- Ghid pentru terapeui -

Material realizat n cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologic

pentru copii i adolesceni, fnanat de Uniunea European prin programul PHARE
2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sntate mintal i
dezinstituionalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal. Componenta B
Dezvoltarea centrelor comunitare de sntate mintal
Parteneri n cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai i Asociaia
Romn pentru Terapia i Studiul Traumei
1,2,3 .............pai n reabilitarea
copilului care a suferit o traum
Filiala Iai
CUPRINS
1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.
rezilien, tipuri de psihopatologie i criterii diagnostice ............................... 5
2. Semne de recunoatere a copilului abuzat. Consecinele abuzului asupra
dezvoltrii i integrrii psiho - sociale a copilului ........................................ 23
3. Intervenii validate tiinifc asupra traumei la copii; modelul interveniei cognitiv -
comportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive- behavioral
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41
4. Trauma prin violen. Violena familial ca form specifc ........................ 85
5. Modele de intervenie. Reguli de lucru n cazurile de abuz sexual din perspectiv
psihosocial ................................................................................................. 107
ANEXE:
ANEXA 1: Activiti n cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII
ANEXA 4: Fi de intervenie psihoterapeutic i evoluie a cazului ............... XI
ANEXA 5: Fi de Evaluare a strii de sntate mintal ................................. XIII
ANEXA 6: Fi de nchidere a cazului ............................................................. XVI
ANEXA 7: Model de Raport de edin .......................................................... XVII
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII
ANEXA 9: Model de Fi de evaluare psihologic .......................................... XIX
5
TRAUMA LA COPII:
CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE, FACTORI DE RISC VS.
REZILIEN, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE I CRITERII DIAGNOSTICE
Conf. Univ. Dr. Oana Benga*
Problematica traumei este de regul abordat din perspectiv clinic, cea a
tulburrii de stres posttraumatic, diagnosticabil att la aduli, ct i la copii i
adolesceni.
1.1 Defniie
Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association, 2000 versiunea n limba romn 2003), indiferent de vrst, se poate vorbi
despre expunerea la un eveniment traumatic atunci cnd o persoan a experieniat, a
fost martor la sau a fost confruntat cu un eveniment/evenimente care au implicat
moartea, ameninarea cu moartea, vtmarea corporal grav sau periclitarea
integritii corporale proprii ori a altora. Iniial, se considera c au valene traumatice
acele evenimente stresante ieite din comun, declanate brusc, cum ar f dezastrele
naturale sau provocate de om, rzboiul, actele teroriste. Defniiile recente lrgesc ns
aria evenimentelor cu potenial traumatic incluznd experiene repetate, (devenite )
cotidiene n viaa unor aduli sau copii, precum expunerea la violen familial sau
comunitar, abuzul fzic sau sexual recurent.
Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic i a rspunsului la acesta
depete ns graniele unor astfel de defniii, orict de comprehensive - mai ales
atunci cnd este n focus trauma la copii.
n primul rnd, copiii pot f mai terifai atunci cnd sunt martori ai strilor de
panic, arousal ridicat, oc ale adulilor ca rspuns la evenimente traumatice (cu
att mai mult dac este vorba de persoane semnifcative), dect atunci cnd sunt
ei nii ameninai.
n al doilea rnd, chiar dac analizm fenomenul din perspectiva copiilor ca
victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rmne complex. Astfel,
dei statistici recente sugereaz, de exemplu, c, n SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt
victime ale abuzului sau neglijrii severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime
dintre acetia dezvolt stres posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002,
Hansen & Saxe, 2009) foarte probabil ca rezultat al interaciunii factori de risc
factori de rezilien.
*Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii
Babes-Bolyai
6 7
n al treilea rnd, consecinele experienierii traumei de ctre copii sunt mult
mai pervazive dect n cazul adulilor, afectnd multiple arii de funcionare:
cognitiv, social, emoional, fzic. Aceste consecine multidimensionale sunt
cu att mai pronunate cu ct copilul nu este victim a unor incidente traumatice
izolate, ci este supus unor experiene abuzive repetate, complexe, prelungite, n
interiorul mediului familial, find violat astfel nsui sentimentul de securitate
necesar dezvoltrii sale normale (Hansen & Saxe, 2009). Pentru a surprinde
caracteristicile unor astfel de copii - victime ale abuzului de durat, au fost
propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complex de stres posttraumatic
(Herman, 1992) sau tulburarea traumatic de dezvoltare (van der Kolk, 2005).
n al patrulea rnd, impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice,
repetitive, este diferit, n funcie de perioada de dezvoltare n care se af copilul.
Vulnerabilitatea sistemului nervos, mai ales a regiunilor care susin mecanismele
de autoreglare, afectate major n traum (Cook et al., 2005), este diferit la vrste
diferite.
1.2 Factori care afecteaz rspunsul copiilor la un eveniment traumatic
Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea n considerare a
unor multipli factori atunci cnd este analizat rspunsul individual la un eveniment
traumatic.
Din aceast perspectiv, modelul tripartit propus de Webb (2004, 2007)
ofer o operaionalizare util att pentru diagnostic ct i pentru intervenia
individualizat. Conform acestui model, trei categorii de factori afai n
interaciune infueneaz rspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o
serie de evenimente traumatice:
Natura evenimentului traumatic
Factorii individuali
Factorii de mediu
Natura evenimentului traumatic (dup Webb, 2007)
Eveniment anticipat versus neateptat
Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uoar nelegerea i asimilarea
acestuia. Bineneles, unele evenimente traumatice (dezastre naturale, moartea subit
a unui printe) sunt prin natura lor impredictbile. Exist ns i cazuri n care situaiile
de via devin progresiv critice (boala terminal a unui membru al familiei, prsirea
domiciliului de ctre unul dintre prini n urma divorului), oferind posibilitatea
nelegerii i acceptrii treptate a pierderii viitoare.
Din pcate, protejarea excesiv a copiilor de ctre aduli altfel bine intenionai
face ca adesea cei mici s fe expui doar n ultimul moment la evenimentul critic,
find astfel privai de pregtirea psihologic pentru evenimentul stresant. Adesea,
nici adulii nu tiu cum s le vorbeasc, mai ales atunci cnd ei nii nu i pot gestiona
frica sau anxietatea.
Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic)
n cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz
fzic repetat), se creeaz o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel
minor (o not proast) s declaneze criza copilului.
Terr (1991) a propus distincia ntre trauma de tip 1, datorat unui singur
eveniment/oc versus trauma de tip 2, precipitat de o serie de evenimente traumatice.
Uneori cele dou tipuri de traum coexist. Dei ambele tipuri pot determina
dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regul duce la o severitate mai mare a
simptomatologiei i la o durat mai mare a interveniei terapeutice.
Experiena traumatic solitar sau mprtit cu alii
Dei orice eveniment traumatic este experieniat personal,a f mprtit o astfel
de experien cu ceilali duce la reducerea stigmei victimizrii. Chiar i pentru
cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului),
participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experiene de via
similare poate f extrem de benefc. Uneori ns victimele i evit pe cei care
au co-experieniat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor
despre aceasta. Acest factor este dependent de vrst, ntruct importana i infuena
prietenilor se manifest ncepnd cu vrsta colar.
Proximitatea evenimentului traumatic
Proximitatea fzic a evenimentului traumatic crete ansele de dezvoltare a
tulburrii de stres posttraumatic, amplifcnd numrul i severitatea simptomelor;
n particular, rspunsurile senzoriale intense i sentimentul ameninrii cu moartea
contribuie la aceast accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoional poate
avea efecte similare, mai ales c expunerea prin mass-media la evenimente ocante
auditiv i vizual poate duce la traumatizarea vicariant (McCann & Pearlman, 1990).
De altfel, se constat la copii i exacerbarea reaciilor posttraumatice prin expunerea
la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005).
Msura expunerii la violen/ rnire/ durere (martor/victim)
Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic crete atunci cnd copiii sunt
victime ale violenei, fa de situaia n care sunt doar martori ai unor astfel de acte.
Dar, dup cum afrmam i anterior, ipostaza de martor poate s duc la experienierea
8 9
neajutorrii i confuziei, mai ales dac este vorba despre acte umane de violen,
venite din partea celor apropiai. i n ceea ce privete acest factor, este critic vrsta
copilului.
Natura pierderii/ morii/ distrugerii
Moartea/separarea de familie, de persoana de ataament sunt experiene de pierdere
psihologic traumatice prin nsi natura lor. Dar i boala fzic, ce impune restricii
tempo rare sau permanente asupra vieii copilului, poate precipita dezvoltarea
psihopato logiei. De asemenea, pierderea predictibilitii mediului (ca urmare a unei
catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate f la fel de stresant. Rspunsul la un
eveniment traumatic curent este complicat dac sunt activate experiene anterioare de
pierdere i doliu psihologic.
Atribuirea cauzalitii: act aleator/ voin divin versus act deliberat/ uman
Atunci cnd evenimentele traumatice sunt consecinele unor acte umane provocate
deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu att mai mult cu ct copiii
mai mari neleg complexitatea comportamentului i motivaiei umane, inclusiv
caracterul ruvoitor al unor astfel de aciuni, i pot ajunge la pierderea ncrederii n
oameni i la anxietate crescut. Aici este critic intervenia, pentru a-i asigura pe copii
c experienele lor curente nu sunt tipice pentru toi oamenii i c binele este mai puternic
dect rul din lume.
Factorii individuali (dup Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz,
Rice & Tucker-Levin, 2009)
Vrsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului
Dei manifestrile tulburrii de stres postraumatic sunt diferite n funcie de vrsta
cronologic i de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra c ar
exista vrste de vulnerabilitate maxim. n general vrsta interacioneaz cu ali
factori, cum ar f variabilele familiale i tipul de traum.
Inteligena general de nivel superior reprezint un factor de rezilien, iar
inteligena verbal pare a f cel mai puternic factor protector mpotriva dezvoltrii
simptomatologiei tulburrii de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).
Genul
Unele studii au artat c, n urma unor dezastre naturale sau a abuzului fzic/
sexual, fetele sunt mai afectate dect bieii; de fapt, se pare c este vorba de
manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifce stresului
posttraumatic, n cazul fetelor, fa de biei, la care se manifest mai degrab
simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) i probleme de relaionare.
Caracteristicile temperamentale
Temperamentul difcil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune
a personalitii, pare a f un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei
legate de traum. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum
este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezena n
acelai timp a difcultilor n autoreglare determin vulnerabilitatea crescut a unui
individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susinut la
nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal),
care poate f determinat genetic. Se consider astfel c un polimorfsm genetic ,
varianta scurt a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 afat pe
cromozomul 17q12), care determin reducerea efcienei transcripiei, deci reducerea
recuperrii serotoninei de la nivel sinaptic, ar infuena vulnerabilitatea amigdalei
la stimuli negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugereaz c axa HPA poate
f infuenat de foarte timpuriu , nc din perioada prenatal, dup cum susine
ipoteza reprogramrii fetale: expunerea prelungit la stres n uter, ncepnd cu
vrsta de 27-28 sptmni, ar duce la alterarea axei HPA, a sistemului limbic
i a cortexului prefrontal, modifcri traduse ulterior n probleme de autoreglare
ale copilului (att ca nivel de activare ct i emoional i cognitiv) (Fumagalli,
Molteni, Racagni & Riva, 2007). Ali factori individuali care par s moduleze impactul
evenimentului traumatic ar f: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea nainte de traum
prezena unor experiene anterioare traumatice/de pierdere psihologic, ntruct
expunerea la traum nu ntrete persoana , ci crete ansele de dezvoltare
ulterioar a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de coping:
evitare versus confruntare; semnifcaia specifc atribuit traumei; prezena unor
simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburri de intensitate clinic.
Factorii de mediu (dup Webb, 2007)
Cultura
n culturile care nu ncurajeaz exprimarea deschis a emoiilor - de exemplu , n
cele orientale - pot aprea mai multe somatizri i mai puine simptome psihologice .
Credinele i practicile religioase infueneaz la rndul lor impactul
evenimentului traumatic, care poate f receptat ca parte a ciclului vieii, i acceptat
ca atare - karma budist - sau considerat drept pedeaps de la Dumnezeu. Inclusiv
reacia adulilor la simptomele copiilor este fltrat prin credinele lor culturale i
religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenia asupra ignorrii de
ctre unii prini chinezi din New York a simptomelor postraumatice (comaruri,
performan colar redus) ale copiilor lor, dezvoltate dup 11 septembrie. De
aceea este esenial luarea n considerare a backgroundului cultural n diagnosticul
i intervenia asupra traumei la copii.
10 11
Familia i relaiile de ataament
Familia nuclear prinii - reprezint adesea sursa primar de rezilien
a copilului. Cnd ns acetia sunt la rndul lor traumatizai sau copleii, ori
sunt cei care au provocat trauma copilului, se apeleaz la familia extins, pentru
a identifca acele persoane care pot oferi suport copilului afat n criz. Pentru
aceasta, este util realizarea genogramei, cu marcarea acelor persoane care sunt
cele mai importante pentru copil i i pot asuma statutul de persoane de referin/
fguri de ataament.
Caracteristicile demografce ale membrilor familiei (vrst, statut socio-
economic, nivel de educaie) afecteaz rspunsul particular la criz sau traum:
de exemplu , n familiile srace, mediul este adesea departe de a f suportiv i
securizant pentru copil.
O categorie particular de persoane care pot deveni fguri de ataament sunt
acei frst responders, ngerii salvatori, primii aduli cu care se ntlnete copilul
i care l salveaz din situaia critic. Probabil impactul acestora este att de mare
deoarece ei induc securitate copilului, transmind ideea unui adult pe care te poi
baza n momente difcile.
coala/prietenii/ suportul comunitar
Dincolo de cercul familial, coala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau
dimpotriv o surs de ameninare pentru copil, n funcie de ct de confortabil
se simte el n mijlocul tovarilor si de vrst, respectiv de preponderena
relaiilor pozitive sau negative (de respingere, ostracizare) cu acetia. La rndul su,
comunitatea poate f n sine o surs de insecuritate i ameninare pentru copil, sau
dimpotriv poate f o surs de valori alternative,
mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare, desfurate sub
monitorizarea unor aduli care sunt deopotriv protectori i modele pozitive.
Din pcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales n mediile
dezavantajate .
Att factorii individuali ct i cei de mediu pot f factori de risc sau de rezilien.
De aceea, este important cunoaterea i exploatarea lor n abordarea terapeutic
individualizat.
1.3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale rspunsului copiilor la evenimente
traumatice (Pynoos & Nader, 1993), DeWolfe, 2001)
Copilria timpurie (0-3 ani) i vrsta precolar (3-6 ani)
- neajutorare, pasivitate, lipsa responsivitii
- fric generalizat
- arousal ridicat, stare de confuzie - inclusiv cognitiv
- difculti n a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizrilor
- difculti n identifcarea emoiilor
- tulburri de somn, comaruri
- anxietate de separare, comportamente de agare n raport cu adulii de referin
- regresie (enuresis, pierderi ale abilitilor motorii sau lingvistice)
- inabilitatea de a nelege permanena morii
- anxietate legat de moarte
- durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de ctre adultul de referin
- acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)
- tresrire la sunete puternice/neobinuite
- freezing - ingheare , imobilizare brusc a ntregului corp
- nelinite, plns excesiv, neobinuit
- reacie de evitare, rspunsuri de alarm la stimuli vizuali sau senzaii fzice legate
de traum
Vrsta colar (6-11 ani)
- responsabilitate, vin
- joc traumatic repetitiv
- emoii negative la stimuli care amintesc de traum
- tulburri de somn, comaruri
- ngrijorare legat de securitatea proprie/ a celorlali, preocupri legate de pericole
poteniale
- comportamente agresive, accese de furie
- frica de emoiile legate de traum
- atenie la anxietile prinilor
- refuz colar
- ngrijorare sau grij excesiv pentru ceilali
- modifcri n comportament, dispoziie afectiv, personalitate
- simptome somatice (durere)
- anxietate evident, fric generalizat
- regresie comportamental
- anxietate de separare
- pierderea interesului pentru activiti
- confuzie, nelegerea inadecvat a evenimentelor traumatice - cel mai evident
n joc
- explicaii magice pentru a umple golurile n nelegerea evenimentelor
- incapacitate de concentrare, distractibilitate, scderea performanei colare
Preadolescen i adolescen (12-18 ani)
- contiin de sine exacerbat
12 13
- acte de punere n pericol a propriei viei
- revolt, rebeliune acas sau la coal
- modifcri aprute brusc ale relaiilor cu ceilali
- depresie, izolare social
- declin n performana colar
- comportament de tip acting-out determinat de traum: acting out sexual, comportamente
de risc
- efort de a se distana de sentimentele de ruine, vin, umilire
- implicarea n activiti, compulsiv sau distanarea de ceilali pentru a-i gestiona
tensiunea emoional
- vulnerabilitate la accidente
- dorina de rzbunare, rspunsuri la traum orientate pe aciune
- focalizare pe sine accentuat
- tulburri de somn, tulburri alimentare, comaruri
Este important cunoaterea i exploatarea acestor diferene ontogenetice n abordarea
terapeutic.
1.4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului n dezvoltare
Evenimentele traumatice experieniate n copilrie i pun amprenta nu doar
asupra unui sistem de procesare a informaiei cognitive i emoionale afat n
dezvoltare, ci i asupra unui sistem nervos n curs de maturizare. Impactul traumei
asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modifcri structurale ,
modifcri funcionale i/sau modifcri biochimice (dereglarea axei HPA).
Modifcrile produse sunt depedente de vrst, ntruct diferite regiuni cerebrale
prezint o vulnerabilitate crescut la vrste diferite.
Studiile realizate pn n prezent (sintetizate de Ford, 2009) au atras atenia
asupra unor multiple structuri cerebrale care par a f afectate de evenimentele
traumatice din copilrie, alterrile la nivelul acestor structuri corelnd cu
simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala, cortexul prefrontal att
regiunea orbitofrontal ct i cea dorsolateral, cortexul cingulat anterior, hipocampul ,
corpul calos, aria Broca.
Creierul unui copil care a suferit o traum este afectat mai ales la nivelul
structurilor frontale, care coordoneaz autoreglarea cognitiv i emoional. n
dezvoltarea normal, cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei,
structur responsabil de reacia de alarm/aprare, la nivelul creia este
activat circuitul primitiv de supravieuire. Compromiterea de ctre stres a
structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei, care va semnaliza pericolul
chiar i atunci cnd se confrunt cu stimuli neutri/ambigui. Astfel se poate explica,
de exemplu, atenia selectiv i procesarea prefereniala a expresiei de furie la copiii
care au suferit abuzuri, sau alterarea capacitii lor de discriminare a emoiilor
negative (furie versus tristee) i lrgirea categoriei de furie (Pollak, 2005).
Dereglarea capacitii de autoreglare se rsfrnge ns nu doar asupra procesrii
stimulilor emoionali, ci afecteaz i controlul impulsurilor i/sau funcionarea
cognitiv (de exemplu, rezolvarea de probleme).
1.5 Tipuri de psihopatologie i criterii diagnostice
Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu, DSM-IV-TR) opereaz
distincia ntre sindromul acut de stres i sindromul de stres posttraumatic, care la
rndul su, n funcie de durata simptomelor, poate f acut (sub 3 luni) sau cronic
(peste trei luni).
Necesitatea unor rafnri la nivelul nosologiei a fost semnalat ns de mai muli
autori, susinndu-se c viitorul DSM-V probabil va conine i diagnosticul de stres
traumatic complex/tulburarea complex de stres posttraumatic (Herman, 1992, van
der Kolk & Courtois, 2005, Ford & Courtois, 2009), dezvoltat ca urmare a unor
stresori de natur interpersonal, extremi, cu aciune prelungit, care se manifest de
timpuriu.
O form particular a acestei tulburri complexe ar f stresul traumatic aprut n
cursul dezvoltrii/tulburarea traumatic de dezvoltare (developmental trauma disorder, der
Kolk, 2005), ca urmare a unor experiene precoce de abuz sexual sau fzic, violen,
pierderi traumatice, sau a altor disfuncii/ntreruperi n relaia copilului cu fgura de
ataament.
Aceste experiene traumatice produc alterri severe i de durat n sistemele
neurobiologice care stau la baza emoiilor, procesrii de informaie (atenie, memorie,
funcii executive), autoreglrii, contiinei (disociere) i ataamentului (Ford & Cloitre,
2009).
Manifestrile psihopatologice se pot instala i la vrste foarte mici, de aceea pentru
intervalul de vrst 0-3 ani, manualul DC: 0-3 (Zero to Three , 1994, 2005) propune
categoria diagnostic a tulburrii de stres traumatic.
Criteriile clinice pe baza crora se poate pune acest diagnostic precoce sunt urmtoarele:
a. Re-experienierea evenimentului traumatic : joc repetitiv, distres la amorse ale
traumei, episoade de disociere
b. Amorirea responsivitii, sau interferen cu dezvoltarea: izolare social,
afect restrictiv, pierderea abilitilor/regres n dezvoltare
c. Creterea arousal-ului: tulburri de somn, cmp atenional redus,
hipervigilen
d. Apariia unor frici noi, agresivitate: comportament de agare, frica de
toalet i/sau alte frici care nu sunt normale aceast perioad de vrst,
comportament agresiv.
14 15
anse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic n primii trei ani de
via exist atunci cnd viaa/securitatea printelui sau a persoanei de ataament
este pus n pericol a f martor la un eveniment traumatic find mult mai critic
dect a f victim.
Este important de reinut c apariia unei tulburri de stres traumatic este
constrns de prezena unor abiliti cognitive i emoionale ale copilului, care
se dezvolt progresiv. Astfel, dup cum sugereaz Scheeringa & Gaensbauer
(2000), orarul dezvoltrii acestor abiliti ar f urmtorul:
- abilitile perceptuale pentru reprezentarea traumei prezente de la natere;
- memoria: implicit - de la natere, explicit - de la 9 luni exprimat
comportamental (prin imitaie amnat); doar rar exprimat verbal
nainte de 18 luni, narativ doar n jur de 36 luni;
- exprimarea afectiv - distres de la natere, tristee n jur de 3 luni, ngrijorare
4 luni, fric 6 luni, mnie 3-6 luni, surpriz 3-4 luni;
- abilitatea de a distinge expresii emoionale: n jur de 5 luni;
- exprimarea comportamental - depinde de competena motorie a copilului;
- exprimarea verbal a unei naraiuni despre traum - doar la 28-36 luni;
- sociabilitatea dezvoltat ntre 2-7 luni, afectat de ataament la sfritul
primului an de via.
Aadar, pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic, este
necesar prezena unor abiliti cognitive i emoionale corespunztoare vrstei
de aproximativ 9 luni; abia la 2-3 ani este posibil ns verbalizarea unei amintiri
explicite a evenimentului traumatic.
Indiferent de vrsta la care se manifest simptomele de stres posttraumatic ,
este important de realizat diagnosticul diferenial cu alte probleme clinice:
anxietate, depresie, probleme atenionale sau de hiperactivitate, tulburare de tip
opoziionist, tulburare de ataament reactiv.
1.6 Rezilien i dezvoltare posttraumatic
n contextul n care nu orice experieniere a unui eveniment traumatic duce
la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic, se discut din ce
n ce mai mult despre importana rezilienei la traum, i chiar despre fenomenul
creterii/dezvoltrii posttraumatice, att la aduli ct i la copii. Distincia dintre
cei doi termeni ar f aceea c, dac reziliena se refer la capacitatea de a reveni
la nivelul de plutire, de funcionare anterioar, creterea posttraumatic refect
mbuntirea funcionrii psihologice ntr-unul sau mai multe aspecte n urma
traumei (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008).
REZILIENA
Studiile sugereaz c, dei copiii rezilieni vor avea unele reacii tranzitorii n
raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuat, somn nelinitit), ei nu
vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic; dimpotriv, se vor caracteriza
prin emoii pozitive i funcionare psihologic sntoas o dat cu trecerea
timpului (Bonanno, Papo & ONeill, 2004).
n mod unanim, este acceptat faptul c reziliena exist dinaintea traumei.
Dintre factorii asociai cu reziliena la copii, cei mai consisteni sunt (dup Cloitre,
Morin & Linares, 2005, Rice & Groves, 2005):
- abiliti superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme
- capacitatea de autoreglare a comportamentului
- capacitatea de a cere ajutor adultului
- optimism legat de propria persoan i de viitor
- talente, hobby-uri, abiliti speciale
- printe sau persoan de ngrijire stabil, plin de afeciune, familie extins
suportiv, experiene colare pozitive
- modelarea reaciilor pozitive de ctre prini
- mediu familial consistent - tradiii, ritualuri, rutine
- conexiuni culturale puternice, identitate cultural
Factorii de rezilien pot f aadar deopotriv factori individuali i de mediu.
Dintre toi, cel mai puternic factor de rezilien pare a f relaia cu printele
sau un alt adult de referin. Ataamentul printe-copil ofer resurse care cresc
abilitile de coping: optimism, ncredere n sine, ncredere n ceilali, capacitatea
de a dezvolta relaii cu ceilali. La nivel neurobiologic un ataament securizant
permite dezvoltarea unui sistem nervos efcient n reglarea arousal-ului
datorat crizei/traumei; din punct de vedere psihologic, ataamentul permite
reglarea stresului, dezvoltarea mecanismelor atenionale (selectivitate, focalizare a
ateniei), dezvoltarea capacitii de mentalizare (refecia n termeni psihologici
asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main, 1996, Cohen,
2009). De asemenea, copiii cu un ataament securizant au rspunsuri mult
mai organizate n timpul evenimentului i pot procesa psihologic materialul
traumatic, structurndu-l ntr-o naraiune coerent, cu sens.
Identifcarea nivelului de rezilien nu este o operaiune facil. Malchiodi,
Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de ntrebri care pot avea
valoare euristic n evaluarea rezilienei unui copil:
- n ciuda a tot ce s-a ntmplat, ce te face totui s zmbeti? Mcar puin?
- n ciuda a tot ce s-a ntmplat, i s-a ntmplat s rzi, cnd i-ai dat seama
c lucrurile sunt distractive/caraghioase?
16 17
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai bine, ct de bine te simi
dup aceast criz/acest moment difcil din viaa ta? (eventual termometrul
emoiilor, sau alte reprezentri vizuale)
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai stresant, ct de mult stres
ai trit?
- Crezi c i vei reveni la linia de plutire? Ai nceput deja s o faci?
- Planurile tale de viitor s-au schimbat de cnd i s-a ntmplat acest lucru sau nu?
n cazul copiilor de vrste mai mici, se sugereaz c reziliena poate f
identifcat i prin analiza desenelor lor (de exemplu, fgurarea echipelor de
salvare sau de ajutor umanitar n desenele copiilor supravieuitori ai tsunami-ului ,
sau ai uraganului Katrina).
Promovarea rezilienei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale:
- Susinerea relaiei de ataament printe-copil/ printe-persoan de referin
- ntrirea sentimentelor de competen, siguran personal, stim de sine ale copilului
- Favorizarea amintirilor pozitive, n ciuda experienei traumei i pierderii
Relaia printe-copil poate f mbogit i prin activiti care presupun experiene
senzoriale comune, adaptate vrstei i nivelului de dezvoltare al copilului:
- La 3-6 ani: desen, pictur, plastilin; crearea unui mediu securizant pentru un
personaj - o cutie/un cuib n care s se simt n siguran; cntece
- 7-12 ani: crearea mpreun cu printele a unui desen sau colaj (din fotografi)
care s reprezinte o amintire poziv, plcut; crearea unui desen sau colaj intitulat
lucrurile bune despre mine (acas, la coal, cu prietenii, sau chiar n raport
cu evenimentul traumatic); inventarea unei soluii la o problem sau situaie
problematic (de exemplu, supravieuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt
stimulai s i imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunztoare
subacvatic)
CRETEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATIC
Optimizarea funcionrii psihologice ca rezultat al leciei n v ate n
urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate
prin cretere sau dezvoltare posttraumatic ajung la o apreciere mai mare a
vieii, accentuarea sentimentului de for sau putere personal, contientizarea
unor noi posibiliti, mbuntirea relaiilor interpersonale (Ungerleider, 2003,
Tedeschi & Calhoun, 2004).
Copiii i adolescenii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatic
manifest:
- mai mult compasiune i empatie pentru ceilali
- maturitate psihologic i emoional
- rezilien crescut
- viziune mai complex asupra vieii
- nelegere mai bun a valorilor i scopurilor personale, a sensului vieii
- valorizare crescut a relaiilor interpersonale
Pentru identifcarea dezvoltrii posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie
de ntrebri cu valoare euristic (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008):
- n urma traumei, ce anume nu mai este pentru tine absolut, categoric?
- Ce apreciezi acum mai mult dect nainte de evenimentul traumatic?
- Ai putea spune despre tine c eti genul de persoan care nu renun niciodat,
i nu va renuna, n ciuda a tot ce s-a i ntmplat?
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn conteaz cel mai mult, unde ai
plasa acum familia i prietenii ?
- Crezi c i poi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaie similar?
- De cnd s-a ntmplat acel lucru, crezi c faci mai multe sau mai puine
lucruri?
Promovarea creterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale:
- Susinerea suportului social de la persoane semnifcative - familie, prieteni, ali
supravieuitori ai traumei, grupuri de suport;
- Dezvoltarea unei naraiuni coerente despre traum (prin care copilul i
spune povestea, este ascultat activ, iar experiena sa personal este validat);
- Sprijin pentru a nelege faptul c nu e el de vin pentru ce i s-a ntmplat.
Se pot realiza i o serie de activiti prin care copiii contientizeaz ce anume au
nvat din traum, n ce fel aceasta i-a ajutat s devin mai puternici i s descopere
lucruri noi despre ei nii i despre lume:
- crearea unui colaj puternic versus lipsit de putere cu reamintirea
situaiilor care i-au inspirat putere vs. neajutorare, pentru a-l ajuta pe copil
s neleag c nu este de vin pentru ce s-a ntmplat
- crearea unui scut personal - un carton, care s fe decorat cu imagini sau
cuvinte care rspund la ntrebri precum Ce te face s te simi puternic? Ce
ai nvat din ceea ce s-a ntmplat? De la eveniment ncoace, ce te face s
te simi bucuros?
- colaj foto al grupului meu de suport
- ciclul vieii unui future - metamorfoza din omid n future. La cei mici, se
pot folosi ppui i un sac de hrtie, pentru cocon
- scrierea unui jurnal, cu povestea despre supravieuire
De asemenea, copiii pot f antrenai n discuii pe marginea desenelor proprii
(Echterling & Stewart, 2008): Vd c n desenul tu mama i copilul i zmbesc.
Oare cum de mai pot face asta, dup tot ce li s-a ntmplat?, Oare cum se simte
fetia cnd i ajut pe ceilali?.
Bibliografe
Bonanno, G. A., Papa, A., & ONeill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied
and Preventive Psychology, 10, 193-206.
Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Childrens resilience in the face of
trauma. New York: New York University Child Study Center.
Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection .
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized
children . Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa,
R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk,
B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5,
390-398.
DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A
Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale.
Bucureti: Ed. Pegasus.
Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques
with children and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with traumatized children. New York: Guilford Press.
Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with
cultural resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma
and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press.
Ford, J. D. (2009). Neurobiological and developmental research: clinical implications.
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders.
An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defning and understanding complex trauma
and complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors),
Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London:
The Guilford Press.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic
stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during
development : impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology.
Progress in Neurobiology, 81, 197-217.
Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model
integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A.
Drewes (Editor), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidence -
based and other effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey & Sons,
Inc.
Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D.,
Egan, M.F., Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation
and the response of the human amygdala. Science, 297, 400 403.
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and
repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and
psychopathology : 2. Overview of the feld of attachment. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 64, 2, 237-243.
Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic
growth in traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with thraumatized children. New York: Guilford Press.
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework
for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of
Traumatic Stress, 3, 131-149.
Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The
search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes.
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children.
Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006).The boy who was raised as a dog. New York: Basic Books.
Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and
developmental psychopathology: The effects of war and terrorism on children.
Neuropsychopharmacology, 30, 1781-1792.
Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating
affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology.
Development and Psychopathology, 17, 735-752.
Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress
in children and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International
handbook of traumatic stress syndromes. New York-London: Plenum Press.
Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregiverss guide to
helping young children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press.
Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In
C.H. Zeanah (Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York:
Guilford Press.
Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000).
Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents.
American Journal Psychiatry, 157, 1229-1235.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual
foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18.
Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal
of Psychiatry, 148, 10-20.
Ungerleider, S. (2003). Posttraumatic growth: Understanding a new feld of
research . The Prevention Researcher, 10, 1-3.
Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD.
In R. Yehuda (Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc.
Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals,
35, 5, 401-408.
Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex
developmental trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388.
Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope.
New York : Guilford Press.
Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family
treatment. New York: The Guilford Press.
Zero to Three (2005). DC:0-3RDiagnosing Infant and Early Childhood Mental
Health and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.

