Vous êtes sur la page 1sur 372

WPROWADZENIE.................................................................................................................

2
CZ I .................................................................................................................................... 3
NURTY TEORETYCZNE I BADANIA NAD PSYCHOTERAPI .................................. 3
Rozdzia l ................................................................................................................................... 3
NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII............................................................... 3
1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W PSYCHOTERAPII..... 3
2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM).
NEOPSYCHOANALIZA........................................................................................................ 8
2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE.............................................................................. 8
2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY....................................................... 11
2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE..................................................... 12
2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH..................................................... 14
2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY ................................. 16
2.6. NEOPSYCHOANALIZA............................................................................................. 18
3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE ........................................................ 19
3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE................................................................................. 19
3.2. PODEJCIE POZNAWCZE......................................................................................... 26
3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa...................................................................... 26
3.2.2. Terapia poznawcza Becka...................................................................................... 29
3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma................................................................... 31
3.2.4. Koncepcja Clarka ................................................................................................... 32
4. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE........................................... 33
4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-CENTERED
THERAPY) .......................................................................................................................... 34
4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT ................................................................................... 36
4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA....................................................................................... 39
4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA...................................................................................... 40
5. PODEJCIE SYSTEMOWE............................................................................................ 41
5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA.................................................................................... 43
5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA ............................................................ 46
6. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE............................................................. 48
6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA .................................................................................... 48
6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA........................................................................... 50
6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................... 52
6.4. TERAPIA JANOYA..................................................................................................... 54
6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA............................................................ 56
6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE .................................................................................... 57
7. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 58
Rozdzia II............................................................................................................................... 62
BADANIA NAD PSYCHOTERAPI.................................................................................. 62
1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE ............................................................................... 62
2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI.......................................................... 64
2.1. STUDIUM PRZYPADKU............................................................................................ 64
2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY ................................................. 66
2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY....................................... 69
2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY ........................................... 72
3. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 74
WPROWADZENIE

Podrcznik powicony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce
psychoterapeutycznej stosowanej wobec osb dorosych (zwaszcza z zaburzeniami
neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy i psychozy oraz depresyjnymi). Jest
on przeznaczony dla studentw psychologii zainteresowanych psychologi kliniczn,
psychoterapi oraz dla psychoterapeutw-praktykw.
Przyjmujemy tu podejcie eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez psychoterapeutw
ujmowany jednoznacznie. Cz z nich przechodzi szkolenie w zakresie rnych nurtw
terapeutycznych. S eklektyczni w swojej praktyce w tym sensie, i dostosowuj do problemu
danego pacjenta techniki tej szkoy psychoterapeutycznej, ktra najlepiej wyjania konkretne
zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny sposb ich terapii. Eklektyzm moe te
wyraa si w podejciu teoretycznym, w ramach ktrego nastpuje twrcza integracja tez
zawartych w poszczeglnych szkoach psychoterapeutycznych. Niekiedy eklektyzm wie si
z niespjnoci, gdy dla zrozumienia problemw pacjenta lub w praktyce terapeutycznej
stosuje si pogldy, techniki pracy wywodzce si z rnych orientacji teoretycznych. Z tym
ostatnim rodzajem eklektyzmu wi si powane niebezpieczestwa niespjne
oddziaywania terapeutyczne mog powodowa u pacjenta jeszcze silniejsze zaburzenia.
Przyjcie w podrczniku eklektycznego podejcia do psychoterapii wyraa si v tym,
i staramy si integrowa punkt widzenia rnych orientacji teoretycznych lub przedstawiamy
pogldy waniejszych podej w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy si do
zaprezentowania podej preferowanych przez autorw podrcznika. Spjna z tym
stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, ktr rozumiemy jako specjalistyczn
metod leczenia, polegajc na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaywa
psychologicznych, wykorzystujcych kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia
pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowoci, psychozy,
uzalenienia od alkoholu, narkotykw itp.) oraz z takimi zaburzeniami, ktre maj
psychologiczne konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii zwizek pomidzy
psychoterapeut a pacjentem jest czsto w sposb wiadomy wykorzystywany jako jeden z
podstawowych rodkw leczenia.
Wiedza na temat psychoterapii zwaszcza, i nie ma w tym obszarze jednej
powszechnie przyjtej koncepcji nie jest atwa do uporzdkowania. Zorganizowalimy j
w tym podrczniku wyodrbniajc cztery czci.
Cz I dotyczy najwaniejszych nurtw i bada nad psychoterapi. W rozdziale I
omwilimy cztery gwne nurty teoretyczne. Uwzgldnione tam zostay take szkoy
psychoterapii, ktrych nie mona jednoznacznie zaklasyfikowa do jednej z czterech
orientacji. Zwrcilimy te uwag, jakie tendencje mona wyodrbni w rozwoju myli
psychoterapeutycznej. W rozdziale II zostaa przedstawiona problematyka bada nad
psychoterapi.
Cz II zawiera uoglnienia dotyczce psychoterapii, stanowice najwyraniejszy
przejaw naszego eklektycznego podejcia. W rozdziale III piszemy w oglnych kategoriach o
organizacji i przebiegu procesu psychoterapii. Rozdzia IV prezentuje pogldy dotyczce
zjawisk zachodzcych podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposb skrtowy
przedstawione s techniki, jakich uywaj terapeuci. Ujmujemy je w oglnych kategoriach
(cho mao dowiadczonym psychoterapeutom mog si one wydawa najwaniejsze), aby
nie utrwala pogldu, e w dobrze prowadzonej psychoterapii najwaniejsza moe by
znajomo gotowych recept, jakich dostarczaj poszczeglne techniki terapeutyczne. W
rozdziaach III-V koncentrujemy uwag na psychoterapii indywidualnej pacjentw
neurotycznych. Rozdzia VI dotyczy psychoterapii grupowej. Natomiast w rozdziale VII
omwiona jest terapia rodzin. Przedstawiajc t problematyk, staramy si uwzgldnia
kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i techniki terapeutyczne.
Psychoterapia najczciej stosowana jest wobec pacjentw neurotycznych. Programy
oddziaywa adresowanych do innej kategorii osb maj swoj specyfik. Dlatego te w
podrczniku wyodrbnilimy Cz III, w ktrej podejmujemy specyficzne problemy
psychoterapii. Przedstawiamy tam zagadnienia zwizane z prowadzeniem psychoterapii
pacjentw schizofrenicznych, pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
(rozdzia VIII) oraz osb depresyjnych (rozdzia IX).
Cz IV podrcznika dotyczy problemw szkolenia w zakresie psychoterapii.
Uwzgldniamy tu take odmienne perspektywy trzech gwnych orientacji teoretycznych.
Podjcie tych zagadnie jest wyrazem naszego przekonania, i kompetencje
psychoterapeutyczne zdobywa si w efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.
Kolejne rozdziay podrcznika poszerzaj wiedz na temat psychoterapii,
zasygnalizowan we wczeniejszych fragmentach tekstu. Kady rozdzia ma stanowi
odrbn cao i std na niektrych stronach znajduje si krtkie powtrzenie tez
omwionych we wczeniejszych, wstpnych rozdziaach. Przy przedstawianiu
poszczeglnych szk psychoterapeutycznych staralimy si gdzie to byo moliwe
zachowa podobn struktur materiau, a wic omwi kolejno: podstawowe tezy dotyczce
powstawania zaburze, organizacj procesu psychoterapii, zjawiska psychoterapeutyczne oraz
stosowane techniki.


CZ I
NURTY TEORETYCZNE I BADANIA
NAD PSYCHOTERAPI

Rozdzia l
NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII

1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W
PSYCHOTERAPII


Wspczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce zrnicowany.
Skada si z wielu dotyczcych zaburze koncepcji, u ktrych podstaw le odmienne
zaoenia ontologiczne, epistemologiczne i wynikajca z nich praktyka psychoterapeutyczna.
Niektre z teorii z uwagi na podobn konceptualizacj zjawisk patologicznych oraz metody
postpowania terapeutycznego mona pogrupowa w tzw. szkoy psychoterapii, te za z kolei,
tworz teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie przejrzystej klasyfikacji
teoretycznych nurtw w psychoterapii nie jest zadaniem prostym. Trudno wynika z faktu, i
poszczeglne koncepcje zaburze oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z pacjentem
nie powstay w izolacji wzgldem siebie, lecz inspirowane byy czy to w sensie
kontynuacji, czy to polemiki ideami klinicznymi, rozwijanymi wczeniej bd rwnolegle.
Std wiele koncepcji zawiera oprcz myli oryginalnych - podobne pogldy zarwno w
sensie teoretycznego ujmowania zaburze oraz ich genezy, jak rwnie sposobu uprawiania
praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie wic jednoznacznej klasyfikacji, w ktrej
speniony byby warunek rozcznoci pomidzy danymi szkoami i nurtami w psychoterapii,
nie jest w peni moliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie w
respektowaniu wielu rnych systematyzacji koncepcji psychoterapeutycznych,
dokonywanych na podstawie odmiennych kryteriw.
Na przykad Milion (1973) uporzdkowa teoretyczne nurty w psychopatologii i
psychoterapii, uwzgldniajc sfer funkcjonowania czowieka, na ktrej przewanie
koncentruj si terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej. Autor wyrni poziomy: (l)
biofizyczny, (2) intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny. Biofizyczny
poziom funkcjonowania czowieka stanowi gwny przedmiot zainteresowania
przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje biofizyczne przyjmuj, i rdem zaburze s
defekty anatomiczne, fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujciu powinno
mie charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim farmakologiczny. Ten poziom
funkcjonowania wykracza poza obszar psychoterapii, wymagajc odrbnej formy leczenia.
Gwnymi reprezentantami omawianego podejcia s: Bleuler, Sheldon, Kallman. Na
poziomie intrapsychicznym funkcjonowania czowieka skupiaj si gwnie psychoanalitycy.
Koncepcje intrapsychiczne poszukuj przyczyn zaburze w niewiadomych,
wczesnodziecicych dowiadczeniach traumatycznych. W zwizku z tym terapia zaburze
polega na doprowadzeniu przeszych dowiadcze do wiadomoci, gdzie mog one zosta
przewartociowane i przepracowane w konstruktywny sposb. Gwnymi przedstawicielami
podejcia intrapsychicznego s: Freud, Homey, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje
fenomenologiczne z kolei, w powstawaniu zaburze akcentuj znaczenie treci dostpnych
wiadomoci czowieka; znieksztacenia obrazu wasnej osoby i otaczajcej podmiot
rzeczywistoci traktowane s jako rdo zaburze. Terapia w ujciu fenomenologicznym
polega wic na analizie stanw wiadomoci pacjenta, co ma prowadzi do zmiany sposobu
dowiadczania zdarze yciowych. Ostatnim z nurtw teoretycznych wyrnionych przez
Miliona s koncepcje behawiorystyczne, ujmujce zaburzenia w kategoriach
nieprawidowych nawykw powstaych w rezultacie uczenia si. Terapia koncentruje si
zatem na zachowaniu czowieka, a dokadniej na przeksztaceniu nawykw
dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twrcami koncepcji behawiprystycznych s: Skinner,
Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.
Podobny do przedstawionego sposb klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych
przedstawia Wolberg (1966). Wyodrbnia on podejcia: biologiczne (odpowiadajce nurtowi
biofizycznemu), psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i behawioralnej),
filozoficzne (odpowiadajce ujciu fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten
wyodrbnia zatem, pominity przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania
czowieka. W tym podejciu akcent kadzie si nie na procesy zachodzce w jednostce, ale na
procesy wystpujce w toku jej interakcji spoecznych. Std orientacj t nazwa mona
interakcyjn (por. Grzesiuk 1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiaj uwag przede
wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych czowieka. Nieefektywne porozumiewanie si
stanowi, zgodnie z ujciem interakcyjnym, przyczyn zaburze w przystosowaniu si
jednostki. Istota terapii polega tu na identyfikacji i przeksztaceniu patogennych wzorcw
komunikowania si jednostki z innymi ludmi. W obrbie nurtu interakcyjnego rozwiny si
szkoy terapii maeskiej i rodzinnej. Jako gwnych przedstawicieli orientacji interakcyjnej
Wolberg wymienia: Ackermanna (twrc modelu rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora
analizy transakcyjnej") i Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).
Analogiczny do powyszego teoretyczny podzia koncepcji psychoterapeutycznych
przyjty zosta w pracy Sk (1991). Wymieniane s tam orientacje: (l) dynamiczna, (2)
poznawczo-behawioralna, (3) fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo-
interakcyjna.
Na dynamiczne podejcie do zaburze skada si psychoanaliza oraz rne jej
modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma, Williego). Koncepcje
psychodynamiczne czy podobny sposb okrelania celu terapii, ktrym jest wzmocnienie
funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego dowiadczenia.
Niezalenie od rnic w zaoeniach teoretycznych na temat zaburze i ich rde, praca
terapeutyczna koncentruje si tu na odkryciu niewiadomych przey, odreagowaniu ich i
uzyskaniu stopniowego wgldu; jest to warunek wystpienia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych.
Koncepcje tworzce orientacj poznawczo-behawioraln opieraj si na zaoeniu, i
wszystkie zachowania czowieka nabywane s w toku uczenia si, bdcego procesem, na
ktry skadaj si dowiadczenia indywidualne, jednostkowe. Istotn rol w uczeniu si
odgrywaj struktury poznawcze, przekonania czowieka i pami dowiadcze spoecznych.
Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana take humanistyczn) obejmuje
koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa) podobnie ujmujce cele psychoterapii, jej charakter i
rol terapeuty w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarza ludziom z
zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjajce swobodnemu rozwojowi,
samorealizacji oraz penemu urzeczywistnieniu wasnej niepowtarzalnej egzystencji.
Stosowane metody podobne s do psychoanalitycznych (np. wiczenia psychodramatyczne i
kontinuum wiadomoci w terapii Gestalt), lecz peni inn funkcj. Psychoterapia
prowadzona jest w sposb niedyrektywny; zachowania terapeuty s permisywne.
Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmodszy nurt w psychoterapii.
Koncepcje tworzce t orientacj teoretyczn zakadaj, i patologia jednostki jest rezultatem
jej zaburzonych stosunkw interpersonalnych. Gwnym celem psychoterapii jest tu usunicie
spoecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu czowieka.
Orientacja ta reprezentowana jest przede wszystkim przez analiz transakcyjn i strukturalno-
systemow terapi rodzinn.
Inny podzia koncepcji zaburze i psychoterapii przyj Zeig (1987). Dokona on
klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierujc si chronologi ich powstania.
Kolebk psychoterapii bya Europa; europejska mentalno teoretyczna i analityczna
sprzyjaa uksztatowaniu si psychoanalitycznej tradycji w podejciu do zaburze. Jej celem
byo odkrywanie i wgld, uzyskiwanie zrozumienia ja" (self) przez analizowanie przeszoci.
Wybitnymi kontynuatorami myli psychoanalitycznej s: Bettelheim, Masterson, Wolberg.
Po II wojnie wiatowej rozwin si nurt odzwierciedlajcy amerykaski pragmatyzm.
Zorientowany by on na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers
rozwin podejcie skoncentrowane na kliencie, ktre stao si zwiastunem humanistycznej
tradycji w psychoterapii. Psychoterapia przestaa opiera si na rozumieniu przeszych,
niewiadomych dowiadcze. Jej celem staa si eksploracja wiadomoci, co wyraao si
m.in. w zachcaniu klienta do intensywnych przey i ich ekspresji. Potem wyoniy si
terapie zorientowane na rozwj osobowoci jednostki. Do nich naley koncepcja Gestalt, ruch
spotkaniowy, ktre za cel stawiay sobie zwikszenie stanu wiadomoci czowieka w
odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje si tu i teraz" (here-and-now). Gwnymi
przedstawicielami orientacji humanistyczno-egzystencjalnej s: Rogers, Laing Sanford, May.
Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastpi rozwj nurtu behawioralnego,
ktremu teoretycznych podstaw dostarczyy eksperymentalne prace Skinnera oraz ich
kliniczne implikacje rozwinite przez Wolpe'go i nastpcw. Psychoterapia w tym ujciu
ukierunkowana bya raczej na zmian zachowania, ni na wzrost zrozumienia i wiadomoci.
Nurt ten da pocztek poznawczemu podejciu do zaburze, ktrego celem bya rwnie
zmiana zachowania, lecz osigana inn ni terapia behawioralna drog. W miejsce metod
nastawionych na bezporednie oddziaywanie na zachowanie, stosowano techniki
ukierunkowane na restrukturalizacj procesw mylenia, percepcji i przeywania zdarze.
Nurt behawioralno-poznawczy rozwijaj obecnie: Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.
Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwin si w latach 60. wok idei
systemw. Proces leczenia przesta skupia si na jednostce, a zacz koncentrowa si na
grupach spoecznych, w ktrych ona yje. Celem terapii staa si zmiana relacyjnych
aspektw funkcjonowania czowieka, ktremu przypisano miano zaburzonego. W
psychoterapii prbowano zatem zmieni system spoeczny, tj. rodzaj wzajemnych zwizkw,
w jakie uwikani s ludzie. Nurt ten przyczyni si do znacznego rozwoju psychoterapii
grupowej, zapocztkowanej wczeniej przez ruch treningowy grup spotkaniowych, a take
terapii maeskiej i rodzinnej. Wspczenie terapi rodzinn rozwijaj: Minuchin, Haley,
Bowen, Madanes, Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejcie grupowe realizowane jest natomiast
w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz psychodramy jako gwnej metody
oddziaywania terapeutycznego, ktr propaguj McClure Goulding, Polster, Moreno.
Jako odrbny nurt Zeig wymienia szko Miltona Ericksona, ktry by pionierem
podejcia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda pracy opieraa si na wiadomym
wykorzystywaniu wasnych zachowa komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji
efektw terapeutycznych. Jako pierwszy w historii psychoterapii przesta on koncentrowa si
na deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, wiadomoci, rozumieniu i sposobie
reagowania wewntrz systemu. Milton Erickson skupia si na mocy, jak ma pacjent. Pyta:
co pacjent wnosi do terapii jak mona to wykorzysta?" Odkrywa te wszystkie pozytywne
elementy, ktre mog pomc pacjentowi w rozwoju, zmieni jego zasoby wewntrzne w
efektywny sposb. Kontynuatorami podejcia ericksonowskiego s obecnie Rossi i Zeig
Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podziau teoretycznych nurtw w
psychoterapii, przyjmuj Grasha i Kirschenbaum (1980). Uwzgldniajc okres powstania
koncepcji zaburze oraz sposb ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrbniaj cztery
podejcia terapeutyczne. Wrd nich wyrniaj psychoterapie pierwotne (dos. stare"),
tj. powstae najwczeniej, oraz psychoterapie nowe", ktre wyoniy si z pierwotnych,
przejmujc i rozwijajc pewne zaoenia i techniki pracy terapeutycznej. Podzia
psychoterapii dokonany przez Grasha i Kirschenbauma przedstawia si nastpujco:
l) podejcie psychoanalityczne:
- terapia pierwotna - psychoanaliza,
- terapia nowa - np. analiza transakcyjna;
2) podejcie humanistyczne:
- terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa),
- terapia nowa - grupy spotkaniowe;
3) podejcie egzystencjalne:
- terapia pierwotna - terapia Gestalt,
- terapia nowa - grupy typu est",
1

4) podejcie behawioralne:

1
Terapia est" (ac.; polskie jest") odbywa si w formie weekendowych maratonw w grupach liczcych do 250
osb. Uczestnicy pracuj nad uwolnieniem emocji, ktre terapeuta aktywizuje przez danie tematu (np.:
przebaczam swoim rodzicom").

- terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikacj zachowa,
- terapia nowa - poznawczo-behawioralna.
Odmienn klasyfikacj koncepcji psychoterapeutycznych stworzy Goldenberg (1977).
Wedug niego wspczesne teorie wyjaniajce etiologi zaburze oraz proponujce techniki
terapeutycznych interwencji mona podzieli na cztery grupy.
Pierwsz z nich stanowi teorie psychogeniczne, do ktrych nale: (l) psychoanaliza
Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3) psychologia ego (reprezentuje j np.
Hartmann), podejmujca w terapii problem konfliktw intrapsychicznych czowieka; (4)
teoria ja" (self) Rogersa; (5) humanizm Masowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya; (7)
koncepcja rozszczepionego ja" (self) Lainga, akcentujca niepowodzenia w procesie rozwoju
osobowociowego jednostki; (8) terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na
klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmujca si stanem wiadomoci
pacjenta, jego systemem wartoci, odpowiedzialnoci za decyzje yciowe.
Drugim nurtem teoretycznym s socjopsychologiczne koncepcje zaburze i terapie
spoeczno-interakcyjne. Do koncepcji socjopsychologicznych autor wcza: (l) indywidualn
psychologi Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teori relacji
interpersonalnych Sullivana; (4) teori procesw rodzinnych wypracowan przez Batesona,
Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektyw socjologiczn Scheffa. Wywodzce si z tych
koncepcji terapie interakcji spoecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy
spotkaniowe.
Trzeci, z wyrnionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii akcentuje rol procesw
uczenia si w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten
skada si: (l) dorobek psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na
teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie spoecznego uczenia si
oraz (3) wywodzca si z tych koncepcji terapia behawioralna.
Czwarty nurt w psychopatologii tworz teorie genetyczne, ktre poszukuj rde
zaburze w dziedziczonych czynnikach biochemicznych, oraz terapie medyczne:
farmakoterapia (leki antypsychotyczne, antylkowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia
wstrzsowa (elektrowstrzsy, piczka insulinowa), psychochirurgia.
Jeszcze inny podzia nurtw psychoterapeutycznych przyjmuje Korchin (1976). Jego
zdaniem wspczesna psychoterapia zdominowana jest przez trzy gwne orientacje: (l)
psychoanalityczn; (2) behawioraln; (3) humanistyczno-egzystencjaln, ktra obejmuje
psychologi humanistyczn, psychoterapi zorientowan na kliencie, logoterapi i terapi
Gestalt. Podstaw wyodrbnienia tych orientacji byy nie tylko zrnicowane, specyficznie
wypracowane techniki pracy psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne
koncepcje natury czowieka, rozwoju osobowoci i psychopatologii, sposb konceptualizacji
pojcia zdrowie psychiczne".
Podobne kryterium, tj. idee dotyczce natury czowieka, ale prowadzce ostatecznie do
innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i Ruch (1988). Konstatuj oni, i wszystkie
koncepcje psychoterapeutyczne mona uporzdkowa ze wzgldu na dwa przeciwstawne
pogldy dotyczce natury ludzkiej. W pierwszym kadzie si nacisk na napraw le
funkcjonujcego organizmu, rnego rodzaju deficytw, jakie przejawia czowiek. Podejcie
to charakteryzuje terapie biologiczne i psychodynamiczne. W drugim akcentuje si
moliwoci rozwojowe czowieka; psychoterapie stwarzajce ku temu warunki to terapie
behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.
Przyjta przez autorw niniejszego opracowania klasyfikacja nurtw teoretycznych w
psychoterapii opiera si na wsplnocie pogldw teoretycznych dotyczcych waciwoci
charakteryzujcych zdrowie psychiczne, zaburzenie, jego etiologi, a take metody i techniki
oddziaywania terapeutycznego. Wyodrbnione zostay zgodnie z propozycj Grzesiuk
(1976) cztery gwne podejcia teoretyczne: psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze,
humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omwiona zostanie zatem psychoanaliza i
terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz teorie relacji z obiektem) jako grupa
koncepcji podkrelajcych rol dowiadcze wczesnodziecicych w powstawaniu zaburze,
gdzie metod leczenia jest analiza niewiadomych treci. Drugim wyrnionym nurtem
teoretycznym s koncepcje behawioralno-poznawcze, ktre zarwno w opisie mechanizmw
zaburze, jak i praktyce terapeutycznej bazuj na prawidowociach rzdzcych procesem
uczenia si, nabywania nowych zachowa. Teoretyczne zaoenia terapii behawioralnej i
sposb jej uprawiania ze wzgldu na brak okrelonej, dominujcej koncepcji zaburze
scharakteryzowane bd na podstawie prac wielu autorw, wykorzystujcych wykryte
eksperymentalnie przez licznych badaczy prawa uczenia si. Natomiast terapie poznawcze
zostan przedstawione na przykadzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburze
lkowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadw paniki Ciarka.
Nastpnie omwione zostan koncepcje humanistyczno-egzystencjalne, w rozumieniu
zaburze i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujce wtki filozoficzne (znaczenie
nieskrpowanego rozwoju osobowoci, przyjmowania odpowiedzialnoci za wasne ycie,
poczucie autonomii, system wartoci itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego
scharakteryzowane bd: terapia Rogersa skoncentrowana na kliencie, terapia Perlsa
zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia egzystencjalna Lainga. Czwart wyrnion
grup koncepcji jest podejcie systemowe, ukierunkowane na analiz oraz restrukturalizacj
patogennych interakcji spoecznych jednostki. Wreszcie, w pitej kategorii koncepcji, zwanej
inne szkoy terapeutyczne" zawarto opis znaczcych dla rozwoju psychoterapii koncepcji,
ktre z uwagi na integracj wtkw pochodzcych z rnych nurtw teoretycznych, trudno
jednoznacznie zaklasyfikowa, a ktre rwnoczenie maj walor oryginalnoci, dajc
pocztek nowym szkoom terapeutycznym. Omwione wic zostan: analiza transakcyjna
Beme'a, terapia Miltona Ericksona, terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie,
bioenergetyka Lowena oraz najczciej stosowana w praktyce psychoterapia eklektyczna.

2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI
Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA

2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE

Psychoanaliz mona zdefiniowa jako tak metod badania i/lub leczenia zaburze
psychicznych, ktra polega na (l) ujawnianiu istniejcych przeniesie ;w stosunku do ludzi z
otoczenia i do analityka, (2) ktre ujawniaj si dziki rozwijajcej si regresji wywoanej
neutraln, nie narzucajc, nie kierujc pozycj psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym
usuwaniu przeniesie, uwiadamianiu idei i emocji niewiadomych, zmniejszaniu oporw
(4) wycznie drog interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.
Twrca psychoanalizy, Freud (1922) poda trzy definicje psychoanalizy, (l)
Psychoanaliza jest to procedura badania procesw umysowych niedostpnych w inny sposb.
(2) Jest to metoda leczenia zaburze psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten
odnosi si take do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania i tworzcych
now dyscyplin naukow.
Fenichel (1945,1953) okreli psychoanaliz jako metod racjonaln badania zjawisk
irracjonalnych. Nastpnie rozwin t definicj, opisujc psychoanaliz jako metod, ktra
umoliwia dostrzeenie przez pacjenta konfliktu chorobotwrczego i jego zawartoci
emocjonalnej, usunicie tego konfliktu i oporw za pomoc interpretacji zwaszcza
interpretacji konfliktu wyraonego w przeniesieniu. Wydaje si, e zbyt szeroko ujmowali
psychoanaliz Alexander i French (1946). Jest to, ich zdaniem, kada terapia, ktra powiksza
funkcje integracyjne ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijaj rwnie inne
psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.
Jedn z lepszych definicji poda Gili (1954). Wedug niego psychoanaliza jest
technik, w ktrej neutralny psychoanalityk prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy
przeniesieniowej i usuwaj poprzez interpretacj.
Aby zrozumie zaoenia psychoanalizy, naley pozna znaczenie nastpujcych,
podstawowych terminw.
Niewiadomy" (angielski termin unconscious, francuski inconscient, nie miecki
unbewusste) jest pojciem czciej uywanym ni starszy termin podwiadomy"
(subconscious). Termin ten oznacza czynno, ktrej motywy i przyczyny nie s znane.
Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, ktre nie mog by uwiadomione za pomoc
zwykych metod. Moemy je sobie uwiadomi i przypomnie drog swobodnych skojarze,
za pomoc badania omyek, fantazji, snw.
Przeniesienie" (ang. transference, franc. transfert, niem. ubertragung) odnosi
si do przesunicia przeycia z osoby dawnej na obecn (np. z matki na on). Najlepsz i
najkrtsz definicj przeniesienia poda Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie
wystpuje wwczas, gdy kto myli teraniejszo z przeszoci". W przypadku
psychoanalizy oznacza to, e pacjent uczuciowo myli" psychoanalityka z pewn osob z
przeszoci (np. z rodzicem, rodzestwem). W toku terapii przeniesienie rozpoznajemy
gwnie na podstawie nieadekwatoci emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu
aktualnego.
Od przeniesienia naley odrni pojcie wsppracy psychoterapeutycznej" (inaczej
przymierze, zwizek terapeutyczny, ang. therapeutic alliance), ktre polega na rozwoju
dojrzaych, nie nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywuj one pacjenta
do wsppracy, do wykonywania wsplnie z terapeut pracy badawczej dugo i cierpliwie.
Bez takiej wsppracy adna psychoterapia nie jest moliwa.
Regresja" (ang., franc., niem.: regression) przez ten termin rozumiemy cofanie si
emocjami do wczeniejszych faz rozwoju z dziecistwa. Regresja wystpuje w psychoanalizie
zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowoci. Rozpoznaje si j obserwujc
bardziej infantylne przeywanie i zachowanie si pacjenta. Uatwia ona ujawnianie si
przeniesie oraz ich ogniskowanie na osobie psychoanalityka czyli powstawanie tak
zwanej nerwicy przeniesieniowej. Czasem regresja moe wywoa stan psychotyczny.
Wwczas pacjent wraca (w formie wspomnie) do tego momentu z wczesnego dziecistwa,
w ktrym rozwj jego osobowoci zosta zahamowany. Uwaa si, e u psychotykw jest to
bardzo wczesna faza.
U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli ze sabszymi
funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja rwnie moe by na tyle gboka, e przeniesienie
nabiera charakteru psychotycznego, urojeniowego. Podobnie jak niemowl nie cakiem
rnicuje matk i siebie, tak pacjent w gbokiej regresji dowiadcza zatarcia granic midzy
sob a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne wasne przeycia psychoanalitykowi
(projekcja), a jego przeycia moe przypisywa sobie (introjekcja). Czsto wystpuje to w
formie urojenia, np. e psychoanalityk nasya myli, wywiera magiczny wpyw.
Pacjent bdcy w gbokiej regresji, na-wet jeli nie ujawnia uroje, zachowuje si
infantylnie, czuje si bezradnie, jest zaleny od otoczenia, da opieki, chce aby on sam mg
pozosta bierny, a terapeuta leczy go przez magiczny wpyw, cudowne zaklcia, mdre rady.
W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia wasne ja na cz dobr" i z", na
msk" i kobiec", lub na infantyln" i doros". Niektre z tych czci przypisuje
(projektuje) analitykowi. Pacjent moe tego dowiadcza w rny sposb. Na przykad moe
mie poczucie, e analityk jest idealnie dobry, a on sam wycznie zy.
Psychoanalityk nie moe temu ulega. Musi t regresj i rozszczepienie analizowa,
pokazywa, interpretowa i wyjania ich genez. Zwykle jest zdolny to uczyni dopiero po
zanalizowaniu swych wasnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.
Opr" (ang., franc. resistance, niem. Widerstand) w znaczeniu szeri szym
ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogln tendencj ludzi do niezauwaaI ni lub
zapominania przykrych myli, wspomnie, przey. Natomiast w psychoanalizie, w
znaczeniu wszym, jest to usiowanie czci ego pacjenta, aby nie uwiadomi sobie
materiau podwiadomego i mimowolne przeciwstawianie si i wysikom terapeuty.
Wgld" (insight) mona okreli jako poznanie ukrytych motyww, przyczyn,
mechanizmw kryjcych si pod objawami, emocjami, impulsami, zwizkami z ludmi, ktre
dotd byy nieznane. Prawdziwo osignitego wgldu rozpoznaje si na podstawie
towarzyszcych mu intensywnych przey. Brak takiej emocji moe sugerowa bdno
wgldu. Oglnie, w psychoterapii mwic o wgldzie, mamy zwykle na myli zrozumienie
istniejcej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutkw, ktre day obecne objawy. W
psychoanalizie wgld czsto dotyczy reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Pojcie inkorporacji" (incorporation) oznacza wraenie jednostki, i posiada ona
kogo we wntrzu siebie w sensie fizycznym. Na przykad niemowl ma poczucie mocy i
omnipotencji, gdy inkorporuje matk, czyli ma fantazj, e fizycznie bierze j do siebie, jakby
zjada pier" lub ca matk. Termin introjekcja" oznacza natomiast, e bierze si kogo do
siebie w sensie symbolicznym. Na przykad starsze dziecko rozwija si, gdy dowiadcza, e
symbolicznie bierze do siebie" rne osoby dorose, przez co zyskuje ich dodatnie cechy.
Natomiast osoba dorosa doskonali si drog identyfikacji", czyli naladowania osigni i
zalet osb, o ktrych sdzi, e zdobyy wicej od niej. Jest to metoda uczenia si ucznia od
mistrza drog identyfikacji, naladowania. Wszystkie trzy zjawiska zachodz
prawdopodobnie w kadej psychoterapii.
Pojcie ego" (ang. ego, franc. moi, niem. Ich, woskie io) odnosi si do
zespou funkcji psychicznych stanowicych o odrbnoci, indywidualnoci danej osoby. Jest
to wic zesp cech, ktre odrniaj jednostk od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku
rozwoju aparatu adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu naladowania
identyfikacji z obiektami z dziecistwa. Istnieje podzia na ego dojrzae i infantylne (sabiej
rozwinite). Wprowadza si te podzia na: (l) cz, autonomiczn, nie konfliktow ego,
odnoszc si do takich funkcji jak pami, rozumienie, postrzeganie oraz (2) cz
konfliktow ego, bdc w stanie walki z id, superego i zewntrzn rzeczywistoci. Dlatego
pojcie ego" jest opozycyjne wobec poj id" i superego". Gwn rol ego jest badanie
rzeczywistoci, czyli rnicowanie midzy ja" (self) a otoczeniem.
Pojcie id" oznacza sfer potrzeb, popdw, impulsw, pragnie. Pojcie superego"
odnosi si do tej czci osobowoci, ktra jest wynikiem introjekcji zakazw pochodzcych
od rodzicw i wychowawcw, a przyjtych przez dziecka jako wasne. Termin idea ego"
okrela, jak jednostka chciaaby by. Za ego idealne" (ja idealne") oznacza ego
omnipotentne, bez wad.
Pojcie ja" self (ang. self, franc. soi, niem. Selbst) naley odrnia od
pojcia ego". Pierwsze z nich odnosi si do przeycia subiektywnoci, poczucia ja jestem
ja", wraenia, e co odnosi si do mnie. Pojcie self jest opozycyjne w stosunku do pojcia
obiekt". Okrelenie emocje do self oznacza emocje skierowane do wasnego ,ja". Termin
self-obiekt oznacza obiekt, ktry jest wycznie dla mnie, suy tylko zaspokajaniu moich
narcystycznych potrzeb, nie ma wasnego istnienia i wasnych potrzeb.
Termin charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony system obron.
Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na bardziej dojrzae, spoecznie akceptowane.
Termin osobowo" w psychoanalizie oznacza relacje midzy id, ego i superego. Celem
analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego kosztem id, czyli zwikszenie zdolnoci do
kontroli impulsw, wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwikszenie zdolnoci
do aktywnoci i zmniejszenie zahamowa nerwicowych (Laplanche i Pontalis 1973).

2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY

W rozwoju psychoanalizy mona wyodrbni pi faz.
Pierwsz ksik napisan na temat psychoanalizy s Studia o histerii (Freud i Breuer
1895). Jej autorzy uwaali wwczas, e przyczyn nerwicy s usunite do niewiadomoci,
czyli pozornie zapomniane, traumatyczne wspomnienia poczone z duym adunkiem
emocji. Dlatego leczenie sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnie.
Ju po paru latach (1897) Freud doszed do wniosku, e nie zawsze musz to by
wspomnienia konkretnych wydarze. Czciej w niewiadomoci tkwi pochodne wypartych,
sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez
cay XIX wiek, jedynym jej celem byo uwiadomienie pacjentowi materiau niewiadomego.
Jest to nadal wany cel psychoanalizy wszystkich jej szkl, cho obecnie nie jedyny.
W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, midzy rokiem 1902 a 1909, Freud
skoncentrowa si na rdach trudnoci w leczeniu pacjentw. Stwierdzi, e przyczyna
niepowodze w leczeniu tkwi w obronie pacjenta przed uwiadamianiem sobie materiau,
ktry nie jest dla niego przyjemny. Inaczej mwic, pacjent stosuje obrony, ktre w analizie
pojawiaj si jako opr przed odkrywaniem, badaniem, uwiadamianiem.
Powstaa w zwizku z tym druga metoda i cel psychoanalizy badanie i usuwanie za
pomoc interpretacji obron i oporw. Pojawio si te pojcie przepracowania", odnoszce
si do wielokrotnego, uporczywego badania obron i oporw. Obecnie celem psychoanalizy
we wszystkich jej szkoach, cho w kadej w innym stopniu, jest dziaanie w dwu
paszczyznach: (l) uwiadomienie materiau niewiadomego, (2) zanalizowanie i
przepracowanie obron.
W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesicioleciu XX wieku, Freud
odkry, e nie wszyscy pacjenci pozbywaj si objaww chorobowych, mimo skutecznoci
analizowania niewiadomoci i oporw. Zauway, e czsto, zwaszcza w obecnoci
psychoanalityka i w kontaktach z nim, symptomy ulegaj nasileniu i powstaje tak zwana
nerwica przeniesieniowa. Freud opisa przeniesienie w roku 1909, za w 1912
scharakteryzowa rozwj, objawy i metod analizowania tego zjawiska.
W ten sposb powstaa w tym czasie trzecia metoda i cel psychoanalizy: usuwanie
przeniesie wobec psychoanalityka przez ich ujawnianie, wyjanianie i interpretowanie. Dzi
systematyczne analizowanie przeniesie jest zasad podstawow wszystkich szk
psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), e najwiksze dziaania lecznicze
maj interpretacje przeniesieniowe s one uwaane za najwaniejsze z dziaa
psychoanalizy.
Analizowanie przeniesie najbardziej rni psychoanaliz od innych form
psychoterapii.
W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku) Freud dokona
(1921,1923) analizy funkcji i mechanizmw dziaania ego. Dalsze badania na temat
psychologii ego mona znale w pracach Anny Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniw
(1939, 1951, 1964). W tej czwartej fazie rozwoju zrodzia si nowa metoda psychoanalizy
analizowanie ego i superego. Nie wypara ona metod poprzednio opisanych, lecz raczej
dobrze je uzupenia.
Zaoeniem psychologii ego jest do tej pory wany pogld, e zmiany psychiczne s
wynikiem midzy innymi niedojrzaoci, saboci, zego rozwoju, infantylnoci, regresji ego
i/lub superego. Praktyka wykazaa, e analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i
superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego z id i superego.
Usunicie tego konfliktu przez analizowanie jest warunkiem dalszego rozwoju ego.
Dodatkowo rozwj ego nastpuje kosztem id, przez uwiadomienie niewiadomego, jak
rwnie przez introjekcj i identyfikacj z psychoanalitykiem. Tylko dobrze rozwinite ego
moe u jednostki neutralizowa jej agresj do obiektw i do wasnej osoby.
Pita faza rozwoju psychoanalizy nastpia ju po mierci Freuda. W latach
pidziesitych i szedziesitych odkryto due znaczenie przeciwprzeniesienia dla
moliwoci rozumienia i analizowania pacjentw, zwaszcza gbiej zaburzonych".
Termin przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie rzeczy: (1) cao
niewiadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do pacjenta, a zwaszcza jego reakcje na
przeniesienie tego ostatniego (Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolno psychoanalityka
do obserwowania i analizowania wasnych skojarze i emocji, ktre s reakcj na skojarzenia
pacjenta.
Taka zdolno analityka do obserwacji swoich reakcji (wiadomych i niewiadomych)
na przeycia pacjenta jest znaczca, zwaszcza w przypadku pacjentw z duymi oporami,
maomwnych, zahamowanych, schizotymicznych.
W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano przeciwprzeniesienie u
analityka jako efekt jego wasnych problemw nerwicowych, wyraz emocji, ktre go
zaburzaj, wynik niedoskonaoci jego wasnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie
przewaa szerokie ujcie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono rwnie prawidowe reakcje
terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje, cechy charakteru,
zaburzenia komunikowania. Rozwj zdolnoci psychoanalityka do badania wasnego
przeciwprzeniesienia znacznie poszerzy moliwoci terapeutyczne w stosunku do tych
pacjentw, ktrzy uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.
Jako wynik rozwoju psychoanalizy w piciu opisanych fazach, powstaa aktualna
teoria i technika psychoanalizy. czy ona wszystkie wyodrbnione zjawiska i wykorzystuje
je stosownie do charakteru zaburze pacjenta.
Czsto w jednej interpretacji analizowane s jednoczenie rne zjawiska. Na przykad
interpretacja dotyczca pacjenta zahamowanego moe brzmie: Pan dawn ukryt zo do
ojca przeywa teraz do mnie; jest Pan zahamowany, poniewa boi si Pan tej zoci". Dotyczy
ona wszystkich piciu opisanych zjawisk:
uwiadamiania niewiadomego (dawna ukryta zo"),
ujawniania oporw (jest Pan zahamowany"),
interpretowania przeniesie (zo do ojca przeywa teraz do mnie"),
analizowania funkcji ego (przeywanie lku i oporu),
przeciwprzeniesienia (wasna reakcja przeciwprzeniesieniowa psychoanalityka,
polegajca na odczuciu pewnych zahamowa w stosunku do pacjenta pomoga mu rozpozna
zahamowanie tego ostatniego).

2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE

Jest ich wiele. Niektre s typowe dla psychoanalizy i wystpuj tylko w niej. Inne s
wsplne dla psychoanalizy i innych form psychoterapii.
Do pierwszej grupy, ktra wyrnia psychoanaliz i poza ni nie wystpuje nale trzy
dziaania lecznicze:
pene, nieselektywne usuwanie przeniesie wycznie przez ich interpretowanie;
moliwie szerokie uwiadamianie niewiadomych myli i emocji;
usuwanie obron wycznie przez ich interpretowanie.
Do drugiej grupy dziaa wsplnych z innymi formami psychoterapii naley
siedem czynnikw leczniczych:
tworzenie intensywnego zwizku emocjonalnego terapeuty z pacjentem, bdcego
wynikiem duej czstotliwoci sesji i dugoci trwania leczenia. Czynnik ten nie jest przez
psychoanalitykw uwaany za leczniczy sam przez si. Uwaa si raczej, e znaczenie ma
usuwanie tego zwizku poprzez interpretowanie i analizowanie;
korekcyjne dowiadczenia emocjonalne sprzyjajce uczeniu si nowych form
zachowania si, reagowania i przeywania w zwizku emocjonalnym z psychoterapeut.
Przyjmuje si, e ten nowy zwizek jest mniej zaburzony, lepszy ni poprzednie relacje
pacjenta, np. w rodzinie. Moe suy uczeniu si pacjenta, poniewa psychoterapeuta reaguje
odmiennie od czonkw rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie ortodoksyjnej nie jest
dominujcy, wiksz rol odgrywa zwaszcza w terapii neopsychoanalitycznej i w niektrych
psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy (Alexander i French 1946);
odreagowanie podczas sesji dotd tumionych emocji zawsze w psychoanalizie
wystpuje, ale nie przywizuje si duej wagi do tego czynnika leczcego. Uwaa si, e jego
efekty s raczej krtkotrwae. Czynnik ten wykorzystywany jest w krtkich formach
psychoterapii wywodzcych si z psychoanalizy;
wzmacnianie pacjenta przez wyraanie akceptacji, pochwa, pokazywanie jego
lepszych stron stosowane jest raczej w psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy,
ni w analizie (Blanek i Blanek 1974, 1979);
wgld, bdcy wsplnym czynnikiem leczcym w psychoanalizie i w wielu innych
formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W psychoanalizie dominujc
rol przypisuje si uzyskiwaniu wgldu w reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego
tendencje niewiadome. W innych psychoterapiach wgld dotyczy zwykle objaww, acucha
przyczyn i skutkw prowadzcych do nerwicy. Ostatnio zwraca si uwag, e pacjenci z
gbszymi zaburzeniami, ze sabym ego, nie zawsze s zdolni od wysiku, ktry jest
konieczny do wprowadzenia uzyskanego wgldu w ycie;
podkrelanie autonomii pacjenta, jego niezalenoci, koniecznoci samodzielnego
decydowania o sobie, wystpujce we wszystkich formach terapii. W psychoanalizie ma ono
duo wiksze znaczenie, poniewa pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, ktra
powoduje bardziej infantylne zachowanie, wiksz zaleno od terapeuty, dania bycia
kierowanym, otrzymywania porad. Wsplnie mona jedynie bada, czyli analizowa,
podwiadomy problem pacjenta, za decydowa, co z nim zrobi, musi pacjent samodzielnie.
Taka postawa honorowania autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia si do rozwoju i
dojrzewania funkcji ego; .
zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub inkorporacji, introjekcji)
wystpuje zawsze. W psychoanalizie jest bardziej systematycznie interpretowane,
analizowane, uwiadamiane tak, aby pod koniec terapii pacjent osiga niezaleno. Tylko
wtedy moe si identyfikowa z analitykiem selektywnie to znaczy tylko w tych
zakresach, ktre sam wiadomie wybierze.
Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do pacjenta nie s
zaliczane do czynnikw leczniczych. Mog one natomiast uatwia leczenie, przez lepsze
rozumienie pacjenta, zwaszcza gbiej zaburzonego, o sabszych funkcjach ego. Liczba
takich pacjentw w ostatnich latach ronie, natomiast maleje liczba osb cierpicych na
typowe nerwice. W przypadku pacjentw przejawiajcych gbszy stopie regresji, jedynym
sposobem ich rozumienia moe by analiza przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie moe
ujawnia wasnych reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien
wykorzystywa je do rozumienia jego przeniesie.

2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH

Wrd licznych szk psychoanalitycznych warto wyodrbni cztery, najwaniejsze ze
wzgldu na najwikszy wpyw i najszersze grono zwolennikw. S to:
szkoa ortodoksyjna, czyli wiedeska, stara; technika psychoanalizy jest tu
najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniw (Fenichel,1953); .
szkoa Lacana (1953, 1954) okrelana jako francuska, lingwistyczna;
szkoa Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem;
amerykaska szkoa psychologii ego, rwnie wchodzca w skad teorii relacji z
obiektem.
Ten ostry podzia w ostatnich latach zaciera si. Coraz wiksza liczba
psychoanalitykw jest skonna stosowa zasady wywodzce si z rnych szk. Mog oni w
ten sposb dopasowa technik prowadzenia analizy do problemw pacjenta,
Wszystkie wymienione szkoy stosuj wszystkie cztery podstawowe dziaania
psychoanalityczne, a wic analiz niewiadomoci, oporw, przeniesie i funkcji ego.
Rnice midzy szkoami w zakresie techniki analizowania polegaj na tymi e w kadej z
nich kadzie si wikszy nacisk na inne czynniki lecznicze.
Reprezentanci ortodoksyjnej szkoy psychoanalizy wykorzystuj technik najbardziej
zblion do stosowanej przez Freuda. Powicaj jednakow ilo czasu i energii na
analizowanie niewiadomoci, obron, przeniesie i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej
szkoy, Fenichel (1945, 1953), zaleca, aby w przyblieniu rwn ilo czasu przeznaczy na:
(l) analiz przeniesie wobec analityka, (2) badanie przey z dziecistwa tkwicych w
niewiadomoci, (3) analizowanie niewiadomoci biecej, to jest snw, fantazji, omyek,
aktualnych przey wypartych do podwiadomoci.
W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyrnia si trzy fazy: (l)
pocztkow, w ktrej ronie ilo przeniesie na analityka, (2) rodkow, kiedy wystpuje
maksimum przeniesie, (3) kocow w ktrej ilo przeniesie maleje do zera (Glover
1958).
Wedug powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkoa ma najlepsze wyniki
leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku pacjentw z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy. Technika Freuda zostaa bowiem wynaleziona z myl o nerwicach.
Chcc stosowa j wobec psychoz, trzeba wprowadzi pewne modyfikacje. Cz
psychoanalitykw z tej szkoy nie podejmuje si leczenia psychoz (Greenson 1968).
Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczcego badania niewiadomoci nawizuje
francuska szkoa psychoanalizy (Lacana). Zajmuje si ona przede wszystkim ujawnieniem
tego, co jest niewiadome przez analiz jzyka, sw, sposobu wypowiedzi pacjenta,
omyek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analiz przeniesie. Odrzuca pojcie
ego, uwaajc, e jest to rodzaj zudzenia u pacjenta. Psychoanalitycy tej szkoy lecz take
pacjentw z gbszymi zaburzeniami psychotykw, alkoholikw i narkomanw.
Przedstawiciele angielskiej szkoy psychoanalizy (Klein) koncentruj si na
analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Przyjmuj, e wszystkie przeycia
wyraane przez niego podczas sesji wobec osb trzecich maj zawsze odniesienie
emocjonalne do osoby psychoanalityka. Niewiadomo, obrony i ego, analizuj niejako
ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesie. Opieraj si w duej mierze na hipotezie
Stracheya (1934), e w psychoanalizie znaczenie lecznicze maja jedynie interpretacje
przeniesie.
Reprezentanci tego podejcia zwracaj wiksz uwag ni inni psychoanalitycy na
mechanizmy projekcji, introjekcji, rozszczepienia ego. Ich pogldy mieszcz si w obszarze
teorii relacji z obiektem, poniewa zakadaj oni, e ju od urodzenia istnieje zwizek-relacja
niemowlcia z matk (obiektem). Intensywnie analizuj t relacj. Psychoanalitycy nalecy
do szkoy angielskiej podejmuj si terapii psychoz i leczenia nawet maych dzieci.
Do ostatniej fazy rozwoju myli Freuda analizowania funkcji i rozwoju ego -
nawizuje amerykaska szkoa psychologii ego. Jej przedstawiciele stosuj wszystkie cztery
opisane wyej dziaania psychoanalityczne. Najwiksz wag przywizuj do analizowania
zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburze. Uwaaj, e wikszo
zaburze psychicznych jest wynikiem nieprawidowoci zachodzcych we wczesnej relacji
maego dziecka z obiektami (matk, ojcem).
Psychoanalitycy ze szkoy amerykaskiej, zaliczanej rwnie do teorii relacji z
obiektem, badaj wczesne zwizki symbiotyczne pacjenta z obiektami oraz powstawanie
separacji dziecka od obiektu, czyli poczucia odrbnoci. Analizuj zaburzenia ego bdce
wynikiem nieprawidowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych przedstawicieli
psychologii ego nale: Hartmann (1958), Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoy
relacji z obiektem opisa Igra (1983).
Szkoa amerykaska powstaa w wyniku rosncego zapotrzebowania na technik
leczc pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Wedug oglnej opinii
ma ona najlepsze wyniki w terapii wanie tych pacjentw.
2

Poza czterema gwnymi, istniej take inne szkoy psychoanalizy, majce mniejsz
liczb zwolennikw i niniejsze wpywy. Reich (1961) najdokadniej (jak dotd) opisa sposb
analizowania obron i oporw. Wprowadzi on pojcie zbroi z obron". By zdania, e w
psychoanalizie nerwic naley najpierw bada i usuwa kolejne zbroje z obron, czyli dobrze
zorganizowane metody oporw, funkcjonujce w analizie i w caym yciu. Zbroje"
uwidoczniaj si rwnie w formie fizycznej w postaci napicia pewnych grup mini.
Anna Freud (1936) rwnie w duym stopniu zajmowaa si badaniem mechanizmw
obronnych. Stworzya wasn metod i technik psychoanalizy u dzieci. Po mierci Freuda
bya gwnym przedstawicielem szkoy ortodoksyjnej.
Do psychoanalitykw, ktrzy wprowadzili sporo innowacji do techniki i teorii
psychoanalizy, naley Balint (1961,1965). Stosowa on technik bardziej pasywn, aby
wywoa u pacjenta wicej emocji i ywsze przeniesienia. Wprowadzi pojcie mioci
pierwotnej" do obiektu (matki), wystpujcej pocztkowo w formie biernej i przechodzcej w
wyniku dorastania w posta aktywn. Balint jest zaliczana do reprezentantw teorii relacji z
obiektem, poniewa zakada, e dziecko od urodzenia wchodzi w zwizek miosny z
obiektem (pragnie by biernie kochane). Odcina si jednak od teorii Klein.
Ferenci (1952) jako pierwszy usiowa wprowadzi modyfikacje majce na celu
skrcenie czasu przebiegu psychoanalizy. adne prby nie powiody si jednaj i autor z nich
zrezygnowa. Z jego dowiadcze wynika wic, e nie jest moliwe skrcenie czasu trwania
psychoanalizy.
Rank (1945), jeden z reprezentantw wczesnej fazy rozwoju psychoanalizy, uzna
przeycia psychiczne zwizane z porodem i okresem go poprzedzajcym za jedne z
najwaniejszych w genezie zaburze nerwicowych. Wprowadzi rwnie pewne zmiany w
technice psychoanalizy, uwaajc za jeden z jej gwnych celw zdobywanie przez pacjentw
indywidualizacji i wikszej niezalenoci od otoczenia.
Sechehaye (1951, 1956) opracowaa wasn metod leczenia schizofrenii nawet
chronicznej. Zajmowaa si rwnolegle analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem
potrzeb pacjenta w symboliczny sposb (np. symboliczne karmienie pacjenta).

2
Pod koniec czwartego rozdziau opisany jest przypadek pacjenta leczonego technik mieszan: czciowo
psychoanaliz ortodoksyjn, a czciowo wedug zasad amerykaskiej psychologii ego.

Na nowsz generacj psychoanalitykw do duy wpyw ma orodek psychoanalizy
w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metod analizowania psychoz (rwnie
chronicznych). Jest ona oparta na zaoeniach teorii relacji z obiektem. Moe by
wykorzystywana nawet w terapii pacjentw z objawami mutyzmu, poniewa opiera si
gwnie na dokadnym obserwowaniu przez analityka wasnych reakcji
przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane s bardzo dobre wyniki
leczenia take w przypadku pacjentw gboko zaburzonych (Searles 1979).
Duy wpyw na wspczesnych psychoanalitykw ma Kohut (1971, 1977). Opisa on
osobowoci narcystyczne jako osobn jednostk chorobow, ktr odrni od zaburze z
pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzy wasn technik analizowania pacjentw
narcystycznych, polegajc na interpretowaniu przeniesie idealizujcych analityka i
przeniesie narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)
Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osignicia w zakresie diagnozy i technik
psychoanalizy pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracowa on
sposb prowadzenia analizy u tych pacjentw, czcy techniki psychologii ego, szkoy Klein,
i ortodoksyjnej szkoy freudowskiej.

2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY

Istniej liczne szkoy teoretyczne i techniki leczenia wywodzce si z psychoanalizy,
ale tak od niej odlege, e nie mona ich ju do niej zaliczy.
Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u
pacjentw schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotykw tylko
negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyraanie
akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie roso mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej
funkcjonowa robili przerw w psychoterapii.
Zesp psychoanalitykw pod kierunkiem Malana (1963) opracowa interesuj
technik krtkotrwaej psychoterapii, trwajcej od kilkunastu do kilkudziesiciu godzin. Z
dugoletnich dowiadcze wyniko, e najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem
interpretacji nie byy konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do
psychoterapeuty. Innymi sowy, dobre rezultaty wystpoway wwczas, gdy zastosowano
jakby mini-psychoanaliz.
Inny psychoanalityk Deutsch (1949) opracowa metod psychoterapii tzw,
fokalnej. Stosowa on technik podobn do metody swobodnych skojarze, ale przedmiotem
pracy psychoterapeutycznej by tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.
W stosunku do pacjentw ze sabym ego oraz psychotykw Blanek i Blanek (1974)
opracowali metod psychoterapii polegajc na dostarczaniu wzmocnie w postaci akceptacji
wyraanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana bya zwaszcza w stosunku do tych
obszarw funkcjonowania pacjenta, w zakresie ktrych rodzice dawniej odmawiali mu
akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego lepsze" strony
dziaalnoci. Autorzy zachcali do stosowania tej techniki na pocztku terapii. Brali pod
uwag moliwo wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie po
uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.
Ponadto byy prby stworzenia szkoy psychoterapii katolickiej, czcej u nowej
psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii
tomistycznej (Daim 1951).
Do przedstawicieli psychoterapii wywodzcej si z psychoanalizy, czyli tak zwanej
psychoterapii analitycznej, mona te zaliczy Adiera (1986) i Junga.
Jung stworzy wasn szko teoretyczn ktr dobrze opisa Jacobi (1968) i wasne
techniki leczenia. Duo jego prac przetumaczono na jzyk polski (1970,1981,1982,1989).W
Jungowskiej psychologii analitycznej przywizuje si dua wag do badania i uwiadamiania
symboli, zwaszcza symboli zbiorowych typowych nie tylko dla pacjenta, ale i caej
kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest rnicowanie wiadomego od niewiadomego.
Niewiadomo Jung dzieli na indywidualn i zbiorow i wiksz wag przypisywa
analizowaniu niewiadomoci zbiorowej.
Uwaa, e dotrze do indywidualnej i zbiorowej niewiadomoci mona jedynie
badajc symbole wystpujce w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w
mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzy pojcie osobowoci introwertywnej (emocje i
reakcje skierowane do wewntrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na
zewntrz).
Termin libido" Jung odnosi do energii, ktra oglnie pobudza jednostk do akcji.
Pojcia kompleks" uywa dla okrelenia niewiadomych grup treci psychicznych, ktre
funkcjonuj samodzielnie i wpywaj na nasze dziaania w sposb mimowolny, niewiadomy.
Kompleks zoony jest z obrazw, symboli oraz poczonych z nimi emocji.
Do niewiadomoci zbiorowej Jung zaliczy archetypy, czyli symbole wsplne dla
ludzkoci. Zdefiniowa je jako dominanty zbiorowej niewiadomoci. S to pojcia podobne
do idei u Platona, np. archetyp starego mdrca", wielkiej matki". Archetyp cienia" jest
zbiorowym symbolem drugiej", ciemnej" strony kadego czowieka, zawartym w kadej
religii i wierzeniach ludw. Jung podaje jako przykad Mefista, ktry jest ciemn stron
psychiki Fausta. Autor, powoujc si na Freuda, czy symbol cienia" z negatywnymi
wspomnieniami przey z dziecistwa.
Oryginalnym pojciem Junga jest nadwiadomo", ktra dotyczy nowego rodzaju
poznania, uzyskania wyszego stopnia indywiduacji, osigania wasnej jani, stawania si
sob".
W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburze pacjenta w
kontekcie jego przey z przeszoci. Metoda pracy polega u niego na porwnywaniu danego
objawu z symbolik oglnoludzk. Znacznie mniejsz rol ma badanie przeniesienia i
oporw. W miejsce metody swobodnych skojarze, jungici stosuj technik amplifikacji,
ktra polega na poszerzaniu kadego elementu przey pacjenta przez porwnywanie go do
podobnych elementw religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli oglnoludzkich.
W znacznym stopniu analizuje si sny, jednak nie pod ktem ich ukrytej zawartoci,
lecz w odniesieniu do oglnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji
analityka-freudysty, wprowadza si dialog, ktry ma na celni stworzenie zwizku
emocjonalnego oraz wymian osobowoci" terapeuty i pacjenta.
U Freuda celem terapii jest uwiadomienie i ponowne przeycie emocji wypartych do
niewiadomoci. U Junga chodzi raczej o przeycie wobec drugiej osoby psychoterapeuty;
psychoterapia jest jednoczesnym przeyciem dwu osb, majcych na celu poczenie obu
osobowoci. Zgodnie z t dyrektyw, terapeuta ujawnia wasne przeycia, kierujc tokiem
wymiany osobowoci".
Wsplnym zaoeniem Junga i neopsychoanalitykw jest to, e czynnikiem leczcym
w terapii ma by zwizek emocjonalny pacjenta z terapeut. Wiksze ni w innych rodzajach
psychoterapii jest denie jungistw do indywidualizacji pacjenta i jego niezalenoci od
otoczenia. Opisuj oni zmiany zachodzce w psychoterapii w kategoriach poczenia
niewiadomego ze wiadomym w now, trzecia jako. Sam za podwiadomo pacjenta
porwnuj ze wiadomoci zbiorowa wszystkich ludzi.

2.6. NEOPSYCHOANALIZA

Szkoy neopsychoanalizy rozwijay si gwnie w Ameryce, w latach pidziesitych i
szedziesitych. Miay one duy wpyw na sztuk i literatur. Do znaczcych reprezentantw
nale tu: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm
(1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dzi dziaaj liczni
uczniowie tych twrcw, ale okres wietnoci tego kierunku min.
Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali prac jako psychoanalitycy, a nastpnie
tworzyli wasne szkoy. czy ich to, e uznajc si za psychoanalitykw, w praktyce
terapeutycznej wprowadzaj due zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, e nie stosuj ju
psychoanalizy sensu stricto.
Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykuj Freuda i psychoanalitykw za
popisywanie znacznej roli biologii, popdom, potrzebom wrodzonym i przeyciom z okresu
dziecistwa Sami natomiast przywizuj du wag do aktualnych wpyww kulturowo-
rodowiskowych. Wedug nich wpywy te determinuj pacjenta i stanowi gwn przyczyn
zaburze nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mwic, neopsychoanalitycy upatruj
genezy wszelkich zaburze w stosunkach interpersonalnych" i w komunikacji midzy
ludmi".
Wedug Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba nie istnieje", jest
abstrakcj". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej dwuosobowa. Zaburzenie wedug tego
autora jest jakby midzy" nimi i dlatego zaburza zawsze obie strony lub ca grup. Z tego
zaoenia wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwiestwie do psychoanalizy,
neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizuj samego pacjenta, ale raczej pacjenta i
psychoterapeut oraz relacj midzy nimi. Std psychoterapia stosowana przez
neopsychoanalitykw ma odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym
stopniu stosuj oni technik swobodnych skojarze, analiz niewiadomoci, oporw,
przeniesie. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym dialogu
psychoterapeuty z pacjentem. Niektrzy neopsychoanalitycy (np. Sullivan) stosujc dialog,
ujawniaj rwnie wasne objawy, problemy, sny. Sesja terapeutyczna moe sprawia
wraenie pogawdki dwu przyjaci. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowa i
uatwienie mu zrozumienia w szerszym kontekcie wasnego niesatysfakcjonujcego
dotychczas sposobu ycia. Ustala si wzorce relacji ja ty" w kontakcie z terapeut.
Pacjent dowiadcza oceny swego ja" w bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent
i terapeuta mwi o tym, co dla nich wsplnie jest prawdziwe.
Te sposoby prowadzenia terapii wynikaj z teoretycznego zaoenia
neopsychoanalizy, e leczy nie tyle analizowanie, badanie niewiadomoci i przeniesienia, ile
waciwa relacja terapeutyczna z pacjentem, polegajca na wzajemnej empatii. Przyjmuje si,
e dobre emocjonalne relacje daj pacjentowi moliwo emocjonalnego dowiadczania
korekcyjnego i dziki temu zmiany reakcji i emocji na Bardziej prawidowe.
Dobry zwizek emocjonalny pacjenta (rwnie psychotycznego) z terapeut suy jako
przykad do nauki lepszych zwizkw poza terapi. Pacjent uczy si nowych, lepszych
kontaktw z ludmi i zwizkw z otoczeniem mimo e cel ten ukrywa si pod pozorem
prowadzenia pogawdki. .
W leczeniu psychoz neopsychoanaliza ma wyranie lepsze osignicia. Dla
psychotyka relacje z terapeut s bowiem czsto pierwszym w yciu zwizkiem dobrym
emocjonalnie.

3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwina si psychoterapia behawioralna,
za w latach 60. wyoni si z niej nurt terapii poznawczej. Behawioralne podejcie do
zaburze byo konsekwencj przyjcia w latach 20. opozycyjnego wzgldem
introspekcjonizmu paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady
behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformuowa w 1913 r. Watson (w artykule
Psychology as the behaviorist views it)
3
. Eksperymentalne prace nad uczeniem si zwierzt
przeprowadzone przez Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczyniy si do wyjanienia
mechanizmw powstawania zaburze u czowieka.
Generalnie rzecz ujmujc, w podejciu behawioralnym przedmiotem zainteresowania
psychoterapeutw jest dajce si zaobserwowa zachowanie jednostki, ktre ujmuje si
w kategoriach bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia si, (2)
aktualnego stanu motywacji, (3) rnic indywidualnych zdeterminowanych-genetycznie lub
pozagenetycznie. Patologi sprowadza si do wystpowania niepodanych zachowa lub
braku zachowa podanych w okrelonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie
symptomw za pomoc uzasadnionych eksperymentalnie technik, ktre opieraj si na
podstawowych prawach uczenia si.
Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojtej terapii behawioralnej
pokazywaa, i koncentrowanie si wycznie na zachowaniach czowieka nie prowadzi w
peni do podanych rezultatw. Ju teoretycy w latach 30. rozwaali konieczno
uwzgldniania procesw poznawczych w eksperymentach nad uczeniem si. Zwiastunem tej
tendencji bya wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive behaviour in animals and
men (Zachowanie celowe u zwierzt i ludzi), w ktrej autor przedstawi poznawcz teo
uczenia si. Stwierdzi on mianowicie, i sposb spostrzegania i interpretowania danej
sytuacji przez jednostk odgrywa istotn rol w wytwarzaniu jej nawykw. W latach 60. Ellis
wyrazi pogld, i rdem kar i nagrd moe by nie tylko rodowisko czowieka, lecz mog
nim by jego wasne myli. Podobne stanowisko zaj Bandura. Stwierdzi on, i u czowieka
warunkowanie nie zachodzi automatycznie w odpowiedzi na okrelone bodce, lecz istotn
rol w nabywaniu zachowa odgrywaj procesy poznawcze. Wedug Ellisa i Bandury reakcje
oceniajce pochodzce od ja" s waniejsze ni konsekwencje pochodzce z zewntrz (por.
Lazarus 1977).
Pogldy te skoniy niektrych terapeutw behawioralnych do modyfikacji
stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu mylenia o zaburzeniach ^W etiologii
zaburze zaczto podkrela znaczenie przebiegu procesw poznawczych, a cilej
sposobu interpretowania przez czowieka wasnych zachowa zachowa innych ludzi oraz
zaburze, w ktrych uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje si, i niewaciwy
sposb percepcji-oraz interpretacji zdarze doprowadza do wyuczenia si dezadaptacyjnych
zachowa. Psychoterapia ukierunkowana jest na zmian tych zachowa, lecz nie oddziaujc
na nie bezporednio jak to miao miejsce w behawioryzmie tylko restrukturaliujc tre
mylenia. Modyfikacja treci mylenia prowadzi do zmiany zachowa i skojarzonych z nimi
uczu; tym samym ustpuj symptomy zaburze.

3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE


3
Artyku ten zawarty jest w przetumaczonej na jzyk polski ksice pod tytuem: Behawior oraz Psychologia
jak widzi ja behawiory sta (Watson 1990).
Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia si, przeksztacania i
redukowania zachowa w psychoterapii zaburze emocjonalnych zastosowali psychologowie
amerykascy Wolpe (1973) oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o
orientacji behawioramej s m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Ros (1977), Chambless
(1985). Najbardziej znaczcym badaczem i propagatorem podejcia behawioralnego w
psychopatologii, cho sam praktycznie nie zajmowa si psychoterapi, jest Eysenck (1964,
1973, 1973a, 1977, 1987).
W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spjnego i
powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburze i psychoterapii, jakkolwiek
prby takie byy podejmowane, np. przez Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburze
oraz stosowanych procedur terapeutycznych le wyniki bada eksperymentalnych nad
uczeniem si oraz teoretyczne koncepcje dotyczce uczenia; oprcz autorw wymienionych
wczeniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), take Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana,
Mowrera, Spence 'a, a ostatnio rwnie Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji
behawioramej przyjmuj, i zaburzenie zachowania jest zespoem dezadaptacyjnych
nawykw wyksztaconych w procesie uczenia si (np. Eysenck 1973,1987, Skinner 1973,
Wolpe 1985).
Naley podkreli, i pojcie nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako
reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposb mylenia, czy
przeywania danej sytuacji (Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przykad nawyk
reagowania lkiem na poziomie reakcji motorycznej moe si wiza ze wzmoonym
napiciem miniowym na poziomie zoonych zachowa (w postaci ucieczki z sytuacji
lkotwrczej). W zakresie procesw poznawczych lk moe wywoywa amnezj, zawenie
pola uwagi, za emocja lku wyraa si w zmianach pracy ukadu autonomicznego,
manifestowanych np. dusznociami czy blami gowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego
komponenty poznawczo-behawioralne staj si nawykiem wwczas, gdy mona
zaobserwowa sta sekwencj czasow midzy dziaaniem pewnego ukadu bodcw a
pojawiajcym si w odpowiedzi na zachowaniem (Eysenck 1973, 1987, Skinner 1973,
Wolpe 1973)10 dezadaptacyjnoci nawyku wiadczy za: (l) sztywno reakcji jednostka w
sposb niezmienny i uporczywy odpowiada zachowaniem tylko na niektre bodce
skadajce si na dan sytuacj, z pominiciem innych, pozbawiajc si tym samym
dostpnych wzmocnie (np. Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjno zachowa
nawyk jest rdem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3) nieprzystawanie
nawyku do spoecznych wymogw funkcjonowania, czego jaskrawym przykadem mog by
stany psychotyczne (Skinner 1973).
Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka nabywa w toku
uczenia si. Niezalenie od szczegowych teoretycznych koncepcji uczenia si mona
wyodrbni nastpujce podstawowe sposoby nabywania zachowa: (l) warunkowanie
klasyczne, (2) warunkowanie instrumentalne, sprawcze
4
i (3) modelowanie. Mechanizm
odruchw warunkowych powoduje wyuczenie si zachowa dezaptacyjnych przez
skojarzenie bodca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objaww wegetatywnych,
bdcych wyrazem pobudzenia emocjonalnego dusznoci, potliwo, koatanie serca oraz
emocji negatywnych zo, lk) z bodcem obojtnym (np. samochodem, wind,
samolotem, obecnoci innych ludzi).

4
Terminy warunkowanie instrumentalne" i warunkowanie sprawcze" w literaturze psyche
logicznej stosowane s czsto zamiennie. Niekiedy jednak bywaj rnicowane. Warunkowani instrumentalne
odnosi si do nowych reakcji, nabytych w sposb zamierzony. Natomiast warunkowa nie sprawcze - termin
wprowadzony przez Skinnera, pozbawiony konotacji mentalnociowych obejmuje modyfikacje reakcji
istniejcych (Zimbardo i Ruch 1988).

Na przykad, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem samochodowym
mog zosta utrwalone i uoglnione (zgeneralizowane) na inne sytuacje podobnego typu, tj.
poruszanie si wszystkimi rodkami lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne
nawyki mog by wyuczone przez warunkowanie sygnaami II rzdu, tj. sowami. Za
przykad moe posuy kobieta, ktra w dziecistwie bya systematycznie ajana przez
surowego ojca. Zachowanie ojca wywoywao w niej uczucie strachu i wrogoci. Na zasadzie
generalizacji bodca analogiczne uczucia pojawiay si w obecnoci innych mczyzn. Zosta
tym samym uksztatowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mczyzn (por.
Johnson i Matross 1985).
Uczenie si oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie
przypadkowego lub celowego wzmacniania okrelonego zachowania. Znaczenie tego
mechanizmu w nabywaniu zachowa patologicznych (tj. nawykw dezadaptacyjnych)
podkrelaj zwaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej. Opierajc si na
teorii Watzlawicka, przyjmuj oni, i interakcje spoeczne polegaj na wymianie wzmocnie
midzy ich uczestnikami; zachowanie jednego z partnerw jest reakcj na zachowanie
drugiego i rwnoczenie kolejnym dla bodcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper 1973,
Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przykad, demonstrowane przez pacjenta objawy
fobii mog wywoywa u wspmaonka i innych osb postawy komplementarne, w tym
przypadku opiekucze. I tak, maonek wicej czasu powica pacjentowi i sprawom
rodzinnym, wsppracownicy wyrczaj go w obowizkach, otrzymuje on zwolnienia
lekarskie itp. Tym samym dziki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejw. Stanowi one
gratyfikacj reakcji lkowych, przez co utrwalaj je i prowokuj do czstszego wystpowania
(Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973).
5
Analogiczny mechanizm moe wystpowa
w rozwijaniu si choroby alkoholowej, ktrej pierwsze symptomy s przez najblisze
otoczenia starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent moe cieszy
si sympati, a w niektrych przypadkach traktowany jest ulgowo przez pracodawc (por. np.
Keller 1987). Rwnie u podstaw wielu zaburze dziecicych ley mechanizm uczenia si
przez warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka moe wzmaga symptomy
nadpobudliwoci (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969) dowodz, i take
psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywaj wyuczane, jeli zostan wzmocnione przez
otoczenie spoeczne. Autorzy ci przytaczaj badania, z ktrych wynika, e w kontakcie z
personelem medycznym wystpowao o 100% wicej zaburze w komunikacji werbalnej ni
podczas rekreacji, terapii zajciowej czy winnych kontaktach spoecznych.
Z innych bada wynika, i schizofrenicy wykazuj reaktywno na sytuacje spoeczne;
jeli chc duej pozosta w szpitalu, to w testach przypisuj sobie wicej patologii w
porwnaniu z grup nie zainteresowan dusz hospitalizacj oraz w stosunku do testw nie
zawierajcych patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania si tego rodzaju
zachowa jest nastpujcy. Dokonujc diagnozy pacjenta, klinicyci koncentruj si na
symptomach wanych dla klasyfikacji psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne
zachowania stwarza pacjentowi sytuacj uczenia si, w ktrej moe on wytwarza
zachowania zgodne z oczekiwaniami demonstruje zatem symptomy chorobowe, bierno.
rdem wzmocnie moe by nie tylko otoczenie spoeczne, ale i sam podmiot.
Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiaj si w pozytywnym wartociowaniu
wasnej osoby, dowiadczaniu skutecznoci i kompetencji, podejmowaniu dziaa
zmierzajcych do wywierania wpywu na otoczenie zewntrzne (Bandura 1988, Frydrnan
1979, Kanfer 1985, Seligman 1988). Jak dowodz badania Seligmana (1981); pozbawienie
czowieka moliwoci wywierania wpywu na zdarzenia, w ktrych uczestniczy on, jest
przyczyn uksztatowania si stanu tzw. wyuczonej bezradnoci objawiajcej si

5
Por. take o terapii behawioralnej fobii Jakubowska (1989).
biernoci w dziaaniach i depresj (por. take Trembley 1991). Z kolei swobodne
dostarczanie sobie przez jednostk wzmocnie pozytywnych w postaci uywek (alkohol, leki,
nikotyna, narkotyki) moe prowadzi do nawykw dezadaptacyjnych w formie naogw (por.
Frydman 1979, Peele 1987).
Innym mechanizmem wyuczania si nieprzystosowawczych nawykw - czstym
zwaszcza.u dzieci jest modelowanie.
6
Moliwo obserwowania wystpujcych u osb
znaczcych dla podmiotu objaww zaburze zwiksza prawdopodobiestwo wystpienia
analogicznych zachowa rwnie u obserwujcego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters
1973).
To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja rodowiskowa doprowadzi, czy nie, do
uksztatowania si nawykw dezadaptacyjnych, zaley od indywidualnych waciwoci tej
osoby i jej yciowej biografii. Rozpatrywanymi cechami osobniczymi s tu: (l) czynniki
zdeterminowane genetycznie temperament, popdy, inteligencja, poziom ekstrawersji-
introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973, Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner
1973); (2) czynniki osobowociowe poczucie skutecznoci (self-efficacy),
samowystarczalnoci (self-sufficiency), zewntrz,- i wewntrzsterowno (np. Emmelkamp
1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposb interpretacji zdarze (Wolpe 1973)
oraz (3) indywidualna historia ycia jednostki (Skinner 1973). Wedug behawiorystw
interakcja czynnikw osobniczych i rodowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych
nawykw, tempie ich nabywania i trwaoci (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).
Terapia behawioralna skupia si na aktualnych nawykach (w przeciwiestwie do
psychoanalizy, zajmujcej si w leczeniu chronologi powstawania zaburze). Polega ona na
usuwaniu nieprawidowych nawykw lub na wytwarzaniu zachowa podanych. W takiej
terapii mog uczestniczy osoby dorose i dzieci, wykazujce wszelkiego rodzaju zaburzenia:
nerwice, psychozy, zachowania przestpcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm
itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979, Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry
1985, Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej s w poszczeglnych
przypadkach zrnicowane w zalenoci od rodzaju zaburzenia i sposobu wyuczenia si
objaww. Praca z pacjentem moe by prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej,
maeskiej, rodzinnej (Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973).
W procesie terapii behawioralnej, niezalenie od rodzaju leczonych zaburze, mona
wyodrbni cztery fazy: (l) diagnostyczn, (2) wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3)
zastosowania okrelonej procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstaych podczas
psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).
W fazie diagnostycznej terapeuta na podstawie wywiadu z pacjentem i jego
rodzin, narzdzi kwestionariuszowych, eksperymentu klinicznego stara si
zidentyfikowa powtarzalne sekwencje bodziec-nawyk dezadaptacyjny. Na przykad nawyk
palenia papierosw moe by aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach towarzyskich,
intensywnej pracy itp. podczas gdy w innych czowiek nie musi odczuwa potrzeby
palenia papierosw (np. Frydman 1979). Objawy nadpobudliwoci u dzieci mog ulega
nasileniu w obecnoci rodzicw, za w sytuacji szkolnej nie s ujawniane (np. Nartowska
1972). Objawy fobii spoecznej mog u jednego pacjenta wzrasta wraz z liczb
obserwujcych go osb, a u innego wraz ze spostrzeganym poziomem wykonania przez
siebie czynnoci w obecnoci innych ludzi (np. pynnoci mwienia). W fazie
diagnostycznej terapeuta prbuje jeeli jest to moliwe ustali sposb uksztatowania
si nieprzystosowawczego nawyku, a take okreli poziom motywacji pacjenta do zmiany,
tj. to, w jakim stopniu decyzja o zgoszeniu si na psychoterapi jest jego wasn, a w jakim

6
Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).
stopniu zostaa wymuszona przez rodzin lub narzucona przez lekarza (Gelder 1977, Wolpe
1973).
Druga faz terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do zmiany. Praca
terapeuty ukierunkowan jest tu na doprowadzenie do tego, aby pacjent przyj
odpowiedzialno za podjcie psychoterapii, oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwa
wobec leczenia] (por. Emmelkamp 1977). W tej fazie nastpuje take ustalenie kontraktu
terapeutycznego. Pacjent okrela zakres zmian we wasnym zachowaniu, ktrych spodziewa
si po leczeniu; sam wyznacza wic cel psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjania
mechanizm powstawania nieprawidowych nawykw i proponuje okrelone procedury
terapeutyczne, tumaczc mechanizm ich oddziaywania. Podkrela rwnoczenie szacunek
dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i in. 1986, Marks i Gosh
1987, Ros 1977, Wolpe 1973). Istotn kwesti w tej fazie terapii jest/podjcie decyzji o tym,
ktre ze wskazywanych przez pacjenta zachowa mona w procesie psychoterapii
zmodyfikowa. Na przykad w przypadku pacjenta zgaszajcego si na psychoterapi z
powodu homoseksualizmu, terapia moe by ukierunkowana na zmian jego zachowa
seksualnych lub zachowa wynikajcych z odrzucenia spoecznego (Grasha i Kirschenbaum
1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec terapii s realistyczne, o czym terapeuta
bezporednio informuje i modyfikuje pierwotne cele terapii.
Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur
terapeutycznych..Behawioryci wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik
wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opieraj si one na scharakteryzowanych
wczeniej sposobach uczenia si, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i
modelowaniuJ(por. np. Ros 1977, Wolpe 1973). Przykadem wykorzystania zasad
warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowa jest technika systematycznej
desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana take
m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta suy do przewarunkowywania reakcji lkowych za
pomoc bodca konfliktowego. Reakcja lkowa ulega zahamowaniu w rezultacie
rwnoczesnego wywoywania stanu przeciwstawnego pod wzgldem fizjologicznym do stanu
lku. Najczciej bywa nim relaksacja miniowa, rzadziej medytacja transcendentalna,
hipnoza. Napicie emocjonalne mona obniy rwnie przez stosowanie rodkw
farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodcw
lkotwrczych, ktre mog mie charakter wyobraeniowy lub realny. Lk w stosunku do
okrelonego bodca zostaje wygaszony dziki poczeniu tego bodca z poczuciem
odprenia. Dziaa tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z ktrym przyjmuje si, i jeli
reakcja hamujca lk moe wystpi w obecnoci bodcw wywoujcych ten lk, to
skojarzenie midzy tymi bodcami a lkiem bdzie sabo (Wolpe 1973). Analogiczn do
stanu relaksacyjnego funkcj w fobiach spoecznych mog peni zachowania asertywne.
Pacjent z fobi spoeczn zachcany jest w terapii do zachowania si asertywnego w
sytuacjach pierwotnie wzbudzajcych lk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku
reagowania lkiem, hamuj go, osabiajc tym samym dezadaptacyjny nawyk.
Zasady warunkowania sprawczego stosowane s w postaci: pozbawiania czowieka
wzmocnie lub stosowania wzmocnie awersyjnych za zachowania niepodane oraz
nagradzania nawykw podanych. Przykadem modyfikacji zachowa przez pozbawianie
wzmocnie ze zachowania niepodane jest technika implozywna, wykorzystywana w
leczeniu stanw lkowych. Polega ona na penym dowiadczaniu przez pacjenta lku w
okrelonych sytuacjach zamiast ich unikania, bd uciekania. Ucieczka traktowana jest jako
wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lkiem, gdy w jej rezultacie lk ulega redukcji.
Technika ta oparta jest na prawie mwicym, i wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji
bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984,
Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest take w terapii rodzinnej. Na przykad jeli
pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzi z domu, to zaleca si, aby rwnie nie
przyjmowa w domu goci, a take aby podporzdkowa si naturalnemu trybowi ycia
domownikw, ktrzy nie powinni ulega presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np.
pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977,
Mathews 1977, Ros 1977). Nieprawidowej zachowania mog by take redukowane za
pomoc technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujce takie
wzmocnienia s jednake rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a take mniejsz w
porwnaniu z innymi metodami skuteczno. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z bada
eksperymentalnych, niepodane reakcje raczej wytumia ni je znosi (Wolpe 1973).
Technik opart na nagradzaniu zachowa podanych jest na przykad polityka
etonw", stosowana zwykle wobec pacjentw psychotycznych, osb skazanych za
przestpstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, podane pacjent i otrzymuje pewne
nagrody, jak np. przepustk ze szpitala, moliwo obejrzenia interesujcego filmu,
zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczk. W omawianej technice
wykorzystywane jest prawo mwice, i utrwaleniu ulegaj te zachowania, ktre s
nagradzane (np. Kaufer 1985, Ros 1977, Wolpe 1973).
Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia si wykorzystywanym w
psychoterapii zaburze lkowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dziecicego (Axer 1989,
Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana
psychodram behawioraln (behavioral research). Osoba penica rol modela, np.
psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi okrelone zachowanie, ktre nastpnie pacjent
powtarza dopty, dopki nie osignie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela moe
by take pokazywane na filmie, przy czym obiekt penicy t rol powinien by zgodnie z
wynikami bada Bandury nad spoecznym uczeniem atrakcyjny dla pacjenta, odpowiada
mu wiekiem, pci, statusem spoecznym. Zwiksza to skuteczno uczenia si przez
modelowanie (por. Ros 1977). Technika ta stosowana jest wwczas, gdy w terapii nie dy
si do przeksztacenia czy redukcji okrelonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych
umiejtnoci.
W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzaj si nowe zwizki
midzy bodcami a reakcjami. Dokonuje si tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z
ni zmiana treci poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym
zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osignity, decyduje umiejtno
terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego
osobowoci. Na przykad, jeli zaburzenia typu fobii uksztatoway si u pacjenta w rezultacie
wzmocnie spoecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objaww
fobii powinno by poprzedzone terapi maesk, ktrej celem jest m.in. uzyskanie wiedzy
maonkw o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerw,
nauczenie si bezporedniego wyraania wasnych uczu i potrzeb (np. Chambless i in. 1986,
Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).
Kolejnym czynnikiem okrelajcym skuteczno danej techniki zmiany jest
osobowo pacjenta. Wedug Eysencka (1973) wobec introwertykw techniki oparte na
przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja) prowadz do lepszych rezultatw z uwagi
na atwo nabywania nowych nawykw ni te same techniki, stosowane w odniesieniu do
ekstrawertykw. W przypadku tych ostatnich naley raczej zmierza do wygaszania
dezadaptacyjnych zachowa (np. stosujc terapi implozywn). Jak donosz take Hoen-
Sacris i McLeod (1985), osoby o wewntrznym poczuciu kontroli lepiej reaguj na terapi,
gdy odgrywaj w niej aktywn rol (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych,
gdzie terapeuta peni gwnie rol konsultanta) ni osoby o zewntrznym poczuciu kontroli,
ktre preferuj pasywny sposb leczenia (np. techniki oparte na sugestii jak systematyczna
desensytyzacja).
Dla przebiegu terapii i jej skutecznoci wany jest rwnie pozytywny zwizek
emocjonalny midzy pacjentem a terapeut (np. Wolpe 1973, 1987). Nieumiejtno
budowania tego zwizku przez terapeut, pouczanie pacjenta, przyjmowanie wzgldem niego
postawy autorytarnej, a take popeniane bdy w pracy (dobr nieodpowiedniej dla danego
pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii) s rdem oporu
7
pacjent mniej
lub bardziej otwarcie bojkotuje propozycje terapeuty. Psychoterapia staje si tym samym
duga i mao skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).
Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzcej do wystpienia nowych
zachowa podanej jakoci, terapia behawioralna wchodzi w faz ostatni, tj. utrwala
osignite u pacjenta zmiany. Pacjent wsplnie z terapeut ustala zadania, ktre wykonuje
samodzielnie bd przy pomocy czonkw rodziny) Mog by one rozwiniciem danej
procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektrych jej elementw. Rola terapeuty na tym
etapie leczenia polega na udzielaniu sporadycznych konsultacji. Kocz si one, gdy pacjent
uzna, i nie s mu duej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh 1987, Ros 1977). Cay
proces terapii behawioralnej przebiega zatem z poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwj
tej terapii idzie w kierunku wykorzystania takiej autonomii w caym procesie leczniczym.
Coraz czciej pacjenci zachcani s przez terapeutw do samodzielnego radzenia sobie ze
zgaszanymi trudnociami. Terapeuta udostpnia literatur, w ktrej pacjent moe przeczyta
o rdach manifestowanych problemw i zasadach, na jakich opieraj si techniki zmiany,
pomaga opracowa program leczenia i w miar potrzeb zgaszanych przez pacjenta udziela
mu konsultacji (Marks i Gosh 1987). W przypadku zaburze zachowania u dzieci program
leczniczy realizuj rodzice pod sporadyczn kontrol terapeuty. Analogiczny trend mona
dostrzec w propozycjach Ullmana i Krasnera (1969), ktrzy opracowywali programy dla
personelu szpitala, aby zmieni funkcjonowanie pacjentw psychiatrycznych.
Inna tendencja rozwojowa w terapii behawioralnej polega na wczaniu w program
leczenia technik pochodzcych z innych szk terapeutycznych, wypracowanych np. w
ramach podejcia psychodynamicznego, systemowego i w najwikszym stopniu
poznawczego (por. Chambless i in. 1986, Jakubowska i Rybakowski 1989). Techniki te peni
jednak funkcj wspomagajc wobec klasycznych oddziaywa behawioralnych i
podporzdkowane s gwnemu celowi terapii behawioralnej, tj. zniesieniu objaww.
W ocenie terapii behawioralnej naley podkreli, i prowadzi ona do pozytywnych
rezultatw w czasie krtszym ni inne formy psychoterapii. Argumenty oponentw, i zmiany
powstae w wyniku zastosowania technik behawioralnych s krtkotrwae i istnieje
moliwo substytucji zredukowanych w terapii objaww zaburze, nie znalazy
potwierdzenia w badaniach empirycznych (np. Eysenck 1973, Fiegenbaum 1986, Marks i
Gosh 1987, Wolpe 1973). Godny zauwaenia jest take fakt, i terapia behawioralna oparta
jest na wiarygodnych danych empirycznych, nie za na nie udokumentowanych teoretycznych
spekulacjach i opisie przypadkw klinicznych (por. Eysenck 1973, Grasha i Kirschengaum
1980, Zimbardo i Ruch 1988). Jakkolwiek zastosowanie terapii behawioralnej jest
stosunkowo szerokie, to podobnie jak inne szkoy terapeutyczne, ma ono pewne ograniczenia.
Procedury behawioralne przynosz pozytywne rezultaty w leczeniu zaburze wyraajcych
si w deficytach zachowania. Wydaj si natomiast mao uyteczne w pomaganiu pacjentom
przeywajcym trudnoci natury egzystencjalnej, znajdujcym si w kryzysowych sytuacjach
yciowych oraz osobom w stanie depresji (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).


7
Warto zwrci uwag na odmienn ni w psychoanalizie interpretacj genezy zjawiska oporu w psychoterapii.
O ile psychoanalitycy uwaaj, e rde oporu naley doszukiwa si w problemach pacjenta, o tyle
behawioryci odpowiedzialno za trudnoci w przebiegu psychoterapii przypisuj terapeucie.

3.2. PODEJCIE POZNAWCZE

Terapia poznawcza rozwina si w Ameryce w latach 1960-1970.Stanowia
kontynuacj idei podejmowanych przez niektrych psychoterapeutw o orientacji
behawioralnej (np. Wolpe'go, Lazarusa), aby modyfikujc zachowania pacjentw w
wikszym stopniu uwzgldnia procesy poznawcze z tymi zachowaniami skojarzone) W
odpowiedzi na te postulaty sformuowano oryginalne koncepcje zaburze i techniki
terapeutyczne, wrd ktrych wikszo wywodzia si jednak bezporednio z procedur
behawioralnych. Granica midzy terapi behawioralna a poznawcz nie jest zatem
jednoznacznie zarysowana, co znajduje wyraz w okrelaniu omawianego podejcia jako
poznawczo-behawioralnego (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).
Zasadnicza rnica midzy podejciem behawioralnym a poznawczym polega na
odmiennym rozoeniu akcentw w wyjanianiu mechanizmw zaburze i w sposobie
terapeutycznego oddziaywania[w terapii behawioralnej kadzie si nacisk na obserwowalne
zachowania, ktrych zmiana pociga za sob rwnie zmiany na poziomie poznawczo-
afektywnym. W terapii poznawczej mwic o etiologii zaburze, podkrela si znaczenie
przebiegu procesw poznawczych, za psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim
na przeksztacenie treci mylenia, w nastpstwie czego dochodzi take do modyfikacji
zachowa i uczu z nimi skojarzonych. Obie formy terapii, tj. behawioralna i poznawcza,
maj charakter dyrektywny i krtkoterminowy. Ich celem jest rozwizanie aktualnie
zgaszanego przez pacjenta problemu.
Pionierskie prace na temat terapii poznawczej opublikowa Ellis, a nastpnie Beck
oraz Meichenbaum i Mahoney. W ramach podejcia poznawczego cz autorw koncentruje
si zwaszcza na psychoterapii osb depresyjnych (np. Lewinsohn) tej problematyce
powicony jest rozdzia IX.

3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa

Twrc terapii racjonalno-emotywnej jest Ellis (1973, 1985). Pogldy dotyczce
sposobu rozumienia zaburze, mechanizmw ich powstawania oraz zasad postpowania
terapeutycznego zawar on m.in. w pracach: Reason and emotion in psychoterapy (1962),
Rational-emotive therapy (1976).
8

Terapia racjonalno-emotywna znajduje zastosowanie w leczeniu zaburze
nerwicowych i psychoz osb dorosych. Czowiek zaburzony, wedug Ellisa (1973, 1985),
przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemoliwiajce samorealizacje, przeywanie
samospenienia, szczcia i przyjemnoci w yciu. Zaburzenie jest stanem negujcym zdrowie
psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.
Pierwszy z nich dotyczy umiejtnoci dbania o wasne dobro; czowiek zdrowy
psychicznie postpuje w zgodzie z wasnymi potrzebami. Respektujc potrzeby innych ludzi,
swoje stawia na planie pierwszym, przyjmujc, i jeli nie zadba o siebie, to nikt za niego
tego nie zrobi. Nie obwinia si masochistycznie, ani nie powica dla innych.
Wymiarem drugim jest dobre przystosowanie spoeczne. Czowieka zdrowego
psychicznie cechuje towarzysko. Stara si on utrzymywa dobre kontakty z innymi ludmi,
nie rani nikogo niepotrzebnie, angauje si we wspprac, czasami zachowuje si
altruistycznie, jest wzgldnie stay w utrzymywaniu zwizkw emocjonalnych. Przebywanie
w grupie ludzi sprawia mu przyjemno.

