Neurologia-Giordano Perin PDF

NEUROLOGIA
Giordano Perin
Appuntimed
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Indice
I.
CENNI DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA
1. ANAMNESI
10
2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
11
3. INDAGINI STRUMENTALI
3.1. LE INDAGINI CON ULTRASUONI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1. LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI STENOSI . . . . . . . .
3.1.2. DOPPLER TRANSCRANICO . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. NEUROFISIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1. LELETTROENCEFALOGRAMMA . . . . . . . . . . . . . .
3.2.2. LELETTROMIOGRAMMA E LELETTRONEUROGRAMMA
3.2.3. QUADRI ALTERATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.4. TECNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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II. GRANDI SINDROMI NEUROLOGICHE
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4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

4.1. LA SINDROME PIRAMIDALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1. SINDROME PIRAMIDALE ALTA E BASSA . . . . . . . . . .
4.1.2. VALUTAZIONE SEMEIOLOGICA DEI SEGNI PIRAMIDALI
4.2. LA SINDROME EXTRAPIRAMIDALE . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. LE SINDROMI MIDOLLARI
5.1. CASI PARTICOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6. LE SINDROMI SENSITIVE
6.1. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO DEL NERVO PERIFERICO . . . . . . .
6.2. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO CENTRALE . . . . . . . . . . . . . . .
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7. LA SINDROME CEREBELLARE
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8. LE SINDROMI TRONCHENCEFALICHE
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III. MALATTIE CEREBROVASCOLARI
40
9. ICTUS
9.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3. ASPETTI CLINICI GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4. STROKE ATEROEMBOLICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4.1. ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO . . . . . . . . .
9.4.2. INFARTO CEREBRALE O ICTUS . . . . . . . . . . . . .
9.4.3. CRITERI DI ESCLUSIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Indice
9.5. ICTUS EMORRAGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.5.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
53
11. TRAUMI DI TIPO VASCOLARE

11.1.EMATOMA EPIDURALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.EMATOMA SUBDURALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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12. MALATTIA IPERTENSIVA CEREBROVASCOLARE
57
IV. MALATTIE DEGENERATIVE
58
13. IL PARKINSON E MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE

13.1.ANATOMIA E FISIOLOGIA DEI GANGLI DELLA BASE . . . . . . . . .
13.1.1. LA CIRCUITERIA DEI GANGLI DELLA BASE . . . . . . . . . . .
13.2.CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE
13.3.I PARKINSONISMI O FORME IPOCINETICHE . . . . . . . . . . . . . .
13.3.1. MALATTIA DI PARKINSON IDIOPATICA . . . . . . . . . . . . .
13.3.2. PARKINSONISMI SECONDARI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.3. PARKINSON PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.FORME IPERCINETICHE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.1. COREA DI HUNTINGHTON: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.2. COREA BENIGNA EREDITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.3. COREA ACANTOCITOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.4. COREA REUMATICA O MALATTIA DI SYNDENHAM . . . . . .
13.4.5. SINDROMI DISTONICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14. LE DEMENZE
14.1.EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.1. DEMENZE CORTICALI E SOTTOCORTICALI . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.DEMENZA DI TIPO ALZHEIMER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.3. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.4. PATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.5. ESAMI UTILI E DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.6. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.DEMENZA A CORPI DI LEWY DIFFUSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.DEMENZA FRONTO-TEMPORALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.2. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.3. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.4. CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE FRONTOTEMPORALI . . . . . . . .
14.6.DEMENZE ASSOCIATE ALTRE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
14.6.1. LA DEMENZA VASCOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.7.DEMENZE SECONDARIE A PATOLOGIA SISTEMICA . . . . . . . . . . . . . . . .
14.8.TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.8.1. TERAPIA DI ALTRE FORME DI DEMENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.9.MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB E DEMENZE PRIONICHE . . . . . . . . . . .
14.9.1. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.9.2. ALTRE MALATTIE PRIONICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.10.IDROCEFALO NORMOTESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
15. MALATTIE DEMIELINIZZANTI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
15.1.SCLEROSI MULTIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . .
15.1.3. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.4. CRITERI DIAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.5. ASSESSMENT EDSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.6. FATTORI PROGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.7. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.NEUROMIELITE OTTICA O MORBO DI DEVIC . . . . . . . . . . . .
15.3.ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA O EAD . . . . . . . . .
15.3.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.LEUCOENCEFALITE ACUTA EMORRAGICA DI WENSTON HURST
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16. MALATTIE DEL MOTONEURONE

16.1.LA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA E ALTRE MALATTIE SPORADICHE DEL MOTONEURONE
16.1.1. QUADRO CLINICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.2. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.3. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.4. PATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.5. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.MALATTIE EREDITARIE DEL MOTONEURONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.1. SLA FAMILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.2. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI EREDITARIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.3. PARALISI BULBARE PROGRESSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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V. ALTRE PATOLOGIE DI COMPETENZA NEUROLOGICA
103
17. CEFALEE E NEVRALGIE

17.1.CEFALEE PRIMARIE . . . . . . .
17.1.1. EMICRANIA . . . . . . .
17.1.2. CEFALEA TENSIVA: . . .
17.1.3. CEFALEA A GRAPPOLO:
17.2.NEVRALGIA TRIGEMINALE: . . .
17.2.1. EZIOLOGIA . . . . . . . .
17.2.2. QUADRO CLINICO . . .
17.2.3. TERAPIA . . . . . . . . . .
17.3.LE CEFALEE SECONDARIE . . .
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18. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

18.1.LE POLINEUROPATIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.1.1. NEUROPATIE DEMIELINIZZANTI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.1.2. NEUROPATIE ASSONALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.1.3. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.1.4. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.1.5. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA E SPECIFICHE NEUROPATIE .
18.2.MIOPATIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2.1. CARATTERISTICHE GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2.2. DISTROFIE MUSCOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2.3. MIOTONIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2.4. DISTROFIA MIOTONICA DI STEINERT . . . . . . . . . . . . . .
18.2.5. MIOPATIE INFIAMMATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
18.2.6. MIASTENIA GRAVIS E SINDROMI MIASTENIFORMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
19. EPILESSIA
19.1.FISIOPATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.PRESENTAZIONE CLINICA DELLE CRISI EPILETTICHE .
19.3.1. CRISI EPILETTICHE PARZIALI . . . . . . . . . . .
19.3.2. CRISI EPILETTICHE GENERALIZZATE . . . . . .
19.3.3. EPILESSIE ED ELETTROENCEFALOGRAMMA .
19.4.DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE CRISI EPILETTICHE .
19.5.FATTORI SCATENANTI LA CRISI EPILETTICA . . . . . .
19.6.I FARMACI ANTIEPILETTICI . . . . . . . . . . . . . . .
19.6.1. EFFETTI COLLATERALI . . . . . . . . . . . . . .
19.7.STORIA CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.8.STATO DI MALE EPILETTICO . . . . . . . . . . . . . . .
20. MENINIGITI E MENINGOENECEFALTI
20.1.EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.2.EZIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.2.1. MENINGITI A LIQUOR TORBIDO . . . . . . .
20.2.2. MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO . . . . . . .
20.3.ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.3.1. SINTOMI E SEGNI . . . . . . . . . . . . . . .
20.4.DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.4.1. LA PUNTURA LOMBARE O RACHICENTESI .
20.4.2. INDAGINI LABORATORISTICHE GENERICHE:
20.5.COMPLICAZIONI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.6.SPECIFICI PATOGENI COINVOLTI . . . . . . . . . .
20.6.1. IL MENINGOCOCCO . . . . . . . . . . . . .
20.6.2. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE . . . . . .
20.6.3. MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS . . . . .
20.6.4. MENINGITI VIRALI . . . . . . . . . . . . . . .
20.6.5. MENINGITI MICOTICHE . . . . . . . . . . . .
20.7.ASCESSI CEREBRALI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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157
VI. PATOLOGIE DI COMPETENZA NEUROCHIRURGICA

21. NEOPLASIE CEREBRALI
21.1.EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.1. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA . . . .
21.3.ASPETTI CLINICI: . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.4.DIAGNOSI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.4.1. DIAGNOSI ISTOLOGICA: . . . . . . . .
21.5.TERAPIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.5.1. TERAPIA SINTOMATICA: . . . . . . . .
21.6.SPECIFICI ISTOTIPI DI NEOPLASIA CEREBRALE
21.6.1. ASTROCITOMI: . . . . . . . . . . . . . .
21.6.2. OLIGODENDROGLIOMA: . . . . . . .
21.6.3. MENINGIOMA: . . . . . . . . . . . . .
21.7.ADENOMI IPOFISARI: . . . . . . . . . . . . . .
21.8.NEURINOMI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.8.1. TUMORI SECONDARI . . . . . . . . . .
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Indice
22. TRAUMI CRANICI
22.1.CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . .
22.2.LESIONI TRAUMATICHE DIRETTE . .
22.2.1. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
22.2.2. TERAPIA . . . . . . . . . . . .
22.3.LESIONI DA POSIZIONE . . . . . . .
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Parte I.
CENNI DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA
Indice
ambito neurologico il percorso metodologico clinico nettamente suddiviso in due passaggi:

1. LOCALIZZAZIONE DELLA LESIONE, essenzialmente basata sui sintomi clinici che ci fanno pensare ad
un determinato tipo di lesione.
2. DIAGNOSI DELLA CAUSA, cio la ricerca della ragione che ha provocato la lesione.
1. ANAMNESI
Lanamnesi in ambito neurologico rappresenta un punto fondamentale:
ANAMNESI FAMILIARE: moltissime patologie presentano una base genetica: un tempo sottovalutato, questo aspetto assume ad oggi unimportanza sempre maggiore.
ANAMNESI FISIOLOGICA, vanno sempre valutati:
Sviluppo psicofisico.
Rendimento scolastico: soprattutto bocciature ripetute negli anni della scuola dellobbligo.
Abitudini di vita e alimentari.
Le principali tappe dello sviluppo di un bambino vanno sempre indagate in quanto possono dare
delle indicazioni abbastanza precise:
Intorno ai 3 mesi di vita il bambino comincia a tenere la testa dritta.
Intorno ai 6 mesi cominciano ad incrementare le interazioni con il mondo circostante: sta
seduto, comincia ad essere interessato, ride, afferra oggetti.
Intorno ai 12 mesi sviluppa la capacit di parlare e comincia a camminare.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA, fondamentale informarsi molto bene relativamente a:
Patologie internistiche come diabete, ipertensione e malattie endocrine: sono tutte patologie che possono associarsi a presentazioni di tipo neurologico.
Sintomi o segni motori pregressi, non bisogna mai limitare lanamnesi a quanto accaduto di
recente, uno studio approfondito deve essere eseguito andando indietro nel tempo.
Alterazioni dello stato di coscienza.
Disturbi della memoria e cognitivi.
Dolore.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA, che risulta fondamentale, vanno raccolti adeguatamente:
Sintomi.
Esordio e decorso degli stessi.
Fattori scatenanti, relazione temporale con essi e sintomi associati.
Indagare su disturbi intellettivi e tono dellumore.
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Lesame neurologico un esame obiettivo complesso che si compone di diversi step:
OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE , che consente di valutare:
Motilit e movimenti involontari.
Facies.
Atteggiamento e congruit rispetto allambiente.
Stato di coscienza.
ESAME DELLA STAZIONE ERETTA E DELLA MARCIA, la stazione eretta un indicatore fondamentale della
funzione cerebrale e va analizzata in modo adeguato:
Si fanno unire i piedi al paziente.
Si fanno chiudere gli occhi al paziente.
Si valuta se questo permane stabile od oscilla.
Si chiede al paziente di alzare una gamba e, riappoggiata la stessa al suolo, di fare la
medesima cosa con la controlaterale.
Si chiede al paziente di camminare.
Quanto si valuta nel corso i questa parte dellesame sono sicuramente:
STAZIONE ERETTA , in relazione in particolare a:
2 Postura.
2 Oscillazioni e cadute a base ristretta.
2 Test di Romberg: si tratta di un test di valutazione delle funzioni dellequilibrio, si chiede al
paziente di chiudere gli occhi, il test risulta positivo se il paziente, che ad occhi aperti non
ha problemi evidenti di equilibrio. chiusi gli stessi oscilla o cade o perde lequilibrio.
Come noto lequilibrio un meccanismo complesso che si basa su:
2 Sistema vestibolare.
2 Cervelletto.
2 Propriocezione.
2 Vista.
La positivit del segno di Romberg sar presente solo in alcuni casi:
2 Una lesione delle aree cerebellari, centro fondamentale di integrazione, provoca una
perdita di equilibrio costante, sia ad occhi aperti che chiusi.
2 Una lesione del sistema vestibolare indurr uno sbandamento ad occhi aperti che peggiora ad occhi chiusi, il test risulta positivo generalmente.
2 Un paziente con un disturbo propriocettivo, perde con la chiusura degli occhi lunico
indice residuo della sua posizione nello spazio.
MARCIA:
2 Movimenti automatici e base della marcia
2 Direzione della marcia ed effetto della chiusura degli occhi sulla stessa.
2 possibile in questo contesto massimizzare leffetto di eventuali deficit chiedendo di
eseguire:
3 La marcia in tandem, cio una marcia che porti i piedi uno davanti allaltro.
3 Marcia sui talloni.
3 Marcia sulle punte.
Si osservano quindi:
2 Direzione.
2 Simmetria.
2 Movimento pendolare degli arti superiori: si tratta di un elemento da valutare sempre, la
assenza di movimenti automatici di questo tipo indicativa, per esempio, dello sviluppo
di un parkinsonismo precoce.
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LE MARCE PATOLOGICHE rappresentano sicuramente una delle principali manifestazioni di diverse
malattie neurologiche, nello specifico ricordiamo le marce:
EMIPARETICA: falciante, tipica del paziente con lesione piramidale unilaterale. Nel complesso
si caratterizza per:
2 Arto superiore leso piegato, intraruotato e flesso.
2 Arto inferiore leso teso con piede equino.
Aspetto tipico di tutte le lesioni piramidali dove si registra un incremento netto del lavoro dei
muscoli antigravitari. Il paziente costretto, camminando, a trascinare larto inferiore.
PARAPARETO - SPASTICA, paresi piramidale bassa si parla di doppia marcia falciante:
2 arti inferiori ipertesi e addotti.
2 Varoequinismo dei piedi.
PARKINSONIANA, marcia caratterizzata da:
2 Riduzione che comincia da un lato dei movimenti sincinetici degli arti superiori (sincinesie
pendolari).
2 Marcia a piccoli passi e arti flessi con tronco piegato in avanti.
2 Marcia festinante: il paziente fa fatica a cominciare a camminare, ma una volta cominciato il movimento, questo diviene rapido e rincorre il baricentro piegato in avanti.
ATASSICA , si tratta di un termine che pu descrivere marce di tipo:
2 Cerebellare: titubante, su base allargata, a zig-zag; il paziente ha disturbi che riguardano
tutte le direzioni della marcia.
2 Vestibolare, marcia a stella, la deviazione congrua e sempre costante dallo stesso lato.
2 Periferica, tallonante, cammina con difficolt e mantiene le gambe su base allargata
compensando la perdita di sensibilit periferica, ma il controllo oculare non consente
unadeguata regolazione del movimento della gamba e lo slancio della gamba risulta
eccessiva portando a battere il tallone a terra.
STEPPANTE: marcia caratteristica del paziente che ha subito una lesione del nervo sciatico
popliteo esterno,http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thomas-fig68,69-p127.png?uselang=it
il piede cade a terra o risulta strisciante.
ANSERINA : caratterizzata dalla presenza di un tronco portato indietro, ventre in avanti, andatura ondeggiante; dovuta alla debolezza dei muscoli del cingolo pelvico per cui il
bacino sfugge dai diversi lati, destro e sinistro.
Figura 2.1.: Alterazioni patologiche della postura e della marcia: a sinistra marcia parkinsoniana, a destra marcia
cerebellare.
ESAME DI TONO, TROFISMO, MOTILIT E FORZA MUSCOLARE :

TONO MUSCOLARE: si mobilizza passivamente larto. molto importante valutare la presenza
di un tono dei muscoli coinvolti, la alterazione della stessa consente di definire:
2 Atonia: tramite IL BALLOTTAMENTO si registra una perdita della attivit tonigena del muscolo.
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2 Ipertono spastico cio la DIFFICOLT A PIEGARE IL BRACCIO O ESTENDERE LA GAMBA ACCOMPA GNATA DAL FENOMENO DEL COLTELLINO A SERRAMANICO . Si tratta di una paresi associata ad
alterazione dei rapporti degli archi riflessi spinali, nello specifico:
3 Normalmente risultano iperattivati i riflessi miotatici da stiramento: il muscolo antigravitario risulta contratto in modo continuo.
3 Se andiamo ad opporci al riflesso antigravitazionale innescato dalla patologia, esercitiamo una importante tensione a livello dellorgano muscolotendineo del Golgi, tensione che induce lo sviluppo di un riflesso contrario a quello descritto in precedenza
e che induce rapidamente e improvvisamente la distensione del muscolo.
2 Ipertono plastico, caratterizzato cio da una DIFFICOLT A MOBILIZZARE IL POLSO E ALTRE ARTI COLAZIONI accompagnato dal FENOMENO DELLA RUOTA DENTATA . Fenomeno caratteristico
del parkinson e di altre lesioni del sistema extrapiramidale, dovuto al fatto che i muscoli coinvolti sono tutti quanti presenti nella unit morfofunzionale, si sviluppa quindi un
ipertono costante e diffuso.
2 Ipotonia, determinata da qualsiasi interruzione del circuito motorio, si sviluppa:
3 A livello dei fusi, raro.
3 A livello delle afferenze sensitive.
3 A livello midollare.
3 A livello delle fibre motorie.
3 A livello del cervelletto, essenziale struttura tonigena.
T ROFISMO MUSCOLARE .
M OTILIT PASSIVA E ATTIVA .
F ORZA MUSCOLARE , valutata:
2 Facendo stringere la mano al paziente o le due dita.
2 Valutando la funzionalit dei muscoli interossei: si chiede al paziente di allargare le dita e
lo si invita a mantenerle divaricate contro resistenza.
2 Nervo radiale, si valuta lestensione del braccio contro resistenza.
2 Bicipite brachiale, si valuta la flessione contro resistenza.
2 Tricipite brachiale, si valuta lestensione contro resistenza.
2 Deltoide, si valuta lestensione delle braccia.
2 Sopraspinato valutando lestensione ancora pi superiormente.
2 Sottospinato, facendo spingere verso lesterno con lavanbraccio.
2 Trapezio, spingendo verso lalto le spalle.
2 Ileopsoas spingendo la gamba flessa verso lalto.
2 Quadricipite femorale mantenendo la gamba estesa contro resistenza.
2 Tibiale anteriore tramite estensione dorsale del piede.
2 Muscoli del piede tramite la estensione e flessione delle dita.
2 Bicipite femorale mantenendo la flessione della gamba contro resistenza.
TEST DI MINGAZZINI E BARR , si tratta di test per la valutazione della forza muscolare e della
simmetria della stessa:
2 Mingazzini degli arti superiori o I, si esegue a paziente sdraiato con braccia estese a 60 o
paziente seduto con braccia estese a 90 e dita aperte. Si chiede al paziente di chiudere
gli occhi, si possono osservare:
3 In caso di deficit modesto un arto perde lestensione delle dita, si parla di segno della
mano cava, e il braccio tende a pronare se colpito da emiparesi.
3 In caso di deficit grave, larto malato cade al suolo.
possibile eseguire una forma di Mingazzini sensibilizzato, cio una forma di mingazzini
eseguita con mano ruotata con palmo diretto verso lalto.
2 Mingazzini degli arti inferiori o II: si esegue a paziente supino con gambe flesse ad angolo
retto e si valuta come queste cadano al suolo.
3 In caso di deficit grave, vi sar una tensione alla caduta dellarto.
3 In caso di deficit lieve, vi sar una certa tendenza alla esecuzione di movimenti di
correzione.
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2 Barr: a paziente prono si flette la gamba sulla coscia e si valuta quanto il paziente in
grado di mantenerla in posizione.
ESAME DEI RIFLESSI, distinguiamo due tipi di riflessi:
Osteotendinei profondi, dotati di arco riflesso monosinaptico, hanno un valore LOCALIZZATO RIO cio consentono di stimare la posizione della lesione a livello delle regioni spinali (nel
momento in cui la lesione sia periferica e non centrale vi saranno altre alterazioni). Complessivamente:
2 Il riflesso pu risultare ridotto in presenza di un danno allarco riflesso stesso, in qualsiasi
punto.
2 Il riflesso pu risultare aumentato se c una perdita dei meccanismi di inibizione sul
sistema piramidale, una lesione cio, come accennato, centrale.
Riflessi superficiali plurisinaptici, si tratta di riflessi:
2 Addominali:
3 Superiore.
3 Medio.
3 Inferiore.
Ridotti in caso di danno piramidale.
2 Plantare, per cui la stimolazione della pianta del piede induce la flessione delle dita.
Questo riflesso diviene patologico nel momento in cui vi sia una lesione del fascio piramidale e si parla di BABINSKY.
Una definizione della localizzazione dei riflessi superficiali e profondi pu essere ritrovata nella
tabella
Figura 2.2.: Localizzazione dei principali punti utilizzati per evocare riflessi profondi.
RIFLESSI PROFONDI
RIFLESSO
massetterino
bicipitale
tricipitale
radio flessorio
cubito pronatorio
patellare
achilleo
CENTRO
ponte
C5-6
C6-7
C5-6
C8-T1
L2-4
L5-S2
VIA AFFERENTE
trigemino
muscolo cutaneo
radiale
radiale
mediano
femorale
tibiale
VIA EFFERENTE
trigemino
muscolo cutaneo
radiale
radiale
mediano
femorale
tibiale
Tabella 2.1.: Localizzazione dei principali riflessi profondi.
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RIFLESSI SUPERFICIALI
RIFLESSO
corneale
faringeo
addominale sup
addominale med
addominale inf
cremasterico
anale
cutaneo plantare
CENTRO
ponte
bulbo
T7-9
T9-11
T11-12
L1-2
S4-5
L5-S2
VIA AFFERENTE
trigemino
Glissofaringeo-vago
intercostali
intercostali
intercostali
femorale
pudendo
tibiale
VIA EFFERENTE
facciale
Glossofaringeo-vago
intercostali
intercostali
intercostali
genito femorale
pudendo
tibiale
Tabella 2.2.: Localizzazione dei principali riflessi superficiali.

ESAME DELLA SENSIBILIT che si distingue diverse parti:
Sensibilit superficiali che sono:
2 Tattile: si sfrutta un batuffolo di cotone.
2 Termica e dolorifica: si utilizza una provetta di acqua fredda e una provetta di acqua
calda e si punge con ago in diverse regioni del corpo.
Sensibilit profonde che sono:
2 Senso di posizione: si flette o estende il dito del paziente e gli si chiede di percepire la
posizione.
2 Senso di vibrazione o pallestesia testata con diapason.
Stereognosi cio la capacit di capire le caratteristiche di un oggetto, denota la presenza
di una integrazione significativa delle afferenze sensitive in sede parietale.
Le vie sensitive, come noto, originano dalla regione posteriore della scissura di Rolando, area sensitiva, e si portano nelle regioni delle radici posteriori. Le fibre originano in periferia, raggiungono
le radici posteriori e:
Alcune decussano e formano IL FASCIO SPINO TALAMICO essenziale per la sensibilit superficiale.
Alcune non decusano e formano I FASCICOLI DI GOLL E BURDACH essenziali per la sensibilit
profonda e superficiale epicritica.
SISTEMA CEREBELLARE che viene valutato tramite:
Per quanto riguarda i sintomi assiali con il segno di Romberg che risulta, come accennato,
negativo e la valutazione della marcia, tipicamente atassica cerebellare.
Sintomi laterali o coordinazione, si possono valutare:
2 Prova indice naso: si fa toccare con lindice la punta del naso, prima a occhi prima aperti
e poi a occhi chiusi. Il paziente cerebellare:
3 non raggiunge il target dimostrando DISMETRIA.
3 Segmenta il movimento e cerca di correggerlo.
3 F RENAGE, al termine dellatto motorio rallenta il movimento per prendere la misura.
3 Trema, in particolare presenta un tremore intenzionale raggiunto il target.
2 Prova tallone ginocchio: si fa toccare il ginocchio con il tallone, prima ad occhi chiusi poi
ad occhi aperti.
2 Diadococinesi: si chiede al paziente di ruotare le mani come per avvitare una lampadina; il paziente cerebellare presenter una ADIADOCOCINESIA cio una delle due mani
sar scoordinata e rallentata.
S EGNI MENINGEI come:
Segno di Kernig, flessione involontaria del ginocchio quando lesaminatore tenta di flettere
la coscia a livello dellanca mentre la gamba in estensione.
Segno di Brudzinsky, si evidenzia portando passivamente il mento contro lo sterno, si registrano:
2 Resistenza da parte del paziente.
2 Flessione di cosce e gambe.
2 Dolore se si forza il movimento.
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Segno di Lasegue, si tenta di flettere la coscia a livello dellanca mentre la gamba tenuta
in estensione, quando positivo questo segno da:
2 Dolore a livello della incisura ischiatica.
2 Resistenza al movimento.
La flessione pu essere o meno presente, il solo sollevamento evoca dolore in ogni caso.
I NERVI CRANICI:
OLFATTIVO.
OTTICO, si eseguono:
2 Test della acuit visiva.
2 Valutazione della percezione dei colori.
2 Valutazione del campo visivo tramite PERIMETRIA PER CONFRONTO : si confrontano il campo visivo del paziente con il proprio campo visivo, sui quattro punti cardinali. Parallelamente si valuta la capacit del paziente di percepire il movimento delle mani, sia
simultaneamente che non.
2 Valutazione dei riflessi oculari:
3 Di convergenza.
3 Riflesso pupillare alla luce che deve essere caratterizzato da miosi bilaterale. Una
midriasi dellocchio non illuminato pu essere indicativa di lesione del terzo nervo
cranico.
OCULOMOTORE COMUNE : diplopia che si manifesta praticamente sempre eccetto quando i
muscoli coinvolti sono innervati da altri nervi oculomotori come labducente o il trocleare.
OCULOMOTORE TROCLEARE: si fa guardare al paziente in basso e lateralmente. Tipici sintomi di
una lesione del trocleare sono:
2 Vedere le scale sdoppiate mentre si scendono.
2 Vedere il crocifisso o qualsiasi cosa appesa ai piedi del letto, sdoppiato una volta sdraiati.
Se si registra una paresi locchio tende normalmente verso lalto e verso lesterno.
TRIGEMINO, nervo prevalentemente sensitivo, presenta una piccola parte motoria,
Si saggiano le componenti sensitive tramite contatto e tramite il riflesso corneale.
Si saggiano le componenti motorie esercitando forza contro resistenza sui muscoli:
2 Massettere.
2 Pterigoideo interno.
OCULOMOTORE ABDUCENTE: si fa guardare lateralmente e si valuta la capacit di eseguire tale
ordine.
FACCIALE , nervo essenziale per la motilit dei muscoli mimici e non solo, si chiede al paziente
di:
2 Aprire la bocca e si valuta se la apertura simmetrica.
2 Soffiare.
2 Tenere in bocca laria mentre si esercita una pressione sulle guance.
2 Chiudere gli occhi, si valuta quindi la tenuta della chiusura palpebrale.
2 Corrugare la fronte.
Molto importante distinguere sintomi e segni di paresi centrali e periferiche del nervo facciale, che sono molto differenti tra loro:
2 PARESI CENTRALE , il paziente:
3 Corruga la fronte.
3 Chiude la palpebra.
Ad essere disfunzionante in questo caso la sola BRANCA INFERIORE DEL NERVO, perch il
nucleo del facciale riceve una innervazione piramidale bilaterale e tutte le funzioni della
parte superiore sono supplite dal contributo delle fibre controlaterali.
2 PARESI PERIFERICA , il paziente:
3 Non chiude locchio che tende a spostarsi di lato.
3 Non corruga la fronte.
3 Perde la mimica facciale.
S TATOACUSTICO :
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2 Si valuta ludito: nella donna generalmente si strofinano i capelli, nel maschio si esegue
un suono simile.
2 Si eseguono test per lequilibrio come descritto in precedenza.
GLOSSOFARINGEO: si fa aprire la bocca e dire A, si osservano quindi asimmetrie, sporgenze
della lingua e deviazioni laterali.
VAGO.
ACCESSORIO SPINALE .
IPOGLOSSO.
ESAME PSICHICO E DELLE FUNZIONI CORTICALI SUPERIORI, si valutano sicuramente:
Capacit di parola.
Prassia.
Memoria.
Orientamento temporospaziale: oltre al giorno della settimana e del mese, che possono essere noti per memoria a breve termine, vanno chiesti il mese, lanno e soprattutto la stagione,
una risposta adeguata a questultima domanda denota la presenza di interazioni superiori
significative.
Stato di coscienza.
Tono dellumore, molto importante.
Capacit di giudizio informazione che si pu ottenere interrogando i familiari sulle attivit
quotidiane, le spese e le abitudini del paziente.
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Le indagini strumentali utili in ambito neurologico sono numerose e diverse, ricordiamo sicuramente:
TC e RM, molto utili per valutazioni morfologiche dellencefalo, descritte in altra sede.
Indagini con ultrasuoni, estremamente utili in diversi contesti, sia per la valutazione endocranica,
sia per la valutazione delle carotidi ed altre applicazioni in ambito vascolare.
Indagini elettroencefalografiche, estremamente importanti in moltissime patologie dellencefalo,
dalle epilessie alle neoplasie e non solo.
Indagini elettromiografiche.
3.1. LE INDAGINI CON ULTRASUONI

Dal punto di vista pratico le indagini con ultrasuoni sono estremamente utili n neurologia in quanto:
Consentono uno studio preciso e dettagliato dei vasi della circolazione extracranica, nella valutazione di patologie quali.
Furto della succlavia.
Sindromi tromboemboliche cerebrali.
Consentono di eseguire una valutazione del grado di compromissione dei vasi dal punto di vista
ateromasico e quindi di prevenire la formazione di un danno pi importante a carico delle strutture encefaliche.
Molto importante ricordare i parametri di ecogenicit utili in ambito cranico, i riferimenti sono:
Sangue, grigio nero scuro, il riferimento ipoecogeno.
Osso, bianco chiaro, il riferimento iperecogeno in questa sede.
Quanto si colloca in posizione intermedia isoecogeno, il parametro di riferimento in questo
contesto lo sternocleidomastoideo.
Le lesioni che ci interessa clinicamente valutare sono essenzialmente:
1. Strie lipidiche, lesioni precoci.
2. Placche pi o meno complicate, lesioni tardive sulle quali possibile dare una valutazione di
rischio; definiamo infatti placche:
a) U NIFORMEMENTE IPOECOGENE, dotate di un grado di grigio simile al sangue.
b) P REVALENTEMENTE IPOECOGENE con area iperecogena inferiore al 50% in volume.
c) P REVALENTE IPERECOGENE quando larea iperecogenicit inferiore al 50%.
d) U NIFORMEMENTE IPERECOGENA.
In linea generale possiamo dire che le aree di angiogenesi e flogosi, le pi pericolose della
placca, sono tipicamente IPERECOGENE : pi la placca iperecogena, peggiore la situazione.
3. L ESIONI COMPLESSE O COMPLICATE: le placche ateromasiche possono provocare degli sbarramenti
che oscurano la visione del flusso, non riusciamo a valutare lentit della lesione o la sua natura.
Uno studio maggiormente approfondito della placca pu essere condotto grazie alluso di mezzi di
contrasto, nello specifico si possono valutare:
Fissurazioni: in assenza di mezzo di contrasto il flusso pu sembrare normale, ma con il mezzo
di contrasto, che risponde alla presenza di sangue, non alla sua velocit, possiamo osservare
significative alterazioni.
Neovasi, spesso non visibili in quanto dotati di flusso piuttosto insolito, possono essere osservati
tramite questi mezzi di contrasto.
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3.1.1. LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI STENOSI

Il problema della valutazione ecografica del grado di stenosi di una struttura arteriosa un problema
molto discusso, esistono due criteri utilizzabili, questi sono:
N ASCET: definisce il grado di restringimento come paragone tra lume residuo e lume del vaso a
valle della placca. Il bias, abbastanza evidente, legato al fatto che il lume risulta dilatato a
livello del restringimento grazie a meccanismi di compenso.
ECST: definisce il grado di restringimento come paragone tra lume residuo e vaso nativo. In questo
caso il bias relativo in questo caso al fatto che difficile definire un lume nativo standard.
I due criteri possono essere paragonati tra loro e unificati ottenendo un unico valore utile. Molto importante anche la valutazione della velocit: se presente un restringimento, atteso che vi sia
un incremento percentuale della velocit del sangue che scorre attraverso di esso: se la velocit
non aumenta in modo significativo quanto atteso, significa che probabilmente stato fatto un errore
valutativo.
3.1.2. DOPPLER TRANSCRANICO

Utilizzando una sonda ecografica con 2MhZ di potenza possibile, utilizzando accessi adeguati, ottenere una visualizzazione delle strutture interne dellencefalo. Si possono utilizzare accessi quali:
Transorbitale, solo il forame del nervo ottico.
Transforaminale, bypassando i legamenti tra atlante e base del cranio.
Transtemporale, sede in cui losso meno spesso.
Tratto finale della carotide interna.
Transforaminale e transtemporale sono molto utilizzati. In linea generale definiamo:
Finestre ostili, non sono utili in quanto non consentono di visualizzare la vascolarizzazione endocranica. In alcuni casi con mezzi di contrasto si possono bypassare queste problematiche,
in alcuni casi non possibile.
Finestre aperte, risulta possibile apprezza lo stato del sistema vascolare endocranico.
3.2. NEUROFISIOLOGIA
La neurofisiologica nel contesto della neurologia quella branca che si occupa della valutazione della
attivit delle strutture del sistema nervoso e muscolare, si avvale essenzialmente di:
Elettroencefalogramma.
Elettromiogramma.
Si tratta di esami funzionali, molto diversi dagli esami morfologici: permettono di valutare la funzionalit
e lintegrit di diverse strutture in misura molto pi dettagliata rispetto a quanto non sia possibile fare in
ambito anatomico.
Dal punto di vista pratico limportanza di questi esami si dimostra nella valutazione della morte cerebrale: una TC o una qualsiasi indagine anatomica non in grado di distinguere un encefalo vivo o un
encefalo morto nelle prime ore dopo il decesso, lelettroencefalogramma pu farlo.
3.2.1. LELETTROENCEFALOGRAMMA
Lelettroencefalografia presenta almeno caratteristiche fondamentali, nello specifico:
1. F UNZIONALIT: fornisce informazioni su vaste aree neuronali, esiste un limite spaziale, ma certamente relativamente limitante.
2. G LOBALIT: tra le aree neuronali indagate possiamo valutare contemporaneamente strutture
superficiali e strutture profonde e definirne il rapporto funzionale per esempio.
3. C ONTINGENZA: le informazioni che ricaviamo sono variabili nel tempo, in rapporto allo stato di
coscienza, alle stimolazioni interne o esterne, alle oscillazione metabolico funzionali. Si possono
valutare:
a) Differenze tra veglia e sonno.
19
b) Oscillazioni metabolico funzionali, per esempio in corso di chiusura delle carotidi durante un
intervento di tromboendoarterectomia.
ORIGINE DEL SEGNALE ELETTROENCEFALOGRAFICO E LA SUA REGISTRAZIONE
Lattivit cerebrale registrata con lelettroencefalogramma deriva sostanzialmente dal quarto strato
delle cellule piramidali, si registra sullo scalpo lattivit di grossi gruppi di neuroni che si sincronizzano
tra loro e sincronizzano le aree sopra e sottostanti a seconda del tipo di proiezione che presentano.
Assommando e valutando da diversi punti di vista lattivit concertata delle diverse cellule nervose in
esame, potr ottenere una valutazione complessiva della funzione corticale e delle strutture sottostanti
la corteccia con cui la stessa comunica.
Il segnale registrato dipende dalla presenza di una differenza di potenziale tra i capi delle strutture
cellulari.
Non sempre le cellule sono orientate in modo perfettamente perpendicolare rispetto alla struttura
di ricezione, alcune possono essere orientate orizzontalmente.
La necessit di posizionare pi elettrodi essenziale, in termini pratici:
Si divide la testa sagittalmente, di qualsiasi dimensione essa sia, in percentuali:
Il punto iniziale il nasion.
Si giunge fino allinion.
Gli elettrodi che vengono ad essere posizionati saranno quindi sempre nella medesima posizione
relativa.
Il medesimo approccio viene tenuto sagittalmente per ottenere un posizionamento regolare.
Il numero degli elettrodi che possono essere posti infinito, potenzialmente limitato dalla sola dimensione dellelettrodo, generalmente lelettroencefalogramma standard si basa su 20 elettrodi. essenziale una valutazione complessa dellattivit elettroencefalografica: se si registra unanomalia in
un determinato elettrodo, possibile andare a confrontare questo elettrodo con quello vicino, e con
quelli dei lobi vicini. La registrazione viene normalmente condotta in modo digitale e risulta assommata
in singoli tracciati, nello specifico:
Il primo canale riporta i primi sei elettrodi posti a sinistra.
Il secondo canale riporta i primi 6 elettrodi posti sulla destra.
Tutti gli altri elettrodi sono riportati nel terzo canale.
Molto importante registrare in parallelo lattivit elettrocardiografica di modo da evitare la presenza
di interferenze eccessive.
LA VALUTAZIONE DEL TRACCIATO
La valutazione elettroencefalografica si basa su due parametri:
F REQUENZA, in hertz: identificato un ritmo di fondo, si conta quante oscillazioni troviamo in un
secondo definendo il numero di Hertz.
I NTENSIT .
Molto importanti sono:
S INCRONIA, essenziale valutare che la reattivit del tracciato sia presente:
Si imposta una registrazione standard.
Si stimola il paziente per valutare come si modifica il tracciato.
Il metodo impreciso e passibile di errori, ma consente di dare una valutazione complessiva della
sincronia del tracciato.
I L RITMO DI FONDO, non sempre identificabile.
Nel momento in cui un tracciato risulti sospetto, essenziale:
Determinare:
Et, lattivit del bambino particolare.
Stato di veglia o sonno.
Fattori che alterano moltissimo lelettroencefalogramma.
Valutare quindi qualsiasi alterazione che pu essere definita come:
20
Diffusa o focale, ove sia focale va definita la sua posizione.
A ridotta o aumentata attivit.
3.2.2. LELETTROMIOGRAMMA E LELETTRONEUROGRAMMA

Lelettromiografia la valutazione della attivit del muscolo, leletroneurogramma la valutazione della attivit del nervo. Queste indagini vengono eseguite solo dopo la valutazione della sensibilit tattile,
termica e dolorifica. La valutazione, analogamente a quanto detto per lelettroencefalogramma,
presenta natura:
Funzionale e non anatomica.
Interessa unarea di innervazione e competenza di un dato nervo le cui fibre vengono valutate in
termini di:
Qualit.
Quantit.
Lesame viene condotto in questo modo:
Si inserisce un elettrodo ad ago o un elettrodo superficiale a livello delle strutture in indagine.
Si esegue lesame in tre steo:
Il primo step prevede che il paziente faccia un piccolissimo sforzo muscolare, si parla di attivit A: un numero limitato di fibre di actina e miosina si contraggono e rilasciano producendo
un quadro con spike lontani tra loro nel contesto di unattivit tonica di fondo.
Il secondo step, prevede invece che il paziente incrementi lo sforzo muscolare eseguito,
aumentano quindi le unit motorie coinvolte e reclutate.
Il terzo step, prevede invece il raggiungimento del cosiddetto stadio dellinterferenza: le fibre
sono uniformemente coinvolte e tutte con una frequenza massima. La fibra muscolare
praticamente paralizzata.
3.2.3. QUADRI ALTERATI

Sofferenza, il muscolo non riesce mai a raggiugnere il massimo della attivit muscolare, cio non
riesce:
a reclutare tutte le fibre
A raggiungere frequenze abbastanza alte.
La fortuna di qusto tipo di tecnica legata al fatto che possono avere una localizzazione topografica
ben precisa e sapere dove andar ead indagare: topograficamente sono in grado, identificata la
alterazinoe, di capire esattametne cosa succede.
Noi andiamo ad indagare il muscolo, possiamo vedere le diverse cause di deficit motorio muscolare:
1. Primo neurone di mto, centrale o midollare.
2. Secondo neurnoe di moto..
3. Terzo neurone di moto: radice del plesso del tronco delal gunzione neuromuscolare dl muscolo in
esame.
4. Lesioni miogeniche, alcune fibre muscolari sono perse, se metto lago nel muscolo avr:
a) Il pazient esar in grado di reclutare le fibre, la frequenza ci sar e linterferenza.
b) Il paziente non riuscir mai a raggiungere la massima attivit perch le fibre sono down.
5. Lesione del secondo neurone di moto, che pu essere legata a radice o anche tronculo, la cosa
pi complessa:
a) in una prima fase avr certamente un gruppo di fibre muscolari che non riceve innervazione,
sono denervate: attivit a cazzo. Attivit di ampiezza ridotta, gruppi funzionali che non
rispondono.
b) Sprouding, taridvo, si generaranno delle nuove fibre nervose che vanno ad innervare il muscolo il modo alternativo, generarearno le terminazioni nervose. Quando vado a chiedere
la contrazione del paziente in questo contesto contazione al minomo, verranno mandati
segnali alla prima fibra che indurr attivit non solo delle sue originali, ma anche quelle reinnervate, quindi avremo delle unit motorie molto molto pi grandi di quell previsto, avremo
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unit motorie giganti ma non si raggiunger mai la palizzata del gruppo C. Potr quindi determinare da quanto tempo sto soffrendo e quanto male sto. Modificazione della struttura
anatomiac e funzionale del SNP, se ha unit motorie giganti sta soffrendo da lungo tempo. SDemplicemente lunit motoria pi grossa. Lelemento tempo consente di valtuare
correttamente.
Posso fare elettrostimolazioni: sar in grado di non solo vedere integrit, ma di fare anche un ragionamento interessante, potr valutare quanta corrente mi serve per ottenere una contrazione e simili.
Sono ing ardo di detemianre tempo di conduzione e ccetera:
Invio uno stimolo.
Si contrae.
Ricevo cosa succede.
Questponda mi permette di vedere cosa succede, cio se io facco contrarre al paziente, non posso
essere certo della latenza, in questo mdo posso quantificare la latenza che indica:
Quanti assoni ha il nervo.
Quanta mielina ha ilnervo.
Consent edi studiare come strutturato il nervo.
Volento posso far una cosa ancora pi specifica:
Stimolo distalmente
Stimolo prossimalmente.
Vedo la velocit di conduzione. Ampiezza della risposta e velocit, sono in rapporto alle due srtutture
del nervo che fatto di assoni e di mielina intorno agli assoni:
Le fibre mieliniche conducono molto pi velocemente delle fibre amieliniche: posson valutare li
tempo di conduzione e se alterat.
Se invece sono alterati gli assoni allora avr uno sfrozo inferiore, una forza inferioe.
In corso di studio di nevrite, poss quindi capire dove stia il problema, se la componetne coinvolta
mielinica o assoncia. Significa poter dire al clinico cosa succeda, a che punto si riprender e quanto
rapidamente. Sono informazioni molto importanti.
Posso avre uan risposta:
1. Normale
2. Rallentata
3. Assente
il fatto che la risopsta sia assente o rallentata, denota il coinvolgimento di diversi aspetti.
Non si fa mai lesame nei primi momenti:
Bloccco funzionale, cio ho fatot una anestesia locale.
Assnotmesi, tagliati gli assoni.
neurotmesi separaioni dei nervi
Non sono inizialemnte attendibili: per i primi 15 giorni abbiamo una risposta normale, poi comincia
la degenerazione valleriana. Nei traumatici bisogna sempre aspettare un momento prima di fare
lesame, lassenza di uan risposta pu essere legata a diversi quadri patoogici e non possiamo
esprimere un giudizio prognostico preciso.
Possiamos timolare qualsiasi tipo di nervo, ulnare o meno, ovvio che la stessa onda compare
con tempi diversi perch devo essere sicuro del putno di stimolazione
Altra cosa che possiamo fare, possiamo misurare con i tempi dei riflessi di stiramento:
riflesso h: diamo unos timolo elettrico sul ventre e registriamo una risposta che non diretta, ma
una risposta odulata dalle fibre afferenti cordoni posteroi fasci anteriori.
Onda F, molto interessante, invio uno stimoo al muscoo:
Avr una contrazioen iniziale.
Una arte dello stimolo elettrico andar a depolarizzare il nervo per via antidromica, arriver
alle radici, e torner indietro: la seconda contrazione importanet, serve a vedere lintegrit
dei cordioni anteriroi. Se ho una sofferenza in zona non muscoalre del nervo, allora vedr
solo la prima risposta, ma non la seconda.
Possiamo essere topografici: se conosciamo muscoli e nervi dei rispettivi muscoli, siamo in grado di
vedere cosa successo. Localizzazioen della lesione attraverso lo studio dei musoli. Si studiano.
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Diaframma
NErvo dorsale del pene e clitorideo.
Possiamo esserem olto molto pi specifici, il riflesso di ammiccamento:
1. diamo uno stimolo elettrico al nervo sovraorbitale.
2. registriamo la contrazinoe muscolare che c.
3. A livello del tronco encefalico, c un casino che met basta, non avremo una risposta pulita.
Registriamo quindi.
1. R1 lo stimolo sensoriale recepito 9ms
2. R2 lo stimolo di risposta, dopo 30ms, si tratta di unonda complessa e lunga dovuta a tante stinapsi
a) dura di pi
b) bilaterale
COn una banalissima scossa nel nervo osvraorbitale studiamo la attibit del tronco encefalico. I quadri
che otterremo saranno poi divesi:
nromale
paralisi periferica del nervo facciale: solo uno dei due occhi si chiuder, quello con il faccial
danneggiato no.
eccetera
eccetaer
PLACCA
Modificazioni anche qualiquantitative, la placca neuromuscoalre dove limpuslo elettrico prima di trasformarsi in contrazieno muscolare passa per la acetilcolina: il meccanismo chimico pu essere misurato.
La tecnica che utilizziamo la valtuazione della esauribilit della acetilcolina:
Miastenia, do mille impulsi elettrici, a parit di implsui elettrici rispetto al apzeiten sano, dopo un
pola risposta si abbassa
il primo stimolo ok
si riduce via via
ariva a poco veramente.
Nervo e muscolo funzionano, la placca neuromuscolare non funziona.
Lambert Eaton per esempio.
Quanti stimoli come e perch molto vairabile: generalmetne adduttore del quinto dito con frequene
dai 3 ai 20 hz.
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
nervi che conducono elettricamente e rispondono a stimoli precisi, solo non danno una contrazione
muscolare. molte malattie autonomiche e dismetaboliche possono coinvolgere questo tipo di sistema.
Facciamo una rispsota simpaticocutanea (macchina della verit): diamo uno stimolo elettrico, lo stesso stimolo che si da per una risposta motoria, e aspettiamo in una situazione di estrema tranquillit
(rumore di fondo) a distanza di due tre secondo diamo uno stimolo a caso, compaiono in sedi ben precise una depolarizzaizone, cio la risposta simpaticocutanea, uno stimolo somestesico da uan risposta
del sitema simpatico cutaneo. SI pu fare anche con il cuore, la risposta deve essere in rapporto allo
stimolo e non in rapporto ad altre cose, quindi: silenzio, calma, tranquillit, appena sento uno stimolo
di un certo tipo ovviamente avr uno stimolo.
STUDIO DEL TREMORE
il tempre provoca attivit spontanea del muscolo, di conseguenza posso studiare la ativit agonsitca
e antagonsitica, se posso avere due canali in estensione o flessione, metto gli elettrodi su e gi, attivit
tremorigena. Che frequenza tra i muscoli estensori e flessori si verifica.
Si vede quando e in che rapporto si trovano, possiamo trovarci in condizioni in cui abbiamo co
contrazioni, si contraggono contemporaneamente flessori ed estensori.
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Siamo anche in grado di classificare le frequenze e valtuare cosa succede.
Altrettanto semplice: se contraggo tantissimo un muscolo e poi do uno stimolo elettrico allo stesso, il
muscolo va in contrasto con limpulso elettrico bolontario, si vreifica quindi un periodo silente: questo si
applica molto bene al tetatno, il periodo silente non si verifican in quanto l aplacca non si pu rilassare.
3.2.4. TECNICA
utilizziamo:
Elettrodi ad ago, simile ai tamponi che si usano in testa.
Diamo in grado di avere un plo positivo e uno negativo alinterno del campo elettrico, la
registazione diretta. la dimensione quella di una siringa.
GEneralmetne ilc ampo di 20-40micron, sono molto fini, non dolorosi
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Parte II.
GRANDI SINDROMI NEUROLOGICHE
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Il sistema motorio risulta composto di diverse componenti
schematicamente suddivisibili in:
1. Sistema corticale composto dalle aree motrici primaria e secondaria.
2. Sistema del tronco encefalico dove troviamo componenti coinvolte in modo importante nel moto:
a) Nucleo rosso.
b) Componenti reticolari.
c) Componenti vestibolari.
3. Sistema del midollo spinale dove risiedono alfa e
gamma motoneuroni.
4. SEPOC sistema extrapiramidale di origine corticale,
composto dai gangli della base e da diverse aree Figura 4.1.: Schematizzazione della struttura
corticali.
delle componenti motorie.
4.1. LA SINDROME PIRAMIDALE

