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C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF

CNGOF MAJ : 15/12/2005


Examen gyncologique 1
Examen gyncologique

Sommaire
Introduction
1- La consultation gyncologique
2- L'examen clinique
3- L'examen gnral
4- L'examen snologique
5- Les examens complmentaires en gyncologie
6- Les examens cytohistologiques
7- Les examens endoscopiques
8- Les examens radiologiques
9- Les examens complmentaires en snologie
10- La poursuite des investigations
11- Les techniques interventionnelles non chirurgicale

Introduction
Deux situations vont amener une patiente " subir" un examen gyncologique :
- La patiente prsente une pathologie qui ncessite un examen gyncologique, il s'agit donc d'une
consultation dans le cadre d'une dmarche diagnostique, s'adressant une patiente prsentant une
pathologie,
- La patiente ne prsente pas de pathologie gyncologique, elle vient pour un examen gyncologique
systmatique, il s'agit alors d'une dmarche de dpistage, s'adressant une patiente ne prsentant
pas priori, de pathologie.
Bien que le suivi gyncologique systmatique des patientes soit recommand, il n'est pas obligatoire
dans notre pays (comme le suivi des grossesses par exemple), ainsi beaucoup de patientes ne
consulteront leur gyncologue qu'en cas de problme.
Quoi qu'il en soit, l'examen gyncologique obit des rgles simples qui doivent tre toujours
appliques. La premire de ces rgles est que l'examen ne doit pas tre une corve douloureuse pour
la patiente. Il appartient donc au mdecin de rendre cette consultation aussi peu traumatisante que
possible pour la patiente et de s'adapter la situation et son psychisme.
1- La consultation gyncologique
1.1 L'interrogatoire
Il s'agit d'un temps capital et indispensable. Il doit dans un premier temps tre l'occasion de " dtendre
l'atmosphre ", de mettre la patiente en confiance pour qu'elle puisse se confier en toute quitude
son mdecin.
L'interrogatoire a trois objectifs principaux :
- Dterminer le ou les motifs de la consultation,
- Rpertorier les antcdents personnels et familiaux de la patiente,
- Faire dcrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente.
1.1.1 Le motif de la consultation
Parfois il s'agit d'une simple visite de surveillance dans le cadre d'un suivi gyncologique
systmatique, il n'y a donc pas de motif prcis de consultation.
Parfois il s'agit d'une pathologie prcise qui amne la patiente consulter.
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Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile exprimer pour la patiente, c'est alors que l'exprience, le
tact, l'intuition et la personnalit du gyncologue prennent toute leur importance.
1.1.2 Les antcdents
Il faut tout d'abord prciser le milieu socioconomique, l'ge et le contexte familial de la patiente.
Les antcdents personnels :
Les antcdents gyncologiques :
- Pubert : ge de survenue, troubles ventuels, traitements reus,
- Description des cycles : rgularit, abondance des rgles, syndrome prmenstruel,
- Contraception : nature, dure, tolrance,
- Pr-mnopause ou mnopause : date, modalit, traitements.
Les antcdents obsttricaux
- Nombre de grossesses, gestit, parit, dates des accouchements,
- IVG, FCS ou GEU,
- Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche.
Les antcdents mdicaux
La recherche doit tre guide par le motif de la consultation. Noter la prise de mdicaments,
l'existence d'allergies
Les antcdents chirurgicaux
Plus particulirement les antcdents de chirurgie gyncologique et digestive.
Les antcdents familiaux
- De maladies gnrales : diabte, HTA, hypercholestrolmie familiale, pathologie thrombo-
embolique ou cardio-vasculaire,
- Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien,
- Pathologies en rapport avec une maladie familiale gntique.
Le conjoint
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints.
Au terme de cet entretien, le gyncologue doit dj savoir si la patiente appartient un groupe
risque pour certaines pathologies ou si elle prsente des contre-indications certains traitements
gyncologiques.
1.1.3- La symptomatologie fonctionnelle
En dehors des situations o la patiente vient pour un bilan gyncologique systmatique, une
pathologie gyncologique l'aura amene consulter. Les motifs habituels de consultation en
gyncologie sont :
les saignements anormaux
- hypomnorrhes ou hyper : rgles < 3 jours ou > 8 jours,
- oligomnorrhes : rgles trop peu abondantes,
- polymnorrhes : rgles trop abondantes,
- hyperpolymnorrhes = mnorragies,
- pollakimnorrhes : cycles courts,
- spaniomnorrhes : cycles longs,
- mtrorragies : saignements anormaux d'origine utrine sans rapport avec les rgles.
les amnorrhes : absence de rgles
- l'amnorrhe primaire : la patiente n'a jamais eu de rgles depuis la pubert,
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- l'amnorrhe secondaire : la patiente, aprs une priode plus ou moins longue de rgles normales,
ne prsente plus de cycle.
les leucorrhes : coulements non sanglants par l'orifice vaginal
- les leucorrhes physiologiques,
- les leucorrhes pathologiques.
les algies pelviennes
- Algies pelviennes aigus,
- Algies pelviennes chroniques.
la strilit
- Primaire,
- Secondaire.
la pathologie mammaire
les troubles de la vie sexuelle
2- L'examen clinique
Touchant l'intimit mme de la femme, il est souhaitable de commencer l'examen gyncologique par
un examen gnral avant d'aborder l'examen gyncologique lui-mme. Ce dernier sera ralis tout en
expliquant et en commentant, pour permettre la patiente de se dtendre. Un bon relchement tant
indispensable la ralisation d'un examen complet. Rappelons que l'examen gyncologique doit tre
ralis vessie vide et au mieux rectum vide galement.
3- L'examen gnral
L'tat gnral de la patiente doit tre rapidement apprci, notamment sa morphologie (poids, taille),
l'existence d'une ventuelle altration de l'tat gnral ou de pathologie des autres appareils.
3.1 L'examen gyncologique
3.1.1 L'examen abdominal
En dcubitus dorsal, jambes allonges puis semi-flchies, paroi abdominale bien relche.
- l'inspection fait un inventaire des cicatrices faisant prciser nouveau les interventions
correspondantes. L'orifice ombilical, la rgion sus pubienne et les orifices hernires seront tudis
avec minutie,
- la palpation comporte notamment la recherche d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une
douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des fosses lombaires,
- la percussion a moins d'intrt.
3.1.2 L'examen prinal
C'est le premier temps de l'examen gyncologique proprement dit, il est ralis en position
gyncologique, d'abord au repos puis ventuellement lors d'efforts de pousse. On notera :
- Les signes d'imprgnation hormonale rglant la trophicit des organes gnitaux externes et le
dveloppement des caractres sexuels secondaires : pilosit, pigmentation, dveloppement des
grandes lvres et du clitoris (sous la dpendance des andrognes) et des petites lvres (sous la
dpendance des estrognes),
- La prsence d'une pathologie infectieuse du revtement cutano-muqueux ou des glandes de Skene
et de Bartholin,
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- L'existence de squelles obsttricales type de dchirure, d'pisiotomie ou de fistule.
La distance ano-vulvaire est galement un lment important noter.
3.1.3 L'examen pelvien
Il commence par l'examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal.
3.1.3.1 L'examen au spculum
Manire de tenir le
speculum

Rotation intra-vaginale du
speculum
Mise en place du speculum :
- carter les lvres
- viter la zone urtrale
- appuyer sur la fourchette
- viser en bas et en arrire
Pralablement lubrifi de srum physiologique (jamais d'antiseptiques ni de corps gras), le spculum
est introduit de faon atraumatique. Les bords des lames fermes prennent appui sur la fourchette
vulvaire aprs ouverture de la vulve par cartement des petites lvres. Les valves sont donc places
verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spculum, on fait une rotation de 90
sur l'horizontal en visant une direction 45 du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arriv au
contact du col, le spculum est ouvert, le col doit tre bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre
un spculum plus long.
L'examen au spculum doit souvent tre prcd d'un nettoyage la compresse sche (au bout d'une
pince) des scrtions vaginales. On peut alors observer :
Le col utrin :
Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et dchir chez la
multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l'endo- et de l'exocol est
parfois visible spontanment, parfois elle est remonte dans l'endocol chez la femme mnopause.
L'examen de la glaire cervicale :
C'est un examen simple, praticable au cabinet du mdecin, et fournissant des renseignements
importants en particulier dans les explorations de strilit. Le moment privilgi de l'examen de la
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glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures prcdant
l'ovulation. C'est alors que l'on peut apprcier au mieux ses caractres physiologiques.
La glaire cervicale est une scrtion :
- abondante,
- claire, transparente comme de l'eau de roche,
- filante, se laisse carter sans se rompre, entre le mors d'une pince longuette,
- son pH est suprieur 7, alcalin,
- au microscope, elle est acellulaire,
- elle cristallise en feuilles de fougre, la dessiccation lente.
Ces caractres correspondent trois faits
- Existence d'une bonne imprgnation estrognique, donc d'une scrtion estrognique ovarienne
probablement satisfaisante,
- Absence de scrtion progestronique : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du
cycle. Ces caractres de la glaire permettent en outre d'affirmer l'absence de grossesse actuelle
puisqu'il n'y a pas d'imprgnation progestronique,
- Absence d'infection de l'endocol, qui se traduit par la prsence de polynuclaires dans une glaire
louche et peu filante.
D'ailleurs, la constatation d'une glaire claire et filante au cours d'un syndrome douloureux pelvien
permet d'affirmer avec une quasi-certitude l'absence d'infection gnitale haute actuellement volutive.
En cas d'endomtrite, la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynuclaires.
L'absence ou la raret de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier :
- une insuffisance estrognique ovarienne dont l'tiologie est rechercher (dysfonctionnement ovarien
ou mnopause ...),
- un dfaut de rceptivit des cellules cervicales aux estrognes,
- voire une destruction plus ou moins pousse des cellules cervicales par une cautrisation
intempestive du col.
A l'oppos, la rapparition d'une glaire cervicale aprs la mnopause voque une thrapeutique
estrognique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne secrtante.
L'hystromtrie
Elle doit tre ralise en premire partie de cycle en l'absence de grossesse et d'infection en cours.
On saisit le col l'aide d'une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavit utrine un
hystromtre rigide ou souple. La cavit utrine normale mesure de 70 85 mm.
Le vagin
Il est examin en retirant le spculum. On note sa trophicit, on recherche des leucorrhes, des
irrgularits, voire des malformations du vagin. L'tude du vagin est galement capitale dans les
prolapsus.
3.1.3.2 Le toucher vaginal
Dfinition
C'est l'introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, coupl au palper abdominal, d'explorer la
cavit pelvienne.
Technique
On utilise deux doigts (index et mdius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index), protgs par
un doigtier strile usage unique
Pour que l'exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit
utilisable.
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L'index appuyant fortement sur la fourchette, le mdius se dgage et vient trs aisment se mettre
ct de l'index. Les doigts sont tout d'abord orients en bas et en arrire (45 environ) puis on les
horizontalise.


La main abdominale " ramne " vers les doigts vaginaux le contenu viscral pelvien.
Rsultats
Le TV permet d'apprcier les lments suivants :
- La face postrieure de la vessie et l'urtre terminal,
- Le col utrin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilit, sa longueur, son ouverture,
- Le vagin et son cul de sac postrieur rpondant au cul de sac de Douglas,
- Le corps utrin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilit et sa sensibilit,
- Les annexes et notamment les ovaires sont palpables travers les culs de sac vaginaux latraux.
Limites
Le TV est limit par
- Le fait qu'un droitier explore mieux le ct droit du vagin, il peut tre utile de rpter le toucher avec
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la main gauche,
- Les patientes obses sont galement difficiles examiner car la main abdominale ne peut ramener
correctement le fond utrin, la paroi tant trop paisse,
- En cas d'atrophie vaginale, l'examen doit tre fait un seul doigt, il sera de toute faon pnible pour
la patiente,
- Enfin, chez une patiente vierge, il convient d'viter l'examen au spculum et le TV.
3.1.3.3 Le toucher rectal
Il n'est pas systmatique, il peut tre utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus,
endomtriose). Il peut galement rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant
(vierge, femme ge).
4- L'examen snologique
Il peut faire suite ou prcder l'examen pelvien
4.1 L'inspection
- Les dissymtries : on recherchera ds l'inspection une dissymtrie des deux seins dans leur taille et
leur forme,
- Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs dforment le sein,
- Les anomalies cutanes : il peut exister des phnomnes dits " de peau d'orange " ou des zones
inflammatoire rougetres,
- Les anomalies de l'arole : l'existence d'un mamelon ombiliqu, d'un aspect d'eczma du mamelon.
4.2 La palpation
Elle doit tre ralise mains rchauffes, bien plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. Elle
doit tre mthodique, quadrant par quadrant, la topographie des ventuelles anomalies doit tre
prcise. On recherchera les nodules, les zones emptes correspondant de la mastose. Les zones
douloureuses seront galement rpertories.
Il est parfois utile de rechercher un coulement mamelonnaire, par pression du sein. La palpation des
seins doit tre accompagne de la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
4.3 Le rythme des examens gyncologiques
Il faut distinguer le suivi systmatique sur le plan gyncologique et les consultations motives par une
pathologie.
Un examen gyncologique systmatique doit tre ralis tous les ans partir du dbut de l'activit
sexuelle. Ces examens devraient tre poursuivis tout au long de la vie de la patiente. Les frottis
doivent commencer galement avec la vie sexuelle, la plupart des auteurs considrent qu'il est inutile
de raliser des frottis au del de 65 ans (sauf si la patiente n'a jamais eu de frottis avant). L'examen
des seins doit commencer de manire annuelle vers la trentaine (voire plus jeune chez les femme
risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie, le cancer du sein tant trs frquent chez la femme
ge.
En plus de ces examens systmatiques, qui correspondent souvent au renouvellement d'une pilule,
une surveillance de strilet ou d'un traitement substitutif de mnopause, il faut apprendre aux
patientes consulter en cas de problme. Cette notion n'est pas toujours bien perue par les
patientes qui ne s'inquitent pas pour une mtrorragie post-mnopausique, une boule dans le sein ou
une incontinence urinaire d'effort Le rle du mdecin est donc fondamental dans l'ducation de la
patiente ce qui doit l'amener consulter.


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5- Les examens complmentaires en gyncologie
Les examens complmentaires en gyncologie (comme dans les autres spcialits) ne doivent tre
demands qu'aprs avoir fait un examen clinique soigneux. Il est en effet essentiel de prvoir un plan
d'exploration en fonction des donnes de la clinique afin d'viter de demander des examens
complmentaires inutiles, coteux, parfois pnibles pour la patiente, voire rellement dangereux.
5.1 La courbe mnothermique
5.1.1 Technique
Cette courbe trace le relev de la temprature rectale prise tous les matins au rveil, la mme
heure, avec le mme thermomtre. Elle est inscrite sur un papier o la patiente devra porter, outre la
temprature du matin :
- les rgles,
- les douleurs pelviennes,
- les saignements intermenstruels,
- les thrapeutiques prises,
- les dates des rapports sexuels.
Aspect normal de la courbe mnothermique

5.1.2 Rsultats
La courbe mnothermique normale comporte deux plateaux (Figure : Aspect normal de la courbe
mnothermique) :
- Un plateau au-dessous de 37 correspondant la phase post-menstruelle et se poursuivant pendant
toute la phase folliculinique (temprature oscillant autour de 366),
- Aprs l'ovulation, la courbe thermique remonte au-dessus de 37 et atteint en 2 4 jours 37 0,2. Ce
plateau hyperthermique qui traduit l'influence de la progestrone scrte par le corps jaune va se
maintenir 10 11 jours. La veille des rgles, la temprature s'abaisse brusquement traduisant la fin de
la scrtion progestative du corps jaune.
Principaux renseignements fournis par la courbe thermique
Pour qu'une courbe soit interprtable, il faut qu'elle soit construite avec soin et couvre plusieurs cycles
menstruels. La courbe thermique renseigne sur le fonctionnement de l'ovaire, et plus prcisment sur
trois points :
- l'ovulation,
- la dure du corps jaune,
- la grossesse.
L'ovulation
La courbe thermique ne fournit qu'une probabilit d'ovulation en montrant l'existence vraisemblable
d'un corps jaune. La certitude de l'ovulation ne peut tre fournie que par la survenue d'une grossesse
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ou l'examen coelioscopique en priode ovulatoire. On peut ainsi dpister des cycles anovulatoires et
des ovulations tardives dans le cycle.
La dure du corps jaune
Elle est juge sur la dure du plateau hyperthermique. Normalement, la phase progestative du cycle
varie peu dans sa dure, de 14 jours plus ou moins 2 jours. Mais on peut observer des plateaux
progestatifs courts voquant une insuffisance du corps jaune, voire un corps jaune abortif.
La grossesse
- Un plateau progestatif de 21 jours permet d'affirmer avec certitude une grossesse au tout dbut,
renseignements particulirement prcieux chez une femme suivie pour strilit ou ayant des
antcdents de grossesse ectopique,
- A l'inverse, lors d'un retard de rgles, on peut affirmer l'absence de grossesse lorsqu'il n'y a pas de
plateau hyperthermique. De mme, au cours d'une grossesse menace dans les premires semaines,
la chute de la temprature au-dessous de 37 signifie la mort de l'oeuf.
Il est noter que dans prs de 20 % des cas, la courbe thermique est difficile voire impossible
interprter en raison d'une monte thermique en plusieurs paliers ou d'une dsarticulation complte.
Indications
La courbe mnothermique est utile en cas de bilan d'infertilit. Elle permet de dterminer la qualit
des ovulations de la patiente.
6- Les examens cytohistologiques
6.1 Les frottis cervico-vaginaux
Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dpistage des cancer du col utrin. Plus
accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et il peut galement permettre de
retrouver certains agents infectieux.
La technique
Il doit tre ralis avant le toucher vaginal, lors de l'examen au spculum. Il est prfrable qu'il soit
pratiqu en dbut de cycle en dehors des rgles et de tout pisode infectieux, quand la glaire
cervicale est abondante et claire. La prsence de leucorrhes sales accompagnes d'irritations
muqueuses doit faire reporter la ralisation du frottis. De mme, chez les femmes mnopauses
prsentant une atrophie vaginale, il est prfrable de traiter localement par une estrognothrapie
avant de raliser le FCV. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) tre ralis par tout mdecin.
Le prlvement doit tre prcd d'un essuyage doux du col l'aide d'une compresse monte
l'extrmit d'une pince longuette. Cette exposition du col va permettre de raliser un frottis tag
trois niveaux.
Le prlvement vaginal
Il est ralis l'aide de l'extrmit arrondie de la spatule d'Ayre, on balaie le cul de sac vaginal
postrieur en remontant dans les culs de sacs latraux. Le matriel cellulaire recueilli l'extrmit de
la spatule est ensuite tal sur une lame de verre, en vitant de repasser au mme endroit, pour
obtenir un talement rgulier des cellules. La fixation se fait immdiatement l'aide d'un spray, projet
perpendiculairement la lame, une vingtaine de cm de distance pour viter le dcollement des
cellules.

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L'exocol
Le but est d'obtenir les cellules de la zone de jonction entre pithlium malpighien et glandulaire, lieu
de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe la frontire circulaire entre la surface lisse
et rose exocervicale et la zone rouge priorificielle plus granite (ce repre est approximatif, il se
dfinit bien sr de faon plus prcise la colposcopie aprs application d'acide actique). On
positionne l'extrmit effile de la spatule d'Ayre au contact de l'orifice cervical externe et, par un
mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalit de la zone de jonction. Le matriel cellulaire
recueilli est galement tal sur une lame et fix.
L'endocol
Un couvillon est introduit dans le premier centimtre du canal endocervical et, par un mouvement de
va et vient l'intrieur de l'endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On
droule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules
sont ainsi retrouves en trane et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprtation lors de
la lecture du frottis. La fixation doit galement tre immdiate. Les prlvements la brosse ne sont
pas conseills systmatiquement car ils sont souvent plus hmorragiques.
Tous frottis doit tre accompagn de renseignements cliniques facilitant l'interprtation de
l'histologiste. L'ge de la patiente, le statut mnopause ou non, enceinte ou non, la date des
dernires rgles doivent tre nots. L'existence d'antcdent de pathologies cervicales doit tre
galement prcise l'histologiste.
Indications, contre-indications
La ralisation systmatique des FCV a permis de faire rgresser la frquence du cancer du col de
l'utrus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu'il reste le premier dans les pays sous-
dvelopps qui n'ont pas mis en place de politique de dpistage.
Il faut commencer raliser les FCV au moment du dbut de la vie sexuelle. A cette priode, les
frottis doivent tre raliss tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on peut espacer les
frottis tous les 2 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie type de dysplasie,
dcouverte au frottis, doit tre confirme par une biopsie, au mieux ralise sous colposcopie.
Le frottis n'est pas un bon examen en prsence d'une lsion vgtante du col, il vaut mieux alors
raliser une biopsie.
Il faut viter de raliser le frottis dans certaines circonstances : l'infection vaginale et l'hmorragie
gnitale. Il est des moments o le frottis est plus difficile interprter : la grossesse, la deuxime
moiti du cycle et la mnopause.
Les rsultats du frottis
L'interprtation hormonale des frottis vaginaux.
Elle repose sur le fait que l'pithlium vaginal est sensible aux scrtions ovariennes et principalement
aux estrognes.
Sous l'effet des estrognes :
- la muqueuse vaginale s'paissit,
- les cellules superficielles qui desquament sont osinophiles et ont un noyau pycnotique.
Tout ce que l'on peut dire, c'est que " plus il y a de cellules superficielles osinophiles, plus grande est
l'imprgnation estrognique ". Mais les causes d'erreurs sont nombreuses, venant de phnomnes
modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestrone, rapports sexuels...) de sorte
qu'il est inconcevable de prtendre juger de l'hormonologie d'un cycle menstruel sur les frottis cyto-
hormonaux.
L'interprtation cytologique du frottis
C'est de loin la plus intressante. La classification des lsions des cellules pithliales observes au
FCV est ancienne et a fait l'objet de nombreuses modifications au fil des annes
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Tableau 1 : Classifications utilises pour les anomalies des cellules pithliales
Ancienne terminologie Rsultats histologiques (biopsies) Rsultats cytologiques (frottis
Cervicite HPV Condylome plan
Dysplasie lgre CIN1
Lsions de bas grade
Dysplasie modre CIN2
Dysplasie svre CIN3
Carcinome in situ Carcinome in situ
Lsions de haut grade
Actuellement, c'est la classification de Bethesda qui doit tre utilise pour les anomalies des cellules
pithliales. Une grille de rponse aux FCV a t rcemment propose par l'ANAES (Agence
Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant) faisant tout d'abord tat de la qualit du
prlvement puis du diagnostic . Chacune des rponses du FCV aboutit une prise en charge bien
codifie, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estim une lsion.
Rsultats des frottis tels qu'il doivent tre rendus (recommandations ANAES)
Qualit du prlvement :
- Satisfaisant pour valuation,
- Satisfaisant mais limit par :
- Non satisfaisant en raison de :
Diagnostic
FCV normal

Modifications cellulaires bnignes
- Infection (trichomonas, mycose, herpes, Actinomycose ),
- Modifications ractionnelles ( inflammation, atrophie, radiation, strilet ).
Anomalies des cellules pithliales :
- Cellules malpighiennes,
- Atypies cellulaires malpighiennes de signification indtermine (ASCUS),
- Lsions intra pithliales de bas grade,
- Lsions intra pithliales de haut grade,
- Carcinomes malpighiens,
- Cellules glandulaires,
- Atypies cellulaires glandulaires de signification indtermine (AGCUS),
- Adnocarcinome in situ,
- Adnocarcinome invasif.
6.2 Les biopsies
Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dpistage, ce sont les biopsies qui
vont permettre des diagnostics histologiques prcis. Ainsi, si les frottis de dpistage sont du ressort du
mdecin praticien, les biopsies doivent tre pratiques par le spcialiste de gyncologie.
Biopsie du col
On la fait avec une pince spciale dite pince biopsie de col, aprs preuve au Lugol sur le col et, au
mieux, sous reprage colposcopique. Le prlvement est fait au niveau d'une zone iodo-ngative, la
jonction entre les deux pithliums pavimenteux et cylindrique (zone de jonction squamo-cylindrique).
La rponse fournie par l'anatomopathologiste est plus prcise que celle du cytologiste. En fonction de
la hauteur de l'pithlium concern par les anomalies cellulaires, on parlera de CIN1 (cervical intra
epitheliale neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (carcinome in situ). L'une des limites de la biopsie
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est cependant qu'elle peut ne pas avoir porte sur la zone la plus anormale, et donc sous-estimer le
stade de la lsion.
Biopsie de l'endomtre
Technique
Elle se fait la sonde de Novak ou la pipelle de Cornier.
Rsultats
Elle fournit deux types de renseignements.
Renseignements d'ordre fonctionnel :
La biopsie de l'endomtre, faite 10 jours aprs l'ovulation, renseigne sur la fonction lutale.
L'imprgnation progestative est trs aisment reconnue par l'anatomopathologiste qui juge de la
qualit de l'endomtre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.
Renseignements d'ordre pathologique :
- diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire d'une atrophie de l'endomtre, les deux pouvant tre
responsables de mtrorragies.
- diagnostic d'un adnocarcinome de l'endomtre : la biopsie ramne des dbris dont l'abondance
mme et l'aspect macroscopique sont dj suspects. L'examen par l'anatomopathologiste confirme le
diagnostic.
- beaucoup plus rarement le diagnostic d'une tuberculose de l'endomtre : il faut que la biopsie soit
faite en fin de cycle car, pour tre identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir volu 25 jours au
moins.
Indications
La biopsie d'endomtre peut tre ralise en prsence de mtrorragies, chez la femme mnopause
ou non. Elle est galement utile dans le cadre d'un bilan d'infertilit pour apprcier la maturation
endomtriale en cours de cycle.
Contre-indications
- La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse.
- La suspicion d'infection gnitale haute : la biopsie de l'endomtre sur une endomtrite risque de faire
flamber l'infection pelvienne.
La biopsie vulvaire et vaginale
On les ralise habituellement sous anesthsie locale, la pince biopsie. La biopsie vulvaire doit tre
ralise devant toute lsion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme ge
chez laquelle le cancer de la vulve est plus frquent. La biopsie vaginale est galement raliser
devant une lsion visible non tiquete, elle peut galement se faire sous colposcopie aprs test
l'acide actique et au lugol.
7- Les examens endoscopiques
Les examens endoscopiques ont connu en gyncologie le mme essor que dans les autres
spcialits ; ceci essentiellement grce aux dveloppements technologiques qui permettent
l'exploration de toutes les cavits de l'organisme l'aide d'endoscopes souples ou rigides, coupls
des camras et des moniteurs de tlvision, rendant la visualisation et le travail bien plus facile pour
l'oprateur.
7.1 La vulvoscopie
C'est la visualisation de la rgion vulvaire l'aide d'une loupe binoculaire grossissante. Ceci permet
de mieux reprer les lsions de petites tailles et d'orienter de manire optimale les ventuelles
biopsies. Cet examen reste cependant peu employ en pratique quotidienne.
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7.2 La colposcopie
Dfinition
C'est l'tude de la muqueuse cervicale grce une loupe binoculaire grossissant 10 fois.
Technique
L'examen ne ncessite aucune anesthsie, le col doit tre nettoy avant l'examen. Une imprgnation
d'acide actique permet de reprer les zones acidophyles suspectes. Une imprgnation de Lugol
ensuite permet de localiser les lsions biopsier. Il existe tout une smiologie colposcopique dcrite
qui permet un oprateur entran de prsumer avec une bonne corrlation des rsultats
histologiques.

Indications
Son intrt essentiel est le reprage des zones suspectes permettant de guider la biopsie. Examen
sans danger, mais ncessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le
dpistage et le diagnostic prcoces des cancers du col. Pour tre utile la colposcopie doit permettre
de bien visualiser la zone de jonction squamo-cylindrique ; si cette dernire n'est pas bien vue, la
colposcopie doit tre considre comme non satisfaisante.
7.3 L'hystroscopie
Dfinition
L'hystroscopie est l'exploration endoscopique de la cavit utrine ralise grce un hystroscope
reli une source de lumire froide. Il existe plusieurs types d'hystroscopie (HSC). Cet examen peut
tre ralis dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l'intrieur de la cavit utrine,
aucune anesthsie n'est ncessaire. L'HSC peut galement permettre des gestes chirurgicaux, il
s'agit alors de l'hystroscopie opratoire qui est habituellement ralise sous anesthsie gnrale et
que nous n'envisagerons pas dans ce cours.

Aspect hystroscopique d'un utrus normal. Petite synchie de l'ostium tubaire gauche

Technique
L'HSC doit tre ralise en priode pr-ovulatoire, du 8 au 14e jour du cycle chez la femme en
priode d'activit gnitale. Chez la femme mnopause, il est prfrable de prescrire avant l'examen
des estrognes faible dose par voie gnrale, de manire obtenir une ouverture du canal cervical
et raliser facilement cet examen en ambulatoire.
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Il existe des hystroscopes rigides et des hystroscopes souples (fibroscopes). Le calibre est compris
entre 2,5 et 5,2 mm. La source de lumire froide est identique celle utilise en coelioscopie.
Aprs badigeonnage du col avec une solution aseptique, le col est saisi avec une pince de Pozzi. La
prhension du col n'est pas ncessaire avec le fibroscope souple. L'introduction de l'hystroscope doit
tre douce et progressive. En ambulatoire, la distension de la cavit utrine doit tre obtenue avec du
srum physiologique. En cas d'utilisation de CO2 pour distendre l'utrus sous AG, l'appareil
d'insufflation doit tre dbit contrl et rglable.L'endocol s'entrouvre devant l'extrmit de l'optique
de l'hystroscope qui doit progresser de faon douce et rgulire. Le passage de l'orifice interne du
col demande parfois beaucoup de patience. L'introduction de l'hystroscope doit tre atraumatique et
l'appareil doit suivre les mandres du canal endocervical. Lorsque l'endocol est franchi, l'hystroscope
pntre dans la cavit utrine dont l'exploration peut commencer. Les faces, les bords, le fond, les
ostia tubaires sont ainsi successivement examins. Des prlvements peuvent tre raliss.
L'examen se termine par l'exploration rtrograde de la cavit de l'endocol et du canal cervical.
Incidents et accidents
L'orifice interne du col ne peut tre franchi
Ceci est plus frquent chez la femme mnopause. Il est possible sous anesthsie locale de pratiquer
une dilatation douce du col avec des bougies gommes de 2 5 mm.
La fausse route
Elle est lie la non-observance des diffrents temps de la procdure. Il est indispensable de prendre
du recul avec l'endoscope et l'on peut en gnral retrouver l'orifice cervical interne. Si la fausse route
est importante avec un saignement, il est prfrable d'interrompre la procdure.
L'hmorragie
Lie un traumatisme de la muqueuse avec la pointe biseaute de l'endoscope. Il faut nettoyer
l'endoscope, mais si le saignement est trop important il faut interrompre la procdure.
L'embolie gazeuse
Les quelques accidents dcrits ont t observs aprs HSC sous anesthsie gnrale avec
distension au CO2 de la cavit utrine. Elle ne doit pas exister avec les appareils modernes de
surveillance de la pression qui ne doivent pas dpasser 100ml/min de dbit de perfusion du CO2
Les images normales
En priode d'activit gnitale, l'endomtre est de teinte orange, mince, rgulier en premire partie de
cycle. Il s'paissit aprs l'ovulation et prend un aspect irrgulier, frang en priode prmenstruelle. Les
orifices glandulaires sont visibles ds la phase prolifrative sous la forme de petits points blancs. Les
orifices tubaires prsentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante. En
priode post mnopausique, la muqueuse est atrophique au point d'pouser le relief du myomtre.
Les indications
Les indication de l'HSC se sont largies trs rapidement du fait de son innocuit par rapport l'HSG,
dont elle recouvre la plupart des indications. L'HSC permet d'explorer la muqueuse endomtriale et la
cavit utrine et de guider d'ventuelles biopsies. Ces meilleures indications sont :
- les troubles hmorragiques du cycle menstruel ou post-mnopausiques
- les bilans d'infertilit
- les bilans d'avortements rptition
Les contre-indications
La principale contre indication l'HSC diagnostique est l'hmorragie abondante qui rend l'examen
ininterprtable. La grossesse est une contre-indication ainsi que les infections utrines ou annexielles
en cours.
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7.4 La clioscopie
Dfinition
La coelioscopie est l'exploration endoscopique de la cavit abdomino-pelvienne, pralablement
distendue par un pneumopritoine artifriciel. La C n'est pas un geste anodin, elle est ralise
habituellement sous anesthsie gnrale, et doit tre pratique par un chirurgien capable de raliser
une laparotomie rendue ncessaire par une dcouverte per-opratoire ou par une complication
iatrogne.
C'est un examen essentiel, qui a connu ces dernires annes un essors trs important grce aux
progrs technologique en matire de lumire froide, de contrle du pneumopritoine, et de toute
l'instrumentation. Comme l'HSC, la C peut tre ralise titre diagnostique ou titre chirurgical, nous
nous limiterons dans ce cours la coelioscopie diagnostique.
Technique de la coelioscopie
L'anesthsie
La C se pratique sous anesthsie gnrale avec intubation car le pneumopritoine et la position de
Trendelenbourg de la patiente peuvent entraner des troubles hmodynamiques graves.

La technique
La patiente est installe sous anesthsie en Trendelenbourg, on cre un pneumopritoine : plusieurs
points d'insufflation peuvent tre utiliss (Tableau 3) :
- En sous ombilical : c'est le point classique,
- En sus ombilical : ce point est prfr par de nombreuses quipes car le pritoine y est adhrent
l'aponvrose musculaire, rendant le risque d'insufflation extra pritonal minime,
- En sous costal gauche : cette voie est conseille chaque fois qu'il existe des risques d'adhrence
sur la ligne mdiane.
Tableau 3 : Recommandations sur " la voie d'abord initiale en coelioscopie gyncologique "
(Confrence d'experts de Poitiers 1999)
1 - Aucune mthode, ni aucun matriel utilis au cours de l'installation de la coelioscopie ne peut se
prvaloir d'tre d'une totale scurit.
2 - il n'y a pas de justification pratiquer systmatiquement une open-coelioscopie en l'absence de
facteur de risque morphologique ou cicatriciel.
3 - les tests de scurit doivent tre systmatiques, mme si leur fiabilit ne saurait tre considre
comme total.
4 - On doit formellement dconseiller l'introduction de l'aiguille et du premier trocart sur le trajet de
cicatrices de laparotomies pr-existantes
5 - le premier abord au niveau de l'hypocondre gauche semble tre une voie de faible risque pour
la ralisation du pneumopritoine, en l'absence de splnomgalie.
6 - Les trocarts secondaires doivent tre introduits sous contrle de la vue, en se mfiant des
cicatrices de Pfannenstiel qui accentuent le risque vsical.
7 - Toute patiente doit tre informe des risques inhrents la mise en place du premier trocart et
notamment du risque de conversion en laparotomie
Aprs la cration d'un pneumopritoine d'environ 2 litres, on introduit un premier de trocart le plus
souvent de 10 mm soit travers la paroi, l'aveugle, soit aprs une " open coelioscopie ".
L'insufflation est contrle par un manomtre et le gaz utilis est le CO2, il est habituel de travailler
moins de 10 mm de Hg de pression intra-abdominale, pour minimiser le risque d'embolie gazeuse.
L'exploration commence ds l'introduction de l'optique, il est souvent ncessaire d'introduire un
deuxime trocart qui va permettre de passer un deuxime instrument dans la cavit abdomino-
pelvienne facilitant l'exploration. Dans certains cas on peut galement mettre en place par voie
vaginale un hystromtre qui permet de mobiliser l'utrus.
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Il est alors facile d'explorer l'utrus, de le mobiliser, de le redresser s'il est rtrovers, de drouler les
trompes, de reprer les pavillons, les franges tubaires et d'examiner les ovaires sur toutes les faces.
L'exploration se termine par l'observation du cul de sac de Douglas, des ligaments utrins et des
autres organes du petit bassin. Il est galement possible en retournant le coelioscope de visualiser le
foie l'estomac et toute la cavit abdominale.
L'intervention se termine par l'exsufflation du pneumopritoine et la fermeture des orifices
coelioscopiques. La coelioscopie peut tre ralise en ambulatoire ou aprs une courte
hospitalisation.
Contre-indications la coelioscopie
L'inexprience de l'oprateur est la principale contre-indication la clioscopie. En effet un oprateur
expriment et prudent pourra raliser une clioscopie dans des situations rputes risque telles
que sur des grosses masses pelviennes ou les ventres multi-oprs. L'existence d'une tare cardiaque
ou respiratoire grave peut faire reculer l'anesthsiste. L'existence d'un cancer abdominal ou pelvien
connu reste galement une contre indication la coelio du fait du risque d'essaimage des cellules
noplasique vers les orifices des trocarts.
Les indications principales de la coelioscopie.
La clioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gyncologie.
- La suspicion de grossesse extra-utrine o, si le diagnostic est confirm, l'acte opratoire doit suivre
aussitt l'exploration endoscopique,
- Le diagnostic de l'origine gnitale d'une infection pelvienne : c'est ainsi que la dcouverte d'une
pelvi-pritonite d'origine gnitale conduira au traitement mdical alors que la dcouverte d'une
appendicite ou d'une diverticulite de Meckel impose le traitement chirurgical,
- Le bilan d'une strilit tubaire avec tude de la permabilit tubaire au bleu de mthylne,
permettant de fixer les indications opratoires,
- Le diagnostic tiologique de douleurs pelviennes la recherche d'une endomtriose en particulier,
- Le diagnostic d'une tumeur pelvienne de nature indtermine, notamment des masses latro-
utrines.
8- Les examens radiologiques
8.1 L'hystrosalpingographie
C'tait l'examen fondamental en gyncologie avant l'apparition de l'hystroscopie, fournissant des
renseignements d'importance considrable sur l'endocorps, le corps, les trompes et mme pour un
oeil exerc sur le pritoine pri-tubo-ovarien. Depuis l'apparition de l'endoscopie utrine et de
l'chographie, l'HSG a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste nanmoins un examen
important, notamment dans les bilans d'infertilit.
Dfinition
C'est la radiographie des cavits utrines et tubaires rendues opaques par l'injection l'intrieur de la
cavit d'un produit de contraste.
Technique
On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles 25% d'iode type Tlbrix R
Hystro. L'emploi du lipiodol est aujourd'hui abandonn.
Il existe deux techniques de prhension du sol, soit l'appareillage traditionnel l'aide d'une canule de
Riazzi-Palmer, soit la ventouse cervicale embout de Bommelaer. Qui est moins douloureuse. Aprs
la saisie du col, il faut enlever le spculum, pour permettre une bonne vision du col et de l'endocol. Le
dbut de l'examen commence par la prise d'un clich sans prparation. L'oprateur doit exercer une
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forte traction sur le col pour redresser l'utrus, on injecte lentement 0,5 ml de liquide de contraste et le
premier clich est pris, c'est le clich de remplissage prcoce

Hystrosalpingographie, adnomyose
qui permet de voir la cavit corporale. Ensuite aprs injection lente de 2 3 ml, on ralise le clich
de remplissage complet qui renseigne sur la cavit, l'isthme et le fuseau endocervical, le contrle
tlradioscopique permet de vrifier le dbut du remplissage tubaire. La troisime tape est le clich
de profil, la patiente est place en dcubitus latral, jambes replies l'une sur l'autre, il faut lcher
momentanment la traction sur le col pour permettre l'utrus de retrouver sa position naturelle. Ce
clich de profil renseigne sur la position de l'utrus, sur l'tat de l'isthme et du col et sur la position des
trompes. On reprend ensuite la traction sur le col et on injecte 1 2 ml pour raliser le clich
d'vacuation sur lequel outre la cavit, les trompes seront analyses. La dernire tape est le clich
tardif, 15 20 minutes aprs, qui permet d'apprcier la permabilit tubaire, la stnose ou la
permabilit des pavillons, d'ventuelles adhrences pritonales, la forme le volume des fossettes
ovariennes.
Quelques difficults techniques peuvent se rencontrer en cas de col dchir ou l'tanchit est parfois
difficile obtenir. En cas de stnose du col, chez la femme en priode d'activit gnitale, une simple
dilatation la bougie suffit en gnral. Chez la femme mnopause, il est possible de prescrire une
estrognothrapie par voie gnrale 4 jours avant l'HSG.
Incidents et accidents de l'HSG
Les classiques complications de l'HSG sont trs rares si l'on respecte les contre-indications.
Les incidents lis la technique
- L'hmorragie du col est lie la prhension du col la pince, c'est pourquoi on utilise plus volontiers
la tulipe de Bommelaer,
- Les troubles neuro-vgtatifs, type de lipothymies ou de malaise vagal se rencontrent plus souvent
sur les terrains anxieux,
- Les douleurs en cours d'examen sont lies la dilatation utrine et tubaire. A distance il faut se
mfier d'un processus infectieux,
- La perforation utrine est trs rare.
L'extravasation du produit de contraste
Elle se traduit par l'apparition d'une image arborescente pri-utrine. Elle est lie une effraction
muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due une trop forte pression d'injection ou
une atrophie muqueuse.
Les accidents lis au produit de contraste
En France seuls les produits hydrosolubles 25% d'iode sont utiliss. Les produits iods sont tous
potentiellement allergisants. On observe 0,5% d'effets secondaires.
Les accidents infectieux
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La physiopathologie des accidents infectieux fait appel deux mcanismes
- soit un foyer d'endomtrite " achemin " par le produit de contraste dans les trompes et la cavit
pritonale
- soit le rveil, par le produit de contraste, d'une salpingite latente au sein d'un hydrosalpinx
Certaines rgles simples diminuent ce risque. Si les images de l'HSG voquent des lsions
infectieuses, une antibiothrapie et du repos seront prescrits. Aprs une endomtrite, il faut se donner
au moins 2 mois de dlai, et aprs une salpingite au moins 3 mois avant de faire une HSG.
Rsultats
Le col utrin
L'orifice externe est mal visible en HSG, on peut le situer par rapport la canule d'injection. Si le
produit diffus un peu dans le vagin, on voit mieux le col.
Le canal cervical
Il est fusiforme, en barillet ou parfois cylindrique, il mesure 3 4 cm de longueur et 1 2 cm de
largeur. Ses contours habituellement lisses prsentent parfois un aspect dentel, correspondant aux
cryptes de l'endocol.
L'isthme
Mal individualis, il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqu
radiologiquement par une lgre striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des
variations physiologiques puisqu'il s'largit en phase prmenstruelle (on parle de bance " de l'isthme
lorsqu'elle dpasse 11 mm). A l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et
traduisent l'existence d'une endomtriose.
La cavit utrine
De face en rpltion complte et aprs traction sur le col, de manire placer la cavit utrine dans le
prolongement du col, elle la forme d'un triangle isocle base suprieure. Sa capacit oscille entre
3 et 10 ml environ. La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3 4 cm. Le fond et les
bords utrins sont rectilignes. Dans certains cas, il est possible au cours du clich de remplissage de
mettre en vidence, dans la rgion sus-isthmique, des images linaires parallles aux bords qui
correspondent des plis muqueux. De profil, la cavit utrine est fusiforme. Lorsque l'utrus est
antvers, elle forme avec le canal cervical un angle de 120 environ. Lorsque l'utrus est en position
intermdiaire, le fond utrin se projette en direction de l'ombilic. En cas de rtroversion utrine, il se
projette en regard du promontoire (rtroversion du premier degr), de la premire pice sacre
(deuxime degr) ou de l'articulation sacro-iliaque (troisime degr).
Les trompes
Elles comportent 4 segments :
- La portion intra-murale traverse le myomtre et mesure 1 2 cm environ de longueur sur 0,4 de
largeur. Son origine est souvent marque par un renflement triangulaire,
- L'isthme mesure 3 4 cm de longueur. Il est fin, souvent sinueux et parfois mal visible, du fait des
superpositions d'images. Son calibre rduit s'explique par l'paisseur de sa paroi qui empche son
expansion,
- L'ampoule mesure 6 8 cm de longueur sur 0,5 1 cm de largeur. Son calibre s'largit
insensiblement et sa limite radiographique avec l'isthme est trs nette,
- Le pavillon et l'ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hydrosoluble diffuse
largement le long des franges du pavillon. En cas de rtrcissement li un phimosis tubaire, cette
rgion devient particulirement nette.
La position de la trompe est trs variable et varie suivant la parit et l'ge. L'existence de plis
muqueux, parallles l'axe de l'ampoule traduit un aspect normal.
Aprs diffusion le long des franges du pavillon, le produit cerne assez frquemment la surface externe
des ovaires, ralisant l'image des fossettes ovariennes. On peut ainsi indirectement apprcier le
volume des ovaires (normalement 3,5 cm de long sur 2 cm de large)
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Le passage pritonal
Affirm parfois ds les premiers clichs, il s'apprcie en fait sur le clich tardif. Il se traduit par un
aspect marcageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit provoqu par
la mobilit des anses intestinales.
Les contre-indications
- La grossesse (et l'examen sera pratiqu au 5e ou 6e jour du cycle, ds la fin de rgles),
- L'infection pelvienne et gnitale volutive o l'hystrographie risque de provoquer une flambe,
- L'intolrance aux produits iods, d'ailleurs exceptionnelle,
- Les hmorragies abondantes d'origine utrine : les caillots accumuls dans la cavit rendraient
impossible l'interprtation des clichs. Il faut avant de pratiquer l'hystrographie tarir l'hmorragie (par
la prescription de progestatifs par exemple),
- La ralisation rcente d'une opacification digestive (lavement baryt) empcherait l'analyse correcte
des images.
Les indications:
- La strilit : l'HSG fait partie du bilan d'infertilit, elle permet de juger de l'aspect et de la permabilit
tubaire. Elle montre galement des anomalies de la cavit utrine,
- Les antcdents d'avortements rptition (recherche d'une anomalie utrine portant sur le corps ou
d'une bance cervico-isthmique),
- Les mnomtrorragies, l'examen sera fait aprs avoir tari l'hmorragie. L'HSG a cependant perdu
beaucoup de sa place dans cette indication.
8.2 Le scanner pelvien
Le scanner n'a pas rvolutionn l'imagerie en gyncologie comme dans d'autres spcialits. Autrefois
intressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l'valuation de l'envahissement ganglionnaire
iliaque, le scanner est dsormais supplant dans ces deux indications par l'IRM.
8.3 L'imagerie par rsonance magntique nuclaire
Seule la faible disponibilit des appareils d'IRM limite l'utilisation de ce procd en gyncologie. En
effet l'IRM offre une qualit d'imagerie particulirement intressante dans bien des pathologies
gyncologique.
L'IRM est devenue irremplaable en cancrologie gyncologique, notamment dans les bilans pr-
thrapeutiques des cancers du col utrin et de l'endomtre. Moins performante dans les cancers
ovariens, elle est nanmoins l'examen le moins dcevant avec l'chographie. L'IRM est galement un
excellent moyen d'valuation des pathologies bnignes du myomtre (fibromes, adnomyose). L'IRM
est galement dote d'une bonne spcificit pour valuer les lsions endomtriosiques. Plus
rcemment, des indications dans l'valuation des prolapsus ont t galement t proposes.

IRM du pelvis fminin, coupe sagittale mdiane, adnomyose
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8.4 L'chographie
Technique
L'chotomographie a, en gyncologie, un intrt plus limit qu'en obsttrique, cependant dans de
nombreuses situations elle est indique. L'chographie par voie vaginale a constitu un progrs
incontestable, il reste cependant licite dans certaines situations de complter l'examen par voie
vaginal par l'chographie par voie suspubienne.
Indications
Pathologie ovarienne
L'chographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont
difficiles explorer cliniquement. Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle
l'chographie. On peut utiliser l'chographie dans le bilan d'une tumeur pelvienne afin de reconnatre
la nature de la masse : liquidienne, on voquera un kyste ovarien ; solide, on voquera une tumeur
ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utrin.
L'chographie reste indispensable lors d'une stimulation ovarienne et, en cas de FIVETE, pour la
surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules mrs : on utilise alors une sonde
vaginale.
Pathologie utrine
L'utrus est galement bien vu en chographie, l'endomtre se distinguant nettement du myomtre.
- L'cho est le premier examen proposer dans l'valuation des malformations de l'appareil gnital
fminin,
- Pathologies du myomtre.
- L'cho est l'examen de rfrence dans le diagnostic des fibromes dont elle permet d'tablire une
cartographie prcise,
- L'cho est moins performante pour le diagnostic d'adnomyose.
- Pathologies de l'endomtre.
- Polypes, myomes sous muqueux, hyperplasie et atrophie peuvent tre reconnus en chographie,
- L'injection d'un liquide dans la cavit utrine constitue l'hystrosonographie et amliore les
performances de l'chographie dans l'valuation des pathologies intra cavitaires.

hystrosonographie
Echographie d'un utrus normal en dbut et fin de cycle
L'utilisation du doppler codage couleur.
C'est un complment parfois utile de l'examen chographique. Le doppler a dmontr par exemple un
intrt dans l'valuation de la nature bnigne ou maligne d'une masse ovarienne.
Les dosages hormonaux
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L'hormone gonadotrophine chorionique (HCG).
L'hormone gonadotrophine chorionique est scrte par les cellules de Langhans du cytotrophoblaste
et l'volution des taux de cette hormone est parallle celle du cytotrophoblaste. On assiste donc
une ascension rapide des taux partir du dixime jour de la grossesse, les dix premiers jours
correspondant une phase de " silence hormonal ". Les taux sont leur maximum vers la douzime
semaine d'amnorrhe puis ils diminuent progressivement jusqu' tre ininterprtables partir du
quatrime mois. L'HCG a pour rle de maintenir l'activit du corps jaune gravidique jusqu' ce que le
placenta prenne le relais des scrtions strodiennes.
L'HCG peut tre dose d'une faon qualitative ou quantitative.
Le dosage qualitatif dans les urines correspond la classique raction de grossesse qui fait appel la
mthode immunologique de Wide et Gemzell. Celle-ci permet d'obtenir un diagnostic de la grossesse
partir de 10 15 jours de retard de rgles. En fait, cette raction apprcie la prsence de l'ensemble
HCG et LH hypophysaire en raison de la parent de structure existant entre ces hormones.
Le dosage quantitatif
- Il peut tre ralis dans les urines le taux d'HCG totales est gnralement exprim en Units
Internationales (ancien dosage des prolans). Il est galement possible de doser quantitativement la
sous-unit de l'HCG dans les urines.
- En fait le dosage quantitatif le plus utilis parce que le plus sensible et le plus spcifique est le
dosage plasmatique de HCG qui permet d'obtenir le diagnostic biologique de certitude de la
grossesse trs tt, avant mme le retard des rgles. Soulignons qu'un taux plasmatique de HCG
infrieur 10 g/ml permet d'affirmer l'absence de grossesse, ce qui en fait un examen prcieux
lorsqu'on voque la possibilit de grossesse extra-utrine. On dose la sous unit et non la sous unit
? ou l'HCG totale car seule cette partie de la molcule d'HCG est spcifique, la sous unit existe aussi
dans la LH notamment ce qui peut donner des faux positifs du dosage.
Les autres dosages hormonaux
La pratique des dosages hormonaux a constitu un grand progrs dans la connaissance de la
pathologie gyncologique, puisqu'ils permettent d'tudier la fonction ovarienne et la fonction
hypothalamo-hypophysaire. Mais pour que ces dosages aient une certaine valeur, il faut plusieurs
conditions :
- qu'ils portent sur des prlvements sanguins, les dosages plasmatiques ayant malgr leurs
imperfections, largement supplants les dosages urinaires,
- qu'ils soient pratiqus par un laboratoire trs spcialis ayant fait la preuve de la validit des
rsultats qu'il rend,
- ces dosages doivent tre trs souvent rpts : en effet, ils constituent un instantan de l'tat
hormonal un moment donn du cycle. Or l'tat hormonal de la femme est minemment changeant
d'un jour l'autre .... Se fonder sur un seul dosage statique pour apprcier l'tat hormonal expose
de lourdes erreurs,
- enfin, ces dosages doivent tre lus par un gyncologue averti qui les apprciera en fonction de la
clinique, en particulier en fonction de leur date dans le cycle, donne par la courbe thermique et les
dates des rgles prcdentes et suivantes.
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Examen gyncologique 22
La fonction ovarienne
L'ovaire scrte trois types d'hormones strodiennes : des estrognes, de la progestrone et des
andrognes.
L'exploration de la fonction estrognique
Elle fait appel au dosage radio-immunologique du 17 estradiol plasmatique qui est le principal
estrogne produit par l'ovaire. Le prlvement sera volontiers effectu vers le 12e jour d'un cycle
normal. En fait, les indications de ce dosage sont rares en pratique courante et l'apprciation de
l'imprgnation estrognique de l'organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l'tude de
la glaire cervicale ou par le test la progestrone. Si l'arrt du traitement est suivi d'une menstruation,
on peut affirmer l'intgrit du rcepteur utrin et conclure l'existence d'un certain niveau
d'imprgnation estrognique de l'organisme.
La fonction progestative
Elle reste trs difficile explorer avec prcision. En pratique, l'tablissement de la courbe
mnothermique suffit bien souvent apprcier qualitativement la scrtion progestronique grce
l'existence d'un plateau thermique qui dure normalement douze quatorze jours (effet hyperthermiant
de la progestrone). Cependant, une courbe normale n'exclut pas la possibilit d'une insuffisance
lutale. Il est alors parfois ncessaire, pour la mettre en vidence, de recourir au dosage de la
progestrone plasmatique et la condition de raliser trois prlvements par exemple aux 5me ,
6me , 7me et 9me jours du plateau thermique.
L'exploration de la fonction andrognique
Elle fait actuellement appel quatre principaux dosages :
- la testostrone plasmatique a une valeur d'orientation capitale bien que d'origine mixte, ovarienne et
surrnalienne. Devant un hirsutisme, un taux de testostrone normal avec des cycles menstruels
rguliers et ovulatoires est en faveur d'un hirsutisme idiopathique. Un taux lgrement lev associ
des troubles du cycle est en faveur d'une dystrophie ovarienne. Un taux franchement lev doit faire
voquer une tumeur ovarienne ou surrnalienne, une hyperthcose ovarienne ou un bloc
enzymatique surrnalien,
- le dosage de la 4 androstndione plasmatique permet d'affirmer le diagnostic. Bien qu'elle soit elle
aussi d'origine mixte, une lvation de la 4 androstndione est plutt en faveur d'une
hyperandrognie ovarienne car la voie 4 est la voie mtabolique essentielle au niveau ovarien. Cette
hormone est modrment augmente dans les dystrophies ovariennes. Elle est encore plus
franchement leve dans les hyperandrognies tumorales,
- le dosage plasmatique du sulfate de dhydropiandrostrone remplace avantageusement celui des
17 ctostrodes urinaires. Son lvation correspond une hyperandrognie surrnalienne,
- le dosage urinaire du 3 androstanediol qui est le mtabolite de la dihydrotestrone est un excellent
critre d'apprciation de la consommation priphrique des andrognes : constamment leve dans
tous les types d'hirsutisme ovarien et surtout dans l'hirsutisme idiopathique o elle tmoigne de la
consommation priphrique exagre alors que les andrognes plasmatiques y sont subnormaux.
La fonction hypothalamo-hypophysaire
L'exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de FH,
Ils ont supplant les anciens dosages des gonatrophines urinaires. Le taux de FSH est lev dans les
amnorrhes d'origine ovarienne comme par exemple en priode post-mnopausique. Le taux de LH
est plus particulirement intressant dans le cadre des dystrophies ovariennes. L'preuve dynamique
au Lh-RH est d'un certain secours dans le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards
pubertaires.
Le dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique
Ce dosage a pris une importance capitale dans l'exploration des amnorrhes et des dysovulations.
Une hyperprolactinmie franche devra faire liminer avant tout un adnome hypophysaire prolactine
par des radiographies de la selle turcique avec tomographies et surtout un examen au scanner. A
l'inverse, certaines hyperprolactinmies discrtes sont parfois trs difficiles mettre en vidence en
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Examen gyncologique 23
raison de la pulsatilit scrtoire de cette hormone. Dans ces cas, un test de stimulation la TRH peut
prsenter un intrt.
Tels sont les principaux dosages hormonaux mis la disposition du gyncologue, particulirement
prcieux dans l'tude tiologique d'une amnorrhe, d'une strilit ou d'un dysfonctionnement ovarien.
Il importe cependant de souligner la trop grande frquence des dosages hormonaux abusifs, venant
masquer l'insuffisance de l'examen clinique qui permet un mdecin comptent de faire le diagnostic
sans avoir recours aux laboratoires. Ces dosages sont d'une utilit certaine, mais ils ne doivent pas
constituer les " caches-misres " de l'insuffisance de l'examen clinique.
9- Les examens complmentaires en snologie
Comme en gyncologie " pelvienne ", les examens complmentaires en snologie doivent tre utiliss
avec discernement.
9.1 La mammographie
Technique
La valeur de la mammographie est d'autant plus grande que la patiente est plus ge et notamment
mnopause. En effet, le sein devient moins dense aprs la mnopause, ce qui se traduit sur le plan
radiologique par une meilleure visualisation de sa trame, et donc une meilleure visualisation des
ventuelles anomalies de cette trame. Chez la femme plus jeune non mnopause, la mammographie
doit tre ralise en dbut de cycle.
La mammographie standard comprend 3 clichs par sein : une face, un profil et un oblique. La
mammographie ralise dans le cadre des campagnes de dpistage ne comprend qu'un seul clich
par sein, en gnral un oblique ; il ne s'agit alors que d'un test de dpistage qui sera confirm par une
mammographie normale ( 6 clichs) en cas d'anomalie.
Les images obtenues
Les microcalcifications
Les diffrents types de microcalcifications ont t particulirement bien dcrits par Le Gal qui propose
une classification en 5 stades :
Classification des microcalcifications de Le Gal




Cette classification permet d'associer la morphologie des microcalcifications un risque croissant de
malignit ce qui facilite la stratgie du dpistage. Les calcifications suspectes sont typiquement
irrgulires, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de
densit diffrente de l'une l'autre et dans une mme calcification. Celles qui moulent les
embranchements canaliculaires sont trs suspectes. Certaines se forment dans une opacit tumorale,
d'autres distance ou en l'absence de celle-ci. L'analyse de la topographie est aussi importante. Les
foyers qui ont une disposition sphrique sont plutt bnins. Les calcifications canalaires malignes
jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal
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Examen gyncologique 24
sommet orient vers le mamelon. La varit histologique qui comporte le plus souvent ces
calcifications typiques est le comdocarcinome.
Les opacits
Les opacits contours irrguliers
Les opacits contours irrguliers, spiculs et notamment les images de type stellaire, sont presque
toujours spcifiques du cancer : 95 % d'entre elles sont malignes. L'opacit stellaire maligne typique
comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et htrogne, de dimension
infrieure celle de la masse palpe (loi de Leborgne). Son contour est irrgulier, frang, spicul,
avec des prolongements opaques linaires, tentaculaires, rayonnants distance. La prolifration
noplasique induit une rtraction du tissu pritumoral crant un vide apparent pritumoral (halo clair
graisseux).
Les rares lsions bnignes d'aspect voisin sont les cicatrices rtractiles, " radiaires ", postopratoires,
certaines cytostatoncroses, les lastoses et les centres prolifratifs d'Aschoff. L'analyse
histologique de la zone suspecte est de toute faon indispensable.
Les opacits contours nets
Elles sont pour la plupart de nature bnigne, en particulier lorsqu'elles sont multiples et bilatrales.
Cependant, certains nodules solides, en apparence bnins, peuvent correspondre des cancers, de
varits histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucodes ou mdullaires).
Les dsorganisations architecturales et les asymtries de densit
Elles posent le problme de leur dtection et du diagnostic diffrentiel avec les images construites.
Elles persistent sur les clichs agrandis et sur les variations d'incidence et de compression mammaire.
L'expression des rsultats de la mammographie
Il est recommand d'utiliser un compte rendu mammographique standard o sont formules les
hypothses diagnostiques selon le degr de suspicion d'aprs l'American College of Radiology (ACR)
(Tableau 4) .
Tableau 4: Classification des anomalies mammographiques adapte d'aprs l'ACR
Classe Interprtation Anomalies observes
ACR 1 Normale Mammographie normale
ACR 2 Aspect bnin
o Opacits rondes avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste),
o Opacits ovalaires centre clair (ganglions intra mammaires),
o Image de densit graisseuse ou mixte,
o Cicatrice connue,
o Macrocalcifications isoles,
o Microcalcifications de type 1 de Le Gal,
o Calcifications vasculaires.
ACR 3
Probablement
bnin
o Microcalcifications de type 2, en foyer unique ou multiples ou nombreuses
calcifications disperses groupes au hasard,
o Opacits rondes ou ovales, discrtement polycycliques non calcifies, bien
circonscrites,
o Asymtries focales de densit limite concave et/ou mlanges de la
graisse.
ACR 4 Suspect
o Microcalcifications de type 3 ou 4, peu nombreuses o Images spicules sans
centre dense,
o Opacits non liquidiennes rondes ou ovales, contour microlobul ou
masqu,
o Distorsions architecturales,
o Asymtries ou hyperdensits localises localises volutives ou limites
convexes.
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Examen gyncologique 25
ACR 5 Malin
o Microcalcifications de type 5 ou 4 nombreuses et groupes o Amas de
calcifications de topographie galactophorique,
o Calcifications volutives ou associes des anomalies architecturales ou
une opacit,
o Opacits mal circonscrites contours flous et irrguliers,
o Opacits spicules centre dense.
En situation de diagnostic, comme en situation de dpistage, un contrle rgulier de la qualit des
appareils est indispensable.
9.2 Galactographie
Cet examen consiste injecter par l'orifice d'un galactophore un produit de contraste iod, ce qui
permet d'opacifier tout le galactophore.
La galactographie est indique devant un coulement unipore, surtout s'il se produit spontanment et
a un aspect sreux ou sro-sanglant. Un clich objectivant des images lacunaires, des vgtations
papillaires intracanalaires multiples est suspect.
9.3 L'chographie
L'chographie des seins est d'autant plus performante que la patiente sera jeune avec des seins
dense, elle est donc trs complmentaire de la mammographie. L'chographie est peu utile dans les
seins graisseux des patientes anciennement mnopauses. L'chographie n'est pas un bon examen
de dpistage du cancer du sein car les images sont trop polymorphes et difficiles interprter.
Les indications de l'chographie
Depuis 1993, la RMO n XXII prcise " qu'il n'y a pas lieu lors du dpistage individuel concernant les
femmes asymptomatiques dont l'examen clinique est normal, sans pathologie bnigne du sein connue
ou suivie, en l'absence d'orientation fournie par la mammographie, d'associer celle-ci une
chographie systmatique ".
Les indications de l'chographie sont moduler en fonction de la densit des seins et de la catgorie
ACR de l'anomalie. Les principales indications de l'chographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des
seins denses :
- en cas d'opacit de nature indtermine : l'chographie permet essentiellement de diffrencier un
kyste d'une structure tissulaire et apporte des arguments supplmentaires de malignit ou de
bnignit,
- en cas de microcalcifications, distorsions architecturales, hyperdensits localises : l'chographie ne
sert par apprcier directement le degr de suspicion mais liminer une lsion radiologiquement
latente associe.
L'chographie est aussi indique en cas d'anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses
pour mettre en vidence des lsions multifocales uni ou bilatrales radiologiquement latentes.
L'chographie n'est pas indique dans les anomalies ACR2.
Smiologie chographique
Il n'existe pas d'aspect chographique parfaitement typique du cancer ; cependant certaines images
sont suspectes : une masse hypochogne, solide, non compressible, d'aspect lacunaire, contours
irrguliers avec cne d'ombre postrieur ou ayant des dimensions antro-postrieures suprieures
aux dimensions transversales. Les nodules cancreux sont en gnral peu chognes ; ils ont une
chostructure htrogne, ils prsentent volontiers une zone hyperchogne postrieure
(renforcement postrieur).

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Examen gyncologique 26
9.4 Les autres procds d'imagerie
La thermographie
C'est un examen qui a connu une grande vogue dans les annes 1970 et qui s'est avr peu
spcifique, peu sensible et donc trs peu performant. Il doit tre abandonn de nos jours.
Le scanner
Il n'y a pas d'indication au scanner en matire de dpistage du cancer du sein. Le scanner a
cependant un intrt dans l'valuation de l'extension en profondeur et de l'envahissement parital des
grosses tumeurs du sein. Il est galement intressant pour juger de l'extension d'un envahissement
axillaire massif.
L'IRM
L'IRM conventionnelle n'a pas d'intrt en imagerie mammaire, par contre l'IRM dynamique, avec
injection de substances paramagntiques a certains intrts. L'IRM permet en effet de caractriser
des nodules solides ou des zones trs denses en mammographie. L'indication essentielle de l'IRM est
la surveillance des seins oprs et/ou irradis.
10- La poursuite des investigations
Aprs dcouverte et confirmation d'une anomalie mammographique infra clinique, le choix entre l'arrt
de la dmarche diagnostique, la simple surveillance, le recours aux techniques interventionnelles non
chirurgicales (cytoponction et/ou microbiopsies) ou aux techniques chirurgicales (exrse vise
diagnostique ou thrapeutique) dpend essentiellement du degr de suspicion de malignit tabli
l'imagerie.
- Devant un aspect d'anomalie mammographique bnin (ACR2), il est recommand d'arrter la
dmarche diagnostique et de n'engager aucune surveillance particulire. Le suivi s'effectue selon des
modalits de dpistage individuel, en fonction des facteurs de risque. Il n'y a pas de contre-indication
dbuter ou poursuivre un THS de mnopause ou une contraception orale.
- Dans les anomalies probablement bnignes (ACR3), une surveillance clinique et mammographique
est recommande condition que les donnes de l'imagerie soient concordantes, qu'il n'existe pas de
facteurs de risque particulier et que la surveillance soit possible. La dcision de surveiller est prise, si
possible aprs double lecture (deux lecteurs radiologues) et au mieux de faon collgiale, en
associant le mdecin prescripteurs. La surveillance mammographique s'effectue avec les mmes
incidences qui ont rvl l'anomalie. Le premier contrle a lieu entre 4 et 6 mois selon le degr de
suspicion de la nature de l'anomalie (plutt 4 mois pour les opacits circonscrites et 6 mois pour les
microcalcifications), puis tous les ans pendant au minimum 2 ans avant de reprendre le schma de
dpistage habituel. Dans les autres cas (donnes de l'imagerie non concordantes, risque lev de
cancer du sein, conditions non runies pour permettre une surveillance, femme dbutant une
grossesse) ces anomalies doivent tre explores.
- Les anomalies suspectes (ACR4) doivent faire l'objet d'un prlvement pour diagnostic histologique,
si possible par technique interventionnelle non chirurgicale. Cependant, la biopsie ou l'exrse
chirurgicale peuvent tre prfres aux prlvements non chirurgicaux lorsque :
Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles,
Le degr de suspicion est suffisamment important (contexte de risque particulier),
La patiente prfre une intervention chirurgicale d'emble.
- Devant un aspect malin d'anomalie mammographique (catgorie ACR5), il est recommand de
raliser systmatiquement une biopsie ou une exrse. La pratique pralable d'une technique
interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l'optique de prciser les modalits
chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les ACR4 opres).
11 - Les techniques interventionnelles non chirurgicales
On regroupe sous cette terminologie les technique de prlvement cytologiques (cytoponctions) ou
histologiques (biopsie) des lsions mammaires suspectes. Ces techniques ont connues ces dernires
annes un grand essor. La biopsie permet en effet d'obtenir une notion sur la nature
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Examen gyncologique 27
anatomopathologique de la lsion sans avoir recours la chirurgie et l'anesthsie gnrale, cet
apport est fondamental dans la dmarche diagnostique en snologie. On distingue les techniques de
ponction directes des lsions palpables dans le sein et les techniques de ponction aprs un reprage
radiologique des lsions non palpables (infracliniques) du sein.
Critres de choix de la technique
Il s'agit de techniques dont les performances sont dpendantes du degr d'expertise de l'oprateur et
du cytopathologiste, en particulier pour la cytoponction.
La valeur diagnostique de la cytoponction lorsqu'elle est effectue par une quipe entrane est trs
proche de celle de la biopsie. Dans les conditions de pratique idales, la microbiopsie est cependant
plus fiable que la cytoponction.
La microbiopsie est prfrable la cytoponction seule. Toutefois lorsqu'elle est effectue et
interprte par un oprateur et un cytologiste expriments, dans des conditions tablies comme
fiables, la cytoponction premire complte si besoin par une microbiopsie peut aussi tre pratique.
La cytoponction peut tre suffisante lorsque le rsultat est celui d'une lsion maligne ou des lsions
bnignes suivantes : kyste, ganglion mammaire, fibroadnomes typique. Devant tout autre rsultat en
faveur d'une lsion bnigne, elle est insuffisante la prise de dcision.
La microbiopsie peut permettre presque toujours une interprtation histologique. Elle apprcie le
caractre invasif d'une lsion maligne. En cas de rponse hyperplasie atypique, le risque lev de
carcinome de voisinage conduit toujours complter par une technique chirurgicale. L'exigut d'un
prlvement n'autorise pas toujours un diagnostic formel dans l'adnose sclrosante, l'adnose
microglandulaire, la cicatrice radiaire, l'hyperplasie atypique, le carcinome in situ de bas grade. En cas
d'incertitude, il convient de recourir la biopsie chirurgicale.
Mthodes de guidage
Pour les lsions palpables de grande taille.
Le prlvement peut tre ralis par cytoponction ou biopsie sans aucun reprage.
Pour les anomalies infracliniques,
La cytoponction et la microbiopsie doivent tre guides par mthodes strotaxiques ou
chographiques. Il n'y a pas de supriorit dmontre d'une mthode ou de l'autre. Le choix de la
mthode de guidage dpend des caractristiques de l'anomalie et de l'exprience du radiologue.
Toutefois, lorsque les 2 mthodes sont possibles :
- pour les microbiopsie, comme pour les cytoponctions la mthode strotaxique semble prfrable
pour les petites lsions profondes,
- pour les microbiopsies, la ponction sous strotaxie sur un sein immobilis est probablement mieux
supporte qu'un choguidage sur sein non immobilis.

Table pour biopsies Strotaxiques du sein

Lorsque l'on utilise la cytoponction ou la microbiopsie, il est recommand de s'assurer que le
prlvement a bien eu lieu dans la lsion en cause par des clichs de contrle, aiguille en place en
cas de reprage strotaxique, ou par le contrle en temps rel de la place de l'aiguille avec prise
d'image en cas de reprage chographique.
Au total, en snologie les investigations sont orientes pour liminer ou confirmer le diagnostic de
cancer du sein qui reste le problme essentiel. Il est impratif de ne pas mconnatre un cancer et de
ne pas surtraiter une lsion bnigne. Le recours large aux biopsies vite en gnral ces deux cueils.
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Examen prnuptial
1
Examen prnuptial
Item 15 - Module 2
Objectifs :
Prcisez les dispositions rglementaires et les objectifs de l'examen prnuptial.
Il doit permettre aux futurs poux de faire le point sur leur tat de sant et de rechercher des
affections transmissibles de l'un l'autre ou leur descendance.
Il doit tre l'occasion d'une information plus large sur l'hygine de vie et la planification
familiale.

Sommaire
Introduction
1 - Premire consultation
2 - Deuxime consultation
3 - Conclusion
Points essentiels

Introduction
Les textes de loi de rfrence traitant de cette question sont :
- Article 63 du Code Civil
- Articles L 2112-2, L 2121-1 et L 2121-2 du Code de la Sant Publique
- Instruction gnrale relative l'tat civil du 11 mai 1999, Journal Officiel n 172 du 28 juillet 1999
- Arrt du 7 mars 1997 relatif au modle du certificat mdical prnuptial, Journal Officiel n 82 du 8
Avril 1997, page 5335
- Dcret no 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal ,
Journal Officiel n 40 du 16 Fvrier 1992
Modle type de Certificat prnuptial :
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Examen prnuptial
2

Obligatoire avant tout mariage, il doit dater de moins de 2 mois, et doit tre remis par chacun des
futurs maris lofficier dtat civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait clbrer le mariage.
Toutefois, 40% des naissances se faisant hors mariage, il devrait tre remplac par un examen
pr-conceptionnel.
1 - Premire consultation
Informer sur le rle de lge en terme de fertilit et de complications gravidiques (HTA, diabte)
partir de 35 ans.
1- Recueil des antcdents familiaux et personnels
Les antcdents familiaux de maladies hrditaires ou de malformations ; les antcdents
personnels ; les ventuelles transfusions sanguines ; ainsi que consultation du carnet de
sant.
les antcdents familiaux de maladies hrditaires ou de malformations (anomalies
chromosomiques, maladies gntiques, cardiopathies congnitales, hypertension artrielle,
diabte) ;
les antcdents personnels (mutilations gnitales, mdicaux, chirurgicaux et ventuellement
obsttricaux) seront notes, toutes les affections pouvant avoir des consquences ultrieures,
en particulier pour une grossesse venir ;
les ventuelles transfusions sanguines ;
la notion de toxicomanie (tabac, alcool et drogues)
ainsi que consultation du carnet de sant, afin de faire le point sur les vaccinations (ttanos,
tuberculose, poliomylite, variole, rubole).
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Examen prnuptial
3
2- Examen clinique complet
Il insiste tout particulirement sur lauscultation cardiaque et pulmonaire, la prise de la tension
artrielle et lapprciation de lIMC (obsit si > 35 et maigreur si < 19)
on pourra proposer deffectuer :
o un examen gyncologique, avec ralisation ventuelle dun frottis de dpistage du
cancer du col utrin
o ainsi quun examen des seins au cours duquel la pratique de lauto-examen peut tre
enseigne.
3.- Examens de laboratoire
- Examens srologiques :
Rubole et toxoplasmose sont obligatoires, en labsence de documents crits permettant de
considrer limmunit comme acquise (pour plus de dtails, double-cliquer). Prcisons que le fait
davoir t vaccine ne garantit pas limmunit, qui doit faire lobjet dun contrle srologique.
En labsence dimmunit contre la rubole, il faut conseiller la vaccination.
En cas dabsence dimmunit contre la toxoplasmose, il faudra informer la patiente de la
ncessit :
refaire la srologie ds le dbut de la grossesse et surveiller ensuite tous les mois ;
informer des conseils dhygine permettant dviter une contamination en cours de grossesse
(manger la viande cuite en vitant le mouton, bien laver et plucher fruits et lgumes, carter
les chats .)
La recherche de la syphilis nest plus obligatoire
La srologie HIV nest pas non plus obligatoire mais doit tre propose cette occasion
- Groupes sanguins : Dtermination des groupes sanguins A, B, O et Rhsus avec le
phnotype, afin de vrifier sil existe un risque dincompatibilit fto-maternelle.
- Recherche dagglutinines irrgulires dans le cas o il existe un risque dallo-immunisation par
suite dune transfusion antrieure (pour plus de dtails, double-cliquer).
En cas dincompatibilit fto-maternelle, une information est donne sur la ncessit de raliser une
prvention par injection dimmunoglobulines anti-D aprs un avortement, ou une interruption volontaire
de grossesse et au cours de toute grossesse dont le conjoint est rhsus positif.
2 - Deuxime consultation
1 - Lecture des rsultats des examens complmentaires prescrits et information des intresss
des constatations et des rsultats de ceux-ci.
Le mdecin doit faire part chacun des intresss, sparment, de ses constatations, et peut
proposer, si besoin, des consultations spcialises ou des explorations complmentaires.
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En cas de problme srieux, il doit transmettre ses constatations et ses avis par crit lintress et
garder une copie de cet acte. Il ne peut toutefois pas refuser la dlivrance du certificat
2- Remise dune brochure dducation sanitaire chacun des deux futurs conjoints
Lapport dinformations plus gnrales sur la vie du couple peut tre guid par la brochure dite par
le Comit franais dducation pour la sant (CFES), qui sera remise comme support cette
information.
Plusieurs problmes pourront tre abords : hygine de vie, information sexuelle, contraception et
planification familiale (pour plus de dtails, double-cliquer).
Hygine de vie.
Lexamen prnuptial peut tre loccasion de faire le point sur ltat de sant et de faire quelques
recommandations comme :
avoir une alimentation quilibre,
limiter la consommation des boissons alcoolises,
ne pas fumer et arrter les drogues
pratiquer une activit physique rgulire,
viter le surmenage et mnager un temps suffisant pour le sommeil et la dtente.
Ce sera aussi loccasion :
dinformer quen cas de dsir de grossesse, une supplmentation par acide folique (0,4mg/j
poursuivre jusquau 3me mois de grossesse) pour prvenir les anomalies de fermeture du
tube neural et probablement les anomalies cono-tronconales et les uropathies est
recommande. La posologie est de 5mg/j an cas dpilepsie, de diabte et dantcdent
danomalie de fermeture du tube neural, expliquer les modalits de sevrage
et dinformer sur les modalits de sevrage des toxicomanies

Information sexuelle.
Une relation confiante doit permettre cette occasion daborder des questions plus intimes concernant
la sexualit ainsi que les risques de maladies sexuellement transmissibles.
Contraception et planification familiale.
Le couple doit pouvoir choisir le nombre denfants quil souhaite avoir, le moment de leur naissance
ainsi que lintervalle entre deux naissances. Les mthodes de contraception sa disposition seront
expliques. Il est souhaitable daborder linfluence de lge sur la fertilit.
3 - Conclusion
Lexamen prnuptial doit se concevoir dans le cadre plus gnral dinformations sur lhygine de vie,
la sexualit et la planification familiale.
Il est avant tout dun grand intrt pour ce qui concerne la recherche des affections transmissibles.
Nombreux sont les couples qui conoivent actuellement en dehors du mariage : il serait trs utile quils
puisent bnficier dun examen prnuptial.
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Examen prnuptial
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Lexamen prnuptial dbouche sur des applications pratiques comme :
un conseil gntique, sil y a un risque de transmission dune malformation congnitale ou
dune maladie gntique,
la vaccination des femmes qui ne sont pas immunises contre la rubole,
linformation quant aux mesures prophylactiques prendre en cas dimmunit Rhsus,
dabsence dimmunit vis vis de la toxoplasmose et de la supplmentation
priconceptionnelle en vitamine B9.
Points essentiels
- Il est obligatoire avant tout mariage, doit dater de moins de 2 mois, et doit tre remis par chacun
des futurs maris lofficier dtat civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait clbrer le mariage.
- Il a pour but de dpister une pathologie du couple et dinformer sur lhygine de vie, la
contraception, la grossesse et les MST.
- Les srologies de la toxoplasmose et la rubole sont obligatoires.
- La srologie HIV est recommande.
- Sous le terme hygine de vie sont inclus : alimentation quilibre, consommation des boissons
alcoolises, toxicomanie dont tabac, activit physique.
- Nombreux sont les couples qui conoivent actuellement en dehors du mariage : il serait trs utile
quils puisent bnficier dun examen prnuptial.

