Ujian Poliklinik

PEYAKIT PARKINSON











Oleh:
Adi Nugroho



Moderator:
dr. Risono, Sp.S (K)




PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
LAB/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD Dr. MOEWARDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2012


2

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Daru Christiawan
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kepatihan Kulon RT 01 RW 01, Jebres, Surakarta.
Tgl pemeriksaan : 25 April 2012, jam 11.30 WIB
No CM : 01116514

B. KELUHAN UTAMA (autoanamnesis)

Kelumpuhan wajah bagian kanan

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA

Penurunan sensasi dalam merasakan rasa pada lidah kanan

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merasa lumpuh pada wajah bagian kanan 3 hari sebelum datang ke
poloklinik saraf, pasien merasa bila menaikkan alis, alis bagian kanan tertinggal, pasien
sulit menutup mata bagian kanan, pasien juga mengeluh wajahnya perot ke arah kiri,
pasien mengeluh pada waktu mecucukan bibir, bibir bagian kanan lebih tertinggal atau
lemah, pasien juga mengeluh kesulitan untuk menggembungkan pipi sebelah kanan.
Pasien mengeluh lidah bagian kanan lebih kering dan lebih mati rasa dalam merasakan
rasa asam, asin, manis dan pahit makanan dibanding lidah bagian kiri. Pasien mengeluh
nyeri bila mendengar suara keras pada telinga bagian kanan. Pasien mengeluh nyeri pada
kulit belakang telinga kanan . Pasien tidak mengeluh air mata kanan kering atau nrocos,
Pasien tidak mengeluh hidung bagian kanan pilek atau kering.
Pasien mengeluh pendengaran telinga bagian kanan menurun sejak 12 hari yang
lalu, setelah cidera kepala dengan keluar darah dari telinga bagian kanan,telinga terasa
penuh, tidak bau, tidak panas, tidak keluar congek,, lalu 6 hari yang lalu diperiksakan ke
poliklinik THT dan dibilang ada darah yang berasal dari dalam gendang telinga kanan,
pasien kontrol rutin di poli THT.
3

Pasien 12 hari yang lalu, pasien mengalami kecelakaan menabrak pohon,pasien
terbentur pada kepala, pasien tidak menggunakan helm, pasien tidak ingat posisi jatuh,
pasien tidak sadar, tetapi kemudian sadar kembali, Pasien banyak keluar darah pada
telinga bagian kanan, pasien tidak muntah, pasien tidak mual, pasien tidak mengeluh
nyeri kepala berdenyut , pasien tidak mengeluh pusing berputar, pasien tidak mengeluh
lumpuh separo, pasien tidak mengeluh mati rasa separo. Pasien tidak berbicara pelo.
Pasien tidak perot. Pasien tidak mengeluh kejang atau mempunyai riwayat kejang
sebelumnya. Pasien tidak mengeluh pandangan kabur atau buta seperti tertutup tirai,
tidak mengeluh pandangan dobel atau silau, pasien tidak mengeluh berkurang
pembauan, Pasien saat itu masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit yang
samam di lidah bagian kiri atau kanan. Pasien masih bisa makan dan minum tanpa
tersedak. Pasien tidak mengeluh kelemahan jika mengangkat bahu. BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Pasien di rawat di RSDM di Ruang Gawat Bedah selama 4 hari, lalu pasien
pulang paksa, dokter mengatakan ada perdarahan di kepala bagian kiri.
Pasien tidak ada riwayat muntah tanpa mual, pasien tidak mengeluh mempunyai
riwayat kejang sebelumnya, Pasien tidak ada riwayat pandangan dobel atau pandangan
yang semakin lama kabur. Pasien tidak mempunyai riwayat penurunan pendengaran
yang semakin lama semakin berat sebelum trauma. Pasien tidak mempunyai riwayat
pusing berputar sebelum trauma Pasien tidak ada riwayat nyeri kepala yang tidak
sembuh-sembuh.Pasien tidak mempunyai riwayat sakit dompo pada wajah bagian kanan
atau kiri.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat infeksi telinga : (-)
Riwayat Herpes Zoster (dompo): (-)
Riwayat ISPA : (-)
Riwayat Tumor otak : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat mondok : (+) 12 hari yang lalu dengan perdarahan otak kiri
selama 4 hari di RGB
Riwayat cidera kepala : (+) 12 hari yang lalu dengan perdarahan otak kiri

