Colegiul Naional de Medicin i Farmacie

Catedra de Obstetric i Ginecologie

Lecia tiinific:

Prezentaia pelvian











Profesor la disciplina Obstetrica i Ginecologia: M.CRUU



PLANUL LECIEI :

1. Prezentaie pelvian, noiune, clasificarea.

2. Etiologia prezentaiilor pelviene.

3. Diagnosticul prezentaiilor pelviene.

4. Evoluia sarcinii i conduita sarcinii n prezentaia pelvian.

5. E voluia i conduita naterii n prezentaia pelvian

































Prezentaiile pelviene se ntlnesc aproximativ n 3,5%.
Naterea n majoritatea prezentaiilor pelviene evoluiaz normal,
dar uneori apar complicaiiatt din partea mamei ct i din partea ftului
deaceea prezentaiile pelviene sunt considerate limitare ntre sarcinile i
naterile fiziologice i patologice.

CLASIFICAREA

1. Prezentaie pelvian decomplet modul feselor la intratrea n bazinul
mic se prezint fesele, iar picioruele sunt flectate n articulaia
coxofemoral i ntinse de-a lungul trunchiului.
2. Prezentaie pelvian complet la intrarea n bazinul mic se prezint
fesele i tlpile picioruelor flectate n articulaia coxofemoral i
articulaia genunchilor.
3. Prezentaie podalic la intrarea n bazinul mic se przint picioarele.
Poate fi complet cnd se prezint ambele piciorue i decomplet
cnd se przint numai un picioru.

CAUZELE:
Nu sunt bine precizate. Se ntlnesc n nateri premature, multipare cu tonusul
uterului insuficient, la sarcini gemelare, placenta praevia, noduli miomatoi n
segmentul inferior, anomalii de dezvoltare a uterului.

E T I O L O G I A.

Ftul este mai mobil ca de obicei:

- ft mic;
- hipotonia peretelui uterin;
- perete abdominal flasc;
- hidramnios.

2. Ftul este mai puin mobil ca de obicei;

- la primiparele n vrst cu prile moi rigide;
- oligoamnios, sarcina multipl.

3. Anomalii ale uterului sau anomalii ale ftului:

- uter unicorn, bicorn, n form de a;
- noduri miomatoase n segmentul uterin inferior;
- hidrocefalie;
- anecefalie s.a.

4. Obstacole situate la nuvelul segmentului uterin inferior;


DIAGNOSTICUL:
1. Palparea abdomenului. La fundul uterului se palpeaz o parte dur,
voluminoas cu contur precis, baloteaz. Partea prezentat este moale, cu contur
neprecis, nu baloteaz.
Btile cordului fetal se auscult mai sus de ombilic n stnga sau n dreapta n
dependen de poziie.
2. Tactul vaginal (dup ruperea pungii apelor):
- fesele se palpeaz ca o parte voluminoas, moale, pe care se
determin tuberozitile ischiatice, osul sacru, coccisul,
orificiul anal, prile genitale ale ftului. La modul feselor
naintnd de-a lungul piciorului fetal putem palpa regiunea
inghinal. n prezentaia pelvian complect se palpeaz
picioruul aproape de fese. Palparea osului sacru ne ajut s
precizm poziia i varietatea (spatele are aceeai direcie ca i
sacrul).
- Cnd bosa sero-sanguin este mare se poate ncurca
prezentaia pelvian cu cea facial. Pentru precizarea
diagnosticului n prezentaia pelvian se palpeaz osul sacru
mpreun cu coccisul, regiunea inghinal i talpa piciorului
fetal. Regiunea organelor genitale i orificiul anal se palpeaz
cu atenie, evitnd traumarea.
- Diagnosticul prezentaiei podalice este uor. Ca s nu
ncurcm picioruul cu mna prolabat n cazul prezentaiei
transversale trebuie s inem cont de urmtoarele simptome
diferenciale: piciorul are osul calcaneu, degetele sunt drepte,
degetul mare se afl alturi de celelalte i hu are mobilitate
mare. Degetul mare al minii (policele) poate fi strns i
apropiat cu uurin de palm. Degetul mare al piciorului nu
poate fi strns i apropiat de plant, genunchiul se deosebete
de cot prin rotula care este sferic i mobil.
- Dup localizarea fosei poplitee putem determina poziia
ftului, poziia I este n stnga, poziia II este n dreapta.

EVOLUIA SARCINII.
Primul i al doilea trimestru decurge obinuit. S-a observat o frecven mai mare a
prezentaiilor pelviene n bazin strmtat. Spre sfritul sarcinii poate s aib loc
puperea prematur a pungii apelor.

