DIAGNSTICO Y MANEJO DE

SEPSIS OBSTTRICA
DR. HCTOR L. RODRIGUEZ CUADROS
GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZN MEDRANO
Sepsis Obsttrica
Sndrome Clnico con una respuesta
inflamatoria sistmica asociada a un
foco de infeccin durante la gestacin
y puerperio.
Parmetros Hemodinmicos
normales en el tercer trimestre
Factor Valor Medio Cambio de la no
embarazada
Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento
Presin Art. Media 90+/- 6 mmHg No Cambia
Presin venosa Central 4 +/- 2.5 No cambia
Presin capilar en cua 7.5 +/- 2 mmHg No cambia
Gasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min. 30-50% aumento
Resistencia vascular sistmica 1200 +/- 200 dynas.s.cm
2
20-30 % disminuye
Resistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm
2
20-30 % disminuye
Mabie WC. DiSessa IG. Crocker IG et al.
Am J. Obstet. Gynecol 1994
Acciones protectora y lesiva de
la respuesta inflamatoria
Proteccin Inflamatoria
Lesin Inflamatoria
Noxa
Respuesta
Inflamatoria
Lesin
Histica
Noxa
Respuesta
Inflamatoria
Lesin
Histica
SIRS
Presencia de 2 o ms de una de las siguientes
alteraciones:

1. Temperatura > 38 C < 36 C.
2. Frecuencia Cardiaca > 90 por min.
3. Taquipnea, definida por una FR > 20min., o
Hiperventilacin, indicada por una PCO
2
< 32
mmHg.
4. Leucocitosis > 12,000 /mm
3
; Leucopenia
< 4,000 /mm
3
, > 10% de abastonados
Sepsis
Se define como SIRS con un foco
infeccioso documentado.
Sepsis Grave ( Sepsis severa)
Sepsis Asociada con disfuncin de uno
ms rganos, signos de hipoperfusin
(Acidosis lctica; oliguria, alteracin del
estado mental) hipotensin ( PAS <
90 mmHg reduccin > 40 mmHg.
respecto a las cifras iniciales.)

Alteracin mental (Agitacin, confusin,
obnubilacin)
Shock Sptico
Forma de sepsis grave definida como
hipotensin que persiste a pesar de la reposicin
adecuada de fluidos, junto con signos de
hipoperfusin o disfuncin orgnica y que no es
atribuible a procesos distintos a la sepsis.

Ojo : El enfermo puede estar no hipotenso por
las aminas presoras, pero sigue con alteracin.

Epidemiologa
Prevalencia de bacteriemia en poblaciones
obsttricas y ginecolgicas internadas: 0.2 - 0.7
%.

Bacteriemia ocurre: 5-10% pacientes mujeres
con corioamnionitis aguda, pielonefrtis
endometritis post. parto y de ellas el 4 al 5 %
desarrollan sepsis shock sptico y mueren un
3%.
Epidemiologa
Aunque el pronstico de la paciente
embarazada es mejor que para el resto de
la poblacin general , el embarazo la
coloca en una situacin de mayor riesgo
de desarrollar shock sptico y es mas
intolerante a sus consecuencias que si no
estuviera embaraza.
Razones para un mejor
pronstico
1. Mas jvenes
2. Naturaleza transitoria de la
bacteriemia en infecciones
obsttricas.
3. Microorganismos menos txicos.
4. Sitio primario de infeccin mas
accesible al tratamiento.
5. Condicin clnica previa buena sin
antecedentes de enfermedades
crnicas.
Prevalencia de los diferentes causas de
shock sptico en la embarazada.

Endometritis por cesrea
Pielonefritis
Aborto sptico
Endometritis post. Parto
vaginal
Infecciones de la herida
Corioammionitis
Neumona
Sndrome de shock toxico
70 85
1-4
1-2
1-4
1-2
0.5 1
2
< 1
Infeccin Prevalencia ( % )
Origen de Microorganismos que
causan sepsis ginecolgica y
obsttrica.
Origen Vaginal :
Peptostreptococcus spp
Bacteroides bivius
Streptococci Grupo B
Gardnerella vaginahis
Mycoplasma hominis
Staphylococcus aureus
Origen Intestinal:
Escherichia coli
Enterobacter spp
Clostridium spp
Bacteroides fragilis

Sexualmente transmitido:
Neissenia Gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis

Hematgena:
Listeria monocytogena
Campylobacter spp.
Streptococcus grupo A

Efectos sistmicos adversos sepsis simple

Dao orgnico sepsis severa

Inestabilidad CV shock sptico
Fisiopatologa
Sepsis (mecanismos normales de defensa)
( intensa)
Mecanismos de Defensa
1. Liberacin de citosina derivadas de
macrfagos.

