COLEGIUL NAIONAL DE MEDICIN I FARMACIE RAISA PACALO

CATEDRA OBSTETRIC I GINECOLGIE

LECIE TIINIFIC
TUMORILE BENIGNE ALE ORGANELOR GENITALE
MIOM UTERIN










Profesorul: M.CRUU


Planul:
Defeniia miomului uterin
Cauzele apariiei miomului uterin.
Clasificarea miomului uterin.
Manifistrile clinice ale miomului utern.
Diagnosticul miomului uterin.
Principiile de conduit i tratamentul bolnavelor cu miomul uterin.






















Fibromul uterin


Introducere

Fibromul uterin denumeste tumori benigne, formate din esut conjunctiv i
muchi ai pereilor uterului. Numit si fibromiom, leiomiom sau miom uterin,
acesta nu este asociat cu un risc crescut de cancer si nu evolueaza in mod obisnuit
in cancer.

Trei femei din cinci sufera de fibrom uterin, dar majoritatea nu sunt constiente de
acest lucru, deoarece nu prezinta simptome. Fibromul uterin este descoperit in mod
accidental in timpul unui examen pelvic sau a unei ecografii de sarcina.

In general, fibromul uterin nu provoaca neplaceri si nu necesita tratament. In caz
contrar, tratamentul medical si procedurile chirurgicale pot micsora sau indeparta
fibromul. Rar, fibromul poate necesita tratament de urgenta atunci cand cauzeaza
dureri pelvice bruste, violente.

Fibromul poate creste sub forma unui singur nodul, sau in ciorchini si poate avea
dimensiuni de la 1 mm la peste 20 cm in diametru. Tumorile pot creste in grosimea
peretilor uterului, pot aparea in relief in cavitatea uterina, sau pot fi situate imediat
sub mucoasa uterina (stratul de celule care captuseste interiorul uterului). In cazuri
rare, se intalneste fibromul submucos pediculat localizat de asemenea sub
mucoasa uterina, dar este suspendat de un pedicul un suport alungit, de forma
unui tub lung si fin.


Fibromul uterin este mai frecvent la femeile cu
varste intre 40 si 50 ani si la femeile de culoare.

Cauzele fibromului uterin:

Cauzele aparitiei fibromului uterin nu sunt cunoscute, dar studiile indica mai multi
factori:
- hormonii feminini estrogenul si progesteronul, doi hormoni care stimuleaza
dezvoltarea mucoasei uterine in pregatirea pentru o sarcina, par sa favorizeze
cresterea fibroamelor.
Fibromul contine mai multi receptori pentru estrogen si progesteron decat celulele
normale ale muschiului uterin.
- alte substante substantele care contribuie la mentinerea tesuturilor corpului,
precum factorii de crestere asemanatori insulinei, pot fi implicate in cresterea
fibroamelor.

Dimensiunea fibroamelor variaza foarte mult de la dimensiuni microscopice, ele
pot creste suficient incat sa mareasca si sa deformeze uterul.
Majoritatea fibroamelor apar la femeile de varsta reproductiva, iar potrivit unor
studii cel putin 25% din femei sufera de fibrom uterin. Se intalnesc rareori la fete
inainte de prima menstruatie (menarha) si de obicei se stabilizeaza sau dispar la
femeile in post menopauza.



Semne si simptome

Fibromul uterin se manifesta prin urmatoarele semne si simptome:

flux menstrual abundent
menstruatie prelungita
sangerari intre menstre
durere sau presiune pelvina
incontinenta urinara sau urinare frecventa
constipatie
durere de spate


Semnele si simptomele fibromului sunt influentate de localizarea acestuia:
- Fibromul submucos fibromul care creste sub mucoasa uterina este considerat a
fi responsabil de sangerarea prelungita si abundenta din timpul menstrelor.
- Fibromul subseros fibromul care se dezvolta pe fata externa a uterului poate
uneori comprina vezica, determinand aparitia simptomelor urinare. Fibromul poate
apasa si rectul, cauzand constipatie, sau nervii rahidieni, cauzand dureri de spate.
Rar, un fibrom poate cauza durere acuta atunci cand nu mai este aprovizionat cu
sange. Lipsit de nutrientii necesari, fibromul incepe sa moara, iar produsele
rezultate din degenerarea fibromului se pot infiltra in tesuturile invecinate, cauzand
durere si febra. Un fibrom pediculat, care atarna de un pedicul in interiorul sau in
exteriorul uterului, poate cauza durere atunci cand pediculul se rasuceste,
intrerupand irigarea sa cu sange.
Diagnostic

Examenul fizic

Fibromul uterin este deseori descoperit in mod accidental in timpul unui examen
pelvic efectuat din alte motive. Medicul poate depista anomalii in forma uterului,
indicand prezenta fibroamelor.
Tuseul vaginal permite depistarea unei anomalii in pozitia uterului sau marirea
volumului acestuia (prezenta unei mase ovariene va fi usor de detectat). El ajuta si
la identificarea unui chist ovarian, a unei cresteri sau a unei anomalii in consistenta
colului uterin, care este uneori modificat in caz de cancer.

