Vous êtes sur la page 1sur 59

1

ENDOCRINOLOGIE, DIABETOLOGIE
& MALADIES METABOLIQUES









SEMIOLOGIE




CEEDMM






Juillet 2009











Collge des Enseignants en Endocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques
2
ENDOCRINOLOGIE, DIABETOLOGIE
& MALADIES METABOLIQUES
Smiologie

SOMMAIRE

I HYPOTHALAMO-HYPOPHYSE (pages 4 13, figures 1 18)

I.1. Dficits hypophysaires
I.1.1. Insuffisance somatotrope p. 4
I.1.2. Insuffisance thyrotrope p. 5
I.1.3. Insuffisance corticotrope p. 5
I.1.4. Insuffisance gonadotrope p. 6
I.1.5. Insuffisance en prolactine p. 7

I.2. Syndrome tumoral hypophysaire p. 7

I.3. Hyperscrtions hormonales ant-hypophysaires
I.3.1. Hyperscrtion de GH p. 8
I.3.2. Hyperscrtion de prolactine p. 10
I.3.3. Hyperscrtion d'ACTH p. 11
I.3.4. Hyperscrtion de TSH p. 11
I.3.5. Hyperscrtion de gonadotrophines p. 11

I.4. Diabte insipide et scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique
I.4.1. Diabte insipide p. 12
I.4.2. Scrtion inapproprie d'ADH p. 13

II THYROIDE (pages 14 19, figures 19 28)

II.1. Goitres euthyroidiens
II.1.1. Goitres simples p. 14
II.1.2. Nodules thyrodiens p. 15
II.2. Hypothyrodies primaires p. 15
II.3. Hyperthyrodies p. 17
II.4. Ophtalmopathie basedowienne p. 19

III - PARATHYROIDES (pages 20 23, figure 29)

III.1. Hypercalcmie p. 20
III.2. Hyperparathyroidie primaire p. 21
III.3. Hypoparathyroidie p. 22

IV SURRENALES (pages 24 32, figures 30 43)

IV.1. Insuffisance surrnale p. 24
IV.2. Hypergluco-corticisme p. 26
IV.3. Hyperminralo-corticisme p. 29
IV.4. Scrtion excessive de strodes sexuels p. 30
IV.5. Scrtion excessive de catcholamines p. 30
IV.6. Incidentalomes surrnaliens p. 32


3
V GONADES (pages 33 37, figures 44 48, tableaux I et II)

V.1. Insuffisances gonadiques
V.1.1. Hypogonadisme masculin primaire p. 33
V.1.2. Syndrome de Turner p. 34
V.1.3. Mnopause p. 34

V.2. Hypersecrtions hormonales gonadiques
V.2.1. Hyper-andrognies d'origine ovarienne p. 35
V.2.2. Hyper-estrognies d'origine testiculaire p. 37

VI PANCREAS ENDOCRINE (pages 38 48, figures 49 54)

VI.1. Diabte sucr non compliqu
V.1.1. Diabte de type I p. 39
V.1.2. Diabte de type II p. 40

VI.2. Complications aigus du diabte sucr
VI.2.1. Acidoctose diabtique p. 41
VI.2.2. Coma hyperosmolaire p. 42

VI.3. Complications dgnratives du diabte sucr
VI.3.1. Macroangiopathie p. 43
VI.3.2. Microangiopathie p. 44
VI.3.3. Complications infectieuses p. 46
VI.3.4. Pied diabtique p. 46

VI.4. Hypoglycmies p. 47

VII LIPIDES (pages 49 55, figure 55 60)

VII.1. Rappel physiologique p. 49
VII.2. Hypercholestrolmies non compliques p. 51
VII.3. Complications de l'hypercholestrolmie p. 52
VII.4. Hypertriglycridmies non compliques p. 52
VII.5. Complication de l'hypertriglycridmie p. 53
VII.6. Dyslipidmies mixtes p. 53
VII.7. Facteurs de risque cardio-vasculaire p. 53

VIII OBESITE (pages 56 59, tableaux III VI)

VIII.1. Evaluation de l'obsit p. 56
VIII.1.1. Degr d'obsit p. 56
VIII.1.2. Type d'obsit p. 56
VIII.1.3. Signes cliniques associs p. 56
VIII.1.4. Retentissement de l'obsit p. 57
VIII.2. Evaluation du patient obse p. 57
VIII.2.1. Origine de la demande de prise en charge p. 58
VIII.2.2. Histoire pondrale p. 58
VIII.2.3. Analyse du comportement alimentaire p. 58
VIII.2.4. Activit physique p. 58
VIII.2.5. Retentissement psychologique p. 59

4
Endocrinologie, Diabte
et Maladies Mtaboliques
SEMIOLOGIE

I. HYPOTHALAMO-HYPOPHYSE

L'anthypophyse, relie anatomiquement sa structure de contrle hypothalamique
par la tige pituitaire (figure 1), scrte 6 hormones principales (GH, prolactine,
gonadotrophines [LH et FSH], TSH et ACTH).
A une exception prs, la scrtion de toutes ces hormones est place sous l'influence
stimulante (+) de facteurs hypothalamiques vhiculs dans le systme porte
hypothalamo-hypophysaire. Seule la prolactine est soumise l'influence inhibitrice (-) de
la dopamine hypothalamique vhicule par la mme voie (figure 2).
La section de la tige pituitaire (figure 3) aura donc pour consquence, un dficit
somatotrope (GH), gonadotrope (LH et FSH), thyrotrope (TSH) et corticotrope (ACTH) et
l'inverse, une ascension du taux de prolactine plasmatique.

Smiologies clinique et biologique de base des dficits hypophysaires, du
syndrome tumoral hypophysaire, des hyperscrtions hormonales hypophysaires.

I.1. Dficit ant-hypophysaire

Il est le plus souvent global ou plus rarement dissoci regroupant alors un ou plusieurs
des dficits suivants: somatotrope (hormone de croissance ou GH), thyrotrope (TSH),
corticotrope (ACTH), gonadotrope (LH et FSH), lactotrope (prolactine).

I.1.1 L'insuffisance somatotrope est le dficit hypophysaire le plus frquent.
Cliniquement:
Elle se manifeste chez lenfant par un retard de croissance. Ce retard de croissance,
principalement observ aprs la premire anne de vie, est caractristique lorsqu'il est
acquis et associ un ralentissement de la vitesse de croissance avec inflchissement de
la courbe de croissance (changement de couloir observable sur la courbe de croissance
du carnet de sant).
Chez l'adulte, la carence en hormone de croissance se traduit par :
- une asthnie physique et psychique,
- une tendance dpressive,
- une altration de la trophicit cutane,
5
- une modification de la rpartition de la masse grasse (en inflation) par rapport la
masse maigre musculaire (en rduction).
- S'y associe une diminution de la densit osseuse.
Biologiquement on note:
- une tendance l'anmie,
- une tendance l'hypoglycmie, surtout l'effort et jen (d'autant plus qu'il existe
un dficit corticotrope associ).
La confirmation du dficit somatotrope peut tre apporte par:
- la mesure du taux de GH plasmatique, qui nest que peu ou pas modifie au cours
dpreuves de stimulation,
- et par le taux dIGF-1 (somatomdine C) plasmatique dont le chiffre se situe soit
dans la partie basse de la normale, soit en-dessous du seuil infrieur de cette
normale pour l'ge considr.

I.1.2 L'insuffisance thyrotrope se manifeste:
En sus des signes observs chez l'adulte, elle se manifeste chez l'enfant par un
ralentissement plus ou moins marqu de la croissance et une lenteur psycho-motrice.
Chez l'adulte, la carence en hormone de croissance se traduit cliniquement par:
- une asthnie,
- un ralentissement psychomoteur,
- des signes d'hypomtabolisme: frilosit, constipation, bradycardie, pleur,
- auxquels s'associent une prise de poids en rgle modre
- et une dpilation.
Il n'y a pas d'dme ni de bouffissure du visage.
Sur le plan biologique, l'insuffisance thyrotrope contribue:
- l'anmie
- et l'hyponatrmie de l'insuffisance anthypophysaire.
L'affirmation du dficit thyrotrope se fait:
- sur la mesure combine de la TSH plasmatique (normale ou basse)
- et de la T4 libre, infrieure la normale.

I.1.3 L'insuffisance corticotrope, exceptionnellement isole en dehors des
insuffisances corticotropes post corticothrapie, expose aux mmes risques de
dcompensation aigu que l'insuffisance surrnale lente.
Elle se manifeste cliniquement, en dehors de cette situation,
- par une asthnie aggrave par l'effort et croissante dans la journe.
- Pleur (figure 4),
6
- et tendance l'hypotension sont habituelles.
- S'y associent, anorexie,
- et tendance la perte de poids.
Sur le plan biologique:
- l'hypoglycmie est plus frquente en cas d'insuffisance hypophysaire que dans
l'insuffisance surrnale primaire en raison de la possible association un dficit
somatotrope.
- L'hyponatrmie, modeste, est la traduction biologique de l'opsiurie (retard
l'limination de l'eau) elle-mme tmoin d'une scrtion inapproprie d'hormone
anti-diurtique.
La confirmation du diagnostic, d'insuffisance corticotrope s'effectue par:
- la mesure combine 8 heures de l'ACTH (cette mesure est dlicate et ne doit tre
ralis que dans un laboratoire d'hormonologie),
- qui s'associe un taux de cortisol plasmatique infrieur la normale.
Un taux de cortisol plasmatique infrieur la normale avec un taux d'ACTH
plasmatique normal ou bas affirme le dficit corticotrope. Dans certaines situations le
recours des tests dynamiques est cependant ncessaire.
- La mesure du taux de cortisol plasmatique 60 minutes aprs administration
intraveineuse de 250 g de cosyntropin (1-24 ACTH, Synacthne

) permet de
faire aisment le diagnostic d'insuffisance surrnalienne. Une ascension de la
cortisolmie <600 nmol/L signe le dficit en glucocorticodes. Ce test ralisable
n'importe quelle heure de la journe, permet d'obtenir une information rapide et
fiable. Il est d'utilisation plus aise que le dosage conjoint d'ACTH et de cortisol.
L'amplitude de la rponse au Synacthne

est fonction de la profondeur du dficit


en ACTH et due l'anciennet du dficit corticotrope. Lorsqu'il est d'installation
rcente, ce test peut donner des rsultats faussement positifs.

I.1.4 L'insuffisance gonadotrope est la plus clairement identifiable sur le plan
clinique.
Chez l'enfant elle se manifeste par l'absence de signes de dveloppement pubertaire.
Chez l'homme adulte elle se manifeste par:
- une impuissance avec perte de la libido.
- La rgression des caractres sexuels secondaires (diminution de la pilosit,
rgression de la musculature, etc) et la rduction du volume testiculaire, (figure 5) est
rare et ne survient en tout tat de cause, qu'aprs une volution prolonge.
Chez la femme en priode d'activit gnitale,
7
- le diagnostic repose sur la constatation de troubles du cycle (spaniomnorrhe,
amnorrhe) avec infertilit satellite mais
- sans bouffes de chaleur.
- Il existe galement une perte de la libido,
- une hypotrophie mammaire
- et une atrophie vaginale si la carence oestrognique se prolonge.
Lorsque l'insuffisance gonadotrope a dbut dans l'enfance, elle se rvle, chez
l'adolescent ou l'adulte jeune, par un impubrisme.
Le diagnostic d'insuffisance gonadotrope s'effectue sur la mesure combine:
- des gonadotrophines (dont le taux plasmatique est normal ou bas),
- associe un effondrement de celui des strodes sexuels (testostronmie ou
estradiolmie).

I.1.5 L'insuffisance en prolactine ne se manifeste que dans la post-partum (absence
de montre laiteuse).
Le taux de prolactine plasmatique est normal ou bas, non modifi par les tests de
stimulation.

La confirmation du diagnostic d'insuffisance ant-hypophysaire (dissocie ou complte),
la prcision de l'tage impliqu (hypothalamique ou hypophysaire), relvent
d'investigations hormonales dynamiques.
L'enqute tiologique repose avant tout sur la visualisation morphologique par les
procds radiologiques les plus pertinents (IRM en particulier).

I.2 Syndrome tumoral hypophysaire
Le syndrome tumoral hypophysaire est la consquence de la compression des
structures situes proximit de la selle turcique par un processus expansif dont le
point de dpart est intra-sellaire.
La compression de l'hypophyse et/ou de la tige pituitaire sera responsable d'une
insuffisance ant-hypophysaire plus ou moins complte.
La compression des voies optiques ou du chiasma est responsable d'altrations du
champ visuel (quadranopsie ou hmianopsie bitemporale, figure 6) ou d'une baisse de
l'acuit visuelle.
Dans certaines circonstances, la symptomatologie est asymtrique par envahissement
de l'un des deux sinus caverneux et compression des nerfs oculomoteurs.
Le syndrome tumoral hypophysaire s'accompagne frquemment de cphales
(classiquement bitemporales, retro-orbitaires ou en arrire de l'pine nasale) et beaucoup
8
plus rarement d'un tableau d'hypertension intracrnienne qui est nanmoins observable
lors de ncrose hmorragique hypophysaire.
L'association de cette symptomatologie un diabte insipide traduit un retentissement
hypothalamique.
L'apprciation du retentissement du syndrome tumoral s'effectue sur les examens
complmentaires: examen ophtalmologique (champ visuel [ventuellement complt par
un fond d'il]) et examen radiologique de la rgion hypothalamo-hypophysaire (IRM,
figure 7 ou scanner).

Ce syndrome tumoral hypophysaire pourra s'accompagner sur le plan biologique, de
stigmates de diabte insipide, d'insuffisance anthypophysaire, d'hyperprolactinmie par
dconnexion hypothalamo-hypophysaire en fonction de son retentissement loco-rgional.

I.3. Hyperscrtions hormonales ant-hypophysaires

I.3.1. Hyperscrtion de GH
La scrtion d'hormone de croissance (GH) s'effectue sur un mode intermittent partir
de la cellule somatotrope hypophysaire sous l'influence de stimuli d'origine
hypothalamique. La Growth Hormone-Releasing Hormone (GHRH) et la somatostatine
libres dans la circulation porte hypothalamo-hypophysaire suivant un mode scrtoire
pulsatile, vont gagner la cellule somatotrope et exercer leurs effets respectifs stimulant et
inhibiteur. La scrtion de GH, telle qu'elle peut tre mesure dans la circulation gnrale,
est la rsultante de ces influences hypothalamiques contradictoires o la somatostatine,
capable de s'opposer l'effet stimulant de la GHRH, a une priorit hirarchique.
De nombreux facteurs viennent moduler le fonctionnement de ce contrle primordial.
Parmi eux, citons:
- le stress,
- l'activation noradrnergique,
- la chute glycmique,
- le jene, vraisemblablement par le biais de la scrtion gastrique de GHrline,
- l'inflation du taux plasmatique de certains amino-acides,
- l'effort musculaire,
qui, par des mcanismes complexes, stimulent la scrtion de GH.
L'lvation de la glycmie a l'effet inverse.

