PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
PAMEC
Enero 2012









TABLA DE CONTENIDO



I. Datos Generales
II. Introduccin
Descripcin general de la institucin
Plataforma estratgica institucional
Misin
Visin
Principios Corporativos
Polticas institucionales
Objetivos de calidad
Mapa de Procesos
Estructura

Portafolio de Servicios
Implementacin Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad en Salud
III. Marco Operativo
Normatividad
Conceptual
IV. Objetivos
Objetivo General
Objetivos Especficos
V. Metodologa
VI. Cronograma
VII. Desarrollo del PAMEC
1. Autoevaluacin
2. Seleccin y priorizacin de los procesos
3. Definicin de la Calidad Esperada
4. Medicin inicial del Desempeo de los Proceso Priorizados
5. Formulacin del Plan de Mejoramiento 2012 -2013
6. Programa de Auditoria a procesos prioritarios









I. DATOS GENERALES


Institucin

ESE Salud Nobsa

Fecha Enero 2012

Responsable Andrea del pilar Medina Garcs

Versin 004

Cargo Control Interno realizara
Seguimiento

Fecha ltima



II. INTRODUCCIN


La forma de prestar o vender los servicios de salud, han establecido un reto
para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas, en el que la
capacidad de competir frente a otras IPS pblicas y privadas determina la
supervivencia de una Institucin en el mercado de la salud, para lo cual la
estrategia primordial es la implementacin de calidad en todos y cada uno de
los servicios de salud ofertados.

Por tanto, es indispensable implementar la auditoria en salud en su verdadera
dimensin, con el fin de establecer mecanismos sistemticos y continuos de
evaluacin del cumplimiento de los estndares de calidad establecidos como
bsicos en el Sistema nico de Habilitacin, para luego buscar estndares
complementarios mediante la implementacin de la Auditoria para el
mejoramiento de la Calidad con la visin de lograr los estndares superiores
que se requieren en el Sistema nico de Acreditacin.

La auditoria en salud permite adems realizar comparacin entre la calidad
observada y una calidad esperada, la cual debe estar previamente definida por
normas tcnicas, cientficas y administrativas (Procesos, Protocolos y Guas de
Manejo), con el propsito de establecer medidas tendientes a corregir las
brechas de desempeo observadas y detectadas.
La norma marco reglamentaria (Decreto 1011/2006) del Sistema Obligatorio de
Garanta y Calidad ha adoptado la definicin de calidad de la atencin en salud
como "la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel optimo,
que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin
del usuario", y adems ha definido el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud como el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de
salud en el pas.

A partir de aqu se vislumbra el papel de la AUDITORIA en el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad como un proceso sistemtico y continuo
donde no solamente interviene el grupo de auditora sino, que se debe
entender como una funcin de toda la organizacin para evaluar el
cumplimiento de los estndares de calidad bsicos y los complementarios
definidos por la entidad.


Por todo lo anterior, la Ese Salud Nobsa participa activamente en la
implementacin y cumplimiento de estos postulados, desarrollando y
actualizando el documento Programa de Auditoria para el Mejoramiento
Continuo (PAMEC) de los servicios enmarcados en los Procedimientos
Misionales de cada una de las siguientes reas: Atencin Domiciliaria
Esterilizacin, Farmacia, Laboratorio Clnico, Medicina General, Odontologa,
Procedimientos Menores, Promocin y Prevencin, Fisioterapia, Atencin inicial
de urgencias, Consulta Externa General y Transporte Asistencial Bsico, que
no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, sino adems, ir ms
all de las expectativas del usuario y su familia.


La implementacin del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite
que todos los integrantes de la Ese Salud Nobsa se vean comprometidos a
travs del ejercicio del autocontrol dado que se rompe el automatismo en el
que hacer y permite que se trabaje en un enfoque por procesos centrados en
los usuarios y en mejorar la prestacin de los servicios.

Para el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo, PAMEC se ha
tenido presente la metodologa entregada por el Ministerio de Proteccin
Social, a travs de las Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad de Atencin en Salud Ministerio de la Proteccin Social y Guas
Bsicas para la implementacin de las Pautas de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin Ministerio de la Proteccin Social.

DESCRIPCION GENERAL DE LA INSTITUCION


La Empresa Social del Estado Salud Nobsa es una Institucin Prestadora de
Servicios de Salud, que fue creada mediante Acuerdo del Honorable Concejo
Municipal No 004 del 21 de febrero de 2000. La Empresa oferta y vende
servicios de salud Ambulatorios de Primer Nivel de Complejidad ambulatorios
la ESE SALUD NOBSA es una empresa conformada por un grupo de
profesionales de la salud especializados en la seguridad social en la parte
asistencial y en su parte administrativa cuenta con el mejor personal para
mantener un manejo financiero acorde a la normatividad vigente para su
sostenimiento.

La Institucin cuenta con una Sede Principal que se encuentra ubicada en la
calle 4 No 9 51 del Municipio de Nobsa, Departamento de Boyac y cuenta
con un Recurso Humano idneo y comprometido, con una infraestructura fsica
amplia y moderna y con una dotacin de equipos biomdicos y de sistemas
que cumplen con todos los requerimientos legales y que permiten brindar una
atencin con buenos estndares de calidad.


Adicionalmente cuenta con tres Sedes Perifricas ubicadas en Nazaret, Punta
Larga y Caleras, que al igual que la Sede Principal cuentan con el Recurso
Humano suficiente y con una dotacin y una infraestructura adecuadas acorde
con los servicios de salud que prestan.


