosis y dexametasona 8 mg IV cada 12 horas. El uso de
ondansetrón en la emesis retardada no es claramente superior a los anteriores pero se puede
considerar en el ciclo siguiente en el paciente como una extensión de la terapia antiemética
temprana así: Ondansetrón 8 mg tabletas, 1 cada 8 horas si hay vómito. El ondansetrón causa
CEFALEA con frecuencia. La metoclopramida puede causar síntomas extrapiramidales y
movimientos anormales en forma ocasional.

ALOPECIA
Aunque no es peligrosa médicamente, la alopecia es un signo que preocupa a las mujeres (y
hombres) tratados con quimioterapia. Es importante explicarle a los pacientes que ciertos
medicamentos se asocian a la caida del cabello en todos los que los reciben (doxorubicina,
daunorubicina, idarubicina, docetaxel , paclitaxel, altas dosis de ciclofosfamida, etopósido,
ifosfamida). Con otros agentes citostáticos la probabilidad de alopecia y su severidad varía. En
ningún caso y con ninguna combinación antineoplásica podemos garantizar que no habrá caida
del cabello o que está no será significativa. La explicación debe hacerse antes de iniciar la
quimioterapia y se debe explicar que en la toma de decisiones de qué drogas utilizar, no se
seleccionan drogas basadas en la potencialidad o no de la alopecia sino en la eficacia de dichos
medicamentos contra la enfermedad. También es importante enfatizar que la alopecia es
transitoria y que su recuperación es universal y altamente SATISFACTORIA para los pacientes.
Se estima que dentro de las 6 semanas después de terminada la última infusión de quimioterapia
se empieza a notar el crecimiento de cabello. Igualmente la caida de cabello inicia dentro de las
6 semanas de la primera infusión de la droga que causa alopecia y dura todo el curso del
tratamiento con dicho agente. No hay prevención ni maniobras que la prolonguen. La decisión de
razurarse el cráneo se deja a criterio del paciente, sin embargo, si la caida del cabello causa
dolor en los folículos, dicho dolor se puede disminuir con el razurado.

Las combinaciones de uso común asociadas a ALOPECIA universal o casi universal incluyen:
FAC (Fluoruracilo, doxorubicina, ciclofosfamida), AC (doxorubicina, ciclofosfamida), Paclitaxel
(Taxol), Docetaxel (Taxotere), EP (Etopósido + cisplatino), BEP (Bleomicina, etopósido,
cisplatina), Carboplatino + Etopósido, ABVD (Doxorubicina, bleomicina, vincristina, dacarbazina),
CHOP (Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona), ICE (ifosfamida, carboplatino,

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 87


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

etopósido), MINE (Mitoxantrona, ifosfamida, MESNA, etopósido), Doxorubicina altas dosis,


Doxorubicina + Cisplatino, 7 + 3 (Antraciclina + citarabina), 5 + 2 (Antraciclina + citarabina),
quimioterapias de inducción de leucemia linfoide aguda (muchos regímenes con antraciclinas),
VAD (vincristina, doxorubicina, dexametasona).

Los siguientes regímenes no se asocian con frecuencia a ALOPECIA: CMF (Ciclofosfamida,


metoteraxate, fluoruracilo), CVP (Ciclofosfamidad, vincristina, prednisolona), cisplatino
monoagente, cisplatino + fluoruracilo, fluoruracilo + folinato de calcio, fluoruracilo monoagente,
capecitabina, gemcitabina, oxaliplatino, irinotecán, dacarbazina monoagente, carboplatino
monoagente, vinorelbina, cisplatino + gemcitabina, carboplatino + gemcitabina, cisplatno +
vinorelbina, citarabina altas dosis, melfalán + prednisolona, VBMCP (Vincristina, carmustina,
melfalán, ciclofosfamida, prednisolona).

Triaje: No es una emergencia. Se debe reforzar la educación.

DIARREA
Algunos agentes antineoplásicos pueden causar DIARREA. La diarrea inducida por
quimioterapia es común DESPUÉS de terminado el ciclo. Usualmente inicia hacia el día 5-15
después de la primera infusión. La diarrea es acuosa y se puede acompañar de dolor tipo cólico
leve. El número de deposiciones por día varía grandemente de unas cuantas deposiciones
blandas o líquidas por encima del hábito normal, hasta cuadros explosivos con 20-30
deposiciones líquidas por día. Los regímenes que más frecuentemente se asocian a diarrea
incluyen: fluoruracilo + folinato de calcio, fluoururacilo monoagente en bolo (especialmente con
radioterapia concomitante), irinotecán y capecitabina.

Interrogatorio:
Establecer: 1. Regimen administrado, 2. Fecha de la primera infusión, 3. Número de ciclos
administrados, 4. Si ha habido hospitalizaciones previas por diarrea en ese paciente, 5. Número
de deposiciones por día, 6. Naturaleza de la diarrea, específicamente si se trata de diarrea
SANGUINOLENTA, 7. Tratamiento que ha recibido por la diarrea, 8. Si ha tenido atención
médica de urgencias por la diarrea, 9. Fiebre, 10. Si es capaz de tomar líquidos.

Triaje: Visita a urgencias si hay diarrea SANGUINOLENTA, > 10 deposiciones diarreicas por día
sin poder tomar líquidos, diarrea severa > 10 deposiciones con fiebre objetiva. Para diarrea
severa pero con habilidad para tomar líquidos orales se recomienda enfatizar que lo más
importante es EVITAR LA DESHIDRATACIÓN y ello se logra con la REPOSICIÓN LÍQUIDA
AGRESIVA. Se recomienda 1-2 vasos (250-500 cc) de suero oral por cada deposición diarreica
(Disolver 1 sobre de Sales de rehidratación oral en 1 litro de agua potable). Se puede
recomendar LOPERAMIDA 2 mg vía oral así: Tomar 2 juntas en forma inicial y posteriormente
continuar con 1 tableta 2 mg con cada deposición diarreica (máximo 8 tabletas en un período de
24 horas) – ofrecer prescripción. En caso de dolor abdominal intenso con vómito, se recomienda
suspender la loperamida y consultar a urgencias.

En el caso especial del tratamiento con IRINOTECÁN (Camptosar), se recomienda un manejo


con loperamida que ha sido claramente definido el médico ANTES de iniciar el tratamiento. El
tratamiento se basa en dosis muy altas de LOPERAMIDA y se deben seguir la instrucciones en
forma muy estricta. Las recomendaciones para los pacientes con este medicamento son:

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 88


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

LOPERAMIDA tabletas 2 mg: Tomar 2 tabletas en caso de diarrea y proseguir con 1 tableta cada
2 horas hasta que haya un intervalo libre de
diarrea de 12 horas. En las noches, tomar 2 tabletas cada 4 horas (por RELOJ) a menos que la
diarrea haya parado por 12 horas (NO SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DEL PAQUETE DEL
MEDICAMENTO).

MUCOSITIS
Los mismos agentes que causan diarrea causan mucositis o inflamación de las mucosas
asociados a ulceraciones en la boca, labios, mucosa yugal, orofaringe, esófago y,
presumiblemente, todo el tracto gastrointestinal. La terapia contra las leucemias agudas también
causa mucositis que puede ser severa. En general la mucositis se asocia a dolor en la boca,
odinofagia severa, dificultad para abril la boca, ulceraciones, sangrado, sobreinfección con
cándida (muguet). Muchos pacientes no toleran la vía oral por el dolor asociado a la mucositis.
La mucositis es en sí misma una complicación que aumenta los riesgos de infecciones severas y
puede impactar en el cumplimiento del tratamiento antineoplásico.

La prevención y el tratamiento específico de la mucositis son el objeto de mucho estudio y de


considerable interés por la industria farmacéutica. Si se lograra controlar este síntoma, muchas
medicaciones potencialmente útiles se podrían dar a dosis más altas con una eficacia
presumiblemente superior. Hasta el momento de este escrito, no existen medicamentos que
prevengan o detengan en forma significativa este síntoma.

En general el manejo que se instituye es empírico y altamente insatisfactorio pues en último


término, la mucositis se resuelve en forma espontánea usualmente a la tercera semana de la
administración de la quimioterapia.

Triaje: Recomendar el uso del “ENJUAGUE BUCAL” para mucositis. Fórmula empírica altamente
ineficaz pero que es lo único que tenemos basada en NISTATINA, ACETAMINOFEN,
ANTIÄCIDO, LIDOCAINA VISCOSA, ANTIHISTAMÍNICO en varias combinaciones. Ofrecer
fórmula. Si el dolor es severo, se puede recomendar MORFINA en gotas orales o parenteral. Se
recomienda hospitalización si hay FIEBRE OBJETIVA ya que la coexistencia de estos dos
fenómenos casi siempre significa NEUTROPENIA FEBRIL.

CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO)
La constipación es: 1. Tres o menos deposiciones por semana o 2. la dificultad excesiva para
defecar. Puede ser causada por algunos medicamentos antineoplásicos: vincristina, vinorelbina.
Más frecuente es, sin embargo, la constipación asociada al uso de opioides en pacientes con
cáncer.

Triaje: La constipación no es en sí misma una emergencia médica. Se debe practicar educación


y recomendaciones generales como: incrementar la actividad diaria (ejercicio como caminar o
trote), tomar abundantes líquidos con cada comida, incrementar la fibra en la dieta o con
suplementos (salvado de trijo, men-jurg-ge, etc). La fibra puede aumentar la flatulencia y puede
causar cólicos en una minoría de pacientes pero ello debe ser informado para que no cause
mucho stress. Se puede recomendar el uso de BISACODILO 5 mg 2 tabletas cada 8- 12 horas
por boca o por recto. En caso de refractariedad se puede recomendar SULFATO DE MAGNESIA
o LACTULOSA.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 89


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

En pacientes parapléjicos, se recomienda el uso de laxantes irritativos en forma regular para


evitar la impactación fecal.

El bisacodilo está en el POS, los otros agentes NO. Se puede ofrecer prescripción de estos
agentes teniendo en cuenta que el regimen contributivo y subsidiado no suministrarán muchos
de estos medicamentos y el paciente los tiene que adquirir.