Libre dans la circulation gnrale, la GH va exercer des effets mtaboliques et
hormonaux. Par action hpatique, elle stimule la production et la scrtion de
somatomdine C ou IGF-1 qui est responsable des effets de la GH sur la croissance
9
cellulaire. Par rtrocontrle ngatif, l'IGF-1 freine physiologiquement la scrtion de GH
(figure 8).

L'hyperscrtion de GH (Acromgalie) et conscutivement d'IGF-1, responsables
d'une prolifration cellulaire touche, chez l'adulte, les os des extrmits et les parties
molles.
La traduction clinique rsulte de cette action sur la croissance osseuse et viscrale qui,
dans de rares cas d'acromgalie dbutant avant l'ge adulte, s'associera une pousse
de croissance staturale (figure 9).
- La prolifration osseuse se manifeste au niveau de la face (figure 10):
augmentation globale du volume du visage, saillie des arcades sourcilires, nez
pat, oreilles hypertrophies, prognathisme avec perte de l'articul dentaire (figure
11). Les anomalies morphologiques du visage s'installent lentement. Leur caractre
acquis sera mis en vidence par l'examen des photos antrieures du patient,
attitude comparative qui permettra d'liminer ds l'examen clinique les facies
acromgalodes constitutionnels.
- Elle induit un largissement des mains (figure 12), des pieds (figure 13), des doigts
et des orteils conduisant l'ablation ou l'agrandissement des bagues, des
achats itratifs de chaussures de pointure croissante. Ceci est la rsultante de
l'hypertrophie mixte osseuse et des tissus mous.
- L'hypertrophie des corps vertbraux et des disques qui les sparent est
responsable de rachialgies et, un stade plus volu, d'une cyphose avec
projection antrieure du thorax.
- Des remaniements osseux touchant les grosses articulations sont frquemment
responsables d'arthralgies des genoux, des hanches, des paules, des coudes.
- L'hypertrophie des parties molles touche aussi bien les tguments que les viscres.
Peau paisse, rides profondes, nez et lvres paisses, doigts courts et boudins
en sont la traduction.
- Des paresthsies des doigts traduisent un syndrome du canal carpien tmoin de la
compression des structures nerveuses.
- L'ensemble des tguments pais est frquemment sige d'une hyper-sudation
odorante.
- La viscromgalie touche le foie, le colon (constipation), la rate, les reins, la
thyrode (goitre).
- L'atteinte musculaire, responsable d'une faiblesse l'effort, est frquemment
observe. Elle se traduit notamment par une macroglossie qui participe au
syndrome d'apnes du sommeil, et est responsable de frquents ronflements
10
nocturnes bruyants et d'une raucit de la voix. La cardiomgalie objectivable sur la
radiographie thoracique est la traduction de l'atteinte musculaire cardiaque. La
cardiomyopathie de l'acromgalie domine le pronostic de la maladie.
La symptomatologie biologique associe des signes mtaboliques et des signes
hormonaux.
- L'intolrance au glucose est plus frquente que le diabte vrai.
- L'hyperphosphormie et l'hypercalciurie traduisent l'effet de l'hormone de
croissance sur le tubule rnal.
- le taux d'IGF-1 plasmatique est lev. L'IGF-1 reprsente la "boite noire"
d'intgration des fluctuations du taux plasmatique de GH et son lvation au-
dessus des normes pour la tranche d'ge considr est synonyme d'hyperscrtion
pathologique de GH.
- Les taux plasmatiques de GH sont levs jeun (>5 ng/ml soit 15 mU/l) et ne
sabaissent pas aprs charge orale en glucose. Consquence de l'hyperscrtion
somatotrope,
L'hyperscrtion de GH est quasiconstamment lie la prsence d'un adnome
hypophysaire. Ainsi cette symptomatologie clinique et biologique peut s'associer un
syndrome tumoral hypophysaire si l'adnome responsable est volumineux (figure 14).

I.3.2. Hyperscrtion de Prolactine.
Le contrle hypothalamique inhibiteur exerc par la dopamine sur la scrtion de
prolactine est l'lment physiologique dominant.
La Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH), le Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP),
l'angiotensine II exercent des effets stimulants d'intensit trs nettement infrieure au
tonus inhibiteur de la dopamine et sont de rle physiologique mal connu.
Les oestrognes stimulent la scrtion de prolactine la fois en raison d'un effet
trophique sur les cellules hypophysaires et par diminution de la sensibilit cellulaire la
dopamine.
Les hormones thyrodiennes inhibent la scrtion de prolactine par action directe sur la
libration de dopamine.
Sur les 85 actions biologiques dcrites pour la prolactine, la mieux connue chez
l'homme est celle exerce sur le dveloppement de la glande mammaire et la
lactognse. Outre son action sur la glande mammaire, la prolactine exerce de
nombreuses actions sur la reproduction. Elle inhibe la scrtion pulsatile de GnRH et
conscutivement de LH et de FSH, action d'autant plus marque que le taux de prolactine
est plus lev (figure 15). Ceci explique l'hypogonadisme dont l'hyper-prolactinmie est
responsable.
11

Cliniquement, deux symptmes majeurs marquent l'hyperprolactinmie chez la femme en
priode d'activit gnitale :
- Troubles du cycle. Ils s'tendent de la spaniomnorrhe l'amnorrhe (le plus
souvent secondaire) avec leur consquence dinfertilit
- et galactorrhe qui correspond un coulement lact mammelonnaire spontan
ou provoqu survenant en dehors de la lactation. Elle peut tre uni ou bilatrale.
Chez l'homme adulte,
- c'est l'impuissance
- ou les stigmates cliniques d'hypogonadisme qui sont la traduction de
l'hyperprolactinmie.
- Une gyncomastie est possible (exceptionnellement associe une galactorrhe)
et est la traduction de l'hypogonadisme associ.
Chez l'enfant elle se manifeste par l'absence ou l'arrt du dveloppement pubertaire.

Dans tous les cas, lorsque l'origine de l'hyperprolactinmie est un adnome, un
syndrome tumoral hypophysaire peut s'associer la symptomatologie prcdente,
fonction de la taille de la tumeur.
Biologiquement, l'affirmation de l'hyperprolactinmie repose sur la mesure de son taux
plasmatique. Le diagnostic d'adnome hypophysaire prolactine doit tre envisag
quelque soit le taux de prolactine plasmatique mais d'autant plus que le chiffre est lev.
Un traitement par neuroleptiques cart, un taux de prolactine plasmatique suprieur
100 ng/ml, rend une tumeur hypophysaire tout--fait vraisemblable. Son affirmation
reposera sur les donnes anamnestiques (excluant notamment les prises
mdicamenteuses responsables) et l'imagerie hypophysaire (figure 16).

I.3.3. Hyperscrtion d'ACTH.
Elle est responsable d'une hyperscrtion de cortisol (syndrome de Cushing). Se
rapporter au chapitre surrnales (IV).

I.3.4. Hyperscrtion de TSH.
Elles sont rares. Elles induisent un tableau d'hyperthyrodie d'intensit modre. Se
rapporter au chapitre Thyrode (II).

I.3.5. Hyperscrtion de gonadotrophines.
Les hyperscrtions de gonadotrophines actives biologiquement sont exceptionnelles.
Les tumeurs hypophysaires dveloppes partir des cellules gonadotropes sont quasi
12
constamment silencieuses sur le plan endocrinien et se rvlent habituellement par un
syndrome tumoral hypophysaire, une insuffisance hypophysaire ou les deux la fois.

I.4.Smiologies clinique et biologique de base du diabte insipide et du
syndrome de scrtion inappropri d'hormone anti-diurtique.
L'hormone anti-diurtique ou vasopressine (AVP), hormone scrte par les noyaux
hypothalamiques supra-optique et para-ventriculaires, agit par l'intermdiaire de
rcepteurs membranaires nomms V1, V2 et V3.
Les rcepteurs V1 situs sur la paroi vasculaire, entrainent une vasoconstriction.
Les rcepteurs V2 rnaux, mdient l'action principale de l'AVP en augmentant la
permabilit de l'pithlium du tube collecteur rnal l'eau (par exposition membrannaire
de laquaporine 2, canal transporteur deau). En l'absence d'AVP, la permabilit de
l'pithlium rnal est trs basse et la rabsorption de l'eau diminue.
Les rcepteurs V3, de localisation hypophysaire, mdient l'effet stimulant de l'AVP sur
la scrtion d'ACTH. Cet effet s'associe et potentialise celui de la CRH sur la scrtion
corticotrope (voir chapite IV-2). Le cortisol exerce en retour une rtroaction ngative sur la
scrtion hypothalamique d'AVP (se rapporter la figure 30).

I.4.1 Le diabte insipide se caractrise
cliniquement,
- par une polyurie primaire qui marque le dbut de la maladie, caractristique que
l'on s'attachera retrouver par un interrogatoire prcis.
- Elle entrane une tendance la dshydratation,
- avec polydipsie secondaire. Souvent d'apparition brutale, le syndrome polyuro-
polydipsique oscille entre 4 et 18 litres/jour.
- La nycturie est constante.
- Tant que les rapports hydriques ne sont pas restreints, l'tat gnral est conserv.
sans signes francs de dshydratation.
En raison de l'effet inhibiteur des glucocorticodes sur la scrtion d'AVP, la
substitution de l'insuffisance hypophysaire par l'Hydrocortisone peut "dmasquer" un
diabte insipide.
Les stigmates biologiques sont les suivants:
- L'urine est dilue avec une densit urinaire de moins de 1005 et une osmolalit
<200 mmol/kg.
- L'osmolalit sanguine et la natrmie sont en rgle un peu augmentes.
13
- Lors de la restriction de l'apport hydrique, la natrmie s'lve et s'associe des
signes biologiques d'hmoconcentration (inflation du taux d'hmatocrite, de la
protidmie, de l'uricmie).
La confirmation du diagnostic de diabte insipide reposera sur la ralisation d'une
preuve dynamique : le test de restriction hydrique. Le diagnostic est affirm par une
diurse qui se rduit insuffisamment avec absence de concentration des urines. La
ralisation de ce test ne se consoit qu'en milieu hospitalier et, de faon optimale, aprs
ralisation d'une imagerie encphalique.
L'identification de sa cause repose avant tout l'imagerie par rsonnance magntique de
la rgion hypothalamo-hypophysaire (figures 17 et 18).

I.4.2. Le syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique se
caractrise par une rtention d'eau dans le secteur intracellulaire : il n'y a pas d'dme.
Le tableau clinico-biologique survient en l'absence d'insuffisance cardiaque, rnale ou
hpato-cellulaire.
Les signes cliniques qui n'apparaissent que pour des natrmies <120 mmol/L, ralisent
un tableau d'intoxication par l'eau associant:
- asthnie
- anorexie,
- et troubles neurologiques (obnubilation, somnolence ou confusion, dsorientation
voluant sans traitement vers le coma).
- S'y associent des signes digestifs type de nauses, vomissements et
constipation.
Les stigmates biologiques du syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-
diurtique sont domins par
- une hyponatrmie (en rgle gnral trs basse <120 mmol/l).
- La rtention d'eau est responsable de la baisse de l'osmolalit plasmatique, de
l'hmatocrite, de la protidmie et de l'uricmie.
- La perte de sel est constante et inapproprie au degr d'hyponatrmie.
Le diagnostic positif repose sur l'preuve de restriction hydrique qui est un test la fois
diagnostique et thrapeutique.
L'identification et l'viction d'une tiologie reconnue pour entraner un syndrome de
scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique confirmerait rtrospectivement le
diagnostic.


14
II - THYROIDE

La thyrode, organe d'origine embryologique mixte, est responsable de la scrtion des
hormones thyrodiennes (thyroxine [T4] et triiodothyronine [T3]) par les cellules
folliculaires et de la thyrocalcitonine (TCT) par les cellules para-folliculaires ou cellules C.
La scrtion de T4 et de T3 est rgule par la TSH hypophysaire. Elle active toutes les
tapes du mtabolisme iod depuis la captation de l'iode jusqu' la scrtion hormonale
ainsi que la synthse de lenzyme clef de la synthse hormonale, la thyro-peroxydase et
de la thyroglobuline. Elle exerce galement un effet mitogne sur les cellules vsiculaires
thyrodiennes.
La scrtion de TSH est sous un double contrle hypothalamique : stimulant par la
TRH et inhibiteur par la somatostatine. T4 et T3 exercent un rtrocontrle ngatif,
prfrentiellement hypophysaire, sur la scrtion thyrotrope. (figure 19). La scrtion de
calcitonine est par contre totalement indpendante du contrle de la TSH.
T4 et T3 circulent dans le plasma quasi exclusivement sous formes lies des
protines de transport: la Thyroxin-Binding Globulin (TBG) pour 75% et la Thyroxin-
binding pr-albumine (TBPA) pour les 25% restants. La mesure des taux plasmatiques de
T4 et de T3 libres reconnat les fractions de T4 et de T3 non lies la TBG, vitant
ainsi les fluctuations lies celles de la TBG.

II.1 Smiologie clinique des goitres euthyroidiens.

II.1.1. Le goitre simple (figure 20) correspond une augmentation isole du volume
de la thyrode.
L'examen clinique doit prciser:
- sa nature thyrodienne (mobile la dglutition),
- sa structure diffuse ou nodulaire,
- son caractre plongeant ou non dans le mdiastin (fonction des possibilits de
palpation du ple infrieur lors de la dglutition).
- Cet examen clinique recherche toujours la prsence d'adnopathies cervicales
- et de signes de compression locale (dysphonie, dysphagie, dyspne, circulation
collatrale). L'lvation bilatrale des membres suprieurs susceptible de majorer
une dyspne peut sensibiliser la recherche du retentissement local d'un goitre.
- L'examen clinique doit galement rechercher des signes d'hyper ou
d'hypothyrodie.
La confirmation biologique de l'euthyroidie sera apporte par le seul dosage de TSH.
L'chographie thyrodienne permettra d'avoir une valuation trs prcise du volume de la
thyrode.
15
Une radiographie cervicale de face peut s'avrer utile (en particulier devant un goitre
plongeant) pour rechercher un retentissement de l'hypertrophie thyrodienne sur la
trache (figure 21).
La scintigraphie thyrodienne est un examen totalement inutile dans ce cadre.

