BUKU ACUAN

Modul no: 1
Kolegium Ilmu Orthopaedi
& Traumatologi
DEBRIDEMENT FRAKTUR
TERBUKA GRADE 1,2,3
ICOPIM:
5-795
K!"#$%!$n dn&$n
Modul l$%n
Modul '%#($(% #(!"n$ )$d$ '"$#!u"
!ul$n& '*u" !"+u#$
1, TU-UAN PEMBE.A-ARAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan patofisiologi patah
tulang terbuka, cara-cara mendiagnosis, cara-cara penanganan patah tulang terbuka,
komplikasi penanganan patah tulang terbuka, dan melakukan rehabilitasi.
2, TU-UAN PEMBE.A-ARAN K/U0U0
Setelah mengikuti sesi ini peserta program akan memiliki kemampuan untuk:
. !enjelaskan tipe dan klasifikasi patah tulang terbuka "tingkat kompetensi K#, $%&
'. menjelaskan gejala klinik dan patologi dan masing-masing tipe dan klasifikasi patuh
tulang terbuka dan menegakkan diagnosis "tingkat kompetensi K#, $%&
%. melakukan komunikasi dengan pasien atau keluargan(a mengenai segala sesuatu
(ang berkaitan dengan patah tulang terbuka dan penanganann(a serta hal (ang
mungkin terjadi selama dan sesudah penanganann(a "tingkat kompetensi K#, )#, $%&
#. !elakukan penanganan pre operatif, operatif dan pasca operatif sesuai dengan tipe
dan klasifikasin(a serta mengetahui, termasuk indikasi mutlak dan relatif, non
indikasi serta kontra indikasi tindakan operatif "tingkat kompetensi K#, )*, $%&
*. !elakukan penanganan (ang adekuat terhadap kerusakan jaringan lunak "tingkat
kompetensi K#, )*, $%&
+. !enangani komplikasi (ang terjadi pasca operatif " tingkat kompetensi K#, )#, $%&
3, KOMPETEN0I
Ko*)!n(% !"#$%! dn&$n *odul1list of skill
Tahapan ,edah -asar "semester I-III&
)esiapan pra operasi :
o $namnesis
o )emeriksaan fisik
o )emeriksaan penunjang
o Informed consent
$ssisten ', assisten pada saat operasi
.ollo/ up dan rehabilitasi
Tahapan ,edah 0anjut "semester I1-1II& dan chief residen "1III-I2&
)esiapan pra operasi :
o $namnesis
o )emeriksaan fisik
o )emeriksaan penunjang
o Informed consent
!elakukan operasi "bimbingan, mandiri&
o )enanganan komplikasi
o .ollo/ up dan komplikasi

2, REFEREN0I
. Salter 3. Te4tbook of disorder and injuries of the musculoskeletal s(stem. %
rd
ed,
,altimore: 5illiams and 5ilkins, 666.
'. Solomon 0, 5ar/ick -, 7a(agam S. $ple(8s S(stem of Orthopaedics and .ractures,
9
th
ed. :reat ,ritain, $rnold. ';;.
%. <anale ST. <ampbell=s Operati>e Orthopaedics.;
th
ed"<--3O!&.%
rd
1ol. ,altimore.
!osb(. ';;.
#. 3?edi T.), !urph( 5.!. $O principles of fracture management, 7e/ @ork: Thieme,
';;;.
5, GAMBARAN UMUM
.raktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri dan menimbulkan komplikasi
berupa infeksi. Karena cedera jaringan lunak (ang berat berhubungan dengan terjadin(a
trauma, biasan(a tulang memerlukan /aktu lebih lama untuk sembuh. .raktur terbuka
merupakan suatu keadaan darurat (ang memerlukan penanganan (ang baik untuk
mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi pen(embuhan
fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.
.rekuensi fraktur terbuka (ang ditemukan di setiap rumah sakit ber>ariasi
menurut faktor geografi dan sosial ekonomi, jumlah populasi dan sistem pengiriman
pasien trauma. Insiden fraktur terbuka di unit trauma orthopaedi di Adinburgh
menunjukkan bah/a fraktur pada tulang panjang ma(or lebih sering terjadi di diafisis
daripada di metafisis "*,%B& dan paling sering terjadi di tulang Tibia "',+B&, kemudian
tulang femur "',B&, radius ulna "6,%B& dan humerus "*,CB&. 7amun, tanpa ada data
luka tembak, data ini belum menggambarkan kondisi pada komunitas (ang lebih
berbaha(a.
-ebrideman perlu dilakukan karena jaringan (ang telah kehilangan suplai darah
akan menghambat pen(embuhan primer dari luka dan memudahkan infeksi terjadi.
Aksisi jaringan (ang sudah rusak "devitalized& seperti kulit, lemak subkutis, fasia, otot
dan fragmen tulang (ang lepas sangat penting. Kotoran (ang menempel pada luka seperti
kerikil, pasir atau potongan pakaian juga harus dibersihkan dengan teliti. Keban(akan
fraktur terbuka terkontaminasi bakteri pada saat atau beberapa saat setelah cedera, +;-
C;B menunjukkan kultur luka positif sebelum penatalaksanaan dimulai. Dntungn(a,
keban(akan bakteri ini jarang men(ebabkan infeksi. 7amun, hadirn(a bakteri gram
negati>e enterik (ang pathogen atau kontaminan lingkungan (ang lebih >irulen seperti
clostridia dan pseudomonas sangat berpotensi menimbulkan infeksi. ,akteri (ang paling
sering menimbulkan infeksi adalah Staphylococcus aureus, Enterococcus atau
Pseudomonas. Kontaminasi bakteri dalam jumlah kecil tidak menimbulkan infeksi,
namun bila mencapai ;
*
organisme per gram jaringan, risiko infeksi sangat tinggi.

3, MATERI BAKU DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA GRADE 1,2,3
D'%n%(%
)engangkatan jaringan non->iabel dan benda asing secara hati-hati dan irigasi pada fraktur
tulang panjang grade ,' dan % menurut :ustillo.
Ru$n& .%n&#u)
-ebridement fraktur tulang panjang grade ,', dan % menurut :ustilo
Ind%#$(% O)"$(%
-ebridement merupakan prosedur standar untuk penanganan fraktur terbuka. -ebridement
artin(a pengangkatan jaringan non->iabel dan benda asing secara hati-hati. .raktur terbuka
adalah fraktur apapun (ang memiliki ekspose ke dunia luar. Klasifikasi fraktur terbuka
terbuka (ang biasa dipakai adalah menurut :ustilo&$nderson "6C+& (ang menggambarkan
tingkat kerusakan jaringan lunak dan informasi prognostik untuk terjadin(a infeksi.
Klasifikasi :ustilo&$nderson:
:rade I : Low-energy injury. )anjang luka E cm
:rade II : Moderate-Energy injury. )anjang luka -; cm.
:rade III : High-energy injury.
o :rade IIIa : )anjang luka F ; cm. Tidak memerlukan prosedur jaringan lunak
besarGutama untuk penutupan luka
o :rade IIIb : Sama seperti di atas. !emerlukan prosedur pemakaian jaringan lunak
besarGutama untuk penutupan luka
o :rade IIIc : Sama seperti di atas, dengan tambahan adan(a cedera arteri besar
(ang memerlukan re>askularisasi untuk limb salvage
-ebridement paling baik dilakukan sebelum + jam setelah cedera terjadi karena pada masa
ini risiko infeksi masih kecil.
Kon!"$ %nd%#$(% O)"$(%
,erhubungan dengan kondisi medisGcedera pen(erta (ang tidak memungkinkan dilakukan
tindakan pembiusan.
P*"%#($$n Pnun4$n&
2-ra( dan dopler serta arteriografi bila ada kecurigaan cedera arteri
P"%n(%) O)"$(%
)rinsip debridement adalah untuk membersihkan kontaminasi (ang terdapat di sekitar fraktur
dengan melakukan pengangkatan terhadap jaringan (ang non >iabel dan material asing,
seperti pasir (ang melekat pada jaringan lunak. -ilakukan penilaian pada sekitar jaringan
sekitar tulang, cedera pembuluh darah, tendon, otot, saraf. -ebridement jaringan otot
dipertimbangkan jika otot terkontaminasi berat dan kehilangan kontraktilitas. -ebridement
pada tendon mempertimbangkan kontraktilitas tendon, sedangkan debridement pada kulit
dilakukan hingga timbul perdarahan. )ada fraktur terbuka grade IIIb dan IIIc dilakukan serial
debridement (ang diulang dalam selang /aktu '#-C' jam untuk tercapain(a debridement
(ang baik.
T#n%# O)"$(%
Sebelum dilakukan debridement, diberikan antibiotik (ang dilakukan di ruangan emergenc(.
)emilihan antibiotik tergantung dari jenis bakteri potensial (ang mengkontaminasi. @ang
terbaik adalah golongan sefalosforin. ,iasan(a dipakai sefalosforin golongan pertama.