Il sistema piramidale il sistema che regola essenzialmente la motilit volontaria, controlla la muscolatura, i riflessi e diversi aspetti correlati ad essa. Dal punto di vista anatomico ricordiamo che nelluomo
dalla corteccia cerebrale si dipartono 5 milioni di fibre appartenenti al fascio piramidale, di questi 5
milioni:
4 milioni PERMANGONO A LIVELLO DEL CRANIO.
1 milione VA A COSTITUIRE IL SISTEMA CORTICO SPINALE , tali fibre presentano un percorso di questo
tipo:
Originano dalle aree corticali.
Attraversano la capsula interna.
Si portano verso il tronco encefalico e verso quindi la decussazione delle piramidi.
Raggiungono il midollo spinale dove decorrono nel cordone anteriore.
Lorigine di tali fibre nelluomo molto pi complessa di quanto non sembri:
Per il 60% provengono dallarea 4 gamma: si tratta dellarea prerolandica della circonvoluzione
precentrale del lobo frontale.
Per il 20% dallarea 6, area premotoria.
Per il 20% dalle aree postrolandiche, soprattutto le aree 1-2-3, quindi aree sensitive.
Fondamentalmente il sistema piramidale trae la sua origine dalle zone rolandiche e perirolandiche, e
per questo presenta diverse funzioni oltre al semplice controllo della motilit volontaria:
Controllo della motilit fine dei muscoli distali e di quelli associati ai nervi cranici: essenziale per
tutte le attivit manuali fini.
Controllo delle afferenze al sistema corticale di provenienza periferica, ha una funzione di filtro
rispetto alla attivit di:
Gangli della base.
Amigdala.
Talamo.
Nucleo gracile.
Nucleo cuneato.
Collicoli superiori.
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Il tutto reso possibile dalla azione dei 4 milioni di fibre del fascio piramidale stesso che permangono in sede intracranica.
Stimolazione di un continuo stato di tono muscolare associato, per ovvie ragioni funzionali, a neuroni di piccolo calibro. Tale azione avviene grazie alla attivit cerebellare e in sinergismo con
essa.
Una lesione della via piramidale quindi SOPPRIMER LA MOTILIT VOLONTARIA E NELLO STESSO TEMPO LIBERER
L AUTOMATISMO DEGLI APPARATI MOTORI SOTTOSTANTI , inducendo quindi:
1. Paralisi o paresi con ipertonia spastica della della muscolatura antigravitaria.
2. Iperreflessia profonda.
3. Iporeflessia superficiale.
4. Movimenti anomali come il segno di Babinsky.
4.1.1. SINDROME PIRAMIDALE ALTA E BASSA

La sindrome piramidale si divide nettamente in due categorie:
Sindrome piramidale ALTA, che interessa generalmente in modo maggiormente specifico il fascio
piramidale dalla sua origine centrale. Viene discussa in maggior dettaglio in seguito.
Sindrome piramidale BASSA, che interessa invece il secondo neurone della via piramidale, in
questo caso il quadro sar nettamente differente, infatti avremo:
Atrofia muscolare.
Fascicolazioni.
Ipotonia.
Iporeflessia.
Si tratta di una sindrome che difficilmente si presenta isolata: linteressamento del secondo motoneurone prevede generalmente una lesione midollare di entit pi o meno importante, che
comunque si accompagner a:
Deficit sensitivi.
Denervazione muscolare.
Aspetti che rendono conto dei sintomi e segni descritti. La forma centrale si caratterizza per la
presenza inoltre di segni centrali aggiuntivi quali paralisi dei nervi cranici e disturbi disartrici per
esempio.
4.1.2. VALUTAZIONE SEMEIOLOGICA DEI SEGNI PIRAMIDALI

La valutazione della attivit piramidale risulta nel paziente con patologia del sistema piramidale risulta
particolarmente importante dal punto di vista clinico, si eseguono:
1. Allispezione notiamo:
a) A livello dellarto superiore:
i. Spalla abbassata.
ii. Braccio abdotto intraruotato.
iii. Avanbraccio flesso e pronato.
iv. Mano e dita flesse.
I muscoli maggiormente deficitari sono infatti gli elevatori della spalla, abduttori ed extrarotatori del braccio, supinatori e flessori dellavanbraccio ed estensori di mano e dita.
b) A livello dellarto inferiore osserviamo invece una fissazione in estensione con:
i. Coscia e gamba estese.
ii. Piede addotto ed extrarotato: si parla di piede equino-varo.
2. Si possono eseguire alcune manovre quali:
a) Segno di Barr, si pongono le mani una di fronte allaltra con palmo e dita completamente
aperti (abdotti) e si attende qualche secondo: il lato affetto da patologia piramidale non
riuscir a tenere la mano aperta e andr in adduzione.
b) Prove di Mingazzini degli arti superiori e inferiori, descritte a proposito della semeiologia neurologica a pagina 13.
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c) Segno della mano prona: si invita il paziente a sollevare gli arti tesi sopra la testa, la mano del
lato colpito assumer una posizione prona.
3. Valutazione dei movimenti anomali quali:
a) La chiusura forzata delle palpebre induce deviazione coniugata dei bulbi oculari verso il lato
paralizzato.
b) Il segno di B ABINSKY e segni simili: il segno di Babinsky prevede la stimolazione della pianta del
piede a partire dal tallone verso la punta, fino ad ottenere una estensione patologica delle
dita, in particolare dellalluce. Metodi per evocare il medesimo riflesso sono:
i. S EGNO DI O PENHEIM che prevede la stimolazione con pollice ed indice del margine anteriore della tibia, dal ginocchio al piede.
ii. S EGNO DI G ORDON che prevede di stringere con forza le masse muscolari dei gemelli.
iii. S EGNO DI S HAEFFER che si ottiene pizzicando il tendine di Achille con due dita.
Possiamo definire, a seconda del grado di interessamento delle diverse strutture:
EMIPLEGIA, paralisi di met del corpo, in assenza di interessamento del volto.
DIPLEGIA, quando oltre allemisoma coinvolto anche lemivolto.
MONOPLEGIA, se la paresi interessa un solo arto.
PARAPLEGIA se sono paralizzati solo gli arti inferiori o gli arti superiori.
TETRAPLEGIA se sono lesi tutti e quattro gli arti.
Lesioni in diversi punti del fascio piramidale, possono provocare diverse conseguenze, ricordiamo che:
Lesioni della corteccia motrice, spesso su base ischemica o neoplastica, possono provocare
emiplegie o paraplegie generalmente.
Lesioni del distretto corticobulbare possono correlarsi a paralisi facciali con interessamento per
esempio di:
Nervo facciale, che interessato in questo caso centralmente, la paresi che si sviluppa una
paresi quindi del solo emivolto inferiore.
Nervo ipoglosso.
Lesioni a livello della capsula interna, dove le fibre decorrono in modo estremamente ravvicinato,
tende a provocare fenomeni di tetraplegia per interessamento massiccio del fascio.
Lesioni a livello spinale, come discusso a proposito delle sindromi spinali, producono spesso tetra
o paraplegia.
4.2. LA SINDROME EXTRAPIRAMIDALE

Con il termine sindrome extrapiramidale si indicano numerose e diverse patologie associate a fenomeni
di ipertono di tipo plastico-rigido, si parla di ipertono plastico in quanto, al contrario di quanto avviene
nella sindrome piramidale alta, linteressamento dei muscoli agonisti e antagonisti esattamente uguale,
assente il segno del coltello a serramanico, ma si osserva il segno della troclea: piegando passivamente larto del paziente, si percepisce rigidit, ma questa rigidit si presenta pi come un movimento
a ruota dentata. Le sindromi extrapiramidali sono in realt, come il sistema da cui originano, molto
complesse, e suddivisibili in due grandi categorie:
1. Sindromi ipocinetiche, il cui esempio pi noto sicuramente il parkinson, discusso in seguito, che
si caratterizza per:
a) Bradicinesia, lentezza nei movimenti.
b) Acinesia, difficolt ad iniziare il movimento.
c) Alterazioni della marcia, come descritto nellapposito capitolo.
d) Alterazioni del tono muscolare.
2. Sindromi ipercinetiche, come le coree e non solo, si possono associare a:
a) Movimenti coreici: movimenti involontari e rapidi a carico di faccia o arti mentre opposti
gruppi muscolari si contraggono simultaneamente.
b) Movimenti atetoidi, lenti e sinuosi, dovuti a contrazione parzialmente sincrona di muscoli
antagonisti.
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c) Movimenti distonici, ancor pi lenti dei movimenti atetoidi, riguardano soprattutto arti superiori e tronco, in loro presenta caudato e putamen sono generalmente particolarmente
coinvolti.
Le principali sindromi extrapiramidali sono trattate a proposito delle specifiche patologie in cui possono
essere rinvenute.
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Le sindromi midollari sono sindromi molto diverse tra loro associate in qualche misura allinteressamento
del midollo spinale, queste possono essere suddivise in:
Sindromi SEGMENTARIE, interessanti prevalentemente la sostanza grigia di uno o pi segmenti midollari. Si dividono tipicamente in:
Anteriori, interessanti quindi il versante motorio del midollo spinale, nello specifico si tratta di
una sindrome piramidale isolata periferica con:
2 Segni di denervazione muscolare: paralisi flaccida, atrofia, perdita dei riflessi, fascicolazioni.
2 Talvolta possono essere presenti disturbi autonomici come ipotensione o simili secondariamente allinteressamento del corno laterale.
Posteriori, che interrompono le vie sensitive ovviamente, ci aspettiamo:
2 Ipoanestesia a carico di uno o pi dermatomeri.
2 Abolizione dei riflessi profondi, dolore e disturbi del trofismo.
Sindromi CORDONALI che interessano invece prevalentemente la sostanza bianca di uno o pi
cordoni. Si dividono in.
Sindrome del cordone anterolaterale che ospita le vie piramidali, le vie extrapiramidali, i fasci spino-talamici-reticolare-mesencefalico (sensibilit PROTOPATICA), i fasci spino cerebellari
diretto e crociato. Ci aspettiamo quindi:
2 Una sindrome piramidale con paresi spastica omolaterale (la decussazione avviene superiormente), iperreflessia, segno di Babinsky positivo.
2 Ipoanestesia termodolorifica controlaterale (la decussazione avviene inferiormente) al di
sotto del segmento colpito per interessamento del fascio spino-talamico.
2 Alterazioni sfinteriche e dellequilibrio secondarie ad interessamento dei fasci cerebellari
anteriore e crociato.
Sindrome del cordone posteriore, che ospita invece fasci correlati alla sensibilit EPICRITICA
cio i fascicoli gracile e cuneato. Ci aspettiamo quindi un deficit omolaterale (la decussazione avviene superiormente, a livello del lemnisco mediale), di:
2 Percezione vibratoria.
2 Senso della pressione o batiestesia.
2 Perdita del senso della posizione.
2 Deficit della sensibilit tattile discriminativa.
Sindromi da LESIONE TRASVERSA che interessano tutto il midollo, si dividono a loro volta in:
Sezione completa, tipicamente secondaria a traumi, si sviluppa in due fasi:
2 FASE ACUTA O SHOCK MIDOLLARE si caratterizza per:
3 Perdita della funzione motoria, quindi paralisi flaccida, ipotonia, areflessia.
3 Perdita della funzione sensitiva, quindi anestesia globale, sia epicritica che protopatica, a livello sottolesionale, generalmente uno o due segmenti pi in basso rispetto alla
lesione. Questa si accompagna in alcuni casi ad una zona di iperestesia di transizione.
3 Perdita delle funzioni autonomiche, dalla regolazione della pressione alla regolazione
sfinterica.
Va trattata rapidamente, si tratta di unemergenza medica che pu portare molto rapidamente alla morte.
2 FASE CRONICA dopo circa 1-6 settimane cominciano a comparire alcuni riflessi spinali, si
osservano:
3 Riflessi di difesa: retrazione dellarto inferiore, paraplegia in flessione per stimoli cutanei
nocicettivi.
3 Fenomeni di automatismo spinale, come evacuazione riflessa di vescica e retto.
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3 In 20-60 giorni i riflessi osteotendinei ricompaiono ma sono poco vivaci.
Il risultato dipende dalla sede in cui avviene linterruzione:
2 C1-3
2 C3-4
2 C4-7
2 C8-T1
2 T2-12
Sezione incompleta, dipende dallinteressamento delle componenti specifiche ma in generale si presenta con uno shock midollare meno duraturo con comparsa pi precoce dei
riflessi spinali.
Emisezione o sindrome di Brown Sqard, si caratterizza per linteressamento squisitamente
emisomico della sintomatologia:
2 Dal lato della lesione assisteremo a:
3 Perdita della funzione piramidale, vista la decussazione superiore (decussazione delle
piramidi), ci aspettiamo una paralisi spastica.
3 Perdita della sensibilit epicritica, vista la decussazione superiore (lemnisco mediale).
2 Controlateralmente alla lesione osserveremo ovviamente una perdita della sensibilit
protopatica vista la sede di decussazione delle fibre del cordone anteriore.
Sindromi da COMPRESSIONE MIDOLLARE, extra o intra midollare. In linea generale ricordiamo:
Lesioni extramidollari, possono provocare sintomi cordonali o sintomi radicolari, in linea generale distinguiamo una fase irritativa e una deficitaria, nella fase irritativa sono tipici il dolore
innescato da starnuti e disturbi sfinterici e vegetativi.
Lezioni intramidollari, spesso danno un quadro molto simile, ma sono sempre assenti i dolori di
tipo radicolare.
Molto importante distinguere le sindromi di tipo MIDOLLARE dalle sindromi di tipo TRONCULARE che si
caratterizzano invece per linteressamento di un tronco nervoso.
5.1. CASI PARTICOLARI

Casi particolari di sindrome midollare sono sicuramente:
S IRINGOMIELIA, patologia caratterizzata dalla formazione di una o pi cisti allinterno del midollo
spinale, tali cavit vengono definite siringhe. La lesione tipicamente centrale e si caratterizza
per la presenza soprattutto di una PERDITA ISOLATA DELLA SENSAZIONE TERMODOLORIFICA, che decussa
centralmente. Si parla spesso di PERDITA DISSOCIATA DELLA SENSIBILIT . La manifestazione pi tipica
quella del fumatore con le dita bruciate o della casalinga con ustioni alle estremit della mano.
TABE DORSALE: tipica lesione sifilitica di terzo tipo associata ad interessamento dei cordoni posteriori, in questo caso la marcia sar atassica, tallontante con romberg fortemente positivo a causa di
una significativa perdita della funzione propriocettiva. Oltre alla sifilide possono provocare questo
tipo di patologia:
Diabete mellito.
Patologie che interessino soprattutto le radici posteriori o i gangli delle radici posteriori.
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Figura 5.1.: Schema complessivo dellorganizzazione dei sistemi sensitivi nellorganismo umano.
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Le grandi sindromi sensitive possono essere classificate sulla base della sede interessata dalla patologia
in:
Sindromi sensitive secondarie ad alterazione del nervo periferico:
Sindromi sensitive secondarie allinterruzione di un singolo nervo periferico.
Sindromi sensitive secondarie a polineuropatie.
Sindromi sensitive secondarie a radicolopatie.
Sindromi sensitive secondarie allinteressamento dei gangli nervosi.
Sindromi sensitive secondarie ad interessamento del sistema nervoso centrale:
Sindromi sensitive spinali.
Sindromi sensitive secondarie ad interessamento del tronco encefalico.
Sindromi sensitive talamiche.
Sindromi sensitive secondarie a disfunzione del lobo parietale.
Sintomi sensitivi secondari ad isteria.
6.1. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO DEL NERVO

PERIFERICO
Partendo dalla periferia possiamo quindi distinguere:
Sindromi secondarie ad interessamento del singolo nervo periferico, le cui caratteristiche variano
a seconda che il nervo sia di tipo prevalentemente sensitivo, motorio o misto. In linea generale
bisogna ricordare che:
Larea che risulta interessata dalla perdita di sensibilit sempre inferiore allarea anatomicamente raggiunta dal nervo stesso vista la sovrapposizione di fibre provenienti da nervi vicini
e sani.
Le sensibilit periferiche possono presentare un interessamento spazialmente differente, in
particolare larea di insensibilit dolorifica risulta generalmente minore rispetto a quella di
insensibilit tattile, questo perch:
2 Le fibre dolorifiche presentano un maggior grado di sovrapposizione anatomica.
2 Le fibre sensitive tendono a rigenerarsi dalle aree adiacenti in misura minore rispetto a
quelle dolorifiche.
Le perdita di sensibilit presenta le seguenti caratteristiche:
2 La sensibilit dolorifica termica e tattile superficiale sono perse a partire dal centro dellarea colpita verso la periferia dove troviamo una zona di parziale sensibilit seguita da
una zona di ipersensibilit e disestesia, seguita da unarea normale.
2 La sensibilit profonda risulta conservata in quanto dipendente dalle articolazioni sottostanti e dal sottocute.
importante ricordare inoltre che diversi tipi di danno inducono un diverso pattern di perdita di
sensibilit, nel caso specifico:
La compressione blocca lattivit nervosa in misura maggiore per quanto concerne le fibre
di grosso calibro.
Lischemia al contrario tende ad alterare prima le fibre di piccolo calibro.
Sindromi sensitive secondarie a polineuropatie, come discusso in altra sede, presentano una
sintomatologia molto differente a seconda che il nervo sia interessato nelle sue componenti:
A SSONALE .
M IELINICA .
Con sintomi molto differenti come discusso a pagina 116.
33
Sindromi sensitive secondarie a radicolopatie, si tratta di sindromi caratterizzate da una localizzazione riferita piuttosto insolita: essendo particolarmente importante la sovrapposizione di metameri
vicini a livello radicolare, la patologia pu essere fortemente ridotta o riferita in modo alterato
rispetto alla sua localizzazione. In linea generale tali sindromi possono essere associate a:
Perdita di sensibilit che si verifica nel momento in cui due o pi radici contigue sono state
completamente separate dal midollo, analogamente a quanto detto a proposito della sezione
del nervo periferico, anche in questo caso la zona priva di sensibilit circondata da unarea
di iposensibilit e quindi da unarea di iperestesia/disestesia.
Dolore intenso e molto importante, come avviene tipicamente nella sciatica, che segue il
decorso del nervo interessato dalla radicolopatia.
Quando sono colpite diverse radici, la patologia pu essere confusa con una polineuropatia.
Sindromi sensitive secondarie al coinvolgimento dei gangli sensitivi che si caratterizza per diversi sintomi simili a quelli descritti a proposito delle sindromi da lesione delle radici nervose, ma si
caratterizza in modo univoco per la presenza di una alterazione della sensibilit a carico di parti
centrali del corpo come il viso, il cavo orale, lo scalpo, il tronco, i genitali che possono essere
colpiti da fenomeni di iperalgesia o anestesia. Inoltre sono spesso presenti:
Perdita della propriocezione con conseguente atassia e Romberg positivo.
Pseudoatetosi, cio piccoli movimenti involontari delle mani e delle dita nel paziente atassico.
Abolizione dei riflessi tendinei.
6.2. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO CENTRALE

Analogamente alla classificazione sopra descritta a partire dalle sedi pi caudali distinguiamo:
Perdite di sensibilit secondarie a lesioni midollari, discusse in precedenza a proposito delle sindromi midollari.
Perdite di sensibilit secondarie a lesioni troncoencefaliche, si tratta di sindromi piuttosto particolari le cui caratteristiche dipendono dalla sede della lesione:
Infarto midollare laterale o sindrome di Wallemberg, si caratterizza per:
2 Perdita di sensibilit termodolorifica da un lato del volto.
2 Perdita della funzione sensibilit termodolorifica dal lato opposto del corpo.
Questo si verifica in quanto sono interessati i centri trigeminali (nucleo o tratto discendente)
e i fasci spinotalamici laterali, prima che si verifichi la decussazione nel lemnisco trigeminale.
Nella parte pi superiore del midollo allungato, del ponte e del mesencefalo il tratto trigemino talamico e il tratto spino talamico laterale decorrono praticamente assieme, ed essendo
gi avvenuta la decussazione lemniscale un danno a questo livello provocher una sintomatologia controlaterale per entrambi i fasci.
Nelle parti pi rostrali infine del tronco encefalico, tutti i fasci sensitivi, derivati sia dai cordoni
anteriori che posteriori che dai nuclei trigeminali, decorrono assieme, di conseguenza una
lesione a questo livello provocher una perdita di sensibilit completa, sia superficiale che
profonda, a livello di tutto il corpo, dal capo ai piedi, controlaterale alla lesione.
Perdite di sensibilit secondarie a lesioni talamiche (sindrome di Djerine-Roussy): la lesione, generalmente di tipo vascolare, induce una riduzione della sensibilit o perdita della stessa a livello
della parte opposta del corpo. La lesione acuta si caratterizza per una perdita della funzione sensitiva, ma con il passare del tempo parte della funzione talamica viene recuperata, e si sviluppano
dei sintomi piuttosto particolari:
Da un lato il paziente presenta una serie di fenomeni dolorosi spontanei a livello del lato affetto, in presenza di tali fenomeni dolorosi qualsiasi stimolo esterno risulta in una percezione
sgradevole, dolorosa e disturbante: diversi stimoli fisici, soprattutto il freddo, possono aggravare tale sensazione, lo stesso si verifica per stimoli di tipo emozionale o suoni.
Dallaltro il paziente presenta, nel momento in cui tali fenomeni dolorosi spontanei non siano
presenti, una sensibilit dolorifica alterata con soglia molto alta.
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Perdite di sensibilit secondarie a lesioni del lobo parietale, anche in questo caso lesito della
patologia varia a seconda della sede della lesione:
Sindrome del lobo parietale anteriore o di Verger Dejerine, si caratterizza in quanto risultano
perse le funzioni sensoriali discriminative a livello dellemisoma opposto alla lesione, in assenza
di deficit in assenza di alterazione delle altre modalit sensoriali.
Lesioni di altro tipo a livello del lobo parietale possono provocare:
2 Inattenzione sensitiva.
2 Neglect.
2 Extinction dello stimolo.
In questo caso qualsiasi stimolo prodotto a livello dellemisoma controlaterale alla lesione
viene semplicemente ignorato, non riconosciuto, questo risulta molto evidente per quanto
concerne la visione, ma risulta presenta anche per quanto riguarda la sensibilit.
Sindrome di Dejerine Mouzon che si caratterizza invece per una importante perdita di tutte
le funzioni sensitive primitive nellemisoma controlaterale, in modo simile a quanto avviene a
livello della sindrome sensitiva talamica.
Alterazioni della sensibilit caratteristiche di pazienti isterici sono abbastanza tipiche: generalmente il paziente isterico non lamenta la perdita completa della sensibilit, quanto piuttosto un
senso diffuso di debolezza e ipoestesia, spesso a localizzazione anatomicamente impossibile.
35
Le principali funzioni del cervelletto sono:
1. Equilibrio.
2. Riflessi posturali.
3. Controllo dei movimenti fini.
4. Funzioni superiori quali fonoarticolazione, memoria verbale a breve termine e molto altro.
Mentre lequilibrio quel meccanismo che consente di bilanciare le forze che agiscono sul corpo
umano in condizioni statiche e dinamiche, la postura la posizione relativa dei vari segmenti corporei
tra loro: lequilibrio pu essere presente in condizioni posturali differenti cos come diversi riflessi posturali, in alcuni casi patologici dal punto di vista ortopedico, possono essere presenti. Le principali
conseguenze del deficit cerebellare potranno essere quindi:
1. Incoordinazione del movimento nel tempo e nello spazio.
2. Errata programmazione motoria.
3. Errato controllo sul movimento in atto.
In linea generale possiamo dire che il paziente cerebellare va incontro a:
Perdita di simmetria e quindi acquisizione di ASIMMETRIA.
Perdita di coordinazione e quindi acquisizione di ADIADOCOCINESIA.
Perdita di prontezza, fluidit e scioltezza con conseguente acquisizione di IMPACCIO.
Perdita di sinergia e quindi acquisizione di ASINERGIA.
T REMORE INTENZIONALE .
ATASSIA .
I principali segni che si registrano sono:
Ipoastenia e ipotonia omolaterali ( presente infatti una doppia decussazione): non presente
una franca astenia con paralisi muscolare, ma semplicemente una diminuzione della funzione
muscolare. Per quanto riguarda lipotonia risultano particolarmente rilevanti:
Iperescursione articolare.
Ballottamento passivo degli arti.
Pendolarit dei riflessi profondi.
Positivit alla prova del rimbalzo di Stewart Holmer.
Atassia cerebellare classica bradicinetica a base allargata.
Astasia: se chiediamo al paziente di stare in piedi fermo a base ristretta, tende a cadere sia ad
occhi chiusi che ad occhi aperti, in senso omnidirezionale (se presente una direzione fissa di
caduta, la lesione probabilmente corticale).
Dismetria e asinergia, messe in evidenza con le prove indice-naso, indice-indice, calcagno-ginocchio.
Adiadococinesia e frenage.
Tremore intenzionale: tremore aritmico, irregolare e grossolano a 3-5Hz, assente a riposo.
Disartria parola scandita.
Nistagmo centrale di fissazione, si tratta di un nistagmo del tutto particolare:
Normalmente il paziente assume una posizione oculare a riposo anomala, leggermente
deviata in senso opposto alla lesione.
Se viene chiesto al paziente di fissare un punto al di fuori della sua posizione di riposo, il
nistagmo si innesca e comincia a battere controlateralmente alla lesione.
Con il tempo il nistagmo si inverte e comincia a battere ipsilateralmente alla lesione.
Si parla di nistagmo a VETTORE PURO IN QUANTO NON ASSOCIATO A VERTIGINI O SEGNI VEGETATIVI DI
ALCUN TIPO.
Disartria e disfonia.
Questi segni possono essere osservati in misura e modo differente a seconda della parte del cervelletto
colpita; distinguiamo quindi:
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Sindrome ARCHICEREBELLARE, caratterizzata dalla coesistenza di atassia e astasia con rotazione del
capo controlateralmente alla lesione.
Sindrome PALEOCEREBELLARE, caratterizzata invece dalla presenza di:
Atassia e astasia.
Disturbi dismetrici e disartrici.
Sindrome NEOCEREBELLARE, caratterizzata dalla coesistenza di tutti i segni precedentemente elencati e descritti.
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Un danno a carico delle strutture del tronco dellencefalo si caratterizza per la presenza di una SIN DROME ALTERNA , sindrome cio caratterizzata dalla presenza di:
Segni centrali controlaterali, secondari a lesioni poste al di sopra delle decussazioni sensitive
motorie.
Segni periferici ipsilaterali, dovuti allinteressamento dei nuclei o delle fibre dei nervi cranici.
Le sindromi troncoencefaliche vengono tipicamente suddivise in:
1. Bulbari, la pi comune delle quali la SINDROME BULBARE LATERALE DI WALLEMBERG, dovuta ad
un danno che si verifica lateralmente rispetto alla struttura del bulbo spesso a seguito di un
rammollimento dovuto a deficit vascolare, interessa:
a) Fascio spinotalamico, con conseguente ipoestesia corporea termodolorifica.
b) Fascio spinocerebellare ventrale.
c) Nucleo vestibolare laterale, con conseguenti segni vestibolari come il nistagmo, generalmente orizzontale o rotatorio, ritmico.
d) Radice discendente del quinto nervo cranico con conseguente ipoestesia a livello facciale
termodolorifico.
e) Nucleo ambiguo, sede delle componenti motorie dei nervi IX, X e XI, conseguono quindi
paralisi ipsilaterali dei muscoli faringei, del velo pendulo, e della corda vocale.
f) Fibre simpatiche che innervano locchio, con conseguente sindrome di Bernard Horner.
2. Del ponte, si parla in particolare di:
a) S INDROME DI M ILLARD -G UBLER, caratterizzata da lesione del 1/3 caudale del ponte con interessamento di:
i. Fascio piramidale, con conseguente paresi controlaterale.
ii. Fibre radicolari dei nervi VI e VII, con conseguenti diplopia e strabismo e paresi della
muscolatura facciale.
b) S INDROME DI F OVILLE, dovuta a lesione del terzo caudale del tegmento pontino, risultano
interessati:
i. Nuclei e fibre dei nervi VI e VII, che risultano paralizzati.
ii. Fascicolo longitudinale mediale, che coordina il rapporto tra diversi nuclei dei nervi cranici e i nervi oculomotori.
iii. Lemnisco mediale con perdita della sensibilit epicritica controlaterale.
iv. Peduncolo cerebellare medio con conseguenti turbe cerebellari, soprattutto atassia.
c) S INDROME PONTINA MEDIALE, secondaria ad interessamento della regione anteromediale del
ponte, secondaria a insufficienza vascolare della basilare e dei suoi rami. Risultano interessati:
i. Fasci corticobulbare e corticospinale, con conseguente emiparesi controlaterale.
ii. Lemnisco mediale con conseguenti disturbi della sensibilit tattile profonda in questo
caso controlaterale.
iii. Peduncolo cerebellare medio, con conseguente incoordinazione e atassia.
iv. VI nervo cranico il cui interessamento comporta diplopia e strabismo convergente.
d) S INDROME PONTINA LATERALE, secondaria di nuovo a rammollimento ischemico del tessuto, le
strutture interessate sono:
i. Nucleo e nervo vestibolare, con conseguente nistagmo.
ii. Nervo cocleare, con conseguente sordit.
iii. Nervo facciale, con conseguente paralisi mimica.
iv. Radice discendente del quinto nervo cranico, il cui interessamento determina ipoestesia
dellemifaccia.
v. Peduncolo cerebellare medio, con conseguente atassia.
vi. Tratto spinotalamico, che induce una ipoestesia termodolorifica controlaterale.
38
3. Del mesencefalo, ricordiamo:
a) S INDROME MESENCEFALICA VENTRALE DI W EBER, dovuta a lesione del peduncolo cerebrale a
livello del piede, si caratterizza per un interessamento di:
i. Vie corticospinali con conseguente paralisi controlaterale.
ii. Vie corticobulbari.
iii. Fibre radicolari del III nervo cranico che risulta paralizzato.
iv. Substanzia nigra, gli effetti a carico della quale sono minimi e non clinicamente visibili.
b) S INDROME DEL TETTO O DI P ERINAUD, si caratterizza per un interessamento del tetto e dellarea
pretettale mesencefalica, risultano interessati:
i. Collicoli superiori.
ii. Nucleo interstiziale del fascicolo longitudinale mediale.
La sintomatologia prevalentemente oculare, sono persi diversi riflessi di fissazione e non solo.
4. S INDROME DELL APICE DELL ARTERIA BASILARE, interessa la zona rostrale del tronco basilare, nel punto
di passaggio tra il termine dello stesso e la comunicante posteriore, sono interessati quindi:
a) Mesencefalo, con conseguenti alterazioni dei nervi oculomotori e facciale soprattutto.
b) Talamo, con conseguenti segni sensitivi.
c) Ipotalamo con conseguenze pi o meno gravi a seconda dei casi.
d) Area mediale del lobo temporale, con conseguenti amnesia e afasia sensitiva.
e) Lobi occipitali con conseguenti emianopsia e quadrantopsia.
39
Parte III.
MALATTIE CEREBROVASCOLARI
40
9. ICTUS
Con il termine ictus o stroke si indica UN EVENTO DI NATURA CEREBRO VASCOLARE IMPROVVISO E INASPETTATO
CHE DETERMINA LA COMPARSA DI UN DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE (disturbi motori, della sensibilit, del
linguaggio, dellequilibrio e molto altro). La causa una lesione cerebrale focale dovuta ad una
occlusione o rottura dei vasi sanguigni cerebrali. Per definizione un ictus quindi si manifesta con un
deficit di tipo focale.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLIRRORAZIONE CEREBRALE
La circolazione cerebrale si compone essenzialmente di:
Arteria basilare e arterie carotidi.
Circolo del Willis.
Arterie cerebrali e loro distribuzione.
Una rappresentazione di tali strutture riportata nellimmagine 9.1.
I MECCANISMI DI COMPENSO VASCOLARE:
Meccanismi di compenso vascolare:
Il circolo di Willis, rappresentando un punto di giunzione tra i due emisferi dal punto di vista
vascolare, in grado di supplire ad eventuali deficit vascolari.
Molto importante il contributo, soprattutto nelle regioni frontali, della carotide esterna:
2 Larteria oftalmica origina dalla carotide esterna, come uno dei suoi ultimi rami.
2 Raggiunto locchio si porta tramite il forame oculare stesso allinterno del neurocranio.
2 Pu supplire a perdite vascolari anche cospicue.
Meccanismi di compenso metabolico e di regolazione della funzione cerebrale, essenziali
nel controllo della distribuzione del sangue a disposizione e delle risorse disponibili. In linea
generale nel momento in cui si verifichi un calo di flusso a livello cerebrale:
Il primo meccanismo che viene messo in atto per compensare tale riduzione della
pressione di perfusione una vasodilatazione che, aumentando il letto vascolare, favorisce lirrorazione. Si tratta di un meccanismo estremamente utile, soprattutto nel breve
termine, soprattutto per supplire ad aumenti della richiesta.
Il secondo meccanismo che viene messo in atto relativo invece alla estrazione di
ossigeno che aumenta: nonostante il flusso ematico sia ridotto, il cervello in grado di estrarre una maggiore quantit di ossigeno, mantenendo il proprio metabolismo
costante.
Questi meccanismi sono essenziali nel momento in cui si parli di penombra ischemica: si tratta
di unarea del cervello in cui si registra una riduzione del flusso cerebrale, a seguito della
quale per i meccanismi di compenso sono in grado di mantenere le cellule nervose ancora
vitali. Al cedere di questi meccanismi di compenso si verifica linfarto cerebrale: si riduce il
metabolismo e le cellule entrano in sofferenza.
Ciascuno stroke quindi si compone di due zone anatomicamente prossime ma distinte:
Una zona centrale, a livello della quale i meccanismi di compenso hanno ceduto e che
corrisponde a tessuto in necrosi.
Una zona periferica, detta appunto di penombra ischemica, dove invece i meccanismi di
compenso sono ancora presenti.
Quanto essenziale ricordare il fatto che nella penombra ischemica le cellule sono ancora vive:
se in caso di stroke embolico si esegue una trombolisi adeguatamente precoce, possibile irrorare
una zona funzionalmente compromessa, ma anatomicamente recuperabile, queste cellule infatti
stanno subendo una deplezione di ATP ma che ancora abbastanza limitata da non aver leso
completamente la funzione ionica di membrana.
41
9. ICTUS
Figura 9.1.: Schema generale della distribuzione delle arterie cerebrali anteriore, media e posteriore.
42
9. ICTUS
9.1. EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dellictus aumenta in maniera esponenziale con let:
In Italia si registrano circa 200.000 casi di ictus allanno, circa 900.000 pazienti soffrono gli esiti di
tale patologia ogni anno.
La prevalenza maggiore nel sesso maschile, aspetto valido per tutte le patologie vascolari
arteriose.
la terza causa di morte dopo le cardiopatie e i tumori, e la prima causa di disabilit: il carico in
termini di impegno e risorse sanitarie e sociali enorme.
La mortalit al primo mese ha valori molto elevati, arriva al 30%.
Una invalidit grave residua si ha nel 40% dei sopravvissuti.
9.2. DEFINIZIONI
Prima di procedere alla disamina degli aspetti fisiopatologici e clinici, bene definire alcuni termini
essenziali.
ICTUS: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore a 24 ore e/o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non vasculopatia centrale.
TIA: sintomatologia di durata inferiore alle 24 ore. Nella maggior parte dei casi il disturbo ischemico
cerebrale dura qualche ora o spessissimo minuti: si pu sospettare in un paziente che abbia presentato nelle ore precedenti un deficit focale e giunga alla attenzione perfettamente sano. Ad
oggi grazie a tecniche di indagine specifiche si dimostra spesso la presenza di un deficit vascolare
residuo, ma la funzione cerebrale viene recuperata in toto.
RIND: manifestazioni neurologiche focali indotte da un evento ischemico cerebrale che giungono a
risoluzione completa entro un lasso di tempo compreso tra 24 ore e 3 settimane. Nellarco di tre
settimane in ogni caso, la restitutio ad integrum deve verificarsi.
Lictus o stroke va quindi distinto in due grandi categorie:
I CTUS ISCHEMICO che eziologicamente si suddivide in:
20% malattia dei grossi vasi o stroke ateroembolico.
25% infarti lacunari e malattia dei piccoli vasi, si parla di jalinosi dei piccoli vasi.
20% embolismi cardiogeni.
30% stroke da causa indeterminata: nonostante tutti i metodi diagnostici utilizzati, non
possibile risalire allorigine dellevento.
5% cause rare come:
2 Trombofilia.
2 Dissezione di grossi o piccoli vasi.
2 Arteriti e vasculiti, soprattutto di tipo:
3 Infettivo, un tempo molto comuni associate a sifilide e tubercolosi, oggi queste patologie si associano a pazienti immunodepressi affetti da aspergillosi o encefalite da
citomegalovirus.
3 Immunologico, o meglio autoimmune, soprattutto la poliarterite nodosa ma anche
altre patologie di questo tipo.
2 Vasospasmi.
2 Uso di droghe, soprattutto cocaina: provoca una vasculite grave soprattutto delle arterie
vertebrali capace di indurre fenomeni ischemici cerebrali importanti.
I CTUS EMORRAGICO, si parla di:
Emorragie intraparenchimali, come avviene in circa il 15% di tutti i casi.
Emorragie subaracnoidee, come avviene in circa il 5% di tutti i casi: presentando uneziologia
e uno sviluppo a s stanti, vengono trattate a parte.
importante ricordare che esiste, anche se non rientra tipicamente nella definizione di stroke vista la
sua non focalit, unischemia cerebrale globale, detta generalmente ENCEFALOPATIA ISCHEMICO ANOS -
43
9. ICTUS
caratterizzata da una diffusa riduzione della vascolarizzazione cerebrale generale secondariamente ad ipotensione, shock, arresto cardiaco o simili.
SICA
9.3. ASPETTI CLINICI GENERALI

Ictus ischemico ed ictus emorragico sono clinicamente distinguibili in virt di alcuni aspetti peculiari di
ciascuno, ci aspettiamo infatti che:
Lictus ischemico presenti:
Deterioramento progressivo a gradini nel corso del tempo.
Segni neurologici focali corrispondenti ad un solo territorio arterioso.
Lictus emorragico si manifesti con:
Precoce e prolungata perdita di coscienza.
Cefalea, nausea e vomito, segni tipici di ipertensione endocranica.
Segni focali che non corrispondono ad un territorio vascolare preciso.
Lemorragia si infiltra nel tessuto sano circostante.
La differenza fondamentale da tenere a mente relativa al fatto che linfarto emorragico presenta un
margine di miglioramento molto maggiore rispetto allinfarto ischemico:
1. Nel caso di un infarto di tipo emorragico, la sofferenza tissutale dovuta allo scompaginamento
delle cellule e delle fibre nervose dovuto alla presenza di sangue che si infiltra nelle aree circostanti il vaso: una volta riassorbito il sangue, il danno residuo molto inferiore rispetto a quello
iniziale.
2. Nel caso di infarto di tipo ischemico, la sofferenza tissutale dovuta alla presenza di una ridotta
presenza di ATP: alcune cellule ancora attive grazie a fenomeni di penombra ischemica possono
morire nel corso delle ore successive e non recuperare la loro funzione.
9.4. STROKE ATEROEMBOLICO

Lo stroke ateromebolico si caratterizza in quanto deriva praticamente sempre da una patologia ateromatosa o cardiaca.
Le fonti principali da cui deriva un embolo possono essere:
Cuore, sicuramente a seguito di fenomeni di:
2 Fibrillazione atriale, tipica del paziente anziano.
2 Protesi valvolare meccanica.
2 Stenosi mitralica con flutter atriale.
Arterie, in particolare alcune arterie soggette alla formazione di placche ateromatose:
2 A livello aortico.
2 A livello della carotide, in particolare del sifone carotideo.
Le sedi pi frequenti di emersione del deficit sono:
Arteria cerebrale media, come avviene nell82% dei casi.
Arteria cerebrale anteriore.
Arteria cerebrale posteriore.
Circolo basilare.
Da un punto di vista squisitamente anatomopatologico gli eventi ischemici possono essere classificati
come:
1. Infarti rossi, associati generalmente ad embolie: in questi casi la rivascolarizzazione tissutale, secondaria a fattori trombolitici e a collaterali locali, induce uno sversamento di sangue nel tessuto.
2. Infarti bianchi, dove invece, essendo presente una trombosi locale, non si verificano fenomeni di
riperfusione sufficienti ad indurre uno stravaso ematico.
44
9. ICTUS
9.4.1. ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

Per attacco ischemico transitorio si intende limprovvisa comparsa di segni e sintomi di deficit focale
cerebrale o visivo (amaurosi fugax), attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore
alle 24 ore. La risoluzione dellepisodio:
Avviene tendenzialmente in qualche minuto.
Si riscontra nel 90% dei casi entro 4 ore.
Nel restante 10% comunque e sempre entro le 24 ore.
Il significato del TIA estremamente importante, infatti:
Il rischio di stroke diviene:
Del 10% nel primo anno.
Del 5% nei successivi 5 anni.
Spesso purtroppo levento ateroembolico successivo si verifica nel mese successivo.
Il rischio di sviluppare nuovi TIA 30%.
Gli eventi di tipo cardiovascolare in generale sono molto pi frequenti in questi pazienti.
Nel caso del TIA IL PROBLEMA NON DIAGNOSTICO, MA PROGNOSTICO E TERAPEUTICO : la patologia acuta
si risolve praticamente da sola, ma essenziale una valutazione completa dei fattori di rischio e una
correzione pi precoce possibile dei fattori di rischio.
SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia si manifesta in modo variabile a seconda del segmento vascolare coinvolto:
L ESIONE DELL ARTERIA CEREBRALE MEDIA : si registreranno un deficit motorio o sensitivo controlaterale
alla lesione accompagnato da afasia.
L ESIONE DEL CIRCOLO BASILARE , si manifesta spesso con:
Lesione dei nervi cranici, con conseguenti deficit ipsilaterali di diversa natura.
Lesione cerebellare.
Lesione delle strutture che si occupano della funzione fonatoria, queste lesioni possono essere
molto complesse:
2 Lesione delle vie cortico-bulbari e dei nuclei dei nervi cranici: in questi casi avremo parola
abburatta con singole sillabe coartate e sovrapposte.
2 Alterazioni dellespressione articolatoria per lesioni di tipo cerebellare: il linguaggio sar
scandito e monotono.
L ESIONE DELLA ARTERIA RETINICA che si manifesta generalmente come amaurosi fugax.
L ESIONE DELLA ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE : si manifesta con una perdita improvvisa di un campo
visivo.
L ESIONE DEI NERVI OCULOMOTORI .
A prescindere dalla sua manifestazione, il TIA deve rappresentare un importante campanello dallarme.
APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI
Risulta essenziale eseguire:
TC cerebrale o RMN: fino a 18 ore la TC negativa nellictus ischemico, in questo contesto la
risonanza magnetica, eseguita con sequenza di diffusione soprattutto, consente di definire la
presenza di lesioni ischemiche molto precocemente.
Doppler dei tronchi sovraortici: spessissimo il paziente con TIA presenta una arteriopatia a livello
carotideo con placche ateromatose visibili allecocolordoppler. Un paziente di questo tipo viene
indirizzato ad un chirurgo vascolare che eseguir, se vi sono le indicazioni, una TEA.
Elettrocardiogramma ed ecocardiogramma sono essenziali per valutare la presenza di una fibrillazione atriale e delle conseguenze della stessa o la presenza di una endocardite.
45
9. ICTUS
TRATTAMENTO
Il trattamento si basa su:
Antiaggreganti, si utilizza spesso aspirina, ove necessario si somministrano:
Triclopidrina.
Clopidogrel.
Anticoagulanti che vengono usati solo in soggetti particolari: un paziente con TIA e fibrillazione
atriale viene generalmente messo sotto terapia cronica con cumarolici, lo stesso vale per protesi
mitraliche o valvolari in generale.
Se vi sono le indicazioni chirurgiche si esegue una TEA.
fondamentale il controllo dei fattori di rischio modificabili come:
Dieta.
DIabete.
Colesterolo.
Fumo.
Iperomocisteinemia.
9.4.2. INFARTO CEREBRALE O ICTUS

I sintomi dellinfarto cerebrale, come per il TIA, sono differenti a seconda della sede interessata; distinguiamo:
S INTOMI FOCALI quali:
ipostenia improvvisa.
Ipoestesia improvvisa.
Disturbo afasico o disartrico della parola.
Atassia e disturbi dellequilibrio.
Perdita del visus mono o bi oculare o di parte del campo visivo.
Vertigini, diplopia, perdita unilaterale delludito.
S INTOMI GENERALI , tipicamente presenti nelle forme maggiormente estese di infarto, si sviluppano
nel momento in cui linfarto interessi tutta la cerebrale media per esempio. Ricordiamo:
Cefalea, vomito.
Alterazione della coscienza:
2 Stato stuporoso o coma.
2 Confusione o agitazione.
2 Crisi convulsive.
La diagnosi di sede molto importante, possiamo distinguere secondo la oxfordshire comuniu stroke
project:
TACS o SINDROME COMPLETA DEL CIRCOLO ANTERIORE O CAROTIDEO, si caratterizza per:
Emiplegia controlaterale alla lesione.
Emianopsia ipsilaterale alla lesione:
Disturbo della funzione corticale superiore:
2 Afasia in caso di interessamento dellemisfero dominante, sar una afasia di Broca.
2 Emisomatoagnosia e emidisattenzione in caso di interessamento dellemisfero non dominante.
Emianestesia controlaterale.
Rotazione forzata del capo e occhio verso la lesione cerebrale: si tratta di un segno molto
spesso presente, legato ad una alterazione dei centri oculomotori.
46
9. ICTUS
Figura 9.2.: TACSal giorno 1 (destra) e al giorno 2 (sinistra).

PACS o SINDROME PARZIALE DEL CIRCOLO ANTERIORE , si pu manifestare in due forme:
Deficit sensitivo motorio ed emianopsia, con interessamento quindi maggiormente anteriore.
Deficit sensitivo motorio e afasia, con interessamento quindi maggiormente posteriore.
Di fatto si tratta di una lesione simile a quella registrata a proposito della sindrome completa del
circolo anteriore, le uniche differenze sono relative alla localizzazione della lesione ischemica:
Se il tronco colpito inferiore, registreremo afasia.
Se il tronco colpito superiore, osserveremo emianopsia.
47
9. ICTUS
Figura 9.3.: Sindrome parziale del circolo anteriore: TC a sinistra, RM a destra.