4

F RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama : (-)
Riwayat DM : (-)

F. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah wiraswasta membuka counter handphone tinggal satu orang istri dan 2
orang anak. Pasien berobat dengan biaya sendiri.

G. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Riwayat olahraga : jarang
Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA
1. Kesan umum : kesadaran kompos mentis , gizi kesan cukup
2. Tanda vital : tensi : 120/80 mmHg
nadi : 80 kali/menit reguler, isi cukup
respirasi : 20 kali/menit reguler
suhu : 36,5
o
C
3. Kepala dan leher : kepala : terdapat jejas luka mengering di kepala
bagian kanan
Leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak meningkat
Ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)
4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
5. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak
Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba
5

Perkusi : timphani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

B. STATUS PSIKIATRI
Emosi : dbn
Proses berpikir : dbn
Kecerdasan : dbn
Perhatian : dbn

C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala : jejas luka mengering pada kepala bagian kanan
b. Kesadaran/GCS : kompos mentis /E4 V5M6
c. Tata bicara : dbn
d. Disorientasi Kanan-Kiri : (-)
e. Fingeragnosia : (-)

2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis
Kelainan bentuk : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (-)
Tanda Patrick : (-)
Tanda Anti Patrick : (-)
Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn
Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi Lateral
: dbn


6

4. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Halusinasi : - -

b. Nervus II
Kanan Kiri
Visus : 6/60 6/60
Kacamata : (-) (-)
Lapang Pandang : dbn dbn
Warna : dbn dbn
Funduskopi : dbn dbn

C. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri
Celah mata : simetris simetris
Posisi bola mata : ditengah ditengah
Gerak bola mata : dbn dbn
Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm
bentuk : bulat bulat
R. cahaya langsung : (+) (+)
R. cahaya tidak langsung : (+) (+)
Konvergensi : (+) (+)
Akomodasi : (+) (+)

c. Nervus V
Kanan Kiri
Sensorik I : dbn dbn
Sensorik II : dbn dbn
Sensorik III : dbn dbn
Otot kunyah : dbn dbn
7

Refleks masseter : dbn dbn
Refleks kornea : +
Sensorik lidah : dbn dbn

d. Nervus VII
Saat diam saat gerak
Kanan kiri kanan kiri
Otot dahi : simetris kanan tertinggal
Tinggi alis : simetris kanan lebih rendah
Sudut mata : simetris kanan lebih rendah
Sudut mulut : lebih rendah bagian kanan tertarik ke kiri
Lipatan nasolabial :lebih datar bagian kanan lebih datar bagian kanan
Memejamkan mata : lebih lemah kanan
Meringis : mencong ke kiri
Sekresi air mata : dbn / dbn
Pengecap lidah : /dbn
Hiperakusis : (+/-)

e. Nervus VIII
Kanan kiri
Pendengaran : dbn
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-) (-)

f. Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri
Refleks muntah : dbn dbn
Pengecapan : dbn dbn
Posisi uvula : ditengah
Arkus faring : dbn (simetris) dbn
Menelan : dbn dbn
Bersuara : dbn
Fenomena Vernet Rideau : dbn (simetris) dbn
8

g. Nervus XI
Kanan Kiri
Bentuk otot : dbn dbn
Mengangkat bahu : dbn dbn
Berpaling : dbn dbn

h. Nervus XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : (-) (-)
Kekuatan : dbn (simetris) dbn
Gerak spontan : (-)
Posisi diam : Di tengah
Posisi dijulurkan : Di tengah