8
Por. o terapii racjonalno-emotywnej Ellisa m.in. Gellet (1976).
Wymiar trzeci obejmuje autonomiczno. Osoba zdrowa przyjmuje odpowiedzialno
za wasne ycie, ceni niezaleno i cho pragnie czu si akceptowan przez otoczenie
spoeczne, to nie myli, i akceptacja ta jest niezbdna, aby by efektywn i dobrze
funkcjonujc jednostk.
Wymiarem czwartym jest tolerancja. Ludzie zdrowi przyznaj innym prawo do
bdw. Nie przyjmuj postawy potpienia, powstrzymuj si od nierealistycznych oczekiwa
i wymogw perfekcyjnoci.
Wymiar pity dotyczy akceptowania dwuznacznoci i niepewnoci. Jednostki dojrzae
emocjonalnie aprobuj fakt, i wiat ma charakter probabilistyczny, w ktrym nic nie jest
cakowicie konieczne i pewne. Potrafi wic traktowa rne wydarzenia w kategoriach
uczenia si.
Wymiar szsty akcentuje gitko mylenia. Ludzi zdrowych cechuje intelektualna
gitko, otwarto na zmiany. S niedogmatyczni w pogldach zmieniaj je, gdy
napotykaj dowody, i mog by w bdzie.
Wymiar sidmy zwraca uwag na mylenie naukowe. Osoby zdrowe s rozumowo
obiektywne, racjonalne. Konstruuj hipotezy na temat zachowa wasnych i innych ludzi,
sprawdzaj ich suszno, s otwarte na zmiany.
Wymiar smy dotyczy zaangaowania. Ludzie zdrowi psychicznie s zaabsorbowani
tym, co dzieje si wok nich, aktywnie staraj si pozna ludzi, rzeczy, idee. Zwykle d do
lepszego ycia, stawiaj przed sob kreatywne cele.
Wymiar dziewity odnosi si do podejmowania ryzyka. Osoby zdrowe stawiaj sobie
pytania o cele yciowe i staraj sieje realizowa nawet wwczas, gdy czy si to z ryzykiem
niepowodzenia.
Wymiar dziesity dotyczy samoakceptacji. Ludzie zdrowi akceptuj siebie w peni i
bezwarunkowo.
Wymiar jedenasty mwi o hedonistycznym nastawieniu do ycia. Ludzie dobrze
przystosowani poszukuj w yciu przyjemnoci zarwno doranej, jak i przyszej. Nie
d do przyjemnoci, gdy przewiduj przysze konsekwencje negatywne. Nie wybieraj
cierpienia w nadziei, e przyszo bdzie lepsza.
Wymiar dwunasty dotyczy braku perfekcjonizmu i utopijnych pogldw. Zdrowi
ludzie akceptuj fakt, e zarwno oni sami, jak i inne osoby nigdy nie bd dziaa w sposb
perfekcyjny; jest to warto, ktrej osignicie nie jest moliwe. Nie oczekuj wic, e
uzyskaj cakowit rado i szczcie, podobnie jak nie spodziewaj si cakowitego ich
braku, wyraajcego si w dowiadczaniu lku, depresji, ponienia i wrogoci.
Wymiarem trzynastym jest przyjmowanie odpowiedzialnoci za wasne trudnoci.
Ludzie zdrowi nie obwiniaj innych osb, ani warunkw spoecznych, za wasne
niepowodzenia, kopoty, autodestrukcyjne myli, uczucia, zachowania.
Czowiek zaburzony, wedug Ellisa, nie potrafi funkcjonowa spoecznie, poznawczo i
emocjonalnie w opisany wyej sposb. rdem tych trudnoci s, zdaniem autora,
zintemalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania. One to wyzwalaj u
jednostki okrelone stany afektywne lku, depresji, wrogoci, skaniajc do podejmowania
autodestrukcyjnych dziaa. W myleniu patogennym wystpuj nastpujce pogldy:
przez wszystkich naley by kochanym i aprobowanym za wszelkie poczynania
(zamiast koncentracji na szacunku do wasnej osoby, na zdobywaniu aprobaty dla niektrych
celw, np. osigni zawodowych, a take raczej na kochaniu ni zabieganiu o mio);
- pewne dziaania s ze, nikczemne, a ludzie, ktrzy popeniaj czyny niegodziwe,
powinni by surowo ukarani (w miejsce traktowania tych dziaa w kategoriach gupoty,
arogancji lub przejaww zaburze emocjonalnych);
rzecz tragiczn, katastrofaln jest niepowodzenie pewnych zamierze (zamiast
stwierdzenia, i istotnie dzieje si le, ale mona stara si to w przyszoci zmieni przez
wiksz kontrol warunkw dziaania; jeli nie jest to moliwe, naley zaakceptowa
trudnoci i zaprzesta powtarzania sobie, e dzieje si okropnie);
ludzkie szczcie zaley od warunkw zewntrznych, tzn. od innych ludzi lub
pewnych zdarze (w miejsce poszukiwania szczcia w sobie, we wasnej postawie wobec
zdarze yciowych);
jeli co moe okaza si niebezpieczne lub wzbudzajce lk, naley na tym czynniku
skupia ca swoj uwag (zamiast skoncentrowa si na stawieniu czoa ewentualnym
niebezpieczestwom; a jeli zmniejszenie niebezpieczestwa nie jest moliwe, to przesta o
nim myle i nie powtarza sobie, jakie straszliwe rzeczy mog si wydarzy);
atwiej jest unikn yciowych trudnoci, ni stara si z nimi skonfrontowa i wzi
za nie odpowiedzialno;
czowiek potrzebuje pewnej idei lub kogo silniejszego, na kim moe polega (w
miejscu poczucia, i najbezpieczniej liczy na samego siebie i w sobie znajdowa wsparcie);
powinno si by zawsze kompetentnym, inteligentnym i osiga wszelki moliwy
szacunek (zamiast przekonania, i naley by nastawionym raczej na podejmowanie dziaa
ni na bezbdne ich wykonanie, a take, e kady czowiek jest w swej istocie niedoskonay i
posiada liczne ograniczenia);
okrelone przesze dowiadczenia determinuj ycie czowieka (w miejsce
przewiadczenia, i z przeszych dowiadcze naley wyciga pewne wnioski, uczy si z
nich, nie za przywizywa si do nich i dawa si nimi determinowa);
dla egzystencji czowieka jest niesychanie wane to, co robi inni ludzie, wiec naley
wkada duo wysiku, aby zmieni ich zgodnie z naszym wyobraeniem (zamiast
przyznania, i ludzkie niedostatki, ograniczenia s ich problemem i nie naley wywiera na
nich w intencji pomocy nacisku, aby si zmienili);
szczcie moe by osignite przez bierno i czekanie (w miejsce aktywnego denia
do jego osignicia przez stawianie sobie kreatywnych celw, czy prac na rzecz innych
ludzi);
czowiek nie jest w stanie kontrolowa wasnych emocji (zamiast przyznania, i
czowiek ma ogromne moliwoci sprawowania kontroli nad emocjami i moe w tym
kierunku podj efektywne wysiki).
Opisane powyej irracjonalne mylenie bywa aktywizowane u niektrych ludzi przez
zdarzenia majce charakter przeszkody w osigniciu podanego celu. Przekonania te
uniemoliwiaj przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunkw
dziaania, a co za tym idzie sabotuj denie czowieka. Sprawiaj, i niepotrzebnie
przeywa on bl, cierpienie, brak przyjemnoci, a nawet poczucie unicestwienia. Dlatego psy
choterapiaracjonalno-emotywna ukierunkowana jest na modyfikacj irracjonalnych
przekona jednostki, jej autodestrukcyjnych uczu (lku, depresji, wrogoci), ktre z takich
sposobw interpretacji rzeczywistoci wynikaj, i rwnie autodestrukcyjnych zachowa,
bdcych konsekwencj nielogicznego i nierealistycznego mylenia, jak rwnie
niewaciwych uczu. Warunkiem pozytywnej zmiany w psychoterapii, tj. zblienia si przez
pacjenta do waciwoci charakteryzujcych osob zdrow psychicznie, jest uzyskanie przez
niego wgldu. Wgld rozumiany jest tu inaczej ni w psychoanalizie i obejmuje zrozumienie
trzech podstawowych faktw. Po pierwsze, sposb reagowania na bodce zdeterminowany
jest biologicznie i zaley od specyficznego dla danego organizmu poziomu reaktywnoci. Po
drugie, obecne nieprzystosowawcze zachowania pacjenta wynikaj z faktu, i reaguje on w
sposb podobny jak w przeszoci, gdy zachowania te ksztatoway si. I po trzecie,
destrukcyjne mylenie, uczucia i zachowania maj charakter nawyku zostay nabyte w
toku kontaktw spoecznych; mona je zmieni przez prac i wiczenie. Wymienione obszary
funkcjonowania czowieka mylenie, procesy emocjonalno-motywacyjne i zachowanie
nie przebiegaj bowiem odrbnie, lecz cile si wzajemnie wi.
W psychoterapii stosuje si techniki terapeutyczne nastawione bezporednio na zmian
dysfunkcjonalnych przekona, jak np. dyskusj z pacjentem, demonstracj okrelonych
przypadkw i problemw w toku wykadu, filmu oraz ich omwienie. Oprcz nich
wykorzystywane s zarwno techniki umoliwiajce odreagowanie destrukcyjnych emocji
(np. swobodne skojarzenia, odgrywanie rl), jak rwnie techniki behawioralne, oddziaujce
na nieprzystosowawcze reakcje czowieka. Techniki te wykorzystywane s w ramach
indywidualnej pracy z pacjentem, w terapii grupowej, a jeli jest to konieczne to take w
terapii maeskiej i rodzinnej.

3.2.2. Terapia poznawcza Becka
9


Beck, amerykaski psychiatra, jest twrc poznawczej koncepcji powstawania i terapii
depresji oraz nerwicowych zaburze lkowych. Jego podstawowymi pracami z tego zakresu
s: Depression: clinical, experimental and theoretical aspects (1967), Awciety disorders
andphobias (1985).
W swoim teoretycznym modelu depresji i zaburze lkowych autor doszukuje si
przyczyn zaburze w interakcji czynnikw genetycznych, rodowiskowych i
psychologicznych. Czynnikiem genetycznym jest na przykad specyficzny przebieg procesw
neurochemicznych (prawdopodobnie wyzwalajcy napady paniki), ktre stymuluj m.in.
nadaktywno emocjonaln i poznawcz. Czynnikami rodowiskowymi s najczciej
oddziaywania wychowawcze, okrelajce nastawienia czowieka wobec wasnej osoby,
innych ludzi i zdarze yciowych. Na przykad matka przejawiajca chroniczny lk o
dziecko, wywouje u niego poczucie nieadekwatnoci, saboci. Przekonanie to moe z kolei
w pewnych szczeglnych sytuacjach powodowa tendencj do przesadnego
spostrzegania sygnaw zagroenia, niebezpieczestwa, straty czy absolutnej niezdolnoci
poradzenia sobie z konkretnym problemem. Tego typu poznawcza interpretacja ma charakter
dezadaptacyjny nie suy bowiem podjciu wysiku w celu pokonania pojawiajcych si
trudnoci. Wyzwalana jest za przez czynniki stresogenne, tj. realn utrat pewnego obiektu,
zagroenia natury fizycznej (choroba somatyczna, oddziaywanie substancji toksycznych,
chroniczne doznawanie braku akceptacji przez innych ludzi, dorane sytuacje trudne np.
dyscyplina wojskowa). Tym samym Beck przyznaje procesom poznawczym inny status w
etiologii zaburze ni Ellis. Uwaa on, i same w sobie nie stanowi przyczyny tych zaburze
(jak stwierdza autor byby to pogld rwnie nielogiczny jak ten, i halucynacje s
przyczyn schizofrenii por. Beck i in. 1985). Waciwoci procesw poznawczych
decyduj natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat
regulacji kadego organizmu ywego, mechanizmy adaptacyjne speni przypisan im
biologicznie funkcj, czy te stan si ich wynaturzeniem, obracajc si przeciwko
czowiekowi (Beck i in. 1985, Beck 1987).
Innymi sowy, o zaburzeniu mona mwi wwczas, gdy specyficznie dokonywana
przez jednostk konceptualizacja zdarze sprawia, i normalne reakcje adaptacyjne,
wyraajce smutek, podniecenie, lk i gniew staj si dysfunkcjonalnie. Istot tych emocji i
zachowa z nich wynikajcych jest ochrona organizmu przed dziaaniem czynnikw dla niego
szkodliwych lub pobudzenie do zaspokojenia pewnych potrzeb. I tak, smutek pojawia si w
odpowiedzi na spostrzegan utrat pewnego obiektu, w przewiadczeniu, i zostao si
pokonanym, a take zdeprywowanym. Czsto utrata czy si z rozpadem iluzji,
rozczarowaniem, niespenionymi oczekiwaniami. Komponentem motywacyjnym i
behawioralnym smutku jest wycofanie si z dziaa ukierunkowanych na cel. Natomiast stan

9
Por. szersze omwienie w rozdziale IX.
podwyszonego nastroju, elacji
10
jest wyzwalany wwczas, gdy czowiek spostrzega
moliwo osignicia pewnego celu. W lad za tym przekonaniem i emocj podaj
dziaania zmierzajce do zdobycia wanego dla jednostki celu. Lk i gniew wywoywane s
przez spostrzegane zagroenia. Przeywanie lku czy si pierwotnie jako mechanizm
archaiczny, ksztatowany w toku filogenetycznego rozwoju czowieka z wycofaniem si ze
strachu przed zranieniem lub zabiciem. Gniew za skania jednostk do pokonania strachu
przed zaatakowaniem obiektu wzbudzajcego strach. Scharakteryzowane emocje dominuj z
przesadnym nateniem, nieadekwatnie do sytuacji, w zaburzeniach depresyjnych (smutek) i
lkowych (podniecenie, lk, gniew).
Dla kadego z tych zaburze mona wyodrbni odmienne hyperaktywne schematy
poznawcze (tj. sposoby interpretowania rzeczywistoci) wyzwalajce te emocje. Schematy te
obejmuj ocen sytuacji zewntrznej, stosunek do wasnej osoby oraz do przyszoci. W
depresji maj one charakter ujemny i skadaj si na tzw. triad depresyjn:
11

pacjent spostrzega siebie w kategoriach wycznie negatywnych jako
efektywnego, nieradzcego sobie w yciu, koncentruje si na rnych defektach natury
fizycznej, umysowej, moralnej; odrzuca siebie, czuje si bezwartociowy i niekochany;
u chorego dominuje tendencja do interpretowania zdarze yciowych w sposb
negatywny; wiat spostrzegany jest jako peen trudnoci, najeony przeszkodami w osiganiu
celw yciowych, przesadnie wymagajcy, nie dostarczajcy przyjemnoci;
w kategoriach negatywnych spostrzegana jest przez pacjenta take przyszo;
przewiduje on, i biece problemy nigdy si nie skocz, zawsze bdzie sfrustrowany,
zraniony, jego potrzeby nigdy nie zostan zaspokojone.
Z opisanego sposobu interpretacji wasnej osoby i wiata zewntrznego wywodz si
nastpujce motywacyjno-behawioralne symptomy depresji:
wzrost zalenoci, ktry jest. konsekwencj spostrzegania siebie jako osoby nie na
miejscu, nieodpowiedniej, niekochanej; pacjent poszukuje zatem pomocy od tych, ktrych
ocenia jako bardziej kompetentnych ni on sam;
niemono podejmowania decyzji, wywodzca si z przekonania pacjenta, i nie
jest on do tego zdolny;
parali woli bdcy wynikiem pesymizmu i poczucia beznadziejnoci,
pragnienia samobjcze poniewa pacjent nie ceni siebie, wierzy, e dla
wszystkich bdzie lepiej, jak umrze.
Fizyczne symptomy depresji mczliwo, inercja s pochodn negatywnych
oczekiwa wobec przyszoci.
Inne cechy charakteryzuj mylenie osb przejawiajcych zaburzenia lkowe. S to:
12

selektywna abstrakcja pacjent wybirczo koncentruje si tylko na okrelonych
aspektach rzeczywistoci w oderwaniu od innych (np. wycznie na niebezpieczestwie);
nadgeneralizacja {overgeneralization) jednostkowe wydarzenia s podstaw do
sformuowania wniosku o duym zasigu oglnoci (np. zostaem okamany, wic nie mona
ufa ludziom");
nadawanie faktom przesadnego znaczenia lub minimalizowanie ich wyraa si
w spolaryzowanych ocenach pewnych zjawisk, zdarze, waciwoci (np. pacjent przesadnie
ocenia pewne trudnoci, nie docenia wasnych moliwoci poradzenia sobie z nimi);
personalizacja tendencja do wizania zdarze zewntrznych z osob, podczas
gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zalenoci;

10
Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.
11
Por. rozdzia IX.
12
W rozdziale DC omwione s zaburzenia mylenia typowe dla osb depresyjnych (przedstawione przez
Becka).

rozumowanie w kategoriach czamo-biaych wiara, i problem ma dwie strony,
ignorowanie stanw porednich (np. ocena wasnych dziaa jako sukces vs niepowodzenie);
katastrofizacjaprzesadne ujmowanie jakiego zdarzenia w kategoriach katastrofy,
np. interpretacja fizjologicznych symptomw pobudzenia emocjonalnego jako zwiastuna
powanej choroby lub mierci, albo traktowanie niepowodzenia w wystpieniu publicznym
jako yciowej kompromitacji;
arbitralne wnioskowanie wysuwanie konkluzji nie wynikajcej z przesanek (np.
on mnie nie kocha, wic jestem cakowitym zerem").
Poznawcza ocena niebezpieczestwa wyzwala: (a) komponent afektywny - strach, (b)
komponent motoryczny (genetycznie zaprojektowany do radzenia sobie z zagroeniem)
walk, ucieczk, znieruchomienie, omdlenie, (c) komponent fizjologiczny, okrelony
aktywnoci ukadu autonomicznego, ktry facylituje dziaanie czowieka na poziomie
motorycznym. Lk sam w sobie peni wan funkcj ochraniajc organizm wzrasta, gdy
jednostka napotyka niebezpieczne sytuacje i obnia si, gdy czowiek wycofuje si z tych
sytuacji. Motywacja do redukowania niebezpieczestwa poprzez wycofanie si jest
wzmacniana przez redukcj lku. W zaburzeniach czowiek odczuwa lk nawet wwczas, gdy
nie istnieje obiektywne zagroenie. Wynika on z bdnej i przesadnej oceny
niebezpieczestwa. Tym samym jednostka nie ma moliwoci rozwijania i zastosowania
umiejtnoci radzenia sobie z lkiem, gdy nie ma obiektywnego niebezpieczestwa, wobec
ktrego radzenie sobie powinno okaza si efektywne.
Terapia ukierunkowana jest na redukowanie dysfunkcjonalnych schematw
poznawczych pacjenta i rozwijanie jego naturalnych reakcji adaptacyjnych. Zmiany te osiga
si przez analiz zaoe, twierdze i wyznawanych przez pacjenta norm zachowa. W tym
celu stosuje si zarwno technik dyskusji (tzw. Sokratesa), w ktrej pacjent za pomoc
zadawanych przez terapeut pyta odkrywa bdy w swoim rozumowaniu, jak i wolne
skojarzenia (do identyfikacji tzw. myli automatycznych, wyzwalajcych okrelone emocje i
zachowania), czy analiz postawy przeniesieniowej pacjenta (umoliwia ona wskazanie
popenianych przez pacjenta bdw w percepcji i myleniu o terapeucie).
Podczas terapii stwarza si rwnie warunki do przeycia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych, np. odreagowania dowiadczenia traumatyzujcego. Oddziaywania
terapeutyczne ukierunkowane s te na modyfikacj zachowa pacjenta. W tym celu
stosowane s procedury behawioralne. Terapia poznawcza w rwnorzdnym stopniu
koncentruje si zatem na modyfikacji treci poznawczych, jak i komponentw afektywnych i
behawioralnych.
Podobnie jak w innych formach terapii, akcentuje si tu rol pozytywnego zwizku
emocjonalnego midzy pacjentem a terapeut w efektywnoci psychoterapii. Takie
waciwoci terapeuty, jak empatia, tolerancja, akceptacja pacjenta, yczliwo, elastyczno
w zachowaniach komunikacyjnych, przyspieszaj proces terapii, zapobiegaj powstawaniu u
pacjenta oporu. Opr traktowany jest w terapii poznawczej analogicznie jak w
behawioryzmie, tzn. jako wyraz braku umiejtnoci profesjonalnych terapeuty, a zwaszcza
sztywnoci w komunikowaniu si, tj. niezdolnoci dostosowania wasnych zachowa
komunikacyjnych do waciwoci osobowociowych pacjenta (np. w podobny sposb
formuuje on komunikaty do pacjenta o wysokiej potrzebie autonomii i do pacjenta
zalenego). Wyzwala to u pacjenta niech do wsppracy z terapeut, obnia motywacj do
leczenia,czynic proces psychoterapii mao efektywnym.
3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma

Meichenbaum (1985) jest autorem oryginalnej techniki terapeutycznej, zwanej metod
autoinstrukcji. Opiera si ona na teoretycznych zaoeniach Ellisa i Becka. Jej autor
stwierdzi, i ludzie w sytuacjach trudnych prowadz ze sob wewntrzny dialog, ktry moe:
(l) pobudza do dziaa konstruktywnych lub ochrony wasnego ja", bd (2) wyzwala lk i
powodowa dezorganizacj dziaania. Dialog ten zawiera spostrzeenie okrelonego stanu
rzeczy, przypisanie mu pewnej atrybucji i stwierdzenia kierowane pod wasnym adresem. Na
przykad w sytuacji publicznego zabierania gosu, gdy suchacze zaczynaj rozmawia,
opuszcza sal, jedna osoba fakt ten moe przypisa przyczynom zewntrznym (w sali jest
duszno), oceni suchaczy jako mao kulturalnych lub niezbyt inteligentnych, ktrzy nie
rozumiej przekazywanych im treci. U innego mwcy takie reakcje suchaczy mog
wywoywa negatywne oceny kierowane pod wasnym adresem jestem nudny, mwi
banay, nie potrafi naleycie tego przekaza". Te ostatnie stwierdzenia generuj lk,
prowadzc do dezorganizacji zachowania mwcy. W nastpnej sytuacji podobnego rodzaju
bdzie on z gry przewidywa swoje niepowodzenie; oczekiwania te na zasadzie
samospemiajcego proroctwa doprowadz do oczekiwanych, dysfunkcjonalnych zachowa.
Metoda autoinstrukcji ukierunkowana jest na modyfikacj tych nieprzystosowawczych
stwierdze. Skada si ona z trzech etapw. W pierwszym terapeuta wsplnie z pacjentem
stara si ustali podstawowy problem, tj. zdiagnozowa patogenne autostwierdzenia. Pacjent
zgaszajc si na psychoterapi nie potrafi tego rodzaju myli zidentyfikowa i nazwa,
uskara si na zy nastrj, lki, depresje itd. Rzadko dostrzega rda zaburze we wasnych
procesach mylenia i/lub interpersonalnym znaczeniu wasnego zachowania. Uwiadomienie
negatywnych autostwierdze stanowi pocztek ich zmiany. Etapem drugim jest
przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie przez pacjenta trafnoci postawionej diagnozy
problemu. Najczciej prowadzi on samoobserwacj w rnych sytuacjach yciowych,
starajc si uchwyci zwizki midzy wewntrznym dialogiem, a pojawiajcymi si w tym
czasie emocjami i zachowaniem. W etapie trzecim nastpuje modyfikacja autostwierdze o
patogennym charakterze i podjcie nowych zachowa. Pracuje si tu nad zmian sposobu
mylenia, wskazujc pacjentowi (przy uyciu technik wypracowanych przez Ellisa i Becka)
na bdy w rozumowaniu (np. mylenie negatywne, nadmierna generalizacja, arbitralne
wnioskowanie), oraz wprowadza si klasyczne techniki behawioralne w celu zmiany
nawykowego reagowania w danej sytuacji (np. systematyczn desensytyzacj, modelowanie,
warunkowanie awersyjne przez aplikowanie i wycofywanie wstrzsw elektrycznych w
odpowiedzi na lkotwrcze i zaradcze mylenie pacjenta).
Metoda autoinstrukcji bywa stosowana indywidualnie lub w terapii grupowej (ta druga
forma uwaana jest przez autora za skuteczniejsz), w leczeniu ludzi dorosych (neurotykw,
schizofrenikw, alkoholikw, osb z zaburzeniami aknienia) oraz w psychoterapii dzieci,
zwaszcza nadpobudliwych psychoruchowe.

3.2.4. Koncepcja Clarka

Najnowsz, poznawcz koncepcj rozwoju i terapii zaburze lkowych w postaci
napadw paniki sformuowa Cark (1986, por. take Rachman i in. 1987, Salkovskis i Cark
1986). Napady paniki traktowane s jako zaburzenie charakteryzujce si okresowym
wystpowaniem lku o bardzo silnym nateniu, trwajcym od kilku minut do godziny. Ich
pierwotnym rdem s zmiany biologiczne zachodzce w organizmie (DSM-III; Brzeziski i
in., w druku). Cark stwierdzi, i pacjentw z napadami paniki cechuje specyficzny sposb
interpretacji dowiadczanego lku. Pojawiajce si symptomy lku (dusznoci, koatanie
serca, drenie ciaa) ujmuj oni w kategoriach katastroficznych jako zwiastun zawau minia
sercowego, mierci, choroby psychicznej, cakowitej utraty kontroli nad sob. Interpretowanie
objaww wegetatywnych jako bardziej niebezpiecznych ni s w rzeczywistoci wzmaga je,
zwikszajc lk i nasilenie fizjologicznych objaww pobudzenia emocjonalnego.
Opracowana przez Clarka metoda terapii napadw paniki ukierunkowana jest na
wyksztacenie u pacjenta poznawczych mechanizmw radzenia sobie z lkiem. Metoda ta
skada si z kilku etapw. Na pocztku, za pomoc hyperwentylacji, pacjent wprowadzany
jest w stan fizjologiczny podobny pod wzgldem symptomatologii do napadw paniki. W tym
czasie rejestruje on wszystkie myli towarzyszce przykrym doznaniom somatycznym. Przez
odpowiednie oddychanie dochodzi do wyciszenia organizmu. Pacjent zyskuje dziki temu
przekonanie, i jest w stanie kontrolowa przykre doznania. Po seansie hyperwentylacji
terapeuta wyjania pacjentowi, w jaki sposb doszo do wystpienia objaww paniki.
Nastpnie wsplnie omawiaj tre katastroficznych myli, ktre pojawiy si w trakcie
hyperwentylacji. Pacjent uczy si tym samym prawidowego rozumienia objaww
wystpujcych ze strony ukadu wegetatywnego. Nastpuje wic restrukturalizacja
katastroficznych myli o przeywanych dolegliwociach. Ostatnim etapem omawianej metody
jest wiczenie wolnego, kontrolowanego oddechu podczas wystpowania napadw paniki.
Dziki temu pacjent moe zyska poczucie, i panuje nad przykrymi objawami
fizjologicznymi, wic przestaje si ich lka. Podobnie zatem jak w innych koncepcjach
poznawczych, terapia Clarka ukierunkowana jest na modyfikacj poznawczej, emocjonalnej i
behawioralnej sfery funkcjonowania czowieka.

4. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Psychologia humanistyczna zwana jest trzeci si w psychologii". Nazywa si ja
take przeomem w psychologicznym myleniu o czowieku (por. Rosiska i Matusewicz
1982, Jankowski 1978). Nurt ten rozwin si w latach 40. XX wieku w opozycji do
psychoanalizy i behawioryzmu, ktrym zarzucano kreowanie uproszczonego i
nieprawdziwego obrazu czowieka zniewolonego przez popdy (jak go chciaa widzie
psychoanaliza) ,lub sterowanego przez sytuacje bodcowe (na czym koncentrowa si
behawioryzm). Pominite zostay natomiast czynniki specyficznie ludzkie, decydujce o
psychologii czowieka, jak na przykad: poczucie autonomii i sensu ycia, wolna wola, system
wartoci i de yciowych, poczynania twrcze (por. Tomaszewski 1984). Wtki te,
eksponowane gwnie w filozofii zwaszcza fenomenologii, egzystencjalizmie i
personalizmie zostay rozwinite m.in. w koncepcjach zaburze i psychoterapii. W nurcie
humanistyczno-egzystencjalnym zaburzenia traktowane s w kategoach deficytw rozwoju
osobowoci, powstaych na skutek niezaspokojenia wanych psychologicznych potrzeb
jednostki mioci, akceptacji, autonomii, realizacji znaczcych indywidualnie wartoci.
Celem psychoterapii jest tu stworzenie warunkw do przeycia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych (problem ten akcentuj szkoy humanistyczne) oraz pobudzenie do refleksji
nad wanymi wartociami i wyborami yciowymi (wtek pierwszoplanowy w podejciu
egzystencjalnym). Terapia ukierunkowana jest na teraniejszo i przyszo nie rozwaa
si w niej przeszych dowiadcze ani historii ycia pacjenta. Odbywa si z poszanowaniem
autonomii pacjenta, czego wyrazem s niedyrektywne zachowania terapeuty, a take, w
przypadku niektrych koncepcji (np. Rogersa i Perlsa), zamiana pojcia pacjent" na klient",
co ma podkrela rwnorzdne relacje midzy terapeut a osob zgaszajc si po pomoc. W
toku sesji terapeutycznych klient sam decyduje o problemach, ktre porusza, poziomie
intensywnoci pracy i czasie jej trwania.
Wrd reprezentantw orientacji humanistycznej stosunkowo najpeniejsze koncepcje
zaburze i psychoterapii sformuowali Rogers i Perls, za egzystencjalne szkoy psychoterapii
stworzyli Franki i Laing.

4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-
CENTERED THERAPY)

Twrc psychoterapii skoncentrowanej na kliencie jest Rogers (1961, 1973 1981,
1984). Oryginalne koncepcje osobowoci, zaburze i psychoterapii zawali on w
podstawowych pracach: Counseling and psychotherapy (1942), Client-cen tered therapy
(1951), On becoming a person (1961).
W koncepcji osobowoci centralnym konstruktem teoretycznym, wyjaniajcym
rozwj zdrowia psychicznego vs patologii Rogers uczyni pojcie ja" (zwane take
struktur-j a" lub ja").fStruktura Ja" ksztatuje si w dziecistwie na podstawie
postrzeganych dowiadcze, ktre s reprezentowane (symbolizowane) w wiadomoci
czowieka. Wraz z wyanianiem si wiadomego ja", u kadego czowieka rozwija si
potrzeba samoakceptacji (a needfor positive regard). Potrzeba ta ma charakter uniwersalny i
cechuje wszystkich ludzi. Jest ona bezwarunkowa, tzn. czowiek pragnie dowiadcza siebie
w sposb pozytywny bez wzgldu na to, jakie dostaje na swj temat komunikaty od innych
ludzi. Zaspokojenie tej potrzeby stanowi rdo satysfakcji i budowania wasnej wartoci.
Dlatego w strukturze ja od dziecistwa zapisywany jest wycznie taki rodzaj dowiadcze,
ktre warto t i pozytywny obraz wasnej osoby buduj, podtrzymuj i rozwijaj. Natomiast
dowiadczenia pozostae, tj. frustrujce potrzeb samoakceptacji, s zepchnite do
niewiadomoci niestrukturalizowane w ja" lub znieksztacone. Selektywny zapis
dowiadcze w strukturze ja" zachodzi w sytuacji, w ktrej dziecko spostrzega komunikaty
przekazywane mu przez rodzicw jako niespjne treciowo. Uwanie obserwuje ono swych
rodzicw mimik, gesty, ktre towarzysz wypowiadanym sowom. W przypadku
niezgodnoci przekazywanych przez nich sygnaw na poziomie werbalnym i niewerbalnym,
dziecko rejestruje w strukturze ja" wycznie te dowiadczenia, w ktrym zawarta jest myl,
i jest przez rodzicw kochane. Natomiast pojawiajce si odczucia zwizane z sygnaami o
braku mioci nie podlegaj symbolizacji s wypierane ze wiadomoci lub znieksztacane.
Tym samym nie zagraaj pozytywnemu obrazowi wasnego ja".
Znieksztacenia dowiadcze mog wyraa si w racjonalizacjach, fantazjach,
projekcji itd. Przykadem racjonalizacji moe by nastpujca interpretacja dowiadczenia:
W rzeczywistoci nie popeniem bdu. To by sposb, aby...". Przewiadczenie takie
zawiera znieksztacon percepcj wasnego zachowania, dziki czemu nie jest sprzeczne z
pojciem ja", tzn. osoby nigdy nie popeniajcej bdw. Analogiczn funkcj peni
fantazje. Na przykad wyobraenia typu Jestem pikn ksiniczk i mczyni mnie
adoruj" mog by wytwarzane wwczas, gdy aktualne dowiadczenia w kontaktach z
mczyznami maj charakter frustrujcy zagraaj pojciu ja" jako kobiety. Negatywnym
dowiadczeniom zaprzecza si wic, a na ich miejsce tworzy si nowe symbolizacje w
postaci fantazji. W ten sposb podnoszona jest warto ja", przy jednoczesnym cakowitym
unikaniu rozpoznania aktualnego dowiadczenia. Z kolei znieksztacenie w postaci projekcji
zachodzi wwczas, gdy niespjne z ja" dowiadczenie stanowi na tyle siln potrzeb
organizmu, e musi ona zosta uzewntrzniona, lecz w taki sposb, aby moliwe byo
zachowanie spjnoci z ja". Na przykad, jeli pojcie ja" zawiera zakaz pojawiania si
odczu i myli seksualnych jako brzydkich i brudnych", to pobudzenie seksualne lub
pragnienia przeycia dowiadcze seksualnych mog ujawnia si w postaci symbolizacji
werbalnej: ja jestem czysty, ale to ty starasz si wypeni moje myli plugawymi
wistwami". W skrajnej postaci projekcja moe przyj ide paranoiczn. Zawiera ekspresj
potrzeby seksualnej organizmu, ale wyraona jest w takiej postaci, e potrzeba ta moe by
wyparta ze wiadomoci. Dziki temu zachowanie postrzegane jest jako spjne z ja".
Opisane formy obrony organizmu s rezultatem uksztatowanego w kontaktach
spoecznych warunkowego akceptowania wasnej osoby. Warunki te s narzucone przez
innych ludzi rodzicw, nauczycieli itd. ktrzy oceniaj, koncentruj si na wskazywaniu
bdw w postpowaniu, braku kompetencji, ignorancji w wielu dziedzinach ycia. Wpywy
najbliszego otoczenia spoecznego oraz ideologii (partyjnych, religijnych) ograniczaj
wolno i niezaleno jednostki. Zamiast w peni dowiadcza wasnego ja", czowiek uczy
si utrzymywa fasad, odgrywa role. Zachowania jednostki zdeterminowane s przez
postrzegane oczekiwania innych ludzi: co powinienem zrobi w myl wymaga rodzicw,
czy kultury, w ktrej wzrosem?" W postpowaniu jednostka kieruje si wic opini
spoeczn, nie za wasnymi potrzebami, pragnieniami i uczuciami. Z dowiadczeniami tymi
nie ma bowiem kontaktu, gdy s one wyparte albo znieksztacone.
Scharakteryzowane mechanizmy selekcji i znieksztacania dowiadcze stanowi
rdo rozwoju patologii tradycyjnie klasyfikowanej jako zaburzenia nerwicowe i
psychotyczne (Rogers odrzuca te klasyfikacje, uznajc je za zbdne i mylce). Mechanizmy te
prowadz bowiem do dezintegracji osobowoci cz dowiadczanych na poziomie
organizmalnym (organismic) zdarze wczana jest do ja", cz za zostaje wyczona
spoza wiadomej kontroli, przy czym wszystkie dowiadczenia uaktywniaj zachowania
podmiotu w kierunku ich urzeczywistnienia. Ten wewntrzny mechanizm pobudzajcy do
dziaania zwany jest przez Rogersa tendencj do samoaktualizacji. Tylko osobowo
zintegrowana umoliwia pen aktualizacj ja"; jest to warunek zdrowia psychicznego.
Natomiast brak integracji osobowoci fakt, i cz dowiadcze nie jest symbolizowana w
wiadomoci blokuje tendencj czowieka do samoaktualizacji. Organizm zamiar w peni
realizowa dowiadczenia nastawiony jest na obron ja", ktrego pozytywny obraz jest
zagroony, co stanowi rdo dowiadczanego przez jednostk lku. Gwn konsekwencj
obrony organizmu jest sztywno percepcji (wynikajca z koniecznoci znieksztacania
dowiadcze i ich selektywnej symbolizacji), intensjonalno (intensionality)
13
zachowa,
wyraajca si w mao elastycznym, nieadekwatnym do rzeczywistoci reagowaniu (reakcje
s odpowiedzi na wytworzony w sposb znieksztacony i niepeny obraz sytuacji, nie za na
rzeczywisty przebieg zdarze i zwizanych z nimi odczu) oraz ich niespjno. Niektre
zachowania aktualizuj bowiem dowiadczenia zapisane w pojciu ja", podczas gdy inne
podtrzymuj i rozwijaj te aspekty dowiadcze organizmalnych, ktre w strukturze ja" nie
zostay zasymilowane lub s w niej nieadekwatnie reprezentowane.
Proces psychoterapii ukierunkowany jest wic na reintegracj osobowoci, tj. na
wytworzenie spjnoci ,ja" z dowiadczeniem. Cel ten jest osigany w rezultacie rozbicia
obrony organizmu, tak, aby dowiadczenia zagraajce wartoci ja" mogy zosta przez to
ja" zasymilowane, znajdujc w strukturze ja" miejsce w postaci adekwatnej symbolizacji.
Zaistnienie tego procesu moliwe jest wwczas, kiedy zmniejszy si skonno klienta do
warunkowej akceptacji samego siebie, a zwikszy jego poziom akceptacji bezwarunkowej .W
psychoterapii zmierza si zatem do przesunicia rda oceny wasnej osoby z zewntrznego
na wewntrzne. Klient prbuje pozbywa si powinnoci" speniania oczekiwa innych
ludzi i zaspokajania ich przyjemnoci; zamiast tego stara si postpowa zgodnie z wasnymi
uczuciami, pragnieniami, potrzebami. Staje si to moliwe wwczas, gdy zostanie
odbudowana komunikacja wewntrzna, tj. moliwy bdzie kontakt jednostki z wasnym
dowiadczeniem (nastpi integracja ,ja" z dowiadczeniem).
Metod osigania w psychoterapii tego rodzaju zmian jest komunikowanie klientowi
przez terapeut bezwarunkowej akceptacji, przez empatyczne rozumienie zgaszanych
przeze problemw. Terapeuta nie poucza klienta, nie daje mu rad, nie interpretuje jego
zachowa, nie analizuje niewiadomych konfliktw i przeszych problemw. Skupia si na
teraniejszoci zgaszane problemy analizowane s w kategoriach tu i teraz". Klient sam,
w atmosferze ciepa i empatii, osiga zrozumienie wasnego dziaania myli i odczu, Rol

13
Osoba reagujca, postrzegajca w sposb intencjonalny ujmuje dowiadczenia w kategoriach absolutnych,
bezwarunkowych, jest skonna miesza fakty z ocenami, przejawia sztywne zachowania.
terapeuty jest wytworzenie atmosfery, w ktrej klient moe czu si bezpiecznie terapeuta
komunikuje pacjentowi bezwarunkowe uznanie, akceptacj, troskliwo, zachowuje si w
sposb autentyczny i spjny. Tak prowadzona psychoterapia sprawia, i uksztatowane przez
klienta warunki pozytywnego wartociowania siebie sabn lub zanikaj na rzecz
samoakceptacji bezwarunkowej. Dziki temu redukowane jest poczucie zagroenia. Obrona
organizmu zaamuje si i dowiadczenia postrzegane uprzednio w kategoriach zagraajcych
wartoci ja" mog zosta wczone do wiadomoci jednostki, tworzc z ,ja" integraln
cao. Nastpstwem spjnoci ja" i dowiadczenia, wzrostu poziomu samoakceptacji, jest
wytworzenie si akceptujcego stosunku do innych ludzi. Podnosi si tym samym stopie
psychologicznego przystosowania podmiotu; w sposb spjny (ja" jest bowiem
zintegrowane) dokonuje on ekspresji uczu i potrzeb przeywanych w kontakcie z innymi
ludmi, przestaje take tendencyjnie selekcjonowa i znieksztaca kierowane do
komunikaty. Staje si w peni samoaktualizujc si jednostk. W sposb wiadomy
podejmuje rne wybory, nie uciekajc od bogactwa przey, myli i wyobrae. Ma odwag
eksperymentowa sam ze sob, wczajc w ten sposb w struktur ja" nowe jakoci
mylenia i odczuwania siebie oraz innych ludzi. Zanika bowiem lk, a co za tym idzie
sztywno w postrzeganiu dowiadcze i przejawianych zachowaniach.

4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT

Jej autorem jest Pens, ktry zaoenia i zasady prowadzenia psychoterapii Gestalt
przedstawi m.in. w pracach: Gestalt therapy verbatim (1969) oraz Gestalt therapy (1971).
Dorobek psychologii Gestalt oraz idee filozofii egzystencjalnej stanowiy podstaw
stworzonej przez Perlsa koncepcji rozwoju zaburze i ich terapii (Perls i in. 1979, Perls
1981).
14
Z psychologii Gestalt pochodzi podstawowe zaoenie dotyczce funkcjonowania
czowieka, ktre mwi, i ludzie organizuj swe dowiadczenia w pewn cao, inaczej
posta, figur (z niem. gestalt). Zaoenie to stanowi punkt wyjcia w ustaleniach waciwoci
procesu patologizacji osobowoci w ustaleniach waciwoci procesu patologizacji
osobowoci oraz w formuowaniu zasad prowadzenia psychoterapii. W budowaniu regu
psychoterapeutycznych wyrane s ponadto wtki pochodzce z filozofii egzystencjalnej, w
tym m.in. akcentowanie odpowiedzialnoci za dokonywane wybory oraz znaczenie w pracy z
pacjentem dowiadczania przeze zdarze w czasie teraniejszym tu i teraz.
W prbie wyjanienia genezy zaburze nerwicowych Perls odwouje si do bada
gestaltystw Wertheimera, Kchlera i Koffki nadjrercepcj. Przyjmuje, i analogiczne
jak w spostrzeganiu zalenoci wystpuj w rozwoju ycia uczuciowego czowieka i w
formuowaniu si osobowoci. Wszystkie dowiadczenia jednostki zarwno dotyczce
otaczajcego j wiata, jak i rnego rodzaju doznania sensoryczne porzdkowane s w
pewne figury. Na przykad dowiadczenie reprezentowane w pojciu ycie rodzinne" jest
pewnym jednorodnym tworem; skadaj si na nie obserwacje roli matki, ojca, rodzestwa,
przejawiana przez nich w rodzinie aktywno, wyznawany system wartoci. Z pojciem tym
skojarzone s rwnie pewne doznania zmysowe zapachy (np. perfum matki, pieczonego
ciasta), dwiki (charakterystycznie stawiane kroki przez czonkw rodziny itp.), obrazy
wzrokowe (wygld czonkw rodziny), wraenia dotykowe (pamitane z bliskoci fizycznej).
Wszystkie te elementy organizowane s w sposb pierwotny w cao tworz figur
(gestalt), ktrej analiza pozwala na wyodrbnienie wymienionych elementw. Dowiadczenie
to staje si figur? w okrelonym czasie, tzn. w momencie, w ktrym czowiek wiadomie

14
Por. take o terapii Gestalt: Gestalt i medytacja (1983), Kratochvil(1978), Levitsky (1983), Mellibruda(1976),
Yontef (1983).
skupiani nim uwag, kiedy czyni je przedmiotem swego zainteresowania. Tem dowiadcz
ni ycie rodzinne" s doznania zwizane z czonkami rodziny, zdarzeniami itd. Pojcie
ycie rodzinne" jest przykadem figury zewntrznej wobec jednostki Dowiadczenia
wewntrzne odczucia, pragnienia, doznania cielesne rwnia organizuj si w posta. Za
przykad moe posuy sytuacja czytania ksiki Pocztkowo figur s wasne myli
jednostki wywoane przez tre ksiki, za ciao oraz otoczenie zewntrzne stanowi to. W
pewnym momencie jednostka moe zacz odczuwa pragnienie w polu jej uwagi
pojawiaj si usta. Tym samym uzyskuje ona wiadomo wasnego pragnienia. Pragnienie
staje si wic figur, a myli zwizane z ksik przesuwane s do ta. W ten sposb
wystpuje stay proces tworzenia si i rozpadania jednych figur na rzecz innych. Tworzenie
si figur umoliwia czowiekowi zaspokajanie potrzeb. Identyfikacja danej figury w
dowiadczeniu generuje bowiem specyficzne dla niej dziaania. I tak, pozostajc przy
podanym przykadzie wiadomo bycia spragnionym wyzwala stan pobudzenia wyraajcy
si w chci zaspokojenia tego pragnienia. Pobudzenie powoduje dziaanie czowiek
odkada ksik, wstaje z miejsca i udaje si po napj. Z kolei dziaanie umoliwia kontakt z
danym obiektem. W omawianym przykadzie jest to napj (Grasha i Kirschenbaum 1980).
Schematycznie proces ten przedstawi mona nastpujco:

wiadomo > Pobudzenie > Dziaanie > Kontakt.

U czowieka zdrowego psychicznie proces ten przebiega w sposb cigi; tworzenie si
i rozpadanie figur toczy si stale i bez przeszkd. wiadomo wasnych dozna i potrzeb
sprawia, i jednostka w sposb nieskrpowany moe dokonywa wyborw na rzecz podjcia
okrelonych dziaa wynikajcych z dowiadczanego pobudzenia. Wybory dotycz zatem
formy aktywnoci, jakie podejmuje i rodzaju obiektu (przedmiotw, innych ludzi), z ktrymi
pragnie wej w kontakt. Inaczej jest natomiast u osb neurotycznych. Wystpuj u nich
zakceni w tworzeniu postaci (gestalf) i jej rozpadu. rdem tych zaburze jest stagnacja w
rozwoju osobowoci, pewna niedojrzao, wyraajca si tendencj do podejmowania
dziaa zgodnych z oczekiwaniami spoecznymi, nie za realizowaniem wasnych,
autentycznych pragnie i potrzeb. Wynika to ze specyficznej cechy osobowoci niedojrzaej,
jak jest brak integracji. W przeciwiestwie do osobowoci dojrzaej (zdrowej), ktra jest
zintegrowana, osobowo, neurotyczna skada si z dwchJaaarstw. Pierwsza zwana jest
panem" (top-dog), druga poddanym" (under-dog). Pan" kieruje si gwnie poczuciem
obowizku i powinnociami wynikajcymi z narzuconych spoecznie (przez rodzicw,
nauczycieli, religi, ideologie polityczne) norm postpowania, systemu wartoci (np.
powiniene zarabia duo pienidzy, zachowywa si spolegliwie), ideaw. Poddany"
posiada natomiast impulsy biologiczne, doznania zmysowe, autonomiczne pragnienia i
denia (np. nie chc i nie umiem zarabia pienidzy, niektrzy ludzie wzbudzaj we mnie
agresj). Pan" i poddany" s w staym konflikcie. Pan", w ktrym istniej nakazy i groby,
sprawia, i czowiek nie podejmuje wielu dziaa, aby osign samorealizacj. Niekiedy
jednostka nie moe ich nawet podejmowa, bowiem kontrola pana" jest tak rozbudowana, i
pewne dowiadczenia w ogle nie pojawiaj si jako figura, nie bdc identyfikowane w polu
wiadomoci. Pewne odczucia czowieka staj si wic wyalienowane, powodujc ubytki"
(holes) w osobowoci jednostka oddziela si od wasnych przey. Z uwagi na fakt, i
jak podkrelaj psychologowie humanistyczni, w tym take Perlspsyche jest cile
zwizana z ciaem, ubytki" osobowoci znajduj wyraz w braku dowiadczania przez
czowieka pewnych fragmentw wasnego ciaa; jedni ludzie nie maj" (nie s wiadomi)
ng, inni oczu, brzucha, genitalii itd. Oprcz dowiadcze nie rozpoznanych i nie
zorganizowanych w figur, w wiadomoci jednostki neurotycznej mog pojawia si
dowiadczenia, ktre s rejestrowane, lecz ich identyfikacja przebiega faszywie, tzn. zgodnie
z treciami skadajcymi si na pana", a nie z autentycznymi doznaniami. W takich
przypadkach doznania te mog ulega projekcji, bd przesuwane s w sfer fantazji;
wwczas granica midzy rzeczywistoci a wyobraeniami zaciera si. Moe zdarzy si i
tak, i pewne dowiadczenia organizowane s w figur, ktrej znaczenie jest waciwie
odczytywane, lecz treci zawarte w strukturze osobowoci zwanej panem" nie pozwalaj na
uruchomienie pobudzenia. Pojawia si wtedy opr przed podjciem dziaania zmierzajcego
do wejcia w kontakt z obiektem odpowiadajcym znaczeniu powstaego pobudzenia. Opr
ten blokuje dziaanie jednostki; pewne pragnienia, identyfikowane jako pobudzenie
organizmu nie s realizowane.
Rezultatem niezorganizowania dowiadcze w figur, znieksztacenia interpretacji
dowiadczenia i/lub niepodejmowania dziaa zmierzajcych do jego realizacji jest
zamroenie naturalnej energii organizmu. Czowiek nie moe osign samorealizacji,
odgrywajc faszywe, bo spoecznie narzucone role. Prowadzi to do systematycznej frustracji
potrzeb. Nie uwolniona energia jest take rdem chronicznego napicia emocjonalnego,
ktre przejawia si w staym napiciu mini i narzdw wewntrznych, bdc przyczyn
blu (gowy, brzucha itp.), objaww pobudzenia ze strony ukadu wegetatywnego, czstszych
ni u osb zdrowych chorb somatycznych. Zablokowanie energii organizmu przejawia si
rwnie totalnym zahamowaniem ekspresji uczuciowej w relacjach z innymi ludmi. W
kontaktach interpersonalnych osoby neurotyczne manifestuj sztywno, nieumiejtno
zmiany zachowa wraz ze zmian sytuacji, w jakiej si komunikuj. S skoncentrowane na
sobie, nie zwracaj uwagi na odbir tego, co przekazuj innym, Nie potrafi modulowa tonu
gosu, ich mimika jest mao zrnicowana, a zasb sownictwa ubogi. Brak kontaktu z
wasnymi odczuciami przejawia si brakiem spjnoci midzy wypowiadanymi sowami a
jzykiem ciaa tempo mwienia nie jest dostosowane do rytmu oddechu, mimika i
gestykulacja nie odpowiada przekazywanym w sowach treciom s jakby od nich
oddzielone. Dystansowanie si od przey osobistych widoczne jest w tendencji do
stosowania rzeczownikw zamiast czasownikw oraz w unikaniu sw i zwrotw
podkrelajcych autonomiczno sdw, jak np. myl", moim zdaniem", wedug mojej
opinii". Zamiast tego neurotyk skonny jest powoywa si na tzw. opinie obiektywne i/lub
wyraa wtpliwoci chyba", prawdopodobnie", to mogoby by"... etc. Zachowania te
powodowane s lkiem przed podjciem sporu, odrzuceniem, chci? utrzymania twarzy" i
uniknicia sytuacji kopotliwych, wynikajcych z rozbienoci zda, zapadajcej ciszy w
trakcie porozumiewania si itp. Cz aktualizowanej w danej sytuacji energii zuytkowana
jest na odgrywanie roli, zamiast na autentyczny kontakt z rozmwc.
Celem Terapii-Gestalt jest stworzenie warunkw do rozwoju osobowoci, tj. dotarcie
do autentycznego ja" klienta. Odbywa si to w formie terapii grupowej, lecz ma charakter
indywidualnej pracy terapeuty z pojedynczym uczestnikiem grupy; pozostae osoby milczco
obserwuj prac terapeutyczn, a po jej zakoczeniu udzielaj informacji zwrotnych, dziel
si wasnymi dowiadczeniami Wchodz ze sob w interakcje, ktre rwnie poddaje si
analizie.
Proces terapeutyczny obejmuje odejcie od odgrywanych rl na rzecz poszerzenia
wiadomoci wasnych myli, odczu, pragnie, dozna pyncych z ciaa. Wzrost
wiadomoci wasnych potrzeb prowadzi bowiem do ich autentycznego zaspokojenia.
Jednostka w sposb odpowiedzialny moe dokona wyborw zgodnych z autentycznym, tj.
uznawanym przez siebie (nie za przez otoczenie spoeczne), pragnieniem, ide, systemem
wartoci. Pene dowiadczenie siebie stanowi rwnie warunek do nawizania rzeczywistych
kontaktw z innymi ludmi zamiast odgrywania faszywych rl. Z uwagi na fakt, i
podstawowym celem psychoterapii jest stawanie si sob, terapia ma charakter
niedyrektywny. Interpretacje terapeutw i czonkw grupy, prby wyjaniania zachowa w
kategoriach przyczynowo-skutkowych, odpowiedzi na pytania dlaczego?", uwaane s za
nieprzydatne i szkodliwe, stanowi bowiem ingerencj w sposb odbioru problemu przez
klienta. W terapii zachcany jest on do tego, aby prbowa eksperymentowa w
podejmowaniu rnych zachowa i dowiadczaniu ich. Kadzie si nacisk na proces zmian
zachodzcych w wiadomoci, na to, jak one przebiegaj; nie wyjania si za ich przyczyn.
Suy temu praca terapeutyczna w konwencji tu i teraz". Wszystkie dowiadczenia, nawet te,
ktre miay miejsce w przeszoci bd odnosz si do przyszoci, s uaktualniane w sytuacji
terapeutycznej. Klient nie opowiada wic o wydarzeniach yciowych, lecz je odtwarza za
pomoc pantomimiki, lub uczestniczc w psychodramie. Nie opowiada take o osobach
nieobecnych podczas psychoterapii, ale rozmawia z nimi, przywoujc je w danym momencie
w wyobrani. Moe dziki temu dokonywa samoobserwacji pojawiajcych si myli, uczu i
dozna zmysowych, w rezultacie czego nastpuje wzrost wiadomoci wasnego ja". Wzrost
tej wiadomoci, moliwo dowiadczania w polu uwagi penych, domknitych figur,
stanowi podstaw integracji wyalienowanych fragmentw ja". Tym samym osignity
zostaje cel psychoterapii.
Z uwagi na fakt, i proces terapii ukierunkowany jest na zaktywizowanie
autentycznych emocji, myli i dozna klienta, terapeucie nie wolno w pracy z nim stosowa
adnych manipulacji i naciskw. Wszelkie decyzje, jakie klient podejmuje w psychoterapii
(ch podjcia pracy, poziom jej gbokoci, przyjcie bd odrzucenie okrelonych
propozycji terapeuty, wyprbowywanie nowych zachowa, czas trwania psychoterapii itd.),
powinny wynika z jego autonomicznych wyborw, za ktre sam ponosi odpowiedzialno.
Kwestia odpowiedzialnoci jest problemem w psychoterapii mocno akcentowanym.
Neurotycy przenosz zwykle odpowiedzialno za swoje ycie na rodzicw, przypadek, los,
siy nadprzyrodzone itp. W psychoterapii dowiadczajc siebie, sami przekonuj si o
moliwociach wywierania wpywu na przebieg zachodzcych w organizmie procesw, a
take zdarze yciowych. Zatem wytwr terapii gestaltowskiej stanowi jednostka
zintegrowana wewntrznie, autonomiczna, wolna i odpowiedzialna za swoje wybory.

4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA

Zaoenia i techniki logoterapii (od grec. logos sens) jej twrca wyoy w pracy
Homo patients (1984, 1978, por. take 1973). Jest on autorem koncepcji nerwicy noogennej.
Wedug Frankla, rdem nerwicy noogennej jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu ycia.
Nerwica wywodzi si zatem z frustracji egzystencjalnej, jest przejawem rozpaczy i utraty
nadziei wynikajcej z braku intencjonalnoci wasnych poczyna i wartoci ycia. Autor,
polemizujc z psychoanaliz, stwierdza, i pierwotn si czowieka nie s popdy, lecz
denie do spenienia si w wiecie, rozumiane jako transcendencja samego siebie, znajdujca
wyraz w prbie stawiania czoa coraz to nowym zadaniom i trudnociom, ktre wynikaj
zarwno z wasnej aktywnoci, jak i s zrzdzeniem losu (np. choroba, mier bliskiej osoby).
Transcendencja samego siebie dokonuje si rwnie przez mio, zdolno do obdarzania ni
drugiego czowieka. W nerwicy transcendencja samego siebie nie jest moliwa. Denia
rozwojowe neurotyka s zahamowane przez poczucie pustki i bezsensu ycia. Interpretacja
zdarze yciowych jako bezsensownych i przypadkowych oraz trudno w przypisaniu im
znaczenia wyzwalaj u jednostki neurotycznej lk, niepokj, cierpienia psychiczne i fizyczne
(psyche i soma s bowiem cile zwizane, jak podkrela Franki).
W zwizku z takim rozumieniem genezy zaburze nerwicowych, proces psychoterapii
ukierunkowany jest na pomoc czowiekowi w przywrceniu sensu ycia. Terapia realizowana
jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wsplnie z pacjentem analizie jako
egzystencji. Analiza ta ma charakter dialogw sokratesowskich terapeuta nie interpretuje,
nie poucza, nie daje rad; zadawanymi pytaniami skania pacjenta do refleksji na temat
przyjmowanej przez niego postawy wobec wasnej osoby i zdarze losowych, w ktrych musi
on uczestniczy. W analizie poruszane s wic problemy dotyczce systemu wartoci
pacjenta, odpowiedzialnoci za podejmowane decyzje i wolnoci w dokonywanych wyborach.
Wskazuje si take na moliwo wywierania przez czowieka wpywu na zdarzenia losowe,
np. przez afirmacj cierpienia zamiast walki z nim, bd lku i ucieczki. W kwestiach tych
nawizuje si w logoterapii do Boga wiara religijna, jak zakada Franki umoliwia
bowiem dostrzeenie w kadej egzystencji znaczenia i wartoci, co staje si rwnoznaczne z
odnalezieniem sensu ycia.
Podsumowujc, proces zmian w logoterapii przebiega w toku pogbiania
samowiadomoci pacjenta, tj. poznawania samego siebie (uprzytomnienia wyznawanego
systemu wartoci, celw yciowych, rodzaju przyjmowanych postaw wobec okolicznoci
losowych itd.), co prowadzi nastpnie do samookrelenia, tzn. stania si tym, kim si jest w
swej istocie czowiekiem wolnym odpowiedzialnym i zdolnym do gbokiej mioci.
Oprcz scharakteryzowanego powyej sposobu leczenia nerwicy noogennej, w ramach
logoterapii wypracowane zostay specyficzne techniki zmiany, wykorzystywane take przez
przedstawicieli innych szk terapeutycznych. S to derefleksja oraz intencja paradoksalna.
Derefleksja stosowana jest gwnie w leczeniu nerwicowych zaburze seksualnych. Polega na
odwrceniu uwagi pacjenta od przeywanego aktu pciowego, w celu obnienia hiperintancji
(tj. spostrzegania wasnej sprawnoci seksualnej jako pewnego wymagania, ktre naley
speni) oraz hiperrefleksji (tj. koncentracji uwagi na przebiegu wasnej aktywnoci
seksualnej). Natomiast intencja paradoksalna moe by wykorzystywana w terapii nerwicy
lkowej i obsesyjnej. Technika ta sprowadza si do wytworzenia u pacjenta paradoksalnego
pragnienia przez wyobraanie sobie, i nastpio to, czego si lka. Technika ta umoliwia
przerwanie bdnego koa objaww nerwicowych, ktrego rdem jest lk przed lkiem.

4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA

Laing, w odrnieniu od wielkich kreatorw humanistycznego sposobu mylenia o
czowieku, ktrych koncepcje omwiono powyej, zajmowa si problematyk psychoz, a
zwaszcza schizofreni. Podstawow prac, w ktrej zawar swe pogldy, jest The divided self
(1965) oraz napisana wsplnie z EstersonemSanity, madness and thefamily (1963). Laing
(1965,1977,1973, por. Korzeniowski 1979), podobnie jak inni reprezentanci kierunku
humanistycznego odrzuca tradycyjne klasyfikacje psychiatryczne. Uwaa je za mao znaczce
ich warto wyjaniajca jest bowiem niewielka. Maj natomiast pewne znaczenie
spoeczne s sposobem etykietowania zjawisk niezrozumiaych dla spoeczestwa, co
wyzwala tendencj do izolowania ludzi o zachowaniach w odbiorze spoecznym dziwacznych
i niejasnych.
Tymczasem wedug Lainga to, co nazywane jest schizofreni, stanowi sposb radzenia
sobie przez czowieka z sytuacj, z ktr przy uyciu innych rodkw nie potrafi si on
upora. rde schizofrenii autor poszukuje w czynnikach spoecznych. Oczekiwania,
warunki i normy spoeczne sprawiaj, i jednostka w pragnieniu nawizania kontaktu z
innymi ludmi nakada na siebie rodzaj maski, persony, wytwarza pewn fasad, ktra musi
przystawa do spoecznych stereotypw ekspresji i dziaania. Tworzy si w ten sposb ja-
faszywe". Czowiek zdrowy do pewnego stopnia Jest wiadom, jakie maski i wobec jakich
osb nosz inni ludzie, a take w jakich okolicznociach on sam je zakada. W wikszoci
przypadkw normy spoeczne maj charakter zintemlizowany i s integraln czci
osobowoci. Dla niektrych ludzi jednak konieczno przyjmowania ja-faszywego" jest
bardzo bolesna, Uniemoliwia, w obawie przed reakcj spoeczn, realizacj wasnych,
indywidualnych, autentycznych potrzeb i impulsw skadajcych si na ja-prawdziwe", Ja-
faszywe" traktowane jest jako rodzaj twierdzy chronicej jednostk przed atakiem z
zewntrz, gdy inni ludzie spostrzegani s w kategoriach wrogich i niebezpiecznych. Ze
wzgldu na naciski wywierane w dziecistwie, ktre wyzwalay przeraajce uczucie strachu,
persona nie moga zosta wczona w ja". Std dobre funkcjonowanie w spoeczestwie, bez
poczucia bycia uwizionym przez normy i oczekiwania spoeczne, jest niemoliwe.
Stan ten bywa odzwierciedlany w wyranym rozszczepieniu midzy ja-prawdziwym"
i ja-faszywym". Czowiek, chcc realizowa ja-prawdziwe" w sposb akceptowalny
spoecznie, moe to zrobi przez ucieczk w szalestwo. Prbuje rwnoczenie chroni si w
ten sposb przed ontologiczn niepewnoci zwizan z dowiadczeniem lku przed
wchoniciem i depersonalizacj. Lk ten wie si z kontaktami spoecznymi jest obaw
przed utrat poczucia tosamoci i autonomii. Ujawniany bywa w psychotycznych wizjach
bycia spalonym, utopionym, uwizionym itp. Jednostka psychotyczna czyni starania, aby
zabezpieczy si przed wchoniciem, izolujc si od ludzi. Jednake izolacja nie redukuje
lku, lecz stanowi kolejne rdo bolesnego dowiadczenia, jakim jest samotno. Psychotyk
nie potrafi rwnoczenie dostrzec innej moliwoci bezpiecznego, tj. niezagraajcego
wasnej autonomii, zblienia si do ludzi. Osobie schizofrenicznej przeszkadza w tym m.in.
lk przed kontaktem z rzeczywistoci. Rzeczywisto postrzegana jest przez schizofrenika w
kategoriach przeladowczych, jako zagroenie jego indywidualnego istnienia. Na og
dowiadcza on siebie jako pustk, prni czuje si pusty i pustka jest nim. Kontakt z
rzeczywistoci napawa go przeraeniem. Moe bowiem wypeni go czym koszmarnym lub
spowodowa wchonicie, stopienie si z otoczeniem. Stanom tym towarzyszy lk przed
depersonalizacj, ktry jest strachem przed magiczn przemian w martwy przedmiot
kamie, robota, automat.
Proces terapii w ujciu Lainga zmierza zatem w kierunku przywrcenia osobie
schizofrenicznej ontologicznej pewnoci. Schizofrenik moe pozby si lkw zwizanych z
wasnym bytem tylko w warunkach zapewniajcych moliwo ich penej ekspresji. Jest to
moliwe tylko w staym, bliskim kontakcie z terapeut, w kontakcie opartym na rozumieniu
pacjenta, emocjonalnie pozytywnym do ustosunkowaniu, wrcz wspprzeywaniu
psychozy. Std proces psychoterapii odbywa si nie w wielkich szpitalach psychiatrycznych,
ale np. w hostelach. Polega na wsplnym zamieszkiwaniu psychoterapeuty z grup pacjentw
i towarzyszeniu im przez ca dob w ich psychotycznych przeyciach. Tylko w takich
okolicznociach, zgodnie z pogldami Lainga, pacjent moe bezpiecznie ujawni i
dowiadczy ja-prawdziwego", co jest rwnoznaczne z moliwoci identyfikacji wasnych
uczu i potrzeb, a take odrnienia ich od potrzeb i uczu innych ludzi, ktrzy pragnli nim
zawadn wchon", napeni koszmarem i pozbawi egzystencji (zdepersonalizowa).
Rwnoczenie intensywny kontakt ze spoecznoci lecznicz umoliwia osobom dorosym
odtworzenie i korekcj destrukcyjnych zdarze z dziecistwa. Spoeczno jest dla pacjenta
rdem dowiadcze rodzinnych, dostarczajcych mu komfortu psychicznego, moliwoci
swobodnej ekspresji potrzeb. Kompensowany jest tym samym destrukcyjny wpyw
rzeczywistej rodziny pacjenta (Laing 1978). W takich warunkach czowiek moe w peni
dowiadcza ,ja-prawdziwego". Moliwo dowiadczania tego ja", eksperymentowania z
nim, stanowi podstaw integracji osobowoci, przez co pacjent zyskuje poczucie
ontologicznego bezpieczestwa. Czowiek uwalnia si w ten sposb od zaburzajcych go
prawide spoecznych. Staje si jednostk autonomiczn, woln i odpowiedzialn za siebie:
autentyczn i bardziej kochajc, ni obawiajc si tego, czego lka si nie potrzeba,
szczliwsz, radoniejsz i pen nadziei.

5. PODEJCIE SYSTEMOWE

Systemowy nurt w psychoterapii, zwany take interakcyjnym (np. Sk l991), zacz
rozwija si w Ameryce w latach 1940-1950. Jego pocztki wi si ze zmianami
kulturowymi zachodzcymi w tym okresie w spoeczestwie amerykaskim. Duy napyw
imigrantw po II wojnie wiatowej spowodowa problemy natury spoecznej, wynikajce z
trudnoci w przystosowaniu si tych ludzi do nowych warunkw. Zaistniaa wic konieczno
udzielenia przybyym pomocy psychologicznej, m.in. w celu zapobiegania niepodanym
skutkom ich trudnoci adaptacyjnych. Problemy te zwrciy uwag klinicystw, tworzcych
rzdowe programy pomocy imigrantom, na znaczenie wizi spoecznych w rozwoju zaburze
i ich leczeniu. Zainteresowanie klinicystw przesuno si zatem z jednostki zaburzonej na
interakcje spoeczne, w ktre jest ona uwikana, tj. relacje maeskie, rodzicielskie,
towarzyskie, zawodowe (por. Satir 1985). Uwag objto zwaszcza rodzin jako grup
spoeczn o decydujcym wpywie na rozwj jednostki. Rok 1940 uznawany jest za pocztek
terapii rodzinnej. W tym czasie ukazaa si praca Levy'ego, w ktrej autor opisa rol matki
nadopiekuczej w ksztatowaniu patologii u dzieci (cyt. Minuchin 1985). Nastpnie w 1948 r.
Fromm-Reichman wprowadzia pojcie matki schizofrenogennej", a Spitz w 1955 r. wyda
prac charakteryzujc zaburzenia psychiczne dzieci (tzw. choroba sieroca) oderwanych w
okresie niemowlcym od matki (por. Minuchin 1985, Orwid i Fortuna 1990, Radochoski
1984). Pocztkowe zainteresowanie diad matka-dziecko przeksztacio si w zainteresowanie
relacj m-ona jako czynnikiem patogennym w rozwoju zaburze u dziecka, aby wreszcie
uwzgldni w procesie terapeutycznym wzajemne oddziaywanie czonkw rodziny
traktowanej w kategoriach jednoci, caoci. Bujny rozkwit terapii rodzinnej nastpi w latach
szedziesitych. Powstao wwczas okoo 12 odmiennych szk terapii rodzin. Podatnym
gruntem do rozwoju zainteresowa klinicystw okaza si nurt kontrkultury i antypsychiatrii,
ktrej gwny reprezentant Szasz negowa istnienie patologii indywidualnej.
Wskazywa na rodzin jako rdo patologii. To rodzina, wedug niego nazywa (etykietuje)
niektrych swych czonkw innymi", dewiantami", aby lepiej sprawowa nad nimi kontrol
(por. Orwid i Fortuna 1990).
Inspiracji w prbach zrozumienia zwizkw midzyludzkich psychoterapeuci szukali
gwnie w powszechnie przyjmowanej w owym czasie oglnej teorii systemw, ktrej twrc
by von Bertalanffy (1984). Zgodnie z t teori, systemem jest ukad wyszego rzdu,
skadajcy si ze zbioru oddziaujcych wzajemnie na siebie elementw. Oddziaywanie to
nie ma charakteru linearnego (tj. takiego, gdzie mona jednoznacznie wyodrbni przyczyn i
skutek), lecz cyrkulamy przebiegajcy na zasadzie sprzenia zwrotnego (dodatniego i
ujemnego). Innymi specyficznymi cechami systemu s m.in. dynamizm, zrnicowanie,
organizacja i zdolno do homeostazy. Dynamizm systemu oznacza, i ulega on cigym
przeksztaceniom poszczeglne elementy wchodz w rne interakcje, w obrbie ktrych
przebiegaj take specyficzne procesy (np. wzrastanie, starzenie si). Elementy bdce w
interakcji tworz podsystemy; ich liczba okrela stopie zrnicowania systemu. Podsystemy
tworz pewn struktur, wyodrbnion pod wzgldem penionych w systemie funkcji i
znaczenia, jakie odgrywaj w regulacji systemu. Wreszcie, zdolno do homeostazy oznacza,
i w systemie istniej mechanizmy samoregulacyjne, ktre dostosowuj wewntrzne
waciwoci systemu do zachodzcych zmian (por. Orwid i Fortuna 1990, Radochoski,
Sokoluk 1982).
W psychopatologii jednostka traktowana jest jako element rnych systemw np,
rodziny, krgu towarzyskiego, zawodowego w obrbie ktrych stanowi cz
podsystemw. I tak, nawizujc w relacjach rodzinnych interakcje ze wspmaonkiem,
tworzy podsystem para maeska", w kontaktach z dziemi wchodzi w zakres podsystemu
rodzice", w relacjach z wasnymi rodzicami stanowi element subsystemu dzieci", itd. (por.
Grzesiuk 1987, Radochoski 1984). Zgodnie z ogln teori systemw przyjmuje si, i
jednostka bdc elementem subsystemw, aktywnie oddziauje na osoby, z ktrymi nawizuje
interakcje i sama take oddziaywaniom ze strony tych osb podlega. Oddziaywanie to
odbywa si za porednictwem zachowa komunikacyjnych i ma charakter cyrkulamy. Innymi
sowy, przyjmuje si, i zachowanie podmiotu jest reakcj na uprzednie zachowanie partnera,
stanowic rwnoczenie jego wzmocnienie i bodziec dla kolejnych reakcji. Aby zrozumie
zachowania jednostki, nie mona ich zatem rozpatrywa w oderwaniu od kontekstu
spoecznego, w jakim si pojawiaj, tzn. od zachowa innych ludzi. Uwaga klinicystw w
podejciu systemowym koncentruje si wic na procesie komunikacji przebiegajcej midzy
ludmi na sposobach porozumiewania si i zasadach porzdkujcych wzajemne relacje w
systemie (podsystemie). Tym samym terapia w ujciu systemowym dotyczy obserwowalnych,
aktualnie wystpujcych, obecnych w danym momencie zachowa i ich skutkw. Wanie w
nich i w kontekcie, w jakim wystpuj, poszukuje si rde patologii, nie za w konkretnej
jednostce.
Terapia w podejciu systemowym ma charakter dyrektywny stosowane s nakazy,
rady, przepisy. Jest krtkoterminowa, ukierunkowana na rozwizanie aktualnie zgaszanego
przez rodzin problemu. Jej celem jest zmiana systemu, a nie zmiana czowieka okrelanego
mianem zaburzonego". W zalenoci od tego, jakie waciwoci systemu s w procesie
terapii modyfikowane, w podejciu systemowym mona wyodrbni dwie gwne szkoy
psychoterapii: (l) komunikacyjna, ktra kadzie nacisk na zmian sposobu komunikowania si
osb wchodzcych w interakcje oraz (2) strukturaln, ktrej celem jest zmiana struktury
systemu, a dokadnie zasad okrelajcych jego rwnowag, tj. wzajemnych zwizkw
midzy osobami tworzcymi dany system. W niektrych pracach (patrz, rozdzia VII)
wyrnia si trzeci szko strategiczn. Twrcami podejcia komunikacyjnego s:
Bateson, Beavin, Jackson, Weakland, Haley, Watzlawick, Selvini-Palazzoli, za gwnym
przedstawicielem szkoy strukturalnej jest Minuchin.

5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA

Najbardziej ogln teori zaburze w kategoriach komunikacyjnych przedstawili
Watzlawick ze wspautorami w pracy pt. Pragmatics ofhuman communication (1967).
Przyjto w niej cztery nastpujce gwne aksjomaty dotyczce porozumiewania si ludzi.
15

Kade zachowanie jest komunikatem. Nie mona wic nie komunikowa si, tak,
jak nie mona nie zachowywa si. Tym samym symptomy chorobowe ujmowane s jako
komunikaty.
16
Wczeniej w podobnych kategoriach traktowaa objawy katatonii
17
Fromm-
Reichman. Analogiczne obserwacje poczynili take Szasz i Jackson, ktry stwierdzi, i
histeryczne symptomy wykorzystywane s w komunikacji rodzinnej. Choroba ujmowana jest
w kategoriach komunikatu. Objaw choroby jest przekazywan niewerbalnie informacj dla
innych osb informacj niekontrolowan przez podmiot w sposb wiadomy,
nieintencjonaln (symptom nie jest tu symulacj, czyli wiadom demonstracj choroby).
18

W kadej komunikacji odbywa si definiowanie relacji
19
jej uczestnikw. We
wszystkich komunikatach mona wyodrbni dwa poziomy: (l) treciowy (content) i (2)
relacyjny (relationship). Pierwszy dotyczy treci, jakie zawiera wiadomo przekazywana

15
Szerzej zostay one omwione w rozdziale VII
16
Ten punkt widzenia jest rozwinity w pracy pod redakcj Grzesiuk (1988)
17
Objawy te charakteryzuj si najczciej stanem zesztywnienia miniowego, znieruchomienia i mutyzmem
(korzeniewski i Puyski 1986)
18
Zachowania tego rodzaju opisane s dokadniej w pracy Grzesiuk (1987), gdzie jeden z pacjentw napadami
drgawek komunikowa, e moe studiowa na politechnice, a atakami kaszlu sygnalizowa nich do golenia
brody.
19
Badania w tym obszarze opisaa Hermanowicz (1986).
najczciej przez zachowania werbalne i wyraana explidte. Drugi okrela relacje midzy
osobami komunikujcymi si; w stosunku do treciowego poziomu komunikatu jest jego
metawiadomoci (tj. komunikatem o komunikacie, np.: Ja tylko artuj"). Zawiera sygnay
o tym, jak przekazywane treci maj by przez odbiorc odczytane, wyraa ustosunkowania
nadawcy wobec wasnej osoby i partnera interakcji. Zwykle przekaz ten nie jest wiadomy
implicite wystpuje w zachowaniach niewerbalnych, towarzyszcych wypowiedzi jako forma
instrukcji, czy rozkazu dla odbiorcy; analogiczne aspekty komunikacji wyrni wczeniej
Bateson, wyodrbniajc sprawozdanie (report) i rozkaz (command).
W komunikowaniu si zaburzonym aspekt relacyjny wiadomoci dominuje nad
treciowym midzy osobami bdcymi w konflikcie toczy si staa walka o natur
zwizku; przy akceptacji treciowego poziomu komunikatu wystpuje niezgoda co do
wiadomoci wyraonej na poziomie relacyjnym.
20
Jeden z uczestnikw komunikacji (lub
obaj) odrzuca zatem cudz autoprezentacj w przekazywanych wiadomociach. Innym
rdem patologii jest brak potwierdzenia odbioru cudzych komunikatw.
21
Przykadem
takich zachowa komunikacyjnych moe by odpowied matki skierowana do dziecka, gdy
pokazuje ono zerwany kwiatek: Id, umyj rce, bo s brudne". Warunkiem komunikacji
konstruktywnej, tj. nie wywoujcej zakce w zwizkach interpersonalnych, jest wzajemne
potwierdzanie odbioru komunikatw, aprobata lub brak akceptacji dla ich treci. Zachowania
tego rodzaju sprzyjaj psychicznemu rozwojowi nadawcy; potwierdzenie dla wyraonego na
zewntrz ja" facylituje bowiem jego rozwj.
W nieprzerwanej sekwencji zdarze zachodzcych w interakcji spoecznej jej
uczestnicy maj skonno do dostrzegania tylko pewnych zdarze. W ich percepcji
sekwencja zachowa komunikacyjnych jest przerywana". W rzeczywistoci kade zdarzenie
w sekwencji jest rwnoczenie bodcem (dla nastpnego), reakcj (na poprzednie) i
wzmocnieniem (dla poprzedniego) przebiega bowiem na zasadzie sprzenia zwrotnego
(dodatniego lub ujemnego). Na przykad w konflikcie maeskim jedna z osb
wycofujcy si z kontaktw z on m wasne zachowanie spostrzega jako reakcj na
bodziec, tj. zachowanie ony. Analogiczny schemat rozumowania wystpuje u ony ma
ona pretensj do ma, bo unika on kontaktw z ni. Tak: wic i ona traktuje wasne
zachowania jako reakcj na postpowanie partnera. Oboje nie zauwaaj wasnego wpywu
na partnera, czyli odmiennie spostrzegaj te same zdarzenia, w ktrych uczestnicz.
Prowokuj tym samym cudze, zachowania na zasadzie samopotwierdzajcego proroctwa.
Czyni bowiem zaoenie, e tylko reaguj (np. oczekuj, e nikt mnie nie lubi), a nie
wywouj cudzego zachowania (nielubienia mnie). Opisana waciwo percepcji zdarze jest
jednym z czynnikw decydujcych o zaburzeniu zwizkw interpersonalnych.
Zachowania w interakcjach spoecznych s: (a) symetryczne lub (b)
komplementarne. Symetria oznacza, i zwizek oparty jest na rwnoci, deniu do
minimalizacji rnic; uczestnicy komunikacji naladuj si wzajemnie. Za przykad posuy
mog rywalizujce pary maeskie. Natomiast w zwizkach komplementamych wystpuje
maksymalizacja rnic pomidzy komunikujcymi si partnerami. Jeden z nich przyjmuje
pozycj podporzdkowania, podczas gdy drugi wyraa w komunikowaniu dominacj.
Ilustracj zwizkw komplementarnych mog by relacje typu matka-dziecko, lekarz-pacjent,
nauczy ciel-ucze, sadysta-masochista. Symetria lub komplementamo w zwizkach
interpersonalnych s me w sobie nie stanowi patologii. Staj si rdem zaburze wwczas,
gdy zachowania partnerw interakcji cechuje sztywno wyraajca si w eskalacji staych
wzorcw zachowa.

20
Badania z tego zakresu zawarte s w pracy Grzesiuk (w druku).
21
Tame.
Psychoterapia w podejciu komunikacyjnym ukierunkowana jest na zmian
wymienionych wyej patogennych wzorcw komunikowania si.
22
Specyficzn dla tego
podejcia metod oddziaywania terapeutycznego jest zwaszcza stosowanie paradoksw
komunikacyjnych. Ten typ komunikatw opisany zosta wczeniej przez Jacksona (1968) jako
sposb komunikowania si charakterystyczny dla rodzin schizofrenikw. Autor zauway, i
pacjent w yciu rodzinnym stale ma do czynienia z paradoksalnymi nakazami (typu tzw.
podwjnego wizania doublebind), tj. z komunikatami, ktre eliminuj moliwo
podejmowania decyzji o wasnym zachowaniu, a zarazem stwarzaj pozory, i odbiorca ma
wicej ni jedn moliwo wyboru. Tymczasem, jakkolwiek postpi odbiorca takiego
komunikatu, spotka si z negatywn reakcj. Na przykad matka ofiarowaa synowi w
prezencie dwie koszule. Gdy po raz pierwszy zaoy on jedn z nich, matka pyta ze
smutkiem: A ta druga nie spodobaa ci si?" W psychoterapii interwencje paradoksalne
stosowane s np. w postaci przepisywania symptomu". Technika ta znana jest ju od 1928 r.;
polega ona na stosowaniu wobec pacjenta negatywnej sugestii, i moe on nie robi nic,
aby zmotywowa go do zrobienia czego. Jackson stosowa t technik w stosunku do
paranoidalnych schozofrenikw, uczc ich, aby byli bardziej podejrzliwi. W terapii rodzinnej
np., nie wsppracujcej z uczestnikami psychoterapii crce nakazuje si, aby dalej zaburzaa
przebieg sesji. Dziki temu kade z przyjtych przez crk rozwiza prowadzi do
wsppracy z terapeut.
Psychoterapia w ujciu komunikacyjnym polega take na wprowadzeniu nowych
regu komunikowania si w systemie. Jedn z patogennych dla zwizku zasad jest inwersja
znaczenia nie" tak". Zgodnie z t regu, komunikat nie kocham ci" oznacza kocham
ci". Podporzdkowujc si tej zasadzie, jednostki uczestniczc w grze nigdy nie mog jej
przerwa. Zmiana jest moliwa tylko przy udziale mediatora z zewntrz, tzn. terapeuty, ktry
wprowadza nowe reguy porozumiewania si.
W ramach szkoy komunikacyjnej postuluje si, aby przeciwnie ni w
psychoanalizie w terapii nie stosowa jzyka informacyjnego (indicative language) tj.
jzyka opisu, wyjaniania, konfrontacji, interpretacji itd., lecz posugiwa si jzykiem
performatywnym (performative language). Jzyk taki zachca bowiem pacjenta do dziaania.
W dziaaniu z kolei tworzy si obraz rzeczywistoci i wasnej osoby. Czowiek podejmujc
dziaania zmierza do ich wyobraanego efektu. Tym samym to przyszo ksztatuje
teraniejszo, nie za przeszo (jak to przyjmuje psychoanaliza). Czowiek przejawiajc
konkretn aktywno przekonuje si rwnoczenie o wasnych moliwociach w zakresie
danych czynnoci, co sprzyja rozszerzaniu si repertuaru moliwych wyborw (Watzlawick
1985). Terapia ma charakter dyrektywny. Jej cel powinien by jasno okrelony, a przebieg
zaplanowany tak, aby pacjent mia okazj przejawia rnego rodzaju aktywno, czyni
pewne zaoenia i je weryfikowa.
Inn reprezentatywn szko psychoterapii dla ujcia komunikacyjnego w nurcie
systemowym jest terapia strategiczna Selvini-Palazzoli, znana take pod nazwa szkoy
mediolaskiej" (por. Selvini-Palazzoli 1988a, 1988b, Tryjarska 1989,1991, Pietruszewski
1990). Podstawow prac z tego zakresu jest ksika Selvini-Palazzoli i wspautorw
Paradiso e Contrparadiso (1975).
Terapia strategiczna Palazzoli prowadzona jest gwnie z rodzinami pacjentw
psychotycznych i anorektycznych. U podstaw terapii le systemowe zaoenia dotyczce
interakcji midzyludzkich, przy czym zaoenia te przyjmuj skrajn posta. Przedstawiciele
tej szkoy cakowicie neguj znaczenie intrapsychicznych przey jednostki w rozwoju
patologii. rde zaburze upatruj w specyficznie uksztatowanych w danej rodzinie
reguach okrelajcych transakcje komunikacyjne (tj. sekwencyjn wymian zachowa

22
O sposobach traktowania komunikatw pacjenta informuje praca Grzesiuk (1983).
komunikacyjnych), ktre przez czonkw rodziny powtarzane s z du uporczywoci, aby
podtrzyma homeostaz w rodzinie. Poszczeglni czonkowie rodziny traktowani s jako
czci skadowe, elementy obwodu interakcji. aden element obwodu nie posiada
jednostronnego wpywu na innych czonkw rodziny i na rodzin jako cao. Kady
oddziauje na pozostae osoby, a one wywieraj wpyw na jednostk. Wzajemny wpyw
poszczeglnych czonkw rodziny na siebie jest zatem wielostronny i cyrkularny. Wykrycie
fundamentalnej reguy, wedug ktrej przebiega to oddziaywanie w rodzinie, jest w
psychoterapii strategicznej problemem podstawowym. Praca terapeutyczna koncentruje si
bowiem wok zmiany tej reguy, a take innych pochodnych od zasady podstawowej.
Wedug Selvini Palazzoli w psychoterapii nie naley zmienia graczy", lecz reguy gry.
Modyfikacja reguy podstawowej powoduje, uwzgldniajc cyrkularne zalenoci w systemie
rodzinnym, zmian regu pozostaych, a co za tym idzie modyfikacj jakoci interakcji.
Interakcje te z pseudosymetrycznych i pseudokomplementamych w rezultacie
interwencji terapeutycznej powinny sta si stricte symetryczne lub komplementarne.
Terapia ma charakter dyrektywny, krtkoterminowy nastawiona jest na
rozwizanie konkretnego problemu zgaszanego aktualnie przez rodzin. Specyficzn dla tej
terapii technik zmiany jest pozytywna konotacja (oznaczanie) wszystkich zjawisk
zachodzcych w rodzinie i waciwoci czonkw rodziny, np. symptomw osoby
identyfikowanej jako pacjent, czy zachowa rodzicw bd wspmaonka, ktre z uwagi na
patogenny charakter mogyby by oceniane ujemnie. Technika ta zmniejsza opr rodziny
przed zmian, odrywa take jej uwag od zjawisk negatywnych, zwikszajc tym samym
otwarto na przyjcie nowych informacji, zamiast powtarzania starych, wyprbowanych,
rytualnych zachowa komunikacyjnych. Oprcz tej techniki stosowane s rwnie inne
wypracowane w ramach podejcia komunikacyjnego, jak na przykad technika nakazw
paradoksalnych, przepisywania symptomw".

5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA

Terapia strukturalna tego autora dotyczy wycznie rodzin. Jej gwne zaoenia i
techniki zostay opisane w podstawowej dla tej szkoy psychoterapii publikacji Families and
family therapy (Minuchin 1974).23
23
Prac terapeutyczn Minuchin rozpocz w latach 50. w
Nowym Jorku w rodowisku ubogich Puertorykaczykw (Minuchin 1985). Wasn
koncepcj terapii przedstawi w latach 70. Opiera si ona na nastpujcych zaoeniach.
24

ycie psychiczne jednostki uzalenione jest od kontekstu spoecznej w jakim ona
yje. Jednostka wpywa na kontekst spoeczny i rwnoczenie pozostaje pod jego wpywem.
Najwaniejsz grup spoeczn dla podmiotu jest jego rodzina. Organizacja i
struktura rodziny okrela zachowania oraz intrapsychiczne procesy zachodzce u czonkw
systemu rodzinnego. Zatem zmiany w strukturze rodziny wywouj zmiany w jednostce.
Gdy terapeuta pracuje z pacjentem lub jego rodzin, jego zachowanie staje si
czci kontekstu spoecznego. Terapeuta i rodzina tworz nowy, terapeutyczny system, ktry
wyznacza zachowania swoich czonkw.
Symptomy chorobowe jednego z czonkw rodziny traktowane s jako przejaw
dysfunkcjonalnoci systemu rodzinnego. Obdarzanie jednego z czonkw rodziny etykiet
pacjenta" stanowi w ujciu Minuchina metod utrzymywania sztywnej, nieadekwatnej
struktury rodziny. Jej nieadekwatno wie si z utrzymywanymi w sposb niezmienny
wzorcami transakcji komunikacyjnych oraz brakiem granic (bd granicami sztywno

23
Na temat strukturalnej terapii rodziny wedug Minuchina patrz take Grzesiuk (1987),Radochoski (1984).
24
Szerzej zostay one omwione w rozdziale VII.
zaznaczonymi) midzy subsystemami tworzcymi rodzin. Wzorce transakcyjne reguluj
zachowanie czonkw rodziny. Okrelaj jak, kiedy i wobec kogo naley si odnosi. S one
utrzymywane przez uniwersalne zasady rzdzce organizacj rodziny (np. konieczna jest
hierarchia wadzy rodzice s autorytetem dla dzieci) oraz wzajemne oczekiwania czonkw
rodziny. Oczekiwania te ksztatuj si w cigu wielu lat codziennego ycia, nie zawsze te s
formuowane explicite. Wzorce transakcyjne s wzgldnie trwae, wyznaczaj sposb
wzajemnej akomodacji i efektywnoci funkcjonowania. Wzorowej rodzinie w pewnych
warunkach ulegaj przeksztaceniom, na przykad w sytuacjach, gdy dzieci osigaj doroso
lub podczas zmian yciowych (typu przeprowadzka), w sytuacjach kryzysowych dotyczcych
jednego z czonkw rodziny (choroba somatyczna, stres zwizany z wykonywaniem pracy
zawodowej).
Podsumowujc, zmiana wzorcw transakcyjnych wywoywana jest przez zdarzenia
zakcajce homeostaz wewntrzrodzinn. Transformacja taka nie jest procesem, ktry
przebiega atwo ani szybko. Gdy nastpuje zakcenie rwnowagi rodzinnej, dany czonek
rodziny czujc, e inni nie speniaj jego oczekiwa stosuje rne manewry w celu
przywrcenia tej rwnowagi: odwouje si do lojalnoci, wzbudza poczucie winy itd. W
rodzinie zdrowej zmiana transakcji komunikacyjnych przebiega jednak szybciej ni w
rodzinach zaburzonych i bez wywoywania konsekwencji destrukcyjnych (np. rozpadu
rodziny). Rodzin zdrow cechuje wic plastyczno; potrafi ona reagowa na zmiany
wewntrzne i zewntrzne bez utraty trwaoci. Natomiast rodzina zaburzona uporczywie, w
sposb sztywny utrzymuje wyprbowane wzorce transakcji komunikacyjnych, a w skrajnych
przypadkach nie mogc ich zmieni rozpada si.
Inn dysfunkcjonaln cech rodziny jest zaburzenie granic midzy subsystemami
skadajcymi si na ni. Sztywne granice wewntrz rodziny utrudniaj komunikacj pomidzy
subsystemami (np. w relacjach dzieci rodzice). Rodzina taka jest mao zintegrowana
brakuje w niej poczucia przynalenoci, wsparcia, lojalnoci. Trudno jest wwczas
plastycznie dostosowa si do pojawiajcych si zmian wewntrz rodziny i poza ni. Z kolei
rodziny, w ktrych granice midzy podsystemami s zatarte, charakteryzuje may stopie
zrnicowania i niewielki dystans midzy jej czonkami. Rodzina taka tworzy spjn cao,
dominuje w niej silne poczucie przynalenoci, lecz tym samym nie sprzyja ona
podejmowaniu przez jednostki samodzielnych prb pokonywania trudnoci i ksztatowania
si odrbnoci, autonomii. U dzieci moe nastpowa na skutek tego zahamowanie rozwoju
zdolnoci poznawczo-emocjonalnych.
Terapia ukierunkowana jest na zmian struktury rodzinnej, tj. pozycji, jakie zajmuj w
niej poszczeglni czonkowie. Jej celem jest zdefiniowanie relacji okrelajcych tosamo,
indywidualno jednostki oraz wyznaczanie granic midzy podsystemami w przypadku, gdy
s one sabo zaznaczone, lub ich otwieranie jeli s sztywne. Proces zmian w terapii
przebiega w trzech etapach: (l) terapeuta wcza si w rodzin z pozycji lidera, (2) ocenia jej
struktur, (3) tworzy warunki pozwalajce na przeksztacenie tej struktury. Psychoterapia
Minuchina ma charakter dyrektywny. Terapeuta jest liderem systemu terapeutycznego, a tym
samym osob odpowiedzialn za przebieg zdarze w tym systemie. Psychoterapia jest dla
rodziny stresem, powoduje zachwianie rwnowagi wewntrzrodzinnej. Jednym z kluczowych
zada terapeuty jest wic udzielanie wsparcia czonkom rodziny, aby bez poczucia
zagroenia, bezpiecznie, mogli wyraa wzajemne oczekiwania i wyprbowywa odmienne
sposoby bycia ze sob, tj. uksztatowa nowe wzorce transakcyjne. Ju samo wejcie
terapeuty do rodziny rozbija jej dotychczasow struktur zmieniaj si bowiem granice
subsystemw. Terapeuta doprowadza do restrukturalizacji w rodzinie, bdc modelem
okrelonych zachowa. Posuguje si on take manipulacj nastrojem, wyznacza czonkom
rodziny zadania podczas sesji i poza ni (np. prosi, aby przedyskutowano, w jaki sposb i z
kim czonkowie rodziny komunikuj si), analizujc wystpujce wzorce transakcyjne itd.
Nie koncentruje si przy tym na interpretacji zachowa jednostek, lecz analizuje sekwencje
rodzinnych konfliktw, patrzc na ten sam wzorzec transakcyjny z rnych punktw
widzenia. Proponuje odgrywanie psychodram, opowiada anegdoty, stosuje metafor, miech.
Efekty terapii oceniane s w odniesieniu do pojedynczych sesji (za pomoc charakterystyki
sposobu zajmowania si biecymi problemami) oraz do procesu terapeutycznego jako
caoci (poprzez opis zmian zaistniaych w strukturze rodziny w toku terapii),

6. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

W niniejszym rozdziale (paragrafy 2.; 3.; 4. i 5.) omwione zostay cztery gwne
orientacje teoretyczne w psychoterapii. W obrbie kadego z tych nurtw wyrnia si wiele
szk. Oprcz nich istniej szkoy psychoterapeutyczne, ktrych nie mona jednoznacznie
zaklasyfikowa, lecz ze wzgldu na oryginalne wtki teoretyczne i efektywno praktyczn
zasuguj na omwienie. Do takich szk - przedstawionych niej mona zaliczy: (l)
analiz transakcyjn, (2) terapi Miliona Ericksona, (3) neurolingwistyczne programowanie,
(4) terapi Janova, terapi bioenergetyczn Lowena.

