ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN By. Ny.

Dt (2 HARI)
DENGAN PALATOSCHISIS DI RUANG PERINATOLOGI
RSD dr. HARYOTO LUMAJANG






disusun guna memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Anak








Oleh

Ferry Dwi Cahya Riftana, S. Kep.
NIM 082311101025










PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014



PERSETUJUAN


Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Palatoschisis telah dilaksanakan pada
tanggal 28 April 2014 di ruang Perinatologi - Isolasi I
RSD dr. Haryoto Lumajang.





Lumajang, 2 Mei 2014
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik






Ns. Yuni Puspita Dewi, S.Kep Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes
NIP. 19810612 200604 2 023 NIP. 19780323 200501 2 002




Kepala Ruangan,




Ns. Yuyun Sri Wulandari, S.Kep
NIP. 19800623 200604 2 023

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan : Perinatologi Isolasi I
Tgl / Jam MRS : 26 April 2014 / pukul 16.50 WIB
Dx. Medis : Vomiting + palatoschisis
No. Reg. : 183711
Tgl / Jam Pengkajian : 28 April 2014 / pukul 11.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Bayi Ny. Dt
Nama Panggilan : Bayi Ny. Dt
Umur/Tgl. Lahir : 2 hari / 26 April 2014 pukul 10.15 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. Dt
Umur : 22 tahun Umur : 18 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia
Pendidikan : Tidak tamat SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat : KaliwunguTempeh Alamat : Tempeh

B. KELUHAN UTAMA
Bayi dirawat di RS karena sering muntah saat diberi minum kurang lebih 4-5
kali dan bayi sering tersedak. Bayi sebelumnya dirawat di RS Muhammadiyah
sebelum dibawa ke RSD dr. Haryoto Lumajang.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi lahir di RS Muhammadiyah tanggal 26 Januari 2014 pukul 10.15 WIB.
Bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan (Neonatus Aterm/NA), lahir dengan
spontan presentasi belakang kepala, ketuban keruh, AS 5-6, PB 48 cm, LK 33
cm, BBL 2500 gr. Bayi Ny. Dt terdiagnosis penyakit palatoschisis di RS
muhammadiyah pasca kelahiran. Ny. Dt mengatakan anaknya sebelum dibawa
ke RSD dr. Haryoto, mendapatkan perawatan bayi lahir di RS Muhammadiyah.
Karena kondisinya yang sering muntah saat diberi minum serta tersedak, klien
dibawa ke RSD dr. Haryoto Lumajang.
Secara observasi dan pemeriksaan diagnostik, bayi Ny. Dt sering muntah saat
diberi minum dengan susu formula, sianosis (+), BAB (+), orosianosis (+),
sesak (+), akral dingin, dan palatoschisis. Hasil dari pemeriksaan diagnostik,
GDA 100mg/dl.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Bayi Ny. Dt lahir aterm dengan usia kehamilan 9 bulan dengan berat badan
lahir sebesar 2500 gram. Persalinan dibantu bidan di PB Muhammadiyah dan
menuju ke sana dengan mobil. Bayi dibawa ke RSD dr. Haryoto karena bayi
sering muntah saat diberi minum dan sering tersedak. Bayi menjalani rawat
inap di ruang perinatologi dengan pemberian O
2
headbox dan ASI diberikan
melalui sonde melalui selang OGT.
1. Penyakit yang pernah diderita
Bayi Ny. Dt baru lahir.
2. Riwayat operasi
Bayi Ny. Dt baru lahir dan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
3. Riwayat alergi
Bayi Ny. Dt baru lahir dan tidak memiliki alergi.
4. Riwayat imunisasi
Bayi Ny. Dt baru lahir.
5. Riwayat kehamilan
No Kehamilan ke- Cara lahir Hidup/mati Penyebab Umur
1 Pertama Spontan belakang
kepala, ketuban
keruh
Hidup - 0 bulan
2 hari

