TERMO DE EMPRSTIMO DE BENS

BEM: _____________________________________________________________________________________________
MARCA/MODELO: ______________________________________________________________________________________
RP:

______________________________________N.S:

_________________________________________________________
SETOR RESPONSVEL PELO BEM: _____________________________________________________________________
DATA DO EMPRSTIMO: ______/_______/______.
RESPONSVEL PELO EMPRSTIMO: ______________________________________________________________________

SOLICITANTE
ORGO/UNIDADE:___________________________________________________________________________________
SERVIDOR: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONE: (

) ___________________________________ CIDADE: __________________________________________

DOCUMENTO:

RG __________________ rgo expedidor _______________

CPF n___________________________

FINALIDADE DE USO: ___________________________________________________________________________________

DECLARO assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados aps a retirada do equipamento; neste caso,
providenciarei reparo ou a reposio do item emprestado em prazo de 30 dias a contar da data de devoluo, podendo
prorrogar por igual perodo desde que efetuado novo Termo.
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento encontrava-se:
Em perfeitas condies de uso e bom estado de conservao.
Com os seguintes problemas e/ou danos (descrev-los): ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________

DEVOLUO PREVISTA PARA: ______/______/ ______.

ASSINATURA SOLICITANTE:
____________________________________________________________________________________

DEVOLUO
RESPONSVEL PELO RECEBIMENTO:
____________________________________________________________________________________
CONDIES DO EQUIPAMENTO:
Em perfeitas condies de uso e bom estado de conservao.
Com os seguintes problemas e/ou danos (descrev-los): ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________

DATA DA DEVOLUO: ______/______/ ______.