6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA

T koncepcj zaburze i terapii sformuowa Beme w latach 60. Jej podstawowe
zaoenia i techniki opisa on w pracy Games people play, a nastpnie rozwin je Harris w
ksice 7'm OKY're OK.
25
Koncepcja analizy transakcyjnej jest niejednoznaczna pod
wzgldem teoretycznym. W pewnej mierze wywodzi si z zaoe psychoanalitycznych
analogie widoczne s w sposobie konceptualizacji osobowoci czowieka oraz w
akcentowaniu znaczenia dowiadcze wczesnodziecicych w regulacji zachowa czowieka
dorosego. Std przez niektrych autorw analiza transakcyjna umieszczana jest w nurcie
psychodynamicznym (por Grzesiuk 1976, Grasha i Kirschenbaum 1980). Z kolei organizacja
psychoterapii (grupowa) oraz stosowane techniki id w kierunku analizy interakcji
spoecznych, w tym zwaszcza komunikacji interpersonalnej. Dlatego na przykad Zeig
(1985) analiz transakcyjn zalicza do grupowego podejcia w psychoterapii.
W analizie transakcyjnej wyodrbnia si dwa gwne rda patologii, (Beme 1981).
IPierwsze zwizane jest z istnieniem destruktywnych skryptw, ktre determinuj wybory
yciowe czowieka. Skrypt ksztatuje si we wczesnym dziecistwie w toku kontaktw z
rodzicami. Rodzice komunikujc si z dzieckiem, przekazuj mu informacje suce do
zbudowania skryptu, czyli oglnego przewiadczenia dotyczcego tego, kim jestem, do czego
powinienem w yciu zmierza i jak je zakoczy, a take kim s inni ludzie. Przekazy te
informuj dziecko, jak ma zakoczy ycie (np. skoczysz mamie jak twj ojciec
alkoholik"), podaj zalecenia dotyczce norm zachowania si (np. nie chwal si", dzieci i
ryby gosu nie maj"), zawieraj przepisy o charakterze moralnym (np. najwaniejsza w
yciu jest praca"), podaj wzory konkretnych dziaa umoliwiajcych realizacj nakazu
zawartego w skrypcie (s to instrukcje okrelajce np. jak dba o swoje rzeczy, jak
oszukiwa, jak si broni, jak oszczdza). Na podstawie tego rodzaju przekazw tworzy si
skrypt, ktry ma na og charakter niewiadomy i niewerbalny, przy czym wikszo z nich
cechuje destrukcyjno. S to skrypty przegranego (looser) w odrnieniu od

25
Obie prace przeoono na jzyk polski E. Berne, W co graj ludzie (PWE 1987), T. Harris W zgodzie z tob
i sob (1979)
konstruktywnych skryptw zwycizcw" (winners)
26
Przykadem skryptu destruktywnego
moe by plan yciowy okrelony mianem braku zakoczenia" (open end). Ludzie
realizujcy ten skrypt yj wiecznymi mrzonkami o ziemi obiecanej. Ich dominujc
aktywnoci s marzenia o przyszoci bd zagbianie si we wspomnieniach. [Nie yj
czasem teraniejszym i cigle s z siebie niezadowoleni! Inny skrypt destrukcyjny nazwany
zosta potem" (after). Jego cech charakterystyczn jest cigy lk przed konsekwencjami
podjtego dziaania. Czowiek realizujc ten skrypt powstrzymuje si do podejmowania
kluczowych decyzji w obawie przed ich negatywnymi konsekwencjami (np. jeli teraz
oeni si, to na pewno potem bd mia kopoty"). Skrypty determinuj wszelkie sfery ycia
czowieka, w tym take ycie seksualne na przykad anorgazmia jest rezultatem realizacji
skryptu potem" (obawa przed ci blokuje doznania seksualne).
W dziecistwie ksztatuj si rwnie dominujce wzory ustosunkowa
emocjonalnych wobec wasnej osoby i innych ludzi, okrelane jako: (l) ja jestem OK. wy
jestecie OK, (2) ja jestem OK wy nie jestecie OK, (3) ja nie jestem OK. wy jestecie
OK, (4) ja nie jestem OK wy nie jestecie OK. Dla zdrowia psychicznego wane jest
pozytywne wartociowanie zarwno wasnej osoby, jak i otoczenia spoecznego. Patologia
natomiast charakteryzuje si odmiennym sposobem wartociowania siebie (pozytywnie lub
negatywnie) ni innych ludzi, bd przypisywaniem ujemnego znaczenia zarwno wasnej
osobie, jak i otoczeniu spoiecznemu (Harris 1979). Ustosunkowania emocjonalne rwnie
ksztatowane s na podstawie dowiadcze wyniesionych z kontaktw z rodzicami.
Relacje wczesnodziecice stanowi rwnie podstaw formowania si osobowoci
czowieka. W analizie transakcyjnej wyrnia si trzy stany ego: Dorosy" zawierajcy
treci racjonalne, stanowice wytwr wasnej indywidualnej oceny i sdw, Dziecko"
posiadajcy charakter wybitnie emocjonalny, i Rodzic" - zawierajcy pogldy normatywne,
przejte od rodzicw.
27
Wymienione waciwoci stanw ego mog decydowa o zdrowiu
psychicznym Bd patologii na przykad Dziecko moe mie charakter naturalny", jeli jest
wytworem idealnego rodowiska wychowawczego,/zaadaptowany", gdy przesadnie
podporzdkowany jest rodzicom w obawie przed utrat ich mioci, oraz zbuntowany",
ktrego przejawem jest odrzucanie wszelkich norm i autorytetw oraz niezdolno
podporzdkowania si. Ego zdominowane przez Dziecko Zaadaptowane wizane jest ze
stanami nerwicowymi, podczas gdy Dziecko Zbuntowane z psychopati. Take Rodzic
moe ujawnia si w rnej formie jako Rodzic Naturalny (Wychowujcy), ktry wyraa
nakazy i zakazy, ale bez wzbudzania poczucia winy, poniania, omieszania, lub Rodzic
Karzcy, nadmiernie kontrolujcy, krytyczny, bezwzgldnie egzekwujcy dyscyplin. Ten
drugi moe przyczyni si do wytworzenia u jednostki przesadnie niskiej samooceny, ktra
nierzadko ley u podstaw stanw depresyjnych, a nawet tendencji do samozniszczenia.
Wymienione stany ego s rdem wszelkiej aktywnoci czowieka, w tym m.in.
komunikowania si z innymi ludmi podstawowa jednostka komunikacyjna nazywana jest
transakcj; skada si ona z bodca emitowanego przez jednego czowieka (bodziec
transakcyjny) oraz reakcji na ten bodziec (reakcja transakcyjna), przejawianej przez drugiego
czowiekaL do ktrego by on skierowany. Komunikaty, jakie ludzie wzajemnie sobie
przekazuj, mog by aktywizowane przez kady z trzech scharakteryzowanych powyej
stanw ego. Jeli u obu komunikujcych si partnerw aktywizowany jest ten sam stan
osobowociowy, to dana transakcja ma waciwoci komplementarne. ^Przykadem takiej
transakcji moe by pytanie ma skierowane do ony gdzie jest gazeta?", ktremu
towarzyszy odpowied ley na stoliku"; porozumiewanie zachodzi tu na tym samym
poziomie (Dorosy-Dorosy). Transakcje rwnolege s rdem wzajemnej satysfakcji,

26
Badania z tego zakresu opisane s w pracy Tryjarskiej (w druku).
27
Por. take o analizie transakcyjnej - Jankowski (1979).

prowadz do porozumienia. Natomiast konflikty i dyssatysfakcj wywouj transakcje
skrzyowaneYtj. takie, w ktrych dwie osoby komunikuj si aktywizujc odmienne stany
(egopp. jedna podejmuje dialog z pozycji Rodzica, podczas gdy druga odpowiada, generujc
komunikaty ze stanu Dorosy". Za przykad posuy moe rozmowa maonkw, podczas
ktrej ona stwierdza: Samochd jest brudny. Powiniene go wreszcie umy", na co m
odpowiada: Nie ycz sobie podobnych uwag". Odpowied z pozycji Dorosego sprawia, i
ona moe poczu si oceniana, lekcewaona. To za moe wyzwoli jej dalsze pretensje,
wypominane win" ma itd. W rezultacie transakcje skrzyowane prowadz do tzw. gier.
Gra, w ujciu analizyiransakcyjnej, jest interakcj z ukryt puapk} Polega na wymianie
komunikatw, w ktrych oprcz treci wyraonych explicite (okrelanych jako poziom
spoeczny komunikatu) zawarte s impulsy ukryte (zwane psychologicznym poziomem
komunikatu) .^Uczestnicy gry powodowani s motywacj niewiadom zmierzaj do
pokonania przeciwnika i przeycia satysfakcji z jego upokorzenia. Z pozoru, na poziomie
spoecznym, gry s bez zarzutu, lecz w gruncie rzeczy nieuczciwe!. Polegaj bowiem na
manipulowaniu partnerem interakcji (patrz: Beme 1987). Gry cechuje destrukcyjno;
prowadz one do ostrych konfliktw, dyssatysfakcji, a w rezultacie do przerwania
komunikacji.
Psychoterapia prowadzona w ramach analizy transakcyjnej' ukierunkowana jest na
identyfikacj skryptu destrukcyjnego, a nastpnie na wytworzenie konstruktywnego
antyskryptu. Diagnoza treci skadajcych si na skrypt destrukcyjny dokumentowana jest na
podstawie aktualnie przejawianych przez pacjenta zachowa w komunikowaniu si[.\y toku
psychoterapii grupowej odbywa si identyfikacja gier prowadzonych przez pacjentw^ ze
wskazaniem na ich negatywne rezultaty (konfliktogenno, unikanie autentycznego,
intymnego kontaktu z drugim czowiekiem).! Pacjenci podczas sesji terapeutycznych ucz si
analizowa wasne zachowania^ kategoriach systemu pojciowego analizy transakcyjnej.
Terapia ma charakter dyrektywny, krtkoterminowy .j Narzdziami zmiany s psychodramy,
rodki dydaktycznej(np. wyjanianie, opis zachodzcych w interakcji zjawisk), arty. Podczas
sesji pacjenci trenuj waciwe, tj. komplementarne, sposoby porozumiewania si Terapia
stwarza zatem moliwo zdiagnozowania wasnych, destrukcyjnych sposobw
funkcjonowania w relacjach z innymi ludmi, koryguje patogenne wzory porozumiewania si,
wskazujc rwnoczenie na inne bardziej konstruktywne moliwoci zachowa w danej
sytuacji.

6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA

Milton Erickson nie opisa systematycznie wasnej koncepcji zaburze; opublikowa
niewiele prac na temat sposobu uprawiania psychoterapii. Uwaa, e psychoterapeucie nie
jest potrzebna ani spjna teoria zaburze, ani nawet oglne hipotezy. Terapeuta nie musi
bowiem zna przyczyn trudnoci pacjenta, aby rozwiza jego problem. Nie jest te
konieczne, aby w celu wywoania zmiany pacjent uzyska wgld, poszerzy wasn
wiadomo. Dlatego w pracy terapeutycznej Erickson by wycznie pragmatykiem. W
podejciu do pacjentw kierowa si bardziej intuicj, anieli zbiorem uzasadnionych
teoretycznie regu (por. Klajs i Olszewska 1991, Tryjarska 1991). Jego idee rozpropagowali
uczniowie: Rossi, Haley, Zeig. Nowatorskie metody pracy Ericksona o niezwykej
skutecznoci stanowiy rwnie insph-acj dla innych autorw tworzcych nowe koncepcje
zaburze i psychoterapii, czego przykadem moe by neurolingwistyczne programowanie
Bandlera i Grindera, czy komunikacyjne podejcie do terapii rodzin Batesona, Weaklanda i
Haleya.
Terapia Miltona Ericksona, wedug prac 0'Hanlona (1987), Zeiga (1987) i Rossi'ego
(1987), przedstawia si nastpujco. Podstawowe zaoenie, na ktrym opieraj si metody
oddziaywa leczniczych gosi, i ludzie maj naturaln zdolno do przezwyciania
trudnoci, rozwizywania problemw. W psychoterapii powinno si ujawnia i rozwija
pozytywne strony pacjenta, jego potencjaln si, a nie koncentrowa si na jego
dolegliwociach i historii problemu. Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie
posiadanych przez pacjenta moliwoci, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmiany,
jakiej pragnie pacjent, i ktrej charakter on sam dokadnie okrela. To pacjent wskazuje cel
psychoterapii, za terapeuta wzmacnia si dziaa pomocnych, starajc si rwnoczenie
hamowa szkodliwe zachowania pacjenta; czyni to w toku obserwacji jego zachowa i
powtarzanych przez niego wzorw funkcjonowania. Do takich wzorw nale te symptomy
zaburze, ktre maj charakter autonomiczny. Zwykle, zdaniem psychoterapeutw,
symptomy powstaj i utrzymuj si, bowiem peni okrelone funkcje. Erickson stwierdza, e
rzeczywicie moe tak by na pocztku, gdy symptom si utrwala. Ale po pewnym czasie
moe on utraci t funkcj i nadal trwa, poniewa staje si nawykiem, powtarzanym wzorem
funkcjonowania. W terapii wzory te nie s traktowane jako wyraz zablokowania moliwoci
pojawienia si innych zachowa. Mog by uyte w pozytywny sposb, tj. do wywoania
podanej zmiany. Eckson wykorzystywa uporczywe przekonania i cechy pacjentw w taki
sposb, aby facylitoway terapi. Na przykad hospitalizowanego pacjenta podajcego si za
Chrystusa pyta, czy by synem cieli. Pozytywna odpowied gboko zaburzonego pacjenta
bya pocztkiem zmiany zachcony, podj prac cieli. W miejsce dotychczasowych
objaww psychopatologicznych u pacjenta pojawiy si zachowania konstruktywne.
W psychoterapii Erickson stosowa podejcie dyrektywne dawa pacjentom
sugestie, ale robi to, uywajc niedyrektywnych technik. Wykorzystywa specyficzny rodzaj
hipnozy, zakadajc, i wchodzenie w trans i dowiadczanie wszystkich zjawisk transowych
jest naturaln zdolnoci kadego czowieka. Hipnoza traktowa nie tyle jako technik
oddziaywania na sfer intrapsychiczn sugerowanie pacjentowi pewnych ogranicze
ile jako zjawisko interpersonalne, sytuacj komunikacyjn pomidzy pacjentem i terapeut.
Formalna hipnoza zawiera nakazy dla pacjenta. Natomiast technika Ericksona
wywoywany przez niego trans dawaa moliwo wyboru. Mwi on na przykad:
moesz teraz czu si zrelaksowany, ale rwnie dobrze moesz pragn zmieni pozycj
swojego ciaa, aby poczu rozlunienie w miniach".
Inn specyficzn cech omawianego rodzaju terapii jest koncentrowanie uwagi na
przyszoci pacjenta (eksploracji nie podlegaj jego przesze dowiadczenia); Erickson
stosowa to jako jeden z pierwszych. Podjcie psychoterapii jest bowiem wynikiem
niezadowolenia z tego, co dzieje si obecnie oraz pragnienia lepszej przyszoci.
Jednym z istotnych czynnikw decydujcych z przebiegu psychoterapii s
waciwoci terapeuty. Najwaniejsz z nich jest niemal nieskrpowana plastyczno
postpowania w kontakcie z pacjentem. Za nastpn wan cech Erickson uwaa zdolno
do wnikliwej obserwacji zachowa pacjenta. Terapeuta moe nie rozumie w peni znaczenia
tego, co obserwuje u pacjenta, ale powinien uywa wszelkich modalnoci sensorycznych
(widzie, sysze), aby szuka i wychwytywa to, co w jego postpowaniu jest efektywne.
Wedug Ericksona wpyw na rezultaty terapii maj zarwno terapeuta, jak i pacjent.
Pacjent okrela cel terapii, gotw jest take podj rnego rodzaju aktywno.
Odpowiedzialno terapeuty dotyczy tworzenia klimatu, atmosfery do zmiany. Ma on za
zadanie wytworzy atmosfer oczekiwania sukcesu, uywajc do tego sw, dziaa, cznie z
obiekcjami i oporem klienta. W psychoterapii zdaniem tego autora ludzie zmieniaj si
sami. Psychoterapeuta ksztatuje tylko warunki, w ktrych pacjent moe reagowa
spontanicznie i odmiennie ni dotychczas. Innymi sowy, psychoterapia powinna by
nastawiona na inicjowanie aktywnoci pacjenta, za jej cel osignity zostaje wwczas, gdy
wystpia zmiana, jakiej pragn pacjent.

6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE

Twrcami kolejnej (powstaej w latach 70.) koncepcji zaburze i psychoterapii zwanej
neurolingwistycznym programowaniem (Neurolinquistic Programming NLP) s Bandler i
Grinder. Kluczow prac z tego zakresu jest dwutomowa ksika obu autorw, pt. The
structure o f magie (1975,1976).
28
NLP stanowi prb integracji wtkw pochodzcych z
terapii Miliona Ericksona, nurtu humanistycznego (terapii Perlsa) i systemowego (terapii
Satir). W warstwie teoretycznej oparta jest take na gramatyce transformacyjnej
Chomsky'ego. Natomiast praktyka terapeutyczna koncentruje si na zachowaniach
komunikacyjnych czowieka. Zachowania te zdeterminowane s przez uksztatowan,
gwnie w toku kontaktw spoecznych, wewntrzn reprezentacj rzeczywistoci.
Poznawczy model rzeczywistoci charakteryzowany jest przez trzy struktury. Pierwsz jest
struktura odniesienia (reference structure), ktr tworz dowiadczenia jednostki zapisane na
poziomie sensorycznym, emocjonalnym, na og nie zwerbalizowane. Druga zostaa nazwana
struktur gbok (deep structure). Informacje w niej zawarte maj charakter jzykowy i
odzwierciedlaj dane zapisane w strukturze odniesienia. Natomiast trzecia struktura
powierzchniowa (surface structure) stanowi reprezentacj struktury gbokiej i
komunikowana jest innym ludziom.
Dowiadczenia skadajce si na wewntrzn reprezentacj rzeczywistoci nie
odpowiadaj rzeczywistoci obiektywnie istniejcej. Tre i forma danych zakodowanych w
poszczeglnych strukturach okrelana jest m.in. przez specyficzne dla czowieka waciwoci
neurologiczne, ktre decyduj o tym, jakie informacje czowiek wybiera spord wielu
napywajcych, i w jakiej formie zostaj one zapisane w jego systemie wiedzy. Waciwoci
neurologiczne okrela wiodcy system reprezentacji (wzrokowy, suchowy, kinestetyczny
itd.) specyficzny dla danej jednostki. Na przykad jeli dwie osoby, spord ktrych u jednej
wiodcy jest suchowy system percepcji, a u drugiej system wzrokowy, odbieraj komunikat
wygaszany ostrym tonem gosu, ale z miym wyrazem twarzy, to fakt ten moe wpyn na
uksztatowanie przez te osoby rnych dowiadcze zwizanych z nadawc komunikatu.
Osoba o wiodcym systemie suchowym bdzie rejestrowaa i przypisywaa znaczenie przede
wszystkim bodcom dwikowym. Std moga ona przypisa wygaszajcemu sowa cechy
negatywne, czemu towarzysz ujemne emocje lk, niech. Dowiadczenia przeciwne
mog uksztatowa si u osoby o wzrokowym systemie wiodcym. Koncentracja na bodcach
wzrokowych, a wic wygldzie partnera, moe stanowi rdo pozytywnego sposobu jego
wartociowania.
Wiodcy system percepcji decyduje nie tylko o treci dowiadcze skadajcych si na
model rzeczywistoci, lecz rwnie o ich formie; dowiadczenia mog by zapisywane w
postaci obrazw, dwikw, zapachw, dozna dotykowych. W takiej te postaci, tj. sw
opisujcych dowiadczenia wizualne (np. obraz, jasny, widz, mroczny), suchowe (np. pisk,
nastroi, sysz), kinestetyczne (np. czu, ciepo, mikko, gadki) itd., wyraane s na
zewntrz. Tendencja do danego sposobu ujawniania zapisanych w systemie wiedzy
dowiadcze na zewntrz okrelana jest jako dominujcy system reprezentacji rzeczywistoci.

28
Przetumaczone na jeya polski fragmenty ksiki zatytuowanej Czym jest metamodel znajduj si w
Nowinach Psychologicznych", 1986, 10, 11-49. Koncepcja NLP zostaa przedstawiona take przez Jakubowsk
(1990).

Nie znaczy to, i bodce o innej modalnoci nie s rejestrowane w systemie wiedzy. Bywaj
one kodowane, lecz poza wiadom kontrol czowieka. S wic nie zwerbalizowane i nie
zawsze tworz spjn cao z informacjami docierajcymi wiodcym systemem
reprezentacji. Brak integracji sensoryczno-poznawczej znajduje wyraz na poziomie zachowa
komunikacyjnych, w przekazywaniu treci niespjnych rwnoczenie na poziomie
werbalnym i niewerbalnym (tre wypowiadanych sw zaprzecza sygnaom zawartym w
mimice, gestykulacji, ruchach ciaa) lub w nadawaniu komunikatw niespjnych
sekwencyjnie (nioscych odmienne treci w rnych jednostkach czasowych, np. w jednym
momencie czowiek wyraa sympati, a w innym - wrogo). Komunikaty tego rodzaju
stanowi rdo zakce w kontaktach midzyludzkich prowadz do nieporozumie i
dyssatysfakcji. To za stanowi jedn z wanych przyczyn rozwoju patologii.
Warunkiem zdrowego funkcjonowania jest umiejtno plastycznego
wykorzystywania rnych sposobw zapisu dowiadcze i wyraania ich na zewntrz
odpowiednio do sytuacji, w jakiej znajduje si podmiot. Na przykad w sytuacjach
seksualnych powinny by zaangaowane gwnie kinestetyczne systemy reprezentacji
rzeczywistoci (wiodcy i dominujcy), a podczas prowadzonej dyskusji systemy wzrokowe
czy suchowe. Natomiast rdem patologii jest sztywno w posugiwaniu si okrelon
modalnoci zmysow w odbiorze informacji bez wzgldu na zmiany, jakie zachodz w
otoczeniu jednostki. Sztywno ta sprawia, i zapis informacji staje si selektywny i/lub
znieksztacony. Tym samym model rzeczywistoci czowieka, bdcy generatorem jego
zachowa, jest znacznie zuboony w stosunku do caoksztatu dowiadcze. W duym
stopniu ogranicza to repertuar zachowa jednostki w rnych sytuacjach powtarza ona
bowiem stale ten sam wzorzec zachowania. Za przykad posuy tu mog reakcje lkowe
wystpujce w fobiach spoecznych. Zachowania lkowe s nastpstwem reagowania gwnie
na impulsy wewntrzne o okrelonej modalnoci, nie za na rzeczywiste zagroenia ze strony
otoczenia. W kontaktach interpersonalnych wybircza koncentracja w odbiorze informacji
tylko na niektrych bodcach moe sta si rdem konfliktw z ludmi. Konsekwencj
takiego funkcjonowania jest bowiem tendencja do powtarzania tego samego sposobu
wyraania wasnych dowiadcze, bez wzgldu na warunki, w jakich czowiek komunikuje
si z innymi. Jego zachowania komunikacyjne s mao elastyczne i nie dostosowane do
zachowa partnera. Osignicie porozumienia w przypadku, gdy komunikujce si osoby
uaktywniaj odmienny rodzaj dominujcej reprezentacji rzeczywistoci, staje si niemoliwe.
Pomimo uczestniczenia w tych samych zdarzeniach, nadawane przez partnerw komunikaty
maj odmienne znaczenie, inaczej s take rozumiane i przeywane, co moe prowadzi do
konfliktw, braku satysfakcji z kontaktw z ludmi, a ostatecznie do rozwoju zaburze.
Gwnym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowa jednostki, wskazanie
moliwoci innego reagowania w okrelonej sytuacji ni miao to miejsce w przeszoci
(Bandler i Grinder 1975,1979, Bandler 1978, Grinder i Bandler 1976). Zmian tych dokonuje
si w rezultacie modyfikacji poznawczego modelu wiedzy czowieka. Na podstawie analizy
cech formalnych wypowiedzi a dokadniej: rodzaju stosowanych sw i struktur
gramatycznych terapeuta identyfikuje te informacje zapisane w systemie wiedzy, ktre s
nie zwerbalizowane. Na przykad zdanie: Mj m nigdy nie umiecha si do mnie"
sugeruje, i pojedyncze zdarzenia zostay ujte w kategoriach-totalnych, bezwyjtkowych, a
ponadto odpowiedzialno za (prawdopodobnie nie najlepsze) relacje midzy maonkami
przypisana zostaa wycznie mowi, bez uwzgldnienia przez on wasnej w tym roli.
Innym sposobem docierania do dowiadcze zapisanych w systemie wiedzy jest analiza
zachowa niewerbalnych czowieka, niespjnoci midzy treci wypowiadanych sw a
mimik, gestykulacj, ruchami ciaa oraz niezgodnoci sekwencyjnej zachowa
komunikacyjnych. Stosujc specjalne techniki (oparte na og na wyobraeniach pacjenta), w
terapii prowokuje si pacjenta do uruchamiania innych ni do tej pory systemw percepcji
(np. oprcz wykorzystywania wiodcego systemu reprezentacji wzrokowej pacjent uczy si
koncentrowa na bodcach suchowych czy kinestetycznych). Dziki temu zwiksza si
zakres dowiadcze, z ktrych czowiek w sposb wiadomy moe korzysta w rnych
sytuacjach yciowych. Terapia ukierunkowana jest zatem na analiz aktualnego
funkcjonowania pacjenta. Jest krtkoterminowa, a jej organizacja ma charakter rnorodny w
zalenoci od zgaszanego problemu przebiega w ramach sesji indywidualnych, w diadach
(np. m-ona) lub z ca rodzin.
W przypadku maestw czy rodzin jedna ze specyficznych metod oddziaywania
terapeutycznego polega na uczeniu komunikujcych si partnerw posugiwania si
podobnym dominujcym systemem reprezentacji, tzn. wyraania dowiadcze w tym samym
jzyku. O skutecznoci psychoterapii wiadczy rozwizanie problemu zgaszanego przez
pacjenta (np. ustpienie symptomw zaburze) oraz bogactwo i plastyczno przejawianych
przeze zachowa.

6.4. TERAPIA JANOYA

Koncepcj zaburze i zasady prowadzenia psychoterapii Janov opracowa po
kilkunastu latach praktyki terapeutycznej. Zawar je w dwch podstawowych pracach: The
primal scream (1970) i The primal revolution (1975). Sposb rozumienia przez niego nerwicy
wyoni si podczas pracy z pacjentem, ktry w czasie sesji psychoterapeutycznej (wbrew
swym staym cechom zawsze by wraliwy. zamknity w sobie, cichy, spokojny) reagowa
bardzo silnie emocjonalnie wydobywa si z niego niesamowity krzyk, jego ciao drao,
wio si.
29
Ten krzyk Janov zidentyfikowa jako produkt blu tkwicego w neurotykach.
Pierwotny bl autor zinterpretowa jako wynik wczesnych urazw psychicznych ran, na
ktrych buduje si nerwica. Psychoterapia, jak proponuje autor, nastawiona jest na
wykorzenienie tego blu.
Wedug Janova nerwica jest chorob odczu (feeling). U jej podstawy le stumione
uczucia, przeksztacone w zachowania neurotyczne. Wszystkie wyodrbniane w
klasyfikacjach psychiatrycznych typy nerwic maj t sam przyczyn wystarczy zatem
jeden, specyficzny sposb leczenia.
Zdaniem autora osoba zdrowa psychicznie pozbawiona jest mechanizmw obronnych,
napicia i lku. Jest jednostk realn (sob), wewntrznie spjn caoci. Mechanizm
powstawania nerwicy wyglda wedug Janova nastpujco. Do pierwotnych potrzeb
czowieka nale: potrzeba bycia karmionym i przewinitym w odpowiednim momencie,
wzrostu i rozwoju w naturalnym tempie, kontaktu cielesnego oraz psychicznej i fizycznej
stymulacji, a take bezwarunkowej mioci, Zaspokojenie tych potrzeb u maego dziecka jest
warunkiem jego zdrowia psychicznego, rozwoju ja", zachowania wewntrznej spjnoci,
ktra wyklucza stosowanie mechanizmw obronnych.
Proces neurotyczny zaczyna si wwczas, gdy te naturalne potrzeby nie s
rozpoznawane i zaspokajane przez rodzicw. Kade niezaspokojenie potrzeby przynosi bl i
cierpienie. Paczc, kopic nogami, dziecko robi wszystko, aby jego potrzeba zostaa
dostrzeona i zaspokojona. Jeli pomoc od rodzicw nie nadchodzi, dziecko unika blu i
cierpienia, wypierajc je ze wiadomoci. Wraz z blem zostaje wyparta rwnie potrzeba. Po
kolejnym odcinaniu si od wasnych potrzeb, w pewnym momencie krytycznym dziecko staje
si bardziej nie sob ni sob. Ten manewr okrelany jest jako rozszczepienie (split) ja" na
rzeczywiste i nierzeczywiste, aby zachowa cigo. Od tego momentu obie czci ja"
pozostaj w nieustannym konflikcie. Przestaj stanowi zintegrowan, spjn cao.

29
Por. Podobny opis przypadku klinicznego Grzesiuk (1987,s.192)
Do ja" rzeczywistego nale prawdziwe potrzeby i uczucia jednostki. Ja
nierzeczywiste staje si oson tych potrzeb, suy zaspokojeniu potrzeb rodzicw. Gra
toczona midzy rodzicami a dzieckiem prowadzi do niezaspokojenia jego potrzeb
pierwotnych, rodzi cierpienie. Dziecko nie moe by tym, kim jest, i rwnoczenie czu si
kochane. Gbokie rany wynike z niezaspokojenia naturalnych potrzeb zostay okrelone jako
pierwotny bl".
Nie zaspokojone potrzeby pierwotne nie znikaj. Ukierunkowuj one zachowanie. Z
powodu blu s odcite od wiadomoci. Musz by wic zaspokajane w sposb
symboliczny, ktry nigdy nie doprowadzi do penego zaspokojenia prawdziwych potrzeb.
Std utrzymuj one organizm w stanie nieustannego napicia. Aby potrzeby rzeczywiste
mogy by zaspokajane, musz one zosta odczute, dowiadczone, wczone do wiadomoci.
Naturaln tendencj organizmu jest denie do bycia realnym. Kiedy rodzice nie dopuszczaj
do tego, wybierana jest okrna droga do stania si rzeczywistym, tzn. nerwica. Nerwica
zawierajca relikt z wczesnego dziecistwa prb uzyskania aprobaty i mioci rodzicw
generalizuje si na cay wiat. Neurotyk stara si zmieni wiat w kochajcych,
zainteresowanych nim rodzicw. Napicie za wynike z nie zaspokojonych potrzeb ja"
rzeczywistego przejawia si w psychice jako niespjno, chaos, niepami, a w ciele
zaburzeniami procesw fizjologicznych. Napicie jest istot nerwicy. Popycha neurotyka do
poszukiwania rozwiza, ktrych nie mona osign, dopki nie zostanie wiadomie
dowiadczony pierwotny bl.
Zadaniem psychoterapii Janova (primal therapy) jest pomoc w dotarciu do
prawdziwych odczu pacjenta, w uwiadomieniu, czego on naprawd potrzebuje. Terapia jest
atakiem na ja" nierzeczywiste; w jej przebiegu mona wyodrbni dwie zasadnicze fazy:
przygotowujc i waciw.
Faza przygotowujca nastawiona jest ha osabienie obron pacjenta. Pierwsze kontakty
pacjenta neurotycznego z psychoterapeut odbywaj si telefonicznie, listownie (z
psychotykami konieczny jest kontakt telefoniczny). Pacjent udziela informacji o sobie.
Terapeuta poleca mu, aby na czas trwania terapii (zwykle kilka miesicy) porzuci alkohol,
papierosy, narkotyki. Podczas trzech pocztkowych tygodni psychoterapii pacjent nie
powinien pracowa, chodzi do szkoy itp. Dob przed rozpoczciem terapii indywidualnej
pacjent spdza sam w pokoju hotelowym. W tym czasie nie wolno mu czyta, oglda
programw telewizyjnych, telefonowa, nie powinien spa. Wolno mu pisa. Celem izolacji i
innych wprowadzanych ogranicze jest pozbawienie pacjenta moliwoci stosowania
dotychczasowych sposobw pozbywania si napicia co osabia mechanizmy obronne.
Powstae u pacjenta zmczenie wynikajce z bezsennoci czyni go mniej zdolnym do
wykonywania aktw symbolicznych, zblia do prawdziwych uczu.
Na faz drug skada si psychoterapia indywidualna i grupowa. Terapeuta powica
tu pacjentowi cay swj czas. Sesje indywidualne trwaj 2-3 godziny (moe by ich kilka w
cigu dnia terapeuta czeka przy telefonie na kady sygna klienta). Podczas pierwszej sesji
terapii indywidualnej pacjent pozostaje w pozycji lecej z rozwartymi rkami i nogami, co
czyni jego ciao bezbronnym. Terapeuta prosi go, aby relacjonowa histori swojego ycia i
zachca do wyraania pojawiajcych si uczu jak najpeniej. Kiedy pacjent doznaje pewnych
uczu, proszony jest, aby oddycha gboko (z brzucha); zwykle wwczas wystpuje silna
reakcja emocjonalna, pierwotny krzyk blu, otwierajcy system obronny.
Po sesji pacjent wraca do hotelu. Nadal nie moe oglda telewizji, kontaktowa si z
ludmi. Czsto sam tego nie chce, bo zajty jest sob. Drugiego dnia zwykle przychodzi na
sesj psychoterapii z du iloci wgldw. Zaczyna sobie przypomina nowe fakty, czy te
bolesne sytuacje, o ktrych nie mwi poprzedniego dnia. Terapeuta nadal atakuje system
obronny, aby wyzwoli nowy krzyk. Podczas trzeciej sesji pacjent zazwyczaj czuje si
bezbronny, narzeka, e nie moe znie blu. Czsto w tej fazie terapii jego myli zaczynaj
ogarnia uczucia z przeszoci. Zaamuje si bariera myl-uczucie. Pacjent zaczyna by
otwarty na wszystkie rodzaje uczu. Od tego momentu rozpoczyna si proces zdrowienia.
Dalsze sesje terapii indywidualnej s podobne. Zadaniem psychoterapeuty jest wytpi
bl, aby stworzy realnie czujc jednostk. Kady kolejny dzie osabia mechanizmy
obronne, ktre zostaj w kocu zamane. Dawne uczucia ulegaj rozadowaniu. Psychoterapia
odsuwa przeszo pacjenta, pozwala mu wreszcie y teraniejszoci.
Po indywidualnych spotkaniach z terapeut pacjent przechodzi psychoterapi grupow
(kilka razy w tygodniu po 3-4 godziny). Atmosfera panujca w grupie stymuluje kadego z jej
uczestnikw do dalszego powrotu do dawnych dowiadcze. Poprawa funkcjonowania
pacjentw nastpuje zazwyczaj po 7-11 miesicach. Jej wyrazem jest brak gwnych
symptomw obronnych, symbolicznych zachowa i napicia, wzrost integracji ja".

6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA

Autor ten, bdc uczniem Reicha i kontynuatorem jego psychoanalitycznej teorii
zaburze, wypracowa wasne, oryginalne podejcie do zaburze psychicznych i
psychosomatycznych. Zaoenia i zasady praktyki klinicznej wyoy w podstawowych
pracach: Physical dynamics ofcharacter structure: Bodiiyform and movement in analitical
therapy i Bioenergetics .
30

Podstaw systemu terapeutycznego Lowena s nastpujce tezy.
Istnieje jedno i przeciwstawno wszystkich procesw yciowych. Naley uzna
dualizm procesw fizycznych i duchowych, lecz rwnoczenie prawd jest, i procesy
mentalne determinuj sposb funkcjonowania organizmu na poziomie fizycznym.
Funkcjonowanie organizmu jako caoci jest odzwierciedleniem procesw
yciowych pojedynczej komrki. ycie organizmu wyraa si w ekspansji i kontrakcji,
naporze i wycofywaniu si, pochanianiu i wyrzucaniu. Przebieg tych procesw okrela
zasada przyjemnoci. Poszukiwanie przyjemnoci jest (obok oddychania) konieczne dla
zachowania ycia, czyli stanu wewntrznego pobudzenia.
ycie, tzn. pobudzenie organizmu, moe przebiega z rnym stopniem
intensywnoci, ktra zalena jest od iloci energii, jak dysponuje czowiek, i sposobu, w jaki
t energi wykorzystuje. ycie pojmowane jest wic w kategoriach procesu energetycznego,
za podstaw tego procesu stanowi oddychanie. O energetycznym poziomie organizmu
informuj napicia i usztywnienia miniowe, Napicia miniowe mog blokowa lub
pozwala na swobodny przepyw energii,
Energia i napicie okrelaj charakter czowieka, ktry mona traktowa jako sum
wszystkich rodzajw napi. Charakter ujawnia si tym samym w wygldzie zewntrznym
czowieka i ruchach jego ciaa.
Warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i
podou. Zakotwiczenie w ciele oznacza, i organizm posiada cakowity kontakt z kad
czci swego ciaa (tzn. moe j swobodnie dowiadcza, odczuwa). Natomiast
zakotwiczenie w podou polega na swobodnym przepywie energii przez cae ciao w
kierunku ziemi, co zapewnia osobnikowi spokj, rwnowag, sprawno ruchw. Jeli nie
jest on zakotwiczony, to jego ycie staje si nierzeczywiste, a jego osobowo (charakter)
odrealniona.

30
Niektre prace Lowena lub ich fragmenty zostay przeoone na jzyk polski; por. Lowen
(1977,1984a,19840).

rdem zaburze wedug Lowena s chroniczne napicia emocjonalne, spowodowane
nie rozadowanymi konfliktami intrapsychicznymi. Stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i
wzrost napicia miniowego. Osoby zaburzone nigdy nie oddychaj w peni ich oddech
jest spycony, a minie usztywnione. Stwarzaj w ten sposb fizjologiczn blokad przed
przeywaniem emocji, ktrych si obawiaj. Konsekwencj spyconego oddechu jest
niedotlenienie ciaa, a co za tym idzie mniejszy poziom energetyczny organizmu.
Swobodny przepyw energii utrudniaj take napite minie. ywotno jednostki i jej
spontaniczna ekspresja staj si ograniczone.
Aby przywrci pacjentowi dobre samopoczucie, konieczne jest uwolnienie go od
chronicznych napi. Su temu specjalne wiczenia fizyczne, ktrych celem jest
rozlunienie skurczonych mini (stosuje si masa, ucisk, wiczenia rozcigajce itd.) oraz
nauczenie pacjenta gbszego i peniejszego oddychania. wiczenia te doprowadzaj do
rozadowania wypieranych i tumionych przez jednostk przey. Ostatecznym celem
psychoterapii jest zasymilowanie uczu (ktrych czowiek lka si) ze wiadomoci. Wraz
ze zmian miniowej, fizjologicznej struktury ciaa pacjenta, zmienia si take jego struktura
charakterologiczna. Wzrasta poziom pobudzenia organizmu, jego ywotno, naturalno i
spontaniczno. Czowiek staje si zakotwiczony" (ugruntowany) funkcjonuje jako
jednostka realna, tj. w kontakcie z sob, akceptujc wszystkie swoje ograniczenia i czerpic
si z wasnego potencjau energetycznego.

6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE

W praktyce klinicznej niewielu terapeutw cile trzyma si konkretnej orientacji
teoretycznej. W zalenoci od wasnych preferencji i problemu pacjenta, stosuj oni techniki
pochodzce z rnych koncepcji teoretycznych (por. np. Goldfried 1985). Powszechnie
stosowana jest tzw. psychoterapia wgldowa, w ktrej kadzie si nacisk na uzyskanie wgldu
emocjonalnego prowadzcego do katharsis oraz poznawczego (tj. poznanie rde
zaburze), bez odnoszenia wszake problemw pacjenta do dowiadcze
wczesnodziecicych, jak to ma miejsce w psychoanalizie. Specyficzn technik dla tej formy
terapii jest interpretacja wydarze yciowych pacjenta i przejawianych przeze postaw
dokonywana przez terapeut (por. np. Wolpe 1973, Eysenck 1987). Std terapia wgldowa
nazywana bywa take interpretacyjn.
Eklektyzm na poziomie technik terapeutycznych stanowi najprostsz form
wykorzystywania w praktyce rnych szk terapeutycznych. Niezalenie od tego rodzaju
poczyna, istniej autorzy, ktrzy prbuj podejcie eklektyczne uporzdkowa take na
poziomie teoretycznym, tworzc now, spjn jako. Ich reprezentantem jest m.in. Palmer
(1980).
Potrzeba eklektycznego podejcia, zdaniem Palmera, wywodzi si std, e
psychoterapeuci wrd licznych i cigle zmieniajcych si teorii nie s w stanie znale
jednej, ktra byaby satysfakcjonujca. Kada wydaje si niepena i ograniczona. Natomiast
podejcie eklektyczne ma na celu integrowa idee zawarte w rnych szkoach
psychoterapeutycznych, uywajc i adaptujc te spord technik, ktre w praktyce
potwierdziy wasn warto, najbardziej pasoway do pracy z indywidualnym klientem.
Eklektyzm Palmera czy podejcie dynamiczne (zorientowane na wewntrzne
zdarzenia, idee, marzenia senne, wspomnienia, projekcje, postawy, lki, poczucie winy itd.) z
orientacj behawioraln (kieruje uwag zwaszcza na interakcj midzy jednostk i
zewntrznym otoczeniem, jej reakcje, zachowania, sposb radzenia sobie ze wiatem
zewntrznym, warunkowanie i przypadkowe zdarzenia). W psychoterapii wane s bowiem
interakcje pomidzy zewntrznymi i wewntrznymi dowiadczeniami. Trzecim istotnym
elementem, jaki uwzgldnia Palmer, jest otoczenie spoeczne pacjenta; znaczce
dowiadczenia maj bowiem charakter spoeczny. Nawet jeli pacjent ujawnia wewntrzne
konflikty, to ich rdo ley w spoecznych dowiadczeniach i systemach spoecznych
wartoci. Tak wic autor idee behawioralnego i dynamicznego podejcia wcza w spoeczny
kontekst. Jego eklektyczna terapia koncentruje uwag zwaszcza na interpersonalnych
interakcjach. Korzysta w tym zarwno z odkry eksperymentw naukowych, jak i z
obserwacji klinicznych oraz wasnych dowiadcze psychoterapeutycznych, a nawet z
literatury piknej i prac filozofw, ktrzy niekiedy wykazuj wikszy wgld w ludzkie
zachowanie i lepiej go wyraaj ni psychologowie.
Proponowan form psychoterapii Palmer opisuje w nastpujcych kategoriach. (l)
Jako stosowanie psychologicznych procedur, aby w ten sposb wykluczy z pojcia
psychoterapii wprowadzanie fizjologicznych metod leczenia (np. farmakoterapii czy innych
rodkw medycznych) oraz metod socjologicznych psychoterapeuta nie zmienia bowiem
otoczenia w jakim yje pacjent. (2) Procedury psychologiczne s uywane w psychoterapii
przez osoby poddane uprzednio naukowemu treningowi. W tym ujciu proces psychoterapii
wywodzi si z nauki o 'zachowaniu si ludzi, zwaszcza naukowych bada nad uczeniem si.
Psychoterapii, jak podkrela autor, powinno towarzyszy okrelenie naukowa", aby odrni
j od oddziaywa mistycznych, religijnych czy amatorw-uzdrawiaczy; w jej powodzenie nie
s bowiem uwikane przekonania, wiara pacjenta. Ponadto do prowadzenia psychoterapii
przygotowuje specyficzny trening, odmienny ni w innych typach zwizkw
interpersonalnych. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem jest w sposb otwarty
wykorzystywany jako istotny rodek terapeutyczny. Eksponowanie zwizku terapeuta-klient
czyni moliwym uwiadomienie innych kontaktw, jakie tworzy pacjent poza sesj
psychoterapii. (3) Gwnym punktem zainteresowania terapeuty jest behawioralny poziom
funkcjonowania pacjenta, pomimo i symptom chorobowy moe by manifestacj
dugotrwaego konfliktu wewntrznego. (4) Psychoterapia moe odbywa si we wsppracy
z pacjentem. Jeli ma on wiadome czy niewiadome obiekcje wobec stosowanych procedur,
wtedy psychoterapia staje si nieefektywna, nie sprzyja jego rozwojowi, niezalenoci i
twrczoci.
Palmer proponuje, aby po pierwszym kontakcie i zawarciu kontraktu terapeutycznego
nastpowaa praca skoncentrowana na odczuciach pacjenta, prowadzca od rozadowania
napi emocjonalnych do emocjonalnej spontanicznoci. W kolejnym etapie jest miejsce na
interpretacje psychoterapeuty, sprzyjajce wgldowi u pacjenta. W nastpnej fazie uwaga
powinna by skoncentrowana na analizie negatywnego i pozytywnego przeniesienia. Ostatnie
za etapy maj by powicone problemom zwizanym z koczeniem psychoterapii.
Specyficzne techniki stosowane w psychoterapii eklektycznej mona uj w pi grup.
Do pierwszej z nich naley modyfikacja zachowania. Druga grupa dotyczy jawnej pracy nad
wiatem wewntrznym pacjenta nad jego skojarzeniami, marzeniami sennymi, fantazjami i
artystycznymi wytworami. Trzecia obejmuje prace nie wprost nad wiatem wewntrznym
(m.in. znajduje tu zastosowanie technika odgrywania przez pacjenta rl). Czwart grup
stanowi techniki pozwalajce dotrze do wewntrznego wiata pacjenta za pomoc
zmienianych stanw wiadomoci (relaksacja, hipnoza, medytacja). Do ostatniej grupy
zaliczane s: udzielanie rad, oddziaywanie edukacyjne, modyfikowanie otoczenia pacjenta.

7. UWAGI KOCOWE

W rozwoju psychoterapii mona zaobserwowa pewne tendencje: (l) Nastpuje
wyrane skracanie czasu trwania psychoterapii. (2) Zainteresowania psychoterapeutw,
pierwotnie skoncentrowane na jednostce, w coraz wikszym stopniu zaczynaj obejmowa
grup spoeczn, w tym zwaszcza rodzin. (3) Przedmiotem uwagi w mniejszym stopniu
staj si zaburzenia pacjenta, a w wikszym pozytywne aspekty jego funkcjonowania, zasoby,
potencja, ktry moe on wykorzysta. (4) Zaczynaj zaciera si rnice midzy
psychoterapi zwaszcza grupow a treningami grupowymi. (5) Na poziomie
operacyjnym nastpuje wyrane zblienie praktyki psychologicznej terapeutw
reprezentujcych rne oentacje teoretyczne. (6) Psychoterapia eklektyczna nie tylko jest w
praktyce najczciej stosowana ale ma wasne, odrbne opracowania. (7) Coraz bardziej
specyficzne staj si potrzeby klientw zgaszajcych si na psychoterapi.
Historycznie rzecz ujmujc, psychoanaliza proponowaa psychoterapi
dugoterminow. W odpowiedzi na to pojawiy si propozycje rnych form psychoterapii
krtkoterminowej. Na przykad Smali (1979) wyrnia wicej ni siedem modeli
psychodynamicznej psychoterapii krtkoterminowej. Ich autorami s m.in.: Fenichel,
Wolberg, Bellack i Smali, Mann, Balint. Ponadto cay nurt terapii behawioralno-poznawczej,
a take kierunek wywodzcy si od Miliona Ericksona, jak rwnie reprezentanci podejcia
systemowego (m.in. Watzlawick i in. 1967) przedstawiaj zazwyczaj propozycje terapii
krtkoterminowej (cyt. 0'Hanlon 1987). O rozwoju takiej terapii zadecydoway m.in. wzgldy
ekonomiczne (dugotrwaa psychoanaliza jest niesychanie kosztowna) oraz coraz szybsze
tempo ycia; psychoterapeuci wyszli wic naprzeciw oczekiwaniom pacjentw (por. Haley
1985).
Ewolucja psychoterapii wyraa si take w odchodzeniu od zainteresowania
jednostk, w kierunku zwracania uwagi na jej otoczenie spoeczne, zwaszcza system
rodzinny, w ktrym jednostka yje. Mona to zauway take w dziaaniach
psychoanalitycznie zorientowanych psychoterapeutw, ktrzy do pracy terapeutycznej
wczaj wspmaonka czy ca rodzin pacjenta. Przyczyni si do tego ; m.in. rozwj
teorii relacji z obiektem, bdcych wanym nurtem wspczesnej psychoanalizy,
akcentujcych wag kontaktw jednostki ze znaczcymi osobami dla rozwoju jej wasnej
tosamoci. Podobnie w terapii behawioralnej, w coraz wikszym stopniu kadzie si nacisk
na rol wzmocnie spoecznych i spoecznego modelowania w ksztatowaniu si zaburze.
Std forma prowadzenia terapii behawioralnej ulega zmianie odchodzi si od terapii
indywidualnej, realizowanej w warunkach gabinetowych, na rzecz programw
terapeutycznych, w ktrych uczestnicz osoby bliskie pacjentowi (rodzina, spoeczno
lecznicza zob. polityka etonw). Praca terapeutyczna coraz czciej prowadzona jest w
naturalnym rodowisku pacjenta, z udziaem jego najbliszego otoczenia, za rola terapeuty
ogranicza si do sporadycznych konsultacji (por. Brady 1980, Marks i Gosh 1987),
Omawiany wtek pojawia si take w podejciu humanistycznym idee psychoterapii
indywidualnej (skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt) zostay w zmodyfikowanej
formie wykorzystane do organizacji treningw grupowych (grup spotkaniowych itd.), a Laing
poza zainteresowaniem zaburzeniami tosamoci jednostek dokonywa wnikliwych analiz
systemu rodzinnego, przyczyniajc si tym samym do rozwoju terapii rodzinnej. We
wszystkich orientacjach teoretycznych wyrazem omawianej tendencji jest przechodzenie od
terapii indywidualnej, poprzez maesk i rodzinn, do terapii grupowej. Zmiana formy
psychoterapii oraz jej krtkoterminowo sprawiy, i zainteresowanie terapeutw
przeszoci czowieka zwrcio si w kierunku akcentowania jego aktualnych problemw i
rodzaju interakcji, jakie nawizuje z innymi ludmi.
Idee terapii grupowej, zapocztkowane przez terapeutw o orientacji humanistycznej,
znalazy zastosowanie w tworzeniu ruchu treningowego, ktrego pierwotne cele miay
charakter szkoleniowy i przeznaczone byy dla terapeutw. Uczestniczc w grupach
treningowych, mieli oni nauczy si zasad funkcjonowania zespou ludzi w praktyce, tj. przez
badanie wasnych zachowa w grupie. Wkrtce grupy treningowe zaczto organizowa take
dla innych osb menaderw, nauczycieli, urzdnikw i wszystkich, ktrzy chcieli w nich
uczestniczy. Zaczy si tym samym zaciera rnice midzy szkoleniem grupowym a
terapi grupow. W toku dowiadcze grupowych ludzie podejmowali prac nad osobistymi
problemami, mogli rozwija wraliwo zmysow wasnego ciaa, ekspresj twrcza, jak
rwnie doskonali umiejtnoci interpersonalne i komunikacyjne (por. Grasha i
Kirschenbaum 1980).
Innym trendem w psychoterapii jest odejcie od koncentrowania si na patologii, na
negatywnych aspektach funkcjonowania czowieka, w kierunku zwracania uwagi na zjawiska
pozytywne. Najbardziej wyrazistym przejawem omawianej tendencji jest terapia Miliona
Ecksona, ktry jeli ma na przykad do czynienia z bdc w konflikcie par
maesk, pyta przede wszystkim o to, co im si udaje, a nastpnie docieka, w jakich
okolicznociach pojawiaj si satysfakcjonujce zachowania oraz jakie czynniki sprzyjaj ich
wystpieniu. Psychoterapeuta len odwoywa si do pozytywnych zasobw kadej jednostki.
Zakada, i kady czowiek ma taki potencja, bo bez niego nie byby w stanie przej przez
ycie (cyt. 0'Hanlon 1987).
Analogiczne zainteresowanie dla pozytywnych zjawisk (zwaszcza podczas
wywoywania u pacjentw transu) wystpuje w podejciu okrelanym jako
neurolingwistyczne programowanie. Ju w definiowaniu celu psychoterapii specyficznego
dla poszczeglnych jednostek podkrela si, aby pacjent ujmowa go w formie
pozytywnej, np. chc by rozluniony" (zamiast nie chc by napity").
To samo mona zauway w behawioryzmie, ktry wykorzystuje gwnie techniki
oparte na wzmocnieniach pozytywnych i wzbudzaniu u pacjenta poczucia wasnej
skutecznoci i samowystarczalnoci.
Wyrazem omawianej tendencji jest rwnie psychoterapia pozytywna" Peseschkiana,
ktry swe idee zawar m.in. w ksice Positive family therapy, the fdiniy llierapist (1980).
Proponowana przez niego psychoterapia nastawiona jest na rozwijanie u pacjenta
pozytywnych" aspektw objaww psychopatologicznych. W psychoterapii Peseschkian
czy dynamiczne i behawioralne elementy oddziaywania z poezj, wschodnimi baniami i
mitami (jest on te autorem ksiki Oriental stories as tools in psychotherapy, 1986).
Koncentrowanie si na pozytywnych aspektach patologii pojawia si jako wany i
specyficzny cel w rozwijajcej si od dawna psychoanalizie majcej zastosowanie wobec
gbiej zaburzonych pacjentw, a zwaszcza wobec pacjentw przejawiajcych zaburzenia z
pogranicza nerwicy i psychozy (borderline). Na przykad Blanek i Blanek (1974) postuluj,
aby w psychoterapii (o korzeniach psychoanalitycznych) stosowa wobec tych pacjentw
oddziaywania ukierunkowane na budow ego, zapobiegajce regresji chorych, czasowemu
nasileniu si ich psychopatologicznych symptomw. Terapeuta, zgodnie z sugesti autorw,
ma wzmacnia mechanizmy obronne. Stosowanie przez psychotyka tych mechanizmw
(wyparcia, tumienia) traktowane jest jako wyraz wzrastajcej siy ego.
Cymer (1991) dowodzi, i w przypadku pacjentw narcystycznych oraz z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy naley poza diagnoz konfliktw ju na
pocztku psychoterapii formuowa jej cele pozytywne. Realizacja tych celw polega m.in.
na: (l) budowaniu w orodku psychoterapeutycznym zastpczego, pozytywnego rodowiska
spoecznego, w ktrym pacjent bdzie mg poczu si bezpiecznie i swobodnie realizowa
wasne moliwoci, nowe zachowania itp., (2) tworzeniu w wiadomoci pacjenta,
pozytywnego, realnego rodowiska spoecznego, (3) rozpoczciu budowy pozytywnego
najbliszego otoczenia pacjenta.
Kolejn tendencj jest zblienie w praktyce terapeutycznej rnych orientacji
teoretycznych (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). W miar rozwoju poszczeglne szkoy stay
si mniej ortokodsyjne, w swej pracy psychoterapeutycznej zaczy uwzgldnia zjawiska
odkryte i opisane w innych nurtach. Terapeuci behawioralni odwouj si zarwno do technik
psychoanalitycznych, jak i humanistycznych (por. prace Chambless i in. 1986, Wolpe'go
1973). Psychoterapeuci zorientowani dynamicznie uznaj uyteczno niektrych technik
behawioralnych, podobnie jak i psychologowie humanistyczni. Najmodszy nurt w
psychoterapii poznawczy z zaoenia oddziaujc na sfer poznawcz, emocjonaln i
behawioraln, wykorzystuje techniki zmiany, opracowane w ramach podej
psychoanalitycznego, humanistycznego i behawioralnego (Kutz i in. 1985, Goldfried 1985,
Strupp 1971). Reprezentanci neurolingwistycznego programowania oraz terapeuci zajmujcy
si prac z ciaem uwzgldniaj zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, odkryte przez
psychoanaliz. W terapii rodzinnej za duo uwagi powica si take opisanemu przez
psychoanaliz oporowi. Innym przykadem jest szkoa psychoterapii biodynamicznej,
czca teorie relacji z obiektem z koncepcj bioenergetyczn Lowena. Kolejnym przykadem
nowych form psychoterapii, integrujcych rne orientacje teoretyczne, jest praca Slippa
(1984), w ktrej autor wykorzystuje idee psychoanalitycznej teorii z obiektem w terapii
rodzin. Klasyczna ju prac, w ktrej podjto prb integracji dwch przeciwstawnych
wtkw - jest ksika Dollarda i Millera (1967), w ktrej autorzy cz psychoanaliz z
behawioryzmem. Innym reprezentantem podejcia eklektycznego do zaburze jest Palmer
(1980) prbuje on poczy wtki z nurtu psychodynamicznego, behawioralnego oraz
interakcyjnego.
Analiza dziaa podejmowanych przez terapeutw z poszczeglnych orientacji
pokazuje, e niekiedy uywaj oni rnych poj dla okrelenia tych samych poczyna wobec
pacjenta. Na przykad, patrzc na terapi Rogersa (1961) z pozycji behawioralnej, mona
powiedzie, e psychoterapeuta prezentujcy pozytywne ustosunkowania wobec pacjenta
stosuje technik wzmocnie pozytywnych wobec .podanych zachowa, przyczyniajc si
do ich czstego wystpowania.
Innego przykadu dostarcza Laing (1973), towarzyszcy schizofrenikom w ujawnianiu
ich ja prawdziwego". Jest on nastawiony na respektowanie tych potrzeb w analogiczny
sposb, jak czyni to psychoanalitycy wobec gboko zaburzonych pacjentw znajdujcych
si w stanie regresji (Sechehaye 1978).
Niezalenie od teoretycznych preferencji psychoterapeutw, w praktyce stosuj oni
najczciej podejcie eklektyczne. Tylko niewielki procent terapeutw praktyce opiera si na
ortodoksyjnej teorii (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). Naley tu jednak podkreli, i w
wielu przypadkach terapeuci, bdcy zwolennikami okrelonej szkoy psychoterapii, techniki
pochodzce z odmiennych obszarw teoretycznych wykorzystuj w sposb zmodyfikowany
przystosowany do wasnych celw. Na przykad swobodne skojarzenia wykorzystywane w
psychoanalizie jako materia do analizy wypartych treci, czy oporu, w terapii behawioralnej i
poznawczej s sposobem diagnozowania nieprzystosowawczych schematw mylenia (por.
Beck i in. 1985, Chambless i in. 1986). Tak wic pomimo rozoenia przez poszczeglne
kierunki psychoterapeutyczne akcentw na odmienne sfery funkcjonowania czowieka
(psychoanaliza niewiadome potrzeby, behawioryzm zachowanie, podejcie poznawcze
schematy mylenia, psychologia humanistyczna system wartoci, wolno wyborw,
autonomia i samorealizacja), praca terapeutyczna zazwyczaj rozwijana jest w kierunku
interwencji wielowymiarowych, tj. uwzgldniania caoksztatu dziaa pacjenta.
Kolejny kierunek ewolucji psychoterapii widoczny jest w zakresie stawianych celw.
Praktyka psychoterapeutyczna, zwaszcza w krajach o wysokiej kulturze psychologicznej,
wymaga od terapeutw coraz wikszej umiejtnoci odpowiadania na specyficzne potrzeby
klientw. Obecnie terapeuci rzadziej zajmuj si wic przebudow osobowoci pacjenta,
natomiast czciej s konfrontowani z jego konkretnymi problemami (np. lkiem kobiet przed
porodem). Std niekiedy praca psychoterapeutyczna zaczyna przyjmowa form tzw.
interwencji kryzysowych (por. Sk 1991, Smali 1979).

Rozdzia II

BADANIA NAD PSYCHOTERAPI


1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE

Badania nad psychoterapi maj stosunkowo krtk tradycj. Pomijajc studia
przypadkw, ktrych bogate opisy mona znale w literaturze, zwaszcza
psychoanalitycznej, systematyczn analiz empiryczn procesu i wynikw psychoterapii
zaczto prowadzi dopiero w poowie lat 50. (por. Luborsky i in. 1978, Strupp 1971).
Generalnie rzecz ujmujc, badania nad psychoterapi koncentruj si wok prb odpowiedzi
na nastpujce pytania: (l) czy psychoterapia jest skuteczn metod modyfikacji uczu,
procesw poznawczych, postaw i zachowa, stanowicych rdo problemw osb
poszukujcych profesjonalnej pomocy?, (2) jakie elementy skadajce si na proces
psychoterapii oddziauj leczniczo?, (3)jaka jest efektywno psychoterapii w porwnaniu z
interwencj farmakologiczn?, (4) ktra ze szk terapeutycznych skuteczniej potrafi
pomaga ludziom? (por. Ekin i in. 1988, Stiies i in. 1986, Strupp 1971). Przytoczone pytania
badawcze pokazuj, i psychoterapia poddawana jest eksploracji empirycznej osobno w
kategoriach procesu oraz wynikw, do ktrych prowadzi. Realizowane cele badawcze maj
gwnie charakter praktyczny, mieszczc si w nurcie bada stosowanych. Rzadziej badania
nad psychoterapi podejmowane s z zamiarem zebrania danych sucych budowaniu i/lub
weryfikacji okrelonej teorii osobowoci i powstawania zaburze. Dorobek empiryczny na
temat psychoterapii, zebrany w ramach bada podstawowych, nie jest wic zbyt wielki
(Forsyth i Strong 1986, Strupp 1971).
Obiektywna analiza empiryczna procesu psychoterapii i jej rezultatw nastrcza wiele
trudnoci. Wynikaj one zwaszcza ze zoonoci oddziaywa terapeutycznych oraz z braku
jednoznacznego rozumienia wyniku, do ktrego oddziaywania te maj prowadzi. I tak,
podstawowym problemem w analizie procesu psychoterapii jest fakt, i odbywa si on w
interakcji pacjent-terapeuta, ktrej jako trudno w praktyce w sposb klarowny
zidentyfikowa i okreli (por. Gurman i Razin 1977, Kline 1979). Wiele czynnikw
skadajcych si na t interakcj decyduje bowiem o przebiegu psychoterapii i jej rezultatach.
S to: wzajemne ustosunkowania terapeuty i pacjenta, ich oczekiwania i uprzedzeniu, rodzaj
stosowanych technik, waciwoci osobowociowe terapeuty (np. poziom empatii, agresji,
lku), jego kwalifikacje zawodowe, waciwoci pacjenta (osobowociowe, temperamentalne,
rodzaj wystpujcych u niego zaburze, stopie ich utrwalenia, jego aktywno w toku
psychoterapii, oglna sytuacja yciowa, w jakiej si znajduje i inne) (por. Gurman i Razin
1977, Kline 1979, Strupp 1971). Nie bez znaczenia s rwnie warunki, w jakich sesje
psychoterapeutyczne przebiegaj czas ich trwania, czstotliwo spotka, rodzaj instytucji,
w ktrej odbywa si leczenie itp. (np. Stiies i in. 1986). Wyodrbnienie, wrd tej rozmaitoci
elementw skadajcych si na psychoterapi, izolowanych bd dziaajcych w interakcji
gwnych czynnikw odpowiedzialnych za przebieg tego procesu, jest zadaniem trudnym do
wykonania (Gendlin 1986). Std w wikszoci bada przyjmuje si zaoenie o
homogenicznoci psychoterapii (jeeli prowadzona jest ona w ramach konkretnej szkoy
terapeutycznej), terapeutw (wywodzcych si z tej samej szkoy psychoterapii), a take
pacjentw (przez przypisanie im okrelonej jednostki nozologicznej choroby) (Gendlin 1986,
Kline 1979, Kiesler 1971, Stiies i in. 1986, Strupp 1971).
Jednake w rzeczywistoci zmienne te maj charakter heterogeniczny. Nawet jeli
leczenie odbywa si w ramach tej samej szkoy psychoterapeutycznej, to przebieg tego
procesu w poszczeglnych przypadkach znacznie si rni. Odmienna jest jako kontaktu
klinicznego midzy kadym z pacjentw a terapeut (np. poziom intymnoci, zaufania),
rodzaj stosowanych technik psychoterapeutycznych, moment i sposb ich wprowadzenia,
tempo, w jakim s realizowane (Ekin iin. 1988, Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971,
Stiies i in. 1986). Rnice te wi si z odmiennoci osobow terapeutw i pacjentw.
Terapeuci rni si pci, wiekiem, waciwociami osobowociowymi, dowiadczeniem
klinicznym, stopniem wyszkolenia, motywacj do pomagania ludziom, systemem wartoci
itp. (Ekiniin. 1988,Kline 1979,Kiesler 1971,Strupp 1971). Podobnie heterogeniczn grup,
mimo identycznej diagnozy pod wzgldem rodzaju zaburze, tworz pacjenci, Stany fobii,
depresji czy kompulsji u jednego pacjenta nie s tosame z typem dolegliwoci u innego. U
kadego z nich wystpuje swoisty zesp problemw, inny jest stopie ich nasilenia i czasu
trwania. Tak jak terapeuci, pacjenci tworz grup heterogeniczn. Rni si waciwociami
osobowociowymi, inteligencj, temperamentem, wyksztaceniem, motywacj do ujawniania
wasnego ja" w toku psychoterapii, oczekiwaniami wobec leczenia, poczuciem
samowystarczalnoci itd. (Kline 1979, Kiesler 1971). W zwizku z tymi rnicami
specyficzne dla okrelonego nurtu mylenia teoretycznego charakterystyki procesu
psychoterapii nie mog w peni i wyczerpujco wyjani leczniczego znaczenia
zastosowanych w ramach danej szkoy technik terapeutycznych czy wskaza bd uzasadni
rodzaju kwalifikacji, ktrymi powinien legitymowa si psychoterapeuta.
Trudnoci te, dotyczce badania procesu psychoterapii, maj zwielokrotniony
charakter w badaniach nad jej wynikami, zwaszcza typu porwnawczego. O ile w medycynie
skuteczno leczenia rozumiana jest jednoznacznie jako skorygowanie pewnych stanw
patologicznych w organizmie, o tyle w psychoterapii pojcie efektywnoci nie jest
precyzyjnie okrelone. Poszczeglne szkoy psychoterapeutyczne odmiennie formuuj
kryteria poprawy, tj. cele, do ktrych psychoterapia ma prowadzi (por. Stiies i in. 1986). Na
przykad w podejciu behawiorainym kadzie si nacisk na ustpienie objaww zgaszanych
przez pacjenta, w terapii poznawczej na restrukturalizacj jego obrazu wasnej osoby i
otoczenia, w terapii skoncentrowanej na kliencie uwzgldnia si m.in. spontaniczno w
ekspresji emocji (patrz rozdz. I). Rozmaito przyjmowanych kryteriw poprawy stanu
pacjenta wynika z heterogenicznoci pojcia normalnoci (zdrowia psychicznego).
Zachowania normalne rni si w wielu zakresach, jeli wemie si pod uwag penione
przez ludzi role spoeczne oraz warunki subkulturowe i kulturowe, ktre wyznaczaj sposb
penienia tych rl (Stiies i in. 1986). Ocena wartoci psychoterapii, czyli skutkw, do ktrych
ona prowadzi, powizana jest zatem z innymi dziedzinami ycia: z filozofi, etyk, religi,
polityk spoeczn. Rezultaty psychoterapii analizuje si bowiem za pomoc pewnych
kryteriw ustalonych spoecznie (Strupp 1971). Na przykad, jeli w psychoterapii preferuje
si swobodne wyraanie emocji, to w niektrych kulturach dla danej jednostki wzrost
ekspresji emocjonalnej pod wpywem psychoterapii moe mie warto pozytywn, podczas
gdy dla osb yjcych w innych warunkach wyraanie emocji moe mie znaczenie neutralne
bd negatywne. Przyjmowane kryteria postpu w psychoterapii maj tym samym charakter
wzgldny (Stiies i in. 1986). Jak dotd w empirycznych analizach skutecznoci psychoterapii
nie ustalono jednoznacznych, powszechnie przyjtych kryteriw poprawy stanu pacjentw. W
poszczeglnych badaniach formuowane s one inaczej. To sprawia, i odpowied na pytanie:
Czy psychoterapia jest skuteczn metod leczenia?" moe ogranicza si tylko do zakresw
poprawy vs jej braku, uwzgldnionych w danym badaniu. Fakt ten utrudnia rwnie
prowadzenie bada nad psychoterapi o charakterze porwnawczym. Porwnywanie
skutecznoci rnych szk terapeutycznych staje si bowiem mao wiarygodne, gdy bierze
si pod uwag odrbnej jakoci wyniki, mwice o innego rodzaju zmianach wystpujcych u
pacjentw (por. Bergin i Lambert 1990).
Niedookrelono pojcia skutecznoci (efektywnoci) psychoterapii sprawia, i jej
obiektywny pomiar w badaniach take staje si problematyczny. Informacje na ten temat
uzyskuje si z kilku rde: z relacji samych pacjentw, osb im bliskich, terapeutw,
niezalenych klinicystw. Oceny dotyczce stanu zdrowia formuowane s zarwno na
podstawie intuicji, zdroworozsdkowych obserwacji, jak i przy uyciu narzdzi
standardowych, tj. skal oszacowa, kwestionariuszy, testw (Bergin i Lambert 1990, Garfieid,
Prager i Bergin 1971). adne z tych narzdzi nie dostarcza penych i wiarygodnych danych.
Inn przyczyn niedokadnoci, czst w analizowanych wynikach, jest ich globalne,
ilociowe ujcie (bdce rezultatem przyjcia zaoenia o homogenicznoci pacjentw
poddanych okrelonemu rodzajowi psychoterapii). Wynik globalny nie informuje o rnicach
indywidualnych midzy pacjentami po psychoterapii (Strupp 1971). Ocena generalna moe
wskazywa na jej pozytywne dziaanie, lecz w poszczeglnych przypadkach uczestniczenie w
psychoterapii mogo nie przynie adnych rezultatw lub okaza si wrcz szkodliwe (por.
Bergin i Lambert 1990), Dlatego oceny skutecznoci psychoterapii mog budzi pewne
wtpliwoci.

2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI

Badania empiryczne psychoterapii odbywaj si najczciej w naturalnych warunkach,
w jakich pomoc psychologiczna udzielana jest zwykle pacjentowi, tzn. ainbulatoryjnie (w
przychodniach, gabinetach prywatnych) oraz w zamknitych zakadach leczniczych
(szpitalach, hostelach itp.). Zbieranie i analiza danych w tych warunkach zwana jest metod
naturalistyczn (Kiesler 1971, McKinIey Runyan 1992). Jej odmianami s: studia
przypadkw, metoda korelacyjna oraz eksperyment naturalny. Oprcz naturalistycznego
modelu bada nad psychoterapi, w ostatnich latach podejmuje si rwnie analizy
empiryczne psychoterapii w ramach eksperymentu laboratoryjnego, ktrego konstrukcja
imituje proces psychoterapii (Kiesler 1971, Kratoctwil 1978). Wymienione modele badawcze
zostan scharakteryzowane poniej, w kolejnoci wyznaczonej przez stopie kontroli badacza
nad zmiennymi, poczwszy od kontroli najmniejszej (studium przypadku) do najwikszej
(eksperyment laboratoryjny).

2.1. STUDIUM PRZYPADKU

Studium przypadku jest idiograficzn metod gromadzenia i analizy danych.
Badaniem objte s wic pojedyncze osoby, traktowane indywidualnie i jednostkowo
(Kondas 1984, McKinIey Runyan 1992). Metoda ta wypracowana zostaa przez Freuda, a
nastpnie rozwinita przez psychologw o orientacji humanistycznej i fenomenologicznej
(por. Maddi 1989). Studium przypadku moe suy rnym celom badawczym.
Uwzgldniajc to kryterium, McKinIey Runyan (1992) wyodrbnia trzy typy studiw
przypadku.
Pierwszy obejmuje histori ycia jednostki do momentu podjcia terapii zawiera
znaczce zdarzenia, w ktrych czowiek uczestniczy w przeszoci, opisuje sposb ich
przeywania oraz interpretowania, charakteryzuje zwizki z najbliszym otoczeniem.
Informacje te gromadzone s przy uyciu technik intro- i retrospektywnych. Su
sformuowaniu diagnozy psychologicznej, wskazujcej na problemy pacjenta i ich
uwarunkowania.
Drugi typ studium przypadku koncentruje si na analizie procesu psychoterapii
opisuje waciwoci interakcji midzy pacjentem a terapeut, przebieg sesji terapeutycznych,
ich dynamik, jako i rodzaj stosowanych interwencji terapeutycznych, specyficzne
problemy pojawiajce si w pracy z konkretnym pacjentem. Ilustracj tego podejcia moe
by popularna praca Grzesiuk (1987), w ktrej przedstawione s studia przypadkw z
zaakcentowaniem: (l) sposobu zdefiniowania problemu przez pacjenta zgaszajcego si na
psychoterapi, (2) zdarze zachodzcych podczas sesji psychoterapii grupowej,
zmieniajcych wczeniejsz definicj problemu, inicjujcych proces leczenia.
Trzeci typ studiw przypadku dotyczy oceny rezultatw zastosowania okrelonej
techniki terapeutycznej. Studium takie charakteryzuje: problem pacjenta, rodzaj interwencji
terapeutycznej i stan pacjenta po jej wprowadzeniu. Przebieg sesji terapeutycznej, na ktrej
wprowadzono dan technik, jest dokadnie rejestrowany - np. na tamie magnetofonowej lub
filmowej. Badania takie prowadzili najczciej reprezentanci nurtw behawioralno-
poznawczych (np. Wolpe l973 Bandler 1976, Beck i in. 1985).
Wymienione typy studiw przypadku w praktyce nie musz wystpowa w sposb
izolowany. Wedug McKinIeya Runyana (1992) pojedyncze badanie moe by kombinacj
nawet wszystkich trzech typw cznie. W podejciu psychodynamicznym studia przypadkw
akcentuj histori ycia jednostki i proces zmiany w toku psychoterapii, podczas gdy
klinicyci o orientacji behawioralno-poznawczej kad nacisk na przebieg terapii i jej efekty.
Badanie metod studium przypadku uyteczne jest wwczas, gdy istnieje ograniczony
dostp do wikszej liczby pacjentw zblionych pod wzgldem cech psychopatologicznych,
oraz kiedy celem bada jest znalezienie przesanek do rewizji tradycyjnie przyjmowanych
pogldw na psychoterapi badanie jednej osoby moe by wystarczajcym dowodem
negatywnym, pozwalajcym na odrzucenie, czy zmodyfikowanie pewnych twierdze (Kiesler
1971).
Stosowanie studiw przypadku w badaniu psychoterapii niesie z sob pewne
ograniczenia. Kwesti problematyczn jest wiarygodno uzyskiwanych t drog danych (por.
McKinIey Runyan 1992). Wnioski dotyczce przebiegu psychoterapii i jej efektw
formuowane s czsto na podstawie prowadzonych przez terapeutw obserwacji i
samoopisw pacjentw.
Dane, ktrymi operuje badacz, cechuj si zatem duym stopniem subiektywnoci;
kieruje si on bowiem wasn intuicj, posiadan wiedz kliniczn i zdroworozsdkow, co
sprawia, i w sposb wybirczy moe koncentrowa si na okrelonych waciwociach
funkcjonowania pacjenta, pomijajc inne (McKiniey Runyan 1992, Paszkiewicz 1983).
Dokonywane opisy przypadkwjeli nie s oparte na technikach standardowych (testy,
kwestionariusze, pomiary reakcji fizjologicznych) zawieraj liczne znieksztacenia, wiele
nie popartych dowodami spekulacji, ktre wynikaj ze znieksztaconego sposobu percepcji o
interpretacji przez badacza faktw zachodzcych w psychoterapii. Ze wzgldu na niski
stopie kontroli badacza nad interesujcymi go w terapii zmiennymi, studia przypadkw
traktowane s raczej jako rda hipotez i pyta badawczych, anieli jako dowd susznoci
danych pogldw na psychoterapi, czy strategii prowadzenia terapeutycznych interwencji
(por. Jaworowska-Obj 1985, McKinIey Runyan 1992).
Zwikszaj one natomiast warto naukow, jeli badacz zminimalizuje bd
subiektywizmu w dokonywanych ocenach i interpretacjach, posugujc si standardowymi
technikami pomiaru zmiennych i statystycznie weryfikujc stawiane hipotezy kliniczne.
Mog one dotyczy wpywu okrelonej formy interwencji terapeutycznej na zachowanie
(samopoczucie) pacjenta lub okrela oglny kierunek zmian w jego stanie pod wpywem
psychoterapii (Kiesler 1971). Za przykad mogi posuy badania Glassa i wspautorw
(cyt. Gottman i Markman 1978), ktrzy sprawdzali skuteczno techniki terapeutycznej w
usuwaniu blu gowy spowodowanego napiciem emocjonalnym. Sprawdzili oni, w jakich
sytuacjach u pacjenta pojawia si bl gowy i jak zmienia si jego natenie (tj. zmniejsza si
lub utrzymuje) wraz ze zmian sytuacji. Nastpnie zastosowano interwencj terapeutyczn,
po ktrej prowadzono obserwacj analogiczn do poprzedzajcej leczenie.
Na podstawie czstoci wystpowania blu gowy i jego natenia w identycznych
kategoriach sytuacji mona byo wnioskowa o skutecznoci zastosowanej techniki
terapeutycznej. Dla porwnania jakoci interwencji terapeutycznej, badanie tego rodzaju
naley przeprowadzi w odniesieniu do co najmniej dwu osb cierpicych na podobne
dolegliwoci. Badacz moe wwczas upewni si, czy zaobserwowane zmiany w
samopoczuciu pacjenta po interwencji terapeutycznej rzeczywicie s jej nastpstwem (jeli
tak, to wystpuj u obu pacjentw), czy maj charakter przypadkowy, czy te wi si z
innymi ni technika terapeutyczna dziaaniami (Gottman i Markman 1978).
Obserwacje prowadzone w sposb skategoryzowany oraz statystycznie weryfikowana
suszno wyprowadzanych wnioskw podnosz warto bada realizowanych metod
studiw przypadku wykluczaj bowiem arbitralno i intuicyjno dokonywanych ocen i
twierdze. Jednake niezalenie od tego, czy w realizacji omawianej metody dominuj
analizy jakociowe, czy podejcie statystyczne, to otrzymane rezultaty dotycz niewielkiej
liczby osb, tj. przewanie jednej, rzadziej kilku.
Fakt ten w znacznym stopniu ogranicza uyteczno studiw przypadku w
uoglnianiu wnioskw z bada. Studia te pozwalaj jednak, jak adna inna metoda badawcza,
na wnikliwy opis indywidualnych, swoistych dla danego pacjenta, zmian zachodzcych pod
wpywem psychoterapii. Badacz moe odpowiedzie tu na pytanie w psychoterapii
najwaniejsze: jaki rodzaj interwencji terapeutycznych jest skuteczny wobec danego pacjenta,
przejawiajcego okrelone problemy (Kiesler 1971, Jaworowska-Obj 1985). Moe on take,
posugujc si metod studiw przypadku, opisa wiele subtelnych, skadajcych si na
proces psychoterapii czynnikw, ktre trudno jest podda obiektywnej kontroli, jak np. pewne
aspekty osobistych relacji pacjent-terapeuta (McKinIey Runyan l992).
Studia przypadkw umoliwiaj take demonstrowanie pewnych procedur
terapeutycznych, np. znaczenia interpretacji wypowiedzi pacjenta, czy przebiegu i skutkw
warunkowania instrumentalnego (Gottman i Markman 1978). Mona je wiec wykorzystywa
w szkoleniu terapeutw oraz traktowa jako rdo pomysw heurystycznych do bada lepiej
kontrolowanych.


2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY
31


Model korelacyjny znajduje zastosowanie w badaniach nad psychoterapi prowadzon
w warunkach naturalnych. Badacz nie ingeruje w proces terapii, ograniczajc si wycznie
do rejestrowania bdcych przedmiotem zainteresowania zjawisk. Procedura korelacyjna
w przeciwiestwie do studium przypadku ma charakter nomotetyczny badaniem objta
jest wiksza grupa pacjentw i/lub terapeutw, za wyniki opracowywane s ilociowo.
Analiza wynikw sprowadz si przewanie do obliczenia wspczynnikw korelacji midzy
okrelonymi zmiennymi, co pozwala na wnioskowanie o pewnych oglnych
prawidowociach dotyczcych procesu i efektw psychoterapii.
Badania, w ktrych stosowana jest procedura naturalistyczno-korelacyjna, koncentruj
si gwnie wok opisu waciwoci pacjentw, ktre analizuje si w odniesieniu do

31
Niniejszy podrozdzia zosta napisany na podstawie pracy Kieslera (1971).
nastpujcych faz terapii: (l) kandydowanie do leczenia, (2) selekcja w toku psychoterapii, (3)
przebieg terapii, i (4) ocena jej rezultatw. Uwzgldniajc wymienione fazy psychoterapii,
pacjentw mona scharakteryzowa na nastpujcych wymiarach: (l) zakwalifikowani do
psychoterapii odrzuceni, (2) pozostajcy w psychoterapii do jej zakoczenia
rezygnujcy przed kocem (drop out), (3) pozytywnie reagujcy na procedury terapeutyczne
nie przejawiajcy postpw w toku psychoterapii, (4) osigajcy popraw po
psychoterapii- nie wykazujcy poprawy.
W badaniach nad pierwsz z wymienionych faz psychoterapii prbowano okreli
waciwoci osb zaburzonych i kierowanych na psychoterapi, odrniajc je od tych, ktre
przejawiay zaburzenia, lecz na psychoterapi nie zostay zakwalifikowane. W analizie brano
pod uwag zmienne demograficzne (pe, wiek, wyksztacenie, status spoeczno-
ekonomiczny) oraz zmienne osobowociowe (sprawno intelektualn, zdolno do uzyskania
wgldu, umiejtno komunikowania uczu, motywacj do leczenia psychoterapeutycznego
itd.). Na przykad w badaniach Hollingsheada i Redlicha stwierdzono, i zarwno w ramach
lecznictwa prywatnego, jak i uspoecznionego, czciej do psychoterapii kierowane s osoby
zdiagnozowane jako neurotyczne ni pacjenci diagnozowani pniej jako psychotyczni. Inni,
np. Brill i Storrow stwierdzili, i psychoterapia zalecana jest czciej osobom o wysokim
statusie spoecznym ni osobom pochodzcym z niszych klas spoecznych.
Badania nad selekcj w psychoterapii polegay na prbie identyfikacji waciwoci
rnicych pacjentw rezygnujcych z terapii (po kilku pierwszych spotkaniach) od tych,
ktrzy dotrwali do koca leczenia (tj. do terminu uzgodnionego wsplnie przez pacjenta i
terapeut). Stosujc standardowe techniki (kwestionariusze, testy osobowoci) analizowano
m.in. potrzeb aprobaty spoecznej i unikanie samokrytycyzmu. Badania takie wykonali na
przykad Stricland i Crowne, ktrzy stwierdzili, i jednym z czynnikw prognozujcych
porzucenie psychoterapii jest obronno w kontaktach spoecznych i unikanie
samokrytycyzmu.
Inny rodzaj bada dotyczy analizy czynnikw odpowiadajcych za podatno
pacjenta na oddziaywania psychoterapeutyczne, tj. z duym prawdopodobiestwem
determinujcych wystpienie pozytywnych zmian w toku terapii. Dokonywano pomiaru: (l)
waciwoci osobowociowych i zachowa pacjentw, przejawianych podczas pierwszych
sesji terapeutycznych, (2) waciwoci terapeutw, (3) waciwoci relacji zachodzcych
midzy terapeut a pacjentem. Ilustracj pierwszego z wymienionych typw bada moe by
praca Wagstaffa i wspautorw, ktrzy analizowali zachowania pacjentw podczas
pierwszych wywiadw klinicznych. Zachowania te zostay opisane w kategoriach stylw
uczestnictwa", a ich jako okrelona m.in. przez stopie zaangaowania emocjonalnego,
ekspresje uczu i dowiadcze. Okazao si, i czynnikiem decydujcym o braku
pniejszych postpw w psychoterapii jest bierno i wycofanie pacjenta, przejawiane ju
podczas pierwszych spotka z terapeut. Natomiast wysoki stopie zaangaowania w terapi,
otwarto w ujawnianiu wasnych przey, prognozuje pomylny przebieg psychoterapii.
W drugim typie bada poddawano ogldowi osob terapeuty. Prbowano m.in.
okreli cechy specyficzne psychoterapeutw, rnice ich od psychologw nie zajmujcych
si psychoterapi. Moss ze wsppracownikami porwnali pod wzgldem intuicyjnoci w
poznaniu praktykujcych psychoterapeutw z psychologami-nauczycielami akademickimi lub
penicymi funkcje administracyjne w rnych instytucjach. Stwierdzili midzy tymi grupami
znaczce rnice. Psychoterapenci osigali wysze wyniki w zakresie posugiwania si
intuicj ni grupa porwnawcza, ktra charakteryzowaa si wysz obiektywnoci mylenia
i sdw. W innych badaniach Rogersa i wspautorw prbowano okreli waciwoci
psychoterapeutw odnoszcych sukcesy w psychoterapii w porwnaniu z terapeutami
nieefektywnymi w pracy. Miar sukcesw w psychoterapii by np. fakt nie przerywania przez
pacjentw leczenia i pozytywne zmiany w ich samopoczuciu w toku trwania terapii.
Badanymi cechami terapeutw byy m.in.: poziom empatii i spjno zachowa w
komunikowaniu si (zgodno treci przekazywanych na poziomie werbalnym i
niewerbalnym). Stwierdzono, i psychoterapeuci odnoszcy sukcesy w terapii schizofrenikw
cechuj si wyszym poziomem empatycznego rozumienia i wiksz spjnoci zachowa w
porwnaniu z psychoterapeutami, ktrych osignicia w terapii s mniejsze.
Trzeci typ bada nad przebiegiem terapii koncentrowa si na analizie wzajemnych
relacji midzy pacjentem a terapeut. Badania tych relacji opieray si na zaoeniu, i
efektywno psychoterapii zaley od wzajemnego dopasowania si" pacjenta i terapeuty;
odpowiedni dobr w tym zakresie powinien gwarantowa pomylny przebieg i skutek
leczenia. Waciwoci pacjenta i terapeuty rozpatrywano wic we wzajemnym powizaniu,
obliczajc wspczynniki korelacji midzy przejawianymi przez nich cechami, jak np.:
wzajemne oczekiwania, spostrzegana atrakcyjno, autorytaryzm. Na przykad Rogers ze
wsppracownikami stwierdzili, i w skutecznej psychoterapii istnieje pozytywna korelacja
midzy sposobem, w jaki pacjent i terapeuta oceniaj relacj terapeutyczn. Natomiast
niezgodno ocen w tym zakresie wystpuje w psychoterapii nieefektywnej. Inn strategi w
ramach omawianego typu bada jest obliczanie interkorelacji pomidzy zachowaniami
pacjenta i terapeuty, przy czym pomiar dokonany moe by w jednym, okrelonym, czasie
bd kilkakrotnie. Strategia ta stosowana jest wwczas, gdy badacz pragnie okreli, ktre
zachowania terapeuty s efektywne, tj. zwizane ze zmienn obserwowan u pacjenta. I tak,
Rogers ze wsppracownikami stwierdzili znaczcy zwizek midzy spostrzegan przez
pacjentw empati i spjnoci zachowa terapeuty a ich poziomem eksploracji wasnych
dowiadcze.
Kolejna strategia badawcza polega na obliczaniu interkorelacji midzy rnymi
rodzajami zachowa, przejawianymi przez pacjentw lub terapeutw. Badacz uwzgldnia tu
ukad wspczynnikw korelacji midzy pomiarami zachowa pacjentw lub terapeutw (co
najmniej dwch osb). Pomiar moe by przeprowadzony jednorazowo bd kilkakrotnie w
okrelonych sekwencjach czasowych. Strategia ta pozwala na oszacowanie zrnicowania
obecnego we wsptowarzyszcych pomiarach lub na okrelenie ukadu teoretycznych
zwizkw. Za przykad mog posuy badania Rogersa i wsppracownikw, ktrzy
analizowali sposb percepcji przez schizofrenikw i neurotykw zachowa terapeutw,
opisanych na wymiarach bezwarunkowej akceptacji, empatycznego rozumienia i spjnoci.
Pacjenci dwukrotnie (na pocztku i pod koniec psychoterapii) wypeniali odpowiedni
kwestionariusz. Nastpnie przeprowadzono analiz skupie, wizek (cluster analysis) midzy
subskalami opisujcymi podane wymiary zachowa dla obu badanych grup odrbnie. Okazao
si, i poszczeglne podskale s w sposb zrnicowany wzajemnie powizane w zalenoci
od rodzaju zaburzenia, tj. schizofrenii/neurotyzmu. Badanie to pozwolio zatem na dokonanie
pewnych ustale teoretycznych.
Warto naturalistyczno-korelacyjnego modelu bada polega na tym, i badacz
minimalnie ingeruje w przebieg psychoterapii. Poza koniecznoci rejestrowania sesji
terapeutycznych sporzdzania szczegowych notatek, zapisu na tamie magnetofonowej
lub magnetowidowej nie podejmuje adnych dziaa, aby wpywa na naturalnie
przebiegajce w psychoterapii sekwencje zdarze. Pozwala to na moliwie bliskie
rzeczywistoci uchwycenie dynamiki i przebiegu psychoterapii. Jednake, jak podaje Kiesler
(1971), realizacja bada korelacyjnych moe sprawia wiele trudnoci metodologicznych,
prowadzcych do pewnych znieksztace wynikw. Spraw podstawow jest dobr prby do
bada. Analizy prowadzone s w odniesieniu do pacjentw i terapeutw, do ktrych istnieje
w danym momencie dostp w ramach okrelonych instytucji leczniczych. Std skad
badanych grup i ich liczebno s przypadkowe; nie zawsze speniaj wic wymogi
reprezentatywnoci prby. Kolejne rdo znieksztace wynikw zwizane jest z pomiarem
zmiennych i koniecznoci ich kodowania. Wprowadzenie do sesji psychoterapeutycznej
obserwatorw, magnetofonu, kamery filmowej, moe w pewnym stopniu zakca naturalny
przebieg psychoterapii. Dziaania te naruszaj bowiem atmosfer intymnoci zwizku
terapeutycznego, a wiadomo pacjenta i terapeuty bycia obserwowanym sprawia, i ich
zachowania trac na autentycznoci (por. Brzeziski 1978, Gottman i Markman 1978, Kiesler
1971). Z kolei rodzaj zastosowanych sposobw kodowania i kategoryzowania danych
wyznacza zakres i jako otrzymywanych w badaniu informacji. Std uycie w rnych
badaniach odmiennych narzdzi pomiaru moe prowadzi do zrnicowanych wynikw.
Rnica ta ma czsto charakter pozorny wie si bowiem ze specyfik strateg badawczej.
Odmiennym problemem jest adekwatno zastosowanych technik pomiaru do badanej
prby. Narzdzia sprawdzone w odniesieniu do jednej grupy osb (np. modych,
wyksztaconych, o wysokim statusie spoeczno-ekonomicznym) nie musza cechowa si
takim samym poziomem trafnoci i rzetelnoci wwczas, gdy stosowane s wobec grup
zrnicowanych lub cakowicie pod danym wzgldem odmiennych. Zatem ryzyko
uzyskiwania mao wiarygodnych danych w procedurze korelacyjnej jest due.
Innym rdem bdw, zwaszcza w badaniach nad procesem psychoterapii, jest
konieczno prowadzenia wybirczych analiz sesji terapeutycznych. Rejestracji i
opracowaniu podlegaj tylko niektre z nich. W zwizku z tym zawsze istnieje wtpliwo,
czy rzeczywicie stwierdzone w nich zalenoci odzwierciedlaj prawidowoci, ktrymi
rzdzi si proces psychoterapii w caej swej rozcigoci, czy te uzyskane korelacje s
przypadkowe i dotycz wybranych do analizy spotka (Gottman i Markman 1978, Kiesler
1971).
Jednak najistotniejszym ograniczeniem procedury naturalistyczno-korelacyjnejjest
fakt, i nie pozwala ona na wnioskowanie o charakterze przyczynowo-skutkowym,
umoliwiajc tylko opis pewnych zalenoci. W interpretowaniu wspczynnikw korelacji
przyczyn i skutek mona traktowa zamiennie. Na przykad, jeli stwierdza si wysok
pozytywn korelacj midzy empatycznym rozumieniem terapeuty a wgldem pacjenta, to
badacz zwaszcza o orientacji rogeriaskiej skonny jest empati terapeuty traktowa
jako przyczyn uzyskania wgldu przez pacjenta. Jednake rwnie prawdopodobne jest to, e
zdolno pacjenta do wgldu umoliwia terapeucie okazywanie empatycznego rozumienia. Ta
interpretacyjna dwuznaczno w badaniu korelacyjnym sprawia, i rzadko moliwe jest cise
wyodrbnienie zmiennych dla psychoterapii znaczcych i ustalenie, ktre z nich s
odpowiedzialne za jej przebieg i wynik. Odpowiedzi na pytanie w psychoterapii
najwaniejsze jakie zachowania terapeuty wyzwalaj okrelony rodzaj zmian u danego
pacjenta procedura korelacyjna nie udziela. Dostarcza ona natomiast danych do
wysunicia na ten temat hipotez, ktre mog zosta rozstrzygnite w badaniach
eksperymentalnych.