II.1.2 La nature thyrodienne d'une masse cervicale nodulaire unique (figure 22) sera
affirme sur sa situation cervicale antrieure et infrieure et sur la mobilit lors de la
dglutition. La dmarche de l'examen clinique doit, comme prcdemment, rechercher
des signes suggrant la possibilit d'une compression des organes de voisinage, de
prciser le caractre plongeant ou non de la masse. Le recueil d'informations cliniques en
faveur ou non d'une dysfonction thyrodienne fait partie de la mme dmarche. Il faut en
outre recueillir les lments smiologiques qui pourront plaider en faveur de la nature
bnigne ou maligne de cette masse.
- Duret du nodule la palpation,
- augmentation rapide de son volume,
- prsence d'adnopathies satellites seront en faveur de la malignit.
La cytologie thyrodienne effectue l'aiguille fine sur des nodules de diamtre d'au
moins un centimtre, est l'examen-cl la condition d'tre ralise avec une technique de
prlvement et de lecture rigoureux.
L'affirmation biologique de l'euthyroidie sera confirme par la normalit du dosage de
TSH. La mesure du taux de calcitonine plasmatique permettrait d'carter l'hypothse d'un
carcinome mdullaire de la thyrode (dvelopp aux dpens des cellules C).
L'chographie pourra prciser le caractre purement kystique (figure 23) du nodule (seul
argument chographique en faveur de la bnignit). Le dveloppement et le
perfectionnement technique de l'chographie thyrodienne permet de rvler la prsence
de nodules non perceptiblesz cliniquement en raison de leur petite taille. Ceci constitue
dsormais le mode de rvlation le plus frquent des nodules thyrodiens.
La scintigraphie thyrodienne est, rptons-le, totalement inutile devant un goitre
diffus ou nodulaire euthyrodien.

II.2. Smiologies clinique et biologique de base de l'hypothyroidie primaire
quelle qu'en soit la cause.
L'hypothyrodie primaire est la traduction d'une atteinte pathologique directe de la
thyrode. La dmocratisation des dosages de TSH a modifi le mode de prsentation de
l'hypothyrodie qui est dsormais le plus souvent asymptomatique cliniquement au
moment de sa dcouverte.
16
Ailleurs la symptomatologie clinique est parlante et fonction de la profondeur et de
l'anciennet de l'hypothyrodie. Elle associe des signes cutans et datteinte muqueuse :
- peau froide, sche, d'une pleur jauntre.
- Il existe une infiltration des paupires, des creux sus-claviculaires et de l'ensemble
du visage qui peut paratre arrondi (figure 24).
- Ce myxdme peut s'tendre aux pieds et aux mains et aux viscres : larynx avec
ses consquences de raucit de la voix, macroglossie avec ses consquences de
ronflement nocturne, trompes d'Eustache avec ses consquences d'hypoacousie.
- L'atteinte des phanres associe dpilation de la queue des sourcils et de la pilosit
sexuelle. Les cheveux sont secs, cassants et les ongles stris et fragiles.
- Asthnie, apathie, ralentissement idomoteur, troubles de la mmoire sont des
signes neuropsychiques frquents.
- La frilosit est acquise.
- La prise de poids, si elle est habituelle, est modre et contraste avec un certain
degr d'inapptence.
- La bradycardie sinusale est objective sur un lectrocardiogramme qui rvle
galement un microvoltage et un aplatissement diffus des ondes T. La radiographie
thoracique montre souvent une cardiomgalie, traduction de l'infiltration
myocardique.
- L'insuffisance coronarienne, souvent latente, est un lment majeur du
pronostic. Elle justifie elle seule un bilan cardiovasculaire complet au moindre
doute sur l'tat coronarien et surtout une adaptation progressive de la posologie du
traitement substitutif.
- Fatigabilit anormale, enraidissement musculaire avec crampes, sont la traduction
priphrique de l'infiltration myxdmateuse. Le temps de semi-relaxation des
rflexes osto-tendineux est allong.
- Les autres manifestations neuropsychiques incluent des paresthsies des
extrmits pouvant voluer vers un authentique syndrome du canal carpien et un
syndrome dpressif.
- La constipation est frquente.
Chez l'enfant l'hypothyrodie primaire acquise emprunte certains signes du tableau
clinique de l'adulte auxquels s'associent un ralentissement plus ou moins profond de la
croissance staturale.

Le cortge smiologique biologique de l'hypothyrodie primaire non complique, associe:
- tendance l'hyponatrmie,
- anmie (microcytaire, normochrome normocytaire ou macrocytaire),
17
- inflation des enzymes musculaires
- et surtout, hypercholestrolmie. Celle-ci aura une valeur smiologique d'autant
plus importante qu'elle sera acquise.
Le diagnostic d'hypothyrodie primaire repose sur la seule mesure du taux de TSH
plasmatique qui s'lve compte tenu de la rupture du rtrocontrle ngatif exerc par les
hormones thyrodiennes.
L'chographie thyrodienne peut s'avrer utile lorsque l'hypothyrodie s'associe un
goitre.
La scintigraphie thyrodienne est un examen totalement inutile devant une
hypothyrodie primaire.

Le coma hypothyroidien est une complication rare de pronostic trs svre. Le
tableau clinique associe coma calme mais profond, hypothermie, bradycardie,
hypotension artrielle. On observe biologiquement une hyponatrmie de dilution.

II.3. Smiologies clinique et biologique de base de l'hyperthyroidie quelle
qu'en soit la cause.
L'lvation du taux des hormones thyrodiennes, quelque soit l'tiologie de
l'hyperthyrodie (ou thyro-toxicose), se traduit par une augmentation de la consommation
d'nergie et une stimulation de la production de chaleur.
Sa traduction clinique associe
- thermophobie,
- vasodilatation priphrique avec peau chaude et moite,
- hypersudation
- et polydipsie conscutive.
- L'amaigrissement, contrastant avec une polyphagie, en est galement la
traduction.
- La fonte musculaire, prdomine aux racines des membres,
- et explique l'asthnie, la fatigabilit, la difficult se relever d'un sige et la
dyspne.
- La potentialisation de l'effet des catcholamines sur les tissus priphriques est
l'origine d'un tremblement des extrmits, de troubles neuropsychiques type de
labilit psycho-affective, d'une irritabilit voire d'une insomnie.
- La diarrhe ou la disparition d'une constipation antrieure, sont les rpercussions
digestives de l'excs d'hormones thyrodiennes.
- Elles induisent galement, conjointement aux catcholamines, une tachycardie et
une augmentation du volume systolique.
18
- A un stade plus avanc, peut apparatre une fibrillation auriculaire (figure 26).
- Oligomnorrhe ou amnorrhe sont frquentes chez la femme en priode
d'activit gnitale.
- La gyncomastie apparat dans un tiers des cas des hyperthyrodies masculines
mais est exceptionnellement un symptme rvlateur.
Le retentissement biologique de l'hyperthyrodie se limite :
- une relative leuconeutropnie (en l'absence de tout traitement)
- et une baisse du cholestrol sanguin.
Le syndrome biologique de thyrotoxicose permet de poser facilement le diagnostic. Il est
en effet univoque et comporte une lvation de la T4 libre et un effondrement de la TSH
qui devient indosable. Le dosage de TSH plasmatique apparat ncessaire et
suffisant pour affirmer l'hyperthyrodie dans la majorit des cas.
La ralisation d'une scintigraphie thyrodienne ne doit en aucun cas faire partie du bilan
de premire ligne. Les indications de cet examen se rduisent l'hyperthyrodie,
diagnostique, avec goitre nodulaire.

La cardiothyrose qui apparat en cas d'affection cardiaque sous-jacente ou chez le
sujet g, se manifeste le plus frquemment par
- un trouble du rythme supra-ventriculaire (fibrillation auriculaire)
- au risque thromboembolique non ngligeable (15% des cas).
- Une insuffisance cardiaque, survenant parfois mme sur cur sain, peut tre
rvlatrice de l'hyperthyrodie notamment chez le sujet g.

La crise aigu thyrotoxique reprsente la dcompensation d'une thyrotoxicose le
plus souvent mconnue ou insuffisamment traite. Elle inclut,
- tachyarythmie,
- fivre,
- dshydratation
- et signes neuropsychiques initialement type d'agitation puis d'obnubilation voire
coma.
- L'asthnie y est majeure.

Certains caractres smiologiques orienteront vers une tiologie particulire
d'hyperthyrodie. L'interrogatoire peut rvler l'existence de prises mdicamenteuses
potentiellement responsables. La mise en vidence d'un ou plusieurs nodules orientera
vers le diagnostic de nodule "toxique" ou de goitre multinodulaire "toxique" (c'est dire
responsable d'une scrtion supra-physiologique d'hormones thyrodiennes). Un goitre
douloureux voquera la possibilit d'une thyrodite subaigu. Enfin, en dehors de l'clat
19
du regard (figure 25), non pathognomonique d'une tiologie particulire, des signes
opthalmologiques orienteront vers une maladie de Basedow.

II.4. Smiologie clinique de l'ophtalmopathie Basedowienne.
La maladie de Basedow, lie la production d'auto-anticorps stimulant la thyrode.
Elle est la principale tiologie de l'hyperthyrodie. Elle se caractrise par
- un syndrome de thyrotoxicose (prcdemment dcrit) associ une hypertrophie
diffuse et homogne de la thyrode,
- et dans peu prs
- la moiti des cas, une ophtalmopathie Basdowienne.
Elle s'oppose en ce sens, la deuxime grande cause d'hyperthyrodie, l'adnome
toxique. Cette tiologie comporte en effet un syndrome de thyrotoxicose mais avec goitre
nodulaire et absence de manifestation ophtalmologique.
La smiologie clinique de lophtalmopathie Basedowienne dans sa forme complte
associe:
- Un syndrome inflammatoire rtro-orbitaire qui peut dborder vers l'avant et crer
un dme palpbral ou une inflammation cornenne (chemosis).
- L'ophtalmopathie Basedowienne dcoule de l'augmentation du volume des tissus
de l'orbite (muscles oculomoteurs et tissus graisseux et conjonctifs rtro orbitaires).
Il s'en suit une exophtalmie (protrusion des globes oculaires) avec largissement
de la fente palpbrale et parfois inocclusion palpbrale (figure 27).
- S'y adjoint une rtraction de la paupire suprieure. L'irritation de la corne, mal
protge, est source de sensation de corps tranger et de larmoiement. Le risque
volutif est l'ulcration et la kratite.
- L'atteinte musculaire provoque la fois une augmentation de leur volume et une
perte de leur lasticit. Le droit interne et le droit infrieur sont le plus souvent
touchs. La limitation des mouvements opposs provoque une diplopie.
L'intensit de la symptomatologie clinique peut ncessiter la ralisation d'examens
complmentaires : champ visuel, valuation de l'acuit visuelle, scanner orbitaire sans
injection (figure 28).

A un stade avanc, la compression du nerf optique par l'hypertrophie des muscles
du cne orbitaire, peut apparatre, avec ses consquences de troubles du champ visuel.



20
III PARATHYROIDES

L'hormone parathyroidienne (PTH), hormone hypercalcmiante, libre du calcium
partir de l'os. Elle rduit le taux de rabsorption du phosphore et conscutivement est
hypophosphormiante. Son action rnale est triple : augmentation de la rabsorption du
calcium, excrtion du phosphore et stimulation de la 1- hydroxylation de la 25
hydroxyvitamine D3 permettant la formation de la 1-25 dihydroxyvitamine D3, facteur
fortement stimulateur de l'absorption digestive du calcium. Toute calcmie >2,60 mmol/L
s'associe physiologiquement une hormonmie parathyroidienne nulle. A l'inverse,
l'hypocalcmie stimule la scrtion de PTH. Il existe une rtrorgulation ngative entre le
taux d'hormone parathyroidienne et la calcmie (figure 29). En outre, une carence en
vitamine D induit une stimulation de la scrtion d'hormone parathyroidienne par le biais
de l'hypocalcmie qu'elle entrane.

III.1 Smiologies clinique et biologique de base de l'hypercalcmie quelle
qu'en soit la cause.
On parle d'hypercalcmie lorsque la calcmie totale dpasse 2,6 mmol/l. Ce taux doit
cependant tre interprt en fonction de diffrents paramtres :
- pH plasmatique,
- taux plasmatique des immunoglobulines,
- et surtout de l'albuminmie selon la formule suivante:
Calcmie corrige (mmol/l)=calcmie mesure (mmol/l)+0,02 [40-albuminmie (g/l)].

Les hypercalcmies modres (>2,6 et <3,0 mmol/l) d'installation progressive et
d'volution chronique sont souvent asymptomatiques. La majorit de ces hypercalcmies
sont de dcouverte fortuite l'occasion de la gnralisation des mesure de la calcmie
l'aide d'analyseurs multiparamtriques.

Les hypercalcmies importantes (>3,0 et <3,5 mmol/l) s'expriment cliniquement par
le syndrome hypercalcmique qui n'est spcifique d'aucune tiologie. Il associe :
des signes gnraux : asthnie, anorexie, amaigrissement,
des signes digestifs : nauses, vomissements, constipation, douleurs abdominales,
des signes neuropsychiques : cphales, syndrome dpressif, troubles mnsiques
ou de l'idation (ventuellement aggravation d'un trouble psychique prexistant),
des signes cardiovasculaires : tachycardie et, sur le plan lectrocardiographique,
raccourcissement de l'espace QT,
des signes rnaux : polyurie osmotique et polydipsie compensatrice.

21
Les hypercalcmies massives (>3,5 mmol/L) peuvent tre responsables d'une crise
hypercalcmique aigu avec accentuation de la symptomatologie prcdente,
- dshydratation et fivre,
- troubles neuropsychiques associant agitation, dlire, convulsions
- et au stade ultime, coma, insuffisance rnale fonctionnelle et fibrillation
ventriculaire.

III.2. Smiologies clinique et biologique de base de l'hyperparathyroidie
primaire.
L'hyperparathyroidie primaire est le plus souvent lie la prsence dun adnome
dvelopp sur l'une des 4 parathyrodes. Elle peut donner des manifestations
polymorphes : gnrales, rnales, osseuses. Le tableau dominant est cependant
actuellement celui des formes cliniquement asymptomatiques dtectes sur la base
d'examens biologiques.
Lorsqu'il existent, les signes cliniques sont les suivants:
- les manifestations gnrales regroupent l'ensemble des signes du tableau
d'hypercalcmie
- auxquels s'associe volontiers une asthnie musculaire prdominant la racine des
membres infrieurs.
- La lithiase rnale est un signe d'appel frquent. Elle est en rgle bilatrale,
rcidivante et volutive.
- Les manifestations osseuses se rsument des douleurs du rachis, du bassin et
des membres infrieurs. L'ostoporose lie l'hyperparathyroidie primaire peut tre
identifie par l'ostodensitomtrie.
- Les manifestations cardiovasculaires se limitent une hypertension artrielle
(signe de gravit) et des modifications lectrocardiographiques :
raccourcissement de l'espace QT.
La symptomatologie biologique est caractristique de l'hyperparathyroidie primaire non
traite sil nexiste pas d'insuffisance rnale, qui est une complication volutive de la
maladie:
- hypercalcmie,
- hypophosphormie,
- hypercalciurie,
- hyperphosphaturie.
- S'y associe une tendance l'acidose hyperchlormique.
Le diagnostic repose sur la mesure du taux plasmatique d'hormone parathyroidienne qui
est normal ou modrment lev. Cette situation est tout--fait paradoxale en prsence
22
d'une hypercalcmie qui devrait, par le jeu du rtrocontrle ngatif, inhiber totalement la
scrtion de PTH.
La ralisation d'examens de localisation doit tre discute compte tenu de leurs faibles
performances (chographie ou scintigraphie spcialises) et de leur cot. Seule
l'chographie cervicale peut tre ralise en premire intention lorsque le diagnostic
d'hyperparathyroidie primaire est tabli.

