10

BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RS
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Purwodadi Purworejo
Pekerjaan : Pensiunan
Tgl. Masuk RS : 19 Februari 2014
Cara Masuk : Datang sendiri
Bangsal/ Kelas : Cempaka/II
No. Register : 012- 690-xx
No. RM : 25- 22xx

B. ANAMNESIS
Tanggal 21 Maret 2014, Autoanamnesis dengan pasien.
Keluhan Utama : batuk disertai dahak kekuningan
Keluhan Tambahan : lemas, nafsu makan berkurang, berat badan turun
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
1B SMRS pasien mengeluh mulai sering batuk disertai dahak yang lengket
ditenggorokan berwarna kekuningan. Keluhan ini dirasakan terutama saat malam hari.
Sesak napas (-), nyeri dada (-), pilek (-), demam (-) nafsu makan sedikit berkurang (-).
Berat badan stabil, mudah lelah. Untuk meredakan batuknya os membeli obat di warung.
1H SMRS Batuk semakin sering dan dahak semakin terasa lengket di tenggorokan, batuk
dirasakan tidak hanya malam hari namun sewaktu-waktu batuk, badan terasa lemas, mual
(-), muntah(-), demam (-), sesak napas (-), nafsu makan berkurang, berat badan turun.
SMRS Batuk semakin menetap dahak semakin terasa lengket di tenggorokan, tubuh
semakin lemas dan tidak dapat beraktifitas, pucat(-), sesak napas(-), Mulut terasa pahit,
nafsu makan hilang. Mual(-) muntah (-), nyeri perut (-) demam(-). BAK dan BAB lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
- Riwayat batuk lama (> 3 minggu) (+) sejak 1 bulan terakhir
- Riwayat TB paru sebelumya (-)
11

- Riwayat tes BTA (-)
- Riwayat pengobatan TB sebelumnya (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)
- Riwayat asma (-) sesak napas (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
- Riwayat Perokok (-) Minum- minuman beralkohol (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
- Riwayat keluarga dengan TB paru(-)
- Riwayat keluarga dengan Batuk lama(-)
- Riwayat keluarga dengan sesak napas (-), asma (-)
- Riwayat keluarga dengan diabetes melitus (-)
- Riwayat keluarga dengan hipertensi (+)
- Riwayat keluarga dengan penyakit jantung (-)
Anamnesis Sistem :
- Sistem saraf pusat : Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
- Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-)
- Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-), mengi (-),
- Sistem gastrointestinal: mulut terasa pahit (+), nyeri telan (-), mual (-), muntah (-),
nyeri perut (-), BAB (+) lancar, mencret (-)
- Sistem urogenital : BAK (+) lancar
- Sistem muskuloskeletal: Kaku (-), nyeri otot (-), gerakan lemah (-)
- Sistem integumentum: Gatal (-), nyeri (-), edema (-), kulit kering (-), eritem (-),
makula/papula (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Denyut nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan: kuat dan teratur
Suhu tubuh : 36,6
0
C
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit, reguler, simetris
12

Kulit : Kering (-), keriput (-), longgar (-), turgor kulit kembali cepat, petekie (-),
edema (-), capillary refill time <3 detik, hipo/hiper-pigmentasi (-), deskuamasi (-),
ulserasi (-), sianosis (-), luka (-).
Kelenjar limfa: Pembesaran (-)
Otot : Eutrofi, tonus dan kekuatan otot baik.
Tulang : Deformitas (-), krepitasi (-)
Sendi : Dislokasi (-), tanda radang (-), keterbatasan gerak (-), kaku (-)

Pemeriksaan khusus
KEPALA
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya langsung
(+/+), pupil bulat isokor (+/+), mata cekung (-/-), konjungtivitis (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), canalis auricula hiperemis (-/-)
Mulut : Mukosa mulut kering (-),ulkus (-),hiperemis (-),sianosis (-),trismus (-)
Faring : Hiperemis (-), edema (-)
LEHER : Kelenjar getah bening teraba (-), membesar (-), JVP meninggi (-), kaku
kuduk (-)
THORAK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Batas-batas jantung
Kanan atas : SIC II, LPS dextra Kanan bawah : SIC IV, LPS dextra
Kiri atas : SIC II, LPS sinistra Kiri bawah : SIC V, LMC sinistra
Auskultasi : S1/S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-), bising
pansistolik (-)







13

Paru-paru
ABDOMEN
Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), DD = DP, tanda asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal.
Perkusi : Tympani (+) di empat kuadran.
Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat.
Hepar : tak teraba
Lien : tak teraba
Depan Kanan Kiri
Inspeksi




