Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Metanlisis sobre los Efectos Neonatales del Suplemento
Prenatal con Multimicronutrientes
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Effects of Prenatal Multimicronutrient Supplementation on Pregnancy Outcomes:
A Meta-Analysis
de los autores
Shah PS, Ohlsson A
integrantes del
Mount Sinai Hospital, Toronto y otros centros participantes; Canad
El artculo original, compuesto por 10 pginas, fue editado por
Canadian Medical Association Journal
180(12):99-108, Jun 2009
Los autores estiman que el uso de suplementos con multimicronutrientes podra
evitar aproximadamente 1.5 milln anual de nacimientos de nios de bajo peso.
Introduccin
Diversos estudios acerca del estado nutricional de las emba-
razadas indican que las mujeres mal nutridas presentan mayo-
res riesgos de infertilidad, abortos, restriccin del crecimiento
intrauterino y mortalidad perinatal. En general, la dieta de las
embarazadas carece de caloras y micronutrientes suficientes.
Actualmente se estima que de los 133 millones de nacimientos
que se producen por ao, un 15.5% corresponde a nios de bajo
peso. Los autores estiman que 75 millones de nacimientos se pro-
ducen en pases en desarrollo, donde el mximo suplemento que
reciben las madres consiste en hierro y cido flico (AF).
Los mecanismos exactos de cmo los suplementos dietarios
influyen en la gestacin no se conocen del todo. Existen teoras
que se apoyan en una mejora del sistema inmunitario materno,
el incremento del metabolismo energtico y los procesos anab-
licos, mayor capacidad de respuesta al estrs, incremento en los
niveles de hemoglobina, mayor absorcin de hierro, entre otras.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda indi-
car suplementos con hierro y AF a todas las embarazadas. Sin
embargo, en muchos trabajos se investigaron los efectos del
suplemento con micronutrientes.
El objetivo de esta revisin fue repasar los resultados de los
diversos ensayos acerca de la eficacia del suplemento con multi-
micronutrientes, en comparacin con hierro y AF y con placebo,
en cuanto a la reduccin de las tasas de bajo peso neonatal,
nacimientos pretrmino y neonatos de bajo peso para la edad
gestacional.
Mtodos
Los autores planearon un metanlisis acerca del suplemento
con micronutrientes durante el embarazo. Para ello, revisaron
las bases de datos Medline, Embase, CINAHL y Cochrane Library
en busca de todos los artculos relevantes, sin restriccin de idio-
mas. Adems, rastrearon 20 registros de ensayos clnicos, resme-
nes de conferencias de los ltimos 2 aos y los datos de Google
Scholar acerca de ensayos completos.
Los trabajos incluidos fueron estudios aleatorizados y cuasia-
leatorizados (es decir, con una aleatorizacin basada sobre posi-
bles identificadores, tales como fecha de nacimiento, nmero
de registro hospitalario o da de la semana). Estos estudios in-
vestigaron la eficacia del suplemento con micronutrientes du-
rante el embarazo e informaron las consecuencias observadas.
Como comparacin se utilizaron suplementos con hierro y AF o
solamente con placebo.
Adems, los investigadores quisieron evaluar los efectos de
los suplementos por subgrupos poblacionales en quienes el apor-
te de micronutrientes se encontraba por encima de los niveles
recomendados o por debajo de stos. Tambin disearon un
anlisis de subgrupos sobre los efectos de iniciar el suplemento
antes de la semana 20 de gestacin o luego de esta semana.
Se excluyeron los estudios que utilizaron alimentos prepara-
dos con macronutrientes y micronutrientes en lugar de emplear
nicamente suplementos de micronutrientes. Por otro lado, se
descartaron los trabajos en los que no se haban definido con
claridad los resultados a evaluar y aquellos de calidad dudosa,
as como todo tipo de cartas, comentarios, revisiones y editoria-
les que no contenan datos originales.
El resultado principal a evaluar fue la incidencia de neonatos
de bajo peso (< 2 500 g). Los resultados secundarios fueron los
nacimientos pretrmino (< 37 semanas de gestacin), los nios
de bajo peso para la edad gestacional (por debajo del percentil
10 para la edad gestacional o ms de 2 desviaciones estndar
por debajo de la media para la edad gestacional), peso neonatal
y edad gestacional.
