NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO

DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Presentado por:

Martha Alcira Castillo Fajardo
Enfermera profesional
Especialista en Oncologia Clinica y
Especialista en Gerencia en Servicios de Salud
INTRODUCCION


Es la consecuencia de diversos tumores gastrointestinales.
( colorrectal, Apendicular (pseudomixoma peritoneal Y gastrico)





Ginecologicos ( Ovario)









Algunos tumores primarios.














Mesotelioma peritoneal
INTRODUCCION
El desarrollo de la carcinomatosis peritoneal tiene un proceso en el que las
clulas tumorales libres en el peritoneo involucra el espacio subperitoneal a
travs de orificios o estomas.
PERITONEO
PERITONEO
PERITONEO
CLASES DE EPIPLON
El epipln, tambin llamado Omento, es una capa membranosa doble de tejido graso que
cubre y soporta los intestinos y rganos en el abdomen inferior.

Se compone del epipln mayor, que es un almacenamiento importante para los depsitos de
grasa.

El epipln menor, que conecta el estmago y los intestinos hasta el hgado.


Los puntos blancos en el epipln mayor contienen clulas blancas de la sangre que ayudan a
la inmunidad mediante la eliminacin de los desechos celulares.

RESEA HISTORICA




Spratt en 1970.Experimento con perros.Con perfusiones continuas en la cavidad
abdomina.

1976 Primer uso en humanos a un paciente con pseudomixoma peritoneal.


lDedrick en 1978 Comenzo los estudios de la farmacocinetica de la
quimioterapia intraperitoneal.

Weissberger en 1985 inicio tratamiento con mostaza nitrogenada
intraperitoneal en pacientes con cancer de ovario.


Dr Sugard Baker en los 90 inicio HIPEC para pacientes con mesotelioma maligno.
RESEA HISTORICA
En 1989 el Dr Sugard Baker se baso sobre los mecanismos de
implantacion y desarrollo De las celulas tumorales en el peritoneo.

Definio que la carcinomatosis peritoneal CP tiene un comportamiento
locorregional.


Que puede permanecer estable en la cavidad abdominal durante periodos
prolongados De tiempo antes de afectar otros organos distantes.





CARCINOMATOSIS PERITONEAL









Sugarbaker propuso un tratamiento de

intensificacin teraputica regional



basado en una ciruga de carcter radical dirigida a eliminar todo el tumor macroscpico
localizado en la cavidad abdominal, seguida de la aplicacin inmediata de quimioterapia
regional intraperitoneal. Esta va de administracin de la quimioterapia actuara
erradicando la enfermedad mnima o microscpica residual a la ciruga.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
Se habia limitado el tratamiento al manejo de las complicaciones como la
obstruccion intestinal, perforacion, hemorragia, sin extirpar los implantes tumorales.













Se incluyeron 370 pacientes con carcinomatosis peritoneal.





-Tumores no ginecologicos una supervivencia de 3 a 5 meses.

-Tumores colorectales una supervivencias 5 meses.

-Tumores Gastricos una supervivencia de 3 meses.

-Tumores de origen pancreatico una supervivencia 3 meses.

-Tumores de origen desconocido una superviviencia 1,5 meses.

En el estudio de SADEGHI EN EL 2000
CARCINOMATOSIS PERITONEAL



La asociacin de la hipertermia a la quimioterapia intraperitoneal
Potencia el efecto teraputico regional,
induciendo un shock txico directo sobre las clulas tumorales.


Este tipo de tratamiento regional recibe el nombre
de quimiohipertermia peritoneal.

(HIPEC, del ingls hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)

(EPIC: Quimioterapia intraperitoneal pop inmediata)


HIPEC


tres elementos que constituyen dicho tratamiento:



1) la ciruga radical.



2) la quimioterapia intraperitoneal simultnea a la ciruga.




3) la potenciacin del efecto de la quimioterapia intraperitoneal mediante la hipertermia.





El tratamiento se ha de realizar a partir del uso estricto de cada
uno de sus apartados.

CRITERIOS DE INCLUSION

1) Evaluacion pre-operatoria.


2) Edad mayores de 18 menores de 70 aos.
3) la Confirmacion histologica o citologica de la presencia de
carcinomatosis peritoneal.

CRITERIOS DE INCLUSION



4) Ausencia de comorbilidad importante pacientes (ASA 1 - ASA 2)



5) Buenas reservas fisiolgicas ( Ecog 1 o 2 )




6) ICP menor de 20.



7)Ausencia de enfermedad extra abdominal.

CRITERIOS DE EXCLUSION



1) IRC




2) ICC



3) Quimioterapia sistemica administrada antes de la cuarta semana previa a
la cirugia. citoreductora.





4) Afectacion vascular o tumoral del SNC.

CRITERIOS DE EXCLUSION



5) progresion de la enfermedad.







6) Diseminacion masiva del intestino delgado.











EVALUACION ONCOLOGICA PREOPERATORIA.






Ch,qs,tiempos de coagulacion.


Ace ,Ca-199,Ca 125.


Estudios de riesgo anestesico (asa).


Evaluacion de las diferentes lineas de tto oncologico adyudante.

Determinacion histologica de la carcinomatosis peritoneal.

Consentimiento informado.

Programacion quirurgica despues de 4-6 semanas de la ultima qtp.


PROCEDIMIENTO QUIRURGICO


Cirugia citorrreductora -peritonectomia
(REDUCCION TUMORAL MACROSCOPICA)
DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA
TECNICA DE COLISEO: Es la tecnica abierta donde se fija la pared abdominal
suspendida a un separador automatico abriendo la cavidad abdominal.(separador
opnitract).





DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA
TECNICA DE COLISEO: Es la tecnica abierta donde se fija la pared abdominal
suspendida a un separador automatico abriendo la cavidad abdominal.(separador
opnitract).





Consiste en la administraxion de HIPEC con el abdomen abierto, con la manipulacion
directa de la anatomia abdominal por parte del cirujano despues de extirpado el
tumor y previamente a la realizacion de las suturas digestivas.





DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA

TECNICA CERRADA (DERACO) :La pared abdominal es afrontada de modo que la
perfusion se realiza en un sistema cerrado.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA





TECNICA CERRADA (DERACO) :







Realiza la quimiohipertermia una vez finalizada la cirugia y las suturas digestivas,
cerrando el abdomen y utilizando mayores volumenes de liquidos de solucion que
provocan una mayor presion intra abdominal.

Con el objetivo de incrementar la penetracion del farmaco en los tejidos tumorales.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
FASES DE LA CIRUGIA:

La duracin media de la ciruga dura de 6-12 horas.
La fase de preparacin anestsica es muy variable (1,5 horas).

La fase de la CCR es la mas larga , con una duracin media de 7 horas.

La duracin de la HIPEC depende del Citostticos empleado, oscilando entre
los 30 y los 90 minutos.

La fase final del post-HIPEC tiene una duracin media de 2 horas.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
FASES DE CCR:

Esta fase es la mas larga y la que comporta mas alteraciones hemodinmicas e
hidroelectrolticas.

Se produce una gran perdida de lquidos, que se inicia con el drenaje de la
ascitis en muchos pacientes, registrndose entre 1000 y 2500 ml de perdidas
de volumen extracelular (Vec) y de protenas.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Cirugia citorreductora-peritonectomia
(reduccion tumoral macroscopica)
Se fundamenta en la extirpacin de todo el volumen tumoral macroscpico dentro del
abdomen.
Las resecciones multiviscerales,colorectal,histerectomia,gastrectomia,segmentectomia
heptica, reseccin diafragmtica, esplenectoma entre otras.

Se pretende de esta forma realizar una extirpacin completa de todo el tumor visible.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Cirugia citorreductora-peritonectomia
(reduccion tumoral macroscopica)
Se considera que la extirpacin completa del tumor es uno de los factores pronsticos
mas importantes.
PCI

PERMITE UNA EVALUACION CUANTITATIVA MIRANDO LA DISTRIBUCION DEL
TAMAO DEL TUMOR.

Consiste en una evaluacin tanto del tamao del tumor como de la
distribucin dentro de la cavidad abdominal y debe utilizarse en la toma
de decisiones pre e intraoperatoria.

PCI

PERMITE UNA EVALUACION CUANTITATIVA
MIRANDO LA DISTRIBUCION DEL TAMAO DEL TUMOR
No se punta el numero de los ndulos sino tan solo el tamao de los ndulos
mas grandes.

el sumatorio de las puntuaciones del tamao lesional en cada una de las 13
regiones constituye el PCI. siendo la mxima puntuacin igual a 39.
TAC CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TAC CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL
IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Fase final se realiza anastomosis, lavado quirrgico y cierre de la herida quirrgica.
Los frmacos que actan a nivel intraperitoneal pueden ser administrados de
forma aislada o en combinacin.

El peso molecular del frmaco, su liposolubilidad y la permeabilidad
capilar determinan su paso a la circulacin sistmica
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
Los quimioterpicos ms utilizados en asociacin con la hipertermia intraperitoneal varan
segn el tumor primario que origina la CP.

Las molculas ms utilizadas son la mitomicina C, la doxorubicina, el cisplatino, el
paclitaxel, gemcitabina, el etopsido, la bleomicina, el metotrexato,
el melfaln, el interfern, el oxaliplatino y el irinotecn, 5 fluorouracilo.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
La quimioterapia seleccionada debe tener un alto peso molecular y debe ser soluble en agua,
Para que le de un aclaramiento lento en la cavidad peritoneal.
Se debe seleccionar una solucion portadora,normalmente se usa una solucion isotonica de alto
Peso molecular como el Dianeal al 1,5%.