Tampak simetris, Takipneu (-),
hematome (-), retraksi subcostalis (-),
retraksi supraclavicularis (-), retraksi
intercostalis (-), retraksi suprasternalis
(-), tidak ada ketinggalan gerak,
Tampak simetris, Takipneu (-),
hematome (-),retraksi subcostalis (-),
retraksi supraclavicularis (-), retraksi
intercostalis (-), retraksi suprasternalis
(-), tidak ada ketinggalan gerak,
Palpasi

ketinggalan gerak (-), massa(-),
deformitas (-)
ketinggalan gerak (-), massa(-),
deformitas (-)
Perkusi Sonor pada seluruh lapangan paru Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi Suara dasar vesicular, ronkhi kering (-
), ronkhi basah kasar(+), ronkhi basah
halus(-), wheezing ekpiratoir (-),
wheezing inspiratoir (-), ekspirasi
diperpanjang (-).
Suara dasar vesicular, ronkhi kering (-),
ronkhi basah kasar(+), ronkhi basah
halus(-), wheezing ekspiratoir (-),
wheezing inspiratoir (-), ekspirasi
diperpanjang (-)
Belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris. Ketinggalan gerak (-) Simetris, Ketinggalan gerak (-)
Palpasi

Ketinggalan gerak (-)
vocal fremitus kanan = kiri
Ketinggalan gerak (-)
vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor pada seluruh lapangan paru Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi Suara dasar vesikuler, ronkhi kering (-
),ronkhi basah halus (-), wheezing
ekspiratoir (-), wheezing inspiratoir (-
),ekspirasi diperpanjang (-).
Suara dasar vesikuler, ronkhi kering (-),
ronkhi basah halus (-), wheezing
ekspiratoir (-), wheezing inspiratoir (-),
ekspirasi diperpanjang (-).
14

EKSTREMITAS
Akral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time <2 detik, sianosis(-),
deformitas(-),
edema (-), jari tabuh (-), luka (-).
tungkai lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eurofi eutrofi eutrofi

Klonus : (-)
Refleks Fisiologis : Reflek biceps (+/+), reflek triceps (+/+), reflek patella (+/+),
reflek achilles (+/+)
Refleks Patologis : Reflek babinski (-/-), openheim (-/-), hoffman (-/-), chadock (-
/-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), brudzinski I/II (-/-), kernig sign (-/-)
Sensibilitas : Normal

RESUME ANAMNESIS
Pasien mengeluh batuk disertai dahak berwarna kekuningan sejak 1 bulan yang lalu.
Batuk tidak disertai demam maupun pilek. Nafsu makan menurun sejak mulai sakit,
mulut terasa pahit, berat badan turun. BAK(+) lancar, BAB(+). Pasien memiliki riwayat
hipertensi sebelumnya.
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
KU : Lemah, CM
VS : Tekanan darah tinggi. Respirasi tidak meningkat. Nadi dan suhu
dalam batas normal.
Kepala, leher : dalam batas normal
Thorak : RBK(+)
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal



15

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin (19-03-2014)
Nilai Normal
AL : 11,9 (10^3/uL) M : 4.8-10.8 F : 4.8-10.8
AE : 5.10 (10^6/uL) M : 4.7-6.1 F : 4.2-5.4
HB : 14.6 (g/dl) M : 14-18 F : 12-16
HCT : 45.0 (%) M : 42-52 F : 37-47
MCV : 88.0 (fL) 79.0 99.0
MCH : 29.0 (pg) 27.0 31.0
MCHC : 33.1 (gl/dL) 33.0 37.0
AT : 215 (10^3/uL) 150 - 400
Neutrofil : 47,9 (%) 50 - 70
Limfosit : 33.40 (%) 25 40
Monosit : 9,2 (%) 2 - 8
Eosinofil : 9.2 (%) 2 - 4
Basofil : 0.2 (%) 0 1
Pemeriksaan Kimia darah (19-03-2014)
Nilai Normal
GDS : 76 (mg/dl) 70 - 140
Ureum : 26,0 (mg/dl) 10 - 50
Creatinin : 0.71 (mg/dl) 0.5 - 1.2
SGOT : 28 (U/L) 0 - 31
SGPT : 25 (U/L) 0 32
HBsAg : Negative
Pemeriksaan Radiologi Rontgen thoraks
Foto thorax diambil di RSUD Saras Husada Purworejo pada tanggal 19-3-2014







16


Hasil foto dibaca di poli Radiologi RSUD Saras Husada pada tanggal 20-3-2014
Tampak pelebaran mediastinum superior dextra dengan batas tegas,
Corakan pulmo kasar. Tampak infiltrat kedua infraclavicula
Sinus lancip, diaphragma licin .
Cor CTR = 0,5
Kesan:
Susp TB pulmo duplex aktif minimal lesion
Massa mediastinum superior dextra susp struma DD thymoma DD lymphoma
Besar cor normal
E. DIAGNOSIS
Susp TB pulmo duplex aktif minimal lesion
F. TERAPI
- Diet Rendah garam
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1g/ 12 jam
- Inj Ranitidin 2x1amp
- Epexol Syr 3x1cth
- Cek BTA sputum