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CANCER DU COLON

I-INTRODUCTION:
-Le terme de cancer colique dsigne
l'ensemble des tumeurs malignes
dveloppes entre la valvule ilo-ccale et la
charnire rcto sigmoidienne.
-Le cancer colique est parmi les cancers les
plus frquents en occident, relativement rare
en Afrique et en asie.
-En Algrie, c'est le deuxime cancer chez la
femme et chez l'homme.

Il s'agit d'adnocarcinome lieberkuhnien
dans 95% des cas
-cancer souvent latent, do le diagnostic
est souvent tardif.
-Le dpistage de masse chez les sujets
risque devrait amliorer le pronostic
par la dcouverte prcoce du cancer.
-l'arme thrapeutique majeure reste la
chirurgie carcinologique.

II-RAPPEL ANATOMIQUE:
Le colon est subdivis en deux parties:
-Le colon droit sous la dpendance du pdicule
msentrique suprieur, il comprend: valvule
ilo-ccal, Colon ascendant, l'angle colique
droit, et les deux tiers droits du colon transverse.
-le colon gauche, sous la dpendance du pdicule
msentrique infrieur, il comprend:
le tiers gauche du colon transverse, l'angle colique
gauche, le colon descendant et le colon
sigmode.
III-PIDMIOLOGIE :

-Incidence leve : Amrique du nord,
Europe de louest, Australie
Incidence faible : Asie, Amrique du sud et
en Afrique.
- (Sex. ratio 1,5).
- Lge moyen de survenue est de 65 ans.



Gnes impliqus dans la
cancrogense
(proto-)oncognes:stimulent la division
cellulaire: immortalisants ou transformants

ras, Bcl2,
C-myc,HER2
Gnes impliqus dans la
cancrogense
Gnes suppresseurs de tumeurs ou anti-
oncogne

inhibent la division cellulaire:
P53, Rb, WT1

Gnes impliqus dans la
cancrogense
gnes de maintien de
lintgrit/rparation
de lADN:
codent pour un complexe multifonctionnel
capable de surveiller lintgrit du gnome
(rparent les mutations)
msh2, msh6
CANCER: altrations gntiques
perturbant lquilibre entre
stimulation et inhibition de la
prolifration cellulaire


Cancer: hyperexpression des proto-
oncognes
Cancer: mutation: non fonctionnalit des
gnes suppresseurs de tumeurs

Les facteurs de risque :

1/Etats prcancreux:
-de la taille du poly adnome: suprieur 2cm, 40 % de
dgnrescence.
Infrieur 1 cm, 2 % de dgnrescence.


-du type histologique: tubulaire: 5% de dgnrescence.
Villeux: 40% de dgnrescence.

-du nombre de poly adnome.


2/Facteurs gntiques
6 10%des cancers colorectaux
surviennent dans un contexte de maladie
transmission hrditaire autosomique
dominante.

Polypose adnomateuse familiale :

Cancers colorectaux sans polypose
: syndrome de Lynch: HNPCC: (hereditary non polyposis
colorectal cancer)
Son diagnostic repose sur les critres suivants:
-au moins trois apparentes sont atteints, dont l'un est li
aux deux autres par un li de parent
de premier degr.
- deux gnrations successives sont concernes et l'un des
cancers au moins s'est rvl avant l'age de 50ans.
Syndrome de lynch I, syndrome de lynch II, associe en
plus des cancers colorectaux :
Cancers de l'endomtre, ovaire, voies urinaires, estomac et
voies biliaires.

Cas familiaux sporadiques:

10% de la population gnrale possde un
parent au premier degr atteint de cancer
colorectal, le risque est multipli par deux.
Il est multipli par quatre si les deux
parents sont atteints.

3/facteurs alimentaires:

Jouent un rle essentiel dans la
carcinogense.

une association entre un apport calorique
augment et risque de cancer colorectal

-parmi les facteurs protecteurs : les lgumes
sont les plus retrouvs.
4/Maladies inflammatoires :

Recto-colite ulcro -hmorragique: le risque
de cancer colorectal est de 17% aprs 20
ans d'volution.
Maladie du crohn: le risque est compris
entre 5et 10%.


IV- PREVENTION:

1/Prvention primaire:
-augmentation de la consommation de
lgumes.
-augmentation de l'activit physique.
-rduction globale des apports caloriques.
2/Prvention secondaire
-Sujets risque moyen: g de 50 74ans,
asymptomatique:chaque 2ans partir de 50 ans.
Test hmoccult: dtecte l'activit peroxydase de
l'hmoglobine (chaque deux ans partir de 50 ans)
Six prlvements sur trois selles
successives.
Si l'une des plaquettes est positive, faire
une recto coloscopie.
-
Sujets haut risque :

- antcdent personnel de cancer colorectal
ou de poly adnome (plus de 10 mm).
- Antcdent familial de cancer colorectal.
-Maladies inflammatoire: recto coloscopie
chaque 2ans aprs 20 ans dvolution.