2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY

Model eksperymentalno-naturalistyczny bada nad psychoterapi suy do weryfikacji
hipotez przyczynowo-skutkowych w warunkach, w ktrych zwykle odbywa si leczenie
(Kiesler 1971). Posugujc si metod eksperymentaln, badacz manipuluje zmienn
niezalen (czynnikiem interpretowanym jako przyczyna danego zjawiska) i sprawdza, czy
zmienna ta powoduje zmiany w zakresie zmiennej zalenej, tj. genemje oczekiwane zjawisko
(por. Brzeziski 1980). Badani wedug planu eksperymentalnego mog by realizowane w
dwch wariantach, tj. z wykorzystaniem grup: (l) zalenych i (2) niezalenych (por.
Brzeziski 1980 Huesmann 1991).
Pierwszy z wymienionych typw eksperymentu stosuje si gwnie prbujc
odpowiedzie na pytanie o wynik psychoterapii bd pojedynczej procedury terapeutycznej.
W badaniach bierze udzia grupa osb uczestniczcych w psychoterapii (poddanych
okrelonej procedurze terapeutycznej), a pomiar zmiennych dokonywany jest co najmniej
dwukrotnie, tj. przed i po manipulacji eksperymentalnej. W przypadku oceny skutecznoci
psychoterapii, badacz rejestruje stan pacjentw przed rozpoczciem leczenia, a nastpnie po
jej zakoczeniu. Jeeli zainteresowany jest oszacowaniem trwaoci powstaych pod
wpywem psychoterapii zmian w samopoczuciu pacjentw, to pomiar kocowy moe
przeprowadzi kilkakrotnie: tu po zakoczeniu leczenia, kilka miesicy po nim, po upywie
kilku lat (por. Brzeziski 1980). Analiza wynikw badania przeprowadzonego wedug planu
eksperymentalnego z wykorzystaniem grup zalenych opiera si na stwierdzeniu rnic
midzy pomiarem pocztkowym, tj. ocen stanu pacjentw przed podjciem psychoterapii, a
pomiarem kocowym, tzn. ocen funkcjonowania pacjentw po psychoterapii. Rnica ta,
istotna statystycznie, stanowi podstaw wnioskowania o zalenociach przyczynowo-
skutkowych, czyli konstatacji i interwencja psychoterapeutyczna spowodowaa zmiany w
samopoczuciu pacjentw.
Omawiany plan bada jest uyteczny w sytuacji, w ktrej badacz z rnych wzgldw
nie ma dostpu do grupy kontrolnej (np. interesuj go zmiany zachodzce w psychoterapii u
pacjentw przejawiajcych rzadki rodzaj zaburze, np. wymioty nawykowe). Model
eksperymentalno-naturalistyczny z wykorzystaniem grup zalenych daje jednak sab
kontrol badacza nad zmiennymi, zwaszcza gdy problem nie ogranicza si do badania
wpywu na stan pacjenta pojedynczej techniki terapeutycznej, lecz ocenie podlega
oddziaywanie procesu terapii jako caoci. Brak grupy kontrolnej powoduje, i stwierdzone
rnice mog by rezultatem dziaania innych ni psychoterapia czynnikw: wydarze
yciowych zaistniaych miedzy sesjami terapeutycznymi, szczeglnego rodzaju atmosfery
emocjonalnej, w jakiej sesje terapeutyczne si odbyway; poprawa moga te nastpi
spontanicznie, bez zwizku z zastosowanymi procedurami (por. np. Huesmann 1992, Kiesler
1971). Z tego powodu moliwo dokonywania uoglnie uzyskanych wynikw jest
ograniczona.
Znacznie wiksz warto maj wyniki bada eksperymentalnych z udziaem grup
niezalenych, tj. dwch lub wicej grup osb badanych. Procedura ta umoliwia udzielenie
odpowiedzi na pytanie o skuteczno psychoterapii, stwarza take warunki do porwna
midzy efektywnoci rnych technik terapeutycznych (Kiesler 1971, Gottman i Markman
1978).
Badania eksperymentalno-naturalistyczne z wykorzystaniem grup niezalenych
prowadzone s w nastpujcy sposb. Jeli przedmiotem zainteresowania l badacza jest
ocena skutecznoci psychoterapii lub pojedynczej techniki terapeutycznej, to pomiar stanu
pacjenta dokonywany jest najczciej w dwch grupach. Pierwsza, wobec ktrej stosuje si
procedury lecznicze, jest grup eksperymentaln, za druga nie poddawana tego rodzaju
oddziaywaniom stanowi grup kontroln. W obu grupach pomiar dokonywany jest co
najmniej dwukrotnie (przed i po wprowadzeniu czynnika interweniujcego). Grupy kontrolne
mog by dobierane do bada w rozmaity sposb. Gottman i Markman (1978) na podstawie
przegldu bada nad psychoterapi donosz o nastpujcych rodzajach grup kontrolnych,
uwzgldnianych przez badaczy. I tak, grup kontroln mog stanowi pacjenci nie
uczestniczcy w adnym programie terapeutycznym, nie poinformowani, i stanowi obiekt
zainteresowania badacza. Zachowanie tajemnicy w tym wzgldzie zapobiega wywoywaniu u
badanych pewnych nastawie czy sztucznoci zachowa lub innych zmian zwizanych z
wystpowaniem zjawiska opisywanego w literaturze jako uprzedzenie eksperymentalne
(patrz: Brzeziski 1978, Gottman i Markman 1978). Inny rodzaj grupy kontrolnej tworz
pacjenci, ktrzy pomoc otrzymuj, lecz ma ona charakter nieprofesjonalny; udzielana jest np.
przez duchownych, przyjaci, krewnych. Odmienny typ grupy kontrolnej mog stanowi
pacjenci czekajcy na psychoterapi lub osoby, ktre odrzuciy propozycj uczestniczenia w
niej. Kolejn z wyodrbnionych grup kontrolnych stanowi pacjenci, wobec ktrych
zastosowano placebo, tj. dziaania o charakterze quasi-terapeiitycznym. Pacjenci tacy
odbywaj w naturalnym dla psychoterapii rytmie spotkania z terapeut, lecz nie podejmowane
s tam adne z profesjonalnych dziaa leczniczych. Grupy te wykorzystywane s do
kontrolowania zmiennych typu: czstotliwo sesji, rodzaj oczekiwa wobec leczenia,
zainteresowanie procesem terapii. Zakada si, i pod tym wzgldem s homogeniczne w
stosunku do grupy eksperymentalnej, za jedyna rnica polega na manipulacji procedur
terapeutyczna. Ostatni, z wymienionych przez Gottmana i Markmana (1978), rodzaj grupy
kontrolnej tworz pacjenci, ktrzy przerwali leczenie.
Porwnywanie grupy eksperymentalnej, skadajcej si z pacjentw uczestniczcych
w caym procesie terapeutycznym, z grup kontroln moe dostarczy istotnych informacji
nie tylko o efektywnoci leczenia, lecz rwnie jego programu. Na przykad cytowane przez
Gottmana i Markmana badania wykazay, i istotnym czynnikiem okrelajcym motywacj
pacjentw do wytrwania w psychoterapii s ustosunkowania emocjonalne pacjenta do
terapeuty oraz spostrzegany przez niego cel psychoterapii. Stwierdzono, i osoby, ktre
przerway psychoterapi, nie lubiy psychoterapeuty opisyway go jako mao aktywnego i
obojtnego, nie potrafiy take okreli kierunku psychoterapii. Natomiast pacjentw z grupy
eksperymentalnej cechowa pozytywny zwizek emocjonalny z terapeut, a cel psychoterapii
byt dla nich jednoznaczny.
Analiza wynikw w omawianym typie eksperymentw polega na obliczeniu rnic
midzy grup eksperymentaln i kontroln w zakresie wartoci bdcych przedmiotem
badania. Stwierdzone istotne statystycznie rnice uprawniaj do orzekania o zjawiskach
zachodzcych podczas psychoterapii i jej efektach w kategoriach przyczynowo-skutkowych.
Stanowi bowiem dowd, i oddziaywani badacza w grupie eksperymentalnej wywouj
obserwowanie skutki (np. zmiany w samopoczuciu pacjenta), ktrych nie rejestruje si w
grupie kontrolnej, pozbawionej ingerencji eksperymentatora (por. Brzeziski 1980). Badania
te wzbudzaj jednak zastrzeenia natury etycznej. Pojawia si dylemat czy wolno w imi
zachowania czystoci pomiaru w sensie metodologicznym, pozbawi niektrych pacjentw
tworzcych grupy kontrolne profesjonalnej pomocy psychologicznej. Wyduanie czasu
oczekiwania na psychoterapi, stosowanie procedur quasi-terapeutycznych, nieudzielanie
informacji pacjentom o tym, i s obiektami badania itp., s przejawem nieuczciwoci,
przedmiotowego traktowania osb badanych. wiadomie ponadto przedua si stan
cierpienia, z powodu ktrego ludzie pragn uczestniczy w psychoterapii (por. Brzeziski
1978, Kiesler 1971).
Inny rodzaj bada eksperymentalnych, nie wymagajcych tworzenia grup kontrolnych,
a co za tym idzie, rozstrzygania kwestii natury etycznej, opisuje Kiesler (1971). Strategia
badawcza polega tu na prowadzeniu pomiaru zmiennych i manipulacji eksperymentalnych w
dwch lub wicej grupach osb badanych, wyodrbnionych wedug pewnych kryteriw.
Kryteria te odnosz si do waciwoci osobniczych pacjentw tworzcych poszczeglne
grupy. I tak, podzia grup moe by dokonany ze wzgldu na poziom lku charakteryzujcy
poszczeglne osoby (np. wysoki-niski poziom lku), dominujcy stan emocjonalny (pacjenci
depresyjni vs wrodzy) itd. Wobec dobranych w taki sposb grup stosuje si dwie lub wicej
(w kadej z nich) procedury terapeutyczne. Manipulacja eksperymentalna obejmuje
zachowania terapeuty. Badania takie pozwalaj na weryfikacj hipotezy mwicej, i
okrelony sposb leczenia prezentowany przez terapeut A powinien by bardziej efektywny
w stosunku do grupy l, ni sposb leczenia B, ktrego wysza skuteczno przewidywana jest
w odniesieniu do grupy 2. Analiza wynikw polega w omawianym typie eksperymentu na
obliczeniu efektw interakcyjnych midzy zmienn wielowymiarow charakteryzujc
pacjentw i zmienn wielowymiarow opisujc zachowania terapeuty. Obie wymienione
zmienne maj status zmiennej niezalenej, za zmienn zalen stanowi zmiany
zaobserwowane w poszczeglnych grupach pacjentw pod wpywem okrelonych
oddziaywa terapeutycznych. Opisany tu model badawczy dostarcza cennych informacji w
porwnaniu z planami eksperymentalnymi przedstawionymi wczeniej (patrz: 2.3). Pozwala
bowiem odpowiedzie na pytanie w psychoterapii podstawowe: jakie zachowania terapeuty
powoduj okrelony rodzaj zmian u danego pacjenta?


2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY

Eksperymentalno-laboratoryjny model bada nad psychoterapi realizowany jest w
pracowni psychologicznej. Badania zaaranowane s w taki sposb, aby symuloway przebieg
i efekty psychoterapii rzeczywistej. Projekt eksperymentalno-laboratoryjny umoliwia
manipulowanie jedn bd kilkoma zmiennymi niezalenymi (tj. traktowanymi jako
przyczyna badanych zjawisk) przy zachowaniu staoci innych zmiennych, w celu
zaobserwowania skutkw tej manipulacji, czyli zmian zachodzcych w zakresie zmiennych
zalenych. Przegld bada laboratoryjnych nad psychoterapi dokonany przez Kieslera
(1971) wykaza, i s one realizowane wedug dwch schematw.
W pierwszym planie bada stawia si pytanie: jakie sposoby postpowania terapeuty
wyzwalane s przez okrelony rodzaj zachowania pacjentw? Pacjent traktowany jest wic w
kategoriach zmiennej niezalenej, za zmienna zalena dotyczy reagowania terapeuty. W
opisywanych badaniach rol pacjentw odgrywaj najczciej klinicyci kandydujcy do
zawodu psychoterapeuty, odbywajcy stae w poradniach, szpitalach i klinikach, lub studenci
psychologii. Rzadziej w eksperymentach laboratoryjnych uczestnicz osoby ze
zdiagnozowanymi zaburzeniami emocjonalnymi. W omawianym typie eksperymentw
pacjent prezentuje okrelony rodzaj zachowa bdcy przedmiotem manipulacji badawczej
w realnym kontakcie z terapeut lub te zachowania te demonstrowane s w prbkach
filmowych. W pierwszym przypadku oceny reakcji terapeuty dokonuje si na podstawie ich
obserwacji w interakcji z pacjentem. Natomiast wwczas, gdy zachowania pacjentw
pokazywane s na filmie, informacje o reakcjach terapeuty uzyskuje si na podstawie jego
relacji o tym, jak zachowaby si w danej sytuacji. Wykorzystuje si tu technik grania roli"
(por. Brzeziski 1978). Przykadem eksperymentu, w ktrym zmienn niezalen jest
zachowanie pacjenta, mog by badania Bandury i wsppracownikw (wg Kiesler 1971).
Autorzy analizowali zachowanie terapeuty opisane na wymiarze denie-unikanie
pojawiajce si jako reakcja na ekspresj przez pacjenta wrogoci. Stwierdzono, i terapeuci
przejawiaj mniej lku (a zatem wicej zachowa typu werbalne denie do kontaktu) w
odpowiedzi na wrogo wyraan przez pacjentw otwarcie ni wwczas, gdy wyraana jest
ona w sposb ukryty.
Drugi schemat bada eksperymentalno-laboratoryjnych jest przeciwstawny w
stosunku do omawianego wyej. Zmienn niezalen stanowi tu bowiem zachowania
terapeutw. Terapeuta, bd pomocnik eksperymentatora odgrywajcy rol terapeuty,
przyuczani s do wykonywania okrelonych dziaa w toku interakcji z pacjentem.
Zachowania terapeutw maj charakter standardowy, bdc przedmiotem manipulacji
eksperymentalnej. W kategoach zmiennej zalenej traktowane s natomiast reakcje
pacjentw (realnych bd odgrywajcych t rol), generowane w odpowiedzi na zachowania
terapeutw. Ilustracj omawianego typu bada moe by eksperyment nad rol werbalnego
warunkowania instrumentalnego w psychoterapii, opisany przez Krasnera (cyt. Kiesler 1971).
Zadanie terapeuty polegao tam na wzmacnianiu okrelonych zachowa pacjentw przez
wypowiadanie komunikatw wyraajcych aprobat, np. hm-hm", dobrze". Nastpnie
sprawdzano, czy po zastosowaniu tego rodzaju wzmocnie wystpiy zmiany w zachowaniu
pacjentw. Pomiar dotyczy czstotliwoci pojawiania si zachowa pacjentw po
manipulacji eksperymentalnej w porwnaniu ze stanem wyjciowym.
W innych badaniach wywoywano stany patologiczne na uytek eksperymentu.
Wytwarzano na przykad stan stresu we wstpnej fazie badania, a nastpnie przydzielano
pacjentw" do psychoterapeutw prezentujcych rozmaite sposoby psychologicznego
oddziaywania. Przedmiotem obserwacji byy zmiany zachodzce w samopoczuciu pacjentw
pod wpywem tych oddziaywa.
Organizowane byy take eksperymenty wielozmienne. Analizowano wpyw
osobowoci terapeuty i stosowanych przez niego technik na zachowanie pacjenta. Zarwno
pacjentw, jak i terapeutw badano testami osobowoci, za w toku eksperymentu
obserwowano, jakie zmiany wystpi w zachowaniach pacjentw w relacji z terapeut o
okrelonych waciwociach osobowociowych, ktry stosowa specyficzny rodzaj technik
psychoterapeutycznych.
W ramach eksperymentalno-laboratoryjnego modelu bada mieszcz si take
laboratoryjne badania psychologiczne nad zwierztami. Badania te nie odtwarzaj oczywicie
procesu psychoterapii, lecz stwarzaj warunki do wykrycia mechanizmw nabywania i
przeksztacania zachowa w drodze uczenia si. Wykryte prawidowoci mog by nastpnie
weryfikowane w badaniach, w ktrych obserwacj objci s pacjenci (por. Eysenck 1987,
Kiesler 1971, Wolpe 1973).
Ocena modelu eksperymentalno-laboratoryjnego nie jest jednoznaczna. Podstawow
wtpliwoci jest to, czy badania takie istotnie, zgodnie z przyjtymi zaoeniami, stwarzaj
warunki analogiczne do realnych, w ktrych psychoterapia si odbywa. Zastanawia si
mona, do jakiego stopnia zminiaturyzowana sytuacja laboratoryjna odpowiada zoonoci i
rozmaitoci rzeczywistej relacji midzy pacjentem a terapeut. Uproszczenie warunkw
badawczych ma charakter zamierzony, bowiem celem eksperymentw laboratoryjnych jest
moliwo zaobserwowania wzajemnych oddziaywa okrelonych zmiennych, a uczyni to
mona tylko w sytuacji maksymalnie sterylnej, tj. pozbawionej ingerencji czynnikw
niepodanych, ktre mog zakca badany zwizek. Nigdy jednak nie ma pewnoci, czy
istotnie badane zmienne zostay cakowicie wyizolowane ze strukturalnej zalenoci z innymi
zmiennymi. Na przykad, jeli eksperymentator chce sprawdzi, jak wpywa na pacjentw
zachowanie terapeuty opisane na wymiarze aktywno- pasywno, to zakada, i grupa
terapeutw uczestniczca w eksperymencie jest homogeniczna pod wzgldem innych
waciwoci (poziom empatii, motywacji do udzielania pomocy, liczby podawanych
interpretacji, refleksji itd.). W rzeczywistoci terapeuci rni si w zakresie tych i innych
cech, ktre mog wyzwala (one, nie za aktywne vs pasywne podejcie do pacjenta) badane
zmiany w zachowaniach pacjentw (np. poziom wgldu). Zatem mona uzyska artefakty.
Mona ich wystpowaniu zapobiega i mona je take kontrolowa. Najprostszym sposobem
kontroli wiarygodnoci uzyskanych wynikw jest wykonanie bada replikacyjnych z
udziaem innych grup pacjentw i terapeutw. Potwierdzenie otrzymanych w badaniach
rezultatw stanowi podstaw traktowania ich z naleytym zaufaniem. W praktyce jednak
rzadko wykonuje si badania replikacyjne s one czasochonne, kosztowne i dla badaczy
mao satysfakcjonujce (por. Brzeziski 1978).
Inne rdo podwaania wiarygodnoci danych zebranych w eksperymentach
laboratoryjnych zwizane jest ze stosowanymi metodami pomiaru. Dotyczy to zwaszcza
sytuacji, w ktrej informacje o badanych uzyskuje si na podstawie techniki grania roli.
Relacje uczestnikw eksperymentu dotyczce tego, jak zachowaliby si w danej sytuacji,
mwi o tym, co ludzie myl, e zrobiliby, a nie o tym co uczyniliby w prawdziwej sesji
terapeutycznej (por. Brzeziski 1978, Huesmann 1992). Ponadto ich relacje dotycz gwnie
zachowa werbalnych, natomiast pomijane s informacje o wielu subtelnych sygnaach
przekazywanych niewerbalnie, ktre w pracy psychoterapeutycznej maj olbrzymie znaczenie
(Kiesler 1971). Podczas odgrywania roli moliwe jest rwnie zakcajce dziaanie innych,
niekontrolowanych zmiennych niezalenych, jak np. stopie zaangaowania si w rol,
zdolno jednostki do wczuwania si w dan sytuacj (Brzeziski 1978). Niezalenie od
zarzutw wysuwanych wobec techniki grania roli, naley podkreli, i metoda ta ma take
swoich zwolennikw, ktrzy uwaaj, e dane pochodzce z rzeczywistych eksperymentw i
z bada opartych na graniu roli maj podobna trafno (Brzeziski 1978). Ludzie
wyobraajc sobie wasne zachowanie w konkretnej sytuacji, dokonuj bowiem wyboru
danych reakcji spord repertuaru zachowa, ktrym dysponuj na co dzie. Nie s w stanie
ad hoc wymyli reakcji, ktre nie s im znane, i ktrych nigdy nie mieli okazji wyprbowa
w rzeczywistoci.
Kolejnym zarzutem stawianym eksperymentom laboratoryjnym w badaniu
psychoterapii jest fakt, i czsto uczestnicz w nich studenci psychologii, odgrywajcy rol
pacjentw. Tymczasem studenci ci stanowi populacj bardzo specyficzn i nie mona w
zwizku z tym wynikw bada na takiej prbie uoglnia na populacj pacjentw (por.
Brzeziski 1978, Mikoajczyk i Skaryska 1976, ZimbardoiRuchl988).

3. UWAGI KOCOWE

W ostatnich latach daje si zaobserwowa wyrany rozwj bada nad psychoterapi,
czego przejawem moe by organizowanie konferencji powiconych wycznie pracom
empirycznym z tego zakresu (np. Third European Conference on Psychotherapy Research,
zorganizowana przez Society for Psychotherapy Research w Bernie w 1989 r.). Wprowadza
si nowe strategie badawcze, udoskonala techniki pomiaru zmiennych, ale przede wszystkim
odchodzi si od tradycyjnie przyjmowanego paradygmatu badawczego. Obowizujcy dotd
paradygmat zakada: (l) prowadzenie odrbnych analiz psychoterapii w kategoriach procesu i
wyniku; (2) homogeniczno: (a) pacjentw przez przypisanie im tej samej jednostki
nozologicznej, (b) terapeutw reprezentujcych ten sam nurt mylenia teoretycznego, (c)
kryteriw wyniku psychoterapii (por. rozdzia 11.2.1.). Badania prowadzone wedug tego
paradygmatu nie doprowadziy do ustale dla praktyki psychoterapeutycznej znaczcych.
Nadal nie wiadomo bowiem: (l) jakie czynniki skadajce si na proces psychoterapii
decyduj o zmianach zachodzcych w stanie pacjenta, (2) ktre z tych czynnikw prowadz
do rezultatw pozytywnych (poprawa stanu pacjenta) lub negatywnych (pogorszenie jego
stanu), (3) jaka szkoa terapeutyczna jest skuteczniejsza w pomaganiu ludziom. Nawet wok
pytania najbardziej elementarnego czy psychoterapia jest w ogle skuteczn form
leczenia? tocz si liczne polemiki. Na przykad Eysenck (1960) i Denker(cyt. Gottman i
Markman 1978) stwierdzili na podstawie metaanalizy wielu bada nad psychoterapi, i brak
jest wiarygodnych dowodw skutecznoci psychoterapii. W przyblieniu tyle samo pacjentw
uzyskuje popraw po psychoterapii, co zdrowieje osb nie poddanych adnym
oddziaywaniom psychologicznym. Remisja spontaniczna wystpuje u okoo 2/3 neurotykw.
Podsumowujc, wedug cytowanych autorw psychoterapia daje rwnie dobre rezultaty w
poprawie samopoczucia pacjentw, jak i jej brak.
Pogldy te wzbudziy liczne kontrowersje. Wielu badaczy przytacza dane, ktre im
zaprzeczaj. Na przykad Gottman i Markman (1978) stwierdzaj, i okoo 2/3 osb
leczonych uzyskuje znacznie wiksz popraw po psychoterapii w porwnaniu z grupami
kontrolnymi. Analogiczne rezultaty na podstawie analizy 400 bada otrzymali Lee Smith i
Glass (1977). Podobny wniosek sformuowali take Bergin i Lambert (1990). Autorzy ci,
zastrzegajc wprawdzie, i wiarygodne porwnywanie wynikw poszczeglnych bada nie
jest moliwe z uwagi na heterogeniczno badanych grup pacjentw i stosowanych kryteriw
poprawy, skonni s na podstawie przegldu bada uzna skuteczno psychoterapii. Ich
zdaniem, wikszo, tj. ok. 2/3 osb uczestniczcych w psychoterapii, uzyskuje popraw,
wobec ok. 43% pacjentw, u ktrych mona zaobserwowa remisj spontaniczn bez
interwencji psychoterapeutycznej.
Podobnego typu polemiki tocz si take w zwizku z pozostaymi problemami
badawczymi, dotyczcymi procesu psychoterapii i porwnawczej oceny skutecznoci rnych
szk terapeutycznych. Badania procesu psychoterapii nie doprowadziy jak dotd do
wykrycia czynnikw odgrywajcych istotn rol w leczeniu. Nie wiadomo, ktre ze
zmiennych i w jakim stopniu dziaaj terapeutycznie: zmienne osobowe terapeuty, pacjenta,
czy rodzaj stosowanych technik (por. Bergin i Lambert 1990, Kendall i Norton-Ford 1992,
Stiies 1986). Przeprowadzone analizy empiryczne prowadz w tym zakresie do niespjnych
wnioskw, za ich porwnanie utrudnia fakt, i dotycz odmiennych aspektw
funkcjonowania terapeutw i pacjentw, oraz to, e pomiar zmiennych mia najczciej
charakter niestandardowy (por. Ekin i in. 1988). Przyczyn powstaych rozbienoci naley
upatrywa w odmiennej konceptualizacji zjawisk. Poszczeglne badania mieciy si w
ramach rnych konwencji teoretycznego mylenia o psychoterapii. Przyjmowane zaoeni
teoretyczne wyznaczaj zakres zjawisk analizowanych w psychoterapii na poziomie
empirycznym, metod ich badania oraz rodzaj interpretacji stosowanej w wyjanianiu
stwierdzonych faktw (Forsyth i Strong 1986). Konceptualizacja zjawisk przesdza wic o
istocie faktw empirycznych rozpatrywane na gruncie rnych teorii, s rnymi faktami
(por. Hyman 1968, Paszkiewicz 1983). Tym samym wyniki bada nad procesem
psychoterapii, wykonanych w ramach odrbnych perspektyw teoretycznych, nie mog by
porwnywalne.
Ten sam problem pojawia si w prbach odpowiedzi na pytanie o to, ktra ze szkl
terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy. Badania jednostkowe dotyczce
wyniku psychoterapii doprowadziy do wnioskw zrnicowanych, za ich metaanaliza do
uoglnionej konstatacji o rwnorzdnej wartoci wszystkich szkl terapeutycznych, spord
ktrych adna nie jest skuteczniejsza od innej (np. Bergin i Lambert 1990, Lee Smith i Glass
1977, Luborsky i in. 1975, Strupp 1971). Niektrzy badacze akcentuj ten wniosek,
uzasadniajc go cechami psychoterapii, wsplnymi dla kadego sposobu jej uprawiania. I tak,
Luborsky i wspautorzy wyraaj pogld, i kada psychoterapia stwarza warunki do
odreagowania emocji, dostarcza wiarygodnego systemu wyjanie przeywanych przez
pacjenta trudnoci, zawiera elementy sugestii, podaje pewne zasady, prawidowoci
postpowania, ktre mog okaza si pomocne w przyszoci, bdc wskazwkami
dotyczcymi radzenia sobie w rnych sytuacjach. Podobne stanowisko zajmuj Strupp
(1971) i Stiies (1986). Autorzy ci, powoujc si na badania Franka i Rogersa, skonni s
przyzna, e najwaniejsze dla przebiegu psychoterapii i jej rezultatw s czynniki
niespecyficzne, wynikajce z relacji midzy pacjentem a terapeut, jak na przykad: szacunek,
zainteresowanie, zachta, empatia, szczero, bezwarunkowa akceptacja pacjenta przez
terapeut. Czynniki te wpywaj facylilujaco na zmiany w samopoczuciu pacjenta,
niezalenie od rodzaju stosowanych technik i teoretycznego mylenia o psychoterapii.
Ponadto niezalenie od orientacji teoretycznej, kady terapeuta dostarcza pacjentowi nowych,
korektywnych dowiadcze oraz bezporednich informacji zwrotnych.
Inni autorzy podwaaj wniosek o zblionej skutecznoci rnych szk
terapeutycznych. Ze wzgldu na fakt, i rni badacze stosuj odrbne kryteria poprawy stanu
pacjentw (np. w psychoanalizie wgld, w behawioryzmie ustpienie objaww),
dokonujc ponadto oszacowa przy uyciu rnych narzdzi, relacjonowane w
poszczeglnych pracach wyniki bada s nieporwnywalne, nie mog wic podlega
wiarygodnej metaanalizie. Tym samym wniosek o podobnej skutecznoci rnych, pod
wzgldem zaoe teoretycznych, form psychoterapii jest artefaktem (Gendlin 1986, Kiesler
1971, por. take Strupp 1971).
Wyaniajcy si z bada nad psychoterapi chaos i niemono sformuowania
jednoznacznych wnioskw doprowadziy do prb zweryfikowania obowizujcego obecnie
paradygmatu, lecego u podstawy realizacji tych bada. Uwaa si przede wszystkim, i
problemy badawcze stawiane w analizach empirycznych s zbyt oglne. Jak postuluje np.
Gendlin (1986) oraz inni (Gottman i Markman 1976, Kiesler 1971), zamiast zajmowa si
psychoterapi per se naleaoby badania uspecyficzni, tzn. przeprowadzi analiz
subprocesw i mikroprocesw skadajcych si na psychoterapi. Przez subprocesy autor
rozumie pojedyncze dziaania terapeuty (np. zastosowanie techniki wolnych skojarze),
ktrych suma skada si na proces terapii, za mikroproces oznacza zjawisko mentalne (np.
koncentracj uwagi, konstruowanie wyobrae), ktre wywoywane jest u pacjentw w
rezultacie zastosowania okrelonej techniki psychoterapeutycznej. Mikroprocesy dotychczas
w ogle nie stanowiy przedmiotu bada, cho zjawiska te obserwowane byy przez
terapeutw w pracy klinicznej. Wiadomo z praktyki, i zastosowanie danych technik
terapeutycznych wyzwala u pacjenta np. stan konfliktu lub fantazje o okrelonej treci pewne
uczucia bd niespecyficzny stan napicia emocjonalnego odczuwany na przykad jako ucisk
w gardle czy klatce piersiowej. Systematyczna kontrola zwizkw midzy subprocesami i
mikroprocesami mogaby pozwoli na wyodrbnienie efektywnych i nieefektywnych
procedur (subprocesw) terapeutycznych (Gendlin 1986). W ramach prezentowanego
podejcia proponuje si wic rozbicie procesu psychoterapii na sekwencje zdarze
zachodzcych midzy pacjentem a terapeut (Gendlin 1986, Stiies i in. 1986).
Analogiczny postulat dotyczy bada porwnawczych nad praktyczna skutecznoci
rnych szk terapeutycznych. Dotychczasowy paradygmat, nakazujcy analizowanie
wynikw terapii osiganych w ramach rnych orientacji teoretycznych w kategoriach
globalnych jako oglnie pojtej efektywnoci powinien by zastpiony porwnywaniem
skutecznoci w rozwizywaniu danego problemu pacjenta, porwnywaniem poszczeglnych
technik, ktre s swoiste dla okrelonych szk mylenia teoretycznego (Stiies i in. 1986,
Kiesler 1971). Na przykad pytanie badawcze: Czy terapia Gestaltjest skuteczniejsza ni
terapia skoncentrowana na kliencie?" naleaoby przeformuowa nastpujco: Ktra z
technik jest skuteczniejsza w rozwizywaniu konfliktu decyzyjnego pacjenta technika
dwch krzese (terapia Gestalf) czy refleksyjne suchanie (terapia skoncentrowana na
kliencie?" W rezultacie tak postawionego problemu mona uzyska informacj o wartoci
obu technik w odniesieniu do specyficznych trudnoci zgaszanych przez pacjenta (Stiies i in.
1986). Wniosek ten wany jest dla praktyki psychoterapeutycznej ukierunkowuje on prac
terapeuty, za w przypadku rezygnacji z zastosowania danej techniki terapeuta ma
wiadomo strat jakie poniesie pacjent w wyniku tej decyzji (Gendlin 1986, Strupp 1978).
Kiesler (1971) oprcz kontrolowania zmiennych skadajcych si na technik
terapeutyczn i specyficzny problem pacjenta, proponuje rwnoczesne uwzgldnianie w
analizach empirycznych zmiennych opisujcych waciwoci osobowe terapeuty i pacjenta.
Zarwno terapeuci, jak i pacjenci nie tworz wbrew przyjmowanym zaoeniom grup
homogenicznych. Naleaoby fakt ten respektowa w badaniach, charakteryzujc obie
kategorie osb na wielu wymiarach (Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971, Strupp 1978).
Przykadem wymiarw opisujcych pacjentw mogyby by: inteligencja, motywacja do
psychoterapii, organizacja mechanizmw obronnych. Natomiast terapeutw mona
scharakteryzowa przez: poziom dowiadcze zawodowych, system wartoci, empati itd.
(Strupp 1978). Wielozmiennowy model bada umoliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie
dotychczas nie rozstrzygnite: jakie procedury terapeutyczne i przez kogo stosowane s
skuteczniejsze wobec okrelonych pacjentw, ze specyficznym rodzajem problemu?
Postulat badania psychoterapii przez rozbijanie jej na pojedyncze sekwencje zdarze
(Gendlin 1986, Gottmao i Markman 1978, Stiies i in. 1986) oraz tworzenia
wielozmiennowych modeli badawczych (Kiesler 1971) umoliwiawbrew obowizujcemu
dotychczas paradygmatowi bada prowadzenie cznej analizy procesu i wyniku
psychoterapii, uwzgldniajc przy tym indywidualne zrnicowanie pacjentw i terapeutw
w obrbie badanych grup. Respektowany dotd dualizm midzy procesem i wynikiem
psychoterapii nie by suszny; przebieg terapii jest bowiem cile zwizany z jej wynikiem.
Wysokiej jakoci proces terapeutyczny powinien dawa inne wyniki ni proces niskiej jakoci
(Gendlin 1986, Kiesler 1971). Czstkowe za wyniki w psychoterapii okrelaj jej przebieg;
pacjent, ktry zmienia si w toku psychoterapii, jest prawdopodobnie bardziej podatny na
rodzaj stosowanych oddziaywa i wpyw osobowych cech terapeuty ni Jednostka, ktra
takich zmian nie wykazuje. Obserwowane pozytywne zmiany u pacjenta mog z kolei
zwiksza motywacj terapeuty do udzielania mu pomocy, wyzwala ciepo, sympati itd.,
ktre same w sobie maj dziaanie lecznicze" (por. Gottman i Markman 1978, Stiies i in.
1986).
Badanie subprocesw i mikroprocesw w psychoterapii bd konstruowanie bada
wielozmiennych sprawia, i moliwe staje si zarejestrowanie waciwoci interakcji pacjent-
terapeuta, ktre decyduj o przebiegu psychoterapii i jej skutkach. Wedug obowizujcego
paradygmatu zmienne opisujce pacjenta i terapeut ujmowane s osobno. W rzeczywistoci
zachowania terapeuty i pacjenta s cile ze sob powizane. Na przykad zastosowanie
techniki wolnych skojarze pociga za sob konieczno interpretacji tych skojarze, ale
tylko wwczas, gdy pacjent je wygasza. Interpretacje terapeuty prowokuj z kolei pacjenta
do dalszych asocjacji. Podobnie, terapeuta behawioralny moe zaprojektowa nastpn faz
terapii pod warunkiem, i pacjent poradzi sobie z zadaniami w fazie poprzedniej (Gendlin
1986). Koncentrujc si na waciwociach interakcji pacjent-terapeuta, mona wyodrbni
czynniki odpowiedzialne za optymalny dobr pacjentw do terapeutw oraz okreli
efektywne i nieefektywne procedury terapeutyczne (Strupp 1971).
Podejcie takie stwarza rwnie warunki do przeledzenia dynamiki zmian
zachodzcych u pacjentw pod wpywem psychoterapii. Zgodnie z dotychczasowym
paradygmatem bada, ocena skutecznoci psychoterapii dokonywana bya ilociowo, w
kategoriach globalnych, przez porwnanie stanu pacjenta przed i po psychoterapii.
Otrzymywano w ten sposb informacje o przecitnej skutecznoci pracy rnych terapeutw
wobec pacjentw z rnymi problemami. Natomiast nie dowiadywano si niczego o procesie
zmian zachodzcych u okrelonych pacjentw ze specyficznymi problemami (Kiesler 1971).
Tymczasem wiadomo, i kady proces zmian przebiega w trzech fazach: (l) destrukcyjnej,
gdzie stare", nieefektywne sposoby funkcjonowania s przez pacjenta odrzucane, (2)
poredniego stadium kontuzji, w ktrym odbywa si prba wczania nowych dowiadcze,
nabywanych w toku psychoterapii, oraz (3) ostatniej fazy restrukturalizacji posiadanej wiedzy
i schematw dziaania (Ryle 1984). Tempo zmian zachodzcych u pacjentw w
poszczeglnych przypadkach bywa odmienne; u niektrych zmiany te wystpuj szybciej, u
innych po wikszej liczbie spotka. Rni pacjenci wymagaj take rnej czstotliwoci
spotka niektrym potrzebny jest codzienny kontakt z terapeut, innym wystarcza ju
godzina w tygodniu (Kiesler 1971). Ponadto postpy pacjenta nie przebiegaj w postaci
funkcji prostoliniowej; przyjmuj one posta funkcji krzywoliniowej pozytywne zmiany
mog pojawi si stopniowo, cyklicznie lub skokowo (por. Kiesler 1971, Gottman i Markman
1978). Wiele sesji psychoterapeutycznych moe nie przynie widocznych efektw, podczas
gdy ktra kolejna doprowadzi do diametralnej poprawy. Stosowana dotychczas ocena
skutecznoci psychoterapii w oderwaniu od procesu zmian nie informuje wic o ich przebiegu
i czynnikach, ktre do nich doprowadziy (Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971).
Rwnoczesne analizowanie procesu i wyniku psychoterapii pozwala na rejestrowanie
pojawiajcych si na bieco, pod wpywem kolejnych oddziaywa terapeuty, postpw
pacjenta lub ich braku (np. Gendlin 1986, Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971, Stiies i in.
1986).
Kwesti sporn stanowi natomiast kryteria poprawy stanu pacjenta. Wrd pogldw
na ten temat mona wyodrbni dwa stanowiska. Pierwsze reprezentuj zwolennicy tworzenia
uniwersalnych celw psychoterapii, niezalenych od poszczeglnych podej teoretycznych.
U podstaw tych przekona ley zaoenie, i zasadnicza rnica midzy szkoami
psychoterapii polega na odmiennym rozoeniu akcentw w procesie niesienia pomocy. Jedne
szkoy zajmuj si przede wszystkim procesami poznawczymi, inne zachowaniem, jeszcze
inne interakcjami spoecznymi, kolejne prac z ciaem, przeywanymi emocjami itd.
Wszystkie te procesy nie przebiegaj w czowieku oddzielnie; kady myli, czuje, zachowuje
si, ma ciao, yje w okrelonej spoecznoci (Gendlin 1986). Ponadto praktyka
psychoterapeutyczna rozwija si w kierunku integracji poszczeglnych szk terapeutycznych
(patrz: rozdzia VII). Moliwe jest zatem ustalenie wsplnych kryteriw poprawy stanu
pacjenta.
Zadanie to podjli m.in. Ekin i wspautorzy (1988). Wymieniaj oni nastpujce cele
psychoterapii: wzrost poczucia komfortu psychicznego, efektywnoci spoecznej i
samowiadomoci. Strupp (1971) stwierdza, i o pozytywnych efektach psychoterapii mona
mwi wwczas, gdy nastpia zmiana w zakresie uczu, sposobu mylenia i zachowania,
ktre stanowiy rdo problemw skaniajcych do podjcia leczenia. Cytowany przez autora
Knight, proponuje z kolei, aby uwzgldnia trzy gwne obszary zmian zachodzcych w toku
terapii: (l) ustpienie aktualnych symptomw, (2) postp w funkcjonowaniu psychicznym i
(3) w przystosowaniu. Zmiany te powinny by oceniane przez obiektywnych obserwatorw.
Inni autorzy, polemizujc z tym stanowiskiem, proponuj, aby w szacowaniu skutecznoci
psychoterapii analizowa: (l) samopoczucie, o ktrym informowaby sam pacjent, (2)
funkcjonowanie spoeczne; rdem danych byyby tu relacje osb z najbliszego otoczenia
pacjenta rodzina, znajomi, wsppracownicy, (3) organizacj osobowoci pacjenta,
diagnozowanej przez profesjonalnych klinicystw (por. Strupp 1971). Z przytoczonych
pogldw wynika, i istniej znaczne trudnoci w ustaleniu takich kryteriw poprawy, ktre
istotnie miayby charakter uniwersalny oraz podlegayby wiarygodnej ocenie.
Reprezentanci przeciwstawnego stanowiska uwaaj, i poszukiwanie kryteriw
oglnych i globalny pomiar skutecznoci jest mao zasadny. Pacjenci zgaszaj si bowiem na
psychoterapi z rnego rodzaju problemami, ktrych nie odzwierciedlaj;; tradycyjne
klasyfikacje nozologiczne. Kadego z nich cechuje ponadto swoisty poziom lku, wrogoci,
zalenoci itd. W odniesieniu do poszczeglnych pacjentw cele psychoterapii powinny by
zatem odmiennie formuowane, dostosowane do zgaszanych przez pacjenta trudnoci (por.
Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978). Kryteria oglne, okrelone na przykad jako
konstruktywne zmiany osobowoci" mog oznacza dla rnego typu pacjentw: (l) zmiany
o rnym kierunku, opisane w kategoriach tych samych zmiennych, (2) zmiany wyraone na
innych dymensjach, (3) mog to by rne ukady tych zmian, scharakteryzowane na
jednakowych wymiarach, albo (4) rny stopie tych samych zmian (Kiesler 1971). Nie
mona wic ustali jednolitych, identycznych i wsplnych dla wszystkich pacjentw
kryteriw poprawy w psychoterapii jest ich tyle, ile mona wyodrbni na podstawie teorii
i rzetelnoci badawczej. adna dymensja nie odzwierciedla bowiem w peni wszystkich
zmian zachodzcych u wszystkich pacjentw (Bergin i Lambert 1990, Gottman i Markman
1978, Kiesler 1971). Std postulat, aby indywidualizowa kryteria zmiany i bra pod uwag
czas ich wystpowania.
Coraz silniej zarysowuje si tendencja, aby skraca okres uczestnictwa pacjentw w
psychoterapii (np. Haley 1985). W zwizku z tym, wrd kryteriw efektywnoci procedury
terapeutycznej naley uwzgldnia czas, w ktrym prowadzi ona do pozytywnych zmian.
Jeli zastosowanie dwch odrbnych procedur leczenia prowadzi do podobnych rezultatw,
lecz w rnym czasie, to za skuteczniejsz uwaana jest procedura powodujca szybsz
popraw (Strupp 1971).
Postuluje si wreszcie, aby wicej uwagi powica problemowi szkodliwoci
psychoterapii (por. Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978 i inni). Dotychczasowe badania
dotycz gwnie sukcesw" terapeutycznych. Zdarzajce si w pracy klinicznej
niepowodzenia s na og wstydliwie ukrywane. Dlatego wiedza o patogennoci
postpowania terapeuty, jego waciwoci osobowych oraz cech pacjenta, ktre nie sprzyjaj
osiganiu poprawy w psychoterapii, jest nadal niewielka (Bergin i Lambert 1990, Strupp
1971).
Jak podkrela wielu autorw (Forsyth i Strong 1986, Gottman i Markman 1978 oraz
inni), do postpu w badaniach nad psychoterapi znacznie przyczynioby si zlikwidowanie
istniejcego obecnie podziau na badania podstawowe i stosowane. Badania podejmowane
przez praktykw-klinicystw maj czsto charakter ateoretyczny, a co za tym idzie
wnioski z nich wypywajce maj nisk warto eksplanacyjn i predykcyjn w opisie
ludzkich zachowa. Natomiast psychologowie prbujcy tworzy oglne koncepcje
funkcjonowania czowieka, przejawiaj stosunkowo niewielkie zainteresowanie empiryczn
analiz psychoterapii. Tymczasem analiza zachowa czowieka w psychoterapii umoliwia
rozwinicie oraz sprawdzenie zasigu oglnych praw psychologii czowieka. Teoria z kolei
tworzy ramy konceptualizacji problemw, organizuje wiedz, sugeruje pewne wyjanienia.
Std wiksza integracja teorii z empiri i praktyk kliniczn przyczyniaby si do zrozumienia
ludzkiego zachowania i opracowywania coraz skuteczniejszych metod pomagania ludziom
(por. Forsyth i Strong 1986).
CZ II ................................................................................................................................ 83
EKLEKTYCZNE UJCIE PSYCHOTERAPII ................................................................. 83
Rozdzia III ............................................................................................................................. 83
OGLNA CHARAKTERYSTYKA PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII................................................................................................................. 83
1. NAWIZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM............................................................. 83
1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU.................................................................. 84
1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU ...................................................................... 85
1.3. SPOECZNY ASPEKT KONTAKTU ........................................................................ 86
2. WSTPNA DIAGNOZA................................................................................................... 88
2.1. DIAGNOZA RDA ZABURZE.......................................................................... 89
2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZE........................................................................ 90
2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA.................................................................... 92
DO ZGOSZENIA SI NA PSYCHOTERAPI............................................................... 92
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO................................. 94
3.1. TRE KONTRAKTU................................................................................................. 94
3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii................................................................................... 94
3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej .......................................................... 96
3.2. FORMA KONTRAKTU............................................................................................... 97
3.3. STRONY KONTRAKTU............................................................................................. 98
3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU....................................................................................... 99
4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII.......................................................... 99
4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN..................................... 100
4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA............................................................. 101
4.3. ZAKOCZENIE PSYCHOTERAPII......................................................................... 103
Rozdzia IV............................................................................................................................ 105
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII ................................................................................... 105
1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-
PSYCHOTERAPEUTA....................................................................................................... 105
1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY........................... 106
1.1.1. Przeniesienie......................................................................................................... 106
1.1.2. Wsppraca psychoterapeutyczna ........................................................................ 116
1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA........................... 117
1.2.1. Przeciwprzeniesienie............................................................................................ 117
1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem.................................................................. 120
2. OPR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE................................................................... 124
2.1. UJCIE PSYCHOANALITYCZNE........................................................................... 124
2.1.1. Opr u neurotykw i pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne...... 124
2.1.2. Przeciwopr.......................................................................................................... 127
2.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPII .......................................................................... 128
3. ROZADOWYWANIE NAPI EMOCJONALNYCH, EKSPRESJA JA" ........ 131
3.1. TERAPIA GESTALT ................................................................................................. 132
3.2. PODEJCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA......................................... 133
3.3. INNE POGLDY....................................................................................................... 135
4. UWIADAMIANIE I WGLD, MODYFIKACJA SCHEMATW
POZNAWCZYCH ............................................................................................................... 137
4.1. UWIADAMIANIE l WGLD.................................................................................. 138
4.2. MODYFIKACJA SCHEMATW POZNAWCZYCH.............................................. 140
4.2.1. Pogldy Becka...................................................................................................... 140
4.2.2. Stanowiska innych szk ...................................................................................... 142
5. SPOECZNE UCZENIE SI, UCZENIE SI UMIEJTNOCI ............................. 145
5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA.................................................................................. 145
5.1.1. Warunkowanie klasyczne..................................................................................... 145
5.1.2. Warunkowanie sprawcze...................................................................................... 147
5.1.3. Modelowanie........................................................................................................ 148
5.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE........................................................ 149
Rozdziay V........................................................................................................................... 150
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII .................................................................................... 150
1. PSYCHOANALIZA......................................................................................................... 151
2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA ........................................................... 154
2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ............................................................... 154
2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym................................................... 155
2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym.................................................... 156
2.1.3. Techniki oparte na teorii spoecznego uczenia si............................................... 156
2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ ...................................................................... 157
3. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE......................................... 158
3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE ..................................................... 158
3.2. TERAPIA GESTALT ................................................................................................. 159
4. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE........................................................... 160
4.1. BIOENERGETYKA................................................................................................... 160
4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................. 162
Rozdzia VI............................................................................................................................ 164
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA....................................................................................... 164
1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ .......................................................... 164
2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ.................................................... 166
2.1. FORMY ORGANIZOWANIA................................................................................... 166
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH......................................................................... 166
2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP............................. 167
2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKW................................................................. 168
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ ................................................................................... 168
2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTW......................................................................... 171
DO UDZIAU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ ........................................................ 171
2.5. KONTRAKT GRUPOWY.......................................................................................... 172
3 CZYNNIKI LECZCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ..................................... 173
3.1. WZBUDZANIE NADZIEI ......................................................................................... 174
3.2. POCZUCIE PODOBIESTWA................................................................................. 174
3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI ........................................................... 174
3.4. ALTRUIZM................................................................................................................ 175
3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ ............................. 175
3.6. UCZENIE SPOECZNYCH UMIEJTNOCI ........................................................ 176
3.7. NALADOWANIE .................................................................................................... 176
3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE............................................................................. 177
3.9. SPJNO GRUPY................................................................................................... 177
3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS)........................................................................ 178
3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY............................................................................. 178
4. PROCESY l ZJAWISKA W ZAMKNITEJ GRUPIE
PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ ......................................................................................... 179
4.1. KONCEPCJA KONFLIKTU OGNISKOWEGO....................................................... 180
4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ.................................... 182
4.2.1. Faza orientacji ...................................................................................................... 182
4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji rnic .................................................................. 185
4.2.3. Faza pogbionej eksploracji problemw............................................................. 187
na poziomie indywidualnym i grupowym...................................................................... 187
4.2.4. Faza koczenia psychoterapii............................................................................... 188
5. ZADANIA l ROLA PSYCHOTERAPEUTY GRUPOWEGO.................................... 189
Rozdzia VII .......................................................................................................................... 191
TERAPIA RODZINNA....................................................................................................... 191
1. INSPIRACJE l ZAOENIA TEORETYCZNE......................................................... 191
TERAPII RODZIN.............................................................................................................. 191
2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN ......................................................... 196
2.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 197
2.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 199
2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ ............................................................ 200
2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII......................................................................... 201
3. TERAPIA RODZINNA................................................................................................... 203
BAZUJCA NA DOWIADCZANIU............................................................................... 203
3.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 203
3.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 205
3.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 206
3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE............................................................................... 207
4. TERAPIA BEHAWIORALNA....................................................................................... 208
4.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 208
4.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 210
4.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 210
4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 211
Charakterystyka maestwa.......................................................................................... 213
Terapia............................................................................................................................ 214
5. KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZIN................................................................... 214
5.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 215
5.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 216
5.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 217
5.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 218
6. STRUKTURALNA TERAPIA RODZIN ...................................................................... 219
6.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 220
6.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIE.................................................................. 221
6.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 221
6.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 222
7. STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA.................................................................. 224
7.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 224
7.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 225
7.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 226
7.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 226
CZ II

EKLEKTYCZNE UJCIE
PSYCHOTERAPII


Rozdzia III
OGLNA CHARAKTERYSTYKA
PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII

W niniejszym rozdziale zostan przedstawione problemy, z jakimi spotyka si
psychoterapeuta w trakcie przygotowa zapewniajcych procesowi psychoterapii optymalny
przebieg, oraz najbardziej charakterystyczne sposoby rozwizywania tych problemw.
Systematyczne omwienie tych zagadnie nie jest atwe, gdy zwykle nie s one
wystarczajco dokadnie rozwaane przy charakteryzowaniu poszczeglnych podej
psychoterapeutycznych, skoncentrowanych przede wszystkim na prezentacji technik pracy
nad trudnociami pacjenta. Jednake analiza zaoe teoretycznych i przykadw pracy
klinicznej przy rnych podejciach wskazuje cztery zasadnicze kategorie tych problemw:
nawizanie kontaktu z pacjentem, przeprowadzenie wstpnej diagnozy jego zaburze,
zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego i wreszcie Organizacja poszczeglnych faz
psychoterapii.

1. NAWIZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM

Kontakt pomidzy pacjentem i psychoterapeuta stanowi jedno z centralnych zagadnie
psychoterapii. Zaistnienie okrelonego rodzaju wizi pomidzy pacjentem a psychoterapeuta
stanowi niezbdny warunek rozpoczcia, trwania i powodzenia procesu zmian. W skrajnych
ujciach uwaa si, e najbardziej istotnym nonikiem pomocy psychoterapeutycznej jest
waciwy kontakt, natomiast techniki i interwencje stosowane przez psychoterapeut s
zaledwie pretekstem do nawizania i podtrzymywania tej specyficznej wizi z pacjentem
(Ivey, Simek-Downing 1980). Freud (1943) twierdzi, e nie moe by mowy o zmianie,
jeeli pomidzy pacjentem i psychoterapeuta nie zostanie nawizana wsppraca
psychoterapeutyczna" (working alliance), bdca wyrazem ich wsplnej wiary w potrzeb
podjcia leczenia, a take nadziei na pomylne rozwizanie problemw pacjenta. Ta zasada
respektowana jest w kadej psychoterapii, cho w niektrych podejciach formy takiego
sojuszu s bardzo specyficzne i daleko odbiegaj od tego, co w potocznej obyczajowoci czy
typowej klinicznej praktyce uwaane jest za pomocne i konstruktywne. Jednake nawet
najbardziej niekonwencjonalne formy relacji pacjent-psychoterapeuta zawsze opieraj si na
zaoeniu, e stanowi pewn specyficzn manifestacj sojuszu pomidzy nimi, ktry
powinien by rozwaany w emocjonalnym, poznawczym oraz spoecznym aspekcie.

1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU

W kadym podejciu psychoterapeutycznym zawarte jest zaoenie, e waciwy
kontakt oparty jest na poczuciu bezpieczestwa i oboplnym zaangaowaniu pacjenta i
psychoterapeuty.
Od samego pocztku wiele intencjonalnych zachowa psychoterapeuty wiadczy o
jego zaangaowaniu i pozytywnym nastawieniu wobec pacjenta. wymieni tu przede
wszystkim wszelkie formy podkrelania szacunku dla pacjenta. Pierwsze spotkanie ustalane
jest zwykle na okrelon godzin i przewidziana jest na nie znaczna ilo czasu. Stanowi to
dla pacjenta komunikat, e psychoterapeuta traktuje rozmow z nim jako zdarzenie
szczeglnie wane, ktremu nie moe towarzyszy np. konieczno dugotrwaego
wyczekiwania w poczekalni, niepewno czy popiech. Jest zasad, e spotkanie nie powinno
zosta zakcone, np. przez rozmow telefoniczn, kontakty z innymi pacjentami czy osobami
nalecymi do personelu. Zasadnicza cz spotkania powicona jest na wysuchanie
pacjenta. Odbywa si to w atmosferze powagi i spokoju, dziki czemu pacjent moe nabra
przewiadczenia, e jego osobisty punkt widzenia jest wartociowym rdem, ktre posuy
psychoterapeucie jako podstawowe odniesienie przy udzielaniu pomocy. Osoba zgaszajca
si na psychoterapi jest czsto przekonana, e jej objawy czy trudnoci s bahe i mieszne,
lub wprost przeciwnie e s nienaturalne, przeraajce, odraajce czy kompromitujce.
Fakt, e psychoterapeuta odnosi si do nich z zainteresowaniem i spokojem, dodaje
pacjentowi odwagi i chci do ich przezwycienia. Dla podkrelenia pozytywnego
nastawienia wobec pacjenta psychoterapeuta posuguje si take wieloma sygnaami, ktre w
ramach akceptowanych przez pacjenta norm obyczajowych uwaane s za przejawy szacunku
i uprzejmoci. Nale do nich odpowiednie formy przedstawienia si, powitania i poegnania,
sposb ubrania, wystrj pomieszczenia, sposb zwracania si do pacjenta.
Psychoterapeuta stara si take o odpowiedni prezentacj wasnej osoby.
Demonstrowane przez niego opanowanie, pewno siebie, take niekiedy ujawnianie
wasnego statusu zawodowego (np. tytuu naukowego, zajmowanego stanowiska) podkrelaj
jego kompetencje i su czsto umocnieniu wiary pacjenta w moliwo uzyskania pomocy.
Poczucie bezpieczestwa pacjenta wzmacniane jest dodatkowo przez zapewnienie o
spoczywajcym na psychoterapeucie obowizku zachowania w tajemnicy wszystkiego, co
zostanie ujawnione w trakcie psychoterapii.
Pewn form jawnego podjcia problemu relacji pomidzy psychoterapeut a
pacjentem jest zdefiniowanie jej jako partnerskiej (np. w psychoterapii Gestalt, w niektrych
formach psychoterapii behawioralnej). Zachcanie pacjenta czy nawet zobligowanie go do
przyjcia wspodpowiedzialnoci za przebieg i ostateczny efekt leczenia umacnia jego
zaangaowanie i poczucie kontroli nad majcym rozpocz si procesem zmian.
Stosunkowo rzadko psychoterapeut wprost komunikuje pacjentowi swj
emocjonalny stosunek do niego. Wyjtek w tym zakresie stanowi psychoterapia
skoncentrowana na osobie. Psychoterapeut, dla ktrego centralnym punktem odniesienia jest
wiat przey pacjenta, a zarazem ktry nie unika otwartego ujawniania wasnych uczu,
moe spontanicznie czy te w odpowiedzi na pytanie pacjenta wyrazi swoje gbokie
zaangaowanie w sprawy pacjenta i jednoznaczne wsparcie dla jego osobistego sposobu
dowiadczania rzeczywistoci. Niekonwencjonalnym przykadem wyraania przez
psychoterapeut wasnych uczu wobec pacjenta jest tzw. psychoterapia prowokacyjna. W
podejciu tym psychoterapeut otwarcie manifestuje serdeczno wobec pacjenta, ale
rwnoczenie wymiewa dysfunkcjonalne aspekty jego zachowania, wyraajc w ten sposb
przewiadczenie o potencjalnych moliwociach pacjenta do niezaburzonego funkcjonowania
(Farrelly, Mathews 1981). Innym przykadem jest tzw. reberting, gdzie psychoterapeut
komunikuje pacjentowi wprost swoj transcendentn i nieerotyczn mio wobec niego jako
innej istoty ludzkiej (Jones 1981).

1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU

Pacjent zgaszajcy si na psychoterapi ma zwykle pewne oczekiwania i
przewidywania, na czym polega ta forma pomocy. Do rzadkoci nale pacjenci posiadajcy
gruntown wiedz o tym, jak form leczenia mog uzyska. Zdarza si tak, gdy pacjenci
maj ju za sob wczeniejsze leczenie psychoterapeutyczne lub z racji swego wyksztacenia
czy szczeglnych zainteresowa posiadaj fachowa wiedz o rodzaju i zakresie oddziaywa
psychoterapeutycznych. Pacjenci tacy zwykle starannie wybieraj instytucje, czy nawet
okrelonego psychoterapeut i maj dobr orientacj w tym, jak ich psychoterapia bdzie
przebiega. Najczciej jednak osoby podejmujce psychoterapi kieruj si potoczn wiedz
i dokonuj wyboru tej formy leczenia opierajc si na pozamerytorycznych przesankach. W
wyborze poradni kieruj si jej bliskoci od miejsca zamieszkania lub informacj kogo
znajomego, kto korzysta z jej pomocy. Potoczna wiedza na temat psychoterapii uformowana
jest przede wszystkim na podstawie wypowiedzi psychoterapeutw przeczytanych
przypadkowo w czasopismach, zasyszanych w audycjach telewizyjnych, w filmach
fabularnych, w ktrych akcj wpleciony jest wtek leczenia zaburze i problemw
psychologicznych. Wreszcie coraz czciej wiedz t wsptworz relacje znajomych, ktrzy
osobicie zetknli si z psychoterapi. Niektrzy pacjenci przed rozpoczciem psychoterapii
aktywnie poszukuj informacji o tej formie leczenia w ksikach popularnonaukowych lub
nawet sigaj po dostpn im literatur fachow. Jest oczywiste, e tak gromadzona wiedza
jest wyrywkowa, zawiera moe mnstwo niecisoci i bdw. Budowane na jej podstawie
oczekiwania co do tej formy leczenia wasnych zaburze s najczciej do nierealistyczne i
z reguy nie uwzgldniaj faktu, e istniej bardzo odmienne od siebie formy psychoterapii,
do ktrych ta oglna, wstpna orientacja odnosi si jedynie w ograniczonym zakresie. Na
formowanie si przewidywa pacjenta co do psychoterapii znaczny wpyw maj take
okolicznoci, w jakich podejmuje on decyzj o zgoszeniu si. Pacjent moe np. (l) wybra
psychoterapi jako alternatyw wobec leczenia farmakologicznego, (2) zosta nakoniony do
niej przez osob niezadowolon z jego funkcjonowania (np. rodzicw, nauczyciela,
przeoonego czy wspmaonka), (3) zosta do niej zachcony przez kogo wspczujcego
doradzajcego j jako ostatni desk ratunku". W przypadku pierwszym pacjent bdzie
oczekiwa przede wszystkim zainteresowania jego duchowymi" problemami, w drugim
moe obawia si, e kto sprbuje przywoa go do porzdku", w trzecim nabierze
nadziei, e uzyska pomoc i opiek.
Psychoterapeuci z reguy dbaj o to, aby sprawdzi i skorygowa wyobraenia o
psychoterapii oraz oczekiwania zgaszajcych si do nich pacjentw. Zwykle nastpuje to ju
w trakcie pierwszej rozmowy i traktowane jest jako zupenie wstpne ustalenie paszczyzny
porozumiewania si, bez ktrego niektre zachowania czy pytania psychoterapeuty mogyby
by niezrozumiae dla pacjenta, W niektrych podejciach (np. psychoanalitycznym,
gestaltowskim) udzielenie przez psychoterapeut jedynie najbardziej oglnych informacji i
sprostowanie wstpnych, bdnych oczekiwa pacjenta uwaane jest za wystarczajce. Co
wicej, przyjmuje si, e dokadna znajomo stosowanego podejcia jest niepotrzebna lub
wrcz utrudniaaby leczenie (np. koncentrowaaby uwag pacjenta raczej na analizie procesu
ni na wasnych przeyciach, uatwiaaby pacjentowi stosowanie obrony). W zwizku z tym,
po wstpnym ustaleniu niezbdnego minimum wiedzy na temat przebiegu psychoterapii,
pacjent jest zniechcany do stawiania dalszych szczegowych pyta, take do czytania lektur
prezentujcych stosowan metod. Uporczywe poszukiwanie informacji czy wszczynanie
teoretycznych dyskusji uwaane jest za zjawisko niekorzystne dla psychoterapii lub za form
oporu i, jako takie, w odpowiednim czasie moe sta si przedmiotem pracy terapeutycznej.
Istniej take podejcia (np. analiza transakcyjna, psychoterapia racjonalno-
emotywna), w ktrych informowanie pacjenta o podstawowych zaoeniach i metodach
stosowanej psychoterapii stanowi bardzo wany element przygotowania go do rozpoczcia
pracy. Wyjanienia takie speniaj dwie podstawowe funkcje. Po pierwsze, w podejciach
zakadajcych partnersk relacj pomidzy pacjentem i psychoterapeut uwaa si, e
przyjcie przez obydwie zaangaowane strony tego samego punktu widzenia na istot
zaburze, ich genez oraz moliwoci korygowania jest niezbdnym punktem wyjcia
porozumienia si na temat dalszej wsppracy. Po drugie, w niektrych podejciach pacjent
zachcany jest do zachowa, ktre w myl respektowanych przez niego norm obyczajowych
mog wydawa si mu dziwne lub niewaciwe, np. gony krzyk i pacz w psychoterapii
Janova (Primal) czy zanurzanie si nago w basenie w terapii wykorzystujcej rozluniajce
dziaanie kpieli wodnych (Aqua-Energetics). W obydwu przypadkach psychoterapeuta nie
tylko chtnie odpowiada na wszelkie pytania pacjenta, ale podejmuje wyjanienia z wasnej
inicjatywy; posuguje si przy tym materiaami w postaci specjalnie opracowanych lektur
omawiajcych podstawy teoretyczne lub filmw pokazujcych przebieg psychoterapii (Janov
1970,Bindrim 1981). Jeli to potrzebne, psychoterapeuta podejmuje z pacjentem dyskusj,
aby przekona go o zasadnoci wasnych pogldw teoretycznych i skutecznoci stosowanych
metod. Niejednokrotnie rol adwokata danego podejcia spenia inny pacjent, ktrego proces
leczenia jest ju znacznie zaawansowany i ktry, opierajc si na wasnym dowiadczeniu,
zachca nowego pacjenta do zaakceptowania proponowanego przez psychoterapeut stylu
pracy, a take opowiada, jak jemu samemu udao si przezwyciy pocztkowe wtpliwoci.

1.3. SPOECZNY ASPEKT KONTAKTU

Kontakt pomidzy psychoterapeuta i pacjentem zachodzi w okrelonym kontekcie
spoecznym. Obydwie osoby prezentuj wzajemnie atrybuty zwizane z pci, wiekiem, z
penionymi poza psychoterapi rolami spoecznymi, z posiadanym statusem spoecznym i
materialnym, z przynalenoci do okrelonych rodowisk i grup spoecznych (np. warstw
spoecznych, wsplnot religijnych, partii politycznych, organizacji spoecznych, grup
etnicznych).
W niektrych podejciach istnieje denie do ograniczenia wpywu kontekstu
spoecznego na przebieg psychoterapii przez znaczne zredukowanie autoprezentacji
psychoterapeuty wobec pacjenta. Na przykad w klasycznej psychoterapii analitycznej
psychoterapeuta prezentuje wasn osob w sposb moliwie najbardziej powcigliwy,
utrudniajcy pacjentowi odczytanie czegokolwiek o nim poza tym, e jest psychoanalitykiem.
Jednake, nawet przy penym przestrzeganiu tej zasady, cakowite wyeliminowanie
czynnikw spoecznych nie wydaje si moliwe -leczenie modej, silnie uzalenionej od
matki pacjentki inaczej potoczy si, gdy jej psychoanalitykiem bdzie mody mczyzna, a
inaczej, gdy bdzie to kobieta w rednim wieku.
Warto wzi pod uwag dwa rodzaje uwarunkowa procesu psychoterapii przez
spoeczne atrybuty uczestniczcych w nim osb.
Po pierwsze, wane s rnice i podobiestwa w tym zakresie pomidzy pacjentem i
psychoterapeuta. W podejciach nastawionych na bliski, osobisty kontakt pomidzy tymi
osobami akcentuje si pozytywne konsekwencje podobiestwa ich atrybutw w moliwie
wielu wymiarach. Podobiestwo uatwia empati, komunikacj przez odwoanie si do
wsplnych dowiadcze czy symboli, zapewnia bezpieczestwo wynikajce z obcowania z
dobrze znan realnoci spoeczn. Rnice statusu spoecznego, wieku, etniczne stanowi w
takim ujciu pewn barier w nawizaniu wizi. Natomiast w podejciach akcentujcych
rozwj czowieka jako podstawowy cel leczenia rnice pomidzy pacjentem i terapeut
traktowane s z reguy jako czynnik wzbogacajcy psychoterapi. Rnice takie sta si
bowiem mog rdem wyzwa zmuszajcych pacjenta do eksperymentowania z nowymi
sposobami funkcjonowania, ktre znacznie trudniej byoby sprowokowa, gdyby w
psychoterapii nastpio powielenie typowego dla pacjenta kontekstu spoecznego.
wiadomo tych uwarunkowa skania psychoterapeutw do bardzo wczesnego
definiowania wasnych atrybutw spoecznych tak, aby mogy one speni podan rol w
procesie terapeutycznym. Psychoterapeuta nastawiony na minimalizacj rnic prezentuje
siebie przez strj, styl bycia i wysawiania si w sposb moliwie najbardziej typowy dla osb
reprezentujcych rodowisko, z ktrego zwykle wywodz si jego pacjenci. Jeeli dziaa np.
w rodowisku akademickim, bdzie prawdopodobnie preferowa sportowy styl ubierania si,
nieformalny sposb bycia (np. uywanie formy ty" zamiast pan" i pani"), bdzie unika
wszystkiego, co podkrela jego redni wiek, wyszy ni studencki status materialny (np.
posiadanie dobrego samochodu, luksusowego mieszkania), konserwatywne pogldy
polityczne (np. nie bdzie nosi plakietki zdradzajcej jego przynaleno do konserwatywnej
partii ani przynosi ze sob ulubionego dziennika stanowicego organ tej partii).
W przeciwiestwie do tego, psychoterapeuta nastawiony na stworzenie nowego
kontekstu spoecznego dla swych pacjentw zaaranuje sytuacj w sposb daleko odbiegajcy
od typowego dla rodowiska, z ktrego wywodz si jego pacjenci. Jeeli jego klientami s
zwykle ludzie w rednim wieku, o do wysokim statusie spoecznym i materialnym, moe on
przyjmowa ich w pomieszczeniu przypominajcym raczej sal gimnastyczn ni gabinet
specjalisty, uywa slangu i ubiera si w sposb niekonwencjonalny (np. nosi kolorow
szat zamiast tradycyjnego garnituru).
Drugim czynnikiem branym pod uwag s nastawienia i stereotypy spoeczne.
Niektre z nich maj charakter nieomal uniwersalny, np. stereotypy zwizane z pci.
Powszechnie kobiety spostrzegane s jako bardziej ciepe, opiekucze i tolerancyjne, ale
mniej kompetentne w roli zawodowej. Mczyni natomiast traktowani s jako bardziej
chodni i mniej zaangaowani, ale bardziej wiarygodni profesjonalnie (Gergen, Gergen 1981).
Inne nastawienia i stereotypy maj bardziej ograniczony zasig, np. stereotypy zwizane z
narodowoci czy ras, wystpujce szczeglnie wyranie w spoecznociach o znacznym
zrnicowaniu etnicznym Stereotypy spoeczne mog by rdem okrelonych nastawie
pacjenta wobec psychoterapeuty. wiadomo tego i zarazem znajomo stereotypw, jakie
mog posiada pacjenci, pozwala psychoterapeucie wpywa na ich wzajemny kontakt przez
odpowiedni autoprezentacj. Psychoterapeutka, ktra pragnie by spostrzegana jako osoba o
wysokich profesjonalnych kompetencjach, moe ubiera si i zachowywa w sposb mao
kobiecy (np. nosi kostiumy raczej ni suknie, teczk zamiast torebki, unika ozdb,
jaskrawych kolorw i biuterii, zachowa urzdowy" styl bycia i chodny, rzeczowy sposb
wysawiania si). Natomiast psychoterapeutka, ktra pragnie wykorzysta dla celw
psychoterapeutycznych stereotypowe spostrzeganie kobiety (np. jako opiekuczej), bdzie
eksponowaa swoj kobieco.
Naley podkreli, e o ile znaczenie spoecznych atrybutw psychoterapeuty dla
sposobu, w jaki jest on odbierany przez pacjenta, jest do wyranie brane pod uwag, o tyle
zaleno przeciwna stosunkowo rzadko bywa przedmiotem rozwaa. Jednake spoeczne
atrybuty pacjenta maj dla psychoterapeuty nie tylko warto diagnostyczn, ale take
wywouj okrelone konsekwencje w sferze jego uczu i nastawie. Psychoterapeuta nie tylko
zna, ale i podziela przynajmniej niektre stereotypowe ustosunkowania charakterystyczne dla
jego rodowiska. Szkolenie terapeutyczne i wasna psychoterapia, stanowice niezbdny
element przygotowania zawodowego we wszystkich niemal podejciach, skutecznie
ograniczaj wpyw osobistych problemw psychoterapeuty na jego sposb pracy. Trudno
jednak przyj, e likwiduj one cay baga dowiadczenia spoecznego. wiadomo tego
jest dobrze widoczna jedynie w psychoterapii maeskiej i rodzinnej, w ktrej tworzy si
liczne zabezpieczenia przed angaowaniem przez psychoterapeutw w proces terapii
stereotypowego spostrzegania rl i problemw rodzinnych (Okun, Rappaport 1980). Z
rodzin pracuje czsto wieloosobowy zesp terapeutyczny, wspomagany przez grup
superwizorw. Zwracana jest szczeglna uwaga, aby w skad zespou wchodzili reprezentanci
obydwu pci, przedstawiciele rnych pokole, osoby majce rny wasny status rodzinny.
Ich wsppraca w zespole psychoterapeutycznym sprawia, e zmniejsza si
prawdopodobiestwo przyjcia przez terapeutw jednostronnego widzenia problemw
rodziny, np. z pozycji nadmiernie kontrolowanego dziecka", przecionej obowizkami
kobiety" lub niedocenianego ma".

2. WSTPNA DIAGNOZA

Diagnoza, rozumiana jako zbieranie i klasyfikowanie przez psychoterapeutw
informacji na temat pacjenta, dokonywana jest przez cay czas trwania psychoterapii.
Psychoterapeuta w trakcie kolejnych spotka z pacjentem stara si odpowiedzie na szereg
pyta dotyczcych problemw pacjenta. Tre tych pyta i rodzaj poszukiwanych odpowiedzi
s rne w zalenoci od teoretycznego sposobu rozumienia psychopatologii i psychoterapii,
a take w zalenoci od etapu leczenia. Ujmowanie diagnozy raczej jako procesu ni jako
okrelonej formy dziaania wynika z przyjcia, e jednym z podstawowych zada
psychoterapeuty jest rejestrowanie i rozumienie zmian funkcjonowania pacjenta w miar
trwania psychoterapii. Jeli proces psychoterapii przebiega pomylnie, wiele aspektw
diagnozy posiada status hipotez podlegajcych cigej weryfikacji.
Rozpoczcie psychoterapii poprzedzone jest zwykle przeprowadzeniem przez
psychoterapeutw wstpnego rozpoznania, ktre ma na celu dostarczenie odpowiedzi na dwa
podstawowe pytania: czy naley podejmowa psychoterapi z danym pacjentem oraz jak
strategi postpowania przyj. Jaki rodzaj wstpnej diagnozy jest zatem niezbdnym
krokiem, od ktrego dopiero zaley, czy i jaka psychoterapia zostanie rozpoczta. Rozmaite
podejcia psychoterapeutyczne znacznie rni si co do sposobu dokonywania wstpnej
diagnozy, jednake generalnie mona przyj, e brane s pod uwag trzy zagadnienia: rdo
zaburze przejawianych przez pacjenta, rodzaj zaburze oraz rodzaj motywacji skaniajcej
pacjenta do podjcia psychoterapii.
Gwnym rdem informacji jest dla psychoterapeuty to, co sam pacjent ujawnia
zarwno w sowach, jak i przez swoj niewerbaln ekspresj, wygld, styl zachowania itp.
Niektrzy psychoterapeuci przywizuj du wag do informacji pochodzcych z innych
rde. Czyni starania o dostp do dokumentacji lekarskiej czy psychoterapeutycznej, jeli
pacjent by poddany w przeszoci leczeniu zaburze, ktre wydaj si mie zwizek z jego
obecnym funkcjonowaniem. Kolejne rdo informacji stanowi relacje osb aktualnie lub w
przeszoci zwizanych z pacjentem, najczciej czonkw najbliszej rodziny (rodzicw,
wspmaonka, rodzestwa), czasem take wanych reprezentantw rodowiska, w ktrym
pacjent yje (np. kolegw ze szkoy czy z pracy). Oczywicie wszystkie formy zbierania
informacji z innych rde psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem.
2.1. DIAGNOZA RDA ZABURZE

Psychoterapia moe by stosowana jako wiodca metoda pomagania pacjentowi w
rozwizaniu jego problemw wtedy, gdy istniej podstawy, aby sdzi, e jego trudnoci
wynikaj z dziaania patologicznych mechanizmw psychicznych, Wyeliminowanie tych
mechanizmw (np. rozwizanie nieuwiadamianego intrapsychicznego konfliktu w
psychoanalizie) lub ich przeksztacenie (np. zmiana skryptu w analizie transakcyjnej) jest
bezporednim celem psychoterapii, poniewa i prowadzi do podanej zmiany
funkcjonowania pacjenta. Istniej jednak takie przypadki, kiedy zaburzenia funkcjonowania
s nastpstwem innych czynnikw. W takich sytuacjach podejmowanie psychoterapii jest
bezzasadne. W pocztkowej fazie kontaktw z pacjentem uwaga psychoterapeuty
skoncentrowana jest wic w znacznym stopniu na okreleniu okolicznoci i sposobu
przejawiania si problemw pacjenta, tak aby wykluczy zastosowanie psychoterapii wobec
osb majcych trudnoci na innym tle i wymagajcych wobec tego odmiennych ni
psychoterapia form pomocy, w tym take innych form pomocy psychologicznej.
Istnieje znaczna liczba symptomw, ktre mog by konsekwencj biologicznych
uszkodze i dysfunkcji organizmu, takich jak: uszkodzenia centralnego ukadu nerwowego,
zaburzenia metaboliczne i hormonalne, choroby okrelonych narzdw wewntrznych. W
takich przypadkach dolegliwoci i kopoty identyfikowane przez samego pacjenta, a czsto
take przez jego otoczenie, jako zaburzenia psychiczne" (np. nadpobudliwo, obnienie
nastroju, wzmoona agresywno, niepokj, problemy z pamici i koncentracj uwagi,
trudnoci w zasypianiu) s albo bezporednim przejawem biologicznych dysfunkcji
organizmu, albo skutkiem ubocznym stosowanych lekw i innych form leczenia. Mog te
stanowi bardziej odleg konsekwencj stanu chorobowego (np. niepokj o wasne zdrowie
lub ycie, niezadowolenie z siebie z powodu utraty sprawnoci czy niewywizywania si z
obowizkw wynikajcego z choroby fizycznej). Przypadki takie wymagaj przede
wszystkim interwencji lekarskiej, jeli pacjent nie by dotd leczony, lub zmiany sposobu
leczenia. Pomoc psychologiczna moe okaza si bardzo przydatna jako dodatkowa i
uzupeniajca zasadnicz kuracj o te elementy, ktre przekraczaj kompetencje lekarza (np.
zmiana stosunku do wasnej choroby, nauka radzenia sobie z poczuciem zagroenia).
Oddziaywania te nie maj jednak charakteru psychoterapii. Wzrost wiedzy, zarwno wrd
lekarzy, jak i wrd psychoterapeutw, o psychologicznych konsekwencjach choroby
somatycznej i niektrych form leczenia biologicznego sprawi, e problem ten coraz czciej
staje si przedmiotem wstpnej diagnozy. W niektrych instytucjach zajmujcych si
psychoterapi warunkiem przyjcia jest przeprowadzenie przez pacjenta szczegowych
bada lekarskich.
Niejednokrotnie problemy, z jakimi zgaszaj si pacjenci, nie s konsekwencj
nieprawidowoci funkcjonowania mechanizmw psychicznych, ale stanowi prawidow
reakcj na szczeglnie niekorzystne warunki yciowe, jak np. ubstwo, okruciestwo
najbliszego otoczenia, nieuczciwo panujca w rodowisku pracy. Sytuacje takie wymagaj
przede wszystkim interwencji sub rodowiskowych, opieki spoecznej czy instytucji
powoanych do ochrony praw obywateli. Pomoc psychologiczna moe mie w takich
przypadkach charakter cakowicie dorany, nastawiony na udzielenie aktualnego wsparcia,
albo te bardziej dugofalowy, np. udzia w grupie wzajemnej pomocy dla osb
owdowiaych, samotnych rodzicw, rodzin alkoholikw czy ofiar przestpstw. Jednake
adna z tych form pomocy nie stanowi psychoterapii w sensie dosownym, a jej udzielaniem i
organizowaniem zajmuj si zwykle pozapsychoterapeutyczne instytucje.

2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZE

Dokonywanie diagnozy w kategoriach jednostek chorobowych wyrnianych w
psychiatrii uwaane jest za stosunkowo mao pomocne przy planowaniu pomocy
psychoterapeutycznej (Kowalik, Brzeziski 1991). Kategoryzacja psychiatryczna opiera si
na szczegowym opisie symptomw zaburze, natomiast teorie psychopatologii, jakimi
posuguj si psychoterapeuci, odwouj si do psychicznych mechanizmw tych zaburze.
Rodzaj przejawianych przez pacjenta symptomw stanowi moe co najwyej wskazwk co
do zaburzonych obszarw lub okolicznoci czy okresu ycia, z jakimi nieprawidowe
funkcjonowanie jest szczeglnie silnie powizane. Samo nozologiczne zaklasyfikowanie
problemw pacjenta nie stanowi wystarczajcej przesanki do podjcia decyzji, czy i jak
udzieli mu psychoterapeutycznej pomocy.
Jednake kontrowersja wok diagnozy nozologicznej jest znacznie gbsza,
wynikaoby to z prostego stwierdzenia o stosunkowo niskiej uytecznoci nazwania
problemw pacjenta w kategoriach jednostek chorobowych. W szedziesitych pojawi si
ostry atak na psychiatryczne metody postpowania wobec osb zaburzonych i jednym z
najbardziej atakowanych elementw tego postpowania bya diagnoza psychiatryczna (Laing
1970, Szasz 1978, Scheff 1975).
Podstawowym zarzutem stawianym diagnozie psychiatrycznej jest to, e
zaklasyfikowanie problemw pacjenta jako okrelonej jednostki nozologicznej uruchamia
proces tzw. etykietowania. Zgodnie z tymi pogldami, nazwanie problemw pacjenta jako
okrelonej choroby stanowi dla niego samego, jego otoczenia i wreszcie dla leczcych go
osb rodzaj wskazwki, jak rozumie zachowanie pacjenta i czego si po nim spodziewa. W
przypadku rozpoznania okrelonej choroby nie tylko obecne, ale i przesze zachowania
pacjenta zaczynaj by rozumiane jako charakterystyczne dla danej formy patologii, np. przy
rozpoznaniu schizofrenii sprzeczki pacjenta z innymi osobami mog by traktowane jako
nadmierna agresywno", jego ostrono i powcigliwo jako wzmoona
podejrzliwo", a zmiany ustosunkowa wobec rnych osb jako ambiwalencja". Pacjent
oraz osoby znajce postawione mu rozpoznanie psychiatryczne oczekuj ponadto pojawienia
si innych symptomw rozpoznanej choroby i niewiadomie prowokuj ich wystpienie, tak
aby tzw. obraz kliniczny zaburze dopeni si i potwierdzi postawion diagnoz. Taki punkt
widzenia na posugiwanie si kategoriami nozologicznymi uzasadnia obawy, e
sformuowana przy ich uyciu diagnoza nie bdzie stanowia korzystnego punktu wyjcia do
zainicjowania procesu zmian. Przeciwnie diagnoza taka bdzie raczej umacniaa istniejce
zaburzenie. Reakcje pacjenta na leczenie bd miay charakter zmian pozornych, ktre nie
wynikaj ze zmiany patologicznych mechanizmw psychologicznych i w istocie stanowi
rozwj zaburzenia w kierunku przewidzianym w definicji choroby.
W psychoterapii, a zwaszcza w podejciach, ktre powstay w reakcji na ten rodzaj
krytyki wobec psychiatrii, unika si wic nadawania psychiatrycznych nazw ludzkim
problemom, a co za tym idzie uruchamiania samowzmacniajcego procesu etykietowania.
Przeciwnie, podkrela si unikatowo dowiadczenia pacjenta i niepowtarzalno
dowiadczenia psychoterapeutycznego, ktre wymykaj si jakimkolwiek kategoryzacjom.
Prby ustalania regu co do postpowania z problemami okrelonego rodzaju spostrzegane s
jako zagroenie dla moliwoci indywidualizacji i elastycznoci pracy klinicznej.
Poza zastrzeeniami co do samej istoty kategoryzowania zaburze, powane
wtpliwoci budz te narzdzia tej kategoryzacji. Psychiatryczne definicje i sformuowania
w tym zakresie dalekie s od cisoci i jednoznacznoci (Coleman i in. 1984). Znane s
liczne badania demonstrujce naduywanie jednostek nozologicznych wobec osb zdrowych
psychicznie, moliwo nierozpoznawania chorb psychicznych u osb zaburzonych oraz
znaczn rozbieno kategoryzacji takich samych symptomw dokonywanych przez rnych
klinicystw (np. Rosenhan 1978). Badania takie, zwaywszy na istotne spoeczne
konsekwencje diagnozy psychiatrycznej, dostarczaj silnych argumentw przeciw tej formie
klasyfikowania zaburze. Prby opracowania testw, ktre w sposb zunifikowany i
zobiektywizowany pozwoliyby stosowa kategoryzacje, take nie zachcaj do stawiania
takiej diagnozy. Narzdzia psychometryczne pozwalaj jedynie na statystyczne oszacowanie
natenia okrelonych cech funkcjonowania i daj wyobraenie o typowoci takiego
funkcjonowania bd o stopniu podobiestwa do funkcjonowania osb zdiagnozowanych w
kategoriach psychiatrycznych. Testy takie s z reguy bardzo obszerne, wymagaj
dugotrwaej pracy pacjenta i specjalnie wyszkolonego psychologa. Skonienie pacjenta, aby
odpowiada na setki, czasami do dziwacznych, pyta, wczenie do wsppracy osoby
trzeciej, ktra przeprowadza test, a potem analizuje jego wyniki, jest niewtpliwie wanym
czynnikiem okrelajcym nastawienie pacjenta wobec psychoterapii. Biorc to pod uwag,
wielu psychoterapeutw uwaa stosowanie testw raczej za kopotliwe ni pomocne.
Jednake z drugiej strony, istniej przynajmniej dwa wakie powody, dla ktrych
moliwie precyzyjne okrelenie zaburzenia pacjenta wydaje si podane. Pierwszy z nich to
konieczno kumulowania wiedzy na temat psychopatologii i psychoterapii i wynikajca z
niej potrzeba komunikowania si zarwno pomidzy psychoterapeutami reprezentujcymi to
samo podejcie, jak i reprezentujcymi rne podejcia. Bez przyjcia pewnego zakresu
wsplnych kategorii opisujcych rne rodzaje zaburze byoby to niemoliwe. Drugim
czynnikiem przemawiajcym na korzy przeprowadzania diagnozy jest potrzeba
kontrolowania przebiegu i efektw psychoterapii. W tym celu niezbdne jest przyjcie
pewnych opisowych kategorii, przy uyciu ktrych mona by w rnych etapach
psychoterapii charakteryzowa problemy pacjentw zarwno jakociowo, jak i ilociowo.
Wszystkie omwione czynniki zadecydoway, e problem wstpnej diagnozy rodzaju
zaburze rozstrzygany jest rnie w ramach poszczeglnych podej, czasem nawet rnie
przez psychoterapeutw reprezentujcych to samo podejcie. Niektre podejcia (np. terapia
behawioralna) pomimo wszystkich wskazanych niedogodnoci posuguj si pen
klasyfikacj psychiatryczn. W przypadku wielu innych podej w diagnozie brane s pod
uwag jedynie najbardziej oglne kategorie (takie jak np. nerwice i psychozy czy w obrbie
psychoz: psychozy schizofreniczne i afektywne). Odpowiadaj one jakociowo odmiennym
postaciom zaburze, ktre maj specyficzn etiologi i wymagaj odmiennych form
postpowania psychoterapeutycznego. Czsto poszczeglni psychoterapeuci czy cae
instytucje zajmujce si psychoterapi specjalizuj si w udzielaniu pomocy wycznie w
przypadkach okrelonych zaburze, np. z reguy istniej specjalici czy odrbne orodki
leczenia nerwic, psychoz, uzalenie. O podjciu psychoterapii z danym pacjentem decyduje
moliwo zakwalifikowania go do okrelonej kategoi zaburze. W niektrych instytucjach
zasada kwalifikacji pacjentw odwouje si raczej do diagnozy funkcjonalnej ni
nozologicznej. Postpowanie diagnostyczne ma wtedy na celu przede wszystkim okrelenie
obszaru zaburze pacjenta (np. kopoty z nauk, problemy z nawizaniem kontaktw
heteroseksualnych, nieporozumienia rodzinne) i stanowi punkt wyjcia do planowania
psychoterapii skoncentrowanej na rozwizaniu trudnoci w tym zakresie. Jeszcze innym
sposobem dokonywania wstpnej diagnozy jest tworzenie w ramach niektrych podej
wasnej kategoryzacji, opartej na charakterystycznym dla tego podejcia teoretycznym
rozumieniu zaburze. W niektrych przypadkach takie nowe kategoryzacje nawizuj do
tradycyjnej nozologii, zmieniajc jedynie zasad klasyfikacji czy przeksztacajc sposb
definiowania wyodrbnionych jednostek. Dla przykadu, w analizie transakcyjnej jednostki
chorobowe definiowane s za pomoc tzw. egografw i egogramw, w bioenergetyce
natomiast definiowane s przez okrelenie lokalizacji i gbokoci blokw miniowych. W
niektrych podejciach zamiast lub oboli tradycyjnych kategorii nozologicznych tworzone s
wasne zasady klasyfikacji problemw pacjentw (np. typologia skryptw w analizie
transakcyjnej czy klasyfikacja charakterw w bioenergetyce).