PLATAFORMA ESTRATEGICA INSTITUCIONAL

La Empresa Social del Estado Salud Nobsa, inicia un proceso de Re
direccionamiento Estratgico, donde se realiza la reformulacin de la Plataforma
Estratgica (Misin, Visin y Objetivos Corporativos). La nueva Plataforma
Estratgica define nuevos proyectos estratgicos, que buscan en el mediano
plazo la Acreditacin de la Empresa a la luz del decreto 1011 de 2006. El
proyecto ambicioso de acreditacin implica la estandarizacin de todos los

procesos, para lo cual juega un papel importante el Plan de Mejoramiento para
la Auditoria de la Calidad en Salud PAMEC.

MISION: Mejorar la calidad de vida de los habitantes del municipio de Nobsa
mediante la prestacin de servicios de salud con criterios ticos de calidad
tcnico cientfica, oportunidad y calidez humana que den respuesta a las
necesidades planteadas por nuestros usuarios y nuestro medio.
VISION: Para el ao 2014 la Ese Salud Nobsa se consolidar a nivel regional y
departamental como la institucin lder en la prestacin de servicios de salud
de baja complejidad impactando positivamente en las condiciones de vida del
municipio, valindose para ello de la ptima calidad de sus servicios y su
talento humano.


PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Los principios y valores forman el marco moral y tico en el cual se desarrolla
la actividad empresarial y son norma corporativa y el soporte de la cultura
organizacional.
Adems de los principios constitucionales y legales que rigen el ejercicio de los
servicios de salud, y en especial los del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, de obligatorio cumplimiento, el equipo humano de la Empresa Social
del Estado Salud Nobsa se encuentra comprometido con los siguientes
principios corporativos:

Competitividad: Capacidad de posicionarnos, mantenernos, impactar y
mejorar la calidad de vida propia y del entorno.
Calidad: Filosofa, disciplina y estilo de vida, practicando la excelencia
mediante los elementos vivenciales, tcnicos, cientficos y humanos para
la satisfaccin plena de clientes internos y externos, basados en hechos
y realidades, a travs del mejoramiento contino en bsqueda de la
excelencia. Entendiendo la Calidad como, el realizar las cosas bien
desde el principio, generando los mayores beneficios con el menor
riesgo posible para el usuario, haciendo uso racional y adecuado de los
recursos.
Liderazgo: Actitud y mentalidad de permanecer a la vanguardia en el
campo de la seguridad social, con horizonte dimensionado en la visin y
la misin, calidad, productividad y competitividad.
Responsabilidad: Actuacin con comprensin integral de las
consecuencias de los actos personales, profesionales, organizacionales
y comunitarios, comportndose con honestidad y contribuyendo al
desarrollo institucional y social.
Trabajo en Equipo: Disciplina de anteponer el bien de la entidad a los
intereses particulares, aprender constantemente, compartir el
conocimiento que se posee en forma solidaria a la efectividad,
trabajando mancomunadamente para el logro de objetivos corporativos,
respetando la diferencia de criterios.

tica: Valoracin de la persona, del cliente como razn de ser del
servicio de salud, equidad y compromiso social con fundamento en el
respeto por la persona y la dignidad humana.
Orientacin al Servicio: Servicios de excelencia que satisfagan las
necesidades y expectativas de los clientes con actitud positiva de
servicio, rectitud y compromiso indeclinable, haciendo especial nfasis
en las actividades de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad.
Valoracin y Trascendencia del Talento Humano: Crecimiento
integral en lo humano, profesional, organizacional, cientfico y
tecnolgico con el compromiso de todos los miembros de la empresa.
Autogestin: Compromiso y meta de cualificacin laboral en lo
individual y organizacional, fortalecido por el proceso de capacitacin
integral, generado desde el interior de cada persona.
Participacin: Compromiso de contribuir responsablemente al
enriquecimiento del trabajo, preservacin de la salud organizacional,
excelencia en el servicio, solidez institucional y fortalecimiento de la
imagen corporativa.
Honestidad: La coherencia entre el pensar, el decir y el actuar, el cual
debe estar ajustado a las normas morales y legales de la sociedad.
Autocontrol: Actitud personal de regulacin del ejercicio de cada uno de
los procesos y procedimientos institucionales procurando el desarrollo
ptimo de los mismos y la adecuada utilizacin de los recursos.



POLITICAS INSTITUCIONALES:

Nuestro desarrollo se fundamentar en principios ticos y valores
corporativos dimensionados en el contexto humano social, econmico,
epidemiolgico y de poltica pblica en seguridad social, garantizando la
participacin individual y colectiva, mediante una relacin de confianza y
respeto, guiados por un direccionamiento estratgico que nos permitir
anticiparnos a las demandas de nuestros clientes y de la sociedad.

Garantizamos la salud individual, familiar y colectiva, la equidad de los
servicios que se brindan y el acceso de la poblacin a los servicios
sanitarios ofrecidos con el mejor aprovechamiento de los recursos
fsicos, financieros, tecnolgicos y de informacin, con responsabilidad
social y sentido empresarial.

Nuestra preocupacin permanente es contar con un equipo de elevadas
calidades ticas, humanas, organizacionales, cientficas, tecnolgicas,
que practique la creatividad, la innovacin, el compromiso con la
empresa, las estrategias de mercadotecnia social y la visin de
integralidad del servicio.


Utilizamos la tecnologa y equipos de avanzada para alcanzar la
rentabilidad social y econmica que le permita a la empresa asumir los
retos y demandas del entorno.




OBJETIVOS DE CALIDAD

1. Implementar un modelo de atencin y rehabilitacin integral en salud,
soportado en el desarrollo de competencias e innovacin de su Talento
Humano.
2. Ofrecer servicios de alta calidad para lograr la certificacin y acreditacin
institucional, satisfaciendo y fidelizando sus clientes con altos estndares de
humanizacin y seguridad del paciente.
3. Lograr la cobertura total de las entidades territoriales en capacitacin y
asistencia tcnica en programas de salud pblica, con nfasis en la
investigacin y educacin en las enfermedades de mayor impacto.
4. Prestar todos los servicios de salud de primer nivel de atencinl, a toda la
poblacin de Nobsa y su rea de influencia, afiliada al sistema de seguridad
social en salud.
5. Fortalecer la sostenibilidad econmica y el crecimiento financiero de la
Institucin, mediante la eficiencia en el gasto y la generacin de nuevos
ingresos.












MAPA DE PROCESOS




















ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL













PORTAFOLIO DE SERVICIOS


SERVICIOS HORARIOS
MEDICINA GENERAL

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
ODONTOLOGIA

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
ATENCION INICIAL DE 24 HORAS

URGENCIAS

PSICOLOGIA

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
PROMOCION Y
PREVENCION

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
ENFERMERIA

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
TERAPIA FISICA

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
TERAPIA RESPIRATORIA

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
TRANSPORTE
ASISTENCIAL BASICO

24 HORAS
SERVICIO
FARMACEUTICO

7:00 AM A 12:00 M
1:30 PM A 5:30 PM
LABORATORIO CLINICO

7:00 AM A 12:00 M




IMPLEMENTACIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD


El presente documento, se constituye en una herramienta para contribuir al
mejoramiento continuo de los servicios que presta la ESE Salud Nobsa y hace
parte de la estrategia de mejoramiento de la eficiencia y eficacia de sus
procesos de atencin consagrada en la poltica de calidad, hacia la bsqueda
de la satisfaccin de los usuarios.
Se pretende generar acciones planificadas y sistemticas, para cumplir con los
estndares preestablecidos de calidad y que identifiquen causas que originan
insatisfaccin en la prestacin de los servicios. Este programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad en la atencin PAMEC, se document
siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud propuestos por el
Ministerio de la Proteccin Social, en donde con base en una autoevaluacin
Institucional se establecieron los procesos prioritarios a mejorar, con el nico fin
de acercar la Institucin a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y
expectativas.

Lo importante de la ejecucin del programa es que en el momento de la toma
de decisiones sobre un proceso de cambio en la entidad, la alta direccin,
defini el alcance de lo que se quera lograr con base en los principios de
mejoramiento y analizar la viabilidad de implementar los cambios como el
impacto de los mismos.



III. MARCO OPERATIVO


a. Normatividad

1. Constitucin Poltica de Colombia Ao 1991 Artculos 209 y 269
2. Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social
Integral y se adoptan otras disposiciones - Artculos 227 y 232.
3. Decreto. 1918 de 1994 Por medio del cual se crea el Consejo Nacional de
Acreditacin
4. Ley 715 de 2001 - por la cual se dictan normas orgnicas en materia de
recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y
357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan
otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de
educacin y salud, entre otros.
5. Resolucin 3557 de 2003 - Por medio de la cual se adjudica el concurso de
meritos al Instituto Colombiano de Normas Tcnicas y Certificacin
(ICONTEC)






b. Marco Conceptual

La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en
nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, entendida como
el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estndares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estndares
de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el
Sistema nico de Habilitacin, lo cual con los ltimos planteamientos atinentes
a clasificacin de los mtodos, implican que las metodologas a travs de los
cuales se implementa, se incluye en la categora de mtodos de evaluacin y
problemas de calidad como un resultado de calidad deseable, entendido el
concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que
no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la
prestacin de los servicios y que est relacionado con la atencin precedente.

El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud est caracterizado por los siguientes
elementos conceptuales:

ATENCIN EN SALUD

La auditora en particular y el Sistema de Garanta de Calidad en general de
nuestro pas apuntan especficamente hacia la atencin en salud definida como
el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos
propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e

intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin
(Decreto 1011de 2006, Art. 2), lo cual debe entenderse en los siguientes
trminos:

- Que el concepto de atencin en salud y el proceso de mejoramiento de la
calidad deben trascender en su alcance el mbito de los servicios asistenciales.
En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un
esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los
servicios y los diversos sectores productivos del pas.

- Que la atencin en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud,
comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de
direccin, vigilancia, inspeccin y control, tanto en el mbito nacional como en
los territorios, las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
los profesionales independientes de salud y los grupos de prctica profesional
que cuentan con infraestructura.

De acuerdo con lo anterior, en el propsito comn de garantizar la calidad de la
atencin en salud, concurrirn de acuerdo con sus objetivos y competencias,
todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

La Calidad de la Atencin en Salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud se define como: la provisin de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa,
a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y
satisfaccin de dichos usuarios (Decreto 1011de 2006, Art. 2) Esta definicin
contiene varios elementos que se deben analizar:

Introduce el concepto bsico de la calidad entendida como una relacin entre
beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definicin de la calidad
debe estar basada en el conocimiento de la evidencia cientfica y en el
establecimiento de una relacin entre estos aspectos; pues la calidad no puede
ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia.

Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como
condiciones complementarias entre s, e indispensables para contribuir al logro
de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de
calidad de un servicio, en cualquier sector de la salud, consiste en garantizar el
acceso a la poblacin usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso
se restrinja a cualquier grupo humano de esa poblacin, los resultados
diferenciales sern una prueba de la inequidad de dichos servicios. En este
contexto, resulta de singular importancia la accin coordinada entre las EPS,
las IPS y las Entidades Territoriales de salud.


El concepto de nivel profesional ptimo debe entenderse como la interaccin
de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtencin
de un resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia,
efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guas
de atencin basadas en la mejor evidencia cientfica disponible.