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Berdasarkan pengakuan Ny. Dt, dirinya rutin melakukan ANC ke bidan
setempat pada tiap trimester kehamilan. Makanan gizi selalu terjaga karena
ini adalah kehamilan anak pertama. Ny. Dt mengaku dirinya jarang untuk
beraktivitas dan hanya berperan sebagai ibu rumah tangga. Intensitas
pertemuan dengan suami sering karena suami bekerja tidak jauh dari rumah.
Ny. Dt jarang menggunakan obat-obatan kecuali dalam kondisi sakit.
2. Intranatal
Bayi Ny. Dt lahir secara spontan belakang kepala dengan ketuban keruh.
Persalinan dibantu oleh bidan di RS Muhammadiyah pada tanggal 26 April
2014 pukul 10.15 WIB. Umur kehamilan 9 bulan. Ny. Dt mengalami KPD
pasa usia kehamilan 7 bulan. Bayi mengalami asfiksia sedang dengan
APGAR skor 5-6. Bayi dari Ny. Dt berjenis kelamin perempuan. Adapun
kondisi fisik bayi Ny. Dt sejak lahir dengan berat badan lahir sebesar 2500
gram, panjang badan 38 cm, dan lingkar kepala 33 cm. ditemukan cacat
bawaan pada bayi Ny. Dt yaitu terdapat celah pada atap/langitan mulut
(palatoschisis).
3. Postnatal
Bayi dirujuk dari PB Muhammadiyah ke RSD dr. Haryoto pada tanggal 26
April 2014 pukul 16.50 WIB. Keadaan di neonatologi GT cukup, sianosis
(+), BAB (-), BAK (-), akral dingin (+), sesak (+), reflek hisap lemah.
Upaya yang telah dilakukan keluarga adalah membawa By. Dt ke RSD dr.
Haryoto untuk diberikan penatalaksanaan. Sebelum dibawa ke RSD dr.
Haryoto lumajang, bayi menjalani tindakan di RS muhamadiyah pasca
melahirkan yaitu pemberian vit K 1mg. bayi diberikan minuman namun
selalu dimuntahkan,sehingga akhirnya bayi Ny. Dy dirujuk ke RSD dr.
Haryoto. Bayi Ny. Dt telah menjalani rawat inap dan dilakukan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosa penyakit seperti pemeriksaan darah
lengkap, CRP, golongan darah, gula darah. Bayi Ny. Dt dipasangkan infus,
OGT fr. 5, pemberian terapi secara bolus dan oral, serta thermoregulasi.
Adapun terapi yang telah diberikan meliputi:
1. Pemberian infus DS 10 NS 200 cc per 24 jam dan selanjutnya larutan PZ
50 cc per 2 jam.di ruang perinatologi diberikan larutan D10 160cc/hari
2. Injeksi cefotaxime 200 mg
3. O
2
headbox 6 lpm
4. Vit K 1mg (diberikan d RS muhammadiyah)
5. Thermoregulasi di infant

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny. Dt mengatakan anggota keluarga dari pihak istri ataupun suami tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit menular atau keturunan.
Genogram













Keterangan
: laki-laki : meninggal
: Perempuan
: tinggal satu rumah
= pasien
G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Selama berada di Ruang Isolasi I, bayi berada di box bayi. Bayi hanya
kontak langsung dengan petugas kesehatan dan Ny. Dt. Bayi Ny.
b. Motorik kasar
Kondisi bayi Ny. Dt bersifat aktif dengan pergerakan ekstremitas atas
dan bawah ke segala arah. Bayi Ny. Dt juga menangis keras. Reflek
hisap By. Dt lemah.
c. Motorik halus
Bayi Ny. Dt mampu menggenggam jari dan membuka mata dengan
baik. Kemampuan refleks menelan dan menghisap masih lemah.
d. Bahasa
Bayi Ny. Dt hanya mampu menangis keras jika dalam kondisi tidak
nyaman seperti haus atau kondisi underpad basah.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Bayi diletakkan di box bayi di dalam ruangan ber-AC dengan suhu 23
o
C dan
suhu ruangan 27
o
C. Bayi dibedong, diselimuti, diberi baju dan popok.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan
Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi memperoleh makanan melalui oral yang berupa susu formula. Susu
formula diberikan ketika bayi merasa haus dan jumlah pemberiannya sesuai
dengan yang dijadwalkan yaitu 8x12 cc. selama pemantauan, tidak ada
residu saat diaspirasi sebelum memasukkan susu sesuai dengan jadwal.
Klien selalu memuntahkan minumannta saat diberikan minum susu saat di
RS muhammadiyah.