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Grossesse normale 1
Grossesse normale
Besoins nutritionnels dune femme enceinte
Item 16- Module 2
Objectifs :
Savoir diagnostiquer une grossesse et en dterminer le terme thorique.
Connatre les facteurs de risque qui justifient une prise en charge spcialise.
Connatre les rgles du suivi clinique, biologique et chographique d'une grossesse
prsume normale.
Savoir prescrire, expliquer et interprter les examens utiles au dpistage de la trisomie 21.
Connatre les principales modifications cliniques et biologiques d'une grossesse normale.
Connatre les particularits des besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Sommaire
I - Premire consultation
1. Confirmer la grossesse
2. Dterminer le terme
3. Evaluer les facteurs de risque
4. Prescrire les examens complmentaires
5. Informer sur le dpistage de la trisomie 21
6. Dclarer la grossesse
7. Proposer un entretien du 4me mois
II - Consultations des 2me et 3me trimestres
1. Conduite de lexamen
2. Examens complmentaires
3. Cong de maternit
III - Besoins nutritionnels dune femme enceinte
1. Recommandations alimentaires
2. Vitamines et sels minraux
Points essentiels
Prise en charge d'une grossesse normale
Tableau des examens








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Grossesse normale 2
I - Premire consultation
Elle doit tre effectue au plus tard 16 semaines d'amnorrhe (SA).
Objectifs :
Confirmer la grossesse.
Dater son dbut et le terme thorique.
Evaluer les facteurs de risque.
Prescrire les examens complmentaires obligatoires, recommands ou utiles.
Donner l'information sur le dpistage de la trisomie 21
Donner des conseils hygino-dittiques.
Poursuivre lA. Folique jusqu la fin du 2me mois
Proposer un entretien du 4me mois (pour le dpistage de risques psychosociaux et
linformation sur la grossesse)
Dclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de dbut de la gestation.
Lors de cette consultation, un examen gyncologique est ralis. Il faut le mettre profit pour
senqurir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance
gyncologique rgulire.
1. Confirmer la grossesse
Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :
retard de rgles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ;
signes sympathiques : tension mammaire, nauses matinales, parfois vomissements,
pollakiurie ;
seins augments de volume avec bombement de l'arole et saillie des glandes sbaces ;
au spculum : col violac, glaire cervicale absente ou coagule ;
au toucher vaginal, combin au palper abdominal : augmentation du volume de l'utrus
("orange" 2 mois, "pamplemousse" 3 mois) ; ramollissement de l'utrus, assez net au
niveau de l'isthme ;
perception des bruits du cur au dtecteur ultrasonique la fin du 1er trimestre.
Les examens complmentaires ne sont utiles quen cas de doute ou de signes dappel. Trois
mthodes sont disponibles :
Tests urinaires de grossesse. Bass sur la dtection colorimtrique de l'hormone
gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premires urines du matin, ils sont fiables si bien
utiliss.
Dosage plasmatique de l'hCG.
L'chographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible ds 5 SA sous la forme d'une image
liquidienne intra-utrine, entoure d'une couronne chogne (le trophoblaste) ; l'embryon et
son activit cardiaque sont visibles partir de 6 SA.. Mais cet examen est coteux. En
l'absence de signes d'appel, la premire chographie doit tre ralise entre 11 et 13 SA ; un
examen plus prcoce n'est lgitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalit ou la
datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utrine, mtrorragies, cycles
irrguliers).
2. Dterminer le terme
Terme thorique = date des dernires rgles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si les
dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005, alors le terme thorique est le 16 janvier 2006.
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Grossesse normale 3
Cette rgle s'applique une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou
plus longs, on se souviendra que c'est la dure de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la
phase lutale est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005 mais
que la dure habituelle des cycles est de 35 jours, la date prsume du dbut de la gestation est le 23
avril 2005 et le terme thorique est le 23 janvier 2006.
3. Evaluer les facteurs de risque
Un facteur de risque significatif exige un avis spcialis et peut faire discuter des mesures
prventives.
Age (<15 ans ou > 35 ans), I.M.C. (Index de Masse Corporelle), contexte socio-conomique.
Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit tre propose. Les
traitements nicotiniques sont autoriss en cas de ncessit.
Antcdents familiaux : maladies hrditaires (mucoviscidose, myopathie, hmophilie, retard
mental, a. chromosomique, malformations,), HTA, diabte, MTEV,
Antcdents mdicaux : HTA, nphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabte,
pilepsie, hpatite B ou C, sropositivit HIV, allergie, transfusion, m. auto-immune ou
endocrinienne,
Antcdents gyncologiques : malformation utrine, fibrome, herps gnital,
Antcdents obsttricaux :
o Pathologies gravidiques susceptibles de rcidiver : FCS, GEU, malformations, HTA
gravidique, RCIU, accouchement prmatur, cholostase, diabte gestationnel,
o Mode daccouchement (csarienne ?), poids de naissance et devenir nonatal
o Infections materno-ftales
4. Prescrire les examens complmentaires
Examens biologiques obligatoires.
Groupe sanguin, phnotypes rhsus et kell
Recherche d'agglutinines irrgulires.
Srologies de la rubole et de la toxoplasmose, sauf si immunit ancienne prouve.
VDRL & TPHA.
Protinurie & glycosurie.
Examens biologiques proposer obligatoirement, aprs information.
Srologie HIV.
Test srique de dpistage des grossesses risque de trisomie 21 (cf. infra).
Examens biologiques proposer selon symptomatologie et antcdents.
NFS
ECBU
FCV si > 2ans
PV avec recherche de vaginose bactrienne
Echographie du premier trimestre
Elle nest pas formellement obligatoire mais est devenue un lment essentiel de la surveillance
obsttricale. Elle doit tre effectue entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe. Objectifs :

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Grossesse normale 4
confirme la vitalit de la grossesse,
confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crniocaudale et du diamtre
biparital avec une prcision de 3 jours,
diagnostic prcoce des grossesses multiples et chorionicit,
dpistage prcoce de certaines malformations (anencphalie, membres.),
dpistage de la trisomie 21 par la mesure de la clart nucale.
5. Informer sur le dpistage de la trisomie 21
Le devoir dinformation est une obligation lgale. La jurisprudence peut obliger le mdecin apporter
la preuve que cette information a t donne et comprise.
Seule, l'amniocentse permet un diagnostic de certitude par l'tude du caryotype, mais elle
comporte un risque de pertes ftales de 0,5 1 %.
L'chographie du 1er trimestre, effectue par un oprateur entran, est fondamentale : la
moiti au moins des ftus trisomiques a une clart nucale excessive (> 95 percentile) qui,
cependant, n'est pas spcifique et peut se voir chez des ftus normaux ou porteurs d'une
autre pathologie (cardiopathie,..). Une hyperclart nucale fait proposer une biopsie de
trophoblaste ou une amniocentse .
Le dosage des marqueurs sriques maternels (hCG et alpha-fto-protine, estriol) doit tre
ralis entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agre. Il permet de chiffrer le risque de trisomie
21 qui est jug significatif au-del de 1 / 250. Utilise seule, cette mthode dtecte prs de 70
% des trisomies 21 au prix de 5% damniocentses dans la population gnrale.
Ces deux examens peuvent tre utiliss sparment ou en association pour un calcul
combin du risque de trisomie 21.
Remarques.
Il tait classique de proposer systmatiquement une amniocentse aux femmes enceintes
ges de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis lintroduction de
lchographie du 1er trimestre et des marqueurs sriques. En effet, le risque de trisomie 21
est trs faible si ces examens sont normaux.
Llvation de lalpha-foeto-protine (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe dappel de
spina bifida (risque = 10%). Cette situation exige une chographie oriente dans un centre de
rfrence.
Llvation de lHCG (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe dappel de pathologie
vasculaire. Cette situation recommande la ralisation dun doppler des artres utrines 20-
22SA.
6. Dclarer la grossesse
La dclaration indique la date prsume du dbut de la gestation. Elle est faite sur un formulaire quil
appartient la femme de complter et dadresser ses centres de scurit sociale et dallocation
familiale. Elle donne droit au cong maternit, une couverture mdicale 100% pendant la
grossesse partir du 24SA), et aux allocations familiales.
7. Proposer un entretien du 4me mois
Il a quatre objectifs :
informer sur les modalits de surveillance dune grossesse normale
informer sur les mesures hygino-dittiques
dpister des facteurs de risques mdico-psycho-sociaux
favoriser lidentification dun projet de naissance
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Grossesse normale 5
II - Consultations des 2
me
et 3
me
trimestres
La rglementation prvoit une consultation prnatale chaque mois du 4me au 9me mois, ainsi
quune consultation danesthsie au 3me trimestre. Les consultations du troisime trimestre doivent
tre effectues par l'quipe qui prendra en charge l'accouchement.
1. Conduite de lexamen
Interrogatoire : mouvements actifs du ftus ? recherche de signes fonctionnels en distinguant
la petite pathologie frquente et bnigne (reflux gastro-sophagien, crampes, lombalgies,
sciatalgies, constipation, varices, hmorrodes, ...) et les signes d'appel plus inquitants.
Examen : poids, tension artrielle, palpation et mesure de la hauteur utrine entre la
symphyse pubienne et le fond utrin, activit cardiaque ftale, bandelette urinaire. Le toucher
vaginal vrifie la longueur (normale 2 cm) et la fermeture du col utrin.
Remarques.
La prise de poids usuelle est de 500 g / mois au 1er trimestre, 1 kg / mois au 2 trimestre, 2
kg / mois au 3 trimestre, 9 12 kg sur l'ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10
kg au 6 mois est juge excessive (facteur de risque de diabte gestationnel). Elle doit tre
module en fn du BMI.
La hauteur utrine normale est de 16 cm 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre
20 et 32 SA puis de 0, 5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU
(cm) = SA - 4. Par exemple : HU = 24 cm 28 SA, 28 cm 32 SA.
Les consultations des 8me et 9me mois ont des objectifs spcifiques :
Evaluer le pronostic de l'accouchement : prsentation et volume ftal, valuation clinique du
bassin et de laccomodation foeto-pelvienne,
Dterminer son mode de dbut : spontan, dclenchement du travail, csarienne
prophylactique.
2. Examens complmentaires
Examens biologiques obligatoires.
NFS et antigne HBs une fois pendant la grossesse (6me mois).
Protinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie tous les mois.
Recherche d'agglutinines irrgulires aux 6me, 8me et 9me mois si femme rhsus ngatif.
( r-valuer en fonction du nouvelles recommandations concernant la prophylaxie anti-D)
Srologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunise.
Srologie de la rubole si femme non immunise jusqu 18SA.
Remarque. La grossesse entrane :
une hmodilution avec baisse du taux d'hmoglobine malgr l'augmentation de
l'rythropose,
une hyperleucocytose modre,
une thrombopnie inconstante et modre,
une lvation des phosphatases alcalines, d'origine placentaire.
Examens biologiques recommands.
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Grossesse normale 6
Test de dpistage du diabte gestationnel (recommand au 6me mois)
Recherche du portage du streptocoque B par un prlvement vaginal (recommand au 8me
mois).
Echographies.
Deux autres chographies sont recommandes, 22 SA et 32 SA. A chaque examen :
biomtrie ftale : diamtre biparital, primtre abdominal, longueur du fmur
tudier la morphologie ftale
apprcier la quantit de liquide amniotique et prciser la position du placenta.
Ces deux examens ont chacun leur spcificit. L'objectif principal est d'tudier,
au 2me trimestre : la morphologie (dpistage des malformations)
au 3me trimestre : la croissance (dpistage du retard de croissance et de la macrosomie)
Remarque. L'chographie n'est pas infaillible : le taux de dtection des malformations n'excde pas 60
% dans les enqutes rcentes, et 30 40% des retards de croissance intra-utrins et des
macrosomies restent des surprises nonatales. Inversement, lorsque lexamen souponne un retard
de croissance ou une macrosomie, cette hypothse est errone prs dune fois sur deux. Il est
important d'en informer les couples prventivement.
Traitement recommand.
prvention de lhypocalcmie du nouveau-n par 100.000 UI de vitamine D au 7me mois.
3. Cong de maternit
Cong lgal = 6 semaines avant + 10 semaines aprs le terme thorique.
Si le contexte le justifie, on peut prescrire un cong prnatal supplmentaire dit de grossesse
pathologique, d'une dure maximale de 14 jours.
III - Besoins nutritionnels dune femme enceinte
Lalimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement laugmentation des besoins induite
par la grossesse. Dans nos pays, les principaux risques lis lalimentation sont :
une prise de poids excessive, facteur de risque de diabte gestationnel et, ultrieurement, de
surcharge pondrale persistante,
les effets de lalcool,
lingestion daliments contamins par le listria ou le toxoplasme,
une anmie ferriprive, plus frquente en cas de milieu social dfavoris, de rgime vgtarien,
de grossesses rapproches => N.F.S. en dbut de grossesse +/- supplment en Fer.
des carences vitaminiques cibles dans certains groupes risque :
o carence en acide folique (risque de spina bifida) chez les femmes pileptiques
traites par anticonvulsivants,
o carence en vitamine K (risque dhmorragie intracrnienne nonatale) en cas de prise
de mdicaments qui modifient le mtabolisme de la vitamine K (anticonvulsivants,
antituberculeux, cholestyramine).

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Grossesse normale 7
1. Recommandations alimentaires
Au moins un litre et demi deau par jour.
Alimentation varie, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et lgumes frais (vitamines).
Alimentation fractionne, rpartie en trois vrais repas et deux collations.
Prohiber lalcool et limiter les excitants (th, caf).
Se laver les mains avant chaque repas.
Eviter les fromages non pasteuriss, les charcuteries artisanales, la viande et les poissons
crus (prvention de la listriose).
En l'absence d'immunit contre la toxoplasmose :
o consommer la viande bien cuite ou aprs plusieurs jours au conglateur,
o laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre,
o viter les contacts avec les chats et leurs excrments.
2. Vitamines et sels minraux
Trois supplmentations sont recommandes :
L'acide folique en priode priconceptionnelle, la dose de 0,400mg chez toutes les femmes,
et un posologie plus leve surtout chez les femmes pileptiques.
La vitamine D au 3 trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule boire), surtout
en priode hivernale.
La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des mdicaments qui modifient le
mtabolisme de la vitamine K.
Aucune autre supplmentation systmatique nest lgitime (y compris fer, calcium, fluor,
prparations polyvitamines). Elles nont pas de bnfice dmontr et certaines pourraient avoir des
effets secondaires srieux. En particulier, la supplmentation en fer nest lgitime quen cas de
facteurs de risque significatif ou danmie documente (hmoglobine < 10.5 ou 11 g/dL).
Points essentiels
Le diagnostic de terme repose sur la date des dernires rgles et en cas dincertitude sur une
chographie ralise avant 12 SA
En dbut de grossesse, il est important dvaluer les risques gravidiques afin de diriger cette
femme enceinte vers la structure adapte sa pathologie (ou son risque) .
7 consultations sont obligatoires au cours de la grossesse
Des examens complmentaires sont obligatoires au cours de la grossesse
Une consultation au niveau de la maternit qui prendra en charge la parturiente est obligatoire
au dernier trimestre.
Les trois chographies conseilles, sont ralises 12SA, 22SA et 32SA
Le dpistage de la T21 repose sur lanalyse des facteurs de risque partir des antcdents,
de lchographie de 12 SA et des marqueurs sriques.
u cours de la grossesse, aucune supplmentation nest conseille en dehors de lacide folique
jusqu 10 SA (et en prconceptionnel) et la vitamine D au 7me mois.
Prise en charge d'une grossesse normale


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Grossesse normale 8
Tableau des examens


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Diabte gestationnel 1
Principales complications de la grossesse :
Diabte gestationnel
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge du diabte
gestationnel.

Sommaire :
Introduction
1 - Dfinition du diabte gestationnel (DG)
2 - Consquences du DG
3 - Dpistage et diagnostic
4 - Principes du traitement
Points essentiels

Introduction
Le diabte gestationnel est prsent chez 3 5% des femmes enceintes. Son principal intrt est en
terme de sant publique, cest--dire didentifier une population haut risque de diabte ultrieur. Il
existe des controverses au sujet de son dpistage : modalits, caractre systmatique ou cibl. En
l'absence d'essai randomis sur la stratgie de dpistage du DG, les recommandations actuelles ne
s'appuient que sur des arguments indirects.
Il se distingue du diabte pralable associ la grossesse, moins frquent (0.5 1%) , mais qui
entrane des complications maternelles et ftales beaucoup plus importantes. L'amlioration du
pronostic des grossesses chez des femmes diabtiques passe avant tout par une programmation
prconceptionnelle, une collaboration multidisciplinaire et un prise en charge adapte de ces
grossesses.
Le cas de figure le plus dangereux, car souvent nglig, est le diabte de type 2 pralable la
grossesse mais mconnu. Sa prvalence est en forte augmentation aujourdhui.
1 - Dfinition du diabte gestationnel (DG)
Le DG est un trouble de la tolrance au glucose de svrit variable, dbutant ou diagnostique pour
la premire fois pendant la grossesse, quelle quen soit lvolution aprs la grossesse. Il sagit en fait
dun cadre htrogne incluant les diabtes pralables mconnus (diabte de type 2++ dont la
prvalence augmente) et les troubles glycmiques transitoires dus laugmentation de linsulino-
rsistance de la femme enceinte en 2e moiti de grossesse.


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Diabte gestationnel 2
2 - Consquences du DG
2.1. Maternelles
Immdiate : augmentation de la frquence de lHTA gravidique
A long terme : 10 60 % des femmes deviendront diabtiques dans les 20 ans.
2.2. Ftales et nonatales
La macrosomie est prsente dans 15 30 % des cas avec un risque accru de dystocie des
paules.
Il existe un continuum en fonction du niveau dhyperglycmie maternelle, sans seuil absolu ;
dautre part la majorit des macrosomies surviennent en labsence de diabte maternel
La mortalit in utero est augment en labsence de traitement si les glycmies jeun sont
suprieures 1.05 g/L.
Le risque de malformations congnitales n'est pas significativement augment (sauf en cas de
diabte pralable mconnu).
Le principal risque nonatal est lhypoglycmie, dont lincidence est un peu augmente, selon
les taux de glycmie maternelle et la macrosomie de lenfant (contrairement aux diabtes de
type 1 ou de type 2 pr-existants o les complications nonatales sont frquentes).
2.3. Chez lenfant
Augmentation des risques de diabte de type 2 et dobsit.
3 - Dpistage et diagnostic
La recherche dune glycosurie est obligatoire chaque consultation prnatale. Toutefois, au cours de
la grossesse et du fait de l'abaissement du seuil rnal du glucose, la glycosurie n'est pas un reflet
fiable de la glycmie (faux positifs et faux ngatifs) et nest donc pas un bon test de dpistage.
Le dpistage doit donc reposer sur des tests de glycmie. On distingue 2 situations selon le terrain de
la femme :
Chez une femme haut risque de diabte pr-existant, le premier objectif est de dtecter un
diabte de type 2 mconnu, par la prescription dune glycmie jeun ds la premire
consultation prnatale. Il sagit des femmes ayant : un antcdent personnel de diabte, une
obsit, un parent du 1e degr diabtique, un antcdent de grossesse avec malformation,
mort in utro ou macrosomie.
Chez les autres femmes, le dpistage du diabte gestationnel repose sur un test de charge
orale en glucose.
3.1 Tests de charge glycmique
La priode la plus adapte est entre 24 et 28 semaines d'amnorrhe. Schmatiquement, deux
mthodes sont proposes :
3.1.1. La mthode en 2 temps. Elle est la plus employe et la mieux value.
Un 1er temps de dpistage : le test de O'Sullivan. La prise de sang est ralise une heure
aprs l'ingestion de 50 grammes de glucose. La dfinition dun test positif est une glycmie
aprs surcharge > 1,30 ou > 1,40 g/l, selon le choix que lon fait de privilgier la sensibilit ou
la spcificit.
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Diabte gestationnel 3
Le 2me temps, diagnostique, est ralis si le test de dpistage est positif : HGPO 100
grammes de glucose. Le diagnostic de DG est retenu sur deux valeurs atteintes ou
dpasses 4 mesures ( jeun, 0,95 g/l ; 1 h, 1,80 g/l ; 2 h, 1,55 g/l ; 3 h, 1,40 g/l).
3.1.2. L'autre mthode est la mthode en un temps (adapte partir du test OMS). Le test est positif
en cas de rsultat > 0,95 g/l jeun, ou 1,40 g/l (ou 1.55 g/l) deux heures aprs lingestion orale de 75
grammes de glucose. Elle est en cours dvaluation dans le contexte de la grossesse.
3.2. Dpistage systmatique ou cibl
Limportance du dpistage orient ds le dbut de la grossesse en cas de haut risque de
diabte pr-existant mconnu est mentionne ci-dessus (antcdents de complications
prinatales vocatrices : macrosomie, hydramnios, dystocie des paules, mort in utro voire
malformations ftales spcifiques ou de diabte gestationnel au cours dune grossesse
prcdente, obsit). Si la glycmie initiale est normale, il faut rpter chez ces patientes le
dpistage, cette fois par un test de charge entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes nayant pas de facteur de haut risque, il existe tout de mme un risque plus ou
moins lev de diabte gestationnel selon des facteurs de risque intermdiaire. Il sagit de :
facteurs existants ds le dbut de la grossesse (hormis les facteurs majeurs indiqus ci-
dessus) : surpoids (IMC > 25 kg/m2), origine maghrbine, africaine, antillaise ou asiatique,
age > 40 ans (ou 35 ans)
facteurs apparus en cours de grossesse : prise de poids excessive, macrosomie ou excs de
liquide amniotique, glycosurie, HTA
Dans tous ces cas, le dpistage est clairement recommand.
Chez les femmes bas risque (jeunes, de poids normal, sans antcdents dpistage, caucasiennes),
le dpistage peut sembler excessif. Toutefois, tant donn que la majorit des femmes ne sont pas
bas risque et que le dpistage cibl est difficile mener en pratique, les recommandations sont en
faveur dun dpistage systmatique.
4 - Principes du traitement
4.1. Traitement diabtologique
Lorsquon confirme un diagnostic de DG, l'objectif est dobtenir une euglycmie. Les moyens
thrapeutiques utilisables sont : mesures dittiques, activit physique, insulinothrapie. Les
hypoglycmiants oraux sont ce jour contre-indiqus au cours de la grossesse (des tudes sont en
cours). Les rsultats sont valus sur l'auto surveillance glycmique capillaire.
Mesures dittiques : rgime tabli avec la ditticienne en fonction de l'enqute alimentaire
et du degr de l'ventuelle surcharge pondrale. Rgime 1 800 2 000 kcal/j, mais pas
moins de 1 500 kcal/j, mme chez les obses avec un apport minimal en hydrates de carbone
de l'ordre de 150 200 g/j rpartis dans la journe en 3 repas et 3 collations.
Lors dune consultation diabtologique initiale : explication des enjeux, des mthodes et des
objectifs la patiente. Apprentissage de l'auto surveillance avec remise dun lecteur de
glycmie et d'un carnet.
Une activit physique est souhaitable en l'absence de contre indications obsttricales.
Objectifs : glycmie jeun < 0,95 g/l, glycmie 2 heures aprs le repas habituel < 1,20 g/l.
Priode de jugement initial de l'efficacit des mesures dittiques, 4 6 glycmies par jour au
moins, comportant glycmie jeun et post-prandiale des 3 principaux repas, sur une priode
de 7- 10 jours.
Puis, si le rgime est efficace (70 - 80% des cas), glycmie jeun et post-prandiale au moins
une fois par jour. Consultation diabtologique tous les 15 jours.
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Diabte gestationnel 4
En cas de persistance de l'hyperglycmie malgr le rgime, hospitalisation (de jour) pour
instaurer l'insulinothrapie. Puis, consultation bimensuelle pour adapter les doses.
Linsulinothrapie sera interrompue laccouchement.
4.2. La surveillance obsttricale dpendra de latteinte ou non des objectifs glycmiques. Sils sont
atteints avec le rgime seul, les modalits de surveillance sont les mmes que pour une grossesse
normale. Inversement, la surveillance sera renforce si les objectifs ne sont pas atteints ou si une
insulinothrapie a t ncessaire. Elle est alors superposable la surveillance obsttricale propose
en cas de diabte pralable.
4.3. L'accouchement
Lobjectif principal est dviter la dystocie des paules sans pour autant entraner dinterventions
inutiles et iatrognes. Les indications ventuelles dune csarienne ou dun dclenchement artificiel du
travail seront discutes au cas par cas en fonction des antcdents obsttricaux, de lquilibre
glycmique, de lestimation de poids ftal, et des procdures de lquipe obsttricale.
4.4. Le post partum
Arrt de l'insuline laccouchement et surveillance des glycmies pendant le travail.
Poursuite de lauto contrle pendant le post partum, rgime adapt.
Contraception idem aux diabtes pralables. La contraception oestroprogestative est
aujourdhui autorise en l'absence d'autres contre-indications,
Lobjectif principal de la prise en charge est dassurer un suivi et une prvention au long
cours. Afin de dtecter prcocement un diabte de type 2, glycmie jeun ou HGPO 75
grammes 3 6 mois aprs l'accouchement, puis tous les ans environ (pas de consensus). La
rduction pondrale (si elle est ncessaire) et l'activit physique retardent l'apparition d'un
diabte de type 2.
Points essentiels :
Cadre htrogne : Hyperglycmie dcouverte pendant la grossesse mais pouvant tre
antrieure la grossesse (diabte de type 2 mconnu, forme la plus svre).
La principale complication prinatale est la macrosomie associe au risque de dystocie des
paules. A long terme, les enfants ont un risque accru d'obsit et de diabte de type 2, les
mres un risque accru de diabte de type 2.
Un dpistage cibl sur les facteurs de risque est impratif, le bnfice du dpistage
systmatique actuellement recommand est discut.
Le rgime est suffisant dans 70 80% des cas.
Un bilan diabtologique sera ralis 3-6 mois aprs la naissance,
Le risque de rcidive est suprieur 40%

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Fivre 1
Principales complications de la grossesse
Fivre pendant la grossesse
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Argumenter les procdures diagnostiques et thrapeutiques devant une fivre durant la
grossesse.

Sommaire
Introduction
1 - Conduite de lexamen
2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate
3 - Prise en charge en milieu hospitalier
Points essentiels

Introduction
Situation quotidienne, la fivre de la femme enceinte est le plus souvent en rapport avec une infection
bnigne qui autorise une prise en charge domicile (grippe, gastroentrite). Dautres infections
exposent au contraire de graves complications obsttricales ou nonatales, notamment :
Lapylonphrite, qui affecte plus de 2% des femmes enceintes, mais a souvent une
symptomatologie trompeuse. Ces faits justifient le principe de lECBU systmatique devant
toute fivre chez une femme enceinte.
La listriose et la chorioamniotite, beaucoup plus rares mais redoutables. La listriose
naffecte que quelques dizaines de femmes enceintes par an en France et ralise un
syndrome grippal en apparence banal, mais le taux de pertes ftales reste denviron 25% et
la mort ftale in utero peut survenir brutalement. Ces faits justifient le principe des
hmocultures et dune antibiothrapie systmatiques devant toute fivre chez une
femme enceinte.
1 - Conduite de lexamen
Il a deux objectifs :
Rechercher une cause, en particulier : infection urinaire +++, listriose, chorioamniotite
associe ou non une rupture prmature des membranes.
Evaluer le retentissement obsttrical : menace d'accouchement prmatur, souffrance ftale.
Interrogatoire :
ATCD prdisposant (uropathies, pathologie cervicale, prmaturit, DES, tabac, )
Contexte (pidmie, voyage, ethnie)
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Fivre 2
Signes d'accompagnement, en particulier :
o Gnraux : frissons, ORL, pulmonaires, digestifs, syndrome grippal,
o urinaires : douleurs lombaires, brlures mictionnelles, urines troubles.
o obsttricaux : contractions utrines, notion de rupture des membranes, leucorrhes,
Mouvements actifs du ftus
Rsultats des srologies de la toxoplasmose.
Examen :
Temprature, pouls, tension artrielle.
Gnral : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, tat cutan, recherche d'un syndrome
mning (listriose), palpation de labdomen, fosses lombaires
Obsttrical :
o hauteur et tension utrines,
o auscultation des bruits du cur
o vulve : vsicules ou ulcrations herptiques ?
o spculum : rupture des membranes ? cervicite ? leucorrhes ? vsicules
herptiques ?
o toucher vaginal : tat du col.
Urinaire : aspect des urines, bandelette urinaire.
2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate
1. Certaines situations autorisent une prise en charge domicile
Etiologie bnigne clairement identifie : syndrome grippal typique en priode dpidmie,
gastroentrite
Absence de contractions utrines.
Mouvements et activit cardiaque ftale normaux.
La prise en charge comprendra malgr tout :
Un ECBU, NFS, CRP et hmoculture (N.B. : VS sans valeur)
Si besoin, la vrification des srologies.
Antipyrtique (paractamol)
Une surveillance rapproche.
2. Les autres situations imposent lhospitalisation immdiate
Signes vocateurs de pylonphrite
o Antcdents duropathies
o douleurs lombaires spontanes et provoques, le plus souvent droite,
o fivre leve,
o signes fonctionnels urinaires,
o urines troubles,
o bandelette urinaire positive (nitrites).
Signes vocateurs de chorioamniotite
o Antcdents daccouchement prmatur, Tabac, conisation
o Notion de pertes vaginales liquidiennes, coulement souvent pais et teint,
leucorrhes suspectes.
o Contractions utrines frquentes avec douleurs ralisant un travail prmatur fbrile.
o Signes de souffrance ftale : diminution des mouvements actifs, tachycardie ftale.
Fivre en apparence bnigne, mais mal explique (fivre isole, syndrome grippal en dehors
dun contexte pidmique, prsence de manifestations atypiques, ), ou associe des
signes de souffrance ftale (diminution des mouvements actifs, tachycardie) pouvant
correspondre une listriose.
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Fivre 3
Autres tiologies, appendicite, cholecystite, c.f. item 196.
3 - Prise en charge en milieu hospitalier
Examens complmentaires en urgence :
Hmocultures avec recherche de Listria (srologie sans valeur)
ECBU et P. endocervicale
NFS en sachant quune hyperleucocytose nest vraiment significative quau-del de 15 000 /
mm3, CRP
Srologies selon le contexte (rubole, toxoplasmose, hpatite, CMV, HIV)
Enregistrement du RCF et des contractions utrines : contractions ? Altration du RCF ?
L'chographie obsttricale permet dapprcier le bien tre ftal.
Sans attendre les rsultats de ces examens, la prise en charge comprend :
Antibiothrapie parentrale active sur le Listeria, type Amoxicilline, secondairement adapte
l'antibiogramme et erythromycine en cas dallergie
Antipyrtique (type Paractamol)
Surveillance troite : temprature, contractions, col utrin, enregistrement
cardiotocographique.
La prise en charge ultrieure dpend de ltiologie :
Pylonphrite
o Boissons abondantes.
o Antibiothrapie parentrale type cphalosporine de 3me gnration, jusqu' 48
heures d'apyrexie puis relais per os (3 semaines au total).
o Echographie rnale la recherche d'une dilatation significative des cavits
pylocalicielles pouvant justifier un avis urologique. Cet examen est indispensable en
cas de rsistance du syndrome infectieux au traitement mdical.
o La sortie sera autorise aprs plusieurs jours d'apyrexie, strilisation des urines et si
l'tat obsttrical (col, CU, RCF) est satisfaisant et stable.
Chorioamniotite
o La tocolyse est formellement contre-indique dans ce contexte.
o Il faut, au contraire, faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais, le plus souvent par
csarienne.
o Risque de dcs prinatal et de leucomalcie priventriculaire
Listriose
o Antibiothrapie prolonge associant amoxicilline forte dose et aminosides (5j), puis
amoxicilline prolong per os pendant au minimum 3 semaines
o Une gurison clinique rapide avec rythme cardiaque ftal parfait chez une femme
distance du terme fait parfois discuter la poursuite de la grossesse.
o Dans tous les autres cas, il faut faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais.
o Dclaration obligatoire aux autorits sanitaires.





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Fivre 4
Points essentiels
Cette situation est frquente (15 % des grossesses)
Les principaux risques sont des risques dembryopathie avant 4 mois de grossesse, de
ftopathie dans la 2me moiti de la grossesse, de fausse couche spontane, prmaturit
directement lies lhyperthermie maternelle et de contamination prinatale (septicmie, herps,
HIV...).
La principale tiologie redoute en raison des consquences ftales est la listriose. Ceci
justifie la ralisation dhmoculture systmatiquement en cas dhyperthermie.
Ltiologie la plus frquente est la pylonphrite.
La chorioamniotite survient le plus souvent dans un contexte de rupture prmature des
membranes. Elle associe hyperthermie maternelle ou tachycardie foetale, utrus douloureux et
contractile et liquide amniotique teint et malodorant. Le risque nonatal est celui de septicmie
et le risque ftal de mort in utero.
Le tableau clinique dappendicite est souvent plus frustre.

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ISFM 1
Isoimmunisation sanguine fto-maternelle
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de
Isoimmunisation sanguine fto-maternelle.

Sommaire
Introduction
1 - Dans quelles circonstances peut-on rencontrer une allo-immunisation fto-maternelle ?
2 - Consquences ftales de l'allo-immunisation
3 - Dpistage de l'incompatibilit fto-maternelle
4 - Prvention
Points essentiels

Introduction
L'immunisation fto-maternelle se caractrise par la production d'anticorps maternels dirigs contre
les lments figurs du sang ftal : principalement les hmaties mais aussi les plaquettes.
Le mcanisme gnral est la consquence de la fixation d'anticorps (Ac) anti-maternels sur des
antignes (Ag) ftaux transmis par voie transplacentaire. Ces Ac sont de type Ig G car le poids
molculaire des IgM interdit leur transfert trans-placentaire. Le facteur tiologique essentiel (hors
erreur transfusionnelle) sur lequel un action prventive est possible, est le passage de sang ftal
dans la circulation maternelle gnrant la stimulation antignique.
1 - Dans quelles circonstances peut-on rencontrer une allo-immunisation fto-
maternelle ?
1) Allo-immunisation :
Schmatiquement 3 grossesses sur 1000 poseront un problme d'allo-immunisation dont les 3/4 dans
le systme Rhsus D.
Dans le systme Rhsus D
La frquence est fortement diminue depuis la prvention obligatoire par injection de gamma
globulines antiD dans les situations risques :
- Avant 1970 : 6 10 pour 1000 naissances
- En 1995: 0.9 pour 1000 naissances.
Cette situation survient surtout chez la multipare. Elle s'observe chez 1 2 % des femmes Rh ngatif
chez qui elle sera symptomatique dans 50% des cas. Parmi ces cas symptomatiques, 1/4 seront la
cause d'anmies fatales ou nonatales svres.
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ISFM 2
Dans le systme ABO
Elle est observe dans 5% des naissances, jamais en prnatale. La bilirubine dpasse rarement >
200 mg.
Autres systmes
Les autres AIFM sont beaucoup plus rares de l'ordre de 0,5 pour 1000, regroupant les autres Ag
appartenant au systme Rhsus ou n'y appartenant pas.
2) Les circonstances
Transfusions Incompatibles (25% des tiologies)
Ne devraient pas se voir, pourtant ...
Le systme Rh est rarement intress.
Elle concerne surtout le systme Kell.
Immunisations par hmorragie fto-maternelle :
o Durant la grossesse : dans des circonstances risques que sont les situations o une
hmorragie (et non une transfusion qui est un terme inappropri) fto-maternelle est
possible: Mtrorragies, dcollement placentaire, Fausse couche spontane (mme
sans curetage), IVG (mme sans curetage), GEU, prlvements ovulaires
(amniocentse, choriocentse, cordocentse), chirurgie mobilisant l'utrus
(Laparotomie, cerclage), traumatisme abdominal, version par manuvre externe,
mort ftale in utero.
o Durant la grossesse : 6% des allo-immunisations sont dites spontanes car non
rattaches des hmorragies fto-maternelles sans cause vidente.
o Lors de la naissance : les contractions utrines durant le travail sont responsables
dhmorragie fto-maternelle, mais on peut parler de transfusion fto-maternelle
lors du dcollement placentaire physiologique de la dlivrance (ne sagissant plus de
sang ftal prsent dans le placenta et le cordon, lenfant tant n).
2 - Consquences ftales de lallo-immunisation

3 - Dpistage d'une incompatibilit fto-maternelle ?
1 La recherche d'agglutinines irrgulires (RAI) est la mthode de dpistage
Elle est rendue obligatoire rglementairement par le dcret 92-143 du 14/02/92 :
Chez les femmes Rh- : la dclaration de grossesse et aux 6me, 8me et 9me mois ainsi
qu' l'accouchement.
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ISFM 3
Chez les femmes Rh + : la dclaration de grossesse, et aux 6, 8 et 9me mois si il existe
un antcdent transfusionnel
2 L'identification de ces agglutinines, en cas de RAI positive, permet de reconnatre les
patientes risque d'IFM :
Anti Le a-b, Jka-b, P1, H1, Auto anticorps ne prsentent pas de risque d'IFM,
Anti E,C, isols, e, Fya-b, S-s, M peuvent donner un ictre hmolytique nonatal,
Anti D, c, Kell, de mme que les associations [D+C ou D+C+E] sont les plus graves et doivent tre
surveilles toutes le 3-4 semaines voire 15j en raison du risque de ractivation.;
Dans ce cas, il faudra rechercher des lments vocateurs danmie ftale pouvant justifier
une transfusion ftale in utro.

4 - Prvention
Dans le cadre des circonstances gravidiques reconnues ou lors de la naissance, une prvention est
possible ; 30% des IFM sont dues un dfaut de cette prvention.
Elle concerne uniquement lalloimmunisation anti-D, seule accessible la prvention par injection de
gamma globulines anti-D une femme rhsus ngatif.
Elle nest actuellement valable que pour les immunisations anti-D.
1 Principe
Injection dIgG antiD dans les 72heures suivant une situation risque dhmorragie fto-maternelle.
Ces IgG sont obtenues partir de pools de plasmas obtenus soit chez des femmes alloimmunise (de
plus en plus rares) soit partir de volontaires(masculins) Rh ngatif immuniss volontairement par
des micro-transfusions rptes de GR Rh +. Le don et la traabilit suivent les mmes rgles que
celle de la transfusion classique.
La demi-vie de ces IgG est de lordre de 3 semaines.
Le mcanisme d'action repose sur l'activation des macrophages maternels par la fraction Fc des
immuns complexes Rh membranaires. Ainsi, les hmaties sont rapidement limines. Les immuns
complexes auraient un rle inhibiteur des lymphocytes B.
2 Indications
En France : dans toutes circonstances tiologiques d'hmorragie fto-maternelle potentielle (cf. plus
haut) et depuis 2005, proposition de prvention systmatique entre 28 et 30 SA.
3 Posologie et voie d'administration
Idalement la quantit devrait tre adapte au volume de sang ftal pass chez la mre.
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ISFM 4
En pratique la posologie recommande en France est de 200 -300 micro-grammes en l'absence
d'hmorragie fto-maternelle de plus de 1,25ml de GR (soit un test de Kleihauer de 5 GR ftaux
pour 10000 GR maternels).
L'injection se fait par voie intra veineuse ou intra musculaire car elle permet une biodisponibilit
immdiate.
4 Contrle de l'efficacit
Un dosage des anticorps rsiduels est ralis 24 - 48h aprs l'administration. Il doit revenir POSITIF
tmoignant d'un excs d'anticorps aprs saturation complte des tous les sites antigniques.
Un dosage ngatif signifie que tous les anticorps injects ont trouv un site antignique et ne peut pas
permettre de savoir si cette saturation a t "juste suffisante" ou franchement insuffisante. Il faut alors
proposer une nouvelle injection avec les mmes modalits de contrle d'efficacit.
5 En rsum
Organisation chronologique :
1) en cas de situations risque
2) 72 heures pour agir : rechercher les RAI et si RAI - faire 1 ampoule IV ou IM (200mg) de
Rhophylac
Points essentiels
Le groupe rhsus fait partie des examens obligatoires.
La prvention anti-D est efficace.
30 % des alloimmunisations sont lies une anomalie dans les mesures prventives.
En cas dalloimmunisation fto-maternelle, le test de COOMBS est un excellent examen de
dpistage.

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CNGOF MAJ : 25/07/2006
Hmorragies 1er trimestre 1
Principales complications de la grossesse
Hmorragies gnitales du 1er trimestre
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies
gnitales au cours de la grossesse.

Sommaire :
Introduction
1 - Conduite de lexamen
2 - Orientation diagnostique
3 - Conduite tenir en fonction de ltiologie
Points essentiels

Introduction
Elles compliquent environ 25% des grossesses et peuvent tre en rapport avec :
une grossesse extra-utrine (1%)
une grossesse intra-utrine volutive avec hmatome dcidual (12%).
une grossesse intra-utrine non volutive (avortement spontan ou fausse couche) (12%).
exceptionnellement : une grossesse mlaire, un cancer du col.
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CNGOF MAJ : 25/07/2006
Hmorragies 1er trimestre 2

1 - Conduite de lexamen
Interrogatoire :
Antcdents (DES, pathologie tubaire, I.S.T., tabac, D.I.U., malformations utrines)
Signes sympathiques de grossesse : nauses matinales, tension mammaire, ...
Aspect des hmorragies : abondance, couleur.
Prsence de douleurs pelviennes et leurs caractres : mdianes type de contractions ou
douleurs latralises, sourdes avec des accs douloureux plus intenses.
A l'examen :
Etat gnral, pouls, tension artrielle.
Abdomen : souple ? indolore ? hauteur utrine.
Examen au spculum : aspect du col, prsence de dbris ovulaires ?
Toucher vaginal : permabilit du col, taille de l'utrus, prsence d'une masse latro-utrine,
douleur provoque la mobilisation utrine, dans un cul de sac latral ou dans le Douglas.
Examens complmentaires
Dosage plasmatique dhCG en cas de doute sur ltat de grossesse.
Echographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac
ovulaire est visible ds 5 semaines damnorrhe (SA) sous la forme dune image liquidienne
intra-utrine entoure dune couronne chogne (le trophoblaste). Lembryon et son activit
cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA.

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CNGOF MAJ : 25/07/2006
Hmorragies 1er trimestre 3
Lchographie prcise :
utrus vide ou contenant un sac ovulaire ?
si sac ovulaire intra-utrin : contours rguliers ou non ? hmatome ? embryon vivant ?
si utrus vide : masse latro-utrine ? panchement dans le Douglas
2 - Orientation diagnostique
1. En faveur dun avortement spontan
Disparition rcente des signes sympathiques de grossesse.
Hmorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "dbris".
Douleurs pelviennes mdianes, intermittentes, type de contractions, "comme des rgles".
Col utrin mou, permable au doigt.
Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utrine indolore.
A lchographie :
Sac ovulaire intra-utrin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique
chogne,
mais anormal : embryon sans activit cardiaque ou uf clair, sans cho embryonnaire,
souvent aplati, contours irrguliers, plus petit que ne le voudrait l'ge de la grossesse.
2. En faveur dune grossesse extra-utrine
Facteurs de risque : antcdents de strilit, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra-
utrine. Grossesse sous contraception par dispositif intra-utrin ou microprogestatifs ou
obtenue par assistance mdicale la procration.
Hmorragies peu abondantes, noirtres.
Douleurs pelviennes latralises, sourdes, avec des accs plus intenses.
Utrus moins gros qu'attendu, col tonique et ferm, masse latro-utrine douloureuse.
Douleurs provoques dans un cul de sac latral, dans le Douglas ou la mobilisation utrine.
A lchographie
Utrus vide, anormal si ge gestationnel > 5,5 SA ou hCG > 1000 1500 UI/L
Masse latro-utrine, inconstante, plus ou moins caractristique :
o sac ovulaire typique avec embryon et activit cardiaque,
o image en cocarde (10 20 mm) avec couronne chogne (trophoblaste) et centre
clair,
o masse htrogne non spcifique.
Epanchement dans le Douglas.
3. En faveur dune grossesse intra-utrine volutive
Hmorragies isoles, sans douleurs, souvent rcidivantes.
Sac ovulaire intra-utrin daspect conforme lge gestationnel, avec embryon vivant
prsentant une activit cardiaque rgulire.
Les hmorragies sont en rapport avec un hmatome dcidual : image liquidienne entre les
contours de l'uf et la paroi utrine. Lvolution est parfois longue mais gnralement
favorable.

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CNGOF MAJ : 25/07/2006
Hmorragies 1er trimestre 4
4. En faveur dune grossesse molaire (maladie trophoblastique)
Exceptionnelle en Occident. Frquente en Asie du Sud-Est.
Signes sympathiques de grossesse trs intenses.
Utrus plus gros que ne le voudrait lge de la grossesse.
Taux plasmatiques dhCG trs levs.
A lchographie. Lutrus est occup par une masse htrogne, floconneuse, contenant de
multiples petites vsicules. Il ny a ni cavit ovulaire, ni embryon visible.
3 - Conduite tenir en fonction de ltiologie
1. en cas de GEU, c.f. item 18

2. en cas de maladies trophoblastiques
Le diagnostic voqu lchographie ncessite une aspiration sous contrle chographique avec
examen anatomopathologique systmatique.
Il est ncessaire de suivre la dcroissance des -HCG jusqu ngativation.
En labsence de dcroissance voire de r-ascension, il faudra redouter une mle invasive ou un
choriocarcinome.
Une chimiothrapie est alors indique aprs bilan dextension pralable (chographie hpatique et
pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).
3. en cas davortement spontan du premier trimestre
Il sagit habituellement du premier ou, parfois, du second pisode.
Dans tous les cas :
Prvention de l'iso-immunisation rhsus si femme rhsus ngatif (+++).
Banale pour le mdecin, la fausse couche est souvent vcue par la femme comme un
traumatisme culpabilisant, source dinquitude pour lavenir. Il est important de consacrer
quelques minutes linformation.
o La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon,
due au hasard. Lactivit physique et la voiture ny sont pour rien.
o La fausse couche est un phnomne banal qui concerne 10 15 % des grossesses
et n'a aucune consquence sur l'avenir obsttrical.
L'volution spontane se ferait vers une majoration des hmorragies et des douleurs, l'ouverture du
col, l'expulsion de l'uf parfois trs hmorragique.
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CNGOF MAJ : 25/07/2006
Hmorragies 1er trimestre 5
Aprs discussion avec la patiente, il est possible denvisager lexpulsion de la grossesse arrte. Deux
mthodes sont disponibles.
Traitement mdical par prostaglandines si luf est de petite taille et les hmorragies peu
importantes.
Traitement chirurgical dans les autres cas.
o Hospitalisation, bilan pr-opratoire, consultation danesthsie.
o Sous anesthsie gnrale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule.
o Examen anatomopathologique du produit daspiration.
o Sortie le jour mme ou le lendemain.
4. en cas davortements spontans rptition
La situation est diffrente des FCS habituelles.
Ce terme dsigne la survenue dau moins trois avortements spontans. Une enqute tiologique
devient lgitime.
Causes possibles
Malformation utrine (plutt responsable d'avortements tardifs) hystrographie.
Lupus, syndrome des antiphospholipides srologie lupique, recherche anticoagulant
circulant.
Causes gntiques : translocation quilibre chez la femme ou son conjoint caryotypes.
Endomtrite chronique prlvements bactriologiques vaginaux et endocervicaux.
Les causes hormonales et mtaboliques (dysovulation, hypothyrodie, diabte) sont
classiques mais trs controverses bilan hormonal, glycmie ?
Causes immunologiques : absence d'anticorps cytotoxiques anti-lymphocytes paternels dans
le srum maternel (cause rare et controverse rechercher en seconde intention).
Inconnues. Le bilan tiologique est souvent ngatif.
Un traitement prventif des rcidives par aspirine faible dose et hparine de bas poids molculaire
est possible et efficace dans le Lupus et le syndrome des antiphospholipides. Son utilisation dans les
avortements rptition inexpliqus est frquente mais empirique et defficacit mal documente.
Points essentiels
25% des femmes ont des saignements au 1er trimestre.
50 % nvolueront pas normalement.
Lchographie permet de visualiser une grossesse intra-utrine volutive partir de 7SA.
La confrontation chographie-dosage des -HCG est souvent ncessaire dans les grossesses
jeunes.
Les principales causes sont : les saignements au cours des grossesses normales, les
grossesses arrtes (lavortement provoqu), la GEU et la maladie trophoblastique.
Les causes de saignement au cours de la grossesse volutive sont la lyse dun jumeau,
lhmatome dcidual et linsertion trophoblastique basse.
Dans la majorit des grossesses arrtes, lexpulsion est spontane.
En cas de mle, aprs aspiration, il faudra suivre la dcroissance des -HCG jusqu
ngativation afin dliminer lexistence dun choriocarcinome ou dune mle invasive.
En cas de rhsus ngatif, on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-D pour
prvenir liso-immunisation rhsus materno-ftale.

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CNGOF MAJ : 26/07/2006
Hmorragies 3me trimestre 1
Principales complications de la grossesse
Hmorragies gnitales du 3me trimestre
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies
gnitales au cours de la grossesse..

Sommaire :
Introduction
1 - Conduite de lexamen
2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate
3 - Conduite tenir
Points essentiels

Introduction
Cest une urgence obsttricale. La dmarche diagnostique est centre sur le diagnostic diffrentiel
entre les deux grandes causes que sont le placenta prvia (insr en partie ou en totalit sur le
segment infrieur), et lhmatome rtroplacentaire.
1 - Conduite de lexamen
Aprs avoir limin une hmorragie extragnitale.
LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prvia.
Retentissement maternel : pouls, tension artrielle, tat gnral.
Retentissement ftal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cur.
Analyse smiologique des hmorragies et des ventuels signes d'accompagnement :
o Couleur, abondance et aspect des hmorragies
o Douleurs utrines permanentes ? contractions utrines ?
o Choc
o Histoire de la grossesse : hmorragies antrieures ? HTA gravidique ? antcdents
obsttricaux (utrus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ?
o Palpation de l'utrus : souple ou contractur ? mesure de la hauteur utrine ?
anomalie de prsentation (transverse) ?
o Absence de BDC ?
o Inspection du col aprs mise en place prudente d'un spculum limine une cause
cervicale : cervicite, polype, cancer.
o Bandelette urinaire : protinurie ?




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Hmorragies 3me trimestre 2
2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate
1. En faveur d'un placenta prvia :
Hmorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent rcidivante.
Souvent associe des contractions utrines, mais sans douleurs utrines permanentes.
Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hmorragies : pouls acclr, TA
normale ou abaisse.
Utrus souple (entre les contractions) et indolore.
Prsentation pathologique frquente (sige et transverse).
Activit cardiaque ftale bien perue.
Souvent chez une multipare.
2. En faveur d'un hmatome rtroplacentaire :
Contexte vasculaire (ge > 35ans, HTA, tabac, cocane, primipare),
Hmorragie peu abondante, noirtre, incoagulable associes douleurs utrines brutales,
permanentes, qui dominent le tableau
retentissement maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies : femme
prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique).
contracture utrine permanente et douloureuse.
activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes compltes.
Au terme de cet examen
Hospitalisation, bilan propratoire (coagulation, kleihauer), consultation danesthsie.
Voie veineuse
Gammaglobulines anti-D si femme rhsus ngatif.
Pour guider l'enqute tiologique et valuer le bien tre ftal :
Echographie obsttricale pour :
o Vrifier la vitalit ou la mort ftale.
o Prciser la position du placenta ( chographie par voie vaginale avec prudence):
insr sur le segment infrieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia
recouvrant) ?
o Rechercher un hmatome rtroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les
formes antrieures et rcentes. Cest surtout la position haute du placenta, distance
du segment infrieur, qui oriente le diagnostic.
o Echographie complte avec, recherche d'un retard de croissance intra-utrin et
doppler des artres utrines.
Enregistrement cardiotocographique : contractions utrines ? altration du rythme cardiaque
ftal ?
3 - Conduite tenir
1. Devant un placenta prvia
Le ftus est habituellement vivant, sans altration svre du rythme cardiaque. Le risque principal est
une aggravation ou une rcidive des hmorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une
csarienne pour sauvetage maternel en extrme urgence.
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Hmorragies 3me trimestre 3
Repos strict au lit.
Avant 34 SA, corticothrapie prnatale +++ pour prvention de la maladie des membranes
hyalines +/- transfert maternit niveau 3.
Traitement tocolytique car des contractions utrines sont probablement le facteur dclenchant
de l'hmorragie.
Recherche dun facteur dclenchant des contractions utrines et, indirectement, de
l'hmorragie.
Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spculum pour valuer la participation ftale
l'hmorragie.
Surveillance troite.
A distance, le mode daccouchement dpend de la position du placenta.
Un placenta recouvrant exige une csarienne prophylactique.
Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement
vaginal.


2. Devant un hmatome rtroplacentaire
Dans la forme complte, avec mort ftale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic
vital maternel. Il faut obtenir lexpulsion par voie basse dans les meilleurs dlais.
Traitement mdical urgent :
Oxygne.
Remplissage vasculaire pour traiter le choc.
Traiter la dfibrination (PFC, plaquettes).
Traitement de lventuelle HTA gravidique.

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Hmorragies 3me trimestre 4
Et dclenchement immdiat du travail :
Toucher vaginal : valuer le statut cervical et l'accessibilit des membranes.
Membranes accessibles => rupture des membranes qui dclenche le travail et a un effet
antalgique
Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines
L'anesthsie pridurale est contre-indique. Prfrer les antalgiques par voie parentrale.
Surveillance troite avant et aprs l'expulsion :
Pouls, tension, tat gnral, diurse.
Hmorragie, hauteur utrine, globe utrin aprs la dlivrance.
Plaquettes, hmatocrite, bilan de coagulation.
Bilan tiologique (tabac, cocane, thrombophilie)
Dans les formes incompltes, avec ftus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y a des
altrations svres du rythme cardiaque ftal qui exigent une csarienne immdiate. Le diagnostic
sera confirm lintervention : caillots en arrire du placenta, aspect en cupule du placenta.
Prvention
Arrt du tabac et cocane
Aspirine si HTA gravidique
Points essentiels
Au 2me et 3me trimestre, les deux principales tiologies svres sont : le placenta prvia et
lhmatome rtro-placentaire.
Le placenta prvia est voqu sur des signes cliniques : mtrorragies de sang rouge,
inopine et sans douleur.
Lhmatome rtro-placentaire est voqu du fait du contexte vasculaire (HTA) et de la
symptomatologie (sang noirtre, douleurs, parfois choc).
Le placenta prvia met en jeu le pronostic maternel en raison de labondance de lhmorragie.
Lhmatome rtro-placentaire met en jeu le pronostic ftal en raison du dcollement souvent
brutal du placenta.
Une csarienne est indique en cas de placenta prvia qui recouvre lorifice interne du col.
Une csarienne est indique en cas dhmatome rtro-placentaire si lenfant est encore vivant.
Il nexiste pas de traitement prventif.
La prvention des complications ncessite une prise en charge prcoce et adapte en milieu
hospitalier.

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Hmorragie de la dlivrance 1
Principales complications de la grossesse
Hmorragies de la dlivrance
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies
gnitales au cours de la grossesse.

Sommaire :
Introduction
1 - Gestes obsttricaux immdiats
2 - Autres mesures
3 - En cas dchec
4 - Prvention
Points essentiels

Introduction
Cest une urgence obsttricale. Dans ses formes graves ou ngliges, elle met en jeu le pronostic vital
maternel. Son diagnostic prcoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouche, en
particulier pendant les deux heures aprs laccouchement (cf. item 22).
La dlivrance normale est associe une hmorragie < 500 ml. La constatation dune hmorragie
anormale exige une prise en charge immdiate, associant des gestes obsttricaux, des mesures
mdicales et une surveillance constante.
Facteurs de risques : schma RPC
Fibromes,
Placenta praevia,
Utrus cicatriciel,
ATCD dhmorragie de la dlivrance,
Travail prolong,
Hyperthermie,
Macrosomie, hydramnios, grossesse multiple,
Grande multiparit.
1 - Gestes obsttricaux immdiats
Dlivrance artificielle en urgence, si lhmorragie survient avant lexpulsion du placenta. Une
main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utrin.
L'autre main, gante, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite "en main
d'accoucheur", pntre dans la cavit utrine, cherche le bord du placenta, s'insinue dans le
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Hmorragie de la dlivrance 2
plan de clivage entre placenta et paroi utrine, dcolle artificiellement le placenta et l'extrait en
douceur de l'utrus, sans dchirer les membranes.
Suivie d'une rvision utrine. Rvision manuelle, selon la mme technique, s'assurant de la
vacuit et de l'intgrit de l'utrus et ramenant, le cas chant, les derniers caillots et dbris
placentaires. L'utrus doit tre vide !
Massage utrin nergique par mouvements circulaires travers la paroi abdominale jusqu'
obtention d'un globe tonique.
Au moindre doute, inspection sous valves des voies gnitales basses pour s'assurer de
l'absence de dchirure du col ou des parois vaginales.
2 - Autres mesures
Administration d'utrotoniques, aprs la rvision utrine, pour obtenir une bonne rtraction
utrine : ocytocine dans un premier temps (Syntocinon* en perfusion IV),
en cas d'chec apprci dans les 30mn, traitement par prostaglandines (Nalador* la
seringue lectrique) en respectant les contre-indications.
Simultanment
o Voies veineuses de gros calibre, oxygne, remplissage avec des macromolcules
o Envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de
plasma frais (pour traiter une CIVD).
o Bilan de coagulation en urgence, la recherche d'une CIVD : formation de caillots ?
plaquettes, TP, TCK, fibrinogne, facteurs II, V, VII, X, D dimres, temps de lyse des
euglobulines.
Surveillance constante : tat hmodynamique, diurse, hauteur et consistance de l'utrus,
quantification des coulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numration
globulaire.
3 - En cas dchec
Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si lhmorragie persiste, on peut proposer :
Embolisation artrielle slective qui ncessite un radiologue entran et immdiatement
disponible.
Ou ligature chirurgicale des artres utrines ou des artres hypogastriques.
En dernier recours : hystrectomie d'hmostase.
4 - Prvention
Dlivrance dirige, systmatique pour beaucoup : administration docytocine ds la sortie de
lenfant.
Mise en place dun sac de recueil des pertes sanguines, juste aprs lexpulsion permettant
dvaluer le volume.
Surveillance de la dlivrance normale par la manuvre de mobilisation utrine vers le haut.
Surveillance systmatique de toute accouche deux heures en salle de travail.
Dlivrance artificielle en cas de non dcollement 30 minutes aprs laccouchement.





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Hmorragie de la dlivrance 3
Schma : CAT en cas dhmorragie de la dlivrance

Figure 1 : Prise en charge initiale d'une hmorragie du post-partum immdiat.
Si l'hmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se reporter la
figure 2.

Figure 2 : Prise en charge d'une hmorragie du post-partum immdiat qui persiste au-del de 15 30
minutes.
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Hmorragie de la dlivrance 4
Points essentiels
Les hmorragies de la dlivrance sont vitables dans la majorit des cas.
La principale cause est latonie utrine
Le traitement repose en urgence sur lassociation dune rvision utrine des ocytociques
En cas dchec, on devra utiliser des prostaglandines dans les 30mn.

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Menace daccouchement prmatur 1
Principales complications de la grossesse
Menace daccouchement prmatur
Items 17 et 21 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les principaux facteurs de risque et prvention.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge.

Sommaire
Introduction
1 - Conduite de lexamen
2 - Bilan de la MAP
3 - Prise en charge thrapeutique
4 - Mesures prventives pour une grossesse ultrieure
Points essentiels

Introduction
La menace daccouchement prmature (MAP) est dfinie par lassociation,
de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes),
et de modifications cervicales significatives,
avant 37 semaines damnorrhe (SA).
Cest une des situations obsttricales les plus frquentes et les plus anciennement reconnues, mais
aussi une des plus mal connues : ses critres diagnostiques sont imparfaits, le diagnostic tiologique
est souvent ngatif, et son traitement reste peu efficace.
Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utrines.
1. Conduite de lexamen
Interrogatoire
Age gestationnel ?
S'agit-il bien de contractions utrines : durcissement gnralis et intermittent de l'utrus
d'une dure de 30 60 secondes ?
Caractres de ces contractions : anciennet, frquence, rgularit, mode volutif ?
Manifestations associes : rupture des membranes, hmorragies ?
Recherche d'un facteur dclenchant : fivre, signes fonctionnels urinaires, surmenage
rcent ?
Facteurs de risque : antcdent d'accouchement prmatur, conisation, malformation utrine,
DES, bance cervicale, toutes les grandes maladies chroniques (HTA, diabte, pathologies
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Menace daccouchement prmatur 2
thyrodiennes, anmie svre), hydramnios, grossesse multiple, vaginose bactrienne,
infections urinaires et autres,
A l'examen
Temprature, tension artrielle, pouls,
Hauteur utrine (une HU excessive voque un hydramnios),
Activit cardiaque,
Examen au spculum (rupture des membranes ? hmorragies ?),
Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment intravaginal du col
est long dau moins 2 cm, et lorifice interne du col est ferm. Lvasement isol de lorifice
externe du col est banal chez la multipare,
Bandelette urinaire (nitrites),
Palpation de la thyrode et auscultation cardiaque la recherche d'une cardiopathie pouvant
contre-indiquer les btamimtiques.
Cet examen est complt par :
un enregistrement cardiotocographique qui vrifie le bien tre ftal et quantifie avec prcision
les contractions
une chographie dans le cadre du bilan tiologique et pour apprcier des modifications
cervicales.
Au terme de cet examen
La MAP est dfinie par lassociation,
de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes),
et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne permable),
avant 37 SA.
Elle exige lhospitalisation immdiate.
Diagnostic diffrentiel
Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent frquemment des douleurs type de
tiraillement centres sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phnomne de
durcissement utrins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) sont dsagrables
mais sans danger.
Contractions physiologiques. Il est normal au troisime trimestre de ressentir une cinq
contractions par jour, surtout le soir ou aprs un effort.
Certaines femmes ont un utrus contractile avec contractions relativement frquentes (>
10 / jours) mais irrgulires, voluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification
cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une surveillance renforce, mais, en
labsence de facteurs de risque associs, le risque daccouchement prmatur semble assez
faible et lhospitalisation nest pas ncessaire.
2. Bilan de la MAP
Recherche dun facteur dclenchant :
o Conditions socio-conomiques difficiles (Aprs gurison de la MAP, un contexte
social dfavorable fera discuter une aide familiale domicile et une surveillance par
une sage femme de PMI)
o Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (P. endocervical),
NFS, CRP.
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Menace daccouchement prmatur 3
o Les autres examens seront orients par la clinique.
o Echographie obsttricale vise tiologique (nombre de ftus, biomtrie ftale,
morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta).
Svrit apprcie par :
o Terme : prmaturit < 37SA, grande prmaturit < 32SA, trs grande prmaturit <
28SA
o Cardiotocographie
Mesure de la longueur du col par chographie vaginale. Un col < 25-30 mm serait le tmoin
dune "vraie MAP" avec haut risque d'accouchement prmatur. Cet examen reste nanmoins
incompltement valu.
Recherche dune rupture prmature des membranes, qui a pu passer inaperue, mais qui
modifie radicalement le pronostic et la prise en charge : examen au spculum ; au moindre
doute, prlvement pour tests biochimiques instantans (Amniocator*, PROM test*)
Evaluation du bien tre ftal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par chographie
La MAP est dautant plus svre que les modifications cervicales sont plus importantes, quil existe
des facteurs de risque mdicaux, et que lge gestationnel est plus faible.
3. Prise en charge thrapeutique
Dans tous les cas
Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacit pour rduire la mortalit et la morbidit nonatale.
transfert in utero vers une maternit adapte l'ge gestationnel en cas de MAP svre
corticothrapie prnatale (+++) < 34SA pour prvention de la maladie des membranes
hyalines
Le traitement associe :
repos strict au lit
traitement du facteur dclenchant ventuel
et le traitement tocolytique, qui n'est qu'un traitement symptomatique, defficacit limite. Son
principal objectif est de retarder laccouchement dau moins 48 heures, afin de permettre
laction des corticodes et lorganisation du transfert in utero.
Trois classes de tocolytiques, d'efficacit comparable, sont disponibles :
les btamimtiques sont les produits de rfrence mais leur tolrance maternelle est
mdiocre,
les anticalciques sont mieux tolrs mais n'ont pas l'AMM dans cette indication,
les antagonistes de l'ocytocine sont trs bien tolrs mais d'un cot lev.
Dassez nombreux cas ddme aigu du poumon et quelques cas dinfarctus du myocarde ont t
rapports avec les btamimtiques et, plus rcemment, les anticalciques, en particulier dans les
grossesses multiples.
Bilan prthrapeutique
Auscultation cardiaque et ECG
Glycmie et kalimie
Cratininmie

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Menace daccouchement prmatur 4
Contre-indications
Suspicion de chorioamniotite
Altration du rythme cardiaque ftal.
ge gestationnel > 34 SA (balance bnfice/risque discuter)
et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyrodie et diabte mal quilibr
Quel que soit le produit choisi, la tocolyse ncessite une surveillance troite
de l'efficacit : CU, modifications cervicales
de la tolrance maternelle : pouls, TA, dyspne, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute
dyspne exige larrt immdiat du traitement
du bien tre ftal : RCF
Si lvolution est favorable, avec arrt des contractions.
Arrt progressif de la tocolyse.
Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de
rcidive.
Ladministration dun traitement per os en relais na pas dmontr son efficacit.
Retour au domicile en labsence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs.
Par la suite : repos et surveillance renforce (ventuellement domicile par une sage femme).
4. Mesures prventives pour une grossesse ultrieure
Rcuprer les rsultats des explorations (infections)
Envisager une HSG la recherche de malformation utrine
Recherche de vaginose bactrienne au dbut de la prochaine grossesse
Points essentiels
La prmaturit fait partie des principales causes de morbidit et de mortalit prinatale
La frquence de la prmaturit est de 3 5% des naissances dont une frquence de 0,9%
avant 32SA.
Les principales consquences sont pulmonaires (MMH, dysplasie broncho-pulmonaire),
crbrales (hmorragie, LMPV), hpatiques(ictre) et digestives (entrocolite ulcro-
ncrosante).
La spcificit de lchographie vaginale et du test la fibronectine sont suprieure celle du
toucher vaginal pour le diagnostic de MAP.
Le bilan tiologique comporte la recherche de causes maternelles gnrales (infections,
anmie) ou locales (bance cervico-isthmique, DES, malformations utrines), de causes
ovulaires (grossesse multiple, hydramnios, RCIU, placenta prvia) et de facteurs favorisants.
Cependant prs de 40% des accouchements prmaturs sont dorigine idiopathique.
En cas de MAP, le traitement comporte une tocolyse, une corticothrapie, un repos et un
transfert en maternit niveau 2 ou 3 en fonction du terme.
Le traitement prventif ncessite lidentification de facteurs de risque (CRAP) et certains
traitements prventifs sont parfois envisageables (cerclage, supplmentation, arrt de travail,
).

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Hypertension artrielle gravidique 1
Principales complications de la grossesse
Hypertension artrielle gravidique
Item 17 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de
lhypertension artrielle.

Sommaire
1 - Diagnostic d'HTA gravidique
2 - Evolutions des diffrents types d'HTA au cours de la grossesse
3 - Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue
4 - Signes cliniques de gravit
5 - Explorations raliser
6 - Principes de la prise en charge thrapeutique
7 - Modalits du traitement mdical antihypertenseur
8 - C.A.T. aprs l'accouchement
9 - Mesures prventives pour les grossesses suivantes
Points essentiels

1 - Elments de diagnostic d'HTA gravidique
Le diagnostic dHTA au cours de la grossesse correspond la dcouverte dune pression artrielle
systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou pression artrielle diastolique (PAD) 90 mm Hg au moins 2
reprises mesure au repos en position de Dcubitus Latral Gauche ou en position assise.
On appelle :
HTA gravidique : une HTA apparue aprs 20 SA chez une femme jusque l normotendue,
sinon il sagit dune HTA chronique.
Prclampsie ou Toxmie Gravidique : lassociation dune HTA une protinurie (> 300 mg
/ l ou 500 mg/24h). Des dmes dclives, des extrmits et du visage peuvent tre prsents.
Elle est dite surajoute lorsquelle survient chez une patiente avec HTA chronique.
L'HTA chronique : antrieure la grossesse mais parfois mconnue. Il faut y penser si l'HTA
est dcouverte avant 20 SA.
Signes fonctionnels dHTA : Cphales, Acouphnes, Phosphnes, Rflexes
ostotendineux (ROT) vifs, barre pigastrique.
Cette situation concerne 5 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10%
prsenteront une prclampsie. Elle apparat en gnral au 3 trimestre chez une patiente primipare
et rgresse aprs l'accouchement.


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Hypertension artrielle gravidique 2
2 - Evolutions des diffrents types dHTA au cours de la grossesse
HTA chronique : Amlioration avec diminution des besoins dantihypertenseurs, Situation
stable, Aggravation de lHTA jusqu lHTA maligne, Complications ftales, Prclampsie
surajoute.
HTA gravidique : Aggravation de lHTA jusqu lHTA maligne, Complications ftales,
Prclampsie.
Prclampsie : Complications maternelles, Complications ftales.
Les complications maternelles peuvent mettre en jeu le pronostic vital :
Eclampsie
Troubles visuels : flou, amaurose
HELLP syndrome
Hmatome rtroplacentaire (HRP)
CIVD
Plus rarement : insuffisance rnale aigu, complications hpatiques (statose hpatique aigu
gravidique, hmatome sous capsulaire du foie), hmorragie crbromninge loccasion
dune pousse hypertensive, rtinopathie hypertensive.
Complications ftales :
Retard de croissance intra-utrin (RCIU)
Mort ftale in utero (MFIU) au terme d'un RCIU svre ou l'occasion d'un accident aigu
(clampsie, HRP)
Prmaturit induite pour sauvetage maternel ou ftal
Squelles nonatales
NB. Il ny a pas de paralllisme strict entre les chiffres tensionnels et la svrit du RCIU. Une HTA en
apparence modre peut tre associe un RCIU svre.
3 - Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue
LHTA gravidique est une pathologie polyviscrale dont llvation tensionnelle nest quun symptme.
Le traitement mdical anti-hypertenseur a une influence trs limite sur l'volution. Le seul vritable
traitement est la terminaison de la grossesse, qui ne se justifie que dans les formes graves ou proches
du terme.
L'objectif de l'examen est donc d'valuer la gravit de l'HTA pour distinguer :
Les formes lgres ou modres qui autorisent une surveillance ambulatoire jusquau 9 mois
puis, feront discuter un dclenchement artificiel du travail au dbut du 9me mois (au mieux
de manire collgiale et multidisciplinaire).

Et les formes graves qui imposent :
o L'hospitalisation immdiate
o Et une extraction ftale brve chance, souvent par csarienne.


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Hypertension artrielle gravidique 3
4 - Signes cliniques de gravit
Si multipare, antcdents de formes graves dHTA en cours de grossesse : clampsie, HRP,
mort ftale in utero
Signes fonctionnels dHTA
Troubles visuels (phosphnes) et auditifs (bourdonnements),
Notion de prise de poids rcente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec oligurie,
Diminution des mouvements actifs ftaux.
Hauteur utrine infrieure la normale pour lge gestationnel, faisant suspecter un RCIU,
PAS 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg,
Oedmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres infrieurs,
Protinurie massive la bandelette.
5 - Explorations raliser
Sur le plan maternel
Deux examens de base :
Protinurie (normale < 300 mg / l ou 500 mg/24h)
Et uricmie (normale < 360 Umol / l)
Sont des signes de gravit :
Une protinurie > 1 g / l
Une hyperuricmie > 360 umol / l
Une lvation franche de la protinurie ou de luricmie deux examens successifs.
Les autres examens indispensables en prsence de signes de gravit :
NFS & plaquettes => thrombopnie ? anmie ? hmoconcentration ?
Bilan de coagulation (si Prclampsie) : TP, TCA, Fibrinogne, D dimres => CIVD ?
Ionogramme sanguin (+/-) urinaire avec cratininmie => insuffisance rnale ?
Transaminases, LDH => cytolyse (HELLP)?
Fond dil
Une thrombopnie, une CIVD, une cytolyse hpatique, une insuffisance rnale franche sont
toujours le tmoin dune forme grave.
Lassociation dune anmie, dune cytolyse hpatique et dune thrombopnie dfinit le HELLP
syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)
Sur le plan ftal :
Une Echographie obsttricale : avec biomtrie ftale, valuation du volume du liquide
amniotique, doppler ombilical et crbral. Normalement, les rsistances vasculaires sont
faibles dans les artres ombilicales (=> vlocit diastolique leve) et fortes dans les artres
crbrales (=> vlocit diastolique faible). Dans un contexte de RCIU, une diastole ombilicale
faible ou nulle et une diastole crbrale leve sont des signes de haute gravit : risque de
mort ftale in utero brve chance.

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Hypertension artrielle gravidique 4
Un Doppler utrin : Le Doppler utrin normal se caractrise par une dcroissance rgulire
de la vlocit sanguine pendant la diastole et le maintien d'une vlocit relativement leve
en fin de diastole (rapport D/S > 0,40).

Un Enregistrement cardiotocographique : A faire aprs 26 SA. D'intrt limit dans les
HTA modres et isoles, il est indispensable dans la surveillance des formes graves. Les
altrations du rythme cardiaque ftal, mme en apparence modres, sont le tmoin d'une
souffrance ftale svre qui prcde de peu la mort ftale in utero.
Sont des signes de gravit :
Des altrations franches et bilatrales du Doppler utrin : incisure protodiastolique, diminution
excessive de la vlocit en fin de diastole qui traduisent l'insuffisance de la circulation
utroplacentaire.
Un RCIU, classiquement tardif (apparaissant au 3 trimestre) et dysharmonieux (prdominant
sur la biomtrie abdominale alors que le diamtre biparital est normal ou peu diminu).
Un oligoamnios (liquide amniotique peu abondant)
6 - Principes de la prise en charge thrapeutique
Le seul vritable traitement est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans les
formes graves ou proches du terme. Le traitement mdical antihypertenseur n'est qu'un traitement
adjuvant d'intrt limit. Il fera partie dune prise en charge tablie au mieux de manire collgiale et
multidisciplinaire.
En cas dHTA lgre ou modre
Surveillance en externe.
Repos (arrt de travail).
Traitement mdical antihypertenseur en monothrapie, (dindication et dintrt discuts).
Surveillance renforce : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique rgulier,
chographie mensuelle avec Doppler utrin ( 22 SA, contrler si pathologique).
Au 9 mois, discuter un dclenchement artificiel du travail en fonction des conditions
obsttricales.
En cas dHTA svre ou Prclampsie c.f. item 218
Hospitalisation.
Surveillance troite materno-ftale.
Prvoir la ncessit d'une extraction ftale urgente +++ :
Traitement mdical antihypertenseur, ncessitant souvent une association de plusieurs
drogues et/ou leur administration par voie parentrale la seringue lectrique,
7 - Modalits du traitement mdical antihypertenseur
Son intrt est limit :
o Il influence peu le pronostic car l'HTA n'est qu'un symptme d'une maladie
polyviscrale,
o Un traitement trop nergique peut mme aggraver une souffrance ftale en rduisant
la perfusion utro-placentaire+++,
o Son seul objectif est d'viter les -coups hypertensifs.
Sont prohibs :
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Hypertension artrielle gravidique 5
o Rgime sans sel et diurtiques : ils aggravent l'hypovolmie (dj prsente chez la
femme enceinte hypertendue) et rduisent la perfusion utro-placentaire,
o Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques).
On peut utiliser :
o En premire intention : antihypertenseurs centraux, btabloquants ou association
alpha et btabloquants. L'alphamthyldopa (Aldomet) bnficie d'une large
exprience dans ce domaine.
o En seconde intention : bta-bloquants +/- effet alpha bloquants (Sectral, Trandate)
inhibiteurs calciques (Adalate), vasodilatateurs (Npressol).
8 - C.A.T. aprs l'accouchement
Examen anatomopathologique du placenta. La prsence d'infarctus multiples est un signe de
gravit rtrospectif.
Suites de couches : des complications sont encore possibles (pousse hypertensive,
clampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparatre. Maintenir
une surveillance troite et n'arrter que progressivement le traitement anti-hypertenseur.
A la sortie : la contraception doit viter les oestroprogestatifs, et prfrer les microprogestatifs.
Bilan vasculornal trois mois aprs l'accouchement (cratininmie, albuminurie des 24h) la
recherche d'une pathologie sous-jacente : HTA permanente rvle par la grossesse,
nphropathie.
En cas de prclampsie ou de RCIU associ : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL,
APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congnitales (Dficit ATIII, Protine S, Protine C,
Rsistance de Protine C active, Recherche mutation Facteur V Leiden).

9 - Mesures prventives pour les grossesses suivantes
Un antcdent dHTA gravidique ou de prclampsie peut rcidiver, en gnral sur un mode
comparable : un antcdent svre (HRP, clampsie, mort ftale in utero) fait craindre un
vnement similaire.
Il faut prvoir :
Un arrt d'un ventuel tabagisme et autres toxicomanies
Une surveillance renforce, avec Doppler utrin ds 5 mois : les altrations du Doppler utrin
peuvent prcder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du RCIU,
Un traitement prventif par aspirine faibles doses :
o Son efficacit est prouve mais limite.
o 100 mg par jour (formes pdiatriques pour nourrissons) de la fin du premier trimestre
(voire mme plus tt) jusqu 35 SA, (en cas de RCIU svre ou Prclampsies
prcoces et/ou svres).
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Hypertension artrielle gravidique 6
Points essentiels
LHTA se dfinit comme une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg au moins 2 reprises
mesure au repos en position de Dcubitus Latral Gauche ou en position assise.
5 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% prsenteront une
prclampsie.
Les principales complications de lHTA sont : lHELLP syndrome, lhmatome rtroplacentaire
(HRP), lclampsie, le retard de croissance intra-utrin, laccouchement prmatur et la mort in
utro.
Lassociation dune anmie, dune cytolyse hpatique et dune thrombopnie dfinit le HELLP
syndrome.
En cas dHTA svre ou de Prclampsie, il est recommand de prvoir une hospitalisation et
denvisager une extraction ftale.
A distance de laccouchement, il faudra prvoir en cas de prclampsie : Recherche de
pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congnitales (Dficit
ATIII, Protine S, Protine C, Rsistance de Protine C active, Recherche mutation Facteur
V Leiden).
En cas de pr-clampsie ou de retard de croissance intra-utrin dorigine vasculaire, il faudra
prvoir un traitement prventif par aspirine 100 mg par jour.

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Grossesse extra-utrine 1
Grossesse extra-utrine
Item 18 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer une grossesse extra-utrine.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Sommaire :
Introduction
1 - Principaux facteurs de risque des G.E.U.
2 - C.A.T. en cas de GEU prcoce non complique
3 - C.A.T. en cas de GEU rompue
4 - C.A.T. en cas dhmatocle rtro-utrine
Points essentiels

Introduction
Physiologiquement, la fcondation seffectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis luf migre
dans la cavit utrine o de produira la nidation.
La grossesse extra-utrine est la nidation ectopique de l'uf en-dehors de la cavit utrine. La plupart
des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les diffrentes parties anatomiques de la
trompe peuvent tre concernes : dans 75% des cas il s'agit de l'ampoule, dans 20% de l'isthme et
dans 3% au niveau du pavillon, la GEU peut tre interstitielle, ovarienne voir abdominale (moins de
1% des cas).
Les grossesses cervicales, les grossesses diverticulaires (en cas d'endomtriose), les grossesses
angulaires ou les grossesses dans les utrus malforms (exemple de la corne utrine rudimentaire)
doivent tre connues car mme si elles sont rares, elles risquent d'engager le pronostic vital.
La frquence de la GEU a doubl au cours des 15 dernires annes (2 % des grossesses soit 14 000
par an, en France) concidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont la salpingite, la
chirurgie tubaire, le tabagisme.
Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus prcoces permettant de nouvelles
possibilits thrapeutiques moins invasives: les traitements mdicaux et la cliochirurgie.
Le pronostic vital dans les formes graves peut encore tre en jeu. La GEU reste la premire cause de
mortalit au cours du premier trimestre de la grossesse, par hmorragie, ce qui fait tout lintrt de
cette question. Elle est lexemple mme de lurgence chirurgicale. Le pronostic se pose plus souvent
en terme de fertilit ultrieure chez les patientes ayant prsent une grossesse extra-utrine.


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Grossesse extra-utrine 2
1 - Principaux facteurs de risque des G.E.U.
Ceux sont :
Les I.S.T., salpingites ou les endomtrites : les G.E.U sont six fois plus frquentes chez les
femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les patientes sans antcdent. Le
Chlamydiae trachomatis est le germe le plus frquent ; il est lorigine de lsions tubaires
dautant plus importantes que la symptomatologie est souvent discrte.
Les antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais
rarement aprs csarienne).
Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : endomtriose, tuberculose,
bilharziose,
Le tabac : Cest le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la trompe.
Il existe une relation dose-effet. Facteur de risque accessible une prvention primaire la
diffrence des situations prcdentes (+++).
Le dispositif intra-utrin : Le risque de GEU chez les porteuses de strilet est multipli par 3
par rapport aux patientes sous contraception orale. Le pourcentage serait augment de faon
plus importante chez les patientes porteuses d'un strilet la progestrone ce qui nest pas le
cas avec les DIU au Levonorgestrel (Mirena*).
La fcondation in-vitro et le transfert d'embryons. Les grossesses extra-utrines sont plus
frquemment interstitielles dans ces cas-l. Le taux de GEU reste stable malgr les progrs
techniques, 4,5% aprs FIV. Il faut penser dans ce contexte particulier aux grossesses
htrotopiques, c'est dire une association G.E.U-G.I.U (situation pige ++).
Certains mdicaments dont la pilule microprogestative, les estrognes comme pilule du
lendemain, prise de Distilbne* par la mre, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le
citrate de clomifne (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement tre retrouvs comme facteurs
favorisant des grossesses extra-utrines.
Lge maternel lev.
Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifi.
2 - C.A.T. en cas de GEU prcoce non complique
Une femme, en ge de procration, prsente un retard de rgles, ventuellement un cafouillage
de rgles (les rgles peuvent tre la date normale, mais prsentent habituellement des anomalies
d'abondance ou de dure) soit des troubles du cycle.
En gnral, la patiente prsente galement des signes sympathiques de grossesse,
des douleurs ; elles sont en gnral sus-pubiennes, le plus souvent unilatrales dans une
des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent tre permanentes, mais parfois
accompagnes de paroxysmes. Dans certains cas, il peut sagir de douleurs scapulaires
tmoignant de l'existence d'un hmopritoine avec lipothymies, malaises.
des mtrorragies peu abondantes, rptes, classiquement spia voire noirtres, parfois
mlanges du sang rouge.
Dans cette forme, ltat gnral est conserv (TA et pouls normaux)
L'examen gyncologique trouve :
Lors de l'examen sous spculum :
o un saignement d'origine endo-utrine.
Au toucher vaginal :
o un utrus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ;
o parfois une sensibilit d'un cul de sac vaginal ou une masse latro-utrine sensible au
toucher ;
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Grossesse extra-utrine 3
o au niveau du cul de sac de Douglas, le toucher peut entraner une vive douleur
tmoignant d'une irritation pritonale ;
o ventuellement, il existera galement une douleur la mobilisation utrine.
Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir prsent de retard de rgles vrai. Les signes
sympathiques de grossesse peuvent tre absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes peuvent
tre peu importantes ou bilatrales ou absentes. L'examen peut par ailleurs tre peu contributif. La
GEU peut tre asymptomatique.
Dans ce contexte, lexistence de troubles des rgles, et/ou de mtrorragies, et/ou de douleurs
pelviennes mme minimes chez une femme jeune (surtout sil existe des facteurs de risque de
GEU), doit faire voquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de premire
intention : le dosage quantitatif des -HCG plasmatiques et une chographie pelvienne.
Le dosage de la -HCG : La -HCG est scrte par le cytotrophoblaste. Elle est prsente dans la
circulation sanguine une semaine aprs la fcondation, donc avant le retard de rgle ventuel. Sa
positivit permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement volutive,
le taux de -HCG double toutes les 48 heures. Lors d'une grossesse extra-utrine, il est habituel
d'avoir une cintique perturbe du fait d'une non multiplication par 2 des taux de -HCG toutes les 48
heures.
Lchographie pelvienne ralise par voie endovaginale (et abdominale si ncessaire) :
Il est important de tenir compte de l'ge gestationnel pour interprter les rsultats de
l'chographie ainsi que du taux de -HCG.
Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect : lexistence dune vacuit
utrine ;

La constatation d'une vacuit utrine pour un taux de -HCG > 1500 UI/l doit fortement faire
voquer l'existence d'une grossesse extra-utrine. Cependant, il existe parfois des images
trompeuses lacunaires hypo-chognes, voquant un sac ovulaire intra-utrin ou pseudo-sac. Ces
images sont en gnral centres dans la cavit et sans couronne trophoblastique, loppos des
sacs gestationnels intra-utrins excentrs et avec couronne trophoblastique.

