Protocolo para Prdida de la Conciencia en el Pre-Hospitalario

Asegurar la Escena
Evaluar elementos activos de la escena que puedan producir dao
Uso de bio-proteccin del rescatador
Cinemtica del hecho e historia dirigida: Qu?,Por qu?,Cuntos?
Comunicar a la base y solicitar ayuda especializada de ser necesario
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Valore Respuesta del Paciente
Con estmulos verbales y tctiles
(palmeo en el hombro)
fije con la mano la frente del
Paciente.
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No Responde Si Responde
Paciente inconsciente
(ausencia total de conciencia)
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Abrir Va Area
Sin Tx. cervical: Hiperextensin del cuello + elevacin del mentn
Con Tx. Cervical: Triple Maniobra + Control columna cervical
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Mire, Escuche y Sienta
(MES)
No Respira
Si Respira
D dos respiraciones de rescate, de un segundo y con volumen
suficiente para producir elevacin visible del trax
Siente Pulso?
(en 10 seg.)
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No
SI
Paciente en Paro Cardiorespiratorio : Inicie masaje
cardiaco con 30 Compresiones: 2 Ventilaciones por 5
ciclos, hasta que llegue el DAE (DEA)/Monitor
Ritmo Desfibrilable? SI
FV/TVsp
D una descarga 200J
bifsico, 300J monofsico y
reanude RCP.
AESP/Asistolia
Continu RCP
No
Siga algoritmo de Paro AHA 2010
Busque Causas Reversibles: Hipoxemia,
Hipovolemia, Hipoglucemia, Sobredosis, Neumotrax
a Tensin (Drenaje segn PHTLS)
Consulte a Base para inicio de Adrenalina
1mg IV cada 5 min. y Traslado
No Respira
Paciente en Paro
Respiratorio
Inicie respiracin cada 5 a
6 seg. (10 a12 x min.).
Informe a Base para
Manejo Avanzado de Va
Area (MAVA) y
si hay indicios de
Sobredosis pida
autorizacin para:
Naloxona: 0,8 a 2 mg. IV
lento
Flumazenil: 0,2 mg IV en
15 seg., evaluar respuesta y
esperar instrucciones
Si sospecha OVACE
Visualice VA despus de la
ventilacin si hay objeto
slido visible, intente
barrido profundo con su
ndice (cuide su dedo), si
persiste obstruccin siga
con maniobras de
liberacin VA AHA 2005.
No dilate Traslado
Prdida parcial de conciencia se ve en el Sndrome
Confusional, Inicio del TCE, otros (ver texto). Busque
Causas Reversible y corrija mientras traslada
Paciente en Coma:
Respira, tiene pulso pero no se puede
despertar ni con estmulos vigorosos
Valore el Glasgow, si < 8ptos = MAVA
Inicie Oxgeno, IV, Monitor.
Diferenciar: Estructural vs. Metablico?
Sino ver texto coma de origen desconocido
Estructural
-Reflejo pupilar a la luz
negativo un o bilateral
-Desviacin de la mirada
-Respuesta motora
asimtrica
TRAUMA CRANEAL
SEVERO:
Busque anisocoria + HTA +
bradicardia = Herniacin
Uncal, consulte a Base para
el uso de Manitol IV.
ACV HEMORRGICO:
No baje la PA a menos que
PAS 220, TAD 140,
Consulte a base para uso de
Captopril 25 mg. SL.
ACV ISQUMICO :
Valore escala de Cincinnati
y probabilidad del uso de
trombolisis , no use
soluciones glucosadas si no
existe hipoglicemia
No dilate Traslado
Metablico
-Reflejo pupilar a la luz
presente
-Mirada central
-Respuesta motora
simtrica
PRDIDA DE
VOLEMIA MASIVA:
2000 cc de Ringer IV
rpido, valorar respuesta
de signos vitales y
conciencia e informar a
Base.