LACS O SINDROME LACUNARE , terza forma di ictus per incidenza, fino a 15 anni fa, prima dellavvento
e diffusione della risonanza, si pensava fosse rarissima, sappiamo oggi che pu rappresentare fino
al 30% del totale degli eventi cerebrovascolari di questo tipo.Si tratta di una serie di infarti molto
piccoli, di dimensioni inferiori al centimetro e mezzo, dovuti ad una occlusione dei rami perforanti
della arteria cerebrale media, che vanno ad irrorare i GANGLI DELLA BASE. Gli effetti di questo tipo
di patologia sono associati infatti a:
Nucleo caudato.
Putamen e pallido.
Fibre della capsula interna.
Talamo.
La patologia si caratterizza tipicamente per lo sviluppo di una IALINOSI DA IPERTENSIONE CRONICA
ARTERIOSA : si tratta di una patologia tipica dellanziano, soggetto con ipertensione arteriosa mal
controllata molto prolungata nel tempo. Con il termine LACUNAR SYNDROMES quindi possono essere
indicati:
Ictus motorio puro, come avviene in caso di lesione della CAPSULA INTERNA .
Ictus sensitivo puro, come avviene in caso di lesione del TALAMO E CAPSULA INTERNA .
Ictus sensitivo motorio.
Emiparesi atassica: il paziente cammina con gambe allargate a causa del coinvolgimento
dei gangli della base e dei fasci che si connettono al cervelletto.
Le strutture profonde non risulta in ogni caso compromesse.
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9. ICTUS
Figura 9.4.: Due casi di sindrome lacunare.

POCS O SINDROME DELLA CIRCOLAZIONE POSTERIORE , si manifesta con:
Paralisi di almeno un nervo cranico che si manifesta in senso omolaterale.
Deficit motorio e o sensitivo controlaterale.
Disturbo coniugato dello sguardo, come succede nella paralisi sopranucleare progressiva.
Disfunzione cerebellare.
Emianopsia isolata o cecit corticale.
Figura 9.5.: Posterior circulation syndrome.
49
9. ICTUS
DIAGNOSI
Nel momento in cui vi sia un sospetto di ictus bisogna procedere alla esecuzione:
D I UNA TC CEREBRALE, da fare immediatamente, questa consente:
Immediatamente di escludere la presenza di emorragia, che risulterebbe subito visibile: la
assenza di un evento emorragico consente di procedere al trattamento dellictus come di
tipo tromboembolico. La TC diverr positiva solo 18 ore dopo.
Si possono osservare segni indiretti dellevento tromboembolico:
2 Si osserva larteria dilatata a causa del trombo presente al suo interno.
2 Risulta ridotta la distinzione tra sostanza bianca e grigia.
2 Si osservano spesso alterazioni dei rapporti tra i ventricoli.
R ISONANZA MAGNETICA , risulta essenziale:
In caso di lesioni piccole.
In caso di disturbi del circolo posteriore che la TC difficilmente in grado di evidenziare a
causa degli artefatti da indurimento di cui risente fortemente.
Risulta essenziale per valutare larea di penombra ischemica e la sua estensione.
Una volta fatta diagnosi, essenziale inquadrare il paziente:
Valutare i fattori di rischio, risulta essenziale unanamnesi attenta per:
Precedenti TIA.
Ipertensione e diabete.
Dislipidemie.
Coagulopatie.
Valutazione con ecodoppler transcranico, essenziale per definire entit delle microembolizzazioni.
Valutazione cardiologica.
Valutazione angiografica e vascolare.
Valutazione bioumorale.
Valutazione di lesioni traumatiche e dissecazioni vasali.
TERAPIA
La terapia dellictus cerebrale ischemico cambiata radicalmente negli ultimi anni, per soggetti che
rispondono a criteri di inclusione adeguati, si procede infatti alla TROMBOLISI . I criteri di inclusione sono:
Meno di tre ore dallesordio dei sintomi.
Presenza di icuts ischemico verificato, come accennato, alla TC cranica.
Estensione della lesione non superiore ad un terzo del territorio di distribuzione della cerebrale
media, aspetto valutabile alla TC: eseguire una trombolisi in un paziente di questo tipo pu convertire levento ischemico in emorragico e quindi provocare un peggioramento della situazione,
si procede quindi diuretici osmotici.
Se il paziente rientra in questi criteri si esegue subito una trombolisi con somministrazione di antiaggregante. La gestione del paziente avviene nelle stroke unit dove possibile eseguire un controllo
adeguato.
TERAPIA CRONICA, che risulta essenziale in modo non dissimile a quanto accennato per il TIA, si
utilizzano:
Profilassi con aspirina.
Endoarterectomia in caso sia presente stenosi.
Somministrazione di anticoagulanti orali in caso di embolia cardiogena.
Modifica dei fattori di rischio, soprattutto:
Diabete.
Alchool.
Malattie cardiache.
50
9. ICTUS
9.4.3. CRITERI DI ESCLUSIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

essenziale definire la presenza di criteri di esclusione che consentano di evitare di definire TIA o ictus
patologie di altra natura, ricordiamo sicuramente tra questi:
La presenza di sintomi non focali:
Perdita di coscienza: non un sintomo focale, pu associarsi ad una sincope o una crisi
epilettica.
Sensazione di instabilit, comunissima, spesso di competenza otorinolaringoiatrica.
Astenia generalizzata, che pu essere dovuta ad ipoglicemia, anemia e molte altre cause.
Cali del visus associati a ridotto livello di coscienza: sincope ipotensiva.
Incontinenza di feci e urine, che non rientra nei sintomi dello stroke.
La presenza di uno dei seguenti sintomi isolato:
Vertigini.
Diplopia.
Disfagia.
Perdita dellequilibrio.
Acufeni.
Sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto.
Scotomi scintillanti, tipici del distacco di retina.
Amnesia.
Drop attack: perdita improvvisa della forza dellarto inferiore.
Disartria isolata.
Il singolo sintomo non indicativo, non indica una patologia focale.
Molta attenzione va posta a distinguere alcuni tipi di stroke da sindromi alterne del tronco encefalico,
discusse a pagina 38.
9.5. ICTUS EMORRAGICO

Come accennato lictus emorragico rappresenta circa il 10-15% degli stroke complessivi, si caratterizza
in linea generale per:
Una mortalit pi alta rispetto a quella dellictus ischemico, soprattutto a 30 giorni, ma per un
recupero maggiormente rapido e completo.
Incidenza et correlata: let di presentazione pi bassa rispetto a quella dello stroke ateroembolico, ma sono possibili fenomeni di tipo ischemico.
Nonostante unemorragia di tipo cerebrale possa, per definizione, essere classificata come intra o extra
parenchimale, le emorragie cerebrali classificate come ictus emorragico sono praticamente sempre
intraparenchimali. Distinguiamo quindi due grandi categorie di emorragia intraparenchimale:
A SEDE TIPICA O PROFONDA, immediatamente visibile alla TC, lemorragia coinvolge tipicamente
gangli della base e capsula interna ed esterna. la causa di questa emorragia tipica una IALINOSI
E NECROSI FIBRINOIDE DELLA PARETE VASALE: si tratta di una tipica complicanza di una ipertensione
cronica non controllata. Possono essere interessati anche cervelletto e ponte.
A SEDE ATIPICA O LOBARE, colpisce in ordine di frequenza:
Lobo parietale.
Lobo occipitale
Lobo frontale.
Lobo temporale.
Meno frequente, in questo caso il sanguinamento pu essere dato da:
Malformazioni arterovenose.
Metastasi o tumori
Traumi.
Trattamento anticoagulante.
51
9. ICTUS
Nella maggior parte dei casi le emorragie lobari sono quindi dovute a malformazioni vascolari:
L ESECUZIONE DI UNA ANGIOTC PER DEFINIRE LA PRESENZA DI MALFORMAZIONI ESSENZIALE , tali malformazioni possono in alcuni casi essere corrette chirurgicamente.
Figura 9.6.: Stroke emorragico: a sinistra unemorragia a sede tipica, destra unemorragia lobare.
9.5.1. ASPETTI CLINICI

Dal punto di vista vista clinico difficile determinare se un ictus sia emorragico o ischemico come
accennato, ma alcuni elementi possono far propendere per una tesi di tipo emorragico quali:
Esordio improvviso con peggioramento rapido e progressivo, si registra la rottura della arteria e
linondazione da parte del sangue delle strutture vicine. Nellictus ischemico il decorso pi
lento.
Sono frequenti cefalea, vomito, perdita di coscienza.
Una crisi epilettica si verifica nel 10% dei casi, spesso ad inizio focale: sono pi frequenti nelle
forme lobari che si associano ad irritazione della corteccia.
Lapproccio diagnostico sempre lo stesso:
Si esegue in prima battuta una TC, se presente emorragia, si diagnostica un ictus emorragico e
si esegue un trattamento adeguato.
In caso di riscontro di forme atipiche di emorragia, si eseguono:
Risonanza magnetica.
Studio vascolare specifico per escludere malformazioni arteriovenose.
La terapia si basa su:
Antiedemigeni: si cerca di ridurre ledema periemorragico al fine di rendere meno gravi i sintomi
di ipertensione endocranica dovuti allaccumulo di sangue.
In alcuni casi si rimuove chirurgicamente il sangue.
52

Con il termine emorragia subaracnoidea si indica unemorragia che si sviluppa nello spazio subaracnoideo, cio lo spazio che si colloca tra la pia madre e la aracnoide. La causa principale la rottura di
un aneurisma (85% dei casi), che si colloca nei vasi che corrono tra la pia e la aracnodie. Altre cause
possibili sono:
Rottura di una malformazione artero-venosa.
Traumi.
Emorragia parenchimale che si allarga a livello delle strutture subaracnoidee e rompe al loro
interno.
La frequenza degli aneurismi aumenta con let secondariamente ad una riduzione della funzione
delle fibre elastiche della tonaca media delle arterie. Dal punto di vista diagnostico:
La TC, risulta positiva nell86% dei casi: tramite questa indagine riusciamo a visualizzare il sangue
che si trova nelle scissure e nelle cisterne della base, dalla cisterna perimesencefalica alla scissura
dove decorre la cerebrale media, il sangue infatti si accumula, in questi casi, per gravit. Le sedi
in cui si verifica pi di frequente questo tipo di evento sono:
Arteria Comunicante anteriore: si osserva molto bene a livello della falce tra i due lobi frontali.
Arteria carotide interna nella sua divisione tra anteriore e media.
Arteria cerebrale media.
Circolo posteriore, il meno colpito in assoluto.
Angiografia, aiuta a definire la presenza di aneurismi.
Il sospetto clinico per un evento di questo tipo deve insorgere nel momento in cui si registrino:
Sintomatologia ad esordio IMPROVVISO durante uno sforzo spesso: il dolore A PUGNALATA , il paziente
riferisce una cefalea trafittiva che dice di non aver mai provato, localizzata specialmente a livello nucale. La cefalea un sintomo frequentissimo e distinguere tra una cefalea di questo tipo
e una cefalea di primitiva essenziale, generalmente il paziente riferisce trattarsi di un dolore
completamente differente.
Vomito, che segue di poco linstaurarsi della cefalea.
Rigor e talora pupilla da stasi: il rigor nucalis non immediato; mobilizzando lentamente la testa del paziente, al fine di evitare contratture riflesse inutili, si sente comparire una resistenza dei
muscoli del collo e si osserva una flessione riflessa degli arti inferiori.
Non sono rari eventi epilettici secondari alla irritazione corticale.
Le complicanze di questo tipo di evento possono essere:
Precoci:
2 Nella prima settimana il risanguinamento molto frequente.
2 Nella seconda settimana il rischio principale rappresentato dal vasospasmo: soprattutto a localizzazione frontale, tale evento induce un infarto ischemico.
2 Idrocefalo tetraventricolare, con interessamento cio di tutti i ventricoli quarto terzo e
laterali: perch si verifichi un evento di questo tipo lemorragia deve essere importante
ed interessare in modo importante le aree periliquorali.
Tardive come lidrocefalo: in questo caso si tratta di un disturbo che non si colloca a livello
della base cranica ma delle granulazioni di pachioni che riducono la loro funzionalit fino a
divenire insufficienti e provocare questo tipo di patologia.
Interventi di radiologia interventistica che consentono di embolizzare gli aneurismi riscontrati o
comunque di ridurne la pericolosit.
Terapia chirurgica con posizionamento di clip sullaneurisma.
Terapia medica che si basa su:
53

Lieve sedazione in caso di rischio elevato di sanguinamento finalizzato a ridurre al massimo il
pericolo di sbalzi ipertensivi che possano indurre emorragie.
Controllo della pressione.
In presenza di crisi epilettiche essenziale il controllo della crisi.
Evitare il vasospasmo, si utilizza un farmaco molto efficace cio la nilodipina, calcio antagonista dato per via endovenosa continuativamente.
Figura 10.1.: Schema della collocazione degli aneurismi sacculari (sinistra) ed Emorragia subaracnoidea (destra): la
cisterna perimesencefalica risulta particolarmente coinvolta.
54

Il trauma vascolare a livello del sistema nervoso centrale spesso il risultato di un insulto diretto e pu
manifestarsi in forma di emorragia a livello:
1. Epidurale.
2. Subdurale.
3. Subaracnoideo.
4. Intraparenchimale.
A volte in associazione tra loro.
11.1. EMATOMA EPIDURALE

La dura madre, la meninge pi esterna in assoluto, si colloca normalmente in stretta fusione con il
periostio soprastante, ma le arterie che la percorrono, soprattutto larteria meningea, sono vulnerabili a diversi insulti traumatici soprattutto nel momento in cui il trauma decorra longitudinalmente alla
arteria stessa. La rottura dellarteria provoca chiaramente un ematoma, tale ematoma induce una
pressione di scollamento tra le superfici ossea e durale comprimendo il sottostante tessuto cerebrale.
La formazione dellematoma pu essere:
Rapida, e richiedere un drenaggio immediato per via chirurgica.
Lenta: il paziente in questi casi pu rimanere lucido per ore prima che si sviluppino segni neurologici.
11.2. EMATOMA SUBDURALE

Si tratta di ematomi che si sviluppano nello spazio subdurale, cio tra dura madre e superficie esterna
dellaracnoide. In questo spazio decorrono non tanto arterie, quanto piuttosto numerose VENE che
dalle regioni lobari si portano, attraverso questo spazio, a drenare a livello dei seni venosi cerebrali,
soprattutto il seno sagittale superiore e i seni durali. Questi vasi, a seguito di trauma, possono facilmente
rompersi e provocare fenomeni emorragici importanti.
Dal punto di vista morfologico importante ricordare in questo caso che:
Lematoma si organizza in uno spazio limitato e che non si approfonda nei solchi cerebrali.
Il sanguinamento avviene a partire da compartimenti a bassa pressione, venosi, di conseguenza
lemorragia tende ad autolimitarsi.
Il coagulo tende ad organizzarsi secondo la seguente sequenza:
Lisi del coagulo, che si verifica in circa una settimana.
Crescita dei fibroblasti dalla superficie durale verso lematoma, in circa 2 settimane.
Sviluppo di tessuto connettivo ialino, si verifica in circa 1-3 mesi.
Lematoma quindi strettamente adeso alla superficie interna della dura, non alla superficie
esterna della aracnoide che di fatto non contribuisce al suo sviluppo.
Dal punto di vista clinico lematoma subdurale si manifesta generalmente nelle 48 ore successive al
trauma che lha causato, in linea generale questi ematomi:
Sono maggiormente frequenti a livello delle regioni laterali.
Sono bilaterali nel 10% dei casi circa.
I segni clinici possono essere focali, ma questo avviene raramente, generalmente le manifestazioni
sono non localizzate e comprendono emicrania e confusione: generalmente lentamente nel tempo si
sviluppa un deficit sempre maggiore fino allarresto del processo di ampiamento dellematoma.
55

La rimozione chirurgica dellematoma essenziale ed accompagnata dalla pulizia delle regioni
circostanti.
56

Lipertensione, malattia sistemica estremamente diffusa ed importante, presenta tre grandi conseguenze a livello cerebrale:
1. Infarti lacunari, descritti in precedenza a pagina 48.
2. Emorragie: lipertensione da vita a rotture dei vasi di piccolo calibro, soprattutto a livello dei vasi
penetranti, che producono emorragie di piccola entit. Tali emorragie tendono, ovviamente,
a riassorbirsi lasciando in sede delle piccole cavit circondate da discolorazione marroncina.
Microscopicamente si tratta di aree di distruzione focale.
3. Encefalopatia ipertensiva, si tratta di una sindrome secondaria ad una ipertensione maligna
sistemica e si accompagna a sofferenza cerebrale diffusa, accompagnata a sintomi quali:
a) Emicrania.
b) Confusione.
c) Vomito.
d) Convulsioni.
e) In alcuni casi coma.
Lipertensione la principale causa di emorragia cerebrale intraparenchimale, come accennato a
proposito dello stroke emorragico a pagina 51.
57
Parte IV.
MALATTIE DEGENERATIVE
58
malattie degenerative rappresentano uno dei principali problemi in ambito neurologico, si tratta
di patologie molto differenti tra loro sia in termini di manifestazione clinica che di eziologia.
59
13. IL PARKINSON E MALATTIE DEL SISTEMA

EXTRAPIRAMIDALE
Il sistema extrapiramidale un sistema che controlla in modo molto complesso il movimento, tra le
principali strutture che compongono questo sistema, detto SEPOC, ricordiamo i gangli della base
13.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DEI GANGLI DELLA BASE

I gangli della base sono delle strutture encefaliche essenziali localizzate in diverse sedi dellencefalo
umano, fanno parte in particolare di:
1. Prosencefalo.
2. Mesencefalo.
I gangli della base sono:
PUTAMEN .
NUCLEO CAUDATO.
GLOBUS PALLIDUS , suddiviso a sua volta in:
Porzione interna.
Porzione esterna.
NUCLEO SUBTALAMICO.
S UBSTANZIA NIGRA, suddivisa a sua volta in:
Pars reticulata.
Pars Compacta.
Definita tale per il suo colore scuro secondario alla presenza di grandi quantit di melanina.
N UCLEO ACCUMEBNS .
Figura 13.1.: Rappresentazione TC dei gangli della base, da sinistra verso destra troviamo Putamen, caudato e pallido.
Queste strutture, anatomicamente distinte, vengono funzionalmente associate a costituire:
S TRIATO O NEOSTRIATO, composto di nucleo caudato e putamen.
N UCLEO LENTIFORME O LENTICOLARE composto di putamen e globo pallido.
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La trasmissione nervosa a livello dei gangli della base affidata fondamentalmente a tre grandi neurotrasmettitori:
ACETILCOLINA : neurotrasmettitore coinvolto nella attivit principalmente del neostriato in questo
contesto, si occupa di eccitare gli altri nuclei della base e viene attivato da regioni corticali.
D OPAMINA : coinvolta nella trasmissione nigro-striatale, essenziale nel controllo della attivit colinergica dello striato stesso.
GABA: neurotrasmettitore sfruttato dalla maggior parte dei gangli della base, ha funzione tipicamente inibitoria.
Il ruolo di queste strutture veramente fondamentale nel controllo di:
Esecuzione subconscia di sequenze motorie apprese.
Pianificazione sequenziale ed in parallelo di atti motori complessi.
Provvedono il movimento del necessario fattore di scala, regolano cio la coordinazione della
attivit di muscoli agonisti e antagonisti di modo da garantire un adeguato raggiungimento del
target.
13.1.1. LA CIRCUITERIA DEI GANGLI DELLA BASE

Dal punto di vista fisiologico riconosciamo:
Il ruolo centrale del NEOSTRIATO, composto di caudato e putamen, riceve due principali afferenze:
Sostanza nera pars compacta formata da cellule dopaminergiche che inviano proiezioni
nigrostriatali che vanno ad innervare il neostriato.
Corteccia che invia un segnale di tipo GLUTAMMATERGICO stimolante a tali nuclei.
Lo striato da vita quindi a due proiezioni che definiscono i circuiti della via:
D IRETTA che proietta al globo pallido interno con una trasmissione GABAergica.
INDIRETTA che proietta:
2 Prima al globo pallido esterno.
2 Quindi al globo pallido interno.
Anche in questo caso la trasmissione GABAergica.
Leffetto definitivo sul globo pallido interno quindi:
Per la via diretta INIBITORIO.
Per la via indiretta STIMOLATORIO.
Il globo pallido interno proietta quindi al talamo in senso inibitorio.
Il talamo proietta quindi alla corteccia in senso stimolatorio.
Il nucleo subtalamico ha una funzione principalmente regolatoria rispetto al circuito indiretto soprattutto.
61
Figura 13.2.: Circuiteria dei gangli della base.
13.2. CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE

Le malattie del sistema extrapiramidale possono essere suddivise in due grandi categorie:
FORME IPOCINETICHE come:
Malattia di Parkinson.
Parkinsonismi secondari.
Parkinon-plus.
Si caratterizzano per una riduzione della velocit del movimento volontario.
FORME IPERCINETICHE come:
Corea di Huntinghton.
Ballismo.
Altre forme.
Caratterizzate dalla presenza di movimenti volontari abnormi e patologici: la pi frequente la
Corea di Huntinghton, malattia genetica ad espansione di triplette.
13.3. I PARKINSONISMI O FORME IPOCINETICHE

I parkinsonismi si dividono, come accennato in:
PARKINSONISMI PRIMITIVI a causa sconosciuta, si parla di parkinsonismo idiopatico.
PARKINSONISMI SECONDARI A CAUSA NOTA , si parla di:
Parkinsonismo vascolare.
Parkinsonismo da farmaci, soprattutto secondario alluso di antipsicotici (inibitori della attivit
dopaminergica).
Da neurotossine.
Post traumatico.
Da idrocefalo normoteso.
Post encefalico.
62

PARKINSON PLUS , si tratta di forme di parkinson che si inquadrano in sindromi maggiormente complesse, nello specifico:
Atrofia multisistemica, a sua volta classificabile in:
2 Atrofia olivo-ponto-cerebellare.
2 Malattia di Shy Drager.
2 Degenerazione striato-nigrica.
Paralisi sopranucleare progressiva.
Degenerazione cortico-basale.
Malattia con corpi di Lewi diffusi.
Si utilizza il termine plus per indicare il fatto che esistono diverse componenti oltre a quella parkinsoniana.
13.3.1. MALATTIA DI PARKINSON IDIOPATICA

Scoperta a met del 1800 da James Parkinson e definita inizialmente shaking palsy, si tratta di
un patologia particolarmente diffusa e soprattutto particolarmente evidente nelle sue fasi avanzate.
Epidemiologicamente ricordiamo che:
Colpisce 100-200 pazienti su 100.000 abitanti.
In Italia ci sono circa 100.000 casi.
Let media di insorgenza 65 anni.
La patologia strettamente et correlata, la sua incidenza aumenta con let.
Dal punto di vista eziologico non esistono ancora risposte definitive, si parla spesso di EZIOLOGIA MISTA
caratterizzata dalla presenza di:
Fenomeni di predisposizione genetica.
Fattori ambientali.
Nella maggior parte dei casi nessuna delle due componenti sufficiente a indurre la malattia da sola,
ma in casi estremi si registrano forme puramente ereditarie e forme puramente tossiche, descritte come
parkinsonismi secondari. Quanto noto sicuramente il coinvolgimento del sistema dopaminergico,
tale osservazione nasce da almeno due sfortunati incidenti correlati al tentativo di sintetizzare 1-Methyl4-phenyl-4-propionoxypiperidine (MPPP) come principio dabuso (si tratta di un composto ad attivit
agonista per il recettore degli oppiacei):
Nel 1976 Barry Kidston, studente di chimica di 23 anni, scaldando eccessivamente il preparato
per produrre la MPPP, produsse MPTP: iniettatosi tale composto, in tre giorni cominci ad esibire
sintomi di neurotossicit: listituto nazionale per la salute mentale, trovate tracce di MPTP nel suo
laboratorio, dedusse che la sostanza fosse neurotossica.
Nel 1982 in California degli studenti, commettendo lo stesso errore, di Barry Kidston, si iniettarono
involontariamente della MPTP sviluppando un Parkinsonismo precoce.
Visitando e studiando questi quattro studenti il neurologo William Langston riusc a comprendere la
presenza di un coinvolgimento del sistema dopaminergico nella patologia in questione: la MPTP infatti
penetra nei neuroni dopaminergici in modo analogo alla L-DOPA, ma allinterno degli stessi induce la
formazione di MPP+, radicale libero in grado di uccidere i neuroni stessi interferendo soprattutto con la
fosforilazione ossidativa mitocondriale.
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ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
La degenerazione limitata alla SUBSTRANZIA NI GRA PARS COMPACTA , aspetto particolarmente evidente al confronto tra un encefalo normale e
uno malato: la sola sostanza nera pars compacta diviene chiara e meno voluminosa, il resto
dellencefalo risulta fondamentalmente identico.
La lesione istologica che porta alla degenerazione cellulare il cosiddetto CORPO DI LEWI ,
caratterizzati da:
Un centro scuro, rosso nerastro.
Un alone chiaro.
Questi corpi di Lewi sono composti da una proteina: si tratta di aggregati di sinucleina. Si
pensa che la funzione fisiologica di queste proteine sia di rinforzare la parete cellulare e il
citoscheletro e controllare il sistema vescicolare.
ASPETTI FISIOPATOLOGICI
Figura 13.3.: Corpo di Lewi.
La malattia di parkinson, bloccando la funzione

della secrezione dopaminergica, genera una
compromissione prevalente della via diretta che induce un incremento delleffetto della via indiretta, cio INIBITORIO RISPETTO ALLA ATTIVIT TALAMICA come emerge molto bene dallimmagine 13.4. Come
accennato la causa non unica, si parla di una interazione tra fattori genetici e ambientali:
FATTORI GENETICI :
Suscettibilit genetica multifattoriale, sicuramente molto importante.
Alterazioni genetiche, evidenti in particolare in alcuni sottogruppi e clusters di popolazione, i
pi importanti sono sicuramente associati a familiarit, i geni principalmente coinvolti sono:
2 sinucleina 4.
2 Parkina le cui alterazioni determinano lo sviluppo di parkinson molto precoce, intorno ai
20-30 anni. Risponde molto bene alla terapia per lungo tempo.
FATTORI AMBIENTALI :
Esposizione a tossine, soprattutto:
2 MPTP, come descritto in precedenza.
2 Rotenone o paraquat, utilizzato come insetticida.
Alterato metabolismo ossidativo che induce la formazione di radicali liberi ad attivit citotossica.
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Figura 13.4.: Vie dopamingeriche normali, a sinistra, e nel paziente parkinsoniano, a destra: il colore rosso indica inibizione,
il colore blu stimolazione.
ASPETTI CLINICI:
I quattro sintomi cardine della malattia di Parkinson sono:
1. BRADICINESIA - ACINESIA, difficolt nelliniziare il movimento e a continuarlo, si osserva in particolare
in relazione a:
a) Finger tapping: test ideale nella identificazione precoce della malattia.
b) Pronosoupinazione della mano: il paziente riesce ad eseguire il movimento le prime volte, ma
perde in fluidit e rapidit nel tempo.
c) Tapping del piede, analogamente a quanto detto a proposito del tapping delle dita, risulta
difficoltoso.
Molto spesso inizialmente la sintomatologia unilaterale, viene colpito un solo emisoma.
2. TREMORE, tipicamente presente a riposo:
a) Viene definito a contamonete.
b) Ha una frequenza di 4-6 Hz.
c) Risulta accentuato dalle emozioni e scompare nel sonno.
3. RIGIDIT, estremamente importante, la rigidit piramidale una rigidit spastica, mentre quella
dei gangli della base plastica, coinvolge sia i muscoli agonisti che antagonisti. omogenea in
tutti i movimenti che si fanno, si parla di rigidit a tubo di piombo con fenomeno della troclea
dentata.
4. INSTABILIT POSTURALE, si registra in particolare come:
a) Riduzione dei riflessi di raddrizzamento.
b) Cadute.
Generalmente si esegue un test specifico: posizionandosi dietro al paziente, gli si da un colpo sulle
spalle di modo da sbilanciarlo posteriormente, se non riesce a mantenere lequilibrio, tendenzialmente sar presente una alterazione.
Una grande attenzione nelle prime fasi va posta al fatto che la sintomatologia pu essere unilaterale.
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ALTRI SINTOMI, oltre ai sintomi sopra descritti, si registrano:
SINTOMI MOTORI :
Il sintomo pi precoce una riduzione dei movimenti automatici agli arti superiori dove
generalmente un arto ondeggia in modo riflesso mentre quello colpito dalla malattia:
2 Permane attaccato al tronco.
2 statico in posizione flessa.
La marcia diviene via via maggiormente compromessa fino allo sviluppo di marcia parkinsoniana vera e propria, nello specifico:
2 Piccoli passi, trascinati.
2 Arti superiori flessi e arti inferiori rigidi, tronco flesso in avanti.
2 Caratteristico fenomeno della festinazione: il paziente rincorrre il suo baricentro e tende
a cadere in avanti.
Amimia e sviluppo della cosiddetta facies fige.
Micrografia e alterazione del linguaggio.
Difficolt di deglutizione e scialorrea.
DISTURBI DISAUTONOMICI che soprattutto nelle forme avanzate si manifestano con:
Sudorazione.
Seborrea.
Stipsi ed altri problemi gastrointestinali.
Disturbi urinari.
Ipotensione ortostatica.
DISTURBI PSICHICI quali:
Depressione e ansia.
Disturbi del sonno, si parla di REM sleep behavioural disorder o RBD: durante la fase REM il
paziente non perde il tono muscolare, se il sogno risulta terrifico il paziente si agita molto. Nel
30% dei casi questo RBD compare prima dei sintomi motori e la condizione fisiopatologica va
considerata come tale e il paziente non va trattato psichiatricamente.
Perdita di memoria.
Demenza.
Allucinazioni.
Psicosi.
DIAGNOSI DI PARKINSON
La diagnosi di malattia di parkinson una diagnosi CLINICA, sappiamo tuttavia che lo sviluppo dei
sintomi risulta manifesto solo QUANDO CIRCA l80% DELLA DOPAMINA PRODOTTA DALLA SUBSTANZIA NIGRA
FISIOLOGICAMENTE VIENE PERSA E SOLO IL 50-60% DELLE CELLULE DELLA SUBSTANZIA NIGRA STESSA SONO ANCORA
VIVE : la diagnosi quindi estremamente tardiva rispetto allinizio della malattia. La diagnosi precoce
possibile in due modi:
D IAGNOSTICA PER IMMAGINI basata su:
SPECT CON TECNEZIO metastabile o iodio 123.
I123 DaTSCAN: si sfrutta un ligando per siti di reuptake della dopamina che si collocano sulla
membrana presinaptica a livello dei contatti tra terminazioni dopaminergiche e neostriato.
Si identificano lesioni precoci soprattutto del PUTAMEN in sede controlaterale alla sintomatologia.
RICONOSCIMENTO DI SINTOMI PRECOCI come i disturbi del sonno REM e non solo: lanticipo diagnostico resta anche in questo caso molto scarso.
Lapproccio ideale sarebbe quello di identificare dei marcatori genetici di malattia sfruttabili per identificare popolazioni a rischio.
TERAPIA:
Dal punto di vista pratico la patologia determinata da un forte sbilanciamento tra attivit dopaminergica e colinergica dove si registra un eccesso relativo di acetilcolina. Al fine di bilanciare adeguata-
66

mente tali attivit possiamo:
RIDURRE LA ATTIVIT COLINERGICA con antagonisti colinergici: in origine si utilizzavano per esempio
estratti di atropa belladonna, spesso in forma di decotto bulgaro. Questi preparati, poco efficaci
hanno effetti amnesici importanti.
AUMENTARE I LIVELLI DI DOPAMINA tramite:
L USO DI PRECURSORI COME LA L-DOPA che oltrepassano la barriera ematoencefalica, generalmente somministrati assieme ad INIBITORI DELLA DOPA DECARBOSSILASI come:
2 Carbidopa.
2 Benzerazide.
La cui funzione quella di ridurre il consumo periferico della L-DOPA visto che questi principi
attivi non superano la barriera ematoencefalica.
INIBITORI DELLE COMT che degradano in sede extracellulare la dopamina che diviene quindi
maggiormente disponibile.
DOPAMINO AGONISTI, possono essere molto diversi tra loro e possono presentare dei vantaggi
rispetto alla L-DOPA; si parla di:
Apomorfina
Bromocriptina.
Cabegolina.
Pergolide.
Pramipexolo.
Ropinirolo.
Il vantaggio fondamentale di questi farmaci che risultano efficaci anche quando le cellule
cerebrali della substanzia nigra sono pochissime e di conseguenza non potrebbero metabolizzare
la L-DOPA, si utilizzano anche inizialmente in quanto sono in grado di ridurre gli effetti collaterali
della L-DOPA e la sindrome ad essi correlata riducendo le necessit di somministrazione della
stessa.
AUMENTARE IL RILASCIO DI DOPAMINA DALLE SINAPSI .
Oltre alla terapia farmacologica esistono anche terapie di altro tipo:
P OSIZIONAMENTO DI UN ELETTRODO NEL NUCLEO SUBTALAMICO che regola le funzioni dei gangli della
base.
TERAPIA NEUROPROTETTIVA .
13.3.2. PARKINSONISMI SECONDARI

Con il termine parkinsonismi secondari si indicano tutte quelle forme che coinvolgono i NEURONI POST
SINAPTICI DELLO STRIATO E CHE DI CONSEGUENZA NON RISPONDONO ALLA L - DOPA , si tratta di forme:
Spesso indotte da farmaci:
Calcio antagonisti come flunarizina e cinnarizina utilizzati per il trattamento di alcune cefalee
per esempio.
Neurolettici.
In questo contesto i recettori sono occupati da dopamino antagonisti, di conseguenza non
possono essere sfruttati.
Parkinsonismo vasculopatico, secondario ad un danno ischemico cronico alle aree dei gangli
della base.
13.3.3. PARKINSON PLUS

Come accennato con il termine parkinson plus si indicano delle patologie caratterizzate da sintomi
complessi sia parkinson correlati che no:
ATROFIA MULTISISTEMICA , a sua volta classificabile in:
Atrofia olivo ponto cerebellare.
Malattia di Shy-Drager
Degenerazione striato nigrica.
67

PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA .
DEGENERAZIONE CORTICO BASALE .
MALATTIA A CORPI DI LEWY.
Coesistono sintomi che possono coinvolgere per esempio:
Il sistema piramidale.
Il sistema neurovegetativo.
Il sistema cerebello pontino.
Il sistema corticopontino.
ATROFIA MULTISISTEMICA
Come accennato si tratta di tre patologie distinte, ma il sistema principalmente coinvolto resta quello
olivo ponto cerebellare in termini di frequenza. Distinguiamo in ogni caso:
SINDROME DI SHY DRAGER : si caratterizza soprattutto per una ipotensione ortostatica e altri problemi
neurovegetativi.
DEGNERAZIONE STRIATO NIGRICA, si sviluppa un parkinsonismo acinetico e rigido non responsivo.
ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELLARE: questi pazienti presentano principalmente alterazioni cerebellari
e parkinsoniane.
Levoluzione molto rapida, 2-3 anni, con scarsa o assente risposta alla L-DOPA.
PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA O SINDROME DI STEELE-RICHARDSON-OLZEWSKI
Sindrome complessa che si caratterizza per:
Blocco dello sguardo coniugato volontario sul piano verticale, ma conservazione della possibilit
di muovere gli occhi in senso riflesso.
Classica rigidit in estensione particolarmente evidente nel momento in cui il paziente si siede si
butta sulla sedia.
Iperreflessia.
La caduta posteriore comune a causa di una rigidit in estensione.
Disturbi da coinvolgimento delle strutture del tronco encefalico, si registrano:
Disfagia.
Disfonia.
Disartria.
Disturbi di tipo psichico: si registra un quadro di deterioramento cognitivo simile ad una sindrome
centrale.
Anche in questo caso la L-DOPA non funziona.
DEGENERAZIONE CORTICOBASALE
In questo tipo di patologia si registra una degenerazione della corteccia e dei nuclei della base, si
registrano:
Mano aliena con fenomeno della levitazione, si registrano:
In una prima fase aprassia della mano
Quindi una incapacit di controllare la mano stessa e di percepirla.
Con il tempo il paziente dimentica e non percepisce pi la sua mano: alla richiesta di afferrare
qualcosa, la mano si alza e si porta in alto in modo del tutto involontario.
Disturbi dei gangli della base, rigidit parkinsoniana.
Sintomi corticali.
Disturbi piramidali secondari a disturbo della corteccia motoria.
In fasi pi avanzate compare mioclonia.
Quadro frontale, disesecutivo, apatico.
Con il progredire della malattia insorge la demenza.
una malattia prevalentemente asimmetrica, unilaterale nelle fasi iniziali soprattutto.
68
13.4. FORME IPERCINETICHE:

Le forme ipercinetiche delle malattie del sistema piramidale si suddividono in:
Corea di Huntinghton, malattia ad espansione di triplette e certamente estremamente nota in
questo contesto.
Ballissmi ed emiballismi.
Altre forme.
13.4.1. COREA DI HUNTINGHTON:

Dal punto di vista epidemiologico si tratta di una malattia:
Rara, colpisce circa 4-10 paziento su 100.000.
A trasmissione autosomica dominante con penetranza completa, la mutazione:
Si colloca sul cromosoma 4.
determinata da espansione di nucleotidi, in particolare da espansione della tripletta CAG
che viene moltiplicata da 36 a 141 volte (normalmente sono presenti 35 ripetizioni).
La conseguenza di questa mutazione una gain of function, dove viene prodotta una
enorme quantit di Huntinghtina che ha una funzione tossica sul sistema nervoso.
ANATOMIA PATOLOGICA
Si osservano:
Degenerazione con fibrosi del nucleo caudato, molto ben visibile alla spect dove si manifesta
come un forte ipometabolismo localizzato.
Coinvolgimento parziale della corteccia frontale: si osserva unatrofia con ampliamento delle
scissure e dei solchi, soprattutto a livello delle circonvoluzioni frontali.
Quello che si osserva una degenerazione con gliosi reattiva che interessa prevalentemente le cellule
di piccole dimensioni, tali neuroni sono:
GABAergici che proiettano ai i gangli della base.
Colinergici, si tratta di interneuroni del caudato.
Si dimostra in modo importante la riduzione dei livelli tissutali di GABA e di acetilcolina nonch dei
relativi enzimi cio glutammico decarbossilasi e colin acetil transferasi.
ASPETTI CLINICI
Dal punto di vista clinico la malattia si caratterizza per tre grandi quadri sintomatologici:
1. D EPRESSIONE, il primo sintomo che si sviluppa. Si pu accompagnare ad altre turbe psichiche
come irrequietezza, disturbi della memoria, turbe psichiche.
2. D ISTURBI MOTORI, tipicamente coreici, si parla di:
a) Marcia danzante: una marcia scomposta dalla sovrapposizione di movimenti volontari eccessivi che coinvolgono anche i muscoli del viso producendo smorfie facciali o grimes.
b) Parola esplosiva e disfagia si sviluppano subito dopo.
Questi disturbi, inizialmente di piccolissima entit, si manifestano soprattutto nel corso di attivit
gestuali (si parla infatti di paracinesie), ma sono talora osservabili anche a riposo. Con il tempo il
problema diviene maggiormente importante fino allo sviluppo di movimenti saccadici e anomalie
di fissazione molto importanti.
3. D EMENZA .
Levoluzione progressiva e porta in 15-25 anni allexitus, ma let di emersione, trattandosi di una
malattia ad espansione di triplette, un et molto variabile da caso a caso, e di generazione in
generazione si sviluppano fenomeni di anticipazione sempre pi rilevanti.
69

LA DIAGNOSI suggerita dallassociazione tra movimenti coreici e disturbi psichici, e poggia sul
riscontro familiare e genetico. Si possono eseguire:
TC, che pu dimostrare la presenza di unatrofia del nucleo caudato e delle circonvoluzioni
frontali.
EEG che dimostra un tracciato desincronizzato di bassa ampiezza e alterazioni dei potenziali
evocati somatosensoriali.
PET che dimostra la presenza di alterazioni del metabolismo del caudato.
Nessuno di questi elementi strumentali sufficiente a fornire una diagnosi, il riscontro clinico e lanamnesi restano alla base della diagnosi.
Lunica possibilit per controllare i movimenti volontari quella di far diventare parzialmente parkinsoniano tramite luso di neurolettici.
13.4.2. COREA BENIGNA EREDITARIA

Si tratta di una patologia rara, caratterizzata dalla presenza di segni di corea in et giovanile ma assenza di progressione clinica della malattia, lereditariet in questo caso di tipo autosomico dominante,
ma a penetranza incompleta. La malattia esordisce con un disturbo dellandatura che precede lo
sviluppo di una corea generalizzata simmetrica e distale.
discussa lautonomia nosografica di tale patologia: si pensa si tratti di una forma di corea o di altri
tipi di malattia.
13.4.3. COREA ACANTOCITOSI

Malattia caratterizzata da corea e acantocitosi, cio modifica della struttura dei globuli rossi che
divengono caratterizzati dalla presenza di appendici spinose sulla loro superficie.
Esordisce nella seconda terza decade di vita con discinesie bucco linguali.
Si sviluppa quindi un quadro sintomatologico complesso:
Tic, vocali o motori sono molto tipici.
Corea generalizzata.
Manifestazioni distoniche.
Parkinsonismo.
Decadimento intellettuale.
Crisi comiziali.
Neuropatia motoria periferica.
Levoluzione variamente progressiva, lapproccio solo e unicamente sintomatico.
13.4.4. COREA REUMATICA O MALATTIA DI SYNDENHAM

Si parla di corea minor o ballo di San Vito: lassociazione tra malattia reumatica e corea nota da
lunghissimo tempo, si tratta di unaffezione che si inquadra nella malattia reumatica post streptococcica e che presenta natura autorisolutiva. Grazie alla diffusione degli antibiotici e alla cura sempre
pi precoce soprattutto di affezioni tonsillari, la malattia ad oggi di riscontro eccezionale. La malattia, anche se si sviluppa, spontaneamente remissiva in 1-3 mesi, anche se possono verificarsi delle
recidive.
13.4.5. SINDROMI DISTONICHE

Si parla di sindromi caratterizzate da contrazioni muscolari protratte diffuse o localizzate a specifici
gruppi muscolari, che causano movimenti involontari di tipo soprattutto torsionale e posture anomale.
70
14. LE DEMENZE
Le demenze sono patologie estremamente eteogenee caratterizzate da:
Disturbi della MEMORIA , soprattutto nellAlzheimer si registrano:
Afasia nominem, incapacit di ricordare i nomi.
Aprassia, incapacit di riconoscere gli oggetti.
Alterazione di FUNZIONI CORTICALI SUPERIORI.
Compromissione delle ATTIVIT QUOTIDIANE .
Assenza di alterazioni dello stato di coscienza.
Si tratta di condizioni fisiopatologiche che non vanno confuse con patologie pseudodemenziali o con
fenomeni psichiatrici di altro tipo e che vanno distinte da patologie tipiche dellanziano associate a
disturbi mnesici soprattutto.
14.1. EPIDEMIOLOGIA
Con laumento della popolazione anziana il problema delle demenze si fa sempre pi comune: basti
pensare al fatto che, superati i 65 anni, lincidenza delle demenze aumenta in misura praticamente
esponenziale raddoppiando ogni 5 anni; superati i 90 anni lincidenza pu arrivare al 40%. Come
accennato le demenze sono un mondo molto eterogeneo, distinguere tra le diverse patologie ed
eseguire una diagnosi corretta fondamentale in quanto questo ha delle ricadute terapeutiche e
assistenziali importantissime, si parla di:
DEMENZA DI A LZHEIMER: si tratta della pi frequente, rappresenta circa il 40-55% del totale.
DEMENZA VASCOLARE, circa il 15-30% del totale.
D EMENZA MISTA, acconta circa per il 15-20% del totale.
D EMENZA A CORPI DI L EWY DIFFUSI, abbastanza frequente, 15-20% del totale.
D EMENZA FRONTO - TEMPORALE, quadro molto variegato, rappresenta circa il 10-15% del totale.
P SEUDODEMENZA o sindrome con apparente deterioramento cognitivo: il paziente non in
questo caso di competenza neurologica, ma psichiatrico, spesso conseguenza o si associa
ad atteggiamenti depressivi; si manifesta soprattutto con deficit mnesici dove il paziente fatica a
fissare il ricordo.
I DROCEFEALO NORMOTESO, circa l8% del totale.
SECONDARIA A NEOPLASIA, circa il 5% del totale.
DA COREA DI HUNTINGTON, circa il 3%.
14.2. CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE

Le demenze sono tipicamente classificate in:
D EMENZE DEGENERATIVE PRIMARIE caratterizzate da:
Demenza come sintomo cardine, in questo gruppo ritroviamo:
2 La demenza di Alzheimer.
2 La demenza a corpi di Lewy diffusi.
2 La demenza fronto-temporale.
Demenza associata ad altre patologie degenerative del sistema nervoso centrale come:
2 Parkinson.
2 Corea di Huntington.
2 PSP o paralisi sovranucleare progressiva.
DEMENZE SECONDARIE in particolare a:
71
14. LE DEMENZE
Patologie del sistema nervoso centrale, ricordiamo:
2 Demenza vascolare e demenza mista, quadri spesso indistinguibili tra loro.
2 Malattia di Creutzfeldt-Jacob.
2 Demenza da idrocefalo normoteso.
2 Demenza da affezioni cerebrali diverse quali tumori, traumi, infezioni e sclerosi multipla.
Patologie sistemiche, in particolare:
2 Disturbi endocrini, soprattutto ipertiroidismo, e metabolici, come la insufficienza renale
cronica.
2 Disturbi carenziali, soprattutto da vitamine.
14.2.1. DEMENZE CORTICALI E SOTTOCORTICALI

Classificazione ripresa di recente, venne per la prima volta proposta negli anni 30, secondo alcuni
ricercatori le demenze sarebbero classificabili in due grandi categorie:
CORTICALI il cui paradigma di presentazione la demenza di tipo Alzheimer: si caratterizza per
una precoce perdita delle funzioni corticali simboliche, mnemoniche, di apprendimento e di
associazione.
SOTTOCORTICALI caratterizzata da un rallentamento pi precoce dei processi cognitivi mentre il
deterioramento mnemonico sarebbe pi tardivo.
Si tratta di una classificazione molto criticata, visto soprattutto il fatto che con landare del tempo le
patologie sfociano inevitabilmente una nellaltra sovrapponendosi.
14.3. DEMENZA DI TIPO ALZHEIMER

Cos definita in quanto descritta 1906 da Alzheimer, ad oggi viene definita sulla base di un quadro
clinico associato ad un riscontro di tipo istopatologico, in particolare ricordiamo che:
Con il termine demenza di Alzheimer si indica la patologia nel momento in cui vi sia un riscontro
istopatologico.
Con il termine demenza tipo Alzheimer o demenza primaria degenerativa di tipo Alzheimer,
sono termini utilizzati sulla base della sola diagnosi clinica, in assenza di riscontro istopatologico.
14.3.1. EPIDEMIOLOGIA
Si tratta probabilmente della demenza pi diffusa in assoluto, si stima rappresenti circa il 55% delle
demenze totali: la prevalenza complessiva tra 1 e 6% con un numero di persone colpite in Italia
intorno alle 400.000. Fattori epidemiologici importanti sono sicuramente:
La prevalenza femminile della malattia, non del tutto chiara, ma sicuramente statisticamente presente: molto probabilmente si tratta di un fattore ormonale legato alla riduzione post menopausale
di estrogeni, si pensa che la terapia ormonale sostitutiva possa essere una misura di prevenzione
efficace.
I principali fattori di rischio sono:
Et.
Familiarit, che pu esprimersi in due sensi:
2 Una familiarit stretta, molto rara, caratteristicamente a trasmissione autosomica dominante con penetranza completa: le manifestazioni sono molto precoci, intorno ai 30-35
anni.
2 Una familiarit poligenica che si caratterizza per la presenza di alcuni elementi colpiti in
diverse generazioni.
2 Fattori di rischio non del tutto provati sono:
3 Bassa scolarit, che si ipotizza essere associata ad una riduzione dei processi neuronali
associati allapprendimento e di conseguenza ad una minore riserva funzionale di
circuiti relativi.
3 Traumi cranici continui.
72
14. LE DEMENZE

