hepatotropos (hepatitis A, B, C, D y E). En afectar el hgado ocasionalmente citomegalovirus (CMV), herpes simple, virus Coxsackie, adenovirus. Las hepatitis A y E son autolimitadas, la infeccin con el virus de la hepatitis C y en menor grado la hepatitis B, llegan a la crnicas. Hepatitis A: autolimitada. La tasa de falla heptica fulminante (FHF) es muy baja,
Hepatitis B: autolimitada en 95% de los casos (slo en adultos), no as en <5 aos
Hepatitis C: autolimitada en 20%-50% de los casos (>90% si es tratada con monoterapia con interfern alfa)
Hepatitis D: autolimitada
Hepatitis E: autolimitada.
Hepatitis A Epidemiologa - Prevalencia e incidencia: Se estima que hay 1.5 millones de casos de hepatitis A - la mayora de los cuales ocurren en reas con mala higiene y una mala infraestructura sanitaria. Hepatitis A Los nios pueden adquirir el virus de hepatitis A desde los 8 meses y a los 5 aos de edad 88.9% ya ha sido infectado. Transmisin de Hepatitis A es fecal oral, del enfermo con deyecciones, alimentos agua, ropa utensilios de cocina infectados , as como comestibles contaminados por materia fecal. Hepatitis A Brotes epidmicos en sitios colectivos como guarderas o escuelas. Rara vez se transmite va parenteral pues el periodo de viremia es corto y no existen portadores.
HEPATITIS A El virus de la Hepatitis A (VHA) es un virus que contiene RNA del tipo de los picornaviridae. Mide de 27-32 nm, contiene 7480 nucleotidos Tiene simetria cubica
Resiste temperaturas menores a 60C y se destruye a 100C en un minuto. Contiene una nucleocapside la cual se denomina antigeno A.
El tiempo de incubacin promedio del VHA es 28 das y puede variar entre 15-40 das. Periodo prodromico dura 4-5 dias. Formas de presentacin de Hepatitis A Asintomtica Anictrica Colestsica (Incremento de bilirrubinas por obstruccin de conductillos biliares.) As como elevacin de aminotransferasas.
Recurrente. Aparece en brotes a intervalos variables despus de mejora clnica.
Fulminante (0.14%) Inicio a 8 semanas posteriores al inicio de los sntomas, se caracteriza principalmente por insuficiencia heptica grave y encefalopata rpidamente progresiva. Manifestaciones Clinicas Periodo Prodrmico (4-5 dias ) Fiebre , astenia, adinamia, anorexia, vomito diarrea, estreimiento, dolor epigastrico Inicio de la hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho. Coluria inicia al final de la fase prodrmica, 2-3 dias previos del inicio de la ictericia. (70% de los nios no la presentan ) La mayoria de los sintomas desaparece cuando inicia la ictericia, persistiendo astenia, nausea, vomito y anorexia. Ictericia (+ 2.5mg/dl) Duracin es variable promedio de 2 semanas. Nunca mas de 6 meses Acolia aparece al inicio de la ictericia y la mayora de las veces es hipoacolia. Hepatomegalia. Esplenomegalia se presenta 20% de los casos. Diagnstico Contacto con personas infectadas, ingestin de agua o alimentos, contacto con personas infectadas. Anlisis Inmunoenzimatico o radioinmunoanalisis: LA IgM ,se encuentra a partir de la primera sem. de la enfermedad y persiste de 4-8 sem. Su presencia significa infeccin reciente o actual. Inmunoglobulina IgG aparece una sem. despus de la inmunoglobulina M, ttulos altos los primeros 2 meses . Persiste por aos. Su presencia infeccin previa e inmunidad Anatoma Patolgica
Necrosis, inflamacin y colestasis variable. Infiltrado mononuclear en los espacios porta casi siempre es denso puede simular hepatitis cronica Microscopia electronica: cambios de degeneracion hepatocelular y colestasis Manejo de Hepatitis aguda