Si es un paciente con ICC
o IRC: 250 cc de 0,9%
cada 10 min. hasta
obtener respuesta clnica.
HIPOGLICEMIA:
25 a 30 gr. de glucosa IV
SOBREDOSIS
Ya descrito
CONVULSIONES:
Pedir autorizacin a base
para uso de Diazepan 10
mg IV.,Cautela en
pacientes de edad mayor
depresin respiratoria.
No dilate Traslado
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Si en cualquier momento
NO hay pulso, ir al paso 8
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ALGORITMO PRDIDA DE LA CONCIENCIA

Conciencia: Definida como la capacidad del ser humano de reconocerse y reconocer las
circunstancias que lo rodean, pudiendo interactuar sobre s mismo y el entorno
Clasificacin de la Prdida y/o depresin de la Conciencia (didctico):
1- Potencialmente Reversibles:
Paro Cardiorespiratorio
a) Total:
Coma
(Paciente que no Despierta a pesar de estmulos vigorosos con signos vitales)
b) Parcial: Edo.Post-Ictal, Sind. Confusional, Estupor, etc.

2- Irreversibles: Estado vegetativo persistente
Estado de conciencia mnima
Muerte Cerebral o Muerte Clnica

El algoritmo tiene como objetivo las Prdidas de la Conciencia, potencialmente reversibles
y no transitorias como en el sncope
Paso # 1: El anlisis del Escenario debe siempre realizarse antes de acercarse a todo
paciente, en este caso con prdida de la conciencia. Lo que no puede pasar es crear una
nueva vctima.
Paso # 2: El escenario incluye: a) Seguridad de la escena y bioproteccin del rescatador, b)
Cinemtica del trauma o de la prdida de la conciencia, ejemplo: algunos pacientes antes de
caer de sus pies y recibir un traumatismo craneoenceflico (TCE), ya puede tener prdida
de la conciencia por causa mdica (ejemplo: ACV),
c) Situacin: Qu paso y porqu? Cuntas vctimas?, etc.
Paso # 3: Al valorar la respuesta del paciente pueden presentarse dos condiciones: -1): No
reponde a ningn estmulo o 2): Responde de forma parcial: estuporoso (responde a
estmulos enrgicos repetidos y luego vuelve como a dormirse), puede estar alerta pero
agitado, desorientado o con prdida de memoria etc., estas condiciones a diferencia de la
primera se denominaran como prdidas parciales de conciencia. En el prehospitalario
(PHTLS) se tiene la escala AVDI: Alerta, Responde a estmulos Verbales, Responde al
Dolor, Inconsciente, sela.
Paso # 4: El estado de inconsciencia puede deberse a dos condiciones: 1) no llega flujo
sanguneo por paro en la bomba (corazn), o no llega oxgeno por paro respiratorio; b) El
paciente respira (normal o anormal) y tiene pulso, pero por dao estructural o metablico
del Sistema Reticular Ascendente (estructuras centrales del sistema nervioso:
protuberancia, mesencfalo, etc.) o de ambos Hemisferios Cerebrales, no puede responder,
es un paciente en coma. En los dos casos es vital asegurar el ABC primario Oxigenacin y
Circulacin.
Paso # 5: Abrir Va Area (VA). En paciente sin sospecha de trauma (Tx) cervical se usa la
hiperextensin del cuello + elevacin del mentn, esta maniobra separa la base de la lengua
de la hipofaringe permitiendo la ventilacin. En caso de sospecha de Tx. Cervical debe
usarse la triple maniobra y control de la columna cervical manual o con accesorios
(collarn).
Paso # 6: Mira la expansin del trax, Escucha cerca de la boca de la vctima si hay flujo de
aire, Siente en su oreja y cara si hay exhalacin, de esta forma se concluye si hay paro
respiratorio.