Da un punto di vista clinico questo tipo di demenza viene classicamente suddiviso in tre parti:
FASE DI ESORDIO: molto subdola, questa fase si caratterizza per una progressiva riduzione della
memoria per i fatti recenti Si registrano inoltre:
Disturbi dellattenzione.
Riduzione dellorientamento temporo-spaziale.
Perdita del senso del giudizio.
Disturbi deliranti, del comportamento e depressione.
Molto spesso i sintomi iniziali vengono attribuiti ad un periodo di stanchezza e di superlavoro,
aspetti che possono eventualmente far insorgere una depressione: distinguere tra una demenza
precoce e una condizione di tipo depressivo pu essere problematico ma risulta essenziale nel
momento in cui si intenda fare una diagnosi precoce.
FASE CONCLAMATA O ALOGICA DI R EICH: si sviluppa dopo 2-3 anni, si accentuano i decadimenti
psichici e non solo. Si osservano:
Afasia, alessia, agrafia, aprassia.
Segni neurologici: ipertono extrapiramidale, eventualmente simil parkinsoniano che non risponde
alla levo-dopa, crisi epilettiche generalizzate o miocloniche.
FASE FINALE si sviluppano:
Tetraparesi in flessione.
Sfacelo psichico e neurologico dopo 3-4 anni di malattia conclamata, lexitus sopraggiunge
dopo 5-12 anni (in media 8.1).
Si tratta di una classificazione non sempre valida, ma di fatto molto utile a fine didattico.
Figura 14.1.: Rappresentazione schematica macroscopica dellencefalo colpito da Alzheimer.
14.3.3. ANATOMIA PATOLOGICA

Come accennato il riscontro anatomopatologico fondamentale in termini diagnostici, si registra
soprattutto una atrofia diffusa dellencefalo che risulta marcata a livello di:
Parte anteriore dei lobi temporali (corteccia mesiale).
Dellamigdala.
Della corteccia cingolata posteriore.
Accompagnata ad una dilatazione delle cavit ventricolari. Oltre a queste alterazioni macroscopiche
si registrano importantissime alterazioni microscopiche:
P LACCHE SENILI: Depositi di materiale amorfo argentofilo, prevalentemente nelle aree associative
e costituito da neuriti distrofici: si tratta di processi gliali con un core centrale di amiloide.
D EGENERAZIONE NEUROFIBRILLARE: si tratta di grovigli intracitoplasmatici di filamenti a doppia elica costituiti da tubuli di citoscheletro alterati da una iperfosforilazione secondaria ad una alterazione DELLA PROTEINA TAU , responsabile fisiologicamente della polimerizzazione e integrit dei
microtubuli, essenziali per il trasporto assonale.
73
14. LE DEMENZE
A NGIOPATIA BETA AMILOIDEA O CONGOFILA : corticale e meningea, si tratta della infiltrazione di
amiloide a livello della tonaca muscolare dei vasi.
Figura 14.2.: Anatomia patologica e schematizzazione dei processi patologici correlati allAlzheimer.
14.3.4. PATOGENESI
La patogenesi della malattia legata in modo evidente alla cosiddetta CASCATA DELL AMILOIDE , cio
la formazione di placche amiloidee diffuse costituite da materiale proteinaceo insolubile. Il processo a
cascata si caratterizza tipicamente per la presenza di una attivazione microgliale:
Si attiva la microglia.
Si formano dei radicali liberi.
Si verifica una degenerazione neurofibrillare.
Che porta a morte cellulare che porta poi a deficit cognitivi di specifici neurotrasmettitori tra cui quello
maggiormente coinvolto sicuramente la acetilcolina, neurotrasmettitore tipicamente coinvolto nei
processi mnemonici.
ASPETTI MOLECOLARI
La proteina che da origine ai depositi di amiloide la APP AMILOID PRECURSOR PROTEIN , tale proteina
viene fisiologicamente clivata da alcune secretasi, queste possono essere:
-secretasi, il cui prodotto risulta solubile.
-secretasi e secretasi: si formano in questo caso i pepetidi A40 e A42 che presentano natura
INSOLUBILE e per questo motivo si depositano inducendo degenerazione fibrillare.
Solo tre alterazioni genetiche specifiche sono state correlate alla trasmissione familiare della malattia:
Alterazioni del cromosoma 21: su questo cromosoma troviamo il gene che codifica per APP
(amiloid precursor protein). La dimostrazione clinica dellimportanza di questo cromosoma risulta
evidente nei pazienti affetti da sindrome di down: praticamente tutti i malati di trisomia del 21 a
50 anni soffrono di Alzheimer.
Presenilina 1 e presenilina 2, si tratta di secretasi.
I meccanismi che possono indurre lo sviluppo di una forma di Alzheimer sono:
Aumento dei precursori, cio della APP: in questo contesto aumentano sia il metabolismo amiloidogenico che quello non amiloidogenico.
Alterazione degli enzimi che metabolizzano la APP: in questo contesto possiamo registrare una
riduzione della funzione delle -secretasi o un aumento della funzione di -secretasi e -secretasi.
74
14. LE DEMENZE
Una particolare relazione tra lalzheimer e proteine che non hanno nulla a che vedere con lo smaltimento della APP si registra a proposito della proteina ApoE: si tratta di una apolipoproteina presente
nel nostro organismo in forma di quattro alleli e nel paziente afflitto da Alzheimer prevale lallele E4,
dotato di azione tossica. Si ricorda che:
Gli alleli E3 ed E2 presentano una azione neuroprotettriva.
Lomozigosi per lallele E4 da una maggiore probabilit di sviluppare lalzheimer in et senile.
Non esistono ad oggi metodi per determinare se un paziente svilupper o meno, nonostante gli studi di
familiarit, alzhimer nel corso della sua vita: ad eccezione dei rarissimi casi di patologie autosomiche
dominanti a penetranza completa, lo sviluppo della malattia, neanche uno studio di apoE pu essere
in alcun modo daiuto.
14.3.5. ESAMI UTILI E DIAGNOSI

Non esiste ad oggi la possibilit di fare una diagnosi certa in vita, si registrano:
Alterazioni dellelettroencefalogramma come un rallentamento del ritmo alfa.
Alterazioni associate ad atrofia visibili in corso di TC ed RMN.
PET e SPECT sono in grado di definire la presenza di aree alterate.
CRITERI DIAGNOSTICI
I criteri diagnostici per la demenza di alzheimer sono stati proposti nel 1984 da McKahn e colleghi
e sono state ampiamente rivisitate nel 2007 e nel 2011, sono attualmente pubblicate sul giornale
Alzheimer&Dementia e si possono leggere gratuitamente a questo indirizzo.
14.3.6. TERAPIA
I farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dellAlzheimer sono:
Donepezil
Rivastigmina
Galantamina: questi tre farmaci inibiscono lacetilcolinesterasi aumentando lazione dellacetilcolina.
Memantina: blocco dei recettori NMDA del glutammato ipereccitati.
Tacrina: non pi utilizzata per la sua epatotossicit.
14.4. DEMENZA A CORPI DI LEWY DIFFUSI

Patologia molto vicina al Parkinson per molti aspetti: attualmente noto che la differenziazione tra le
due forme solo basata sulla cronologia di comparsa dei sintomi e si parla di DEMENZA A CORPI DI LEWY
se il sintomo demenza compare a distanza di meno di un anno dallesordio dei sintomi motori, mentre
nel PARKINSON i disturbi cognitivi compaiono molto pi tardivamente. Si caratterizza per una demenza
cognitiva importante, la diagnosi si basa su almeno tre criteri diagnostici che devono essere presenti:
1. Parkinsonismo.
2. Allucinazioni visive ricorrenti (formate e dettagliate), distinguibili rispetto alle visioni del paziente
psichiatrico in quanto non spaventose.
3. Fluttuazioni cognitive: variazioni marcate dellattenzione e della vigilanza visibili da un giorno
allaltro.
Un tipico test per la valutazione delle allucinazioni visive il test dellorologio: si disegna un cerchio e
si invita il paziente a scrivere i numeri sullo stesso e di disegnare le lancette di modo da segnare unora
precisa; il paziente con demenza a corpi di Lewi diffusi inserisce tutti i 12 numeri nello spazio riservato
ai primi 15 minuti e non in grado di orientare le lancette come richiesto. Oltre ai sintomi sopra citati,
essenziali per la diagnosi, riconosciamo:
Sensibilit ai neurolettici.
75
14. LE DEMENZE
Deliri, allucinazioni.
Cadute frequenti, sincopi.
Per quanto riguarda la diagnosi:
Precocemente si osserva una alterazione simile a quella discussa a proposito del parkinson: alterazioni alla SPECT e al DaSCAN (vedi la sezione 13.3.1 a pagina 66).
Alla autopsia si apprezza la presenza di corpi di Lewi ovviamente.
Esiste una forma di demenza a corpi di Lewi mista associata a morbo di Alzheimer in cui le due
manifestazioni clinico patologiche coesistono.
14.5. DEMENZA FRONTO-TEMPORALE

Con il termine DEMENZA FRONTO TEMPORALE si indica un gruppo eterogeneo sul piano clinico ed anatomopatologico di forme di demenza non-Alzheimer con esordio di malattia generalmente precoce,
precedente ai 65 anni. Le principali caratteristiche di questo tipo di demenza sono:
Progressive alterazioni del comportamento.
Disturbo del linguaggio.
Relativa minore compromissione della memoria.
La causa di tutto questo una degenerazione delle aree dei lobi frontali e temporali dellencefalo.
Demenza scarsamente diagnosticata ma abbastanza frequente, rappresenta il 10-15% del totale di
questo tipo di patologie. In linea generale ricordiamo che:
I sintomi vengono spesso attribuiti alla sfera psichiatrica: per questo motivo la stima potrebbe
essere molto sottovalutata.
Let di esordio tipicamente presenile.
La familiarit molto importante, si arriva al 30-50%.

Come accennato in linea generale riscontriamo la presenza di una atrofia prevalente dei lobi frontali
e temporali che in alcuni punti tanto importante da assumere una conformazione a lama di coltello
(si parla di morbo di Pick). In linea generale anche in questo caso riconosciamo la presenza di inclusi
proteici nelle strutture neuronali, questi inclusi tuttavia possono presentare natura molto differente:
Un tempo si pensava che i corpi di Pick fossero la causa unica di tale malattia, oggi si sa che sono
responsabili di una parte minore di questi casi.
Una buona parte dei casi, circa il 40%, si associa a mutazioni della proteina , tanto che spesso si
parla di taupatie indicando una serie di patologie correlate a mutazione di questa proteina.
La maggior parte dei casi legata alla mutazione di una proteina detta TDP43 che induce la
formazione di una serie di inclusioni citoplasmatiche immunoreattive per lubiquitina.
Nel 10% dei casi in cui si registra un esordio precocissimo (30-35 anni) con disturbi di tipo psichiatrico.
I geni potenzialmente coinvolti individuati fino ad ora sono 6.
76
14. LE DEMENZE
Figura 14.3.: Tipica degenerazione a lama di coltello delle circonvoluzioni frontali nella demenza frontotemporale.

Dal punto di vista clinico si distinguono tre varianti:
VARIANTE COMPORTAMENTALE: prevalgono in questo caso i disturbi comportamentali e della personalit che possono assumere due forme:
Forma disinibita caratterizzata da disinibizione, anche sessuale, e impulsivit.
Forma apatica caratterizzata da apatia, abulia.
VARIANTE AFASICA tipica della afasia progressiva non fluente, prevalgono in questo contesto i
disturbi del linguaggio:
Linguaggio telegrafico.
Comprensione conservata.
D EMENZA SEMANTICA: il paziente perde la capacit di nominare gli oggetti e comprendere il
significato di parole e altre espressioni.
Si tratta anche in questo caso di una classificazione didattica, di fatto i disturbi tendono a sovrapporsi
e sommarsi tra loro.
14.5.4. CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE FRONTOTEMPORALI

Dal punto di vista fisiopatologico le demenze frontotemporali si dividono in:
MALATTIA DI P ICK (10-15% delle demenze frontotemporali) entit definibile solo sul pianto neuropatologico, il quadro clinico quello paradigmatico della demenza frontotemporale descritto
in precedenza, soprattutto forme comportamentali e afasiche. Dal punto di vista anatomopatologico si riconoscono tipicamente i CORPI DI PICK , inclusioni argentofile intracitoplasmatiche
nei neuroni delle regioni atrofiche. Forme cliniche molto simili ma prive di corpi di pick e inclusioni tau positive vengono definite demenze frontotemporali prive di caratteristiche patologiche
specifiche.
A FASIA PRIMARIA PROGRESSIVA : disturbo isolato e progressivo del linguaggio caratterizzato da difficolt nel reperire le parole, il linguaggio diviene difficoltoso, ma le funzioni cognitive sono conservate.
77
14. LE DEMENZE
DEMENZA SEMANTICA : si tratta di un disturbo maggiormente complesso rispetto alla afasia progressiva, il paziente conserva la capacit di creare un discorso fluente, ma inserisce al suo interno
parafasie e parole senza significato secondariamente al mancato riconoscimento di oggetti e
volti.
D EMENZA FRONTOTEMPORALE CON AMIOTROFIA : si tratta di una demenza frontotemporale associata a patologie del motoneurone, a livello delle corna anteriori si ritrovano inclusi citoplasmatici
ubiquitina positivi.
D EMENZA FRONTOTEMPORALE E PARKINSONISMO ASSOCIATA AL CROMOSOMA 17: difetto dominate con
penetranza completa relativo alla proteina , queste demenze si caratterizzano per la presenza
di un profilo comportamentale molto importante e acceso che emerge intorno ai 30-40 anni per
sfociare una forma di demenza con deficit cognitivi solo con il tempo.
DEGENERAZIONE CORICOBASALE , descritta nella sezione DEGENERAZIONE CORTICOBASALE a proposito delle patologie del sistema extrapiramidale.
14.6. DEMENZE ASSOCIATE ALTRE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

PATOLOGIE DEGENERATIVE :
D EMENZA ASSOCIATA A PARKINSON: nel 36% dei pazienti affetti da morbo di Parkinson si sviluppa
demenza che, se il paziente non decede prima, si sviluppa in modo analogo a quanto detto
per la forma a corpi di Lewi diffusi.
D EMENZA NELLA COREA DI H UNTINGHTON .
D EMENZA ASSOCIATA A SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA: In una certa percentuale di pazienti si
verifica una alterazione del gene FUS, che determina una demenza di tipo fronto-temporale.
PATOLOGIE NON DEGENERATIVE :
PATOLOGIE VASCOLARI , nello specifico:
2 Demenza vascolare.
2 Demenza talamica.
PATOLOGIE INFETTIVE INFIAMMATORIE :
2 AIDS dementia complex.
2 Malattia di Jakob-Creutzfeld.
2 Encefaliti.
2 Sclerosi multipla.
T UMORI .
T RAUMI :
2 Demenza post-traumatica.
2 Ematoma subdurale cronico.
I DROCEFALO NORMOTESO.
14.6.1. LA DEMENZA VASCOLARE

Molto frequente, si tratta di una demenza che pu presentarsi in forma:
Vascolare pura.
Mista, molto pi frequente.
Nel complesso queste demenze rappresentano il 15% del totale, sono le demenze pi comuni dopo
quella di Alzheimer, basti pensare che 8.4 soggetti su 100 allanno sviluppano una demenza di questo
se presentano una lesione vascolare cerebrale diagnosticata.
CRITERI DIAGNOSTICI
I criteri diagnostici relativi a questo tipo di patologia sono molto particolari:
Progressione a gradini strettamente correlata alla progressione degli episodi ischemici cerebrali,
soprattutto nel momento in cui la evoluzione sia multinfartuale.
78
14. LE DEMENZE
Presenza di deficit neurologici focali, obiettivabili.
Dimostrazione della presenza di una vasculopatia cerebrale, causa della demenza. Due criteri
sono fondamentali a questo proposito:
Uno stretto rapporto temporale tra ictus e sviluppo di demenza: i due eventi devono avvenire
a meno di 6 mesi di distanza.
La presenza di 2 o pi infarti estesi a livello cerebrale in un paziente con demenza.
Nella maggior parte dei casi si parla di DEMENZA MULTINFARTUALE dovuta alla progressiva perdita di tessuto cerebrale a causa di ictus ricorrenti: si sviluppa una demenza nel momento in cui siano compromessi
90cc di encefalo.
CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE VASCOLARI
Oltre alla demenza multinfartuale su cui i criteri diagnostici sono chiaramente incentrati e che sicuramente la pi comune, riconosciamo altre forme di demenza vascolare:
D EMENZA VASCOLARE DA ALTERAZIONE DEI GROSSI VASI , si distingue in:
Multi-infartuale.
Ad infarti strategici (talamica), su base aterosclerotica dei grossi vasi che irrorano, nella maggior parte dei casi, il talamo.
Caratterizzate dalla presenza di infarti strategici che interessino particolari aree del cervello inducendo demenza.
D EMENZA VASCOLARE DA ALTERAZIONE DEI PICCOLI VASI , forma di demenza pi frequente, si parla di:
Demenza lacunare caratterizzata dalla presenza di lacune (esiti di piccoli infarti con necrosi
colliquativa) di dimensione inferiore al centimetro, generalmente a livello dei gangli della
base.
Malattia di Binswanger.
Una classificazione complessiva si pu ritrovare nella tabella 14.1.
DEMENZA VASCOLARE DEI GROSSI VASI
DEMENZA MULTINFARTUALE, si caratterizza per la presenza di infarti cerebrali multipli estesi secondari
a patologie dei grossi vasi:
Segni clinici focali come emiparesi, afasia e simili.
Progressione lenta, a gradini.
Si osservano grossi infarti vascolari alla TC.
DEMENZA AD INFARTI STRATEGICI (TALAMICA), demenza caratterizzata dalla presenza di infarti dei
grossi vasi in posizioni strategiche in grado di provocare demenza anche senza interessare aree vaste
quanto quelle descritte in precedenza (90cc), la forma pi frequente di questa demenza si associa a
degenerazione dei grossi vasi che irrorano il talamo. Si caratterizza generalmente per:
Disturbi della memoria.
Disturbi dellattenzione.
In alcuni aspetti ricorda lAlzheimer.
DEMENZA VASCOLARE DEI PICCOLI VASI
DEMENZA LACUNARE, demenza caratterizzata da multiple lacune sottocorticali dovute a degenerazione ialina delle piccole arterie: la causa principale di questa demenza lipertensione cronica,
segue il diabete.
MALATTIA DI BISWANGER, demielinizzazione su base ipossica della sostanza bianca periventricolare
dovuta ad alterazione delle strutture vascolari di piccolo calibro che la irrorano.
79
14. LE DEMENZE
LA SINTOMATOLOGIA DELLE DEMENZE VASCOLARI DEI PICCOLI VASI risulta differente rispetto a quanto
descritto per le demenze vascolari dei grandi vasi tipicamente multinfartuali, infatti:
la patologia non si sviluppa a gradini ma lentamente progressiva.
Non si sviluppano segni focali, bens un coinvolgimento diffuso del sistema nervoso centrale, tipici
sono:
Marcia paraparetico-atassica.
Disturbi sfinterici.
Sindrome pseudobulbare: sindrome nel contesto della quale si sviluppano sintomi simili a
quelli di sofferenza bulbare e del tronco encefalico ma che in realt sono dovuti ad una
disconnessione delle vie che controllano il tronco encefalico. I sintomi sono:
2 Disfagia.
2 Disartria.
2 Riso e pianto spastico.
demenza
anatomia patologica
aspetti clinici oltre alla demenza
multinfartuale
talamica
lacunare
Binswanger
infarti cerebrali multipli estesi

lesione dei grossi vasi talamici
degenerazione jalina arteriolare che induce infarti corticali e sottocorticali
demielinizzazione della sostanza bianca secondaria ad ischemia cronica
segni focali
apatia, indifferenza affettiva
segni diffusi e variabili
segni neurologici diffusi
Tabella 14.1.: schematizzazione dei diversi tipi di demenza vascolare.
14.7. DEMENZE SECONDARIE A PATOLOGIA SISTEMICA

Si tratta di una serie di demenze secondaria a processi fisiopatologici sistemici come:
D ISORDINI METABOLICI : squilibri glicemici, disionie e malattie da accumulo lisosomiale (Niemann
Pick).
PATOLOGIE D ORGANO E D APPARATO : epatopatie, nefropatie, endocrinopatie tra cui soprattutto
lipertiroidismo risulta significativo.
I NTOSSICAZIONI dovute ad alchool, metalli pesanti, farmaci e molto altro.
14.8. TERAPIA
La terapia delle demenze si basa sulla IPOTESI COLINERGICA : luso di agonisti dei recettori colinergici
sicuramente una possibile terapia per lAlzheimer:
Efficace nel ratto, nelluomo luso di agonisti diretti per la acetilcolina ha effetti colinemimetici
sistemici troppo importanti.
NellAlzheimer il nucleo principalmente sofferente il nucleo basale di Meynart: si tratta di una
piccola regione del prosencefalo basale nella quale originano le afferenze colinergiche dirette al
sistema limbico e alla corteccia.
Nel 1993 si stato proposto luso di un inibitore delle colinesterasi.
Attualmente i farmaci a disposizione sono:
Colinemimetici indiretti:
Donepezil.
Rivastigmina.
Galantamina.
Purtroppo si registra una efficacia modesta solo per una percentuale ridotta di pazienti e periodi
relativamente brevi.
Antagonisti per il recettore NMDA del glutammato: la memantina, utilizzata per le forme pi gravi
di alzheimer, in grado di ridurre significativamente la iperattivit glutammatergica che si registra
in questa patologia.
80
14. LE DEMENZE
14.8.1. TERAPIA DI ALTRE FORME DI DEMENZA

Demenza a corpi di Lewy diffusi, in questo contesto la terapia varia sulla base della sintomatologia:
Nel trattamento di demenza e fluttuazioni si utilizzano antiacetilcolinesterasici.
Per quanto riguarda il parkinsonismo si utilizza il levodopa: luso degli agonisti dopaminergici
limitato dalla presenza di allucinazioni visive e dal rischio di scatenare effetti come il gambling
patologico.
Per le allucinazioni visive si utilizzano i neurolettici atipici come clozapina e olanzapina.
Demenza fronto-temporale, in questo contesto:
Sono controindicati gli antiacetilcolinesterasici a causa dei disturbi comportamentali che
sono in grado di indurre.
Per quanto riguarda i disturbi comportamentali si utilizzano ancora una volta dei neurolettici
come la olanzapina.
Demenza vascolare:
La rivastigmina, antiacetilcolinersterasico, viene utilizzata.
essenziale il trattamento dei fattori di rischio, soprattutto ipertensione e diabete.
14.9. MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB E DEMENZE PRIONICHE

Patologia tipicamente associata a prioni, si classifica in:
Sporadica, responsabile dell85% dei casi.
Genetica, responsabile di circa il 10% dei casi.
Iatrogena, secondaria a trapianti di cornea o allimpiego di ormoni, soprattutto lormone della
crescita, prelevati da cadavere.
Forme acquisite, come la nuova variante di MCJ o variante mucca pazza.
Si tratta di una malattia in linea generale rara, caratterizzata da periodi di incubazione molto lunghi
cui segue una DEMENZA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA CHE PORTA A MORTE DEL PAZIENTE IN GENERE NELL ARCO
DI POCHI MESI , al massimo un anno. Le caratteristiche cliniche della malattia sono:
La demenza.
Latassia da disturbo cerebellare.
Mioclonie, piccoli sussulti muscolari, si parla di:
Mioclono volontario: toccando la mano del paziente, questo ha degli scatti.
Mioclono riflesso: sufficiente uno stimolo che non sia un contatto diretto, come un rumore
o simili, per indurre scatti.
Perdita della parola e capacit comunicativa.
Dal punto di vista istopatologico si parla di degenerazione spongiforme, nello specifico si tratta di
vacuoli intracitoplasmatici che danno al preparato anatomopatologico un aspetto spugnoso.
14.9.1. DIAGNOSI
La diagnosi molto importante e deve essere pi precoce il possibile, i sussidi diagnostici sono:
1. I tracciati EEG, un tempo lunico supporto utile, si osservano:
a) Punte elettroencefalografiche lente, distanti.
b) Onde trifasiche.
c) Onde pseudoperiodiche.
Si tratta di pattern che si registra in circa l80-85% dei pazienti affetti.
2. Valutazione dei livelli della proteina 14-3-3 nel liquor: derivata dalla distruzione dei neuroni, risulta aumentata nel liquor. Inizialmente molto utilizzata, noto ad oggi che si tratta di un indice
relativamente poco affidabile.
3. Valutazione della proteina nel liquor, elemento essenziale per il trasporto assonale tubuli.
4. Enolasi neurone specifica, indicatore maggiormente affidabile.
81
14. LE DEMENZE
5. Lo strumento con livelli di specificit pi elevati sicuramente la lo studio in risonanza in DWI
(diffuse wave imaging), che consente di apprezzare:
a) Iperintensit della corteccia.
b) Iperdensit a livello dei gangli della base.
Si tratta di indici patognomonici della malattia in questione.
Gli strumenti utili sono quindi tre:
Elettroencefalogramma.
Valutazione delle proteine liquorali.
Risonanza in diffusione.
Le forme familiari, rispetto a quelle acquisite o sporadiche, tendono a presentare:
Esordio pi giovanile.
Progressione pi prolungata nel tempo.
Figura 14.4.: Immagine microscopica e in risonanza magnetica di una MCJ.
14.9.2. ALTRE MALATTIE PRIONICHE

Oltre alla malattia di creutzfeldt-jakob, esistono altre patologie prioniche molto meno comuni, ricordiamo in questa sede:
Kuru, patologia praticamente scomparsa e presente unicamente in nuova guinea, secondaria
al cannibalismo di strutture cerebrali. La patologia si sviluppa in questo modo:
Difficolt deambulatoria che evolve ad atassia.
Demenza ad insorgenza e sviluppo molto rapidi.
Morte in 4-24 mesi.
Fatal familiar insomnia, porta alla morte del paziente in tempi molto rapidi. Prevalentemente
familare, sono rarissimi i casi riportati di forma sporadica, si caratterizza per:
Insonnia.
Disautonomia grave con disfunzioni cardiache che porta alla morte.
Si registrano mioclonie e demenza parallelamente. Risulta colpito soprattutto il talamo medio
dorsale.
Sindrome di Gestmann Straussler, malattia familiare molto rara, caratterizzata da:
Atassia cerebellare.
Paraparesi spastica.
Demenza tardiva.
Il decorso della malattia pi lento, siamo intorno ai 5-15 anni.
82
14. LE DEMENZE
LA VARIANTE MUCCA PAZZA
Con il termine MUCCA PAZZA si indica una variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob, identificata nel
1996, derivata dalla assunzione di una proteina prionica proveniente dalla mucca. Il dato che ha consentito di apprezzare il collegamento tra la malattia della mucca pazza e la nuova variante della
sindrome di Creutzfeldt-Jacob prettamente epidemiologico: con il calo della malattia nella popolazione bovina, aumentata lincidenza della patologia nelluomo con una latenza paragonabile a
quella attesa in una patologia prionica (alcuni anni). Dal punto di vista epidemiologico:
In Italia si registrato un solo caso di variante: nel 2003 a Palermo.
Nel mondo si registrato qualche centinaio di morti, dalla cessazione dellondata dei primi anni
2000, non ci sono stati pi casi di variante della MCJ.
Caratteristiche specifiche della nuova variante rispetto alle altre patologie prioniche e in particolare la
forma classica della MJC sono:
1. Et: colpisce soprattutto i giovani al contrario della forma sporadica.
2. Emerge con sintomi psichici e parestesie dolorose: il paziente inizialmente sembra presentare una
depressione profonda, cominciano poi formicolii, disestesie dolorose soprattutto agli arti inferiori.
3. Nel giro di settimane o mesi emergono:
a) Una atassia secondaria a disturbo cerebellare.
b) Una alterata percezione visiva variabile da caso a caso: si passa da disturbi di tipo emianopsico a disturbi della percezione visiva come oscillopsie.
4. La durata della malattia maggiormente prolungata rispetto a quella della forma sporadica: si
va da sei mesi a due anni.
Non esiste una terapia.
Figura 14.5.: Mappa della distribuzione della variante mucca pazza: in verde scuro i paesi in cui stata registrata una
forma di variante, i paesi in verde chiaro i paesi in cui si registrato un caso di malattia spongiforme nel
bovino.
14.10. IDROCEFALO NORMOTESO

Descritto per la prima volta 1965 da Hakim e Adams, si tratta di una forma di idrocefalo (aumento
del volume del liquido cefalo rachidiano) del tutto particolare: si caratterizza infatti per la assenza,
almeno al momento della diagnosi di una ipertensione del liquido cefalorachidiano alla rachicentesi di
ruoutine. ad oggi noto che il processo ipertensivo in realt presente ma SPORADICO, NON CONTINUO,
E PREVALENTEMENTE NOTTURNO, si parla in particolare di onde A di Lundberg o plateau che si verificano
tipicamente durante le fasi REM del sonno. Le manifestazioni cliniche sono in ordine generalmente di
comparsa:
1. Disturbi della marcia che diviene paraparietotassica.
2. Incontinenza urinaria.
83
14. LE DEMENZE
3. Demenza che diventa progressiva in qualche mese: si tratta di una forma subdola di demenza da
idrocefalo, non si accompagna infatti ai sintomi tipici di tale sindrome cio cefalea, papilledema
e altri segni di ipertensione endocranica.
Dal punto di vista fisiopatologico distinguiamo due forme:
I DIOPATICA O PRIMITIVA : in pazienti di et media o avanzate, emerge in assenza di altri segni di
patologia neurologica.
S INTOMATICA O SECONDARIA : caratteristicamente seguente a fenomeni traumatici come emorragie
subaracnoidee o neoplasie o ernie discali.
La diagnosi tipicamente radiologica: TC ed RMN del capo dimostrano una evidente dilatazione delle
cavit ventricolari e di altri spazi liquorali. La valutazione successiva si esegue in questo modo:
1. Si valuta la pressione liquorale.
2. Si sottraggono 10cc di liquor.
3. Si valuta se sono presenti miglioramenti.
Se sono presenti miglioramenti, si esegue una derivazione che consenta il drenaggio del liquor in eccesso, in caso contrario non si procede generalmente: la procedura, piuttosto invasiva, non sempre
efficace e anzi in alcuni casi, non chiaro per quale motivo, accelera lo sviluppo della demenza
associata alla patologia. Una terapia antiedemigena relativamente efficace ma pu essere molto
utile nel momento in cui vi sia la necessit di agire su un quadro acuto.
84
15. MALATTIE DEMIELINIZZANTI DEL SISTEMA NERVOSO

CENTRALE
Si tratta di patologie epidemiologicamente e clinicamente molto importanti, di natura degenerativa
principalmente. Si parla di:
Sclerosi multipla.
Neuromielite ottica, patologia particolare, si caratterizza per la presenza di autoanticorpi contro
lacquaporina 4 la cui presenza patognomonica.
Encefalomilite disseminata acuta o ADEM, malattia monofasica che a differenza della sclerosi
multipla si sviluppa e procede in ununica fase.
Encefalomieliti post infettive e post vacciniche.
Leucenecefalite acuta emorragica, malattia molto rara.
15.1. SCLEROSI MULTIPLA

La sclerosi multipla una MALATTIA DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE caratterizzata dalla DISTRUZIONE FOCALE DELLA GUAINA MIELINICA e della formazione di una CICATRICE ASTROC ITARIA , coesiste una SEZIONE ASSONALE CON CONSEGUENTE ATROFIA CEREBRALE: questultima, veramente
importante, determina quelli che sono i deficit a lungo termine della malattia. Le lesioni che si manifestano nel corso di tale malattia sono diffuse su tutto il sistema nervoso centrale, interessano cervello,
cervelletto, brain stem e midollo spinale. Descritta per la prima volta da Charcot e Culpian nel 1866,
tale patologia ancora oggi presenta molti aspetti non chiari.
La malattia presenta:
P REVALENZA, molto elevata soprattutto a latitudini elevate, vicino al polo nord e sud. In Europa
le regioni maggiormente colpite sono Scandinavia, Inghilterra e tutti i paesi del nord. Si parla di
circa 100 casi su 100.000 abitanti, epidemiologia abbastanza considerevole.
I NCIDENZA che risulta, come accennato, molto variabile:
Inferiore a 1/100.000 nelle aree equatoriali.
Da 6 a 14/100.000 nel sud degli Stati Uniti e nellEuropa meridionale.
Da 30 a 80/100.000 in Canada, nellEuropa settentrionale e nel nord degli Stati Uniti.
Sicuramente ci sono dei bias in questa analisi, legati soprattutto a due fattori:
Le difficolt diagnostiche relative ad alcune parti del mondo, a partire dalle regioni equatoriali
fino alle regioni isolate della Russia, dove il rischio viene spesso stimato.
Le popolazioni analizzate e stratificate aventi fattore di rischio simile, sono della medesima etnia.
In Italia si registra, non chiaro per quale motivo, un picco di incidenza in Sardegna, probabilmente
secondariamente a fattori genetici.
I FATTORI DI RISCHIO
Dal punto di vista epidemiologico i fattori di rischio sono difficili da definire, se andiamo a valutare
la popolazione israelita, particolarmente studiata vista la sua storia, sembra che gli immigrati che si
trasferiscono in o da Israele prima dei 15 anni di et, presentino un rischio di sviluppo della malattia
simile a quello della zona in cui si stabiliscono, se invece la migrazione avviene in et pi avanzata,
allora il rischio risulta differente, simile a quello associato alla popolazione di origine. Questanalisi ha
85

fatto pensare alla presenza di un fattore infiammatorio o infettivo di origine giovanile che possa poi
tradursi nello sviluppo di tale malattia.
Come per qualsiasi malattia di tipo autoimmune o poligenico, i fattori coinvolti rientrano in due
categorie:
Genetici: molto studiati, hanno aiutato a determinare come la patologia si di tipo essenzialmente
poligenico, non definibile quindi in termini mendeliani.
Ambientali, che si sono dimostrati estremamente importanti ma che non risultano ad oggi del
tutto chiari.
La sclerosi multipla una malattia che colpisce il soggetto giovane, il picco dincidenza si registra tra i
20 e i 40 anni di et1 . Il paziente tipo quindi:
di sesso femminile, come tutte le malattie autoimmuni infatti lincidenza maggiore in questo
sesso.
Di etnia nordica.
Di et relativamente giovane.
Con familiarit importante:
Avere un parente di primo grado affetto da sclerosi multipla significa avere un rischio di
sviluppare tale malattia:
2 Inferiore al 5%.
2 20-40 volte quello della popolazione generale.
La concordanza dei gemelli monozigoti del 30% circa, del 5% negli eterozigoti.
La presenza dellallele HLA DR2 aumenta il rischio in modo importante.
Fattori esogeni potenzialmente coinvolti sono:
Infezioni, soprattutto virali: il virus maggiormente coinvolto probabilmente lEBV. Lazione
svolta da questi elementi virali non del tutto nota, alcuni di essi penetrano nel SNC modificando il corredo antigenico mielinico e contribuendo al riconoscimento dello stesso come
not-self. Sembra inoltre, anche in questo caso come nei linfomi, che contrarre linfezione
tardivamente rappresenti un fattore di rischio.
Vaccinazioni.
Irraggiamento solare: si pensa che lattivazione della vitamina D sia protettiva.
Altri importanti fattori sono:
2 Dieta.
2 Agenti ambientali.
2 Attivit occupazionale.
2 Esposizione ad agenti tossici.
2 Condizioni igienico sanitarie.
2 Fumo.
2 Contatto con gli animali.
2 Gravidanze.
15.1.2. PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA

Dal punto di vista pratico quello che succede nel sistema nervoso del paziente un percorso di questo
tipo:
Si innescano dei processi flogistici, questi richiamano linfociti T CD8 attivati contro componenti
della mielina che viene attaccata e distrutta.
Vengono attivate cellule B che producono anticorpi che aggrediscono lassone e inducono una
risposta di tipo tissutale contro lassone stesso (citochine e complemento).
I macrofagi, attivati dal processo flogistico, rimuovono i detriti formatici.
Si sviluppa un processo demielinizzante che pu portare, a seconda della sua entit, a due
conseguenze:
1
Sono stati registrati dei casi pediatrici, ma la loro numerosit estremamente scarsa; si ritiene che casi diagnosticati sopra
i 45 anni siano in realt forme meno gravi diagnosticate tardivamente ma emerse, seppur in senso subclinico, gi negli
anni precedenti.
86

D EGENERAZIONE VALLERIANA cio secondaria al danno assonale con perdita della funzione del
neurone.
R IMIELINIZZAZIONE E PRESERVAZIONE DELL ASSONE: viene riparato il danno e alcuni oligodendrociti
possono rimielinizzare lassone.
I due fenomeni tendono ad essere, ovviamente, copresenti: fintanto che lorganismo, tramite processi
di rimielinizzazione e processi di spruoting neuronale in grado di supplire alle perdite riscontrate, la patologia permane relativamente debilitante, nel momento in cui, con landare del tempo, il compenso
non sia pi possibile, la malattia diventa effettivamente grave. Il danno assonale rappresenta quindi la
chiave dellirreversibilit della malattia
IL PROCESSO PATOGENETICO
Il processo patogenetico stato studiato in modo piuttosto completo, nello specifico ricordiamo che:
Lattivazione della cellula T avviene nel torrente ematico, non a livello locale.
La cellula aderisce tramite molecole ben precise: VCAM ICAM ed E-selectina sono essenziali nel
mediare questo passaggio.
La barriera ematoenceaflica, stressata dal passaggio leucocitario e dalla presenza di flogosi, si
rompe, consentendo, tra le altre cose, il flusso del gadolinio, marcatore essenziale.
Si attivano fattori in grado di danneggiare il tessuto cerebrale come:
Anticorpi.
Interferoni.
Altre citochine.
Bloccare il danno immunomediato quindi la chiave per ridurre lo sviluppo della malattia.

La sintomatologia estremamente multiforme, possono essere colpite aree estremamente diverse
del sistema nervoso, anche se in linea generale riconosciamo una gerarchia di sintomi. Sicuramente
riconosciamo una serie di SINTOMI PRECOCI , quali:
Neurite ottica: la vista risulta annebbiata o offuscata, soprattutto a livello della parte centrale
del campo visivo, si parla di scotoma centrocecale. Spesso risulta doloroso il movimento laterale
dellocchio.
Diplopia secondaria allinteressamento dei nuclei dei nervi oculomotori.
Debolezza, dettata dalla disfunzione motoria, accompagnata da emiparesi, tetraparesi o sintomi
simili.
Disturbi della minzione, si registrano allesordio nel 5% dei casi circa.
Parestesie, tipiche di un esordio di tipo sensitivo: registriamo un deficit di tipo soggettivo, percepito
dal paziente, o oggettivo, effettivamente obiettivabile.
Vertigini.
87
Figura 15.1.: Segni e sintomi di sclerosi multipla.

La sintomatologia pu essere nel corso della vita del paziente molto varia, ricordiamo sicuramente:
Sintomi motori, quali:
Difficolt nella attivit motoria degli arti superiori soprattutto a livello distale e una mancata
destrezza e difficolt a scrivere, abbottonarsi la camicia o simili. Si tratta di attivit quotidiane,
ma che richiedono una coordinazione e una attivazione superiore piuttosto importanti.
Debolezza molto importante fino alla plegia dellarto superiore e inferiore: la gravit di tali
condizioni dipender ovviamente dalla posizione della lesione.
Dolore in flessione: in alcuni casi degli antispastici possono aiutare.
Sintomi sensitivi hanno una distribuzione simile a quella dei disturbi motori:
Formicolio a livello del braccio soprattutto o del piede.
Parestesie e sensazioni abnormi, fino alla disestesia.
88
Segno di Lhermite: il paziente piega la testa e percepisce una sensazione di scossa lungo
tutto il corpo , spesso presente in questi pazienti a causa di lesioni cervicali alte.
Dolore cronico.
Dolore acuto anche molto importante, di tipo nevralgico: il paziente presenta un bruciore
molto intenso a fitte che compare anche diverse volte al giorno e pu divenire estremamente problematico nellaffrontare le attivit quotidiane.
Molto importante ricordare che le alterazioni sensitive in particolare sono organizzate in fasci
anteriori e posteriori, di conseguenza a seconda della localizzazione della lesione:
Potranno essere colpiti fasci che decussano centralmente o laterali, provocando una disfunzione controlaterale o ipsilaterale alla lesione stessa.
Potranno essere colpiti fasci dei cordoni anteriori o posteriori del midollo, provocando alterazioni della sensibilit termodolorifica piuttosto che della sensibilit epicritica.
Sintomi visivi, come accennato molto importanti allesordio, sono dovuti a disfunzioni del nervo
ottico o dei nervi oculomotori, in linea generale:
La neurite ottica retrobulbare acuta levento pi classico: il paziente perde la vista in modo
quasi totale da un occhio, ma il disco ottico si presenta del tutto normale.
Nelle fasi pi avanzate si registra una vera e propria perdita assonale con gliosi astrocitaria,
abbiamo un disco ottico che:
2 Diviene grigio-pallido.Estremamente importante ricordare inoltre che la patologia pu
presentarsi in forme molto diverse, dalla semplice
2 Atrofia della testa del nervo ottico.
Dolore periorbitario.
Perdita della acuit visiva.
Sintomi cerebellari, molto importanti:
Sintomo visivo che appartiene a sintomi cerebellari sicuramente il nistagmo: da certamente una difficolt visiva, ma dipende dalla alterazione delle funzioni cerebellari soprattutto
o vestibolari in alcuni casi.
Atassia con difficolt nel coordinare i muscoli agonisti e antagonisti del muscolo.
Dismetria.
Tremore volontario e scomposizione del movimento.
Ipotonia cerebellare con alterazioni del ciclo alfa-gamma.
Andatura in alcuni casi paraparietospasticoatassica: il paziente presenta una lesione cerebellare che induce atassia, sulla quale si sovrappongono per diverse disfunzioni secondarie
a lesioni spinali, corticali e non solo, producendo un quadro misto molto grave.
Disartria: la parola non fluida e diviene esplosiva.
Crisi toniche dovute alla parziale e incompleta rimielinizzazione delle fibre che induce deficit
di conduzione importanti.
Fatica, componente molto stressante in questi pazienti, provoca problemi molto importanti sia
dal punto di vista sociale che lavorativo: il paziente presenta una autonomia limitata, attivo al
mattino ma non in grado di svolgere con la stessa forza le attivit pomeridiane.
Disturbi sfinterici, possono essere estremamente fastidiosi, pi dei 37% dei pazienti affetti da sclerosi
multipla sviluppa tali sintomi durante la vita:
Urgenza minzionale o incontinenza.
Ritenzione idrica o difficolt a vuotare la vescica: problematica molto pi comune rispetto
allincontinenza, predispone il paziente allo sviluppo di infezioni urinarie.
Si registrano spesso casi di disinergia vescico-sfinterica: il detrusore vescicale si contrae ma
lo sfintere esterno uretrale non si rilassa o si rilassa solo per un periodo di tempo insufficiente
a completare la minzione, questo produce ovviamente dolore e crampi molto importanti,
soggette poi a pressione elevata, le urine infette possono refluire a livello ureterale provocando gravi problemi.
A livello dello sfintere anale i disturbi sono per fortuna limitati, si registrano:
2 Stipsi, fortunatamente la pi frequente.
2 Raramente incontinenza: riduce attivit sociali e lavorative in modo molto importante.
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Disfunzioni sessuali che vanno di pari passo con il problema di tipo motorio e sensitivo: si tratta di
sintomi molto frequenti purtroppo e molto difficilmente comunicabili.
Sintomi aspecifici e disturbi mentali:
Disturbi cognitivi: giustificati da lesioni che si trovano a livello corticale.
Disturbi di tipo psichiatrico: non sono vere e proprie demenze, ma sono soprattutto disturbi
frontali. Molto importanti divengono aspetti quali:
2 Capacit di calcolo.
2 Capacit di planning.
2 Capacit associative in generale.
Non sono presenti disturbi della memoria, disturbi linguistici o simili: possono verificarsi nel
corso del tempo, ma sono estremamente rari.
VARIANTI CLINICHE DELLA MALATTIA
La sclerosi multipla una malattia dotata essenzialmente di un
decorso imprevedibile, non possibile definire a priori come un
paziente evolver nel corso del tempo, tuttavia di definiscono
canonicamente quattro varianti cliniche:
1. R ECIDIVANTE REMITTENTE, si sviluppa in questo modo:
a) Compaiono dei sintomi che durano alcuni giorni e testimoniano la presenza di un attacco acuto che dura
pi di 24 ore.
b) Il paziente va incontro a remissione della sintomatologia, tale remissione pu essere completa o
parziale.
Caratterizza l85% dei casi, si tratta della forma pi comune:
le disabilit in questo contesto si accumulano nel corso
del tempo e spesso dopo ciascuna crisi sintomatologica si
verifica un recupero maggiormente parziale.
2. P ROGRESSIVA SECONDARIA, evoluzione tipica della forma recidivante remittente, mentre gli attacchi acuti si diradano
tra loro, il soggetto esperimenta un peggioramento della
sintomatologia anche in assenza di attacchi acuti. Il danno
diviene via via progressivamente peggiore:
a) Si perdono la plasticit neuronale e le riserve funzionali.
b) Il carico lesionale aumenta veramente molto e la
disabilit aumenta.
3. P ROGRESSIVA PRIMARIA, decisamente differente dalle prime
due forme, in questo caso compare un sintomo desordio,
generalmente di tipo motorio, seguito da componenti sfinteriali che peggiorano lentamente nel tempo senza che si
verifichino attacchi specifici. Nel tempo possono comparire
altri sintomi che si sovrappongono al quadro precedente.
La forma primaria progressiva presenta delle caratteristiche Figura 15.2.: Modelli di progressione clinipeculiari:
ca della sclerosi multipla.
a) Ha un picco di incidenza tra i 35 e 40 anni, pi tardivo
quindi.
b) Si riscontrano soprattutto lesioni a livello midollare piuttosto che cerebrale, con sintomi di tipo soprattutto
motorio.
4. P ROGRESSIVA RECIDIVANTE: forma abbastanza rara in cui si
registra una progressione lenta della malattia nel tempo accompagnata da momenti di brusco peggioramento.
90

La differenza fondamentale la seguente: le prime due forme, recidivante remittente e secondaria
progressiva, possono essere trattate efficacemente e limitate grazie alluso di farmaci, le forme progressiva primaria e progressiva recidivante purtroppo, ad oggi, no.
15.1.4. CRITERI DIAGNOSTICI