La definicin tambin hace referencia a la necesidad de tomar en consideracin
los recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la
calidad resulte superior al costo de la mala calidad. Igualmente, se inserta el
concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel del
individuo es cierto el concepto comnmente aceptado de que solamente se
puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones s es
altamente posible la medicin de dichos resultados y su variabilidad.

Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de
calidad, la perspectiva de una atencin en salud centrada en el usuario,
como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones
enmarcadas en el concepto de Garanta de calidad. De acuerdo con la
definicin, se considera que la adhesin y satisfaccin del usuario son los
resultados esperados de la atencin en salud.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es un
componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad de la Atencin en Salud El Mejoramiento Continuo de la Calidad
(MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las
organizaciones a pensar ms all de la evaluacin de la calidad o de establecer
guas o protocolos de seguimiento que sirven nicamente para la inspeccin.

El Mejoramiento Continuo de la Calidad debe ser visto como un proceso de
Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus
actividades, y que consiste en la identificacin permanente de aspectos del
proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los
ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.

Este igualmente ocasiona una inversin econmica relativamente pequea,
comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una
filosofa de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de
mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeos,
el proceso origina resultados dramticos a travs del tiempo, adems de
constituir un modelo de bajo riesgo.


El Mejoramiento Continuo de la Calidad procura convertir en cultura
organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar
en las personas, en su estado de nimo, en la comunicacin, en el
entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un
enfoque de sentido comn que fomenta el pensamiento orientado a procesos,

ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El
hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es
responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al
proceso.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el
ciclo de mejoramiento o PHVA. En este mtodo gerencial bsico se
fundamenta el modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de
atencin en salud.

En forma grfica, el ciclo se presenta en la Figura 1.









Figura 1. Ciclo PHVA
La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuacin se explica
cada uno de los cuadrantes:

Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas.

La primera tiene por objeto identificar metas (qu). La segunda tiene que ver
con la definicin de los medios (cmo), es decir, las maneras de alcanzar las
metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la fase
inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las
personas en las formas o cmos establecidos para cumplir la meta; la
segunda se presenta formalmente como la ejecucin de lo planeado, pero tiene
que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos.


Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqu, sobre la
base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores que se han
construido o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la calidad,
incluidos aquellos que forman parte de la auditora para el mejoramiento de la
calidad, se valida la ejecucin de la etapa anterior gracias a los hechos y datos
recogidos.

Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el
proceso.

Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido
conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de mantener
los resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya cumplido con la
meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver
a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.


LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los sistemas de atencin en salud han alcanzado un importante desarrollo y
son complejos. An acciones de atencin en salud aparentemente simples se
desarrollan mediante la operativizacin de secuencias de procesos mltiples y
en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud,
durante los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la
seguridad del paciente.

Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atencin en
salud son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse
permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores
que se han cometido y han culminado en un dao al paciente (eventos
adversos) o que podran haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso),
como de manera proactiva cuales son las fases en los procesos de atencin en
las cuales se podran presentar fallas para prevenirlas de manera sistemtica a
travs del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla).

La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la
familia en los temas de informacin cuando ocurre un evento adverso y de
apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar
sus consecuencias.

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud debe
constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del
paciente: Elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella,
desplegar metodologas que favorezcan el anlisis causal y el anlisis de las
fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes.

Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin debe facilitar la creacin de una

cultura organizacional autocrtica y proactiva ante los errores y que sea
solidaria con los pacientes y sus familias.


NIVELES DE OPERACIN DE LA AUDITORA


La auditoria en el marco del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad deber
implementarse al interior de las instituciones y entre las organizaciones, para
promover que las instituciones del sector desarrollen acciones que promuevan
la aplicacin del enfoque propuesto para la auditoria, la norma establece que el
modelo operar en tres

Niveles: el de autocontrol, el de auditora interna y el de auditora externa, los
dos primeros operan en el nivel de microgestin y el tercer nivel en el de
mesogestin.

De esta forma el nivel ptimo en que acta la auditoria es el AUTOCONTROL.
Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de planeacin, ejecucin,
verificacin y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los
procedimientos a su cargo, para que stos sean realizados de acuerdo con los
estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organizacin.

El autocontrol ser posible en la medida en que la organizacin:

1. Estandarice sus procesos de manera participativa,
2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada
uno de sus miembros en las tareas del da a da y en los
resultados que de ellos se esperan, y
3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los
cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los
cuales participan.

El concepto de autocontrol lleva implcita la idea de responsabilidad frente a la
confianza que la organizacin deposita en cada uno de sus miembros.

El segundo nivel, o AUDITORA INTERNA, es el conjunto de procesos de
evaluacin sistemtica de la calidad de la atencin en salud, realizados por la
misma institucin, desde una instancia externa al proceso que se audita. El
propsito de la Auditora Interna es contribuir a que la institucin adquiera la
cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades
que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, en la medida
en que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la Auditora
Interna.

La Auditora Interna acta sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel
que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:


1. El anlisis de aquellas causas que no permiten el logro de los
resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritario.

2. La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el
nivel de calidad esperado.
3. El acompaamiento a los responsables de los procesos en el
seguimiento y mejoramiento de los mismos

La Auditora Interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados
exclusivamente en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito fundamental es
la bsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente
conducen a un falso autocontrol, caracterizado por la simulacin de calidad
durante las inspecciones.


El tercer nivel, la AUDITORA EXTERNA, es la evaluacin sistemtica llevada
a cabo por un ente externo a la institucin. Para los efectos de este modelo, el
nivel de Auditora Externa tiene su razn de ser en el mbito de la meso
gestin, con base en acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podrn referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a
los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir
tales niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin, entre otros. En la medida
en que las Entidades Territoriales de Salud se comporten como compradores
de servicios de salud para la poblacin pobre no afiliada, se incluyen en este
mbito.