Si hay paro respiratorio inicie con las respiraciones de rescate, el objetivo de la frecuencia,
duracin y el volumen de la ventilacin sugerida, es no producir Hiperventilacin lo cual
aumenta el riesgo de brocoaspiracin y disminuye el llenado de las cmaras derechas del
corazn.
Paso # 7: Si tiene pulso y no respira es un paro respiratorio ver paso # 13.
Paciente inconsciente, que no respira y no tiene pulso se trata de paro cardiorrespiratorio.
Paso # 8: El objetivo de la relacin 30 Compresiones / 2 Ventilaciones es: crear y no dejar
caer la presin de perfusin generada por las compresiones torxicas a las coronarias y al
cerebro. Debe evitarse las interrupciones innecesarias de la compresin torcica la cual
debe ser a una velocidad de 100 x minuto y una profundidad en el adulto de 4 a 5cm. , en
los nios e infantes de 1/3 a un del dimetro del trax.
En el prehospitalario (PHTLS) la C (circulacin) incluye control de las hemorragias
externas, con presin directa sobre la herida (compresas estriles), con presin manual de la
arteria involucrada y con gravedad (levantar) si es un miembro.
Paso # 9: Al llegar el monitor se podr diferenciar cual es el ritmo de paro a-) Fibrilacin
Ventricular (FV), b-) Taquicardia Ventricular sin pulso (TVsp), c-) Actividad Elctrica sin
Pulso (AESP), d-) Asistolia.
Paso # 10: La FV y la TVsp se tratan con desfibrilacin (choque elctrico), ya sea con el
Desfibrilador Automtico Externo (DAE; ingl. DEA) o con el desfibrilador convencional.
Los desfibriladores pueden ser bifsicos en los cuales se usara la energa que sugiere el
manual tcnico del equipo o por defecto 200 joules (J), en los monofsicos 360 J. Se da una
sola descarga de inicio y se reasume de inmediato 30 Compresin/ 2 Ventilaciones por 5
ciclos, en aproximadamente 2 minutos (se cambia quien realiza las compresiones al
finalizar este tiempo), y luego de los 5 ciclo es que se revisa de nuevo el ritmo.
Paso # 11: En AESP /Asistolia la estrategia adems de un masaje cardiaco efectivo es
encontrar causas reversibles como por ejemplo el Neumotrax a tensin. En el caso de
asistolia la suspensin de maniobras se decidir despus del anlisis de varias variables
como: tiempo, tipo de lesin, enfermedades pre-existente, circunstancias mdico legales y
la autorizacin de la Base.
Paso # 12: Para todo tipo de paro si hay una causa reversible susceptible de ser corregida se
proceder a corregirla sin que esto implique retraso en el traslado. Para la administracin de
cualquier frmaco endovenoso (IV), va oral (VO) o va sublingual (SL), debe pedirse
autorizacin a la Base, si esta presente el galeno debe llevarse un registro del frmaco, va,
dosis, nmero de dosis y la respuesta del paciente.
Paso # 13 y 14: En el adulto la frecuencia es la descrita en el algoritmo, en los nios e
infantes la frecuencia es de 12 a 20 respiraciones por minuto. En caso de un paro
respiratorio puro debe apoyarse la ventilacin y revisarse el pulso cada 2 minutos. Las
probables causas pueden ser: TCE con aumento de la presin intracraneana, sobredosis de
sustancias estupefactivas o depresoras de sistema nervioso, obstruccin de la va area por
cuerpo extrao (OVACE) en este las ventilaciones no sern efectivas hasta su liberacin.
Debe pensarse en el manejo avanzado de la va area [MAVA](combitube, mscara
laringea, tubo endotraqueal) siguiendo las normas y precauciones del manejo de estos
accesorios de forma estricta.