Les autres signes sont :
Un panchement liquidien dans le Douglas, correspondant un panchement de sang dans la
partie la plus dclive du pritoine. Il apparatra comme une zone noirtre liquidienne ne pouvant
cependant pas permettre d'affirmer la nature de lpanchement (sang, liquide pritonal ou de liquide
de rupture de kyste).
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Grossesse extra-utrine 4

Une formation latro-utrine htrogne correspondant un hmatosalpinx ou la visualisation
directe du sac ovulaire la G.E.U.. Cette image est retrouve du ct o la douleur est dominante et
dans plus de 90% des cas du ct du corps jaune..

Certains cas sont particuliers:
- un taux de -HCG > 1.500UI/L, avec une vacuit utrine sans signe clinique et sans autre signe
dimagerie associ, on conseillera un contrle 48 heures et un avis spcialis;
Bilan propratoire (NFS, groupe rhsus TP, TCA, et consultation anesthsique) et pr-
thrapeutique en fonction du traitement mdical ou chirurgical.
Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trpied : clinique, -HCG plasmatiques et
chographie.
Dans certains cas, sil persiste un doute diagnostic, on pourra tre conduit raliser une
coelioscopie vise diagnostique.

On pourra dcouvrir un kyste du corps jaune gravidique hmorragique, diagnostic diffrentiel
classique en dehors de la GIU menace.
Le traitement a plusieurs objectifs :
Traiter la GEU avant quelle ne provoque un hmopritone
Prserver la fertilit
Limiter le risque de rcidive
Limiter la morbidit thrapeutique
Eviter une immunisation Rhsus chez les patientes de groupe sanguin Rhsus ngatif quel
que soit le moyen thrapeutique utilis.


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Grossesse extra-utrine 5
Les principaux moyens thrapeutiques sont :
Mdicaux :
o Le mthotrexate (1mg/Kg) : cest le produit le plus utilis dans le traitement de la
grossesse extra-utrine. Il sagit dun anti-noplasique cytostatique de type anti-
folinique inhibant la synthse des acides nucliques au sein des cellules.
o Il est volontiers administr par voie intra-musculaire (ou locale per-coeliosocopique ou
sous contrle chographique), plus rarement par voie Iv. Les applications du
traitement mdical sont les cas de grossesse extra-utrine paucisymptmatiques, -
HCG < 5000 UI/l, hmatosalpinx de petite taille, sans hmopritoine.
o Un bilan pr-thrapeutique est ncessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rnal
et hpatique). Les dosages de -HCG devront tre surveills jusqu ngativation. Un
bilan biologique quivalent au bilan pr-thrapeutique doit tre demand la fin de la
premire semaine. Il est noter assez souvent une augmentation frquente des
douleurs pelviennes entre le 1er et le 4me jour suivant linjection, une lvation
transitoire des -HCG pouvant survenir J2 lors de lutilisation de Mthotrexate. Le
taux dchec est denviron 10 20%. Il est noter que, lorsque linefficacit de la
premire injection de Mthotrexate est diagnostique par une dcroissance
insuffisante des -HCG, il est possible de raliser une deuxime injection
ultrieurement, ou dopter pour un traitement chirurgical.

Chirurgicaux :
o La coeliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie
conservatrice (salpingotomie). La coelioscopie permettra dans le mme temps de
raliser : le diagnostic, de faire un bilan lsionnel tubaire et de traiter la patiente.
o La laparotomie na plus dindications dans cette situation de GEU non complique.

Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -HCG en post-
opratoire 48 heures pour liminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage
des -HCG sera conseill jusqu' ngativation.
o Abstention thrapeutique : Les indications de ce traitement sont limites et
rserves exclusivement aux grossesses extra-utrines asymptomatiques et chez des
patientes dont lhmodynamique et lhmatocrite sont stables, avec un taux de -HCG
initial < 1000 UI/l et avec absence chographique dhmopritoine et de sac ovulaire.
La surveillance mdicale devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages
itratifs de -HCG, hmatocrite et galement une rptition dexamens
chographiques.
Les patientes traites doivent tre informe des risques dchec.
Les principales indications sont :
GEU peu volutive et prcoce, surveillance possible => Traitement mdical, Abstention
GEU volutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible
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Grossesse extra-utrine 6
GEU rcidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie)
Dans les situations intermdiaires => cas par cas.
La fertilit aprs traitement de la GEU :
Aprs traitement chirurgical radical : le taux de G.I.U obtenu est denviron 50 % avec 15 %
environ de G.E.U controlatrale.
Aprs traitement conservateur, le taux de G.I.U atteint 60 %.
Le risque de rcidive dpend galement des antcdents de la patiente.
Il est essentiel de prvenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utrine, du risque de
rcidive et quil est ncessaire de consulter ds le dbut dune nouvelle grossesse pour
vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA).
3 - C.A.T. en cas de GEU rompue

En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui dune hmorragie interne avec :
Les signes gnraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc hmorragique
(tension artrielle basse et pince, un pouls rapide et filant, des extrmits froides avec une
patiente agite et angoisse).
Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonn ainsi qu'une dfense sus-pubienne
sans contracture.
Les touchers pelviens sont trs douloureux, induisant le cri du Douglas signant un
volumineux hmopritoine.
L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire voquer un stade prcoce de
grossesse extra-utrine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme brutale, en coup de
poignard, diffusant rapidement tout l'abdomen.
La CAT consiste :
1. Deux voies veineuses, pour rtablir une volmie et une hmodynamique correcte
(macromlcules puis sang) et organiser lintervention chirurgicale en urgence (pronostic
vital en jeu)
2. Raliser un bilan pr-opratoire en urgence (Bilan biologique, coagulation, consultation
anesthsique) + dosage HCG sanguins ou urinaires selon les disponibilits du plateau
technique
3. Surveiller les constantes hmodynamiques
4. Ne pas oublier la prvention de limmunisation Rhsus si ncessaire
4 - C.A.T. en cas dhmatocle rtro-utrine
Cest une forme de plus en plus rare qui correspond une rupture ancienne bas bruit. La
symptomatologie comporte des douleurs augmentant rgulirement depuis plusieurs jours ou
semaines, accompagnes de :
Mtrorragies
Petits signes de compression pelvienne : tnesme et preinte lis la compression du
rectum, pesanteur pelvienne, dysurie, dyspareunie profonde
Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nauses
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Grossesse extra-utrine 7
Sur le plan gnral : subfbricule, subictre, asthnie
Au TV, lutrus est refoul en avant par une masse bombant douloureuse dans le cul de sac de
Douglas . Au TR, on peroit une masse antrieure sensible. Le dosage de -HCG plasmatique peut
tre positif. A lchographie, il existe une masse htrogne au niveau du cul de sac de Douglas
parfois latralise.
Points essentiels
La GEU reste la 1re cause de mort maternelle au premier trimestre de grossesse.
Le diagnostic doit tre voqu de principe en cas de douleurs associes des mtrorragies en
dbut de grossesse.
Les facteurs de risques ont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanes ou
iatrognes.
Le diagnostic repose sur le trpied : clinique, chographie et dosage des -HCG.
En cas de vacuit utrine associe un taux de -HCG > 1500UI/l, la probabilit de GEU est
importante.
Le traitement est avant tout chirurgical par coelioscopie.
Dans des formes prcoces, on peut envisager un traitement par Mthotrexate sous conditions
dune surveillance prolonge du taux de -HCG.
Il ne faut pas oublier :
o Les formes cataclysmiques de GEU => stratgie urgente organise.
o Le traitement prventif de lallo-immunisation rhsus.
Le taux de grossesse intra utrine (GIU) est de 50 60% avec 10 15% de GEU.

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Troubles psychiques 1
Troubles psychiques de la grossesse
Item 19 - Module 2
Objectifs :
Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse et du
post-partum.

Sommaire
1 - Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
2 - Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la
grossesse et du post-partum
3 - CAT en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
Points essentiels

1 - Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
1 Pendant la grossesse :
Ces troubles sont gnralement peu importants; la grossesse a tendance a diminu les pathologies
psychiatriques chroniques.
1) On peut cependant observer diffrents troubles en fonction des priodes de la grossesse :
Au cours du premier trimestre:
Des troubles du caractre avec irritabilit, labilit motionnelle.
Des manifestations mineures d'angoisse (angoisse d'enfant malform, angoisse d'enfant
mort-n, angoisse du droulement de l'accouchement, ...).
Des troubles du comportement alimentaire types de boulimie ou d'envies ; cependant les
troubles alimentaires prsents hors grossesse s'amliorent le plus souvent : anorexie,
obsit).
Des nauses, vomissements ou hypersialorrhe.
Au cours du dernier trimestre :
Une anxit concernant l'tat de l'enfant, l'accouchement.
Une insomnie.
2) Les pathologies qui surviennent au cours de la grossesse :
Les syndromes dpressifs sont assez frquents (10% des grossesses) ; leur intensit est
modre ; ils surviennent prfrentiellement au premier trimestre de la grossesse et sont plus
frquent en cas de grossesse non dsire ou en cas de conflit conjugal.
Les pisodes dlirants aigus sont rares mais peuvent surtout survenir au premier trimestre de
la grossesse.
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Troubles psychiques 2
2 Aprs l'accouchement :
1) Le Post-partum blues
Le post--partum blues (ou baby blues, ou maternity blues ou syndrome du troisime jour) concerne
selon les auteurs 30 - 80 % des accouches.
Il associe, dans les tous premiers jours aprs l'accouchement: anxit, irritabilit, labilit motionnelle,
dysphorie, troubles du sommeil. Fatigue et plaintes somatiques.
Les crises de larmes, la susceptibilit, la crainte d'tre dlaisse surprennent et droutent l'entourage,
surtout lorsque l'accouchement s'est bien droul. Les proccupations anxieuses du dbut de la
grossesse rapparaissent, souvent associes l'ide obsdante de ne pas savoir s'occuper du bb,
avec des alternances de jubilation et de pessimisme.
Ce tableau, relativement frquent, est de faible intensit et ne doit pas forcment tre considr
comme une dpression minima. mais plutt comme une phase brve d'hypersensibilit
motionnelle. Les modifications endocriniennes semblent capables de provoquer elles-seules un
tat ractionnel psycho-endocrinien, diffrent dans sa cintique et sa temporalit des mcanismes
dpressifs. S'y ajoutent les ramnagements affectifs et cognitifs lis l'accouchement et au
processus de "maternalit".
Ce trouble transitoire survient entre le troisime et le sixime jour aprs l'accouchement. Rduit
parfois 24 heures. il dure quatre cinq jours au maximum. Si les symptmes persistent aprs la
premire semaine ou s'intensifient, on entre alors dans le cadre diffrent des dpressions du post-
partum. Il est donc important de dpister le baby blues et de le surveiller.
Thrapeutique
Le post-partum blues ne ncessite pas de traitement mdicamenteux. La relation avec les soignants,
la mobilisation de l'entourage, l'information. une attitude chaleureuse et comprhensive suffisent le
plus souvent pour passer sans encombre une phase considre comme un pisode "une variation de
la normale".
2) Dpressions du post-partum (ou dpressions post-natales prcoces)
Elles concernent 10 20 % des femmes. C'est en gnral leur premier pisode dpressif.
On distinguera les dpressions simples et les dpressions de type mlancolique.
Dpressions simples
Le post-partum blues se termine au maximum vers le septime jour aprs l'accouchement. Le
diagnostic de dpression doit tre envisag, en cas de prolongation des symptmes au-del ou
d'intensification, notamment avec l'apparition d'une humeur labile, d'un sentiment de dcouragement,
de plaintes somatiques insistantes (cphales, douleurs abdominales), mais surtout de phobies
d'impulsion, de crainte de faire du mal au bb, d'vitement du contact.
Initialement ces patientes consultent peu et ont tendance s'isoler.
Dans leurs antcdents, on retrouve souvent une enfance empreinte de carences affectives, de
sparations prcoces et une grossesse maille d'vnements douloureux (deuils, sparations) ou de
conditions psychologiques difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien conjugal insuffisant ou
inadquat). Il est donc important lorsque de tels lments ont t reprs au cours de la grossesse,
de prvoir un suivi rapproch. La forte culpabilit ("J'ai tout pour tre heureuse") et l'aspect quelque
peu atypique du tableau dpressif rendent le diagnostic et l'acceptation de la prise en charge parfois
difficiles.
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Troubles psychiques 3
Thrapeutique
Il s'agit de femmes qui si elles ne viennent pas aux consultations prvues, doivent imprativement tre
rappeles et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante ni moralisatrice est thiquement justifie.
Ici, comme souvent la qualit des changes et des liens entre l'quipe obsttricale et les psychiatres
joue un rle majeur.
La prise en charge des difficults sociales est une autre ncessit. Le recours aux services sociaux
devra ventuellement tre dclench mme si l'intresse banalise la situation. L'association d'une
prise en charge correcte et l'utilisation trs classique des antidpresseurs (type ANAFRANIL) suffisent
gnralement amliorer ces dpressions. Dans certains cas et malgr un traitement bien conduit, la
dpression tend se chroniciser. Mme si la participation nvrotique apparat importante, il ne faut
pas hsiter envisager une hospitalisation.
L'impact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement psychique chez l'enfant est
difficilement valuable, mais la plupart des auteurs s'accordent pour dire qu'il n'est pas ngligeable. La
maman doit donc tre prise en charge afin que l'pisode ne se prolonge pas et que les interactions
prcoces s'effectuent dans les meilleures conditions.
Dpressions de type mlancolique. Elles peuvent survenir dans les mois qui suivent
l'accouchement. les signes cliniques habituels d'un pisode mlancolique dlirant (conviction dlirante
d'"tre indigne ou d'tre responsable de la mort prsume de l'enfant) ou confusionnel attestent de la
gravit de l'tat. Le risque suicidaire ou le risque d'infanticide doivent tre rigoureusement valus :
une hospitalisation en milieu spcialiss dot ventuellement tre impose.
Le diagnostic diffrentiel est la psychose puerprale.
Certaines de ces patientes referont ultrieurement des accs dpressifs. Pour un certain nombre
d'entre elles, cette dpression du post-partum est la premire manifestation d'une maladie maniaco-
dpressive qui ultrieurement voluera pour son propre compte et justifiera donc une prophylaxie
spcifique.
Il est noter que dans les cas de troubles dpressifs svres du post-partum, le recours une unit
d'hospitalisation conjointe mre-enfant est actuellement recommande.
3) Psychose puerprale confuso-dlirante
Elle survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance. Les accs survenant plus
tardivement (1-2 mois) sont de plus mauvais pronostic et rvlent plus frquemment une
schizophrnie.
un post-partum blues svre avec lments de confusion est souvent prodromique.
La primiparit, des troubles antrieurs de la personnalit (immaturit), des difficults relationnelles
mre-fille sont prdisposants.
Le tableau clinique comporte :
Une obnubilation, voire relle confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale,
Une activit dlirante polymorphe mais essentiellement centre sur l'enfant (thme
d'enfantement, ngation de l'enfant, filiation extraordinaire, ...),
Une grande labilit de l'humeur avec risque suicidaire ou d'infanticide +++.
Les psychoses puerprales ragissent bien un traitement neuroleptique qui doit tre instaur
prcocement en milieu hospitalier.


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CNGOF MAJ : 28/08/2006
Troubles psychiques 4
L'volution long terme est variable :
Accs restera isol.
20% de rcidives lors de grossesses ultrieures.
Evolution vers une maladie maniaco-dpressive.
Evolution vers une schizophrnie.
La pathognie est pluri-factorielle :
Modifications hormonales,
Facteurs psychologiques : personnalit immature, difficults assumer une grossesse, stress
de l'accouchement major par des complications obsttricales ou nonatales,
Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux.
2 - Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles
psychiques de la grossesse et du post-partum
Il faut les identifier en dbut de grossesse, en cas d'vnements pathologiques gravidiques et au
moment de l'accouchement. Lentretien prcoce maintenant obligatoire (plan prinatalit), dit
entretien du 4 mois , doit permettre de reprer ces facteurs de risque.
On recherchera :
En dbut de grossesse,
Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux,
Antcdents risque pour le ftus ou la grossesse (maladie hrditaire, Diabte, HTA, ...),
Antcdents obsttricaux pathologiques : mort in utro, malformations ftales, IMG, enfant
de petits poids, enfants hospitaliss longtemps, enfants porteurs d'un handicap svre,
troubles psychiatriques au cours de la grossesse ou du post-partum,
Sparation de la famille,
Parent isol,
Personnalit immature,
Toxicomanie,
Situation de conflit conjugal,
Grossesse non dsire, non suivie,
Strilit,
Grossesse multiple.
Au cours de la grossesse,
Dcouverte de malformations ou d'anomalies faisant craindre une malformation,
Grossesse pathologique,
loignement familial (TIU ou hospitalisation prolonge).
Aprs la naissance,
Difficults d'accouchement, morbidit maternelle svre,
Morbidit nonatale,
Sparation mre-enfant (enfant transfr, ...).


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CNGOF MAJ : 28/08/2006
Troubles psychiques 5
3 - CAT en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
La prise en charge est pluridisciplinaire (obsttriciens, psychiatres, pdiatres, ...).
En post-partum, on peut avoir recours plusieurs systmes de prise en charge :
Hospitalisation dans des units mre-bb (situes le plus souvent au sein d'hpital
psychiatrique),
Crche thrapeutique ou hpital de jour qui permet un travail avec des psychiatres,
psychologues et infirmires psychiatriques sur la relation mre-enfant,
Suivi en externe rgulier.
Dans certaines situations, la symptomatologie pourra justifier la sparation de l'enfant surtout lorsqu'il
existe un risque suicidaire ou d'infanticide. L'enfant pourra tre confi la famille de la mre sinon
hospitalis en pdiatrie transitoirement.
Points essentiels
Les syndromes dpressifs sont assez frquents pendant la grossesse (10% des grossesses).
Le post-partum blues concerne 30-80 % des accouches, entre le troisime et le sixime jour
aprs l'accouchement.
En cas de poursuite du syndrome dpressif aprs le 7me jour, le diagnostic de dpression
doit tre envisag. L'impact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement
psychique chez l'enfant n'est pas ngligeable.
Les dpressions de type mlancolique peuvent survenir dans les mois qui suivent. Le risque
suicidaire ou le risque d'infanticide doivent tre rigoureusement valus ; une hospitalisation
en milieu spcialiss doit ventuellement tre impose.
La psychose puerprale confuso-dlirante survient le plus souvent dans la semaine qui suit la
naissance avec 20% de rcidives lors de grossesses ultrieures.
Les principaux facteurs de risque des troubles psychiques de la grossesse rechercher sont
des antcdents psychiatriques personnels ou familiaux, des antcdents risque pour le
ftus ou la grossesse, des antcdents obsttricaux pathologiques, une notion dinfertilit, un
contexte social, familial ou la notion de toxicomanie et toute pathologie svre de la
grossesse.
Il existe de plusieurs alternatives pour la prise en charge pluridisciplinaire : hospitalisation dans
des units mre-bb, crche thrapeutique ou hpital de jour.

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CNGOF MAJ : 23/08/2006
Irradiation et grossesse 1
Prvention des risques ftaux :
Irradiation et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Donner une information prcise sur les risques lis lirradiation pour la mre et le ftus.

Sommaire
1 - Les principaux dangers des radiations ionisantes
2 - Variation en fonction de la nature de lirradiation
3 - Conduite tenir en cas dirradiation accidentelle
Points essentiels

1 - Les principaux dangers des radiations ionisantes
a. Effets ltaux
Ils seraient les seuls possibles pendant les 15 premiers jours de la grossesse (loi du tout ou rien).
b. Effets malformatifs
Ils sont varis, mais atteignent essentiellement le SNC (hydrocphalie, microcphalie, spina
bifida, anophtalmie, ), mais aussi le systme osseux, la peau et les organes sexuels.
La priode la plus dangereuse est entre le 9 et le 42e jour de la grossesse, mais un effet
malformatif peut exister jusqu la fin de lorganognse (12 SA).
Les doses dangereuses :
La dose de rayonnement absorbe sexprime en Gray (Gy) (quivalent de 100 rad).
Lirradiation naturelle externe est de lordre de 1 1.25Gy/an, plus importante dans les
contres granitiques. Lirradiation mdicale calcule daprs une moyenne standard dexamen
est de 0.50 mGy/an. Lirradiation domestique est de lordre de 0.01 0.02 mGy/an.
Lirradiation de retombe dexplosion nuclaire estime 0.02 0.03 mGy/an a diminu
depuis la cessation des essais atomiques.
Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune malformation napparatrait na pu tre prcise
dans notre espce.
Jusqu 17 SA, la probabilit dinduire un retard mental ou une microcphalie a t dmontre si la
dose est suprieure 0.500 Gy.
c. Effets carcinognes
Une augmentation des leucmies chez les enfants irradis in utro existe. Le risque relatif passe de
1.24 pour les enfants ayant reu de 10 290 mGy 2.18 pour ceux ayant reu de 300 590 mGy, et
4.78 au-del.
Cette carcinogense induite est plus importante si lirradiation a eu lieu avant le 6 mois.
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CNGOF MAJ : 23/08/2006
Irradiation et grossesse 2
d. Risques chez des parents irradis avant la grossesse
La fertilit est affecte par lirradiation surtout chez lhomme. Le risque de transmission de mutation
la descendance parat extrmement faible et na pas t dmontr chez lhomme et chez la femme.
Dans la descendance des sujets irradis Hiroshima et Nagasaki, il est not une lgre augmentation
de risque de cancers de lenfance mais lincidence nest pas chiffre.
2 - Variation en fonction de la nature de lirradiation
a. Lirradiation diagnostique
La radiographie pelvimtrique frquemment prescrite apporte au ftus une dose moyenne pour 2
clichs de 7.65 mGy. Actuellement, on utilise le scanner qui est plus prcis et irradie 10 fois moins
do des risques ngligeables.
b. Les irradiations accidentelles
Les radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors dUIV de lavement baryt, rachis
lombo-sacr, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbes par le ftus nont jamais pu tre calcules
prcisment, et lon indique plutt des doses dlivres aux ovaires ou lutrus :
UIV : 20 mGy,
Hystrographie : 10 mGy par exemple.
Les irradiations radiothrapiques peuvent tre importantes cependant possibles au-del du 3 mois
en cas dextrme ncessit.
c. Les autres types de contamination
La mdecine nuclaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par exemple, un mCu de
technecium 99 dlivre en moyenne 0.17 mGy aux gonades, et un mCu diode 131 : 1.8mGy.
En gnral, les doses dlivres pour les explorations courantes se situent autour de 0.1mGy. La
prcaution est de ninjecter que les doses de radio activit minimum, et de choisir le radio-isotope qui
dlivre la dose minimum et la plus courte possible.
Lirradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel fminin en ge de procrer est de
0.005 Gy, avec une limite trimestrielle 0.0125 Gy. Pour une femme enceinte, la dose pour 9 mois
doit tre infrieure 0.01 Gy. Il est important que la grossesse soit dclare prcocement afin que
lintresse ne soit pas maintenue un travail en zone contrle qui lexpose une irradiation de
labdomen.
3 - Conduite tenir en cas dirradiation accidentelle
Il faut avoir des donnes prcises sur :
La dose administre labdomen : cette dosimtrie est fonction du type de la radio, des constantes
de lappareil radiologique, du temps dexposition, et du temps de scopie. Il faut bien sur rappeler quil
faut viter dirradier toute femme enceinte. On peut nanmoins considrer quune exposition dans la
2me partie du cycle ne prsente pas de risque particulier, en dehors de linterruption trs prcoce de
la grossesse. Le tableau ci-dessous rsume lattitude actuelle.


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CNGOF MAJ : 23/08/2006
Irradiation et grossesse 3
Age gestationnel (SA) Dose en mGy Risque Attitude
Infrieur 5 Indiffrente Tout (avortement) ou rien Expectative
5 et 17 < 100 Quasi nul Rassurer
5 et 17 > 500 Microcphalie,
retard mental
IMG raisonnable
5 et 17 Entre 100 et 500 Faible Discuter
17 < 100 Risque cancrogne ? Rassurer
17 > 200 Pas de tratogense,
risque cancrigne X2
Rassurer et discuter
Si la dose dlivre est suprieure 0.500 Gy, lIMG parat raisonnable, le risque tratogne dans la
priode de sensibilit maximale entre 10 et 17 SA existe, bien quil ne soit pas trs important (troubles
du SNC, microcphalie).
Pour une dose infrieure 0.100 Gy, il faut rassurer les parents car les risques sont minimes.
Entre 0.1 et 0.5 Gy, les dcisions seront prises avec le couple en fonction du contexte clinique et
familial.
Points essentiels
Lutilisation de radiation chez la femme enceinte est contre-indique en dehors dindications.
Une irradiation dlivre, estime au niveau du pelvis < 0.100Gy nentrane pas de
consquences embryo-ftale identifie.

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CNGOF MAJ : 21/08/2006
Mdicaments 1
Prvention des risques ftaux :
Mdicaments et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Prciser la pharmacocintique des mdicaments chez la femme enceinte et les risques des
mdicaments pendant la grossesse ?
Donner une information sur les risques lis la prise de mdicaments pour la mre et le
ftus.

Sommaire
Introduction
1 - Particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse
2 - Conduite tenir en fonction des diffrentes situations rencontres
3 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments tratognes
4 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments risque ftal et/ou nonatal
5 - Classes de mdicaments (et vaccins) ne posant pas de problmes majeurs en cours de
grossesse
Points essentiels

Introduction
Depuis le drame de la thalidomide, lexposition dune grossesse des agents exognes suscite de
vives inquitudes partages par le grand public et le corps mdical.
Or, au cours dune grossesse connue (ou prvue), des thrapeutiques peuvent tre ncessaires, voire
indispensables au bon quilibre de la mre.
Le prescripteur devra donc faire lexercice dvaluer correctement le bnfice attendu dune
thrapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) pour le futur enfant, en fonction de son
ge gestationnel au moment du traitement.
Compte-tenu du climat actuel, la prudence est souvent de mise. Or, cette tentation de sous-traiter
les femmes enceintes peut constituer une grave erreur, dont les consquences (humaines et mdico-
lgales) sont souvent mal values leurs justes dimensions.
1 - Particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse
La femme enceinte et le futur nouveau-n sont solidaires sur les plans physiologique et
mtabolique. En effet, le placenta n'est pas une barrire. A l'exception de grosses molcules
comme l'hparine et l'insuline, tout mdicament administr la mre traverse le placenta et peut avoir
des rpercussions immdiates ou lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n. Ainsi, lanalyse
du risque mdicamenteux ncessite : la bonne connaissance du calendrier de dveloppement de
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CNGOF MAJ : 21/08/2006
Mdicaments 2
l'embryon, des paramtres pharmacologiques de chaque produit et la prise en compte des
modifications physiologiques conscutives ltat de grossesse.

2 - Conduite tenir en fonction des diffrentes situations rencontres
I : Les Types de Situation
A. AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DMARCHE PRVENTIVE
Une femme est enceinte. Si un traitement est
ncessaire, comment envisager la thrapeutique
maternelle la moins nocive pour l'enfant en
fonction de son terme de grossesse?
OU :
Poser le problme de l'interaction possible de la
pathologie et de la grossesse.
Choisir le mdicament le mieux connu au cours de
la grossesse. Ne pas sous traiter les femmes
enceintes
Programmer les lments de surveillance chez la
mre et l'enfant.
Assurer une bonne coordination des quipes
prenant en charge la mre et l'enfant.
Une femme est traite au long cours
(cardiopathie, diabte, pilepsie, maladies
rhumatismales, pathologie psychiatrique) et dsire
une grossesse. Comment envisager la
thrapeutique maternelle efficace la moins nocive
pour l'enfant ?
Si une modification du traitement est ncessaire,
la programmer, si possible, avant le dbut de la
grossesse et s'assurer du bon contrle
thrapeutique de la maladie. Envisager, si besoin,
des mesures prventives : acide folique.

B. APRS LE DBUT DU TRAITEMENT : DMARCHE PROSPECTIVE
Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus
souvent) a pris des mdicaments

Quels sont les risques pour l'enfant ?
La dcision est un acte mdical
Ne pas affoler : peu de mdicaments justifient
une dcision d'interruption de grossesse.
Tenir compte du contexte spcifique :
o mdical (y compris les habitudes : alcool,
tabac)
o gynco-obsttrical
o antcdents (personnels, familiaux,
gntiques).
o personnel (psychologique)
Connatre prcisment le traitement et son
motif.
Analyser les documents disponibles :
pharmacologiques, embryologiques,
pidmiologiques +/- interroger le cas chant
un centre dinformation (Centre rgional de
Pharmacovigilance, Centre de renseignement
sur les agents tratognesdont les
coordonnes figurent dans le Vidal).
Si le traitement est chronique, envisager la
grossesse dans toute sa dure (cf. A)
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Mdicaments 3

C. APRS LA NAISSANCE : DMARCHE RTROSPECTIVE
Une femme donne naissance (ou le diagnostic
antnatal visualise) un enfant malform et/ou
ayant une pathologie nonatale non malformative.
L'anamnse obsttricale permet de retrouver une
prise mdicamenteuse. Quel est le lien possible
entre l'exposition et la malformation et/ou la
pathologie ?
Obtenir un compte-rendu spcialis de la
malformation ou de la pathologie nonatale
(droulement de la grossesse,
accouchement).
Rechercher une cause non mdicamenteuse:
gntique, etc.
Envisager une consultation spcialise si
besoin (conseil gntique..).
Communiquer ce cas un systme
d'enregistrement.
3 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments tratognes
Ces mdicaments ont t spars ainsi :
A - Les mdicaments rcents, de prescription courante, qui posent le problme de la poursuite de la
grossesse et pour lesquels le diagnostic antnatal est assez limit.
B - Dautres mdicaments tratognes qui ont la particularit dtre des traitements chroniques. Le
problme pos est celui de lapprciation du bnfice maternel attendu (et des difficults du relais
thrapeutique), par rapport un risque ftal pour lequel des possibilits de diagnostic antnatal
existent.
A : Mdicaments courants prsentant un risque tratogne important, avec des possibilits de
diagnostic antnatal limites.
Mdicaments Risques tratognes Conduite tenir
Indications : formes graves et
rares de dermatoses rsistant
aux traitements classiques
Roaccutane (isotrtinone).
Soriatane (acitrtine)

Roaccutane : chez l'animal et
en clinique, malformations
prdominantes : systme
nerveux central, oreille externe
et cur.
Soriatane : beaucoup moins
de donnes chez l'animal et en
clinique : quelques
malformations prdominantes
au niveau du squelette.
Grossesse : contre-indication
absolue.
Chez toute femme
susceptible d'tre enceinte,
indication fermement pese.
Si le traitement est
indispensable, une
contraception doit tre
rigoureusement suivie et
des mesures de
prescription et de
surveillance particulires
doivent tre prises.
En cas d'exposition en dbut
de grossesse, discussion
d'interruption de grossesse
justifie.
l'arrt du traitement :
Roaccutane : grossesse
viter dans le mois suivant
larrt du traitement.
Soriatane : grossesse
viter dans les 2 annes
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CNGOF MAJ : 21/08/2006
Mdicaments 4
suivant larrt du traitement,
en raison de l'accumulation
tissulaire.
B : Mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible
Mdicaments Risques tratognes Conduite tenir
Lithium :
Neurolithium
Tralithe
Malformation
cardiaque dans environ 4
8 % des cas
(communication
interventriculaire, canal
artriel et maladie d'Ebstein)
En cas de grossesse dbute
sous lithium, il n'est plus
lgitime de conseiller
systmatiquement une
interruption de grossesse chez
une femme bien quilibre.
En effet, un diagnostic
antnatal est possible par une
quipe spcialise en
chographie cardiaque ftale
partir de la 20me semaine
d'amnorrhe.
Certains antipileptiques :
Dpakine(valproate de sodium),
Tgrtol(carbamazpine)
Anomalie de fermeture du
tube neural (AFTN) (spina
bifida, mylomningocle)
: 1 % 2% des cas (1
dans la population
gnrale en France) pour
le valproate de sodium ;
ce risque semble
quivalent pour la
carbamazpine.
de plus, des anomalies
des membres, du cur,
du systme urognital et
de la face sont rapportes
avec le valproate de
sodium. Des posologies
leves et une
polythrapie sont des
facteurs de risque.
Sans preuve defficacit,
proposition de prvention
de survenue d'AFTN par
acide folique, 2 mois avant
et 2 mois aprs la
conception, sans dpasser
5 mg/24 h,
Malgr l'apport d'acide
folique, diagnostic
antnatal d'AFTN :
chographies du tube
neural, ventuellement
alpha-ftoprotine
maternelle sanguine +/-
amniocentse (actyl-
cholinestrase, alphafto-
protine).
Anticoagulants oraux< Warfarin fetal syndrom
dans 4 6 % des cas :
dysmorphie faciale (os
propres du nez
hypoplasiques ou absents),
hypoplasie des dernires
phalanges des mains et
des pieds, calcifications
osseuses, atrsies des
choanes inconstantes.
Priode risque estime
entre 6 et 9 SA, voire 12
SA,
Anomalies crbrales dans
environ 2 % des cas pour
les expositions au cours
des 2me et/ou 3me
Echographie du massif
facial (os propres du nez),
squelette, cerveau.
IRM crbrale ftale en
fonction de la priode
dexposition et des
rsultats de lchographie.
Ds le diagnostic de la
grossesse, relais par
hparine pendant toute la
grossesse si lefficacit est
comparable. Ce relais est
impratif pour
laccouchement.
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Mdicaments 5
trimestres (hydrocphalies,
microcphalies, atrophie
optique).
Anticancreux, radiothrapie : les mdicaments anticancreux sont de nature chimique diverse et
possdent des mcanismes daction diffrents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable.
Lindication des anticancreux et/ou de la radiothrapie pose le problme de lvaluation du rapport
bnfice/risque qui ne peut tre tudi quau cas par cas.

4 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments risque ftal
et/ou nonatal

Mdicaments Risques ftaux et/ou
nonataux rapports
Conduite tenir
Mre/Ftus/Nouveau-n
Anti-inflammatoires Non
Strodiens (AINS)
Inhibiteurs de Cox2
(Clbrex)
Toxicit de classe :
concerne tous les AINS car
ils sont tous inhibiteurs
de synthse des
prostaglandines y
compris laspirine
posologie anti-
inflammatoire.
Mort in utero, dtresse
respiratoire et insuffisance
cardiaque droite nonatales
par hypertension artrielle
pulmonaire et fermeture
prmature du canal
artriel.
Oligoamnios, oligoanurie
voire insuffisance rnale
dfinitive chez le nouveau-
n par toxicit rnale
ftale.
Risque hmorragique : par
modification de l'agrgation
plaquettaire (aspirine).
Contre-indication absolue
ds le 6me mois, mme en
prise brve et prvenir
lautomdication : migraine,
douleurs lombaires, soins
dentaires, hmorrodes,
angine, sinusite, otite...
viter toute prise
chronique au 2e trimestre
(mme pour la
spondylarthrite ankylosante).
En dehors de ces
situations obsttricales
exceptionnelles, il n'y a
aucune justification
prescrire ce type de
mdicament dangereux en
cours de grossesse.
Inhibiteurs de l'Enzyme de
Conversion (IEC : captopril,
enalapril..).
Antagonistes des rcepteurs
de langiotensine 2 (losartan).
Toxicit de classe
concernant tous ces
mdicaments: mcanisme
d'action commun voqu
(hmo-dynamique)
oligoamnios, oligoanurie,
voire insuffisance rnale,
quelques cas d'anomalies
d'ossification des os du
crne
Contre-indication aux 2me
et 3me trimestre.
En cas de grossesse chez
une femme traite: relais le
plus tt possible par un autre
antihypertenseur (la diurse
ftale commence vers la
10-12 semaine de vie
embryonnaire).
Antituberculeux inducteurs
enzymatiques : rifampicine
Syndrome hmorragique
prcoce pendant le travail
Chez la mre : vit. K1 (20
mg/j) par voie buccale dans
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Mdicaments 6
Anticonvulsivants
inducteurs enzyma-tiques:
phnobarbital, carbamazpine,
primidone (mtabolise en partie
en phnobarbital), phnytone
et/ou dans les 24 premires
heures de vie par dficit en
vit. K.
Anomalies du bilan
phospho-calcique par dficit
en vit. D.
Pour phnobarbital et
primidone : somnolence,
hypotonie, difficults de
succion et syndrome de
sevrage non constant.
le dernier mois de grossesse
et vitamine D, sous forme de
vit. D2 : ergocalcifrol 1000
1500 UI/j dans le dernier
trimestre de la grossesse.
Chez le nouveau-n : vit. K1
la naissance (posologie
enfant risque).
Pour phnobarbital et
primidone dosages sur le
sang de cordon.
Anticonvulsivants
non inducteurs enzymatiques
hpatiques : acide valproque
(Dpakine)
Non inducteur enzymatique
(pas d'action sur le
mtabolisme des vit. D et
K).
Mais risque de
thrombopnie, de
diminution de l'agrgation
plaquettaire, du fibrinogne
et des facteurs de
coagulation.
Dosage du fibrinogne, TCK,
numration plaquettaire chez
la mre avant accouchement
et chez le nouveau-n la
naissance. viter un
accouchement traumatique.
Psychotropes-
A)Neuroleptiques.
Phnothiazines : chlorpromazine
(Largactil). Butyrophnones :
halopridol (Haldol)
B) Correcteurs anti-
parkinsoniens souvent associs :
trihxyphnidyle (Artane),
tropatpine (Lepticur).
Syndrome extra-pyramidal
mais clinique diffrente de
celle de ladulte : dystonie,
rarement opisthotonos.
Imprgnation atropinique
pour les phnothiazines,
majore par les correcteurs
anti-parkinsoniens :
tachycardie, rtention
urinaire, hyperexcitabilit.
Rarement : retard
d'mission du mconium,
distension abdominale,
syndrome du petit colon
gauche.
Pour tous les psychotropes
: possibilit de prvenir ou de
diminuer la toxicit chez le
nouveau-n par une
monothrapie quand elle est
possible, ou une diminution
des posologies maternelles,
trs progressive lors des
deux derniers mois de
grossesse, en vitant un
arrt brutal et sous couvert
dun soutien
psychothrapique +++.
Prvoir laccueil du nouveau-
n par lquipe pdiatrique.
C) Antidpresseurs
1) Imiprimaniques : type
clomipramine (Anafranil),





2) I.R.S : Inhibiteurs de recapture
de la srotonine
fluoxtine (Prozac) et drivs
Imipraminiques :
o polypne, cyanose voire
dtresse respiratoire
sans anomalie de la
radiographie
pulmonaire.
Troubles neurologiques
quelquefois retards
(hypotonie, hyperexcitabilit,
trmulations, irritabilit),
signes dimprgnation
pouvant tre secondaire aux
effets atropinique.

IRS : Signes transitoires







Pour fluoxtine (Prozac),
prendre en compte la demi-
vie dlimination trs longue
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Mdicaments 7
traduisant une imprgnation
srotoninergique ou un
sevrage : tachypne,
trmulations, irritabilit,
troubles du sommeil et
respiratoires, difficult
dalimentation.
du principe actif et de son
mtabolite.
D) Benzodiazpines :
1) groupe d'limination lente,
diazpam (Valium, Tranxne)
2) groupe d'limination
intermdiaire : oxazpam
(Sresta)
E) Lithium
Pauses respiratoires,
hypotonie, hypothermie,
difficults de succion,
mauvaise courbe pondrale,
syndrome de sevrage
possible (hyper-excitabilit).
lithimies maternelles et
nonatales sont proches
Eviter l'automdication
maternelle par les
benzodiazpines et viter la
prolongation des traitements.
Surveiller fonction cardiaque,
rnale et thyroidienne du
nouveau-n
bloquants : acbutolol
(Sectral)
atnolol (Tenormine, Xaten)
labtalol (Trandate) mtoprolol
(Lopressor)
oxprenolol (Trasicor)
propranolol (Avlocardyl)...
Bon passage placentaire
Persistance du -bloquage
plusieurs jours aprs la
naissance. En gnral sans
consquence clinique majeure :
hypoglycmie,
bradycardie, rarement
insuffisance cardiaque aigu
Prvoir laccueil du nouveau-
n par lquipe pdiatrique.
Surveillance des premiers
jours : glycmie, rythme
cardiaque
5 - Classes de mdicaments (et vaccins) ne posant pas de problmes majeurs
en cours de grossesse
Antibiotiques : de principe aucun antibiotique nest formellement contre-indiqu en cours de
grossesse car la priorit revient au bnfice maternel attendu. Les indications doivent donc tre
soigneusement poses mais lefficacit thrapeutique maternelle doit primer.
Quelques effets secondaires ftaux sont connus avec certains antibiotiques :
Cyclines( condition que le traitement ait t pris au-del de 14 semaines damnorrhe)
coloration des dents de lait
Streptomycine et kanamycine : Contre-indication
les autres aminosides, en particulier la gentamycine : risque datteinte cochlo-vestibulaire
Sulfamides : viter au 1er trimestre et peuvent tre administrs si besoin, au 2me et 3me
trimestre de grossesse (attention dficit en G6PD).
Quinolones de 1 gnration sont dconseills et les fluoroquinolones sont viter par
prudence tout au long de la grossesse.
Antituberculeux : Une tuberculose en cours de grossesse doit tre prise en charge comme
chez tout adulte prsentant les mmes caractristiques (origine, risque de multirsistance..).
Traitements hormonaux : les risques de virilisation de ftus de sexe fminin sont actuellement
exceptionnels.
Drivs de la testostrone, ou de trs fortes doses de progestatifs andrognomimtiques (danatrol
ou 500 mg de drivs 19-nor) pendant la priode de diffrenciation sexuelle : viter.
Contraception oestroprogestative ou progestative : pas de risque
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Mdicaments 8
Vaccins : toute prvention vaccinale ncessaire chez une femme enceinte doit tre pratique dfaut
de pouvoir lcarter du risque de contamination.
Vaccination contre la rubole : contre-indique ; cependant une vaccination anti-rubolique fortuite
ralise juste avant ou en dbut de grossesse nentrane aucune consquence justifiant une
inquitude ou une prise en charge particulire en cours de grossesse.
Vaccination contre la fivre jaune : contre-indique. la recommandation principale consiste
dcourager une femme enceinte de voyager en zone dendmie.
Points essentiels
Tout mdicament administr la mre traverse le placenta et peut avoir des rpercussions
immdiates ou lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n.
Peu de mdicaments justifient une dcision d'interruption de grossesse.
Lorsquune femme donne naissance (ou le diagnostic antnatal visualise) un enfant
malform et/ou ayant une pathologie nonatale non malformative, il faut rechercher la notion
de prise mdicamenteuse ou de toxiques.
Les principaux mdicaments courants prsentant un risque tratogne important avec des
possibilits de diagnostic antnatal limites sont : le Roaccutane et le Soriatane
Les principaux mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est
possible sont : Neurolithium, Tralithe, Dpakine, Tgrtol Anticoagulants oraux,
anticancreux (et radiothrapie).
Certains mdicaments sont risque ftal et/ou nonatal ; il convient de les utiliser sous
prcaution et uniquement certaines priodes de la grossesse : AINS, IEC ( viter),
rifampicine, anticonvulsivants, Neuroleptiques, Phnothiazines, Anafranil, Prozac,
Benzodiazpines, bloquants.
Aucun antibiotique nest formellement contre-indiqu en cours de grossesse car la priorit
revient au bnfice maternel attendu.
Aucun traitement hormonal usuel ninuit danomalies de la diffrentiation sexuelle
Toute prvention vaccinale ncessaire chez une femme enceinte doit tre pratique dfaut
de pouvoir lcarter du risque de contamination.
Pour voyager, les principales craintes sont les risques infectieux et parasitologiques plus que
celui des vaccinations.

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Infections bactriennes 1
Prvention des risques ftaux :
Infections bactriennes et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.

Sommaire
1 - Infection cervico-vaginale chez la femme enceinte
2 - Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse
3 - Syphilis
4 - Listriose
5 - Tuberculose
Points essentiels

1 - Infection cervico-vaginale chez la femme enceinte
A - Circonstances de dpistage
l'exception des femmes ayant un antcdent d'accouchement prmatur, le prlvement vaginal
systmatique n'est pas recommand en dbut de grossesse.
Il est recommand de raliser un prlvement vaginal :
En cas de signes cliniques de vulvo-vaginite chez la femme enceinte : prurit vulvaire,
sensations de brlures cervico-vaginales, leucorrhes colores ou nausabondes ;
En cas de menace d'accouchement prmatur, de rupture prmature des membranes ou
de suspicion de chorioamniotite ;
Systmatiquement en dbut de grossesse pour rechercher une vaginose bactrienne en
cas d'antcdent d'accouchement prmatur, car dans ce groupe risque, le traitement des
vaginoses bactriennes asymptomatiques diminue le taux de ruptures prmatures des
membranes et d'accouchements prmaturs.
Systmatiquement entre 35 et 38SA pour rechercher le portage du SGB
Il est recommand de raliser un prlvement endocervical :
En cas de signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : existence d'un coulement
cervical sro-purulent ou d'un col inflammatoire ou saignant au contact;
En cas de signes d'infection urinaire ou de leucocyturie ECBU ngatif ;
Chez les patientes atteintes d'une maladie sexuellement transmissible ou dont le partenaire
est atteint d'infection sexuellement transmissible.
Les infections identifies par le prlvement endocervical sont les cervicites Chlamydia trachomatis
et Neisseria gonorrhoeae.
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Infections bactriennes 2
B - Techniques de prlvements
Vaginose bactrienne
Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactrienne est l'examen direct des scrtions
vaginales par coloration de Gram (score de Nugent), il existe une disparition de la flore de Doderlein ;
Un sniff test est un bon test de dpistage en consultation.
Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou
autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge
La prsence dans un prlvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactries en culture
monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Doderlein correspondrait
plus un portage qu' une relle participation un processus infectieux local de vaginite.
En revanche, au niveau de lendocol, la prsence de bactries est toujours pathologique.
Cervicites Chlamydia trachomatis
Les meilleures mthodes d'identification de Chlamydia trachomatis dans un prlvement endocervical
sont les techniques d'amplification gnique de squences d'acides nucliques spcifiques la suite
dun prlvement endocervical par cytobrush.
Cervicites Neisseria gonorrhoeae
Compte tenu de la ncessit d'une valuation de la sensibilit aux antibiotiques, la recherche de N.
gonorrhoeae s'effectue par culture sur des milieux slectifs.
C - Conduite tenir en cas dinfection bactrienne cervico-vaginale au cours dune grossesse
normale ou pathologique
Vaginose bactrienne
Ce traitement fait appel au mtronidazole per os (1 g/j pendant 7 jours ou 2 g en dose unique) qui est
efficace pour ngativer les prlvements bactriologiques et sans effet tratogne. Les traitements
par ovules n'ont pas fait la preuve de leur efficacit chez la femme enceinte.
En raison de la frquence des rcidives aprs traitement, un prlvement de contrle tous les
trimestres parat justifi chez les femmes traites, et le traitement renouvel si ncessaire.
Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou
autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge
En dehors des situations risque d'accouchement imminent (rupture prmature des membranes,
menace d'accouchement prmatur, suspicion de chorioamniotite), il n'est pas recommand de traiter
le portage asymptomatique vaginal de ces bactries.
Neisseria gonorrhoeae
Le traitement des cervicites gonocoques au cours de la grossesse est obligatoire et peut utiliser
avec une efficacit comparable l'amoxicilline 3 g per os associe au probnicide 1 g per os, la
spectinomycine 2 g en intramusculaire, la ceftriaxone 250 mg en intramusculaire ou la cefixime 400
mg per os. Le traitement du partenaire est une ncessit.
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Infections bactriennes 3
Chlamydia trachomatis
Le traitement des cervicites symptomatiques Chlamydia trachomatis est obligatoire et repose sur
l'azithromycine en dose unique de 1 g ou l'rythromycine (500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours) dont
l'observance et la tolrance sont moindres. Le traitement du partenaire est ncessaire. L'amoxicilline
(500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours) est une alternative possible.
2 - Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse
Le dpistage systmatique du portage de Streptococcus agalactiae ou streptocoque du groupe
B (SGB) (prescrit comme tel) est recommand en fin de grossesse, idalement entre 34 et 38
SA, en raison de :
Sa prvalence en France : 10-15 % ;
La prvalence de ses consquences lors des accouchements terme qui en fait un problme
de sant publique : chorioamniotites, infections materno-ftales, endomtrites du post-partum
;
L'efficacit de l'antibioprophylaxie per-partum guide par le rsultat du dpistage : rduction
de plus des du risque infectieux nonatal et maternel du post-partum ;

Le prlvement est ralis l'couvillon sur l'ensemble de la cavit vaginale incluant
absolument le balayage des parois de la moiti infrieure du vagin jusqu'au vestibule et la
vulve.
Le dpistage systmatique du SGB est inutile chez les femmes ayant un antcdent
d'infection materno-ftale SGB ou ayant prsent au cours de la grossesse une bactriurie
SGB.
L'antibioprophylaxie per-partum du portage SGB Pni G (ou Amoxicilline) est
recommande en perpartum, > 37SA :
o en cas de diagnostic de portage de SGB,
o en cas de bactriurie SGB au cours de la grossesse
o et en cas d'antcdent d'infection nonatale SGB ;
En cas dallergie, des macrolides ou une cphalosporine de 3me gnration pourront tre
envisags.
L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-ftales est recommande en l'absence
de prlvement vaginal de dpistage du SGB, si 1 des facteurs de risque suivants est prsent :
l'accouchement survient avant 37 SA, la dure de rupture des membranes est suprieure 12 heures
ou la temprature maternelle dpasse 38C au cours du travail.
3 - Syphilis
L'association syphilis et grossesse est rare en France. Chez la femme enceinte, le risque principal est
la syphilis congnitale. Celle ci est lie une contamination ftale hmatogne par voie
transplacentaire de la deuxime moiti de la grossesse.
Malgr l'existence d'une antibiothrapie efficace depuis plus de 50 ans, et d'un dpistage
systmatique au cours de la grossesse, la syphilis congnitale persiste encore, en particulier au sein
des populations dfavorises, mal suivies ou risque de contamination lev.

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Infections bactriennes 4
A - Risques pour le ftus
La transmission du spirochte est transplacentaire, et s'effectue classiquement aprs 16 18 SA. La
syphilis n'entrane pas de malformations, ni de fausses couches du premier trimestre. Le traitement
avant le quatrime mois vite tout risque d'atteinte ftale.
Aprs le 4 mois, le trponme peut provoquer un avortement tardif, un accouchement prmatur ou
une mort in utero dans 40% des cas.
Le risque de transmission materno-ftale de l'infection est estim entre 30 60% en l'absence de
traitement.Une syphilis congnitale peut tre latente ou s'exprimer par des lsions polyviscrales :
lsions cutano-muqueuses avec pemphigus palmoplantaire et syphilides, hpatomgalie, atteinte
mninge, lsions osseuses.
Pour la mre, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie de la syphilis
B - Diagnostic diffrentiel dune srologie positive
Les circonstances du diagnostic de syphilis sont variables :
Priode primaire (chancre des grandes lvres, petites lvres, du col ou extra-gnital).
L'ulcration non douloureuses accompagnes de ganglions cicatrise spontanment en 3 6
semaines.
Syphilis secondaire. Les manifestations surviennent 2 12 semaines aprs le chancre et se
caractrisent par des ruptions cutanes de type variable (macules, papules, pustules).
Syphilis tertiaire o le diagnostic est srologique.
A la naissance : le diagnostic peut tre port devant les lsions du nouveau n.
Le diagnostic bactriologique est envisageable en cas de lsions cutanes par prlvement des
srosits sur le chancre ou les lsons cutanes. Le trponme est retrouv l'examen direct l'ultra-
microscope.
Le diagnostic srologique est ralis pour le dpistage lors du premier examen prnatal. La loi impose
la mise en uvre de deux ractions : un test antigne cardiolipidique et un autre avec un antigne
trponmique.
Les deux ractions habituellement utilises sont le VDRL et le TPHA.
Si le VDRL et le TPHA sont ngatifs, il n'y a pas de syphilis, sauf s'il s'agit d'une
contamination rcente. Le FTA-abs peut dans ce cas tre positif, avec prsence d'IgM.
Si le VDRL et le TPHA sont positifs, en l'absence de signes cliniques ou d'antcdent de
syphilis, c'est la valeur quantitative de ces deux tests qui permet d'estimer le stade de
l'infection. En particulier, un VDRL fortement positif est en faveur d'une syphilis active,
primaire ou secondaire.
Si le VDRL est positif et le TPHA ngatif, il s'agit d'une raction faussement positive
(grossesse, virose, trpanomatoses non syphilitique). On peut donc tre rassur dans notre
situation si le TPHA est ngatif.
Si le VDRL est ngatif et le TPHA positif, il d'agit le plus probablement d'une cicatrice
srologique, ou bien d'une syphilis dbutante => renouveler.
C - Traitement
On utilise des pnicillines effet retard et limination lente
Extencilline, 2,4 millions d'units, renouvel 8 jours plus tard.
Biclinocilline : 1 millions d'units par jour pendant 15 jours.
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Infections bactriennes 5
On fera deux cures pendant la grossesse, la premire le plus tt possible, la deuxime la fin du
6me mois.
En cas d'allergie la pnicilline, on peut utiliser l'rythromycine : 500 mg 4 fois par jour pendant 30
jours.
A la naissance, il faudra faire un examen anatomopathologique du placenta et une srologie (FTA-
abs, avec recherche d'IgM), dans le sang du cordon pour rechercher une atteinte foetale. Dans ce
cas, un traitement de l'enfant sera instaur.
4 - Listriose
maladie infectieuse cause par l'ingestion daliments contamins par la bactrie Listeria
monocytogenes
chez les animaux et transmissible l'homme (anthropozoonose).
Cest un Bacille Gram positif.
Un produit sain peut tre contamin par contact (dans un rfrigrateur, au rayon traiteur...) avec un
produit souill.
Les professionnels exposs sont ceux qui travaillent dans la boucherie et dans llevage animal.
Les aliments de prdilection sont les fromages, la charcuterie, les produits en gele et poissons
fums.
La priode d'incubation s'tend de quelques jours plus de deux mois. La maladie peut commencer
par l'apparition de symptmes semblables ceux de la grippe c'est dire crampes, maux de tte et
fivre persistante (prsente ans 70 80 % des cas et isole dans 20 % des cas). D'autres symptmes
peuvent aussi apparatre comme des symptmes gastro-intestinaux (nauses, vomissements,
diarrhe, constipation) ou un syndrome mning voire des douleurs lombaires faisant voquer une
infection urinaire. Dans certains cas, ces symptmes peuvent tre suivis de manifestations cliniques
graves reprsentes par des septicmies, mningo-encphalites.
Cependant, les signes cliniques peuvent simplement se rsumer un syndrome pseudo-grippal.
Une rechute fbrile, avec bactrimie, peut tre observe 3-4 semaines plus tard. La maladie non
traite est alors particulirement dangereuse, dclenchant trs souvent chez une femme enceinte, un
avortement spontan volontiers fbrile au 1er et 2me trimestre, un accouchement prmatur d'un
enfant infect et la mort de l'enfant dans 20 30 % des cas.
A - Les consquences de la listriose au cours de la grossesse
On estime que ce pathogne serait responsable d'environ 1 % des mningites bactriennes et de
moins de 0,15 % de la mortalit prinatale. Aprs Escherichia coli K1 et Streptococcus agalactiae
(groupe B), L. monocytogenes reste la troisime cause de mningite nonatale. La gravit de la
listriose est donc due au tropisme de la bactrie pour le placenta et le systme nerveux central.
L'enfant peut tre contamin essentiellement par voie sanguine in utero la faveur d'une bactrimie
maternelle avec passage de la barrire hmato-placentaire.
Le nouveau-n est infect in utero la suite d'une bactrimie de la mre. La premire tape de
l'infection est la colonisation du placenta. Cette infection est rapidement associe une chorio-
amniotite et une infection svre de l'enfant in utero. L'infection est vidente ds la naissance avec
cyanose, apne, dtresse respiratoire et troubles de la conscience.
Dans ces formes graves, voluant depuis plusieurs jours, la mortalit est leve (parfois de 50 75
%).
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Infections bactriennes 6
Dans prs de 95 % des cas, il s'agit d'une mningite purulente avec fivre, insomnie, irritabilit,
troubles de la conscience.
Chez la mre, la listriose est une infection banale.
B - Diagnostic de Listriose
Au cours de la grossesse, il faut pratiquer des hmocultures chez toute femme enceinte ayant une
fivre inexplique (avec recherche de listriose). L'antibiothrapie doit tre institue au moindre doute.
Bien entendu, des prlvements orients par les signes cliniques peuvent tre effectus (ponction
lombaire...).
Au cours de l'accouchement, l'examen bactriologique du placenta et des lochies est
particulirement prcieux, pratiquement toujours positif lorsque le recueil a t ralis dans de bonnes
conditions. La seule difficult vient du fait que le placenta est souvent recueilli dans des conditions
non striles et est donc massivement contamin. Un examen anatomopathologique, montrant les
granulomes infectieux, peut tre utile. Des hmocultures au moment d'une reprise fbrile
l'accouchement permettent aussi, parfois, d'isoler le germe partir du sang. Une enqute
environnementale partir des aliments suspects peut tre pratique, surtout en cas de suspicion
d'pidmie.
Les prlvements chez le nouveau-n : le germe est facilement isol en culture pure partir du
sang et du liquide cphalo-rachidien. Il l'est constamment du liquide gastrique obtenu par aspiration
(prlvement trs fiable), du mconium et de la peau.
C - Traitement
Le traitement de base de la listriose est l'antibiothrapie. On utilise en gnral les associations
btalactamines-aminosides. Si une listriose est suspecte et diagnostique par les hmocultures
chez la femme enceinte, le traitement repose sur l'ampicilline (3 6 g/j) pendant 4 semaines voire
pour certains jusqu laccouchement et pour certains associ un aminoside 3 mg/kg une injection
par jour pendant 5 jours.
Rappelons l'intrt du traitement systmatique de toute affection fbrile de la grossesse par
amoxicilline pendant 10 jours.
Les mesures prventives
La meilleure prvention consiste viter la consommation des aliments les plus frquemment
contamins et respecter certaines rgles lors de la manipulation et la prparation des aliments. Ces
recommandations sont lies la nature mme de Listeria monocytognes, son habitat et sa
rsistance. Listeria monocytognes rsiste au froid mais est sensible la chaleur.
5 - Tuberculose
CAT en cas de notion de tuberculose
Il nexiste pas de risque embryo-ftal particulier.
Si le traitement est termin, aucune prcaution nest ncessaire.
Si le traitement est en cours, il faudra :
o poursuivre pendant la dure ncessaire en vitant la rifampicine au 1er trimestre ; la
bithrapie par isioniazide et thambutol est indique.
o Aucune sparation du nouveau-n vis--vis de sa mre nest indique si la mre nest
plus bacillaire.
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Infections bactriennes 7
Le nouveau-n sera isol de sa mre si elle est bacillaire
Dans ce cas, lallaitement sera contre-indiqu
La vaccination par le BCG du nouveau-n est systmatique.
Points essentiels
La frquence du portage du streptocoque du groupe B est de 3 5% chez les femmes
enceintes. Il est inconstant au cours de la grossesse.
En cas de portage vaginal, le risque de transmission nonatal est de 40 50%.
Les infections nonatales streptocoque sont responsables de mortalit nonatale.
Le dpistage systmatique du portage du streptocoque du groupe B est recommand en fin
de grossesse entre 34 et 38 SA afin rduire la transmission materno-ftale.
En cas de portage vaginal, une antibioprophylaxie per partum est recommande.
Le dpistage de la syphilis est obligatoire en dbut de grossesse.
Aprs le 4 mois, le trponme peut provoquer un avortement tardif, un accouchement
prmatur ou une mort in utero dans 40% des cas.
Les deux ractions utilises pour le diagnostic de syphilis sont le VDRL et le TPHA.
La listriose volue en deux phases : une premire phase pseudo-grippale puis 3-4 semaines
plus tard, une phase associant hyperthermie et contractions intenses
En cas de listriose, la mortalit ftale et prinatale est leve (20 30%).
Pendant la grossesse, le traitement de la tuberculose comporte une bithrapie par isioniazide
et thambutol (en vitant la rifampicine au 1er trimestre).
En cas de mre bacillaire, le nouveau-n sera isol de sa mre et lallaitement sera contre-
indiqu.

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CNGOF MAJ : 22/08/2006
Alcool 1
Prvention des risques ftaux :
Alcool et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Donner une information sur les risques lis l'alcool.

Sommaire
Introduction
1 - Syndrome dalcoolisme ftal
2 - Le risque ftal
3 - Prvention primaire
4 - Prvention secondaire et tertiaire
Points essentiels

Introduction
Les donnes statistiques dont nous disposons sont le plus souvent des valuations. On estime en
France 4 500 000 le nombre de buveurs excessifs avec 2 000 000 de malades alcooliques dont 600
000 femmes. L'alcoolisation fminine a considrablement augment au cours des 20 dernires
annes.
Finalement en France, seulement 30% des femmes nont jamais bu dalcool, 30% en boivent
rgulirement et 40% loccasion.
Les conduites d'alcoolisation fminine reste assez diffrentes des conduites masculines ; elles se
caractrisent par la solitude, la clandestinit, la culpabilit. Le dni chez la femme est quasi constant.
Les femmes sont plus vulnrables. A consommation gale, le taux sanguin d'alcool est plus lev
chez la femme. L'ge moyen des cirrhoses hpatiques est d'environ 10 ans infrieur celui des
hommes.

1 - Consquences au cours de la grossesse
La principale complication est le Syndrome dalcoolisme ftal (SAF)
Son incidence dans le Nord de la France est de l'ordre de 2 4/1000 naissances vivantes.
Il comporte :
Le retard de croissance (dans 80% des cas) est le principal critre diagnostique du SAF. Il
est harmonieux car il touche le poids, la taille et le primtre crnien. L'importance du retard
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Alcool 2
de croissance est fonction de la dose ingre. Le dfaut de croissance du primtre crnien
est le reflet de l'insuffisance du dveloppement crbrale qui sera responsable de
l'insuffisance mentale ultrieure.
La dysmorphie crnio-faciale est considre comme spcifique de l'exposition l'alcool in
utero.
L'ensellure nasale est prononce, le nez est court, en trompette.
Le philtrum est allong, convexe, et la lvre suprieure est mince et elle aussi convexe.
Le menton est petit, troit, effac par un rtrognatisme important.
Le front est bas, bomb, troit et parfois hirsute.
Les arcades sourcilires sont aplaties, les fentes palpbrales rtrcies. Les fentes oculaires
sont troites, il existe souvent un picanthus (pli cutan interne au niveau de lorbite) et un
hypertlorisme.
Les oreilles sont basses et dcolles avec un bord suprieur horizontal.
Ce facis est typique durant les deux premires annes mais il persiste tout au long de la vie
en se modifiant en fonction de l'ge et du phnotype.
Les malformations congnitales (10 30%).
Elles se constituent pendant la phase d'organogense du premier trimestre de la grossesse. Il
peut sagir de cardiopathies (CIA et CIV) +++, danomalies du systme nerveux (spina bifida,
hydrocphalie, mningocles, agnsie du corps calleux), des anomalies du squelette et dautres
malformations (angiomes cutans, fentes labio-palatines,).
Pour lenfant
Les atteintes neuro comportementales ou A.R.N.D (Alcoohol-Related. Neurodevelopmental
Disorder). (Estimes 1% en France)
Il est parfois difficile de distinguer les troubles neuro-comportementaux secondaires l'alcool de ceux
qui sont lis l'environnement.
On dcrit des troubles de la motricit fine, du tonus, de la coordination. Les acquisitions de la lecture,
du langage, de l'criture sont retardes. Ces enfants sont agits, euphoriques, irritables, agressifs.
La dbilit mentale, qualifie le plus souvent de lgre modre est en relation directe avec
l'imprgnation alcoolique au cours de la grossesse.
Plus tard, l'instabilit, les troubles de l'attention, la faible efficience intellectuelle interdisent une
scolarit normale et une intgration correcte dans la socit.
2 - Evaluation du risque ftal
L'atteinte ftale est difficile prvoir mais on connat plusieurs variables corrles aux risques
d'atteintes ftales :
La dose ingre
Le terme et la dure d'exposition
La faon de boire
Un verre d'alcool, quelque soit la boisson, contient 10 grammes d'alcool pur. A partir de 30 grammes
par jour, et probablement moins, le risque d'atteinte ftale existe.
La consommation du premier trimestre de la grossesse est corrle aux risques malformatifs et la
dysmorphie, celle des deuximes et troisimes trimestres aux atteintes neuro comportementales
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Alcool 3
(ARND).
L'anciennet de l'alcoolisme est un facteur aggravant. Une femme ayant dj un enfant atteint de
SAF a 100 % de risque de rcurrence pour ses enfants suivants si elle continue boire.
L'intoxication aigu et transitoire (plus de cinq verres) est galement dangereuse pour le ftus
(en relation entre autre avec lhypoglycmie ftale), la priode critique tant les cinq premiers mois de
la grossesse.
3 - Prvention primaire
La prvention primaire : c'est l'option zro recommande en France. Les campagnes d'information
en France sont trs peu dveloppes, notamment auprs des plus jeunes. Peu de gens savent que
l'alcool au cours de la grossesse est une des premires causes de retard mental acquis de l'enfant
dans notre pays et qu'il s'agit d'une incapacit vitable et que des doses modres d'alcool ou des
ingestions occasionnelles sont dangereuses pour le ftus.
4 - Prvention secondaire. Elments de suspicion dun alcoolisme maternel,
CAT
C'est la recherche systmatique d'un alcoolisme maternel par l'interrogatoire (comportement, tr. du
sommeil, tr. de la mmoire, ), lexamen clinique (dmarche, facis) et lchographie systmatique du
2me trimestre (SAF). Le taux de gamma-glutamyl-transferase (GGT) est stable au cours de la
grossesse et il est sensible de faibles doses d'alcool chez la femme enceinte. L'alcoolisation aigu
n'lve pas l'activit GGT. La mesure du volume globulaire moyen peut permettre de suspecter un
alcoolisme.
Les propositions de prise en charge sont multiples ; cures ambulatoires, soutien familial, foyers
thrapeutiques, hospitalisations, consultations rapproches.
Il est important de noter quune prise en charge avant le 3me trimestre de la grossesse peut
permettre de rduire la frquence et la svrit des atteintes neuro-comportementales.
Prise en charge de lenfant (prvention tertiaire)
Elle concerne le ftus des mres alcooliques. Elle a pour but de dpister le plus tt possible les
handicaps moteurs, cognitifs et sensoriels, pour les traiter rapidement et rduire leurs consquences
sociales.
Points essentiels
5 % des femmes de 25 34 ans boivent au moins 3 verres par jour.
A partir de 30 grammes dalcool par jour (3 verres), et probablement moins, le risque d'atteinte
ftale existe.
Le diagnostic de SAF en priode nonatale est difficile.
Il faut penser systmatiquement voquer un SAF devant un retard de croissance, un petit
primtre crnien.
L'alcool au cours de la grossesse est la premire cause de retard mental acquis de l'enfant.

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CNGOF MAJ : 22/08/2006
Tabac et grossesse 1
Prvention des risques ftaux :
Tabac et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Donner une information sur les risques lis au tabac.

Sommaire
Introduction
1 - Physiopathologie
2 - Consquences d'une intoxication tabagique pendant la grossesse
3 - Prise en charge des femmes enceintes fumeuses
4 - Prvention des rechutes aprs l'accouchement
Points essentiels

Introduction
Le tabagisme fminin continue d'augmenter, en particulier chez les adolescentes et les femmes
pendant la grossesse. Ceux sont prcisment celles qui vont tre ou sont en ge de procrer qui
fument le plus.
A18 ans, une femme sur deux est fumeuse, et la moiti des femmes sous pilule fument. Actuellement,
1/3 des femmes continuent de fumer pendant leur grossesse, c'est--dire trois fois plus qu'il y a trente
ans
1 - Physiopathologie
La fume du tabac contient environ 4 000 composs, le plus souvent toxiques. Parmi ceux-ci, le
monoxyde de carbone (CO), par son affinit 200 fois suprieure celle de l'oxygne pour
l'hmoglobine, explique la carboxyhmoglobine, dont les effets dose-dpendants sont encore plus
dommageables chez le ftus que chez la mre.
L'hypoxie ftale est directement corrle l' oxycarbonisme de la mre. Le taux moyen de
carboxyhmoglobine (HbCO) d'une femme enceinte qui continue de fumer 20 cigarettes par jour est
de 5 8 %, mais ce taux peut s'lever beaucoup plus certains moments si plusieurs cigarettes sont
fumes sans intervalle ou avec des inhalations profondes et rptes.
La fume de cigarette contient aussi de la nicotine, qui provoque la dpendance.
2 - Consquences dune intoxication tabagique pendant la grossesse
Le tabagisme per-gravidique reprsente un enjeu majeur de sant publique et la premire cause
vitable des principales complications gravidiques.
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Tabac et grossesse 2
Au 1er trimestre
GEU
La liaison GEU/tabac est significative dans les enqutes "fumeuses versus non-fumeuses", avec un
risque relatif (RR) moyen multipli par deux et dose-dpendant.
Avortement spontan
L'augmentation dose-dpendante du nombre de fausses couches spontanes est gnralement
retrouve (RR x 1,5 2).
Malformation ftale
Donnes contradictoires sur la tratognse
2me et 3me trimestre
Accouchement prmatur
Le RR moyen est multipli par deux.
La rupture prmature des membranes est galement plus frquente souvent prcoce.
Retard de croissance intra-utrin
Le poids et la taille de naissance sont diminus de faon significative et proportionnellement la
quantit de cigarettes consomme quotidiennement. Il apparat prfrentiellement pendant la seconde
moiti de la grossesse. Mme le tabagisme passif a une influence significative.
En cas d'hypertension artrielle, le taux de RCIU est deux fois plus lev chez les mres fumeuses
que chez les non fumeuses.
La frquence des placentas prvia semble accrue, celle des hmatomes rtro-placentaires est
double.
Le risque de mortalit in utero est augment, et 10 % des morts ftales tardives sont attribuables au
tabac.
Sur lenfant,
Il existe une augmentation du risque de MSN (mort subite du nouveau-n) et de bronchite
asthmatiforme.
3 - Prise en charge les femmes enceintes fumeuses
Lidal est le sevrage avant la conception, mais il reste bnfique tous les stades de la grossesse.
Les principes gnraux du sevrage sont les mmes quen dehors de la grossesse :
Evaluation de la motivation (test HAD), de la dpendance (test de Fagerstrm), du contexte
psychologique, de lenvironnement familial et professionnel, des addictions associes.
Intrt de la mesure du taux de CO dans lair expir qui aide faire prendre conscience de
lintoxication et reprsente un bon marqueur de la dpendance. L'utilisation en routine clinique de
l'analyseur de CO permet de mesurer le taux de CO en "ppm" (particules de CO par million de
particules d'air) chez la femme enceinte. L'utilisation systmatique de l'analyseur de CO lors des
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Tabac et grossesse 3
consultations prnatales, aussi bien pour les femmes que pour leur conjoint, permet de leur faire
prendre conscience de leur intoxication. Cette prise de conscience est souvent le premier pas
vers une demande de sevrage des futures mres, et parfois des futurs pres.
Prise en charge globale associant un soutien psychologique, un traitement nicotinique substitutif
(TNS) et des thrapies cognitivo-comportementales. Le traitement nicotinique substitutif TNS
est destin viter un syndrome de sevrage.
On utilise chez la femme enceinte les patchs "16 heures", qui sont enlevs au coucher. Les
gommes et les tablettes permettent de mieux adapter les doses en cas de besoin compulsif de
cigarette.
TNS par timbres transdermiques : utilisation chez la femme enceinte (doses de nicotine
dlivres pour une application de 16 heures).
Nicorette. 16 heures : 15 mg/30 cm, 10 mg/20 cm ou 5 mg/I0 cm
Nicotinell*, Niquitin*, Nicopatch* (16 heures) : 14mg/30cm, 9,4mg/cm ou 4,7mg/cm
TNS en formes orales: gommes et microtabs.
Nicorette gommes 2 mg nature ou menthe ou orange
Nicorette gommes 4 mg nature ou menthe ou orange
Nicotinell fruit 2 mg
Nicotinell menthe 2 mg
Nicogum. gommes 2mg j
Nicorette. Microtabs 2 mg
4 - Prvention des rechutes aprs laccouchement
Les raisons des rechutes du post-partum sont multiples (60% des femmes) : signes dpressifs
(plus frquents chez les fumeuses), prise de poids, environnement familial ou professionnel de
tabagisme passif, arrt du tabagisme envisag uniquement pour protger le bb et non pas dans
une dmarche personnelle prenne.
Encourager l'allaitement maternel est bnfique pour la mre, car il diminue le risque de rechutes, et
pour le nouveau-n, car il diminue les risques lis au tabagisme passif.
La demande d'une contraception peut aussi tre une excellente occasion de renforcer la motivation
ne pas reprendre la consommation des cigarettes
Points essentiels
Le tabagisme actif et mme passif menace plus ou moins gravement la sant des enfants
natre.
Le monoxyde de carbone (CO) a une affinit 200 fois suprieure celle de l'oxygne pour
l'hmoglobine.
Les principales consquences de lintoxication tabagique sont : avortements spontans,
G.E.U., Hypotrophie ftale, Accouchement prmatur, mort in utro, H.R.P., Placenta prvia.
L'utilisation systmatique de l'analyseur de CO lors des consultations prnatales, aussi bien
pour les femmes que pour leur conjoint, permet de leur faire prendre conscience de leur
intoxication.
Les substituts nicotiniques peuvent tre prescrits chez la femme enceinte.
Au moins 30 % des femmes fumeuses arrtent spontanment, sans aide mdicamenteuse ;
mais le risque de rcidive post-partum est important.
Les raisons des rechutes du post-partum sont multiples: signes dpressifs, prise de poids,
environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrt du tabagisme envisag
uniquement pour protger le bb et non pas dans une dmarche personnelle prenne.

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CNGOF MAJ : 24/08/2006
Toxoplasmose 1
Prvention des risques ftaux :
Infections parasitaires - Toxoplasmose
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.

Sommaire
1 - Frquence, transmission maternoftale et consquences ftales et infantiles
2 - Prvention primaire
3 - Prvention secondaire ; conduite tenir en cas de sroconversion
Points essentiels

1 - Frquence, transmission maternoftale et consquences ftales et
infantiles
50% des femmes enceintes sont srongatives, dont 1,4% font une sroconversion en cours
de grossesse => 4 5 000 femmes par an en France.
La transmission maternoftale est globalement de 25% => 1 000 1 200 enfants contamins
par an, parmi lesquels :
o 70% ont une atteinte infraclinique,
o 25% ont une forme lgre, surtout oculaire (choriortinite),
o < 5% ont une forme grave avec manifestations neurologiques (hydrocphalie, ).
Ces chiffres correspondent aux rsultats de la prise en charge actuelle, base sur le
dpistage systmatique et le traitement prnatal. Les formes neurologiques taient beaucoup
plus frquentes avant cette prise en charge.
Le risque ftal dpend du moment de la sroconversion :
o 1er trimestre : transmission < 5% mais, alors, haut risque de forme neurologique
grave,
o 2 trimestre : transmission maternoftale = 20% avec un risque intermdiaire,
o 3 trimestre : transmission > 50%, avec des atteintes surtout oculaires.
2 - Prvention primaire
Srologie obligatoire la dclaration de grossesse. Puis, chez toutes les femmes srongatives :
Srologie mensuelle jusqu' l'accouchement et dans le mois suivant laccouchement.
Recommandations hyginodittiques permettant de rduire le risque de sroconversion :
o Consommer la viande bien cuite.
o Se laver les mains avant chaque repas.
o Laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre.
o Eviter les contacts avec les chats et leur litire pendant la grossesse. Cependant, le
chat est finalement peu responsable de transmission directe lhomme. Le risque
concerne surtout les jeunes chats vivant la campagne.
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Toxoplasmose 2
3 - Prvention secondaire ; conduite tenir en cas de sroconversion
Traitement par Spiramycine, dbut immdiatement jusqu' l'accouchement. Ce traitement
est bien tolr, mais defficacit limite : il rduit seulement de moiti le risque de
contamination ftale.
Echographies rptes, au moins mensuelles, la recherche de signes de gravit :
hydrocphalie, calcifications intracraniennes, hpatomgalie, ascite, paississement
placentaire.
Amniocentse, au moins 4 semaines aprs la sroconversion, pour recherche du toxoplasme
dans le liquide amniotique par PCR et par inoculation la souris.
Le traitement mdical le plus efficace est lassociation pyrimthamine-sulfamides, associe
de l'acide folinique. Ce traitement a une activit parasiticide puissante, mais comprend un
faible risque daccident dermatologique grave (syndrome de Lyell). Ses indications sont
discutes :
o Uniquement en cas datteinte ftale prouve (amniocentse) pour certains,
o Demble pour dautres, surtout dans les sroconversions du 3 trimestre.
Surveillance pdiatrique trs prolonge avec exploration nonatale (notamment oculaire) et
traitement discuter ds la naissance.
Points essentiels
La toxoplasmose concerne 5000 femmes enceintes par an en France, soit un peu moins de
1% des grossesses.
La frquence de la toxoplasmose congnitale est estime entre 1 et 2 cas pour 1000
naissances, ce qui reprsente 1000 2000 cas annuels.
Afin de rduire le risque de toxoplasmose congnitale, deux attitudes prventives sont
recommandes pendant la grossesse : srologie mensuelle et des recommandations
hyginodittiques.
La toxoplasmose congnitale peut se manifester par une hydrocphalie, des calcifications
intracraniennes, une microcphalie, des signes d'atteintes oculaires (choriortinite,
microphtalmie, cataract), des signes d'atteinte hpatique (hpatomgalie, ascite).
Le risque de contamination ftale dpend du terme de la grossesse : au 1er trimestre, le
risque de transmission maternofoetale est faible, infrieur 5 %, mais les complications
foetales sont souvent gravissimes, au 2me trimestre, le risque de contamination foetale est
de l'ordre de 10 20 %, et au 3 trimestre, le risque de transmission materno-foetale est plus
important, suprieur 50 %, mais les atteintes foetales sont habituellement limites (surtout
oculaires).
Latteinte ftale repose sur lamniocentse avec recherche du parasite et lchographie.
En cas de sroconversion, un traitement par spiramycine est aussitt entrepris.
Le traitement parasitostatique par spiramycine doit tre remplac ou complt par une
association pyrimthamine-sulfamide en cas de contamination ftale prouve.
Une IMG est envisage dans certains cas aprs avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic
prnatal.
Dans tous les cas, une surveillance rgulire et prolonge, en particulier biologique et
ophtalmologique du nouveau-n est institue.

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Virus 1
Prvention des risques ftaux :
Infections virales - Virus
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.

Sommaire
Introduction
1 - Rubole
2 - Varicelle
3 - Cytomgalovirus
4 - Parvovirus 19
5 - Herps
6 - Hpatites
7 - HIV
Points essentiels

Introduction
On distingue :
des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables dune maladie ftale :
rubole, varicelle, cytomgalovirus, parvovirus B19.
des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entranant une
maladie infantile, souvent plus svre que la forme adulte : herps gnital, hpatites B & C,
infection HIV, varicelle.
Les tableaux 1 et 2 prsentent la frquence de ces infections pendant la grossesse, les risques
ftaux et nonataux, et les mesures prventives disponibles. Quelques points mritent dtre
souligns.






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Virus 2
Tableau 1. Virus transmissibles pendant la grossesse.
Nombre de cas
par an chez la
femme enceinte
Transmission
maternoftale
Consquences
(en % des cas maternels)
Prvention
Rubole 1/20.000 60 90% au
1er trimestre
Avant 12 SA : 50
80% de
malformations
(SNC, yeux, cur).
Entre 13 et 18 SA :
risque de surdit.
Aprs 18 SA :
risques quasi nuls.
Vaccination des
filles avant la
pubert.
Contrle
srologique
prconceptionnel.
Vaccination aprs
la grossesse des
femmes enceintes
srongatives.
Varicelle 1/2000 8% aux deux
premiers
trimestres.
50% au 9
mois.
Avant 20 SA : 1
2% de
malformations
(peau, SNC, yeux,
squelette).
Risque maternelle
de pneumopathie
grave tout au long
de la grossesse
Dans la semaine
avant
laccouchement :
50% de varicelles
nonatales ; haut
risque de mort ou
de squelles
lourdes.
Immunoglobulines
spcifiques moins
de 3 jours aprs
un contage. Elles
ne sont pas
disponibles en
France.
Avenir :
vaccination
prconceptionnell
e des femmes
srongatives.
Cytomgalovirus PI 1/200
Surtout des
mres de jeunes
enfants vivant en
collectivit
(crches)
30 40 % en
cas de PI
Aucune : 90%.
Surdit : 5%.
Formes svres :
5% (RCIU,
microcphalie,
hydrocphalie,
retard intellectuel,
)
Conseils dhygine aux
mres de jeunes enfants,
surtout si placs en
crche : ne pas
embrasser lenfant sur la
bouche, ne pas porter ses
jouets la bouche, se
laver les mains aprs
stre occup de lenfant.
Parvovirus B19 Mal connu :
1/200
30% Risque danasarque et de
mort ftale in utero par
anmie et cardiomyopathie
(frquence mal chiffre,
mais < 10%)
Pas de prvention
primaire.
En cas de
sroconversion
connue,
surveillance
chographique
renforce, puis
transfusion in
utero en cas
danasarque.