Resultados
Los autores encontraron 13 ensayos que estudiaban las con-
secuencias del uso de suplementos con micronutrientes duran-
te el embarazo y que pudieron utilizarse como sustrato para
este metanlisis. Entre los diversos trabajos existi heterogenei-
dad clnica en cuanto a la definicin de bajo peso neonatal, pero
no con respecto a la de nacimiento pretrmino.
En 12 estudios se inform la incidencia de neonatos de bajo
peso; 4 de ellos comparaban el suplemento con multimicronu-
trientes frente al suplemento con placebo, y 10 frente a la com-
binacin de hierro y AF (2 ensayos contenan ambos datos). El
riesgo de que un nio tuviera bajo peso al nacer disminuy con
la administracin de los multimicronutrientes en comparacin
con el uso de placebo (riesgo relativo [RR]: 0.81, nmero nece-
sario de pacientes a tratar [NNT]: 33) y en comparacin con el
uso de hierro y AF (RR: 0.83, NNT: 50).
Los nacimientos pretrmino fueron informados en 10 traba-
jos; 3 compararon el suplemento con multimicronutrientes con-
tra placebo y 9 contra hierro y AF (2 ensayos realizaron las dos
comparaciones). En este aspecto, no se observaron diferencias
significativas en la incidencia de partos pretrmino entre las
mujeres que consumieron multimicronutrientes y aquellas que
utilizaron hierro y AF (RR: 0.99) o placebo (RR: 0.97).
Seis estudios evaluaron el riesgo de que los nios tuvieran
bajo peso para la edad gestacional; 3 de ellos contrastaron el
consumo de multimicronutrientes frente a placebo y 5 frente a
hierro y AF (2 proyectos evaluaron ambas situaciones). Tampo-
co se detectaron diferencias importantes en este sentido, ya que
el RR de la comparacin entre multimicronutrientes y placebo
fue de 0.85, y la comparacin entre multimicronutrientes e hie-
rro y AF arroj un RR de 0.89.
Las repercusiones sobre el peso neonatal se estudiaron en
11 ensayos; 5 compararon la ingesta de multimicronutrien-
tes frente a placebo y 8 frente a la de hierro y AF, mientras
que 2 trabajos se ocuparon de ambas comparaciones. No se
registraron aumentos de peso significativos al comparar el uso
de multimicronutrientes con placebo (diferencia de peso pon-
derada: 31 g), pero s en comparacin con hierro y AF (diferen-
cia de peso ponderada: 54 g).
Siete estudios se encargaron de investigar las diferencias en
cuanto a la edad gestacional; 3 de ellos compararon los resulta-
dos entre el suplemento con multimicronutrientes y placebo y
5, entre multimicronutrientes e hierro y AF (2 compararon el
suplemento con multimicronutrientes con hierro y AF y place-
bo). No hubo diferencias significativas con respecto a la edad
gestacional entre los nios cuyas madres recibieron multimi-
cronutrientes y aquellos cuyas madres fueron tratadas con pla-
cebo o hierro y AF (diferencia ponderada de edad gestacional:
0.4 semana y 0.0 semana, respectivamente).
Debido a que solamente un ensayo inform los efectos del
consumo de suplementos de acuerdo con las recomendaciones
actuales o por encima de stas, los expertos no pudieron reali-
zar el anlisis de subgrupos referente a este tema. Por otra par-
te, al subdividir los resultados de acuerdo con el momento en
que se inici el suplemento con multimicronutrientes, no se
observaron diferencias en comparacin con la ingesta de hierro
y AF en ningn momento del embarazo.
Al finalizar el estudio, los investigadores realizaron un anlisis
estratificado a fin de identificar cul era la composicin mnima
eficaz de micronutrientes que podra sugerirse para su aplica-
cin clnica. No obstante, no pudieron llegar a descubrir qu
otros micronutrientes, adems del AF y el hierro, eran suficien-
tes para asegurar una correcta nutricin gestacional.
En 2 estudios de los seleccionados para este metanlisis se
brindaron los resultados obtenidos en mujeres infectadas por el
virus de la inmunodeficiencia humana. Los datos en esta pobla-
cin coincidieron con los de la poblacin sana.
