ANAK LAMPIRAN l-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002





DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. PERORANGAN

1. Nama Lengkap LIDYA KURNIAWATY
2. NIP
3. Pangkat dan Gol. Ruang
4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir JAKARTA, 3 JUNI 1983
5. Jenis Keiamin PEREMPUAN
6. A g a m a ISLAM
7. Status Perkawinan MENIKAH
8. Jalan JL. SAWO 1 NO. 28 BLOK 3 PERUMNAS
Kelurahan/Desa KARANGANYAR
Kecamatan SUBANG
Kabupaten/Kota SUBANG
9. a. Tinggi (cm) 155
b. Berat Badan (Kg) 80 Kg
c. Rambut HITAM SEBAHU
d. Bentuk Muka OVAL
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby)




Pas Photo
3 x 4
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO. TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
(TGL-BLN-THN)
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR
/ DEKAN/PROMOTOR

1. SD
MARDISISWI
III
27 MEI 1995 Padang H. MASNETY
2. SLTP SMPN 2 27 MEI 1998 Padang Drs. WANDRA ILYAS
3. SLTA
YSO.
ADABIAH
IPS 17 JUNI 2001 Padang Dra. Hj. HAFNIDAR
4. D-l
5. D-ll
6.
D-III
AKADEMI

7. D-IV
8 S 1
UNIV.
PASUNDAN
EKO SDM
MANAJEM
EN
3 JULI 2006 Bandung
Dr. H. AZHAR
AFFANDI, SE., M.SE
9. S.2
10. S.3
11. Spesialis I
12. Spesialis ii
13. Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


No.
NAMA KURSUS
LATIHAN
LAMANYA
TGL/BIN/TH/S.D
TGL/BLN/THN
IJAZAH .TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6






III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. PANGKAT
GOL
RUANG
PENGGA-
JIHAN
BERLAKU
TMT
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR










PEJABAT NOMOR TGL.


1 2 3 4 5 6 7 8 9


2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

No. PANGKAT
GOL.
RUANG
PENGGA-
JIHAN
BERLAKU
TMT
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN






PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8








IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No.
MAMA BINTANG SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
1 2 3 4


V. PENGALAMAN KE L.UAR NEGERI
No.
NEGARA


TUJUAN
KUNJUNGAN
LAMANYA


YANG
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5


VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No. NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. R. SUPRAPTO BOGOR 16-4-1978 12 JULI 2009 SWASTA

2. Anak
No. NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 CHOIRUNISSA
ATIYYAH
SALSABILLA
PEREMPUAN BANDUNG 8-10-2012 -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.


2.
H. DIAN KURNIA


Hj. LILI DAHLIAWATI
9 JANUARI 1957
(57)

2 SEPTEMBER 1961
(53)
PENSIUNAN
PT. TELKOM

PENSIUNAN
PT. TELKOM


4. Bapak dan ibu Mertua
No. NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.


2.
H. TATANG SOEMANTRI
(Alm)

Hj. CUCU NURHAYATI
(Alm)
11-03-1945 (69)


10-05-1948 (66)
PENSIUNAN GURU


IBU RUMAH TANGGA


5. Saudara Kandung
No NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 DWI PUTRI R.O
PEREMPUAN 27-10-1986
S1.
AKUNTANSI











VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANiSASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI TH. S/D
TH.
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1.
2.
PRAMUKA
PRAMUKA
KETUA
KETUA
1995-1997
1998-2000
PADANG
PADANG


2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

No. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI TH. S/D
TH.
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI



3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI TH S/D
TH.
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI


VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN TANGGAL


PEJABAT NOMGR
1 2 3 4 5
1.
Keterangan Berkelakuan
Baik
ASEP DEDI
SUDRAJAT, SH
10-786433 8-4-2014
2. Keterangan Berbadan Sehat
Dr. H. SYAMSU
RYZA
445.5/PLK/YAN.KES/
1356/IV/2014
04-4-2014
3. Keterangan lain yang dianggap perlu


Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.


Subang, 11 April 2014
Yang membuat







LIDYA KURNIAWATY, SE




Perhatian:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf Kapital dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas
3. Kolom yang kosong beri tanda (-).
BIODATA

Nomor Peserta Seleksi : 6107-42-05591-2
Nama : LIDYA KURNIAWATY, SE
Tempat, Tgl. Lahir : JAKARTA, 3 JUNI 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Agama : ISLAM
Pendidikan :
No. Jenjang No. Ijazah Tgl. Lulus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SD
SMP
SMA
D-I
D-II
D-III
D-IV
S.1
080A 02 0076143
08 D1 0005254
08 MU 0389208




06/04/1414
27 MEI 1995
27 MEI 1998
14 JUNI 2001




23 AGUSTUS 2006
Jabatan : STAF BAGIAN UMUM
Unit Kerja : DINAS KELAUTAN PERIKANAN SUBANG
Surat Keterangan Sehat :
Dokter
Tanggal
:
:
Dr. H. SYAMSU RYZA
4 4 - 2014
Surat Keterangan Tidak
Mengkonsumsi /
Menggunakan Napza
:
Nomor
Tanggal

:
:


44.5/PLK/Yan.Kes/1354/IV/2014
4 4 - 2014

Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
:
Nomor
Tanggal

:
:


SKCK/YANMAS/5617/IV/2014/INTELKAM
8 4 - 2014

TMT honorer : 800/710.1/Kepeg/2004-800/08/Kepeg/2014
No. Telp / HP : 081322840356/081910095784


Subang, 11 April 2014
Yang Membuat,





LIDYA KURNIAWATY, SE




Lampiran
Perihal


:
:


1 (Satu) berkas
Lamaran Pekerjaan


Yth.
cq.
Subang, 11 April 2014

Kepada :
Bapak Bupati Subang
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Subang
di
SUBANG


Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LIDYA KURNIAWATY, SE
Tempat, Tgl, Lahir : JAKARTA, 3 JUNI 1983
Pendidikan : S.1 / EKONOMI MANAJEMEN
Jurusan : SDM. MANAJEMEN
Alamat : JL. SAWO I NO. 28 RT. 73 RW. 20 KEL. KARANGANYAR
KEC. SUBANG KAB. SUBANG KODE POS 41211

Dengan ini saya melamar pekerjaan sebagai Tenaga Teknis / Administrasi*) Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Subang Formasi Tahun 2014 dari Tenaga Honorer
Kategori II.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Pas Photo berwarna dengan latar merah Uk. 3 x 4 = 12 lembar;
2. Photo Copy KTP;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
4. Photo Copy Ijazah/STTB dan Transkip Nilai (dilegalisir);
5. Photo Copy SK/SP Tenaga Honorer (dilegalisir)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah;
7. Surat Keterangan Bebas NAPZA ;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Pernyataan melaksanakan tugas secara terus menerus, menunjukan disiplin dan
mempunyai integritas yang tinggi;
10. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum;
11. Surat Pernyataan siap ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
12. Photo Copy Surat Nikah/Akta Cerai (bagi Janda/Duda) dilegalisir
13. Photo Copy Akte Kelahiran Anak di legalisir
14. Kartu Peserta Seleksi CPNS Tahun 2013 Formasi Tenaga Honorer Kategori II;
15. Materai 6.000,- sebanyak 3 (tiga) buah.

Demikian mohon maklum.

Hormat saya,






LIDYA KURNIAWATY, SE








PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


SURAT PERNYATAAN
Nomor:


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan*) :
Unit Organisasi : DINAS KELAUTAN PERIKANAN KAB. SUBANG
Instansi : PEMKAB KAB. SUBANG

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : LIDYA KURNIAWATY, SE
Tempat/Tgl. lahir : JAKARTA, 3 JUNI 1983
Pendidikan/Jurusan : S1. EKONOMI MANAJEMEN
Unit Kerja : DINAS KELAUTAN PERIKANAN KAB. SUBANG
Alamat : JL. SAWO I NO. 28 RT. 73 RW. 20 KEL. KARANGANYAR
KAB. SUBANG

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Desember 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.


Subang, 11 April 2014

Disahkan
Kebenarannya oleh

.




(..)
NIP..
Yang Membuat Pernyataan,

.





(..)
NIP..








ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LIDYA KURNIAWATY, SE
Tempat/Tgl. lahir : JAKARTA, 3 JUNI 1983
Agama : ISLAM
Alamat : JL. SAWO I NO. 28 RT. 73 RW. 20 KEL. KARANGANYAR
KAB. SUBANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara yang ditentukan oleh
pemerintah pusat;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.



Subang, 11 April 2014
Yang membuat pernyataan,







LIDYA KURNIAWATY, SE







SURAT PERNYATAAN




Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LIDYA KURNIAWATY, SE
Tempat/Tgl. lahir : JAKARTA, 3 JUNI 1983
Agama : ISLAM
Alamat : JL. SAWO I NO. 28 RT. 73 RW. 20 KEL. KARANGANYAR
KAB. SUBANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Pemerintah Daerah Kabupaten Subang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.



Subang, 11 April 2014
Yang membuat pernyataan,







LIDYA KURNIAWATY, SE