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Virus 3
Tableau 2. Virus transmissibles laccouchement
Prvalence
chez la femme
enceinte
Transmission
maternoftale
Consquences Prvention

Herps

3 5% des
femmes ont
des
antcdents
connus
dherps
gnital.
20% sont
sropositive
s pour HSV
2

50% si
primo-
infection <
1 mois
2 5% si
rcurrence
< 1
semaine
< 1 / 1000
dans les
autres cas
1/10000 si
pas
dantcde
nts
connu=2/3
des
contaminat
ions
nonatales
Au total,
moins de
50 cas par
an

Lherps nonatal
est trs rare mais
gravissime. Plus de
la moiti des enfants
dcde ou garde de
lourdes squelles.

Acyclovir au 9
mois chez les
femmes haut
risque
(rcurrences
frquentes ou
pendant la
grossesse).
Csarienne si
primo-infection < 1
mois, ou
rcurrence < 1
semaine, ou
lsions suspectes
lentre en salle
de travail.

Hpatite B

1 000 1 500 cas
par an
Surtout,
rgions
parisienne
et lyonnaise
immigrs
dAfrique
Noire et
dAsie du
Sud-Est

Dpend de la
rplication virale :
90% si
prsence
dADN viral
(recherche
par PCR)
10 20%
si ADN
viral
ngatif et
anticorps
anti-Hbe
ngatifs
Proche de
0 si
anticorps
anti-Hbe
positifs

90% de passage la
chronicit avec haut
risque de cirrhose et
de carcinome
hpatocellulaire.

Vaccination des
femmes risque.
Recherche
obligatoire de
lantigne HBs
pendant la
grossesse
Entre 25 et 27 SA.
Immunoglobulines
et vaccination du
nouveau-n si la
mre est porteuse
de lantigne HBs.
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Virus 4

Hpatite C

5 7 000 cas par an
Facteurs de risque
Toxicomanie
Antcdents
transfusionn
els.
Populations
dAfrique
Noire

Globalement : <
5%
Proche de
0 si charge
virale
indtectabl
e.
15 20%
en cas de
sropositivi
t HIV

Mal connues

Le dpistage nest
recommand que
chez les femmes
risque.
Si sropositivit
connue, discuter
un traitement
antiviral
prconceptionnel
(interfron a2,
ribavirine) pour
faire baisser la
charge virale. Ces
produits sont
formellement
contre-indiqus
chez la femme
enceinte.

HIV

1 000 1 500 cas
par an
(0.5% des femmes
enceintes en Ile-de-
France et rgion
PACA)

En moyenne :
Sans
traitement :
15 20%
Avec AZT
seul : 6
8%
Sous
trithrapie :
1%
Le risque dpend
de la charge
virale : proche de 0
si charge virale
indtectable.

Evolution plus rapide
vers le SIDA chez
lenfant.

Srologie HIV au
1er trimestre. A
proposer
obligatoirement.
Traitement
antirtroviral
pendant la
grossesse, surtout
en fin de
grossesse et
laccouchement, et
chez le nouveau-
n.
Discuter
csarienne
prophylactique au
dbut du 9 mois.
Inutile si charge
virale trs faible
ou indtectable.
Lintrt dun dpistage systmatique dpend du risque ftal, de la fiabilit du diagnostic prnatal,
et des possibilits de prvention. Les infections cytomgalovirus, parvovirus B19 et hpatite C sont
beaucoup plus frquentes mais la difficult du diagnostic prnatal et labsence de traitement prventif
simple plaident contre le dpistage.
1 - Rubole
On trouve encore prs de 5% de femmes enceintes non immunises et cette situation est
profondment anormale. Il ny a, certes, que quelques dizaines de cas annuels de rubole pendant la
grossesse, mais le risque ftal est majeur au 1er trimestre et ces cas pourraient tre facilement vits
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Virus 5
par le contrle srologique prconceptionnel et la vaccination des femmes srongatives en post-
partum immdiat.
En cas de srologie positive en dbut de grossesse, il sagit habituellement dune immunit en rapport
avec une vaccination ancienne, parfois oublie. Mais il peut sagir dune rubole rcente, haut risque
ftal.
Notion de vaccination ancienne ? Vrifier le carnet de sant.
Rechercher une notion de contage suspect ou druption rcente.
Au moindre doute, demander une srologie de contrle 15 jours dintervalle dans le mme
laboratoire avec relecture du premier prlvement.
o La stabilit des taux danticorps est en faveur dune immunit ancienne.
o Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une sroconversion rcente
mais peut aussi traduire une rinfection.
En cas dascension significative du taux danticoros, Il peut sagir,
soit dune primo-infection, trs haut risque ftal ce terme (60 90% de transmission
maternoftale avec, dans ce cas, 80 100% de malformations graves : systme nerveux
central, yeux, cur, oreilles),
soit dune rinfection, o le risque ftal nest pas nul mais probablement trs faible.
Des examens biologiques spcialiss sont indispensables.
Recherche des IgM (la srologie de routine ne dtecte que les IgG).
Mesure de lavidit des IgG. Une avidit faible (< 50%) est en faveur dune infection rcente (<
1 mois). Une avidit leve (> 70%) est en faveur dune infection datant de plus de 2 mois.
Une primo-infection prouve au 1er trimestre pose la question dune interruption mdicale de
la grossesse (IMG) et impose lavis dun centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. Aprs
entretien et information du couple, on peut proposer :
soit une IMG demble, qui est acceptable dans ce cas trs prcis,
soit un diagnostic prnatal,
o par amniocentse aprs 18 SA => recherche du virus par PCR sur liquide amniotique,
o ou par prlvement de sang ftal aprs 22 SA => recherche du virus par PCR &
recherche,
o des IgM antiruboliques dans le sang ftal (NB. Les IgM ne traversent pas le
placenta => leur prsence signe linfection ftale).
2 - Varicelle
Les deux principaux risques sont maternels du fait de lexistence de pneumopathies beaucoup plus
graves et des varicelles nonatales lies une varicelle maternelle dans la priode prcdent la
naissance.
Pour la mre : En cas de forme grave, viter l'hospitalisation en maternit (contagiosit
importante et trs haut risque nonatal pour les autres femmes enceintes au voisinage du
terme !).
Pour le ftus : 8% de transmission ftale mais seulement 2 3% de malformations (peau,
SNC, yeux, squelette), pas toujours dtectables in utero => Proposer une surveillance
renforce : chographie mensuelle
Pour le nouveau-n : risque de varicelle nonatale (25 50%) et gravit de cette dernire
(mortalit et squelles neurologiques frquentes) si lruption dbute moins de 5 jours avant
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Virus 6
laccouchement (cest dire avant que le nouveau-n ne puisse bnficier de limmunit
passive dorigine maternelle).
En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, essayer de retarder laccouchement par un
traitement tocolytique +/- traitement antiviral par Acyclovir est habituelle bien que son efficacit dans
cette indication soit encore mal documente et consignes dhygine trs strictes pour le personnel
soignant.
3 - Cytomgalovirus
Cest la plus frquente des infections maternoftales.
60% des femmes en ge de procrer sont immunises et 0.5% des femmes, soit 3600 par an
en France, font une sroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur de risque est le
contact avec les collectivits de jeunes enfants (personnel de crches, puricultrices, mres
de famille ayant un enfant plac en crche) qui sont les principaux rservoirs du virus.
L'infection est habituellement mconnue car asymptomatique dans 90% des cas et
responsable dun syndrome grippal non spcifique dans les autres 10%. Son diagnostic ne
peut tre que srologique, bas sur la dmonstration dune sroconversion.
La transmission maternoftale est de 40%, ce qui reprsente 1500 infections congnitales
par an.
Parmi ces enfants, 10% font une infection prnatale svre (RCIU, microcphalie, hydrocphalie,
calcifications intracrniennes), 10% sont en apparence sains la naissance mais prsenteront
des squelles neurosensorielles (surdit notamment) et 80% restent asymptomatiques.
Un dpistage systmatique nest pas recommand en labsence de traitement.
4 - Parvovirus 19
Linfection Parvovirus B19, ou 5 maladie , est ubiquitaire. A 5 ans, 50% des enfants sont
immuniss. Les symptmes sont anodins : fbricule, rougeur des pommettes, discrte ruption
maculeuse rose ple et quelques arthralgies qui disparaissent en quelques jours. Elle passe presque
toujours inaperue.
40% des femmes enceintes sont srongatives, dont 1,5% feraient une sroconversion
pendant la grossesse avec un risque de transmission ftale de 30% => au total, environ 1500
ftus seraient contamins chaque anne en France.
Les consquences ftales sont mal chiffres. Le virus entrane une anmie transitoire par
atteinte des prcurseurs mdullaires et, parfois, une myocardite. Les formes svres donnent
un tableau danasarque avec risque de mort in utero.
En revanche, si le ftus survit, la gurison sans squelles est possible. Le taux de perte ftale a
t estim 10% des sroconversions maternelles mais il est probable que ce chiffre soit
survalu.
Le diagnostic est srologique :
Srologie ngative => femme non immunise ; contrle 15 jour dintervalle si contage
suspect.
Prsence dIgG et absence dIgM => immunit ancienne.
Prsence d'IgM => sroconversion rcente.


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Virus 7
La srologie doit tre demande dans 3 circonstances :
Devant une ruption de nature indtermine chez une femme enceinte.
Devant une ruption de nature indtermine dans lentourage. Certains proposent dinjecter
galement des immunoglobulines polyvalentes sans attendre les rsultats de la srologie.
Devant la dcouverte chographique dune anasarque ftoplacentaire.
Une sroconversion impose une surveillance chographique troite pendant trois mois la recherche
de signes danmie svre : lame dascite, hydramnios puis anasarque.
5 - Herps
Lherps nonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la moiti
des enfants dcdent ou gardent de lourdes squelles neurologiques.
Le principal mode de contamination (80%) est le passage par la filire gnitale au moment de
laccouchement. Ailleurs, il peut sagir dune contamination pendant la grossesse, ou dune
contamination post-natale partir dun herps labial dans lentourage.
Le risque de contamination pendant laccouchement est denviron :
o 50% si primo-infection dans le mois prcdent le travail,
o 2 5% si rcurrence dans la semaine prcdent le travail,
o 1/1 000 si antcdent dherps gnital sans lsion visible,
o 1/10 000 si absence dantcdent dherps gnital.
Le risque est infime en labsence dantcdents herptiques connus. Cependant, ce cas de
figure tant le plus frquent, la majorit des cas dherps nonatal sobservent finalement
dans cette situation. En effet,
o 3 5% des femmes ont des antcdents connus dherps gnital rcurrent,
o mais 20% des femmes sont sropositives pour le virus HSV2 et peuvent excrter du
virus par intermittence => lherpes gnital est banal mais souvent mconnu.
Il y a un contraste saisissant entre la banalit de lherps gnital chez la femme enceinte (20% de
femmes enceintes sropositives) et lextrme raret de lherps nonatal (moins de 50 cas par an).
Des antcdents dherps gnital rcurrent ou la survenue dune rcurrence avant le 9me mois nont
donc rien dalarmant. La tendance actuelle, chez ces femmes, est de prescrire de lacyclovir au 9me
mois. La csarienne prophylactique est devenue exceptionnelle et ne se justifie quen cas de primo-
infection < 1 mois, rcurrence < 1 semaine sans traitement par acyclovir, ou lsions vulvaires
lentre en salle de travail.
Il faudra rechercher en dbut de travail, des lsions vulvaires en cas dantcdents personnels ou du
conjoint et on recommandera de raliser des prlvements chez le nouveau-n.

6 - Hpatites
>Hpatite B
La transmission verticale est surtout per et post-natale. Sa frquence dpend de la rplication virale,
value par la recherche de lADN viral et des anticorps anti-HBe :
90% si prsence dADN viral (recherche par PCR),
10 20% si recherche dADN viral ngative mais absence danticorps anti-HBe,
Proche de 0% si prsence danticorps anti-HBe.
Le nouveau-n contamin fait une maladie plus svre que chez ladulte : 90 % de passage la
chronicit, risque lev de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire.
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Virus 8
La prvention est efficace, base sur :
La vaccination des femmes risque, (possible pendant la grossesse si haut risque),
La recherche systmatique de lantigne HBs une fois pendant la grossesse, recommande
au 6me mois,
Le traitement systmatique (srothrapie et vaccination) du nouveau-n de mre HBs+ :
o Injection IM de gammaglobulines spcifiques avant 12 heures de vie.
o Injection vaccinale dans les 48 premires heures (dans un site diffrent) suivie de
deux autres injections vaccinales un mois d'intervalle et d'un rappel un an.
o Cette prophylaxie rduit le risque de transmission de plus de 90%.
La grossesse et lhpatite C ont trs peu dinfluence lune sur lautre. On observe souvent une
diminution des transaminases en fin de grossesse, suivie dune rascension aprs laccouchement. Le
principal risque est la transmission verticale du virus :
Elle survient en fin de grossesse et / ou pendant laccouchement.
Sa frquence globale est infrieure 5% mais est influence par deux facteurs : la co-
infection par le virus HIV et la charge virale.
La transmission atteint 15 20% en cas de co-infection HIV.
Le risque est trs faible si la charge virale est infrieure 106 copies / ml. De plus, 20% des
sujets ayant une srologie de lhpatite C positive ont une charge virale indtectable,
voquant une srologie squellaire dune infection gurie. Le risque de transmission semble
proche de 0 chez ces patientes.
Allaitement. Le VHC passe peu dans le lait maternel. Une confrence de consensus de 1999 a
conclu que l'allaitement n'est pas associ un risque accru de contamination nonatale et n'est pas
contre-indiqu.

7 - HIV
La transmission mre enfant, qui tait de 15 20% en labsence de prvention, est denviron 1% avec
les traitements antirtroviraux actuels. Pour lintrt de lenfant (et de la mre), la sropositivit de sa
mre doit tre connue. Le dpistage doit tre systmatiquement propos mme sil nest pas
obligatoire pour linstant.
Le risque de transmission est influenc par des facteurs maternels et obsttricaux.
Facteurs maternels. La TMF est augmente en cas de signes cliniques (Sida), de charge
virale leve, de diminution du taux de lymphocytes CD4.
Facteurs obsttricaux. La TMF est augmente en cas de rupture prmature des membranes,
daccouchement prmatur, de chorioamniotite.
Influence de la csarienne. La csarienne diminue la TMF si elle est effectue en dehors du
travail, membranes intactes, chez les femmes traites par AZT seul.
Influence de lallaitement. Cest un facteur important de contamination postnatale dans les
pays en voie de dveloppement.
Le principal moyen de prvention est lutilisation dantirtroviraux chez la mre pour obtenir une
charge virale indtectable.
La csarienne prophylactique est discute au cas par cas. Lallaitement est contre-indiqu.
Une prise en charge du nouveau-n sera mise en uvre.
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Virus 9
Points essentiels
Il existe deux modes de transmission de contamination materno-ftale selon les virus : ceux
transmissibles pendant la grossesse et responsables d'effets tratognes ou d'une maladie
ftale : rubole, varicelle, cytomgalovirus, parvovirus B19, et ceux transmissibles en fin de
grossesse et pendant l'accouchement et entranant une maladie infantile, souvent plus svre
que la forme adulte : HIV, hpatites B et C, herps gnital.
Rubole :
o Frquence chez la femme enceinte : 61 cas en 2000,
o Transmission maternofoetale : 60 90% au premier trimestre,
o Consquences : Rubole avant 12 SA : 80 100% de malformations. Rubole entre 13
et 18 SA : risque de surdit, les autres complications sont moins frquentes. Rubole
aprs 18 SA : risques quasi nuls,
o Prvention : Vaccination des filles avant la pubert (lgalement recommande mais pas
obligatoire). Contrle srologique prconceptionnel. Vaccination aprs la grossesse des
femmes enceintes srongatives.
Varicelle :
o Frquence chez la femme enceinte : Moins de 500 cas par an,
o Transmission maternofoetale : 8% aux deux premiers trimestres. 50 % au 9 mois,
o Consquences : Avant 20 SA : 2 3 % de malformations (peau, SNC, yeux, squelette).
Aprs 20 SA : 1 2% de zona dans la premire anne. Varicelle dans la semaine
prcdant l'accouchement : 50 % de varicelles nonatales ; complications frquentes et
svres,
o Prvention : Immunoglobulines spcifiques < 3 jours aprs le contage. Un vaccin existe
mais n'est pas encore utilis dans la population gnrale (avenir : vaccination
prconceptionnelle des femmes srongatives ?).
CMV :
o Frquence chez la femme enceinte : 0.5% des grossesses =>3 600 sroconversions
par an,
o Transmission maternofoetale : 40% =>1 500 infections congnitales par an,
o Consquences : Aucune : 80% ; surdit : 10% ; formes svres : 10% (RCIU,
microcphalie, hydrocphalie,),
o Prvention : Pas de vaccin. Des rgles d'hygine assez contraignantes peuvent rduire
l'incidence des sroconversions.
Parvovirus B19 :
o Frquence chez la femme enceinte : 0.5 1% des grossesses,
o Transmission maternofoetale : estime 30%,
o Consquences : anmie ftale transitoire par atteinte des prcurseurs mdullaires.
Les formes svres entranent un anasarque foetoplacentaire avec haut risque de mort
in utero. En revanche, si le ftus survit, la gurison sans squelles est possible. Le taux
global de pertes ftales est mal connu,
o Prvention : Aucune.
Herps :
o Frquence chez la femme enceinte : 3 5% des femmes ont des antcdents
d'herps gnital rcurrent mais 20% sont sropositives pour le virus HSV2,
o Transmission maternofoetale : La majorit des cas surviennent l'accouchement. Le
risque dpend du contexte clinique : > 50 % si primo-infection dans le mois prcdent le
travail, 2 5 % si rcurrence dans la semaine prcdente, moins de 1 / 1 000 si
absence de lsions visibles,
o Consquences : L'herps nonatal est trs rare : < 1 / 10 000 naissances. En
revanche, son pronostic est sombre : plus de la moiti des nouveau-ns dcdent ou
gardent de lourdes squelles,
o Prvention : Interrogatoire et examen clinique ; csarienne prophylactique si herps
rcent ou lsions suspectes l'entre en salle de travail ; traitement antiviral au 9 mois
chez les femmes haut risque.
Hpatite B :
o Frquence du portage de l'antigne HBs chez la femme enceinte : 0.15 % en
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CNGOF MAJ : 24/08/2006
Virus 10
moyenne ; 1.5 3 % dans les rgions parisienne et lyonnaise ; jusqu' 5 8 % dans les
populations immigres d'Afrique Noire et d'Asie du sud-est,
o Transmission maternofoetale : Le risque dpend de la rplication virale : 90 % si
prsence d'ADN viral (recherche par PCR), 10 20 % si ADN viral ngatif et Ac anti-
HBe ngatifs, proche de 0 si Ac anti-HBe positifs,
o Consquences : 90 % de passage la chronicit. Risque lev de cirrhose et de
carcinome hpatocellulaire,
o Prvention : Vaccination des femmes risque. Recherche obligatoire de l'antigne HBs
pendant la grossesse. Immunoglobulines et vaccination du nouveau-n si la mre est
porteuse de l'antigne HBs.
Hpatite C :
o Frquence chez la femme enceinte : 1% (facteurs de risque : toxicomanie
intraveineuse, transfusion avant 1991, populations originaires d'Afrique Noire),
o Transmission maternofoetale : Globalement < 5%. Elle est influence par deux
facteurs : la srologie HIV et la charge virale,
o Consquences : L'volution lointaine du nouveau-n contamin est encore mal connue,
o Prvention : Elle est base sur un traitement antiviral prconceptionnel par l'interfron ?
2 ou la ribavirine visant rduire la charge virale. Ces produits sont formellement contre-
indiqus chez la femme enceinte.
HIV :
o Frquence chez la femme enceinte : un peu plus de 1000 grossesses par an,
o Transmission materno-ftale : 16%,
o Consquences : SIDA,
o La prvention repose sur 4 mesures : le dpistage de l'infection maternelle, la
surveillance de la grossesse, le traitement antirtroviral et, souvent, une csarienne
prophylactique et le traitement du nouveau-n.

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CNGOF MAJ : 23/08/2006
Toxicomanie 1
Prvention des risques ftaux :
Toxicomanie et grossesse
Item 20 - Module 2
Objectifs :
Donner une information sur les risques lis lusage des drogues pour la mre et lenfant

Sommaire
Introduction
1 - Consquences de la dpendance aux opiacs
2 - Consquences de lusage de cocane ou de Crack
3 - Consquences de lusage de cannabis
4 - Recommandations concernant la toxicomanie
Points essentiels

Introduction
Les problmes poss par l'enfant de mre toxicomane sont mdicaux, psychosociaux et ducatifs.
Bien qu'on ne sache pas prcisment quels sont les effets long terme de la toxicomanie maternelle
et quelle est la meilleure faon de les prvenir et de les traiter, il parat clair que l'organisation de soins
prnatals pour les femmes toxicomanes amliore la morbidit nonatale et le devenir long terme. La
grossesse d'une femme toxicomane est une grossesse haut risque qui ncessite une surveillance
obsttricale, une comprhension de la toxicomanie et un soutien psychosocial. La grossesse chez la
toxicomane est une pathologie et doit tre traite comme toute autre pathologie obsttricale.
La toxicomanie en cours de grossesse est devenu un phnomne inquitant par :
La frquence des poly-intoxications (drogue(s) + tabac + alcool),
La frquence de lutilisation conjointe des benzodiazpines
Sa liaison avec linfection HIV, et les hpatites B et C,
La prcarit sociale, linscurit psychologique et le manque de suivi mdical.
Les principales drogues qui sont actuellement utilises en France sont essentiellement le cannabis,
l'hrone, plus rarement la cocane et les stimulants psychiques. Mentionnons les drogues licites
vendues sous le contrle de l'tat, telles que le tabac et l'alcool et les drogues licites sur prescriptions
mdicales qui peuvent elles-mmes tre falsifies, dtournes de leur usage thrapeutique.
1 - Consquences de la dpendance aux opiacs
Toxicomanie aux opiacs
Les produits rencontrs sont l''hrone (en intra-veineux ou en "snif"), la mthadone, la morphine, la
buprnorphine (Subutex).
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Toxicomanie 2
Tous les opiodes (la mthadone tant le plus tudi) franchissent le placenta librement. Aprs
administration IV la mre, on retrouve 60 % du taux maternel dans le sang du cordon.
Nous prendrons comme exemple laddiction l'hrone qui pose pour l'enfant 4 problmes :
Les consquences mdicales maternelles ;
Le risque ftal ;
Le syndrome de sevrage du nouveau-n dans les premiers jours de vie ;
L'incertitude du devenir du nouveau-n dans un contexte familial et social souvent
dfavorable.
I. les complications maternelles
Elles sont dues :
l'usage d'un matriel d'injection non strile: ce sont les complications infectieuses : germes
banals (thrombophlbites, endocardites, abcs osseux etc.), hpatites B, C, HIV. Les
srologies HIV et des l'hpatite B et C doivent tre systmatiques car il existe des mesures
prophylactiques pour l'une et l'autre de ces maladies (AZT chez la mre pour la premire,
vaccin et srothrapie chez le nouveau-n pour l'Ag Hbs). La vente libre des seringues a
diminu cette incidence, mais pour ce qui est de linfection HIV, les toxicomanes femmes sont
surtout contamines par leur partenaire souvent toxicomane. La prvalence de linfection HCV
chez les toxicomanes hronomanes est de lordre de 60 70 %. La co-infection HIV-HCV
nest pas rare et aggrave encore le risque de transmission materno-ftale du virus HIV.
au mode de vie marginal, la prostitution, l'clatement de la cellule familiale, eux mme
entrains par la dpendance la drogue.
II. Les consquences obsttricales
Le suivi de la grossesse est souvent minimaliste en raison :
o de la dcouverte tardive de la grossesse car l'amnorrhe est frquente chez la
toxicomane : (frquence des dcouvertes au 4me ou 5me mois) ne permettant pas
une IVG lorsqu'elle est souhaite,
o du comportement de la toxicomane: elle se plie mal aux contraintes des visites
programmes, effet de la pauvret, du peu de considration pour sa propre sant et
de l'indiffrence pour tout ce qui n'est pas la drogue.
Les risques obsttricaux sont majeurs
Avortements spontans: plus frquents, entre 15 30 % selon les sries
Accouchements prmaturs: la frquence oscille entre 20 et 56 % (taux dans la pop
gnrale: 4 5 %). Deux lments peuvent l'expliquer :
o le mode de vie et le manque de suivi,
o le rle direct du produit ou plutt de son manque: irritabilit utrine due aux pisodes
de sevrage " minima" li l'apport irrgulier de la drogue.
Retard de croissance : difficile apprcier car le terme est imprcis, les taux d'hypotrophes
< au 10me percentile varient entre 25 et 30 % (taux dans la population gnrale: 10 %). Ceci
s'explique par le tabagisme associ, le mode de vie, la malnutrition, et aussi le rle direct de
l'hrone.
Souffrance ftale : L'alternance intoxication-sevrage est ressentie comme un stress par le
ftus. Le sevrage intra-utrin est un stress svre pour le ftus comme en tmoigne
l'augmentation des catcholamines dans le LA, l'mission de mconium, et parfois la mort
ftale. Par l mme, un sevrage l'hrone comporte un risque de mort ftale +++.
Les malformations : pas de risque malformatif de l'hrone. S'il y a des malformations, c'est
l'alcool, souvent associ la toxicomanie, qui est cause de tratognicit et de dysmorphie
(cf. cours spcifique sur alcool et grossesse).
L'accouchement : il est retrouv davantage de csariennes pour souffrance ftale aigue, de
forceps et d'anesthsies gnrales, en raison de la dcompensation d'une souffrance ftale
chronique, de la prmaturit (frquence des prsentations du sige), de l'agitation lors de
l'accouchement. L'interaction des mdicaments anesthsiques avec les drogues peut tre
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Toxicomanie 3
source d'effets secondaires. Enfin, il faut noter la frquence inhabituelle des accouchements
domicile.
Priode du post-partum: Ce qui caractrise cette priode, c'est le manque entrainant une
sortie rapide de la femme de la maternit pour la qute de la drogue, au risque de laisser
l'enfant seul, sans soin et sans alimentation. Il est capital que l'quipe soignante et les
pdopsychiatres travaillant en maternit valuent ce moment les interactions mre-enfant
par pour mettre en place un rseau de soutien lors du retour au domicile. (Rle clef des sage-
femmes et puricultrices des services de Protection Maternelle et Infantile).
Mortalit prinatale: Toutes les tudes montrent une nette augmentation de la mortalit
prinatale, atteignant prs de 3 % (1% dans un groupe tmoin de mme niveau socio-
conomique).
III. Le syndrome de sevrage
C'est un risque majeur chez le nourrisson et particulirement frquent (60 90 % des cas). Sa date
d'apparition dpend de l'heure de la dernire prise et de l'intensit de l'intoxication, il survient
gnralement dans les 3 jours qui suivent la naissance mais il a t dcrit des syndromes de sevrage
plus tardifs, jusqu' 10 jours en cas poly-intoxication et d'association hrone-barbituriques. Reconnu
et trait, le syndrome de sevrage ne met plus la vie de l'enfant en danger.
Cliniquement, il se traduit par :
des troubles neurologiques : trmulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivit, hyper-
excitabilit, hypertonie, convulsions.
des troubles respiratoires polypne, encombrement nasal.
des signes gnraux : fivre, hypersudation, ternuements.
des troubles digestifs : rejets, diarrhes avec son risque de dshydratation. Prise pondrale
insuffisante malgr un rgime adapt, majore par des troubles de la succion.
Traitement : Il faut une prise en charge du nouveau-n par les pdiatres de maternit qui
dtermineront la ncessit d'un traitement mdicamenteux en fonction de la gravit du syndrome de
sevrage. Le traitement repose dabord sur le nursing, le fait dviter les stimuli, le bercement de
lenfant et l'alimentation la demande. En cas dchec, le chlorydrate de morphine, le Largactil sont
utiliss. L'important est de privilgier les interactions mres - enfants et d'viter au maximum une
sparation par une hospitalisation du nouveau-n sans sa mre. (Importance de l'hospitalisation
commune mre-enfant et/ou des "units Kangourous").
L'allaitement est autoris si l'on est certain de l'arrt de toute intoxication et de l'absence de
pathologie infectieuse type HIV.
IV. Les alternatives lhrone : sevrage ou substitution
Place d'une structure daide aux femmes enceintes toxicomanes :
La complexit de la prise en charge et le nombre de professionnels de sant intervenants
(obsttricien, pdo-psychiatre, sage-femme, pdiatre, gnraliste, infectiologue, spcialiste des
addictions, travailleurs sociaux) plaide pour que les toxicomanes enceintes bnficient de structures
adaptes cette pathologie. Des structures se crent en France qui permettent doptimiser
lorganisation des soins et du sevrage, la prparation la naissance et lorganisation future du retour
la maison avec lenfant. La prise en charge obsttricale de cette addiction relve dsormais de centres
spcialiss.
Le sevrage. Ce dsir est parfois formul par la toxicomane lors de la dcouverte de la grossesse. Il
est alors motiv par la peur du risque des drogues sur lenfant et le dsir dtre une bonne mre. Il est
difficile raliser car tout sevrage comporte un risque de mort ftale. Si les patientes sont
demandeuses, un sevrage progressif leur est propos sur plusieurs semaines soit en ambulatoire le
plus souvent, soit en hospitalisation dans une maternit, en collaboration avec le service mdical
spcialis dans les addictions.
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Toxicomanie 4
Dans le premier trimestre de la grossesse, le sevrage est dconseill pour des raisons thoriques
d'avortements.
Aprs le 7me mois, le bnfice parait alatoire sur le pronostic obsttrical et ne supprime pas
toujours le risque du syndrome de manque chez le nouveau-n.
Les traitements de substitution L'utilisation large de la mthadone, seule avoir lAMM pour les
femmes enceintes comme substitut l'hrone en France est bien codifie dans cette indication, dans
des centres agres et selon des protocoles prcis. Lautre mode de substitution le Subutex depuis
1996.
Les bnfices d'une substitution en cours de gestation sont les suivants :
o montrer lattention que lon porte ces mres vulnrables
o permettre une meilleure surveillance de la grossesse
o stabiliser la dose de l'opiac, ce qui diminue la souffrance ftale (de 42 16 % dans
des tudes comparatives)
o permettre un soutien psycho-social et un meilleur investissement de l'enfant natre
o faciliter lallaitement lorsque le traitement substitutif est bien quilibr
o diminuer la prostitution et la dlinquance
o envisager des aspects financiers (ouvertures de droits)
o amliorer l'tat nutritionnel maternel
o restaurer la confiance des toxicomanes vis vis des soignants et de linstitution
hospitalire en gnral.
Les risques : Une mre substitue reste une patiente risque et doit tre surveille comme
telle. Si la substitution entrane une diminution des risques obsttricaux (en terme de
prmaturit et de taux de retard de croissance) ces risques n'en restent pas moins levs
+++. Le syndrome de sevrage du nouveau n est plus intense et durable qu'avec l'hrone et
surtout retard dans son apparition) et la mre doit en tre avertie, en tout cas avec la
mthadone.
A la sortie de l'hpital, une prise en charge psycho-sociale doit bien sr tre mise en place et anticipe
: centres de soins, soutien domicile etc. Jamais la place des sages-femmes de PMI (protection
maternelle et infantile) des puricultrices de PMI, des assistantes sociales et des mdecins de
PMI n'a t aussi importante.
2 - Consquences de lusage de cocane ou de Crack
La cocane est un stimulant du SNC comparable aux amphtamines.
L'usage de la cocane est de plus en plus frquent. Le chlorhydrate de cocane est gnralement
utilis par voie nasale ou IV. La cocane free base connue sous le nom de crack est une forme purifie
de chlorhydrate de cocane et se prend en fumant. Extraordinairement toxicomanogne, elle procure
une stimulation euphorique brve suivie d'un besoin impratif d'en fumer de nouveau. Les mtabolites
de la cocane peuvent tre retrouvs pendant 2 3 mois dans les urines et plusieurs semaines dans
les cheveux. Les donnes disponibles sont surtout issues des USA o l'usage du crack s'est
largement rpandu.
I. Effet sur la mre
Outre les problmes psycho-sociaux et infectieux dj vus avec l'hrone, la cocane peut entrainer
des tableaux d'urgence mdicale en rapport avec ses effets sympathomimtiques et vaso-actifs
puissants :
Complications cardiovasculaires :
o Ischmie myocardique, arythmie, HTA
Complications neurologiques :
o Convulsions, fivre, accidents vasculaires crbraux
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Toxicomanie 5
Complications respiratoires :
o Pneumothorax, OAP
Complications gastro-intestinales
o Ischmie intestinale, hpato-toxicit
II. Effets sur le foetus
Un grand nombre d'tudes suggrent un effet dltre de l'usage de cocane sur la grossesse et le
dveloppement du ftus, toutefois, ces tudes sont rendues difficiles par l'interfrence des facteurs
socio-conomiques. Une exposition maternelle prolonge entraine une HTA associe une
vasoconstriction intense et une diminution du flux placentaire.
Les consquences en sont :
Retard de croissance. Il peut tre secondaire aux effets vasculaires du produit sur la baisse
de la circulation utro-placentaire entrainant hypoxmie et malnutrition ftale, et secondaire
aussi la malnutrition maternelle lie l'effet anorexigne de la cocane.
Taux plus lev d'hmatomes rtroplacentaires par probable hypertension artrielle
paroxystique concomitante du sniff. Le corollaire est que face tout HRP, la recherche dune
toxicomanie doit tre entreprise.
Taux plus lev de prmaturit (cf. hrone).
L'incidence des malformations: elle serait augmente, la diffrence de l'hrone et les
anomalies toucheraient la face, le systme urinaire, les membres, le cur et le SNC. Ces
malformations ne sont pas dues un dfaut de l'organogense, mais plutt lies des
anomalies de vascularisations (variations de perfusion) dans les diffrents territoires ftaux
diffrents moments de la gestation, en raison des effets vaso-actifs de la cocane.
Les complications nonatales :
o Le syndrome de manque : Les nouveau-ns exposs la cocane prsentent des
syndromes comparables ceux dcrits dans le sevrage des opiacs. Ils sont
cependant moins svres, disparaissent en quelques jours et ne ncessitent pas le
plus souvent de traitement spcifique.
o Les anomalies gastro-intestinales : La sensibilit aux effets vaso-actifs de la cocane
explique les atrsies ilales, les infarctus msentriques et surtout les frquentes
entrocolites ulcro-ncrosantes.
o Anomalies neurologiques : Convulsions nonatales. Frquence des lsions
hmorragiques crbrales, source possible de squelles psycho-motrices.
3 - Consquences de lusage de cannabis
C'est la drogue la plus frquemment utilise. En France : deux modalits essentielles: L'herbe ou
marijuana gnralement fume, et surtout le haschich ou rsine, vendu au dtail sous forme de
barrette. Le caractre toxicomanogne, tratogne ou son influence sur la grossesse n'ont pas t
clairement mis en vidence et il s'agit plus d'un mode d'introduction la toxicomanie pouvant conduire
aux drogues plus dures chez des sujets fragiles.
4 - Recommandations concernant la toxicomanie
Pendant la grossesse
La toxicomanie doit tre recherche lors de linterrogatoire des femmes enceintes, tout
comme le tabagisme, la prise dalcool et la prise de mdicaments psychotropes.
En cas de toxicomanie aux opiacs, un sevrage ou un traitement de substitution sera
propos.
Un bilan mdical des diffrentes complications (infections virales) sera effectu et une
surveillance dans un circuit de grossesse risque mise en place.
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Toxicomanie 6
Une prise en charge sociale sera organise avec des assistantes sociales connaissant bien
les besoins de cette population.
une rencontre antnatale avec un pdiatre doit tre propose afin daider les parents
anticiper laccueil de lenfant, expliquer ce que sera un ventuel syndrome de sevrage,
organiser bien lavance le retour la maison.
Le pre, toxicomane une fois sur deux, doit tre lui aussi sollicit par lquipe soignante, en
profitant de la dynamique que cre la grossesse.
Aprs la naissance
Il faudra valuer le syndrome de sevrage et le traiter avec des soins de puriculture adapts
et un traitement mdicamenteux si ncessaire en vitant la sparation mre-enfant.
Le contact de la mre avec son enfant sera encourag. Le meilleur soutien de lenfant peut et
doit tre sa mre aide par lquipe soignante.
Le retour la maison sera organis en mettant en place des aides domicile pour accueillir
l'enfant avec le reste de la famille.
Une surveillance des problmes mdicaux sera entreprise si la mre est sropositive et le
nourrisson risque d'infection HIV, ou HCV.
Au total
La grossesse peut tre un moment privilgi pour permettre ces patientes :
dinterrompre parfois laddiction ou la remplacer
dadhrer une prise en charge aussi globale, tout en respectant la place des mdecins qui
prenaient la femme toxicomane en charge avant la grossesse
de lister les difficults sociales rgler avant la naissance de lenfant
dtre orientes vers les structures ou personnes mme de les aider : pdiatres,
puricultrices, PMI
de retrouver une dignit
Points essentiels
La grossesse d'une femme toxicomane est une grossesse haut risque qui ncessite une
surveillance obsttricale, une comprhension de la toxicomanie et un soutien psychosocial.
De nombreux problmes sont souvent associs : poly-intoxications (drogue(s) + tabac + alcool),
utilisation conjointe des benzodiazpines, infection HIV, hpatites B et C, prcarit sociale,
inscurit psychologique et manque de suivi mdical.
Les consquences des opiacs sont obsttricales (avortements spontans, accouchement
prmatur, hypotrophie et mortalit prinatale, mais pas de malformations induites) et
nonatales avec syndrome de sevrage.
La substitution entrane une diminution des risques obsttricaux (en terme de prmaturit et de
taux de retard de croissance) mais ces risques n'en restent pas moins levs.
Les consquences de la cocane sont obsttricales : le retard de croissance, les hmatomes
rtroplacentaires, la prmaturit, les malformations II une ischmie (face, systme urinaire,
membres, cur et SNC), et nonatales : le syndrome de manque, des anomalies gastro-
intestinales (infarctus msentrique), des Anomalies neurologiques source possible de squelles
psycho-motrices.
Les consquences du cannabis et son caractre toxicomanogne, tratogne ou son influence
sur la grossesse n'ont pas t clairement mis en vidence.

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RCIU 1
Retard de Croissance Intra Utrin (RCIU)
Item 21 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention du retard de
croissance intra-utrin.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge.

Sommaire :
1 - Dfinition du Retard de Croissance Intra Utrin
2 - tiologie
3 - Diagnostic
4 - Prise en charge
5 - Accouchement proprement dit
6 - Prvention
Points essentiels

1 - Dfinition du Retard de Croissance Intra Utrin (RCIU)
Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du ftus.
Il se traduit in utero par un ftus de taille insuffisante pour lge gestationnel. la naissance, ce ftus
aura un poids insuffisant selon des courbes de rfrence pour lge gestationnel.
Il faut 2 points pour juger une dynamique de croissance. Le 1e point est en gnral donn par la
biomtrie de lchographie du 1e trimestre qui confirme ou corrige lge gestationnel obtenu partir de
la date des dernires rgles. Le 2e point rvlera lanomalie de croissance par le report sur des
courbes de rfrence en fonction de lge gestationnel des divers paramtres biomtriques : diamtre
biparital, primtres crnien et abdominal, fmur.
Les courbes de rfrence sont exprimes en percentile ou en dviation standard (DS).

On tend considrer tout ftus dont la biomtrie lchographie est infrieure au 10e percentile (ou
< 2DS) comme suspect de RCIU. En fait, cette dfinition statistique ne tmoigne pas obligatoirement
dune "pathologie".
On retrouvera en effet en dessous du 10e percentile :
des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation
avec leur caractristique gntique
et des enfants prsentant une vritable restriction de croissance. L'important est d'identifier
les ftus prsentant un ralentissement, voire un arrt de croissance tmoignant d'un
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RCIU 2
processus pathologique, car ce sont eux qui sont risque de mort in utero ou de souffrance
ftale chronique.
On distingue 2 types de RCIU :
Les RCIU harmonieux, qui sont prcoces, rapidement svres et qui touchent tous les
paramtres (tte, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie gntique.
Les RCIU dysharmonieux, qui surviennent plus tardivement, touchent au dbut les
paramtres abdominaux et sont souvent dorigine vasculaire.
On distinguera galement divers degrs de gravit :
< 10e percentile = suspect de RCIU ou RCIU peu svre
< 5e ou 3e percentile = RCIU svre.

2 - tiologie
Le RCIU peut tre d diffrents processus physiopathologiques :
diminution des changes fto-maternels par diminution du dbit utero placentaire (1/3 des
cas),
anomalies ftales
pathologie maternelle chronique
Causes MATERNELLES
(40%)
Causes FTALES
(25%)
Causes PLACENTAIRES
(5%)
Syndrome vasculo-rnal Infections :
- Rubole
- Toxoplasmose
- Syphilis
- Parvovirus
- Entrovirus
- Herps
- Varicelle
- EBV
- CMV
Insertion vlamenteuse, nuds
Tabagisme, alcool, drogue Malformations Anomalies placentaires :
chorioangiome, infarctus,
pathologie dysimmunitaire
Elments prdisposant :
- Primiparit
- Malformation utrine
- Petite taille (<1m50)
- <20 ans, >40 ans)
- Maladie cardio-vasculaire
- Maladie chronique
- Thrombophilie
Anomalies chromosomiques
(T13, T18, 4p-)

Grossesse multiple

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RCIU 3
3 - Diagnostic
- Diagnostic du RCIU
1) La mesure de la hauteur utrine (HU) permet d'valuer la croissance de l'utrus
Cest la mthode la plus simple et efficace pour le dpistage du RCIU au cours de la surveillance de la
grossesse normale
4 cm par mois jusqu' 32 SA:
4 mois = 16 cm,
5 mois = 20 cm,
6 mois = 24cm = 28 SA,
7 mois = 28 cm = 32 SA,
puis, 2 cm par mois :
8 mois = 30 cm = 36,5 SA,
9 mois = 32 cm = 41 SA.
Technique de mesure

2) Lchographie
En cas de suspicion clinique de RCIU, ou dans le cadre de surveillance de la croissance ftale dans
des grossesses risque de RCIU, la biomtrie ftale ralise par chographie est la plus
performante. Le primtre abdominal est isolment le paramtre le plus intressant.
La mthode la plus recommande pour dpister et diagnostiquer lhypotrophie est lestimation de
poids ftal (EPF), qui fait appel plusieurs paramtres biomtriques. Dans les grossesses normales,
cest le plus souvent lchographie de 32 SA qui permet de dtecter les RCIU cliniquement
mconnus ; alors que dans les populations haut-risque, on recherchera un RCIU ds 24-26
semaines damnorrhe afin de dpister les hypotrophies prcoces, rapidement svres et prsentant
un risque de mort in utero.
- Diagnostic tiologique du RCIU
Elments du bilan tiologique
1) Interrogatoire
Antcdents :
Contexte gnral (ge, conditions socio-conomiques, parit, toxicomanie)
Antcdents familiaux (HTA gravidique, maladies hrditaires, diabte non
insulinodpendant, maladies thromboemboliques, stature familiale)
Antcdents personnels mdicaux vasculaires (HTA, diabte, lupus, thrombophilie,
nphropathies, cardiopathie cyanogne, prise mdicamenteuse)
Antcdents gyncologiques (fibrome, DES syndrome, hypoplasie utrine, malformations)
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RCIU 4
Antcdents personnels obsttricaux (avortements spontans rptition, HTA Gravidique,
Mort in utero, Hmatome rtro-placentaire, Hypotrophie, malformations ftales, anomalies
chromosomiques)
Droulement de la grossesse actuelle : HTA, anmie, infections, grossesse multiple, sous-
nutrition, toxicomanie
2) Donnes de lexamen
S. fonctionnels HTA, MA,
Examen (TA, poids, dme)
HU, BDC
3) Echographie
Terme
Morphologie
Vitalit ftale (Manning)
Biomtries
EPF
LA
Placenta
Dopplers (a. utrines, ombilicales, crbrales, Arantius)

4) Examens discuter en fonction du contexte
Protinurie, ECBU,
Srologie : CMV, Rubole, Toxoplasmose, Herps,
NFS,
Bilan hpatique
Bilan immunologique
Etude du caryotype ftal si RCIU prcoce, global
PCR au niveau du liquide amniotique :
o pour rechercher : CMV, Rubole, Toxoplasmose, Parvovirus B19, CMV
o si contexte de sroconversion ou de sropositivit
5) Synthse :
Soit RCIU harmonieux prcoce
Caryotype (avec recherche de 4p-), amniocentse,
chographie de 2me niveau
srologies (CMV, Parvovirus, Rubole, Toxo, Syphilis, Herps, Varicelle, EBV, Entrovirus)
mais parfois constitutionnel
Soit RCIU dysharmonieux tardif
Bilan vasculaire (NFS-Plaquette, Transaminases, cratininmie, haptogobine, LDH, uricmie,
TP, TCA, fibrinogne, PDF, Pr des 24H)

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RCIU 5
Soit RCIU prcoce et svre avec hmodynamique pathologique
Bilan vasculaire
Bilan immunologique <=> thrombophilie

4 - Prise en charge
Aprs 34 semaines : dclenchement de laccouchement ou csarienne (le maintien de la grossesse
ne permet plus damliorer la survie des nouveau-ns de faon significative).
Avant 34 semaines.
Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothrapie (dans le but de limiter les
complications nonatales lies la prmaturit).
On value le risque de mortalit et morbidit ftale sur plusieurs paramtres :
1. ge gestationnel.
La datation prcise de la grossesse, tablie habituellement par la date des dernires rgles, sera
confirme par lchographie du 1e trimestre.
2. Apprciation de la svrit de lhypotrophie.
Caractre symtrique ou asymtrique
Terme de survenue (plus svre sui prcoce)
La biomtrie.
Importance du retard : < 5me RCIU svre
Inflchissement ou arrt de la croissance.
La vitalit ftale (score da Manning et au minimum : mouvements et quantit de liquide
amniotique)
Lexistence de malformations associes
Les examens doppler.
- Le doppler utrin
Il consiste explorer les artres utrines droite et gauche. La mise en vidence dun index de
rsistance lev ou dune incisure protodiastolique (notch) sont des facteurs de mauvais pronostic
prinatal. Il tmoigne dune augmentation des rsistances perturbant les changes materno-ftaux.
- Le doppler de lartre ombilicale.
Doit faire partie de lvaluation de toute suspicion dhypotrophie.
Il permet de distinguer :
les ftus petits de faon constitutionnelle, o le doppler ombilical reste normal et dont la
surveillance pourra tre allge
les vritables retards de croissance intra-utrins, o une surveillance troite devra tre mise
en place.
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RCIU 6
Lors de grossesse pathologique, lindice de rsistance augmente pour prsenter au pire un aspect de
diastole nulle. Lexistence dun reverse-flow tmoigne dune gravit encore plus grande.
- Le doppler crbral.
Mesure des indices doppler au niveau de lartre crbrale moyenne. ce niveau, les rsistances
sont normalement trs leves, ce qui se traduit par des valeurs dindice de rsistance leves.
Lors dhypoxie chronique, le ftus redistribue son dbit sanguin pour privilgier les territoires les plus
importants comme le cerveau, le cur, les surrnales et la rate aux dpens du reste du corps. Ceci se
traduit par une augmentation du flux en diastole, donc une diminution de lindice de rsistance.
On peut galement confronter lindice de lartre crbrale moyenne celui de lartre ombilicale dans
ce que lon appelle lindex crbroplacentaire. Lors de pathologie, on observera une inversion de
lindex crbroplacentaire en raison de la diminution de lindice de rsistance crbral et de
laugmentation dans le mme temps de lindice de rsistance ombilical.
Le rythme cardiaque ftal (RCF).
Lanalyse du RCF constitue actuellement la mthode de rfrence utilise pour dcider du meilleur
moment pour dcider dextraire un ftus hypotrophe.
La 1e anomalie est la disparition des acclrations dfinies par une augmentation du rythme de base
de 15 battements par minute pendant au moins 15 secondes ; le trac est alors dit non-ractif.
Puis, apparatront la diminution de la variabilit du RCF, la tachycardie et les dclrations rptes.
Lanalyse informatise du RCF donne une valeur chiffre aux divers paramtres et fournit des
paramtres que la simple analyse visuelle ne peut donner : les pisodes de haute variabilit et la
variabilit court terme (VCT).
Le score biophysique de Manning.
Recherche pendant 20 minutes 5 paramtres cots 0 ou 2 selon quils soient absents ou prsents.
Quatre de ces paramtres sont recherchs en chographie : quantit de liquide amniotique, tonus,
mouvements ftaux, mouvements respiratoires. Le dernier est le RCF ractif ou non ractif.
3. Limmaturit pulmonaire.
Elle doit tre prvenue avant 34 semaines par ladministration de corticodes. Le plus utilis est la
btamthasone, qui diminue pendant la variabilit du RCF.
5 - Accouchement proprement dit
Avant 37 semaines, le transfert in utero en niveau 2 ou 3 simpose.
Le mode daccouchement sera fonction de la prsentation et de ltat cervical.



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RCIU 7
6 - Prvention
En cas de toxicomanie => sevrage
En cas dhypotrophie dorigine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 114 SA 35 SA est
recommand.
Rseau prinatal et surveillance des RCIU :
CAT lors de la premire consultation prochaine grossesse :
Exemple de courbes de croissance dun RCIU. La biomtrie ralise chaque semaine montre un
arrt de croissance. Tous les paramtres sont infrieurs au 5e percentile. Dans cette situation, il sagit
dune hypotrophie svre, symtrique, prcoce avec arrt de la croissance.




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RCIU 8
Points essentiels
L'hypotrophie (RCIU) est une des causes principales de morbidit et de mortalit prinatale.
Le retard de croissance intra-utrin (RCIU) est dfini par un poids de naissance infrieur aux
normes de rfrence pour lge gestationnel.
On parle de RCIU si le poids est infrieur au 10me percentile et de RCIU svre si le poids
est infrieur au 3me percentile. Le RCIU svre est une cause importante daccouchement
prmatur, de mortalit prinatale et de squelles neurologiques.
Le RCIU est d :
o dans 10% des cas une pathologie ftale : anomalie chromosomique, malformations,
infection CMV. Ces situations font habituellement proposer une interruption mdicale
de grossesse.
o Dans 40% des cas une insuffisance placentaire voque en cas de pr-clampsie,
daltration des Dopplers utrins, ou, rtrospectivement, de lsions ischmiques
lexamen du placenta.
o Dans 50% des cas, le RCIU reste mal expliqu.
o Le tabac diminue le poids de naissance denviron 200 g, mais est plus un facteur
aggravant quune tiologie pleine et entire.
Pendant la grossesse, la croissance ftale est value par la hauteur utrine et lchographie
avec une marge derreur trs suprieure ce quimagine habituellement le grand public :
malgr la gnralisation de lchographie, un tiers des RCIU reste mconnu jusqu
laccouchement et, inversement, ce diagnostic est souvent suspect tort. On ne devrait donc
parler, jusqu la naissance, que de suspicion de RCIU.
Hormis larrt du tabagisme et des autres toxicomanies (alcool, cannabis, drogues), les
possibilits de prvention ne concernent que la prvention des rcidives aprs un RCIU par
insuffisance placentaire. On a propos un traitement prventif par aspirine faibles doses
(100 mg par jour), dbut ds le premier trimestre (voir, avant la conception) et poursuivi
jusquau 8 mois. Les rsultats et les indications de ce traitement sont controverss.

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Accouchement 1
Accouchement, dlivrance et suites de couches
normales
Item 22 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les diffrentes phases du travail et de laccouchement.
Argumenter la conduite tenir devant un accouchement inopin domicile.
Argumenter la prise en charge dune accouche durant la priode du post-partum.

Sommaire :
I. TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Premire partie du travail : effacement et dilatation du col
1 - Examen dentre
2 - Diagnostic du travail
3 - Surveillance du travail
Deuxime partie du travail : lexpulsion du ftus
1 - La prsentation ftale
2 - Le bassin obsttrical
3 - Mcanique obsttricale
Troisime partie du travail : la dlivrance
1 - Physiologie de la dlivrance
2 - Conduite tenir
II. ACCOUCHEMENT INOPINE
III. SUITES DE COUCHES NORMALES
1 - Physiologie des suites de couches
2 - Surveillance des suites de couches
3 - Consultation post-natale
Points essentiels





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Accouchement 2
I. TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
leffacement et la dilatation du col,
lexpulsion du ftus, ou accouchement proprement dit,
la dlivrance, qui correspond l'expulsion du placenta et des membranes.
Premire partie du travail : effacement et dilatation du col
Cette tape est marque par lassociation de contractions utrines frquentes et rgulires, et de
modifications cervicales volutives. Sous linfluence des contractions, le col sefface (se raccourcit),
puis se dilate jusqu 10 cm. La femme se prsente la maternit parce quelle ressent, depuis
quelques heures, des contractions de frquence et dintensit croissante.
1 - Examen dentre
Objectifs
Affirmer le diagnostic de travail.
Vrifier le bien tre maternel et ftal.
Evaluer le pronostic de l'accouchement.
Interrogatoire
S'agit-il bien de contractions utrines ? La contraction ralise un durcissement de l'utrus,
involontaire, gnralis, intermittent, d'une dure de 30 60 secondes.
Frquence, rgularit et mode volutif des contractions ?
Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hmorragies ?
Anamnse de la grossesse, antcdents mdicaux et obsttricaux ventuels.
Examen
Examen gnral : TA, pouls, temprature, bandelette urinaire.
Auscultation des bruits cardiaques du ftus.
Palpation de l'utrus : durcissement intermittent ? qualit du relchement entre les
contractions ? tude de la position ftale.
Mesure de la hauteur utrine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie).
Examen au spculum : liquide amniotique ? Lsions herptiques ?
Toucher vaginal :
o Longueur et dilatation du col ?
o Prsentation ftale : sommet, sige ?
o Evaluation de la permabilit du bassin (pelvimtrie interne)
Cet examen est complt par un enregistrement cardiotocographique :
Frquence et rgularit des contractions.
Analyse du rythme cardiaque ftal (RCF).


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Accouchement 3
2 - Diagnostic du travail
Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du travail sont :
frquentes : toutes les 5 10 min au dbut, puis toutes les 3 5 min,
rgulires,
rapidement volutives, de dure et d'intensit croissantes, devenant douloureuses.
Le toucher vaginal prcise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d'au
moins 2 cm et son orifice interne est ferm. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le
travail,
un effacement (raccourcissement) allant jusqu' la disparition du relief cervical,
et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, ...
Le diagnostic est vident si les modifications cervicales sont franches d'emble. Ailleurs, une
surveillance de quelques heures est ncessaire pour confirmer leur volutivit.
3 - Surveillance du travail
Les modifications cervicales voluent en deux temps :
une phase de dilatation lente jusqu' 4 cm, surtout marque par l'effacement du col,
puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu' dilatation complte (10 cm).
Si les membranes ne se sont pas spontanment rompues plus tt, il est habituel de les rompre
artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l'intensit des contractions et favorise la dilatation
cervicale.
Il faut surveiller et consigner sur un document crit, le partogramme :
le bien tre maternel : pouls, tension, temprature ;
le bien tre ftal, valu par :
o l'enregistrement du RCF,
o la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teint est un signe
d'alarme.
la dynamique utrine et cervicale : frquence des contractions, qualit du relchement entre
les contractions, progression de la dilatation cervicale.
Deuxime partie du travail : lexpulsion du ftus
L'tude de l'accouchement amne dcrire :
La prsentation ftale,
Le bassin obsttrical,
La mcanique de l'accouchement.



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Accouchement 4
1 - La prsentation ftale
On appelle prsentation la partie du ftus qui se prsente en premier dans l'aire du bassin. La
prsentation du sommet (95% des cas) est une prsentation de la tte flchie : le ftus prsente le
sommet de son crne. L'occiput est le repre de la prsentation du sommet. Son orientation par
rapport au bassin maternel dfinit la varit de la prsentation :
OP (occipito-pubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne ( midi chez une femme en
position gyncologique),
OIGA (occipito-iliaque gauche antrieure) : l'occiput est en avant et gauche, entre 1 et 2
heures,
OIGP (occipito-iliaque gauche postrieur : l'occiput est en arrire et gauche, entre 4 et 5
heures,
OS (occipito-sacre) : l'occiput est en arrire, contre le sacrum,
OIDP (occipito-iliaque droite postrieure) : l'occiput est en arrire et droite, entre 7 et 8
heures,
OIDA (occipito-iliaque droite antrieure) : l'occiput est en avant et droite, entre 10 et 11
heures.
Le diagnostic de la prsentation du sommet et de sa varit repose sur le toucher vaginal qui repre
les sutures et les fontanelles situes entre les plaques osseuses de la vote du crne.
La fontanelle postrieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est situe l'union de la
plaque occipitale et des deux plaques paritales. Elle est de forme triangulaire et, de ses
sommets, partent trois sutures.
La fontanelle antrieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est situe l'union des
deux plaques paritales et des deux plaques frontales. Elle est de forme losangique et, de ses
sommets, partent quatre sutures.
2 - Le bassin obsttrical comprend :
Un orifice d'entre, le dtroit suprieur. Il est limit en avant par le bord suprieur de la
symphyse pubienne, latralement par les lignes innomines, et en arrire par le promontoire.
La saillie du promontoire lui donne une forme en cur de carte jouer. Pour cette raison,
l'engagement n'est possible que si la prsentation s'oriente dans un diamtre oblique du
dtroit suprieur.
Un orifice de sortie, le dtroit infrieur. Il est limit en avant par le bord infrieur de la
symphyse pubienne, latralement par les branches ischiopubiennes, et en arrire par la
pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux sommet
antrieur. De plus, la fente dlimite par les releveurs de l'anus est allonge d'avant en
arrire. Pour ces raisons, le dgagement n'est possible que si la prsentation s'oriente dans le
diamtre antropostrieur du dtroit infrieur, en OP ou en OS.
L'excavation pelvienne, situe entre les orifices d'entre et de sortie. Elle a la forme d'un
segment de tore (cylindre incurv) enroul autour de la symphyse pubienne. Elle est limite
en avant par la face postrieure de la symphyse pubienne, en arrire par la face antrieure du
sacrum et latralement par la face interne des os iliaques.
La permabilit du bassin peut tre value par :
La pelvimtrie interne lors du toucher vaginal, systmatique la consultation du 8 ou 9
mois. Elle est peu prcise, mais suffisante dans la majorit des cas.
Des examens complmentaires : radiopelvimtrie, scanner ou IRM. Leurs indications sont
controverses : taille maternelle < 1.50 m, pelvimtrie interne anormale, antcdent de
fracture du bassin, suspicion de gros ftus (macrosomie), utrus cicatriciel.
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Accouchement 5
3 - Mcanique obsttricale
La descente du ftus comprend trois tapes successives :
Lengagement. C'est le franchissement du dtroit suprieur par la prsentation. En raison de
la forme du dtroit suprieur, l'engagement exige que la prsentation s'oriente dans un
diamtre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l'utrus gravide (sa face antrieure
regarde en avant et droite), le diamtre oblique gauche est beaucoup plus souvent
emprunt que le droit. Pour ces raisons, l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%)
ou en OIGP (33%).
Le diagnostic d'engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux
doigts intra-vaginaux dirigs vers la 2 vertbre sacre rencontrent la tte ftale et sont arrts par
elle. Ils ne peuvent trouver place entre la prsentation et la concavit sacre.
La descente et la rotation intrapelvienne. La rotation intrapelvienne est une obligation
puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamtre oblique, mais que le
dgagement ne peut se faire que dans le diamtre sagittal du bassin. La rotation se fait
presque toujours vers l'avant. Les varits antrieures (OIGA et OIDA) font une petite rotation
de 45 qui est facile. Les varits postrieures (OIDP et OIGP) doivent faire une grande
rotation de 135, souvent plus laborieuse.
Le dgagement. C'est le franchissement du dtroit infrieur et du diaphragme pelvien Il se
fait presque toujours en OP. La rgion sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la
tte se dgage par un mouvement de dflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse
tandis que le front ampli le prine postrieur et monte vers la vulve. Le mouvement de
dgagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au dbut, il peut s'achever
brutalement et entraner une dchirure prinale.
Aprs le dgagement de la tte, celle-ci opre un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de 45
vers le dos du ftus. Le dgagement des paules est un temps critique :
l'oprateur saisit la tte entre le menton et le sous-occiput,
accentue le mouvement de restitution pour orienter locciput presque vers larrire,
tire avec douceur vers le bas pour dgager lpaule antrieur qui apparat sous la symphyse,
puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dgager l'paule postrieure
en surveillant le prine.
Le reste du corps suit sans difficult. Le cordon ombilical est clamp et sectionn distance de
l'abdomen
Troisime partie du travail : la dlivrance
C'est la priode la plus dangereuse pour la mre. Il y a un risque d'hmorragie grave mettant en jeu le
pronostic vital
1 - Physiologie de la dlivrance
Elle comporte trois phnomnes :
dcollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un
hmatome rtroplacentaire physiologique,
expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique,
elle est gnralement aide par l'accoucheur.
hmostase qui n'est possible que si l'utrus est vide et est assure en premier lieu par la
rtraction utrine: les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hmostase biologique est
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Accouchement 6
plus tardive. Un retard lexpulsion du placenta (rtention placentaire complte), la
persistance de dbris (rtention partielle) ou une dfaillance du muscle utrin (atonie utrine)
sont responsables dhmorragies de la dlivrance.
La dlivrance se fait dans un dlai de 30 minutes aprs la naissance. Son tude clinique fait distinguer
trois tapes successives :
Phase de rmission, immdiatement aprs la naissance et d'une dure de 10 15 minutes :
disparition des contractions douloureuses, absence d'hmorragie, l'utrus est ferme et
rtract sous l'ombilic.
Phase de dcollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hmorragie, le fond
utrin remonte au-dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se droule hors de la vulve.
Phase d'expulsion, spontane ou aide par l'accoucheur. Aprs l'expulsion, l'utrus est dur
et rtract sous l'ombilic : c'est le classique globe de scurit. Il n'y a pas d'hmorragie.
2 - Conduite tenir
Surveillance rigoureuse en salle de travail
Pouls, pression artrielle,
Hmorragie qui ne doit pas dpasser 500 ml au total,
Hauteur et consistance de l'utrus.
Dlivrance dirige ?
La dlivrance et l'hmostase se font sous l'influence des contractions et de la rtraction utrine. Leur
qualit est fondamentale. Pour cette raison, beaucoup d'auteurs prconisent l'administration
systmatique d'ocytociques ds la sortie de l'enfant. C'est la dlivrance dirige.
Diagnostic du dcollement et aide l'expulsion du placenta
Le diagnostic repose sur la manuvre de mobilisation de l'utrus vers le haut : une main
empaume la partie basse de l'utrus travers la paroi abdominale et le remonte vers l'ombilic.
Tant que le placenta n'est pas dcoll, le cordon pendant la vulve remonte avec l'utrus.
Lorsque le placenta est dcoll, cette manuvre ne fait plus remonter le cordon.
L'absence de dcollement aprs 30 minutes n'est pas physiologique et impose une dlivrance
artificielle.
Lorsque le placenta est dcoll, son expulsion est habituellement favorise par une pression
sur le fond utrin, ralisant un mouvement de piston utrin qui amne le placenta la vulve.
Aprs la dlivrance.
Examen du placenta et des membranes pour vrifier leur intgrit. Une rtention placentaire
partielle justifie une rvision utrine.
Poursuivre la surveillance pendant 2 heures en salle de travail : pouls, TA, conscience,
hauteur et tonicit de l'utrus, pertes sanguines.




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Accouchement 7
II. ACCOUCHEMENT INOPINE
L'accouchement inopin
Un accouchement inopin est, en rgle gnrale, eutocique et rapide. Il est trs souvent prmatur. A
l'arrive : la patiente est en train de pousser, elle s'agite, elle est inquite.
Diagnostic
La question est dabord de diagnostiquer limminence de laccouchement. Elle conditionne la dcision
de transfert.
Il y a trois ventualits :
accouchement faire sur place
transfert vers la maternit la plus proche
transfert vers la maternit ou est suivie la mre.
L'imminence de l'accouchement peut tre value l'aide du score de Malinas :
Cotation 0 1 2
Parit I II III et plus
Dure du travail <3h 3 5 h > 5h
Dure des contractions < 1 min. 1 min. > 1 min.
Perte des eaux non rcente plus d'1 heure
Parit = nombre de grossesse dpassant 6 mois, celle ci incluse
Si le score est infrieur 5, le transport peut, thoriquement, se faire sans risque.
Le dlai d'arrive la maternit est un facteur prendre en compte pour le choix de la destination.
On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure.
La conduite tenir immdiate est simple :
faire prvenir le SAMU pour le transport de la mre et de son enfant
faire prparer une petite table (ou petit lit) pour lenfant avec ncessaire pour son
rchauffement (source de chaleur, vtements, couverture) et pour faciliter sa respiration
(poire)
prparer les conditions pour laccouchement :
o installer la femme en travers du lit
o glissez sous elle, 3 ou 4 paisseurs de journaux et un drap et disposez un autre
oreiller sous sa tte
o prparer un kit comportant : ciseaux, clamps (sinon des fils) et des compresses (sinon
des mouchoirs)
o puis demandez la femme de saisir ses cuisses sous les genoux pleines mains, et
apprenez-lui pousser, sans s'puiser, en 4 temps :
aspirer et gonfler les poumons
bloquer sa respiration
pousser 10 15 secondes
souffler.
La femme doit pousser chaque contraction et se dtendre entre celles-ci.
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Accouchement 8
Au fur et mesure des efforts expulsifs, la tte se fixe sous la symphyse puis elle se dflchit,
laissant apparatre successivement au niveau de la vulve les bosses frontales, les yeux, le nez,
la bouche et le menton. Votre rle essentiel est d'empcher la tte de sortir trop vite, risquant ainsi
de dchirer le prine ; vous devez appliquer votre paume gauche sur la tte ftale pour la freiner.
A ce moment, le prine peut constituer un obstacle (situation rare) ; dans ce cas, vous pouvez
raliser une pisiotomie mdiolatrale droite, facilitant ainsi le dgagement de la tte.
Une fois la tte dgage, l'occiput effectue une rotation de restitution spontane qui le ramne dans
le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet le dgagement de l'paule antrieure. Puis
une traction vers le haut permet de dgager l'paule postrieure. Le dgagement du sige suit
immdiatement et ne pose aucun problme.
Vous pouvez mettre lenfant sur le ventre de sa mre, le temps que vous mettiez deux clamps de Barr
(ou deux fils) sur le cordon que vous coupez 10-15cm de linsertion de lombilic.
Aprs l'accouchement
Si vous navez pas eu le temps de prvenir le SAMU, vous devez lappelez.
Puis vous devez vous occuper du nouveau-n et raliser la dlivrance.
Vis vis de l'enfant :
Il faut viter l'hypothermie (le couvrir) et maintenir libres les voies respiratoires, ventuellement en
l'aspirant l'aide d'un tube souple de petite taille (cathter, sonde urinaire pdiatrique) ou poire
auriculaire.
Vous pourrez calculer le score dAPGAR.
0 1 2
Respiration Absente Gasping Rgulire
Frquence cardiaque 0 < 100 bat / min > 100 bat / min
Coloration Blanche Extrmits bleues Rose
Tonus 0 Flexion extrmits Mouvements actifs
Ractivit 0 Grimace Cri
Raliser la dlivrance :
Il faut respecter le mcanisme physiologique
Il ne faut pas tirer sur le cordon ni excuter des manuvres trop htives.
Sauf en cas dhmorragie, vous pouvez attendre 30mn.
L'extraction du placenta s'effectue par une manuvre douce avec la main gauche qui empaume le
fond utrin pour l'abaisser fermement vers le bas. Le placenta s'extriorise progressivement. Afin
dviter une dlivrance incomplte, vous devez retenir avec lautre main le placenta pour viter quil
sextriorise trop vite.
Vous devez conserver le placenta pour vrifier quil est complet.
En cas de dlivrance pathologique, il existe un risque dhmorragie.
1. Si la patiente saigne avant l'expulsion du placenta
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Accouchement 9
Reprer l'utrus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta s'extriorise et
l'hmorragie cesse.
Si le placenta est retenu : mettez des gants, empaumez le fond utrin avec la main gauche et
suivez le cordon avec la main droite jusqu'au placenta l'intrieur de l'utrus. Reprez le bord
du placenta et dcollez-le avec le bord cubital de votre main. Sortez le placenta, si possible
d'un seul bloc ou en morceaux, mais sans en laisser dans la cavit. Injecter 10 UI de
Syntocinon en IV. Perfusez la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.
2. Si la patiente saigne aprs l'expulsion du placenta
Reprer l'utrus qui est mou, le masser, et injecter 10 UI de Syntocinon en IV.
Perfuser la patiente et diriger-la vers le centre le plus proche.
III. SUITES DE COUCHES NORMALES
Les suites de couches sont la priode qui stend de laccouchement jusqu la premire menstruation
normale, ou retour de couches.
1 - Physiologie des suites de couches
Monte laiteuse. Pendant la grossesse, les scrtions placentaires destrognes et de
progestrone inhibent la synthse des constituants du lait par un effet inhibiteur sur la
scrtion de prolactine et une action directe sur le sein. Aprs la dlivrance, la chute brutale
des taux destrognes et de progestrone stimule la scrtion de prolactine. La lactation
s'installe en deux trois jours : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus
et sensibles, la femme peut prsenter une fbricule passagre 38C.
Involution utrine. Aprs laccouchement, le fond utrin est sous lombilic et le col est flasque
et bant. Linvolution utrine est rapide les deux premires semaines, puis plus lente jusquau
deuxime mois.
o Vers la fin de la premire semaine, le fond utrin est mi-distance entre lombilic et la
symphyse, le col a repris sa forme cylindrique et sa consistance ferme mais reste
souvent permable.
o A la fin de la deuxime semaine, le fond utrin nest plus perceptible la palpation
abdominale, lorifice interne du col redevient impermable.
Ovaires. La date de reprise de lactivit ovarienne dpend de lexistence ou non dun
allaitement maternel.
o En cas dallaitement maternel, chaque tte entrane un pic scrtoire de prolactine
qui inhibe la scrtion des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH, et donc
lactivit ovarienne.
o En labsence dallaitement, la croissance folliculaire et la scrtion destrognes
redmarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, est
possible ds le dbut du deuxime mois, cest--dire avant le retour de couches.
Rgnration de lendomtre. Elle volue en quatre tapes. Les deux premires sont
indpendantes des scrtions hormonales.
o Phase de rgression (jusquau 5me jour). La caduque rgresse, la cavit utrine se
recouvre dun enduit de fibrine.
o Phase de cicatrisation, du 6me au 25me jour. Lpithlium endomtrial se
reconstitue.
La chronologie des tapes ultrieures dpend des scrtions ovariennes, et donc du mode
dallaitement. En labsence dallaitement maternel :
o Phase de rgnration, du 25me au 45me jour. Lendomtre prolifre sous
linfluence des scrtions ovariennes destrognes.
o Phase de reprise du cycle menstruel, au-del du 45me jour. Elle est inaugure par le
retour de couches qui survient vers le 45me jour.
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Lochies. Cest un coulement dorigine utrine, mlange de sang, de dbris de caduques, et
de scrtions provenant de la cicatrisation de lendomtre. Elles sont sanglantes les deux ou
trois premiers jours, puis sro-sanglantes et, enfin, sreuses. Leur abondance et leur dure
sont trs variables dune femme lautre. Cest leur mode volutif qui signe la physiologie : les
lochies sclaircissent en quelques jours et leur volume dcrot rgulirement.

Coagulation. Les deux ou trois premires semaines sont marques par un tat physiologique
dhypercoagulabilit qui augmente le risque thromboembolique.
2 - Surveillance des suites de couches
Mis part les troubles psychiques (item 19), les pathologies principales sont utrines (endomtrite),
mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections) et thromboemboliques.
La surveillance du post-partum porte notamment sur :
les signes gnraux : pouls, TA, temprature,
l'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus,
les lochies : abondance, aspect, odeur,
les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite,
l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.
Prvention du risque thromboembolique :
lever prcoce,
bas de contention si mauvais terrain veineux,
discuter un traitement anticoagulant prventif chez les femmes risque.
Lexamen de sortie de la maternit doit prvoir la contraception du post-partum.
En cas dallaitement maternel, on prfre une contraception locale (spermicides, prservatifs)
ou un microprogestatif.
En labsence dallaitement, on peut prescrire une pilule estroprogestative en prfrant une
pilule faiblement dose et en la dbutant au plus tt au 21me jour du post-partum (risque
thromboembolique).
3 - Consultation post-natale
Elle a lieu au cours du deuxime mois. Elle comporte
Un interrogatoire pour :
o Apprcier lvolution depuis la sortie de la mre et de son enfant.
o Evaluer le psychisme. La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les pleurs. Cest
cette consultation quon peut dceler des signes vocateurs de dpression post-
natale.
o Rechercher une incontinence urinaire deffort et anale
o Discuter de la contraception ultrieure.
Un examen gyncologique pour :
o Vrifier le retour la normal de lappareil gnital.
o Rechercher une incontinence urinaire deffort et anale et valuer la qualit des
muscles releveurs
Des prescriptions :
o Contraception en fonction des dsirs de la femme.
o +/- Rducation prinale
o Consignes concernant le dpistage du cancer du col par FCV.
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Accouchement 11
Points essentiels
En lexpulsion de lenfant travers la filire gnitale aprs avoir franchi deux obstacles : le col
utrin (0 10 cm) et le bassin (3 dtroits) sous linfluence des contractions utrines.
Les lments du pronostic de laccouchement dpendront donc du ftus (poids et position),
du bassin et de la dynamique utrine (contractions utrines).
Le travail consiste Le diagnostic de dbut de travail repose sur lassociation de contractions
utrines et de modifications cervicales en rapport avec celles-ci
Laccouchement se droule en trois phases : dilatation jusqu 10cm, descente de la
prsentation avec expulsion ftale puis dlivrance placentaire
La dlivrance est une priode au cours de laquelle le risque dhmorragie est frquent (3-4,5%
dhmorragie > 500ml)
En labsence de dcollement au bout de 30mn, on recommande de raliser en urgence une
dlivrance artificielle
La surveillance maternelle en salle de naissance doit tre dau moins 2H
Les quatre lments apprcier en cas dappel pour un accouchement domicile sont la
distance par rapport la maternit la plus proche, la parit (multipare est souvent synonyme
daccouchement rapide), le terme de la grossesse (permet dvaluer la prise en charge de
lenfant) et limminence de laccouchement.
La visite post-natale a pour objet de faire le point sur la relation mre-enfant, les squelles de
laccouchement (IUE, IA), la demande de contraception et le point sur le dpistage du cancer
du col.

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valuation et soins du nouveau-n 1
valuation et soins du nouveau-n terme
Item 23 - Module 2
Objectifs :
Raliser un examen complet du nouveau-n terme.
Reconnatre les situations ncessitants une prise en charge spcialise.
Promouvoir la qualit des premiers lien affectif parents-enfants.

Sommaire
Introduction
1 - Enqute anamnestique
2 - Etat de lenfant la naissance
3 - Examen clinique
Points essentiels

Introduction
La priode nonatale et surtout les 8 premiers jours de vie constituent une tape importante dans la
vie de lenfant.
La naissance marque en effet le passage de la vie du ftus dpendante de la mre celle du
nouveau-n indpendant.
La priode de ladaptation la vie extra utrine ncessite la mise en place dun ensemble de
changements surtout cardio-vasculaires, et constitue de ce fait une grande priode de vulnrabilit,
sensible toute pathologie congnitale (malformations) ou acquise pendant la grossesse
(ftopathies) ou laccouchement (anoxie). Dautre part, la plupart des organes, surtout le cerveau,
sont encore en plein dveloppement et donc particulirement vulnrables toute perturbation de
lquilibre biologique et nutritionnel.
Cest donc tout lavenir dun enfant qui peut se jouer la naissance et pendant les jours suivants.
Cest dire limportance dune surveillance attentive en vue de prvenir, dpister et prendre en charge
prcocement toute anomalie susceptible davoir un retentissement sur le nouveau-n.
Lexamen clinique du nouveau-n lgalement obligatoire avant le huitime jour de vie rpond trois
objectifs :
1. Sassurer de la normalit des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation la
vie extra interne.
2. Dpister et /ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une
surveillance particulire ou un traitement en urgence (par exemple : atrsie de lsophage,
hernie diaphragmatique ou atrsie des choanes)
3. Lexamen se termine par un entretien avec les parents pour rpondre leurs questions et leur
donner les conseils de puriculture appropris, et enfin tablir le premier certificat de sant en
remplissant le carnet de sant.
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1 - Enqute anamnestique
Doit tre fait de faon systmatique, avant de commencer lexamen clinique.
Doit tre prcise et mthodique.
1.1 - Antcdents familiaux
Les parents.
La fratrie.
Le reste de la famille.
Il faut prciser lexistence de :
Maladie hrditaire, connue ou suspecte.
Antcdents de malformations, dficit sensoriels ou pathologie particulire.
Notion de dcs en priode nonatale, pouvant faire voquer la possibilit de maladie
mtabolique.
1.2 - Antcdents maternels
Age maternel.
<18 ans, risque accru de prmaturit, dhypotrophie.
>35 ans, risque accru de malformation (trisomie 21), dhypotrophie.
Groupe sanguin, AB0, Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires.
Affections chroniques, source dhypotrophie ou de pathologie nonatale.
o Diabte, et son quilibration ;
o Hypertension artrielle et les mdicaments employs ;
o Nphropathie, ancienne ou gravidique.
Conditions socio-conomiques ; (risque de prmaturit).
Profession.
Activit domestique.
Consommation du toxique :
o Tabac, alcool, psychotrope ;
o Toxicomanie.
1.3 - Antcdents gynco-obsttricaux
Anomalie morphologique utrine (utrus bicorne) source de prmaturit.
Disproportion fto-pelvienne (risque de souffrance ftale aigu).
Nombre de grossesses, grossesse multiple, accouchements prmatur, dhypotrophie, mort
ftale in utero, type daccouchement.
Nouveau-n dcd en priode nonatale prcoce.
1.4 - Grossesse en cours
Evaluation du terme :
Chronologique, par lge gestationnel : la dure de la grossesse se dtermine arbitrairement
en semaines damnorrhe (SA) rvolues (ex : 39 semaines + 6 jours = 39 semaines)
Echographique, valuation prcoce du terme (+ ou 3 jours avant 13 semaines
damnorrhes), puis surveillance de la biomtrie ftale ;
Toute naissance avant 37 SA est prmatur.
Toute naissance aprs 42 SA est post terme (cette population est devenue exceptionnelle
depuis la datation chographique prcoce)
Menace de fausse couche prcoce (1er trimestre) avec risque de malformation ftale ;
Notion dinfection en cours de grossesse :
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Au cours du 1er trimestre : risque dembryopathie malformative ;
Au cours du 2me et 3me trimestre, risque de fto ou embryo-ftopathie.
Surveillance chographique obsttricale :
Grossesse unique ou multiple.
Biomtrie ftale, dpistage dun retard de croissance intra-utrin (RCIU) ;
Dpistage danomalies ventuelles rnales, digestives, rachidiennes, cardiaques,
pulmonaires.
Notion dinfection rcente, avec risque de transmission fto-maternelle.
Hypertension artrielle, toxmie gravidique avec risque dhypotrophie, souffrance ftale
chronique et aigu pour le nouveau-n.
Toxicomanie en cours (alcool, drogue) avec risque de RCIU et syndrome de sevrage.
Srologie : toxoplasmose, rubole, syphilis, hpatite B, V.I.H, cytomgalovirus, herps,
hpatite C
1.5 - Accouchement
Liquide amniotique :
o Excs de liquide (hydramnios) ;
o Nouveau n de mre diabtique ;
o Atrsie de lsophage ;
o Troubles de la dglutition (maladie neuromusculaire, malformations.) ;
o Dfaut de liquide (oligioamnios ou anamnios) avec risque dhypoplasie pulmonaire et /
ou malposition et dformation ostoarticulaires ;
Hypotrophie ftale.
Malformation ou agnsie rnale.
Coloration :
o Normalement clair ;
o Teint par mconium mis in utero ;
o Verdtre, pure de pois, nausabond ;
Poche des eaux :
o Notion de rupture prmature au-del de12 heures avec risque dinfection nonatale.
Prsentation :
o Cphalique habituelle ;
o Face, paule, sige, transverse avec risque de dystocie, S.F.A et de lsion du plexus
brachial.
Dure du travail.
Surveillance du ftus avec valuation du rythme cardiaque ftal.
Analgsie : Pridurale, Rachi anesthsie, Morphiniques, anesthsie gnrale.
Mode daccouchement.
Voie basse naturelle.
Voie basse avec forceps ou ventouse.
Csarienne et son indication (itrative, S.F.A, dystocie, ).
2 - Etat de lenfant la naissance
Ds la naissance, il faut valuer ltat de lenfant pour mettre en route des gestes de ranimations
adaptes.
En pratique, cette valuation se fait par le coefficient dAPGAR, qui permet de juger de faon
instantane ltat du nouveau -n et guide la conduite tenir.