2. Activacin de la va de complemento.

3. Activacin de la cascada de
coagulacin
Mediadores Qumicos en la inflamacin
1. Aminas vasoactivas : Histamina, serotonina.
2. Mediadores qumicos del plasma:
Sistema de las cininas
Sistema del complemento
Sistema de la coagulacin
3. Derivados del cido araquidnico:
a) Prostaglandinas
Ciclo oxigenasas PGC2; PGH2
PGT2 o prostacilina
Tromboxano A2
PGE2, PGD2; PGF2
b) Leucotrienos
4.- FAP ( Factor activador de las plaquetas)
5.- Productos Lisosmicos de los Leucocitos
6.- Citoquinas
7.- Otros
Sistema Orgnico Hallazgos Clnicos Mecanismos
Pulmonar SDRA
Infiltrados difusos bilaterales
en la placa de trax
Permeabilidad vascular
aumentada
Hipoxemia
PECP normal (< 18 mmHg) Dao endotelial
Renal : Oliguria < 30 ml/h
Hipotensin y
vasoconstriccin renal
NTA Fe Na > 2; Hipoxia Cortical
Nefritis Intersticial Na U > 40 mEq/L Mediada por inmunidad
Hematolgico
Elevacin PDF; TP, TPT
Disminucin plaquetas y
fibrinogeno
Activacin del factor de
HAGEMAN por efecto de la
endotoxina
CID Sangrado espontneo
Leucocitosis > 20,000 cel/ul Reclutamiento sust. Liberada
Neurolgico:
Somnolencia, coma,
agresividad( Hipoxia)
Flujo Sanguneo cerebral
disminuido
Cambios en el estado
mental Hipoxia
Sistemas organicos afectados por el shock sptico
Sntomas y signos
Taquipnea
Alcalosis respiratoria
Ansiedad
Agresividad
Confusin
Desorientacin
Inestabilidad trmica
Rubor
Hipotensin severa
Pile fra y hmeda
Hipoxemia
Oliguria
Cambios en el estado mental
Complicaciones Especificas en el
embarazo
Efectos Renales:
Proteinuria mnima
NTA
Depsitos de complejos inmune (IqG; IgM; C3 y Ag Bacteriano)
GMN proliferativa difusa
Nefritis intersticial

Efectos Hematolgicos:
CID
Leucocitosis Neutrofilica
Neutrofilia mayor 50,000 / mm
3
debida a factores estimulantes
de colonias
Neutropenia ( pronostico pobre)

Efectos fetales
El feto tiene mayor resistencia a las
endotoxinas que la madre
Disminucin del flujo tero- placentario
Determina:

1. Incremento contracciones uterinas
2. Hipoxia fetal
3. Acidosis
4. Trabajo de parto prematuro

Ojo: Recordar que el mejor tratamiento
para el feto es mejorar la condicin
materna.
Pruebas de laboratorio
1. Recuento completo de sangre, incluyendo diferencial
de leucocitos y recuento de plaquetas.
2. Electrolitos.
3. AGA.
4. Urea y Creatinina.
5. Orina completa.
6. Perfil de coagulacin .
7. Perfil heptico.
8. Lactato en suero.
9. Cultivos: sangre, orina, endometrio, liquido amnitico,
herida episiotoma, esputo, drenes.
10. Rx. De trax y abdomen.
11. TAC, RNM.






L actato en suer




1.

2. Cultivos: sangre, orina, endometrio, lquido amnitico,
herida episiotoma, esputo, drenes.
3. Rx. de trax y abdomen.
4. TAC, RNM
Sepsis post parto
Sitios mas comunes de infeccin:
Productos retenidos de la concepcin
Micro abscesos uterinos
Heridas infectadas
Trombosis spticas de la vena plvica
Tratamiento
1. Mantener oxigenacin adecuada
2. Mantener volumen circulatorio adecuado
3. Transferir a UCI
4. Obtener resultados de lab. Apropiados
5. Inotrpicos vasopresores
6. Antibiticos de amplio espectro
7. Extirpar Qx. Abscesos infectados, drenar los
abscesos o ambos procedimientos si fuera
necesario.
Representacin cualitativa de los efectos
de agentes simpatico Mimticos en la
fisiologa materna y fetal.

Agentes PSA materna GC materna Perfusin Oxigenacin
Placentaria Fetal

Dopamina + + +/- -
Dobutamina +/- + - +/-
Norepinefrina + + - -
Epinefrina + + - -
Efedrina + + + +
+ : Aumento ; - : Disminuye; +/- variable
Nuevos Conceptos en el
Tratamiento de la Sepsis
Protena C activada
Terapia intensiva con insulina
Volumen de resucitacin
Corticosteroides
IL 12 ( OSuilleabhain et al. )