Discusin
En esta revisin sistemtica se pudo observar que el riesgo de
incidencia de bajo peso neonatal puede reducirse por medio del
empleo de suplementos con multimicronutrientes durante el
embarazo. El uso de multimicronutrientes demostr ser ms
eficaz a este fin que el empleo de hierro y AF o de placebo. No
se detectaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de
nacimientos pretrmino o a la incidencia de nios de bajo peso
para la edad gestacional, pero el peso promedio de los neona-
tos de las madres que consumieron multimicronutrientes du-
rante el embarazo fue 54 g mayor que el de los hijos de las
mujeres que utilizaron hierro y AF.
Si bien hubo heterogeneidad entre los criterios que se tuvie-
ron en cuenta en los diferentes estudios, sta no vari demasia-
do de la predecible. Los datos con mayor heterogeneidad fue-
ron las poblaciones estudiadas y el momento de inicio del suple-
mento. No obstante, las mujeres que se incluyeron en la mayora
de los trabajos fueron representativas de la poblacin general y
pertenecan a sectores de recursos limitados, que son los que se
veran ms beneficiados con el implemento de estrategias como
las estudiadas. Los autores sealan que el suplemento multivita-
mnico en las embarazadas debe adoptarse como una prctica
regular en los pases en vas de desarrollo.
Por otra parte, la calidad de los ensayos incluidos fue muy
buena. Si bien en todos los trabajos faltaban algunos datos, los
expertos estiman que los resultados no se vieron modificados
de manera sustancial a causa de esto, ya que la informacin
ausente fue poca y se distribuy de forma proporcional. En al-
gunos ensayos, el suplemento con micronutrientes comenz
apenas se diagnostic el embarazo, mientras que en otros el
inicio no se produjo antes del tercer trimestre. Lo esperable era
encontrar ms beneficios en aquellos nios cuyas madres ha-
ban comenzado la ingesta ms precozmente; sin embargo, el
anlisis por subgrupos realizado por los autores de este meta-
nlisis no demostr ventajas al comparar el inicio precoz de la
ingesta del suplemento con el inicio tardo.
Cuando los investigadores intentaron determinar el nmero
mnimo de nutrientes adicionales que deberan agregarse al su-
plemento de hierro y AF para producir beneficios sobre los neo-
natos, no lograron identificar un ingrediente en particular, sino
ms bien una combinacin de ingredientes que provocaban efec-
tos beneficiosos. El suplemento con multimicronutrientes de-
mostr ser ms eficaz para reducir la incidencia de neonatos de
bajo peso y aumentar el peso neonatal promedio que el suple-
mento con hierro y AF.
Al estudiar los efectos del suplemento con multimicronutrien-
tes es difcil descubrir cul de los ingredientes es responsable de
las mejoras observadas. Por esta razn, los autores consideran
que no es razonable recomendar un suplemento de micronu-
trientes prediseado, ya que sus componentes deben adaptarse
a las necesidades de cada madre.
Actualmente, una de las causas principales de mortalidad entre
los nios menores de 5 aos es el bajo peso neonatal y sus
complicaciones asociadas. Luego de realizar este trabajo, los
autores estiman que el suplemento con multimicronutrientes
podra llegar a reducir la incidencia de bajo peso neonatal hasta
en un 17%. En nmeros absolutos, calculan que podra evitarse
aproximadamente 1.5 milln de nacimientos de nios de bajo
peso por ao.
Las limitaciones de este trabajo incluyen la heterogeneidad
de los ensayos evaluados, especialmente con respecto al inicio y
a la duracin del uso de suplementos dietarios, la composicin
de los micronutrientes empleados y las caractersticas poblacio-
nales de cada estudio. Por otra parte, los puntos fuertes de este
metanlisis fueron el enfoque en una pregunta especfica, la
bsqueda bibliogrfica exhaustiva, la inclusin de trabajos de
diversas partes del mundo, la evaluacin de una muestra con
una cantidad muy grande de participantes y la precisin de los
resultados.
Las posibles repercusiones prcticas de este anlisis se basan
en la necesidad de asegurar que las embarazadas reciban suple-
mentos con multimicronutrientes durante el perodo prenatal.
Actualmente, las normas de la OMS recomiendan complemen-
tar la alimentacin materna con suplementos de hierro y AF. Sin
embargo, de acuerdo con los resultados de este trabajo, esta
recomendacin parece ser incompleta. Por otra parte, los auto-
res destacan la importancia de educar a las mujeres en edad
frtil para que mejoren su alimentacin, con el fin de brindar
una mejor nutricin a sus hijos en gestacin.
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