EVOLUIA NATERII
Naterea poate s evoluieze i s se termine normal, dei pot s apar complicaii:

- puperea precoce a pungii apelor
- prolabarea cordonului ombilical
- insuficiena forelor de expulzie
- n perioada de expulzie prin bazinul mic trece extremitatea
pelvian parte mai puin voluminoas i nu lrgete canalul
de natere pn la dimensiunile necesare pentru naterea liber
a centurii scapulare i a craniului. Deaceea n timpul coborrii
centurii scpulare n bazin, poate avea loc ridicarea braelor i
reinerea ulterioar a degajrii craniului
- n timpul trecerii pirin bazin a prii superioare a trunchiului i
a craniului are loc comprimarea cordonului ombilical. Dac
expulzia lor are loc mai mult de 5min. survine asfixia ftului.

n timpul naterii n prezentaia pelvian deosebim 4 etape:

naterea ftului pn la ombilic
de la ombilic pn la ungiul inferiopr al omoplailor
naterea minilor
naterea craniului

Cnd ftul se nate pn la ombilic, craniul intr n bazin i
comprim cordonul ombilical i dac ncepnd cu acest moment naterea nu ce
sfrete n cteva minute, ftul se nate n asfixie. Coprimarea cordonului
ombilical mai mult de 10min. provoac moartea ftului.






















ALUTORUL MANUAL OVIANOV N PREZENTAIA PELVIAN
DECOMPLET MODUL FESELOR.

SCOPUL:

Pstrarea atitudinii normale a ftului n uter, prevenirea ridicrii braelor
i deflexiunii craniului fetal.

TEHNICA:

1. Dup degajarea feselor se apuc ambele mini n aa fel, ca policele se
situiaz pe coapsele ftului aduse pe abdomen, celelalte degete se aplic pe
suprafaa sacrului.
2. Pe msura degajrii trunchiului fetal se comprim ncet picioarele ftului pe
abdomenul lui, mutnd treptat minile spre fanta genital.
3. Trunchiul se nate pn la unghiul inferior al omplailor fesele se ndreapt
spre medic, pentru a nlesni degajarea minii anterioare de sub arcul pubian.
4. Pentru degajarea minii posterioare, ftul se ridic n sus i mnua
prolabeaz.
5. Fesele se ndreapt spre medic i n sus i capul se degaj spontan.



AJUTORUL MANUAL N PREZENTAIA PODALIC

SCOPUL:

Evitarea strangulrii ftului n colul uterin contractat, spasmatic.

TEHNICA:

1. Se acoper fanta genital cu un scutec steril i se opune rezisten cu mina
degajrii premature a picioarelor prin col nedilatat complet - se transform
n prezentaie pelvian complet.
2. Rezistena se opune pn la dilatarea complet a colului uterin :

- perineul este bombat excesiv;
- orificiul anal beant;
- scremete frecvente i intense;
- ridicarea inelului de contracie cu 5 degete de asupra simfizei;
- picioruele apas pe prile laterale ale minii.





AJUTORUL MANUAL N PREZENTAIA PELVIAN COMPLET

SCOPUL :

Eliberarea minilor i craniului fetal.

TEHNICA:

2. Nu se admite traciunea piciorului sau a regiunii inghinale.
3. Trunchiul ftului este susinut atent n regiunea coapselor.
4. n timp ce ftul se nate pn la regiunea ombilicului se atrage atenie dac
nu este tensionat cordonul ombilical. Se trage cu atenie pentru a slbi
extensiunea lui. Dac nu se reuete cordonul ombilical trebuie secionat
urgent, iar naterea accelerat. Dac cordonul ombilical se situiaz ntre
picioare, el se elibereaz cu precauie trecnd peste fesa posterioar.
5. Dup degajarea feselor trunchiul ftului este susinut atent s nu atrna spre
perineu de picioare i n regiunea coapselor. Se ine tot timpul ct se nate
trunchiul.

ELIBERAREA BRAELOR :

1. Ftul trebuie s fie nscut pn la unghiul inferior al omoplailor.
2. nti se elibereaz mnua posterioar, deoarece este mai accesibil dinspre
perineu dect dinspre arcada pubian. Fiecare mnu se elibereaz cu mina
omonim.
3. Se fixeaz cu mina gambele picioarelor i se deplaseaz n direcia regiunii
inghinale opuse a mamei. n acest caz mina posterioar poate prolaba
singur n fanta genital. Dac ea nu se nate se elibereaz cu degetul
arttor i cel mijlociu al minii omonime libere. Degetele ntinse se ntroduc
n dreptul prii dorsale a ftului i atent se alunec pe omoplat, pn la plica
cotului i treimea superioar a antebrauilui. Apoi se coboar mina ftului
atent n jos, fr s-o ndeprtm de trunichi : ea alunec pe fa, efectund
micri de splare a feei.
4. Dup eliberarea minii posterioare se ntoarce trunchiul ftului cu 180 de
grade pentru a elibera din partea perineului mina a doua. Se aplic policii
de-a lungul coloanei vertebrale, celelalte degete pe suprafaa anterioar a
toracelui. Spatele trebuie s treac sub simfiz i s se ntoarc spre cealalt
coaps a mamei. n timpul versiunii nu se recomand traciunea ftului.
5. Dup versiune picioarele ftuli din nou sunt fixate, se deplaseaz n sus spre
cealalt regiune inghinal se elibereaz a doua minu la fel ca i prima.