Sefalosporin generasi satu atau dua memiliki spektrum luas (ang sesuai untuk ban(ak jenis
luka, 0uka-luka ma(or seperti pada femur atau pel>is memiliki risiko kontaminasi feses dan
pada fraktur terbuka :ustilo tipe III, diberikan tambahan berupa golongan aminoglikosida
"tobramicinGgentamicin& atau penisilin generasi baru. :olongan sefalosforin golongan ketiga
dipertimbangkan di sini. <edera (ang terjadi di daerah pertanian memiliki risiko infeksi
klostridia dan harus di terapi dengan penisilin dosis tinggi. Kadar serum antibiotik (ang
tinggi dicapai melalui pemberian inra>enus dan harus diberikan sesegera mungkin dan
diteruskan selama #9 jam. )emberian antibiotik (ang lama tidak diperlukan karena risiko
resistensi, namun pemberian berulang dalam /aktu singkat diperlukan untuk pada tindakan
operasi berikutn(a. )emberian antitetanus harus diberikan bila perlu. Tetanus toksoid dan
tetanus imunoglubulin harus diberikan bila pasien belum imunisasi tetanus dalam ; tahun
terakhir.
)eralatan proteksi diri (ang dibutuhkan saat operasi adalah goggle, boot dan sarung
tangan tambahan. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian dengan povine iodine,
lalu drapping area operasi. )enggunaan turniket tidak dianjurkan, dapat tetap dipasang
namun tidak dikembangkan kecuali terjadi perdarahan massif karena kita akan melakukan
pengamatan terhadap perdarahan jaringan.
Konsep dari Hona injuri sangat penting diperhatikan, di mana dimensi luka
sesungguhn(a kebalikan dari luka di kulit (ang menjadi pintu komunikasi dengan lingkungan
luar. )ada ban(ak kasus luka dikulit(a ini kecil namun luka (ang ada diba/ahn(a besar. Ial
ini sering terjadi pada fraktur (ang tertutup otot dan jauh dari kulit seperti fraktur tulang
femur. 0uka punktum pada daerah ini tidak dapat dianggap sebagai fraktur terbuka grade I
karena kerusakan jaringan lunak (ang di ba/ahn(a (ang signifikan. Dntuk dapat melakukan
e>aluasi men(eluruh (ang baik dari luka, perlu dinilai Hona cedera (ang sesungguhn(a dan
untuk itu biasan(a diperlukan perluasan dari luka a/al dengan tindakan insisi dari ujung luka
untuk memberikan eksposur (ang baik dari luka.
-ebridement dilakukan dari luar ke dalam, pertama kali pada daerah kulit. Kemudian
ra/at perdarahan di >ena dengan melakuan koagulasi. ,uka fascia untuk menilai otot dan
tendon. 1iabilitas otot dinilai dengan #<, <olor, <ontractilit(, <irculation and <onsistenc(.
Kontraktilitas "!ontractility&, diuji dengan menekan otot dengan sepasang forcep gigi atau
menstimulasin(a dengan elektrokauter dalam setting low. Otot (ang >iabel memberikan
respon kontraktur baik pada rangsang mekanis atau elektrik. Konsistensi "consistency&, diuji
dengan men(entuh atau meremas otot dengan sepasang forcep. Otot (ang mati terdisintegrasi
akibat sentuhan dan menimbulkan bekas akibat alat (ang digunakan. Kontraktilitas dan
konsistensi paling sensitif untuk menentukan >iabilitas otot. Sebalikn(a, /arna "color& dan
kapasitas perdarahan bukan merupakan indikator (ang dapat diperca(a, di mana hematoma
lokal dapat men(ebabkan otot (ang >iabel kehilangan /arna dan bahkan otot (ang sudah
mati dapat memproduksi perdarahan arteri. 0akukan pengangkatan kontaminasi canal
medularr( dengan sa/ atau rongeur. <urettage canal medular( dihindarkan dengan alasan
mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan dengan normal saline atau ringer
laktat. )enggunaan cairan untuk fraktur terbuka grade I adalah % liter dan +-; liter untuk
fraktur terbuka grade II dan III. Tulang dipertahankan dengan reposisi.
Stabilisasi fraktur harus dilakukan karena dapat mempengaruhi proliferasi bakteri.