DISPEPSIA / GASTRITIS / PIROSIS


Aunque la quimioterapia per-se no causa gastritis, los esteroides usados para la premedicación y
lo frecuente que es este síntoma en la población hacen que los pacientes se preocupen por esto
durante el tratamiento antineoplásico. En general se puede admitir un incremento en la fecuencia
y en la severidad de los síntomas gastrointestinales altos.

Interrogatorio: Establecer si hay vómito con sangre (hematemesis), melena (materia fecal negra)
o hematoquezia (defecación sanguinolenta).

Triaje: Si hay sangrado, se recomienda ir a urgencias. En caso contrario se recomienda


OMEPRAZOL 20 mg cada día (Gastritis) o 20 mg cada 12 horas (Reflujo gastroesofágico /
pirosis). Ofrecer prescripción. Si el paciente ya está tomando Omeprazol 20 mg QD, recomiende
omeprazole 20 mg cada 12 horas. Si con esto no hay mejoría, instruya al paciente para que
informe de esta situación al médico en la siguiente cita para una posible endoscopia digestiva
superior.

ANEMIA
Palidez, fatiga, debilidad, taquicardia, edema, falla cardíaca son presentaciones de anemia. Sin
embargo, en esta era de laboratorio fácilmente disponible, la anemia se detecta de una manera
más confiable con el hemograma. Tanto la hemoglobina como el hematocrito son diferentes
formas de ver la misma realidad. Como política personal baso todas mis decisiones en el
HEMATOCRITO. La quimioterapia citotóxica es frecuentemente mielosupresora, es decir, causa
toxicidad a la medula ósea donde se producen los elementos de la sangre. La serie roja se
puede afectar con ANEMIA. Otra forma de anemizarse es por SANGRADO agudo o crónico.

Caso 1. Hematocrito conocido


Si el hematocrito es conocido, se debe establecer 1. Cuál es su valor, 2. Cuándo fue tomada la
muestra (fecha), 3. Regimen de quimioterapia administrado, cuándo fue iniciado del último ciclo
(fecha), cuántos ciclos ha recibido el paciente, 4. Si se ha requerido transfusiones durante los
ciclos previos, 5. Eventos adversos o reacciones durante transfusiones previas, 6. Si hay
sangrado obvio por tracto gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia), 7. Establecer
los valores de los leucocitos y plaquetas (para descartar neutropenia o trombocitopenias
severas)

Triaje: Visita a urgencias si hay sangrado obvio por tracto gastrointestinal o hematocrito < 15%.
Informar inmediatamente al médico si hematocrito < 20% e informar al paciente que
posiblemente va a requerir transfusión el día de hoy a mañana. Si hematocrito entre 20-25% no
se recomienda transfusión si el paciente no está muy debilitado, si está muy debilitado se
recomienda transfusión.

En general se recomiendan 4 Unidades de glóbulos rojos si hematocrito < 15%, 3 Unidades si


hematocrito > 15% que requiera transfusión. El hematocrito objetivo es 30%.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 90


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Caso 2: Hematocrito desconocido


Si el hematocrito es desconocido pero el paciente sufre de debilidad extrema, palidez extrema o
sangrado, se requiere de visita a urgencias para establecer el hematocrito y para posible
transfusión.

NEUTROPENIA
La neutropenia (a disminución del recuento de neutrófilos – de granulocitos en general) es una
complicación de la terapia citostática. En términos generales la quimioterapia causa
granulocitopenia hacia las 2nda semana (día 7-15) después de la primera infusión del ciclo. Esta
disminución en los granulocitos puede ser asintomática o puede estar asociada a fiebre. Se
considera neutropenia de importancia si el recuento absoluto de granulocitos es menor de 500
por milímetro cúbico (ver abajo, valoración del hematocrito).

Caso 1. Neutropenia SIN fiebre


No se recomienda manejo específico. Se debe explicar que debe evitar todo contacto con
personas obviamente enfermas, explicar también que debe medirse la temperatura si siente
signos compatibles con fiebre y que si la temperatura es > 38 grados celsius se debe ir a
urgencias para ser hospitalizado. Informar al médico en caso de fiebre. Igualmente hay que
explicarle al paciente que se debe recuperar de su neutropenia antes de practicar un ciclo
adicional de quimioterapia.

Caso 2: Neutropenia CON fiebre


Establecer: 1. El regimen recibido (fecha, ciclo número), 2. Si ha tenido neutropenias febriles en
el pasado, 3. Si tiene foco de infección como tos, disnea, esputo purulento, tos seca, dolor o
ardor para orinar, dolor de garganta, dolor al tragar, cefalea, fotofobia o cambios neurológicos,
dolor anal o perianal, o lesiones cutáneas o en tejidos blandos sugestivas de infección. 4.
Resultado del hematocrito, plaquetas, 5. Presencia de sangrado gastrointestinal obvio.

Triaje: El paciente debe dirigirse a URGENCIAS en forma inmediata para ser hospitalizado y
simultáneamente informar al médico de la situación.

TROMBOCITOPENIA
La disminución del recuento de plaquetas es una complicación común, pero las implicaciones
prácticas de la misma son escasa.

Se considera trombocitopenia leve cuando el recuento plaquetario es de > 50k/mm3, moderada


cuando el recuento es de 20-50k/mm3 y severa cuando este cae por debajo de 20k/mm3.