2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA
DO ZGOSZENIA SI NA PSYCHOTERAPI

Za najbardziej korzystn motywacj zgoszenia si na psychoterapi uwaane jest
pragnienie dokonania zmiany we wasnym sposobie funkcjonowania. Chocia pacjent zwykle
nie ma jasnoci, co i jak chciaby w sobie zmieni, posiada jednak pewien stopie
wiadomoci (czasami zaledwie intuicji), e rdem jego problemw jest jaka jego
specyficzna dyspozycja psychiczna, oraz pewien stopie determinacji, aby podj ryzyko
eksperymentowania z nowymi sposobami funkcjonowania. Ten rodzaj motywacji stanowi
bardzo korzystny punkt wyjcia do rozpoczcia psychoterapii, poniewa wywouje postaw
otwartoci, a take wyzwala energi do podjcia aktywnej wsppracy z psychoterapeut.
Jednake prawdziwa motywacja do zmiany jest stosunkowo rzadka zwykle pojawia si
ona dopiero po pewnym czasie w wyniku oddziaywa psychoterapeutycznych.
Wikszo pacjentw kieruje si motywacj innego rodzaju, ktr mona okreli jako
motywacj do przychodzenia na psychoterapi". Pacjenci tacy zgaszaj si na
psychoterapi, poniewa wiadomie lub niewiadomie oczekuj, e przyniesie im ona
pewne korzyci, cho w istocie nie bior pod uwag moliwoci zmiany wasnego sposobu
funkcjonowania. Po pierwsze, niektrzy pacjenci traktuj psychoterapi jako okazj do
nawizania kontaktu z osob yczliw, cierpliw, powicajc im czas. Pacjentami takimi s
przewanie osoby emocjonalnie wyizolowane z wasnego otoczenia. Chtnie odpowiadaj na
zadawane im pytania, maj tendencj do przeduania spotka, czasami nalegaj na
zwikszenie ich czstotliwoci lub na uzyskanie dodatkowych moliwoci kontaktowania si
z psychoterapeut poza terapi (np. telefonuj pomidzy spotkaniami z informacjami o
wasnych sprawach, proponuj psychoterapeucie jakie wsplne aktywnoci). W istocie
wyznaczaj psychoterapeucie rol przyjaciela, ktrego nie maj w realnym yciu i ich
wstpne oczekiwania wobec niego sprowadzaj si do tego, aby by zainteresowany, yczliwy
i dyspozycyjny.
Niektrzy pacjenci zgaszaj si na psychoterapi, aby odda si pod opiek" i w ten
sposb uwolni si w oczach wasnych i otoczenia od ponoszenia penej odpowiedzialnoci
za swoje postpowanie. Pacjenci tacy oczekuj od psychoterapeuty porad, jak rozwiza
konkretne problemy, a take niejednokrotnie praktycznej pomocy w przeprowadzeniu tego
lub w unikniciu konsekwencji wasnego postpowania. Jeli ich dania nie s tak otwarte i
jednoznaczne, czerpi oni korzyci ze statusu osoby leczcej si. Posugiwanie si tak
etykiet pomaga manipulowa otoczeniem, ktre jest w stanie przyzna osobie leczcej si"
pewne przywileje (np. odroczy egzekwowanie pewnych obowizkw lub pewnych decyzji).
Wymienione dwie ostatnie formy motywacji zgoszenia si na psychoterapi nie s
uwaane za korzystne. Jednake najczciej motywacja taka jest traktowana jako jeden z
przejaww zaburze, a zatem akceptowana jako do oczywisty punkt wyjcia w
psychoterapii. Zakada si, e w wyniku oddziaywa psychoterapeutycznych motywacja
pacjenta ulegnie zmianie (np. podejcie skoncentrowane na osobie) lub e pacjent
uczestniczcy w psychoterapii bez wzgldu na motywacj podda si procesowi zmiany,
niezalenie od tego, czy jest na to przygotowany czy nie (np. psychoterapia strategiczna).
Najwiksz trudno sprawiaj pacjenci pozbawieni jakiejkolwiek motywacji, ktrzy
zgaszaj si na psychoterapi w wyniku przymusu. Najczciej dotyczy to pacjentw
instytucji psychiatrycznych, w ktrych psychoterapia traktowana jest jako rutynowy element
kuracji i pacjent kierowany jest na ni bez wasnej zgody. Oprcz takiego oczywistego
przymusu, w niektrych instytucjach presja, aby pacjent uczestniczy w psychoterapii,
wywierana jest metodami mniej bezporednimi (np. ocena postpw w leczeniu i zwizane z
tym decyzje o przerwaniu innych uciliwych form kuracji lub o zniesieniu niektrych
ogranicze swobody s uzalenione od tego, czy pacjent uczestniczy regularnie w
psychoterapii). Inn grup pacjentw stanowi osoby, ktre zgaszaj si na psychoterapi w
wyniku skierowania sdowego. W niektrych krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) sd
pozostawia skazanemu moliwo zamiany kary wizienia na psychoterapi. Dotyczy to
przestpstw majcych wyranie rda w nieprzystosowaniu pacjenta do norm rodowiska lub
w zaburzeniach osobowoci (np. przestpstwa na tle dewiacji seksualnych czy alkoholizmu i
innych uzalenie). Skazany, ktry wybiera psychoterapi zamiast kary wizienia, moe
kierowa si jedynie deniem do zagodzenia konsekwencji dokonanego przestpstwa.
Psychoterapi spostrzega wtedy po prostu jako agodniejsz i krtsz kar".
Do tej samej kategorii nale przypadki pacjentw zgaszajcych si na psychoterapi
pod presj osoby ze swego otoczenia. Nierzadko osoby wywierajce taki nacisk (np. rodzice,
wspmaonek, nauczyciele, przeoeni) czuj si bezradne wobec nieakceptowanych
zachowa pacjenta i szantauj go odebraniem pewnych gratyfikacji czy wrcz zerwaniem
zwizku (np. rozwodem, wyrzuceniem ze szkoy lub z pracy), jeli nie podda si
psychoterapii. Zdarza si, e osoba taka w istocie pragnie t drog rozwiza wasny problem,
ktry okrela jako problem partnera. Dla przykadu, dajcy rozwodu m moe prbowa
zagodzi swoje poczucie winy wobec porzucanej ony, zmuszajc j, aby poddaa si
psychoterapii z powodu nadmiernego uzalenienia" od niego. W przypadkach takich pacjent
najczciej nie tylko nie ma motywacji do zmiany swego funkcjonowania, ale take nie ma
adnej innej osobistej motywacji do uczestniczenia w psychoterapii. Robi to, aby unikn
represji, lub wrcz jest wbrew swej woli doprowadzany na psychoterapi pod przymusem.
Istnieje bardzo wyrane zrnicowanie stanowisk co do celowoci podejmowania
psychoterapii wobec przypadkw tego typu. Niektrzy psychoterapeuci kategorycznie
sprzeciwiaj si temu, nie tylko z oczywistych wzgldw etycznych, ale take dlatego, e
psychoterapia podejmowana w takich okolicznociach nie rokuje pozytywnie. Pacjent z-
reguy bojkotuje propozycje psychoterapeuty i nie jest zainteresowany podjciem wsppracy
z nim, cho nie zawsze jawnie to demonstruje. Czasami zdarza si, e osoba zmuszana do
psychoterapii gra role dobrego pacjenta". Udajc e wspdziaa z psychoterapeut, usiuje
zadouczyni wywieranej na ni presji. Zdemaskowanie takiej manipulacji moe zajc
psychoterapeucie duo czasu.
Inni psychoterapeuci argumentuj, e w niektrych przypadkach czowiek
rzeczywicie ma ograniczone moliwoci rozeznania, co jest dla niego korzystne, Osoby
sprawujce nad nim opiek lub po prostu zainteresowane jego pomylnoci nie tylko maj
wtedy prawo, ale wrcz s zobowizane, aby dziaajc w jego najlepszym interesie, zapewni
mu stosown pomoc. Mona uzna, e nieetyczne jest pozostawienie takiej osoby np. na
oddziale dla chronicznie chorych psychotykw, w wizieniu czy w warunkach zagraajcych
bezpieczestwu jej samej i jej otoczenia, skoro wiadomo, e istniej sposoby udzielenia jej
pomocy, a ona sama nie jest zdolna podj konstruktywnej decyzji w tej sprawie. Dla
uniknicia naduy moliwych w takich okolicznociach, proponuje si, aby o przymusowym
skierowaniu na psychoterapi decydowaa komisja zoona ze specjalistw (Wilson 1989).
Sytuacja czowieka poddawanego psychoterapii na mocy czyjej decyzji jest tu porwnywana
do sytuacji osoby nieprzytomnej w wyniku urazu i poddanej operacji, mimo e nie wyrazia
na to zgody, lub z jeszcze wikszym podobiestwem do sytuacji samobjcy, ktrego
wysiki zostaj wbrew jego woli udaremnione przez otoczenie i lekarzy. Enright (1987)
twierdzi, e osoba zmuszana do podjcia psychoterapii tylko pozornie pozbawiona jest w tym
zakresie wyboru. Zawsze moe bowiem nie podda si przymusowi i ponie tego
konsekwencje. Zadaniem psychoterapeuty jest pomc pacjentowi w zrozumieniu, dlaczego
ulega i naciskowi i czego stara si unikn, wybierajc zgoszenie si na psychoterapi,
Przedyskutowanie tego z pacjentem powoduje najczciej, e zaczyna on rozumie, w jakim
sensie uczestnictwo w psychoterapii ley w jego interesie. Dla przykadu, nastolatek
zmuszony do kontaktu z psychoterapeut przez kuratora sdowego pod grob umieszczenia
go w domu poprawczym, po dyskusji na ten temat z psychoterapeut przyznaje, e chce
podda si psychoterapii, aby zachowa wolno, Zdarza si oczywicie, e pacjent po
rozwaeniu swojej sytuacji decyduje nie ulega wywieranej na niego presji i wycofa si z
kontaktu z psychoterapeut, ponoszc tego konsekwencje. Takie rozwizanie take stanowi
konstruktywne rozwizanie problemu.
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

W wyniku nawizania kontaktu z pacjentem i wstpnych ustale diagnostycznych,
obydwie zainteresowane strony przygotowane s do podjcia ostatecznej decyzji co do
rozpoczcia psychoterapii. Jeli decyzja jest pozytywna, pozostaje jedynie kwestia dokonania
ustale, jak psychoterapia bdzie przebiegaa. Umowa taka w psychoterapii nazywana jest
kontraktem, dla podkrelenia wiadomego uczestnictwa obydwu stron w jej zawieraniu.
Moment wsplnego dokonywania ustale nie zawsze jest wyranie wyodrbniony z szeregu
innych przygotowa do rozpoczcia psychoterapii i tylko niekiedy jednoznacznie okrelane
jest to jako zawieranie kontraktu. Jednake zawsze pacjent i psychoterapeuta w pewien
sposb umawiaj si co do warunkw przyszej wsppracy. W tym sensie mona mwi, e
kada psychoterapia realizowana jest na mocy zawartego kontraktu.
3.1. TRE KONTRAKTU

Pacjent i psychoterapeuta umawiaj si co do celu psychoterapii oraz jej formy. Przy
zawieraniu umowy bierze si pod uwag przede wszystkim korzyci dla przebiegu
psychoterapii, rozumiane zgodnie z przyjmowanym przez psychoterapeut podejciem oraz z
dokonanym przez niego wstpnym rozpoznaniem rodzaju i gbokoci zaburze pacjenta.
Jednake na ostateczn posta przyjtych ustale wpywaj take inne okolicznoci, spord
ktrych najwiksze znaczenie maj preferencje pacjenta.

3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii

Cele psychoterapii okrelane s z rn precyzj oraz z rnym stopniem ich
zrelatywizowania do oczekiwa pacjenta. Dokadno, z jak cele psychoterapii mog zosta
ustalone, wynika z przyjmowanego przez psychoterapeut rozumienia zdrowia psychicznego.
Podejcia zakadajce, e zaburzenia psychiczne s tosame z zablokowaniem moliwoci
rozwojowych i potrzeb organizmu, za cel psychoterapii w kadym przypadku przyjmuj
przywrcenie pacjentowi zdolnoci do rozwoju. Tak rozumiany cel psychoterapii moe by
wstpnie okrelony jedynie bardzo oglnikowo, poniewa nikt ani pacjent, ani
psychoterapeuta nie moe przewidzie, w jaki sposb bd si ujawnia odblokowane
tendencje rozwojowe tej konkretnej osoby. Psychoterapia ma posmak tajemnicy i przygody.
Towarzyszy jej oczekiwanie na bliej nie okrelone dowiadczenie bycia sob" i
realizowania siebie", o ktrym wielu psychoterapeutw reprezentujcych ten sposb
mylenia mwi pacjentowi jedynie tyle, e trzeba je samemu przey, aby dowiedzie si,
czym jest, a zarazem e przeycie tego dowiadczenia oznacza bdzie osigni celu
psychoterapii.
Zupenie inaczej jest okrelany cel psychoterapii w podejciach, ktre utosamiaj
zaburzenia psychiczne z okrelonymi problemami funkcjonowania, za wy leczenie z
usuniciem tych trudnoci. W takich podejciach cel psychoterapii jest sformuowany jasno i
precyzyjnie jest nim zaniknicie okrelonego symptomu (lku, niemiaoci, palenia
papierosw, bezsennoci itp.) lub pojawienie si okrelonej podanej formy funkcjonowania
(np. asertywnoci, kontaktw towarzyskich, satysfakcji seksualnej).
Pomidzy tymi dwoma skrajnymi sposobami ujmowania celu psychoterapii mona
umieci takie podejcia, ktre przyjmuj, e wyleczenie nastpuje wtedy, gdy usunite
zostan okrelone bariery psychiczne (np. niewiadomy konflikt, bloki utrudniajce przepyw
energii w organizmie). Tak rozumiany cel psychoterapii daje si bliej okreli z jednej strony
w kategoriach subiektywnych odczu pacjenta, z drugiej strony w kategoriach
funkcjonowania psychicznego, jakie jest w stanie stwierdzi psychoterapeuta. Jednake w
momencie rozpoczynania psychoterapii obydwie te perspektywy s dopiero ledwo
zarysowane (nie jest wiadome, czego konkretnie dotyczy niewiadomy konflikt ani gdzie
zlokalizowane s najwaniejsze bloki miniowe), tak wic kontrakt moe zawiera jedynie
ogln charakterystyk celu psychoterapii oraz moliwo stopniowego do okrelenia go w
miar postpw w leczeniu i zwizanego z tym coraz lepszego rozeznania w problemach
pacjenta.
Poszczeglne podejcia rni te zakres uwzgldnienia w kontrakcie oczekiwa i
wyobrae pacjenta co do celu psychoterapii. Pacjent z reguy formuuje wasne oczekiwania
w sposb odmienny ni psychoterapeuta. Bardzo czsto to czego oczekuje i pragnie pacjent,
bezporednio wie si z tym, co wywoao cierpienie bdce powodem zgoszenia si na
psychoterapi (np. chciaby pozby si poczucia osamotnienia, uwolni si od trudnoci z
koncentracj uwagi, przesta przeywa napady lku). Czasami cel psychoterapii okrelany
jest przez pacjenta w sposb bardzo wski, cile powizany z osob czy sytuacj, wobec
ktrej trudnoci przejawiaj si szczeglnie wyranie (np. pragnie naprawi swoje relacji z
matk, zaliczy najblisz sesj egzaminacyjn, wychodzi samodzielnie z domu). Inni
pacjenci okrelaj cel psychoterapii bardzo oglnikowo (np. znale sens ycia", uwierzy
w siebie", by innym czowiekiem"). Zdarzaj si przypadki, kiedy podany przez pacjenta
cel psychoterapii jest niezgodny ze stanowiskiem psychoterapeuty.
Po pierwsze, niektrzy pacjenci pragn dla siebie tego, co w myl przyjmowanych
przez psychoterapeut zaoe jest w istocie jeszcze gbsz lub inn form patologii
funkcjonowania (np. gboko uzaleniona od rodzicw pacjentka pragnie nauczy si tumi
przejawy wasnej woli, ktre naraaj j na niezadowolenie rodzicw i poczucie winy, albo
nieszczliwa matka pragnie nauczy si sposobw skutecznego manipulowania uczuciami
i zachowaniem swojego ma).
Po drugie, niektrzy pacjenci oczekuj, e pod wpywem psychoterapii zmieni si kto
lub co, co stanowi przyczyn ich cierpienia (np. mj m bdzie mnie bardziej akceptowa",
kto si mn zainteresuje", moje dzieci bd bardziej posuszne", moja praca stanie si
mniej nudna i mczca"). W tych przypadkach psychoterapeuta kwestionuje nie tyle tre
pragnie jest do prawdopodobne, e wiele z nich speni si w wyniku zmian, jakie zajd
w funkcjonowaniu pacjenta pod wpywem psychoterapii ile fakt, e pacjent lokalizuje
rdo swoich problemw nie we wasnym funkcjonowaniu, ale w dziaaniach innych osb
czy w okrelonym splocie okolicznoci yciowych. W konsekwencji oczekuje, e pod
wpywem psychoterapii zmieni si nie on sam, ale przede wszystkim wiat zewntrzny.
Z drugiej jednak strony warto podkreli, e sposb, w jaki pacjent widzi i wyraa
swoje denia, wynika m.in. z jego zaburze. Rozbieno pomidzy perspektyw pacjenta i
perspektyw psychoterapeuty jest wic cakowicie naturalna. Ignorowanie subiektywnej wizji
wasnych problemw u pacjenta i formuowanie celu psychoterapii w kategoriach daleko od
niej odbiegajcych sprawia, e pacjent traci moliwo utosamienia si z psychoterapi, a
tym samym jego motywacja do uczestniczenia w psychoterapii ulega osabieniu. Enright
(1987) twierdzi, e okrelenie celu psychoterapii zgodnie z tym, czego dowiadcza sam
pacjent, jest jednym z niezbdnych warunkw powodzenia leczenia. Cel sformuowany przez
inn osob (np. psychoterapeut, kogo bliskiego, opini spoeczn), nawet jeli jest
racjonalnie uznawany przez pacjenta, nie wyzwala determinacji niezbdnej do jego
zrealizowania. W innych podejciach (np. w analizie transakcyjnej, w psychoterapii
racjonalno-emotywnej) dopuszcza si negocjowanie z pacjentem celu psychoterapii. Jednake
zawsze wane jest, aby by on przekonany o susznoci przyjtych ustale. Psychoterapeuta
wyjania pacjentowi swoje zaoenia teoretyczne i objania, jaki jest zwizek pomidzy tym,
czego pragnie dla siebie pacjent, i tym, co on proponuje,

3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej

We wczeniejszych etapach przygotowa do psychoterapii pacjent ma zwykle
moliwo dokadniejszego zorientowania si, jakimi metodami posuguje si
psychoterapeuta, ktry ma prowadzi jego leczenie. Cz informacji jest zwykle udzielana
pacjentowi wprost przez psychoterapeutw, cz moe by przez niego wywnioskowana z
zaobserwowanych w trakcie wstpnych spotka zachowa psychoterapeuty, jego sposobu
mwienia, wystroju jego gabinetu, rutyny panujcej w instytucji, w ktrej psychoterapia
bdzie przebiega itp. Gotowo pacjenta po tym wstpnym rozpoznaniu do zawarcia
kontraktu psychoterapeutycznego oznacza zwykle wystarczajcy stopie akceptacji dla
proponowanych metod pracy. Jednake zdarzaj si pewne okolicznoci, ktre skaniaj do
sformuowania bardziej precyzyjnych ustale na ten temat w trakcie zawierania kontraktu.
Zdarza si to przede wszystkim wtedy, gdy zachodzi konieczno wyboru okrelonego
sposobu pracy spord kilku moliwych do zastosowania oraz kiedy wprowadzane s techniki
pracy wymagajce od pacjenta niekonwencjonalnych form zachowa.
Istniej sytuacje, w ktrych wybr sposobu pracy psychoterapeutycznej nie jest
oczywisty i podane jest, aby pacjent wspuczestniczy w podejmowaniu ostatecznej
decyzji. W niektrych podejciach moliwe jest zastosowanie kilku odmiennych sposobw
postpowania, ktre rni si formami zaangaowania pacjenta, przewidywan
skutecznoci itp. Dla przykadu, w psychoterapii behawioralnej pacjent cierpicy na lk
przed pajkami moe by leczony przy zastosowaniu desensytyzacji w wyobrani,
desensytyzacji w zetkniciu z realnymi obiektami lub tzw. terapii implozywnej. Podobne
problemy pojawiaj si, gdy psychoterapeuta nie reprezentuje jednego okrelonego podejcia,
ale wykorzystuje w pracy sposoby dziaania charakterystyczne dla rnych podej. Jednym z
kryteriw przy wyborze metody pracy z okrelonym pacjentem mog by preferencje samego
pacjenta. Na przykad, pacjent moe domaga si wykorzystania terapii awersyjnej, poniewa
uwaa, e jest to szczeglnie skuteczna i ekonomiczna forma leczenia. Inny pacjent moe
natomiast odmwi poddania si tej terapii, ktr uznaje za sposb postpowania wyjtkowo
przykry i pozbawiony humanizmu.
Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeut sposobu
leczenia jest szczeglnie wany, gdy w gr wchodz techniki kontrowersyjne, wymagajce od
pacjenta niekonwencjonalnych zachowa lub naraajce go na wyjtkowo przykre czy
zagraajce przeycia. Najwyraniej dotyczy to rnych form psychoterapeutycznej pracy z
ciaem, w ktrych niezbdne jest rozebranie si i dotykowy kontakt z psychoterapeuta, oraz
terapii awersyjnej i innych technik behawioralnych opartych na negatywnych bodcach.
Na specjaln uwag zasuguje te sprawa ostatecznego porozumienia si z pacjentem
co do jego akceptacji dla osoby psychoterapeuty. Enright (1987) twierdzi, e wtpliwoci
pacjenta co do kompetencji czy zaangaowania psychoterapeuty stanowi jedno z
najwaniejszych rde trudnoci i niepowodze w psychoterapii. Uwaa, e rozpoczcie
psychoterapii powinno zawsze by poprzedzone wyjanieniem tej kwestii i podjte tylko
wwczas, gdy pacjent jednoznacznie wyraa akceptacj dla osoby psychoterapeuty. Take w
psychoterapii Gestalt ustala si, e warunkiem wsppracy terapeutycznej jest wzajemna
akceptacja (Van De Riet i in. 1980). Brak przekonania co do moliwoci uzyskania pomocy
od psychoterapeuty jest jednym z oczywistych powodw niepodejmowania lub przerwania
psychoterapii. Wielu psychoterapeutw jest skonnych uzna, e pewien stopie ambiwalencji
wobec psychoterapeuty jest naturaln konsekwencj zaburze. Jednake w przypadkach,
kiedy wystpuje ona szczeglnie intensywnie, psychoterapeuta pomaga pacjentowi wyrazi
odczuwane wtpliwoci oraz wsplnie z nim rozwaa potrzeb i moliwoci zwrcenia si do
innego psychoterapeuty, z ktrym kontakt byby bardziej satysfakcjonujcy (np. gdy pacjent
zdecydowanie woli, aby jego psychoterapeuta bya osoba innej pci albo w innym wieku).
Szereg ustale objtych kontraktem dotyczy formalnych warunkw, w jakich
przebiega bdzie psychoterapia. Kontrakt okrela planowany czas trwania psychoterapii,
miejsce, czstotliwo i dugo sesji terapeutycznych, warunki ich odwoywania, wysoko i
formy opat, sposoby komunikowania si pomidzy sesjami, sposb wykorzystania przez
pacjenta czasu pomidzy sesjami, wczenie dodatkowych osb (np. staystw,
obserwatorw), wykorzystanie aparatury (np. przesony jednokierunkowej dla obserwatorw,
wewntrznego telefonu do kontaktowania si z superwizorem, magnetowidu do nagrywania
przebiegu sesji) itp.

3.2. FORMA KONTRAKTU

Forma kontraktu bywa bardzo zrnicowana. Najczciej jest to zwyka ustna umowa,
ktrej poszczeglne elementy rozproszone s wrd innych przygotowa do rozpoczcia
psychoterapii i w wiadomoci pacjenta nie stanowi adnej wyranie wyodrbnionej caoci.
W niektrych podejciach zawarcie takiej umowy stanowi kolejny etap przygotowa i
towarzysz mu specjalne zabiegi podkrelajce odpowiedzialno, wiadomo
dokonywanych wyborw i podejmowanych decyzji. Niekiedy pewne elementy umowy maj
charakter zapisu (np. zobowizania czy owiadczenia) lub nawet cay kontrakt sporzdzany
jest na pimie i podpisywany przez obydwie zawierajce go strony. Dla przykadu, w
niektrych formach psychoterapii strategicznej kontrakt sporzdzany jest bardzo
ceremonialnie. Dokonane ustalenia nie tylko zostaj szczegowo zapisane, ale towarzyszy
temu wiele specjalnych regu, takich jak zorganizowanie odrbnego spotkania powiconego
podpisaniu kontraktu, rygorystyczne przestrzeganie ustalonej kolejnoci przy skadaniu
podpisw pod tekstem umowy, sporzdzenie okrelonej liczby kopii, zobowizanie stron do
specjalnego postpowania z posiadanymi kopiami. Ma to na celu podkrelenie wagi
zawieranej umowy i stworzenie nacisku na bezwarunkowe respektowanie przyjtych
zobowiza (Selvini-Palazzoli i in. 1978, Haley 1984). Jeeli w trakcie trwania psychoterapii
okae si, e ustalenia zawarte w kontrakcie nie mog by przez jedn ze stron przestrzegane,
potrzebne jest wprowadzenie do niego zmian lub sporzdzenie aneksu. Reguy negocjowania
takich zmian zwykle take zawarte s w kontrakcie (np. psychoterapeuta zastrzega, e jeli
pacjent zdecyduje zakoczy psychoterapi wczeniej ni przewiduje to kontrakt, jest
zobowizany do uprzedzenia o tym zamiarze).

3.3. STRONY KONTRAKTU

W stwierdzeniu, e kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeut, tkwi
pewne uproszczenie. W rzeczywistoci czsto zdarza si, e w psychoterapi
zaangaowanych jest wicej uczestnikw i wtedy kady z nich jest stron w kontrakcie.
Zdarza si, e pacjent nie trafia do psychoterapeuty samodzielnie, ale towarzyszy mu
inna osoba speniajca rol opiekuna. Jest tak zawsze, gdy pacjentem jest dziecko i z reguy
kiedy pacjentem jest nastolatek. Rol opiekunw, ktrzy czsto jako pierwsi nawizuj
kontakt z psychoterapeuta, peni rodzice lub nauczyciele. Niekiedy pacjentowi towarzyszy
wspmaonek lub przyjaciel, czasem pacjent kierowany jest przez leczcego go lekarza,
ktry uznaje psychoterapi za podany element kuracji. We wszystkich tych przypadkach
osoba speniajca tak rol, cho sama nie ma zamiaru uczestniczy w psychoterapii, ma
wasne oczekiwania co do tego, co i jak powinien osign w wyniku psychoterapii pacjent.
Psychoterapeuta skoncentrowany jest przede wszystkim na oczekiwaniach pacjenta, jednake
najczciej nie ignoruje punktu widzenia towarzyszcej mu osoby. Niekiedy jest do tego
zobowizany formalnie (np. kiedy osoba ta jest prawnym opiekunem pacjenta lub kiedy
psychoterapia jest elementem szerszej kuracji). W innych przypadkach wynika to ze
wiadomoci, e osoba towarzyszca, ktra zwykle jest kim wanym w yciu pacjenta, moe
sta si sojusznikiem zmian lub ich przeciwnikiem. To, ktr z tych postaw przyjmie, bdzie
w duym stopniu zaleao od tego, jak zrozumie proces psychoterapii i wasn rol w jego
powodzeniu. Biorc to pod uwag, psychoterapeuta nie tylko dba, aby osoba taka
uczestniczya w zawieraniu kontraktu, ale take czsto zobowizuje j kontraktem do
pewnych okrelonych form zachowania wobec pacjenta, ktre bd stanowi uatwienie dla
majcego rozpocz si procesu zmian (np. do zaniechania egzekwowania od pacjenta
okrelonych wymaga czy do tolerowania przez pewien czas niektrych nie akceptowanych
dotd jego zachowa).
W pewnych sytuacjach, zwaszcza gdy osob towarzyszc pacjentowi jest czonek
najbliszej rodziny, psychoterapeuta moe zaproponowa jej podjcie wasnej psychoterapii
wsplnie z pacjentem lub niezalenie od niego. We wszystkich takich przypadkach
psychoterapeuta zawiera oddzielne umowy z kad z zainteresowanych osb, ktre cznie
stanowi spjn cao okrelajc najwaniejsze reguy majcej rozpocz si wsppracy.
Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem jest nie pojedyncza osoba, ale okrelony
system spoeczny (np. rodzina lub para maeska). Kontrakt uwzgldnia wtedy raczej
interesy systemu ni pragnienia i denia poszczeglnych osb. Ten problem zostanie szerzej
omwiony w rozdziale VII powiconym psychoterapii rodzinnej.
Druga strona zawierajca kontrakt take nie zawsze jest pojedyncz osob. Naley
wzi pod uwag dwa rodzaje takich sytuacji. Po pierwsze, czsto psychoterapia, cho
prowadzona jest przez pojedynczego psychoterapeut, odbywa si w ramach dziaalnoci
okrelonej instytucji (np. szpitala, przychodni, spdzielni lekarskiej). Pacjent zawiera wtedy
umow nie tylko z psychoterapeuta, ale take z reprezentowan przez niego instytucj.
Oznacza to, e niektre elementy kontraktu nie s okrelane ani przez pacjenta, ani przez
psychoterapeut, ale po prostu wynikaj z zasad przyjtych w danej instytucji.
Dla przykadu, jeli w instytucji tej prowadzone jest szkolenie przyszych
psychoterapeutw, w kontrakcie moe znale si uzgodnienie, e spotkania pacjenta i
psychoterapeuty bd obserwowane przez staystw ukrytych za jednokierunkow przeson.
Te elementy kontraktu, ktre zwizane s z zasadami funkcjonowania instytucji organizujcej
psychoterapi, nie s zwykle przedmiotem negocjacji i obydwie strony traktuj je jako
oczywiste. Maj one na celu utrzymanie okrelonego statusu i charakteru instytucji: ich
przestrzeganie wane jest zatem ze wzgldu na cele instytucji, a nie cele pacjenta. W
szczeglnych jednak przypadkach (np. zdecydowanego sprzeciwu pacjenta czy stwierdzonej
przez psychoterapeut niestosownoci pewnej oglnej reguy wobec okrelonego pacjenta)
mog one zosta zmienione lub zaniechane, ale zawsze tylko w takim zakresie, na jaki
pozwalaj najbardziej fundamentalne zasady funkcjonowania instytucji. Na przykad,
psychoterapeuta moe zrezygnowa z nagrywania na magnetowidzie przebiegu sesji, jeli
pacjent wyranie sprzeciwia si temu, jednake nie moe zgodzi si na zaniechanie
prowadzenia dokumentacji przebiegu leczenia. Po drugie, niekiedy psychoterapia prowadzona
jest przez kilka osb. Kontrakt zawierany jest zwykle z pacjentem przez psychoterapeut
kierujcego prac caego zaangaowanego zespou (np. w psychoterapii strategicznej) albo
przez osob reprezentujc zesp, gdy nie posiada on wyranej struktury (np. psychoterapia
Janova). Kontrakt okrela wtedy status i rol poszczeglnych czonkw zespou oraz zasady i
formy ich wspdziaania.

3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU

Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowa do rozpoczcia
psychoterapii. Bez wzgldu na to, czy kontrakt przybiera posta formalnego zapisu, czy
ustnych ustale, zawsze stanowi podsumowanie tego, co dotychczas zdarzyo si pomidzy
pacjentem i psychoterapeuta, a zarazem punkt wyjcia do tego, co ma nastpi.
Podstawow funkcj kontraktu jest stworzenie optymalnych warunkw do rozpoczcia
psychoterapii na podstawie danych zebranych przez obydwie strony. Enright (1987) twierdzi,
e poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich rde zakce w
psychoterapii. Szczegowe ustalenia zapewniaj ponadto zachodzenie zjawisk uwaanych w
danym podejciu za podane z punktu widzenia zainicjowania procesu zmian (np.
przeniesienia w psychoterapii psychoanalitycznej lub negocjacji o zakres wadzy w
psychoterapii strategicznej). Drug konsekwencj zawarcia kontraktu jest uporzdkowanie
wzajemnych oczekiwa pacjenta i psychoterapeuty co do majcej rozpocz si
psychoterapii. Zapewnia to obydwu stronom kontrol nad jej przebiegiem i pynce z tego
poczucie bezpieczestwa. Dziki kontraktowi wszyscy zainteresowani nie tylko wiedz,
czego maj .oczekiwa, ale take otrzymuj podstaw do egzekwowania realizacji tych
oczekiwa. Wpywa to korzystnie na motywacj pacjenta do psychoterapii.
Naley podkreli, e czynnoci podjte w trakcie zawierania kontraktu, takie jak
analiza motywacji pacjenta do podjcia psychoterapii, wsplne definiowanie przez pacjenta i
psychoterapeut celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowi niejednokrotnie
wany element pracy terapeutycznej (Enright 1987). Zdarza si, e ju samo dookrelenie
problemu i klaryfikacja wasnej postawy wobec niego wyzwala u pacjenta zasoby energii i
zdolnoci wystarczajce do rozwizania go. Terapeutyczna funkcja kontraktu jest wyrana
zwaszcza w psychoterapii strategicznej. Pacjentowi narzucane s takie warunki umowy, jakie
zapewniaj psychoterapeucie korzystn pozycj w toczcej si pomidzy nimi grze".
Zawarcie kontraktu stanowi zatem terapeutyczny ruch" w grze (Selvini-Palazzoli i in. 1978).

4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII

Dynamika kadego procesu psychoterapii okrelona jest zarwno przez zaoenia
stosowanego podejcia, jak i przez indywidualne cechy pacjenta. Moemy wic
scharakteryzowa jego przebieg jedynie najbardziej oglnie: kada psychoterapia rozpoczyna
si od przygotowania pacjenta do procesu zmian, potem nastpuje praca nad problemami
pacjenta, a nastpnie zamknicie terapii.

4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN

Mona przyj, e u kadego pacjenta postawa wobec psychoterapii zoona jest
pocztkowo z dwu zasadniczych elementw (Masiow 1974, Meador, Rogers 1984).
Pierwszym z nich jest denie do zmiany. Zakada si, e kady, nawet najgbiej zaburzony
czowiek, posiada pewien potencja rozwojowy, dziki ktremu jest on zdolny do podjcia
psychoterapii. Zgoszenie si pacjenta na psychoterapi mona rozumie jako efekt dokonania
przez niego wyboru na korzy tendencji do rozwoju, cho czsto ta gotowo do zmiany nie
jest przez niego uwiadamiana.
Drugim elementem postawy pacjenta wobec psychoterapii jest tzw. tendencja
konserwatywna. Nawet najmocniej umotywowany do zmiany pacjent przeywa niepokj
przed nieznanym, ktre przyniesie rozwj. Dlatego te odczuwa pokus zachowania i obrony
istniejcego stanu rzeczy, ktry przynosi cierpienie, ale zarazem jest bezpieczny. Obie
tendencje, rozwojowa i konserwatywna, s wzajemnie cile powizane: im wiksza
otwarto na zmian, tym silniejszy niepokj przed nieznanym, ale take im gbsze
utwierdzenie w istniejcym stanie rzeczy, tym silniejsze pragnienie zmiany. wiadomo
takiej zoonoci postawy pacjenta wobec psychoterapii skania psychoterapeutw
reprezentujcych wiele rnych podej do skoncentrowania si w pierwszym okresie pracy
psychoterapeutycznej na wzmocnieniu rozwojowej tendencji pacjenta i osabieniu jego
tendencji konserwatywnej. Cel ten jest zwykle osigany przez stworzenie warunkw, ktre
uniemoliwiaj stosowanie dotychczasowych sposobw obrony, oraz takich, ktre wymuszaj
nowe formy funkcjonowania.
Metody utrudniania pacjentowi stosowania dotychczasowych strategii obronnych
wynikaj z przyjmowanych przez psychoterapeutw zaoe co do tego, na czym te strategie
polegaj. W psychoterapii Gestalt przyjmuje si na przykad, e pacjent pomaga sobie w
ukrywaniu swoich prawdziwych przey midzy innymi przez specyficzne formy
komunikowania si z innymi osobami, np. unikanie zaimka ja" i preferowanie bezosobowej
formy wypowiedzi lub uywanie trzeciej osoby (zamiast Jestem smutny, bo..." pacjent woli
powiedzie Jest smutno, bo..." albo Czwiekowijest smutno, kiedy..."), opowiadanie o
przeszoci lub przyszoci zamiast o tym, co dzieje si obecnie, zadawanie pyta zamiast
stwierdzanie istniejcego stanu rzeczy. Dlatego psychoterapeuta gestaltowski rozpoczyna
psychoterapi od wprowadzenia okrelonych regu wypowiadania si: uywanie zaimka ja",
mwienie o tym, co dzieje situ i teraz", niezadawanie pyta itp. (Yontef, Simkinl989).
W psychoterapii Janova (1970) przyjmuje si, e nieomal wszystko, co osoba
neurotyczna robi w sposb nawykowy, jest obron przed przeyciem tzw. pierwotnego blu.
Dlatego psychoterapia rozpoczyna si zwykle od 24-godzinnego odosobnienia, podczas
ktrego pacjent nie tylko nie moe rozmawia z ludmi, ale take nie moe je, pali
papierosw, pi alkoholu, sucha muzyki, oglda TV, spa ani czyta. Pozostawiony
wycznie sam ze sob pacjent nieuchronnie przyblia si do dowiadczenia blu.
W psychoterapii poznawczej przyjmuje si, e nierealistyczne zaoenia na temat
wasnej osoby w niekontrolowany sposb wpywaj na uczucia i zachowania pacjenta
dlatego, e pozostaj ukryte. Po to, aby w trakcie psychoterapii mona byo podda je
dyskusji i weryfikacji, musz zosta ujawnione. Dlatego psychoterapia poznawcza
rozpoczyna si od nauczenia pacjenta obserwowania i zapisywania w dzienniku" wasnego
sposobu rozumowania (Ellis, Grieger 1987) lub od nauki odkrywania i uganiania"
wasnych ukrytych myli, jakie poprzedzaj okrelone przeycia i decyzje (Beck 1976).
W bioenergetyce obrony organizmu utosamiane s przede wszystkim z tzw. blokami
miniowymi, ktre hamuj przepyw energii w okrelonych okolicach ciaa i tym samym
utrudniaj przeywanie i ekspresj okrelonych uczu. Psychoterapia tego rodzaju rozpoczyna
si zwykle od nauczenia pacjenta przyjmowania takiej pozycji ciaa, ktra dziki zjawisku
antagonizmu w ukadzie miniowym w sposb mechaniczny doprowadza do rozlunienia
najwaniejszych blokw miniowych. Odblokowana w ten sposb moliwo przeywania
pewnych uczu staje si punktem wyjcia do dalszej psychoterapii (Lowen 1976a).

4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA

Praca nad problemami pacjenta stanowi zasadnicz cz psychoterapii. W ramach
kadego podejcia zostay wypracowane specyficzne sposoby postpowania, ktre okrelane
s jako interwencje lub techniki psychoterapeutyczne. Ich najwaniejsze kategorie i reguy
posugiwania si nimi zostan szczegowo omwione w rozdziale V. W tym miejscu
zatrzymamy si nad typowymi trudnociami, jakie pojawiaj si w tej fazie psychoterapii, i
sposobami ich rozwizywania. Wi si one przede wszystkim z niedotrzymywaniem przez
pacjenta zobowiza wynikajcych z kontraktu. Nale do nich prby dokonania przez
pacjenta zmiany rodzaju relacji z psychoterapeuta oraz przedwczesne porzucanie
psychoterapii.
Zdarza si, e w trakcie psychoterapii pacjent objawia wobec psychoterapeuty
zachowania, ktre nie mieszcz si w ramach okrelonych kontraktem. Najczciej s one
wyrazem denia do nadania zwizkowi z psychoterapeut bardziej osobistego i
nieformalnego charakteru. Pacjent moe stara si zmieni relacj z psychoterapeut na
zwizek o charakterze towarzyskim. Proponuje wtedy spotkania poza sesjami
psychoterapeutycznymi, stara si wprowadzi go od wasnego krgu towarzyskiego (np.
zaprasza psychoterapeut na wasne przyjcie urodzinowe), stara si uzyska od niego pomoc
w rozwizywaniu wasnych kopotw, tak, jakiej mona oczekiwa od dobrego znajomego
czy przyjaciela (np. poyczk pienin). Niejednokrotnie sam take oferuje psychoterapeucie
pewnego rodzaju wiadczenia (np. prezenty), wyraa trosk o jego samopoczucie,
zainteresowanie dla jego osobistych problemw, ch udzielania wsparcia czy pomocy.
Innym przykadem takiej sytuacji moe by prba wprowadzenia do wzajemnych
stosunkw treci erotycznych. Pacjent ujawnia wtedy wobec psychoterapeuty zainteresowania
i pragnienia o charakterze seksualnym (take homoseksualnym). Moe przybiera to posta
uwodzenia, flirtu, wyzna miosnych, ujawniania fantazji seksualnych zwizanych z osob
psychoterapeuty, wreszcie otwartych propozycji o charakterze erotycznym. W niektrych
przypadkach pacjent moe przypisywa takie pragnienia psychoterapeucie. Istnieje generalna
zasada, e efektywna psychoterapia moe zachodzi jedynie w ramach zwizku o charakterze
psychoterapeutycznym, zatem utrzymanie tego zwizku w postaci pierwotnie okrelonej
kontraktem jest jednym z podstawowych zada i obowizkw psychoterapeuty. Wynikajcy z
tej zasady brak przyzwolenia na zmian relacji z pacjentem wywouje z reguy u pacjenta
zo, smutek, poczucie odrzucenia, utrat zainteresowania psychoterapi czy nawet ch
wycofania si z niej.
Moliwe s dwa odmienne sposoby postpowania w omawianych przypadkach. Po
pierwsze, w niektrych podejciach (np. w psychoanalizie) zjawisko takie traktowane jest
jako jeden z przejaww nierealistycznych ustosunkowa pacjenta wobec psychoterapeuty
(zob. rozdzia IV).
W innych podejciach (np. psychoterapii gestaltowskiej, w podejciu
skoncentrowanym na osobie) psychoterapeut traktuje tak sytuacj jako jeden z biecych
problemw pacjenta i pracuje z nim tak, jak nad innymi jego aktualnymi problemami. W
podejciu systemowym, gdzie psychoterapia prowadzona jest nie przez pojedynczego
psychoterapeut, ale przez zesp, istnieje moliwo, e problem zostanie okrelony jako
wsplny dla pacjenta i terapeuty i razem podejm oni prac nad jego rozwizaniem.
Kierowanie przebiegiem tej pracy przejmuje inny czonek zespou, nie psychoterapeut
uwikany w problem relacji z pacjentem. Warto doda, e reakcja psychoterapeuty na
inicjowane przez pacjenta prby zmiany ich wzajemnej relacji jest czsto zalena od tego, w
jakim okresie psychoterapii problem ten pojawia si. Jeeli nastpuje to po dugotrwaym
okresie intensywnej pracy nad problemami pacjenta i zachowania pacjenta nale do
powszechnie przyjtych form wyraania wdzicznoci, serdecznoci czy sympatii,
psychoterapeut moe potraktowa je jako ekspresj nowego, bardziej niezalenego i
dojrzaego stosunku pacjenta do niego, a co za tym idzie za jeden z sygnaw, e
psychoterapia spenia swoj rol i wchodzi w faz zakoczenia.
Odmienna grupa trudnoci w trakcie pracy nad problemami pacjenta zwizana jest z
tzw. wypadaniem pacjentw z psychoterapii (drop out), tj. jednostronnym podejmowaniem
przez nich decyzji o zakoczeniu psychoterapii przed wypenieniem si ustale kontraktu. W
podejciach, w ktrych cele psychoterapii s do wyranie okrelone na podstawie
szczegowych kryteriw wyleczenia, zjawisko to jest jednym z centralnych zagadnie
dotyczcych oceny efektywnoci psychoterapii. Samowolne przerwanie leczenia przez
pacjenta moe by traktowane jako niepowodzenie psychoterapii. Rezygnujc przedwczenie,
pacjent nie osiga moliwych korzyci, a co gorsze jego sytuacja jest by moe nawet
trudniejsza ni przed rozpoczciem leczenia. Znajduje si on bowiem w stanie przejciowym
pomidzy wzgldn rwnowag, jaka charakteryzowaa jego funkcjonowanie przed
podjciem psychoterapii, a nowym, lepszym (zdrowszym) poziomem rwnowagi, jaki
mgby osign, gdyby proces psychoterapii mia szans zosta doprowadzony do koca.
Ten stan zawieszenia, w ktrym dotychczasowe strategie obronne pacjenta zostay ju
podwaone, ale jeszcze nie nastpio rozwizanie jego problemw, moe by szczeglnie
grony dla niego. Fakt, e pacjent nie moe dalej pracowa z tym psychoterapeut, z ktrym
prac rozpocz, a ponadto by moe obciony jest lkiem czy niechci w ogle wobec
psychoterapii, stanowi dla niego powane zagroenie. Moe powrci do starych form
obrony, co umocni zaburzenie, z jakim zgosi si na psychoterapi, lub pozostanie w stanie
dezintegracji, co przysporzy mu cierpienia i zagrozi jeszcze bardziej patologicznym
funkcjonowaniem.
Istnieje szereg hipotez wyjaniajcych przyczyny wypadania pacjentw z
psychoterapii. Kohut (1984) uwaa, e albo dotychczasowa psychoterapia przebiegaa w
sposb mao intensywny i pacjent przesta wierzy, e nastpi jakakolwiek zmiana, albo
odwrotnie psychoterapia przebiegaa zbyt intensywnie i pacjent zosta obciony zbyt
wieloma nowymi dowiadczeniami, ktrych nie by w stanie konstruktywnie wykorzysta. W
kadym przypadku przynajmniej cz odpowiedzialnoci za ten niekorzystny rozwj sytuacji
spada na psychoterapeut. Wielu pacjentw na pewnym etapie psychoterapii przeywa
pokus, aby wycofa si z drogi zmian, ktra zwykle okazuje, si mniej atrakcyjna,
trudniejsza, bardziej niebezpieczna, ni byo to przewidywane. Wahaniom takim zawsze
towarzysz mniej lub bardziej wyrane sygnay niepokoju, niechci wobec psychoterapii,
wyczerpania czy zobojtnienia. Zadaniem psychoterapeuty jest pomc pacjentowi w
zrozumieniu rda tych uczu, a tym samym w umocnieniu zachwianej motywacji do
leczenia (zob. rozdzia IV). Ostateczne wycofanie si pacjenta z psychoterapii oznacza, e
psychoterapeut nie dostrzeg i nie zrozumia tych sygnaw bd e nie umia ich
odpowiednio wykorzysta. Psychoterapeut zwykle stara si zapobiec takim sytuacjom, np.
kontrakt jednoznacznie zobowizuje pacjenta do informowania o zamiarze wycofania si z
psychoterapii przed czasem, o ile zamiar taki pojawi si, a take przewiduje sankcje za
niedotrzymanie tego zobowizania (konieczno zapacenia za nie odbyte spotkania itp.). W
przypadku wycofania si pacjenta bez uprzedzenia niektrzy psychoterapeuci podejmuj
starania o nawizanie z nim kontaktu. Z jednej strony ma to na celu udzielenie pacjentowi
wsparcia w tym trudnym momencie i by moe uatwienie mu powrotu do psychoterapii, a z
drugiej strony lepsze zrozumienie przyczyn niepowodzenia.
W podejciach ujmujcych zmiany w psychoterapii jako proces rozwoju, ktrego
tempa i intensywnoci nie da si ani zaplanowa, ani przewidzie, zjawisko rezygnowania z
psychoterapii traktowane jest w inny sposb. Przyjmuje si, e niekiedy pacjent inaczej
ocenia swoje postpy w psychoterapii ni terapeuta. Moe si wic zdarzy, e cho z punktu
widzenia psychoterapeuty proces zmiany zosta zaledwie zapocztkowany, pacjent ma
poczucie, e udao mu si ju osign to, co byo mu potrzebne, i dlatego nie widzi potrzeby
kontynuowania leczenia jedynie dla wypenienia kontraktu. W innych przypadkach pacjent
moe dopiero po rozpoczciu psychoterapii naprawd zrozumie, na czym ona polega i
przekona si, e nie jest to ten rodzaj pomocy, jakiego poszukiwa. Psychoterapeuta
przyjmuje, e proces rozwoju trwa przez cae ycie czowieka i nigdy nie jest zakoczony. Z
tej perspektywy psychoterapi rozumie mona jako okres szczeglnie sprzyjajcy
rozwojowi. Decyzja co do tego, jak intensywnie moe on przebiega i jak dugo moe trwa,
naley zawsze do pacjenta. Przerwanie psychoterapii oznacza jedynie wybr innej formy czy
innej dynamiki rozwoju lub te wybr na rzecz tendencji konserwatywnej, do czego pacjent
ma rwnie prawo. Przyjmujc taki punki widzenia, psychoterapeuta nie usiuje
przeciwdziaa wycofaniu si pacjenta z psychoterapii. Przeciwnie, jak zawsze w podejciach
tego rodzaju, popiera decyzj pacjenta oraz wyraa wiar w moliwoci jego dalszego
rozwoju.

4.3. ZAKOCZENIE PSYCHOTERAPII

Ostatnia faza psychoterapii ma do spenienia dwie zasadnicze funkcje: podsumowanie
efektw i uatwienie przeniesienia tych efektw na sytuacje pozaterapeutyczne. W tej fazie
psychoterapii nie jest ju podejmowana praca nad problemami pacjenta. Nawet jeeli ujawni
si nowe trudnoci, psychoterapeuta ogranicza si jedynie do zwrcenia na nie uwagi
pacjenta, ktry by moe zechce zaj si nimi w przyszoci.
Moment zakoczenia psychoterapii okrelony jest przez kontrakt. Jeeli ustalono, e
bdzie ona trwaa a do uzyskania przez pacjenta wyranej poprawy w zakresie
wyznaczonych cech funkcjonowania (np. pozbycia si okrelonych objaww,
przezwycienia pewnej trudnoci yciowej, wejcia na drog samorealizacji), wsplne
uzgodnienie przez pacjenta i psychoterapeut, e cel ten zosta osignity, oznacza koniec
psychoterapii. Nie zawsze jednak moment zamykania psychoterapii zbiega si z
zakoczeniem procesu zmiany funkcjonowania pacjenta. W przypadkach gdy kontrakt
zawierany by na okrelony czas trwania psychoterapii, moe okaza si, e proces zmian jest
wci w toku. Gdy kontrakt przewidywa zakoczenie psychoterapii po ustpieniu
okrelonego objawu, moe okaza si, e poprzedni objaw wprawdzie rzeczywicie ju nie
wystpuje, ale pojawi si inny. adna z opisanych sytuacji nie oznacza automatycznego
przeduenia czasu trwania psychoterapii, jednak wymagaj one wyranego dookrelenia, jak
postpowa dalej. Moliwe jest przeduenie dotychczasowego lub zawarcie nowego
kontraktu, ktry uwzgldniaby istniejcy stan rzeczy. Nawet jeeli dalsza wsppraca
pacjenta i psychoterapeuty nie moe by podjta, psychoterapeuta jest zobowizany do
przekazania swojej oceny efektw dotychczasowej pracy i rozwaenia z pacjentem jego
dalszych krokw w celu dokoczenia procesu zmian.
W wielu przypadkach w psychoterapii osignite zostaj zmiany, ktrych nie brano
pod uwag przy rozpoczynaniu leczenia. Ich wyrane wskazanie jest tym bardziej wane, e
niektre z nich mog by spostrzegane przez pacjenta lub jego otoczenie jako niekorzystne i
mog przez to sta si rdem nowych problemw. Do najczstszych sytuacji tego typu
naley np. zwikszenie si niezalenoci dzieci i nastolatkw, co wywouje niepokj lub
wrcz dezaprobat ich rodzicw. Innym przykadem jest kwestionowanie przez pacjenta
wasnych przeszych decyzji yciowych (np. wyboru partnera lub wyboru zawodu), z ktrymi
obecnie trudno mu jest y, ale rwnoczenie, ktrych zanegowanie wie si z wieloma
komplikacjami dla niego samego i jego bliskich. Moliwe jest take pojawienie si zmian,
ktre istotnie zagraaj realizacji pewnych wanych dla pacjenta wartoci i ktre stanowi
uboczny skutek zmian pozytywnych. Dla przykadu, student, ktry przed rozpoczciem
psychoterapii osiga wybitne wyniki w nauce, pod wpywem zmian spowodowanych przez
psychoterapi zaczyna bardzo intensywnie angaowa si w ycie towarzyskie. Nadrabiajc"
w ten sposb lata samotnoci i izolacji od rwienikw, w ktrych jedyn form aktywnoci i
satysfakcji bya dla niego nauka, powanie zaniedbuje studia, co niepokoi jego samego i jego
bliskich. Ju samo wskazanie przez psychoterapeut, e zjawiska tego rodzaju s jedn z
konsekwencji zmian, jakie zaszy w wyniku psychoterapii, i zwizane z nimi niewygody s
swoistym kosztem" wyleczenia z zaburze, pomaga pacjentowi uwolni si od poczucia
winy, a jego otoczeniu spostrzega to, co si z pacjentem dzieje w szerszym kontekcie
jego zmaga o znalezienie nowego, niezaburzonego stylu ycia.
Podstawowym zadaniem, jakie ma speni omawiana faza psychoterapii, jest
doprowadzenie do tego, aby osignite zmiany mogy da efekty w realnym yciu pacjenta.
W znacznej wikszoci przypadkw psychoterapia toczy si w kontekcie yciowych spraw
pacjenta to, co dzieje si w yciu, znajduje odzwierciedlenie w psychoterapii i na odwrt.
Jednake z reguy pacjent pomylnie koczcy psychoterapi znajduje si w sytuacji pewnej
dysharmonii pomidzy tym, jak pragnie i potrafi y, oraz tym, jak realnie wyglda jego ycie
wci jeszcze mniej lub bardziej zdeterminowane jego decyzjami, preferencjami i
moliwociami z okresu poprzedzajcego podjcie psychoterapii.
Poszczeglne podejcia rni aktywno uczestniczenia przez psychoterapeutg w
rozwizywaniu przez pacjenta tego problemu. W niektrych podejciach (np. w psychoterapii
skoncentrowanej na osobie) zakada si, e wystarczajce jest samo dookrelenie osignitych
zmian oraz wyzwa i moliwoci stojcych przed pacjentem. W innych podejciach (np. w
psychoterapii racjonalno-emotywnej) w fazie kocowej nastpuje praca nad problemami,
jakie pacjent napotyka podczas urzeczywistniania osignitych zmian, tak jak wczeniej
pracowano nad innymi problemami pacjenta. Jednake specyfik tej fazy psychoterapii jest
stopniowe wycofywanie si psychoterapeuty z pracy nad biecymi problemami. To
stopniowanie polega moe na zmniejszaniu intensywnoci pracy psychoterapeuta, ktry
pocztkowo wykorzystywa wiele dostpnych mu technik, stopniowo ogranicza ich zakres,
pozostawiajc jeden rutynowy sposb niezbyt gbokiej pracy. potem jedynie omawia
problemy z pacjentem, a wreszcie ogranicza si tylko do wysuchiwania relacji pacjenta na
ten temat. Innym sposobem stopniowego wycofywania si psychoterapeuty jest zmniejszanie
czstoci spotka, ktre w kocowej fazie mog odbywa si jedynie w razie potrzeby" lub
nawet zostaj zastpione kontaktem telefonicznym.
Odmienna strategia postpowania polega na tym, e pacjent zostaje skierowany do
grupy zoonej z osb koczcych psychoterapi i majcych podobne problemy w
dostosowaniu realnej sytuacji yciowej do swych nowych moliwoci. Pacjenci wymieniaj
dowiadczenia na ten temat i wzajemnie stanowi dla siebie oparcie przy przezwycieniu
trudnoci. Rola prowadzcego grup ogranicza si zwykle do zada organizacyjnych oraz
facylitowania komunikacji i innych procesw interpersonalnych pomidzy czonkami grupy.
W niektrych podejciach (np. w terapii racjonalno-emotywnej) osoby koczce
psychoterapi wsppracuj z psychoterapeuta przy nawizywaniu kontaktu z nowymi
pacjentami. Przekazywanie wasnego dowiadczenia nie tylko pomaga nowemu pacjentowi
lepiej przygotowa si do czekajcej go psychoterapii, ale rwnoczenie mobilizuje pacjenta
koczcego terapi do konstruktywnego ujmowania tego, co zaszo podczas jego wasnego
leczenia i racjonalnej oceny znaczenia uzyskanych zmian dla dalszego ycia.

Rozdzia IV
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII

Opis przebiegu psychoterapii, rejestracj zdarze zachodzcych podczas jej trwania
mona uporzdkowa wyodrbniajc: (l) zjawiska terapeutyczne dajce si zlokalizowa
wewntrz pacjenta lub w relacji terapeuta-pacjent oraz wystpujce wewntrz samego
psychoterapeuty, (2) techniki, procedury, narzdzia pracy terapeutycznej, dziaania
psychoterapeuty (por. Greenson 1968)
32
oraz (3) materia, przedmiot pracy
psychoterapeutycznej specyficzny dla poszczeglnych orientacji teoretycznych; dotyczy on
tego, na czym koncentruje si uwaga terapeuty podczas sesji. Do trzeciej kategorii danych
nale swobodne skojarzenia i marzenia senne (wane dla psychoanalityka), zachowania
pacjenta (na ktrych skupia si uwaga reprezentantw podejcia behawiorystycznego),
automatyczne myli (istotne w psychoterapii Becka), wygld sylwetki klienta (na ktry
zwraca uwag Lowen) itd.
Warto jednak doda, i w literaturze brak penej zgodnoci co do wprowadzanych
podziaw. Dla przykadu Korchin (1976) do podstawowych procesw
psychoterapeutycznych zalicza: komunikacj, badanie dowiadcze, eksplorowanie
przeszoci, eksploracj relacji terapeuta-pacjent, rozpoznawanie, klaryfikacj i interpretacj
odczu oraz znaczenia wypowiedzi pacjenta. Natomiast Greenson (1968) konfrontacj,
klaryfikacj, interpretacj i przepracowanie uznaje za podstawowe techniki psychoanalizy.
Ten sam autor swobodne skojarzenia czy wgld doznawany przez pacjenta traktuje take jako
techniczne procedury na rwni z interpretacj, sugesti, hipnoz itp. Z kolei wedug
Colemana (1956) swobodne skojarzenia nie s technikami, lecz podobnie jak marzenia senne
stanowi przedmiot analizy.
Poszczeglne szkoy psychoterapeutyczne za leczce, wywoujce zmian u pacjenta w czasie
terapii uznaj wybrane zjawiska. I tak, psychoanaliza jako istotne traktuje: zjawiska
zachodzce w relacji pacjent-psychoterapeuta (przeniesienie, przeciwprzeniesienie), opr
pacjenta przed zmian, wgld uwiadamianie nie wiadomych impulsw. Z punktu
widzenia terapeutw orientacji behawiorystycznej wane jest uczenie si. Reprezentanci
podejcia poznawczego za wane uznaj zmian przekona, schematw poznawczych.
Wedug psychoterapeutw nurtu humanistyczno-egzystencjalnego w terapii istotne jest
rozadowywanie napi emocjonalnych, ekspresja ja". A zgodnie z podejciem systemowym
najwaniejsza jest zmiana struktury rodziny i wzorw komunikowania si stosowanych przez
czonkw rodziny.
Aby uwzgldni najwaniejsze zjawiska w psychoterapii, niezalenie od orientacji
teoretycznej, trzeba wyodrbni pi kategorii. Nale do nich: (l) wzajemne ustosunkowania
w relacjach pacjent-psychoterapeuta, (2) opr pacjenta przeciw zmianie, (3) rozadowywanie
napi emocjonalnych, (4) uwiadamianie, Wgld, zmiana przekona i schematw
poznawczych, (5) uczenie si.

1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-
PSYCHOTERAPEUTA


32
Technikom jest powicony rozdzia V.

W opisie zjawisk zachodzcych w relacji pacjent-psychoterapeuta wyrniane s dwa
odrbne aspekty: (l) ustosunkowania pacjenta do psychoterapeuty oraz (2) ustosunkowania
psychoterapeuty do pacjenta.

1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY

Najszerzej, najgbiej problematyka ta reprezentowana jest w pracach
psychoanalitykw. Pacjent wnosi w relacj psychoterapeutyczn wasne dowiadczenia z
przeszoci, ale take pozostaje podczas sesji osob dojrza zmierzajc do zmiany, pozbycia
si cierpienia. To pierwsze zjawisko opisywane jest w literaturze jako przeniesienie
(transference), drugie za jako wsppraca psychoterapeutyczna (working alliance).

1.1.1. Przeniesienie

Problematyka przeniesienie (transference) jest odrbnie ujmowana u pacjentw
neurotycznych i u osb o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne. Std oba te wtki
zasuguj na osobne omwienie.

(a) Przeniesienie u neurotykw
Z punktu widzenia psychoanalizy neurotyk jest najoglniej osoba, uktrej
wystpuje konflikt wewntrzny pomidzy instancj psychiczn ego a takimi strukturami, jak
id i superego (Greenson 1968). Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem ego neurotyka
jest zintegrowane i odseparowane od obiektu (Blanek i Blanek 1974, Namysowska 1983,
Sokolik 1988a). Podstawowym mechanizmem obronnym stosowanym przez neurotyka jest
wyparcie (rozszczepienie wystpuje wzgldnie intensywnie u pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne). Neurotyk nie jest wiadom wasnego konfliktu wewntrznego.
Przeniesienie jest specyficzn relacj, jaka powstaje podczas psychoterapii pomidzy
pacjentem i terapeut. Dotyczy ustosunkowa pacjenta do psychoterapeuty. Wyraa si w
postaci odczu, popdw, pragnie, obaw, fantazji, postaw, ktrych pacjent dowiadcza w
przeszoci, zwaszcza wobec znaczcych dla niego osb z dziecistwa, a obecnie kieruje w
stosunku do psychoterapeuty. Tak wic moe si ono przejawia w wielu zakresach
funkcjonowania klienta take w postaci obron przeniesionych z przeszoci. Pacjent
demonstruje wasne reakcje przeniesieniowe nie majc wiadomoci, e to czyni. Ma
poczucie, e jego zachowania wynikaj z cech sytuacji, w jakiej si znajduje, z waciwoci
psychoterapeuty. Jako przykad moe posuy nastpujca sytuacja. Na podstawie
obserwacji zachowania pacjentki podczas sesji terapii grupowej, odbywajcej si w orodku
psychoterapeutycznym, terapeuta zakomunikowa jej, e chyba czuje zo do niego. W
odpowiedzi na to, zakadajc trafno wypowiedzi terapeuty, pacjentka zastosowaa
mechanizm obronny zaprzeczanie. Powiedziaa, e nie czuje zoci. Tyle wydarzyo si
podczas sesji. W nocy psychoterapeuta usysza walenie w drzwi jego pokoju. Gdy je
otworzy, zobaczy przed sob ziejc zoci pacjentk, ktra krzyczaa, e jest idiot, bo ona
wcale nie czuje do niego zoci.
Przeniesienie angauje trzy obiekty: pacjent, psychoterapeuta i osoba z przeszoci
(znaczce dowiadczenia z t osob s zapisane w umyle pacjenta). W przeniesieniu pacjent
powtarza podczas sesji psychoterapeutycznej wasne relacje z obiektem z przeszoci. To nie
jest jednorazowa reakcja pacjenta. W trakcie psychoterapii zajmujemy si rnymi etapami
zwizku z obiektem, ktry stanowi istotne rdo dowiadcze pacjenta. Ponadto terapia
wymaga pracy nad relacjami pacjenta z wszystkimi znaczcymi obiektami w przeszoci. A
wic kolejno zajmujemy si zwizkami pacjenta z matk, ojcem itd.
W przypadku przeniesienia mamy do czynienia z bdami w percepcji aktualnej
sytuacji, w myleniu pacjenta. Pacjent popenia bd w czasie zdarzenie obecne spostrzega
w kategoriach wydarze z przeszoci. Rozumie teraniejszo w kategoriach przeszoci.
Naley doda, i u neurotyka nie jest tak, i cae ,ja" jest ogarnite tym bdnym
spostrzeganiem rzeczywistoci. Jeli wyodrbnimy ja" odczuwajce i ja" obserwujce, to
przeniesienie obejmuje tylko pierwsze z nich. To ja" odczuwajce nieadekwatnie odbiera
psychoterapeut. Ja" obserwujce nie traci kontaktu z rzeczywistoci wie, kim jest
terapeuta, gdzie odbywa si kontakt z nim itd. Tak wic neurotyk nie jest totalnie
zdezorientowany. Bd w jego percepcji, myleniu dotyczy wzgldnie wskiej klasy
dowiadcze.
Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa, odwracalna, gdy obserwujemy j u
neurotyka. Jest pewn form regresji u pacjenta, bo czuje si on tak jak wwczas, gdy by
dzieckiem. Ma wraenie, e jest przez terapeut tak traktowany, jak w przeszoci przez
znaczc osob. Wic u neurotyka jest to pewna forma regresji, ale odwracalna. Przeniesienie
jest rodzajem iluzji w odbieraniu nieznanej pacjentowi osoby, jak jest jego psychoterapeuta.
Iluzja ta funkcjonuje tylko w pewnym okresie. Jest adekwatna w stosunku do tego, co pacjent
przey w przeszoci. To stanowi istotne rdo informacji dla terapeuty. Pacjent nie pamita
tego, co stanowio jego traumatyczne dowiadczenie w przeszoci, bo zadziaa mechanizm
obronny wyparcie. Ale powtarza wasne zachowania z dziecistwa. Tak wic obserwujc u
pacjenta przeniesienie, mona pozna jego przeszo. Moemy dowiedzie si, jak pacjent
czu si w dziecistwie, jak dowiadcza zagroe, jak broni si przed nimi.
Z pewnego punktu widzenia przeniesienie przeszkadza w psychoterapii. Niekiedy nie
jest atwe konfrontowanie si z reakcj przeniesieniow pacjenta na przykad, gdy mwi
on modemu koterapeucie, e patrzc na niego, odczuwa narastajce pobudzenie w narzdach
pciowych i szczegowo je opisuje. Ale zarazem przeniesienie dostarcza istotnego materiau
do analizy. W podanym przykadzie reakcja pacjenta bya analogiczna do dowiadcze w
kontaktach z ojcem. ktrego zachowania wzbudzay u syna podniecenie seksualne.
Przeniesienie informuje o tym, co wanego wydarzyo si w zwizkach pacjenta ze
znaczcymi osobami z przeszoci. Tak wic moe niekiedy przeszkadza terapeucie, ale
zarazem jest niezwykle pomocne daje szans na postp w psychoterapii. Z punktu
widzenia psychoanalizy jest najwaniejszym czynnikiem leczcym.
Przeniesienie jest rdem motywacji do psychoterapii, bo w miar trwania spotka
psychoterapeuta staje si dla pacjenta tak wany, jak znaczce osoby z przeszoci.
Przeniesienie moe by ujmowane jako przeszkoda w psychoterapii z jeszcze innego
powodu. Dowiadczenie przeniesienia kieruje pacjenta do jego traumatycznych dowiadcze
z przeszoci, wypartych ze wiadomoci, bo inaczej nie mg sobie radzi z cierpieniem. Tak
wic rozwj przeniesienia uruchamia dziaania obronne, opr, obiekcje powstrzymujce przed
jego narastaniem, przed konfrontacj z dawnymi traumatycznymi dowiadczeniami.
Wyrnia si dwie kliniczne postaci przeniesieniapozytywne i negatywne.
Dowiadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeywanie przez pacjenta pragnienia,
aby terapeuta kocha go, zwraca na niego uwag. Moe wyraa si ono w jawnych
(najczciej) ustosunkowaniach przyjacielskich wobec psychoterapeuty i bardziej ukrytych
pragnieniach seksualnych pacjenta. Tak ujmuje to zwaszcza psychoanaliza. Negatywne
przeniesienie sprawia, i terapeuta staje si Obiektem agresji, pogardy, lekcewaenia,
okrutnej obojtnoci itp.
Z punktu widzenia psychoanalizy kada reakcja przeniesieniow jest ambiwalentna.
Oznacza to, e ma zarwno cz pozytywn, jak i negatywn. Pacjent. ktry nienawidzi
terapeuty i okazuje mu swoj agresj, gbiej pragnie mioci od niego, uwagi,
zainteresowania. Tak wic dobrze prowadzony proces psychoterapeutyczny daje pacjentowi
szans pracy zarwno nad pozytywnym, jak i negatywnym przeniesieniem. Gdy w terapii
zajmujemy si, analizujemy tylko jeden z aspektw przeniesienia, to proces psychoterapii nie
jest zakoczony. To, jaki aspekt przeniesienia pojawi si na pocztku psychoterapii, moe
zalee od czynnikw zewntrznych, sytuacyjnych, interakcyjnych. Moe by uwarunkowane
np. pci psychoterapeuty. Psychoterapeutka kobieta moe czciej by w reakcji
przeniesieniowej pacjenta traktowana jako jego matka, a w dalszym etapie mog by wobec
niej przemieszczane dowiadczenia z relacji z ojcem.
W psychoterapii moemy mie do czynienia z rozszczepieniem przeniesienia.
Oznacza to, i jeden jego aspekt moe by zwizany np. z osob psychoterapeuty, a drugi
z osob koterapeuty. Dzieje si tak zwaszcza w sytuacji, gdy pacjent utraci znaczc osob.
Przykadu mog dostarczy dowiadczenia z pacjentem, ktry na pocztku spotka
formuowa mao specyficznie okrelane niezadowolenie z wasnego ycia. Ten mody
czowiek przebywa wczeniej w orodku psychoterapeutycznym, ale po jego opuszczeniu
nadal szuka pomocy. W orodku terapeutycznym nie mwi o tym, e kilka miesicy
wczeniej zmara jego matka. Straci matk w okolicznociach, ktre spowodoway jego silne
poczucie winy. Mia przekonanie, e matka zmara przez niego, pomagaa mu bowiem w
uzyskaniu zwolnienia od suby wojskowej. Matka zbieraa w urzdach dokumenty, ktre
mogy by przedstawione komisji wojskowej. I wanie podczas pobytu w kolejnej instytucji
zasaba i zanim dotar do niej lekarz, zmara. Pacjent by przekonany, e gdyby nie obcia
matki wasnymi sprawami, to mogaby duej y.
Pacjent ten podczas psychoterapii by skoncentrowany wycznie na pozytywnych
dowiadczeniach z matk nie dopuszcza moliwoci, e moga by ona rdem take
zych przey. W grupie psychoterapeutycznej demonstrowa wobec psychoterapeutki
wycznie pozytywne reakcje przeniesieniowe mwi, e jej ufa, krytykowa pacjentw
przejawiajcych wobec niej negatywne przeniesienie, broni jej przed takimi zachowaniami ze
strony innych pacjentw. Natomiast cae swoje negatywne przeniesienie kierowa wobec
koterapeutki. Najwyraniej byo to widoczne, gdy na skutek choroby psychoterapeutki sesj
terapii grupowej prowadzia koterapeutka. Pacjent by wwczas bardzo destruktywny,
agresywny, dezorganizowa jej prac. Jego przeniesienie byo rozszczepione: pozytywny
aspekt zwizany by z osob psychoterapeutki, negatywny by kierowany wobec koterapeutki.
Gdyby terapia bya prowadzona przez jednego terapeut, najprawdopodobniej zaczynaaby
si ona od przeniesienia pozytywnego. Istniaoby wwczas niebezpieczestwo, e pacjent na
zewntrz poza sesjami psychoterapeutycznymi poszukiwaby obiektu do przeniesienia
negatywnego. Takie zjawisko moe wystpi zwaszcza u pacjentw o gbszych
zaburzeniach ni neurotyczne co bdzie omwione dalej.
Reakcje przeniesieniowe neurotyka jego zachowania, postpowanie wobec
psychoterapeuty s jakociowo nieadekwatne w stosunku do sytuacji ze wzgldu na ich
intensywno i czas trwania. Terapeuta jest realn osob, wic moe on przez swoje
waciwoci prowokowa okrelon reakcj u pacjenta. Na przykad podczas sesji
terapeutycznej psychoterapeuta moe odebra telefon, ktry wanie zadzwoni. Krtka
telefoniczna rozmowa moe wzbudzi pewne rozdranienie u pacjenta. O reakcji
przeniesieniowej moemy mwi, gdy wasne niezadowolenie pacjent bdzie komunikowa
przez wiele sesji terapeutycznych, albo te bdzie wyraa wcieko nieproporcjonaln do
drobnego incydentu. W klasycznej psychoanalizie terapeuta nie znajduje si w polu widzenia
pacjenta (siedzi zwykle z tyu za kanap, na ktrej ley pacjent), tak wic wwczas
przeniesienie moe si rozwija w bardziej czystej postaci mniej waciwoci terapeuty
moe tak reakcje prowokowa.
Tak wic diagnozujc u pacjenta przeniesienie, naley pamita o czstotliwoci,
intensywnoci, czasie trwania jego reakcji. Naley te doda, e w grupie
psychoterapeutycznej pacjent moe wybra do reakcji przeniesieniowej inny obiekt ni osoba
psychoterapeuty. Przeniesienie moe wystpi wobec innego pacjenta czonka grupy
psychoterapeutycznej.
Przeniesienie w grupie terapeutycznej moe by bardziej klarowne ni w psychoterapii
indywidualnej. Cho czonkowie grupy uczestnicz w tych samych zdarzeniach, ich sposb
odbioru terapeuty moe si znacznie rni
33
. I tak pacjent, ktry boi si psychoterapeuty,
moe dziki temu zda sobie spraw, i zawsze ba si ludzi, a pierwsz osob w jego yciu
wzbudzajc lk by ojciec. Inna pacjentka, dowiadczajca braku zainteresowania ze strony
cigle zajtej matki, moe czu, e terapeuta w ogle si ni nie zajmuje. W tej samej grupie
psychoterapeutycznej inna pacjentka moe mie wraenie, e terapeuta ogranicza swobod
wszystkich uczestnikw, bo jej matka hamowaa j swoimi nakazami i zakazami. Kolejna
pacjentka moe odbiera terapeut jako osob, ktra z dystansu pociga za sznurki, traktujc
uczestnikw grupy jak marionetki. Po czym okazuje si, e matka pacjentki zachowujc
wielki dystans, wywieraa duy wpyw na jej ycie. Jeszcze inna pacjentka moe traktowa
terapeut jak utracony obiekt mioci, poniewa biologiczni rodzice odebrali j od ciotki,
ktra sprawowaa nad ni opiek przez pierwszych pi lat ycia.
Istotne jest uwane obserwowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Aby mc
zajmowa si analiz tych reakcji, nie mona zaspokaja przeniesieniowych potrzeb pacjenta.
Postulat ten istotny jest zwaszcza w psychoanalizie. Z punktu widzenia tej orientacji
psychoterapeutycznej zaspokajanie potrzeb pacjenta (choby przez stosowanie wobec niego
pozytywnych wzmocnie, np. pochwa), jakie moe wystpowa w innych szkoach
terapeutycznych, uzalenia go od terapeuty, przedua reakcj przeniesieniow, uniemoliwia
rozwizanie przeniesienia.
Analiza przeniesienia oznacza gwnie (l) konfrontacj zwrcenie pacjentowi
uwagi na jego wypowiedzi lub inne zachowania mogce by wyrazem przeniesienia, (2)
klaryfikacj zidentyfikowanie odczu, pragnie, intencji zwizanych z tym zachowaniem,
(3) interpretacj poczenie przejawianego obecnie zachowania z dowiadczeniami
przeszymi ze znaczcymi osobami w dziecistwie.
Neurotycy boj si wasnego przeniesienia, broni si przed uwiadomieniem go
sobie. Ich sfrustrowane potrzeby neurotyczne poszukuj zaspokojenia. Ich niewiadomo
znajduje psychoterapeut jako obiekt, ktry te potrzeby moe zaspokoi.
W psychoterapii moe wystpowa tzw. nerwica przeniesieniowa. Dochodzi do niej,
gdy psychoterapeuta i sytuacja terapeutyczna staj si centmm ycia emocjonalnego pacjenta.
Reakcje przeniesieniowe pacjenta nasilaj si w trakcie psychoanalizy, a w kocowym jej
okresie sabn, zanikaj. Podczas najwikszej ich intensywnoci, gdy pojawia si nerwica
przeniesieniowa, trudnoci pacjenta poza sesjami mog nie przejawia si. Objawy
chorobowe, wasne problemy moe on demonstrowa gwnie w kontakcie z terapeut.
Nerwica przeniesieniowa jest artefaktem sytuacji psychoterapeutycznej, w niej zaczynaj by
lokowane problemy pacjenta. Stanowi ona okres przejciowy pomidzy chorob a zdrowiem.
Demonstrujc przeniesienie, pacjent powtarza - zamiast pamita - swoje problemy z
przeszoci, broni si w ten sposb przed wasn pamici. Przeniesienie jest pomostem
pomidzy przeszoci a teraniejszoci. Reakcje przeniesieniowe demonstruj si i sabo
funkcji ego pacjenta.
Powiedziane zostao wczeniej, i praca nad przeniesieniem jest istotna zwaszcza w
terapii psychoanalitycznej. Psychoterapeuci tej orientacji w specyficzny sposb
strukturalizuj sytuacj terapeutyczn, aby przeniesienie mogo wystpi w czystej postaci
(eby nie byo zwyk reakcj na waciwoci postpowania psychoterapeuty), by mogo si

33
Bobowska (1992) opisuje trzy rne sposoby demonstrowania przeniesienia przez jej pacjentw
rozwin, przej przez wszystkie fazy (relacji z obiektem), przeksztaci si w nerwic
przeniesieniowa - co umoliwia analizowanie i rozwizanie problemw pacjenta.
W sytuacji terapii - zwaszcza analitycznej - sprzyja temu wszystkiemu rozoenie
psychoterapii na dugi czas, z czstymi spotkaniami z pacjentem (co najmniej trzy razy w
tygodniu przez kilka lat). W tym dugotrwaym procesie psychoanalityk w sposb naturalny
staje si dla sfrustrowanego neurotyka obiektem do zaspokajania potrzeb emocjonalnych.
Psychoterapia jeszcze mocniej frustruje pacjenta, bo obiekt ten-psychoanalityk -nie
odpowiada na potrzeby pacjenta. Analitycznie zorientowany terapeuta stosuje zasad
wstrzemiliwoci, jest wzgldnie mao aktywny. Ma peni funkcj lustra, w ktrym odbija
si to, czego dowiadcza neurotyk. Nie ujawnia wasnych odczu, swojej indywidualnoci.
Sia impulsw instynktownych pacjenta kierowanych do psychoterapeuty jeszcze bardziej
wzrasta. Napicia wewntrz pacjenta d do rozadowania w takiej formie, w jakiej byy
wyraane w przeszoci. Deprymujca postawa terapeuty facylituje wic rozwj
przeniesienia. Anonimowo analityka stwarza pacjentowi sytuacj niemal sensorycznej
izolacji, co moe pogbia regresj pacjenta, a to te sprzyja pogbianiu reakcji
przeniesieniowe]. Zachowania lustrzane psychoterapeuty odzwierciedlaj neurotyczny
konflikt. Koncentruj uwag pacjenta na jego przeszoci. Wedug psychoanalitykw konflikt
powstay pomidzy pacjentem i psychoterapeuta moe zosta na skutek analizy rozwizany,
co przyczynia si do wyleczenia pacjenta. Naley jednak doda, i nie wszyscy reprezentanci
tej orientacji maj tak optymistyczny pogld. Niektrzy z nich twierdz, e przeniesieniowe
postawy pacjenta nie mog zosta cakowicie zlikwidowane, e psychoterapia tylko osabia
je, czyni mniej sztywnymi.
Przeniesienie bywa take rozumiane jako zjawisko, ktre nie ogranicza si do sytuacji
psychoterapii, ale ma charakter oglny moe wystpowa w yciu codziennym wobec
rnych ludzi (por. Eliasz 1974). Przeniesienie jest zjawiskiem odkrytym, opisanym przez
psychoanaliz. Ale oczywicie moe ono wystpi w kadej innej psychoterapii nie tylko
w prowadzonej przez analitycznie zorientowanego terapeut. Reprezentanci orientacji
behawiorystycznej nie zajmuj si tym zjawiskiem w terapii. I tak np. jeli pacjentka, wobec
ktrej stosuje si technik desensytyzacji, wypowiada niech do terapeuty, to moe on
wysucha tego, ale nie podejmuje si analizowania takich treci. Psychoterapeuta realizujcy
model terapii opracowany przez Becka moe wykorzysta wypowiedzi pacjenta wskazujce
na przeniesienie do pracy nad znieksztaceniami w .myleniu, jakie u niego wystpuj.
Zjawisko przeniesienia uwzgldniane jest take z perspektywy terapii somatyczno-
emocjonalnej (Keleman 1988, 1990), ktra skupia si na emocjach, fantazjach pacjenta oraz
na gestach ciaa i ekspersji motorycznej, stanowicych rzeczywiste zwierciado jego uczu i
potrzeb. Podstawowym celem psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-
emocjonalnych jest dowiadczanie przez pacjenta wasnego ycia w jego cielesnym i
emocjonalnym ksztacie wraz z obecnymi uczuciami. Klient podczas terapii ma pozna, jak
ucielenia swe dowiadczenia. Najbardziej istotne dla tworzenia si wizi terapeutycznej s
postawy somatyczno-emocjonalne pacjenta i wywoywane przez nie reakcje terapeuty.
Zwizki, jakie pacjent mia z osobami znaczcymi w okresie niemowlcym, dziecicym i
modzieczym warunkuj blisko i dystans zachowywany wobec terapeuty. Psychoterapeuta
obserwuje, jak pacjent zblia si do niego lub odpycha go, lgnie do niego lub te trzyma si
na uboczu. Te tendencje przejawiaj si we wzorcach miniowo-emocjonalnych, typu:
zapadnita, pokonana" klatka piersiowa, cofnita szczka, usztywniona w postawie
ostronoci szyja, niespokojnie podniesiona miednica, wessany" ze strachu brzuch, uniesione
z gniewu ramiona itp. Miniowo-emocjonalne wzorce mog oznacza, e pacjent chce
walczy z terapeut lub schlebia mu, oczekuje odrzucenia, obawia si, i zostanie
upokorzony itd. Zwizki z drug osob dotycz bowiem procesw, jakie zachodz na
poziomie komrkowym, motorycznym, wzorw reakcji miniowych i zachowa, Przesze
dowiadczenia pacjenta wywierajce wpyw na procesy i struktury ciaa ksztatuj jego wizi
z innymi ludmi. Relacja terapeutyczna wyraa si w postawach, ekspresji miniowej,
uczuciach i reakcjach na nie. Przeniesienie zawiera wzorce reakcji miniowych, za pomoc
ktrych klient wchodzi w zwizek z psychoterapeut. Jest ono traktowane jako prba
ustanowienia emocjonalnej i somatycznej drogi porozumienia. W trakcie terapii przeniesienie
nasila si, co pozwala pacjentowi na dowiadczanie wczesnych stanw somatyczno-
emocjonalnych. Reakcje psychoterapeuty pozwalaj klientowi pozna te dowiadczenia i
naby umiejtnoci reagowania w odmienny sposb. W trakcie terapii weryfikowane jest
denie pacjenta do bliskoci i tendencja do utrzymania dystansu, ulega zmianie proces
tworzenia zwizkw z innymi ludmi.
W psychoterapii realizowanej zgodnie z modelem okrelanym jako
neurolingwistyczne programowanie likwiduje si reakcje przeniesieniowe pacjenta, uczc go
dostrzegania rnic pomidzy waciwociami osoby, z ktr pacjent styka si podczas
psychoterapii, a cechami osoby z przeszoci, ktra wzbudzaa reakcje podobne do obecnych.
Pacjent proszony jest o skonfrontowanie wyobraenia o osobie z przeszoci z tym, co widzi,
syszy od osoby uczestniczcej w psychoterapii (czy rni si wiekiem, wygldem,
wzrostem, kolorem wosw, brzmieniem gosu itp.).
Tak wic w psychoanalizie przeniesienie podlega dugotrwaej analizie. Natomiast w
innych psychoterapiach (zwaszcza krtkoterminowych) nie ignoruje si zazwyczaj tego
zjawiska, ale psychoterapeuci d do wyeliminowania wpywu przeniesienia na dalszy
przebieg terapii. Zwykle podejmuje si dziaania, ktre maj zapobiega powstaniu nerwicy
przeniesieniowej, ktra z punktu widzenia psychoanalizy jest zjawiskiem podanym.
Przeniesienie wewntrznego konfliktu pacjenta na jego relacje z psychoterapeut w terapii
krtkoterminowej byoby zjawiskiem szkodliwym, utrudniajcym uzyskanie dobrych
efektw.

b) Przeniesienie u pacjentw z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne
Zrozumienie zjawiska przeniesienia u pacjentw psychotycznych, zwaszcza
schizofrenikw, oraz u osb z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy moe stad si
atwiejsze, gdy odwoa si do tego, co o tej kategorii pacjentw pisz reprezentanci teorii
relacji z obiektem. Wystpowanie tych zaburze wie si z patologi ego pacjentw (Racker
1968, Sandler 1969, Bellack i in. 1973, Morrison 1986, Sokolik 1988a, 1991b). U pacjentw
z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne mamy do czynienia z regresj do opisanej przez
Manier fazy symbiotycznej czy wrcz autystycznej u schizofrenikw. Tak wic ja" tych
pacjentw nie jest zintegrowane ani odseparowane od obiektu. Wanym mechanizmem
obronnym stosowanym przez takie osoby jest rozszczepienie. Ich ja" nie jest na tyle dojrzae,
aby mogo by stosowane wyparcie (typowe dla neurotykw o bardziej dojrzaym ego). Ja" i
obiekt mog by rozszczepione; jako odrbne mog istnie ja-obiekt dobry" i ja-obiekt zy"
(Namysowska 1983).
Biorc pod uwag saby kontakt z rzeczywistoci pacjentw o gbszych
zaburzeniach, mona postawi pytanie, czy w ogle s oni zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe podczas psychoterapii. Pierwsze odpowiedzi psychoanalitykw na to pytanie
byy negatywne. Ego pacjentw schizofrenicznych jest sabe, ogarnite przez psychoz. W
pierwszym okresie rozwoju psychoanalizy uznawano wic, e ta metoda psychoterapii nie ma
zastosowania wobec pacjentw z gbszymi zaburzeniami, naley j wykorzystywa
wycznie wobec neurotykw.
Drugie stanowisko wobec omawianej kwestii bierze pod uwag nastpujce
waciwoci funkcjonowania pacjentw z gbszymi zaburzeniami. Sabe ego tych pacjentw
nie jest zdolne do uywania mechanizmu obronnego typu wyparcie. Pacjenci ci (w
przeciwiestwie do neurotykw o czym bdzie mowa w punkcie 2. mniejszego rozdziau)
nie s w stanie stosowa obrony, uywa oporu przeciwko zmianom na skutek psychoterapii.
Neurotyk broni si przed wasn reakcj przeniesieniow, stosuje opr wobec procedur
psychoterapeutycznych. Natomiast schizofrenicy mona by powiedzie pragn by z
psychoterapeut w relacj przeniesieniowej. Ci pacjenci s w gbokiej regresji, podczas gdy
regresja u neurotykw jest czasowa i odwracalna. Analogiczne waciwoci przypisuje si
pacjentom z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, ktrzy wprawdzie nie
przejawiaj symptomw psychotycznych, ale maj psychotyczn struktur osobowoci.
Zgodnie z omawianym stanowiskiem przyjmuje si, e pacjenci z gbszymi zaburzeniami ni
neurotyczne mog by poddawani psychoanalizie, s bowiem zdolni do reakcji
przeniesieniowej. Jednake psychoterapia z tymi pacjentami powinna by prowadzona w taki
sposb, aby nie osabia ego, nie pogbia regresji. Nie naley wic wobec nich stosowa
klasycznej psychoanalizy (Blanek i Blanek 1974) konieczne s jej modyfikacje, aby
suya wzmacnianiu siy ego. Terapeuci reprezentujcy omawiane stanowisko s zdania, i
tak jak w terapii neurotykw psychoterapeut powinien by adwokatem id, tak w terapii
gbiej zaburzonych pacjentw powinien on peni role adwokata ich ,ja". Spjny z tym
stanowiskiem jest pogld Cymera (1991), ktry postuluje, aby na pocztku psychoterapii
stosowanej wobec pacjentw narcystycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy diagnozowa nie tylko konflikt biecy, lecz take pozytywne cele leczenia. Autor
ten przyjmuje, i konflikt wewntrzny tej kategorii pacjentw obejmuje konfiguracj
elementw ich ja". Aby w sposb caociowy zajmowa si ich osobowoci, trzeba
wyodrbnia rne jej czci, stanowice zasoby si i moliwoci pacjenta, a take jego
saboci rezultaty dziaania mechanizmu rozszczepienia. Dostrzegajc t cao, mona
planowa jej urealnienie, wzmocnienie i integracj. To samo odnosi si do obrazu rodowiska
spoecznego, jaki istnieje w wiadomoci pacjenta. Naley dy do sprecyzowania
caociowego obrazu tego rodowiska, a take zasobw w nim zawartych, moliwych do
wykorzystania przez pacjenta, oraz zada, jakim pacjent musi sprosta. Drenie i
wydobywanie zakazanych" motyww musi ustpi miejsca czeniu tego, co podzielone,
urealnieniu tego, co nierealistyczne, wzmocnieniu tego, co zdrowe i moliwe do
wykorzystania obecnie. Takie cele wyaniaj si terapeucie podczas pierwszych kontaktw z
pacjentem, ktry przedstawia siebie i wasn sytuacj yciow w sposb nierealistyczny,
pokawakowany i zdeformowany, zmuszajc do uporzdkowania tego obrazu.
Tak wic drugie z omawianych stanowisk, zakadajc istnienie przeniesienia u
pacjentw gbiej zaburzonych, zachca do kontrolowania gbokoci regresji, w jak
popadaj, zwracania uwagi na stopie kontaktu z rzeczywistoci. Ilustracja takiego podejcia
moe by praca z pacjentk, ktra w wieku 25 lat dowiedziaa si, e jest dzieckiem
adoptowanym.
34
W pocztkowym okresie psychoterapii pacjentka bya zachcana przez
terapeutk do swobodniejszego wyraania wasnych odczu, pragnie, dotychczas
tumionych. Mona by powiedzie, e psychoterapeutka bya wwczas adwokatem id
pacjentki. Bya przez pacjentk odbierana jako dobra matka przyzwalajca na ekspresj
zoci, od dawna nie wyraanego alu, pretensji do rodzicw, przez ktrych bya adoptowana.
Innymi sowy pacjentka demonstrowaa pozytywne przeniesienie. W cigu kolejnych spotka
pacjentka stawaa si coraz bardziej owadnita swoimi emocjami. Zajmowaa si prac
zawodow, ale niemal cay wolny czas spdzaa piszc listy do biologicznej matki. Podczas
sesji psychoterapii mwia, i kontakt z psychoterapeutk jest niteczk, ktra czy j z
rzeczywistoci. Zacza mie poczucie, e jej ja" rozpywa si, nie stanowi wyranej
caoci. Na kolejne ze spotka przysza wypeniona silnymi emocjami i z decyzj, i zacznie
szuka swojej biologicznej matki. Psychoterapeutk postanowia wwczas wystpi w roli

