Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Escuela de Fonoaudiologa
Sede La Serena
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: __________________________ Fecha de nacimiento: ______________________________
Direccin: ______________________________________________________________________
Curso: _________________________ Ao de ingreso: ___________________________________
Telfono: ___________________________ E-mail: _____________________________________
Instrucciones: Encierre en un crculo la alternativa correspondiente. Responda con la mayor
sinceridad posible y con letra clara. En la opcin Otros debe especificar su respuesta.
1. Sexo
a) Masculino
b) Femenino
2.
a)
b)
c)
d)
Estado civil
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
3.
a)
b)
c)
d)
e)
Lugar de residencia
La Serena
Coquimbo
Ovalle
Vicua
Otros _________________
4. Ocupacin
a) Estudiante
b) Estudiante/Trabajador
5.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
7. En caso de que haya contestado la pregunta anterior, Fue dado de alta por esa
situacin?
a) Si
b) No
10. En caso de que haya contestado la pregunta anterior, Fue dado de alta por esa
situacin?
c) Si
d) No
11.
a)
b)
c)
12. Presenta alguna alteracin de la voz diagnosticada por un mdico Otorrino, tal
como disfona, ndulo, plipo, edemas?
a) Si
b) No
19.
a)
b)
c)
d)
22.
a)
b)
c)
23.
a)
b)
c)
24.
a)
b)
c)
25.
a)
b)
c)
26.
a)
b)
c)
30.
a)
b)
c)
Cuntos al da?
De 1 a 5 cigarros
De 5 a 10 cigarros
Ms de 10 cigarros
33.
a)
b)
c)
34.
a)
b)
c)
35.
a)
b)
c)
37. En caso de ser mujer Actualmente, est usted embarazada o fue madre hace poco
tiempo?
a) Estoy embarazada
b) Ya fui madre
c) No estoy embarazada
Cabe mencionar que los resultados obtenidos en esta encuesta sern utilizados nicamente con fines
acadmicos, y se realizar con total resguardo de identidad. Muchas gracias por su cooperacin.
Atentamente
Internos de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad Pedro de Valdivia.