El tratamiento es conservador y de soporte. No hay ninguna medicacin especfica para la infeccin por VHA. Evitar el trabajo excesivo del hgado (Reposo relativo, alimentacin, con restriccin de grasas y protenas, no debe ser hipocalrica) El manejo debe enfocarse en la identificacin del riesgo de desarrollar una insuficiencia heptica fulminante. Prevencin: Inmunizacin Pasiva: (Todos los contactos en el hogar, instituciones, Viajeros de zonas endmicas)
Gamaglobulina 16% dosis de 0.02 a 0.12ml/kg a 32mg/Kg va IM . Permite evitar la infeccin as como proteccin casi inmediata 3-5 das y su efecto dura de 3-4 meses. Inmunizacion activa Indicaciones: <l5 aos, seronegativo para VHA. Seronegativo >15 aos riesgo de exposicin al virus. Incluye una dosis inicial y 2 refuerzos ( 1 mes , 6 meses) Vacuna inactivada: 0.5ml vacuna pediatrica contiene 360U de antigeno viral. 1ml dosis de Adulto 750U antigeno viral Inactivada con formaldehido, se absorbe con hidroxido de aluminio. Datos Epidemiologicos 300 millones de portadores cronicos a nivel mundial. 75-100 millones falleceran por cirrosis o carcinoma. En Estados Unidos casos nuevos de hepatitis son 300 mil al ao. La incidencia en nios es baja. Hepatitis B La hepatitis B es causada por hepadnavirus Tipo I Mide 43 nm. nico en su clase que afecta seres humanos. Se compone de un ncleo o core y una cubierta o superficie. El ncleo contiene un genoma pequeo formado por una cadena parcial de DNA.
Protena que cubre al ncleo que se conoce como antgeno core (Ag HBc)
Parte integral de la anterior se denomina antgeno E (Ag HBe).
La cubierta exterior o antgeno de superficie de Hepatitis B (AgHBs) (protena mas poder antignico)
Produce anticuerpos en reaccin a estos antgenos ( anti-HBe, anti-HBs)
Significado clnico de Ag y Ac. HBsAg .- Infeccin aguda o crnica. HBeAg .- Replicacin viral activa HBcAg .- No detectable en suero Anti-HBs.- Proteccin por vacuna/recuperacin de infeccin. Anti-HBe.- Replicacin viral inactiva Anti-HBc.- IgM Infeccin actual IgG Infeccin pasada Histopatologia. Inicialmente el dao es en la region centrolobular con degeneracion y necrosis de hepatocitos Posteriormente infiltrado inflamatorio en los espacios porta, con linfocitos,macrofagos, eosinofilos celulas plasmticas y neutrofilos. Parenquima con apariencia desordenada
Sexual Parenteral Trabajadores de la salud, pacientes cronicos Perinatal Madres con HBeAg positivo, Infeccion en el tercer trimestre se relaciona con mayor incidencia de infeccion neonatal Transmision horizontal no parenteral.
Hepatitis B Mecanismos de Transmisin Manifestaciones Clinicas Variedad de datos clinicos que van desde asintomatico hasta la falla hepatica fulminante Incubacion entre 60-90 dias Indistinguible de otros tipos Sindrome prodromico. (astenia, fiebre, etc) Una semana posterior, ictericia. Ictericia, hepatomegalia, 25-50% esplenomegalia y linfadenopatia. Elevacin de 10-100 veces de transaminasas 1% desarrolla hepatitis fulminante.
Historia Natural Esta influenciada por las condiciones del sistema inmune del paciente y la replicacin viral.
Dividido en tres fases: Tolerancia inmune Inmunidad Activa Respuesta inmune inactiva.
TOLERANCIA INMUNE Asintomtico o minimos. Transaminasas normales o discretamente elevadas e inflamacin moderada en el hgado. HBeAg positivo DNA HB presente en suero Sistema inmune reconoce al virus.