23
SEMNE DE RECUNOATERE A COPILULUI ABUZAT. CONSECINELE
ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTRII I INTEGRRII PSIHO - SOCIALE A COPILULUI
Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*
n literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifce ale neglijrii
i abuzului. Cunoaterea acestor semne specifce, ajut profesionistul care lucreaz
cu copii, s poat identifca cazurile de maltratare. Abuzul copiilor include abuzul
fzic, abuzul emoional/psihologic, neglijarea i abuzul sexual. Raportarea unui caz
suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fecrui adult care vine n contact
cu un astfel de caz, iar pentru profesioniti (cadre didactice, cadre medicale, psihologi,
asisteni sociali, poliiti, etc.) o obligaie stabilit de Legea 272/2004.
Un terapeut poate participa n stadii diferite ale prevenirii, interveniei i
tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. Toi terapeuii ar trebui s fe
familiarizai cu identifcarea familiilor cu risc de abuz, precum i cu resursele
interdisciplinare i comunitare disponibile victimelor i familiilor afectate de abuz al
copiilor.
Ca i alte victime, copiii abuzai resimt disfuncionaliti psihologice. Spre deosebire
de aduli, ei sunt traumatizai n timpul perioadei celei mai critice din viaa lor: cnd
se formeaz prerile despre sine, despre alii i despre lume, cnd i stabilesc relaiile
cu propriile stri i cnd sunt dobndite pentru prima dat abilitile de cooperare .
Asemenea reacii post-traumatice pot avea cu uurin impact asupra maturizrii
psihologice i sociale ulterioare, ducnd la o dezvoltare potenial atipic i disfuncional.
Indiferent de tipul specifc de maltratare, consecinele abuzului asupra dezvoltrii
copilului par s apar n mcar trei stadii:
1. Reaciile iniiale la victimizare, implicnd stres post-traumatic, schimbri ale
dezvoltrii normale psihologice, afect dureros i distorsiuni cognitive
2. Acomodare la continuarea abuzului, implicnd comportamente cooperante
pentru a crete sigurana i /sau scdea durerea n timpul victimizrii
3. Elaborare pe termen lung i acomodare secundar:
(a) consecinele reaciilor iniiale i acomodrile legate de abuz asupra dezvoltrii
psihologice ulterioare a individului
(b) rspunsurile cooperante ale supravieuitorului la disforia legat de abuz
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul
Asociaiei Salvai Copiii Iai
24 25
SEMNE ALE NEGLIJRII
Semnele fzice ale neglijrii Semnele afectiv-comportamentale ale neglijrii
copil nfometat ori alimentat nepotrivit;
neigienizat;
cu aspect vestimentar neadecvat;
pedepsit s nu mnnce sau s nu
doarm;
care nu-i cunoate ziua naterii ori
primete n dar obiecte nepotrivite;
care nu are cu cine vorbi despre prob-
lemele sale ori nu are un program de
via adecvat vrstei sale, rmnnd mult
timp nesupravegheat.
hipo- sau hiperponderal;
bolnvicios.
un comportament variind de la polul
inhibiiei pn la agitaie;
neataat;
introvert;
cu vocabular sumar;
incapabil s comunice, s se joace sau cu
o foame de stimuli (extrem de instabil);
cu retard colar, n ciuda unui intelect bun
(pseudoretard mental);
slab motivat pentru efort cognitiv;
insufcient de matur ca dezvoltare volitiv;
incapabil de a stabili relaii interpersonale
durabile
Consecine ale neglijrii:
- In plan emoional, tabloul poate f extrem de diferit. Copilul neglijat este marcat
de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza
activitatea liber. Nu este curios, are tulburri de atenie, un prag prea sczut sau,
dimpotriv, prea ridicat de toleran a frustrrilor, somatizeaz uor (cefalee,
greuri, vrsturi, dureri abdominale, diverse cenestopatii), nu este dispus s fac
efort cognitiv, nu are nivel de aspiraii pe termen lung (nu se poate proiecta in
viitor).
- In plan social stabilete contacte interpersonale fragile, are difculti de adaptare
i ncearc s-i suplineasc nevoile nesatisfcute, uneori prin fapte antisociale
(individual sau adernd la grupuri de delicveni) cu consum de droguri, fuga de
acas, absenteism, nsuire defcitar a normelor etico-morale.
SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ
Abuzul fzic
Orice adult crede c-i poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil, mai
ales cnd este vorba despre propriul copil. Pedeapsa fzic este folosit pentru a
provoca durere. Pedeapsa minor, cea care nu pericliteaz fzic copilul, prin repetare ,
sau folosit impropriu, n neconcordan cu faptele comise, poate conduce la traume
psihice i variaz de la lovirea cu palma pn la utilizarea unor obiecte dure, rnirea,
legarea, provocarea de arsuri, trasul de pr sau chiar otrvirea. n msura n care
lovirea produce vtmare, risc substanial pentru sntate/integritate corporal,
pedeapsa grav devine abuz fzic. La fel poate f considerat exploatarea prin munc
a copilului, ct i asistarea acestuia la scenele de violen dintre prini.
SEMNELE ABUZULUI FIZIC
Semne fzice Semne afectiv-comportamentale
ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale i
mentale,
defcit al limbajului;
rahitism, carene alimentare;
insomnie precoce, tulburri de somn;
enurezis, encomprezis;
echimoze, escoriaii (urme de zgrieturi),
dermatoze (pete pe piele);
nanism psihosocial,
anorexie mentala.
hematoame n locuri neobinuite;
zgrieturi, tieturi inexplicabile in zona
genitala, pe fata, cap, arsuri, par smuls;
fracturi osoase, dislocri, deformri ale
membrelor;
leziuni la nivelul sistemului nervos central
(dizabiliti motorii, defcite senzoriale,
paralizii oculare, convulsii, hemiplegii,
coma);
hemoragii cerebrale sau retiniene,
leziuni ale organelor interne.
Manifestri comportamentale, polarizate
fe spre ascultare necondiionat, fe spre
instabilitate:
- nu vrea s se aeze;
- motiveaz ciudat urmele de pe corp /nu-i
amintete cauza lor;
- evit orice confruntare cu printele;
- pare excesiv de docil;
- mpietrit ori bizar;
- hipervigilent, cu reacii de aprare fzic nemo-
tivate ;
- manifestnd teribilism i violen n relaiile
interpersonale;
- atitudini provocatoare, din nevoia disperat de a
atrage atenia;
- hiperactivitate generat de frustrrile repetate;
- comportamente dezordonate.
Triri emoionale:
- nencredere; team;
- curiozitate sczut sau absent;
- vigilen anxioas;
- copil meduzat (nlemnit) fa de anturaj;
- difculti de contact interpersonal;
- frica de separare;
- vulnerabilitate la situaii stresante;
- difculti de autocontrol;
- difculti de nelegere;
- difculti de nvare;
- somnolen, vise, comar;
- comportament retractil sau instabilitate motorie;
- mnie, atitudini revendicative, lipsa de control;
- motivaie srac.
Consecine ale abuzului fzic:
n plan emoional:
Sentimentele de inferioritate persist i la vrsta adult. Comunicarea este
difcil, marcat de violen. Violena este trit ca o modalitate de schimb, ca un
ataament interpersonal, mai ales dac a fost un model parental de agresivitate . Se
produce o stranie identifcare cu acest model, pentru c violena a fost perceput
de copil ca un semn al interesului printelui fa de el.
26 27
n plan social:
Copilul victima (apul ispitor) nu recunoate, uneori, maltratarea i nu o
denun. Poate refuza chiar i separarea de printele agresor. Ca adult va adopta
atitudini masochiste (caut s-i provoace propria suferin).
Cteva comportamente manifestate de copiii care triesc n familii violente
Adaptat dup Marjorie Cusick, MFCC Batterd Womens Alternatives (925) 676-8010
0 3 ani
- eecuri
- lipsa abilitilor limbajului
- dezvoltare motorie lent
- furie excesiv
- comaruri, tremur nocturn
- balans al capului
- teama exagerat de separare
4 8 ani
- verbalizarea fricii i a mniei
- agresivitate
- plictiseal, depresie, comportament suicidar
- fuga de acas
- absenteism colar
- nelinite excesiv
- somnambulism, comaruri, insomnii, teama de a merge la culcare
- lipsa motivaiei
- ntrzieri n dezvoltarea limbajului
- ntrzieri n dezvoltarea motorie
- sadic cu animalele
9 13 ani
- agresivitate
- lovete mama, fraii
- rnete / omoar animalele
- depresie, sentiment de neputin, tentative suicidare
- poate s nceap consumul de substane (droguri, alcool)
- lipsa relaiilor de egalitate pozitive
- implicare n gti
- izolare autoimpus
- absenteism colar
- minciuni
- comportament antisocial
- identifcare puternic cu rolurile de sex
Abuzul emoional
Este un comportament comis intenionat, de un adult lipsit de cldura afectiv, care
jignete, batjocorete, ironizeaz, devalorizeaz, nedreptete sau umilete verbal copilul,
n momente semnifcative sau repetat, afectndu-i, n acest fel, dezvoltarea i echilibrul
emoional.
Abuzul emoional reprezint:
- respingerea copilului ca fin fe prin intruziunea emoional, fe prin
ignorarea emoiilor pozitive sau negative
- clirea prin reguli stricte, fr drept de negociere
- nfricoarea copilului prin izolare, nchizndu-l in spatii ntunecoase, fcndu-l
s atepte cu ncordare, dezamgindu-l, minindu-l, blamndu-l
- ameninarea cu abandonul
- abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelai tip de greeli
- comunicare intr-o manier neclar, ambivalent, prea ncrcat, sau insensibil
- atitudinea autoritar, dominatoare;
- ngrijirea i controlul excesiv sau discontinuu, care sufoca independena copilului;
- supunerea la practici bizare - magice sau pseudoreligioase;
- toate celelalte forme de abuz au o component emoional.
Semnele abuzului emoional
Triri emoionale: stima redus de sine, timiditate, sentimente de vinovie,
interiori zare, nencredere, ostilitate, nefericire, anxietate, dezvoltarea unui nucleu de
manifestri nevrotice, depresive sau obsesive, tendine autoagresive sau heteroagresive.
Comportament social: conduce la eec permanent (care-i confrm copilului incapacitatea
i sentimentul de nonvaloare), manifestri agresive, iritabile, atitudini masochiste ,
inhibiie social, difculti de adaptare (refuzul grdiniei sau fobie colar) i difculti
de comunicare . Copilul abuzat emoional nu tie s se joace, s se exprime prin joc.
Consecine ale abuzului emoional
In plan emoional: ntrzie dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizrii
emoionale i a capacitii empatice.
In plan social: fuga de acas, acte antisociale, difculti de adaptare durabile
repetate ntr-un mediu nou (familie adoptiv, grdinia, coala), lipsa de iniiativ,
de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la
vrsta adult.
28 29
Abuzul sexual
Este difcil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.
Asupra fecrui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinznd:
- de vrsta copilului
- de gradul de apropiere relaional fa de agresor
- de fora agresorului
- de locul de desfurare a evenimentului
- de frecventa situaiilor abuzive
Aprecierea gravitii faptelor comise n cazurile de abuz sexual asupra copiilor
se realizeaz n funcie de :
- vrsta copilului (cu ct copilul este mai mic ca vrst cronologic cu att
faptele sunt considerate mai grave).
- gradul forei aplicate (fapta este mai grav cu ct fora utilizat este mai mare).
- relaia dintre agresor i victim (fapta este mai grav cu ct relaia dintre
agresor i victim este mai strns).
- tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor find mai
mare dac a avut loc penetrarea copilului).
Semne fzice ale abuzului sexual:
- nroirea sau lezarea orifciului anal sau vaginal - refexul dilatrii (in cazul
contac tului anal)
- numai vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali,
gonoree)
- tulburrile digestive, de somn
- panica
- agravarea unor boli cu componenta psihic (astmul)
- tulburrile de instinct alimentar
- se pot aduga simptomele vagi, nespecifce, cum sunt cefaleea i durerile abdo minale
Semnele psihologice ale abuzului sexual:
Triri emoionale:
- culpabilitate, responsabilitate tensionat de pstrare a secretului
- frica, pedeapsa
- degradarea imaginii de sine
- sentiment de murdrire corporala
- teama de deteriorarea sexual i a reproducerii
- ostilitate, furie, depresie
- tendine suicidare
Manifestri comportamentale:
- regresie
- ostilitate sau agresiune fata de alte persoane
- pierderea deprinderilor sociale
- letargie, nepsare fa de sine
- postura corpului exprimnd copleire, greutate
- tendina de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaie a secretului dureros
- atitudine protectoare fa de prini
Sentimente identifcate la copiii abuzai sexual
Fric
- de agresor
- de a cauza probleme
- de a pierde afeciunea adulilor
- de a f exclui din familie
- de a f diferii
Furie
- fa de agresor
- fa de adulii care nu i-au protejat
- fa de ei nii (se simt vinovai)
Izolare
- pentru c ceva este n neregul cu mine
- deoarece se simt singuri n experiena trit
-deoarece nu pot vorbi despre abuz
Tristee
- n legtur cu ceva care li s-a luat
- n legtur c au pierdut o parte din ei
- deoarece cresc prea repede
- deoarece au fost trdai de cineva n care au avut ncredere
Vinovie
- pentru c nu pot opri abuzul
- deoarece cred c au consimit abuzul
- pentru c mrturisesc abuzul dac spun c au fost abuzai
- pentru c au pstrat secretul dac spun c nu au fost abuzai
Ruine
- n legtur cu implicarea lor ntr-o astfel de experien
- n legtur cu faptul c corpul lor a rspuns abuzului
Confuzie (debusolare)
- pentru c ei pot iubi n continuare agresorul
- pentru c sentimentele lor se schimb mereu
30 31
Sindromul acomodrii copiilor cu abuzul sexual
Acest sindrom a fost descris de ctre Summit (1983) i delimiteaz astfel cteva
stadii ale abuzului sexual lund n considerare n principal copilul. Acest model ofer
posibilitatea nelegerii modului de adaptare, de obinuire al copilului cu abuzul sexual.
Stadiul 1 Pstrarea secretului nici un copil nu este pregtit s fac fa abuzului
sexual. Copilului i se poate spune direct acesta este unicul nostru secret sau acest
lucru poate f lsat s se neleag. antajul, ameninarea, mituirea sunt folosite pentru
a menine copilului frica de a dezvlui. Copilul se simte lipsit de ajutor.
Stadiul 2 Sentimentul neajutorrii exist un dezechilibru al puterii ntre un
adult i un copil, copilul este lipsit de ajutor i prins ntr-o capcan, acesta trebuie s
se supun adultului i nu poate s spun NU.
Stadiul 3 - Imposibilitatea de reacie i de obinuin n ciuda sentimentului de
vinovie pe care l are, agresorul se simte ncurajat de faptul c nu exist o reacie
prompt, agresiv din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii
folosesc disocierea ca mecanism de aprare pentru a face fa realitii dureroase
singura persoan care poate opri abuzul este cel care abuzeaz, deci copilul se va
comporta bine dac vrea ca abuzul s fe oprit, ceea ce nseamn c trebuie s accepte
solicitrile sexuale. Copilul ncepe s se simt vinovat de a f provocat ntr-un anume
fel abuzul.
Stadiul 4 Dezvluirea abuzului sexual - poate avea loc imediat dup abuz sau
la o perioad mai mare de timp. Dezvluirea poate lua mai multe forme:
- Copiii pot face declaraii largi, ambigue care pot f interpretate ca simptoame
comportamentale; un alt simptom comportamental este cnd un copil mic
ncearc s simuleze un act sexual cu un alt copil;
- Copiii pot face declaraii adulilor / prietenilor c au fost abuzai sexual. Scopul
acestora este de a testa reacia asculttorilor dac cel care ascult este ocat sau
are o reacie de repulsie, copilul poate spune c a minit dar astfel de reacii
directe arat c ceva s-a ntmplat.
- Schimbri semnifcative n comportament: izbucniri comportamentale, accese
de furie, insomnii, fric de rmne singur acas cu printele, frica de a merge
la culcare. La adolesceni apare consumul de alcool exagerat, fuga de acas sau
prostituia.
- Apariia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcin.
Stadiul 5 implicarea anumitor servicii de specialitate, n funcie de reacia prinilor.
Posibile semnifcaii ale incestului pentru copii:
- mi place, dar nu este bine;
- mi place i este permis;
- Nu mi place i nu-mi este bine;
- tiu c nu-mi este bine, dar m face deosebit;
- l iubesc pe tata, dar l ursc pentru asta;
- Sunt mndru c sunt tratat ca un adult;
- mi place, dar mama este foarte suprat pe mine;
- Nu-mi place dar mama vrea s fac asta;
- mi place s-i fac geloi pe fraii mei;
- Nu mi place, dar astfel mi apr fraii / surorile;
- Sunt ru, din cauza mea greesc prinii mei;
- Acum i am cu ceva la mn pe prini;
- Mama ar pleca dac nu a face asta cu tata;
- De ce se simte un corpul meu bine cnd fac lucruri rele?
- Tata cred c m iubete foarte mult, dac risc atta;
- Singurul mod de a supravieui este s fac asta.
Consecinele abuzului sexual asupra dezvoltrii psiho-emoionale a copilului i
integrrii sale sociale
n plan emoional: introversiune, tulburri emoionale, depresie, autoestimare
defcitar.
n plan social: fuga de acas, eec colar, prostituie, consum de droguri, alcool.
Ca aduli pot avea un comportament sexual neadecvat, masturbare compulsiv,
difculti n alegerea partenerului i n rolul de prini (se distaneaz fa de
proprii lor copii pentru c asociaz afeciunea cu contactul fzic).
Consecine pe termen lung al abuzului asupra copilului
Dei unele din reaciile iniiale ale victimelor abuzului pot scdea n timp, tipic
pentru aceste tulburri, mpreun cu comportamentele de coping specifce abuzului,
este s se generalizeze i s se complice pe termen lung dac nu sunt tratate.
Specifce sunt apte tipuri majore de tulburri psihologice, toate find gsite
adesea la adolescenii si adulii care au fost abuzai n copilrie:
- Stresul post-traumatic
- Distorsiuni /deformri cognitive
- Tulburri emoionale
- Disociere
- Referire slab la sine
- Distorsionarea imaginii de sine
- Evitare
32 33
De asemenea, vor f luate n considerare i implicaiile sechelelor post-abuz de
co-dependen i tulburarea personalitii de tip borderline.
Literatura de specialitate subliniaz faptul c adulii abuzai sau neglijai n
copilrie au difculti cu intimitatea, ncrederea i autoritatea social. Deoarece
acest gen de oameni sunt evitai, astfel de probleme pot avea consecine negative
de lung durat asupra vieii persoanelor abuzate.
Distorsiuni /deformri cognitive
Studiul consecinelor cognitive ale violenei sexuale leag molestarea n
copilrie de vina, ncredere sczut n sine i nvinovirea, mpreun cu alte
atribuiri disfuncionale. Gold (1986), de exemplu, a subliniat c mai ales femeile
cu o istorie de abuz sexual n copilrie atribuie evenimentele negative factorilor
interni, stabili i globali, la fel ca i propriului caracter i comportament. Aceste
femei sntoase mental aveau tendina de a atribui cauzele evenimentelor
pozitive factorilor externi. Asemenea urmri cognitive pot contribui sau aciona
ca mediatori ai simptomatologiei negative care este evident la supravieuitorii
aduli ai abuzului sexual n copilrie.
Dei percepiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de
abuz la copil, se pare ca baza pentru asemenea distorsionri cognitive este
abuzul emoional. Att experiena clinic, ct i cercetarea empiric sugereaz
c unele din consecinele de pe plan cognitiv, atribuite abuzului fzic sau sexual
se datoreaz probabil abuzului psihologic care co-existent sau maltratrii
psihologice inerente n asemenea tip de abuz.
Gndurile negative legate de abuz apar probabil din dou surse:
reacii psihologice la evenimentele specifce abuzului
ncercarea victimei de a nelege abuzul.
Anxietatea legat de abuz pare s implice n mod tipic urmtoarele:
Hipervigilena la pericol n mediul nconjurtor, indiferent dac este
obiectiv sau nu;
Preocupare pentru control, cu credina c pn i cea mai mic pierdere a
hotrrii i proteciei de sine pot duce la pericol sau catastrof;
Interpretare greit a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca
dovad a ameninrii sau pericolului.
Disocierea este defnit ca o rupere a legturilor care apar n mod normal ntre
sentimente, gnduri, comportament i amintiri, invocate contient sau incontient
pentru a reduce tulburarea psihologic.
Dei etiologia simptomatologiei disociative este complex, un numr de scriitori
i cercettori leag nceputul unor asemenea comportamente cu evenimente
traumatice din punct de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au
aprut n copilrie. Mai ales studiile recente, realizate n USA, leag fenomenul
disociativ de abuzul sexual n copilrie, sugernd direct sau indirect c molestarea
poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o aprare mpotriva tulburrii
post-traumatice.
Difculti de relaionare. Perturbarea intimitii
Consecinele pe planul relaiilor interpersonale ale abuzului pot f nelese ca
derivnd din dou surse:
- rspunsurile cognitive imediate i condiionate fa de victimizarea pe
termen lung (de ex. nencrederea n ceilali, mnie i / sau fric de cei mai
puternici, ngrijorare n privina abandonului contientizarea nedreptii /
tratamentului injust, respect de sine diminuat)
- rspunsurile de adaptare fa de continua brutalizare (de ex. evitarea
celorlali, pasivitate, sexualizare, caracter recalcitrant sau depresie cauzat
de abuz)
Aceste reacii i rspunsuri diverse, uor de neles prin prisma experienei
de via restrnse a victimei abuzului, se suprapun totui peste funcionarea
interpersonal i astfel, au acces ctre elementele sociale importante, precum
relaiile, acceptarea i sprijinul.
Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar n contextul relaiilor i intimitilor
apropiate. De aceea, este fresc ca acei copii abuzai s se team, s se fereasc
sau s manifeste ambivalene fa de apropierea interpersonal. Persoanele abuzate
sexual, de exemplu, au adesea difculti la stabilirea i meninerea relaiilor intime
(Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca
adulii ce au trit n copilrie experiene de violen domestic (McCann & Pearlman,
1990).
Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a f centrate mai ales pe
ambivalene i fric privind ataamentul interpersonal.
Dei abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfunciile ulterioare n
raporturile intime, ambivalena relaiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar
nainte de astfel de tratamente.
Probabil unul dintre cele mai dureroase i tulburtoare aspecte ale abuzului
copilului este impactul asupra capacitii persoanei de a avea ncredere. Necesitnd
o suprimare a activitii defensive i un sentiment de siguran n relaia cu
cellalt, ncrederea este greu de manifestat, mai ales la persoane abuzate grav n
copilrie - cel puin n absena unor relaii de durat cu caracter ncurajator.
34 35
Sexualitatea modifcat
Experiena clinic sugereaz c adolescenii i adulii care au fost abuzai n
copilrie vor avea foarte probabil probleme n viaa sexual (Maltz, 1988). Astfel
de probleme pot f:
a) disfuncii sexuale, raportate la teama de vulnerabilitate i revictimizare
b) o nencredere general n partenerii sexuali, manifestat att de brbai ct
i de femei (Courtois, 1979; Jehu et al., 1984-1985; Meiselman, 1978)
c) tendina, n pofda fricii i suspiciunii, de a depinde de sau de a idealiza
pe cei cu care persoana abuzat are relaii sentimentale (Courtois, 1988;
Elliott & Gabrielson-Cabush, 1990; Herman, 1981)
d) preocupare spre gnduri sexuale i tendina de a sexualiza relaii care n
mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois, 1988)
e) experien de relaii multiple, superfciale i scurte care se ncheie odat cu
apariia intimitii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981)
Bazndu-se pe experienele de victimizare din copilrie de unul sau mai
muli tutori, un mare numr de persoane adulte abuzate par s asocieze relaiile
apropiate cu maltratarea. Ca atare, ei pot, fe:
a) s evite complet intimitatea interpersonal
b) s accepte o anumit doz de agresiune n relaia interpersonal ca find
normal sau freasc
Convertirea de la copilul victim (biat), la adultul care abuzeaz este considerat
ca derivnd din:
probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului s f fost
tot brbat, i astfel s f servit ca model pentru comportamentul agresiv din
relaiile interpersonale ulterioare
susceptibilitatea acestor persoane fa de mesaje sociale comportnd
folosirea violenei, sau cel puin dominarea celorlali mai slabi, de ctre cei tari
Comportamentul agresiv
Studii empirice i experiena clinic sugereaz c agresivitatea copiilor fa
de ceilali exprimat adesea prin bti, dominare sau atacarea altor copii este
o etap frecvent de tranziie ctre diverse tipuri de maltratri: abuz fzic (de ex.
George & Main, 1979; Reidy, 1977), abuz sexual (de ex. Erickson et al., 1989;
Gomes-Schwartz et al, 1990), abuz psihic i insensibilitate emoional (de ex.
Egeland, 1989; Vissing et al.,1991). n general, se pare c acest comportament
reprezint o exteriorizare generic a traumei copilului cauzat de abuz i depresie ,
precum i probabil a efectelor copierii comportamentului printelui abuziv.
Dup cum se menioneaz de ctre civa autori, efectul clar al acestei agresiuni
este adesea izolarea social i lipsa de popularitate (de ex. Egeland, 1989).
Anumii adolesceni i aduli, victime ale abuzului sexual par a f nclinai mai
mult ctre victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Langevin, Handy ,
Hook, Day, & Ruson, 1985; Rokous, Carter & Prentky, 1988; Stukas-Davis,
1990), n timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii i abuz a adulilor, au
descoperit legturi cu incidente din copilrie, privind maltratarea fzic (de ex.
McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).

Bibliografe:
Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale.
Bucureti: Ed. Pegasus.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura
Trei.
Glaser, D. Emotional abuse, Clinical Paediatrics. 1993. 1. P. 251-267.
Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at
the unintended victims, American Journal of Orthopsychiatry. 1985. 55. P. 260-266.
Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. 1992.
1. P. 5-17.
Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc.,
1976.
Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical
observations of 23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry.
1984. 54. P. 146-155.
Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment
Issues, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children
and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993
Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Mnchausen Syndrome
by proxy: A survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. 1989.
13. P. 141-147.
Killn, K., Copilul maltratat., Timioara: Editura Eurobit, 1998. P. 171-183.
Klosinski, K., Psychological maltreatment in the context of separation and
divorce, Child Abuse & Neglect. 1993. 17. - P. 557-563.
Lerner, R., Developmental obstacles in the alcoholic family. Reclaiming the
childs spirit, Focus on Family and Chemically dependency. 1986. 9. P. 6.
Lerner, R., Children in family treatment. Are they still forgotten?, Focus on Family
and Chemically dependency. 1986. 9. P. 13.
Lopez, G.(2001), Violenele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.
MacFarlane, K., Sexual abuse of young children. London: Holt, Rinehart &
Winston, 1986.
Margolin, L., Sexual abuse by grand parents,Child Abuse & Neglect. 1992. 16.
P. 735-742.
Margolin, L., Child sexual abuse by uncles: A risk assessment, Child Abuse &
Neglect. 1994. 18. P. 215-225.
Margolin, L., Child abuse by mothers boyfriend. Why the overrepresentation?,
Child Abuse & Neglect. 1992. 16. P. 541-552.
Margolin, L., Craft, J.L., Child abuse by adolescent caregives,/ Child Abuse &
Neglect. 1990. 14. P. 365-374.
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health
Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993
McGee, R.A., Wolfe, D.A. Psychological maltreatment..., Development and
Psychopathology. 1991. 3. P. 3-18.
Meadow, R., Mnchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse,
Lancet. 1977. 2. P. 343-345.
Meadow, R. Mnchausen Syndrome by proxy, Archives of Disease in Childhood.
1982. 57. - P. 92-98.
Meadow, R. Mnchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy, Archives of
Disease in Childhood. 1982. 57. - P. 811-812.
Oates, R.K., Hufton, I.W., The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. A
follow-up study, Child Abuse & Neglect. 1977. 1. P. 119-124.
Putnam, F.W., Dissociation as a reponse to extreme trauma, R.P. Kluft (ed.).
Childhood antecedents of multiple personality. Washington D.C.: American
Psychiatric Press, 1985. P. 65-97.
Putnam, F.W., Dissociative disorders in children: Behavioural profles and
problems, Child Abuse & Neglect. 1993. 17. P. 39-45.
Oppenheimer, R., Hawells, K., Palmer, R.L., Chaloner, D.A., Adverse sexual
experiment in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description ,
J. Psychiat. Res. 1985. 19. P. 357-361.
Rosenberg, D.A., Web of deceit: A literature review of Mnchausen Syndrome by
proxy, Child Abuse & Neglect. 1987. 11. P. 547-563.
Roth Szamoskozi, M. (1999), Protecia copilului Dileme, concepii i metode,
Cluj Napoca, Editura Presa Universitar Clujean.
Shapiro, S., Self-mutilation and self-blame in incest victims, American Journal of
Psychotherapy. 1987. 41. P. 45-54.
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with
adult survivors.
Shengold, L. An attempt at soul murder. Rudyard Kiplings early life and work,
Psychoanalytic Study of the Child. 1975. - V. XXX. - P. 683.
Silvern, L., Kaersvang, L., The traumatized children of violent marriages, Child
Welfare. 1989. 68. - P. 421-436.
Sloan, G.H., Leichner, P., Is there a relationship between sexual abuse or incest
and eating disorder?, Canadian Journal of Psychiatry. 1986. 31. P. 656-660.
Smith, S.M., Hanson, R., Battered children: A medical and psychological study,
British Medical Journal. 1974. 3. P. 666-670.

