RECLAMON_______________

FechadeIngreso___/___/___

ISAPRE_____________________
SEREMIDESALUDREGIN_________________
ComisindeMedicinaPreventivaeInvalidez

FORMULARIODERECLAMOENCONTRADERESOLUCINDEISAPRE
(Srvasellenartodoslosdatossolicitadosconletraclara.Encasoqueeltrabajador(a)estinhabilitado(a)parafirmardeberestamparsuhuelladigital)

1.Identificacindel(a)Trabajador(a):
ApellidoPaterno

ApellidoMaterno

Nombres

RUN

Edad

Direccin,calle

Nmero

Sexo
_____M____F
Comuna

Profesinuoficio

EMail
@

Depto.

Fono

FonoCelular

NombreEmpleador

Fono

2.Reclamoporlamodificacindemi(s)licencia(s)mdica(s)porlaISAPREporlaCausal:
Detalledemi(s)reclamo(s)
NLicencia(s)

Desde

Hasta

MarqueconunaX
N
das

Rechazo Reduccin

ErrorClculo
deSubsidios

Diagnstico:
MdicoTratante:
Especialidad:
Fechadenacimientodel(la)Nio(a)menordeunaosieslicenciaTipo4:

Otro

Fechade
Notificacin

3.Antecedentesyfundamentosdelreclamo:

Licenciascontinuas?SI______NO______
PorelmismoDiagnstico?SI______NO______
Desdecuando?:
Seintegratrabajardespusdeesta(s)Licencia(s)?SI______NO______
PorquNo?:
FuecitadoaPeritajeporlaISAPRE?SI______NO______
Acudi? SI______NO______ Fecha:
PorquNo?:
Tienereclamosanteriores?SI______NO______ Fechadelltimoreclamo:
Motivodelreclamo:(ExpliquebrevementeporqunoestdeacuerdoconlaResolucindelaISAPRE)

(Continealreversooagrandeeldocumento)

4.Acompaolasiguientedocumentacin:(MarcarconunaXsegncorresponda)

InformeMdico

ResultadosdeexmenesdeLaboratorio

Radiografasoinformedeellas

Otrosantecedentes,(especificar)________________________

(DeclaroquetodoslosantecedentesquefundamentanelpresenteRecursodeReposicinsonfidedignosyasumomiresponsabilidadde
comprobarselafalsedaddelosmismos).

______________________________
firmadeltrabajador(a)

USOEXCLUSIVODECOMPINOSUBCOMISIN
Seresuelve:

ACOGERelreclamo,revocandolaResolucinyAUTORIZANDOntegramentela(s)L.M.Individualizada(s)

ACOGERPARCIALMENTEelreclamo,AUTORIZANDOla(s) L.M.Individualizada(s)por______das.

RECHAZARelreclamo,confirmandolaResolucin.

Otro,(especificar)
OficioOrd.DeSUSESON____________________________del_____/_____/_____

FirmayTimbredePresidentedeCOMPIN/Subcomisino
MdicoContralorResponsable