I criteri diagnostici per la sclerosi multipla sono stati rivisitati diverse volte a partire dal 2000, un passo
fondamentale per diagnosticare la malattia infatti la risonanza magnetica, in assenza della quale la
diagnosi di certezza praticamente impossibile e soprattutto molto pi tardiva. I criteri fondamentali
da tenere in considerazione sono:
La disseminazione nel tempo e nello spazio delle lesioni, essenziale per la valutazione della sclerosi
multipla:
La disseminazione temporale si evidenzia nel fatto che la patologia si presenta ad attacchi
ben definiti nel tempo nella stragrande maggioranza dei casi.
La disseminazione nello spazio si evidenzia nella emersione di sintomi focali determinati dalla
presenza di lesioni in diverse sedi del sistema nervoso centrale.
I segni vanno evidenziati, ovviamente, clinicamente tramite un esame neurologico ben preciso:
nella maggior parte dei casi arriviamo a definire la patologia osservando i residui di attacchi
precedentemente avvenuti o attacchi recenti.
La risonanza magnetica, lanalisi del liquido cefalo rachidiano e i potenziali evocati sono estremamente utili.
La risonanza magnetica fondamentale in questo contesto: non ci si pu permettere di attendere
i tempi diagnostici clinici, una valutazione con risonanza magnetica diviene risolutiva nella maggior
parte dei casi.
CRITERI DIAGNOSTICI IN RISONANZA MAGNETICA
Analogamente a quanto detto a proposito della valutazione clinica, la risonanza magnetica in grado
di dimostrare:
D ISSEMINAZIONE NELLO SPAZIO dimostrata dalla presenza di pi di una lesione in almeno una delle
seguenti quattro aree:
Periventricolare.
Juxtacorticale.
Sottotentoriale.
Midollo spinale.
Queste lesioni possono essere identificate in fase attiva o non attiva, in presenza o assenza di
sintomi. In alcuni casi facile definire la disseminazione spaziale della malattia, in alcuni casi
questo non possibile.
D ISSEMINAZIONE NEL TEMPO dimostrata:
Tramite il rilevamento di nuove lesioni in sequenza pesata in T2 con o senza mezzo di contrasto, in una risonanza magnetica di follow up rispetto ad una risonanza magnetica di base,
indipendente dal tempo trascorso.
Presenza simultanea di lesioni asintomatiche con e senza prelievo di mezzo di contrasto in
qualsiasi momento: lesioni che sono in grado di prelevare mezzo di contrasto, sono considerate nuove, lesioni che invece non prelevano mezzo di contrasto, sono considerate vecchie.
In questo contesto importante ricordare che INDISPENSABILE UN CONFRONTO ATTENDIBILE : la
macchina con cui vengono eseguire le indagini deve essere sempre la stessa, presentare le stesse
caratteristiche e il follow up deve essere attento. Le risonanze di controllo vanno eseguite, a
seconda dellandamento della malattia, ogni 3-6 mesi.
91
Figura 15.3.: Risonanza magnetica cerebrale di un caso di sclerosi multipla e risonanza magnetica del midollo spinale..
LE SEQUENZE UTILIZZATE nel contesto delle analisi per la sclerosi multipla in risonanza magnetica, sono
essenzialmente due:
Flair: sequenza in grado di evidenziare il tessuto adiposo e le aree in fase di flogosi, la sequenza
pi utilizzata in assoluto.
T1 con mezzo di contrasto (gadolinio), molto utilizzata come accennato.
STIR, sequenza a soppressione del grasso essenziale per lanalisi del midollo spinale, essenziale
per eseguire unanalisi di questo tipo avere una risonanza magnetica di almeno 1,5 Thesla.
CRITERI DIAGNOSTICI CLINICI
I criteri diagnostici generali, definiti nel 2010 e pubblicati nel 2011, rappresentano la terza rivisitazione
dei criteri MacDonald originariamente pubblicati nel 2000, sono riportati nella tabella.
92
Tabella 15.1.: Criteri diagnostici per la sclerosi multipla, originale disponibile a questo indirizzo su ncbi.gov, luso della tabella
avviene secondo le regole del fair use.
93
15.1.5. ASSESSMENT EDSS

LEDSS la scala utilizzata in tutto il mondo per definire il grado di disabilit del paziente con sclerosi
multipla, valuta soprattutto lattivit motoria e trascura sintomi quali fatica e disturbi cognitivi e di altro
tipo, la scala si sviluppa in 10 livelli dove:
0 corrisponde al paziente sano.
10 corrisponde al paziente deceduto.
Complessivamente possiamo dire che tra 2,5 e 3 il paziente ancora autonomo, la disabilit minima,
ma non riesce a fare tutto quello che potrebbe voler fare. Giunti a 6 il paziente ha bisogno di un ausilio
per la deambulazione. A 7-7.5 la carrozzina diviene essenziale. A livelli di 8,5-9 il paziente confinato a
letto.
Figura 15.4.: Scala di valutazione della disabilit per la sclerosi multipla EDSS.
La scala in questione, nonostante sia molto utilizzata, fortemente limitata dalla eccessiva attenzione posta sulla attivit motoria degli arti inferiori e trascura una serie di disabilit, sia a carico degli
arti superiori che del sistema vegetativo che delle funzioni superiori, molto importanti.
94
15.1.6. FATTORI PROGNOSTICI

I fattori prognostici per questo tipo di patologia sono diversi, ricordiamo:
FATTORI FAVOREVOLI
sesso femminile
esordio recidivante remittente
recupero completo
lungo intervallo tra gli attacchi
bassa frequenza degli attacchi nel decorso iniziale
Intervallo di tempo molto lungo in EDSS < 3
et di esordio giovanile
FATTORI SFAVOREVOLI
sesso maschile
esordio polisintomatico
recupero incompleto
breve intervallo tra gli attacchi
elevata frequenza degli attacchi nel decorso inizial
Intervallo di tempo breve in EDSS < 3
Et di esordio pi avanzata
Ogni paziente, in ogni caso, ha un suo decorso che pu essere differente a seconda dei casi.
15.1.7. TERAPIA
La terapia variabile a seconda dello stadio della malattia, distinguiamo tre approcci terapeutici:
T ERAPIA DELLA FASE ACUTA: previsto un trattamento con metilprednisolone 1g endovena per 35 giorni accompagnato da protezione gastrica. Si tratta della terapia standard di prima linea,
se questa non funziona, viene ripetuto il ciclo per un tempo pi prolungato, ove questo non sia
sufficiente si possono eseguire, anche se non rientrano nelle linee guida:
Immunoglobuline ad alte dose per via endovenosa.
Plasma exchange.
D ISEASE MODIFING DRUGS, si tratta di INTERFERONI BETA UNO A E UNO B, anche in questo caso rappresentano la terapia di prima linea, si possono poi utilizzare:
GLATIRAMER ACETATO, si tratta di un pool di amminoacidi.
N ATALIZUMAB, che blocca ladesione dei linfociti alla barriera ematoencefalica, infatti un
anti-integrina 4.
M ITOXANTRONE, potente immunosoppressore che riduce i livelli di linfociti CD8 positivi.
Terapia SINTOMATICA, soprattutto nelle fasi secondarie o primarie progressive, si utilizzano soprattutto:
Antispastici.
Analgesici o farmaci specifici per il dolore neurogeno.
Antidepressivi, essenziali in diversi pazienti.
Farmaci utili al controllo sfinteriale.
T ERAPIA DI SUPPORTO cio fisioterapia, utilissima in pazienti con disturbi motori o sfinterici, migliora in
modo importante la qualit della vita.
I target della terapia sono:
1. Ridurre la durata delle recidive, tramite:
a) Corticosteroidi.
b) Immunoglobuline per via endovenosa.
c) Plasmaferesi.
2. Ridurre la frequenza delle ricadute tramite:
a) Interefron beta 1a e 1b.
b) Glatiramer acetato, pu presentare effetti collaterali quali discrasie ematiche e neoplasie.
c) Mitonaxantone che di fatto induce una immunodeficienza.
d) Natalizumab.
e) Fingolimod.
Questi farmaci sono in grado di ridurre il numero delle recidive fino ad un terzo, anche di pi se
vengono utilizzati farmaci specifici ma dotati di un profilo meno sicuro.
95
15.2. NEUROMIELITE OTTICA O MORBO DI DEVIC

Malattia demielinizzante decisamente pi rara rispetto alla sclerosi multipla, si caratterizza per la presenza di:
Neurite ottica.
Mielite acuta.
Accompagnate da almeno due dei tre segni di supporto:
Lesione midollare visibile alla risonanza magnetica che si estenda per almeno tre dei segmenti vertebrali. Nella sclerosi multipla questo generalmente non avviene.
Una risonanza magnetica encefalica che non soddisfi i criteri diagnostici per sclerosi multipla.
Positivit per IgG-NMO, si tratta di anticorpi anti-acquaporina 4, molto importanti.
Questi sintomi possono comparire a distanza di tempo o contemporaneamente, in alcuni casi la
malattia effettivamente monofasica e presenta una sola crisi, in alcuni casi si possono avere delle
recidive.
15.3. ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA O EAD

Si tratta di una sindrome monofasica secondaria ad una vaccinazione o ad un infezione o ad altri
eventi, caratterizzata dalla formazione di diffuse aree di infiammazione, edema e demielinizzazione
cerebrali. Il quadro tipico il seguente:
Generalmente in anamnesi troviamo uninfezione virale aspecifica antecedente.
Colpisce prevalentemente bambini e giovani.
raramente ricorrente, nella maggior parte dei casi, come accennato, monofasica.
Si caratterizza per disturbi dello stato di coscienza, rari nella sclerosi multipla salvo vi sia un diffuso
interessamento del tronco encefalico.
Meningismo.
Febbre.
Mialgie.
Encefalopatia.
Crisi epilettiche, di muovo rarissime nella sclerosi multipla.
Paralisi nervi cranici.
Pleiocitosi e iper protidoracchia, rarissimo nella sclerosi multipla, lanalisi del liquor per protidorachia pu essere lievemente positiva nelle fasi acute della malattia, se i valori riscontrati sono
sopra i 10mg/l, la sclerosi multipla pu essere esclusa.
Bande oligoclonali nel liquor negative.
Tutti i segni e i sintomi compaiono immediatamente.
15.3.1. CLASSIFICAZIONE
Classicamente distinguiamo due forme:
L EUCOENCEFALITE ACUTA DISSEMINATA POST VACCINICA , descritti inizialmente come conseguenza della somministrazione di vaccini contro rabbia o vaiolo. Lo sviluppo di vaccini preparati senza utilizzare tessuto neuronale ha notevolmente diminuito lincidenza della malattia evitando moltissime
cross reazioni.
L EUCOENCEFALITE ACUTA DISSEMINATA POST INFETTIVA si associa tipicamente a infezioni esantematiche
del bambino. Ricordiamo che:
Sintomi neurologici sono tipici nelle fasi post infettive in caso di morbillo, circa 1 su 500-1000
soggetti.
Abbastanza frequente per quanto riguarda il virus della varicella, si arriva a 1 su 4000-10.000
soggetti.
Fondamentalmente tutti i virus esantematici e non possono, in misura molto meno significativa epidemiologicamente, provocare una EAD.
96

La diagnosi piuttosto semplice nel momento in cui si stabilisca un nesso causale allanamnesi, meno
facile certamente diagnosticare la malattia nel momento in cui tali informazioni non siano disponibili,
suggestivo di EAD in questo caso lo sviluppo di:
1. Neurite ottica bilaterale simultanea, con interessamento cio di entrambi i nervi ottici contemporaneamente.
2. Mielite trasversa complessa.
3. Segni meningei.
4. Convulsioni e coma.
La terapia si basa su metil prednisolone ad alto dosaggio.
15.4. LEUCOENCEFALITE ACUTA EMORRAGICA DI WENSTON HURST

Spesso, come per la EAD, si riscontra la presenza di un episodio infettivo a carico delle vie respiratorie,
a differenza della EAD tuttavia, tale patologia risulta:
Molto pi rapida nel suo sviluppo e molto pi spesso fatale.
Caratterizzata da alterazioni dello stato di coscienza molto predominanti su segni focali di qualsiasi altra natura.
La presenza, a livello istopatologico, di necrosi fibrinoide delle arteriole che irrorano lencefalo.
97

Le malattie del motoneurone possono essere classificate in:
S PORADICHE :
Sclerosi laterale amiotrofica.
Atrofia muscolare progressiva.
Paralisi bulbare progressiva.
Sclerosi laterale primaria.
E REDITARIE :
Sclerosi laterale amiotrofica familiare.
Paraplegia spastica familiare.
Atrofia muscolare spinale ereditaria.
Paralisi bulbare progressiva.
Le malattie del motoneurone sono malattie degenerative che colpiscono il primo e/o secondo neurone della via motoria, ricordiamo per esempio che:
I neuroni dellarea motrice primaria, anteriore alla scissura rolandica nel lobo frontale, sono interessati specificamente nella sclerosi laterale primaria.
Il secondo neurone della via motrice, il motoneurone vero e proprio, che si colloca:
Nel corno anteriore del midollo spinale, si parla di atrofia muscolare progressiva spinale.
A livello dei nuclei dei nervi cranici.
Entrambi i neuroni, come avviene nella sclerosi laterale amiotrofica.
16.1. LA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA E ALTRE MALATTIE SPORADICHE DEL

MOTONEURONE
Malattia degenerativa del primo e secondo motoneurone come accennato, presenta:
Prevalenza piuttosto bassa fortunatamente 4-6 casi ogni 100.000 abitanti.
Si presenta in due forme:
Nel 90% dei casi sporadica.
Nel 10% dei casi familiare.
Colpisce adulti tra 40 e 70 anni con et media di insorgenza attorno ai primi anni 60.
Modesta prevalenza per il sesso maschile.
La sopravvivenza media di circa 36-45 mesi, solo il 25% dei casi arriva a 5 anni.
molto importante ricordare il fatto che si tratta di una patologia devastante, sono pazienti che
perdono in completa lucidit la capacit di alimentarsi, comunicare ed interagire con il mondo circostante, la morte interviene dai due ai cinque anni dopo linsorgenza dei sintomi, la sopravvivenza
del 25% dei casi a 5 anni, pochissimi hanno un decorso pi lungo.
16.1.1. QUADRO CLINICO:

Anche clinicamente emerge in modo netto linteressamento dei due neuroni della via motoria, il primo
e secondo motoneurone:
Segni tipici di deficit del primo motoneurone, che da impulso per la motilit volontaria, sono:
Disturbo di motilit.
Disturbi della forza.
Alterazione dei riflessi profondi che sono molto aumentati in quanto risulta assente il meccanismo inibitorio proveniente dalle regioni superiori.
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Tono muscolare aumentato e spastico, prevalentemente flessorio agli arti superiori ed estensorio agli arti inferiori.
Babinsky, spesso presente.
Assenza dei riflessi superficiali.
Segni del coinvolgimento del secondo motoneurone sono invece:
Atrofia, manca la azione neurotrofica sul muscolo.
Fascicolazione: piccoli guizzi muscolari spontanei o secondari alla percussione, in diverse
patologie che coinvolgono il motoneurone si riscontrano tali fenomeni ma sono spesso tardivi,
in questo caso rappresentano una delle prime manifestazioni.
Iporeflessia, viene interrotto alla radice larco sinaptico.
Segni correlati alla lesione maggiormente specifica del nervo cranico, che presenta, come noto,
unorganizzazione differente, sono:
Astenia.
Disartria, tipica di questo tipo di paziente.
Disfagia, una delle prime lesioni che si verificano in questo contesto.
La motilit oculare estrinseca risulta stranamente integra: non c una spiegazione effettiva relativamente a questo fenomeno, in alcuni casi stato sostenuto che la dimensione estremamente
ridotta del muscolo sia la causa di questo scarso interessamento.
IL QUADRO CLINICO INIZIALE
Una particolarit della SLA che tipicamente i segni di secondo motoneurone si evidenziano allarto superiore mentre i segni del primo motoneurone allarto inferiore, in contemporanea. Il quadro
complessivo del paziente sar quindi:
Atrofia e fascicolazioni agli arti, in particolare alla mano, latrofia comincia a livello dei dorsali,
quindi il paziente presenta inizialmente una mano da scimmia1 che diviene nel tempo mano
scheletrica o mano di Aran-Duchenne. Non sono presenti disturbi sensitivi e sfinterici. La diagnosti differenziale pi importante relativa ad una patologia molto frequente che lernia
cervicale, a differenza di questultima la SLA:
Non presenta alterazioni delle fibre sensitive, il nervo sensitivo risulta invece compresso nellernia.
Non ci sono disturbi sfinterici, almeno fino alle fasi terminali della malattia: accanto al disturbo
del sistema nervoso motorio non si registra nessun coinvolgimento del sistema vegetativo.
Paralisi bulbare labio-glosso faringea, generalmente si manifesta pi tardivamente, si caratterizza
per:
Disfagia.
Disartria.
Lingua atrofica e fascicolante.
Difficolt nella masticazione.
La PEG diventa praticamente obbligatoria in un tempo piuttosto limitato.
Alcuni malati di SLA possono lamentare delle turbe della sensibilit: tali turbe nella maggior parte dei
casi non sono obiettivabili in alcun modo, ove lo siano, secondo diversi autori, mettono in dubbio la
diagnosi di SLA.
IL QUADRO CLINICO CONCLAMATO
Con il tempo si sviluppa, generalmente, uno dei seguenti tre quadri:
1. Comune, si sviluppa nel 50% dei casi con:
a) Coinvolgimento prevalente ed iniziale degli arti superiori con atrofia.
b) Paresi che si sviluppa nel corso del tempo con segni bulbari.
2. Bulbare, si sviluppa nel 30% dei casi:
a) Inizia con segni bulbari.
1
Scompare leminenza tenar e il pollice si sposta lateralmente.
99

b) Il decorso molto rapido.
3. Pseudopolineuropatica, si sviluppa nel 20% dei casi:
a) Inizia con manifestazioni agli arti inferiori con paralisi atrofiche.
b) Si sviluppa una sindrome conclamata.
QUADRI CLINICI PARTICOLARI
Diversi quadri clinici con caratteristiche differenti rispetto a quanto visto in precedenza sono stati storicamente associati alla SLA, ma da alcuni autori ritenuti non appartenenti a tale patologia, ricordiamo:
Paralisi bulbare progressiva, con interessamento dei soli muscoli bulbari. Si manifesta con come
sindrome isolata per un lunghissimo periodo, i sintomi sono usualmente:
Difficolt a pronunciare fonemi consonantici.
Ipotrofia e fasciolazioni dei margini linguali soprattutto.
Riduzione della motilit del velo palatino.
Con il tempo si sviluppa una totale incapacit di deglutire.
Possibile deficit a carico del VII nervo cranico, non sempre presente, che si traduce in paralisi
centrale, non periferica, del nervo.
Sclerosi laterale primaria, con interessamento del solo primo motoneurone. Compare dopo la
quinta decade, ha un decorso gradualmente progressivo che si prolunga per decenni, si caratterizza per:
Paraparesi spastica che in breve diventa tetraparesi.
Iperreflessia profonda.
Segno di Babinsky positivo.
Disartria e labilit emotiva sono spesso presenti, si tratta di segni tipicamente bulbari.
Atrofia muscolare progressiva, con interessamento del solo secondo motoneurone. Debutto giovanile, con prevalenza nel maschio, e decorso molto lungo, fino a qualche decennio. Si caratterizza in modo specifico per segni associati a disfunzione del primo motoneurone, nello specifico:
Atrofia degli arti superiori e delle mani.
Riflessi profondi deboli o assenti.
Assenza di segni piramidali tipici.
I sintomi bulbari sono molto tardivi.
16.1.2. DIAGNOSI
Per ottenere una diagnosi certa indispensabile dimostrare:
Allelettromiogramma la presenza di segni di attiva e cronica denervazione in almeno due dei
quattro distretti muscolari:
Bulbare.
Cervicale.
Toracico.
Lombosacrale.
Quanto registrato deve dimostrare la presenza di:
Segni di attiva denervazione:
2 Potenziali di fibrillazione.
2 Potenziali positivi di denervazione.
Segni di cronica denervazione:
2 Aumento di ampiezza e durata dei potenziali di unit motoria.
2 Aumento delle forme polifasiche.
2 Ridotta attivit interferenziale con aumento della scarica a 10Hz.
2 potenziali di unit motoria instabili.
Potenziali evocati muscolari che risultano alterati, nello specifico si registrano:
Riduzione dellampiezza.
Aumento della latenza.
100

Di tutte le risposte evocate da stimolazione corticale. Si utilizza una stimolazione magnetica transcranica per ottenere tali potenziali e si dimostra tramite essi la disfunzione della via corticospinale.
RMN e analisi liquorale per escludere altre patologie, per esempio un meningioma della falce.
Nel 10% dei casi presente demenza frontale.

Dal punto di vista anatomopatologico si registrano:
Perdita dei neuroni delle corna anteriori e del tronco encefalico, con leccezione di nuclei degli
oculomotori.
Degenerazione del fascio corticospinale.
Si tratta di aspetti che, descritti in ambito anatomopatologico, risultano spesso visibili anche in risonanza
magnetica. Quanto importante ricordare inoltre il fatto che:
Alcuni motoneuroni sono maggiormente colpiti rispetto ad altri.
Le alterazioni sono generalmente asimmetriche.
16.1.4. PATOGENESI
Le ipotesi sono varie, riconosciamo:
Alterazione del gene del cromosoma 21 che codifica per la superossido dismutasi: trattandosi di
uno scavanger, tale enzima in grado di ridurre il danno ossidativo che potrebbe essere alla base
della malattia.
stata formulata unipotesi eccitotossica basata sulla attivit del glutammato: la pianta lathiurs sativus provocherebbe una attivazione eccessiva della funzione glutammatergica inducendo
tossicit, un meccanismo simile potrebbe essere alla base della SLA.
Ipotesi autoimmune: circa il 10% delle SLA si associa a linfomi e nel 10-20% dei casi si rilevano
anticorpi anti GM1. Spesso si registrano fenomeni autoimmuni di altro tipo.
stata proposta una associazione con infezioni di tipo virale.
I calciatori sono storicamente una categoria molto colpita, sono state avanzate diverse ipotesi.
I colpi di testa possono provare microtraumi predisponenti.
In alcuni casi stato proposto un collegamento con gli erbicidi utilizzati nei campi dal calcio.
stata, naturalmente, proposta unassociazione con sostanze dopanti.
16.1.5. TERAPIA
La terapia della SLA, purtroppo non molto efficace, si basa su:
Riluzolo, antagonista del canale recettore NMDA del glutammato: dimostrato che tale farmaco
rallenta di mesi la progressione della malattia, ma non in grado di fare di pi.
Terapie sintomatiche e palliative sono spesso lunica opzione, si utilizzano:
Antispastici.
PEG chiaramente.
Supporto respiratorio.
Mezzi per supplire allincapacit di comunicare.
La malattia tipicamente mette il medico e il paziente di fronte a scelte molto difficili, giunti alle fasi finali
della malattia necessario decidere:
Come dare e se dare il supporto respiratorio al paziente: mentre nelle prime fasi una somministrazione di ossigeno ad alta percentuale sufficiente a rendere possibile la respirazione, soprattutto di notte, nelle fasi finali, con il subentrare della paralisi della muscolatura respiratoria, diventa
necessaria la tracheostomia.
Abbastanza precocemente purtroppo il paziente perde la capacit di alimentarsi e la nutrizione
parenterale diventa necessaria.
Diventa molto importante al momento della diagnosi affrontare un discorso serio su come il paziente
affronter il fine vita.
101
16.2. MALATTIE EREDITARIE DEL MOTONEURONE

16.2.1. SLA FAMILIARE
Si tratta di una forma giovanile, ereditaria e rara della sclerosi laterale amiortofica, si trasmette con
modalit autosomica recessiva. Rispetto alla forma sporadica, la forma familiare:
Presenta forme di deterioramento mentale maggiormente importanti.
Lesordio si verifica prevalentemente a livello degli arti inferiori.
16.2.2. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI EREDITARIE

Si tratta di un gruppo di forme ereditarie caratterizzate da degenerazione del motoneurone SPINALE , i
segni tipici sono quindi atrofia e fascicolazioni. Dal punto di vista pratico riconosciamo:
1. Forma infantile acuta o tipo I, si manifesta entro i primi tre mesi dalla nascita.
2. Forma intermedia o di tipo II, si manifesta dopo i primi 1-2 anni di vita.
3. Forma giovanile o di tipo III, presenta un esordio tra i 2 e i 19 anni.
4. Forma delladulto o di tipo IV, presenta un esordio tra i 15 e i 50 anni.
Dal punto di vista eziologico sembra sia coinvolta una mutazione di una proteina localizzata nel cromosoma 5 che codifica per una proteina detta SURVIVAL MOTOR NEURON .
16.2.3. PARALISI BULBARE PROGRESSIVA

Detta anche malattia di Fazio-Londe, una malattia rara caratterizzata da un debutto che pu fondamentalmente in qualsiasi fascia det a partire dallinfanzia fino alladolescenza, il quadro clinico
tipico della paralisi dei centri bulbari.
102
Parte V.
ALTRE PATOLOGIE DI COMPETENZA

NEUROLOGICA
103

Quando parliamo di cefalea, ci riferiamo a tre grandi classi diagnostiche:
1. C EFALEE PRIMARIE , schematicamente suddivise in;
a) Emicrania.
b) Cefalea muscolo tensiva.
c) Cefalea a grappolo.
2. C EFALEE SECONDARIE, un insieme di malattie molto eterogeneo e vario.
3. N EVRALGIE CRANIALI, in particolare trigeminali.
Questi tre grandi gruppi di patologie si possono distinguere tra loro in primis per le caratteristiche del
dolore, che qui sono brevemente riassunte:
Il dolore tipico della nevralgia risulta:
Localizzato
Stereotipato.
Sempre nella medesima posizione.
Spesso definito come una pugnalata o stilettata. un dolore di durata brevissima, una scossa
dolorosa, ripetuta diverse volte nel corso della giornata. Nella maggior parte dei casi quindi ci
aspettiamo un paziente che:
Presenta dolore sempre nello stesso punto.
Generalmente il suo dolore presenta unirradiazione trigeminale.
Spesso il dolore si associa alla stimolazione di zone trigger.
Il dolore tipico della cefalea maggiormente diffuso, non regolare e dipendente da stimoli esterni, la sua distribuzione risulta variabile a seconda del tipo di cefalea di cui soffre il paziente
come vedremo.
Una volta distinto quindi il dolore nevralgico dal dolore cefalalgico, indispensabile definire se la cefalea sia primitiva o secondaria, e ove sia primitiva distinguerla tra emicrania e cefalea vera e propria.
Nello specifico:
Distinguere le cefalee primitive e quelle secondarie clinicamente molto difficoltoso in alcuni
casi, certamente alcune forme di cefalea secondaria si associano in modo tanto stretto alla loro
causa da non dare problemi di interpretazione.
Capire se si tratti di unemicrania o di una cefalea:
Valutare il tempo di insorgenza del dolore: se lepisodio sia prolungato nel tempo o meno e
quanto lo sia eventualmente.
Definire lestensione del dolore.
Definire lassociazione con specifici eventi.
Descrivere sintomi associati.
Definire la durata del dolore, se il dolore recede pi o meno spontaneamente con o senza
luso di analgesici.
Definire se sono presenti fattori che lo aggravano come lattivit fisica o simili.
17.1. CEFALEE PRIMARIE

Nel capitolo delle cefalee primarie, secondo la classificazione dellIHS (international headache society), riconosciamo la presenza di:
1. Emicrania.
2. Cefalee di tipo tensivo.
3. Cefalea a grappolo e altre cefalalagie autonomico trigeminali.
4. Altre cefalee primarie come:
104

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Cefalea primaria trafittiva.

Cefalea primaria da tosse.
Cefalea primaria da attivit fisica.
Cefalea primaria associata ad attivit sessuale.
Cefalea ipnica.
Cefalea primaria a rombo di tuono.
Emicrania continua.
New daily-persistent headache.
17.1.1. EMICRANIA
Certamente la forma pi comune di cefalea, causa importantissima e spesso misconosciuta di disabilit e perdita di giornate lavorative, molte persone sono costrette a stare a casa a letto per la
crisi emicranica e non riescono ad andare a lavorare. Spesso non trattata in quanto non considerata
patologia a s stante, la sua diagnosi richiede:
Precisa valutazione dei sintomi.
Valutazione delle circostante in cui si manifesta.
Molto spesso unanamensi accurata sufficiente a fare diagnosi.
Molto spesso questi pazienti vengono sottoposti ad analisi non utili, a partire da TC dei seni paranasali
fino a radiografie cranio facciali, mentre una semplice anamnesi potrebbe risolvere il problema.
EPIDEMIOLOGIA
Molto importante ricordare alcuni dati epidemiologici:
Prevalenza molto alta, si arriva al 17% della popolazione femminile, 8% di quella
maschile.
Lincidenza tra sesso femminile e sesso
maschile nettamente a favore del sesso
femminile, almeno di 2 a 1.
Et di maggiore incidenza si colloca nel
giovane adulto, 35-45 anni.
Inizia generalmente dopo la pubert.
Interessa anche il 2-4% dei bambini: diFigura 17.1.: Incidenza suddivisa per sesso ed et.
mostrato che esistono manifestazioni definite EQUIVALENTI EMICRANICI nel bambino, come il mal di pancia o simili, la cui insorgenza in tale
et predispone allo sviluppo di emicranie vere e proprie.
La familiarit rappresenta un fattore molto
importante: ad eccezione di patologie specifiche da disturbo dei canali ionici, nella maggior parte dei casi la patologia presenta carattere poligenico e predispongono allo sviluppo di questo tipo di sintomi specifici elementi
trigger.
I fattori in grado di far scatenare la crisi sono molti e molto diversi:
1. S TIMOLI ESTERNI QUALI :
a) Clima.
b) Altitudine.
c) Bagni caldi.
d) Profumi intensi.
e) Rumore.
f) Luce intensa.
105

2. S TIMOLI DIETETICI E ORMONALI :
a) Cioccolato, spesso coinvolto perch contiene triptofano.
b) Formaggi stagionali, che contengono triptamina.
c) Insaccati che contengono triptamina.
d) Carni in scatola che contengono triptamina.
e) Alchool.
f) Contraccettivi orali.
g) Flussi mestruali, il rapporto con il ciclo mestruale molto chiaro: soprattutto lemicrania comune, senzaura, si associa a questo tipo di manifestazione molto probabilmente a causa
di una caduta dei livelli di estrogeni che innesca una serie di eventi che si traduce in una
sensibilizzazione dei nocicettori.
3. S TRESS FISICO :
a) Viaggi.
b) Affaticamento generale.
c) Attivit fisica.
d) Attivit sessuale.
4. S TRESS EMOTIVO :
a) Ansia.
b) Emozioni intense.
c) Depressione.
d) Shock.
e) Eccitazione.
f) Stress.
CLASSIFICAZIONE
Lemicrania viene nettamente suddivisa in due categorie:
E MICRANIA COMUNE O SENZ AURA .
E MICRANIA CON AURA, che presenta delle peculiarit proprie:
Sintomi premonitori, detti appunto aura, si tratta di:
2 Disturbi visivi, associati generalmente a mezzo campo visivo di un occhio.
2 Disturbi della sensibilit come formicolii o simili.
Si possono avere raramente sintomi neurologici maggiormente gravi, come difficolt nel
linguaggio, paresi, vertigini e simili.
LE FASI DELLA CRISI EMICRANICA
Lattacco emicranico si divide nettamente in 5 FASI:
1. FASE PRODROMICA, nei giorni precedenti lattacco forte di emicrania, si registrano dei disturbi
prodromici, quali:
a) Disturbi mentali quali:
i. Depressione.
ii. Euforia e iperattivit.
b) Disturbi neurologici, in particolare difficolt di concentrazione o fono e fotofobia.
c) Disturbi generali: alterazioni gastroenteriche, rigidit del collo, fame e sete eccessivi, desiderio di cibi dolci, stipsi o diarrea, ritenzione urinaria, pollacchiuria, sensazione di freddo.
2. AURA che pu essere presente o meno, dura circa 10-20 minuti.
3. ATTACCO EMICRANICO VERO E PROPRIO con mal di testa e sintomi vegetativi associati eventualmente.
4. R ISOLUZIONE dellattacco.
5. R ECUPERO.
106

EMICRANIA SENZAURA
Lemicrania senzaura si caratterizza per la presenza di:
Dolore pulsante, spesso localizzato a lato del capo.
Aggravato dallattivit fisica.
Accompagnato da fotofobia, nausea e vomito.
Gli attacchi in questione possono durare anche diversi giorni, anche se generalmente sono limitati ad
alcune ore (sopra le 4), i sintomi al termine della crisi si risolvono completamente. Si registra un rischio
aumentato di sviluppare ictus cerebrale.
I CRITERI DIAGNOSTICI
tabella 17.1.
essenziali per poter porre diagnosi di emicrania senzaura sono riassunti nella
CRITERIO
A
B
C
almeno 5 attacchi che corrispondano ai criteri da B a D

durata della cefalea da 4 a 72 ore (con trattamento inefficace o non trattata)
la cefalea deve presentare due delle seguenti caratteristiche:
- unilaterale
- pulsante
- intensit medio-forte
- aggravata da o limitante rispetto lattivit fisica
si associa ad almeno una delle due condizioni:
- nausea e/o vomito
- fotofobia e fonofobia
esclusione di altre condizioni fisiopatologiche
Tabella 17.1.: Criteri diagnostici per lemicrania senzaura.

Molto importante ricordare quindi che lunilateralit del dolore non un criterio diagnostico assoluto, pu infatti non essere presente.
Elementi anamnestici che avvalorano la diagnosi sono certamente:
1. Elementi che aiutano a fare diagnosi:
a) Osmofobia.
b) Esordio nella seconda met della notte o al risveglio.
c) Familiarit positiva.
d) Ricorrenza con le mestruazioni, miglioramento in caso di gravidanza.
2. Elementi che non escludono la diagnosi sono:
a) Localizzazione in sede posteriore.
b) Irradiazione o esordio a livello cervicale.
c) Mancata risposta alla terapia con triptani.
EMICRANIA CON AURA:
Si manifesta essenzialmente come una qualsiasi altra emicrania, ma risulta preceduta da:
Sintomi visivi, che possono essere:
Positivi: il paziente vede zig-zag luminosi in un emicampo visivo o elementi a torre.
Negativi, possono sopraggiungere emianopsie unilaterali transitorie.
Nel 30% dei casi si registrano anche sintomi di tipo sensitivo, questi sono di due tipi:
Positivi, per 10 minuti si percepisce un formicolio o senso di puntura di spillo ad una mano.
Deficitari, in assenza della sensazioni particolari.
Disturbo della parola.
In rari casi un deficit ad un braccio o gamba.
107

Tutti questi sintomi devono avere, per parlare di aura, una completa spontanea reversibilit.
Figura 17.2.: Possibili sintomi visivi correlati allaura emicranica.

CRITERIO
CRITERI DIAGNOSTICI per lemicrania con aura sono
riportati nella tabella 17.2.
A almeno due attacchi che rispondano ai criteri B-D
B aura, che consista in almeno una delle seguenti:
D
E
- sintomi visivi, positivi o negativi, completamente reversibili

- sintomi sensitivi, positivi o negativi, completamente reversibili
- disfasia completamente reversibile
almeno due dei seguenti:
- sintomi visivi omonimi o sensoriali unilaterali
- uno o pi sintomi di aura si verificano entro 5 minuti gradualmente e in successione
- ogni sintomo dura pi di 5 minuti e meno di 60 minuti
emicrania rispondente ai criteri B-D per emicrania senzaura durante laura o entro 60 minuti da essa
esclusione di altre patologie
Tabella 17.2.: Criteri diagnostici per emicrania con aura.

FISIOPATOLOGIA:
La fisiopatologia non in questo caso completamente nota, sono state proposte diverse teorie, ricordiamo:
Teoria genetica:
Familiarit poligenica.
In rari casi si registra una familiarit mendeliana, ma si tratta di patologie specifiche e molto
rare.
Teoria vascolare, sostiene come lemicrania sia legata ad una vasodilatazione del sistema trigeminovascolare: i vasi, innervati dal trigemino, entrano in un complesso circolo di reciproca attivazione
con questo nervo cranico producendo lemicrania. Il dolore sarebbe determinato dalla vasodilatazione, laura, ove presente, da una precedente vasocostrizione.
Teoria neurologica, ad oggi la prevalente, originariamente sviluppata a patire da uno studio PET
occasionale, si pensa che unondata elettrica postero anteriore che diffonde dal polo occipitale
verso le regioni anteriori, possa provocare la sintomatologia: si parla nello specifico di SPREAD ING DEPRESSION , dove unonda di inibizione dellattivit elettrica accompagnata a riduzione del
metabolismo si sviluppa a partire dalle zone occipitali per giungere a quelle frontali. Le teorie di
tipo neurologico sono due essenzialmente:
La prima sottolinea come la depolarizzazione registrata tramite la PET possa indurre una attivazione trigeminale che produca una serie di neurotrasmettitori in grado di dare il dolore
cefalalgico.
Alcuni autori identificano come sede di origine dello stimolo il tronco encefalico stesso, una
stimolazione proveniente da tale area potrebbe indurre una disregolazione dei meccanismi
di controllo del dolore e quindi la cefalea.
stata quindi elaborata unIPOTESI UNIFICANTE: unalterazione a livello del tronco encefalico, che
la zona filtro di tutte le afferenze sensitive, associata allemersione di input anomali, pu scatenare,
tramite connessioni con diversi nuclei del tronco, una reazione di vasodilatazione che porterebbe allo
sviluppo dellattacco emicranico.
108

TERAPIA:
La terapia risulta variabile sulla base dellapproccio tenuto nei confronti del paziente e sulla base dello
stadio della malattia che ci troviamo ad affrontare:
T ERAPIA DELL ATTACCO EMICRANICO si basa su triptani, che agiscono su terminazioni nervose trigeminovascolari. Fondamentale ricordare che il triptano efficace soprattutto, e spesso solo, se preso
allinizio dellattacco emicranico, non nelle fasi successive. Altri farmaci utilizzati sono:
Ergotaminici, ormai abbandonati per i loro effetti collaterali.
FANS o altri antinfiammatori.
Antiemetici, per limitare nausea e vomito.
L A PROFILASSI DELL ATTACCO EMICRANICO, in generale si sottolinea come un paziente che soffre di
pi di 4 attacchi a settimana dovrebbe cominciare una profilassi cronica. Si utilizzano:
Beta bloccanti
Calcio antagonisti, in particolare la flunarizina e il verapamil. Questi farmaci sono efficacissimi
ma:
2 Nelle giovani donne aumentano il peso di 4-5kg.
2 Antagonizzano i recettori dopaminergici e in alcuni casi linterazione tale da dare una
sindrome parkinsoniana.
Antiepilettici stabilizzatori di membrana, in particolare si possono sfruttare:
2 Acido valproico.
2 Gabapentina.
2 Topiromato, che come effetto collaterale tende a ridurre il peso corporeo.
17.1.2. CEFALEA TENSIVA:

Detta anche cefalea muscolo-tensiva, si tratta della cefalea in assoluto pi comune (nel corso della
vita arriva a colpire anche il 30-70% della popolazione in misura variabile a seconda degli studi), tanto
da poter essere considerata, secondo alcuni studiosi, una reazione fisiologica ad eventi stressanti. Si
tratta di una cefalea che tende ad associarsi in modo abbastanza stretto con AFFATICAMENTO FISICO E
PSICHICO, CON TENDENZA A RECEDERE SPONTANEAMENTE CON IL RIPOSO. Pu essere difficile riuscire a definire
un confine tra patologia e fisiologia in questo contesto, possiamo dire che lInternational Headache
Society definisce due tipologie di cefalea muscolo tensiva:
1. Episodica, meno grave della forma cronica, viene suddivisa tipicamente in due categorie:
a) Infrequente, caratterizzata da un numero di attacchi inferiore a 1 al mese.
b) Frequente, caratterizzata da pi di un attacco al mese.
2. Cronica, certamente dotata del pi alto grado di disabilit.
La patologia presenta diverse caratteristiche, nello specifico:
1. La cefalea di durata molto variabile, generalmente di durata maggiore rispetto a quella dellemicrania.
2. Il dolore risulta:
a) Bilaterale, colpisce tutta la testa in sede soprattutto nucale-occipitale.
b) Il dolore compressivo costrittivo, non pulsante.
3. Non sono mai presenti nausea, vomito, foto e fono fobia.
Molto importanti per distinguere tale patologia dallemicrania la valutazione dei criteri diagnostici
riassunti nella tabella 17.3.
109

CRITERIO
A
numero degli episodi

- E PISODICA INFREQUENTE : almeno 10 per meno di uno al mese di media
- E PISODICA FREQUENTE : almeno 10 episodi per pi di 1 ma meno di 15 giorni al mese, per pi di 3 mesi
- C RONICA : episodi della durata di pi di 15 giorni al mese per pi di 3 mesi
caratteristiche degli episodi, almeno due delle seguenti
- localizzazione bilaterale
- dolore di tipo compressivo, non pulsante
- di intensit media o moderata
- non aggravato dallattivit fisica quotidiana
devono essere assenti
- nausea e vomito
- almeno una tra fotofobia e fonofobia
esclusione di altre patologie
Tabella 17.3.: Criteri diagnostici per la cefalea muscolo-tensiva.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia di questo tipo di cefalea non ancora del tutto chiaro, in linea generale possiamo
dire che:
La cefalea di tipo tensivo episodica riconosce unassociazione inequivocabile con fenomeni
quali:
Il mantenimento di una postura scorretta a livello del capo e del collo, indipendente dalle
motivazioni che possono averla provocata.
Situazioni stressanti, soprattutto in soggetti che tendono ad accumulare stress e a somatizzarlo
in questo modo.
La cefalea di tipo tensivo cronica riconosce invece una serie molto lunga di implicazioni cliniche
molto complesse che non sono del tutto chiare: in soggetti con questo tipo di cefalea importante il sospetto di una lesione organica.
Possono essere presenti forme di sovrapposizione con patologie come la sindrome disfunzionale dellarticolazione temporo-mandibolare.
ASPETTI CLINICI
La cefalea tensiva inizia spesso nelladolescenza o in et giovanile, con et media di esordio intorno
ai 30 anni, spesso in associazione a difficolt di adattamento ambientale o stress particolarmente importanti, in alcuni lavoratori sedentari tale patologia viene considerata occupazionale vista la stretta
associazione con lo stress.
Il dolore, come gi sottolineato, un dolore di tipo compressivo, non pulsante.
Le manifestazioni dolorose si manifestano nella maggior parte dei casi durante il giorno, per
recedere la sera consentendo un riposo normale.
Non si associano altri sintomi se non, eventualmente, inappetenza.
La durata dellattacco nella maggior parte dei casi di qualche ora, eventualmente arriva ad
un massimo di 7 giorni.
Le concause possono essere in questo caso pi facilmente definite:
Sindrome disfunzionale dellarticolazione temporomandibolare.
Stress psicosociale.
Ansia.
Depressione.
Fatica muscolare.
Cefalea indotta da abuso di analgesici.
110

LA PALPAZIONE DEI MUSCOLI PERICRANICI ha acquisito nel corso degli anni unimportanza fondamentale: la palpazione manuale dimostrato essere addirittura pi efficace complessivamente di
registrazioni elettromigorafiche e algometriche nella valutazione di tale malattia:
dimostrato che la tensione muscolare aumenta in intensit e frequenza durante lattacco emicranico e di base risulta maggiore nel paziente con cefalea muscolo-tensiva.
I muscoli che vanno valutati, tramite palpazione con secondo e terzo dito della mano, sono:
Frontale.
Temporale.
Massettere.
Pterigoidei.
Sternocleidomastoideo.
Splenio.
Trapezio.
Un valore da 0 a 3 viene attribuito a ciascun muscolo e la somma totale viene valutata fino a
dare un tenderness-score. inoltre dimostrato che la palpazione dei muscoli e la valutazione
sistematica degli stessi aumenta la fiducia del paziente nella diagnosi.
TERAPIA
La terapia analgesica poco efficace sfortunatamente, dal punto di vista pratico diviene invece
importante, per il paziente con cefalea muscolo tensiva cronica, una terapia di tipo preventivo, nello
specifico si utilizzano:
Amitriptilina, a dosaggi simili a quelli utilizzati nel trattamento della depressione.
Antidepressivi della classe degli inibitori del reuptake serotoninergico.
17.1.3. CEFALEA A GRAPPOLO:

Si tratta di una cefalea caratterizzata da attacchi estremamente stereotipati che si manifestano in
grappoli della durata si settimane o mesi, separati tra loro da periodi di remissione molto lunghi, di
mesi o anni. Quanto molto caratteristico della cefalea a grappolo lestrema regolarit e stereotipizzazione dellattacco che risulta di fatto sempre lo stesso. La descrizione che il paziente fa del dolore
ben precisa:
Dolore orbito-periorbitario e temporale.
Molto severo, viene spesso definita la cefalea del suicidio: lirrequietezza estrema e nellora o
due in cui si verifica lattacco acuto il paziente preferisce stare in piedi, muoversi.
Il dolore accompagnato da:
Arrossamento congiuntivale
Edema palpebrale, soprattutto inferiore.
Rinorrea unilaterale e omolaterale al dolore: la secrezione di liquido bianco chiaro.
Dal punto di vista clinico importante ricordare che la cefalea a grappolo viene suddivisa in due
categorie:
C EFALEA A GRAPPOLO EPISODICA : il grappolo dura da 7 giorni ad un anno, ma il periodo libero da
malattia dura almeno 1 mese o pi.
C EFALEA A GRAPPOLO CRONICA : il grappolo dura pi di un anno o il periodo libero da malattia dura
meno di 1 mese.
La forma cronica pu emergere de novo o come evoluzione di una forma episodica.
CRITERI DIAGNOSTICI
I criteri diagnostici per la cefalea a grappolo sono riportati nella tabella 17.4.
111

CRITERIO
A
B
C
D
E
almeno 5 attacchi rispondenti ai criteri B-D

dolore molto severo o severo unilaterale a carico di regione orbitale, sopraorbitale, temporale della durata di almeno 50-180 minuti
la cefalea accompagnata da almeno una delle seguenti
- iniezione congiuntivale o lacrimazione
- congestione nasale o rinorrea
- edema periorbitario ipsilaterale
- sudorazione ipsilaterale del volto
- miosi e/o ptosi ipsilaterali
- senso di agitazione
gli attacchi hanno una frequenza da uno ad otto al giorno
esclusa la presenza di altre patologie
Tabella 17.4.: Criteri diagnostici per la cefalea a grappolo.