41
INTERVENII VALIDATE TIINIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL
INTERVENIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUM
(TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,TF-CBT)
Conf. Univ. Dr. Oana Benga*
Modalitile de intervenie dezvoltate pentru copiii i adolescenii expui la
traum sunt variate i pot avea ca int individul, grupul, familia sau coala. Exist
ajustri n funcie de vrsta i nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma :
n cazul copiilor, interveniile ncorporeaz frecvent jocul/terapia ludic, n timp
ce n cazul adolescenilor se pstreaz formatul interveniilor pentru aduli, find
ns introduse elemente care vizeaz provocrile specifce acestei vrste asumarea
riscului, presiunea social (Vickerman & Margolin, 2007). Indiferent de variabilitatea
modalitilor de intervenie, exist un consens din ce n ce mai mare n ceea ce privete
obiecti vele terapeutice i strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Un recent set
de bune practici, bazat pe literatura clinic i interveniile testate empiric, i incluznd
consideraii practice, terapeutice i etice, este prezentat succint n continuare.
Principii practice care ghideaz practica interveniilor terapeutice validate tiinifc
(evidence -based) sau a celor promitoare (evidence-informed) n cazul traumei la
copii (Ford & Cloitre, 2009):
1. Prioritatea principal o reprezint asigurarea securitii i stabiliti copilu lui
sau a familiei acestuia.
2. Este esenial realizarea unui pod relaional triadic ntre terapeut, copil i
printe/persoan n grija creia se af copilul.
3. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor acesteia sunt
relaionale (sunt organizate n funcie de nevoile, resursele i scopurile copilului
i ale printelui, au sens n primul rnd pentru acetia i nu pentru terapeut!).
4. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor sunt ntotdeauna
bazate pe punctele tari (factorii de rezilien) ale copilului, respectiv printelui.
5. Toate fazele interveniei au ca scop dezvoltarea abilitilor de autoreglare.
a. Autoreglare emoional.
b. Autoreglare cognitiv (atenie, memorie, luare de decizii).
c. Autoreglare a contiinei i motivaiei eliminarea strilor disociative.
d. Autoreglare somatic.
*Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii
Babes-Bolyai
42 43
6. Este necesar s se stabileasc cum i cnd sunt abordate amintirile cu
coninut traumatic.
7. Este important s poat f prevenite i controlate discontinuitile relaionale i
episoadele de criz psihosocial.
Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)
Intervenia de tip cognitiv comportamental este din ce n ce mai mult recunoscut
drept model de terapie preferenial n stresul posttraumatic la copii, find cel mai
consis tent model validat tiinifc n caz de dezastre naturale, proceduri medicale
dure roase, abuz sexual, doliu traumatic, i, n ultimii ani, abuz fzic i violen
domestic. De asemenea, modelul cognitiv-comportamental este prima opiune n
cazul problemelor de stres traumatic complex.
Formula terapeutic particular dezvoltat de Cohen, Mannarino & Deblinger
(2006) este cea a interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma
-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu efciena demonstrat empiric
n toate tipurile de situaii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de
intervenie focalizat pe traum nu se recomand dac:
- nu exist o amintire specifc, clar a incidentelor traumatice care fac obiectul
interveniei;
- problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau
severe;
- sistemul de suport familial/de ngrijire este instabil sau fragmentat (datorit
psihopatologiei printelui sau datorit unor plasamente multiple ale copilului
n afara familiei).
Dei acest model de intervenie i-a demonstrat efciena mai ales la copiii de
vrst colar i adolesceni, exist adaptri ale protocolului de lucru TF-CBT
i pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea c expunerea
la traum i trainingul abilitilor de relaxare pot f utilizate dac sunt adaptate
vrstei copilului, iar printele este capabil s i controleze propria anxietate,
pentru a participa pas cu pas, alturi de copil, n procesul terapeutic.
Elementele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum
(trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT)
Componentele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe
traum sunt oferite, n mod tipic, separat copilului i printelui, n sesiuni individu ale,
pentru ca abia ctre sfritul demersului terapeutic s se desfoare i sesiuni comune
printe-copil. Elementele interveniei sunt oferite gradual, deoarece fecare nou
component se bazeaz pe ncorporarea unor abiliti dobndite anterior; exist i
o secvenialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice n
urmtoarea ordine:
1. Psihoeducarea copilului i a printelui
2. Managementul stresului
3. Identifcarea i modularea emoiilor
4. Copingul cognitiv
5. Construcia naraiunii despre traum
6. Procesarea cogniiilor legate de traum
7. Managementul comportamentului copilului de ctre printe
8. Intervenii terapeutice cu diada copil-printe
9. Monitorizarea IN VIVO a rspunsului la amorse ale evenimentului traumatic
MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI I A PRINTELUI
Psihoeducarea este o component major a interveniei TB-CBT, care, dei
introdus la debutul interveniei terapeutice, continu pe tot parcursul procesului
terapeutic. Aceast component se refer la oferirea de informaii corecte despre
traum i efectele acesteia att copilului ct i printelui, cu scopul de a normaliza
rspunsul fecruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, i de a ntri cogniiile
acurate, o dat ce acestea au fost dobndite.
Necesitatea acestei etape ntr-o faz incipient a demersului terapeutic vine din
faptul c acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu neleg
foarte bine ce li s-a ntmplat, sunt confuzi, au tendina de a se autonvinovi sau
au fost n mod deliberat indui n eroare de agresor.
Psihoeducarea presupune mai muli pai:
1. Oferirea de informaii generale despre evenimentul traumatic
- Ct de frecvent este evenimentul traumatic specifc pe care copilul l-a experieniat,
cine este victim a unui astfel de eveniment, ce cauzeaz trauma;
- Care sunt rspunsurile comportamentale i emoionale pe care de regul un
copil le triete ca rspuns la traum ofer un feedback care valideaz tririle
copilului i ale printelui
- Contientizarea propriului corp/educaie sexual n caz de abuz fzic sau sexual:
numirea corect a prilor corpului, contientizarea propriului corp, nelegerea a
ceea ce nseamn comportament sexual sntos; se face cu informarea prinilor
i obinerea acordului acestora
- Abiliti de reducere a riscului, pentru a diminua ansele de traumatizare
ulterioar; de exemplu, ce atingeri sunt OK, i care nu sunt OK
Ca i tehnic de lucru cu copiii, mai ales la vrste mai mici, este util folosirea
jocului de exemplu, joc cu ntrebri s rspunsuri, cu ctigarea de puncte de
ctre copil chiar i pentru rspunsuri parial corecte. De asemenea, pot f utile
i crile cu imagini/desene, benzile desenate. n cazul copiilor mai mari sau al
adolescenilor, poate f mai motivant jocul de rol.
44 45
2. Informaie specifc despre evenimentul traumatic
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaii specifce ,
particularizate pentru tipul de trauma suferit de copil: abuz sexual, abuz fzic/
violen domestic, experiena ca martor al violenei domestice.
De exemplu, n cazul ABUZULUI SEXUAL, aceast etap este cea n care se
ofer rspunsuri la ntrebri precum:
- Ce este abuzul sexual?
- Cine este victima abuzului sexual?
- Cine este agresorul?
- Cum se simt copiii atunci cnd sunt abuzai sexual?
- De ce copiii nu spun c au fost abuzai?
- Cum pot s mi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ?
3. Informaie specifc despre simptomatologia i diagnosticul copilului, respectiv
despre intervenie
Aceast secven este de ajutor atunci cnd se evit un limbaj excesiv de
clinic, dar n schimb sunt explicate simptomele pe care le triete copilul de
exemplu , se poate spune c iritabilitatea, distractibilitatea, tulburrile de somn
sunt modaliti prin care creierul i/sau corpul copilului indic faptul c experiena
prin care a trecut acesta este copleitoare.
n ceea ce privete intervenia, se ofer o descriere a modelului terapeutic,
susinut n cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte
cuvinte, se face referire la faptul c majoritatea copiilor care au fost supui acestui
tip de intervenie au ajuns la o reducere a simptomatologiei i la dezvoltarea unor
solide strategii de coping. Astfel, ntreaga familie - n particular prinii, foarte
adesea speriai c niciodat copilul lor nu i va reveni de pe urma traumei este
alimentat cu speran i ncredere, ceea ce duce la creterea complianei fa
de tratament.
4. Oferirea de strategii att printelui ct i copilului pentru a face fa
simptomelor curente
De exemplu, atunci cnd un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic
are difculti de somn, i ca urmare are difculti de concentrare sau accese
de agresivitate la coal, ori este foarte iritabil acas, oferirea unor strategii
comporta mentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei
proble me curente se face spre benefciul fecruia dintre membrii familiei.
Optimi zarea funcionrii copilului i a familiei sale duce la ntrirea relaiei
terape utice, la ncrederea sporit n terapeut, n acest fel crescnd ansele de
anga jare n etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale interveniei terapeutice
cum ar f crearea naraiunii despre traum.
La fecare secven a psihoeducrii este important contientizarea i respecta rea
de ctre terapeut a diferenelor inter i intraculturale, a tradiiilor i ritualurilor
culturale, etnice i religioase, att de exprimare a tririlor fa de traum ct i de
coping n raport cu aceasta.
MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT
AL STRESULUI I RELAXARE
Aceste tehnici ofer copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietii,
n special controlul manifestrilor fziologice ale stresului i anxietii tahicardie,
refex de tresrire accentuat, hiperventilaie, hipervigilen, agitaie, difculti
de somn, iritabilitate, reacii de furie/agresivitate. Aceste manifestri pot f mai
problematice atunci cnd copilul are experiena unor amorse ale traumei sau cnd
ncearc s construiasc o naraiune despre traum. De aceea, este important ca
dobndirea acestor tehnici s se produc ntr-o etap preliminar a interveniei
terapeutice.
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugereaz c este important pentru
copil, nainte de nvarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului i
relaxare, s fe familiarizat cu diferena dintre reaciile normale la stres si reaciile
traumatice la stres; mai specifc, cu faptul c n urma unui eveniment traumatic
corpul rmne ntr-o stare de alert, de tensiune, amplifcat suplimentar de orice
stimul eveniment, gnd care amintete de traum. Pe de alt parte, copilul
trebuie s fe convins c acest proces este reversibil, i c n urma exerciiilor
de relaxare care vor f dobndite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate
redobndi.
Tehnici
1. Controlul respiraiei
Copilul este instruit s nchid ochii i s inspire att de adnc, nct abdomenul
inferior s fe proeminent n timpul inspirrii aerului, i s se retrag la expi rare.
Poate f ajutat s nvee micarea corect, dac este aezat pe spate, i are aezat
un pahar de plastic, o carte mic sau o jucrie de plu pe abdomen: dac obiectul
se ridic n timpul inspirului, respiraia abdominal este realizat corect. Apoi,
copilul este nvat s numere n gnd pn la cinci cnd inspir, i tot pn la
cinci cnd expir, urmnd ca n timp expiraia s devin mai lent dect inspiraia.
Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experiena abuzului sexual,
poziia ntins poate reactiva amintirea traumei, aceleai exerciii pot f executate
i n poziie eznd, cu ochii nchii.
Pentru a menine atenia focalizat pe actul respiraiei, copiii pot f nvai s
repete n gnd un cuvnt - calm, relaxat - cuplat cu expiraia.
46 47
n cazul copiilor de vrste mai mici, pot f folosite i tehnici mai intuitive. De
exemplu, este util folosirea unui balon, pe care copilul l umf, imaginndu-i
c ngrijorarea sau nelinitea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de
respiraie profund permite externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul
unei activiti plcute i motivante pentru copii.
Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaelor de spun, reale sau doar imaginare ,
copiii find stimulai s realizeze ce se ntmpl daca suf prea tare ntr-un astfel
de balon, pentru ca ulterior s fe ncurajai s sufe ncet, lent, pentru a nu sparge
balonaele, i s se gndeasc n acelai timp la ceva pozitiv.
2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei
Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare efcient pentru copiii care
au difculti de adormire sau care manifest multe simptome somatice.
Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de
spaghete nainte de a f ferte (cnd sunt rigide) i dup ferbere (cnd sunt moi i
se ndoaie uor). O alt analogie poate f ntre Soldelul de Plumb sau Omul de
Tinichea , respec tiv o ppu de crp. Terapeutul trebuie s i explice copilului c
atunci cnd suntem stresai, muchii notri nu sunt relaxai, ne simim tensionai,
n schimb cnd nvm s ne relaxm musculatura, ne simim uori i eliberai.
Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau
eznd, dar relaxat. Copilul este nvat s i contracte (pentru a localiza corect
muchii) i apoi s i relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu dege tele
de la picioare, urmnd apoi picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fecare regi une
a corpului a fost progresiv relaxat. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea
muscular progresiv, adaptat pentru copii, poate f gsit in Rapee, Wignall, Hudson
& Schniering (2009)
Dansul, muzica, jocurile pot f la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular.
O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot f antrenai s o foloseasc de fecare
dat cnd le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la coal
sau acas.
3. Strategii de distragere a ateniei i de scurtcircuitare a gndurilor negative
ntreruperea gndurilor reprezint o metod de distragere a ateniei copilului
de la ruminaiile pe marginea traumei, i de refocalizare pe gnduri nontraumatice,
pozitive . Este util ca aceast tehnic s fe dobndit i stpnit de copil nainte
de a ncepe construcia naraiunii terapeutice, ntruct permite controlul gndurilor
intruzive.
ntreruperea sau scurtcircuitarea gndurilor negative se face punnd un stop
gndurilor nedorite, fe verbal (Stop, Pleac, Dispari), fe fzic (cu ajutorul unui
elastic prins n jurul ncheieturii, care este ntins i apoi lsat s revin, n felul acesta
semnaliznd c gndul trebuie s nceteze).
Pentru unii copii metafora schimbrii canalelor TV, prin apsarea cu degetul a
unui buton imaginar, este preferabil utilizrii elasticului.
n cazul acestei tehnici, este util ca s existe deja n repertoriul de gnduri al
copilului un gnd pozitiv sau o imagine mental a unui eveniment fericit, a unui
loc preferat sau a unei experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea
mental este mai saturat n detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive)
cu att este mai efcient n distragerea ateniei de la gndul intruziv.
Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze i s deseneze un spaiu
secu rizant, care poate f folosit i pentru ntreruperea gndurilor i pentru auto-linitire
n general. Acest loc poate f real sau doar imaginar, i invocarea sa este util ulterior,
pe parcursul construciei naraiunii despre traum, deoarece este mai uoar tolerarea
amorselor evenimentului traumatic.
MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA I MODULAREA EMOIILOR
Copiii care au trecut prin experiena unei traume au predominant emoii
negative , dureroase, i se confrunt cu serioase probleme de autoreglare
emoional. Adesea ei se tem c vor f copleii de fora acestor triri emoionale.
n plus, copiii de vrste mici au un vocabular prea puin bogat, care nu le permite
s exprime sufcient de nuanat emoiile intense pe care le experieniaz.
De aceea, a treia component a modelului TF-CBT i ajut pe copii s
dobndeasc abiliti de exprimare i management al propriilor emoii. Copiii
sunt nvai s identi fce n mod corect i s discute relaxat despre o diversitate
de emoii, cu ajutorul unor tehnici variate - joc de rol, desen, jocuri. De asemenea,
copiii sunt nvai s identifce diferite niveluri de intensitate a unei emoii
(de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoiilor). Aceast component a
programului vizeaz i nvarea unor strategii de exprimare adecvat a emoiilor.
Terapeutul poate iniial s i cear copilului s scrie/s spun toate emoiile la care
se poate gndi timp de 3 minute (copiii mai mici de regul numesc 5-10 emoii, n
timp ce adolescenii se pot gndi la mai multe emoii dect cele care pot f notate n
intervalul de timp dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a
identifca emoiile. Ulterior, terapeutul poate iniia un joc prin care fecare dintre
cei doi parteneri alege pe rnd o emoie
din list i descrie cnd anume a trit-o ultima oar. Tot sub form de joc, i se
solicit copilului s spun ce emoii sunt trite n diferite situaii (cnd obii
o not bun la coal, cnd rd copiii de tine), respectiv s identifce acele
situaii n care el nsui a experieniat o anumit emoie (Spune-mi cnd te-ai
simit trist/ruinat/bucuros etc.).
48 49
Tehnicile mai intuitive de identifcare a emoiilor presupun utilizarea unor
cri de joc cu emoii, care pot f realizate chiar de ctre terapeut, folosind fee
schematice care reprezint emoii, sau fotografi ale unor expresii emoionale.
O alt tehnic, propus de OConnor (1983), Color Your Life ( Coloreaz-i
viaa), presupune ca iniial copilul s asocieze cte o culoare fecrei emoii specifce
pe care a identifcat-o anterior, pentru ca apoi s coloreze o siluet uman n diferitele
culori corespunztoare emoiilor respective, pentru a localiza unde anume simte
dragoste , tristee, furie, etc. Pe baza desenului, se iniiaz o discuie cu copilul, care
poate f extrem de util apoi pentru focalizarea interveniei terapeutice pe obiective
specifce.
Un aspect important l reprezint faptul c aceast secven de identifcare a
emoiilor nu trebuie s aib n obiectiv emoiile legate de evenimentul traumatic
dect dac n mod spontan copilul le aduce n discuie. Pentru consolidarea relaiei
terapeutice i ntrirea sentimentului de siguran al copilului, este important ca
primele edine terapeutice s se ncheie ntr-o not afectiv pozitiv.
Exist cteva aspecte problematice legate de identifcarea i exprimarea
emoiilor, i anume:
Vrsta / Nivelul de dezvoltare - n funcie de acest factor, copiii pot recunoate
i exprima emoii simple vs. complexe, pot sau nu s aib n repertoriu emoii care
presupun contiina de sine (ruine, vin), pot sau nu s opereze cu emoii mixte, i
reuesc sau nu s eticheteze verbal, n mod corect, diferitele emoii;
Lipsa contientizrii propriilor emoii sau difculti n a vorbi despre propriile
emoii - poate s fe o caracteristic individual anterioar traumei sau poate s apar
ca i consecin a acesteia. Pentru a ajuta la identifcarea emoiilor, se pot invoca
emoiile altor copii sau ale unor personaje din poveti, desene animate;
Detaarea de emoii a copilului (vorbete despre emoii la rece, chiar i atunci
cnd este vorba de fric sau furie) n acest caz, este important s fe ajutat, pe
parcursul terapiei, s neleag ce emoii experieniaz de fapt i ce strategii
evitative folosete; iar dup consolidarea relaiei terapeutice, emoiile pot f
provocate pe parcursul edinei terapeutice.
n ceea ce privete modularea emoiilor, strategiile pe care copilul le poate nva pe
parcursul interveniei terapeutice ar putea f (dup Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):
- Oprete-te din ceea ce fceai, nchide ochii, i respir lent i adnc de 10 ori.
- Imagineaz-i c eti n locul tu sigur/spaiul tu de securitate.
- Ascult muzica ta preferat.
- Ascult, privete sau citete ceva distractiv.
- Alearg pe loc timp de 5 minute.
- Iei i plimb-te ntr-un loc sigur.
- Vorbete cu unul dintre prini sau cu un adult care te ascult i te nelege.
- Cnt cu voce tare.
- Danseaz.
- F ceva cu minile mpletete, croeteaz, picteaz, etc.
- Spune-i 5 lucruri bune despre tine.
- Vorbete despre ceea ce simi.
- Scrie ce simi ntr-un jurnal.
- Ajut pe altcineva.
Un alt aspect esenial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care
condiioneaz ulterior paii interveniei, este nelegerea de ctre copil a distinciei
dintre gnduri i emoii, i a relaiei care exist ntre cele dou compo nente.
Adesea nici adulii nu reuesc s opereze cu aceast distincie. La ntrebarea
Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine? muli
copii dar i aduli rspund: A simi c m urte. O astfel de afrmaie ns
exprim un gnd, o idee, i nu un sentiment, o emoie legat de acea situaie
ipotetic. Rspunsul care exprim o adevrat emoie este de genul: A f trist/M-a
simi furioas.
nelegerea relaiei dintre gnduri i emoii este important pentru c st la
baza dobndirii unor strategii de management sau modulare a emoiilor.
Pentru copil, gndurile, cogniiile pot f reprezentate drept modalitatea prin
care creierul nostru vorbete cu noi. n ceea ce privete emoiile, copilului i se
poate spune:
Muli oameni cred c emoiile vin din noi, i nu putem controla nici
ce simim, i nici cnd anume simim ceva. De fapt, emoiile noastre
sunt rspunsuri la gndurile pe care le avem. Uneori anumite gnduri ne
vin n minte att de des, nct nici nu ne mai dm seama c ele exist.
Acestea sunt gnduri automate, pentru c apar fr s ne dm seama, din
obinuin; i credem c toi ceilali oameni au aceleai gnduri ca i noi. Dar
adesea, aceste gnduri nu sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, i de aceea ne fac
s simim emoii care ne fac ru n loc s ne ajute.
Apoi pot f date exemple de relaii ntre gnduri i emoii, adaptate vrstei,
genului, intereselor copilului.
Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine?
Gnd: M urte/Nu m poate suferi.
Emoie: tristee, furie
Gnd alternativ: E o fat timid.
Emoie: Mi-ar prea ru pentru ea (empatie)./Nu a mai f att de trist.
50 51
MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV
Gndurile copiilor (i ale adulilor de referin pentru acetia) refect
adesea modul n care ei ncearc s dea un sens experienelor traumatice
trite. Cunotinele, experiena de via permit ca evenimentele traumatice s
dobndeasc acest sens. Dat find ns baza limitat de cunotine i experiene
de care dispun copiii, exist n mod particular riscul ca ei s dezvolte gnduri/
cogniii disfuncionale despre evenimentele traumatice. Aceste gnduri le pot
infuena n mod negativ dezvoltarea cognitiv i emoional ulterioar.
Copingul cognitiv se refer la o varietate de intervenii prin care copiii i
adulii sunt ncurajai s i exploreze propriile gnduri, pentru a disputa i corecta
cogniiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).
Copingul cognitiv presupune nelegerea modelului ABC cognitiv- comportamental ,
deci i a distinciei - i relaiei - care exist ntre emoii, gnduri i comportament .
De asemenea, aceast component a interveniei vizeaz recunoaterea
i nelegerea diferenei dintre cogniii corecte, acurate (raionale) i cogniii
incorecte , inacurate (iraionale), dintre cogniii utile, adaptative i cogniii care
nu sunt utile, dezadaptative.
n plus, copingul cognitiv se refer la nlocuirea cogniiilor incorecte,
disfuncionale cu cogniii funcionale.
Tehnici:
Triunghiul cognitiv - gnduri, emoii , comportamente
Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul n care gndurile
afecteaz comportamentele
Generarea de scenarii n care copilul s identifce cele 3 componente
Facilitarea generrii de ctre copil a unor cogniii funcionale - prin ntrebri
logice utilizate progresiv (metoda socratic)
Discutarea modului n care aceast abilitate poate f utilizat n viaa real
ncurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin
cntec)
Primul pas al copingului cognitiv const n identifcarea DIALOGURILOR
INTERI OARE. Aceast secven poate f difcil, mai ales dac asemenea dialoguri
sunt profunde, repetitive, i/sau stigmatizante. De aceea este util de nceput cu
exerciii simple, fr legtur cu trauma.
De exemplu, copilul poate f ntrebat:
Care este primul lucru pe care i-l spui cnd te trezeti dimineaa? nainte s
te dai jos din pat i s vorbeti cu voce tare?
Mi-e somn!
Nu vreau s m duc la coal!
Oare ce mnnc la micul dejun?
Unii copii nu realizeaz c toi oamenii vorbesc CU EI NII, astfel nct
poate f o adevrat uurare s afe c nu sunt singurii care au asemenea conversaii
interioare!
Al doilea pasl constituie nelegerea triunghiului cognitiv. Muli copii dar i aduli
nu realizeaz c pot alege s i modifce gndurile, i astfel i pot schimba emoiile i
comportamentele. Tocmai aceast idee este la baza triunghiului cognitiv fgurat mai jos.
Gnduri/cogniii Comportamente


Emoii
Aadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaterea relaiei dintre gnduri ,
emoii i comportamente, i, drept corolar, recunoaterea relaiei dintre
comporta mentele proprii i rspunsul comportamental al celorlali.
n cazul copiilor, nelegerea i operarea cu triunghiul cognitiv se poate face
utiliznd mai multe strategii:
- prin poveti
- prin discutarea unor scenarii ipotetice
- prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n
care sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate
de traum.
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifca att gndul ct i
emoia provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identifc mai nti emoia,
este ntrebat: Dar ce i-a trecut prin minte cnd ai simit asta?
De exemplu,
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Rnit, furios.
Profesoara v anun c vei da azi o lucrare de verifcare.
Gnd: Nu sunt bun la matematic, am s iau iar o not mic.
Emoie: Speriat, ngrijorat, furios pe profesoar.
52 53
Al treilea pas cuprinde generarea de gnduri alternative, acurate i/sau folosi toare.
Exist mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vrste mici pot nelege cum
se poate nlocui un gnd disfuncional, greit, cu unul funcional, corect, util:
Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: Dac nu i place ce vezi pe un
canal, poi muta pe altul, apoi pe altul - pn gseti un canal care te face s te
simi bine.
Prin folosirea de thought bubbles, cum apar n cazul benzilor desenate, pentru
a ilustra ce i trece prin minte unui anumit personaj.
Oare la ce se gndete/ce i spune personajul?
Nu putem s l facem s se gndeasc la altceva, pentru ca s se simt mai bine?
Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori
- situaia e aceeai, dar o vedem n alt lumin Odat neles procesul generrii
acestor cogniii alternative, se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise
la pasul anterior.
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Scenariu 1
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Furios.
Comportament: i spui :te ursc! i fugi la tine n camer.
Rezultat: Mama te pedepsete.
Scenariu 2
Gnd: Mama nu va mai f furioas pe mine dac va afa ce s-a ntmplat n realitate.
Emoie: Calm, ncreztor.
Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru.
Rezultat: Mama i cere scuze c te-a acuzat pe nedrept.
TIPURI DE COGNIII DISFUNCIONALE
Multitudinea de gnduri disfuncionale pe care le experieniaz copiii poate f
redus la cteva tipuri de baz, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatolo giei
(depresie, anxietate); s-a constatat astfel c persoanele vulnerabile la psiho-
patologie recurg, atunci cnd ncearc s explice cauzele evenimentelor, la
atribuiri personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifce,
permanente versus tranzitorii.
Un exemplu de atribuire disfuncional pentru eecul la un examen ar f:
Am czut la examen pentru c sunt un prost, nu sunt n stare s nv nimic. Niciodat
nu voi f bun de nimic.
n schimb, atribuirea funcional pentru acelai eec ar suna n felul urmtor:
A fost un examen greu. Am crezut c am nvat bine toate cursurile, dar
cred c ar f trebuit s nv mai mult. Data viitoare va f mai bine.
ntruct copiii nu reuesc ntotdeauna s neleag i s recunoasc gndurile
disfuncionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, &
Hamblen , 2004, Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus urmtorul
format care faciliteaz identifcarea patternurilor maladaptative de gndire:
DANA DA SAU NU
Dana vede totul ca find fe da, fe nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul
sau nimic. Dac nu ia o not de 10, atunci se ateapt la 4.
Dac lumea nu e sigur tot timpul, nseamn c e ntotdeauna periculoas.
Dac nu poi avea ncredere n nici un brbat (femeie), nu poi s ai ncredere n nici o
femeie (brbat).
IONU IARI-I-IARI
Ionu vede lumea va find compus din lucruri rele care se repet unul dup
altul, doar pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluzia c
urmeaz s se ntmple un lucru ru, chiar nainte de a se f ntmplat orice. Uneori ,
asta face ca lucrurile rele chiar s se ntmple! De exemplu, Ionu gndete aa:
Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu
dorete s mai fm prieteni.
Am avut o dat un accident de main, nseamn c mi se va mai ntmpla un
accident.
CRISTINA CATASTROF
Cristina se gndete ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla
n orice situaie. Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc i dac?,
ajungnd la gnduri despre cel mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat
o not proast, se gndete nseamn c voi avea note proaste tot anul. Nu voi f
n stare s mi iau bacalaureatul, i voi f ratat cu totul. Viaa mea s-a terminat.
Dac am comaruri legate de mpucturi, nseamn c o iau razna. M vor pune
n spital i nu am s mai ies de acolo niciodat.
Tata trebuia sa m ia de la coal i a ntrziat...probabil i s-a ntmplat i lui
ceva ru, ca i fratelui meu...poate c a fost rnit ca i fratele meu...Doamne, cred
c a murit!
54 55
NORA NICI UN SENS
Nora gndete ntotdeauna negativ: orice s-a ntmpla, gsete un motiv
s cread c lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea i faa bun
a lucruril or, chiar i atunci cnd lucrurile merg bine, i de aceea se simte ru
aproape tot timpul. De exemplu, dac Nora e invitat la o petrecere, ea se gndete
Nimeni nu va vorbi cu mine, i am s m simt groaznic. Nu are rost s m duc,
pentru c m voi simi oribil.
Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are s mai ncerc?
Violena de la mine de acas m-a fcut s mi pierd prietenii care erau biei
buni, aa c e totuna de-acuma, pot f i prieten cu oricine, chiar cu bieii ri.

MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCIA NARAIUNII DESPRE TRAUM
Crearea unei naraiuni despre traum reprezint o procedur care a fost utilizat n
intervenia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Hefin, 1996; Cohen
& Mannarino, 1993), copiii supui violenei comunitare (Pynoos & Nader , 1988),
dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) i evenimentelor traumatice unice (March
et al., 1998).
Este cel mai important pas pentru:
controlul imageriei intruzive, cu coloratur emoional negativ, legat de
traum;
reducerea evitrii stimulilor, situaiilor i emoiilor asociate cu trauma;
identifcarea cogniiilor disfuncionale despre evenimentele traumatice;
recunoaterea, anticiparea i pregtirea pentru rentlnirea cu amorse ale
traumei.
Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gndurile ,
stimulii-amorse, discuiile despre traum de emoiile negative copleitoare - fric,
oroare, neajutorare, ruine, furie experieniate de victim.
De-a lungul ntlnirilor terapeutice copilul este ncurajat s descrie din ce n ce
mai detaliat ce s-a ntmplat nainte, n timpul i dup traum, i s i analizeze
gndurile i emoiile experieniate n fecare din aceste secvene. Atunci cnd este
realizat corect, aceast parte a terapiei ncurajeaz copilul, n mod gradual dar atent
controlat, s se refere la aspecte din ce n ce mai critice/dureroase ale evenimentului.
De aceea fecare pas n construcia naraiunii despre traum este mai difcil dect cel
anterior. Calibrarea interveniei este difcil pentru terapeut, deoarece acesta nu tie
de la nceput care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pn
cnd construcia narativ nu ajunge n acel punct (Cohen, Manarino, & Deblinger,
2006). Terapeutul l poate ncuraja pe copil s se ntoarc n timp i s se transpun
n mintea sa de atunci, rememornd fecare detaliu ca i cnd evenimentul s-ar
petrece n prezent. Pentru muli copii, acest exerciiu este difcil deoarece ncrctura
emoional este prea mare, avnd nevoie de una sau mai multe sesiuni n care s
discute evenimentele, gndurile, emoiile din perspectiva prezent.
n conceptualizarea iniial propus de Deblinger, McLeer & Henry (1990),
crearea naraiunii despre traum a fost considerat drept o procedur de
desensibili zare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetat pe marginea traumei ,
hiperarousalul psihologic i fziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe
msur ce copilul este ncurajat s i exprime gndurile i emoiile, terapeutul
poate identifca i corecta cogniiile disfuncionale ale acestuia.
Experiena cu adulii victime ale evenimentelor traumatice a dus ns
la contientizarea faptului c a crea o simpl naraiune despre traum nu
este suf cient, ci este esenial ca gndurile i emoiile legate de evenimentul
traumatic s fe integrate ntr-o experien cu sens (Pennebaker, 1993, 1997).
De aceea, dincolo de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic ,
crearea naraiunii despre traum are funcia de a integra evenimentul traumatic
n ansamblul vieii copilului. n acest fel, copilul va nelege c trauma este doar o
dimensi une (i nu componenta defnitorie) a vieii sale i a conceptului su de sine.
Principalii pai n construcia naraiunii:
1. Decizia asupra formatului naraiunii - carte, desen, cntec, poezie, document
redactat la computer. Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s
povesteasc despre sine, pornind de la o activitate preferat desfurat n ultima
vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuiete, unde merge la coal, etc.).
2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent
evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momen tul
prezent napoi n timp.
3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor
ntlniri.
4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsui sau de ctre terapeut, pe msur ce
aceasta este elaborat de ctre copil.
5. Adugarea unor gnduri i emoii la varianta iniial a povetii.
6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului
traumatic - descris n detaliu.
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta
distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului.
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre
traum, copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de
reactivi tate fziologic accentuate.
9. Recompensarea copilului pentru efortul depus.
10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrit optimist, pozitiv al
naraiunii.
56 57
n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este
compus din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de
plasa ment n alta), e necesar construcia mai multor episoade narative. n acest
caz, copilul este cel care alege ordinea n care s fe prezentate evenimentele
traumatice.
O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de
construcie a unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze
cum, pe lng numeroasele evenimente traumatice, au existat i momente fericite n
existena lor. De asemenea, acest demers poate f utilizat pentru a aborda problema
rezilienei cu copiii, atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai
puternici tocmai prin confruntarea cu difcultile vieii.
MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV I PROCESAREA
COGNIIILOR LEGATE DE TRAUM
Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s i
spun povestea cu un nivel redus de anxietate) dar i un punct de pornire n explo rarea
gndurilor i emoiilor copilului despre eveniment i impactul acestu ia. Adesea , pe
msur ce copilul repet naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme
semnifcative rmn nerezolvate pentru copil:
- ruinea i/sau stigmatizarea;
- sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care
au urmat dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz);
- atribuirile legate de agresor sau de traum;
- modifcrile n percepia propriului corp sau a securitii personale.
Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare
se face n funcie de maturitatea emoional i cognitiv a copilului. Dar cea mai
efcient modalitate este cea direct - de confruntare i explorare direct prin
dialog . ntruct prinii, la rndul lor, pot avea cogniii disfuncionale, acestea
vor f abordate n mod similar. Cogniiile inacurate pot f total false Este vina mea
c tata murit n accidentul de main, deoarece m ducea la coal atunci cnd s-a
ntmplat asta sau pot f nonrea liste imposibile Ar f trebuit s tiu c noul meu
profesor de sport m va viola. Se poate ns ca asemenea cogniii s fe acurate
dar nefolositoare Mama mea trebuie s f fost ngrozit n ultimele clipe, nainte s
moar njunghiat. n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor
fantezii eroice, copi lul imaginndu-i cum ar f putut s se salveze pe sine sau s i
salveze pe ceilali, n virtutea puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false
vizeaz autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convin-
gerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie s te fereti.
Copingul cognitiv legat de traum vizeaz:
nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum;
corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic;
examinarea acurateii i utilitii cogniiilor prinilor despre evenimentul traumatic;
nvarea de ctre printe a modalitilor de restructurare cognitiv.
Un instrument util n realizarea acestui coping l reprezint jocul de rol.
MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL
COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECTRE PRINTE
n mod frecvent, victimizarea copiilor are ca i consecin apariia unor
comporta mente disruptive, agresive, non-compliante. Prinii care se simt
vinovai n legtur cu disciplinarea propriilor copii au adesea difculti n a
controla aceste tipuri de comportament.
Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ:
ludarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de
management al contingenelor.
Tehnici:
1. Psihoeducarea printelui
2. Utilizarea laudei ca recompens pentru comportamente dezirabile - pentru
comporta mente specifce; imediat dup ce s-a produs comportamentul; n
mod consistent; fr ca mesajele s fe ambigue lauda find asociat cu o
critic (E foarte bine c i-ai terminat temele nainte de cin. De ce nu poi
face asta mai des?); utiliznd un ton entuziast.
3. Utilizarea ignorrii active ca rspuns la comportamente indezirabile - evitarea
oricrei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal.
4. Utilizarea timeout-ului - ntreruperea comportamentului indezirabil i
adminis trarea unei ntriri negative, prin deprivarea copilului de atenia
adultului i de orice alt surs de stimulare.
5. Utilizarea unor strategii de management al contingenelor - stelue, stickere,
simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru cte un comporta ment
specifc; la sfritul sptmnii ele pot f schimbate pentru o recompens
(care este aleas de printe mpreun cu copilul) o jucrie sau de preferat
o activitate.
6. Joc de rol cu prinii - pentru a testa abilitile de management al
comporta mentului dobndite de printe.
MODELUL TF-CBT (8): INTERVENII TERAPEUTICE CU DIADA
COPIL-PRINTE
Aceast secven este realizabil doar dup ce att printele ct i copilul au
parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitiv i sunt pregtii
emoional s discute unul cu cellalt despre evenimentul traumatic. n acest mod,
58 59
este promovat comunicarea pozitiv ntre printe i copil. Formatul acestor
sesi uni comune este de o or: n primele 15 minute terapeutul se ntlnete cu
copilul , n urmtoarele 15 cu printele, pentru ca n cele 30 minute rmase s se
lucreze cu diada copil-printe.
Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraiunea despre traum,
iar printele i terapeutul l vor luda pentru curajul de a f scris i prezentat aceast
naraiune. Este important ns ca, n prealabil, naraiunea s fe complet, iar printele
s o cunoasc prin intermediul terapeutului, pentru a putea s o tolereze din punct de
vedere emoional i pentru a f n stare de verbalizri suportive. Uneori este nevoie de
expunerea repetat a printelui la naraiunea despre traum, pn cnd acesta devine
pregtit emoional. n plus, terapeutul apeleaz la jocul de rol, pentru a se asigura c
rspunsurile printelui vor f suportive i corespunztoare.
n ceea ce privete pregtirea prealabil a copilului, acesta este ncurajat s se
gndeasc ce ntrebri ar dori s i pun printelui de exemplu, ce simte printele
legat de traum, de abuzator (n cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut n
formularea unor ntrebri ct mai clare.
Aceast pregtire prealabil a ambelor pri face ca pe parcursul sesiunii comune
comunicarea
direct s fe facilitat, terapeutul intervenind ct mai puin posibil.
De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel i acas, printele
modelnd o form de coping adaptativ n raport cu trauma.
MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RSPUNSULUI
LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC
Secvenele demersului terapeutic descrise pn n acest punct, i n particular
construcia naraiunii despre traum, pot f utile n raport cu amintirile traumatice
ale copilului, dar se pot dovedi insufciente n rezolvarea unor comportamente
generali zate de evitare unii copii dezvoltnd frici generalizate care interfereaz cu
abilitatea lor de a funciona optim.
Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienei traumatice tre-
cute care nu ajut la securizarea copilului n prezent i prin generalizare devin
dezadaptative . Aceast nuanare este esenial, ntruct este adaptativ pentru copil
s evite acele situaii legate de traum care reprezint un pericol i n prezent: de
exemplu, s evite vizitarea tatlui care l-a abuzat fzic i continu s o fac la
fecare rentlnire. n schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat
sexual n dormitorul din vechiul su apartament, refuz s doarm n dormitorul
din noul apartament, deoarece i reamintete de experiena traumatic.
Expunerea in vivo este un tip de intervenie care presupune depirea gradual
a acestui tip de evitare i normalizarea funcionrii copilului. Intervenia se face
gradual , permind desensibilizarea sistematic a copilului, ntr-un mod similar cu
cel utilizat n cazul fobiilor. i pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic,
este esenial colaborarea cu printele.
Bibliografe
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
Universities Press.
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused
preschool children: initial fndings. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.
Deblinger, E., & Hefin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and
their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks,
California: Sage Publications.
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral
treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress:
Preliminary fndings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 29(5), 747-752.
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic
stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M.,
Steinberg, A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among
early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive
behavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress
disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593.
Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen,
J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider
manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth
Psychiatric Research Center.
OConnor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J.
OConnor (Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley.
Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and
therapeutic implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548.
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic
process. Psychological Science, 8(3), 162-166.
Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological frst aid and treatment approach
to children exposed to community violence: research implications. Journal of
Traumatic Stress, 1(4), 445-473.
Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul
anxietii la copii i adolesceni. O abordare fundamentat tiinifc. Cluj-Napoca:
Editura ASCR.
Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson,
L., Cohen, J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral
Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case
Reports . Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-636.
Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and
adolescents exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology:
Research and Practice, 38, 620-628.