Debe pensarse si esta indicado (sobredosis) el uso de antdotos especficos, informe y
consulte a Base
Paso # 15 y 16: En un paciente en coma debe asegurarse que tenga adecuada ventilacin,
buena perfusin
(frecuencia y presin arterial), debe gradarse su severidad usando la escala de Glasgow y si
es menor de 8ptos proceder al manejo avanzado de la va area para evitar
broncoaspiracin. Debe intentarse orientar si el coma es estructural o metablico. En el
coma de etiologa desconocida se usa los siguientes frmacos en la mayora de los
algoritmos de inicio: glucosa 25 gr. IV, naloxona 0,8 a 2 mg. IV lento y tiamina 100 mg. IV
Paso # 17: Las Pupilas en condiciones normales deben ser Iguales, Redondas y Reactivas a
la luz (PIRRL), de 4 a 5 mm de dimetro dependiendo de la exposicin a la luz. Unas
pupilas sin reflejo a la luz, asimtricas + respuestas motoras asimtricas sugieren un coma
de etiologa estructural, estas son guas y tienen sus excepciones por ejemplo la
hipoglicemia (la gran impostora) puede dar todas estas caractersticas siendo metablico el
problema.
Se hace referencia a las causas mas frecuente, faltan otras como los abscesos cerebrales,
tumores cerebrales, que su manejo prehospitalario es asegurar el ABC primario y trasladar
En los TCE el signo ms ominoso es la presencia de anisocoria + hipertensin arterial y
bradicardia lo cual sugiere enclavamiento(hernia uncal), el uso del Manitol es muy
delicado consulte siempre a Base.
Paso # 18: Al igual que los estructurales las guas tienen sus excepciones, pero se engloban
las ms frecuentes.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) e insuficiencia renal el manejo de
lquidos de ser cauteloso por el peligro de desencadenar edema agudo pulmonar.
Hipoglicemia: 25 gr. glucosa IV equivale a 500cc de solucin glucosada al 5% y a 250 cc al
10%
Paso # 19: El sndrome confusional se ha relacionado ms con causas metablicas. Las
causas de prdida de conciencia parcial son innumerables como: el edema cerebral post
TCE, cardiovasculares: cuando la frecuencia aumenta a mas de 150 lat. x min. o desciende
a menos de 40 lat. x min. , estado post-ictal, shock elctrico, infecciosas (meningitis),
psiquatricas y otras, en todo caso asegure oxigenacin, volemia (control de signos vitales),
control de hemorragias externas y traslade.
Paso # 20: Revisar el pulso cada 2min. garantiza que en cualquier momento se realice el
diagnstico de paro cardiorrespiratorio y se inicie con las maniobras.
Referencias Bibliogrficas:
1-Coma en Urgencias 2000,Hospital Cnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga-
Espaa.
2-Fisher J Neuro/Neurosurg. 1967
3-Guas 2005 de Resucitacin Cardiopulmonar y atencin cardiovascular de la American
Heart Association (Circularon 2005; 112:IV-112 IV-211)
4-Hurst J Willis. Medicina Interna 1984. Eds. Mdica Panamericana SA, Buenos Aires
Argentina, Capitulo 576; Estupor y coma pag. 1.307
5-Tierny L M ,Mc Pheel SJ, Padaskis M A. Current Medical Dignosis and Treatament 2005
Mc Graw Hill
6-Patten J P. Diagnstico Diferencial Neurolgico 1986. Eds El Ateneo.Argentina
7-Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la Conciencia) del Hospital
Rittman 2004
8-Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la Conciencia) del Hospital
Rittman 2004.
9-Soporte de Vida Pre-Hospitalario en Trauma 1999 (SVPHT;ingl.PHTLS)
Este algoritmo fue diseado sobre la base de los ya existentes de: American Heart
Association 2005. ( Soporte Bsico de Vida (SBV; ingl. BLS) y Soporte Avanzado
Cardiovascular de Vida (SACV; Ingl. ACLS); Soporte de Vida Pre-Hospitalario en Trauma
1999 (SVPHT;ingl.PHTLS); Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la
Conciencia) del Hospital Rittman 2004; Coma en Urgencias 2000,Hospital Cnico
Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga-Espaa.