34
Opisywana terapia nie miaa charakteru psychoanalitycznego.

adwokata ja" pacjentki. Mwia, i dotychczas zachcaa j do penego przeywania
istniejcych w niej emocji, ale teraz wystpi w roli rozsdku" pacjentki. Prosia, aby
powstrzymaa si ona z realizacj decyzji o poszukiwaniu biologicznej matki do czasu, gdy
nabierze do tego pomysu wikszego dystansu, bdzie w stanie na chodno go rozway. W
trakcie trwania psychoterapii bowiem nie jest korzystne dokonywanie przez pacjenta wanych
zmian w yciu. Istotne decyzje yciowe warto odroczy na pniejszy okres. Podczas
nastpnego spotkania pacjentka w taki oto sposb komentowaa ostatni sesj psychoterapii.
Bya jak mae dziecko, ktre siedzi w dole wykopanym na play, trzymajc w rku
odbezpieczony granat. Psychoterapeutk uratowaa jej ycie. Nachylia si nad doem i
wycigna rk do pacjentki. Pomoga jej wydosta si stamtd.
Bycie adwokatem rzeczywistoci, adwokatem ja" pacjenta oznacza, e
psychoterapeuta mwi mu spokojnie, stop, zatrzymaj si, pomyl, przyjmij dystans,
popatrz na swoj sytuacj z boku, tak jakby inna osoba na ciebie patrzya. Tak pozycj
przyjmuje psychoterapeuta, nie chcc dopuci do nadmiernej regresji u pacjenta, ktra
niekiedy mogaby doprowadzi do rozwoju objaww psychotycznych.
Psychoterapeuci przyjmujcy drugie z omawianych tu stanowisk s zdania, e
przeniesienie u pacjentw gbiej zaburzonych moe przejawia si z wiksz intensywnoci
ni u neurotykw. Dlatego te w pracy z pierwsz z wymienionych kategorii potrzebna jest
szczeglna wraliwo na to, co dzieje si w relacji psychoterapeuta-pacjent. Dla tych
pacjentw konieczna jest staa obecno terapeuty w ustalonych terminach; jego nieobecno
moe da zaburzajce dla pacjenta efekty. Dowiadczeni psychoterapeuci mwi, i niekiedy
nawet zapowiadany urlop terapeuty moe przyczyni si do pogorszenia stanu pacjenta, np.
mog cofn si pozytywne efekty pracy psychoterapeutycznej z ostatniej poowy roku.
Psychoterapeuta reprezentujcy omawiane stanowisko w inny sposb strukturalizuje sytuacj
nie znika pacjentowi z pola widzenia (tak jak czyni to psychoanalitycy, zwaszcza w
terapii neurotykw), utrzymuje z nim kontakt twarz w twarz. Ten bezporedni kontakt
sprzyja temu, i terapeuta jest dla pacjenta osob realn.
Trzecie stanowisko w kwestii przeniesienia u pacjentw z zaburzeniami gbszymi ni
neurotyczne jest nastpujce. Przyjmuje si tu, e pacjenci s zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe. Analiza przeniesienia jest czynnikiem eczcym. Stan gbokiej regresji
pacjenta jest zjawiskiem podanym nawet objawy psychozy u pacjenta objawiajcego
dotychczas zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy, a wic nie przejawiajcego
symptomw psychotycznych. Tak prowadzona psychoterapia z pacjentami psychotycznymi
jest oczywicie procesem dugotrwaym. Psychoanaliza pacjentw z zaburzeniami
schizofrenicznymi moe trwa kilkanacie lat (Bohomolec 1992).
Zgodnie z przedstawionym drugim stanowiskiem w kwestii przeniesienia u pacjentw
z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne s oni traktowani przez terapeut jako obiekt do
badania. Dla trzeciego stanowiska charakterystyczne jest ponadto ujmowanie pacjentw jako
obiektu emocji psychoterapeuty. W proponowanej tu psychoterapii istotnym zjawiskiem jest
identyfikacja projekcyjna (Kemberg 1990, Rosenfeid 1965, Pawlak 1988). Wystpuje ona w
relacji terapeuta-pacjent. Zachodzi nie tylko wewntrz pacjenta, ale angauje rwnie osob
psychoterapeuty. Zjawisko to wie si z problematyk rozszczepienia wystpujcego u
pacjentw o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne. Pacjent wyprojektowuje na zewntrz
cz wasnych dowiadcze, najczciej jest to zy obiekt", za cz wasnego ja" (por.
Sokolik 1988a,b). W efekcie zastosowanej przez pacjenta projekcji psychoterapeuta moe te
ze" czci odczuwa we wasnym wntrzu. Zachodzi zjawisko identyfikacji
psychoterapeuty z tym, co zostao wyprojektowane przez pacjenta. Identyfikacji projekcyjnej
dowiadczaj terapeuci pracujcy z psychotykami. Niekiedy podczas sesji terapeutycznej
pojawiaj si w nich samych emocje, przeycia, ktrych nie odbieraj jako wasnych. Jeli
pacjent, dla przykadu, przeywa poczucie beznadziejnoci, to terapeuta czuje wewntrz
siebie bezsilno. Niekiedy takie poczucie ciaru beznadziejnoci u terapeuty rozlewa si na
sytuacje poza psychoterapi. Zdarza si, e przeycia, z ktrymi psychoterapeuta
zidentyfikowa si, nosi on w sobie przez kilka dni. Pacjent moe wyprojektowa wrogo
wobec samego siebie i wwczas jeli zajdzie zjawisko identyfikacji projekcyjnej
terapeuta bdzie odczuwa zo do pacjenta.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej nie jest atwe do opisania, ma nieco tajemniczy
charakter. Nie jest ono moliwe do zaobserwowania przez osoby z zewntrz. Nie mona go
uchwyci na poziomie treci wypowiedzi pacjenta. Psychoterapeuta moe je przey. Pacjent
moe mwi choby o tym, e zastanawia si, czy nie powinien zrezygnowa z
kontynuowania psychoterapii (dla dowiadczonego terapeuty taka tre nie jest czym
nadzwyczajnym, zaskakujcym) waniejszy jest sposb, w jaki pacjent przekazuje takie
treci. Jeli pacjent mwi to penym chodu gosem, z lodowatym wyrazem oczu, to
psychoterapeuta moe poczu, e jego ciao staje si coraz bardziej zamroone. Wzrok
bazyliszka, pogardliwie brzmicy gos pacjentki mog zamienia terapeut w sopel lodu,
wprowadza do jego wntrza napicie usztywniajce cae ciao. Psychoterapeuta moe tego
typu doznania odbiera jako obce sobie, nie dowiadczane dotychczas, Moe zda sobie
spraw, e te odczucia s odmienne ni jego stosunek do pacjentki. Ta chodna nienawi
naleaa do pacjentki. Psychoterapeuta wzi j od niej, zidentyfikowa si z projekcj
pacjentki. Dalsza psychoterapia moe ujawni, e ta chodna nienawi bya tym, czym
karmi" pacjentk jej wasny ojciec.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej w psychoterapii pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne moe by czynnikiem leczcym. Terapeuta identyfikujcie si z
projekcjami pacjenta, poznaje to, czego pacjent dowiadcza. Pacjent daje" psychoterapeucie
wasne dowiadczenia. Postuluje si, aby terapeuta te projekcje wzi" do swojego wntrza.
Psychoterapeuta powinien zatrzyma w sobie przez pewien czas ten wyprojektowany przez
pacjenta zy obiekt". Oddany" pniej pacjentowi zy obiekt" nie ma tak trujcych,
niszczcych waciwoci jak pierwotnie. Psychoterapeuta podejmujc rozmow o zych
dowiadczeniach pacjenta, oddajc" pacjentowi jego zy obiekt" wewntrzny, pozbawia go
jadu.
Warto podkreli, i wyprojektowane przez pacjenta negatywne dowiadczenia
powinny do niego powrci, aby mg je zintegrowa. Dla przykadu, pacjentka moe
wyobraa sobie, e ze dowiadczenia z dziecistwa zostawia w orodku
psychoterapeutycznym. Ale w dalszej czci terapii opisuje siebie jako osob, ktra nosi w
sobie, opiekuje si zarwno ma, skrzywdzon dziewczynk, jak i t czci wasnego ja",
ktra wobec maej dziewczynki bya niszczca, oskarajca. .
Psychoterapi pacjentw z gbokimi zaburzeniami mog prowadzi osoby o
dojrzaym ego. Dowiadczanie identyfikacji projekcyjnej bez uszczerbku dla terapeuty moe
zachodzi tylko wwczas, gdy on sam nie ma adnych problemw z wasn tosamoci.
Psychoterapia psychotykw wymaga od terapeuty odseparowanego zintegrowanego, spjnego
wasnego ja".
Tak jak w psychoterapii neurotykw analiza przeniesienia jest drog do poznania ich
przeszoci, konfliktw pomidzy ego a id i superego, tak w terapii gbiej zaburzonych
pacjentw okazj do poznania rozszczepienia, zych czci ich ja" stwarza identyfikacja
projekcyjna. Celem jej jest pozbycie si przez pacjenta napi i rozszczepionych aspektw
ego (zych obiektw wewntrznych). Gdy ze aspekty ego zostan przez pacjenta
wyprojektowane w obiekt zewntrzny w stosunku do ego (psychoterapeut), to pacjent
uzyskuje kontrol. Zjawisko to sprawia, i w ego pacjenta pozostaj wycznie pozytywne
aspekty. Zatrzymanie" przez terapeut na pewien czas tych zych aspektw ja" pacjenta
zapobiega ich reintrojekcji. Wwczas negatywne aspekty ego nie atakuj pacjenta od
wewntrz. Tak wic w psychoterapii pacjentw gbiej zaburzonych terapeuta powinien nie
tylko obserwowa zachowanie pacjenta, rozumie jego wypowiedzi, lecz rwnie pozostawa
w kontakcie z wasnymi odczuciami, analizowa je. Terapeuta jest kontenerem uczu
pacjenta, odtruwa je, zmniejsza ich intensywno. Pacjent przez identyfikacj projekcyjn
sprawdza swoje uczucia, umieszczajc je w osobie silnej. Stosowana przez schizofrenikw
projekcja suy nie tylko obronie, lecz take porozumiewaniu si. Przez identyfikacj
projekcyjn pacjent wchodzi w kontakt terapeut.
Zgodnie z prezentowanym tu trzecim stanowiskiem przeniesienie u pacjentw z
zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne wystpuje w specyficznej postaci (Rohde-Dachser
1979). Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy na pocztku psychoterapii
odnosz si do terapeuty z czsto skrywan, nadmiern nieufnoci, a jednoczenie oczekuj,
e w sposb magiczny uzdrowi ich.
35
Te oczekiwania wynikaj z nadziei, i terapeuta speni
wszelkie ich pragnienia, usunie cierpienia z przeszoci i nada im inny sens. Z rwn si
spodziewaj si, e psychoterapeuta sprawi, i powtrz si ze dowiadczenia z dziecistwa.
Pacjent taki wyobraa sobie, e terapeuta, ktry jest wszechwadny, pomoe wszystkim, tylko
nie jemu.
Ten splot sprzecznych tendencji wywouje niezdolno pacjenta do klarownego
przedstawienia swojego problemu, ktry ma istotne znaczenie dla jego egzystencji. Ma
nadziej, e psychoterapeuta wyposaony jest w moce, ktre przyczynia si do rozwizania
jego problemu, i nasyci trudny do okrelenia gd jeeli tylko zechce. Pacjent jest skonny
zastosowa wszelkie dostpne rodki, aby taki cel osign, nawet uywa przymusu. Takie
oczekiwania na pocztku terapii s sabo wyczuwane czy wrcz niewiadome, ukryte za
chodnym dystansem. Niekiedy takie fantazje uzewntrzniaj si w zachowaniach infantylno-
obsesyjnych, w formuowanych wobec terapeuty yczeniach. Pacjentowi brak wystarczajco
rozwinitego, obserwujcego ja", ktre umoliwioby mu zdystansowanie si stosunku do tej
intensywnej reakcji przeniesienia. Zamiast tego wpada on czsto w trakcie szybko
przebiegajcej regresji w wir wasnych uczu przeniesieniowych.
U tych pacjentw treci zagraajce nie musz pokonywa barier oporu. Pacjenci od
pierwszych spotka mog bez osonek mwi o fantazjach kazirodczych czy tendencjach
homoseksualnych. Pacjent i terapeuta mog czu si przytoczeni tym materiaem. Uwaga
pacjenta w coraz wikszym stopniu przenosi si na wewntrzn rzeczywisto i przez to
odcigana jest od jego rzeczywistych konfliktw i zwizkw z ludmi na zewntrz
psychoterapii. Pacjent obsadza osob terapeuty zmiennymi, archaicznymi wyobraeniami ja"
i obiektu. Psychoterapeuta nawet podczas jednej sesji staje si dla niego np. dobr,
wszechmocn matk, ktra uchroni go przed przeladujcym otoczeniem, aby wkrtce
przeistoczy si w ciemizc, ktry moe mu zagraa. Takie zmiany stosunku do
psychoterapeuty mog przebiega z sesji na sesj. Na pocztku jednej sesji pacjentka moe
mwi do psychoterapeutki Dzi otworzya mi drzwi od orodka z ironicznym
umiechem. Obawiam si, e mog dosta od ciebie co zego. Nie mam do ciebie zaufania.
Nie wiem, po co tu przychodz". A nastpne spotkanie zaczyna od stwierdzenia:
Widziaam, jak rozmawiaa z innymi osobami w orodku. Jestem "o ciebie zazdrosna.
Chciaabym, eby tylko mnie powicaa uwag, abym tylko ja bya dla ciebie wana".
Przeniesienie u omawianej kategorii pacjentw jest opisywane gwnie w kategoriach
mechanizmu identyfikacji projekcyjnej. W tym procesie zacieraj si u pacjenta granice
midzy terapeut i jego wasn osob. Psychoterapeuta staje si ja-obiektem" pacjenta.
Pacjent zaszczepia terapeucie rne czci swojego ,ja", a zwaszcza zego ja". Nie moe on
uwolni si od tych wyprojektowanych czci, a przede wszystkim swojej wrogoci. Jest wic
mocno zainteresowany kontrolowaniem psychoterapeuty w sposb bezlitosny i totalny.
Rwnolegle do tego rodzaju identyfikacji projekcyjnej terapeuta przejmuje w wyobraeniach

35
Ten wtek podjty jest take w rozdziale VIII.
pacjenta rol jego rodzica. Takiemu przeniesieniu brakuje typowego dla neurotykw jak
gdyby". Pacjenci z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne nie reaguj na psychoterapeut w
sposb, jak gdyby mia on waciwoci ojca czy matki, lecz jakby naprawd by on tym
rodzicem. Przejcia od takiego subiektywnego przeywania do cakowitego odrzucenia
terapeuty s pynne. To jest rwnie powodem, dla ktrego u tych pacjentw atwo rozwija
si raczej psychoza przeniesieniowa ni nerwica przeniesieniowa typowa dla neurotykw. Ta
psychoza ogranicza si zwykle do relacji terapeutycznej, nie zakca wic funkcjonowania
pacjenta w rzeczywistoci na zewntrz psychoterapii. Ten przejciowy zanik badania
rzeczywistoci podczas sesji moe by przezwyciony, gdy terapeuta przejmuje w
zastpstwie jakby obezwadnione funkcje ja" pacjenta.
Z procesem przeniesienia u omawianej kategorii pacjentw cile zwizane s lki
przed destrukcyjnoci wasnych uczu zarwno mioci, jak i nienawici. Pacjenci maj
dowiadczenia, e ich mio i nienawi do jednego z rodzicw byy niebezpieczne,
niszczce i ze". Ujawniajc ze" emocje, mog bra pod uwag to, na ile bd one dla
innych niszczce. Dla przykadu, w grupie terapeutycznej pacjent z gbszymi zaburzeniami
moe kierowa negatywne informacje wycznie do psychoterapeuty z komentarzem: Wiem,
e jeste najsilniejszy w grupie, wic poradzisz sobie z tym, co ci powiedziaem". Lk
pacjenta ma rwnie rdo w przepuszczalnoci granic jego ja". Pacjent obawia si
ingerencji terapeuty, ktra mogaby doprowadzi do utraty wasnej tosamoci. Boi si
bliskoci z terapeut. Z powodu godu obiektu ma jednoczenie tendencj do identyfikacji z
psychoterapeut. Lk przed uzalenieniem si od terapeuty moe by rwnie intensywny, jak
obawa przed jego utrat. Te sprzeczne tendencje mog na dugi czas paraliowa postp w
psychoterapii. Jeeli przypada terapeucie rola dobrego obiektu symbiotycznego, wwczas
staje si on rdem ycia pacjenta, ktrego wyschnicie w fantazji pacjenta oznaczaoby jego
psychiczn i fizyczn zagad. Z tego powodu pacjent obawia si zmiany, zaakceptowania
wasnej separacji, zwaszcza od terapeuty.
Opisane lki bywaj te okrelane jako obawy przed ujawnieniem wasnego ja"
prawdziwego, ktrego zachowanie udawao si, gdy byo ono starannie skrywane przed
otoczeniem za faszyw fasad. Z prawdziw czci swojego ja" pacjenci czuj si
bezbronni, naraeni na zagad. Niemono wyraania wasnego ,Ja" wywouje
niezadowolenie pacjenta, ktre bywa projektowane na terapeut. Wtedy pacjent moe stawia
psychoterapeucie zarzut, e go nie rozumie, nie chce poj, o co waciwie pacjentowi chodzi.
Rzeczywiste zrozumienie jest jednak odrzucane, poniewa takie odkrywanie" zagraa
bezporednio prawdziwemu, ja" pacjenta.
36

Wspomniana wczeniej psychoza przeniesieniowa u pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne w miar rozwoju psychoterapii przeksztaca si w neonerwic.
Dalszy rozwj przeniesienia ma analogiczny charakter jak u neurotykw.

1.1.2. Wsppraca psychoterapeutyczna

Zjawisko to (working alliance), zwaszcza u neurotykw, wystpuje rwnolegle z
przeniesieniem. Odnosi si ono do tych aspektw kontaktu pomidzy psycheterapeut i
pacjentem, ktre maj charakter racjonalny, nieneurotyczny, umoliwiaj efektywn prac
terapeutyczn. Jest to zjawisko opisywane gwnie przez psychoanalitykw (Greenson 1968).
Wsppraca psychoterapeutyczna powstaje dziki racjonalnemu ego, obserwujcemu,
analizujcemu, odseparowanemu od ja" dowiadczajcego. Zjawisko to jest pozbawione

36
Ten opis jest zgodny ze stanowiskiem Lainga przedstawionym w rozdziale VIII.

seksualnych i agresywnych pragnie pacjenta. Wyraa jego czysty", pozytywny stosunek do
terapii. Pacjent akceptuje cele terapii. Jest nastawiony na kooperacj z psychoterapeut.
Aprobuje te konieczno radzenia sobie z problemami wbrew pojawiajcemu si oporowi,
obiekcjom.
Psychoterapeut przyczynia si do rozwoju wsppracy terapeutycznej przez
okazywanie zrozumienia pacjentowi. Stosowane przez niego interwencje uwalniaj
wspprac od zjawiska przeniesienia.
Zjawisko wsppracy psychoterapeutycznej dostarcza motywacji i zdolnoci
uczestniczenia w pracy terapeutycznej. Daje umiejtno uzyskiwania wgldu, rozumienia
wasnych problemw, przezwyciania zaburze i poczucia trudnoci w otrzymywaniu
pomocy. Zjawisko to sprawia, i pacjent przestrzega ustale kontraktu, stosuje si do
podawanych mu przez terapeut instrukcji.
Niektrzy psychoterapeuci twierdz, i zjawisko to nie wystpuje w terapii pacjentw
mocno narcystycznych, psychotycznych, z zaburzeniami charakteru, u maych dzieci oraz
osb z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Inni s zdania, e nawet najgbsze
zaburzenia nie pozbawiaj pacjenta cakowicie kontaktu z rzeczywistoci. Dla przykadu
Rosen (1953) twrca analizy dyrektywnej zauwaa, e nawet pacjent owadnity
urojeniami zachowuje choby saby kontakt z rzeczywistoci. I tak pacjent przekonany, e
jest Chrystusem, moe prbowa dosta si na krzy w kociele, a nie np. na lad sklepow.
Wyrazem dziaania opisywanego zjawiska moe by to, e pacjent mwic o swoich
urojeniach, uywa jzyka terapeuty. Dla przykadu, pacjent gboko przekonany o tym, e
inni ludzie znaj jego myli, moe sysze od psychoterapeuty, i jego przekonania s
teori", ktr sam zbudowa, odmienn od tego, co dzieje si rzeczywicie. Pacjent taki w
rozmowie z psychoterapeut moe mwi o swoich urojeniach: O tym, co nazywasz moj
teori, nie rozmawiam z innymi ludmi, eby mnie nie wzili za wariata".
Psychoanaliza zwaszcza postuluje, aby terapeuta nie zaspokaja emocjonalnych
potrzeb pacjentw. Ale nawet wedug psychoanalitykw nie oznacza to, e terapeuta ma by
chodny, autorytarny wobec pacjenta. Fakt, i w psychoterapii wystpuje nie tylko
przeniesienie i regresja pacjenta, lecz take wsppraca psychoterapeutyczna, wymusza na
terapeucie traktowanie pacjenta jako osoby dorosej (wyjanianie mu procedur
terapeutycznych, odpowiadanie na pytania ich dotyczce itp.), pozostawianie pacjentowi
decyzji w sprawie zachowywania dystansu, bliskoci.

1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA

Problem ten zupenie inaczej traktowany jest przez psychoanalitykw ni przez
reprezentantw podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Pierwsi ujmuj go w kategoriach
przeciwprzeniesienia, drudzy opisuj specyfik kontaktu pomidzy psychoterapeut i
pacjentem.

1.2.1. Przeciwprzeniesienie

W psychoanalizie zjawisko to take nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym
podejciu odmienne stanowiska wobec zjawiska przeciwprzeniesienia zale zwaszcza od
tego, czy wystpuje ono podczas psychoterapii pacjentw neurotycznych, czy te u osb z
gbszymi ni neurotyczne zaburzeniami (Racker 1968, Sokolik 1988b, Eliasz 1974, Rohde-
Dachser 1979, Boyer i Giovacchini 1980). Przeciwprzeniesienie (countertransference)
dotyczy ustosunkowa psychoterapeuty wobec pacjenta. Nie ma jednej definicji tego
zjawiska. Moe by ono rozumiane co najmniej na dwa sposoby, w odmienny sposb jest
oceniane. Najoglniej rzecz biorc, jest uznawane za bd to szkodliwe, bd pomocne w
psychoterapii.
Pocztkowo przeciwprzeniesienie byo rozumiane jako wyraz wpywu reakcji
przeniesieniowych pacjenta na niewiadome konflikty wewntrz terapeuty
37
. Innymi sowy,
zjawisko to oznaczao pozostaoci jego choroby u samego psychoterapeuty, jego wasne nie
rozwizane problemy. A wic jest to opr w samym terapeucie, ktry powinien uwiadomi
go sobie w peni. Dotyczyo to zwaszcza nie rozwizanego problemu edypalnego u
psychoterapeuty (Racker 1968).
W efekcie pozytywnego przeciwprzeniesienia psychoanalityk moe nie by wiadom
wasnej wrogoci wobec pacjentki, ktra wyraa zainteresowanie innym mczyzn. Moe
te dy do przywizania pacjentki do siebie, projektowa wasny lk lub zo na jej ma
itp. Za w psychoanalizie pacjenta-mczyzny nie rozwizany problem edypalny moe
przyczynia si do rywalizacyjnych i wrogich wobec niego ustosunkowa terapeuty.
Przeciwprzeniesienie pozytywne (gdy terapeuta pragnie by kochany przez pacjenta)
wystpuje zwykle w terapii w postaci latentnej, przewlekej. Jest ono rezultatem pozytywnych
dowiadcze analityka z jego wasnym rodzicem odmiennej ni on pci i negatywnych z
rodzicem tej samej pci.
Negatywne przeciwprzeniesienie moe pojawi si u terapeuty, ktrego dowiadczenia
z rodzicami miay odwrotny charakter. W psychoterapii przejawia si ono w postaci
agresywnych tendencji analityka, ktre uzewntrzniaj si nagle i na skutek tego s mniej
niebezpieczne, atwiejsze do zidentyfikowania.
Tak rozumiane przeciwprzeniesienie moe by rwnie efektem niezaspokojenia
aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w yciu osobistym. Jego
pojawienie si moe spowodowa utrat przez terapeut zdolnoci do rozumienia w peni
problemw pacjenta, skonno do unikania badania reakcji przeniesieniowej pacjenta.
Psychoterapeuta, u ktrego zachodzi zjawisko przeciwprzeniesienia, moe nie dostrzega, nie
interpretowa reakcji przeniesieniowych. Jeeli zaoy, e analiza przeniesienia jest
najwaniejszym zjawiskiem w psychoterapii, to wystpowanie przeciwprzeniesienia
uniemoliwia jej pozytywne efekty Przeciwprzeniesienie (niewiadome dla terapeuty) jest
najpierw spostrzegane przez pacjenta, ktry reaguje na oporem. W odpowiedzi na
przeciwprzeniesienie u terapeuty pacjent moe czu si mocno zahamowany w wyraaniu
wasnych problemw, mog pojawia si przerwy w jego wypowiedziach, ktre dotychczas
pene byy diagnostycznych informacji. Skutkiem przeciwprzeniesienia moe by nawet
decyzja pacjenta o przerwaniu psychoterapii. Tak wic obserwacja tego typu zachowa
pacjenta powinna skania psychoterapeut do postawienia sobie pytania, czy nie ma w tym
udziau zjawiska przeciwprzeniesienia, z ktrego terapeuta nie zdaje sobie sprawy.
Wspomniane okolicznoci s dobrym przykadem uytecznoci superwizji, podczas ktrej
terapeuta ma szans oczami drugiego czowieka popatrze na wasn prac
psychoterapeutyczn. Superwizja z wielu wzgldw uatwia prac psychoterapeutyczn, a
zwaszcza sprzyja rozpoznaniu zjawiska przeciwprzeniesienia. Przeciwprzeniesienie
okrelane tak, jak to zostao podane dotychczas, stanowi istotn przeszkod w psychoterapii
neurotykw. Dowiadczenia (zwaszcza psychoanalityczne) skoniy do przyjcia
odmiennego stanowiska,
W drugim ujciu przeciwprzeniesienie rozumiane jest szerzej. Dotyczy ono tego
wszystkiego, co ujawnia osobowo psychoterapeuty wobec osoby pacjenta, To stanowisko
zwraca uwag, e jeli psychoterapia (zwaszcza psychoanaliza) trwa dugo, kiedy spotkania z
pacjentem s czste, to fikcj jest, aby u psychoterapeuty nie byo adnej reakcji emocjonalnej

37
Ten wtek podjty jest take w rozdziale VIII.
w stosunku do pacjenta. Oczywicie niezbdne jest, aby terapeuta zdawa sobie spraw z
emocji, jakie wzbudza w nim pacjent, uwiadamia sobie swj stosunek do niego.
Niektrzy psychoterapeuci s zdania, i przeciwprzeniesienie jest najwaniejszym
zjawiskiem w terapii pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne, czynnikiem
leczcym. Przez wasne emocje psychoterapeuta moe bowiem rozpozna to, co toczy si we
wntrzu pacjenta. Tak jak w przypadku neurotykw najwaniejszym zjawiskiem jest
przeniesienie, tak w terapii pacjentw z zaburzeniami gbszymi najwaniejsze staje si
przeciwprzeniesienie. Wwczas gdy pojawia si identyfikacja projekcyjna, terapeuta ma
szans pozna projekcje pacjenta,
Wyrniane s dwa moliwe sposoby identyfikacji terapeuty z pacjentem (Racker
1968). Pierwszym typem jest identyfikacja symetryczna gdy id terapeuty identyfikuje si z
id pacjenta. Wwczas psychoterapeuta moe wczuwa si w emocje, pragnienia, popdy
pacjenta. Odbywa si to w wyniku empatii. Drugim rodzajem jest identyfikacja
komplementarna. Zachodzi ona wtedy, gdy terapeuta identyfikuje si z obiektami
zintrojektowanymi przez pacjenta, wyprojektowanymi nastpnie na zewntrz. Ten drugi typ
identyfikacji jest zbliony, a wedug niektrych tosamy, z identyfikacj projekcyjn.
Zjawisko to umoliwia poznanie przeniesienia u pacjenta. Niekiedy w psychoterapii
przeniesienie jest interpretowane przez odniesienie go do przeciwprzeniesienia. Dla
przykadu, jeli terapeuta czuje zo do pacjenta, to moe mu powiedzie jeste na mnie
zy". Przyjmuje si, e kada projekcja wywouje przeciwprzeniesienie. W pracy z gbiej
zaburzonymi pacjentami istot relacji z obiektem jest przeciwprzeniesienie. Wgld terapeuty
we wasne przeciwprzeniesienie doprowadza do spadku napicia u pacjenta. Pacjent zaczyna
lepiej funkcjonowa, gdy psychoterapeuta potrafi radzi sobie z jego emocjami.
Przeciwprzeniesienie w pracy z pacjentami o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i
psychozy moe przejawia si w kilku typowych postaciach (Rohde-Dachser 1979).
Agresywne uczucia terapeuty pojawiaj si, gdy pacjent projektuje na niego czci swego
zego ja". Jeli terapeuta tych odczu nie rozpozna i straci optymalny dystans, to efektem
mog by jego agresywne interpretacje, edukowanie czy te odsunicie pacjenta do innego
psychoterapeuty.
Inn postaci przeciwprzeniesienia jest dewaluowanie pacjenta, traktowanie go jako
niedorozwinit osob ludzk niszego rzdu. Takie podejcie do pacjenta jest
prawdopodobnie powieleniem stosunku, jaki mieli do terapeuty rodzice. Terapeuta moe
ukrywa wasne uczucie bezsilnoci za racjonalizujcym przekonaniem, e pacjentowi z tak
cikimi zaburzeniami, niemal kalece, niewiele mona pomc.
Sadomasochistyczne tendencje pacjenta mog wywoywa u terapeuty poczucie winy.
Psychoterapeuta moe masochistycznie poddawa si pacjentowi, by uwikanym w podjcie
roli rodzicw, od ktrych wymagana jest odpowiedzialno za mao zdolnego do ycia
pacjenta, wynagradzanie go za wszystkie wczeniej doznane krzywdy. Kiedy poczucie winy
w przeciwprzeniesieniu nie zostanie odpowiednio wczenie rozpoznane, doj moe do
nadmiernej ochrony pacjenta z rwnoczesnym przeywaniam zoci wobec niego, ktr on
wyczuwa podwiadomie i wykorzystuje nastpnie do zwikszenia kontroli nad terapeut.
Powstae bdne koo prowadzi zwykle do niekoczcej si terapii.
Inn trudno sprawiaj pacjenci, ktrzy wcigaj psychoterapeut w wir
regresywnych objaww przeniesieniowych i zagraaj tym samym jego stabilnej i dojrzaej
tosamoci wasnego ja". Ta posta przeciwprzeniesienia moe wyraa si w lku przed
utrat tosamoci, zagraa samoocenie i obrazowi siebie psychoterapeuty w taki sposb, e
zostanie zakwestionowana jego tosamo.
Psychoterapeuta powinien radzi sobie z przeciwprzeniesieniem, przeywajc
wiadomie wasne lki i nienawici, konfrontujc si z nimi. Kada niewiadoma reakcja
lkowa terapeuty moe wzmocni wiar pacjenta w magiczn, destrukcyjn moc jego
agresywnych tendencji. Umiejtno radzenia sobie przez terapeut z wasnymi emocjami
moe wywoa u pacjenta dowiadczenie, niekiedy pierwsze w jego yciu, i nienawi nie
niszczy dobrego obiektu, lecz przeciwnie czyni go istot ludzk z zaletami i sabociami.
Gdy psychoterapeuta po konfrontacji z lkiem, e nienawi przeway mio i zniweczy na
zawsze wiat dobrych obiektw, zachowa przekonanie o moliwoci przezwycienia
nienawici, to dostarczy pacjentowi doznania, ktre moe pomc w poczeniu dotychczas
rozdzielonych dobrych" i zych" obiektw.
Przeciwprzeniesienie staje si dla terapeuty narzdziem do poznawania przey
pacjenta za porednictwem wasnych dozna. Rnicowaniu tego, co w przeciwprzeniesieniu
jest odpowiedzi na problemy pacjenta, a co reakcj na wasne problemy terapeuty, dobrze
suy superwizja.
Psychoterapeuci prowadzcy zwaszcza krtkoterminow terapi nie dokonuj tak
wnikliwych analiz przeciwprzeniesienia jak psychoanalitycy. Przez inne ni psychoanaliza
szkoy terapeutyczne zjawisko to jest opisywane w kategoriach zgodnych z podstawowymi
zaoeniami danego nurtu. Dla przykadu, z perspektywy psychoterapii skoncentrowanej na
procesach somatyczno-emocjonalnych (Keleman 1990) przeciwprzeniesienie odnosi si do
miniowych, emocjonalnych, nawykowych postaw terapeuty. Postawy te ujawniaj miniony
bl i nie poznane dotychczas obszary jego funkcjonowania. Odpowiedzi na przeniesieniowe
zachowanie pacjenta stanowi specyficzny wzorzec dziaania psychoterapeuty. Sposb, w jaki
terapeuta reaguje somatycznie i emocjonalnie na pacjenta, traktowany Jest jako centralna
kwestia w psychoterapii. Jeli psychoterapeuta nie jest wiadom wasnych reakcji na
poziomie neuronw, mini i emocji, moe projektowa je na to, co dzieje si w pacjencie.

1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem

Specyficzny kontakt, jaki powstaje pomidzy psychoterapeuta i pacjentem, jest
traktowany przez terapeutw reprezentujcych podejcie humanistyczno-egzystencjalne jako
istotny czynnik leczcy. Postulaty w tym zakresie formuuj: (a) Rogers, (b) Laing, (c)
przedstawiciele terapii Gestalt oraz, (d) reprezentanci innych nurtw teoretycznych w
psychoterapii.
Ad (a) W psychoterapii proponowanej przez Rogersa najwaniejszym czynnikiem
leczcym jest specyficzny zwizek, jaki powstaje pomidzy terapeut a pacjentem,
bezporedni kontakt, jaki wytwarza si midzy dwiema osobami uczestniczcymi w tym
procesie. Rogers (1961a,b, 1987, 1984) klienta zgaszajcego si na psychoterapi nie traktuje
jak obiektu leczenia. Pacjent traktowany jest jako jednostka odpowiedzialna za sam siebie.
Tkwi w nim potencjalne moliwoci wewntrzne pozwalajce na zrozumienie samego siebie
i wprowadzenie konstruktywnych zmian we wasnym sposobie bycia, w zachowaniu. Te
potencje mog ujawni si, urzeczywistni w relacji o specyficznej jakoci. Warunki do tego
stwarza terapeuta lub inna pomocna osoba, ktra potrafi komunikowa wasn realno,
trosk, gbok wraliwo i nieoceniajce rozumienie. To wywouje zmian u pacjenta.
Zmiana zachodzi wic dziki ksztatowanym przez psychoterapeut warunkom
umoliwiajcym klientowi rozwj. Psychoterapia jest szczeglnym przykadem
konstruktywnych relacji interpersonalnych. Warunki istniejce w psychoterapii uwalniaj
potencje pacjenta, ktre pozwalaj mu zrozumie wasne ja", uzyska swobod wyborw i
moc. Psychoterapeuta ma by osob uatwiaj klientowi dotarcie do korzeni jego osobowoci.
Rogers, gdy nawizywa kontakt z tym, co stanowio istot wntrza pacjenta, spotyka tam
pozytywne wartoci, harmoni, tendencje konstruktywne, realizm, denie do rozwoju Ja"
cechy zasugujce na zaufanie.
Ten specyficzny kontakt uzyskuje terapeuta, gdy jego uwaga skoncentrowana jest na
osobie pacjenta (a nie na symptomach chorobowych), na udzielaniu pomocy w osiganiu
integralnoci, niezalenoci. Trzy zasadnicze waciwoci psychoterapeuty sprzyjaj
nawizaniu kontaktu z pacjentem.
Jako najwaniejsza traktowana jest autentyczno terapeuty. Psychoterapeuta
postpujcy zgodnie z zasadami Rogersajest szczery, otwarty, spjny, kongruentny. Istnieje
zgodno pomidzy tym, czego dowiadcza, czego jest wiadom i co ujawnia na zewntrz.
Innymi sowy to, czego dowiadcza, w peni uwiadamia sobie i w miar potrzeby
komunikuje pacjentowi. Ta waciwo terapeuty ujawniana wobec pacjenta jest zarazem
celem psychoterapii. Posiada j jednostka funkcjonujca w peni, zdolna do aktualizacji
tendencji wasnego organizmu i swojego ja", otwarta na dowiadczenie oraz twrcza, nie
dowiadczajca zagroenia i nie stosujca mechanizmw obronnych. Autentyczno
psychoterapeuty wzbudza zaufanie pacjenta, daje mu poczucie, e jego osoba jest
przedmiotem zainteresowania terapeuty. Ten stan rzeczy zwiksza jego poczucie
bezpieczestwa, co redukuje jego lk, a w konsekwencji doprowadza do wzrostu
autentycznoci.
Drug waciwoci psychoterapeuty jest bezwarunkowe akceptowanie pacjenta,
Terapeuta ma pozytywny stosunek do tych dowiadcze pacjenta, ktre jego samego
satysfakcjonuj, jak i do tych, ktrych pacjent si wstydzi, obawia. Taka postawa terapeuty
uatwia pacjentowi zaakceptowanie wasnych dowiadcze niezgodnych z warunkami
godnoci, ktre dotychczas hamoway, ograniczay jego rozwj. W psychoterapii nie powstaj
nowe warunki godnoci, a wczeniej uksztatowane s redukowane. Pozytywny stosunek
terapeuty ulega introjekcji. Pacjent staje si dziki temu osob bardziej autentyczn. Gdy
adne z dowiadcze pacjenta nie s dyskryminowane jako mniej lub bardziej godne
akceptacji, wwczas jego stosunek do wasnego ja" staje si rwnie pozytywny.
Trzeci cech postawy terapeuty jest empatyczne rozumienie pacjenta,
odzwierciedlanie jego uczu, komunikowanie mu tego rozumienia. Jest to zdolno do
emocjonalnego wspbrzmienia z pacjentem, ujmowania rzeczywistoci w taki sposb, w jaki
on j spostrzega. Empatia terapeuty jest czynnikiem uzdrawiajcym pacjenta. Posugiwanie
si przez terapeut empati jest zarazem wykorzystywaniem wasnej intuicji. Jest to zdolno
do bycia jak najbliej wasnego wntrza, swojego intuicyjnego ,ja" w kontakcie z drugim,
nieznanym ja". Empatia uznawana jest za waciwo, ktrej mona si nauczy. Natomiast
dwie pozostae cechy terapeuty traktowane s jako niemal wrodzone, nie dajce si
wywiczy.
Thome (1991,1992) wymienia ponadto czwarty warunek postulowany przez Rogersa.
Ta czwarta waciwo ma wymiar mistyczny, duchowy. Dotyczy zdolnoci kontaktowania
si ze wiatem fizycznym, emocjonalnym, poznawczym i mistycznym. Odnosi si do
wraliwoci na pragnienie doznawania mioci i bycia kochanym, kiedy pojawi si ono w
terapeutycznym zwizku. Rogers dostrzega, e gdy jest najbliej wasnego ja" (self)
intuicyjnego, kiedy jest w kontakcie z tym, co nieznane w jego ja", jeli osiga niemal
zmieniony stan wiadomoci, to wwczas wszystko, co uczyni, nabiera waciwoci
leczcych, dziaa energetyzujco. Wtedy sama jego obecno (a nie to, co przemyla czy
uzna za racjonalne) jest pomocna dla pacjenta. Jest to jakby stan, w ktrym dusza terapeuty
kontaktuje si z dusz drugiej osoby. Gdy dowiadcza takiego stanu, mia wraenie, e
wszystko, co czyni wobec pacjenta, wywouje efekty w peni uzdrawiajce go.
Tak wic psychoterapeuta nawizujc pomocny kontakt, jest tym, kim gboko jest.
Gdy jest wraliwy na wasne odczucia, nie stwarza dystansu wobec pacjenta na skutek
profesjonalnej" postawy, bezosobowego z nim zwizku, opartego na diagnostycznych
formuach. Ale zarazem terapeuta powinien dowiadcza siebie silnie jako osob odrbn od
pacjenta, rozumiejc go bez obawy o utrat wasnego ja". Jednoczenie pacjent ma czu
przyzwolenie terapeuty na to, aby by odrbna od niego osob. Psychoterapeuta ma take
dawa przyzwolenie sobie na to, aby wej w wiat odczu i osobistych znacze pacjenta
oczywicie z rozumiejcym (a nie oceniajcym) stosunkiem do prywatnego wiata pacjenta.
Odbiera pacjenta w peni takim, jakim on jest, terapeuta moe wwczas, kiedy go
bezwarunkowo akceptuje. Postpowanie terapeuty musi wynika z duej jego wraliwoci,
aby wasnymi zachowaniami nie wywoa u pacjenta zagroenia respektujc t zasad,
umoliwia pacjentowi radzenie sobie z wewntrznymi odczuciami i konfliktami. Oceny
stosowane wobec pacjenta (nawet pozytywne) s dla niego zagraajce. W psychoterapii
odbywa si proces, w ktrym pacjent rozwija si, staje si w peni funkcjonujc osob, i to
jest waniejsze ni jego przeszo.
Ad (b) Laing (1970, 1973b,c) podkrela, e zdarzenia i dowiadczenia zachodzce
podczas procesu psychoterapii s jednostkowe i unikatowe. Dlatego te opis interakcji,
zachowa i dowiadcze w trakcie jej trwania dokonywany jest na wysokim poziomie
oglnoci. Terapeuta nastawiony jest na zrozumienie penej wewntrznych znacze
rzeczywistoci pacjenta. Psychoterapia jest specyficznym rodzajem badania" pacjenta
odbywajcym si na drodze wspdowiadczania, Ja" pacjenta ujmowane jest w spoecznym
kontekcie. To, kim pacjent jest dla siebie, stanowi cz tego, kim jest dla terapeuty.
Zrozumie pacjenta mona tylko w kontekcie jego interakcji z terapeut. Zachowania
pacjenta pozostaj bowiem. w zwizku z postpowaniem psychoterapeuty.
W podejciu tego autora waniejsze ni system terapeutyczny s idee dotyczce
specyficznego kontaktu powstajcego w relacji pacjent-terapeuta. Pacjent traktowany jest
jako osoba dca do peni czowieczestwa, dowiadczajca rzeczywistoci w sposb
unikatowy. Psychoterapia jest uporczywym usiowaniem terapeuty i pacjenta nastawionym na
odzyskanie peni ludzkiego istnienia w kontakcie midzy tymi dwiema osobami. Terapeuta
musi by specjalist rozumiejcym dowiadczenie niepowtarzalne, niezapomniane,
nieprzewidywalne, trudno dajce si opisa, jednostkowe, zachodzce w rekacji z pacjentem,
w toku komunikowania si z nim. Psychoterapeuta moe zrozumie zwizek pomidzy
dowiadczeniem i zachowaniem pacjenta tylko w (oraz dziki) relacji z nim. To zrozumienie
jest moliwe, kiedy terapeuta okazuje pacjentowi cige zainteresowanie, trosk i szacunek.
Rozumienie pacjenta, a zwaszcza schizofrenika, jest nie tylko aktem intelektualnym.
Wymaga od terapeuty plastycznoci, w tym odnalezienia wasnej psychotycznoci
(oczywicie bez pozbywania si normalnoci). Psychoterapeuta musi kocha swojego
pacjenta. Pomaga mu w tym znajomo tego, jak pacjent dowiadcza siebie i otaczajcy go
wiat.
Ad (c) Jako jedn z wanych zasad obowizujcych w terapii Gestalt traktuje si
przywizywanie duej wagi do procesu kontaktu i wycofania w relacji terapeuta-pacjent
(Yontef 1988). Podstawowym instrumentem pracy terapeuty jest oddziaywanie przez
aktywn jego obecno, dialog egzystencjalny z pacjentem w obszarze tego dialogu mieci
si rwnie spotkanie dwch osb bez wymiany sw. W kontakcie wystpuje proces
potwierdzania wasnej osoby i innych ludzi przez zblianie si i wycofywanie. .
Jako najwysz form kontaktu wskazuje si opisane przez Bubera spotkanie Ja-Ty.
W tym typie kontaktu postawa wobec drugiej osoby wyraa uznanie jej za godn szacunku.
Spotkanie Ja-Ty umoliwia czowiekowi stanie si caoci. Dialogowi Ja-Ty przypisywane
jest w terapii Gestalt takie znaczenie, jakie w psychoanalizie ma nerwica przeniesieniowa.
Aby nawiza kontakt, dwie odrbne osoby musz si poczy, ale kada z nich powinna
uzna tosamo drugiej. Relacja Ja Ty obdarzona jest maksymaln si lecznicz, zapewnia
kontakt midzy rdzeniem jednej osoby a rdzeniem drugiej.
Psychoterapeuta powinien w terapii utrzymywa osobisty kontakt z pacjentem, tzn.
okazywa mu troskliwo, zrozumienie, ciepo, otwarto, akceptacj dla niego takiego, jakim
jest na danym etapie rozwoju, bez osdzania go (pozytywnego czy negatywnego). Terapeuta
prbuje widzie wiat oczyma pacjenta, empatycznie przeywa jego fenomenologiczny wiat.
Akceptuje nie tylko to, co pacjent sobie uwiadomi, lecz take te aspekty jego egzystencji,
ktrym zaprzecza. Podczas prawdziwego spotkania dwch osb nastpuje rwnie
przekazywanie informacji niechcianych.
Terapeuta nawizujc kontakt z pozycji Ja-Ty, nie nastawia si na kontrol,
manipulacj, uprzedmiotowienie pacjenta typowe dla relacji Ja-Ono. Wzajemny kontakt
spenia si, kiedy dwie osoby przeywaj postaw Ja-Ty, gdy kada z nich poddaje si
wpywowi drugiej. Wwczas moe nastpi przepyw uczuciowej energii midzy nimi.
Kontakt w psychoterapii skupiony jest na pacjencie, ktry zazwyczaj zgasza si do
udziau w niej z ma gotowoci do dialogu i uwiadamiania. Taka sytuacja wymaga od
psychoterapeuty uycia wszelkich rodkw, aby poszerzy wiadomo pacjenta. Tak wic w
psychoterapii w zakresie stopnia koncentracji uwagi na kliencie i terapeucie nie ma penej
wzajemnoci. Psychoterapeuta jest zobowizany przyj na spotkanie z gotowoci do
wychodzenia naprzeciw pacjentowi z wiedz i pomoc. T zdolno terapeuta uzyskuje,
dostarczajc sobie samemu wsparcia przed spotkaniem i podczas niego.
Kontakt terapeuty z pacjentem jest raczej przeyciem ni rozmow o przeywaniu, jest
dowiadczaniem a nie analiz. Dziaania lecznicze realizuje si przez przeywanie, dialog.
Terapeuta za pomoc technik przenosi nie dokoczone aspekty przeszoci pacjenta w
teraniejszo, aby mogy by przeyte, wyprbowane, dowiadczone a nie tylko
omwione. Relacja budowana midzy terapeut i pacjentem zawiera wikszo aspektw
ludzkiej kondycji: uczucia, myli, spontaniczno, twrczo, walk, mio, frustrujc nud,
programowane dowiadczanie itd.
Ad (d) Kontakt terapeuty z pacjentem jest uznawany za istotny czynnik leczniczy
przez reprezentantw podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Przedstawiciele innych
szk psychoterapeutycznych take przypisuj mu due znaczenie. Nale do nich m.in.:
Rosenberg nawizujcy do idei Reicha, Milton Erickson oraz terapeuci stosujcy zasady
neurolingwistycznego programowania.
W psychoterapii proponowanej przez Rosenberga (Rosenberg i in. 1987) integrowane
s takie elementy istoty ludzkiej, jak: umys, ciao, emocje i duch. Autor ten stwierdza, i w
psychoterapii kontakt terapeuty z pacjentem ma waciwoci uzdrawiajce. Problemy klienta
powstaway w przeszych relacjach z ludmi, a wic w kontakcie z terapeut trzeba je
poznawa. W psychoterapii wana jest sama obecno terapeuty, pole energii jednej osoby
moe bowiem wpywa na drug osob. Sposb zachowania psychoterapeuty moe stwarza
atmosfer akceptacji, ktra pomaga pacjentowi sta si osob otwart, dowiadczajc
samoakceptacji i zaufania do siebie. Energia terapeuty moe przyspiesza swobodny
przepyw energii klienta, co pozwala mu janiej widzie sens ycia, czu zwizek z innymi
ludmi, ze wszechwiatem.
W psychoterapii ericksonowskiej zadaniem terapeuty jest skuteczne wywoywanie
zmiany u pacjenta przez aktywizowanie jego zasobw. Tak wic oddziaywania terapeutyczne
adresowane s do silnych stron pacjenta, jego pozytywnych dowiadcze. Nastawione s na
aktywizowanie konstruktywnych emocji u pacjenta. Temu wszystkiemu sprzyja nawizanie z
nim dobrego kontaktu, ktry rodzi w nim poczucie zaufania i zrozumienia przez terapeut
(0'Hanlon 1987). Nawizanie dobrego kontaktu z pacjentem zaley od zdolnoci terapeuty do
pozostawania w kontakcie ze wiatem wewntrznym klienta, rozumienia co jest, a co nie jest
dla niego prawdziwe, wane i moliwe.
Reprezentanci neurolingwistycznego programowania podobnie przyjmuj, e cel
kadego zachowania pacjenta jest pozytywny, wyznaczony przez dobre intencje. Ludzie
zawsze dokonuj bowiem najlepszych, na jakie ich sta, wyborw. W psychoterapii tej szkoy
terapeuci s skoncentrowani na pozytywnych celach, do jakich pacjent pragnie dy. Ich
zdaniem zmiany mona wywoa w pacjencie za pomoc specyficznych technik przy
zachowaniu podstawowej zasady utrzymania dobrego kontaktu z pacjentem (rapport).
Terapeuta uzyskuje kontakt dziki stosowaniu okrelonych regu (Cameron Bandler 1978).
Do regu tych w zakresie zachowa niewerbalnych nale: (l) patrzenie pacjentowi w oczy,
(2) odzwierciedlenie takiej pozycji ciaa, jak przyjmuje pacjent, a take naladowanie rytmu
jego gestw, tempa oddychania itp. Poddanie si prowadzeniu przez pacjenta, podanie za
nim (aby po nawizaniu kontaktu zacz go prowadzi) ma swj wyraz take w werbalnym
funkcjonowaniu psychoterapeuty. Jego zadaniem jest uywa takiego jzyka, takich okrele,
jakie odzwierciedlaj sposb wyraania przez pacjenta wasnych dowiadcze (spjnych z
modalnoci systemu reprezentacji, w jakim dowiadczenie to zostao zapisane i aktualnie jest
komunikowane). Psychoterapeuta jest zdolny przestrzega tych regu, efektywnie prowadzi
psychoterapi, gdy odczuwa pozytywny stosunek do pacjenta. Kiedy terapeuta dostrzee w
sobie negatywne emocje wobec pacjenta, uznaje je za wyraz przeciwprzeniesienia
wasnych problemw. Decyduje si na spotkanie z pacjentem, gdy ten negatywny stan
zostanie zastpiony przez pozytywne uczucia.

2. OPR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

Zjawisko to zostao odkryte, opisane przez psychoanalitykw. Reprezentanci innych
orientacji psychoterapeutycznych take zajmuj si oporem, ale w odmienny sposb.

2.1. UJCIE PSYCHOANALITYCZNE

Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie
pokazuj, i zjawisko oporu u pacjentw neurotycznych funkcjonuje inaczej ni u osb z
zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne. Psychoanalitycy opisuj take zjawisko
przeciwoporu, ktre naley lokalizowa w osobie psychoterapeuty w przeciwiestwie do
oporu (resistance), ktry jest zjawiskiem wystpujcym u pacjenta.

2.1.1. Opr u neurotykw i pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni
neurotyczne

W psychoanalizie opr jest traktowany jako wewntrzna sia, ktra przeciwdziaa
postpowi w psychoterapii, zmianie u pacjenta. Jest to amanie kontraktu terapeutycznego.
Opr broni nerwicy, dy do zachowania status quo, jest zjawiskiem niewiadomym. Stosujc
opr, pacjent powtarza sposoby obrony z wasnej przeszoci, przeciwstawia si procedurze
terapeutycznej, nie zdajc sobie sprawy, e to czyni. Opr dziaa przez ego, jest funkcj ego.
Istniej nastpujce przyczyny przejawiania oporu. Reakcja przeniesieniowa
wywouje opr, aby pacjent nie dowiadcza traumatyzujcych zdarze, z ktrymi jest ona
zwizana. Opr zapobiega powrotowi do przykrych dozna, cierpie znanych pacjentowi w
przeszoci. Moe wynika take z przyczyn gbszych ni emocjonalne, moe by wyrazem
impulsw pyncych z id pacjenta (Greenson 1968). Jest to wwczas opr przed ujawnieniem
wasnych tendencji agresywnych lub libidinalnych (seksualnych).
Psychoanalitycy zwracaj rwnie uwag na to, e choroba poza cierpieniem daje
pacjentowi take pewne zyski. Istniej wtrne korzyci z przejawiania symptomw
chorobowych. Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu
pomidzy tendencjami instynktowymi a tendencjami superego, ktre przeciwdziaaj id.
Symptom chorobowy jest kompromisem w tym sensie, i po czci wyraa tendencje
instynktowe, ale nie w peni, w sposb zamaskowany. 'Pozwala na zaspokojenie tendencji
instynktowych, ale nie do koca.
Dla przykadu histeryczny symptom konwersyjny typu abazja, astazja moe
sprawia, i pacjentka w pewnych okresach ycia dowiadcza niedowadu koczyn.
Ogranicza to swobod jej dziaa uniemoliwia poruszanie si. Jednake pacjentka ta moe
nie by wcale zainteresowanma udziaem w psychoterapii, aby si tego symptomu pozby.
Zachcana do poddania si terapii moe ignorowa przekazywane jej informacje i z pewnym
upodobaniem opowiada, w jakich okolicznociach jej symptom pojawi si jak podczas
spotkania towarzyskiego stracia wadz w nogach i m musia j zanie do domu na
wasnych rkach. W tym przypadku zysk z choroby jawi si jako oczywisty.
Opr moe wywodzi si z si superego. W psychoterapii pacjenci ujawniaj
informacje o sobie, ktre mog wzbudza ich poczucie winy. Lk przed kar ze strony
superego moe by rdem oporu.
Istnieje wiele klinicznych form, w jakich opr przejawia si w funkcjonowaniu
pacjenta. Typowym klinicznym objawem jest milczenie. Pacjenci nierzadko stwierdzaj, e
odczuwaj pustk w gowie, nie maj terapeucie nic do powiedzenia. Towarzyszy moe
temu dostrzegane przez terapeut niewerbalne komunikowanie pewnych napi
emocjonalnych. Zwaszcza osoby, ktre stosoway medytacj, wiedz, jak trudno jest uzyska
stan wyciszenia wewntrznego, usun z wasnego umysu myli. Poczucie pustki w gowie u
pacjenta trudno jest wic traktowa w sposb dosowny.
Innym przejawem oporu moe by niech pacjenta do mwienia o tym, co si w nim
pojawia, wynikajca z przekonania, e nie ma nic wanego do przekazania terapeucie. Opr
moe wystpowa w postaci komunikowania nawet wanych dla pacjenta treci, ale w sposb
emocjonalny. Moe by to przekazywanie istotnych informacji monotonnym gosem, z
wielkim dystansem, np. pacjent na pytanie o swoje emocje moe odpowiada Myl, e
czuj..." Przejawem oporu jest take demonstrowanie przez zachowania niewerbalne duego
pobudzenia emocjonalnego, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeywanych odczu.
Pacjent moe take ujawnia opr przez fiksacj na okrelonych treciach,
organiczanie swoich relacji do wskiej klasy dowiadcze. Dla przykadu, pacjent moe
mwi wycznie o wasnej przeszoci, nie informowa o tym, co dzieje si w jego
aktualnym yciu. Oporem jest rwnie przekazywanie podczas psychoterapii banalnych
treci. Na przykad pacjent, ktry w czasie ostatniej sesji mwi o wanej w historii jego ycia
nieudanej mioci, ktra doprowadzia go do prby samobjczej, na nastpnym spotkaniu
moe zacz opowie o owieniu ryb, o skadkach wpacanych w zwizku owieckim itp.
Pacjent moe demonstrowa opr, konsekwentnie nie podejmujc okrelonej
problematyki, np. osoba depresyjna moe nie ujawnia poczucia winy zwizanego ze mierci
wasnej matki.
Jeszcze inn form oporu jest sztywno, stereotypowe powtarzanie pewnych
zachowa. Technik unikania ekspresji wanych emocjonalnie treci moe by posta oporu
wyraajca si w wypowiedziach penych oglnikowych, abstrakcyjnych czy technicznych
sformuowa a przez to mniej zagraajcych.
Jako opr traktowane jest rwnie spnianie si na sesje psychoterapeutyczne,
zapominanie o spotkaniu z terapeut. Oporem jest take demonstrowanie przez pacjenta
podczas sesji znudzenia, ziewanie itp.
Wyrazem oporu moe by te naga poprawa funkcjonowania pacjenta, znikniecie
objaww, mimo e nie byy one poddawane przepracowaniu. Taka naga, nieoczekiwana
poprawa moe stanowi form ucieczki przed dalszym zajmowaniem si trudn
problematyk. Przejawem oporu jest rwnie sytuacja przeciwna. W efekcie interpretacji
pacjent dozna wgldu, stosowano nastpnie przepracowanie problematyki, a mimo to nie
nastpia adna zmiana w jego funkcjonowaniu.
Najwaniejsz form oporu jest acting out.
38
Jest to amanie kontraktu
psychoterapeutycznego, ktre przejawia si w dziaaniu. Pacjent zamiast mwi o swoim
napiciu emocjonalnym (co przewiduje kontrakt), rozadowuje je najczciej przez
destruktywne czynnoci. Ta forma oporu moe przejawia si podczas sesji
psychoterapeutycznej lub poza terapi. Dla przykadu, pacjent po psychoterapii grupowej
demoluje pomieszczenie, w ktrej si ona odbywaa, niszczy stojcy tam sprzt itp. Acting
out jest form oporu typow dla pacjentw o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne.
Wszelkie pozostae formy oporu wystpuj zwykle u neurotykw.
Jeeli acting out wystpuje u pacjenta neurotycznego, to naley go raczej traktowa
jako bd w sztuce psychoterapeuty, ktry nie zaobserwowa narastajcego u pacjenta w
czasie sesji napicia. Natomiast u pacjentw z gbszymi zaburzeniami acting out moe by
typow form radzenia sobie z napiciem. Przykadem moe tu by rozadowanie napicia
przez okaleczenie wasnego ciaa. Zachowania typu acting out mog ama nie tylko zasady
kontraktu, ale rwnie normy spoeczne, ktre przez wikszo ludzi s respektowane.
Tempo, w jakim przebiega psychoterapia, jest wypadkow dwu si dziaajcych
przeciwstawnie: motywacji pacjenta do leczenia si oraz si oporu.
Psychoanalitycy poddaj analizie opr, dokonujc: (l) konfrontacji, czyli zwracajc
uwag na zachowania, ktre opr wyraaj, (2) klaryfikacji nazywajc emocje lub
tendencje instynktowe, powstrzymujce postp w psychoterapii, (3) interpretacji analizujc
histori i niewiadome cele motywu oporu oraz niewiadome cele i histori aktywnoci
obronnej, sposobu manifestowania oporu. Przepracowanie jest czwart faz pracy nad
oporem, powtarzaniem interpretacji do momentu, gdy opr znika.
W taki sposb analizowany jest opr u neurotykw. Stanowi on w psychoterapii
pewn przeszkod, poniewa hamuje jej postp. Ale jego wystpowanie z pewnych wzgldw
jest korzystne lub wrcz niezbdne. Opr zwizany jest z progiem tolerancji napicia przez
pacjenta. Gdy podczas terapii nastpuje zblienie do coraz bardziej zagraajcych treci, to
opr zatrzymuje wzrost napicia, aby nie przekroczyo ono akceptowanych przez pacjenta
granic. Opr moe hamowa neurotyka przed nadmiern regresj, z ktr nie potrafiby sobie
poradzi. Jest on jednoczenie funkcj silnego ego. Ego nadmiernie sabe nie jest zdolne do
uruchomienia tego procesu obronnego.
W zaburzeniach gbszych ni neurotyczne opr moe nie wystpowa. Pacjenci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy s zdolni od pierwszego spotkania mwi o
zagraajcych treciach. W grupach psychoterapeutycznych oni pierwsi mog ujawnia
wasne intymne, mocno zagraajce dla innych trudnoci, problemy.
Psychoanalitycy nie maj jednolitego stanowiska wobec sposobu traktowania oporu u
tej grupy pacjentw. Cz z nich (np. Blanek i Blanek 1974)
39
uznaje opr pojawiajcy si
na pewnym etapie psychoterapii za pozytywn oznak rozwoju ego pacjenta. Uwaaj, e
pacjent powinien by chwalony przez terapeut za przejawy oporu, jego istnienie oznacza
bowiem wzrost siy ego. Opr moe si pojawi, gdy pacjent wychodzi z fazy symbiozy;
kiedy rozwj ego odpowiada fazie separacji-indywiduacji. Oczywicie omwione zalety
oporu odnosz si do wszystkich jego form oprcz acting out.
Przedstawione tu stanowisko reprezentuj psychoterapeuci, ktrych praca z osobami
gbiej zaburzonymi nastawiona jest na podtrzymanie, wzmocnienie siy ego, nie
dopuszczenie do pogbiania si regresji, do wystpienia objaww psychotycznych. Tak wic
ci, ktrzy w pracy psychoterapeutycznej nie stosuj klasycznych technik
psychoanalitycznych.

38
O zjawisku acting out w terapii depresyjnej pisze Walewska (1992).
39
Autorzy proponuj psychoanalitycznie zorientowan terapi (nie klasyczn psychoanaliz).
Inne stanowisko przyjmuj terapeuci stosujcy psychoanaliz wobec pacjentw z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Zwracaj oni uwag, i opisane wczeniej
(1.1.1.) reakcje przeniesieniowe i lki tych pacjentw mona rwnie rozumie jako
manifestacj oporu wobec psychoterapii. Czyni one bowiem pacjenta niezdolnym do
waciwego reagowania na interpretacje, pozbawiaj moliwoci ich przebadania i
ewentualnego zasymilowania. Albo te w rezultacie lku nie ma materiau do interpretacji.
Jako typowa forma oporu tych pacjentw traktowane jest rozszczepienie przeniesienia i
erotyzacja przeniesienia. Wwczas pacjenci uczucia pozytywne (przeniesieniowe) kieruj na
psychoterapeut, a cz negatywn odszczepiaj", kieruj wobec osoby spoza p
sychoterapii. Wtedy przeniesienie negatywne i zachowanie agresywne pacjentw znikaj z
pola widzenia terapeuty, nie s poddawane analizie. Relacja terapeutyczna staje si wwczas
pytka, cho pacjent przejawia oznaki chci wsppracy.
Erotyzacja przeniesienia sprawia, e pacjent zamiast akceptowa interpretacje
psychoterapeuty nalega na zaspokojenie przez niego swoich potrzeb. Empatia terapeuty, jego
wytrwae zachowywanie wasnych interpretacji, reagowanie na dania pacjenta bez lku i
wrogoci, gdy odrzuca on terapeut, moe prowadzi do rozwizania problemu. Nie jest to
atwe, pacjent tworzy bowiem sytuacje kryzysowe pojawiaj si zachowania typu acting
out. Moe on prowokowa walk, rani si, angaowa w dziaalno antyspoeczn lub
podejmowa inne ryzykowne czyny. Pacjent przekada wasne fantazje i impulsy w czyny.
Wyczone zostaj kroki porednie refleksja i mylenie. Dziaanie staje si dla pacjenta
czym magicznym dziaa, to znaczy by ywym, magicznie zmienia rzeczywisto,
czyni bolesne wspomnienia niebyymi. Gdy w psychoterapii dziaania zaczynaj zastpowa
wspominanie przeszoci i jej przepracowywanie, to terapeuta powinien usuwa je przez
stosowanie interpretacji.
Dziaania typu acting out u omawianej kategorii pacjentw nie powinny by
traktowane wycznie jako forma oporu. Wspomnienia pacjenta pochodzce z okresu
przedwerbalnego musz ujawni si przez dziaanie, zanim bd mogy zosta przekazane
werbalnie. Dziaania te staj si wic wrcz niezbdn form komunikowania si z terapeut.
Pacjent dziaajc, dzieli si z terapeut dowiadczeniami ze swojego ycia. Wane jest, aby
terapeuta zrozumia je nie tylko jako form oporu, lecz take jako komunikat.
W psychoterapii pacjent z gbszymi zaburzeniami musi zrezygnowa z blokujcych
jej przebieg mechanizmw obronnych, ktre maj dla niego charakter zbawczych
mechanizmw podtrzymania". Opr pacjenta jest gwnie wynikiem lku zwizanego z jego
wasnym ja", podczas gdy u neurotykw lk jest rezultatem konfliktw popdowych. Z
pacjentami gbiej zaburzonymi konieczna jest bardzo duga i ryzykowna terapia, aby
wzmocni ich zaufanie do terapeuty i do wasnego ja" na tyle, by stopniowo mogli
zrezygnowa ze swych mechanizmw podtrzymania. Sukces zaley w duej mierze od tego,
na ile terapeuta bdzie w stanie nie ulega wasnemu lkowi i intensywnym reakcjom
przeciwprzeniesieniowym.

2.1.2. Przeciwopr
Zjawisko przeciwoporu (counterresistance) jest lokalizowane w osobie
psychoterpeuty (opr przejawia pacjent). Zjawisko to mona zaobserwowa, gdy
psychoterapeuta dostrzega co wanego w funkcjonowaniu pacjenta i rozumie to, ale nie
podaje interpretacji (Racker 1963). Terapeuta jest wiadom emocjonalnych faktw, ktre
hamuj go przed komunikowaniem tego, co zauwaa. Moe pojawia si w nim lk, e
interpretacja urazi pacjenta, wywoa w nim nadmierne zagroenie, sprowokuje zbyt silne
przeniesienie. Gdy takie powstrzymywanie si przed podaniem interpretacji nie jest
uzasadnione obiektywnie, to mog tu dziaa czynniki subiektywne przeciwopr
powstrzymujcy interpretowanie. Obserwacje pokazuj, i zjawisko to czsto wspwystpuje
z oporem u pacjenta.
40
Przeciwopr moe by zwizany z centralnym konfliktem pacjenta.
Lk terapeuty, obawa przed podaniem interpretacji jest wyrazem tego, e identyfikuje si on z
lkami i oporem pacjenta. Przeciwopr powstaje, gdy zrozumienie problematyki pacjenta,
jakie miaa wyraa nie wypowiedziana interpretacja terapeuty, nie byo pene. Gdy terapeuta
jest zdolny stworzy i poda pen interpretacj, to jego lk zanika, Dowiadczenie pokazuje,
e pena interpretacja nie wywouje rwnie lku u pacjenta.
Oto przykad, ktry moe zilustrowa pen interpretacj. Podczas sesji pacjent
powiedzia, e czu lk, zbliajc si do domu, w ktrym mieszka psychoterapeuta, poniewa
nie wzi kpieli i nie zmieni ubrania. Terapeuta poda interpretacj, e pacjent wewntrz
czuje si zniszczony" i niszczcy". Doszed nastpnie do wniosku, e pacjent boi si, i
mog zosta ujawnione jego fantazje, aby brudzie terapeut. W tym momencie powstrzyma
si przed podaniem interpretacji (przeciwopr): Pan si boi, e ja odkryj, i chce mnie pan
brudzi". Mia wraenie, e taka interpretacja moe wzbudzi nadmierny lk pacjenta. Sdzi,
e naley ja zachowa na pniej. Ale po chwili zda sobie spraw, e ta interpretacja nie bya
przedwczesna, lecz tylko niekompletna. Poza agresywn chci, aby brudzi terapeut, byy
rwnie emocje pozytywne, wyraone w formie lku, eby nie zrobi krzywdy terapeucie.
Tak wic pena ju interpretacja informowaa o tym, e pacjent jest przestraszony z tego
powodu, i odczuwa wrogie emocje wobec osoby, ktr rwnoczenie kocha. Dopiero
interpretacja dotyczca negatywnych i pozytywnych emocji nie wywoaa lku ani
przeciwoporu u terapeuty.
Przeciwopr jest pierwotnie wsplnym oporem, udziaem terapeuty w oporze pacjenta.
Problem zostaje rozwizany, gdy psychoterapeuta zrozumie wasny udzia w oporze pacjenta.
Pacjent stawia opr, gdy interpretacja jest niepena, Psychoterapeuta przeywa przeciwopr,
kiedy pojawia mu si w umyle niekompletna interpretacja. Gdy dostrzega negatywne
przeycia pacjenta, a nie zauwaa pozytywnych, czy te kiedy spostrzega tendencje id, a nie
zwraca uwagi na tendencje ego. Nierzadko terapeuta odczuwa, e jego interpretacja jest
przedwczesna, podczas gdy w rzeczywistoci jest ona niekompletna. Takie sytuacje sugeruj,
e psychoterapia zblia si do wanego konfliktu przeniesieniowego u pacjenta.

2.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPII

Opr zjawisko szeroko opisywane przez psychoanalitykw wystpuje take w
psychoterapii opartej na innych teoretycznych zaoeniach. W innych ni psychoanaliza
szkoach psychoterapeutycznych pojawiaj si rne sugestie co do sposobu traktowania
oporu, radzenia sobie z nim w terapii.
A. Enright (1987) wyraa pogld, i opr
41
w psychoterapii moe nie wystpowa,
jeli odbywa si praca nad problemem, ktrym klient chce si zajmowa, gdy problem jest
wprawdzie trudny, ale dajcy si rozwiza, kiedy klient ma zaufanie do psychoterapeuty,
jeeli nie istniej wartoci sprzeczne w stosunku do celw, jakie klient stawia na pocztku
psychoterapii. Autor wyrnia pi rde oporu i sposobw pracy nad nim. Uwaa, e cztery
pierwsze aspekty tego problemu naley podj podczas pierwszego spotkania. Po pierwsze,
klienci zgaszaj si na psychoterapi niekiedy wycznie pod wpywem nacisku
wywieranego na nich przez inne osoby. Na przykad matka przyprowadza dziecko, z ktrym

40
Przykady podobnych zjawisk opiniuje Grzesiuk (1987).

41
Problematyka ta jest omawiana w rozdziale ni w kontekcie zawierania kontraktu psychoterapeutycznego.

nie potrafi sobie poradzi, czy ona nakania ma do udziau w psychoterapii. Na
psychoterapi kierowani bywaj pacjenci przez lekarzy, gdy objawy somatyczne s
rezultatem problemw emocjonalnych. Psychoterapeuta wobec osb nie dostrzegajcych
potrzeby udziau w psychoterapii powinien postpowa w taki sposb, aby uznay
uczestnictwo w niej za wasny wybr. Gdy tak si stanie, opr zdaniem Enrighta nie
powinien wystpowa.
Drugim sposobem uniknicia oporu jest uzgodnienie tego, jak terapeuta i klient
rozumiej problem, ktry ma by przedmiotem ich wsplnej pracy. Chodzi o to, aby terapia
obejmowaa to, co klient rzeczywicie uznaje za swj problem. Trzeci aspekt dotyczy tego, na
ile cel, jaki klient chce osign w psychoterapii, jest moliwy do uzyskania. Gdy
oczekiwania klienta co do rezultatw psychoterapii bd realistyczne, to wedug Enrighta
terapia moe przebiega bez oporu.
Po czwarte, terapeuta powinien si upewni, czy klient akceptuje go w tej roli.
Niekiedy ju podczas pierwszej rozmowy klienci pokazuj, e woleliby na przykad, aby
terapeut bya osoba innej pci. Klient moe wypytywa terapeutk, czy w orodku nie ma
jakiej grupy prowadzonej przez mczyzn. A na sugesti, e moe wolaby, aby jego
terapeut by mczyzna, odpowiada Nie zaley mi na tym. Wprawdzie uwaam, e
wszystkie kobiety s gupie, ale mog by w grupie prowadzonej przez psychoterapeutk".
Zdaniem Enrighta ju podczas pierwszego spotkania klient powinien zaaprobowa terapeut
takim, jakim on jest (jego pe, wiek itp.). Wwczas podczas nastpnych spotka opr nie
bdzie wystpowa.
Pierwsze spotkanie psychoterapeutyczne po pite powinno take suy
sprawdzeniu, czy nie istniej konkurencyjne motywy w stosunku do celu, jaki klient zamierz
osign w terapii. Innymi sowy naley upewnia si: (l) jakie korzyci przynosi klientowi
objaw, choroba, (2) jakie straty poniesie on po osigniciu celu, jaki sobie w terapii stawia.
Niewtpliwie sugestie autora warto bra pod uwag przy formuowaniu kontraktu
podczas pierwszego spotkania z klientem. Inn kwesti jest to, czy rzeczywicie
uwzgldnienie postulatw Enrighta wyeliminuje opr.
B. Reprezentanci terapii Gestalt proponuj odmienny sposb postpowania wobec
oporu, ni przedstawiany przez psychoanalitykw (Perls 1969, Perls i in. 1977). W tym
podejciu opr i obrony stosowane przez pacjentw traktowane s jako atak przeciwko
wasnemu ja". Opr peni wan rol w utrzymywaniu rwnowagi i integralnoci organizmu.
Zjawisko to ujmowane jest niejako mechanizm, czy narzdzie dziaania ja" klienta, ale jako
samo ja", ktre dziaa. Nie naley wic odrnia oporu od prawdziwego ja". Obrona i
bronicy stanowi ja". Zniszczenie lub wyeliminowanie oporu dziaa niszczco wobec ja",
jest on bowiem ekspresj ja", aktywnym przejawem siy yciowej, cho staje na drodze
wiadomej chci zmiany i przez to wydaje si patologiczny. Pacjent nie powinien si
pozbywa wasnego oporu, jest on bowiem ekspresj tej czci ja", ktra nie jest w peni
uwiadomiona i intencjonalna, pojawia si w sposb automatyczny. Opr nie jest wyrazem
wiadomego wyboru pacjenta, nie pozwala mu na respektowanie potrzeb organizmu i
rodowiska.
W terapii Gestalt zachca si pacjenta do jawnego, bezporedniego okazywania oporu.
Sugeruje si mu, aby wypowiada zdania dobrze oddajce jego dowiadczenia yciowe, typu:
Nie pozwol, aby mi sprawia bl", Nie dopuszcz do tego, eby mnie zrania". Chodzi o
to, aeby umoliwi mu pen identyfikacj z przeywanym w przeszoci napiciem
miniowym i doprowadzi do jego ekspresji na zewntrz. Nie namawia si pacjenta do tego,
aby si zrelaksowa, rozluni, ale podejmuje si prb przeksztacenia napicia w dziaanie.
To przeksztacenie eliminuje potrzeb magazynowania napicia w organizmie. Psychoterapia
jest nastawiona na to, eby odkry, jak funkcj to napicie spenia, do czego jednostce suy.
Napicie moe by np. ekspresj agresji w formie poredniej zwrcone przeciw sobie.
Praca w terapii Gestalt nasila napicie, doprowadza do jego rozwoju, aby bardziej widoczna
staa si jego rola w funkcjonowaniu pacjenta. Terapeuta wykorzystuje opr pacjenta dla
dobra jego organizmu, aeby mg on w peni uwiadomi go sobie, utosami si z nim i by
zdolny do wyraania go. W poszczeglnych, fizycznych przejawach oporu znajduj swj
wyraz rne formy ekspresji ja". A wic zamiast przezwycia opr, terapeuta jest
nastawiony na odnalezienie w nim ekspresji ja" klienta.
Opr jest nie tylko ekspresj ja". Jest on specyficznym aspektem ja", szczeglnym
rodzajem ekspresji, ma swoje przejawy somatyczne i emocjonalne. Ja" cielesne niekiedy w
sposb dramatyczny musi zwraca nasz uwag (migreny, ble plecw, impotencja itp.).
Odrzucone, niechciane aspekty nas samych nieustannie d do tego, aby si ujawni.
Odrzucone ja" cielesne moe tylko niewerbalnie informowa o wanych dla ja" sprawach,
cho nadawca" jest traktowany jako niewany, nie zasugujcy na suchanie. Wikszo nie
dajcych si wyjani procesw cielesnych mona by uzna za egzystencjalny przekaz
nieaprobowanej czci ja". Zadaniem terapeuty jest pomoc w zrozumieniu informacji
wysyanych przez ciao i zamknicie nie zakoczonych sytuacji z przeszoci, ktre
wymagay od jednostki wyobcowania okrelonych aspektw ja". To jest rwnoznaczne z
usuwaniem luk w organizmie i stanu niezaspokojenia jego potrzeb.
Tak wic psychoterapeuta podejmuje prac z ciaem pacjenta, aby przywrci kontakt
z toczcymi si w nim procesami. Pomaga nazywa, opisywa doznania cielesne, wyjania
znaczenie ruchw, odczu i innych procesw niewerbalnych, Doprowadza do dialogu
pomidzy odszczepionymi czciami ,Ja". Zajmuje si nie dokoczonymi sytuacjami, ktre w
przeszoci ograniczay ekspresj jednostki, Wwczas odrzucone czci mog by ponownie
zasymilowane z ja", co poszerza zakres reakcji jednostki. Powiksza jej moliwoci
twrczego przystosowywania si (Kepner 1991).
C. Lowen (197 6a) w analizie obron, oporw pacjenta nawizuje do pogldw Reicha
(1976) i reprezentantw terapii Gestalt (por. Rakowska 1990).
Reich rozwijajcy idee ortodoksyjnej psychoanalizy mia duo dowiadcze praktycznych
z pacjentami przejawiajcymi podczas psychoterapii silny opr. Byli to pacjenci zahamowani
w ekspresji. Obrony przed otoczeniem stosowane przez nich okrela jako ich charakter.
Uwaa, e zajmowanie si oporem podczas psychoterapii powinno by rwnie wane jak
analiza potrzeb, ktre wzbudzaj opr. Ponadto twierdzi, i badanie oporu powinno
poprzedza analiz potrzeb, a wic naley najpierw pokaza, jak charakter broni si, a potem
dopiero podejmowa si rozwizania problemu.
Charakter ujmowa jako wyuczony sposb obrony przed doznawaniem przykroci,
zachowywania rwnowagi psychicznej. Nie naley usuwa tych sposobw obrony, ale
unaoczni pacjentowi, e ich uywa. Wwczas wikszo pacjentw rezygnuje ze stosowania
wyuczonych obron.
Praca nad oporem pokazuje, e skada si on z wielu warstw po odkryciu jednej
docieramy do nastpnej. Ustpienie oporu wyzwala energi uwikan dotychczas w proces
stosowania obron ego.
Reich analizowa poszczeglne fazy oporu. Zaczyna od konfrontacji z oporem wobec
osoby psychoterapeuty. Nastpnie bada opr przejawiajcy si w biecych sytuacjach
yciowych. Na kocu interpretowa genez oporu, odwoujc si do dowiadcze z
dziecistwa pacjenta.
Wedug Lowena opr w psychoterapii jest nieunikniony. Opr broni dostpu do
prawdziwego ja", ktre zostao zrepresjonowane przez rodzicielskie wymagania! proces
socjalizacji. Obrony, jakie jednostka zacza stosowa w dziecistwie, przeszkadzaj
czowiekowi dorosemu w kontakcie z rzeczywistoci. Przejawiaj si one w
funkcjonowaniu intelektualnym i emocjonalnym oraz na poziomie napi miniowych.
Wyobraenie o wasnej osobie bdce wytworem ego wyznacza, jakie uczucia i impulsy
wolno jest jednostce wyrazi na zewntrz. Chroniczne napicia mini powstrzymuj
jednostk przed ekspresj okrelonych odczu. Praca nad tymi napiciami podczas
psychoterapii pozwala na zrozumienie, jak charakter jednostki, jej psychiczna postawa
uwarunkowana jest przez sztywno ciaa oraz jakie ograniczenia wynikaj z chronicznego
napicia okrelonych grup mini. Ponadto umoliwia uwolnienie wypartych odczu, a przez
to zmobilizowanie, pozbawienie nadmiernego napicia skurczonych mini, ktre blokuj
wyraanie emocji.
Psychoterapeuci zajmujcy si terapi rodzin nie reprezentuj jednolitego stosunku
wobec oporu (Andersen i Steward 1982, por. Grzesiuk 1987a). Cz psychoterapeutw unika
konfrontacji z oporem (zwaszcza podczas pierwszych spotka). Nie prowadz oni rozmw
na temat widocznego dla terapeuty oporu, nie pokazuj rodzinie, w jaki sposb jest on
manifestowany. Unika konfrontacji z oporem mona przez rozpoczynanie pracy
psychoterapeutycznej z tymi czonkami rodziny, ktrzy s umotywowani do wprowadzenia
zmian.
Cz reprezentantw behawioralnego podejcia do terapii rodzin i par maeskich
nie podejmuje pracy nad oporem. Wstpny wywiad eliminuje osoby demonstrujce opr
(rezygnuj z udziau w psychoterapii).
Inni autorzy uwaaj, i opr jest najwaniejszym problemem w rodzinie. Wikszo
interwencji terapeutycznych kieruj wic wobec oporu przeciw zmianom. Najlepszego
przykadu z tego zakresu dostarcza psychoterapia strategiczna (Tryjarska 1987, 1991 c). W tej
szkole terapeutycznej przypisuje si oporowi centralne znaczenie. Praca nad oporem polega
na wprowadzaniu zmian w sposobie spostrzegania rzeczywistoci przez czonkw rodziny.
Psychoterapeuci wsplnie z rodzin poszukuj nowych ukadw odniesie dla ich
dowiadcze, zmieniaj etykiety funkcjonujce dotychczas w rodzinie. Istnieje take zasada,
i im wicej oporu demonstruje rodzina, tym wicej komunikatw nie wprost, paradoksalnych
stosowanych jest przez terapeutw. Paradoksalne nakazy terapeutw zakcaj ustalon
rwnowag rodziny, przerywaj prowadzon przez czonkw rodziny gr, doprowadzaj do
zmiany etykiety zachowa patologicznych, ktre skaniay rodzin do podjcia psychoterapii.

3. ROZADOWYWANIE NAPI EMOCJONALNYCH,
EKSPRESJA JA"

Terminy rozadowanie napi emocjonalnych" (discharge), odreagowanie (abreaction),
wentylacja", katharsis" nie s jednoznacznie ujmowane w literaturze. Odreagowanie bywa
rozumiane jako ujawnianie napi, wyraanie w sowach odczu, dziaa, traumatycznych
dowiadcze, ktre s pierwotnym rdem napi, w obecnoci terapeuty. Okrelenie to jest
rozumiane jako synonim terminu katharsis", aczkolwiek pierwsze z nich ma charakter
techniczny, a drugie potoczny (Chaplin 1971). Palmer (1980) rozadowanie, odreagowanie
i wentylacj odnosi do ekspresji odczu, natomiast katharsis traktuje jako rezultat uwolnienia
si od emocji.
Katharsis bywa te rozumiane jako ujawnianie napi i lkw przez wyraanie
dowiadcze spowodowanych traumatyzujcymi wydarzeniami, ktre w przeszoci byy
zwizane z wyparciem emocji (Chaplin 1971).
Rozadowanie napi emocjonalnych ujmowane jest jako ekspresja emocji i napi lub
redukcja napi skojarzonych z popdami (Chaplin 1971).
Wizanie tych zjawisk z dziaaniem leczniczym psychoterapii wystpuje w nurcie
humanistyczno-egzystencjalnym, a zwaszcza w terapii Gestalt. Ponadto zjawisko
odreagowania napi, ekspresja wasnego ja", jest traktowane jako jeden z podstawowych
czynnikw leczcych w psychoterapii Lowena (1976a), Reicha (1976) oraz Janova (1970).
Omawiane zjawisko wystpuje take w psychoterapii realizujcej inne nurty teoretyczne.
Poszczeglni autorzy rn warto przypisuj rozadowywaniu napi w psychoterapii. Oto
jak oglnie mona przedstawi stanowisko w tej kwestii.
Rozadowanie emocji jest traktowane jako podane zjawisko w psychoterapii,
poniewa moe stanowi dla pacjenta dowd realnoci niewiadomych procesw. Jeli
pacjent broni si np. przed uwiadomieniem sobie swojej zoci, to ujawniajc podczas
psychoterapii agresywne zachowania, przekonuje si, e skonnoci takie w nim istniej.
Po rozadowaniu napi emocjonalnych pacjent czuje ulg, uspokojenie, rozlunienie.
Ale jak podkrelaj niektrzy psychoterapeuci poczucie ulgi jest wzgldnie
krtkotrwaym, niemniej podanym zjawiskiem (Palmer 1980). W zwizku z tym wskazane
jest stosowanie technik rozadowujcych napicia emocjonalne na pocztku psychoterapii.
Pozytywne efekty w pocztkowym okresie dostarczaj pacjentowi motywacji do dalszej pracy
terapeutycznej (adresowanej do sfery poznawczej) bezporednio prowadzcej do rozwizania
problemu. Odreagowanie napi jest istotne zwaszcza u pacjentw, ktrzy przeywaj lk
przez ekspresj emocji. Gdy lk jest na tyle silny, e do ujawniania uczu nie dochodzi, to
narasta napicie o charakterze somatycznym i w efekcie ksztatuje si trwaa utrata zdolnoci
do przeywania emocji. Jeeli pierwotny lk przed ekspresj dotyczy wskiej klasy emocji,
np. zoci, to w ostatecznym efekcie czowiek traci zdolno do przeywania wszelkich
emocji. Zakres hamowanych reakcji rozszerza si.
Istniej take szkoy psychoterapeutyczne uznajce rozadowanie napi
emocjonalnych, uwolnienie ekspresji ja" pacjenta za zasadniczy czynnik leczcy. Ich
zwolennicy uwaaj, e na powstrzymywanie si przed ujawnianiem emocji tracimy energi.
Stosowanie obron zuywa energi. Dlatego te uwolnienie ekspresji uczu zaangaowanej
dotychczas w obron daje ego pacjenta moliwo wykorzystania jej w sposb
konstruktywny. A wic rozadowanie napi sprzyja wgldowi, daje moliwo rozwizania
problemu, doprowadza do zmian osobowoci, stwarza szans rozwoju ja" pacjenta.
Cz psychoterapeutw uznaje rozadowywanie napi za zjawisko poyteczne
zwaszcza w przypadkach interwencji kryzysowych u osb, ktre w yciu dorosym przeyy
mocny stres (ofiary gwatw, agresji, wypadkw drogowych itp.). Tak wic zjawisko to ma
swoje zastosowanie wobec tzw. zdrowych psychicznie osb, ktre przeyy traumatyczne
dowiadczenia.

3.1. TERAPIA GESTALT

W terapii Gestalt za jeden z istotnych czynnikw leczcych uznaje si ekspresj ja"
(Perls 1973, 1969, 1981, Perls i in. 1977, Fagan i Shepherd 1970, Latner 1974). Terapia
Gestalt jest bezporednio i gwnie skoncentrowana na dowiadczeniach emocjonalnych.
Zachca do przeywania tych dowiadcze i ich ekspresji. To pozwala na odzyskanie energii,
nadaje znaczenie egzystencji jednostki, dostarcza jej satysfakcji. Terapeuta gestaltowski
przypisuje wiksz warto dziaaniom ni sowom, dowiadczeniu, przeywaniu ni
myleniu, procesowi interakcji terapeutycznej ni przekonaniom na ten temat.
Terapia pozwala na ujawnianie ja" w sytuacji interpersonalnej, na komuniicj
pomidzy czciami ,ja", nastawieniami jednostki, sprzecznymi rolami, jakie peni. Ekspresja
na zewntrz sprzyja ostrzejszemu uwiadomieniu wasnego wntrza. Uwalnia od wyuczonego
przez jednostk unikania dowiadcze. W psychoterapii kadzie si akcent na koncentrowanie
si na tym, co dzieje si tu i teraz (here and now). Odbieganie od teraniejszoci ma natur
unikania lub kompulsywnej ofiary.
Wydaje si, e najlepiej przebieg procesu psychoterapii Gestalt oddaje opis
wyrnionych przez Perlsa siedmiu warstw ego, okrelanych jako warstwy nerwicy.
Pierwsz z nich jest warstwa frazesowa. Zwizana jest z najbardziej zewntrznymi
przejawami ja" jednostki, ze stereotypowymi grzecznociami itp,
Warstwa faszywa ja" odnosi si do tego obszaru funkcjonowania jednostki, ktry
w postaci gier opisaa analiza transakcyjna. Jednostka na tym etapie rozwoju odgrywa pewne
role. Zachowuje si jak gdyby bya np. on, matk, dama, Wwczas odbywa si w jednostce
dialog wewntrzny pomidzy jej sumieniem, superego (przeladowc) a poddanym.
Fobijna warstwa ja" wyraa si w lku przed autentycznym obrazem samego
siebie. Na tym etapie psychoterapii lk pojawia si na skutek tego, e pacjent zaczyna zdawa
sobie spraw z faszywoci wasnych zachowa. Pojawiaj si u niego katastroficzne fantazje,
ktre peni funkcj obronn w stosunku do nowych dowiadcze i sytuacji. Jednostka nie
chce zaakceptowa nieprzyjemnych dowiadcze, do ktrych zblia si praca
psychoterapeutyczna. Pojawia si opr.
Warstwa impasu wyraa si poczuciem pustki, braku energii, bezsilnoci. Na tym
etapie psychoterapii caa energia skierowana jest na utrzymanie status quo.
Warstwa implozji odpowiada tej fazie pracy psychoterapeutycznej, w ktrej
jednostka zaczyna dowiadcza emocji, potrzeb, energii, lecz jej emocje nie s wyraane,
potrzeby nie zaspokajane, energia nie jest zuywana.
W warstwie eksplozji oswobodzona, skumulowana energia wybucha, Emocje
zaczynaj by wyraane, potrzeby realizowane.
Autentyczno ja", z ktrym jednostka uzyskuje kontakt na zakoczenie terapii,
zaczyna dla niej stanowi punkt oparcia. Nie manipuluje wic otoczeniem, aby od niego
uzyska wsparcie. Potrafi tu i teraz przeywa wszelkie emocje, eksperymentowa,
podejmowa prby nowych zachowa.