63
MODELE DE INTERVENIE. REGULI DE LUCRU N CAZURILE DE ABUZ
SEXUAL DIN PERSPECTIV PSIHOSOCIAL
Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*
G. Fischer i P. Riedesser (2000) n lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezint
trauma ca defniie a experienei traumatice, astfel traumatizarea psihic se defnete
ca o trire vital de discrepan ntre factori situaionali amenintori i posibilitile
individu ale de stpnire, trire nsoit de sentimente de neajutorare i de abandonare
lipsit de aprare, care produce astfel o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i
de lume.
Cuvntul traum poate desemna o injurie fzic cauzat de ageni externi sau o
injurie psihic cauzat de o experien nspimnttoare.
James (1989) defnete trauma ca o experien necontrolat care afecteaz victima
n mod psihologic inducnd sentimentele de neajutorare, vulnerabilitate, pierdere a
siguranei i a controlului.
Frica intens n combinaie cu pierderea puterii sunt ingredientele de baz ale
unei experiene traumatice n sens psihologic. Copiii pot f traumatizai de adulii
fr experien prin situaiile n care acetia uneori i pun, de exemplu sunt separai n
mod accidental de mama lor ntr-un magazin sau pe strad sau sunt nspimntai de
o sor sau un frate mai mare. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot
cauza experiene traumatice.
Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Pornind
de la nelegerea psihanalitic a conceptului de traum Laplanche i Pontalis (1994,
p 444) l circumscriu ca find evenimentul din viaa subiectului care se defnete
prin intensitatea sa, incapacitatea n care se gsete subiectul de a-i rspunde n mod
adecvat, tulburarea i efectele patogene durabile pe care le provoac n organizarea
psihic; n termeni economici , traumatismul se caracterizeaz printr-un afux de
excitaii care este excesiv n raport cu tolerana subiectului i capacitatea acestuia de
a le controla i elabora psihic.
n lucru cu copiii abuzai sunt mai multe orientri teoretice care ofer o viziune util.
Astfel:
Teoriile dezvoltrii se ocup de urmtoarele aspecte:
- dezvoltarea normal a copilului
- efectele ataamentului i a pierderilor asupra copiilor
- impactul experienelor normale i anormale din via
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul
Asociaiei Salvai Copiii Iai
64 65
Teoriile interumane cuprind:
- modalitatea n care relaiile importante infueneaz identitatea copilului,
percepiile, credinele i interaciunile sale, cum sunt teoriile privind relaia
cu obiectele, psihologia personal i psihologia egoului
- rolul relaiei terapeutice i utilizarea contratransferului afectiv
Teoriile cognitiv comportamentale studiaz:
relaia dintre sentimente i comportament i modul n care se realizeaz
schimbrile
modalitatea n care sentimentele negative se asociaz cu percepiile despre
abuz ale copilului
maniera n care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor, cum sunt percepia,
motivaia i afectele infueneaz puterea copilului de a-i reorganiza
cunoaterea
Teoriile sistemice se ocup de:
importana familiei i a societii n care copilul triete
corelaiile i impactul acestora asupra copilului
interveniile practice i utile n familie, coal i comunitate
Teoriile privind abuzul i victimizarea studiaz:
efectele abuzului fzic i sexual asupra copiilor
vulnerabilitate i rezilien
efectele pe termen lung ale abuzului i neglijrii
Modaliti psihoterapeutice de intervenie:
psihoterapie individual
psihoterapie de grup
psihoterapie de familie
Literatura de specialitate recomand n mod deosebit ca i tehnici de lucru pentru
recuperarea psihologic a copiilor care au suferit o form de abuz psiho drama, basmele
terapeutice, art-terapia. Demersul terapeutic necesit o coordo nare bun ntre toi cei
care se ocup de caz. Oricare ar f tehnica de intervenie, ea va f de durat i va viza:
- elaborarea mecanismelor de aprare
- detaarea de traum
- inocularea ncrederii ntr-o soluionare adecvat
Modele de intervenie terapeutic n cazurile de abuz asupra copilului
Tratarea tulburrilor psihotraumatice necesit, aa cum este i n literatura
de speciali tate, integrarea metodologiei terapeutice. Regulile de urmat n terapia
copilu lui traumatizat, ct i ariile centrale i temele de terapie permit abordrile
integra tive. Tendina actual este de a se trece de la lucrul intuitiv i pragmatic
la elaborarea unor principii care s aib rol n crearea unui cadru conceptual
care sintetizeaz cele mai bune elemente ce aparin la cel puin dou abordri
terapeutice ( I.Dafnoiu, 1999),subliniind faptul c n psihoterapie, integrarea
este o form de sintez n care sunt incluse cel puin dou teorii, cu sperana de a
obine rezultate superioare celor ale utilizrii separate a teoriilor iniiale.
Terapiile cognitiv-comportamentale
Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de
declanare i de meninere a perturbrilor percepute de subiect, scopul ultim find
acela de a gsi posibilitile de schimbare i autosugestie a subiectului.
Tehnicile sunt variate:
- expunerea i desensibilizarea sistematic
- restructurarea cognitiv
- controlul anxietii prin: oprirea gndurilor, relaxare, tehnici de control a
respiraiei
O metafor permite nelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O
persoan care nu suport ideea de a vedea un flm de groaz se va obinui cu flmul
dac accept s-l vad de zece ori. Dimpotriv i va f fric dac va continua s
evite acest lucru. Acelai lucru se poate realiza i cu victimele traumatismu lui care
evit s fe confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic ,
cum ar f gnduri, imagini, senzaii, situaii anxiogene.
Aceast expunere se desfoar ntr-un cadru terapeutic securizant care este
nece sar oricare ar f tehnica utilizat. Dac clientul este foarte anxios l ajutm s
suporte angoasa prin exerciii de relaxare care vor ajuta la scderea tensiunii, totul
pentru a menine imaginea scenei trite. Fiecare edin este repetat pn cnd ea
nceteaz s-i mai provoace angoas. n general sunt necesare 10 edine de expunere
pentru a elimina un simptom.
Pacientul poate s continue expunerea n afara edinelor de psihoterapie dac
acestea au fost nregistrate.
Reconstrucia cognitiv este fondat pe ideea c trauma a creat o situaie de
pierderea controlului antrennd perturbarea credinei generale n lume, n ceilali
i n sine nsui: lumea care era previzibil a devenit imprevizibil, securitatea s-a
transformat n insecuritate. Reconstrucia cognitiv const n a ajuta victima s-i
modifce gndu rile negative i s le reformuleze ntr-o manier pozitiv. Rspunsul
la aceste ntrebri are o mare infuen asupra nivelului emoional al clientului i al
comporta mentului su. Terapeutul trebuie s ajute clientul s se focalizeze pe mediul
su i s evalueze nivelul de periculozitate ntr-o manier realist. n cadrul terapiei i
se poate atrage atenia clientului asupra proceselor gndirii pe care acesta le utilizeaz
66 67
n situaii problem i l ajut s repereze procesele de generalizare (totul sau nimic),
de inferen sau de personalizare. Terapeutul l nva s se concentreze pe discursul
su intern pentru a observa n ce msur el se raporteaz la sine nsui. De asemenea
l nva s remarce dialogul negativ, culpabilizant sau iraional. Clientul trebuie
s descopere el nsui ce tip de procedeu a antrenat ntr-un moment precis: dac
gsete c gndirea lui este negativ el va nva s o contrabalanseze printr-o ipotez
sau o afrmaie realist de fecare dat cnd se gndete la traum i s-l substitue
unui discurs raional, echitabil, valorizant. Pentru fecare gnd negativ terapeutul l
ncurajeaz s msoare probabilitatea sa de supravieuire i s controleze autocritica
i autodevalorizarea.
n timp ce expunerea este utilizat pentru ca pacientul s se confrunte cu
angoasa i s se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop nvarea
controlrii anxietii. Ele sunt utilizate cnd anxietatea perturb funcionarea
cotidian a individului. Mai sunt folosite pentru a completa aciunea altor
tehnici, cnd anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru
ameliora rea competenelor sociale i relaionale. Managementul stresului const
dintr-un ansamblu de tehnici i msuri simple care vizeaz controlul reaciei la
stres. Aceste tehnici de management a stresului necesit s fe utilizate n mod
constant pentru a f efciente. Managementul stresului se compune din strategii
compuse asamblate ntr-un program personal n care fecare etap a schemei este
detaliat i utilizat n funcie de simptom sau de comportamentul de modifcat
(de ex cu ct evit s-i aminteasc de traumatism cu att se gndete mai mult).
Scopul tehnicii de oprire a gndurilor nu const n a le ascunde, ci n a controla
apariia lor. Tehnicile de afrmare de sine sunt utilizate pentru a nva victima
s-i exprime clar i direct, dar fr agresivitate gndurile i sentimentele sale.
Tehnica de rezolvare de probleme este util pentru pacienii care se angajeaz
din ce n ce mai puin n activitile lor obinuite pentru c le este fric de propria
lor agresivi tate sau a altora. Scopul principal al acestei strategii este de a nva
clientul s reevalueze situaia dect s se refere constant la trirea traumatic:
Cum pot s acionez ca orice fin uman dup acest traumatism?. Adesea
problemele sunt formulate att de vag c nu este uor s se gseasc o soluie. Se va
cere pacientu lui s clarifce problemele sale una cte una n felul urmtor: defnirea
problemei, cutarea soluiilor posibile, identifcarea avantajelor i dezavantajelor
fecrei soluii, alegerea unei soluii, analizarea rezultatului obinut. Dac alegerea
nu este bun, nu funcioneaz este important s redefnim problema integrndu-se
noi aspecte nerezolvate i se reia ciclul pn n momentul gsirii soluiei optime.
Aceste terapii au o efcien evident cnd sunt dominante comportamentele
evitante caracteristice stresului post traumatic, cu precdere la adolesceni,
subliniaz G. Lopez.
Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile i convin clienilor
care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburrilor psiho-traumatice
confruntndu-se direct cu problema ntr-un cadru terapeutic securizant.
Modelul DESA modalitate de intervenie terapeutic
Modelul de intervenie terapeutic DESA reprezint modalitatea de intervenie
terapeutic n cazurile de abuz asupra copilului utilizat de terapeuii suedezi din
Clinica de Biei din Stockholm i are la baz terapiile cognitiv comportamentale .
Ea este folosit i de ctre psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvai Copiii
Romnia.
Modelul DESA :
D description - descrierea abuzului
E - expression - exprimarea sentimentelor
S say NO - situarea limitelor
A acceptance - acceptarea
Acest model sintetizeaz anumite arii centrale i teme de terapie care pot servi
drept pai n demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict
delimitate , n multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeai probleme.
Modelul trebuie neles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre
de concentrare diferite i care se pot s intefereze secvenial sau concurenial.
Descrierea abuzului
Descrierea abuzului reprezint modul de a face realitatea real. n cadrul
acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie n funcie de vrst i
dispoziie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bun modalitate, exprimnd
astfel n cuvinte actele abuzive la care au fost supui. Alii prefer n schimb s
arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totui pentru unii cele
mai bune modaliti de exprimare pe care le folosesc n descrierea abuzului sunt
desenele i/sau folosirea ppuilor anatomice. Pentru unii copii poate f imposibil
s descrie abuzul la care au fost supui indiferent de mijloacele de expresie care
i stau la dispoziie.
n cadrul acestei etape apar ca i teme de abordat n cadrul terapiei: secretele,
uitarea i disocierea.
Secretul
Secretele devin o tem terapeutic important n cazurile de abuz asupra
copilu lui. Cteodat copilul refuz s vorbeasc despre abuz pentru c i s-a spus
c acesta este un secret care trebuie fe s rmn numai ntre el i abuzator, fe
n familie. De aceea este important s le explicm copiilor ce nseamn secretul
bun i secretul ru .
68 69
Unul din cele mai mari obstacole n a-i determina pe copii s descrie prin ceea
ce au trecut este faptul c abuzul a fost n cele mai multe cazuri inut secret i
asociat cu ruinea i ameninrile.
Exemplu:Diana a inut secret abuzul la care a fost supus de ctre tatl su timp
de 12 ani. Acesta o amenina c dac spune ceva atunci el va abuza i de surorile
ei. De la 6 ani la 18 ani a inut secret ce se ntmpla ntre ea i tatl su. Totul a fost
dezvluit c de fapt el abuza n acelai timp i de surorile ei.
Irina a inut secret abuzul tatlui vitreg trei ani pn cnd bunica sa a observat
anumite schimbri n dispoziia ei. Ameninrile cu btaia i cu faptul c i omoar
mama au determinat-o s in secretul.
O poveste despre secretele bune i cele rele pot ajuta copilul. Secretele
bune sunt tentante, chiar este bine s-i faci o surpriz mamei sau cuiva drag
cumprndu-i un cadou i inndu-l secret pn la ziua lui. Secretele rele ns
i pot da comaruri, te pot speria i ngrijora. Copiii nu ar trebui s in astfel
de secrete . Ele trebuie spuse unui adult, chiar dac a promis c nu l va spune
nimnui, altfel ele vor f greu de uitat i teama nu va disprea.
Exist posibilitatea ca unii copii s nu simt ruine sau vin, ei ar putea pur i
simplu s hotrasc c nu au despre ce vorbi. n acest caz nu trebuie s insistm s
ne vorbeasc.
Terapeutul n astfel de cazuri le poate spune ce tie sau ce i s-a raportat de la
investigaiile poliiei sau din alte surse.
Exprimarea sentimentelor
Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii s i descrie sentimentele
asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. n aceast etap
sunt utilizate o gam variat de materiale pentru a-i ajuta pe copii s-i exprime
sentimentele . Folosirea povetilor n care anumite animale pot f simboluri ale binelui
i rului, pericolului i siguranei, fricii i curajului, ncrederii i nencrederii are un
rol major n a-i ajuta pe copii s-i identifce propriile lor sentimente i triri.
Situarea limitelor
Orice persoan creia i s-a violat teritoriul spaial, somatic i emoional prin
abuz sexual risc s violeze la rndul su limitele celorlali oameni. Ei au nevoie
de ajutor n identifcarea i exprimarea emoiilor care au legtur cu a vrea i
a nu vrea, acceptarea i infrmarea, a se pune n locul altei persoane, a
situa limite vis a vis de propriul corp, dar i de ceilali.
Acceptarea
n fnal aceti copii trebuie s nvee s-i vad n continuare de via, s evite
s cad n identitatea de victim, s se reconcilieze n ceea ce privete ce li s-a
ntmplat i s lase asta n trecut, s renune la ideea c trecutul poate f refcut sau
negat i s accepte faptul c dreptatea deplin nu va putea f obinut niciodat.
Nu este sigur faptul c copiii abuzai sexual vor f vreodat capabili s i
accepte soarta. Muli vor purta n sufet furia, frica, i mai ales ruinea pentru
mult timp de acum nainte.
Ideea acceptrii i reconcilierii este o experien a credinei c exist o cale de
ieire din neputin. Pentru asta aceti copii au nevoie de mult sprijin din partea
celor din jurul lor pentru a putea s se accepte ca i normali n ciuda experienelor
neobinuite i anormale prin care au trecut.
Exemplu: Oana, o feti care a fost abuzat sexual mi-a spus c ea nu mai
este ca celelalte fete, c este altfel i c i este ruine s mearg s se joace cu
ele. Cnd am ntrebat-o cum adic este altfel mi-a rspuns c se simte murdar
fa de ele i c nu poate s se mai joace.
Este important ca aceti copii care au fost molestai sexual s poat s i reia o
parte a activitilor pe care le fac n mod curent copii de vrsta lor.
Exist riscul ca nu numai copilul, dar i cei din jurul lui s rmn cu ideea c
abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul find luat ca o scuz. Acceptarea
i reconcilierea sunt la fel de difcile i necesare i pentru adulii care fac parte din
viaa copilului abuzat.
O parte important a acceptrii o constituie faptul c n cadrul terapiei i este
permis s-i consumi doliul asupra faptului c lucrurile ar f putut s fe diferite.
A duce dorul unui tat sau durerea de a nu f avut unul niciodat este o tem de
terapie. Copiii care au fost abuzai de tatl lor biologic duc dorul unui tat bun
i i doresc de asemenea ca mama sau altcineva s f fost n stare s-i neleag
i s f intervenit pentru ei. Durerea i dorina devin teme importante n aceast
parte a tratamentului, i bineneles sperana.
Hipnoza ericksonian
Hipnoza este din ce n ce mai mult utilizat pentru tratarea strilor de stres post
traumatic. n privina agresiunilor sexuale trebuie avut o mare pruden. Hipnoza
clasic este contraindicat pentru c ea poate f neleas ca o rupere n act al
procesului de dominare care este chiar relaia dintre agresor i victim. Mai mult
toate tehnicile hipnotice i sugestive sunt contraindicate n cadrul amintirilor
tardive a traumatismelor survenite n copilrie care pot f grefate de terapeut n
cursul psihoterapiei sugestive.
70 71
n ciuda acestor opinii, hipnoza , dac este utilizat trebuie s fac apel la hipnoza
ericksonian, n cursul creia pacientul este adus ntr-un stadiu de contiin
lejer modifcat (corespondent unei persoane care privete un flm sau conduce
autoturis mul). Acest stadiu de contiin modifcat este de aceeai natur cu acela
pe care l triete victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Multe
dintre ele spuneau c au fost ca un spectator n faa unei scene, absent, cu gndurile
aiurea fr posibilitatea de a se raporta la evenimentul n sine, avnd un comporta-
ment de automat. Numim aceste tulburri disociaii peri-traumatic. Se estimeaz
c tulburrile psiho-traumatice sunt mai mari i mai importante cu ct ele sunt mai
intense n cursul derulrii evenimentului traumatic. Aceste tulburri disociative
revin des ntr-o manier ascuns n timp ce victima este confruntat cu un gnd, o
imagine, o situaie care i amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de
contiin modifcat are rolul de a proteja angoasa psihic i fzic care nsoete
retrirea anxioas. Dar protejndu-se astfel victima evit n mod constant
confrun tarea cu scena traumatic care pstreaz ncrctura sa anxiogen i d
natere la tulbura rea disociativ. Rememorarea antreneaz tulburri intense cu
care victima ncearc s le evite ct poate. n acest caz hipnoza este foarte util
pentru c ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic ntr-un cadru securizant
i ntr-un stadiu de relaxare profund care permite disocierea coninuturilor psi-
hice patogene posttraumatice de reaciile somatice pe care le provoac. n terme-
nii tratamentului victima pe msur ce i restructureaz amintirile traumatice va
putea s le tolereze sau mai mult s le abandoneze defnitiv i fr remisii.
Gestalt terapia
Traversnd un cadru clduros, o obinuin a dialogului terapeutul de
orientare gestaltist poate s aduc un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale .
Punctul de ancorare a muncii gestaltiste l reprezint ascultarea corpu lui i
emoiilor. Descriem aici pe scurt n ce msur aceast abordare poate s ajute
concret n problema disocierii peri-traumatice. Disocierea este un mecanism pe
care l regsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme i n special
agresiuni sexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back, impresia c nu a
fost cu adevrat acolo, impresia c a privit scena din afara corpului. n agresiunea
sexual corpul este acela care sufer sexuali tatea brutal impus de violen. Din
acest punct de vedere doar nveliul corporal este atins adic reperele pe care noi
le-am construit ca indivizi. n timpul manifestrii acestui mecanism de disociere
este imposibil ca persoana s inte greze acest eveniment n viaa sa. nainte de
a putea integra acest eveni ment credem c este indispensabil o reapropiere a
persoanei fa de corpul su. Concret aceasta se face printr-o atenie acordat
de ctre pacient i terapeut senzaiilor corporale i emoiilor declanate. Este
evident c aceast atenie nu se face prin atingere tactil. Este o apropiere verbal
care vizeaz nu numai explorarea corpului su, dar i posibilitatea relaxrii.
Aceast rela xare acioneaz ca i cum ar conine angoase, pentru c aceste
angoase opereaz inevitabil n timp ce pacientul ncepe s acorde atenie corpului
su, adic s revin la realitatea sa.
n ceea ce privete dialogul, vocea i cuvintele permit pacientului s-i
controleze angoasele i astfel s recurg mai rar la mecanismul de disociere.
El poate s se simt ca nou att n sens propriu ct i fgurat. Apropiindu-se
de corpul su ca de un loc de locuit i de plcere persoana reconstruiete puncte
de reper care i permit reluarea contactului cu lumea exterioar. Este vorba de un
proces care ia timp. Timp pentru stabilirea ncrederii ntre pacient i terapeut i
timp pentru obinerea ncrederii n explorarea propriilor resurse.
EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing
G. Fischer (2000) prezint aceast metod ca find o interesant unire ntre
intrevenii orientate asupra procesului i cele active. Deja n denumire se exprim
sinteza ntre terapia comportamental i cea psihodinamic.
EMDR este o tehnic care const n expunerea victimei, gndurilor, emoiilor,
senzaiilor corporale care nsoesc traumele. Seamn cu tehnicile pe care le-am
expus mai sus. Micrile oculare au rolul de a accelera desensibilizarea i a trata
informaia blocat n creier, acea informaie care este metaforic responsabil de
repetiia gndurilor, imaginilor, comarurilor i evitrilor care tind s le controleze.
Aceast tehnic permite de asemenea o reconstrucie cognitiv a gndurilor negative
n gnduri pozitive. Aceast metod larg experimentat permite anumitor terapeui
abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat n realitatea trit de
victim. G. Lopez consider c aceast tehnic este foarte efcient la copiii i
adolescenii afai n starea care i urmeaz unui traumatism psihic, mai ales n
cazul n care este dominant un sindrom intrusiv.
Psihoterapiile dinamice
Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaiei care se
stabilete ntre terapeut i pacient (transfer). Pacientul rejoac cu terapeutul su
scenarii vechi reactualizate n simptome prezente. Se rmne n cmpul fantast ic
i non-evenimenial. Nu are indicaii n urgene, dar poate f utilizat dac terape-
utul accept s trateze simptomele actuale n raport cu un eveniment traumatic
recent se mulumete dac victima nu dorete s treac dincolo. Pentru victimele
evenimentelor vechi i repetate terapeutul trebuie s adapteze o tehnic specifc
pentru nevroze adic simptomele se ataeaz avatarurilor structurrii personalitii
n perioada copilriei (perioada oedipian). Cele mai frecvente tulburri prezentate
72 73
de aceste victime se situeaz n cu totul alt registru (patologie narcisic, borderline).
Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere n act n sens literal. n acest
tip de transfer traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important i ateptat
ca find dramatic, chiar dac raporturile par s fe liber consimite. Trebuie s fm
ateni la aceast problematic i s acceptm utilizarea adaptrilor tehnice necesare n
acest context: empatie, discuii fa n fa, schimburi verbale .
Terapia sistemic include urmtoarele teorii:
1. Implicarea familiei si a societii n viaa copilului
2. Interesul familiei i impactul acesteia asupra copilului
3. Intervenii folositoare i practice cu familia, coala, comunitatea
Terapiile familiale i n special cele de reea sunt utile pentru tratamentul familiilor
att ct e posibil n cazul relevrii tardive a abuzului sexual n familie. Ele postuleaz
c trebuie s existe un interes nu numai pentru victim, ci n egal msur pentru
sistemul familial i mai departe social, adic pentru toate interveniile care i-au parte
n procesul declanat prin revelaie.Agresorul nu trebuie sub nici un pretext s ia
parte la edine.
De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase s ias din impasul
comunicaional se poate utiliza tehnica de amplifcare a crizei care urmeaz
descoperirii incitnd familia s se supun legii penale i s denune vinovatul.
Conjunctural, pentru a lupta mpotriva confuziei sistemului de comunicare care
guverneaz aceste familii, membrii lor sunt incitai s se ntrebe despre propria
lor istorie traumatic. Aceasta permite familiei s suplineasc sistemul su de
comunicare confuz prin emoia mprtit. Terapia familial permite modifcarea
regulilor de funcionare a familiei.
Nu sunt indicate dac violul survine la o persoan fr antecedente traumatice.
Pe de alt parte este ntotdeauna foarte util s putem organiza ntlniri familiale
pentru a informa familia asupra consecinelor pe care le antreneaz un viol asupra
victimei i anturajului su pentru a evita anumite conficte distructive adeseori
bazate pe nenelegere i intenia de a ajuta victima.
Obiective terapeutice pentru familii incestuoase
1. Restabilirea limitelor structurale
- societate/ familie
- intergeneraionale
- interpersonale
-intrapsihice
2. Corectarea abuzului de putere
- probleme ale diferenei de sex
- procese de rezolvare a confictului
- procese de rezolvare a problemelor
3. Facilitarea echilibrrii controlului extern/intern (n funcie de vrst)
4. Restaurarea capacitii de empatie (restructurarea experienelor anterioare de
victimizare)
5. mbuntirea comunicrii n familie
6. Diminuarea sentimentelor de ruine, creterea respectului de sine al tuturor
membrilor familiei
7. Desexualizarea i resexualizarea relaiilor
8. Cutarea altor simptome
Modaliti de a ajuta familiile s neleag stresul post traumatic al copilului care a
experieniat abuzul sexual
E posibil ca familia s aib nevoie de ajutor
- S accepte i s neleag difcultile copilului
- S-i exprime sentimentele/ emoiile lor
- S accepte sentimentele copilului lor ca find normale
- S se ocupe de ndatoririle pe care familiile trebuie s le ndeplineasc n via
- S clarifce denaturrile de gndire i concepiile greite
- S fac fa schimbrilor familiale
Ajutarea fratelui, a sorei i a prinilor
ncurajarea rezolvrii problemelor familiale. Aceasta implic:
- relatarea din experiena personal a tririi unei situaii traumatizante i
consecinele acesteia;
- organizarea sistemului familial n care un copil este neputincios n permanen
sau n care s-a produs moartea unuia din membrii familiei
G. Lopez (2000) consider c toate metodele utilizate au avantajele lor n
terapia victimei dac persoana care le folosete le cunoate bine i are experien
n tratamentul victimelor.
Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puin pentru recunoaterea tiinifc ct
pentru experiena i formarea terapeuilor care pot ajuta victimele n acest mod. De
asemenea G.
Lopez (2000) insist asupra necesitii de avea cunotine de victimologie pentru
orientarea corect a victimei n reeaua de servicii sociale i judiciare, evitndu -se
supravictimizarea acestora ct i pentru meninerea unui cadru terapeutic securizant.
Scopul ntregului tratament n cazul copiilor care au suferit o traum este
acela de a provoca o exteriorizare emoional traumatic care permite astfel
74 75
s fe evitat perenizarea urmelor mnezice, contiente sau incontiente, care se
manifest prin cogniii repetitive, prin comportamente de evitare, prin tulburri
cognitive etc., caracteristice sindromului de stres posttraumatic, subliniaz
Lopez (2000).
Tehnici de intervievare a copiilor n cazul n care exist suspiciunea de abuz sexual
Informaii privind implicarea copilului n relaii sexuale cu un adult pot f obinute
ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora. Copilul va da informaii despre
experienele intime numai dac ntre el i specialistul care conduce interviul se
stabilete o relaie de ncredere.
Iniial, profesionistul trebuie s petreac ceva timp cu copilul pentru a se
cunoate reciproc i a ctiga ncrederea copilului. O relaie bun, apropiat va
permite cunoaterea nivelului de dezvoltare a copilului, modalitile acestuia de
comunicare, strile emoionale, nivelul su de competen social.
n cazul copiilor mici, explorarea se poate realiza printr-un joc, introdus i
acompaniat de ntrebri.
ntrebrile introductive se vor referi la viaa i la persoana copilului, la
prietenii i familia sa. La nceputul interviului se folosesc ntrebri generale
i neutre . Este important ca, la un moment dat, pe parcursul interviului s i se
explice copilu lui de ce este necesar intervievarea sa i modul n care informaia
obinut va f folosit. Aceste informaii i se vor da copilului potrivit nivelului
su de nelegere.
Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor f variate i vor f completate cu
jocul cu ppui anatomice, desene, continuarea unor poveti, jocul cu plastilin,
etc.
Tipuri de ntrebri folosite n explorare
1. ntrebri generale
2. ntrebri centrate
3. ntrebri cu alegere multipl
4. ntrebri nchise
5. ntrebri direcionate
ntrebrile generale se folosesc adesea ca ntrebri introductive, avnd rolul
de a orienta discuia asupra problemelor copilului. De exemplu putem ncepe
prin a ntreba: poi s-mi spui care crezi c e motivul pentru care stm de vorb
astzi? sau i-a spus cineva de ce ai venit?.
Cei care au rezistene mai mari, n general cei afai la vrsta adolescenei, au
tendina s spun c nu cunosc motivul interviului, chiar dac n prealabil au fost
pregtii de adultul care-i nsoete.
Copiii mai mici s-ar putea s recunoasc motivul i s rspund vag (s spun
despre lucrurile rele sau s spun ce a fcut tata cu mine). Mai mult ca sigur
c ei vor avea nevoie de ntrebri direcionate pentru ca rspunsurile care privesc
experienele lor de abuz s fe mai clare.
ntrebrile centrate sunt considerate a f cele mai potrivite n cazurile n care se
presupune existena unui abuz comis asupra copilului. Ele au rolul de a atrage
atenia asupra informaiilor relevante prin:
- ntrebri orientate asupra oamenilor (n special asupra presupusului abuzator);
- ntrebri orientate asupra circumstanelor abuzului;
- ntrebri asupra prilor corpului.
De exemplu:
- unde locuiete prietenul mamei tale?
- ce fel de lucruri face el n familie?
- sunt lucruri pe care le face n mod special pentru tine?
- sunt lucruri pe care le face i ie nu-i plac?
Circumstanele abuzului pot reiei din ntrebri ca:
exist secrete n familia voastr?
se joac el n vreun fel special cu tine?
ce face mama n timp ce v jucai?
ce se ntmpl cnd eti numai cu tata acas?
ntrebrile cu alegere multipl sunt menite s obin informaii atunci cnd
acestea nu sunt obinute prin ntrebrile centrate. Ele trebuie astfel formulate
nct s includ rspunsul corect. Dac afrmaia copilului era c un alt copil a
vzut ce se ntmpl, dar nu spune cine, atunci putem s-l ntrebm: face parte
din prietenii ti sau e altcineva?.
Se recomand folosirea acestui tip de ntrebri pentru a afa circumstanele
abuzului i nu despre abuzul nsui, de exemplu: ii minte dac erai n pijama
sau n hainele obinuite?.
ntrebrile nchise (da/nu) se folosesc n acest tip de interviu destul de rar,
numai atunci cnd ntrebrile cu un caracter mai deschis nu conduc la rspunsuri
lmuritoare. Caracteristica acestor tipuri de ntrebri este de a incita la rspunsuri
social dezirabile, fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate n intervievarea
cazurilor n care exist suspiciunea de abuz.
ntrebrile direcionate sunt cele ale cror rspunsuri sunt cuprinse n
ntrebare. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.
Nevoi ale copiilor abuzai fzic
- copilul trebuie ntr-o manier cald, deschis i de suport
- uneori copilul va vorbi cu uurin despre abuz, alteori s-ar putea s se team
76 77
de eventualele repercursiuni sau nu va dori s cauzeze neplceri prinilor
- este bine ca atunci cnd copilul nu dorete s dea informaii n mod voluntar
despre abuz, s nu fe presat n acest sens
Nevoile copiilor abuzai sexual dup agresare sau dezvluire sunt:
- continu s crezi copilul i nu-l acuza pentru cele ntmplate
- consult medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical i/sau a
tratamentului
- instruiete copilul s-i spun imediat dac agresorul ncearc din nou
contac tul sexual sau dac l deranjeaz n vreun fel
- asigur coiul n mod repetat c este n siguran
- rspunde calm i fresc ntrebrilor i sentimentelor pe care copilul le
exprim n legtur cu molestarea, dar nu insista s vorbeasc despre
aceasta
- respect dreptul copilului a viaa privat, confdenialitate i nu permite
chestionarea copilului de ctre alte persoane care nu sunt implicate direct
in instrumentarea cazului
- prinii sau late persoane care ngrijesc copilul trebuie s-l ncurajeze s
respecte regulile casei (ndatoriri obinuite, ore de culcare, reguli, etc.)
- prinii trebuie s-i informeze pe fraii/surorile copilului c acestuia i s-a
ntmplat ceva, dar c este n siguran i c totul va f bine. Nu discutai
detaliile agresiunii cu fraii i surorile. Asigurai-v c toi copiii din
familie au primit sufcient informaie pentru a se feri de agresor
- prinii trebuie sa-i fac timp s discute situaia cu o persoan de
ncredere - membru de familie, preot, consilier (dar nu de fa cu copilul/
copiii). Discutai i exprimai ceea ce simii
- copiii mici au nevoie de informaii clare, care s-i ghideze i s-i ajute
s devin mai puin vulnerabili
Rolul terapeutului n lucru cu copilul victim a abuzului
Literatura de specialitate subliniaz faptul c terapeutul are un rol important n
reabilitarea psihologic a copilului, n urma efectelor cauzate de abuz i neglijare .
Terapeutul are o mulime de atribuii, printre care:
- ajut copilul s abordeze subiecte legate de abuz i neglijare
- reprezint un model pentru crearea unor relaii adecvate copil/adult
- lucreaz n scopul mbuntirii relaiilor din familie
- ncurajeaz relaiile pozitive i productive dintre colegi i le sprijin
Obligaia iniial a terapeutului este de a stabili, a raporta i a dezvolta unele
relaii care vor ajuta copilul s relateze gndurile, sentimentele i comporta mentele
cauzate de abuz si neglijare. Terapeutul contribuie la contientizarea i nelegerea,
de ctre copil, a dinamicilor de abuz, ncurajeaz creterea i dezvol tarea sa
dincolo de rolul de victim sau identifcarea necorespunztoare cu agresorul i
ncurajeaz individualitatea i integritatea personal a copilului. Tot n cadrul
procesului terapeutic, l nva pe copil s aib grij de sine, s se gndeasc la
maniera sa de comportament i s fac unele alegeri care i amplifc sigurana. De
asemenea, terapeutul trebuie s ajute copilul s-i recapete ncrederea , credina i
investiia n stabilirea unor relaii durabile.
Ca adult, terapeutul modeleaz comportamentul corespunztor, ce cuprinde
educarea, afeciunea i exprimarea sentimentelor. Terapeutul i ofer copilului
oportunitatea s studieze subiecte legate de ncredere, acceptare, afliere i
intimi tate emoional. Copilul poate considera c terapeutul reprezint un model
pentru relaii sigure i educative. Terapeutul mprtete, de asemenea, sperana
i curiozitatea copilului despre via, pentru a-i ajuta pacientul/pacienta s aib
din nou ncredere (s reinvesteasc) n viitor.
Terapeutul modeleaz i pstreaz limitele clinice normale. El/ea nelege
leg tura vital dintre printe i copil i nu ncearc s ia locul printelui. n
schimb, terape utul ajut printele i copilul s se neleag reciproc , n mod
corespunztor i ofer modele alternative de soluionarea problemelor privind
relaiile printe-copil. Terapeutul ajut, de asemenea,
copilul s fe ct mai realist i mai practic posibil n problemele cu prinii si.
Este o sarcin foarte difcil s ajui un copil s devin realist, dar n acelai timp
s-i pstreze sperana ntr-o schimbare i o mbuntire a comportamentului
prinilor si.
Copiii, la fel ca toi consumatorii de terapie, au anumite drepturi care trebuie
meninute pe toat durata terapiei. Acestea cuprind:
- dreptul la un mediu lipsit de abuzuri
- dreptul de a pune ntrebri privind terapia i de a primi rspunsuri pe nelesul
lor
- dreptul de a spera c terapia este util i dreptul de a f tratat ca individ unic
Relaia terapeut/consilier-copil
Pentru a f optim, relaia consilier-copil trebuie s:
- fe o legtur ntre lumea copilului i consilier;
- fe exclusiv;
- fe sigur;
- fe autentic;
- fe confdenial (n anumite limite);
- non-intrusiv;
- semnifcativ.
78 79
Copilul poate vedea mediul n care triete in mod diferit fa de prinii
si. Rolul consilierului este s se joace, s se bucure mpreun cu acesta i s
lucreze n interesul copilului. Consilierul trebuie s stabileasc i s menin un
raport bun (o legtur bun) cu copilul, aceasta avnd drept consecin stabilirea
i consoli darea relaiei dintre copil i consilier.
Copilul are o percepie personal asupra sa, care poate s nu fe aceeai cu a
prinilor. De aceea, pentru ca relaia terapeutic s fe autentic, copilul trebuie
s simt c terapeutul l accept aa cum se percepe el nsui.
Reguli de baz n camera de consiliere:
- copilului nu-i este permis s se rneasc;
- copilului nu-i este permis s l rneasc pe consilier;
- copilului nu-i este permis s strice obiectele din sal.
Atributele consilierului pentru copii
- congruent
- n legtur cu copilul din el
- accepta
- detaare emoional.
Ca i consilier, i putei vorbi copilului, considernd c sentimentele lui sunt
problema principal:
Sentimente aprute brusc e posibil s simii c evenimentul traumatic are
loc din nou; e posibil ca aceast situaie s vin peste dvs. Atunci cnd are loc un
anumit tip de reamintire.
Gnduri i imagini obsedante despre eveniment aceste gnduri i imagini
ale circumstanelor v pot fora mintea, chiar cnd nu v dorii ca aceasta s se
ntmple. E posibil ca imaginile i gndurile s fe foarte reale i e posibil s apar
sentimentul c evenimentul se petrece din nou, cu senzaiile sale, retrind sunete i
mirosuri asemntoare. Acest tip de retrire este des ntlnit, dei este extenuant i
nspimnttor.
Cnd nu mai simii nimic s-ar putea s v surprind sau s-i surprindei
pe alii c nu mai simii aproape nimic. E posibil s prei indiferent, ca i cum
ai f anesteziat.
Senzaia de detaare fa de alte persoane s-ar putea s v dai seama c
e difcil s reacionai sau s v comportai normal cu alte persoane. S-ar putea s
v simii aproape separat sau izolat de ceilali, chiar de cei pe care i iubii sau pe
care i cunoatei bine. E posibil ca datorit acestui fapt s v simii foarte ciudat
i neconfortabil.
Sentimente de vinovie s-ar putea s v simii vinovat i s considerai
c trebuia s murii dumneavoastr, i c nu e drept ca alte persoane s fe rnite
mai grav. E posibil s v dorii s f acionat ntr-un mod diferit n acel moment.
S-ar putea ca sentimentele i gndurile dvs. s par fr sens, dar n ciuda acestui
lucru, ele v pot afecta foarte mult.
Difcultate de concentrare i reamintire n acest caz difcultile pe care
le ntlnim ne pot face s ne simim foarte suprat sau foarte ngrijorat: e posibil
s credei c v pierdei minile. Memoria i concentrarea slab pot dura o
perioad destul de ndelungat dup un eveniment traumatic.
Senzaia de nervozitate e posibil s v dai seama c v comportai ca
i cum ai f la limit sau foarte nervos. S-ar putea s v speriai de zgomote,
chiar de unele mai linitite sau de unii oameni care intr sau ies, atunci cnd nu-i
ateptai.
Tendina de a evita reamintirea evenimentelor s-ar putea s observai c
dup un anumit timp de la evenimentul petrecut evitai s facei unele lucruri sau
s mergei n anumite locuri, deoarece aceste activiti v amintesc de evenimentul
n cauz. Aceste evitri pot f protectoare i de ajutor pentru o anumit perioad
de timp dar vor f mpotriva dvs. sau inutile n viitor.
Tulburri de somn vei observa c este difcil s v trezii dimineaa sau
vei avea insomnii, n special dac avei comaruri. Dac v trezii noaptea, poate
f imposibil s adormii din nou.
Sentimente i comportament agitat de ceea ce vedem i auzim nu ne
putem proteja ntotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic.
tirile de la televiziune i din ziare, fotografile i conversaiile pot f evitate
la nceput, dar toate acestea i alte lucruri pot activa amintirile i s readuc
problemele , de exemplu lipsa somnului.
Idei care s ajute i s stimuleze copilul
- Creai oportuniti (sau subiecte) n timp ce efectuai mpreun o activitate
sau v jucai. Discutarea n timpul jocului realizarea unui vapor-machet,
sau desenarea mpreun cu copilul, reprezint modaliti de apropiere i de
creare a unei anumite stri de confort.
- ntrebai copilul cum ar dori s fe ncurajat.
- Folosii cri /poveti/muzic pentru a distrage i calma copilul, n special
noaptea cnd apar gnduri care ar putea s-l nspimnte.
- Oferii din timpul i atenia dvs.: ascultai (a se vedea Ward et al, 1993).
- Abordai subiectele tabu: ntrebai cu sinceritate.
- Cutai modifcri de exprimare i de comportament care sugereaz existena
unor probleme deosebite (de exemplu: team, vin, depresie).
80
- Permitei vizite ale prietenilor deosebii ai copulului.
- Descurajai izolarea social.
- Oferii o oportunitate ocazional de izolare, un loc n care copilul s-i
exprime emoiile i s fe singur i linitit.
Ce trebuie s fac un consilier:
- Fii disponibil pentru familie; pstrai legtura cu ei.
- ncurajai-i s vorbeasc despre sentimentele i preocuprile lor.
- Readucei normalitatea n sentimentele familiale; acceptai-le; explicai-le (dac este
necesar).
- Fii sincer i deschis n cazul ntrebrilor.
- Spunei nu tiu atunci cnd nu tii rspunsul.
- ntrebai prinii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie.
Ce nu trebuie s fac un consilier:
- Nu sftuii membrii familiei s nu se ngrijoreze sau s nu fe triti.
- Nu-i sftuii ce trebuie s simt sau s fac.
- Nu spunei c tii cum se simt nu avei cum s tii?
- Nu spunei Ar trebui s v simii mai bine acum.
- Nu spunei Cel puin dvs. suntei n via.
- Nu ncurajai prinii s-i ascund sentimentele fa de copil.
- Nu neglijai cooperarea cu coala. Atunci cnd copiii sunt traumatizai e
posi bil s se comporte urt i/sau s aib rezultate proaste datorit unei
slabe concentrri, apatiei sau unei motivri insufciente (ca parte a depresiei) .
E posibil ca profesorii s nu fe contieni n ntregime de motivul acestui
comportament.
Acest capitol a identifcat multe dintre simptomele sau temele obinuite
n cazul copiilor abuzai sau neglijai. Scopul principal al terapiei const n
modif carea acestor simptome pn cnd copilul abuzat sau neglijat poate s-i
stpneasc gndurile, sentimentele i comportamentul ntr-o manier pozitiv i
efcient sau una prosocial. Interveniile specifcate n acest capitol reprezint
doar cteva exemple dintr-o multitudine de intervenii posibile utile pentru
copii . Responsabilitatea i provocarea terapeutului const n alegerea celor mai
adecvate intervenii pentru care copil i evaluarea i modifcarea interveniilor,
atunci cnd este necesar.
Bibliografe
Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical
Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387402; 017511.
Christine Adams Tucker, Early treatment of child incest victims, American
Journal of Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984.
Dafnoiu, I.(1999), Elemente de psihoterapie integrativ, Iai, Editura Polirom.
David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba Leatherman, The
effectiveness of victimization prevention instruction: an evaluation of childrens
responses to actual threats and assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp.
141 153, 1995, Elsevier Science Ltd.
Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for
health care and legal professionals, New York: Brunner Routledge.
Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work related psychological
trauma: a social psychological and organizational approach to understanding
response and recovery, The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies
Volume: 1998-1.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura
Trei.
Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of
Strategic and Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.
Geldard,K. i D. (1998), Children counseilling, London.
Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti.
John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child
Psychology and Psychiatry, Vol. 6(2): 271291, 2001.
John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further
development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T.
Hendrix, T.
John M. Oldham, Michelle B. Riba, PTSD in Children and Adolescents, Review
of Psychiatry, vol.20, nr.1, American Psychiatric Pubishing, Inc.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment
Issues , U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children
and Families. Administration on Children, Youth and Families National Center on
Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc.,
McLean, VA, 1993.
Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for
suspected sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc.
Laura Ann McCloskey and Jennifer A. Bailey, The intergenerational transmission
of risk for child sexual abuse, Journal of Interpersonal Violence, vol. 15, no. 10, oct
200, 1019 - 1035.
Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella,
Donna DeGraw, An investigation of the clinical use of the house tree person
projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse, Child
Maltreatment, vol. 5, no. 2, May 2000, 169 175, Sage Publication, Inc.
Lopez, G.(2001), Violenele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.
Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one
cares, New York: Brunner Routledge.
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Pro-
fessionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993.
Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual
abuse: a practical guide, London: Sage Publication.
Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie
Rollings & Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress
disorder, Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365375 .
Nyman, A., Stevensson, B.(1995), Boys sexual abuse and treatment,Vaxjo.
Rachel Lev-Wiesel, Marianne Amir, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms,
Psychological Distress, Personal Resources, and Quality of Life in Four Groups
of Holocaust Child Survivors Family Process, Vol. 39, No. 4, 2000 FPI , Inc.
Reid and C. Jenny - The APSAC handbook on child maltreatment, second edition,
Newbury Park, Sage Publications.
Roth Szamoskozi, M. (1999), Protecia copilului Dileme, concepii i metode,
Cluj Napoca, Editura Presa Universitar Clujean.
Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and
case management, New York: Brunner Routledge.
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with
adult survivors.
Sharon L. Johnson, 2004, Therapists guide to clinical intervention: the 1-2-3s of
treatment planning, Second edition, Academic Press Elsevier, Fresno, California, USA.