III.3. Smiologies clinique et biologique de base de l'hypoparathyroidie quelle
qu'en soit la cause.
Les manifestations cliniques de l'hypoparathyroidie peuvent schmatiquement se
regrouper en manifestations aigus ou chroniques. Une calcmie <1,5 mmol/l peut
s'accompagner d'un accs ttanique aigu. Il se caractrise par:
- l'apparition de paresthsies des extrmits distales des membres suprieurs, de la
zone pribuccale et plus rarement des pieds.
- L'atteinte des muscles de la main et du membre suprieur se traduisent par le
rapprochement des doigts en cne (main d'accoucheur). La contracture des
muscles pribuccaux donne l'aspect en museau de tanche.
- Il n'y a pas de trouble de la conscience et cet accs est habituellement rsolutif en
quelques minutes.
- La symptomatologie peut nanmoins se rduire quelques paresthsies des
extrmits ou de la rgion pribuccale.
- L'hyperventilation a tendance prolonger l'accs par le biais de l'hypocapnie et de
l'alcalose ventilatoire.
- L'anxit entrane en effet une hyperventilation qui aggrave la ttanie et enrichit le
tableau clinique par une pleur, des sueurs et une tachycardie.

Les manifestations chroniques incluent,
- paresthsies,
- crampes,
- positivit du signe de Chvostek (contraction de l'orbiculaire de la lvre suprieure
la percussion de la joue)
- et de la manuvre de Trousseau (reproduction de la main d'accoucheur aprs
mise en place d'un sphyngomanomtre gonfl la pression artrielle moyenne).
- Les autres manifestations chroniques associent une peau sche
- et des cheveux secs et cassants.
- Les ongles sont stris, fendills dans le sens longitudinal.
- Les lsions affectent les dents qui sont stries, rodes.
23
- La cataracte sous-capsulaire postrieure est rechercher systmatiquement.
Le tableau biologique est en miroir de celui de l'hyperparathyroidie primaire :
- hypocalcmie,
- hyperphosphormie,
- hypocalciurie,
- hypophosphaturie.
Le diagnostic repose sur la mesure du taux plasmatique de PTH qui est normal ou bas
et contraste avec l'hypocalcmie.
La radiographie du crne peut objectiver la prsence de calcifications des noyaux gris
centraux (syndrome de Fahr) qui ne sont cependant pas spcifiques de
l'hypoparathyroidie.


24
IV SURRENALES

Les principales hormones scrtes par la corticosurrnale sont le cortisol, les
andrognes surrnaliens (Dehydropiandrostrone ou DHEA) et l'aldostrone.
La scrtion de cortisol est sous l'influence stimulante de l'ACTH hypophysaire. Une
stimulation chronique par l'ACTH entrane une hyperplasie et une hypertrophie des
glandes surrnales. La scrtion d'ACTH est elle-mme rgule par le cortex crbral et
l'hypothalamus o s'intgrent les trois mcanismes principaux du contrle neuroendocrine
: le rythme circadien, la rponse au stress, le rtrocontrle ngatif exerc par le cortisol
sur les scrtions de CRH et d'AVP hypothalamiques et conscutivement d'ACTH
hypophysaire. (figure 30)

Le contrle de la scrtion des andrognes surrnaliens est galement sous la
dpendance de l'ACTH envers laquelle ils n'exercent cependant aucun action de
rtrocontrle ngatif.
La scrtion d'aldostrone est sous une dpendance multifactorielle o prdominent la
kalimie et le systme rnine-angiotensine. En retour, l'aldostrone par l'augmentation de
la rabsorption rnale de sodium, va freiner la scrtion de rnine. (figure 31).

IV.1. Smiologies clinique et biologique de base de l'insuffisance surrnale
primaire quelle qu'en soit la cause.
L'insuffisance surrnale primaire regroupe l'ensemble des symptmes en rapport avec
une insuffisance de production des hormones du cortex surrnalien, celle-ci tant lie
une atteinte surrnalienne primitive. On la distingue donc de l'insuffisance surrnale
secondaire un dficit de production dACTH hypophysaire ou de CRH Hypothalamique
(Insuffisance corticotrope).

L'insuffisance surrnale lente (maladie d'Addison) s'installe en rgle insidieusement.
Le tableau clinique est domin par une altration de ltat gnral avec asthnie,
anorexie, amaigrissement et hypotension artrielle. Dans ce contexte peu spcifique qui
peut orienter vers une origine psychique ou une affection gnrale dune autre nature
(noplasie etc..) on attachera une importance particulire la recherche dune
mlanodermie.
- L'asthnie est majeure. Il s'agit non seulement d'une asthnie d'effort avec
fatigabilit croissante dans la journe, mais aussi une asthnie sexuelle et
psychique avec une note dpressive, ce qui peut conduire des errances
diagnostiques vers une origine psychogne du tableau clinique.

25
A la phase d'tat, sy associent:
- une mlanodermie prdominant sur les zones cutanes dcouvertes, les zones
de frottement, les plis et cicatrices (figure 32). Elle a un aspect sale, htrogne. On
inspectera avec attention les plis palmaires cutans et la face dorsale des
articulations interphalangiennes ainsi que larole des mamelons qui est brune. Une
pigmentation muqueuse est parfois visible lors de linspection de la cavit buccale
(taches ardoises du palais et des joues).
- L'hypotension artrielle modre, se majore en orthostatisme.
- L'anorexie est un des mcanismes responsables de
- l'amaigrissement (avec la dshydratation).
A cet ensemble symptomatique s'associent souvent des troubles digestifs : nauses,
vomissements, vagues douleurs abdominales. Leur progression en intensit fait craindre
une dcompensation aigu.
D'autres symptmes sont moins frquents et moins vocateurs :
- Apptence pour le sel,
- Impuissance chez l'homme,
- amnorrhe chez la femme,
- rarfaction pilaire,
- arthralgies, myalgies
Le retentissement mtabolique est en gnral modr mais on attachera une importance
particulire la recherche dune hyperkalimie avec acidose mtabolique (rserve
alcaline est la limite infrieure de la normale) secondaire la carence en aldostrone et
de grande valeur dans ce contexte.
La confirmation de l'insuffisance surrnale primaire sera apporte par les dosages
hormonaux (effectus au mieux 8h) qui montrent:
- une lvation du taux d'ACTH plasmatique,
- associe une rduction de la cortisolmie.
- La ralisation d'une stimulation par la
1-24
ACTH (Synacthne

) qui met en vidence


labsence ou l'insuffisance dlvation du taux de cortisol. Ce test, qui tre fait
nimporte o et nimporte quelle heure, permet de saffranchir des restrictions
dhoraires ou tre utile pour le dpistage de linsuffisance surrnalienne (voir chapitre
I.3).
- Le dficit minralocorticode sera affirm par l'lvation de la rninmie
- associe une diminution simultane de l'aldostronmie, qui n'est pas stimule par
l'orthostatisme.
La mesure du taux de SDHEA na dintert que chez les sujets de moins de 70 ans et est
en gnral prcocemment effondr
26
.

L'insuffisance surrnale aigu est une complication grave mettant en jeu le pronostic
vital en l'absence de traitement d'urgence. Son installation peut tre progressive ou
brutale.

Les signes cliniques consistent en une exacerbation des symptomes cliniques de
l'insuffisance surrnale lente. Le tableau est domin par un tat de choc avec asthnie
majeure confinant l'adynamie extrme/coma lger, dshydratation globale (avec
hypotension artrielle, tachycardie, pli cutan) auxquels se greffent des signes digestifs
- Anorexie,
- Nauses et vomissements,
- Douleurs abdominales importantes,
et non exceptionnellement, fivre.
Les symptmes digestifs sont souvent au premier plan, ce qui peut induire des
erreurs diagnostiques. Leur apparition chez un patient duqu, dont l'insuffisance
surrnalienne est connue, doit faire craindre la survenue d'une dcompensation
surrnailenne aigu.
L'volution spontane se fait vers le collapsus et le coma.
Les signes biologiques incluent:
- une tendance l'hyponatrmie,
- une hyperkalimie franche,
- une acidose mtabolique
- et une tendance l'hypoglycmie.
- L'ure, l'acide urique, l'hmatocrite et la protidmie sont augmentes, tmoins de la
dshydratation et de l'insuffisance rnale fonctionnelle.
- La natriurse reste leve, inadapte face l'hyponatrmie et s'associe une
baisse de la kaliurse.
La mise en route d'un traitement de cet accs aigu doit se faire sans retard avant
mme d'avoir le rsultat des dosages hormonaux pour lesquels un prlvement
sanguin peut tre ralis juste avant la mise en route de la thrapeutique, en particulier
lorsque l'accs aigu est rvlateur de l'insuffisance surrnale (dans environ 20% des cas).

IV.2. Smiologies clinique et biologique de base de l'hyper-glucocorticisme
quelqu'en soit la cause.
Les manifestations cliniques de l'hyper-glucocorticisme (syndrome de Cushing)
rsultent de l'action principalement catabolique des glucocorticodes sur leurs tissus
27
cibles. La multiplicit des cibles tissulaires du cortisol rend compte de la richesse clinique
de ce syndrome.

Ces signes cliniques incluent:
1) Des anomalies morphologiques:
Ces anomalies permettent dvoquer le diagnostic ds linspection. Elles sont acquises et
seront mis en vidence par la comparaison avec des photographies anciennes du patient.
La prise pondrale est le symptme le plus frquent. Elle survient en labsence de
modification des habitudes alimentaires et est peu sensible la restriction calorique.
Laccumulation des graisses a une topographie facio-tronculaire caractristique (figure
35). Le visage devient arrondi, bouffi avec un comblement des creux sus claviculaires. Au
niveau de la nuque, elle donne un aspect en bosse de bison (figure 36). Cette rpartition
singulire des graisses contraste avec une amyotrophie des ceintures.
Les anomalies morphologiques secondaires leffet catabolique et anti-
anabolique des glucocorticodes sont trs spcifiques du syndrome de Cushing. Elles
incluent:
Lamyotrophie, qui prdomine au niveau des ceintures. Elle est responsable
dune fatigabilit lors de la monte descaliers. Parfois plus discrte, lamyotrophie
sera recherche par la palpation du quadriceps crural et grce la manuvre du
tabouret.
Les manifestations cutanes sont vocatrices: la peau du visage est
rythrosique (figure 37), il existe galement une atrophie cutane qui est visible et
palpable au niveau de la face dorsale des mains (en feuille de papier cigarette).
Elle sassocie une fragilit cutano-capillaire, responsable dune lenteur la
cicatrisation et decchymoses survenant pour des traumatismes minimes (figure 34).
Les vergetures cutanes sont caractristiques: larges, pourpres, de disposition
horizontale sur les flancs et la racine des membres ou radiaire en rgion
mammaire et pri ombilicale (figure 33).

2) Autres manifestations cliniques
Ostopnie et ostoporose. La symptomatologie peut tre limite des douleurs
lombaires dhoraire mcanique mais on peut avoir des douleurs de fractures
pathologiques (spontanes) costales ou des tassements vertbraux. Lostoporose a une
grande valeur diagnostique chez les patients jeunes et sera recherche de manire
systmatique par ostodensitomtrie.
Troubles gonadiques : lhypercorticisme induit un hypogonadisme
hypogonadotrope responsable dinfertilit, de spaniomnorrhe souvent lie un
28
syndrome des ovaires polykystiques voire une amnorrhe secondaire chez la femme et
une baisse de la libido, impuissance et plus rarement atrophie testiculaire chez lhomme.
Hypertension artrielle, dans laquelle intervient notamment une rtention hydro-
sode.
Atteinte neuro-psychologique: si lhypercorticisme peut aggraver ou rvler un
trouble psychiatrique latent antrieur, la survenue de troubles du sommeil, de symptmes
dpressifs et de troubles anxieux sont frquents. Exceptionnellement, le tableau
psychiatrique est aigu (psychose hallucinatoire, tendance suicidaire).

Deux formes cliniques sont importantes signaler:
Chez l'enfant l'hypercortisolisme emprunte certains signes du tableau clinique de
l'adulte auxquels s'associe un arrt de la croissance staturale. Le ralentissement de la
croissance staturale (cassure de la courbe de croissance) associe une prise
pondrale paradoxale est caractristique
Chez la femme, certaines tiologies du syndrome de Cushing associent une production
excessive dandrognes Lhyperandrognie fminine est habituellement dintensit limite
et se limite un hirsutisme du visage (duvet de la lvre suprieure, poils du menton,
bauche de favoris) associe une sborrhe (peau du visage luisante, parfois alopcie)
et des lsions acniques du visage. Les autres symptmes de virilisation (raucit de la
voix, hypertrophie clitoridienne etc...) sont plus rares et orientent vers un carcinome
surrnalien.

Le retentissement biologique de lhyperglucocorticisme associe :
- Trs habituellement une intolrance au glucose ou un diabte sucr (par effet anti-
insuline du cortisol).
- La kalimie peut-tre normale ou au contraire trs abaisse (en fonction de
l'tiologie).
- Tendance la polyglobulie, thrombocytose, lympho-osinopnie modre sont les
stigmates hmatologiques habituels de l'hyperglucocorticisme.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'anomalies caractristiques. Elles sont:
- Quantitatives:
Augmentation de l'limination du cortisol libre urinaire, sur une priode de 24h.
Ce paramtre est un excellent reflet intgr de la scrtion cortisolique quotidienne. Son
principal cueil est la difficult du recueil des urines. Il est indispensable dexpliquer
prcisment les modalits du recueil aux patients et la mesure simultane de la
cratininurie est imprative pour valider lintgralit du recueil urinaire.
29
La cortisolmie 8h est inutile car elle est son maximum en situation
physiologique. Par contre, un taux de cortisol plasmatique ou salivaire minuit lev
est un trs bon argument en faveur d'un syndrome de Cushing. Les variations du cortisol
salivaire suivent celles du cortisol "libre" plasmatique.
- Qualitatives:
La perte du rythme nycthmral du cortisol (valu par mesures du cortisol
plasmatique ou salivaire toutes les 4 heures sur une priode de 24 heures) est un signe
biologique d'intrt.
La perte du rtro-contrle ngatif de la dexamthasone sur la scrtion de
cortisol est un lment cl du diagnostic biologique. Plusieurs test de freinages sont
possibles. Le test de freinage minute mrite dtre connu car il est simple, trs sensible
et aisment ralisable en ambulatoire en cas de suspicion clinique. Il ncessite la mesure
du taux de cortisol plasmatique 8 heures aprs prise la veille au coucher d'un milligramme
de dexamthasone. Ce test objective le caractre peu ou pas freinable de la scrtion de
cortisol en retrouvant un taux plasmatique insuffisamment abaiss. Au cours de ce test, le
chiffre doit tre physiologiquement <50 nmol/l.
Quant au dosage d'ACTH, il n'a d'intrt que pour le diagnostic tiologique.