La quimioterapia regional pretende alcanzar concentraciones altas.

del agente citotxico en un tumor localizado en un punto determinado del organismo.
Algunos quimioterpicos permanecen en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo
gradualmente.

Esto permite incrementar la concentracin de sustancia activa en el abdomen y limitar la
absorcin del frmaco a nivel sistmico.
La quimioterapia intraperitoneal deberia
aplicarse
durante el periodo inmediato a la
cirugia entre el 1-5 dia pop
antes de la formacion de los
santuarios tumorales.
Otros requisitos a considerar en la eleccin del quimioterpico intraperitoneal son su
rpida eliminacin de la circulacin sistmica,

No ser ciclo-celular especfico e incrementar su eficacia con la hipertermia.


Las concentraciones tisulares logradas con los quimioterpicos intraperitoneales son
del orden de 20 a 400 veces superiores a las logradas mediante la administracin
endovenosa , y los gradientes peritoneo/plasmticos, de 20:1.

Durante la aplicacion de la quimioterapia se inicia infusion de insulina.
LA HIPERTERMIA

La hipertermia ha demostrado su eficacia clnica antitumoral en diversos estudios
aleatorizados, ya sea como mecanismo directo por la mayor termosensibilidad de las
clulas tumorales o debido al efecto potenciador que ejerce sobre la radioterapia y la
quimioterapia


TEMPERATURA DE HASTA 43C
LA HIPERTERMIA
MAQUINA HIPEC

Existen en el mercado diferentes mquinas y material para la perfusin de quimioterpicos
intraperitoneales que garantizan la seguridad en su aplicacin. Algunos sistemas de
perfusin intraperitoneal estn digitalizados y permiten disponer de informacin grfica
sobre los aspectos ms importantes en la aplicacin de la HIPEC.
MECANISMO DE PERFUSION

Se trata de intensificar el efecto citotoxico de la quimioterapia mediante su calentamiento a
40-43c y aplicandolo mediante una bomba que lo hace circular mediante el tiempo
establecido manteniendo la temperarutura a lo largo del circuito con un intercambiador de
calor.

MECANISMO DE PERFUSION

Se colocan 2 cateteres de entrada en el hipocondrio iquierdo y derecho y un cateter de
salida en la pelvis.
Se dispone de dos sondas terrmometradas dentro de la cavidad peritoneal ( (subhepatico y
angulo de treitz. Para controlar la temperatura de la solucion a lo largo del circuito.










MECANISMO DE PERFUSION

Se administra una solucion de dextrosa de unos 3 a5 litros, a traves de los cateteres de
entrada que se hacen recircular dentro del abdomen conectada a un intercambiador termico
y se hace circular a una velocidad entre 500-800 ml/min.
Manteniendo una temperatura contante entre 40C y 42 C









MECANISMO DE PERFUSION

Temperatura del liquido de entrada: 40-42c.
Temperatura del liquido de salida: 41-43C.









MECANISMO DE PERFUSION

El liquido perfundido varia mucho y se han descrito volumenes de 2 litros para la
tecnica cerrada y de 30 litros para la tecnica abierta.La duracion del tiempo de perfusion
va de 30 minutos a 120 minutos.


El sinergismo de la quimioterapia ocurre despues de los 39c a los 43c.
Eliminacion de Residuos Citotoxicos
Eliminacion de Residuos Citotoxicos
MORBILIDAD Y MORTALIDAD


COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

Se presentan cifras de morbilidad global cerca al 40%.

Predominan las complicaciones infecciosas (dehiscencia anastomotica 20%)

Y las complicaciones hemorragicas en segundo lugar.

COMPLICACIONES NO QUIRURGICAS:

La neutropeina es relativamente frecuente (factores estimuladores de granulocitos).



Mortalidad en torno al 10%. Sin embargo a medida que se ha ganado experiencia se
la mortalidad se ha situado sobre el 5%.





SUPER VIVENCIA



SUPERVIVENCIAS EN TORNO AL 40% EN LOS PACIENTES A LOS QUE SE
LES PUDO REALIZAR UNA CITORREDUCCION COMPLETA CON HIPEC.


En cancer de ovario una supervivencia de 63-66 meses con una supervivencia
del 60% alos 5 aos.


En los tumores malignos de origen apendicular son aun mas prometedores con
datos de supervivencia del 50% a los 5 aos.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


1.ANTES DE LA CX.

La cx de Sugard baker se hace los dias martes, el paciente se hospitaliza el sabado o
el domingo.