85
TRAUMA PRIN VIOLEN FAMILIAL CA FORM SPECIFIC
Psiholog Diana Muntean*
1.1. Caracteristici ale violenei domestice
Pn nu demult, violena domestic era considerat o problem a sferei private,
personale, n spatele uilor nchise sintagm deseori folosit n domeniile care
abordau acest fenomen. Anii 70 au adus, odat cu micarea feminist, i transferul
acestui subiect din mediul privat n sfera public, a politicilor statelor civilizate. Ca
atare, interesul manifestat pentru studiul violenei interpersonale produs n cadrul
cuplurilor i familiilor este de dat relativ recent. n plus, transferul ei din sfera
privat n cea public a reuit s implice cu mai mult curaj autoritile responsabile
cu asigurarea sntii, aprarea drepturilor omului, justiiei sociale etc.
Numit ca violen n familie, violen n cuplu, violen domestic, abuzul asupra
partenerului/partenerei sau soiei, violen intim, defnirea acesteia este conform
cu, sau diferit, n funcie de abordarea psihologic, sociologic ori feminist care
o supun decantrii. Fiecare dintre aceste abordri defnesc conceptul lund n
considerare anumite criterii. Majoritatea fac apel la incluziunea n sfera noiunii a
cauzelor, factorilor, tipurilor i mediului de producere.
Am preferat s decantm o defniie care include punctele comune i de interes
practic, astfel c, n lucrarea de fa, vom folosi conceptul de violen domestic din
mai multe motive: 1) nu limiteaz att de mult sfera noiunii, cum o fac celelalte
concepte 2) acest tip de violen se regsete cu precdere, dar nu exclusiv, n spaiul
privat, n cadrul unei relaii intime 3) se produce cu majoritate statistic asupra
femeilor 3) o regsim i n cadrul cuplurilor neofcializate sau liber constituite 4) se
produce dup un tipar (pattern) similar i n cuplurile de homosexuali de gen feminin
ori masculin.
Defniia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaii feministe din
raiuni practic-aplicative, deoarece, dup dou decade de abordare a violenei de
acest tip, este de departe cea care a reuit s aduc rezultate notabile n rezolvarea
efcient a situaiilor, argumentele find aduse redus pe parcursul lucrrii.
Ca atare, violena domestic reprezint forma de violen interpersonal,
constituit din paternuri de comportamente de atac si coerciie, aplicate
sistematic i repetitiv, n cadrul unei relaii intime, n scopul controlrii
i dominrii partenerei/partenerului, ataate unei inegaliti a distribuirii
puterii n cadrul relaiei.
* Diana Muntean este psiholog, specializat n violena domestic, preedinta Asociaiei
Romne pentru Terapia i Studiul Traumei (ARTEST)
86 87
Ea include abuzuri de natur fzic, psihologic, sexual, economic i social.
Produs asupra copiilor, violena domestic este regsit n abordri sub numele
de maltratarea, abuzul asupra copiilor. Violena domestic are un impact negativ
asupra tuturor persoanelor implicate, studii referitoare la copiii martori, de
exem plu, relev c din punct de vedere al traumei, efectele asupra acestora sunt
similare cu cele produse de abuzurile fzice. Cu alte cuvinte, efectele violenei
domestice asupra copiilor martori nu sunt mai blnde dect abuzul fzic. De
departe , violena domestic este cea mai extins form de violen interpersonal
de pe glob asupra femeilor. Banca Mondial estimeaz c, n funcie de regiune,
violena domestic afecteaz sntatea femeilor de vrst reproductiv (15-44
ani) comparabil cu scurtarea ratei de via n boli cum ar f SIDA, cancerul sau
afeciunile cardio-vasculare (WHO-1996). Studii cantitative realizate pe populaii
din 24 de ri de pe patru continente spun c 20-50% din totalul femeilor au fost
cel puin o dat maltratate fzic de ctre partenerul lor, iar mai mult de jumtate
dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan, 2003) .
O cercetare recent pe un eantion reprezentativ al populaiei Romniei, reali zat
de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate n anul 2003, estimeaz
c un numr de 800.000 de romnce sunt victime ale violenei domestice, ns
doar o parte foarte mic apeleaz la instituii cu atribuii specifce n domeniu (n
Cercetare naional privind violena domestic i la locul de munc. CPE, 2003).
Defniia se bazeaz, deasemenea, pe statisticile i studiile relevante n
domeniu care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic
le aplic asupra partenerei se repet, ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori
incidentale, ca atare sunt considerate intenionale. Exist n aceste cazuri o istorie
a violenei. b) Comportamentele abuzive se constituie n paternuri repetitive i
aplicate sistematic asupra victimei, care au drept scop c) meninerea puterii i
controlului de ctre cel care le aplic, asta deoarece d) doar n jur de 10% dintre
agresorii domestici sufer de psihopatologii care ar grefa o violen pe care cel
afectat nu o poate ine sub control, precum i faptul c e) agresorii domestici nu
se comport identic-agresiv n alte medii (spre exemplu la serviciu ori n alte
grupuri sociale), ceea ce denot un grad de control i intenionalitate, precum i
fxaia pe victima-partener sau victima-copil.
Deasemenea, aceasta defniie are i un grad mai mare de efcien n abordarea
fenomenului, ntruct:
- psihopatologizarea violenei absolv de responsabilitate agresorul, rezultatul
find reducerea anselor de stopare a ei, punerea accentului pe factori externi
(de ex. consumul de alcool, stresul, istoria de via etc.) ducnd la confuzie n
ceea ce privete diferena dintre cauzele i factorii favorizani. Cauzele produc
n mod direct un efect, pe cnd factorii favorizani catalizeaz producerea unui
anumit fenomen. Cu alte cuvinte, dac externalizm cauzalitatea unui fenomen
cum este violena domestic, atunci schimbarea comportamentelor violente nu
mai este atribuit individului, ci unor entiti exterioare. Spre exemplu, nu
vom aborda agresorul referitor la comportamentul su violent i rolul acestuia, ci
referitor la consumul de alcool i la stres. Problema aici ar f c acest consum de
alcool este folosit ca o justifcare i o neasumare a responsabilitii schimbrii.
Vom ajunge n cercul: consum alcool pentru c sunt stresat, mi bat soia atunci
cnd consum alcool pentru ca sunt sub infuena lui i m streseaz cnd realizez
ce am fcut. n tot acest discurs, cauza se confund cu efectul i factorul.
- responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale, modifcarea
comporta mentelor acestuia, a cogniiilor i emoiilor asociate, reduce violena
domestic n condiii de monitorizare strict a rezultatului.
- repetarea sistematic i repetat a abuzurilor denot caracterul
funcional-instrumental i intenional al comportamentelor abuzive. Cu alte
cuvinte, un comporta ment se produce att timp ct el aduce benefcii celui care l
produce sau, conform teoriei cost-benefciu, persist att timp ct costurile pltite
sunt mai mici dect benefciile aduse. n cazul violenei domestice, prin repetare,
agresorul i atinge scopul de control i dominare, comportamentele se produc pentru
c benefciile n termeni psihologici i sociali sunt mai mari dect costurile (de ex.
pedeapsa). Iar ca s dm un exemplu simplu, majoritatea agresorilor domestici nu i
bat efi la serviciu cnd sunt furioi (pentru a nu-i pierde slujba, statusul material
etc.). Ca atare, la serviciu, el va gsi alte moduri de a rezolva confictele i nfrna
furia, dar nu prin btaie.
Un procent de aproximativ 40% dintre bieii crescui n familii cu violen nu
devin btui, ceea ce poate atrage ideea c violena domestic nu are un fundament
genetic, ci este nvat, internalizat ca model comportamental de exprimare i
rezolvare a situaiilor de disconfort i confict. Concluzionm c violena domestic
are un caracter instrumental,
intenional i nvat, important de reinut acest lucru n abordarea clinic, juridic i
social a cazurilor.
Victima violenei domestice i patologiile pericolului
Majoritatea covritoare a victimelor este reprezentat de ctre femei, violena
domestic find considerat orientat pe gen. Copiii i btrnii reprezint dou
categorii de populaii vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violen.
Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social i material, afectate
de boal i handicap, debilizate economic) sunt expuse n msur mai puternic.
Trauma produs n contextul violenei domestice, ca form de violen
interpersonal, este una dintre cele mai devastatoare experiene pe care o persoan
88 89
o poate tri. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu att mai grave cu ct
ea cumuleaz mai muli indicatori, cum sunt:
- este produs de ctre o persoan de ncredere sau ngrijire,
- este produs n mod repetat i impredictibil,
- prin multiple tipuri de comportamente abuzive
- i trit ncepnd din copilrie
Efectele depind i de intensitatea, frecvena, severitatea actelor de violen.
Persoanele care o experieniaz pot f afectate, deasemenea, n alte planuri de
funcionare, cum ar f traiectoria dezvoltrii la copil sau somatic, colar, social,
profesional, economic.
n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o
distincie didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este
supravieuitoare dup fecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest
reacii normale pentru situaiile anormale la care face fa, mecanismele de
coping sunt considerate strategii de supravieuire. ns aceti termeni sunt uzitai
n general n sensul: victim persoan asupra creia se produce n prezent un act
de agresiune; supravieuitor persoan ieit de sub incidena unor evenimente
traumatice care i-au pus n pericol integritatea fzic i psihic.
ubrezete sensul securitii, al ataamentului i autonomiei, ncrederea n
sine i n ceilali oameni, debilizeaz capacitatea de luare a deciziilor i rezolvarea
de probleme, sentimentele de gol, pierdere, neputin, vinovie, ruine pot duce
la izolarea social parial sau total considerat element important de sprijin
pentru ieirea din situaii de violen de nivel mediu.
O serie de pacieni ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt
recrutai din aceast categorie, prezentnd o multitudine de tulburri de natur
emoional, prevalnd tulburrile de anxietate si depresia. De aceea considerm
absolut imperios pregtirea suplimentar a profesionitilor intervenani cu privire
la considerarea pentru diagnostic n cadrul factorilor declanatori sau de meninere,
aceast form de violen cu corelatele ei. Majoritatea covritoare a victimelor
este reprezentat de ctre femei, violena domestic find considerat orientat pe
gen. Copiii i btrnii reprezint dou categorii de populaii vulne rabile, afectate
deasemenea de acest tip de violen. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii
(deprivate social i material, afectate de boal i handicap, debilizate economic)
sunt expuse n msur mai puternic.
Abuzurile directe i indirecte din copilrie sunt factori de risc. Comportamentele
violente sunt nvate, intenionale i internalizate, violena domestic avnd o
component de transmitere intergeneraional.
n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincie
didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este supravieuitoare
dup fecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest reacii normale pentru
situaiile anormale la care face fa,mecanismele de coping sunt considerate
strategii de supravieuire.
Exercitarea puterii n mod distructiv, controlul i dominarea partenerei,
dependena reciproc, caracterul intenional, repetitiv i aplicarea sistematic
a tacticilor de control i abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale,
reprezint elemente defnitorii pentru violena domestic, ce difereniaz acest tip
de violen fa de alte forme ale violenei produse de om.
Dintre reaciile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, tulburarea
de stres post-traumatic, sindromul Stockholm, ataamentul traumatic. Considerm
c de-psihopatologizarea efectelor i a adiciilor, scanarea prin ntrebri
directe pentru identifcarea abuzurilor fzice i sexuale, asigurarea securitii cu
primordi alitate, sprijinul imediat i necondiionat, aliana i suportul terapeutic
sunt princi pii fundamentale n abordarea clientelor afectate de violena domestic.
Sunt situaii n care trauma las o cretere post-traumatic, dar aceasta nu a fost
abordat empiric relativ la victimele violenei domestice. Implicarea supravieuitorilor
n activiti prosociale, aciuni de advocacy, de infuenare a politicilor precum i
aciuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar cteva exemple de efecte
pozitive. Nu secundar ca importan, ns uneori neglijat clinic, este traumatizarea
vicariant a psihoterapeuilor i consilierilor, generat prin expunerea secundar la
materialul traumatic, ultimele abordri integreaz apariia efectelor negative i asupra
cercettorilor din domeniul traumatologiei.
1.1.2. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor n violena domestic
martori si abuzai
Studiile i interesul pentru traum au evoluat oarecum paralel cu cele referitor
la violen. Preferm o accepiune mai larg a termenului de traum, referindu-ne
att la evenimentele traumatice i experiena subiectiv (ca impact psihologic i
biologic), ct i la efectele i rspunsurile pe care trauma le produce. Ca rspunsuri
tipice la expunerea traumatic regsim tulburri precum stresul acut, stresul post-
traumatic i simptome disociative.
Nu insistm asupra defnirii acestor termeni dect n msura nelegerii acestora
n contextul de fa. Astfel, unul dintre cele mai frecvente efecte ale expu nerii la
violena domestic este stresul post-traumatic (SPT), care implic experienierea
direct a unui eveniment ce comport ameninarea cu moartea, ori moartea cuiva
apropiat, vtmarea serioas sau ameninare a integritii corporale proprii
[...] iar la copii apare comportament agitat sau dezorganizat (DSM IV-TR);
rspunsul persoanei se regsete n frica intens, neputin sau oroare. Elemente
asociate sunt retrirea i amintirile recurente, evitarea situaiilor ori a stimulilor
similari i hipervigilen.
90 91
Acest tip de stres apare ntr-o mare msur la femeile care au suferit bti
repetate i abuzuri sexuale. Unele rapoarte arat c un procent de 60% pn
la 80% dintre femeile care caut adpost ca refugiu pentru violen, manifest
simptome de stres posttraumatic (SPT), ele find considerate de ctre practicieni
o categorie grav afectat, adposturile find vzute ca refugii de ultim instan,
cnd alte modaliti de scpare au euat.
Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traum i consecinele sale, ca benef ciu
pentru lucrul clinic cu supravieuitorii, se refer la natura amintirilor traumatice .
MacIntosh & Whiffen (2005) conchid c aceste amintiri tind s fe disociate de sfera
contientului i stocate ca fragmente senzoriale ce au puin for narativ asociat.
La reactualizare ns, ele sunt vivid retrite de ctre supravieuitor. n general, aceste
amintiri sunt reactivate ntr-o stare de alert psihologic sau amorsate de ctre un
stimul senzorial legat de evenimentul original.
Difcultile narative pe care SPT le induce au o baz neurobiologic. Cercetrile
din acest domeniu sunt consistente n concluzia c nivele repetate de expunere
la traum, precum i severitatea simptomelor au la baz modifcri pe axa
hipotalamo-pituitaro-hipofzar (prin secreia de cortizol i catecolamine , primul
dintre ele, n exces, avnd o infuen neurotoxic). Se produce i o hipotrofere
a hipocampusului, efect care joac un rol important n tulburrile mnezice i
comporta mentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud MacIntosh &
Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explic, deasemenea, vulnerabilitatea
persoanelor n situaii de reexpunere la traum ct i asocierea cu consumul de
substane. Victimele i supravieuitorii din violena domestic sunt mrturii vii
ale acestor infuene i modifcri pe care trauma le genereaz.
Implicaiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, n primul rnd pentru
c valideaz experienele supravieuitorilor i diagnosticul de SPT, n al doilea
rnd, spun autorii citai, pentru c se extrage necesitatea de a lucra cu acetia la
toate nivelele , find insufcient numai a vorbi despre traum. Continu ideea c e
important ca n lucrul cu supravieuitorii s-i ajutm s transpun fragmentele
senzoriale n narativ, s crem o semantic i memorie autobiografc ce n ultim
instan le poate permite alinarea durerii i autoreglarea afectelor, atunci cnd
sunt bombardai de semnalele interne ale pericolului.
Simptomele disociative sunt o component semnifcativ a rspunsului la traum
i apar fe n perioada imediat urmtoare evenimentului traumatic, fe ca stres post-
traumatic. Simptome ca depersonalizarea i derealizarea, amnezia, amorirea afectiv
servesc aprrii mpotriva sentimentelor de. Aceste simptome sunt amendabile prin
psihoterapie, incluznd i tehnici din hipnoz (vzut ca o disociere controlat i
structurat). Terapia include accesarea i restructurarea amintirilor disociate, sprijin
pentru client n gestiona rea sau managementul afectelor dureroase i folosirea relaiei
terapeutice pentru suport i reasigurare. (Cardena i Spiegel, 1990).
Funcionarea cognitiv se sprijin pe capacitatea copilului de reamintire.
Contrar credinelor populare c cei mici nu-i pot reaminti evenimente, studiile
arat c sunt capa bili sa encodeze i reaminteasc experienele timpurii. Sunt
descrise dou tipuri de memorie, la modul general n literatura de specialitate:
implicit (sau nondeclarativ) i explicit (sau declarativ). Memoria implicit
presupune participarea unor pri ale creierului care sunt maturate nc de la natere,
incluznd amigdala i alte arii limbice asociate cu emoia; este de tip nonverbal i
destul de nafara contiinei i a fost demonstrat experimental n studiile pe nou-
nscui i sugari n primele luni de via. Memoria explicit, de obicei exprimat
verbal, presupune atenie focalizat pentru encodare i un sens subiectiv asociat
reactualizrii. O ntrebare-cheie n determinarea faptului dac sugarii i copiii mici
i reamintesc pe termen lung, este memorabilitatea evenimentului (Nelson, 1994).
Acest concept se refer dac evenimentele au valoare de reamintire peste timp, datorit
progresului rapid n dezvoltare, schimbrii intereselor i abilitilor n primii ani de
via. Evalund ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil
mic este un aspect cheie n cercetarea memoriei timpurii. Din perspectiv clinic, fr
ndoial c un eveniment traumatic poate f considerat memorabil pentru c este unic,
dramatic i declaneaz emoii intense. Unele studii clinice relev faptul c, odat ce
achiziioneaz limbajul, copiii sunt capabili s nareze evenimentele traumatice pe
care le-au trit n perioada preverbal, i c produc puneri n scen comportamentale
chiar n absena narativului verbal (Gaensbauer, 1995, Terr, 1988). Asta nu nseamn
c tot ceea ce copilul spune sau pune n scen despre experiena traumatic este
acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. Distorsiuni i omisiuni pot aprea
datorit diferiilor factori, inclusiv datorit unor nenelegeri a scopului aciunilor. De
exemplu , un sugar sau copil mic poate interpreta o procedur medical invaziv ca
pe un atac furios asupra sa i s rspund prin fric intens la vederea doctorilor mult
timp dup ce procedura s-a ncheiat.
Funcionarea senzorio-motorie, emoional, social i cognitiv poate f interpretat
n contextul unui model comportamental creier-psihic. Cercetrile ilustreaz c se
pot produce alterri neurobiologice atunci cnd rspunsul adaptativ al copilului
este copleit de experiena traumatic, n special cnd aceasta ia forma maltratrii
(Cohen , Perel, DeBellis, Friedman & Putnam, 2002). Aceste alterri neurobiologice
pot impli ca schimbri n structura i funcionarea creierului, incluznd o a) hiper-
activitate a amigdalei formaiune implicat n procesarea mnezic i a modulrii
emoiilor; b) disfuncii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti n mod normal
elibereaz neurotransmitori ca dopamina, norepinefrina i serotonina implicai
n planifcarea comportamentului, memoria de lucru, motivaia i abilitatea de a
diferenia ntre lumea extern i cea intern.
92 93
Aceste schimbri n funcionarea sistemului nervos central (SNC) pot lsa unui
copil traumatizat sentimentul de anxietate continu sau amorire psihic. Pot produce
la copil experienierea unor frici continue i generalizate. De aceea interveniile ar
putea avea ca scop restaurarea n copil a unui sentiment al predicitibilitii mediului
i a relaiilor interumane, restaurarea ncrederii n propriile simuri i sprijinirea lui n
evaluarea realist a ameninrilor.
Violena poate f traumatizant pentru copii n mod special dac se produce pe o
perioad ndelungat de timp i n contextul unei relaii de ataament, cnd protecia
i sigurana sunt precondiii ale integritii personale. Chiar dac nu mereu ea este
identifcabil ntr-o patologie de tip psihiatric, violena domestic poate produce
alterri ale percepiei de sine, reglarea afectului, relaiile cu ceilali i a semnifcaiilor
ataate. Aceste tulburri au repercursiuni asupra adultului n rolul su de printe i
asupra calitii relaiei printe-copil.
La nou-nscui, copiii mici i precolari aceast experien a violenei conduce la
o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. Cu ct este mai timpurie i mai
profund trauma, cu att ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranei
(van der Kolk, 1987).
Literatura empiric sprijin aceasta prin cercetrile care gsesc, la copiii
expui violenelor, un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea afecte lor,
difculti de stabilire a relaiilor, repetarea n joc a experienei traumatice,
probleme de somn, fric intens i plns necontrolat, regresie n achiziiile de
dezvoltare, agresivitate i con-complian (Eth & Pynoos, 1985; Gaensbauer,
1994 apud Lieberman, 2005).
Problemele comportamentale care apar la copii exprim att o traum sau
stresor n mediul de dezvoltare al acestuia ct i o perturbare a relaiei printe-
copil ntr-un mediu marcat de stres i conficte.
n copilria mic, diagnosticul de stres traumatic se ataeaz la copiii care
au experieniat sau au fost martori la un eveniment ce implic ameninare cu
moartea sau rnirea personal ori a altora, sau o ameninare a integritii fzice ori
psihice a copilului (ZERO TO THREE, 1994).
1.2. Corelate neurobiologice n abuz dintr-o paradigm a condiionrii fricii
Procesarea informaiei din mediu (extern i intern) ndeplinete importante
funcii adaptative. Noi nu receptm pasiv informaia din mediu, ci construim
reali tatea selectnd, transformnd, encodnd, stocnd i reactualiznd cunotine
n funcie de scopurile curente. n cazurile psihopatologice apare o biasare
a sistemului de procesare a informaiei care duce la procesri eronate ale
informaiei evidente la mai multe niveluri n sistem. Strile psihopatologice, n
general, determin o dominan a schemelor idiosincratice, dezadaptative. Aceste
scheme sunt rigide, impermeabile, suprainclusive i concrete (Beck, 1967).
Violena domestic este o forma extins de violen, cu anumite caracteristici
care o fac particular. Se produce ntr-un context care se presupune a f sigur,
ntr-un tip de relaie care se presupune a se baza pe ncredere, or nu este aa.
Regsim n cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la baz perturbarea
emoional, cu o ncrctur traumatizant continu, ceea ce atrage dup sine
un tablou ncrcat de elemente la limita reaciilor normale pentru contexte
anormale . Mecanismele de declanare i meninere ale acestui tip de violen nu
sunt pe deplin elucidate, dar dintr-o paradigm a fricii am putea explica, cu limitrile
de rigoare, unele comportamente.
nelegerea funcionrii creierului i a relaiei cu structurile sale este important
pentru nelegerea tulburrilor psihice i pentru interpretarea rezultatelor din
studiile de neuroimagistic funcional. Cercetrile recente din neurotiine au o
particularitate aparte n integrarea cunotinelor despre neurotiinele emoiilor.
Astfel, cercetrile avansate n nelegerea circuitelor neurale ale fricii i cum este
aceasta modulat au aplicaii deosebite. Frica are o infuen covritoare
asupra memo riei, cogniiei i comportamentului. Neuroimagistica funcional
permite acum cercettorilor s demonstreze circuitele proceselor mentale
contiente i incontiente care stau la baza fricii i anxietii. Sunt deasemenea
folosite pentru evaluarea schimbrilor funcionale n creier ca rspuns n
cadrul diferite lor abordri terapeutice. Frica este defnit ca o emoie adesea
neplcut, puternic, cauzat de anticiparea sau contientizarea unui pericol
(Meriam Webster Dictionary, 1997). Sentimentele sunt experiene contiente
care ajut la identifcarea emoiilor (LeDoux, 1996, 2000, 2002). Cnd cineva se
teme, el poate identifca acea emoie ca fric. Nu toate sentimentele sunt emoii,
dar toate experienele emoionale (contiente) sunt sentimente (LeDoux, 1997).
nelegerea actual a circuitelor fricii a oameni au la baz cercetrile pe
animale, studiile imagistice umane pe subieci cu leziuni cerebrale i mai recent,
neuroimagistica funcional pe oameni. Studiile pe stri ale fricii normale i
pato logice (ex. tulburrile de anxietate) sunt relevante.
Amigdala structur prim
Starea de activare a amigdalei este esenial pentru generarea rspunsului de
fric. Amigdala activeaz la rndul ei arii importante ale creierului ce ataeaz
corelate msurabile neuro-comportamentale ale fricii, incluznd hipotalamusul
(deintor al activrii hormonilor de fug/lupt) i trunchiul cerebral (ngheare,
tresrire etc.) (LeDoux, 1996, 2000; Adolphs, 2001; McIntyre, 2003). Amigdala
deasemenea genereaz activarea cerebral via conexiunile sale cu cortexul
frontal bazal ct i a centrilor cholinergici i noradrenergici din trunchiul cerebral.
94 95
Acti varea amigdalei este obligatorie pentru achiziia rspunsurilor nvate de fric
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Strile de
fric dobndite pot f asociate cu excitabilitate sporit n amigdal. Cercetrile
pe animale sprijin teoria c amigdala i hipocampusul acioneaz mpreun
pentru formarea memoriei pe termen lung bazat pe informaii si eveni mente cu
conotaie afectiv (Pape et all, 2003). Hipocampusul este suspectat c leag
informaiile despre contextul fzic cu informaiile afective furnizate de amigdal.
Cercettorii cred c amigdala ntrete consolidarea memoriei pentru momentele
de emoii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri
legate de fric pot f depozitate chiar n amigdala. Cteva arii sunt interconectate ntre
ele, de importan major n reamintirea/regsirea memoriei legate de fric, cum ar
f amigdala, hipocampul si aria cingulat anterioar (Sotres-Bayon, 2004). Contro-
versate dealtfel, sunt studii care sprijin ipoteza c, o dat reactivat, o amintire tre-
buie s treac printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a f
meninut n memoria de lung durat (Nader, 2003; Duvarci, 2004).
Se consider c amigdala ndeplinete urmtoarele roluri:
1. Rol central n formarea condiionrilor incontiente;
2. Transfernd informaii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul
activrii comportamentale (prin proieciile la nucleul acumbens) joac un
rol important n stabilirea i meninerea programelor motorii (Gray, Feldon
et al., 1991 apud Gray, 1994);
3. Este centrul limbic cel mai nalt n sistemul de fug i lupt, controlnd out-
putul acestui sistem prin proieciile descendente la hipotalamusul medial i la
substana cenuie central. Activitatea excesiv n amigdal este implicat n
teroare/panic i mnie excesiv.
Stimularea electric a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimin
anumite rspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcionarea inadecvat
a amigdalei va duce la reactivitate sczut la stimuli aversivi necondiionai ce
determin panic i/sau agresivitate defensiv. S-ar putea ca sistemul SH i amigdala
s rspund la aspecte diferite ale rspunsului anxios. S-a sugerat c amigdala ar putea
f important pentru detectarea semnalelor ce provoac fric (ex. prezena unui
prdtor pentru un animal) precum i o serie de rspunsuri anxioase nnscute.
Rolul amigdalei n frica necondiionat
Leziunile nucleului cortical i nucleului central reduc drastic emoionalitatea
la obolanii slbatici n termeni de comportamente defensive i de fug. Leziunile
nucle ului central atenueaz ulceraia (Henke, 1980) i nivelurile crescute de
corticosteron din plasm (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blocheaz
capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul amenintor necondiionat) de a pro-
duce hipertensiune.
Amigdala ar putea f implicat n asocierile stimul-rspuns care nu implic
condiionri aversive. De aceea defcienele n condiionarea aversiv ca urmare a
leziunii amigdalei ar putea f parte a unui defcit atenional mai general.

Figura 1. Diagram schematic a circuitelor fricii i anxietii n creier,
care arat structurile principale implicate n aferentaia inputului tip stimul
amenintor ctre amigdal, ct i outputurile de la amigdala ctre diferite
structuri int i funciuni ale acestor conectri (dup Pissiota, A., 2003)
STIMUL
AMENINTOR
Talamus senzorial
Cortex prefrontal Cortex senzorial
Cortex cingulat Hipocampus
AMIGDALA
Periaqueductal gray

Nucleu reticulat pontis
caudal
Hipotalamus
Input senzorial
Rspuns de fug sau lupt Reflex de tresrire Rspuns hormonal de stres
ngheare comportament Activarea SNA (ex. tahicardie,
transpiraie, creterea presiunii
arteriale etc.)

