FICHA DE EVALUACIN MEDICA EXTRAORDINARIA

Instituto Peruano del Deporte

Direccin Nacional de Servicios Biomdicos
Lugar y Fecha de la
Evaluacin ...........................................................................................................
Nombre del Deportista ................................................................Fecha de Nac................ Lugar.............
Deporte .......................................................................
Modalidad ..........................................
Antecedentes Patolgicos .......................................................................................................................
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Examen Clnico ( * ) ...............................................................................................................................
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Observaciones ............................................................................................................................................
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Resultados de Laboratorio ( * )
Hb ............... Hto ............. Grupo Sanguneo ................. Glucosa ....................
Heces ............................................................................... Orina ...........................................................
Observaciones ...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Resultados de Odontologa ( * )
Total Caries ........................ Total Necrosis Pulpar ................. Piezas para Exodoncia ..............
Presencia de foco Sptico ? ................................................. Pronstico ......................................
Observaciones ...........................................................................................................................................
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Cineantropometra
Peso ................. Talla .............. % de Grasa ............... Peso seo .............. Peso Residual .............
Pesos Muscular .......................... Peso Graso ...................................
Observaciones ...........................................................................................................................................
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Cardiologa ( * )
PA ............................................ FC ........................................................
Electrocardiograma ....................................................................................................................................
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Perfil Psicolgico ....................................................................................................................................
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Condicin General
del Deportista

Firma y Sello del Mdico

* Formato Vlido solo para Deportistas que se encontrasen fuera de la Capital ( Lima y Callao )
* los espacios con Asterisco son de llenado Obligatorio.
* La condicin del Deportista es de Apto o Inapto para determinada competencia