ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS)

Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes

y dependientes atencin de salud bajo las pautas del Rgimen Contributivo de
la Seguridad Social en Salud.
Su nico fin es prestar servicios de atencin de salud, con infraestructura
propia y/o de terceros, sujetndose a los controles de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud.
Tanto las AFP como EPS tienen la libertad para afiliar a todos aquellos
trabajadores que libremente as lo deseen; ya sea que laboren en el sector
privado o en el sector pblico.

Estas entidades otorgan beneficios para todos sus afiliados brindndoles
seguridad tanto para ellos como para sus familiares ayudando as a una mejor
expectativa de vida. Tanto las AFP como las EPS estn obligadas a afiliar a
todo trabajador que as lo requiera.


1.1. DEFINICIN.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones
pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es prestar servicios de
atencin de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetndose a los
controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS)
1
.

1.2. CARACTERSTICAS.
Las principales caractersticas del las entidades prestadoras de salud son:
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
Sirve para la atencin ambulatoria.
Sirve para la atencin con hospitalizacin,
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es complementar los
servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a
ESSALUD.

Las entidades empleadoras que otorguen coberturas de salud a sus
trabajadores en actividad, mediante servicios propios o a travs de planes o
programas de salud contratados con entidades prestadoras de salud (EPS);
gozarn de un crdito respecto de las aportaciones. A efectos de gozar de
dicho crdito, las entidades empleadoras debern cumplir, en primer lugar, con
registrarse como tales ante Essalud y realizar la inscripcin de los afiliados
regulares que de ellas dependan, diferenciando los cubiertos con
establecimientos propios, los atendidos a travs de planes contratados con una
EPS y los cubiertos ntegramente por Essalud.

a) Servicios propios
Las entidades empleadoras que brinden cobertura de salud a sus
trabajadores a travs de servicios propios debern acreditar los
establecimientos correspondientes ante el Ministerio de Salud. Una vez
obtenida la acreditacin podrn aplicar el crdito contra sus aportes.


1
Quiquia Flores, Agustin (2008) LA SEGURIDAD SOCIA tecnos Lima peru pg. 53
b) Planes contratados
Las entidades empleadoras que, sin contar con servicios propios de
salud, deseen gozar del crdito, debern contratar el plan y la EPS
elegidos por mayora absoluta de sus trabajadores mediante votacin
universal.
En todo caso, los trabajadores que as lo deseen podrn optar
individualmente por mantener su cobertura ntegramente a cargo de
Essalud.

1.3. PROCESO DE AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO.
La Autorizacin de Funcionamiento es otorgada por la SEPS, una vez
cumplidos los requisitos mnimos para su organizacin y se debe cumplir con lo
siguiente:
a) Solicitud de autorizacin de funcionamiento de Entidad
Prestadora de Salud dirigida a la SEPS.
b) Declaracin jurada de los accionistas de la EPS.
c) Declaracin de la infraestructura propia y de terceros de la EPS.
d) Declaratoria de estimacin del nmero de asegurados a afiliar en
cada provincia.
e) Copia simple de la Escritura Pblica de Constitucin de la EPS
inscrita en la Oficina Registral de la jurisdiccin que corresponda.
f) Informe econmico de gastos realizados por la EPS.
g) Copia de la publicacin del Certificado de Autorizacin de
Organizacin en el Diario Oficial.
h) Manual de Organizacin y Funciones.
i) Normas operativas y de delegacin de facultades.
j) Reglamento de reclamo de usuarios.

1.3.1. CAPITAL MNIMO SUSCRITO Y PAGADO.
Para que las EPS se constituyan, el capital mnimo ser:
Actualizado para el ao correspondiente, por Resolucin de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mnimo de S/.
1"306,000.00
OTRAS PROVINCIAS: Capital mnimo de S/. 915 000,00
El capital mnimo se mantendr en su valor constante.

1.3.2. INFRAESTRUCTURA PROPIA:

Las EPS debern contar al menos con infraestructura propia (anexo 4 del
reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud),
suficiente para atender directamente al menos al 30% del total de la
demanda anual proyectada de los asegurados a una EPS.