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri
a. Gerakan abnormal : (-) (-)
b. Uji jari-jari tangan : dbn dbn
c. Uji jari hidung : dbn dbn
d. Uji pronasi dan supinasi : dbn dbn
e. Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn
f. Tapping jari-jari tangan : dbn dbn
g. Uji tumit lutut : dbn dbn
h. Tapping jari-jari kaki : dbn dbn
i. Cara berjalan : dbn
j. Uji Romberg : dbn

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiri
a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn
9

Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn
Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn

b. Rasa proprioseptif
Rasa getar : dbn dbn dbn dbn
Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn
Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn
Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

c. Rasa kortikal
Stereognosis : dbn dbn
Barognosis : dbn dbn
Pengenalan 2 titik : dbn dbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonom
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn
c. Salivasi : dbn
d. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
a. Ekstremitas superior
Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan :normal/normal normal/normal normal/normal
Tonus :normal/normal normal/normal normal/normal
Kekuatan
Fleksi : 5/5 5/5 5/5
Ekstensi : 5/5 5/5 5/5
Reflek fisiologis
Bisep : (+2/+2)
Trisep : (+2/+2)

10

Reflek patologis
Hoffman : (- / -)
Tromner : (- / -)

b. Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal
Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal
Kekuatan :
Fleksi : 5/5 5/5 5/5
Ekstensi : 5/5 5/5 5/5
Klonus
Lutut : (- / -)
Kaki : (- / -)

c. Refleks
kanan kiri
Refleks patella : +2 +2
Refleks Achilles : +2 +2
Reflkes Babinski : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Openheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Stransky : (-) (-)
Refleks gonda : (-) (-)
Refleks Schaeffer : (-) (-)
Refleks Mendel B : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Refleks dinding perut :
Epigastrik (+) (+)
Supra umbilical (+) (+)
Umbilical (+) (+)
11

Infra umbilical (+) (+)

d. Refleks Primitif
Refleks memegang : (-)
Refleks snout : (-)
Refleks menghisap : (-)
Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 13 April 2012)
Tampak lesi hiperdens di lobus temporalis kiri
Midline shifting (-)
Sulki dan giri diluar lesi tak tampak kelainan
Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan
Pons dan serebelum, cerebellopontin angle tak tampak kelainan
Tampak lesi densitas maksilaris dan ethmoidalis kanan
Orbita, sinus paranasalis di luar lesi dan mastoid kanan kiri dan tampak
kelainan.
Deviasi septum nasi ke kiri
Calvaria intak
Tampak lesi hiperdens di cavum nasi bilateral

Kesan : ICH lobus temporalis kiri
Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan
Deviasi septum nasi ke kiri
Cavum septum pelusidum

2. Audiometri (23 April 2012) :
Lateralisasi Auricula Dextra
Auricula dextra : CHL derajat ringan (36,25 dB)
Auricula sinistra : Normal hearing
12


IV. RESUME
a. Anamnesis :
Pasien merasa lumpuh pada wajah bagian kanan 3 hari sebelum datang ke
poloklinik saraf, pasien merasa bila menaikkan alis, alis bagian kanan tertinggal,
pasien sulit menutup mata bagian kanan, pasien juga mengeluh wajahnya perot
ke arah kiri, pasien mengeluh pada waktu mecucukan bibir, bibir bagian kanan
lebih tertinggal atau lemah, pasien juga mengeluh kesulitan untuk
menggembungkan pipi sebelah kanan. Pasien mengeluh lidah bagian kanan lebih
kering dan lebih mati rasa dalam merasakan rasa asam, asin, manis dan pahit
makanan dibanding lidah bagian kiri. Pasien mengeluh nyeri bila mendengar
suara keras pada telinga bagian kanan. Pasien mengeluh nyeri pada kulit
belakang telinga kanan . Pasien tidak mengeluh air mata kanan kering atau
nrocos, Pasien tidak mengeluh hidung bagian kanan pilek atau kering.
Pasien mengeluh pendengaran telinga bagian kanan menurun sejak 12 hari yang
lalu, setelah cidera kepala dengan keluar darah dari telinga bagian kanan,telinga
terasa penuh, tidak bau, tidak panas, tidak keluar congek,, lalu 6 hari yang lalu
diperiksakan ke poliklinik THT dan dibilang ada darah yang berasal dari dalam
gendang telinga kanan, pasien kontrol rutin di poli THT.
Pasien 12 hari yang lalu, pasien mengalami kecelakaan menabrak pohon,pasien
terbentur pada kepala, pasien tidak menggunakan helm, pasien tidak ingat posisi
jatuh, pasien tidak sadar, tetapi kemudian sadar kembali, Pasien banyak keluar
darah pada telinga bagian kanan, Pasien di rawat di RSDM di Ruang Gawat
Bedah selama 4 hari, lalu pasien pulang paksa, dokter mengatakan ada
perdarahan di kepala bagian kiri.

b. Pemeriksaan Fisik
Status interna : kepala terdapat jejas luka mengering di kepala kanan
Status psikiatri : dalam batas normal
Status neurologis :
Kesadaran : GCS E4 V5 M6, komposmentis
Fungsi luhur : dalam batas normal
Fungsi sensoris : dalam batas normal
13

Fungsi motorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : dalam batas normal
Fungsi koordinasi : dalam batas normal
Nervi craniales :
Nervus V kanan kiri
Refleks kornea : +

Nervus VII

Saat diam saat gerak
kanan kiri kanan kiri
Otot dahi : simetris kanan tertinggal
Tinggi alis : simetris kanan lebih rendah
Sudut mata : simetris kanan lebih rendah
Sudut mulut : lebih rendah bagian kanan tertarik ke kiri
Lipatan nasolabial : lebih datar bagian kanan lebih datar bagian kanan
Memejamkan mata : lebih lemah kanan
Meringis : mencong ke kiri
Pengecap lidah : /dbn
Hiperakusis : (+/-)

N.VIII kanan kiri
Pendengaran : dbn

c. Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala non kontras : ICH lobus temporalis kiri; Sinusitis maksilaris
dan ethmoidalis kanan; Deviasi septum nasi ke kiri; Cavum septum
pelusidum
Audiometri : Lateralisasi Auricula Dextra
Auricula dextra : CHL derajat ringan (36,25 dB)
Auricula sinistra : Normal hearing


14


V. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Parese Nervus VII dekstra LMN; Penurunan pengecapan
lidah dekstra; hiperakusis dektra; gangguan salivasi dektra;
penurunan reflek kornea dektra;
Diagnosis topis : Nervus VII dektra intratemporal segmen timpani
Diagnosis etiologi : Parese Nervus VII dektra ad causa Susp. Fraktur Os.
Temporal

VI. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa :
- Prednison 1 mg/kg BB (50 mg) perhari selama 5 hari, diturunkan 2 tablet/hari
sampai 10 hari (stadium akut)
- Mecobalamin 3x 500 g
- Paracetamol 3 x 500 mg

Nonmedikamentosa : Fisioterapi setelah hari ke 4 awitan

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA
Konsultasi dan rawat bersama bagian THT-KL
Ass : Post hematotympanicum; Oklusi tuba; Bell Palsy
Terapi : Trifed 3x1
Rawat bersama Bedah saraf
Pada pemeriksaan kami dapatkan dapatkan gambaran ICH regio temporalis
Konsultasi dan rawat bersama Rehabilitasi Medik
Penatalaksanaan : FT : IR massage
OT : Mirror eye untuk latihan penguatan otot wajah

VIII. PLANING
ENMG