Interrogatorio:
Establecer si: 1. Sangrado obvio como epistaxis (sangrado por la nariz), sangrado
gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia), 2. Cambios neurológicos como cefalea
intensa, cambios en el comporatamiento, alteraciones en la marcha, debilidad de alguna
extremidad, 3. Sangrado cutáneo como equimosis (morados) o petequias (lesiones rojas del
tamaño de la cabeza de un alfiler en la piel – usualmente más fácil de ver en la pierna y en el
antebrazo).

Triaje: Si hay sangrado obvio o cambios neurológicos, se debe proceder a URGENCIAS. Llamar
al médico si hay petequias y plaquetas por debajo de 20k/mm3. Si no hay ninguna de estas

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 91


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

anormalidades, explicar que se debe re-evaluar el hemograma antes del siguiente ciclo de
quimioterapia puesto que no se debe practicar quimioterapia con recuentos plaquetarios por
debajo de 50-80k/mm3. Explicar que la trombocitopenia es por la quimioterapia. Recomendar
que se abstengan del uso de medicamentos que interfieren con la función plaquetaria como la
ASPIRINA en todas sus presenciones (ECOTRIN, CARDIOASPIRINA, ACIDO ACETIL
SALICÍLICO, BUFFERIN, ALKA-SELTZER, ZEVEDOL, etc). También abstenerse del uso de
diclofenac, ibuprofen, naproxen y otros inhibidores Cox inespecíficos. Se puede usar con
seguridad el ACETAMINOFEN y el TRAMADOL. Posiblemente se pueden utilizar los inhibidores
selectivos de la Cox 2 como el celecoxib, valdecoxib, rofecoxib. Estos últimos no están
disponibles en el POS. Finalmente recomendar reconsultar en caso de sangrado.

SANGRADO
Con la excepción del sangrado vaginal por menstruación, hematuria microscópica o sangrado
rectal leve post defecación asociado a hemorroides, todo otro sangrado debe ser considerado
potencialmente serio y se debe informar al médico y, posiblemente, debe ser valorado en
URGENCIAS.

FIEBRE
Algunas medicamentos usados para el tratamiento del cáncer causan fiebre como la bleomicina,
el interferón alfa y la interleucina 2. Dichos efectos son esperados. La fiebre asociada a
quimioterapia debe ser evaluada con cuidado puesto que puede ser heraldo de complicaciones
severas como lo es la neutropenia febril.

Interrogatorio
En caso de fiebre hay que establecer lo siguiente: 1. Regimen de quimioterapia administrado,
fecha de administración, número de ciclo y si ha tenido hospitalizaciones previas por neutropenia
febril (defensas bajas), 2. Inicio de la fiebre, 3. Si tiene hemograma reciente, establecer el
recuento de granulocitos, hematocrito y plaquetas, 4. Si hay evidencia de foco o no (gripe,
faringitis, tos con expectoración, tos seca, dolor o ardor para orinar, diarrea fétida o dolor
abdominal, cefalea, cambios en el comportamiento, convulsiones, debilidad de alguna
extremidad. 5. Qué medicamentos se le han prescrito y qué ha tomado.

Triaje: 1. Si la fiebre se inicia del día 7-15 después de iniciada una quimioterapia, requiere de un
HEMOGRAMA en forma inmediata. Ofrecer orden. Si el paciente está muy enfermo, proceder
SIN HEMOGRAMA a URGENCIAS para posible hospitalización. 2. Si hay neutropenia y fiebre
documentada (Temperatura mayor de 38 grados celsius) hay que manejar como neutropenia
febril, requiere de hospitalización y el médico debe ser informado en forma inmediata, 3. Si la
fiebre es crónica (inició antes de la quimioterapia), si ocurre antes del día 7 o después del día 16
de quimioterapia posiblemente no es una neutropenia febril y es menos peligrosa. De todas
maneras, en caso de dudas, obtener un HEMOGRAMA – ofrecer orden. 4. Si la fiebre es
causada claramente por una gripa o una virosis inespecífica, se recomienda el manejo
sintomático usual del paciente: ACETAMINOFÉN, DIFENHIDRAMINA, OXIMETAZOLINA, etc
(se permiten los medicamentos usuales que usan los pacientes como descongel, dristán, etc).
Se puede recomendar el uso de ZINC (Z-beck 1 cucharada en agua cada 6 horas) pues ha
demostrado disminuir los síntomas de la gripe. 5. Se recomienda terapia antibiótica para el
manejo sindrómico específico (faringitis, pneumonía, bronquitis, infección urinaria, etc) que debe
ser definido por el médico. Informar al médico en forma inmediata

INSOMNIO

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 92


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Aunque no es una emrgencia, la incapacidad para conciliar o mantener el sueño es una queja
frecuente de los pacientes en tratamiento antineoplásico. El insomnio puede ser la resultante de
una serie de factores en este grupo de pacientes como stress, ansiedad o depresión por el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento; síntomas que interfieren con el sueño como dolor,
dificultad para respirar; así como por comorbilidades del paciente. En términos generales cuando
el paciente se queja de insomnio se procede a formular medicación contra el mismo. Los
medicamentos que usualmente se recomiendan son: DIFENHIDRAMINA 50 mg cada noche,
AMITRIPTILINA 25 mg cada noche, TRAZODONA 100 mg cada noche o LORAZEPAM 1-2 mg
cada noche. Todos estos medicamentos están el POS. Los efectos adversos de la
difenhidramina y amitriptilina son anticolinérgicos que pueden causar confusión y síntomas
urinarios especialmente en ancianos. La trazodona puede causar priapismo (muy raro, pero
puede requerir cirugía de urgencias) y el lorazepam puede causar dependencia y por esa razón
su uso sólo puede ser iniciado por el médico. Se puede ofrecer prescripción de difenhidramina,
amitriptilina o trazodona.

