Vous êtes sur la page 1sur 15

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

I.

Data umum klien


1. No Reg

: .

2. Initial

: .

3. Alamat

: .

4. Tgl masuk RS

: .

5. Tgl Pengkajian

: .

6. Diagnosa Medis : .
II.

Masalah utama
1. Keluhan utama

: .

..
.
a. Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya :

35

Sifat keluhan :

Lokasi keluhan :

b. Faktor pencetus :

2. Keluhan lain :
..
..
3. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
..
..
4. Usaha klien untuk mengatasinya :
..
..

36

III. Pengkajian fisik


1. Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : . Tahun
Siklus haid : .hari
Durasi haid : .hari
Dismenorea

Polimenorea

Menometroraglea

Oligomenorea

Aminorea

Rabas pervagina : warna

: ...

Jumlah

: ...

Berapa lama : ...


Metode kontrasepsi terakhir

: ...

Status Obstetric

: P . A G

Riwayat persalinan

: ...

Term penuh

: ... Prematur : ....

Multiple

: ...

Riwayat persalinan terakhir :


Tahun

: . Tempat : ..

Lama gestasi

: Lama persalinan : ..

Jenis persalinan

: ...

37

Berat badan bayi

: .gr

Komplikasi maternal/bayi : ..

Obyektif :
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : .
..

Tes serologi (tgl dan hasil ) :

2. Makanan dan cairan


Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir :

Mual/muntah

Hilang nafsu makan

Pola makan : ..
Frekuensi : ..x/hari
Komsumsi cairan : ../hari

38

Masalah mengunyah

Obyektif :
BB : .kg
TB : .cm
Turgor kulit : ..
Membran mukosa mulut : ..
Kebutuhan cairan : ..
Pemeriksaan Hb, Ht, (Tgl dan hasil ) :

....
3. Eliminasi
Subjektif :
Frekuensi Defekasi

: .

Penggunaan laktasif

: .

Waktu defekasi terakhir : .


Frekuensi berkemih

: .

Karakter urine

: .

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : ..


Riwayat penyakit ginjal : ..
Penyakit kandung kemih : .
Penggunaan diuretic: .

39

Obyektif :
Pemasangan kateter : ...
Bising usus :
Karakteristik urine : .
Konsistensi feses:
Haemoroid : .
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : ....
4. Aktivitas/istirahat
Subjektif
Pekerjaan

: ..

Hobby

: ..

Tidur malam (jam)

: ..

Tidur siang (jam)

: ...

Obyektif
Status neurologis : ...
GCS : ...
5. Neuromuskuler
a. Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialis/patella/axiles) :

40

b. Rentang pergerakan sendi : (ROM): ...


c. Derajat kekakuan otot : ...
d. Kuku (warna) : .
e. Tekstur : ...
f. Membran mukosa : ..
g. Konjugtiva :
h. Skera : .
6. Hygiene
Subjektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : ....
Kebersihan badan : ..
Kebersihan gigi/mulut : ..
Obyektif :
Cara berpakaian: ..
Kondisi kulit kepala : ..
7. Sirkulasi
Subjektif
Riwayat penyakit jantung : ..
Riwayat demam rematik :

41

Obyektif :
Tekana darah : ...
Nadi : ..
Distensi vena jugularis (ada/tdak ada) : .
Bunyi jantung :
Frekuensi : ...
Irama (teratur/tidak teratur) : ..
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : ..
8. Ekstremitas
Suhu (hangat/akral dingin) : ....
CRT : ...
Varises (ada/tidak ada) : ..
9. Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi : .
Intensitas (skala 0-10) : .
Frekuensi : ..
Durasi : ...
Faktor pencetus : .
Cara mengatasi : ..

42

Faktor yang berhubungan : ...


Obyektif
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
10. Pernapasan
Dispnea

Batuk/sputum

Riwayat bronchitis

Asma

Tuberkulosis

Emfisema

Pneumonia berulang

Perokok, lamanya : .tahun

Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : ..L/menit


Obyektif
Frekuensi : ..x/mt
Irama :

Bunyi napas :

Eupnoe

Takipnoe

Bradipnoe

Apneo

Hiperventilasi

Cheynestkes

Kusmaul

Biots

Bronchovesikuler

Vesikuler

Bronchial

Karakteristik sputum : .
Hasil rongthen :

43

11. Interaksi social


Subjektif :
Status pernikahan : ..
Lama pernikahan : ...
Tinggal serumah dengan : ...
12. Integritas ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan : .....
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : .
Status hubungan : ....
Masalah keuangan : .
Cara mengatasi masalah : ....
Objektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) : ...
Respon fisioligis yang teramati : ...
Agama : ..
Muncul perasaan (tidak berdaya,putus asa, tidak mampu) :

..

44

13. Neurosensori
Subjektif:
Pusing (ada/tidak ada) :
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : ..
14. Keamanan
Subjektif
Alergi/sesitvitas : .
Penyakit masa kanak-kanak: ...
Riwayat imunisasi : .
Infeksi virus terakhir : .....
Binatang peliharaan dirumah : ....
Masalah obstetric sebelumnya : ..
Jarak waktu kehamilan terakhir : ....
Riwayat kecelakaan : ...
Fraktur dislokasi : ....
Pembesaran kelenjar : .....
Obyektif :
Integritas kulit : ...
Cara berjalan : .

45

15. Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif :
Bahasa dominan : ...
Pendidikan terakhir : ...
Pekerjaan suami :
Faktor penyakit dari keluarga : ...
Sumber pendidikan tentang penyakit :
16. Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : ....
Pertimbangan rencana pulang :

Tanggal perkiraan pulang :


Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :

....

46

17. Pemeriksaan Diagnostik


a. Laboratorium
No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

b. Diagnostik
No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

47

18. Terapi dan pengobatan :


No

Nama Obat

Dosis

48

Mulai - Berhenti

49

Vous aimerez peut-être aussi