ANEXA nr.

26 la norme
Numr de nregistrare la angajator..................data.....................
ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume................................
Codul unic de nregistrare / codul fiscal................................................
Cod CAEN..............................................................................................
Adresa.....................................................................................................
Telefon / fax . .........................................................................................
Email / pagina internet............................................................................
B. Date ri!ind lata contri"utiilor la "ugetul asigurarilor entru somaj :
B.#. Pentru doamna / domnul ., CNP ,
care se legitimeaz cu actul de identitate seria numrul , sumele reprezentand
contri!utia indi"iduala si contri!utia datorata de anga#ator la !ugetul asigurarilor pentru soma#, potri"it
pre"ederilor legale, in cotele pre"azute de lege, pentru ultimele luni in care s$au datorat aceste
contri!utii sunt$
Nr.
Crt
%una
si
anul
&aza de
calcul
'&C(
)uma
reprezentand
contri!utia
indi"iduala
)uma
reprezentand
contri!utia
datorat de
anga#ator
Numarul de
inregistrare a
declaratiei lunare
"alidata
Natura "eniturilor din care
este constituita !aza de calcul
1 2 3 4 6 6 7
*
+
,
-
.
/
0
1
2
*3
**
*+
N4TE$
)e completeaz descresctor pentru maxim *+ luni de la data incetarii raporturilor de munca sau
de ser"iciu pentru care anga#atorul are o!ligatia de a "ira in contul !ugetului asigurarilor pentru soma#
sumele reprezentand contri!utiile pre"azute de lege.
&C 5 !aza lunara de calcul asupra careia se aplica contri!utia indi"iduala in cota pre"azuta de lege,
determinata in conformitate cu dispozitiile titlului 67
+
8 Contri!utii sociale o!ligatorii9 cap. 6 din
%egea nr. .0*/+33, pri"ind Codul :iscal, cu modificarile si completarile ulterioare.
Coloana - se completeaza cu suma reprezentand contri!utia indi"iuala la !ugetul asigurarilor
pentru soma# 'aplicarea cotei contri!utiei indi"iduale la !ugetul asigurarilor pentru soma# pre"azuta de
lege asupra !azei de calcul pre"azute la coloana ,(.
Coloana . se completeaza cu suma reprezentand contri!utia datorata de anga#ator la !ugetul
asigurarilor pentru soma#, pentru persoana 'aplicarea cotei contri!utiei datorata de anga#ator, pre"azuta
de lege, asupra sumei reprezentand !aza de calcul, a contri!utiei datorate de anga#ator la !ugetul
asigurarilor pentru soma#, determinata in conformitate cu dispozitiile titlului 67
+
8Contri!utii sociale
o!ligatorii9 din legea nr. .0*/+33,, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru persoana
respecti"a.(
B.%. 6n calitatea noastra de anga#ator 'se completeaz dupa caz($
ne regasim in una dintre situatiile pre"azute la art. ,- alin.'+( din %egea nr. 0//+33+
pri"ind sistemul asigurarilor pentru soma# si stimularea ocuparii fortei de munca, cu
modificarile si completarile ulterioare, respecti" ..........................................................................
perioada ..................................................
&. Date ri!ind raorturile de munca' de ser!iciu' alte raorturi ale ersoanei
Actul in !aza cruia a fost incadrat in munca sau actul in !aza caruia s;a sta!ilit raportul #uridic
pre"azut la art. *0 alin.'*( lit.<( din %egea nr. 0//+33+, cu modificarile si completarile ulterioare,
numar si data ................................................
Data anga#rii/sta!ilirii raportului #uridic pre"azut la art. *0 alin.'*( lit.<( din %egea nr. 0//+33+, cu
modificarile si completarile ulterioare .......................................
Data incetarii raporturilor de munca sau de ser"iciu ori a raportului #uridic pre"azut la art. *0 alin.'*(
lit.<( din %egea nr. 0//+33+, cu modificarile si completarile ulterioare .....
Temeiul legal al incetarii raporturilor de munca sau de ser"iciu 'art. si actul normati"(.............
Perioade pentru care raporturile de munca sau de ser"iciu, respecti", dupa caz, #uridic pre"azut la art.
*0 alin.'*( lit.<( din %egea nr. 0//+33+, cu modificarile si completarile ulterioare, au fost suspendate=($
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............moti"ul suspendrii ==...............

)u! sanc>iunile aplicate falsului in acte pu!lice, declar ca am examinat intreg continutul acestei
ade"erinte si, in conformitate cu informatiile furnizate, o declar corecta si completa.

Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul ......................................
Nume si prenume, functia Nume si prenume, functia
'in clar( 'in clar(
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
??????????????????????????????????????????
=( se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
==( n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se "a specifica numrul de zile de concediu medical.