IV.3. Smiologies clinique et biologique de base de l'hyper-minralocorticisme
(primaire) quelqu'en soit la cause.
Le signe clinique majeur de l'hyperaldostronisme primaire est l'hypertension artrielle.
Elle est de tout type, modre ou parfois d'allure maligne. On voquera systmatiquement
lhyperaldostronisme primaire (comme dautres causes dHTA secondaire) lorsque
lhypertension artrielle survient chez un sujet de moins de 45 ans, qu'elle est "rsistante"
aux thrapeutiques habituelles ou quelle sassocie une hypokalimie dont la recherche
soit tre systmatique lors du bilan initial de toute hypertension artrielle.
D'autres signes cliniques sont prsents lorsque l'hypokalimie est profonde.
- Une asthnie,
- une faiblesse musculaire des membres infrieurs, comparable celle observe dans
nombre d'endocrinopathies (signe du Tabouret)
- et un syndrome polyuro-polydipsique modr (rsistance l'action de l'hormone anti-
diurtique lie l'hypokalimie).
Par contre il n'y a pas de manifestations odmateuses.
Le stigmate biologique majeur
- est une hypokalimie retrouve plusieurs reprises en dehors de tout traitement
anti-hypertenseur.
- La natrmie est situe la limite suprieure de la normale.
30
- Il existe une alcalose mtabolique.
- La kaliurse reste leve (>50 mmol/24h) et inadapte en regard de la kalimie.
Le diagnostic repose sur des mesures hormonales.
- Mesure en rgime normosod (apport de 6 9 g de NaCl par jour soit 150
mmol/24H de Na) et aprs avoir interrompu pendant un temps suffisant la prise des
mdications anti-hypertensives qui ont un impact sur le systme rnine-
angiotensine-aldostrone (diurtiques, -bloquants, Inhibiteurs de l'Enzyme de
Conversion, Antagonistes du rcepteur de type II de l'angiotensine),
l'aldostronmie est leve en position couche.
- Surtout elle contraste avec une rninmie effondre quelque soit l'heure et la
position.
- L'aldostronurie des 24 heures est leve.

IV.4 Smiologies clinique et biologique de l'hyperscrtion surrnalienne de
strodes sexuels.
Certaines lsions surrnaliennes sont responsables d'une scrtion anormale
d'andrognes.
- Chez l'homme adulte les seules rpercussions sont lies l'impact de la
production surrnalienne excessive d'andrognes sur la fonction gonadotrope. Il s'agit de
cas rares, le plus souvent sans traduction clinique autre que des symptmes locaux.
- Chez la femme adulte apparatront, au contraire, des manifestations
d'hyperandrognie la fois sur les plans clinique et biologique. Elles sont dtailles dans
le chapitre concernant les hyperandrognies d'origine ovarienne (chapitre V.1.4).

De rares lsions des glandes surrnales sont susceptibles de scrter des estrognes.
- Chez l'homme adulte elles se manifestent par le dveloppement d'une
gyncomastie et des symptmes d'hypogonadisme.
- Chez la femme adulte elles induisent des irrgularits menstruelles ou la
rapparition de saignements d'origine utrine aprs la mnopause.

IV.5. Smiologies clinique et biologique de base de l'hyperscrtion de
catcholamines d'origine surrnalienne.
La symptomatologie suit les fluctuations de la scrtion hormonale. Elle volue,
comme elle, le plus souvent par accs entre lesquels les patients peuvent tre
asymptomatiques. Lors des accs, spontanns ou provoqus par des facteurs
mcaniques ou mdicamenteux, la symptomatologie, excessivement diverse et parfois
trompeuse, inclut les signes suivants:
31
- L'hypertension artrielle est le stigmate clinique majeur de l'affection et le plus
constant. Elle peut tre de tout type, mais certaines caractristiques feront suspecter
lexistence dun phochromocytome :
- dtecte chez le sujet jeune ou dans un contexte familial,
- survenue de pousses paroxystiques avec parfois accident vasculaire ou coronarien
lacm,
- Triade symptomatique caractristique lors des pousses tensionnelles: cphales
volontiers pulsatiles, sueurs et palpitations.
- Intensit de lhypertension artrielle, permanente et rsistance aux traitements
usuels,
- alternance avec une hypotension.
- Dclenchement des pousses tensionnelles par certains mdicaments
(antidpresseurs, mtoclopramide, etc..)

De nombreux autres symptomes ont t dcrits:
- symptomes paroxystiques lors des dcharges aminergiques: pleur, vasoconstriction
des extrmits,
- pseudo hyperthyroidie lis lexcs de catcholamines : amaigrissement,
tachycardie, nervosit, tremblements,
- syndromes inflammatoires et paranoplasiques divers
Parfois le phochromocytome nentraine aucune HTA et se prsente sous la forme dune
tumeur surrnalienne qui sera dcouverte fortuitement.

La preuve biologique d'une scrtion hormonale chromaffine anormale est un
pralable oblig de l'imagerie. Elle s'effectue sur la base
- de la mesure des catcholamines libres urinaires de 24h,
- ou plus volontiers de leurs mtabolites: les drivs mthoxyls. Ceux-ci sont
produits continuellement par la tumeur et peuvent tre levs alors que les
catcholamines sont normales. On effectue le plus souvent des dosages urinaires de
24h (mta et normtanphrines), controles une deux fois. Des dosages
plasmatiques sont disponibles dans quelques centres (normtadrnaline et
mtadrnaline).
Des chiffres levs confirment le diagnostic de phochromocytome.
La mesure des catcholamines plasmatiques, dont la demi-vie biologique est trs
brve, n'a d'intrt diagnostique que lorsque leur taux est trs franchement lev. La
mesure du taux de chromogranine A, a un intrt diagnostic certain, surtout en cas de
biologie aminergique douteuse.
32
Aucun test provocatif ne doit tre employ pour sensibiliser la mesure des
catcholamines urinaires lorsque le diagnostic de phochromocytome est
suspect.
On retrouvera assez frquemment une intolrance au glucose ou un diabte tmoin
biologique de l'action hyperglycmiante des catcholamines.

La preuve biologique d'hyperscrtion de catcholamines tant obtenue, l'tape
ultrieure repose sur l'imagerie par scanner (figure 38) ou imagerie par rsonnance
magntique (figure 39) qui confirmera le diagnostic de phochromocytome.

IV.6 Incidentalomes surrnaliens.
La question de la prsence d'une anomalie de la scrtion hormonale des surrnales
se pose dsormais de plus en plus frquemment chez des patients en apparence
asymptomatiques cliniquement, la ou les lsions ayant t dcouvertes par des examens
radiologiques effectus pour une raison autre qu'une exploration des aires surrnales. Le
dveloppement et le perfectionnement de l'imagerie amnent en effet dcouvrir des
lsions surrnaliennes uni ou bilatrales: les incidentalomes. La mise en vidence d'une
image radiologique anormale (figures 40 43) constitue une nouvelle porte d'entre dans
la pathologie endocrinienne. La prsence d'un incidentalome surrnalien uni ou bilatral
amne rechercher sur les plans clinique et biologique des stigmates d'insuffisance ou
au contraire d'hyperscrtion surrnalienne (se rapporter aux chapitres IV.1 IV.5).


33
V- GONADES

La GnRH hypothalamique, libre dans le systme porte hypothalamo-hypophysaire
suivant un rythme pulsatile, induit, dans les deux sexes, une libration galement pulsatile
de LH et de FSH.
La LH stimule la scrtion de testostrone leydigienne chez l'homme adulte et la
synthse d'andrognes ovariens (
4
androstnedione) par la thque interne du follicule
ovarien.
La FSH stimule principalement la fonction exocrine des gonades et la production
d'estrognes (17- estradiol) par l'ovaire. En rponse la stimulation par la FSH, est
scrte de l'inhibine B (par les cellules de Sertoli testiculaires ou les cellules folliculaires
ovariennes).
Les scrtions hormonales gonadiques exercent en retour un rtrocontrle ngatif sur
l'activit scrtoire hypothalamo-hypophysaire. La testostrone rtrorgule ngativement
la scrtion de GnRH par l'intermdiaire de la stimulation d'une activit opioide
hypothalamique inhibitrice. L'estradiol, qui intervient galement dans le rtrocontrle
ngatif de la testostrone chez l'homme, a un effet diphasique sur la scrtion
gonadotrope fminine : stimulant la scrtion de FSH et de LH au milieu du cycle, inhibant
la scrtion gonadotrope aux autres temps. L'inhibine B exerce dans les deux sexes, un
rtrocontrle ngatif sur la scrtion de FSH par action principalement hypophysaire.
(figure 44).

V.1. Smiologies clinique et biologique de base de l'insuffisance gonadique
primaire quelle qu'en soit la cause.
L'hypogonadisme peut tre secondaire un dficit gonadotrope (se rapporter au
chapitre I.1.4) ou au contraire tre li une altration originelle de la gonade
(hypogonadisme primaire).

V.1.1. L'hypogonadisme masculin primaire est le plus souvent li une aberration
caryotypique (syndrome de Klinefelter, 47 XXY).
Son stigmate clinique majeur est:
- une atrophie gonadique (testicule d'un volume <4 ml).
Les signes d'hypoandrisme ont un degr variable.
- Il s'agit rarement d'un impubrisme
- mais plus souvent d'un dveloppement plus ou moins incomplet des caractres
sexuels secondaires (figure 45).
- L'infertilit, souvent motif de consultation, est la traduction de l'azoospermie.
34
- La gyncomastie bilatrale est quasi constante.
- La grande taille, frquente, s'accompagne de macrosklie.
- Le dficit intellectuel est inconstant mais peut tre parfois profond associ des
troubles du comportement.
La traduction biologique de l'hypogonadisme est :
- un abaissement de la fraction libre de la testostrone ou de la testostronmie
totale.
- Le taux d'inhibine plasmatique B est bas.
- Il s'associe une inflation du taux de LH et de FSH qui atteste le caractre primaire
de l'hypogonadisme.

V.1.2. Le syndrome de Turner (45 X0) est le pendant fminin du tableau prcdent.
Il associe cliniquement une petite taille, un impubrisme et de multiples dysmorphies.
- Le retard de dveloppement statural est constant.
- La pilosit axillaire et pubienne est peu dveloppe.
- Il n'y a pas de dveloppement mammaire.
- L'amnorrhe primaire est la rgle.
- Les organes gnitaux internes sont hypotrophiques.
L'atteinte dysmorphique permet quasiment un diagnostic d'inspection (figure 46). Elle
inclut:
- pterygium coli,
- brivet du cou,
- implantation basse des cheveux et des oreilles.
- Les mamelons sont largement carts sur un thorax arrondi en bouclier.
- La voute palatine est ogivale.
- La peau est parseme de naevi pigmentaires ou de taches caf au lait.
- S'y associent des malformations squelettiques: cubitus valgus, genu valgum,
brivet des 4
me
mtacarpiens.
Biologiquement, l'augmentation du taux des gonadotrophines confirme le caractre
primaire de l'hypogonadisme.
La recherche du corpuscule de Barr est ngative.

V.1.3. La mnopause reprsente le type mme de l'insuffisance gonadique primaire
acquise. La carence oestrognique lie l'arrt dfinitif du fonctionnement ovarien se
traduit par une amnorrhe secondaire irrversible et par un cortge de symptomes
cliniques rassemblant :
- troubles neurovgtatifs o dominent les bouffes de chaleur,
35
- troubles psychoaffectifs : asthnie, insomnie, tat dpressif, irritabilit, anxit,
troubles mnsiques,
- une prise de poids,
- des troubles gnito-urinaires (dyspareunie, incontinence urinaire), cutans
(amincissement de la peau), oculaires (photophobie, sensation de scheresse oculaire).
A long terme, la carence hormonale expose l'ostoporose et ses complications et
s'accompagne d'un accroissement de la frquence de la pathologie cardiovasculaire.
Le marqueur biologique de la mnopause est l'lvation du taux de FSH plasmatique.

Syndrome de Turner et mnopause ne reprsentent la totalit des causes de dficit
ovarien primaire. Notamment, certaines situations pathologiques, sous tendues par divers
mcanismes physiopathologiques, peuvent se traduire par des symptmes observables
dans certaines de situations prcdentes, en particulier par une amnorrhe primaire.

V.2. Smiologies clinique et biologique de base des hyperscrtions
hormonales d'origine gonadique.
V.2.1 L'hirsutisme correspond un dveloppement pilaire anormal. Selon leur
sensibilit aux andrognes on distingue trois types de poils (tableau I).
L'hirsutisme se dfinit par l'apparition de poils de type masculin chez la femme,
dans des rgions cutanes o la pilosit est gnralement minime ou absente. Ceci
rsulte soit d'une lvation du taux des andrognes circulants, soit d'une sensibilit
accrue du follicule pileux aux andrognes. Il s'associe frquemment
- une acn,
- une hyper-sborrhe,
- et des troubles du cycle menstruel (spaniomnorrhe puis amnorrhe).

Lintensit de lhirsutisme est variable selon les ethnies. En effet, la pilosit,
notamment faciale, est plus faible chez les sujets dorigine asiatique; ceux de race noire
ont rarement une pilosit inter-mammaire; tandis quil nest pas rare de noter quelques
poils testodes non volutifs chez les femmes originaires du pourtour mditerranen (pri-
arolaires, ligne blanche, face interne des cuisses).
Parfois linterrogatoire permettra de retrouver une simple hypertrichose
(dveloppement de la pilosit constitutionnelle) ou un hirsutisme comme effet secondaire
d'une prise mdicamenteuse (cyclosporine, diazoxide, phnytone, psoralnes,
pnicillamine, streptomycine, etc), ou de drivs hormonaux action andrognique
(DHEA, Danazol, Strodes anabolisants, etc).
36
Lexamen clinique aura pour objectif dapprcier lintensit de lhirsutisme, de
rechercher des signes de virilisme, d'identifier des signes cliniques associs et dapprcier
lvolutivit des signes et symptmes.
Lintensit de lhirsutisme se cote selon le score de Ferriman et Gallwey (figure 47,
tableau II). Il faudra en premier lieu distinguer une simple hypertrichose dun authentique
hirsutisme.

Les signes de virilisme observs pour des taux levs dandrognes s'associent
un hirsutisme svre et peu ou prou des signes suivants:
- acn svre volutive,
- hyper-sborrhe,
- troubles du cycle menstruel (par effet des andrognes sur la rgulation
gonadotrope)
- alopcie dans les zones androgno-dpendantes (golfes temporaux),
- hypertrophie des masses musculaires,
- une hypertrophie du clitoris,
- ou une modification du timbre de la voix qui devient plus grave,
- atrophie mammaire (par carence estrognique et action directe des andrognes),
- modifications du comportement sexuel (libido exacerbe) et social (agressivit).