Hipocampul
Ar f important pentru anxietatea dependent de context, de aici importan
pentru anxietatea n medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat c aceast
bucl neuronal ntre amigdala, hipocmp i proieciile corticale/entorhinale ce
96 97
aduc informaia senzorial ctre hipocampus servesc ca reele neuronale ce ataeaz
semnifcaii cognitive evenimentelor productoare de fric i faciliteaz urmele
mnezice care permit individului s iniieze rapid rspunsuri comportamentale
adaptative (Charney & Deutch, 1996).
Evidene din studiile neuroimagistice sugereaz c hipocampul poate f
afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. Rezulta tele
indic o hipoperfuzie descreterea funcionrii hipocampale n timpul
provocrii simptomului la pacienii cu SPT ct i schimbri n volumul
acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adugate unui
arousal emoional ridicat (excesiva activare amigdalian) poate mpiedica
evaluarea i categorizarea adecvat a experienei, ipotez bazat pe difcultatea
procesrii informaiei de arousing la pacienii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili
atunci cnd apar noi stimuli s-i proceseze ca amenintori (Van der Kolk, 1997).
Cortexul prefrontal reglarea emoional
Cortexul prefrontal este o regiune heterogen cu diferie subdiviziuni
anatomice i funcionale. Pare a f implicat n memoria de lucru de tip afectiv
(Davidson & Irwin, 2003), evaluarea semnifcaiei stimulilor relevani de fric,
alegerea i implementarea comportamentelor de coping, ct i n procesul de
stingere a fricii condiionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proieciile sale
directe i indirecte ctre amigdal, regiunea poate modula procesarea emoional
n amigdal, probabil prin inhibarea activitii amigdaliene (Hariri, Bookheimer
& Mazziotta, 2000). Defcitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au
fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburrilor de anxietate, cum ar f
fobiile specifce i stresul posttraumatic, ct i eecurile de stingere a rspunsului
de fric n aceste tulburri. De exemplu, activitatea neural redus n cortexul
prefrontal este evident n timpul provocrii stimulrii fobice la subiecii cu fobie
de animale (Fredrikson, Annas, 1995), ct i n timpul provocrii simptomului la
pacienii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neural n aceast
arie cerebral pare s se normalizeze dup tratamentul cu inhibitori de serotonin,
probabil refectnd stingerea fricii i/sau controlul emoional sporit (Fernandey
et all, 2001). Deasemenea, leziunile n cortexul medial prefrontal par s interfere
cu stingerea fricii condiionate la animale (LeDoux, 2000).
O alt regiune important pentru anxietate este regiunea cenuie
periaqueductal ce pare a f important n realizarea anumitor aspecte ale
anxietii cum ar f fuga i lupta. Stimularea electric a acestei regiuni determin
reacii anxioase intense. i amigdala i regiunea cenuie periaqueductal sunt
inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importana acestora n controlul
anxietii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala i indirecte
cu hipocampul prin girusul parahipocampal .
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au artat alterri
n srtuctura cortexului frontal i nucleului caudat, iar pacienii cu leziuni ale
ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al.,
1989). Tulburrile obsesiv-compulsive par a f diferite de alte tulburri anxioase
i ca terapie medicamentoas efcieni find inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este
posibil ca n OCD s fe afectat funcionarea unuia dintre circuitele complexe
cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol n controlul comportamentului.
Cortexul cingulat
Cortexul cingulat este vzut ca parte major a sistemului limbic anatomic i
implicat n emoii. Cercetri experimentale i rezultate clinice sugereaz c este
o zon heterogen funcional, participnd deasemenea n procesrile senzoriale,
motorii i cognitive. Unii cercettori sugereaz c cortexul cingulat anterior
(CCA) e implicat n funcii evaluative ale orientrii organismului i interpretarea
mediului nconjurtor, ct i n memorie, probabil prin conexiunile sale cu
cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).
Regiunea anterioar, executiv, a fost mai apoi atribuit cu mprirea
componentelor afectiv i cognitiv (Luu & Posner, 2000). Diviziunea afectiv
a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substana cenuie periaqueductal, iar o
parte a acesteia proiecteaz n nuclei brainstem. E implicat n nvarea emoional
condiionat, evaluarea coninutului emoional, asignarea valenei emoionale a
stimulilor interni i externi ct i n reglarea funciilor autonome i endocrine (cf.
Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au gsit implicarea CAA n procesarea
afectiv. O meta-analiz a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modifcat
a CAA n timpul sarcinilor emoionale i cognitive; Bush et al., (2000) au raportat
c diviziunea afectiv a CAA a fost activat printr-o serie de sarcini, incluznd
procesare afectiv la persoane sntoase, provocarea simptomului la pacienii
suferind de tulburri de anxietate, ct i inducerea unei stri de tristee n ambele
grupuri, de sntoi i pacieni. Activarea n CAA s-a raportat pentru fobii simple ,
stres posttraumatic (Raush et al., 1996) i tulburare obsesiv-compulsiv n timpul
condiiei de provocare versus condiia de control, folosind PET.
1.2.1 Condiionarea clasic a fricii
Modelul original al condiionrii clasice a fost demonstrat de ctre Ivan Pavlov
la nceputul secolului XX. Modelul presupune c anumii stimuli necondiionai
(SN) genereaz un rspuns necondiionat n mod natural (RN), dar cnd un stimul
neutru este asociat cu SN, el poate declana acelai tip de rspuns prin procesul
numit condiionare. n aceste condiii, stimulul neutru, denumit stimul condiionat
98 99
(SC) devine condiie pentru apariia rspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din
experimentele de nceput ale lui Pavlov cu cinele cruia i se prezint mncare (SN) i
acesta saliveaz (RN). Apoi i se prezint mncarea n timp ce sun un clopoel (stimul
neutru), repetnd de cteva ori aceast asociere mncare-sunet. Apoi mncarea este
scoas din context, dar experimentatorul continu s sune clopoelul (SC) care
produce salivaia cinelui (RC).
Condiionarea clasic pavlovian a fricii se produce atunci cnd un stimul
neutru este asociat cu un stimul aversiv.
Experimentul Micuul Albert din anul 1920 demonstreaz acest lucru.
Unui bebelu de 11 luni, John Watson i prezint un oricel alb (SC) cu care
acesta s-a jucat fr s f manifestat rspunsuri de fric. Ulterioara prezentare a
oricelului a fost asociat cu un zgomot puternic (SN) iar micuul Albert a nceput
s plng (RN). Dup asocierea repetat a oricelului cu zgomotul puternic, lui
Albert i se prezenta doar oricelul (SC) i el ncepea s plng (RC). Chiar i
stimulii similari cu un oricel (orice obiect mic, cu blan sau alb) vor declana
un rspuns de fric la bieel. Dei rspunsurile de fric au o valoare adaptativ
deosebit pe scar evolutiv, funcionnd ca protecie pentru poteniale pericole,
pot deveni dezadaptative n sensul c orice stimul din context poate f asociat cu
fric recurent i anxietate (de ex. prin generalizare). n condiionarea clasic a
fricii la roztoare, un stimul necondiionat ca de exemplu un oc electric mediu
este folosit s declaneze un rspuns condiionat, cum ar f nghearea sau
modifcarea presiunii sngelui ori rata cardiac.
Corelatele neurofziologice ale fricii condiionate
Aria din creier responsabil de achiziia i exprimarea fricii condiionate este
amigdala. Localizat n lobul medial temporal, amigdala este compus din 13
nuclei, dintre care trei (amigdala bazal - AB, amigdala lateral - AL i nucleii
centrali AC) sunt implici n cile de rspuns la fric. Stimulii ajuni n talamusul
senzorial sunt transmii ctre AL i apoi transferai la AC (bucla scurt). AB
servete ca i conexi une ntre AL i AC. Bucla lung trimite semnale ctre AL
din cortexul senzorial, insula i cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,
informaia este proiectat ctre siturile efectoare n brain stem i hipotalamus,
care produc manifestrile autonome i comportamentale la rspunsul acut de fric.
S-a demonstrat c nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea
memoriei i plasticitatea n condiionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky
et al., 2002).
Leziunile n acest nucleu ori n nucleul central amigdalian disrup achiziionarea
fricii condiionate i memoria de lung durat a fricii contextuale (Wallace, 2001,
Goosens et al., 2001). Exist evidene care sprijin ideea c leziunile n nucleul
bazal amigdalian pot afecta rspunsurile de fric. Mecanismul molecular prin
care achiziia fricii se produce n AL este potenarea pe termen lung (LTP
long-term potentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces n care calciul intr n
celul via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) i prin canalele port-voltaice
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ntrerupe
memoria pe termen scurt dar nu i cea de termen lung, artnd c aceast cale
necesit numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au artat c
blocarea receptorilor NMDA prin antagoniti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric
acid (APV, AP5) va bloca achiziia fricii, dar nu i exprimarea ei (Fendt, 2001). Dei
studii mai recente au artat c ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile geneti ce au indicat o acumulare mare de receptori
ai NMDA in hipocamp de asemenea indi cnd importana acestei structuri cerebrale
n condiionarea Pavlovian. Ca i n cazul amigdalei, blocarea acestor receptori va
inhiba rspunsurile condiionate de fric (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 apud Garakani,
Charney, 2006)
Consolidarea, Reconsolidarea i Stingerea
Conversia memoriei de scurt durat n memorie de lung durat se numete
consolidare i este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,
Davis & Squire, 1984). Urma mnezic, dup regsirea amintirii, este instabil
i necesit reconsolidare nainte de a f stocat. n mod tipic, amintirile nu sunt
stocate individual, dar sunt asociate n blocuri, n care diferite componente
sunt stocate mpreun. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiionrii
de ordi nul doi a fricii (second-order fear conditioning SOFC), nsemnnd c un
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dac blocarea sintezei
unei proteine mpiedic o amintire sau ntreaga reea asociativ. Ei au artat c
numai reactivarea direct a amintirii o face labil, ns reactivarea indirect a
amintirii n cadrul blocului asociativ nu este afectat (Kida, Josselyn, de Ortiz et
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la nelegerea felului n care evenimentele
stresante pot f deznvate, fr a cauza amnezie pentru amintirile temporar
asociate cu stimulul ce condiioneaz frica.
Reconsolidarea ofer un model pentru anxietate ca rspuns de fric n absena
unui stimul necondiionat. Se produce via activarea repetat a unei amintiri care
ntrete retenia sa. Este clar c un stimul ncrcat emoional, comparat cu un
stimul neutru, este mai degrab regsit i cauzeaz uitarea cuvintelor ce l preced
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesit implicarea receptorilor
100 101
NMDA i a receptorilor beta-adrenergici prin inducie de ctre CREB (cyclic
adenosine monophosphate). Propranololul, antagonist a p beta-adrenergici, s-a
dovedit a bloca recunoaterea i reactualizarea amintirilor i cuvintelor ncrcate
emoional, pstrnd ns aceste proprieti pentru cuvinte neutre. Medicamentul
deasemenea acioneaz restaurnd amnezia cauzat de stimuli emoionali. Mai
mult, acioneaz doar blocnd reconsolidarea i nu interfer cu integrarea de noi
amintiri. Aceste descoperiri au permis cercettorilor s testeze beta-blocanii
pe persoane cu experiene traumatice. Pitman et al. au administrat propranolol
victi melor traumelor acute, respectiv placebo, dup 6 ore de la expunerea
traumatic pn la 10 zile. S-au constatat scderea n severitate a simptomatologiei
de SPT la interval de 1 i 3 luni fa de cei din lotul placebo.
Stingerea (extinction). n experimentele lui Pavlov cinele nceteaz s
saliveze (SC) cnd sun clopoelul ns nu mai era asociat cu mncarea (SN).
Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Nu implic, aa cum
sugereaz numele, tergerea informaiei vechi, dar mai debgrab este produs
de integrarea unor noi elemente mnezice.
Amigdala joac un rol n stingerea fricii, alturi de cortexul prefrontal medial
i hipocamp. Cortexul prefrontal medial inhib bombardamentul neuronilor
amigdalieni, sub modularea hipocampului. CpFM regleaz stingerea memoriei
pe termen lung. Aceast ipotez este sprijinit de studii care arat c stingerea
este blocat n leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice n aceasta
zon. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula
stinger ea, prin retracia dendritic. Similar cu achiziia, o component important
n stingere este activarea receptorilor de NMDA n amigdala. S-a demonstrat c
antagonitii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea stingerii,
msurat prin rspunsul de tresrire (startle response). Agonitii NMDAr, ca
D-cycloserine faciliteaz stingerea.
n experimente pe animale, Walker et al. (2002) au folosit administrarea
sistematic i infuzia direct n amigdal pe roztoare gsind un startle potentia ted
la SC sczut n comparaie cu lotul de control. Ledgerwood (2005) au confrmat
aceste rezultate, i au determinat c DCS nu doar ajut n stingerea SC iniial,
dar nici nu stinge rspunsul de fric la un SC asociat cu un altul. Aceasta poate
sugera c DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de
fric cum ar f n cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blan ce-i
produceau plnsul. DSC se arat un tratament adjuvant promitor la pacienii cu
tulburri de anxietate prin ntrirea nvrii asociate cu tratamentul. Inabilitatea
unei persoane de a stinge rspunsul de fric maladaptativ la un SC, datorit
unei defciene n procesul de stingere duce la anxietate persistent.
Integrnd, Garakani, Sanjay and Charney (2006) propun un model de tratament
ce include dou ci de terapie a anxietii, pe baza studiilor de neurofzio logie
n contextul condiionrii: a) disruperea consolidrii memoriei traumatice sau
emoionale i b) facilitarea stingerii stimulilor de natur aversiv. Al doilea
princi piu include i ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei
(un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru mbuntirea stingerii, VGCC
agoniti, agoniti ai receptorilor 1 canabioizi i blocani ai receptorilor opioizi.
1.2. 2. Scurt analiz funcional a semnalelor de pericol i siguran
Cercetrile din psihopatologia experimental indic cum c predictibilitatea
i controlabilitatea unor evenimente amenintoare mediaz dezvoltarea
meninerea i modifcarea tulburrilor de anxietate. Dei cercetri se bazeaz
n special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol, foarte puine s-au centrat pe
detectarea semnalelor ce prezic sigurana (safety).
Considerm oportun realizarea unei comparaii ntre literatura de specialitate
ce se ocup de aceste aspecte cu experiena clinic n lucrul cu victime ale violenei
domestice, pentru a identifca acele procese, factori, mecanisme ce pot f utilizate
n abordarea acestor tipuri de situaii. Din mai multe motive, printre care:
1. Relaia dintre predicie i controlul stimulilor aversivi n achiziia i meninerea
anxietii a fost n atenia multor studii din ultimele dou decade. Evenimentele
aversive care sunt impredictibile i necontrolabile au un efect puternic negativ
n funcionare dect aceleai evenimente care sunt predictibile i controlabile
(Mineka & Oehlberg, 2008). Studille experimentale sugereaz c participani
care sunt capabili s prezic stimuli aversivi manifest o rat semnifcativ sczut
a reactivitii cardiace fa de cei din condiii de impredictibilitate. Astfel de
cercetri au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sntate cum ar
f GAD, agorafobia, atacuri de panic, stresul traumatic, fobia social, c sunt
mediate de dimensiunea predictibilitii sau controlului redus. Acestea sunt
deasemenea implicate n meninerea sau evitarea comportamentelor ce interfer
cu anxiet atea clinic (apud Lohr, Olatunji, Sawchuk, 2006). Dar ce anume
controlm sau prezicem?
(Zvolensky et al., 2000) se refer fe la un stimul declanator specifc
( eveniment, situaie) fe rspunsul individual la acel stimul. Autorii consider
c ceea ce este predictibil i controlabil sunt de fapt funciile psihologice ale
pericolului si siguranei i acele evenimente care semnaleaz ocurena pericolului
sau a siguranei. Nu ne ateptm c predictibilitatea unui eveniment aversiv va
reduce aversivitatea evenimentului n sine. Totui, capacitnd individul cu
abilitatea de a identifca perioadele de safety n absena semnalului de pericol
102 103
este benefc dei nu este o opiune pentru evenimente aversive impredictibile
(Seligman, apud Lohr, 2007). Zvolensky apud Lohr defnete operional predicia
i controlul ce ar putea asigura consisten demersurilor experimentale. Predicia
este posibil n situaii care preced n mod cert offset al unui eveniment aversiv
i care apoi semnalizeaz terminarea acelui eveniment. Terminarea evenimentului
aversiv furnizeaz control prin scpare (escape).
Predicia este deasemenea posibil n situaii care n mod cert preced onset
al unui eveniment aversiv. Dac predicia i controlul pot f operaionalizate
consis tent, defniia operaional a semnalelor de pericol i siguran poate f
mai important, considernd faptul c semnalele sunt inconsistente i variabile
relative la situaii (Miller, 1979, apud Lohr).
2. nvarea i funcia pericolului
2.a. Demonstraii timpurii ale funciilor pericolului
Mowrer (1960), n Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un
design experimental n care iroceii au nvat s termine un oc electric aprut la
intervale neregulate prin ndeprtare. Dac se ndeprta ctre o anumit direcie
era semnalizat printr-un sunet, n cealalt direcie sunetul de avertizare nu aprea.
La animale ct i la oameni apare nvarea bazat pe contiguitate i contingen
sau ceea ce Mowrer numea nvarea semnalului i a soluiei. Dup nvarea
iniial a pericolului prin contiguitate, indivizii asociaz evenimentele aversive
necondiionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaii predictive
despre cnd (i unde) va ncepe evenimentul aversiv (onset). Rspunsul afectiv
de fric acompaniator i trsturile regsite n informaii pot f apoi transferate
ctre stimulii predictivi care l catalogheaz ca semnal de pericol (nvarea
prin contiguitate). Semnalele de pericol pot servi unor funcii discriminative
pentru comportamente instrumentale n termeni de evitare sau apropiere.
Semnalele de pericol dobndesc ceea ce Mowrer numea rentrire secundar de
ordin 1 cnd comportamentele sunt nvate ca funcie ce determin terminarea
acestor semnale . Staats (1968 apud Lohr, 2007) extinde analiza nvrii prin
contiguitate i contingen astfel nct s incorporeze procesele limbajului care
asigur achiziia funciilor de semnalizare la oameni. Ceea ce este transferat prin
limbaj referitor la semnale, prin condiionare, este semnifcaia (valena negativ)
(Bradley, 2005). Cnd o semnifcaie evaluativ este transferat, stimulul poate
deasemenea funciona ca un indicator pentru un comportament instrumental
de evitare. Dac comportamentul evitant elimin semnalul de pericol, poate
deasemenea reduce valena negativ declanat de ctre stimul. Se remarc deci
c funcia de semnalizare a pericolului poteneaz reaciile fziologice defensive
(n experimentele de msurare a fziologiei clipirea, decelerarea cardiac i
activitatea muchiului corugator sub anticiparea ocului sau siguranei Bradley
pud Lohr). Un stimul poate dobndi aceleai funcii de semnalizare a pericolului
chiar i cnd este apetitiv n natura sa. Rezultatele experimentului lui Bradley
sugereaz c alterarea rapid a funciilor semnalului de pericol are o mai mare
semnifcaie adaptativ din perspectiv evoluionist dect alterarea funciei
semnalului de siguran, cu alte cuvinte pericolul are prioritate. Secundar
cu nvarea pericolului, nvarea despre siguran este nvarea despre cum
evenimetele aversive nu vor aprea. nvarea despre terminarea unui eveniment
aversiv (eliberare/uurare - relief) i despre absena onsetului acestor evenimente
(rgaz respite) este important funcional, dar ca proces secundar i subsecvent.
2.b. Ce reprezint pericol i ce siguran?
Semnalele de pericol pot f defnite generic ca stimuli care indic onset
(apariia) unui eveniment amenintor. Exemple de semnale externe pentru
pericol includ obiecte (pianjeni fobiile simple) sau situaii (vorbitul n
public fobia social) au locuri nefamiliare (ex. agorafobia). Semnalele de
pericol pot f i interne, cum ar f arousalul fziologic. Analiza dimensional a
anxietii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugereaz trei procese paralele
care pot surveni n timpul nvrii fricii: 1) activarea fziologic/ arousalul
emoional 2) evitare sau scparea motric 3) expectaiile referitoare la
predictibilitate i control. Lohr et al . propun n modelul lor funcional de
analiz c expectanele referitoare la predictibilitate i control sunt cu direct
referire la semnalele de pericol i siguran. ncercrile de a identifca stimulii
periculoi, locaia i apariia acestor stimuli, locaia i onsetul siguranei i
strategiile de a controla ocurena pericolului si siguranei i acele semnale
care prezic c apare subsecvent cu nvarea fricii.
1.3. Corelate ale stresului posttraumatic
Trstura esenial a stresului posttraumatic (PTSD) este prezena unor
simptome ce se dezvolt ca urmare a expunerii la o traum care depete
experiena uman normal. Simptomele pot f categorizate n trei tipuri:
reexperienierea evenimentului traumatic, evitarea rspunsului la acesta i
creterea arousalului. Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni :
viol, atac fzic, rzboi, dezastre naturale. Comparativ cu celelalte tipuri de
tulburri anxioase a fost puin studiat cu tehnici de scanare a creierului. (Criteriile
de diagnostic apud DSM IV, regsite in anexe)
Cercetrile s-au centrat pe tulburri ale somnului i comaruri care sunt
tipice pentru PTSD. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (laten
sczut a REM, procentaj crescut al somnului REM). Alte studii au gsit
ns laten crescut a REM i perioade scurte i rare de REM (Ross et al.,
1989). Diferenele se pot datora heterogenitii populaiei de subieci sau
104 105
metodologiei , dar n fnal, nu e clar nici dac aceste modifcri ale somnului
REM refect o modifcare adaptativ sau patologic n PTSD.
Studiile au mai gsit i absena stadiului 4 al somnului (Peters et al., 1990),
iar altele creterea cantitii stadiilor 3 i 4 (Dagan et al., 1991). Pitman et al.
(1990) au artat c n PTSD apare hiperactivitatea SNV. Studierea unor veterani
de rzboi prin CT a artat c 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut i 5
din 10 aveau o lrgire global a sulcusurilor (Peters et al., 1990).
Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormaliti n sistemul limbic, axa
hipotalamo-pituitar i disfunciile neurotransmitorilor afectnd norepinefrina,
serotonina sau receptorii opiacei. Toi pacienii cu PTSD indiferent de tipul sau
severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei, sufer
de tocire emoional, rspund la stres ntr-o manier totul sau nimic i au
hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta, 1991).
Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicrii acestuia n emoii legate
de comportamentul orientat spre supravieuire. Distrugerea (la animale) a diferitelor
pri din sistemul limbic determin dispariia unor comportamente sociale (jocul,
cooperarea, comportamentul sexual, ngrijirea puilor).
Sistemul limbic este i un major procesor al amintirilor care apar recurent n
PTSD. Activitatea hipocampului este suprimat funcional dup un stres sever
sau prelungit. Aceast scdere n activitate se presupune c faciliteaz formarea
de asociaii anxiogene libere de context, slab localizate pentru anumite detalii ale
traumei n timp ce asociaiile afective se pstreaz.
Un alt rol posibil al sistemului limbic n PTSD implic kindling-ul
( dezvol tarea unui prag sczut de activitate neuronal dup stimulare sub prag
repetat).
n PTSD se presupune c are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce
la activitate vegetativ care se manifest ca o reexperieniere intruziv a traumei prin
fash-uri sau comaruri (van der Kolk & Saporta, 1991).
Cteva studii au sugerat c creterea norepinefrinei mediaz simptomele
PTSD de hiperpolarizare i amintiri intruzive.
Rainez (1987) a determinat fash-uri la pacienii cu PTSD prin injectare
de lactat. Un alt studiu a artat c fash-uri apar i la administrare de yombin
care stimuleaz eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul
prin care arousalul vegetativ determin fash-uri/comaruri ar putea implica
hiperpotenarea cilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare
c are rol n pregtirea pentru reacii defensive i sistemele septohipocampale
care ajut la evaluarea stimulilor senzoriali. Fa de ali subieci cu alte tulburri
psihiatrice, pacienii cu PTSD prezint nivele crescute de norepinefrin n curs de
24 de ore. Serotonina se pare c joac un rol n modularea arousalului. Activitatea
serotoninergic sczut ar putea explica parial reacia de urgen la stimuli
minori dup dispariia traumei. Antagonitii serotoninei cauzeaz agresivitate
crescut ca rspuns la stres i hiperreactivitate la stimuli.
Modelul animal oc inevitabil
Se refer la o condiie produs de expunerea repetat a animalului la un
stresor mpiedicndu-se evitarea acestuia. Aceasta duce la scderea nivelului
catecolaminelor , dopaminei i serotoninei. Scderea nivelului de catecolamine
se crede c distruge motivaia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la
oameni. Simptomele de hiperarousal sugereaz hiperactivitate norepinefrinic
acesta find posibil urmtorul pas dup scdere.
Axa hipotalamo-pituitar-adrenal (HPA) ce coordoneaz activitile de
producere a hormonilor de organe endocrine se presupune c are un rol n
PTSD. La rspunsul normal la stres, axa HPA e activ implicat n stimularea
secreiei adrenale de cortizol i ali glucocorticoizi. Aceti hormoni suprim
apoi reaciile defensive neurale, metabolice, imune necesare pentru a rspunde
la stres. Prin feed-back negativ suprim i eliberarea de noi hormoni (Yehuda et
al., 1991). Stresul cauzeaz supraactivarea axei HPA, ceea ce duce la o cretere
a glucocorticoizilor , dar apare habituarea (Yehuda et al., 1991). Este posibil ca
pacienii cu PTSD s dezvolte reacii neregulate ale HPA.
O alt teorie implic receptorii opioizi n determinarea simptomelor de hiper-
arousal i tocire emoional. Simptomele PTSD ar aprea ca urmare a analgeziei
induse de stres. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvolt analgezie la
expu nerea la un stresor ulterior pentru o perioad scurt de timp. Aceste animale
prezint apoi simptome de evitare similare cu cele dup abandonarea opiaceelor
cnd sunt tratai cu naloxon (antagonist opiaceu) sau cnd sunt expui la stimuli
stresani discontinuu. La oameni, nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca
urmare a stresului chirurgical sau alergrii la maraton.
Un punct tare al modelului este ca prezice c pacienii cu PTSD s-ar putea s se
pun voluntar n situaii care le evoc traumele pentru a induce secreia de opioizi
endogeni, reducnd astfel disforia i producnd tocirea emoional (van der Kolk
et al., 1985).

107
INTERVENII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLEN
DOMESTIC. TERAPIA DE INTERACIUNE PRINTE- COPIL.
Psiholog Diana Muntean*
Literatura de specialitate indic faptul c n familiile cu violen, acolo unde
prinii sunt abuzivi, partea abuzatoare se implic n mai multe interaciuni negative
i mai puine pozitive comparativ cu familiile unde prinii nu sunt abuzivi. De aceea,
prin training parental e posibil s mbuntim funcionarea printelui, s reducem
parentarea negativ i s cretem numrul de interaciuni pozitive (Millner, 2000;
Urquiza, Timmer, 2005).
De asemenea este un context de educare a printelui referitor la expectaiile despre
dezvoltarea copilului, strategiile de mamagement i contientizarea printelui. Copiii
i ei pot contribui la interaciunile abuzive n aceast diad, deoarece copiii maltratai
indic o rat crescut de noncomplian, agresivitate, agresiune fzic i comportamente
antisociale (Shields, Cicchetti, 1998). Gravitatea tulburrilor comportamentale
aprute la copii n acest context l-a determinat pe Kolko (1996) s propun
introducerea copiilor ca participani n tratamentul ce intete problemele aprute
dup abuz n familii. Deasemenea, rezultate din terapia cognitiv i comportamental
individual pentru printe i copil (Kolko, 1996), precum i abordarrile de terapie
centrat familial n care copiii au fost introdui au artat reducerea problemelor
copiilor i prinilor. Argumentul pentru introducerea copiilor maltratai n terapie
a fost gsit n perspectiva abordrilor de terapie familial sistemic, n care
tulburrile aprute la copil sunt vzute ca un simptom al unor interaciuni familiale
disfuncionale (Cerezo & DOcon, 1999 apud Urquiza, Timmer, 2005).
Paterson (1982) propune o ipotez a coerciiei pentru explicarea dezvoltrii i
meninerii comportamentelor deviante la copil n contextul unei relaii printe-copil
perturbate. Astfel, copilul i prinii menin o interaciune n care strategiile
disciplinare folosite de adult escaladeaz cu timpul n aciuni dure i abuzive (ipete,
plmuiri, loviri, ameninri etc.) pentru a face fa reaciilor copilului similare de
rspuns aversiv (opoziie, uoteli, rspunde napoi etc.). Ulterior Urquiga i Mc-
Neil (1996) extind aceast ipotez i asupra abuzurilor de natur fzic, pentru
a explica de ce interaciunile ostile i coercitive cu copilul pot duce printele la
folosirea agresiunii fzice pentru a determina copilul s se supun comenzilor.
Dac aceasta are efect i copilul se supune, atunci printele poate repeta aceste
comportamente printr-un mecanism de rentrire. n timp acest tip de interaciune
se poate stabiliza, devenind un stil de interaciune negativ. De aceea obiectivul
*Diana Muntean este psiholog, specializat n violena domestic, preedinta Asociaiei Romne
pentru Terapia i Studiul Traumei (ARTEST)
108 109
terapiilor focusate pe interaciunea printe-copil presupune schimbarea
interaciunii negative n una pozitiv.
Terapia de interaciune printe-copil (Parent-Child Interaction Therapy) i are
originile n principiile nvrii sociale. Este adaptat copiilor cu vrste cuprinse ntre
2 i 7 ani care prezint tulburri externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson ,
1983; Hembree-Kigin & McNeil, 1995). Presupune schimbarea modului de
interaciune i a comportamentelor printelui pentru modifcarea comportamentelor
copilului, prin abordarea acelor aspecte de interaciune care cauzeaz disfuncia n
relaia printe-copil.
Terapia printe-copil este o form de intervenie bazat pe relaia dintre copil
i printe, unde fecare dintre acetia are o percepie asupra celuilalt. Scopul ei este
s sporeasc n fecare dintre ei capacitatea empatic de a nelege nevoile i emoiile
celuilalt i de a schimba patternul de interaciune disfunional.
Principii de terapie posttraumatic prin prisma unor mecanisme de recuperare
Ca prerechizit n toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui
mediu de securitate att n cadrul terapeutic ct i n viaa clienilor (apud
Lieberman & van Horn, 2005).
De aceea se consider c terapia de recuperare traumatic poate avea efecte
pozitive, la adult i copii, numai dup asigurarea unui cadru liber de violen
fzic pentru cel puin cteva luni. Cnd violena este copleitoare, impactul este
covritor la toate nivelele i uneori impredictibil. Femeile agresate pot s nu
identifce acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii, lsndu-i
pe acetia ntr-o stare de vulnerabilitate; de aceea terapeutul este nevoie s
cunoasc cum anume s capaciteze victimele pentru asigurarea proteciei.
Recunoaterea impactului pe care violena o are asupra copiilor este deasemenea
pre-rechizit n procesul de recuperare. Prinii s fe contieni de impactul pe
care l are violena asupra copiilor, nu doar n atacurile directe ct i n condiia de
martori la violen. Terapia printe-copil (TPC) permite depirea tabuurilor n a
vorbi despre violen, astfel terapeutul asigurnd un mediu permisiv exprimrii.
Diferite abordri de terapie a traumei pentru copii i aduli abordeaz comune
unele principii:
1. ncurajarea rentoarcerii la dezvoltarea normal, copingul adaptativ, angajarea
n activiti prezente i scopuri de viitor. Se centreaz pe meninerea
activitilor zilnice i adaptarea unor modaliti noi de funcionare cotidian.
2. Asistarea n creterea capacitii de a rspunde n mod realist la ameninri.
3. Meninerea unor nivele de arousal afectiv. Evenimentele traumatice
afecteaz abilitatea de reglare emoional. Evitarea, hiperarousalul ,
confuzia pot interfera cu stingerea spontan a condiionrii la fric,
ncrederea n ceilali i restaurarea unui sens al securitii. Copiii n mod
special sunt expui la tulburri de somn, nelinite motorie, ceea ce-i poate
duce la reactivitate crescut i agresivitate.
4. Restabilirea ncrederii n senzaiile corporale. Corpul menine n el o
memorie a traumei (van der Kolk). Unii copii care au fost agresai evit
atingerile sau reacionez negativ la atingeri bune. Renvarea atingerilor
bune se poate face n context de joc sau alte activiti.
5. Restaurarea reciprocitii n relaiile apropiate. Pierderea sensului
securitii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei.
Ataamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a rspunde
adecvat semnalelor i nevoilor copilului. Femeile btute pot s piard
aceast abilitate de a rspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecin
a traumei, uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reaciei. Copilul
la rndul lui poate declana simptome externalizate sau internalizate care
perpetueaz rspunsurile maladaptative ale mamei. Terapia trebuie sa se
centreze asupra acelor erori n fuxul reciprocitii, complicat uneori prin
sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre printele agresor.
6. Normalizarea rspunsului traumatic. Adeseori cei traumatizai se tem c
nnebunesc sau ca ceva nu e n regul cu ei, c sunt ri ori c nu merit s
fe iubii. Ali copii pot avea dorine de rzbunare. Terapia ajut clienii s
gseasc un cadrul de semnifcaii i s valideze rspunsurile universale la
traum.
7. ncurajarea discriminrii dintre retrire i reamintire. Terapia ajut
clienii s fac diferena ntre evenimentele, sentimentele din trecut legate
de traum i conexiune cu prezentul, detectarea semnalelor de securitate n
mediu.
8. Plasarea experienei traumatice n perspectiv. Terapia ajut clienii s
regseasc controlul asupra propriilor emoii care evoc trauma trecut.
Descrierea TIPC
Terapia de interaciune printe copil, aa cum a fost propus i dezvoltat
de Eyberg & Robinson, 1987, apoi standardizat, se bazeaz pe principiile
nvrii sociale i urmrete schimbarea modului disfuncional de interaciune
n aceast diad. Folosit pentru copii cu probleme de comportament de vrst
surprins ntre 2-7 ani, ea a cunoscut diverse adaptri pentru situaii particulare.
Astfel Lieberman & van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii afai la
confuena violenei domestice cu trauma.
Un alt model a fost dezvoltat n Australia pentru copii cu vrste cuprinse ntre
110 111
6-12 ani, Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de ctre Sanders M .
i echipa, adaptat pentru copii mai mari, cu dizabilitii sau n condiii de
trai foarte difcile.
TPC cuprinde urmtoarele componente:
1) evaluarea preterapeutic a funcionrii copilului i familiei (1-2 sesiuni)
2) nvarea de abiliti de terapie comportamental ludic (1 sesiune)
3) antrenarea abilitilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni)
4) nvare de abiliti de disciplinare pozitiv (4-6 sesiuni)
5) antrenarea abilitilor de disciplinare (4-6 sesiuni)
6) evaluarea postterapeutic a funcionrii copilului, a familiei i feedback (1-2
sesiuni)
7) coaching si monitorizare
Nu sunt nc dovezi referitoare la efcacitatea lungimii terapiei. n mod
tradiional terapia este condus att timp ct e necesar din punct de vedere clinic.
Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interaciunii Diadice Printe-Copil
(2004) care este un sistem de observare comportamental menit s evalueze calitatea
interaciunii dintre printe i copil, adaptat pentru identifcarea zonelor de disfuncie.
Sistemul permite mprirea pe categorii i care pot f utilizate pentru operaionalizare
n studiile de determinare a efcacitii asupra rezultatelor n cursul i post intervenie.
CIDPC este condus n trei situaii standardizate (copilul conduce jocul, printele
conduce jocul i strngerea jucriilor) n care sunt codate verbalizarea (ex. folosirea
etichetrii), vocalizarea (ex. plngeri) i comportamentul fzic (ex. atingeri pozitive)
att pentru printe ct i pentru copil recomandat a f utilizat pentru perioade de vrst
3-6 ani, cu precauie celor mai mici datorit difererenelor n dezvoltarea limba jului.
Acestea pot f codate manual n formatul propus de autori i nregistrate video.
Zonele care pot f observate i cuantifcate se regsesc, la autorii care propun
manualul n urmtoarele categorii cu titlu de exemplifcate, pentru prini:
1. Vorbirea negativ. Exprimarea verbal a dezaprobrii fa de copil sau ceea
ce face, fa de alegerile i opiniile sale.
Exemple:
- Eti neglijent...
- Eti neatent...
- Ai fcut totul aiurea. ..
- nceteaz s te vicreti...
- Taci din gur...
- Am s-i iau jucria....
- Pune-o jos ...
- Eti un rsfat...
- Nu ai folosit corect culorile pentru steag....
2. Comenzile directe. Sunt aseriuni ce conin un ordin direct pentru un
comporta ment motor sau vocal ce printele dorete s fe executat de ctre copil.
Exemple:
- Adun astea de pe jos...
- Ascult...uit-te...
- Pune cubul mare la baz...
- Grbete-te...
- Stai jos i taci...
-i-am spus s-i ii picioarele la locul lor....
3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau
vocal care se regsete sau e cuprins n formularea de ntrebri.
Exemple:
- Vrei s nchizi televizorul?....
- De ce nu desenezi o cas?...
- Amintete-i ce i-am spus acas, ok?...
- Copiii ar trebui s vorbeasc ncet....
- Deseneaz un ptrat i coloreaz-l rou, ok?...
4. Lauda. Este verbalizarea ce exprim o judecat favorabil a unui atribut,
produs sau comportament al copilului . Poate f general sau cu etichet asociat.
Lauda cu etichet spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea
parental. Lauda fr etichet nu ntrete n mod necesar comportamentul, ns
poate ajuta la creterea stimei de sine.
Exemple de laud cu etichet:
- Ai fcut o treab grozav construind turnul astfel...
- Desenul tu este foarte frumos....
- Mulumesc c mi-ai dat cutia...
- mi place cum ai aezat cercurile...
- Eti drgu c ai mprit ciocolata cu mine....
- Ai numrat excelent...
- Bun idee ai avut s repari mainua...
Exemple de laud nespecifc/fr etichet:
- Bine...
- mi place...
- Eti amabil...
- Bun treab...
112 113
- Eti o scumpic....
- Felul cum te joci i l ajui e super....
- Ai fcut o treab bun, nu-i aa?....
5. ntrebrile.
a) ntrebrile care solicit informaii specifce de la un copil mai degrab dect
rspunsuri scurte (da, nu, nu tiu), sunt ntrebri Informative.
Exemple:
- Ce i-a adus Mo Crciun?...
- Unde-i este mintea?...
- De ce trebuie mereu s i spun?...
- Ct e ceasul?....
b) ntrebri Descriptive/Refective sunt comentarii sau aseriuni refectate n
ntre bare, care nu necesit un rspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar
dac copilul poate da informaii sau nu rspunde deloc.
Exemple:
- tii ceva?...
- Asta era piesa pe care o voiai?...
- Nu-i aa c e drgu ppua asta?...
- Asta e culoarea verde, aa-i?...
- Ai s mergi ctre u?...
- Vrei s construieti un castel?...
- Vezi...?
6. Afrmaii declarative. Fcute de ctre printe, poate f o propoziie declarativ
care are acelai sens declarat ntr-o afrmaie a copilului.
Exemple:
Copil: Porcul sta e gras.
Printe: Mhm, porcul e gras.
Copil: Jocul sta e amuzant.
Printe: i place jocul asta.
Copil: Unde-i piesa albastr?
Printe: Oh, albastru...
Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale, discuiile
neutre , atingerea fzic (negativ i pozitiv).
Pentru copii:
1. Discuia negativ
Exemple:
Printe: Adu cutia
Copil: Ia-i-o singur....
Printe: Nu ai voie s mesteci gum aici...
Copil: dac nu-mi dai guma, te pocnesc...
- De ce nu m lai n pace?...
- Dac nu termini cu ipatul, am s arunc totul...
Printe: Profesorul mi-a zis c te-ai certat.
Copil: E un mincinos...
Printe: nu am s te las s te duci la picnic.
Copil: am s ies pe furi...
Comenzile, compliana, noncompliana, indisponiblitatea la complian,
ntrebrile, rspunsurile la ntrebri sau nonrspunsurile, indisponiblitatea de a
rspunde sun alte categorii destinate a f evaluate la copil i pentru interaciunea
diadic, discuia prosocial. Atingerea negativ i pozitiv, vocalizrile (ipete,
plngerile). Categorii suplimentare considerate pentru printe: rspunsurile la
ntrebrile copilu lui, vocalizrile, nonrspunsul, indisponiblitatea de a rspunde,
rspunsurile la comenzi, compliana, noncompliana la solicitrile copilului,
indisponiblitatea pentru complian, etc.
Programul se continu cu urmtoarele etape ale terapiei nvarea de
abiliti de terapie comportamental ludic, antrenarea abilitilor de terapie a
comporta mentului prin joc, nvare de abiliti de disciplinare pozitiv, antrenarea
abilitilor de disci plinare , evaluarea postterapeutic a funcionrii copilului, a
familiei i feedback, coaching si monitorizare.TIPC necesit training specializat
de baz n psihoterapie, o bun cunoatere de ctre terapeut a neuro-psihologiei
dezvoltrii precum i unele consideraii de natur contraindicativ pentru situaiile
cu abuz la copil, aa cum sunt ele enumerate de ctre Lieberman & van Horn
(2005): Aceast terapie se utilizeaz n condiii de securitate fzic i psihologic
pentru copil n viaa real (ca find primordial). Ca regul, nu se recomand
pshihoterapia printe-copil cnd violena domestic este n desfurare care pot
pune copilul n situaii de pericol. Se pot face excepii doar n cazurile n care
printele abuziv este foarte motivat s nceteze abuzurile sub strict monitorizare a
comportamentelor.