3.2. PODEJCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA

Reich (1976) twierdzi, e konflikt zwizany z zakazem psychicznym stanowi
przeszkod w przepywie energii (gwnie seksualnej), wywouje zaburzenie w jej
rozadowywaniu (por. Rakowska 1990). Powstaje wwczas fizyczna przeszkoda w
przepywie energii, chroniczne napicie mini. Ten stan moe by rdem zaburze
emocjonalnych i zachowania, moe doprowadzi do choroby psychicznej, Przeszkody tworz
nieprawidowe kanay rozadowywania energii. Ograniczaj ekspresj emocji jednostki.
Dotrze do dziecicych, znaczcych dowiadcze (zakazw z przeszoci) mona zdaniem
Reicha tylko na drodze ekspresji.
W terapii naley aktywizowa uczucia przez gbokie oddychanie. Wstrzymywanie
oddechu bowiem moe stanowi sposb na kontrolowanie uczu. Ograniczenie oddychania
prowadzi do utraty dozna cielesnych, a to z kolei zmniejsza reaktywno emocjonaln.
Pytkie oddychanie, zmniejszone pobieranie tlenu nie tylko redukuje procesy metaboliczne
organizmu i zmniejsza niepokj, lecz take ogranicza ruchomo mini. Ruchy zwizane z
emocjonaln ekspresj s blokowane przez chroniczne napicie mini. Gdy napicia
zlokalizowane s np. w gardle, to mog ograniczy moliwo paczu czy krzyku.
W zwizku z tym Reich proponowa takie techniki terapii, ktre s bezporedni
ingerencj w sfer somatyczn pacjenta. Fizyczny ucisk okrelonych partii mini stanowi
pomoc w uwalnianiu uczu, a to z kolei prowadzi do ujawnienia urazowych wspomnie z
dziecistwa. Take gbokie oddychanie osabia opr, przyczynia si do ujawnienia uczu i
towarzyszcych im w przeszoci dowiadcze traumatycznych. .
Lowen(1976a, 1990,1991,Santorski 1992) nawizywa do koncepcji Reicha. Autor ten
twierdzi, e sednem pracy terapeutycznej jest serce najbardziej wraliwy organ ciaa.
Przeycie w dziecistwie sytuacji, w ktrej bicie serca na moment ustaje lub mocno
przyspiesza, sprawia, e jednostka wytwarza wiele mechanizmw obronnych, aby chroni
serce przed niebezpieczestwem zaburze w jego funkcjonowaniu. Czowiek nie dopuci do
tego, aby atwo byo dotkn jego serce. Nie bdzie reagowa na wiat zewntrzny z gbi
serca. Te mechanizmy stworz barier chronic serce.
W pracy psychoterapeutycznej bada si te mechanizmy obronne, analizuje si ich
zwizek z dowiadczeniem yciowym jednostki i przepracowuje, aby dotrze do serca.
Terapia dotyczy nastpujcych warstw obronnych. Pierwsz jest warstwa ego, ktra zawiera
obrony psychiczne. Do obron ego zalicza si: zaprzeczanie, nieufno, obwinianie, projekcj,
racjonalizacj i intelektualizacj. W drugiej warstwie miniowej zlokalizowane s
napicia miniowe, wspierajce obrony ego oraz chronice jednostk przed tumionymi
uczuciami, ktre nie s wyraane. Trzecia jest warstwa emocjonalna, w ktrej mieszcz si
stumione uczucia zoci, lku, grozy, rozpaczy, smutku i cierpienia. Najgbsz warstw,
czwart, stanowi serce, z ktrego wypywa uczucie mioci i pragnienie bycia kochanym.
Zajmowanie si w psychoterapii pierwsz warstw pozwala uwiadomi jednostce
tendencj do zaprzeczania, projekcji, obwinienia czy racjonalizowania. Nie wpywa to jednak
zazwyczaj na napicia miniowe ani nie wyzwala stumionych uczu. Istnieje wic potrzeba
stosowania w terapii technik prowadzcych do wywoywania i uwalniania stumionych
emocji. Czsto kadzie si nacisk na wywoywanie krzyku, ktry dziaa na osobowo jak
katharsis. Krzyk jest eksplozj wntrza osobowoci, ktra niszczy sztywno wytworzon
przez chroniczne napicia miniowe i podkopuje obrony ego. Plcz i gbokie kanie
wywouj podobny skutek przez rozmikczenie, roztopienie tego, co w ciele zostao
usztywnione. Wyzwalanie wciekoci w sytuacji terapeutycznej jest rwnie korzystne,
reakcja ta bowiem moe zosta zintegrowana z ego pacjenta. Ujawnienie lku trudniejsze
do wydobycia jest jeszcze waniejsze. Jeeli przeraenie czy zgroza nie zostan wydobyte
na powierzchni i przepracowane, to kataraktyczne efekty wyzwalania smutku, zoci i
krzyku bd krtkotrwae. Gdy pacjent nie przeyje lku i nie zrozumie jego przyczyn,
wwczas jego krzyk, pacz i zo bd wywoyway niewielkie zmiany w jego osobowoci.
Proces hamujcy zostanie zastpiony procesem kataraktycznym, ale nie dojdzie do istotnych
zmian rozwojowych. Pacjent moe wwczas zosta uwiziony pomidzy siami, ktrych nie
rozumia i nie przepracowa, a pragnieniem uzyskania chwilowego rozadowania
kataraktycznego.
Dla psychoterapii jest wane, aby stumione uczucia znalazy ujcie. W bioenergetyce
konsekwentnie dy si do ujawniania i wentylowania tych uczu, aby zostaa udostpniona
energia niezbdna w procesie zmian. Trzeba je uwalnia wci na nowo, aby mona byo
korzysta z energii koniecznej do rozwoju. Praca wycznie z trzeci warstw (emocjonaln)
nie daje podanych rezultatw. Pomijanie warstw pierwszej (ego) i drugiej (miniowej) nie
oznacza, e udao si ich wpywy wyeliminowa. S one wyczone tylko chwilowo
dopki dziaa efekt kataraktyczny. Jednak gdy pacjent bdzie musia funkcjonowa w wiecie
jako odpowiedzialna, dorosa osoba, wwczas odwoa si do swoich mechanizmw
obronnych. Nie moe postpi inaczej, kataraktyczny czy regresywny sposb zachowania si
jest bowiem nieadekwatny poza sytuacj terapeutyczn. W psychoterapii trzeba pracowa
rwnolegle na pierwszym i trzecim poziomie, ktre uzupeniaj si wzajemnie pierwszy
zwizany jest z obronami intelektualnymi, a trzeci z emocjonalnymi. Ale stan taki trudno jest
osign, poniewa bezporednie poczenie midzy tymi warstwami biegnie przez warstw
drug napi miniowych.
Gdy praca psychoterapeutyczna dotyczy warstwy drugiej, to mona przechodzi do
pierwszej lub trzeciej, kiedy jest to konieczne. Zajmujc si napiciami miniowymi, mona
pomc pacjentowi zrozumie, jak jego opancerzenie czy sztywno ciaa warunkuj
nastawienia psychiczne. Jeli zachodzi taka potrzeba, mona sign do stumionych uczu i
odblokowa je przez uruchomienie napitych mini, ktre powstrzymuj i blokuj wyraanie
emocji. Dla przykadu, krzyk jest blokowany przez napite minie w gardle. Gdy przy
wydawaniu gonego dwiku przez pacjenta terapeuta mocno naciska palcami minie
wzdu bokw szyi, to dwik ten czsto przechodzi w krzyk, ktry moe trwa nadal po
usuniciu nacisku, zwaszcza kiedy pacjent odczuwa potrzeb krzyku. Obserwujc krzyk,
terapeuta przenosi uwag do pierwszej warstwy, aby ustali, czego on dotyczy i dlaczego by
stumiony. W ten sposb analiza i przepracowanie postawy obronnej angauj wszystkie trzy
warstwy obronne. Dziki koncentracji na fizycznym poziomie dolegliwoci (np. cinitym
gardle) procedura terapeutyczna przestaje by zabiegiem czysto kataraktycznym i staje si
procesem rozwojowym.
Praca skoncentrowana na napiciach miniowych bez analizy psychologicznej
mechanizmw obronnych nie ma charakteru procesu psychoterapeutycznego. Praca z
ciaem pacjenta (masa, wiczenia jogi itp.) ma pozytywn warto, ale nie jest
psychoterapi. W bioenergetyce przyjmuje si, e kontakt z wasnym ciaem i redukcja
napicia s wane dla kadego czowieka. W zwizku z tym pacjenci s zachcam do wicze
bioenergetycznych (wykonywanych samodzielnie lub w grupie) oraz do systematycznego
masau. Zakada si, e opisana tu psychoterapia umoliwia wyeliminowanie wszystkich
mechanizmw obronnych osobowoci.
Kepner (1991) zwraca uwag na niebezpieczestwa psychoterapii prowadzonej przez
terapeutw? koncentrujcych si wycznie na procesach toczcych si w ciele pacjenta.
Gwnym celem takiej psychoterapii jest rozadowywanie napi przez zmniejszanie
chronicznego napicia mini, zmian nieprawidowej postawy ciaa. Opr dajcy si
zaobserwowa w ciele pacjenta jest przez tych terapeutw traktowany zdroworozsdkowe
jako irracjonalny nag. Terapeuci stosuj wic techniki oddziaujce bezporednio na ciao
pacjenta (np. specjalne masae).
Autor stwierdza, e metody oddziaywania wycznie fizycznego mog doprowadzi
do opanowania nawykw, ale nie do ich unicestwienia. Wschodnie sztuki walki czy taniec
mog doprowadzi do zwalczenia zych nawykw, ale autentyczne uczucia jednostki mog
zosta zepchnite pod powierzchni. Metody wycznie fizyczne nie umoliwiaj uwolnienia
powstrzymywanych dotychczas emocji ani nie przeksztacaj neurotycznych przekona. Jeli
konflikt, ktry terapeuta utosamia z procesami cielesnymi, nie zostanie wyjaniony i
przepracowany, to stary nawyk moe powrci. Wyuczenie si nowego, prawidowego"
nawyku moe uniemoliwi dotarcie do pierwotnego konfliktu na skutek wtrnego
stumienia.

3.3. INNE POGLDY

Janov (1975) traktowa nerwic jako chorob odczu, ktre s przeksztacone w
neurotyczne zachowania. Zamiast zdawa sobie spraw z wasnych stumionych potrzeb,
jednostka odczuwa niespecyficzne napicie. Istnieje wwczas system podwjnego ja": (l)
rzeczywiste odpowiadajce realnym, niewiadomym odczuciom i (2) nierzeczywiste
fasada, w ktrej zlokalizowane s takie wymagania rodzicw, ktre maj zaspokoi ich a
nie podmiotu potrzeby.
Proponowana przez autora terapia (primal) ma pomc pacjentom sta si
rzeczywistymi, pragn tego, czego potrzebuj. Stosowane oddziaywania maj za zadanie
koncentrowa uwag pacjenta na wspomnieniach z dziecistwa, bo tak naprawd aktualne
dowiadczenia czowieka o zaburzonym rozwoju s sygnaami nie zrealizowanych w
przeszoci, naturalnych tendencji organizmu. Dowiadczenia te powinny by uwiadomione,
aby przesta dziaa mechanizm hamujcy rozwj. Z tego punktu widzenia koncentrowanie
uwagi pacjenta podczas psychoterapii na tym, co dzieje si tu i teraz jest wrcz szkodliwe.
Uywane w tej terapii techniki utrudniaj pacjentowi stosowanie mechanizmw obronnych
(izolacja pacjenta od kontaktw spoecznych i innych informacji z zewntrz, zakaz palenia
papierosw, picia alkoholu itp.). Osabienie obron potwala dotrze do stumionych odczu,
ktre poszukuj ujcia. W terapii nastpuje rozadowanie wulkanu emocji pacjenta.
Doznawany przez pacjenta bl, cierpienie zostaj w sposb wiadomy poczone z
traumatyzujcymi zdarzeniami z przeszoci.
Aby uzyska stan rozadowania emocji, terapeuta poleca pacjentowi przyj lec
pozycj, wywoujc poczucie bezbronnoci, oddycha gboko, trzyma otwarte usta (eby
nie mg poyka" uczu) i zagbi si w wydarzeniach z dziecistwa. Gdy psychoterapeuta
dostrzee, e pacjent doznaje pewnych odczu, to zachca do jak najpeniejszej ich ekspresji,
do wypowiadania treci, jakich nie wyrazi w przeszoci w kontaktach ze znaczcymi
osobami. Wydobywajcy si z pacjenta krzyk blu otwiera system obron, sprzyja uzyskaniu
wgldu. Im wiksza jest koncentracja pacjenta na bolesnych przeyciach, im gbszych
doznaje on odczu pierwotnych, tym silniejsze staje si jego ja" rzeczywiste. Krzyk pacjenta
ma znaczenie lecznicze. Gdy czujemy bl, to bl zanika. Zadaniem terapeuty jest wytpi
cierpienie, aby stworzy realnie czujc jednostk. Krzyk pacjenta wypywajcy z gbokich
uczu pozbawia go napicia. Rozadowanie napicia, poczenie go z dowiadczeniami z
przeszoci eliminuje system obronny, dotychczasowe symboliczne zachowania (nie suce
realizacji prawdziwych potrzeb), symptomy somatyczne, rozszczepienie ja" oraz
wewntrzne napicie.
Rosenberg (Rosenberg i in. 1987), twrca psychoterapii integrujcej ciao. ja" i
dusz, ma nastpujcy pogld na uwolnienie kataraktyczne. Twierdzi, e sabym punktem
pewnych form terapii jest doprowadzanie pacjenta do uwolnienia katarakty cznego bez
penego kontaktu pomidzy nim a psychoterapeuta. Tego typu kontakt jest czynnikiem
leczcym, gdy ugruntowuje dowiadczenie, czyni ja" pacjenta rzeczywistym. Bez tego
kontaktu uwolnienie kataraktyczne jest bezwartociowe, dobre samopoczucie nie trwa dugo.
Wytwarza moe te skonno do powtarzania przez pacjenta dowiadczenia
rozadowywania emocji. A takie dowiadczenia bez towarzyszcej im wiadomoci nie s
zwizane z ukrytymi urazami. Pancerz ochronny staje si sabszy na krtki czas, aby
nastpnie, gdy jednostka kontaktuje si ze wiatem poza terapi, wzmocni si.
Celem psychoterapii tego autora nie jest rozadowanie napi, ale odkrycie ja" i
identyfikacja powstaa dziki poszukiwaniu rde chronicznych napi miniowych,
blokw. Uczenie si rozumienia funkcji, jak spenia ten pancerz miniowy, jest zasadnicz
czci psychoterapii. Uzyskanie tej wiadomoci sprawia, e klient ma swobod wyboru,
moe rezygnowa ze zdezaktualizowanych schematw zachowania, przyj nowe sposoby
reagowania.
Istnienie chronicznych napi miniowych, pocztkowo speniajcych rol
mechanizmu obronnego, oznacza, e dowiadczenia pacjenta z przeszoci nie s zamknite,
dokoczone. Istnienie tych napi uatwia psychoterapeucie dostrzeenie tego powtarzajcego
si procesu oraz podstawowego scenariusza pacjenta, czyli zbioru fizycznych i
emocjonalnych zdarze z wczesnych lat ycia, tworzcych charakter jednostki.
Gdy terapeuta pozostaje w kontakcie emocjonalnym z klientem, moe on przej
odpowiedzialno za wspudzia w odblokowywaniu mechanizmw obronnych. Kiedy
psychoterapeuta stosuje techniki prowadzce do uwolnienia kataraktycznego (masa, ruch,
aby zlikwidowa napicie mini), pacjent moe si od niego uzaleni. Wwczas terapeuta
zajmuje si relacjami, jakie istniej pomidzy nim i pacjentem, co prowadzi do uwolnienia si
od zalenoci (podobnie jak rodzice ucz dziecko odpowiedzialnoci, ktra jest mu potrzebna,
gdy s nieobecni).
Rosenberg jest przeciwny czstemu stosowaniu inwazyjnej techniki manipulacji
miniowej (gbokiemu masaowi tkanki, ruchom lub pozycjom stresowym). Wie si z
tym ryzyko, e pacjent wycofa si, jego obrony zostan przesunite na gbszy poziom.
Doprowadzenie do uwolnienia kataraktycznego ma uzasadnienie, kiedy skurcze miniowe w
ciele pacjenta s chroniczne i dla rozlunienia potrzebna jest pomoc z zewntrz.
Wane jest, aby przy rozlunieniu pancerza miniowego zastpowa ujawniane
bolesne dowiadczenia pozytywnymi introjektami. Rol terapeuty jest dawanie pacjentowi
wsparcia idealnego rodzica przez zachowania typu umiech, przytulenie, pene aprobaty
spojrzenie, wyraanie akceptacji i bezwarunkowej mioci. Brak takich dozna by przyczyn
ran pacjenta. W psychoterapii takie doznania mog go wyleczy. To wsparcie jest
krtkotrwae do momentu, gdy pacjent poczuje wasne ja" cielesne i zintenalizuje
pozytywnego rodzica.
Celem psychoterapii nie jest cakowite wyeliminowanie mechanizmw obronnych, s
one bowiem potrzebne w sytuacji zagroenia. Natomiast gdy nie ma niebezpieczestwa,
zdrowe ciao pacjenta potrafi si rozluni. W terapii dy si do uzyskania przez niego
elastycznoci, poszerzenia zakresu moliwych wyborw, do zastpienia sztywnych granic
charakterologicznych i miniowych przez granice ja" (self), ktre wyraaj poczucie
tosamoci jednostki i s elastyczne.
Hayder (1983) zauwaa, i podczas spotka grupowych uczestnicy doznaj
uwolnienia przykrych emocji czy napi, po ktrym przychodzi niezwyky, niemal
ekstatyczny bogostan poczucie bycia oczyszczonym, nowo narodzonym. Powstaj
wwczas korzystne warunki do rozwoju, zdrowienia. Ustpuj dolegliwoci
psychosomatyczne, osigalna staje si zdolno wgldu we wasne zachowanie.
Wyjanienie tego jest nastpujce. Lk przed ekspresj uczu czy przejawianiem pewnych
zachowa powoduje napicia somatyczne. Dugo utrzymywana kontrola wpywa na jednostk
demobilizujco, czyni j niezdoln do odczuwania, stumiony zostaje w jej umyle zapis
dowiadcze o zabarwieniu emocjonalnym. Po olbrzymim wyadowaniu emocjonalnym
podczas katharsis jednostka dowiadcza zmian w swoim samopoczuciu. Objawy pierwszego
okresu pokatarktycznego s identyczne z tymi, jakich doznaje si po dowiadczeniach
szczytowych. Osoba taka sprawia wraenie promieniujcej, wietlistej. Oczy jej staj si
czyste, minie zrelaksowane, zdolne do wysiku, ruchy i mowa s pene gracji. Jednostka
odczuwa przenikajc jej ciao energi, ukojenie, swobod. W tym okresie atwo dochodzi do
przemiany. Nastpuje proces odwarunkowania, odprogramowania. Moe wwczas nastpi
uwarunkowanie i zaprogramowanie nowego systemu wartoci i przekona. Jednostka staje si
otwarta i podatna na proces wdrukowania.
Ten ekstatyczny stan zwykle nie trwa dugo. Zdolno wgldu jest stracona,
dowiadczenie zapada w pami. Pojawiaj si odczucia podobne do depresji, obnienie
samopoczucia. Wszystkie poprzednie dolegliwoci mog pojawia si znowu, nawet bardziej
uwydatnione. Dlatego te Hayder w prowadzonych przez siebie tzw. grupach spotkaniowych
(encounter group) wprowadzi wiczenia medytacyjne i somatyczne, energetyczne. Nastpnie
stwierdzi, e wiczenia duchowe umoliwiy wyjcie z zalenoci od katharsis.


4. UWIADAMIANIE I WGLD, MODYFIKACJA
SCHEMATW POZNAWCZYCH

Wane w psychoterapii zjawiska dotycz take sfery poznawczego funkcjonowania
pacjentw. Z jednej strony psychoanaliza i nawizujce do jej dorobku szkoy
psychoterapeutyczne zwracaj uwag na zjawisko uwiadamiania sobie przez pacjenta
niewiadomych dotychczas treci, uzyskiwania wgldu. Z drugiej za strony psychoterapeuci
nurtu poznawczego koncentruj uwag na treciach, ktrych pacjent jest wiadomy, i
podejmuj dziaania nastawione na modyfikacj istniejcych u niego schematw
poznawczych. Kady z tych dwu wtkw bdzie omwiony odrbnie.

4.1. UWIADAMIANIE l WGLD

Problematyk uzyskiwania wiadomoci w obszarach, ktre byy dotychczas
niewiadome, dochodzenia do wgldu, omwimy wyodrbniajc nastpujce kwestie: (a) jak
jest rozumiany wgld", (b) jakie kategoe wgldu s wyrniane, (c) czego wgld dotyczy,
(d) jakie s skutki wgldu.
Ad (a) Wgld w psychoterapii rozumiany jest jako iluminacja, uzyskiwanie
wiadomoci wasnych motyww, odczu, impulsw, relacji z innymi ludmi itd. ktrych
poprzednio jednostka nie rozumiaa dobrze lub w ogle nie bya ich wiadoma (Chaplin
1971). Dla niektrych psychoterapeutw wgld nie jest rwnoznaczny ze zrozumieniem
(Greenson 1968, Palmer 1980, Korchin 1976, por. Eliasz 1974). Pacjent moe co zrozumie,
zyska now wiedz, ale o wgldzie mona mwi dopiero wwczas, gdy t wiedz wczy
we wasne dziaanie poza psychoterapi. Pacjent powinien dowiadczy tej wiedzy w
realnych kontaktach z ludmi, zorientowa si, jakie jest jej znaczenie. Wgld w takim ujciu
jest nie tylko zyskaniem zrozumienia, ale przetestowaniem tego nowego rozumienia w yciu i
wczeniem nowej wiedzy do caoksztatu yciowych dowiadcze.
Ad (b) W literaturze psychoanalitycznej wyodrbniany jest wgld intelektualny i
emocjonalny (por. Eliasz 1974). Pierwszy rodzaj wgldu dotyczy zrozumienia wasnych
motyww, impulsw, niewiadomych dotychczas tendencji instynktowych, zachowania itd.
W psychoterapii niektrzy pacjenci wzgldnie atwo uzyskuj wgld intelektualny mog z
du atwoci opowiada o wasnych tendencjach seksualnych czy agresywnych. Ale to nie
musi doprowadza do zmiany ich funkcjonowania, do usunicia objaww chorobowych. Aby
zasza istotna zmiana, wgld musi mie emocjonalny wpyw na adaptacyjne zdolnoci
pacjenta (Stein 1961). Wgld emocjonalny jest takim zrozumieniem siebie, ktremu
towarzyszy silne przeycie emocjonalne. Odkrycie nowych, niewiadomych dotychczas treci
wspwystpuje z doznaniami cielesnymi pacjent czuje to nowe rozumienie we wasnym
wntrzu. Dochodzenie do ukrytej wiedzy poczone jest z silnym przeyciem emocjonalnym.
Zdobyta wiedza, ktra dostarcza wgldu intelektualnego, pochodzi od ego. Wgld
emocjonalny jest poszerzeniem tego dowiadczenia o zmiany zachodzce na poziomie
cielesnego funkcjonowania pacjenta.
Dla osignicia penego wgldu co naley doda nie wystarczy wyzwolenie
emocji u pacjenta. Potrzebna jest werbalizacja zwizana z procesem uwiadamiania nowych
treci. Wgld wymaga wyraenia zapomnianego, stumionego materiau, nadania mu
znaczenia w kontekcie przeszoci i teraniejszoci.
Wgld nie jest peny, nie dziaa skutecznie, gdy nie zmienia antycypacji pacjenta co do
jego przyszoci. Wgld uzyskuje si podczas adaptacyjnej aktywnoci, ktra pomaga
tworzy pene nadziei antycypacje (Stein 1961). Wspiera on przekonanie o rzetelnoci
percepcji oraz zdolnoci sprawcze. Wgld powstaje przez efektywne wykorzystanie
zrozumienia. Dopki pacjent nie uyje nowej wiedzy, jego percepcja sposobu postpowania
w interakcjach z innymi ludmi nie zmieni si. Pacjent ma zmieni percepcj siebie i swojego
otoczenia oraz stworzy nowe systemy dziaa. Musi ulec fundamentalnej zmianie
organizacja ego. Peny wgld, czyli czynienie niewiadomego wiadomym, zrozumienie
nieznanych dotychczas motyww, jest wic form emocjonalnego uczenia si.
Ad (c) Poszczeglne szkoy terapeutyczne rni si zakresem tego, co jest podczas
psychoterapii przedmiotem wgldu. I tak w psychoanalizie neurotykw wane jest uzyskanie
wgldu dotyczcego niewiadomego konfliktu wewntrznego pomidzy ego, id, superego.
Wane jest rozpoznanie mechanizmw obronnych ego, ktre utrzymuj poza wiadomoci
instynktowe tendencje czy te doprowadzaj do ich ekspresji w znieksztaconej postaci (w
objawach chorobowych, swobodnych skojarzeniach, marzeniach sennych, czynnociach
pomykowych). Psychoanaliza bierze rwnie pod uwag stopie dojrzaoci ja" pacjenta i w
zalenoci od tego obiektem wgldu staje si problematyka oralna, analna, edypalna itd.
(Strachey 1934).
Na przykad Rosen (1953) za najbardziej skuteczne, prowadzce do wgldu u
pacjentw schizofrenicznych uznaje takie interpretacje, ktre dotycz fazy oralnej. Z kolei
Boyer i Giovacchini (1980) wyraaj pogld, i w pierwszym okresie terapii gbiej
zaburzonych pacjentw naley interpretowa agresywne aspekty prezentowanego przez nich
materiau ignorowane jest pozytywne, erotyczne przeniesienie, bo taki materia suy
obronie przed analiz przededypalnych zwizkw.
W terapii Gestalt uwiadamianie (awareness) jest ujmowane jako dowiadczanie.
Uwiadamianie jest procesem efektywnym, gdy jest ugruntowane i naenergetyzowane przez
dominujc tu i teraz potrzeb organizmu pacjenta. Ma charakter sensoryczny (Yontef 1988).
W tej szkole psychoterapii jako istotne traktuje si uwiadomienie granic, jakie istniej
pomidzy pacjentem a jego otoczeniem. Ze wzgldu na przedmiot uwiadamiania Perls
(1969. Peris i in. 1977) wyrnia cztery nastpujce mechanizmy powstawania nerwicy.
Introjekcja sprawia, e jednostka przyjmuje cudze standardy, postawy, sposoby
mylenia i zachowania jako wasne. W efekcie moe zatraci poczucie wasnego ja" i
zdolno do rozwoju osobowoci. To, co zostao przyjte z zewntrz, zazwyczaj bywa
niespjne, sprzeczne, nie skadajce si w pen cao. Prowadzi to moe do dezintegracji
osobowoci, jej podziau na rne czci.
Projekcja wywouje tendencj do czynienia innych ludzi odpowiedzialnymi za to, co
ma rdo we wntrzu jednostki. Wwczas spostrzega ona swoje odczucia nie jako wasne,
ale jako wynikajce z wpywu otoczenia. Mechanizm ten powoduje przesunicie granicy
midzy jednostk a wiatem zewntrznym w gb otoczenia. Wtedy pacjent odpowiedzialno
za wasne zachowania prowadzce do wzrostu napicia i konfliktu zrzuca na otoczenie.
Konfluencja wywouje zanik granicy pomidzy jednostk a jej otoczeniem, Wystpuje
ona u osb, od ktrych w dziecistwie rodzice wymagali, aby byy podobne do nich. W takiej
sytuacji dziecko zatraca swoj odrbno, stapia si z nimi, aby nie straci akceptacji na
skutek zachowa niezgodnych z ich oczekiwaniami. Wwczas przestaje rozpoznawa wasne
potrzeby.
Retrofleksja take wie si z zaburzeniami granicy pomidzy jednostk a jej
otoczeniem. W tym przypadku jednostka czyni wobec siebie to, co chciaaby uczyni innym.
Jej aktywno kierowana jest do wewntrz, cel dziaa lokalizuje w sobie, zamiast w
otoczeniu. W ten sposb jej osobowo zostaje rozbita na dwie czci: dziaajcego oraz
obiekt jego dziaania, np. zo do innej osoby kieruje przeciwko sobie.
W bioenergetyce Lowena (1976a) wgld powinien obejmowa take procesy
zachodzce w ciele pacjenta. Wane jest, aby podczas psychoterapii pacjent uzyskiwa
wiksz wiadomo napi miniowych, wasnego sposobu oddychania, ugruntowania.
Ad (d) Wgld, jakiego pacjent dozna w trakcie psychoterapii, prowadzi do licznych
skutkw (Stein 1961, Palmer 1980, Korchin 1976, Yontef 1988). Psychoanalitycy zwracaj
uwag, i ego pozbawione obron, nie tracce energii na ich stosowanie zaczyna efektywniej
funkcjonowa. Wgld daje lepsz percepcj samego siebie, otoczenia i problemw, przed
jakimi jednostka stoi. Peny wgld (efekt interpretacji i przepracowania) usuwa symptomy
chorobowe. Wgld pozwala do strzegc wicej moliwoci dziaa, wikszy zakres stojcych
przed jednostka wyborw. Uruchamia on peniejsze moliwoci pacjenta, jego potencje.
Poszerza wic zakres adaptacyjnych zdolnoci. Uwalnia zasoby pacjenta, poprawia jego
techniki adaptacyjne. Uatwia dziki temu rozwizanie problemw.
W efekcie wgldu pacjent rozumie, e jego zachowania s znaczce, maj swoje
uzasadnienie, daj si wyjani, cho mogo mu si wydawa, e s zdeterminowane przez
siy bdce poza moliwociami zrozumienia i kontroli. Wraz ze wzrostem samowiadomoci
nastpuje u pacjenta wzrost poczucia emocjonalnego bezpieczestwa, poczucia godnoci,
moliwoci panowania nad sob. Pacjent jest gotw odrzuci stare nawyki, wartoci i
eksperymentowa z nowymi zachowaniami, poszukiwa bardziej autonomicznych i
konstruktywnych zachowa. Tak wic wgld przeksztacajcy si w dziaanie doprowadza do
tworzenia nowych wzorw postpowania w yciu.
Psychoterapeuci prowadzcy terapi Gestalt podkrelaj, i uwiadomienie
problemw sprawia, e klient uzyskuje kontrol nad wasnymi zachowaniami i uczuciami,
nabywa umiejtnoci swobodnego ich wyboru oraz zdolnoci ponoszenia za nie
odpowiedzialnoci.
Terapeuci orientacji behawioralnej, ktrzy w psychoterapii nastawieni S na
modyfikacj zachowa, kwestionuj zasadno tezy o wpywie wgldu na zmian
funkcjonowania pacjenta, eliminacj jego symptomw chorobowych. Zwracaj uwag, e w
terapii prowadzcej do wgldu kryterium tego, i pacjent rzeczywicie osign wgld
emocjonalny, jest ustpienie objaww zaburze. Jako bardziej uprawnion traktuj
alternatywn hipotez wyjaniania zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy zmian
zachowania pacjenta a wgldem. Twierdz, e wgld nie jest przyczyn zmiany, nie stanowi
rda terapeutycznego sukcesu, ale jest skutkiem zmiany funkcjonowania pacjenta. Ich
dowiadczenia terapeutyczne pokazuj bowiem, i kiedy nastpi zmiana zachowania pacjenta,
to w nastpstwie tego werbalizuje on nowy stosunek emocjonalny wobec wyeliminowanych
objaww chorobowych, wasnego zachowania i sytuacji, w ktrej zaburzenie wystpowao.

4.2. MODYFIKACJA SCHEMATW POZNAWCZYCH

Zjawisko poszerzania wiadomoci pacjenta, zmiany jego przekona jest kluczowe w
orientacji poznawczej. Najpeniejszy opis tego zjawiska mona znale w pracach Becka
(1976, 1987, Beck i in. 1979). Zjawiskiem tym zajmuj si take inne szkoy
psychoterapeutyczne.
4.2.1. Pogldy Becka

W psychoterapii opisanej przez tego autora diagnoza i terapia dotycz sfery
poznawczej pacjentw. Beck w swojej praktyce, pierwotnie psychoanalitycznej, zauway, i
pacjenci selekcjonuj, nie wypowiadaj pewnych myli, ktre nie s zwizane z oporem,
stosowaniem obron. Wynikao to jego zdaniem z braku treningu w koncentrowaniu
uwagi na pewnych mylach, ktre okazay si kluczowe dla zrozumienia psychologicznych
problemw pacjentw. Byy to myli pacjenta dotyczce wypowiadanych przez niego treci.
Beck nazwa je mylami automatycznymi. Zacz trenowa pacjentw w obserwowaniu
strumienia tych nieracjonalnych, automatycznych myli i pozna nastpujce ich waciwoci.
Te nie wyraane dotychczas przez pacjentw myli przebiegaj bardzo szybko, wyprzedzaj,
a wic pewnie wzbudzaj, stan emocjonalny. Tak wic gdy pacjenci nauczyli si
relacjonowania automatycznych myli, to okazao si, i mog one dostarcza materiau do
zrozumienia ich emocjonalnych stanw i zaburze emocjonalnych.
Swobodne skojarzenia stosowane przez psychoanalitykw nie odkrywaj
automatycznych myli, poniewa rozmawiamy inaczej z samym sob ni z innymi ludmi. Te
wewntrzne sygnay stanowi pewn form komunikowania si z samym sob. Na przykad
pacjentka opowiadaa o agresywnych scenach z ogldanego w telewizji filmu, po czym
poczua lk. Analiza automatycznych myli wykazaa, e lk pojawi si na skutek
oczekiwania, e zostanie skrytykowana przez psychoterapeut za trwonienie czasu na
ogldanie mao wartociowych filmw. Lk pacjentki nie mia zwizku z treci ogldanego
filmu (co zdaniem Becka mogoby si pojawi w interpretacji psychoterapeutw
reprezentujcych inne szkoy).
Wspln cech automatycznych myli jest ich skrtowa forma, telegraficzny styl;
zwykle wystpuj w postaci jednego zdania z istotnymi w nim sowami. Myli te s
autonomiczne, nie pozostaj w treciowym zwizku z wypowiedziami pacjenta. mn wan
cech jest to, i myli takie (mimo ich irracjonalnego charakteru) wydaj si pacjentowi
rozsdne, oczywiste, wiarygodne, logiczne, na tyle rzetelne, i nie wymagajce sprawdzania,
testowania. Pacjent podczas dyskusji z psychoterapeut mg uzna, e myli automatyczne
s nietrafne, ale nastpnym razem znw si w jego umyle pojawiay. Pacjent kontynuowa
swj sposb mylenia, cho zewntrzne wydarzenia w trakcie psychoterapii nie potwierdzay
go.
Tre automatycznych myli okazaa si taka sama u pacjentw o analogicznej
diagnozie, wzbudzaa te same emocje. Naley doda, i automatyczne myli nie musz mie
lingwistycznej formy, mog wystpowa np. w postaci wizualnych dozna.
Beck u pacjentw z zahamowan ekspresj, pozbawionych spontanicznoci u osb
depresyjnych czy cierpicych na obsesyjne nerwice stwierdzi nadmiar paraliujcych
dziaanie myli automatycznych. Natomiast deficyt tego typu wewntrznych sygnaw
zdaniem autora wystpuje u naogowych palaczy, alkoholikw i osb przejadajcych si
czyli u tych, ktrzy wymazuj ze wiadomoci konsekwencje wasnych dziaa.
Automatyczne myli peni funkcj instrukcji dla jednostki. Oceniaj ja" pacjenta.
Odzwierciedlaj jego wasne zachowanie. Zawieraj antycypacje dotyczce sposobu
reagowania na niego psychoterapeuty. Wyraaj take przewidywania i generalizacje na
temat samego pacjenta. Tre automatycznych myli zawierajca interpretacj wydarze
moe wyraa pochway czy krytyk osoby pacjenta. Instrukcje, jakie pacjent lokuje w
swoich automatycznych mylach, mog go nadmiernie mobilizowa poddawa tyranii
powinnoci.
Praca psychoterapeutyczna, zgodna z omawianym podejciem, dotyczy myli, jakie
pojawiaj si w umyle pacjenta w sytuacji terapeutycznej. Naley podkreli, i nie chodzi tu
o myli o sytuacji. W psychoterapii indywidualnej terapeuta odzwierciedla automatyczne
myli pacjenta; w grupie terapeutycznej mog te uczestniczy w tym jej czonkowie. Pacjent
podczas psychoterapii odbywa trening identyfikowania wasnych automatycznych myli.
Uczony jest rozpoznawania luki istniejcej pomidzy bodcami pyncymi z zewntrz a
wasnymi reakcjami emocjonalnymi luk t wypeniaj jego automatyczne myli. Tak
wic psychoterapia nastawiona jest na poszerzanie wiadomoci pacjenta co do czynnikw
(dysfunkcjonalnych myli), ktre bezporednio w danej sytuacji oddziauj zaburzajce na
jego stan emocjonalny czy na zachowanie.
Zmiana poznawczego funkcjonowania pacjenta obejmuje take zaoenia tkwice u
podstaw automatycznych myli. Tymi zaoeniami s schematy poznawcze, dysfunkcjonalne
postawy, oglne zasady oceny wasnego ycia i kierowania dziaaniem. Innymi sowy
psychoterapeuta z pacjentem poszukuj odpowiedzi na pytanie, co motywuje utrzymywanie
automatycznych myli. Wsplnie odnajduj sposoby wartociowania przez pacjenta wasnej
osoby i jego relacji z innymi ludmi. Te wykryte dysfunkcjonalne zaoenia maj konstrukcj
zda kategorycznych (musz, powinienem). Zbudowane s na zasadzie wszystko-albo nic.
Zawieraj takie okrelenia, jak wszyscy ludzie", nikt", zawsze" itp. S one dostpne
introspekcji lub w peni wiadome. W psychoterapii Becka przyjmuje si, e te poznawcze
schematy, ktre prowadz do symptomw chorobowych lub dysfunkcjonalnych zachowa,
mog zosta zmodyfikowane, jeli stan si bardziej dostpne wiadomoci pacjenta.
Zmiana schematw poznawczych zachodzi take dziki podejmowaniu pracy nad
sposobem przeksztacania informacji przez pacjenta, nad nawykowymi bdami w myleniu i
spostrzeganiu. Zaburzenia w myleniu podtrzymuj to, co zostao zapisane w schematach
poznawczych, sprawiaj, e automatycznym mylom pacjenta towarzyszy poczucie, e s
oczywiste, nie wymagajce testowania. Terapeuta poszukuje bdw w myleniu pacjenta
typu: (l) selektywne abstrahowanie, koncentrowanie si na wyselekcjonowanych danych
wyjtych z kontekstu, (2) arbitralne wnioskowanie, wyciganie konkluzji wbrew istniejcym
dowodom, (3) nadmierna generalizacja, formuowanie oglnych wnioskw na podstawie
incydentalnych zdarze, (4) maksymalizacja i minimalizacja, polaryzowanie oceny zdarze
czy umiejtnoci, (5) personalizacja, bezpodstawne odnoszenie zewntrznych zdarze do
siebie, (6) dychotomiczne mylenie, interpretowanie rzeczywistoci w kategoriach czarno-
biae. Wsplnie z pacjentem pracuje nad jego sposobem interpretacji, wycigania konkluzji.
To wszystko zwiksza obiektywizm pacjenta. Przyczynia si do bardziej realistycznego
spostrzegania wasnej osoby i wiata zewntrznego; do modyfikacji schematw
poznawczych.
Tak wic czynnikiem leczcym w psychoterapii poznawczej jest badanie
rzeczywistoci, automatycznych myli pacjenta, rozpoznawanie bdw w myleniu.
Natomiast sama zmiana schematw poznawczych jak przyznaje Beck (1987) by moe
odbywa si na podobnej zasadzie jak czynienie niewiadomego wiadomym w
psychoanalizie.

4.2.2. Stanowiska innych szk

A. Watzlawick (1984), znany przede wszystkim jako reprezentant systemowej
orientacji w psychoterapii, w pniejszych pracach zajmowa si take problematyka
poznawczego funkcjonowania pacjentw. Zwraca on uwag, i struktura, jak czowiek
nadaje dowiadczeniu, jest przez niego traktowana jako rzeczywisto. Jzyk, jaki
wykorzystujemy do strukturalizacji, zmusza do ujmowania dowiadcze w porzdku
sekwencyjnym. Zakodowana w umyle jednostki wiedza uporzdkowana jest w sposb
linearny: od przyczyny do skutku, od przeszoci do teraniejszoci.
Obserwacje czynione zwaszcza w terapii par maeskich pozostajcych w konflikcie
wykazuj, e skutek moe zwrotnie oddziaywa na przyczyn. Zjawiska tego dowodzi
zdaniem autora eksperyment Rosenhana, ktry wykaza, e diagnoza psychiatryczna nie
definiuje problemw pacjenta (nie jest skutkiem jego problemw), ale tworzy patologiczne
warunki ich zaistnienia (a wic staje si przyczyn). Autor obserwuje u pacjentw
samospeniajce proroctwa, ktre najlepiej mog pokazywa, jak zawodne jest mylenie
przyczynowe. Zdarzenia, ktrych jeszcze nie byo (wyobraenia pacjenta o przyszoci,
antycypacje), wywouj efekty w obecnym jego yciu, powodujc, i przewidywane
zdarzenia staja si rzeczywistoci. Tak wic wedug Watzlawicka przyszo (nie przeszo)
determinuje to, co dzieje si obecnie w yciu pacjenta. Podejmowane przez pacjenta
dziaania, ktre s rezultatem samospeniajcych przepowiedni, tworz warunki sprzyjajce
wystpieniu tych oczekiwanych zdarze, jakich bez przewidywa nie byoby. Tak wic
dziaanie, ktre nie jest ani prawdziwe ani faszywe, staje si rdem prawdziwych faktw.
Skutek zmienia si w przyczyn. Przepowiednia samospeniajca pewnego zdarzenia staje si
przyczyn tego zdarzenia.
Watzlawick pracujc z bdc w konflikcie par maesk, analizuje prze bieg
interakcji pomidzy on i mem. Pokazuje, jak maonkowie kreuj wani rzeczywisto.
Wskazuje im, e oboje koncentruj uwag na czci zdarze zachodzcych w interakcji
(kady spostrzega, e wspmaonek wpywa na jego zachowanie, a wic wasne
postpowanie traktuje wycznie jako reakcj na jego postpowanie). Zwraca rwnie uwag
na pomijane zdarzenia kade z maonkw eliminuje wasny wpyw na partnera. W ten
sposb tworz si w umyle ony i ma dwa przeciwstawne modele rzeczywistoci,
samospeniajce przewidywania. Psychoterapia zmienia linearne ujmowanie rzeczywistoci i
zastpuje je dostrzeganiem sprze zwrotnych w relacjach pomidzy czonkami rodziny.
B. McCIure Goulding (1987) przedstawia psychoterapi nastawion na zmian
yciowych decyzji pacjenta, wywodzc si z analizy transakcyjnej. Autorka Jako podstaw
przyjmuje pojcia nakazw i wczesnodziecicych decyzji Berne'a. Zakada, e kady
czowiek jest autorem wasnych myli (nikt inny poza nim) Kady jest zdolny do mylenia i
planowania przyszego ycia. Czowiek jest take autorem wasnych przekona. Wan
czci psychoterapii jest oddzielenie przekona od myli oraz uczynienie pacjenta wolnym,
aby mg wybiera wasne przekonania. Kluczowe dla zmiany jest zaoenie, i kady jest
odpowiedzialny za swoje myli, przekonania, emocje i dziaania. Jednostka nie moe zmieni
wasnego ycia, dopki bdzie innych oskara o to, e taki a nie inny los jej w yciu
przypad, oraz wasn energi przeznacza na to, aby zmienia innych ludzi.
Zgodnie z zaoeniami analizy transakcyjnej dziecko spotyka si z wieloma
poleceniami ze strony rodzicw. Jeli zdecyduje si zaakceptowa te polecenia, to
wczesnodziecice decyzje staj si czci trwaej struktury charakteru. Te decyzje
wyznaczaj, co jednostka bdzie robi z wasnym yciem. Psychoterapia proponowana przez
McCIure Goulding koncentruje si na wczesnodziecicych decyzjach i pomaga pacjentowi w
podjciu ponownej decyzji, ktra pozwoli mu zmieni wasne ycie. Zasadniczym sposobem
pracy terapeutycznej jest powrt pacjenta w wyobrani do specyficznego dowiadczenia z
przeszoci, w ktrym decyzja stanowica scenariusz na cae ycie zostaa podjta.
Wyobraenie o przeszej sytuacji jest uzupenione obecnoci sprzymierzeca, osoby
pomocnej, ktrej w dziecistwie wwczas nie byo. Gdy pacjent wyobrazi sobie, e w tej
dawnej sytuacji posiada atrybuty osoby pomocnej, nastpuje redecyzja. Podejmowana jest
rwnie praca nad tym, jak w obecnym yciu pacjent moe wykorzysta t now decyzj.
W psychoterapii nastpuje wic restrukturalizacja ja" pacjenta. Odrzucona zostaje
decyzja podjta przez dziecicy stan ego pacjenta (skadajca si na jego skrypt, scenariusz
yciowy), wyeliminowany wpyw szyderczego Krytycznego Rodzica. Mylenie jest
uwolnione od uprzedze. Pacjent staje si wolny od ogranicze wasnych przekona
wywodzcych si z przeszych dowiadcze, ktre dziaay w sposb destruktywny wobec
jego ja".
Warto doda, i zaproponowana przez autork metoda zmiany przekona czy
uprzedze z przeszoci, wprowadzajca prac z wyobrani pacjenta, pozostaje w wyranym
zwizku z tzw. kreatywn wizualizacj (Shone 1984), ktra uczy sposobw wykorzystywania
wasnej wyobrani do wprowadzania zmian w yciu.
C. Jedna z rozwijajcych si obecnie intensywnie szk psychoterapeutycznych,
okrelana jako neurolingwistyczne programowanie, bywa niekiedy zaliczana do nurtu
poznawczego. Twrcy tego podejcia, Bandler i Grinder (1975a,b, Bandler iin. 1976, Grinder
i Bandler 1975, Dits i in. 1980), przyjmuj, i czowiek tworzy model wiata, w jakim yje.
Ta wykreowana przez jednostk mapa wiata powstaa w wyniku dowiadczenia wyznacza jej
zachowania. Efektywna psychoterapia zmienia sposb, w jaki zorganizowane jest
dowiadczenie czowieka. Pacjenci zgaszajcy si na psychoterapi maj poczucie braku
moliwoci swobodnego dziaania w wiecie, ograniczenia przez czynniki zewntrzne
swobody ich wyborw. Tymczasem stan ten wynika z waciwoci modelu wiata, jaki
stworzyli. Informacje docierajce ze wiata zewntrznego do jednostki ulegaj w procesie ich
przeksztacania:
42
(l) generalizacji jeden element modelu stanowicy przykad dowiadcze
reprezentuje ca ich kategori, (2) znieksztaceniu zakodowana zostaje inna informacja
ni ta, ktra do jednostki dotara, (3) opuszczeniu nastpuje selekcja pewnych
dowiadcze.
W psychoterapii, zwaszcza podczas tworzenia kontraktu, terapeuta poszukuje w
wypowiedziach pacjenta generalizacji (np. nie mam do nikogo zaufania"), znieksztace
(uywanie rzeczownikw do okrelenia procesw opisywanych przez czasowniki), opuszcze
(np. oczywiste jest" bez podania dla kogo, musz" bez wyjanienia przyczyny, chc
by bardziej rozluniony" bez wskazania punktu odniesienia). Wymienione waciwoci
wypowiedzi pacjenta informuj o tym, e w systemie jego jzykowej reprezentacji
dowiadcze mog by luki lub znieksztacenia. Wskazuj rwnie na przyczyny, dla ktrych
pacjent ma poczucie, e jego moliwoci wyboru s ograniczone. Sposb komunikowania si
pacjenta z innymi informuje wic o procesach zachodzcych przy tworzeniu poznawczej
reprezentacji dowiadcze. Analiza wypowiedzi pacjenta daje orientacj co do waciwoci
jego modelu wiata i pozwala na wprowadzenie w nim zmian, na wzbogacenie tego modelu.
Znieksztacenia wskazuj, e dowiadczenia w umyle pacjenta zostay zakodowane
jako pewne zakoczone zdarzenia, ktrych nie mona zmieni. Stad reprezentacja
dowiadcze jest zuboona. Pacjent traci kontrol nad zachodzcym procesem, gdy jest on
reprezentowany w postaci zdarze. Ludzie cierpi nie dlatego, e wiat nie pozwala im na
satysfakcjonujce zaspokajanie potrzeb, ale na skutek tego, e ich reprezentacja wiata jest
zuboona. Pacjent zapomina, e jego model wiata nie jest tym samym, co wiat. Terapeuta
podejmuje prac nad wzbogacaniem modelu wiata pacjenta. Gdy brakujce dane zostaj
odkryte, zaczyna si proces zmiany. Psychoterapeuta zajmuje si wszystkimi modalnociami
sensorycznymi dowiadcze pacjenta (tym co widzia, sysza, czu itd.), ktry ma tendencj
do wybirczego ujmowania tych modalnoci (np. koncentruje si wycznie na tym, co
widzia). Psychoterapeuta odkrywa take wzory funkcjonowania pacjenta w systemie
rodzinnym, powraca do jego dziecicych traum itd.
Jednym ze sposobw, w jaki ludzie znieksztacaj swj model wiata, sprawiajc
sobie bl i cierpienie, jest lokalizacja na zewntrz odpowiedzialnoci, podczas gdy ich stany
wewntrzne (choby poczucie cierpienia z tego powodu, e inni nas rani) podlegaj
wewntrznej kontroli. Uczucia s generowane przez taki model wiata, w ktrym pacjent nie
bierze odpowiedzialnoci za dowiadczenia, jakie mogyby podlega jego kontroli. Cudze
dziaania nie s bowiem przyczyn naszych emocji. Terapeuta dokonuje zmian w modelu
wiata pacjenta, aby sta si on odpowiedzialny za wasne reakcje.
Opuszczenia w wypowiedziach pacjenta oznaczaj, e jego model wiata jest
zuboony, co implikuje poczucie, i jego moliwoci wyboru s ograniczone. Oglnie rzecz
biorc, psychoterapeuta nastawiony jest na zrozumienie i wprowadzenie zmian w modelu
wiata pacjenta. W pracy psychoterapeutycznej czsto 'stosowane s oddziaywania
angaujce wyobrani pacjenta w sposb podobny do opisanego przez McClure Goulding
(1987), a take inne techniki.


42
Przeksztacanie moe by twrcze lub patologiczne.

5. SPOECZNE UCZENIE SI, UCZENIE SI
UMIEJTNOCI

Zjawisko uczenia si jest najwaniejsze w terapii behawioralnej. Reprezentanci innych
szk psychoterapeutycznych take spostrzegaj terapi jako sytuacj stwarzajc pacjentowi
moliwo uczenia si.


5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA

Terapia behawioralna nastawiona jest na zmodyfikowanie aktualnych objaww
chorobowych (0'Leary, Wilson 1975, Mahoney 1974, Rimm i Masters 1974, por. Meyer i
Chesser 1973). Najwicej uwagi powica si przejawom tych symptomw w zachowaniu, w
dajcych si zaobserwowa reakcjach pacjenta. Stosuje si metody oparte na zasadach
uczenia si. Abstrahuje si od rda i historii rozwoju objaww. Tak wic terapeuta tej
orientacji stawia sobie za cel psychoterapii nie tyle zrozumienie problemw pacjenta, ile
przeksztacanie jego zachowa. Koncentruje si na procesie uczenia si (a nie na tym, co
zostao wyuczone).
Zasady terapii behawioralnej (0'Leary i Wilson 1975, Goldenberg 1977, Carson i in.
1988, por. Meyer i Chesser 1973) mona scharakteryzowa nastpujco. Modyfikacja
zachowa oparta jest na zaoeniu, zgodnie z ktrym zaburzenia zachowania s sposobami, w
jaki pacjent nauczy si radzi sobie ze stresem i z trudnociami yciowymi, na jakie
napotyka w kontaktach z otoczeniem. Zaburzenia emocjonalne i psychiczne s wyuczonymi
schematami zachowa. Zaburzenia zachowania s nabywane wedug tych samych zasad, co
zachowania tzw. normalne, stanowi manifestacj hipotetycznych intrapsychicznych
konfliktw. Std zasady uczenia si mog by wskazwkami w psychoterapii. Zaburzenia
zachowania naley poddawa terapii, w ktrej zastosowane zostan zasady uczenia si
odkryte w badaniach naukowych. W psychoterapii symptomy psychopatologiczne traktowane
s jako nieprzystosowawcze odruchy warunkowe. S one oznak, skutkiem zego uczenia si.
Na ksztat objaww chorobowych pacjenta maj wpyw waciwoci jego autonomicznego
ukadu nerwowego (rnice indywidualne) oraz czynniki sytuacyjne. Bezporednia
modyfikacja symptomw chorobowych dokonuje si w procesie oduczania reakcji
niepodanych i uczenia zachowa prawidowych.
Nie ma jednej powszechnie uznawanej przez reprezentantw tej orientacji teorii.
Modyfikacja zachowa oparta jest na zasadach warunkowania klasycznego, warunkowania
sprawczego (instrumentalnego) oraz modelowania (procesu symbolicznego uczenia si).
5.1.1. Warunkowanie klasyczne

Przyjmuje si, e w wikszoci nerwic gwnym czy wrcz jedynym problemem s
nawykowe, uwarunkowane reakcje lkowe (Goldenberg 1977, Carson i in. 1988). Wany jest
fakt, i warunkowanie odbywa si na poziomie autonomicznego ukadu nerwowego. Zjawiska
zachodzce na poziomie procesw poznawczych maj charakter wtrny. Wikszo wzorw
reakcji lkowych to reakcje warunkowe. Lk (reakcja warunkowa) wystpuje we wszystkich
neurotycznych zachowaniach. Jest reakcj na sytuacje konfliktowe. Lk utrzymuje si,
pacjent unika bowiem sytuacji, ktre mogyby doprowadzi do wygaszenia reakcji lkowej.
Reakcje, ktre maj charakter antagonistyczny w stosunku do lku, mog osabi reakcj
lkow.
Zjawisko warunkowania klasycznego wystpuje podczas stosowania technik
terapeutycznych, jak desensytyzacja, terapia implozywna i awersyjne przewarunkowanie
(Goldenberg 1977).
Desensytyzacja, odwraliwianie, stosowana jest w celu zmiany niepodanych reakcji
pacjenta (zazwyczaj lkowej natury) na specyficzne obiekty lub sytuacje. Efekt
desensytyzacji polega na zaniku reakcji unikania wobec obiektw i sytuacji, ktre
wywoyway irracjonalny lk. Osiganie tego rezultatu odbywa si na nastpujcych
zasadach.
Stosujc t technik, doprowadza si do wytworzenia hamowania warunkowego w
stosunku do neurotycznego zachowania. Nastpuje przewarunkowanie - reakcje
nieprzystosowawcze zostaj zastpione przez zachowania podane. Proces hamowania
uzyskiwany jest w sytuacji, w ktrej rwnoczenie wystpuj u pacjenta tendencje do dwu
niezgodnych reakcji. Pierwsz z nich jest tendencja do reakcji lkowej na zagraajce bodce,
czyli do pobudzenia sympatycznego ukadu nerwowego. Pacjent nauczy si bowiem na
drodze warunkowania klasycznego dowiadcza lku w obecnoci tych bodcw. Drug jest
tendencja do nieprzejawiania dawnej reakcji na zagraajcy bodziec, gdy pacjent znajduje si
w stanie relaksu, czyli w warunkach pobudzania parasympatycznego ukadu nerwowego. Stan
miniowej relaksacji, w jaki wprowadzany jest pacjent, hamuje niepodan reakcj lkow.
Silne pobudzenie parasympatycznego ukadu nerwowego na drodze hamowania wzajemnego
obnia aktywno ukadu sympatycznego. W sytuacji stymulowania dwu przeciwstawnych
reakcji emocjonalnych (lkowej i uspokojenia) pojawi si tylko jedna z tych reakcji.
Autonomiczne przejawy tych reakcji s przeciwstawne, a wic niemoliwe jest ich
wspwystpienie. Spord dwu moliwych reakcji wystpi ta, ktra jest intensywniejsza.
Std w procedurze desensytyzacji pocztkowo eksponowane s bodce o najniszej pozycji w
hierarchii lkotwrczoci. Gdy silniejsza jest reakcja pozytywna uspokojenia, to ona
wanie na drodze warunkowania klasycznego zostanie skojarzona z wspwystpujcym z
ni bodcem pierwotnie lkotwrczym. Na drodze generalizacji nastpi osabienie
lkotwrczej waciwoci kolejnych bodcw majcych uprzednio warto lkotwrcz.
Innymi sowy, rwnoczesne wywoywanie reakcji fizjologicznej, ktra jest
antagonistyczna w stosunku do lku, tumi reakcj lkow. Jeeli reakcja antagonistyczna w
stosunku do lku wystpi w obecnoci bodca lkotwrczego, to osabi si zwizku midzy
tym bodcem a reakcj lkow. Gdy bodziec lkotwrczy skojarzony jest z brakiem
dotychczasowej na reakcji, to uprzednia aktywno (reakcja lkowa) zostanie wstrzymana.
Trudno jest bowiem w tym samym czasie odczuwa stan rozlunienia i lku zarazem.
Powtarzanie takich sytuacji powoduje, e na drodze hamowania wzajemnego stan relaksu
zastpuje przejawianie reakcji lkowej.
Kady wzr zachowania ma odpowiednie typy reakcji niezgodnych z nim. Reakcja
lkowa moe by zastpiona nie tylko przez stan relaksu, lecz take przez inne akceptowane
wzory reakcji antagonistycznych w stosunku do niej (np. zachowania asertywne). Jak ju
zostao zasygnalizowane, pacjent na pocztku sesji jest konfrontowany z bodcami, ktre
maj zdolno wzbudzania sabej reakcji lkowej. Podczas kolejnych sesji stopniowo
zwiksza si si bodcw lkotwrczych. Std technika okrelana jest jako systematyczna
desensytyzacja.
Technika moe by stosowana w warunkach laboratoryjnych lub realnych sytuacjach
yciowych. W pierwszym przypadku przyjmuje si, e drog generalizacji zjawisko
wytworzone w laboratorium przenosi si na realne sytuacje yciowe. Wwczas pacjent jest
konfrontowany z wasnymi wyobraeniami o realnych sytuacjach lkotwrczych. Bandura
(1969) podkrela, i wyobraenie bodcw daje ten sam efekt wegetatywny, jak ich
bezporednie dziaanie.
Terapia implozywna stosowana jest wobec uwarunkowanej reakcji lkowej na
bodce nie zawierajce istotnego niebezpieczestwa, a jednak wywoujce u pacjenta
tendencj do unikania. Pacjent konfrontowany jest z bodcem czy wyobraon sytuacj
wywoujc silny lk, a zarazem jest pozbawiony moliwoci reakcji unikania lub ucieczki.
Jeeli nie nastpi reakcja unikania, to reakcja lkowa wyganie. Proces ten jest zgodny z
rnicowaniem warunkowym w warunkowaniu klasycznym. Dopki utrzymuje si reakcja
unikania, nie moe pojawi si rnicowanie, W terapii implozywnej nastpuje wygaszanie
reakcji lkowej przez niewzmacniame zachowa. Wielokrotnie powtarzany jest bodziec
warunkowy, z ktrym reakcja lkowa bya zwizana, bez obecnoci bodca bezwarunkowego.
Uwzgldniajc poznawczy mechanizm tego zjawiska, mona by stwierdzi, i lk zanika, gdy
pacjent ma okazj przekona si, e pozostawanie w obecnoci obiektu poprzednio
lkotwrczego nie stwarza adnego realnego niebezpieczestwa.
Technika awersyjnego przewarunkowania jest warunkowaniem przeciwstawnych
reakcji. Zasad jest wytwarzanie warunkowej odrazy w stosunku do zachowania
niepodanego. Stosowanie tej techniki polega na poddawaniu pacjenta rwnoczesnemu
dziaaniu dwu bodcw: (l) obiektu, z ktrym zwizane s jego niepodane reakcje, lub
reprezentacji takiego obiektu, (2) bodca awersyjnego. Pierwszy z tych obiektw wywouje u
pacjenta pozytywn reakcj emocjonaln, za drugi bodziec reakcj lkow.
Psychoterapeuta manipuluje si tych bodcw w taki sposb, aby intensywniejszy by
bodziec awersyjny. Wwczas obiekt niepodanych zachowa pacjenta wspwystpujcy z
reakcj lkow na drodze warunkowania klasycznego staje si wtrnym bodcem
lkotwrczym. W ten sposb na bazie lku, jaki wywouje pozytywny uprzednio bodziec,
ksztatuje si u pacjenta reakcja unikania tego bodca, sprzeczna z poprzedni niepodan
tendencj denia do niego.

5.1.2. Warunkowanie sprawcze

Zachowania pacjenta s modyfikowane przez stosowanie wzmocnie, co prowadzi do
powstawania nowych wzorw reakcji na drodze warunkowania przybliajcego i wiczenia
rnicowania (Lanyon i Lanyon 1978, Goldenberg 1977, Carson i in. 1988, Massey 1981,
por. Meyer i Chesser 1973). Wan procedur zaangaowan w stosowanie wzmocnie jest
trening rnicowania. Pacjent uczony jest wykonywania pewnych dziaa w specyficznych
sytuacjach. Istotne jest, aby rnicowa sytuacje, w ktrych dane zachowanie jest podane,
od takich, w ktrych miaoby ono charakter nieprzystosowawczy.
Motywacja pacjenta pochodzi ze wzmacniania pewnych jego zachowa i karania
innych. Warunkowanie sprawcze odnosi si do procesu wzmacniania specyficznych reakcji
pacjenta w okrelonej sytuacji przez wyselekcjonowane nagrody To sprawia, e te reakcje
bd wystpoway czciej ni inne jego zachowania, ktre nie byy wzmacniane.
Eliminowane s te reakcje, ktre byy ignorowane Czsto wystpowania zachowa zaley
bowiem od ich konsekwencji. Zmiany zachowa s zalene od stosowanych w zwizku z
nimi nagrd i kar.
Podczas psychoterapii manipuluje si wzmocnieniami. Patologiczne zachowania nie s
wzmacniane i w zwizku z tym wygasaj. Zastpowane s przez reakcje podane, w
stosunku do ktrych psychoterapeuta stosuje wzmocnienia pozytywne. Przystosowawcze
zachowanie pacjenta uzyskuje podane dla niego konsekwencje Gdy zachowanie nie
przynosi podanych skutkw, to zmniejsza si czsto jego wystpowania lub zanika, czyli
ulega wygaszeniu. Przystosowawcze zachowania nie zawsze pojawiaj si u pacjentw
spontanicznie. W zwizku z tym terapeuta wzmacnia reakcje zblione do podanej. Na
kadym etapie terapii nagrody stosowane s wobec tych reakcji, ktre s wyrazem osiganego
przez pacjenta choby najmniejszego postpu. Stopniowo na bazie wytworzonych prostych
reakcji mona u pacjenta ksztatowa zoone wzory jego spoecznych zachowa. Skutkiem
stosowania wzmocnie jest pojawienie si w okrelonej sytuacji zachowa podanych,
istniejcych przedtem w repertuarze reakcji pacjenta lub nowych dla niego. Ponadto zanikaj
w specyficznej sytuacji zachowania niepodane.

5.1.3. Modelowanie

Bandura (1969) modelowanie traktuje jako synonim imitacji, uczenia si przez
obserwacj, uczenia si zastpczego, kopiowania, spoecznej facylitacji, grania rl,
Modelowanie rni od identyfikacji to, i drugie ze zjawisk jest bardziej zoonym
zachowaniem. Identyfikacja pociga za sob przyjcie cudzego systemu wartoci.
Modelowanie jest uczeniem si przez imitacj, przykad, obserwacj. Wedug Bandury
wikszoci zachowa uczymy si przez obserwowanie innych ludzi. Istota modelowania w
psychoterapii jest obserwowanie osoby (moe by to terapeuta lub pacjenci uczestniczcy w
grupie psychoterapeutycznej), ktra modeluje lub demonstruje zachowanie, jakiego pacjent
ma si wyuczy (Lanyon i Lanyon 1978, Carson i in. 1988, Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, por. Meyer i Chessf 1973). Obserwowanie innych daje informacje o tym, jak
zachowania maj by naladowane. Zakodowane zostaj te informacje o tym, jaki jest
kierunek zachowania. Modelowanie jest wic form spoecznego uczenia si, w ktrym
pacjent uczy si nowych umiejtnoci przez naladowanie innych osb. W modelowania
kadzie si ponadto akcent na procesy zastpcze, symboliczne i samoregulacyjne.
Podczas modelowania reakcje emocjonalne modela wywouj t sam reakcj
emocjonaln u obserwatora. Bodziec, ktry wywoywa okrelon odpowied modela,
doprowadza do tej samej reakcji u obserwatora. W wyniku obserwacji dowiadcze innych
ludzi nastpuje u pacjenta zastpcze warunkowanie emocji. Wzmocnienie zachowa modela
wywiera wpyw, gdy uczcy si obserwator zwraca uwag na dziaanie modela. Nie
wymagane s wic wzmocnienia dla obserwatora. Antycypacja wzmocnienia moe bowiem
skania jednostk do wykonywania nagradzanych zachowa innych ludzi. Podstaw
modelowania s wzmocnienia zastpcze, czyli konsekwencje zachowa obserwowanych u
innych. Zachowanie pacjenta moe ulega zmianie, gdy jest wiadkiem cudzych reakcji i ich
konsekwencji. Hamujcy czy rozhamowujcy wpyw dowiadcze zastpczych wyraa si
nie tylko w uczeniu przez obserwacj emocjonalnych i instrumentalnych zachowa, lecz
take w modyfikowaniu utrwalonych ju reakcji.
W modelowanie, zastpcze uczenie si zaangaowane s symboliczne procesy, wzory
wyobraeniowych reakcji. Wasne oceny pacjenta, jego wewntrzne reakcje s waniejsze ni
zewntrzne konsekwencje. Tak wic istnieje w tym procesie poznawcze porednictwo.
Zachowanie nie jest wypadkow bodcw, lecz zaley od procesw symbolicznych.
Wyobraenie bodca daje taki sam efekt wegetatywny, jak jego dziaanie. Pomidzy
obserwowaniem a samodzielnym naladowaniem przez pacjenta okrelonego zachowania
porednicz nastpujce zjawiska. Aby zachodzio modelowanie, pacjent musi zwraca
uwag na zachowanie modela i obserwowa je wraz z innymi wanymi elementami sytuacji,
w jakiej si pojawia. Uczynione obserwacje powinny by nastpnie utrwalone w formie
werbalnej czy te obrazowej. Pacjent musi stworzy symboliczn reprezentacj modela.
Wane s take moliwoci motoryczne pacjenta, zdolno reprodukcji zachowa modela.
Istotny jest rwnie czynnik motywacyjny pacjent powinien spodziewa si korzyci
zwizanych z odtworzeniem obserwowanego zachowania. Na efekty modelowania wpywaj
te cechy osobowoci modela i obserwujcego go pacjenta. Rezultaty s ,tym wiksze, im
silniejsze jest podobiestwo pomidzy nimi. Dobrym wynikom modelowania sprzyja take
dua liczba bodcw dostarczanych przez modela.
W efekcie modelowania pacjent powtarza zachowania demonstrowane przez modela.
Moe by to zarwno zachowanie istniejce przedtem w repertuarze pacjenta, jak nowe dla
niego. Rezultatem moe by rwnie wyeliminowanie z jego zachowa reakcji, za ktre
model by karany. Istnieje te wygaszanie zastpcze gdy na skutek obserwacji zachowa
modela zostanie wygaszona warunkowa reakcja emocjonalna pacjenta.

5.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

A. Palmer (1980), prezentujcy eklektyczne podejcie do psychoterapii, wyodrbnia
pi rodzajw uczenia si. (l) Wyrnia bierne, reaktywne uczenie si, warunkowanie
wywodzce si z paradygmatu warunkowania klasycznego. Tego rodzaju mechanizm
wystpuje m.in. w technice desensytyzacji. (2) Uczenie si przez kojarzenie jest zdaniem
autora podstawow form spoecznego uczenia si u osb dorosych. Jak w technice
swobodnych skojarze, tworz si zwizki midzy jednym aktem, odczuciem pacjenta a
innymi jego dowiadczeniam. (3) Nastpn kategori jest aktywne uczenie si, warunkowanie
instrumentalne, sprawcze gdy pacjent dziaa, aby uzyska nagrod lub unikn kary. (4)
Istnieje take jednorazowe uczenie si, ktre zachodzi w traumatycznych sytuacjach, kiedy
dziaaj bardzo silne wzmocnienia, intensywny szok emocjonalny. (5) Istotne w psychoterapii
jest take uczenie si przez wgld (nie intelektualny), nage zdanie sobie sprawy z tego, czego
pacjent nie wiedzia poprzednio. Tego typu uczenie si zachodzi, kiedy nagromadzone
dowiadczenie nagle zaczyna tworzy w umyle pacjenta jednoznaczn, spjn cao.
Wedug autora uczenie si umiejtnoci podczas psychoterapii jest intensywne
zwaszcza na pocztku i pod koniec jej trwania (w etapie rodkowym istnieje plateau). T
sam zasad mona obserwowa rwnie w trakcie pojedynczej sesji terapeutycznej. Podczas
psychoterapii pacjent uczy si tego, czego w sposb nieformalny uczy si w yciu
codziennym (o wasnych odczuciach, emocjach, zachowaniach). Uczy si od terapeuty, ktry
nie daje rad, ale zachca pacjenta do mylenia o wasnych dowiadczeniach. Psychoterapeuta
jest wiadom tego, jak przebiegaj interakcje spoeczne pacjenta. Podczas psychoterapii
pacjent uzyskuje t wiadomo.
B. Facylitacja uczenia si jest traktowana jako podstawowy aspekt kadej
psychoterapii (Stein 1961). Psychoterapeuta jest tym, ktry ma stwarza pacjentowi
sprzyjajce warunki do uczenia si. W psychoanalizie stosowane interpretacje, powstajca
reakcja przeniesieniowa umoliwiaj uczenie si przez identyfikacj, proces introjekcji i
wgld (Smali 1979). O identyfikacji mona te mwi w psychoterapii prowadzonej zgodnie
z reguami podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Gdy pacjent czuje si kochany przez
terapeut, to zaczyna akceptowa t cz wasnego ja", ktra bya przedmiotem uwagi
psychoterapeuty. Ciepa, permisywna i akceptujca atmosfera podczas sesji
psychoterapeutycznych przyczynia si do tego, i pacjent zaczyna akceptowa wasne
dowiadczenia. Pozytywny stosunek do pacjenta stanowi wzmocnienie dla ekspresji jego ja".
W terapii Gestalt pacjent jest zachcany do podejmowania eksperymentw, przejawiania
nowych zachowa i obserwowania ich konsekwencji. Zwaszcza pod koniec psychoterapii
nawet psychoanalitycznie zorientowani terapeuci decyduj si na nagradzanie pacjenta
pochwaami za udane radzenie sobie w yciu codziennym (Greenson 1968).
Psychoterapeuci odzwierciedlaj to, co czyni pacjent, oraz jaki rzeczywicie wpyw
wywiera na innych ludzi. Tymczasem pacjent dy do przypisania terapeucie okrelonych rl.
Terapeuta zamiast spenia jego oczekiwania stosuje interpretacj wobec jego pragnie. Nie
potwierdzanie przewidywa pacjenta jest wanym aspektem psychoterapii. Psychoterapia jest
te okazj do uczenia si w wyniku korekcyjnych dowiadcze emocjonalnych. Jest procesem
uczenia si rnicowania. Oczekiwania pacjenta s zastpowane przez bardziej dostosowane
do wymogw rzeczywistoci, mniej stereotypowe zachowania (Stein 1961).
C. Trening umiejtnoci spoecznych zasuguje na odrbn uwag. Nie mieci si on
w obszarze terapii behawioralnej, poniewa istotny jego skadnik odnosi si do poznawczego
funkcjonowania pacjentw. W psychologii klinicznej ma on zastosowanie gwnie wobec
pacjentw z objawami chronicznej schizofrenii (Goldenberg 1977, Salzinger 1973, Carson i
in. 1988,0'Leary i Wilson 1975, Liberman i Evans 1985, por. Axer 1988). Terapeuci
zajmujcy si treningiem umiejtnoci spoecznych, okrelajc kompetencje interpersonalne
pacjenta, bior pod uwag to, w jakiej mierze jego funkcjonowanie spoeczne prowadzi do
osignicia celw: (l) instrumentalnych i (2) spoeczno-emocjonalnych. A wic uwzgldniaj
to: (l) w jakim stopniu pacjent potrafi zaspokoi wasne potrzeby materialne i fizyczne, (2)
jest zdolny uzyska zaspokojenie potrzeb bez gwacenia powszechnie akceptowanych zasad
oraz potrzeb innych ludzi. Trening umiejtnoci podkrela znaczenie kontekstu spoecznego,
w jakim wyuczone zdolnoci maj si pojawia. Podczas treningu ksztatowane s zdolnoci
pacjenta do uzyskiwania takich wzmocnie ze strony innych ludzi, do jakich dy.
Warto tak rozumianego treningu umiejtnoci spoecznych mona lepiej dostrzec,
gdy zestawi si powysze informacje z krytyk, jakiej poddawane s liczne treningi
umiejtnoci komunikowania si proponowane zwaszcza rodzinom. Plum (1981) zwraca
uwag, i podczas wielu treningw uczy si uczestnikw, e pewne postawy i zachowania w
porozumiewaniu si s efektywne, a inne nieskuteczne. Uczestnicy tych treningw wierz, e
umiejtne zachowanie we waciwej sekwencji i w odpowiednim czasie nabiera
automatycznie pozytywnego znaczenia. Tymczasem esencj komunikacji interpersonalnej jest
rozumienie i ekspresja znacze, a nie behawioralnych umiejtnoci. Zachowanie moe mie
wieloznaczne lub konfliktowe znaczenie. Dowiadczenia czsto s wyraane w zachowaniach
w sposb wykraczajcy poza wiadom wiedz i kontrol. Tak wic z punktu widzenia tego
autora treningi umiejtnoci spoecznych powinny by nastawione na emocjonaln i
percepcyjn wraliwo. W komunikowaniu si z ludmi wana jest adekwatna percepcja
wiadomoci, jakie od nich s uzyskiwane.
Treningi umiejtnoci spoecznych stosowane wobec pacjentw psychiatrycznych nie
ograniczaj si do behawioralnego poziomu ich funkcjonowania. Powicone s rwnie
przebiegowi procesu przetwarzania informacji. Uczenie si umiejtnoci spoecznych
obejmuje wic take zdolno do rozpoznawania cudzych niewerbalnych sygnaw jako
rodkw ekspresji myli i uczu, rnicowania komunikatw nioscych sprzeczne informacje,
rozumienia sekwencji zdarze spoecznych oraz przewidywania ich skutkw. .
Trening umiejtnoci spoecznych dotyczy poznawczych zdolnoci do rozwizywania
problemw spoecznych rozpoznawania problemu, poszukiwania alternatywnych
sposobw osigania celu, mylenia przyczynowego, rozumienia skutkw spoecznych
zdarze, przyjmowania rnych perspektyw przy analizie zjawisk spoecznych.


Rozdziay V
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII

Szkoy psychoterapeutyczne zaliczane do czterech gwnych nurtw teoretycznych
wypracoway wasne techniki pracy terapeutycznej, sposoby dziaania psychoterapeuty
podczas sesji. Tak wic wiedza na temat technik pracy moe zosta uporzdkowana przez
okrelenie specyficznych dziaa podejmowanych przez reprezentantw poszczeglnych
orientacji teoretycznych. Omwione zostan techniki stosowane w (l) psychoanalizie, (2)
szkoach o orientacji behawioralno-poznawczej oraz (3) humanisty czno-egzystencjalnej.
Techniki pracy psychoterapeutycznej wykorzystywane w podejciu systemowym s tosame
z uywanymi w terapii rodzin bd wic przedstawione w rozdziale VII. Na omwienie
zasuguj ponadto (4) techniki stosowane w innych szkoach psychoterapeutycznych, nie
dajcych si zaklasyfikowa do czterech wymienionych nurtw teoretyczny

1. PSYCHOANALIZA

Techniki stosowane w pracy psychoanalitycznej daj si uporzdkowa ze wzgldu na
stopie ingerencji psychoterapeuty, jego dyrektywno. I tak wyodrbniane s tu: (a)
konfrontacja, (b) klaryfikacja, (c) interpretacja, (d) przepracowanie (Greenson 1968).
Ad (a) Konfrontacja jest pierwszym krokiem w analizie poszczeglnych problemw
pacjenta. Polega na wskazaniu mu na przejawy jego zachowania, ktre stanowi ekspresj
niewiadomych tendencji, w taki sposb, aby zjawisko to stao si ewidentne dla wiadomej
czci ego pacjenta. Psychoterapeuta zwraca pacjentowi uwag, e np. kolejny raz spni si
na spotkanie, milczy, kiedy zaczynaj rozmawia o matce, coraz czciej zaczyna mwi
podniesionym gosem. Tak wic analityk wskazuje pacjentowi na okrelone, diagnostyczne
zachowania. Ujawnia je wiadomej czci ego pacjenta. Niekiedy sam pacjent (bez pomocy
terapeuty) moe zwrci uwag na pewne diagnostyczne fakty, np. e nie przychodz mu do
gowy wspomnienia z dziecistwa, z niechci przychodzi na sesje. Jeli pacjent sam nie
dokonuje konfrontacji, psychoterapeuta przed podjciem dalszych krokw w analizie musi
upewni si, e jest on zdolny do rnicowania, rozpoznawania zachowa zwizanych z
wewntrznymi zjawiskami psychicznymi.
W psychoanalizie wane s zwaszcza te zachowania pacjenta, ktre stanowi wyraz
jego oporu i reakcji przeniesieniowej. Konfrontacja, czyli pokazywanie pacjentowi dowodw
na istnienie pewnych zjawisk, jest wana przede wszystkim na pocztku psychoterapii.
Gwnie ze wzgldu na to, aby zorientowa si on, na czym psychoanaliza ma polega. Gdy
konfrontacja jest poprawna, pacjent zgadza si z ni werbalnie i niewerbalnie. Dodaje pewne
szczegy, uzupenia skojarzeniami, wspomnieniami. Naley jednak podkreli, i istotne jest,
w jakim czasie psychoterapeuta dokonuje konfrontacji. Konfrontacja moe by bowiem
poprawna treciowo, ale le zlokalizowana w czasie. Gdy podana jest w niewaciwym
momencie, pacjent moe j zignorowa. Konfrontacja prowadzi do nastpnego kroku, Jakim
jest klaryfikacja.
Ad (b) Klaryfikacja polega na oddzieleniu istotnych elementw badanego,
analizowanego zjawiska od ubocznych. Psychoterapeuta koncentruje si na wewntrznym,
psychicznym zjawisku, ktre jest poddawane analizie. Przedstawia to zjawisko w ostrym
wietle, izoluje je oddziela szczegy znaczce od nieistotnych. Kiaryfikacja oporu polega
na wskazaniu specyficznych emocji wywoujcych to zjawisko. Dotyczy tego, co motywuje
pacjenta do przejawiania oporu. Okrela instynktowe impulsy wzbudzajce opr pacjenta,
W przypadku klaryfikacji przeniesienia psychoterapeuta pobudza pacjenta do
wypowiadania swobodnych skojarze na temat odczu doznawanych wobec niego.
Nawizuje do przeszych dowiadcze pacjenta. Celem jest precyzyjne okrelenie natury
instynktowych impulsw, ktrych behawioralne przejawy zostay wskazane w konfrontacji,
okrelenie obszaru i obiektw, jakich dotycz.
Ad (c) Interpretacja jest zasadnicz technik psychoanalizy, trzecim krokiem w
analizowaniu problemu pacjenta. Oznacza ona czynienie niewiadomych dla pacjenta zjawisk
wiadomymi. Doprowadza do uwiadomienia, ujawnia znaczenie zjawisk psychicznych, ich
rda, histori, przyczyny.
Stosowanie przez psychoterapeut interpretacji angauje jego wiedz teoretyczn,
intuicj, empati, wasn niewiadomo. Interpretacja jest pewn hipotez wymagajc
weryfikacji ze strony pacjenta, potwierdzenia przez jego reakcje. Odpowied pacjenta na
interpretacj okrela jej trafno. Przyjmujc interpretacj, pacjent musi wyj poza to, co jest
obserwowalne, i skoncentrowa si na znaczeniach, przyczynach psychologicznych zjawisk.
Interpretacja oporu dotyczy przeszych dowiadcze bdcych przyczyn odczu i
impulsw wywoujcych to zjawisko. Interpretacja przeniesienia odkrywa jego znaczenie,
histori, pochodzenie, cel.
Pacjent moe sam dokona interpretacji. Wwczas nastpuje rozdzia pomidzy ,Ja"
obserwujcym i dowiadczajcym. Pacjent wskazuje wtedy ukryte, zamaskowane znaczenia
demonstrowanych przez siebie zachowa, nie znajdujcych dotychczas odzwierciedlenia w
wiadomoci. Okrela rodki ekspresji, rda, przyczyny, histori tych zachowa (por. Eliasz
1974).
Celem interpretacji jest zmiana sposobu, w jaki pacjent ujmuje wasn osob i
otaczajcy go wiat (Korchin 1976). Uwiadamia ona zrepresjonowany materia i motywy
pacjenta. Pokazuje mu, jak ten niespjny, bdcy poza wiadomoci materia jest wyraany
w dziaaniach, postawach, komunikatach. Koncentruje jego uwag na nie znanych
dotychczas, ignorowanych czynnikach. czy niespjny materia. Wyjania odczucia i
dziaania pacjenta. W odpowiedzi na interpretacj poprawn pacjent generuje dalsze hipotezy
o wasnym zachowaniu. Cho istnieje niebezpieczestwo, e interpretacja moe bardziej
pokazywa teoretyczn wiedz psychoterapeuty, ni organizowa dowiadczenia pacjenta w
znaczcy dla niego sposb.
W psychoanalizie pocztkowo interpretacje dotyczyy snw, suyy zrozumieniu i
rekonstrukcji ukrytego znaczenia marze sennych czemu sprzyjao stosowanie techniki
swobodnych skojarze. Rozwj psychoanalizy spowodowa poszerzenie zakresu werbalnych
interwencji psychoterapeuty. Miaa ona za zadanie pomaga ego pacjenta w radzeniu sobie ze
zrepresjonowanym materiaem.
Istniej pewne zasady posugiwania si t technik pracy psychoterapeutycznej. Stosujc
interpretacj, terapeuta nie powinien wybiega poza treci, ktre pacjent ujawni
(uwzgldnione w konfrontacji i klaryfikacji). Interpretacja powinna by sformuowana w
jzyku potocznym, prostym, nie moe zawiera terminw technicznych. Dyskutowany jest
czas, w jakim naley podawa interpretacj. Zwraca si uwag, i interpretacja powinna si
liczy z poziomem lku, jaki wywoa u pacjenta uwiadomienie sobie zrepresjonowanego
materiau. Niektrzy praktycy sugeruj, aby interpretacj podawa, gdy pacjent po raz trzeci
dostarczy materiau do interpretacji a nie wwczas, kiedy interpretacja po raz pierwszy
przyjdzie do gowy psychoterapeucie. Interpretacja powinna by podawana, gdy terapeuta
posiada odpowiedni materia dowodowy. A wic powinna czy to, co do tej pory byo
wiadome, w spjn cao, ktra jeszcze nie zostaa przez pacjenta zauwaona. Istnieje spr
pomidzy psychoanalitykami na temat tego, czego interpretacja powinna dotyczy.
Najczciej formuowana jest zasada, e interpretacja zjawiska oporu powinna wyprzedza
interpretowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Analiz oporu mona wyobrazi sobie w nastpujcy sposb (Strachey 1934), Umys
jest rodzajem mapy. Pierwotne, potpione, wyparte ze wiadomoci pacjenta dowiadczenie
znajduje si w jednym rejonie tej mapy. Natomiast nowa informacja zawarta w interpretacji
jest ulokowana w innym jej obszarze. Gdy te dwie rzeczy zostan poczone w jedno,
wwczas podwiadomo pacjenta ulega uwiadomieniu. Opr jest barier, ktra
przeciwstawia si takiemu poczeniu. Tak wic najpierw naley usun t barier, opr, aby
mc bada podwiadomo pacjenta. Kolejnym czynnikiem do analizy staje si nastpnie
przeniesienie.
Strachey (1934) wyrnia interpretacje zmieniajce (mutative), ktrych celem jest (l)
uwiadomienie sobie przez pacjenta, e pewna cz jego energii popdowej jest skierowana
na osob psychoterapeuty, (2) a nastpnie uwiadomienie, i popdy te s skierowane do
archaicznego obiektu, a nie do analityka. Wszystkie zmieniajce interpretacje musz by
podawane w maych dawkach, wszelkie zmiany musz by stopniowe. Aby interpretacja
wywoywaa zmiany u pacjenta, psychoterapeuta musi pokazywa mu wasn osobowo
rwnie w maych dawkach wycofywa si z kontaktu z pacjentem, kontaktowa si z nim
w sposb ograniczony. Mao intensywne reakcje ze strony psychoterapeuty uatwiaj
pacjentowi rnicowanie go od obiektu jego fantazji. Przyczyniaj si do lepszego kontaktu z
rzeczywistoci.
Interpretacja zmieniajca musi by stosowana wycznie wobec tych impulsw
popdowych, ktre aktualnie dziaaj. Ponadto musi by ona specyficzna, konkretna, nie
oglnikowa. Tre interpretacji dotyczy wycznie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Tylko
taka interpretacja ma dziaanie lecznicze.
Podany tu opis interpretacji dotyczy gwnie pacjentw z zaburzeniami
neurotycznymi. Interpretacja u pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
suy w wikszym stopniu poprawie ich kontaktu z rzeczywistoci, a w mniejszym
uatwieniu ekspresji materiau niewiadomego. Gdy fantazje tych pacjentw zbytnio
odbiegaj od rzeczywistoci, to nie naley ich interpretowa, ale zwraca uwag na
rzeczywist sytuacj yciow tych osb. Istnieje wrcz pogld, i materia genetyczny
powinien by u tej kategorii pacjentw wykorzystywany do interpretacji tylko wwczas,
kiedy moe przynie ulg pacjentowi i pomc w zrozumieniu aktualnej sytuacji yciowej.
Tak funkcj zmniejszajc cierpienie pacjenta peni interpretacje zwaszcza na pocztku
psychoterapii. W takich interpretacjach jest zawarta szansa przeycia przez pacjenta
dowiadczenia, e psychoterapeuta akceptuje go takim, jakim jest, e historia jego cierpienia
zostaa zrozumiana, i jego cierpienie ma sens, e nie wszystkie jego motywy byy ze. Tak
wic interpretacja u tej kategorii pacjentw moe wzmocni ich kontakt z rzeczywistoci, a
tym samym wzmocni ego.
Odmienne od powyszych, oryginalne pogldy na temat interpretacji stosowanych w
psychoterapii pacjentw z gbokimi zaburzeniami przytaczaj Boyer i Giovacchini (1980).
Interpretacje u tych pacjentw maj przyczynia si do uzyskania z nimi kontaktu,
zademonstrowania, e terapeuta rozumie choby fragmenty tego, co jest mu komunikowane.
Fromm-Reichman podkrelaa niebezpieczestwo wynikajce z bdnych, nietrafnych
interpretacji kierowanych zwaszcza wobec schizofrenikw. Natomiast wedug Sullivana
faszywa interpretacja moe by korzystna; jej stosowanie moe bowiem wzmocni u
pacjenta zdolno do rnicowania stwierdze terapeuty. Boyer i Giovachini przytaczaj
przykad, z ktrego wynika, e pacjentce nie przeszkadzay wypowiedzi psychoterapeuty
wyraajce ze rozumienie jej problemw. Natomiast najbardziej zaburzaa j sytuacja, kiedy
nie bya gotowa do zrozumienia interpretacji. Zdaniem autorw bardziej szkodliwe od
interpretacji nieadekwatnych s stwierdzenia poprawne, ale le umieszczone w czasie,
przedwczesne, gdy analizowane zjawisko nie jest wystarczajco blisko wiadomoci pacjenta.
Interpretacja jest najbardziej efektywna, gdy istnieje dobry kontakt midzy pacjentem i
terapeut (Wolberg 1954). Niektrzy psychoterapeuci twierdza, i najbardziej efektywne jest
jej stosowanie pod koniec kadej sesji, podsumowuje wtedy wany materia. Interpretacje
mog (l) spotka si ze strony pacjenta z akceptacj, (2) stymulowa jego napicie, lk, (3)
zosta odrzucone jako nierzetelne, (4) wywoa manipulacyjn przekor u pacjenta.
Kryteriami do oceny efektywnoci interpretacji mog by: nowe dziaania pacjenta w
rzeczywistoci poza terapi, podejmowanie decyzji, uwolnienie od lku, utrata poczucia winy,
wizanie przeszoci z tym, co si dzieje obecnie, zmiana biecych destruktywnych
zachowa (Smali 1979).
Ad (d) Przepracowanie (working through) jest zespoem procedur, ktre stosowane s
przez psychoterapeut po przyjciu przez pacjenta interpretacji, Jest to praca
psychoterapeutyczna, ktr prowadzi si a do etapu, w ktrym nastpuje zmiana postawy i
zachowania pacjenta, ustpuj symptomy chorobowe. Polega ona nie tylko na werbalnych
interwencjach psychoterapeuty, lecz take na dugotrwaym oczekiwaniu na wystpienie u
pacjenta zrozumienia znaczenia interpretacji. W tej fazie analizy powraca si do interpretacji.
Eksploruje si czynniki zapobiegajce zmianie funkcjonowania pacjenta. Przepracowanie ma
doprowadzi do asymilacji uwiadomionych dziki interpretacji treci, do reorientacji. Ma
wywoa strukturalne zmiany w ego pacjenta, a przez to przyczyni si do poszukiwania
przez nie adekwatnych form rozadowania instynktowych tendencji. Istotne dla
przepracowania jest wzmacnianie okrelonych zachowa pacjenta zwizanych z uzyskaniem
wgldu zachowa, ktre w efekcie doprowadzaj do uksztatowania si nowych struktur i
modyfikacji starych. Do podobnych zjawisk odnosi si termin korektywne emocjonalne
dowiadczenie". To nowe emocjonalne dowiadczenie likwiduje wpyw traumatycznych
wczesnych przey pacjenta.
Generalnie, analiza treci przekazywanego przez pacjenta materiau wymaga od
psychoterapeuty realizowania trzech zada: (l) przekadania komunikowanych treci na
wyraone w nich w sposb zamaskowany niewiadome dowiadczenia, odczucia i impulsy,
(2) dokonywania syntezy tych danych, (3) przekadania zsyntetyzowanych informacji na
jzyk, w jakim mog one zosta przekazane pacjentowi, (4) dokonania wyboru stosownego
czasu na zakomunikowanie pacjentowi zanalizowanych treci tak, aby by on gotw do
przyjcia tego, co uzyska od psychoterapeuty.

2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA

Wprawdzie w praktyce psychoterapeutycznej zwaszcza psychoterapeuci stosujcy
terapi poznawcz wykorzystuj techniki behawioralne i poznawcze, jednake istniej midzy
tymi technikami tak istotne rnice, i kada z nich zasuguje na odrbne omwienie.

2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ

Techniki stosowane przez reprezentantw tego podejcia mona uporzdkowa ze
wzgldu na podstawowy mechanizm ich dziaania, czyli warunkowanie klasyczne,
warunkowanie sprawcze i modelowanie.
43

Terapia behawioralna jest poprzedzana diagnoz, ktra ma na celu dostarczenie
psychoterapeucie informacji o zachowaniach pacjenta, ich konsekwencjach oraz o otoczeniu,
w jakim yje (Goldenberg 1977). Informacje do behawioralnej analizy zawieraj dane o: (l)
sytuacji problemowej pacjenta na pocztku psychoterapii jakie zachowania stwarzaj
problem, (2) okolicznociach, w jakich zachowania te pojawiaj si, oraz o prawdopodobnych
skutkach zmiany zachowa, (3) zdarzeniach i obiektach, ktre mog suy jako wzmocnienie
dla pacjenta, (4) ograniczeniach fizjologicznych, biecych dowiadczeniach spoeczno-

43
W rozdziale IV w punktach 5.1.1., 5.1.2. i 5.1.3. s zawarte informacje o tym, na jakich zasadach dziaaj
techniki, jakie mechanizmy, zjawiska s zaangaowane. W rozdziale V w punktach 2.1.1,, 2.1.2. i 2.1.3. jest
mowa o tym, jak naley techniki stosowa.

kulturowych, (5) metodach i stopniu samokontroli, jakiej dowiadcza pacjent w yciu
codziennym, (6) znaczcych osobach w otoczeniu pacjenta, ktre mog wywiera wpyw na
jego stwarzajce problem zachowania, ze wzgldu na ich ewentualny udzia w terapii, (7)
normach i ograniczeniach, z jakimi spotyka si pacjent w spoeczno-kulturowo-fizycznym
otoczeniu.

2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym

Do technik tych mona zaliczy systematyczn desensytyzacj, terapi implozywn i
awersyjne przewarunkowanie.
A. Systematyczna desensytyzacja stosowana jest najczciej wobec neurotycznych
pacjentw z objawami fobii. Psychoterapeuta wykorzystujcy t procedur rozpoczyna prac
terapeutyczn od okrelenia, jakie bodce z otoczenia wywouj lk u pacjenta, po czym.
wsplnie tworzona jest lista zagraajcych bodcw, ktre zostaj uszeregowane od najmniej
do najbardziej zaburzajcych zachowanie. W kolejnym etapie pacjent uczony jest osiga
stan relaksu. Zwykle uczenie relaksacji obejmuje kolejno nastpujce grupy mini, czci
ciaa: donie, rce, ramiona, szyja, usta, jzyk, oczy, klatka piersiowa oddychanie, plecy,
uda, brzuch, ydki i stopy, palce u ng (Rimm i Masters 1974). Nastpnie terapeuta omawia z
pacjentem, jakie bodce bd stosowane podczas sesji. Rozpoczyna si od ekspozycji
bodcw najmniej lkotwrczych, by stopniowo podawa coraz bardziej zagraajce.
Kada z sesji polega na tym, e psychoterapeuta poleca znajdujcemu si w stanie
relaksu pacjentowi wyobraa sobie sytuacje wywoujce lk. Terapeuta obserwuje reakcje
pacjenta sprawdza, czy podawane bodce nie maj zaburzajcego wpywu. Jeli u pacjenta
pojawiaj si sygnay zagroenia, bodziec jest wycofywany i stosuje si inny o niniejszej
wartoci lkotwrczej. Po kadej sesji psychoterapeuta upewnia si, czy bodce byy dobrze
wyobraane oraz jakie reakcje wywoyway. Jeeli informacje od pacjenta wiadcz o braku
zaburzajcego dziaania bodcw, podczas nastpnej sesji podawane s bodce bardziej
lkotwrcze. Powstaa podczas sesji terapeutycznych zdolno pacjenta do wyobraania sobie
bodcw zagraajcych bez doznawania lku przenosi si na sytuacje yciowe (Rimm i
Master 1974, Goldenberg 1977, Korchin 1976, Carson i in. 1988),
B. Terapia implozywna nastawiona jest na wygaszanie lku pacjenta. Rozpoczyna si
j od ustalenia z pacjentem listy bodcw wywoujcych u niego reakcje unikania. Lista ta
jest uporzdkowana ze wzgldu na warto lkotwrcz bodcw.
Terapia polega na polecaniu pacjentowi wyobraania sobie sytuacji lkowych i
przeywania zwizanych z nimi uczu. Sesje zaczyna si od bodcw o najmniejszej wartoci
lkotwrczej. Podczas sesji, gdy pacjent wyobraa sobie sytuacje lkowe, terapeuta pobudza
jego wyobrani, aby utrzyma u niego wzgldnie wysoki poziom lku. Wraz z kocem sesji
lk pacjenta zaczyna sabn. W ten sposb zostaje wygaszona u pacjenta reakcja unikania
bodcw, jakie dotychczas wywoyway u niego lk (Goldenberg 1977, por. Meyer i Chesser
1973).
C. Technika awersyjnego przewarunkowania ma zastosowanie wobec pacjentw
przejawiajcych niepodane zachowania typu: naogowe palenie papierosw, alkoholizm,
nadmierne objadanie si itp. (Rimm i Masters 1974, Goldenberg 1971 por. Meyer i Chesser
1973). Pacjent, ktry pragnie wyeliminowa takie zachowania, jest warunkowany w taki
sposb, aby wystpia u niego negatywna, awersyjna reakcja na bodziec, ktry poprzednio
wywoywa pozytywne, przyjemne reakcje. Nieprzystosowawcze zachowanie zostaje
wyeliminowane, poniewa zostaje skojarzone z nieprzyjemnymi konsekwencjami.
Najczciej stosowanymi w tej technice bodcami awersyjnymi s rodki wywoujce u
pacjenta nudnoci lub szok elektryczny. Na przykad podczas sesji za kadym razem, gdy
pacjent zaciga si dymem papierosowym, specjalne urzdzenie wydmuchuje prosto w jego
twarz powietrze o bardzo nieprzyjemnym zapachu. W ten sposb palenie papierosw szybko
staje si nieatrakcyjne dla pacjenta i nag moe zosta wygaszony. Pami nieprzyjemnych
konsekwencji podczas procesu warunkowania bdzie zniechca pacjenta do niepodanego
zachowania.