Los siguientes síntomas será objeto de la segunda instalación de esta clase: FATIGA /
DEBILIDAD, ANSIEDAD, NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PÉRDIDA DE PESO, GANANCIA DE
PESO, SÍNTOMAS VASOMOTORES, ANORMALIDADES MENSTRUALES, HIPOACUSIA /
TINNITUS, CARDIOPATÍA, METABÓLICOS y NEFROPATÍAS.

En general todos estos síntomas puede ser discutidos y manejados en la cita médica y no
constituyen emergencias.

Valoración del hemograma antes del siguiente ciclo de quimioterapia


La quimioterapia es administrada en CICLOS. El ciclo incluye una o varias infusiones. La
duración de los ciclos es de 3 o 4 semanas (hay regímenes que tienen ciclos de 6 semanas y
otros con ciclos de 2 semanas, pero tanto los unos como los otros son relativamente raros).
Antes de cada CICLO de quimioterapia el paciente debe ser valorado para establecer si es
candidato para la administración de quimioterapia. Durante esta valoración se establece: 1. Si
hubo toxicidades potencialmente graves durante el ciclo anterior, 2. Si hubo toxicidades
potencialmente reversibles durante el ciclo anterior, 3. Si hubo un cambio en la magnitud de la
enfermedad (si aplica) durante ese tiempo y 4. Si hay recuperación de la mielosupresión u otras
toxicidades anticipadas con el regimen.
En la inmensa mayoría de los casos la pregunta fundamental es si la MIELOSUPRESIÓN se ha
recuperado lo suficiente para proceder a quimioterapia.

En términos generales se recomienda practicar el hemograma los más cercano posible a la


evaluación clínica ya que hemogramas practicados en el día 10-15 frecuentemente muestran
marcada mielosupresión que es esperable en ese momento del ciclo. De todas maneras, si hay
mielosupresión documentada no se debe proceder a nuevo ciclo de quimioterapia hasta que no
haya recuperación DOCUMENTADA de la mielosurpesión puesto que ello tiene implicaciones
para el paciente (y medicolegales para el médico).

Favor seguir las siguientes reglas:


Se puede administrar quimioterapia si:
Plaquetas > 70k/mm3; Hematocrito > 24%; Granulocitos > 1500/mm3 o recuento de glóbulos
blancos (leucocitos, o WBC) > 3000/mm3 (si no se sabe el recuento de granulocitos).

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 93


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

El recuente de granulocitos se obtiene así: Recuento de neutrófilos (o segmentados) + recuento


de bandas + recuento de monocitos + recuento de eosinófilos + recuentos de basófilos. No se
incluye el recuento de LINFOCITOS.

Si se documenta trombocitopenia (<70k/mm3) o neutropenia (granulocitos <1500/mm3 o


leucocitos < 3000/mm3) se debe repetir un hemograma. Se puede repetir en forma INMEDIATA
si el hemograma que se acaba de evaluar fue tomado > 4 días atrás o repetir en unos 5 días si el
hemograma que se evalúa fue tomado en los últimos 4 días.

Si el hemograma repetido muestra persistencia de la mielosupresión, se recomienda repetir con


incrementos de una semana. No se debe administrar quimioterapia hasta que no haya un
hemograma que demuestre recuperación de la mielosupresión hasta niveles que sean seguros a
menos que el médico ESPECÍFICAMENTE de orden de ignorar el resultado (como puede
suceder en algunas neoplasias hematológicas, linfomas de Hodgkin, carcinomas germinales en
donde la intesidad de dosis es tan importante que supera las consideraciones de seguridad
asociadas a la mielosupresión sostenida. Esta decisión es del MÉDICO y sin su aprobación no
se deben asumir los riesgos asociados).

En caso de hematocrito <24%, se puede proceder a quimioterapia pero se debe informar al


médico porque posiblemente va a recomendar también una transfusión de 3 U de glóbulos rojos.

Signos de alarma / Emergencias


En esta sección consolidamos los signos de alarma más importantes que debemos tener en
cuenta:
1. Sangrado gastrointestinal masivo.
2. Fiebre con neutropenia
3. Dificultad para respirar
4. Cambios neurológicos (convulsiones de origen recientes, debilidad de alguna de las
extremidades, dolor lumbar con cambios en la función esfinteriana, cefalea con cambios
neurológico, visión doble de origen reciente)
5. Vómito o diarrea severos sin ingesta de líquidos posible
6. Diarrea severa con dolor / vómito

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 94


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Apéndice A

El siguiente es el documento que se le entrega a los pacientes del servicio de oncología sobre
los efectos de la quimioterapia.