L'existence d'un acanthosis nigricans (pigmentation noirtre localise au niveau
de la nuque, des aisselles, de la face dorsale des mains) tmoigne dune rsistance
importante, voire svre, laction de linsuline.
Une hypertension artrielle ou des signes associs dhypercortisolisme pourraient
tmoigner dune pathologie plus panache au sein dun syndrome de Cushing.

L'ge d'apparition et lvolutivit des symptmes doivent tre valus:
- apparition pri-pubertaire et sans volution marque par la suite voquant un
syndrome des ovaires micro-polykystiques, ou dune forme non classique dficit en CYP
21 hydroxylase,
- apparition au cours de la grossesse voquant un lutome gravidique ou
exceptionnel dficit en aromatase,
- apparition rcente et volutivit importante chez une femme en priode d'activit
gntale qui doit faire craindre une origine tumorale surrnalienne ou ovarienne;
- apparition post-mnopausique dun hirsutisme en gnral peu intense qui fait
suspecter en premier lieu une hyperthcose ovarienne.

37
V.2.2 Certaines anomalies testiculaires (notamment des tumeurs) sont susceptibles
de scrter un excs de strodes sexuels (andrognes ou estrognes).
Chez l'enfant prpubre elles sont quasi toujours responsables d'une scrtion
anormale d'andrognes qui induit un tableau de prcocit pubertaire (dveloppement
des caractres sexuels secondaires avant l'ge de 9 ans).
Chez l'adulte certaines tumeurs testiculaires scrtent des estrognes et induisent un
tableau de fminisation domin par l'apparition d'une gyncomastie (dveloppement du
tissu mammaire dans le sexe masculin). Elles se manifestent cliniquement par une
asymtrie ou une tumeur testiculaire parfois exclusivement identifiable par l'chographie
(figure 48).
38
VI - PANCREAS ENDOCRINE

La glycmie (concentration sanguine du glucose, principal substrat nergtique de
l'organisme) est la rsultante de la consommation de glucose par les tissus, de son
absorption alimentaire et de sa production endogne (glycognolyse et noglycognse).
Les fonctions essentielles du pancras endocrine sont de:
- stocker les glucides et les lipides d'origine alimentaire (insuline),
- mobiliser les rserves en cas de jene, d'effort ou de stress (glucagon)
- maintenir la glycmie dans les limites physiologiques.
La scrtion d'insuline est stimule par l'ascension de la glycmie et conscutivement
une lvation de la concentration de glucose dans la cellule des ilots de Langherans.
Celle-ci induit successivement une augmentation de la concentration intra-cellulaire
d'ATP, une fermeture des canaux K
+
ATP-dpendants, une dpolarisation cellulaire, une
ouverture des canaux calciques voltage-dpendants, une lvation de la concentration en
Ca
++
intra-cellulaire et une exocytose d'insuline. Par le biais de la liaison son rcepteur
(hpatique, adipocytaire, musculaire) l'insuline facilite l'utilisation cellulaire du glucose
avec sa consquence de rduction de la glycmie. Physiologiquement, la baisse de la
glycmie s'accompagne d'une rduction de la scrtion d'insuline. De nombreuses
hormones influencent directement (par action sur la cellule pancratique) ou
indirectement (par action sur la glycmie) la scrtion d'insuline (figure 49).
En absence d'insuline, le tissu adipeux devient la source d'o sont issues les rserves
nergtiques. Il y a libration d'acides gras qui seront mtaboliss pour partie en actyl
co-enzyme A et pour une partie plus importante en acide actique. A partir de cette tape
sont forms les corps ctoniques: acide hydroxy-butirique et actone.

VI.1. Smiologies clinique et biologique du base du diabte sucr non
compliqu.
La terminologie diabte sucr est celle d'un cadre nosologique qui regroupe diffrents
types d'anomalies du mtabolisme glucidique. Il s'agit d'un problme de sant publique
atteignant 5% de la population. La caractristique commune est une hyperglycmie
chronique anormale. Historiquement, le diabte sucr a t dfini par la prsence de
sucre dans les urines. Actuellement, le diagnostic est bas sur le chiffre de la glycmie
(taux de glucose sanguin).
Sur la base dinvestigations complmentaires, on reconnait une classification
comprenant plusieurs types de diabte.
39
Le diabte rnal : cest un diagnostic diffrentiel, savoir llimination urinaire de
glucose sans hyperglycmie; cest un tat physiologique (particularit de certains sujets)
mais non pathologique.
L'intolrance au glucose, dpiste lors d'une charge orale en glucose (chiffre de
glycmie compris entre 1,4 et 2 g/l (soit 7,7 et 11 mmol/l) 120 minutes aprs ingestion de
75 g de glucose.
Le diabte sucr (en anglais : diabetes mellitus) qui inclut:
- Le diabte de type I (dit insulino-dpendant) qui est li la destruction insulaire
pancratique. Le principal mcanisme physiopathologique est donc une insulinopnie. Il
reprsente moins de 10% du nombre total des patients diabtiques.
- Le diabte de type II (diabte dit non insulino-dpendant) ou diabte de la maturit,
qui associe insulino-rsistance priphrique (mcanisme prdominant) et insulinopnie
relative. Il reprsente la trs large majorit (90%) des patients diabtiques.
- Le diabte MODY correspond ce tableau mais observ chez des sujets jeunes.
- Le diabte gestationnel dpist par une charge orale en glucose (test de
O'Sullivan).

Il existe d'autres formes de diabtes dits secondaires ou associs :
- Diabte par lsion anatomique du pancras endocrine: pancratite chronique,
pancratectomie totale, cancer du pancras, hmochromatose primitive, mucoviscidose.
- Inhibition fonctionnelle de l'insulinoscrtion : hypokalimie quelque soit sa cause,
phochromocytome, somatostatinome (excessivement rare).
- Diabte du glucagonome o l'hyperscrtion de glucagon est principalement
responsable d'une glycognolyse et d'une noglycognse protidique.
- Insulino-rsistance primitive : anomalie ou absence de rcepteurs de l'insuline,
anomalie situe fonctionnellement en aval du systme de rception l'insuline, diabte
lipo-atrophique.
- Insulino-rsistance secondaire: hypercortisolisme du syndrome de Cushing,
traitement corticode, acromgalie.

VI. 1.1. Diabte de type I.
Le diagnostic trs prcoce de diabte de type I est de plus en plus frquemment fait
sur la dcouverte d'une hyperglycmie asymptomatique chez un sujet sans aucun
antcdent familial de diabte sucr.
Une glycmie jeun >7 mmol/l (soit 1,26 g/l) ou une glycmie postprandiale >11
mmol/l (soit 1,98 g/l) constate deux reprises suffisent affirmer le diabte sucr.
La mesure du taux d'hmoglobine glyque n'entre pas dans les critres de diagnostic
positif de diabte sucr mais est le meilleur marqueur biologique de surveillance.
40

Au stade de diabte constitu, le tableau clinique est vocateur associant :
- asthnie intense,
- amaigrissement (rapide et important),
- polyphagie,
- polyurie,
- polydipsie.
Biologiquement, la mise en vidence d'une hyperglycmie constante et d'une glycosurie
massive, confirment le diagnostic. Il s'y associe inconstamment une actonurie.

Le rattachement de cette symptomatologie un diabte de type I repose sur :
- le jeune ge du patient,
- l'absence d'antcdent familial de diabte sucr,
- la prsence de signes de maladies auto-immunes,
- la prsence d'une ctonurie confirmant la carence insulinique,
- la clrit de l'installation de la symptomatologie,
- l'amaigrissement,
- l'effondrement de l'insulinmie confirmerait la dfaillance des ilots pancratiques,
- la prsence d'anticorps anti-insuline ou anti-ilts qui confirme le caractre auto-immun
de l'affection.

VI.1.2. Le diabte de type II est trs longtemps asymptomatique, ce qui implique de le
rechercher chez les patients risque.

Le diagnostic trs prcoce de diabte de type II est de plus en plus frquemment fait
sur la dcouverte d'une hyperglycmie chez un sujet risque mais encore
asymptomatique.
Une glycmie jeun >7 mmol/l (soit 1,26 g/l) ou une glycmie postprandiale >11
mmol/l (soit 1,98 g/l) constate deux reprises suffisent affirmer le diabte sucr.
La mesure du taux d'hmoglobine glyque n'entre pas dans les critres de diagnostic
positif de diabte sucr mais est le meilleur marqueur biologique de surveillance.

Ailleurs le diagnostic peut en tre fait:
- soit l'occasion d'une dcompensation qui empreinte la symptomatologie clinique
celle du diabte insulino-dpendant,
- soit sur la mesure de glycmie,
- soit, malheureusement, lors de la dcouverte d'une complication, ce qui est
une ventualit frquente.
41

Le rattachement du trouble glycmique un diabte de type II (non insulino-dpendant)
repose sur les lments suivants :
- antcdents familiaux du mme type,
- survenue aprs 50 ans,
- dbut lent et insidieux,
- facteur dclenchant souvent prsent,
- surcharge pondrale (androde) avec inflation du primtre abdominal (figure 50),
- hypertension artrielle
- dyslipidmie,
- absence de ctonurie,
- prsence de complications (notamment cardiovasculaires) au moment du
diagnostic.

VI.2 Smiologies cliniques et biologique de base des complications aigus du
diabte sucr : acidoctose, coma hyperosmolaire.

VI.2.1. L'acidoctose est la consquence d'une carence en insuline.
Sa survenue est favorise 3 fois/4 par des facteurs intercurrents : stress, infections,
etc.
L'absence d'insuline oriente le mtabolisme glucidique vers une hyperproduction
hpatique et une sous-utilisation priphrique.
La protolyse et surtout la lipolyse entranent la formation de corps ctoniques.
L'limination rnale des ions acides s'accompagne d'une perte importante de
potassium et de sodium. Il existe en outre un transfert de potassium du milieu
intracellulaire vers le milieu extracellulaire en raison de l'acidose et du dficit en insuline.

Le tableau clinique de la phase de ctose simple, qui peut durer de quelques heures
quelques jours, associe:
- asthnie,
- anorexie,
- soif
- et polyurie.
En l'absence d'intervention thrapeutique apparaissent
- des troubles de la conscience : stupeur ou confusion.

Ultrieurement le coma s'installe:
- coma calme, profond, sans signe de localisation neurologique.
42
- La dshydratation globale est le symptme majeur de la dcompensation
acidoctosique. Elle est extracellulaire avec risque de collapsus et surtout
intracellulaire.
- Nauses, vomissements, souvent accompagns de douleurs abdominales, sont
secondaires l'acidose mtabolique.
- L'acclration du rythme respiratoire permet, en outre, l'limination des acides
volatils.

Le diagnostic peut tre trs rapide par l'utilisation de bandelettes ractives semi
quantitatives. La glycmie est en rgle >15 mmol/l (soit 2,70 g/l). Il existe une ctonmie
et une ctonurie.
Le tableau biologique associe:
- Les examens sanguins confirment l'hyperglycmie,
- prcisent le degr d'acidose: effondrement du taux des bicarbonates et
abaissement du pH sanguin au-dessous de 7,25 en cas d'acidose confirme.
- L'interprtation de la kalimie doit tenir compte de la valeur du pH, chaque 10
me
de
pH perdu entrane une augmentation plasmatique du potassium de 1 mmol/l, ce qui
risque de masquer le dficit potassique rel et constant.
- La natrmie est souvent basse,
- et la cratinine plasmatique souvent leve par insuffisance rnale fonctionnelle
lie la dshydratation.
- L'hyperlipidmie est souvent majeure, parfois responsable d'une fausse
hyponatrmie. L'inflation lipidique touche prfrentiellement les triglycrides.

VI.2.2. Dans sa forme pure, le coma hyperosmolaire est 10 fois moins frquent que
l'acidoctose diabtique.
Il survient chez des patients gs.
Il se dfinit par:
- une hyperglycmie >33 mmol/l (soit 5,70 g/l),
- et une osmolarit plasmatique >350 mmol/l
- avec un pH >7,2.
La symptomatologie clinique d'installation trs progressive,
- est domine par une grande dshydration intra-cellulaire.
- Troubles profonds de la conscience,
- hyperthermie,
- oligoanurie succdant une diurse initialement conserve,
- insuffisance rnale fonctionnelle
43
- et hypotension compltent le tableau.
Sur le plan biologique:
- La glycmie dpasse 33 mmol/l (soit 5,70 g/l),
- la natrmie est leve,
- entranant une osmolarit souvent >400 mosmol/l.
- Fait majeur, la ctose est absente ou modre.
Le pronostic du coma hyperosmolaire est plus mauvais que celui de l'acidoctose.

VI.3. Smiologies clinique et biologique de base des complications
dgnratives du diabte sucr : cardiovasculaires, rnales, oculaires,
neurologiques.
Les complications dgnratives du diabte peuvent schmatiquement tre groupes
en:
- macroangiopathie,
- microangiopathie,
- neuropathie,
- complications infectieuses,
- et pied du diabtique.

VI.3.1. La macroangiopathie correspond l'athrome associ la mdiacalcose.
Hyperlipmie, hyperglycmie, rsistance l'insuline, anomalies rhologiques et
hmostatiques concourent la physiopathologie complexe de la macroangiopathie.

L'atteinte cardiaque est une cause majeure de mortalit chez les diabtiques.
Dans prs d'1/4 des cas, l'insuffisance coronarienne et dans prs de la moiti des cas,
l'infarctus du myocarde sont cliniquement silencieux. Il faut donc penser l'infarctus du
myocarde devant des symptmes indirects :
- dsquilibre inexpliqu du diabte,
- dyspne d'effort,
- accidents emboliques, par le biais de troubles aigus du rythme cardiaque,
- symptomatologie vague inexplique.
L'chocardiographie et l'angio-scintigraphie myocardique peuvent mettre en vidence
des signes de cardiopathie pr-clinique en l'absence d'hypertension artrielle et
d'insuffisance coronaire. Ces stigmates s'intgrent dans le cadre de la cardiomyopathie
spcifique de mcanisme discut.
La surveillance rgulire des coronaires chez les diabtiques, ne doit pas se limiter
l'lectrocardiogramme. Electrocardiogramme d'effort, scintigraphie myocardique avec ou
44
sans preuve d'effort, sont indiqus chez tout diabtique quelque soit la dure du diabte
en prsence de facteurs de risque supplmentaires :
- antcdents familiaux de coronaropathie,
- tabagisme,
- hypertension artrielle,
- obsit androde,
- hyperlipoprotinmie,
- autres localisations d'athrome,
- nphropathie diabtique (la microalbuminurie constitue un facteur de risque de
surmortalit cardio-vasculaire) dans le diabte de type II.

Les accidents vasculaires crbraux sont 2 6 fois plus frquents chez le
diabtique. La symptomatologie est celle des accidents vasculaires crbraux
thrombotiques.

L'artriopathie des membres infrieurs s'observe chez 1 diabtique sur 2 aprs 20
ans d'volution. L'artrite du diabtique est plus gnralement distale et atteint les artres
de petit calibre. Le tableau clinique s'tale de la claudication intermittente l'oblitration
complte qui se traduit par une douleur de repos ou par des troubles trophiques.