Preparacion del paciente preparacion mecanica (Dieta y preparacion intestinal).

Dia anterior conlavado con clorhexidina.

Hoja de ruta quirurgica.

Llega el paciente a salas de cx.

Se debe llamar al perfusionista 24 horas antes del procedimiento.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


1. En salas de CX.











Alistar el equipo:

1. Monitor de vigileo.
2. Circuito de quimioterapia hipertermica.
3. Set de tuberia para perfusion con filtro.
4. Reservirio de cardiotomia.
5. Intercambiador de temperatura desechable.
6.Filtro arterial.
7. Sutura ligasure.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. En salas de CX.







Alistar el equipo:



8. Maquina de circulacion extracorporea.

9.Liners.

10. Verificar el separador Omnitrock.

11.Valvas del separador.

12.Bolsas moradas.

13.Mesa Quirurgica Skytron ( esta mesa no tiene estribos sino
extensiones que cogen al paciente por el pie y no por la pantorrilla.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


1. En salas de CX.





La cirugia dura de 6 a 12 horas, la fase de preparacion
anestesica promedio 1,5 horas.

En la CC: 7 horas.

En la HIPEC: 30-90minutos.

Fase final pos HIPEC: 2 horas.
MANEJO DE LA HEMODINAMIA


1. Se debe utilizar una monitorizacion que sea minimanente invasiva y basar la
reposicion del volemia en una terapia guiada con objetivos hemodinamicos.


2. Reposicion de liquidos 1,8 L/h con el uso de cristaloides y coloides.


3. Evitar en estos pacientes la alcalosis respiratoria propia de la hipertermia.

4. Mantener la presion arterial de oxigeno entre 70-90 mm Hg.



1. Mantener la presion de Dioxido de carbono entre 40-45 mm hg.






MANEJO DE LA HEMODINAMIA


1) Para suprimir los efectos convulsivos de la hipertermia utilizacion de algun agente
hipnotico depresor de la actividad encefalica (tiopental o propofol).

2) Uso de vasopresores en caso de no poder mantener una presion arterial media de
60 mm Hg.

3) Pvc 10-12 mm Hg.

4) Se recomienda la infusion de 6 /ml/kg de Cristaloides con protocolos de
quimioterapia con V-P 16,Ddp.

5) No es necesario el uso de Dopamina o Furosemida para mejorar el Gasto Urinario.

6) El agente mas nefrotoxico es el Ddp (precarga de 2 litros de cloruro de sodio al
0,9%.





MANEJO DE LA HEMODINAMIA


1. Durante la HIPEC la PVC aumenta un 25% (10-12 mm Hg) aumenta a (12-15 mm
Hg).
2. Mantener una hemoglobina por lo menos de 9 mg/dl.


3. Albumina, si los niveles sericos bajan de 1,5 g/dl. En los que se hallan drenado
mas de 5 litros de ascitis.


4. Para evitar los efectos neurologicos de la hipertermia se ha sugerido aplicar hielo
o liquidos frios 14c



CAMBIOS METABOLICOS


ACIDOSIS METABOLICA: 7,32 a los 30 minutos del procedimiento. A 4,9 a los 90
minutos del procedimiento.

LACTATO: 0,95 HASTA 2,65mm/l.

ALBUMINA: 4,8 g/l a 2,2 g/l y 2,25 2 dias despues del procedimiento.

SODIO: Hiponatremia dilucional y por perdidas peritoneales de sodio.

MAGNESIO: Hipomagnesemia.

POTASIO: Perdidas de potasio alistar solucion de potasio.

INSULINA: por hiperglicemias.


Se debe otorgar a los pacientes ventilacion mecanica invasiva pues hay aumento de la
presion pico y hay aumento del dioxido de carbono espirado en esta fase.Se debe
extubar los pacientes lo antes posible.




1. Gasto cardiaco preciso y calibrado Latido a latido
2. Parmetros de precarga volumtricos en lugar de presiones de
llenado
3. Postcarga, contractilidad, precarga de volumen
4. Edema pulmonar monitorizado a pie de cama


El monitor Vigileo permite la monitorizacin continua de la informacin
hemodinmica esencial, lo que proporciona informacin rpida en una
plataforma fcil de usar y mnimamente invasiva. El monitor Vigileo puede
utilizarse con el sensor FloTrac y los catteres de oximetra PreSep y
PediaSat, lo que proporciona una solucin de monitorizacin nica para el
control hemodinmico avanzado.

Si se utiliza con el sensor FloTrac, el monitor Vigileo mide y muestra los
parmetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS.

Si se utiliza con los catteres de oximetra PreSep y PediaSat, el monitor
Vigileo mide y muestra el valor de ScvO2 continuo (saturacin de oxgeno
venoso central).
SALE EL PACIENTE A LA UCI