ELIBERAREA CAPULUI DUP MORISO- LEVRE- LAAPELI

1. n vagin se afl aceeai min cu care s- a eliberat a doua mnu a
ftului.
2. Trunchiul este situat pe antebra, iar picioarele atrn n pri.
3. Degetul arttor al minii aflate n vagin se ntroduce n gur ftului
cu ajutorul lui se fectuiaz flexiunea capului i rotaia lui intern.
4. Degetul arttor i mijlociu al minii exterioare se ndoaie, se desfac
ca o furc i se aplic pe prile laterale ale gtului, extremitile
degetelor nu trebuie s se aeze pe clavicule ci pe fosele
spraclaviculare.
5. Cu mina exterioar se efectuiaz micri de traciune a ftului. La
nceput traciunile se fac n jos, iar cnd regiunea fosei suboccipitale
ajunge sub arcada pubian, traciunea se efectuiaz pe curb, n sus.































BIOMECANISMUL NATERII N PREZENTAIILE PELVIENE



2. Fesele ftului ptrund n bazin n aa mod, nct diametrul lor transversal
coincide cu unul din diametrele oblice ale bazinului. n diametrul oblic
fesele coboar n bazin : fesa anterioar se gsete mai jos de cea posterioar
i devine punct de reper. Bosa sero-sanguin se localizeaz pe aceast fes.
Progresiunea ftului prin canalul pelvigenital ncepe de obicei dup
scurgerea lichidului amniotic.
3. Rotaia intern a feselor. ncepe la trecerea feselor din partea lat a
excavaiei bazinului n cea ngust. Rotaia se produce astfel, nct la ieirea
din bazin diametrul transversal al feselor se situiaz n diametrul transversal
al bazinului, fesa anterioar se plaseaz sub arcul pubian, iar cea posterioarr
deasupra coccisului. Totodat trunchiul ftuilui este supus unei flexiuni
laterale mici .
4. Flexiunea lateral a prii lombare a coloanei vertebrale fetale.
Progresiunea ulterioarr a ftului determin o flexie mai pronunat a
coloanei lui vertebrale. n acela timp fesa posterioar apare deasupra
perineului i imediat dup ea se degaj complet de sub simfiza pubian fesa
anterioar. Simultan umerii se angajeaz cu diametru transverasl n acela
diametru oblic al strmtorii superioare, prin care au trecut i fesele.
Concomitent trunchiul face o rotaie nainte.
5. Rotaia intern a umerilor cu rotaia extern a trunchiului.
Rotaia se termin prin situarea umerilor n diametru antero-posterior al strmtorii inferioare.
n acela timp spatele ftului se rotete ntr-o parte, umrul anterior se situeaz sub arcul
pubian, iar cel posterior-naintea coccisului i deasupra perineului.
6. Flexiunea lateral a prii cervico-toracale a coloanei vertebrale.
Acest timp determin degajarea centrului scapulare i a membrelor superioare din
canalul pelvigenital.
6. Rotaia intern a capului. Craniul se angajeaz cu diametrul oblic mic n
diametrul oblic al strmtorii superioare, opus aceluia prin care au trecut umerii.
Concomitent cu trecerea din partea lat a bazinului n cea ngust capul execut rotaia
intern n urma creia sutura sagital se situiaz n diametru antero-posterior al strmtorii
inferioare, iar fosa suboccipital - sub simfiza pubian.
7. Felxiunea capului. Rezultatele ei este trecerea capului succesiv: se
degajeaz deasupra perineului brbia, gura, nasul, fruntea i vertexul ftului.
Prin urmare la prezentaia pelvian craniul se degajeaz cu circumferina
care corespunde diametrului suboccipital-bregmatic (oblic mic). n urma
degajrii rapide craniul nu este configurat, forma lui este rotund. Rareori se
observ trecerea capului cu diametrul suboccipital - frontal, care determin
supradistensia perineului, urmat de regul de ruptura lui.


Biomecanismul naterii n modul picioarelor



Este identic cu cel descris. Diferena const n ceea c primele apar
n fanta genital picioarele i nu fesele. Primul trece piciorul anterior care
este ndreptat spre simfiz. Cnd piciorul se nate pn la genunchi fesele
intr n bazin. Mai departe naterea evoluiaz dup biomecanismul
prezentaiei pelviene.