Astmul

Definiie
Simptome astmatice: Dispnee, tuse, wheezing, senzaia de constricie toracic
Obstrucie bronic variabil
Hiperreactivitatea bronic = ngustarea cilor aeriene ca rspuns la un stimul care este n mod normal
inofensiv la o persoan normal specific (alergen) nespecific (metacolin, efort fizic)
Inflamaia cilor aeriene = infiltrarea peretelui cilor aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile,
limfocite
Factori
Factori ce in de gazd
Predispoziie genetic
Atopia
Hiperreactivitatea bronic
Obezitatea
Genul masculin
Factori de mediu
Alergene
de interior: acarienii din praful de cas, animale cu blan, gndaci, mucegaiuri
de exterior: polenuri, mucegaiuri
Infecii respiratorii (predominant virale)
Sensibilizani ocupaionali
Fumatul activ i pasiv
Poluarea aerian de exterior i de interior
Dieta


Inflamaia bronic
Element central n astm (definit ca o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene) este prezent n
toate formele de astm
Persistent n perioadele de remisiune a astmului (este o boal cronic, chiar dac simptomele pot fi
episodice!)
Relaie neclar ntre severitatea astmului i gradul de inflamaie a cilro aeriene
Elemente:
Celule inflamatorii
Celule structurale
Mediatori inflamatori
Celule inflamatorii cheie n astm
Mastocite
Eozinofile
Limfocite T
Alte: macrofage, neutrofile
Mediatori cheie n astm
Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)
Chemokine: eotaxin
Histamin
Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4
Prostaglandin D2
Oxid nitric
Mecanism mediat de IgE
Este un mecanism patogenic important n astmul alergic
Faze
Sensibilizare
Re-expunere
Degranulare mastocitar
eliberare de mediatori (histamin, cys-LT, ali) cu: Rspuns astmatic precoce (minute)
Rspuns astmatic tardiv (ore)
Inflamaie eozinofilic



Modificarea funciei pulmonare dup provocare alergenic
Astmul = inflamaie eozinofilic?
Astmul este de obicei asociat cu inflamaie eozinofilic a cilor aeriene
DAR
Exist i alte boli ale cilor aeriene asociate cu inflamaie eozinofilic a cilor aeriene:
Bronita eozinofilic non-astmatic (tuse cronic, fr simptome de astm, fr hiperreactivitate
bronic)
Unii pacieni cu BPOC au inflamaie eozinofilic a cilor aeriene
Exist i astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat cu o cretere a neutrofilelor n cile
aeriene (astm neutrofilic)
Modificri structurale n astm (remodelare)
Fibroz subepitelial
Hipertrofia i hiperplazia musculaturii bronice
Proliferarea vaselor sanguine (angiogenez)
Hipersecreie de mucus

Hiperreactivitatea bronic (HRB)
HRB= ngustarea cilor aeriene ca rspuns la un stimul care este n mod normal inofensiv la o persoan
normal
este o manifestare caracteristic a astmului (absena HRB ar exclude diagnosticul de astm)
poate fi specific (alergen) sau non-specific (metacholin, histamin, soluie salin hiperton, efort
fizic)
uneori este prezent la indivizi fr astm: postviral, la unii pacieni cu BPOC, la unii pacieni cu rinit
cronic, etc.
ngustarea cilor aeriene
Contracia musculaturii bronice = mecanismul principal, reversibil la bronhodilatator
Edemul cilor aeriene, important n exacerbrile acute
ngroarea peretelui cilor aeriene (remodelare), incomplet reversibil la medicamentele folosite la
ora actual
Hipersecreia de mucus, asociat cu exsudat inflamator dopuri de mucus
Diagnostic
Simptome astmatice
Dispnee
Tuse
Wheezing (respiraie uiertoare)
Senzaia de constricie toracic
Obstrucie difuz variabil a cilor aeriene
Caracteristicile simptomelor
Variabile i/sau intermitente
Se agraveaz noaptea sau dimineaa devreme
Apar dup expunere la factori declanatori:
specifici: alergene, AINS
non-specifici: fum, cea, aer rece, efort fizic, mirosuri puternice, beta-blocante
Se remit spontan sau dup tratament