3. Pola Eliminasi
Bayi bisa BAB dan BAK, warna feces dan kencing bayi masih berwarna
kehitaman, frekuensi BAB dan BAK + 2 kali/hari.
4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi mampu menggerakkan anggota tubuhnya, namun bayi menangis
dengan lemah. Kebersihan diri bayi dilakukan oleh perawat Ruang
Perinatologi.
5. Pola Istirahat Tidur
Bayi dapat beristirahat/tidur dengan nyenyak, bayi tidak mudah terbangun
dengan tepukan tangan.
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
Tidak terkaji
8. Pola Hubungan-Peran
Tidak terkaji
9. Pola Seksual-seksualitas
Jenis kelamin bayi adalah perempuan, dengan kondisi labia mayora
menutupi labia minora.
10. Pola Mekanisme Koping
Tidak terkaji
11. Personal Nilai dan Kepercayaan
Tidak terkaji

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Bayi dari Ny. Dt (2 hari) dengan kondisi gerakan tonus yang cukup lemah.
Kesadaran: Composmentis (sadar penuh dengan keadaan normal)
Tanda-tanda vital:
Nadi : 148 kali/menit
Suhu : 37
0
C
RR : 48 kali/menit
Tinggi badan : 48 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Berat badan lahir : 2500 gram
Berat badan saat ini : 2500 gram
Perkembangan BB : tidak mengalami kenaikan ataupun penurunan
berat badan
GDA : 100 mg/dL
2. Kepala
Kondisi kepala bayi Ny. Dt (2 hari), fontanel menutup, halus rata, masih
teraba lunak/berdenyut, simetris, ubun-ubun besar, cembung. Distribusi
rambut rata, berwarna hitam, dan tekstur halus. Tidak ada massa atau lesi
pada kepala dan tidak nampak kelainan kongenital. mata simetris, kelopak
mata tidak ada, sclera berwarna putih, tidak ada secret, hidung dan telinga
simetris, tidak ada secret pada hidung dan telinga, tidak ada pernafasan
cuping hidung, bibir simetris, kulit bibir masih mengelupas, orosianosis(-).
Saat dilakukan palpasi fontanel mayor dan minor menutup.
3. Muka
Muka bayi Ny. Dt (2 hari) berbentuk bulat dan terdapat beberapa organ:
a. Mata
Kedua mata membuka, alis mata berbatas tegas dan bergerak simetris,
bulu mata halus pendek dan sedikit, sklera ikterik, konjungtiva merah,
warna kelopak mata seperti warna kulit sekitar, tidak teraba massa atau
lesi, dan pandangan normal sepanjang garis khayal.
b. Hidung
Hidung mempunyai lubang yang paten dan terletak simetris di tengah.
Hembusan nafas pada hidung yang sebelah kanan dan kiri adalah sama.
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung namun masih terlihat dari
penggunaan otot bantu pernafasan, yang diketahui dari retraksi dada
intercostal.