ASPECTOS QUE USTED DEBE CONOCER SOBRE LA QUIMIOTERAPIA

¿QUÉ ES LA QUIMIOTERAPIA?
Quimioterapia significa tratamiento químico. La quimioterapia consiste en ujsar agentes químicos (medicamentos)
para el tratamiento de enfermedades neoplásicas malignas. Existen muchos tipos de neoplasias y muchos
medicamentos para su tratamiento. Su médico escogerá el mejor programa de quimioterapia para usted.

¿CÓMO SE ADMINISTRA LA QUIMIOTERAPIA?


Dependiendo del esquema de quimioterapia, su médico elige la combinación de medicamentos que deberán
administrarle. Estos medicamentos deben ser administrados siempre en instituciones bajo la supervisión de un
ONCÓLOGO CLÍNICO u HEMATÓLOGO ONCÓLOGO.

La quimioterapia puede administrarse por la boca con tabletas o cápsulas, por inyección intramuscular o subcutánea
o, directamente en la vena denominada vía intravenosa. La decisión de qué vía es la más apropiada para su
tratamiento depende de varios factores y la vía de administracón mejor para su enfermedad es establecida por su
oncólogo.

¿CÓMO ACTÚA LA QUIMIOTERAPIA?


Los medicamentos usados durante el tratamiento (quimioterapia) pueden: Matar células malignas, detener su
crecimiento, prevenir la formación de nuevas células malignas.

¿ME HARÁ SENTIR MAL LA QUIMIOTERAPIA?


Los medicamentos que se emplean son tan fuertes que pueden también afectar a las células sanas normales y
producir efectos no deseados. Los efectos colaterales más comunes de la quimioterapia se manifiestan en:

1. Médula ósea: Donde nacen y se producen las células de la sangre.


2. Tubo digestivo: Boca, garganta, estómago e intestinos.
3. Folículo piloso: El lugar donde nace y crece el pelo.

No hay forma de saber si usted sentirá o no esos efectos secundarios al recibir su tratamiento con quimioterapia, sin
embargo, debe usted saber que:

1. Si la quimioterapia mata las células malignas, usted pronto se sentirá mejor debido a la acción de la
quimioterapia.
2. Si la quimioterapia mata las células malignas que se escapan al tratamiento con cirugía o radioterapia, se
mejora su probabilidad de cura.
3. La mayoría de los efectos secundarios son sólo temporales.
4. Su médico tiene forma de ayudarlo para prevenir y mejorar muchos de estos efectos.

EFECTO SOBRE LA MÉDULA ÓSEA


Cada día se forman nuevas células sangíneas reemplazando a las que se "gastan". Estas células se forman en la
médula ósea, que el médula o centro de los huesos del cuerpo. La quimioterapia puede producir algunos efectos en
la sangre al alteral la formación de nueves células como:

1. Glóbulos rojos: Que transportan el oxígeno a todas las regiones de nuestro cuerpo.
2. Glóbulos blnacos: Que ayudan a combatir las infecciones.
3. Plaquetas: Que ayudan a la sangre a coagularse cuando hay alguna herida, previniendo hemorragias.

Mientras usted se encuentre bajo tratamiento con quimioterapia, le tomarán muestra de sangre para observar si las
células sanguíneas se están produciendo en cantidad suficiente.

Si la quimioterapia ha hecho disminuir el número de células sanguíneas, la dosis de la medicación debe reducirse o
suspenderse hasta que el número de células de la sangre aumente a una cantidad segura.

Manejo práctico de medicamentos oncológicos – versión 2007 – Mauricio Lema Medina 95


Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

EFECTOS SOBRE LOS GLÓBULOS ROJOS


Los glóbulos rojos transportan el oxígeno a través de todo nuestro cuerpo. El oxígeno es necesario para producir
energía en cada célula del organismo. Si sus glóbulos rojos se encuentran bajos (anemia), usted puede sentirse:
Más cansado de lo normal, mareado, sofocado, débil. En ocasiones se requiere de transfusiones o medicamentos
para disminuir la anemia cuando ella es considerada la causa fundamental de estos síntomas o la severidad de la
misma impide continuar con la quimioterapia. Su médico le explica si usted se beneficia o no de estas maniobras.

EFECTOS SOBRE LOS GLÓBULOS BLANCOS (DEFENSAS)


Los glóbulos blancos son importantes para prevenir enfermedades infecciosas. Si sus glóbulos blancos están bajos
es difícil para su organismo combatir las infecciones. Algunos signos que indican que sus glóbulos blancos están
disminuidos incluyen:

1. Temperatura superior a 38.3 grados centígrados (Fiebre).


2. Escalofrío o sensación de resfrío.
3. Dolor o ardor al orinar.
4. Ardor o inflamación de la garganta, tos.

Diga a su médico o a la enfermera si siente alguno de estos malestares.

Si el número de glóbulos blancos está por debajo de lo normal, usted puede reducir el riesgo de infecciones al:

1. Alejarse de lugares concurridos.


2. Evitar personas resfriadas o con alguna infección.
3. Practicar buenas medidas de higiene general.
4. Consumir alimentos bien cocidos.
5. Evitar alimentos crudos, con frutas con cáscara, vegetales no hervidos.
6. No practicar jardinería durante el tratamiento.