Examenul fizic
NORMAL!!!
Obstrucie / Hiperinflaie
expir prelungit
sibilante difuze
torace n butoi (cu diametre crescute)
Simptome/semne nazale i oculare
Suspiciunea de astm
Simptome astmatice
+/- modificri la examenul fizic
Boli atopice: rinit alergic, istoric de
dermatit atopic
Istoric familial de boli atopice
Confirmarea diagn. de astm
Spirometrie cu test bronhodilatator
Peakflowmetrie cu test bronhodilatator
Monitorizarea PEF
Teste de provocare bronic
Spirometrie cu test bronhodilatator: crestere a FEV1 (Test: 1,86 ; Post: 2,44) +540 mL
Monitorizarea PEF: (PEFmax-PEFmin)/PEFmax
Provocarea bronic cu metacolin
Criterii de astm
Creterea VEMS cu > 400 mL dup bronhodilatator sau corticosteroid
Creterea PEF cu > 60 L/min dup bronhodilatator
Variabilitatea PEF de > 20%
PC
20
< 8 mg/mL
Monitorizarea astmului
1. Simptome i funcia pulmonar Msuri ale controlului bolii (vezi tratament)
2. Chestionare structurate
Asthma Control Test (ACT)
Asthma Control Questionnaire (ACQ)
3. Jurnal de simptome i PEF
4. Exacerbri: corticosteroizi sistemici, spitalizri, vizite de urgen zile pierdute (lucru, coal)
5. Chestionare de calitatea vieii (AQLQ)
6. Hiperreactivitatea bronic
7. Inflamaia cilor aeriene: eozinofilele din sputa indus, oxidul nitric exhalat
Management non-farmacologic
Prevenia primar a astmului:
Eliminarea fumatului matern/patern
Promovarea alimentaiei naturale (la sn)
Prevenia secundar a astmului (= prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmatice)
Evitarea alergenelor / factorilor declanatori
o Sensibilizani ocupaionali!!
o NU i efortul fizic, aerul rece
Imunoterapie alergen-specific
Imunoterapie alergen-specific
Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic
Istoric sugestiv de declanare a simptomelor astmatice
Test cutanat prick pozitiv
Administrarea acestui alergen n doze crescnde pentru a induce tolerana:
injectare s.c.
sublingual
NU mai multe alergene
Medicamente antiastmatice
De control
administrate zilnic, pe termen lung
pentru a menine astmul sub control, n special prin efectele antiinflamatorii
De uurare / de salvare (relievers)
la nevoie (aciune rapid)
pentru remiterea bronhoconstriciei i ameliorarea simptomelor
Calea de administrare
Inhalatorie livrate direct n cile aeriene
Oral (teofilin, modificatori de leucotriene, corticosteroizi, beta-agoniti)
Parenteral (corticosteroizi, beta-agnoniti, anti-IgE, anti-IL5)
Inhalatoare
pMDI = pressurized metered-dose inhalers (dispozitive inhalatorii presurizate)
MDI declanate de inspir
DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere uscat)
Nebulizatoare

Medicaia de control
Corticosteroizi inhalatori (CSI)
Antileucotriene
Beta-agoniti cu durat lung de aciune
(BADLA)
Teofilina cu eliberare prelungit
Corticosteroizi sistemici
Biologice: anti-IgE, anti-IL5
Medicaia de salvare
Beta-agonist inhalator cu aciune rapid
Anticolinergic inhalator cu durat scurt de
aciune
Teofilin cu durat scurt de aciune


Corticosteroizi inhalatori
Cea mai eficient medicaie de control
Eficacitate:
reduc simptomele, amelioreaz calitatea vieii
amelioreaz funcia pulmonar i scade HRB
controleaz inflamaia cilor aeriene reduc exacerbrile
reduc mortalitatea prin astm
NU VINDEC astmul!!!

Corticosteroizi inhalatori efecte adverse
Locale:
candidoz orofaringian
disfonie
Generale:
echimoze facile
supresie corticosuprarenal
scderea densitii minerale osoase
+/- cataract, glaucoma


Antileucotriene
Antagoniti de receptori cysLT1 (montelukast)
Inhibitori de 5-lipooxigenaz (zileuton)
Eficacitate:
Efect bronhodilatator mic reduc simptomele, amelioreaz funcia pulmonar
Reduc inflamaia cilor aeriene i exacerbrile astmatice
Efecte adverse foarte rare

Antileucotriene - indicaii
Monoterapie n astmul uor (alternativ mai puin eficient la CSI)
Tratament de asociere (la CSI) n astmul necontrolat de doze mici de CSI
Mai puin eficieni dect BADLA
Astmul cu sensibilizare la AINS

Beta-agoniti inhalatori cu durat lung de aciune (BADLA)
Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)
Eficiente n asociere cu CSI (NU se folosesc n monoterapie)
Amelioreaz simptomele (inclusiv cele nocturne) i funcia pulmonar
Scade necesarul de beta-agoniti cu aciune rapid
Reduc numrul de exacerbri

BADLA efecte secundare
clasice (mai rare dect n administrare oral)
tremor
stimulare cardiovascular
hipokaliemie
? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)
Teofilina
Efect:
bronhodilatator slab
antiinflamator modest
Rol n tratamentul astmului
efect slab ca tratament de prim linie
(nerecomandat)
terapie asociat n formele severe
Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Teofilina efecte adverse
simptome gastrointestinale
grea, vrsturi
scaune diareice
aritmii cardiace
convulsii
deces

Managementul astmului
Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
Identificarea i reducerea expunerii la factori de risc
Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului
Managementul exacerbrilor astmatice

Controlul astmului


Titrarea tratamentului antiastmatic


Exacerbarea astmatic
Agravarea simptomelor astmatice i a obstruciei bronice dincolo de variaia zilnic obinuit
Cel mai ru lucru care se poate ntmpla unui pacient cu astm
Principalul outcome n multe studii de faz 3 n astm
Severitatea exacerbrii astmatice

Exacerbare astmatic sever
Cur de corticosteroizi orali
Spitalizare pentru exacerbare astmatic Spitalizri pentru motive administrative!
Vizite de urgen pentru exacerbri astmatice
Managementul exacerbrii astmatice
Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)
Bronhodilatatoare cu aciune rapid n mod repetat
Salbutamol, terbutalin (pMDI + spacer nebulizare)
Bromura de ipratropium
Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi 30-80 mg prednison)
+/- aminofilin i.v.
Intubaie orotraheal i ventilaie mecanic

Concluzii
Astmul este dificil de diagnosticat Msurarea funciei pulmonare este obligatorie
Monitorizarea astmului se bazeaz pe simptome i funcia pulmonar
Tratamentul astmului este ajustat n funcie de nivelul de control al bolii
Exacerbarea astmatic necesit o evaluare i un tratament rapid