Ecografia

Ecografia, o examinare ce utilizeaza ultrasunetele pentru a obtine imagini ale
organelor interne, poate fi folosita pentru a confirma diagnosticul de fibrom uterin,
pentru a determina localizarea si volumul sau.
Ecografia transabdominala (externa) permite vizualizarea unei zone anatomice mai
mari. Uneori, fibromul este descoperit in timpul unei ecografii efectuate din alte
motive, de exemplu a unei ecografii de sarcina. Ecografia transvaginala (care
consta in introducerea unei sonde in vagin pentru vizualizarea organelor din
cavitatea abdominala) ofera informatii mai detaliate, deoarece sonda este mai
aproape de uter.

Histeroscopia

Histeroscopia consta in introducerea unui instrument (numit histeroscop) in uter
prin colul uterin. Tubul elibereaza un gaz pentru a mari dimensiunile uterului,
astfel incat sa poata fi examinati peretii uterului si deschiderea trompelor uterine.
Metoda este utilizata pentru depistarea fibromului submucos.

Histerosalpingografia

Aceasta tehnica utilizeaza o substanta de contrast ce permite opacifierea cavitatii
uterine si a trompelor uterine, pentru o mai buna vizualizare pe cliseele
radiologice. Histerosalpingografia pune in evidenta fibroamele, dar permite si
observarea trompelor uterine, necesara in cazurile de infertilitate.

Alte teste

In cazurile de sangerari vaginale anormale, medicul va cere si efectuarea altor teste
pentru depistarea cauzelor potentiale: tomografia computerizata (CT) si rezonanta
magnetica nucleara (RMN).
O hemograma (stabilirea compozitiei sangelui) poate fi efectuata pentru a pune in
evidenta o anemie feripriva, cauzata de pierderea cronica de sange. Alte teste de
sange pot fi efectuate pentru a elimina suspiciunea de tulburari hemostatice si
pentru a determina nivelurile de hormoni reproductivi secretati de ovare.

Complicatii

Desi fibromul uterin este de obicei inofensiv, el poate cauza disconfort si poate
duce la complicatii precum anemia datorita pierderii de sange. Daca un fibrom
pediculat se rasuceste in jurul pediculului sau, pacienta poate simti o durere brusca,
severa, violenta in abdomenul inferior. Aceasta situatie necesita atentie medicala
de urgenta.

Unele fibroame au dimensiuni mici si nu provoaca neplaceri. Alte in schimb pot
antrena complicatii:

hemoragii abundente, observate in special in cazul de fibrom submucos, care nu
cedeaza la tratament medical si pot provoca o anemie insotita de:
astenie
palpitatii
lipotimie (lesin)

compresiuni fibroamele localizate pe colul uterin comprima organele
invecinate (vezica urinara, rectul, ureterele) cauzand:
- tulburari ale circulatiei sangvine
- tulburari urinare
- constipatie

torsiunea (rasucirea) unui fibrom subseros pediculat se traduce printr-o durere
violenta
necroza (degenerescenta) unui fibrom
cancerizarea (exceptionala)
Tratament







Expectativa

Majoritatea cazurilor de fibrom uterin sunt
asimptomatice. Pentru acestea, expectativa, sau
supravegherea medicala este cea mai buna optiune.
Tumorile fibromatoase nu sunt canceroase si
reprezinta rareori un pericol pentru sarcina. De
obicei, ele cresc incet si tind sa se micsoreze dupa
menopauza cand nivelul de hormoni sexuali scade.
Expectativa este cea mai buna optiune de tratament
pentru marea majoritate a femeilor cu fibrom uterin.

