DELF DALF Tout Public (Adults from 17 y.

o) - Novembre 2014
Epreuves crites / written exam : Dimanche 9 novembre
Epreuves orales / oral exam : Dimanche 16 novembre

Bulletin dInscription / Registration Form

Centre dexamen : Alliance Franaise de Kuala Lumpur

A complter en LETTRES CAPITALES - Please fill this form in BLOCK LETTERS

Je soussign(e) / I undersigned :

Madame (Mrs)

Mademoiselle (Miss)

Ai dj pass un examen DELF DALF / Have already taken a DELF DALF exam

Monsieur (Mr)

OUI (yes)

NON (no)

N d'inscription obligatoire pour les candidats ayant dj pass un examen du DELF ou du DALF
Registration number compulsory for candidates who have already taken part in a DELF DALF exam

Nom/Family Name : X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Prnom/Given name
Nationalit / Citizenship : .....................................................

Sexe

Date de naissance / Date of Birth :

Age : .......................

Ville de naissance / Birth place-city : ...................................................................

Pays de naissance /Country of birth : ..................................................................
Adresse postale / postal adress : ..............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Tlphone/Mobile phone : X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
E-mail (courriel)
School/University.. Teacher .............................
Please circle the level chosen

Vous ne pouvez vous inscrire qu un seul niveau- You can only register for one examination at a time

EXAMEN
Tarif 2014
Rates for all candidates

A1

A2

B1

B2

C1

C2

RM 170

RM 200

RM 270

RM 300

RM 370

RM 400

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FOR ADMINISTRATION USE ONLY

Please cross : (x)
Pay/Paid :
en liquide/ by cash;
par virement bancaire/ by bank transfer
par carte bancaire/by credit card.

Reu N/ receipt number............................................

Date : le..2014
Signature du candidat

Information : delfdalf.malaisie@gmail.com