Sujets trs haut risque:

- syndrome de lynch:recto coloscopie
l'age de 20ans puis tous les 2 ans.
- PAF:coloprotectomie totale vers lage de
17 ans


V-ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
1/Sige: sigmode: 49%
Caecum: 16 %
Colon droit: 14%
Colon gauche: 13%
Colon transverse: 8 %
-Souvent lsion unique, parfois lsions
multiples.
2/Macroscopie:
-Forme vgtante: frquente droite.
-forme circonfrentielle en virole: frquent
gauche.
-Forme ulcro-infiltrante.
3/Microscopie:
-Adnocarcinome : la forme la plus
frquente (95%):

-Autres: lymphomes, sarcome.
4/Extension:
-locorgionale: en profondeur dans les diffrente
tuniques de la muqueuse la sreuse puis vers
les organes de voisinages.
L'extension lymphatique: ganglions para coliques,
intermdiaires et pdiculaires.
-A distance : surtout hpatique.
Pritoine.
Pulmonaire et ovarienne sont rares.
VI/ ETUDE CLINIQUE:
1/ Type de description: adnocarcinome du sigmode
chez un homme de 60 ans.
2/Circonstances de dcouverte:
-Troubles du transit intestinal : signe le plus frquent,
constipation, diarrhe ou alternance.
-Douleurs abdominales vagues.
-Hmorragie intestinale: faite du sang rouge ou noirtre,
souvent occulte expliquant les anmies constates.
-Signes gnraux: asthnie, fivre, amaigrissement.
-Complications aigues: surtout occlusives, plus rarement
perforatives.
3/Examen clinique:

-Interrogatoire: minutieux, antcdents personnels et
familiaux.
-Examen physique:- souvent ngatif : -la palpation peut
dcouvrir:
-tumeur palpable,foie mtastatique: dur , bossel, irrgulier.

-carcinose pritonale.
-On recherche un ventuel ganglion de troisier.
-Le toucher rectal:- tumeur prolab dans le petit bassin;
-
4/ Examens complmentaires:
-Coloscopie: visualise la tumeur, lsion colique
vgtante, ulcro-infiltrante ou infiltrante, dure et
irrgulire, saignant au contact.
Permet la recherche de lsions associes.
Permet la pratique de biopsie.
Permet l'exrse d'adnome.
Ses limites: -mauvaise tolrance chez un sujet en
mauvais tat cardio-respiratoire.
-l'existence d'une stnose tumorale.
-Lavement baryt en double contraste:si
coloscopie impossible ou en complment
de l'endoscopie.
- lsion vgtante: image lacunaire

lsion infiltrante et stnosante: aspect
classique en trognon de pomme.
-Marqueurs tumoraux: intrt diagnostic
limit, ne sont pas spcifique.
Intrt surtout dans la surveillance.
5/Bilan d'extension:
-Radiographie du thorax: mtastases
pulmonaires
-Echographie abdominale: mtastases
hpatiques ou panchement intra
pritonal.
-TDM abdominale: extension locorgionale
et distance.
-Autres examens si signes d'appel:
scintigraphie osseuse, TDM crbrale.
TNM (UICC 2009)


Tis : intra-pithliale ou intra muqueuse
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous-sreuse
T4a : pntration du pritoine viscral
T4b : envahissement dun organe de
voisinage.
N0 : pas de mtastase ganglionnaire
N1a : 1 ganglion envahi

N0 : pas de mtastase ganglionnaire
N1a : 1 ganglion envahi
N1b : 2-3 ganglions envahis
N1c : dpts tumoraux satellites dans la sous-
sreuse, ou dans le tissu pri-colique ou pri-
rectal non pritonis, dans le cadre dune
absence de ganglions lymphatiques
mtastatiques




N2a : 4-6 ganglions envahis
N2b : > 7 ganglions envahis.
N2a : 4-6 ganglions envahis
N2b : > 7 ganglions envahis.
M0 : pas de mtastase
M1a : mtastases distance confines un
organe
M1b : mtastases atteignant plus dun site
mtastatique ou atteinte du pritoine

VIII/DIAGNOSTIC DIFFERNCIEL:
1-Sigmodite diverticulaire, surtout la forme pseudo
tumorale , on note la notion d'antcdent de
pousses aigues.
Radiologiquement, rtrcissement plus haut par
rapport un cancer.
L'anapath confirme le diagnostic.
2-Tumeurs bnignes: adnome.
3-Maladies inflammatoires: RCUH, crohn.
4-Tableau infectieux: tuberculose, appendicite.
IX/FORMES CLINIQUES:
2-Formes compliques:
Occlusion: le cancer est la cause la plus frquente des occlusions
coliques.
Installation progressive chez un malade ayant des troubles du
transit.
Un lavement colique au hydrosolubles prcise le sige de la stnose.