Tratndose de EPS que no operen en provincias diferentes de su sede pero
que ofrecen servicios a afiliados en trnsito a otras provincias, el indicador
exigible para garantizar la demanda se har sobre la base de la
infraestructura de terceros.

Las EPS brindarn servicios a sus afiliados con su infraestructura propia,
pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS, del
MINSA, o de otras personas naturales o jurdicas pblicas o privadas
debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.
1.4. FUNCIONAMIENTO

Los organizadores de un EPS comunicarn por escrito a la SEPS el
cumplimiento de los requisitos previstos en el artculo 75 del Reglamento de la
Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y dems condiciones
exigibles para la operacin de la EPS, solicitando se les otorgue la Autorizacin
de Funcionamiento.
Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente resolucin que, de ser
favorable, dar lugar a la emisin de un certificado de autorizacin de
funcionamiento.

En caso de ser favorable, se otorgar un plazo de 30 das calendario para las
subsanaciones correspondientes.
El certificado de autorizacin de funcionamiento es de vigencia indefinida y slo
puede ser cancelado por la SEPS como sancin por falta grave en que hubiere
incurrido la empresa.

En casos de quiebra, liquidacin, disolucin o revocacin de la Autorizacin de
Funcionamiento de una EPS, el ESSALUD, directamente o a travs de la
empresa que designe, otorgar las prestaciones que correspondan a los
afiliados segn los planes contratados, hasta que los asegurados realicen la
eleccin de su nueva EPS.

1.5. VENTAJAS

Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que
las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los servicios,
eleccin del centro mdico y del mdico, atencin personalizada, eficiencia,
calidad, entre otros.

Adems, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a
plantear su problema y exigir una solucin; y si ello no fuera satisfactorio,
puede acudir al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SEPS, donde le deben
atender y solucionar su caso en un tiempo ms corto posible.

1.6. ELECCIN DE UNA EPS.

El empleador es el responsable de la convocatoria y realizacin de la votacin.
El empleador deber invitar por lo menos a dos EPS. Se recomienda invitar a
todas las EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener
informacin general del sistema, los beneficiarios comprendidos, la cobertura
durante el periodo de latencia, la descripcin de las prestaciones, las
exclusiones, los requisitos para la atencin los aportes voluntarios del
trabajador los copagos si los hubiera, el mecanismo de reajustes de aportes y
copagos, los establecimientos en los que se recibir la atencin y el plazo de
contrato.

1.6.1. PLANES DE SALUD PARA UN TRABAJADOR DEPENDIENTE:

El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS
al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la eleccin hecha
por su centro laboral. Comprende, como mnimo, la cobertura de la
atencin a la capa simple de salud, y la atencin de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo. Adems, debe incluir la descripcin de los beneficiarios,
establecimientos en los que se brindar la atencin, los requisitos para la
atencin, la cobertura durante el periodo de latencia, las exclusiones y
limitaciones.

Pagos del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de los centros
laborales que han elegido el sistema de las EPS.

Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes del plan de
salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la Capa Compleja y como
un componente de la solidaridad social.

1.6.2. PLAN DE SALUD PARA UN TRABAJADOR INDEPENDIENTE:

El plan mnimo de salud para un trabajador independiente abarca la
atencin a la Capa Simple, que incluye vacunas, atencin dental, chequeos
prenatales y chequeos de nio sano. Adems, incluye algunas atenciones
frecuentes de la Capa Compleja. El listado de daos cubiertos ha sido
establecido por el Anexo 02 del D.S. Nro. 009-97-SA, Reglamento de la Ley
de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.

A) Capa Simple.- La capa simple es un listado de las enfermedades, de
mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del
reglamento de la ley. Bsicamente comprende consulta ambulatoria,
parto normal y ciruga de da.

B) Capa Compleja.- La capa compleja es el conjunto de enfermedades no
comprendidas en la capa simple.

1.7. CAMBIO DE UNA EPS.

Individualmente no se puede cambiar de EPS. Solo cuando el 50% ms uno de
los trabajadores, lo solicite al Empleador, ste deber convocar a una nueva
eleccin de una EPS.

1.8. RENUNCIA DE UNA EPS.

Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de la publicacin de los
resultados de la eleccin, los trabajadores que as lo deseen pueden manifestar
al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su
cobertura de salud ntegramente a cargo de Es Salud.