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Score APGAR
Cur Respiration Couleur Tonus Ractivit
0 0 0 Bleu/blanc 0 0
1 <100 Quelques mouvements
spontans
Cyanose des
extrmits
Hypotonie Grimaces
2 >100 Normale Rose Tonus normal Cris
Si le score dAPGAR 8 1 minute : nouveau-n bien portant.
Si le score dAPGAR < 3 1 minute : tat de mort apparente, impliquant une ranimation en
urgence.
Un chiffre intermdiaire, tmoin dune souffrance nonatale justifie une prise en charge
adapte.
Lvaluation de ltat de nouveau-n et pratique des gestes de ranimation doit tre faite en
laissant lenfant couch sur une table chauffante et claire.
Le passage dune sonde souple pour vrifier la permabilit des choanes et de lsophage doit tre
systmatique mais pas ncessairement en urgence et des la naissance.
La prise de la temprature rectale permet de sassurer de la permabilit de lanus et de raliser les
prlvements bactriologiques en cas dhyperthermie.
Collyre oculaire (prvention de conjonctivite gonocoque).
Vitamine K1 2 mg pers os (prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n).
Lexamen clinique complet du nouveau-n peut tre fait plus tard, une fois que sa maman est installe
dans sa chambre en maternit condition quil n'y ait pas de facteur de risque.
Cet examen est effectu au moins deux reprises ( j1 et j4 ou j5) pendant le sjour de couple
mre-nouveau-n en maternit.
3 - Examen clinique
Lexamen clinique se fait en prsence de la mre dans une chambre bien claire avec une
temprature 20-21.
Le moment idal est entre deux tts ou biberons lorsque le nouveau-n est veill.
Lenfant doit tre examin nu sur une table dexamen.
Inspection
A la naissance la peau est recouverte dun enduit blanchtre adhrent (vernix caseosa).
La peau est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrmits (acrocyanose).
Une coloration ictrique modre au 3eme-4eme jour nest pas pathologique (ictre dit physiologique).
On peut observer des anomalies sans signification pathologique comme :
Angiomes plans de la racine du nez, sur le front ou la nuque.
Tache bleu sur les cuisses ou la rgion sacre (tache mongolode) chez les nouveau-ns dont
les parents sont dorigine mditerranenne.
Linspection permet galement dapprcier :
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La mobilit et la gesticulation spontane, qui doivent tre symtrique.
Extrmit cphalique et la face :
Le crne :
La palpation recherche les fontanelles antrieure et postrieure, la prsence des sutures et leur
chevauchement, dtecte une bosse sro-sanguine ou un cphalhmatome.
Le primtre crnien en principe mesur la naissance doit tre vrifi avant la sortie.
On recherche une ventuelle dysmorphie faciale, une obliquit palpbrale, un hypertlorisme.
Les oreilles :
On vrifie :
Niveau dimplantation, forme du pavillon, prsence dun conduit auditif.
On peut observer un petit appendice prtragien isol et sans signification pathologique ou
rarement dans le cadre dun syndrome malformatif.
Les yeux :
Taille des globes oculaires, pupilles et iris seront vrifies.
Une conjonctivite ou un larmoiement doivent tre recherchs.
Un dme palpbral durant les premiers jours aprs la naissance ainsi que les hmorragies
sous conjonctivales sont banales et transitoires.
La cavit buccale :
Un examen attentif permet de sassurer de labsence dune fente palatine, parfois pass
inaperue la naissance. On recherche la prsence dun frein sous la langue qui peut gner
la succion.
Une grosse langue fait suspecter une hypothyrodie congnitale.
Etude des grandes fonctions vitales
La thermorgulation :
La temprature rectale doit tre entre 365 et 37.
La toilette et les manipulations peuvent favoriser lhypothermie.
Une hypo ou hyperthermie inexplique doit faire rechercher une pathologie associe (infection
materno-ftale)
La fonction respiratoire
La respiration doit tre rgulire, entre 40 et 50 mouvements par minute.
Le temps inspiratoire est gal au temps expiratoire.
La respiration est de type abdominal.
Le nouveau-n respire bouche ferme, sauf pendant les cris.
Le murmure vsiculaire est audible et symtrique.
Lexistence dun ou plusieurs des lments suivants est pathologique :
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Une frquence respiratoire > 60 par minute.
Pause respiratoire (apne) dont la dure dpasse 20 secondes.
Signes de lutte traduisant une dtresse respiratoire (cots par le score de SILVERMANN).
SCORE DE SILVERMANN
SIGNE 0 1 2
Balancement thoraco-
abdominal linspiration
Absent Thorax immobile (seul
labdomen se soulve)
Respiration
paradoxale
Tirage Absent Intercostal discret Intercostal sus et sous
sternal
Entonnoir xiphodien Absent Modr Intense
Battement des ailes du nez Absent Modr Intense
Geignement expiratoire Absent Modr par inter -
mittence
Audible, continu
Appareil cardiovasculaire
Lexamen se fait dans le calme avec un stthoscope adapt au nouveau-n.
La frquence cardiaque au repos est rapide, entre 120 et 150 par minute avec une variation en
fonction de lactivit du nouveau-n.
A lauscultation cardiaque on peut dcouvrir un souffle systolique.
il peut correspondre une cardiopathie congnitale.
mais trs souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artriel.
de mme une auscultation cardiaque normale la naissance ne garantie pas lintgrit du
cur.
80 90 % des souffles perus au cours des 24-48 premires heures de vie ne le sont plus au 3eme
mois.
Chez 20% des enfants dcds au cours du 1er mois par cardiopathie congnitale, aucun souffle
navait t entendu.
La cyanose prcoce, permanente, non amliore par loxygnothrapie doit faire suspecter une
cardiopathie cyanogne (transposition des gros vaisseaux.)
La palpation des pouls priphriques, aux membres suprieures et infrieurs doit tre systmatique.
Labolition ou la diminution des pouls fmoraux doit faire voquer une coarctation de laorte.
La diminution de lensemble des pouls est en faveur dune hypoplasie du ventricule gauche.
Une hyperpulsatilit des artres priphriques est constate en cas de persistance de canal artriel.
La prise de la tension artrielle est indispensable cas danomalie de palpation des pouls
priphriques.
La T.A systolique normale du nouveau-n est de 50 ( 12) mm de mercure.
Quand on suspecte un obstacle aortique (coarctation) il faut la mesurer aux 4 membres !
La circulation priphrique capillaire est apprcie par le temps de recoloration dune zone cutane
comprime pendant quelques secondes. Il est normalement infrieur 3 secondes.
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Lexamen doit tre complt par lauscultation du crne, des vaisseaux du cou et de labdomen la
recherche dun souffle vasculaire.
Toute anomalie suspecte sur la position du cur, sa structure et son volume doivent conduire
demander des examens complmentaires : Radiographie pulmonaire, E.C.G, Echographie cardiaque,
Gaz du sang.
Appareil digestif
Labdomen est lgrement mtoris, souple et facilement dpressible,
Le foie peut tre palp 1-2 cm de rebord costal ;
La rate nest pas palpable ;
Toute anomalie de volume de labdomen surtout si elle est associe des vomissements doit faire
rechercher une pathologie digestive ;
Le mconium (les premires selles), daspect brun verdtre est mis dans les 24 premires heures ;
Labsence dmission de mconium aprs 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter :
Une Mucoviscidose ;
Une Maladie de Hirschsprung ;
La palpation dune masse abdominale doit faire discuter selon le sige ;
Une distension pylique ;
Un neuroblastome ;
Une tumeur rnale ;
Recherche dune hernie inguinale :
Chez le garon, une hernie inguinale correspond la persistance de permabilit du canal pritono-
vaginal,
Chez la fille, il faut se mfier dune hernie de lovaire,
Le cordon ombilical : contient deux artres et une veine. Il sche et tombe en 6 15 jours.
Appareil urinaire.
Les reins peuvent tre palps surtout gauche.
Il faut vrifier labsence de globe vsical.
La premire miction et la qualit du jet urinaire doivent tre not.
Une miction difficile en goutte goutte chez le garon, traduit lexistence de valves de lurtre
postrieur, qui constituent une urgence thrapeutique.
La premire miction survient en gnral dans les premires 24 heures. Rarement, elle peut tre
retarde au 2eme, voire au 3eme jour.
Appareil gnital.
Chez le garon
Le scrotum est plus au moins pliss avec un raph mdian.
Les testicules peuvent tre palps dans les bourses ou lanneau.
On vrifie la taille de la verge et la position de lorifice urtral (pispadias ou hypospadias)
Il existe presque toujours un phimosis.
Une hydrocle est frquente et rgresse spontanment.
Chez la fille.
Petites lvres et clitoris sont transitoirement hypertrophis.
Il faut vrifier les orifices urtral et vaginal, la distance ano-vulvaire.
On recherche une ventuelle imperforation de lhymen.
La crise gnitale se manifeste par :
des secrtions muqueuses paisses et des mtrorragies (pseudo menstruation).
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une hypertrophie mammaire (dans les deux sexes) avec parfois secrtions lactes pendant
quelques jours.
Lvolution de la crise gnitale se fait spontanment vers la rgression en quelques jours.
Toutes ambigut sexuelle doit tre reconnue rapidement et prise en charge ds les premires heures
de vie.
Elle pose deux problmes :
Ne pas dclarer abusivement un sexe dtermin.
Ne pas mconnatre une hyperplasie congnitale des surrnales mettant la vie de lenfant en
danger.
Appareil locomoteur
Les membres
On recherche :
Les anomalies des doigts : doigts surnumraires, syndactylie
Les malpositions des pieds en varus, valgus ou talus et des pieds bots.
Il faut :
Comparer la longueur et le volume des membres.
Vrifier la souplesse des articulations.
Rechercher une asymtrie des mouvements spontans des membres en rapport avec une
lsion traumatique (fracture de la clavicule ; paralysie du plexus brachial ).
Les hanches
Toute hanche luxe ou luxable doit tre dpiste dans les premiers jours de vie pour commencer le
traitement (langeage en abduction) le plus vite possible pour tre efficace.
Lvolution dune hanche luxe ou luxable non diagnostique dans les premiers mois peut tre
incertaine et parfois catastrophique.
Le dpistage dune luxation congnitale de hanche doit tre particulirement rigoureux quand il existe
la notion dantcdents dans la famille, dune naissance en prsentation du sige ou lexistence dune
malposition des pieds, il faut, mme en absence de signe lexamen clinique (signe de RESSAUT)
prvoir une chographie des hanches lage de 1 2 mois.
Le dos-Le rachis
Dcouverte dun spina bifida ncessite une prise en charge rapide en milieu neuro-chirurgical.
Une fossette coccygienne profonde ou une touffe de poils en rgion sacre doivent attirer lattention et
orienter vers une dysraphie occulte.
Examen neurologique
Il doit tre men avec patience sur un enfant bien veill.
Il permet dvaluer lage gestationnel et la maturation neurologique.
On tudie successivement :
La qualit de la vigilance :
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La gesticulation ltat de veille est dsordonne, avec des mouvements de pdalage des membres
infrieurs. Les membres suprieurs sont en flexion ; les doigts se mettent en extension, mais le pouce
est flchi. On peut observer des trmulations intermittentes.
La ractivit la stimulation est vive avec un cri franc. Une ractivit pauvre sur le plan moteur avec
un cri faible ou plaintif fait suspecter une souffrance crbrale.
Ltude du tonus passif :
Il existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-n terme, ce qui explique la flexion des
quatre membres.
Le tonus passif studie quatre niveaux :
A : Aux membres infrieurs
Langle poplit correspond langle produit par lextension de la jambe sur la cuisse ; il est de 90
chez le nouveau-n terme.
Langle de dorsi-flexion du pied sur la jambe est de 0 20.
La manuvre de rapprochement talon-oreille consiste rapprocher le membre infrieur tendu vers le
visage, elle explore les muscles proximaux, il est de 90 chez le nouveau-n terme.
B : Aux membres suprieurs
Le retour en flexion de lavant bras sapprcie en tendant le membre suprieur, puis en relchent, il
revient immdiatement en position de flexion antrieure.
La flexion du poignet sur lavant bras est de 90.
La manuvre de foulard est le rapprochement forc de la main vers lpaule oppose : chez le
nouveau-n terme le coude ne dpasse pas la ligne mdiane.
C : Au niveau du tronc
La flexion antrieure du tronc explore le tonus des muscles postrieurs ;
La flexion latrale passive explore les muscles latraux ;
Ltude du tonus de laxe corporel est importante, car ce tonus est un bon reflet de ltat neurologique
du nouveau-n.
Etude du tonus actif.
Il est apprci par lvaluation de la gesticulation spontane du bb, qui tant veill bouge ses bras
et jambes en permanence.
Le tonus des extenseurs et des flchisseurs de la tte est apprci en faisant passer lenfant de la
position couche la position assise, puis de la position assise la position couche.
Un redressement des membres infrieurs se produit lorsquen maintenant lenfant en position debout
et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table
dexamen ; on observe une extension des membres infrieurs suivie par une extension du tronc.
Les rflexes primaires ou archaques
Il est prsent ds la naissance.
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valuation et soins du nouveau-n 10
La succion dglutition : on apprcie la force, le rythme et le synchronisme.
Le grasping des doigts : La stimulation palmaire par le doigt entrane une forte flexion des
doigts qui se referment sur le doigt de lexaminateur ; quand la contraction est forte, il est
possible de soulever lenfant ainsi agripp du plan du lit.
Les points cardinaux : quand-t-on stimule la rgion pri-buccale, lenfant tourne la tte du cot
stimul.
Marche automatique : lenfant tant maintenu debout lgrement pench en avant, quand le
pied touche le plan de la table dexamen, on constate une bauche de quelques mouvements
de marche chez le nouveau-n terme.
Lallongement crois des membres infrieurs : la stimulation en frottant la plante du pied et en
maintenant le membre infrieur en extension provoque la flexion de lautre membre, puis son
extension avec ouverture en ventail des orteils.
Le passage des bras : lenfant tant plac plat ventre les membres suprieurs allongs le
long du tronc et le visage appuy sur la table dexamen ; le nouveau-n terme tourne sa tte
et flchit son membre suprieur homolatral.
Le rflexe de Moro : Soulever lgrement les paules du plan de la table dexamen en tirant le
nouveau-n par les mains ; lorsque les mains sont lches le rflexe Moro est dclench et
on constate dabord une extension des membres suprieurs avec ouverture des mains alors
que lenfant crie et puis une flexion des bras en mouvement dembrassement.
Le dpistage dun dficit sensoriel
La vision : le nouveau-n est attir par la lumire douce et on note un dbut de poursuite oculaire
quand-t-on parvient capter son attention par un objet de couleur contraste (ex : cible noir-blanc)
Laudition : le nouveau-n ragit au bruit et la voix. Le dpistage de la surdit dans les premiers
mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.
Dpistage systmatique de certaines maladies :
En France le dpistage systmatique concerne :
La phnylctonurie.
Lhypothyrodie congnitale.
Lhyperplasie congnitale des surrnales.
La mucoviscidose.
Le dpistage de la drpanocytose se fait de faon cible en fonction de lorigine gographique des
parents.
Points essentiels
Lexamen clinique initial du nouveau-n est un bon lment de rfrence pour suivre
lvolution ultrieure.
Il doit faire participer les parents
Il doit tre renouvel
Il doit tenir compte des phases dveil et de la disponibilit du nouveau-n
Il doit tre rpertori sur un document conserv dans le dossier et report dans le carnet de
sant.
Au cours des premiers jours de vie on constate deux processus habituel :
o Une perte de poids allant de 5 10 % de poids de naissance ; qui sera rattrap en 8
10 jours.
o Un ictre dit physiologique dintensit modre apparat vers 3 4 jours de vie ;
ncessitant parfois un traitement par photothrapie.

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Allaitement et complications 1
Allaitement et complications
Item 24 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les modalits et argumenter les bnfices de l'allaitement maternel.
Prciser les complications ventuelles et leur prvention.

Sommaire
1 - Physiologie de lallaitement maternel
2 - Bnfices de lallaitement maternel
3 - Conseils pour lallaitement
4 - Complications de lallaitement
N.B. : Inhibition et arrt de lallaitement
Points essentiels

1 - Physiologie de lallaitement maternel
A la fin de la pubert, le sein est un organe encore immature, constitu dun rseau de canaux
galactophores drainant des bourgeons pithliaux non fonctionnels. Pendant la grossesse, deux
phnomnes achvent le dveloppement du sein :
La mammognse. C'est un processus de multiplication cellulaire : les bourgeons pithliaux
se transforment en alvoles, les canaux collecteurs s'allongent et se ramifient.
La lactognse. Cest un processus de diffrenciation cellulaire des cellules glandulaires avec
mise en place des lments ncessaires la synthse des constituants du lait.
Ces phnomnes sont sous la dpendance d'un ensemble d'hormones : prolactine, estradiol,
progestrone, cortisol, insuline, hormone lactogne placentaire, hormone de croissance placentaire.
Cependant, lestradiol et la progestrone, dorigine placentaire, ont aussi un effet inhibiteur sur la
scrtion lacte par freination de la scrtion de prolactine et par action directe sur le sein. Cet effet
explique que la lactation ne pourra dbuter qu'aprs la dlivrance.
Aprs laccouchement, la chute brutale des taux destradiol et de progestrone stimule la scrtion de
prolactine. La lactation s'installe en deux trois jours : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent,
deviennent tendus et sensibles, la femme peut prsenter une fbricule passagre 38C.
L'entretien de la lactation est assur par les ttes grce un double rflexe neuro-hormonal partant
des terminaisons nerveuses du mamelon. La stimulation du mamelon provoque chaque tte un
double pic scrtoire,
de prolactine qui active la synthse et la scrtion des constituants du lait (galactopose),
et d'ocytocine qui favorise l'jection du lait en agissant sur les cellules myopithliales. Un
effet secondaire de cette scrtion d'ocytocine est un renforcement des contractions utrines
(les "tranches") au dcours des ttes.
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Allaitement et complications 2
2 - Bnfices de lallaitement maternel
Le lait a une double fonction, nutritive et non nutritive, notamment immunologique.
Les lments nutritifs comprennent : eau et oligo-lments, glucides, protines, lipides. Les plus
caractristiques sont le lactose et les casines.
Le lactose est un glucide constitu d'un glucose et d'un galactose. Le nouveau-n le digre
grce une lactase prsente dans le tube digestif. Le dficit congnital en lactase,
exceptionnel, entrane une intolrance au lactose (ballonnements, douleurs abdominales,
diarrhes)
Les casines (utilises pour la fabrication du fromage) sont des protines nutritives incluant la
plupart des acides amins. Elles sont associes des ions calcium pour former des micelles
en suspension.
Les lments non nutritifs incluent :
Des protines : lactoferrine, immunoglobulines, lyzozyme, hormones, facteurs de croissance,
Des lments cellulaires : lymphocytes, polynuclaires, macrophages. Leur rle est
fondamental. En particulier, les cellules immunocomptentes, les immunoglobulines et le
lyzozyme confrent au nouveau-n une immunit passive contre certaines infections.
Cette composition prsente des variations dans le temps. Les deux ou trois premiers jours, la
scrtion lacte est peu abondante, pauvre en lments nutritifs mais trs riche en immunoglobulines
: c'est le colostrum.
Lallaitement maternel a trois avantages dmontrs :
Immunologique : il diminue la frquence de certaines infections, notamment digestives.
Psychologique : cest un lment trs positif de la relation entre la mre et le nouveau-n.
Economique : son cot est nettement moins lev que celui de l'allaitement artificiel.
Le lait est une substance spcifique d'espce.
Le lait de femme diffre notamment du lait de vache par sa teneur et sa composition en protines :
Il est plus pauvre en casines, d'o sa couleur translucide.
En revanche, il est beaucoup plus riche en protines non nutritives, et notamment en
lactoferrine, immunoglobulines et lyzozyme.
Il est donc un peu moins nergtique mais beaucoup plus adapt la protection d'un
nouveau-n dont le systme immunitaire est plus immature que celui des autres mammifres.
Son seul inconvnient est une pauvret en vitamine D, insuffisante pour prvenir le
rachitisme, d'o l'intrt d'une supplmentation systmatique.
Les laits materniss sont obtenus par transformation du lait de vache. En effet, la composition de ce
dernier ne le rend pas directement assimilable par le nouveau-n humain. Aprs transformation, la
composition en lments nutritifs est assez comparable celle du lait maternel. En revanche, la
plupart des lments immunologiques sont spcifiques d'espce, l'allaitement artificiel n'a pas la
fonction immunoprotectrice de l'allaitement maternel.
Les contre-indications mdicales lallaitement maternel sont trs rares :
galactosmie congnitale,
sropositivit HIV,
plus discutables : tuberculose volutive, psychose, prise de mdicaments toxiques
(antithyrodiens de synthse ).
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Allaitement et complications 3
En fait, la principale contre-indication est le non dsir dallaiter quil faut savoir respecter : un biberon
donn avec amour vaut mieux qu'un sein donn avec rticence.
3 - Conseils pour lallaitement
Mise au sein immdiate, en salle de travail : le colostrum est trs riche en immunoglobulines
et la tte favorise la monte laiteuse.
Allaitement souple (avec horaires libres) qui se juge plus sur le regard et le comportement de
lenfant que sur la courbe de poids. Il faut en gnral une tte toutes les 2 3 heures au
dbut. Leur espacement progressif sera guid par le nouveau-n.
Pendant les ttes : installation confortable, la bouche du nouveau-n doit prendre largement
larole et non le seul mamelon, donner les deux seins chaque tte.
Hygine de vie : boissons abondantes, alimentation varie et riche en protines et en calcium,
prohiber tabac, alcool et excitants (caf, th), lavage quotidien des seins leau et au savon,
protger les mamelons avec une compresse sche pour viter la macration.
4 - Complications de lallaitement
1. Engorgement mammaire
Contemporain de la monte laiteuse, il est la consquence d'un asynchronisme entre la lactognse,
dj oprationnelle, et les mcanismes d'jection du lait, encore inefficaces.
Diagnostic : fbricule 38C ; douleurs mammaires bilatrales ; seins durs, tendus, trs
douloureux ; vers le 3me jour du post-partum.
Conduite tenir : douches chaudes sur les seins, massage circulaire des seins avant les
ttes, pansements antiphlogistiques, ventuellement, injection IM de 2 units de Syntocinon*
avant la tte. Il est important de rassurer la femme. L'engorgement rgresse en 24 48
heures.
2. Crevasses du mamelon
Elles sont favorises par une technique dallaitement incorrecte. Ngliges, elles peuvent tre
l'origine d'un engorgement unilatral, puis d'une lymphangite.
1. Diagnostic : douleurs du mamelon, rendant la tte trs douloureuse ; absence de fivre ;
rosions superficielles l'inspection du mamelon.
2. Conduite tenir : nettoyer et scher le mamelon aprs chaque tte ; application de crmes
grasses ou cicatrisantes ; rexpliquer les modalits de lallaitement pour viter la rcidive.
3. Lymphangite mammaire
Cest une inflammation du rseau lymphatique, souvent favorise par des crevasses. Correctement
traite, elle gurit en 24 48 heures. Nglige, elle peut voluer vers une galactophorite.
Diagnostic :
accident prcoce, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement,
dbut brutal, d'un jour l'autre,
fivre leve 39 - 40 C avec frissons,
placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre vers
l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse ; le lait recueilli sur un coton est propre, sans
trace de pus.

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Allaitement et complications 4
Conduite tenir :
Lallaitement peut tre poursuivi, mais il est important de bien vider le sein aprs chaque
tte. On peut ventuellement saider dun tire lait jusqu la gurison.
Aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens.
Pansements antiphlogistiques (type Osmogel*).
L'antibiothrapie est controverse. En principe inutile, elle est souvent prescrite :
systmatique pour certains, uniquement en cas de persistance des symptmes au-del de 48
heures pour d'autres. C'est une antibiothrapie per os, active sur le staphylocoque, et
compatible avec l'allaitement, type Pnicillines M (Bristopen*, Orbnine*), pendant 8 jours.
Surveillance de la fivre et des douleurs. En gnral, l'volution est rapidement favorable
avec rgression en 24 48 heures.
4. Galactophorite
Diagnostic :
accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement,
dbut progressif, sur plusieurs jours,
fivre modre 38 - 38, 5 C,
douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre,
signe de Budin : le lait recueilli sur un coton est mlang du pus.
Conduite tenir :
Suspension de lallaitement avec le sein douloureux. Le lait doit tre tir et jet jusqu la
gurison.
Antibiothrapie per os, active sur le staphylocoque.
Anti-inflammatoires.
5. Abcs du sein
Devenu rare, il est tardif et complique une galactophorite nglige.
Diagnostic : dbut par un tableau de galactophorite. Puis majoration des douleurs et fivre
leve, parfois oscillante. A lexamen, le sein est volumineux, rouge, tendu, trs douloureux.
Conduite tenir. Hospitalisation, consultation danesthsie et bilan propratoire,
hmocultures. Le traitement est chirurgical : incision drainage, suivi dune antibiothrapie
adapte au germe. Lallaitement doit tre arrt.
Dans tous les cas, la dmarche diagnostique doit tre globale et ne pas mconnatre les autres
causes de fivre du post-partum : endomtrite, infection urinaire, phlbite.
N.B. : Inhibition et arrt de lallaitement

Il faut distinguer :
L'arrt tardif de lallaitement (plus dun mois aprs laccouchement). Il ne ncessite aucun
support mdical. Il suffit d'espacer les ttes en passant par une phase d'allaitement mixte.
L'inhibition de l'allaitement (juste aprs laccouchement) ou un arrt prcoce (moins dun mois
aprs laccouchement). Il ncessite des moyens mdicaux puisque la scrtion basale de
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Allaitement et complications 5
prolactine est leve et entrane rapidement un engorgement mammaire en labsence de
ttes.
On utilise un agoniste dopaminergique qui inhibe la scrtion de prolactine.
Bromocriptine (Parlodel*, Bromo-kin*) : 2 cps / jour pendant 2 3 semaines aprs un dbut
progressif.
Effets secondaires possibles : nauses, vertiges, hypotension orthostatique.
CI : HTA ou tout ATCD dHTA ou de facteurs de risque vasculaire
Points essentiels
Le lait contient des lments nutritifs et de lments non nutritifs (rle immunitaire).
Le lait maternel est plus pauvre en lments nutritifs, nergtiques, en vitamine D mais plus
riches en lments non nutritifs que les laits materniss.
les deux principales contre-indications de lallaitement maternel sont la Galactosmie
congnitale (dficit en lactase) et la sropositivit HIV.
lassociation fivre et allaitement est vocatrice de lymphangite lorsquelle survient entre le
5me et 10me jour.
Le traitement de la lymphangite ne ncessite pas de stopper dfinitivement lallaitement.
Les inhibiteurs de la lactation sont des agonistes dopaminergiques : Bromocriptine (Parlodel*,
Bromo-kin*) ou Lisuride (Arolac*). Il faut respecter les contre-indications : HTA, utilisation de
mthergin*.

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Suites de couches pathologiques 1
Suites de couches pathologiques
Item 25 - Module 2
Objectifs :
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches :
complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques.
Avertissement. Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce
cours n'envisage que les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant
au cours des 40 premiers jours du post-partum. Il complte les cours n22 (Accouchement, dlivrance
et suites de couches normales), 24 (Allaitement et complications) et 19 (troubles psychiques de la
grossesse et du post-partum). Les complications de l'allaitement maternel ne sont voques que dans
le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum.

Sommaire
1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches
2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques
d'orientation
3 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum
4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes
cliniques d'orientation
5 - Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques
d'orientation
Points essentiels

1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches
Les pathologies les plus frquentes sont utrines (endomtrite, hmorragies), mammaires
(engorgement, lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlbite surale ou pelvienne)
et prinales (surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie).
Surveiller :
Pouls, TA, temprature, tat gnral.
Les seins : tension, douleur, crevasses.
L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus.
La cicatrisation prinale.
Les lochies : abondance, aspect, odeur.
Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite.
L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.
2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes
cliniques d'orientation
Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++, l'infection urinaire
et les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt une dsunion de la cicatrice.
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Suites de couches pathologiques 2
Endomtrite. C'est la premire cause de fivre du post-partum.
o Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement
dystocique, manuvres endo-utrines. (Dlivrance artificielle, Rvision utrine).
o Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement.
o Signes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies
abondantes et malodorantes.
o A l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col bant,
douleur la mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes.
o Le diagnostic est clinique. L'examen bactriologique vaginal a surtout pour but
d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.
Infection urinaire
Signes d'appels : pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs lombaires,
A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoques, bandelette urinaire positive
(leucocytes, nitrites)
L'ECBU confirme le diagnostic. Les principes du traitement sont les mmes qu'en dehors de la
grossesse.
Phlbite des membres infrieurs (cf. infra)
Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de
l'allaitement (la prise en charge est dveloppe dans le cours n 24) :
Engorgement mammaire
Evnement prcoce, au 2-3 jour, contemporain de la monte laiteuse.
Signes d'appel : simple fbricule 38C, associe des douleurs mammaires bilatrales.
A l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux.
Lymphangite
Dbut brutal, d'un jour l'autre, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement, parfois plus tardif
Signes d'appel : fivre leve 39 - 40 C avec frissons et douleurs mammaires unilatrales
A l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre
vers l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans
trace de pus.
Galactophorite
Accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, parfois aprs une lymphangite
incompltement gurie.
Dbut progressif, sur plusieurs jours.
Signes d'appel : fivre modre 38 - 38, 5 C et douleurs mammaires unilatrales,
A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un
coton est mlang du pus (signe de Budin).

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Suites de couches pathologiques 3
3 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum
Hospitalisation.
NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C.
Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide
clavulanique intraveineuse puis relais per os aprs normalisation de la temprature adapte
secondairement aux rsultats de l'ECB vaginal.
Eventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine.
Ocytocine (Syntocinon* IM) ou mthylergomtrine (Methergin* per os)
En cas de forte fivre (> 38,5 C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence thermique.
Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux.
Surveiller : temprature, hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus, aspect des locchies.
L'volution est en gnral rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher :
Une rtention de dbris placentaires par une chographie pelvienne (cf. infra).
Des signes de thrombophlbite pelvienne suppure (cf. infra).
4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et
leurs signes cliniques d'orientation
On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite ou une
rtention placentaire, et les hmorragies tardives, ralisant un retour de couches hmorragique, en
rapport avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux estrognes.
Inertie utrine isole. Elle donne plutt une hmorragie de la dlivrance mais peut
n'apparatre qu'aprs la priode de la dlivrance ou succder une hmorragie de la
dlivrance en apparence matrise.
Facteurs favorisants : multiparit, accouchement dystocique, surdistension utrine (grossesse
multiple, macrosomie, hydramnios), rupture prmature des membranes.
Dbut : trs prcoce, pendant les trois premiers jours.
A l'examen : utrus non rtract, mou, dpassant l'ombilic, mais sans signe d'endomtrite,
temprature normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanes ou
provoques la mobilisation utrine.
Principes du traitement : massage utrin et utrotoniques (ocytocine ou analogues des
prostaglandines en l'absence de contre-indication).
Endomtrite hmorragique
Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manuvres
endo-utrines.
Dbut plus tardif, 3 jours ou plus aprs l'accouchement.
A l'examen : utrus non involu et mou avec fivre 38 - 38,5C, lochies malodorantes, douleurs
pelviennes spontane et provoque la mobilisation utrine.
Principes du traitement. Ils sont les mmes que prcdemment, mais les ocytociques sont ici
indispensables.

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Suites de couches pathologiques 4
Rtention placentaire
C'est une rtention partielle de dbris placentaires ou de membranes. Elle peut tre isole ou
entraner une inertie utrine ou une endomtrite.
Vrifier le compte rendu de l'examen macroscopique du placenta et des membranes, obligatoirement
mentionn dans le dossier d'accouchement.
Il n'y a pas de signes cliniques spcifiques. Le diagnostic repose sur l'chographie pelvienne,
indispensable devant une hmorragie svre ou mal explique ou rebelle au traitement mdical.
Principes du traitement : rvision utrine prudente (utrus trs fragile) au doigt ou la grosse curette
mousse et sous contrle chographique. Une antibiothrapie est gnralement associe, mme en
l'absence d'infection utrine patente.
Retour de couches hmorragique
Il ralise une hmorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines aprs l'accouchement.
L'examen clinique est pauvre : absences de fivre et de douleurs pelviennes, utrus involu, col utrin
ferm, pertes non malodorantes. A l'chographie, l'utrus est involu et vide avec un endomtre fin.
L'objectif de l'examen est surtout d'liminer une endomtrite ou une rtention placentaire, rares ce
stade mais encore possibles.
Principes du traitement : administration d'estrognes en l'absence de contre-indication.
5 - Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes
cliniques d'orientation
Les suites de couches sont une priode haut risque de thrombose veineuse. On distingue les
thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlbites pelviennes.
Facteurs favorisants : ge > 40 ans, multiparit, obsit, varices, accouchement dystocique
ou par csarienne, affections cardiaques, antcdents thromboemboliques.
La prvention est essentielle : lever prcoce chez toutes les accouches, contention veineuse
si mauvais tat veineux, ventuellement traitement prventif par hparine en fonction de
l'importance des facteurs de risque.
Thrombose veineuse superficielle
Elle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.
Elle est par elle mme sans danger mais peut tre associe une thrombose veineuse profonde -
exploration cho-Doppler systmatique.
Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.
Thrombose veineuse profonde. Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le
pronostic vital.
Dbut progressif, souvent au cours de la 2me semaine.
Signes d'appel : fivre modre (37.5 - 38C) et inconstante, acclration du pouls, douleur unilatrale
du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.
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CNGOF MAJ : 25/08/2006
Suites de couches pathologiques 5
A l'examen bilatral et comparatif : discret dme (mesure du primtre de la jambe), chaleur du
mollet, douleur provoque au niveau du mollet la palpation profonde et la dorsiflexion du pied
(signe de Homans).
Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs.
Principes thrapeutiques : hparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K aprs
rgression de la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation.
Phlbite pelvienne
Elle complique une endomtrite. Il faut y penser devant une endomtrite svre et rebelle au
traitement antibiotique.
Les lments du diagnostic ne sont pas spcifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rtention
d'urines), signes intestinaux (ballonnement, tnesme), douleur d'un paramtre au toucher vaginal.
C'est leur association l'endomtrite qui est vocatrice.
Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques.
Points essentiels
les principaux lments de surveillance sont : Pouls, TA, temprature, tat gnral, examen
des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies, membres infrieurs.
Les principales causes dhyperthermie sont : endomtrite, engorgement mammaire,
lymphangite, galactophorite, infections urinaires, phlbite.
L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum.
Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes :
engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (10-15me jour).
Le retour de couches hmorragique survient brutalement plusieurs semaines aprs
l'accouchement ; Aprs limination dune rtention ou une endomtrite, le diagnostic est celui
datrophie de lendomtre par carence en oestrognes (ou II une prescription dune
contraception prcoce microprogestative).
Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d'embolie pulmonaire et engage le
pronostic vital ; leur dbut est progressif, souvent au cours de la 2me semaine post-partum.

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Anomalies du cycle menstruel 1
Anomalies du cycle menstruel
Sommaire :
1 - Dfinition
2 - Physiopathologie
3 - Tableau clinique
4- Traitement
1. Dfinitions
Le syndrome prmenstruel (SPM) reprsente la gne fonctionnelle la plus
frquemment signale par les femmes (30 40 %).
Il s'agit d'un ensemble de manifestations bnignes pouvant intresser tous les
appareils, et dont le seul point commun est leur caractre cyclique, apparaissant
dans les jours qui prcdent les rgles pour disparatre au dbut ou au cours de la
menstruation.
2. Physiopathologie
L'lment essentiel semble tre la permabilit capillaire avec constitution d'un
oedme tissulaire interstitiel notamment mammaire (mastodynie), crbral
(manifestations neuropsychologiques) et pritonocolique (troubles
abdominopelviens), secondaires une hyperoestrotrognie relative.
3. Tableau clinique
Il existe trois principaux signes :
- mammaires : il s'agit au minimum d'une simple mastodynie mais les seins peuvent
tre rellement douloureux et tendus ;
- abdomino-pelviens : ballonement abdominal plus ou moins prononc, toujours
gnant, souvent associ un trouble du transit avec parfois une prise de poids de 3-
4 kg ;
- psychiques : irritabilit, anxit, syndrome dpressif.
4. Traitement
Il comprend :
- des mesures hyginodittiques avec rduction des excitants (caf, tabac, alcool),
diminution des sucres limination rapide au profit des sucres lents ;
- des diuriques (antialdostrone) peuvent tre utiliss en cas d'lment oedmateux
prdominant ;
- des progestatifs : progestatifs de synthse dmgestone, rtroprogestrone
raison de 2 3 comprims par jour en commenant 2 3 jours avant la date
d'apparition habituelle des symptme, jusqu' la veille de la date prsume des
rgles. En cas de mastodynies isoles, on peut utiliser les prparations locales (gel
de progestrone) ;
- des oestroprogestatifs pour mettre l'ovaire au repos et substituer un climat
hormonal artificiel. On choisira une formulation climat progestatif dominant, ne
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Anomalies du cycle menstruel 2
comportant pas plus de 30 microgrammes d'thinylestradiol. Il est galement
possible d'utiliser une pilule monophasique en continu (c'est--dire, sans faire l'arrt
de 7 jours), deux ou trois mois d'affile, ou utilisant comme progestatif la
drospirnone ;
- plus rarement :
* les antidpresseurs srotoninergiques peuvent tre galement indiqus. Les
inhibiteurs slectifs de la recapture de srotonine (ISRS) sont efficaces sur les
symptmes prmenstruels, physiques et motionnels, et sont proposs comme
traitement de premier choix dans le syndrome prmenstruel dysphorique. Les effets
indsirables de ces diffrent ISRS consistent surtout en nauses, fatigue, insomnie,
sdation et troubles de la libido,
* les autres psychotropes : d'autres antidpresseurs tels la clompramine et la
nortriptyline semblent galement efficaces dans le traitement du trouble prmenstruel
dysphorique.
Les anxiolytiques ne sont pas recommands de manire systmatique, notamment
en raison du risque de tolrance et de dpendance.

Points essentiels
Le syndrome prmenstruel est frquent (30-45 %).
Les trois principales composantes cliniques sont : des mastodynies, un ballonement abdominal et
des troubles de l'humeur.
Le diagnostic est clinique : apparition des symptmes en priode prmenstruelle.
Le traitement repose sur des mesures hyginodittiques et les progestatifs essentiellement.
Dernire mise jour le 10/10/2007

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La contraception 1
La contraception
Sommaire :

Introduction

1 - Les mthodes contraceptives
2 - La strilisation fminine et masculine
3 - Choix d'une mthode contraceptive

Points essentiels



Introduction
La contraception est lensemble des mthodes permettant d'empcher la survenue d'une grossesse
non dsire .Cest une ncessit pour planifier la grossesse et pour essayer de diminuer le nombre
dIVG, de lordre de 200.000 chaque anne. En France, plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de
contraception, le principal tant actuellement la contraception orale. Le choix dpend de nombreux
facteurs : culturels, mdicaux, priodes de la vie mais sauf cas particulier, cest la femme de
choisir sa contraception ce qui est essentiel dans lobservance et donc lefficacit de la mthode.

De plus, la surveillance systmatique des femmes prenant une contraception est l'occasion de donner
des conseils ducatifs sur la sexualit et les IST.

Le rle du mdecin est en particulier :
- dinformer la patiente sur les avantages, les inconvnients et les checs de la mthode retenue,
- dliminer les contre-indications ventuelles et de proposer le produit le plus adapt la patiente.
I. Les mthodes contraceptives
A. Efficacit des principales mthodes contraceptives

L'efficacit d'une mthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl : R, qui est le nombre de
grossesses accidentelles x 1200/nombre total de mois dexposition. A titre dexemple, R=2 veut
dire que 2 femmes sur 100 soumises la mthode pendant 1an ont t enceintes au cours de cette
priode dexposition.
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La contraception 2

Tableau 1: Efficacit comparative des principales mthodes contraceptives :
Mthode Indice de Pearl
Oestro-progestatifs combins 0,15-0,45
Microprogestatifs 0,5 - 2
Dispositif intra-utrin 0,3 - 2
Prservatifs 0,6 - 8
Ovules 6 - 8
Spermicides 1 - 6
Tampons, ponges 3 - 5
Continence priodique 15
Implanon 0

B. La contraception hormonale
1 - La contraception estroprogestative
Elle comprend la pilule utilise par 60% des patientes souhaitant une contraception mais aussi depuis
peu un patch et un anneau vaginal contraceptifs. Il existe toute une varit de produits qui diffrent
selon leur composition , leur dosage et leur cot.


Son efficacit thorique est grande, proche de 0 grce 4 verrous contraceptifs :
- Inhibition de la croissance folliculaire
- Absence de pic LH et FSH sous la dpendance de l'estrogne et surtout du progestatif
- Modifications de la glaire cervicale, paisse et rare, sous la dpendance du progestatif
- Atrophie de l'endomtre, inapte la nidation sous la dpendance du progestatif.

a. Prescription dun estroprogestatif.

L'objet de la consultation est triple :
- Expliquer les avantages et les inconvnients de cette contraception et de la forme galnique
choisie,
- Faire un examen gnral et gyncologique ( facultatif la 1re fois) avec comme objectifs didentifier
dventuelles contre-indications et de raliser le dpistage des IST, des dysplasies cervicales ou de
toute pathologie svre,
- Informer, duquer et rpondre aux questions sur la sexualit, la contraception, les IST et la
grossesse.
Un interrogatoire de qualit complt par un examen clinique et ventuellement un bilan biologique
permettront de dpister les contre-indications (C.I.) et de choisir le meilleur compos.


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La contraception 3
Bilan clinique

* LInterrogatoire est le temps le plus important (+++) :
- Age : mfiance au-del de 40 ans
- ATCD familiaux et surtout personnels : maladie thromboembolique, tabac, diabte, HTA, maladies
cardio-vasculaires ou hpatiques, hyperlipmies, lupus), tous lments pouvant tre source de
C.I.
- ATCD obsttricaux particuliers pouvant contrindiquer les EP (macrosomie, diabte gestationnel,
HTA gravidique, prurit et/ou ictre rcidivants de la grossesse, herps gestationis)
- Signes fonctionnels gyncologiques (troubles du cycle), pouvant justifier un bilan pralable

* Examen :
- Gnral (TA, poids),
- Mammaire et gyncologique, avec ralisation ventuelle du premier frottis ou vrification de la date
du dernier frottis cf dpistages cancers,
- Etat veineux,

* Prescrire un bilan biologique
- Glycmie jen,
- Triglycridmie,
- Cholestrol total.
Ce bilan sera ralis, en labsence de facteurs de risque, au bout de 3 6 mois de prise dEP.

Les contre-indications aux contraceptifs estroprogestatifs ?
- Les unes sont absolues:
.antcdents thrombo-emboliques, troubles du mtabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus.
. antcdents d'ictre cholostatique dont l'quivalent est le prurit gravidique.
. la prise concomitante de tuberculostatiques (Rifampicine*), d'anticonvulsivants inducteurs
enzymatiques (Gardenal*, Tregetol*), de millepertuis , du fait dun risque dinefficacit.
- Les autres sont relatives : varices importantes, antcdents psychiatriques, antcdents de
spaniomnorrhe, fibromes, mastopathies bnignes, diabte insulino-dpendant, obsit. Quant au
tabac, il est difficile de l'interdire chez les jeunes, mais au-del de 35 ans, l'association tabac-pilule est
dangereuse pour les risques cardio-vasculaires et doit figurer dans les contre-indications relatives

Quel produit choisir ? :
- La pilule est de loin la 1ere prescription: Il faut imprativement choisir une minipilule, dont le choix
dpend du cot, du souhait de remboursement et de lexprience du prescripteur.
- Le patch a lavantage dune administration hebdomadaire qui en amliore lobservance mais il nest
pas rembours. - Lanneau vaginal peut intresser les femmes ayant des problmes dobservance (
il est mis en place sans changement 3 semaines sur 4) ou une mdiocre tolrance digestive avec la
pilule

Schma de traitement et surveillance d'une patiente sous pilule
- Prescription initiale : commencer la 1re fois le 1er jour du cycle (au plus tard le 3me jour),
prendre un cp./j dans lordre du pilulier pendant 21 jours; arrter 7 jours et reprendre 21j sans tenir
compte de larrive des rgles qui surviendront pendant cette phase darrt. Avec les pilules 15g
dEE la prise est continue, 28j / 28j sans phase darrt. La prescription initiale est souvent pour 3 ou 6
mois.
- Visite du 3 ou 6 mois : elle a pour but dapprcier la tolrance gnrale, de rpondre aux
questions sur les petits ennuis ventuellement observs et de prendre connaissance du bilan
biologique prescrit au bout de quelques mois de prise de pilule
- Surveillance annuelle : une visite annuelle suffit avec contrle de la TA et du poids et lordonnance
peut tre renouvele : 1 boite de trois plaquettes renouvelable 1 an ; le bilan biologique peut tre
conseill tous les 5 ans en labsence de fait nouveau.
Il n'y a pas lieu d'arrter la pilule de temps en temps ("fentres thrapeutiques") : c'est illogique, inutile
et source de grossesses intempestives.

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La contraception 4
b. Que faire en cas d'oubli de pilule ?

L'oubli est responsable de 5 10 % des IVG.
- Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu aprs l'oubli de pilule : il faut se mfier et prendre
toute prcaution jusqu'aux rgles suivantes.
- Le risque est maximal au dbut de la plaquette car une croissance folliculaire peut dj tre en
cours.
- La contraception durgence( Norlevo*) est un bon recours s'il y a eu un rapport le jour de l'oubli
- Si l'oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprim oubli par la prise de 2 comprims puis
continuer jusqu' la fin du pilulier.
- Si l'oubli est de plusieurs comprims, il y a souvent des mtrorragies et le plus simple est de stopper
puis de reprendre au 1er jour des rgles.

c. Les petits ennuis sous pilule
- Mtrorragies ou spotting par atrophie endomtriale ++
- Prise de poids de 1 2 kg ou rtention hydrosode minime,
- Oligomnorrhe,
- Mastodynies,
- Jambes lourdes,
- Scheresse vaginale,
- Modification minime du systme pileux,
- Diminution de la libido .
La plupart de ces petits ennuis sont de courte dure

d. Les complications des contraceptions estroprogestatives
Elles sont communes tous les contraceptifs estroprogestatifs, pilule, patch et anneau vaginal

Maladies cardio-vasculaires :
Le risque vasculaire est le principal prjudice des EP (+++) ; il est responsable dun surcrot de
mortalit, en forte diminution depuis la gnralisation de la minipilule :
- Risque thrombo-embolique x 4 : risque dose-dpendant des estrognes, indpendant de la dure de
la prise et non influenc par le tabac,
- Risque coronarien x 2 : dpend de la dose et de la potentialisation par d'autres facteurs : ge, tabac,
diabte, obsit, HTA (li lestrogne plus quaux progestatifs),
- Risque vasculaire crbral (x 1,5 2) : accidents ischmiques vertbro-basilaire et carotidiens.
- HTA : 5 %
Le mcanisme des accidents tient plus aux troubles de l'hmostase (veineux) et des spasmes
vasculaires (artriels) qu' des troubles mtaboliques (cholestrol).
Risques divers
- Cancers gyncologiques.Les EP augmentent discrtement le risque de dysplasie cervicale.Il y a une
faible augmentation du risque de cancer du sein.
- Pathologies hpatiques
Les EP augmentent le risque de :
- Ictre cholestatique.

- Lithiase biliaire,
- Tumeur du bnigne du foie (hyperplasie nodulaire et adnome).
- Modifications mtaboliques. Les EP ont en commun de :
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- Diminuer la tolrance au glucose chez les femmes normales
- Entraner un hyperinsulinisme modr,
- Gnrer une hyperagrgabilit plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII, X,
- Augmenter les triglycrides et l'HDL-cholestrol. ( dose-dpendant)
et nombreux bnfices
Les EP diminuent significativement les risques de :
- Cancer de l'ovaire et de l'endomtre (+) ,

- Kystes ovariens
fonctionnels,
- Salpingites,

- GEU,

-
Dysmnorrhe,

- Anmie par hypomnorrhe
2. La contraception progestative

a. Principe et mode daction
Les progestatifs peuvent tre utiliss selon 3 mthodes:
- Les micro-pilules trs faiblement doses en progestatifs entranent essentiellement une modification
de la glaire et facultativement une action sur les secrtions de LH et FSH. Elles sont administres en
non-stop 30 jours/30 quil sagisse de Milligynon, Microval (la seule rembourse S.S.), Crazette
(avec un progestatif de 3me gnration au dsogestrel).
- Les macro-progestatifs : Certains progestatifs drivs des 19 Nor-pregnane sont contraceptifs par
inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire ; ils sont administrs du 5me (6)
au 25me jour de chaque cycle ou 20 jours/28. Trois produits sont utiliss ainsi 1 cp/jour : Lutenyl,
Surgestone 500 Luteran 10. Ils n'ont pas l'AMM dans cette indication.
- Implanon est un nouveau concept de contraception progestative exclusive, ralise par la pose
dun implant dtonogestrel, sous la peau, la face interne du bras non dominant dans le sillon entre
le biceps et le triceps. Sa dure daction est de 3 ans (2 ans chez les obses) et son taux de succs
trs proche de 100 %.

b.Inconvnients de la contraception progestative

- Avec la micro pilule :
3 patientes sur 10 prsenteront des troubles du cycle, soit amnorrhe soit spottings continuels. Ces
deux phnomnes sont lis une perturbation de l'ovulation tout comme les mastodynies ou les
douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micro-pilule. Ces phnomnes sont
moins frquents avec Crazette.
- Avec Implanon, lamnorrhe et les spottings sont assez frquents et doivent tre bien expliques
aux patientes.
c. Indications :

La micro-pilule est essentiellement conseille en cas de contre-indication vasculaire et mtabolique
aux oestroprogestatifs, car elle n'a aucun retentissement sur ces mtabolismes ; de ce fait aucune
surveillance biologique n'est galement ncessaire.

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La contraception 6
Implanon convient celles qui ne veulent plus penser leur contraception et souhaitent une grande
fiabilit.

C. Les Dispositifs Intra-Utrins (DIU)
Les DIU ou strilets sont la deuxime mthode de contraception en France avec 25% dutilisatrices en
cas de souhait contraceptif
1. Diffrents modles de strilets

a. DIU au cuivre
- Adjonction d'un fil de cuivre.
- Modles commercialiss : Nova T, UT 38O, TT 380, ML Cu 375, MLCu Short, Gynelle 375.
- Dure d'utilisation 5 ans
- Leur mode d'action est multiple : au niveau de l'endomtre (raction inflammatoire) et de la glaire
cervicale (diminution de la mobilit des spermatozodes)

b. DIU au progestatif
- Adjonction de
levonorgestrel
- Modle commercialis : Mirena* : dure d'utilisation 5 ans.
- Surtout indiqu chez les patientes prsentant des mnorragies ou une dysmnorrhe.
- Outre les modes d'action prcits, le progestatif est responsable d'une atrophie endomtriale et
d'une rarfaction de la glaire.

2. Indications
Lindication principale est le souhait de la femme condition quil ny ait pas de C.I.. En pratique, en
France il sagit le plus souvent dune multigeste ne dsirant plus d'enfant, dont l'appareil gnital est
sain et dont la vie sexuelle est stable.

3. Les Contre-indications

Contre-indications absolues :
- Grossesse,
- Infection gnitale haute,
- Trouble de la crase sanguine ( DIU au cuivre),
- Cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslrienne)

Contre-indications relatives :
- Anomalies de la cavit utrine (fibrome, malformation) :
- Traitements anticoagulants,
- ATCD de GEU,d'infection gnitale haute,
- Partenaires multiples,
- Maladies imposant une corticothrapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours
- Maladie de Wilson (DIU au cuivre).
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La contraception 7
4. Technique de pose d'un DIU
Le choix du modle dpend des conditions anatomiques (volume utrin, ouverture du col), du souhait
exprim par la patiente de diminuer le volume des rgles et des habitudes du mdecin.

a. Moment de l'insertion
- pose en fin de rgles et avant le 14me si la patiente est sans contraception,
- peut tre plac thoriquement immdiatement aprs une IVG ou aprs un accouchement, mme par
csarienne mais complications + frquentes. En Europe, attendre 6 semaines ou le retour de
couches aprs un accouchement normal.
- En contraception du lendemain aprs un rapport non protg, jusqu' 6 jours aprs.

b. Technique d'insertion et incidents

- TV pour connatre l'orientation de l'utrus (ant ou rtrovers),
- Mise en place du spculum et dsinfection cervico-vaginale,
- Pose d'une pince de Pozzi sur la lvre antrieure du col pour tracter l'utrus afin de mettre le col
dans l'axe du corps utrin,
- Hystromtrie,
- Introduction douce de l'inserteur jusqu'au fond utrin (sensation de bute),
- Retrait de l'inserteur en fonction du modle,
- Section des fils 1 cm de l'orifice externe du col,

Les incidents possibles lors de la pose sont :
- Douleurs type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses,
- spasme du col,
- malaise vagal, surtout chez les anxieuses.

Un accident rare : la perforation, souvent isthmique, engendrant une douleur +++

5. Acceptabilit et complications
a. Ennuis mineurs :
- Hmorragies : cest linconvnient le + frquent, cause de10 15 % des motifs d'abandon du DIU.
Il sagit soit de mnorragies +++ (Traitement : Exacyl ou Ponstyl 6 cp/jour).soit de saignements
intermenstruels (spotting, mtrorragies). En cas de mtrorragie inhabituelle, pensez infection et GEU
- Douleurs pelviennes type de contractions
- Leucorrhes exacerbes par la prsence du DIU et de son fil
- Dysmnorrhe : par concentration leve en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer des
AINS (Antadys, Ponstyl). En cas d'chec on peut proposer un DIU au lvonorgestrel.

b. Les complications :

Expulsion :
Taux d'expulsion : < 5% des femmes aprs 1 an d'utilisation,
Survient le + souvent dans les 3 premiers mois aprs la pose,
Passe inaperue 1 fois sur 5,
Diagnostic : disparition des fils repres ou fil anormalement long dans le vagin (dplacement),
confirmation par chographie.

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Perforation :
- Rare : 1,2 . lie :
- l'inexprience de l'oprateur,
- une introduction en force.
- des causes utrines : fragilisation du myomtre par des grossesses multiples et des csariennes,
utrus trs antvers ou rtrovers, utrus hypoplasique,

La perforation est gnralement contemporaine de l'insertion. Elle provoque alors de vives douleurs.
Elle peut s'effectuer distance, elle est alors souvent asymptmatique.
Diagnostic clinique : disparition des fils.
Echographie voire ASP pour localiser le DIU.
Traitement : ablation du DIU sous hystroscopie en cas de perforation incomplte
Sous coelioscopie, voire laparotomie en cas de perforation complte ( discuter).

c. Infection gnitale
- Complication la + grave du fait du risque accru de strilit
- Frquence : 3 9 %.
- Populations risque : femmes jeunes (< 25 ans), nulligestes, ayant des rapports sexuels avec des
partenaires diffrents.
- Le moment le plus risque est celui de la pose +++
- Le 1er stade de l'infection est l endomtrite qui doit tre suspecte sur des signes souvent discrets :
algies pelviennes, fbricule, mtrorragie, glaire sale, leucorrhes malodorantes, il faut retirer le DIU
avec mise en culture , faire NFS ,CRP , ECBV avec recherche de chlamydia et proposer une
antibiothrapie. On peut aussi observer salpingite, abcs tubo-ovarien, pelvipritonite cf Salpingite
d. Le risque de grossesse
Il nest pas ngligeable(0.3 2 %) et la patiente doit tre prvenue avant la pose du risque de
grossesse intra-utrine (et GEU), quel que soit le type de strilet en lui recommandant de consulter
rapidement en cas de troubles du cycle (amnorrhe, mtrorragies).

D. La contraception vaginale

2 3 % d'utilisation en France.

1. Mthodes:
- spermicides : crme, ovules, tampons
- diaphragme
- prservatif fminin
Indications :
- vie sexuelle pisodique,
- suites de couches ou d'IVG,
- contraception de relais,
- contre-indications la pilule et au DIU

Contre-indications :
- Femmes non motives
- retard mental,
- mycose vaginale rcidivante.



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La contraception 9
2. Spermicides
Produits tensio-actifs qui se dposent sur la muqueuse vaginale et ont une action spermicide et
ventuellement bactricide. La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de
benzalkonium ; ils ne sont pas rembourss Scurit Sociale:
- Alpagelle : crme contraceptive, tube avec applicateur-doseur ou doses unitaires,
- Pharmatex : ovules contraceptifs, crme, unidose,
- Chlorure de Benzalkomium Thramex : ovules contraceptifs,
- Tampons Pharmatex : tampons imprgns de crme contraceptive


Mode d'action : immobilisation de la queue et clatement de la tte du spermatozode

Recommandation gnrale et mode d'emploi :
viter la toilette intime avec du savon et l'utilisation d'ovules antiseptiques car dtruisent le principe
actif et l'action contraceptive du produit.

En fonction des produits

Crme et ovules
- Application au fond du vagin, (au moins 10 min. avant le rapport pour l'ovule),
- Protection de 4 h,
- Nouvelle application avant chaque rapport,
- Pas de toilette vaginale dans les 2 h qui prcdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent
- Indice de Pearl : 2-6 %.
-Innocuit totale et tolrance vaginale excellente (< 2 % d'effets indsirables : brlure vaginale,
picotement chez le partenaire).


Tampons et ponges
- Pas de toilette vaginale dans les 4 h qui prcdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent,
- Enfoncer le tampon profondment dans le vagin,
- Efficacit immdiate, se maintenant pendant 24 h,
- Ne jamais retirer moins de 2 h aprs le rapport,
- Indice de Pearl : 3,5 %

3. Obturateurs fminins :
a. diaphragmes (rembourss 70 % SS)
Trs peu utilis en France :
Plusieurs modles commercialiss en fonction de leur taille : 50 90 mm de diamtre (Diafam).
Les 2 faces de la cupule doivent tre imprgnes d'une crme spermicide, renouvele lors de chaque
rapport. Le diaphragme doit tre plac 2 h avant le rapport et retir plus de 2 h aprs.
Indice de Pearl : 8 17 %.Ce taux d'chec est corrl une mise en place dfectueuse .
Contre-indications : cystocle, indiscipline, pudeur....

b. prservatifs fminins (Femidon)

Prservatif lubrifi sur les 2 faces, de forme oblongue ferm au niveau de l'extrmit interne.
L'anneau interne est plac au fond du vagin.
L'anneau externe repose au niveau de l'orifice vulvaire.
Acceptabilit > 50 % mais.ncessit d'une priode d'apprentissage.
Trs efficace contre les IST.
Adapt aux femmes qui ont une vie sexuelle irrgulire et espace.
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La contraception 10

E. La contraception naturelle
Mthode de la glaire cervicale (Billings)
Abstinence ds l'apparition de la glaire, recherche par la femme aprs introduction dans le vagin
de 2 doigts puis cartement pour apprcier la filance,
Abstinence poursuivre 4 j aprs l'apparition de la dernire glaire humide.

Cot interrompu (retrait).
Taux dchec lev (15 %.), peu efficace, trs astreignante et source de difficults conjugales.

Mthode Ogino-Knauss
- Se base sur la dure de vie des spermatozodes dans la glaire (3 j) et sur celle de l'ovule (1 j),
- Rapports interdits du 10me au 18me j d'un cycle de 28 j,
- Inefficace en cas de troubles du cycle car l'ovulation survient des dates variables.

Mthode des tempratures
Rapports possibles seulement 2 j aprs la monte de la temprature,
Limite les rapports la priode post-ovulatoire,astreignant.

F. Prservatifs masculins ou condoms (non rembourss)
- Assurent une bonne protection contre les I.S.T
- Avec ou sans rservoir, opaque ou transparent, de diffrentes couleurs.
- Prfrer les prservatifs comportant le label NF
- Doit tre plac sur la verge en rection avant toute pntration ( ncessit d'un apprentissage)
- Ds que l'intumescence se produit, retrait en maintenant le prservatif contre la base de la verge
pour viter tout reflux de sperme.
- ndice de Pearl : 0,6 6,8 % (amlior lorsqu'il est utilis conjointement avec un spermicide).
G. La contraception d'urgence ?
L'objectif est d'utiliser une mthode empchant la nidation de l'uf.

Deux possibilits sont envisageables :
1. Un contraceptif hormonal :

Norlevo contenant 1,50 mg de levonorgestrel est le seul produit +++ dans cette AMM:
- Disponibilit sans autorisation mdicale (vente libre)et gratuite chez la mineure
- 1 cp prendre le plus tt possible et <72h, rembours SS sur ordonnance.
- La tolrance est bonne,
- Le taux d'chec est rare, < 5%


2. Le DIU :
- Il doit tre mis dans les 5 jours aprs le rapport non protg,
- La tolrance est bonne,
- L'efficacit est proche de 100%,
-A recommander aux patients qui envisagent ce mode de contraception pour l'avenir.
II. La strilisation fminine et masculine
Suppression dlibre et rflchie de la fcondit sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou
endocrines .
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La contraception 11
A. Mthodes
1. Strilisation tubaire
Elle doit tre considre comme une intervention irrversible sur le plan de la restauration tubaire.
Plusieurs voies sont possibles
:
- hystroscopique : insertion dun implant mtallique (dispositif Essure) dans la portion juxta utrine
de la trompe, par voie vaginale.
- coelioscopique : On ralisera de prfrence la mise en place de clips ou d'anneau de Yoon
(destruction tubaire + importante avec l'anneau qu'avec le clip) ou une electrocoagulation la pince
bipolaire avec rsection tubaire
- par voie vaginale (culdotomie postrieure) ou par laparotomie au cours d'une autre intervention.
Les consquences potentielles : 0,5 1 % de complications graves, principalement lis l'abord
coelioscopique ; et regrets (< 10 %), minimiss par le respect des bonnes pratiques recommandes
par l'encadrement rglementaire. Elles doivent faire l'objet d'une information.
2. Chez lhomme la technique de strilisation est la vasectomie bilatrale ou ligature des
dfrents :
- Section des canaux dfrents, sans modifier la fonction endocrine du testicule,
- Efficacit non immdiate : seulement aprs 90 j (dlai correspondant la priode de maturation),
- Repermabilisation possible mais rsultats < 70 %.

B. Aspect juridique.
La pratique des strilisations est encadre par des textes rglementaires : Loi n2001-588 (4 juillet
2001), et Circulaire d'application (septembre 2001) :

- La strilisation est interdite chez les mineurs, et ne peut tre pratiqus que si la personne
intresse a exprim une volont libre et dlibre en considration d'une information claire et
complte sur ses consquences.
- Les personnes demandeuses d'une strilisation :
- doivent faire l'objet d'une consultation mdicale initiale, au cours de laquelle la personne sera
informe des risques mdicaux qu'elle encourt et des consquences de l'intervention, et un dossier
d'information crite (servant de support l'information orale) lui sera remis,
- doivent disposer d'un dlai de rflexion de 4 mois aprs la consultation mdicale initiale, et de
confirmer leur volont, par crit.
-Tout mdecin sollicit par une personne demandeuse d'une strilisation dispose d'une clause de
conscience, mais doit l'informer de son refus ds la consultation initiale.
Leur ralisation n'est possible chez les handicaps mentaux majeurs sous tutelle que s'il existe une
contre-indication mdicale absolue aux mthodes de contraception, ou une impossibilit de les mettre
en uvre efficacement. Elle fera alors l'objet d'une dcision du juge des tutelles qui se prononce
aprs avoir entendu parents ou reprsentant lgal, confirm le consentement de la personne
concern, et prsent le dossier une commission spcifique.
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La contraception 12
III. Choix dune mthode contraceptive
A. En fonction de la priode de la vie gnitale :
Adolescente
La contraception hormonale est la mthode de choix associ un prservatif surtout utile prvenir
le risque dIST.
Pilule minidose, rembourse (Minidril,Trinordiol), ou adapte une acn frquente cet ge.
Aprs 35 40 ans
Tenir compte du tabagisme, du poids, du terrain cardiovasculaire et mammaire.
- Le DIU au progestatif pour celles, frquentes, qui ont des mnorragies.
- La pilule garde une place en l'absence de facteur de risque.
Postpartum : c.f. cours " Suites de couches "
La prescription est relativement codifie :
- Avant 2 mois : mthode naturelle ou spermicide, microprogestatif partir du 10me jour en cas
dallaitement ou pilule minidose partir du 21me j en labsence dallaitement,
- Aprs 2 mois : toute mthode est possible si l'allaitement est arrt, sinon DIU ou pilule minidose,
- Le DIU peut tre pos 1 mois aprs l'accouchement
Post-abortum
La fertilit est rtablie ds le 1er cycle s'il s'agissait d'une grossesse < 12 semaines.
La contraception pourra tre dmarre immdiatement.
Sportive de haut niveau
Existence de troubles du cycle frquents pouvant aller jusqu' l'amnorrhe avec hypo-oestrognie et
risques de dminralisation osseuse: La contraception oestro-progestative logique pour compenser le
dficit hormonal.
Pilule " non stop " pour viter la survenue d'une hmorragie de privation qui peut tre gnante lors des
comptitions, ce qui est facile faire avec les monophasiques.
B. En fonction de l'association certaines thrapeutiques :
Produits diminuant l'efficacit des oestroprogestatifs (++)
- Inducteurs enzymatiques du mtabolisme hpatocytaire des strodes contraceptifs ( Rifampicine,
certains anticonvulsivants, Millepertuis utilis dans les petites
dpressions).
Ces prescriptions doivent inciter revoir le mode de contraception du fait d'un taux d'chec non
ngligeable avec la
pilule. - Inhibiteurs de
la rabsorption intestinale des estroprogestatifs (cholestyramine, antibiotiques oraux : ampicilline,
nomycine, ttracyclines surtout).
L'ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilit des oestroprogestatifs (facteur personnel)
et de la dure du traitement intercurrent. En pratique, ceci est de peu de consquences.
Produits dont la toxicit hpatique ou l'efficacit est augmente par les oestro-progestatifs :
- Association TAO-estroprogestatifs est contre-indique,
-Les oestroprogestatifs augmentent :
. la toxicit hpatique des IMAO, des antidpresseurs tricycliques et de l'alphamthyldopa,
. la demi-vie plasmatique du nitrazpam, du diazpam, du chlordiazpoxide.

C. En fonction de certaines pathologies :
* Insuffisance rnale
- Microprogestatifs en continus,
- Lutran10 : 1 comprim du 5e au 25e j du cycle ou 20j/28.
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La contraception 13

* Problmes dermatologiques
- Sborrhe, acn, alopcie andrognique sont amliores rapidement par l'actate de cyprotrone
(Holgyme, Diane), ou le norgestimate (Triafmi, tricilest)
- L'rythme noueux, la sclrodermie sont des contre-indications la contraception hormonale,
- Lupus : Lutran10 : 1 comprim 20j/28 voire Androcur : 1 comprim 20 jours/mois

* Ophtalmologie
Avant de prescrire une contraception orale, il faut prescrire une consultation ophtalmologique dans 5
cas :
- diabte,
- myopie importante,
- glaucome,
- migraine ophtalmique,
- monophtalmie.
Sous EP une consultation urgente est recommande en cas de survenue de :
- Diplopie,
- Hmianopsie,
- Altration du champ visuel,
- Amaurose,
- Baisse de l'acuit visuelle.

* ORL
Arrt urgent des EP en cas de baisse brutale de l'acuit auditive.

* Diabte :
- Le DIU est possible s'il n'y a pas d'antcdent infectieux gyncologique.
- La pilule n'est possible qu'en cas de diabte insulino-dpendant bien quilibr, sans complication
oculaire.
- Il existe une place la strilisation ds que le nombre de grossesse souhait a t obtenu.

* Mastopathies bnignes
- Mfiance avec les EP (risque mal valu)
- Les micropilules augmentent la dysovulation et le risque de mastodynie.
- Utilisation possible des macroprogestatifs discontinus ou du DIU

* Dystrophie ovarienne
Contre-indication des microprogestatifs continus (faible action antigonadotrope).
En labsence de signes d'hyperandrognie : minidoses 30 g voire normodoses
Quand signes d'hyperandrognie : Androcur, 1cp 20 j / mois + dose percutane de 17 E2 20 j/mois
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La contraception 14

Points essentiels
Il n'y a pas de contraception idale ; chaque femme, chaque couple sa contraception.
La prescription doit tre rdige en fonction des valeurs morales, religieuses, de la sexualit, du profil psychologique et
du niveau de comprhension.
Il y a des CI la pilule dont le dpistage repose plus sur linterrogatoire que sur les bilans.
Les accidents thrombo-emboliques veineux sont le principal prjudice des EP, quel quen soit le dosage et ds le premier
mois dexposition : interrogatoire et respect des contre-indications en diminuent le risque.
Lassociation ge suprieur 35 ans, pilule et tabac constitue un mlange dtonnant. Entre tabac et pilule, il faudra
choisir.
Le strilet a un risque de grossesse non ngligeable parfois extra-utrine et quelques inconvnients, mnorragies en
particulier. Il est galement utilisable chez les nulligestes (ANAES).
La contraception est le seul moyen prventif de l'IVG ; quand elle a t oublie, il reste la contraception durgence(
Norlevo* ou DIU).
Le risque d'echec de la contraception orale en cas d'oubli est maximal au dbut de la plaquette (7 premiers jours) car une
croissance folliculaire peut dj tre en cours.
Les mthodes de strilisation ncessitent de respecter des rgles juridiques prcise et sont contre indiques chez les
mineures.
Dernire mise jour : 10/10/2007


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I.V.G 1
I.V.G
Item 28 - Module 2
Objectifs :

Prciser les modalits rglementaires.
Argumenter les principes des techniques proposes.
Prciser les complications et les rpercussions de lIVG.

Sommaire :

Introduction

1 - Quelles sont les techniques de l'IVG
2 - Complications

Points essentiels

Introduction

L'interruption volontaire de grossesse, lgale en France depuis 1975, reste toujours un problme de
sant publique, compte tenu du nombre de femmes concernes chaque anne. Reflet de l'volution
des mentalits et des pratiques, la nouvelle loi du 4 juillet 2001 sur la contraception et l'IVG a t
labore dans le souci de faciliter l'accs l'IVG ainsi qu' la prescription et la dlivrance de
contraceptifs.
Cet acte mdical n'est jamais anodin pour la femme, tant d'un point de vue mdico-chirurgical que
psychologique, d'o l'attention qui doit tre porte au choix de la technique d'avortement, mais aussi
l'accueil et l'coute de la patiente.

L'IVG (interruption volontaire de grossesse) ne peut tre pratique qu' l'issue d'une procdure qui
vise d'une part la prescription de la mthode la plus adapte et d'autre part s'assurer que
l'intresse dsire effectivement cette intervention. Cette procdure a t rcemment mise jour par
la loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative l'IVG et la contraception. Une nouvelle loi s'imposait car
celles de 1967 et 1974 sur la contraception et celles de 1975 et 1979 sur l'IVG n'taient plus
totalement adaptes, selon le gouvernement, la ralit sociale et la ralit mdicale. Partant de ce
constat, le gouvernement avait demand en 1998 des enqutes plus approfondies dans ces 2
domaines. Quelques chiffres ressortaient de ces travaux : 220 000 IVG pour 730 000 naissances, en
1998 ; la proportion de ces interventions par rapport aux accouchements varie largement d'une rgion
l'autre (20 en Alsace, 45 en Corse, 70 en Guadeloupe). En 1990, 22 des IVG concernaient des
femmes en ayant dj subi au moins une ; 10 000 mineures par an taient confrontes une
grossesse non dsire et 7000 d'entre elles avaient eu recours une IVG ; 5 000 femmes par an,
avec une grossesse non dsire qui dpassait 12 semaines d'amnorrhe (SA), taient obliges de
l'interrompre dans un pays europen proche.

Le gouvernement a donc prsent un projet de loi en juillet 2000, afin de faciliter l'accs la
contraception et l'IVG qui allait aboutir la nouvelle loi publie au Journal officiel le 7 juillet 2001.
Lgislations europennes
en matire de dlai d'IVG
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I.V.G 2
14 SA 18 SA 22 SA 24 SA
Autriche
Belgique
France
Danemark
Grce
Luxembourg
Sude Espagne
Grande-
Bretagne
Pays-Bas
Cadre lgal

Consultation initiale
Tout mdecin peut tre amen pratiquer une IVG. Le mdecin sollicit est en droit de refuser la
demande (clause de conscience), mais il doit en informer l'intresse sans dlai, et lui communiquer
immdiate-ment le nom des praticiens susceptibles de raliser cette intervention ou un tablissement
pratiquant les IVG. Le mdecin qui fait la consultation initiale doit faire le diagnostic de la grossesse et
prciser l'ge gesta-tionnel. L'IVG ne peut tre ralise qu'avant la fin de la 12e semaine de
grossesse (14 SA). Un examen clinique complet doit tre ralis. Les antcdents mdicaux,
chirurgicaux et gynco-obsttricaux sont dtaills. L'examen au spculum vrifie la normalit du
vagin, la position et l'aspect du col. Le toucher vaginal apprcie la souplesse de culs-de-sac vaginaux,
la posi-tion et le volume utrin qui est compar l'amnorrhe annonce. Le diagnostic diffrentiel se
fait avec une grossesse multiple, une grossesse extra-utrine, une grossesse molaire, une grossesse
arrte, un utrus fibromateux.

Le mdecin doit donner la patiente une information claire et adapte sur les mthodes d'IVG et
d'anesthsie, sans occulter les risques potentiels.
Le mode de contraception ultrieure est abord et prescrit
ventuellement ds la visite pr- IVG.
A l'occasion de la consultation mdicale, un entretien d'information, de soutien et d'coute doit tre
envisag.
Le mdecin remet l'intresse un dossier-guide sur la procdure lgale de l'IVG, qui contient aussi
les infor-mations relatives aux diffrentes techniques d'intervention.
La loi n'impose aucun examen complmentaire particulier.
En vertu de l'obligation de moyens, le mdecin doit cependant s'aider d'ventuels examens. La
consultation pr-IVG est l'occasion de proposer un dpistage des maladies sexuellement
transmissibles, dont l'infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH), et des frottis cervico-
vaginaux de dpistage. Tout coulement vaginal suspect fait l'objet d'un prlvement bactriologique
(en cas de suspicion d'infection locale, un traitement propratoire est prescrit). Le dosage de p-HCG
peut
tre utile, mais le dosage unique n'apporte aucun renseignement sur l'volution et la localisation de la
grossesse. Un contrle chographique est justifi en cas de doute sur l'ge rel de la grossesse, son
volution ou sa localisation. Toutes les patientes doivent disposer d'un groupe sanguin Rhsus avec
recherche d'agglutinines irrgulires.

Entretien d'information, de soutien et d'coute (entretien social)
Jusqu' prsent, l'entretien social tait obligatoire. Suite la loi du 4 juillet 2001, cette consultation est
systma-tiquement propose la femme majeure, avant et aprs l'IVG. Il est obligatoire pour la
mineure. Lors de cet entretien avec une personne qualifie, une assistance ou des conseils
appropris la situation de l'intresse lui sont apports. Pour garantir le plus large accs ce temps
de dialogue, les consultations peuvent aussi se drouler dans les tablissements privs pratiquant les
IVG, ce qui tait impossible avant juillet 2001.

Cas de la mineure non mancipe
Le droit civil prvoit qu'un mineur ne peut exercer lui-mme les droits qu'il (elle) a sur son corps en
raison de son incapacit juridique (Code civil, art. 371-2). La mineure non mancipe prsente au
mdecin la confirmation crite de demande d'IVG, en dehors de la prsence de toute personne. Elle
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I.V.G 3
doit joindre l'autorisation du titulaire de l'autorit parentale ou de son reprsentant lgal pour la
pratique de cet acte. Si elle dsire garder le secret, le mdecin doit s'efforcer d'obtenir son consen-
tement pour que l'un ou l'autre soit consult, ou il doit vrifier que cette dmarche a t faite lors de la
consul-tation sociale. Si elle ne veut pas effectuer cette dmarche, l'IVG peut tre pratique sa seule
demande ; elle se fait alors accompagner par une personne majeure de son choix.
La mineure doit tre conseille sur le choix de cette personne. L'adulte choisi par la mineure n'engage
pas sa responsabilit civile ou pnale. Il a juste une mission d'accompagnement et de soutien
psychologique et ne se voit accorder aucun attribut de l'autorit parentale.

Dlai de rflexion
L'IVG peut tre pratique une fois que l'intresse renouvelle sa demande par crit. Le mdecin ne
peut accepter cette confirmation et donc effectuer l'IVG qu'aprs l'expiration d'un dlai d'une semaine
aprs la premire consultation mdicale. Ce dlai de rflexion peut tre raccourci 2 jours si l'ge
gestationnel est situ entre 12 et 14 semaines d'amnorrhe.

Structures de prise en charge
L'IVG peut avoir lieu dans des tablissements d'hospita-lisation publics ou privs dsigns par arrt
prfectoral. Ces structures doivent tre en nombre suffisant pour prendre en charge les demandes
dans chaque dpartement. Un praticien d'exercice libral pourra prendre en charge des IVG par
mthode mdicamenteuse son cabinet. Afin d'en garantir la scurit sanitaire, une convention sera
tablie entre le praticien et un tablissement qui pratique des IVG, dans des conditions qui vont tre
fixes par dcret en Conseil d'tat. La mise en uvre de cette nouvelle possibilit ncessite
l'intervention de dispositions rglementaires en cours de prparation, d'aprs la circulaire DGS/DHOS
n 2001-467 du 28 septembre 2001. Jusqu' 12 semaines d'amnorrhe, les structures qui pratiquent
l'IVG sont soit intgres soit en convention avec des tablissements disposant d'un plateau technique
permettant la gestion de l'ensemble des complications de cette intervention. Au-del de 12 semaines
d'amnorrhe, les IVG doivent tre ralises dans une structure disposant d'un plateau technique
chirurgical. Ces structures doivent tre connues de tous les centres du dpartement. Les
tablissements de sant privs ne sont plus tenus effectuer un nombre d'IVG infrieur au quart du
total de leurs actes chirurgicaux et obsttricaux. Dans les territoires d'outre-mer, qui taient sous
l'incidence de la loi de 1920, des structures pour la prise en charge de l'IVG peuvent tre organises
conformment la loi du 4 juillet 2001.

Couverture des frais
La loi n 82-1172 du 31 dcembre 1982 rglemente la prise en charge de l'IVG par la Scurit sociale.
La nouvelle loi sur l'IVG et la contraception permet une mineure de demander l'IVG sans
consentement parental. Dans ce cas, les frais affrents sont intgralement pris en charge par l'tat.
Les modalits de cette prise en charge, qui garantit l'anonymat de la mineure, sont fixes par dcret.

Rglementation pour les trangres
L'article L 162-11 du Code de la sant publique (CSP) mentionnait qu'une femme devait pouvoir
attester d'une rsidence rgulire en France depuis au moins 3 mois pour avoir accs l'IVG. Depuis
juin 2000, cette disposition est supprime. La ralisation d'une IVG concernant une femme trangre
n'est soumise actuellement aucune condition de dure et de rgularit de sjour en France.

Pratique illgale
L'IVG a t dpnalise. Les sanctions du code pnal relatives la pratique illgale de l'IVG et
l'incitation l'auto-avortement sont transfres vers le Code de la sant publique, sans modification
de fond. En outre, les peines encourues pour la propagande et la publicit pour l'IVG sont supprimes.
1 - Quelles sont les techniques de l'IVG ?
Les femmes peuvent choisir la technique mdicale ou chirurgicale ainsi que le mode d'anesthsie
aprs avoir reu des explications claires de la part du mdecin prescripteur. A ce jour l'IVG
chirurgicale avec une anesthsie gnrale est largement prdominante : 81% d'IVG chirurgicales dont
75% avec une anesthsie gnrale. De fortes disparits existent : l'IVG mdicamenteuse varie d'un
centre l'autre de 0% 60% et le taux d'anesthsie gnrale de 5% 100%.
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I.V.G 4
La mthode mdicamenteuse
C'est l'alternative mdicale l'aspiration utrine pour l'IVG, ralisable au plus tard au 49-me jour
d'amnorrhe rvolu (7 SA).
Cette mthode repose sur l'association d'un antiprogestrone et d'une prostaglandine et se propose
d'obtenir une hmorragie avec expulsion complte, sans rvision utrine.
a) Antiprogestrone (mifpristone Mifgyne, ex RU486 - comprims de 200 mg)
b) Prostaglandines
1. Droulement de la mthode

- J1 : Une premire visite pour la prise de mifpristone : 200 mg selon les recommandations ANAES
ou 600 mg, conformment l'autorisation de mise sur le march (AMM) du produit, en prise unique.
L'administration de la mifpristone sera effectue par le mdecin ou par le personnel infirmier sous
dlgation mdicale. Avant la prise de la mifpristone, l'intresse doit avoir sign un formulaire de
consentement qui attestera qu'elle a t totalement informe de la mthode et des ses risques.
- J3 : 36 48 heures aprs la prise de mifpristone, a lieu la prise de misoprostol, 400 mg en prise
unique, par voie orale ou intravaginale. L'hmorragie, tmoin de l'effet du traitement mdical, survient
dans les 3 4 heures suivant la prise du misoprostol, mais elle n'est nullement une preuve d'expulsion
complte.