EFECTOS SOBRE LAS PLAQUETAS


Las plaquetas ayudan a nuestra sangre a coagularse en presencia de alguna herida, previniendo hemorragias. Si
sus plaquetas se disminuyen podrá sangrar más y por más tiempo de lo normal. Algunas señales que pueden
indicar que las plaquetas han disminuido son:

1. Moretones (marcas azules o negras bajo la piel) que se manifiestan sin causa aparente.
2. Pequeños puntos rojos bajo la piel (petequias).
3. Heridas que sangran más tiempo que el normal.
4. Sangrado por las encías.
5. Sangrado por la nariz.

Informe a su médico en caso de alguno de estos problemas.

Usted puede ayudar a prevenir algunos problemas cuando sus plaquetas se encentran disminuidas:

1. Limpie cuidadosamente sus dientes usando algodón.


2. Evite deportes en los que haya contacto físico.
3. No trabaje con objetos puntiagudos o cortantes.
4. No tome aspirina (ni alka-seltzer, ecotrín, asawin).
5. No tome alcohol.
6. Use rasuradora eléctrica para afeitarse (o no se afeite).

EFECTOS SOBRE EL TUBO DIGESTIVO


El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el recto; incluye la garganta, el estómago y el intestino.
Los efectos que usted puede sentir son:
1. Dolor y ulceraciones en la boca.
2. Náuseas y vómito.
3. Pérdida del apetito.
4. Diarrea.
5. Constipación (Estreñimiento).
6. Cólico.

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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

DOLOR Y ULCERACIONES EN LA BOCA


La inflamación y ulceración de la boca (estomatitis) puede presentarse después de 1-2 semanas de iniciado el
tratamiento. La mucosa de la boca puede volverse roja y dolorosa, pueden aparecer también pequeñas ampollas
blancas. Puede ser útil:
1. Evitar alimentos muy condimentados o ácidos.
2. Comida a base de dieta blanda o suave.
3. Evitar el cigarrillo y el alcohol.
4. Mantener una buena higiene bucal.
5. Hacer enjuagues con bicarbonato de sodio.

NÁUSEA Y VÓMITO
La náusea y el vómito pueden presentarse pocas horas después de la aplicación de los medicamentos. Si usted
sufre este problema será de utilida que:
1. Tome pequeñas cantidades de alimento durante el día en lugar de hacerlo sólo tres veces al día.
2. Tome alimentos blandos como galletas, sopas, té.
3. Beba jugo de manzan, refresco de cola o ginger ale.
4. No coma dulces, alimentos fritos o con mucha grasa.
El médico le dará instrucciones en caso de necesitar algún medicamento.

PÉRDIDA DEL APETITO


A veces los enfermos tratados con quimioterapia sienten el estómago lleno, o simplemente no tienen ganas de
comer después de la administración de los medicamentos. Puede ayudarse si:
1. Come poco, pero varias veces al día.
2. Come acompañado de otras personas.
3. Elige alimentos que le gusten mucho.
4. Toma complementos alimenticios ricos en proteinas y calorías; su médico le aconsejará.
5. Toma vitaminas; su médico le aconsejará.

DIARREA
La quimioterapia puede hacer que los movimientos del intestino se alteren produciendo evacuaciones flojas o
líquidas. Si este problema aumenta intnente lo siguiente:
1. Comer alimentos con bajo contenido de fibras (celulosa) como plátano, queso o pastas.
2. No comer alimentos ricos en fibras como ciertas frutas cruda, vegetales, cereal tipo salvado, fríjoles,
lentejas, garbanzos.
3. Beber líquidos en forma abundante.
4. Existen medicamentos que en ocasiones son requeridos para el control de la diarrea que serán prescritos
por su médico.

CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO)
Ciertos productos usados en la quimioterapia y algunos otros que se emplean para aliviar el dolor pueden ocasionar
estreñimiento. El médico o la enfermera le indicarán si la constipación puede representar un problema para usted. Si
sufre de estreñimiento es conveniente que:

1. Coma alimentos ricos en fibra (celulosa) como cereal de salvado, frutas crudas, vegetales, fríjoles, lentejas
o garbanzos.
2. Beba jugo de ciruela o pitaya y consuma abundantes líquidos.
3. Existen medicamentos que en ocasions son útiles y que serán prescritos por su médico si ello es
necesario y seguro.

EFECTOS SOBRE LOS FOLÍCULOS PILOSOS


Algunos medicamentos pueden afectar a los folículos pilosos (lugar donde nace y crece el pelo) y usted puede
perder parte o la totalidad del pelo mientras se encuentra bajo tratamiento con quimioterapia. Esto es generalmente
temporal. La mayor parte de su pelo crecerá nuevamente, inclusive tal vez tenga mejor forma al crecer de nuevo.

Si usted observa la caida del pelo, se sugiere usar una peluca hasta que el cabello crezca de nuevo o usar un
tocado o sombrero para cubrir la cabeza.

