DECLARACION JURADA

Yo identificado(a) con DNI N

de . aos de edad, declaro bajo juramento que desde hace.. aos mantengo una relacin de
hecho con el(la) Sr.(a).. , de . aos de
edad e identificado(a) con DNI N., habiendo fijado como domicilio comn en
Distrito.Provincia. y
Departamento


Asimismo, declaramos que, producto de nuestra convivencia, hemos procreado a nuestros (as) hijos(as):

Que, nos encontramos libres de impedimento matrimonial, cumpliendo con lo dispuesto en el artculo 326
del Cdigo Civil. En caso de trmino de esta relacin de concubinato me comprometo a comunicar
inmediatamente a la CMAC ICA S.A.

Adems declaramos, conocer que el presente documento debe ser renovado al termino de los dos (02)
aos de presentado, caso contrario quedar sin efecto la declaracin de mi concubino(a).

Asimismo, declaramos que la informacin consignada en el presente documento es verdadera, sujeta al
principio de veracidad y fiscalizacin posterior establecidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y a las sanciones previstas en los artculos pertinentes del Cdigo Penal.

Dando fe de lo afirmado, cumplimos con firmar y colocar nuestras huellas dactilares.



Fecha:




.. ..
Trabajador Concubina (o)
DNI N DNI N





Fecha de renovacin: