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MDULO N 4




EXTREMIDAD INFERIOR

TUTOR

JAVIER RUEDA GOTOR


PROFESORES

JAVIER RUEDA GOTOR,
CARLOS MARIANO GARCS ALETA
CARLOS GARCS ZARZALEJO
JESUS ANTONIO ORTIZ SEGURA
CAROLINA CAYN DE LAS CUEVAS


MDULO 4 EXTREMIDAD INFERIOR


Pg. 2 de 29 PATOLOGA MSCULO ESQUELTICA
I N D I C E


Pgina
MDULO 4

EXTREMIDAD INFERIOR
TEMA 1 CADERA DOLOROSA DEL ADULTO 3
INTRODUCCIN 3
RECUERDO ANATMICO 3
PARTES BLANDAS (FIGURA 2) 5
PATOLOGAS MS FRECUENTES 7
DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA 8
DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA 21
DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA 24
AFECTACION DE PARTES BLANDAS 28
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 29




TEMA 1. CADERA DOLOROSA DEL ADULTO







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TEMA 1

CADERA DOLOROSA DEL ADULTO

PROFESOR

JAVIER RUEDA GOTOR




INTRODUCCIN
La cadera dolorosa del adulto representa una de las principales consultas de dolor
musculo-esqueltico en atencin primaria. Su alta prevalencia resulta lgica
considerando que la cadera es trmino comnmente utilizado para identificar tanto la
regin inguinal como la zona trocanterea, gltea e incluso lumbar, a pesar de que
anatmicamente se considere nicamente como tal a la articulacin coxofemoral. Por
esta razn, la cadera dolorosa no solo se refiere a la patologa de esta articulacin, de
coxalgia.


RECUERDO ANATMICO
COMPONENTES OSTEOARTICULARES (figura 1)
La pelvis es una cintura sea constituida por 4 huesos articulados entre si: los 2
iliacos, el sacro y el cccix (Figura)
Ambos iliacos estn conformados por la fusin de 3 piezas seas:

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- El ilion (superior), en cuya parte posterior se insertan los glteos medio y menor
- El isquion (posteroinferior), punto de insercin de aductor mayor e isquiosurales
(bceps femoral, semimembranoso y semitendinoso)
- El pubis (anteroinferior) lugar de insercin de aductores corto y largo y
ligamento inguinal.
Otras partes de la pelvis sea relevantes desde el punto de vista fisiopatolgico son la
cresta iliaca (borde superior grueso y romo del iliaco) y las espinas iliacas
anterosuperior(EIAS) (punto de insercin del ligamento inguinal, musculo sartorio) y
anteroinferior (EIAI) ( origen del recto femoral del cuadriceps).
Destacan adems 3 articulaciones en la pelvis sea que pueden ser asiento de
lesin:
Articulacin Coxofemoral. Constituida por la cabeza femoral y el acetbulo.
Entre ambas superficies articulares se encuentra el rodete glenoideo labrum
acetabular, que se inserta en la ceja cotiloidea y cuya funcin es ampliar la
cavidad cotiloidea para facilitar una mejor congruencia con la cabeza femoral.
Existe adems un ligamento que se dispone entre la cabeza femoral y el fondo
del acetbulo, el ligamento redondo. En el fmur es importante mencionar los
trocnteres mayor, lugar de insercin de tendones glteos menor y medio, y
menor donde se inserta el psoas iliaco. Los movimientos realizados por esta
articulacin comprenden la flexin (120-140), extensin (20), rotaciones
interna (30-45) y externa (45-50) y abduccin (40) y aduccin (25)
Articulaciones sacroiliacas.
Sinfisis del pubis


TEMA 1. CADERA DOLOROSA DEL ADULTO







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Figura 1. Pelvis sea



PARTES BLANDAS (figura 2)
En la pelvis existen numerosos msculos, bursas y nervios cuya afectacin es causa
frecuente de coxalgia. Los ms relevantes son los siguientes:
- Msculos glteos medio y menor. Abductores de la cadera. Originados en
parte posterior del iliaco, se dirigen hacia el trocnter mayor del fmur donde se
insertan.
- Tensor de la fascia lata. Abductor, rotador interna y flexor de la cadera. Su
insercin proximal se produce en la parte ms anterior de la cresta iliaca, y se dirige
por parte lateral del muslo hacia la rodilla, conformando en su trayecto distal la cintilla
illiotibial que acabar insertndose en la meseta tibial externa.
- Musculo recto femoral. Flexor de la cadera y extensor de rodilla. Se dirige

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desde la EIAI al polo superior de la rtula.
- Sartorio: Su insercin proximal se encuentra en la EIAS, se dirige cruzando el
muslo para insertarse en la meseta tibial interna formando parte de la pata de ganso.
- Musculos aductores. Aductores de la cadera. Se insertan en el pubis y
descienden por la cara interna del muslo hacia la lnea spera, en la difisis femoral.
- Msculo iliopsoas. Principalmente flexor de la cadera. Formado por 2
msculos: el psoas y el iliaco. El psoas se inserta en T12 y en las 5 vertebras
lumbares y desciende hacia la fosa iliaca donde se une a la porcin iliaca, originado en
la cara interna del iliaco. Una vez unidos se dirigen a su punto de insercin en el
troncanter menor del fmur.
- Msculo piriforme. Rotador externo de la cadera si sta esta en extensin, y
abductor del fmur cuando la cadera en flexin. Musculo situado en la regin gltea,
cuya insercin medial se produce en la cara anterior del sacro y se dirige lateralmente
a insertarse en el borde superior del trocnter mayor.
- Bursas trocantereas: De entre las diversas bursas localizadas en la regin
trocantrea destacan 3 que son constantes: una situada entre el trocanter mayor y el
glteo menor, otra entre trocnter mayor y glteo medio y la ms grande entre el
tendn glteo medio y glteo mayor.
- Bursa iliopsoas: la ms grande del cuerpo, esta situada entre la capsula de la
articulacin coxofemoral y el tendon del iliopsoas.
- Nervio femorocutneo. Surge del plexo lumbar (L2-L3) y desciende en
sentido oblicuo hacia la EIAS pasando bajo el ligamento inguinal hacia el muslo ,
inervando sensitivamente la cara lateral del mismo.
(Recordar la localizacin y la funcin principal de los msculos aqu referidos es de
vital importancia, pues las maniobras que indican la existencia de una lesin tendinosa
son fundamentalmente el dolor desencadenado con la palpacin, con el movimiento
contrarresistencia y con el estiramiento pasivo del tendn en cuestin)
Figura 2. Msculos, tendones, bursas y nervios de la pelvis.

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PATOLOGAS MS FRECUENTES
El dato ms relevante para identificar el origen de la cadera dolorosa es la localizacin
del dolor. En la tabla 1 se recogen las principales patologas en funcin de la misma.


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Tabla 1. Patologas causantes de coxalgia clasificadas en funcin de la localizacin del dolor.
Dolor inguinal/regin
antero-interna del
muslo
Patologa intrarticular (Artrosis, artritis, desgarro labrum), sea
(fracturas de stress, osteonecrosis, tumores), tendinitis/bursitis
iliopsoas, tendinopata aductores, ostetis pbica, patologa
sartorio/recto anterior, dolor referido de patologa abdominal
(hernia inguinal, colico renal, patologa ginecolgica) y lumbar
(radiculopata L1-L3)
Dolor
trocantereo/lateral
del muslo
Sndrome doloroso del trocnter mayor (Tendinopata
gltea/bursitis trocantrea/tendinitis fascia lata), cadera en
resorte, Meralgia parestsica, radiculopata L5
Dolor
glteo/posterior del
muslo
Patologa articulacin coxofemoral, patologa pelvis sea
(sacroiletis, ostetis condensante iliaco, coccigodinia, fractura
estrs sacro/iliaco), patologa irradiada de columna lumbar
(sndrome facetario, estenosis de canal, radiculopata S1),
afectacin del piramidal, bursitis isquitica, patologa de tendones
isquiosurales, Sindrome Leriche.


DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA
1. PATOLOGA DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL.
La ingle es la principal zona dolorosa en la patologa coxofemoral intraarticular,
independientemente del tipo de lesin. Tanto si se trata de un proceso degenerativo
como en patologa inflamatoria, desgarros de labrumel sntoma tpico es el dolor
inguinal, ocasionalmente extendido por cara anterior del muslo y exacerbado con la
movilidad de la cadera.
Exploracin de la articulacin. A pesar de que generalmente no nos permitir
distinguir la causa exacta de la coxalgia, una exploracin correcta es fundamental para
identificar el origen de la misma en la articulacin coxofemoral, descartando as otras

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posibles causas de dolor inguinal.
El mtodo ms fcil y til es la exploracin de los movimientos de flexo-extensin y
rotaciones interna y externa de la cadera (figura 3), que en caso de patologa
intraarticular desencadenarn dolor inguinal/limitacin de la movilidad.

Figura 3. Exploracin de los movimientos de la cadera.

Existen adems maniobras especficas de patologa coxofemoral, que son
consideradas positivas en caso de que su realizacin provoque dolor inguinal. En la
figura se recogen dos de ellas de fcil realizacin (figura 4)

A y C. Rotacin externa de la cadera.
B y D. Rotacin interna de la cadera.

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Figura 4. Maniobras exploratorias de la articulacin coxofemoral


Una vez repasados los aspectos comunes a las diferentes afectaciones de la
articulacin coxofemoral procederemos a comentar los aspectos clnicos, diagnsticos
y teraputicos de las patologas ms frecuentes.

ARTROSIS COXO-FEMORAL. Principal causa de coxalgia en mayores de 50 aos.
En su desarrollo influyen tanto factores no modificables como son la edad factores
genticos (su contribucin en el desarrollo de la OA puede llegar al 65%), como
factores modificables tales como la obesidad y la actividad fsica y laboral. Segn su
etiologa se puede clasificar en idioptica secundaria (figura 5).


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Figura 5. Etiologa de la artrosis de cadera.


Cuadro Clnico. Clnicamente se presenta como un dolor inguinal ocasionalmente
irradiado por la cara anterior del muslo, a veces referido a la rodilla glteo, de inicio
insidioso y desencadenado con la carga (deambulacin, subir y bajar escaleras) y la
movilidad de la cadera (calzarse, entrar y salir del coche...). Tpicamente mejora con el
reposo aunque en casos avanzados puede persistir durante el mismo. Los primeros
movimientos tras la inactividad prolongada frecuentemente se acompaan de mayor
dolor y rigidez. La exploracin se caracteriza por una limitacin dolorosa de la

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movilidad de la cadera, siendo los movimientos principalmente afectados la flexin y la
rotacin interna. Las ya mencionadas maniobras de exploracin de la articulacin
coxofemoral tambin desencadenan dolor inguinal en estos pacientes, identificando el
origen del dolor en la articulacin coxofemoral.
Diagnstico. La sospecha clnica se debe de confirmar mediante la realizacin de Rx
pelvis y caderas AP y axial. Los signos radiolgicos caractersticos de la OA son el
pinzamiento articular, la esclerosis subcondral, los quistes subcondrales, y los
osteofitos en mrgenes articulares. Pueden existir dems cuerpos libres y deformidad
epifisiaria. (figura 6)

Figura 6. Artrosis de cadera.

Tambin es de utilidad una analtica bsica que incluya VSG/PCR para descartar la
existencia de otros procesos.
Aunque los datos clnicos son suficientes para hacer un diagnstico correcto en la
mayora de las ocasiones, las pruebas complementarias disminuyen
considerablemente las probabilidades de error, tal y como se recogen en los criterios
de clasificacin clsicos ACR (figura 7)


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Figura 7. Criterios de clasificacin A.C.R (American College of Rheumatology) de coxartrosis 1991.


Tratamiento.
Tratamientos no farmacolgicos. Son de vital importancia debido a su eficacia tanto
en el tratamiento del dolor como en la prevencin del avance de la enfermedad:
- Identificar y tratar factores de riesgo: obesidad, actividades fsicas o laborales
predisponentes, artrosis secundarias (ver figura 5)
- Fisioterapia (potenciacin de cudriceps, extensores y abductores),
hidroterapia, ejercicio cardiovascular (paseo diario, bicicleta esttica, natacin)
- Descarga articular, utilizando un bastn de descarga en el lado contralateral a
la articulacin afecta, apoyndolo en la fase de la marcha en la que se carga el
peso en la articulacin afecta.
Tratamientos farmacolgicos. Para el control sintomtico pueden es recomendable
el uso de paracetamol y AINEs en un primer escaln, valorando aumentar la potencia
analgsica en caso de ineficacia: opioides menores (tramadol, codena) y mayores.

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Pueden ser de utilidad los frmacos de accin lenta (SYSADOAS): condroitin sulfato,
sulfato de glucosamina, diacerena que adems de un beneficio sintomtico (aunque
no de forma inmediata) podran tener proporcionar un efecto condroprotector
retrasando la progresin de la enfermedad.
Tratamiento quirrgico. En casos de ineficacia del tratamiento conservador, el
paciente puede beneficiarse del tratamiento quirrgico. Un instrumento til para decidir
los pacientes candidatos a artroplastia es el WOMAC, cuestionario que establece el
grado de limitacin funcional (Grado I :funcin normal, Grado II: dolor sin limitacin
para la actividad diaria, Grado III: dolor limitante, Grado IV: dolor incapacitante para
vida diaria, laboral, recreativa y de traslado, y Grado V: limitacin para autocuidado).
Aquellos pacientes que presenten coxalgia con grado funcional III-V, osteofitosis
severa y/o pinzamiento articular en Rx cadera AP y Axial, refractarios a tratamiento
conservador y que acepten el tratamiento quirrgico, sern remitidos ciruga
ortopdica para valoracin de artroplastia.

IMPINGEMENT O PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR. Causa frecuente de
coxalgia en adultos jvenes (20-40 aos), entre quienes constituye la principal causa
de coxartrosis. Se trata de una incongruencia articular producida por la existencia bien
de una joroba en la transicin cabeza-cuello femoral (tipo CAM) bien de una
sobrecobertura acetabular (tipo Pinzer) (figura 8). Estas alteraciones estructurales
causan un dao en el labrum/cartlago articular con los movimientos de flexoextensin
de cadera.


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Figura 8. Pinzamiento femoroacetabular.


Cuadro clnico. La clnica y la exploracin fsica son similares a la descrita en la
coxartrosis, con dolor inguinal caractersticamente exacerbado con la flexin de la
cadera (sedestacin prolongada, deportes como artes marciales, ballet) y con la
maniobra de Impingemement (FARI) tpicamente positiva.
Diagnstico. Para su diagnstico es necesaria la realizacin de Rx pelvis AP y de
cadera PA y Axial en las que se confirma la existencia de las alteraciones anatmicas
descritas. Existen otras proyecciones tiles como la de Dunn/Rippsstein a 45 y 90 o
de falso perfil. Es importante el diagnstico precoz porque puede prevenir el desarrollo
de artrosis de cadera con el manejo adecuado.
Tratamiento. En casos mnimamente sintomticos, con alteraciones morfolgicas
sutiles y dao intrarticular minimo se aconseja restringir actividades deportivas y
tratamiento analgsico. Sin embargo el manejo definitivo es quirrgico, bien de forma
abierta, bien mediante artroscopia, con el objetivo de corregir las alteraciones
morfolgicas existentes. En casos de artrosis avanzada se plantea la conveniencia de
una prtesis de cadera.

ARTRITIS COXO-FEMORAL. Debe ser sospechada en caso de dolor inguinal intenso,
A: Normal
B: CAM
C: Pinzer
D: Mixto

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persistente en reposo, interfiriendo con el sueo y con una limitacin importante de la
movilidad de la cadera en la exploracin fsica. Diferenciamos 2 etiologas diferentes:
ARTRITIS INFLAMATORIA: puede producirse en el contexto de enfermedades
inflamatorias sistmicas (artritis reumatoide (AR), espondiloartritis (EsP)),
enfermedad por depsito de cristales (gota, pseudogota), sinovitis transitoria... En caso
de sospecha clnica, es recomendable la realizacin de un estudio analtico que
mayoritariamente mostrar una elevacin de los marcadores de inflamacin (PCR,
VSG), asi como hallazgos tpicos de la patologa de base (factor reumatoide, HLA
B27). El estudio radiolgico ha de comenzarse con una Rx pelvis, AP y axial de
cadera, aunque ser frecuentemente normal en casos agudos y la prueba idnea que
nos dar el diagnstico definitivo es la RM, aunque la ecografa puede detectar
tambien la presencia de derrame sinovial. Frecuentemente es preciso realizar una
artrocentesis diagnstica para completar el estudio/descartar un origen infeccioso. El
tratamiento depender de la causa de la artritis.
ARTRITIS SPTICA: Se debe de sospechar en casos de dolor muy intenso, fiebre
malestar general acompaantes, pacientes inmunosuprimidos o con otros procesos
infecciosos concomitantes.Analticamente se caracteriza por una marcada elevacin
de PCR y VSG, y en estados iniciales la radiologa simple suele ser normal, siendo
necesarias ecografa preferiblemente RM. La artritis sptica de cadera se trata de
una urgencia mdica, y ante su sospecha ser precisa una rpida atencin hospitalaria
que incluir la realizacin de las pruebas complementarias mencionadas adems de
una artrocentesis diagnstica. El tratamiento consistir en descarga articular, drenaje
de la articulacin y tratamiento antibitico en funcin del microorganismo causante.

OTRAS PATOLOGIAS INTRARTICULARES. Otras afectaciones intraarticulares
causantes de dolor inguinal y con exploracin sugerente de coxopata son el desgarro
del labrum lesin del ligamento redondo, cuyo diagnstico se realizar mediante RM
y su tratamiento ser frecuentemente mediante artroscopia. Ambas, junto a la
presencia de cuerpo libres intrarticulares, pueden ser causa de cadera en resorte
intrarticular, provocando chasquido/bloqueo articular.

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2. PATOLOGIA OSEA:
OSTEONECROSIS. Tambin conocida como necrosis asptica necrosis avascular.
Aunque no son bien conocidos los mecanismos que median en su desarrollo, se
produce por un compromiso de la irrigacin sea que da lugar a una necrosis de la
zona afectada con el correspondiente fallo mecnico. Se han descrito numerosos
factores de riesgo, siendo los mas constantes el tratamiento corticoideo y el consumo
excesivo de alcohol (90%), si bien el 25-40% pueden ser idiopticas.
Cuadro clnico. Su presentacin clnica y exploracin es similar a la de la afectacin
coxofemoral, destacando una clara exacerbacin del dolor con la carga, su
persistencia en reposo en 2/3 de los pacientes y el dolor nocturno, presente en hasta 1
de cada 3 casos.
Diagnstico. Para su diagnstico debe solicitarse Rx simple cadera AP y en rana
flog leg lateral, en las que se observaran inicialmente cambios leves de la densidad
sea, posteriormente esclerosis/quistes, y, tras producirse el colapso subcondral, una
radiolucencia subcondral ( signo patognomnico) seguido del colapso/prdida de
esferidad de la cabeza femoral. Sin embargo pueden pasar meses hasta que se vean
los primeros signos radiogrficos, por lo que en caso de Rx normal y persistencia de
sospecha clnica la prueba de eleccin es la RM, pudiendo ser til tambin la
gammagrafa sea aunque disponga de una menor sensibilidad.
Tratamiento. El tratamiento conservador inicial consiste en reposo, descarga articular
con muletas y AINEs, pudiendo ser til el tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo la
mayora de los casos precisaran de tratamiento quirrgico, bien mediantes tcnicas
que trataran de preservar la articulacin (descompresin, injertos seos,
osteotomas), bien mediante implante de prtesis de cadera.

FRACTURAS DE STRESS. Otra posible causa de dolor inguinal/anterior son las
fracturas de estres, bien de cuello femoral bien de ramas isquio/iliopubianas,
caracterizadas por la existencia de un intenso dolor desencadenado con la carga. En

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caso de fractura de cuello femoral, la exploracin de la movilidad de la cadera es
extremamente dolorosa.
Existen 2 tipos de fracturas de estrs:
FRACTURA POR INSUFICIENCIA: tejido seo alterado (tumores seos,
postradiaccion, osteoporosis, osteomalacia) sometido a fuerzas de estres de
habituales.
FRACTURA FATIGA: tejido seo normal sometido a fuerzas de estres anormales,
tpica de deportistas.
Incialmente deben de realizarse Rx simple pelvis/caderas AP y Axial que son
altamente especficas pero poco sensibles (suelen ser normales en las 2-3 primeras
semanas, y pueden serlo durante meses), por lo que es recomendable continuar el
estudio si no objetiva ninguna alteracin y persiste la sospecha clnica. LA RM es la
prueba mas sensible y especfica, tambin son de utilidad al TAC y la gammagrafa
osea (menos especifica). El tratamiento de las fracturas de estress de pelvis sin
compromiso del anillo pelviano es conservador: reposo seguido de movilizacin
progresiva en descarga, control del dolor, tratamiento de factor/enfermedad causal
mientras que las de cuello femoral deben de ser valoradas por un ortopeda.
METASTASIS. Las metstasis seas en cabeza femoral, pelvis sea puede provocar
coxalgia, frecuentemente de perfil inflamatorio. Se debe sospechar en caso de
antecedentes neoplsicos, sndrome general u otra clnica sugestiva.

OSTEOPOROSIS TRANSITORIA IDIOPTICA. Dolor espontneo de aparicin sbita
y ritmo inflamatorio, exacerbado con la carga, que afecta a una o ms articulaciones
con predileccin por la cadera. Se acompaa de un patrn en Rx simple de osteopenia
en cabeza/cuello femoral, que suele aparecer 4-8 semanas tras inicio de sntomas, y
en RM de edema medular seo con derrame articular. Se autolimita tras 6-12 meses.

3. TENDINITIS/BURSITIS ILIOPSOAS
Al encontrarse tendn y bursa en ntima relacin, frecuentemente la afectacin de uno

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implica a la otra por proximidad (ver figura 2). La tendinitis del ilipsoas suele producirse
por trauma directo/actividades que impliquen flexin repetitiva de cadera (corredores,
bailarinas), mientras que la bursa puede adems distenderse en el contexto de
patologas de cadera, pues esta frecuentemente en comunicacin con la cavidad
articular.
Cuadro clnico. Es muy similar en ambos casos: dolor inguinal frecuentemente
irradiado por cara anterior del muslo hacia la rodilla, habitualmente de inicio insidioso y
desencadenado con movimientos de flexin de cadera de extensin mxima. En los
casos de tendinitis puede acompaarse de de chasquido articular (cadera en resorte
interna) y ocasionalmente de lumbagia, mientras que las bursitis puede provocar un
sndrome por compresin sobre estructuras adyacentes (arteria, vena, nervio femoral)
en caso de distensin importante. En la exploracin fsica puede ser dolorosa la
palpacin de la unin miotendinosa (en el centro del triangulo femoral, constituido por
el ligamento inguinal, aductor largo y sartorio, ver figura 2), y en caso de bursitis se
puede palpar la bursa en hasta el 30% de los casos. Tanto la hiperextensin pasiva
como la flexin contra resistencia de la cadera con la rodilla en extensin exacerban el
cuadro, mientras que las rotaciones suelen ser indoloras.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico definitivo se obtiene mediante ECO o RM y
el tratamiento consiste inicialmente en FP, reposo relativo y AINE, infiltracin
(habitualmente guiada por ECO) en caso de refractariedad y si persistiese el cuadro
tratamiento quirrgico por artroscopia. En casos de bursitis suele comenzarse
directamente por la bursocentesis, y ser preciso tratar la patologa articular en los
casos de bursitis secundarias.

4. TENDINOPATA ADUCTORES/OSTETIS PBICA
LA OSTETIS PBICA. Tambin denominada osteopata de pubis, pubalgia y sinfisitis
pbica, se trata de una afeccin inflamatoria de las snfisis del pubis e inserciones
musculares circundantes. De etiopatogenia todava incierta (se ha relacionado con
embarazos, enfermedades reumatolgicas, traumatismos y se han propuesto
diversas hiptesis patognicas: infecciones, anomalas vasculares, distrofia simptico

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refleja), lo que est claro que la ostetis pbica es especialmente frecuente en
deportistas en relacin con una lesin tendinosa. Se pueden diferenciar dos entidades,
una pubalgia aguda postraumtica y una pubalgia crnica, la cual se divide a su vez
en alta y baja, segn exista afectacin del musculo recto anterior del abdomen de la
musculatura aductora respectivamente. Ambos msculos actan en la estabilizacin
de la pelvis durante las actividades que implican movilidad de las extremidades
inferiores. Por ello es frecuente su lesin en deportes que impliquen cambios bruscos
de ritmo, direccin, o aduccin forzada (futbol, atletismo, terrenos irregulares), en
especial si existen ciertos factores predisponentes: dismetra de extremidades
inferiores, hiperlordosis lumbar.... Nos centraremos en la pubalgia baja, la ms
frecuente y de especial inters en el diagnstico diferencial de la coxalgia .
Cuadro clnico. Clnicamente se caracteriza por dolor pbico/inguinal frecuentemente
irradiado por cara interna del muslo hacia la rodilla siguiendo el trayecto de
musculatura aductora y desencadenado con movimientos de abduccin/aduccin de
cadera, apoyo monomodal, escaleras... La deambulacin se caracteriza por un
aumento de la base de sustentacin. En la exploracin fsica destaca una palpacin
dolorosa en el pubis/parte supero-interna del muslo (a nivel de unin miotendinosa
habitualmente), y dolor con aduccin resistida, abduccin pasiva y frecuentemente con
rotaciones mximas de la cadera estando sta en flexin.
Diagnstico. La Rx simple solo ser til en casos crnicos, en los que revelar
cambios qusticos, esclerosis o pinzamiento/ensanche del espacio art de la snfisis. La
RM desde estados iniciales mostrar edema oseo en la snfisis del pubis, cambios
degenerativos y evidenciar la entesopata de los aductores.
Tratamiento. El tratamiento consiste en reposo relativo, crioterapia, AINEs y
fisioterapia (FP), siendo tiles las infiltraciones con corticoides en caso de ineficacia.
Casos refractarios pueden beneficiarse de tratamiento quirrgico.

TENDINOPATA ADUCTORES. El cuadro clnico es superponible al de la ostetis
pbico salvo porque frecuentemente no existe de dolor con la palpacin en pubis ni
con las rotacines de la cadera. El diagnstico es clnico, pudiendo requerir ECO/RM
en casos dudosos y el tratamiento recomendable es reposo relativo, AINEs, FP y/o
infiltraciones.

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5. PATOLOGA SARTORIO/RECTO ANTERIOR
Se trata de una lesion casi exclusiva de deportistas. La existencia de un antecedente
traumtico/esfuerzo en presencia de dolor a nivel de la espina iliaca anterosuperior
de la espina iliaca anteroinferior hacen sospechar una lesin (avulsin/
rotura/sobrecarga) del msculo sartorio o del recto anterior respectivamente.

6. DOLOR REFERIDO DE PATOLOGA ABDOMINAL Y LUMBAR
Debe de sospecharse la existencia de un dolor referido en caso de un cuadro clnico
atpico (dolor inguinal/anterior con un perfil no claramente mecnico, sntomas
acompaantes atpicos) y una exploracin de la articulacin coxofemoral/partes
blandas de la cadera no indicativa de lesin a dichos niveles. La patologa causante
del dolor puede ser abdominal, ginecolgica, urolgica, lumbar (radiculopatia L1-
L2)por lo que es preciso una anamnesis y exploracin fsica dirigida (dolor
abdominal, nauseas/vomitos, fiebre, parestesias, aumento con valsalva, dficit
neurolgico), y completar el estudio con las pruebas complementarias necesarias en
funcin de la sospecha clnica.


DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA
1. SNDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR (SDTM)
Se conoce como SDTM a la existencia de dolor en regin trocanterea/cara lateral del
muslo junto con dolor intenso a la palpacin del trocnter. Es un trmino que aglutina 3
entidades distintas (bursitis trocantrea, tendinitis de la fascia lata y tendinopata
gltea (figura 2)) con un cuadro clnico coincidente, siendo probablemente la
tendinopata gltea la ms comn. Se trata de un sndrome frecuentemente
infradiagnosticado que llega a afectar al 10-25% de la poblacin, con predileccin por
el sexo femenino y personas de edad media-avanzada. Se han reconocido como

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factores asociados al SDTM la presencia de dismetra, diferentes patologas de pie,
rodilla, cadera o columna vertebral, obesidad, enfermedades reumatolgicas como
artritis reumatoide o espondiloartritis. La bursitis trocanterea tambien puede ser
secundaria a traumas directos.
Cuadro clnico. Esta caracterizado por dolor en regin troncantrea, irradiado por
cara lateral del muslo en el 25-40% de los casos, pudiendo llegar a la rodilla e incluso
ms distalmente en algunos casos. Este es un dato a tener en cuenta, pues es causa
frecuente de confusin con una radiculopata L5. Ocasionalmente se irradia tambin a
la regin lumbar/gltea y ms raramente hacia la ingle. El dolor se desencadena con el
decbito ipsilateral (sntoma muy caracterstico), subir escaleras, incorporacin desde
la sedestacin, e incluso con la deambulacin. Los pacientes pueden referir adems
un chasquido en el contexto de cadera en resorte externa producido por el
desplazamiento del gteo mayor la banda iliotibial sobre el trocnter mayor. La
exploracin del SDTC presenta como dato invariable la presencia de dolor trocantreo
con la palpacin del mismo, pudiendo desencadenarlo tambin la abduccin resistida
de la cadera, la maniobra de FABERE (ver figura), y las rotaciones interna y externa
extremas. En caso de rotura del tendn glteo, la insuficiencia del mismo se
demostrar con la presencia del test de tredelemburg +.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico en clnico, siendo las pruebas indicadas en
caso de duda la ECO y la RM. El tratamiento conservador es eficaz la mayora de las
veces, consistente en fisioterapia, reposo relativo, AINEs y corregir los factores
predisponentes si los hubiera. En caso de refractariedad las infiltracines con
corticoides son eficaces en la mayora de las ocasiones (60-100%), por lo que son
casos excepcionales los que precisaran ciruga.

2. MERALGIA PARESTSICA
Se trata de una neuropata por compresin del nervio femorocutneo externo (figura
2), producida habitualmente en su paso por debajo del ligamento inguinal. Es ms
frecuente en adultos, con edades comprendidas entre 30-60 aos. Puede producirse
por trauma directo, por compresiones extrnsecas (retroperitoneales, abdominales,
cirugas) y se han identificado una serie de factores predisponentes como son la

TEMA 1. CADERA DOLOROSA DEL ADULTO







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dismetra de extremidades inferiores, obesidad y embarazo la DM.
Cuadro clnico. Se presenta como un dolor quemante junto con
parestesias/hipoestesia en cara lateral del muslo distalmente al trocnter mayor. La
bipedestacin/deambulacin prolongada suele empeorar el cuadro, que mejora con la
sedestacin. En la exploracin fsica se observa cmo el dolor se exacerba con la
hiperextensin de la cadera y cede con el test de compresin plvica: compresin
manual durante 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado
sano (relaja el ligamento inguinal disminuyendo la compresin del nervio). A esta
maniobra se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 95% y 93%
respectivamente.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico es clnico, pudindose realizar un estudio
neurofisiolgico en casos atpicos. Suele ser autolimitado (90%) en los casos
idiopticos, pudiendo recurrir a infiltracin local/frmacos para dolor neuoptico en
funcin de la intensidad del cuadro y excepcionalmente se recurrir a la ciruga. En
caso de que exista una compresin extrnseca/factor predisponente, se debe actuar
sobre ellos.

RADICULOPATIA L4, L5
La cara lateral del muslo puede verse afectada en las radiculopatas L5 (posterolateral)
y L4 (anterolateral). Aunque las carctersticas clnicas (irradiacin, existencia de
parestesias, factores agravantes/atenuantes) y la exploracin fsica (Lasegue,
Bragard, fuerza, reflejos osteotendinosos ) son tiles a la hora de diferenciar ambas
patologas, la radiculopata L5 puede confundirse en ocasiones con el SDTM, habida
cuenta que este puede irradiarse incluso distalmente a la rodilla. (Los aspectos
clnicos, diagnsticos y teraputicos relativos a las radiculopatas lumbares estn
recogidos en el mdulo de columna lumbar).

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DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA

PATOLOGA DE ARTICULACION COXOFEMORAL
El dolor glteo es una localizacin atpica de la afectacion de la articulacin
coxofemoral: artrosis, pinzamiento femoroacetabular, osteonecrosis, patologas ya
explicadas previamente.

PATOLOGIA DE COLUMNA LUMBAR
ESTENOSIS DE CANAL (EC). Se trata de la existencia de una disminucin en el
dimetro del canal lumbar, que puede ser de origen congnito o adquirido. Aunque en
muchas ocasiones carece de repercusin clnica, puede dar lugar a dolor lumbosacro-
glteo por lo que es importante tenerla en cuenta para el diagnstico diferencial del
dolor posterior. La mayor parte de los casos son de origen degenerativo, debido a la
presencia de protusiones discales, artrosis facetaria con osteofitos, e hipertrofia de
ligamentos amarillos. Tambin puede estar causada por espondilolistesis y menos
frecuentemente por lesiones ocupantes de espacio (lipomas, neoplasias)
patologas del esqueleto axial :espondilitis anquilosante, paget
Cuadro clnico. A pesar de tener su origen en la columna lumbar, la lumbalgia es un
hallazgo inconstante (65% de los casos) de intensidad leve, siendo el sntoma
predominante el dolor en extremidades inferiores que presenta la practica totalidad de
los pacientes. Otros sntomas frecuentes son la presencia de parestesias y la
sensacin de debilidad. La localizacin de los sntomas es muy variable: es ms
frecuentemente bilateral y puede afectar a toda una extremidad, aunque un 15% de los
pacientes refiere nicamente afectacin gltea. El dolor en la EC se desencadena con
la postura en extensin del tronco (bipedestacin y demabulacion), cediendo en
sedestacion, lo cual es conocido como claudicacin neurgena. La exploracin fsica
es frecuentemente anodina, aunque pueden existir signos de radiculopata: abolicin
de reflejos aquleo/rotuliano, debilidad en territorios de L5/S1 lasegue positivo en una
minora de pacientes La presencia de lumbalgia irradiada junto con test de Romberg
positivo tiene una especificidad mayor del 90%. Otro test especfico de la EC es la
provocacin del dolor irradiado con la hiperextensin del tronco durante al menos 30

TEMA 1. CADERA DOLOROSA DEL ADULTO







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segundos.
Diagnstico. El estudio inicial consistir en una Rx simple lumbar AP y lateral donde
se pueden apreciar los cambios degnerativos, listesis, neoplasias, siendo la RM la
prueba de eleccin que dara el diagnostico definitivo.
Tratamiento. El tratamiento inicial salvo que exista dficit motor (en cuyo caso se
plantear el tratamiento quirrgico) es conservador y consiste en analgesia y
fisioterapia, pudiendo recurrir a las infiltraciones epidurales si bien su eficacia es
controvertida. En casos de ineficacia se valorara el tratamiento quirrgico.

RADICULOPATA. Las radiculopatas S2-S4 provoca dolor a nivel sacro-glteo que
puede irradiarse por cara post de muslos o al perineum. Menos frecuentemente
pueden provocar dficit motor con incontinencia fecal/urinaria e impotencia.

SINDROME FACETARIO. Dolor originado en las articulaciones facetarias
interapofisiarias lumbares.
Cuadro clnico. Dolor lumbar irradiado de forma difusa a glteos, parte posterior de
muslos (ocasionalmente hasta gemelos), e incluso ingle. Se trata de un dolor de perfil
mecnico, exacerbado con la extensin del tronco, la bipedestacin prolongadaque
frecuentemente asocia rigidez tras el reposo. La exploracin nicamente revela dolor
lumbar con la hiperextensin/rotacin de la columna lumbar y frecuentemente con la
palpacin paravertebral, siendo de gran importancia descartar signos sugerentes de
otras patologas causantes de dolor en extremidades inferiores (radiculopatas, EC,
sacroiletis...).
Diagnstico. Su diagnstico es controvertido al carecer de gold standard, y se basa
en la presencia de una cuadro clnico compatible junto con signos radiolgicos de
artrosis de las articulacines interapofisiarias y la ausencia de otras causas de dolor
irradiado, pues el sndrome facetario es un diagnstico de exclusin. Aunque tambin
puede existir un sndrome facetario en ausencia de una patologa evidente de las
articulaciones interapofisiarias, su diagnstico es ms dudoso en estos casos.

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Tratamiento. El tratamiento se basa en analgesia y fisioterapia, pudiendo realizarse
en casos refractarios de dolor intenso infiltraciones/bloqueos facetarios (de dudosa
eficacia), que tambin pueden ser tiles como maniobra diagnstica.

PATOLOGIA OSTEO-ARTICULAR DE PELVIS
SNDROME SACROILIACO (SS). Dolor originado en las articulaciones sacroiliacas.
Cuadro clnico. Dolor glteo irradiado por parte posterior de muslos (sin llegar a la
rodilla) y ocasionalemnte tambin hacia regin lumbar inguinal, que puede ser
reproducido por una serie de maniobras exploratorias (FABERE, GIllet, GAenslen,
compresin plvica...). Se han identificado diversos factores que podran estar en
relacion con la aparicin de este sndrome: dismetra de extremidades inferiores,
alteraciones de la marcha, escoliosis, embarazo
Diagnstico y tratamiento. Al igual que ocurre con el sndrome facetario, para el
controvertido diagnstico del SS no disponemos de un gold standard fiable, por lo que
es igualmente de exclusion. Adems de descartar otras patologas, la existencia de un
cuadro clinico y exploracion fsica compatible sugiere el diagnstico, que puede ser
confirmado mediante infiltracion local. Este procedimiento, junto a la analgesia y al
tratamiento de los factores predisponenetes, constituyen las opciones terapticas.
Dentro del dolor sacroiliaco merecen una mencin aparte la sacroiletis inflamatoria,
caracterstica de las espondiloartritis (explicadas en el mdulo 5) y la sacroiletis
infecciosa, patologas que si pueden ser diagnosticadas de manera fiable mediante
pruebas de laboratorio y de imagen (Rx simple pelvis/sacroiliacas, resonancia
magntica)

OSTEITIS CONDENSANTE DEL ILIACO. Caracterizada por la presencia de dolor
lumbosacro-gluteo asociado a la esclerosis del margen articular del iliaco. De
etiopatogenia incierta, se ha relacionado con el estrs mecnico al que esta sometido
la articulacin, lo que da lugar a la degeneracin y esclerosis del margen articular. La
ostetis condensante del iliaco (OCI) afecta predominantemente a mujeres (4:1), en la

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mayoria de los casos antes de la cuarta dcada de vida. Se ha descrito
frecuentemente en mujeres embarazadas.
Cuadro clinico. Clnicamente se caracteriza por dolor lumbar frecuentemente
irradiado al glteo, intermitente, ocasionalmente de perfil inflamatorio, por lo que puede
ser confundida con sacroileitis.
Diagnstico. Radiolgicamente se caracteriza por la esclerosis de la porcin iliaca de
la articulacin sacroiliaca, la cual esta tpicamente respetada en la OCI sin que se vea
afectado el espacio articular ni se observen erosiones, a diferencia de lo que ocurre en
la sacroiletis. En la mayora de los casos existe una afectacin bilateral.
Tratamiento. No esta bien establecido, pueden ser beneficiosos los AINEs, en casos
refractarios las infiltraciones guiadas e incluso si existe dolor severo refractario, se
puede realizar una reseccin quirrgica.

FRACTURAS DE ESTRS. Las fracturas de estress de las alas sacra iliaca pueden
presentarse como dolor lumbo-sacro glteo de perfil mecnico claramente exacerbado
con la carga. Las fracturas sacras son tpicas de corredores. Los aspectos diagnstico-
teraputicos relevantes de las fracturas de estrs ya han sido comentados
previamente en este captulo.
COCCIGODINIA. Dolor localizado en el coccix, en especial con la sedestacin sobre
superficies duras. Puede ser idioptico secundario a trauma directo, en cuyo caso es
preciso descartar una fractura/luxacin. Es ms frecuente en mujeres, en las que
existe una mayor exposicin del coccix debido a su mayor acentuacin de la lordosis
lumbar. El tratamiento inicial es conservador con analgesia/antiinflamatorios pues
muchas veces tiende a autolimitarse. En caso contrario la infiltracin local puede ser
eficaz.

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AFECTACION DE PARTES BLANDAS

SINDROME DEL PIRAMIDAL. El msculo piramidal o piriforme esta situado en la
regin gltea (figura 2) y su afectacin, adems de dolor a dicho nivel puede producir
un cuadro citico por pinzamiento de dicho nervio (ver sndrome piramidal en el
captulo correspondiente)

BURSITIS ISQUITICA. LA inflamacin de la bursa isquitica (ver figura) puede ser
idioptica o de origen traumtico, estando relacionada en muchas ocasiones con los
microtraumas causados por la sedestacin prolongada.
Cuadro clnico. Provoca un dolor agudo en la regin gltea inferior/isquitica, que
imposibilita la sedestacin y puede ser continuo. Al igual que ocurre con el msculo
piramidal, la bursitis isquitica puede asociar un dolor pseudoradicular por afectacin
del nervio citico, ya que ste se dispone en su proximidad y puede verse afectado en
casos de distensin importante de la bursa. La exploracin fsica nos confirmar la
sospecha clnica mediante la palpacin dolorosa de la tuberosidad isquitica.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico es clnico y en caso de duda la prueba de
eleccin es la ecografa o la resonancia magntica. EL tratamiento consistir
inicialmente en uso de asientos acolchados, AINEs y reposo relativo, pudiendo recurrir
a la infiltracin local en casos de ineficacia.

TENDINOPATA PROXIMAL DE LOS ISQUIOSURALES. Constituye otra causa de
dolor en regin gltea inferior/isquitica, ya que el isquion es su punto de insercin. Es
frecuente en corredores.
Cuadro clnico. El dolor se desencadena habitualmente con la actividad deportiva,
tambin con la sedestacin, cediendo en reposo, y puede irradiarse distalmente
siguiendo el trayecto del msculo. En la exploracin al igual que en la bursitis existe
dolor a la palpacin del isquion, y ocasionalmente tambin a la flexin resistida de
rodilla.

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Diagnstico y tratamiento. En caso de que nicamente con la clnica persistan dudas
sobre el diagnstico, se recomienda completar el estudio con ecografa RM. El cese
temporal de la actividad fsica, AINEs y fisioterapia es la base del tratamiento,
pudiendo recurrir a la infiltracin en casos refractarios.

SINDROME LERICHE. Los pacientes con enfermedad aortoiliaca oclusiva (sndrome
de Leriche) presentan tpicamente dolor/claudicacin en glteo/parte posterior del
muslo principalmente, pudiendo afectar tambin al gemelo. Resulta fcilmente
identificable por su relacin con la actividad fsica y su resolucin con el reposo (sin
ser precisa la sedestacin, caracterstica diferenciadora de la EC), adems de
presentar frecuentemente tambin disfuncin erctil. La exploracin fsica no muestra
signos del resto de patologas causantes de dolor glteo/extremidades inferiores y sin
embargo puede objetivar una disminucin de los pulsos o la presencia de soplos en
arteria iliaca o femoral, as como atrofia muscular o trastornos trficos.


BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Braun P, J ensen S. Hip pain - a focus on the sporting population. Aust Fam Physician.
2007 J un;36(6):406-8, 410-3.
Tibor LM, Sekiya J K. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy.
2008 Dec;24(12):1407-21.
Plante M, Wallace R, Busconi BD.Clinical diagnosis of Hip pain;Clin Sports Med
30(2011):225-238,
O'Kane J W. Anterior hip pain. Am Fam Physician. 1999 Oct 15;60(6):1687-96.
Zacher J , Gursche A. 'Hip' pain.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Feb;17(1):7.

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