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LES TROUBLES DU RYTHME ET

DE LA CONDUCTION
CARDIAQUE
Dr A. SA
Matre-assistante en mdecine interne
Service de Mdecine interne
CHU Benflis Touhami, Batna
www.thebma4ever.com
Les troubles du rythme cardiaque: Troubles de la
frquence ou de la rgularit des battements cardiaques.

Les troubles de la conduction cardiaque englobent les
troubles de la conduction auriculo-ventriculaire de londe
de stimulation cardiaque .

Peuvent tre transitoires.
Peuvent parfois engager le pronostic vital.




I NTRODUCTI ON
RAPPEL
PHYSI OLOGI QUE
-Le myocarde possde une activit contractile
automatique propre.
-Nanmoins cette activit est rgule par les
systmes nerveux sympathique et
parasympathique.
-La stimulation lectrique d'une cellule musculaire
dtermine l'apparition d'une activit lectrique et
mcanique. Sous l'effet de la stimulation, la
surface cellulaire se dpolarise rapidement, ce qui
donne lieu un courant lectrique, qui entrane la
contraction.
Puis survient la phase de repolarisation, plus
lente, ramenant la membrane cellulaire dans son
tat lectrique initial.

DI AGNOSTI C
POSI TI F
-Les antcdents du patient : cardiopathie,
pathologie thyrodienne, prise de certains
traitements.
-Les signes fonctionnels : rechercher la notion de :
Palpitation.
Des accs darythmie et leurs caractres : dbut et
fin de l'accs, brutal ou progressif,
caractre rgulier ou irrgulier.
Rechercher la sensation de pause cardiaque.
Recherche de signes de mauvaise tolrance :
sueur, vertiges, voire perte de connaissance.

INTERROGATOIRE ++++
-Prise du pouls sur une minute sil y a une
arythmie.
-Prendre la Tension artrielle.
-Auscultation : rechercher les bruits de galop, des
souffles.
-Rechercher les signes dinsuffisance cardiaque
(droite, gauche ou globale).
-Examen clinique complet (appareil par appareil).

Lexamen clinique

-Electrocardiogramme de repos.
-Electrocardiogramme en crise si on y assiste.
-Enregistrement Holter de longue dure parfois
rpt si le patient n'a pas prouv de symptmes
au cours de son enregistrement.
-Complter le bilan si ncessaire par une
chocardiographie, tlthorax.

Les examens
complmentaires
Parfois aucune.
Squelles dinfarctus du myocarde.
Intervention chirurgicale sur les poumons ou le
cur.
Insuffisance coronaire.
Maladie rhumatismale, infectieuse cardiaque.
Valvulopathie.
Certains traitement mdicamenteux .
Certaines maladies infectieuses.

LES ETIOLOGIES
LES TROUBLES DU
RYTHME
CARDI AQUE
Onde P normale, un QRS normal ou allong (si bloc organique ou
fonctionnel.)
Tachycardie sinusale: FC>100 pulsations/min.
Tachycardie paroxystique : 160 200 batt./mn
Evolue par crises de quelques minutes .(angoisse et sensation
de mort).
Bradycardie sinusale: FC < 60pulsations/mn. Il en existe
diffrentes sortes :
Sinusale : Bnignes et non traites si asymptomatiques.
Syndrome du sinus carotidien: La compression du sinus
carotidien
Peut engendrer une bradycardie svre, jusqu' l'arrt
cardiaque.
Arythmie sinusale : cest un rythme sinusal mais irrgulier.

Troubles du rythme sinusal
1)-Les extrasystoles Auriculaires ou supra ventriculaires : atriales :
-Contractions cardiaques anormales (prmature au cours du
cycle cardiaque).
-Peuvent tre successives (une suite de plusieurs
extrasystoles ou peuvent survenir de faon sporadique ,
exp : 2/1 (c'est--dire une extrasystole chaque deux
complexes QRS normaux, 3/1 ..etc.).
-A lECG :
QRS prmatur, non prcd d'une onde P,
une onde P', prmature par rapport au cycle atrial.
Un QRS fin ou allong si bloc de branche associs.
Les extrasystoles auriculaires peuvent tre monomorphes
(de la mme morphologie) ou polymorphes (de
morphologie diffrente).

Troubles du rythme supra ventriculaire
ou auriculaire :
2)-Les tachycardie auriculaire atriale :tachysystolie):

Activit auriculaire ectopique (myocarde
auriculaire).
C'est une tachycardie rgulire,rapide (150
220/mn).
Une onde P bien individualise, anormale.
Un QRS fin ou allong (en cas de bloc de
branche).