En sntesis, las EPS y entes que se le asimilan, las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS) y las Direcciones Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud deben disear e implantar un Programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, que implica el desarrollo
de acciones de autocontrol y Auditora Interna.

En el caso de las EPS y entes que se le asimilen, el programa de Auditoria
debe incluir, adems, el componente de Auditora Externa sobre los
Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de sus redes de servicios.
Esta misma consideracin se aplica a las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, en tanto se comporten como compradoras
de servicios para la poblacin pobre no afiliada.


TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA

Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el
enfoque deseado se debe promover en las organizaciones las acciones que
permitan que las organizaciones establezcan los mecanismos necesarios que
fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y de esta forma la del
autocontrol. En coherencia con esto la norma establece las acciones
necesarias para lograr este objetivo.



Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o
actividades que debern ser establecidas en las organizaciones que
promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como
prioritarios y la bsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a
su deteccin e intervencin.

En relacin a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud de acuerdo a la parte del
ciclo de mejoramiento de la gestin de los procesos en que acta.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el
conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria sobre los
procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y
la organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma.

Las acciones preventivas tienen como propsito establecer criterios explcitos
de calidad, con base en los cuales se llevarn a cabo: el autocontrol, la
Auditora Interna y la Auditora Externa.

Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarizacin de los
procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la
atencin en salud, la adopcin de estndares de calidad por parte de las
organizaciones de salud y la concertacin pre - contractual entre las EPS e IPS
sobre los parmetros que guiarn la ejecucin de la Auditora Externa.

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se
refieren al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de Auditoria,
que deben realizar las personas y la organizacin durante la prestacin de sus
servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para garantizar su
calidad. Se trata, bsicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo
ms cercano al tiempo real a la ejecucin de los procesos, con el objetivo de
conocer el desempeo de los mismos. Por definicin, la aplicacin de las
acciones de seguimiento en el da a da son una responsabilidad del nivel de
autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer
orden.

El papel del nivel de la Auditora interna en las acciones de seguimiento es de
segundo orden, es decir de velar por el control del autocontrol y no debe
conducir a la recomendacin o imposicin de conductas. De esta manera se
evitarn los riesgos y los costos derivados de una Auditoria que interfiere con
los procesos evaluados. En este sentido debe recordarse que el enfoque de
Auditoria es el de Mejoramiento Continuo, y no el de Inspeccin de Calidad y
que, por lo tanto, el sentido de los estndares de calidad es servir como guas
sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para
fortalecer el autocontrol.


Las acciones de seguimiento estn orientadas a constatar la aplicacin de las
guas, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con
los criterios de calidad adoptados por la organizacin. Con base en los

resultados de las acciones de seguimiento se identificarn brechas de
desempeo, sobre las cuales se formularn y adoptarn las recomendaciones
de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al
autocontrol y a la Auditora Interna, y en el campo de la Auditora Externa, se
refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.

Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los
miembros de una organizacin sobre los resultados de su propio trabajo, los
estudios de adherencia a normas tcnicas y guas de atencin, las revisiones
de utilizacin, las encuestas de satisfaccin realizadas internamente por la
organizacin o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la
IPS, las evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los procesos de
atencin con base en el anlisis de historias clnicas, y las evaluaciones
realizadas por los comits institucionales, entre otras.

Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al mximo sus
procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros,
lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base
en sus hallazgos, muy difcilmente se podrn eliminar por completo los riesgos
de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estn
adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se
puedan detectar y corregir oportunamente, y prevenir su recurrencia.

Esta es la razn por la cual el modelo de Auditoria contempla la realizacin de
las llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de
procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria que deben realizar las
personas y la organizacin, retrospectivamente, para detectar, informar y
analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atencin
en salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin
inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de su recurrencia.

Son ejemplos de situaciones donde se deberan establecer acciones de tipo
coyuntural aquellas definidas como eventos adversos o centinelas, por cuanto
se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones
oportunas, un aumento en la demanda de prestacin de servicios de salud no
esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto costos, la reduccin
repentina de la oferta de servicios son resultados no esperados y que requieren
la atencin e intervencin inmediata de la institucin.

No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo as las
acciones preventivas debern generan acciones de seguimiento y estas a su
vez pueden desencadenar acciones coyunturales preventivas y las acciones
coyunturales generan la planeacin de acciones preventivas de forma tal que el
ciclo de mejoramiento se cierre.



Corresponden a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo de
los procesos prioritarios de de la Institucin.


IV. OBJETIVOS DEL PAMEC

OBJETIVO GENERAL: La implementacin del programa de Auditoria del
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud en la Empresa Social del
Estado Salud Nobsa, buscando estndares superiores de calidad a los
definidos en el Sistema nico de Habilitacin y basados en el Sistema nico de
Acreditacin.


OBJETIVOS ESPECIFICOS: Los objetivos especficos de nuestro PAMEC:

Utilizando la Ruta Crtica definida en los Lineamientos de Auditoria
expedidos por el Ministerio de la Proteccin Social, establecer las
estrategias y metas para identificar los problemas identificados, en
soluciones para mejorar la calidad.

Implementar una cultura de prevencin enfocada a la adecuada
administracin de riesgos que permitan minimizar o mitigar los mismos
durante el proceso de atencin realizado.

Cultivar la cultura del autocontrol en todo el equipo humano de la
Institucin como estrategia de mejoramiento.

Implementar el ciclo PHVA como herramienta de mejoramiento de la
organizacin.