EPIDEMIOLOGIA
Dal punto di vista epidemiologico ricordiamo che:
Il maschio risulta molto pi colpito della femmina in questo contesto: nonostante un leggero shift
di questa tendenza (si passa da un rapporto di 6:1 dei primi studi di popolazione ad un rapporto di
3:1 di quelli pi recenti), il maschio permane ancora oggi nettamente pi colpito dalla malattia.
Nel maschio let di insorgenza adulta giovanile con picco intorno ai 30 anni.
Nonostante sia storicamente ritenuta una malattia non familiare, diversi studi hanno evidenziato
un aumento del rischio di 14 volte nei parenti di primo grado di pazienti affetti nello sviluppo di
tale malattia.
PATOGENESI:
La causa si presume sia correlata ad una alterazione dei nuclei mesiali dellipotalamo che attivano il
sistema trigemino-vascolare indirettamente. Assieme ad altre cefalalagie trigeminali autonomiche, la
cefalea a grappolo si caratterizza per:
Cefalea.
Sintomi parasimpatici importati a livello craniale.
Questi ultimi, particolarmente importanti, sembrano risultare da una attivazione del sistema parasimpatico parallela ad una disfunzione del sistema simpatico.
TERAPIA
Analogamente a quanto detto per lemicrania, anche in questo caso la terapia di due tipi:
T ERAPIA DELL ATTACCO ACUTO che si basa su:
Sumatriptan, il primo triptano introdotto in assoluto, che viene iniettato sottocute e presenta
unazione di durata molto breve. Pu essere somministrato come spry nasale.
Ove non sia sufficiente risulta efficace una terapia con inalazione di ossigeno puro per 15
minuti a 7 litri al minuto.
P ROFILASSI , che si basa su:
Calcio antagonisti, il verapamil molto utilizzato a dosaggi tra 240-360mg/die, molto alto.
Litio.
Steroidi.
Anticomiziali, si possono sfruttare valproato e topiramato soprattutto.
ALTRI TIPI DI CEFALALAGIA TRIGEMINALE
Oltre alla cefealea a grappolo, certamente la forma pi comune, riscontriamo la presenza di:
Emicrania parossistica, estremamente simile alla cefalea a grappolo, questa forma di cefalea si
caratterizza per:
Durata degli attacchi molto inferiore.
112

Maggior frequenza degli attacchi stessi.
Maggior incidenza nel sesso femminile.
Risposta assoluta alla terapia con indometacina con dosaggio di 150mg al giorno per via
orale o per via rettale o 100mg per via endovenosa.
Anche questa forma pu essere suddivisa in:
Episodica, caratterizzata da periodi di durata da una settimana ad un anno con intervalli
liberi di un mese almeno.
Cronica, caratterizzata da periodi di durata superiore allanno o intervallati da periodi di
remissione inferiori al mese.
SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and
tearing), caratterizzata da attacchi di emicrania molto pi brevi rispetto a quelli presenti in corso
di patologia trigeminale vera e propria, accompagnati da importanti fenomeni di lacrimazione e
rossore dellocchio ipsilaterali.
17.2. NEVRALGIA TRIGEMINALE:

La nevralgia trigeminale una patologia neuropatica del trigemino che si caratterizza per un intenso
dolore a livello di:
1. Occhi.
2. Labbra.
3. Naso.
4. Cuoio capelluto.
5. Fronte.
6. Aree cutanee esterne.
7. Dentatura e mucose interne della mandibola e della mascella.
Dal punto di vista epidemiologico circa una persona su 10.000 soffre di tale patologia, in misura pi
o meno accertata, ma si pensa i numeri possano essere molto maggiori, lesordio generalmente
intorno ai 40 anni.
17.2.1. EZIOLOGIA
Leziologia non del tutto chiara, certamente presente un interessamento del nervo trigemino che
generalmente subisce un danno a carico della mielina che induce la formazione di impulsi impropri,
irregolari ed eccessivi, attivando regioni algogene e inattivandone delle altre. Il danno pu essere
secondario a:
1. Aneurismi, soprattutto dellangolo cerebello-pontino.
2. Decorsi anomali di arterie che possono provocare compressione e traumatismo del nervo.
3. Sclerosi multipla, che nel 2-4% dei casi si associa a nevralgia trigeminale.
4. Tumori o cisti aracnoidee dellangolo ponto cerebellare.
5. Eventi traumatici.
17.2.2. QUADRO CLINICO

Il dolore il sintomo dominante e lunico presente:
Risulta innescato da attivit comuni o esposizione al freddo.
Lattacco si sviluppa in questo modo:
Colpisce un solo emivolto, solo nel 3-5% dei casi presente bilateralit.
Dura alcuni secondi ed intermittente.
Pu durare una giornata ma anche un mese.
Il paziente riferisce la presenza di trigger points: punti che, al solo contatto, possono provocare
lo sviluppo di un attacco: le stimolazioni in grado di dare questo tipo di dolore possono essere
veramente minime, da una semplice corrente daria al tocco.
113

Esistono delle varianti, come a nevralgia trigeminale di tipo 2 o atipica, che si caratterizzano per la
presenza di un dolore sottostante grave e inflessibile e continuo sul quale si sovrappone la nevralgia
trigeminale classica. Le caratteristiche del dolore possono poi variare da caso a caso.
17.2.3. TERAPIA
La terapia completamente differente da quella della cefalea per questo la diagnosi va valutata con
attenzione, si utilizzano soprattutto:
Carbamazepina.
Tegretol.
Fenitoina.
Lamotrigina.
Gabapentin.
Farmaci anticonvulsivanti o per il trattamento del dolore neuropatico. Molto importante la costanza
nellassunzione di questi farmaci, ove non si registri unadeguata efficacia o i farmaci non siano ben
tollerati, si procede alla terapia chirurgica che pu prevedere:
Interventi poco invasivi come la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza.
Interventi molto importanti come la decompressione microvascolare a cielo aperto che prevede
craniotomia.
17.3. LE CEFALEE SECONDARIE

Le cefalee secondarie rappresentano un universo clinico estremamente vasto, la classificazione dellIHS identifica una enorme quantit di patologie riferibili come cefalee secondarie, in tabella 17.5 si
riportano le principali forme identificate. La numerazione riportata quella della classificazione della
IHS.
114

5. HEADACHE ATTRIBUTED TO HEAD AND/OR NECK TRAUMA
5.1. Acute post-traumatic headache
5.2. Chronic post-traumatic headache
5.3. Acute headache attributed to whiplash injury
5.4. Chronic headache attributed to whiplash injury
5.5. Headache attributed to traumatic intracranial haematoma
5.6. Headache attributed to otor facial in generalher head and/or neck trauma
5.7. Post-craniotomy headache
6. HEADACHE ATTRIBUTED TO CRANIAL OR CERVICAL VASCULAR DISORDER
6.1. Headache attributed to ischaemic stroke or transient ischaemic attack
6.2. Headache attributed to non-traumatic intracranial haemorrhage
6.3. Headache attributed to unruptured vascular malformation
6.4. Headache attributed to arteritis
6.5. Carotid or vertebral artery pain
6.6. Headache attributed to cerebral venous thrombosis
6.7. Headache attributed to other intracranial vascular disorder
7. HEADACHE ATTRIBUTED TO NON-VASCULAR INTRACRANIAL DISORDER
7.1. Headache attributed to high cerebrospinal fluid pressure
7.2. Headache attributed to low cerebrospinal fluid pressure
7.3. Headache attributed to non-infectious inflammatory disease
7.4. Headache attributed to intracranial neoplasm
7.5. Headache attributed to intrathecion
7.6. Headache attributed to epileptic seizure
7.7. Headache attributed to Chiari malformation type I
7.8. Syndrome of transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis
7.9. Headache attributed to other non-vascular intracranial disorder
8. HEADACHE ATTRIBUTED TO A SUBSTANCE OR ITS WITHDRAWAL
8.1. Headache induced by acute substance use or exposure
8.2. Medication-overuse headache
8.3. Headache as an adverse event attributed to chronic medication
8.4. Headache attributed to substance withdrawal
9. HEADACHE ATTRIBUTED TO INFECTION
9.1. Headache attributed to intracranial infection
9.2. Headache attributed to systemic infection
9.3. Headache attributed to HIV/AIDS
9.4. Chronic post-infection headache
10. HEADACHE ATTRIBUTED TO DISORDER OF HOMOEOSTASIS
10.1. Headache attributed to hypoxia and/or hypercapnia
10.2. Dialysis headache
10.3. Headache attributed to arterial hypertension
10.4. Headache attributed to hypothyroidism
10.5. Headache attributed to fasting
10.6. Cardiac cephalalgia
10.7. Headache attributed to other disorder of homoeostasis
11. HEADACHE OR FACIAL PAIN ATTRIBUTED TO DISORDER OF CRANIUM, NECK, EYES, EARS, NOSE, SINUSES, TEETH, MOUTH OR OTHER FACIAL OR CRANIAL STRUCTURES
11.1. Headache attributed to disorder of cranial bone
11.2. Headache attributed to disorder of neck
11.3. Headache attributed to disorder of eyes
11.4. Headache attributed to disorder of ears5. HEADACHE ATTRIBUTED TO HEAD AND/OR NECK TRAUMA
11.5. Headache attributed to rhinosinusitis
11.6. Headache attributed to disorder of teeth, jaws or related structures
11.7. Headache or facial pain attributed to temporomandibular joint (TMJ) disorder
11.8. Headache attributed to other disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial structures
12. HEADACHE ATTRIBUTED TO PSYCHIATRIC DISORDER
12.1. Headache attributed to somatisation disorder
12.2. Headache attributed to psychotic disorder
Tabella 17.5.: Classificazione delle cefalee secondarie secondo lIHS.
115

Le patologie che possono colpire il sistema nervoso periferico sono convenzionalmente suddivise in
due categorie:
Neuropatie.
Miopatie.
essenziale distinguere di fronte ad un qualsiasi deficit se questo sia legato ad una lesione del sistema
nervoso centrale, midollo e cervello, o del sistema nervoso periferico, includendo in questa definizione
anche le strutture muscolari. Molto importanti divengono in questo contesto gli esami dei riflessi:
Ci danno informazioni relative alla integrit dellarco riflesso coinvolto.
Ci danno informazioni relative alla sede della lesione.
Il sistema nervoso periferico comprende:
Nervi cranici, che si caratterizzano, come accennato, per la presenza delle cosiddette sindromi
alterne, presentano unorganizzazione lievemente differente rispetto a tutti gli altri sistemi sensitivi
e motori:
Il corpo cellulare si colloca nel tronco encefalico.
Gli assoni emergono dal trono dellencefalo e fuoriescono dai forami cranici.
Nervi spinali, composti dellinsieme di fibre nervose afferenti ed efferenti:
Sensitive, derivate dalle corna posteriori che trovano la loro sede nel ganglio spinale posteriore.
Motrici, derivate dalle corna anteriori che veicolano lo stimolo motorio a livello periferico.
Radici nervose.
Gangli spinali.
Tronchi nervosi periferici.
Sistema nervoso autonomo.
Le fibre nervose nel loro insieme possono essere classificate in tre grandi categorie:
Larghe e mielinizzate, essenziali per quanto concerne le funzioni:
Motorie.
Sensitive a livello vibratorio propricettivo e in parte per la sensibilit tattile a livello dei cordoni
posteriori e quindi nuclei gracile e cuneato.
Assoni piccoli e mielinizzati essenziali per funzioni quali:
Sistema nervoso autonomico.
Sensibilit tattile termica e dolorifica, facente capo al fascio spinotalamico.
Assoni piccoli e non mielinizzati che percepiscono invece principalmente informazioni dolorifiche,
veicolate sempre dal fascio spinotalamico.
18.1. LE POLINEUROPATIE
Le polineuropatie possono essere suddivise in diverse categorie, ricordiamo:
1. S ULLA BASE DEL TIPO DI FIBRA COLPITA :
a) Deficit motorio.
b) Deficit sensitivo.
c) Deficit autonomico.
d) Deficit misto.
2. S ULLA BASE DEL TIPO DI PROCESSO PATOLOGICO INTERESSATO:
a) Demielinizzanti: ad essere alterata sar la velocit di conduzione del nervo prima che lintegrit assonale.
116

b) Assonali: il quadro che troveremo sar legato alla perdita della funzione trofica e funzionale
del nervo.
c) Miste.
Sulla base dellandamento clinico in:
Acute.
Subacute.
Croniche.
Sulla base della distribuzione del deficit in:
Mononeuropatie, nelle quali risultano colpiti singoli nevi, tipico esempio il tunnel carpale.
Multineuropatie, quando sono colpiti in modo asimmetrico diversi nervi e spesso non contemporaneamente, nelle patologie sistemiche autoimmuni o collagenopatie i vasa nervorum
risultano spesso interessati producendo delle neuroapatie periferiche.
Polineuropatie: pi nervi simmetricamente e distalmente risultano interessati.
Radicolopatie: in questo caso risulta interessata nello specifico una radice nervosa, la patologia risulta ben localizzabile in termini metamerici. Tipico esempio sono le lombosciatalgie.
Plessopatia, con interessamento di un intero plesso nervoso.
18.1.1. NEUROPATIE DEMIELINIZZANTI

In linea generale queste neuropatie si caratterizzano per la presenza di un danno primitivo a carico
della guaina mielinica, rispetto alle forme assonali:
Linsorgenza e il recupero sono pi rapidi.
IL deficit sensitivo moderato.
Si sviluppano prevalentemente:
Ipostenia muscolare a partenza prossimale.
Assenza dei riflessi: evento molto precoce, sufficiente una piccola interruzione della mielina
per indurre IMPORTANTISSIME ALTERAZIONI DELLA CAPACIT DI CONDUZIONE NERVOSA .
Riduzione della velocit di conduzione nervosa.
Aumento delle proteine liquorali: nei cul de sac meningeo che circonda le radici nervose si
formano delle interruzioni mieliniche con conseguente riduzione della funzione della barriera
ematoencefalica, si depositano quindi proteine nel liquor.
18.1.2. NEUROPATIE ASSONALI

In linea generale sono dovute ad alterazione metabolica del funzionamento assonale:
Alterazioni del trasporto assonale portano alla degenerazione della sezione distale del neurone
che procede poi in senso prossimale e dendritico.
Esordio insidioso, dovuto a progressivo deficit del nervo che peggiora.
Recupero pi lento: la capacit di rigenerazione assonale viaggia ad un millimetro al giorno: per
colmare un deficit che dal midollo va ad un muscolo distale, ci vogliono parecchi giorni.
La sintomatologia principale relativa in questo caso alla perdita di sensibilit e disturbo motorio
a calzino o a guanto: le fibre interessate sono anzitutto quelle pi lunghe che si portano verso
le estremit, dal midollo verso la mano o verso il piede.

Gli aspetti clinici correlati alle neuropatie sono strettamente connessi con il tipo di fibra colpita e la
distribuzione della stessa, in linea generale possiamo dire che si registrano:
Sintomi motori:
Ipostenia e ipotonia.
Areflessia, risulta infatti interrotto larco riflesso.
Atrofia muscolare secondaria a denervazione: risulta, come intuibili, pi grave e rapida per
le forme assonali.
117

Fascicolazioni e fibrillazioni, tipiche di patologie del motoneurone ma si possono avere anche
nelle assonopatie croniche. importante distinguere tra:
2 F IBRILLAZIONI che non si vedono ad occhio nudo.
2 FASCICOLAZIONI che si vedono invece ad occhio nudo.
Sintomi sensitivi, nello specifico suddivisibili in:
Negativi:
2 Perdita di sensibilit tattile, termica e dolorifica.
2 Perdita di senso di posizione e vibrazione.
2 Atassia sensitiva: mancata lafferenza sensitiva veicolata dai cordoni posteriori tramite i
fascicoli di Goll e Burdach, di conseguenza lorganismo non in grado di percepire la
posizione delle proprie parti. Segno di Romberg in questo caso fortemente positivo.
2 Ulcere trofiche, tipicamente secondarie a deficit sensitivi, il paziente non percepisce la
pressione prolungata, e disautonomici.
Positivi come:
2 Parestesie; sensazioni spontanee di intorpidimento fasciatura e formicoli.
2 Disestesie: sensazioni fastidiose in risposta a stimolo tattile.
2 Dolore neuropatico, ha fondamentalmente la caratteristica di essere un dolore che presenta:
3 Distribuzione a livello di un tronco nervoso.
3 Dolore continuo sordo.
3 Dolore che aumenta notevolmente il disturbo disestesico: si parla di ALLODINIA , PERCEZIONE
DI UNO STIMOLO NON DOLOROSO COME DOLOROSO.
Sintomi disautonomici, molto importanti in quanto spesso debilitanti, ricordiamo:
Ipotensione ortostatica e sincopi.
Alterazione del ritmo cardiaco.
Alterazione della sudorazione.
Alterazioni urogenitali e gastrointestinali.
18.1.4. DIAGNOSI
La diagnosi si fa sulla base di:
Anamnesi ed esame neurologico che valutano il decorso del disturbo, la sede della lesione e le
funzioni eventualmente compromesse. Ci aspettiamo di rilevare quindi:
Nelle forme assonali soprattutto un deficit distale di forza e sensitivo.
Nelle forme demielinizzanti invece soprattutto unalterazione della base dellarto.
Esami elettrodiagnostici, sono fondamentalmente due:
E LETTRONEUROGRAMMA che misura le capacit di trasmissione sensitiva e motoria, risultano
alterate nelle forme demielinizzanti.
E LETTROMIOGRAMMA che valuta i potenziali motori del muscolo, alterati precocemente nelle
forme assonali.
Esami ematochimici: soprattutto lesame liquorale risulta importante.
La biopsia del muscolo viene eseguita sempre pi raramente.
18.1.5. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA E SPECIFICHE NEUROPATIE

Le neuropatie possono essere quindi classificate su base eziologica in:
Forme di tipo infiammatorio e autoimmune quali:
Sindrome di Guillan Barr.
Forma cronica della sindrome di Guillan Barr o CIDP chronic inflamatory demienlinating
neuropathy.
Forme metabolico carenziali associate a:
Diabete.
Alcolismo.
118
Paraproteinemie.
Sepsi nel malato critico.
Forme di tipo genetico ereditario come la malattia di Charcot-Marie-Tooth.
Forme di tipo tossico, si associano a:
Piombo
Cisplatino e altri chemioterapici.
Forme di tipo compressivo e traumatico quali:
Ernia discale.
Tunnel carpale.
Forme paraneoplastiche.
Forme Infettive associate a:
Herpes zoster.
HCV.
Lebbra.
LE NEUROPATIE TRAUMATICHE
Le neuropatie traumatiche si dividono tipicamente in:
M ONONEUROPATIE O PLESSOPATIE DA COMPRESSIONE, spesso possono interessare:
Nervo mediano, come avviene nel tunnel carpale, che come sappiamo inneva parte delle
dita della mano, risultano compromessi:
2 Prime tre dita della mano.
2 Met radiale del quarto dito: alla valutazione con ago si percepisce immediatamente
che la parte stimolata non percepisce nulla.
2 Deficit delleminenza tenar: il paziente fatica a flettere primo e secondo dito.
Pi tipica del sesso femminile.
Nero ulnare del gomito, pi tipica del sesso maschile.
Plessopatia brachiale come la sindrome Panchost Ciuffini secondaria a compressione del
plesso stesso da parte di una neoplasia, generalmente polmonare.
Sciatico popliteo esterno (SPE) a livello del capitello della fibula: un tempo tipica conseguenza di interventi prolungati a livello addominale nei quali il paziente veniva messo in posizione
ginecologica, i sostegni posizionati sotto il ginocchio danneggiavano il nervo.
Mononeuropatie o plessopatie da lesione da taglio.
NEUROPATIA DA HERPES ZOSTER
Secondaria a riattivazione dello zoster nel paziente immunodepresso, soprattutto anziano:
Si caratterizza per una eruzione vescicolare in zona radicolare ben precisa, generalmente il metamero
colpito va da T4 (intermammillare) a T7 (limite inferiore delle coste).
Leruzione vescicolare poi seguita da disestesie e iperalgesie e disturbi nevralgici, le fitte dolorose
sono frequentemente stimolate dal contatto fisico.
Forme particolari sono sicuramente possibili, ricordiamo:
Zoster trigeminali.
Paralisi facciale da zoster.
Zoster sine herpete, senza cio manifestazioni vescicolari.
La terapia viene eseguita con aciclovir, valaciclovir e lidocaina topica nei casi resistenti. Si utilizzano in alcuni casi gabapentin e pregabalin (Neurontin e Yrica), che sono piuttosto efficaci.
Le ipotesi relative alla genesi del dolore sono due:
Coinvolgimento GABA ergico diretto che, riducendo i processi di inibizione, non blocca il
dolore.
Coinvolgimento dei meccanismi di controllo della funzione di percezione dolorifica a livello
recettoriale: sembra che vengano meno stabilizzatori di membrana che bloccano fisiologicamente la trasmissione del dolore patologico.
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stato chiamato in causa il meccanismo del gate midollare e della glicina.
Il dolore che il paziente prova la fitta dolorosa, ma questa si sviluppa su fondo di percezione dolorifica
diffusa, il farmaco contro il dolore neuropatico va quindi dato in senso cronico: non si tratta di un
analgesico, ma agisce sui meccanismi del dolore.
LA SINDROME DI GUILLAN BARR
Il paradigma della radicolonevrite infiammatoria acuta la sindrome di GUILLAN BARR, accompagnata
dalla sua forma cronica, la CIDP, tali patologie:
Sono estremamente frequenti.
Si sviluppano su base autoimmune:
La sindrome di Guillan Barr origina da una reazione scatenata tramite cross reaction da
infezioni intercorrenti virali.
La CIDP sembra presenti eziologia differente, anche se di fatto una forma cronica di sindrome di Guillan Barr..
Si tratta di patologie trattabili, vanno quindi precocemente riconosciute.
LA SINDROME DI GUILLAN BARR una poliradicoloneuropatia acuta demielinizzante su base autoimmune.
Epidemiologicamente:
Colpisce circa 2 su 100.000 abitanti allanno.
In due terzi dei casi si registrano nelle settimane precedenti la malattia malattie infettive virali
o vaccinazioni, tanto che una volta veniva definita post infettiva o post vaccinale.
Nel 20% dei casi documenta la presenza di uninfezione da Campylobacter Jejuni: un
tempo veniva impostata una terapia antibiotica in presenza di tale sindrome, ad oggi lassociazione nota come presente, ma non stata chiarita.
Dal punto di vista istologico si registrano:
I NFILTRATI INFIAMMATORI A TUTTI I LIVELLI DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO.
D EMIELINIZZAZIONE SEGMENTALE DELLE FIBRE NERVOSE .
La patologia colpisce quindi non solo il nervo periferico, ma ANCHE LA RADICE, aspetto estremamente importante per quanto concerne lo sviluppo della DISSOCIAZIONE ALBUMINO - CITOLOGICA
dovuta a soluzioni di continuit della barriera ematoencefalica a livello della radice nervosa
stessa. Le caratteristiche sono quelle di una forma demielinizzante.
La sintomatologia abbastanza caratteristica:
In circa 1-2 settimane si sviluppa una ipostenia ad esordio distale e simmetrica con decorso
ascendente, detta PARALISI ASCENDENTE DI LANDRY.
Sono molto frequenti le turbe soggettive della sensibilit: parestesie e dolori non sono obiettivabili in questo caso, ma il paziente li riferisce in modo importante.
Il deficit massimo di forza si sviluppa dopo 4 settimane nelle forme acute o entro i due mesi
nelle forme subacute e pu portare ad un coinvolgimento dei muscoli respiratori fino alla
insufficienza degli stessi.
Si sviluppa infine una forte componente disautonomica con conseguente compromissione
dellomeostasi e alterazioni pressorie (ipotensione ortostatica soprattutto).
possibile un coinvolgimento dei nervi cranici, risultano spesso coinvolti:
2 Facciale, bilateralmente.
2 Oculomotori.
2 Nervi IX e X.
importante ricordare che esiste una particolare forma di sindrome di Guillan Barr che
colpisce le aree bulbari e del tronco encefalico, si manifesta con una precoce paralisi bilaterale del settimo nervo cranico: in questi casi va eseguito subito un elettriomiogramma
seguito da rachicentesi.
Dopo 2-4 settimane il paziente tende a stabilizzarsi e una remissione si registra in 4-6 mesi:
sono possibili gravi sequele.
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Lobiettivit neurologica iniziale quindi riguarda:
Deficit di forza simmetrico ad inizio distale.
Scarsi segni sensitivi, ma diversi sintomi riferiti.
Areflessia profonda.
La diagnosi :
Clinica, si tratta di un quadro piuttosto particolare.
Elettroneurografica, si registra una netta riduzione delle velocit di conduzione.
Analisi del liquor che evidenzia DISSOCIAZIONE ALBUMINOCITOLOGICA : il livello delle cellule
normale, ma il livello delle proteine nettamente aumentato in virt dei meccanismi visti in
precedenza.
Presenza di Anticorpi anti gangliosidi nel sangue.
Immnuoglobuline: non chiaro come queste possano funzionare, ma si pensa formino dei
complessi chelanti gli autoanticorpi e quindi ne impediscano lazione.
Plasmaferesi.
La guarigione tendenzialmente completa, una modesta percentuale di pazienti non risponde.
LA CIDP una malattia di tipo autoimmune dotata di elevata prevalenza caratterizzata da un esordio
di tipo subacuto, due-tre mesi, con decorso di tipo relapsing-remitting. Al contrario di quanto detto
per la sindrome di Guillan Barr, raramente si associa ad infezioni pregresse. Si possono osservare:
Neuropatia mista distale prossimale e simmetrica.
Coinvolgimento degli arti superiori e inferiori.
Paralisi flaccida con areflessia.
Deficit sensitivi a guanto e calza.
Le differenze pi vistose rispetto alla sindrome di Guillan Barr sono legate al fatto che la patologia
distale e prossimale contemporaneamente e il fatto che il disturbo motorio si associa a disturbo
sensitivo importante, pi importante rispetto a quanto visto prima e obiettivabile. I dati rilevati alle
indagini specifiche sono simili:
Rallentamento della conduzione.
Reazione infiammatoria con anticorpi anti mielina.
Dissociazione albumino citologica del liquor.
Steroidi.
Plasmaferesi.
Immunoglobuline di tipo IgG endovena a dosi di 0,4g/kg per un giorno una volta al mese: lefficacia media della terapia un mese, ma ogni paziente pu presentare tempistiche differenti.
Immunosoppressori.
NEUROPATIA DIABETICA
Complicanza in assoluto pi comune del diabete, tale patologia estremamente diffusa:
La prevalenza della malattia aumenta con la prevalenza del diabete chiaramente.
Si riscontra nel 15% dei pazienti al primo anno di malattia, una complicanza molto precoce.
I fattori di rischio sono:
Iperglicemia scarsamente controllata.
Durata della malattia.
Sesso maschile.
Presenza di ipertensione arteriosa.
Si registra sfortunatamente anche in pazienti con buon controllo glicemico a volte.
LA CLASSIFICAZIONE della neuropatia diabetica pu essere eseguita sul piano:
TOPOGRAFICO che consente di distinguere 4 categorie:
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P OLINEUROPATIA PERIFERICA SIMMETRICA DISTALE, coinvolge mani e arti inferiori con una distribuzione
del disturbo sensitivo motorio a calza.
N EUROPATIA PROSSIMALE , interessa soprattutto le aree del cingolo scapolare e della coscia.
M ONONEUROPATIE con coinvolgimento dei singoli nervi, sono spesso colpiti:
2 Nervi intercostali.
2 Nervi oculomotori, sesto e settimo nervo cranico.
M ONONEUROPATIE MULTIPLE in cui registriamo un coinvolgimento del nervo mediano e del nervo
ulnare e sciatico popliteo esterno.
E ZIOLOGICO che consente di definire neuropatie secondarie a:
Fattori metabolici tipici delle forme simmetriche, producono:
2 Polineuroaptia sensitiva e sensitivo motoria distale simmetrica.
2 Neuropatia vegetativa.
2 Neuropatia motoria degli arti inferiori.
2 una forma francamente mista.
Fattori vascolari e infiammatori, possono produrre:
2 Mononeuropatie craniali.
2 Mononeuropatie degli arti e del tronco.
2 Neuropatia motoria asimmetrica agli arti inferiori e superiori o mononeuropatia multipla.
Clinico, che consente di distinguere:
Polineuropatia diabetica distale simmetrica con o senza neuropatia autonomica.
2 Inizia generalmente con parestesie e disestesie, specie ai piedi e prevalentemente di
notte: Il deficit inizialmente a carico della sensibilit tattile e pallestesica, sensibilit
tipiche delle fibre sensitive pi grandi, battendo i riflessi questi risultano ridotti.
2 La sensibilit termo dolorifica viene interessata solo nel tempo: le fibre di dimensione
inferiore, distrutte, producono una insensibilit a guanto o calza.
Il disturbo motorio in linea generale meno rilevante rispetto a quello sensitivo, in caso di
areflessia infatti:
2 Nel 70% dei casi arti sono coinvolti gli arti inferiori.
2 Nel 25% dei casi sono coinvolti gli arti superiori.
LEMG un esame molto importante: si registra un rallentamento delle vie di conduzione sensitive e, tardivamente, segni di denervazione a carico degli arti inferiori, aspetti che dimostrano come vi sia prima una componente demielinizzante, poi una componente assonale.
La disautonomia, non sempre presente, quando lo risulta veramente debilitante per il
diabetico, si tratta infatti di una delle forme in assoluto pi difficili da gestire:
2 Ipotensione ortostatica.
2 Sintomi cardiovascolari.
2 Sintomi gastrointestinali come gastroparesi e diarrea.
2 sintomi urinari e sessuali.
2 alterata sudorazione.
2 Motilit pupillare ed edema.
Il tilt test fondamentale in questo contesto: se si registra un calo di pi del 20% della
pressione nel passaggio da clino ad ortostatismo, si tratta di una perdita della omeostati
cardiovascolare importante.
Polineuropatia cronica, caratterizzata da quanto visto in precedenza ma soprattutto dalle conseguenze di un inveterata insensibilit, cio:
Piede cavo.
Dermatite.
Neuropatia.
Secondari a disturbi di tipo nervoso, vascolare e trofico, si sviluppa quindi il piede diabetico.
Amiotrofia diabetica, risulta dolorosa.
LA TERAPIA si basa in primis sul CONTROLLO DEI VALORI GLICEMICI, si possono poi eseguire diversi trattamenti farmacologici aggiuntivi quali:
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Trattamento del dolore localizzato con crema alla capsaicina.
Trattamento del dolore neuropatico distale con:
Pregabalin.
Gabapengin.
Carbamazepina.
Amitriptilina, oggi si usa molto meno in quanto induce una serie di alterazioni della funzione
autonomica come stipsi e simili che, se assommate alla disautonomia del diabetico e alluso
di altri farmaci, possono divenire pericolose.
Oppiacei.
Acido alfa lipodico e meziletina.
NEUROPATIA TOSSICA CARENZIALE
Si tratta di una famiglia di neuropatie molto varia:
N EUROPATIA ALCOLICA E NUTRIZIONALE:
il 15% degli etilisti cronici sviluppa una neuropatia clinicamente evidente.
Le cause sono essenzialmente due:
2 Carenza di vitamina B, in particolare tiamina.
2 Effetto tossico dellalcool.
Il paziente lamenta:
2 Iperestesie dolorose agli arti inferiori.
2 Scomparsa del riflesso achilleo.
2 Deficit motorio distale e areflessia profonda: il piede sar un piede cadente con marcia
steppante, il paziente batte la punta del piede per terra a causa di un deficit del tibiale
anteriore.
2 La terapia lastensione dallalcool e somministrazione di tiamina.
Neuropatie tossiche da intossicazione, sono fortunatamente abbastanza controllate al giorno
doggi grazie a misure di sicurezza sul lavoro, di fatto possono essere dovute a:
Metalli:
2 Piombo, tipico di materiali utensili e benzina.
2 Mercurio.
2 Tallio.
2 Arsenico.
Danno tutti una polineuropatia distale subacuta motoria.
Sostanze organiche usate in diversi procedimenti industriali come collanti calzaturieri, danno
in particolare polineuropatia sensitivo motoria.
Farmaci, nello specifico:
2 Antiblastici, anche i nuovi chemioterapici possono dare questo tipo di complicanza.
2 Sulfamidici.
2 Antiaritmici.
2 Antiemetici.
NEUROPATIE HIV ASSOCIATE
Le neuropatie HIV associate vengono tipicamente suddivise in due categorie:
Ad esordio precoce, si tratta di una neuropatia demielinizzante infiammatoria acuta, si registrano
protidoracchia, aumento delle cellule liquorali e sieropositivit.
Ad esordio tardivo, si tratta di una forma di nuovo demielinizzante, ma in questo caso cronica, si
possono registrare:
Mononeuropatie multiple con interessamento dei nervi cranici.
Polineuropatia periferica sensitiva.
Poliradiculopatia da citomegalovirus.
Si tratta nella maggior parte dei casi pazienti seguiti da strutture apposite.
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NEUROPATIA DI CHARCOT MARIE TOOTH
Neuropatia genetica pi comune, si caratterizza per:
Prevalenza di 1 su 2500 pazienti, molto comune.
Trasmissione che pu essere autosomica dominante, nella maggior parte dei casi, o X linked.
Si manifesta con:
Debolezza distale degli arti inferiori, tendenzialmente la parte superiore del corpo risparmiata,
si sviluppano in particolare:
Atrofia dei muscoli intrinseci del piede con conseguenti:
2 Accentuazione dellincavo plantare.
2 Retrazione delle dita che assumono conformazione a martello.
Deficit del tibiale anteriore e gastrocnemio con marcia steppante, non essendo interessati i
muscoli della parte superiore della gamba, si sviluppa un aspetto a collo di bottiglia.
Deficit sensitivo che si sviluppa tardivamente.
Solo tardivamente sono interessati i muscoli dellarto superiore.
La diagnosi si esegue con:
Elettroneurografia: difficile rilevare una velocit di conduzione tanto ridotta in altre malattie, a
dimostrazione della forte componente demielinizzante.
Biopsia del nervo che evidenzia:
Distruzione delle fibre.
Fenomeni di rimielinizzazione.
Questi fenomeni si alternano nel tempo dando vita a cosiddette lesioni a BULBO DI CIPOLLA : la
mielina si riforma in senso circonferenziale attorno allasse del nervo.
Con il tempo si sviluppa una forma assonale.
MONONEUROPATIA DEI NERVI CRANICI
Tutti i nervi cranici possono essere colpiti, nel quadro di un interessamento di tipo bulbare soprattutto,
da fenomeni di mononeuropatia, nello specifico ricordiamo:
N ERVI OCULOMOTORI, per cui eseguiamo alcune valutazioni facendo chiudere un occhio e chiedendo di muovere il controlaterale, nello specifico:
N ERVO TROCLEARE che innerva il muscolo trocleare, distinguiamo:
2 Paralisi parziali che si caratterizzano per la presenza di una diplopia nel momento in cui
il paziente guarda in basso e medialmente, si caratterizzano perch il paziente vede il
crocifisso doppio ai piedi del letto.
2 Paralisi complete, prevale in questo caso lobliquo inferiore e locchio guarda verso lalto
e verso lesterno.
N ERVO ABDUCENTE, che innerva il retto laterale dellocchio.
N ERVO OCULOMOTORE COMUNE, si valutano:
2 Tutti i muscoli.
2 Miosi, midriasi e riflesso alla luce.
2 Ptosi palpebrale.
Tipica patologia da prendere in considerazione nel momento in cui si valutino i nervi cranici
la sindrome di Claude-Bernard-Horner, dovuta alla lesione delle fibre simpatiche omolaterali che
si pu verificare a diversi livelli (ipotalamo, tronco encefalico, tronco spianale, diramazione del
simpatico pericarotideo), si caratterizza per tre sintomi specifici:
Miosi.
Restringimento della rima palpebrale.
Enoftalmo.
N ERVO FACCIALE che innerva:
I muscoli mimici
Le ghiandole.
I recettori gustativi dei due terzi anteriori della lingua.
Il muscolo stapedio.
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La cute della conca del padiglione auricolare.
Vanno distinte molto bene paralisi di questo nervo che possono essere periferiche, non dotate di
fenomeni di compenso e complete, e centrali, dove il compenso controlaterale aiuta a ridurre la
sintomatologia in modo importante.
IX E X NERVO CRANICO, la cui disfunzione si caratterizza per:
Disfagia.
Disfonia: la paralisi del velo palatino induce voce nasale soprattutto.
Emianestesia del terzo posteriore della lingua, faringe, palato e laringe.
Ageusia (incapacit di percepire il sapore) del terzo posteriore della lingua.
XII NERVO CRANICO, che innerva la muscolatura linguale. La struttura dei muscoli incrociata: se
sano il muscolo del lato opposto alla lesione, questo tirer la lingua dal lato opposto della stessa.
18.2. MIOPATIE
Le miopatie possono essere suddivise in due grandi categorie:
M IOPATIE GENETICHE :
Distrofie muscolari, molto importanti.
Miopatie congenite.
Miopatie metaboliche
Disturbi miotonici, abbastanza frequenti.
Paralisi periodiche.
M IOPATIE ACQUISITE :
Miopatie tossiche.
Miopatie infiammatorie, le pi importanti per diffusione.
Miopatie endocrine.
Miastenia gravis e sindromi miasteniformi.
18.2.1. CARATTERISTICHE GENERALI

I principali sintomi associati ad un disturbo specificamente muscolare o di placca neuromuscolare
sono:
A STENIA, che nella grande maggioranza dei casi una astenia prossimale: quanto pi importante
la massa muscolare, tanto pi il importante sar il coinvolgimento. Questo si traduce in alcuni
atteggiamenti clinici specifici:
Andatura anserina.
Lordosi.
Possono essere presenti mialgie, crampi ,dolore alla palpazione.
Ipotrofia e ipotonia, si distinguono rispetto alle forme neuropatiche in quanto:
La distribuzione decisamente maggiormente prossimale.
Riflessi: nelle atrofie o ipotrofia da danneggiamento del nervo, larco riflesso risulta irrimediabilmente compromesso, nelle forme ad interessamento prevalentamente muscolare, i riflessi
non sono aboliti, ma semplicemente ridotti.
APPROCCIO AL PAZIENTE
Il paziente giunge allattenzione medica sottolineando un affaticamento importante, in linea generale:
indispensabile valutare sintomi e segni associati:
Il dolore.
2 Disturbi della sensibilit associati.
2 Dolenzia delle masse muscolari.
2 Crampi muscolari.
Questo aiuta in modo molto importante a distinguere tra forme miogene e neurogene.
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Modalit di insorgenza.
Prova dei riflessi osteotendinei, che risultano non modificati sino alla fase avanzate.
Pseudoipertrofia e retrazioni tendinee.
Valutazione della marcia: come accennato linteressamento dei muscoli prossimali induce andatura anserina e iperlordosi lombare.
Molto importante pu essere lesecuzione del test di Gowers o manovra di Gowers o dellarrampicamento:
Si mette il bambino a terra seduto.
Si invita il bambino ad alzarsi.
Se presente un cedimento dei cingoli scapolare e pelvico, il bambino, per potersi alzare, deve
fare affidamento sulle strutture muscolari pi distali: per alzarsi si arrampica su s stesso, soprattutto
sfruttando le ginocchia come appoggio.
ASPETTI LABORATORISTICI
Molto importanti visto il pannello di enzimi che possono essere richiesti nella valutazione dello stato del
paziente:
Enzimi muscolari come:
Aumento delle CPK, enzima presente nelle cellule muscolari e cardiache liberato in corso
di danno della membrana cellulare, come accennato in altra sede presenta una scarsa
specificit.
Aldolasi muscolare, molto pi specifica.
Altri enzimi quali LDH, ASL e ALT.
Si registra un aumento dellacido lattico nelle forme mitocondriali.
Aumentano in generale dei parametri infiammatori e autoimmunitari, soprattutto nelle miopatie
infiammatorie.
Elettromiogramma, essenziale in diversi contesti, uno studio con elettromiografia dimostra alterazioni dei potenziali muscolari:
Riduzione dellampiezza.
Riduzione della durata.
Biopsia muscolare.
Analisi genetica: le forme ereditarie sono molto numerose, lo studio genetico essenziale in alcuni
casi.
18.2.2. DISTROFIE MUSCOLARI

Gruppo di miopatie genetiche caratterizzate da un danno legato ad una alterazione primitiva della
membrana delle miofibrille, associata a necrosi e progressiva riduzione del numero delle stesse. Dal
punto di vista istopatologico osserviamo:
Riduzione della dimensione delle fibre che sono in forte sofferenza.
Migrazione verso le regioni centrali dei nuclei della miofibrilla, normalmente posti in periferia.
Aree di atrofia e necrosi, fase finale della sofferenza muscolare.
Iperplasia del connettivo interstiziale con infiltrazione adiposa.
CLASSIFICAZIONE
Le classificazioni proposte sono numerose, la pi utilizzata si basa su due parametri essenziali, la distribuzione del difetto e la sua modalit di trasmissione, fattori correlati tra loro. Distinguiamo quindi:
D ISTROFIE MUSCOLARI LEGATE AL CROMOSOMA X, sono:
Distrofia grave o di Duchenne.
Distrofia benigna o di Becker.
Sono interessati soprattutto Cingolo scapolare e pelvico e muscoli della gamba.
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F ORME AUTOSOMICHE RECESSIVE come la distrofia dei cingoli, colpiscono solo i cingoli scapolare e/o
pelvico.
F ORME AUTOSOMICHE DOMINANTI come:
Distorfia facio-scapolo-omerale.
Distorfia scapolo-peroneale.
DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE
Patologia tra le pi note in questo contesto, dal punto di vista epidemiologico:
Ha unincidenza relativamente alta, circa 1 caso su 3500 maschi nati vivi, risulta:
Per 2/3 dei casi familiare.
Per 1/3 dei casi sporadica, legata a nuova mutazione.
La donna portatrice sana della malattia.
Il danno genetico specifico una delezione che porta ad una mancata sintesi della DISTROFINA ,
macroproteina essenziale per il muscolo che si colloca nella membrana sarcolemmale che lega
actina a membrana cellulare sarcolemmale, dotata di funzione di supporto.
Una biopsia con conseguente analisi microscopica immunologica, consente di definire la mancanza
di distrofina.
CLINICAMENTE la malattia si presenta in questo modo:
Lesordio si verifica nella primissima infanzia, molto spesso il bambino presenta un forte ritardo nel
muovere i primi passi.
Al terzo anno di vita emerge il deficit della muscolatura pelvica e scapolare con conseguenti:
Difficolt nel camminare.
Cadute.
Andatura anserina.
Segno di Gowers o dellarrampicamento.
Negli anni della scolarit emergono:
Gambe ipotrofiche.
Pseudoipotrofia dei muscoli del polpaccio, che sono meno colpiti.
Il decorso progressivo, si sviluppano:
Perdita dalla capacit di camminare verso ai 10-12 anni.
Interessamento cardiaco: inizialmente si tratta di disturbi del ritmo, con il tempo si sviluppa
una sofferenza miocardica importante fino alla insufficienza cardiaca.
Il QI risulta pi basso del 10% rispetto a quello medio: non chiaro perch questo succeda, si
pensa possa associarsi ad un deficit mitocondriale. Il bambino comunque ha un rendimento
buono a scuola generalmente.
La morte avviene nella seconda-terza decade per disturbi cardio respiratori: debolezza dei
muscoli e insufficienza cardica.
LA DIAGNOSI basata sul sospetto clinico, si avvale di:
CPK e aldolasi estremamente elevati in questi pazienti.
EMG e biopsia muscolare che dimostrano la presenza di alterazioni specifiche.
Analisi genetica, essenziale per:
Confermare la diagnosi.
Consentire di fare diagnosi prenatale in altri figli.
Riconoscere le donne portatrici sane.
Rispetto alla corea di Huntinghton lesordio decisamente peggiore e invariabile: non esiste un periodo della vita del bambino in cui questo sia sano, la malattia evolve per 20 anni fino alla morte del
paziente. Nella donna portatrice sana, ci sono dei piccoli segni e sintomi a livello elettromiografico ma
che MAI EVOLVERANNO A LIVELLO TALE DA PROVOCARE UNA RIDUZIONE DELLA QUALIT DELLA VITA .
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DISTROFIA MUSCOLARE DI BECKER
Forma decisamente meno grave, la distrofina in questo caso presente, ma rappresentata in misura
decisamente minore. Tale malattia:
Esordisce tra 20 e 25 anni come una disabilit che diviene tale da provocare problemi solo 25 anni
dopo , a 50 anni: la durata della vita e dellattivit non risulta ridotta tanto quanto nella distrofia
di Duchenne.
I primi sintomi sono generalmente crampi e ipotrofie, molto raro linteressamento cardiaco.
Il processo diagnostico essenzialmente identico a quello della distrofia di Duchenne, ricordando che
il paziente decisamente pi vecchio.
DISTROFIE DEI CINGOLI
Come accennato esistono forme di distrofia che coinvolgono direttamente i cingoli e caratterizzate
da trasmissione autosomica recessiva, si tratta di patologie:
Dovute ad alterazione di altri enzimi correlati al sarcolemma.
Ad esordio maggiormente tardivo.
Caratterizzate da ipostenia prossimale che si registra principalmente:
Inizialmente agli arti inferiori.
Con progressione molto lenta, solo il 10% costretto alla sedia a rotelle.
Nessun interessamento cardiaco o intellettivo.
Invalidit che si raggiunge tardivamente, intorno alla quarta decade.
I livelli di CPK risultano effettivamente aumentati di 10-70 volte.
18.2.3. MIOTONIE
Con il termine miotonia si indica lincapacit di rilasciare il muscolo dopo una contrazione muscolare
protratta, il paziente chiude la mano e fa molta fatica ad aprirla. La miotonia tipicamente:
Una patologia che pu essere spontanea o evidenziata da stimolazione, le stimolazioni che si
utilizzano solitamente sono:
Percussione sulleminenza tenar: il paziente chiude il pollice con lentezza.
Stimolare la base pollice con lindice.
Migliora con il caldo e diminuisce man mano che il paziente ripete il movimento (il contrario si
registra nella paramiotonia).
Lelettromiografia ha laspetto di un aereo in picchiata, nello specifico si registrano:
Scarica di potenziali di azione che aumenta bruscamente.
Diminuzione graduale delle scariche.
Dal punto di vista patogenetico si registrano due forme:
Legata ad alterazioni di canali ionici e di membrana.
Legata ad alterazione di protein-chinasi: accanto alla miotonia troveremo anche segni di
distrofia in questo caso.
MIOTONIE CONGENITE
Sono essenzialmente due:
Forma autosomica dominante o di Thomsen.
Forma recessiva o di Becker.
Sono patologie dovute ad alterazione dei canali cloro voltaggio dipendenti che si collocano sul cromosoma 7 braccio lungo. Clinicamente si presentano:
Con un esordio intorno ai 6-7 anni.
Con una forma di rigidit muscolare non dolorosa accentuata dal riposo o dal freddo.
Ipertrofia muscolare.
Questi tratti sono maggiormente evidenti nella forma recessiva, caratterizzata dallaspetto erculeo
del paziente.
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LA DIAGNOSI si basa come si pu intuire su:
1. Livelli di CPK che risultano normali.
2. Elettriomiogramma che restituisce invece un quadro fortemente alterato: si registrano scariche
miotoniche con successivo after discharge dopo contrazione volontaria.
LA TERAPIA cerca di correggere il disturbo del canale ionico direttamente con farmaci quali:
Chinino.
Difenildantoina.
18.2.4. DISTROFIA MIOTONICA DI STEINERT

Malattia autosomica dominante secondaria alla espansione di triplette CTG a livello del cromosoma
19: risulta interessata la miotonina protein-chinasi. Come tutte le patologie da triplette soggetta a
fenomeni di anticipitazione e di aggravamento da generazione a generazione della malattia. In linea
generale:
La forma classica, pi frequente, la terza miopatia per incidenza e deve essere considerata una
malattia sistemica.
Lesordio intorno ai 20-50 anni con coinvolgimento prevalente della muscolatura distale e dei
muscoli mimici; si registrano:
Deficit di forza delle mani e difficolt a rilasciare la presa.
Piede cadente.
Ipostenia e ipotrofia della muscolatura facciale e masticatoria con caratteristico aspetto
lugubre (caduta della faccia).
Precoce interessamento della muscolatura respiratoria.
Essendo presente unalterazione di una proteina canale, la patologia molto diffusa e si manifesta con:
Cataratta, terzo sintomo in ordine di tempo.
Alopecia frontale.
Disturbi endocrini quali:
2 Atrofia testicolare.
2 Iperinsulinemia da carico di glucosio.
2 Aumentata incidenza di noduli della tiroide.
Alterazioni cardiache con difetti di conduzione atrioventricolare.
Disturbi cognitivi.
Diminuzione delle IgG.
La diagnosi viene fatta valutando lespansione delle triplette. La terapia si basa su:
Chinino.
Difenildantoina.
Acetazolamide; blocca lanidrasi carbonica, agisce sul disturbo miotonico alterando il differenziale di pH.
18.2.5. MIOPATIE INFIAMMATORIE

Le miopatie infiammatorie possono essere classificate in:
I DIOPATICHE :
Dermatomiosite.
Polimiosite.
Miosite a corpi inclusi.
Forme associate a malattie del tessuto connettivo.
Forme infettive, virali, fungine e parassitarie.
Alte forme quali:
Miositi granulomatose.
Miosite eosinofilica.
129