Bibliografe:
Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block
Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience,
October 19, 25(42):9680 9685.
Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner
abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the
abuse-trauma link. Journal of Family Psychology. 22, 6: 809-818.
Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions
in the Study of Childrens Neurobiological Responses to Trauma and Violence
Exposure. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425.
Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001):
Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear
Conditioning . Learning & Memory 8:229242.
Bishop, S.J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative
account. Trends Cogn. Sci. , doi:10.1016/j.tics.2007.05.008.
Campbell, J.C., Kendall-Tackett, K.A. (2005): Intimate Partner Violence:
Implications for Womens Physical and Mental Health. n K.A. Kendall-Tackett
(ed) Handbook of Women, Stress and Trauma. New York. Brunner-Routledge.
Charney D. S., Grillon Ch., Bremner J. D. (1998): Review : The Neurobiological
Basis of Anxiety and Fear: Circuits, Mechanisms, and Neurochemical Interactions .
Neuroscientist, 4; 35.
Clark, A.H., Foy, L.G. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered
Women. Violence against Women. 6. 1. 37-48.
Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naional privind violena
n familie i la locul de munc. CPE. Bucureti.
Chaffn. M., Friederich, B. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and
neglect. Children and Youth Services review, 26 (2004), 1099-1113
Cohen, J., Mannarino, A. P., Murray, L., Igelman, R (2006). Psychosocial Interventions
for Maltreated and Violence-Exposed Children. Journal of Social Issues, 2006, 64, 4,
737-766.
Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual
violence as an explanation for womens increased risk. Jounal of Abnormal
Psychology , 115, 4: 753-759.
Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives
from Affective Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330.
Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model
for Assessment and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc.
Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic Parent-
Child Interaction Coding System, University of Florida.
Eyberg, S. M. (1999). Parent-Child Interaction Therapy. Integrity Checklist and
Session Materials. Child Study Laboratory, University of Florida.
Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson
M. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced
Cortisol. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine
68:000000 .
Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for
Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756.
Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety
Disorders and Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine.
Vol. 73 No. 7: 941-949.
Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The
nature , consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn.
Mem.13: 245-253.
Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Womens Resources
and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time.
Violence Against Women. 11.3. 311-336.
Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical
Issues in Parent-Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9,
16-27, 2002.
Heim, C., Nemeroff, C. B. (2001): The Role of Childhood Trauma in the
Neurobiology of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies.
Biol Psychiatry C. 2001;49:10231039.
Ioannou, M. C, Mogg, K., Bradley, B. P. (2004): Vigilance for threat: effects of
anxiety and defensiveness. Personality and Individual Differences 36: 18791891
Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselors Experience of Working
with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal
Violence. 15. 4. 393-412.
Lang, P. J., Davis, M., Ohman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and
human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137159.
LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155184.
Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger
and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114126.
Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Dont hit my mommy! A Manual for Child-
Parent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C:
ZERO TO THREE Press.
MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of
Trauma. Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492.
Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala
in the Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):2151
2152 .
Miller, L. A., Taber, K., Gabbard, G. O., Hurley, R. A (2005): Neural
Underpinnings of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:1, Winter 2005 http://neuro.psychiatryonline.org
Mineka, S., Oehlberg, K., (2008). The relevance of recent developments in
classical conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety
disorders. Acta Psycologica, 127, 567-580.
Muntean, D. (2001): Faa nevzut a violenei domestice consideraii etologice
i efecte psihologice. Revista de Securitate Comunitar. I. 2. 16-21.
Murphy, C. F., Nimmo-Smith, I., Lawrence, A. D. (2003): Functional neuroanatomy
of emotions: A meta-analysis. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience 2003,
3 (3), 207-233.
Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in
Conditioned Fear. J Neurophysiol 92: 19.
Shepard, M. F., Pence, E. (1999). Coordinating Community Response to Domestic
Violence., Sage Publ., Inc.
Spiegel, D. (2001): Hypnosis, Dissociation and Trauma. n G. Burrows, R.
Stanley , P. Bloom (eds.): International Handbook of Clinical Hypnosis. West Sussex.
John Wiley & Sons, LTD.
Taft, C. T., King, L. A., Murphz, C. M., Dezden, J. M., Musser, P. H. (2005). Post-
traumatic stress disorder synptomatology among partner of men in treatment for
relationship abuse. Journal of Abnormal Psychology, 114, 2: 259-258.
Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M., (2005). Parent-
Child Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child
Abuse & Neglect, 29 (2005), 852-842.
Thayer, Th., Friedman, B., Borkovec, T. D., Johnsen, B. H., Molina, S. (2000):
Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized
anxiety disorder. Psychophysiology, 37: 361368. Cambridge University Press.
Van Voorhees E., Scarpa A. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. Trauma Violence Abuse 5; 333.
Wilensky, A. E., Schafe, G. E., Kristensen, M. C., LeDoux J. (2006): Rethinking
the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the
Acquisition , Consolidation, and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. The
Journal of Neuroscience, November 29,26(48):1238712396 .
Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of
Traumatic memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma
and Cognitive Science (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc.
Woods, S. J. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress
Disorder Symptoms in Women. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 394-402.
ANEXE: ANEXA 1
Activiti ale Centrelor de Consiliere pentru
Copil i Familie Salvai Copiii Romnia
Tipuri de activiti care se desfaoar n Centrele de Consiliere.
Activitile curente care se desfoara n Centrele de Consiliere sunt:
1. ntalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor i stabilirea planurilor
de intervenie.
2. edine de terapie i consiliere individual i familial.
3. Cursuri de pregtire a membrilor echipelor de lucru i a voluntarilor.
4. Activiti de educare i informare a altor categorii profesionale i sociale implicate
sau interesate n domeniul abuzului i neglijrii.
Tipuri de activiti desfurate de echipa centrelor n comunitate.
n afara activitilor desfurate n cadrul Centrelor, echipele lucreaz i la
nivelul comunitii, n activiti precum:
1. Elaborarea materialelor informative, metodologice, educative, etc.
2. Campanii de prevenire a abuzului i neglijrii
3. Activiti de lobby i advocacy
4. Mediatizarea fenomenului de abuz i neglijare
5. Studii i cercetri asupra fenomenului de abuz i neglijare.
Limite ale activitii Centrelor de Consiliere
Organizaia Salvai Copiii nu-i propune ca, prin activitatea Centrelor, s
soluioneze n ntregime problematica abuzului i neglijrii copilului. Enumerm
cteva limite prevzute de echipele de lucru n stadiul n care se afau Centrele de
atunci cnd a fost elaborat prezenta metodologie de lucru.
Limite juridice
Centrele nu au personalitate juridic proprie; ele sunt nfinate sub rspunderea
juridic a Organizaiei Salvai Copiii sau a flialelor acesteia. Centrele nu sunt nca
acreditate ca i cabinete medicale , ncadrarea lor in nomenclatorul servicii lor
find la categoria servicii sociale fr cazare
Limite privind benefciarii
Persoanele care benefciaza direct i fr discriminare de serviciile oferite de
Centrele de Consiliere sunt n general defnite n urmatoarele limite:
Statut: persoan afectat direct sau indirect de abuz sau neglijare; persoane
implicate direct sau indirect n abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercit
neglijarea sau abuzul).
Vrsta: copiii afectai de abuz sau neglijare sunt considerai a f ntre varstele de
0-18 ani. Celelete persoane implicate sau interesate n abuz sau neglijare nu au limit
de vrst n a f acceptai ca i benefciari ai serviciilor, altele dect cele terapeutice.
Limite n investigarea cazului
Echipele Centrului nu sunt abilitate s stabileasc adevarul cu privire la cazul de abuz
sau neglijare pe cale juridic, ci mai degrab din perspectiva psiho-social. Astfel, lucrtorii
din cadrul echipei vor pune accentul n primul rnd pe perspectiva copilului (conform
Conveniei ONU cu privire la drepturile copilului), apoi pe cea a familiei i n cele din
urm pe perspectiva juridic. Acolo unde este cerut sau acceptat de instan, lucrtori
ai Centrului- desemnai de conducerea organizaiei sau flialei pot comprea n
calitate de martori n diversele aciuni legale.
Limite administrative.
n desfaurarea interveniei specifce activitii sale, echipa nu este abilitat
s ia msuri administrative n afara perimetrului Centrului. Din acest punct de
vedere, echipa se situeaz n inferioritate fa de autoritile abilitate ale statului
i fa de ngrijitorul legal al copilului.
Limite privind resursele
Membrii echipelor vor planifca activitatea lor astfel nct s se ncadreze n
bugetele afate la dispoziie.Timpul i spaiul alocat fecrui caz trebuie s fe sufciente
pentru o abordare de calitate.Atunci cnd se elaboreaz un buget sau o cerere de
fnanare, trebuie avute n vedere i o serie de cheltuieli caracteristice activitilor
sociale, cum ar f cele pentru acte medico-legale,transport, comunicaii. Lucrtorii
Centrelor nu se pot angaja n a oferi sprijin material ctre benefciari, dect atunci
cnd acesta este prevzut n activitatea de asisten social.
Limite privind metodologiile locale
Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu
urmtoarele condiii:
1. S nu fe nclcate drepturile i interesele copiilor afai n evidena
2. S nu fe diminuat calitatea serviciilor oferite
3. S mprteasc celorlalte centre centre experiena dobndit astfel.
Accesul benefciarilor n Centrele de Consiliere
Abuzul i neglijarea sunt dou fenomene care pot f ntlnite pretutindeni acolo
unde se desfaoar viaa copiilor. De aceea Centrele de Consiliere trebuie s fe
deschise ctre majoritatea dintre aceste direcii. Menionm procedurile recomandate
pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii n care triesc copiii:
I II
Abordarea copiilor afai n instituii de ngrijire
Pentru abordarea cazurilor de abuz i neglijare din instituiile de ngrijire
cu cazare, trebuie inut cont de caracteristicile unei instituii totale, dup cum,
urmeaz ( Goffman ) :
-Identitatea copilului este minimalizat; i se acord mai degrab un numr
i o localizare dup aezarea patului n salon, dup diagnosticul acordat, etc. De
aceea, odat sugerat identitatea unui copil abuzat , ea trebuie verifcat.
-Copilul nu dispune de spaiu intim i nici de sufciente obiecte personale. Cu
puin atenie poate f identifcat totui un loc preferat de copilul respectiv pentru
a purta o discuie securizant.
-Viaa cotidian ofcial se desfaoar dup un program comun rigid. De
aceea, copiii vor refuza o discuie care interfereaz , de exemplu, cu ora fx de
mas, dar o vor accepta dac sunt scoi de la o activitate neplacut.
-Cele mai importante evenimente se desfaoar dup legile grupului, adesea fr
cunotina personalului de ngrijire. Acest fapt recomand implicarea grupului-
i mai ales a leaderului natural al acestuia- n identifcarea cazurilor i a
evenimentelor sugestive pentru abuz i neglijare.
Se recomand ca, n abordarea copiilor din instituii, lucrtorul Centrului s
adopte o atitudine care s fe perceput ca find suportiv pentru echipa de lucru
din instituia respectiv.
Tehnici de psihoterapie recomandate
Din experiena Centrelor de Consiliere ale Organizaiei Salvai Copiii reiese
c tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat
sau neglijat ar putea f urmtoarele:
Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamental , ludoterapie,
artterapie, terapie existenial- n cazul adolescenilor.Terapiile de grup (familial
sistemic, psihodram).
Tehnici recuperatorii speciale
- Logopedie
- Stimularea ariilor de deszvoltare
- Program educaional individualizat
Tehnici de consiliere
- Individual
- Consiliere familial
- Consiliere organizaional
Urmrirea cazului
Cazurile de abuz i neglijare asupra copilului trebuie s benefcieze de o
urmrire insistent a evoluiei, date find urmtoarele considerente:
- Copilul nu este abilitat s-i apere interesele n situaii defavorizante ca acestea
- Copilul se af n proces rapid de dezvoltare, ceea ce modifc n scurt timp datele
problemei
- Familia este adesea afectat profound n capacitile ei de protejare i ngrijire
a copilului
- Prin natura lor, abuzul i neglijarea prezint riscuri majore de repetare.
Cazul trebuie urmrit prin:
- Susinerea contractului terapeutic
- Programarea ntlnirilor i accentuarea punctualitii
- Meninerea contactului cu ct mai multe persoane din anturajul copilului, precum i
cu lucrtorul social sau alt profesionist afat n contact cu acesta.
Fiecare ntlnire cu copilul sau familia sa trebuie s aduc date noi, care s
fe menionate n fa de eviden complet.Este contraindicat constrngerea sau
antajarea benefciarului pentru a participa la programul de intervenie n cazul su .
Evaluarea riscurilor
Categoriile de risc pe care trebuie s le evalueze echipa centrului sunt:
1. Riscul direct asupra sntii somatice- se evalueaz prin examen clinic
pediatric
2. Riscul de afectare acut a personalitii se evalueaza prin evaluare psihologic
i psihiatric n sitauie de criz
3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltrii- se evalueaz prin urmrirea i
examinarea psihologic periodic a cazului cel puin odat la ase luni
4. Riscul de recdere n situaia de abuz sau neglijare se estimeaz prin evaluarea
mediului n care triete copilul , prin ancheta social
5. Riscul de repetare a situaiilor de abuz sau neglijare se evalueaz prin tehnica
menionat la punctul 4, cu accent pe persoana incriminat
Managementul cazului
Activitatea de management al cazului include:
- Stabilirea unui plan general de intervenie n sitauie de criz
- Stabilirea unui plan de intervenie pentru fecare caz n parte
- Managementul stresului
- Clarifcarea rolurilor profesionale n echip (cine, ce, cnd i unde va aborda
un anume aspect al cazului)
III IV
- Abordarea specifc i individualizat pentru copil abuzat, aggressor i
familie
- Prevenirea vicitimizrii i revictimizrii, prin strategii de coping (sporirea
capacitii de confruntare cu difculti acute)
- Monitorizarea i evaluarea evoluiei cazului
Supervizarea interna a activitii
Lucrul concret cu cazul face obiectul urmtoarelor trepte de supervizare:
1. Lucrtorul individual este supervizat de ctre echipa i cel puin dou momente
ale evoluiei :
- dup colectarea informaiei preliminare, cnd se stabilete planul de
intervenie
- la ncheierea fei de eviden complet .
Acestor momente li se pot aduga situaiile speciale ivite pe parcursul evoluiei
cazului :
2. Lucrtorul individual este secondat de un coleg de echip califcat ntr-o
tehnic de intervenie care necesit atestare
3. Voluntarii sunt supervizai n grup i individual de cte un membru al echipei
4. Echipa este supervizat managerial de ctre persoana desemnat de
Organizaie
Funcionarea curent a Centrului
Condiii de lucru
Centrul de Consiliere funcioneaz n baza urmtoarelor condiii:
- Dotare minim menionat n anex
- Program de lucru afat
- Regulament de ordine interioar
- Descrierea postului fecrui lucrtor angajat n cadrul Centrului
- Regulament de activitate a voluntarilor
Componena echipei
Echipa Centrului de Consiliere are urmtoarea componen recomandat:
- Psiholog
- Asistent social
- Medic specialist n psihiatria copilului i adolescentului
- Jurist
- Consilier familial
Principii de lucru
Principiile care guverneaz activitatea echipei sunt:
- Respectul faa de persoan i munca celorlali membrii
- mprtirea informaiei asupra cazului
- Recunoterea competenelor i a limitelor profesionale
- Pregtirea continu a membrilor echipei
- Participarea la iniiativele echipei
- Respectarea deontologiei profesionale.
V VI
ANEXA 2
CONTRACT TERAPEUTIC
ncheiat ntre .................................... n calitate de consilier psihologic i ......
.......................... n calitate de tutore al copilului ........................., benefciar al
edinelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil i Familie
din cadrul Organizaiei Salvai Copiii Iai.
n cadrul acestui contract se stipuleaz urmtoarele :
1. Frecvena edinelor de consiliere: .....................................................................
2. Durata edinei de consiliere/terapie este: ..........................................................
3. Scopurile consilierii/terapiei sunt:
a.
b.
c.
n calitate de consilier psihologic al clientului .. reprezentat de
. n calitate de tutore, m angajez s respect confdenialitatea
edinelor, excepii fcnd urmtoarele situaii :
1. din cele relatate de client reiese c viaa sa a fost, este sau poate f pus n pericol ;
2. cnd nsui clientul a pus sau pune sau poate pune n pericol viaa altor persoane;
3. unele informaii primite n cadrul edinelor de consiliere/terapie pot constitui
subiectul unor lucrri cu caracter tiinifc sau sesiuni de comunicare ntre
profesioniti , fr declinarea identitii subiectului ;
4. unele informaii primite n cadrul edinelor de consiliere/terapie trebuiesc
transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunstarea clientului.
Tutorele ......................, ca reprezentant al clientului ...................... se angajeaz s
respecte acest contract.
Data : ....................
Semntura clientului Semntura consilierului
psihologic

ANEXA 3
GHID DE INTERVIU FAMILIE
ntrebri privind reeaua familial
1. Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeti mai des? Ct de des?
2. Care este motivul sau natura contactelor?
3. Cine sunt prietenii d voastr? Descrierea naturii acestor relaii.
4. Cum v nelegei cu vecinii?
5. Exist o persoan important pentru d - voastr cu care ai pierdut contactul sau care a
murit?
6. Dac avei probleme cui v adresai prima dat, dar a doua sau a treia ?
7. Cu ce agenii profesionale (ONG- uri sau alte instituii) suntei n legtur? Ct
de des? Cu ce anume v ajut?
8. Exist cineva (profesionist) cu care ai dori s avei mai multe / mai puine
contacte? Care ar f motivul?
9. Luai parte la activiti n comun cu vecinii?
10. Ct de des mergei la biseric?
ntrebri privind situaia fnanciar
1. Care sunt sursele d voastr de venit?
2. Cine se ocup de cheltuiala banilor?
3. Cine hotrte pe ce se cheltuiesc banii?
4. Pe ce anume se cheltuiesc banii la d voastr n familie?
5. Avei datorii?
6. n prezent datorai cuiva bani sau avei urgent de pltit cheltuieli?
7. Cum afecteaz problemele d voastr fnanciare viaa de familie?
ntrebri privind condiiile fzice
1. De ct vreme locuii n aceast cas? Unde i ct ai stat nainte? De cte ori
v-ai mutat n ultimii ani? Avei acte?
2. V place sau nu aceast cas? De ce?
3. Cum v-ai descrie locuina n cteva atribute?
4. Credei c spaiul este adecvat nevoilor familiei? Dac nu, specifcai
problemele.
5. Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor?
6. Exist electricitate, canalizare, nclzire, baie, WC?
7. Ct de des cumprai mncare? Unde facei cumprturile? Unde se pstreaz
mncarea?
8. Cine face curenie n cas?
VII VIII
Aceste ntrebri se pot transforma n obiective de urmrit cnd se fac vizite n
familie sau cnd se realizeaz ancheta social, nu este necesar s fe adresate n
mod direct clientului.
ntrebri privind relaia de cuplu i interaciunea social
1. Suntei cstorit? Dac da, cu cine i de ct vreme?
2. Cu cine locuii n prezent? De ct timp dureaz aceast relaie?
3. Ai mai fost cstorit? Dac da, pentru ct timp? Cum s-a terminat i ce simii
acum pentru acea csnicie?
4. Cum v-ai ntlnit partenerul?
5. Ce v-a atras la el?
6. Care a fost prerea familiei d voastr despre aceast relaie?
7. Despre ce discutai de obicei cu partenerul despre copii, relaia d-voastr,
problemele dv. sau ale partenerului, despre familia dv.?
8. Care sunt punctele n care cdei / sau nu de acord cu partenerul?
9. Mai dorii ali copiii? Folosii contraceptive?
10. Ce v place cel mai mult / cel mai puin la partenerul dv. ?
11. Care sunt regulile casei? Cine face aceste reguli? Cine le ncalc?
12. Cine este mai apropiat de cine n familie? (alianele)
13. Care sunt principalele preocupri ale familiei dv. ?
ntrebri privind atitudinea fa de copil
1. Cum ai descrie relaia dv. cu copiii?
2. Care a fost motivul pentru care ei au probleme?
3. Ce credei c vrea copilul dv. s ajung / sau s fac n via?
4. Credei c coala l-ar putea ajuta?
5. Ai avut probleme ct timp a frecventat coala? Care au fost?
Percepiile prinilor asupra problemelor copilului
1. Cum v-ai descrie copilul n trsturi fzice i de personalitate?
2. Ce i place cel mai mult? (ex. jucrii, activiti, mncare etc.)
3. Ce face foarte bine?
4. V place ceva n mod special la acest copil?
5. V deranjeaz ceva n mod special la acest copil (un comportament anume,
felul n care rspunde surorii, felul n care mnnc, somnul )?
6. Cnd au nceput aceste probleme?
7. n general se poart bine, cum ai descrie comportamentul lui?
8. Are uneori accese de furie (sau mai des)?
9. Este cteodat agresiv cu ceilali copii sau cu tine?
10. S-a ntmplat s distrug obiecte sau pereii din cauza furiei?
11. A existat o schimbare recent n comportamentul lui?
12. Cum l determine pe copil s fac ce i spui tu?
13. Cum rspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignor, fuge, plnge sau
cheam pe cineva ?
14. l pedepseti dac nu te ascult? Dac da, cum?

XIX X
ANEXA 4
FI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC I EVOLUIE A CAZULUI
Date demografce:
Nume................................Prenume...................................Sex...............................
Data naterii: ziua..............luna..........................anul..............................................
Adresa.....................................................................................................................
Ocupaia.......................................Pregtire.............................................................
Instituia/persoana care trimite cazul......................................................................
Problema pentru care se adreseaz Centrului.........................................................
Date despre structura familiei: nr .membri..............................................................
Mama..............;vrsta........;gradul de instruire................ocupaia..........................
Tata.................;vrsta.........;gradul de instruire...............ocupaia..........................
Bunici /persoana care ngrijete copilul...................................................................
Venitul lunar ...........................................................................................................
Starea de sntate a copilului..................................................................................
Starea de sntate a familiei....................................................................................
Date anamnestice:
Simptome .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Data apariiei acestora i contextul
...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Evoluia tulburrilor ..............................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................
Dac s-a adresat pentru consultaie unui alt serviciu(care) ....................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dac a urmat un tratament (ce fel) .......................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dac a ntrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce )
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Proflul psihologic:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Diagnostic:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Consliere ................................................................................................................
................................................................................................................................
Psihoterapie (tipul)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tratament psihiatric(ce)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Alt tratament medical .............................................................................................
Durata terapiei ........................................................................................................
Evoluia....................................................................................................................
Concluzii: ..............................................................................................................
Ameliorat ..............................................................................................................
Vindecat ................................................................................................................
ntrerupt tratament .................................................................................................
XI XII
ANEXA 5
EVALUAREA STRII DE SNTATE MENTAL

I.DATE ANAMNESTICE :
Nume si prenume:
Vrsta i data naterii:
Sexul:
Adresa:
Caz referit de:
Motivul :

Pregtire:
II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Psihiatrice:
Medicale:
Toxicomanii:
III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE
Traume: -
Separri/mutri:-
Pierderi nerezolvate (doliu prelungit):
Stresori receni:
Probleme cu legea:
IV. EXAMEN PSIHIC
1.Prezentare general:
- Aspect general:
- Atitudine general:
- Comunicare nonverbal:
- Comunicare verbal:
2.Percepie:
3.Atenie:
4. Memorie:
5.Gndire:
6.Afectivitate:
7. Activitate:
8.Motivaie i controlul impulsurilor:
- Agresivitate:
- Sexualitate:
- Apetit:
- Modifcri ale somnului, comaruri, pavor nocturn,. somn ntrerupt:-
- Rezistena la frustrare
- Probleme/arii de confict/ strategii de rezolvare a problemelor:
V. Fidelitatea relatrii:
a) Teste psihologice aplicate :

b) concluzii asupra proflului psihologic:
VI. PERCEPIA SITUAIEI
a) de copil:
b) de familie:
VII.PROBLEMA IDENTIFICAT
VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE
IX OBSERVAII I RECOMANDRI
Data evalurii Examinator
XIII XIV
ANEXA 6
FI DE NCHIDERE A CAZULUI
Nume
Prenume
Vrsta
Adresa
Problema:
Numr edine:
Perioada:
Motivul nchiderii cazului:
Atingerea obiectivelor;
Rezultate nesemnifcative n consiliere/terapie;
Renunarea clientului;
Preluarea cazului de ctre alte instituii cu profl similar;
Mutarea/decesul clientului;
Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului;
Scurt motivare:

ANEXA 7
RAPORT EDIN
Nr. Nume client
Data Prezent
Psiholog Absent
Obiectivul edinei:
Informaii noi:
Subiecte abordate:
Intervenia:
Rspuns:
Programarea edinei viitoare/Obiectivul edinei:


XV XVI
ANEXA 8
PLANUL TERAPEUTIC
Data ntocmirii:
Clientul :
Problema:
Obiective
Mijloace de obinere a schimbrii (tehnici i metode utilzate, numrul de edine,
resurse)
Evoluie
Modifcri ale planului terapeutic (dac este cazul)
Recomandri i concluzii
Responsabil de caz,

ANEXA 9
FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC
DATE PERSONALE
Nume............................................Prenume....................................Sex..................
Data naterii..................Domiciliul.........................................................................
..........................................Telefon.................Ocupaia...........................................
Instituia/persoana care se adreseaz Centrului.......................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI
(numrul membrilor familiei, vrsta, gradul de instruire, ocupaia)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE
Relaii intrafamiliale................................................................................................
Relaii extrafamiliale...............................................................................................
Caracterul educaiei.................................................................................................
Atitudinea prinilor fa de copil...........................................................................
Evenimente i situaii traumatizante........................................................................
Factori de risc n familie.........................................................................................
Date despre activitatea precolar/colar a copilului (randamentul, adaptarea la
eecuri i evenimente deosebite..............................................................................
................................................................................................................................
Tipul de caz
NEGLIJARE
ABUZ FIZIC
ABUZ EMOIONAL
ABUZ SEXUAL
EXPLOATARE SEXUAL
EXPLOATARE ECONOMIC
ALTELE
XVII XVIII
STAREA PREZENT
Istoricul cazului........................................................................................................
Starea general........................................................................................................
Acuze......................................................................................................................
mprejurri n care au aprut acuzele......................................................................
EXAMENE: MEDICAL, PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC (efectuate nainte de a se
adresa Centrului)......................................................................................................................
DATE DESPRE AGRESOR
Numele................................Prenumele.................................Sex...........................
Vrst.......................Ocupaia..........................Adres...........................................
Caracteristicile adultului.........................................................................................
Antecedente............................................................................................................
RELAIA AGRESORULUI CU VICTIMA
Printe
n relaie de concubinaj cu unul din prini
Rud
Persoana creia i-a fost incredinat
Persoana care l ngrijete
Personal al colii
Altele
EVALUAREA PSIHOLOGIC A COPILULUI
Modul de relaionare
a) comunicare nonverbal......................................................................................
b) comunicare verbal.............................................................................................
Dezvoltare intelectual............................................................................................
Stare afectiv - emoional.........................................................................................
CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC ...........................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
OBSERVAII I RECOMANDRI.........................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE...............................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Psiholog
XIX XX