Si l'administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur la patiente peut rester sous
surveillance mdicale sans qu'elle soit forcement alite, ni perfuse. On surveille les saignements et
on constate ventuellement l'expulsion. Un traitement antalgique est administr, si besoin. La patiente
reoit une injection de gammaglobulines anti-D si elle est Rhsus ngatif. Au bout de 3 heures elle
peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez-vous pour la consultation de contrle.
L'efficacit de la mthode mdicamenteuse peut tre amliore sans augmenter les effets
secondaires et avec la mme acceptabilit si une deuxime dose de misoprostol (400 g) est
administre aux patientes qui n'ont pas expuls dans les 3 heures aprs la premire prise. Le taux de
succs passe alors 98,5%, au lieu de 95% avec une seule dose de 400 mg de misoprostol.
La prise de misoprostol peut se faire domicile, si la patiente le dsire, aprs avoir pris un certain
nombre de prcautions (voire annexe n1). Dans ce cas, le jour de l'administration de la mifpristone,
les comprims de misoprostol sont confis la patiente pour qu'elle les prenne domicile 36 48
heures plus tard, par voie orale.
- J10 - 14 : Une consultation de contrle doit avoir lieu imprativement dans un dlai de 10 14 jours
aprs la prise de mifpristone pour vrifier, par un examen clinique et ventuellement chographique,
que l'expulsion a t complte.
Mme si l'AMM de la mifpristone limite son utilisation 7 SA, l'ANAES prconise galement son
emploi entre 7 et 9 SA et, dans des conditions particulires, entre 12 et 14 SA.
Entre 7 et 9 SA la technique mdicamenteuse doit tre utilise exclusivement en milieu hospitalier. Le
protocole recommand est : mifpristone 200 mg per os suivie 36 48 heures plus tard d'une prise de
misoprostol 400 g, par voie orale ou vaginale.
Si l'expulsion ne s'est pas produite 3 heures aprs la premire administration de misoprostol, une
deuxime dose de 400 mg peut tre administre par la mme voie. L'efficacit de ce protocole entre 7
et 9 SA est de 90,5%.
Entre 12 et 14 SA le protocole repose sur la prise de mifpristone 200 mg per os suivi de misoprostol
800 mg par voie vaginale 36 48 heures plus tard. Il faut prvoir une hospitalisation et une analgsie
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pridurale doit tre disponible car la mthode est trs douloureuse. Une rvision utrine est envisage
soit systmatiquement, soit en fonction du contrle chographique. Une tude multicentrique
nationale sur la validation de ce protocole d'IVG est en cours.
2. Contre-indications et prcautions d'emplois de la mthode mdicamenteuse avant 7 SA :

La mifpristone ne doit jamais tre prise si : insuffisance surrnale, allergie connue la mifpristone
ou l'un des constituants du comprim, asthme svre non quilibr par traitement, grossesse non
confirme biologiquement ou par chographie, suspicion de grossesse extra-utrine.
La mifpristone est gnralement dconseille si insuffisance rnale, insuffisance hpatique,
malnutrition. Bien qu'aucun accident cardio-vasculaire n'ait t rapport avec le misoprostol, il est
demand au mdecin, pour les fumeuses de plus de 10 cigarettes par jour et ges de plus de 35
ans, d'valuer le rapport bnfice/risque par rapport la mthode chirurgicale.
3. Risques et complications lis la mthode

Selon les essais, le taux d'chec varie de 1,3 7,5%. L'chec se dfinit par : grossesse volutive (0
1,5%), grossesse arrte, mais incompltement expulse (1,3 4,6%) ou geste endo-utrin vise
hmostatique (0 1,4%). Les mtrorragies parfois abondantes peuvent tre prolonges (jusqu' 12
jours) aprs la prise de mifpristone. On recommandera la patiente de ne pas s'loigner du centre
prescripteur et de le contacter en cas de mtrorragies trs importantes. En raison du risque
hmorragique parfois grave (0 1,4% des cas) les patientes atteintes d'anmie ou de troubles de la
coagulation type d'hypocoagulabilit doivent tre particulirement surveilles.

Mthode
mdicamenteuse
ou
Rgulationmenstruelle

Mthode
chirurgicale
ou
Mthode
mdicamenteuse

Mthode
chirurgicale

Mthode chirurgicale
ou
Mthode
mdicamenteuse

4 7 9

12

14 SA

Type d'intervention en fonction du terme (d'aprs les recommandations ANAES)
La technique chirurgicale
La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l'vacuation du contenu utrin par
aspiration dans des conditions strictes d'asepsie. L'vacuation de l'utrus par la seule aspiration est
souvent incomplte entre 12 et 14 SA. Elle doit tre complte par une extraction des dbris ftaux
avec une pince.
L'aspiration a largement supplant le curetage. Elle prsente l'avantage d'une vacuation rapide avec
un traumatisme utrin minimum.
1. Aspiration endo-utrine avant 7 SA
Elle correspond ce qui est dcrit sous le terme de rgulation menstruelle.


2. Aspiration endo-utrine entre 7 et 14 SA
La dilatation cervicale (essentiellement mdicamenteuse)

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I.V.G 6
L'aspiration (avec contrle chographique)

Mesures complmentaires
1. Prise en charge de la douleur
Les facteurs de risques de survenue d'une douleur intense lors d'une IVG sont connus : le jeune ge,
la peur de l'acte, un utrus rtro-vers, les antcdents de dysmnorrhe, les grossesses les plus
prcoces et le plus avances, l'hypoplasie cervicale, les antcdents de conisation. L'indication d'une
anesthsie gnrale ou locale doit tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente.
2. Une fiche d'information sur les suites normales de l'IVG sera remise la patiente ainsi qu'un
numro de tlphone appeler en cas d'urgence.
3. Prvention de l'incompatibilit Rhsus. Quel que soit le type de l'IVG, la prvention Rhsus doit
tre systmatique chez toutes les patientes Rhsus ngatif, dans les heures qui suivent l'IVG (une
injection intraveineuse stricte d'une dose standard de 100 mg de immunoglobulines anti-D). Lors d'une
IVG mdicamenteuse avec prise du misoprostol domicile, l'injection de gammaglobulines se fait le
jour de la prise de mifpristone.
4. Prvention des complications infectieuses. L'antibioprophylaxie systmatique n'est pas justifie
la suite d'IVG. Une antibiothrapie est prescrite en cas d'antcdents connus d'infection gnitale
haute ou de cardiopathie valvulaire. Face un risque de MST on doit proposer un prlvement
vaginal et/ou la recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR dans les urines suivi d'un traitement
de la patiente et du(des) partenaire(s) en cas de positivit.
5. Contraception. L'utilisation d'un moyen de contraception est fortement recommande dans le
cadre de l'IVG. La contraception oestroprogestative peut tre dbute le jour mme de l'IVG ou le
lendemain. La pose d'un dispositif intra-utrin est possible en fin d'aspiration. La pose d'un dispositif
sous-cutan (Implanon) peut se faire le jour mme de l'IVG.
6. La visite de contrle est prvue entre le 14e et le 21e jour post IVG. Il faut vrifier la vacuit
utrine par un examen clinique et si besoin par une chographie. Il faut galement insister sur le
problme de la contraception et s'assurer de sa bonne utilisation. La visite de contrle permet de
s'assurer que l'IVG n'est pas suivie de complications. C'est aussi le moment d'valuer le
retentissement psychologique de l'IVG sur la patiente et lui proposer, si besoin, un accompagnement
spcifique.
7. La dclaration obligatoire de l'IVG la DRASS se fait l'aide d'un bulletin statistique anonyme,
sign par le mdecin qui a pratiqu l'IVG.
2 - Complications
Les avortements clandestins d'autrefois ont fait place des gestes codifis, prcis, dans des
structures adquates. Cela a entran la diminution du nombre et de la gravit des complications lies
l'interruption de grossesse.
La mortalit

La mortalit impute aux IVG clandestines commence tre rpertorie partir des annes 50 mais il
n'y a pas d'estimations exactes pour la priode prcdant la lgislation sur l'IVG. Dix morts ont t
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I.V.G 7
dclares en France par avortement lgal pour la priode 1975-1985. L'OMS retient les valeurs de 0,6
1,2 dcs pour 100 000 avortements lgaux avant 13 SA. Le risque ltal est principalement en
rapport avec le terme de la grossesse et avec l'exprience de l'oprateur. Le risque est double pour
les mdecins ralisant moins de 50 avortements annuels par comparaison avec ceux qui ont une
pratique de 100 150 par an.

Complications immdiates

1. Au cours d'une anesthsie gnrale le taux de mortalit est de 0,6 pour 100 000 avortements
soit 4 fois plus que sous anesthsie locale .La prvention de ce risque se fait en liminant les
pratiques prcaires et en mettant en place de liens entre les dpartements d'anesthsie et les
structures de prise en charge de l'IVG.


2. Hmorragies. Elles surviennent pendant et dans l'heure qui suit l'intervention. Leur frquence est
plus importante si anesthsie gnrale et augmente avec l'ge gestationnel.
Les hmorragies dans les suites immdiates de l'IVG, outre la plaie du col, sont dues soit une atonie
utrine, soit une rtention ovulaire. L'atonie rpond parfaitement une injection d'utrotonique.

3. Lsions cervicales. Elles sont habituellement bnignes, saignant peu et laissant une cicatrice
sans consquences. Pour un petit nombre, une suture hmostatique est ncessaire. Pour l'IVG du
premier trimestre, l'OMS donne un taux de lsions cervicales entre 0,10 et 1,18%. Elles sont plus
frquentes en cas d'anesthsie gnrale.

4. Perforations utrines.

5. La fausse route correspond l'effraction du col et de l'isthme lors de la dilatation. Celle-ci
ncessite la ralisation de l'IVG sous contrle chographique, afin de retrouver le trajet cervical
normal.

6. Le malaise vagal est en relation le plus souvent avec la dilatation. Une information prcise, un bon
accompagnement de la patiente, une prmdication anxiolytique, une prparation cervicale
mdicamenteuse et l'anesthsie locale diminuent facilement le risque.

7. L'embolie gazeuse est extrmement rare lors d'une IVG. Elle est possible s'il y a une erreur dans
l'utilisation de la source de vide. La production du vide doit tre obtenue par un matriel dpression
rglable.

Complications tardives

1. Les infections post IVG ont une expression clinique similaire l'ensemble des infections gnitales.
Elles peuvent aller d'une simple raction fbrile des tableaux plus svres comme l'endomtrite. La
prcocit du traitement rduit le plus souvent les squelles

2. La rtention placentaire complique 0,75% des IVG. Elle se manifeste par des mtrorragies, des
pelvialgies et une absence d'involution de l'utrus et s'accompagne d'une lvation du risque
infectieux. Une rvision utrine sous chographie est propose.

3. L'iso-immunisation Rhsus en l'absence de sroprvention serait d'environ 7%.

4. Retentissement sur la fertilit . La strilit post avortement est difficile apprcier.

5. La mconnaissance d'une grossesse ectopique et molaire. Mme si cette ventualit est
extrmement rare, elle est toujours redouter. La gnralisation de l'chographie et le recours
ventuel l'examen anatomo-pathologique du produit d'aspiration ont considrablement rduit ce
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I.V.G 8
risque.

6. Squelles psychoaffectives. Le traumatisme psychique subi par la patiente et trs variable en
fonction de sa personnalit, de son histoire individuelle mais aussi de la prise en charge et du
droulement de l'IVG. De nombreuses femmes prouvent un sentiment de culpabilit. Il est
communment admis que pour les femmes en bonne sant physique et mentale l'IVG n'a que trs
peu de consquences psychologiques, mais il n'en va pas de mme pour les patientes atteintes d'une
pathologie psychiatrique, notamment du registre psychotique. Dans ce cas, une prise en charge
psychiatrique prventive est souhaitable.

Points essentiels

La femme enceinte que son tat place dans une situation de dtresse peut demander linterruption de sa
grossesse avant la fin de la 12me semaine de grossesse (14 SA),
LIVG ne peut tre pratique que par un mdecin,
Lentretien social pr-IVG est systmatiquement propos et il reste obligatoire pour la mineure non
mancipe,
Le principe du consentement parental pour la mineure qui demande une IVG est maintenu, mais la loi
donne la possibilit au mdecin de pratiquer lIVG sans lavoir obtenu,
La mthode mdicamenteuse sapplique de prfrence avant 7 SA mais elle peut tre utilise, jusqu 9
SA,
La mthode chirurgicale avec une anesthsie locale ou gnrale reste la mthode de choix entre 7 et 14
SA,
La visite de contrle est essentielle (efficacit, contraception, MST).

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Strilit du couple 1
Strilit du couple
Item 29 - Module 2

Objectifs :


Argumenter la dmarche mdicale et les examens complmentaires de premire intention
ncessaires au diagnostic et la recherche tiologique.


Sommaire

Introduction

1 - Comment conduire la premire consultation d'un couple pour strilit ?
2 - Bilan paraclinique de premire intention

Points essentiels

Introduction
On parle de fcondit lorsque l'individu a conu. Le contraire est l'infcondit, qu'elle soit volontaire ou
involontaire.
Un individu fertile est un individu apte concevoir. On parle de strilit lorsqu'un couple reste sans
enfant aprs deux ans de rapports complets, de frquence suffisamment rapproche et sans
contraception d'aucune sorte. La strilit est toujours involontaire.
Une strilit est dite "primaire" lorsqu'il n'y a jamais eu de grossesse.
Dans notre pays, il est actuellement admis que 15 20% des couples consulteront un moment
donn pour une difficult concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que
l'autre tiers ne pourra pas raliser son projet parental par la mdicalisation.
Dans l'espce humaine, la fcondabilit, c'est--dire la probabilit de concevoir chaque cycle
menstruel, est en moyenne de 25% par cycle. On connat actuellement le pourcentage cumulatif de
grossesse l'chelon d'une population en fonction du temps d'exposition. Ainsi, 10% des couples qui
concevront spontanment attendront 18 mois et 2 ans, 90% des couples auront conu.
Globalement, la cause de strilit est :
- d'origine fminine dans environ 30% des cas,
- d'origine masculine dans environ 20% des cas,
- d'origine mixte dans environ 40% des cas.

La strilit reste inexplique dans un peu moins de 10% des cas.
Les buts de la premire consultation pour strilit sont :
- de confirmer le diagnostic de strilit,
- de dpister une cause simple (mauvaise connaissance de la priode de fcondabilit par
exemple),
- de pratiquer un bilan de base qui sera complt selon les premiers rsultats et l'volution clinique.


Rappels :
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Strilit du couple 2
Bien que nous ne connaissions pas encore tous les facteurs qui permettent d'aboutir une
fcondation, certains sont bien cerns :

Chez la femme il faut :
- une ovulation rgulire, de qualit correcte,
- des trompes bien permables,
- un appareil gnital permettant les RS complets, et donc le contact spermatozodes-glaire,
- une glaire cervicale de bonne qualit,
- une muqueuse utrine rceptive, propre la nidation.

Chez l'homme il faut :
- un testicule normal,
- une scrtion normale de FSH et de testostrone,
- un liquide sminal de bonne qualit, donc une prostate et des vsicules sminales fonctionnant bien,
- l'absence d'anomalies de l'pididyme, des dfrents, des canaux jaculateurs,
- l'absence d'anomalies de l'jaculation (jaculation rtrograde).

Chez le couple il faut :
des rapports complets, intervalles assez rapprochs pour que l'un d'entre eux intervienne dans la
priode de fcondabilit de la femme.
1 - Comment conduire la premire consultation d'un couple pour strilit ?

Comme toujours cette consultation se droule en deux temps : un temps d'interrogatoire avant la
ralisation de l'examen clinique.

A. Anamnse

Elle doit tre complte et mthodique.
Lanciennet de la strilit est un paramtre pronostique important relever.

Pour chacun des membres du couple, il faut demander :
- lge car la baisse de la fcondit intervient ds 35 ans chez la femme et de faon plus tardive mais
nanmoins relle chez lhomme,
- la profession : notion d'exposition la chaleur, aux pesticides....,
- les antcdents familiaux et notamment l'existence de difficults de conception chez d'autres
membres de la famille,
- les antcdents personnels mdicaux la recherche d'une maladie chronique (diabte par exemple)
ou d'un antcdent de maladie infectieuse traite (tuberculose ou oreillons par exemple),
- les antcdents chirurgicaux extra-gnitaux : appendicectomie complique...,
- la frquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualit,
- la consommation de tabac, alcool et autres drogues.

Pour la femme :
- une notion ventuelle dexposition au dithylstilbstrol in utero (risque de DES syndrome),
- les antcdents gynco-obsttricaux sont dtaills : ge des premires rgles, longueur du cycle,
syndrome prmenstruel, dure des rgles, mode de contraception utilis antrieurement, grossesses
antrieures et leur issue (IVG, fausse-couche spontane, GEU, accouchement), notion d'infection
gnitale basse ou haute (salpingite),
- les examens dj pratiqus, leurs rsultats ; les explorations chirurgicales avec si possible le
compte-rendu opratoire ; les traitements dj prescrits, leur tolrance et les rsultats,
- ds la premire consultation il convient de se proccuper du statut immunitaire vis--vis de la
rubole pour envisager, encas d'absence d'anticorps protecteurs, une vaccination (avec les
prcautions d'usage).
Pour l'homme :
- les antcdents andrologiques sont galement dtaills : dveloppement de la pubert, notion de
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Strilit du couple 3
traumatisme testiculaire ou d'intervention chirurgicale sur la bourse, antcdents d'infections urinaires
ou gnitales (modalits de diagnostic et traitement),
- la notion d'une cure chirurgicale pour hernie inguinale, ventuellement bilatrale est releve (risque
de ligature du canal dfrent lors du geste si intervention dans l'enfance),
- la notion de paternit dune prcdente union est note. Des difficults ventuelles de conception
sont releves (dlai lobtention, finalement spontane, dune grossesse ; mdicalisation),
- des troubles de la miction doivent entraner un bilan urologique car, par exemple, une simple stnose
de lurtre peut tre la cause de la strilit.
B. Examen clinique

Chez la femme :
Il faut raliser un examen gyncologique classique dans de bonnes conditions (vessie vide) avec
quelques prcisions :
- Etude du morphotype (rapport poids-taille ; pilosit la recherche d'une hypertrichose ou d'un
hirsutisme ou l'oppos d'une dpilation),
- Inspection du prine, la recherche dune malformation,
- Examen au speculum pour apprcier le vagin, le col et la glaire par rapport la date des dernires
rgles,
- Toucher vaginal (taille, mobilit et sensibilit de lutrus ; masse latro-utrine),
- Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage (nodules, galactorrhe provoque uni ou
bilatrale, uni ou pluricanalaire),
- Palpation de la thyrode (augmentation de volume ?).

Chez l'homme :
- Etude du morphotype et de la pilosit,
- Examen des organes gnitaux externes (taille des testicules, palpation de l'pididyme, du dfrent,
recherche d'une varicocle),
- Toucher rectal (consistance et sensibilit de la prostate, analyse des vsicule sminales),
- Rechercher une gyncomastie.

Au terme de cette premire consultation, le diagnostic de strilit est confirm ou diffr. Certaines
causes de non fcondation sont dpistes comme :
- des rapports sexuels en dehors de la priode de fcondabilit de la femme par mconnaissance de
la physiologie. Il suffit alors de rexpliquer laide dune courbe mnothermique ventuellement la
priode optimale pour une grossesse,
- labsence de rapports sexuels, dont les causes sont varies. Il faut alors en premier lieu faire le bilan
de cette problmatique.
2 - En l'absence de facteurs d'orientations, quel bilan paraclinique de premire
intention proposer?
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Strilit du couple 4


Dmarche diagnostique initiale devant une strilit du couple

A l'issue de cette premire consultation des lments permettent parfois une orientation plus
spcifique des explorations complmentaires. Lorsque aucun facteur d'orientation n'est mis en
vidence, un bilan de premire intention est propos.
A. Pour apprcier le versant fminin :
Une courbe mnothermique.
La courbe mnothermique doit tre ralise sur au moins 2 cycles. Pour tre interprtable, la
temprature basale doit tre prise dans des conditions prcises : toujours avec le mme thermomtre,
toujours par la mme voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au rveil, avant de mettre
le pied par terre.
Il convient de disposer de feuilles adaptes avec une chelle bien lisible au dixime de degr, entre
36 et 37. Il faut noter sur la feuille, la date et le jours du cycle, les prises thrapeutiques, les
phnomnes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la temprature (phnomnes
inflammatoires, nuit agite...).
Normalement, pendant les jours qui suivent les rgles, la temprature basale se maintient aux
environs de 36,5. Puis de faon brutale la temprature monte : c'est le dcalage post-ovulatoire.
L'ovulation est repre comme tant le point le plus bas avant l'ascension de la courbe. Suit un
plateau thermique de 12 14 jours. puis la temprature retombe la veille ou le premier jour des rgles
(photo n1).
Courbe mnothermique normale
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Strilit du couple 5
En cas de dysovulation, la monte thermique se fait sur plusieurs jours et le plateau thermique est
instable, infrieur 10 jours. Une anovulation se remarque par une absence de dcalage thermique.

L'tablissement de cette courbe prsente trois intrts : caractriser les troubles du cycle, fixer
certaines explorations dans le cycle et suivre les effets de certains traitements mdicaux.
une hystrosalpingographie.

L'hystrosalpingographie est indispensable dans le bilan de strilit. Elle se ralise en premire partie
de cycle, aprs les rgles et en dehors de tout contexte infectieux. Il convient de vrifier l'absence
d'allergie l'iode sinon une prparation spcifique est ncessaire. Dans cette population plus haut
risque infectieux, de nombreux mdecins ralisent cet acte sous couverture antibiotique de principe
pour viter l'apparition d'une salpingite au dcours de la radiographie. Elle permet d'apprcier (Photos
n2, 3, 4) la cavit utrine : malformation, pathologie acquise (synchie, polype, fibrome)
- la permabilit tubaire c'est--dire le constat d'un brassage pritonal (visualisation du produit de
contraste dans la cavit pritonale) et non la seule visualisation des trompes.


Hystrosalpingographie normale

Malformation de la cavit utrine (utrus cloisonn)

Hydrosalpinx G
Un bilan hormonal de base.
En dehors d'un signe d'appel clinique particulier (hirsutisme, amnorrhe-galactorrhe) le bilan
hormonal comporte l'valuation au troisime ou au quatrime jour du cycle de FSH, LH et stradiol
plasmatiques. Une FSH leve (suprieure la moyenne plus 2 DS pour le laboratoire et souvent le
seuil de 10 UI/l est retenu) et/ou une stradiolmie majore (75 pg/mL) signent, mme en dehors de
tout trouble patent clinique du cycle menstruel une acclration de la maturation ovocytaire. Alors des
tests hormonaux plus sophistiqus seront prescrits pour tenter de dterminer le pronostic fonctionnel.
B. Pour apprcier le versant masculin :
Un spermogramme et un spermocytogramme
Il doit tre effectu dans de bonnes conditions : aprs 3 5 jours d'abstinence et au laboratoire de
biologie. Une anomalie de la spermatogense doit tre confirme sur 2 prlvements 3 mois
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Strilit du couple 6
d'intervalle, en raison d'une part de la grande variabilit des paramtres spermatiques et d'autre part
du cycle de la spermatogense (74 4 jours).
Paramtres
spermatiques
Valeur normale Pathologie
Volume de l'jaculat 2 6 mL Hypo ou hyperspermie
Leucocytes < 10
5
/ mL Leucospermie
Concentration en
spermatozodes
> 2*10
7
/ mL
Oligospermie
Azoospermie si absence
Mobilit normale 1
heure
> 60 % Asthnospermie
% de formes mortes < 30 % Ncrospermie
% de formes anormales < 70 % Tratospermie
Une spermoculture complte l'examen, la recherche de germes banals. La recherche de chlamydiae
trachomatis est plus volontiers effectue sur les urines, par technique PCR sur le premier jet.

C. Pour apprcier le couple :
Un test de Hhner
Ce test aussi appel test post-cotal apprcie le comportement des spermatozodes dans les
scrtions gnitales fminines. Il est effectu en phase immdiatement pr-ovulatoire, lorsque la
glaire est la meilleure possible, aprs 2 3 jours d'abstinence et huit 12 heures aprs le rapport
sexuel. Il faut prciser la patiente qu'elle ne doit faire aucune toilette vaginale aprs le rapport. Aprs
mise en place du spculum, la glaire est prleve dans l'endocol. Les caractristiques de la glaire et
l'aspect du col sont apprcis permettant l'tablissement du score d'Insler. Il doit tre not avec
prcision et tre suprieur 10/12 : si la glaire est insuffisante ou de mauvaise qualit, on peut tenter
une amlioration par l'apport exogne d'strognes pendant 8 jours en dbut de cycle.

Le nombre et la motilit des spermatozodes sont apprcis sur plusieurs champs l'aide d'un
microscope contraste de phase, lobjectif 40.

A l'issue de ce premier bilan, l'ensemble des examens est satisfaisant et une orientation thrapeutique
est propose. Soit une anomalie est dtecte, qui peut gnrer des examens de deuxime intention :
chographie pelvienne, clioscopie, hystroscopie, biopsie d'endomtre, bilan hormonal
dynamique chez la femme, examens spermiologiques (marqueurs sminaux, anticorps anti-
spermatozodes, tude de la raction acrosomique...), bilan hormonal, chographie scrotale et/ou
prostatique chez l'homme.
Points essentiels

15 20% des couples consultent pour une difficult concevoir,
la fcondabilit par cycle est de 25% inexpliques (10%),
Les donnes de l'interrogatoire permettent d'orienter le plus souvent vers un diagnostic tiologique,
L'examen clinique doit tre mthodique et complet chez la femme et l'homme,
Les examens complmentaires d'orientation sont sur le versant fminin : la courbe de temprature,
l'hystrographie et des dosages hormonaux (le 3-4me jour du cycle),
Les examens complmentaires d'orientation sont sur le versant masculin : le spermogramme et le
test de Huhner.

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AMP 1
Assistance mdicale la procration
Item 30 - Module 2

Objectifs :

Argumenter la dmarche mdicale et expliquer les principes de l'assistance mdicale la
procration.


Sommaire :
1 - Dfinition d'A.M.P
2 - Techniques d'insmination
3 - Techniques de FIVETE
Points essentiels

1 - Que signifie " Assistance mdicale la procration " ?

Les Procrations Mdicalement Assistes ou techniques d'Assistance Mdicale la Procration sont
l'ensemble des techniques mdicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamtes,
avec ou sans fcondation in vitro, dans le but d'obtenir une grossesse chez un couple qui sans cela
risquerait de demeurer infcond.
Ces techniques peuvent aussi s'appliquer dans le cas de risques importants de transmission l'enfant
de maladies graves et incurables de faon ne transfrer que les embryons qui en seraient
indemnes.

Les techniques d'Assistance Mdicale la Procration incluent en thorie :
Les insminations artificielles (IAC, avec sperme du conjoint ou IAD, avec donneur),
La fcondation in vitro (FIVETE, fcondation in vitro et transfert d'embryon),
L'ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozod Injection).

Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thrapeutique des couples peut dbuter par la
prescription d'une induction simple de l'ovulation avec des rapports sexuels " programms ".
Ces techniques ncessitent au pralable la ralisation d'un bilan complet dans le but d'optimaliser la
prise en charge par des choix clairs. Elles sont en France, encadre essentiellement par les Lois
dites de Biothiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pratiques cliniques et biologiques en
Assistance Mdicale la Procration (GBP-AMP) (Arrt du 12 Janvier 1999).
La strilit est prise en charge 100% mais une demande d'entente pralable doit tre tablie par le
mdecin pour chacune des techniques envisages.
2 - Que faut-il savoir des techniques d'insmination artificielle ?

L'insmination artificielle consiste introduire de faon instrumentale les spermatozodes dans le
tractus gnital fminin, ventuellement au niveau du col, mais essentiellement dans la cavit utrine
pour favoriser la rencontre des gamtes mles et femelles.

Dmarches obligatoires pr-thrapeutiques

Aprs examen complet des deux partenaires, le couple doit confirmer par crit sa demande d'A.M.P..
Pour chacun, il convient de vrifier des examens dits de scurit sanitaire : srologies HIV 1+2,
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AMP 2
hpatite B, hpatite C, syphilis. Une entente pralable doit tre tablie par le mdecin. Les bilans
spermatiques doivent dater de moins de 3 mois (spermogramme, spermoculture ; test de migration
survie *) et les srologies doivent dater de moins de 12 mois. Dans le cadre du don, deux
dmarches supplmentaires sont ncessaires : une consultation auprs d'un psychiatre ou d'un
psychologue pour liminer toute contre-indication au don et signature d'un consentement auprs du
juge du TGI.

Technique
Prparation du sperme :
L'insmination n'emploie que les seuls spermatozodes, pralablement slectionns du sperme frais
ou congel du conjoint ou d'un donneur.
Les gamtes sont mis en suspension dans un faible volume de milieu, 0,25 0,30 ml, juste suffisant
pour remplir la cavit utrine.

Stimulation de l'ovulation :
L'insmination intra-utrine en cycle spontan n'a dmontr son efficacit dans deux indications
mcaniques : la strilit cervicale isole ou l'impossibilit d'avoir des rapports sexuels complets. Dans
tous les autres cas, elle ne donne de bons rsultats qu'associe une stimulation de l'ovulation. La
stimulation doit tre monitore (c'est--dire value par chographie pelvienne et/ou dosages
hormonaux plasmatiques) pour rduire le risque de grossesse multiple. (les attentes du monitorage
)

Insmination :
La prparation est introduite au niveau du corps utrin l'aide d'un fin cathter qui franchit le col
utrin.
Le moment de l'insmination est un des facteurs essentiels du succs : 36 h aprs le dclenchement
artificiel de l'ovulation, ou le lendemain du pic spontan de LH.

Indications

Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utrines sont permables et qu'un
nombre suffisant de spermatozodes mobiles est rcupr aprs prparation du sperme. Il faut injecter
au moins 1 million de spermatozodes mobiles (500 000 spermatozodes d'aprs le GBP-AMP) pour
esprer obtenir une grossesse.

Insmination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) :

La premire indication est la strilit cervicale, par absence de glaire ou notion de glaire hostile,
l'insmination permettant alors aux spermatozodes de passer l'obstacle que reprsente le col utrin.

Les autres indications, strilits masculines, strilits fminines trompes permables,
immunologiques, idiopathiques, reposent sur une logique moins tablie : l'ide gnrale est d'assurer
la prsence dans les trompes d'un maximum de spermatozodes alors que la rponse ovarienne est
sense tre optimalise par la stimulation afin de majorer les chances de fcondation.

Insmination artificielle avec sperme de donneur (IAD) :

Elle est indique en premier lieu lorsque le conjoint prsente une strilit dfinitive. Elle est galement
demande en raison d'un risque lev de transmission paternelle d'une maladie gntique grave
inaccessible au diagnostic pr-implantatoire ou au diagnostic prnatal. Dans certains cas
d'oligospermie extrme ou d'azoospermie avec chec d'une fcondations in vitro avec ICSI le couple
peut alors se tourner vers une AMP avec tiers donneur. Enfin, avec l'pidmie de SIDA, certains
couples dont le conjoint est sropositif, ont souhait avoir accs un sperme de donneur. Ces
indications, discutes au cas par cas avec l'infectiologue sont en passe de diminuer depuis la parution
d'un dcret rcent autorisant, sous certaines conditions strictes, l'A.M.P. intra-conjugale.
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Le don est anonyme et gratuit. Le choix du donneur se fait sur une compatibilit de groupe sanguin et
sur des caractristiques phnotypiques (couleur de la peau, des yeux, des cheveux).
La pnurie actuelle de donneurs engendre un dlai d'attente pour les couples de 18 24 mois entre
l'inscription et la ralisation des IAD. En dehors de l'impossibilit d'accder une publicit pour le don
de gamtes, les volontaires doivent satisfaire diffrentes exigences qui entranent encore une
diminution des dons effectifs :
- il faut tre bnvole et g de moins de 45 ans,
- avoir fait la preuve de sa paternit au moins une fois,
- vivre en couple,
- avoir l'accord de l'pouse ou de la compagne,
- accepter les rgles de l'anonymat.

Rsultats
Ils dpendent de nombreux facteurs tels que l'ge de la patiente, le rang de la tentative, l'indication, la
prsence ou non de stimulation, le type de stimulation Les taux de grossesses varient de 0 23%
avec une moyenne de 12% par tentative.

L'insmination intra-utrine a remplac l'insmination intra-cervicale mme dans le cas de don de
sperme sans anomalie de la glaire avec des taux de grossesses par cycle d'environ 11% (Bilan 2000
des CECOS = Centres d'Etude et de Conservation des Oeufs et des Spermatozodes humains).
3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?

Les principales indications

La fcondation in vitro :

Dans la FIV dite " classique ", la confrontation entre gamtes mles et femelles est assure en dehors
de l'appareil gnital fminin, par insmination simple " in vitro ". La FIV ralise en dehors de
l'organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme : captation de l'ovocyte mature par
le pavillon tubaire, transport des spermatozodes jusqu' l'endroit o doit avoir lieu la fcondation, en
gnral l'ampoule tubaire (achvement de leur capacitation en cours de route), fcondation, transport
de l'uf jusqu' la cavit utrine o doit avoir lieu son implantation, tout en assurant les conditions
ncessaires aux premires segmentations embryonnaires.

Les principales indications en sont :

La strilit tubaire
La FIV a t la premire dmonstration qu'il tait possible d'avoir une grossesse mme en l'absence
de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire. Que les trompes soient absentes, obstrues, ou
simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel, la technique est la mme.
Les autres possibilits thrapeutiques sont reprsentes par la chirurgie tubaire, qu'il s'agisse de
chirurgie endoscopique pour tout ce qui est adhrences et lsions tubaires distales, ou qu'il s'agisse
de microchirurgie lorsqu'une anastomose tubaire est ncessaire.
Le choix entre ces diverses mthodes thrapeutiques est essentiellement fonction des rsultats
esprs. Si la rparation des lsions tubaires laisse esprer un rsultat satisfaisant, il faut commencer
par la chirurgie tubaire et rserver la fcondation in vitro comme deuxime atout thrapeutique. Par
contre, si les trompes ont du tre enleves (pour infection tubaire, grossesse extra-utrineetc), ou si
l'importance des lsions (plurifocalit) ou leur nature (tuberculose) exclue qu'un rsultat fonctionnel
satisfaisant puisse tre obtenu par la chirurgie, la fcondation in vitro devient le seul choix possible.

L'endomtriose
L'endomtriose s'associe volontiers la strilit. Elle est peut-tre la cause de certaines strilits,
mais le plus souvent son caractre minime ou modr est insuffisant pour expliquer la strilit. En
pratique, soit l'endomtriose s'accompagne de lsions mcaniques svres inaccessibles la
chirurgie endoscopique, et l'indication du recours la fcondation in vitro rejoint celui des strilits
tubaires, soit l'endomtriose est mineure, et sa prsence ne modifie pas les choix thrapeutiques qui
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seraient ports si la strilit tait totalement inexplique. Entre ces deux extrmes, l'endomtriose doit
d'abord tre traite, mdicalement ou chirurgicalement, voire par association des deux, avant d'avoir
recours la fcondation in vitro.

Les strilits dites " idiopathiques "
La FIV est la premire thrapeutique qui donne des rsultats tangibles en matire de strilit
inexplique. Les thrapeutiques empiriques qui avaient t proposes jusque l n'avaient gure
donn des rsultats suprieurs ceux d'un placebo. Les taux de russite de la fcondation in vitro
dans les cas de strilit inexplique dmontrent que la fertilit inexplicablement rduite de ces couples
peut tre ramene un niveau comparable celui des couples dont la strilit est de cause connue,
en particulier tubaire. Il est possible que la stimulation de l'ovulation joue un rle de "promotion" de la
fertilit en multipliant lors d'un cycle donn le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu une
fcondation. Plus vraisemblablement, c'est l'ensemble du processus qui cre des conditions optimales
pour une fcondation et qui court-circuite peut-tre l'obstacle fonctionnel l o il se trouve, bien qu'il
demeure inconnu.

Cependant, cette utilit thrapeutique de la FIV dans les strilits inexpliques ne doit pas faire perdre
de vue qu'elle ne doit tre envisage que s'il s'agit vraiment d'une strilit (absence de grossesse
malgr un temps suffisamment long d'exposition la grossesse) inexplique (bilan diagnostique
correctement ralis, jusqu' y compris clioscopie).

Les troubles de l'ovulation en seconde intention. En effet, s'ils sont isols des stimulation simples +
insminations artificielles ont classiquement t tentes auparavant.

Les checs d'IAD (FIV-D)

La fcondation assiste :

Les indications de FIV couple une technique de micro-injection (ICSI) se sont rapidement
diversifies. Il s'agit alors d'injecter directement par intervention humaine un spermatozode dans
chaque ovocyte mature recueilli.

Aucun test ne permet de prvoir de faon certaine la fcondance d'un sperme. Les biologistes
apprcient la faisabilit d'une tentative en faisant un test de prparation du sperme, ce qui leur permet
de juger du nombre de spermatozodes dont ils pourront disposer lors de la tentative. Plusieurs
recueils successifs du sperme sont parfois proposs au patient.

- Sur sperme jacul, qu'il y ait une authentique oligoasthnotratospermie ou que le sperme soit dit "
normal " mais
* Avec stigmates d'une auto-immunisation,
* Avec chec de fcondation en FIV classique.
- Dans le cadre d'une azoospermie, que celle-ci soit :
* Excrtoire,
* Scrtoire.

Dmarches obligatoires pr-therapeutiques

Lorsque l'indication de fcondation in vitro est pose (FIV ou ICSI), le couple doit signer diffrents
consentements tant auprs des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la patiente, le
traitement des gamtes et la conglation d'ventuels embryons surnumraires. Il faut galement dans
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le dossier un acte de mariage ou une photocopie du livret de famille ou encore une preuve de vie
commune (certificat de vie commune, dclaration sur l'honneur ou tout autre document).

Les srologies ncessaires sont les mmes que celles requises avant insmination artificielle. De
plus, un prlvement local rcent est galement demand : prlvement vaginal la recherche de
germe banals, chlamydiae, mycoplasmes chez la femme, spermoculture et/ou uroculture selon le
contexte chez le conjoint.

Le recueil de gamtes fminins

Ce recueil est ncessaire lorsqu'une fcondation in vitro ou une ICSI doivent tre pratiques. Le but
est de recueillir au moins un ovocyte fcondable, ayant accompli l'ensemble des processus de
maturation, afin de raliser l'union des gamtes hors du tractus gnital fminin.


Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontan ou induit :

Diffrentes mthodes sont utilises pour prparer les ovaires au recueil ovocytaire : le cycle naturel,
l'induction de l'ovulation par citrate de clomiphne, les stimulations de l'ovulation par l'association
citrate de clomiphne/FSH recombinante ou l'administration de FSH recombinante en association ou
non avec un agoniste de la GnRH.

Le premier enfant n aprs un cycle de fcondation in vitro est le rsultat du recueil d'un ovocyte au
cours d'un cycle naturel (Steptoe 1978). Bien que cette mthode permette la slection naturelle d'un
ovocyte mature par les moyens de rgulations endognes, le transfert d'un seul embryon en rduit
l'efficacit en terme de taux de grossesse. Lors d'un cycle naturel, le taux de succs du recueil de
l'ovocyte est de 50 % et le taux de grossesse par cycle est d'environ 3 % seulement. Par ailleurs, le
recueil d'un ovocyte lors d'un cycle naturel requiert un monitorage de l'ovulation extrmement prcis
afin de dtecter le pic pr-ovulatoire de LH et raliser la ponction ovarienne avant la rupture
folliculaire. Le prlvement ovocytaire peut tre dcid soit partir du pic spontan de LH (il faut alors
accepter de raliser la ponction folliculaire et la FIV toutes les heures du jour et de la nuit), soit
partir d'une injection dclenchante d'hCG ds que le diamtre du follicule atteint 18 mm de diamtre
avec une scrtion strognique suprieure 150 pg/ml (la ponction est alors ralise 35 heures
aprs l'injection d'hCG).

Les cycles induits par le citrate de clomiphne (150 mg/jour pendant 5 jours en dbutant entre le
2me et le 5me jour du cycle) permettent le dveloppement de 1 3 follicules. Le taux de
grossesses cliniques par cycle est d'environ 10%. Le monitorage de l'ovulation a les mmes impratifs
que celui des cycles spontans. Compte tenu des faibles taux de russite et de la difficult du suivi de
ce type de cycle, les cycles spontans et induits sont, actuellement, trs peu utiliss pour prparer les
ovaires au recueil ovocytaire.

Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimul : stimulation contrle de l'ovulation :

Le but essentiel de la stimulation de l'ovulation pour fcondation in vitro est d'augmenter le nombre
d'ovocytes recruts, maturs et donc susceptibles d'tre fconds car le transfert de plusieurs
embryons augmente les chances d'obtenir une grossesse.

La stimulation de l'ovulation diffre donc de l'induction de l'ovulation : Le but de l'induction de
l'ovulation est d'amener une patiente anovulatoire ou dysovulatoire ovuler en se rapprochant le plus
possible de ce que serait une ovulation physiologique, c'est dire en provoquant la maturation et
l'ovulation d'un seul follicule. Inversement, le but de la stimulation de l'ovulation est d'augmenter les
phnomnes naturels de faon permettre la maturation simultane de plusieurs follicules. Ainsi, en
recueillant plusieurs ovocytes, les chances sont meilleures d'en avoir au moins un qui puisse tre
fcond in vitro. Si plusieurs embryons sont obtenus, les chances sont augmentes qu'au moins un
d'entre eux soit apte la nidation. C'est la principale raison pour laquelle la stimulation de l'ovulation a
t un des facteurs essentiels de la progression des rsultats thrapeutiques de la fcondation in
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vitro.

Un autre avantage de la stimulation de l'ovulation est de permettre de prendre le contrle du cycle et
donc de ne plus tre soumis aux phnomnes endocriniens spontans de la patiente. Cela permet de
raliser le prlvement ovocytaire l'heure choisie par l'quipe. Avec certains types de protocoles de
stimulation de l'ovulation (protocoles de programmation) il est mme possible de choisir l'avance le
jour o le prlvement pourra tre ralis, ou du moins tre sr de pouvoir viter de travailler durant le
week-end !

Mais un des inconvnients de la stimulation de l'ovulation est de raliser une maturation ovocytaire
sans doute moins complte et globalement de moins bonne qualit que si les processus de rgulation
physiologique sont conservs. En particulier, parmi les ovocytes ractivs, tous ne sont pas au mme
stade de maturation. Il y a une relative inhomognit de la cohorte ovocytaire recrute, ce qui se
traduit par un taux de fcondation plus faible que celui qui est constat lorsque le recueil ovocytaire a
t ralis aprs maturation physiologique (cycle spontan).

Les principes de la stimulation de l'ovulation sont de renforcer les processus de recrutement et de
maturation folliculaires, qui sont essentiellement dpendants de FSH. Lorsque la maturation folliculaire
est suffisante, l'administration de LH (ou de son quivalent, hCG) permet de reproduire le pic
provulatoire de LH pour induire la maturation finale de l'ovocyte.

Les protocoles sont trs varis.

Leur efficacit respective est parfois difficile comparer car un mme protocole peut donner des
rsultats diffrents selon la faon dont est monitore la rponse ovarienne, et selon les quipes. La
prescription de certains produits (gonadotrophines obtenues par gnie gntique, analogues
antagonistes de la GnRH) est rserve aux spcialistes en gyncologie et/ou gyncologie-obsttrique
et/ou en endocrinologie et mtabolismes.

La surveillance du protocole de traitement : le monitorage

Le monitorage correspond la surveillance cho-hormonale du dveloppement folliculaire lors de la
stimulation ovarienne afin de reprer le moment adquat du dclenchement et de cerner les situations
risque comme l'hyperstimulation ou les rponses ovariennes insuffisantes.

Les dosages plasmatiques

Un des critres essentiels du monitorage est constitu par l'valuation du taux d'estrognes
plasmatiques en dosant le 17 estradiol (E2) par dosage radioimmunologique ou
immunoenzymatique rapide.
Ce taux est d'autant plus lev que le nombre de follicules recruts est important, et que leur volume
(et donc le nombre de cellules scrtantes) est augment. Le taux d'estrogne est donc reli de faon
quantitative la rponse ovarienne. Il y a aussi une relation qualitative car l'volution du taux
d'estrognes a une influence pronostique sur le rsultat obtenu par fcondation in vitro. L'volution
estrognique la plus favorable est l'augmentation progressive et constante.

Le suivi rgulier du taux de LH est indispensable dans tous les protocoles qui ne comportent pas de
blocage hypophysaire. La survenue prmature d'un pic de LH amne le plus souvent annuler le
cycle. Le dosage peut tre ralis par mthode radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide
au niveau plasmatique, ou au niveau urinaire par mthode enzymatique. Dans les protocoles
associant un blocage de la scrtion endogne de LH (dsensibilisation hypophysaire par agoniste de
la GnRH ou blocage de l'action du GnRH par un antagoniste) le dosage de la LH est inutile.

L'chographie
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Elle permet d'avoir une notion morphologique du dveloppement folliculaire au niveau ovarien .
L'chographie renseigne donc sur le nombre de follicules qui ont pu tre recruts par la thrapeutique
de stimulation, ainsi que sur leur dveloppement (noter leur diamtre respectif) (Figure 2) . Sans qu'il
y ait de relation prcise entre la mesure du dveloppement folliculaire et le degr de maturation
auquel on est parvenu, la confrontation des donnes de l'examen chographique avec le taux
d'estrognes permet d'approcher cette notion. C'est essentiellement sur ces critres que sont prises
les dcisions de conduite de la stimulation et de dclenchement.

Cet examen permet galement de mesurer l'paisseur de l'endomtre et de dcrire son chognicit
dans le but d'valuer l'aptitude la nidation.

Les critres du dclenchement de l'ovulation
Ces critres peuvent tre variables selon la mthode de stimulation de l'ovulation. Avec l'utilisation de
la FSH recombinante seule, le volume folliculaire correspondant un ovocyte mature est plus faible
qu'avec les autres types de stimulation. Chaque type de protocole a donc ses propres critres de
maturit. Ces critres sont aussi variables d'une quipe une autre en fonction de la mthode de
dosage des estrognes, du matriel chographique employ et de l'oprateur. Le dclenchement est
le plus souvent ralis par injection de 5 000 10 000 UI d'hCG et la ponction folliculaire est
programme 34 36 heures plus tard. Ainsi, pour des raisons d'organisation du service cette injection
est effectue dans la soire pour une ponction le surlendemain matin.
Pour avoir un ordre d'ide, habituellement la dcision du dclenchement peut tre prise ds que trois
follicules atteignent 17-18 mm de diamtre, avec un taux d'estrognes de l'ordre de 1000 pg/ml (taux
analyser en fonction du nombre de follicules en volution).
Lorsque la rponse ovarienne est maladapte (trop ou trop peu), le cycle de traitement est annul.


La ponction folliculaire
Aux dbuts de la FIV, les prlvements folliculaires se faisaient par clioscopie. Progressivement les
mthodes de prlvement en ambulatoire sous contrle chographique se sont dveloppes et sont
devenues la mthode standard et unique de prlvement. Le plus souvent la ponction est effectue
par voie vaginale, la sonde vaginale d'chographie tant munie d'un guide qui permet le passage
d'une aiguille de prlvement de calibre suffisant.

Tout au long de la procdure du prlvement folliculaire il est important que les ovocytes recueillis ne
risquent pas d'tre en contact avec un produit toxique. Notamment il faut tre vigilant sur la faon dont
la salle d'opration est strilise (attention aux vapeurs toxiques) et sur l'emploi des agents
antiseptiques (rinage attentif des tissus pralablement aseptiss).
Le liquide folliculaire ainsi recueilli est immdiatement transmis au biologiste qui compte les
complexes cumulo-ovocytaires. Lorsque le laboratoire se trouve quelque distance du lieu o le
prlvement folliculaire a lieu, il est possible de transporter les liquides folliculaires sans altrer les
capacits de fcondation des ovocytes. Il est ncessaire d'observer quelques prcautions techniques,
notamment pour conserver une temprature la plus proche possible de 37 pendant toute la dure du
transport. Des enceintes isoles et chauffantes, munies de thermostats et de blocs mtalliques
servant de volant thermique sont utilises cette fin.
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LA PHASE BIOLOGIQUE

Traitement des spermatozodes
Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint ralise un prlvement de sperme. Dans certains cas
particuliers, l'quipe mdicale s'est assure d'une rserve suffisante de gamtes mles par auto-
conservation pralablement la stimulation folliculaire.

En FIV classique, il s'agit de prparer une suspension de spermatozodes dont les caractristiques
sont aussi proches que possible de celle qui se trouve dans le tractus gnital fminin en cas de
normospermie.


Il existe diffrentes mthodes de prparation des spermatozodes, mais la plus utilise est la
sparation du sperme sur un gradient de densit . Le culot obtenu est ensuite re-suspendu dans du
milieu de culture, le pourcentage de formes mobiles ainsi que la numration sont valus. En
fcondation in vitro, le nombre de spermatozodes ncessaires est d'environ 100 000/ml contenant un
ovocyte.


En fcondation in vitro avec micro-injection ou ICSI la mme squence est utilise lorsque que cela
est possible, mais ici, un seul spermatozode est introduit dans le cytoplasme ovulaire l'aide d'une
micro-pipette.

Les spermatozodes frais ou congels de toute origine (jaculat, biopsie testiculaire contenant des
spermatozodes) peuvent tre utiliss, condition qu'ils soient vivants.
Aprs prparation selon les techniques dj dcrites, les spermatozodes sont placs dans une
solution de poly-vinyl-pyrrolidone qui les immobilise par sa viscosit.
Le spermatozode retenu est charg dans la micro-pipette aprs cassure de son flagelle afin de lui
enlever toute mobilit. Il est ensuite introduit dans le cytoplasme d'un ovocyte dcoronis.

Traitement des ovocytes
Une des consquences de la stimulation est l'htrognit de la cohorte ovocytaire. Tous les degrs
de maturation peuvent tre constats. Dans la pratique actuelle, tous les ovocytes sont mis en
fcondation en FIV et seuls les ovocytes jugs matures aprs dcoronisation sont micro-injects en
ICSI.


- Observation des embryons
L'observation des zygotes peut avoir lieu 20 24 H aprs la fcondation in vitro. L'intrt de l'examen
dtaill des zygotes est de vrifier la ralit de la fcondation et d'en dtecter d'ventuelles anomalies.
Elle peut donner des renseignements utiles mais il y a souvent des faux positifs et des faux ngatifs.


L'examen des embryons se fait en principe 40 48 H aprs l'insmination. Cet examen, outre l'intrt
thorique qu'il peut prsenter, est trs utile au choix des embryons transfrer.


En effet, le taux de grossesse par transfert augmente avec le nombre d'embryons transfrs jusqu'
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un certain seuil, mais avec pour corollaire une majoration du risque de grossesse multiple. Diffrents
paramtres entre en ligne de compte (ge de la patiente, rang de la tentative.) et le choix du
nombre d'embryons transfrer doit tre dcid au cas par cas. Les embryons surnumraires, aprs
recueil du consentement du couple, peuvent tre congels. Ils feront l'objet d'un replacement aprs
prparation de l'endomtre sans repasser par toutes les tapes de la fcondation in vitro.

TRANSFERT EMBRYONNAIRE

C'est la dernire tape du processus de la fcondation in vitro. Elle pourrait paratre la plus facile car
sur le plan gyncologique le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent sans difficult. Mais il
doit tre prpar et ralis avec attention pour viter qu'un transfert embryonnaire inadquat soit la
cause de l'chec final de toutes les tapes antrieures. Il a lieu actuellement dans la majorit des cas
48 h de la ponction. Il peut-tre aussi plus tardif cinq ou six jours, au stade blastocyste, mais ceci
ncessite l'utilisation d'autres milieux de culture.
Le transfert a lieu en ambulatoire, le plus souvent au laboratoire de fcondation in vitro lui-mme afin
d'viter toute manipulation inutile et tout transport embryonnaire qui pourrait intervenir ngativement
sur ses capacits de dveloppement.
La phase lutale est habituellement soutenue par l'administration de progestrone naturelle parfois
associe de l'hCG en injectable selon les habitudes des quipe mdicales.
Le premier dosage de B hCG plasmatique a lieu 14 jours aprs la ponction folliculaire. Pour tre
interprtable le dosage de B hCG plasmatique doit tre fait au moins 7 jours aprs la dernire injection
d'hCG exogne pour viter un faux-positif.
COMPLICATIONS

Globalement, on peut estimer qu'une complication qui ncessite l'hospitalisation de la patiente se
produit de une deux fois sur cent. Cette frquence des complications est plus importante si on y
inclue les incidents, heureusement souvent mineurs et sans consquence, qui peuvent arriver. Mais il
ne faut pas perdre de vue que parmi les complications possibles, il en est de potentiellement graves
qui, si des soins appropris ne sont pas donns, peuvent aller jusqu' menacer la vie de la patiente.
C'est d'ailleurs probablement l que rside le danger essentiel, car, pris dans la routine des
traitements, il est possible de passer ct d'une complication sans en faire le diagnostic, ou de faire
ce diagnostic de faon retarde.

Complications lies la stimulation de l'ovulation

La liste des effets secondaires des traitements est longue : asthnie, cphales, mtrorragies,
mastodynies, bouffes de chaleur, troubles digestifs, pertes de mmoire... n'atteignant pas le niveau
de relles "complications", il faut savoir les diffrencier de ce qui pourrait tre un signe d'appel ne
pas laisser passer

1. Allergie aux produits utiliss :
Rare. Il s'agit alors souvent de ractions locales aux points d'injection, en particulier pour les produits
qui s'administrent par voie sous-cutane. Il faut souligner que cette raction est le plus souvent due
l'excipient et non aux chanes protiniques qui sont le principe actif du mdicament.
Ce n'est que de faon tout fait exceptionnelle qu'un rash plus important est signal, ou qu'une
raction plus importante amne remettre en cause l'utilisation du produit. Dans ce cas, avant de
conclure, il convient de faire une exploration allergologique complte comportant notamment les tests
cutans appropris.

2. Prise de poids :
S'agit-il d'un effet secondaire ou d'une complication ? De ce point de vue le regard de la patiente est
souvent diffrent de celui du mdecin. La variation de poids au cours d'une tentative de FIV est
habituellement peu importante, en moyenne de 580 g. Mais elle atteint dans certains cas 4 kg.
Surtout, c'est le cumul des prises de poids qui ont lieu au cours de tentatives successives qui peut
prendre des proportions importantes et amener la dcision d'interrompre les traitements.

3. Accidents thrombotiques :
La littrature en rapporte plusieurs cas. Le plus souvent l'accident thrombotique survient l'occasion
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d'un syndrome d'hyperstimulation. Mais ce n'est pas toujours le cas. La phase de stimulation des
ovaires s'accompagne de modifications significatives de l'hmostase qui sont trs probablement en
rapport avec l'hyperoestrognie induite par la rponse multifolliculaire. Chez des personnes
prdisposes ces modifications pourraient tre le facteur dclenchant d'une thrombose.

Les thromboses des stimulations ovariennes sont trs particulires car elles concernent volontiers le
territoire cave suprieur, pour des raisons qui ne sont pas encore bien comprises.

Est-il ncessaire de faire une tude complte de l'hmostase avant d'entreprendre une stimulation
ovarienne afin de dpister les sujets risque ? La frquence somme toute faible des accidents ne le
justifie pas. Mais l'interrogatoire clinique de la patiente doit comporter des QCMs sur les antcdents
thrombotiques personnels et familiaux et, un bilan de dpistage ralis lorsque ces antcdents le
justifient. De mme, il faut penser cette ventualit diagnostique, notamment lorsque la patiente se
plaint d'un dme inhabituel des membres suprieurs et/ou du thorax.

4. Modifications du cycle :
Le cycle qui suit immdiatement un cycle stimul peut tre lgrement modifi dans sa dure (allong
ou raccourci) et l'ovulation altre. Cette variation est inconstante et transitoire. Elle n'est plus
perceptible au-del de deux cycles spontans qui succdent un cycle stimul.

5. Syndrome d'hyperstimulation (HSO):
C'est la complication majeure des traitements de stimulation de l'ovulation. Un syndrome
d'hyperstimulation grave survient dans environ 2% des cycles stimuls en vue de fcondation in vitro.
L'HSO prsente des degrs de gravit divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel, et
plusieurs classifications existent. La classification de l'OMS est le plus souvent utilise.

Elle prsente 3 stades auxquels a t adjoint rcemment un quatrime stade appel HSO critique, qui
associe ascite majeure, syndrome de dtresse respiratoire, insuffisance rnale aigu, accidents
thrombo-emboliques et leucocytose importante.


6. Torsion d'annexe :
Survenant sur des ovaires augments de volume en raison du traitement. La sanction thrapeutique
est chirurgicale et il faut toujours tenter d'tre conservateur au maximum, mais l'ovariectomie, voire
l'annexectomie est parfois ncessaire.


7. Risque oncogne ?
Lanalyse de la littrature donne des rsultats discordants sur un surrisque ventuel de cancer du
sein, de lutrus ou de lovaire. En effet, il est difficile de faire la part des facteurs lis au terrain
(infertilit, nulliparit) de ceux lis au traitement administr. Mais cette interrogation justifie dautant
plus :
- un bilan pr-thrapeutique srieux avant toute stimulation,
- de limiter les stimulations ovariennes de mauvais pronostic,
- un suivi gyncologique rgulier au-del de la prise en charge en AMP.
Complications lies au prlvement ovocytaire

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A ses dbuts, la fcondation in vitro tait ralise partir d'ovocytes obtenus par clioscopie. Il fallait
donc citer parmi les complications possibles toutes celles en rapport avec ce geste invasif ralis,
dans la grande majorit des cas, sous anesthsie gnrale.

Aujourd'hui, sauf exception, tous les prlvements sont raliss sous contrle chographique par voie
vaginale. L'anesthsie gnrale n'est plus aussi strictement indispensable mais est souhaite par
certaines patientes.

Les complications de l'anesthsie font partie des complications possibles. C'est pourquoi il est
indispensable que tous les prlvements folliculaires soient faits en prsence d'un anesthsiste qui se
comporte avec ce type de patiente exactement comme il le ferait pour n'importe quelle autre
intervention : consultation de pr anesthsie, ventuels examens complmentaires en fonction des
antcdents et des facteurs de risque particuliers de la patiente, mise en place d'une voie veineuse,
prmdication...etc.

La ponction elle-mme comporte le risque de perforation d'organes ou d'effraction vasculaire. Il est
mme probable que la ponction involontaire d'organes pelviens a lieu de faon beaucoup plus
frquente que ce que l'on pense. Mais, heureusement, il n'y a habituellement pas de retentissement
clinique.

Par contre, la littrature mdicale ainsi que l'exprience clinique de tout centre d'Assistance Mdicale
la Procration, font tat de :

Complications infectieuses : de survenue secondaire, le syndrome clinique, d'abord pelvien, puis
rapidement abdominal, s'installe en deux trois jours, avec fivre croissante et troubles digestifs. Si le
traitement mdical est dbut suffisamment tt, la gurison peut tre obtenue sans avoir intervenir
chirurgicalement. Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduction
bactrienne inopportune l'occasion de la ponction transvaginale, ou une effraction digestive minime
qui suffit cependant contaminer le pritoine, ou encore, et c'est semble-t-il le mcanisme le plus
frquent, une flambe partir d'un foyer inflammatoire annexiel.

La contamination directe de l'ovaire par l'aiguille de ponction avec l'inoculation de germes dans un
milieu de culture favorable comme peut l'tre un corps jaune bien vascularis, peut tre l'origine
d'abcs ovariens. Comme pour tout abcs, le traitement mdical avant l'abcdation permet d'obtenir la
gurison, mais si du pus est prsent, seule l'vacuation chirurgicale viendra bout du tableau
clinique.

Complications hmorragiques : elles donnent le mme tableau clinique initial que les complications
infectieuses, essentiellement des douleurs abdominales, mais il y a en plus les signes d'anmie aigu.
Le plus souvent ce sont les ovaires qui saignent. Glace sur le ventre, surveillance attentive et tout
rentre dans l'ordre en quelques heures. Mais il arrive, heureusement rarement qu'il faille faire
l'hmostase chirurgicalement.
Il y a aussi parfois une hmorragie vaginale. L'extriorisation de sang et de caillots rend le diagnostic
ais. Un point en X sur le cul de sac qui saigne permet d'obtenir facilement l'hmostase.

Ces complications possibles et leur gravit potentielle imposent une prise en charge mdicale relle
des patientes qui ne font que transiter dans le service d'hospitalisation (le plus souvent hospitalisation
ambulatoire ou de jour). Notamment, la sortie rapide aprs la ponction ne doit pas tre systmatique,
contrle et autorisation mdicale sont indispensables.

Complications lies au transfert embryonnaire

Le plus frquemment, il est effectu par voie endo-utrine. En gnral anodin, il peut occasionner :

- malaise vagal (bradycardie, sueurs), crise de spasmophilie ou de ttanie. Ces manifestations sont le
fait du stress et de l'angoisse et sont minimises par la prparation du transfert : ralisation d'un "test
de transfert" en consultation, prmdication.
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- fausses route : il s'agit plus d'un chec de la FIV que d'une complication dans la mesure o un
transfert effectu hors de la cavit utrine(no-cavit, col, cavit abdominale) aboutira le plus souvent
une non implantation embryonnaire.

- syndrome infectieux : introduction de germes dans la cavit utrine lors du passage de l'endocol. Le
plus souvent, les germes sont dj prsents, et le transfert n'est que le facteur dclenchant de
l'infection. En gnral, un traitement mdicamenteux suffit. Mais il faut identifier le rservoir pour viter
la rcidive lors de tentatives ultrieures, et si ce rservoir est annexiel, cas le plus frquent, il faut
probablement faire une salpingectomie prventive.

ANALYSE DES RSULTATS

L'expression des rsultats et surtout leur interprtation pose des problmes particuliers en fcondation
in vitro. L'habitude est de les exprimer en "pourcentages de russite par rapport au nombre de
tentatives". Toute la QCM est de savoir ce que l'on entend par "russite" ou "succs" et par
"tentative".


Les rsultats globaux d'une activit de fcondation in vitro n'ont pas grande signification dans la
mesure o ils dpendent d'un grand nombre de critres qui peuvent fortement les influencer. Par
exemple, tel groupe dont le recrutement est plus orient vers les problmes de strilit masculine aura
des rsultats globaux plutt moins bons que ceux d'autres groupes. Si l'quipe choisit de fixer une
limite d'ge 37 ans, les rsultats devraient tre meilleurs que si des patientes de 40 ans sont
admises faire une tentative. Est-ce dire que cette quipe aura mieux travaill ? Ou encore, si une
quipe choisit de faire une politique de prvention des grossesses multiples en utilisant le plus
possible le cycle spontan et en limitant strictement le nombre d'embryons transfrs, ses rsultats
globaux devraient tre moins bons.

Il ne faut donc pas interprter la lettre les rsultats globaux d'une quipe. Ils ne sont qu'une image
grossire du travail ralis. De nombreux autres critres d'valuation doivent intervenir pour pouvoir
porter un jugement valable.
Ceci tant, les rsultats globaux permettent de connatre l'importance d'une activit, et l'chelle d'un
pays comme la France ils permettent de se faire une opinion sur ce qu'apporte la technique de
fcondation in vitro.

Le fichier national FIVNAT recueille au fur et mesure les donnes correspondant aux tentatives de
fcondation in vitro. Il permet donc de faire une analyse dtaille des rsultats en se basant sur de
grands nombres car la plupart des groupes franais collaborent ce fichier. Il faut souligner qu'il s'agit
l d'une organisation tout fait originale pour laquelle les groupes franais ont jou un rle de
prcurseur et qui commence tre copie par certains pays trangers.

Ces rsultats sont consultables sur le site Internet : http://perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/

A titre informatif, le bilan FIVNAT 2001 qui a regroup 39 718 tentatives donne les rsultats suivants :
FIV ICSI
Taux de grossesse /
ponction
21,6
%
24,4 %
Naissance d'au moins 1
enfant vivant par ponction
17,1% 21,1%
Diffrents paramtres viennent moduler ces chiffres : l'indication qui a conduit le couple en
fcondation in vitro, l'ge de la femme, le rang de la tentative

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES
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Ils ne faut pas les faire disparatre derrire la technique. Un couple qui n'arrive pas avoir les enfants
qu'il dsire est un couple en dtresse. Avant d'avoir recours la fcondation in vitro il a dj derrire
lui une longue histoire d'infertilit, depuis le moment de sa dcouverte (dcouverte progressive, au fur
et mesure des cycles infconds) en passant par la phase du bilan diagnostique et celle des
premires tentatives thrapeutiques conclues par un chec. Le recours une technique "artificielle"
n'est pas un traumatisme en soi, si elle devait se conclure par un succs. Mais l o les difficults
commencent, c'est lorsque "aprs tout cela", il n'y a toujours rien : Encore l'chec, et l'espoir qui
s'teint progressivement

Le profil psychologique parfois particulier des couples striles n'est pas la cause de la strilit ni de
l'chec du traitement. Il est la rsultante du vcu de la strilit et de l'usure apporte par les espoirs
dus. La technique de la fcondation in vitro, dans la mesure o elle aussi se conclurait par un
chec, peut apporter un surcrot de difficults psychologiques. Elles sont d'autant plus importantes
que la fcondation in vitro est une technique "lourde" aussi bien du point de vue de l'investissement
"temps" qui est demand au couple, que du caractre invasif et intrusif des examens et des
interventions mdicales et biologiques, ainsi que du point de vue de l'espoir qui est gnr, cette
mthode tant considre - tord plus souvent qu' raison - comme une technique miraculeuse ou un
ultime recours. Le couple va devoir une fois de plus assumer ce traumatisme psychologique. Certains
ne le peuvent pas, et si l'quilibre du couple est en pril il ne faut pas proposer ce type de traitement.

ASPECTS THIQUES ET RGLEMENTAIRES

La fcondation in vitro et son emploi en clinique humaine cre un champ nouveau d'interrogations que
l'homme doit se poser lui-mme. La fcondation in vitro est en effet une forme de "cration de la
vie". Sa ralisation ncessite un certain nombre d'interventions techniques sur lesquelles il est lgitime
de s'interroger. Surtout, elle donne accs aux embryons humains, ce qui peut tre le point de dpart
de toute une srie d'interventions possibles dont certaines sont sans doute justifies, mais pas toutes.

La fcondation in vitro n'est une technique acceptable dans ses applications l'espce humaine que
si sa pratique rpond un certain nombre de rgles. Ces rgles ont t dfinies par les professionnels
eux-mmes runis au sein du GEFF (Groupe pour l'tude de la Fcondation in vitro en France) dans
le "GBP-AMP"(cf dbut du cours).

D'un point de vue rglementaire, les Lois de biothiques du 29 Juillet 1994 encadrent notre pratique
en France. Elles sont actuellement en cours de rvision. A ce jour, l'A.M.P. est possible :
- chez des couples htrosexuels (et pas chez une femme seule),
- dont les deux membres du couple sont vivants au moment de la tentative,
- en ge de procrer,
- maris ou concubins pouvant faire la preuve d'une vie commune d'au moins 2 ans. L'quipe
mdicale doit avoir en son sein un biologiste et un clinicien agrs pour ces techniques. L'agrment
est nominal. L'quipe doit rendre un bilan annuel au ministre de la sant.

Points essentiels

Les techniques d'A.M.P. regroupent celles de l'insmination, de la Fcondation in vitro et de
l'injection intracytoplasmique de spermatozodes,
Elles sont encadres par les Lois de Biothiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes
Pratiques cliniques et biologiques en Assistance Mdicale la Procration,
La prise en charge des couples est pluridisciplinaire (gyncologue et biologiste au minimum, voire,
urologue, gnticien, psychologue, cytognticien, ),
Les indications sont multiples et discutes au sein de runions pluridisciplinaires des centres d
"A.M.P. agrs,
Le couple doit systmatiquement confirmer par crit sa demande d'A.M.P.,
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Pour chacun, des examens dits de scurit sanitaire sont raliss : srologies HIV 1+2, hpatite B,
hpatite C, syphilis,
Pour la majorit de ces techniques, sont associes une stimulation de l'ovulation et une
prparation du sperme ou une fcondation assiste in vitro,
Le taux de grossesse varie de 10 12 % par cycle en cas d'insmination et de 20 25 % en cas
de FIV,
Il existe des risques de complications dont ceux lis l'hyperstimulation des ovaires qui
ncessitent une prise en charge mdicale urgente.

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Maladies gntiques 1
Problmes poss par les maladies gntiques
Item 31 - Module 2
Objectifs :
Expliquer les bases du conseil gntique et les possibilits du diagnostic antnatal.
Expliquer les problmes lis la maladie et les retentissements de l'arrive d'un enfant
souffrant de maladies gntiques sur le couple et la famille.
Diagnostiquer la trisomie 21, en connatre l'volution naturelle et les principales
complications.

Sommaire
Introduction
Rappel
1 - Diffrents types danomalies chromosomiques
2 - Signes cliniques de Trisomie 21
3 - Evolution et complications
4 - Prise en charge mdico-psycho-sociale
5 - Conseils et informations
6 - Diagnostic prnatal de la Trisomie 21
7 - Mucoviscidose
8 - Mucoviscidose. Gntique et diagnostic prnatal
9 - Syndrome de l'X fragile
10 - Tableau clinique dun enfant prsentant un syndrome de lX fragile
11 - Prise en charge en cas denfant prsentant un syndrome de lX fragile
12 - Conseil gntique
Points essentiels

Introduction
Il existe trois groupes de maladies gntiques :
1. Les anomalies chromosomiques.
2. Les maladies monogniques.
3. Les maladies communes ou multifactorielles (non dtailles dans ce polycopi). Elles
constituent le groupe le plus important et le moins bien compris des pathologies humaines
composante gntique (diabte, hypertension artrielle, cancer, malformations congnitales.).
L'altration de plusieurs gnes et de facteurs d'environnement concoure l'apparition de ces
pathologies. Ce sont des maladies multifactorielles.


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Maladies gntiques 2
Rappel
I. Les anomalies chromosomiques
Les anomalies chromosomiques sont prsentes la naissance chez environ un enfant sur
300. L'une des plus frquentes est la trisomie 21 (1 cas sur 700 nouveau-ns). La plupart des
anomalies chromosomiques sont accidentelles (98%). Cependant, certaines sont en rapport
avec un remaniement chromosomique hrit d'un des parents (2%). Elles peuvent tre
reconnues chez le ftus (caryotype ftal).
6% des malformations, 2/3 des fausses couches du premier trimestre de la grossesse sont
lis une anomalie chromosomique. Plus de 30% des enfants ayant une anomalie
chromosomique sont porteurs d'une malformation svre.
Le caryotype contribue au diagnostic des anomalies chromosomiques. Chez l'enfant ou
l'adolescent, le caryotype est ralis devant un retard psychomoteur, un retard statural
important sans cause prcise (osseuse ou hormonale), un retard pubertaire associ
notamment des difficults scolaires et/ou des troubles du caractre. L'association d'une
dysmorphie faciale ou de malformations mineures est une indication supplmentaire.
II. Les maladies monogniques
Les affections connues dues des mutations d'un seul gne sont environ 6 000 ce jour.
Certaines sont frquentes : la mucoviscidose atteint 1 sujet sur 2500 en France mtropolitaine, la
drpanocytose affecte un sujet sur 500 dans la population des Antilles franaises. L'anomalie
gntique, invisible au caryotype, est transmise selon les lois de Mendel et peut parfois tre tudie
grce aux techniques de la biologie molculaire.
Elles rsultent de l'altration (mutation) d'un seul gne et prsentent un caractre hrditaire.
Chaque gne est prsent en double exemplaire sous la forme de deux allles.
Un individu est dit
homozygote lorsqu'il prsente deux allles identiques au niveau d'un gne
htrozygote quand les allles sont diffrents.
Un caractre (une maladie) est dit(e) :
dominant(e) quand le gne dfectueux s'exprime l'tat htrozygote
rcessif(ve) quand il ne s'exprime qu' l'tat homozygote.
La transmission des caractres suit les lois dcrites par G. Mendel. Elle est dite autosomique quand
le gne est situ sur une des 22 paires de chromosomes autosomes (les deux sexes sont concerns)
et lie I'X quand il est situ sur le gonosome X (le sexe masculin est essentiellement atteint).
1 Hrdit dominante autosomique :
Chaque descendant d'un sujet atteint (pre ou mre porteur du gne mut en un exemplaire) a une
probabilit de 1/2 (50%) d'tre atteint. Les maladies dominantes se transmettent verticalement de
gnration en gnration c'est--dire que chaque enfant atteint a un parent atteint (sauf mutation de
novo, survenue au niveau de l'individu). Les manifestations cliniques peuvent tre diffrentes d'un
sujet porteur l'autre du fait de l'expressivit variable de la maladie. La pntrance de la maladie est
dite complte lorsque tout porteur du gne mut dveloppe la maladie. Elle est incomplte, par
exemple 80%, si seuls 80% des porteurs manifestent des signes de la maladie.

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Maladies gntiques 3
2 Hrdit rcessive autosomique :
La probabilit d'avoir un enfant atteint, c'est dire homozygote pour le gne mut est denviron 25%
chaque grossesse, les deux parents tant indemnes mais porteurs du gne l'tat htrozygote. Les
enfants indemnes de la fratrie peuvent tre htrozygotes avec une probabilit de 2/3. Pour la
descendance des apparents d'un sujet atteint, en l'absence de consanguinit ou de cas comparable
dans la famille du conjoint, le risque est trs faible.
3 Hrdit rcessive lie I'X :
La transmission se fait habituellement sur le mode rcessif. Seuls les garons peuvent prsenter la
maladie, mais les filles peuvent tre conductrices et avoir des fils atteints. Chacun des fils d'une
femme conductrice (porteuse du gne l'tat htrozygote) a une probabilit de 1 sur 2 d'tre
malade; chacune de ses filles a la mme probabilit de 1/2 d'tre conductrice comme sa mre. Toutes
les filles d'un homme atteint sont conductrices, tous les garons indemnes.
1 - Diffrents types danomalies chromosomiques
1 - Les anomalies de nombre : elles rsultent d'une non-disjonction d'un chromosome entier lors de
la miose :
Trisomie (3 chromosomes d'une paire au lieu de 2), la formule chromosomique est : 47, XX ou
XY, + le n du chromosome surnumraire. Par exemple un garon trisomique 21 : 47, XY,
+21.
Monosomie (un seul chromosome au lieu de deux). Les monosomies sont ltales, sauf en cas
de monosomie de l'X ou syndrome de Turner, la formule tant : 45, X
Il existe galement les triplodies : tous les chromosomes existent en trois exemplaires (au
lieu de deux dans la cellule normale).
2 - Les anomalies de structure : elles rsultent de cassures suivies ou non de recollements; elles
sont dites quilibres lorsqu'elles ne s'accompagnent pas de gain ou de perte de matriel; dans le cas
contraire, elles sont dites dsquilibres. Il peut s'agir de :
Dltion : perte d'un segment de chromosome.
Inversion : double cassure d'un chromosome avec rotation de 180 du segment situ entre les
points de cassure, suivie d'un recollement.
Formation d'un chromosome en anneau avec perte de matriel.
Lorsque plusieurs chromosomes sont concerns, on peut observer des changes de
fragments entre deux chromosomes, ce sont les translocations. C'est dans ce contexte qu'un
parent porteur d'une translocation quilibre peut transmettre une anomalie sa
descendance ; celle-ci peut tre partiellement transmise et dsquilibre.
Les anomalies de nombre et de structure sont frquentes. Neuf fois sur dix, un dsquilibre entrane
un avortement spontan sans consquence ultrieure. La deuxime consquence importante d'un
dsquilibre d'une anomalie de structure est la survenue d'anomalies congnitales prsentant souvent
des caractristiques communes : retard de croissance, retard mental, anomalies somatiques.
2 - Signes cliniques de Trisomie 21
La trisomie 21 est la plus frquente des anomalies chromosomiques. Elle reprsente elle seule une
des grandes causes de handicap mental et se dfinit par la prsence d'un chromosome 21
surnumraire (47, XX ou XY, +21).

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Maladies gntiques 4
A la naissance, il existe :
Une hyperlaxit ligamentaire et une hypotonie.
Une peau sche et marbre.
Des membres avec des doigts courts.
Un pli palmaire unique au niveau des mains avec une brachymsophalangie et une
clinodactylie du 5me doigt.
Un espacement important entre les 2 premiers orteils et un sillon profond sur la plante des
pieds.
Une musculature abdominale hypotonique et des hernies frquentes.
Une dysmorphie faciale caractristique :
o Microcphalie (petite tte), occiput aplati, visage lunaire, arrondi de face et plat de
profil, la nuque est courte.
o Fentes palpbrales obliques en haut et en dehors, hypertlorisme, repli de peau
(picanthus) au niveau de l'angle interne de l'il. Anneau de petites tches blanches
autour de la pupille (tches de Brushfield).
o Nez triangulaire, racine du nez aplatie (aplasie des os propres du nez), conduits
narinaires trs troits.
o Oreilles petites, mal ourles, asymtriques, basses implantes.
o Petite bouche le plus souvent ouverte, macroglossie avec protrusion de la langue.
Il faudra rechercher des malformations associes :
Elles sont prsentes dans environ 1/3 des cas et sont responsables pour la plupart de la mortalit
prcoce.
malformations cardiaques (1/4 des cas), souvent inoprables ou responsables
d'insuffisances cardiaques : canal atrio-ventriculaire, CIV, CIA, persistance du canal artriel.
malformations digestives (stnose duodnale, imperforation anale.)
anomalies oculaires : cataracte, myopie, strabisme.
3 - Evolution et complications
Les complications
Elles sont, pour certaines d'entre elles, responsables de sur-handicap :
Infections frquentes : ORL, pulmonaires cutanes.
Complications orthopdiques lies l'hypotonie : scoliose, luxation de vertbres cervicales.
Complications hmatologiques : leucmies quinze fois plus frquentes, de mauvais
pronostic.
Complications thyrodiennes : hypothyrodie+++, responsable d'un ralentissement, d'une
aggravation de l'hypotonie, curable par un traitement substitutif.
Complications sensorielles : dfaut d'acuit visuelle, surdit souvent squelle d'otites
rptition ou parfois en rapport avec une obstruction des conduits auditifs par du crumen.
Obsit : erreurs alimentaires et boulimie compensatrice.
Lvolution :
Retard psychomoteur : Il est constant mais de degr variable. Son importance n'est pas
corrle au degr de dysmorphie ni la prsence d'anomalies associes et, en tout cas
fortement influenc par le vcu de l'enfant ainsi que son environnement psycho affectif et
ducatif mais aussi, par des problmes de sant tels que l'hypothyrodie (voir plus loin) ou des
sjours hospitaliers prolongs.
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L'enfant trisomique 21 est considr comme prsentant un retard mental moyen profond.
Les meilleurs QI se situant aux alentours de 80 et reprsentant la maturit d'un enfant d'une
dizaine d'anne, la moyenne se situant aux alentours de 60, reprsentant la maturit d'un
enfant de 6-7 ans.
o Retard des acquisitions motrices : L'hypotonie joue un rle majeur (constituant un
axe de lutte primordial pour les kinsithrapeutes), la position assise est
gnralement acquise vers l'ge de 10 mois, la marche vers l'ge de 2 3 ans.
o Retard de langage : Ncessitant un soutien orthophonique, le langage reste pauvre;
les troubles articulatoires et de phonations sont frquents, souvent majors par
l'hypotonie de la mandibule.
o Retard des acquisitions intellectuelles : rendant difficile la scolarisation aprs la
maternelle.
o Comprhension : Elle est le plus souvent relativement bonne et on peut le plus
souvent esprer une adaptation la vie courante, avec une relative autonomie, en
compensant les insuffisances dans les domaines scolaires et abstraits par une
certaine intelligence pratique.
o Diminution de la sensibilit : Ces enfants expriment peu la douleur physique.
o Affectivit : Trs dveloppe voir exacerbe, mais trs immature, caractrise entre
autres par une conscience prcoce et aigu de la diffrence, un manque de confiance
en soi, un besoin constant de rassurance, une peur des situations nouvelles et
inconnues.
Retard de croissance.
Dveloppement pubertaire normal pour les filles qui sont normalement rgles. Les
grossesses sont possibles avec un taux lev de fausses couches spontanes mais aussi, un
risque de grossesse volutive dont le produit peut tre soit un enfant normal soit un enfant
trisomique. Les garons sont quant eux striles.
Vieillissement prmatur : Environ 15% des trisomiques 21 sont encore en vie aprs 50
ans. Il existe souvent des anomalies caractristiques de la maladie d'Alzheimer
4 - Prise en charge mdico-psycho-sociale
Sur le plan mdical, la prise en charge par une quipe comptente est indispensable.
Sur le plan ducatif, la prise en charge doit tre prcoce afin de lutter contre les causes de
surhandicap (lutte contre l'hypotonie : kinsithrapie puis psychomotricit lorsque la marche
est acquise; orthophonie; prise en charge des parents : rle des associations+++). La
scolarit en maternelle est possible et souhaitable, la scolarit ultrieure adapter. Le but doit
tre une insertion dans le monde du travail, mais avec une dpendance qui les contraint une
ducation spcialise, avec un mode de vie protg.
5 - Conseils et informations
Linformation va dpendre du rsultat du caryotype du nouveau-n trisomique.
Sil sagit dune trisomie 21 libre, cest lanomalie habituelle (95 % des cas)
correspondant au caryotype 47, XY, +21 (ou XX, +21 sil sagissait dune fille). Cette anomalie
se produit par mauvaise sgrgation miotique, le plus souvent au cours de la premire
division de la miose maternelle. Dans la majorit des cas, le caryotype des parents est
normal. Mme si le conseil gntique est rassurant, le caryotype ftal est nanmoins propos
en cas de nouvelle grossesse car le risque de rcidive est de l'ordre de 1% quel que soit
l'ge maternel, sans que l'on en connaisse la raison exacte. En revanche, il nexiste pas
dindication pour un collatral.
Plus rarement, il peut s'agir d'une trisomie 21 par translocation (2-3 % des cas) : le sujet
trisomique 46 chromosomes. Il existe 2 chromosomes 21 indpendants et le troisime est
transloqu sur un autre des acrocentriques (le plus souvent le 14) soit la formule : 46, XX ou
XY, der (14 ; 21) (q10 ; q10), + 21. Il est impratif de raliser le caryotype des parents.
Dans la moiti des cas, celui-ci est normal et l'anomalie est survenue de novo la miose de
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Maladies gntiques 6
l'un des parents. Dans l'autre moiti l'un des parents est porteur de la translocation : il a 45
chromosomes, la translocation est familiale avec un risque de rcurrence de trisomie 21 qui
dpend du parent porteur (1/50 si c'est le pre et 1/10 si c'est la mre).
La trisomie 21 libre en mosaque (2-3% des cas) est un accident post zygotique survenu
soit sur un zygote trisomique soit sur un zygote normal (les cellules monosomiques ayant t
limines).
Les trisomies partielles sont habituellement le fait de sgrgation de translocations
rciproques intressant le 21. Le tableau est celui d'un syndrome de Down si le segment
distal du bras long du 21 est prsent en triple exemplaire. La rgion critique implique dans la
survenue du phnotype anormal est la rgion 21q22.2. Des sondes molculaires spcifiques
de cette rgion sont disponibles (diagnostic rapide possible par hybridation in situ : FISH).
Les facteurs favorisants sont reprsents principalement par l'ge maternel puisqu'il existe
une corrlation directe entre celui-ci et la frquence de survenue d'une trisomie 21. Ainsi, ce
risque est voisin d'1/1000 20 ans, pour atteindre 1/250 38 ans puis 1/50 45 ans. L'ge
du pre n'intervient pas et il n'y a pas d'effet connu en ce qui concerne les toxiques, les virus
et les radiations.
6 - Diagnostic prnatal de la Trisomie 21
Aujourd'hui, toutes indications confondues, le diagnostic prnatal permet de dpister plus de 70% des
trisomies 21.
Deux mthodes de diagnostic prnatal sont notre disposition en dbut de grossesse pour
analyser le caryotype ftal :
o la biopsie de trophoblaste ou choriocentse
o lamniocentse
Les indications du caryotype ftal sont bien dfinies :
Age maternel > 38 ans.
Antcdent d'anomalie chromosomique (enfant prcdent atteint, translocation quilibre
chez l'un des parents).
Anomalie chographique ftale quelque soit le terme.
Risque de T21 estim > 1/250 aprs tude des marqueurs sriques maternels.
Chez la femme jeune (< 38 ans), sont proposs pour le dpistage de la T21 :
Mesure chographique de la clart nucale ftale entre 11 et 13 SA.
Etude des marqueurs sriques maternels (14 et 18 semaines damnorrhe) et
prochainement marqueurs du premier trimestre (10-13 semaines) pouvant tre combins avec
la mesure de la nuque et lge maternel.
La recherche de signes indirects lchographie morphologique faite entre 21 et 23 SA.
Remarque : Tout diagnostic prnatal soulve des questions thiques, morales et religieuses qui
devront tre intgres dans lentretien avec le couple ; en effet, la dcouverte dune anomalie ftale
soulve la question de linterruption mdicale de grossesse. Elle est possible sur le plan lgal en
France quel que soit le terme de dcouverte de lanomalie. La dcision daccepter une I.M.G. est sous
la dpendance des centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal.


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Maladies gntiques 7
7 - Mucoviscidose
La mucoviscidose :
Il s'agit d'une pathologie gnralise des glandes exocrines, hrditaire, de transmission
autosomique rcessive, frappant les glandes sreuses et scrtion muqueuse. La variabilit
d'expression est grande. Sont touchs principalement l'appareil respiratoire, le tube digestif et ses
annexes (pancras, foie et voies biliaires), mais galement les glandes sudoripares et le tractus
gnital. Le test de la sueur est l'examen le plus utile et relativement le plus spcifique pour effectuer le
diagnostic de mucoviscidose.
Le test de la sueur montre un taux de chlore suprieur 60 micro-mo1/l, rpt plusieurs fois. Le
dpistage nonatal est possible par dosage de la trypsine immuno-ractive. Le diagnostic gntique
repose sur la mise en vidence des deux mutations responsable du gne CFTR. Leur recherche
commence par l'tude des mutations les plus frquentes.
Elle est de 1 sur 2000 1 sur 3500 naissances vivantes dans la population caucasienne (maladie
hrditaire la plus frquente). Elle est rare chez les sujets de race noire (1 sur 15000 1 sur 200 000
naissances) et chez les orientaux.
Avant de porter ce diagnostic, certains diagnostics sont recherchs
o l'asthme du jeune enfant est le principal diagnostic diffrentiel. Dans le doute, le test
de la sueur permet de trancher.
o Et dautres affections pulmonaires : corps trangers bronchiques, reflux gastro-
sophagien, dysplasie broncho-pulmonaire, dficit en IgA sriques, dficit en alpha-l-
antitrypsine, malformations broncho-pulmonaires, maladie des cils immobiles
(maladie de Kartagener), tabagisme passif.
Les expressions de la maladie sont trs polymorphes allant de formes mineures jusqu' des
formes graves entranant un dcs en priode nonatale.
Les manifestations respiratoires sont nombreuses : toux chronique, bronchites, dystrophie
thoracique, hippocratisme digital, pneumothorax, sinusite chronique, polypose nasale. Trois
germes pathognes sont principalement responsables de suppuration bronchique : le
staphylocoque dor, l'haemophilus influenzae, et surtout le pseudomonas aeruginosa.
L'atteinte broncho-pulmonaire volue par pousses et aboutit une dnutrition.
Les manifestations digestives se prsentent sous la forme d'ileus mconial dans 10% des
cas, d'ileus stercoral, d'invagination intestinale, de prolapsus rectal, de diarrhe chronique, de
statorrhe, de diabte insulino-dpendant par fibrose pancratique, de reflux gastro-
sophagien. Les manifestations hpatiques sont type d'ictre rtentionnel et de cirrhose de
type biliaire.
Les autres manifestations possibles sont une hypotrophie pondrale, des dmes, une
perte accrue de sel, une myocardiopathie non obstructive, une arthropathie.
Les manifestations gnitales comprennent une strilit masculine par atrsie des canaux
dfrents, une hypofertilit fminine mais les grossesses sont possibles.
Quelle est la prise en charge ?
Il est ncessaire d'avoir une quipe pluridisciplinaire : mdecin traitant, quipe para-mdicale
(kinsithrapeute, infirmire), centres spcialiss. Le traitement est symptomatique, ncessaire vie.
Son efficacit est prouve puisque la mdiane de survie est maintenant value 31,7 ans.
La dittique comprend un rgime hypercalorique, normolipidique, une utilisation de
vitamines liposolubles (A, D, E, K) et d'oligo-lments (Fer, Zinc, Slnium), une
supplmentation en chlorure de sodium, et en extraits pancratiques.
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Maladies gntiques 8
La kinsithrapie respiratoire doit tre rgulire et quotidienne. Arosolisation,
oxygnothrapie peuvent tre employes. Des exercices physiques suffisants et rguliers
sont conseills.
L'antibiothrapie est ncessaire en cas d'infection. D'autres thrapeutiques peuvent tre
utilises : bronchodilatateurs, fluidifiants, anti- inflammatoires, vaccins, immuno-modulation,
chirurgie pulmonaire, Dnase, amiloride, UTP, thrapie gnique, pharmacologie spcifique de
CFTR reprsentent les perspectives thrapeutiques. la transplantation pulmonaire, voire
hpatique, est un recours ultime dans les formes avances.
8 - Mucoviscidose. Gntique et diagnostic prnatal
La mucoviscidose est due une anomalie de la protine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Regulator factor) dont le gne est clon, localis en 7q31. Il s'agit d'une protine transmembranaire
qui est un canal chlore. Plus de 700 mutations sont connues. La mutation DF508 est prdominante
(68 %), mais plus frquente au nord qu'au sud de l'Europe. Parmi les autres mutations, un petit
nombre (7) dpasse le seuil de 1% dans la population franaise.
La transmission s'effectue selon un mode autosomique rcessif. La maladie ne s'exprime qu'
l'tat homozygote. Les parents htrozygotes, cliniquement sains, ont un risque de 1 sur 4 d'avoir un
enfant atteint. Les deux sexes sont atteints de faon gale. La probabilit d'tre htrozygote est de 2
sur 3 pour les frres et surs du sujet atteint. La recherche de mutations du gne CFTR est possible
chez tous les apparents pour prciser leur statut et est facilite par l'identification pralable des
mutations en cause chez le malade. Cette tude a un intrt dans le cadre d'un projet parental et doit
tre complte par la recherche de mutations chez le conjoint.
Il est donc souhaitable de savoir si le parent apparent cette nice est porteur de la mutation.
Sil ne lest pas, il ny a pas de risque de transmission de la maladie.
Sil est porteur, il faudra explorer son pouse :
o Si elle nest pas porteuse, il ny a pas de risque de transmission de la maladie,
o Si elle est porteuse, il y a un risque sur quatre que lenfant soit atteint ; il faudra
envisager un diagnostic prnatal
Le diagnostic prnatal est propos aux couples risque de 1 sur 4 en effectuant une biopsie de
villosits choriales 11-12 semaines d'amnorrhe pour tude de l'ADN ftal ( condition que les
mutations en cause aient t identifies chez le sujet atteint au pralable).
N.B. : Le dpistage nonatal permettant une prise en charge ultra- prcoce est mis en place en
France en Septembre 2001.
Le diagnostic peut tre suspect en cours de grossesse devant la dcouverte de signes
chographiques voquant une pathologie obstructive digestive : il sagit dune hyperchognicit
intestinal souvent trouv entre 17 et 23 SA
9 - Syndrome de lX fragile
Maladie lie au chromosome X, elle est la deuxime cause de retard mental gntique aprs la
trisomie 21 et la premire cause de retard mental hrditaire. Elle touche 1 garon sur 1500 et 1
fille sur 2500.
Elle est nomme " X fragile " parce que la portion terminale du bras long du chromosome X des sujets
atteints se dtache sur 10 40% des mtaphases lors de l'tude du caryotype : c'est le site fragile
FRAXA du chromosome X qui est situ en Xq27.3; la rupture est favorise par la culture pralable des
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Maladies gntiques 9
cellules en milieu appauvri en acide folique. L'anomalie responsable est lie la prsence d'une
mutation situe sur le bras court du chromosome X.
Cette mutation consiste en une rptition anormalement longue de triplets de base CGG, aboutissant
au blocage du fonctionnement d'un gne (FMRl pour Fragile Mental Retardation 1). Chez un individu
normal, cette rptition existe et lorsque le nombre de triplets CGG dpasse 50, la rptition
tendance s'aggraver (mutation instable), formant une prmutation. Cette prmutation, lorsqu'elle est
transmise par les femmes s'aggrave progressivement au fur et mesure des gnrations et lorsque le
nombre de triplets CGG dpasse 200, il y mutation et apparition du syndrome.
Les garons sont de loin les plus touchs, en rapport avec la transmission rcessive lie 1'X.
Cependant, il arrive que certaines filles soient atteintes d'un retard mental beaucoup plus modr.
10 - Tableau clinique dun enfant prsentant un syndrome de lX fragile
Il comporte :
Dysmorphie faciale : macrocphalie, visage long et troit, front haut et bomb, mchoire
prominente, grandes oreilles dcolles et bas implantes, lvre infrieure verse, incisives
mdianes de grandes tailles, strabisme frquent.
Macroorchidie.
Retard mental constant chez le garon, variable d'une famille l'autre, d'un individu l'autre
dans une mme famille (d'une intelligence sub-normale une dbilit profonde). La plupart
des garons atteints de l'affection ont un QI infrieur 50.
Troubles du comportement caractristiques : instabilit, hyperactivit (dmnagent tout),
angoisse. Evitement du regard. Strotypie des mains : battent des ailes. Difficults
entrer en relation, conduites d'vitement. Plus rarement conduites anti-sociales avec
agressivit. Ce comportement bien particulier est souvent confondu avec un autisme. Avec le
temps, il se modifie et n'est plus reconnu chez l'adulte.
Anomalies associes : scoliose, hyperlaxit ligamentaire, pilepsie frquente.
11 - Prise en charge en cas denfant prsentant un syndrome de lX fragile
Pas de traitement curatif.
Ncessit d'une identification prcoce du syndrome pour une prise en charge
multidisciplinaire prcoce et adapte (ducation spcialise, orthophonie, psychomotricit,
ergothrapie).
12 - Conseil gntique
La prsence d'une mutation complte entrane un retard mental chez 100% des hommes et 60%
des femmes. Les prmutations sont des expansions plus modres non mthyles retrouvs chez
des hommes dits normaux transmetteurs et chez la majorit des femmes vectrices sans retard mental.
La transition de prmutation mutation complte survient essentiellement par transmission maternelle
avec une probabilit qui dpend de la taille de la prmutation. Une femme ayant une prmutation de
60 CGG n' a qu'un risque faible d' avoir des enfants avec retard mental, alors que ce risque devient
trs important (40% des naissances) pour des prmutations de 90 CGG ou plus. Pour le conseil
gntique, il faut avoir l' esprit que toutes les mres d'un enfant atteint sont vectrices (porteuses
d'une prmutation ou d'une mutation complte) et ont donc un risque de rcurrence lev d' environ
40% en tenant compte de la pntrance partielle chez les filles. Une femme porteuse d'une
prmutation peut l'avoir hrite de son pre ou de sa mre ; elle est haut risque de dfaillance
ovarienne prmature (60%).
Un diagnostic prnatal par biopsie de trophoblaste ou amniocentse permet de prciser ces risques.
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Maladies gntiques 10
Points essentiels
La plupart des anomalies chromosomiques sont accidentelles (98%), non lies un
remaniement chromosomique hrit d'un des parents.
Les anomalies de nombre et de structure sont frquentes. Neuf fois sur dix, un dsquilibre
entrane un avortement spontan sans consquence ultrieure.
Les deux principaux lments de suspicion de la T21 la naissance sont lhypotonie axiale et
la dysmorphie faciale.
Les principales indications de prlvements ovulaires sont un ge maternel > 38 ans, un
antcdent d'anomalie chromosomique (enfant prcdent atteint, translocation quilibre chez
l'un des parents), une anomalie chographique ftale quelque soit le terme et un risque de
T21 estim > 1/250 aprs tude des marqueurs sriques maternels.
La mucoviscidose est la maladie hrditaire la plus frquente (1 sur 2000 1 sur 3500).
Son expression de la maladie est trs polymorphes allant de formes mineures jusqu' des
formes graves entranant un dcs en priode nonatale.
Le syndrome de lX fragile est une maladie lie au chromosome X ; cest la deuxime cause
de retard mental gntique aprs la trisomie 21 et la premire cause de retard mental
hrditaire.
Lorsque lanomalie chromosomique (X fragile) est transmise par les femmes, elle s'aggrave
progressivement au fur et mesure des gnrations.
La prsence d'une mutation complte entrane un retard mental chez 100% des hommes et
60% des femmes.

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Pubert normale et pathologique 1
Pubert normale et pathologique
Sommaire

1 - Pubert
2 - Pubert pathologique

Points essentiels

I. La pubert
Dfinition : Cest lensemble des manifestations cliniques et biologiques qui mnent de la quiescence
infantile la capacit reproductive.
A. Aspects cliniques de la pubert
Cette priode comporte plusieurs types de modifications :
- gnitales : acquisition de la maturation sexuelle
- corporelles : pousse de croissance, modification de la silhouette et des proportions du corps
- psychiques : modifications de la personnalit et du comportement
Le dbut se situe en moyenne vers l'ge de :
- 9-10 ans pour les filles ;
- 12 ans pour les garons. Le processus dure environ 6 ans et est achev, en moyenne vers 16 ans
chez la fille, vers 18 ans chez le garon.
B. Evaluation du dveloppement pubertaire en pratique courante
Elle est obtenue par des moyens simples : observation et mesure.
- orchidomtre, double dcimtre, toise.
- stades de TANNER.
A cette valuation clinique est associe une valuation paraclinique pouvant comporter :
- valuation de la maturation squelettique avec la radiographie de la main et du poignet gauches (par
convention internationale)
- tude de l'aspect des organes gnitaux internes chez la fille par l'chographie pelvienne.
- enfin, mais surtout pour l'tude d'anomalies, les examens biologiques sont d'une grande utilit.
II. Pubert pathologique
A. Absence et retards pubertaires
Il existe une difficult distinguer le retard pubertaire "simple" de l'hypogonadisme. Le problme
survient plus souvent chez le garon, il est le plus souvent intriqu avec un retard de croissance.
On parle de retard lorsque la pubert n'a pas dbut 2 ans aprs les limites habituelles, c'est dire 14
ans chez le garon et 12 ans chez la fille. Cette dfinition est d'ordre statistique (ge dpassant 2
carts-types au dessus de la moyenne) et on y englobe donc 3% de sujets normaux situs au del du
2me cart-type de la rpartition gaussienne.
Les premiers lments d'orientation sont le rapport entre l'ge statural (AS) et l'ge osseux (AO), et la
rponse des gonadostimulines (FSH et LH) la stimulation par le LHRH.
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Pubert normale et pathologique 2
1. Hypogonadisme hypergonadotrophique : Rponse trs leve au test la LHRH
a. Chez la fille
- Le syndrome de TURNER sera recherch en priorit => caryotype.
- La dysgnsie gonadique pure ne comporte pas d'anomalie chromosomique.
- Toute destruction ou lsion des ovaires peut tre connue par l'analyse des antcdents : torsion,
traumatisme, radiothrapie, chimiothrapie, chirurgie
b. Chez le garon
- Anorchidie congnitale ou acquise : examen clinique et interrogatoire permettront de retenir ce
diagnostic.
- Lsion de radiothrapie ou de chimiothrapie au niveau des gonades.
- (Syndrome de KLINEFELTER : pubert non retarde mais incomplte).
c. Dans les deux sexes :
- syndromes polymalformatifs varis
2. Retards pubertaires secondaires une cause connue
Ce contexte pathologique domine. C'est dire association du retard pubertaire un retard staturo-
pondral, un retard de la maturation osseuse et une maladie causale (viscrale, mtabolique ou
endocrinienne) :
- toute maladie chronique grave de l'enfance (ex. insuffisance rnale, asthme)
- malnutrition par maladie cliaque ou anorexie mentale
- maladies endocriniennes : dficit en GH trs souvent associ une maturation et donc une pubert
retardes, hypothyrodie, maladie de CUSHING, hyperprolactinmie, et toute intervention sur
l'hypophyse.
3. Retard simple et insuffisance gonadotrope
Rponse absente ou basse la LHRH
a. Retard Simple (ou adolescence diffre)
- La pubert se dveloppe aprs15 ans chez le garon, 13 ans chez la fille.
- Beaucoup plus frquent chez le garon et souvent mal tolre psychiquement des degrs divers.
- Dans ce cas il existe une cohrence dans l'tat de dveloppement : Age statural = Age osseux =
dveloppement pubertaire
- Il existe souvent d'autres cas dans la famille : parents, fratrie.
- Chez le garon, le volume testiculaire (environ 4 ml) est suprieur celui d'un enfant.
b. Insuffisance Gonadotrope
- Age Statural et Age Osseux sont en moyenne moins retards.
- Le volume testiculaire est faible (< 4 ml).
- On retrouve souvent un micropnis (taille de la verge infrieure 4,5 cm) et ou une cryptorchidie
traite ou opre uni ou surtout bilatrale.
- Quand s'y associe une anosmie, cette entit constitue le syndrome de KALMAN-DE MORSIER ou
Dysplasie Olfacto-Gnitale. Il existe souvent des cas familiaux d'hypogonadisme ou d'anosmie.
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Pubert normale et pathologique 3
=> Conduite tenir devant un retard pubertaire
Interrogatoire :
- On recherchera les antcdents personnels prinataux et familiaux : taille et notions de retard
pubertaire chez les parents et dans la fratrie.
- On recherchera les antcdents pathologiques notables : cryptorchidie, pathologies tumorales et leur
traitement.
- Le carnet de sant permettra galement d'tablir une courbe de croissance.
Examen Clinique :
- Etablir les stades de TANNER et examiner les organes gnitaux externes.
- Rechercher des signes associs : dysmorphie, anosmie, autres anomalies endocriniennes,
anomalies neurologiques, ophtalmologiques
Examens Complementaires
- Faire systmatiquement radiographie poignet et main gauches pour ge osseux et chographie
pelvienne chez la fille.
- Test au LHRH mais peu discriminatif s'il est ngatif.
- Test aux HCG chez le garon (donne la valeur fonctionnelle du tissu testiculaire).
- Recherche de dficits hypophysaires associs en GH, TSH
- Le taux de SDHA peut aider : haut dans l'insuffisance gonadotrope, bas dans le retard simple.
- En fonction de l'orientation : neuroradiologie et caryotype pourront tablir le diagnostic tiologique.
c. Traitement
Dans le retard pubertaire simple du garon, problme le plus frquent, la mise en route d'un traitement
dpend des circonstances et en particulier de la tolrance psychologique : traitement par andrognes
faible dose, testostrone ou oxandrolone sur 3 6 mois.
Substitution hormonale : testostrone chez le garon, stroprogestatifs chez la fille.
Traitements squentiels HMG-HCG et LHRH par pompe en injections sous-cutanes sont en fait
dcevants et plutt rservs l'ge adulte pour traiter les problmes de strilit souvent associs.
B Prcocits pubertaires
Dfinition : Survenue de la pubert avant 8 ans chez la fille, avant 10 ans chez le garon. Dfinition
statistique qui englobe les 3% de sujets normaux.
On doit distinguer la pubert prcoce vraie des pseudo-puberts prcoces et des puberts prcoces
partielles.
1. Pubert prcoce vraie ou centrale
Due une activation prcoce de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
a. Clinique
Plus frquent dans le sexe fminin.
1er pic de frquence 3 ans et 2me pic 5 ans.
Apparition de caractres sexuels secondaires, le plus souvent dveloppement des seins et/ou de la
pilosit pubienne.
Chez le garon : apparition de CSS dont l'augmentation bilatrale et symtrique du volume
testiculaire.
Acclration de la vitesse de croissance.
Acclration de la maturation osseuse.
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Pubert normale et pathologique 4
b. Etiologies
Idiopathique :
- dans 80% des cas chez la fille,
- dans 20 % des cas chez le garon.
Dans un contexte connu :
- Gliome du chiasma (RECKLINGHAUSEN).
- Radiothrapie de l'encphale.
- Hydrocphalie
Dans un contexte facilement reprable :
- Anomalies cutanes, neurologiques ou ophtalmologiques.
- Anomalies osseuses. ( part car "priphrique" syndrome de MAC-CUNE ALBRIGHT)
Dans un contexte ou elle parat isole
- RECHERCHE D'UNE TUMEUR (gliome, hamartomes, autres tumeurs intra-crniennes -
astrocytomes, dysgerminomes secrtants des HCG)
- radiographie de crne.
- examen ophtalmologique (champ visuel).
- scanner - IRM.
- marqueurs tumoraux : Les tumeurs secrtant des HCG se prsentent comme une pubert centrale
mais les HCG remplacent la LH effondre au test au LHRH comme la FSH
c. Traitement
En dehors du traitement ventuel de la pathologie causale.
Deux motivations :
- petite taille finale,
- tolrance psychologique.
Dcapeptyl injection IM mensuelles. La premiere injection chez la fille est entoure d'un traitement
oral par antistrognes (androcur) pour viter les effets d'une privation strognique (hmorragie
gnitale).
2. Pseudo-pubert prcoce
- Elles sont beaucoup plus rares, souvent faciles reprer.
- Elles peuvent tre isosexuelles ou htrosexuelles.
- Le test au synacthne constitue un outil diagnostic de base.
Etiologies :
- Hyperplasie Congnitale des Surrnales (forme rvlation tardives) :
- virilisation chez la fille,
- virilisation chez le garon avec testicules de petit volume.
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- Origine Tumorale
- L'enqute tiologique vise alors reprer l'origine de la scretion des andrognes ou des
strognes.
- Tumeur surrnalienne (secrtion d'andrognes, rarement d'strognes).
- Tumeur ovarienne (secrtion d'strognes et parfois d'andrognes).
- Tumeur testiculaire (l'un reste de petit volume, scrtion de HCG).
- Tumeur secrtant des HCG.
3. Pubert prcoce dissocie
Apparition d'un caractre sexuel isol : diffrencier du dbut d'une pubert prcoce vraie :
- prmature thlarche = seins chez la fillette : entre 1 et 3 ans, faisant parfois suite l'intumescence
mammaire post-natale qui peut persister jusqu' 18 mois. L'volution se fait vers la rgression
spontane.
- prmature pubarche ou ardrnarche = pilosit pubienne
par lvation des andrognes surrnaliens, diffrencier d'une forme rare d'hyperplasie congnitale.
prmature
mnarche = hmorragie gnitale isole
=> Conduite tenir devant une suspicion de pubert prcoce
Le problme le plus frquent sera, chez la fille d'tablir la ralit du caractre prcoce de cette
pubert, chez le garon d'tablir le diagnostic tiologique. Il faut garder l'esprit que tout facteur
acclrant la maturation peut secondairement aboutir un tat de maturation avance qui peut
comporter une pubert prcoce vraie.
Interrogatoire
- On recherchera les antcdents personnels prinataux et familiaux : taille et notions d'une pubert
avance chez les parents et dans la fratrie. On recherchera les antcdents pathologiques notables :
pathologies tumorales et leur traitement.
- Le carnet de sant permettra galement d'tablir une courbe de croissance.
Examen clinique
- Etablir les stades de TANNER.
- Etablir le caractre central ou non de ce dveloppement pubertaire.
- Rechercher des signes associs : dysmorphie, autres anomalies endocriniennes, anomalies
neurologiques, ophtalmologiques
Examens complmentaires
- Faire systmatiquement radiographie poignet et main gauches pour ge osseux et chographie
pelvienne chez la fille.
- Test au LHRH, testostrone.
- Le taux srique d'stradiol est peu fiable, on lui prfre l'urocytogramme ou le frottis vaginal
(ralisation plus dlicate chez la petite fille).
- Test au Synactne, en particulier si orientation vers une pseudo-pubert prcoce.
- Marqueurs tumoraux : HCG et alpha-fto-proteines.
- En fonction de l'orientation : imagerie crbrale, abdominale, gonadique pourront tablir le diagnostic
tiologique.
a. Traitement
Le traitement tiologique comportera selon les cas chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, traitement
d'une hyperplasie des surrnales par hydrocortisone. Le traitement par DECAPEPTYL est trs
efficace et permet la rgression partielle des CSS, il doit toujours tre associ une attitude de
soutien devant des manifestations souvent difficiles vivre pour l'enfant et sa famille.

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Pubert normale et pathologique 6
Points essentiels
Le problme le plus frquent sera, chez la fille d'tablir la ralit du caractre prcoce de cette pubert, chez le garon
d'tablir le diagnostic tiologique.
En cas de pubert prcoce, il faudra tablir les stades de TANNER, rechercher des signes associs, apprcier le degr
de maturation osseuse et raliser des dosages hormonaux (testostrone, stradiol) et un test au LHRH puis en fonction
des orientations.
Dernire mise jour : 10/10/2007


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Sexualit 1
Sexualit normale et ses troubles
Item 40 - Module 3
Objectifs :
Identifier les principaux troubles de la sexualit.
Dpister une affection organique devant un trouble de la sexualit.
Savoir aborder la question de la sexualit au cours d'une consultation.

Sommaire :
Introduction
1 - La physiologie du rapport sexuel normal
2 - Causes de difficults sexuelles
3 - Principaux troubles de la sexualit
4 - Comment aborder un trouble de la sexualit ?
Points essentiels

Introduction
15 % 70 % des femmes rapportent des difficults sexuelles temporaires ou permanentes.
La sexualit est un lment de qualit de vie difficile apprcier.
Les mdecins sont gns pour aborder scientifiquement la problmatique de la sexualit.
Pour que la sexualit fminine soit panouie il faut :
une intgrit anatomique avec quilibre neuro-hormonal
intgrit vulvo-vestibulaire, sensibilit clitoridienne normale
une vie de couple panouie.
des conditions socio-conomiques favorables
une libido intacte, la reconnaissance du plaisir et de l'orgasme
1. La physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) comporte 4 phases :
la priode d'excitation avec lubrification et exacerbation du dsir
le plaisir sexuel avec monte progressive ou rapide vers une phase de plateau
l'orgasme unique ou multiple chez la femme
la phase de rsolution avec sensation de bonheur et de plnitude
2. Causes de difficults sexuelles
Certaines conditions exposent aux difficults sexuelles :
Parmi les antcdents :
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Sexualit 2
o De traumatismes psychiques souvent provoqus par les abus sexuels pouvant
survenir dans l'enfance (harclement, attouchements, viols)
o De traumatismes physiques : malformations, maladie infectieuses, chirurgie gnitale,
squelles d'accouchement (neuropathie d'tirement, squelles d'pisiotomie,
malposition utrine acquise)
o Tabous ducatifs, image de la sexualit parental ngative
o Identification maternelle
o Carence affective, absence dempreinte en terme de tendresse
o Empreinte 1re exprience sexuelle ngative, adolescente non prte , pour faire
comme les autres etc.
Image ngative de soi (obsit)
o dpression
Certaines pathologies
o Infections gnitales : vulvite mycosique ou herptique
o Endomtriose
o Lichen sclro-atrophique vulvaire ou rosif vaginal
o Stnose post-chirurgicale
3. Principaux troubles de la sexualit
Il faut bannir dfinitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigidit : ce terme est trop
galvaud pour continuer tre utilis.
Il faut diffrentier : le vaginisme (primaire et secondaire), les troubles du dsir (Anaphrodisie primaire
ou secondaire) et les troubles du plaisir (Anorgasmie primaire et secondaire).
1/ Le vaginisme
Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique :
C'est un spasme infranchissable de la musculature prinale (releveurs de lanus et adducteurs)
rendant impossible lacte de pntration vaginale.
A l'origine de ces vaginismes, il y a :
une ducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec culpabilisation des
plaisirs du corps,
un traumatisme affectif : viol, inceste,
une tendance homosexuelle latente.
Parfois il s'agit d'un problme psychologique entranant le rejet du partenaire. Le vaginisme
symbolise le refus d'une relation vcu comme tat d'infriorit avec un homme que l'on
mprise.
L'examen gyncologique est impossible (spculum ou TV) et pourtant, les rapports rotiques sont
prsents avec dsir et plaisir clitoridien.
Le couple est souvent solidaire autour du symptme, et vit une relation de couple qui peut tre
satisfaisante, ce qui l'amne consulter que tardivement lors d'un dsir d'enfant.
La prise en charge est sexologique.
Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gyncologique
complet.
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Sexualit 3
Il est gnralement li une lsion du vagin. La pntration est devenue impossible la suite d'un
traumatisme :
Traumatisme gyncologique : vaginite mycosique, vaginite trichomonas, vaginite atrophique
de la mnopause.
Traumatisme obsttrical : dchirure, pisiotomie mal rpare.
Traumatisme iatrogne : cobalthrapie
Traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l'accouchement, brides
hymnales, Masters et Allen, jaculation prmature, mari passif ou agressif.
Traumatisme psychologique : adultre, choc affectif, dcs.
Traitement :
1 Traitement spcifique d'une lsion organique.
2 En l'absence de lsion organique : sance de traitement psychosomatique :
Il comprend 2-3 sances avec explication anatomique lui montrant sur des schmas comment est
constitu l'appareil gnital. Il faut faire prendre conscience la femme de son appareil gnital et l'aider
surmonter son angoisse, puis des sances ou la femme explore son corps.
Elle introduit ensuite elle mmes des bougies de Hgar de calibre croissant avec exercice de
contraction et de relchement. Quand elle est parvenue un calibre correct elle est invite explorer
elle mme sa cavit vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer domicile des exercices
de contractions et relchement des releveurs sur son doigt.
Les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps.
2/ L'anaphrodisie est classiquement l'absence de dsir.
On distingue :
- Les anaphrodisies primaires :
C'est une femme qui n'a jamais prouv de dsir et peut mme ignorer la possibilit de celui-ci.
L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficults sexuelles (cf. plus haut).
En insistant sur :
l'histoire familiale, les conditions de son ducation sexuelle ou son absence,
les pisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence.
La prise en charge reposera vers une thrapie cognitivo-comportementale avec recours un
sexologue ou neuropsychologue.
- Les anaphrodisies secondaires : Elles s'installent aprs une priode ou le dsir existait, elles sont
moins bien acceptes.
Les principales causes organiques sont :
La pilule favorise quelquefois les troubles du dsir :
Perturbation de l'quilibre hormonal et neuro-endocrinien
Les composantes psychologiques ne peuvent tre limines : dsir inconscient de
grossesse, perte de la matrise du choix du moment des rapports sexuels.
Les causes endocrinienne : au moment de la mnopause, Certaines femmes ne sont plus
attires par les relations sexuelles : une insuffisance strognique peut tre corrige.

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Sexualit 4
Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques.
choc motionnel de la dfloration,
omission des caresses prliminaires. " Il ne me caresse jamais ",
impuissance ou jaculation prcoce du mari
discours du mari choquant,
nudit mal accepte,
manque de synchronisation peut tre en cause,
conditions sociales de la vie du couple peuvent tre en cause :
o cohabitation dplaisante de la belle-famille
o exigut de l'appartement avec intrusion frquente des enfants,
infidlit du mari.
dpression
strilit ; il existe une sensation d'inutilit des rapports ou rapport date fixe perturbant la
sexualit et donc le dsir.
femme ayant subi une hystrectomie qui devient frigide avant l'intervention.
psychotrope : ils permettent de retrouver un quilibre ou entranent une anaphrodisie.
Le traitement de l'anaphrodisie est difficile :
Information sur la sexualit,
Dmonstration de la normalit physique pour rassurer
Confier la patiente un sexothrapeute
Traitement adjuvant : strognothrapie dans le cadre d'une anaphrodisie secondaire
attribue la mnopause.
3/ L'anorgasmie
C'est une souffrance exprime par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense
qu'est l'orgasme.
L'orgasme est habituellement diffrenti en orgasme vulvo-clitoridien et en orgasme vaginal (deep
orgasm des anglosaxons). Le cerveau est l'organe sexuel essentiel.
En fait le plaisir orgasmique est une acquisition issue dun processus dvolution, dhumanisation de la
sexualit schappant de la ncessit dune dimension purement reproductrice.
La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psycho-sexuel
La prvention des troubles de l'orgasme peut se poser pour les indications d'hystrectomie pour
pathologie bnigne. La conservation du col utrin pouvant tre utile aux femmes qui prcisent la
prsence d'un orgasme profond dit de "percussion".
4/ L'apareunie
par absence congnitale de vagin ou syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser : trompes,
ovaires normaux mais utrus atrophique rduit deux cornes rudimentaire.
par pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d'utrus et la prsence de
gonades souvent en situation ectopique (Testicules fminisant). Il s'agit d'une insensibilit
complte aux andrognes. Il s'agit d'une maladie hrditaire rcessive li au chromosome X.
Le gnotype est XY, les gonades sont males. Le phnotype est fminin la naissance et le
reste la pubert avec dveloppement des seins et d'une morphologie fminine parfaite
hormis l'appareil gnital.
Dans ces tableaux le syndrome de Rokitanski reprsente 90 % des absences congnitales de
vagin, le syndrome d'insensibilit aux andrognes 8 %, l'absence isole de vagin partielle ou
totale 2%.
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Sexualit 5
Dans tous ces cas il existe un petit rcessus infrieur vestibulaire qui drive de la paroi
postrieure du sinus urognital et dont l'origine est diffrente des canaux de Muller. Ce petit
vagin est susceptible de se distendre la suite de rapports naturels persvrants qu'il faut
encourager (mthode non opratoire de Franch). Si le rsultat est insuffisant un clivage
intervesico-rectal permettra de crer un neovagin que l'on pourra recouvrir en partie de
muqueuse. Dans le cas d'insensibilit aux andrognes par mutation du gne du rcepteur, le
risque de dgnrescence maligne des gonades impose aprs la pubert une castration
complte par un traitement estrognique substitutif vie.
5/ Les dyspareunies : 3 % des couples
Dfinition : ceux sont des douleurs dclenches par les relations sexuelles.
Les facteurs psychiques sont importants. Ce sont des douleurs vraiment lies la pntration avec
retentissement sur la vie sexuelle et son quilibre psycho-affectif.
On distingue 3 types de dyspareunie :
1) Les dyspareunies superficielles ou d'intromission.
Il faut rechercher
une troitesse pathologique : une bride hymnale, hypoplasie vaginale, atrophie vaginale
avec au maximum lichen sclro-atrophique, myorraphie trop serre des releveurs aprs cure
de prolapsus,
des lsions cicatricielles sclreuses du prine aprs pisiotomie ou dchirure obsttricale
un herps, un eczma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite,
des condylomes.
2) Les dyspareunies de prsence lies
une vaginite avec tat inflammatoire important,
une mycose souvent associe un prurit vulvaire,
une atrophie muqueuse aprs la mnopause ou aprs une castration chirurgicale non
traite,
une scheresse pathologique des muqueuses gnitales,
un raccourcissement vaginal post opratoire.
3) Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc
Elles ont toujours une cause organique :
inflammation pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne,
endomtriose +++ (rechercher les nodules bleutrs du fond vaginal au spculum et des
nodules au toucher des ligaments utro-sacrs
Et parfois, une rtro-version utrine
Les dyspareunies profondes ncessitent souvent une coelioscopie pour faire le diagnostic de la cause
et en particulier rechercher et traiter l'endomtriose.
La dyspareunie peut voluer vers la gurison quand la cause a t traite. Une meilleure acceptabilit
est permise par les prises en charge de thrapie cognitivo-comportementale, mais parfois
l'aggravation se manifeste par apparition dun vaginisme, dune anaphrodisie, dune anorgasmie ou
dune conjugopathie.
On peut consulter sur ce sujet le site web : www.masexualite.ca
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Sexualit 6
4. Comment aborder un trouble de la sexualit ?
Alors que linfertilit amne trs rapidement la femme ou le couple a consult, la consultation du
praticien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de
la consultation en gyncologie. Le sujet est le plus souvent aborder la fin de la consultation et il faut
viter de rpondre : nous en reparlerons une prochaine fois ou cela va sarranger avec le
temps .
Les mdecins nosent pas demander leurs patientes si elles ont un problme de sexualit pourtant il
faut penser lors de linterrogatoire de la malade lui poser des questions sur sa sexualit. Les
troubles le plus souvent invoqus concernent les rapports sexuels douloureux, la frigidit, le
vaginisme.
Des enqutes ont montr que les patientes souhaitent parler des leur troubles sexuels mais quelles
sattendent aussi a ce que leur praticien aborde le sujet. Le problme est que certains mdecins ont
du mal aborder ce sujet car il sont gns, craignent que les femmes interprtent mal leurs question,
ils craignent que cela prenne du temps, qu il nont pas assez de connaissances et quil nont pas de
solutions appropries
Pourtant demander une patiente ses antcdents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le
mdecin car les rponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi.
Points essentiels
La frquence est difficile chiffrer mais probablement importante
Les conditions pour une russite sexuelle sont : une intgrit anatomique avec quilibre
neurohormonal, des conditions socioculturelles favorables (milieu d'ducation) et labsence
dantcdents de traumatismes psychiques et une vie de couple panouie
Devant une anaphrodisie, une anorgasmie, une dyspareunie primaire ou un vaginisme, le
contexte socio-psycho-culturelle doit tre valu
En cas dapareunie, on recherchera une malformation des organes gnitaux externes
En cas de dyspareunie superficielle ou dintromission, une pathologie infectieuse, une
pathologie tumorale ou une atrophie vulvo-vaginale doit tre recherche
En cas de dyspareunie profonde, une pathologie cervicale ou pelvienne (endomtriose,
squelles de salpingite) doit tre recherche.

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La mnopause
Sommaire :

Introduction

1 - Diagnostic de mnopause
2 - Examen clinique
3 - Consquences court terme de la mnopause
4 - Conditions pour envisager un THM

Points essentiels

Introduction :
Les dfinitions usuelles :
On dsigne par mnopause le moment o les rgles s'arrtent dfinitivement. Cependant, il n'est pas
toujours ais de dterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent
encore survenir aprs une priode d'amnorrhe de quelques mois.
Le diagnostic de mnopause est donc rtrospectif devant la constatation d'une amnorrhe d'une
dure suprieure ou gale 12 mois.
Elle survient vers 50-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernes.
Lesprance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie
pendant cette priode. Il est donc important dapprcier les manifestations prsentes dans cette
priode afin de juger de lopportunit dun traitement prventif et/ou dexplorations particulires.
Aujourdhui, 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la mnopause (THM),
40% entre 50 et 55ans mais 50% abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier
les avantages et les inconvnients du THM afin dadapter nos conseils vis--vis des femmes
mnopauses.

I. Diagnostic de mnopause
Classiquement les signes d'appel associent une amnorrhe vers l'ge de 50 ans associe des
signes climatriques :
- bouffes de chaleur,
- Crises de sueur nocturne
- scheresse vaginale
D'autres signes seront recherchs : troubles du sommeil, cphales, douleurs articulaires, troubles de
l'humeur et du caractre.
Il est thoriquement ncessaire dattendre 12 mois damnorrhe pour parler de mnopause.
En fait la prise en charge se justifie si les signes climatriques gnent la qualit de vie.

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II. Examen Clinique
Il comporte :
Interrogatoire : antcdents familiaux et personnels (phlbite, cancers, fractures)
Vrifie lexistence dune amnorrhe
Apprcie limportance des troubles climatriques
Examen clinique
Gnral (poids, TA, tat veineux,). La mesure de la taille est ncessaire pour prciser s'il y a perte
de taille. Une perte de plus de 3 cm est une indication l'ostodensitomtrie.
Gyncologique
- seins
- Vulve (trophicit)
- Col utrin : la prsence de glaire tmoigne de l'imprgnation estrognique (vrification des FCV).
- Touchers pelviens : recherche de pathologies utrines et annexielles
Dans cette situation, des examens complmentaires sont raliss :
- pour confirmer le diagnostic de mnopause :
- sil existe des difficults pour diagnostiquer lamnorrhe ( hystrectomie)
- si ce tableau est incomplet ou survient un ge inhabituel (< 40 ans) c.f . mnopause prcoce voir
cours sur amnorrhe secondaire
- ventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prlvement au 7me jour
aprs la dernire prise du THS)
- dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 30 UI/l et E2 < 30pg/l

- pour valuer les risques et les bnfices du traitement ventuel :
- Biologique : cholestrol, triglycrides, glycmie
- Mammographie (si non ralise depuis moins de 2 ans)
- Frottis faire si non raliss depuis 3 ans
- La Densitomtrie minrale osseuse par technique biphotonique est demande devant des facteurs
de risque d'ostoporose ou systmatiquement pour valuer la DMO pour certains.
- L'chographie pelvienne devant des signes d'appel.
Une information sur les consquences de la mnopause et sur THM
N.B. : En cas d'amnorrhe de moins de 12 mois ou si l'examen clinique rvle une imprgnation
estrognique (prsence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S'il est
ngatif (pas d'hmorragies de privation aprs la prise de 10 12 jours de progestrone ou d'un
progestatif), ce test permet de vrifier quil existe bien une hypo-oestrognie (<= mnopause). Au
contraire, la survenue de rgles tmoigne d'une persistance dun fonctionnement ovarien avec
scrtion d'estrognes
III. Les consquences court terme de la mnopause
A. Le Syndrome climatrique
Il correspond aux consquences de l' hypo-oestrognie. Ces manifestations sont trs variables dune
femme lautre, dans leur frquence, intensit, moment dapparition et dure.
Les bouffes de chaleur :
Elles sont constates dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Leur intensit est variable depuis la
simple rougeur de la face jusqu' la grande bouffe de chaleur vasomotrice dfigurant la femme : la
rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. Elles cdent une
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oestrognothrapie modre. Les bouffes de chaleur traduisent vraisemblablement un dsordre au
niveau des amines crbrales, dsordre spcifiquement induit par la carence oestrognique
mnopausique. Elles durent en gnral quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des
annes : 15% des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de BVM.

D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en priode mnopausique. Ces troubles ne
sont pas toujours lis la carence oestrognique. Il s'agit de trouble de lhumeur (irritabilit, tat
dpressif, anxit, tristesse) chez 40 % des femmes, dune insomnie, de pertes de mmoire, de
scheresse vaginale pouvant tre lorigine de dyspareunie, de modifications de la libido, de
modifications de la voix, etc
Vulve, vagin, utrus
L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement aprs la mnopause.
Grandes et petites lvres s'amincissent, ses dpigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des
petites lvres pouvant disparatre totalement.
L'orifice vulvaire se rtrcit, la lumire vaginale se rduit galement, la muqueuse devenant sche,
fragile, saignant facilement au moindre contact.
Les culs de sacs vaginaux s'estompent, le col utrin ne se remarquant, dans les cas extrmes, que
par un orifice punctiforme au fond de la cavit vaginale.
La flore de protection vaginale diminue entranant une sensibilit plus grande de lpithlium (aminci)
aux infections.
L'atrophie du col utrin est marque par une diminution de la taille du col. Les lvres du col se
rapprochent et l'orifice cervical tend se fermer, voire mme disparatre.
La jonction pithlium cylindrique-pithlium pavimenteux recule l'intrieur du canal cervical,
devenant en gnral inaccessible la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique dun frottis au
niveau de la zone de jonction.
Sur le plan urinaire, l'atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire,
impriosit mictionnelle.
Poils et cheveux
Ils tendent se clairsemer dans les zones dpendantes des oestrognes ; Au contraire, peuvent
apparatre une pilosit de type andrognique (lvre suprieure, joues)
Peau
Au niveau de la peau, la carence oestrognique est responsable d'un amincissement de la peau.
Poids
Lindex de masse corporel augmente aprs 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des
dpenses nergtiques, augmentation de lapport calorique, redistribution de la masse corporelle
(augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre)
B. Risques de la mnopause
1. Ostoporose post-mnopausique
Elle se dfinit par un tat du squelette caractris par une diminution de la solidit osseuse exposant
la femme un risque accru de fracture.
Lostoporose par dminralisation osseuse est un phnomne physiologique li au vieillissement
mais dont le processus sacclre la mnopause. La perte osseuse est de 1 2% par an cette
priode contre 0,3% 30 ans.
Elle constitue un rel problme de sant publique. Elle atteint une femme sur quatre.
L'ostoporose post-mnopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrognique
responsable dune acclration brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 10 ans aprs l'arrt
des rgles. Sur les 10 millions de femmes franaises mnopauses, 2,5 millions seront donc atteintes
de cette maladie.
Limportance de lostoporose dpend de deux lments : la vitesse de rsorption osseuse et la
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masse osseuse initiale atteinte la pubert. Ces deux lments sont dpendants de facteurs
gntiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).
Dautres facteurs aggravent lostoporose : la malnutrition, le tabac et lalcool.

Lostoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la
consquence d'une diminution de la solidit osseuse. Cette solidit doit intgrer la masse osseuse et
la qualit osseuse (micro-architecture, remodelage, minralisation). Les fractures les plus frquentes
sigent au niveau des vertbres et des poignets (os trabculaire, spongieux) alors que les fractures
lies lge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de frquence, ceux sont les fractures du
rachis puis du poignet et enfin du col utrin.
Ces fractures grveront lourdement l'avenir des femmes concernes par ce problme avec 40% de
complications et une mortalit de 25%.
Le nombre de fractures du col du fmur double tous les 5 ans aprs 60 ans chez la femme, contre
tous les 7 ans chez l'homme. 40 % des femmes ges de 80 ans ou plus ont t victimes d'une
fracture uni ou bilatrale du col du fmur.
Le risque fracturaire est apprci par l'analyse
- de l'ge
- des antcdents : fractures ostoporotique dans la famille, antcdents de fractures personnelles
- des risques de chute et
- par un examen : la densitomtrie osseuse.
La Densitomtrie minrale osseuse par technique biphotonique est demande devant des facteurs de
risque d'ostoporose : priode d'hypoestrognie, corticothrapie au long cours, ge <60ans, ATCD de
fracture >40 ans, ATCD familiaux de fracture ou dostoporose, immobilisation prolonge, IMC<19,
hyperthyroidie et hyperparathyroidie, (mnopause prcoce).
L'ostoporose se dfinit par un T score densitomtrique infrieur - 2,5
Toute diminution d'un cart type de la densit minrale osseuse est associe un doublement du
risque de fracture ostoporotique.
2. Athrosclrose coronarienne
Avant la mnopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus frquentes chez l'homme que
chez la femme. Aprs la mnopause, progressivement la frquence des coronaropathies fminines va
rejoindre celles des hommes. Le rle respectif de lge et de la carence oestrognique est
controvers. Les autres facteurs sont :
les modifications du mtabolisme lipidique (Chlolestrol total, LDL-Cholestrol)
les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogne) ; la glycmie ne varie
pas physiologiquement cette priode.
Il existe un doublement de la frquence des accidents coronariens aprs la mnopause.
Un certain nombre dtudes semble confirmer leffet favorable des traitements oestrogniques chez la
femme mnopause sur le risque cardiovasculaire si ce traitement est donn prcocment en
prvention de l'athrosclrose avec l'oestradiol par voie trans-dermique et des molcules
progestatives non thrombognes . Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la premire
cause de mortalit chez la femme en France. L'tude WHI (Women Health Initiative 2002) a montr
que l'administration orale d'une association estrognes conjugus quins et actate de
mdroxyprogestrone entranait une augmentation significative des accidents cardio-vasculaire et
crbro-vasculaires.
IV. Conditions pour envisager un THM
Qui traiter ?
Il doit tre propos toutes les femmes prsentant un syndrome climatrique aprs une information
prcise et adapte sur les avantages, les inconvnients et les risques ventuels (balance
bnfices/risques). On aura au pralable vrifier labsence de contre-indications de ce type de
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traitement substitutif. Actuellement, moins de 25% des femmes mnopauses sont traites.
Le traitement pour prvenir les consquences long terme fait l'objet de discussion.
Les principales contre-indications sont rparties en :
Contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thrombo-emboliques (antcdents de
phlbite profonde inexplique, dembolie pulmonaire, daccidents embolignes inexpliqus pour les
voies orales du THM) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections
hpatiques graves et volutives, hyperlipidmie svres, HTA grave)
Contre-indications relatives : elles ncessitent une discussion en fonction de leur svrit et du
contexte ( dsir de THM, possibilits de surveillance). Ceux sont : fibrome, endomtriose,
mastopathies bnignes, HTA, Diabte insulino-dpendant, antcdents familiaux de cancer du sien,
de lendomtre, cholestase,
Parmi les principaux traitements de la mnopause, on distingue le T.H.M. (traitement hormonal
substitutif) et les traitements non hormonaux.
Le traitement a pour objet de d'viter les effets secondaires de la carence hormonale.
Le THM simule l'imprgnation hormonale de l'ge de procration et comporte donc un traitement
substitutif associant un oestrogne naturel un traitement progestatif. Le schma thrapeutique peut
tre
- squentiel (il induit des hmorragies de privation)
- ou combin dit "sans rgles".
Le choix de la dure optimale du traitement nest pas clairement tabli.
La voie dadministration doit privilgier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques.
Les principales molcules sont :
Des oestrognes : des oestrognes naturels ou des oestrognes de synthse (estrifis ou
conjugus) utiliss par voie orale ou par voie cutane (patch, gel).
Les principaux composs sont :
Par voie orale : 17 B Oestradiol (estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estreva)
Par voie cutane :
- patch de : Estraderm, Dermestril, Oesclim, Systen, Thas, Climara, Femsept, Menorest
- gel : Oestrogel, Estrva,
La voie dadministration transdermique pourrait avoir un intrt dans la mesure o elle permet dviter
le premier passage hpatique ; ceci entrane une augmentation plus modre de la synthse des
VLDL et HDL Cholsterol, laugmentation des TG, de langiotensinogne et des facteurs de
coagulation et surtout l'absence de modification de l'hmostase.
La dose doestrognes efficace sur la prvention de lostoporose est de 1 2mg de17 B Oestradiol
ou de 25 50 g par voie transdermique.L'effet sur lostoporose est prdominant au niveau du
rachis plus incertain au niveau du col fmoral. La prvention des fractures a t dmontre (WHI
2002).
Des progestatifs : ceux sont la progestrone naturelle (utrogestan, estima, menaelle), les
progestatifs de synthse
Le progestatif est ajout au traitement estrognique pour viter le risque de cancer de l'endomtre.
(12j / mois au minimum)
Chez la femme hystrectomise, il n'est pas ncessaire d'ajouter au traitement estrognique de la
progestrone micronise ou un progestatif
Voie dadministration
La principale voie dadministration est orale ou inta-utrine par l'intermdiaire d'un DIU
Les modalits de prise dpendent du dsir de persistance de rgles par la femme :
Si elle ne souhaite pas de rgles, la prise sera combine,
Si elle dsire conserver des rgles, la prise sera squentielle : strogne puis association
strogne et progestatifs.
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Le traitement est dit continu lorsqu'il n'y a aucun arrt
Il est dit discontinu en cas de priode d'arrt (ex : 25j/mois, ou 4 semaines/5)

La dure dadministration du THM doit tre ajuste aux objectifs du traitement. Il est cependant
recommand de le limiter 5 ans et dvaluer tous les ans la balance bnfices/risques.
Elments de surveillance
La surveillance comporte :
La recherche d'un sur ou sous-dosage :
En cas de sous-dosage, les bouffes de chaleur et la scheresse vaginale peuvent r-apparatre.
Dans cette situation, on augmentera la dose doestrognes.
En cas de surdosage en strogne, les seins sont tendus et les rgles sont abondantes.
Dans cette situation, on diminuera la dose doestrognes. Les progestatifs peuvent tre galement
responsable de mastodynies.
Un examen clinique est ralis 3 mois puis tous les 6 12 mois. La pratique des frottis, des dosages
de cholestrol, TG, glycmie peuvent tre raliss tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le
dpistage organise recommande une mammographie tous les 2ans. La DMO ne doit pas tre
rpte avant 2 3 ans.

Les principaux effets bnfiques
Prvention ou traitement des complications court et moyen termes : bouffes de
chaleur, atrophie vaginale, troubles de lhumeur, troubles de la trophicit vaginale
Prvention des complications long terme :
- Ostoporose : diminution de 50% des fractures ostoporotiques (rachis)
- Risque cardio-vasculaires : l'effet du THM est depuis l'tude WHI, conteste en prvention des
risques cardio-vasculaires.
- Troubles cognitifs : diminution probable de lincidence de la maladie dAlzheimer
- Cancer du colon : diminution probable de lincidence
Les principales complications rechercher :
Les deux principales complications sont :
les maladies thrombo-emboliques : le risque est multipli par 2 4 lorsque le THM comporte
l'administration des estrognes par voie orale et en fonction de type de progestatif (progestrone
micronise et actate de chlormadinone ont peu d'effets sur l'hmostase).
les cancers hormono-dpendants :
- Cancer du sein
La WHI a montr une augmentation de 8/10 000 AF du risque de cancer du sein.
En 1997, la mta-analyse d'Oxford avait mis en vidence une augmentation du risque de cancer du
sein de 2,3% par an chez des femmes sou THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traites pendant 5
ans, 6 cancers pour 10 femmes traites pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement. Ce risque se
normalise 5 ans aprs arrt du traitement. De plus, une oestrognothrapie pouvant aggraver
l'volution du cancer du sein lorsqu'il existe dj, il importe donc d'examiner soigneusement les seins
de toute candidate un ventuel traitement et de discuter l'utilit de certaines investigations
complmentaires.
Compte tenu du risque, l'AFSSAPS a demand de limiter le traitement la posologie active la plus
faible possible et de limiter la dure du THM avec une rvaluation annuelle de son intret.
- Cancer de l'endomtre
Le cancer de l'endomtre est relativement frquent en priode post-mnopausique. Rappelons
simplement qu'une imprgnation estrognique isole et persistante, endogne ou exogne, favorise
incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomtre et peut-tre de cancer.
L'adjonction d'un progestatif empche de toute faon toute prolifration intempestive de la muqueuse
utrine.
Il semble admis aujourd'hui que la dure d'administration du progestatif constitue un facteur important.
12 jours semblent le minimum indispensable au cours dun cycle comportant 25 jours doestrognes et
10 jours pour un cycle de 21 jours.
- Les cancers non hormono-dpendants (col utrin et ovaire) font l'objet de discussion.
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CNGOF MAJ ://2007
Nom du cours 7
Les alternatives thrapeutiques
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygine de vie :
- Activits physiques (30 45 mn de marche rapide par jour) pour la prvention des risques cardio-
vasculaires et osseux
- Hygine alimentaire : calcium 1200 1500 mg/jour et vitamine D (correction de lhypovitaminose D).
- Les Phytoestrognes (ex : isoflavone) sont des complments alimentaires (nont pas lAMM des
mdicaments : vigilance et information !). Leur efficacit est discute, tout est question de dose. Des
rserves ont t mises par lAfssaps
D'autres alternatives doivent tre connues :
Oestrognes action locale pour traiter la scheresse vaginale, trophigil, colpotrophine,
trophicrme
Traitements pour les bouffes de chaleur (Abufne,Agral)
Les SERM (modulateur slectif des rcepteurs des oestrognes) : Evista, Upruma (raloxifne) :
actifs sur l'ostoporose, et ayant une action prventive sur la survenue d'un cancer du sein; ils n'ont
pas d'action sur les bouffes de chaleur ni la scheresse vaginale, ne sont pas rembourss sauf en
cas d'ostoporose confirme (dose : 60mg/j).
Biphosphonates (Actonel et Fosamax) actif sur la minralisation. Le remboursement est obtenu
en cas d'antcdents de fractures.
D'autres traitements sont disponibles pour l'ostoporose (en gnral fracturaire), la PTH (forsto),
le ranelate de stromtium (Protelos)
Le Livial (tibolone) est un strode actif sur l'ostoporose, le vagin, les bouffes de chaleur et dont
les actions sur les seins et l'endomtre sont en cours d'valuation.
Andrognes : pour amliorer le bien-tre et la libido. Pas d'AMM en France
Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido*, Replens*, Sensilube*)
Certaines formes cliniques sont particulires tel que la Mnopause prcoce , ou insuffisance
ovarienne primitive.
Dfinition : cest une mnopause survenant avant 40 ans c.f . mnopause prcoce voir cours sur
amnorrhe secondaire.
Les causes sont multiples : iatrogne (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie)
La symptomatologie et les complications sont plus svres justifiant un THS.
Le Traitement Hormonal est dans ce cas authentiquement Substitutif. Il doit tre le plus souvent
prolong et est bien accept dans ce contexte.
Points essentiels
La mnopause est une priode physiologique de la vie des femmes
La prescription dstrognes corrige les troubles climatriques
Les consquences long terme sont les coronaropathies et l'ostoporose
Les effets bnfiques sont suprieurs aux effets secondaires en terme de qualit de vie et de survie.
Le principal problme du traitement prventif est la mauvaise observance.
Les contre-indications absolues sont rduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques)
Linformation est essentielle dans ce domaine o doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS avec
une dure recommande < 5ans et une rvaluation de la balance bnfices/risques tous les ans.
Chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de facteur de risque dostoporose,
ladministration dun THS nest pas recommande en raison dun rapport bnfice/risque dfavorable.
Le rapport bnfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatre perus par la patiente comme altrant
sa qualit de vie.
Dernire mise jour : 10/10/2007

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Leucorrhes 1
Infections gnitales de la femme :
Leucorrhes
Item 88 - Module 7
Objectifs :
Diagnostiquer une infection gnitale de la femme.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de la patiente.

Sommaire :
Introduction
Rappel
1 - Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhes anormales
2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire
3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques
Points essentiels

Introduction
Les leucorrhes correspondent des coulements vaginaux en rapport avec une infection gnitale.
Elles sont a distinguer des leucorrhes physiologiques dues aux secrtions de glaire cervicale et des
glandes annexes (Skne et Bartholin) et la desquamation vaginale. Les agents pathognes les plus
frquemment rencontres dans les infections gnitales basses (c`est a dire limites la vulve, au vagin
et au col utrin) sont les levures, le trichomonas et les germes banaux. Le diagnostic repose sur
l`anamnse, l`examen clinique avec le spculum et ventuellement des prlvements
bactriologiques.
Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrhes physiologiques
mais mal vcues par la patiente et des leucorrhes pathologiques passes au second plan dont il
faudra chercher et traiter la cause.
Rappel
Les leucorrhes physiologiques proviennent :
1. de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhe laiteuse, peu abondante,
opalescente, augmentant en priode prmenstruelle
2. de la glaire cervicale secrte par les cellules cylindriques de lendocol qui augmente du
8me au 15me jours du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougre. Chez les
patientes porteuses dun ectropion les secrtions cervicales sont majores par contact des
cellules cylindriques avec lacidit vaginale.
Ces secrtions physiologiques nengendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne
contiennent pas de polynuclaires. Toutefois leur abondance peut parfois tre source de gne pour la
patiente et justifier la prise en charge thrapeutique de lectropion retrouv et prsum responsable.
Par ailleurs, le comportement compulsif d`hygine intime excessive avec savons dtergents voire
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Leucorrhes 2
injections intra vaginales quotidiennes devant ces secrtions physiologiques peut entraner une
destruction de l`cosystme vaginal et favoriser la survenue d`infections gnitales basses souvent
chroniques.
Ecosystme vaginal :
Le vagin est un cosystme dynamique o chaque femme possde 8 10 germes en quilibre. La
flore dominante est le bacille de Dderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme
le glycogne abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grce limprgnation
oestrognique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur
protecteur de la pullulation microbienne.
Cette flore vaginale volue selon :
Lge : moins de Bacille de Dderlein avant la pubert et aprs la mnopause.
Le cycle : les arobies diminuent avant et aprs les rgles.
La contraception : en cas de strilet, on constate une augmentation des anarobies et du
bactrodes.
Cette flore aro-anarobie quilibre soppose ladhrence et la colonisation des germes
pathognes dans le vagin.
1 - Conduite de lexamen dune femme consultant pour des leucorrhes
anormales
Interrogatoire :
Caractristiques de lcoulement :
o Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers le Gardnerella
vaginalis)
o Importance du caractre rcent, nouveau de ces caractristiques
Les signes fonctionnels daccompagnement :
o Le prurit oriente vers une mycose, la brlure vers un trichomonas ou un germe banal
o Les mtrorragies (endomtrite, noplasies) ou les douleurs pelviennes (annexite)
Les circonstances de survenue :
o Post cotale (IST, noplasie cervicale)
o Aprs un traitement antibiotique (mycose)
o Lors dune grossesse (physiologique, mycose)
o Port dun strilet (endomtrite, salpingite)
o Terrain favorisant (diabte, corticothrapie, immunodpression)
o Notion de IST
Signes ventuels chez le partenaire (rougeur, brlure, coulement, irritation)
Examen clinique :
Il na de valeur que si la patiente na pas fait une toilette vaginale pralable.
Linspection de la rgion vulvaire, vestibulaire et prinale recherchera des rougeurs, des lsions de
grattage, des vsicules ou des ulcrations.
Lexamen au spculum permettra danalyser lcoulement (aspect, abondance, couleur), dapprcier
laspect de la glaire cervicale (limpide, louche), dvaluer ltat de lpithlium vaginal et cervical et
raliser des prlvements des fins dexamen direct au microscope et pour analyses en laboratoire.
Le frottis de dpistage nest pas optimal dans des conditions dinfection.
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Leucorrhes 3
Examen direct au microscope
Cest un examen facile raliser et qui est trs informatif. Le prlvement est tal sur une lame avec
une goutte de srum physiologique. On peut ainsi visualiser un trichomonas, des fragments mycliens
ou des leucocytes.
Le test la potasse (Sniff test)
Il consiste ajouter sur le prlvement tal sur lame une goutte de potasse 10 %. Cette potasse
permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les lments mycosiques et surtout dgage
une odeur de poisson pourri trs vocatrice de la prsence conjugue danarobies et de gardnerella
vaginalis.
Le toucher vaginal recherchera une douleur la palpation ou la mobilisation de lutrus et des
annexes.
Au total, Les donnes de lexamen clinique et de lexamen direct au microscope (quand il peut tre
fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic tiologique et ainsi permettre
linstauration dun traitement.
2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire
Il n`est pas indispensable mais parfois ncessaire :
Si les signes cliniques ne sont pas typiques
Si lexamen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifi
Sil existe des signes dinfection gnitale haute
En cas durthrite chez le partenaire
En cas dchec dun premier traitement mdical ou de rcidives des symptmes
Si la leucorrhe a dj motive de nombreuses consultations
Quoi prescrire ?
Bactriologie standard
Recherche de mycoplasme et de chlamydia
Recherche de gonocoque
Mycogramme
Le suivi post thrapeutique ne ncessite pas de contrle systmatique par prlvement sauf
en cas de persistance des signes.
Autres examens
Il sagit dexamens spcifiques en fonction des orientations diagnostiques :
NFS, CRP, srologie chlamydia en cas de suspicion dinfection gnitale haute
HIV, hpatite, TPHA, VDRL si suspicion de IST associes
3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques
Tout ce qui pourra perturber cet quilibre favorisera le dveloppement dune flore pathogne, tout ce
qui modifiera lactivit scrtoire des cellules cervicales pourra tre responsable de leucorrhes
pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil gnital (endomtre, trompe, ovaire et
pelvis) se caractrisera par des leucorrhes pathologiques.
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Leucorrhes 4
Les causes sont :
Infectieuses basses
Noplasiques cervico-vaginales
Atteinte du haut appareil gnital : Endomtrite, salpingite, cancer de lendomtre ou
tubaire, plus rarement lexpression dun Abcs du douglas, dune sigmodite perfore ou dune
pelvi-pritonite.
Causes infectieuses
Trichomonas

La vaginite trichomonas est de contamination vnrienne, elle est un bon marqueur d`IST et ainsi
justifie la recherche systmatique dautres germes.
Les leucorrhes sont verdtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nausabondes (odeur de
pltre frais). Au spculum le vagin est rouge, le col frambois. Le prurit est variable en intensit, il
existe souvent des brlures au moment des rapports ou des mictions.
Lexamen direct au microscope optique permet de mettre en vidence le parasite. Il ny a pas dintrt
raliser une culture.
Le traitement concerne les deux partenaires :
Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl)
Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise quotidienne de Metronidazole
Soit un traitement local prolong pendant 15j, Metronidazole (Flagyl) ovule.
Il pourra tre renouvel 1 mois plus tard.
Mycose

Le symptme essentiel est le prurit. Intense parfois intolrable le prurit entrane souvent des dysuries
voir une pollakiurie. Au spculum les leucorrhes sont blanches, caillebottes (comme du lait caill),
grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sche, dmateuse avec frquentes lsions
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Leucorrhes 5
de grattage. L`extension sur le prine postrieur est frquente. Le vagin est rouge faisant ressortir le
blanc des leucorrhes. Lexamen au microscope montre des filaments mycliens. Le Candida
albicans est le germe le plus souvent retrouv.
La prescription comprend un traitement spcifique anti mycosique, tel Econazole (Gynopevaryl
LP), Fenticonazole (Lomexin), Miconazole (Gynodaktarin), Butoconazole (Gynomyk) ou
Isoconazole (Fazol), en ovule gyncologique et crme. Le traitement monodose favorise
lobservance et ainsi diminue les rechutes. Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes
comme Gyn-hydralin, Saforelle ou Opalgine. Le traitement du partenaire se fait par pommade
anti mycosique locale pendant 10j.
En cas de rcidive, il faut :
o rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothrapie, un diabte ou une
grossesse.
o liminer une autre cause infectieuse (herpes)
o raliser un mycogramme pour liminer une rsistance aux traitement
o envisager un traitement de longue dure per os ([Miconazole] Daktarin 8 cp/j pendant 8j
ou [Amphotericine B] Fungyzone 6 gel/j pendant 20j).
Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis est responsable dune vaginite frquente dont llment caractristique est la
mauvaise odeur (poisson pourri). Ce germe est pour certains un hte normal de la flore vaginale car
isol chez prs de 10 % des patientes. Pour tre pathogne il doit tre associ avec diffrents germes
anarobies. En fait cest la dcarboxylation par les germes anarobies des acides amins labors
par le gardnerella qui est responsable de cette odeur caractristique. A ltat de sels non volatils in
vivo ces amines peuvent tre libres lors de lalcalinisation du vagin, en particulier suite un rapport
ou en fin de rgles.
Les leucorrhes sont gristres, fluides, peu abondantes, adhrentes la paroi vaginale.
Lexamen au spculum note peu dirritation locale.
Le germe est mis en vidence par culture mais son association avec des anarobies est facilement
reconnu par le test la potasse (SNIFF test) qui rvle, par application dune goutte de potasse un
prlvement sur lame, lodeur caractristique de poisson pourri.
Le traitement est justifi du fait de linconfort. Soit un traitement monodose par Metronidazole
(Flagyl) 2g, soit un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl) 2g/j pendant 7 j et Metronidazole
(Flagyl) ovule pendant 7j. Le traitement du partenaire est discut, les rcidives font proposer un
traitement complmentaire pour amliorer la flore vaginale.
Gonocoque

Hautement pathogne il est responsable dinfections gnitales hautes (endomtrite, salpingite).
Les leucorrhes sont jaunes ou verdtres, purulentes avec parfois des signes durthrite ou de
sknite. Lexamen au spculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont
rouges, saignant au contact.
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Leucorrhes 6
La notion durthrite chez le partenaire ou dcoulement matique doit faire penser au diagnostic.
Lexamen direct permet de trouver le diplocoque gram ngatif. En cas de doute un ensemencement
sur milieu spcifique sera ralis. Il permettra disoler le germe et de faire un antibiogramme.

Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non.(cf question IST)
Mycoplasme, chlamydia

Ils ne sont pas habituellement associs des leucorrhes mais il faut les rechercher lorsquune IST
est suspecte. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez une femme jeune, la hantise
dune infection chlamydia et de ses consquences sur le haut appareil gnital impose leur recherche
systmatique.
Les leucorrhes retrouves sont banales, jauntres, parfois accompagnes dune urthrite ou une
endocervicite. Avec le Mycoplasme on peut avoir des brlures post cotales.
Le diagnostic se fait par culture et titrage de germe pour le Mycoplasme, par culture, PCR pour le
Chlamydia.
Autant la pathognie du chlamydia ne se discute pas, autant celle des mycoplasmes est controvers
tant ils sont retrouvs frquemment dans les prlvements cervico-vaginaux.
Le traitement est bas sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax en prise unique pour
chlamydia.
Germes banaux
Les vaginites bactriennes sont source dembarras pour le mdecin, les troubles fonctionnels sont
domins par la leucorrhe non spcifique, gnant par son abondance, sa couleur et sa persistance. Il
sy associe parfois des signes dirritation locale avec brlures. Leur survenue est plus frquente avant
la pubert et aprs la mnopause non substitue en raison de l`absence de flore de Doderlein.
Les germes retrouvs sont varis : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles, protus etc.
Les traitements sont bass sur des produits locaux : Polygynax, amphocycline, colposeptine en
ovule.
Il ne faut pas oublier de rtablir lcosystme et de rtablir la flore de Doderlein.
Noplasiques
Les leucorrhes peuvent tre rvlatrices dune lsion cervicale tel CIN ou cancer. Il est important
aprs avoir trait linfection de vrifier ltat du col surtout si la patiente na pas eu de frottis rcent.
Une hydrorrhe doit faire voquer une pathologie utrine ou tubaire.
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Leucorrhes 7
Femme mnopause
Les deux causes de leucorrhes auxquelles il faut penser chez les personnes mnopauses sont :
o Latrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique laspect de
vaginite snile. Le traitement sera hormonal.
o Lorigine noplasique cervicale, endomtriale ou tubaire.
Un examen gyncologique complet simpose pour ne pas passer ct dune lsion noplasique.

Jeune fille
Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il sagit de germes
banaux, parfois une oxyurose ou une mycose.
Il faut toutefois penser la possibilit dun corps tranger intra vaginale que lon sent parfois par le
toucher rectal.

Points essentiels
La leucorrhe physiologique est lexpression dune bonne imprgnation hormonale.
Lexamen gyncologique permet dorienter vers les principales tiologies infectieuses.
En cas de leucorrhes, penser au MST.
En cas de rcidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale,
progestatifs, priodes de carence oestrognique, hygine fminine) et le partenaire.
Chez la femme mnopause, ne pas oublier la possibilit de cancers gnitaux.
Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilit de corps trangers.

LEUCORHEES SIGNES LOCAUX AUTRE
CANDIDA BLANCHES
CASEEUSES
PRURIT +++++ VULVITE ++
ANITE ++
PYOGENES PURULENTES BRULURES
TRICHOMONAS VERTES
SPUMEUSES
PRURIT
BRULURES
URETHRITE
ODEUR MOISI
GARDNERELLES PEU ABONDANTES O ODEUR
POISSON POURRI

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Salpingites 1
Infections gnitales de la femme :
Salpingites
Item 88 - Module 7
Objectifs :
Diagnostiquer une infection gnitale de la femme.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de la patiente.

Sommaire :
Introduction
1 - Circonstances de survenue des salpingites aigues - Germes responsables
2 - Diagnostic clinique de salpingite
3 - Bilan initial
4 - Clioscopie
5 - Stratgie thrapeutique
6 - Principales complications
Points essentiels

Introduction
La salpingite correspond une infection tubaire secondaire l'ascension de germes du vagin
travers le col vers l'endomtre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. La particularit
des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractre pauci-symptomatique ; beaucoup de
formes sont silencieuses de telle sorte que l'volution se fera progressivement vers des squelles
tubaires sources de strilit. Chaque anne, 15.000 cas de strilit tubaires sont diagnostiqus en
France. 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue rellement un
problme de sant publique qui justifie une information oriente essentiellement vers les jeunes.
1 - Circonstances de survenue des salpingites aigus et les principaux germes
responsables
Il s'agit d'une infection lie l'ascension de germes dans l'endomtre puis les trompes la suite d'une
maladie sexuellement transmise ou d'une manuvre endo-utrine (hystrographie, hystroscopie,
curetage, IVG, DA, RU, DIU). Elle est rarement lie une infection de voisinage (appendicite,
sigmoidite).
La glaire cervicale joue normalement un rle protecteur et s'oppose l'ascension des germes mais la
flore vaginale peut devenir pathogne en raison d'un dsquilibre hormonal, d'une immunodpression,
en post-partum ou post-abortum. Un geste endo-utrin peut favoriser la diffusion des germes.
Les principaux germes peuvent tre rpartis en plusieurs catgories :
Ceux responsables des MST:
o Chlamydiae trachomatis (60%) : c'est une bactrie reproduction intracellulaire. La
symptomatologie est le plus souvent modre. Sa mise en vidence est parfois
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Salpingites 2
difficile. La PCR permet d'identifier facilement ces germes, Cette infection est souvent
pauci symptomatique.
o Neisserae gonorrheae tait l'agent infectieux des infections uro-gnitales ;
actuellement, il reprsente 5-10% des causes de salpingites. La symptomatologie est
au contraire trs bruyante.
o Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum : 5 20%, dont la pathognicit est
discute.
Les germes pathognes opportunistes :
o streptocoques, staphylocoques, entrocoques, entrobactries (E. coli +++,
Klebsiella, anarobies, Bactroides fragilis),
o Et plus rarement, des agents responsables d'infections spcifiques survenant dans
des populations particulires : Tuberculose, bilharziose.
2 - Diagnostic clinique de salpingite
2.1. A l'interrogatoire :
date des dernires rgles, antcdents mdicaux et chirurgicaux (appendicectomie), les
antcdents gyncologiques et obsttricaux (parit).
Recherche de facteurs de risque : femme jeune, notion de partenaires multiples,
antcdents de IST ou de salpingite, urtrite chez le partenaire, notion de gestes endo-
utrins.
2.2. Symptomatologie
Douleurs hypogastriques rcentes uni ou bilatrales, parfois intenses, irradiant vers les
lombes, les cuisses, les organes gnitaux externes,
Syndrome infectieux : fivre souvent leve +/- frissons; le plus souvent l'tat gnral est
conserv,
o Leucorrhes abondantes et jauntres (parfois purulentes),
o Parfois mtrorragies,
o Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie, brlures mictionnelles,
o Signes d'irritation pritonale discrets : nauses, ballonnement, constipation.
2.3. Examen clinique
Examen de l'abdomen :
Sensibilit, douleur limite l'hypogastre, parfois dfense.
Pas de contracture.
Parfois une douleur de l'hypochondre droit (dans le cadre d'une prihpatite ou syndrome de Fitz-
Hugh-Curtis).
Il n'existe pas de douleurs la palpation des fosses lombaires ; le signe de Mac Burney est ngatif.
En cas de suspicion dinfection gonocoque : examiner : Anus, bouche, amygdales,
Examen gyncologique :
Inspection :
o Inflammation vulvo vaginale, du mat urtral et glandes vulvaires (Skne et Bartholin),
o coulement purulent et/ou sanglant.
o Spculum:
Leucorrhes : un prlvement vaginal vise bactriologique, au niveau des
culs de sacs vaginaux, du col et de l'endocol doit tre prlev, en respectant
les rgles de prlvement et de transport pour certains germes (chlamydia,
anarobies),
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Salpingites 3
Glaire cervicale louche,
Col : inflammatoire (F.C.V. vrifier mais aprs l'pisode infectieux).
o Au TV, on retrouve : (utrus peu douloureux)
Mobilisation utrine douloureuse
Douleur vive des culs de sac vaginaux latraux,
Parfois emptement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.
3 - Bilan initial
Examens biologiques :
o NFS pour rechercher un hyperleucocytose,
o La vitesse de sdimentation et la C Ractive protine (CRP) seront analyses
systmatiquement mais ne sont augmente qu'inconstamment au dbut de l'infection.
(VS > 15 mm 2/3),
o HCG pour liminer une GEU,
o Un bilan propratoire sera ralis en vue d'une ventuelle clioscopie.
o Examens bactriologiques :
=> recherche de germes extra cellulaires :
Gonocoque -> milieu de transport, transport rapide.
=> recherche de germes intracellulaires : recueil de cellules par brossage et milieu de
transport adapt :
Chlamydiae surtout par PCR et Immunofluorescence directe avec mise en
culture cellulaire,
Mycoplasme.
Malgr les diffrents prlvements, le germe sera difficilement identifi.
Prlvements raliss diffrents niveaux :
Prlvements au niveau des culs de sac vaginaux, de l'endocol, de l'endomtre, du mat
urtral et des orifices des canaux excrteurs des glandes de Skne +/- mise en culture du
D.I.U., +/- anus, +/- cavit buccale,
Au cours de la clioscopie des prlvements seront effectus au niveau du pritoine pelvien,
des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas,
En post partum prlvements de lochies,
Des hmocultures seront pratiques si la temprature est > 385C, mais qui seront rarement
positives,
Prlvement du premier jet d'urines,
ECBU.
En complment des srologies sont pratiques dans le bilan dIST : Syphilis (TPHA, VDRL),
Chlamydiae trachomatis (intrt seulement si > 1/64), HIV1 et 2 en prvenant la patiente, hpatite B et
C.
N.B. : En cas d'infection isole Chlamydia trachomatis des voies gnitales basses (col ou urtre), la
srologie est le plus souvent ngative. En cas d'infection gnitale profonde, la srologie est
constamment positive en IgG, condition d'tre faite sur deux srums pris quelques semaines
d'intervalle; elle est frquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM. Mais la PCR
est devenu l`examen de rfrence.
Bilan chez le(s) partenaire(s) :
ECBU, prlvement urtral vise bactriologique, srologies.
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Salpingites 4
chographie : Pratique au mieux par voie endovaginale, elle recherchera une abcdation:
pyosalpynx, abcs ovarien, abcs du Douglas. En l'absence de collection, l'chographie sera
le plus souvent normale.

4 - Clioscopie
C'est l'examen de choix pour affirmer le diagnostic et liminer les diagnostic diffrentiels.
Systmatique pour certains, son indication doit tre large chez la nulligeste, chez une patiente ayant
un dsir de grossesse ou en cas de doute diagnostique.
Elle permet le plus souvent de confirmer le diagnostic, de raliser un bilan pronostic (bilan lsionnel),
de pratiquer des gestes vise thrapeutique (lavage pritonal, drainage d'un pyosalpinx) et de
raliser des prlvements bactriologiques +++.
Certains proposent devant un tableau clinique et biologique vocateur de salpingite, de traiter
d'emble par antibiotiques et de ne pratiquer la coelioscopie qu' distance (2 mois plus tard) afin de
faire un bilan lsionnel et de traiter froid d'ventuelles squelles.
Aspects clioscopiques de salpingite
Aspect des trompes :

o inflammatoires : rouges, paisses, oedmaties,
o exsudat sropurulent sortant du pavillon,
o exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, pritoine, ovaire).
o Liquide purulent dans le Douglas,
o Adhrences pelviennes pritubo~ovariennes (pas de traitement immdiat),
vocatrices du Chlamydiae +++.
o Parfois : Pyosalpinx dont on devra envisager le drainage ou l`exerese, bbbbb
Autres signes :
o Gros ovaires inflammatoires ou abcds.
o Pri hpatite avec adhrences hpato paritales antrieures en cordes de violon
(syndrome de Fitz Hugh Curtis),

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Salpingites 5
o Pelvipritonite avec pritoine inflammatoire.
NB : Une hystrosalpingographie, une hystroscopie, autres gestes endo utrins seront formellement
contre indiqus ds que le diagnostic de salpingite est suspect.
Diagnostic diffrentiel :
Appendicite aigu pelvienne : parfois la proximit de l'utrus explique une douleur la
mobilisation utrine ; la coelioscopie redresse le diagnostic,
Infection urinaire basse: examen des fosses lombaire, ECBU,
Grossesse extra utrine: doser systmatiquement les BhCG plasmatiques,
Autres algies pelviennes: torsion d'annexe, endomtriose, pathologie ovarienne, algie pri
ovulatoire et pri menstruelle. (contexte clinique +/- coelioscopie),
Pathologie hpato biliaire ou gastrite voque en cas de pri hpatite,
Sigmodite diverticulaire.
Formes cliniques
1 Un tableau trs atypique est frquent actuellement
La symptomatologie est rduite de vagues douleurs pelviennes non spcifiques (Chlamydia
trachomatis), des mtrorragies ou une douleur unilatrale.
Le diagnostic est voqu du fait du contexte et de prlvements positifs (PCR).
Il sera confirm sur les constations coelioscopiques
2 Prihpatite aigu (inflammation de la capsule de Glisson) Syndrome FITZ-HUGH- CURTIS
voquer le Chamydiae 80%, Gonocoque 20%,
Douleurs de l'hypochondre droit type de cholcystite parfois chroniques,
Biologie : VS acclre, hyperleucocytose + augmentation des transaminases,
L'chographie hpato-biliaire normale permet d'liminer une cholcystite,
La coelioscopie permettra de faire le diagnostic.
3 Trs rarement, syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies.
Lie au gonocoque.
5 - Stratgie thrapeutique
Le traitement mdical doit tre initi en urgence et dbut en hospitalisation.