Miositi da farmaci.
Polimialgia reumatica.
FORME IDIOPATICHE
Sicuramente la forma pi comune in questa categoria la dermatomiosite, questa patologia:
Presenta eziologia sconosciuta, ma patogenesi di tipo autoimmune; in molti pazienti la diagnosi
viene fatta dallimmunologo clinico.
Incidenza maggiore nella donna, si registrano 5-10 casi su 100.000 soprattutto associati a fasce
det quali:
5-15 anni
40-70 anni.
Spesso in associazione ad altre connettiviti.
Sintomatologia caratterizzata da due grandi quadri sintomatologici:
Ipostenia, naturalmente prossimale visto linteressamento dei gruppi muscolari: la paziente si
presenta e riferisce di non riuscire a pettinarsi.
Dolenzia alla pressione sulle masse muscolari, soprattutto la spalla.
A questi due sintomi si accompagnano:
Risparmio completo della muscolatura oculare o facciale, mentre spesso si registrano disfagia
e compromissione della muscolatura del collo. Non infrequentemente il paziente giunge
allattenzione medica con un ANTECOLLO, cio testa che cade anteriormente senza poterla
risollevare.
Sono frequentemente associati disturbi generali tipici della connettivite:
2 Febbricola.
2 Sindrome di Reinaud.
2 Artralgia.
2 Calo ponderale.
La valutazione clinica restituisce:
Aumento talora marcato degli enzimi muscolari:
2 CPK.
2 LDH.
2 Transaminasi.
2 Aldolasi.
Questi valori sono estremamente variabili: in alcuni casi si registrano variazioni importantissime
in altri nessuna.
Elettromiografia che dimostra sofferenza miogena del muscolo: potenziali piccoli con aumentata latenza.
La terapia essenzialmente immunosoppressiva, si basa su:
Prednisolone.
Azotioprina.
Metotrexate nelle forme pi gravi.
SPECIFICHE FORME DI MIOPATIA INFIAMMATORIA IDIOPATICA SONO
Dermatomiosite, patologia di tipo infiammatorio caratterizzata da:
Infiltrati caratteristici perimesiali di linfociti B: il danno muscolare legato ad un meccanismo
immuno-mediato con partecipazione del muscolo.
Esordisce in et infantile o adulta, spesso in associazione a connettivite.
Manifestazioni cutanee quali:
2 Rash eliotropo blu porpora a farfalla.
2 Edema periorbitale
2 Rash a mantellina.
Artropatie.
Polimiosite, caratterizzata da:
130

Infiltrato di linfociti T, presente anche in questo caso: la patologia risulta in ogni caso in generale pi benigna in quanto prevale laggressione sulla fibra muscolare piuttosto che, come
avviene invece nella dermatomiosite, un danno di tipo vascolare.
Esordio dopo i 18 anni, in genere con stanchezza e debolezza muscolare prossimale.
Frequente dolenzia muscolare.
Rispetto alla dermatomiosite laumento del CPK modesto.
Si tratta di una forma abbastanza frequente.
Miopatie infiammatorie a corpi inclusi, forme tipicamente dellet tardo adulta senile, colpisce
prevalentemente il sesso maschile, nello specifico si caratterizza per:
Esordio tardivo dopo i 50 anni.
Ipostenia:
2 Distale degli arti superiori soprattutto.
2 Prossimale degli arti inferiori.
Aspetto che consente di distinguere la malattia da neuropatie periferiche.
Disfagia presente.
Decorso lento, 20-30 anni.
2 Prednisone.
2 Azotioprina.
2 Metatrexato.
Polimialgia reumatica, patologia che si presenta nel paziente adulto, sopra i 50 anni, e si caratterizza per dolore e irrigidimento dei muscoli di collo e spalle. Si tratta di una patologia:
Nel 50% dei casi associata ad arterite temporale.
Caratterizzata da VES elevata.
18.2.6. MIASTENIA GRAVIS E SINDROMI MIASTENIFORMI

Si tratta di una serie di sindromi, a sfondo autoimmune diretto contro il recettore nicotinico della acetilcolina, caratterizzate da un interessamento diretto della placca neuromuscolare, si tratta probabilmente della patologia relativa al muscolo pi comune nelladulto. Come tutte le patologie autoimmuni, pi comune nella donna.
FISIOPATOLOGIA
IL meccanismo patogenetico che innesca la patologia unaggressione contro il recettore post sinaptico per reazione crociata con le cellule mioidi del timo che presentano il medesimo antigene. Le
conseguenze di tale aggressione della placca neuromuscolare induce:
Da un lato una riduzione numerica dei recettori.
Dallaltro alterazione delle pieghe giunzionali della placca neuromuscolare con allargamento
dello spazio presinaptico.
Presenza di anticorpi nel siero nell85% dei casi.
Il timo va sempre in questi pazienti valutato: nel 15% dei pazienti troveremo un timoma che deve essere
operato, e nel 60% troveremo una iperplasia follicolare da valutare e studiare.
ASPETTI CLINICI
La manifestazione principale della miastenia gravis NON LA DEBOLEZZA MUSCOLARE , MA LA FATICABIL IT MUSCOLARE : il paziente svolge un compito con una forza adeguata, ma mano a mano che procede il suo sforzo nel tempo, il muscolo si affatica, pi o meno rapidamente, fino a divenire incapace di sostenerlo. Anche dal punto di vista anamnestico distinguere tra faticabilit e debolezza
fondamentale.
131

Lanamnesi diviene essenziale, chiedere al paziente se si sente stanco dopo uno sforzo relativamente limitato fino ad essere costretto eventualmente a fermarsi. Possiamo per esempio
chiedere:
Se comincia a mangiare e mastica bene allinizio e poi ha difficolt.
Se al mattino si presenta pi in forze e nel corso della giornata meno.
Se dopo il riposo sta meglio: generalmente sufficiente un riposo di mezzora per riprendere
poi la normale routine.
I sintomi si registrano:
Inizialmente a livello dei muscoli oculari e del volto:
2 Coinvolgimento oculare che si registra nel 60% dei casi, le manifestazioni pi tipiche sono:
3 Ptosi.
3 Diplopia.
La patologia entra quindi in diagnosi differenziale con un deficit del nervo cranico, nello
specifico:
3 La diplopia va indagata in modo importante: bisogna chiedere al paziente se vede
doppio in alcune direzioni in particolare, nella forma miastenica la diplopia generalmente alternante e diffusa a tutte le direzioni, mentre nella paralisi del nervo
oculomotore no.
3 Ptosi, molto raro che ci sia una lesione completa del terzo nervo cranico in grado di
dare ptosi, soprattutto visto il fatto che la forma miastenica si sviluppa bilateralmente.
3 Il disturbo fluttuante nel corso della giornata e migliora con il riposo.
2 Con il tempo si sviluppa un coinvolgimento delle aree del volto, con difficolt masticatoria, e faringo laringo palatina con conseguenti:
3 Disfonia da blocco del velo pendulo, laria sfugge nel naso perch il velo pendulo
non chiude in modo adeguato. La voce diviene nasale.
3 Disfagia e difficolt masticatorie legate soprattutto a deficit dei muscoli pterigoidei.
Con il tempo viene ad essere interessata la muscolatura di tutto il corpo:
2 Prossimale prima degli arti superiori poi degli arti inferiori: il disturbo di tipo assonale,
della placca neuromuscolare, prevalente nei distretti in cui la massa muscolare importante.
2 Risulta infine coinvolta la muscolatura prossimale degli arti inferiori e quindi i muscoli respiratori, il paziente deve essere intubato in questi casi.
ESISTONO DIVERSE FORME CLINICHE che si sviluppano a partire dai primi sintomi della malattia:
G RUPPO I, MIASTEINA OCULARE (15-20%): tipica forma iniziale, spesso evolve in forme sistemiche,
una quota parte di pazienti non presenta tuttavia nel tempo deficit sistemico, la forma permane
isolata.
G RUPPO IIA, MIASTENIA GENERALIZZATA DI GRADO LIEVE (20%).
G RUPPO IIB MIASTENIA GENERALIZZATA DI GRADO MEDIO (20%).
G RUPPO III MIASTENIA ACUTA FULMINANTE (11%).
G RUPPO IV MIASTENIA TARDIVA GRAVE (9%).
Qualora non si intervenga con un trattamento adeguato per leziopatogenesi della malattia, levoluzione
dallo stadio I allo stadio IV rappresenta la storia naturale del paziente.
DIAGNOSI
La diagnosi si basa su:
Anamnesi e valutazione della faticabilit muscolare:
Test di mingazzini I.
Test del gradino: si fanno eseguire diversi step sulla scaletta del lettino, il paziente comincia
con un certo vigore che rapidamente viene perso.
132

Distretto oculare: facciamo guardare in alto per qualche minuto, dopo un podi tempo il
paziente comincia a perdere lorientamento degli occhio e si osserva una ptosi unilaterale,
tale ptosi diviene abbastanza rapidamente bilaterale.
Un tempo si eseguiva un test farmacologico con Tensilon: nicotinomimetico ad azione rapida,
risolveva immediatamente il quadro di ptosi del paziente consentendo di fare diagnosi.
Anticorpi anti recettore per lacetilcolina, presenti nell85% dei pazienti.
Elettoneurografia: si induce una stimolazione continua del nervo e si valuta la risposta del muscolo
sottostante, si vede molto bene come la risposta cali significativamente nel tempo.
TC ed MRI del mediastino, utilissime nella valutazione della presenza di un timoma.
Alcuni pazienti presentano una forma miastenica ma sono negativi per gli anticorpi anti nicotina: si
utilizza una terapia per la miastenia per qualche mese, se questa risulta efficace si fa diagnosi ex
adiuvantibus e si esegue una TC del mediastino.
TERAPIA
La terapia si avvale di diversi presidi a seconda dello stadio della malattia:
1. A NTICOLINESTERASICI come fisostigmina, neostigmina e un tempo edrofonio: bloccano la acetilcolinesterasi aumentando il livello di acetilacolina nello spazio intersinaptico.
2. C ORTICOSTEROIDI E ALTRI FARMACI IMMUNOSOPPRESSIVI .
3. In corso di crisi miasteniche si eseguono PLASMAFERESI E IMMUNOGLOBULINE .
4. Timectomia se sono presenti iperplasie o timomi.
5. Assistenza respiratoria nella crisi miastenica.
Grazie alla scoperta della cross reattivit tra timo e recettori nicotinici della acetilcolina, stato possibile ridurre moltissimo la percentuale di pazienti affetti da tale malattia, una buona fetta infatti, rimossa
la fonte antigenica, guarisce. La procedura la seguente:
Si esegue anzitutto una plasmaferesi.
Si rimuove il timo.
Si somministra un adeguato supporto respiratorio subito dopo lintervento: la rimozione libera
tramite traumatismi, una enorme quantit di antigene, ci aspettiamo quindi una crisi acuta.
Controlli nel corso del tempo.
Grazie a timectomia e controllo antigenico e del sistema immunitario, oggi la patologia effettivamente trattabile.
SINDROME MIASTENIFORME DI LAMBERT-EATON
Patologia miasteniforme dotata di un meccanismo eziopatogenetico completamente differente rispetto a quello della miastenia gravis, si registrano infatti:
Autoimmunit di tipo paraneoplastico, la cross reaction spesso dovuta alla presenza di MICROC ITOMA POLMONARE .
A differenza della miastenia gravis, le IgG sono dirette contro i CANALI VOLTAGGIO DIPENDENTI DELLA
PLACCA A LIVELLO DEL NEURONE PRESINAPTICO , lacetilcolina certamente presente, ma non viene
secreta.
Clinicamente ricordiamo che:
La maggior parte dei pazienti di sesso maschile.
Lesordio subacuto con faticabilit di tipo miastenico che comincia generalmente a livello degli
arti.
Sono spesso presenti altre sindromi paraneoplastiche.
Allelettromiogramma si registra una risposta opposta a quella della miastenia gravis: la performance migliora con lo stimolo in quanto viene liberata acetilcolina.
naturalmente assenta la risposta agli anticolinesterasici, si utilizzano:
Piridinici.
Steroidi.
133
19. EPILESSIA
Patologia molto frequente, arriva, in qualche misura, a colpire circa l1% della popolazione totale: la
prevalenza di 600 casi su 100.000 abitanti, lincidenza di circa 30-60 casi su 100.000 abitanti. Dal punto
di vista pratico una patologia che si manifesta con sintomi che entrano molto spesso in diagnosi
differenziale con patologie quali:
Sincope.
TIA.
Disturbi focali dellarea occipitale come laura emicranica.
Prima di procedere necessario dare delle definizioni:
CRISI EPILETTICA, una manifestazione:
PAROSSISTICA: presenta inizio e fine improvvisi.
T RANSITORIA.
S PESSO RICORRENTE CON MODALIT STEREOTIPATE: se il paziente ha avuto diversi episodi di sincope o
disturbi afasici o simili, bisogner valutare se il disturbo riferito si presenta sempre con le medesime
caratteristiche o meno.
Determinata da una scarica abnorme ed esagerata di un gruppo di neuroni cerebrali.
EPILESSIA, per definite tale patologia come presente, necessario vengano registrate pi crisi epilettiche a distanza di pi di 24 ore una dallaltra: se una serie di crisi epilettiche si ripete entro le 24
ore a fini diagnostici viene considerata come ununica crisi. La diagnosi di epilessia una diagnosi gravata da una forte valenza prognostica: dire che il paziente ha unepilessia significa dirgli
che riteniamo probabile che la crisi epilettica si ripeter nel tempo e si ripresenter. Oltre alle
ricadute psicologiche e alle conseguenze correlate alla assunzione di farmaci, molto importante
ricordare che la diagnosi di epilessia prevede il ritiro della patente.
19.1. FISIOPATOLOGIA
Sono due gli eventi fisiopatologici in grado di indurre un incremento delleccitabilit neuronale capace
di scatenare unepilessia, ricordiamo:
1. L IPERECCITABILIT del neurone, evento che genera scariche ripetute in risposta ad uno stimolo che
normalmente non sarebbe in grado di indurle. Molto probabilmente legato ad uno squilibrio
tra lazione eccitatoria del glutammato e quella inibitoria del GABA. Molti dei farmaci utilizzati nel
trattamento dellepilessia hanno un effetto diretto sul GABA.
2. L IPERSINCRONIA: fintanto che un solo neurone presenta fenomeni di ipereccitabilit e scarica in
modo anomalo, tale scarica non pu propagarsi ai neuroni vicini, non si sviluppa quindi una
crisi epilettica, se invece parallelamente allipereccitabilit si sviluppa anche una ipersincronia, lo
sviluppo della crisi possibile. Fenomeno associato allipersincronia quello della CONVERGENZA:
se una serie di neuroni converge su ununica area a sincronizzare una serie di impulsi sinaptici
eccitatori, tale area di convergenza, particolarmente voluminosa, dar prima o poi vita ad una
scarica diffusa.
19.2. CLASSIFICAZIONE
Le classificazioni delle crisi epilettiche e delle epilessie in generale sono numerose, ricordiamo:
DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO :
Forme sintomatiche o secondarie, in questi casi dimostrata la presenza di una lesione
cerebrale:
134
19. EPILESSIA
2 Danno cerebrale perinatale.
2 Malformazioni soprattutto vascolari.
2 Infezioni del sistema nervoso centrale.
2 Malattie metaboliche.
2 Patologie da accumulo.
2 Lesioni traumatiche.
2 Lesioni vascolari.
2 Lesioni tumorali, benigne e maligne.
Forme idiopatiche: predisposizione geneticamente determinata.
Forme criptogenetiche: Ipotesi di lesione cerebrale non documentabile, di fatto comprende
tutte le forme non appartenenti ad uno dei gruppi precedentemente citati.
Naturalmente una classificazione di questo tipo applicabile unicamente a seguito di una analisi
clinica approfondita. Le cause pi frequenti di crisi epilettica sono riportate nella tabella 19.1.
C LASSIFICAZIONE CLINICA, sicuramente molto importante, consente di inquadrare il disturbo del
paziente con la sola valutazione semeiologica, secondo le definizioni utilizzate a livello internazionale
distinguiamo:
C RISI PARZIALI, partenza della scarica da una regione corticale discreta. Si dividono in:
2 Semplici: stato di coscienza conservato.
2 Complesse: caratterizzate da alterazione dello stato di coscienza, in questi casi il paziente
presenta come un distacco dallambiente, come se il suo stato di coscienza lo portasse
a vivere in un altro mondo, risulta impossibile entrare in contatto con lui.
2 Parziali secondariamente generalizzate: le crisi parziali possono secondariamente generalizzare per un coinvolgimento dei nuclei talamici a proiezione diffusa che determinano
una propagazione biemisfeica dellimpulso anomalo.
La differenza si registra quindi dal punto di vista fisiopatologico e clinico.
C RISI GENERALIZZATE: derivano da una scarica abnorme che coinvolge immediatamente tutti e due gli emisferi cerebrali la cui origine centrencefalica, profonda, in questi casi lo
stato di coscienza per definizione compromesso. I nuclei talamici specifici, quali centromediano e simili, con le loro proiezioni diffuse sono la sede di origine della propagazione,
questi interagendo con la sostanza reticolare attivante raggiungono essenzialmente tutto
lencefalo.
C RISI NON CLASSIFICABILI .
BAMBINI
ADOLESCENTI E GIOVANI ADULTI
ADULTI E ANZIANI
lesioni prenatali o perinatali

disturbi metabolici congeniti
malformazioni congenite
infezioni
trauma cranico
intossicazione/astinenza da farmaci o sostanze
stroke
tumori cerebrali
disturbi metabolici acuti
forme neurodegenerative
Tabella 19.1.: Principali cause di crisi epilettica per fasce det.
19.3. PRESENTAZIONE CLINICA DELLE CRISI EPILETTICHE

Come accennato le crisi epilettiche dal punto di vista di clinico fanno parte di due categorie:
Parziali.
Generalizzate.
19.3.1. CRISI EPILETTICHE PARZIALI

come accennato si dividono in parziali semplici, parziali complesse e parziali semplici secondariamente
generalizzate.
135
19. EPILESSIA
CRISI PARZIALI SEMPLICI
Non presente disturbo della coscienza, la scarica non generalizzata in nessun caso. Le manifestazioni cliniche sono determinate dallarea del cervello interessata:
S EGNI MOTORI, molto frequenti, spesso focali, sopratutto le clonie, contrazioni anomale e abnormi
di gruppi muscolari, si aggiungono:
Marcia Jacksoniana epilettica, il deficit percorre lomunculus motorio o sensitivo e il disturbo
si sviluppa:
2 A partire dalla mano, rappresentata da unarea molto grande.
2 Verso il braccio.
2 Infine verso il volto, in alcuni casi interessato larto inferiore controlaterale.
Deficit posturali.
Problematiche fonatorie: si sviluppano per esempio dei fenomeni di deglutizione ripetitiva o
difficolt a produrre fonemi secondariamente allinteressamento dellarea motoria.
Crisi adversive: crisi caratterizzate dalla rotazione del capo ed estensione del braccio, il
paziente guarda il suo pugno alzato: volto e occhi forzati verso lavambraccio esteso, pugno
chiuso. In questo caso la regola da tener presente opposta rispetto a quella descritta per
la patologia ictale:
2 Se il paziente ha una crisi adversiva a focolaio sinistro, guarder dal lato opposto, lontano
dalla lesione.
2 Se il paziente ha un ictus della cerebrale media sinistra, presenta una rotazione coniugata
del capo e degli occhi, guarder quindi la lesione.
S INTOMI SOMATOSENSITIVI O SENSORIALI:
In caso di interessamento del lobo parietale, si avr una sensazione di formicolio di parte del
corpo ad andamento Jacksoniano.
In caso di interessamento del lobo occipitale avremo manifestazioni visive, allucinatorie semplici come scotomi scintillanti di varia foggia, simili allaura emicranica. Sintomi visivi spesso
riferiti sono:
2 Flash luminosi.
2 Scotomi.
2 Emianopsie
2 Amaurosi.
In caso di interessamento delle temporali, molto frequenti in caso di forme focali semplici,
registreremo:
2 Allucinazioni uditive e olfattive tipiche delle regioni temporali.
2 Sintomi emozionali.
2 Sensazione di movimento o rotazione.
2 Sintomi autonomici.
M ANIFESTAZIONI AUTONOMICHE possono essere:
Aura epigastrigastrica: manifestazione molto frequente che prelude alla crisi parziale complessa, il paziente dice che si sentire come un peso o fastidio che sale fino alla bocca dello
stomaco, accompagnato a volte da sintomi come eruttazione o simili, tipici disturbi neurovegetativi. Questo disturbo colpisce in quanto precede di pochissimo la crisi, e viene per
questo ricordato molto bene.
Necessit di urinare o defecare
M ANIFESTAZIONI PSICHICHE soprattutto legate a disturbi delle funzioni corticali superiori:
Disfasia
Dismetria.
Disturbi cognitivi e affettivi con illusioni anche complesse.
Deja-vu.
Pensiero coatto: con linizio della crisi al paziente viene un pensiero o unidea fissa, precisa
che viene sostenuta con particolare importanza.
136
19. EPILESSIA
CRISI PARZIALI COMPLESSE
In questo contesto sempre presente unalterazione dello stato di coscienza, si parla, in alcuni casi, di
pseudo assenze o di crisi temporali o psicomotorie. In linea generale:
1. Lesordio parziale semplice seguito da disturbo della coscienza e automatismi: il paziente non
risponde, si isola dal mondo.
2. Lalterazione dello stato di coscienza accompagnato da due caratteristiche tipiche:
a) Automatismi: il paziente comincia ad abbottonarsi la camicia o il golf, a arricciare i capelli o
simili.
b) Amnesia: il paziente non ricorda nulla di quanto successo durante la crisi.
La crisi si risolve in modo del tutto autonomo e la crisi dura non pi di due tre minuti. La crisi tipica si
sviluppa in questo modo:
Non sempre ma a volta prima della crisi complessa si sviluppano crisi parziali semplici o auree di
30s caratterizzate da:
Sensazioni anomale addominali o epigastriche, come accennato.
Allucinazioni visive e uditive strutturate.
Illusioni visive: rimpicciolimento, allontanamento o allargamento.
Sensazione di familiarit o di estraneit improvvise o depersonalizzazione.
Paura, ansia variamente associate, sensazioni limbiche ingiustificate.
Segue la perdita di contatto con lambiente e linnesco generalmente di un automatismo:
Deglutire.
Masticare.
Succhiare.
Muoversi da una stanza allaltra.
Toccarsi i vestiti.
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE di alcune crisi epilettiche parziali complesse con allucinazione con malattie psichiatriche pu risultare difficoltosa, ricordiamo in linea generale che:
Le allucinazioni a sfondo mistico, religioso o riportate come esperienze misticizzanti, sono pi
tipiche delle forme epilettiche e sottendono spesso patologie organiche del lobo temporale.
Le allucinazioni nitide visive e uditive sono spesso di tipo schizofrenico.
Non si tratta di una regola, ma pu essere utile a differenziare i diversi tipi di patologia. Quanto
fondamentale ricordare che nel paziente che soffre di crisi epilettica parziale complessa, anche
lallucinazione ripetitiva e stereotipata, cosa che non si verifica nel paziente psichiatrico.
CRISI PARZIALI SECONDARIAMENTE GENERALIZZATE
Le crisi secondariamente generalizzate possono derivare da crisi focali semplici o da crisi focali complesse in modo indifferente: spesso si tratta di un processo che procede attraverso le crisi parziali semplici,
che divengono complesse, e quindi secondariamente generalizzate.
19.3.2. CRISI EPILETTICHE GENERALIZZATE

Le crisi epilettiche generalizzate si dividono in due categorie:
1. C RISI DI TIPO ASSENZA O PICCOLO MALE, costituite da una breve interruzione della coscienza della
durata di circa 3-20 secondi: durante questo brevissimo periodo il bambino completamente
immobile, completamente distaccato dallambiente, non risponde, la coscienza non viene persa, ma INTERROTTA, inoltre non si perde il tono muscolare, lunico deficit motorio osservabile sono le
clonie palpebrali, il paziente sbatte gli occhi ad alta velocit. Nella maggior parte dei casi la diagnosi molto difficile e ad accorgersi di tale patologia linsegnante elementare che nota una
difficolt di apprendimento del bambino che, presentando anche 100 crisi in una mattinata, ha
un contatto con la realt e quindi con lapprendimento estremamente frazionato. Si registrano:
a) Assenze tipiche.
137
19. EPILESSIA
b) Assenze atipiche.
Si tratta dellunica crisi epilettica per la quale possibile registrare un elettroencefalogramma
positivo e diagnostico, si osservano:
a) Durata di qualche secondo.
b) Inizio e fine improvvisi.
c) Punte e onde a tre cicli al secondo, con precisione estrema.
Generalmente la patologia guarisce con la adolescenza, alcuni pazienti purtroppo sviluppano,
pur riducendo le crisi di piccolo male, crisi di grande male. Molto rara lemersione adulta della
malattia.
2. C RISI TONICO CLONICHE O GRANDE MALE, si caratterizzano per la presenza di una perdita completa
di coscienza e disturbi del movimento. La crisi si presenta in questo modo:
a) Improvvisa comparsa di totale perdita di coscienza: il paziente cade a terra, la caduta
rovinosa, il paziente non si affloscia ma cade in modo rigido, facendosi anche piuttosto male.
b) Fase tonica, si caratterizza per, dopo la caduta a terra:
i. Contrazione generalizzata di tronco e arti, talora con un uscita forzata di aria attraverso
glottide chiusa che produce il caratteristico grido strozzato.
ii. Arresto respiratorio che dura circa un minuto dovuto alla contrattura persistente dei muscoli respiratori: il paziente diventa cianotico.
c) Fase clonica, segue la fase tonica e si caratterizza per:
i. Clonie, anche molto violente, agli arti, non sono propriamente clonie ma squotiture violente degli arti dovute a improvvise cessazioni del tono e riacquisizione dello stesso. Si
tratta di scossoni molto radi.
ii. Morsicature della lingua dovute alle clonie muscolari.
iii. Bava schiumosa e sanguinolenta alla bocca.
iv. Incontinenza urinaria.
v. Respirazione stertorosa.
La fase dura 2-3 minuti.
d) Fase postcritica, della durata di circa 30 minuti, caratterizzata da:
i. Confusione.
ii. Sonnolenza.
iii. Cefalea.
iv. Il soggetto non ricorda assolutamente nulla di quanto successo.
Dal punto di vista elettroencefalografico tutta la crisi dura due tre minuti, si registrano scariche generalizzate di punte e onde, la forma caratteristica risulta in un EEG di questo tipo:
1. fase tonica iniziale con polipunte.
2. Punte e onde nella fase successiva, le polipunte tendono a cessare.
3. Rallentamento di fine crisi: il ritmo di fondo, per qualche minuto, risulta rallentato.
APPROCCIO PRATICO ALLA CRISI DI GRANDE MALE
Nel momento in cui si assista ad una crisi di grande male epilettico:
Mantenere un atteggiamento calmo.
Se possibile impedire la brusca caduta al suolo.
Se possibile mettere il soggetto su un fianco con testa ruotata di lato.
Lasciare il soggetto a terra con la testa su un appoggio morbido lontano da oggetti lesivi.
Slacciare il colletto della camicia.
Osservare senza intervenire la fase post critica.
Rassicurare il paziente dopo la ripresa di coscienza.
Il principale problema quello di evitare che il paziente si faccia male cadendo su oggetti circostanti
o colpendoli durante le convulsioni, bisogna evitare:
Di intervenire in modo improprio per evitare la morsicatura della lingua: se possibile mettere un
fazzoletto tra i denti prima della fase clonica sufficiente, in caso contrario il rischio quello di
rompere i denti.
138
19. EPILESSIA
Mai eseguire tentativi di rianimazione.
Non chiamare il 118 se non ci sono ragioni per farlo, la crisi autorisolutiva nellarco di un minuto.
ALTRE FORME DI CRISI EPILETTICA GENERALIZZATA
Si possono osservare:
1. Crisi miocloniche con contrazione improvvisa isolata o generalizzata dei muscoli del tronco e degli
arti.
2. Crisi toniche caratterizzate in quanto possono iniziare con una scossa mioclonica seguita da una
contrazione clonica generalizzata oppure essere limitate alla muscolatura assiale e alla muscolatura prossimale degli arti. Durano generalmente dai 10 secondi al minuto.
3. Crisi atoniche improvvise con perdita del tono muscolare, in questo caso il paziente non perde
coscienza: molto breve (1-2 secondi), pu essere limitata al capo.
4. Crisi acinetiche, il paziente si blocca per pochi secondi, lo stato di coscienza completamente
conservato.
19.3.3. EPILESSIE ED ELETTROENCEFALOGRAMMA

Lesame elettroencefalografico non presenta, nel contesto delle epilessie, alta sensibilit o specificit,
si tratta di un ausilio diagnostico utile soprattutto, come accennato, nelle crisi di assenza.
Crisi di grande male:
Nel 25% dei pazienti che soffre di tale malattia, non si registrano alterazioni elettroencefalografiche nella veglia o nel sonno.
Durante la crisi si registrano
2 fase tonica iniziale con polipunte.
2 Punte e onde nella fase successiva, le polipunte tendono a cessare.
2 Rallentamento di fine crisi: il ritmo di fondo, per qualche minuto, risulta rallentato.
Nelle fasi intercritiche si possono registrare fenomeni quali scariche di compelssi punta onda
fronto parietali.
Nelle fasi del sonno si possono registrare piccole punte aguzze, in genere sulle aree frontali e
temporali.
Crisi di piccolo male, che sono le uniche che si giovano di un quadro elettroencefalografico
caratteristico come accennato, caratterizzato da complessi onda punta con frequenza costante
di tre al secondo.
Crisi parziali che possono essere nettamente suddivise in:
Crisi secondarie a specifiche alterazioni encefaliche che presentano dati tipi di tracciato.
Scariche elettriche focali, visibili durante la crisi soprattutto, sono caratterizzate da:
2 Elementi aguzzi o punte.
2 Onde pi lente successive, non sempre presenti.
139
19. EPILESSIA
Figura 19.1.: Caratteristico quadro di onde e punte a 3 cicli al secondo, tipico del paziente con assenze.
19.4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE CRISI EPILETTICHE

molto importante, come accennato in precedenza, saper distinguere tra crisi epilettiche e altre
patologie di pertinenza neurologica:
Il TIA si differenzia dalla crisi epilettica in quanto:
Gli episodi non sono ricorrenti.
Gli episodi non sono stereotipati, caratteristica fondamentale dellepilessia.
Il sintomo non scompare in modo tanto rapido.
Lipotimia e sincope, si tratta di:
Patologie associate a fenomeni specifici, come una riduzione della pressione o simili.
La caduta non tanto rovinosa, il paziente si accascia.
Sono meno presenti episodi recidivanti, se questi sono presenti si associano a specifici eventi,
non sono randomici come lattacco epilettico.
Emicrania con aura:
Generalmente lemicrania non si presenta in concomitanza di crisi epilettica.
Nelle crisi epilettiche occipitali ci possono essere allucinazioni visive molto dettagliate, laura
emicranica si caratterizza pi per scotomi scintillanti indistinti.
Disturbi del sonno.
140
19. EPILESSIA
Patologie psichiatriche e pseudocrisi, si parla di disturbo isterico di conversione dove il paziente
simula una crisi per comunicare qualcosa. Molto importante quindi fare delle domande mirate:
Chiedere al paziente se era da solo durante la crisi: il paziente isterico lamenta crisi solo e
unicamente in presenza di altre persone.
Si ricorda cosa successo.
Nel soggetto con perdita di coscienza si riescono ad aprire gli occhi a forza, nel soggetto
che la simula, quando si tenta di aprire gli occhi questo li contrae per tenerli chiusi.
19.5. FATTORI SCATENANTI LA CRISI EPILETTICA

Fattori scatenanti molto importanti possono essere:
Alchool, un paziente con crisi epilettiche deve abolite lalchool completamente.
Privazione di sonno, il ritmo sonno veglia va rispettato pi il possibile.
Iperventilazione che induce un aumento di ipereccitabilit corticale attraverso lalcalosi respiratoria dovuta alla maggior eliminazione di CO2 con conseguente vasocostrizione.
Particolarmente rilevante nel bambino.
Precipita soprattutto crisi di piccolo male.
Stimoli luminosi intermittenti.
Altre situazioni possibilmente coinvolte sono:
Stress
Emozioni
Febbre, si parla soprattutto di CONVULSIONI FEBBRILI DEL NEONATO, patologia benigna del bambino sotto i 4 anni:
2 Tendono a ripetersi in associazione a rialzi febbrili.
2 Sono spesso familiari.
2 Sono benigne e scompaiono dopo i 5 anni di et.
2 Gli antipiretici non sono efficaci dopo linsorgenza, il rialzo febbrile va prevenuto evitando
rialzi sopra i 38 gradi.
Ipoglicemia
Ipossiemia
Squilibri elettrolitici
19.6. I FARMACI ANTIEPILETTICI

Come accennato i due principali problemi del paziente epilettico sono ipereccitabilit e sincronica,
associate a convergenza, i due neurotrasmettitori principalmente implicati sono:
GABA.
Gutammato.
Il gradiente ionico a livello di membrana risulta inoltre alterato a causa probabilmente dei canali di
sodio e calcio. I farmaci antiepilettici efficaci agiscono quindi su uno o pi dei versanti in questione:
Il canale GABA.
Il recettore per il glutammato.
Il canale sodio o calcio.
Distinguiamo quindi farmaci:
Di prima generazione, fondamentali quali:
Carbamazepina (tecretol), farmaco con azione diretta sui canali ionici, usato per trattare:
2 Grande male.
2 Crisi parziali sia semplici che complesse.
Si somministrano compresse da 200 o 400mg per 3-4 volte al giorno.
Fenitoina o dintoina, si somministrano compresse da 100mg che agiscono sui canali ionici in
modo simile alla carbamazepina, il dosaggio di 3 compresse al giorno. Le indicazioni sono
le stesse.
141
19. EPILESSIA
Fenobarbital: agisce con meccanismo GABAergico sul recettore alfa del GABA e, in misura
minore, sui canali del calcio. Il dosaggio di 100-150mg/die.
Acido valproico (depakin) presenta unazione duplice:
Complessa sul metabolismo del GABA.
Bloccante rispetto ai canali sodio e calcio.
Si usa in tutti i tipi di crisi a dosaggi variabili da 200 a 500mg tre volte al giorno per un totale
variabile da 600 a 1500 mg totali.
Etosuccimide, farmaco che ha unesclusiva e importante azione terapeutica sul piccolo male.
Clonazepam (rivotril) utilizzato come trattamento aggiuntivo per le forme di grande male, molto
efficace nelle forme miocloniche.
Farmaci recenti come:
Gabapentin e pregabalin poco usati per il trattamento dellepilessia, pi utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico.
Lamotrigina, molto utilizzato vista la sua indicazione estesa: grande male, piccolo male e crisi
parziali. Usato molto nei bambini.
Levitiracetam, oxcacarbazepina (profarmaco della carbamazepina), topiramato presentano le medesime indicazioni di carbamazepina e fenitonia.
La scelta del farmaco varia quindi sulla base del tipo di crisi che necessario affrontare, come emerge
dalla tabella 19.2 che riporta i farmaci di prima scelta per il trattamento dei diversi tipi di crisi.
parziali semplici
parziali complesse
TCG
assenze
miocloniche
cloniche
toniche
atoniche
carbamazepina
fenitoina
valproato
carbamazepina
fenitonia
valproato
carbamazepina
fenitonia
valproato
valproato
etosuccimide
valproato
valproato
valproato
valproato
Tabella 19.2.: Farmaci di prima scelta per il trattamento delle diverse forme di epilessia.
Mai, a meno che non coesistano diversi tipi di epilessia, si somministreranno combinazioni di farmaci
in un paziente epilettico. Una descrizione maggiormente accurata dei singoli farmaci utilizzabili come
anticonvulsivanti riportata nelle tabelle sottostanti.
142
19. EPILESSIA
143
19. EPILESSIA
144
19. EPILESSIA
145
19. EPILESSIA
19.6.1. EFFETTI COLLATERALI

Anche gli effetti collaterali sono molto variabili da farmaco a farmaco, ma due sono particolarmente
comuni:
Induzione o inibizione del metabolismo epatico dei farmaci, producono infatti una lunghissima
serie di effetti collaterali, ricordiamo soprattutto:
Carbamazepina.
Fenitonia.
Fenobarbitale.
Primidone.
Spesso necessario nei primi periodi un therapeutic drug monitoring per evitare soprattutto il
sottodosaggio.
Effetti neurologici.
Una descrizione maggiormente dettagliata si pu ritrovare nella tabella 19.3.
PRINCIPIO ATTIVO
EFFETTI COLLATERALI
benzodiazepine
carbamazepina
etosuximide
felbamate
gabapentin
lamotrigine
levetiracetam
oxacarbazepina
fenobarbital
fenitoina
tiagabina
Acido valproico
vigabatrin
Sedazione, tolleranza, dipendenza.

Diplopia, congiuntivite, confusione, atassia, discrasie ematiche, sindrome di Steven Johnson, teratogenicit.
Problemi gastroenterici, letargia, emicrania, modificazioni del comportamento.
Anemia aplastica, insufficienza epatica.
Confusione, sedazione, atassia, nistagmo.
Confusione, sedazione, nausa, rash, sindrome si Steven Johnson.
Confusione, debolezza, irritabilit, allucinazioni, psicosi.
Simile alla carbamazepina, non da interazioni farmacologiche.
Sedazione, disfunzioni congnitive, tolleranza, dipendenza.
Nistagmo, diplopia, sedazione, iperplasia gengivale, irsutismo, anemia, neuropatia periferica, osteoporosi.
Dolore addominale, nausaea, confusione, tremori, astenia.
Confusione, nausea, tremori, perdita di capelli, incremento di peso, epatotossicit nel bambino.
Sedazione, confusione, incrmento di peso, difetti del campo visivo a lungo termine irreversibili.
Table 19.3.: Principali effetti collaterali degli anticonvulsivanti.
19.7. STORIA CLINICA

La storia clinica del malato di epilessia piuttosto negativa, infatti:
Il rischio di ricorrenza dopo prima crisi spontanea dell80% a tre anni.
La risposta ottimale al trattamento si ottiene nel 70% dei casi.
Fenomeni di farmacoresistenza si registrano nel 20-35% dei pazienti.
Recidive dopo sospensione del trattamento dipendono dalla sindrome, si passa dal 20 al 50%.
Alcuni casi selezionati di farmacoresistenza vengono trattati chirurgicamente.
19.8. STATO DI MALE EPILETTICO

Lo stato di male epilettico per definizione UNA CRISI CHE DURA OLTRE I 30 MINUTI O LA PRESENZA DI CRISI
SUBENTRANTI NEL CASO DI CRISI DI GRANDE MALE SENZA RECUPERO DI STATO DI COSCIENZA TRA UNA CRISI E
L ALTRA .
Fondamentalmente parliamo di stato di grande male quando la crisi dura pi di mezzora: in

questo caso la crisi comiziale diventa una vera urgenza medica con rischio della vita del paziente.
Il termine definitivo sopra i 30 minuti.
Se la crisi non si risolve entro 5 minuti, necessario cominciare a prendere provvedimenti.
Lo stato di male epilettico pu manifestarsi:
Come una forma di crisi generalizzata convulsiva.
Come crisi parziali semplici: le crisi focali in questi pazienti possono durare ore.
146
19. EPILESSIA
Forme di tipo non convulsivo che corrispondono a forme di crisi:
Parziale complessa.
Di assenza.
Secondo le linee di comportamento pubblicate dal Lancet Neurology, distinguiamo:
S TATO DI MALE EPILETTICO INIZIALE O INCOMBENTE per una crisi che dura da 5 a 30 minuti. Si somministrano benzodiazepine per via endovenosa:
Lorazepam 4mg.
Diazepam 10mg.
Vanno somministrate molto lentamente per evitare un arresto respiratorio, anche se questo si
verifica generalmente dura 30 secondi non di pi. Ove non siano efficaci si passa a:
Fenitonia 20mg/kg
Valproato 20-30mg/kg
Sempre per via endovenosa.
S TATO DI MALE EPILETTICO CONCLAMATO, di durata dai 30 minuti alle 48 ore. Se la situazione non si
risolve entro 30 minuti:
Se le crisi sono focali si continua con i farmaci precedentemente sottolineati, soprattutto
fenitoina.
Se le crisi sono generalizzate e convulsive, il rischio di vita molto alto, si chiama un anestesista
e si procede alla somministrazione di:
2 Midazolan.
2 Propofol.
S TATO DI MALE EPILETTICO REFRATTARIO, di durata superiore alle 24-48 ore, richiesto il ricovero in
rianimazione. Sotto controllo respiratorio adeguato si procede alla somministrazione di:
Tiopenatale.
Fenobarbitale.
Con monitoraggio dellattivit cerebrale fino a quando lEEG non restituisce silenzio cerebrale o
spring depression (depressione cerebrale con tracciato semipiatto e pochissimi spikes).
147

Le meningiti e le meningoencefaliti sono patologie di natura infiammatoria, distinguiamo:
M ENINGITI cio infiammazioni delle meningi e del liquor che si colloca in sede subaraconidea.
M ENINGOENCEFALITI O MENINGONEVRASSITI che interessano invece il tessuto cerebrale vero e proprio.
Con il termine MENINGITE si indica generalmente UN INFIAMMAZIONE DELLA ARACNOIDE E DELLA PIA MADRE,
le leptomeningi, che pu presentare causa:
F ISICA legata a colpi di sole eventualmente.
C HIMICA come avviene per esempio in caso di somministrazione di farmaci nello spazio subaracnoideo, soprattutto per quanto riguarda chemioterapici.
I NFETTIVE per cui risulta coinvolto direttamente un agente infettivo.
La maggior parte delle manifestazioni cliniche relative alla meningite legata al processo infiammatorio che lagente patogeno innesca, questo si manifesta soprattutto, come accennato, a livello delle
leptomeningi e del liquor che si colloca tra le trabecole aracnoidee. Tutti gli agenti patogeni possono
causare infezioni a livello del liquor, tuttavia i pi comuni sono:
VIRUS soprattutto nei bambini.
BATTERI soprattutto negli anziani.
Ricordiamo che la patologia interessa spesso anche le radici spinali.
Figura 20.1.: Schema generale della struttura delle meningi.
20.1. EPIDEMIOLOGIA
Sono maggiormente frequenti i casi di meningite batterica, ricordiamo che:
Le meningiti BATTERICHE:
Colpiscono 5-10/100.000 persone per anno.
Colpiscono prevalentemente gli anziani.
Le meningiti VIRALI:
colpiscono 5-35/100.000 persone anno.
colpiscono prevalentemente i bambini.
Generalmente le meningiti virali si risolvono rapidamente e non danno reliquati particolari, sono molto
meno gravi di quelle batteriche.
148
20.2. EZIOLOGIA
le meningiti si dividono in due grandi categorie:
M ENINGITI A LIQUOR LIMPIDO caratterizzate dalla presenza di liquor con scarsa cellularit.
M ENINGITI A LIQUOR TORBIDO che presentano invece una elevata cellularit.
20.2.1. MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

Le meningiti a liquor torbido coinvolgono generalmente batteri, a seconda delle diverse fasce det,
leziologia risulta molto differente, ricordiamo che:
Nella fascia tra 18 e 50 anni nella maggior parte dei casi gli agenti patogeni sono:
N EISSERIA MENINGITIDIS soprattutto in caso di deficit complementari: a partire dalla rinofaringe
il batterio si porta nel sangue e quindi alle meningi.
S TREPTOCOCCUS PYOGENES, si tratta di un patogeno tipicamente associato a patologie quali:
2 otite media.
2 sinusite.
2 Liquorrea, cio perdita di liquor, distinguiamo:
3 N ASOLIQUORREA perdita di liquor dalle cavit nasali.
3 OTORINORREA perdita di liquor dalle orecchie.
Si tratta di un indice molto significativo di alterazioni della barriera ematoencefalica, sono
causate spesso da TRAUMATISMI.
Asplenici e alocolisti:
2 Gli splenectomizzati a causa di traumi, generalmente automobilistici, sono predisposti alle
infezioni in particolare da germi capsulati.
2 Lalcolista cronico ha una predisposizione generale ad infezioni da pneumococco.
Le meningiti da pneumococco sono meningiti per contiguit anatomica: dalle diverse regioni anatomiche infette il patogeno si porta alle meningi e le infetta.
Nella fascia det superiore ai 50 anni lagente eziologico cambia, nello specifico risultano coinvolti:
L ISTERIA MONOCITOGENES spesso causa di meningiti negli anziani: si tratta di un batterio gram
positivo. Colpisce soprattutto:
2 Immunodepressi.
2 Trapiantati.
2 Anziani.
S TREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .
Esistono inoltre degli agenti patogeni non et correlati, questi sono:
Enterobacteriacee.
Staffilococcus aureus e staffilococchi coagulasi negativi.
Infezioni di questo tipo generalmente si associano ad interventi chirurgici e risentono, purtroppo,
di un alto grado di resistenza farmacologica.
20.2.2. MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

principali agenti patogeni delle meningiti a liquor limpido sono:
E CHOVIRUS .
C OXAECKIE VIRUS .
V IRUS DELLA PAROTITE EPIDEMICA .
Esistono tuttavia degli agenti patogeni di tipo batterico che, soprattutto in date occasioni, possono
portare alla formazione di meningite a liquor limpido, nello specifico ricordiamo:
Mycobacterium tubercolosis, responsabile di una meningite a liquor limpido o eventualmente
smerigliato: si tratta di un patogeno intracellulare che di fatto non evoca una risposta mediata
da neutrofili, principali responsabili del processo suppurativo.
Brucelle, patogeni intracellulari.
149

treponema pallidum, spirocheta di dimensioni piccolissime.
Lysteria moncytogenes, patogeno occasionale capace di penetrare e proliferare nelle cellule
macrofagiche.
Leptospire, spirochete di dimensioni piccolissime.
Alcuni batteri del genere salmonella.
Tra i funghi ricordiamo il criptococcus neoformans: si tratta di un agente patogeno di meningite
soprattutto per individui immunodepressi.
20.3. ASPETTI CLINICI

come noto la scatola cranica un contenitore chiuso, di conseguenza lavvento di un processo di tipo
infiammatorio provoca:
F EBBRE: tale febbre si dimostra antipiretico resistente, se la temperatura invece si abbassa, generalmente il quadro non quello di una meningite.
R IGIDIT DELLA NUCA: il processo flogistico che colpisce lo spazio subaracnoideo fa si che ogni
movimento, provocando lo stiramento della meninge, provochi un dolore molto significativo.
C EFALEA PERSISTENTE.
A LTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA: si sviluppano in caso di malattia avanzata soprattutto.
La osservazione di almeno due dei segni sopra descritti consente di diagnosticare una meningite. Si
procede poi eventualmente con il prelievo del liquido cefalorachidiano.
20.3.1. SINTOMI E SEGNI

I segni e sintomi caratteristici della meningiti sono secondari al processo flogistico intracranico che si
viene a verificare:
I PERTENSIONE ENDOCRANICA provoca:
Cefalea.
Vomito non gastrico a getto e improvviso.
Nel neonato provoca si registra TENSIONE DELLA FONTANELLA BREGMATICA.
Alterazioni del fondo dellocchio che risultano particolarmente visibili allesame oftalmologico.
I RRITAZIONE DELLE RADICI SPINALI, cui consegue:
R IGIDIT DELLA NUCA, molto importante e sicuramente presente in caso di meningite; nei casi
pi gravi arriva fino allopistotono.
S EGNO DI K ERNIG: la flessione della gamba sulla coscia e della coscia sul busto provoca un
forte dolore.
S EGNO DI B RUDZINSKY: forzando la rigidit del collo, il paziente retrae gambe sulle cosce e le
cosce su bacino nel tentativo di diminuire lo stiramento meningeo.
Segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale vegetativa e psichica, pu arrivare al
coma. Generalmente si assiste a:
Ipersensibilit ai rumori.
Fotofobia.
Iperestesia.
Bradicardia.
Turbe del respiro fino alla apnea.
Agitazione psicomotoria.
Torpore.
Delirio.
Coma.
La valutazione dello stato di coscienza si esegue generalmente con la SCALA DEL COMA DI
GLASGOW, si tratta di una scala che consente, sulla base della risposta del paziente a stimoli
esterni, di valutare il suo stato di coscienza.
150

