5 Disfungsi respon penyapihan

ventilator
Nursing Outcome Classification ( NOC)
:
Nursing Intervention Classification (NIC) :
1. Status respirasi pertukaran gas Mechanical Ventilation
Beruhubungan dengan : 2. Status Respirasi : Ventilasi Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
a. Nutrisi yang tidak adekuat 3. Vital sign Monitor adanya kegagalan respirasi
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Indikator Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
c. Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari 1. Status Respirasi Pertukaran Gas Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
d. Ketidakadekuatan dukungan sosial 1.1. Status neurologis dalam rentang normal Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
e. Ketidaktepatan laju penurunan dukungan ventilator 1.2. Foto sinar X dada dalam batas normal Gunakan tehnik aseptic
1.3. PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses penyapihan.
2. Status Respirasi Ventilasi : Tingkatkan intake dan cairan adekuat
2.1. ntidak ada tanda gelisah, sianosis dan lemah
Faktor faktor lain yang berhubungan: 2.2. tidak ada penggunaan otot aksesoris pernapasan Mechanicai ventilation weaning
Psikologi 2.3. Tidak ada retraksi dinding dada Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan 2.4. tidak ada pernapasan pendek dan dispneu Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
b. tidak berdaya 3. Status tanda vital Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
c. cemas, putus asa, takut 3.1. Suhu Suktion jalan nafas
d. defisit pengetahuan 3.2. Kecepatan nadi radial dan apical Konsulkan ke fisioterapi dada
e. penurunan motivasi 3.3. Kecepatan pernapasan Gunakan tehnik relaksasi
f. penurunan harga diri 3.4. Tekanan systole dan diastole
Situasional Airway management
a. episode masalah tidak terkontrol Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan
ventilator
Pasang mayo bila perlu
e. ketidakadekuatan dukungan sosial Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Fisiologi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
a. nutrisi yang tidak adekuat Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
b. gangguan pola tidur Lakukan suction pada mayo
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol Berikan bronkodilator bial perlu
d. bersihan jalan nafas tidak efektif Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Batasan karakteristik: Monitor respirasi dan status O2
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari
batas normal

c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20
mmHg).

d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)

e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas