Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I.
: .
2. Initial
: .
3. Alamat
: .
4. Tgl masuk RS
: .
5. Tgl Pengkajian
: .
6. Diagnosa Medis : .
II.
Masalah utama
1. Keluhan utama
: .
..
.
a. Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya :
35
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
b. Faktor pencetus :
2. Keluhan lain :
..
..
3. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
..
..
4. Usaha klien untuk mengatasinya :
..
..
36
Polimenorea
Menometroraglea
Oligomenorea
Aminorea
: ...
Jumlah
: ...
: ...
Status Obstetric
: P . A G
Riwayat persalinan
: ...
Term penuh
Multiple
: ...
: . Tempat : ..
Lama gestasi
: Lama persalinan : ..
Jenis persalinan
: ...
37
: .gr
Komplikasi maternal/bayi : ..
Obyektif :
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : .
..
Mual/muntah
Pola makan : ..
Frekuensi : ..x/hari
Komsumsi cairan : ../hari
38
Masalah mengunyah
Obyektif :
BB : .kg
TB : .cm
Turgor kulit : ..
Membran mukosa mulut : ..
Kebutuhan cairan : ..
Pemeriksaan Hb, Ht, (Tgl dan hasil ) :
....
3. Eliminasi
Subjektif :
Frekuensi Defekasi
: .
Penggunaan laktasif
: .
: .
Karakter urine
: .
39
Obyektif :
Pemasangan kateter : ...
Bising usus :
Karakteristik urine : .
Konsistensi feses:
Haemoroid : .
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : ....
4. Aktivitas/istirahat
Subjektif
Pekerjaan
: ..
Hobby
: ..
: ..
: ...
Obyektif
Status neurologis : ...
GCS : ...
5. Neuromuskuler
a. Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialis/patella/axiles) :
40
41
Obyektif :
Tekana darah : ...
Nadi : ..
Distensi vena jugularis (ada/tdak ada) : .
Bunyi jantung :
Frekuensi : ...
Irama (teratur/tidak teratur) : ..
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : ..
8. Ekstremitas
Suhu (hangat/akral dingin) : ....
CRT : ...
Varises (ada/tidak ada) : ..
9. Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi : .
Intensitas (skala 0-10) : .
Frekuensi : ..
Durasi : ...
Faktor pencetus : .
Cara mengatasi : ..
42
Batuk/sputum
Riwayat bronchitis
Asma
Tuberkulosis
Emfisema
Pneumonia berulang
Bunyi napas :
Eupnoe
Takipnoe
Bradipnoe
Apneo
Hiperventilasi
Cheynestkes
Kusmaul
Biots
Bronchovesikuler
Vesikuler
Bronchial
Karakteristik sputum : .
Hasil rongthen :
43
..
44
13. Neurosensori
Subjektif:
Pusing (ada/tidak ada) :
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : ..
14. Keamanan
Subjektif
Alergi/sesitvitas : .
Penyakit masa kanak-kanak: ...
Riwayat imunisasi : .
Infeksi virus terakhir : .....
Binatang peliharaan dirumah : ....
Masalah obstetric sebelumnya : ..
Jarak waktu kehamilan terakhir : ....
Riwayat kecelakaan : ...
Fraktur dislokasi : ....
Pembesaran kelenjar : .....
Obyektif :
Integritas kulit : ...
Cara berjalan : .
45
15. Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif :
Bahasa dominan : ...
Pendidikan terakhir : ...
Pekerjaan suami :
Faktor penyakit dari keluarga : ...
Sumber pendidikan tentang penyakit :
16. Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : ....
Pertimbangan rencana pulang :
....
46
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
b. Diagnostik
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
47
Nama Obat
Dosis
48
Mulai - Berhenti
49