Definir como prioridad de la Empresa la atencin al usuario

V. METODOLOGIA

El Ministerio de Proteccin Social, por medio de su documento Auditora para el
mejoramiento de la atencin en salud proporciona las PAUTAS INDICATIVAS DE
AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN
SALUD las cuales fueron estudiadas y adoptadas por nuestra institucin para el
diseo y elaboracin del PAMEC.

Documento en el cual, se explica que la Auditoria es un proceso de permanente
seguimiento a los procesos organizacionales que hayan sido definidos como
prioritarios y que afectan de forma importante en la atencin del usuario desde el inicio
e ingreso a nuestra institucin hasta el momento de salida con el fin de detectar
oportunamente los problemas de calidad,


Todo este proceso requiere que sus integrantes se integren al propsito de brindar
calidad; en virtud de lo anterior la ESE SALUD NOBSA Emprendi un proceso de
formacin a nuestro personal para la aplicacin de este documento bajo la direccin
de la Gerencia de la institucin y asesorada por el Auditor Responsable personas
claves que estn en la capacidad de disear y elaborar el PAMEC y aplicar sus
metodologas de calidad cientficamente probadas

Fue necesario revisar cada procesos que se realizan en las sedes y para seleccionar
de una forma clara los procesos prioritarios, para realizar seguimientos mantener un
control permanente aplicando evoluciones y planes de mejora con el fin de minimizar
contratiempos que puedan afectar nuestro servicio y la salud de nuestros usuarios;
esto con base en los informes de auditoras internas a la sede, as como por
intermedio de los medios de comunicacin con nuestro usuarios verificar el grado de
satisfaccin el cual se propone como meta estar sobre el 95%

El proceso seguido por la institucin para la elaboracin del PAMEC tuvo en cuenta la
Ruta Crtica definida por el Ministerio de Proteccin Social. (Figura # - Ruta Crtica del
PAMEC)











VII. DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

1. AUTOEVALUACIN:


La ESE Salud Nobsa inici el levantamiento de un diagnstico bsico general
con base en la Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la
Calidad y se adoptan los Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

La primera fase se realiz a travs de una auditoria de calidad; empleando para
ello como metodologa, la observacin, documentacin y comparacin entre el
que hacer diario y el desempeo ideal planteado, para as asignar la
calificacin pertinente.
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud
PAMEC
Identificacin de oportunidades de mejoramiento

La identificacin de oportunidades de mejoramiento en ESE SALUD NOBSA se llev a
cabo en dos etapas

Se evala al personal y proceso segn estndares del Sistema nico de Acreditacin
con la participacin del personal de salud.


Aspecto
crtico
Principales Fortalezas Oportunidades de mejora
Garanta en
la calidad de
los servicios
asistenciales.
Se cuenta con programa de
seleccin y capacitacin del
personal.

Auditoria de calidad a los
procesos.

Seguimiento al proceso de
mejora en planta fsico

Implementar programa de
auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atencin de salud,
de acuerdo con los procesos
objeto del plan de calidad.

Seguimiento al programa de
capacitacin y evaluacin en
bioseguridad y plan de gestin
integral de residuos
hospitalarios.

Creacin de fichas tcnicas para
la medicin de indicadores de
eventos adversos.





Seguimiento al procedimiento
de mantenimiento preventivo a
los equipos biomdicos.








2. SELECCIN DE PROCESOS Y PRIORIZACION DE PROCESOS

La razn para establecer prioridades est determinada por el hecho que, los recursos
son limitados y que el mejoramiento contino requiere de un proceso de aprendizaje
individual y colectivo.

Como resultado de la auditora Interna, la ESE NOBSA. Identific una lista de
procesos candidatos a mejorar que deberan ser priorizados.

Los procesos seleccionados deben ser aquellos en los cuales el alto impacto a los
clientes no satisfechos, los resultados obtenidos o con la forma como se desarrollan
las actividades; la entidad efectu una evaluacin integral de los procesos teniendo en
cuenta a sus diversas partes interesadas: Usuario, cliente interno, y la propia
organizacin.


Proceso
prioritario
Problemas / sntomas detectados
CONSULTA
ODONTOLOGICA
NO SE UTILIZA TODOS LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD.
NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS AL CAMBIO
DE GUANTES.
NO SE ENCUENTRA ACTUALIADO EL PERFIL DE MORTALIDAD Y SUS
GUIAS
NO CUENTA CON LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICAR INSUMOS PARA
ESTERILIZACION.
SERVICIOS
GENERALES
NO SE UTILIZAN LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD Y AGUNOS SE USAN
DE MANERA INADECUADA
NO ESTAN CORRIENDO LOS ELEMENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN CADA
AREA, PARA REALIZAR UNA MAYOR LIMPIEZA
SE DEBE ESPECIFICAR EL PROCESO PARA AREA CRITICA PRIMERO SE
DESINFECTA Y DESPUES SE REALIZA LIMPIEZA.
FALTA EDUCACION A LOS USUARIOS DE SEGREGAR LAS BASURAS EN
LAS DIFERENTES CANECAS
NO SE ESTA VERIFICANDO LA ADECUADA SELECCIN DE LOS RESIDUOS
Y NO SE TOMAN CORRECTIVOS
HAY QUE MODIFICAR EL PROCESO DE MANEJO DE RESIDUOS
PELIGROSOS Y LA DESINFECCION Y LAVADO DEL CUARTO DE RESIDUOS
NO CUMPLEN CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
SE DEBE MODIFICAR Y ACLARAAR LA DISOLUUCION DEL HIPOCLORITO
FARMACIA
REVISAR EL TAMAO DE LA MUESTRA PARA SEGUIMIENTO A RIESGOS,
NO HAY EVIDENCIA DE FORMATOS
NO SE HAN REALIZADO VISITAS A PACIENTES DE ALTO RIESGO
NO SE ESTA HACIENDO SEGUMIENTO A LOS EVENTOS ADVERSOS QUE
SE PRESENTAN SE REPORTA AL COMIT DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
PERO NO SE ESTA HACIENDO PLAN DE MEJORA.
NO EXISTE CARPETA DE REQUISICION
NO SE REALIZAN DEVOLUCIONES NO SE HACE LA SOLICITUD DE CAMBIO
DE MEDICAMENTOS PROXIMOS A VENCER A LOS PROVEEDORES
NO HAY SOPORTES DE CAPACITACIONES SOBRE EL USOS ADECUADO DE
LOS MEDICAMENTOS SOLO SE ENTREGA EL MEDICAMENTO Y NO SE
ORIENTA AL USUARIO.
FALTA ORGANIZACIN DE LA NEVERA FALTA ACTA DE LAVADO DE LA
NEVERA
EN LA AUDITORIA DE LAS FORMULAS SE ENCUENTRAN SIN LA FIRMA DE
QUIEN RECIBE EL MEDICAMENTO
SE VENCIERON ALGUNOS INSUMOS


