ACREDITACIN DE CONTROL DE

SALUD - PROGRESAR
Trmite Nmero
Fecha de recepcin y sello
(a)
Control de Salud: Examen Fsico y consejera
Apellido/s y Nombre/s del Mdico/a Certificante
Matrcula:
Firma y Sello del Mdico
Lugar y Fecha:
(da/mes/ao)
(b)
Certificante
Apellido/s
Form.
PS.2.78b
Constancia de Recepcin
Ha cumplido con los controles bsicos de salud
Cdigo SISA del Establecimiento
Vacunatorio: Esquema de Vacunacin
Calendario de vacunas Completo En curso
Apellido/s
Firma del Solicitante
Nombre/s
Nro de Doc.
Tipo Documento Nro de Doc.
Trmite Nmero
Correo Electrnico
Rubro 1 - Datos del Solicitante
Form.
PS.2.78a
Tipo Documento CUIL
Lugar y Fecha:
No
Telefono
Posee cobertura de Obra Social / Prepaga Si
Si consigna "Si" indique cual:
Apellido/s y Nombre/s del Certificante
Aclaracin de la firma
Rubro 3 - Datos del Control de Salud
Rubro 2 - Datos del Representante
Apellido/s Nombre/s
Datos del Solicitante
Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente
Nombre/s
(da/mes/ao)
CUIL
Correo Electrnico
ACREDITACIN DE CONTROL DE
SALUD - PROGRESAR
Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente
Telefono
Firma del Representante o Dgito Pulgar Derecho
Fecha de recepcin y sello
Firma y Sello del Personal Certificante
*
El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES
realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.
La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin
ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR
(a)
Importante:
Calendario completo: Certificar con carnet 3 dosis de vacuna hepatitis B, una dosis de doble bacteriana (DT)
en los ltimos 10 aos, 2 dosis de doble viral (SR) o triple viral (SRP) luego del ao de vida. En curso: Se ha
iniciado esquema.
*
El mdico deber revisar el carnet de vacunacin actualizado [ver (a)] y realizar un examen fsico general
incluyendo presin arterial, peso, talla y calcular ndice de masa corporal. Se deber adems brindar
consejera bsica sobre: Riesgos por fumar, consumir alcohol y drogas, como as tambin los beneficios de
tener una alimentacin saludable y hacer actividad fsica, la salud sexual y reproductiva y la prevencin de
lesiones de causa externa.
*
*
(b)
*
Importante:
Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de
ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE
* La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin
del cobro de la Prestacin PROGRESAR
* Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES
www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE
Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin
al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado
Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear
ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de
estafa y falsificacin de documento pblico.
* El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin
de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.
*
Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la
constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente
cumplimentado
* Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin
omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art.
172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico.