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Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

Il est obligatoire de fournir


les coordonnes du
requrant principal sil
nest pas le titulaire de la
carte de crdit.
Indiquez les nom et
prnom de la personne
titulaire de la carte de
crdit. Vous devez nous
transmettre loriginal
sign par la personne
titulaire de la carte
de crdit. Aucune
photocopie ne sera
accepte.
Nom Prnom
Signature
Nom Prnom
Date de naissance
A-0591-F0 (2012-05)
Paiement par carte de crdit Confidentiel
A-0591-F0
Visa MasterCard Numro :
Expiration :
American Express Numro :
Expiration :
Carte de crdit
Jautorise le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles porter le montant de $ CA
ma carte de crdit.
Autorisation
Requrant principal (personne qui fait la demande)
Demande dun employeur relativement un emploi :
Temporaire Permanent
Demande de Certificat dacceptation du Qubec pour :
tudes Travail temporaire Traitement mdical
Demande dengagement Regroupement familial
Demande de Certificat de slection du Qubec titre de :
Travailleur qualifi Aide familiale rsidante Travailleur autonome
Entrepreneur Investisseur
Reconnaissance titre de consultant en immigration :
Demande de reconnaissance Renouvellement
valuation comparative des tudes effectues hors du Qubec
Raison de la demande
Mois Anne
Mois Anne
X
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Important - Vous devez signer ce formulaire et le joindre votre demande si vous payez les frais exigs par carte de crdit.
Rserv l'administration
N de rfrence individuel :
N de dossier :
Cliquez ici pour la marche suivre
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