HISTORIAS
CLINICAS
FALTA COLOCAR SELLO PARA DETERMINAR LA ESPECIALIDAD Y ANEXAR
LOS FORMATOS ESPECIFICOS SEGN PROGRAMA.
SE HA OBSERVADO HISTORIAS CLINICAS CON LABORATORIOS SUELTOS
LOS CUALES SE PUEDEN PERDER

FISIOTERAPIA
ACTULIZAR PERFIL DE MORBILIDAD
NO SE ENCONTRARON LAS GUIAS DE FISIOTERAPIA NO SE HAN
ACTUALIZADO NI SE HAN SOCIALIZADO
MODIFICAR EL PROCESO QUE NO SE REALIZA HISTORIA CLINICA SINO
FORMATO DE VALORACION INICIAL DONDE SE CONSIGNA DIAGNOSTICO
FISIOTERAPEUTICO.
TRASLADO
ASISTENCIAL
FALTA LISTA DE CHEQUEO
NO SE REALIZA EL CHEQUEO DIARIO A LOS INSUMOS DE LA AMBULANCIA
POR LO TANTO EL DIA DE LA AUDITORIA NO SE ENCONTRARON
COMPLETOS
NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
NO HAY BATAS DESECHABLES
NO HAY FORMATO DE PEDIDOS AL ALMACEN
NO EXISTE FORMATO DE MANEJO DE RIESGOS
SE DEBE MODIFICAR Y ACLARAR LA DISOLUCION DEL HIPOCLORITO Y
LOS TIEMPOS DE DESINFECCION.
ENFERMERIA
NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
PRIORIZAR O ENFATIZAR EN EL USO DE ELEMENTOSDE PROTECCION
SE OBSERVA QUE SE ESTA INGRESANDO BILOGICO A LA NEVERA PERO
NO SE ESTA REVISANDO LA TEMPERATURA
EN LAS CURACIONES NO SE ESTA DILIGENCIANDO EN RIPS DE LA
TOTALIDAD DEL PROCEDIMIENTO.
FALTA DILIGENCIAR TOTALIDAD DE CURACIONES EN LA HISTORIA CLINICA
NO SE ESTA DILIGENCIANDO EL FORMATO DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

SALUD PUBLICA
NO SE ESTA CUMPLINEDO LA VERIFICACION QUE SE DEJAN PENDIENTES
PARA UN PLAZO DE 30 DIAS COMO LO ODENA LA LEY
NO SE CUENTA CON TERMOS PARA LAS VACUNAS
NO EXISTEN ACTAS QUE NOS CONSTANTEN QUE SE REALIZAN
CAPACITACIONES A LOS VACUNADORES
SE ESTA CUMPLIENDO CON LAS VISITAS DE CONTROL PERO NO SE ESTA
VERIFICANDO QUE SE REALIZAN LAS RECOMENDACIONES QUE SE DEJAN

LABORATORIO
ENFATIZAR SOBRE LAS NORMAS DE BISEGURIDAD YA QUE EN LA
AUDITORIA SE ENCONTRO QUE UTILIZA JOYAS Y EL PELO NO ESTABA
TOTALMENTE RECOGINO Y SIN GORRO
FALTA DELIMITAR LA ZONA DE ALTTO RIESGO Y RESTRICCION AL
PERSONAL NO AUTORIZADO
NO SE ESTA CUMPLIENDO CON ELEMENTOS DE PROTECCION
NO CUMPLEN CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
SE REUTILIZAN GUANTES ENTRE UN PACIENTE Y OTRO Y SE REALIZAN
ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS CON LOS MISMOS GUANTES
EL TAPABOCAS NO SE ESTA USANDO DE LA MANERA ADECUADA SE ESTA
USANDO DEBAJO DEL MENTON
NO SE USA BATA DESECHABLE
NO EXISTE LISTA DE CHEQUEO QUE ES NECESARIA PARA QUE NO
FALTEN INSUMOS
NO SE DAN INSTRUCCIONES PARA LA TOMA DE MUESTRAS A LOS
USUARIOS, NO ESTAN LOS FORMATOS ESCRITOS O FOLLETOS PARA
PREPARACION DEL PACIENTE
NO HAY SOPORTE Y FALTA EL SOPORTE PARA VERIFICACION DE
EDUCACION PREVIA A LA TOMA
NO HA TODOS LOS PACIENTES SE LE INTERROGA SOBRE EL
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA LA TOMA DE LA MUESTRA
FALTA LA EXPLICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS CUANDO EL
SANGRADO NO CESA
BIOSEGURIDAD
ENFATIZAR EN EL CUMPLIMENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION
ENFATIZAR EN LA ADECUADA SELECCIN EN LA FUENTE DE RESIDUOS
COMUNES
FALTAN HOJAS DE SEGURIDAD DE TODAS LAS SUSTANCIAS QUIMICAS




3. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Implementar el nivel de calidad esperada lo cual significa establecer la forma como se
espera que se realice el proceso prioritario y la forma de seguimiento.