Tratamentul medicamentos

Medicatia pentru fibromul uterin vizeaza hormonii care regleaza ciclul menstrual,
tratand simptome precum sangerarea menstruala abundenta si durerea pelvina. Ea
nu elimina tumorile fibromatoase, dar poate sa le micsoreze. Printre medicamente
se numara:

Agonisti de GnRH (gonadoliberina). Pentru a declansa un nou ciclu menstrual, o
regiune a creierului, hipotalamusul, elibereaza gonadoliberina. Aceasta ajunge la
hipofiza, care stimuleaza ovarele sa produca estrogen si progesteron.
Medicamentele numite agonisti de GnRH (Lupron, Synarel) produc efectul opus
celui provocat de hormonul natural GnRH. Astfel, nivelul de estrogen si
progesteron scade, menstruatia se opreste, iar fibroamele isi reduc dimensiunea.
Hormonii androgeni. Ovarele si glandele suprarenale produc androgeni, sau
hormoni masculini. Ca terapie medicala, androgenii pot reduce simptomele
fibromului uterin. Danazol, un androgen sintetic asemanator cu testosteronul, a
avut ca rezultat micsorarea tumorilor fibromatoase, reducerea dimensiunilor
uterului, oprirea menstruatiei si corectarea anemiei. Dar efectele adverse, care
constau in luarea in greutate, disforie (stari de depresie, anxietate sau
nemultumire), acnee, cefalee, cresterea parului si ingrosarea vocii, determina
numeroase femei sa evite aceste medicamente.
Alte medicamente contraceptivele orale controleaza scurgerile menstruale, dar nu
reduc dimensiunile tumorilor fibromatoase. Medicamentele antiinflamatorii
nesteroidiene sunt eficiente impotriva sangerarilor menstruale abundente, dar nu
reduc sangerarile cauzate de fibromul uterin.

Histerectomia

Histerectomia (indepartarea uterului) ramane singura solutie permanenta de tratare
a fibromului uterin. Dar aceasta operatie este una radicala, in urma careia femeia
nu mai poate avea copii. Daca histerectomia este asociata cu ovariectomia (ablatia
ovarelor), se instaleaza o menopauza precoce si se pune problema instituirii unui
tratament de substitutie hormonala.

Miomectomia

Miomectomia reprezinta extirparea fibromului si se practica atunci cand
fibroamele sunt sursa unor simptome precum dureri la nivelul bazinului, tulburari
urinare, marirea volumului abdomenului, tulburari digestive sau sterilitate.
Miomectomia permite pastrarea organelor reproductive in totalitate si nu impiedica
obtinerea unei sarcini in viitor.
Miomectomia poate fi efectuata prin trei tehnici:

Miomectomie pe cale abdominala se practica dupa efectuarea unei incizii
abdominale sub anestezie totala sau epidurala. Aceasta procedura se adreseaza
pacientelor cu fibrom interstitial (localizat in muschiul uterului) sau cu fibrom
submucos.

Miomectomie laparoscopica se adreseaza pacientelor cu fibroame de
dimensiuni mici sau medii. Interventia se practica sub anestezie generala, iar
spitalizarea nu depaseste o zi.

Miomectomie histeroscopica este utilizata pentru tratarea fibroamelor accesibile
prin cavitatea uterina (fibroame submucoase). Aceasta interventie chirurgicala se
practica pe cale vaginala si sub controlul unui histeroscop instrument ce permite
vizualizarea interiorului uterului. Spitalizarea nu dureaza decat 24 ore.

Variatiile miomectomiei in cadrul carora fibroamele uterine sunt distruse fara a fi
excizate sunt:

Mioliza procedura laparoscopica in care se utilizeaza un curent electric pentru a
distruge fibroamele si a micsora vasele de sange care le iriga.
Criomioliza procedura ce utilizeaza nitrogen lichid pentru a ingheta fibroamele.
Gradul de risc, eficienta si riscurile asociate cu recurenta fibroamelor urmeaza sa
fie determinate pentru aceste doua proceduri.

Embolizarea arterelor uterine

Particule mici injectate in arterele care alimenteaza uterul, duc la intreruperea
fluxului sangvin, si prin urmare la micsorarea tumorilor fibromatoase. Aceasta
tehnica s-a dovedit a fi eficienta in micsorarea fibroamelor si in reducerea
simptomelor provocate de acestea. In plus, tehnica prezinta avantajul de a putea fi
realizata fara nicio incizie iar timpul necesar recuperarii este mult mai scurt.
Complicatii apar atunci cand este afectat fluxul sangvin la ovare sau la alte organe.

Tratamentul cu ultrasunete focalizate

Chirurgia cu ultrasunete focalizate (FUS - focused ultrasound surgery), ghidata
prin rezonanta magnetica este o tehnica relativ recenta, aprobata de FDA in
octombrie 2004. Spre deosebire de celelalte proceduri, FUS este o tehnica
neinvaziva si permite mentinerea uterului.
Pacienta este plasata intr-un aparat special de RMN ce permite vizualizarea
organelor. Astfel, fibroamele pot fi localizate si distruse, fara a necesita o incizie.
Ultrasunetele focalizate de inalta frecventa sunt utilizate pentru a distruge cu
precizie fibroamele.
Rezultatele initiale ale acestei tehnologii sunt promitatoare, dar efectele sale pe
termin lung nu se cunosc inca.