3)-Fibrillation Auriculaire ou atriale "FA":
TR le plus frquent+++.
Cur saint ou pathologique.
Activit auriculaire ectopique, irrgulire.
350 600/mn, inefficaces.
Contraction rapide et irrgulire des ventricules.
Cest larythmie complte par fibrillation auriculaire
(ACFA).
Paroxystique : les patients se plaignent souvent
d'accs de tachycardie, pniblement ressentie dbut
et fin brusque, lipothymie, tat de choc,OAP.
Permanente : gnralement non ressentie.
-Le risque: Formation dun thrombus avec embolisation
dans la circulation gnrale.

-ECG : Des ondes F mal individualises
ralisant des ondulations irrgulires de la
ligne de base ,situes avant les complexes
QRS.
Si mal tolre ou installation rcente:
Rduction (CEE).
Si ancienne, bien tolre, ou d'altration
svre de la fonction ventriculaire gauche avec
dilatation majeure des cavits cardiaques, le
choc lectrique externe ne doit pas tre tent.

4)-Flutter auriculaire:
-Activit auriculaire ectopique , trs rapide.
-Contractions de loreillette rgulires et coordonnes qui
peuvent atteindre 200 400 battements/mn .
Elles ne sont pas toutes transmises au ventricule car filtres
par le nud auriculo-ventriculaire. Elles sont donc bnignes.
-TR frquent, tolrance fonctionnelle est trs variable.
-Elle peut tre non ressentie par le malade.
-Cliniquement : palpitations, vertiges.
-ECG : Des F identiques, rgulires, en dents de scie,des
QRS fins ou allongs.
-L'volution se fait frquemment vers la dgradation en
fibrillation atriale.
-Ncessite souvent une rduction mdicamenteuse ou
lectrique.
-Une intoxication digitalique doit systmatiquement tre
recherche.

1)- Extrasystoles jonctionnelles :
Cest un court-circuit au niveau du nud auriculo-ventriculaire.
Peut atteindre 200 battements/mn.
Souvent bnignes.
Le diagnostic:
-QRS prmatur.
-Au voisinage de ce QRS, soit aucune onde P', soit une onde P' de
type rtrograde, situe soit aprs le complexe QRS, soit
immdiatement avant lui, avec un intervalle P' R' infrieur 0,12S
-Les ondes P sont confondues ou surviennent aprs les QRS d'ES.
-Elles sont toujours ngatives en D2, D3 et AVF.
-Elle peut survenir de faon sporadique ou en squences bigmines
ou trigmine.

LES TROUBLES DU
RYTHME J ONCTIONNELS
2)-Tachycardie jonctionnelle ou Maladie de Bouveret sur
cur sain:

Souvent: Tachycardie par rentre intra nodale de type
tachycardie de Bouveret.
Il peut galement s'agir d'une tachycardie par rentre dans
le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White (PR court
<0,12).
Ces tachycardies surviennent habituellement sur cur sain.
Elle peut se voir tout ge mais le plus souvent chez
l'adolescent et l'adulte jeune.
-Rythme cardiaque souvent trs rapide (170 230/mn)
rgulier et immuable durant toute la crise.

-Dure variable (quelques minutes quelques heures.)
-Dbut inopin, brutal, par une sorte de dclic, sans facteurs
dclenchant ou dclenche par l'effort, le stress ou
l'motion.
- La fin est aussi brusque et prcde dans les formes
prolonges d'une crise polyurique.
Elle est rcidivante des intervalles variables mais
l'volution est bnigne.
-L'ECG :
Des QRS fins ou allongs en cas de BB (onde T ngative.)
Des ondes P confondues ou survenant aprs les QRS,
ngative en D2, D3 et AVF.
L'onde T est normale.
Le traitement repose sur les manuvres vagales ou sur les
anti-arythmiques, et dans les formes mal tolres,un choc
lectrique externe simpose.

1)-Les extrasystoles ventriculaires :
Diagnostic facile, il repose sur deux lments :
-Lexistence dun complexe QRS prmatur et
largi (plus de 0,12 s), diffrent des complexes
QRS de base.
-Labsence donde P prmature avant le
complexe QRS.
Elles peuvent tre monomorphe ou polymorphes.
Elles surviennent de faon sporadique,
squentielles ou en salves.

Les troubles du rythme
ventriculaire
2)-Tachycardie ventriculaire "TV":
- Rare,met en jeu le pronostic vital.
-Rythme ectopique ventriculaire, rgulier et rapide
entre 150 et 230/mn.
-Les palpitations sont rarement au devant de la scne,
parfois mme la tachycardie n'est pas ressentie par le
malade et c'est l'altration de l'hmodynamique qui est
au premier plan, avec souvent dme pulmonaire,
voire collapsus ou syncope au dmarrage de la crise.
- Le diagnostic formel : ECG: QRS larges.
-Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de
tachycardie ventriculaire, en particulier les
cardiomyopathies primitives ou ischmiques.