Perforation:peu frquente
Surtout tumeur du colon gauche.
Tableau d'une pritonite gnralise.

Abcs pri noplasique:apanage du colon
droit (caecum)
Clinique:syndrome infectieux,
emptement douloureux de la fosse
iliaque droite.
L'chographie et la TDM
affirment l'abcs pri noplasique
Fistule: entro-cutanne, exceptionnelle
Internes: duodno-colique, colo
gastrique, colo vsicale, utrine ou
vaginale.

3-Formes topographiques:
Cancer de la valvule ilo-ccale:donne un
syndrome sub occlusif du grle par obstacle ou
invagination ilo-caecale.
Cancer de l'appendice: souvent tumeur carcinode.
Cancer du caecum: latent, se rvle tardivement
par une masse de la fosse iliaque droite plus
anmie chronique.
Cancer du colon ascendant:trouble du transit.
Cancer du colon transverse:droit: symptomatologie
biliaire, s'tend au duodno-pancras.
Moyen:rvl par
occlusion ou masse abdominale.
Gauche:de mauvais
pronostic, envahit prcocement la rate, le rein
gauche et la queue du pancras.
Cancer du colon descendant:se rvle tardivement
par des crises occlusives.
Localisations multiples: justifiant un bilan pr
thrapeutique complet avec analyse de tout le
cadre colique.
X/TRAITEMENT:
1-But:
Obtenir la rmission la plus longue et la
plus complte possible.
Amliorer la qualit de vie et assurer le
confort.
2-Traitement non spcifique:
- Douleur.
-Infection.
- anmie.
-Apport psychologique.
A/Chirurgie:
a/Chirurgie radicale:
Le principe du traitement radical: exrse
du segment colique tumoral et de l'ventail
msentrique adjacent emportant des
relais ganglionnaires proximaux et distaux.
Le rtablissement de la continuit digestive
gnralement sous la forme d'une
anastomose termino-terminale.
Cancer du colon droit : Hmi colectomie droite:
Exrse du colon droit, la dernire anse ilale, la moiti droite du grand
piploon et curage du mso colon droit. Le rtablissement de
continuit se fait par une anastomose ilo transverse
.
Cancer du colon gauche:
-Hmi colectomie gauche:
Exrse du colon gauche depuis la partie gauche du colon transverse
jusqu' la jonction recto-sigmoidienne, avec curage
ganglionnaire .L'anastomose est transverso-rectale.
-Sigmoidectomie:exrse du colon iliaque avec anastomose
colorectale plus curage ganglionnaire.
Cancers multiples: colectomie totale ou sub-totale.
NB: Si chirurgie curatrice nest pas
envisage: colectomie segmentaire
sera prfre une drivation chaque
fois que la lsion est extirpable.
Mtastases hpatiques ne contre indique
pas une exrse tumorale.
b/Chirurgie palliative:

Colectomie simple sans curage: ganglions
inextirpables.
Derivations: lesion inextirpable:
Externe: colostomie
transverse ou iliaque gauche.
Interne: colostomie ilo
transverse.
Chirurgie des mtastases.
B/Chimiothrapie:
Noplasie chimiosensible:
(5fluoro-uracil, oxaliplatine, irinotcan,
capcitabine)

Chimiothrapie adjuvante : amliore la
survie globale (indique dans les stades III)
Chimiothrapie palliative: dans les cancers
volus et ou mtastatiques.
4-Surveillance:

-Pendant le traitement:tolrance, rponse, complication.
-Aprs le traitement: pour dtecter les rcidives
locorgionale ainsi que les mtastases distance.
Chaque 3mois pendant 2 ans.
Chaque 6mois pendant 3 ans.
Chaque anne pendant 5 ans.
-moyens: chographie abdominale, radiographie du thorax
et biologie (marqueurs tumoraux).
Coloscopie annuelle au cours des cinq premires
annes.
XI/PRONOSTIC:

La survie cinq ans est directement
corrle la classification TNM:
Stade I: survie 5 ans 80 90%
Stade IV: survie 5ans 4%
Conclusion:

Cancers coliques reprsentent un problme
majeur de sant publique.
50% sont localement avanc ou
mtastatique au moment du diagnostic.
Plus le diagnostic est prcoce plus le
pronostique est meilleur.