LA ESE SALUD NOBSA su metodologa para la definicin de la calidad esperada el
Despliegue de la Funcin de Calidad .De acuerdo a los procesos seleccionados
como prioritarios, se identifican las debilidades de nuestra institucin y las mejoras
esperadas.

Los empleados de cada Unidad Funcional, son los responsable de cada procedimiento
y se definir el nivel de calidad esperado a lograr, con base en los estndares de la
Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la Calidad y Resolucin 1445
de 2006 Sistema nico de Acreditacin.

Se defini el nivel de calidad esperada, se asigno la meta hacia la que quiere llegar la
Institucin, segn el problema de calidad priorizado para ser atendido en este caso
con los Indicadores del Sistema de Informacin para la Calidad.

Definir el nivel de calidad esperado significa aplicar el deber ser la forma como deben
conducirse y hacerse las actividades rompiendo el automatismo, los instrumentos a
utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados de cada actividad, son
parte del soporte que permitir evidenciar el mejoramiento, a travs de instrumento de
control.


4. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS

La ESE SALUD NOBSA con el fin de realizar seguimiento a los procesos prioritarios
ha diseado un conjunto de indicadores que permite monitorear los resultados
obtenidos estos indicadores son presentados en el comit de riesgos.

Para el diseo de los indicadores se tuvieron en cuenta los siguientes elementos:


a. El sistema nico de Informacin, reglamentado en la Resolucin 1446 de 2006
y su Anexo Tcnico.

b. Aquellos propios de la IPS para hacer seguimiento a las fallas de calidad
detectadas en la etapa de identificacin de procesos a mejorar.

c. Los requisitos del cliente

Igualmente se solicito a los funcionarios de cada Unidad funcional el plan de
mejoramiento para cada proceso en el cuales se encontraron las inconsistencias
anteriores, con el cronograma de cumplimiento.


5. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

El Plan de mejoramiento de ESE SALUD NOBSA. Se ha formulado con base en:


a. oportunidades de mejoramiento.

b. compromiso de calidad.


Adicional a esto, se conform un grupo de calidad quienes realizaran seguimiento a
los planes de mejora y se har comunicacin con el cliente para mayor efectividad de
las acciones tomadas.

Este grupo lo integran:

- Gerente
- Control interno
- Verificadora de habilitacin
- Coordinacin Medica

A continuacin se listan las actividades primarias a realizar para dar cumplimiento a
los estndares por el sistema de garanta de calidad. Y mejorar rea de medicina
general externos que permitan as mismo llevar a cabo el mejoramiento de los
usuarios externos, teniendo como base los procesos priorizados pero sin olvidar los
dems inconvenientes presentados.








ACTIVIDAD RESPONSABLE
FECHA
PROGRAMADA
1. Realizar anlisis de causas
Grupo de Calidad
Marzo/2012
2. Capacitacin trabajadores sobre todo lo relacionado
con bioseguridad y manejo de residuos.

Abril/2012
5. Talleres de comunicacin entre jefe y coordinadores 19/10/2009
6. Revisin de los procesos y procedimientos por cada
unidad funcional.
inmediato
8. Seguimiento a las actividades que se indican en el
plan de mejoramiento ce cada Unidad funcional.
Mayo/ 2012
9. Verificar y realizar actualizacin de normatividad
vigente y aplicacin
inmediato
10. Generacin de planes de mejora de acuerdo a las
primeras actividades desarrolladas
Gerencia
inmediato


Segn proceso priorizados se disea el plan de seguimiento a los mismos realizando
evoluciones de cumplimientos y realizando planes de mejora.



6. PROGRAMA DE AUDITORIAS A PROCESOS PRIORITARIOS

Como elemento de evaluacin al Plan de Mejoramiento ESE SALUD NOBSA ha
definido un programa de seguimiento a los procesos prioritarios, para evaluar si las
acciones que se estn ejecutando estn siendo efectivas.

Se ha elaborado el programa de auditora de la institucin, que pretende proyectar las
fechas en que se evaluar la realizacin de los procesos crticos y los resultados
obtenidos, mediante el anlisis de los indicadores fijados comparando la calidad
esperada contra la observada.

De acuerdo a lo anterior y segn resultados obtenidos se realiza el plan de mejora a
cada proceso de la institucin


1. Programacin de Auditorias. Formatos segn el seguimiento y frecuencia que se
realizaran las auditorias y los niveles esperados.

2. Planeacin de Auditoria. Formato realizar agenda para verificacin de los
proceso auditar.

3. Listas de Verificacin. instrumento principal en la ejecucin de la auditoria,
donde genere preguntas anticipadas sobre los procedimientos priorizados.

Las listas de verificacin se han diseado con base en el ciclo de mejoramiento o
PHVA, teniendo como propsito el auditar las diferentes etapas

4. Informe de Auditora. Documento sintetizado donde se describe en forma explcita
los hallazgos encontrados en la realizacin de la auditoria.

5. Formato para la identificacin de fallas y toma de acciones. Se registran las
fallas encontradas en los procesos prioritarios definidos por la institucin,
Se realizarn revisiones semestrales al plan de mejoramiento, liderado por el grupo
calidad, as mismo realizarn la auditoria de los procesos prioritarios semestralmente.