LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG PRIA 34 TAHUN DENGAN TUMOR REGIO COLLI DEXTRA ET

SINISTRA DAN TUMOR REGIO THORAX ANTERIOR
Diajukan guna melengkapi tugas Komuda Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro






Disusun Oleh :
Prianka Bayu Putra
22010110130167

Pembimbing :
dr. Karsono Mertowidjojo, Sp.B., Sp.BP-RE

Residen Pembimbing :
dr. Helmi Sastriawan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Bp. D
2. Umur : 34 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Jalan Penaton II no.57A, Kelurahan Barusari
5. Pekerjaan : Pegawai Swasta

II. DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL
1.
Tumor colli dextra et
sinistra dan tumor
regio thorax anterior.
16/09/2014


III. DATA DASAR
Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 16 September 2014 pukul 10.45 WIB

Keluhan Utama : benjolan di leher kanan dan kiri serta dada

Riwayat Penyakit Sekarang :
5 bulan lalu pasien mengeluh timbul benjolan masing-masing berjumlah 2 di daerah leher
kanan dan kiri serta 1 benjolan pada dada bagian depan. Pasien mengeluh awalnya benjolan
berukuran sebesar biji jagung yang kemudian semakin membesar hingga saat ini. Benjolan
menetap dan tidak hilang timbul. Pasien mengatakan benjolan tidak terasa nyeri dan
benjolan tidak pernah mengeluarkan cairan apapun. Pasien juga mengaku telah
mengkonsumsi obat - obatan herbal serta meminum obat yang diberikan oleh praktek
dokter umum sebelum datang ke RSUD Dokter Kariadi, namun tidak memberikan efek
apa-apa dan benjolan tetap terus membesar. Berat badan pasien terus menurun semenjak
5 bulan lalu, dari 55 kilogram menjadi 45 kilogram. Pasien juga mengeluh daerah hidung
sering tersumbat seperti flu, telinga sering terasa nyeri dan pendengaran menurun. Riwayat
batuk berdarah ( + ). Sesak nafas ( - ). Disfagia ( - ). Suara serak / sengau ( - ). Muntah
darah ( - ). BAB berdarah ( - ).
Riwayat merokok ( + ) sebanyak 1 bungkus per hari selama 12 tahun. Riwayat
mengkonsumsi mie instant lebih dari 3 kali per minggu. Riwayat mengkonsumsi ikan asin
dan makanan yang diasap kurang dari 2 kali per bulan. Riwayat konsumsi obat Rifampicin
/ Pehadoxin selama 2 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya ( - )
Riwayat operasi ( - )
Riwayat DM ( - )
Riwayat hipertensi ( - )
Riwayat asma ( - )
Riwayat penyakit jantung ( - )
Riwayat alergi obat ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit keganasan atau benjolan di keluarga ( - )
Riwayat penyakit TBC di keluarga ( - )

Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta, istri merupakan ibu rumah tangga. Pasien
menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan dengan BPJS. Kesan : sosial
ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK ( 16 September 2014 pukul 10.45 WIB )
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : TD = 110/90 RR = 19x/menit
N = 82

, isi tegangan cukup t = 36,2C

Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis - / -, sklera ikterik - / -
Hidung : discharge - / -
Telinga : discharge - / -
Mulut : bibir kering ( - ), sianosis ( - )
Leher : pembesaran limfonodi leher pada level II dan III dextra et sinistra
dan level VII.
Thorax : bentuk dada simetris, terdapat 1 tumor di daerah incisura jugularis,
tidak terdapat perubahan warna, tidak ada pembesaran limfonodi
daerah axillaris.
1. Pemeriksaan Jantung :
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
b. Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostal V pada linea
midclavicularis sinistra.
c. Perkusi : konfigurasi jantung normal, tidak terdapat pembesaran
bagian-bagian jantung.
d. Auskultasi : bunyi jantung I II normal, bising ( - ), gallop ( - )

2. Pemeriksaan Paru - Paru :
a. Inspeksi : simetris, statis, dinamis, sela iga tidak melebar maupun
mengecil.
b. Palpasi : stem fremitus dextra sama dengan sinistra.
c. Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru paru.
d. Auskultasi : suara dasar vesikuler + / +, suara tambahan - / -
Abdomen :
a. Inspeksi : datar, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat perubahan
warna.
b. Auskultasi : bising usus ( + ) normal.
c. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
d. Perkusi : batas hepar dan lien tidak membesar, timpani pada seluruh
bagian abdomen, pekak sisi ( + ) normal, pekak alih ( - ).
Inguinal : tidak ada pembesaran limfonodi daerah inguinalis.
Ekstremitas :
PEMERIKSAAN SUPERIOR INFERIOR
Sianosis - / - - / -
Akral Dingin - / - - / -
Edema - / - - / -
Capillary Refill < 2 / < 2 < 2 / < 2

Status Lokalis
1. Benjolan I Regio Colli Level II Dextra :
a. Inspeksi : Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ),
pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
ada retraksi kulit.
b. Palpasi : Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah
dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ),
benjolan bulat dengan diameter 3 cm.

2. Benjolan II Regio Colli Level II Sinistra :
a. Inspeksi : Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ),
pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
ada retraksi kulit.
b. Palpasi : Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah
dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ),
benjolan bulat dengan diameter 3 cm.



3. Benjolan III Regio Colli Level III Dextra :
a. Inspeksi : Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ),
pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
ada retraksi kulit.
b. Palpasi : Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah
dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ),
benjolan bulat dengan diameter 2 cm.

4. Benjolan IV Regio Colli Level III Sinistra :
a. Inspeksi : Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ),
pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
ada retraksi kulit.
b. Palpasi : Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah
dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ),
benjolan bulat dengan diameter 1,5 cm.

5. Benjolan V Regio Colli Level VII :
a. Inspeksi : Batas tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ),
pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
ada retraksi kulit.
b. Palpasi : Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah
dari kulit, terfixir, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ),
benjolan bulat dengan diameter 5 cm.

V. DIAGNOSIS KERJA
Multiple lymphadenopathy regio colli level II dan III dextra et sinistra dan regio colli level
VII et causa suspek metastasis karsinoma nasofaring.

VI. DIAGNOSIS BANDING
Multiple lymphadenopathy TBC, limfoma, karsinoma paru - paru

VII. INITIAL PLAN
1. Dx : S = -
O = a. Lakukan foto rontgen regio thorax
b. Lakukan USG regio colli dan abdomen
c. Lakukan biopsi KGB regio colli
d. Lakukan pemeriksaan endoskopi nasofaring
e. Lakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, SGOT dan
SGPT.
f. Lakukan pemeriksaan elektrolit
g. Lakukan pemeriksaan GDS
h. Lakukan pemeriksaan sputum BTA sebanyak 3 kali
2. Tx : -

3. Mx : a. Ukuran tumor
b. Manifestasi perdarahan ( batuk darah + mimisan )
c. Intake oral

4. Ex : a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa untuk menegakkan
diagnosis penyakit ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan.
b. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai etika batuk.
c. Menjelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi
d. Menjelaskan kepada pasien untuk berhenti merokok.