VI.3.2. La microangiopathie dsigne les complications touchant les petits vaisseaux
capillaires. Elle traduit la souffrance de l'endothlium vasculaire en rponse
l'hyperglycmie suivant des mcanismes complexes aboutissant la production de
radicaux libres (voie des polyols, oxydation des protines, activation de la voie de la
protine kinase C, glycation non enzymatique des protines proportionnelle l'inflation
glycmique). S'y associent en consquence, une hyper-agrgabilit des plaquettes, des
anomalies de la dformabilit des globules rouges.

Quatre complications ophtalmologiques ont une importance de premier ordre dans
le diabte sucr :
- le glaucome,
- la cataracte (capsulaire postrieure),
- les paralysies oculomotrices qui font partie de la neuropathie diabtique
- et enfin la rtinopathie diabtique qui est la complication ophtalmologique la plus
grave.
Les lsions rtiniennes du diabte se regroupent par ordre croissant de gravit en :
45
- rtinopathie diabtique plane ou non prolifrante (micro-anvrysmes, micro-
hmorragies, exsudats et dilatation veineuse),
- rtinopathie prolifrante avec anomalies micro-vasculaires intra-rtiniennes, dilatation
veineuse, exsudats cotonneux, nombreuses hmorragies et ischmies,
- rtinopathie prolifrative caractrise par une ischmie tendue et confluente et la
prsence de novaisseaux. Elle expose au dcollement rtinien et la ccit.

Le rein est menac par les consquences de la macroangiopathie (athrome des
artres rnales), la microangiopathie, les infections urinaires rptition, l'hypertension
artrielle.
Dans le diabte de type I, l'atteinte rnale se complique d'hypertension artrielle. Ce
mcanisme physiopathologique est invers dans le diabte de type II o le rein est
victime de l'hypertension artrielle.
- Le premier stade de la nphropathie, pralbuminurique, s'installe ds la dcouverte
du diabte. L'hypertrophie rnale, l'augmentation de la filtration glomrulaire et la
microalbuminurie (>30 et <300mg/24h) caractrisent ce stade.
- Une albuminurie >300 mg/24h caractrise la nphropathie clinique. Elle s'aggrave
progressivement paralllement une dtrioration rgulire de la filtration
glomrulaire. C'est ce stade que peut tre observ un syndrome nphrotique.
- Le stade ultime est celui de l'insuffisance rnale terminale.

La neuropathie diabtique touche les voies sensitives, motrices et neurovgtatives.
La polyneuropathie diabtique (neuropathie priphrique, sensitive, symtrique
touchant prfrentiellement les membres infrieurs) se caractrise initialement par:
- une arflexie ostotendineuse achillenne, puis rotulienne,
- une diminution de la sensibilit profonde, une rduction de la sensibilit vibratoire
du diapason (pallesthsie).
Une autre forme, par atteinte des petites fibres amyliniques, s'exprime par
- une diminution de la sensibilit thermo-algsique,
- de la sensibilit cutan picritique.
Ces deux types de neuropathie peuvent s'accompagner
- de douleurs des membres infrieurs, d'intensit parfois majeure et prdominance
nocturne ;
- de troubles de la sudation: hypersudation ou au contraire anidrose.
-
La neuropathie vgtative est rechercher systmatiquement. Ses manifestations
cliniques sont :
46
- l'hypotension orthostatique,
- une diarrhe motrice (ventuellement associe une incontinence fcale),
- une gastroparsie,
- une dysphagie,
- des accs sudoraux
- et enfin une impuissance rectile. Celle-ci peut tre prcde d'une phase
d'jaculation rtrograde.
- Des difficults uriner, ressentir la fin de la miction, une vidange vsicale
incomplte sont galement frquents.
- La neuropathie cardiaque touche d'abord le parasympathique. Elle peut tre
responsable d'une tachycardie permanente ou d'une mauvaise adaptation
cardiaque l'effort.

La mononeuropathie simple ou multiple est caractrise par l'atteinte isole d'un ou
plusieurs nerfs. Tous les territoires peuvent tre touchs. L'atteinte du nerf fmoro-cutan
donne une mralgie trs caractristique. Ces atteintes, ventuellement prcdes de
douleurs, s'accompagnent d'une amyotrophie. Elles sont en rgle rversibles
spontanment en quelques semaines quelques mois.
L'tude des vitesses de conduction nerveuse, motrice ou sensitive, permet de
confirmer la neuropathie et d'valuer son volutivit ou sa rgression.

VI.3.3. Les complications infectieuses, en particulier:
- cutanes,
- dentaires (figure 51),
- sinusiennes,
- urinaires
doivent tre systmatiquement recherches.

VI.3.4. Le pied du diabtique est menac par la neuropathie (l'insensibilit
thermoalgique facilite les traumatismes et les rend insensibles), l'hypotonie musculaire
avec affaissement de la voute plantaire et troubles de la statique du pied et par
l'artriopathie. Les lsions observables incluent :
- le mal perforant plantaire, ulcration profonde, indolore, localise sur les points
d'appui plantaire, physiologique ou pathologique aprs formation d'un cal hypertrophique
(figures 52 et 53),
- l'arthropathie, l'articulation de la cheville peut tre disloque et indolore,
47
- les lsions artritiques sigent prfrentiellement au point de pression interdigital, sur
la pulpe des orteils. Une gangrne suintante ou au contraire sche peut atteindre
plusieurs orteils (figure 54).

VI.4. Smiologies clinique et biologique de base de l'hypoglycmie quelle
qu'en soit la cause.
Il existe schmatiquement 4 cadres nosologiques d'hypoglycmie:
- les hypoglycmies iatrognes du diabtique,
- les hypoglycmies mdicamenteuses ou toxiques en dehors du diabte,
- les hypoglycmies post-stimulatives,
- et les hypoglycmies de jene ou hypoglycmie organique.

La dfinition d'une hypoglycmie est biochimique : glycmie <2,5 mmol/l (soit 0,45
g/l).
Quelque soit l'tiologie, le dnominateur commun est cette chute glycmique
responsable de manifestations cliniques associant :
- des signes de carence glucose,
- des manifestations neurovgtatives ractionnelles par mise en jeu de la contre
rgulation hormonale
- et la cdation des symptmes l'ingestion orale ou l'injection intra veineuse de
glucose.

Le mcanisme physiopathologique sous-tendant l'hypoglycmie peut
schmatiquement correspondre:
- une scrtion inadapte d'hormone hypoglycmiante
- ou l'inverse, une inefficacit de la contre rgulation : insuffisance hpatique ou
dficit en hormones hyperglycmiantes (exemple insuffisance hypophysaire).

Expression clinique.
Les symptmes neurovgtatifs incluent de faon variable :
- sensation de faim imprieuse,
- sueurs abondantes,
- pleur,
- tremblements,
- tachycardie ressentie sous forme de palpitations,
- moiteur des mains.
Les signes de glucopnie associent, peu ou prou, en fonction de l'intensit de la chute
glycmique et de la sensibilit individuelle, les signes suivants :
48
- troubles visuels,
- paresthsies pribuccales
- troubles de l'locution,
- ralentissement psychomoteur,
- troubles comportementaux,
- agressivit, violence ou agitation,
- mouvements anormaux ou incoordonns,
- symptmes neurologiques,
- asthnie,
- convulsions,
- coma.
Le coma hypoglycmique est un coma particulier par son association une hypertonie
avec hyperrflexivit ostotendineuse, signe de Babinski bilatral et sueurs profuses.

Le diagnostic sera confirm
- par la mesure de la glycmie capillaire ou veineuse au moment de l'accs
- et le caractre trs rapidement rversible de la symptomatologie par administration
de Glucose.
La survenue des symptmes jeun voque une cause organique alors que leur
apparition post-prandiale est en faveur d'une hypoglycmie post-stimulative.
La prise en compte du contexte (diabte sucr) et le recensement des prises
mdicamenteuses seront des points essentiels de la dmarche du diagnostic tiologique
d'une hypoglycmie.

49
VII LIPIDES

VII.1 Rappel physiologique

Les lipides ne sont pas solubles dans le plasma. Ils le sont rendus par leur liaison
une fraction protique : l'apolipoprotine. Toutes les lipoprotines (assemblage de lipides
et de protines) ont une architecture schmatiquement similaire : noyau central compos
de cholestrol estrifi et de triglycrides, couronne priphrique correspondant un
assemblage d'apolipoprotines, de phospholipides et de cholestrol libre.
L'quilibre lipidique tel qu'il peut tre mesur par les examens biologiques, ne
reprsente que le clich instantan d'une situation minemment dynamique.
Cinq types de lipoprotines, diffrant par leur densit et leur contenu lipidique, peuvent
tre individualiss :
- les chylomicrons, trs riches en triglycrides, retrouvs exclusivement en priode
postprandiale,
- les VLDL, riches en triglycrides, contenant un peu de cholestrol, retrouvs
galement en priode postprandiale dcale,
- les IDL, galement riches en triglycrides, mais un moindre degr que les VLDL et
en cholestrol (50%/50%) et retrouvs dans la circulation une priode
chronologiquement plus tardive que les VLDL,
- les LDL
- et les HDL, toutes deux riches en cholestrol.

Aprs absorption des graisses alimentaires, la premire lipoprotine retrouve dans la
circulation est le chylomicron. Vhicul de l'entrocyte vers la grande circulation par voie
lymphatique, le chylomicron subit l'action de la lipoprotine-lipase qui l'appauvrit en
triglycrides et en rduit la taille.
Ce rsidu (ou remnant) est spcifiquement capt et internalis par l'hpatocyte grce
son apoprotine E.
Les VLDL sont ensuite synthtises par l'hpatocyte. Mises en circulation, elles
subissent leur tour l'action de la lipoprotine-lipase qui les transforme en IDL. De retour
vers l'hpatocyte, celles-ci sont reconnues par un rcepteur spcifique des apoprotines
B/E situ sur la membrane des hpatocytes qui les dgradent. Les autres subissent
l'action de la lipase hpatique qui les transforme en LDL.(figure 55).
Les LDL, reconnues par le rcepteur de l'apoprotine B sont internalises avec ce
rcepteur et subissent une suite de ractions dont l'aboutissant est le stockage
intracellulaire de cholestrol estrifi par (l'Acyl-CoA cholestrol Acyl Transferase
[ACAT]). L'internalisation des LDL a pour consquence, d'inhiber la synthse
50
intracellulaire de cholestrol par la voie dpendant de l'HMG-CoA-rductase et de rduire
le nombre de rcepteurs des LDL exprims la surface de la cellule (figure 56).
Les HDL synthtises par le foie, proviennent galement de l'hydrolyse directe des
VLDL. Trs schmatiquement, elles captent le cholestrol libre au niveau de la membrane
plasmatique des cellules priphriques et le ramne au foie o il sera catabolis en acide
biliaire et limin par le cycle entro-hpatique.

Les lipoprotines reprsentent "l'intelligence" conditionnant la destine et le rle
des particules lipoprotiques.
L'apoprotine C2 est le cofacteur d'activation de la lipoprotine lipase.
L'apoprotine A1 (reprsente principalement dans les HDL) est directement lie la
fraction anti-athrogne du cholestrol total. Cette apoprotine active la LCAT (Lecitin-
Cholesterol-Acyl-Transferase), enzyme qui joue un rle essentiel dans le transport du
cholestrol des tissus priphriques vers le foie.
L'apoprotine B est l'inverse significativement lie l'athrognicit des
lipoprotines. Un dficit quantitatif ou qualitatif des rcepteurs de l'apoprotine B (ou
rcepteurs des LDL) permettant l'internalisation priphrique des LDL, a pour
consquence, une augmentation de leur dure de vie dans le plasma. Ces LDL sont alors
oxydes par les radicaux libres et reconnues par le rcepteur Scavenger (en Franais:
poubellier) situ sur la membre des macrophages. Cette voie n'est pas rgule
contrairement la voie classique. Internalises elles subissent une suite de ractions dont
l'aboutissement est le dpt intracellulaire de cholestrol estrifi et la transformation du
macrophage en cellule spumeuse, base de la lsion d'athrosclrose.
Les macrophages, ayant internalis les LDL oxydes, scrtent des agents
chimiotactifs (TNF, interleukine-1) qui attirent les monocytes circulants dans l'espace
sous-endothlial. Immobiliss par les LDL oxydes, les macrophages transforms en
cellules spumeuses, exercent une cytotoxicit vers les cellules environnantes. Ils
induisent des brches endothliales, une adhsion des plaquettes et enclenchent le
processus d'athrognse. En outre, ils scrtent des facteurs de croissance (FGF ou
Fibroblast Growth Factor) qui attirent les cellules musculaires lisses de la mdia vers
l'intima de l'artre, favorisent leur prolifration et conduisent des lsions athromateuses
plus volues.

Les hyperlipidmies traduisent une lvation des taux de lipides sanguins circulants,
principalement cholestrol et triglycrides qui ont une double origine, alimentaire
(exogne) et hpatique (endogne).
Il existe trois sortes dhyperlipidmies:
51
- excs de cholestrol ou hypercholestrolmie
- excs de triglycrides ou hypertriglycridmie
- excs de cholestrol et triglycrides ou hyperlipidmie mixte
Lorigine de ces excs peut tre idiopathique ou primitif (anomalie inne du
mtabolisme) ou secondaire dautres maladies (hypothyrodie, atteinte hpatique,
syndrome nphrotique, etc).

VII.2. Smiologies clinique et biologique de base de l'hypercholestrolmie
non complique.
Le tableau clinique observ dpend avant tout de la svrit de l'hypercholestrolmie.
Les dpts extra-vasculaires de cholestrol incluent :
- l'arc cornen, anneau de couleur blanche (figure 57), non spcifique mais dont
l'importance et la prcocit sont les tmoins de la svrit de l'hypercholestrolmie,
- le xanthlasma, dpt jaune chamois, situ l'angle interne de la paupire
suprieure ou infrieure (figure 58),
- les xanthomes tendineux, situs sur les tendons d'Achille et sur les tendons
extenseurs des doigts de la main ou des coudes (figure 59). Ils sont palpables ou visibles.
Ils sont le plus souvent asymptomatiques en dehors des complications de tendinite du
tendon d'Achille.
- Les xanthomes cutans plans ne s'observent que dans la forme homozygote de
l'hypercholestrolmie familiale.
Le diagnostic biologique de l'hypercholestrolmie, repose moins sur la mesure du
cholestrol total que sur celle du LDL cholestrol. Le chiffre de LDL cholestrol au-
dessus duquel une intervention thrapeutique est ncessaire, en prvention primaire, est
fonction du nombre de facteurs de risque auquel le patient est soumis. Le taux de LDL
cholestrol n'tant pas directement mesur par les dosages biologiques, il est dduit du
taux de cholestrol total, du chiffre des triglycrides et du taux de HDL cholestrol.
En valeur pondrale, le LDL cholestrol est gal au cholestrol total rduit du HDL
cholestrol additionn du taux de triglycrides x 0,16. En valeur molaire, le chiffre de LDL
cholestrol est gal au chiffre de cholestrol total rduit de celui de HDL cholestrol
auquel s'ajoute la valeur en mmol des triglycrides x 0,37. Cette formule est applicable si
le taux de triglycrides est <5 mmol/L.