c. Telinga
Terletak di bawah atau melewati garis mata dengan adanya aurikel dan
lubang telinga. Recoil telinga sudah sempurna.
d. Rongga mulut
Bibir utuh dengan warna merah muda yang terletak simetris, lidah juga
berwarna merah muda yang lentur dan tipis, terdapat bau mulut, dan
terdapat bercak putih pada pinggir mulut dan lidah, sariawan. Terdapat
celah pada atap/langitan rongga mulut yaitu palatoschisis.
4. Leher
Kondisi leher bayi Ny. Dt (2 hari), posisi leher lurus namun kepala masih
terkulai saat bayi diposisikan duduk/digendong, tidak ada pembengkakan,
tidak terdapat selaput lipatan kulit tambahan, saat dilakukan palpasi tidak
teraba pembesaran pada daerah leher, tidak ada fraktur
5. Thorax/dada
Hasil inspeksi pada dada bayi Ny. Dt (2 hari), dada simteris dan nampak
penggunaan otot bantu pernfasan yang diketahui dari adanya retraksi dada
intercostal (adanya pengembangan nares eksterna), RR 48x/menit, skore
downe 2-3. konfigurasi teratur, dan ekspirasi lebih lama daripada inspirasi.
Hasil palpasi pada dada bayi Ny. Dt (2 hari) tidak adanya pembengkakakan
atau lesi, teraba getaran pernafasan pada bagian bawah dada posterior dan
anterior. tidak ada fraktur pada dada.
6. Abdomen
Hasil inspeksi pada abdomen bayi Ny. Dt (2 hari), kontur abdomen ketika
posisi terlentang adalah flat atau datar, tidak nampak penonjolan gerakan
peristaltik usus. Tali pusat dalam keadaan segar, tidak berbau, dan tidak
adanya kemerahan. Kulit bayi berwarna putih sedikit kekuningan dan
turgor kulit cukup baik. Hasil palpasi pada abdomen bayi Ny. Dt (2 hari),
tidak ada massa ataupun lesi.
7. Keadaan punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak adanya spina bifida. Tulang
belakang dalam kondisi lurus sesuai anatomis. Saat dilakukan palpasi tidak
teraba tonjolan pada tulang belakang
8. Ekstremitas
Ekstremitas pada bayi Ny. Dt (2 hari), tangan dan kaki simetris dalam
kondisi hangat, kaki sedikit pengkar, tidak ada akrosianosis dengan CRT <
2 detik, warna kulit ekstremitas putih sedikit kuning. Hasil palpasi tidak
ada pembengkakan. Akral dingin dan kaki sulit untuk diekstensikan.
9. Genetalia dan Anus
Kondisi genetalia bayi Ny. Dt (2 hari), terdapat anus, labia mayora
menutupi labia minora, terdapat secret berwarna putih. Kondisi anus
berlubang dan mengkerut, tidak ada pembengkakan. Bayi melakukan BAB
sebanyak 2 kali/hari. Saat dilakukan palpasi labia mayora tidak terlalu
menonjol, tidak ada kelainan pada anus.
10. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang dilakukan untuk mengkaji refleks fisiologis
yang dimiliki oleh klien, yaitu:
a. Sucking reflex positif namun masih lemah
b. Grasping Reflex (+)
c. Rooting Reflex (+)
d. Reflex Moro (+)

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi darah lengkap,
CRP, gula darah acak, golongan darah. Adapun data hasil laboratorium
sejak klien MRS hingga dilakukan pengkajian adalah sebagai berikut:
Jenis Periksa
Tanggal Pemeriksaan
08/07/2013
Hemoglobin 16,9 mg/dL
Leukosit 17.150/cmm
Eritrosit 4,97 juta/cmm
Laju Endap Darah -
Hematokrit 50%
Trombosit 206.000
Diffcount 1/0/0/82/11/6
Golongan Darah B
Gula Darah Acak 92 mg/dL
CRP Kualitatif POSITIF

2. Lain-lain
-

L. TERAPI
1. Oral
-
2. Parenteral
Adapun terapi parenteral yang diberikan pada bayi Ny. Dt (2 hari) yaitu:
a. Infus D10 1/5 NS sebanyak 160 cc/hari
b. Injeksi Ampicilin 2 x 150 mg
c. Injeksi gentamicin 1 x 14 mg
3. Lain-lain
Terapi per oral yang didapatkan oleh bayi Ny. Dt (2 hari) adalah susu ASI
atau susu formula dengan menggunakan sonde melalui selang OGT dengan
dosis 8 x 12 cc.

Lumajang, 28 April 2014
Mahasiswa,


Ferry Dwi Cahya Riftana, S. Kep.
NIM. 082311101025


ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS:
-
DO:
a. Retraksi dada (+)
b. Orosianosis (+)
c. RR 48x/menit
d. Nilai skor downe 2-3
e. Bayi Ny. DT sering muntah
Gangguan pola
nafas
Terbukanya
atap/langitan mulut