Otros efectos secundarios a la quimioterapia, pero menos frecuentes, que se presentan con ciertos medicamentos
en particular pueden ser:

1. Cambios de color en la piel.

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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

2. Cambios en el color de las uñas de manos y pies.


3. Alteración en la función del corazón (su médico le indicará si es necesario hacerle algún estudio como un
ecocardiograma para vigilar posibles cambios).
4. Alteración de la función respiratoria (su médico le enviará en caso necesario a un estudio de rayos X o
pruebas de función pulmonar en caso de necesidad).
5. Cambios en el color de la orina (con algunos medicamentos la orina puede tornarse rojo, rosa o morada)
sin peligro para usted.
6. Sangre en la orina.
7. Ardor o irritación en las venas.
8. Alteraciones en la función reproductiva.
9. Cambios en la menstruación con irregularidades, incluso la desaparición temporal o permanente de ésta
en mujeres.
10. Ganancia de peso.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO


La duración y frecuencia con que usted reciba la quimioterapia depende de varios factores. La quimioterapia oral se
puede administrar en forma continua o cíclica, los mismo sucede con los medicamentos subcutáneos o venosos.
Una forma de administración particularmente común de los medicamentos venosos es la administración durante 1 o
más días consecutivos cada 3 o 4 semanas.

Antes de cada ciclo de quimioterapia debe ser evaluado por su oncólogo con un examen de sangre (hemograma o
cuadro hemático) reciente (idealmente del mismo día de la cita o, en su defecto, de hasta 3 días antes de la cita).
Con esta valoración se busca establecer: la tolerancia al ciclo anterior, síntomas relacionados con el tratamiento, si
hay recuperación de las defensas y otros parámetros sanguíneos que optimicen la seguridad del ciclo siguiente, etc.

¿CUÁNDO DEBE LLAMAR AL MÉDICO?


Debe informar a su médico cuando se presenten los siguientes síntomas:

1. Fiebre superior a 38.3 grados centígrados.


2. Escalofríos fuertes.
3. Sangrados o moretones persistentes.
4. Dolor marcado o molestias persistentes en el sitio de la aplicación de la quimioterapia.
5. Respiración difícil - Dificultad para respirar.
6. Ulceraciones en la boca que le impidan tragar.
7. Estreñimiento o diarrea severos.

En caso de fiebre superior a 38.3 grados centígrados, escalofríos fuertes o diarrea severísima (> 10 deposiciones
abundantes líquidas o con abundante sangre) se recomienda ir al servicio de urgencias de su entidad.

Recuerde que usted lucha contra una enfermedad muy agresiva, que necesita ser combatida mediante un
tratamiento también muy agresivo. Es de esperar que puede no sentirse bien después de la administración de la
quimioterapia; pero el uso de esta puede ser la diferencia entre sobrevivir a su enfermedad o sucumbir a ella.

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Quimioterapia contra el cáncer – aspectos prácticos de administración

Apéndice B

PROTOCOLO DE RESPUESTAS DE LLAMADAS TELEFÖNICAS CON PREGUNTAS


CLÍNICAS

Cuando un paciente llama al servicio de oncología lo hace para: 1. Problemas administrativos,


pedir cita, pedir incapacidades, repetir fórmulas que se le acabó, etc. 2. Síntomas o
preocupaciones relacionadas con los efectos adversos del tratamiento. Los problemas de tipo
administrativo o logístico van a ser manejados por mi asistente personal (Claudia Barrera). Los
problemas CLÍNICOS van a ser manejados por mi asistente clínica (Angélica Guzmán). En este
escrito se establecen los lineamientos de cómo enfrentar una llamada clínica:

1. Se recibe un beeper por parte de la paciente o es informada por mi asistente personal


que hay que contactar un paciente.
2. Se llama al paciente o su acudiente.
3. Se saluda: “Muy buenos días, cómo está? Habla con ...., asistente del Dr. Mauricio
Lema, tengo entendido que nos necesita. En qué le podemos ayudar?”
4. Interactúe apropiadamente basados en el documento que acompaña a este apéndice.
5. Clarifique las recomendaciones que va a hacer al paciente, por ejemplo: “Señor(a) voy a:
contactar en forma inmediata al doctor Lema para informarle de su situación, no se
mueva de ese teléfono que en unos 10 minutos él lo(a) está llamando”, “Señor(a) tenga
la bondad de ir a urgencias en forma inmediata puesto que su problema debe ser
evaluado en forma URGENTE, el doctor Lema será informado. Debe ir a las urgencias
de su red (aseguradora). Si su red le permite ir a SOMA le recomiendo ir a SOMA puesto
que el doctor Lema sólo atiende pacientes hospitalizados en esa clínica”, “Le
recomiendo esta medicación, si gusta la consigue Ud. o nosotros podemos generarle
una prescripción para que usted la recoja en la oficina del doctor en la Clínica SOMA,
consultorio 225”, “Haga .... y ...., la llamo mañana para ver si ha mejorado”.
6. Si promete que va a hacer algo, CÚMPLALO.
7. Una vez terminada la interacción ingrésela en la BITÁCORA de interacción digital que se
le suministrará. En esa bitácora se coloca la siguiente información: 1. Fecha, hora de la
interacción, 2. Nombre del paciente, 3. Nombre de con quién se habló, 4. Teléfono de
contacto, 5. Resumen de la queja, 6. Recomendación dada.

Esta última acción es fundamental para protegernos desde el punto de vista médico legal ante la
posibilidad de demandas.

Al final del mes, se debe generar un documento con todas las interacciones telefónicas que será
impreso y guardado por mi asistente personal.

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