I risultati ottenuti dalla sommazione dei singoli parametri presi in considerazione restituiscono il grado di
alterazione del paziente:
Normale con un punteggio di 15.
D EFICIT NEUROLOGICO LIEVE con un punteggio tra 12 e 15.
D EFICIT NEUROLOGICO DI MEDIA ENTIT con un punteggio da 12 a 9.
D EFICIT GRAVE con un punteggio inferiore a 9.
20.4. DIAGNOSI
Oltre ai segni e sintomi rilevabili immediatamente con un esame obiettivo presentano un ruolo fondamentale anche indagini di tipo strumentale o laboratoristico, nello specifico:
Esame del liquor a carattere microbiologico e fisico chimico.
Esami sierologici.
Neuroimaging.
20.4.1. LA PUNTURA LOMBARE O RACHICENTESI

La puntura lombare o rachicentesi si esegue normalmente per tutti i pazienti per cui sia necessaria una
ricerca maggiormente approfondita relativamente alla patologia in corso, nello specifico si esegue in
questo modo:
Si ricerca la linea immaginaria tra le due creste iliache.
Si ricerca uno spazio interspinoso tra due vertebre corrispondenti pressapoco alla linea tracciata:
non si deve mai superare lo spazio tra seconda e terza vertebra lombare, al di sopra di questo
limite, infatti, si colloca il midollo spinale ed eseguire unoperazione di questo tipo risulta molto
pericoloso.
Si supera il legamento interspinoso.
Si raggiunge lo spazio subaracnoideo.
generalmente il liquor cerebrospinale esce spontaneamente in virt del suo gradiente pressorio che,
nella meningite, risulta aumentato.
POSSIBILI COMPLICAZIONI:
necessario prestare la massima attenzione durante lesecuzione di questa manovra, in caso infatti di:
La pressione endocranica risulta, a causa della malattia, estremamente elevata.
Le masse cerebrali quali ascessi cerebrali o gliomi, se presenti, incrementano ulteriormente la
pressione del liquor.
Il rischio quello in queste situazioni di provocare, sottraendo liquor e abbassando la pressione, un
incuneamento del tronco dellencefalo e quindi la morte del paziente per blocco dei centri respiratori.
Per evitare che si verifichino incidenti di questo tipo si procede, prima di eseguire una rachicentesi,
allesecuzione di una TC, nello specifico:
In assenza di fattori che lascino presupporre una qualsiasi alterazione delle strutture encefaliche,
la rachicentesi si pu eseguire senza attendere il risultato degli esami di imaging.
Nel caso in cui invece il paziente presenti delle alterazioni della coscienza o delle altre manifestazioni di qualsiasi tipo, necessario attendere il risultato delle analisi diagnostiche e somministrare
immediatamente al paziente una terapia antibiotica empirica: lutilizzo di questa terapia, della
durata anche di alcune ore, non inficia il risultato della analisi del liquor prelevato.
ANALISI DEL LIQUOR:
il liquor in situazioni di normalit risulta::
Limpido, acquoso.
Dotato di una pressione di:
151

35-40cmH2 O in decubito assisto.
15-20cmH2 O in decubito laterale.
in caso di meningite la pressione pu arrivare anche a 250-300cmH2 O.
P ROTEINORACHIA: il contenuto proteico del liquor varia da 20 a 30mg/dl normalmente. In caso di
meningite incrementa notevolmente.
G LICORACCHIA che normalmente di circa 40-70mg/dl, circa il 60-70% della glicemia normale,
decrementa in modo significativo in caso di meningite batterica. Nello specifico si valuta in due
sensi:
In valore assoluto: viene considerato patologico sotto i 40mg/dl e in alcuni casi pu arrivare
addirittura a 0.
In proporzione al glucosio ematico: nei pazienti che presentano una certa iperglicemia, fisiologica o patologica, si riscontra anche un incremento della glicorrachia. Nello specifico
ricordiamo che:
2 Un rapporto liquor/siero si considera basso se scende sotto 0,6.
2 un rapporto liquor/siero si considera indicativo di meningite, anche se non esclusivamente di essa, se scende al di sotto di 0,4.
C ONCENTRAZIONE DEGLI ELEMENTI CELLULARI, estremamente importante: normalmente la cellularit di 1-2 cellule per mm3 , si tratta generalmente di linfociti o neutrofili, e per questo motivo il
liquor limpido. La cellularit diviene patologica nel momento in cui si superi la soglia delle 5
cellule per mm3 , nello specifico:
Valori da 5 a 500 cellule/mm3 sono indicativi di meningiti virali.
Valori sopra le 500 cellule/mm3 sono generalmente indicativi di meningiti batteriche.
Fanno sempre e comunque eccezione i patogeni batterici capaci di provocare meningiti a liquor
limpido.
EFFETTO DELLE DIVERSE INFEZIONI VIRALI E BATTERICHE SULLA COMPOSIZIONE DEL LIQUOR:
Per quanto riguarda le condizioni di alterazione del liquor possiamo individuare un quadro di questo
tipo:
M ENINGISMO, affezione caratterizzata da:
IRRITAZIONE MENINGEA E AUMENTO DELLA PRESSIONE LIQUORALE .
ASSENZA DI ALTERAZIONI CITOLOGICHE O CHIMICHE .
Si risolve in modo spontaneo o evolve, se presente un patogeno, in meninigite vera e propria.
MENINGITI A LIQUOR TORBIDO si caratterizzano per:
PROTEINORACHIA AUMENTATA .
GLICORACHIA DIMINUITA a causa del consumo da parte dei microorganismi batterici.
CELLULARIT INCREMENTATA, soprattutto in relazione a:
2 POLIMORFONUCLEATI che risultano estremamente incrementati a causa della presenza di
batteri nel liquor.
2 LINFOCITI che incrementano ma in misura decisamente inferiore.
Leziologia di questo tipo di condizione da imputarsi a:
Batteri gram positivi e negativi ad eccezione di quelli che provocano meningiti limpide.
Micoplasmi.
Miceti del genere candida soprattutto.
Alcuni protozoi.
MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO si possono dividere in due categorie:
ad eziologia prevalentemente VIRALE caratterizzate da:
2 GLICORACHIA INCREMENTATA .
2 Cellularit incrementata in particolare in relazione alla popolazione linfocitaria in questo
caso.
2 PROTEINORACHIA incrementata ma in misura decisamente minore.
Leziologia da imputarsi a:
2 Virus.
152

2 Ricketsiae e clamydie.
2 Parassiti quali toxoplasma e triponosoma.
Ad eziologia prevalentemente batterica caratterizzate da:
2 G LICORACCHIA DIMINUITA IN MODO SIGNIFICATIVO.
2 C ELLULE soprattutto linfocitarie aumentate.
2 P ROTIDORACCHIA aumentata in modo consistente.
Patogeni potenzialmente responsabili sono:
2 Patogeni batterici intracellulari quali:
3 Mycobatterium tubercolosis.
3 Listeria moncitogenes.
3 Brucelle.
2 Leptospire e treponema pallidum.
2 Salmonelle.
2 Miceti tra cui soprattutto ricordiamo il CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS.
LANALISI MICROBIOLOGICA DEL LIQUOR TORBIDO prevede lesecuzione di:
Esame diretto dopo colorazione di gram, presenta:
Sensibilit del 60-90%.
Specificit del 100%.
Test al latex per evidenziare la presenza di antigeni di:
Neisseria meningitidis.
Hemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae.
Consente di determinare la presenza di antigeni capsulari di questi batteri che, come noto, sono
in grado di espellere capsule che vengono attaccate dal nostro sistema immunitario.
Esame colturale che presenta una sensibilit del 100%.
Si esegue eventualmente un test di identificazione i funghi o protozoi allesame diretto o con prove di
isolamento.
LANALISI MICROBIOLOGICA DEL LIQUOR LIMPIDO prevede invece:
Esame diretto e colturale per il virus BK: si tratta di un virus della famiglia dei poliovirus.
Amplificazione del genoma tramite PCR: questa pratica ha assunto una utilit sempre maggiore
nel tempo, soprattutto per agenti virali difficilmente coltivabili.
Indagini sierologiche, sempre molto importanti.
Si esegue eventualmente un test di identificazione i funghi o protozoi allesame diretto o con prove di
isolamento.
20.4.2. INDAGINI LABORATORISTICHE GENERICHE:

si possono eventualmente valutare:
MARKERS INFIAMMATORI a livello ematico, soprattutto per quadri precoci.
LEUCOCITOSI, un suo incremento suggerisce una eziologia generalmente batterica.
ALTRI ESAMI UTILI:
si possono eventualmente utilizzare:
R ADIOGRAFIA DEL TORACE che in presenza di meningiti da pneumococco soprattutto, ma non solo,
pu mettere in evidenza un focolaio polmonare.
NEUROIMAGING, soprattutto una TC-scan del cranio pu mettere in evidenza:
Una accentuazione del contrasto in sede meningea.
Un edema cerebrale.
Aree focali di cerebrite.
153

Lesioni focali.
Danni di varia natura, anche ischemici.
20.5. COMPLICAZIONI:
nel caso in cui la patologia non sia diagnosticata in tempo o non si ricorra a cure immediate, si possono
sviluppare:
S EPSI e, in alcuni casi, morte, soprattutto in caso di eziologia meningococcica.
R ELIQUATI MOLTO GRAVI QUALI :
Alterazioni delludito.
Difficolt di apprendimento.
Deficit neurologici.
Ernie cerebrali soprattutto TRANSTETTORIALI .
Crisi epilettiche da esiti di flogosi che interessano non solo le meningi ma anche il parenchima
cerebrale.
Conseguenze neurovascolari fino allinfarto cerebrale.
La remissione completa e senza conseguenze purtroppo relativamente rara.
20.6. SPECIFICI PATOGENI COINVOLTI

20.6.1. IL MENINGOCOCCO
Si tratta di un batterio:
Gram positivo.
Si dispone a coppie formando delle strutture a chicco di caff.
Si tratta di un germe che pu diventare estremamente aggressivo, presenta una letalit intorno al 5%
e colpisce generalmente una popolazione giovane. Nei paesi del terzo mondo, soprattutto nellAfrica
subsahariana, si hanno spesso epidemie molto importanti.
Il contagio interumano per inalazione di goccioline: il batterio dalla rinofaringe passa nel sangue
e tende ad infiltrare nello spazio subaraconideo.
Si pensa sia presente nella popolazione una prevalenza di portatori sani molto elevata, maggiore
del 25%: maggiore tale prevalenza, maggiore la probabilit che il batterio infetti individui con
deficit del complemento e che si scateni una epidemia.
Naturalmente la presenza di un deficit del complemento non lunica causa che favorisce lo
sviluppo di questo tipo di infezioni.
Colpisce soprattutto bambini e giovani adulti.
Presenta diversi sierogruppi.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemie con tassi molto elevati di mortalit si registrano in Africa subsahariana e altri paesi del primo
mondo. disponibile un vaccino che:
Viene somministrato a pazienti a rischio come lo splenictomizzato che presenta una elevato
incremento del rischio di contrarre infezioni da batteri capsulati.
Presenta una durata breve nel tempo a causa della sua natura polisaccaridica.
disponibile ed efficace solo per alcuni sierotipi.
LA PATOLOGIA
Sicuramente la conseguenza di maggiore gravit e a percentuale di letalit maggiore la sepsi,
questo patogeno infatti produce enormi quantit di LPS ed capace di secernere fattori che sti-
154

molano la azione della endotossina stessa. Manifestazioni cliniche caratteristiche sono soprattutto,
oltre a quelle specifiche per la meningite:
Petecchie ed echimosi, soprattutto in sede plantare e palmare.
Porpore: lesioni necrotiche legate alla presenza di trombi.
Shock e ipotensione.
Questo dovuto soprattutto alla attivit della LPS appunto e si associa spesso allo sviluppo di sindrome
di WATERHAUSE F RIDERICHSEN .
CHEMIOPROFILASSI
A seguito di contatto con pazienti affetti da patologie meningococciche, si eseguono delle profliassi
antibiotiche immediate, entro 24 ore dal contatto, basate su:
Rifampicina 600mg per os ogni 12 ore per due giorni.
In alternativa si possono utilizzare:
ciprofloxacina.
Ceftriaxone.
Il vaccino per la nessieria meningitidis ad oggi disponibile in due forme: uno indicato per linfanzia
e diretto contro il sierogruppo C, laltro invece adatto a pazienti adulti ma non funzionale rispetto al
sierogruppo B.
20.6.2. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Al microscopio presenta un aspetto a chicco di caff e assume una colorazione violacea, possiamo
dire che un agente patogeno convenzionale associato a:
Otite.
Sinusite.
Polmonite.
Meningite seppur raramente.
Come accennato in precedenza, la meningite da streptococco una meningite per contiguit, legata quindi ad otiti, mastoiditi e sinusiti. che si allargano alle meningi: il percorso quindi differente rispetto
a quello della neisseria. Nel bambino soprattutto possono essere pericolose le adenoiditi.
FATTORI PREDISPONENTI
Fattori predisponenti allo sviluppo di una meningite da pneumococco possono essere:
Otite, mastoidite e sinusite come accennato in precedenza.
Agammaglobulinemia.
Leucemie, linfomi e mielomi.
Alcolismo.
Diabete mellito.
Insufficienza renale cronica.
Intervento neurochirurgico o traumi per cui si ha una perdita di integrit della barriera ematoencefalica.
Immunodepressione in generale.
La meningite pneumococcica una patologia dellet avanzata e presenta una letalit elevata, del
30-50%: spesso correlabile allo stato neurologico del paziente allarrivo in ospedale.
COMPLICAZIONI E RELIQUATI
Possono essere molto rilevanti:
Sordit.
Danno parenchimale.
Paralisi.
155

Epilessia.
Cecit.
Idrocefalo.
Incuneamento.
Con percentuali molto differenti: sicuramente la sordit la complicazione pi frequente.
20.6.3. MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS

Le meningiti legate a questo particolare agente patogeno sono generalmente secondarie a patologie
di tipo preesitente di natura solitamente polmonare: una volta sviluppatosi il focolaio polmonare e una
volta penetrato il microorganismo nel sangue, questo pu interessare tutti i distretti del corpo umano e
tra questi le meningi. Ricordiamo che:
Lincidenza in aumento per vari fattori, soprattutto:
Tra gli extracomunitari provenienti da tutta lex unione sovietica.
Tra i malati di AIDS.
generalmente pi frequente nei giovani.
Infezioni da HIV provocano un incremento del rischio notevole come accennato.
Pu provocare tubercolomi cio granulomi cerebrali con conseguenze anche molto gravi.
La manifestazione clinica, per le peculiari caratteristiche del mycobatterio, generalmente subdola
rispetto alle meningiti provocate da altri tipi di patogeni batterici:
Comincia con una febbricola e una lieve cefalea.
Porta spesso e presto ad alterazioni di umore e carattere.
Genera frequenti segni di interessamento della attivit dei nervi cranici e interessa soprattutto la base cranica, una delle manifestazioni caratteristiche la paralisi del nervo facciale con
simmetria della rima buccale.
Le alterazioni del liquor sono piuttosto particolari:
Permane limpido o smerigliato.
Si assiste ad un calo della glicorachia.
Generalmente incrementa la cellularit anche se in questo caso la popolazione prevalente
non neutrofila, ma linfocitaria.
Aumenta la proteinorachia.
Aumentano i cloruri.
Essendo in questo caso necessario eseguire una ricerca precisa del microorganismo nel liquor, indispensabile una pcr.
20.6.4. MENINGITI VIRALI

Agenti patogeni virali danno frequentemente quadri di meningoencefalite caratterizzati quindi non
solo da cefalea e febbre ma anche confusione mentale, alterazione del comportamento e disturbi
della vigilanza fino alle convulsioni. La prognosi per queste patologie generalmente buona e le
infezioni di questo tipo sono solitamente pediatriche, nello specifico ricordiamo tre agenti patogeni
principali:
Coxsaeckie virus.
Echovirus.
Virus della parotite.
COXSAECKIE
in particolare tutti i gruppi del tipo A e alcuni del GRUPPO B, nello specifico ricordiamo che infezioni di
questo tipo sono diffuse in estate autunno e si associano a:
Manifestazioni esantematiche.
Faringiti.
Congiuntiviti.
156

Dolori addominali.
Pericarditi e miocarditi, soprattutto per il gruppo B.
Sono maggiormente frequenti in pazienti immunodepressi e neonati.
ECHOVIRUS
Generalmente si verificano in autunno o estate, generalmente risultano:
Accompagnate a manifestazioni esantematiche.
Non danno problemi o reliquati.
PAROTITE EPIDEMICA
Un tempo maggiormente frequente, oggi molto meno, pu eventualmente complicarsi a mielite,
Si verifica nel 10-20% dei casi di parotite.
Come altre complicazioni legate alla parotite, pu presentarsi generalmente dopo la tumefazione delle ghiandole, ma in alcuni casi anche prima che questa avvenga o in assenza di
sintomatologia di parotite.
20.6.5. MENINGITI MICOTICHE

Praticamente inesistenti nel paziente immunocompetente, significative nel paziente immunocompromesso, il prototipo la meningite da criptococcus neoformans che provoca:
Una meningite con coinvolgimento del tessuto cerebrale.
La presenza nel liquor di blastospore costituite della spora del fungo associata circondata dal
materiale polisaccaridico che la protegge.
La diagnosi si esegue spesso direttamente al microscopio; sufficiente osservare il campione di liquor
mescolato con della china e si osservano le formazioni caratteristiche. Negli anni 80-90 la frequenza di questa patologia era molto maggiore soprattutto per la mancanza di una adeguata terapia
antiretrovirale contro lHIV.
20.7. ASCESSI CEREBRALI

Con il termine ascesso cerebrale si indica un processo suppurativo focale del parenchima cerebrale,
questo pu essere secondario allinfezione da parte di diversi microorganismi. Dal punto di vista
patogenetico gli ascessi cerebrali possono essere suddivisi in:
DA PROPAGAZIONE, che pu a sua volta essere suddivisa in:
Diretta, da otomastoide.
Indiretta da tromboflebite,
E MATOGENE: derivano spesso da un ascesso polmonare o da fenomeni di endocardite.
T RAUMATICHE .
Levoluzione di un ascesso cerebrale viene divisa in 4 fasi:
1. FASE PRECOCE del processo infettivo NON CAPSULATO (1-3 giorno): prevale ledema della sostanza
bianca.
2. FASE TARDIVA del processo infettivo NON CAPSULATO (4-9 giorno): il centro va in necrosi ed aumenta
di dimensioni.
3. FASE PRECOCE di formazione DELLA CAPSULA (10-14 giorno): iniziano a costituirsi fibroblasti e vasi in
periferia.
4. FASE TARDIVA di formazione DELLA CAPSULA (dopo il 14 giorno): ispessimento ed aumento dellastrocitosi reattiva.
Lesordio della malattia insidioso e si caratterizza per cefalea e febbricola, segue un lungo periodo
di latenza seguito a sua volta da importanti segni focali e di ipertensione endocranica. Nel momento
in cui lascesso assuma dimensioni tali da provocare ipertensione endocranica, una terapia urgente
157

necessaria, questa viene condotta con antiedemigeni e diuretici osmotici che riducono fortemente
il grado di edema. Una volta valutata lestensione cerebrale della malattia tramite TC o risonanza
magnetica, si procede alla terapia con:
Penicillina G sodica e cloramfenicolo.
Neurochirurgia.
158
Parte VI.
PATOLOGIE DI COMPETENZA
NEUROCHIRURGICA
159

un tumore una massa di cellule o tessuti somiglianti a quelli normalmente presenti in un organo,
ma organizzati in modo atipico. Tale massa Essa cresce a spese dellorganismo ospite senza per
svolgere alcuna funzione utile, un aspetto che caratterizza in particolare le neoplasie di competenza
neurochirurgica legato al fatto che queste crescono praticamente sempre in uno spazio chiuso, se
la lesione cresce lentamente quindi, si fa spazio tra i tessuti e il cervello accomoda, inducendo una
sintomatologia tardiva, se invece la massa cresce rapidamente, la sintomatologia sar precoce. Lo
spazio in cui cresce la neoplasia viene ricavato:
Togliendolo al resto del cervello.
Togliendolo al liquor: i fisiologici circa 250cc di liquor presenti nel cranio sono potenzialmente
occupabili dalla neoplasia.
Riduzione del flusso cerebrale e quindi dei volumi vascolari, legato sia alleffetto massa della
neoplasia sia alleffetto del liquor che viene spinto verso il baso.
La sintomatologia legata a queste neoplasie estremamente variabile quindi: si passa a turbe comportamentali associative legate per esempio alla presenza di masse nel lobo frontale, ad ematomi
extradurali.
21.1. EPIDEMIOLOGIA
Complessivamente:
I tumori del SNC costituiscono circa il 10% delle neoplasie totali.
Sono al sesto posto nelladulto e al secondo posto nel bambino per incidenza.
Pi di 3/4 si verifica in testa, solo un quarto a livello spinale.
Rappresentano il 4% delle morti per neoplasia.
La sopravvivenza a 5 anni molto variabile da neoplasia a neoplasia, ma purtroppo solo il 20% dei
pazienti in generale sopravvive a 5 anni: la prognosi purtroppo molto infausta. Ricordiamo che:
Non esistono cause genetiche ad eccezione della neurofibromatosi di Von Recklinghause o la
sindrome di Von Hippel Lindau.
Il tumore cerebrale sporadico, non sono stati raccolti dati a favore di unipotesi familiare.
Si registrano diverse forme secondarie a irradiazione: un tempo si trattavano diverse condizioni
morbose del capo collo, dallacne alla tinea capitis, aspetto che ha indotto a considerare la
possibilit di unassociazione.
Non sono presenti specifiche associazioni causa effetto come per altri tumori.
Per quanto riguarda lapproccio clinico infine, importante ricordare che:
Il tumore cerebrale primitivo raro, circa 10 su 100.000 abitanti in Italia, e non esiste un citotipo in
assoluto preferito.
Il tumore cerebrale non da praticamente mai metastasi, benigno o maligno che sia.
Anche se un tumore istologicamente benigno che non viene asportato completamente, pu
recidivare e comportarsi come un tumore maligno.
Lasportazione, per modalit ed entit, dipender in questo contesto non solo dal tipo di tumore
ma anche dalla sede in cui si colloca, ci sono alcune sedi difficili da raggiungere, altre che invece
sono pi facilmente raggiungibili.
Le neoplasie cerebrali vengono ovviamente suddivise in:
160

Benigne.
Maligne:
Primitive.
Secondarie.
Distinguere tra neoplasie benigne e maligne non sempre semplice, i parametri in assoluto pi importanti che vengono valutati in questo contesto sono:
Pleiomorfismo nucleare.
Numero delle mitosi.
Presenza e grado di neovascolarizzazione, utile anche nel definire la possibilit di utilizzare farmaci
antiangiogenetici.
Grado di necrosi.
Questo tipo di classificazione stato superato in parte da uno studio genetico sulla struttura cellulare.
21.2.1. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

Dal punto di vista istologico le cellule che possono dare origine a neoplasie in questo contesto sono
diverse:
Gliali, composto di astrociti, oligodendrociti ed ependimociti.
Neuroni.
Tessuto connettivo, che compone laracnoide per esempio.
Tessuto vascolare.
Tessuto linfatico, microglia per esempio.
Tessuto di tipo ghiandolare rappresentato dallipofisi anteriore.
Come emerge molto bene dallo schema in figura, il glioblastoma in assoluto la neoplasia pi comune,
rappresenta circa il 50% del totale dei cancri del sistema nevoso. Altre neoplasie abbastanza frequenti
sono:
Oligodenroglioma, tumore misto.
Ependimoma, nasce dagli ependimociti.
Astrocitoma pilocitico, comune soprattutto nel bambino, una neoplasia benigna.
Certamente non possibile, a livello del sistema nervoso centrale rimuovere del tessuto nervoso normale, qualche piccola rimozione, fintanto che limitata ad un solo emisfero, possibile a livello frontale,
ma in altre sedi si traduce in una perdita di funzionalit.
21.3. ASPETTI CLINICI:

Come accennato lemersione clinica della massa dipende in modo molto importante da:
Dimensione e rapidit di crescita del tumore.
Posizione del tumore, ricordiamo in particolare:
I lobi frontali, sicuramente aree associative estremamente importanti, sono, almeno in senso
unilaterale, una parte del cervello che pu essere asportata.
Solco centrale, area motoria, ci aspettiamo sintomi motori.
Lobo temporale, amigdala e ippocampo, dove risiede la memoria.
Lobo occipitale, nella parte mediale troviamo la scissura calcarina e quindi larea visiva.
Corpo calloso, altri tumori che chiaramente possono originare dalla ghiandola ipofisaria,
possono provocare seri problemi.
Bulbi olfattori, chiasma, ponte: un grosso tumore, un meningioma, frontale, pu dare alterazioni dellolfatto.
I sintomi che pi spesso si registrano, a prescindere dalla localizzazione del tumore, sono:
1. Cefalea.
2. Nausea e vomito, tipica dellipertensione endocranica. Soprattutto il vomito il classico vomito
mattutino a getto secondario al fatto spesso che:
a) In clinostatismo aumenta la pressione anche nella scatola cranica, lo scarico di liquidi si
riduce.
161

b) Durante la notte i livelli di anidride carbonica aumentano e si sviluppano fenomeni vasodilatativi che favoriscono il vomito al mattino.
3. Ipertensione arteriosa: la resistenza vascolare, essendo presente una massa, incrementa a livello cerebrale, inducendo un aumento conseguente della pressione arteriosa, indispensabile per
irrorare lencefalo contro resistenza.
4. Deficit neurologici che come accennato dipendono molto dalla sede in cui si colloca la neoplasia.
5. Epilessia.
6. Disturbi dellequilibrio.
7. Disturbi della coordinazinoe motoria.
8. Disturbi visivi.
9. Disturbi psicotici e psicologici.
Tutti questi sintomi sono dovuti a:
Aumento della pressione intracranica che dipende a sua volta da:
Effetto massa del tumore.
Edema.
Emorragia.
Idrocefalo, aumento di liquidi nel sistema cefalorachidiano.
Sede di neoplasia, lobi, aree critiche, aree epilettogene.
Velocit di crescita della neoplasia.
Condizioni generali del paziente.
Et del paziente: presenta generalmente un cervello atrofico, di conseguenza presente una
maggiore quantit di spazio utile alla crescita del tumore, il bambino invece, pur avendo uno
spazio effettivo minore, ha una scatola cranica molto compliante.
21.4. DIAGNOSI:
Un tempo possibile solo tramite esame neurologico, ad oggi la diagnosi pu essere condotta grazie a:
TC ceerebrale senza e con mezzo di contrasto: in un minuto e mezzo si ottiene una visualizzazione
completa della malattia, si utilizza soprattutto in urgenza.
RMN cerebrale senza e con mezzo di contrasto: per eseguire unoperazione di questo tipo
necessaria unora di tempo, ma in sede di elezione si tratta della tecnica in assoluto migliore per
fare diagnosti e per pianificare una terapia. Le attuali risonanze in uso, a tre thesla, consentono
una visualizzazione ottimale del tumore:
Localizzazione.
Spettroscopia: consente di valutarne le caratteristiche.
Studi funzionali, estremamente utili per definire quali saranno i margini di resezione che potremmo permetterci di impiegare.
Angiografia cerebrale, si esegue molto raramente, solo nei casi in cui sono presenti delle indecisioni operative, soprattutto per valutare se una riduzione del flusso possa favorire la riduzione della
malattia.
Scintigrafia.
Rachicentesi con puntura lombare: utile per tumori diffusi. Per ottenere risultati affidabili essenziale eseguire almeno tre punture lombari consecutive prima di poter dire che il risultato sia
negativo.
Biopsia a cielo aperto: si sfrutta per pazienti che necessitano di una diagnosi rapida e soffrono di
una sindrome da ipertensione endocranica, in questo caso non possibile eseguire biopsie con
metodo meno invasivo e si riduce signifcativamente la pressione interna.
Se si sospetta una meningite, prima va sempre somministrato un antibiotico, quindi va eseguita una
puntura lombare: il rischio naturalmente quello di trascurare la patologia infettiva e portare il paziente
alla morte.
162
21.4.1. DIAGNOSI ISTOLOGICA:

la diagnosi istologica ci consente di distinguere quindi:
Astrocitoma o glioma, classificato in gradi I a IV1 .
Oliodendoglioma.
Ependimoma, tumori dei plessi corioidei.
Medulloblastoma.
Ganglioma e ganglioneuroma.
Tumori della ghiandola pineale.
Swannomi o neurinomi o neurofibromi.
Meningioma, origina dalla aracnoide.
Linfoma.
Adenomi ipofisari.
Tumori misti
Emangioblastomi e Angioreticulomi.
Tumori di origine disembriogenetica, teratomi.
21.5. TERAPIA:
Le possibilit sono:
Chirurgia che pu essere:
Ablativa.
Decompressiva.
Bioptica.
Radioterapia convenzionale, per tumori tutti i tumori maligni utile, molto importante in alcune
forme benigne. Le possibilit radioterapeutiche sono in realt molto aumentate negli ultimi anni,
si possono eseguire:
Radioterapia stereotassica o radiochirurgia: molto precisa, somministra radiazione ad alte
dosi solo nella zona che deve essere colpita.
Brachiterapia che prevede il posizionamento di radioisotopi a livello del tumore, riducendo
al minimo la radiazione nelle zone circostanti.
Full brain radiotherapy, ormai non pi utilizzata, dimostrato infatti che a 10 anni di distanza
pu effettivamente dare importanti complicanze.
Chemioterapia.
Per quanto riguarda i tumori maligni, sopratutto il glioblastoma di grado III o IV, la chirurgia non
sufficiente, il risultato migliore si ottiene con:
Chirurgia ablativa che tolga almeno l80% della massa.
Radioterapia e chemioterapia eseguite prima il possibile.
In alcuni casi in cui lintervento chirurgico sia sconsigliato, si eseguono biopsia e quindi chemio e
radioterapia.
Grossissimo problema sono ovviamente le recidive: una volta rimossa la massa tumorale, si creano
dei cavi operatori veramente importanti, questi cavi, non presentando alcuna resistenza, offrono il
terreno di crescita ideale per recidive anche molto importanti.
21.5.1. TERAPIA SINTOMATICA:

La terapia sintomatica fondamentale nel trattamento preoperatorio e del paziente che non pu
essere curato, si sfruttano:
Analgesici come la codeina fosfato, funziona benissimo.
Antiedemigeni, utili per ridurre ledema extracellulare o vascolare, si sfruttano:
Cortisone e desametasone.
1
Il grado quarto, detto glioblastoma multiforme, il pi maligno in assoluto e conduce alla morte nel 100% dei casi.
163

Diuretici, lasix e simili.
Spesso il paziente in coma la sera, dopo sei ore di terapia con antiedemigeni, si sveglia.
Antiepilettici: il farmaco antiepilettico sfortunatamente non serve a molto, non riesce a prevenire
le crisi epilettiche secondarie a neoplasia, ma in presenza di crisi in grado di ridurla e di fermarla.
Quindi.
Tendenzialmente non viene utilizzato.
Nelle fasi preoperatorie si fa spesso un carico di farmaco che viene continuato durante lintervento stesso e per i due giorni successivi. Si tratta di un approccio empirico, ma che in molti
centri non viene seguito vista la sua non provata efficacia. Tendenzialmente non si utilizza,
visti anche gli effetti collaterali correlati e le implicazioni legali del loro uso.
Antiemetici ad azione centrale, come ondasetron o granisetron o simili, non si utilizza il plasyl.
21.6. SPECIFICI ISTOTIPI DI NEOPLASIA CEREBRALE

21.6.1. ASTROCITOMI:
Tumori intrinseci che originano dallastrocita, quanto molto importante per questi tumori sicuramente la gradazione, distinguiamo:
G RADO I, astrocitoma pilocitico, tipico del bambino, se rimosso in modo adeguato, non da recidive.
G RADO II, astrocitomi diffusamente infiltranti con atipia citologica.
G RADO III astrocitomi che presentano anche:
Anaplasia.
Attivit mitotica.
G RADO IV astrocitomi con microproliferazione vascolare e/o necrosi.
Il grado di cellularit aumenta molto tra il grado II e III: non sufficiente una mitosi a definire la presenza di un astrocitoma di III grado. Nella realt dei fatti i tumori di origine astrocitaria sono molto pi
numerosi di quelli discussi ma vengono raggruppati nelle quattro categorie sopra descritte. Un elenco
maggiormente dettagliato si pu ritrovare nella tabella 21.1.
tumore
grado
astrocitoma subependimale a cellule giganti

astrocitoma pilocitico
astrocitoma pilomixoide
astrocitoma diffuso
xantoastrocitoma pleiomorfo
astrocitoma anaplastico
glioblastoma
glioblastoma a cellule giganti
gliosarcoma
I
I
II
II
II
III
IV
IV
IV
Tabella 21.1.: Classificazione dei tumori astrocitari.

ASTROCITOMI DI BASSO GRADO
A questo gruppo appartengono astrocitomi appartenenti a gradi differenti:
Astrocitomi di grado primo come astrocitomi pilocitici.
Astrocitomi di grado II:
Astrocitomi fibrillari.
Astrocitomi gemistocitici.
Astrocitomi protoplasmatici.
Sono forme tipiche dellet pediatrica e del giovane adulto, clinicamente i sintomi sono variabili e ad
influenzarli soprattutto volume e velocit di crescita:
164

Sindrome da ipertensione endocranica.
Crisi epitelettiche.
Emiparesi.
Cambiamenti di carattere e alterazioni della personalit.
Intelletto.
Memoria.
Umore e funzioni cognitive.
La terapia chirurgica, la rimozione precoce si dimostrata la scelta migliore, non ha senso aspettare:
un tempo si attendeva e valutava se la neoplasia, essendo di basso grado, crescesse, ad oggi noto
che non il caso, in dieci anni infatti la neoplasia cresce praticamente sempre in modo esplosivo se
non rimossa. La prognosi a 5 anni varia dal 60 all80%.
ASTROCITOMI DI ALTO GRADO
I tumori compresi in questa classificazione sono essenzialmente
Astrocitoma anaplastico.
Glioblastoma multiforme, in assoluto la forma pi comune, il primo tumore primitivo dellencefalo
per incidenza, arriva a 5 casi su 100.000 abitanti allanno, soprattutto tra i 65 e 75 anni.
Il tumore ad alto grado a prescindere da cosa lo accompagna, per i tumori maligni di grado III e IV,
la chirurgia e radiochemioterapia sono di scelta. La prognosi pessima, si va dal 50% a 5 anni per gli
astrocitomi anaplastici meno pericolosi al 10% a due anni per i glioblastomi peggiori.
21.6.2. OLIGODENDROGLIOMA:
Altro tumore cerebrale primitivo abbastanza comune (circa il 4% del totale), colpisce generalmente
dopo i 40 anni. una neoplasia mista composta di oligodendrociti e altre cellule della glia, istologicamente spesso presenta calcificazioni che consentono di identificarlo nel contesto di diverse patologie.
Sulla base del numero di mitosi e delle altre caratteristiche istologiche possono essere di grado II o III,
la terapia varia quindi:
Per un tumore di II grado si procede alla terapia chirurgica.
Per un tumore di III grado si procede ad una terapia doppia, radio e chemioterapica.
La prognosi variabile a seconda del grado istologico e delle terapie effettuate.
21.6.3. MENINGIOMA:
Neoplasia essenzialmente benigna, molto di rado maligna, generalmente:
Rappresenta il 20% di tutti i tumori primitivi dellencefalo, si presenta pi spesso negli adulti di sesso
femminile.
Compressione diretta ed edema associati variano in rapporto alla sede.
I meningiomi sulla base della loro sede di insorgenza si dividono in:
Della convessit della base.
Della fossa cranica posteriore.
Se la rimozione radicale, il paziente guarito: delle recidive si registrano nei 20-30 anni successivi.
Il trattamento radioterapico diviene necessario nel momento in cui la neoplasia non sia del tutto
rimovibile.
La sintomatologia associata dipende molto dalla sede:
Meningiomi della convessit danno tendenzialmente cefalea, crisi epilettiche, confusione, cambianti della personalit, deficit di forza.
Meningiomi della base possono interessare i nervi cranici.
Tutti i meningiomi se entrano in contatto con le zone liquorali possono dare idrocefalo.
Dal punto di vista pratico un piano di clivaggio tra tumore e tessuto cerebrale si trova quasi sempre, in
alcuni casi queste masse si attaccano alla dura madre e possono provocare la genesi di aree cistiche.
165
21.7. ADENOMI IPOFISARI:

Neoplasia benigna dellipofisi, si tratta di una patologia endocrina di reperimento abbastanza comune. Tale neoplasia pu presentarsi con:
Disturbi da compressione o aumento di volume, si registrano:
Disturbi ottici da compressione del chiasma ottico come lemianopsia bitemporale.
Disturbi dei nervi oculomotori.
disturbi endocrinologici quali
Insufficienza ipofisaria da compressione.
Produzione di ormoni, certamente gli adenomi secernenti sono una minoranza rispetto a
quelli no secernenti, ma possono produrre:
2 Prolattina, il prolattinoma in assoluto il pi frequente.
2 Somatotropinoma, che da acromegalia.
2 ACTH.
La terapia dipende dalla patologia:
Se ladenoma non secernente si procede con terapia chirurgica, questa pu essere:
Endoscopica per microadnomi.
Craniotomica per adenomi di dimensioni maggiori.
Se ladenoma secerne prolattina, si procede con terapia con bromocriptina a meno che le
dimensioni non inducano allintervento.
21.8. NEURINOMI:
Neoplasie dei nervi cranici, derivano dalle cellule di Shwann, interessano essenzialmente il primo e
lottavo nervo cranico. Si tratta di patologie piccole e a lenta crescita, la degenerazione maligna
piuttosto rara. In linea generale:
Se bilaterali sono spesso associati a sindromi familiari.
Se interessano il nervo acustico, anche se originano dal nervo vestibolare, i primi sintomi sono
legati alla ipoacusia.
Sono benigni, tendono a dare sintomi da compressione.
21.8.1. TUMORI SECONDARI

Le metastasi cerebrali si caratterizzano in quanto espansive, non infiltrative. Nella popolazione adulta
colpita da neoplasia maligna con interessamento multiorgano, la presenza di metastasi cerebrali
abbastanza comune sfortunatamente.
I tumori che pi di frequente danno metastasi cerebrali sono:
Polmone.
Mammella
Rene.
Colon.
Melanoma.
In diversi casi si parla, purtroppo, di CUP, carcinoma unknown primary:
Il 15% delle neoplasie si manifesta con una metastasi cerebrale.
Il 30-40% delle neoplasie primitive, identificata la metastasi, no verr trovato.
Spesso le metastasi sono multiple.
La sintomatologia graduale e, come nei casi precedenti, dipende da fattori prevalentemente
dimensionali e di velocit di crescita, oltre che di posizione.
Rappresentano circa il 4-20% dei tumori cerebrali, presentarne una rappresenta uno dei fattori prognostici in assoluto pi negativi
Se sono singole vengono operate e viene eseguita quindi una radioterapia.
Per metastasi multiple si usa spesso rimuovere la metastasi pi grande e trattare le altre con radio
e chemioterapia.
166
22. TRAUMI CRANICI

La traumatologia cranica rappresenta una delle patologie in assoluto pi comuni nel contesto della
traumatologia nel paziente giovane, dal punto di vista epidemiologico infatti:
Si registrano circa 8 milioni di casi ogni anno.
Il numero dei morti molto alto, supera il milione e mezzo di casi.
Circa un quarto dei casi di trauma cranico sviluppa disabilit permanenti anche molto gravi.
Le et in assoluto pi colpite sono quelle tra i 35 e 50 anni, aspetto che risulta in stretta relazione con
leziologia principale di questo tipo di patologia:
Nel 70% dei casi si tratta di incidenti stradali: il 66% dei casi di ricovero per trauma cranico in Italia
dovuto ad incidente stradale, del 70% dei decessi tra i 15 e 19 anni dovuti ad incidente stradale,
il 65% secondario a trauma cranico.
Nel 10% dei casi si tratta di incidenti sul lavoro.
Nel 10% dei casi si tratta di incidenti domestici, sono spesso interessati in questo caso bambini e
anziani.
Il restante 10% circa si divide tra incidenti sportivi e aggressioni.
Le conseguenze a lungo termine di questo tipo di evento sono molto gravi:
Spasticismo.
Epilessia.
Problemi di nutrizione.
Problemi alla vista.
Problemi alla memoria.
I traumi cranici possono essere classificati su diverse basi, ricordiamo:
1. Traumi cranici chiusi o aperti.
2. Traumi cranici commotivi e non commotivi.
3. Traumi cranici:
a) Gravi, con punteggio nella scala del coma di Glasgow sotto 8.
b) Moderati, con punteggio nella scala del coma di Glasgow tra 9 e 12.
c) Minori, con punteggio nella scala del coma di Glasgow tra 13 e 15.
La scala in questione riportata nella tabella 22.1.
167
22. TRAUMI CRANICI
Tabella 22.1.: Scala del coma di Glasgow.

Dal punto di vista clinico le lesioni traumatiche nervose possono essere suddivise in lesioni da trauma
diretto e lesioni da posizione.
22.2. LESIONI TRAUMATICHE DIRETTE

Le lesioni traumatiche dirette si a carico della teca cranica possono essere suddivise in due categorie,
spesso coesistenti:
Fratture craniche, che si classificano su base morfologica in:
Fratture lineari o comminute della volta o della base cranica.
Fratture a stampo della volta, possono presentare o meno infossamento.
Fratture a pallina da ping pong: si tratta di un trauma tipico del bambino, lelasticit della
teca cranica consente infatti un infossamento in assenza di frattura.
Contusioni o lacerazioni, frequenti a livello dei poli temporale e frontale.
Ematomi:
Ematoma intraparenchimale traumatico.
Ematoma subdurale acuto, spesso ma non sempre accompagnato da frattura lineare cranica che induce rottura dei vasi a ponte.
Ematoma epidurale acuto, secondario a sanguinamento dellarteria meningea media.
Ematoma subdurale cronico, tipico del paziente anziano.
Emorragia subaracnoidea post traumatica.
22.2.1. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente va valutato con attenzione in ambito non solo clinico (spesso il grado alla scala del coma
di Glasgow rende il tutto molto difficile), ma soprattutto in ambito radiologico tramite TC; si valutano:
1. Dimensioni e sede della lesione.
2. Shift dalla linea mediana delle strutture coinvolte nel trauma.
3. Stato delle cisterne della base.
4. Edema.
5. Idrocefalo.
168
22. TRAUMI CRANICI

6. Sangue ventricolare.
I quadri che possono verificarsi sono molto differenti tra loro, essenziale comprendere la localizzazione
della affezione e la sua entit e tipologia di modo da poter agire in modo concreto e corretto per
risolverla.
22.2.2. TERAPIA
La terapia essenzialmente chirurgica e dipende dal tipo di trauma che si venuto a verificare,
ricordiamo:
Per quanto riguarda le forme emorragiche, a seconda della localizzazione e dellentit si possono
eseguire:
Craniotomia con evacuazione dellematoma.
ESDC craniectomia con evacuazione dellematoma, in questo caso non si apre un opercolo,
ma si esegue un foro.
Per quanto riguarda le fratture affossate, risulta essenziale sollevare il frammento ed eseguire,
eventualmente, una toilette chirurgica a seconda dellintegrit dei tessuti.
Nel caso in cui, a seguito della lesione edematosa che si viene a verificare induca un netto
aumento della pressione endocranica, si possono eseguire:
Craniectomia decompressiva.
Cranioplastica.
Monitoraggio della pressione intracranica, che deve sempre restare sotto i 20cmH2 O.
22.3. LESIONI DA POSIZIONE

Con questo termine si indicano diverse lesioni che si vengono a verificare nel momento in cui il paziente,
traumatizzato, venga mosso o posizionato in corso di terapia chirurgica. Lanestesia infatti, essenziale
per intervenire nel paziente politraumatizzato, elimina numerosi meccanismi protettivi come lantalgia
muscolare per esempio, in grado di limitare danni posizionali molto rilevanti. Le lesioni da posizione pi
classiche sono:
Lesioni nervose, a carico soprattutto di:
Plesso brachiale, soprattutto a seguito di eccessiva abduzione e rotazione esterna del braccio: vanno sempre evitate abduzioni di grado superiore a 60 a braccio cadente sul tavolo.
Nervo ulnare, secondarie a compressione dello stesso da parte del condilo mediale del
gomito, si verifica se il paziente viene lasciato prono con braccio posizionato al di sotto di
s. Il paziente va quindi tenuto supino.
Nervo radiale, traumatizzato da legacci o bracciali per la pressione troppo stretti, in alcuni
casi anche iniezioni nel deltoide.
Nervo peroneo comune, che pu essere danneggiato in caso di eccessiva compressione a
livello di:
2 Piega del ginocchio.
2 Malleolo interno.
Lesioni tissutali, a carico per esempio di:
Cornea.
Denti.
Cute.
Articolazioni e ossa.
169

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NEUROLOGIA

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CENNI DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

II. GRANDI SINDROMI NEUROLOGICHE

4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

III. MALATTIE CEREBROVASCOLARI

10. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

11. TRAUMI DI TIPO VASCOLARE

12. MALATTIA IPERTENSIVA CEREBROVASCOLARE

IV. MALATTIE DEGENERATIVE

13. IL PARKINSON E MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE

16. MALATTIE DEL MOTONEURONE

V. ALTRE PATOLOGIE DI COMPETENZA NEUROLOGICA

17. CEFALEE E NEVRALGIE

18. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

VI. PATOLOGIE DI COMPETENZA NEUROCHIRURGICA

CENNI DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA

ambito neurologico il percorso metodologico clinico nettamente suddiviso in due passaggi:

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

ESAME DI TONO, TROFISMO, MOTILIT E FORZA MUSCOLARE :

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

Tabella 2.1.: Localizzazione dei principali riflessi profondi.

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

Tabella 2.2.: Localizzazione dei principali riflessi superficiali.

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

2. LESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

3.1. LE INDAGINI CON ULTRASUONI

3.1.1. LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI STENOSI

3.1.2. DOPPLER TRANSCRANICO

3.2.2. LELETTROMIOGRAMMA E LELETTRONEUROGRAMMA

3.2.3. QUADRI ALTERATI

GRANDI SINDROMI NEUROLOGICHE

4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

4.1. LA SINDROME PIRAMIDALE

4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

4.1.1. SINDROME PIRAMIDALE ALTA E BASSA

4.1.2. VALUTAZIONE SEMEIOLOGICA DEI SEGNI PIRAMIDALI

4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

4.2. LA SINDROME EXTRAPIRAMIDALE

4. LE SINDROMI LEGATE AI SISTEMI MOTORI

5.1. CASI PARTICOLARI

6.1. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO DEL NERVO

6.2. SINDROMI SENSITIVE SECONDARIE AD INTERESSAMENTO CENTRALE

9.3. ASPETTI CLINICI GENERALI

9.4. STROKE ATEROEMBOLICO

9.4.1. ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

9.4.2. INFARTO CEREBRALE O ICTUS

Figura 9.2.: TACSal giorno 1 (destra) e al giorno 2 (sinistra).

Figura 9.3.: Sindrome parziale del circolo anteriore: TC a sinistra, RM a destra.

Figura 9.4.: Due casi di sindrome lacunare.

Figura 9.5.: Posterior circulation syndrome.

9.4.3. CRITERI DI ESCLUSIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

9.5. ICTUS EMORRAGICO

9.5.1. ASPETTI CLINICI

10. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

10. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

11. TRAUMI DI TIPO VASCOLARE

11.1. EMATOMA EPIDURALE

11.2. EMATOMA SUBDURALE

11. TRAUMI DI TIPO VASCOLARE