Keabnormalan katup
epiglottis

Pola nafas terganggu

Reflek batuk sekunder
2. DS:
a. Ny. Dt mengatakan anaknya pernah
muntah berwarna cairan putih
DO:
a. By. Dt pernah muntah setelah diberikan
susu melalui sonde melalui selang NGT
setelah berselang waktu 2 jam
b. Klien pernah tersedak
c. Reflek menghisap masih lemah
Resiko aspirasi Terbukanya
atap/langitan mulut

katup epiglottis
terbuka secara statis

keabnormalan faring
akibat fistula

respon reflek faring
terhadap benda asing

makanan dikeluarkan
3. DS: -
DO:
a. Suhu klien 37
o
C, RR 48x/menit
b. Terbukanya atap/langitan dalam mulut
sehingga terdapat hubungan antara
rongga mulut dan hidung
c. Klien pernah tersedak

Resiko infeksi Terbukanya
celah/langitan mulut

keabnormalan dalam
faring akibat fistula

Makanan masuk

aspirasi ke dalam
saluran pernapasan
1. DS:
a. Ny. Dt berkata Mas, ini anak saya
tidak apa-apa kan?
DO:
a. Ibu klien terlihat bingung dan gelisah
b. Ibu klien tidak mengetahui tentang
masalah yang dialami anaknya
c. Ibu klien sering bertanya kepada
perawat tentang kondisi anaknya
.
Ansietas keluarga Terbukanya celah
langitan/atap mulut

kurangnya infomasi

kurang pengetahuan
keluarga tentang
penyakit

koping keluarga
inadekuat






DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan supresi reflek batuk sekunder
2. Risiko Aspirasi berhubungan dengan fistula trakeoesofagus
3. Resiko infeksi berhubungan dengan aspirasi ke dalam saluran pernapasan.
4. Ansietas keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga
tentang penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan

Rasional

Tujuan Kriteria Hasil
1. Gangguan pola
nafas berhubungan
dengan supresi
reflek batuk
sekunder
Selama
pemberian
asuhan
keperawatan
selama 6 jam,
bay tidak
mengalami
gangguan
pola nafas
1. RR dalam batas
normal
2. Retraksi dada(-)
3. Tidak ada
sianosis
1. Observasi TTV
2. Observasi skordowne

3. Pemberian oksigenasi

4. Rencana fotothorax

5. Kolaborasi pemberian obat-obatan
1. Mengetahui perubahan status pasien
2. Mengetahui keadaan pasien terkait
kegawatan nafas pasien
3. Oksigenasi membantu dalam pemberian
oksigen untuk mempertahankan oksigenasi
yang adekuat
4. Mengetahui keadaan paru-paru pasien dan
kelainan yang dialami
5. Pemberian obat-obatan dapat membantu
dalam membuka jalan nafas pasien
2

Risiko Aspirasi
berhubungan
dengan gangguan
menelan
Selama
pemberian
asuhan
keperawatan
selama 6 jam,
bayi tidak
mengalami
aspirasi
1. Menunjukkan
peningkatan
kemampuan
menelan
2. Bertolerasnsi
terhadap asupan
oral tanpa aspirasi

1. Kaji penyebab risiko aspirasi
2. Kolaborasi pemasangan NGT


3. Atur pemberian makan yang masuk kedalam
lambung dengan menggunakan jadwal intermitten
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45 menit
selama periode makan dan 1jam setelahnya
5. Periksa bahwa selang NGT tidak berubah letaknya
1. Mengetahui kelainan yang terjadi pada bayi
2. Memudahkan makanan masuk kedalam
lambung bagi bayi yang memiliki
gangguan menelan
3. Memungkinkan terjadinya pengosongan
lambung agar tidak melebihi batas normal
4. Untuk mencegah refluks karena adanya
gaya gravitasi
5. Untuk memastikan kepatenan NGT dan
makanan masuk ke dalam lambung
3. Resiko infeksi
berhubungan
dengan aspirasi ke
dalam saluran
pernapasan.
Selama
pemberian
asuhan
keperawatan
selama 6 jam,
infeksi tidak
terjadi
1. Mencegah infeksi
2. Suhu dalam batas
normal
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada orang tua penyebab dari resiko
infeksi