INMUNIDAD ACTIVA
Esta fase es consecuencia de un intento incompleto del sistema inmune de eliminar el virus. Fluctuaciones del DNA viral. Fluctuaciones en niveles de transaminasas. Inflamacin y necrosis. Seroconversin espontnea. HBeAg puede durar positivo hasta 2 a 7 aos.
RESPUESTA INMUNE INACTIVA HBsAg puede permanecer positivo (restos) Duracin aos. Anti-Hbe 30% pueden tener exacerbacin y regresar a una etapa activa.
Diagnostico Los estudios Serologicos que son usados para el Diagnstico de infeccin por el virus de la Hepatitis B HBsAg. Anti-HBs Anti-HBc IgM (marcador de infeccin aguda) Anti-HBc IgG. HBeAg - Anti-Hbe Tratamiento
Interferon Antiviral e inmunomodulador. Inhibe la sintesis del virus y aumenta la expresin de los leucocitos clase I para reconocer los hepatocitos infectados y actuar con los L T citotoxicos. Factores que predicen respuesta positiva al interferon: Carga viral baja, niveles de aminotransferasas alta, adquisicin de la enfermedad en edad ms tarda y sexo femenino Anlogos de Nuclesidos Lamivudina.- inhibe la sntesis de DNA.
Buena absorcin por VO, con biodisponibilidad del 68% en nios.
Dosis 3mgkgd (dosis mxima 100mg/dia). Duracin recomendada un ao.
Disminuye la carga viral al mes de iniciado el tx. HBeAg disminuye al tercer mes de tratamiento.
Epidemiologa - Prevalencia e incidencia
No se conoce la actual incidencia global de hepatitis C. Las estimaciones preliminares de la incidencia del VHC que la cifra de casos de infeccin por ao 6 400 000. En Estados Unidos, se estima que ocurren ms de 20.000 casos al ao. La muerte por hepatitis C fulminante es rara pero segn las estimaciones entre 8000-10000
El virus de la Hepatitis C (VHC) es un virus del tipo Flaviviridae que contiene ARN. El perodo de incubacin vara entre 14 y 160 das con una media de 7 semanas. La mayora de las infecciones agudas y crnicas son asintomticas. Si aparecen sntomas, 2-12 semanas. Muy probable que el VHC evolucione hacia la cronicidad. La monoterapia estndar con alfa interfern reduce la evolucin a la cronicidad del VHC a < 10% .
Desgraciadamente la mayora de las infecciones agudas pasan ignoradas porque son asintomticas, por lo que la oportunidad de tratarla es rara. Manifestaciones Clinicas. Cuadro clinico similar. Hepatitis cronica: Los sintomas se resuelven 85%, sin embargo las determinaciones de aminotransferasas siguen elevados.
Exposicion sangre y derivados. Transmision perinatal Transmision domestica intrafamiliar.
Tratamiento. Interferon ( alfa o beta) : Dosis mayor o igual a 3 millones de unidades 3 veces a la semana. Respuesta la final del tratamiento 40-50 bioquimica y 10-20 para la virologica.
Factor pronstico para una respuesta favorable al tratamiento Dosis mayor o igual a 3 millones de unidades 3 veces a la semana. Sexo femenino Menores de 50 aos. Antecedentes de contagio por la administracion de sutancias intravenosas Tiempo de evolucion corto. Hepatitis cronica leve sin fibrosis ni cirrosis Valores bajos de aminotransferasas, GGT . Menor de 1X106 copias/ml Normalizacion de alaninotransferasas de 8-16 semanas de tratamiento.
Efectos adversos Alteraciones Neuropsiquiatricos Alteraciones hematologicas (leucopenia plaquetopenia, o anemia) Desarrollo de fenomenos autoinmunitarios (Tiroiditis,hepatitis, LES) Cirrosis biliar, primaria, arritmias cardiacas, insuficiencia renal fibrosis pulmonar, retinopatia y perdida de la audicion.