Il comporte :
Une poly-antibiothrapie bactricide et synergique bonne diffusion intracellulaire :
administre par voie intraveineuse (ds que les prlvements bactriologiques ont t
raliss), puis adapte secondairement l'antibiogramme. Il sera prolong par voie
intraveineuse 48 heures aprs l'apyrexie puis sera relay par un traitement per os.
En premire intention, une des trois associations :
o Amoxicilline * + Aminoside + Mtronidazole.
o Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin*) (en l'absence d'allergie) : 4 g/24 h +
cycline : 100 mg/12 h,
o Fluoro quinolones: ofloxacine (Oflocet*) ou pefloxacine (Peflacine*), en cas d'allergie
aux lactamines,
o Adaptation du traitement :
Chlamydia, mycoplasmes ou si germe non retrouv => Augmentin* pendant
15 j + Cycline : 3 6 semaines,
Gonocoque : Amoxicilline 3 g/j pendant 15 j (ou Rocphine* 2 g/j),
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Salpingites 6
Anarobies: Mtronidazole.
Mesures associes :
o Ablation du D.I.U.,
o Repos strict au lit (-> hparines de bas poids molculaires ?),
o Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre.
o Contraception orale pour mise au repos des ovaires, viterait les abcs ovariens :
Oestroprogestatif normo dos: STEDIRIL 1 cp/j.
o Arrt de travail 1 mois aprs la sortie,
o Protection des rapports sexuels (prservatifs),
o Traitement du partenaire aprs prlvement urtral et ECBU,
o Administration d'anti-inflammatoires dans le but de diminuer l'inflammation pritonale
et la formation d'adhrences est de plus en plus discute : aprs 48 H
d'antibiothrapie efficace.
Traitement prventif +++
Information sur les MST, sur l'intrt des prservatifs.
Dpistage et traitement prcoces des infections gnitales basses.
Respect des contre indications du strilet et des rgles de pose.
Dpistage et traitement des partenaires.
Dclaration obligatoire si gonocoque.
Elments de surveillance
Elle sera avant tout clinique :
temprature,
et douleurs pelviennes.
Sous traitement, les douleurs doivent disparatre en 2-3 jours de mme que la fivre (sinon il faut
suspecter un abcs pelvien).
La surveillance paraclinique comporte :
une NFS et une VS (ou un CRP) qui seront renouveles une fois par semaine jusqu'
normalisation. La VS mettra parfois 2 3 mois avant de se normaliser
Un prlvement gnital bactriologique de contrle.
Une clioscopie de contrle 3 mois pourra tre indique en cas de dsir de grossesse ou
de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire, ou pour librer des adhrences
aprs une forme svre de salpingite (pelvipritonite, collection abcde). Le meilleur critre
clinique de gurison est la grossesse intra utrine volutive.
6 - Principales complications
Non traite ou insuffisamment, la salpingite aigue peut voluer vers des formes graves pritonales et
les formes sub-aigues pouvant voluer bas bruit vers des squelles tubaires.
Les complications aigus :
Pelvipritonite : Tableau d'abdomen chirurgical avec syndrome infectieux svre voire
pyosalpynx ou abcs ovarien
Le traitement est chirurgical prfrentiellement par voie clioscopique,
En cas d'abcs du Douglas collect, isol, on pourra envisager un drainage par colpotomie
postrieure (incision du cul de sac vaginal postrieure).

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Salpingites 7
Les complications moyen et long terme :
Inflammation rsiduelle avec lsions de la muqueuse tubaire ou adhrences pritubo-
ovariennes : facteur de risque de GEU (X10), d`infertilit, de douleurs pelviennes.
Phimosis tubaire, responsable d`infertilit

Obstruction tubaire avec hydrosalpynx. responsable d`infertilit et de rveils infectieux
Dystrophie kystique ovarienne lie des adhrences pritubo-ovariennes,
Les manifestations cliniques persistantes peuvent tre des algies pelviennes chroniques (20
40% des cas), une dyspareunie profonde, une irrgularit menstruelle.
Des Rcidives infectieuses peuvent survenir dans 20% des cas.
Points essentiels
Chaque anne, 15.000 cas de strilit tubaires sont diagnostiqus en France. La principale
tiologie est reprsente par les salpingites.
55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans.
Les formes subaigues sont les plus frquentes et posent des difficults diagnostiques
Les deux tiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utrins
Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause
Le diagnostic de certitude est clioscopie
Le traitement antibiotique comporte lassociation dau moins deux antibiotiques.
- Adhrences hpatiques en "Cordes de violon" dans un syndrome de Fitz Hugh Curtis.

- Hydrosalpynx droit.

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Infections urinaires 1
Infections urinaires
Item 93 - Module 7
Objectifs :
Diagnostiquer une infection urinaire.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivis du patient.

Sommaire
Introduction
1 - Facteurs pathogniques des infections urinaires
2 - Tableaux cliniques
3 - Explorations
4 - Mode volutif des infections urinaires
5 - Complications
6 - Traitement
Points essentiels

Introduction
Frquente, 10 % des femmes enceintes.
Risques maternels et ftaux : essentiellement accouchement prmatur.
1 - Facteurs pathogniques des infections urinaires
1. Facteur mcanique :
compression par l'utrus gravide surtout droite par dextrorotation de l'utrus
reflux vsico-urtral favoris par l'tirement des uretres.
2. La progestrone :
inhibe le pristaltisme des voies urinaires
diminue le tonus sphinctrien urtro-vsical
o favorise le reflux
o favorise la stagnation des urines.
3. Les estrognes :
hyperhmie du trigone => adhrence des germes sur l'urothlium.
4. Facteur chimiques :
alcalinisation des urines gravidiques
glycosurie physiologique
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Infections urinaires 2
5. Autres :
augmentation de la pullulation microbienne vulvo-prinale gravidique
facteurs non spcifiques :
o brivet de l'urtre
o malformation des voies urinaires
o diabte maternel
o antcdents d'infection urinaire ; infections cervico-vaginales
o drpanocytose
2 - Tableaux cliniques
1. Bactriurie asymptomatique :
Complique 5 10% des grossesses, forme la plus frquente.
Dfinition : bactriurie > 105 germes/ml.
Frquente ds le 2me mois.
Diagnostic grce l'ECBU systmatique, ou demand si facteurs favorisants, MAP ou
protinurie/nitrite la bandelette.
Evolution vers une pylonphrite dans 10% des cas.
2. Cystite
N'exclut pas une atteinte haute associe
Apyrexie
Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brlures mictionnelles
Urines troubles contractions utrines pesanteur pelvienne
Formes attnues frquentes
3. Pylonphrite aigu:
Complique 1 2% des grossesses
Cause la plus frquente de fivre au cours de la grossesse +++
Le tableau clinique :
o Typiquement :
o Dbut brutal
o Fivre leve 38,5 oscillante, altration de l'tat gnral
o Douleur lombaire, le plus souvent droite, irradiation descendante
o Pollakiurie, brlures urinaires, douleur provoque la palpation de la fosse lombaire.
o => Contractions utrines avec modifications cervicales
o Toucher vaginal : possible douleur au point urtral infrieur (dans le cul de sac
antrolatral)
NB : Toujours penser la listriose en cas de fivre chez une femme enceinte.
o Autres formes cliniques
o Dbut progressif
o Signes peu intenses
o Fivre modre, isole (souvent intermittente)
o Signes digestifs d'accompagnement
o Hmaturie, pyurie isole => fausse protinurie (< 1 g/l)
o => / ECBU devant toute douleur abdominale

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Infections urinaires 3
3 - Explorations
1. Biologie
NFS-plaquettes, CRP (VS sans intrt pendant la grossesse)
Ionogramme sanguin, uricmie, ure, cratininmie, Glycmie +++
Transaminases dans les formes svres
2. Bactriologie
ECBU avec antibiogramme (urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, recueil du deuxime
jet, conservation 4C).
o bactriurie > 10
5
/ml, leucocyturie > 10
4
/ml
o une leucocyturie modre est frquente en cours de grossesse ; une bactriurie entre
10
4
/ml et 105/ml ncessite un contrle.
o La prsence d'une leucocyturie sans germes (10
4
/ml)doitfaire voquer : un mauvais
prlvement, un traitement antibiotique rcent, une urtrite ou une cervico-vaginite,
une lithiase ou plus rarement une tuberculose.
o le plus souvent Gram - : Escherichia coli, plus rarement Protus mirabilis (=>
rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnsienne => chographie UIV),
Klebsielles, Serratia ou Entrobacter
o Gram + possible : Entrocoque, Streptocoque B, Staphylocoque
Hmocultures si TC > 38,5 ou si < 36,5 ou en cas de frissons (ne pas oublier de prciser
recherche de Listria)
Prlvements endocervicaux
3. Echographie rnale
Elle montre une dilatation physiologique des voies urinaires, une hyperchognicit du
parenchyme rnal, peut rvler un facteur de risque (lithiase, uropathie)
Indications:
o suspicion d'un obstacle sur les voies excrtrices
o absence de rgression franche et rapide d'une fivre malgr antibiothrapie adapte
o antcdents de lsions urologiques
4. Pour le retentissement ftal
Echographie obsttricale : croissance ftale, bien tre ftal + chographie du col utrin
(M.A.P.)
Rythme cardiaque ftal et apprciation de lactivit contractile par tocographie externe
5. Urographie intraveineuse ou uroscanner
Indications :
o persistance de la fivre ou de la douleur sous traitement, pour rechercher un obstacle
et permettre le drainage ;
o rechute rapide de pylonphrite sous traitement bien conduit ;
o malformation connue ou antcdent de chirurgie urologique ;
o tableau septicmique.
4 - Mode volutif des infections urinaires
1. Cystite
Il existe un risque de diffusion au haut appareil.
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Infections urinaires 4
Il faudra lvoquer surtout en cas dapparition d'une fivre ou de douleurs lombaires
2. Pylonphrite
Sous traitement :
o Disparition de la fivre et des douleurs
o Strilisation des urines en 24 h, si plus tardif => rechercher une anomalie des voies
urinaires et une association de germes.
o Mais complications toujours possibles
En cas de doute sur un obstacle : UIV possible pendant la grossesse (3 clichs) et drainage
des voies urinaires
5 - Complications
1. Maternelles
1. Septicmie
La plus frquente des complications infectieuses
Favorise par l'existence d'un obstacle
Risque de choc toxique ou septique voire Syndrome de dtresse respiratoire aigue en cas de
bacille Gram ngatif
2. Hpatonphrite cytotoxique
Exceptionnelle
Altration de l'tat gnral grave + collapsus oligo-anurique + ictre
Pronostic svre
3. Rcidives
En fin de grossesse, suites de couches ou ultrieurement
Rechute (germe identique => rechercher un foyer parenchymateux ou un obstacle)
Rinfection (autre germe)
4. Autres
Phlegmon prinphrtique
Pyonphrose
Ncrose papillaire (+++ si diabte)
Maladie thromboembolique
Insuffisance rnale transitoire
2. Ftal
1. Accouchement prmatur (20 %)
Surtout si fivre
Mme en cas d'infection urinaire asymptomatique
2. Mort prinatale
Par l'infection, la fivre et la prmaturit
Surtout si forme haute non ou tardivement traite
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Infections urinaires 5
3. Infection nonatale
Possible in utero par voie hmatogne ou au cours de l'accouchement par contage direct
4. Hypotrophie
Surtout si infection chronique asymptomatique.
6 - Traitement
1. Cystite ou bactriurie asymptomatique
1. Conseils hygino-dittiques :
Boissons abondantes, mictions frquentes
Traitement d'une ventuelle constipation associe ; bonne hygine prinale
2. Antibactriens urinaires
Avant le rsultat de lantibiogramme, dmarrer lantibiothrapie par Amoxicilline ou
Nitrofurantones.
Puis adapter en fonction de l'antibiogramme
3. ECBU ou recherche de leucocyturie avec prsence de nitrites
48 h aprs la fin du traitement
Puis tous les mois jusqu' la fin de grossesse +++
2. Pylonphrite
Urgence, hospitalisation en maternit (grossesse pathologique)
1. Repos strict au lit
2. Antibiothrapie adapte parentrale (aprs prlvements bactriologiques)
Monoantibiothrapie par cphalosporine de 3me gnration en premire intention type
Rocphine 1g/j avec un relais par une molcule per os selon lantibiogramme aprs 48 H
dapyrexie puis poursuivre 3 semaines.
Dans les formes graves, bithrapie avec un aminoside.
Contrle de lECBU 48H aprs puis surveillance mensuelle aprs.
Traitement adapter aux rsultats de l'antibiogramme
3. Antalgique, antipyrtique
4. Boisson abondante 2l/j
5. En cas de MAP, discutertocolyse +/- corticothrapie
6. Surveillance
a) Maternelle
En hospitalisation :
o Pouls, tension artrielle, temprature
o Diurse des 24 h
o Tamisage des urines
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Infections urinaires 6
o Contractions utrines, mtrorragies
o ECBU 48 h aprs le dbut du traitement
o Ionogramme, cratininmie, NFS, CRP
Puis secondairement :
o ECBU aprs l'arrt des antibiotiques, puis ECBU mensuel
b) Ftale
o Mouvements actifs
o Rythme cardiaque foetal 2 x/j
o Echographie foetale (mouvements actifs, biomtrie, ...)

7. A l'accouchement
Prlvements bactriologiques priphriques du nouveau-n et du placenta si laccouchement
survient immdiatement au dcours
8. A 3 mois
Bilan nphrologique en cas de rcidives survenues au cours de la grossesse.
Points essentiels
Elles sont frquentes : 10 % des femmes enceintes.
Il peut sagir de bactriurie asymptomatique, de cystites ou de pylonphrites.
Le principal risque est celui daccouchement prmatur (20%) surtout en cas de
pylonphrites.
Les principaux germes sont des germes Gram - Eschrichia. Coli et plus rarement Proteus
mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnsienne)
Le traitement comporte une antibiothrapie par voie IV puis aprs 48 h apyrexie durable, un
relais per os pendant 2 4 semaines.
En labsence damlioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dpit dune antibiothrapie
adapte, il faudra envisager le drainage dun obstacle.

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CNGOF MAJ : 25/08/2004
MST 1
Maladies sexuellement transmises
Item 95 - Module 7

Objectifs :


Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose et une syphilis.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.


Sommaire :

Introduction

1 - Quelles sont les principales donnes pidmiologiques concernant les MST ?
2 - Quelles sont les principales consquences des MST ?
3 - Dans quelles circonstances, sommes nous amens voquer le diagnostic de MST ?
4 - Comment diagnostiquer et traiter les principales MST ?

Points essentiels

Introduction :
Il s'agit de toute infection transmise de faon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des
rapports sexuels) responsable d'une infection gyncologique ou gnrale. On exclu de ce cadre les
infections gyncologiques consquences d'une maladie systmique comme la tuberculose gnitale.
Nous verrons successivement :
pidmiologie des MST,
les consquences des MST,
les circonstances de dcouverte,
les agents responsables et leurs spcificits diagnostiques et thrapeutiques :
o virus (HPV, Herps, HIV, CMV, Hpatite B et C),
o bactriens (Chlamydia, Mycoplasme, Gardnerella, Gonococcie, Syphilis),
o mycologiques (Candidoses),
o parasitaires (Trichomonas).
1 - Quelles sont les principales donnes pidmiologiques concernant les MST
?
Il n'existe pas de chiffre prcis des MST dans le monde et en France en particulier. La raison en est
que toutes les MST ne sont pas dclaration obligatoire et que mme dans ce cas moins d'une MST
dclaration obligatoire sur 10 n'est dclare. D'autre part les critres de diagnostic ne sont pas
toujours univoques : faut-il tenir compte d'une srologie isole ? Aussi parfois en l'absence de germe
identifi ce sont des marqueurs indirects qui seront utiliss, comme un taux de grossesses extra-
utrines ou de strilits tubaires.
On estime l'incidence annuelle mondiale 330 millions de cas (OMS) avec de grande variation
suivant les pays ; les pays en voie de dveloppement payant gnralement le plus lourd tribut. Nous
verrons l'incidence spcifique pour chaque MST tudie plus loin.
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CNGOF MAJ : 25/08/2004
MST 2
Les facteurs de risques de MST habituellement retrouvs sont entre autres :
> Bas niveau socio-conomique,
> Jeune ge (86 % des cas incidents avant 30ans) et prcocit des rapports,
> Multiplicit des partenaires,
> Prostitution,
> Population carcrale,
> Tabac, drogue, alcool,
> L'existence d'une premire MST.
2 - Quelles sont les principales consquences des MST ?
Les MST ont un impact important en sant publique. En effet outre leur incidence leve, non traite
ou mal traite elles peuvent tre responsable de complications :
gnrales avec d'autre localisation de la maladie (Hpatite, syphilis, HIV),
loco-rgionales avec atteintes tubaires et ovariennes ou pelviennes responsables de pelvi-
pritonite, de strilit tubaire et de grossesse extra-utrine(chlamydia, gonocoque),
purement locales avec risque de contamination du ou des partenaires (candida, trichomonas,
HPV), mais galement risque d'volution vers une lsion prcancreuse ou cancreuse avec
certains papillomavirus (HPV),
enfin transmission verticale materno-ftale avec atteinte du nouveau-n (chlamydia,
gonocoque, HPV, hpatite, HIV).
Il faut garder l'esprit d'une part qu'un nombre important de MST passe inaperu et ainsi
favorise l'extension du germe et sa transmission et d'autre part qu'il ne faut jamais oublier de
traiter le ou les partenaires.
3 - Dans quelles circonstances, sommes nous amens voquer le diagnostic
de MST ?
Parfois asymptomatique, retardant leurs diagnostics, les MST se caractrisent assez souvent par
diffrents symptmes dont certains n'orientent pas d'emble vers la sphre gnitale.

a. Signes fonctionnels
Les leucorrhes
Signes trs frquents dans les infections vulvo-vaginales, elles sont moins frquentes dans
les salpingites (50 %). Leur ressentie est trs variable, un tiers des patientes prsentant des
leucorrhes ne s'en plaignent pas. CAT : cf chapitre sur les leucorrhes.
Le prurit
Evoque le plus souvent une vulvo-vaginite mais ne doit pas faire ignorer un problme
dermatologique comme un lichen sclreux.
Les brlures
Parfois intense elles signent une altration des muqueuses vulvo-vaginales et sont
responsables de dyspareunies.
Les mtrorragies
Elles signent une atteinte du col, de l'endomtre ou des trompes.
La fivre
Elle signe une atteinte du haut appareil gnital mais n'est prsente que dans moins d'une
salpingite sur deux.
Les douleurs pelviennes
C'est le symptme le plus constant dans les salpingites, elles peuvent tre associes des
dyspareunies et des dysmnorrhes.
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MST 3
Les dyspareunies
D'intromission elles voquent une pathologie vulvo-vaginale alors que profondes elles
orientent vers une pathologie du haut appareil (utrus, trompe, ovaire).
Les signes urinaires
Des brlures mictionnelles, en dehors d'une infection urinaire, doivent faire voquer une
vulvite et une pyurie avec urines striles peut orienter vers une urtrite Gonocoques,
chlamydiae ou au trichomonas.
b. Signes physiques
Ils sont mis en vidence par l'examen clinique.
A l'inspection de la rgion vulvaire, on recherche des pertes anormales, une rougeur vulvaire,
l'existence de vsicule, d'ulcration
A l'examen au spculum on visualisera les ventuelles leucorrhes, l'aspect du col, de la glaire ; les
prlvements bactriologiques seront faits ce moment de l'examen.
Les touchers pelviens rechercheront un utrus augment de volume, douloureux la palpation, mou
(voquant une endomtrite) et/ou douloureux la mobilisation avec des culs de sac empts
(orientant vers une pathologie annexielles infectieuses).
c. Signes extra gnitaux
Signes articulaires : polymorphes, non spcifiques ils peuvent reprsenter des complications
d'infections gyncologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire mais galement
tre ractionnelles une infection gnitale comme dans les infections chlamydia
trachomatis Syndrome occulo-urthro-synovial de Fiessinger Leroy Reiter).
Signes digestifs : il s'agit surtout de la prihpatite gonocoque ou chlamydia galement
appel syndrome de Fitz Hugh et Curtis. Ce syndrome se caractrise par des douleurs de
l'hypochondre droit avec dfense et fivre.
d. Signes chez le partenaire
La dcouverte de brlures urinaires, d'coulement urtral anormal ou de lsions du gland chez le
partenaire sont des circonstances de dcouvertes de MST chez la patiente.
Toute dcouverte d'une MST doit faire rechercher une autre MST associe car elles sont
statistiquement plus souvent retrouves.
4 - Comment diagnostiquer et traiter les principales MST ?
En fonction de l'agent pathogne :

a) Les virus
1) Papillomavirus Humain (HPV)
Virologie :
HPV est un virus ADN bicatnaire de 7800 paires de bases. Il existe plus de 100 types diffrents
dont plus d'une quarantaine ont un tropisme pour les muqueuses ano-gnitales.
Le virus se dveloppe selon un mode pisomique mais peut s'intgrer dans le gnome cellulaire. Il est
alors incrimin dans la gense des lsions prcancreuses du col de l'utrus. Mais tous les types
viraux ne sont pas gaux face ce risque.
HPV en microscopie lectronique
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MST 4
Certains types viraux sont rarement ou jamais associs une lsion dysplasique comme les HPV6,
11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 69-74, 79-87.
D'autres ont un potentiel oncogne dont le principal est l'HPV16 (retrouv dans 50% des dysplasies
graves) et moins frquemment HPV18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 etc.
Epidmiologie
La prvalence du virus peut varier de 3 20% dans la population gnrale.
Elle varie en fonction de l'ge : 25 50% chez les femmes de moins de 25 ans et 5 15% chez celles
de plus de 35 ans. La co-infection par plusieurs gnotypes est observe dans 20 40 % des cas.
Ces infections sont transitoires, rgressant dans 60 90 % des cas selon l'immunit naturelle des
patientes, dans un dlai de 8 14 mois. L'importance de la charge virale et la persistance du virus
oncogne sont des facteurs d'volution vers une lsion prcancreuse et cancreuse du col de
l'utrus.
Mais cela ne correspond qu' 10 20 % des patientes.
Les facteurs favorisant ces infections sont :
o Une activit sexuelle prcoce,
o L'existence de nombreux partenaires sexuels,
o L'immunodpression,
o Le tabac,
o Une contraception orale prolonge,
o D'autres MST associes,
o Un bas niveau socio-conomique.
Diagnostic :
Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont dtectables que par des techniques de biologie
molculaires.
Les techniques traditionnelles, comme le Southern blot ou le dot blot qui taient rfrentes, ne sont
actuellement plus d'utilisation courante au profit de la PCR ou de la capture d'hybride (sonde ARN
rvle par chmoluminescence). Les seuils de sensibilit sont de l'ordre de 0,1 pg d'ADN viral soit 1
copie virale pour 104 cellules. La technique dhybridation in situ permet, laide de sonde, de localiser
dans le tissu lADN viral. Cette technique est nettement moins sensible.
Les techniques actuelles sont bases sur :
- La PCR (polymerase chain reaction) qui permet d'amplifier in vitro un fragment d'ADN d'HPV. La
sensibilit varie de 20 250 copies virales,
- La technique de capture d'hybrides qui utilise des sondes ARN spcifiques dont le signal est rvl
par un substrat chemiluminescent. Le seuil de dtection est d'environ 5000 copies virales.
Lsions :
a) Les Condylomes ano-gnitaux

Condylome du
col

Faciles identifier, les condylomes acumins des rgions ano-vulvaires se
prsentent comme des prolifrations pithliales exophytiques, sexuellement
transmissibles et retrouves de prfrence dans des groupes d'ge jeune, plus
ou moins associes une activit sexuelle prcoce ou une certaine
promiscuit sexuelle. Le plus souvent asymptomatiques, ils peuvent prendre
diffrentes formes: micropapillaires plus ou moins dissmines, volution
exophytique parfois trs volumineuse (en chou-fleur) ou un aspect plan qui est
de diagnostic clinique plus dlicat. De coloration rose ple, ils blanchissent
aprs application d'acide actique. On les retrouve aussi bien dans la rgion
pri-anale que vulvaire, vaginale ou cervicale. C'est leur formes exophytique qui
leur fait porter le nom de "crtes de coq". Ces lsions sont souvent multifocales
et il n'est pas rare d'avoir une association de formes diffrentes suivant les sites
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MST 5
Condylome

Condylome
vulvo-prinal
touchs. Les types 6 et 11 sont le plus souvent retrouvs. Ce sont des lsions
bnignes qui n'ont pas de potentiel oncogne, en dehors de cas exceptionnels.
Elles rgressent ou gurissent dans la plupart des cas mais, lors d'une
grossesse ou d'une immunodpression, on peut observer une extension des
condylomes florides, au point de gner l'accouchement.
Les condylomes sont souvent associs d'autres maladies sexuellement
transmissibles (MST). De telle sorte que devant la dcouverte d'un
condylome, il faudra rechercher d'autres localisations, faire des
prlvements la recherche d'une autre MST et examiner ou faire
examiner le ou les partenaires sexuels.
condylome en
histologie
b) Noplasies intrapithliales (NIE)
1. col de l'utrus:
Les noplasies intrapithliales du col de l'utrus se classent suivant le systme de Bethesda (2001)
en lsions de bas grade (LBG) (anciens CIN 1, atypies cellulaires, condylomes et toutes les lsions
viro-induites comme la kolocytose, la parakratose, l'aspect binucl, les gros noyaux), en lsions de
haut grade (LHG) (correspondant aux anciens CIN2, CIN3 et CIS ou carcinome in situ) et en lsions
ASC (Atypical Squamous Cells). Ces ASC sont des modifications cytologiques suggrant une lsion
malpighienne intrapithliale, quantitativement ou qualitativement insuffisante pour une interprtation
dfinitive. Actuellement on distingue les ASC-H qui reprsente 5 % 10 % des ASC mais qui sont
associs dans 40 % des cas un CIN2 ou 3 et les ASC-US (of Undeterminated Significance),
majoritaire, qui sont associs 5 7 % de CIN2 ou 3, 10 % de CIN1 et dans plus de 80 % des cas
un col normal. Le virus peut se retrouver dans les lsions glandulaires de l'endocol : il s'agit plus
souvent d'un HPV18.
Les NIE sont de frquence variable dans la littrature: 2 3 % de frottis de bas grade ou de haut
grade mais 1 5 % de frottis ASCUS qui voient leur frquence en nette augmentation comme une
protection mdico-lgale du pathologiste.

Si l'on ne trouve que 38 % de lsions cellulaires pathognomoniques de l'infection
virale dans ces lsions, l'ADN d'HPV est prsent dans plus de 90 % des cas. Dans
les lsions de hauts grades et le cancer, il est habituellement intgr dans le
gnome cellulaire. Les types viraux oncognes sont retrouvs prfrentiellement
dans les LHG et les cancers, toutefois on en trouve dans 60 80 % des LBG et
prs de 40 % des ASCUS. Le diagnostic de ces NIE se fait par le trpied cyto-
colpo-histologique ; le frottis orientant vers la colposcopie et la biopsie.
Kolocyte au frottis

Kolocyte en histologie
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MST 6

Col en colposcopie

CIN1 en histologie
2) Autres localisations ano-gnitales
L'tude du vagin est techniquement plus dlicate. Pourtant il faudra s'attacher bien exposer les
parois vaginales au vaginoscope pour rechercher les stigmates d'infection virale et de NIE qui
s'appelleront dans ce cas VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) avec les mmes degrs d'volution.
Au niveau vulvaire, l'infection viral HPV peut de la mme faon tre associe une noplasie
intrapithliale (VuIN). Ces noplasies sont galement lies des HPV oncognes. L'ADN viral est le
plus souvent sous forme pisomique expliquant peut-tre la faible frquence d'volution vers un
carcinome. On distingue les lsions dysplasiques touchant toute l'paisseur de l'pithlium (VuIN
indiffrenci) qui sont associes aux HPV des lsions uniquement basales qui sont le fait d'une lsion
non viro-induite.
La Papulose bowenode et la maladie de Bowen sont des lsions vulvaires associes HPV 16. La
Papulose bowenode touche surtout la femme jeune. Elle se prsente comme des lsions papuleuses
plus ou moins saillantes, de couleur rose, pigmentes, accompagnes souvent d'un prurit touchant
toute la rgion vulvaire et pouvant s'tendre la rgion prinale. Bien que de rputation bnigne, elle
peut, dans environ 10 % des cas, voluer vers un cancer invasif.
La maladie de Bowen touche la femme plus ge, aprs la mnopause. Les lsions ont un aspect
monomorphe.

Ce sont des plaques paisses, limites et blanches qui prennent un aspect
erythroleucoplasique en s'tendant. Ces lsions sont gnralement localises.
Elles volueront dans 20 % 30 % des cas vers un pithlioma pidermode. On
ne peut pas distinguer ces deux affections, tant sur le plan clinique, histologique
que virologique. Ayant vu d'authentiques cancers invasifs chez des femmes
jeunes, il nous semble logique de considrer et de traiter ces affections comme
des VuIN 3 sans distinction.

Enfin, la tumeur de Bushke-Loewenstein, associe HPV 6, est un condylome gant rare ayant un
potentiel invasif local mais non mtastatique.
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MST 7
Bushke-Loewenstei
Traitement :
Le principe de la dmarche thrapeutique curative est le traitement des lsions visibles et le traitement
des lsions du partenaire. On distingue des traitements topiques, mdico-chirurgicaux et systmique.
a) Traitements topiques :
1. Imiquimod (Aldara).
Ce n'est pas un antiviral direct mais un immunomodulateur local modifiant et stimulant la production
d'interfron alpha et des cytokines. A 5 % en crme, 3 applications par semaine donnent 72 % de
disparition avec un taux de rcidive de 13 % trois mois.
2. Application local de podophylline:
Produit action antimitotique et kratolytique, il est utilis des concentrations variables (20 25 %)
dans diffrents excipients comme la vaseline, propylne glycol ou teinture de benjoin. Il s'adresse au
traitement des condylomes vulvo-prino-anals. Une application locale pendant une 3 heures deux
trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 % de gurison mais avec un taux de rcidive
de 40 % dans les six mois.
3. La podophyllotoxine 5 % (Condyline )
Elle peut tre applique par la patiente elle-mme, 1 2 fois par jour, 3 fois par semaine avec une
meilleure tolrance locale qu'avec la podophylline.
4. Acide trichloroactique de 50 85 % :
En application locale rpte 3 fois par semaine, c'est le seul traitement topique utilisable chez la
femme enceinte. Il est utilis surtout sur les muqueuses internes.
5. Fluoro-uracile (efudix ):
Utilis en traitement adjuvant des traitements mdico-chirurgicaux, il s'applique 2 3 fois par semaine
la nuit avec rinage abondant le matin pour viter l'agressivit importante du produit. Le taux de
rponse est variable en fonction de l'tendue des lsions, environ 30 80 %.
b) Traitements mdico-chirurgicaux
1. Cryothrapie
2. Electrorsection et electrocoagulation
3. Vaporisation au laser CO2
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MST 8
4. Exrse chirurgicale (conisation) par laser CO2, anse lectrique ou bistouri froid
3) Herps simplex (HSV)
En raison de sa frquence l'herps gnital constitue la deuxime maladie sexuellement transmissible
chez l'homme et la femme. Cette maladie reste un problme de sant publique en raison de sa haute
contagiosit, de la frquence de ses rcurrences et de la gravit de ses manifestations chez les
immunodprims et les nouveau-ns. Depuis le dbut des annes 80, des agents anti-viraux efficaces
ont permis de rduire la svrit des manifestations cliniques mais ce jour aucun mdicament ne
permet d'liminer le virus de l'organisme infect.
Virologie :
L'Herpes simplex appartient la famille des Herpesviridae. Cette famille comprend
entre autre chez l'homme outre les virus de l'herpes type 1 (HSV-1) ou type 2
(HSV-2), les virus de la varicelles et du zona, celui du cytomgalovirus CMV) et le
virus d'Epstein-Barr (EBV). Il s'agit d'un virus ADN de 152 kb. Lors de la primo-
infection le virus se multiplie au niveau de la porte d'entre qui est soit pharynge
soit gnitale. Les cellules infectes, ensuite peuvent rester quiescentes dans des
gtes dermoneurotropes et ne s'exprimer que sous l'influence de facteurs
dclenchants donnant les rcurrences.
Epidmiologie
L'incidence exacte de l'infection herptique est difficile estimer en raison de la grande variabilit des
manifestations cliniques allant des formes parfaitement asymptomatiques aux formes trs svres
voire ltales. On constate une augmentation globale de l'infection avec une incidence croissante des
formes symptomatiques et une augmentation des sroprvalences HSV1 et HSV2.
a) Les infections gnitales symptomatiques
En France le nombre actuel d'infections herptiques gnitales symptomatiques primaires ou
rcurrentes est estim environ 600.000 par an. L'incidence des infections symptomatiques a
augment de 200 % entre 1981 et 1994 au Royaume-Uni. Dans certains pays dont les USA et le
Royaume Uni, 20 60 % des primo-infections gnitales sont associes HSV1. Cette proportion a
augment au cours des annes en raison des changements des habitudes sexuelles. Les infections
gnitales fminines l'HSV1 sont plus prcoces et plus souvent symptomatiques que les infections
par HSV2. L'infection initiale par HSV1 diminue la frquence de l'infection ultrieure par HSV2, en
augmente la proportion de formes asymptomatiques et en diminue le dure des manifestations
cliniques.
b) sroprvalence HSV1 et HVS2
Globalement 60 85 % de la population de plus de 60 ans est sropositive pour HSV1. L'ge, le bas
niveau socio-conomique, la race et l'intensit de l'activit sexuelle sont les principaux facteurs de
risque associs la sropositivit HSV1.
Aux USA, la sroprvalence HSV2 a augment ces dernires annes est se situe aux alentours de 20
%. Elle augmente avec l'ge avec une croissance plus nette entre 20 et 30 ans. Les facteurs de risque
associs la sropositivit HSV2 sont l'ge, la race blanche, le nombre de partenaires sexuels, la
prcocit du premier rapport, le bas niveau socio-conomique, l'infection HIV, les antcdents de
MST.
Diagnostic :
Les examens de laboratoire sont utiles dans les formes atypiques ou dans certaines situations
particulires qui ncessitent un traitement en urgence (femmes sur le point d'accoucher, nouveau-ns
ou personnes immuno-dprimes). Dans ces situations, les examens de laboratoire doivent tre
suffisamment rapides, sensibles et spcifiques.
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MST 9
Le cytodiagnostic de Tzanck
Il est fait sur des frottis cellulaires la recherche de l'effet cytopathogne du virus (cellules
confluentes, lyse cellulaire). Peu spcifique, il prsente une sensibilit comprise en 30 et 80 % et
donne une rponse immdiate sur des cellules fraches. Il constitue galement une des mthodes
d'interprtation des cultures cellulaires.
Mise en vidence du virus ou de ses constituants
a) La culture cellulaire

Elle constitue encore l'examen de rfrence. Sa sensibilit diminue avec
l'ge des lsions. L'effet cytopathogne peut tre observes en microscopie
optique au bout de 24 heures pour les souches les plus virulentes, mais
pour conclure la ngativit un dlai de 14 jours est ncessaire. La
dtection dans les cultures des antignes ou de l'ADN viral par
immunofluorescence directe (ELISA) permet de fournir une rponse au bout
de 16 48 heures. Elle est spcifique du type viral grce l'utilisation
d'anticorps monoclonaux anti HSV1 ou anti HSV2.

Effet
cytopathogne

Immunohistochimie
b) Dtection directe des antignes ou de l'ADN du virus
- La dtection d'antignes par des mthodes immuno-enzymatiques ou d'immuno-fluorescence donne
une rponse rapide en 2 6 heures, spcifique de type viral, mais moins sensible que la culture.
- La dtection de l'ADN viral par une sonde radioactive peut tre associe la PCR pour augmenter la
sensibilit de la mthode. Le dlai de la rponse varie entre 16 et 48 heures. Il existe un risque de
rsultat faux-positif li la contamination des chantillons avant l'amplification gnique. Cette
mthode est particulirement indique pour l'analyse du liquide cphalo-rachidien en cas de suspicion
d'encphalite herptique.
Srodiagnostic
L'intrt du srodiagnostic est limit aux tudes pidmiologiques et certains cas particuliers comme
la grossesse pour identifier les femmes risque de transmettre le virus au foetus (2). Pour mettre en
vidence une sroconversion deux prlvements 15 jours d'intervalle sont ncessaires. Compte
tenu de la forte prvalence des co-infections par HSV1 et HSV2, les mthodes classiques comme la
neutralisation, l'hmaglutination passive, l'ELISA et l'immunofluorescence peuvent tre pris en dfaut
en raison de leur incapacit de diffrencier les anticorps anti HSV1 des anticorps anti HSV2. Des
techniques ELISA utilisant comme support des glycoprotines spcifiques C1 ou G et le Western blot
permettent un srotypage discriminant entre HVS1 et HVS2 (11). Ces techniques permettent la
distinction entre IgM et IgG et entre anticorps maternels et foetaux et leur court dlai de rponse (2 5
heures pour la mthode ELISA) est particulirement adapt une utilisation en obsttrique.
Lsions :
1. La primo-infection
Les primo-infections gnitales par HSV1 et par HSV2 sont de svrit et de dure identiques. Elles
peuvent tre asymptomatiques et passer inaperues. L'ge mdian de la primo-infection
symptomatique se situe entre 20 et 24 ans.
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MST 10
Chez la femme, l'infection se manifeste par une ruption multivsiculaire
douloureuse qui dbute aux petites lvres. Les vsicules trs superficielles
d'abord translucides puis purulentes s'excorient rapidement pour donner des
ulcrations plus ou moins confluentes, excessivement douloureuses et
recouvertes d'un enduit blanc-jauntre sale
Primo infection
herptique
Les adnopathies satellites sont frquentes. Elles sont d'autant plus importantes et sensibles qu'il
existe une surinfection. Des signes gnraux type de fivre (39 40), de fatigue et de malaise
gnral, accompagnent ou prcdent l'ruption de 1 2 jours. Les troubles fonctionnels type de
dysurie pouvant aller jusqu' la rtention d'urine, de paresthsie, d'hypoesthsie, de tnesme rectal,
sont frquents. Un syndrome mning associant cphales, raideur de nuque et photophobie peut
tre observ. La gurison survient en deux trois semaines par une cicatrisation complte, en gnral
sans squelles. Les synchies des petites lvres sont rares.
2. Les rcurrences gnitales
La frquence des rcurrences n'est pas corrle
la svrit de la primo-infection. Les pousses se
rptent en gnral au mme endroit sous une
forme moins svre et moins douloureuse que la
primo-infection. Les rcurrences sont annonces
par des prodromes que les patientes identifient
parfaitement : prurit, brlures, picotements
localiss.

Rcurrence herptique


Un rythme parfois oedmateux et des bouquets
de vsicules apparaissent en moyenne 1 48
heures aprs ces signes annonciateurs. Les
symptmes gnraux sont habituellement
absents. Une adnopathie satellite peut tre
note. Les vsicules voluent rapidement vers
des lsions croutelleuses puis disparaissent sans
cicatrice en une dizaine de jours. L'excrtion
virale ne dure que 4 6 jours. Les rcurrences
peuvent tre beaucoup plus discrtes. Dans
certains cas il s'agit d'une excrtion virale pure
sans prodrome ni signe clinique.
3. Les formes atypiques
Les localisations atypiques lies la diversification des modes de contamination la surinfection, au
terrain immuno-dprim, l'automdication par des corticodes ou la dissmination par une auto-
innoculation peuvent faire discuter d'autres diagnostics et ncessiter des examens complmentaires.
Devant un semis de petites vsicules ou de pustules peuvent se discuter un eczma aigu, un zona ou
un psoriasis pustuleux.
Devant une rosion superficielle de l'piderme, peuvent se discuter une syphilis, une toxidermie, un
lichen rosif ou un pemphigus vulgaire. Une ulcration plus profonde doit faire voquer une aphtose,
un chancre mou, une dovanose, une maladie de Nicolas-Favre, les squelles d'un traumatisme ou
une primo-infection HIV. Cette dernire doit tre recherche devant toute ulcration gnitale qui
favorise sa contamination.
Devant une lsion ulcro-crouteuse persistante, le diagnostic de carcinome pidermode doit tre
limin l'aide d'une biopsie.
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MST 11
4. Les formes svres
a) Syndrome de Kaposi-Juliusberg. Le plus souvent, il s'agit d'une primo-infection HSV1 survenant
sur le terrain d'une dermatite atopique. Les lsions apparaissent rapidement dans un contexte
d'altration marque de l'tat gnral et de fivre 40. Les vsicules voluent rapidement vers des
pustules quelquefois hmorragiques et confluentes, qui entranent un dcollement pidermique et une
ncrose, source de squelles cicatricielles inesthtiques. En l'absence de traitement il y a un risque
d'extension et d'atteinte viscrale notamment d'encphalite.
b) L'immuno-dpression congnitale, ou acquise (SIDA, hmopathie, cancer, infection grave,
traitement immuno-suppresseur) entrane la chronicit et la dissmination des lsions de primo-
infection et favorise les rcurrences. Les rosions cutano-muqueuses sont gnralement profondes
et douloureuses avec des bordures parsemes de vsicules et une surface croteuse noirtre qui
masque une surinfection bactrienne ou fongique frquente. L'atteinte vulvaire, vaginale et cervicale
et l'extension cutane vers les cuisses sont frquentes. Une anorectite excessivement douloureuse
peut survenir par continuit. D'autres manifestations viscrales: pneumopathie aigu diffuse
interstitielle, colite, hpatite subaigu, peuvent tre associes.
Traitement :
Il est bas sur les antiviraux par voie gnral (per os ou parentrale) surtout lors des primo-infections.
L'aciclovir (Zovirax) et la valaciclovir (Zelitrex) sont les deux molcules disponibles.
Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 10 jours pour les primo-infection ou
Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours.
Pour les rcurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j .
Pour la prvention des rcurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois.
Herps et grossesse :
Voir chapitre infections et grossesse.
4) Cytomgalovirus (CMV)
Virus ADN de la famille des herpesviridae, la transmission par voie sexuelle n'est qu'un des modes
de contamination possible. Il n'y a pas de symptmes gnitaux.
La sroprvalence (50 60 %) augmente avec l'ge des patients et leur statut immunitaire dficient
(greffs, HIV).
Le problme essentiel de ce virus est le risque d'atteinte ftale soit par une primo infection en cours
de grossesse, soit l'occasion d'une rinfestation ou une reviviscence du virus. Il constitue la
principale cause de handicaps neurosensoriels acquis in utero.
5) Virus de l'immunodficience humaine (HIV)
Ce chapitre sera trait en infectiologie ?
6) Hpatites
La principale maladie de contamination sexuelle est l'hpatite B. L'hpatite C est rarement de
contamination sexuelle et pose surtout le problme de la contamination materno-ftale.
Nous ne traiterons que de l'hpatite B.
Virologie :
Il s'agit d'un virus ADN. On distingue diffrents antignes : d'enveloppe (Ag HBs), de capside (Ag
HBc) et un antigne tmoin de la multiplication virale (Ag Hbe). Ces antignes induisent des anticorps
spcifiques.
Epidmiologie
La contamination se fait par voie sexuelle ou sanguine.
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MST 12
La prvalence a partout progress depuis 20 ans ; elle est variable en fonction des pays et des
groupes risque (drogus, transfuss, homosexuels). On estime cette prvalence entre 0,1 et 0,5 %.
L'incidence annuelle est de 100 000 cas par an.
L'hpatite B est responsable :
d'une hpatite souvent anictrique (90%),
plus rarement d'hpatite aigu (10%),
exceptionnellement d'une hpatite fulminans (<1%),
enfin dans 5 10 % des cas une hpatite chronique pouvant voluer vers la cirrhose (20%) et
l'hpatocarcinome.
On estime 150 000 cas de portage chronique.
0,5 2,3 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives.
Il n'y a pas de signes gyncologiques de la contamination par le virus de l'hpatite B.
Diagnostic :
Il est bas sur les srologies :
L'Ag HBs est le premier apparatre puis viennent les IgM anti HBc. L'Ag Hbe est prsent pendant la
phase aigu, sa disparition signe la gurison. Les Ac Anti HBs ne sont prsents que plus tardivement.
> La gurison est affirm par l'absence d'Ag HBs, la prsence d'Ac anti HBS et anti HBc,
> Le portage chronique est affirm par la prsence d'Ag HBs, l'absence d'Ac anti HBs ; l'Ag Hbe signe
l'agressivit du portage chronique,
> Le sujet vaccin n'a que des Ac anti HBs.
Hpatite B et grossesse
La contamination materno-ftale se fait surtout au moment de l'accouchement. La contamination du
nouveau-n entrane dans 90% des cas une infection chronique.
- La prise en charge est actuellement bien codifie,
- La recherche de l'antigne HBs est obligatoire au 6me mois de la grossesse (14/02/1992),
- En cas de positivit une sro vaccination est ralise ds la naissance (cf : chapitre infection et
grossesse).
Prvention
La vaccination des populations risques et des filles avant activit gnitale est le meilleur moyen
d'viter les consquences de cette MST.
b) Bactriens
Nous verrons essentiellement les infections chlamydia trachomatis et celles gonocoque.
a. Chlamydia trachomatis
C. trachomatis (Serovar D-K), bactrie de transmission sexuelle, donne lieu des infections gnitales:
chez l'homme, urthrite et prostatite et chez la femme, salpingite subaigu ou surtout chronique,
volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progress
rcemment par l'introduction d'un antibiotique demi-vie lente et prise unique, l'Azithromycine, le
traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu alatoire par la non reproductivit de
la bactrie ce stade. L'action doit donc porter sur la prvention de la contamination par dpistage et
traitement systmatique de l'infection des voies gnitales basses chez le sujet jeune.
Physiopathologie et bactriologie :
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MST 13

Les Chlamydiae sont des parasites intracellulaires obligatoires qui ncessitent pour
leur isolement l'utilisation de cultures cellulaires. Leur dveloppement intra-
cytoplasmique s'effectue selon un cycle complexe de 48 heures. Le corps
lmentaire, particule infectieuse de 200 m environ pntre par phagocytose
l'intrieur de la cellule hte; quelques heures aprs, il se transforme en corps
rticul capable de se diviser. Au dbut du cycle, l'inclusion est forme par
l'accumulation de corps rticuls dans la vacuole de phagocytose. Puis un
moment du dveloppement, les corps rticuls se transforment en corps
lmentaires mais l'inclusion continue se dvelopper. Elle entrane l'clatement
de la cellule avec libration de corps rticuls non infectieux et de corps
lmentaires qui pourront infecter de nouvelles cellules-htes, amorant un
nouveau cycle de dveloppement.
chlamydia MO
chlamydia ME
Le genre Chlamydia comprend trois espces: C. psittaci, C. pneumoniae et C. trachomatis.
C. psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aigus chez des sujets en contact avec
les animaux, C. pneumoniae, dcrit rcemment est un des responsables les plus importants des
pneumopathies dites "non bactriennes".
C. trachomatis comprend 15 srovars, les srovars A-C sont responsables du trachome, le serovar
LGV de la Lymphogranulomatose vnrienne, les srovars D-K qui nous intressent sont
responsables des infections gnitales mais aussi d'infections pri-hpatiques, de rhumatismes et
d'infections nonatales.


Epidmiologie :
C. trachomatis, transmis de faon sexuelle, a comme le gonocoque un tropisme pour les cellules du
col utrin. L'infection est le plus souvent latente ou donnant lieu une cervicite modre avec
prdominance de lymphocytes. Elle se rpand lors des changements de partenaire, dans les annes
qui suivent les premiers rapports sexuels, c'est donc chez les jeunes de moins de 25 ans qu'elle est la
plus frquente.
Des recherches systmatiques faites dans les voies gnitales basses par des Centres de Planification
Familiale ont montr en France une frquence de prs de 20 % chez les moins de 20 ans, 10 % de 20
25 ans, 5 % au del. Ces chiffres ont volu sur les dix dernires annes avec une diminution sur
les dernires annes du sicle du fait de l'effet " prservatif " et une reprise depuis 2 ans.
Diagnostic :
La mise en vidence de l'infection Chlamydia se fait soit par diagnostic direct (mise en vidence de
la bactrie par culture ou de ses antignes par immunofluorescence directe ou de ses acides
nucliques par amplification gnique), soit par diagnostic indirect souvent appel srologie Chlamydia
(identification des anticorps produits par l'organisme en rponse l'infection, par immunofluorescence
indirecte).
L'amplification gnique des acides nucliques par techniques type PCR (polymerase chain reaction)
ou LCR (ligase chain reaction) est le mode de diagnostic qui a actuellement supplant toutes les
autres techniques. Elle peut tre applique des prlvements porteurs de peu d'antignes de
Chlamydia tel le premier jet d'urine de ralisation plus commode qu'un prlvement endocervical ou
vaginal. Sa sensibilit est suprieure celle de la culture, voisine de 95 %, avec une spcificit de
l'ordre de 99 % dans des populations forte prvalence de l'infection.
La culture a t relgue au second plan du fait d'une sensibilit imparfaite.
La dtection des antignes de Chlamydia en immunofluorescence directe est difficile car l'infection,
intracellulaire et lente, comporte peu d'lments antigniques en dehors des infections aigus
rcentes.
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MST 14


En cas d'infection isole des voies gnitales basses (col ou urtre), la srologie est le plus souvent
ngative. En cas d'infection gnitale profonde, la srologie est constamment positive en IgG,
condition d'tre faite sur deux srums pris quelques semaines d'intervalle; elle est frquemment
positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
Signes cliniques :
L'infection gnitale basse est le plus souvent asymptomatique ou pauci symptomatique ; dans ce
cas l'examen au spculum note une glaire louche, une cervicite ou des leucorrhes sales.
le haut appareil gnital : L'infection atteint ensuite, sans doute aprs plusieurs mois ou plusieurs
semaines le haut appareil gnital: une endomtrite est possible, rarement aigu, parfois subaigu et
se manifestant par des mtrorragies ou le plus souvent latente et dcouverte d'examen systmatique
(biopsie d'endomtre) l'occasion du bilan d'une salpingite ou d'une infertilit.
Les salpingites aigus quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes
(90 % des cas), des leucorrhes (60 80 % des cas) et une hyperthermie > 383 (10 % 20 % des
cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur la palpation de l'utrus, une douleur la mobilisation
du col et une douleur la palpation des annexes. Ces trois signes associs sont prsents 8 9 fois
sur 10.
L'hyperleucocytose est prsente une fois sur deux. La VS et/ou la CRP sont augmentes dans 75
80 % des cas; leur normalit n'limine pas le diagnostic.
La symptomatologie est volontiers discrte, limite la douleur pelvienne, ou trompeuse, simulant une
colite, une infection urinaire, une appendicite...

Particulire est la prihpatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis avec fivre leve et douleurs de
l'hypocondre droit, directement vocatrice de chlamydiose. L'chographie pelvienne a de la valeur si
elle montre la prsence de liquide dans le pritoine ou des trompes augmentes de volume, mais elle
est le plus souvent normale ce qui n'limine nullement le diagnostic.
La dcouverte de la bactrie dans les voies gnitales basses et la srologie chlamydienne positive en
IgG et IgA, est un lment important du diagnostic.
La cl du diagnostic dans les cas douteux est la coelioscopie au cours de laquelle
la salpingite est souvent vidente et plus svre qu'on ne pensait d'aprs une
symptomatologie clinique modre; dans certains cas, les trompes sont peine
modifies et leur aspect coelioscopique est normal; le diagnostic ncessite alors
des prlvements bactriologiques et histologiques.
coelioscopie
Au stade de salpingite aigu, si une M.S.T. (Chlamydiose, 50 %, Gonococcie, 5 %, Mycoplasmes, 15
%) est habituellement le starter, une surinfection par des germes opportunistes est frquente. Mme
traites et guries, les salpingites se compliquent de strilit tubaire dans 20 % des cas, le taux
doublant chaque rcidive. La consquence principale des chlamydioses chez la femme est en effet
une strilit tubo-ovarienne par obturation ou stnose des trompes, lsion de la muqueuse
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endotubaire, adhrences et tat inflammatoire pelvien.
Les salpingites silencieuses sont une cause importante et difficilement chiffrable de strilit.
L'tiologie de ces salpingites silencieuses est domine par C. trachomatis. Diffrentes tudes
montrent que les strilits tubaires ont une tiologie infectieuse dans 80% des cas; parmi les femmes
atteintes d'une strilit d'origine infectieuse, 30% seulement ont un antcdent connu de salpingite,
10% relvent d'une cause spcifique (tuberculose, bilharziose, appendicite complique...), 20% ont
des antcdents d'pisodes douloureux btards qu'on peut rattacher des salpingites subaigus non
diagnostiques, et 40% n'ont aucun antcdent particulier, il y a donc eu salpingite chronique
silencieuse.
La srologie chlamydienne est positive en IgG un taux > ou = 1/64 avec une frquence
significative et similaire dans les salpingites aigus, les salpingites silencieuses et dans leur deux
consquences majeures: strilit tubaire et grossesse extra-utrine. L'antigne chlamydien est
retrouv dans les voies gnitales basses au cours des salpingites aigus mais trs rarement dans les
salpingites chroniques, car le contage remonte plusieurs mois ou annes. Les cultures intra-
pelviennes sont positives dans 10 30 % des cas dans les salpingites aigus, plus frquemment dans
les trompes et les adhrences que dans le liquide du cul-de-sac de Douglas.
Le caractre tardif du diagnostic, la prsence persistante possible de l'antigne en dpit des
traitements rendent compte d'checs des traitements pour strilit, notamment les plasties tubaires,
suivies d'un taux de grossesses significativement plus bas s'il existait une infection avec culture intra-
pelvienne positive lors de l'opration.
INFECTION CHEZ L'HOMME
La contamination masculine peut donner lieu une urthrite subaigu avec lger prurit, coulement
de type sreux. On trouve galement Chlamydia lors des urthrites aigus purulentes, mais en ce cas
le rle de l'association d'autres germes doit tre discut. L'infection est frquemment latente.
L'infection peut atteindre les voies gnitales hautes et donner des orchites et des prostatites
subaigus ou chroniques. La prostatite est souvent latente et se dcouvre lors d'une recherche de
Chlamydia dans les scrtions prostatiques ou le sperme lors du bilan d'un couple strile. Le rle de
Chlamydia trachomatis dans la strilit masculine a t discut, il semble faible. La plupart des
hommes porteurs chroniques de Chlamydia ont un sperme de fertilit conserve.
RETENTISSEMENT A DISTANCE DE L'INFECTION A CHLAMYDIA
Dans les deux sexes, l'infection Chlamydia trachomatis peut donner lieu, chez certains sujets, un
dchanement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme, spondylarthrite ankylosante, syndrome
de Fiessinger-Leroy-Reiter comportant arthralgie et diarrhe.
L'arthrite ractionnelle volue par pousses aigus ou subaigus, pauci-articulaires, asymtriques;
elle atteint de faon prfrentielle les grosses articulations des membres infrieurs (genoux), mais
aussi le talon (tnosynovite du tendon d'Achille); des sacro-ilites ont t dcrites.
La radiographie est normale. La ponction synoviale ramne un liquide riche en lymphocytes, dans
lequel la technique de PCR ou LCR peuvent mettre en vidence C. trachomatis.
On a dcrit chez l'homme, titre exceptionnel, des volutions svres avec endocardite,
glomrulonphrite, manifestations cutanes.
Le groupe tissulaire HLA-B27 est retrouv plus frquemment chez les sujets faisant une arthrite
ractionnelle aigu Chlamydia, comme diffrentes bactries.
Chez le nouveau-n
Chlamydia trachomatis peut tre responsable de conjonctivites purulentes et de broncho-pneumonies
nonatales.
Traitement :
Les chlamydioses ncessitent des antibiotiques diffusion intracellulaire: ttracyclines de synthse,
fluoroquinolones ou macrolides.
La dure du traitement est fonction du site et de l'anciennet de l'infection: les infections cervicales
basses isoles gurissent en 8 jours dans 80 % des cas : ce stade de contagion maximum il est
indispensable de traiter les diffrents partenaires.
La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets M.S.T. amne prfrer les traitements
en une prise avec effet retard sur huit jours, comme l'Azithromycine (Zithromax) qui peut tre
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donne la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de
succs (80 %) que huit jours de Ttracyclines de synthse. Chez la femme, la possibilit d'une
infection haute associe et sa gravit amnent proposer un mois aprs le dpistage outre un
prlvement de contrle, une srologie: si elle est positive en IgG, il faut penser une infection haute,
en rechercher les signes et administrer en complment un traitement de trois semaines de
Ttracyclines.
Les salpingites aigus demandent trois six semaines d'un traitement qui associe l'antichlamydien
au moins dix jours d'un antibiotique large spectre, en raison des frquentes associations avec des
germes aro-anarobies, l'association Augmentin-Oflocet est depuis quelques annes en France
le traitement de rfrence.
Les salpingites chroniques, on l'a vu, peuvent persister aprs deux mois de traitement; une
association de plusieurs antichlamydiens nous semble indique: deux mois d'une Ttracycline de
synthse associe une quinolone (Oflocet) le premier mois et un macrolide (Rulid) le deuxime
mois.
Dpistage :
Le dpistage systmatique des M.S.T. et en particulier des chlamydioses est un des lments
majeurs de la prvention de la pathologie tubaire fminine. De nombreuses tudes ont montr que
l'infection se rpand dans la population jeune dans les cinq annes qui suivent les premiers rapports.
Un dpistage systmatique par les Centres de Planification Familiale est l'objectif en France de la loi
Calmat, du 23 Janvier 1990. L'introduction rcente dans l'arsenal de dpistage des techniques de
multiplication du gnome permet de le faire commodment, sur premier jet d'urine ou sur auto-frottis
vulvo-vaginal.
Les pays scandinaves et certaines rgions des Etats-Unis qui ont utilis ces mthodes de dpistage
depuis plus de dix ans ont vu disparatre ou diminuer fortement les infections Chlamydia de leur
population. Il est souhaitable que ce dpistage, prvu par la loi mais non obligatoire, se gnralise
dans notre pays.
b. Gonocoque
Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque Gram ngatif trs fragile. Il est
responsable d'urthrite aigu chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme
lors des infections gnitales basses. Ce qui fait que le diagnostic est souvent voqu chez une
patiente dont le partenaire se plaint de brlures urinaires.
Leur frquence semble en diminution en France.
Diagnostic :
Actuellement, les techniques d'amplification gnique sur prlvement d'endocol ou prlvement
urthral permettent de faire le diagnostic d'infection Gonocoque avec une sensibilit voisine de 95 %
et une spcificit de 99 %. L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram ngatif mais le
prlvement doit tre fait idalement au laboratoire car la bactrie est fragile. La culture sur milieu
spcifique, malgr sa faible sensibilit (60 %), reste utile si l'on a besoin d'un antibiogramme.
Signes cliniques :
Chez l'homme
Urthrite symptomatique, pididymite et prostatite sont les atteintes habituelles. Les signes rencontrs
sont les brlures urinaires, les dysuries, hmaturies, des coulements purulents au niveau du mat,
douleurs jaculatoires, douleurs scrotales et tnesme rectal.
Le toucher rectal note une prostate augmente de volume et douloureuse. La palpation scrotale
trouve un cordon pididymaire douloureux.
Chez la femme
Souvent asymptomatique (dans 40 60 % des cas) on doit l'voquer et rechercher le gonocoque
devant des leucorrhes jaunes, verdtres, purulentes surtout si elles sont associes une urthrite ou
une sknite. L'aspect au spculum est celui d'une endocervicite purulente.
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L'infection ascendante sera responsable d'une endomtrite et une salpingite qui est le plus souvent
aigu avec fivre, douleurs pelviennes, leucorrhes purulentes. Le gonocoque reprsente encore 10
% des salpingites aigus. L'volution se fait vers le pyosalpinx ou l'abcs tubo-ovarien et vers la pri
hpatite. Les squelles seront des adhrences avec strilit tubaire.
Chez le nouveau-n
On ne voit plus les conjonctivites purulentes nonatal gonocoque depuis l'utilisation systmatique
d'instillation la naissance d'un antibiotique en collyre.
Traitement :
On assiste depuis quelques annes une augmentation des rsistances du germe la pnicilline et
aux cyclines.
Le traitement de premire intention utilise une cphalosporine de 3me gnration en traitement
minute (Rocephine, 500 mg IM) ou une fluoroquinolone (Oflocet, 400 mg per os).
c. Syphilis
Le germe est le trponme pallidum. C'est un germe fragile qui n'est pas toujours facile mettre en
vidence. Les srologie posent des problmes de faux positifs et de ractions croises avec d'autres
trponmes.
Diagnostic :
La mise en vidence du trponme au microscope fond noir se fait partir de srosits du chancre
primaire (grattage au vaccinostyle).
Les srologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d'une trponmatose non vnrienne
(Pian, Bejel, Pinta) qui peut se rencontrer chez des patientes originaires d'Afrique.
Les tests de base sont le TPHA et le VDRL
VDRL (veneral disease research laboratory) est une raction non spcifique utilisant le cardiolipide.
C'est un bon marqueur d'efficacit thrapeutique ou de recontamination. Il existe des faux positifs
(lpre, LED, grossesse, toxicomanie)
TPHA (treponema pallidum hemagglutination assay) est une raction spcifique.
Le FTA Abs (fluorescent treponemal antibody test-absorbed) se positive prcocment, 5 8 jours
aprs le chancre. Il dtecte les IgM spcifiques. FTA et TPHA sont souvent longs se ngativer aprs
traitement
Le test de rfrence est le test de Nelson. Il est rserv aux diagnostics difficiles.
La srologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la dclaration de grossesse.
Signes cliniques :

Le diagnostic est le plus souvent voqu devant une ulcration gnitale ou une adnopathie inguinale
rcente.
L'ulcration est unique, superficielle, non douloureuse de 5 15 mm de diamtre, fond propre,
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limite nette et base indure.
Les adnopathies sont fermes, indolores et souvent bilatrales.
Traitement :
Le traitement de rfrence reste la pnicilline G qui est constamment efficace.
Pour une syphilis rcente (primo-secondaire de moins d'un an), une dose unique de Benzathine
benzylpenicilline G (Extencilline) 2,4 Millions d'units en IM.
Pour une syphilis tardive on fera trois injection d'extencilline IM espaces d'une semaine chacune.
En cas d'allergie la pnicilline on utilisera la doxycycline la dose de 100 mg per os, 2 fois par jour
pendant 2 semaines.
d. Gardnerella vaginalis

Cf cours sur les leucorrhes
e. Mycoplasmes

Cf cours sur les leucorrhes
c) Mycologiques
Cf cours sur les leucorrhes
d) Parasitaires
Cf cours sur les leucorrhes

Points essentiels :

Les principaux facteurs de risque des MST sont : bas niveau socio-conomique, jeune ge (86 % des
cas incidents avant 30ans) et prcocit des rapports, multiplicit des partenaires, prostitution, population
carcrale, tabac, drogue, alcool,
En cas de diagnostic d'une MST, il faut toujours rechercher d'autres MST associes,
Les principaux germes pathognes en cause sont : HPV, Herps, HIV, Neisseria gonorhae, Chlamydiae
trachomatis, Syphilis,
En France, le nombre actuel d'infections herptiques gnitales symptomatiques primaires ou rcurrentes
est estim environ 600.000 par an,
Les consquences sont essentiellement locales (vulvo-vaginales) et nonatales,
Les mthodes de dtection de l'infection Chlamydiae trachomatis avec multiplication du gnome type
PCR ou LCR sont les techniques de rfrence,
La symptomatologie est souvent frustre : le risque est celui de salpingite,
L'infection gonocoques est actuellement asymptomatique dans 40 60 % des cas ; les signe urinaires
sont frquents chez le partenaire,
Les srologies syphilitiques posent des problmes de faux positifs et de ractions croises avec d'autres
trponmes ; d'o l'intrt d'associer TPHA et VDRL.

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Dpistage des cancers 1
Dpistage des cancers
Item 139 - Module 10
Objectifs :
Argumenter les principes du dpistage du cancer.
Dcrire l'pidmiologie des 5 cancers les plus frquents chez la femme (incidence,
prvalence, mortalit).
Expliquer les principaux facteurs de cancrogense et leur incidence sur la prvention.
Dcrire l'histoire naturelle du cancer.
Expliquer et hirarchiser les facteurs de risque.
Expliquer les principes de prvention primaire et secondaire.


Sommaire :

1 - Quels sont les critres pouvant justifier la mise en place d'un dpistage ?
2 - Quelle est l'incidence du cancer dans la population fminine ?
3 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lovaire ?
4 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lendomtre ?
5 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du col utrin ?
6 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du sein ?

Points essentiels


1 - Quels sont les critres pouvant justifier la mise en place d'un dpistage ?

Certains cancers ont les caractristiques d'une pathologie se prtant au dpistage :
- gravit,
- frquence dans l'absolu ou dans une population dfinie forte incidence,
- phase pr-clinique longue o le diagnostic est possible (avec gurison),
- pathologie dont le diagnostic prcoce augmente la curabilit.
Un test de dpistage doit avoir lui-mme des caractristiques particulires :
- conomiquement viable ce qui suppose qu'il soit valu,
- simple et acceptable pour la population,
- reproductible,
- fiable.

Ainsi tout oppose un test de dpistage et un test diagnostique :
Test Sujets Groupes Cot Prcision
Base
thrapeutique
Dpistage sains tendus faible 0 0
Diagnostic malades individu lev leve +
Un test de dpistage va tre apprci selon :
- sa fiabilit intrinsque :
o Sensibilit = sujets ayant test +/ sujets malades => capacit identifier les sujets malades,
o Spcificit = sujets ayant un test - / sujets sains => capacit identifier les sujets sains,
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Dpistage des cancers 2
o Sensibilit et spcificit sont des notions non prospectives,
o en cancrologie le choix du seuil de positivit privilgie la sensibilit :


- sa fiabilit extrinsque : l'intrt d'un test est fonction de :
o sa valeur intrinsque,
o et de la prvalence de la maladie dans une population donne,
o on dfinit ainsi des valeurs prdictives :
* positive : probabilit d'tre malade avec un test +,
* ngative : probabilit d'tre sain avec un test .

On peut donc rsumer ces donnes par ce tableau :
Malades Sains
Test + a c (faux +)
Test - b (faux -) d
Total a + b c + d
Se = a / a+bjkklkkl VPP = a / a+c donne une certitude avant l'action diagnostique.
Sp = d / c+d fhkfkfkVPN = b / b+d donne une certitude avant la surveillance.
La prvention :
- primaire : consiste empcher l'apparition des cancers et donc doit agir sur les facteurs de risques,
- secondaire : vise combattre la transformation de lsions bnignes en malignes,
- tertiaire : prvient les squelles de la maladie et des traitements et concourt rinsrer les
patientes.
2 - Quelle est l'incidence du cancer dans la population fminine ?

Le nombre de nouveaux cas / an / 100 000 personnes est de 400 chez l'homme et de 300 chez la
femme (approximativement).
Le cancer reste en France une pathologie grave intressant la Sant Publique comme en tmoignent
les chiffres de mortalit selon l'Inserm en 1994 :
Hommes Femmes Total
M. Cardio-vasculaires 76 807 (28.4%) 90 627 (36.4%) 167 434 (32.2%)
Cancers 87 537 (32.3%) 57 096 (23.0%) 144 633 (27.8%)
Accidents 27 413 (10.1%) 17 506 (7.0%) 44 919 (8.6%)
Troubles respiratoires 19 507 (7.2%) 17 652 (7.1%) 37 159 (7.1%)
Troubles digestifs 13 448 (5.0%) 12 073 (4.8%) 25 521 (5.0%)
Autres 45 976 (17%) 54 154 (21.7%) 100 130 (19.3%)
Total des dcs 270 688 249 108 519 796
Rappelons le nombre de naissances en 2001 : 774 800 naissances.
Le taux standardis de mortalit en France est de 253 / 100 000 habitants / an.
De manire identique, le cancer est une pathologie frquente comme en tmoigne l'incidence :
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H incidence
H (Tx/100
000/an)
F
incidence
F (Tx/100
000/an)
Sein 79 84.7 10 780 (36.7)
Colon rectum 44.5 - 56 8 280 (29.6) 39 44.9 7 740 (26.3)
Utrus
(col et corps)
30.3 - 33 3 083 (10.4)
Peau
(sauf baso-
cell)
14 29 782 (2.8) 12 29.8 741 (2.5)
Ovaire 11.1 - 12 3 212 (10.9)
Estomac 13.4 21 3 582 (12.8) 8.7 - 15 2 400 (8.2)
Poumons 51.1 66.6 19 784 (70.8) 4 - 9 3 331 (11.3)
TOTAL 349 409 87 537 (313.3) 275 - 320 57 096 (193.9)
3 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lovaire ?
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

L'incidence du cancer de l'ovaire est de 11 12 femmes / 100 000 femmes par an, ce qui correspond
3 000 nouveaux cas par an : on estime donc qu'1 femme / 85 prsentera en France un cancer de
l'ovaire.
Le pic de frquence est de 58 ans.
La mortalit de ce cancer est importante : 10,8 / 100 000 femmes / an, avec une survie globale 5
ans de 35%. Ces mauvais rsultats sont explicables en partie par le fait que 60% des cancers de
l'ovaire sont dcouverts un stade volu (stades III IV) et que si la survie 5 ans des stades Ia est
de 80% celle des stades IV est de moins de 10%.
2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

Les facteurs tiologiques des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d'un poids
modeste (Risque Relatif = 2 pour la quasi totalit de ces facteurs, ce qui explique que l'on peine
dfinir un profil de risque utilisable pour une politique de dpistage) : on distingue des facteurs lis :
- l'environnement : talc et amiante,
- l'alimentation : la consommation de graisses animales, le caf,
- les virus ourliens,
- la fertilit :
un priode ovulatoire prolonge : premires rgles prcoces et mnopause tardive, pauciparit et
premire grossesse terme tardive,
l'allaitement artificiel,
l'infertilit et les traitements inducteurs de l'ovulation ?
l'inverse, la contraception orale, l'hystrectomie et la ligature tubaire (probablement par le biais
d'une extinction ovarienne d'origine vasculaire),
le contexte gntique est trs tudi :
* 1 antcdent familial n'est retrouv que dans 3% des cancers de l'ovaire (le Risque Relatif est de
3,1),
* 1% des cancers ovariens sont lis :
- un gne dominant autosomique pntrance variable
- rendant compte d'un risque de cancer ovarien de 50% si la mre est atteinte
- 3 syndromes sont dcrits :
o ovaire isol,
o sein et ovaire,
o Lynch II.
* d'autres cancers "gntiques" sont connus : syndrome de Peutz Jeghers, et dysgnsies
gonadiques avec Y.
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Dpistage des cancers 4
3. HISTOIRE NATURELLE

Elle est mal connue : on invoque le rle de lovulation entranant un traumatisme de la coque
ovarienne et linclusion de fragments de cette coque dans le stroma ovarien o des influences
hormonales et celles de facteurs de croissance vont agir et concourir la cancrisation.

Ovulation avec rupture de la coque ovarienne, internalisation d'un fragment de coque ovarienne et sa
cancrisation sous l'effet des hormones et facteurs de croissance intra-ovariens.
La croissance serait lente puisquune tumeur dun centimtre correspondrait trois ans dvolution.
L'extension se fait localement par extension pritonale suivant les grands courants pritonaux (le
long des gouttires parito-coliques et des coupoles diaphragmatiques), par atteinte de l'piploon
flottant, et par voie lymphatique et hmatogne par les ligaments ronds, lombo-ovariens et utro-
ovariens vers les axes ilio-fmoraux et lombo-aortiques.

Mode d'extension des cancers ovariens.
Sont dcrites des formes de transition entre des lsions bnignes, Border-Line et malignes, des
lsions frontires de lovaire et mme des carcinomes in situ de lovaire, mais il faut retenir
quactuellement lhistoire naturelle de ce cancer est mal connue.
4. DEPISTAGE

Il repose principalement sur lchographie pelvienne et les marqueurs sriques, notamment le CA 125
; ce dpistage reste dcevant en raison de la faible valeur prdictive de ces examens qui est de lordre
de 10 %, essentiellement li au fait que la prvalence de la maladie est faible dans la population
gnrale et que la frquence compare des formations kystiques ovariennes bnignes est frquente.

Echographie pelvienne de kyste ovarien : l'chographie voque un kyste organique, le marqueur CA
125 est lev : il s'agit d'un endomtriome ovarien et non d'un cystadnocarcinome ovarien.
Par ailleurs, on peut sinterroger sur l'impact de ce dpistage en terme de survie, car ds quune
lsion est visible ou bien exprime un marqueur CA 125, il sagit dj dun cancer avr dont le
traitement nest pas constamment efficace.
5. PREVENTION

Elle est principalement secondaire concernant la castration prophylactique dans les formes familiales.
Lovariectomie bilatrale rduit le risque de cancer de lovaire, mais le risque de carcinose pritonale
aprs ovariectomie prophylactique est estim 1,8% chez les femmes risque familial de cancer de
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Dpistage des cancers 5
lovaire Ainsi le collectif d'experts runis par l'Inserm recommande cette ovariectomie aux femmes
ayant un risque tumoral de plus de 40% (tandis qu'elle est envisageable si le risque est de plus de
20%), ayant eu le nombre denfants souhait. Cette chirurgie ne doit pas tre propose chez les
femmes de moins de 35 ans ou de moins de 40 ans sans enfant, ou lorsque le risque tumoral est
infrieur 5%. Cette dcision doit tre prise dans un cadre multidisciplinaire, avec un suivi
psychologique, aprs un dlai de rflexion dau moins trois mois, et le geste effectu par coelioscopie
sauf contre-indication, aprs une exploration soigneuse de la cavit abdominale, en enlevant
largement lannexe, avec ensachage et en prvoyant une tude histologique. Enfin, une substitution
hormonale peut tre discute en tenant compte de son impact mammaire sur ce terrain particulier.
Chez les patientes risque modr, la contraception orale assure une protection ovarienne prouve.
4 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lendomtre ?
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Lincidence est de 13,6 pour 100.000 femmes par an, correspondant 5,000 nouveaux cas annuels
en France (soit une femme sur 70 qui fera un cancer endomtrial).
Le pic de frquence est 64 ans.
La survie globale 5 ans des cancers de l'endomtre est de 71 84 % ; celles des stades prcoces
stade I est de 80 % (ce qui correspond 80 % des formes de dcouverte des cancers de
lendomtre). A linverse, les stades IV ont un pronostic sombre 5 ans avec une survie globale de 10
%.
2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

La cause principale des cancers de lendomtre est une exposition estrognique non ou mal
compense par une squence progestative :
- traitement estrognique seul,
- Tamoxifne,
- obsit androde (qui explique le terrain diabtique, hypertendu, hyper-uricmique volontiers
associ),
- une mnopause tardive avec une priode primnopausique prolonge,
- des ovaires polykystiques,
- la pauciparit est frquente sur ce terrain.
Sur le plan gntique, sont dcrits des syndromes de Lynch II dans lesquels les cancers de
lendomtre sont reprsents.
La contraception orale semble avoir une valeur de protection.
3. DEPISTAGE

Les explorations endo-cavitaires, cyto ou histologiques, ont une faible valeur prdictive positive et un
obstacle cervical existe dans 10 20 % des cas chez ces patientes mnopauses, les rendant
inoprants.
Le test aux progestatifs (prescription de progestatifs durant 10 jours et exploration des patientes qui
saignent l'art de cette squence) longtemps utilis est trop peu spcifique.
Actuellement, lchographie semble tre le meilleur examen, mais il nest pas valu en terme de
dpistage. On considre que lorsque lpaisseur de lendomtre est suprieur 5 mm, il y a
pathologie. Dans ces cas-l, la valeur prdictive positive est de 30 % ; linverse, cet examen est
surtout intressant par sa valeur prdictive ngative de 100 % lorsque lendomtre est moins de 5
mm.

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Aspects d'endomtre normal (coupe longitudinale) chez un femme mnopause et paissie (coupe
transversale) en chographie vaginale.
Lorsqu'une chographie retient un endomtre d'paisseur anormale, des explorations endocavitaires
sont indispensables : l'hystroscopie (qui a supplant l'hystrosalpingographie) permet de visualiser la
cavit utrine et de raliser conjointement des prlvements histologiques orients.

Hystroscopie : atrophie endomtriale et hyperplasie glandulo-kystique.
4. HISTOIRE NATURELLE

Dans un tiers des cas, est rencontr un continuum volutif allant de lhyperplasie simple
lhyperplasie atypique et au cancer. On distingue deux formes principales histologiques de cancers
endomtrial : le cancer de la femme jeune agressif et hormono-insensible (cancer endomtriode peu
diffrenci, cancer sropapillaire rappelant les cancers ovariens), et celui de la femme ge de
meilleur pronostic hormono-sensible (cancer endomtrial endomtriode bien diffrenci).

Hystroscopie : hyperplasie endomtriale et carcinome endomtriode ; l'aspect macroscopique est
voisin rendant l'histologie indispensable par curettage.
5. PREVENTION

La prvention primaire repose sur la lutte contre lhyper-estrognie :
- les traitements hormonaux substitutifs doivent comporter une squence progestative suffisante
associes aux oestrognes,
- on peut recommander lutilisation de traitements progestatifs quilibrants en prmnopause,
- la contraception orale peut tre propose chez une patiente ayant un ovaire polykystique.
La prvention secondaire comprend le traitement des dysplasies de lendomtre et leur surveillance
en cas de traitement conservateur.
5 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du col utrin ?
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Lincidence oscille entre 17 et 27 pour 100.000 femmes par an selon les rgions, soit environ 4 000
nouveaux cas par an dans notre pays ; une femme sur 66 aura un cancer du col.
Le pic de frquence est de 60 ans, avec une augmentation de la frquence chez les femmes jeunes.
La mortalit est en baisse de 4 % par an, mais persistent tout de mme 2.000 dcs par an en France
pour ce cancer. La survie globale 5 ans est de 71 % ; la survie des stades I est de 85 %, des stades
IV de 10 %.
2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

Il sagit dune pathologie infectieuse dans 90 %.des cas : les Human PapillomaVirus (16-18) sont les
plus souvent impliqus : la vaccination contre ces HPV est actuellement test en clinique avec des
premiers rsultats prometteurs. Dautres M.S.T. concourent au cancer du col : les infections herps
virus simplex type 2 et Chlamydia trachomatis (?).
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Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement lis au comportement sexuel :
- premiers rapports sexuels prcoces,
- multiparit et premire grossesse terme prcoce,
- maladie sexuellement transmissible,
- nombreux partenaires,
- le tabagisme par laccumulation de toxiques dans la glaire cervicale concourt la cancrisation du
col.
Ces facteurs de risque dsignent donc une population socialement dfavorise (dont l'accs au
"rseau de soins" n'est pas toujours ais).
3. HISTOIRE NATURELLE

Col utrin normal : examen au spculum, schma anatomique, et coupe anatomopathologique de la
zone de jonction.
La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une zone de
mouvements et particulirement sensible laction des virus, les phnomnes de cicatrisation
permanents qui sy droulent peuvent tre vicis par ces virus et aboutir une dysplasie.
On estime que le dlai moyen entre une dysplasie lgre et une dysplasie svre ou un cancer in situ
est de 7 9 ans, le passage linvasivit tant de 5 ans. Les FCV permettent de dpister les tats
prcancreux et les carcinomes in situ du col utrins : jusqu' ce stade les traitements sont
constamment efficaces sans que la fertilit des patientes soit mence.



La cancrisation du col utrin sous l'influence des HPV.

Aspect de dysplasie cervicale sous colposcopie aprs application d'acide actique et cancer ulcrant
du col stade Ib.

4. DEPISTAGE

Cette histoire naturelle que lon connat bien explique que le frottis soit efficace, et permette une
diminution spectaculaire de la mortalit par cancer du col dans les pays o le dpistage est organis
de manire efficace. Sont raliss en France cinq millions de frottis annuels : 5 % des frottis sont
pathologiques. Ce qui pche, cest quenviron 10 % des frottis sont effectus par les omni-praticiens
qui sont au contact des femmes risque, et qu'ainsi 30 % des femmes nont pas de dpistage correct
; or ce sont prcisment elles qui sont risque.
Les premires publications ayant fait tat de lefficacit de ce dpistage remontent 1986 (British
Medical Journal 1986-1993, 159-64) o lon a observ une diminution de la frquence des cancers du
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col de 93,5 % en cas de frottis annuels, et de 90,8 % en cas de frottis tri-annuels. En France, en cas
de participation de 60 % de la population, on obtiendrait les rsultats suivants :
FCV Cot M Euros Nbe dcs vits Cot / dcs vit
/ 3 ans 118 910
/ 1 an 354 930 11,8 M Euros
Une confrence de consensus sest runie en France Lille en 1990, ayant propos deffectuer des
frottis cervico-vaginaux 25 puis 26 ans, et ensuite des frottis tri-annuels jusqu 65 ans. Des
recommandations mdicales opposables ont t tires de cette confrence de consensus, qui ont t
secondairement abandonnes. Pour la majorit des praticiens, les frottis doivent tre effectus ds les
premiers rapports sexue