3. Observasi tanda-tanda infeksi
4. Berikan posisi yang tepat setelah makan, miring
kekanan, kepala agak sedikit tinggi supaya
1. Mengetahui perubahan status bayi
2. penyebab dari resiko infeksi ialah karena
masuknya cairan/susu ke dalam saluran
pernapasan dan telinga
3. Deteksi dini terhadap tanda-tanda infeksi
4. meminimalkan terjadinya asporasi kedalam
saluran pernafasan
makanan tertelan dan mencegah aspirasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotik profilaksis

5. Pemberian antibiotik profilaksis dapat
menurunkan resiko infeksi
4. Ansietas
berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit
Selama
pemberian
asuhan
keperawatan
selama 6 jam,
nutrisi bayi
adekuat
1. Peningkatan
asupan nutrisi.
2. Peningkatan BB
3. Tidak ada
hambatan dalam
mencerna
makanan
4. Keefektifan
dalam menyusu
1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit anak

2. Kaji kecemasan pada keluarga
3. Jelaskan penyakit anak pada keluarga (Diare dan
nutrisi)
4. Jelaskan pada keluarga sebelum melaksanakan
prosedur tindakan
5. Evaluasi kecemasan dan pengetahuan tentang
penyakit anak
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan
keluarga
2. Mengetahui kecemasan pada keluarga
3. Memberikan informasi pada keluarga

4. Mengurangi kecemasan pada keluarga

5. Bahan evaluasi pemberian informasi telah
berhasil


EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal
No
Dx
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nama
(TTD)
28/04/14 1





2







3






4
1. Observasi TTV
2. Observasi skordowne
3. Pemberian oksigenasi
4. Rencana fotothorax
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan

1. Kaji penyebab risiko aspirasi
2. Kolaborasi pemasangan NGT
3. Atur pemberian makan yang masuk kedalam lambung dengan
menggunakan jadwal intermitten
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45 menit selama periode
makan dan 1jam setelahnya
5. Periksa bahwa selang NGT tidak berubah letaknya

1. Kaji tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada orang tua penyebab dari resiko infeksi
3. Observasi tanda-tanda infeksi
4. Berikan posisi yang tepat setelah makan, miring kekanan, kepala
agak sedikit tinggi supaya makanan tertelan dan mencegah aspirasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik profilaksis

1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit anak
2. Kaji kecemasan pada keluarga
3. Jelaskan penyakit anak pada keluarga
4. Jelaskan pada keluarga sebelum melaksanakan prosedur tindakan
5. Evaluasi kecemasan dan pengetahuan tentang penyakit anak
S:
a. Ny. Dt mengatakan bayinya dibawa di sini
karena muntah ketika diberi minum susu dan
sering tersedak
b. Ny. Dt mengatakan bahwa tidak mengetahui
tentang masalah yang dialami anaknya
O:
a. Klien terpasang selang OGT fr 5 dan tindakan
minum susu diberikan melalui sonde dengan
frekuensi 8x12cc.
b. Klien terpasang infuse pada tangan sebelah kiri
dengan terapi yang diberikan Infus D10 1/5 NS
sebanyak 160 cc/hari,
c. Terapi diberikan melalui bolus yaitu Injeksi
ampicilin 2 x 150 mg, gentamicin 1 x 14 mg.
d. Bayi tersedak dan muntah cairan berwarna putih
e. Nadi 108x/menit,suhu 37
o
C, RR 48x/menit.
f. Retraksi dada (+)
g. Sianosis (+), skor downe 2
h. Fotorhorax masih dalam proses
i. Klien terpasang oksigenasi headbox 6 lpmskor
downe 2-3.
j. Klien masih sering bertanya pada perawat
tentang kondisi anaknya
k. tampak celah pada langit-langit di mulut bayi
A:
Masalah 1, 2, 3,4 teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4
Ferry
Tanggal
No
Dx
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nama
(TTD)
29/04/14 1





2





3
1. Observasi TTV
2. Observasi skordowne
3. Pemberian oksigenasi
4. Rencana fotothorax
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan

1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit anak
2. Kaji kecemasan pada keluarga
3. Jelaskan penyakit anak pada keluarga
4. Jelaskan pada keluarga sebelum melaksanakan prosedur tindakan
5. Evaluasi kecemasan dan pengetahuan tentang penyakit anak