2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym

Techniki te stosowane s w postaci oddziaywa terapeuty wobec tzw. zachowania
obranego za cel (target behavior) lub tzw. ekonomii etonowej (Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, Korchin 1976, Carson i in. 1988, por. Meyer i Chessa 1973).
W pierwszym przypadku analiza warunkw rodowiskowych doprowadza do
okrelenia czynnikw wzmacniajcych i podtrzymujcych podane, wybrane za chowanie
pacjenta. Podane reakcje s wzmacniane pozytywnie, a niepodane pozostawia si bez
wzmocnienia. Kiedy przystosowawcze zachowania nie wystpuj u pacjenta spontanicznie,
wzmocnieniu podlegaj wszystkie jego reakcje zblione do podanej.
Ekonomia etonowa, czy te tzw. polityka etonw (token econonty), jest programem
terapeutycznym, ktrego celem jest wytworzenie zachowa niezbdnych do funkcjonowania
w rolach spoecznych, dostarczajcych wzmocnie spoecznych i pozwalajcych na
satysfakcjonujce ycie hospitalizowanego pacjenta na zewntrz szpitala. Stworzenie takiego
programu wymaga: selekcji zachowa pacjenta okrelanych jako podane, ustalenia rodkw
wymiany (etonu penicego funkcj wzmocnienia zastpczego), okrelenia sposobu doboru
waciwych wzmocnie. Za podane zachowania obserwowane przez personel szpitalny
pacjent otrzymuje etony, ktre porednicz pomidzy reakcjami a odroczonymi,
ostatecznymi wzmocnieniami. etony zostaj nastpnie wymieniane na wartociowe dla
pacjenta nagrody czy przywileje.

2.1.3. Techniki oparte na teorii spoecznego uczenia si

Do tej kategorii technik zaliczane jest modelowanie i trening asertywnoci
(Goldenberg 1977, Rimm i Masters 1974, Korchin 1978, Carson i in. 1988, por. Meyeri
Chesser l973).
Technika modelowania pozwala na wytworzenie u pacjenta zachowania, ktrego
dotychczas nie mia w swoim repertuarze. Ponadto moe spowodowa zahamowanie czy
rozhamowanie tych reakcji, ktre jest zdolny przejawia. A wic mog zosta zahamowane
zachowania niepodane i rozhamowane przystosowawcze.
W technice tej poza dokadnym okreleniem zachowa, jakie maj by poddane
modelowaniu, dy si do dostosowania pci, wieku, statusu spoecznego itp. modelu do
waciwoci pacjenta. Nastpnie prezentuje si pacjentowi wzory podanych zachowa in
vivo lub w postaci symbolicznej (film, obrazki czy wrcz instrukcje zalecajce wyobraanie
sobie okrelonego zachowania). Pacjent jest pniej proszony o naladowanie zachowa
modela. Dla pacjentw, ktrzy charakteryzuj si pasywnym stosunkiem do wasnych
problemw yciowych, rozpisuje si zachowanie podlegajce modelowaniu na cig
konkretnych reakcji. Terapeuta przyjmuje rol aktywnej osoby zachcajcej pacjenta do
wykonywania reakcji w cigu ustalonego czasu. Sesje trwaj tak dugo, a pacjent zaczyna
traktowa nowe zachowanie jako cakowicie spontaniczne. Wytworzone podczas sesji
terapeutycznej zachowania utrzymuj si w sytuacjach poza psychoterapi.
Behawioralne cele treningu asertywnoci zawieraj ekspresj odczu negatywnych
(typu zo, oburzenie, wypowiadanie pretensji) oraz pozytywnych (wyraanie wzruszenia
czy chwalenie si). Asertywne reagowanie jest podobne do relaksacji miniowej, ktra jest
zdolna hamowa lk. Ponadto nauczenie si takich zachowa sprzyja osiganiu spoecznych
nagrd i dziki temu wikszej satysfakcji z ycia. Trening ma wic zastosowanie wobec osb
behawioralnie zahamowanych, ktre tumi wasne asertywne reakcje z obawy przed
konsekwencjami ich przejawiania. Terapi rozpoczyna okrelenie zagraajcych dla pacjenta
sytuacji interpersonalnych i zidentyfikowanie odpowiednich w tych warunkach reakcji
ekspresyjnych. Nastpnie pacjent odtwarza typowe dla siebie zachowania zgodne z
przeszymi dowiadczeniami (lub antycypowanymi przyszymi trudnociami). W interakcji z
nim uczestniczy terapeuta, ktry odgrywa komplementarne w stosunku do zachowa pacjenta
role (zazwyczaj znaczcych osb z jego przeszoci). Potem nastpuje odwrcenie rl
psychoterapeuta przyjmuje rol pacjenta, a ten odtwarza rol uprzednio gran przez terapeut.
W takich okolicznociach pacjent uczy si mwi to, w co wierzy, wypowiada sowo nie"
bez poczucia winy w sytuacji, gdy czuje si obiektem manipulacji ze strony innych ludzi. W
technice tej naladowanie zachowa moe by czone z przewarunkowaniem. Procedura
kontynuowana jest do momentu, kiedy pacjent i terapeuta s zgodni, e reakcje pierwszego z
nich s odpowiednio asertywne i nie towarzyszy im lk.

2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ

Bardziej szczegowy opis technik zawarty jest w obszernych fragmentach rozdziau
IX, gdzie s przedstawiane procedury stosowane w poznawczo zorientowanej psychoterapii
depresji, w praktyce terapeutycznej bowiem techniki poznawcze znajduj bardzo czste
zastosowanie w przypadkach zaburze depresyjnych.
Omawiana terapia ma na celu zmian poznawczych zachowa pacjenta (Mahoney
1974). Mona w niej wyrni trzy gwne podejcia: (l) racjonalno-emotywn terapi Ellisa,
(2) poznawcz terapi Becka, (3) trening zaszczepiania stresu (stress inoculation)
Meichenbauma (Carson i in. 1988).
W terapii racjonalno-emotywnej psychoterapeuta prowadzi z pacjentem dysput, spr
na temat jego faszywych przekona, uprzedze. Dokonuje racjonalnej konfrontacji. Uczy
pacjenta identyfikowa i podwaa suszno tych przekona, ktre wywouj negatywne
konsekwencje emocjonalne. Stosowane s rwnie techniki behawioralne, aby zmieni
sposb mylenia pacjenta i jego zachowania.
W terapii poznawczej Becka (Beck i in. 1979) pacjent jest zachcany do zbierania
informacji na temat wasnej osoby w toku eksperymentw, ktre doprowadzaj go do
zaprzeczenia faszywym przekonaniom. Terapeuta wsplnie z pacjentem identyfikuje jego
zaoenia, przekonania i oczekiwania, ktre traktowane s jako hipotezy wymagajce
weryfikacji. Pacjent jest zachcany do rozpoznawania tzw. automatycznych myli oraz
zaoe tkwicych u ich podoa. Jest uczony odzwierciedla tre wasnych myli i
sprawdza ich wiarygodno. Terapeuta wsplnie z pacjentem ustalaj, w jaki sposb pacjent
ma bada te hipotezy. Zadania dla pacjenta s ukadane z uwzgldnieniem stopnia ich
trudnoci tak, aby koczyy si sukcesem. Rezultaty eksperymentw nie potwierdzajce
hipotez pacjenta s dla niego rdem sukcesu, co przerywa ptl wzajemnych zwizkw
pomidzy mylami, emocjami i zachowaniem,
Trening zaszczepiania stresu jest nastawiony na zmian rutynowo produkowanych
przez pacjenta stwierdze na temat wasnej osoby, aby zmieni jego podejcie do sytuacji
wywoujcych stres. W pierwszej fazie terapeuta eksploruje z pacjentem jego przekonania i
postawy wobec sytuacji stwarzajcych problemy oraz stwierdzenia, jakie w takich warunkach
pojawiaj si w umyle pacjenta. Koncentruj si na tym, jak wewntrzny dialog wpywa na
zachowania pacjenta. Ustalaj tre nowych stwierdze, ktre bd bardziej
przystosowawcze.
W fazie drugiej pacjent uczy si wykorzystywa te bardziej przystosowawcze
stwierdzenia w warunkach stresu. Jest to faza powicona nabywaniu nowych umiejtnoci.
W ostatniej fazie treningu wyuczone podczas sesji terapeutycznej nowe stwierdzenia,
nowe strategie radzenia sobie ze stresem s stosowane w rzeczywistych sytuacjach
yciowych.
Warto doda, i wikszo procedur poznawczych przypisuje due znaczenie potdze
pozytywnego mylenia. Identyfikuje nieadaptacyjne, szkodliwe dla pacjenta myli i
systematycznie zastpuje je pozytywnymi, przystosowawczymi sposobami mylenia o sobie,
czyli stosuje poznawcz restrukturalizacj (Lanyon i Lanyon 1978).

3. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Wrd technik stosowanych przez reprezentantw tego podejcia na omwienie
zasuguj przede wszystkim sposoby pracy terapeutycznej charakterystyczne dla
psychoterapii Rogersa skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt.

3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE

Metoda pracy terapeutycznej stosowana w psychoterapii Rogersa (1961a,b, l980a,
1984,1987) ma charakter niedyrektywny. Psychoterapeuta uznajc integralno pacjenta, nie
kieruje nim. Przyjmuje ponadto, i kada uczestniczca w psychoterapii osoba ma olbrzymie
moliwoci adaptacyjne. Rola terapeuty polega na wyzwoleniu leczniczych si, ktre
potencjalnie tkwi w osobowoci kadego pacjenta. Psychoterapeuta powinien dziaa
podobnie jak chirurg, ktry skadajc zaman koczyn pacjenta, stwarza jedynie warunki, w
ktrych procesy yciowe tkanki doprowadzaj do jej zagojenia.
Zasady psychoterapii Rogersa, zgodnie z ktrymi terapeuta ksztatuje kontakt z
pacjentem, s przedstawione w rozdziale IV. Mona ponadto dokona opisu dziaa
psychoterapeuty przechodzc na poziom operacyjny. Terapeuta tej orientacji wypowiedzi
pacjenta traktuje jako najbardziej wiarygodne rdo informacji, pozwalajce zrozumie jego
zachowanie. Charakter wypowiedzi terapeuty wyznacza nie tylko tre w nich zawarta, lecz
take zabarwienie uczuciowe gosu, przerwy itp. Do waciwych dla terapii Rogersa zalicza
si pi kategorii wypowiedzi psychoterapeuty: klaryfikacj, powtarzanie, akceptacj,
strukturalizacj i niedyrektywne wprowadzanie (Snyder 1947).
Klaryfikacja uczu jest wyrazem rozpoznania emocji pacjenta. Psychoterapeuta
okrela przeywane przez pacjenta uczucie, opisujc je w sposb bardziej zrozumiay, ni to
zrobi sam pacjent, nie powtarza wic tego, co mwi pacjent, innymi sowami. Dokonujc
klaryfikacji, terapeuta nie bierze pod uwag treci wypowiedzi pacjenta, lecz wyraone w niej
uczucia. Klaryfikacja jest gwn technik terapii Rogersa. Naley podkreli, i stosowanie
jej nie moe wzbudza u pacjenta zagroenia a wic klaryfikacja nie powinna dotyczy
tego, co jest gboko niewiadome (Thome 1991, 1992).
Powtarzanie treci wypowiedzi pacjenta jest uznawane za nieudan klaryfikacj.
Terapeuta wasnymi sowami wyraa to, co mwi pacjent. Nie wyjania uczu zawartych w
wypowiedzi pacjenta, ale koncentruje si na stronie intelektualnej.
Akceptacja wyraa prost zgod z tym, co powiedzia pacjent. S to wypowiedzi
terapeuty, ktre informuj o zrozumieniu pacjenta, ale nie implikuj potpi ni czy uznania.
Strukturalizacja odnosi si do objaniania pacjentowi procesu psychoterapii, opisuje
oczekiwane rezultaty, granice czasowe, obowizki psychoterapeuty i pacjenta
Niedyrktywne wprowadzanie zachca pacjenta do dalszego opisywania wasnych
problemw, bez ograniczania tematu czy treci jego wypowiedzi.
W opisie wypowiedzi terapeuty wymienia si sze podstawowych kategorii jego
niepodanych, dyrektywnych zachowa. Nale do nich: zadawanie pyta, zmuszanie
pacjenta do odpowiedzialnoci, interpretacja, wyraanie uznania, udzielanie wsparcia,
informowanie (Snyder 1947).
Zadawanie pyta pacjentowi z prob o specyficzne informacje traktowane jest jako
technika dyrektywna. Naley wic je jak najrzadziej stosowa.
Zmuszanie pacjenta do odpowiedzialnoci stanowi prb przerzucenia na niego
wyboru tematu do rozmowy. Jest to technika dyrektywna, trzeba jej wic unika.
W interpretacji psychoterapeuta posuwa si dalej ni w przypadku opisu uczu
pacjenta (jak podczas klaryfikacji). Terapeuta wskazuje pewne zwizki i zalenoci
przyczynowe na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta. Interpretacja zawiera treci,
ktre nie byy odzwierciedlone w wiadomoci pacjenta, zarwno pewne zwizki pomidzy
jego dowiadczeniami, jak i nie wyraone dotychczas uczucia. Ten typ wypowiedzi terapeuty
moe by uwaany za introjekcj jego wasnych kategorii mylowych do materiau
zaprezentowanego przez pacjenta. Jest to technika czciowo dyrektywna, dlatego naley j
rzadko stosowa. Uycie interpretacji jest dopuszczalne wycznie wwczas, gdy pacjent
mgby j zaakceptowa.
Wyraanie uznania zawieraj te wypowiedzi psychoterapeuty, w ktrych ocenia on
osob pacjenta lub jego pomysy po to, by stanowi podpor emocjonaln dla pacjenta. W
ocenach tych terapeuta kieruje si wasnymi wartociami. Jest to technika czciowo
dyrektywna. Moe by wykorzystywana wycznie wtedy, kiedy pacjent uzyskuje znaczny
postp.
Udzielanie wsparcia wyraaj takie wypowiedzi terapeuty, ktre maj na celu
podniesienie u pacjenta poczucia wasnej wartoci. Ten typ wypowiedzi zazwyczaj
komunikuje pacjentowi sympati terapeuty. Jest to technika czciowo dyrektywna, a wic
powinna by rzadko stosowana.
Przekazywanie pacjentowi informacji o pewnych faktach czy wypowiadanie przez
psychoterapeut wasnych opinii stanowi technik dyrektywna. Dlatego terapeuta powinien
tego unika.
Do wypowiedzi, ktrych psychoterapeuta zdecydowanie powinien unika, nale:
podawanie informacji, proponowanie pacjentowi pewnych aktywnoci czy sugerowanie
decyzji, perswazja, brak uznania i krytyka. Ten typ wypowiedzi hamuje u pacjenta
zrozumienie wasnego ja" oraz planowanie zmian.

3.2. TERAPIA GESTALT

W grupach psychoterapeutycznych prowadzonych zgodnie z zasadami tego podejcia
wprowadza si specyficzne normy i oryginalne techniki pracy (Perls 1969, 1973, 1981, Fagan
i Shepherd 1970). Stosuje si dyrektywny styl pracy w tym sensie, e: (l) przestrzega si w
grupie norm wprowadzonych przez terapeut, (2) prowadzona jest tzw. praca indywidualna na
tle grupy, minimalizowane s spontaniczne interakcje pomidzy czonkami grupy
(obserwatorzy identyfikujc si z pacjentem, na ktrym skoncentrowana jest praca
psychoterapeuty, mog w ten sposb korzysta z terapii). Sytuacja jest strukturalizowana
take przez wprowadzanie dla caej grupy wicze, ktre pacjenci wykonuj zwykle w
diadach. wiczenia te nastawione s m.in. na: (l) rnicowanie wasnych myli czy fantazji
od dozna pyncych ze wiata zewntrznego oraz z wntrza wasnego organizmu, (2)
komunikowanie si niewerbalne, np. podczas wicze plastycznych prowadzenie dialogu przy
uyciu barw i rysowanych ksztatw.
Przestrzeganie norm wprowadzonych do grupy terapeutycznej przez psychoterapeut
przejawia si w tym, i: (l) wymaga on, aby wszelkie wypowiedzi pacjentw nawet
dotyczce dawnych dowiadcze byy prowadzone w czasie teraniejszym, (2) nie
dopuszcza do uywania formy bezosobowej, (3) domaga si, eby pacjenci zamiast
zadawania pyta podawali wprost zawarte w nich implicite stwierdzenia, (4) zadaje pytania o
to, czego i w jaki sposb pacjent dowiadcza, pomija za interpretacje odpowiadajce na
pytanie dlaczego pojawiaj si okrelone dowiadczenie, (5) zachca do bezporedniej
komunikacji pomidzy uczestnikami grupy zamiast plotkowania o innych, (6) pacjenci nie
s zmuszani do zwierzania si wbrew wasnej woli, (7) terapeuta dba o to, aeby wyraa
wszelkie zastrzeenia.
Warto doda, e interpretacje zdaniem psychoterapeutw prowadzcych terapi
Gestalt czyni z pacjenta przedmiot. S wyrazem traktowania klienta jako ono" (rozdzia
IV informuje o tym, i postulowane jest przyjmowanie wobec pacjenta postawy Ja-Ty)
(Yontef 1988).
W terapii Gestalt wiksz warto przypisuje si dziaaniom ni sowom. Propozycje
przedstawione pacjentowi, ktry zgosi si do pracy nad wasnym problemem, przyjmuj
posta wicze (zwanych grami). S propozycj dziaa, jakie pacjent moe wyprbowa w
grupie terapeutycznej. Omawiane techniki traktowane s jako forma eksperymentalnych
poszukiwa.
Do takich wicze mona przede wszystkim zaliczy: (l) prowadzenie przez pacjenta
dialogu midzy czciami jego zdezintegrowanego ja" lub midzy czciami ciaa
zwizanymi z dolegliwociami, lub midzy obiektami wystpujcymi w marzeniach sennych,
(2) wyraanie emocji, ktrych ekspresja w przeszoci bya zablokowana zamykanie nie
domknitych spraw, (3) odgrywanie rl stanowicych przeciwiestwo jawnie
demonstrowanego przez pacjenta zachowania, (4) wyobraanie sobie reakcji innych
uczestnikw grupy psychoterapeutycznej i konfrontowanie tych fantazji z rzeczywistymi
informacjami zwrotnymi od czonkw grupy, (5) eksperymentowanie, podejmowanie nowych
zachowa prbowanie, na ile odpowiadaj one pacjentowi, (6) silna ekspresja
powtarzanie z coraz wiksz intensywnoci ruchw czy gestw uznanych przez terapeut za
znaczcy komunikat pacjenta lub (7) kluczowych sw czy zda, w ktrych terapeuta zawar
treci istotne dla problemu, nad jakim toczy si praca, (8) wykonywanie wicze
plastycznych wyraanie w nich wasnego ,ja".
Cechami charakterystycznymi postawy przyjmowanej przez terapeut s:
niezaspokajanie potrzeb pacjenta, niespenianiejego oczekiwa, udzielanie pacjentowi
pomocy w tym, aby bra odpowiedzialno za samego siebie, niemanipulowanie pacjentem,
szacunek dla jego integralnoci.

4. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Techniki stosowane w terapii rodzin przedstawia rozdzia VII. Spord wielu szk
terapeutycznych oryginalnoci technik wyrniaj si bioenergetyka i neurolingwistyczne
programowanie.

4.1. BIOENERGETYKA

Bioenergetyka jest form terapii, w ktrej rwnym zainteresowaniem obdarza si
funkcjonowanie umysu pacjenta, jak i procesy cielesne, energetyczne (Lowen i Lowen
1977). Pracy nad psychologicznymi problemami wicej uwagi powicaj fragmenty
rozdziaw IV i IX. Obecnie zostan omwione wiczenia bioenergetyczne, ktre wyrniaj
to podejcie od innych szk psychoterapii. Charakterystyczne dla bioenergetyki Lowena
(1976a, Santorski 1992) jest oddziaywanie w kierunku zwikszenia harmonii pomidzy
psychik a ciaem pacjenta. Poza prac psychologiczn sprzyjaj uzyskaniu takiej harmonii
wiczenia bioenergetyczne. Do podstawowych wicze mona zaliczy: (l) zwikszanie
poziomu wibracji ciaa pacjenta, (2) ugruntowanie, (3) pogbianie oddechu, (4) ksztatowanie
zdolnoci do przeywania i ekspresji wasnej seksualnoci, (5) wzbogacanie ekspresji i (6)
masa.
Zdrowe ciao znajduje si w stanie wibracji (zwaszcza u picego dziecka atwo jest
zaobserwowa drenie przechodzce po powierzchni jego ciaa), w cigym ruchu. Wrodzona
ruchliwo yjcego ciaa wynika z wewntrznych pobudze, ktre ujawniaj si na zewntrz
w postaci ruchw. Wibracja wynika z adunku energetycznego powstajcego w miniach.
Zbyt due wibracje oznaczaj, e energia nie przepywa swobodnie przez minie znajdujce
si w stanie chronicznego napicia. Niekorzystny jest rwnie brak wibracji w organizmie.
Gdy minie s rozlunione, uwolnione od napicia, wibracje staj si subtelne, delikatne.
wiczenie wibracyjne i gruntujce polega na przyjmowaniu okrelonej pozycji ciaa
(przechylone od przodu, zgite kolana, opuszczona gowa) i gbokim oddychaniu w tej
pozycji.
By ugruntowanym oznacza sta mocno na wasnych nogach, by zakorzenionym w
ziemi, zidentyfikowanym z wasnym ciaem. Pozbawione s tej zdolnoci osoby bujajce w
obokach, yjce fantazjami. wiczenia ugruntowujce (zginanie kolan, wypuszczanie bioder,
wyginanie si w uk do tyu) obniaj rodek cikoci ciaa, zbliaj pacjenta do ziemi,
zwikszaj jego poczucie bezpieczestwa.
Dobre oddychanie daje wicej energii. Wystpuje ono, gdy pacjent oddycha atwo i
gboko bez uwiadamiania sobie przebiegu tego procesu. Zakcone wzory oddychania s
rezultatem chronicznych napi miniowych. wiczenia oddechowe (oddychanie brzuszne,
oddychanie i wibrowanie) angauj wszystkie minie ciaa (zwaszcza gbokie minie
miednicy). czone s z wydawaniem przez pacjenta wyaniajcych si z jego wntrza
dwikw (jki, stkanie itp.).
Najczstszym zaburzeniem w rejonie miednicy s wcinite poladki. Ciao pacjenta
jest zrwnowaone, gdy miednica jest lekko wypchnita do tyu, lecz trzymana luno,
koyszca si. Zdolno do penego przeycia i ekspresji wasnej seksualnoci oraz
umiejtno doznawania radoci zwizanej z jej wyraaniem polega na uwalnianiu miednicy,
co pozwala na otworzenie przepywu uczu seksualnych. wiczenie tej zdolnoci obejmuje
obroty bioder, wyginanie krgosupa w uk i bujanie miednic.
Gdy pacjent ma zablokowan umiejtno ekspresji uczu, wwczas jego ywotno
jest ograniczona, jego ciao jest niemal martwe. wiczenia pomagajce pacjentowi w
wyraaniu emocji oraz uzyskaniu wiadomej kontroli nad ekspresj (czyli uatwiajce ich
opanowanie) polegaj na kopaniu nogami (w pozycji lecej), mwieniu nie", wyciganiu
rk, kopaniu w materac, waleniu piciami w materac itp.
Masa stanowi uzupenienie wicze aktywnych. Skoncentrowany jest na napitych
miniach, na ktre wiczenia nie wywieraj bezporedniego wpywu. Od masaysty
wymagana jest umiejtno wyczuwania napitych mini i wiedza, jak silny ucisk oraz
jakiego rodzaju manipulacja moe to napicie zagodzi. Masa obejmuje plecy i ramiona,
minie karku, poladkw i stp. Dotykanie jest energetycznym procesem kontaktu, dlatego
dotyk niektrych doni moe mie uzdrawiajce dziaanie. Masujcy powinien by
rozluniony i skoncentrowany na pacjencie. Jego ruchy powinny by swobodne, a oddech
peny i gboki, aby energia moga napywa do jego rk.
Stosowanie wszystkich wymienionych wicze wzbudza u pacjenta emocje, .ktre
staj si obiektem pracy psychologicznej niezbdnej do jego wyleczenia.

4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE

Neurolingwistyczne programowanie (NLP) jest nastawione na maksymaln
efektywno pracy terapeutycznej (Bandler i Grinder 1975a, 1979, Grindei i Bandier 1975,
1981, Diits i in. 1980, Richardson 1987, 0'Connor i Seymour 1990). Podstaw kadej techniki
jest: (l) dobry kontakt terapeuty z pacjentem (rapport) oraz (2) dobrze sformuowany cel
dziaania psychoterapeutycznego. Na tej bazie mona stosowa specyficzne techniki
dostosowane do problemu pacjenta, a dokadniej do dobrze sformuowanego celu.
W NLP s bardzo dokadnie okrelone reguy nawizywania kontaktu z pacjentem.
Przyjmuje si, e w kadej psychoterapii (a take w kadej interakcji spoecznej) zachodzi
komunikacja na wiadomym i niewiadomym poziomie. Kontakt powstaje w duej mierze na
bazie sygnaw niewiadomych. W zwizkach interpersonalnych mona podkrela rnice
lub podobiestwa midzy ludmi. Waciwy kontakt pomidzy psychoterapeut a pacjentem
bazuje na podobiestwie. Akcentowanie rnic aktywizuje opr i antagonizmy, za
identyfikowanie si sprzyja kooperacji.
Istot czy sekretem dobrego kontaktu jest podanie przez terapeut za pacjentem, a
przez to budowanie mostu midzy dwiema osobami, wsplnej paszczyzny zrozumienia i
zaufania. Podanie za pacjentem ma na celu poznanie jego modelu wiata. Terapeuta ma
spotka si z pacjentem w obszarze tego modelu. Model wiata pacjenta ujawnia si w jego
zachowaniach werbalnych i niewerbalnych. Wypowiedzi pacjenta wskazuj, do jakiej
modalnoci sensorycznej dowiadcze odnosz si jaka modalno jest aktualizowana: (l)
wzrokowa (to dla mnie jasne", widzisz, nie masz racji", popatrz na mj punkt widzenia"
itp.), (2) suchowa (np. to zdanie w tekcie le brzmi"), czy (3) czuciowa (czuj, e masz
racj" itp.).
O modalnoci sensorycznej aktualizowanych dowiadcze pacjenta dowiadujemy si,
obserwujc ruchy jego gaek ocznych. U osoby praworcznej ruchy gaek ocznych do gry
wskazuj na dowiadczenia wzrokowe (w lewo zapamitane z przeszoci, w prawo
wyobraenia konstruowane obecnie). Ruch gaek ocznych w d w lew stron oznacza dialog
wewntrzny, w praw stron dowiadczanie uczu, dozna cielesnych, smakowych,
zapachowych itd. Ruchy gaek ocznych w kierunku uszu informuj o doznaniach suchowych:
w lew stron o przypominanych z przeszoci dwikach, rozmowach itp., w praw stron
o konstruowanych obecnie doznaniach dwikowych,
Nawizywaniu kontaktu su nie tylko obserwacje werbalnych i niewerbalnych
zachowa pacjenta. Podanie za pacjentem wymaga rwnie odzwierciedlania jego
zachowa, wchodzenia w jego rytm. Odzwierciedlanie jest istot tego, co nazywa si
porozumiewaniem. Psychoterapeuta moe w sposb bezporedni naladowa zachowania
pacjenta rytm i gboko oddechu, tempo wypowiedzi, ekspresj twarzy, pozycj ciaa
itp. Innym sposobem niewerbalnego wchodzenia w rytm pacjenta jest odzwierciedlanie
skrzyowane np. terapeuta ruchem rki moe naladowa rytm oddechu pacjenta.
Gdy psychoterapeuta funkcjonuje w tym samym rytmie co pacjent, kiedy
odzwierciedla jego zachowania, to nawizuje kontakt z jego modelem wiata. Po fazie
nawizywania kontaktu, podaniu za pacjentem terapeuta moe zacz go prowadzi.
Innymi sowy, zaczyna stosowa specyficzne techniki dostosowane do zgaszanego problemu.
Przed przystpieniem do waciwej pracy terapeutycznej ustala z pacjentem jej cel.
Dobrze sformuowany cel jest wyraony w postaci tylko jednego, prostego zdania. Cel
ma by okrelony w specyficznych i wycznie pozytywnych kategoriach. Nie moe wic on
informowa o tym, e np. pacjent chce nie mie pewnych dolegliwoci, lecz wskazuje, co
chce osign (w miejsce objaww chorobowych). Cel nie moe by oglnikowy, musi
brzmie specyficznie. Podczas pracy nad celem oddziaywa psychoterapeutycznych
terapeuta dba o to, aeby opisujce go zdanie byo pozbawione porwna (np. chc czu si
lepiej), generalizacji (np. chc, aby wszyscy mnie lubili), znieksztace (np. zaley mi na tym,
eby m mnie nie denerwowa).
Po nawizaniu kontaktu z pacjentem i ustaleniu celu dalszej pracy psychoterapeuta
wykorzystuje techniki, ktre nastawione s nie na analiz treci wypowiedzi pacjenta, lecz na
zmian procesu, formy jego dziaania. Do najbardziej charakterystycznych dla NLP naley
tzw. zakotwiczanie i trans.
Zakotwiczanie oparte jest na nastpujcych zaoeniach. Kade dowiadczenie
czowieka zawiera wiele komponentw (wzrokowe, suchowe, czuciowe, wchowe, smakowe
itd.). Zakotwiczenie dowiadczenia wyraa si w tym, e jeden element dowiadczenia
przywouje je w caoci, np. gdy idc ulic poczujemy pewien zapach, moe on wzbudzi
wspomnienie z przeszoci, przenie nas w inny czas i miejsce.
Zakotwiczenie jest wykorzystywane do zmiany historii ycia pacjenta. Przyjmuje si
bowiem, e kady przey w swoim yciu pozytywne dowiadczenia. Te jego zasoby s
rodkami, ktre pozwol mu osign cel, ktrego obecnie nie potrafi zrealizowa. Gdy
zdarzy si te, e nie ma wasnych bezporednich dowiadcze z przeszoci, ktre zbliyyby
go do celu, to zawsze jednak posiada wyobraenie o tym, jak chciaby si zachowywa czy
co chciaby odczuwa (choby na podstawie obserwacji postpowania innych ludzi). Tak
wic posiada zasoby, ale nie jest ich wiadom. Ponadto nie s one zorganizowane w
stosownym kontekcie. Pacjent nie wie, jak uruchomi je w biecej sytuacji. Zakotwiczenie
wykorzystywane jest do integracji wczania zasobw do sytuacji, z ktr pacjent nie
potrafi dotychczas sobie radzi. Zakotwiczenie tworzc nowe moliwoci, przeksztaca
histori ycia pacjenta ze zbioru ogranicze w zbir zasobw.
Naley doda, i z punktu widzenia NLP psychoterapeuci reprezentujcy inne
orientacje take stosuj zakotwiczenia, ale nie zdaj sobie z tego sprawy (choby w postaci
reakcji uhm" na wypowiedzi pacjenta).
Trans jest technik, ktra rni si od hipnozy przede wszystkim tym, i
psychoterapeuta nie stosuje nakazw, zakazw wobec pacjenta. Technika transu wprowadza
pacjenta w zmieniony stan wiadomoci (altered state consciousness), Stanu transu
dowiadczamy take w yciowych sytuacjach, np. gdy jadc wypenion ludmi wind,
mamy oczy nastawione na nieskoczono (bo nie wypada przyglda si wsppasaerom)
czy te kiedy automatycznie kierujemy samochodem po bezkolizyjnej drodze, a mylami
jestemy w innym miejscu i czasie.
Trans odwraca uwag pacjenta od problemu i kieruje j na cel psychoterapii. Podczas
transu odbywa si take zakotwiczanie zasobw pacjenta. Technika transu wprowadza
zmiany w modelu jego wiata. Jest wykorzystywana do tego, aby niepodane dla niego
zachowania czy uciliwe dolegliwoci zostay zastpione przez takie reakcje, jakie s przez
niego akceptowane.
Techniki NLP daj pacjentowi nowe zasoby, ktre mog by uyte w sytuacjach
dotychczas problemowych, zmieniaj model jego wiata tak, aby nie byo w nim luk i
znieksztace. Gdy w modelu wiata pacjenta w peni reprezentowane s jego dowiadczenia,
poszerza si zakres stojcych przed nim wyborw. Techniki NLP zmieniaj sposb uczenia
si pacjenta, ucz go nowego, satysfakcjonujcego sposobu komunikowania si z ludmi.
Uwalniaj od wpywu traumatycznych dowiadcze z historii ycia. Likwiduj objawy
chorobowe (fobie itp.) lub niepodane reakcje na okrelone bodce.
W NLP wana jest plastyczno funkcjonowania psychoterapeuty. Przyjmuje si, e
terapeuta zawsze uzyskuje odpowied na pytanie stawiane pacjentowi. Gdy wykorzysta cay
swj aparat sensoryczny, zawsze zauway odpowiedni reakcj pacjenta. Sens komunikatw
terapeuty okrelaj reakcje pacjenta. Jeeli psychoterapeuta nie uzyskuje takiej reakcji, jakiej
pragnie, powinien zmieni to, co robi dotychczas. Opr u pacjenta jest traktowany jako
informacja o terapeucie, jako informacja zwrotna oznaczajca, e nie radzi sobie z sytuacj.
Psychoterapeuta w przypadku trudnoci moe pomc sobie m.in. przez zmian perspektywy
widzenia sytuacji (np. zmienia miejsce, ktre dotychczas zajmowa, aby wyobrazi sobie
pacjenta i siebie w poprzedniej pozycji, zrozumie, co dziao si w interakcji).


Rozdzia VI
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA

1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Psychoterapia grupowa, w odrnieniu od indywidualnej, uwzgldnia interakcje
pomidzy uczestnikami grupy, bazuje na specyficznych normach przez ni kreowanych, a
przede wszystkim korzysta z si tkwicych w maych grupach spoecznych w celu
prowokowania podanych zmian u ich uczestnikw. Generalnym celem funkcjonowania
grupy psychoterapeutycznej s indywidualne zmiany funkcjonowania jej czonkw. Zmiany
te mog nastpowa zarwno dziki aktywnoci uczestnikw grupy psychoterapeutycznej, jak
rwnie zamierzonym oddziaywaniom psychoterapeuty.
Relacje, w ktre wchodz czonkowie grup psychoterapeutycznych, bywaj w
mniejszym lub wikszym stopniu wyzyskiwane przez terapeutw rnych orientacji dla
celw leczniczych. Wikszo teoretykw psychoterapii grupowej uznaje, e grupy
psychoterapeutycznej nie mona traktowa jak prostej sumy poszczeglnych jednostek,
rni si oni natomiast pogldami na temat znaczenia zjawisk i procesw zachodzcych w
maej grupie dla leczenia jednostek. Mona wyodrbni trzy stanowiska w tej kwestii.
(1) Procesy grupowe mog by przez terapeut ignorowane. Sposb traktowania
procesw zachodzcych w grupie wie si z modelem zaburzenia. Jeeli zaburzenie
widziane jest wycznie jako intrapersonalne, zwykle procesy grupowe nie bywaj brane pod
uwag jako potencjalnie sprzyjajce leczeniu jednostki. Takie stanowisko zajmuje klasyczna
psychoanaliza, ktra w wydaniu grupowym bliska jest psychoanalizie jednostki w zespole.
(2) Procesy grupowe bywaj take traktowane jako w znacznej mierze destruktywne
ze wzgldu na rozwj jednostki i dlatego naley je przezwycia.
(3) Ostatnie stanowisko gosi, e zjawiska i procesy grupowe mog by zarwno
destruktywne, jak i konstruktywne z punktu widzenia celw terapii jednostki i dlatego warto,
aby terapeuta umiejtnie je wykorzystywa. Wydaje si, e ten pogld jest najbardziej
rozpowszechniony.
Relacje midzy uczestnikami grupy bywaj traktowane jako swoisty mikrokosmos
spoeczny. Wzajemny sposb odnoszenia si jest wwczas przedmiotem uwagi terapeuty i
uczestnikw, podlega interpretacjom w celu uzyskania wgldu w sposb ustosunkowywania
si wobec ludzi spoza grupy. Grupa moe by traktowana, dziki relacjom, w jakie wchodz
uczestnicy, jako miejsce zdobywania nowych, korektywnych dowiadcze z ludmi czy
wyprbowania nowych zachowa. Ponadto grupy terapeutyczne bywaj ujmowane jako
analog grupy rodzinnej z tendencj uczestnikw do wchodzenia w zwizki podobne do
wyniesionych z rodziny pochodzenia (np. Yalom 1975). Taka tendencja poszczeglnych osb
z grupy moe podlega interpretacjom i sta si dla nich bardziej wiadoma.
Grupy psychoterapeutyczne rni si od grup zadaniowych, towarzyskich lub grup
wsparcia pod wzgldem norm, ktre respektuj nawet wtedy, gdy owe normy nie zostay
jasno zwerbalizowane przez adnego z czonkw grupy. Najbardziej oczywiste rnice
dotycz norm otwartoci indywidualnej oraz tolerowania odmiennoci. Grupy
psychoterapeutyczne nie tylko dopuszczaj moliwo, ale zalecaj ujawnianie uczu,
eksplorowanie indywidualnych gbokich dowiadcze, w tym, spoecznie uznawanych za
trudne, wstydliwe. Gdyby taka norma nie istniaa, grupa nie mogaby peni funkcji
terapeutycznej. Ponadto grupy psychoterapeutyczne w pewnej fazie przyjmuj norm
akceptowania lub tolerowania rnorodnych manifestacji indywidualnoci, odmiennych
wartoci i celw swoich czonkw. Norma ta jest take funkcjonalna w stosunku do procesu
terapeutycznego. Gdyby nie bya w znacznej mierze respektowana przez uczestnikw, grupa
terapeutyczna nie miaaby szans przetrwania.
Grup psychoterapeutyczn mona porwnywa do kongregacji, zgromadzenia
poszukujcego sensu ycia indywidualnie dla kadego czowieka (np. Palmer 1980). Chocia
cele terapii grupowej s inaczej formuowane, a terapeuci zwykle odegnuj si od tak
generalnie okrelonego celu, warto uzna, e dla wielu klientw dokonywanie zmian w sobie
i we wasnym yciu wie si z nadawaniem znaczenia owym zmianom i poszukiwaniem
istotnych wartoci w yciu. Jest to jeden z wakich powodw stanowicy o atrakcyjnoci grup
psychoterapeutycznych, a take wspomagajcy proces identyfikacji jej czonkw z ca grup.
W literaturze przedmiotu funkcjonuje wiele sposobw systematyzacji grup
psychoterapeutycznych (Leder 1983). Stosowane bywaj rne kryteria ich podziau na
rodzaje, takie jak: gwny czynnik dziaajcy w grupie, typ aktywnoci uczestnikw, treci i
cele psychoterapii grupowej, spoeczny skad grupy, stopie swobody procesu
terapeutycznego, postawy terapeuty i sposb komunikowania si uczestnikw. Mona take
prbowa klasyfikowa grupy psychoterapeutyczne ze wzgldu na szkoy o odmiennych
zaoeniach teoretycznych: grupy analityczne, grupy nastawione na modyfikacj zachowa
(bazujce na teoriach uczenia), grupy inspirowane koncepcjami fenomenologicznymi i
psychologi humanistyczn i grupy spotkanie we (encounter), grupy rozwoju
samowiadomoci i rozwoju osobistego, uwraliwiajce, pracy z ciaem i wiadomoci ciaa,
medytacyjne, Gestalt, terapii przez sztuk, Ponadto tworzone s grupy zorientowane na
problem, tzn. homogeniczne ze wzgldu na manifestowane problemy lub symptomy
uczestnikw, ktre czerpi inspiracje z rnych szk terapeutycznych. Przykadami takich
grup s grupy dla alkoholikw, narkomanw, byych kryminalistw, byych pacjentw
psychiatrycznych (np. Rosenbaum, Sandowsky 1976), a w ostatnich latach grupy dla ofiar
przemocy w rodzinie, dzieci wykorzystywanych seksualnie, czonkw rodziny stosujcych
przemoc, modziey pochodzcej z rodzin rozbitych, dorosych osb, ktre wychowyway si
w rodzinach z rodzicem alkoholikiem, dorosych kobiet, ktre w dziecistwie byy
wykorzystywane seksualnie itp. Trudnoci zwizane z klasyfikacj grup s jednym z
sygnaw ogromnej zoonoci podej do sposobw uprawiania psychoterapii grupowej.
Niniejszy rozdzia bdzie powicony wycznie takim formom oddziaywa grupowych,
ktre przeznaczone s dla osb ujawniajcych problemy i symptomy zaburzenia. Bdziemy
koncentrowa si na zjawiskach i procesach zachodzcych w grupach terapeutycznych, ktre
mona uzna za uniwersalne, niezalenie od preferowanej szkoy terapeutycznej,

2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

2.1. FORMY ORGANIZOWANIA
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH

Grupy psychoterapeutyczne organizowane s jako zamknite lub otwarte. Grupy
zamknite pracuj w tym samym skadzie uczestnikw, z tym samym terapeut, zwykle w
okrelonym z gry przedziale czasowym. Zwykle tworzone s w ambulatoryjnych formach
pracy z pacjentami (np. Pawlik 1981). Grupami otwartymi s takie, do ktrych wczani s
nowi pacjenci, a wypisywani s ci, ktrzy ukoczyli terapi.
Grupy otwarte czsto tworzone s w placwkach leczenia stacjonarnego (np. apiski,
Osuchowska 1973, Kratochvil 1988). Psychoterapia grupowa jest wtedy jedn z form
oddziaywa stosowanych w danym systemie leczniczym. W grupie zamknitej mona mwi
o fazach rozwoju grupy, zjawiskach specyficznych dla danego etapu trwania grupyl
Kratochvil (1988) uwaa, e praca w maych, zamknitych grupach jest bardziej intensywna
ni w grupach otwartych. Przeycia uczestnikw s gbsze, wiksze jest te poczucie
odpowiedzialnoci. Wszyscy pacjenci wsplnie przechodz przez okrelony proces rozwoju.
Zwykle emocjonalne zaangaowanie terapeutw i gotowo do ryzykowania rnorodnych
form pracy jest wysza w grupach zamknitych w porwnaniu z otwartymi. Grupy otwarte
charakteryzuj si: bardziej ustabilizowanymi celami, ktre s formuowane przez personel
tworzcy system leczniczy, ukonstytuowanymi normami funkcjonowania, jakie powinny
zaakceptowa osoby wchodzce do grupy. W przypadku grup zamknitych pracujcych w
trybie ambulatoryjnym wczanie nowych uczestnikw jest trudne, a po etapie wstpnej
konsolidacji grupy niewskazane lub nawet niemoliwe (Palmer 1980).
Problemem w grupach zamknitych bywa koczenie psychoterapii. Czsto zdarza si
tak, e w przewidywanym terminie nie wszyscy pacjenci kwalifikuj si do wypisania.
Stosowane bywaj rnorodne rozwizania. Palmer(1980) wskazuje moliwo przeduenia
kontraktu z ca grup i kontynuowania psychoterapii w tym samym skadzie, mn
moliwoci jest wczenie pacjentw do nowo otwieranej grupy.
Yalom (1975) rozwaajc zasady koczenia psychoterapii grupowej wskazuje na
znaczne zindywidualizowanie tego procesu. Jest raczej zwolennikiem prowadzenia
dugoterminowych grup potwartych, w ktrych pacjenci opuszczaj;} grup wtedy, gdy nie
potrzebuj ju wsparcia terapeutycznego i wczani s nowi uczestnicy. Uwaa, e wikszo
pacjentw potrzebuje od 12 do 24 miesicy udziau w psychoterapii, aby dokona znaczcych
i trwaych zmian, aczkolwiek istniej te tacy, ktrzy w znacznie krtszym czasie s w stanie
rozwiza sytuacj kryzysow lub uwolni si od symptomw. Jeeli cele terapii
formuowane s bardziej generalnie (np. uzyskanie zdolnoci do kochania innych i siebie,
bycia bardziej elastycznym, poszukiwanie i zaufanie wobec wasnych wartoci), proces
uzyskiwania satysfakcjonujcego efektu zazwyczaj trwa duej. Yalom przestrzega przed
nadmiernym przeduaniem psychoterapii zgodnie z tendencj terapeuty do uzyskania bardzo
gbokich zmian lub z powodu nasilenia lku czy depresji u pacjentw koczcych terapi.
Uczucia te uznaje za naturalne w zwizku z procesem rozstawania si.
Warto wspomnie o dwch odmiennych sposobach organizowania grup grupach
maratonowych i skumulowanych w czasie grupach kilkudniowy cli. Nie bd one szerzej
omawiane, poniewa(prganizowane s dla osb niezaburzonych. Zajcia w grupie
maratonowej odbywaj si podczas jednej 24- lub 48-godzinnej sesji, w czasie ktrej wszyscy
uczestnicy przebywaj bez przerwy ze sobjedz, pi, pacz w swojej obecnoci, nie
mog odizolowa si. Rozwj takich grup jest bardzo przyspieszony, gwnie przez
odrzucanie fasadowych rl, szybkie wchodzenie w interakcje mniej konwencjonalne,
intensywn wymian emocjonalna, Uczestnicy grup maratonowych traktuj czsto wasny
udzia w tej formie oddziaywa jako wane dowiadczenie zmieniajce ich ycie. Istniej
dane wiadczce o tym, e efekty grup maratonowych s przeceniane: ich uczestnicy maj
skonno do odrzucania krytycznych odczu wobec grupy, a raczej ujawniaj pozytywny
stosunek, ich wzory komunikacji nie zmieniaj si w podanym kierunku, a korzystne efekty
mog by krtkotrwae (Yalom 1975).
Organizowane bywaj take grupy treningowe nastawione na rozwijanie umiejtnoci
interpersonalnych, poszerzanie wiadomoci siebie, rozwj wiadomoci ciaa w formie 5-10-
dniowych spotka (np. Praszkier, Tryjarska 1981). W czasie jednego dnia prowadzone s
dwie lub trzy sesje (cznie 8-12 godzin). W grupach takich nie ma nacisku na stae, wsplne
przebywanie ze sob uczestnikw, przewidziany jest czas na odpoczynek i sen. Rozwj
niektrych zjawisk typowych dla maych grup jest take przyspieszony, chocia nie przebiega
z taka intensywnoci, jak w grupach maratonowych.

2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP

A. Liczba uczestnikw. Optymalna liczba uczestnikw grupy terapeutycznej mieci
si w granicach od 6 do 12 osb. Yalom (1975) preferuje grupy liczce 7 czonkw. W
grupach poniej 6 osb liczba moliwych interakcji pomidzy uczestnikami jest niewielka. W
grupach liczcych powyej 12 czonkw wzrasta prawdopodobiestwo wyonienia si
podgrupy osb aktywnychbardziej spontanicznych, dominujcych, agresywnych, a
pojedyncze osoby mog pozostawa wycofane. Liczba uczestnikw powinna by tak
ustalana, aby na kadym posiedzeniu grupowym wszyscy uczestnicy mieli szans
wypowiedzie si.
Kratochvil (1988) pisze o moliwoci efektywnego prowadzenia grup 24-30-
osobowych, zwaszcza gdy czonkowie grupy uczestnicz w caodziennym programie
leczniczym. Nawet wtedy, gdy grupy prowadzone s w systemie stacjonarnym, istnieje
tendencja do dzielenia spoecznoci terapeutycznej na mniejsze grupy liczce okoo 10
czonkw (np. Bigo 1973). Grupy alkoholikw anonimowych, byych winiw zwykle s
bardziej liczne okoo 20 osb i wicej. Grupy takie bazuj na innych czynnikach
leczcych, takich jak inspirowanie, doradzanie, powstrzymywanie.
B. Czas trwania grup. Zalecana najmniejsza liczba godzin pracy grupy zamknitej
wynosi 40-60 godzin. Grupa majca cznie okoo 60 godzin zaj traktowana jest jako
krtkoterminowa. Mae, zamknite grupy analityczne pracuj zwykle w duszym czasie.
Relacjonowane w literaturze zamknite grupy psychoterapeutyczne trway najczciej od 80
do 100 godzin (Kratochvil 1981, Yalom 1975, Tworska 1973).
C. Czas trwania jednej sesji terapeutycznej i czstoci spotka. Dla zamknitych
grup prowadzonych ambulatoryjnie najczciej organizowane s spotkania 1-2 razy w
tygodniu. Propozycje czstszych spotka s mao realistyczne. Klienci, niezalenie od wieku,
maj wwczas trudnoci z czeniem psychoterapii z zadaniami yciowymi. Wan zalet
grup ambulatoryjnych jest moliwo niewypadania" z ycia na okres psychoterapii. Czas
trwania jednej sesji terapeutycznej wynosi zwykle l ,5-2 godz. Przy liczbie uczestnikw
powyej 8 osb wskazane jest raczej przeduanie sesji do 2 godzin. Mae grupy 6-osobowe
mog by prowadzone jedn godzin. Przy ustalaniu czasu trwania jednej sesji terapeuci
kieruj si: (l) moliwoci swobodnej wymiany myli pomidzy wszystkimi czonkami
grupy, (2) planowan cakowit liczb godzin terapii grupowej.

2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKW
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ

Rni autorzy zajmujcy si zagadnieniem komponowania grup terapeutycznych
koncentruj si bd na kryteriach selekcjonowania pacjentw, bd wymieniaj warunki,
jakie speniaj klienci, wobec ktrych psychoterapia grupowa jest najbardziej efektywn
metod leczenia. Zagadnienie doboru uczestnikw grupy jest spraw zoon.
Psychoterapeuci stosuj zwykle kilka kryteriw rwnoczenie. W tym miejscu zostan
wymienione takie; zasady doboru, ktre s wzgldnie powszechnie uznawane przez
terapeutw o rnych orientacjach. Mona wyodrbni pi kryteriw.
A. Lokalizacja kontroli. Grupa psychoterapeutyczna stwarza warunki do spoecznego
uczenia na bazie wymiany myli, wyraania emocji, konfrontacji postaw i zachowa. Chocia
wikszo ludzi prawdopodobnie najwicej zyskuje dla wasnego rozwoju emocjonalnego
wchodzc w relacje z innymi, to jednak stopie, w jakim korzystaj z tego, jest rny. Wydaje
si wic, e osobami najwicej korzystajcymi z udziau w grupie terapeutycznej s takie,
ktre szybko ucz si pod wpywem spoecznej wymiany, stymulacji, a nawet pewnej presji.
Natomiast osoby bardzo skoncentrowane na funkcjonowaniu intrapsychicznym, wasne
sowne problemy ujmujce w kategoriach problemw wewntrznych, niezaleni od opinii
innych ludzi lepiej korzystaj z terapii indywidualnej. Podczas terapii grupowej mog
wprawdzie take poczyni pewne postpy, ale efekty ich udziau w grupie s mniejsze, a
take czciej przerywaj psychoterapi (Palmer 1980),
Powyej sformuowane uoglnienia porednio s potwierdzane przez badania
empiryczne nad czynnikami, ktre mog by predyktorami pozytywnych rezultatw
psychoterapii grupowej. Yalom i wsppracownicy (1967) zbadali 40pacjentw z problemami
neurotycznymi lub charakterologicznymi, ktrzy uczestniczyli w rocznej ambulatoryjnej
psychoterapii grupowej. Rezultaty byy oceniane arw no przez sdziw niezalenych, jak
te samych pacjentw. Korelowano je z wielo ma zmiennymi kontrolowanymi przed
rozpoczciem psychoterapii i w jej toku. Jedynymi zmiennymi, ktre wysoko koreloway z
pozytywnymi efektami terapii, byy: atrakcyjno pacjenta dla grupy i jego popularno.
Warunkami popularnoci w grupie terapeutycznej z kolei byy: aktywno w grupie,
gotowo do ujawniania wasnego ja" i zdolno do introspekcji. Badania nad grupami
spotkaniowymi (Lieberman i in. 1973) wykazay, e najwicej zyskuj ci ich uczestnicy,
ktrzy; wysoko ceni zmiany i oczekuj ich, spostrzegaj deficyty w rozumieniu wasnych
uczu i zbyt ma wraliwo wobec uczu innych ludzi oraz maj wysokie oczekiwania
zwizane z udziaem w grupie, tzn. spodziewaj si, e bdzie to dla nich dobra okazja do
porozumiewania si z ludmi i korygowania wasnych brakw.
Mona powiedzie, e wiksz szans uzyskania pozytywnych efektw psychoterapii
grupowej maj ci pacjenci, dla ktrych udzia w grupie jest atrakcyjny, aktywnie w niej
uczestnicz, s gotowi dzieli si wasnymi problemami.
B. Zewntrzne problemy. Poprzednio (2.3.A) przedstawione rozwaania wskazyway
na to, e lepiej korzystaj z psychoterapii grupowej osoby, ktre lokalizuj wasne problemy
na zewntrz" ni wewntrz" siebie. Od koca lat, siedemdziesitych coraz czciej uwaa
si, e suszne jest wczanie do jednej grupy ludzi, ktrzy zgaszaj wsplny problem
zewntrzny (Palmer 1980). I tak na przykad, mog by tworzone grupy dla nastolatkw
przeywajcych napicia zwizane z okresem dorastania, kobiet, ktre maj problemy
seksualne, dorosych ludzi, ktrzy chc efektywnie peni rol rodzicielsk, osb, ktre
pragn lepiej radzi sobie z przecieniami spowodowanymi zadaniami zawodowymi czy
pozby si dolegliwoci psychosomatycznych. .
Udzia w jednej grupie osb o podobnym problemie zewntrznym uatwia
uczestnikom identyfikacj z grup, a przede wszystkim przyczynia si do jej spjnoci, ktra
traktowana jest jako istotny czynnik leczcy w psychoterapii grupowej.
C. Rnorodno osobowoci. Odmienno osobowoci uczestnikw grupy jest
pomocna w procesie psychoterapii. Jeeli zastosuje si jako kryterium zakwalifikowania
wsplny zewntrzny problem, a nawet wsplny symptom, grupa bdzie skadaa si z ludzi o
odmiennych osobowociach. Czasem psychoterapeuci przypuszczaj, e osoby z tym samym
gwnym symptomem (np. blem gowy, anoreksj) bd miay podobn konstrukcj
osobowoci, chocia badania wykazuj, e aknie jest (np. Palmer 1980).
Heterogeniczno grupy pod wzgldem struktury osobowoci sprzyja procesowi
terapii, poniewa uczestnicy:
mog zetkn si z rnorodnymi perspektywami spojrzenia na ycie, co uatwia
widzenie wasnej sytuacji w nowym wietle,
mog uczy si wyraa odmienne pogldy, ujawnia zo i wrogo w
niedestruktywny sposb,
ucz si tolerowa odmienno i koegzystowa z osobami nawet znacznie
rnicymi si stylem ycia,
maj szans obserwowa rne sposoby radzenia sobie w sytuacjach, ktre s dla
nich trudne.
Na og panuje pogld, e dobieranie skadu grupy pod ktem kategorii
diagnostycznych nie ma wikszego sensu. Natomiast nierzadko uznaje si pewne kategorie
diagnoz za przeciwwskazanie do czenia osb, ktrych dotycz, z neurotykami. Niekorzystne
jest wczanie do grup neurotykw: pacjentw psychotycznych, narkomanw, osb z rysami
psychopatycznymi, alkoholikw, ktrzy nie s w okresie abstynencji (Kratochvil 1981).'Nie
znaczy to, e osoby z wyej wymienionych kategorii diagnostycznych nie mog korzysta z
psychoterapii grupowej lub systemw rehabilitacji, w ktrych jest ona istotnym nurtem
oddziaywa. Prowadzenie grupowej psychoterapii psychoz, a zwaszcza schizofrenii,
wymaga innego formuowania celw, specyficznych zdolnoci psychoterapeuty. Zajcia grup
psychotykw maj odmienny przebieg w porwnaniu z grupami pacjentw neurotycznych
(np. Namysowska i in. 1973, Gobiowska-Popielarska i in. 1975, Armstrong 1990).
Regu wczania psychotykw do grupy terapeutycznej mona sformuowa inaczej.
W grupie nie mog funkcjonowa osoby, ktre s aktualnie w zym kontakcie z
rzeczywistoci. Dotyczy to zarwno grup tworzonych specjalnie dla osb z rozpoznaniem
schizofrenii, jak rwnie takich, ktre dopuszczaj moliwo czenia osb neurotycznych i
psychotycznych (np. analiza transakcyjna)
Formuujc zasady ukierunkowujce sposb komponowania grup, klinicyci coraz
czciej posuguj si nie kategoriami diagnostycznymi, lecz wybranymi aspektami
funkcjonowania pacjentw, biorc pod uwag zarwno potencjalne korzyci poszczeglnych
osb, jak rwnie ich wpyw na dynamik grupy, I tak, due trudnoci z utrzymaniem si w
grupie mog mie osoby bardzo lkowe, skrajnie wrogie, nadmiernie podejrzliwe i krytyczne
(Palmer 1980). Osoby takie mog by stosunkowo atwo odrzucone przez grup lub
pozostawa pod szczeglna jej ochron. Jeeli nawet wynosz pewne korzyci z uczestnictwa
w grupie, zwykle ich obecno znacznie opnia rozwj procesw grupowych.
D. Wiek i rnorodno kulturowa. Tworzenie grup terapeutycznych z
uwzgldnieniem wieku uczestnikw jest akceptowana przez wszystkich terapeutw. Ludzie
maj rne problemy z kontaktowaniem si z innymi, podejmuj nowe zadania, inne
konflikty wewntrzne s dla nich aktualne w zalenoci od wieku, odmiennie te przeywaj
kryzysy.' Zwaszcza w okresie szybkiego rozwoju czowieka przedziay wiekowe powinny
by stosunkowo wskie. Mona postulowa czenie w jednej grupie:
- dzieci: 6 8 lat,
9 10 lat,
- modzie: 11 13 lat,
14 15 lat,
16 18 lat,
19 24 lat.
- doroli 25 45 lat,
46 60 lat.

Ludzie doroli stanowi bardzo szerok kategori. Niekiedy postuluje si wczanie do
grupy dorosych osb do 50 roku ycia, a wyodrbnianie grupy starszych w wieku 50-60 lat.
Ustalenie granic wieku nie moe by traktowane w sztywny sposb. Generalnie chodzi o
utrzymanie pewnego podobiestwa przeywanej problematyki. Chocia wskazuje si take na
korzyci uczestnictwa w jednej grupie osb rnicych si dowiadczeniami, np. kobiet
przeywajcych menopauz z kobietami wchodzcymi w ycie czy nastolatkw z rodzicami.
Najczciej postuluje si, aby grupy byy mieszane pod wzgldem skadu spoecznego.
W warunkach polskich oznacza to zrnicowanie pod wzgldem rodzaju i poziomu
wyksztacenia, podstaw kulturowych. Podkrela si znaczenie wymiany rnorodnych
dowiadcze spoecznych dla funkcjonowania caej grupy. Naley jednak uwzgldni fakt, e
w Polsce osoby z wyksztaceniem poniej redniego stosunkowo rzadko s skonne podda
si oddziaywaniom psychoterapeutycznym w formach ambulatoryjnych, ktre trwayby
duej ni kilka sesji.
E. Problematyka osb odbiegajcych od przecitnego skadu grupy.
Psychoterapeuci dobierajcy pacjentw do grupy terapeutycznej powinni take zwraca
uwag, aby pojedyncze osoby nie odbiegay znacznie nasileniem symptomw, rodzajem
dowiadczenia spoecznego i specyfik problematyki psychologicznej od pozostaych
czonkw grupy.
Pacjent z natrctwami, jedyny homoseksualista a take jedyna matka, pojedyncza
osoba z wyksztaceniem podstawowym mog odczuwa, e zarwno ich dowiadczenie
wewntrzne, jak i zasb dowiadcze spoecznych jest zupenie inny ni wszystkich
pozostaych czonkw grupy. Pacjenci rnicy si od reszty mog mie trudnoci z
dzieleniem si wasnymi odczuciami, pogldami, z ujawnianiem wanych wydarze z ycia,
majc poczucie, e nikt nie jest w stanie ich podziela. Mog oni wypada z terapii grupowej,
zniechcajc si do tej formy leczenia, chocia w grupie o nieco odmiennym skadzie
mogliby czyni due postpy.
Wczesne rezygnacje z udziau w grupie psychoterapeutycznej, przed dziesit sesj, s
przede wszystkim sygnaem zego dobrania skadu grupy. Wypadanie (drop out) pacjentw z
grupy uwaane jest za zjawisko zdecydowanie niekorzystne ze wzgldu na prac grupy, jak
rwnie dalsz moliwo leczenia osb, ktre zrezygnoway z terapii grupowej przed
uzyskaniem poprawy. Kompozycja grupy ma znaczenie nie tylko dla zapobiegania rezygnacji
pacjentw, ale take dla efektywnego rozwoju grupy, a tym samym skutecznoci
oddziaywa. Przegld bada nad psychoterapi grupow Bednara i Lawlisa (1971) wskazuje,
e grupy skadajce si z osb wykazujcych podobiestwo interpersonalne s bardziej
spjne. Uczestnicy grup mniej spjnych relacjonuj mniejsz satysfakcj z udziau w
psychoterapii (w porwnaniu z czonkami grup spjnych) i maj tendencj do zbyt wczesnej
rezygnacji z niej. Ponadto podobiestwo interpersonalne okazao si waniejszym czynnikiem
dla ustanowienia spjnoci grupy ni wpyw terapeuty. Zosta take potwierdzony zwizek,
znany z bada psychologii spoecznej, midzy podobiestwem a interpersonaln
atrakcyjnoci i gotowoci do aktywnego zaangaowania w prac grupy. Czynnikami
dziaajcymi przed rozpoczciem psychoterapii, ktre maj znaczenie dla efektywnego
zaangaowania w grup psychoterapeutyczn, s: stopie zaburzenia, intelektualne i
emocjonalne zasoby oraz podobiestwo uczestnikw grupy.

2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTW
DO UDZIAU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Dobr pacjentw do grupy jest tylko jednym z krokw podejmowanych w celu
podwyszenia efektywnoci oddziaywa. Zarwno obserwacje kliniczne, jak i badania
wykazuj, e przygotowanie pacjentw do uczestnictwa w grupie podwysza skuteczno
terapii. Badania nad wpywem treningu przed psychoterapi, polegajcego na dostarczaniu
informacji na temat znaczenia interakcji pomidzy pacjentami i kluczowych wydarze w
grupie oraz na ogldaniu fragmentw z sesji terapeutycznych, bardzo jasno wykazuj, e
zabiegi takie daj pozytywne efekty zarwno dla przebiegu procesu terapeutycznego, jak i dla
rezultatw terapii (Bednar, Lawlis 1971). Udzia w treningu przygotowujcym wyjania
pacjentom ich rol, dostarcza informacji pozwalajcych lepiej rozumie znaczenie wasnych
zachowa podanych z punktu widzenia przebiegu terapii. Wypracowane zostay rnorodne
formy przygotowania pacjentw do udziau w grupie.
A. Dostarczanie informacji, wyjanie. W celu przygotowania pacjentw do
efektywnego udziau w grupie psychoterapeuta wyjania podczas sesji indywidualnej w
popularny sposb dynamik zaburze nerwicowych. Moe take zaleci przeczytanie lektury
broszury, powielonego tekstu (Kratochvil 1981). Drugim istotnym wtkiem jest
wyjanianie w prosty sposb zasad i dynamiki funkcjonowania grupy terapeutycznejyYalom
(1975) jest zwolennikiem kilku spotka z pacjentem przed wczeniem go do grupy, w celu
ukonstytuowania z nim kontaktu, Jedn sesj indywidualn powica poznawczemu
przygotowaniu kandydata do grupy. Przedstawia interpersonaln koncepcj ludzkich
zachowa i powstawania objaww nerwicowych. Nastpnie wyjania, e grupa
terapeutyczna, bdc swoistym mikrokosmosem spoecznym, stwarza szczeglnie dobr
okazj do badania relacji z innymi ludmi i uzyskiwania nowych informacji o sobie. Zaleca
pacjentom otwarte i bezporednie ujawnianie uczu oraz stosunku do innych uczestnikw
grupy i terapeuty. Zachca ich take do ujawniania spraw i problemw, o ktrych dotychczas
nikomu nie mwili, kiedy w grupie powstanie klimat zaufania. Uprzedza o moliwoci
pojawienia si trudnych do tolerowania emocji, rozczarowania wobec psychoterapeuty, chci
rezygnacji z terapii. Podaje rwnie krtki opis dynamiki funkcjonowania grupy.
Proces przygotowania spenia nastpujce funkcje. Terapeuta klaryfikuje
nierealistyczne oczekiwania i obawy pacjentw, przewiduje trudne sytuacje w grupie, a tym
samym osabia je, daje wsparcie i dostarcza pewn struktur poznawcza, ktra uatwia
pacjentom efektywniejsze uczestnictwo.
B. Demonstrowanie nagra wideo z sesji terapeutycznych. Kandydaci do grupy
psychoterapeutycznej ogldajc nagrania autentycznych sesji terapeutycznych, maj okazj
zobaczy, jak przebiegaj niektre zjawiska w grupie, jakie rozwizania bywaj stosowane.
Gwnym celem takich demonstracji jest zaprezentowanie przyszym uczestnikom grupy
terapeutycznej podanego modelu uczestnictwa, np. stopnia otwartoci w kontakcie,
moliwej do uzyskania pomocy ze strony czonkw grupy.
Podobn funkcj moe peni udzia w roli obserwatora w sesji terapeutycznej ju
istniejcej grupy (Kratochvil 1981). Rozwizanie takie ma jednak znaczne ograniczenia.
Wczanie nowej osoby na statusie obserwatora moe modyfikowa przebieg interakcji w
grupie, a take stymulowa opr pacjentw.
Kratochvil (1981) opisuje rwnie inny sposb przybliania kandydatom interakcji w
grupie terapeutycznej, z powodzeniem stosowany w Czechosowacji. Jest to utworzenie
wsplnej grupy dla osb, ktre przeszy terapi oraz tych, ktre s kandydatami. Dla osb,
ktre ukoczyy leczenie, spotkania takie suyy utrwaleniu efektw terapii. Byli pacjenci w
naturalny sposb modelowali otwarte wypowiadanie si na temat osobistych problemw i
dosy atwo pobudzali do aktywnoci nowicjuszy".
C. Udzia w grupie przygotowawczej dla kandydatw. Grupy takie s
krtkoterminowe. Kandydat uczestniczy w kilku sesjach. Maj one najczciej charakter
wstpnej prezentacji problemw. Su gwnie uaktywnieniu pacjentw i uatwieniu im
wejcia w interakcje z innymi, wyraania uczu i pogldw, suchania innych, udzielania
informacji zwrotnych. Mog take obnia obaw przed udziaem w grupie. Porednio
prezentuj moliwe sposoby pracy w przyszej grupie terapeutycznej. Rozwizania takie s
stosowane zwykle wobec kandydatw, ktrzy maj wej do grupy otwartej ju prowadzonej
w systemie stacjonarnym.
Zalety grup wstpnych prowadzonych w Orodku Leczenia Nerwic w Rasztowie
zostay opisane przez Malewskiego i Tworsk (1973). W orodku tym grupy przygotowawcze
peniy take funkcj diagnostyczn. Postawa terapeuty opisywana bya jako bardziej
aktywna, dyrektywna i zachcajca ni w grupach innego typu.

2.5. KONTRAKT GRUPOWY

Umowa midzy pacjentem a terapeut kierujcym do grupy powinna zawiera
uzasadnienie, dlaczego proponowana jest terapia grupowa, okrela czstotliwo spotka,
czas trwania jednej sesji, przewidywany czas trwania grupy w przypadku otwierania grupy
ambulatoryjnej. Kontrakt powinien by zawierany z kad osob indywidualnie, leeli pacjent
przyjmowany jest do orodka prowadzcego terapi stacjonarn, gdzie psychoterapia
grupowa jest jednym z elementw caego systemu oddziaywa, kontrakt z pojedyncz osob
powinien dotyczy kadej z tych form pracy.
Niezalenie od umw indywidualnych zalecane jest zawieranie kontraktu z ca grup
(Palmer 1980). Poniej omwione zostan takie elementy umowy pomidzy terapeut i
czonkami grupy, ktre mona uzna za wzgldnie stae, niezalenie od orientacji
psychoterapeutycznej.
A. Czas i miejsce. Chocia poszczeglni czonkowie grupy zostali uprzedzeni
podczas sesji indywidualnych o tym, gdzie bd odbyway si sesje, kiedy, z
jakczstotliwoci, jak dugo bdzie trwaa jedna sesja oraz ile spotka przewiduje si, te
detale powinny zosta przedyskutowane z ca grup. Warunki wyej wymienione powinny
by moliwe do zaakceptowania przez wszystkich jej uczestnikw. Ustalenie liczby spotka
grupowych na pierwszej sesji moe by trudne. Czsto grupy pracuj bez okrelania czasu
trwania psychoterapii. Niemniej, wiele grup pracuje intensywniej, kiedy z gry okrelona jest
liczba sesji. Umowa co do liczby sesji moe by take zawarta w nastpujcy sposb:
Spotykamy si co tydzie przez najblisze 6 miesicy. Po tym czasie sprawdzimy, czy
chcemy pracowa dalej, a jeli tak, to jak dugo".
B. Cele grupy. Oglne cele pracy grupy mog by przedmiotem dyskusji na
pierwszym spotkaniu wszystkich czonkw. Na pocztku nie musz by one precyzyjnie
formuowane. Dyskusja nad wsplnymi celami pobudza interakcje pomidzy uczestnikami, a
ponadto staje si czci samego procesu leczenia. Cele werbalizowane przez grup mog by
w toku terapii zmieniane i precyzyjniej formuowane.
C. Frekwencja. Regularno uczestnictwa w psychoterapii ambulatoryjnej jest
istotnym warunkiem korzystnego rozwoju grupy, jak rwnie efektywnoci leczenia
poszczeglnych czonkw. Umowa dotyczca penego uczestnictwa we wszystkich sesjach
powinna by podjta na pocztku terapii. Moe ona by czasem zamana, ale kady czonek
grupy powinien czu si zobowizany do uzasadnienia nieobecnoci. Otwiera to moliwo
omwienia istotnych powodw unikania spotka grupowych, zwaszcza e najczciej
nieobecno na sesji jest przejawem oporu. Bardzo wane powody yciowe uniemoliwiajce
przyjcie na spotkanie zdarzaj si rzadko.
D. Utrzymywanie tajemnicy. Szczeglnym warunkiem zapewniajcym wstpne
zaufanie pomidzy czonkami grupy jest dochowywanie tajemnicy. W trakcie psychoterapii
grupowej nie tylko terapeuta, ale take inni pacjenci staj si powiernikami tajemnic,
dowiaduj si o wydarzeniach z ycia, s wiadkami prb nowych ustosunkowa i zachowa.
Po to, aby klienci mogli ujawnia swoje trudnoci, eksperymentowa, powinni mie znaczn
pewno, e inni uczestnicy grupy nie opowiadaj o nich czonkom rodzin, znajomym, innym
czonkom grupy poza sesjami. Dlatego te kwestia zachowania tajemnicy powinna sta si
przedmiotem dyskusji na pierwszym spotkaniu terapeutycznym. Na og pacjenci
uwiadamiaj sobie, e podjcie zobowizania o dotrzymywaniu tajemnicy chroni kadego z
nich. Po to, aby umowa taka bya bardziej realistyczna, nie obejmuje ona dzielenia si
wasnymi przeyciami z osobami spoza grupy.
E. Kontakty czonkw grupy poza sesjami. W wielu grupach kontakty poza sesjami
terapeutycznymi s traktowane jako niewskazane. Dotyczy to przede wszystkim grup
prowadzonych ambulatoryjnie. Wiadomo, e w grupach mog powstawa zwizki
przyjacielskie, erotyczne, sympatie. Czsto pary lub podgrupy, ktre na pewnym etapie
trwania terapii spotykaj si poza sesjami, chc zachowa ten fakt w tajemnicy przed grup.
Nie sam fakt powstawania podgrup jest antyterapeutyczny. Chodzi przede wszystkim
o moliwo omawiania takich zwizkw w toku psychoterapii. Realistyczna umowa w tej
kwestii moe zastrzega, e kontakty pozagrupowe bd dyskutowane w czasie sesji po to,
aby grupa miaa dostp do wszystkich interakcji jakie zdarzaj si pomidzy jej czonkami.
Najprostsze uzasadnienie takiej regu jest nastpujce. Grupa daje moliwo dowiadywania
si i uczenia o problemach jednostki w relacjach z innymi. Nie jest to grupa towarzyska,
ktrej celem jest nawizywanie przyjani. Dowiadczenia wskazuj, e jeeli grupa zaczyna
funkcjonowa tak jak towarzyska, przestaje by skuteczna terapeutycznie. Grupa uczy, jak
nawizywa i rozwija bliskie, dugotrwae zwizki, ale nie dostarcza" takich zwizkw.
Bliskie zwizki niektrych uczestnikw grupy mog uniemoliwia im otwarte, swobodne
ustosunkowywanie si do siebie w grupie ze wzgldu na poczucie lojalnoci. Jeeli jednak
uczestnicy grupy spotykaj si, powinni czu si zobowizani do omwienia na sesji
istotnych aspektw takich spotka.
W grupach stacjonarnych regua dotyczca nieutrzymywania kontaktw poza grup
jest nierealistyczna. Ponadto wszystkie blisze relacje nawizywane przez pacjentw
przebywajcych w jednym orodku mog atwiej podlega omwieniom.

3 CZYNNIKI LECZCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Proces zmiany w wyniku psychoterapii jest niewtpliwie zoony i mona ujmowa go
z wielu perspektyw. Jakie czynniki mog wpywa na proces leczenia - to jedna z
trudniejszych i kontrowersyjnych kwestii w psychoterapii. Nie mona udzieli w peni
wyczerpujcej, jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W literaturze przedmiotu podawane
s jako istotne takie czynniki, ktre stanowi zarwno warunki uruchamiajce proces zmiany,
jak i moliwe mechanizmy zmian. Ponadto wymienia si czynniki, ktre dziaaj rwnie w
psychoterapii indywidualnej oraz takie, ktre mog wystpi wycznie w terapii grupowej.
Poniej zostan omwione czynniki leczce w ujciu Yaloma (1975). Klasyfikacja tego
klasyka psychoterapii grupowej, praktyka i badacza procesu terapii, uwzgldnia zarwno
warunki, jak i mechanizmy zmiany, chocia nie jest z pewnoci wyczerpujca.

3.1. WZBUDZANIE NADZIEI

Czynnik ten jest istotny dla kadego rodzaju terapii, Dziaa take w psychoterapii
indywidualnej. Samo zgoszenie si do terapeuty motywowane jest nadziej na rozwizanie
problemw, pozbycie si objaww. Badania wykazuj, e wysoki poziom oczekiwa
pacjentw na uzyskanie pomocy w grupie terapeutycznej znaczco koreluje z efektami
leczenia. W psychoterapii indywidualnej nadzieja na zmian budowana jest przede wszystkim
na zaufaniu do terapeuty jego, spostrzeganych przez pacjenta, waciwociach
osobowociowych, kompetencjach. Dla klientw psychoterapii grupowej istniej take inne
rda wzbudzania nadziei - moliwo obserwowania uczestnikw grupy, ktrzy majc
podobne problemy, zaczynaj je inaczej rozwizywa. Zauwaanie takich zmian daje
podstawy do przypuszczenia, e poszukiwanie nowych rozwiza i wprowadzanie ich w
ycie jest moliwe.
Dla podtrzymywania nadziei pacjentw istotna jest wiara samego psychoterapeuty we
wasne moliwoci oraz zaufanie do terapeutycznych si grupy.

3.2. POCZUCIE PODOBIESTWA
Pacjenci zgaszaj si na psychoterapi z wyobraeniem wyjtkowoci swoich
problemw. Czuj si inni, samotni. Obawiaj si, e maj impulsy, fantazje, ktrych nikt nie
podziela i nie moe zaakceptowa. Poczucie innoci jest pogbiane przez spoeczn izolacj,
wycofanie z kontaktw z ludmi, unikanie dzielenia si wasnymi przeyciami i
dowiadczeniami. Pacjent wchodzc do grupy terapeutycznej odkrywa, e inni take maj
problemy, a niektre z nich s podobne do jego wasnych. Czuje si w zwizku z tym
spokojniejszy, umiej wyizolowany.
Czynnik ten dziaa wycznie w psychoterapii grupowej. Nie jest on jeszcze
mechanizmem leczcym, lecz raczej wspierajcym terapi. Dziaa przede wszystkim na
pocztku leczenia. Mona go uzna za stosunkowo mao specyficzny dla grup
psychoterapeutycznych. Gdyby ich uczestnicy byli w stanie dzieli si wasnymi
dowiadczeniami z bliskimi ludmi, mogliby odkry pewien zakres uniwersalnoci ludzkich
problemw,
Kratochvil (1981) opisuje znaczenie poczucia podobiestwa jako czynnika leczcego
w kategorii uczestnictwo w grupie", podkrelajc leczniczy wpyw samego wejcia do
grupy, zwaszcza pacjentw spoecznie wycofanych.

3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI

Udzielanie informacji o zaburzeniach, ich dynamice powstawania i moliwociach
zmian na og nie jest wysoko cenione przez psychoterapeutw. Wyjtek stanowi nurty
poznawczo-edukacyjne i analiza transakcyjna. Terapeuci z tych szk w sposb zamierzony i
zaplanowany dostarczaj pacjentom wiedz potrzebn do zrozumienia siebie i wasnego
zachowania ucz podstawowych poj, ktrymi bd si posugiwa, prawidowoci
funkcjonowania czowieka niezbdnych do rozumienia przey intrapsychicznych i
zachowa. Tym samym udostpniaj pacjentom map poznawcz przydatn do
samodzielnego analizowania wasnego postpowania, czynic ich bardziej aktywnymi i
odpowiedzialnymi za proces leczenia. Niektrzy psychoterapeuci, chocia nie reprezentuj
poznawczego podejcia do terapii, wczaj do oddziaywa rne formy dydaktyczne, takie
jak wykady, czytanie lektur, warsztaty dydaktyczne z ustrukturalizowanymi wiczeniami i
komentarzami uoglniajcymi, np. dla psychotykw, ktrzy maj wej do grupy
terapeutycznej, przyszych matek, ktre przeywaj silny lk przed porodem.
Take wtedy, gdy terapeuci nie s nastawieni na przekazywanie wiedzy, pacjenci
bdc w grupie duo ucz si o funkcjonowaniu psychicznym czowieka. znaczeniu
symptomw, dynamice interpersonalnej i grupowej oraz o samym procesie psychoterapii, ale
ucz si tego porednio. Uoglnienia poznawcze zawarte s w interpretacjach zarwno
terapeuty, jak i uczestnikw grupy, sposobach ujmowania wydarze w grupie, instrukcjach
strukturalizujcych grup, propozycjach konkretnych wicze lub psychodram. Warto
zaznaczy, e wyjanienie okrelonego zjawiska jest pierwszym krokiem do jego kontroli.
Istniej pewne dane empiryczne potwierdzajce niemae znaczenie poznawczego uczenia w
toku psychoterapii grupowej. Pacjenci wysoko ceni pogbiajc si wiedz o sobie i jej
znaczenie modyfikujce dla wyobrae na wasny temat (Yalom 1975). Badania nad
sposobami prowadzenia grup spotkaniowych (Lieberman i in. 1973) wykazay, e najwysz
skuteczno oddziaywania osigali ci trenerzy, ktrzy czyli styl opiekuczy z poznawczym.
Ponadto samo odkrywanie wasnego ja", ujawnianie uczu nie miao wikszego znaczenia
dla osigania zmiany. Dopiero w poczeniu z lepszym poznaniem siebie (kumulowaniem
wiedzy na swj temat) sprzyjao skutecznym zmianom. Te ostatnie wyniki potwierdzaj du
wag interpersonalnego uczenia, ktre Yalom wyodrbnia jako niezaleny czynnik leczcy,

3.4. ALTRUIZM

Czynnik ten jest specyficzny dla psychoterapii grupowej, nie dziaa w terapii
indywidualnej. Due znaczenie psychoterapeutyczne moe mie przeycie w grupie
dowiadczenia, e jest si osob pomocn innym ludziom. Uczestnicy grupy suchaj siebie
wzajemnie, przekazuj innym wasne uwagi, sugestie, rady, oferuj empatyczne zrozumienie,
wsparcie. Pacjenci nierzadko chtniej przyjmuj uwagi, podtrzymanie, interpretacje innych
pacjentw ni terapeuty. Klienci w toku terapii grupowej zaczynaj czerpa satysfakcj z
pomagania innym, czuj si potrzebni, zaczynaj coraz mocniej wierzy we wasne siy. Ten
czynnik psychoterapeutyczny ma szczeglne znaczenie dla osb dotychczas bardzo
skoncentrowanych na sobie oraz yjcych w duej izolacji spoecznej (np. psychotykw).
Dziki moliwoci pomagania innym osoby takie przezwyciaj chorobliwe nastawienie na
siebie, nawizuj blisze zwizki z ludmi.

3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ

Czynnik ten wymieniany jest przez Yaloma (1975), natomiast nie jest uwzgldniany
przez innych autorw. Pacjenci wchodz do grupy psychoterapeutycznej
zniesatysfakcjonujcymi dowiadczeniami z rodziny pochodzenia. Grupa w wielu aspektach
przypomina rodzin. Klienci maj tendencj do przenoszenia stosunku emocjonalnego z
rodzicw na psychoterapeutw grupowych i ustosunkowuj si do innych uczestnikw tak,
jak do rodzestwa. Wchodz w podobne interakcje jak z czonkami rodziny. Niektrzy
uczestnicy grupy mog czu si bezbronni i zaleni od terapeuty, oczekiwa z jego strony
wycznie pomocy, ochrony, przypisujc mu czsto nierealistyczn moc. Inni odrzucaj
formalnego lidera, s nastawieni agresywnie, majc poczucie, e jest osob nadmiernie
kontrolujc. Mog take konkurowa z innymi pacjentami o uwag, serdeczne uczucia
psychoterapeuty, czu si zawiedzeni i odrzuceni przez niego, a wspuczestnikw traktowa
jak bezwzgldnych rywali. Niektrzy cz si w podgrupy w celu obalenia" terapeuty.
Podobne zjawiska wystpuj w psychoterapii indywidualnej, ale w grupie terapeutycznej
maj szans pojawia si w duej rnorodnoci i zoonoci.
Wczesne ustosunkowania i konflikty s nie tylko nieuchronnie odtwarzane w grupie.
Psychoterapia grupowa daje szans analizowania stereotypw ustosunkowa i zachowa.
Sztywne role s nieustannie konfrontowane z ustosunkowaniami czonkw grupy.
Eksplorowane s relacje z terapeut i uczestnikami, ktrzy odnosz si do pacjenta w inny
sposb ni czonkowie rodziny.

3.6. UCZENIE SPOECZNYCH UMIEJTNOCI

Rozwj podstawowych umiejtnoci spoecznych jako czynnik leczcy dziaa w
kadej grupie psychoterapeutycznej, chocia rodzaj umiejtnoci oraz stopie dosownoci
procesu uczenia bardzo rni si w zalenoci od typu grupy. Uczenie umiejtnoci
spoecznych zaoone jest w celach terapii bazujcych na koncepcjach spoecznego uczenia
(np. wiczenie szeregu umiejtnoci w treningu asertywnoci). Tworzone s grupy, ktrych
gwnym celem jest wiczenie umiejtnoci spoecznych np. dla pacjentw
psychiatrycznych dugo hospitalizowanych przed wypisaniem ze szpitala. Due znaczenie
moe mie dla pacjenta moliwo psychodramatycznego odegrania sytuacji zaatwiania
sprawy w urzdzie, szukania zatrudnienia. Dorastajcy chopiec z trudnociami
adaptacyjnymi moe wiele skorzysta odgrywajc scen zaproszenia dziewczyny do
kawiarni.
W grupach, w ktrych funkcjonuje staa regua wzajemnego udzielania informacji
zwrotnych, pacjenci mog duo dowiedzie si o wasnych nieprzystosowawczych
zachowaniach spoecznych. Dowiaduj si, na przykad, e unikanie kontaktu wzrokowego z
drug osob utrudnia zblienie si do niej, bardzo dugie przerwy w mwieniu lub bardzo
detaliczne opowiadanie nuy i dekoncentruje rozmwc. Osobie pozbawionej bliskich
zwizkw grupa terapeutyczna moe da pierwsz okazj do otrzymania penych, dokadnych
informacji na temat jej zachowa, ktre wzbudzaj w innych sympati, ch zblienia si oraz
takich, ktre zoszcz, dystansuj, s niezrozumiale. Oczywicie grupa terapeutyczna oferuje
zwykle wicej ni moliwo prostego rozpoznania uczu i ustosunkowa innych ludzi
bdcych reakcj na zachowania danej osoby. Czsto moliwo uzyskania takich informacji
inicjuje proces zmian.

3.7. NALADOWANIE

Kolejnym mechanizmem zmiany jest naladowanie. Pacjenci niekiedy siedz,
wykonuj gesty, mwi, a nawet myl podobnie jak psychoterapeuta. W grupie, na drodze
modelowania, mog przejmowa zachowania take innych uczestnikw. Znaczenie zachowa
imitacyjnych w procesie terapii jest trudne do oceny. Naladowanie pojedynczych reakcji
moe by pierwsz prb eksperymentowania z nowymi zachowaniami i w tym znaczeniu
inicjowa proces zmiany.
W grupach psychoterapeutycznych znane jest zjawisko uzyskiwania poprawy dziki
obserwacji terapii innego pacjenta o podobnej konstelacji problemw. Opisywane jest ono w
literaturze jako terapia widza". Porednicz w nim najprawdopodobniej bardziej zoone
procesy, takie jak emocjonalne wczuwanie si, identyfikacja i wreszcie naladowanie
zachowa.

3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE

Yalom (1975) mechanizmowi temu przypisuje kluczowe znaczenie w terapii, Jego
rozumowanie jest nastpujce. Objawy psychiatryczne maj swoje rdo, a rwnoczenie
biecy wyraz w zaburzonych zwizkach interpersonalnych. Grup psychoterapeutyczn
mona traktowa jako spoeczny mikrokosmos", tzn. miniaturow reprezentacj wiata
spoecznego. Daje ona moliwo nieskrpowanego rozwoju interakcji pomidzy
uczestnikami. Przed wejciem do grupy terapeutycznej pacjent by czonkiem grup, ktre go
odrzucay, w konsekwencji zinterioryzowa negatywny obraz wasnej osoby. Nie mg jednak
uczy si na bazie tych dowiadcze, poniewa czonkowie grup nie mwili mu, dlaczego go
odrzucaj. Nie nauczy si take rozrnia moliwych do zobiektywizowania aspektw
wasnego zachowania od obrazu wasnego ja". Rzetelne informacje zwrotne, funkcjonujce
w grupie terapeutycznej, daj moliwo takiego rnicowania. Uruchamiana jest nastpujca
sekwencja. Pacjent wchodzc do grupy demonstruje j dostpne mu dotychczas zachowania.
Dziki sprzeniu zwrotnemu i samoobserwacji zaczyna zdawa sobie spraw z natury
wasnych zachowa oraz z ich wpywu na uczucia innych ludzi do niego, opinie innych o nim
samym. Po uwiadomieniu sobie tych elementw zaczyna take zdawa sobie spraw, e jest
autorem wasnego wiata spoecznego i tylko on moe go zmienia. W konsekwencji tej
wiadomoci pacjent moe stopniowo podejmowa nowe sposoby zachowania i wyraania
siebie. Prawdopodobiestwo zmiany jest funkcj: motywacji do zmiany, sztywnoci struktur
osobowoci, ale take stopnia zaangaowania czonkw grupy. Nowe zachowania podjte w
grupie zaczynaj by prezentowane na zewntrz niej w realnym yciu. Stopniowo
uruchamiana jest spirala adaptacyjna". Nowe zachowania maj szans by bardziej
wzmacniajce dla pacjenta, jak i dla otoczenia. Inni ludzie odpowiadaj na nie pozytywnie,
okazujc wicej akceptacji. Obnia si niepokj, ronie samoocena, co dalej motywuje do
zmian. W pewnym momencie spirala adaptacyjna" osiga autonomi i profesjonalne
leczenie przestaje by potrzebne.
Aby umoliwi uczenie interpersonalne pacjentw, psychoterapeuta powinien
podejmowa specyficzne zabiegi: oferowa precyzyjne sprzenie zwrotne, dodawa odwagi
w dokonywaniu samoobserwacji, klaryfikowa znaczenie odpowiedzialnoci za rodzaj
zwizkw z ludmi i ich zmian, wzmacnia prby przenoszenia poza grup nowych form
wyraania siebie.

3.9. SPJNO GRUPY

Spjno grupy jest traktowana jako bardzo wany czynnik psychoterapeutyczny. Jest
warunkiem efektywnej terapii. Najprociej jest rozumiana jako atrakcyjno grupy dla
wszystkich jej czonkw (Yalom 1975, Roark, Sharah 1989). Uznawana jest za odpowiednik
zwizku terapeutycznego w terapii indywidualnej.
Braaten (1990) na podstawie bada empirycznych wyodrbnia nastpujce jej
wymiary: (l) atrakcyjno i wzajemne powizania, (2) wsparcie i troska, (3) suchanie i
empatia, (4) ujawnianie ja" i sprzenie zwrotne, (5) procesy wykonawcze i osiganie celw.
Za warunki rozwijania spjnoci, ktre mog zaistnie na pocztku terapii, uwaa on:
zdolno grupy do rozwizywania konfliktw i rebelii, do tworzenia konstruktywnych norm i
budowania kultury grupy, redukowania unikania i obronnoci. Warunkami sprzyjajcymi
spjnoci grupy przed rozpoczciem psychoterapii s: dobr odpowiednich uczestnikw,
zrwnowaona kompozycja grupy, skuteczna informacja o zasadach funkcjonowania grupy,
podjcie kontraktu (Braaten 1992). Roark i Sharah (1989) wykazali dziki badaniom nad
grupami terapeutycznymi i grupami rozwoju osobistego, e spjno grupowa koreluje z
empati, ujawnianiem Ja", akceptacj i zaufaniem. Te cztery zmienne s wzajemnie
skorelowane.
Praca Bednara i Lawlisa (1971) pozwolia na wyodrbnienie trzech istotnych dymensji
czsto uwzgldnianych w badaniach nad spjnoci: (l) wyraanie uczu, (2) znaczce
uczestnictwo w grupie, (3) empatia, ciepo i autentyczno ze strony psychoterapeuty, jak
rwnie czonkw grupy. Wszystkie te trzy wymiary funkcjonowania grupy wizay si z
konstruktywnymi zmianami osobowoci uczestnikw terapii.
Niezalenie od pewnych rnic w wyodrbnianiu wymiarw skadajcych si na
spjno grupy wyniki bada konsekwentnie wskazuj na wyran zaleno midzy t
zmienn a rezultatami terapii (Corey, Corey 1982, Yalom 1975). Grupy spjne s bardziej
produktywne, jej czonkowie s bardziej skonni wpywa nawzajem na siebie i s otwarci na
taki wpyw, czuj si bezpieczniej, potrafi wyraa zo w bardziej konstruktywny sposb
w porwnaniu z uczestnikami grup mniej spjnych. Ponadto czonkowie spjnych grup
rzadziej opuszczaj sesje psychoterapeutyczne, zwykle nie rezygnuj z udziau w terapii, a
stabilno grupy ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Chocia spjno grupy
wzrasta wraz z czasem jej trwania, to istotne jest stosunkowo szybkie tworzenie warunkw do
jej rozwoju. Badania Yaloma i in. (1967) wykazay, e spjno grupy mierzona na szstej
sesji bya dobrym predyktorem rezultat