)ada fraktur terbuka grade I dapat dilakukan seperti pada fraktur tertutup. )enentuan metode
stabilisasi sesuai karakteristik frakturn(a. )emasangan implant harus sebisa mungkin
melalui luka (ang sudah terjadi bukan dengan membuat luka baru. )ada fraktur terbuka grade
II dan III pilihan untuk stabilisasi a/al adalah dengan fiksasi eksterna. )ada saat inter>ensi
pertama tidak penting untk mendapatkan fiksasi definitif.
)enutupan luka dilakukan jika memungkinkan. )ada fraktur tipe III (ang tidak bisa
dilakukan penutupan luka, dilakukan ra/at luka terbuka, hingga luka dapat ditutup
sempurna.
Ko*)l%#$(% O)"$(%
Komplikasi debridement hampir tidak ada. Komplikasi terjadi berupa infeksi pada jaringan
lunak dan tulang hingga sepsis pasca operasi.
Mo"!$l%!$(
,erhubungan dengan s(ok hemoragik dan adan(a emboli lemak.
P"$5$!$n P$(6$ O)"$(%
$ntibiotika pasca operasi dilanjutkan hingga '-% hari pasca debridement. Kultur pus, jika ada
pus, lakukan kultur pus. )ada fraktur terbuka, grade (ang memerlukan debridement ulangan,
maka akan dilakukan debridement ulangan hingga jaringan cukup sehat dan terapi definitif
"O3I.& terhadap tulang bisa dimulai. )ada penutupan luka (ang tertunda, dilakukan
pemasangan split thic"ness s"in #lap, vascularized pedicle #laps "seperti gastrocnemeus flap&
dan #ree #laps seperti fasciocutaneus flaps atau m(ocutaneus flaps.
Follo5 U)
-ilakukan penilaian terhadap kondisi jaringan setiap hari dan pemberian antibiotika, hingga
jaringan sehat dan terapi definitif terhadap tulang bisa dimulai.
7, A.GORITMA DIAGNO0A DAN .ANGKA/ PENGOBATAN
Al&o"%!*$
.raktur tulang panjang terbuka grade ,',%
K)u(!$#$$n
. Salter 3. Te4tbook of disorder and injuries of the musculoskeletal s(stem. %
rd
ed,
,altimore: 5illiams and 5ilkins, 666.
'. Solomon 0, 5ar/ick -, 7a(agam S. $ple(8s S(stem of Orthopaedics and .ractures,
9
th
ed. :reat ,ritain, $rnold. ';;.
%. <anale ST. <ampbell=s Operati>e Orthopaedics.;
th
ed"<--3O!&.%
rd
1ol. ,altimore.
!osb(. ';;.
#. 3?edi T.), !urph( 5.!. $O principles of fracture management, 7e/ @ork: Thieme,
';;;.
7, RANGKUMAN
-ebridement adalah pengangkatan jaringan non>iabel dan benda asing secara hati-hati
dan irigasi pada fraktur tulang panjang grade ,' dan %. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadin(a infeksi dan men(elamatkan tungkai, membuang jaringan (ang
nonviable dan stabilisasi fraktur. -ebridement paling baik dilakukan sebelum + jam
setelah cedera terjadi karena pada masa ini risiko infeksi masih kecil.
Kontraindikasi operasi tidak ada (ang absolut. $da han(a bila kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan pembiusan.
)emberian antibiotika (ang sesuai dan antitetanus dengan segera perlu dilakukan
untuk dapat mencegah terjadin(a infeksi. Infeksi dapat mengganggu proses
pen(embuhan dan men(ebabkan target pen(elamatan fungsi tidak tercapai.
)ada luka dikulit (ang kecil "grade I& penting untuk melakukan perluasan luka dengan
operasi mengingat prinsip Hona cedera. -engan perluasan luka maka dapat e>aluasi
dapat dilakukan dengan men(eluruh semua jaringan (ang cedera dan debridement dapat
dilakukan dengan maksimal. Irigasi dilakukan dengan menggunakan cairan 7a<l ;,6B
debridement
casting
3ujuk ke spesialis ortopedi dan
traumatologi dan spesialis
terkait
Tidak ada kontraindikasi operasi
Tindakan definitif osteosintesis dan
atau rekonstruksi
:rade
%<
"normal saline& atau dengan 30. Dntuk grade I % liter, sedangkan grade II dan III
seban(ak +-6 liter. Irigasi penting karena akan sangat membantu untuk mengeluarkan
debrisGpartikel serta bakteri kontaminan.
Stabilisasi fraktur harus segera dilakukan dengan menggunakan plaster o# paris
setelah debridement selesai dan psiendapat dirujuk ke ahli ortopaedi.