1. Kaji penyebab risiko aspirasi
2. Kolaborasi pemasangan NGT
3. Atur pemberian makan yang masuk kedalam lambung dengan
menggunakan jadwal intermitten
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45 menit selama periode
makan dan 1jam setelahnya
5. Periksa bahwa selang NGT tidak berubah letaknya

1. Kaji tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada orang tua penyebab dari resiko infeksi
3. Observasi tanda-tanda infeksi
4. Berikan posisi yang tepat setelah makan, miring kekanan, kepala
agak sedikit tinggi supaya makanan tertelan dan mencegah aspirasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik profilaksis

S:
a. Ny. Dt mengatakan dirinya sudah mengerti
tentang pemberian susu dengan menggunakan
sonde dan waktu yang sudah ada sesuai jadwal
b. Ny. Dt mengatakan dirinya masih belum
mengetahui tentang masalah pada bayinya
O:
a. Klien terpasang nasal canul 1lpm
b. Retraksi dada berkurang, sianosis (-), skor
downe 1
c. Keluarga tampak tenang setelah mendapat
informasi dari perawat
d. Klien terpasang selang OGT fr 5 dan tindakan
minum susu diberikan melalui sonde dengan
frekuensi 8x15cc.
e. OGT klien masih paten dan tidak berubah
letaknya.
f. Nadi 150x/menit, suhu 38,4
o
C, RR 54x/menit
g. Tampak celah pada langit-langit di mulut
h. Bayi dilakukan fototerapi seri II pukul 14.00
WIB karena terlihat sedikit menguning
i. Terapi yang diberikan Infus D10 1/5 NS
sebanyak 170 cc/hari, Injeksi cefotaxime 2 x 150
mg, indexon 3 x 1 mg, aminophylline 2 x 4 mg,
gentamicin 1 x 1 mg, nymiko 3 x 0,5 cc
j. Bayi terlihat masih tersedak ketika Ny. Dt ingin
memberikan ASI melalui selang NGT,muntah(-)
k. Hasil foto thorax sudah keluar
A:
Masalah 1,2,3 teratasi sebagian, masalah 4 teratasi
P:
Hentikan intervensi 4, pertahankan intervensi 1,2,3
Ferry
Tanggal
No
Dx
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nama
(TTD)
30/04/2014 1





2







3
1. Observasi TTV
2. Observasi skordowne
3. Pemberian oksigenasi
4. Rencana fotothorax
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan

1. Kaji penyebab risiko aspirasi
2. Kolaborasi pemasangan NGT
3. Atur pemberian makan yang masuk kedalam lambung dengan
menggunakan jadwal intermitten
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45 menit selama periode
makan dan 1jam setelahnya
5. Periksa bahwa selang NGT tidak berubah letaknya

1. Kaji tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada orang tua penyebab dari resiko infeksi
3. Observasi tanda-tanda infeksi
4. Berikan posisi yang tepat setelah makan, miring kekanan, kepala
agak sedikit tinggi supaya makanan tertelan dan mencegah aspirasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik profilaksis

S:
a. Ny. Dt mengatakan anaknya sudah tidak muntah
dan tidak tersedak lagi

O:
a. Klien terpasang selang OGT fr 5 dan tindakan
minum susu diberikan melalui sonde dengan
frekuensi 8x12cc.
b. Tidak ada residu saat aspirasi sebelum
memasukkan susu melalui selang OGT
c. Klien terpasang nasal canul 1lpm
d. Retraksi dada ringan, sianosis (-), skor downe 1
e. OGT klien masih paten dan tidak berubah
letaknya.
f. Nadi 140x/menit, suhu 36,3
o
C, RR 50x/menit
g. Tampak celah pada langit-langit di mulut
h. Terapi yang diberikan Infus D10 1/5 NS
sebanyak 170 cc/hari, Injeksi cefotaxime 2 x 150
mg, indexon 3 x 1 mg, aminophylline 2 x 4 mg,
gentamicin 1 x 1 mg, nymiko 3 x 0,5 cc
i. Bayi terlihat tidak tersedak, muntah (-)

A:
Masalah 1 teratasi sebagian, masalah 2, 3 teratasi

P:
Masalah 1 teratasi sebagian , hentikan intervensi 2,
3.