Chez un patient dnu d'autre facteur de risque, un taux de LDL cholestrol >5,7
mmol/l (2,20 g/L) ncessite une intervention thrapeutique, initialement dittique
laquelle on adjoint un traitement mdicamenteux si ce chiffre reste suprieur la valeur
seuil de 4,9 mmol/L (1,90 g/L) malgr une dittique bien suivie pendant une priode de 6
52
mois. La coexistence d'un autre facteur de risque rduit le chiffre seuil d'intervention
thrapeutique 4,9 mmol/l (1,90 g/L) de LDL cholestrol. S'il existe au moins deux
facteurs de risque supplmentaires, ce seul s'abaisse 4,1 mmol/l (1,60 g/L). Ces chiffres
ncessitant une intervention thrapeutique, sont trs nettement infrieurs ceux qui sont
observs dans les hypercholestrolmies familiales (htro ou homozygotes). Le chiffre
de LDL cholestrol ne rend pas lui seul compte du risque d'athrognicit. En effet,
taux de LDL cholestrol normal, une rduction du HDL cholestrol est galement un
facteur de risque. Indice d'athrognicit, le rapport cholestrol total/HDL cholestrol est
un bon marqueur. Un rapport cholestrol total/HDL cholestrol > 4,5 indique un
risque d'athrognicit augment. La valeur de ce paramtre s'efface cependant
devant le chiffre absolu de LDL cholestrol compte tenu de sa grande variabilit d'un
contrle lipidique l'autre chez un mme sujet.

VII.3. Smiologies clinique des complications cardiovasculaires de
l'hypercholestrolmie.
L'hypercholestrolmie expose l'athrome. Le cholestrol en excs se dpose dans
les parois artrielles, dont il obstrue la lumire progressivement. Au dbut, il nexiste
aucune manifestation clinique, elles napparaissent que dans les formes volues. Les
complications sont l'aboutissement de ce processus :
- au niveau des coronaires (voir smiologie de langor ou de l'infarctus du myocarde),
- des carotides (source d'accident vasculaire crbral),
- des artres rnales (source d'hypertension artrielle),
- des artres des membres infrieurs (artrite),
- des artres destine digestive (insuffisance ou infacrtus msentrique)
- des artres destine pelvienne (dysfonction rectile).
La symptomatologie emprunte donc ces signes l'ischmie de chacun de ces
territoires.

VII.4. Smiologie clinique et biologique de base de l'hypertriglycridmie non
complique.
Frquente (10% de la population masculine au moins) l'hypertriglycridmie est
souvent asymptomatique. Le diagnostic est usuellement fait l'occasion d'un bilan
biologique systmatique.
La symptomatologie clinique, lorsqu'elle existe, est btarde.
- Somnolence ou asthnie postprandiale,
- cphales,
- troubles dyspeptiques peuvent tre retrouvs.
53
- gros foie mou douloureux statosique
- splnomgalie
- La xanthomatose ruptive constitue d'une ruption jauntre, entoure d'un halo
congestif, prfrentiellement localise sur les lombes (figure 60), est un signe transitoire
tmoignant d'une hypertriglycridmie majeure.
Au-del de 10 mmol/l l'hypertriglycridmie expose au risque de pancratite aigu.
Le diagnostic biologique repose sur la mesure des triglycrides dont le chiffre dpasse 2
mmol/l.
Le srum jeun est opalescent, si le chiffre dpasse 3 mmol/l.
Il est lactescent en cas d'hyperchylomicronmie.
La dcantation du plasma permet de diffrencier les hypertriglycridmies lies
l'inflation des chylomicrons qui donnent un aspect de surnageant crmeux au-dessus d'un
srum clair de celles qui sont lies la prsence de VLDL o le srum reste trouble aprs
dcantation.

VII.5. Smiologie clinique des complications de l'hypertriglycridmie.
L'hypertriglycridmie expose deux types de complications :
- les hypertriglycridmies majeures exposent au risque de pancratite aigu,
- les hypertriglycridmies d'intensit plus modre ( VLDL ou IDL) reprsentent un
facteur indpendant de risque cardiovasculaire.

VII.6. Dyslipidmies mixtes.
Les formes mixtes associant hypercholestrolmie et hypertriglycridmie sont
frquentes et partagent les risques de complication de l'une et l'autre forme de
dyslipidmie.

VII.7. Connatre les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire.
Les dyslipidmies constituant un facteur de risque de pathologie, un consensus a t
tabli pour dfinir les valeurs normales sanguines. Pour le dpistage:
- cholestrol total normal si < 2 g/l (5.16 mmol/l)
- triglycrides normaux si < 2 g/l (2.286 mmol/l)

En labsence danomalie:
- chez lhomme avant 50 ans ou la femme avant la mnopause, il n'y a pas de
contrle effectuer avant 5 ans
- chez lhomme aprs 50 ans ou la femme aprs la mnopause, pas de contrle
avant 3 ans
54

En cas danomalie:
Nouveau controle 1 2 mois aprs avec ralisation d'une exploration de lanomalie
lipidique avec mesure du cholestrol total, du HDL-cholestrol et des triglycrides,
On calcule alors letaux de LDL-cholestrol selon la formule de Friedwald:
LDL = CT HDL TG/5 (en g/l)

En prsence dun facteur de risque, la frquence des contrles est libre mais pas plus
dune fois tous les 6 ou mieux tous les 12 mois.
La prise en charge dpend alors du taux de LDL et du nombre de facteurs de risque
cardiovasculaire ou de facteurs protecteurs.

En dehors de l'inflation du taux de LDL cholestrol, nombreux sont les facteurs de
risque de maladie coronarienne prendre en compte. Il s'agit de facteurs aggravants
dont l'effet combin n'est pas additif mais accrot de faon exponentielle le risque
vasculaire. Il s'agit :
- du sexe masculin,
- de l'ge : homme de +45 ans, de femme de plus de 55 ans ou de femme atteinte
d'une mnopause prcoce non substitue.
- des antcdents familiaux de maladies coronariennes prcoces (infarctus du
myocarde, mort subite chez des apparents au 1
er
degr avant l'ge de 55 ans pour les
apparents de sexe masculin , ou avant 65 ans chez des apparents au 1
er
degr de sexe
fminin. L'artriopathie, quelqu'en soit le sige, a la mme signification.
- antcdents personnels de maladie coronarienne patente ou d'une autre
localisation d'athrome (artrite des membres infrieurs, artriopathie coronarienne):
- tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans,
- hypertension artrielle (chiffres suprieurs ou gaux 140/80 mmHg ou traitement
antihypertenseur en cours),
- diabte sucr,
- HDL cholestrol bas <0,9 mmol/l (0,35 g/L).

A ces risques majeurs s'associent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires :
- hypertriglycridmie >2 mmol/l (2 g/L),
- sdentarit,
- surcharge pondrale (androde),
- inflation de la lipoprotine (a)
- hyperhomocysteinmie.
55
La liste de ces facteurs de risque n'est vraisemblablement pas close. Dans ce cadre,
l'insulinorsistance tient vraisemblablement une place non ngligeable.

Par opposition aux facteurs de risque vasculaire, il faut noter le facteur protecteur
d'un HDL-cholestrol lev >2 mmol/l (0.60 g/l).

56
VIII. OBESITES

Lapproche clinique du patient obse est un point central dans la prise en charge de
ces patients. Il sagit dune part dvaluerd'une part lobsit du patient et son
retentissement et dautre part dvaluer de manire globale le patient obse lui-mme.

VIII.1 Evaluation de lobsit

VIII.1.1 Le degr dobsit est apprci par lIMC (Index de Masse Corporelle). LIMC
ou indice de Quetelet prend en compte le poids (en kg) et la taille (en m), et sexprime en
kg/m
2
:

IMC =
P
T
2


Limpact de lIMC sur la mortalit permet de dfinir plusieurs classes de
risque par - rapport aux sujets qui ont le risque de mortalit le moins lev: IMC
compris entre 20 et 25.
- Si lIMC est <20 on parlera de maigreur,
- sil est compris entre 25 et 30 il sagira dun surpoids,
- au-del de 30 vont schelonner les divers grades dobsit; Grade I de 30 35,
Grade II de 35 40 et Grade III au dessus de 40.

VIII.1.2 Le type d'obsit est prciser. La rpartition de la surcharge adipeuse est
analysable linspection du patient et par la mesure grossire au doigt ou avec un
compas dpaisseur des plis cutans.
Surtout il est important de quantifier cette rpartition par la mesure du tour de
taille. Le tour de taille se mesure sur un patient debout en utilisant un mtre ruban
suffisamment long dispos de telle sorte quil passe, dans un plan le plus horizontal
possible, par les deux points mdians entre le rebord costal et la crte iliaque.(donc pas
forcment au niveau de lombilic en fonction du degr dobsit et de limportance dun
ventuel tablier abdominal).

VIII.1.3 L'identification de signes cliniques associs permettra d'orienter vers des
causes particulire dobsit.
- Les obsits syndromiques (Syndrome de Prader-Willy-Labhart, Syndrome de
Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, par exemple) sont habituellement reconnues par leur profil
spcifique (obsit prcoce svre) ou par leur association des signes: neurologiques,
ophtalmologiques, rnaux, etc
57
- Des signes dhypothyrodie profonde ayant dtermin ou particip , lobsit
seront aisment reconnus (cf hypothyrodie).
- Un hypercortisolisme pourra tre voqu cliniquement sur l'association d'une
obsit facio-tronculaire une HTA et des signes de catabolisme tissulaire (cf
Hypercortisolimes).
- Une lsion tumorale de la rgion hypothalamo-hypophysaire pourra tre
suspecte devant des troubles de la soif (syndrome polyuro-polydipsique, adipsie) ou des
troubles de la thermorgulation
- La prescription de mdicaments favorisant lobsit (antidpresseurs,
neuroleptiques, anti-inflammatoires strodiens, etc) devra tre systmatiquement
recherche.

VIII.1.4 Ltude du retentissement de lobsit (complications ou co-morbidits) est
essentielle car il sagit de hirarchiser les problmes afin de ne pas laisser de ct des
consquences de lobsit pour lesquelles des possibilits thrapeutiques relles
existent; avec limpact que cela peut avoir pour la sant du patient, sa qualit de vie et sa
confiance dans lquipe soignante et lui-mme. Les principales complications ou co-
morbidits sont listes dans le Tableau III. Avec laide de paramtres biologiques on
pourra affiner lanalyse du risque cardio-vasculaire et mtabolique des patients en
recherchant les lments du syndrome mtabolique (tableau IV). En effet, que celui-ci soit
considr comme un regroupement artificiel de signes cliniques et danomalies
biologiques, ou bien comme un authentique syndrome avec une physiopathologie
univoque; il permet dans tous les cas didentifier des patients risque.
La smiologie clinique permettra dapprcier la ralit et lintensit de la plupart de
ces co-morbidits (tableau III). La frquence du syndrome d'apnes du sommeil chez ces
patients justifie que lon value la probabilit de celui-ci, notamment en recherchant une
somnolence anormale grce au score dEpworth (tableau V).

VIII.2. L'valuation du patient obse.
Elle va bien au-del de lidentification des antcdents personnels ou familiaux des
patients. De faon plus spcifique, lanamnse doit permettre de prciser
- la demande du patient,
- de parcourir son histoire pondrale,
- danalyser son comportement alimentaire,
- dvaluer lactivit physique habituelle,
- de prendre en compte les aspects psychologiques,
- et de prciser le contexte familial et social.

58
VIII.2.1. Lorigine de la demande de prise en charge peut tre personnelle, familiale
(conjoint, parents, enfant), mdicale, ou sociale (employeur..). Lobjet et lintensit de la
demande doivent tre clairement explicits de faon formuler des rponses adaptes
chaque cas.

VIII.2.2. Lhistoire pondrale sera reconstitue afin d'identifier des facteurs
aggravants:
- patient n hypotrophe ou macrosome,
- rebond trs prcoce dadiposit dans la 1
re
enfance,
des facteurs dclenchants; et dtailler les tentatives antrieures de prise en charge
(modalits, dure et efficacit, motifs invoqus des checs).

VIII.2.3. Lanalyse du comportement alimentaire doit se faire au moins autant sur le
versant qualitatif que quantitatif.
- Lanalyse quantitative est entache derreur en raison de la grande variabilit des
apports alimentaires chez lobse, par ce que le patient consulte souvent alors quil est
arriv une phase dquilibre pondral et que les apports alimentaires sont alors bien
souvent rduits par rapport ceux de la phase de constitution/aggravation de lobsit et
de la difficult des sujets obses bien valuer leur alimentation (sous-estimation des
portions, oubli de collation ou de grignotage). Cette analyse quantitative devra aussi
prendre en compte la densit calorique des aliments consomms, les modes de
prparation culinaire, les apports caloriques par des boissons alcoolises, ainsi que les
aversions et les attirances.
- Lanalyse qualitative recherchera une dstructuration de lalimentation, des
troubles du comportement alimentaire (tableau VI), les facteurs dclenchants ventuels
des prises alimentaires, la capacit des patients valuer correctement leur alimentation
et la faon dont le contexte familial ou social peuvent influer sur lalimentation du patient.

VIII.2.4. Lvaluation de lactivit physique mettra souvent en vidence une
sdentarit trs marque. Il sagit surtout didentifier les raisons invoques pour que cette
activit soit insuffisante de faon construire ensuite avec le patient, en fonction de ses
aptitudes physiques et cardio-vasculaire, de ses gots et habitudes, et de son mode de
vie un vritable plan daction dans ce domaine. Cette tape sera aussi loccasion
dexpliquer les divers bienfaits de lactivit physique (dpense nergtique directe,
amlioration de la rsistance linsuline, maintient dune masse musculaire active et donc
dun niveau plus lev du mtabolisme de base, resocialisation).

59
VIII.2.5. Les dterminants psychologiques de lobsit chez un patient sont trs
complexes. Lapproche clinique, outre lclairage apport sur la personnalit du patient et
ses capacits dlaboration psychique, devrait renseigner le mdecin sur
- le retentissement psychologique de lobsit, parfois positif ou ambivalent
(bnfices secondaires de lobsit pour le patient),
- le vcu des ventuels troubles du comportement alimentaire,
- la possibilit que le sujet soit ce point soutenu ou protg par son obsit
quune perte pondrale significative pourrait tre trs dommageable sur le plan
psychologique.
Le contexte familial et social doit tre pris en compte car, en plus des aspects
financiers, son impact sur lalimentation, les possibilits de changement de mode de vie
(structuration des repas, activit physique, autres activits de resocialisation) est vident.