-La dysplasie arythmogne du ventricule droit est le
plus souvent en cause chez les sujets jeunes sans
cardiopathie connue.
-Les tachycardies ventriculaires idiopatiques sont
exceptionnelles.
-L'volution est fonction essentiellement de la gravit
de la cardiopathie sous-jacente. Les tachycardies
ventriculaires dgnrent volontiers en fibrillation
ventriculaire, se traduisant par un arrt circulatoire, et
voluant vers la mort en quelques minutes en
l'absence de cardioversion.
La rduction de la crise de tachycardie ventriculaire est
mdicamenteuse ou lectrique (choc lectrique externe
).

3)-La fibrillation ventriculaire "FV":

C'est la perte de toute activit lectrique organise responsable
d'une inefficacit cardio-circulatoire.
C'est la premire cause de mort subite, exceptionnellement
rversible.
-Sur l'ECG : Lactivit lectrique est remplace par des oscillations
irrgulires de la ligne de base.
-Palpitations ,perte de connaissance avec chute.
-Le malade est en tat de mort apparente avec pleur extrme
(livide), pouls et tension imprenables, des bruits cardiaques
inaudibles.
- Aprs quelques minutes, le malade devient bleu et prsente des
mouvements convulsifs avec une apne respiratoire.
-Les tiologies sont l'hypokalimie, l'hyperkalimie, l'IDM, les
dcharges de catcholamines lors des tumeurs surrnaliennes.

LES TROUBLES DE
LA CONDUCTI ON
CARDI AQUE
On les retrouve lorsque lexcitation normale en
provenance du nud sinusal nest pas transmise par un
chemin normal et avec une vitesse normale vers le
myocarde.
1)-Syndrome de pr-excitation : Lexcitation de
loreillette nest pas transmise par le nud auriculo-
ventriculaire mais par des voies accessoires. Cela
entrane une excitation ventriculaire prcoce traite par
anti-arythmiques.
2)-Bloc sino atrial : Trouble de conduction entre le
nud sinusal et loreillette. Lorsque lexcitation ne
parvient plus au nud auriculo-ventriculaire, ce dernier
prend le relais.

3)-Bloc auriculo-ventriculaire :
Trouble de la conduction entre loreillette et le
ventricule.
Dans un BAV, limpulsion lectrique traverse
le nud auriculo-ventriculaire et le faisceau
de His,lentement, par intermittence ou pas du
tout.
Il en existe diffrentes sortes allant de bnin
important (avec battements 40
pulsations/mn et signes dinsuffisance
cardiaque) (syncope ou des convulsions).
Il ncessite alors la pose dun stimulateur
cardiaque artificiel (pacemaker).


BAV de premier degr :Ralentissement de la
conduction dans le faisceau de His qui se traduit
par un allogement du PR> 0,20.
BAV de deuxime degr :Blocage de certaines
ondes P :
Type1 : Wenckebach : Mobitz 1:Allongement
progressif du PR jusquau blocage de londe P,
puis reprise dun autre cycle (Cycle irrgulier
sans bradycardie).
Type2 :Mobitz 2: Les espaces PR restent fixes
et normaux, on assiste un blocage de londe P,
soit de type 2/1 c'est--dire deux ondes P pour
dclencher un QRS donc bradycardie
importante,il peut tre de haut degrs 3/1, 4/1.



BAV de troisime degr :Dissociation
complte entre les activits auriculaires et
ventriculaires.ECG : activit auriculaire de
frquence normale souvent sinusale. Lactivit
ventriculaire ventriculaire est un rythme passif
idio-ventriculaire 20 40 P/mn, la
morphologie des QRS-T est variable.


4)-Bloc de branche :

Trouble de conduction au niveau dune
branche du faisceau de His (droit ou gauche).
Il ny a gnralement pas de consquence
hmodynamique notable.
Le problme, lorsque les deux cts sont
touchs : il y a ncessit de pose dun
stimulateur cardiaque.
Bolc incomplet:dure QRS entre 0,08 et 0,11
Seconde.
Bloc complet: dure QRS >0,12 seconde.

CONCLUSI ON
Les troubles du rythme et de la conduction
cardiaque sont nombreux et varis.
Certains d'entre eux mettent en jeu le pronostic
vital court terme.
Le thrapeute dispose actuellement de moyens
de plus en plus puissants pour prvenir la
rcidive mettant en jeu le pronostic vital.
ECG ++++
Traitement prventif des rcidives.