Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA
Umur : 58 tahun
Kelamin : Perempuan
Alamat : Balerejo 40A Batanghari
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
BB : 57 kg
TB : 155 cm
II. ANAMNESA
Autoanamnesa tanggal 25-1-2011
KELUHAN UTAMA : sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN : batuk berdahak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering
sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering
sesak napas pada usia 40 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak
semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas
dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam
sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini
pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun
pasien tidak tahu nama obatnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis
disangkal pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita
hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sesak, berkeringat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 120 x/mnt
Frekuensi nafas : 38 x/mnt
Suhu : 36,8 C
Berat Badan : 57 kg
Tinggi badan : 155 cm
STATUS GENERALIS
KEPALA
Rambut : Memutih, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis
Sklera anikterik
Lensa jernih, pupil isokor
Reflek cahaya langsung +/+
Telinga : Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-)
Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak
hiperemis, tampak penapasan cuping hidung
Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (-)
LEHER
Bentuk : Simetris
Trakea : tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
KGB : Tidak teraba pembesaran
JVP : tidak meningkat
TORAX
ANTERIOR
Inspeksi : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri
Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri
Batas jantung kiri : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan : sela iga 4 linea sternalis kanan
Auskultasi : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-
POSTERIOR
Inspeksi : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri
Auskultasi : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-
ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EKSTERNA
Kelamin perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior : Oedem -/-
Sianosis -/-
Akral dingin -/-
Turgor kulit : normal
Inferior : Oedem -/-
Sianosis -/-
Akral dingin -/-
Turgor kulit : normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN (24-1-2011)
Hb : 14,5 gr%
Leukosit : 16.300/uL
Ht : 41,5%
Trombosit : 193.000/uL
Diff.count : 7,8/ 1,9/ 90,3 %
LED : 45 mm/jam
RESUME
Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien
sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama
frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap
hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir
setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan
terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis
obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil:
Kepala
Hidung : tampak nafas cuping hidung
Torak
Inspeksi : dbn
Palpasi : dbn
Perkusi : dbn
Auskultasi : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronki -/-
Hasil lab Tgl 24/1/2011
Darah rutin
Leukosit : 16.300/uL
Diff.count : 7,8/ 1,9/ 90,3 %
LED : 45 mm/jam
V. DIAGNOSA KERJA
Asma bronchiale persisten sedang
VI. DIAGNOSA BANDING
Bronkitis kronik
Emfisema paru
VII. PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. O2 2 liter/menit
3. Ventolin nebulizer 2-3x/hari jika perlu
4. Medikamentosa : IFVD RL + 1 amp aminofilin XX gtt/mnt
Dexamethason 2x1 amp
Cefotaxim 2x1 g
Ranitidin 2x1 amp
VIII. RENCANA PEMERIKSANAAN
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan faal paru
Pemeriksaan foto thorak
Pemeriksaan uji kepekaan kulit
Pemeriksaan uji provokasi bronkial
Pemeriksaan imunologi